‫שאלון לנוסע‪/‬ת לחו"ל‬

‫פרטים אישיים‪:‬‬

‫שם משפחה_________ שם פרטי_________ מס 'ת‪.‬ז‪|__|__|__|__|__|__|__|__|__| :‬‬

‫תאריך לידה |__|__|__|__|__|__| תאריך גיוס לצה"ל |__|__|__|__|__|__| עיסוק___________‬

‫כתובת_________________________ מספר טלפון______________ נייד__________________‬
‫פרטים אודות הנסיעה‪:‬‬

‫תאריך היציאה לחו"ל |__|__|__|__|__|__| משך השהייה בחו"ל |__|__|__|__|__|__|‬

‫ארצות היעד לפי סדר הנסיעה (כולל תחנת‬
‫ביניים)______________________________________________‬
‫מטרת הנסיעה ‪ -‬נא לסמן‪ :‬טיול ‪ /‬עסקים ‪ /‬שליחות ‪ /‬אחר ______________‬
‫סוג הטיול ‪ -‬נא לסמן‪ :‬מאורגן ‪ /‬לא מאורגן ‪" /‬טיול תרמיל" ‪ /‬אחר _____________‬
‫מידע רפואי‪:‬‬

‫‪ ‬האם את‪/‬ה חולה עכשיו במחלה חריפה כלשהי? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא אם כן‪,‬‬
‫נא לפרט‪_____________________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬האם את‪/‬ה סובל ממחלה ממחלות ממושכות (כרוניות)? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬נא לפרט‪________________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬אם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מליקוי במערכת החיסונית או מטופל‪/‬ת על ידי אחד מהחומרים הבאים‪ :‬סטרואידים‪,‬‬
‫כימותרפיה או הקרנות? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬נא לפרט‪_______________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬האם את‪/‬ה נוטל‪/‬ת תרופות באופן קבוע (כולל גלולות למניעת הריון)? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬נא לפרט‪________________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מרגישות יתר לתרופות‪ ,‬ביצים‪ ,‬אחר ? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬נא לפרט‪________________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬האם הייתה לך תגובה כלשהי לאחר קבלת חיסון בעבר? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬נא לפרט‪________________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬האם קיבלת במהלך השנה האחרונה חיסון מסוג אימונוגלובולין או עירוי דם‪ ,‬נא לציין את הסיבה‬
‫ותאריך‬
‫החיסון‪/‬עירוי דם‪_________:‬‬
‫‪ ‬האם חלית בעבר בצהבת זיהומית (‪,A,B,‬אחר)? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא אם כן‪ ,‬נא לפרט‪____________________ :‬‬
‫‪ ‬האם חלית בעבר באבעבועות רוח? ‪ .1‬כן ‪ .2‬לא אם כן‪ ,‬נא לפרט‪____________________ :‬‬
‫למטיילת ‪ :‬האם הינך בהריון‪ :‬כן ‪ /‬לא אם כן‪ ,‬שבוע ___ האם הינך מתכננת הריון כן ‪/‬לא הנקה כן‪/‬לא‬

‫‪Director of public health services‬‬ ‫ראש שירותי בריאות הציבור‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪P.O.B 1176 Jerusalem 91010‬‬ ‫ת‪.‬ד‪ 7711.‬ירושלים ‪07979‬‬
 ‫אם חוסנת בעבר‪ ,‬נא ציין את התאריך או השנה בהם קיבלת את החיסון האחרון בסדרה ומס' מנות (‬
‫למילוי על ידי הנוסע או צוות המרפאה )‪.‬‬

‫תאריך‬ ‫מס'‬ ‫חיסונים בעבר‬ ‫תאריך‬ ‫מס'‬ ‫חיסונים בעבר‬

‫אחרון‬ ‫מנות‬ ‫אחרון‬ ‫מנות‬
‫טטנוס דיפתריה שעלת‬ ‫דלקת כבד נגיפית ‪A‬‬
‫טיפוס הבטן‬ ‫דלקת כבד נגיפית ‪B‬‬
‫(טייפואיד)‬
‫שיתוק ילדים‬ ‫דלקת מח יפנית‬
‫קדחת צהובה‬ ‫מחלה מנינגוקוקית‬
‫כלבת‬ ‫אדמת חצבת חזרת‬
‫אבעבועות רוח‬

‫חתימת הנוסע_____________ שם וחתימת הרופא‪/‬האחות‪-‬‬ ‫תאריך ___________‬

‫______________‬

‫‪Director of public health services‬‬ ‫ראש שירותי בריאות הציבור‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪P.O.B 1176 Jerusalem 91010‬‬ ‫ת‪.‬ד‪ 7711.‬ירושלים ‪07979‬‬
 ‫תכנית החיסונים‬
‫שם האחות המחסנת‬ ‫מקום‬ ‫מס אוצווה‬ ‫שם‬ ‫שם התרכיב‬ ‫תאריך בצוע‬ ‫שם החיסון‬ ‫המלצה‬
‫וחתימה‬ ‫החיסון‬ ‫היצרן‬

‫‪1‬‬ ‫דלקת כבד ‪A‬‬

‫‪2‬‬ ‫מבוגר‪/‬ילד‬

‫‪1‬‬ ‫דלקת כבד ‪B‬‬

‫‪2‬‬
‫מבוגר‪/‬ילד‬
‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪1‬‬ ‫דלקת מח יפנית‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫קדחת צהובה‬

‫מחלה מנינגוקוקית‬

‫טיפוס הבטן (טייפואיד)‬

‫דלקת כבד ‪+A‬טיפוס הבטן‬

‫דפטריה טטנוס שעלת‪/‬‬

‫דפטריה טטנוס שעלת פוליו‬

‫דיפטריה טטנוס‬

‫‪1‬‬ ‫אדמת חצבת חזרת‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬‬ ‫שיתוק ילדים‬

‫‪1‬‬ ‫כלבת‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫אחר (כגון‪ ,‬שפעת‪,TBE ,‬‬

‫אבעבועות רוח‪ ,‬הפניה לתבחין‬
‫מנטו)‬

‫‪Director of public health services‬‬ ‫ראש שירותי בריאות הציבור‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪P.O.B 1176 Jerusalem 91010‬‬ ‫ת‪.‬ד‪ 7711.‬ירושלים ‪07979‬‬
 ‫שונות‬ ‫הדרכה‬ ‫המלצה לטיפול נגד מלריה‬ ‫הדרכה‬
‫שמירה על היגיינה‬ ‫כלורוקווין‬
‫כללי זהירות בצריכת מזון ‪ ,‬מי שתיה ומשקאות‬ ‫מלרון‬
‫הגנה מפני עקיצות יתושים‬ ‫מפלוקווין‬
‫כלבת‬ ‫דוקסיצילין‬
‫כללי זהירות בכניסה למאגרי מים‬ ‫פרימקווין‬
‫כללי זהירות לגבי מחלות המועברות באמצעות מגע מיני או דם‬
‫מחלת גבהים וטיפול תרופתי אפשרי‬
‫הערות_____________________________________________________________________________‬
‫ניתן טופס הדרכה והסבר כן‪/‬לא‪/‬לא ידוע‪ /‬לא‬ ‫___‬
‫רלבנטי תאריך____________ שם וחתימת הרופא‪/‬האחות_______‬

‫‪Director of public health services‬‬ ‫ראש שירותי בריאות הציבור‬

‫‪Ministry of Health‬‬ ‫משרד הבריאות‬
‫‪P.O.B 1176 Jerusalem 91010‬‬ ‫ת‪.‬ד‪ 7711.‬ירושלים ‪07979‬‬