‫שלב ‪4‬‬ ‫אמנות ההקשבה ‪ -‬הכשרת מטפלים בקרניוסקרל‬

‫‪‬מערכת עצבים אוטונומית משולשת ויישומים טיפוליים ‪ /‬ג'ון ציטי ‪q‬‬

‫על פי תיאוריית הפוליווגל שפיתח דר' פורגס‬
‫‪POLYVAGAL THEORY - By John Chitty, RPP, RCST www.energyschool.com‬‬

‫תיאוריית הפוליווגל הינה הבנה חדשה של מערכת העצבים האוטונומית (‪,)ANS‬‬

‫שפותחה ע"י דר' פורגס‪ .‬התיאוריה נשענת על מחקרים מדעים‪ ,‬משנה באופן עקרוני‬
‫את הגישה שהייתה מקובלת קודם ל‪ ANS -‬ולכן בעלת השלכות חשובות למטפלים‬
‫בטראומה‪.‬‬
‫היות ואחד מרכבי מערכת זו הוא עצב הוואגוס נבחר המושג פוליווגל כשם המערכת‪,‬‬
‫אך ההגדרה הנכונה יותר היא "מערכת אוטונומית משולשת"‪.‬‬
‫מערכת העצבים האוטונומית (‪ )ANS‬היא מבנה נוירו ‪ -‬אנדוקריני‪ -‬חיסוני האחראי על‬
‫הישרדות אקטיבית (הגנה‪ ,‬חיפוש מזון) ופסיבית (עיכול)‪.‬‬
‫לרוב נהוג ללמד את המערכת האוטונומית כמחולקת לשני ענפים הפועלים לסירוגין ‪-‬‬
‫מערכת סימפתטית הפעילה בתגובה למצבי סכנה ואיום ע"י לחימה או בריחה‬
‫ומערכת פאראסימפתטית‪ ,‬הפעילה במנוחה ואחראית על תפקודים פנימיים כעיכול‪,‬‬
‫ניקוי ובניית הגוף‪.‬‬
‫תיאוריית הפוליווגל‪ ,‬ששמה מתבסס על גילויו של דר' פורגס‪ ,‬מביאה הסבר שונה‬
‫ותובנות אחרות‪:‬‬

‫לפי ד"ר פורגס‪ ,‬קיימים שלושה רבדים הפועלים באופן המשכי ורציף (במקום שניים‬
‫העובדים לסירוגין)‬
‫‪ .1‬מערכת פאראסימפתטית ‪ -‬מערכת בסיסית למחיה‪ ,‬פעילה במנוחה‪ ,‬דואגת‬
‫לפעילות איברים פנימיים‪ ,‬עיכול‪ ,‬בניה ושמירה על תפקוד לב ריאות‪.‬‬
‫‪ .2‬מערכת סימפתטית ‪ -‬מתפתחת מאוחר יותר ומוסיפה תנועה ואפשרויות נוספות‬
‫להישרדות ויצירתיות (לחימה‪ ,‬בריחה‪ ,‬איתור והשגת מזון)‬
‫‪ .3‬מערכת עצבים חברותית ‪ - Social Nervous System‬מערכת חדשה יותר של‬
‫תקשורת חברתית היוצרת אפשרויות הישרדות נוספות לבע"ח "גבוהים" יותר‪.‬‬
‫תמצית תיאורית הפוליווגל‬
‫ההבנה של המערכת האוטונומית המשולשת מסתמכת על התפתחות אבולוציונית של‬
‫יצורים חיים‪ .‬לכל ייצור שיטות שונות כדי להשיג מזון‪ ,‬להטמיע אותו ולסלק פסולת‪.‬‬
‫היצור הפרימיטיבי ביותר‪ ,‬נייח ומחכה למזון בסביבה מימית‪ .‬מאוחר יותר פיתחו‬
‫החיות דרכים כדי לנוע ולמצוא מזון או להתמודד עם סכנה‪ .‬יצורים מתקדמים יותר ‪-‬‬
‫פיתחו‬
‫יכולות שונות כמו ‪ -‬שימוש בכלים‪ ,‬התארגנות חברתית‪ ,‬תכנון לטווח ארוך ועוד‪.‬‬
‫בשרשרת האבולוציונית‪ ,‬הישרדות היא הדרך להנצחת המין‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שלב ‪4‬‬ ‫אמנות ההקשבה ‪ -‬הכשרת מטפלים בקרניוסקרל‬

‫ב‪ ,ANS -‬המערכת הפאראסימפתטית היא העתיקה ביותר ומשקפת את כושר‬

‫ההישרדות של יצור נייח ופאסיבי‪ .‬המערכת מעבירה דם עשיר בחמצן ובחומרי מזון‬
‫אל הגוף‪ ,‬בעיקר אל המוח והאברים הפנימיים‪ .‬התגובה הפאראסימפתטית למצבי‬
‫סכנה‪ ,‬מוגבלת להאטת קצב חילוף החמרים תוך זמן קצר (מטרה‪ :‬העמדת פני "מת"‬
‫כדרך לשרוד)‪.‬‬
‫המערכת הסימפתטית‪ ,‬היא פיתוח מאוחר יותר המוסיף תנועה ומאפשר מגוון רחב‬
‫יותר של תגובות להישרדות‪ .‬ליצורים בעלי מערכת סימפתטית‪ ,‬קיימות אפשרויות‬
‫רבות יותר לשמירה על צרכים חיוניים כהולדה‪ ,‬אכילה והתגוננות ‪ -‬פיתוח איברים‬
‫לתנועה והגדלת המודעות החושית‪ ,‬רקמות השרירים והמבנה נעשו מתוחכמים יותר‪.‬‬
‫המערכת הסימפתטית משמשת כמפקחת על המערכת הפאראסימפתטית הקדומה‪,‬‬
‫כדי לאפשר מבחר רחב יותר של תגובות‪ :‬העברת משאבים לשרירים ואברי תנועה או‬
‫לאברים פנימיים על פי הצורך ההישרדותי‪.‬‬

‫ד"ר פורגס מביא סימוכין לכך שיש רובד נוסף מתקדם יותר של ה ‪ ,ANS -‬עם ערך‬
‫הישרדותי הייחודי ליצורים מפותחים יותר‪ ,‬בעיקר יונקים עילאיים‪ .‬השם שנתן לרובד‬
‫שלישי זה הוא‪ :‬מערכת עצבים חברותית ‪.SNS - Social Nervous System -‬‬
‫עם התפתחות המוח‪ ,‬נדרש ליילודים זמן רב יותר להגיע לעצמאות; למין האנושי‬
‫נדרשות שנים רבות עד שיכולת וכושר ההישרדות מתפתחים במלואם‪ .‬לפיכך התפתח‬
‫מבנה להבטחת תמיכה לאורך זמן‪ .‬השפעות רגשיות שונות‪ ,‬כאהבה והקשר בין האם‬
‫לתינוק‪ ,‬שייכות למנגנון הישרדות זה‪.‬‬

‫מערכת העצבים החברותית ‪ -‬מפקחת על המערכת הסימפתטית למיתון תגובות‬

‫לחימה‪/‬בריחה כדי להתאימה למצב הרצוי‪.‬‬

‫מבנה המערכת החברותית‪ ,‬כולל כלים ליצירת קשר (‪ )bonding‬בין הילוד לאם או‬
‫למטפל‪ ,‬דרך השמיעה‪ ,‬קשר עין והבעות הפנים‪ ,‬כאשר כל אחד מאלו מגרה‬
‫נוירוטרנסמיטורים הגורמים לתחושות הנאה אצל המטפל‪.‬‬
‫תפקודים טרום קוגניטיביים אלו‪ ,‬קיימים מלידה וגורמים לתהליכים ביוכימיים‪,‬‬
‫המפתחים ומחזקים את הקשרים הרגשיים‪ ,‬אותם נפרש כאהבה‪ .‬הקשר הרגשי שנוצר‬
‫מבטיח טיפול מגונן ליילוד עד שיוכל לדאוג לעצמו‪ .‬תינוק בריא יפגין התנהגות‬
‫חברותית מיד עם הלידה‪ .‬יילוד שיחווה גישה הפוכה (לדוגמא עזיבה או ניכור מצד‬
‫המטפל) יפרש אותה כסכנת חיים מיידית ובצדק‪.‬‬
‫בהסתמך על תיאורית ה‪ )J.H. Jackson, ca. 1910( Dissolution -‬מראה ד"ר פורגס כי‪:‬‬
‫תחת לחץ‪ ,‬אדם ינסה תחילה את הכלי הכי חדיש‪ ,‬מתוחכם ויעיל‪ .‬אם גישה זו לא תענה‬
‫על הצרכים‪ ,‬יעבור לאסטרטגיה קדומה יותר‪ .‬אם גם היא לא תועיל‪ ,‬תופעל הגישה‬
‫הקדומה ביותר‪.‬‬
‫לכן כדי לשרוד‪ ,‬אדם במצב סכנה ינסה להפעיל תחילה את הגישות החברותיות‪-‬‬
‫תקשורתיות‪ ,‬לאחר מכן יפעיל את גישת הלחימה‪/‬בריחה‪ ,‬ורק לאחר מכן את חוסר‬
‫תנועה‪ -‬הקיפאון‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שלב ‪4‬‬ ‫אמנות ההקשבה ‪ -‬הכשרת מטפלים בקרניוסקרל‬

‫לכל גישה סימנים מאפיינים‪ .‬ניתן לראות בבהירות כי במצב טראומטי היכולת‬
‫להשתמש בגישה החדישה נשחקת והגישות הקדומות יותר‪ ,‬מופעלות בתגובה‪.‬‬

‫יישומים בטיפולי מגע‬

‫בטיפולי מגע שונים‪ ,‬מתייחסים לטיפול במערכת עצבים אוטונומית בהצלחה חלקית‪.‬‬
‫במקביל למקרים רבים בהם הוכח כי ניתן לעזור במגע למטופלים בעלי סימפטומים‬
‫טראומטיים‪ ,‬קיימים מקרים אחרים‪ ,‬שטיפול מסוג זה עורר בעיות ואף החמיר את‬
‫המצב‪.‬‬

‫הידע שמביא מחקר מערכת העצבים המשולשת‪ ,‬מאפשר גישה נוספת שתוכל לעזור‪.‬‬

‫ד"ר פורגס תאר שימוש בשערים ‪ ," Portal" -‬רכיבים אנטומיים במבנה ה‪ ANS -‬שניתן‬
‫לגרות פיזית כדי לזרז את מילוי הצרכים בכל אחת מהמערכות‪ .‬הוא גילה שגירוי‬
‫העצבים של ‪ SNS‬דרך הפעלת שרירים משפר באופן מובהק התנהגות חברותית‬
‫ותקשורתית אצל מטופלים אוטיסטים‪.‬‬

‫שימוש בעיקרון ה"שער" מאפשר לשפר את תפקוד ה‪ ANS -‬דרך מגע וגירוי ה"שערים"‪-‬‬
‫אותם רכיבים אנטומיים בהתאם לכל רובד‪ .‬היות והרבדים השונים של המערכת פועלים‬
‫ברצף – נצפה לתופעת "דומינו" ‪ -‬שיפור תפקוד אחד‪ ,‬יוביל לשיפור האחרים‪.‬‬

‫השערים והמבנה האנטומי‬

‫‪" -‬שער" המערכת הפאראסימפתטית‪:‬‬
‫עצב הוואגוס והחלק המרכזי של הגוף‪ ,‬ה‪ Torso -‬כיחידת תפקוד אחת‪.‬‬
‫‪" -‬שער" המערכת הסימפטית‪:‬‬
‫שרירי הגפיים וה"שרשרת" העצבית לאורך עמוד השדרה‪.‬‬
‫‪" -‬שער" המערכת החברותיות‪:‬‬
‫עצבים קרניאליים ‪ - 11 ,11 ,9 ,7 ,5 -‬המופיעים אצל העובר כקבוצת‬
‫ה ‪."Pharyngeal Arches" -‬‬

‫הדרך להשתמש בשערים אלו תשתנה בטכניקות השונות‪ .‬בתרפיית פולריטי נפעיל ‪-‬‬
‫כוונה אנרגטית ומגע קוטבי; בקרניוסקרל‪ -‬נשתמש בעיקרון מציאת האיזון; במסאז'‪-‬‬
‫נשתמש במגע ידני באזורים הרלוונטיים‪ .‬בכל דרך יש חשיבות לוויזואליזציה מדויקת‬
‫של המבנה האנטומי וכל מטפל יכול לבדוק כיצד להשתמש במבנים אנטומיים אלו‬
‫בהתאם לדרך עבודתו‪.‬‬

‫בניסיונות מוקדמים נתגלה כי שיתוף המטופלים בגירוי ה ‪ ANS -‬מסייע לריפוי‪.‬‬

‫עבור המערכת הפאראסימפתטית‪ ,‬המטופל יודרך לעקוב אחר הנשימות ותנועת הבטן‪.‬‬
‫למערכת הסימפתטית‪ ,‬נבקש שיאמץ שרירי ידיים ורגליים‪ ,‬ישחרר וישים לב לתחושות‬

‫‪3‬‬
 ‫שלב ‪4‬‬ ‫אמנות ההקשבה ‪ -‬הכשרת מטפלים בקרניוסקרל‬

‫בגוף‪ .‬במערכת החברותית‪ ,‬נדריך אותו להיזכר באדם או בחיית מחמד אהובים‬
‫ולהשתמש בדמיונו כדי ליצור תחושת חמימות וחיוך (עצבים קרניאליים ‪)5,7‬‬

‫בטיפול במערכת האוטונומית המשולשת יש מעין הפעלת מניפולציות לא ישירות על‬

‫האמיגדלה‪ ,‬יחד עם שיתוף המטופל‪ .‬האמיגדלה (גנגליונים הנמצאים משני צידי החלק‬
‫הקדמי של האונה הטמפורלית כ‪ 2.5 -‬ס"מ פנימית לרקות‪ ,‬מאחורי ארובת העין של‬
‫עצם הפרונטל‪ ,‬פנימית לכנף הגדולה בספנואיד ומעט קדמית לקרן הגבית של החדר‬
‫הצידי) הינה רכיב הישרדותי חשוב הממיין חוויות‪ ,‬מזהה סכנה ומאפשר תגובה מיידית‬
‫על סמך ניסיון העבר‪ .‬יש מקרים בהם פרוש שגוי לאירוע‪ ,‬יכול לגרום לאחר מכן‬
‫לתגובה שאינה הולמת‪ .‬לדוגמא אדם שכילד חש שנבגד‪ ,‬עשוי בשלב מאוחר יותר בחייו‬
‫לפרש אינטימיות כסכנה‪.‬‬

‫ליצירת קשר עם האמיגדלה‪ ,‬מרחוק או דרך שיתוף המטופל‪ ,‬יכולות להיות השלכות‬
‫חיוביות על מהלך הריפוי‪ .‬אחת הגישות שהציע ניל סלייד (‪ )Neil Slade‬מתבססת על‬
‫מחקר נוירוביולוגי של ט‪.‬לינגו (‪ .)T.Lingo‬זהו תרגיל בו המטופל ‪ -‬בעזרת מודעות‬
‫עצמית ‪ -‬מדמיין "דחיפת" האמיגדלה קדימה‪ .‬התרגיל הביא לתוצאות טובות בניסיונות‬
‫הראשונים‪ .‬לאחר טיפול באמיגדלה‪ ,‬ניתן לראות אצל מטופלים‪ ,‬התפתחות של יכולת‬
‫תקשורת חברותיות חדשה‪ .‬חל שינוי בדפוסי התגובה למצבי מתח וסכנה של המערכת‬
‫הסימפתטית (ברח‪/‬הילחם) או הפאראסימפתטית (חוסר תנועה) ובאופן כללי התנהגות‬
‫המטופל שמחה ואופטימית יותר‪.‬‬

‫יישום בפסיכותרפיה‬
‫המערכת האוטונומית המשולשת מציעה מהפכה לפסיכותרפיה‪ .‬הקשר האימהי‬
‫והאינטימיות‪ ,‬מקבלים משקל רב בעל משמעות ותובנות חדשות המתבססות גם על‬
‫אנטומיה ופילוגניה (חקר התפתחות המין האנושי)‪.‬‬
‫שילוב עבודתו של ד"ר פורגס עם גישתו של פיטר לוין לפתרון טראומות מביא‬
‫לתוצאות מצוינות‪.‬‬

‫לאחר שלמדנו לחפשם‪ ,‬ניתן להבחין בקלות בשלושת הרבדים של המערכת אצל‬
‫המטופל‪ .‬עם זיהוי כל רובד פעיל‪ ,‬ניתן להדריך את המטופל לסיפוק הדחפים בהתאם‬
‫ולתמוך בו בזמן שהוא נע בטבעיות דרך הרצף של שלושת החלקים‪ .‬המטרה היא‪,‬‬
‫לחדש את התפקוד‬

‫בכל הרבדים‪ .‬לרוב המפתח הוא ברובד השלישי‪ ,‬החברותי‪ ,SNS -‬שהוא המורכב ביותר‪.‬‬

‫התפיסה החדשה בפסיכולוגיה של העובר (קסטליאנו‪ ,‬אמרסון) הינה שדה עשיר‬

‫ליישום הבנת מערכת העצבים האוטונומית המשולשת‪ .‬אחד מיתרונותיו הוא מתן תוקף‬
‫רשמי להדגשת הקשר אם ‪ -‬יילוד (מגע עור בעור לפחות כ‪ 21 -‬דקות לאחר הלידה)‬
‫המקטין את הצורך בשימוש בהרדמה מקומית או החשש לגרימת טראומה באירוע כמו‬
‫ברית מילה‪ .‬לפני עבודתו של פורגס‪ ,‬היו בבתי‪-‬החולים מומחים שהתנגדו לכך והרגישו‬

‫‪4‬‬
 ‫שלב ‪4‬‬ ‫אמנות ההקשבה ‪ -‬הכשרת מטפלים בקרניוסקרל‬

‫שמשהו לא בסדר אך לא שיערו את מידת הנזק‪ .‬כיום ברור כי ההפרדה מהאם לאחר‬
‫הלידה מדכאת את משאבי התינוק‪ ,‬משפיעה על תגובה הולמת למתח אצל התינוק‬
‫ויכולה לגרום לשיבוש בתגובה סימפתטית ‪ -‬עודף‪ ,‬או בפאראסימפתטית ‪ -‬חוסר‪ .‬עקב‬
‫ההפרדה מוטבעת באמיגדלה ציפייה לדחייה במצבי קרבה ואינטימיות‪ ,‬העשויה להיות‬
‫הרסנית עבור ‪ ANS‬ואיכות החיים של הילד בהווה ובעתיד‪.‬‬

‫יישום בקבוצה‬
‫לעבודה של פורגס חשיבות עמוקה להבנת התהליך הקבוצתי‪.‬‬
‫הבנת דינאמיקה של קבוצה‪ ,‬מבוססת על הבנת הפסיכולוגיה של היחיד‪ .‬התהליך‬
‫שמתרחש ביחיד‪ ,‬הנו הבסיס לתהליך החברתי‪ .‬היות וקבוצות לפי ההגדרה הן סביבה‬
‫חברתית‪ ,‬כדי לפענחן נשתמש בהבנות מערכת העצבים החברותית‪.‬‬
‫בסביבה חברתית‪ ,‬נוכל לראות את היכולות התקשורתיות של היחיד‪ .‬אצל חלק‬
‫מהמשתתפים‪ ,‬מתפקדת המערכת החברותית ואצל אחרים התגובה האוטומטית‬
‫אופיינית לתגובת המערכת הסימפתטית‪ .‬במקרה של טראומה קשה‪ ,‬תגובתם של חלק‬
‫מהאנשים תוגבל לרמת המערכת הפאראסימפתטית‪.‬‬
‫כאשר מוטלת על קבוצה משימה‪ ,‬בעיקר אם היא נחשבת כקשה או כמסוכנת‪ ,‬ניתן‬
‫יהיה להבחין בתוכה בהופעת שלושת הרבדים‪ .‬בהתחלה יופעלו אסטרטגיות חברותיות‬
‫שיצליחו או יתדרדרו בהדרגה לטקטיקה סימפתטית (ברח‪/‬הילחם) ובסופו של דבר‬
‫לפראסימפתטית (ניתוק) ולחוסר תנועה של היחיד והקבוצה‪ .‬תיאורטית הבודדים‬
‫בקבוצה ימצאו על "עקומת פעמון"‪ ,‬כאשר כמה נוהגים כמובילים וכמה נגררים אחרי‬
‫הרוב‪ .‬בקבוצה בה הרוב עובר מניסיונות תקשורת חברותית לתגובת לחם‪/‬ברח‪ ,‬חלק‬
‫מהאנשים כבר יביעו קפיאה ואי ‪ -‬תנועה‪ ,‬כשאחרים ימשיכו עדיין לקיים תקשורת‬
‫חברתית‪.‬‬
‫על מנת שקבוצה תתפקד באופן אופטימאלי יש צורך במסה קריטית של רוב‪ ,‬השומר‬
‫על הרובד האוטונומי החברותי‪.‬‬
‫קבוצה יכולה לסייע ולפתח חזרה את השרשרת האוטונומית המשולשת‪ ,‬בעזרת‬
‫מודעות והנהגה זהירה‪ .‬המפתח לכך הוא לכונן מחדש את רצף הרבדים מהיסוד‬
‫(הפאראסימפתטית והסימפתטית) ע"י ההכרה בקיומם ומלוי הצרכים הפנימיים בכל‬
‫רובד‪ .‬רק במצב זה המערכת החברותית תוכל לתפקד‪ ,‬להיתמך‪ ,‬לחזק ולהוביל להגברת‬
‫אמון‪ ,‬תקשורת ויעילות בתוך הקבוצה‪.‬‬
‫הקבוצה יכולה לשמור על התנהלות ברובד המערכת החברותית המשותפת‪ ,‬אם תשים‬
‫לב ליחידים או לקבוצה כולה‪ ,‬המתחילים להתדרדר אל תגובה סימפתטית או‬
‫פאראסימפתטית‪.‬‬

‫‪5‬‬