‫‪Post hoc ergo propter hoc‬‬

‫דואר קפטן הוק הליקופטר ?‬

‫לא‪...‬‬
‫הכשל הלוגי האולטימטיבי של הניסיון האישי‪ ,‬שעל כל מטפל להכיר‪.‬‬
‫אם נתרגם את המשפט מלטינית לעברית משמעו‪" :‬לאחר מכן‪ ,‬ולכן בגלל זה"‪ .‬זהו כשל לוגי הגורס כי יש‬
‫סדר כרונולוגי עם סיבתיות בין פעולות מסוימות‪ ,‬למרות שיכול להיות גם שהמתאם מקרי‪ .‬הסדר‬
‫הכרונולוגי מטעה‪ ,‬מכיוון שרצף הזמן הוא עובדה קיימת וחלק מסיבתיות וגם כי בני אדם מעדיפים‬
‫פשטנות‪.‬‬
‫למשל‪ :‬אבחנו שריר מסוים שהוא כאוב‪ .‬לאחר שנתנו תרגילי חיזוק בעומס גבוה השריר הפסיק לכאוב‪.‬‬
‫מסקנה‪ :‬השריר היה חלש‪ ,‬תרגילי החיזוק חיזקו אותו ולכן נעלם הכאב‪.‬‬
‫הלוואי עלינו שהדברים היו כל כך פשוטים‪ .‬אם הדברים היו כל כך לינאריים‪ .‬אם הם היו פשוטים כמו‬
‫בדוגמה‪ ,‬כנראה שהתוצאות הטיפוליות שלנו היו מדהימות‪ .‬אז מה בעצם לא בסדר בדוגמה הנ"ל? יש‬
‫יותר מדי פשטנות בחשיבה הזו‪ .‬היא מעניקה יותר מדי משמעות לפעולות שקשה לכמת אותן‪ .‬כאב למשל‬
‫הוא לא תופעה פיזיקלית כי אם תופעה סובייקטיבית (‪ )1‬והרבה סוגי גירויים יכולים להשפיע עליו‪ .‬גם‬
‫לתרגול של חיזוק שרירים יש הרבה השפעות פיזיולוגיות שקשה לנו לכמת אותם‪ .‬תרגול לחיזוק שרירים‬
‫לא רק משפיע על חוזק השריר והמבנה שלו‪ .‬יש לו השפעות רחבות מאוד בהשפעתו על האורגניזם כולל‬
‫גורמים פסיכולוגיים שמתרחשים במוח כמו חרדה ומתח שידוע שקשורים גם במצבי כאב‪ .‬בנוסף ידוע כי‬
‫תרגול ולא משנה איזה תרגול משחרר משככי כאב טבעיים שקיימים בגוף כמו אנדורפינים וקנבינואידים‬
‫שיכולים להביא למצב שנקרא )‪ .Runners high (7,8,3,4,5,6‬אז נראה כי קשה מאוד לשייך תכונה‬
‫פשטנית ורדוקציונית כמו‪" :‬חיזוק שריר" לתוצאה טיפולית‪.‬‬
‫סוג החשיבה הזו נקראת גם חשיבת פוסט הוק ושולטת לצערנו בהרבה תחומי עניין ברפואה‪ ,‬פיזיותרפיה‬
‫ומדעי הכושר הגופני וגורמת לרבים וטובים ליפול לתוך המלכודת הזו‪ .‬מקרה קלאסי ויפה להדגים את‬
‫חשיבת הפוסט הוק יהיה הנושא של תרגול בכאבי גב תחתון‪ .‬במהלך השנים נוצרו כל כך הרבה שיטות‬
‫תרגול שכל אחת מתיימרת להיות יותר יעילה בפתרון של כאבי גב תחתון‪ .‬למשל אימוני ‪ , core‬פילאטיס‪,‬‬
‫אימון פונקציונלי‪ ,‬יוגה‪ ,‬שחייה וכו'‪ .‬כל חסידי השיטות האלו טענו במהלך השנים שהגישה שלהם היא‬
‫הטובה ביותר לפתור את הבעיה מספר אחת בעולם הרפואה – כאבי גב תחתון‪.‬‬
‫לאורך השנים יצאו אינספור מטה אנליזות וסקירות שכולן הראו מגמה מאוד ברורה‪ :‬כל תרגול הוא תרגול‬
‫טוב‪ .‬לכולם יש אפקטים בלי יוצא מן הכלל‪ .‬כל תרגול עדיף על שום תרגול (‪ .)9,10,11,12‬אז מה אנחנו‬
‫למדים? כל תרגול הוא תרגול טוב‪ .‬כלומר גם אם ניתן את התרגיל הכי מפגר בעולם שאין לו כביכול שום‬
‫רציונל אנטומי‪ ,‬יש סבירות גבוהה מאוד שהוא ישפיע על כאב הגב‪ .‬אי אפשר לומר לאדם עם כאב גב‬
‫תחתון‪" :‬יש לך שרירים מקוצרים בצד ימין ובגלל זה הכאב שלך‪ .‬לכן תמתח רק את צד ימין עם מתיחות‬
‫כפיפה צידית לצד שמאל"‪ .‬אפילו במקרה כזה יש סיכוי גדול מאוד שהסתם מתיחות השרירותיות האלו‬
‫לצד שמאל‪ ,‬יעשו משהו‪ .‬כמובן שלכאן גם נכנס האלמנט של ההסבר ואפקט הפלסבו‪ .‬ככול שיהיה ההסבר‬
‫עם רציונל "הגיוני" לפחות יש סיכוי שהאפקט המתקבל יהיה גדול יותר (‪ .)13‬אבל כמובן שכבר ראינו‬
‫שאנחנו לא יכולים לדעת מהו הרציונל ומה בדיוק עבד‪ ,‬אז לכן גם עולות שאלות אתיות קשות ממתן‬
‫הסברים "רציונליים" לא מבוססים‪.‬‬
‫נראה שהרבה מהבעיות והכשלים החשיבתיים האלו מקורם נעוץ במודל הביו רפואי‪ .‬המודל הביו‪-‬רפואי‬
‫גורס כי כל הסימפטומים מקורם במחלות ופתולוגיות שניתן לאתר‪ .‬ניתן לומר כי המודל הביו‪-‬רפואי שלט‬
‫כמעט ללא עוררין עד שנות ה‪ 80-‬של המאה ה‪ 20-‬עת הבינו כי הוא אינו מספק את הסחורה והחלו לנסות‬
‫לאמץ מודלים אחרים להסבר מהלכים של מחלות כמו למשל המודל הביופסיכוסוציאלי (‪ .)1‬בצער רב ניתן‬
‫לומר כי עדיין הראייה הביו‪-‬רפואית שולטת במתן הסברים לתופעות קליניות‪ .‬זו ראייה שמאוד קל ופשוט‬
‫לאמץ‪ .‬הרבה מטפלים אוהבים לחשוב כי הרבה דברים נמצאים "בידיים שלהם"‪ .‬אם הדברים היו כל כך‬
‫פשטניים כמו הראייה הביו רפואית כנראה אחוזי ההצלחות שלנו היו צריכים להיות בשמיים‪...‬שריר קצר‪,‬‬
‫מותחים אותו‪ ,‬הכאב עובר‪ .‬שריר חלש‪ ,‬מחזקים אותו ונגמרו הבעיות‪.‬‬
‫לצערנו‪ ,‬העניינים הרבה יותר מסובכים מ‪" :‬חוסר איזון שרירי" ‪ ,‬טריגר פוינטס‪ ,‬שרירי קור חלשים‪ ,‬שרירים‬
‫מקוצרים‪ ,‬חוסר יציבות‪ ,‬הידבקויות של רקמות שלא דבוקות‪ .‬חשיבת פוסט הוק מאוד מפתה‪ ,‬אין על זה‬
‫עוררין‪ .‬זהו כשל קסום ושובה לב‪ .‬גם חכמים ביותר נופלים למלכודת שלו‪.‬‬
‫אדם נחמד בשם ‪ X‬מצהיר‪" :‬הלכתי אתמול לאיזה מטפל בגלל שכאב לי הצוואר שבוע‪ .‬הוא הכניס לי כמה‬
‫מחטים והכאב עבר‪ .‬הדיקור הזה זה קסם !"‬
‫מה קרה כאן? מלבד "ההצלחה" של הדיקור יש כל כך הרבה אפשרויות‪ .‬בואו נמנה אותן‪:‬‬
‫א‪ .‬כאבי הצוואר עברו מעצמם באקראיות בדיוק כשהגיע למדקר‪ .‬הרי רוב בעיות שלד שריר עוברות‬
‫מעצמן‪ .‬הרבה כאבי גב אקוטיים וכאבי צוואר אקוטיים נמשכים בין כמה ימים לכמה שבועות‪ .‬זה מה‬
‫שנקרא החלמה טבעית או רגרסיה לממוצע‪.‬‬
 ‫ב‪ .‬האדם הזה הלך למסיבה יום לפני הטיפול ושתה הרבה מאוד אלכוהול ועישן גראס שהם חומרים‬
‫נוירו‪-‬אקטיביים חזקים ויש ביכולתם לשכך כאבים‪.‬‬
‫ג‪ .‬האדם הזה הפסיק לעשות ספורט כשהחלו הכאבים‪ .‬כלומר שבוע לפני כן‪ ,‬והחליט לחזור לעשות ספורט‬
‫באותו יום של הטיפול‪ .‬כפי שראינו ספורט יכול לשחרר הרבה משככי כאבים טבעיים בגוף‪ .‬אז יצא במקרה‬
‫שבאותו יום של הטיפול הוא חזר לספורט והוא לא טרח לדווח על כך למטפל מכיוון שזה נראה לו לא‬
‫חשוב‪.‬‬
‫ד‪ .‬למחרת יום הטיפול האדם קיבל הודעה משמחת כי הוא התקבל לעבודת חלומותיו‪ .‬גם אושר ושמחה‬
‫משחרים אנדורפינים ומשככי כאבים טבעיים‪.‬‬
‫כל הסיטואציות למעלה הן על קצה המזלג ויש עוד אלפי אפשרויות כי לא נגעתי אפילו באפקט הפלסבו‪.‬‬
‫הסיטואציות האלו מראות איך שנוח הרבה פעמים למטפלים ומטופלים להתעלם מהן‪ .‬הרבה יותר קל‬
‫לחשוב בצורה מיסטית על הדברים או בצורה פשטנית על הדברים‪ .‬הרבה יותר נחמד ושיווקי למטפל‬
‫להציג את הדברים כאילו הם באמת בידיים שלו ‪,‬מאשר בשליטה של גורמים מתערבים סמויים שאין לו‬
‫מושג מהם‪ .‬רק מחקר יכול לבודד גורמים מתערבים כמו שצוינו‪ .‬אין מחקר אחד מושלם שיכול לעשות את‬
‫זה אלא מחקרים רבים ומתמשכים שלאט לאט יחשפו את המציאות הרבודה בהטיות שלנו‪.‬‬
‫"מה שאנחנו יודעים זה טיפה‪ ,‬מה שאנחנו מפספסים זה אוקיינוס" – אייזיק ניוטון‪.‬‬
‫עד הפעם הבאה‪:‬‬
‫‪Be a good skeptic‬‬
‫‪Be your own guru‬‬
‫‪Be your own expert‬‬
‫‪Asaf Klaf‬‬
‫‪https://academic.oup.com/painmedici…/article/9/7/824/1859830  .1‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/…/j.1365-2826.2011.0226…/full  .2‬‬
‫‪…http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download  .3‬‬
‫‪…https://www.researchgate.net/…/links/54734b230cf24bc8ea19ed  .4‬‬
‫‪https://link.springer.com/article/10.1007/s11920-013-0421-0  .5‬‬
‫‪…https://www.researchgate.net/…/links/5673737c08ae1557cf4960  .6‬‬
‫‪http://www.pnas.org/content/112/42/13105.full  .7‬‬
‫‪https://impulse.appstate.edu/…/f…/2006_06_05_Leuenberger.pdf  .8‬‬
‫‪…https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/…/1471-247  .9‬‬
‫‪…http://journals.plos.org/plosone/article  .10‬‬
‫‪http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269215515570379  .11‬‬
‫‪…http://www.ingentaconnect.com/…/2010/000…/00000003/art00001  .12‬‬
‫‪…https://www.researchgate.net/…/Is-the-rationale-more-import  .13‬‬