‫תשע"ט‬/‫טבת‬/‫כ"ד‬

Baskin Irena R.N.,M.A

: ‫טרכאוסטומיה‬

‫ הינה פעולה כירורגית היוצרת פתח בקנה הנשימה הצווארי‬-‫פיום קנה‬

http://tubehned.cz/video/d_5eKkwnIRs/Tracheotomy-3D-Medical-Animation.html-

1
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫יצירת נתיב הולכת אוויר אל ומהריאות שיכול להיות זמני או קבוע‬ ‫‪‬‬

‫מעקף חסימה בדרכי נשימה עליונות‬ ‫‪‬‬

‫מאפשר שאיבה ופינוי הפרשות מדרכי הנשימה‬ ‫‪‬‬

‫אפשרות להנשמה מלאכותית לפרק זמן ממושך‬ ‫‪‬‬

‫מניעת אספירציה בחולים משותקים או מחוסרי הכרה‬ ‫‪‬‬

‫להחליף הנשמה ע"י טובוס‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים מיידים‪:‬‬
‫‪ (Tube dislodgement‬שליפה של קנולה מהמקום)‬ ‫‪‬‬

‫דימום‬ ‫‪‬‬

‫מצוקה נשימתית‬ ‫‪‬‬

‫חזה אויר‬ ‫‪‬‬

‫תסחיף אויר‬ ‫‪‬‬

‫אספירציה‬ ‫‪‬‬

‫נזק לעצב החוזר בדופן אחורית של הקנה )‪(recurrent laryngeal nerve‬‬ ‫‪‬‬

‫‪2‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫סיבוכים מאוחרים‪:‬‬
‫חסימת הקנולה בשל הצטברות הפרשות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זיהום‬ ‫‪‬‬

‫פרפורציה של עורק האלמוני (‪.)innominate artery‬‬ ‫‪‬‬

‫דיספגיה‬ ‫‪‬‬

‫היווצרות פיסטולה בין קנה לוושט או לעור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הרחבה של הקנה‬ ‫‪‬‬

‫איסכמיה של הקנה ונמק‬ ‫‪‬‬

‫שיתוק מיתרי הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אספירציות‬ ‫‪‬‬

‫‪http://tubehned.cz/video/UCYBGRj4Teo/Clinical-Complications-of-Tracheostomy.html‬‬ ‫‪‬‬

‫לדאוג למתן אוויר לח‬ ‫‪‬‬

‫לדאוג ללחץ אויר מתאים בבלונית‬ ‫‪‬‬

‫שאיבת הפרשות ( ‪ )suction‬לפי הצורך ועל סמך אומדן‬ ‫‪‬‬

‫דאגה לשלמות העור ( החלפת קיבוע)‬ ‫‪‬‬

‫האזנה לקולות הנשימה‬ ‫‪‬‬

‫ניתור לסימני זיהום ( מעקב חום‪ ,‬ספירת דם)‬ ‫‪‬‬

‫מתן חמצן בהתאם להוראה‪ ,‬אומדן סטורציה‬ ‫‪‬‬

‫ניתור סימני ציאנוזיס‬ ‫‪‬‬

‫לדאוג למתן הידרציה‬ ‫‪‬‬

‫שימוש בטכניקה סטרילית בזמן ביצוע שאיבת הפרשות וטיפול בסטומה‬ ‫‪‬‬

‫‪3‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫חלק חיצוני קבוע בקנה‬ ‫‪‬‬

‫בלונית לניפוח‬ ‫‪‬‬

‫כנפיים לקיבוע‬ ‫‪‬‬

‫חלק פנימי‬ ‫‪‬‬

‫אטם ‪obturator -‬‬ ‫‪‬‬

‫ציוד תומך נשימה ( קנולה חילופית‪ ,‬אמבו‪ ,‬מנשם)‬ ‫‪‬‬

‫מקור חמצן עם לחלוח ומסיכה לטרכיאוסטומיה‬ ‫‪‬‬

‫ציוד לשאיבת הפרשות (סקשיין)‬ ‫‪‬‬

‫ציוד לקיבוע וחבישה‬ ‫‪‬‬

‫ציוד למיגון הצוות‬ ‫‪‬‬

‫דף ועט לתקשורת עם החולה‬ ‫‪‬‬

‫‪4‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫חיבור החולה להעשרת חמצן‪ ,‬לחלוח או הנשמה‬ ‫‪‬‬

‫אומדן מצב הכרה‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת סימנים חיוניים‬ ‫‪‬‬

‫אומדן נשימה ומעקב סטורציה‬ ‫‪‬‬

‫אומדן מיקום הקנולה‪ ,‬קיבועה‪ ,‬בדיקת הלחץ בבלונית ובירור גודל הקנולה‬ ‫‪‬‬

‫אומדן ומעקב הפרשות‬ ‫‪‬‬

‫אומדן צוואר (נפיחות‪ ,‬סימני דימום)‬ ‫‪‬‬

‫תיעוד ודיווח‬ ‫‪‬‬

‫שימוש בטכניקה אספטית‬ ‫‪‬‬

‫הקנה הפצוע מייצר הפרשה רבה וזקוק לשאיבות לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש לקבע את הקנולה היטב למרות שהיא תפורה לעור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫החלפת הקיבוע מתבצעת ע"י שתי אחיות בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש למנוע הזזת הקנולה ממקומה עקב משיכת צנרת של‬ ‫‪‬‬

‫המנשם או בזמן שינוי תנוחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪5‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫יש למנוע הוצאת קנולה אקראית ע"י החולה‬ ‫‪‬‬

‫ניקוי הקנולה הפנימית עם מי חמצן כל ‪ 8‬שעות‬ ‫‪‬‬

‫שאיבה ושטיפות אמורות למנוע סכנה להיווצרות פקק מוקוטי או קרישי‬ ‫‪‬‬

‫דם בפתח הקאנולה‪.‬‬

‫על הבלונית להיות מנופחת בלחץ הנמוך עד ‪ 20-25mm Hg‬מ"ם כספית (‬ ‫‪‬‬

‫למניעת גירוי של הקנה ונקרוזיס‪ .‬יש לבדוק לחץ בבלונית כל ‪ 8‬שעות‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫איסוף נתונים רלוונטיים על מצב המטופל‬ ‫‪‬‬

‫זיהוי הצורך לטיפול באיזור הטרכיאוסטומי‬ ‫‪‬‬

‫הערכת מצב המטופל ומתן הסבר (שיתוף פעולה‪ ,‬מה ירגיש‪ ,‬דרכי תקשורת)‬ ‫‪‬‬

‫הסכמה‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע אומדנים רלוונטיים ( נשימה‪ ,‬דופק‪ ,‬הפרשות באיזור הטרכיאוסטומי‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫חבישה‪ ,‬סוג הקיבוע‪ ,‬אומדן עור‪ ,‬תקינות הציוד)‬

‫הכנת ציוד לטיפול בטרכיאוסטומי‪:‬‬

‫ערכה סטרילית לניקוי הקנולה שמכילה תאים‬ ‫‪‬‬

‫מברשת סטרילית‪ ,‬אפליקטור סטרילי‬ ‫‪‬‬

‫פדי גאזה סטריליים לניקוי ויבוש‬ ‫‪‬‬

‫צנתר סטרילי לסקשיין‬ ‫‪‬‬

‫תמיסה סטרילית של ‪SODIUM CHLORIDE 0.9%‬‬ ‫‪‬‬

‫תמיסה סטרילית של מי חמצן ‪HYDROGEN PEROXIDE 3%-‬‬ ‫‪‬‬

‫פדים סטריליים לקיבוע הטרכיאוסטומי‪ ,‬סרט לקיבוע ‪ /‬קיבוע מסחרי‪ ,‬מספריים‬ ‫‪‬‬

‫מגבת‬ ‫‪‬‬

‫שקית לפינוי פסולת‬ ‫‪‬‬

‫ציוד להתמגנות‬ ‫‪‬‬

‫‪7‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫תנוחה מתאימה למטופל ( הרמת מראשות המיטה בין ‪ 30-60‬מעלות)‬ ‫‪‬‬

‫הגיינת ידיים‪ ,‬עטיית כפפות רגילות‬ ‫‪‬‬

‫שחרור הקנולה הפנימית והנחתה בתמיסת ניקוי‬ ‫‪‬‬

‫הורדת חבישות מלוכלכות מאיזור הטרכיאוסטומי‬ ‫‪‬‬

‫והשלכתם לשקית אשפה‬

‫הגיינת ידיים‬ ‫‪‬‬

‫עטיית כפפות סטריליות‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע ניקוי הקנולה הפנימית במי חמצן והחזרתה‬ ‫‪‬‬

‫ניקוי איזור הסטומה עם אפליקטור‬ ‫‪‬‬

‫הנחת קיבוע חדש ופדים סטריליים‬ ‫‪‬‬

‫הדרכת מטופל‬ ‫‪‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=Wimw7bz0fLo‬‬ ‫רישום ודיווח‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪8‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫שמירת נתיב אוויר פתוח – פינוי הפרשות‬ ‫‪‬‬

‫לעודד אוורור‬ ‫‪‬‬

‫דגימת הפרשות לצורך בדיקות אבחון‬ ‫‪‬‬

‫מניעת זיהומים‬ ‫‪‬‬

‫הערכת סימנים שמעידים על הצורך בביצוע הפעולה‬ ‫‪‬‬

‫מצב הכרה‬ ‫‪‬‬

‫האזנה לראות‬ ‫‪‬‬

‫קצב וסדירות הנשימה‬ ‫‪‬‬

‫קצב וסדירות הדופק‬ ‫‪‬‬

‫צבע העור‬ ‫‪‬‬

‫תקינות הציוד‬ ‫‪‬‬

‫‪9‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫אי יכולת החולה לסלק הפרשות מצטברות עקב שעול בלתי יעיל‬ ‫‪‬‬

‫אי שקט של החולה‬ ‫‪‬‬

‫קשיי נשימה‬ ‫‪‬‬

‫שינוי בקולות הנשימה ( צפצופים‪ ,‬חרחורים) בהאזנה‬ ‫‪‬‬

‫נשימה קולנית‬ ‫‪‬‬

‫שינויים במצב הכרה‬ ‫‪‬‬

‫ציאנוזיס – כחלון‬ ‫‪‬‬

‫ירידה בסטורציה‬ ‫‪‬‬

‫עליה בלחצי ההנשמה‬ ‫‪‬‬

‫לפי בקשת החולה‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות‪ :‬תרביות‪ ,‬ציטולוגיה‪T B,‬‬ ‫‪‬‬

‫‪10‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫היפוקסמיה‬ ‫‪‬‬

‫טראומה של נתיב האוויר‬ ‫‪‬‬

‫הפרעות קצב‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע סקשיין רק כשיש צורך ולא כרוטינה‬ ‫‪‬‬

‫שימוש בטכניקה סטרילית‬ ‫‪‬‬

‫אין להחדיר תמיסת ‪ NaCl 0.9%‬לנתיב האוויר‬ ‫‪‬‬

‫‪( hyperinflation‬ניפוח יתר ע"י מתן ‪ 3-5‬נשימות עם אמבו)‬ ‫‪‬‬

‫‪) hyperventilation‬אוורור יתר ‪ -‬העלאה במספר הנשימות ע"י מכונת‬ ‫‪‬‬

‫הנשמה או באמצעות אמבו)‬

‫‪( hyperoxygenation‬חמצון יתר ‪ -‬העלאת אחוז החמצן ל ‪ 100%‬לפני‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע הסקשיין)‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫ליד מיטת החולה – ערכת שאיבה תקינה ואמבו מחובר לחמצן‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע סקשיין – בטכניקה אספטית‬ ‫‪‬‬

‫תכיפות על פי כמות ההפרשות‬ ‫‪‬‬

‫הקפדה על פיזיותרפיה נשימתית‬ ‫‪‬‬

‫בחשד לשברים בפנים או בבסיס הגולגולת – אין לשאוב דרך האף‬ ‫‪‬‬

‫רצוי לבצע ע"י שתי אחיות‬ ‫‪‬‬

‫השאיבה בזמן הוצאת הקטטר‬ ‫‪‬‬

‫משך השאיבה לא יעלה על ‪ 10-15‬שניות‬ ‫‪‬‬

‫מערכת שאיבה תקינה‬ ‫‪‬‬

‫קטטר סטרילי לשאיבה (קוטרו לא יותר מחצי קוטרה של הקנולה או‬ ‫‪‬‬

‫הטובוס) גדלים ‪ 12-18‬למבוגרים ו‪ 8-10‬לילדים‬

‫מים סטריליים ‪ /‬סליין סטרילי לשטיפת הצנתר‬ ‫‪‬‬

‫כוסית חד פעמית עם מים לשטיפת צנרת‬ ‫‪‬‬

‫כפפת ניילון סטרילית וכפפות לא סטריליות‬ ‫‪‬‬

‫סדיניה סטרילית‬ ‫‪‬‬

‫אמבו עם רזרבואר‬ ‫‪‬‬

‫שקית אשפה‬ ‫‪‬‬

‫ציוד התמגנות‬ ‫‪‬‬

‫‪12‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫הדרכת המטופל‬ ‫‪‬‬

‫אומדן מצב נשימתי והמודינמי‪ ,‬חיבור למד סטורציה‬ ‫‪‬‬

‫רחיצת ידיים‪ ,‬התמגנות לפי הצורך‬ ‫‪‬‬

‫התאמת תנוחת המטופל לפעולה‬ ‫‪‬‬

‫הכנת ציוד‬ ‫‪‬‬

‫עטית כפפות רגילות‬ ‫‪‬‬

‫פריסת מגבת \ מטלית על חזה המטופל‬ ‫‪‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=gc1GS-Gf9Mk‬‬ ‫‪‬‬

‫פתיחת עטיפת הצנתר וחיבורו למערכת השאיבה‬ ‫‪‬‬

‫עטית כפפה סטרילית על היד הדומיננטית‬ ‫‪‬‬

‫הוצאת קצה הצנתר מהעטיפה בצורה סטרילית ביד הדומיננטית‬ ‫‪‬‬

‫פתיחת הווסת במערכת השאיבה‬ ‫‪‬‬

‫שטיפה וסיכוך צינורית הסקשיין‬ ‫‪‬‬

‫במידה וכמות ההפרשות של המטופל לא רבה ‪ -‬יש לבצע היפרוונטילציה‬ ‫‪‬‬

‫( באמצעות אמבו ‪ :‬העברה של זרם החמצן ל‪ 12-15‬ליטר לדקה ומתן ‪2-3‬‬

‫לחיצות באמבו או באמעות מכונת הנשמה – העברת ההנשמה ל‪ 100%‬ל‪2‬‬
‫דקות)‬

‫‪13‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫במידה וכמות ההפרשות של המטופל רבה ‪ -‬אין לבצע היפרוונטילציה‪ ,‬יש‬ ‫‪‬‬

‫רק להעביר את זרם החמצן ל ‪ 100%‬למשך מספר נשימות לפני ביצוע‬

‫הסקשיין‬
‫במידה והחולה מונשם – ניתוק מהמנשם עם היד הלא‬ ‫‪‬‬

‫סטרילית והנחת קצה הצנרת על המטלית \ מגבת שבחזהו של המטופל‬

‫החדרת הקטטר לתוך הקנולה במצב פתוח (ללא שאיבה)‬ ‫‪‬‬

‫לעומק של כ‪ 2/3 -‬מאורך הצנתר או עד שהמטופל מתחיל להשתעל‬

‫במידה ויש התנגדות – להוציא את הצנתר כלפי חוץ כ‪ 1-2‬ס"ם‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע שאיבה (סגירת המחבר עם האצבע) תוך כדי הוצאה‬ ‫‪‬‬

‫הדרגתית של הקטטר בתנועה סיבובית משך השאיבה – כ‪ 5-10 -‬שניות‬

‫בגמר השאיבה – חיבור חוזר של החולה למנשם או למקור חמצן‬ ‫‪‬‬

‫במידה ויש צורך בשאיבה חוזרת‪ ,‬יש לבצע אותה אחרי‬ ‫‪‬‬

‫הפסקה של ‪ 20‬עד ‪ 30‬שניות (אין צורך להחליף את‬

‫הקטטר במידה ולא התבטל)‬ ‫‪‬‬

‫במידה ויש צורך בשטיפה יש להשתמש בסליין סטרילי‪ /‬מים סטריליים‬ ‫‪‬‬

‫אם צריך לשלוח כיח לתרבית‪ ,‬יש להשתמש בערכה מיוחדת‬ ‫‪‬‬

‫‪14‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫אומדן מצבו של המטופל תוך כדי השאיבה וגם אחריה‬ ‫‪‬‬

‫שאיבת הפרשות מהפה והאף לפי הצורך בגמר השאיבה‬ ‫‪‬‬

‫בתום הביצוע – שטיפת צנרת‪ ,‬סגירת מערכת השאיבה‪ ,‬פינוי פסולת‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫רחצת ידיים‬
‫השכבת החולה בתנוחה נוחה‬ ‫‪‬‬

‫רישום ודיווח‪ :‬תיעוד זמן ביצוע השאיבה‪ ,‬אופי ההפרשות (מוגלתי‪ ,‬רירי‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫דמי וכמותן)‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫חוזר מנהל הסיעוד מ‪ : 21/3/2010 -‬החזרת קנולה לטרכיאה כפעולה‬ ‫‪‬‬

‫מצילת חיים למטופל עם פיום קנה (טרכיאוסטומיה) – פעולת סיעוד‬

‫ברמת אחות מוסמכת‪.‬‬

‫לפי החוזר הנ"ל‪ ,‬פעולה תתאפשר כפעולת סיעוד לכל אחות מוסמכת‬ ‫‪‬‬

‫שעברה הכשרה בהיקף של ‪ 24‬ש' לפחות‪ ,‬כולל תרגול‪ ,‬וקיבלה אישור‬

‫בכתב (אישור כשירות) החתום ע"י אחות ראשית של המוסד הרפואי‬
‫המדריך‪.‬‬

‫הרגעת החולה‪ ,‬עידוד החולה לנשימה דרך הסטומה ומתן חמצן לפי‬ ‫‪‬‬

‫הצורך‪.‬‬
‫הכנת ציוד להכנסת קנולה חדשה כולל עזרקאין ג'ל ומרחיב הטרכיאה‬ ‫‪‬‬

‫למקרה הצורך‪.‬‬
‫הכנת ערכה לאינטובציה למקרה הצורך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הכנסת קנולה חדשה וקיבועה עם שרוך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אומדן נשימה‬ ‫‪‬‬

‫במקרה הצורך – הזעקת עזרה רפואית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תיעוד ודיווח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪16‬‬
‫כ"ד‪/‬טבת‪/‬תשע"ט‬

‫חשוב!!!‬

‫במידה וקנולה יצאה ממקומה טרם עברו ‪ 7‬ימים‬

‫מביצוע הניתוח‪ ,‬חייבים לבצע אינטובציה!‬
‫אין להכניס קנולה בחזרה‪ ,‬כאשר עדיין לא נוצר‬
‫טראקט בטוח‪.‬‬
‫‪https://www.youtube.com/watch?v=kIjbXv7bQGY‬‬

‫‪17‬‬