‫שיעור ‪ - 1‬מושגי יסוד בטיפול בכאב ‪ /‬ד"ר אורן טמיר‪15/11/16 ,‬‬

‫הרצאת מבוא! לא נישאל אליה במבחן‪ .‬הידד‪.‬‬

‫במחלות עם כאב‪ ,‬לא מחכים עד שמגיעים לאבחנה סופית בשביל להתחיל טיפול‪ .‬במקביל מבררים את‬
‫המחלה‪ ,‬וגם מטפלים בתסמיני הכאב‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬ישנם מצבים בהם הכאב הוא הבעיה‪ .‬כלומר‪ ,‬גם‬
‫אם נגיע לאבחנה סופית‪ ,‬נגיע למסקנה שעיקר הבעיה היא הכאב והוא צריך להיות מטופל מהתחלה‪.‬‬
‫הגדרת הכאב‪:‬‬
‫חום‪ ,‬או מספר נשימות‪ ,‬לא צריך להגדיר כי יש מספר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כאב לא ניתן ממש לכימות מספרי‬
‫כי הוא סובייקטיבי‪ ,‬ולכן תלוי בהרגשת המטופל‪ .‬לפי ‪ ,WHO‬כל חוויה סנסורית או רגשית לא נעימה‬
‫שקשורה עם נזק אמיתי או מתוארת במושגים של נזק‪ .‬הגדרה זו לא דורשת הוכחה כלשהי‪.‬‬
‫מחקר על שכיחות כאב כרוני שבדק ‪ 20,000‬איש‪ ,‬מצא שכיחות של ‪ 20%‬בעלי כאב כרוני (יותר מ‪6-‬‬
‫חודשים) עם כאב הגדול מ‪( 5-‬בסקלה של ‪ .)1-10‬יש שוני בין מדינות (נובע מתרבות?)‪.‬‬
‫בכמה משפחות יש אדם אחד לפחות שמסתובב עם כאב כרוני? זה חשוב‪ ,‬כי אם למשל לאמא יש כאב‬
‫כרוני‪ ,‬זה ישפיע על הילדים שהיא מגדלת‪ 1/3 .‬מבתי האב מכילים אדם עם כאב כרוני‪.‬‬
‫אצל רוב האנשים‪ ,‬הם מסתובבים עם כאבים כרוני הרבה שנים‪.‬‬
‫איפה זה כואב? ‪ 34%‬הם בעיות מפרקיות‪/‬דיסקליות‪.‬‬
‫המדידה של כאב היא סובייקטיבית‪ .‬לכן לא מספיק לשאול "כמה זה כואב"‪ ,‬אלא צריך גם לשאול "איך‬
‫זה משפיע על החיים שלך"‪ .‬מתוך הסובלים בכאב כרוני‪ ,‬חמישית איבדו עבודה‪ ,‬וחמישית חוו דיכאון‪.‬‬
‫מה הקשר לדיכאון? יש מצבים פיזיולוגיים בהם הכאב גורם לדיכאון‪ ,‬ויש מצבים בהם הדיכאון הוא חלק‬
‫מיצירת הכאב‪.‬‬
‫במה אנשים משתמשים לכאב?‬
‫‪ – NSAIDs .1‬אדוויל‪ .‬הכי שכיח‪ Cox .‬סלקטיבי או לא סלקטיבי‪.‬‬
‫‪ .2‬אופייטים חלשים – קודאין (סירופ לשיעול)‪ ,‬קודקמול‪ .‬הוא לא ‪( OTC‬לכן מחייב מרשם)‬
‫‪ .3‬פרצטמול‬
‫הממוצע של כמות הכדורים שנלקחים בכל יום‪ ,‬היא ‪ .3.5‬זה ממוצע גבוה!‬
‫טיפולים אלטרנטיביים‪:‬‬
‫אף טיפול – הכי שכיח‪ .‬שליש מהנשאלים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫מסאז'‬ ‫‪.2‬‬
‫פיזיותרפיה‬ ‫‪.3‬‬
‫דיקור‪...‬‬ ‫‪.4‬‬
‫בעיה כרונית‪ ,‬אז היינו מצפים שלא תהיה קבוצה כה גדולה שלא ניגשת לטיפולים‪ .‬מדוע? רוב הנשאלים‬
‫אומרים שמעולם לא שמעו על זה‪ .‬עשו מחקר גם בישראל‪ ,‬וראו של‪ 46%-‬מהנחקרים היה כאב כרוני‪.‬‬
‫אצל נשים‪ ,‬לרוב הנשים יש כאב כרוני ואצל גברים רק ‪ 40%‬עם כאב כרוני‪ .‬כאבים כרוניים מתגברים‬
‫עם הגיל (רואים את זה בבירור בקליניקה)‪ 2/3 .‬מבעלי הכאב הכרוני פנו לרופא משפחה‪ 22% ,‬לוקחים‬
‫תרופות‪ 50% ,‬פונים לרופאים מומחים‪ .‬זה דבר שמאוד מכביד על המערכת! רק ‪ 11%‬הלכו לרפואה‬
‫משלימה (למרות שדיקור נחשב מבוסס מבחינת ‪ .)evidence based‬מתוך אלה שהולכים לרפואה‬
‫משלימה‪ 44% ,‬מדווחים על שיפור משמעותי בכאב (אפקט פלסבו תופס רק ב‪.)25%-‬‬
‫קלסיפיקלציות של כאב‪:‬‬
‫אקוטי (שבועות‪ ,‬לרוב בגלל חבלה‪ ,‬תהיה החלמה של הרקמה והכאב‪ ,‬יש לזה תפקיד מגן‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫עוצמה הולכת ופוחתת‪ ,‬מלווה בחרדה ואי שקט‪ ,‬דוגמא – ‪ )renal colic‬מול כרוני (‪ 6‬חודשים‬
‫ומעלה‪ ,‬אין תפקיד ביולוגי‪ ,‬עומת כאב משתנה)‪ .‬החלוקה הזו משמעותית בשביל איכות החיים‬
‫של המטופלים‪.‬‬
‫נוסיצפטיבי (פגיעה ברקמה לא עצבית‪ ,‬תגובה מדווחת מדיאטורים דלקתיים) מול נוירופתי‬ ‫‪-‬‬
‫(מקורו בפגיעה בעצב)‪.‬‬
‫במי מטפלים?‬
‫מטופלים שעוברים התערבות ניתוחים או פולשנית אחרת‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫מטופלים שמהלך מחלתם מאופיינת בכאב כרוני‬ ‫‪.2‬‬
‫מטופלים שמקבלים טיפול שכרוך בכאב‬ ‫‪.3‬‬
‫מטופלים שמראים סימנים של כאב בלי להגיד את זה‪ :‬הפרעה בשינה‪ ,‬הגבלה בתנועה‪...‬‬ ‫‪.4‬‬
‫כאב שאינו מאוזן על ידי טיפול‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫חייבים לעקוב אחר מטופלים שמקבלים טיפול בכאב כרוני‪ .‬המעקב הוא גם אחר עוצמת הכאב‪ ,‬וגם‬
‫אחר התפתחויות בהפרעה בתפקוד ובאיכות החיים‪.‬‬
‫‪ – VAS‬סרגל אובדן כאב‪ 0 .0-10 .‬זה אין כאב בכלל‪ ,‬ואם יש אז זה ‪ .1-10‬עוזר בקביעה חד פעמית‬
‫של כאב‪ ,‬וגם במעקב לאורך זמן אם ישנה מגמה‪.‬‬
‫מיתוסים לגבי ילדים עם כאב כרוני‪ :‬כן מרגישים כאב‪ ,‬זוכרים אותו‪ ,‬מדווחים אליו‪ ,‬לא מגזימים‪ ,‬אין להם‬
‫בעיה עם אופיאדים‪ ,‬לא יתמכרו‪ ,‬לא יפסיקו לנשום‪ ,‬לא צריך ללמד אותם להיות אמיצים‪ .‬כדאי להגיד‬
‫לילדים שזה באמת הולך לכאוב‪.‬‬
‫החולה הדמנטי – לא תמיד נקבל דיווח ברור על אופי הכאב‪ .‬צריך להתבסס על הבעות פנים‪ ,‬קול‪,‬‬
‫תנועות גוף‪ ,‬שינוי מצב רוח‪ ,‬קצב נשימה‪.‬‬
‫השלכות של כאב לא מאוזן בקשישים דמנטיים – התנגדות לטפיול‪ ,‬אי שקט‪ ,‬הפרעות בהליכה וכו'‪.‬‬
‫‪ -Total pain‬מושג ששייך לאוכלוסייה עם מחלה סופנית בה מטפלים פליאטיבית‪ .‬יש היבטים של כאב‪,‬‬
‫ושל חברה‪ ,‬ושל נפש וכדומה‪ ,‬וכל זה חובר יחד‪.‬‬
‫הגישה לטיפול‪ :‬במקביל פועלים בזרוע האבחנתית‪ ,‬ובזרוע של הטיפול בכאב‪.‬‬
‫עקרונות היסוד בטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬השגת שינה ללא כאב‬
‫‪ .2‬שיכוך כאב במנוחה ובערנות‬
‫‪ .3‬שיכוך כאב בעמידה ובפעילות (זו המשימה הכי מורכבת)‪ .‬לפעמים צריך לעשות מו"מ עם‬
‫המטופל לגבי זה‪.‬‬
 ‫שיעור ‪ – 2‬אופיואידים – אמיתות ואגדות ‪ /‬פרופ' פסח שוורצמן‪15/11/16 ,‬‬

‫מעלית הכאב של ה‪ .WHO-‬מה שקובע במה נטפל‪ ,‬זה עוצמת הכאב‪ .‬יש ‪ 4‬דרגות‪:‬‬

‫חלש – ‪ – 1-4‬ניתן רק נון‪-‬אופיואידים (‪ )NSAIDS‬ואדג'ובנטים (תרופות שבמקור אינן נועדו‬ ‫‪.1‬‬

‫לכאב‪ ,‬אך עוזרות‪ .‬למשל‪ ,‬תרופות נגד דיכאון‪ ,‬נוגדי פרכוס כמו גבא‪-‬פנטין או טגרטול שעוזרת‬
‫מאוד ל‪ ,Trigeminal Neuralgia-‬סטרואידים שטובים בחולים עם סרטן גרורתי בעצמות ונותנים‬
‫אותם בהתחשבות בתופעות הלוואי שלהם)‬
‫כאב בינוני – ‪ – 5-6‬אופיואידים חלשים ‪ -‬קודאין למשל‪ ,‬שהיעילות האנלגטית שלו נמוכה אבל‬ ‫‪.2‬‬
‫גורם בילדים‪ ,‬בגלל שהוא הופך בגוף למורפין‪ ,‬וילדים שהם יכולים להיות ‪hyper-‬‬
‫‪ ,metabolizers‬זה יכול להיות מנת יתר‪ .‬לכן ‪ FDA‬אסר שימוש בקודאין בילדים עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫חוץ מזה‪ ,‬ל‪ 20%-‬מהאוכלוסייה אין את האנזים שמפרק את הקודאין‪ .‬משתמשים בו היום‬
‫בעיקר נגד שיעול‬
‫כאב חזק – ‪ 8‬ומעלה – אופיואידים ואדג'ובנט‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫כאב הכי חזק – טיפול פולשני – למשל‪ ,‬הכנסת אלקטרודה בחלל האפידורלי שעושה את‬ ‫‪.4‬‬
‫"תיאוריית השער" ומגרה את המוח‪ ,‬ובכך מונעת מגירוי של כאב לעבור‪.‬‬
‫לרוב הגדול של המטופלים מספיקות דרגות הטיפול של ‪ 1-3‬ולא מגיעים לדרגה ‪ .4‬אבל אין באמת‬
‫הדרגתיות בטיפול‪ .‬זה לא שמתחילים מנמוך ועולים לאט לאט במדרגות הטיפול‪ .‬הרעיון הוא להבין מה‬
‫מצב החולה‪ ,‬ולתת טיפול לפי הדרגה שהוא נמצא בו כרגע‪.‬‬
‫פרמקולוגיה של אופיואידים‪:‬‬
‫עובדים על שלושה רצפטורים – מיו ‪ ,µ‬דלתא וקפא‪ .‬רוב האפקט על רצפטור מיו‪ .‬רובם ללא ‪ceiling‬‬
‫‪ – effect‬שזה ביטוי שאומר שלתרופה‪ ,‬מעל מינון מסוים‪ ,‬יהיה יותר נזק מאשר תועלת‪ .‬זה נכון לגבי‬
‫התרופה נקסין‪ ,‬שאסור לתת ממנה יותר מ‪ 1-‬גרם‪ .‬לאופיואידים אין את זה‪ ,‬ולכן אין להם "מינון‬
‫מקסימלי"‪ .‬המינון המקסימלי של מורפין הוא המינון שמביא לאפקט מספק ללא תופעות לוואי‪ .‬כשיש‬
‫תופעת לוואי‪ ,‬זה ‪ ceiling effect‬אינדיבידואלי לכל חולה‪.‬‬

‫התגובה לאופיואידים היא שונה מחולה לחולה‪ .‬אם האופיואיד לא עבד אצל מטופל מסוים‪ ,‬ובנוסף יש‬
‫לו תופעות לוואי‪ ,‬אז עושים ‪ – opioid rotation‬עוברים לאופיואיד אחר שאולי יעבוד‪.‬‬

‫יש גם אנטגוניסטים של הרצפטורים – ‪ Naloxone‬ו‪ – naltrexone-‬מזריקים אותם כשחושבים שחולים‬

‫הגיעו עם מנת יתר או תופעות לוואי של האופיואיד‪.‬‬
‫‪Immediate release‬‬

‫‪)ROO( Rapid onset opioid‬‬

‫‪ – Cmax‬הפיק של האפקט ‪ -‬תלוי בדרך המתן‬

‫‪ – PO‬שעה‬ ‫‪‬‬
‫‪ – IM‬חצי שעה‬ ‫‪‬‬
‫‪ 6 – IV‬דקות‬ ‫‪‬‬

‫בכל מקרה אחרי ‪ 4‬שעות לא נשאר חומר בגוף‪.‬‬

‫שיעור ‪ - 4‬שיחה על קנאביס ‪ /‬רוני פלג‪16/11/16 ,‬‬

‫עלפי נתוני משרד הבריאות – יש בישראל ‪ 14,000‬בעלי רישיון לשימוש בקנאביס‪ .‬בגרמניה יש ‪12,000‬‬
‫בעלי רישיון‪ ,‬ופי ‪ 10‬יותר אוכלוסייה‪ .‬המסקנה – יש ‪ Misuse‬בקנביס‪.‬‬

‫אי אפשר למדוד כאב אלא באופן סובייקטיבי‪ fMRI .‬יכול גם לכמת כאב‪ ,‬אבל זה לא פרקטי כי מחכים‬
‫חצי לתור‪ .‬אז מה שנשאר זה להאמין למטופלים‪.‬‬
 ‫טוען שאנשים שמקבלים קנביס יכולים למכור אותו ולהרוויח הרבה‪.‬‬
‫מבחינת רוני‪ ,‬אם קנביס משפיע על נהיגה‪ ,‬זה בעייתי לתת אותו לחולים‪ .‬היום יש מערכת במשרד‬
‫הבריאות שמטפלת בקנביס‪ .‬יש קריטריונים‪:‬‬
‫‪ .1‬חולי מחלות דלקתיות‪ ,‬כרוניות‪ ,‬פסיכיאטריות‪.‬‬
‫‪ .2‬החולים צריכים להוכיח שהם במעקב מרפאה במשך שנה‪.‬‬
‫‪ .3‬צריך להוכיח שניסו כבר בקו ‪ 1‬או ‪ 2‬של תרופות לפני‪.‬‬
‫לקנביס יש פוטנציאל טוב לטיפול בכאב‪ .‬יש שם חומרים כמו ‪( TCH‬טטרא‪-‬הידרו‪-‬קנאבינול)‪ ,‬שמשפיע‬
‫על כאב וגם מעלה תיאבון‪ .‬חולים מאשימים רופאים שלא נותנים להם קנביס בכך שהם מושחתים‪.‬‬
‫כאשר רופאים רושמים קנביס‪ ,‬הם לא באמת יודעים מה הרכב החומרים בצמח באופן מדויק‪Sativex .‬‬
‫– בידוד של חומר ה‪ TCH-‬בספריי‪ .‬חוקר ישראלי בודד את זה ואפשר לתת את החומר באופן מדויק‬
‫יותר‪ .‬הבעיה – החולים מאוכזבים‪ ,‬כי לא מרגישים את אותה ההרגשה כמו בעישון קנביס‪ ,‬שכנראה‬
‫מכיל חומרים רבים אחרים‪.‬‬
‫היו עלייה במקרי פסיכוזה ובפגיעה בזיכרון עם קנביס‪ .‬אין התמכרות (לפחות לא כמו לחומרים אחרים)‪.‬‬
‫במחלות כמו טרשת נפוצה – קנביס משפר את הכאב ובכלל את איכות החיים! לא משפר את מהלך‬
‫המחלה‪.‬‬