‫כאב כאב בתוך מוחי‪ ,‬מי הכי סובל בכל העיר?

‬
‫מה יש לי? למה כואב לי ? מה גורם לזה ? מה המקור של זה?‬
‫סליחה‪ ...‬אבל אני לא יודע מה מקור הכאב שלך‪...‬אני יודע שיש לך כאב‪ .‬ייתכן ואפילו שאני נוגע היכן‬
‫שכואב לך אבל זה ממש לא שם‪.‬‬
‫כאב זוהי תופעה מורכבת‪ .‬וגם המילה "מורכבת" היא פשטנית מדי בכדי להסביר עד כמה "מורכב"‬
‫ו"מסובך" הוא הכאב‪.‬‬
‫הסקירה של היום תדון באחד הנושאים האניגמטיים בחקר הכאב והוא הכאב המושלך ( ‪.)Referred pain‬‬
‫אין לבלבל אותו עם כאב מוקרן ( ‪ .)Irradiating pain‬כאב מוקרן הוא כאב כתוצאה מנזק או פגיעה ישירה‬
‫ברקמת עצב ונקרא גם כאב נוירופטי‪ .‬כאב מוקרן הוא בעל אופי "שורף"‪",‬נמלולים" או "חשמלי" ולרוב גם‬
‫מדגים התפשטות לאורך מסלול ברור של עצב (‪ .)1‬כאב מושלך הוא בעל אופי שונה לחלוטין מכאב מוקרן‬
‫ולרוב מתארים אותו ככאב "עמוק" או "פועם" או כל התכונות והתיאורים שלא מקושרים עם כאב נוירופטי‪.‬‬
‫מהו כאב מושלך? זהו כאב הנתפס או מורגש שלא במקום הפגיעה הראשונית‪ ,‬או מורגש כמתפשט מעבר‬
‫למקום הפגיעה הראשונית‪ .‬דוגמה קלאסית תהיה התקף לב המורגש בלסת בטורקס או לעיתים ביד‬
‫שמאל‪.‬‬
‫נכון להיום המנגנונים לכאב מושלך אינם ידועים והוצעו תיאוריות רבות (‪ .)2‬הבעיה העיקרית מאחורי חקר‬
‫הכאב המושלך היא שעל מנת ללמוד היטב את המנגנונים‪ ,‬יש צורך בביצוע ניסויים לא אתיים שלעולם לא‬
‫יאושרו על בני אדם‪.‬‬
‫כאב מושלך מאיברים פנימיים החל להיות מוזכר בספרות הרפואית בשלהי ‪ 1880‬אך המחקרים‬
‫הראשונים והמעמיקים בנושא כאב מושלך שבוצעו על בני אדם‪ ,‬נעשו באמצע המאה ה‪ .)2( 20-‬יש לציין‬
‫שלא היו ועדות אתיקה כמו היום והניסויים האלו בוצעו יחסית בקלות לעומת היום‪ .‬החוקר הראשון שביצע‬
‫הזרקות תמיסת מלח היפרטונית על מנת לעורר כאב ניסויי במעבדה על בני אדם היה ‪ .Kellgren‬במחקר‬
‫שלו משנת ‪ 1939‬הוא הזריק תמיסת מלח היפרטונית למספר רצועות מסביב לעמוד השדרה ותיאר את‬
‫תבניות הכאב המושלך שהתפתח (‪ .)3‬אחריו היו עוד מספר חוקרים אשר השתמשו בטכניקה הזו‪ .‬ביניהם‬
‫ראוי לציין את ‪ Cloward‬את ‪ Hockaday‬ואת (‪.Hackett (4,5,6,7‬‬
‫המשותף בין כל המחקרים שחוקרים אלו ביצעו‪ ,‬זה שהם לקחו נבדקים בריאים לחלוטין ויצרו אצלם כאב‬
‫ניסויי‪ .‬כל החוקרים הנ"ל הזריקו ביחד תמיסה היפרטונית לכל רקמה אפשרית‪ :‬שומן‪ ,‬סחוס‪ ,‬דיסקים‬
‫בין‪-‬חולייתיים‪ ,‬שרירים‪ ,‬רצועות‪ ,‬קפסולות‪ .You name it ...‬מה שהם גילו זה שכל רקמה בגוף ביכולתה‬
‫ליצור תבנית של כאב מושלך‪ .‬אני חוזר על כך שוב‪ :‬כל רקמה בגוף יכולה ליצור תבנית של כאב מושלך‬
‫שיהיה מורגש על ידי הנבדק במעבדה כאילו היה קיים במקום אחר לגמרי ממקום מתן הזריקה הראשונית‪.‬‬
‫המחקרים של ‪ Kellgren‬בשילוב עם מחקרים אחרים (‪ )8,9‬הדגימו כי גם אזורי השלכת הכאב היו רגישים‬
‫למגע‪ .‬כלומר אותו אזור שהכאב "הושלך" אליו היה רגיש למגע‪ .‬בעגה מקצועית ניתן לקרוא לאזור הזה‬
‫אזור של היפראלגזיה משנית(היפר = יותר‪ ,‬אלגזיה = רגישות לכאב) או אלודיניה משנית (אלודיניה =‬
‫רגישות מוגברת לגירוי שלא כואב בד"כ)‪ .‬האזור בו הוזרקה התמיסה הוא האזור של היפראלגזיה‬
‫ראשונית‪.‬‬
‫מה זה אומר? קלינית הפרשנות לעניין הזה הוא די פשוט אבל מסובך ביותר‪ .‬מה הכוונה? הכוונה היא‬
‫שכאשר אתם ממששים שריר והמישוש שלכם מעורר כאב‪ ,‬אפילו שהכאב הזה מוכר למטופל ייתכן‬
‫והרגישות הזו היא רגישות מושלכת‪ .‬כלומר אתם נוגעים במעין "צללית פאנטום" של הכאב ולא במקור‬
‫שלו‪.‬‬
‫כפי שצוין‪ :‬כל רקמה בגוף יכולה לעורר כאב‪ .‬אז מה עם העצב עצמו? מחקרים מהשנים האחרונות‬
‫מסבכים אפילו עוד יותר את העניין הזה‪ .‬מסתבר כי אפילו העצב עצמו יכול להיות מקור לכאב‪ .‬אני לא‬
‫מתכוון לכאב נוירופטי שהזכרתי בתחילת הסקירה ! אני מתכוון לכאב מושלך‪ .‬מסתבר כי אם יש דלקת‬
‫בקרבת עצב כאשר הדלקת היא ברמה נמוכה מספיק‪ ,‬היא יכולה לגרות את העצבים שמעצבבים את‬
‫העצב עצמו‪ .‬העצב המעצבב את העצב נקרא ‪ .Nervi nervoruom (10‬מספיקה דלקת קלה ביותר בשביל‬
‫להגביר את הרגישות של העצב אך לא מספיק בשביל לפגוע במעטפת המיאלין (הבידוד של העצב) וליצור‬
‫כאב נוירופטי‪ .‬הדלקת הזו נקראת דלקת נויראלית ( ‪ .),Neuritis‬הדלקת הנויראלית הזו נמצאה שהיא‬
‫יכולה לעורר את רגישות העצב לכל אורכו וגם לגרום לרפלקס של כיווץ ונוקשות בשריר שאותו עצב‬
‫מעצבב (‪ .)3‬אותה נוקשות למישוש שלעיתים קיימת יכולה להיחשב בטעות על ידי רבים כמה שנקרא‪:‬‬
‫"טריגר פוינט"‪ .‬למעשה אם מסתכלים על רוב מפות הטריגר פוינטס הקיימות‪ ,‬ניתן לראות כי רובן יכולות‬
‫גם להתאים למסלול אנטומי של עצב‪.‬‬
‫אותה דלקת נויראלית ומנגנוני השלכת הכאבים המתוארים לעיל‪ ,‬משמשים כרועץ לכל תעשיית הקורסים‬
‫הטיפוליים של הטריגר פוינטס והדיקור היבש‪ .‬דנתי בהרחבה בפוסט אחר כיצד כל ה"תיאוריה" מאחורי‬
‫הטריגר פוינטס נחשפה כהשערה והופרכה (‪" .)12‬תיאורית הטריגר פוינטס" צמחה מתוך ניסיון להסביר‬
‫את המקור לכאבים המושלכים ונכון ליום כתיבת הפוסט הזה‪ ,‬לא נמצאה ולו הוכחה אחת אובייקטיבית‬
‫לקיומן של הישויות המיתולוגיות האלו (חדי קרן)‪ .‬הטריגר פוינטס התיימרו למעשה להסביר את כל בעיות‬
 ‫כאבי השלד והשריר הבלתי מוסברים כולל פיברומיאלגיה‪ ,‬ולאגד אותם תחת מעטפת תיאורטית אחת‬
‫שנקראת‪" :‬סינדרום כאב מיופאציאלי" ( ‪ .)Myofascial pain syndrome‬מכיוון שציינתי כבר כי מעולם לא‬
‫הודגמו טריגר פוינטס בשום צורה אובייקטיבית‪ ,‬למעשה גם כל המעטפת התיאורטית של הסינדרום‬
‫המיופאציאלי קרסה עימם והופרכה (‪.)3,16‬‬
‫הכאב המושלך הזה הוא עסק מתעתע ביותר‪ .‬אתה נוגע ומרגיש מקום כואב‪ ,‬אך למעשה אין לך הסובל‬
‫מהכאב או לקלינאי שלך אפשרויות רבות לדעת מאין מגיע הכאב הזה‪ .‬מתחת לאצבע של הקלינאי יש‬
‫יותר מדי רקמות שיכולות להיו ה"מקור" לכאבים‪ .‬בכל לחיצה פשוטה על גבי מקום כאוב אנחנו לוחצים על‬
‫העור‪,‬שומן‪ ,‬פאשיה‪ ,‬שרירים‪ ,‬עצבים‪...‬לפעמים רצועות‪ ,‬גידים וגם עצמות‪ .‬כפי שכבר ראינו‪ ,‬כל אחת‬
‫מהרקמות האלו יכולה להיות המקור לכאב‪ .‬לרוב זה בלתי אפשרי לקבוע בוודאות מאיזה רקמה התעורר‬
‫הכאב שהופק בלחיצה‪.‬‬
‫למעשה הרבה בעיות שלד שריר החלו בשנים האחרונות לקבל שמות כגון‪ :‬כאבי גב תחתון לא ספציפיים‪,‬‬
‫כאבי צוואר לא ספציפיים‪ ,‬כאבי כתף לא ספציפיים (‪ .)13,14,15‬הרבה "פתולוגיות" שהיינו בטוחים תמיד‬
‫כי הן גרמיות ופיזיות נחשפות יותר ויותר כממצאים ניווניים נורמליים כאשר לוקחים אוכלוסיות בריאות‬
‫ועושים להם הדמיות כגון )‪ .MRI (17,18,19,20‬בבעיות שלד שריר לעיתים רבות בלתי אפשרי לגלות את‬
‫מקור הכאב‪ .‬זוהי עובדה נכון להיום‪ .‬ככל שחקר הכאב מתקדם אנו מבינים כמה אנחנו בעצם לא יודעים‪.‬‬
‫כאב זוהי תופעה עצבית מורכבת ביותר והיא אינה קיימת בגוף (‪ .)21‬כאב זה לא ישות פיזיקלית שאפשר‬
‫לגעת בה כמו למשל הטריגר פוינטס שהתיימרו להיות זה בדיוק (‪.)3‬‬
‫חשוב לציין כי יש עדיין הרבה פתולוגיות‪ ,‬סינדרומים ותבניות קליניות שהן ישויות צפויות וברות אבחנה‪ .‬על‬
‫כן תמיד יש להיבדק ולהיוועץ עם רופא‪ .‬לאחר שכל אלו נשללו‪ ,‬אנחנו מגיעים לממלכת הכאבים‪ .‬שם‬
‫למעשה אנו לוטים בערפל כבד מאוד שמכסה שדה רחב שקשה מאוד להרגיש בו את הקרקע‪.‬‬
‫כמו תמיד‪:‬‬
‫‪Be your own expert‬‬
‫‪Be your own guru‬‬
‫‪Asaf Klaf‬‬
‫‪…https://pdfs.semanticscholar.org/…/4f461e9e99bbdce415c29700 .1‬‬
‫‪…__http://journals.lww.com.sci-hub.cc/…/Referred_Muscle_Pain .2‬‬
‫‪https://academic.oup.com/…/…/doi/10.1093/rheumatology/keu471 .3‬‬
‫‪/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1629000  .4‬‬
‫‪/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC497431  .5‬‬
‫‪http://jamanetwork.com/…/jamasurgery/article-abstract/554058  .6‬‬
‫‪https://academic.oup.com/brain/article-abstract/…/481/339734 .7‬‬
‫‪…http://journals.lww.com/…/EXPERIMENTS_ON_PAIN_REFERRED_FROM  .8‬‬
‫‪…http://journals.lww.com/…/Referred_Muscle_Pain__Basic_and_C  .9‬‬
‫‪http://www.sciencedirect.com/…/article/pii/S1082317497700114  .10‬‬
‫‪http://jpet.aspetjournals.org/content/302/3/839.full  .11‬‬
‫‪https://www.facebook.com/ptclyincorrect/posts/454828494885704:0  .12‬‬
‫‪http://www.sciencedirect.com/…/article/pii/S030439599800058X  .13‬‬
‫‪https://www.jstage.jst.go.jp/artic…/tjem/205/1/205_1_19/_pdf  .14‬‬
‫‪http://dolor.org.co/…/Dolor%20lumbar%20inespec%C3%ADfico.pdf  .15‬‬
‫‪/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4508225  .16‬‬
‫‪…-https://www.researchgate.net/…/Abnormal-magnetic-resonance  .17‬‬
‫‪…https://www.researchgate.net/…/MRI-of-cervical-intervertebr  .18‬‬
‫‪http://journals.sagepub.com/…/…/10.1177/03635465030310051501  .19‬‬
‫‪…https://www.researchgate.net/…/links/00b49527b8b2d6e7a00000  .20‬‬
‫‪https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18950437  .21‬‬