‫‪1‬‬

‫הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל‬

‫הפקולטה לרפואה‬

‫אנמנזה ובדיקה גופנית‬

‫בילדים‬

‫חיים ביבי מחלקת ילדים כרמל‬

 ‫‪2‬‬

‫דצמבר ‪2007‬‬

‫הפקולטה לרפואה‬ ‫הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל‬

‫האנמנזה והבדיקה הגופנית השגרתית בילדים‪.‬‬

‫* הספר המומלץ עתה ע"י הפקולטה הוא של ‪Bates’ Guide to Physical Examination and ) Bates‬‬
‫‪ .(History Taking, By L.S. Bickley, Lippincott 2005.‬נמצא בספריה‪ ,‬מכיל הרבה תמונות והסברים‪.‬‬
 ‫‪3‬‬

‫חלק א'‪ :‬הראיון הרפואי‬

‫מבנה האנמנזה‪.‬‬

‫האנמנזה כוללת את הסעיפים הבאים‪:‬‬

‫האנמנזה כוללת את הסעיפים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬פרטים מזהים‬
‫‪ .2‬תלונה עיקרית‪/‬סיבת הפנייה או האשפוז‬
‫‪ .3‬המחלה הנוכחית‬
‫‪ .4‬תולדות עבר‪:‬הריון גיל‪-‬מהלך‪ ,‬לידה‪ ,‬כלכלה –יניקה‪ ,‬פורמולות וכו'‪ ,‬מחלות‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬חבלות‪,‬‬
‫אשפוזים‪ ,‬חיסונים וכו' מהלך התפתחות משקל וגובה‪,‬צמיחת שיניים‪.‬‬
‫‪ .5‬התפתחות הילד – אבני דרך‪.‬‬
‫‪ .6‬אלרגיות‬
‫‪ .7‬הרגלים אצל הילד וההורים )עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים וכו'(‬
‫‪ .8‬תולדות המשפחה‬
‫רקע סוציאלי‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ .10‬סקירה מערכתית‬
‫סדר הסעיפים שונה במקומות שונים‪ ,‬אך מקובל ששלושת הסעיפים הראשונים נמצאים בתחילת האנמנזה‪,‬‬
‫והאחרון בסוף‪.‬‬

‫ככלל מקובל לפתוח את השיחה בכך שהמראיין מציג את עצמו‪ ,‬ומשוחח עם החולה על מטרת לקיחת האנמנזה‪ .‬יש‬
‫לדאוג שהילד ישב‪/‬ישכב בתנאים נוחים‪ ,‬שיאפשרו לו לראות את המראיין ובמידת הצורך לשוחח אתו בצורה‬
‫נוחה‪ .‬בהמשך יש לקבל מההורה או הילד מספר פרטים מזהים ראשוניים‪ ,‬ולהמשיך בראיון הרפואי‪.‬‬

‫ככלל מקובל לפתוח את השיחה בכך שהמראיין מציג את עצמו‪ ,‬ומשוחח עם החולה על מטרת לקיחת האנמנזה‪ .‬יש‬
‫לדאוג שהילד ישב‪/‬ישכב בתנאים נוחים‪ ,‬שיאפשרו לו לראות את המראיין ובמידת הצורך לשוחח אתו בצורה‬
‫נוחה‪ .‬בהמשך יש לקבל מההורה או הילד מספר פרטים מזהים ראשוניים‪ ,‬ולהמשיך בראיון הרפואי‪.‬‬

‫‪.1‬פרטים מזהים‪ :‬שם‪ ,‬גיל‪) ,‬ובפועל גם כתובת וטלפון – כל אלו נמצאים כבר במדבקת החולה שיש‬
‫להדביק כיום בכל גיליון רפואי(‪ ,‬ארץ מוצא‪ ,‬מספר שנים בארץ‪ .‬מקובל לציין בהמשך כי האנמנזה‬
‫נלקחה מפי החולה )או הורים‪ ,‬ילדים וכו'(‪ ,‬ואת מידת מהימנותה )מהימנה‪ ,‬מהימנותה מסופקת – לציין‬
‫למה‪ ,‬דורשת השלמה וכו'(‪.‬‬

‫‪ .2‬התלונה העיקרית היא התסמין‪/‬סימן שהביא את הילד לרופא‪/‬ה‪ :‬כאב ראש‪ ,‬פריחה וכו'‪ .‬מקובל‬
‫לתאר בקיצור )‪ 1-2‬שורות( את התלונה העיקרית בתחילת האנמנזה‪ ,‬תוך מתן מידע עיקרי נוסף‬
‫על עוצמת‪ ,‬משך או נסיבות הבעיה‪ .‬לעיתים הסיבה לבוא החולה )או אשפוזו( שונה מתלונתו‬
‫העיקרית‪ ,‬או שכלל אין כל תלונות‪ ,‬ואז יצוין הדבר בנפרד‪ :‬התלונה העיקרית יכולה להיות כאב‬
‫ראש‪ ,‬אך סיבת האשפוז היא שפעת‪ .‬או שהחולה אושפז לבירור גוש בבטן או בדיקת‬
‫מעבדה‪/‬הדמיה חריגה שהתגלו באקראי‪ .‬סעיף התלונה העיקרית ייכתב לרוב לאחר סיום‬
‫האנמנזה‪ ,‬או לפחות לאחר הסעיף הבא‪.‬‬
 ‫‪4‬‬

‫‪ .3‬המחלה הנוכחית‪ .‬זהו החלק העיקרי והחשוב ביותר של האנמנזה‪ ,‬המספק את כל המידע הדרוש‬
‫על בעייתו הנוכחית העיקרית של החולה‪.‬‬
‫ניתן לחלק את המידע שיש לקבל )ולכתוב( על התלונה העיקרית לשלושה חלקים‪:‬‬
‫‪ .a‬תאור מפורט של בעייתו‪/‬תלונתו העיקרית של החולה‪:‬‬
‫‪ .1‬כימות‪ :‬עוצמה של כאב‪ ,‬חומרה של קוצר נשימה‪ ,‬מספר יציאות שלשוליות וכו'‪.‬‬
‫‪ .2‬עיתוי‪/‬מהלך‪ :‬מתי החל‪ ,‬סדר הופעת אירועים‪ ,‬החמרה‪/‬הקלה עם הזמן וכו'‬
‫‪ .3‬איכות‪/‬אפיון‪ :‬כאבים דוקרים‪ ,‬שורפים‪)...‬ניתן לצטט את החולה(‪ ,‬צבע הכיח וכו'‬
‫‪ .4‬איתור‪/‬מיקום‪ :‬באיזה חלק של הגוף‪ ,‬קרינת כאבים‬
‫‪ .5‬מסגרת‪/‬נסיבות‪ :‬היכן )בית‪,‬מעון‪,‬גן וכו'(‪ ,‬הקשרים )קשר לאוכל‪/‬מאכלים‪ ,‬מאמץ‪,‬‬
‫השפעת תרופות ספציפיות וכו'(‪ ,‬בעקבות מצב דחק וכו'‬
‫‪ .b‬בתלונות מתאימות – השפעות‪/‬השלכות הבעיה על מצבו הכללי של החולה‪ :‬חומרת החולשה‬
‫לאחר הקאות או שלשול‪ ,‬וכו'‬
‫שני הסעיפים האלו אינם מנסים לזהות ישירות את הגורם לבעיה‪ ,‬אלא לתאר אותה ואת השלכותיה‪ .‬עם זאת‪ ,‬היבטים‬
‫שונים של סעיפים א' ו‪ -‬ב' יכולים לתרום גם לאיתור הסיבה וזיהוי הגורם לבעיה‪.‬‬
‫‪ .c‬זיהוי הגורם לבעיה‪ .‬שאלות רבות יופנו לחולה המגיע עם תלונה חדשה שסיבתה אינה ברורה‬
‫לאיתור וזיהוי הסיבה לתסמין‪/‬סימן‪ .‬בעיקרון‪ ,‬השאלות מתבססות על הכרת כל הסיבות שיכולות‬
‫לגרום לתסמין‪/‬סימן )אם החולה הגיע‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬עקב כאבי בטן‪ ,‬יש להכיר את כל המחלות‬
‫)=האבחנה המבדלת( היכולות לגרום לכאבי בטן‪ ,‬וכו'(‪ ,‬והכרת כל התלונות הנוספות השכיחות‬
‫בכל אחת מהמחלות האלו‪ ,‬במטרה לאתר את הסיבה‪/‬ות הסבירה‪/‬ות ביותר לתלונת החולה‪ .‬שלב‬
‫זה כולל לרוב גם נתונים ממסמכים ותיעוד אחר לגבי בירורים וטיפולים שנעשו בעבר‪.‬‬

‫טכניקת התשאול‪ :‬שואלים תחילה את ההורה או הילד בצורה כללית מדוע הגיע הילד‪/‬ה למרפאה‪/‬בית החולים‪,‬‬
‫כאשר לפעמים יש צורך להסביר לו שהכוונה היא שיספר ממה הילד‪/‬ה סובל‪ .‬בשלב זה מאפשרים להורה או הילד‬
‫לדבר באורח חופשי ובלתי מכוון כל עוד הוא מוסר נתונים הנוגעים למחלתו הנוכחית‪.‬‬

‫לאחר השלב הכללי יבואו שאלות לגבי נושאים ספציפיים הרלוונטיים לבעייתו של החולה‪ .‬בתחילה יש לשאול‬
‫שאלות "פתוחות" ובלתי מכוונות‪" :‬ספר לי יותר על כאבי הראש של הילד" וכו'‪ .‬אם לא התקבל מידע מספק‪,‬‬
‫ממשיכים בשאלות "סגורות"‪ ,‬עם הקפדה שהשאלות יאפשרו בחירה ולא ירמזו על התשובה המצופה‪" :‬האם הילד‬
‫ירד במשקל לאחרונה?" )גם אם מעוניינים בירידה במשקל בלבד(‪ ,‬או "האם כאבי הבטן מוקלים או מחמירים‬
‫לאחר שתיית חלב?" )גם אם רק מידע על הקלה רלוונטי לנושא(‪ .‬לבסוף עוברים לשאלות מכוונות שהתשובה‬
‫עליהן לרוב ב"כן" ו"לא"‪ .‬באיזו מידה המידע שהתקבל היה חד משמעי ובלתי מושפע ע"י המראיין חשוב‪ ,‬וצריך‬
‫לבוא לכלל ביטוי בעת כתיבת האנמנזה‪ .‬השאלות בחלק זה מבוססות כאמור על ידע ברפואה‪ ,‬ויותאמו לבעייתו‪/‬תיו‬
‫של החולה‪.‬‬

‫תולדות עבר‪ :‬א‪ .‬שאלה כללית לגבי מחלות ובעיות בריאות בעבר‪ .‬מקובל לחלק לבעיות פעילות )מחלות‬ ‫‪.4‬‬
‫מתמשכות הקיימות גם עתה( ובלתי פעילות )שכנראה שאין להן משמעות עתה‪ ,‬ואינן‬
‫דורשות טיפול(‬
‫פרקי חובה‪ -‬הריון‪ ,‬לידה והתקופה הפרינטאלית‪ .‬חיסונים‪ ,‬תיאור התזונה‬
‫עד גיל שנה כולל תיאור תופסת הויטמינים ופלואוריד במקומות ללא הפלרת מים‪ ,‬אבני דרך בהתפתחות‬
‫הילד‪,‬המצב במסגרת החינוכית או במשפחה‪.‬‬
‫יש המוסיפים פרק של "מחלות נוספות" עבור בעיות‪/‬מחלות פעילות שאינן שייכות ישירות למחלה הנוכחית‪,‬‬
‫ואינם כוללים מחלות אלו בתולדות העבר‪.‬‬
‫ב‪ .‬סקירה שיטתית לגבי מחלות ילדות ‪ ,‬חיסונים‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬אשפוזים‪ ,‬תאונות וכו'‪.‬‬

‫ילדים שונים מבחינה אנטומית ופיזיולוגית מאנשים מבוגרים‪ .‬ילדים שונים במידה רבה מבחינה הבדיקה‬
‫הפיזיקאלית‪ ,‬התגובה הקוגניטיבית וההתפתחות החברתית בהשוואה למבוגרים‪.‬‬
‫ילדים משתנים מהר מבחינה התפתחותית‪ ,‬התנהגות תקינה אצל ילד בן שנתיים אינה תקינה לילד בן ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫‪ .5‬תרופות קבועות‪ :‬אמנם בגיל הילדות צריכת תרופות קבועות נמוכה יחסית לגיל המבוגר‪ ,‬חלק זה בעל חשיבות‬
‫ממספר סיבות‪ :‬א‪ .‬יש לו השלכות מעשיות ישירות ומיידיות )שקילת המשך הטיפול(‪ ,‬ב‪ .‬תלונות‬
 ‫‪5‬‬

‫‪ .6‬אלרגיות‪ :‬חשובה בעיקר אלרגיה לתרופות‪ .‬יש לציין את מהות וחומרת התגובה‪ ,‬באורח שישקף את מהימנות‬
‫התיעוד‪ :‬האם אכן מדובר באלרגיה? אלרגיה למזון –לפי דיווח ההורים או על סמך בדיקות‬
‫אובייקטיביות – רופא אלרגיה‪ ,‬תבחיני עור וכו'‪.‬‬

‫‪ .7‬הרגלים‪ :‬של הילד ושל המשפחה בעיקר עישון הורים ‪ ,‬צריכת אלכוהול וסמים )בעייתיים – בנסיבות‬
‫מתאימות יש לחקור‪ ,‬להיכנס לפרטים(‪ .‬הרגלים אחרים רק אם חריגים ו‪/‬או תורמים להבנת‬
‫המחלה‪/‬ות )צמחונות‪/‬טבעונות‪ ,‬פעילויות ספורטיביות חריגות וכו'(‪.‬‬

‫‪ .8‬תולדות המשפחה‪ :‬מצב בריאות של קרובי משפחה – לרוב דרגה ראשונה‪ .‬במחלות גנטיות יש צורך בחקירה‬
‫מדוקדקת יותר‪ ,‬כולל ציור עץ המשפחה‪ .‬דגש על מחלות עם נטייה משפחתית )‪ ,CF‬מחלות‬
‫נוירו‪-‬עוריות‪ ,‬סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬גידולים מסוימים וכו'( תלוי בגיל ומחלת החולה‪ .‬בירור‬
‫סיבות מוות במשפחה‪ ,‬תמותת אחים במשפחה‪,‬הפלות חוזרות אצל האם‪..‬‬

‫‪ .9‬תולדות אישיות וסוציאליות‪ :‬תחום שחשיבותו תלויה מאד במהות בעיית הילד‪ ,‬ויש להרחיבו בהתאם‪.‬‬
‫הסטודנטים יראיינו חלק זה בדיסקרטיות‪ ,‬וינסו לקבל לפחות תעסוקת ההורים‬
‫ותנאי מגוריו‪ .‬בנוסף ניתן להתרשם מחינוך במחלות מתאימות יש להרחיב כאן בתיאור‬
‫חשיפה לגורמי מחלה‪ ,‬חשיפה לבעלי חיים‪ ,‬שהייה באזורים אנדמים למחלות מסוימות וכו'‪.‬‬

‫‪ .10‬סקירת מערכות‪ :‬מטרת הסקירה לכסות מחלות שלא כוסו ע"י הראיון עד השלב הנוכחי‪ .‬עוברים אבר אחר‬
‫אבר‪ ,‬מערכת אחר מערכת‪ ,‬ושואלים מספר שאלות שגרתיות‪.‬‬
 ‫‪6‬‬

‫כללים בהערכת הילד‬

‫‪ .1‬יש לעקוב אחר התפתחות הילד לפי גיל הילד‪ .‬חוסר הגעה לאבן דרך לפי הגיל מדאיג‪.‬‬
‫‪ .2‬טווח אבני הדרך רחב יש לקחת בחשבון שלכל ילד יש קצב התפתחות משלו‪.‬‬
‫‪ .3‬יש לדעת כי טווח רחב של מחלות ומצבים יכול לגרום לפיגור התפתחותי‬
‫‪ .4‬סדר התפתחות משפיע על הבדיקה גופנית וההיסטוריה הרפואית‪.‬‬

‫טווח תקין‬

‫אבני דרך‬
‫חברתי ורגשי‬ ‫קוגניטיבי‬

‫פיזיקאלי‬

‫אבני דרך של התפתחות )ראה נספח בדיקה נוירולוגית(‬

‫יש להתחשב בחרדות ההורים‪ .‬יש לנסות להרגיע את ההורה במידה ויש חשד לחרדה‪ .‬יש להיות אמפאטי ובבדיקה‬
‫הגופנית להתחשב בנוחות הילד הנבדק‪.‬‬
‫החולה הנבדק ברפואת ילדים לעיתים קרובות הינו לא משתף פעולה אן עם שיתוף פעולה חלקי‪ .‬הילד יכול‬
‫לצעוק‪ ,‬לבכות‪ ,‬להשתין ולהקיא על מנת למנוע בדיקה גופנית‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬על הבודק להכין תכנית בדיקה על מנת שתקל את התהליך ותמנע הפרעות‪.‬‬
‫על הבודק לבצע פעולות הסחה כגון‪ :‬מתן אפשרות לילד הנבדק לשחק עם הסטטוסקופ )המסכת( של הבודק או‬
‫שיחת חולין עם ילד בוגר יותר‪ .‬כל פעולת הכנה לקראת הבדיקה אשר תקרב את הבודק אל הילד תאפשר בדיקה‬
‫טובה יותר‪.‬‬
‫הבודק יאפשר לנבדק את התנאים הנוחים ביותר לבדיקה לדוגמא‪ :‬בדיקת הריאות והלב כאשר הפעוט נח בזרועות‬
‫אימו‪ .‬כמו כן‪ ,‬בדיקת הבטן כאשר הילד שרוע על ההורה‪.‬‬
‫בדיקה כוללת ומקיפה הינה הכרחית אך לא תמיד חייבת להיות בסדר ה"נכון"‪.‬‬
‫הסתכלות – הצעד הראשון והחשוב ביותר‪ .‬צפה בילד – האם הוא נראה נינוח ?‪ ,‬האם הוא נראה חולה כרוני ?‬
‫האם הוא נראה סובל ? האם העיניים שקועות ? האם יש ניסטגמוס ? מה צבע העור – חיוור‪ ,‬כחלחל‪,‬צהוב ?‬
‫אצל ילדים כהי עור כחלון וחיוורון יהיו בעיקר בריריות ובמיטת הציפורניים וצהבת בלחמיות‪.‬‬
‫אופי הבכי חשוב מאד בילדים הצעירים‪ .‬האם הבכי חלש )ילד חולה מאד(‪ ,‬בכי חזק )סימן טוב או מכוון לכאב(‬
‫בכי נבחני )לרינגיטיס‪ ,‬אפיגלוטיטיס‪ ,‬גוף זר בלרינקס‪ ,‬היפוטירואיד‪ ,‬בעיה בלרינקס – ממצא מולד‪ ,‬סטנוזיס‬
‫מיטרלית(‪ ,‬בכי ‪ high pitch‬בעל טון גבוה )בעיה תוך גולגולתית(‪ ,‬בכי לא תכוף )תת פעילות בלוטת התריס(‬
‫בכי מתמשך )‪ ,colics‬חרדת הורים‪ ,‬דלקת אוזניים‪ ,‬צמיחת שיניים או התפשלות מעי( ? בכי משונה ) ‪cri du‬‬
‫‪?(chat‬‬

‫מהי צורת הנשימה ? מספר נשימות בדקה או קצב הנשימה )יש להתחשב בגיל‪ ,‬חום‪ ,‬ובכי( עומק הנשימה‪-‬נשימה‬
‫שטחית או עמוקה‪ ,‬קושי בנשימה – דיספניאה‪ ),‬נשימת כנפי אף‪ ,‬שימוש בשרירי עזר‪,‬שרירי חזה או בטן‪ ,‬רתיעות‬
‫תת צלעיות‪ ,‬בין צלעיות או על סטרנליות‪ ,‬גניחה (‪ ,‬צפצופים )עם ברונכיוליטיס‪ ,‬אסטמה‪ ,‬גוף זר בדרכי הנשימה‬
‫או טבעת וסקולרית(ת סטרידור )פתולוגיה בלרינקס‪ ,‬גוף זר( שעול מתכתי )טרכיאו‪-‬ברונכיטיס בשלב מוקדם‪,‬‬
‫לחץ חיצוני על הטרכיאה( שעול לח ) זיהום בדרכי הנשימה העליונות או שלקת ריאות(‪.‬‬

‫הסתכל על תנוחת הילד‪ .‬אם הראש מוטה לאחור לצד אחד )טורטיקוליס או גידול בצרבלום(‪ ,‬הראש מוטה‬
‫לאחור )אבצס רטרו‪-‬פרינגיאלי‪ ,‬גידול בבסיס הלשון(‪ .‬ילד עם דלקת תוספתן יתכן וישכב על הצד הפחות כואב עם‬
‫ברכיים מכופפות‪ .‬ילדים עם תהליך דלקתי בפלוירה ישכבו על הצד הנגוע להפחית תנועות חזה ובכך את הכאב‪.‬‬
 ‫‪7‬‬

‫האם לילד יש ריח מסוג כל שהוא‪ .‬ריח עכברי ‪ Mousy‬מרמז על ‪ ,.PKU‬ריח ‪ maple‬מרמז על ‪maple‬‬
‫‪ ,syrup urine disease‬ריח רע מנחיר אחד )חשד לגוף זר(‪ ,‬ריח רע מהפה דלקת חניכיים או עששת קשה‪ ,‬ריח‬
‫אצטון )סכרת עם קטו‪-‬אצידוזיס‪ ,‬או רעב( ריח של רעל )בליעת חומרים רעילים כגון‪:‬דלק‪ ,‬דבק ועוד‪(.‬‬
‫ריח מסרי מהאוזן דלקת אוזן תיכונה או דלקת של תעלת האוזן(‪ ,‬ריח רע מהטבור )‪ ,(omphalitis‬ריח רע‬
‫מהואגינה‬
‫)הגיינה ירודה או גוף זר(‪.‬‬

‫האם יש תנועות שריר משונות ? טרור התכווצויות‪-‬עוויתות שרירי הפנים‪ ,‬תנועות טוניות‪ ,‬קלוניות או תנועות‬
‫דמויות כוריאה או תנועות אטטואידיות‪ ,‬תנועות של הגפיים או בגו‪ ,‬האם יש חוסר תנועתיות של פלג גוף או גפה‬
‫ויותר‪.‬‬

‫ההסתכלות בלבד יכולה להביא המון מידע לגבי מחלת הילד עוד לפני הבדיקה הגופנית הפיזית‪.‬‬

‫הילד הוא גוף הגדל באופן דינאמי ולכן כל בדיקה גופנית אמורה להיות‬
‫בהתייחסות לגיל‪.‬‬
‫בבדיקת הילד מהינקות עד ההתבגרות הבודק אמור להיחשף לכל מגוון השינויים החלים בילד‪ .‬ככל שהילד קטן‬
‫יותר יש יותר שינוים בטווח זמן קצר‪.‬‬
‫לכן חובה על הבודק להיות מודע לערכים תקינים בגילאים השונים של‪ :‬משקל‪ ,‬גובה‪ ,‬פרופורציה של הגוף‪ ,‬היקף‬
‫ראש‪ ,‬גודל אברים‪ ,‬התפתחות פסיכו‪-‬מוטורית לפי אבני דרך‪ ,‬יש צורך להעריך את קצב ההתפתחות‪.‬‬
‫הערכה נכונה לפי אמות המידה המקובלות תאפשר טיפול ומעקב טוב ונכון יותר של הילד‪.‬‬

‫בבדיקת ילד היכול לתקשר יש לקבל מידע מהילד ולהשלים מפי ההורה‪ .‬השאלות לילד אמורות להיות ברמת‬
‫יכולת ההבנה שלו‪ .‬ילדים קטנים נוטים לספק מידע בצורת סיפור או כתיאור ציור‪.‬‬

‫מתבגרים‬
‫כל ראיון עם מתבגר חייב להיעשות באופן השומר על פרטיות וסודיות רפואית‪.‬‬
‫יש לראיין המתבגר לבד‪ .‬מידע נוסף לגבי המתבגר יינתן על ידי ההורים לאחר קבלת רשות מהמתבגר‪.‬‬
 ‫‪8‬‬

‫גדילה בילדים‬
‫ההתפתחות בשנה הראשונה לחיים היא המהירה ביותר‪.‬‬
‫עד גיל שנה הילד משלש את משקלו בהשוואה למשקל הלידה‪,‬‬
‫וגדל באורך ב ‪ 50%‬מאורך הלידה‪ .‬הגודל היחסי של האברים‬
‫משתנה כאשר הראש קטן בהשוואה לגוף‪.‬‬

‫הצמיחה בילדים מואצת במיוחד בשנתיים הראשונות לחיים מהלידה ועד קרוב לגיל שנתיים‪.‬‬
‫מגיל שנתיים עד התבגרות הצמיחה איטית יחסית‪.‬‬
‫עד גיל כשנתיים מדידת המרחק מהראש עד הכפות הרגליים נקראת מדידת אורך‪-‬מדידה בשכיבה‬
‫ובהמשך מדידת גובה בעמידה‪.‬‬
‫הצמיחה באורך היא ‪ 30%‬מאורך הלידה עד גיל כ – ‪ 5‬חודשים וב ‪ 50%‬מאורך הלידה עד גיל‬
‫שנה‪.‬‬
‫עד גיל ‪ 5‬שנים יש הכפלה של אורך הלידה‪.‬‬
‫הגפיים גדלות מהר יותר מהגוף‪ .‬יחס אורך פלג גוף עליון לפלג גוף תחתון הוא ‪ 1.7‬בזמן הלידה‪,‬‬
‫‪ 1.5‬בגיל שנה‪ 1.2,‬בגיל ‪ 5‬שנים ו ‪ 1.0‬בגיל ‪ 10‬שנים‪.‬‬

‫משקל‪ :‬משקל בגיל ‪ 5‬חודשים פי ‪ 2‬משקל הלידה‪ .‬בגיל שנה פי ‪ , 3‬ופי ‪ 4‬בגיל שנתיים‪.‬‬
9
10
‫‪11‬‬

‫צמיחה בגובה לפי ציר הזמן בשנים‬

 ‫‪12‬‬

‫צמיחה שנתית בגובה‪/‬אורך בסנטימטרים לפי ציר הזמן בשנים‬

 ‫‪13‬‬

‫נקודות נוספות ‪:‬‬

‫מהימנות המידע יכולה להיות בעייתית‪ ,‬מאחר ולעיתים ההורים אינם זוכרים את כל פרטי מחלת הילד ‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫לעיתים עקב הכחשות מכוונות‪ .‬מותר וצריך להשתמש בכל נתוני המידע המאפשרים אימות והשלמת המידע –‬
‫קרובי משפחה‪ ,‬מסמכים וכו'‪ .‬יש לציין באנמנזה על מה מבוסס המידע‪.‬‬

‫לילד יכולות להיות יותר מתלונה עיקרית אחת‪ .‬במידת הצורך ניתן לחלק את פרקי התלונה העיקרית‬ ‫‪-‬‬
‫והמחלה הנוכחית לשניים )להימנע מיותר(‪ .‬עדיף להעביר את הפחות חשובה לחלק אחר של האנמנזה‬
‫)תולדות עבר‪ ,‬מחלות נוספות‪ ,‬או הסקירה המערכתית(‪.‬‬

‫יש מחלות‪/‬בעיות שניתן לשייכן למקומות שונים באנמנזה‪ ,‬כגון אסטמה כבסיס תסנין ריאתי למחלה‬ ‫‪-‬‬
‫הנוכחית‪ ,‬הן לתולדות עבר והן לסקירת המערכות‪ .‬רופאים שונים נוטים לכלול מחלות כאלו במקומות שונים‬
‫באנמנזה‪ ,‬בהתאם לנסיבות‪ .‬אין חשיבות רבה היכן מדווח המידע בנידון‪ ,‬ובלבד שהוא מלא‪ .‬אין צורך לחזור‬
‫על מידע פעמיים‪ ,‬גם כאשר הוא רלוונטי במקומות שונים‪ ,‬אלא‪ ,‬במידת הצורך‪ ,‬להפנות את הקורא לסעיף בו‬
‫פורט המידע‪.‬‬

‫בעיות תקשורת‪ :‬מעבר לצורך בשפה משותפת‪ ,‬חולים נוטים להשתמש במונחים יום יומיים מקובלים לתיאור‬ ‫‪-‬‬
‫מצבים שונים בצורה בלתי אחידה‪ :‬חולשה משמשת לפעמים לתיאור קוצר נשימה; המינוחים צרבת‪ ,‬גיהוק‪,‬‬
‫שיהוק וכו' מחייבים הסבר; סחרחורת משמשת לתיאור מצבים רבים וכו'‪ .‬ברור שיש להימנע בעת התשאול‬
‫ממונחים רפואיים )פלפיטציות וכו'(‪ ,‬אך גם לגבי מונחים שגרתיים יש לוודא כי החולה הבין את השאלה‪,‬‬
‫והמראיין מבין את כוונת החולה‪.‬‬

‫צנעת הפרט התחשבות בילד חולה ובזכויותיו‪ :‬חשאיות המידע שהתקבל ברורה‪ ,‬ואין להזכיר אותו מחוץ‬ ‫‪-‬‬
‫לבית החולים‪ .‬יש לכתוב כל פרט משמעותי שהתקבל – דברים שלא נכתבו כאילו לא נשאלו‪ .‬בסיום יש‬
‫לכתוב באורח קריא את שם הרופא‪/‬סטודנט‪ .‬יש להקל על הילד כאשר הוא עייף‪ ,‬חלש וכו'‪ .‬יש לנסות כי‬
‫לקיחת האנמנזה תהיה חוויה מהנה עבורו ויציאה מהשגרה‪ .‬מעל לכל יש להימנע מלגרום נזק‪ :‬בשום צורה אין‬
‫לשאול שאלות את המשפחה והילד באופן שיגרום לחששות ופחד מהרע מכל‪ .‬סטודנטים מנועים מלתת מידע‬
‫לילד החולה ובני משפחתו‪ ,‬אך עליהם להימנע מלומר זאת בצורה שתחשיד שהם מסתירים בשורות רעות‪.‬‬
‫במידה ושואלים לדעתם – להיות אופטימיים באורח בלתי מחייב ולהעביר את תפקיד המדווח והפרשן לרופא‬
‫האחראי‪.‬‬

‫למותר לציין כי יש לסיים את הראיון הרפואי בנימה אופטימית‪ ,‬אמפטית‪ ,‬להודות להורה ולילד ולאחל לו כל‬ ‫‪-‬‬
‫טוב‪.‬‬

‫הטופס להלן מציג דף לקיחת אנמנזה אופייני )שכדוגמתו נמצאים בשימוש במחלקות פנימיות ואחרות ובתוכנות‬
‫מחשב שונות( ויכול לשמש את הסטודנטים בעת לקיחת האנמנזה )ניתן להורידו מאתר הקורס(‪.‬‬
 ‫‪14‬‬

‫אנמנזה‬
‫שם משפחה‪ .................................‬שם פרטי‪ .......................‬גיל‪ .........‬ארץ לידה‪.................................‬‬
‫מס‪ .‬שנים בארץ ‪ ....‬מגורים ‪ .........................‬תאריך אשפוז ‪......................‬‬
‫מקורות ומהימנות האנמנזה ‪.................................................................................................................‬‬

‫תלונה עיקרית‪/‬סיבת אשפוז ‪................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫מחלה נוכחית ‪..................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫מחלות נוספות ותולדות עבר ‪...............................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫טיפול תרופתי נוכחי‬

‫שם התרופה‬ ‫מינון‬ ‫משך טיפול‬ ‫שם התרופה‬ ‫מינון‬ ‫משך טיפול‬

‫אלרגיות )ותופעות לוואי לתרופות שנלקחו בעבר( ‪..................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫אלרגיה למזון‪:‬‬
‫הרגלים‪ :‬שליטה בסוגרים‪ ,‬הרטבת לילה ועוד‪.‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬

‫תולדות משפחה ‪.‬תחלואה במשפחה ‪ ,‬כולל אחים‪....................‬‬

‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫רקע סוציאלי )מצב משפחתי של ההורים‪ ,‬חינוך‪ ,‬מספר חדרים בבית‪ ,‬מספר אחים‪ ,‬מקצוע ההורים ‪(...‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
 ‫‪15‬‬

‫סקירה מערכתית‬
‫כלכלה )יניקה‪ ,‬פורמולות ‪(...‬‬
‫ראש )כאב‪ ,‬חבלה‪.........................................................................................................................(...‬‬
‫עיניים )ראיה‪ ,‬משקפיים‪ ,‬דלקת‪........................................................................... (... ,‬‬
‫אף‪/‬אוזניים‪/‬סינוסים )דלקות אוזניים חוזרות‪ ,‬דלקות שקדים חוזרות‪ ,‬נזלת כרונית‪ ,‬נימה עם פה פתוח‪...........(..‬‬
‫פה ולוע )צמיחת שיניים‪ ,‬צרידות ‪.................................................................. (...‬‬
‫לב וכלי דם )אוושות ‪(..‬‬
‫ריאות )קוצר נשימה‪,‬אסטמה‪ ,‬דלקות ריאה (‬
‫מערכת העיכול )כאבי בטן‪ ,‬שלשול‪ ,‬עצירות‪ ,‬שגשוג(‪.......................................‬‬
‫מערכת השתן )דלקות‪ ,‬הפרעות‪ ,‬אבנים‪............................................................................. (... ,‬‬
‫מערכת המין ) הפרשה‪ ,‬בגיל התבגרות ‪ -‬קיום יחסים‪ ,‬הריונות‪ ,‬הפלות‪ ,‬ווסת‪ ,‬מחלות ידועות‪(...‬‬
‫עור )פריחה‪ ,‬גרד ‪........................................................................................................................ (...‬‬
‫מערכת שרירית גרמית )כאבי פרקים‪,‬שברים ‪.................................................................(..‬‬
‫נוירולוגית והתפתחות ) אפילפסיה‪.,‬איחור בהתפתחות‪............................................................... (.‬‬
‫מחלות דם )אנמיה‪ ,G6PD ,‬הפרעות קרישה ‪................................................................................... (...‬‬
‫מערכת אנדוקרינית )בלוטת תריס‪ ,‬סכרת‪ ,‬אחרים ‪................................................... (...‬‬
‫אלרגיה לתרופות‪ ,‬אלרגיה למזון‬
‫ניתוחים‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................‬‬
‫__________________________________________________________________________‬

‫שם הסטודנט ‪..................................................‬‬ ‫תאריך לקיחת האנמנזה‪...........................‬‬

‫חלק ב'‪ :‬הבדיקה הגופנית‬

‫מבוא‬

‫חוברת זו נועדה ללימוד טכניקת הבדיקה הגופנית‪ .‬למרות שעיקר השימוש בחוברת יעשה בעת לימוד הבדיקה על‬
‫סטודנטים אחרים‪ ,‬הבדיקה מוצגת ומוסברת כאילו נעשתה על ילד אשר יכולים להיות לו ממצאים פתולוגים‪.‬‬
‫מסיבה זו מוסברים גם מספר ממצאים פתולוגים אותם יש להכיר כבר בשלב זה של הלימודים‪.‬‬

‫רוב הילדים חולים במרכזים הרפואיים ההוראתיים מודעים לאפשרות שייבדקו מדי פעם ע"י סטודנטים‪ .‬כדי למנוע‬
‫אי הבנות ומבוכה מצד הנבדק והבודק‪ ,‬יבחרו המדריכים את הילדים החולים לאחר שיחת הסבר וקבלת הסכמה‬
‫מלאה מההורים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬על הסטודנטים לדעת שלפעמים‪ ,‬למרות היענות חיובית מוקדמת‪ ,‬מגלה הילד חוסר‬
‫סבלנות בעת הבדיקה‪ .‬כבמרבית הבעיות‪ ,‬המניעה חשובה מכל‪ :‬יש לבחור ילדים מתאימים עם הורים משתפי‬
‫פעולה ‪ ,‬ולהניח לחולה במידה ומתרשמים מתחילה שבדיקתו מקשה עליו‪ .‬על הסטודנט להיות נעים‪ ,‬חביב ואמפטי‬
‫לילד ‪ ,‬כך שזה ישמח לשתף פעולה‪ .‬הסטודנט צריך להיות מיומן בבדיקתו‪ ,‬בכדי שלא להטריד את החולה יתר על‬
 ‫‪16‬‬

‫המסגרת והציוד הדרושים‬

‫יש לבצע את הבדיקה הגופנית בתנאים נוחים לנבדק ולבודק‪ .‬חדר הבדיקה צריך להיות שקט ונעים‪ .‬חשוב לשמור‬
‫על פרטיות מרבית‪ .‬יש להפריד את הילד משכניו בוילונות ו‪/‬או פרגודים‪ ,‬ולמנוע נוכחות אנשים זרים‪.‬‬

‫התאורה בחדר צריכה להיות טובה‪ .‬במידה האפשר רצוי לבצע את הבדיקה הגופנית לאור היום – צהבת‪ ,‬כחלון‬
‫וחוורון קשים לקביעה באור מלאכותי‪ .‬למרות שהילד אמור להיות ערום בעת הבדיקה‪ ,‬יש לכסות אותו חלקית‬
‫בהתאם למהלך הבדיקה‪ ,‬וכן בהתחשב בצניעות המתבקשת‪ .‬על הבודק לחמם את ידיו ואת הסטטוסקופ לפני שאלה‬
‫נוגעים בנבדק‪ .‬ידים קרות או סטטוסקופ בלתי מחומם גורמים לאי נעימות ומפריעים לבדיקה‪ ,‬מצביעים על חוסר‬
‫התחשבות של הבודק בנבדק‪ ,‬ופוגעים בכך מאד בקשר האישי‪ .‬בחורף יש לשפשף את הידיים אפילו בצורה‬
‫מוגזמת‪ ,‬ולהראות לנבדק כי נעשה כל מאמץ למנוע ממנו את אי הנעימות של מגע ידיים קרות בגוף‪.‬‬

‫הבודק חייב לזכור שהילד נתון בחרדה בעת הבדיקה‪ .‬מלות הרגעה במהלך הבדיקה מפיגות את המתח‪ .‬לכן‪ ,‬רצוי‬
‫לומר מדי פעם משפטים קצרים כגון‪" :‬זה בסדר‪" ".......‬הבדיקה תקינה"‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫התפתחות יש להעריך את התפתחות הילד לפי לוח דנבר על סמך דיווח ההורים ובהמשך לפי הפעולות הצפויות‬
‫מהילד‪.‬‬
‫המכשירים והאביזרים הדרושים‪:‬‬
‫‪ .1‬סטטוסקופ‬
‫‪ .2‬אוטוסקופ‪-‬פנס‬
‫‪ .3‬לוחץ לשון‬
‫‪ .4‬מקלון עץ עם קצה חד‬
‫‪ .5‬סרט מדידה‬
‫‪ .6‬פטיש רפלקסים‬
‫‪ .7‬חתיכת צמר גפן‬
‫‪ .8‬מד חום‬
‫‪ .9‬מכשיר למדידת לחץ דם‬

‫לבדיקות נוספות יש צורך גם באופטלמוסקופ ובקבוקון טיפות להרחבת אישונים‪ ,‬מגש לבדיקה רקטלית הכולל‬
‫כפפות וחומר משמן‪.‬‬

‫סדר הבדיקה הגופנית‪:‬‬

‫הבדיקה הגופנית חייבת להיות שלימה‪ ,‬תוך זמן סביר‪ ,‬ותואמת את מצב הילד הנתון‪ .‬אי לכך‪ ,‬יש לקבוע סדר‬
‫מומלץ של פעולות שיתבצע בכל חולה‪ .‬באותם המקרים בהם מתגלה באנמנזה ו‪/‬או בבדיקה ממצא חולני‪ ,‬יתבצעו‬
‫בדיקות נוספות‪ ,‬מכוונות למקרה‪ ,‬שאינן מתבצעות באופן שגרתי‪ .‬לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬חום‪ ,‬משקל וגובה‪ ,‬ייבדקו לרוב‬
‫ע"י האחות לפני בדיקת הרופא‪ ,‬אך ברור שהרופא חייב להיות מיומן בבדיקת הסימנים החיוניים‪.‬‬

‫הבדיקה הגופנית מתבצעת לרוב לפי אזורים אנטומיים‪ .‬סדר הבדיקה בכל אזור הוא ‪:‬‬

‫ניקוש‪ ,‬האזנה‪.‬‬ ‫הסתכלות‪ ,‬מישוש‪,‬‬

‫הסתכלות אזורית‪ :‬כוללת‪:‬‬

‫א‪ .‬התרשמות מהמבנה האנטומי‪ ,‬הסימטריה והתנוחה‬

 ‫‪17‬‬

‫ב‪ .‬מצב העור והרקמה התת‪-‬עורית‬

‫ג‪ .‬מצב השרירים )טונוס‪-‬היפר או היפוטוניה‪,‬ניוון‪ ,‬תנועות רצוניות ובלתי רצוניות(‪.‬‬
‫ד‪ .‬עיוותים‪ :‬עוות השלד‪ ,‬שתוק שרירים ‪....‬‬

‫המישוש‪ ,‬הניקוש וההאזנה‪:‬‬

‫מותאמים לכל אזור בנפרד ויפורטו להלן‪.‬‬

‫יחסי גומלין בין האנמנזה לבין הבדיקה הגופנית‪:‬‬

‫לקיחת האנמנזה והבדיקה הגופנית מהווים שני שלבים נפרדים בתהליך האבחון‪ ,‬אך אין הפרדה מוחלטת ביניהם‪.‬‬
‫הרי מהרגע שמתבוננים בילד לראשונה‪ ,‬אנו מתרשמים מדברים רבים השייכים למעשה לבדיקה‪ :‬הופעתו הכללית‪,‬‬
‫מראהו והבעת פניו‪ ,‬אופי תנועותיו‪ ,‬צורת הדיבור‪ ,‬אופי הקול‪ ,‬ממצאים פתולוגיים הנראים לעין בחלקי הגוף‬
‫הגלויים וכו'‪ .‬הסדר המקובל מחייב אותנו לרשום התרשמויות אלו בבדיקה‪ ,‬אף כי הן הופקו למעשה בעת קבלת‬
‫האנמנזה‪.‬‬
‫שכיח גם המצב ההפוך‪ ,‬כלומר‪ ,‬שבעת הבדיקה אנו מקבלים פרטים אנאמנסטיים שהחולה שכח למסור‪ .‬לא פעם‬
‫קורה‪ ,‬למשל‪ ,‬שבעת מסירת האנמנזה שולל ההורה או הילד ניתוחים בעבר ואילו בזמן הבדיקה מגלים צלקות‬
‫ניתוחיות‪ .‬רק טבעי הדבר שנשאל את הנבדק פרטים על הצלקות הנ"ל ואת המידע נרשום באנמנזה‪.‬‬

‫הבדיקה הגופנית השגרתית‪.‬‬

‫התרשמות כללית וסימנים חיוניים‬

‫לאחר סיום רישום האנמנזה‪ ,‬מודיעים להורה ולילד שהשלב הבא הוא הבדיקה הגופנית‪ .‬רצוי לומר כמה מלות‬
‫הסבר על מהות הבדיקה‪ ,‬כשהמטרה היא להפיג את המתח הנפשי של הנבדק‪ .‬הניסוח הוא כמובן אינדיבידואלי‪,‬‬
‫כמה משפטים אמפטים עוזרים תמיד‪ ,‬למשל‪" :‬אעשה כמיטב יכולתי לא הכאיב‪ ,"....‬כמו כן‪ ,‬רצוי להסביר להורה‬
‫ולילד שהבדיקה כוללת את כל חלקי הגוף ולא רק את האבר החולה או הכואב‪.‬‬

‫הערכת גיל החולה ומצבו הכללי‬

‫מתרשמים ממצבו הכללי של הילד )ירוד וכו'( מבנה גוף )שרירי וכו'(‪ ,‬מצב תזונתי )קכקטי‪ ,‬השמנת יתר וכו'(‪,‬‬
‫סימני סבל וחולי )נראה סובל‪ ,‬במצוקה נשימתית וכו'(‪ .‬צבע בלתי תקין של העור יכול לבלוט כבר ממבט ראשון‪:‬‬
‫חוורון‪ ,‬כחלון‪ ,‬צהבת וכו'‪.‬‬

‫מצב ההכרה‪:‬‬

‫התרשמות ממצב ההכרה )בהכרה מלאה‪ ,‬הכרה מעורפלת‪ ,‬תרדמת(‪.‬‬

‫סימנים חיוניים‬

‫בדיקת הדופק הרדיאלי‬

‫בדיקת הילד תהיה תמיד מצידו הימני של הנבדק‪ .‬ממששים דופק רדיאלי או ברכיאלי באמצעות שתי אצבעות )‪II‬‬
‫– ‪ ,(III‬סופרים את הדופק למשך רבע דקה ומכפילים ב – ‪ .4‬פרט לתדירות הדופק‪ ,‬יש לשים לב לקצבו‪ ,‬לצורת‬
‫גל הדופק ועוצמת )מלאות( הדופק‪ .‬כשהדופק הוא מהיר או איטי מהרגיל‪ ,‬או‬
‫כאשר הוא בלתי סדיר‪ ,‬חייבים לספור במשך דקה שלמה ויש להשוות את‬
‫הדופק המרכזי מעל ללב לדופק ההיקפי‪ ,‬ולקבוע אם יש פער דופק ) ‪pulse‬‬
‫‪. ( deficit‬‬
 ‫‪18‬‬

‫יש להשוות את עוצמת הדופק הרדיאלי משני הצדדים ע"י משוש בו‪-‬זמנית בשתי הידיים‪.‬אצל ילדים צעירים‬
‫הדופק לעיתים נמשש טוב יותר בעורק הברכיאלי‪.‬‬

‫הדופק בילדים בדרך כלל מהיר מזזה של המבוגר‪ .‬תגובת הדופק רגישה יותר אצל ילדים בהשוואה למבוגרים‪ .‬חום‬
‫לחץ נפשי או מאמץ גופני משפיעים על הדופק בילדים מהר יותר מאש במבוגרים‪.‬‬

‫ממוצעי הדופק בגילאים השונים‬

‫טווח ) ‪( 2 SD‬‬ ‫ממוצע לגיל )לדקה(‬ ‫גיל‬

‫‪90-190‬‬ ‫‪140‬‬ ‫לידה‬
‫‪80-180‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪ 1-6‬חודשים‬
‫‪75-155‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪ 6-12‬חודשים‬
‫‪70-150‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪ 1-2‬שנים‬
‫‪68-138‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪ 2-6‬שנים‬
‫‪66-125‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪ 6-10‬שנים‬
‫‪55-115‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪ 10-14‬שנים‬

‫מדידת לחץ דם‬

‫מדידת לחץ דם היא חלק מהבדיקה השגרתית אצל כל ילד מגיל שנתיים או בכל גיל אם יש חשש ללחץ דם‬
‫גבוה‪.‬לחץ דם גבוה בגיל הילדות שכיח יותר ממה שצפו בעבר‪ .‬לחץ הדם עלול לעלות בהתרגשות הילד‬
‫במהלך פעילות גופנית‪ ,‬כי או חרדה‪ .‬לכן במדיה ויש ערך מדידה גבוה יש טעם לחזור על הבדיקה‪.‬‬
‫שרוול המדידה המתאים הוא זה המכסה ‪ 2/3‬מאורך הזרוע הירך או השוק‪.‬‬
‫אצל ילד חרד לפעמים יש מקום להשאיר את השרוול ולמדוד מאוחר יותר‪.‬‬
‫הנבדק צריך להיות בתנוחה נוחה ובמנוחה‪ ,‬כשזרועו‪ ,‬משוחררת וללא לחץ שרוול הבגד‪ ,‬בערך בגובה הלב‪.‬‬
‫יש לבחור שרוול בגודל מתאים לפי גודל הילד‪ .‬מהדקים בצורה רופפת את שרוול מד לחץ הדם סביב הזרוע‬
‫באורח שגבולו התחתון של השרוול ימצא למעלה משני ס"מ מעל הקפל האנטה‪-‬קוביטלי‪ ,‬ומנפחים אותו בהדרגה‪,‬‬
‫תוך כדי משוש הדופק הרדיאלי‪ .‬ממשיכים להעלות את הלחץ מעט אחרי שהדופק הרדיאלי נעלם‪ .‬מורידים את‬
‫הלחץ בהדרגה עד להופעה מחודשת של הדופק‪ .‬הלחץ ברגע הופעת הדופק הרדיאלי משקף את הלחץ הסיסטולי‬
‫)זו השיטה המישושית(‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬בודקים את לחץ הדם בדרך ההאזנתית‪ .‬מנפחים את השרוול עד ‪ 30 – 20‬מ"מ‬
‫כספית מעל הלחץ הסיסטולי המישושי‪ ,‬כשממברנת הסטטוסקופ מונחת ללא לחץ על העורק הברכיאלי בקפל‬
‫המרפק‪ .‬מורידים את הלחץ בשרוול בהדרגה והפעימה הראשונה )‪ (Korotkoff sounds‬מסמנת את הלחץ‬
‫הסיסטולי‪ .‬מציינים את הלחץ הדיאסטולי בנקודת העלמות הפעימות )או החלשתן ‪ -‬קיים ויכוח בנושא זה‪ ,‬ההבדל‬
‫לרוב מ"מ כספית בודדים(‪.‬‬

‫ערכי לחץ הדם התקינים הם‪ :‬לפי גיל כאשר יש טבלה של אחוזוני בערכים התקינים‬
‫ככלל אחוזון ‪ 50%‬של לחץ הדם הסיסטולי בין הגילים ‪ 1-10‬שנים יהיה ‪ X2‬גיל בשנים ‪ . 90 +‬לחץ דם מוגדר‬
‫כערך מדידה מעל אחוזן ‪ 95‬לגיל‪ .‬כאשר לחץ דם תקין מתחת לאחוזון ‪ ,90‬תקין ‪ -‬גבוה‪ -‬בין אחוזון ‪ 90‬ל ‪.95‬‬

‫סיבות ללחץ דם גבוה‪:‬‬

‫גיל צעיר‬
‫היצרות של עורק הכליה‪.‬‬
‫מום מולד בכליות‪.‬‬
‫היצרות אבי העורקים‪.‬‬

‫בילדות המוקדמת‬
‫מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה‪.‬‬
‫היצרות אבי העורקים‬
 ‫‪19‬‬

‫ילדות‬
‫מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה‪.‬‬
‫לחץ דם ראשוני‬
‫היצרות אבי העורקים‬

‫התבגרות‬
‫לחץ דם ראשוני‬
‫מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה‪.‬‬
‫לחץ דם מתרופות‪.‬‬

‫בעיות מיוחדות במדידת לחץ הדם‬

‫רבים מהילדים מתרגשים או חשים אי נעימות בעת מדידת לחץ הדם‪ ,‬דבר שכשלעצמו עלול להעלות את‬ ‫‪-‬‬
‫לחץ הדם‪ .‬יש לבדוק שנית את לחץ הדם במקרה של לחץ דם גבוה אשר לא היה ידוע לחולה מן העבר‪,‬‬
‫ובמקרים רבים הבדיקה החוזרת נותנת קריאות נמוכות יותר‪ .‬לבעיה זו קשור גם ה‪white coat " -‬‬
‫‪– ”hypertension‬‬
‫ערכים מוגברים כאשר לחץ הדם נמדד ע"י רופא‪.‬‬

‫קוארקטציה )היצרות מולדת( של האאורטה‪ .‬תגרום להבדל בעוצמת הדופק ולחץ הדם בין הידיים והרגליים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫במקרים מתאימים יש להשוות בין מדידת ל‪.‬ד‪ .‬בזרוע וברגל )שרוול מתאים על הירך‪ ,‬האזנה בעורק‬
‫הפופליטאלי(‪.‬‬

‫אין "שומעים" את לחץ הדם‪ .‬הדבר צפוי בחולה בהלם‪ ,‬אך מצבו הכללי והעדר דופק רדיאלי מצביעים על‬ ‫‪-‬‬
‫הבעיה‪ .‬כאשר מצבו של הנבדק שפיר‪ ,‬הבעיה נובעת לרוב מטכניקה לקויה של הבדיקה‪ .‬יש לחפש שנית‬
‫במשוש את העורק הברכיאלי ולשים עליו את הסטטוסקופ‪.‬‬

‫הפרעת קצב‪ .‬דופק בלתי סדיר מקשה על מדידת לחץ הדם‪ .‬אי לכך יש לבדוק את הלחץ מספר פעמים‬ ‫‪-‬‬
‫ולהתחשב בערך הגבוה‪ .‬כמו כן רצוי להוריד את הלחץ בשרוול לאט מן הרגיל‪.‬‬

‫" ‪ ."auscultatory Gap‬אצל חולים מסוימים קיימת תקופה דוממת במרווח בין לחץ הדם הסיסטולי‬ ‫‪-‬‬
‫לדיאסטולי‪ ,‬בה אין שומעים את קולות קורוטקוף )בעת הורדת הלחץ בשרוול הם מופיעים‪ ,‬נעלמים ומופיעים‬
‫שנית(‪ ,‬אך ניתן למשש את הדופק הרדיאלי‪ .‬תופעה זאת עלולה לגרום לקריאה מוטעית )נמוכה( של לחץ הדם‬
‫הסיסטולי או מוטעית )גבוהה( של לחץ הדם הדיאסטולי‪ .‬כדי למנוע טעות זאת‪ ,‬חובה להתחיל את מדידת לחץ‬
‫הדם במשוש ולא בהאזנה‪ ,‬להעלות את הלחץ בשרוול אל מעבר להעלמות הדופק‪ ,‬ולהמשיך ולהאזין גם לאחר‬
‫שהקולות נעלמים עם הורדת הלחץ‪.‬‬

‫הבדל בין הזרועות‪ .‬לעיתים קיים הבדל כזה מסיבות אנטומיות‪/‬פתולוגיות שונות‪ .‬למדידת לחץ הדם הלחץ‬ ‫‪-‬‬
‫הקובע הוא הגבוה‪ ,‬ויש למדוד בעתיד את לחץ הדם בזרוע זו בלבד‪ .‬זרוע שמנה דורשת שרוול ארוך ורחב‬
‫יותר למדידת לחץ הדם‪.‬‬

‫‪ -‬קולות קורוטקוף אינם נעלמים גם לאחר הורדת הלחץ‪ .‬לחץ דם דיאסטולי קרוב לאפס אפשרי באי ספיקת‬
‫המסתם האאורטלי‪ ,‬אך התופעה נובעת לרוב מחסימה חלקית של העורק הברכיאלי ע"י לחיצה מוגזמת עם‬
‫הסטטוסקופ‪ .‬היצרות העורק מסיבות אחרות נדירה‪.‬‬

‫‪ .Pulsus alternans‬בחולים עם אי ספיקת לב קשה יכולה עוצמת הדופק להשתנות בכל פעימה )‪.(alternans‬‬ ‫‪-‬‬
‫הדבר עלול להקשות על קביעת לחץ הדם‪ .‬יש להוריד את הלחץ בשרוול לאט‪ ,‬עד לשמיעת הלחץ הסיסטולי‪,‬‬
‫לשים לב שהשינוי אינו נובע מאי סדירות קצב הלב ואינו קשור לנשימה‪ ,‬להתייחס ללחץ הגבוה יותר ולתעד‬
‫את קיום ההפרעה‪.‬‬
 ‫‪20‬‬

‫‪ .Pulsus paradoxus‬אצל הבריא ישנה ירידה קלה בלחץ הדם הסיסטולי )פחות מ‪ 10-‬מ"מ כספית( בעת‬ ‫‪-‬‬
‫השאיפה‪ .‬שנוי זה בדרך כלל מזערי‪ .‬במצב המכונה ‪ (PP) paradoxical pulse‬הירידה בלחץ הסיסטולי בעת‬
‫השאיפה גדולה יותר‪ .‬מעבר לקושי במדידת לחץ הדם‪ ,‬מדובר בהפרעה המודינמית חשובה ביותר‪ ,‬שיש צורך‬
‫למדדה ולתעד אותה‪ .‬ב ‪ PP‬גבוה ניתן לעיתים לחוש גם בשינויים בעוצמת הדופק בעת הנשימה‪ .‬למדידת גודל‬
‫ה‪ ,PP -‬יש להתחיל למדוד את לחץ הדם כרגיל‪ ,‬כאשר החולה נושם כרגיל‪ .‬כאשר‪ ,‬בעת הורדת הלחץ‬
‫בשרוול‪ ,‬מתחילים לשמוע את קולות קורוטקוף‪ ,‬יש להוריד את הלחץ לאט מאד‪ .‬בנוכחות ‪ PP‬יופיעו ויעלמו‬
‫עתה קולות קורוטקוף לסרוגים‪ ,‬בקצב הנשימה )נשמעים בנשיפה ונעלמים בשאיפה(‪ .‬רק לאחר הורדה נוספת‬
‫של הלחץ בשרוול ישמעו הקולות ברצף )עד שייעלמו לבסוף לחלוטין מתחת ללחץ הדיאסטולי(‪ .‬ההבדל בין‬
‫הלחץ בעת ההופעה הסרוגית של הקולות בקצב הנשימה לבין הלחץ כאשר הם נשמעים ברציפות בכל פעימה‬
‫מציין את "גודל" ה‪ PP .PP -‬נצפה בנוכחות נוזל פרי קרדיאלי עם טמפונדה )הלב "נחנק" ע"י הנוזל‬
‫בפריקרד הנמתח בעת ירידת הסרעפת(‪ ,‬פנוימוטורקס )חזה אויר( בלחץ )הוורידים הקוולים נחסמים בעת‬
‫ירידת הסרעפת(‪ ,‬ובמחלות חסימתיות קשות של דרכי הנשימה )לחץ שאיפה שלילי גדול(‪ PP .‬בולט הוא מצב‬
‫מקדים להלם או כשל נשימתי‪ ,‬וחשוב מאד לבדוק‪ ,‬לאבחן ולנטר אותו במצבים מתאימים‪.‬‬

‫תת לחץ דם אורטוסטטי‪ .‬בחולים עם הפרעות במערכת העצבים האוטונומית‪ ,‬היפוולמיה )או מצב המודינמי‬ ‫‪-‬‬
‫בלתי יציב( ו‪/‬או טיפול בתרופות המורידות לחץ דם‪ ,‬יכול לחץ הדם להיות תקין )או גבוה( בשכיבה )ואף‬
‫בישיבה(‪ ,‬אך הוא "צונח" בעמידה‪ .‬בדיקת לחץ דם בעמידה חייבת להתבצע בכל חולה עם תלונות מתאימות‬
‫)סחרחורת‪ ,‬חולשה או "שחור בעיניים" בשינוי תנוחה משכיבה‪/‬ישיבה לעמידה(‪ ,‬חולים עם מצב המודינמי‬
‫בלתי יציב‪ ,‬אירועי התעלפות‪ ,‬חשד לבעיה אוטונומית וכל חולה המקבל טיפול ביתר לחץ דם‪ .‬הבדיקה תתבצע‬
‫בהמשך למדידת ל‪.‬ד‪ .‬בשכיבה‪ .‬המדידות מתבצעות ‪ 30‬שניות ו‪ 2 -‬דקות לאחר העמדת החולה כשידו מונחת‬
‫על משענת כסא‪) .‬בדיקה מלאה כוללת בדיקת ל‪.‬ד‪ .‬גם לאחר ‪ 5‬דקות‪ ,‬ואחריהן החולה מתבקש להתהלך בחדר‬
‫‪ 2 – 5‬דקות ואז יש לבדוק שוב את ל‪.‬ד‪ .‬בעמידה‪ ,‬בכדי להדגים ירידה אורטוסטטית בערכי ל‪.‬ד‪ .‬אשר באה‬
‫לידי ביטוי רק בעת הליכה(‪ .‬המבחן נחשב חיובי כאשר ל‪.‬ד‪ .‬הסיסטולי יורד ב ‪ 20‬מ"מ כספית או יותר‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫הדיאסטולי ב ‪ 10‬ממ' כספית או יותר‪.‬‬

‫ספירת הנשימות והתרשמות מהנשימה‬

‫יש לספור את מספר הנשימות בדקה‪ ,‬רצוי מבלי שהחולה ירגיש בכך‪ ,‬לדוגמא כשהחולה סבור שנבדק הדופק‬
‫הרדיאלי מתבוננים על החלק התחתון של בית החזה או על הבטן‪.‬‬
‫אצל תינוק קצב הנשימות גבוה מזה אצל המבוגר‬
‫אצל היילוד נע בין ‪ 20‬ל ‪ 60‬בדקה‪ ,‬בילדות המוקדמת בין ‪ ,20-40‬בין ‪ 15-25‬בילדות המאוחרת ובגיל הבוגר‬
‫לקראת ‪ 15‬נשימות בדקה‬

‫בדרך כלל מקובל להגדיר נשמת ‪ Tachypnea‬מעל הערכים הנ"ל‪:‬‬

‫<‪ 60‬נשימות בדקה‬ ‫מלידה עד גיל ‪ 2‬ח'‬

‫"‬ ‫< ‪50‬‬ ‫מגיל ‪ 12- 2‬ח'‬
‫"‬ ‫< ‪40‬‬ ‫מעל גיל ‪ 12‬ח'‬

‫בנוסף ל‪-‬‬
‫‪ .1‬תדירות‬
‫יש חשיבות רבה להתרשמות )ותיעוד( צורת הנשימה‪:‬‬
‫‪ .2‬עומק – נשימות עמוקות או נשימה שטחית‬
‫‪ .3‬שימוש בשרירי עזר ושרירי הבטן רתיעות )תת צלעיות‪ ,‬בין צלעיות ועל סטרנליות( ונשימת כנפי אף‬
‫‪ -Ala nasi .4‬מצביעים על מאמץ‪/‬מצוקה נשימתית‪.‬‬
‫‪ .5‬אי‪-‬סימטריות בהתפשטות שני צידי בית החזה – הפחתה חד צדדית בהתפשטות יכולה לנבוע מכאב‬
‫)פלויריטיס‪ ,‬שבר בצלע וכו'(‪ ,‬שינויים במבנה בית החזה או פגיעה חד צדדית בשרירי הנשימה‪ ,‬ותמט של‬
‫ריאה‪ ,‬שאינה מאווררת בצד אחד‬
‫‪ .6‬יחס שאיפה‪-‬נשיפה ‪ -‬נשיפה ממושכת אופיינית בעת היצרות הסמפונות )כגון אסתמה(‬
 ‫‪21‬‬

‫‪ .7‬נשימה פרדוכסלית )תנועות מנוגדות של בית החזה והבטן( ‪ -‬בשיתוק ו‪/‬או כשלון פעולת הסרעפת‪ ,‬שברים‬
‫מרובים בצלעות )‪(flail chest‬‬
‫‪ .8‬צורות נשימה אופייניות – בעיקר נשימת ‪) Chain Stocks‬הנשימה מתגברת ונחלשת‪/‬פוסקת לסרוגים( –‬
‫מופיעה במחלות עם נזק מוחי קשה ואי ספיקת לב עם תפוקת לב ירודה מאד‪.‬‬

‫מדידת חום‬

‫א‪ .‬בפה – מד החום מוחזק מתחת ללשון ‪ 5‬דקות‪ .‬זהו הזמן הדרוש למדידה מדויקת במד חום כספית‪ ,‬במדחום‬
‫דיגיטלי מד החום מצביע על התוצאה‪.‬‬
‫ב‪ .‬ברקטום – החום הרקטלי הוא ב‪ 0.5C -‬גבוה יותר מהחום בפה‪" .‬משמנים" את מיכל הכספית של מד החום‬
‫במשמן כווזלין ומכניסים לרקטום בזהירות כשהחולה שוכב על הצד‪ .‬מחזיקים את קצה מד החום כשהוא ברקטום‬
‫במשך ‪ 3‬דקות במד חום כספית‪ ,‬במדחום דיגיטלי מד החום מצביע על התוצאה ‪.‬‬
‫ג‪ .‬בתעלת האוזן –מכשיר בטכנולוגיה של גל אינפרא‪-‬אדום‪ ,‬מכניסים את פיית האוזן לתעלה רישום החום הוא‬
‫דיגיטלי‪.‬‬
‫כאשר קיים חשש לתת‪-‬חום )‪ ( hypothermia‬יש למדוד את החום הרקטלי בעזרת מד חום מיוחד לטמפרטורות‬
‫נמוכות‪.‬‬
‫משקל ‪ -‬שקילת פעוטות בעירום‪ .‬מעקב משקל חשוב במעקב התפתחות‪ .‬בתקופת הינקות צמיחה במשקל היא ‪20-‬‬
‫‪ 30‬גרם ליום‪.‬‬
‫גובה ‪ -‬עד גיל שנתיים ‪ -‬מדידת גובה בשכיבה כך שמדובר במדידת אורך‪ .‬מעבר לגיל שנתיים‬
‫מדידת הגובה בעזרת מכשיר מדידה‪ .‬מגיל ‪ 5‬עד בגרות צמיחה מתח או הרבה מעל ‪ 5‬ס"מ בשנה חייבת‬
‫להיחקר‪.‬‬
‫היקף ראש‪ -‬היקף הראש חשוב בגיל הינקות מאחר והוא משקף את גדילת המוח והגולגולת‪ .‬יש להניח את סרט‬
‫המדידה על בליטות האוקסיפוט‪ ,‬האזור הפריאטלי והפרונטאלי‪,‬המדידה בנקודות הכי בולטות בהיקף הראש על‬
‫מנת להגיע לערך המרבי של המדידה‪.‬‬
‫לגבי עקומות מצבים מיוחדים‪-‬פגים – אצל פגים עקומת הגדילה מתוקננת לגיל ההיריון‪.‬‬
‫העקומה המתוקננת נעשית עד גיל כשנתיים‪.‬‬
‫יש קבוצות ילדים עם תסמונות כגון ‪ Down, Turner or achondroplasia‬להם יש עקומות מיוחדות‪.‬‬
‫חוסר הורמון גדילה – עליה במשקל ולא בגובה‪.‬‬
‫מחלות כרוניות‪ -‬יחס גובה משקל נמוכים‪.‬‬
‫גדילה איטית )קונציטוציונית ( מקובלת או חוקית ‪ constitutional‬יחס גובה משקל תקינים‪.‬‬

‫בדיקת העור‬

‫תיאור ממצאים יעשה במרוכז בשלב זה כאשר השינויים מפושטים‪ ,‬ובעת תאור האזור הנגוע כאשר הבעיה‬
‫מקומית‪.‬‬

‫צבע‪ :‬כחלון‪ ,‬אודם‪ ,‬צהבת‪ ,‬חוורון‪.‬‬

‫וסקולריות ודמומים לעור‪ :‬התיאורים מבוססים על גודל הדימום‪ :‬פורפורה )פריחה נקודתית מפושטת(‪ ,‬פטכיות‬
‫)דימומים נקודתיים(‪ ,‬אכימוזות )דימומים תת‪-‬עוריים שטחיים( והמטומות )דימומים ברקמות הרכות(‪.‬‬

‫פריחה‪ :‬סוג‪ :‬מקולה )פריחה שטוחה(‪ ,‬פפולה )פריחה מורמת(‪ ,‬נודולה )קשרית(‪ ,‬וזיקולה )פריחה עם שלפוחיות(‪,‬‬
‫פוסטולה )שלפוחית עם הצטברות מוגלה(‪ ,‬בולה )שלפוחית גדולה(‪ ,‬כיבים‪ ,‬קשקשים וכד'‪.‬‬
‫צבע הפריחה‪ ,‬כולל העלמות או החוורה בלחיצה‪.‬‬
‫צורת הפריחה )ליניארית‪ ,‬אנולרית‪ ,‬נקודתית וכו' (‪,‬‬
‫הפיזור על הגוף‪ :‬ממוקמת‪ ,‬מפוזרת‪ ,‬באזורים גלויים‪ ,‬באזורי הקפלים‪.‬‬
‫סימני גרד )גם ללא פריחה(‬

‫במישוש‪ :‬נוגעים בעור וקובעים אם יבש‪ ,‬לח‪ ,‬חלק או מחוספס‪ ,‬שמן או תקין‪ .‬יש למשש גם אזורי פריחה‪.‬‬
 ‫‪22‬‬

‫חום העור‪ :‬נוגעים בעור באמצעות הצד הדורזלי של האצבעות ומתרשמים מהחום‪ .‬יש לציין שבדיקה זו‪ ,‬גם כאשר‬
‫היא מבוצעת ע"י קלינאים מנוסים‪ ,‬בלתי מדויקת ואין לסמוך עליה לניחוש טמפרטורת הגוף‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש לה‬
‫ערך רב כאשר היא מתבצעת באופן השוואתי – השוואת החום של אזור חשוד לדלקת עם אזור אחר‪.‬‬

‫טורגור העור‪ :‬מרימים קפל עור ושמים לב לקלות של ההרמה ולמהירות בה חוזר הקפל ומשתטח‪ .‬למרות‬
‫שהבדיקה נועדה להעריך חומרת יובש‪ ,‬היא מעריכה בעיקר את תכונות העור‪ .‬טורגור עור ירוד נמצא בתינוקות‬
‫מדולדלים או במצבי יובש )ציחיון( קיצוני‪ .‬מדידת טורגור העור היא בהרמת העור ושחרור טורגור ירוד נקבע על‬
‫סמך קפל עור המתיישר לאט‪ .‬המיקום בטוב ביותר לבדיקה הוא בחזה הצדדי מתחת לבתי השחי‪.‬‬

‫הסתכלות ומישוש השערות בראש‪ :‬כמות‪ ,‬חלוקה‪ ,‬יתר שיעור )‪ (hirsutism‬וחוסר שער )‪ ,( alopecia‬נשירת‬
‫שערות מוגברת )במשיכה עדינה תוך ליטוף קל(‪ .‬קשקשים‪ ,‬ביצי כינים‪ ,‬וכו'‪ .‬במשוש מתרשמים מטיב השער )דק‪,‬‬
‫גס(‪ .‬התשחורת בבתי השחי‪ ,‬בחזה ובפוביס תיבדק אזורית ותתואר במרוכז‪.‬‬

‫ציפורניים‪ :‬שינויים רבים בציפורניים שייכים לשטח מחלות עור או הציפורניים עצמן‪ .‬משטח המחלות הכלליות‬
‫חשובים ‪) splinter hemorrhages‬פסים חומים דקים תחת הציפורניים‪ ,‬מסימני זיהום במסתמי הלב‪(SBE ,‬‬
‫והתאלות האצבעות )‪ :(clubbing‬עוות צורה של הציפורן והגליל‬
‫הרחיקני )‪ (distal phalanx‬של האצבעות )יכול להימצא בבירור רק‬
‫ב ‪ 1-2‬אצבעות‪ ,‬או בכל אצבעות הידיים והרגליים(‪ :‬צורת הפלנקס דמוי‬
‫אלה )‪ ,(club‬והציפורן קמורה‪ ,‬כזכוכית שעון‪ .‬טיפוסי להתאלות שבמבט‬
‫מהצד גב האצבע והציפורן ממשיכות כקו ישר )חסר השנץ שלפני‬
‫הציפורן(‪ ,‬וקפל העור המכסה את הציפורן בצידה הפרוקסימלי ספוגי‬
‫וקפיצי‪ .‬לחיצה על אזור זה )מיטת הציפורן( גורם להזדקרות קצה‬
‫הציפורן‪ ,‬תופעה המכונה "ציפורן צפה" )צורת הבדיקה – ראה תמונה(‪.‬‬
‫התאלות מופיעה במחלות שונות‪ ,‬בעיקר מחלות ריאה מסוימות‪.‬‬

‫בדיקת הראש‬

‫הסתכלות על הפנים‪ :‬בנוסף למצוין בהסתכלות הכללית מתרשמים במיוחד מהמימיקה וקיום סימני סבל‪.‬‬
‫מישוש הגולגולת‪ :‬יש להסיר כל כיסוי ראש‪ .‬ממששים בשתי הידיים את הגולגולת ומחפשים רגישות ובליטות‪.‬‬
‫בדקת מרפס‪ :‬גדול המרפס‪ .‬האם המרפס סגור – בגיל הצעיר מרפס סגור יכול לרמז על סגירת תפרים מוקדמת‪.‬‬
‫מרפס גדול יכול לרמוז על בעיה בהתפתחות העצם‪ -‬הידרוצפלוס‪ ,‬אכונדרופלזיה‪ ,‬היפוטירואיד‪ ,‬אוסטאוגנזיס‬
‫אימפרפקטה‪ ,‬חוסר ויטאמין ‪ D‬או רככת‪ .‬מרפס תפוח יכול להעיד על לחץ תוך גולגולתי מוגבר‪.‬‬
‫רצוי למדוד מרפס בישיבה‪ .‬משש בעדינות את זוויות המרפס ואת קו האמצע‪ .‬נסה למצוא את המרפס האחורי‬
‫הנמצא בקו האמצע האחורי‪.‬‬
‫המרפס הקדמי אמור להסגר עד גיל כשנתיים כאשר המרפס האחורי נסגר עד גיל חודשיים‪.‬‬
 23

‫קדמי‬

Normal skull and suture

‫אחורי‬

Head Circumference and Fontanelle Size in Newborns*

Macrocephaly: as an isolated anomaly, is often familial, with autosomal dominant inheritance; may be a
manifestation of other anomalies, including hydrocephalus and skeletal disorders such as achondroplasia

Microcephaly: can be familial, with autosomal dominant or recessive inheritance; may be associated with
infections (viruses such as cytomegalovirus) and syndromes such as trisomy 13 and 18, Cornelia de Lange's,
Rubinstein-Taybi, Prader-Willi, and fetal alcohol

Large fontanelles: may be associated with hypothyroidism, trisomy 13, 18, and 21 syndromes, and bone
disorders such as cleidocranial dysostosis or hypophosphatasia

*--The size of the head and the anterior and posterior fontanelles should be compared with appropriate
standards. Head size varies with age, sex, and ethnicity and has a general correlation with body size.
 24

Common Forms of Head Trauma in Newborns

Caput succedaneum
Commonly observed after prolonged labor
Secondary to accumulation of blood or serum above the periosteum
Clinical features: poorly demarcated soft tissue swelling that crosses suture lines; accompanying pitting edema
and overlying petechiae, ecchymoses and purpura
Treatment: none needed because condition usually resolves within days
Cephalhematoma
Less common than caput succedaneum but may occur after prolonged labor and instrumentation
Secondary to rupture of blood vessels that traverse skull to periosteum
Clinical features: well-demarcated, often fluctuant swelling that does not cross suture lines; no overlying skin
discoloration; possibly, skull fractures; sometimes, elevated ridge of organizing tissue
Complications: intracranial hemorrhage with resultant shock; hyperbilirubinemia
Treatment: none recommended for uncomplicated lesions, which usually reabsorb in 2 weeks to 3 months; for
suspected or detected fracture, radiographs again at 4 to 6 weeks to ensure closure of linear fractures and to
exclude formation of leptomeningeal cysts, which can be detected by radiography (if there is doubt, cranial
computed tomographic scanning can be helpful)3; for depressed skull fractures, immediate neurosurgical
consultation

Normal skull and Trigonocephaly Brachycephaly Frontal Occipital Scaphocephal

sutures (metopic (coronal or plagiocephaly plagiocephaly y (sagittal
suture) metopic suture) (unilateral (unilateral suture)
coronal suture) lambdoid suture)

FIGURE. Skull shapes associated with premature closure of single sutures. Arrows denote directions of
continued growth across sutures that remain open. Heavy lines indicate areas of maximal skull
flattening. When combinations of sutures remain closed, more complex skull shapes occur.
 25

FIGURE. Asymmetry caused by facial nerve paralysis, with inability to close eye, nasolabial fold
flattening, and inability to move lips on the affected side. Newborns with facial nerve paralysis have
difficulty effecting a seal around the nipple and consequently exhibit drooling of milk or formula from the
paralyzed side of the mouth
 ‫‪26‬‬

‫בדיקת האף‬
‫מחפשים סימני דלקת‪ ,‬דפורמציות והפרשה‪ .‬ניתן לבקש מהנבדק לשאוף אגב חסימת נחיר אחד‪ ,‬בכדי להתרשם‬
‫מזרימת האויר בכל נחיר בנפרד‪.‬‬

‫רגישות מערות הפנים )סינוסים(‪ :‬תומכים בעורף הנבדק ביד אחת ובעזרת האצבע של היד השניה מנקשים‬
‫בעוצמה קלה מעל למערות הפנים המצחיות והלסתיות‪-‬עליונות‪ .‬ניתן גם ללחוץ דו צדדית‪ ,‬מלמטה כלפי מעלה‪,‬‬
‫צמוד לאף תחת הגבות במרכז )סינוסים פרונטלים(‪ ,‬ותחת הלסת התחתונה כלפי מעלה )סינוסים מקסילרים(‪.‬‬
‫שואלים את הנבדק אם כואב‪ .‬רגישות מוגברת יכולה להצביע על תהליך דלקתי באותה מערה‪.‬‬

‫בדיקת העיניים‬

‫הסתכלות‪ :‬על העפעפיים‪ ,‬הלחמיות‪ ,‬הקרנית )סקלרה(‪ ,‬הקשתית )איריס( והאישון )פתולוגיה של האישונים‬
‫מתוארת בפרק הבדיקה הנוירולוגית‪ ,‬עמ' ‪.(46‬‬
‫הבדיקה חייבת להתבצע באור טבעי‪ .‬מתרשמים מצורת העפעפיים ומפתח העין‪ ,‬צניחת עפעף‪ ,‬צלקות וכו'‪ .‬מושכים‬
‫כלפי מטה את העפעף התחתון של כל עין ע"י האגודל הימני ומבקשים מהחולה להסתכל כלפי מעלה‪ .‬יש להתרשם‬
‫משינוי בצבע הרירית )חוורון‪ ,‬צהבת(‪ ,‬סימני דלקת וממצאים פתולוגים אחרים‪.‬‬
‫האר על העין הפק רפלקס אור אדום‪ ,‬במידה ויש רפלקס לבן ‪ leukocoria‬יש חשד לקטרקט או בעיה תוך עינית‬
‫כגון‪ :‬כוריורטיניטיס‪ retinopathy of prematurity, retinoblastoma ,‬ועוד‪ .‬החזר אור לא סימטרי רומז על‬
‫פזילה‪ ,‬כאשר פזילה לא מטופלת בגיל הצעיר יכולה לגרום לעין עצלה ולעיוורון בעין הפגועה‪ .‬יש להדגיש כי‬
‫פעילות תקינה של שרירי העין מושגת בין ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬

‫טונוס גלגלי העיניים‪) :‬נבדק שלגביו מתעורר באנמנזה חשד לגלאוקומה(‪.‬‬

‫בדיקת כל עין בנפרד והשוואה ביניהן‪ .‬מבקשים מהנבדק לעצום עיניים‬
‫ולהפנות את מבטו כלפי מטה‪ .‬אצבעות מס‪ II .‬של הידיים מפעילות‬
‫לסרוגים לחץ קל על גלגל העין כאשר אצבעות ‪ III‬ו‪ IV-‬של שתי הידיים‬
‫מונחות על מצח הנבדק‪ .‬אצבעות ‪ II‬ממששות את מידת הלחץ בעין‪.‬‬

‫בדיקה ל – ‪ :LID LAG‬הנבדק עוקב במבטו אחר אצבע הבודק‪/‬ת המורדת‬

‫בקו האמצעי בתנועה מלמעלה כלפי מטה‪ .‬רצוי שהבודק יניח את ידו‬
‫השניה על ראש הנבדק בכדי למנוע כיפוף הראש‪ .‬מתרשמים ממעקב העפעף אחר הקשתית )האיריס( בעת‬
‫הפעולה‪ .‬בצורה תקינה העפעף מכסה מעט את הקשתית כל העת‪ .‬הבדיקה פתולוגית כאשר נוצר רווח ורואים את‬
‫הקרנית בין העפעף לקשתית בעת הטיית המבט כלפי מטה‪ .‬העפעף )‪ (lid‬כאילו מאחר )‪ (lag‬אחר העין‪ .‬ממצא זה‬
‫המשך בדיקות העיניים – ראה סעיף הבדיקה הנוירולוגית‪.‬‬ ‫מאפיין פעילות יתר של בלוטת התריס‪.‬‬
 27

Conjunctivitis in Newborns

Chemical conjunctivitis
Usually occurs within 24 hours of instillation of eye prophylaxis after birth
Clinical features: mild lid edema with sterile discharge from eyes
Treatment: none needed because condition usually resolves within 48 hours after birth
Gonorrheal conjunctivitis
Usually occurs within 24 to 48 hours after birth
Clinical features: profound lid edema, chemosis, intensely purulent exudates, corneal ulceration
Treatment: for proven penicillin-susceptible organisms, aqueous crystalline penicillin G, 100,000 units per kg per
day IV given in four divided doses for 7 days; because of emergence of resistant strains of Neisseria
gonorrhoeae, recommended therapy is ceftriaxone (Rocephin), 25 to 50 mg per kg IV or IM (not to exceed 125
mg) given once, or cefotaxime (Claforan), 100 mg per kg IV or IM given once; until discharge is eliminated,
frequent eye irrigations with saline; gonorrheal treatment for the mother and her sexual partner(s)
Chlamydial conjunctivitis
Usually occurs within 7 to 14 days after birth
Clinical features: watery discharge that later becomes copious and purulent; if untreated, may result in corneal
scarring and pannus formation
Treatment: orally administered erythromycin, 50 mg per kg per day in four divided doses for 2 weeks
HSV conjunctivitis
Usually occurs within 2 weeks after birth
Eyes involved in 5% to 20% of HSV-infected infants
Clinical features: infants may present with keratitis, cataracts, chorioretinitis, or optic neuritis; imperative to rule
out disseminated herpes
Treatment: both topical and systemic antiviral agents, because HSV-infected neonates do not present with
isolated conjunctivitis; systemic therapy--acyclovir (Zovirax), 60 mg per kg per day in three divided doses for 14
days if disease is limited to skin, eyes, and mouth; topical therapy--1% trifluridine (Viroptic) or 3% vidarabine
(Vira-A); referral to subspecialist

:‫בדיקת אוזניים‬
‫ יש לקבע את הראש למניעת‬.‫על מנת לבצע את הבדיקה באופן הנוח יש מקום להושיב הילד על ההורה‬
,‫ מבנה האפרכסת‬:‫ הסתכלות‬.‫ כאשר רצוי שההורה יחבק ויחזיק את ידי הילד אגב בדיקה‬.‫תזוזה אגב בדיקה‬
.‫ לפניה ואחוריה וכן איזור המסטואיד בחיפוש רגישות‬,‫ של אפרכסת‬:‫ מישוש‬.‫ הפרשה‬,‫סימני דלקת‬
‫החזק בעדינות את אפרכסת האוזן בתנוך והחדר את אזנית האוטוסקופ לתעלה החיצונית אגב משיכת האזן‬
‫ אודם או‬,‫ הפרשה‬,‫ על הבודק לזהות שעווה‬.‫מעט אחורה על מנת לשפר את זווית ההסתכלות על התופית‬
.‫ עליו לראות את עור התוף ולזהות את חלקיו השונים‬,‫ כמובן‬.‫נפיחות בתעלה‬
false flaccida ‫ את עצמימי השמע ואת אזור ה‬,‫בהסתכלות על התופית יש לאתר את החזר האור המשולש‬
 ‫‪28‬‬

‫בדיקת הפה והלוע‬

‫השאר את בדיקת הלוע לסוף הבדיקה‬
‫בדיקת הפה‪:‬המנע מהחדרת לוחץ הלשון ככל האפשר‪,‬ואם בכלל עשה זאת בזריזות ובמהירות‪ .‬נסה לבקש מהילד‬
‫שיראה לך את שיניו‪ .‬יש לבצע בדיקה זו בעזרת פנס‪ .‬הנבדק פותח את הפה ומסתכלים על השפתיים‪ ,‬החניכיים‪,‬‬
‫השיניים‪ ,‬החיך‪ ,‬החלק הפנימי של הלחיים‪ ,‬הלשון והאזור תחת הלשון‪ .‬בדוק אם יש כיבים‪ ,‬פטרת‪ ,‬סימני חבלה‪.‬‬
‫בדיקת הלוע‪ :‬בעזרת לוחץ לשון‪ ,‬לוחצים על ‪ 2/3‬הקדמיים של הלשון‪ ,‬מאירים לתוך הלוע בפנס‪ ,‬מבקשים‬
‫מהנבדק לומר א‪ ...‬א‪ ...‬א ‪ ........‬ומסתכלים בלוע ובשקדים‪ .‬תוך כדי כך בודקים גם את הפונאציה )‪ ( vagus‬וגם‬
‫את ה – ‪ ,(glossopharyngeus ) gag reflex‬שנבדק ע"י נגיעה קלה בדופן האחורית של הלוע בשני הצדדים‪,‬‬
‫לסירוגין‪ ,‬כשבאופן תקין החיך הרך מתרומם‪ ,‬בלוויית תחושת‪/‬תנועת הקאה‪.‬‬
‫בדוק השיניים שהרי עששת מאד שכיחה‪ .‬בילדים יש ‪ 20‬שיני חלב‪ .‬זמן הופעת שיניים ונשירתן שונה‪ .‬הופעת‬
‫שיניים מאורחת תיתכן בסינדרומים כדוגמת ‪.Down‬‬

‫בדיקת הצוואר‬

‫בלוטת התריס‪:‬‬

‫הסתכלות‪ :‬עומדים מול הנבדק‪ ,‬מבקשים ממנו לבלוע )רוק או שתייה( ומתבוננים תוך כדי כך בצווארו‪.‬‬
‫משוש‪ :‬מאחור‪ :‬עומדים מאחורי הנבדק‪ .‬ראש הנבדק נוטה קלות קדימה ולצד אותו בודקים‪ .‬מניחים את שתי‬
‫הידיים סביב צוואר הנבדק וממששים תחילה את אזור הקנה‪ ,‬בכדי לאתר את סחוס הקריקואיד‪ .‬מיצר )‪( isthmus‬‬
‫הבלוטה נמצא מיד תחתיו‪ ,‬והאונות מעל שני צידיו‪ .‬ממששים כל אונה בנפרד‪ .‬בכדי למשש את האונה הימנית‪,‬‬
‫מזיזים ביד שמאל את הרקמות שמשמאל לקנה עם החלק העליון של הקנה ימינה‪ ,‬וממששים את האונה הימנית‬
‫באצבעות יד ימין‪ .‬באותה שיטה נבדקת גם האונה השמאלית‪ .‬שתי האונות נבדקות במנוחה ובבליעה )שתייה(‪.‬‬
‫מחפשים את מיצר הבלוטה ע"י משוש באצבעות ‪ II‬ו‪ III -‬מעל טבעות הקנה עד השקע הסופרה סטרנלי‪.‬‬

‫מלפנים‪ :‬הבדיקה מלפנים באה להשלים ולאשש את הממצאים שנמושו מאחור‪ .‬אין אחידות בדרך הבדיקה‪ ,‬ורופאים‬
‫שונים משתמשים בשיטות שונות‪ ,‬בהתאם לממצאים והנסיבות‪ .‬מקובל למשש בקצות האצבעות על גבי אונות‬
‫הבלוטה בכדי לזהות תוך כדי הסתכלות ממצאים שנמושו מאחור‪ .‬בהמשך ניתן לדחוף את הקנה לצד ימין )של‬
‫הנבדק( באצבעות יד ימין בכדי למשש את האונה הימנית באצבעות יד שמאל‪ ,‬ולהפך עבור האונה השמאלית‪.‬‬
‫במידה ונמוש גוש‪ ,‬ניתן לתופסו בין האגודל ואצבעות היד ולנסות להזיזו‪ ,‬בכדי להתרשם מתנועתו ומרקמו‪ .‬במידה‬
‫ומיצר הבלוטה נמוש מאחור‪ ,‬ניתן לחזור על בדיקתו מלפנים‪.‬‬
‫יש לתאר כל הגדלה או קשרית לפי הפרמטרים הבאים‪ :‬גודל‪ ,‬צורה‪ ,‬גבולות‪ ,‬סימטריות‪ ,‬קונסיסטנציה‪ ,‬טמפרטורה‪,‬‬
‫רגישות‪ ,‬תנועתיות בעת בליעה‪ ,‬הדבקות למבנים הסמוכים‪ ,‬אוושה בהאזנה בסטטוסקופ )ניתן לפעמים לשמוע‬
‫אוושה מעל הבלוטה במקרים של פעילות יתר(‪.‬‬

‫בדיקת מרכזיות קנה הנשימה‪ .‬עומדים מול הנבדק‪ .‬קובעים את מיקום קנה‬
‫הנשימה ע"י הכנסת אצבע או שתי אצבעות לאמצע השקע הסופרה סטרנלי‪.‬‬
‫מטרת הבדיקה לגלות סטייה )הצידה( של הקנה‪ .‬סטיית הקנה יכולה לנבוע‬
 ‫‪29‬‬

‫האזנה לקנה )שלילת היצרות ‪ ,(stridor ,‬מבוצעת לרוב בעת ההאזנה לריאות‪.‬‬

‫מישוש קשריות לימפה צוואריות )נקראות בפי כל בטעות בלוטות(‬

 30

key:
1 = Preauricular area (parotid gland): congenital lesions--cystic hygroma, hemangioma, venous malformation;
inflammatory condition--lymphadenitis secondary to infection in upper face and/or anterior scalp
2 = Postauricular area: congenital lesions--branchial cleft I (cystic, inflamed, or both); inflammatory condition--
lymphadenitis secondary to inflammation of posterior scalp
3 = Submental area: congenital lesions--thyroglossal duct cyst, cystic hygroma, dermoid cyst, venous
malformation; inflammatory condition--lymphadenitis secondary to inflammation in perioral area, anterior oral
area, or nasal cavity
4 = Submandibular area: congenital lesions--cystic hygroma, hemangioma, ranula; inflammatory condition--
lymphadenitis of submandibular gland secondary to inflammation in cheek and/or mid-oral cavity; in cystic
fibrosis, enlargement of submandibular gland without inflammation
5 = Jugulodigastric area (tonsil node; normal structures include transverse process of C2 and styloid process):
congenital lesions--branchial cleft I or II, hemangioma, cystic hygroma; inflammatory condition--lymphadenitis
secondary to oropharyngeal inflammation
6 = Area of neck midline (normal structures include hyoid, thyroidisthmus, and thyroid cartilage): congenital
lesions--thyroglossal duct cyst, dermoid cyst; inflammatory condition--lymphadenitis
7 = Area at anterior border of sternocleidomastoid muscle (normal structures include hyoid, thyroid cartilage, and
carotid bulb): congenital lesions--branchial cleft I, II, or III (IV is rare), laryngocele, hemangioma, lymphangioma,
hematoma (fibroma of sternocleidomastoid muscle)
8 = Spinal accessory: inflammatory condition--lymphadenitis secondary to nasopharyngeal inflammation
9 = Paratracheal area: thyroid mass, parathyroid mass, esophageal diverticulum, metastatic lesion
10 = Supraclavicular area (normal structures include fat pad, pneumatocele from apical lobe related to defect in
Gibson fascia [prominent mass with Valsalva's maneuver]): congenital lesion--cystic hygroma; neoplastic lesion--
lipoma.
11 = Suprasternal area: thyroid mass, lipoma, dermoid cyst, thymic mass, mediastinal mass

FIGURE Identification of neck masses based on their location.

 ‫‪31‬‬

‫ניצבים מול הנבדק )אפשר‪ ,‬בנוסף‪ ,‬גם מאחוריו( וממששים את קשריות הלימפה בכל התחנות בעזרת ‪ 2-3‬אצבעות‬
‫היד הצמודות זו לזו‪ .‬תוך תנועה איטית ועדינה מזיזים את העור ותת העור מעל לשכבות העמוקות יותר בחיפוש‬
‫אחר הקשריות‪ .‬ניתן לבדוק בשתי הידיים‪ ,‬אך עדיף להשתמש בכל יד בנפרד‪ .‬יש למשש ב"תחנות" הבאות‪ :‬לפני‬
‫ומאחורי האוזן‪ ,‬תחת זווית הלסת התחתונה‪ ,‬תחת הסנטר‪ ,‬באזור האוכסיפיטלי‪ ,‬בכל שטח המשולש שבין‬
‫הסטרנומסטואיד והטרפציוס‪ ,‬בעיקר לאורך גבולות השרירים‪ ,‬לאורך הסטרנומסטואיד מלפנים‪ ,‬ובאזור שמעל‬
‫ומתחת לעצם הבריח‪ .‬ניתן לגלות קשריות נסתרות בבסיס הצואר ע"י הטיית הכתפיים קדימה תוך שילוב הזרועות‬
‫ו‪/‬או ע"י נשיפה עם גלוטיס סגור )‪.( Valsalva‬‬

‫בדיקת בית השחי‪ :‬מישוש קשריות לימפה בבתי השחי חשוב הן במסגרת הבדיקה הגופנית הכללית והן כחלק‬
‫בלתי נפרד מבדיקת השדיים‪ .‬הנבדק יושב )או שוכב( וזרועותיו רפויות‪ .‬כאשר הנבדק אינו שוכב‪ ,‬יש‬
‫לתמוך‪/‬להרים מעט את זרועו‪ ,‬בכדי שתישאר רפויה‪ .‬ממששים ביד ימין את בית השחי השמאלי‪ ,‬וביד שמאל את‬
‫הימני‪ .‬דוחפים את אצבעות היד הממששת גבוה ככל הניתן מבלי להכאיב‪ ,‬וממששים את התקרה‪ ,‬לאורך השריר‬
‫הפקטורלי‪ ,‬במרכז כנגד בית החזה‪ ,‬ולאורך הכפל האחורי‪.‬‬

‫‪I.‬‬ ‫שאר הבדיקה ‪Tanner‬בדיקת שדיים –יש לבדוק את השדיים ולסמן את התפתחות השד לפי שלבי טנר‬
‫)‪ Tanner Stage 1 (Prepubertal‬ראה נספח‪.‬‬
‫‪A.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1. Papilla elevation only‬‬
‫‪II.‬‬ ‫‪Tanner Stage 2‬‬
‫‪A.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1. Breast buds palpable and areolae enlarge‬‬
‫)‪2. Age 10.9 years (8.9-12.9 years‬‬
‫‪III.‬‬ ‫‪Tanner Stage 3‬‬
‫‪A.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Elevation of breast contour; areolae enlarge‬‬
‫)‪2. Age 11.9 years (9.9-13.9 years‬‬
‫‪IV.‬‬ ‫‪Tanner Stage 4‬‬
‫‪A.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Areolae forms secondary mound on the breast‬‬
‫)‪2. Age: 12.9 years (10.5-15.3 years‬‬
‫‪V.‬‬ ‫‪Tanner Stage 5‬‬
‫‪A.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Adult breast contour‬‬
‫‪2. Areola recesses to general contour of breast‬‬

‫בדיקת הגפיים העליונים – ראה בדיקה רוימטולוגית ונוירולוגית‪.‬‬

 ‫‪32‬‬

‫בדיקת בית החזה‬

‫בית החזה בפעוטות עגול יותר מזה של הילדים הבוגרים‪ .‬דופן בית החזה בפעוטות דק יותר עם שכבת שריר דקה‬
‫יותר ולכן קולות נשימה וקולות הלב עוברים ונשמעים ברור יותר‪ .‬החלק הגרמי והסחוסי רכים באופן יחסי‬
‫לבוגר‪.‬קצה הקסיפואיד בולט קדימה מתחת לעור בקצה הזוית הפנימית של הצלעות‪.‬‬
‫חשוב לעקוב צורת הנשימה‪ .‬תינוקות במיוחד אילו שנולדו טרם זמנם‪ ,‬נוטים לנשימה בקצב של כ ‪ 30-40‬נשימות‬
‫לדקה באופן הנקרא ‪ periodic breathing‬אופן בו יש האטה והאצה שלה הנשימה עם נטייה להפסקות נשימה עד‬
‫‪ 5-10‬שניות‪.‬‬
‫כלל חשוב בבדיקת דרכי הנשימה בילדים הוא לא למהר לבדוק בעזרת סטטוסקופ אלא קודם לצפות בילד טרם‬
‫בבדיקה פיזית‪ .‬תצפית על מאפשרת קבלת מידע ללא גרימת תנגודת או בכי אצל הילד הנבדק‪ .‬הסתכלות מביאה‬
‫למידע על קצב נשימות‪ ,‬צבע‪ ,‬נשימה דרך האף ‪,‬רעש בולט בנשימה ועבודת הנשימה ‪.‬‬
‫מאחר והתינוקות נושמים בעיקר דרך האף עד לגיל כ ‪ 3‬חודשים רצוי לבדוק האם יש נשימה אפית‪ .‬אפשר לצפות‬
‫אגב כך בנשימת כנפי אף ‪ .Ala nasi‬על מנת לצפות בנשימה אפית יש לצפות בילד אגב אכילה‪-‬יניקה או כאשר‬
‫הפה סגור‪ .‬יש להקשיב לנשימת הילד ולקלוט האם מדובר בגניחה ‪ ,grunting‬צפצופים הנשמעים למרחוק או‬
‫העדר קולות נשימה‪.‬‬

‫שני מרכיבים מאד חשובים בבדיקת מערכת הנשימה בילדים‪ .‬נשימה רועשת ועבודת הנשימה‪.‬מאחר ושני מדדים‬
‫אילו נותנים מידע על מיקום הבעיה האם בדרכי נשימה עליונות או תחתונות‪.‬‬

‫הערכת הילד עוד לפני נגיעה בילד‬

‫ממצא הרומז על בעיה‬ ‫סוג ההערכה‬
‫חוסר יכולת לאכול או לחייך‬ ‫הערכה כללית‬

‫מעל הצפוי לגיל‬ ‫קצב נשימות‬

‫חיוור או כחול‬ ‫צבע עור‬
‫נשימת כנפי אף)התרחבות הנחיריים בזמן שאיפה(‬ ‫השתתפות האף בנשימה‬
‫גניחות )קול אקספירטורי‪-‬נשיפתי קצר חוזר(‬ ‫רעש בנשימה‬
‫צפצופים )רעש מוזיקלי בזמן נשיפה(‬
‫סטרידור )רעש בשאיפה(‬
‫חסימה )היעדר קולות נשימה(‬
‫נשימת כנפי אף‪ ,‬גניחות‪ ,‬רתיעות‪-‬על צלעיות‪ ,‬בין‬ ‫עבודת נשימה‬
‫צלעיות ותת צלעיות‪.‬‬

‫זיהומים בדרכי נשימה תחתונות‪ -‬כל זיהום מתחת למיתרי הקול‪ .‬כולל דלקת ריאות או ‪Bronchiolitis‬‬
‫סטרידור – חריף ‪ acute‬יכול להוות מצב חירום‪ .‬סיבות אפשריות לסטרידור – לרינגו‪ -‬טרכיאו‪-‬ברונכיטיס‬
‫)‪ ,Bacterial tracheitis ( croup‬גוף זר בדרכי הנשימה או טבעת וסקולרית‬
‫בתינוקות עבודת נשימה מאומצת עם ממצאים האזנתיים על פני הריאות מכוונים לדלקת ריאות‪.‬‬
‫היעדר נשמת ‪ tachypnea‬אמור לשלול דלקת ריאות‪.‬‬
‫אצל פעוטות בנשימה שקטה אין תנועת צלעות‪ .‬כאשר יש בעיה בדרכי הנשימה הצלעות נעות קדימה עקב ירידת‬
‫הסרעפת ובעקבות כך לחץ על אברי הבטן‪.‬‬

‫מחלות ריאה גורמות לנשימת בטן גורמות לרתיעות סימן המאפיין תלו נשימה בדרכי הנשימה בילדים עד‬
‫גיל שנתיים‪.‬‬
‫תנועת בית זחה לא סימטרית רומזת על אפשרות של תהליך תופס מקום בית החזה‪ -‬נוזל פלוירלי‪ ,‬חזה –דם אווי‬
‫או ממצא תוך חזי‪.‬‬
‫מחלת ריאות חסימתית יכולה להתבטא כ ‪ hoover sign‬או נשימה פרדוכסלית‪ .‬צורת נשימה בה הבטן נעה כלפי‬
‫חוץ כאשר הבטן נעה כלפי פנים‪ .‬תנועת בית חזה כלפי חוץ ותנועת בטן פנימה אופיינית לתינוקת פגים או תינוקת‬
‫בשלים בני יומם ‪ .thoraco abdominal paradox‬צורת נשימה זו יכולה להצמיד אצל ילדים עם חולשת‬
‫שרירים‪.‬‬
 ‫‪33‬‬

‫הסתכלות‪ :‬מסתכלים על בית החזה מלפנים כאשר החולה שוכב או יושב‪ :‬צורה‪ ,‬דפורמציות‪ ,‬פגיעות בעור‪ ,‬צלקות‬
‫וכו'‪ .‬דפורמציות קשות של בית החזה )בעיקר קיפו‪-‬סקוליוזיס( יכולות להגביל מאד את התפשטות בית החזה‪ .‬לגבי‬
‫התרשמות מהנשימה – מטבע הדברים ההתרשמות מנשימת הילד נעשית כבר בהסתכלות הראשונה עליו‪ .‬במידה‬
‫והנבדק שכב‪ ,‬יש להושיבו לשם הסתכלות על בית החזה מאחור‪ .‬בשלב זה יש להתרשם גם מהתפשטות בית החזה‬
‫בנשימה עמוקה )כדאי בעת שיעול או כאשר מבקשים מהילד הבוגר לנשום עמוק למטרת האזנה(‪.‬‬
‫הפחתה בהתפשטות בית החזה יכולה להימצא בכל מחלת ריאות קשה‪ ,‬בין אם חסימתית )אסתמה קשה‪ ,‬נפחת‬
‫ריאות( ובין אם רסטריקטיבית )פיברוזיס )= רקמת צלקת( בריאות(‪ ,‬כולל מחלות הפוגעות בשרירי הנשימה‪.‬‬
‫במידה וההפרעה בהתפשטות היא חד צדדית‪ ,‬הדבר מצביע על תמט של הריאה בצד זה‪ ,‬עקב חסימה בסימפון‬
‫הראשי‪ ,‬גידול גדול‪ ,‬נוזל פלוירלי רב וכו'‪ .‬גם כאבים יגרמו להגבלה חד‪ -‬או דו צדדית בהתפשטות בית החזה‪ ,‬עד‬
‫כדי מצוקה נשימתית‪.‬‬

‫מישוש‪ :‬בהתאם לממצאי ההסתכלות ותלונות החולה ניתן למשש את בית החזה בחיפוש נקודות כאב או‬
‫דפורמציות‪.‬‬

‫בדיקת הריאות‪.‬‬

‫רטט ‪Fremitus -‬‬

‫קולות דיבור מועברים לדופן בית החזה באורח טוב יותר כאשר קיימת קונסולידציה )"התמצקות" = ריבוי‬
‫נוזלים‪/‬הפרשות בתוך הבועיות( בריאה )בעיקר דלקת ריאות(‪ ,‬ופחות בכל מצב שדרכי הנשימה מורחקים מן הדופן‬
‫)נוזל צידרי‪ ,‬חזה אויר‪ ,‬גידול וכו'(‪ .‬ניתן למשש רטט באמצעות כפות הידיים כאשר החולה מדבר‪ ,‬ובדיקה זו‬
‫נקראת פרמיטוס טקטילי‪ .‬שמים את כפות הידיים ב ‪ 2-3‬מקומות שונים על בית החזה של הנבדק‪ ,‬ומבקשים אצל‬
‫ילד משתף פעולה בוגר להגיד "ארבעים וארבע" )תדרים נמוכים נמושים טוב יותר( פעמים אחדות ברציפות‪.‬‬
‫משווים את הרטט הנימוש במקומות סימטריים‪ .‬אי שיווין יכול לנבוע מהגברת הפרמיטוס בצד אחד או החלשתו‬
‫בצד השני‪ .‬אצל תיוק ‪-‬ילד קטן אפשר להיעזר בהאזנה או בהנחת היד על בית החזה אגב בכי לשמיעת פרמיטוס‪.‬‬
‫בדומה‪ ,‬אפשר גם להאזין לקולות הנבדק בסטטוסקופ‪ ,‬בדיקה המכונה פרמיטוס ווקלי‪ .‬הפרמיטוס רגיש פחות ואינו‬
‫מוסיף מידע בהשוואה להאזנה לריאות‪ .‬מסיבה זו השימוש בו מועט‪ ,‬והרופאים המשתמשים בבדיקה עושים זאת לרוב‬
‫לאישוש ממצאים האזנתיים‪.‬‬
‫ניקוש הריאות‬

‫מלאכת הניקוש‪ ,‬אף כי פשוטה‪ ,‬דורשת תרגול וניסיון‪.‬‬

‫מומלץ מאוד להתאמן תחילה בניקוש על חפצים שונים‬
‫)שולחן‪ ,‬קופסה ריקה( בכדי לרכוש מיומנות טכנית‪.‬‬
‫באופן בסיסי הטכניקה היא כדלקמן‪ :‬היד השמאלית‬
‫מוצמדת לבית החזה כשהאצבעות פסוקות במקצת‬
‫ומונחות ברווחים הבין‪-‬צלעיים‪ .‬הגליל השני של האצבע‬
‫השלישית השמאלית נמצא מעל לאזור אותו מבקשים‬
‫לנקש‪ ,‬ומכים עליו מכות קצובות בקצה האצבע השלישית‬
‫של היד הימנית‪ ,‬כשזו נמצאת בפלקסיה חלקית‪ ,‬כדי‬
‫שיתקבל "אפקט של פטיש"‪ .‬התנועה העיקרית בניקוש‬
‫הינה בשורש כף היד )ולא כל האמה(‪.‬‬

‫ניקוש משווה משמש להשוואת נקודות סימטריות‬

‫האמורות להיות זהות‪ .‬ניקוש גבולות משמש לקביעת‬
‫גבול בין אזור מכיל אויר לבין אזור של רקמה או נוזל‪.‬‬
 ‫‪34‬‬

‫המונחים המתארים את צליל הניקוש‪:‬‬

‫קול ניקוש תופי‪ ,‬טימפאני )‪ - (tympanic‬מעל אבר חלול – נשמע בצורה טיפוסית מעל הבטן באזור עם‬
‫גזים‪ .‬ניתן לשמוע מעל בית החזה כאשר קיים תמט מלא של הריאה )פנוימוטורקס(‪.‬‬
‫קול ניקוש הדי )‪ – ( resonant‬הקול התקין מעל הריאות‪.‬‬
‫קול ניקוש עמום )‪ – ( flat, dull‬מעל רקמה או נוזל‪ .‬ניתן לשמוע מעל הגפיים‪ ,‬או בניקוש תחת הריאה‪,‬‬
‫על הגב‪ .‬באזור הריאה ימצא בנוכחות נוזל בקרום הריאה‪ ,‬סרעפת בתנוחה גבוהה מאד‪,‬‬
‫לאחר כריתת ריאה‪ ,‬מעל גידולים גדולים וכו'‪.‬‬
‫מקובל להשתמש גם במושג "הדיות יתר" בחולי נפחת הריאות‪ ,‬כאשר קול הניקוש הוא בין תופי להדי‪.‬‬

‫באופן שגרתי מומלץ‪:‬‬

‫‪ .1‬ניקוש משווה‬
‫‪ .2‬נקוש גבולות )= גבול הסרעפת בהעדר נוזל פלוירלי או ממצא פתולוגי אחר(‪ :‬ניקוש בכל צד בנפרד‪,‬‬
‫מרום בית החזה כלפי מטה‪ ,‬לקביעת גבול העמימות‪.‬‬
‫ניתן להשתמש בטכניקה זו לקביעת תנועת הסרעפות בשאיפה ונשיפה‪ ,‬אך השיטה אינה בשימוש קליני‪.‬‬

‫ב‪ .‬ניקוש החזה מלפנים‪ :‬החולה שוכב פרקדן‪ .‬הבודק מימינו‪,‬‬

‫מנקש את החלק הקדמי של בית החזה‪:‬‬
‫‪ .1‬ניקוש משווה‪ 3 :‬נקודות במרכז בית החזה )משמאל – לטרלית ללב(‪ ,‬ו ‪ 2-‬נקודות נוספות באזור‬
‫התת‪-‬אכסילרי‪ ,‬בהשוואת נקודות זהות בכל צד‪.‬‬
‫‪ .2‬ניקוש גבולות‪ :‬רק בצד ימין‪ ,‬בעת קביעת גבול הכבד )ראה להלן(‪.‬‬

‫יעילותו האבחנתית של ניקוש משווה מוגבלת לפתולוגיות גסות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לניקוש גבולות שימוש קליני רב‪.‬‬
‫מאחר וקולות הנשימה עוברים טוב מאד אצל ילדים צעירים כל שינוי בפרמיטוס או בניקוש מעידים על תהליך‬
‫ריאתי כגון דלקת ריאות עם קונסולידציה‪.‬‬

‫זיהוי טופוגרפיה‪:‬‬

‫מלפנים‪ :‬הצלע השניה נמצאת בגובה זווית עצם החזה ע"ש לואיס – בחבור בין המאנובריום לגוף הסטרנום‪.‬‬
‫לאחר זיהוי הצלע השניה‪ ,‬ספירת הצלעות כלפי מטה נעשית ע"י זיהוי הרווחים הבין‪-‬צלעיים‪.‬‬
‫מאחור‪ :‬הזווית התחתונה של עצם השכם משמשת נקודת ציון מקורבת לגובה הצלע השביעית‪ .‬כמו כן ניתן‬
‫להשתמש בזיזים הספינליים של החוליות לזיהוי טופוגרפי של ממצאים‪ .‬זיז החוליה הצוארית השביעית בולט יותר‬
‫מאשר הזיזים האחרים )לכן משמש כנקודת ציון(‪.‬‬
 ‫‪35‬‬

‫האזנה לריאות‬

‫אצל ילד בוגר מסבירים תחילה כיצד לנשום דרך הפה )לעיתים קרובות יש להדגים זאת(‪ .‬אצל תינוק יש להאזין‬
‫לריאות כאשר הוא שוכב על הבטן והגב וכמובן כאפשרות כאשר הוא נמצא על ההורה‪ .‬לעיתים שי בעיה בהגדרת‬
‫האזור החולה במערכת הנשימה‬

‫ההבדל בין קולות נשימה ממקור עליון אות תחתון‬

‫דרכי נשימה תחתונים‬
‫בדרך כלל קולות שונים‬
‫משתנה‬
‫בדרך כלל לא סימטרי‬
‫בדרך כלל נשמעים חזק יותר בחלק‬
‫התחתון של בית החזה‬
‫לרוב בנשיפה‬
‫דרכי נשימה עליונים‬ ‫השיטה‬
‫אותו קול‬ ‫השוואת קולות נשימה בין האף‬
‫להאזנה בסטטוסקופ‬
‫בדרך כלל רועש מאד‬ ‫רעש קולות הנשימה‬
‫סימטרי‬ ‫סימטריה‬
‫מתגברים ככל שהסטטוסקופ ממוקם‬ ‫חוזק הקולות בהתאם למיקום‬
‫גבוה‬
‫לרוב בשאיפה‬ ‫שאיפה לעומת נשיפה‬

‫מניחים את הסטטוסקופ בנקודת ההאזנה מקשיבים לשאיפה ולנשיפה‪ ,‬ומעבירים את הסטטוסקופ לנקודה הבאה‬
‫בעת ההפסקה לפני השאיפה הבאה‪ .‬במידה והילד נשום עמוק יש לתת לנבדק זמן למנוחה לאחר מספר נשימות‬
‫עמוקות )למניעת היפר וונטילציה(‪ .‬בחולים ששיתוף הפעולה עימם לקוי או שהם חלשים יש לנצל את הנשימות‬
‫הראשונות להאזנה בנקודות בהן צפוי לשמוע ממצאים פתולוגים‪ .‬עקרונית‪ ,‬ההאזנה היא השוואתית‪ ,‬כשכל נקודת‬
‫האזנה בצד אחד מושווית מיד לנקודה סימטרית מצד שני‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר יש ממצאים פתולוגים ממוקמים‪ ,‬מקובל‬
‫להאזין בנקודות רבות באותו אזור בכדי להגדיר את היקף הממצא‪.‬‬
‫נקודות ההאזנה לריאות זהות לנקודות הניקוש המשווה‪ .‬ההאזנה באזור בתי השחי נועדה לזיהוי ממצאים באזורי‬
‫האונה האמצעית מימין והלינגולה משמאל‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש להאזין תמיד גם מעל לקנה‪ ,‬לשלילת סטרידור‪.‬‬

‫בהאזנה מעל לריאות ניתן לשמוע‪ .1 :‬שינוי בקולות הנשימה‪ ,‬ו‪ .2 -‬קולות נוספים‪.‬‬
‫‪ .1‬שינוי בקולות הנשימה‪ :‬קולות הנשימה נוצרים בסמפונות הגדולים ומועברים אל הסטטוסקופ דרך‬
‫הריאה‪ .‬קולות הנשימה התקינה מכונים "נשימה בועית" )ווזיקולרית(‪ .‬השאיפה נשמעת בבירור‪ ,‬בעוד‬
‫שקולות הנשיפה קצרים ומוחלשים‪ .‬קונסולידציה )בעיקר דלקת ריאות( גורמת להעברה טובה יותר של‬
‫קולות הנשימה‪ ,‬ובעיקר של הצלילים הגבוהים‪ .‬מעל איזור עם קונסולידציה נשמעים קולות הנשימה‬
‫בדומה לקולות הנשמעים מעל הקנה – חזקים וכוללים תדרים גבוהים יותר‪ ,‬כולל לאורך מרבית הנשיפה‪.‬‬
‫גוון נשימה זה נקרא לכן "נשימה ברונכיאלית"‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בכל מקרה של הרחקת הסמפונות מדופן‬
‫בית החזה והסטטוסקופ )נוזל פלוירלי‪ ,‬פנוימוטורקס‪ ,‬גידול ועוד( ישמעו קולות הנשימה "מוחלשים"‬
‫או "מרוחקים"‪ ,‬או שלא ישמעו כלל‪ .‬לרוב יש לשינויים בקולות הנשימה משמעות רק כאשר הם‬
‫ממוקמים באזור מוגבל‪.‬‬

‫‪ .2‬קולות נוספים‪ :‬ניתן לשמוע מגוון רחב של קולות נוספים ע"פ הריאות במחלות שונות‪ .‬הם נוצרים עקב‬
‫מחלות ברקמת הריאה או דרכי הנשימה‪ .‬מקובל לחלק את הרעשים השונים לפי משך)קולות קצרים‬
‫כנקודות או ארוכים כקווים( והתדר שלהם )נמוך או גבוה(‪ .‬החשובים בהם הם‪:‬‬
‫קולות קצרים‪/‬נקודתיים בתדר נמוך )חרחורים‪ ,‬קרפיטציות‪ ,rales, crackles ,‬כל השמות‬ ‫‪.I‬‬
‫משמשים לציון אותם ממצאים(‪ .‬הם מחולקים ל‪-‬‬
‫א‪ .‬חרחורים עדינים ובינוניים )מקורם בסמפונות הקטנים‪ ,‬אך הם מצביעים על מחלה‬
‫ברקמת הריאה‪ :‬בבועיות‪ ,‬כגון בדלקת ריאות ובצקת ריאות‪ ,‬או ברקמת הביניים‬
‫בריאות‪ ,‬כגון בפיברוזיס ריאתית(‪ .‬נשמעים בעיקר בסוף השאיפה‪.‬‬
‫ב‪ .‬חרחורים גסים )עקב ליחה‪/‬כיח בסמפונות גדולים(‪ ,‬מופיעים הן בשאיפה והן בנשיפה‬
‫ומשתנים בעקבות שיעול‪ ,‬ונשמעים בדלקת ריאות או בברונכיוליטיס‪.‬‬
 ‫‪36‬‬

‫קולות ארוכים בתדר גבוה )צפצופים‪ .(wheezes ,‬קולות שריקה בעת זרימת אויר דרך‬ ‫‪.II‬‬
‫סמפונות מוצרים‪ .‬בולטים יותר בנשיפה ואופיינים לאסתמה או ברונכיוליטיס‪.‬‬

‫קולות בנשיפה אקספירטורי ים ברוב המקרים מקורם בתוך בת החזה‪ .‬כאשר קולות‬ ‫‪.III‬‬
‫אינספירטוריים מקורם יותר ממקור חוץ חזי – טרכיאה‪-‬קנה נשימה ומעלה‪.‬‬

‫קולות ארוכים בתדר נמוך )גניחות‪ (rhonchi ,‬נוצרים עקב ליחה והיצרות בסמפונות‪ .‬המינוח אינו‬
‫מוכר ומרבית הרופאים מתארים קולות אלו כחרחורים גסים‪.‬‬
‫בילדים בניגוד למבוגרים קולות הנשימה די מעורבים ולא תמיד ניתן לשייך את ממצאי ההאזנה לסוג‬
‫זה או אחר של קולות נשימה‪.‬‬
‫רצוי לבצע את בדיקת הגב בעת הושבת הנבדק למטרת ניקוש והאזנה לריאות‪ .‬בדיקת ע"ש – ראה רוימטולוגיה‪.‬‬

‫רגישות ע"פ המותניים‪:‬‬

‫לאחר מישוש‪/‬לחיצה מקומית )לשלילת רגישות בולטת( מכים )בעדינות( בצד האולנרי של האגרוף על המותניים‬
‫באזור הזווית הקוסטו‪-‬וורטברלית‪ .‬רצוי להכות באגרוף על גב כף היד השניה המונחת פרושה על מותן הנבדק‪.‬‬
‫שואלים את הנבדק האם מרגיש כאב נוסף פרט לעצם המכה‪ .‬נועד בעיקר לאבחון מחלות כליה מסוימות‪.‬‬

‫בדיקת בצקת בעצה‪ :‬לוחצים באצבע מעל העצם‪ .‬שמים לב להופעת גומה בהסתכלות ובמשוש‪.‬‬
 ‫‪37‬‬

‫בדיקת הלב וכלי הדם בצוואר‬

‫בדיקת הלב וכלי הדם בילד חייבת להיעשות בהתחשב בפחדי הילד וחוסר שיתוף הפעולה בעקבות‬
‫החרדה‪ .‬לכן יש להרגיע את הילד לשחק איתו להניח לו להיות על הורה לתת לו לשחק עם הסטטוסקופ‪.‬‬

‫הסתכלות היא שלב ראשון בבדיקה‬

‫סיבות לבביות לכיחלון מרכזי‬

‫הבעיה הלבבית‬ ‫גיל‬
‫‪Transposition of great arteries‬‬ ‫מיד לאחר הלידה‬
‫‪Pulmonary valve atresia‬‬
‫‪Severe pulmonary valve stenosis‬‬
‫‪All the above‬‬ ‫בתוך מספר ימים לאחר הלידה‬
‫‪Total anomalous pulmonary venous return‬‬
‫‪Hypoplastic left heart syndrome‬‬
‫)‪Truncus arteriosus (sometimes‬‬
‫‪Single ventricle variants‬‬

‫‪All the above‬‬ ‫שבועות‪ ,‬חודשים ושנים מהלידה‬

‫‪Pulmonary vascular disease with atrial‬‬
‫‪Ventricular, or great vessel shunting.‬‬

‫תופעות שכיחות אצל ילדים עם מחלת לב‬

‫טכיפניאה ‪-‬נשמת‬ ‫ירידה בתיאבון‬

‫הגדלת כבד‬ ‫חוסר שגשוג ‪FTT‬‬

‫התאלות האצבעות ‪Clubbing‬‬ ‫אי שקט‬

‫הקרוטידים‪:‬‬

‫בהסתכלות ניתן לראות לפעמים את פעימות הקרוטידים ‪ .‬משוש הקרוטידים יעשה בקצות האצבעות‪ ,‬בכל צד‬
‫בנפרד‪ ,‬ללא לחץ‪ ,‬בחלק התחתון של הצואר‪ .‬האזנה לקרוטידים תעשה בבדיקה השגרתית במסגרת בדיקת הלב‪.‬‬

‫גודש בוורידים היוגולרים‪:‬‬

‫בדיקת הורידים היוגולריים נותנת הערכה עקיפה טובה על לחץ הדם הורידי המרכזי‪ ,‬ואי לכך – גם על אי ספיקת‬
‫הלב הימני‪.‬‬

‫יש להסתכל בשני הצדדים‪ :‬גודש חד צדדי יכול לנבוע מבעיה מקומית‪ .‬בנוכחות גודש ורידי בולט המגיע עד הלסת‬
‫ניתן להושיב את החולה לתנוחה מאונכת יותר בכדי למדוד את גובה הגודש‪.‬‬
‫כאשר קיים גודש ורידי‪ ,‬יש להתרשם גם מהתנהגותו בעת הנשימה‪ :‬גודש ורידי נגרם לרוב מאי ספיקת לב ופוחת‬
‫לרוב בעת השאיפה‪ .‬העדר תנועה יכול להצביע על חסימת הוריד הנבוב העליון ) ‪Superior Vena Cava‬‬
‫‪ ,(syndrome‬לרוב עקב גידול במדיאסטינום‪ .‬עליה‪/‬הגברת הגודש בעת השאיפה היא מסימני ‪constrictive‬‬
‫‪) pericarditis‬דלקת כרונית עם הצטלקות הפריקרד "חונקת" את הלב בעת השאיפה ‪ -‬סימן ע"ש ‪.(Kussmaul‬‬
 ‫‪38‬‬

‫הולם חוד הלב‬

‫הסתכלות‪ :‬כשהחולה שוכב פרקדן‪.‬‬

‫משוש‪ :‬עם שתי אצבעות בנקדה הנ"ל‪ ,‬ואם אין ממששים את ההולם‪ ,‬ואם קיים רטט‪.‬‬
‫הולם מוסט שמאלה אופייני להגדלת‪/‬התרחבות )דילטציה( חדר שמאל )אך יכול להיגרם גם מבעיות אנטומיות‬
‫מקומיות – לא קרדיאליות(‪ .‬הוא יהיה רחב ומרים בעקבות עומס כרוני של חדר שמאל הגורם להיפרטרופיה‬
‫)הגדלת מסת השריר( של החדר‪ .‬היפרטרופיה ודילטציה מופיעים לעיתים קרובות יחדיו‪ .‬רטט יגרם מאוושה‬
‫סיסטולית חזקה )ראה להלן(‪.‬‬

‫הרמת חדר ימין‬

‫מניחים את הצד הפלמרי של כף היד על הקו הפארא‪-‬סטרנלי השמאלי בגובה הרווח בין צלעי ‪ 2) V–IV‬אצבעות‬
‫מעל הכסיפואיד(‪ .‬משתמשים למטרה זו בקשת הקדמית של כף היד‪ .‬מתרשמים מהרמה של הסטרנום‪ .‬הרמה‬
‫מצביעה על הגדלה ופעילות‪/‬התכווצות מוגברת של חדר ימין עקב עליה בלחצים‪.‬‬

‫האזנה ללב‬

‫בעזרת פעמון הסטטוסקופ מזהים את קולות הלב ואוושות‬

‫בעלות תדר נמוך‪ .‬בעזרת הדיאפרגמה מזהים את התדרים‬
‫הגבוהים יותר‪ .‬יש להימנע מלחיצה חזקה על פעמון‬
‫הסטטוסקופ על גבי העור כדי לא למתוח את העור וליצור‬
‫ממברנה מתוחה אשר מבטלת את התדרים הנמוכים‪.‬‬
‫נקודות ההאזנה‬

‫מאזינים בעיקר למוקדי האזנה של המסתמים‪ .‬אם מגלים‬

‫איושה‪" ,‬עוקבים" אחר הקרנתה ע"פ בית החזה‪ ,‬בית השחי‬
‫השמאלי והצואר‪.‬‬
‫נקודות ההאזנה למסתמים‪:‬‬
‫‪ .1‬מיטרלי )דו‪-‬צניפי( ‪ -‬באזור חוד הלב‪ .‬לשמיעה טובה‬
‫יותר של ממצאים באזור זה יש להשכיב את הנבדק גם‬
‫על צד שמאל‪.‬‬
‫‪ .2‬טריקוספידלי )תלת‪-‬צניפי( ‪ -‬בגבול השמאלי של עצם‬
‫החזה ברווח הבין‪-‬צלעי ה‪ IV-V-‬או באזור ה‪-‬‬
‫‪ .xiphoid‬אופייני שינוי בעוצמת אוושות ממקור‬
‫טריקוספידלי עם הנשימה‪.‬‬
‫‪ .3‬אאורטלי )ותיני( ‪ -‬ברווח הבין‪-‬צלעי השני הימני ליד עצם החזה‬
‫‪ .4‬פולמונלי – ברווח הבין‪-‬צלעי השני השמאלי ליד עצם החזה‪.‬‬
‫לשמיעת טובה יותר של ממצאים באזור בסיס הלב )=אאורטה ופולמונליס( וכן חיכוך פריקרדיאלי יש להאזין גם‬
‫בישיבה‪.‬‬
‫כאשר שומעים בנקודה כלשהי אוושה חזקה‪ ,‬יש להניח על המקום את קצות האצבעות בכדי למשש אם קיים רטט‪.‬‬
‫כמו כן חשוב להאזין מעל לעורקי הקרוטיס‪ ,‬לשמיעת אוושות שמקורן בעורקים או הקרנת אוושות מהמסתם‬
‫הוותיני‪.‬‬

‫בהאזנה ללב יש לחפש ולתעד‪:‬‬

‫‪ .1‬תדירות קולות הלב והפרעות קצב‪ :‬ניתנות להערכה מדויקת יותר מאשר ע"י בדיקת הדופק‪.‬‬
‫‪ .2‬שינויים בקולות הלב‪ :‬עוצמה בנקודות ההאזנה השונים )כגון ‪ P2‬מודגש או ‪ M1‬מוחלש(‪ .‬שינויים בעוצמת‬
‫קולות נובעים לרוב משינויים בהפרש הלחצים בעת סגירת המסתם‪ ,‬או שינויים במרקם המסתם‪.‬‬
‫‪ .3‬פיצול של קולות הלב )פתולוגי‪ ,‬או פיזיולוגי הקשור לנשימה(‪ :‬נובע בעיקר מהבדלים במועד סגירת מסתמים‬
‫מקבילים בלב השמאלי והימני‪ ,‬מסיבות מכניות או חשמליות‪.‬‬
 ‫‪39‬‬

‫‪ .4‬קולות נוספים‪ :‬קול שלישי לאחר הקול השני‪ ,‬קול רביעי לפני הקול הראשון )שניהם בעיקר בנוכחות אי‬
‫ספיקת לב(‪ ,‬קליק )בעיקר כתוצאה מליקוי מיבני במסתם(‪.‬‬
‫‪ .5‬אוושות‪ :‬אוושות נוצרות לרוב מזרימה טורבולנטית מופרעת של דם דרך מסתם בלתי תקין‪ ,‬או פגם אחר בלב‪.‬‬
‫אוושה בעת הסיסטולה )סיסטולית( יכולה להיווצר עקב אי ספיקה )רגורגיטציה‪ ,‬סגירה לא מספקת( של‬
‫המסתמים המונעים חזרת דם מהחדרים לעליות )מיטרלי וטריקוספידלי(‪ ,‬או היצרות )סטנוזיס‪ ,‬פתיחה בלתי‬
‫מספקת( של המסתמים שבין החדרים לכלי הדם הגדולים )אאורטלי ופולמונלי(‪ .‬אוושות דיאסטוליות נוצרות‬
‫במצבים ההפוכים‪ .‬כאמור‪ ,‬מומי לב אחרים למיניהם יכולים לגרום לאוושות אופייניות‪ .‬אוושה סיסטולית קלה‬
‫יכולה להישמע במצבים שונים גם ללא כל מחלת לב‪.‬‬
‫בעת שמיעת אוושה יש לבחון ולדווח על הפרמטרים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬האם האוושה סיסטולית או דיאסטולית‪.‬‬
‫ב‪ .‬עוצמה‪ .‬האוושה הסיסטולית מאופיינת בסולם של ‪ -1 :6‬בקושי נשמע‪ - 2 .‬אוושה "רגילה"‬
‫)נשמעת בבירור‪ ,‬אינה חזקה(‪ - 3 .‬אוושה חזקה‪ - 4 .‬אוושה עם רטט‪ – 5 .‬בין ‪ 4‬ל‪– 6 .6 -‬‬
‫נשמעת ללא סטטוסקופ‪ .‬עוצמת האוושה תתואר כ‪ 2/6 -‬וכדומה‪ .‬אוושה דיאסטולית מאופיינת‬
‫באורח זהה‪ ,‬אך עד לעוצמה של ‪.4‬‬
‫ג‪ .‬מיקום‪ :‬נקודת ההאזנה בה האוושה חזקה ביותר )"מרבית"(‪.‬‬
‫ד‪ .‬קרינה‪ :‬להיכן מתפשטת האוושה‪ .‬אוושות מיטרליות קורנות לרוב לבית השחי‪ ,‬אאורטליות‪-‬‬
‫סיסטוליות לקרוטידים וכו'‪.‬‬
‫ה‪ .‬צורת האוושה‪ :‬מתגברת בהדרגה )‪ ( crescendo‬פוחתת בהדרגה )‪ (decrescendo‬ועוד‪.‬‬
‫ו‪ .‬גוון האוושה‪ :‬רועמת )תדר נמוך(‪ ,‬נושפת‪ ,‬שורקת וכו'‪.‬‬
‫ז‪ .‬קשר לנשימה )התגברות בולטת בשאיפה( עוזר לזיהוי אוושה שמקורה במסתם הטריקוספידלי‪.‬‬

‫‪ .6‬חיכוך פריקרדיאלי‪ :‬נשמע בקצב הלב‪ ,‬באורח טיפוסי גם בסיסטולה וגם בדיאסטולה‪ ,‬חורק‪ ,‬עוצמתו קשורה‬
‫לעיתים לנשימה‪ ,‬נשמע טוב יותר בישיבה ורכינה לפנים‪ .‬מופיע בנוכחות דלקת של הפריקרד‪.‬‬

‫סיבות לאוושה סיסטולית שפירה‬

‫‪Closing ductus murmur‬‬ ‫גיל ינקות‬
‫‪Peripheral pulmonary flow murmur‬‬
‫‪Still's murmur‬‬ ‫גיל טרום בית ספר‬
‫‪Venous hum‬‬
‫‪Carotid bruit‬‬ ‫בית ספר וגיל ההתבגרות‬
‫‪Pulmonary flow murmur‬‬
 40

Differential Diagnosis of Cyanosis in Infants

Pulmonary disorders Cardiac disorders Others

Respiratory distress
syndrome
Aspiration syndromes: blood,
meconium, amniotic fluid
Infections: pneumonia
Pneumothorax, pleural
effusion
Diaphragmatic hernia
Persistent pulmonary
hypertension of the newborn
Choanal atresia
Pierre Robin syndrome*
Abdominal distension:
elevation of diaphragm
Fallot's tetrology Central nervous system disorders: neuromuscular
Transposition of the great infections, asphyxia, seizures, hemorrhage,
arteries apnea
Tricuspid atresia Hematologic disorders: polycythemia
Pulmonary atresia with Metabolic and endocrine disorders:
intact ventricular septum hypoglycemia, hypocalcemia, hypermagnesemia
Truncus arteriosus Hypothermia
Ebstein's anomaly
Double-outlet right
ventricle
Single ventricle with
pulmonary stenosis
Total anomalous
pulmonary venous
drainage
Coarctation of the aortaÝ
Interrupted aortic archÝ
Hypoplastic left heart
syndromeÝ

*--Pierre Robin syndrome includes micrognathia, glossoptosis, and cleft of the soft palate; the primary defect is
early mandibular hypoplasia.

Ý--Coarctation of the aorta, interrupted aortic arch, and hypoplastic left heart syndrome cause systemic
hypoperfusion with mild or no cyanosis.

‫בדיקת הבטן‬

‫ ביטנו חשופה וברכיו כפופות‬,‫ ידיו שמוטות לצידי הגוף‬,‫ ראשו על כרית‬,‫ רפוי‬,‫ נינוח‬,‫על הנבדק לשכב פרקדן‬
‫ יש להימנע מבדיקה בידיים קרות )לא נעים וגם מותח את‬.‫ ניתן לכסות את פלג גופו העליון ואזור אברי המין‬.‫מעט‬
.(‫שרירי הבטן‬

‫הסתכלות‬
,‫ כולל צלקות‬,‫ שמוטה לצדדים וכו'( וכן לשינויים בעור‬,‫ תפוחה‬,‫מתארים את צורתה הכללית של הבטן )שמנה‬
.(‫ נפיחות ובצקת של עור הבטן)אנסרקה‬,‫פולסציות‬/‫ דופק‬,‫ סימטריות‬,‫ בליטות‬,‫ תשעורת‬,‫ ציור ורידי‬,‫סימני דלקת‬
.‫את הממצאים מיחסים לרבעי הבטן )ימני עליון וכו'( ומרכז‬
 ‫‪41‬‬

‫בקע באזור צלקת ) ‪( incisional hernia‬‬

‫כאשר ישנה צלקת ניתוחית בבטן‪ ,‬יש לבדוק אם קיים בו בקע‪ .‬מבקשים מהנבדק להשתעל‪ ,‬או להתיישב בלי עזרת‬
‫הידיים‪ ,‬או לבצע מבחן ‪ .Valsalva‬הופעת בליטה באזור הצלקת מעידה על נוכחות בקע‪.‬‬

‫בקע אפיגסטרי )נקרא גם – ‪(hernia of the linea alba‬‬

‫זו בליטה קטנה הנראית ו‪/‬או נמושה בקו האמצעי של הבטן‪ ,‬בין סיבי ה‪ .linea alba-‬מעבירים אצבע‬
‫לאורך ה – ‪ linea alba‬בחיפוש שקע ומבקשים מהנבדק להשתעל לזיהוי בליטה‪.‬‬

‫הפרדת השרירים הישרים )‪( diastasis recti‬‬

‫אין זה בקע אמיתי אלא הפרדה בין שני השרירים הישרים הנגרמת עפי"ר בעקבות הריונות או השמנה‪ .‬מבקשים‬
‫מהנבדק להגביר את הלחץ התוך בטני ע"י ניסיון להרים את הראש ואת הכתפיים )ממצב שכיבה( ללא עזרת‬
‫הידיים‪ .‬אם קיימת הפרדת השרירים הישרים‪ ,‬מופיעה התבלטות בצורת רכס בין שני השרירים‪.‬‬

‫האזנה לבטן בסטטוסקופ‬

‫בבדיקת הבטן מקדימה ההאזנה למשוש ולנקוש כדי למנוע שנויים בניע )פריסטלטיקה( בעקבות בדיקות אלה‪.‬‬
‫מקשיבים בעזרת הדיאפרגמה של הסטטוסקופ לקולות הפריסטלטיקה באזור שמתחת לטבור‪ ,‬לפחות במשך דקה‬
‫מלאה‪ .‬קולות פריסטלטיים מופיעים כל ‪ 10-5‬שניות‪ ,‬אף כי מרווחי הזמן עשויים להיות שונים מאוד‪ .‬אם אין‬
‫שומעים קולות פריסטלטיים‪ ,‬מאזינים ביתר אזורי הבטן‪ .‬מציינים קיום ניע ער )לרוב לא משמעותי( או העדר‬
‫קולות פריסטלטיקה לחלוטין‪ .‬מחשיד להעדר תנועת מעי‪ ,‬ויכול להצביע על שיתוק המעי )‪ ,(paralytic ileus‬כגון‬
‫בדלקת בחלל הפרי טונאלי‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬במצבי חסימה )לרוב טרשתית(‪ ,‬ניתן לשמוע אוושות מעל הוותין‪ ,‬עורקי הכסל או עורקי הכליה‪ ,‬מעל‬
‫האזורים האנטומים של עורקים אלו‪.‬‬

‫משוש שטחי על הבטן‬

‫יש להסתכל בעת הבדיקה אל הנבדק‪ ,‬בכדי לגלות סימני כאב‪ .‬יש לחפש תנגודת‪ ,‬רגישות‪ ,‬בצקת )אנסרקה(‬
‫וגושים בדופן הבטן‪ .‬המישוש השטחי מתבצע ע"י מגע קל ביד שטוחה שאצבעותיה צמודות ולוחצות את הרקמות‬
‫לעומק של כ‪ 1-‬ס"מ‪ .‬המשוש השטחי יתחיל מאזור הבושת כלפי מעלה כדי לא להחמיץ את גבולות הכבד או‬
‫הטחול‪ .‬אזורים רגישים יבדקו אחרונים‪.‬‬
‫הסימן ע"ש ‪Murphy‬‬
‫סימן של מחלת כיס המרה‪ .‬הבודק שם את כף ידו הימנית על דופן הבטן הימנית העליונה כשהאצבעות פונות אל‬
‫קשת הצלעות והנבדק מתבקש לנשום עמוק‪ .‬הופעת כאב פתאומי בעת שאיפה מעוררת חשד לדלקת חדה של כיס‬
‫המרה‪.‬‬

‫מישוש עמוק של הבטן‬

‫לאחר המישוש השטחי מבצעים משוש עמוק של הבטן‪ ,‬באותה שיטה‪ ,‬אך עם החדרת האצבעות יותר לעומק‪ .‬אם‬
‫המשוש השטחי גילה רגישות באזור מסוים‪ ,‬יש לבצע בו משוש עמוק בזהירות רבה כדי לא להכאיב לחולה‪ .‬ניתן‬
‫לבצע את הבדיקה גם בשתי ידיים‪ ,‬כאשר היד הימנית מונחת על הבטן והשמאלית דוחפת אותה‪.‬‬

‫במידה ונמצא גוש גדול מומלץ למששו בשתי הידיים בכדי להגדיר את תכונותיו‪ .‬יש לתאר את מיקומו‪ ,‬מימדיו‪,‬‬
‫צורתו‪ ,‬קונסיסטנציה‪ ,‬שטח הפנים‪ ,‬קשר לרקמות סמוכות‪ ,‬רגישות‪ ,‬פולסטיליות ואוושה מעליו‪.‬‬
 ‫‪42‬‬

‫‪Rebound tenderness‬‬

‫מפעילים לחץ איטי בקצות האצבעות של היד הימנית לעומק הבטן ומרימים את היד בפתאומיות‪ .‬כאב חד בעת‬
‫הרמת היד נקרא ‪ .rebound tenderness‬הכאב עלול להופיע באזור הנלחץ או הרחק ממנו‪ .‬הסימן הזה מעיד על‬
‫גירוי צפקי )פרי טונאלי(‪.‬‬

‫ניקוש הבטן‪.‬‬

‫ניקוש קל ע"פ ארבעת רבעי הבטן יראה לרוב קיום אזורי קולות טימפנים ועמומים‪ .‬יש לציין קיום אזור עמימות‬
‫רחב היכול להצביע על גוש בבטן‪ ,‬טימפניזם מוגבר מצביע‪ ,‬יחד עם תפיחות הבטן‪ ,‬על ריבוי גזים‪ .‬טימפניזם מרכזי‬
‫עם גבולות עמימות גבוהים בצדדים מחשידים למיימת ויכוונו לחיפוש עמימות נודדת )ראה להלן(‪.‬‬

‫בדיקת הכבד‬

‫גבול הכבד העליון נקבע בניקוש בית החזה הימני מלמעלה כלפי מטה‪ .‬מנקשים לאורך הקו האמצע בריחי ומסמנים‬
‫את גבול העמימות‪.‬‬

‫העמימות‪.‬‬

‫גבול הכבד התחתון נקבע במישוש‪ .‬עומדים מימין לנבדק‪ ,‬שמים את אצבעות היד הימנית‪ ,‬כשהן פונות כלפי מעלה‬
‫ישר או מעט באלכסון‪ ,‬על בטן הנבדק ב‪ ,right iliac fossa -‬ומבקשים מהנבדק לנשום עמוק‪ .‬בעת השאיפה‬
‫נשארת היד ללא תזוזה כשקצות האצבעות צמודות ולוחצות לעומק‪ .‬בעת הנשיפה מזיזים את היד הבודקת כלפי‬
‫מעלה וחוזר חלילה‪ ,‬עד שבעת אחת השאיפות יורגש קצה הכבד‪ .‬כאשר חשים את קצה הכבד משחררים מעט את‬
‫הלחץ‪ ,‬כדי לאפשר לקצה לעבור תחת האצבעות‪ ,‬וכך לחוש את מרקמו‪ .‬מסמנים את הגבול התחתון של הכבד‬
‫באזור הקו האמצע בריח‪ ,‬ומודדים את משרעת הכבד )משרעת תקינה היא לפי גיל ובגיל הבוגר עד ‪ 12-14‬ס"מ(‪.‬‬
‫בהמשך מנסים למשש את גבול הכבד לכל אורכו‪ ,‬כולל האונה השמאלית‪ ,‬אשר גבולה נמדד בקו האמצע סטרנלי‬
‫)לרוב קשה למשש את אזור שריר הרקטוס(‪.‬‬
 ‫‪43‬‬

‫הגדלת הכבד היא לרוב הממצא החשוב ביותר אותו ניתן לזהות בבדיקה הגופנית‪ .‬יש להבדיל בין הגדלה אמיתית‬
‫לבין כבד צנוח‪ ,‬תופעה שכיחה בנפחת הריאות‪ .‬מסיבה זו חשובה מדידת משרעת הכבד‪ .‬כמו כן לפעמים בולטת‬
‫בעיקר הגדלת האונה השמאלית של הכבד‪ .‬בנוסף לגודל הכבד‪ ,‬על הבודק להתרשם מהקונסיסטנציה של הכבד‬
‫)קשה‪ ,‬רך(‪ ,‬אופי פני השטח )חלק‪ ,‬גבשושי(‪ ,‬מציאות גושים‪ ,‬אופי השוליים )מעוגל‪ ,‬חד( וקיום רגישות‪ .‬במידה‬
‫ונמוש גוש על פני שטח הכבד‪ ,‬משלימים את הבדיקה בהאזנה בסטטוסקופ בחיפוש אחר שפשוף או אוושה‬
‫)לעיתים רחוקות שומעים אוושה מעל גידול גדול בכבד(‪.‬‬

‫משרעת הכבד בגילאים השונים‬

‫ממוצע משרעת הכבד )ס"מ(‬ ‫גיל )שנים(‬ ‫ממוצע משרעת הכבד )ס"מ(‬ ‫גיל )שנים(‬
‫בנות‬ ‫בנים‬ ‫בנות‬ ‫בנים‬
‫‪5.1‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪ 6) 0.5‬חודשים(‬
‫‪5.4‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪5.6‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪5.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪4.0‬‬ ‫‪4.0‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪6.0‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪6.1‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪6.3‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪6‬‬

‫שיטות נוספות לבדיקת הכבד‪:‬‬

‫‪ -‬בדיקה בי‪-‬מנואלית‪ .‬אם קיים ספק במשוש הגבול התחתון של הכבד‪ ,‬יש להיעזר בבדיקה ביד שמאל‪ .‬מרימים‬
‫את קשת הצלעות הימנית של הנבדק עם יד שמאל )יש להקפיד שהנבדק ישכב רפוי על היד( בכדי לקרב את‬
‫הכבד ליד הימנית הבודקת‪ .‬פעולת היד הימנית אינה משתנה‪.‬‬
‫‪ -‬בדיקה בשיטת ה – ‪ : balottement‬אם הכבד נמוש מתחת לקשת הצלעות ויש לחולה מיימת ניכרת אפשר‬
‫לדחוף את הכבד כלפי מטה‪ ,‬ולהרגיש בנגיעת‪/‬טפיחת הכבד בדופן הבטן כאשר הוא צף ועולה בתוך הנוזל‪.‬‬
‫‪ -‬ניקוש גבול תחתון‪ .‬קיימת אפשרות לאמוד את מיקום הגבול התחתון של הכבד בניקוש‪ .‬אפשר להשתמש‬
‫בשיטה זו כאשר קיימת נוקשות של שרירי הבטן‪ ,‬וקושי במישוש‪ .‬השיטה אינה מדויקת לעצמה‪ ,‬אך היא‬
‫יכולה לתרום בשילוב עם מישוש הכבד‪.‬‬

‫מהימנות בדיקת הכבד פחותה בנבדקים עם שרירי בטן מתוחים‪ ,‬מימת‪ ,‬בטן תפוחה או השמנת יתר‪ .‬כמו כן‪ ,‬עקב צורתו‬
‫האנטומית המיוחדת של הכבד‪ ,‬הערכת גודלו בבדיקה גופנית אינה מדויקת‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר הכבד נמוש בבירור מוגדל‬
‫במידה בולטת‪ ,‬הבדיקה מהימנה למדי‪ .‬מסיבה זו ממשיכים הקלינאים לציין כמה ס"מ תחת קשת הצלעות נמוש הכבד‪.‬‬
‫‪44‬‬

‫בדיקת הטחול‪.‬‬
 ‫‪45‬‬

‫בדיקה זו הינה בימנואלית‪ .‬שמים את היד השמאלית מתחת לקשת הצלעות השמאלית כדי להרים את הטחול‬
‫מאחור‪ .‬על הנבדק "לנוח" רפוי על היד‪ .‬את היד הימנית מניחים על הבטן השמאלית כ‪ 7-6-‬ס"מ מתחת לקשת‬
‫הצלעות‪ ,‬כשהאצבעות מכוונות לכוון בית השחי השמאלי של הנבדק‪ .‬הנבדק מתבקש לנשום עמוק ולאט דרך הפה‪.‬‬
‫כבבדיקת הכבד‪ ,‬אצבעות היד הימנית לוחצות כלפי פנים הבטן‪ ,‬ועם כל נשיפה מתקדמת היד הימנית לכוון קשת‬
‫הצלעות עד למשוש הטחול‪ .‬כאשר ממששים את קצה הטחול הפוגע בעת השאיפה בקצות האצבעות‪ ,‬משחררים‬
‫מעט את הלחץ ומניחים לקוטב הטחול התחתון להחליק תחת האצבעות‪ .‬ממשיכים וממששים את גבולות הטחול‬
‫לכל אורכו‪.‬‬
‫בדרך כלל לא ניתן למשש את הטחול‪ .‬באנשים רזים עם שרירים רפים ניתן להחדיר את קצות האצבעות אל מתחת‬
‫לקשת הצלעות‪ ,‬ולפעמים לחוש שם את קצה הטחול‪.‬‬
‫כאשר נמוש הטחול‪ ,‬יש לתאר את תכונותיו בדומה לתכונות הכבד‪ .‬הגודל ניתן רק ע"י גודלו תחת קשת הצלעות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כאשר הטחול גדול מאד‪ ,‬יש לציין פרטים המבדילים בינו לבין גושים אחרים שניתן למצוא באותו אזור‬
‫)גידול במעי הגס‪ ,‬כליה ועוד(‪ :‬העדר גבול עליון‪ ,‬תנועה בעת השאיפה לכיוון הטבור‪ ,‬גבול חד )לפעמים עם שנץ(‪.‬‬

‫שיטות נוספות למישוש הטחול‪ :‬כאשר הטחול לא נמוש בבירור‪ ,‬וקיים חשד קליני להגדלת הטחול מסיבות שונות‬
‫)אנמנזה‪ ,‬ממצאי בדיקה אחרים‪ ,‬בדיקות עזר וכו'( משכיבים את הנבדק על צדו הימני תוך כדי כפוף הברך והירך‬
‫השמאליות‪ .‬ידו השמאלית של החולה מונחת רפויה על בית החזה‪ .‬המשוש הוא כנ"ל‪.‬‬

‫משוש הכליות‪ :‬בדרך כלל ניתן למשש את הכליות אצל תינוקות ‪.‬‬
‫לפעמים ניתן למשש את הכליה הימנית בילדות רזות‪ .‬את הכליה השמאלית נדיר יותר למשש‪ .‬כליה תקינה הנה‬
‫חלקה‪ ,‬שטוחה ובעלת קונסיסטנציה נוקשה‪ .‬ניתן למשש את הכליות כאשר הן פוליציסטיות ומוגדלות או כאשר יש‬
‫גידול בכליה‪.‬‬

‫מישוש הוותין‪ :‬לוחצים בקצות האצבעות של שתי הידיים משני צידי שרירי הרקטוס ‪ ,‬במרכז הבטן‪ ,‬לעומק‪ ,‬תוך‬
‫ניסיון לחוש את פעימות האאורטה‪ .‬מנסים להאריך את רוחב האאורטה‪ .‬באנשים מבוגרים‪ ,‬רזים‪ ,‬ניתן באמצעות‬
‫בדיקה זו להעלות חשד לקיום מפרצת הוותין‪ .‬מפרצת גדולה ניתנת לרוב למישוש בצורה די ברורה‪ .‬משלימים את‬
 ‫‪46‬‬

‫בדיקת מיימת‪ :‬עמימות נודדת ) ‪ .(shifting dullness‬עקב כוח הכובד נוזל חופשי בחלל הצפק מתנקז אצל החולה‬
‫השוכב פרקדן באזור הנמוך ביותר‪ ,‬לאזור המותניים ושיפולי הבטן‪ .‬בניקוש הבטן מהמרכז לצדדים יהיה קול‬
‫הניקוש במרכז טימפאני‪ ,‬עד לגבול עמימות בצדדים‪ .‬כאשר ישכב החולה בחצי סיבוב על צדו יתנקז הנוזל בכוון‬
‫זה‪ ,‬וגבולות העמימות ישתנו‪ :‬בצד התחתון גבול העמימות יעלה‪ ,‬ובצד העליון לרוב יעלם עד למותניים‪ .‬מסמנים‬
‫על עור הבטן את גבולות העמימות בשכיבה פרקדן‪ ,‬ובוחנים עד כמה השתנו בשכיבה על הצד‪ .‬תזוזת גבול‬
‫העמימות בתנוחות השונות נקראת עמימות נודדת‪ .‬בשיטה זו ניתן לגלות מיימת המכילה לפחות ‪ 500‬סמ"ק‪.‬‬
‫ניתן להעריך קיום מימת גם בשיטת גל הנוזל )‪ ,(fluid wave‬אך השיטה פחות אמינה ואינה בשימוש‪.‬‬

‫משוש קשריות לימפה במפשעות‪ :‬כמו בבדיקת קשריות לימפה באזור הצואר‪ ,‬מחפשים במפשעות קשריות לימפה‬
‫מוגדלות‪ ,‬תוך תנועות "החלקה" ומישוש לאורך המפשעות‪.‬‬
‫בדיקת אברי מין‬
‫זכר‪ :‬אבר מין‪ -‬גודל אבר המין בגיל הצעיר במיוחד‪ .‬אבר מין גדול יכול לרמוז על ‪adrenogenital syndrome‬‬
‫פתח השופכה‪ .‬האם יש פתח קטן ‪ ,pin point meatus‬האם מוצא השופכה עליון ‪ epispadias‬או‬
‫תחתון ‪.Hypospadias‬‬
‫אשכים‪ -‬שק האשכים האם יש בו נוזל האם יש רפלקס אור ברור‪ -‬הידרוצלה‪ .‬האם האשכים בשק‪ .‬האם‬
‫האשכים עולים משק האשכים כלפי מעלה‪.‬‬
‫האשכים גדלים בגיל ההתבגרות גודל האשך נקבע לפי שלבי ההתפתחות של טנר – של ‪ I‬פחות מגודל ‪2.5‬‬
‫ס"מ‪ ,‬שלב ‪ 4.1-4.5 – IV 3.6 -III 2.5-3.2 II‬שלב ‪ 4.5< - V‬ס"מ‪ .‬במקביל יש צמיחה של הפין‪.‬‬
‫שלבי טנר גם נקבעים לפי התשעורת בערווה‪ .‬שלב ‪ -I‬ללא תשעורת‪ -II,‬מעט תשעורת בבסיס בפין‪,‬‬
‫‪-III‬תשעורת מקורזלת על הפוביס ‪ – IV‬תשעורת עד הירך וכן גם בתי השחי ‪ -V‬גם מעבר לירכיים‪.‬‬

‫‪Females‬‬
‫‪I.‬‬ ‫)‪Tanner Stage 1 (Prepubertal‬‬
‫‪A.‬‬ ‫‪Height increases at basal rate: 5-6 cm/year‬‬
‫‪B.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1. Papilla elevation only‬‬
‫‪C. Pubic Hair‬‬
‫‪1. Villus hair only‬‬
‫‪2.‬‬ ‫‪No coarse, pigmented hair‬‬
‫‪II.‬‬ ‫‪Tanner Stage 2‬‬
‫‪A. Height increases at accelerated rate: 7-8 cm/year‬‬
‫‪B.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1. Breast buds palpable and areolae enlarge‬‬
‫)‪2. Age 10.9 years (8.9-12.9 years‬‬
‫‪C. Pubic Hair‬‬
‫‪1. Minimal coarse, pigmented hair mainly on labia‬‬
‫)‪2. Age 11.2 years (9.0-13.4 years‬‬
‫‪D.‬‬ ‫‪Modifications based on increasingly earlier Puberty‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪White: Stage 2 changes may appear one year earlier‬‬
‫‪2.‬‬ ‫‪Black: Stage 2 changes may appear two years earlier‬‬
‫‪III.‬‬ ‫‪Tanner Stage 3‬‬
‫‪A.‬‬ ‫)‪Height increases at peak rate: 8 cm/year (age 12.5‬‬
‫‪B.‬‬ ‫‪Breast‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Elevation of breast contour; areolae enlarge‬‬
‫)‪2. Age 11.9 years (9.9-13.9 years‬‬
‫‪C. Pubic Hair‬‬
 47

1. Dark, coarse, curly hair spreads over mons pubis

2. Age 11.9 years (9.6-14.1 years)
D. Other changes
1. Axillary hair develops (13.1 years)
2. Acne Vulgaris develops (13.2 years)
IV. Tanner Stage 4
A. Height increases at 7 cm/year
B. Breast
1. Areolae forms secondary mound on the breast
2. Age: 12.9 years (10.5-15.3 years)
C. Pubic Hair
1. Hair of adult quality
2. No spread to junction of medial thigh with perineum
3. Age: 12.6 years (10.4-14.8 years)
V. Tanner Stage 5
A. No further height increases after age 16 years
B. Breast
1. Adult breast contour
2. Areola recesses to general contour of breast
C. Pubic hair
1. Adult distribution of hair
2. Pubic hair spreads to medial thigh
3. Pubic hair does not extend up linea alba
VI. Other Milestones
A. Adrenarche: Age 6 to 8 years
B. Menarche: Age 12.7 years (10.8-14.5 years)
1. Delayed >1 year if low body fat (e.g. athlete)
VII. Growth in Girls
A. Peak height velocity: 11.5 years (9.7-13.3 years)
B. Basal growth occurs up until Tanner Stage 2
1. Basal Growth rate: 5.0 to 6.0 cm per year
C. Pubertal Growth
1. Girls who mature average time: 8.3 (6.1-10.4) cm/yr
2. Girls who mature early: 9.0 (7.0-11.0) cm/yr
3. Girls who mature late: 7.5 (5.4-9.6) cm/yr

Males
Tanner Stage 1 (Prepubertal)

D. Height increases at basal rate: 5-6 cm/year

E. Testes
1. Smaller than 4 ml or long axis <2.5 cm
F. Pubic Hair
1. No coarse, pigmented hair
G. Penis Stage
1. No growth
VIII. Tanner Stage 2
A. Height increases at basal rate: 5-6 cm/year
B. Testes
 48

1. Size 4 ml or long axis 2.5 to 3.2 cm

2. Age 11.5 years (age 9.5 to 13.5 years)
C. Pubic Hair
1. Minimal coarse, pigmented hair at base of penis
2. Age 12.0 years (age 9.9 to 14.0 years)
D. Penis Stage
1. Earliest increased length and width
2. Age 11.5 years (age 10.5-14.5 years)
IX. Tanner Stage 3
A. Height increases at accelerated rate: 7-8 cm/year
B. Testes
1. Size 12 ml or long axis 3.6 cm
2. Age 14.0 years (11.5-16.5 years)
C. Pubic Hair
1. Coarse, dark curly hair spread over the pubis
2. Age 13.1 years (11.2-15.0 years)
D. Penis Stage
1. Increased length and width
2. Age 12.4 years (10.1-14.6 years)
E. Other Changes
1. Gynecomastia may occur (age 13.2 years)
2. Voice breaks (age 13.5 years)
3. Muscle mass increases
X. Tanner Stage 4
A. Height increases at peak rate: 10 cm/year (age 13.8)
B. Pubic Hair
1. Hair of adult quality
2. Not spread to junction of medial thigh with perineum
3. Age 13.9 years (12.0-15.8 years)
C. Penis
1. Continued growth in length and width
2. Age 13.2 years (11.2-15.3 years)
D. Testes
1. Length 4.1 to 4.5 cm
E. Other Changes
1. Axillary hair (age 14.0 years)
2. Voice changes (age 14.1 years)
3. Acne Vulgaris (age 14.3 years)
XI. Tanner Stage 5
A. No further height increases after age 17 years
B. Pubic Hair
1. Adult pubic hair distribution (15.3 years)
2. Pubic hair spreads to medial thigh
3. No hair spread to linea alba
C. Penis
1. Mature genital size by 16.5 years
D. Testes
1. Length >4.5 cm
E. Secondary sexual characteristics
1. Facial hair present on sides
 ‫‪49‬‬

‫‪2. Mature male physique‬‬

‫‪3.‬‬ ‫‪Gynecomastia disappears‬‬
‫‪XII.‬‬ ‫‪Growth in Boys‬‬
‫‪A.‬‬ ‫)‪Peak height velocity: Age 13.5 (11.7-15.3 years‬‬
‫‪B.‬‬ ‫‪Basal growth occurs up until Tanner Stage 3‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Basal Growth rate: 5.0 to 6.0 cm per year‬‬
‫‪C.‬‬ ‫‪Pubertal Growth‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Boys who mature average time: 9.5 (7.1-11.9) cm/yr‬‬
‫‪2. Boys who mature early: 10.3 (7.9-12.5) cm/yr‬‬
‫‪3. Boys who mature late: 8.5 (6.3-10.7) cm/yr‬‬

‫נקבה‪ :‬גודל קליטוריס‪ ,‬שפתיים האם מאוחות‪.‬‬

‫בדיקת דפקים‬
‫‪ -‬פמורליים‪ :‬מישוש באזור המפשעה‪ ,‬כולל האזנה‪ .‬בהיצרות ניתן לשמוע אוושה סטנוטית‪.‬‬
‫‪ -‬פופליטאלי‪ :‬הנבדק שוכב על הגב‪ ,‬הברך מכופפת קלות‪ ,‬ממששים את השקע הפופליטיאלי בשתי ידיים‪,‬‬
‫כשהבהנים על הפיקה ושאר באצבעות בשקע‪ .‬יש צורך בלחץ עמוק כדי ללחוץ את העורק נגד העצמות‪.‬‬
‫‪ -‬הדפקים בכפות הרגליים ) ‪ :(dorsalis pedis & tibialis posterior‬ממששים בקצות האצבעות על גב כף‬
‫הרגל לטרלית ל‪) extensor hallucis longus -‬הגיד המוביל לבוהן( מקום בו נמצא הדופק של עורק ה‪-‬‬
‫‪ . dorsalis pedis‬את דופק ה‪ tibialis posterior -‬ממששים אינפרופוסטריורית למלאולום המדיאלי‪.‬‬

‫בדיקות למחלות ורידי הרגליים‬

‫הסימן ע"ש ‪ :Homan‬דורזיפלקסיה של כף הרגל גורמת לכאב בסובך )סימן ע"ש הומן חיובי(‪ .‬מייצבים את‬
‫הטיביה ביד שמאל‪ ,‬כשהברך ישרה‪ ,‬ודוחפים את כריות ואצבעות הרגל לכיוון הברך ביד ימין‪ ,‬בעדינות )אין‬
‫לבצע דורזיפלקסיה פתאומית וחזקה(‪ .‬כאב בסובך מעלה חשד לטרומבופלביטיס‪ ,‬אך הסימן יכול להיות חיובי גם‬
‫במחלות אחרות באזור זה‪.‬‬

‫בצקת גומתית ברגליים‬

‫מסתכלים על קיום בצקת‪/‬נפיחות ברגליים‪ .‬לוחצים באצבע למספר שניות באזורים הנראים בצקתיים‪ ,‬בעיקר גב‬
‫כף הרגל‪ ,‬סביב הקרסול‪ ,‬אזורים פרה‪-‬טיביאלים‪ ,‬עד גובה הברך‪ .‬כימות הבצקת הוא לרוב ב"פלוסים" בסולם של‬
‫‪ 0‬עד ‪ ,4‬מבצקת קלה באזור הקרסול )‪ (+‬עד לבצקת בולטת לאורך השוק ויותר )‪ .(+4‬בצקת גומתית מצביעה על‬
‫הצטברות נוזלים ברקמות הרכות באזורים הדפנדנטים )נמוכים(‪ ,‬עקב עליה בלחץ ההידרוסטטי )עליה בלחץ‬
‫בוורידים( או ירידה בלחץ האונקוטי )ירידה בריכוז האלבומין בפלסמה(‪ .‬בחולים השוכבים כל העת‪ ,‬יכולה הבצקת‬
‫להתרכז באזור הגב‪ ,‬ומחפשים אותה באזור עצם העצה‪.‬‬
‫בניגוד לבצקת גומתית )המותירה גומה לאחר לחץ( יש גם בצקת בלתי גומתית‪ ,‬גמישה‪ .‬הדוגמה המוכרת ביותר‬
‫היא של תת פעילות בלוטת התריס‪.‬‬
 ‫‪50‬‬

‫הבדיקה הרוימטולוגית‪.‬‬
‫עקרונות ‪ :‬הבדיקה הרוימטולוגית‪/‬אורטופדית היא בדיקת המערכת השרירית גרמית‪ ,‬וכוללת את בדיקת העצמות‪,‬‬
‫מפרקים וסביבתם )רקמות רכות סביב המפרק‪ ,‬כולל גידים‪ ,‬מיתרים ובורסות( והשרירים )הנבדקים גם בבדיקה‬
‫הנוירולוגית(‪.‬‬

‫בדיקת כל מפרק כוללת את הנקודות הבאות‪ ,‬בסדר שלהלן‪:‬‬

‫‪ .1‬הסתכלות על המפרק והאזורים הסמוכים אליו‪ ,‬לזיהוי דפורמציות וסימני דלקת‪.‬‬
‫‪ .2‬מבקשים מהחולה להצביע על נקודות כאב‪.‬‬
‫‪ .3‬מישוש המפרק וסביבותיו‪ ,‬כנ"ל‪ ,‬כולל שרירים לחיפוש התכווצויות‪/‬קשיחויות‪.‬‬
‫‪ .4‬ביצוע תנועות אקטיביות שונות‪ ,‬בהתאם לתנועות המפרק‪.‬‬
‫‪ .5‬ביצוע תנועות פסיביות )סבילות( כנ"ל‪ .‬בבדיקה מדויקת מודדים את היקף התנועה במעלות‪.‬‬
‫‪ .6‬ביצוע תנועות כנגד התנגדות – כאבים בבדיקה זו בלבד מצביעה על בעיה בגידי השרירים‪.‬‬

‫ככלל‪ ,‬בדלקת של המפרק עצמו )ארטריטיס( קיימת הפרעה הן בתנועות פעילות והן בסבילות‪ ,‬וההגבלה היא‬
‫בתנועות בכל הכיוונים‪ .‬לעומת זאת בטנדיניטיס )דלקת בגיד( ההגבלה בולטת יותר בתנועה אקטיבית‪ ,‬ובעיקר‬
‫בניסיון תנועה כנגד התנגדות‪ .‬הכרה מדויקת של השרירים ותפקידם וקביעת כיוון ההגבלה בתנועה פעילה‬
‫מאפשרים לקבוע איזה שריר)ים( נפגע‪) .‬עקרונות נוספים – בחוברת הבדיקה הממוקדת(‪.‬‬
‫תנועות אקטיביות וכנגד התנגדות כלולות גם בבדיקה הנוירולוגית‪.‬‬

‫בדיקת המפרקים הטמפורומנדיבולרים‬

‫יש להתבונן באזור המפרקים לזיהוי נפיחות מקומית‪ .‬בוחנים באם קיימת רגישות מקומית במשוש אזור המפרק‪.‬‬
‫מבקשים מהחולה לפתוח ולסגור הפה‪ .‬שואלים באם הפעולה גורמת לכאב מקומי‪ .‬בוחנים באם קיימת הגבלה‬
‫בפתיחה‪/‬סגירת הפה )פתיחת פה תקינה היא ברוחב שתי אצבעות( והאם ניתן לחוש קרפיטציות מקומיות במישוש‬
‫המפרק הנע‪.‬‬

‫בדיקת עמוד השדרה הצוארי‬

‫יש להתבונן בצוואר‪ ,‬מכוונים שונים‪ ,‬לזיהוי עוותי צורה ותנוחות בלתי רגילות‪ .‬לבקש מהחולה להצביע על מקום‬
‫כאב‪ .‬מחפשים נקודות רגישות במשוש הרקמות הרכות והבליטות הגרמיות‪ .‬להפקת רגישות לאורך עמוד השדרה‬
‫יש להשתמש במישוש באצבע אחת ובניקוש‪.‬‬
‫מחפשים התכווצות‪/‬נוקשות שרירית ע"י משוש בעזרת ‪ 3‬אצבעות הצמודות זו לזו‪ .‬יש לבדוק תנועות פעילות של‬
‫ע"ש‪ .‬במידה והן מוגבלות בודקים תנועתיות פסיבית‪.‬‬
‫התנועות כוללות‪ :‬סנטר לחזה )רק באופן אקטיבי‪ ,‬לא פסיבי(‪ ,‬אוזן לכתף‪ ,‬דחיפת מצח נגד התנגדות‪ ,‬דחיפת הסנטר‬
‫כנגד התנגדות‪ ,‬רוטציה של הראש‪ ,‬הטיית הצואר לאחור‪.‬‬

‫בדיקת הגפיים העליונים‬

‫הסתכלות כללית לחיפוש שנוי צורה ותנוחה‪ .‬יש לבקש מהחולה להצביע על מקום כאב‪ ,‬ולחפש נקודות רגישות‬
‫בעזרת מישוש‪.‬‬

‫בדיקת הכתף‬

‫הסתכלות ומישוש‪ :‬מלפנים ומאחור‪ ,‬חיפוש עיוותים ונקודות רגישות‪.‬‬

 ‫‪51‬‬

‫תנועות‪ :‬תנועות הכתף הן‪ :‬תנועת הזרוע לפנים )‪ ,(flexion‬לאחור )‪ ,(extension‬הצידה ומעלה )‪,(abduction‬‬
‫מהצד לכיוון בית החזה ופנימה מלפנים )‪ ,(adduction‬סיבוב כלפי פנים )‪ (internal rotation‬וסיבוב כלפי חוץ‬
‫)‪.(external rotation‬‬

‫מקובל להסתכל על התנועות האקטיביות‪ ,‬להניח יד ולקבע את עצם השכם בתנועת האבדוקציה והאדוקציה ולחוש‬
‫את הכתף בתנועות האחרות‪ ,‬ולהשתמש בשתי הידיים בבדיקת תנועות כנגד התנגדות )יד מייצבת ויד מתנגדת(‪.‬‬

‫תנועות אקטיביות מורכבות‪ :‬עומדים מול הנבדק ואומרים או מדגימים לו לבצע את הפעולות הבאות‪:‬‬
‫‪ -‬הנבדק מרים את הזרועות ומניח ידיו מאחורי הצואר כשהמרפקים לצדדים )אבדוקציה ורוטציה כלפי חוץ(‪.‬‬
‫‪ -‬הנבדק מוריד את הזרועות ומניח ידיו מאחורי הגב )אדוקציה ורוטציה כלפי פנים(‪.‬‬

‫תנועות הכתף הנפרדות‪:‬‬

‫אבדוקציה‪ :‬הנבדק מרים את זרועו‪ ,‬כשהיא ישרה וכף היד פונה מטה‪ ,‬הצידה עד שעצם השכמה מתחילה לנוע‪.‬‬
‫חוזרים על הבדיקה באורח פסיבי‪ ,‬וכנגד התנגדות )עומדים מאחורי הנבדק‪ ,‬כשזרועו מכופפת במרפק‪ ,‬מניחים יד‬
‫לצד ולטרלית למרפק‪ ,‬אוחזים ביד השניה במותנו השניה‪ ,‬יוצרים תנגודת כאשר הוא מנסה להרים את זרועו‬
‫הצידה(‪ ,‬לכל זרוע בנפרד‪.‬‬

‫אדוקציה‪ :‬הנעת הזרוע הישרה לפני בית החזה‪ .‬הצלבת שתי הזרועות הישרות לפני בית החזה )‪.(crossover test‬‬
‫לתנועה כנגד התנגדות – כמתואר לאבדוקציה‪ ,‬במהופך‪.‬‬
‫פלקסיה‪ :‬הרמת הזרוע לפנים‪.‬‬
‫אקסטנסיה‪ :‬הרמת המרפק לאחור‪ .‬בעת תנועה פסיבית ניתן למשש את אזור ראש ההומרוס‪.‬‬
‫סיבוב פנימי וחיצוני‪ :‬הזרוע קרובה לגוף‪ ,‬האמה ב‪ 90-‬מעלות לזרוע‪ .‬מסובבים את האמה כלפי פנים או חוץ‪ .‬ניתן‬
‫גם להחזיק את זרוע הנבדק המיושרת בגובה הכתף‪ ,‬כאשר האמה מכופפת ב ‪ 90‬מעלות‪ ,‬ולסובב את האמה מעלה‬
‫ומטה אקטיבית ופסיבית‪.‬‬

‫מפרק הכתף הוא דוגמה לצורך בהכרה מדויקת של האנטומיה הפונקציונלית לאבחון פתולוגיה קלינית‪ :‬הכתף מורכבת‬
‫משלושה מפרקים‪ ,‬ו‪ crossover test -‬פתולוגי מצביע על פגיעה במפרק ה‪ .acromioclavicular -‬כאב בניסיון‬
 ‫‪52‬‬

‫בדיקת המרפק‬

‫הסתכלות ומישוש‪ :‬תומכים בזרוע הנבדק כשמרפקו בכיפוף חלקי )כ‪ 70 -‬מעלות(‪ .‬חיפוש עיוותים‪ ,‬סימני דלקת‬
‫ורגישות‪ .‬באזור המרפק יש לשים לב לקיום קשריות )רכות תת עוריות בארטריטיס שגרונית ) ‪rheumatoid‬‬
‫‪ ,(arthritis‬קשות קטנות עוריות בשיגדון )‪ ,((gout‬שינויים קשקשיים בעור )ספחת )‪ ,(psoriasis‬מלווה לעיתים‬
‫בארטריטיס(‪ ,‬הסתיידויות תת עוריות )‪ (scleroderma‬בורסיטיס מעל האולקרנון‪ ,‬רגישות מעל האפיקונדילוס‬
‫הלטרלי אצל שחקני טניס‪ ,‬מעל האפיקונדילוס הפנימי אצל שחקני גולף ועוד‪.‬‬

‫תנועה‪ :‬תנועות המרפק הן אכסטנציה )ישור(‪ ,‬פלקסיה )כיפוף(‪ ,‬פרונציה )‪ ,pronation‬סיבוב כף היד כלפי מטה(‬
‫וסופינציה )‪ ,supination‬סיבוב כף היד כלפי מעלה(‪ .‬האחרונים נבדקים כאשר הזרועות לצידי הגוף והמרפק‬
‫מכופף‪ ,‬למניעת תנועה בכתף‪.‬‬

‫תנועות מפרק המרפק‬

‫בדיקת שורש כף היד‬

‫הסתכלות ומישוש‪ :‬חיפוש עיוותים‪ ,‬סימני דלקת ורגישות‪ .‬עומדים מול הנבדק‪ ,‬אוחזים בכף ידו בשתי הידיים‬
‫כאשר האצבעות תחת ידו וממששים את הצד העליון של שורש כף היד באגודלים‪.‬‬

‫תנועה‪ :‬תנועות המפרק הן פלקסיה ואקסטנסיה‪ ,‬הטיה רדיאלית ואולנרית )של כף היד(‪ .‬למטרת הבדיקה‬
‫אוחזים‪/‬מקבעים את האמה של הנבדק פרוכסימלית לשורש כף היד‪ ,‬כשהמרפק מכופף חלקית וכף היד בפרונציה‪.‬‬
 ‫‪53‬‬

‫תסמונת תעלת שורש כף היד )‪ :(carpal tunnel syndrome‬מסיבות מקומיות נוצר לחץ על העצב המדיאני בתוך‬
‫תעלת שורש כף היד‪ .‬הדבר מתבטא קלינית בפראסטזיות )הפרעות תחושה( בכף היד‪ .‬בבדיקה ניתן למצוא‬
‫היפראסתזיה )רגישות יתר( של שלוש וחצי האצבעות הרדיאליות )במבט פלמרי( ונוון של הבליטה התנרית )כרית‬
‫השרירים שתחת האגודל‪ .( thenar eminence ,‬כמו כן יכולה להיות חולשה של שריר האגודל )‪:(oponens‬‬
‫מבקשים מהנבדק להצמיד בחוזקה את האגודל והאצבע שלידו‪ ,‬ומנסים להפרידם‪.‬‬
‫בדיקות ייחודיות לבדיקת תסמונת קרפל‪-‬טנל הם מבחני טינל ופלן‪:‬‬
‫א‪ .‬ניקוש )אפשר ע"י פטיש או קצה האצבע המכופפת של הבודק‪/‬ת( על אזור מהלך העצב המדיאני )מרכז שורש‬
‫כף היד בצד הפלמרי( גורם להרגשת נימול או זרם חשמל בכף היד )סימן ע"ש ‪. ( Tinel‬‬
‫ב‪ .‬השהיית כף היד בפלקסיה פסיבית מירבית למשך דקה )פעולה היוצרת לחץ על העצב המדיאני‪ ,‬ניתן לבצע ע"י‬
‫אחיזת יד הנבדק בפלקסיה‪ ,‬או שהנבדק מחזיק את שתי ידיו בפלקסיה‪ ,‬גב האחת כנגד השניה‪ ,‬על החזה( מחמירה‬
‫באופן הדרגתי את הרגשת הנימול באזור המעוצבב על ידי עצב זה )מהצד המדיאלי של האגודל עד הצד הרדיאלי‬
‫של אצבע ‪) (4‬סימן ע"ש ‪ .(Phalen‬ישור כף היד יגרום להקלה בתחושת הנימול והכאב‪.‬‬

‫בדיקת הסימן ע"ש ‪Phalen‬‬ ‫בדיקת הסימן ע"ש ‪Tinel‬‬

‫בדיקת כף היד והאצבעות‬

‫הסתכלות ומישוש כפות הידיים והאצבעות עשויים לספק מידע רב‪ .‬יש להתבונן בצבע הידיים ]תופעת ‪Raynaud‬‬
‫)= חוורון שגבולותיו חדים במספר אצבעות‪ ,‬כתוצאה מהתכווצות העורקים(‪ ,‬סימני עישון סיגריות‪ ,‬חוורון )כולל‬
‫חוורון בכפלי כף היד המתוחה(‪ ,‬וכו'[‪ ,‬בגודלן )אקרומגליה(‪ ,‬עיוותים עקב פציעות או מחלות‪ ,‬רעד בידיים‪ ,‬שינויים‬
‫בעור‪) palmar erythema ,‬אודם של כריות כף היד(‪ ,‬קונטרקטורה ע"ש ‪) Dupuytren‬עיבוי דמוי מיתר של‬
‫הפסציה הפלמרית הגורם להגבלה ביישור אצבעות(‪ ,‬ועוד שינויים שונים הקשורים למחלות ספציפיות‪ .‬דגש מיוחד‬
‫יש לשים על עיוות במפרקי האצבעות‪ :‬סימני דלקת בפרקי בסיסי האצבעות ) ‪MCP = metacarpophalangeal‬‬
‫‪ ,(joints‬ואלו שבין עצמות האצבע ) = ‪ .(proximal and distal interphalangeal joints PIP, DIP‬סטיית כל‬
‫האצבעות לכיוון אולנרי בעת ניסיון יישור האצבעות )‪ (ulnar deviation‬היא סימן לשיגרון ) ‪rheumatoid‬‬
‫‪ (arthritis‬ממושך‪ .‬בוחנים את תנועת המפרקים כאשר הנבדק פותח ומאגרף את ידו‪ .‬בעת אגרוף היד לוחצים על‬
‫ה ‪ MCP‬לזיהוי רגישות‪ .‬דפורמציה של ה ‪ DIP‬מאפיינת מחלת פרקים ניוונית )דגנרטיבית( בקשישים ומכונה‬
‫קשריות ע"ש ‪ .Heberden‬לבדיקת האגודל מבקשים מהנבדק להניע את האגודל סביב צירו‪ .‬מחלות פרקים‬
‫כרוניות )וכמובן מחלות נוירולוגיות( יכולות להיות מלוות‪ ,‬בנוסף לדפורמציות בולטות ואופייניות של פרקי‬
‫האצבעות‪ ,‬גם בדלדול שרירים‪ ,‬שניתן להבחין בו בעיקר בעת התבוננות בגב כף היד‪.‬‬
 ‫‪54‬‬

‫עמוד שדרה גבי ומותני‬

‫ייבדק בעמידה‪ ,‬אלא אם יש הוראות נגד לכך‪ .‬הנבדק לובש תחתונים בלבד‪.‬‬
‫הסתכלות ומישוש‪ :‬יש לחפש עוותי צורה‪ ,‬נוון שרירים‪ ,‬או נפיחות ממוקמת‪ .‬מחפשים עקומות בלתי תקינות‬
‫בע"ש‪ :‬במבט מהצד קיימת לורדוזיס באזור המעבר מהצוואר לגב‪ ,‬קיפוזיס בגב העליון‪ ,‬ולורדוזיס באזור המותני‪.‬‬
‫מציינים קיום הגברת או ישור הקמירות‪ .‬במבט מאחור ע"ש ישר‪ .‬קמירות לצד קרויה סקוליוזיס‪ .‬שילוב של‬
‫קיפוזיס‪-‬יתר‪ ,‬סקוליוזיס וסיבוב ציר ע"ש יוצר דפורמציה אופיינית )‪ (kyphoscoliosis‬היוצרת גם גיבנת והפרעה‬
‫בהתפשטות הריאות‪ .‬ממששים את הזיזים הספינליים ולוחצים עליהם באצבע ומנקשים בעדינות בצד האולנרי של‬
‫האגרוף או בפטיש נוירולוגי בחיפוש רגישות‪ .‬ממששים ביד שטוחה לחיפוש התכווצות ו‪/‬או רגישות שרירים‪.‬‬

‫תנועות ע"ש כוללות‪ :‬פלקסיה‪ ,‬אקסטנסיה‪ ,‬נטייה לצדדים רוטציה‪.‬‬

‫לבדיקת פלקסיה מבקשים מהנבדק להתכופף כשברכיו ישרות בניסיון לנגוע בכפות רגליו‪ .‬אגב כך מסתכלים מהצד‬
‫על הלורדוזיס המותנית‪ ,‬האמורה להתיישר‪ .‬כיפוף הוא המצב בו ניתן להבחין בסקוליוזיס בצורה הבולטת ביותר‪.‬‬
‫לבדיקת אקסטנסיה מבקשים מהנבדק להתכופף לאחור‪ .‬אגב כך עומדים לצידו מאחוריו ואוחזים‪/‬מקבעים את‬
‫מותניו‪.‬‬
‫בדומה‪ ,‬יש לקבע את המותניים בעת בדיקת כיפוף הצידה ורוטציה‪ .‬בדיקת רוטציה עדיף לעשות בישיבה‪ ,‬למניעת‬
‫תנועת סיבוב האגן‪.‬‬

‫בדיקת הגפיים התחתונים‬

‫הסתכלות‪ :‬לפי כללי ההסתכלות האיזורית‪ :‬צבע‪ ,‬פצעים‪ ,‬כיבים‪ ,‬תפרחת‪ ,‬טמפרטורה‪ ,‬תנוחה‪ ,‬עיוותים‪ ,‬צורת‬
‫המפרקים וצורת האצבעות‪.‬‬

‫מדידת אורך הגפיים התחתונים בהשוואה‬

‫המרחק בין ה‪ anterior superior iliac spine -‬למלאולוס הפנימי של אותה הרגל הוא אורך הגף התחתון‪ .‬בעת‬
‫המדידה הגפיים חייבים להיות ישרים ובמרחק שווה מקו האמצע‪ ,‬וסרט המדידה חייב לעבור בקו ישר ולאורך‬
‫האספקט הפנימי של הפיקה‪.‬‬
 ‫‪55‬‬

‫בדיקת המפרק הצולב ) ‪( sacroiliac‬‬

‫הממצא שמסב תשומת לב מיידית למפרק הצולב כגורם אפשרי לכאב בעכוז ו‪/‬או בירך הוא התגלית שכאבים אלו‬
‫אינם מושפעים מתנועות ע"ש מותני‪.‬‬
‫השיטות המקובלות להפעלת מתח על המיתרים הצולבים ) ‪ (sacroiliac ligaments‬ללא השפעה על עמוד‬
‫השדרה המותני הן‪:‬‬

‫א‪ .‬מתיחת המיתרים הצולבים הקדמיים ) ‪anterior‬‬

‫‪:(sacroiliac ligaments‬‬
‫הנבדק שוכב על גבו‪ .‬מניחים את הידיים על הזיז‬
‫הקדמי‪-‬עליון של עצם האגן מכל צד ולוחצים כלפי‬
‫מטה והחוצה‪ .‬הצלבת זרועות הבודק‪/‬ת מגבירה את‬
‫הלחץ כלפי חוץ על המיתרים‪ .‬יש להבהיר לחולה‬
‫שעליו לדווח לא על כאב מקומי‪ ,‬אלא במידה וקיימת‬
‫החרפה של הכאב הספונטני בגב‪ .‬התגובה למבחן זה‬
‫הינה חיובית אך ורק אם הופק כאב חד‪-‬צדדי בעכוז או‬
‫כאב בגב‪.‬‬

‫ב‪ .‬הפעלת לחץ לכוון הבטן על פני הצולב )‪:( sacrum‬‬

‫זוהי חזרה בכוון הפוך על המבחן הראשון לבדיקת‬
‫המיתרים הצולבים‪ .‬הנבדק שוכב על בטנו‪ .‬הלחץ‬
‫מופעל על עצם הצולב כלפי מטה‪ ,‬כששתי ידי הבודק‪/‬ת‬
‫מונחות זו על גב זו בזרועות ישרות )במידה והנבדק‬
‫מתקשה לשכב על הבטן ניתן לבצע גם בשכיבה על‬
‫הצד(‪.‬‬

‫בדיקת מפרק הירך‬

‫בעמידה‪ . :‬קת מפרק הירך )והגפיים התחתונות בכלל( מתחילה‪ ,‬במידת הניתן‪ ,‬בעמידה‪ ,‬עם התבוננות בצורת‬
‫ההליכה על מנת לזהות צליעה‪ ,‬צורת עמידה בלתי תקינה‪ ,‬צורך באביזרי תמיכה וכו'‪ .‬יש לשים לב לאיזון האגן‬
‫מאחור‪ :‬מבקשים מהנבדק לעמוד על כל רגל בנפרד‪ .‬ניתן לראות נטיית האגן כלפי מטה בצד הנגדי כאשר הנבדק‬
‫עומד על רגל עם ירך נגוע – סימן ע"ש ‪ Trendelenburg‬חיובי‪.‬‬

‫בשכיבה‪ :‬בתינוקות יש לבדוק בדיקה ע"ש אורטולני או ‪ .Barlow‬השכב התינוק על מצע קשה כופף את‬
‫הירכיים בתשעים מעלות פשק )אורטולני( אגב לחץ על הטרוכנטר הגדול של הפמור החוצה‪ .‬אם יש פריקת הירך‬
‫יש להרגיש קליק בהנעת המפרק‪.‬‬
‫תנועות מפרק הירך הן פלקסיה‪ ,‬אכסטנציה‪ ,‬אבדוקציה‪ ,‬אדוקציה ורוטציה‪.‬‬
‫פלקסיה‪ :‬הנבדק שוכב פרקדן‪ ,‬אוחז את הברך בשתי ידיו ומקרב את הברך והירך אל הגוף‪ .‬ע"י כך מתבטלת‬
‫העקומה הלורדוטית של ע"ש המתני )כדי לוודא זאת הבודק‪/‬ת שם יד אחת מתחת לע"ש המתני(‪ .‬מרימים את הגף‬
 ‫‪56‬‬

‫השני של הנבדק‪ ,‬ביישור מלא‪ ,‬עד שהגב‬

‫"מתרומם"‪ .‬כאן נקבעת סוף תנועת הפלקסיה‬
‫של מפרק הירך של רגל זו‪ .‬חוזרים על‬
‫הבדיקה בצד השני‪.‬‬
‫במצבים בהם קיימת הגבלה באכסטנציה‬
‫באחת הירכיים‪ ,‬והירך נמצאת בפלקסיה קלה‬
‫מתמדת )לקוי שיכול להיות מוסווה ע"י‬
‫לורדוזיס מותני מוגבר(‪ ,‬הדבר יתבלט בעת‬
‫קירוב ברך הרגל השניה אל החזה וביטול‬
‫הלורדוזיס ‪ -‬הרגל הישרה הפגועה לא תהיה‬
‫מונחת על המיטה אלא מורמת מעט‪.‬‬

‫אקסטנסיה ‪ :‬הנבדק שוכב על בטנו‪ .‬מרימים את‬

‫גף הנבדק כשהרגל ישרה‪ .‬באופן נורמלי‬
‫האקסטנציה מגיעה ל‪ 15-‬מעלות‪ .‬כאשר הנבדק‬
‫אינו יכול לשכב על הבטן ניתן לבצע את הבדיקה‬
‫בשכיבה על הצד‪.‬‬

‫סבוב הירך‪ :‬החולה שוכב על הגב‪ .‬הירך והברך‬

‫בפלקסיה של ‪ 90‬מעלות‪ .‬מבצעים סבוב סביל של מפרק‬
‫הירך פנימה והחוצה‪ .‬ניתן לסובב לכל צד כ‪45 -‬‬
‫מעלות‪.‬‬

‫אבדוקציה‪ :‬כאשר הנבדק שוכב על גבו‪ ,‬מניחים יד אחת על הרכס האיליאקי הנגדי לרגל הנבדקת ומקבעים את‬
‫האגן למיטה‪ ,‬וביד השניה מבצעים אבדוקציה של הגף עד שהאגן מתחיל לנוע‪ .‬היקף התנועה התקין הוא כ‪45 -‬‬
‫מעלות‪.‬‬

‫אדוקציה‪ :‬כאשר הנבדק שוכב על גבו‪ ,‬יד אחת של הבודק‪/‬ת מונחת על הרכס האיליאקי הנגדי לרגל הנבדקת‬
‫ומקבעת את האגן למיטה‪ ,‬וביד השניה אוחזים תחת השוק מעל הקרסול ומצליבים את הגף מעל הגף השני עד‬
‫שהאגן מתחיל לנוע‪ .‬אצל הבריא ההצטלבות של הירכיים מתבצעת בגובה אמצע הירך השניה‪ ,‬עם זווית של כ‪30 -‬‬
‫מעלות‬
 ‫‪57‬‬

‫‪.‬‬

‫מבחן הסדן‪ :‬אצל נבדק המדווח על כאב בירך‪ ,‬וכאשר מבחנים אחרים לא הפיקות רגישות‪ ,‬מבצעים את מבחן‬
‫הסדן‪ .‬מכה בעקב באמצעות הצד האולנרי של האגרוף כשהרגל ישרה ומורמת מעט ע"י היד השניה עשויה לגרום‬
‫לכאב במפרק הירך הנגוע‪.‬‬

‫בדיקת מפרק הברך‬

‫הסתכלות ומישוש‪ :‬עיוותים‪ ,‬סימני דלקת‪ ,‬נפיחות‪ ,‬בעיקר באזור שמעל לפיקה‪ ,‬שינוי ציר הברך )ברכי ‪genu = O‬‬
‫‪ ,varum‬ברכי ‪.(genu valgus = X‬‬

‫לבדיקת הצטברות נוזל במפרק הברך מחפשים בליטת אזור הברך הנגוע והעלמות השקעים הפיסיולוגיים‬
‫הסמוכים לפיקה‪ .‬ניתן למשש את האזור שמעל וסביב הפיקה בשתי ידיים‪ ,‬כאשר האחת סוחטת ולוחצת מצידי‬
‫הברך את הנוזל כלפי חוץ‪ ,‬וממששים את הבליטה הנוצרת בצד החופשי ביד השניה‪.‬‬

‫כמו כן יש לבצע את מבחן הפיקה הצפה )‪ :(floating patella‬ביד אחת אוחזים את הרגל מעל וסביב הפיקה‬
‫ודוחפים‪/‬לוחצים כלפי מטה‪ .‬ביד השניה אוחזים בפיקה ובוחנים באם היא נעה חופשית )"צפה"( על המפרק המלא‬
‫נוזל‪ .‬לחיצה פתאומית בעזרת שתי האצבעות על הפיקה במצב זה תגרום להרגשה של נקישה כאשר הפיקה נדחפת‬
‫דרך הנוזל אל עצמות הפמור והטיביה )‪ .(balloting patella‬הבדיקה תגלה נוזל בכמות גדולה בברך‪ .‬בנוסף יש‬
‫למשש את השקע הפופליטרלי של הברך בחיפוש כיסית ע"ש בקר )‪ -Baker cyst‬ציסטה סינוביאלית המתמלאת‬
‫נוזל בעת דלקת של מפרק הברך(‪.‬‬

‫תנועות הברך כוללות פלקסיה )עד כ‪135 -‬מעלות( ואכסטנציה לישר ולעיתים מעט מעבר לכך‪ ,‬עם מידה מועטה‬
‫של רוטציה‪.‬‬
‫ניתן לבחון פלקסיה וישור אקטיביים של הברך בנבדק העומד ע"י ביצוע שפיפה‪ .‬בעת ביצוע תנועות פסיביות של‬
‫הברך בנבדק השוכב יש לאחוז ביד אחת מעל הקרסול להנעת הברך‪ ,‬ואת כף היד השניה להניח על הברך‪ ,‬בכדי‬
‫לחוש באם יש קרפיטציות )מצביע על שינויים ניווניים(‪.‬‬
 ‫‪58‬‬

‫תנועות פתולוגיות‪ :‬באות לבדוק אי תקינות של הרצועות )‪ (ligaments‬האוחזות את הברך‪.‬‬

‫בדיקה לתנועות צדדיות של הברך‪ :‬באה לבדוק את תקינות הרצועות הצדדיות של הברך‪ .‬הבדיקה מתבצעת כאשר‬
‫הנבדק שוכב על גבו ורגליו פשוטות‪.‬‬
‫א‪ .‬בדיקת הליגמנט הקולטרלי המדיאלי‪ :‬מקבעים את הברך‬
‫ביד אחת‪ ,‬כשכף היד עוצרת את תנועת הירך מהצד‬
‫הלטרלי‪ .‬ביד השניה אוחזים מעל הקרסול מהצד המדיאלי‬
‫ודוחפים את הרגל לטרלית )מנסים לכופף את הברך‬
‫הצידה כלפי חוץ(‪ .‬כאב בצד המדיאלי או תנועה לכיוון‬
‫הפעולה מצביעים על פגיעה בליגמנט המדיאלי )רוב‬
‫הפגיעות הן בצד זה(‪.‬‬

‫ב‪ .‬בדיקת הליגמנט הקולטרלי הלטרלי‪ :‬ההפך מהנ"ל‪:‬‬

‫מקבעים את הברך בלחיצת יד למיטה‪ ,‬כשכף היד‬
‫עוצרת את תנועת הירך מהצד המדיאלי‪ .‬ביד השניה‬
‫אוחזים מעל הקרסול מהצד הלטרלי ודוחפים את הרגל‬
‫מדיאלית )מנסים לכופף את הברך הצידה כלפי פנים(‪.‬‬
‫כאב בצד הלטרלי או תנועה לכיוון הפעולה מצביעים‬
‫על פגיעה )רפיון או קרע( בליגמנט הלטרלי‪.‬‬

‫בדיקה לתנועות לפנים ולאחור של הברך ‪ -‬סימן המגירה‪:‬‬

‫מבחן לחיפוש קרע ברצועות המצולבות של הברך‪,‬‬
‫המיצבות כנגד תנועות אלו‪ .‬הנבדק שוכב פרקדן‬
‫ומכופף את הירכיים והברכיים באור שכפות הרגליים‬
‫מונחות על משטח הבדיקה‪ .‬אפשר לשבת על כפות‬
‫רגלי הנבדק כדי לקבע אותן‪ .‬אוחזים ברגל הנבדק תחת‬
‫הברך בשתי הידיים כשהאצבעות בכפל הברך‬
‫והאגודלים תחת הפיקה‪ ,‬ומבצעים דחיפה ומשיכה של‬
‫השוק‪ .‬תנועה של הטיביה לפנים )כמו מגירה היוצאת‬
‫מתחת לפמור( ביותר מ‪ 1-‬ס"מ נחשבת פתולוגית‬
‫)השוואה עם הרגל השניה(‪ .‬תנועה פתולוגית לאחור‬
‫נדירה‪.‬‬

‫בדיקת הקרסול‬

‫הסתכלות ומישוש‪ :‬מחפשים נפיחות‪ ,‬עיוותים‪ ,‬סימני דלקת‪ .‬יש למשש את גיד האכילס להערכת שלמותו‪ ,‬התעבות‪,‬‬
‫סימני דלקת‪ ,‬קשריות‪.‬‬

‫תנועה‪ - :‬דורזי‪-‬פלקסיה‪ ,‬באכסטנציה )פלנטר‪-‬פלקסיה( = כיפוף וישור הקרסול‪ :‬בודקים את המפרק הטיביו‪-‬‬
 ‫‪59‬‬

‫טאלרי‪ .‬בבדיקה הפסיבית אוחזים בתחתית השוק לקיבוע‪ ,‬ומניעים את כף הרגל‪.‬‬

‫‪ -‬פרונציה וסופינציה‪ :‬כנ"ל‪ .‬מסובבים את הקרסול פנימה והחוצה‪ .‬כך בודקים את המפרק הסוב‪-‬טאלרי‪.‬‬

‫בדיקת כף הרגל‬

‫בתחילה מתבוננים על הליכת ועמידת הנבדק‪ .‬יש להתבונן בצורת כף הרגל‪ ,‬כולל תנוחת כף הרגל על משטח‬
‫העמידה וחיפוש כף רגל שטוחה )‪ :(flat foot‬הנבדק עומד ורגליו מרוחקות כ ‪ 10‬ס"מ זו מזו‪ .‬בודקים את גובה‬
‫הקשת המדיאלית‪ .‬במידה והיא שטוחה‪ ,‬מבקשים מהנבדק להעביר את משקל גופו לרגל השניה‪ ,‬ומתרשמים האם‬
‫הקשת חוזרת לצורה תקינה במצב זה‪.‬‬
‫עיוותים שכיחים בעיקר באזור המפרק המטאטרסופאלנגיאלי )‪ (MTP - Metatarsophlangeal‬הראשון‪ ,‬שבו‬
‫שכיחים סימני דלקת )בעיקר בשיגדון )‪ ,gout‬הדלקת במפרק ה ‪ MTP‬הראשון במחלה זו זכתה לשם משלה ‪-‬‬
‫פודגרה( ועיוותים כגון ‪) hallux valgus‬הבוהן בכיפוף חזק פנימה‪ ,‬דבר המוציא את בסיסה החיצוני כלפי חוץ‬
‫וגורם לתופעות לחץ מהנעליים(‪ .‬בודקים את הציפורניים )ציפורן חודרנית?(‪ ,‬פטרת בין האצבעות ובציפורניים‪,‬‬
‫התעבויות‪/‬קשיחויות מקומיות של העור‪ ,‬כיבים וכו'‪ .‬ממששים את מפרקי ה ‪ MTP‬לרגישות‪ .‬רגישות לקומפרסיה‬
‫של קידמת הרגל בין האגודל והאצבעות היא סימן מוקדם בארטריטיס רוימטית‪ .‬כיפוף כל אצבעות הרגל דורזלית‬
‫ופלנטרית )ראה תמונות( מגלה כאבים בתנועה הפסיבית‪.‬‬
 ‫‪60‬‬

‫הבדיקה הנוירולוגית‬

‫הערכה מנטלית‬

‫הבדיקה הנוירולוגית מתחילה תמיד בבדיקת‪/‬הערכת מצב הערנות והתפקודים המנטלים‪ ,‬כגון‪ :‬שפה‪ ,‬קשב וריכוז‪,‬‬
‫זיכרון‪ ,‬התמצאות‪ ,‬חשיבה מופשטת ותפקודים אקזקוטיבים‪ .‬הערכה זו נעשית בחלקה כבר בעת קבלת האנמנזה‪,‬‬
‫ולרוב די באנמנזה בכדי לקבוע העדר הפרעה‪ .‬במידה ועולה חשד לתפקוד לקוי‪ ,‬יש לבחון באורח מכוון את‬
‫התפקודים המנטלים השונים‪ ,‬כאשר היקף ההערכה נעשה בהתאם לגיל הילד‪.‬‬
‫בבדיקת הילד יש לעמוד על אבני הדרך של ההתפתחות הצפויה לגיל‪.‬‬

‫אבני דרך של ההתפתחות בילדים‬

‫אבני דרך התפתחותיות כלליות בגיל הרך ‪ 1 – 15‬ח'‬

‫גיל חודש‬ ‫‪.1‬‬

‫רפלקסים פרימיטיביים‪ ,‬הטית ראש בשכיבה על הבטן‪HEAD LAG ,‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫חלקי‪.‬‬
‫פיקסציה‪ ,ATNR ,‬תגובה לצליל‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫העדפה של פני אדם‬ ‫חברה‬
‫עדיין אין‬ ‫שפה‬

‫גיל ‪ 3‬חודשים‬

‫רפלקסים פרימיטיביים בנסיגה‪ ,‬שליטת ראש סבירה‪ ,‬יכולת להישען על‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫המרפקים‪.‬‬
‫התחלת התבוננות בידיים‪ ,‬הבאת הידיים לקו האמצע‪,‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫‪ ANTR‬בנסיגה‪.‬‬
‫חיוך סוציאלי וצחוק‪ ,‬יצירת קשר טוב‪,‬‬ ‫חברה‬
‫מעקב עיניים של ‪.1800‬‬
‫קולות גרוניים‪.‬‬ ‫שפה‬

‫גיל ‪ 6‬חודשים‬

‫יכולת להתהפך בקלות‪ ,PIVOTING ,‬ישיבה פרימיטיבית‪ ,‬זחילת גחון‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫אחורית‪.‬‬
‫הושטת יד לחפץ והכנסה לפה‪ ,‬העברה מיד ליד‪ ,‬אחיזה גסה‪.‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫משחקים ראשוניים‪ ,‬קו – קו‪ ,‬תגובה לגוון צליל‪ ,‬התבוננות במראה‪,‬‬ ‫חברה‬
‫העדפת האם‪.‬‬
‫הברות ראשונות )ללא משמעות(‪ ,‬תגובה לקריאה בשם‪.‬‬ ‫שפה‬
 ‫‪61‬‬

‫גיל ‪ 9‬חודשים‬

‫ישיבה והתיישבות ללא תמיכה‪ ,‬זחילה חופשית‪ ,‬עמידה עם תמיכה‪.‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫קביעות והצבעה על חפץ‪ ,‬נקישת קוביות זו בזו‪ ,‬אחיזה עדינה‪.‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫מחיאת כף‪ ,‬נפנוף לשלום‪ ,‬רתיעה מזרים‪ ,‬סימון שרוצה לטייל או על‬ ‫חברה‬
‫הידיים‪.‬‬
‫א‪-‬ב‪-‬א‪ ,‬א‪-‬מ‪-‬א‪ ,‬הנאה ממוסיקה והקשבה לשירים‪ ,‬לעיתים חזרה על‬ ‫שפה‬
‫"מילים" או הברות )אקולליה(‬

‫גיל שנה‬

‫הליכה לאורך רהיטים‪ ,‬קיר‪ ,‬או עם יד מבוגר‪ ,‬ניסיון לצעדים עצמיים‪.‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫הוצאת והכנסת קוביות מקופסא‪" ,‬חקירת" צעצועים‪.‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫גלגול כדור לצורך משחק‪ ,‬יכולת ראשונית "לעזור" בלבישה‪ ,‬רחצה‬ ‫חברה‬
‫וכו'‪.‬‬
‫הכרת מספר מילים )או הבנת מושגים( מעבר לא‪-‬ב‪-‬א או א‪-‬מ‪-‬א‬ ‫שפה‬

‫גיל ‪ 15‬חודש‬

‫הליכה עצמית‪ ,‬זחילה בעליה במדרגות‪.‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬

‫מגדל ‪ 3-2‬קוביות‪ ,‬הכנסת חרוז לבקבוק‪ ,‬השחלת טבעות על מוט‪.‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫חיבוק ונישוק‪ ,‬הצבעה על דבר שהוא‪/‬היא רוצה‪ ,‬ירידה בהכנסת חפצים‬ ‫חברה‬
‫לפה‪.‬‬
‫הכרת ‪ 10‬מילים‪ ,‬ז'רגון‪ ,‬אקולליה‪ ,‬יכולת לבצע פקודות פשוטות‪.‬‬ ‫שפה‬

‫גיל ‪ 18‬חודש‬

‫ריצה ראשונית‪ ,‬עליית מדרגות עם תמיכה‪ ,‬ישיבה זקופה על כסא‪.‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫מגדל ‪ 4‬קוביות‪ ,‬שרבוט קוים ראשוניים‪ ,‬בניית פאזל חד‪-‬צורתי‪.‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫יכולת להתחיל לאכול לבד‪ ,‬יכולת להתלונן כשהחיתול רטוב‪ ,‬התחלת‬ ‫חברה‬
‫משחק סימבולי‪.‬‬
‫הצבעה על אברי גוף ועל חפצים פשוטים‪,‬‬ ‫שפה‬
‫‪ 10 – 50‬מילים‪ ,‬עדיין אין בניית משפט‪.‬‬

‫אבני דרך התפתחותיות ) גיל שנתיים – חמש שנים(‬

‫גיל שנתיים ‪ 24 -‬חודש‬

‫ריצה טובה‪ ,‬עלייה וירידה במדרגות‪ ,‬פתיחה וסגירה של שלתות‪ ,‬מגרות‪,‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫וכו'‪.‬‬
‫מגדל ‪ 7‬קוביות‪" ,‬רכבת" קוביות במישור‪ ,‬חיקוי קו מעגלי‪.‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫עזרה בהתלבשות‪ ,‬הקשבה לסיפורים‪ ,‬בקשה לצאת לטייל‪ ,‬לשחק‪,‬‬ ‫חברה‬
‫אוכל‪/‬ת היטב‪.‬‬
‫משפטים ראשונים ללא מילות יחס )נושא‪-‬פועל‪-‬נשוא(‪ ,‬מעל ‪100‬‬ ‫שפה‬
‫מילים‪.‬‬
 ‫‪62‬‬

‫גיל שלוש שנים ‪ 36 -‬חודש‬

‫יכולת לקפוץ היטב )על שתי רגליים(‪ ,‬רכיבה טובה על תלת אופן‪ ,‬הנאה‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫מנדנדות‪ ,‬מגלשות‪.‬‬
‫העתקת עיגול‪ ,‬בניית גשר מ‪ 3-‬קוביות‪ ,‬הרכבת פזלים פשוטים‪ ,‬בניית‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫מגדל ‪ 10‬קוביות‪.‬‬
‫עזרה ב"עבודות" בית פשוטות‪ ,‬רחיצת ידיים‪ ,‬התחלת מודעות ומשחקי‬ ‫חברה‬
‫חברה‪.‬‬
‫שימוש ב"אני"‪ ,‬מילות יחס ראשוניות‪ ,‬הווה ועבר‪ ,‬ידיעה ושימוש‪,‬‬ ‫שפה‬
‫בהטיה לפי מין‪ .‬משפטים בני עד ‪ 6‬מילים‪.‬‬

‫גיל ארבע שנים ‪ 48 -‬חודש‬

‫ניתור על רגל אחת‪ ,‬זריקת ותפיסת כדור ב‪ 2 -‬ידיים‪.‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬

‫התקת צלב וריבוע‪ ,‬בניית שער ‪ 5‬קוביות‪,‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫תפיסת כמות – ‪ ,3‬גזירה במספריים‪.‬‬
‫משחקי חברה מפותחים‪ ,‬קשר חברתי עם "שולם וברוגז"‪ ,‬עצמאות‬ ‫חברה‬
‫בשירותים‪.‬‬
‫שיום ‪ 4‬צבעים‪ ,‬יכולת לספר סיפורים‪ ,‬ספירה מ ‪10 - 1‬‬ ‫שפה‬
‫)ללא תפיסה כמותית(‪.‬‬

‫גיל חמש שנים ‪ 60 -‬חודש‬

‫דילוג בקפיצות‪ ,‬רכיבה על אופניים‪ ,‬יכולת ללכת לאורך קו ישר‪.‬‬ ‫מוטוריקה גסה‬
‫בניית פזלים מורכבים‪ ,‬העתקת משולש‪ ,‬ציורים בעלי תוכן‪.‬‬ ‫מ‪ .‬עדינה והסתגלות‬
‫יכולת להתלבש ולהתפשט לבד‪ ,‬יכולת לדווח על מה שהיה בגן‪,‬‬ ‫חברה‬
‫התמצאות ברחוב‪/‬שכונה‪.‬‬
‫יכולת להבחין בין גדול‪-‬קטן‪ ,‬ארוך‪-‬קצר‪ ,‬יכולת להסביר לאחרים‪,‬‬ ‫שפה‬
‫שימוש במשפטים בני ‪ 10‬מלים‪.‬‬
63
64
65
66
67
68
‫‪69‬‬

‫בדיקת הטונוס השרירי חשוב מאד בגיל הצעיר במיוחד‪.‬‬

 ‫‪70‬‬

‫דוגמאות להערכת המצב השכלי כוללות‪:‬‬

‫בדיקת תפקודי שפה‪ :‬הבנה )הנבדק מתבקש לבצע פקודות פשוטות כגון עצימת עיניים‪ ,‬הרמת יד או רגל וכו'(‪,‬‬
‫יכולת ביטוי וורבלית )שטף הדיבור‪ ,‬בניית המשפט וכו'(‪ ,‬יכולת זיהוי חפצים )מבקשים מהנבדק לקרוא בשמות‬
‫של עצמים שכיחים‪ ,‬אשר הבודק מציג בפניו(‪ ,‬יכולת חזרה על מילים ומשפטים )‪ ,(repetition‬יכולת קריאה‬
‫והבנת הנקרא‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫בדיקת התמצאות‪ :‬בודקים התמצאות בזמן‪ ,‬במקום ובהכרת הסובבים )זהות(‪ .‬הנבדק מתבקש לציין את התאריך‪,‬‬
‫את העונה‪ ,‬את מקום הימצאו ולזהות את האנשים סביבו ואת מידת קירבתם אליו או תפקידיהם‪.‬‬
‫בדיקות אחרות בוחנות הפרעות בדיבור‪ ,‬מצב רגשי‪ ,‬ידע כללי‪ ,‬זכרון ועוד‪.‬‬

‫סימני גירוי קרומי המוח‬

‫מספר סימנים‪/‬מבחנים המשמשים לאבחון גירוי קרומי‬

‫המוח‪ ,‬כמו במצב של דלקת הקרומים )מנינגיטיס( או‬
‫בדימום בחלל התת‪-‬עכבישי )סוב‪-‬ארכנואידלי(‪.‬‬

‫א‪ .‬קשיון עורף‪ :‬תנגודת לכיפוף הצואר אל עצם החזה‪.‬‬

‫החולה שוכב פרקדן‪ :‬מבצעים כיפוף סביל של הצואר‬
‫לכוון עצם החזה )יש להבדיל מנוקשות שרירים כמו‬
‫במחלת פרקינסון או שינויים גרמיים(‪.‬‬

‫ב‪.‬הסימן ע"ש ‪ : Brudzinski‬אצל החולה השוכב פרקדן‬

‫מבצעים כיפוף צוארי סביל לכוון עצם החזה‬
‫והדבר גורם לכיפוף של הברכיים‪.‬‬

‫ג‪ .‬הסימן ע"ש ‪ : Kernig‬אי‪-‬יכולת לבצע אקסטנסיה של‬

‫הרגל במפרק הברך‪ ,‬כאשר הירך כפופה בזוית של ‪90‬‬
‫מעלות‪.‬‬
‫אופן הביצוע‪ :‬הנבדק שוכב על הגב‪ .‬מכופפים את רגלו‬
‫במפרק הירך ל‪ 90-‬מעלות ומנסים לישר את הברך‪ :‬הופעת‬
‫כאב בשרירי הירך והתנגדות לפעולה נחשבים למבחן חיובי‪.‬‬
 ‫‪71‬‬

‫ג‪ .‬מרפס תפוח ובולט את המרפס רצוי לבדוק במצב ישיבה או מוחזק במצב אנכי‪.‬‬

‫בדיקת סימני גירוי קרומי המוח חיובית לרוב במצבים קשים‪ ,‬אך בדיקה תקינה אינה שוללת מנינגיטיס התחלתית או‬
‫קלה יותר‪.‬‬

‫מוטוריקה‬

‫א‪ .‬דלדול שרירים‪:‬‬

‫ממוקם או מפושט‪ ,‬ייבדק בהשוואה באזורים סימטריים בגפיים ורצוי למדוד היקפים לתיעוד בעתיד‪.‬‬

‫ב‪ .‬תנועות בלתי רצוניות‪:‬‬

‫מתרשמים האם קיימות תנועות בלתי‪-‬רצוניות‪ ,‬כגון‪ :‬פסציקולציות )התכווצויות שרירים "קטנות"‪ ,‬ממוקמות‪,‬‬
‫הנראות דרך העור‪ .‬מייצגות התכווצות מספר סיבים המעוצבבים ע"י פילמנט עיצבי מוטורי אחד‪ .‬בשרירים‬
‫אטרופים פסציקולציות מצביעות על פגיעה במוטו‪-‬נוירון התחתון(‪ ,‬רעד‪ ,‬אטטוזיס )תנועות ספסטיות איטיות‬
‫בלתי רצוניות ‪ ,‬בעיקר בידיים‪ ,‬בפגיעות מרכזיות(‪ ,‬ועוד‪.‬‬

‫ד‪ .‬טונוס השרירים‪:‬‬

‫מוגדר כדרגת המתח של שריר במנוחה‪ .‬נבדק באמצעות תנועות סבילות של הגפיים סביב למפרקים השונים‪.‬‬
‫הטונוס יכול להיות תקין‪ ,‬ירוד )‪ (hypotonia, flaccidity‬או מוגבר‪ .‬טונוס מוגבר קיים משני סוגים‪:‬‬
‫ריגור )‪ – (rigidity‬תנגודת לתנועה פסיבית מוגברת אך זהה בכל טווח התנועה‪ ,‬גם בכיפוף וגם ביישור‪ .‬נגרם‬
‫על ידי פגיעה בגנגליונים הבזלים לפעמים מלווה ב"קפיצות" כמו שיני מסור‪.‬‬
‫ספסטיות )‪ – (spasticity‬התנגודת לתנועה הפסיבית מוגברת באורח לא זהה – לרוב מחמירה בקצה הטווח‪.‬‬
‫נגרמת בעקבות פגיעה ב ‪ ,upper neuron‬הממצא יתכן בילדים עם שיתוק מוחין‪.‬‬
‫ה‪ .‬בדיקת הכוח השרירי‪ :‬ייבדק ע"י תנועה פעילה של הנבדק בקבוצות השרירים השונים‪ ,‬ואח"כ כנגד התנגדות‪.‬‬
‫בגפיים העליונים‪:‬‬
‫‪ -‬אבדוקציה ואדוקציה בפרקי הכתפיים‬
‫‪ -‬בדיקת צניחת הזרועות‪ :‬הנבדק מחזיק את שתי ידיו פשוטות לפנים בסופינציה‪ ,‬כשעיניו עצומות‪ .‬הבדיקה‬
‫כוללת שני שלבים‪ ,‬ומאפשרת הכרת מספר הפרעות‪:‬‬
‫א‪ .‬הסתכלות‪ :‬אדם בריא מסוגל להחזיק את ידיו בתנוחה זו זמן ממושך‪ .‬הופעת תנועת פרונציה‪ ,‬לרוב‬
‫עם צניחת הזרוע ופלכסיה חלקית‪ ,‬מצביעה לרוב על פגיעה מרכזית בצד הנגדי‪ .‬הרמת היד או‬
‫הסטתה ממקומה מצביעה על הפרעה בתחושת מצב‪.‬‬
‫ב‪ .‬מנחים את הנבדק להמשיך להחזיק את ידיו במקומן‪ ,‬ומכים מכה קלה על היד באורח שהיא מורדת‬
‫כלפי מטה‪ :‬הנבדק הבריא מחזיר את ידו מיד למקום‪ ,‬בעוד שזרוע חלשה נותרת למטה‪ .‬החזרת‬
‫הזרוע למקום אחר )הצידה( מצביעה על הפרעה בתחושת המצב‪ .‬החזרה מוגזמת כלפי מעלה‬
‫מאפיינת פגיעה צרבלרית‪.‬‬
‫‪ -‬פלקסיה ואקסטנסיה בפרקי המרפקים ושורש כף היד‬
‫‪ -‬אופוזיציה של האגודל ופרישת האצבעות‬
‫‪ -‬בדיקת אחיזה )‪ .(grip test‬הנבדק מתבקש לאחוז בכוח בידו הימנית שתי אצבעות )‪ II‬ו‪ (III -‬של ידו‬
‫הימנית של הבודק‪ .‬הבודק אוחז בידו השמאלית את אמתו הימנית של הנבדק ומנסה למשוך ולשחרר את‬
‫אצבעותיו הכלואות‪ .‬באורח תקין הדבר דורש מאמץ מסוים‪ .‬הבדיקה ליד שמאל בדומה‪.‬‬

‫בגפים התחתונים‪ :‬הבדיקה בשכיבה‪ .‬פלקסיה ואקסטנסיה בפרקי הירכיים‪ ,‬ברכיים ובקרסוליים‪.‬‬

‫דרוג הכוח השרירי לפי דרגות ‪.5 – 0‬‬

‫‪ .0‬העדר כל התכווצויות שריריות‬
‫‪ .1‬שריד או זיע קל של התכווצות שרירית‪ ,‬ללא תנועה כלשהי‪.‬‬
‫‪ .2‬השריר מניע את הגף בקשת חלקית רק תוך כדי ביטול כוח הכובד‬
‫‪ .3‬השריר מבצע את כל קשת התנועה של הגף כנגד כוח הכובד‬
 ‫‪72‬‬

‫‪ .4‬השריר מבצע את כל קשת התנועה של הגף נגד כוח הכובד‪ ,‬תוך כדי הפעלת כוח התנגדות מסוים‬
‫‪ .5‬השריר מבצע את כל קשת התנועות של הגף נגד כוח הכובד ותוך הפעלת כוח התנגדות רב‪ ,‬זהו שריר תקין‪.‬‬

‫החזרים‬

‫פטיש החזרים )רפלקסים( צריך להיות בעל ראש כבד מצופה גומי ובעל זרוע ארוכה‪ .‬ההחזרים מופקים ע"י הפלתו‬
‫החופשית על גיד השריר הנבדק‪ ,‬ע"י כך ניתן להשוות החזרים בין הגפיים‪ .‬רושמים סימן מינוס כאשר ההחזר‬
‫חסר‪ ,‬סימן פלוס אחד כאשר הוא ירוד‪ ,‬שני סימני פלוס כאשר הוא תקין‪ ,‬ו ‪ 3-4‬כאשר הוא ער‪.‬‬

‫תגובה מוגברת מחשידה לקיום מחלה במערכת העצבים המרכזית‪ ,‬וקלונוס מאמת זאת‪ .‬תגובה מופחתת מחשידה‬
‫לפגיעה בסגמנט המתאים בעמוד השדרה‪ .‬תגובה מספקת מחייבת פעילות תקינה של העצב ההיקפי‪ ,‬ההולכה‬
‫והשריר‪.‬‬

‫החזר הלסת‬
‫כאשר הפה פתוח חלקית מניחים אצבע לרוחב הסנטר ומפילים את‬
‫הפטיש‪ .‬התגובה היא סגירה קלה של הלסת‪ .‬תגובה ערה מלמדת על‬
‫פגיעה בגזע המוח מעל הגרעינים של העצב החמישי‪.‬‬

‫הפקת החזר ה‪biceps-‬‬

‫אמת הנבדק מוחזקת ע"י הבודק‪/‬ת בכיפוף חלקי במרפק‪.‬‬
‫הבודק‪/‬ת מפיל‪/‬ה את פטיש ההחזרים על אגודלו‪/‬ה השמאלי‬
‫המונח על גיד ה – ‪ biceps‬של הנבדק‪ ,‬והתוצאה ‪-‬‬
‫התכווצות ה‪ = biceps -‬התרוממות היד‪ .‬הבדיקה מתבצעת‬
‫כמובן השוואתית בשני הגפיים העליונים‪.‬‬

‫הפקת החזר ה‪triceps-‬‬

‫מתבצעת ע"י מכה ישירה עם פטיש ההחזרים קצת מעל‬
‫המרפק‪ ,‬על גיד ה‪ ,triceps-‬כשידו‪/‬ה השמאלית של‬
‫הבודק‪/‬ת מחזיקה בתחתית אמת הנבדק היושב או שוכב‪ ,‬או‬
‫בזרוע הנבדק המורמת לגובה הכתף כשהאמה שמוטה ב ‪90‬‬
‫מעלות‪ ,‬כאשר הנבדק עומד‪ .‬משווים את ההחזר בשני‬
‫הצדדים‪.‬‬

‫הפקת החזר ה‪brachioradialis -‬‬

‫מפילים את ראש הפטיש על עצם הרדיוס בשורש היד‬
‫)אפופיזה סטילואידית של עצם הרדיוס(‪ .‬יד הנבדק‬
 ‫‪73‬‬

‫הפקת החזרי הפיקה‬

‫הנבדק שוכב‪ .‬היד השמאלית של הבודק‪/‬ת מרימה את ירכי הנבדק‬
‫מתחת לברך‪ .‬מפילים את ראש הפטיש על ה‪patellar tendon -‬‬
‫מתחת לפיקה בכל צד‪ .‬התגובה היא התכווצות ה ‪ quadriceps‬עם‬
‫תנועת יישור בברך‪ .‬ניתן להרים כל ברך בנפרד‪ ,‬כשיד הבודק‪/‬ת נחה‬
‫על הברך השניה‪ ,‬או לבצע בישיבה כשהברך מכופפת‪.‬‬

‫הפקת החזרי אכילס‬

‫מבוצע לרוב בשכיבה‪ .‬מכופפים את הרגל בפרק‬
‫הירך ובפרק הברך ומבצעים רוטציה חיצונית של‬
‫הירך‪ ,‬כך ששוק הרגל הנבדקת מונחת על השוק‬
‫השניה‪ .‬מחזיקים את החלק הדיסטלי של כף הרגל‬
‫ביד השמאלית ודוחפים לתנוחת דורסיפלקסיה‬
‫קלה בקרסול‪ ,‬וביד הימנית מפילים את פטיש‬
‫ההחזרים על גיד אכילס‪ .‬התגובה היא תנועת‬
‫יישור )אכסטנסיה( בקרסול‪.‬‬

‫קלונוס‬
‫אם מוצאים ערות החזרים מוגברת‪ ,‬בוחנים קיום קלונוס בקרסול‪ .‬קלונוס הינה תגובה פתולוגית הנגרמת ע"י‬
‫מתיחה פתאומית פסיבית של שריר או גיד‪ .‬בנבדק השוכב מרימים את הרגל‪ ,‬תומכים בברך המכופפת מעט ביד‬
‫שמאל‪ ,‬וביד ימין אוחזים בכף הרגל‪ ,‬פרוכסימלית לבהונות‪ .‬מבקשים מהנבדק להרפות את כף הרגל‪ ,‬ומכופפים את‬
‫כף הרגל באורח פסיבי מספר פעמים מעלה ומטה עד שחשים שכף הרגל רפויה‪ .‬אז מבצעים דורסיפלכסיה מהירה‬
‫ומשאירים את כף הרגל בדורסיפלכסיה‪ .‬קלונוס מתבטא בתנועות ריטמיות )"קפיצות"( של כף הרגל לכיוון‬
‫דורסלי ופלנטרי‪ ,‬שניתן לראות או לחוש אותן ונמשכות עד שחרור הרגל‪ .‬קלונוס מתמשך מצביע על פגיעה‬
‫בנוירון העליון‪ .‬תנועות קלוניות בודדות יכולות להופיע גם בבריאים‪ ,‬בעיקר לאחר מאמץ‪ .‬ניתן להפיק קלונוס גם‬
‫בפרקים אחרים‪ ,‬בעיקר בפיקה‪.‬‬

‫‪The plantar response‬‬

‫באמצעות חפץ בעל חוד )אך לא דוקר(‪ ,‬כגון מקל עץ או קצה פטיש ההחזרים‪" ,‬מגרים" את החלק הלטרלי של‬
‫סולית הרגל מהעקב כלפי האצבעות‪ .‬התגובה התקינה היא פלקסיה של האצבעות‪ .‬תגובה חולנית‪ :‬דורסופלקסיה‬
‫של הבוהן ופרישה של יתר האצבעות‪ .‬תגובה זו מצביעה על פגיעה בנוירון המוטורי העליון‪ .‬התגובה החולנית‬
‫קרויה הסימן ע"ש ‪ , Babinski‬או תגובה פלנטרית אכסטנסורית‪.‬‬
 ‫‪74‬‬

‫‪ .B‬הסימן ע"ש ‪Babinski‬‬ ‫‪ .A‬תגובה תקינה‬

‫קיימות אפשרויות נוספות להפקת החזר תגובה פלנטרית אקסטנסורית‪ ,‬בהם משתמשים לרוב כאשר נבדק רגיש מסיט‬
‫רצונית את רגלו לאחור עם דורסופלקסיה של הבוהן‪ ,‬תנועה המחקה תגובה פתולוגית )מבחנים ע"ש ‪Chaddock,‬‬
‫‪ Oppenheim, Gordon‬ועוד(‪.‬‬

‫בדיקת החזרי עור הבטן והקרמסטר‬

‫באופן רגיל‪ ,‬גרוי קל של עור הבטן גורר התכווצות שרירי הבטן‪ ,‬עם תנועה מתאימה של הטבור‪ .‬הבודק מעביר‬
‫מקל מעץ בנגיעה קלה ומהירה מצידי הבטן לכיוון קו האמצע‪ ,‬בריבוע העליון )‪ ,(T10 ,T9 ,T8‬בגובה הטבור‬
‫ובריבוע התחתון של הבטן )‪ .(T12 ,T11 ,T10‬השמנה מקשה על בדיקת החזרי הבטן‪ .‬העדר החזרים ייתכן‬
‫בלקויים נוירולוגים מרכזיים ופריפרים‪.‬‬
‫אצל הגבר אפשר לבדוק גם את החזר הקרמסטר‪ :‬גירוי קל בחלק הפנימי של הירך מלמעלה כלפי מטה גורר העלאת‬
‫האשך באותו צד‪.‬‬

‫בדיקת תחושה‬

‫תחושה שטחית‪ :‬תיבדק תחילה עם צמר גפן ב‪ 4-‬הגפיים בהשוואה בין ימין ושמאל מהקצה המרוחק של הגפה כלפי‬
‫מעלה‪ .‬יש להשוות בין חלקים פרוקסימלים ודיסטלים ובין גפה ימנית ושמאלית‪.‬‬

‫תחושת כאב‪ :‬נבדקת ע"י דקירות בכלי חד המצוי בחלק מהפטישים‪ ,‬או באמצעות מקלון מחודד‪ ,‬תוך זהירות לא‬
‫לפצוע את העור‪ .‬שוב‪ ,‬מהחלקים המרוחקים של הגפיים לכוון שורש הגף‪ ,‬ובהשוואה בין שני הצדדים‪.‬‬

‫בדיקת התחושה בפנים נעשית תוך בדיקת עצבי הגולגולת‪ .‬מיקום הפרעות התחושה מצביע על מיקום ההפרעה‪:‬‬
‫הפרעה נוירופטית )סימטרית פריפרית(‪ ,‬עצבית )אזור העצבוב(‪ ,‬מרכזית )לרוב חד צדדית( וכו'‪.‬‬

‫תחושת קור וחום‪ :‬תחושת חום וקור נבדקת ע"י מגע אקראי של מבחנת מים חמים ומבחנת מי קרח‪ ,‬אשר הנבדק‬
‫מתבקש לזהות בעיניים עצומות‪.‬‬

‫תחושה עמוקה‪:‬‬

‫תחושת מנח‪ :‬תופסים את הבוהן של הנבדק משני צידיו ע"י‬

‫האגודל והאצבע‪ ,‬ותוך כדי תנועה לכיוון הראש ובהמשך‬
‫כלפי מטה‪ ,‬מסכמים עם הנבדק לאיזו תנועה יקראו "כיוון‬
‫מעלה" ולאיזו תנועה "כיוון מטה"‪ .‬בהמשך מבקשים מהנבדק‬
‫לעצום את עיניו‪ ,‬ומניעים את הבוהן מעלה ומטה מספר‬
‫פעמים‪ ,‬ועוצרים כשהבוהן מוחזק מוטה לאחד הכיוונים‪.‬‬
‫מבקשים מהנבדק לזהות את הכיוון אליו מוטה הבוהן‪ .‬חוזרים‬
‫על הבדיקה ‪ 3-4‬פעמים‪ ,‬באופן רנדומלי‪ .‬הבדיקה צריכה‬
‫להתבצע בכל רגל בנפרד‪ .‬ניתן לבחון גם בידיים‪.‬‬
 ‫‪75‬‬

‫תחושת ויברציה )תהודה(‪ :‬מבקשים מהנבדק לעצום עיניים‪ .‬מפעילים קולן )‪ 128‬ויברציות בשניה( ושמים‬
‫אותו על אחד ה‪ . malleoli-‬על הנבדק לתאר את מה שהוא מרגיש‪ .‬אם אין תחושת ויברציה‪ ,‬אזי יש לנסות‬
‫גם במלאולוס השני‪ .‬אם גם שם אין – לנסות בפיקת הברך‪ .‬אם גם שם אין – עולים לאגן ולחזה‪ .‬יש לבדוק‬
‫את תחושת הויברציה גם בגפיים העליונים‪ ,‬באפופיזה סטילואידס של הרדיוס ובמרפק‪.‬‬

‫הפרעות נגרמות מפגיעות בציר התחושה העמוקה‪ ,‬בעיקר נוירופטיה פריפרית והפרעות הפוגעות בעמוד השידרה‪,‬‬
‫כגון בחוסר ויטמין ‪.B12‬‬

‫בדיקת קואורדינציה‬

‫להערכת הקואורדינציה מעריכים תנועות משתנות מהירות‪,‬‬

‫תנועות מנקודה לנקודה‪ ,‬והליכה‪.‬‬

‫בדיקת דיאדוכוקינזיס ‪ Diadochokinesis‬הנבדק מתבקש‬

‫לבצע תנועות מהירות ככל האפשר של פרונציה וסופינציה‬
‫בשתי האמות‪ .‬שמים לב לפגור וטעויות משמעותיות של צד‬
‫מסויים‪ .‬ההפרעה בביצוע נקראת ‪.dysdiadochokinesis‬‬

‫בדיקת אצבע אף‪ :‬הבאת קצה האצבע ה‪ II-‬ממרחק מירבי לקצה‬

‫האף‪ .‬הבודק מדגים‪ ,‬והנבדק מבצע בעיניים עצומות בכל יד‪.‬‬

‫מבחן עקב‪-‬ברך‪ :‬מבקשים מהנבדק להעביר את העקב האחת מן‬

‫הפיקה ועד שורש כף הרגל האחרת בקו ישר‪ ,‬בעיניים עצומות‪,‬‬
‫הפעולה חוזרת עם הרגל השניה‪.‬‬

‫ניתן לבצע )ולהעריך( בדיקות קואורדינציה רק כאשר אין הפרעה‬

‫מוטורית או סנסורית בולטת‪ .‬ליקויים מצביעים בעיקר על פגיעות‬
‫צרבלריות‪ .‬בדיקות נוספות‪ ,‬בחולים מהלכים‪ ,‬כוללות התבוננות‬
‫ובדיקות בהליכה ראה עמוד ‪.50‬‬

‫בדיקת עצבי הגולגולת‬

‫בדיקת חוש הריח )העצב ה‪ :( olfactorius I-‬מודיעים לחולה שייבדק חוש הריח שלו‪ .‬מבקשים ממנו לעצום את‬
‫עיניו וכן לסתום נחיר אחד‪ .‬נותנים לו ריח מוכר ובלתי מגרה כגון לימון‪ ,‬קפה‪ ,‬וניל וכו'‪ .‬חוזרים על הבדיקה בנחיר‬
‫השני‪ .‬אין הכרח בזיהוי הריח במיוחד אלא זיהוי טיב הריח והשוואה בין שני הנחיריים‪.‬‬

‫בדיקת הראייה )העצב ה‪( optic nerve II-‬‬

‫א‪ .‬חדות הראייה‪ :‬בודקים כל עין בנפרד‪ .‬הנבדק מכסה עין אחת ובעינו הפקוחה עליו לזהות חפצים או אותיות‬
‫שהבודק מראה לו‪ .‬חוזרים על הבדיקה בעין השניה‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬מראים לנבדק אצבעות ממרחק של ‪ 2‬מטר‬
‫והוא צריך לומר את מספרן‪.‬‬

‫ב‪ .‬בדיקת שדה הראייה בקונפרונטציה‪ :‬הנבדק והבודק יושבים זה מול זה כשעיניהם במרחק של כ‪ 60-‬ס"מ‬
‫אלו מאלו‪ .‬הנבדק מכסה בידו השמאלית את עינו השמאלית והבודק מכסה את עינו הימנית בידו הימנית‪ .‬עינו‬
‫הימנית של החולה מסתכלת ישר לעינו השמאלית של הבודק‪ .‬הבודק מניע את אצבעותיו‪ ,‬כשהיד נעה‬
‫בפריפריה ובמרחק שווה בינו לבין הנבדק ומתקרבת בהדרגה למרכז‪ .‬בצורה כזו משווה הבודק את שדה‬
‫הראיה שלו עצמו לזה של הנבדק‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬בודקים באותה שיטה את שדה הראיה של העין השמאלית של‬
‫החולה‪ .‬הוא מכסה את עינו הימנית והבוחן מכסה את עינו השמאלית בידו השמאלית כשידו הימנית מרחפת‬
‫ומתקרבת מהפריפריה למרכז מכל הכוונים‪ .‬על הנבדק להודיע בכל פעם כאשר הוא מתחיל לראות את אצבע‬
‫הבודק‪.‬‬
 ‫‪76‬‬

‫בדיקה פשוטה זו יכולה לזהות פגמים בשדה הראיה‪ ,‬כגון‪ :‬המיאנופסיה הומונימית ) ‪homonymous‬‬
‫‪ , hemianopsia‬הפרעת הראיה בשתי העיניים באותו הצד‪ ,‬כתוצאה מפגיעה מאחורי הכיאזמה(‪ ,‬המיאנופסיה‬
‫ביטמפורלית )בשתי העיניים הצדדים החיצוניים‪ ,‬כתוצאה מפגיעה בכיאזמה( וכו'‪ .‬כמו כן ניתן למצוא הפרעה‬
‫בשדה הראיה בעין אחת בלבד בפגיעות בעצב הראיה‪.‬‬
‫אם החולה אינו מסוגל לשתף פעולה ע"י קביעת עינו בזו של הבודק‪ ,‬משתמשים בשיטה הבאה‪ :‬מבקשים‬
‫מהנבדק שיסתכל אל אפו של הבודק‪ .‬הבודק מושיט את ידיו ומניע את האצבעות באחת מהן‪ .‬על הנבדק‬
‫להצביע על היד שאצבעותיה נעות‪.‬‬

‫)ג‪ .‬בדיקת קרקעית העין ‪ -‬ראה נספח(‪.‬‬

‫בדיקת האישונים )עצב )‪(III‬‬

‫א‪ .‬גודל ושוויון‪ :‬הבודק מאיר בפנס כל אישון בנפרד ומתרשם מהשפעת האור‪ .‬אח"כ בודק את התגובה‬
‫הקונסנסואלית‪ :‬מאיר אישון אחד ורואה את השני מתכווץ‪) .‬הבדיקה מוצלחת יותר אם פני החולה נמצאים‬
‫במקום חשוך יחסית(‪.‬‬

‫ב‪ .‬בדיקת הסתגלות )אקומודציה( להתקרבות‪ :‬מבקשים מהנבדק להסתכל על חפץ מרוחק כמה מטרים ואח"כ‬
‫על אצבע הבודק – ‪ 5‬ס"מ קדמית לאפו של הנבדק‪ .‬יש לשים לב ל‪ .1 :‬התכווצות האישונים‪ .2 .‬קונוורגנציה‬
‫)סיבוב למרכז( של העיניים‪.‬‬

‫רופאים רבים נוהגים לתאר את האישונים התקינים כ‪) PERRLA -‬יש לזכור ‪ R‬כפול( – ‪Pupil Equal and‬‬
‫‪.Round, Reactive to Light and Accomodation‬‬
‫אישונים לא שווים )‪ (anisocoria‬יכולים להופיע בפגיעות הגורמות לאישון רחב או צר באורח חד צדדי‪ :‬פגיעות‬
‫במוח וגזע המוח‪ ,‬אישון רחב )‪ (midriasis‬כתוצאה מפגיעה בעצב ‪ ,3‬או אישון צר )‪ (miosis‬כתוצאה מפגיעה‬
‫בעיצבוב הסימפטטי‪.‬‬
‫אישונים לא עגולים אשר אינם מגיבים יכולים להופיע כתוצאה מניתוחים או חבלות באזור האישון והעין‪.‬‬
‫‪ miosis‬או ‪ midriasis‬זהה ודו צדדי שכיחים בעקבות תרופות שונות‪ ,‬סמים ועוד‪.‬‬
‫בפגיעה בגנגליון הסמפטטי הצוארי התחתון נגרמת תסמונת ‪ ,Horner‬הכוללת מיוזיס חד צדדי )ולכן‬
‫אנאיזוקוריה(‪ ,‬פטוזיס )צניחת העפעף(‪ ,‬אנאופטלמוס )שקיעת העין בארובה( ואנהידרוזיס )העדר הזעה באזור(‪.‬‬
 ‫‪77‬‬

‫בדיקת העצבים ‪)VI ,IV ,III‬תנועת גלגלי העיניים(‬

‫בדיקת תנועת גלגלי העיניים תגלה‪ .1 :‬פגיעות על‪-‬גרעיניות ) ‪ – ( supra-nuclear‬פגיעה במבט שתי העיניים יחד‬
‫)כגון חוסר מבט שתי העיניים לשמאל‪ ,‬חוסר קונוורגנציה וכו'(‪ .2 .‬פגיעות בציר גרעין‪/‬עצב‪/‬שריר – פגיעה בעין‬
‫אחת בדרך כלל‪.‬‬
‫חלק בלתי נפרד מבדיקת תנועתיות העיניים הוא תנועתיות העפעף העליון ותגובת האישון )אשר צוינה לעיל(‪.‬‬
‫לצורך הסקת מסקנות מבדיקת תנועתית העיניים‪ ,‬יש לזכור את האנטומיה הרלבנטית ובעיקר מהם השרירים‬
‫החוץ‪-‬עיניים המעוצבבים ע"י כל עצב‪:‬‬

‫לדוגמה‪ :‬כשהעיניים במבט שמאלה‬

‫)עצב ‪( III‬‬ ‫‪lt.superior rectus‬‬ ‫מרים עין שמאלית‬
‫)עצב ‪( III‬‬ ‫‪rt. inferior oblique‬‬ ‫מרים עין ימנית‬
‫)עצב ‪( III‬‬ ‫‪lt. inferior rectus‬‬ ‫מוריד עין שמאלית‬
‫)עצב ‪( IV‬‬ ‫‪rt. superior oblique‬‬ ‫מוריד עין ימנית‬
‫)עצב ‪(VI‬‬ ‫‪lt. lateral rectus‬‬ ‫מזיז עין שמאל הצדה‬
‫)עצב) ‪(III‬‬ ‫‪rt. medial rectus‬‬ ‫מזיז עין ימין פנימה‬

‫א‪ .‬בדיקת תנועתיות העיניים‬

‫הבודק שם את ידו האחת על ראש הנבדק ומבקש ממנו לעקוב אחרי קצה האצבע של ידו השניה ללא תנועה של‬
‫הראש‪.‬‬
‫ניתן לבדוק תנועתיות העיניים כאשר שתי העיניים פתוחות‪ ,‬דבר שיגלה פגיעות על‪-‬גרעיניות‪ ,‬וייתן גם השוואה בין‬
‫תנועת עין ימין לתנועת עין שמאל )השוואה זו תגלה גם חולשה קלה של אחד משרירי העיניים(‪ .‬ניתן לבדוק גם‬
‫תנועת כל עין בנפרד‪ ,‬כאשר העין השניה מכוסה‪.‬‬

‫נבדקים בעיקר ‪ 6‬כווני המבט‪:‬‬

‫ימין‬ ‫שמאל‬
‫)‪ (4‬למעלה‬ ‫)‪ (1‬למעלה‬
‫)‪ (5‬הצדה‬ ‫)‪ (2‬הצידה‬
‫)‪ (6‬למטה‬ ‫)‪ (3‬למטה‬

‫ב‪ .‬ניסטגמוס‬
‫ניסטגמוס הוא תופעת אוסצילציות קצביות של שתי העיניים יחד‪ .‬הניסטגמוס יכול להיות הוריזונטלי‪ ,‬ורטיקלי‪,‬‬
‫סיבובי )כאשר העיניים עושות תנועות סיבוביות עם או נגד כוון השעון(‪ .‬הניסטנמוס יכול להיות "דמוי מטוטלת"‪,‬‬
‫)‪ – ( pendular‬כאשר התנועה הלוך ושוב נעשית באותה מהירות‪ ,‬או "קפצני" )‪ – (jerky‬כאשר התנועה מהירה‬
‫יותר בכוון אחד‪ .‬כיוון הניסטגמוס הוא כוון התנועה המהירה יותר‪.‬‬
 ‫‪78‬‬

‫האטיולוגיה הנה הן במחלות הפוגעות בראייה ) ‪ albinism‬עוורון מולד(‪ ,‬והן במחלות הפוגעות במערכות‬
‫המשפיעות על התנועות האוקולומוטוריות )קליפת המח‪ ,‬גזע המח‪ ,‬המוח הקטן‪ ,‬אוזן פנימית ומסילותיהן השונות(‪.‬‬
‫בדיקה זו ניתנת לבצוע יחד עם תנועות גלגלי העיניים‪ .‬הנבדק מתבקש לעקוב אחר אצבע הבודק כשזו מרוחקת‬
‫לפחות ‪ 60‬ס"מ מעיניו‪ .‬לעיתים הניסטגמוס בכוון מבט מסוים‪ ,‬לעיתים משתנה עם מידת הקונברגנציה )לכן‬
‫חשיבות מרחק אצבע הבודק(‪.‬‬

‫העצב ה_‪trigeminus :V‬‬

‫א‪ .‬בדיקת התחושה בפנים‪ :‬בודקים באמצעות מקלון מחודד וצמר גפן תחושת מגע וכאב במצח בלחיים ובסנטר‪.‬‬
‫בודקים גם את החזר הקורנאלי‪ .‬הבודק מקרב מהצד סיבי צמר גפן ונוגע בקרנית‪ .‬הדבר גורם לכווץ השריר‬
‫‪ . orbicularis oculi‬ההחזר מופק ע"י נגיעה בקרנית‪ ,‬לא בלחמית‪ .‬יש לזכור שהקרנית עדינה מאוד והמגע צריך‬
‫להיות עדין‪ .‬ידו של הבודק עם צמר הגפן צריכה לבוא מן הצד‪ .‬תנועת ההתקרבות תביא לסגירה רפלקטורית של‬
‫העיניים‪ ,‬שאינה תלויה בעצב ה‪.V-‬‬

‫ב‪ .‬בדיקת שרירי הלעיסה ‪ trigeminus‬מוטורי(‪ :‬מסתכלים על שרירי ה‪-‬‬

‫‪ temporalis‬וה‪ , masseter -‬ומחפשים סימני ניוון‪ .‬הנבדק מתבקש ללחוץ‬
‫את שיניו והבודק ממשש את ה‪ masseters -‬ואת שרירי ה‪temporalis -‬‬
‫לקביעת הנפח שלהם‪ .‬הנבדק מתבקש לפתוח את הפה‪ ,‬ומתבוננים האם הפתיחה‬
‫מתבצעת בקו האמצע‪ ,‬או האם קיימת סטייה של הלסת לצד אחד‪ .‬בהמשך‬
‫הנבדק מתבקש להזיז את הלסת התחתונה לצד כנגד התנגדות ידו של הבודק‪.‬‬
‫משווים את כוח ההזזה של הלסת התחתונה לשני הצדדים )שרירי ה‪pterygoid -‬‬
‫( וכן את הכוח בפתיחת וסגירת הלסת‪.‬‬

‫העצב ה‪facialis : VII-‬‬

‫א‪ .‬בדיקת השרירים‪ .‬ניתוק עצב הפנים המוטורי עלול להגרם מפגיעה בנוירון המוטורי התחתון ) ‪( Bell's palsy‬‬
‫או בנוירון המוטורי העליון )כמו‪ ,‬למשל‪ ,‬ב‪ .(hemiparesis-‬במצב הראשון ישנה פגיעה בכל מחצית הפנים‪ ,‬בעוד‬
‫שבמצב השני – שרירי המצח וסביב העין אינם נגועים וקיימת רק סטיית הפה‪.‬‬
‫‪ .1‬מתבוננים היטב בפני הנבדק – גם כשהוא שותק וגם כשהוא מדבר‪ .‬שמים לב לאסימטריה כלשהי‪) .‬הדבר‬
‫נעשה בד"כ בעת קבלת תולדות המחלה(‪ .‬העלמות ה – ‪ ,nasolabial fold‬שקיעת העפעף התחתון ומפתח‬
‫עין רחב באותו צד‪.‬‬
‫מצביעות על חולשת העצב ה‪. VII-‬‬
‫‪ .2‬מבקשים מן הנבדק לבצע את הפעולות הבאות‪:‬‬
‫‪ -‬להרים את גבותיו‪.‬‬
‫‪ -‬לקמט את מצחו‪.‬‬
 ‫‪79‬‬

‫‪ -‬לסגור את עיניו בחוזקה‪ .‬לבדיקת חוזק השרירים‪ ,‬על הבודק לנסות לפתוח את עיני הנבדק‪.‬‬
‫‪ -‬להראות את שיניו‪.‬‬
‫‪ -‬לחייך‪.‬‬
‫‪ -‬לנפח את לחייו‪ .‬ניתן ללחוץ קלות על הלחיים הנפוחות לבחון את יכולת הנבדק לאטום את פיו‪.‬‬

‫ב‪ .‬בדיקת חוש הטעם‪ :‬מכינים תמיסה מתוקה‪ ,‬מרה )כינין( ומלוחה‪ .‬טובלים באחת מהן קיסם עם צמר גפן‪ .‬נוגעים‬
‫ב‪ 2/3-‬הקדמיים של הלשון )המעוצבבים ע"י העצב ה‪ (VII -‬בצד אחד‪ .‬הנבדק צריך להצביע על שלט עליו כתוב‬
‫הטעם הנכון )אסור לסגור את הפה(‪ .‬חוזרים על הבדיקה בצד השני לאחר שטיפת הפה‪.‬‬

‫העצב ה‪VIII-‬‬

‫א‪ .‬בדיקת חוש השמיעה‬

‫מסתכלים על האוזן החיצונית )פגמים‪ ,‬פצעים‪ ,‬הפרשה(‪.‬‬
‫את השמיעה בודקים בכל אוזן לחוד‪ .‬הנבדק סותם באצבעו אחת האוזניים‪ ,‬וכן עוצם את עיניו‪ .‬הבודק לוחש מספר‬
‫מילים או ספרות ממרחק של כ‪ 3-‬מטר ועל הנבדק לחזור עליהן‪.‬‬

‫המבחנים הבאים מבדילים בין ליקוי שמיעה תחושתי‪-‬עצבי )הקשור בפגיעה באוזן הפנימית או בעצב השמע(‬
‫לבין ליקוי הולכתי )הקשור בפגיעה באוזן החיצונית או התיכונה‪ ,‬ואשר גורם להפרעה בהולכה של הצליל(‪:‬‬

‫‪ .1‬המבחן ע"ש ‪ : Weber‬שמים את בסיס הקולן המופעל על‬

‫החלק העליון האמצעי של המצח ועל הנבדק להצביע על הצד‬
‫בו הוא שומע חזק יותר את הקולן‪ .‬אם הוא שומע באוזן אחת‬
‫חזק יותר )יש "לטרליזציה" לצד זה(‪ ,‬הדבר עלול לנבוע משני‬
‫מצבים‪ .I :‬ליקוי הולכתי בצד הזה‪ ,‬או ‪ .II‬ליקוי תחושתי עצבי‬
‫בצד השני‪.‬‬

‫בכדי להבדיל בין השניים מבצעים את‬

‫‪ .2‬המבחן ע"ש ‪ :Rinne‬שמים את הקולן א‪ .‬על המסטואיד בכל צד לחוד‪ .‬בכל צד מחכים את שהנבדק‬
‫מפסיק לשמוע את הצליל ואז מעבירים מיד את צד הקולן ב‪ .‬ליד האפרכסת‪ .‬במצב נורמלי או בפגיעה‬
‫תחושתית עצבית עליו להמשיך לשמוע את הקולן כשהוא ליד האפרכסת )מבחן רינה חיובי(‪ .‬אם יש‬
‫פגיעה הולכתית‪ :‬החולה לא ימשיך לשמוע את הקולן לפני האפרכסת )מבחן רינה שלילי(‪.‬‬
‫נא לא לטעות‪ :‬מבחן שלילי הוא זה הפתולוגי‪.‬‬

‫)ב(‬ ‫)א(‬
 ‫‪80‬‬

‫דוגמאות‪:‬‬

‫מסקנות‬ ‫מבחן רינה‬ ‫מבחן ובר‬

‫הפרעה הולכתית מימין‬ ‫רינה שלילי מצד ימין‬ ‫‪ .1‬לטרליזציה ימינה‬
‫ליקוי תחושתי עצבי מימין‬ ‫רינה חיובי דו צדדי‬ ‫‪ .2‬לטרליזציה שמאלה‬

‫ב‪ .‬בדיקת התעלה והתוף‪ :‬ראה נספח‪.‬‬

‫עצבים ‪X –IX‬‬

‫בודקים פונציה‪ ,‬הרמת החיך ‪ -‬תגובת החזר ה‪) gag -‬ראה‬

‫עמוד ‪.(17‬‬

‫עצב ‪XI‬‬

‫מעצבב שני שרירים‪:‬‬

‫א‪ .Sternocleidomastoid .‬הימני מסובב את הראש‬
‫שמאלה ולהיפך‪ .‬מבקשים את הנבדק לסובב את ראשו‬
‫לצדדים עצמונית וכנגד התנגדות יד הבודק‪ ,‬ומתרשמים‬
‫ממראה וכוח השריר‪.‬‬
‫ב‪ .Trapezius .‬הנבדק מרים את הכתפיים עצמונית וכנגד‬
‫התנגדות ידיו של הבודק‪ ,‬ושוב מתרשמים מהכוח‬
‫בהשוואה‪.‬‬

‫עצב ‪ – XII‬תנועת הלשון‬

‫הנבדק מתבקש להוציא את לשונו קדימה ולהניעה לצדדים‪ ,‬וכן ללחוץ עם הלשון על הלחי מכל צד מול התנגדות‬
‫כפות ידיו של הבודק‪ .‬מתבוננים האם‪ ,‬כאשר הנבדק מוציא את הלשון‪ ,‬היא נמצאת בקו האמצע או האם היא סוטה‬
‫לצד אחד – בפגיעה קוריקלית חד צדדית הלשון נוטה לפנות )לפחות תחילה( לצד השני‪ .‬מחפשים דלדול או‬
‫פסציקולציות )תנועות קטנות‪ ,‬קצרות‪ ,‬בלתי רצוניות‪ ,‬של קבוצות סיבים בודדות(‪ ,‬מצביעות של פגיעה בנוירון‬
‫מוטורי תחתון‪.‬‬

‫הבדיקה הלוקומוטורית בעמידה‬

‫בדיקות הליכה ויציבה‬

‫הנבדק מתבקש להלך הלוך ושוב‪ .‬מתרשמים מגודל הצעדים‪ ,‬המרחק בין הרגליים )הליכה על בסיס רחב(‪ ,‬סלסול‬
‫ידיים‪ ,‬נטית הגוף וסיבובים‪ .‬יש לציין את צורת ההליכה‪ ,‬האם הרגליים נגררות? האם קיימת צליעה? יציבות‬
‫וצורת הפניה? האם התנועה "מתואמת"? שמים לב לתנוחת היציבה – גובה כתפיים שווה‪ ,‬גב כפוף‪.‬‬
‫כמו כן מבקשים הליכה על עקבים ועל בהונות והליכה "עקב בצד אגודל" )‪.(tandem gait‬‬

‫מבחן ע"ש ‪Romberg‬‬

‫הנבדק עומד כשרגליו צמודות זו לזו‪ .‬הבודק מתרשם מיציבותו ואז מבקש מהנבדק לעצום את עיניו‪ .‬הבודק עומד‬
‫קרוב לנבדק כשידיו מוכנות למנוע את נפילתו‪ .‬שמים לב האם הנבדק נוטה לצד כלשהו או עומד יציב‪.‬‬
‫במבחן רומברג חיובי החולה שהיה יציב די הצורך בעיניים פקוחות נוטה ליפול כאשר הוא עוצם את עיניו‪ ,‬לרוב‬
‫שלא לכיוון מסוים‪.‬‬
 ‫‪81‬‬

‫המבחן בוחן בעיקר ‪ = sensory ataxia‬חוסר יציבות עקב הפרעה בתחושה עמוקה‪ .‬בנוכחות מבחן פתולוגי גם‬
‫מבחני התחושה העמוקה )מנח וויברציה( צפויים להיות מופרעים‪ .‬הגורמים השכיחים כוללים פגיעות בציר‬
‫התחושה העמוקה‪ ,‬בעיקר נוירופטיה פריפרית והפרעות הפוגעות בעמוד השידרה‪ ,‬כגון חוסר ויטמין ‪.B12‬‬

‫סימני טטניה )כגון בהיפוקלצמיה(‬

‫הסימן ע"ש ‪Chvostek‬‬

‫מכה על עצב הפנים‪ ,‬קדמית לאוזן‪ ,‬גוררת התכווצות של שרירי הפנים המושכים את הפה לאותו הצד‪ .‬קיים‬
‫בטטניה אך לפעמים גם אצל בריאים‪.‬‬

‫סימן ע"ש ‪Trousseau‬‬

‫מנפחים את השרוול של מד לחץ הדם לערכים מעל לסיסטולי‪ ,‬ותוך דקות היד מקבלת צורה של "יד מיילד"‪:‬‬
‫האגודל מתקרב לזרת‪ ,‬אקסטנסיה של פרקי האצבעות ופלקסיה של הפרקים המטקרפו‪-‬פלנגיאלים‪.‬‬
 ‫‪82‬‬

‫סדר הבדיקה הגופנית השיגרתית המלאה‪:‬‬

‫בהעדר הגבלה ומניעה‪ ,‬הבדיקה תתחיל בישיבה‪ ,‬או כאשר הילד נח על ההורה‪ .‬הילד יהיה חשוף בפלג גופו העליון‬
‫)בדיקות המצויינות "במידת הצורך" אינן מבוצעות לרוב באורח שגרתי(‪.‬‬

‫הסתכלות והתרשמות כללית‪ ,‬כולל מצב הכרה‪ ,‬צבע וכו'‬ ‫‪.1‬‬

‫סימנים חיוניים‪ :‬בדיקת דופק רדיאלי או ברכיאלי – דו‪ -‬צדדי‪ ,‬בדיקת לחץ דם )במידת הצורך גם בעמידה(‪,‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ספירת נשימות‪) ,‬חום(‪ .‬מדידת ריווי חמצן‪.‬‬
‫ראש‪ :‬הסתכלות כללית‬ ‫‪.3‬‬
‫התבוננות בלחמיות ובדיקת עיניים ואוזניים‬
‫משוש הקרקפת‪ ,‬בדיקת השיער‪ ,‬רגישות הסינוסים‬
‫הסתכלות בפה ובלוע בעזרת פנס ולוחץ לשון‪.‬‬
‫צוואר‪ :‬הסתכלות‪ ,‬כולל גודש ורידי‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫משוש קשריות לימפה ובלוטות התריס‪ ,‬בדיקת ע"ש צווארי‪.‬‬
‫גפיים עליונים‪ :‬הסתכלות במפרקים‪ :‬בדיקת המפרקים‪ ,‬תנועתיות אקטיבית )פסיבית ורגישות המפרקים –‬ ‫‪.5‬‬
‫במידת הצורך( מהכתף לכוון כף היד‪ .‬הסתכלות בכפות הידיים והציפורניים‪.‬‬
‫בית שחי‪ :‬מישוש קשריות לימפה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫ריאות‪ :‬הסתכלות כולל התפשטות בית החזה בנשימה‪ ,‬נקוש והאזנה לראות מאחור‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫גב‪ :‬הסתכלות ונקוש לאורך החוליות‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫בדיקת בצקת בעצה‪ ,‬נקוש המותנים‪.‬‬
‫שדיים‪ :‬בדיקה בישיבה‪.‬‬ ‫‪.9‬‬

‫המשך הבדיקה בשכיבה‪:‬‬

‫שדיים‪ :‬השלמת הבדיקה בשכיבה‪.‬‬

‫השלמת ניקוש והאזנה לריאות מלפנים‪.‬‬
‫‪ .10‬לב‪ :‬משוש הולם חוד הלב‪,‬חיפוש רטט והרמה‪ .‬האזנה ללב בשכיבה על הגב )ועל צד שמאל במידת הצורך‪.‬‬
‫במידה ויש להאזין ללב גם בישיבה‪ ,‬יושלם חלק זה בחולה המתקשה בשינויי תנוחה לאחר סיום‬
‫הבדיקה בשכיבה‪ ,‬לפני הבדיקה הנוירולוגית(‪.‬‬
‫משוש והאזנה לדופקי הקרוטיס בכל צד לסירוגין‪,‬‬
‫חיפוש ומדידת גודש ורידי צווארי )בתנוחה מתאימה(‪.‬‬

‫‪ .11‬בטן‪ :‬הסתכלות‪ ,‬האזנה ומשוש שטחי‪.‬‬

‫כבד‪ :‬הגדרת הגבולות – נקוש הגבול העליון‪ ,‬משוש הגבול התחתון‪.‬‬
‫טחול‪ :‬משוש‪.‬‬
‫משוש עמוק‬
‫‪ .12‬מפשעות‪ :‬דפקים פמורלים‪ ,‬קשריות לימפה‪ ,‬בקעים )במידת הצורך בהמשך גם בעמידה(‪ .‬הסתכלות על אבר‬
‫המין בגבר‪ ,‬הסתכלות על המיאטוס לקביעת מיקומו וקוטרו – לשלילת מיאטל סטנוזיס)במידת הצורך בדיקת‬
‫שק האשכים וסחיטת הפניס לגלוי הפרשה(‪.‬‬
‫‪ .13‬גפיים תחתונים‪ :‬הסתכלות‪ ,‬משוש שטחי‪ ,‬חיפוש בצקת‪ ,‬דפקים היקפיים‪ ,‬בדיקת מפרקים מהירך לקרסול‪,‬‬
‫תנועתיות פסיבית‪ ,‬ציפורניים‪.‬‬

‫‪ .14‬בדיקה נוירולוגית‪ :‬כוללת בדיקת מצב הערות ותפקודים מנטלים‪ :‬שפה‪ ,‬קשב וריכוז‪ ,‬זיכרון‪ ,‬התמצאות‬
‫)ובמידת הצורך גם חשיבה מופשטת ותפקודים אכזקוטיבים(‪.‬‬

‫מאחר והבדיקה הנוירולוגית מתבצעת לרוב בתום הבדיקה הכללית והילד שוכב‪ ,‬נתחיל בסדר כדלקמן‪:‬‬

‫‪ .1‬בדיקות למציאות קישיון עורף‪ ,‬כולל סימן ברודזינסקי )קרניג במידת הצורך(‪.‬‬
‫‪ .2‬מוטוריקה‪ :‬בדיקת כח שרירי הגפיים ‪ -‬פלקסורים ואקסטנסורים‪ ,‬גם כנגד התנגדות )את בדיקת‬
 ‫‪83‬‬

‫הגפיים העליונים עדיף לבצע בישיבה(‪.‬‬

‫בדיקת טונוס השרירים‪ ,‬בדיקת החזרים גידיים בתחנות השונות‪ .‬בדיקת תגובה פלנטרית ובדיקת‬
‫החזרי בטן )קרמסטר במידת הצורך(‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקת תחושה לסוגיה – מגע‪ ,‬כאב )קור וחום‪ ,‬ויברציה מנח בגפיים‪ ,‬טעם וריח ‪ -‬במידת הצורך(‪.‬‬

‫בשלב זה החולה מתיישב‪ ,‬ונבדוק‪:‬‬

‫‪ .4‬עצבי הגולגולת לפי הסדר מ‪ 1-‬עד ‪.12‬‬

‫)חוש ריח )‪ (1‬במידת הצורך(‪.‬‬
‫חדות הראייה‪ ,‬שדות ראייה )‪ ,(2‬תנועות עיניים‪ ,‬אישונים‪ ,‬ניסטגמוס )‪) (3,4,6‬קרקעיות עיניים במידת‬
‫הצורך(‪.‬‬
‫תחושה בפנים לסוגיה )כולל החזר הקרנית בהתאם לצורך(‪ .‬בדיקת שרירי הלעיסה )‪(5‬‬
‫בדיקת שרירי המצח והפנים‪) .‬חוש טעם ב – ‪ 2/3‬הקדמיים של הלשון במידת הצורך( )‪.(7‬‬
‫בדיקת השמיעה )‪).(8‬וובר ורינה במידת הצורך(‪.‬‬
‫תנועות החיך הרך בעת הוצאת קול )‪ (phonation‬ובדיקת החזר הלוע )‪.(9,10) (gag reflex‬‬
‫כח שרירי ה – ‪ sternocleidomastoid‬וה‪(11) trapezius -‬‬
‫בדיקת שרירי הלשון )‪.(12‬‬
‫‪ .5‬מבחני קואורדינציה – מבחן אצבע אף ודיאדוכוקינזיס )בדיקת עקב– ברך תבוצע במידת הצורך עוד‬
‫בשכיבה(‪.‬‬

‫להשלמת הבדיקה הנוירולוגית על הנבדק לקום‬

‫‪ .6‬הליכה רגילה‪) ,‬במידת הצורך על עקבים‪ ,‬בהונות‪" ,‬עקב בצד אגודל"( ומבחן רומברג‪.‬‬

‫בשלב זה יש לבחון גם הפרעות ביציבה והליכה הנגרמות עקב הפרעות בפרקים ובשלד‪.‬‬

‫)כאשר הבדיקה הנוירולוגית נעשית בנפרד משאר הבדיקה הגופנית‪ ,‬הסדר הוא בדיקת תפקודים מנטלים‪ ,‬עצבי‬
‫הגולגולת‪ ,‬מוטוריקה תחושה וקואורדינציה בישיבה ובשכיבה‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬ובדיקות בהליכה(‪.‬‬

‫‪ .16‬בדיקה רקטלית‬
‫‪) .17‬בדיקה גינקולוגית במידת הצורך(‪.‬‬
 ‫‪84‬‬

‫הדגמת תיאור בדיקה גופנית שגרתית תקינה‬

‫הבדיקה נכתבת ללא המספור וללא הקטעים עם קו תחתי‪ .‬בדומה לאנמנזה‪ ,‬גם עבור הבדיקה הגופנית קיימים‬
‫במחלקות רבות טפסים מובנים או תבניות לכתיבה במחשב‪.‬‬

‫‪ .1‬מהימנותה ושלמותה של הבדיקה‬

‫החולה בהכרה מלאה ומשתף פעולה‪ .‬הורי הנבדק משתפים פעולה‪.‬‬
‫הבדיקה נערכה ביום ‪ ......‬והנה שלמה‪.‬‬

‫‪ .2‬תיאור כללי‬
‫ילד בן ‪ ,...‬נראה במצב תזונתי טוב‪ ,‬אינו נראה חולה‪ ,‬ערני ומתמצא בזמן ובמקום או מתנהג כפי גילו‪,‬‬
‫תגובותיו והתנהגותו תקינים‪ ,‬ללא הפרעות בדיבור‪.‬‬

‫‪ .3‬סימנים חיוניים‬
‫הנשימה בקצב ‪ ...‬לדקה‪ ,‬סדירה וחופשית ללא סימני מצוקה נשימתית‪ .‬חום ‪) ...‬בפה(‪ ,‬הדופק ‪ ...‬לדקה סדיר‬
‫ומלא‪ .‬לחץ הדם ‪.......‬ממ' כספית ריווי חמצן‪.‬‬

‫‪ .4‬עור‬
‫אין חוורון‪ ,‬כחלון או צהבת‪ .‬גוון העור בהיר‪ ,‬אין פריחה‪ ,‬פצעים או צלקות‪ .‬לחות וטורגור העור תקינים‪.‬‬
‫חלוקת השיער תקינה‪.‬‬

‫‪ .5‬מערכת לימפטית‬
‫אין הגדלה של קשריות לימפה בצואר‪ ,‬בשקע העל‪-‬בריחי‪ ,‬בבתי השחי או במפשעות‪.‬‬

‫‪ .6‬ראש‬
‫הראש סימטרי‪ ,‬אין סימני חבלה‪ ,‬גושים או רגישות‪.‬‬
‫הפנים סימטריות עם השתתפות תקינה של שרירי הפנים בשעת דבור‬
‫העפעפיים והלחמיות תקינים‪ ,‬ראיה תקינה‪ ,‬אישונים שווים מגיבים לאור וקונברגנציה‪ ,‬תנועות העיניים‬
‫תקינות בכל הכוונים‪ ,‬שדות ראיה תקינים‪.‬‬
‫האזניים בצבע ומבנה תקינים ללא הפרשות‪.‬‬
‫האף סימטרי‪ ,‬אין הפרשה‪ .‬אין רגישות בניקוש מערות האף‪.‬‬
‫רירית הפה תקינה‪ ,‬חניכיים ושיניים תקינות‪ .‬אין הגדלת שקדים‪ ,‬לשון סימטרית בגודל תקין‪ ,‬פונציה והחזר‬
‫גאג תקינים‪.‬‬

‫‪ .7‬צוואר‬
‫תנועות הצואר תקינות לכל הכוונים‪ .‬אין קשיון עורף‪ .‬אין גודש ורידי‪.‬‬
‫בלוטת התריס בגודל תקין‪ ,‬נעה עם הבליעה ואיננה רגישה‪ ,‬ללא קשריות או גושים‪.‬‬
‫קנה הנשימה מרכזי‪.‬‬

‫‪ .8‬זרועות‬
‫מבנה הזרועות ותנועתן תקינה‪ .‬כפות הידיים‪ ,‬האצבעות והציפורניים ללא ממצא פתולוגי‪.‬‬

‫)‪ .9‬שדיים ‪ -‬בנערה‬

‫שדיים סימטריים ללא רגישות או גושים‪(.‬‬

‫‪ .10‬בית חזה וריאות‬

‫בית החזה סימטרי ומבנהו תקין‪ .‬תנועת הנשימה סימטרית‪.‬‬
‫גבול הסרעפת בניקוש בגובה תקין‪ .‬קולות ניקוש תקינים ללא עמימות‪ .‬נשימה בועית ללא קולות נוספים‪.‬‬
 ‫‪85‬‬

‫‪ .11‬לב וכלי דם‬

‫הולם חוד הלב תקין‪ .‬אין הרמה או רטט‪ .‬קולות הלב תקינים בכל נקודות ההאזנה ללא אוושות‪ .‬אין חיכוך‬
‫פריקרדיאלי‪ .‬בדיקת הקרוטידים תקינה‪.‬‬

‫‪ .12‬בטן‬
‫צורת הבטן תקינה וסימטרית‪ ,‬אין ציור ורידי‪ .‬ניע תקין‪ .‬הבטן רכה ואינה רגישה במשוש שטחי ועמוק‪ .‬אין‬
‫ממששים גושים‪ .‬קצה הכבד נמוש בשאיפה עמוקה תחת לקשת הצלעות‪ ,‬בלתי רגיש‪ ,‬חלק‪ .‬משרעת הכבד ‪10‬‬
‫ס"מ בקו האמצע בריחי מימין‪ .‬הטחול אינו נמוש‪ .‬אין בקעים‪.‬‬

‫‪ .13‬מערכת השתן‬
‫אין רגישות במותניים‪ .‬אין רגישות או מלאות מעל הפוביס‪.‬‬

‫‪ .14‬רגליים‬
‫הדפקים בעורקים פמורליס‪ ,‬פופליטאליס‪ ,‬דורסליס פדיס וטיביאליס פוסטריור תקינים ושווים דו‪-‬צדדית‪.‬‬
‫אין דליות או רגישות בסחיטת סובכים‪.‬‬
‫אין בצקת גומתית בגפיים התחתונות‪.‬‬

‫‪ .15‬אברי המין )בגבר(‬

‫מראה אברי המין תקין ללא נגעים‪ .‬גודל אבר המין בגיל הצעיר במיוחד‪ .‬פתח השופכה‪ .‬האם יש פתח קטן‬
‫‪ ,pin point meatus‬האם מוצא השופכה עליון ‪ epispadias‬או תחתון ‪.Hypospadias‬‬

‫‪ .16‬מערכת גרמית ופרקים‬

‫תנוחת החולה במנוחה ובתנועה תקינה‪ .‬צורת עמוד השדרה תקינה‪ ,‬אין רגישות במשוש וניקוש החוליות‪.‬‬
‫תנועת עמוד השדרה בכל הכוונים – תקינה‪ .‬כל המפרקים תקינים‪ ,‬ללא דפורמציות או סימני דלקת‪ .‬תנועתם‬
‫ללא הגבלות‪ .‬הגפים סימטריים‪ .‬אין צליעה בהליכה‪.‬‬

‫‪ .17‬מערכת העצבים‬
‫א‪ .‬מערכת העצבים המרכזית‬
‫)הפרטים מתוארים בראשית הקבלה(‬
‫ב‪ .‬עצבים קרניאלים‬
‫)מתוארים בבדיקת הראש והצואר(‬
‫ג‪ .‬המערכת המוטורית‪:‬‬
‫שרירי הגפיים תקינים‪ ,‬אין דלדול או פסציקולציות‪ ,‬טונוס‪ ,‬כוח וקואורדינציה תקינים‪ .‬עמידה והליכה‬
‫תקינים‪ ,‬מבחן רומברג תקין‪.‬‬
‫ד‪ .‬החזרים‪:‬‬
‫החזרים הופקו תקינים ושווים בארבע הגפיים‪ ,‬אין החזרים פתולוגים‪.‬‬
‫ה‪ .‬תחושה‪:‬‬
‫תחושה שטחית למגע וכאב תקינים בכל חלקי הגוף‪.‬‬
‫ו‪ .‬קואורדינציה‪:‬‬
‫נסיון אצבע ‪ -‬אף ועקב ‪ -‬ברך תקינים‪ .‬אין דיזדיאדוכוקינזיס‪.‬‬

‫‪ .18‬בדיקה רקטלית‬
‫אין טחורים חיצוניים‪ .‬העור סביב האנוס תקין‪ ,‬טונוס הספינקטר תקין‪ .‬אין רגישות‪ .‬האמפולה ריקה‪.‬‬
‫הערמונית אינה מוגדלת ואינה רגישה‪ .‬צבע הצואה על הכפפה תקין‪.‬‬
 ‫‪86‬‬

‫בדיקת אברי המין של הגבר‬

‫)בדיקת אברי המין של האשה מבוצעת ככלל ע"י רופא נשים (‬
‫הילד עומד כשאזור המפשעה חשוף‪ .‬מתבוננים באברי המין‪ .‬יש למשש את שק האשכים‪ ,‬את האשכים ואת‬
‫האפידידימוס‪ .‬יש לבדוק את צורת אבר המין‪ ,‬וכן אם קיימים כיבים‪ ,‬פריחה‪ ,‬דלקת‪ ,‬צלקות והפרשות‪ .‬גודל אבר‬
‫המין בגיל הצעיר במיוחד‪ .‬פתח השופכה‪ .‬האם יש פתח קטן ‪ ,pin point meatus‬האם מוצא השופכה עליון‬
‫‪ epispadias‬או תחתון ‪.Hypospadias‬‬
‫אצל בנות יש לבדוק האם יש הדבקות השפתיים‪.‬‬

‫בדיקה לבקע מפשעתי )שגרתית רק אצל גברים(‬

‫הילד‪/‬ה עומד‪/‬ת או שוכב‪/‬ת ‪ ,‬כשאזור המפשעות חשוף‪ .‬מבקשים מהנבדק הערום להשתעל‪ .‬מתבוננים באם מופיעה‬
‫בליטה באזור המפשעה‪ .‬בגיל הצעיר יש להתרשם ללא שעול‪.‬‬
‫לאחר מכן יש לבצע מישוש כדלקמן‪:‬‬
‫מכניסים את האצבע ה‪ II-‬בחלק המדיאלי של שק האשכים‪ .‬עוקבים אחרי ה – ‪ spermatic cord‬כלפי מעלה עד‬
‫ל‪ external inguinal ring -‬המצוי מעל ל‪ . pubic tubercle -‬אם הטבעת מורחבת אפשר יהיה להכניס את‬
‫האצבע לתוך התעלה המפשעתית‪ .‬כאשר האצבע נמצאת בטבעת או בתעלה המפשעתית על הנבדק ללחוץ כאילו‬
‫לפעולת מעיים ולהשתעל‪ ,‬ואז אם קיים בקע מפשעתי‪ ,‬הוא יגע‪/‬יכה באצבע הבודק‪ .‬במצבים מתקדמים יותר ניתן‬
‫למצוא בקע סקרוטלי ) ‪ .(Scrotal hernia‬זהו בקע בלתי ישיר הנכנס לשק האשכים‪ .‬בקע כזה גורם לאטימות‬
‫בטרנסאילומינציה‪ .‬יתר על כן‪ ,‬בהאזנה על שק האשכים עם סטטוסקופ יכולים לשמוע קולות פריסטלטיקה‪.‬‬

‫הבדיקה הרקטלית‬
‫מסבירים לנבדק ולהוריו את מהות‪ ,‬חשיבות ודרך ביצוע הבדיקה‪ ,‬ומה יהיה עליו לעשות בעת הבדיקה‪ .‬כדאי‬
‫להבהיר שאמנם הבדיקה איננה נעימה‪ ,‬אך אינה אמורה לגרום לכאב בהעדר מחלה מקומית‪ .‬מתבוננים באזור ה‪-‬‬
‫‪ ,perineum‬ומתרשמים מקיום טחורים‪ ,‬פצעים‪ ,‬פיסטולה‪ ,‬פיסורה‪ .‬מסיטים ביד אחת את אחד העכוזים לטרלית‪,‬‬
‫ומכניסים בעדינות את אצבע ה‪ II-‬הימנית הנתונה בכפפה ומשומנת לרקטום‪ .‬מבקשים מהנבדק ללחוץ על האצבע‬
‫ומתרשמים מטונוס הספינקטר‪ .‬מחדירים את האצבע בהדרגה לעומק המירבי אגב ביצוע תנועות סיבוביות לזיהוי‬
‫מבנים פנימיים‪ .‬מנסים להתרשם מקיום טחורים פנימיים‪ ,‬רגישות או גושים‪ .‬אחרי הוצאת האצבע מתבוננים‬
‫בכפפה‪ .‬היש עליה דם ? מה צבע הצואה?‬

‫בדיקת קרקעית העיניים‪.‬‬

‫מטרת הבדיקה היא לבחון את ראש עצב הראייה‪ ,‬הרשתית עם כלי הדם שבתוכה ואת הכתם הצהוב )‪.( macula‬‬
‫את הבדיקה נוח לבצע בחדר חשוך לאחר הרחבת האישונים ע"י טיפות המרחיבות את האישונים תוך פרק זמן קצר‬
‫ולטווח קצר‪ .‬כמו‪-‬כן רצוי לא לבצע הרחבת אישונים כאשר קיים חשד לפגיעה במוח על מנת שלא לטשטש‬
‫ממצאים פתולוגים אפשריים‪.‬‬
‫בדיקת העין הימנית תתבצע ע"י עינו הימנית של הבודק‪ ,‬כשהיד הימנית אוחזת באופטלמוסקופ‪ .‬יש לבקש מן‬
‫הנבדק למקד את מבט העין השמאלית על נקודה מרוחקת קצת שמאלה מקו האמצע‪ .‬את הבדיקה מבצעים עם‬
‫האופטלמוסקופ המוחזק בצורה אנכית‪ .‬על הבודק להשתדל לא להסתיר את מבטח של העין השמאלית‪ .‬מביטים‬
‫דרך החריר ומתחילים את הבדיקה כשגלגל העדשות מראה עדשות ‪ . + 15.0‬במצב זה ניתן לבדוק את הקרנית‬
‫והקטע הקדמי בהגדלה‪ .‬תוך ירידה הדרגתית במספר דיופטריות הפלוס ניתן לבדוק את העין לעומקה‪ .‬בתחילה ניתן‬
‫לראות את העדשה – באם היא שקופה או באם קיימת התפתחות ירוד‪ .‬בהמשך תתגלה קרקעית העין‪ .‬בתחילה‬
‫מאתרים את הדיסקה‪ ,‬נתרשם מצבעה – ורוד הוא התקין וחוורון יעיד על ניוון של עצב הראייה‪.‬‬
‫שולי הדיסקה חייבים להיות חדים‪ :‬טשטוש גבולות יכול להעיד על לחץ תוך גולגלתי מוגבר‪ .‬יש לבדוק את כלי‬
‫הדם ברשתית ולראות באם קיימים תפליטים‪ ,‬שטפי דם או פתולוגיה אחרת‪ .‬הכתם הצהוב )‪ ( macula‬הוא אזור‬
‫חופשי מכלי דם במרחק שני קטרי דיסקה רקתית לדיסקה‪ .‬ניתן להבחין בהחזר מבהיק מה‪ fovea -‬הנמצאת במרכז‬
‫הכתב הצהוב‪.‬‬
 ‫‪87‬‬

‫העין השמאלית תיבדק לאחר מכן ע"י עינו השמאלית של הבודק בסדר דומה‪.‬‬
88
89
90
91
92
 ‫‪93‬‬

‫החיסונים הניתנים כיום לילדים בישראל טבלת שגרת‬

‫‪ 6‬שנים ‪ 7‬שנים‬
‫‪ 13‬שנים‬ ‫שנה‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫עם‬
‫שנתיים )כיתה )כיתה‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫החיסון‬
‫)כיתה ח(‬ ‫וחצי‬ ‫חודשים חודשים חודשים‬ ‫הלידה‬
‫ב(‬ ‫א(‬
‫הפטיטיס‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫)‪(engerix‬‬
‫‪B‬‬
‫הפטיטיס‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬
‫‪A‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫שיתוק‬
‫האכלה(‬
‫)האכלה(‬ ‫)האכלה(‬ ‫)זריקה( )האכלה( )האכלה(‬ ‫ילדים‬
‫)וזריקה‬
‫‪DT‬‬ ‫‪DT‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪DTP‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪HiB‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬