‫שלישי ‪12/11/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–4‬טיפול בתסמונת כלילית חריפה‪-‬‬

‫תרחיש‪:‬‬
‫בן ‪ 72‬הגיע למיון עקב תלונות על אי נוחות ותחושת כאב בחזה ‪.‬‬

‫אומדן כאב‪ :‬יש לשאול על‪:‬‬

‫מתי הופיע הכאב‬ ‫‪‬‬

‫מיקום‬ ‫‪‬‬
‫סוג הכאב‬ ‫‪‬‬
‫גורמים מקלים ומחמירים‬ ‫‪‬‬
‫קשר למאמץ ?‬ ‫‪‬‬
‫האם היה כזה כאב בעבר או שזה פעם ראשונה‬ ‫‪‬‬
‫עוצמת הכאב‬ ‫‪‬‬

‫כאב ממקור לבבי‪ -‬מפושט‪ ,‬לא ממוקד‪ ,‬לא משתנה בנשימה עמוקה‪ ,‬לא משתנה בשינויי תנוחה‪ ,‬לוחץ‪,‬‬
‫הקרנה ללסת תחתונה‪ ,‬בטן עליונה‪ ,epigusrium -‬שכמות‪.‬‬

‫סימנים נוספים‪ :‬הזעה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬בחילות‪ ,‬חרדה‪ ,‬ל"ד נמוך‪ /‬גבוה‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה‪.‬‬

‫אומדנים ראשונים‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫סימנים חיוניים‪ ,‬אומדן נשימה‪ -‬סטורציה‪ ,‬שימוש בשרירי עזר‪ ,‬מס' נשימות‪ ,‬דפוס נשימה‪ .‬אומדן‬
‫רגשי‪ -‬רגוע‪ ,‬אי שקט‪ ,‬לא רגוע‪.‬‬

‫ממצאים‪:‬‬
‫ל"ד ‪ ,149/90‬דופק ‪ ,68‬סדיר‪ 18 ,‬נשימות לדקה‪ ,‬סטורציה ‪ , 93%‬ללא גודש בורידי צוואר‪ ,‬חוור‬
‫ללא כיחלון ‪.‬‬
‫הרופא מסר שכנראה מדובר ב‪ -ACS‬חוסר אספקת חמצן לשריר הלב באופן פתאומי‪ -.‬קרע של‬
‫פלאק לא יציב‪.‬‬
‫אבחנות אפשריות‪:‬‬
‫‪unstable angina‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -STEMI‬אוטם חמור יותר‬ ‫‪‬‬
‫‪NON STEMI‬‬ ‫‪‬‬

‫ידוע על מחלת לב אסכמית‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬נוטל תרופות‪ ,‬עישן בעבר‪.‬‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫ל"ד גבוה‬ ‫‪‬‬
‫סיפור משפחתי‬ ‫‪‬‬
‫שלישי ‪12/11/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫עישון‬ ‫‪‬‬
‫גיל‪72 -‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות נוספות‪:‬‬
‫אק"ג‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות דם לאנזימי לב‬ ‫‪‬‬

‫נמצא‪ ,‬אק"ג עם גל ‪ T‬הפוך בלידים ‪-II,III, AVF‬קיר תחתון של הלב‪.‬‬

‫אנזימי לב טרופונין‪ ( 0.6 -‬עולים בין ‪ 3-8‬שעות מתחילת האוטם)‪.‬‬

‫טרופונין ‪ +‬קליניקה‪.‬‬ ‫אבחנה ‪NON STEMI‬‬

‫גל ‪ ,Q‬מופיע רק ב‪. STEMI‬‬

‫אנזים נוסף שנבדק‪ ,CPK-MB -‬מיוגלובין‪ -‬פחות ספציפיים‪.‬‬

‫הוראה לטיפול תרופתי‪:‬‬

‫‪ ‬מוניטור קרדיאלי‬
‫‪ -Plavix ‬מונע היצמדות טסיות‪ ,‬לא נותנים לקריש שנוצר לגדול או לקריש חדש להיווצר‪ .‬מונע‬
‫מנגנונים שונים ‪-‬‬
‫קריש דם בסטנט ולכן נותנים אותו לחולה שעובר צנתור בנוסף לאספירין‪.‬‬ ‫קולטנים שונים‬
‫אספירין בלעיסה‪ -‬השפעה מהירה יותר‪ ,‬מונע הצמדות טסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫על פני הטסיות‬

‫נורמיטן (חוסמי בטא)‪ -‬מוריד עומס מהלב‪ -‬מוריד כוח התכווצות‪ ,‬הקצב יורד‪--‬ל"ד יורד‪--‬‬ ‫‪‬‬
‫הלב צריך פחות חמצן‪.‬‬
‫איזוקט (ניטריטים)‪ -‬הרחבת ורידים הורדת ‪ --preload‬הורדת עומס מהלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חמצן‪ -‬אין חמצן לשריר הלב‪ ,‬הוא לא מתכווץ כמו שצריך‪ .‬יש לתת בהוראת רופא‪ .‬בחולי‬ ‫‪‬‬
‫‪ COPD‬יש להזהר עם מתן חמצן‪.‬‬

‫פתיחת העורק נעשית ע"י ‪ - :‬טיפול טרומבוליטי (‪ -‬ניתן רק לחולים עם ‪)STEMI‬‬

‫‪ -PCI‬צנתור ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫בטיפול הראשוני‪ ,‬החולה קיבל ניטרטים (‪ -‬מורידים החזר ורידי ומורידים ‪ ,)PRELOAD‬אספירין וחמצן‪.‬‬
‫מטרת הטיפול הראשוני היא להקל ולהוריד עומס מהלב‪.‬‬

‫אבחנות סיעודיות‪:‬‬
‫כאב ‪ -‬טיפול בנטריטים‪ ,‬אספירין‪ PCI ,‬טיפולי‪.‬‬ ‫אספקת חמצן לקויה לשריר הלב‬ ‫‪‬‬
‫חרדה‬ ‫‪‬‬
‫ולכן‪ ,‬ההתערבות תהיה הדרכת המטופל‪.‬‬ ‫חוסר ידע‬ ‫‪‬‬
‫שלישי ‪12/11/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫חשש לירידה בתפוקת הלב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התערבויות ( זיהוי ירידה בתפוקת הלב)‪:‬‬
‫ניטור‪ -‬מוניטור לבבי‬ ‫‪‬‬
‫מעקב ל"ד‬ ‫‪‬‬
‫תלונות של החולה‬ ‫‪‬‬
‫מצב הכרה‪ -‬בגלל שלא מגיע חמצן למוח ובגלל לחץ דם נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפוקת שתן‪ -‬זרם הדם המגיע לכליות יורד כתוצאה מירידה בל"ד ולכן‪ ,‬יש ירידה בכמות‬ ‫‪‬‬
‫השתן‪ ,‬הגוף שומר נוזלים‪.‬‬
‫אומדן עור‪ -‬עור חיוור‬ ‫‪‬‬
‫יש להשאיר את המטופל במיטה ולדאוג שהוא לא יסתובב‬ ‫‪‬‬

‫החולה צריך לעשות צנתור‪ .‬במצב של ‪ NSTEMI‬יש קצת יותר זמן‪ ,‬אפשר לחכות יממה‪ .‬במידה והחולה‬
‫לא מעוניין לבצע את הצנתור היום שנקבע לו‪ ,‬הוא לא יכול ללכת לביתו כיוון שאם לא יטפל בחסימה‬
‫הנזק עלול לגדול‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב לבצע את הצנתור כמה שיותר מהר כדי לצמצם את הנזק‪.‬‬

‫החולה מגיע לצנתור ומוצאים חסימה ב‪ RCA-‬והוחלט על פתיחת העורק עם בלון והכנסת סטנט‪ .‬הצנתור‬
‫אל נעשה בהרדמה מלאה אלא‪ ,‬בהרדמה מקומית באזור הדקירה כיוון שאין רצפטורים לכאב בכלי הדם‪.‬‬

‫הליך הבדיקה‪ -‬מזריקים חומר ניגוד ועושים את הפעולה דרך שיקוף‪ .‬הצנתור נעשה במכון צנתורים‪.‬‬
‫לחולה שלנו שמנו סטנט ב‪. RCA‬‬

‫התערבויות שנעשה מיד לאחר הצנתור‪:‬‬

‫‪ o‬חיבור למוניטור‪ +‬אק"ג‬
‫‪ o‬לקיחת סימנים חיוניים‬
‫‪ o‬מעקב אזור הדקירה ‪ -‬לבדוק שאין דימום ‪ -‬דם שיוצא מאזור הדקירה או המטומה ‪.‬‬
‫‪ o‬מעקב שתן‪ -‬בגלל שהחולה בשכיבה וקשה לתת שתן‬
‫‪ o‬מעקב דופק פריפרי‪ ,‬צבע וחום‪ -‬בדיקת זרימת הדם לגפיים התחתונות‪.‬‬
‫‪ o‬אומדן כאב‬
‫‪ o‬מתן עזרה ב‪ADL‬‬
‫‪ o‬יש להמליץ על מנוחה במיטה ‪ -‬חתי ישיבה‬

‫החולה לאחר הצנתור מודיע על כאבים לוחצים בחזה המתאימים לכאב לבבי‪ -‬במצב כזה יש לעשות‬
‫אק"ג‪ - .‬הכאב יכול לנבוע מחסימה חדשה שנוצרה‪ ,‬קריש שהתנתק וכד'‪..‬‬

‫סיבוכים לצנתור ‪:‬‬

‫דימום ‪ -‬או ממשי או דימום פנימי‪ -‬המטומה רטרופריטוניאלית‪ -‬החולה ירגיש כאבי בטן וע"י‬ ‫‪‬‬
‫אומדן כאב טוב נוכל לזהות זאת‪.‬‬
‫אי ספיקת כליות חריפה כתוצאה מהחומר ניגוד ‪ -‬כדי למנוע זאת‪ ,‬ניתן נוזלים לפני ואחרי‬ ‫‪‬‬
‫הצנתור‪.‬‬
‫שחרור המטופל‪:‬‬
‫שלישי ‪12/11/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫לאחר ‪ 4‬ימים‪ ,‬אין פגיעה בתפקוד הלב ‪ -‬אין פגיעה בתפקוד חדר שמאל‪ -‬נבדק ע"י אקו לב‪ ,‬הלב‬
‫מתכווץ בכוח סביר‪.‬‬
‫המלצות למעקב רופא מטפל‪ ,‬מעקב קרדיולוג‪ ,‬תכנית שיקום לב‪ ,‬איזון ל"ד בקהילה‪ ,‬הפסקת עישון‬
‫‪ -‬במידה והחולה מעשן‪.‬‬
‫התרופות שהחולה יקח‪ ,plavix :‬נורמיטן‪ ,‬אספירין‪ ,‬אומפרדקס‪ ,‬סטטינים‪ ,‬וחוסמי ‪tritace - ACE‬‬
‫(= מונעים הפיכת אנגיוטנסין ‪ 1‬לאנגיוטנסין ‪ 2‬שמעלה ל"ד )‪.‬‬
‫שיקום לב‪:‬‬
‫מטרתו להחזיר את המטופל לפעילות שגרתית בלי שירגיש כאבים= שיפור איכות חיים‪.‬‬
‫הדרכת המטופל עבור פעילות גופנית‪ -‬לא להגיע לרמות גבוהות‪/‬נמוכות מידי של חום כיוון שזה‬
‫מעלה את פעילות הלב‪.‬‬
‫במידה והופיעו כאבים בזמן פעילות גופנית‪ ,‬יש להפסיק את הפעילות‪ ,‬לקחת ניטרטים ‪ ,SL‬ולא‬
‫לחזור חזרה לפעילות‪ .‬אם אחרי שהחולה לקח ניטרטים הכאב לא חלף הוא צריך לפנות לגורם‬
‫רפואי !! ההמלצה היא שהחולה יגיע עם אמבולנס לבי"ח משני סיבות ‪ -‬מהיר יותר ובנוסף‪ ,‬ניתן‬
‫לתת טיפול תוך כדי הנסיעה‪.‬‬
‫כדאי לעשות פעילות ספורטיבית קבועה וכדאי שיהיה מעקב של מישהו מקצועי‪.‬‬

‫תרופות ובדיקות תקופתיות‪:‬‬

‫תרופות‪ -‬יש לקחת את כל התרופות שהוא קיבל‪.‬‬
‫לאספירין‪ -‬תופעות לוואי קלות‬
‫‪ -Plavix‬תופעת הלוואי העיקרית‪ -‬דימום‬
‫סטטיני‪ -‬פגיעה בתפקודי כבד ( הכבד מייצר כולסטרול‪ -‬התרופה עובדת על הכבד‪ -‬פגיעה בתפקודי‬
‫כבד)‪.‬‬

‫בדיקות תקופתיות‪ -‬בדיקות דם‪ -‬יש לעקוב אחרי כולסטרול רע‪ LDL-‬שיהיה מתחת ל‪ 100-‬וה‪-‬‬
‫‪ TOTAL COLESTEROL‬שיהיה מתחת ל‪200-‬‬

‫חולה שהיה לוקח ויאגרה ועכשיו לוקח גם ניטרטים‪ -‬אסור לקחת אותם יחד‪ .‬הויאגרה יוצרה כתרופה‬
‫יכולים לגרום לירידה בל"ד‪.‬‬ ‫לתעוקת חזה והיא מכילה ‪ NO‬גם הניטרטים מכילים ‪NO‬‬

‫סיבוכים של אוטם‪:‬‬
‫מיידיים‪:‬‬
‫בצקת ריאות ‪ -‬אי ספיקת לב שמאלית חריפה‬ ‫‪‬‬
‫שוק קרדיוגני‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות קצב חדריות‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות הולכה‬ ‫‪‬‬
‫יותר מאוחר ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫אי ספיקה חריפה של מסתם מיטראלי‬ ‫‪‬‬
‫קרע של דופן חדר שמאל (מסוכן‪ ,‬פרוגנוזה גרועה)‬ ‫‪‬‬
‫טמפונדה לבבית‪ -‬לחץ גבוה מבחוץ‪ ,‬הלב לא יכול להתכווץ כמו שצריך‬ ‫‪‬‬
‫שלישי ‪12/11/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫אי ספיקת לב ‪.‬‬ ‫‪‬‬