‫המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה‬

‫מבחן דמה מסכם‬

‫קורס הכנה לשלב א׳‬

‫‪2021‬‬
‫ עברה‬,‫ לאור זאת‬.‫ בפעם הראשונה בחייה‬DVT – ‫ אובחנה כסובלת מ‬,31 ‫ בת‬.1
‫ האישה מציינת בפנייך כי רק‬.‫בירור מלא ולא נמצאה סיבה לקרישיות יתר‬
.‫אתמול נחתה לאחר טיסה ארוכה ומתישה מטיול בניו זילנד עם החבר שלה‬
?‫מה הגישה הטיפולית הנכונה‬
.‫ ימי טיפול להמשיך עם קומדין‬5 ‫ יש להתחיל טיפול בהפרין ולאחר‬.‫א‬
‫ חודשים‬12 ‫ מומלץ לתת למטופלת טיפול באנטי קואגולציה למשך‬.‫ב‬
.‫ בשל הסיכון הגבוה להישנות‬,‫לפחות‬
‫ מ״ג פעמיים ביום למשך‬15 ‫ יש להתחיל מיד טיפול בקסרלטו במינון של‬.‫ג‬
‫ מ״ג פעם ביום למשך כל יתר‬20 ‫ השבועות הראשונים ולאחר מכן‬3
.‫תקופת הטיפול‬
‫ מתן מינון גבוה )בולוס( של קומדין מומלץ על מנת להגיע מהר ככל‬.‫ד‬
.INR ‫הניתן לאיזון‬
.‫ מ״ג פעמיים ביום‬150 ‫ יש להתחיל מיד טיפול בפרדקסה במינון של‬.‫ה‬

‫ ג׳‬:‫התשובה הנכונה‬
:‫מקור‬

Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism: Current Therapy.

American Family Physician, 2017, Volume 95, Issue 5,
Pages 295-302

In the initial phase of anticoagulation, a decision must be made between using the
vitamin K antagonist warfarin or a direct- acting oral anticoagulant. If warfarin,
dabigatran (Pradaxa), or edoxaban (Savaysa) is selected, concomitant parenteral
anticoagulation is required for at least five days. Guidelines recommend low-
molecular-weight over unfractionated heparin (clexane), which is supported by
multiple therapeutic trials showing greater effectiveness and safety and lower
mortality.
However, unfractionated heparin is preferred in patients with severe
renal insufficiency, high bleeding risk, hemodynamic instability, or morbid obesity.
Apixaban (Eliquis) and rivaroxaban (Xarelto) do not require concomitant use of
heparin at initiation.

Long-term anticoagulation reduces the risk of recurrent VTE but results in more
bleeding events. Considering this trade-off, it is critical that the duration of
anticoagulation therapy be individualized based on the patient’s risk of recurrence
vs. risk of bleeding.
If there are no contraindications, current guidelines recommend anticoagulation for
a minimum of three months for PE and proximal DVT.
If a reversible provoking
factor is identified as the cause of VTE, anticoagulation beyond three months is not
recommended.
 ‫‪ .2‬אם מביאה את בנה בן החודש שנולד בשבוע ‪ 28‬עקב גוש שנמוש בשק‬
‫האשכים משמאל‪ .‬בבדיקה גוש שאינו מעביר אור בטרנסאילומינציה‪ .‬מה‬
‫נכון בנוגע לטיפול ולפרוגנוזה של הילד?‬
‫א‪ .‬התופעה נעלמת בד"כ עד גיל שנה‪.‬‬
‫ב‪ .‬בקע שלא נסוג עד גיל ‪ 3‬כדאי לתקן באופן אלקטיבי‪.‬‬
‫ג‪ .‬לאור גילו מומלץ ניתוח בהקדם‪.‬‬
‫ד‪ .‬לילוד בגילו סיכון כפול מלילוד במועד‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג’‬

‫מקור‪ :‬נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪ – 373‬בקע מפשעתי‬

‫הרוב המכריע של הבקעים המפשעתיים בתינוקות וילדים הם הרניות מולדות‬

‫מסוג ‪ (99%) indirect‬כתוצאה מפרוסס וגינליס פתוח‪.‬‬

‫‪ 50%‬מתגלים בשנת החיים הראשונה‪ ,‬לרוב בחצי השנה הראשונה לחיים‪.‬‬

‫עד ‪ 30-40%‬כליאה בשנה הראשונה במולדות‪.‬‬
‫שכיחות בבנים גבוה פי ‪ 10‬מאשר אצל בנות‪.‬‬
‫‪ 60%‬מימין‪ 30% ,‬משמאל ו ‪ 10% -‬דו”צ‪ .‬בבנות ‪ 20-40% -‬דו"צ‪.‬‬
‫שכיחות בפגים מגיעה עד ל‪ . 30%-‬שכיחות בלידה במועד עד ל‪.5% -‬‬
‫הסיכוי לכליאה וסטרנגולציה הכי גבוה בשנה הראשונה לחיים ולכן‬
‫מחייב זיהוי מהיר ותיקון ניתוחי בהקדם כדי להקטין תחלואה וסיבוכים‪.‬‬
‫שכיחות יתר משפחתית ‪ -‬תאומים‪ ,‬בני משפחה עם בקעים‪.‬‬
 ‫‪ .3‬בן ‪ ,55‬אובחן כסובל מסרטן לבלב בשלבים מתקדמים‪ .‬בניו ואשתו של‬
‫החולה פונים אליך בבקשה לא לספר לחולה את דבר מחלתו‪.‬‬
‫מה עליך לעשות?‬
‫א‪ .‬במידה והתרשמת מנימוקי המשפחה רשותך לא לספר לחולה את דבר‬
‫מחלתו‪.‬‬
‫ב‪ .‬רק בית משפט יכול לאשר בקשה זו‪.‬‬
‫ג‪ .‬רק שני רופאים בכירים יכולים לאשר בקשה זו‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש לפנות לועדת אתיקה‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪ :‬חוק זכויות החולה סעיף ‪13‬ד‬
 ‫‪ .4‬מטופל מגיע למרפאתך בשל כאבי גב תחתון עזים מזה כשעתיים‪ .‬שולל‬
‫הקרנה לגפיים‪ .‬באנמנזה ללא דגלים אדומים‪ .‬אילו מהאמירות הבאות בנוגע‬
‫לטיפול בחולה נכונה?‬
‫א‪ .‬הפניה דחופה לפיזיוטרפיה תהיה מועילה מאוד‪.‬‬
‫ב‪ .‬סיכוייו להגיב לטיפול כירופרקטי דומים לאלו שבטיפולים‬
‫קונבנציונאליים אחרים‪.‬‬
‫ג‪ .‬הטיפול המהיר ביותר לכאבי גב חריפים הוא דיקור )אקופונקטורה(‪.‬‬
‫ד‪ .‬טיפול במכשיר ה ‪ TENS‬שרכש הוכח כמועיל בשלב המוקדם‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪147‬‬

‫התועלת בפיזיוטרפיה על העדר טיפול היא מינימלית‪.‬‬

‫לכירופרקטיקה תועלת מעטה‪.‬‬
‫דיקור )אקופונקטורה( לא יעילה לכאב חד‪ ,‬כך גם ‪TENS‬‬
 ‫‪ .5‬אתה פוגש את המטופל כעבור שבועיים והוא מרוצה מאוד מהטיפול‬
‫שהצעת לו‪ .‬שואל בנוגע לדרכים למניעת הישנות?‬
‫א‪ .‬אמור לו שסיכויי ההישנות גבוהים וקיימת תועלת בתרגילים למניעה‪.‬‬
‫ב‪ .‬הסבר שלאור היעדר תועלת בפיזיוטרפיה למניעה‪ ,‬אין צורך להילחם‬
‫בתור הארוך‪.‬‬
‫ג‪ .‬רכיבה על אופניים אינה מומלצת עקב החמרת עומסים‪.‬‬
‫ד‪ .‬מומלץ שימוש בחגורות תומכות גב‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬א’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪147‬‬

‫יש סיכוי של כ‪ 75%-‬להישנות‪.‬‬

‫תרגילים לחיזוק שרירי הגב יעילים במניעה‪.‬‬
‫ישנן הוכחות לתועלת בפיזיוטרפיה לשם שפור יציבה וחיזוק השרירים‪.‬‬
‫רכיבה על אופניים מומלצת כחלק מהתרגילים‪.‬‬
‫חגורות גב לא עוזרות ואף עשויות להחליש את השרירים‪.‬‬
 ‫‪ .6‬מה נכון לגבי יתר לחץ דם ראשוני?‬
‫א‪ .‬בעשורים השלישי והרביעי‪ ,‬יל״ד שכיח יותר בנשים‪ .‬היחס משתנה ככל‬
‫שהגיל מתקדם‪ ,‬כך שבגיל ‪ ,60‬השכיחות מעט יותר גבוהה בגברים‪.‬‬
‫ב‪ .‬בחולים מעל גיל ‪ ,50‬יתר לחץ דם דיאסטולי מהווה גורם סיכון משמעותי‬
‫יותר למאורע קרדיוואסקולארי מאשר יתר לחץ דם סיסטולי‪ ,‬בניגוד‬
‫לצעירים מגיל ‪ ,50‬אצלם לחץ הדם הסיסטולי נמצא בקורלציה חזקה‬
‫יותר עם סיכון קרדיווסקולרי‪.‬‬
‫ג‪ .‬בדיקות דם למעקב כוללות ס״ד‪ ,‬כימייה כולל פרופיל שומנים‪ ,‬תפקודי‬
‫כליות‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן ותפקודי בלוטת התריס יש לבצע בכל חולה אחת‬
‫לשנה‪.‬‬
‫ד‪ .‬בהריון בנוכחות ערכי ל״ד מעל ל‪ 140-‬סיסטולי ו‪/‬או ‪ 90‬דיאסטולי מומלץ‬
‫להתחיל טיפול תרופתי באלדומין או לבטולול‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג׳‬

‫מקור‪ :‬הנחיות לטיפול ולהערכה של יתר לחץ דם )הר״י מהדורת ‪.(2019‬‬
‫גורול מהדורה ‪ 7‬עמוד ‪94‬‬

‫א ‪ -‬הפוך‪ .‬בעשורים השלישי והרביעי ‪ -‬יל״ד הרבה יותר שכיח בגברים )פי ‪2‬‬
‫מנשים( והיחס הולך וקטן עם הגיל‪ ,‬כך שמעל לגיל ‪ - 60‬יתרון גברי קל בלבד‪.‬‬

‫ב ‪ -‬הפוך‪ .‬מעל גיל ‪ - 50‬יל״ד סיסטולי הוא נבא חזק יותר לסיכון‬
‫קרדיווסקולרי‪.‬‬

‫ג ‪ -‬טבלה פרק ‪ 8‬עמוד ‪63‬‬

‫ד ‪ -‬בין ‪ 140-149‬סיסטולי ואו ‪ 90-95‬דיאסטולי בהריון מומלץ מעקב בלבד‬

‫והגבלת פעילות‪ .‬אין המלצה על דיאטה דלת מלח‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬תוספת סידן‬
‫או שמן דגים‪ .‬רק בנוכחות ל״ד של ‪ 150/95‬ומעלה יש מקום לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫בל״ד של ‪ 140/90‬ומעלה יש מקום לטיפול תרופתי בשני המצבים הבאים‪:‬‬
‫* פרה‪-‬אקלמפסיה‬
‫* יל״ד עם פגיעה באיברי מטרה עם או בלי סימפטומים‬
 ‫‪ .7‬ששון רץ בשמחה במורד המדרגות לחדרך לכבוד בדיקת ההתפתחות‬
‫השנתית לה המתין בקוצר רוח‪ .‬למה תצפה שיהיה מסוגל בגילו ולא ידע‬
‫לבצע קודם לכן?‬
‫א‪ .‬תצפה שגם ידע להתפשט ולהתלבש ללא עזרה‬
‫ב‪ .‬תניח שיוכל לכתוב את שמו‬
‫ג‪ .‬לא תתפלא אם אימו תספר על התקפי ‪TEMPER TANTRUM‬‬
‫ד‪ .‬ידבר במשפטים בני ‪ 3‬מילים‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬א’‬

‫מקור‪ :‬חוה טבנקין הערכת התפתחות מהדורת ‪2013‬‬

‫ירידת מדרגות כל רגל בנפרד = גיל ‪.4‬‬

‫א ‪ -‬גיל ‪ 4‬שנים‬
‫ב ‪ -‬גיל ‪ 5‬שנים‬
‫ג ‪ -‬גיל שנתיים‬
‫ד ‪ -‬גיל שנתיים‬
 ‫‪ .8‬בן ‪ 65‬שוחרר מבית החולים לאחר אשפוז עקב ‪ .NSTEMI‬מה נכון לגבי‬
‫הטיפול האנטי טרומבוטי המומלץ?‬
‫א‪ .‬אין יתרון לשילוב של פלאוויקס ואספירין‪ ,‬לעומת אספירין או פלאוויקס‬
‫לבדם‪.‬‬
‫ב‪ .‬השילוב של פלאוויקס ואספירין צריך להינתן גם בהעדר ביצוע השתלת‬
‫תומכן )‪(PCI‬‬
‫ג‪ .‬מומלץ לתת פלאוויקס בעיקר לחולים המועמדים לניתוח מעקפים‬
‫בקרוב‪.‬‬
‫ד‪ .‬טיפול עם פלאוויקס הוכיח עצמו בעיקר בחולים שעברו ‪percutaneous‬‬
‫‪ (PCI) intervention‬ולא באילו שטופלו שמרנית‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול ב‪ (Prasugrel) Effient-‬נמצא אומנם מעט פחות יעיל בהפחתת‬
‫ארועים קרדיווסקולריים חוזרים בהשוואה לפלאביקס‪ ,‬אבל עם‬
‫פוטנציאל קטן יותר לדימומים‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב’‬

‫מקור‪:‬‬
‫ ‪Acute Coronary Syndrome: Current Treatment.‬‬
‫ ‪American Family Physician. 2017, Volume 95, Issue 4, Pages 232-240.‬‬

‫על פי מחקר ה ‪ CURE -‬שילוב של אספירין ופלאוויקס הוריד ב‪ 20%-‬תמותה מ ‪-‬‬

‫‪ MI‬ושבץ מוחי )בהשוואה לאספירין בלבד(‬
‫מקובל לתת את השילוב לפחות למשך ‪ 12‬חודשים‪ ,‬במיוחד בחולים עם ‪.DES‬‬
‫יש להפסיק טיפול בפלאוויקס שבעה ימים לפני ניתוח מעקפים שכן הדבר‬
‫מעלה שכיחות דמם מהניתוח‪.‬‬
‫הטיפול יעיל גם באלו שעברו ‪ PCI‬וגם באלו שעברו טיפול שמרני‪.‬‬
‫טיפול באפיינט נמצא מעט יותר יעיל בהשוואה לפלאביקס אבל עם שיעור‬
‫דימום מעט גבוה יותר‪ .‬אינו יעיל באלו בהם נבחר טיפול שמרני‪.‬‬

‫ ‪It is recommended that most patients with NSTE-ACS receive dual antiplatelet‬‬
‫ ‪therapy with aspirin and a P2Y12 inhibitor, such as clopidogrel, regardless of‬‬
‫‪whether they are undergoing an early invasive or ischemia-guided approach.‬‬
 ‫‪ .9‬בת ‪ 22‬מגיעה למרפאתך עקב תחושת עייפות‪ ,‬כאבי שרירים וחום‪.‬‬
‫בבדיקתה אתה מוצא צהבת קלה בלחמיות ורגישות על פני הכבד‪ .‬בבדיקות‬
‫המעבדה עלייה באנזימי הכבד‪ HAV IgM ,‬חיובי‪ .‬מה המשפט הנכון במצב‬
‫זה?‬
‫א‪ .‬אדם אשר נדבק בעבר בהפטיטיס ‪ A‬יכול לאחר שנים להידבק בשנית‬
‫מזן אחר של הוירוס‪.‬‬
‫ב‪ .‬ככל שגיל החולה מתקדם כך ביטוי המחלה הוא קל יותר‪.‬‬
‫ג‪ .‬כ‪ 5%-‬מהמקרים הופכים לכרוניים‪.‬‬
‫ד‪ .‬עיקר ההדבקה לאנשים אחרים בוירוס‪ ,‬מופיעה לפני הופעת המחלה‬
‫הקלינית‪.‬‬
‫ה‪ .‬ההדבקה בעיקר היא טיפתית‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪57‬‬

‫מדובר בהפטיטיס ‪ .A‬לא ניתן להידבק פעם נוספת לאחר הופעת נוגדנים מגנים‬
‫מסוג ‪.IgG‬‬
‫בד"כ העלייה באנזימי הכבד מופיעה מוקדם ‪ -‬כשבוע לפני הופעת הסימנים‬
‫הקליניים של המחלה‪.‬‬
‫ככל שהגיל מבוגר יותר כך הביטוי הקליני של המחלה נוטה להיות קשה יותר‪.‬‬
‫לא ידועים מקרים כרוניים מהפטיטיס ‪.A‬‬
‫עיקר ההדבקה מופיעה בתקופה הפרה קלינית‪.‬‬
‫ההדבקה היא פקו‪-‬אורלית ולא טיפתית‪.‬‬
 ‫‪ .10‬בן ‪ 67‬מגיע למרפאתך עקב תלונה של שכחה של שמות בשנתיים‬
‫האחרונות‪ .‬באנמנזה הוא מציין שהוא עובד עדיין במפעל המשפחתי כרואה‬
‫חשבון‪ ,‬נוהג במכוניתו‪ ,‬וממשיך לעסוק בתחביביו של קריאה ואיסוף בולים‪.‬‬
‫הבדיקה הגופנית והנוירולוגית תקינה לחלוטין‪ .‬הנך מבצע מבחן מיני מנטל‬
‫והתוצאה היא ‪ .28/30‬החולה מבקש תרופות למניעה של המשך‬
‫ההתדרדרות בזיכרונו‪ .‬מה תציע?‬
‫א‪ .‬מתן תרופות כולינרגיות כגון ממוריט ‪ MEMORITE‬או אקסלון‪.‬‬
‫ב‪ .‬מתן ויטמין ‪ E‬במינונים גבוהים‪.‬‬
‫ג‪ .‬פעילות גופנית והמשך הקריאה‪.‬‬
‫ד‪ .‬המלצה להפסיק לנהוג מחשש לתאונת דרכים‪.‬‬
‫ה‪ .‬החולה אינו בסכנה לעומת האוכלוסייה בת גילו לפתח דמנציה ולכן אין‬
‫צורך בשלב זה לתת טיפול מניעתי‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרקים ‪173 + 169‬‬

‫המצב המתואר מתאים ל‪.MCI -‬‬

‫‪ 5-10%‬מאלו מפתחים דמנציה מדי שנה )בהשוואה ל ‪ 1-2%‬באוכלוסיה בריאה‬
‫באותם הגילאים(‬
‫במצב זה אין כל חשש מנהיגה‪.‬‬
‫תרופות כולינרגיות במצב זה מאיטות לכל היותר באופן זמני את התקדמות‬
‫המחלה‪.‬‬
‫ויטמין ‪ E‬לא הוכח כמשפר או מונע את התפתחות הדמנציה )כך גם אנטי‬
‫אוקסידנטים אחרים(‪.‬‬
‫פעילות גופנית והשתתפות בפעילויות כגון משחקי קלפים‪ ,‬קריאה וכיוב'‬
‫הוכחו כמורידים את השכיחות לפתח דמנציה‪.‬‬
‫הסיכון למעבר לאלצהיימר גבוה פי ‪ 5-10‬בהשוואה לאוכלוסיה הכללית‪.‬‬
 ‫‪ .11‬גבי בן ה ‪ 30‬פנה אליך לבדיקה בגלל כאבי הגב שהחמירו לאחרונה‪ .‬כאבי‬
‫הגב מופיעים בעיקר בעת הליכה‪ ,‬מוחמרים בהליכה במורד ומוקלים ע"י‬
‫כפיפה ומנוחה‪ .‬מחיפוש באינטרנט הגיע למסקנה שרק ניתוח למינקטומיה‬
‫בידי המומחה הגדול מהמרכז יביא מזור לכאביו ודורש התחייבות‪.‬‬
‫מהיכרותך עימו ועם הספרות תסביר לו ש‪:‬‬
‫א‪ .‬בגילו המחלה נדירה ביותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬עיקר העומס על עמ"ש הוא בישיבה ולכן עליו להימנע מכפיפה וישיבה‬
‫ככל האפשר‪.‬‬
‫ג‪ .‬לאור כאב המוחמר לאחר הליכה בשוקיו סביר יותר שסובל ממחלת כלי‬
‫דם פריפרית‪.‬‬
‫ד‪ .‬מוטב שימתין עם הניתוח היות ו ‪ 80%‬מהסובלים ישתפרו או לפחות לא‬
‫יחמירו תלונותיהם‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪147‬‬

‫המחלה קיימת גם בצעירים עם תעלה צרה מולדת‪.‬‬

‫הקלה מושגת בד"כ במנוחה‪ ,‬בישיבה ופלקציה של עמוד השדרה והירכיים‪.‬‬
‫בגילו ‪ PVD -‬היא מחלה לא שכיחה ואילו תלונה זו אופיינית להיצרות תעלת‬
‫השדרה‪.‬‬
‫סטטיסטיקה ‪ 15% -‬יחמירו‪ 70% ,‬ללא שינוי ו ‪ 10% -‬ישתפרו תוך ‪5‬‬
‫שנים‪.‬‬
 ‫ מגיע למרפאתך עקב חום וכאבים עזים בברך ימין פעם ראשונה‬52 ‫ בן‬.12
.‫ אדומה וחמה עם הגבלה בתנועה‬,‫ בבדיקתך אתה מוצא ברך נפוחה‬.‫בחייו‬
‫ אתה שולח את החולה לחדר‬.‫במעבדה לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה‬
?‫ מהו הגורם הזיהומי השכיח למצב זה‬.‫המיון לצורך ניקור הברך ולאשפוז‬
‫ סטפילוקוק אאורוס‬.‫א‬
‫ פנאומוקוק‬.‫ב‬
‫קולי‬.‫ א‬.‫ג‬
‫ גונוקוק‬.‫ד‬

‫ א׳‬:‫התשובה הנכונה‬
:‫מקור‬
Acute Monoarthritis: Diagnosis in Adults
American Family Physician. 2016, Volume 94, Issue 10, Pages 810-816

Almost any microorganism may be pathogenic in septic arthritis.

Bacterial causes of septic arthritis include staphylococci (40 percent) ,
streptococci (28 percent), gram-negative bacilli (19 percent),
mycobacteria (8 percent), gram-negative cocci (3 percent),
gram-positive bacilli (1 percent), and anaerobes (1 percent).

.‫ סטאפ הכי שכיח‬- ‫במבוגרים‬

.‫ גונוקוק שכיח יותר‬- ‫בגיל צעיר‬
 ‫‪ .13‬מטופלת הדוגלת בשיטות טבעיות בלבד מתעניינת בשיטות למניעת הריון‪.‬‬
‫א‪ .‬הסבר לה שקביעת "ימים בטוחים" על פי מדידת חום הגוף גורמת‬
‫להריון לא רצוי כאחת לשנתיים‪.‬‬
‫ב‪ .‬הסבר ששיטת ה"ימים הבטוחים" על פי ימי המחזור היא הבטוחה מבין‬
‫השיטות הטבעיות‪.‬‬
‫ג‪ .‬שיטת ה"משגל הנסוג" טרם פליטה‪ ,‬יעילה ולה סיכוני ההריון הנמוכים‬
‫ביותר‪.‬‬
‫ד‪ .‬כל עוד תניק הנקה מלאה סיכוייה להרות נמוכים עד למאוד‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬א’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪119‬‬

‫שיטת הטמפרטורה בטוחה יותר בהשוואה לשיטת ספירת ימי המחזור‪.‬‬

‫משגל נסוג היא השיטה הטבעית השכיחה ביותר בשימוש אך גם הכי פחות‬
‫יעילה )עד ‪ 27%‬כשלון(‬
‫הנקה יעילה אך למשך זמן לא ידוע‪...‬‬
‫‪ .14‬בן ‪ 54‬מתכנן נסיעה למזרח הרחוק‪ .‬בשאלה של טיפול בשלשול מטיילים‪,‬‬
‫מה תמליץ?‬
‫א‪ .‬פלאגי’ל במינון של ‪ 2‬כדורים )‪ 500‬מ״ג( ליום למשך ‪ 3‬ימים‬
‫ב‪ .‬שתיית מים מקומיים – רק רתוחים או כקוביות קרח‪.‬‬
‫ג‪ .‬קלבטן )ביסמוט( במינון גבוה הוכח כעוזר במצבים אלו‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש להימנע משימוש בלופרמיד )אימודיום( במצב זה‪.‬‬
‫ה‪ .‬לא מקובל לתת טיפול באנטיביוטיקה במצב זה‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪64‬‬

‫פלאגיל אינו מהווה טיפול מקובל במצב זה‪.‬‬

‫קוביות קרח יכולות להעביר את המחלה ולכן אינן מומלצות‬
‫אימודיום דווקא מומלץ במצבים אלו‪ ,‬מלבד כאשר דרגת החשד לסלמונלה או‬
‫שיגלה היא גבוהה )מיעוט המקרים( ובחולי ‪ IBD‬כי אז הסיכון מוגבר ל ‪-‬‬
‫‪.Toxic Megacolon‬‬
‫טיפול בציפרו או ברספרים מקובל במצב זה‪ ,‬במיוחד למקרים הקשים‪.‬‬
‫קלבטן )תכשירי ביסמוט( הוכח כיעיל מאוד במצב זה‪.‬‬
candidates for VIT. The risk of a systemic reaction for those who experienced a
large, local reaction is approximately 7%; testing or VIT is usually not
recommended, and prescription of self-injectable epinephrine is considered
optional but usually not necessary. There is growing evidence that VIT can
reduce the size and‫של‬
.‫דבורה‬ duration
‫ לעוקץ‬of large, local
‫אימונטרפי‬ reactions,
‫טיפול‬ and therefore
‫הבאים תציע‬ ‫מבין המקרים‬VIT‫למי‬may.15be
considered.‫אפינפרין‬
for those‫מזרק‬
with‫במתן‬
frequent or unavoidable
‫להסתפק‬ large,
‫טיפול זה ויש‬ ‫לתת‬local reactions.
‫אינדיקציה‬ ‫ אין‬Those
.‫א‬
‫עור חיובי‬
who experience ‫תבחין‬systemic
severe ‫דבורה עם‬ ‫לאחר עקיצת‬
reactions, such ‫אורטיקריה‬ ‫ שפיתח‬14 ‫בן‬or.‫ב‬
as airway involvement
hypotension, and who have specific IgE to venom allergens should .‫לעוקץ‬
receive
‫שלילי‬ ‫עור‬ ‫תבחין‬ ‫ו‬ ‫דבורה‬ ‫עקיצת‬ ‫לאחר‬ ‫אנפילקטי‬ ‫וק‬ ‫ש‬ ‫שפיתח‬
immunotherapy. Immunotherapy against winged Hymenoptera is generally 12 ‫ בן‬.‫ ג‬not
.‫לעוקץ‬
required‫חיובי‬
when‫עור‬stings have caused only generalized urticaria or angioedema,
‫ שפיתח שוק אנפילקטי לאחר עקיצת דבורה ותבחין‬20 ‫ בן‬.‫ד‬
because the risk for a systemic reaction after a subsequent sting is.‫לעוקץ‬
approximately
10% and the chance
‫בגיל‬ ‫תלות‬of a more
‫ללא‬ severe
‫דבורה‬ reaction
‫לעקיצת‬ is <3%.
‫אנפילקטי‬ ‫שוק‬VIT
‫שפיתח‬may‫חולה‬
be considered
‫ כל‬.‫ה‬ if
there are potential high-risk cofactors such as comorbid cardiovascular
.‫תבחין עורי‬ ‫ ובתוצאות‬disease
or use of specific cardiovascular medications (e.g., ACE inhibitors, β-blockers),
‫ ד׳‬:‫הנכונה‬
elevated basal tryptase level, or high likelihood of future stings. VIT is‫התשובה‬
usually
171 ‫ פרק‬21 ‫ נלסון מהדורה‬:‫מקור‬
not indicated if there is no evidence of IgE to venom.

Table 171.1
Indications for Venom Immunotherapy (VIT) Against
Winged Hymenoptera
SKIN TEST/IN RISK OF SYSTEMIC REACTION IF VIT
SYMPTOMS
VITRO TEST UNTREATED* RECOMMENDED
Large local reaction Usually not indicated ~7% Usually not
indicated
Generalized cutaneous Usually not indicated 10% Usually not
reaction indicated
Systemic reaction Positive result Child: 40% Yes
Adult: 30–60%
Negative result — Usually not
indicated
* Risks generally decrease after 10 yr.

The incidence of adverse effects in the course of treatment is not trivial in

adults; 50% experience large, local reactions, and about 10% experience
systemic reactions. The incidence of both local and systemic reactions is much
lower in children. Patients treated with honeybee venom are at higher risk for
systemic reactions to VIT than those receiving treatment with vespid venom.
Individuals with mast cell disorders are at increased risk for severe anaphylaxis
and more frequent systemic reactions with VIT; thus some experts recommend
 ‫‪ .16‬מה נכון לגבי ‪?DDH‬‬
‫א‪ .‬במבחן על שם ‪ ORTOLANI‬תורגש רטיטה ביציאת המפרק ממקומו‪.‬‬
‫ב‪ .‬במבחן על שם ‪ BARLOW‬ישמע קליק בהכנסת המפרק למקומו‪.‬‬
‫ג‪ .‬הסיבוך הקשה ביותר הוא ‪Avascular Necrosis‬‬
‫ד‪ .‬רתמת פבליק משמשת לקיבוע וטיפול בגילוי ‪ DDH‬עד גיל ‪ 18‬חודש‪.‬‬
‫ה‪ .‬הטיפול המומלץ בילודים הוא שימוש בחיתולים במספר שכבות‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג׳‬

‫מקור‪:‬‬

‫ 
 ‪Common Questions About Developmental Dysplasia of the Hip.‬‬

‫ ‪American Family Physician 2014, Volume 90, Issue 12, Pages 843-850.‬‬
‫ ‬
‫ ‬
‫ ?‪WHAT ARE THE RISKS OF TREATMENT‬‬
‫ ‪The most important adverse effect of DDH treatment is avascular necrosis of the‬‬
‫ ‪femoral head. The major complication of avascular necrosis is early-onset‬‬
‫ ‪osteoarthritis and the need for hip replacement surgery.‬‬
‫ ‪Femoral nerve palsy, pressure ulcers, and musculotendinous contracture are‬‬
‫ ‪additional risks of splinting and surgical treatment.‬‬

‫מקור נוסף ‪ -‬נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪698.1‬‬

‫שכיחות ‪ DDH‬היא בין ‪ 1-1.5/1000‬לידות חי‪.‬‬

‫אתיולוגיה גנטית וסביבתית‪.‬‬
‫ב ‪ 12-33%‬מהמקרים קיים סיפור משפחתי‪.‬‬
‫‪ 80%‬מהמקרים בבנות‪.‬‬
‫‪ 16-25%‬מהמקרים הם בתינוקות שנולדו במצג עכוז )‪ 3%‬מלידות במצג זה(‪.‬‬
‫גורמי סיכון ‪ -‬מיעוט מי שפיר‪ ,‬עובר גדול‪ ,‬לידה ראשונה‪.L>R .‬‬
‫מבחן ברלו ‪ -‬הוצאת מפרק הניתן לדיסלוקציה‪.‬‬
‫מבחן אורטולני ‪ -‬הכנסת מפרק הניתן להחזרה‪.‬‬
‫אין תועלת בשכבות חיתול‬
‫עד גיל חצי שנה ‪ -‬רתמת פבליק )הצלחה של כ ‪ ,95%‬אשר פוחתת ל ‪ 50%‬מעל‬
‫גיל זה(‪.‬‬
‫‪ 6‬חודשים עד שנתיים ‪ -‬רדוקציה סגורה בניתוח וגיבוס ל ‪ 12‬שבועות ואח"כ‬
‫‪ Orthotic device‬לחודשיים‪.‬‬
The Barlow provocative test is performed with the patient’s knees
and hips flexed. A, Holding the patient’s limbs gently, with the thigh in
adduction, the examiner applies a posteriorly directed force. B, This
test is positive in a dislocatable hip.

The maneuver Ortolani is the sign of the ball of the femoral head
moving in and out of the acetabulum. A, The examiner holds the
patient’s thigh and gently abducts the hip while lifting the greater
trochanter with two fingers. B, When the test is positive, the dislocated
femoral head falls back into the acetabulum with a palpable clunk as
the hip is abducted.
 ‫‪ .17‬מה מבין הבאים מהווה גורם סיכון לחסר ברזל בילדות?‬
‫א‪ .‬הזנה בפורמולה מעבר לגיל שנה‪.‬‬
‫ב‪ .‬צריכת פירות וירקות מרובה‪.‬‬
‫ג‪ .‬הנקה בלעדית מעבר לגיל חצי שנה‪.‬‬
‫ד‪ .‬עישון אצל אחד ההורים‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג׳‬

‫מקור‪ :‬רפואה מונעת חווה טבנקין ‪ ,2013‬נספח ‪.8‬‬

‫הנקה בלעדית מעבר לגיל חצי שנה קשורה לחסר של ברזל‪ .‬כל השאר אינם‬
‫מהווים גורמי סיכון לחסר ברזל בילדות‪.‬‬

‫מהם גורמי הסיכון לחסר ברזל בתינוקות‪:‬‬

‫‪ -‬הנקה לא בלעדית בששת החודשים הראשונים‪.‬‬
‫‪ -‬מתן חלב פרה או חלב מבעל חיים אחר לפני גיל שנה‪.‬‬
‫‪ -‬הנקה בלעדית מעבר לגיל חצי שנה‪.‬‬
‫‪ -‬צריכה מופרזת של חלב‪ ,‬כולל בשוקו‪.‬‬
‫‪ -‬צריכה מופרזת של תה‪.‬‬
‫‪ -‬הימנעות מצריכת פירות וירקות‪.‬‬
‫‪ -‬הזנת תינוקות ופעוטות במזון צמחוני בחלק ממעונות היום‪.‬‬
 ?‫ למי מבין המקרים הבאים יש להמליץ על טיפול פרופילקטי לשחפת‬.18
‫ שנעשה לה לפני‬PPD .‫ מ"מ‬11 ‫ שלה הוא‬PPD - ‫ אחות בבית חולים שה‬.‫א‬
.‫סימפטומטית וצילום חזה תקין‬-‫ א‬.‫ מ”מ‬7 ‫כשנה וחצי היה‬
‫ בצילום חזה נגע‬,‫ מ”מ‬15 ‫ של‬PPD .‫ שמתלונן על שיעול והמופטיזיס‬43 ‫ בן‬.‫ב‬
.‫שחפתי‬
‫ לפני התחלת טיפול בפרדניזון ונמצא‬PPD ‫ חולה סכרת שביצע‬65 ‫ בן‬.‫ג‬
.‫ מ”מ‬7 ‫ של‬PPD
PPD ‫ שמועמד להיות טבח ובמסגרת בדיקות לפני עבודתו נמצא‬,25 ‫ בן‬.‫ד‬
.‫ מ"מ‬12 ‫של‬

‫ א׳‬:‫התשובה הנכונה‬
38 ‫ פרק‬8 ‫ גורול מהדורה‬:‫מקור‬

‫ מ"מ יש‬10 - ‫ קודם היה מתחת ל‬PPD - ‫מאחר שהאחות עובדת בבית החולים ו‬
.‫כאן אינדיקציה למתן טיפול‬
.‫תשובה ב' אינה נכונה כי כאן יש לתת טיפול מלא בשחפת ולא פרופילקטי‬
10 ‫ של‬PPD ‫תשובה ג' אינה נכונה כי בסכרת נותנים טיפול פרופילקטי רק אם‬
.‫מ”מ ומעלה‬
‫תשובה ד' אינה נכונה מאחר שבאדם אסימפטומטי וללא גורמי סיכון יש לתת‬
.‫ מ"מ‬15 ‫ מעל‬PPD - ‫טיפול ב‬

The current CDC criteria for skin test positivity include the following:
Induration of 5 mm for patients who are HIV positive, have undergone solid-
organ transplantation, or who are receiving immunosuppressive therapy
including TNF antagonists or the equivalent of 15 mg/d of prednisone for >1
month, and for patients who are very likely to have TB, such as close contacts
of documented cases and patients with chest x-ray films that strongly suggest
TB .
Induration of 10 mm for members of high-incidence populations, such as
immigrants from countries where tuberculosis is endemic (particularly those
who have immigrated within 5 years); injection-drug users; residents or
employees of high-risk coagreggate settings (hospitals, nursing homes,
homeless shelters, correctional facilities); patients with medical conditions
predisposing to active TB, such as silicosis, diabetes, chronic renal
insufficiency, leukemia or lymphoma, or cancer of the head or neck; persons
who have undergone gastrectomy or jejunoileal bypass or whose weight is
10% or more below their ideal body weight; and children <4 years of age.
Induration of 15 mm for persons with no identifiable risk factors.
 ‫‪ .19‬למרפאתך מגיע ילד בן חצי שנה עם חום ושיעול רב‪ ,‬אתה חושד בדלקת‬
‫ראות ומהרהר לגבי המשך הברור והטיפול‪.‬‬
‫א‪ .‬בגיל זה כבכל הגילאים המחולל השכיח ביותר הוא סטרפ פנאומוניה‪.‬‬
‫ב‪ .‬עקב גילו תניח שסובל מדלקת ראות א‪-‬טיפית ותמליץ על מקרוליד‪.‬‬
‫ג‪ .‬עקב החשד תפנה לביצוע צילום לשם אבחנה‪.‬‬
‫ד‪ .‬בגילו הצעיר‪ ,‬נשמת מעל ‪ 50‬נשימות לדקה הוא סימן מחשיד מאוד‬
‫לדלקת ראות‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד’‬

‫מקור‪ :‬קווים מנחים קליניים של הר״י לטיפול בדלקת ריאות ‪2013‬‬
‫נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪428‬‬

‫המחולל השכיח לדלקות ריאה הוא ויראלי ולא חיידקי‪.‬‬

‫מבין החיידקים‪ ,‬המחולל העיקרי הוא סטרפ פנאומוניה‪.‬‬
‫דלקת ראות א‪-‬טיפית מתחילה מגיל שנתיים )מיקופלזמה( ומגיל ‪) 5‬כלמידיה(‪.‬‬
‫אין צורך בצילום חזה בילדים לשם האבחנה בד”כ‪.‬‬
‫נשמת מוגדרת כמעל ‪ 60‬נשימות לדקה עד גיל חודשיים‪ ,‬מעל ל‪50-‬‬
‫לדקה עד גיל שנה‪ ,‬מעל ל‪ 40-‬לדקה עד גיל ‪ 5‬שנים ומעבר לכך מעל ל‪-‬‬
‫‪ 30‬נשימות לדקה‪ ,‬מחשידים מאוד לדלקת ראות‪.‬‬
 ‫‪ .20‬בת ‪ 35‬אובחנה כסובלת ממחלת ‪ GRAVES‬ומטופלת במטימזול‪ .‬כיצד תדריך‬
‫את החולה?‬
‫א‪ .‬הופעת כאבי גרון או חום מחייבים הפסקת התרופה‪.‬‬
‫ב‪ .‬יש לבצע כל ‪ 3‬חודשים ספירת דם‪.‬‬
‫ג‪ .‬שיעור הרמיסיה תוך ‪ 12-18‬חודשים מגיע ל‪.90%‬‬
‫ד‪ PTU .‬יעיל יותר ממטימזול‪.‬‬
‫ה‪ .‬מומלץ ניטור אחת לתקופה של ‪ 6‬חודשים אחר תפקודי כבד בשל הסיכון‬
‫להפטוטוקסיות‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬א׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪103‬‬
‫מקור נוסף‪(AFP 2016)Treatment and Diagnosis Hyperthyroidism: :‬‬

‫תופעת לוואי נדירה של הטיפול היא אגרנולוציטוזיס )פחות מ‪.(1%‬‬

‫מאחר שהתופעה מופיעה בפתאומיות והיא אידיוסינקרטית – מעקב שיגרתי אחר‬
‫ס"ד אינו יעיל‪ .‬יש להדריך שבעת עליית חום או הופעת כאבי גרון יש‬
‫להפסיק מיידית את התרופה עד ביצוע ס”ד‪.‬‬
‫שיעור הרמיסיה תחת טיפול תרופתי הוא ‪30-60%‬‬
‫אין הבדל ביעילות בין ‪ 2‬התרופות‪ .‬מטימזול פוטנטי יותר במידת מה מ – ‪.PTU‬‬
‫לא מומלץ מעקב רוטיני אחר ספירת דם או תפקודי כבד בנוטלי מטימזול או ‪PTU‬‬
‫בשל כך שהתופעה יכולה להתרחש באופן פתאומי‬

‫‪is agranulocytosis of prevalence the methimazole, using patients For‬‬

‫‪the and years, person 1,000 per 3.17 is hepatitis of incidence the ,0.17%‬‬
‫‪.0.32 is failure hepatic acute of incidence‬‬
‫‪panel hepatic a and differential with CBC)) count blood complete baseline‬‬
‫‪.medication antithyroid an initiating before obtained be should‬‬
‫‪with CBC but ,unnecessary is CBC of monitoring routine Subsequent‬‬
‫‪pharyngitis and/or fever if obtained be should differential‬‬
‫‪.develop‬‬
‫‪ .21‬בן ‪ 32‬מגיע למרפאתך לייעוץ בנוגע להפסקת עישון‪ .‬הנך שוקל לתת לו‬
‫זייבאן‪ .‬אילו מבין הבאים אינה נחשבת כתופעת לוואי של זייבאן?‬
‫א‪ .‬אינזומניה‬
‫ב‪ .‬יובש בפה‬
‫ג‪ .‬ירידה בסף לפרכוסים‬
‫ד‪ .‬אגיטציה‬
‫ה‪ .‬בחילה‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ה׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪54‬‬
‫חוברת המלצות מקצועיות לגמילה מעישון )כללית(‬
 ?‫ מה לא נכון לגבי הפרעות קשב וריכוז‬.22
.‫ ושאלונים‬,‫ ראיון רפואי‬,‫ האבחנה מבוססת בעיקר על אנמנזה‬.‫א‬
‫ עם הגיל הנטייה להיפראקטיביות מחמירה ואילו חוסר ארגון וחוסר קשב‬.‫ב‬
.‫משתפרות‬
‫ משמשים להערכה כמותית של מידת‬TOVA ‫ כלי מדידה כקונר ו‬.‫ג‬
.‫ההפרעה בלבד ולא מספיקים לאבחנה‬
‫ שנים‬12 ‫ ההתנהגות האופיינית צריכה להופיע לפני גיל‬,5-DSM ‫ על פי‬.‫ד‬
.‫ חודשים לפחות‬6 ‫ולמשך‬
.‫ חשוב לשלול התנהגות שניונית למצב רפואי או נפשי אחר‬.‫ה‬

‫ ב׳‬:‫התשובה הנכונה‬
49 ‫ פרק‬21 ‫ נלסון מהדורה‬:‫מקור‬

A childhood diagnosis of ADHD often leads to persistent ADHD

throughout the life span. From 60-80% of children with ADHD continue
to experience symptoms in adolescence, and up to 40-60% of
adolescents exhibit ADHD symptoms into adulthood.
In children with ADHD, a reduction in hyperactive behavior
often occurs with age. Other symptoms associated with ADHD
can become more prominent with age, such as inattention,
impulsivity, and disorganization.
 ‫‪ .23‬מטופל קטין בן ‪ 16‬פנה אליך לאחר שהחל שומע קולות המורים לו לרצוח‬
‫את שר הבריאות עקב אי עדכון הסל ואי הכללת התרופה היחידה שיכולה‬
‫להציל את אביו בסל הבריאות‪ .‬מחשש ש "הוא פסיכי" וגם מסוכן רוצה‬
‫להתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי‪ .‬אביו האוהב לא מוכן לכך בשום אופן‪.‬‬
‫א‪ .‬יש לכבד את דרישת האב המהווה אפוטרופוס חוקי ולא לאפשר‬
‫אישפוזו‪.‬‬
‫ב‪ .‬יש לפעול לכבוד רצון העלם היות ומבין את מצבו ולאפשר אשפוזו‬
‫בתנאי שישנו אישור של בית משפט‪.‬‬
‫ג‪ .‬הקטין רשאי להסכים לבדיקה פסיכיאטרית אך לא לאשפוז‪.‬‬
‫ד‪ .‬הקטין רשאי להתנגד לאשפוז פסיכיאטרי אך לא יכול ליזום אשפוז‪.‬‬

‫קטין מעל לגיל ‪ 15‬יכול לסרב לאשפוז‪ .‬רק בית משפט יכול לחייבו להתאשפז‪.‬‬
‫קטין מעל לגיל ‪ - 15‬רשאי להתאשפז מרצונו‪ .‬בהעדר הסכמת הוריו ‪ -‬יכריע בית‬
‫משפט‪.‬‬

‫קטין מתחת לגיל ‪) 15‬שכבר אושפז בהסכמת הוריו( יכול גם כן לסרב להישאר‬
‫באישפוז ‪ -‬במקרה זה תכריע ועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ונוער‪.‬‬
 ‫חוקי השגחה וטיפול בבני נוער חולים‬

‫חוק הנוער )טיפול והשגחה(‪,‬‬

‫‪3‬ז‪ .‬בקשת קטין לאשפוז פסיכיאטרי )תיקון‪ :‬תשנ"ה(‬

‫)א( לבקשתו של קטין רשאי בית משפט להורות על בדיקה או על‬
‫טיפול בו לפי סעיפים ‪3‬ב עד ‪3‬ה‪ ,‬אף אם לא נתקיימו בו כל‬
‫התנאים המנויים בהם ולמרות התנגדותו של האחראי על‬
‫הקטין‪ ,‬ובלבד שנתקיימו שניים אלה‪:‬‬
‫)‪ (1‬לקטין מלאו חמש עשרה שנים;‬
‫)‪ (2‬בית המשפט נוכח כי הקטין מבין את מהות‬
‫הבדיקה או הטיפול ואת השלכותיהם והוא מעונין‬
‫להיבדק או לקבל טיפול‪.‬‬
‫)ב( על אף הוראות סעיף קטן )א(‪ ,‬לא יורה בית משפט על אשפוזו‬
‫של קטין בבית חולים לצורך בדיקה או טיפול אלא לאחר שנוכח‪,‬‬
‫על סמך חוות דעת של פסיכיאטר מחוזי‪ ,‬הנסמכת על חוות דעת‬
‫של פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער שבדק את הקטין‪ ,‬כי מצבו‬
‫הנפשי של הקטין מצריך אשפוז בבית חולים לצורך בדיקה או‬
‫טיפול‪.‬‬
 ?‫ מה נכון לגבי הטיפול בחולים לאחר אירוע לבבי חריף‬.24
‫ שבועות מהאירוע‬3 ‫ מותר לחזור לפעילות מינית רגילה כבר לאחר‬.‫א‬
‫החריף‬
EF ‫ בחולים עם‬.‫ מומלץ להתחיל טיפול בחסמי בטא מוקדם ככל האפשר‬.‫ב‬
‫ בחולים עם תפקוד לבבי‬.‫ מומלץ להמשיך לכל החיים‬40%-‫מתחת ל‬
.‫ שנים‬3-‫שמור מומלץ להמשיך טיפול זה לפחות ל‬
‫ מומלץ להמשיך טיפול בשתי‬,DES ‫ בחולים לאחר צנתור כלילי עם‬.‫ג‬
3 ‫ לעומת‬,‫ חודשים לאחר האירוע החריף‬12 ‫תרופות נוגדות טסיות למשך‬
.‫חודשים בלבד בקרב מי שטופל שמרנית‬
‫ מומלץ להימנע ממבחני מאמץ בחולים סוכרתיים לאחר אירוע לבבי‬.‫ד‬
.‫חריף‬

‫ ב׳‬:‫התשובה הנכונה‬
:‫מקור‬

Myocardial Infarction: Management of the Subacute Period.

American Family Physician 2013, Volume 88, Issue 9, Pages 581- 588

Stable Coronary Artery Disease: Treatment

American Family Physician. 2018, Volume 97, Issue 6, Pages 376-384

ACTIVITY RECOMMENDATIONS

Guidelines from the ACC/AHA for management of non– ST elevation MI

advise that patients may begin walking soon after discharge, resume sexual
activity in as early as one week, and drive within three weeks after
symptom resolution, although recovery times will vary depending on
individual circumstances.
Air travel should be avoided for two weeks unless the patient is symptom
free, possesses nitroglycerin, has a traveling partner, and avoids situations
requiring increased physical demands.
 ‫‪ .25‬הורים לבן ראשון מביאים את ילדם בן החצי שנה למרפאתך‪ .‬הם מציינים‬
‫שהילד סובל מעצירות כרונית שהחלה עם לידתו‪ .‬ברקע‪ :‬נולד בשבוע ‪,39‬‬
‫משקל לידה ‪ .3,500‬בדיקתו היום משקלו ‪.4,900‬‬
‫בבדיקה רקטאלית טונוס אנאלי תקין‪.‬‬
‫מה מהמשפטים הבאים נכון במקרה זה?‬
‫א‪ .‬סביר להניח שבעייתו של התינוק נובעת מבעייה פסיכוסוציאלית‬
‫במשפחה‪.‬‬
‫ב‪ .‬רוב הילדים הסובלים מבעייה דומה נולדים כפגים‪.‬‬
‫ג‪ .‬מומלץ לתת טיפול בחלב מפורק כנוטרמיגן‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש לשלוח התינוק לייעוץ כירורג ילדים‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪ :‬נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪358.4‬‬

‫המצב המתואר הוא הירשפרונג‪.‬‬

‫הרמזים לכך הם ‪ -‬גיל הילד )עצירות פונקציונאלית מופיע לאחר גיל שנתיים(‪,‬‬
‫היות הילד סובל מ ‪ FTT -‬וטונוס אנלי תקין‪.‬‬
‫ולכן התשובה הנכונה היא שיש לשולחו לייעוץ כירורג ילדים לשם ביצוע אבחנה‬
‫וטיפול‪.‬‬
‫ב ‪ 75%‬מהמקרים מוגבל לרקטוסיגמה‪ 10% ,‬כל המעי הגס‪ .‬יחס ‪ 4:1‬לטובת‬
‫הבנים‪ .‬בד"כ דווקא בילודים ב‪ TERM-‬ולא בפגים‪.‬‬
‫מופע מלידה ‪ -‬איחור בהעברת מקוניום מעל ל‪ 48-‬שעות צריך להחשיד למחלה‪.‬‬
‫‪ .26‬בן ‪ 44‬הגיע למרפאתך עקב כאבים בפי הטבעת המופיעים בעת מתן צואה‬
‫ומלווים במעט דם טרי ביציאה‪ .‬טיפול במרככי צואה ואמבטיות ישיבה לא‬
‫שיפר את מצבו‪ .‬מה מבין הטיפולים הבאים אינו יעיל במצב זה?‬
‫א‪ .‬לידוקאין מקומית )פרוקטוגליבנול‪ ,‬פרוקטוזורין(‪.‬‬
‫ב‪ .‬ניתוח ספינקטרוטומיה לטראלית )בהעדר תגובה לטיפול שמרני( והוא‬
‫גם היעיל ביותר מבין כל הטיפולים‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן זריקות בוטוליניום‪.‬‬
‫ד‪ .‬משחת ניפדיפין מקומית‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬א׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪66‬‬

‫למתן אנלגטיקה מקומית אין יעילות גבוהה‪ .‬לכל שאר הטיפולים יש יעילות‬
‫מוכחת בטיפול במצב כרוני‪.‬‬
 ‫‪ .27‬שושנה בת השישים ושש סובלת ממכאובים בפרקים ופונה לייעוצך‪.‬‬
‫משיחה עם חברותיה למועדון "ששים בשישים" הבינה שהיא חייבת יעוץ של‬
‫ראומטולוג בחשד ל – ‪.RHEUMATOID ARTHRITIS‬‬
‫מבין תלונותיה המרובות איזו היא התלונה המצדיקה ביותר את אבחנת‬
‫חברותיה‪:‬‬
‫א‪ .‬כאבים ונפיחות במפרקי ‪ DIP‬במספר אצבעות בשתי הידיים‬
‫ב‪ .‬בדמה של שושנה נמצאו נוגדני ‪ Anti CCP‬אשר הספציפיות שלהם גבוהה‬
‫מאוד והם גם מופיעים בשלבים מוקדמים של המחלה‪.‬‬
‫ג‪ .‬עליה להמתין לפחות רבע שעה כל בוקר מקימתה מהמיטה ועד שיכולה‬
‫להניע ידיה להכנת התה‪.‬‬
‫ד‪ .‬כאב הכתפיים הקשה מפריע לה בסרוק השיער‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪ 146‬ופרק ‪156‬‬

‫בקריטריונים ל ‪ RA‬מ‪ ,2010-‬יש צורך במשך סימפטומים מעל ‪ 6‬שבועות‪.‬‬

‫הרגישות של נוגדני ‪ Anti CCP‬עומדת על כ‪ 58%-‬והסגוליות ‪ .96%‬הם מופיעים‬
‫בשלבים מוקדמים לפני הופעת התסמינים‪ .‬הבדיקה יעילה בעיקר לאשר את‬
‫האבחנה אבל לא בכדי לשלול אותה‪.‬‬
‫קשיון בוקר אופייני במחלה דלקתית הוא מעל לחצי שעה‪.‬‬
‫הכתפיים הן אינן מפרק מרכזי שמעורב ב – ‪AR‬‬
‫בכפות הידיים – המפרקים השכיחים הם ‪ PIP’s‬ו – ‪.MCP’s‬‬
 ‫‪ .28‬בן ‪ 53‬מגיע למרפאתך עקב תחושה של כאב בעל אופי שורף בחלק‬
‫הלאטראלי של הירך השמאלית‪ .‬ללא סיפור של חבלה‪ .‬התחושה מחמירה‬
‫בעת עמידה ומוקלת בישיבה ובשכיבה‪ .‬מה נכון במצב זה?‬
‫א‪ .‬מצב זה שכיח יותר אצל סכרתיים‪.‬‬
‫ב‪ .‬בד"כ ישנה חולשה של השריר הארבע ראשי‪.‬‬
‫ג‪ .‬טיפול בחסמי סידן משפר את תחושת הכאבים‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש לבצע דופלר עורקי גפיים תחתונות לשלול חסימת כלי דם‪.‬‬
‫ה‪ .‬יש לבצע ‪ CT‬עמוד שידרה לשלול ‪.SPINAL STENOSIS‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬א׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬עמוד ‪167‬‬

‫המצב המתואר הוא ‪ Meralgia Paresthetica‬והוא נובע מלחץ על ה ‪-‬‬

‫‪.Lateral Femoral Cutaneous Neve‬‬
‫העצבוב הוא סנסורי בלבד ואינו גורם לכל הפרעה מוטורית )ולכן תשובה ב לא‬
‫נכונה(‪.‬‬
‫מצב זה עולה בשכיחותו בסכרת‪ ,‬בהשמנה ובהריון ובד"כ חולף‬
‫עצמונית‪.‬‬
‫אין הוכחה שטיפול בחסמי סידן משפר מצב זה‪.‬‬
‫הקליניקה אינה מתאימה להפרעה בכלי דם או להיצרות של תעלת השידרה‪.‬‬
 ‫‪ .29‬בת ‪ 63‬מגיעה למרפאתך עקב תלונות של עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה בריכוז‬
‫ועצירות‪ .‬בבדיקות המעבדה ‪ TSH‬גבוה ו‪ T4-‬נמוך‪ TPO .‬חיובי‪ .‬באבחנה של‬
‫מחלת האשימוטו אתה מתחיל טיפול באלטרוקסין‪ .‬כיצד תבצע מעקב‬
‫באשה זו?‬
‫א‪ .‬המעקב הרצוי באשה זו הוא ע"י מדידת רמות ‪ T4‬בלבד אחת לשנה‪.‬‬
‫ב‪ .‬המעקב הרצוי הוא מעקב אחר רמות ‪ TSH‬ו‪ T4-‬אחת לשלושה חודשים‬
‫בשנה הראשונה ובהמשך אחת לשנה‪.‬‬
‫ג‪ .‬המעקב הרצוי הוא ע״י מדידת רמות ‪ T3‬ונוגדנים ל‪ TPO-‬אחת לשנה‪.‬‬
‫ד‪ .‬המעקב הרצוי הוא ע״י מדידת רמת ‪ TSH‬בלבד כל ‪ 6‬חודשים בשנה‬
‫הראשונה לטיפול ובהמשך אחת לשנה‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪104‬‬

‫המעקב השגרתי אחר האיזון הוא ע"י מדידת רמת ‪ TSH‬ולא ‪ T4‬וגם לא אחר‬
‫רמות נוגדנים‪.‬‬
‫לאחר הגעה לאיזון מעקב פעמיים בשנה – בשנה הראשונה ולאחר מכן אחת‬
‫לשנה‪.‬‬
‫השינויים ברמות ה‪ TSH -‬יכולים להתעכב במיוחד בתחילת הטיפול ולכן חשוב‬
‫גם לשים לב לקליניקה‪ .‬ולכן אם ה‪ TSH-‬נותר גבוה בתחילת הטיפול אבל‬
‫קלינית החולה נראה מאוזן‪ ,‬רצוי לא לשנות את מינון התרופה ולחזור על‬
‫המדידה בעוד ‪ 4-8‬שבועות‪.‬‬
 ‫‪ .30‬מטופל פונה אליך עקב כאב עז באיזור הלחיים דו״צ‪ ,‬אשר הופיע מספר‬
‫ימים לאחר התקררות‪ .‬הוא מתלונן על נזלת מוגלתית בכמות מועטה וגודש‬
‫באף‪ .‬מה נכון בנוגע לאבחנה במטופל זה?‬
‫א‪ .‬תבנית של ‪) Double Sickening‬שיפור בהתחלה ובהמשך החמרה( מאפיין‬
‫מקרים של סינוסיטיס ויראלית‪.‬‬
‫ב‪ .‬חום גבוה מעל ‪ 39‬למשך ‪ 3‬ימים ומעלה מחשיד לסינוסיטיס חיידקית‪.‬‬
‫ג‪ .‬ל‪ CT-‬מערות פנים ערך ניבוי חיובי וסגוליות גבוהה‪ ,‬אך רגישות נמוכה‬
‫לאבחון סינוסיטיס‪.‬‬
‫ד‪ .‬מיקופלזמה וכלמידיה מהווים גורמים שכיחים בסינוסיטיס חיידקית‪.‬‬
‫ה‪ .‬שילוב הממצאים בצילום מערות פנים – עיבוי מוקוזה‪ ,‬עכירות ופלס אויר‪-‬‬
‫נוזל בעלי סגוליות גבוהה לסינוסיטיס חיידקי‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪219‬‬

‫במעל ל‪ 85% -‬מחולי ‪ cold common‬ניתן לראות ב‪ ,CT-‬סימנים לסינוסיטיס‬

‫פארא‪-‬נזאלית אשר חולפת ספונטנית ללא טיפול‪.‬‬
‫ל‪ CT-‬רגישות גבוהה לאבחון סינוסיטיס‪ ,‬אך ערך מנבא חיובי נמוך וגם סגוליות‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫הסינוס הפרונטלי הוא הפחות מעורב מכולם )‪ 32%‬פרונטאלי‪ 87% ,‬מקסילרי‬
‫‪ 65%‬אתמואידלי ‪ 39%‬ספנואידלי(‪.‬‬
‫התבנית של ‪ Double Sickening‬מחשידה לזיהום חיידקי‪ .‬וגם – חום גבוה מעל ל‪-‬‬
‫‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫חיידקים שכיחים – סטרפ פנאומוניה‪ ,‬המופילוס אינפלואנזה )ב‪75%-‬‬
‫מהמקרים(‪ .‬כלמידיה ומיקופלזמה נדירים‪.‬‬
‫ממצאים בצילום לא ספציפיים ולא עוזרים לאבחנה ‪...‬‬
 ‫ מטופל שסובל מלוקמיה מגיע לבדיקות שגרתיות‬,‫ אתה רופא בחדר מיון‬.31
‫ בבדיקות מצאת רמות גבוהות של‬.‫לפני ביצוע סבב נוסף של כימותרפיה‬
‫ מה הטיפול הנכון‬.‫ אוראה גבוהה וזרחן גבוה‬,5.9 ‫ אשלגן‬, ‫חומצה אורית‬
?‫המקרה זה‬
‫ מעקב בלבד ללא טיפול‬.‫א‬
‫ התחלת טיפול אנטיביוטי רחב טווח‬.‫ב‬
‫ מתן קלציום גלוקונאט להורדת רמת האשלגן‬.‫ג‬
‫ אלופורינול‬+ ‫ מתן נוזלים‬.‫ד‬

'‫התשובה הנכונה היא ד‬

:‫מקור‬

Leukemia: An Overview for Primary Care.

American Family Physician. 2014, Volume 89, Issue 9, Pages 731-738.

Syndrome Lysis Tumor -‫מדובר ב‬

Tumor lysis syndrome occurs as a result of chemotherapy (or rarely, spontaneously)
when widespread cellular destruction releases intracellular contents into the
bloodstream. The result is high potassium, phosphorus, uric acid, and blood urea
nitrogen levels. Treatment is aimed at preventing renal failure, and includes
aggressive intravenous fluid administration plus allopurinol (Zyloprim) or
rasburicase (Elitek), a recombinant urate oxidase that breaks down uric acid.
 ‫‪ .32‬בן ‪ ,8‬חום ‪ ,38‬כאבי בטן‪ ,‬פריחה פורפוריאלית‪ ,‬אובחן כסובל מ ‪-‬‬
‫‪.Henoch Schönlein Purpura‬‬
‫מה מהבאים נכון בנוגע לטיפול במחלה זו?‬
‫א‪ .‬טיפול בפרדניזון בשלב מוקדם של המחלה הוכח כמונע את ההדרדרות‬
‫הכלייתית )בעיקר פרוטאינוריה( בשנה הראשונה לאחר המחלה‪.‬‬
‫ב‪ .‬שילוב של סטרואידים ו‪) calcineurin inhibitors -‬אלידל ‪ /‬פרוטופיק( יכול‬
‫להביא לשיפור בפריחה האופיינית למחלה‪.‬‬
‫ג‪ .‬ציקלופוספמיד יכול לשנות את מהלך המחלה במידה וניתן בשלב‬
‫מוקדם‪.‬‬
‫ד‪ .‬כ‪ 40%-‬מהחולים במחלה יסתדרו עם טיפול תומך בלבד‬
‫ה‪ .‬מתן פרדניזון יכול לקצר את משך תסמיני כאבי הבטן והפרקים ביום‬
‫אחד בלבד‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ה׳‬

‫מקור‪:‬‬

‫ ‪Henoch-Schönlein Purpura‬‬
‫ ‪American Family Physician, 2020; Volume 102, Issue 4, Pages 229-233‬‬
‫‪ .33‬בן ‪ 37‬מגיע למרפאתך‪ .‬הוא מבקש שתבדוק את קצות אצבעותיו‪ .‬בבדיקה‬
‫הינך מוצא התאלות של האצבעות )‪ .(Clubbing‬אילו מבין המצבים הבאים‬
‫אינו נכלל באבחנה המבדלת?‬
‫א‪ .‬מחלת לב כחלונית‪.‬‬
‫ב‪ .‬עובד בפטיש אוויר‪.‬‬
‫ג‪ .‬מחלת קרונז‬
‫ד‪ .‬אסטמה‪.‬‬
‫ה‪ .‬ברוניכאקטזיה‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪45‬‬

‫הסיבות ל‪:CLUBBING-‬‬
‫* זיהומים ריאתיים כרוניים )‪ ,TB‬אבצס‪ ,‬ברונכיאקטזיס(‬
‫* ממאירות ראתית )לא גרורות לריאה(‬
‫* ‪COPD‬‬
‫* מום לב כחלוני‬
‫* ‪SBE‬‬
‫* ‪CF‬‬
‫* גנטי‬
‫* פטיש אויר‬
‫* חסימת כלי דם ליד אחת‬
‫* ‪IBD‬‬
‫* א"ס כבד‬
‫* סרטן ושט‬
‫* ‪APLA‬‬
‫* ‪HIV‬‬
 ‫‪ .34‬בת שנתיים עם חום יומיים מעל ‪ 39‬ללא תלונות נוספות‪ ,‬בדיקתה הגופנית‬
‫תקינה‪ .‬בחשד ל ‪ UTI -‬אתה מבצע בדיקת שתן ומוצא עדות לדלקת דרכי‬
‫השתן ושולח את התינוקת לאישפוז‪.‬‬
‫באישפוז בוצעה בדיקת ציסטוגרפיה )‪ (VCUG‬אשר בה אובחן רפלוקס דו‬
‫צדדי דרגה ‪ .2‬מה נכון בנוגע לטיפול ולפרוגנוזה של הפעוטה?‬
‫א‪ .‬הטיפול המומלץ במקרה זה הוא מעקב בלבד כולל הקפדה על שינויים‬
‫התנהגותיים )השתנה מתוזמנת‪ ,‬יציאות סדירות‪ ,‬שתייה מרובה(‪.‬‬
‫ב‪ .‬הטיפול המומלץ במקרה זה הוא טיפול אנטיביוטי פרופילקטי ומעקב עד‬
‫סביב גיל ‪ 10‬שנים לצורך החלטה על אפשרות של ניתוח‪.‬‬
‫ג‪ .‬בדרגת רפלוקס כזו הסיכוי לשיפור ספונטאני עד גיל ‪ 6-7‬אינו גבוה‪.‬‬
‫ד‪ .‬הסיכוי ברפלוקס כזה לשיפור ספונטאני גבוה יותר בהשוואה לרפלוקס‬
‫חד צדדי‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג׳‬

‫מקור‪ :‬נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪554‬‬

‫‪ 80%‬מהמקרים של ‪ URV‬שמתגלה לאחר זיהום בדרכי השתן ‪ -‬בבנות‪.‬‬

‫האבחנה בד"כ בגילאי שנתיים‪-‬שלוש‪.‬‬
‫ברפלוקס דרגה ‪ 1-2‬סיכויי החלמה ספונטנית גבוהים וללא קשר להאם‬
‫הרפלוקס הוא חד ‪ /‬דו צדדי וגם ללא קשר לגיל האבחנה‪.‬‬
‫בדרגה ‪ - 3‬סיכויי החלמה עולים באבחון צעיר וחד צדדי‪.‬‬
‫בדרגה ‪ - 4‬חד צדדי סיכוי להחלמה גבוה יותר מאשר בדו צדדי‪.‬‬
‫דרגה ‪ 4‬דו צדדי ודרגה ‪ 5‬יזדקקו לניתוח בד"כ‪.‬‬
 ‫‪ .35‬בן ‪ 57‬מגיע למרפאתך להתייעץ עימך לגבי תשובת ‪ CT‬בטן שקיבל עקב‬
‫כאבים ברום הבטן‪ .‬תשובת ה ‪ – CT‬תקינה מלבד גוש בקוטר ‪ 3‬ס"מ בעל‬
‫צפיפות נמוכה )‪ (HU 5‬באדרנל משמאל‪ .‬החולה אסימפטומטי לחלוטין‪.‬‬
‫מה הצעד הבא שתעשה?‬
‫א‪ FNA .‬של הגוש – יבדיל בין גוש שפיר לממאיר‪.‬‬
‫ב‪ CT .‬מעקב בעוד ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫ג‪ .‬הוצאת הגוש שכן הסיכוי לממאירות גבוה‪.‬‬
‫ד‪ .‬רמת קטכולאמינים בשתן‪ ,‬אשלגן בדם ומבחן דקסמטזון‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪:‬‬

‫‪Incidentalomas: Initial Management.‬‬

‫‪American Family Physician, 2014-12-01, Volume 90, Issue 11,‬‬
‫‪Pages 784-789‬‬

‫‪ FNA‬לא מבדיל בין גוש ממאיר לבין גוש שפיר‪.‬‬

‫אין אינדיקציה להוצאת הגוש בשלב זה‪.‬‬
‫יש לבצע תיפקודים של האדרנל ובמידה ואילו תקינים ולא מדובר‬
‫באדנומה מפרישה‪ ,‬יש לבצע מעקב אנדוקריני לאחר שנה והדמיה לאחר‬
‫‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬
 ‫‪ .36‬בן ‪ 6‬מגיע למרפאתך יחד עם הוריו‪ .‬ההורים מציינים שהילד מרטיב בלילה‬
‫ולא מצליח להגמל‪ .‬ברקע הילד בריא‪ ,‬אינו מקבל כל טיפול תרופתי‪.‬‬
‫התפתחות בכל המדדים תקינה‪ .‬הבדיקה הגופנית תקינה‪.‬‬
‫מה מהמשפטים הבאים מתאר נכון מצב זה?‬
‫א‪ .‬עד גיל ‪ 7‬נחשב הדבר כחלק מתהליך התפתחות תקין ולכן אין להמליץ‬
‫על כל טיפול‪.‬‬
‫ב‪ .‬ברובם של המקרים ניתן למצוא הפרעה פסיכו‪-‬סוציאלית כגורמת למצב‬
‫זה‪.‬‬
‫ג‪ .‬טיפול תרופתי הוכח כיעיל יותר ועם שיעור ‪ relapse‬נמוך יותר מטיפול‬
‫התנהגותי‪.‬‬
‫ד‪ .‬כריתת אדנואידים יכולה לעזור בחלק מהמקרים‪.‬‬
‫ה‪ .‬בדיקת תיפקודי כליה‪ ,‬אלקטרוליטים וסוכר מהווה חלק מהבירור‬
‫שנעשה לכלל הילדים‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪ :‬נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪558‬‬

‫בילד עם הפרעת נשימה חסימתית בשל אדנואידים מוגדלים – כריתתם‬

‫יכולה להביא לפתרון אנוירזיס ראשוני‪.‬‬
‫מצב זה נחשב פתולוגי בגיל ‪ 5‬שנים )‪ 90-95%‬שליטה ביום ו ‪ 80-85%‬בלילה(‬
‫כ ‪ 15% -‬ירידה ספונטנית בשנה עד ‪ 1%‬בבוגרים‪.‬‬
‫אניורזיס ראשוני )‪ (75-90%‬בניגוד לאנוירזיס שניוני )‪.(10-25%‬‬
‫מצב זה )ראשוני( אינו כרוך בד"כ בהפרעה פסיכוסוציאלית כגורם לו‪.‬‬
‫טיפול התנהגותי )שיטת הפעמון( הוכחה כיעילה יותר מטיפול תרופתי‪.‬‬
‫אם בדיקה גופנית תקינה ובדיקת שתן לכללית ותרבית תקין‪ ,‬אין בשלב‬
‫הראשוני כל צורך בבדיקות נוספות‪.‬‬
‫‪ US‬בילדים גדולים יותר או כאלו שלא מגיבים לטיפול‪.‬‬
‫סטטיסטיקה ‪ 60% -‬בנים‪ ,‬היסטוריה משפחתית קיימת בכ‪ 50%-‬מהמקרים‬
‫)הורה יחיד ‪ 44%‬סיכון‪ ,‬שני הורים ‪ 77%‬סיכון(‬
 :‫ איזה מההיגדים הבאים מחשיד לתלות באלכוהול ע"פ שאלון הסקירה‬.37
‫ המטופל נהנה משתיה חריפה לעתים מזומנות‬.‫א‬
.”‫ מתקשה להירדם ללא "כוס שתיה אחרונה‬.‫ב‬
”‫ מספר שחבריו משבחים אותו על "קיבתו החזקה‬.‫ג‬
.‫ נהנה לפתוח את יומו בכוסית קטנה ומרעננת‬.‫ד‬

’‫ ד‬:‫התשובה הנכונה‬
CAGE ‫ שאלון‬- ‫מקור‬
228 ‫ פרק‬8 ‫גורול מהדורה‬

Have you ever felt you should cut down on your drinking?

Have people annoyed you by criticizing your drinking?

Have you ever felt bad or guilty about your drinking?

Have you ever had a drink first thing in the morning (as an “eye opener”)
to steady your nerves or get rid of a hangover?
 SORT: KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE
.‫ שמה לב בשבועיים האחרונה לבליטה במפשעה מימין‬,35 ‫ בת‬.38 Evidence
‫למטופלת‬
Clinical ‫מה תסביר‬
recommendation .‫בבדיקה אתה מתרשם מהרניה מפשעתית קטנה‬ rating R
?‫לגבי אפשרויות הטיפול‬
Although imaging techniques such as ultrasonography, computed tomography, and magnetic C 18
.‫ יש לשלוח את המטופלת לניתוח‬.‫א‬
resonance imaging are rarely needed to diagnose inguinal hernias, they may be useful in certain
.‫ תיקון הרניה באישה בגיל הפוריות תיעשה באמצעות רשת‬.‫ב‬
clinical situations.
‫להישנות נמוך יותר‬
Ultrasonography ‫והסיכוי‬
has good ‫יותר‬
sensitivity and‫מהירה‬ ‫ההחלמה‬
specificity ‫לפרוסקופי‬
for the detection of groin‫תיקון‬ ‫ ב‬.‫ג‬
hernias. C 8
.‫פתוח‬ ‫לניתוח‬ ‫בהשוואה‬
Small, minimally symptomatic, first hernias do not necessarily require repair, and these patients C 16
may be followed expectantly..‫מהגילוי‬ ‫שנה‬
They should ‫לנתח עד חצי‬
be counseled ‫גדולה יש‬
on symptoms ‫ הרניה‬.‫ד‬or
of incarceration
.‫בלפרוסקופיה‬ ‫מאשר‬ ‫יותר‬ ‫גבוה‬ ‫הפתוחה‬ ‫בגישה‬
strangulation, and to seek prompt evaluation if these occur. ‫ההישנות‬ ‫ שיעור‬.‫ה‬
Patients with symptomatic, large, or recurrent inguinal hernias should be referred for repair, C 18
generally within one month of detection. ‫ ג׳‬:‫תשובה נכונה‬
67 ‫ פרק‬8 ‫ גורול מהדורה‬:‫מקור‬
A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence; C = cons
oriented evidence, usual practice, expert opinion, or case series. For information about the SORT evidence rating system, go to htt
Inguinal Hernias: Diagnosis and Management.
org/afpsort/.
American Family Physician, 2013, Volume 87, Issue 12, Pages 844-848.

.‫כל ההרניות‬because
or bilateral hernias. Open and laparoscopic techniques ‫מנתחים את‬ ‫בעבר היו‬
patients may present to them p
‫לכליאה‬ ‫הסיכוי‬ .‫לעקוב‬ ‫רק‬
have similar results (Table 4).‫גם‬
21-24‫כיום ידוע שהרניות קטנות ואסימפטומטיות ניתן‬
Both procedures are Chronic pain is the most common long-
... ‫לסיבוך‬
effective ‫מחשידים‬
if performed ‫בסימפטומים‬
by an experienced‫המטופל‬surgeon, ‫את‬ ‫כמובן‬
and ‫ליידע‬
after ‫ יש‬.‫מאוד‬
hernia repair,‫נמוך‬
occurring in 5% to 12
‫ההריון‬ ‫בזמן‬ ‫הרקמות‬ ‫של‬ ‫המתיחה‬
have a recurrence rate from 0% to 9.4%. –
25,26 ‫רשת‬ ‫עם‬ ‫לתקן‬ ‫לא‬ ‫מעדיפים‬ ‫בהריון‬
and is related to nerve scarification, mes
.‫מסכנת בהישנות של ההרניה‬
The most common complications of hernia repair chronic inflammation, or osteitis pubis.27,2
‫ דורש הרדמה מלאה‬,‫ החסרונות – עלות‬.‫תיקון לפרוסקופי – יתרונות רבים‬
are hematomas, including penile or scrotal ecchymo- nia repair complications can be challeng
.‫ומיומנות של המנתח‬
sis; seromas; and wound infection. Although these patients are often referred to the operating
.‫הרניה גדולה יש לנתח תוך חודש מהגילוי‬
are uncommon, family physicians should be vigilant
.‫ שתי השיטות‬Postoperative
‫הישנות זהה בין‬Care‫שיעור‬
The current standard of care after hernia
Table 4. Comparison of Laparoscopic and Open
eral wound care. The length of required in
Techniques to Repair Primary Inguinal Hernias greatly based on the surgeon’s preference,
usually permitted within two to four wee
Outcome Comparison and within 10 days as tolerated for profess

Operative time Longer with laparoscopy 21-23 Data Sources: The literature search was conducted us
hernia, hernia surgery, groin pain, and laparoscopic rep
Equal24 the Centers for Disease Control and Prevention, Cochra
Length of hospital stay Shorter with laparoscopy 22,23 Systematic Reviews, Agency for Healthcare Research a
Equal21,24 dence Reports, National Guidelines Clearinghouse, Inst
Complications More common with open Systems Improvement, U.S. Preventive Services Task Fo
Evidence Plus. Search date: May 2, 2011, through May
technique23
Equal21,22,24 The authors thank Christine L. Manalla for her assistan
Return to usual activity Earlier with laparoscopy 21-23 and preparation of the manuscript.
Chronic pain More common with laparoscopy 21
Equal24 The Authors
Chronic numbness More common with laparoscopy 21
KIM EDWARD LeBLANC, MD, PhD, FAAFP, FACSM, i
Equal24 Marie Lahasky professor and head of the Department
Hernia recurrence Equal21-24 at Louisiana State University School of Medicine in N
also a professor in the university’s Department of Orth
NOTE: It appears that laparoscopic repair increases operative time, but certificate of added qualification in sports medicine.
is associated with better patient outcomes and equal recurrence rates
compared with open repair. LEANNE L. LeBLANC, MD, FAAFP, is a family physician
at JenCare Neighborhood Medical Centers in Kenner,
Information from references 21 through 24. article was written, she was an assistant professor of
Louisiana State University School of Medicine.

June 15, 2013 ◆

Volume 87, Number 12 www.aafp.org/afp American Family
 ‫ כאבי ראש‬,‫ סובלת מזה מספר חודשים מכאבים מפושטים בכל הגוף‬32 ‫ בת‬.39
‫ בבדיקה הגופנית אתה מוצא‬.‫ עברה בירור מעבדתי ללא ממצא‬.‫וחולשה‬
?‫ מה שכיח למצוא בחולים אילו‬.‫רגישות נקודתית במספר נקודות לחיצה‬
‫ חיובי‬ANA .‫א‬
.‫ נפיחות במפרקים‬.‫ב‬
.‫ הפרעת שינה‬.‫ג‬
.CMV -‫ ל‬IGG ‫ נוגדני‬.‫ד‬
TPO -‫ סרולוגיה חיובית ל‬.‫ה‬

‫ ג׳‬:‫התשובה הנכונה‬
.‫ פיברומיאלגיה‬.159 ‫ פרק‬8 ‫ גורול מהדורה‬:‫מקור‬

FIGURE 159-2 Example of a patient self-report survey for

the assessment of fibromyalgia based on criteria in the
2011 modification of the ACR preliminary diagnostic
criteria for fibromyalgia. ACR indicates American College
of Rheumatology. The possible score ranges from 0 to 31
points; a score ≥13 points is consistent with a diagnosis of
fibromyalgia. Additional scoring information and a printer-
ready version of this survey that patients can complete are
available online. (Reprinted from Clauw DJ. Fibromyalgia: a
 :‫ מגיע לבדיקתך‬10 ‫ בן‬.40

?‫מה נכון לגבי המצב המתואר‬

‫ כאשר הנגעים קרובים לפה יש להעדיף טיפול אנטיביוטי סיסטמי‬.‫א‬
‫ כאשר ידוע שמדובר בזיהום סטרפטוקוקלי הטיפול המועדף הוא במשחת‬.‫ב‬
‫בקטרובן‬
‫ אוגמנטין הוא טיפול הבחירה כשנדרש טיפול סיסטמי‬.‫ג‬
‫ הטיפול בזיהום עורי זה הוא תמיד מקומי בלבד‬.‫ד‬
‫ במקרים שבהם אין תגובה לטיפול לאחר שבוע יש לעבור לטיפול‬.‫ה‬
‫בציפרופלוקססין‬

'‫ א‬:‫התשובה הנכונה‬

‫ אימפטיגו‬- 685.1 ‫ פרק‬21 ‫ נלסון מהדורה‬:‫מקור‬

Systemic therapy with oral antibiotics should be prescribed for patients with
streptococcal or widespread involvement of staphylococcal infections; when
lesions are near the mouth, where topical medication may be licked off; or in cases
with evidence of deep involvement, including cellulitis, furunculosis, abscess
formation, or suppurative lymphadenitis.
Cephalexin, 25-50 mg/kg/day in 3-4 divided doses for 7-10 days, is an excellent
choice for initial therapy. No evidence suggests that a 10-day course of therapy is
superior to a 7-day course.
The emergence of methicillin-resistant S. aureus (MRSA) dictates that if a
satisfactory clinical response is not achieved within 7 days, a culture should be
performed and an appropriate antibiotic based on drug sensitivity should be given
for an additional 7 days.
If MRSA is suspected, clindamycin, doxycycline or sulfamethoxazole-trimethoprim is
indicated.
 ‫ שנים הגיע למרפאתך עקב שיעול נבחני שהחל מהיום מלווה‬3 ‫ בן‬.41
‫ בבדיקתו‬.‫ ההורים שוללים נוכחות של גוף זר‬.‫ ברקע בריא בד"כ‬.‫בסטרידור‬
‫ מה נכון לגבי האופציות הטיפוליות שיש להמליץ‬.‫ללא מצוקה נשימתית‬
?‫לילד זה‬
.‫ בשל הסכנה שמצב זה יחמיר יש לשלוח הילד לחדר המיון להשגחה‬.‫א‬
.‫ ניתן להמליץ על אינהלציית סטרואידים ביעילות שווה למתן פומי‬.‫ב‬
.‫ טיפול בסטרואידים צריך להינתן לכשלושה עד חמישה ימים בלבד‬.‫ג‬
.‫ יש עדיפות למתן אדים חמים על אדים קרים‬.‫ד‬
‫ ניתן לתת מנה חד פעמית של אינהלציית אדרנלין‬,‫ במידה וקיים‬.‫ה‬
.‫במרפאה‬

‫ ב׳‬:‫התשובה הנכונה‬
412 ‫ פרק‬21 ‫ נלסון מהדורה‬:‫מקור‬

.‫רוב הילדים לא נזקקים לחדר מיון‬

.‫הסטרואידים מומלצים באופן חד פעמי ולא לאורך ימים‬
‫אין עדיפות למתן אדים חמים ויש כאלו שבשל הסכנה לכוויות בדרכי הנשימה‬
.‫ממליצים על אדים קרים דווקא‬
!‫ וחייבים השגחה‬rebound-‫אדרנלין לא מומלץ לתת במרפאה בשל החשש ל‬
.‫קשים ולא קלים‬-‫בכל מקרה רק למקרים בינוניים‬

The mainstay of treatment for children with croup is airway management.

Treatment of the respiratory distress should take priority over any testing.
Most children with either acute spasmodic croup or infectious croup can be
managed safely at home. Mist has been traditionally used to treat croup.
Given the risk of burns and the observation that cold night air is also
beneficial led to the use of cool mist. There is no evidence to support the
effectiveness of mist therapy. Children with both wheezing and croup may
experience worsening of their bronchospasm with cool mist.

Nebulized racemic epinephrine is an accepted treatment for

moderate or severe croup. The mechanism of action is believed to be
constriction of the precapillary arterioles through the β-adrenergic receptors,
causing fluid resorption from the interstitial space and a decrease in the
laryngeal mucosal edema. Traditionally, racemic epinephrine, a 1 : 1 mixture
of the d- and l-isomers of epinephrine, has been administered. A dose of
0.25–0.75 mL of 2.25% racemic epinephrine in 3 mL of normal saline can be
used as often as every 20 min. Racemic epinephrine was initially chosen over
the more active and more readily available l-epinephrine to minimize
anticipated cardiovascular side effects such as tachycardia and hypertension.
There is evidence that l-epinephrine (5 mL of 1 : 1,000 solution) is equally
effective as racemic epinephrine and does not carry the risk of additional
adverse effects. This information is both practical and important, because
racemic epinephrine is not available outside the United States.
The indications for the administration of nebulized epinephrine
include moderate to severe stridor at rest, the possible need for
intubation, respiratory distress, and hypoxia. The duration of activity of
racemic epinephrine is <2 hr. Therefore, observation is mandated.
The symptoms of croup may reappear, but racemic epinephrine does not
cause rebound worsening of the obstruction.
Patients can be safely discharged home after a 2–3 hr period of observation
provided they have no stridor at rest; have normal air entry, normal color,
and normal level of consciousness; and have received steroids (see later).

The effectiveness of oral corticosteroids in viral croup is well

established. Corticosteroids decrease the edema in the laryngeal mucosa
through their anti-inflammatory action. Oral steroids are beneficial, even in
mild croup, as measured by reduced hospitalization, shorter duration of
hospitalization, and reduced need for subsequent interventions such as
epinephrine administration. Most studies that demonstrated the efficacy of
oral dexamethasone used a single dose of 0.6 mg/kg; a dose as low as 0.15
mg/kg may be just as effective. Intramuscular dexamethasone and
nebulized budesonide have an equivalent clinical effect; oral dosing of
dexamethasone is as effective as intramuscular administration. The only
adverse effect described in the treatment of croup with corticosteroids was
the development of Candida albicans laryngotracheitis in a patient who
received dexamethasone, 1 mg/kg/24 hr, for 8 days. Corticosteroids should
not be administered to children with varicella or tuberculosis (unless the
patient is receiving appropriate antituberculosis therapy) because they worsen
the clinical course.

Antibiotics are not indicated in croup. A helium-oxygen mixture (Heliox)

may be effective in children with severe croup who may need intubation.
Children with croup should be hospitalized for any of the following:
progressive stridor, severe stridor at rest, respiratory distress, hypoxia,
cyanosis, depressed mental status, poor oral intake, or the need for reliable
observation.
 ‫‪ .42‬לאחר אבחנה של שעלת יש לתת אזיתרומיצין לילד ולמי מבני משפחתו?‬
‫א‪ .‬לאלו המשתעלים בלבד‬
‫ב‪ .‬לאלו מתחת לגיל ‪ 7‬שנים‬
‫ג‪ .‬רק לאלו שלא השלימו את סדרת החיסונים לשעלת לפי המלצות משרד‬
‫הבריאות‪.‬‬
‫ד‪ .‬רק לאלו עם חסר חיסוני‪.‬‬
‫ה‪ .‬לכל בני המשפחה ללא קשר לסימפטומים או עבר חיסוני‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ה׳‬

‫מקור‪ :‬‬
‫ ‬
‫ ‪Pertussis: A Reemerging Infection.‬‬
‫ ‪American Family Physician, 2013 Oct 15, Volume 88, Issue 8, Pages 507-514‬‬

‫מקור נוסף )לא ברשימת פרקי החובה לבחינה( ‪ -‬נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪224‬‬

‫מקרוליד כטיפול מונע יש לתת לכל בני הבית ולמגעים הקרובים כבני‬
‫הגן‪ ,‬ללא קשר לנוכחות או העדר סימפטומים ו‪/‬או חיסוני עבר‪.‬‬

‫ ‪Prophylaxis Antibiotic prophylaxis has traditionally been used to prevent‬‬

‫ ‪transmission to personal contacts of patients with pertussis. The CDC recommends‬‬
‫ ‪that prophylaxis given within the first 21 days of illness be considered for all close‬‬
‫‪contacts, including family members, caretakers, and health care professionals.‬‬
 ‫‪ .43‬כל המשפטים הבאים קשורים למחלת שריטת החתול פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬האורגניזם הקשור למחלה הוא ‪BARTONELLA HENSELAE‬‬
‫ב‪ .‬האבחון נעשה על ידי תרבית‪.‬‬
‫ג‪ .‬המחלה היא לרוב ‪ SELF LIMITED‬וחולפת ספונטנית כעבור מספר‬
‫שבועות עד חודשים‪.‬‬
‫ד‪ .‬זיהום זה הוא הסיבה השכיחה ביותר ללימפהדניטיס כרונית‬
‫ה‪ .‬הפרוגנוזה לרוב טובה מאוד‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב׳‬

‫מקורות‪:‬‬

‫ ‪1. Pet-Related Infections.‬‬

‫ ‪American
Family Physician,
2016-11-15, Volume 94,
Issue 10,‬‬
‫ ‪Pages 794-802‬‬
‫ ‪2. Goroll 8th Edition, chapter 12‬‬

‫איבחון‪ :‬ברוב המקרים האבחנה נעשית על בסיס קליני כאשר יש סיפור‬

‫אנמנסטי של חשיפה לחתולים‪ .‬יש בדיקות ‪ ELISA‬שניתן לבצע או סרולוגיה ‪-‬‬
‫לרוב החולים יש נוגדנים חיוביים בזמן האבחנה אבל התזמון של ‪ IGG‬ו ‪IGM -‬‬
‫כתגובה לחיידק יכול להשתנות בין נדבקים שונים‪.‬‬
‫תרבית אינה פרקטית לצורכי אבחנה קלינית‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אינו הכרחי ואין יתרון ברור ליעילותו‪.‬‬
‫ברוב בילדים ‪ -‬הטיפול כולל אמצעים שמרניים והשגחה‪ .‬בד״כ שוקלים את‬
‫קיומה של האבחנה כאשר יש כישלון טיפולי עם פניצילין בחשד ללימפהדניטיס‬
‫סטפילוקוקאלית‪.‬‬
‫מחקר קטן הראה את היתרון של אזניל בהקטנת הנפח של קשרית הלימפה‬
‫המעורבת ב‪ 50%-‬במהלך החודש הראשון אבל ללא הבדל בנפח לאחר חודש‪.‬‬
‫לא נצפה שום יתרון קליני אחר לטיפול‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ :‬מצויינת ברוב המוחלט של הילדים עם רזולוציה תוך שבועות‪-‬חודשים‪.‬‬
 ‫ אובחנה כסובלת‬,‫ לאחר אשפוז עקב חולשה וקוצר נשימה‬,45 ‫ בת‬.44
‫ מה אינו סביר לגבי הסיבה האפשרית למצב זה‬.‫מקרדיומיופתיה‬
.‫ לחולה היסטוריה של שתית אלכוהול‬.‫א‬
‫ החולה בשבוע השמיני ללידתה‬.‫ב‬
.‫ החולה משתמשת בקוקאין‬.‫ג‬
.dilated cardiomyopathy ‫ לחולה סיפור משפחתי של‬.‫ד‬
.‫ החולה סבלה מסטרס נפשי בעוצמה גבוהה לאחרונה‬.‫ה‬

‫ ב׳‬:‫התשובה הנכונה‬
:‫מקור‬
Cardiomyopathy: An Overview.
American Family Physician, 2017, Volume 96,
Issue 10, Pages 640-646.

Peripartum cardiomyopathy is defined as left ventricular systolic dysfunction

at the end of pregnancy or in the months following delivery.
Most patients present in the first month postpartum, although the condition
may develop as early as the second trimester and as late as four months
postpartum.
Takotsubo cardiomyopathy, also known as stress-induced cardiomyopathy or
broken-heart syndrome, is defined as an abrupt onset of left ventricular
dysfunction in response to severe emotional or physiologic
stress.
 ‫‪ .45‬הורים לילד בן שבוע ימים מגיעים למרפאתך לצורך התייעצות‪ .‬בעברם‪,‬‬
‫לפני כשנה מת ילדם הבכור עקב מוות פתאומי בעריסה‪ .‬ניתוח לאחר המוות‬
‫לא הדגים סיבה למוות זה‪ .‬ההריון עם הילד הנוכחי היה תקין‪ ,‬מהלך לאחר‬
‫הלידה תקין‪ .‬מה מהמשפטים הבאים נכון לגבי מניעה של מוות פתאומי‬
‫בעריסה?‬
‫א‪ .‬יש להמליץ להורים אלו על ניטור צמוד ע"י סנסור נשימות מאחר שהוכח‬
‫במצב זה כמוריד תמותה מ ‪.SIDS -‬‬
‫ב‪ .‬יש להמליץ על שימוש במוצץ שכן זה הראה כמוריד שכיחות ל ‪.SIDS -‬‬
‫ג‪ .‬הנקה לא הוכחה כמורידה בשכיחות של ‪.SIDS‬‬
‫ד‪ .‬בחצי השנה הראשונה מומלץ שהתינוק יישן במיטת ההורים‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב׳‬

‫מקור‪:‬‬

‫ 
‪Sudden Infant Death Syndrome.‬‬

‫‪American Family Physician, 2015-06-01, Volume 91, Issue 11, Pages 778-78.‬‬

‫‪ SIDS‬גורם מוות ‪ 3‬בשכיחותו בתינוקות )‪ 8%‬ממקרי המוות(‪.‬‬

‫‪ 40-50%‬ממקרי המוות בין גיל חודש לשנה‪.‬‬
‫לפני המלצה למעבר לשכיבה על הגב‪ ,‬השכיחות היתה ‪ 1.5/1000‬ולאחר‬
‫ההמלצה השכיחות עומדת על כ ‪.0.5/1000 -‬‬
‫גורמי סיכון אמהיים‪:‬‬
‫עישון‪ ,‬שימוש באלכוהול וסמים‪ ,‬מצב סוציו אקונומי נמוך‪ ,‬גיל צעיר‪ ,‬השכלה‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫גורמי סיכון הקשורים לילוד‪:‬‬
‫בנים )מעלה סיכון פי ‪ 1.3-1.5‬בהשוואה לבנות(‬
‫גילאי ‪ 2-4‬חודשים‬
‫פגות‬
‫איחור בגדילה‬
‫אי שימוש במוצץ‬
‫העדר הנקה‬
‫שכיבה על הבטן או על הצד‬
‫עישון בבית‬
‫מיטה רכה‬
‫שינה עם ההורים‬
‫חימום יתר או קירור יתר של החדר‬

‫מוצץ הוכח כמוריד שכיחות ‪ SIDS‬בכ ‪.40% -‬‬

‫מוניטור נשימות לא הוכיח עצמו כמוריד שכיחות ‪.SIDS‬‬
‫מומלץ על שינה מחוץ למיטת ההורים‪.‬‬
‫‪ .46‬סטודנט לרפואה בן ‪ 22‬נדקר ממחט מחולה הידוע כסובל מהפטיטיס ‪ .C‬מה‬
‫תמליץ לסטודנט?‬
‫א‪ .‬יש לתת במקרה זה חיסון להפטיטיס ‪ C‬בשלוש מנות‪.‬‬
‫ב‪ .‬מתן אימונוגלובולינים במצב זה יעיל להפחתת הסיכון למחלה כרונית‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן ‪ AZT‬הוכח כיעיל למנוע מחלה פעילה במצב זה‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש לבודד חולים עם הפטיטיס ‪ C‬המאושפזים בבית חולים‪.‬‬
‫ה‪ .‬במידה ונמצאים נוגדני ‪ HCV-RNA‬בדמו של הסטודנט‪ ,‬יש תועלת לטיפול‬
‫אנטי ויראלי פומי בהפחתת הסיכון למחלה כרונית‪.‬‬

‫התשובה הנכונה היא‪ :‬ה׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪ + 70‬פרק ‪57‬‬

‫אין ולא קיים עדיין חיסון להפטיטיס ‪.C‬‬

‫‪ AZT‬לא הוכח כיעיל במצב זה )בניגוד ל ‪.(HIV‬‬
‫אין כל אינדיקציה לבודד חולה עם ‪ HCV‬מאחר שהמחלה אינה עוברת טיפתית‬
‫או פקו‪-‬אורלית‪.‬‬
‫מתן אימונוגלובולינים אינו יעיל‪.‬‬
‫טיפול אנטי ויראלי יעיל בהחלט ומומלץ להפחתת הסיכון למחלה כרונית‪.‬‬
 ‫‪ .47‬בהיותך רופא ותיק במרפאת "צעירים ורצים" רכשת נסיון רב בבדיקת‬
‫מטופליך הנמרצים‪ .‬לכן הנך יודע שבחשד לנקע בקרסול ‪:‬‬
‫א‪ .‬יש להסתמך על האנמנזה כמקור מידע משמעותי למידת הנזק‪.‬‬
‫ב‪ .‬קיימת קורלציה ברורה בין מידת הבצקת לחומרת הנקע‪.‬‬
‫ג‪ .‬צילום מוצדק בכל מטופל מגיל ‪ 55‬ומעלה‪.‬‬
‫ד‪ .‬דריכה מלאה עם הגנה צידית )‪ (brace‬מותרת מחלוף הכאב והנפיחות‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪154‬‬

‫סיפור המקרה לא פעם לא מדויק ויש להסתמך על הבדיקה להערכת מידת‬

‫הנזק‪.‬‬
‫יתכן קרע שלם של הרצועות ללא בצקת ניכרת עקב יציאת הנוזלים לרקמות‬
‫רכות סובבות‪.‬‬
‫מידת הבצקת קשורה לזמן שחלף ממועד החבלה‪.‬‬

‫קריטריונים ע"ש אוטווה רגישים מאוד )קרוב ל‪ (100%-‬אך לא סגוליים‬

‫‪Partial weight bearing is accomplished by the use of a crutch until pain‬‬

‫‪subsides. Non–weight-bearing activities (gentle active range-of-motion‬‬
‫‪exercises) can be started within 2 to 3 days. As pain subsides and swelling‬‬
‫‪resolves, full weight bearing can be resumed, often with the use of a‬‬
‫‪functional brace‬‬
‫‪ .48‬בן ‪ 40‬מגיע למרפאתך עקב סחרחורת מלווה בבחילות והקאות מזה כיממה‪.‬‬
‫שבועיים טרם קבלתו סבל ממחלה דמוית שפעת‪ .‬בבדיקתו אתה מתרשם‬
‫מניסטגמוס הוריזונטלי‪ .‬בדיקת האוזניים תקינה‪ ,‬שאר הבדיקה הנוירולוגית‬
‫תקינה‪ .‬מה מבין המשפטים הבאים מתאר נכון מצב זה?‬
‫א‪ .‬יש לבצע ‪ CT‬ראש דחוף על מנת לשלול דימום מהמוחון‪.‬‬
‫ב‪ .‬אין מספיק הוכחות ליעילות של סטרואידים בטיפול במצב זה‪.‬‬
‫ג‪ .‬ביצוע נקיטה ע"ש אפלי )‪ ,(APLEY‬משפרת את הסימפטומים בשלב‬
‫האקוטי‪.‬‬
‫ד‪ .‬טיפול בתרופות כגון סטונרון גורם לסדציה ואינו משפר את‬
‫הסימפטומים‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול אנטי ויראלי מומלץ במידה וניתן תוך ‪ 72‬שעות מההתייצגות‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב׳‬

‫מקורות‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪166‬‬
‫)‪Managemen and Evaluation to Approach Dizziness:t (2017 AFP‬‬

‫האבחנה המתאימה ביותר היא נויריטיס וסטיבולרית‪ ,‬לכן אין התוויה‬

‫לבצע ‪ CT‬באופן דחוף‪.‬‬
‫נקיטה ע"ש אפליי מתאימה לטיפול ב ‪.BPPV -‬‬
‫סטונרון יכול לגרום לשיפור ניכר בסימפטומים‪.‬‬
‫אין מספיק הוכחות ליעילות של סטרואידים במצב זה‪.‬‬
 ‫‪ .49‬בן ‪ 25‬מגיע למרפאתך עם תלונות של כאבים בחזה המתגברים בנשימה‬
‫עמוקה ובשכיבה על הגב‪ ,‬וקורנים לגב‪ 10 .‬ימים טרם קבלתו מחלה דמוית‬
‫שפעת‪ .‬בבדיקתו הגופנית‪ :‬ל"ד ‪ ,120/80‬דופק ‪ 110‬סדיר‪ ,‬חום ‪ ,38.2‬ריאות‬
‫נקיות‪ :‬לב ‪ .friction rub -‬מה נכון לגבי הטיפול במצב זה?‬
‫א‪ .‬טיפול באספירין עדיף על ‪) NSAIDS‬דוגמת איבופרופן( בשל שיעור‬
‫יעילות גבוה יותר ושיעור סיבוכים נמוך יותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬מומלץ לתת שילוב של אספירין וקולכיצין בשל הפחתת שיעור ההישנות‬
‫ומשך התסמינים בהשוואה לאספירין בלבד‪.‬‬
‫ג‪ .‬עדיף להימנע משימוש באספירין במצב זה מחשש לדימום לחלל‬
‫הפריקרד‪.‬‬
‫ד‪ .‬במידה ואין תגובה למתן אספירין‪ ,‬ניתן לתת סטרואידים למשך שבוע‪,‬‬
‫אשר גם מפחית את הסיכון להישנות‪.‬‬
‫ה‪ .‬מתוך ה‪ NSAID’s -‬השונים‪ ,‬נמצא שאינדומטצין )אינדומד( הוא היעיל‬
‫ביותר במצב זה‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב׳‬

‫מקור‪:‬‬

‫ ‪Acute Pericarditis: Diagnosis and Management‬‬

‫ ‪American Family Physician. 2014, Volume 89, Issue 7, Pages 553 - 560‬‬

‫מדובר בפריקרדיטיס חריפה‪ .‬הגורם העיקרי הוא וירוס קוקסקי‪.‬‬

‫ב‪ 25%‬מהמקרים יש הישנות של המחלה‪.‬‬
‫אין לתת נוגדי קרישה‪ ,‬אך הטיפול המועדף הוא אספירין או ‪.NSAID‬‬
‫במידה ואין תגובה ‪ -‬השלב הבא הוא קולכיצין‪.‬‬
‫ניתן ואף מומלץ לתת שילוב של אספירין וקולכיצין – מפחית תסמינים‪ ,‬מפחית‬
‫שיעור הישנות ונסבל טוב יותר מאשר טיפול באספירין בלבד‪.‬‬
‫במידה ואין תגובה לאספירין ‪ /‬קולכיצין – ניתן לתת סטרואידים במינון של ‪1‬‬
‫מ״ג לק״ג עם ‪ tapering‬מהיר )סה״כ טיפול בין ‪ 6-8‬שבועות( ולאחר מכן להתחיל‬
‫קולכיצין או ‪ NSAIDS’s‬כדי להפחית את הסיכון להישנות‪.‬‬
‫אין הבדל ביעילות של סוגים שונים של ‪ NSAID’s‬או אספירין‪.‬‬
‫ ‬
 ‫‪ .50‬בן ‪ 75‬הגיע למרפאתך עקב אירוע ראשון של טשטוש ראייה בעין שמאל‬
‫שנמשך מספר דקות וחלף עצמונית‪ .‬מתאר כמו ״וילון״ שכיסה את העין‪.‬‬
‫סימנים חיוניים ובדיקה גופנית תקינה‪ .‬ב ‪ CT‬ראש שבוצע במסגרת הבירור‬
‫נמצאו מספר אוטמים לקונריים‪ .‬במעבדה – רמה גבוהה של הומוציסטאין‪.‬‬
‫מה נכון לגבי הטיפול במצב זה?‬
‫א‪ .‬במטופל זה‪ ,‬טיפול עם טריקרדיה )ויטמין ‪ b12 ,b6‬וחומצה פולית( יכול‬
‫להפחית את הסיכון להישנות‪.‬‬
‫ב‪ .‬מתן קומדין במצב זה יעיל יותר במניעת שבץ מוחי מאספירין אך מלווה‬
‫ביותר תופעות לוואי‪.‬‬
‫ג‪ .‬טיפול בחסמי ‪ ACE‬במינון נמוך מומלץ כקו טיפולי ראשון לחולה זה‪.‬‬
‫ד‪ .‬מתן אספירין ‪ 325‬מ"ג הוכח כיעיל יותר בהשוואה למינונים נמוכים יותר‬
‫של אספירין במניעת אירועים חוזרים‪.‬‬
‫ה‪ .‬מנת דגים שבועית‪ ,‬במיוחד אלו המכילים אומגה ‪ 3‬נמצאה במחקרים‬
‫כמורידה משמעותית את השכיחות של שבץ‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪171‬‬

‫מדובר ב ‪ TIA -‬משני להיצרות עורק תרדמה‪.‬‬

‫גם בנוכחות רמה גבוהה של הומוציסטאין‪ ,‬ויטמינים אלו לא הוכחו בהורדת‬
‫הסיכון להישנות‪ ,‬ארועים כליליים ותמותה )למרות הפחתה ברמת‬
‫הומוציסטטין(‪.‬‬
‫מתן קומדין לא הוכח כיעיל יותר במניעת ארועים חוזרים‪.‬‬
‫לא קיים מחקר שמוכיח שאספירין במינונים נמוכים יעיל פחות מאספירין‬
‫במינונים גבוהים‪.‬‬
‫מתן ‪ ACEI‬בהחלט הוכח כמוריד שכיחות אירועים נוספים מעבר להשפעתו‬
‫בהורדת לחץ דם והוא קו ראשון בכל החולים בלי קשר ליל״ד‪.‬‬
‫שמן דגים לא יעיל במניעת שבץ‪.‬‬
 ‫‪ .51‬בן ‪ 82‬מגיע למרפאתך עקב כאבים בברך שהחלו יום טרם קבלתו‪ .‬ללא‬
‫אירועים דומים בעברו‪ .‬בבדיקתך אתה מוצא ברך שמאל מעט נפוחה‪,‬‬
‫הגבלה בתנועת מפרק שורש כף היד מימין‪ ,‬ובמרפק שמאל‪ .‬בצילום הברך‬
‫אתה רואה משקעים קווים במפרק הברך המתוארים ע״י הרדיולוג כ ‪-‬‬
‫‪) Linear Radiodens Deposits‬כונדרוקלצינוזיס(‬
‫מהי האבחנה הסבירה בחולה זה?‬
‫א‪ .‬אוסטאוארטריטיס‬
‫ב‪Rheumatoid Arthritis .‬‬
‫ג‪) CPPD .‬פסאודוגאוט(‬
‫ד‪ .‬גאוט‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪145‬‬

‫הצילום אופייני ל ‪.CPPD -‬‬

‫‪ OA‬בד"כ אינה מערבת את המרפק ושורש כף היד‪.‬‬
‫ב ‪ RA -‬התמונה סימטרית ובגאוט הצילום אינו אופייני‪.‬‬
 ‫‪ .52‬בן ‪ ,10‬מתלונן על תחושת צריבה בעיניים עם גרד ודמעת‪ ,‬כמו כן תחושת‬
‫גרד באף עם נזלת שקופה והתעטשויות מרובות‪ .‬בבדיקתו אודם דו צדדי‬
‫בלחמיות עם דמעת ניכרת‪ .‬האם מציינת שמדובר בתופעה שחוזרת כל שנה‬
‫בתחילת האביב‪ .‬מה נכון במצב זה?‬
‫א‪ .‬מדובר בדלקת וירלית של הלחמיות ‪ ,‬יש לטפל במשחה אנטיביוטית‬
‫מקומית ולהסביר לגבי פוטנציאל ההדבקה‪.‬‬
‫ב‪ .‬מדובר בדלקת אלרגית של הלחמיות ורירית האף‪ ,‬יש לתת טיפול מקומי‬
‫בסטרואידים‪.‬‬
‫ג‪ .‬קרוב לוודאי מדובר בתגובה אלרגית לקרדית אבק הבית‪.‬‬
‫ד‪ .‬מומלץ להפנות את הילד למרפאת אלרגיה על מנת לשקול‬
‫אימונותרפיה‪.‬‬

‫תשובה‪ :‬ד׳‬
‫מקור‪ :‬נלסון מהדורה ‪ 21‬פרק ‪172‬‬

‫דלקת דו צדדית בלחמיות המלווה בגרד בד"כ קשורה לדלקת אלרגית‪.‬‬

‫דלקת חד צדדית בד"כ לא אלרגית‪ :‬וירלית‪ ,‬חיידקית או קלמידיה‪ ,‬יכולה‬
‫להתחיל בעין אחת ואז לערב את העין השנייה בהמשך‪.‬‬
‫הטיפול המקומי הינו בטיפות אנטי היסטמין או מייצבי תאי מאסט‪.‬‬
‫טיפול בסטרואידים מקומיים עלול לגרום לסיבוכים עיניים כגון לחץ תוך עיני‬
‫מוגבר ואינו מומלץ במצב זה‪.‬‬
‫תגובה אלרגית עונתית בד"כ נגרמת ע"י פריחה ודשא‪ .‬אלרגיה לקרדית אבק‬
‫הבית מתבטאת כל השנה‪.‬‬
‫אימונותרפיה יכולה להיות יעילה מאוד באלרגיה עונתית ושנתית בהורדת‬
‫הסימפטומים ובצורך בטיפות מקומי‪.‬‬
 ‫‪ .53‬בן ‪ 75‬מגיע למרפאתך עקב כאבי בטן שמאלית תחתונה וחום מזה יומיים‪.‬‬
‫החולה שולל שינוי בהרגלי היציאות‪ ,‬או הקאות‪ .‬בבדיקה הגופנית אתה‬
‫מוצא רגישות בבטן שמאלית תחתונה ללא סימני גירוי צפקי‪ ,‬חום ‪.38‬‬
‫שאר הבדיקה הגופנית תקינה‪ .‬בספירה הלבנה לויקוציטוזיס קלה‪.‬‬
‫מה הצעד האבחנתי הבא המועדף?‬
‫א‪ US .‬בטן‪.‬‬
‫ב‪ .‬קולונוסקופיה דחופה‪.‬‬
‫ג‪ .‬חוקן בריום בקונטרסט כפול‪.‬‬
‫ד‪ .‬לפרוטומיה דחופה‪.‬‬
‫ה‪ CT .‬בטן‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ה’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪75‬‬

‫הקליניקה המתוארת מתאימה לדיברטיקוליטיס חריפה‪.‬‬

‫‪ US‬בטן אינו יכול לאבחן בצורה טובה דיברטיקוליטיס‪.‬‬
‫חוקן בריום עלול לגרום במצב החריף לפרופרציה של המעי‪.‬‬
‫במצב זה ללא סימני גירוי פריטונאלי אין אינדיקציה ללפרוטומיה דחופה‪.‬‬
‫קולונוסקופיה אינה מומלצת במצב החריף והיא נועדה על מנת לשלול תהליכים‬
‫כגידולים או מחלת קרון היכולים להסתמן בצורה דומה‪.‬‬
‫בדיקת הבחירה במצב זה היא ‪ CT‬בטן‪.‬‬
 ‫‪ .54‬מטופלך חרד שהוא חרד יתר על המידה והדבר מעורר בו חרדה עמוקה‪.‬‬
‫מי מהבאים נכון בנוגע לטיפול בחרדתו?‬
‫א‪ .‬טיפולים פסיכולוגיים כגון ‪ CBT‬אפקטיביים פחות בחרדה מאשר‬
‫בדיכאון‪.‬‬
‫ב‪ .‬ניתן להשתמש בבטחה בבנזודיאזפינים ארוכי טווח לתקופות ארוכות‬
‫עקב סיכון נמוך לפתח תלות פיזית בסוג זה בהשוואה לקצרי הטווח‪.‬‬
‫ג‪ .‬הבנזודיאזפין אשר השפעתו הכי מהירה‪ ,‬אך גם ממושכת מאוד הוא‬
‫דיאזפם )ואליום(‪.‬‬
‫ד‪ .‬לטריציקלים עדיפות על ‪ SSRI‬כטיפול בהפרעות חרדה‪.‬‬
‫ה‪ .‬עקב תגובה איטית ל ‪ SSRI -‬בקשישים‪ ,‬מקובל להתחיל את הטיפול‬
‫במינון גבוה יותר‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬א’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪226‬‬

‫‪ CBT‬הוא דווקא הטיפול הפסיכולוגי המועדף ואפקטיבי מאוד בחולים חרדתיים‪.‬‬

‫מומלץ שימוש קצר בלבד או ‪ SOS‬ב ‪ BZD -‬עקב סכנת התפתחות תלות פיזית‬
‫)ומשני לכך ‪ -‬תסמונת גמילה בהפסקה(‪.‬‬
‫‪ SSRI‬עדיפים עקב פרופיל תופעות הלוואי הנמוך יותר בהשוואה ל ‪.TCA -‬‬
‫בקשישים בשל פינוי איטי יותר‪ ,‬מומלץ התחלה בחצי מינון‪Start low go slow .‬‬
 ‫‪ .55‬בת ‪ 35‬מגיעה למרפאתך עקב אי סדירות במחזור והפרשה דו צדדית‬
‫מהשדיים‪ .‬בדיקת הריון – שלילית‪ .‬ערכי פרולקטין גבוהים‪ MRI .‬מדגים‬
‫מאקרו‪-‬אדנומה של ההיפופיזה בגודל ‪ 15‬מ"מ‪ .‬שדות הראייה – תקינים‪ .‬מה‬
‫ההמלצה הטיפולית?‬
‫א‪ .‬בשל גודל הגידול יש להמליץ על ניתוח‪.‬‬
‫ב‪ .‬טיפול באגוניסט דופאמינרגי‪.‬‬
‫ג‪ .‬טיפול קרינתי‪.‬‬
‫ד‪ .‬אין צורך בטיפול מלבד מעקב רמות פרולקטין ו‪ MRI-‬אחת לתקופה‪.‬‬
‫ה‪ .‬במידה והיתה בהריון‪ ,‬עדיף היה לטפל בה בקברגולין )דוסטינקס(‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪100‬‬

‫מאקרואדנומות כמו גם מיקרואדנומות‪ ,‬מגיבות היטב לטיפול באגוניסטים של‬

‫דופאמין כגון ברומוקריפטין )פארילאק( או קאברגולין )דוסטינקס(‪.‬‬
‫מעקב ‪ MRI‬ורמות פרולקטין מתאים לחולים עם מיקרו‪-‬אדנומות ללא תסמינים‪.‬‬

‫האינדיקציות לניתוח‪:‬‬
‫‪ -‬חולים סימפטומטיים ושלא יכולים לסבול מינונים גבוהים של קאברגולין‪.‬‬
‫‪ -‬חולים סימפטומטיים ושלא מגיבים לאגוניסטים לדופמין‪ ,‬במיוחד בנוכחות‬
‫הפרעות ראייה מתקדמות‪.‬‬
‫‪ -‬גידולים מאוד גדולים‪.‬‬
‫‪ -‬גידולים גדולים ורצון להיכנס להריון )הגידול יכול לגדול עוד במהלך ההריון(‪.‬‬

‫טיפול קרינתי‪:‬‬
‫לעיתים שוקלים טיפול קרינתי במיוחד בחולים שנכשלו בטיפול הכירורגי‪ ,‬שיש‬
‫להם פרולקטינומות אגרסיביות עמידות או ממאירות‪ ,‬או בכאלו שלא סובלים‬
‫את הטיפול התרופתי אבל אינם מועמדים לניתוח‪.‬‬
 ‫ למי מבין האוכלוסיות הבאות ישנה יעילות‬,USPSTF-‫ על פי המלצת ה‬.56
?‫מוכחת למתן אספירין כמניעה ראשונית לארועים קרדיוואסקולריים‬
.‫ נשים לאחר גיל הבלות‬.‫א‬
-‫ עם חישוב סיכון תחלואה קרדיווסקולרית ל‬50-59 ‫ גברים בין הגילאים‬.‫ב‬
.10%-‫ שנים מעל ל‬10
.‫ ולאחר אוטם שריר הלב‬50 ‫ גברים מעל גיל‬.‫ג‬
.‫ שנות קופסה‬20 ‫ מעשנים מעל‬40 ‫ גברים מעל גיל‬.‫ד‬
.GI ‫ עם סיכון נמוך לדימום‬70 ‫ נשים וגברים מעל גיל‬.‫ה‬

‫ ב׳‬:‫התשובה הנכונה‬

USPSTF ‫ הנחיות‬:‫מקור‬
Rethinking Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

.‫למקרים א וד' אין הצדקה למתן אספירין‬

.‫ אלא מניעה שניונית‬,‫במקרה ג' אין המדובר במניעה ראשונית‬

Overall, the USPSTF determined that the greatest net benefit to be gained is
by adults aged 50 to 59 years whose 10-year CVD risk is 10% or
greater.
The USPSTF recommends that persons in this age and risk group start taking
aspirin.
Adults aged 60 to 69 years may also benefit from starting aspirin use,
although the net benefit is smaller due to the increased risk for GI bleeding
and decreased benefit in CRC prevention in this age group.
‫‪ .57‬בת ‪ 25‬בשבוע שישי להריונה מופיעה במרפאתך עקב הקאות בעיקר בבוקר‬
‫מזה שבועיים‪ .‬אילו מבין הטיפולים הבאים אינו מקובל במצב זה?‬
‫א‪ .‬ויטמין ‪B6‬‬
‫ב‪ .‬פראמין‬
‫ג‪ .‬פנרגן‬
‫ד‪ .‬דיקור סיני‬
‫ה‪ .‬אנטיהיסטמין‬
‫ו‪ .‬ויטמין ‪B12‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ג׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪59‬‬

‫כל שאר הטיפולים מקובלים בטיפול בהפיראמזיס גרבידרום‪.‬‬

‫‪ .58‬בן ‪ 55‬מגיע למרפאתך עקב שיעול ממושך שהחל לפני כחודש לאחר מחלה‬
‫ויראלית‪ .‬ברקע בריא בד"כ אינו נוטל כל תרופות‪ .‬בבדיקה הגופנית ללא‬
‫ממצא ראוי לציון‪ .‬בבירור שביצעת צילום חזה – תקין‪ ,‬תיפקודי ריאה תקינים‬
‫לחלוטין‪ .‬החולה שולל צרבת‪ .‬מה ניתן להציע לחולה?‬
‫א‪ .‬טיפול במוקסיפן ל ‪ 10 -‬ימים‪.‬‬
‫ב‪ .‬מתן ונטולין בשאיפה‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן תכשיר אנטי היסטמיני )כלורסטין(‪.‬‬
‫ד‪ .‬מתן משאף סטרואידלי )בודיקורט(‪.‬‬
‫ה‪ .‬מתן מכייחים )מוקומיסט(‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד׳‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪.41‬‬

‫יש עדויות שמתן בודיקורט לטווח קצר יכול לעזור בשיעול‪.‬‬

‫מוקסיפן לא מומלץ אלא אם כן הגורם לשיעול הוא חיידקי )דלקת ריאות(‬
‫ונטולין יעיל רק בחולים אסמטיים‪.‬‬
‫מכייחים ‪ -‬מחקרי ‪ RCT‬לא הוכיחו את יעילותם כלל‪.‬‬
‫אנטיהיסטמינים טובים לחולים שאצלם הרקע לשיעול הוא אלרגיה של דרכי‬
‫נשימה עליונות )ריניטיס אלרגית(‪ ,‬כאשר במקביל יש תופעות אלרגיות נוספות‪.‬‬

‫״חולים עם שיעול פרסיסטנטי לאחר מחלה ויראלית של דרכי נשימה עליונות‬

‫וללא עדות לפנאומוניטיס‪ ,‬יכולים להנות מטיפול קצר בסטרואידים‬
‫בשאיפה שעוזר לדכא את השינויים הדלקתיים שלאחר הזיהום הויראלי שככל‬
‫הנראה גורמים לשיעול״‪.‬‬
 ‫‪ .59‬הורים לילד בן ‪ 12‬שנה מגיעים למרפאתך לצורך התייעצות‪ .‬להורים אלו‬
‫היה ילד בן ‪ 18‬שנפטר באופן פתאומי לאחר פעילות גופנית‪ .‬בנתיחה לאחר‬
‫המוות הסתבר שהיה לילד קרדיומיופטיה היפרטרופית‪.‬‬
‫מה המשפט הנכון לגבי מצב זה?‬
‫א‪ .‬מאחר שהילד הוא אסימפטומטי – הסיכון למוות פתאומי הוא קטן‬
‫ביותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬ב‪ 50%-‬ממקרי קרדיומיופטיה היפרטרופית התורשה היא אוטוזומלית‬
‫דומיננטית‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן חוסמי ביתא מוריד התמותה בחולים אלו‪.‬‬
‫ד‪ .‬אקו לב תקין בילד זה שולל המחלה אצלו‪.‬‬
‫ה‪ .‬האיוושה האופיינית נחלשת במצבים המורידים את הנפח החדרי כגון‬
‫ואלסלוה ומתגברת במצבים המעלים את הנפח כגון ‪.SQUATTING‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ב’‬

‫מקורות‪:‬‬
‫גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪ ,33‬נספח ‪.33-1‬‬
‫‪Cardiomyopathy.‬‬
‫‪American Family Physician 2017. Volume 96, Issue 10, Pages 640-646‬‬

‫אין קשר בין חומרת הסימפטומים לסיכון למוות פתאומי‪.‬‬

‫חסם ביתא מוריד הסיכון לסינקופה וכאבים בחזה אך לא הוכח כמוריד תמותה‬
‫פתאומית‪.‬‬
‫אקו לב תקין בגיל זה אינו שולל לחלוטין התסמונת שכן זו מופיעה בעיקר‬
‫בגילאי ‪ 20-40‬שנה‪ ,‬לכן יש להמשיך ולעקוב אחר הילד כל פרק זמן עם אקו‬
‫לב‪.‬‬
‫מסיח ה׳ ‪ -‬בדיוק הפוך‪.‬‬
 ‫‪ .60‬מטופל פנה ליעוץ לאחר אבחון גלאוקומה לשם בחירת הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫א‪ .‬אמור לו שאל לו לחשוש מטילופטיק )טימולול( היות והשפעתו‬
‫הסיסטמית נדירה ביותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬אמור לו ששימוש באלפאגאן )ברימונידין( פועל ע"י שיפור הניקוז‪.‬‬
‫ג‪ .‬אמור לו שטרבטן )טרופרוסט( פועל על ידי הפחתת יצור הנוזל וידוע‬
‫כגורם לתופעות לוואי רבות‪.‬‬
‫ד‪ .‬אמור לו שטרוסופט )דורזולאמיד( מפחית יצור הנוזל ובעל תופעות לוואי‬
‫נדירות‪.‬‬

‫התשובה הנכונה‪ :‬ד’‬

‫מקור‪ :‬גורול מהדורה ‪ 8‬פרק ‪207‬‬

‫)א( חוסמי בטא ‪ -‬הפחתת יצור‪ ,‬יתכנו תופעות לוואי סיסטמיות קשות‬
‫)ברונכוספזם‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬החמרת אס״ל‪ ,‬דכאון(‪.‬‬
‫)ב( חוסמי אלפא ‪ -‬הפחתת יצור‪ ,‬תופעת לוואי מקומית ‪ -‬היפראמיה ודלקת‬
‫לחמית אלרגית‪ .‬תופעות לוואי סיסטמיות ‪ -‬יובש בפה‪ ,‬עייפות‪ ,‬תת ל”ד‪.‬‬
‫)ג( פרוסטגלנדינים ‪ -‬הגברת ניקוז‪ ,‬השחרת האיריס‪ ,‬היפראמיה‪ .‬תופעות לוואי‬
‫סיסטמיות נדירות וכוללות כאבי שרירים‪ .‬יעיל כטילופטיק‪.‬‬
‫)ד( מעכבי קרבוניק אנהידראז ‪ -‬הפחתת יצור‪ ,‬תופעות לוואי נדירות ‪ -‬דיכוי‬
‫מח עצם‪ ,‬טעם מתכתי‪ ,‬שלשולים‪ ,‬עייפות )בעיקר לטיפול הפומי(‪.‬‬