‫‪Clinical Guidelines‬‬ ‫הנחיות קליניות ‬

‫אבחון וטיפול בדלקת‬

‫לוע חדה הנגרמת על ידי‬
‫‪Group A Streptococcus‬‬
‫(‪ )GAS‬בילדים‬
‫נכתב על ידי‪:‬‬
‫ד"ר גליה ברקאי‪ ,‬בי"ח ספרא לילדים‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬
‫ד"ר צחי גרוסמן‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬
‫ד"ר מיכל שטיין‪ ,‬מרכז רפואי הלל יפה‪ ,‬חדרה‬
‫ד"ר עודד שוירמן‪ ,‬מרכז שניידר לרפואת ילדים‪ ,‬פתח תקווה‬

‫בשם‪:‬‬
‫החוג למחלות זיהומיות בילדים‬
‫האיגוד הישראלי לרפואת ילדים‬

‫‪2 0 1 8‬‬ ‫י נ ו א ר‬

‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫המכון לאיכות ברפואה‬
‫הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא‪/‬ה ואינן באות במקום שיקול דעתו‪/‬ה בכל מצב נתון‬

‫חברי הועדה‬

‫ד"ר גליה ברקאי‪ ,‬בי"ח ספרא לילדים‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬
‫ד"ר צחי גרוסמן‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬
‫ד"ר מיכל שטיין‪ ,‬מרכז רפואי הלל יפה‪ ,‬חדרה‬
‫ד"ר עודד שוירמן‪ ,‬מרכז שניידר לרפואת ילדים‪ ,‬פתח תקווה‬

‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬ ‫‪| 2‬‬

 ‫עיקרי ההמלצות‬
‫‪1 .1‬אבחון מעבדתי יבוצע לילדים בגיל מעל ל‪ 3-‬שנים עם הסתמנות קלינית אופיינית של דלקת‬
‫לוע חיידקית‪.‬‬
‫‪2 .2‬ההחלטה על לקיחת הדגימה לאבחון תתקבל על ידי רופא‪/‬ה בלבד והיא תילקח רק על ידי‬
‫איש צוות מיומן‪.‬‬
‫‪3‬אמצעי האבחון המעבדתי הינם תרבית ותבחין אנטיגני מהיר (‪RADT – Rapid Antigen Detection‬‬ ‫‪.3‬‬
‫חיובי‪ ,‬ניתן‬ ‫וה־‪RADT‬‬ ‫‪ ,)Test‬שניהם מבוצעים מדגימה הנלקחת מהלוע בעזרת מטוש‪ .‬במידה‬
‫להתחיל טיפול ובמידה והוא שלילי יש לקחת תרבית לוע‪.‬‬
‫‪4 .4‬יש לקחת את התרבית מ‪ 2-‬השקדיים ומהקיר האחורי של הלוע‪ .‬תרבית הנלקחת מאזורים‬
‫אחרים של הפה אינה אמינה‪.‬‬
‫‪5 .5‬אין מקום לבדוק את רמת נוגדני ‪ )Anti streptolysin O( ASLO‬בסרום לשם אבחנה של דלקת‬
‫לוע חדה‪.‬‬
‫‪6 .6‬אין צורך לקחת תרבית חוזרת מהלוע או ‪ RADT‬לאחר סיום הטיפול‪.‬‬
‫‪7 .7‬טיפול אנטיביוטי מומלץ לחולים בגיל מעל ‪ 3‬שנים עם דלקת לוע חדה הנגרמת ע"י ‪.GAS‬‬
‫הטיפול יינתן רק לאחר לקיחת תרבית לוע (או קבלת תשובת ‪ RADT‬חיובית)‪.‬‬
‫‪8 .8‬מומלץ לטפל בילדים עם דלקת לוע חדה שנגרמה על ידי ‪ GAS‬לאחר קבלת אבחנה מעבדתית‪,‬‬
‫במידה ולא הוחל בטיפול לפני כן‪ .‬יש להתחיל טיפול עד ‪ 9‬ימים מהופעת סימני ותסמיני‬
‫המחלה‪.‬‬
‫‪9 .9‬במידה והתמונה הקלינית מכוונת לזיהום חיידקי ו‪/‬או קיים סבל ניכר‪ ,‬ניתן להתחיל טיפול‬
‫אנטיביוטי לאחר לקיחת תרבית הלוע עוד בטרם קבלת התשובה‪ .‬במקרה שהוחל טיפול אך‬
‫התרבית שלילית ל‪ ,GAS-‬יש להפסיק את הטיפול האנטיביוטי‪.‬‬
‫‪1010‬טיפול הבחירה בדלקת לוע מ־‪ GAS‬הינו ‪( Penicillin V‬טבליות) או ‪( Amoxicillin‬סירופ‪/‬‬
‫קפסולות)‪ .‬הטיפול בחולים הרגישים לפניצילין הוא צפלוספורין מהדור הראשון (כשמדובר‬
‫ברגישות שאינה אנפילקסיס לפניצילין) ו‪ Clindamycin-‬או ‪( Azithromycin‬כשמדובר ברגישות‬
‫המתבטאת באנפילקסיס)‪.‬‬
‫‪ Ibuprufen1111‬או ‪ Paracetamol‬מומלצים להורדת החום והקלת הכאב של דלקת לוע חדה‪ .‬שימוש‬
‫בסטרואידים אינו מומלץ‪.‬‬
‫‪1212‬ככלל – אין לטפל בנשאות בלוע של ‪ .GAS‬אין צורך לבדוק ו‪/‬או לעקוב אחרי רמת נוגדני ‪ASLO‬‬
‫ואין לטפל בילדים א־תסמיניים עם ממצא של ‪ ASLO‬מוגבר בסרום גם אם נלקח‪.‬‬

‫| ‪3‬‬ ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬
 ‫הקדמה‬
‫דלקת לוע חדה היא גורם שכיח לתחלואה בילדים ובמתבגרים‪ .‬רשימת המחוללים הגורמים לדלקת‬
‫לוע חדה מגוונת‪ :‬ברוב המקרים המחולל הוא נגיף של דרכי הנשימה (לדוגמא‪Adenovirus, :‬‬
‫‪ ,Influenza virus, RSV‬שפעת או ‪ ,)RSV‬או נגיף אחר כגון‪ Enterovirus Herpesvirus :‬ו‪.EBV-‬‬
‫כתלות בגיל הילד‪ ,‬בכ‪ 30%-‬מהילדים שסובלים מדלקת לוע חדה‪ ,‬המחולל הוא חיידקי‪ ,‬לרב‬
‫סטרפטוקוקוס מקבוצה ‪ .)A (Group A Streptococcus – GAS‬דלקת לוע הנגרמת על ידי ‪GAS‬‬
‫שכיחה בעיקר בקבוצת הגילאים ‪ 5-15‬שנים בחודשי החורף והאביב‪.‬‬
‫חיידקים אחרים שעלולים לגרום לדלקת לוע הינם‪:‬‬
‫ובמתבגרים‬ ‫‪Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus Gr. C & G Mycoplasma pneumoniae,‬‬
‫‪ ,Archanobacterium haemolyticum‬ו‪.N. gonorrhoeae-‬‬
‫‪ Fusobacterium necrophorum‬הוא חיידק אנארובי שנמצא לעתים בלוע‪ ,‬אולם משמעותו הקלינית‬
‫לא ברורה‪ GAS .‬הוא החיידק היחיד שטיפול אנטיביוטי כנגדו הוכח כיעיל‪.‬‬
‫ההסתמנות הקלינית של דלקת לוע הנגרמת על ידי ‪ GAS‬היא כאב לוע ו‪/‬או בעת הבליעה‪ ,‬המופיע‬
‫לרב באופן פתאומי‪ .‬בנוסף ייתכנו חום גבוה‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬וכאב בטן‪ .‬בבדיקה גופנית‬
‫הממצאים השכיחים הם‪ :‬אודם על פני הקיר האחורי של החיך‪ ,‬נפיחות ואודם ולעיתים קרובות‬
‫גם תפליטים לבנים על פני השקדיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן למצוא הגדלה רגישה של קשריות הלימפה‬
‫הצוואריות‪ ,‬דימומים על פני החייך‪ ,‬בצקת של הענבל‪ ,‬פריחה סקרלטיניפורמית ובילדים קטנים‪,‬‬
‫אודם של הנחיריים‪ .‬יש חפיפה רבה בין הסימנים והתסמינים דלקת לוע נגיפית וחיידקית ואף אחד‬
‫מהם איננו ספציפי למחלה הנגרמת ע"י ‪.GAS‬‬
‫העדר חום‪ ,‬ונוכחות נזלת‪ ,‬שיעול‪ ,‬דלקת לחמיות‪ ,‬צרידות‪ ,‬שלשול או פצעים בפה‪ ,‬תומכים בזיהום‬
‫נגיפי ולא בזיהום הנגרם על ידי ‪.GAS‬‬
‫שיטות ניקוד (‪ )Scoring‬שונות פותחו במהלך השנים על מנת לנבא מי מהחולים עם דלקת לוע אכן‬
‫סובל מזיהום ב־‪ .GAS‬המוכרת שבהם היא‪ Centor score‬הכוללת את הפרמטרים הבאים‪ :‬חום מעל‬
‫‪ ,C380‬העדר שיעול‪ ,‬קשריות לימפה צוואריות קדמיות רגישות‪ ,‬נפיחות או תפליטים בשקדיים וגיל‬
‫החולה‪ .‬ניקוד מקסימלי במדד זה מנבא במבוגרים כ‪ 50%-‬סיכוי לזיהום ב‪ GAS-‬אך בילדים יכולת‬
‫ניבוי המדד אף פחותה מזה‪ .‬שיטות ניקוד אלו יכולות לסייע בעיקר בזיהוי חולים עם סיכון נמוך‬
‫ביותר ל‪ GAS-‬ולהחלטה האם לקחת משטח לוע‪.‬‬
‫הסיבוכים של דלקת לוע הנגרמת על ידי ‪ GAS‬הינם סיבוכים זיהומיים ושאינם זיהומיים‪:‬‬
‫ •סיבוכים זיהומיים כוללים דלקת אוזן תיכונה‪ ,‬סינוסיטיס ומורסה סב שקדית‬
‫(‪(Peritonsillar abcsess‬‬
‫ •סיבוכים לא זיהומיים שכיחים מופיעים מספר שבועות לאחר הזיהום וכוללים קדחת שגרון‬
‫(‪Acute Rheumatic Fever‬־‪ ) ARF‬וגלומרולונפריטיס (‪.)Post streptococcal GN‬‬
‫‪ ARF‬שכיחה בעיקר בגילאים ‪ 5-15‬שנים ונדירה מאוד מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‪ .‬שיעור היארעותה משתנה‬

‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬ ‫‪| 4‬‬

‫במקומות שונים בעולם‪ .‬ברב המדינות המפותחות שיעור ההיארעות הוא ≤‪ 100000/ 2‬בשנה‪ ,‬אך‬
‫בארצות מתפתחות הוא גבוה הרבה יותר‪ .‬באוכלוסיות מסוימות באוסטרליה וניו־זילנד שיעור‬
‫ההיארעות הוא ‪ ARF‬היא כ‪ .10001/-‬בישראל על פי סקר שבוצע בשנים ‪ 2012–1996‬ההיארעות‬
‫השנתית בילדים היא כ‪ 2/100,000-‬ילדים בשנה‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי כנגד דלקת לוע חדה הנגרמת על ידי ‪ GAS‬הוכח כיעיל בקיצור משך סימני ותסמיני‬
‫המחלה‪ ,‬קיצור משך נשאות החיידק בלוע (ומכאן הפחתה ביכולתו להדביק אחרים) ומניעת סיבוכים‬
‫זיהומיים כגון מורסה סב שקדית ומניעת ‪.ARF‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬יש לציין שרוב דלקות הלוע לא נגרמות על ידי ‪ GAS‬ובשל שיעורי נשאות גבוהים‬
‫בילדים של ‪ ,GAS‬העדר אבחנה מדויקת מביא לשימוש בלתי נאות באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫הועדה דנה וגיבשה המלצות בנושאים הבאים‪:‬‬
‫ידי ‪GAS‬‬ ‫ •אבחנה של דלקת לוע חדה הנגרמת על‬
‫ידי ‪GAS‬‬ ‫ •טיפול בדלקת לוע חדה הנגרמת על‬
‫ •אבחנה וטיפול בדלקות לוע חוזרות‬
‫ •נשאות כרונית של ‪ GAS‬בלוע‬

‫אבחנה של דלקת לוע חדה הנגרמת על ידי ‪GAS‬‬

‫האבחנה של דלקת לוע על ידי ‪ GAS‬חייבת להביא בחשבון שני שיקולים‪ .‬מחד‪ ,‬לא ניתן להבחין‬
‫לעיתים קרובות על בסיס קליני בין דלקת לוע הנגרמת על ידי ‪ GAS‬לבין זו הנגרמת על ידי נגיף ויש‬
‫צורך לכן באבחון מעבדתי של ‪ .GAS‬מאידך‪ ,‬זיהוי ‪ GAS‬בלוע אינו מעיד בהכרח על היותו מחולל‬
‫המחלה הנוכחית ועלול להיות ביטוי לנשאות‪ .‬לפיכך‪ ,‬האבחנה תתבסס על שילוב בין הסתמנות‬
‫קלינית לבין אבחון מעבדתי‪.‬‬

‫‪ .1‬למי יש צורך לבצע אבחון מעבדתי של דלקת לוע חדה?‬

‫המלצה – אבחון מעבדתי יבוצע בילדים בגיל מעל ‪ 3‬שנים עם הסתמנות קלינית האופיינית לדלקת‬
‫לוע חיידקית‪ .‬ההחלטה על לקיחת דגימה לאבחון ‪ GAS‬תתקבל על ידי רופא‪/‬ה בלבד‪.‬‬

‫הסתמנות קלינית ‪ -‬ככלל אין צורך באבחון מעבדתי במצבים בהם קיימים סימנים ותסמינים‬
‫האופיניים לזיהום נגיפי‪ :‬נזלת‪ ,‬שיעול‪ ,‬צרידות‪ ,‬כיבים בפה‪ ,‬דלקת לחמית‪ ,‬שלשול‪ ,‬ופריחה‬
‫האופיינית לזיהום נגיפי‪.‬‬

‫גיל הילד ‪ -‬לצורך קביעת הגיל המומלץ לביצוע אבחון מעבדתי בילדים יש להתחשב בנתונים‬
‫אפידמיולוגיים אודות היארעות זיהום הלוע ב‪ GAS-‬בגיל הילדות בישראל‪ ,‬והיארעות ‪.ARF‬‬
‫החשיבות של הנתונים המקומיים רבה כיון שבמדינות אחרות‪ ,‬דוגמת אירופה‪ ,‬ההיארעות של ‪ARF‬‬

‫| ‪5‬‬ ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬
 ‫נמוכה באופן משמעותי לא רק במבוגרים אלא גם בגיל הילדות‪ .‬לדוגמא‪ ,‬בסקוטלנד ההיארעות‬
‫השנתית של ‪ RF‬היא ‪ 0.6‬ל‪ 100,000-‬בכל גילאי הילדות‪ .‬לאור זאת‪ ,‬אין להתפלא על כך שבחלק‬
‫ממסמכי ההנחיות הקליניות האירופאים‪ ,‬ההמלצה היא לבצע אבחון מעבדתי רק על ידי משטח‬
‫אנטיגני מהיר‪ ,‬ורק כאשר יש דלקת לוע עם ‪ Centor Score‬גבוה‪.‬‬

‫שיעור הזיהוי של ‪ GAS‬בילדים עם דלקות לוע‪ .‬מנתונים שנאספו ב‪ 2-‬עבודות ישראליות עולה‬
‫ששיעור הזיהוי בלוע של ‪ GAS‬בילדים עם דלקות לוע נמוכה מאד מתחת לגיל ‪ 3‬שנים ועולה עם‬
‫הגיל בהדרגה‪.‬‬

‫שיעור ההיארעות ‪ - ARF‬על פי נתונים עדכניים שפורסמו בישראל שיעור היארעות של ‪ ARF‬בשנים‬
‫‪ 1996-2012‬היה ‪ 2‬ל‪ .100,000-‬השיעור בגילאי ‪ 5-14‬שנים היה ‪ 3.16‬ל‪ 100,000-‬ומתחת לגיל ‪5‬‬
‫שנים או מעל גיל ‪ 15‬שנים היה ‪ 0.55‬ל‪ .100,000-‬נתונים נוספים על טווח השנים ‪ 2005-2015‬מובאים‬
‫בטבלה מס‪.1 .‬‬

‫טבלה מספר ‪:1‬‬

‫היארעות שנתית ל‪100,000-‬‬ ‫גיל (שנים)‬ ‫שיעור היארעות ‪ARF‬‬
‫בשנים ‪ 2005-2015‬בישראל‬
‫‪0.35‬‬ ‫מתחת לגיל שנה‬ ‫על פי נתוני משרד הבריאות*‬

‫‪0.29‬‬ ‫‪1-2‬‬

‫‪0.52‬‬ ‫‪2-3‬‬

‫‪0.76‬‬ ‫‪3-4‬‬

‫‪1.6‬‬ ‫‪4-5‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪5-15‬‬

‫לאור הנתונים לעיל של היארעות נמוכה של זיהום הלוע על ידי ‪ GAS‬ו־‪ ARF‬מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‬
‫ובהתאם להמלצות האיגוד האמריקאי למחלות זיהומיות (‪ )IDSA‬הועדה ממליצה שאין צורך‬
‫באבחנה מעבדתית של ‪ GAS‬בילדים עם דלקת לוע הצעירים מגיל ‪ 3‬שנים‪.‬‬

‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬ ‫‪| 6‬‬

 ‫‪ .2‬אמצעי האבחון‬
‫‪RADT‬‬ ‫המלצה – אמצעי האבחון המעבדתי הינם תרבית לוע ותבחין אנטיגני מהיר (‪– Rapid‬‬
‫‪ ,)Antigen Detection Test‬שניהם מבוצעים על ידי משטח הנלקח מהלוע בעזרת מטוש‪ .‬בילדים‬
‫ובמתבגרים במידה ו־‪ RADT‬שלילי יש לקחת תרבית לוע‪.‬‬
‫שיקולים בקביעת ההמלצה‬
‫הינה תרבית לוע שרגישותה היא‬ ‫מ־‪GAS‬‬ ‫א‪.‬בדיקת הבחירה לאבחון של דלקת לוע חיידקית‬
‫‪ 90-95%‬לבידוד החיידק‪.‬‬
‫ב‪ RADT.‬הוא תבחין אנטיגני מהיר לזיהוי ‪ .GAS‬הבדיקה מגלה אנטיגנים של ‪ GAS‬על ידי‬
‫שימוש במיצוי כימי במספר שיטות‪,Latex agglutination, Enzyme Immunoassay :‬‬
‫ו‪ .Immunochromatography-‬התוצאה מתקבלת תוך מספר דקות‪ .‬ל־‪ RADT‬רגישות של‬
‫‪ 70-90%‬וסגוליות של ‪ .95%‬לכן בילדים ובמתבגרים במידה ו־‪ RATD‬שלילי יש לקחת תרבית לוע‪.‬‬

‫‪ .3‬אופן הלקיחה‬
‫המלצה – תרבית הלוע תילקח רק על ידי איש צוות רפואי מיומן‪ .‬יש לקחת את התרבית עם מטוש‬
‫מ‪ 2-‬השקדיים ומהקיר האחורי של הלוע‪ .‬תרבית הנלקחת מאזורים אחרים של חלל הפה אינה‬
‫אמינה‪.‬‬
‫על פי נתוני הספרות‪ ,‬נטילת תרבית על ידי אדם שאינו מיומן‪ ,‬עלולה להפחית באופן משמעותי את‬
‫רגישות הבדיקה‪ ,‬למשל עקב לקיחה מאזורי פה לא נכונים‪ .‬מאידך‪ ,‬החלטה על לקיחת משטח על‬
‫ידי אדם שאינו מיומן‪( ,‬למשל במצב הקיים היום שבו הורים מחליטים לבצע בעצמם ‪ RADT‬שקנו‬
‫בבית המרקחת ) עלולה להביא לאבחון יתר וטיפול מיותר בנשאים‪.‬‬
‫המלצה – אין מקום ללקיחת רמת נוגדני ‪ ASLO‬בסרום (‪ )anti streptolysin O‬לשם אבחנה של‬
‫דלקת לוע חריפה‪.‬‬
‫למדידת רמת נוגדנים אלו אין ערך בשלב החריף של דלקת לוע‪ .‬הסיבה היא שמשך הזמן בין‬
‫המחלה החדה ובין רמת השיא של הנוגדנים בסרום הוא ‪ 8‬שבועות‪ .‬הרמה יכולה להישאר אחר כך‬
‫גבוהה למשך מספר חודשים‪ ,‬אף בהעדר זיהום פעיל על ידי ‪.GAS‬‬
‫המלצה – אין צורך לקחת תרבית לוע חוזרת או ‪ RADT‬לאחר סיום הטיפול‪.‬‬
‫עדות מעבדתית חיובית לאחר סיום הטיפול היא בדרך כלל ביטוי לנשאות‪ ,‬ובמקרים אלו אין צורך‬
‫באבחון או בטיפול‪.‬‬

‫| ‪7‬‬ ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬
 ‫הטיפול בדלקת לוע חדה הנגרמת על ידי ‪GAS‬‬
‫במי לטפל?‬
‫המלצה ‪ -‬טיפול אנטיביוטי מומלץ בחולים מגיל ‪ 3‬שנים ומעלה הסובלים מדלקת לוע הנגרמת ע"י‬
‫‪ .GAS‬טיפול יינתן רק לאחר לקיחת משטח לוע‪.‬‬
‫במידה שיש בן משפחה בגיל בית ספר עם ‪ GAS‬מוכח בלוע ניתן לשקול לקחת משטח לוע ולטפל‬
‫בילד סימפטומטי מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‬
‫טיפול אנטיביוטי הוכח כיעיל בקיצור משך סימני ותסמיני דלקת הלוע החדה שנגרמה על ידי ‪.GAS‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הטיפול מונע סיבוכים זיהומיים כגון מורסה סב שקדית‪ .‬מטה אנליזה הוכיחה שמתן טיפול‬
‫אנטיביוטי בדלקת לוע מ‪ GAS-‬מונע ‪.ARF‬‬
‫לנוכח השכיחות הנמוכה של ‪ GAS‬ו‪ ARF-‬מתחת לגיל ‪ 3‬שנים לא מומלץ על כן לקחת תרבית לוע‬
‫ולטפל בילדים מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‪ .‬במידה שיש בן משפחה בגיל בית ספר עם ‪ GAS‬מוכח בלוע ניתן‬
‫לשקול לקחת משטח לוע ולטפל בילד סימפטומטי מתחת לגיל ‪ 3‬שנים‪.‬‬

‫מתי לטפל?‬
‫המלצה ‪ -‬במידה והתמונה הקלינית מכוונת לזיהום חיידקי ו‪/‬או קיים סבל ניכר‪ ,‬ניתן להתחיל טיפול‬
‫אנטיביוטי לאחר לקיחת משטח הלוע עוד בטרם קבלת התשובה‪ .‬במקרה של תרבית שלילית יש‬
‫להפסיק טיפול אנטיביוטי‬
‫במידה ולא מותחל טיפול מיידי‪ ,‬מומלץ לטפל בילדים עם דלקת לוע מ־‪ GAS‬לאחר קבלת אבחנה‬
‫מעבדתית‪ .‬יש להתחיל טיפול עד ‪ 9‬ימים מהופעת הסימפטומים‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי ב־‪ GAS‬מקצר את סימני ותסמיני המחלה ב‪ 1-2-‬ימים במידה שניתן ב‪ 3-‬הימים‬
‫הראשונים למחלה‪ .‬מאידך טיפול מושהה‪ ,‬דהיינו לקיחת משטח לוע וטיפול במידה שהמשטח חיובי‬
‫כעבור ‪ 24-48‬שעות‪ ,‬אינו מעלה את הסיכון לסיבוכים זיהומיים ושאינם זיהומיים‪.‬‬
‫אם הסימנים והסימפטומים הקליניים אופייניים ל־‪ :GAS‬אודם על פני הקיר האחורי של החיך‬
‫ונפיחות ואודם של השקדים המלווים בתפליטים לבנים על פני השקדים ; הגדלה רגישה של בלוטות‬
‫הלימפה הצוואריות ;דימומים על פני החיך ;בצקת של הענבל; פריחה המתאימה לשנית (‪scarlet‬‬
‫‪ – )fever‬ניתן לטפל לאחר לקיחת משטח לוע עוד בטרם קבלת תשובה‪ .‬במקרה זה‪ ,‬אם התרבית‬
‫שלילית יש להפסיק טיפול אנטיביוטי‪ .‬בכל מקרה אין לטפל אנטיביוטית בדלקת לוע ללא נטילת‬
‫דגימה לאבחון חיידקי‪.‬‬
‫אם התסמינים אינם חד משמעיים מומלץ להתחיל טיפול רק אחרי אבחון מעבדתי‪.‬‬
‫לא מומלץ לקחת משטח לוע ו‪/‬או להתחיל טיפול בילדים עם הסתמנות קלינית המתאימה‬
‫לאטיולוגיה נגיפית‪.‬‬

‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬ ‫‪| 8‬‬

‫עבודות משנות ה‪ 50-‬וה‪ 60-‬של המאה העשרים‪ ,‬מצאו שהתחלת טיפול ב‪ GAS-‬עד ‪ 9‬ימים מהופעת‬
‫הסימפטומים מורידה שכיחות ‪ .ARF‬לפיכך‪ ,‬במקרה של אבחנה מעבדתית של ‪ GAS‬בנוכחות תסמינים‬
‫אופייניים יש להתחיל טיפול באנטיביוטיקה עד ‪ 9‬ימים מהתחלת המחלה‪ ,‬גם אם המחלה חלפה‪.‬‬

‫מה הטיפול האנטיביוטי המומלץ?‬

‫המלצה טיפול הבחירה בדלקת לוע מ־‪ GAS‬הינו ‪( Penicillin V‬טבליות‪ ),‬או ‪( Amoxicillin‬סירופ‪/‬‬
‫קפסולות)‪ .‬הטיפול בחולים הרגישים לפניצילין הוא צפלוספורין דור ראשון (רגישות לא מיידית‬
‫לפניצילין) ו‪ Clindamycin-‬או ‪( Azithromycin‬רגישות מסוג ‪ 1‬־ אנפילקסיס)‪.‬‬
‫מטרת הטיפול בדלקת לוע הנגרמת ע"י ‪ GAS‬היא להכחיד את החיידק מהלוע‪ .‬אין תיעוד של‬
‫‪ GAS‬העמיד לפניצילין‪ .‬בשל טווח הכיסוי הצר‪ ,‬מיעוט תופעות הלוואי והמחיר הזול‪ ,‬פניצילין או‬
‫אמוקסיצילין למשך ‪ 10‬ימים הם טיפול הבחירה בילדים עם דלקת לוע מ־‪ .GAS‬לספיגה טובה של‬
‫פניצילין ‪ V‬יש צורך בצום של שעתיים לפני‪ ,‬ושעה אחרי הלקיחה‪ .‬ילדים קטנים יטופלו בסירופ‬
‫אמוקסיצילין בשל הטעם המשופר‪ .‬יעילות הטיפול בפניצילין ובאמוקסיצילין נחשבת לשווה‪ .‬טיפול‬
‫באמוקסיצילין במינון חד יומי של ‪ 50‬מ"ג לק"ג (מקסימום ‪ 1000‬מ"ג ליממה) במשך ‪ 10‬ימים נמצא‬
‫כיעיל בטיפול בדלקת לוע מ־‪.GAS‬‬
‫אפשרויות הטיפול ב־‪ GAS‬בילדים מופיעות בטבלה מספר ‪.2‬‬
‫שימוש בצפלוספורינים מומלץ רק בילדים עם רגישות לפניצילין שאיננה אנפילקסיס‪ .‬בחולים שהגיבו‬
‫באנפילקסיס לפניצילין‪ ,‬הטיפול המומלץ הוא בקלינדמיצין או באזיתרומיצין ‪ /‬קלריתרומיצין‪ .‬כדי‬
‫להשיג שיעורי הכחדה מקסימליים מהלוע מומלץ על טיפול של ‪ 10‬ימים בפניצילינים‪ ,‬בצפלוספורין‬
‫מדור ראשון ובקלינדמיצין‪.‬הטיפול באזיתרומיצין הוא ל‪ 5-‬ימים‪.‬‬
‫בחולים עם היענות חלקית לטיפול פומי‪ ,‬ניתן לתת טיפול תוך ורידי למשך ‪ 10‬ימים בפניצילין ‪ ,G‬או‬
‫לטפל במנת ‪ Benzathine penicillin G‬תוך שרירית חד־פעמית באישור מומחה‪/‬ית למחלות זיהומיות‪.‬‬
‫ב־‪sulphamethoxazole‬‬ ‫בשל שיעורי עמידות גבוהים יחסית‪ ,‬לא מומלץ להשתמש בטטרציקלינים‪,‬‬
‫‪ – trimetoprim‬ובקווינולונים מהדורות הקודמים (‪ .)ciprofloxacin‬קווינולונים חדשים‪ ,‬אוגמנטין‬
‫וצפלוספורינים מדור שני ושלישי אינם מומלצים בשל טווח הכיסוי הרחב‪ ,‬מחירם הגבוה‪ ,‬ותופעות‬
‫לואי אפשריות‪.‬‬

‫| ‪9‬‬ ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬
 ‫טבלה מס' ‪:2‬‬
‫אפשרויות הטיפול ב‪ GAS-‬בילדים‬
‫משך המתן‬ ‫מינון‬ ‫אופן המתן‬ ‫שם מסחרי‬ ‫תרופה‬
‫(שם גנרי)‬

‫‪ 10‬ימים‬ ‫ילדים (עד ‪ 27‬ק"ג) ‪ 250‬מ"ג‬ ‫פומית‬ ‫רפאפן‬ ‫‪Penicillin V‬‬ ‫קו ראשון‬
‫‪ 2X‬ליממה‬
‫מתבגרים ומבוגרים(מעל ‪27‬‬
‫ק"ג ) ‪ 500‬מ"ג ‪ 2X‬ליממה‬

‫‪ 10‬ימים‬ ‫‪ 50‬מ"ג לק"ג ‪ 1X‬ליממה‬ ‫פומית‬ ‫מוקסיפן‬ ‫‪Amoxicillin‬‬

‫(מקסימום ‪ 1000‬מ"ג) במנה‬ ‫מוקסיוויט‬
‫אחת‬
‫או ‪ 50‬מ"ג לק"ג ליממה‬
‫מחולק ל‪ 2-‬מנות‬
‫(מקסימום ‪ 500‬מ"ג למנה )‬
‫חד פעמית‬ ‫במשקל של עד ‪ 27‬קג'‬ ‫תוך שרירית‬ ‫‪Benzathine‬‬
‫‪penicillin G‬‬
‫יחידות ‪600.000‬‬
‫במשקל מעל ‪ 27‬קג'‬
‫יחידות ‪1.200.000‬‬

‫רגישות‬
‫לפניצילין‬
‫‪ 10‬ימים‬ ‫‪ 40‬מ"ג לק"ג ליממה מחולק‬ ‫פומית‬ ‫צפורל ‪/‬‬ ‫‪Cephalexin‬‬ ‫רגישות לא‬
‫ל‪ 2-‬מנות‬ ‫צפוויט ‪/‬‬ ‫מידית ללא‬
‫קפלקס‬ ‫אנפילקסיס‬
‫‪ 5‬ימים‬ ‫‪12‬מ"ג לק"ג פעם ביממה‬ ‫פומית‬ ‫אזניל‬ ‫‪Azithromycin‬‬ ‫רגישות מידית‬
‫‪/‬אנפילקסיס‬
‫‪ 10‬ימים‬ ‫‪ 20‬מ"ג לק"ג ליממה מחולק‬ ‫פומית‬ ‫דלצין‬ ‫‪Clindamycin‬‬ ‫רגישות מידית‬
‫ל‪ 3-‬מנות‬ ‫‪/‬אנפילקסיס‬

‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬ ‫‪| 10‬‬

 ‫טיפול בתסמיני וסימני דלקת הלוע‬
‫מה הטיפול הסימפטומטי בדלקת לוע סטרפטוקוקלית?‬
‫המלצה – ‪ Iboprufen‬או ‪ Paracetamol‬מומלצים להורדת חום ולהקלת הכאב בדלקת לוע חדה‪.‬‬
‫שימוש בסטרואידים אינו מומלץ‪.‬‬
‫מספר מחקרים ומטה־אנליזות בילדים ובמבוגרים הראו שטיפול בתרופות נוגדי דלקת שאינן‬
‫סטרואידליות (‪ )NSAIDS‬ופרצטמול נמצאו יעילים בהקלה על סימפטומים המלווים דלקת לוע‬
‫חדה‪ .‬במבוגרים נמצא ש‪ ibuprofen‬ו‪ diclofenac‬מעט יותר יעילים מפרצטמול בהקלה על כאבים‬
‫בלוע‪ .‬בילדים‪ ,‬פרצטמול ואיבופרופן הוכחו כיעילים בהקלה סימפטומטית ללא הבדל משמעותי בין‬
‫התרופות‪.‬‬
‫טיפול בסטרואידים בילדים עם דלקת לוע אינו מוכח‪ ,‬ואינו מומלץ באופן שגרתי‪ .‬במבוגרים עם‬
‫הסתמנות קלינית קשה‪ ,‬מנה בודדת של סטרואידים בנוסף לאנטיביוטיקה עשויה להקל במעט על‬
‫הסימפטומים‪.‬‬
‫טיפולים משלימים אחרים‪ ,‬כגון צמחי מרפא‪ ,‬אבץ (‪ ,)zinc gluconate‬לא הוכחו במחקרים מבוקרים‬
‫כיעילים בטיפול בדלקת לוע סטרפטוקוקית‪.‬‬

‫דלקות לוע חוזרות הנגרמות על ידי ‪GAS‬‬

‫אירועים חוזרים של דלקות לוע תסמיניות עם אבחון מעבדתי חיובי עלולים לבטא דלקות לוע‬
‫סטרפטוקוקיות חוזרות אולם ייתכן שמדובר בנשאות כרונית של החיידק‪.‬‬
‫קיימים מספר הסברים אפשריים לדלקות לוע חוזרות עם זיהוי בלוע של ‪:GAS‬‬
‫‪1 .1‬כישלון טיפולי עקב חוסר הענות מלאה לטיפול‪.‬‬
‫‪2 .2‬הדבקה בזן חדש של ‪.GAS‬‬
‫‪3 .3‬נשאות כרונית של ‪ ,GAS‬עם זיהומים נגיפיים או ‪.PFAPA‬‬
‫‪4 .4‬כישלון בהכחדת החיידק למרות טיפול מתאים‪ ,‬אפשרות זו אינה שכיחה‪.‬‬

‫במקרים של דלקות לוע תסמיניות חוזרות‪ ,‬רצוי לברר את הפרטים הבאים‪:‬‬

‫ •אופי התסמינים – האם מכוונים יותר לזיהום ב־‪ ,GAS‬לזיהום נגיפי או ל־‪.PFAPA‬‬
‫ •תגובה קלינית לטיפול האנטיביוטי‪.‬‬
‫ •צמיחת ‪ GAS‬בתרבית לוע כאשר אין תסמינים‪.‬‬
‫אבחון זנים עשוי לעזור אך ניתן לביצוע רק במעבדות מחקר ולכן אינו ישים לחיי היום יום‪.‬‬

‫| ‪11‬‬ ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬
 ‫הגישה לדלקות לוע חוזרות מ־‪GAS‬‬
‫אין בספרות הגדרה הקובעת מהי תדירות דלקות לוע מ־‪ GAS‬המצריכה שינוי בגישה הטיפולית‪ ,‬אם‬
‫בכלל‪ .‬בעת הישנות של דלקת לוע מ־‪ GAS‬מומלץ לטפל שוב בתרופת קו ראשון‪ .‬אין צורך לבצע‬
‫תרבית לוע חוזרת בתום הטיפול‪.‬‬
‫בטבלה מס' ‪ 3‬מוצגות תרופות שנמצאו יעילות יותר בהכחדה של ‪ ,GAS‬ולפיכך‪ ,‬במקרים בהם נגרם‬
‫סבל משמעותי בשל זיהומים חוזרים‪ ,‬ניתן לשקול טיפול באחת מהתרופות הנ"ל‪.‬‬

‫טבלה מס' ‪:3‬‬

‫תרופות היעילות בהכחדה של ‪ GAS‬לטיפול בדלקות לוע חוזרות ובנשאים‬

‫משך טיפול‬ ‫מינון‬ ‫שם התרופה‬ ‫דרך מתן‬

‫‪ 10‬ימים‬ ‫‪mg/kg/d in‬‬ ‫‪3 doses (max = 300 mg/ 20-30‬‬ ‫‪Clindamycin‬‬ ‫פומי‬
‫‪)dose‬‬
‫‪ 10‬ימים‬ ‫‪Penicillin V:‬‬ ‫‪50 mg/kg/d in 4 doses × 10 d‬‬ ‫‪Penicillin and rifampin‬‬ ‫פומי‬
‫‪;)(max = 2000 mg/d‬‬
‫‪rifampin:‬‬ ‫‪20 mg/kg/d in 1 dose × last 4 d‬‬
‫‪)of treatment (max = 600 mg/d‬‬
‫‪ 10‬ימים‬ ‫‪mg amoxicillin/kg/d in‬‬ ‫‪2 doses (max 40‬‬ ‫‪Amoxicillin‬־‪clavulanic acid‬‬ ‫פומי‬
‫‪)2000 mg amoxicillin/d‬‬
‫‪Benzathine‬‬ ‫‪:Benzathine penicillin G‬‬ ‫‪Benzathine penicillin G‬‬ ‫תוך‬
‫‪ :penicillin G‬חד‬ ‫(תוך שרירי)‬ ‫שרירי ‪+‬‬
‫פעמי;‬ ‫‪U for‬‬ ‫(‪<27 kg/ 1,200,000 U for ≥27 000 600‬‬ ‫פומי‬
‫‪+)kg‬‬ ‫‪+‬‬
‫‪ Rifampin: 4‬ימים‬
‫‪rifampin:‬‬ ‫= ‪20 mg/kg/d in 2 doses (max‬‬ ‫‪( Rifampin‬פומי)‬
‫‪)600 mg/d‬‬

‫אין המלצה לטיפול מונע ממושך‪ ,‬למעט במקרים של קדחת שגרונית בעבר‪.‬‬
‫לאור העובדה שאין הוכחה לכך שכריתת שקדיים מפחיתה שכיחות דלקות לוע חוזרות‪ ,‬כריתת‬
‫שקדיים אינה מומלצת לצורך הפחתת זיהומים חוזרים של ‪ GAS‬אלא במקרים קיצוניים כגון אירועים‬
‫חוזרים של אבצס פרינטונסילרי‪.‬‬

‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬ ‫‪| 12‬‬

 ‫הגישה לנשאות של ‪ GAS‬בלוע‬
‫המלצה – ככלל – למעט מקרים מיוחדים – אין לטפל בנשאות של ‪ .GAS‬אין צורך לבדוק ו‪/‬או‬
‫לעקוב אחרי רמת נוגדני ‪ ASLO‬ואין לטפל בא־תסמיניים עם ‪ ASLO‬מוגבר גם אם נלקח‪.‬‬

‫נשאות א־תסמינית של ‪ GAS‬שכיחה בגיל בית הספר ועשויה להגיע לכ‪ 20%-‬בתקופת החורף‪.‬‬
‫נשאים על פי רוב אינם מעבירים את החיידק למגעיהם‪ ,‬ואינם נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סיבוכים‬
‫זיהומיים‪ ,‬או אימונולוגים‪ ,‬כתוצאה מהנשאות‪.‬‬
‫במקרים הבאים מומלץ לטפל בנשאים א־תסמיניים‪:‬‬
‫ •התפרצות של קדחת שגרונית או גלומרולונפריטיס משנית ל־‪ GAS‬בקהילה‪.‬‬
‫ •התפרצות של מחלה פולשנית מ־‪ GAS‬בקהילה‪.‬‬
‫ •קרובי משפחה של חולה בקדחת שגרונית‪.‬‬
‫ •במקרים בהם יש רושם ל"פינג פונג" של מחלה חוזרת ונשנית בין בני הבית‪ ,‬עם סבל משמעותי‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬ניתן לבדוק נשאות לכל בני הבית ע"י תרבית ‪ /‬משטח מהיר‪ ,‬ולטפל בכל הנשאים‬
‫במקביל‪.‬‬

‫התרופות המומלצות לטיפול בנשאים של ‪ GAS‬מפורטות בטבלה מספר ‪.3‬‬

‫| ‪13‬‬ ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י ( ‪ )G A S‬ב י ל ד י ם‬
 ‫סימוכין‬

1. Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clinical practice
guidelines for the diagnosis and management of Group A Streptococcal pharyngitis: 2012 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:e86–102.
2. Chiappini E, Principi N, Mansi N, Serra A, De Masi S, Camaioni A, Esposito S, Felisati G, Galli L, Landi
M, Speciale AM, Bonsignori F, Marchisio P, de Martino M. Management of acute pharyngitis in children:
summary of the Italian national institute of health guidelines. Clin Ther 2012;34:1442–58.
3. Amir J, Shecter Y, Eilam N, Varsano I. Group A beta hemolytic streptococcal pharyngitis in children younger
than5 years. Isr J Med Sci 1994;30:619–22
4. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta hemolytic streptococcal pharyngitis in
preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr 1999;38:357060
5. Howie JGR, Foggo BA. Antibiotics, sore throat and rheumatic fever. J R Coll Gen Pract 1985;35:223–224.
6. Fox JW, Cohen DM, Marcon MJ, Cotton WH, Bonsu BK. Perfomance of rapid streptococcal antigen testing
varies by personnel. J Clin Microbiol 2006;44:3918–3922.
7. Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Houvinen P, Little P, Verheij T. ESCMID Guideline for the
management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012:18 (Suppl 1) 1–27.
8. Shoham AB, Haklai Z, Dor M, Bar Meir M. Rheumatic fever and Kawasaki disease among children in Israel.
Harefuah 2014;153:709–12.
9. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, et al. Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci
from the pharynx. Pediatrics 1999; 104:911–7.
10. Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Group A streptococci among school‫־‬aged children: clinical
characteristics and the carrier state. Pediatrics 2004; 114:1212–9.
11. Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group
A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981; 98:326–3
12. Tanz RR, Shulman ST, Barthel MJ, Willert C, Yogev R. Penicillin plus rifampin eradicates pharyngeal carriage
of group A streptococci. J Pediatr 1985; 106:876–80
13. Chaudhary S, Bilinsky SA, Hennessy JL, et al. Penicillin V and rifam- pin for the treatment of group A
streptococcal pharyngitis: a random- ized trial of 10 days penicillin vs 10 days penicillin with rifampin
during the final 4 days of therapy. J Pediatr 1985; 106:481–6
14. Tanz RR, Poncher JR, Corydon KE, Kabat K, Yogev R, Shulman ST. Clindamycin treatment of chronic
pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1991; 119:123–8
15. Kaplan EL, Johnson DR. Eradication of group A streptococci from the upper respiratory tract by amoxicillin
with clavulanate after oral penicillin V treatment failure. J Pediatr 1988; 113:400–3
16. Mahakit P, Vicente JG, Butt DI, Angeli G, Bansal S, Zambrano D. Oral clindamycin 300 mg BID compared with
oral amoxicillin/clavulanic acid 1 g BID in the outpatient treatment of acute recurrent pharyngotonsillitis
caused by group a beta‫־‬hemolytic streptococci: an international, multicenter, randomized, investigator‫־‬
blinded, prospective trial in patients between the ages of 12 and 60 years. Clin Ther. 2006 Jan;28(1)
:99–109
17. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in
severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med
1984; 310:674–83

‫) ב י ל ד י ם‬G A S ( ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י‬ | 14
18. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs‫־‬Lasky M. Tonsillectomy and
adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;
110:7–15
19. Discolo CM, Darrow DH, Koltai PJ. Infectious indications for tonsillectomy. Pediatr Clin North Am 2003;
50:445–58
20. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol
Head Neck Surg 2011; 144:S1–30.
21. Shulman ST. Streptococcal pharyngitis: diagnostic considerations. PIDJ. 1994 Jun;13(6):567–71
22. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, Bell GL, Siddiqui Bp, Lerer TJ, Lepow ML, Kaplan EL, Shulman ST.
Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics. 1999
Oct;104(4 Pt 1):911–7
23. Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group
A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med. 1981 Sep;98(3):326–35
24. Kimberlin DW et al. Red book: 2015 Report of the committee of infectious Diseases, 30th Ed. pp739
25. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 5.
Review.
26. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello Peterson R, Papola D et al. Corticosteroids for treatment of
sore throat: systematic review and metaanalysis of randomized trials. BMJ 2017;358:j3887.

15 | ‫) ב י ל ד י ם‬G A S ( ‫א ב ח ו ן ו ט י פ ו ל ב ד ל ק ת ל ו ע ח ד ה ה נ ג ר מ ת ע ל י ד י‬
‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬
‫המכון לאיכות ברפואה‬