‫‪Pain- An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue‬‬

‫‪damage, or described in terms of such damage. Many people report pain in the absence of tissue‬‬
‫‪damage or any likely pathophysiological cause; usually this happens for psychological reasons.‬‬
‫סבב רפואת כאב – שנה ה'‬
‫‪There is usually no way to distinguish their experience from that due to tissue damage if we take‬‬
‫‪the subjective report. If they regard their experience as pain, and if they report it in the same‬‬
‫‪ways as pain caused by tissue damage, it should be accepted as pain‬‬ ‫שיעור ‪ – 1‬מושגי יסוד בטיפול כאב‬

‫כאב הוא סימפטום שכיח‪ ,‬אך בדר"כ הסוער ביותר‪ ,‬זה שהביאו לקבלת טיפול‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בחלק מהמקרים‪ ,‬כאב מהווה את הבעיה המרכזית (תסמונות כאב)‪ ,‬בה צריך לטפל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫לא תמיד יש צורך בלאבחן את האטיולוגיה המדויקת לפני התחלת הטיפול בכאב (פועלים במקביל)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב מוגדר כחוויה סנסורית ורגשית הקשורה לנזק לרקמה אך בהחלט יש כאבים שלא ניתן להדגימם אורגנית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הדגש הוא שכאב הוא חוויה‪ .‬אין שום כלי אובייקטיבי המאפשר מדידה והערכת כאב‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב הוא סובייקטיבי‪ ,‬ותמיד תהיה לו השלכה פסיכולוגית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Pain in Europe survey‬עבודה גדולה שמטרתה הייתה להעריך שכיחות כאב‪ ,‬גורמים שכיחים לכאבים‪ ,‬דמוגרפיה‪ ,‬השפעה‬ ‫‪o‬‬
‫על חיי היום‪-‬יום‪ ,‬מה הגישה הטיפולית המקובלת ומה הגישה של אותם מטופלים לגבי המצב שלהם‪ .‬מבוסס שאלונים טלפונים‬
‫ולא טלפונים‪ ,‬וכלל מס' רב של מדינות ואנשים‪.‬‬
‫‪#‬השכיחות של כאב באוכלוסיה הוא ‪ 6%( .)1/5( 19%‬כאב חמור ו‪ 13%-‬בינוני)‪.‬‬
‫‪#‬ב‪ 1/3-‬מהמשפחות יש כאב כרוני (לאחד מבני הבית) – משמעותי שכן משפיע על כל המשפחה (אם לילד כואב‪ ,‬משפיע גם על‬
‫סדר היום של ההורים)‪.‬‬
‫‪#‬רוב הכאבים הם ממקור מפרקי (ארתריטיס או אוסטיאוארתריטיס) ‪ ,33%‬כאבי גב תחתון דיסקלים ‪( 15%‬בדר"כ כאבים של‬
‫צעירים‪-‬בריאים)‪ ,‬כאבים טראומתיים ‪ 8% RA ,12%‬ועוד‪...‬‬
‫‪#‬ב‪ 3/1-‬מהמקרים הוגדר ע"י הנבדקים שלא מסוגלים לסבול יותר את הכאב‪.‬‬
‫‪#‬השימוש התכוף ביותר הוא בנגד כאבים מסוג ‪ )44%( NSAIDs‬והממוצע הוא ‪ 3.5‬כדורים ליממה‪.‬‬
‫‪ 1/3 #‬מהמטופלים כלל לא משתמשים בטיפולים אלטרנטיבים‪.‬‬
‫‪ 1/4 #‬מהאנשים מעולם לא שמעו על אופציות נוספות לטיפול בכאב‪.‬‬
‫‪ #‬רק ‪ 5%‬משוטטים באינטרנט לחיפוש מידע אחר טיפולי כאב‪.‬‬

‫‪ – VAS‬כמה כואב מ‪ .10-1-‬אך יש הבדל משמעותי בין אנשים‪ ,‬תרבויות וכו'‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב > ‪ 6‬חוד' = בדר"כ הסף להגדרת כאב כרוני‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שתי קלסיפיקציות של כאב‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬משך – כאב אקוטי (קצר טווח וחד) מול כאב כרוני (סף של מעל ‪ 6‬חוד')‪.‬‬
‫*בדר"כ יש פגיעה‪ ,‬כאב אקוטי‪ ,‬נזק לרקמה וכאב חד‪ ,‬אך עובר רזולוציה בעת החלמת הרקמה‪ .‬יש אפקט מועיל לכאב!‬
‫* בכאב כרוני‪ ,‬למרות שהרקמה החלימה‪ ,‬יש עדיין כאבים ארוכי טווח המשפיעים על תפקוד החיים‪ .‬אין אפקט מועיל‪.‬‬
‫*הכאב האקוטי – יש תפקיד ביולוגי (מע' אזעקה)‪ ,‬הוא זמני‪ ,‬עוצמה הולכת ופוחתת‪ ,‬מלווה בחרדה‪ .‬הכאב האקוטי מצומד‬
‫לחלוטין לפגיעה ברקמה‪ ,‬וכאשר הרקמה תחלים‪ ,‬הכאב יחלוף‪.‬‬
‫*הכאב הכרוני‪ -‬אינו מצומד לפגיעה הפנימית‪ /‬חיצונית‪ ,‬עוצמת הכאב לא מצומדת למידת הפגיעה ברקמה‪ ,‬אין תפקיד‬
‫ביולוגי ‪ ,‬הוא איננו זמני אלא מתמשך‪ ,‬עוצמה לא פוחתת שכן לא מצומד לטיב הרקמה‪ ,‬ממש הופך מחלה‪ ,‬פגיעה‬
‫משמעותית באיכות חיים‪ ,‬מהווה אתגר טיפולי‪ .‬כמו כל מחלה כרונית אחרת! דורש טיפול כרוני‪ ,‬בדיוק כמו בסוכרת‪.‬‬
‫*צריך לזכור שהטיפול בכאב הוא למעשה טיפול בחוויית כאב‪ ,‬לכן כדי לדעת האם הטיפול מצליח חייבים פידבק מהמטופל‬

‫‪1‬‬
‫*אוכלוסיית יעד לביצוע אומדן וטיפול בכאב‪ :‬מטופלים שעברו פרוצדורה התערבותית פולשנית‪ ,‬אלו שמהלך המחלה‬
‫מתאפיין עם הרבה סבל‪ ,‬טיפולים שכרוכים בכאב‪ ,‬אנשים עם הפרעות שינה או הגבלות תנועה‪ ,‬אנשים שסובלים מכאב‬
‫ואינם מאוזנים על הטיפול באנטי‪-‬כאבים שמקבלים‪.‬‬
‫*באומדן כאב יש להעריך עוצמת כאב (‪ ,)VAS‬הערכת הפרעות בתפקוד (יש דברים שנמנע?)‪ ,‬כמה משפיע על איכות החיים‬
‫*לזכור לגבי ילדים (שלילת מיתוסים)‪ :‬כן מרגישים וזוכרים כאב‪ ,‬לא מגזימים בתחושת הכאב‪ ,‬כן יכולים לסבול אופיואידים‬
‫ולא יהפכו "מכורים" או שיפסיקו לנשום‪ ,‬והם אינם צריכים ל"היות חזקים" ולא להתלונן‪.‬‬
‫*לזכור לגבי מבוגרים ‪ :‬תמיד להאמין לתלונות כאב‪ ,‬באוכלוסיית קשישים דמנטים עשוי להיות כאב עז שאינו מדווח ואינו‬
‫נראה‪ ,‬יש לזהות מחלות נלוות לכאב‪ ,‬בירור השפעת כאב כולל פגיעה במצב הרוח ובקוגניציה‪.‬‬
‫*לזכור לגבי חולה דמנטי – תחושת כאב אינה משתנה‪ ,‬למרות שיש פגיעה בקוגניציה וקושי בתפיסה‪ ,‬מתקשים בדיווח‪ ,‬לכן‬
‫יש להיעזר בהבעות פנים‪ ,‬תגובות ווקאליות‪ ,‬תנועות גוף‪ ,‬שינוים במצב הרוח‪ ,‬שינויים בהתנהגות‪ ,‬קצב נשימה ודפוס‬
‫נשימה (נשימה נאנחת)‪.‬‬
‫‪ .2‬פתופיזיולוגית – כאב נוציספטיבי (שמקורו בנזק לרקמה‪ ,‬קצות עצב חשופים דוג' טראומה או כוויה) וכאב נוירופטי (כאב‬
‫ממקור עצבי‪ ,‬דפקט במסלול העצבי)‬

‫"‪ – "Total pain‬חווית הכאב האולטימטיבית‪ ,‬שילוב של מכלול הכאבים‪ :‬פיזי‪ ,‬חרדתי‪ ,‬נפשי‪ ,‬חברתי‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬פגיעה‬ ‫‪o‬‬
‫בתפקוד ופגיעה באיכות חיים‪.‬‬
‫מטרות הטיפול בכאב כרוני – הפחתת הכאב‪ ,‬שיפור התפקוד ושיפור באיכות החיים‪( .‬לא תמיד ניתן להעלים את הכאב!)‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬היעד הראשון הוא לאפשר שינה ללא כאב‬
‫‪ .2‬היעד השני – להוריד כאב בזמן מנוחה וגם בזמן עירנות‪.‬‬
‫‪ .3‬היעד השלישי – שיכוך כאב בזמן עמידה או פעילות‪.‬‬
‫חובה לטפל בכאב הכרוני כמו כל מחלה כרונית (סוכרת)‪ ,‬ולכן יש לתת טיפול ‪ Long acting‬לכיסוי בזאלי‪ ,‬עם טיפול סימפטומטי‬ ‫‪o‬‬
‫בפיקים של כאב (‪ .)Short acting‬כלל האצבע (מוסכמה) הוא סף של ‪ 3‬פיקים של כאב ביממה כאיזון ‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיעור ‪ -2‬כאב נוירופטי – פרופ' פסח שוורצמן‬

‫מסלול כאב קשור ב‪ .Spinothalamic tract -‬מתחיל ברצפטורים פריפריים (קצות אקסון ‪ 1‬שגופו ב‪  )DRG -‬נוירון מס' ‪ 2‬מבצע‬ ‫‪o‬‬
‫דקוסציה כ‪ 1-3-‬סגמנטים מעל הכניסה לחוט השדרה ‪ ‬עמודה אנטרו‪-‬לטראלית ‪ ‬תלמוס (‪ )VPL‬נוירון ‪.S1  3‬‬
‫‪( Transduction‬המרה לחשמל) ‪( Transmission ‬במעלה העמודות העולות) ‪( Modulation ‬הגירוי עובר מודולציה הקשורה‬ ‫‪o‬‬
‫בסיבים אינהיביטורים ואקסיטטורים‪ .‬דוג' יפה היא ההבדל בין מגע בפלטה חמה הדורשת הזזה מהירה של היד מול דקירה של‬
‫מחט בעת לקיחת דם שם לא רעיון טוב להזיז את היד) ‪( Perception ‬תפיסה אמיתית בקורטקס) ‪( Emotion ‬תגובה‬
‫אמוציונלית לקורטקס)‪.‬‬
‫כאב נוירופתי‪ :‬כאב שמקורו בנזק עצבי ‪ ,‬נזק למע' ההובלה‪ /‬חוט השדרה‪ /‬סיבים עולים או יורדים ‪ /‬קורטקס‬ ‫‪o‬‬
‫* לדוג' קרע טראומתי של חוט השדרה יביא לכאב מתחת ללזיה (ק"ל)‪ ,‬למרות שאין פגיעה ברקמות‪.‬‬
‫(במצב כזה יש גם אנסתזיה באותו צד ק"ל‪ ,‬אך גם יש כאב)‬
‫*תפקוד העצב הוא אב‪ -‬נורמלי‬
‫*הכאב מתואר כשורף‪ ,‬יורה‪.‬‬
‫*תחושות לא רגילות נפוצות – אלודיניה‬
‫*דוג'– נוירופתיה פריפרית ‪ DM‬או כאב נוירופתי לאחר ניתוח (לדוג' לאחר הרניה או מאסטאקטומי)‪,Post herpetic neuralgia ,‬‬
‫‪ =( CRPS ,Central post stroke syndrome ,Trigeminal neuralgia‬דפקט אוטונומי)‬

‫כאב נוסיצפטיבי‪ :‬על רקע נזק לרקמה= כאב שמקורו ברצפטורים נוציצפטיבים מגורים ‪,‬בהינתן מע' הולכה עצבית תקינה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫*הגורם לכאב הוא נזק רקמתי‬
‫*תפקוד העצב הוא נורמלי‬
‫*תיאור הכאב הוא עמום (ויסצרלי) או חד (סומטי)‬
‫*תחושות לא רגילות – לרוב אין‪.‬‬
‫*דוגמאות‪ -‬חתך‪ ,‬מכה יבשה‪ ,‬כאבי גב תחתון מכניים‪ ,‬ארתריטיס‪ ,‬צלוליטיס‪ ,‬כאב לאחר ניתוח‪ ,‬אפנדציטיס‪ ,‬כאב פליאוריטי‪.‬‬

‫כאב נוירופטי מתחלק ל‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫א‪ .‬פריפרי‪ -‬פגיעה ב‪: PNS-‬נזק למע' ההובלה עד לקרן האחורית של חוט השדרה‬
‫*אטיולוגיות – טראומה לעצב‪ ,‬כליאת עצב אחר ניתוח‪ ,‬מטבולי (‪ ,)Uremia ,DM‬זיהומים (‪ ,)herpes zoster‬טוקסינים‬
‫(כימותרפיה דוג' ‪ ,)VV‬סרטן (גרורות או לחץ על עצבים פריפרים)‪ ,‬חסרים תזונתיים (‪ ,)B1,B12,B6‬הפרעות וסקולריות ‪SLE‬‬
‫ב‪ .‬מרכזי‪ -‬נזק ל‪ :CNS-‬נזק מעבר לקרן האחורית (חוט שדרה והלאה)‪.‬‬
‫*אטיולוגיות – לאחר ‪( CVA‬יכול להביא ל‪ = Central pain-‬מתלוננים על כאב עז בחצי גוף על רקע פגיעה מוחית ק"ל )‪,MS ,‬‬
‫לזיות לחוט שדרה‪ ,‬גידולים‪.‬‬

‫אבחנה בכאב נוירופטי –אבחנה קלינית‬ ‫‪o‬‬

‫אנמנזה – תחושת שריפה‪ ,‬דקירות‪ ,‬עקצוצים‪ ,‬חשמל (לעיתים גם גרד) כאב שכל הזמן נמצא שם‪ ,‬שאינו קשור בתנועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה גופנית ניתן למצוא סימפטומים נלווים לכאב נוירופטי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫*ייתכנו סימנים שליליים‪ :‬היפואסתזיה‪ ,‬היפואלגזיה‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬החזרים ירודים‪.‬‬
‫‪3‬‬
 ‫*ייתכנו סימנים חיוביים‪ :‬היפראסתזיה (הגברת תחושה)‪ ,‬דיסאסתזיה (תחושה לא נעימה) ‪ ,‬פרסטזיה (נימול)‪,‬‬
‫היפראלגזיה (תגובה מוגזמת לגירוי שבדר"כ מכאיב קצת)‪ ,‬אלודיניה (תגובת כאב לגירוי שבדר"כ בכלל לא מכאיב)‬

‫ניתן להעריך נוכחות כאב נוירופתי ע"י סקאלת ‪( LANESS‬שאלון קצר בעברית נחמד השואל על אופי תלונות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש טעם בבדיקות עזר רק אם האבחנה לא ברורה – לדוג' ‪ EMG‬או ‪ MRI ,NCS‬וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים של חוסר ביטחון לדוג' האם מדובר בתסמונת תעלה קרפלית או רדיקולופתיה צווארית?‬
‫הערה – בכאבי גב דיסקלים – אין קורלציה בין ‪ MRI‬לבין הצורך בניתוח‪ .‬קליניקה היא מה שקובעת!‬
‫קיימים קריטריונים להערכת כאב נוירופתי ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬כאב במיקום או פיזור נוירואנטומי ברור‬
‫‪ .2‬היסטוריה רפואית רלוונטית המרמזת על פגיעת ‪ CNS‬או ‪PNS‬‬
‫‪ .3‬הדגמה בבדיקה פיזיקלית נוירולוגית (סימנים נוירולוגיים נלווים)‬
‫‪ .4‬הדגמת הפגיעה במעבדה‪ /‬דימות‪.‬‬
‫אם כל ארבעת הסעיפים הושגו = ‪DEFENITIVE Neuropathic pain‬‬
‫אם ‪Probable = 1+2+3/4‬‬
‫אם רק ‪Possible = 1+2‬‬

‫תרופות בכאב נוירופטי –‬ ‫‪o‬‬

‫‪ .1‬שלוש קבוצות קו ראשון‪:‬‬
‫‪( TCAs‬אנטי‪-‬דיכאוני)‬ ‫‪‬‬
‫*הטיפול הקלאסי‪ .‬הטיפול נועד עבור חולים גם אם הם לא בדיכאון‪.‬‬
‫* במקרה של ‪ TCAs‬רואים שיפור בכאב תוך מס' ימים (ולא ‪ 2-3‬שבועות כמו שרואים באפקט אנטי‪-‬דיכאוני)‪.‬‬
‫*מודאגים מת"ל אנטי‪-‬כולינרגיות‪ ,‬סדטיביות‪( .‬אמיטריפטילין הכי סדטיבי!)‪.‬‬
‫*נורתריפטילין פחות סדטיבי מאלטרול= אמיטריפטילין (שהוא מאוד סדטיבי ויכול להיות יתרון)‪.‬‬
‫*התרופות עובדות ע"י חסימה פריפרית של תעלות נתרן‪ -‬אפקט מהיר יותר מאשר האפקט האנטי‪-‬דיכאוני‪.‬‬
‫*החוק הוא בדר"כ להתחיל במינון נמוך ולאט להגביר‪.‬‬
‫אלפא‪ ,1‬ולכן גורמים להרבה ת"ל‪.‬‬ ‫*תרופה מלוכלכת שכן חוסמות ‪,H1 ,m1‬‬
‫*ת"ל כוללות‪:‬‬
‫בלימת רצפטורים להיסטמין ‪ ‬סדציה (במיוחד ‪ = Amitriptyline‬תרופה מאוד מאוד סדטיבית)‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .2‬בלימת רצפטורים מוסקרינים ‪ ‬אנטיכולינרגי (יובש בפה‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬טשטוש ראייה וכו')‪.‬‬
‫‪ .3‬בלימת אלפא רצפטורים ‪ Orthostatic hypotension ‬וטכיקרדיה רפלקסיבית‬
‫*רעילות ‪ TCA‬יודעת לגרום ל‪.)Toarsade( CARDIOTOXICITY , CONVULTIONS ,COMA = 3cs -‬‬
‫*בנוסף‪ TCA ,‬גורמים לעליה במשקל‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪:SNRI‬‬ ‫‪‬‬
‫* ‪Venlafaxine‬‬
‫* ‪( Duloxetine‬סימבלטה)‪ .‬התרופה היחידה שנוצרה במקור בשביל כאב נוירופתי סוכרתי‪ .‬ק"א ב‪30<GFR-‬‬

‫אנטי‪-‬פרכוסיים‪:Calcium channel alpha2-delta -‬‬ ‫‪‬‬

‫*קלאסי ‪( Pregabalin‬ליריקה) – ת"ל של דיכוי ‪ ,CNS‬ועליה במשקל‪ .‬אין בעיה לתת לחולי איס"כ‪ ,‬אך כן להתאים מינון‪.‬‬
‫*קלאסי גבה‪-‬פנטין ‪ -‬בעיקר דיכוי ‪ ,CNS‬חולשה ועיפות‪.‬‬
‫*כבר אין שימוש בטגרטול או דפלפט יותר בכלל!‬

‫‪ .2‬טיפול קו שני‪:‬‬
‫טרמדול (‪ -)Tramadex‬אופיואיד סינסטי ‪ = Partial SNRI +‬כלומר‪ ,‬מלבד שעובד על מיו רצפטור (כמו אופיואיד)‪ ,‬פועל גם‬ ‫‪‬‬
‫כ‪( NE Inhibitor-‬נוגד דיכאון)= ‪ .Partial SNRI‬מעט מוריד סף לפרכוס‪.‬‬
‫אופיואידים קלאסים – חולים עם כאב נוירופתי זקוקים למינון גבוה יותר של אופיואידים‪ ,‬ולכן פחות טיפול לכאב נוירופתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לדוג'‪ ,‬מתדון (הניתן לנגמלים) בעל פעילות מיו רצפטור ‪( NMDA receptor antagonist +‬אנטי‪-‬גלוטמט)‪.‬‬

‫אלגוריתם בטיפול בכאב נוירופתי פריפרי‬

‫אם כאב פריפרי נוירופתי מקומי (מוגבל לאזור מסויים) ‪ ‬ניתן לתת פאטצ' לידוקאין (לא קיים בישראל עדיין)‪.‬‬
‫אם כאב פריפרי נוירופתי לא ממוקם ‪ / TCA ‬אנטי‪-‬פרכוסי ‪( .SNRI /‬פסח אוהב להתחיל עם ה‪= Duloxetine -‬סימבלטה)‬
‫אם יש ק"א לקבוצה אחת‪ ,‬אז ננסה את השנייה‪.‬‬

‫עבור טיפול כאב נוירופתי מרכזי‬

‫כמו הטיפול בפריפרי‪ ,‬אך ייתכן שגם לידוקאין ‪.IV‬‬
‫מאוד תלוי מה האטיולוגיה‪.‬‬

‫‪ NNT‬בתרופות שנחקרו בטיפול בנוירופתיות היקפיות‬

‫(‪ – NNT‬מס' אנשים שצריך לטפל להשיג תוצאה טובה = הפחתת ‪ 50%‬בכאב)‬
‫‪ .1‬אמיטריפטילין – ‪ =3.1‬מצוין!‬
‫‪ = Duloxetine .2‬סימבלטה – ‪5.2‬‬
‫‪ .3‬פרה‪-‬גבלין (=ליריקה) וגבה‪-‬פנטין – ‪ 4.2‬ו‪7.4-‬‬
‫‪ .4‬אוקסיקודון ומורפין (אופיואידים) – ‪ :2.5‬כמובן הכי פוטנטים‪ ,‬אך בעיה טיפול ממושך באופיואידים‪ ,‬ריכוז גבוה‪.‬‬
‫‪ – Topical agents .5‬לידוקאין ‪ )4.4( 5%‬או משחת קפסיאצין (‪ )6.7‬המורחים מקומית בלבד‪( .‬ת"ל‪-‬שריפה!)‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫הרפס זוסטר‬
‫רה‪-‬אקטיבציה של הוירוס ‪ VZV‬תלוייה בעיקר בפגיעה ב‪.Cell mediated immunity -‬‬ ‫‪‬‬
‫כמעט ‪ 100%‬מהאנשים הם סרו‪-‬פוזיטיבים ל‪ VZV-‬עד גיל ‪ !40‬לכן בסיכון להרפס זוסטר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכי זוסטר – סיבוכים נוירולוגיים‪ ,‬מנינגיטיס אספטי‪ ,‬סופראינפקציה בקטריאלית‪ ,‬הרפס זוסטר אופטלמיקוס‪ ,‬פגיעות‬ ‫‪‬‬
‫שמיעה‪ ,‬טרנסברס מיאליטיס‪ ,‬ראמסי‪-‬האנט סינדרום‪ ,‬פציאליס (‪ ,PHN ,)Bells palsy‬אנצפליטיס‪ ,‬פגיעות רטינה וכו'‪.‬‬
‫חיסון בוריצלה (בילדים) הוכח כמוריד שכיחות וריצלה‪ ,‬אך לעת עתה לא הוכח כמוריד שכיחות הרפס זוסטר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬חיסון חי‪-‬מוחלש כנגד הרפס זוסטר= ‪( Zostavax‬שנותנים בגיל ‪ )60‬כן מוריד שכיחות הרפס זוסטר וגם ‪.PHN‬‬ ‫‪‬‬
‫חיסון ‪( Zostavax‬חי)‪ ,‬איננו נמצא בסל‪ .‬היום ניתן מעל גיל ‪.60‬‬ ‫‪‬‬
‫כיוון שמדובר בחיסון חי מוחלש‪ -‬אסור לאימונוסופרסיבים‪ ,‬ואסור לנשים בהריון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החיסון כמובן לא מיועד לטיפול אקוטי בהרפס זוסטר‪ ,‬אך אפשר לתת אותו למי שחווה הרפס זוסטר למניעה עתידית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צריך להפריד בלפחות ‪ 4‬שבועות בין חיסון ב‪ Zostavax-‬לבין חיסון בפניאומווקס (גם ניתן בגיל ‪.)60‬‬ ‫‪‬‬
‫אין צורך להפריד בין חיסון ‪ zostavax‬לבין חיסון שפעת‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול בהרפס זוסטר אקוטי (בהתקף) –‬ ‫‪‬‬

‫* וולציקלוויר או פאמציקלוויר (עדיף על אציקוולוויר) – למרות שלא מורידים שכיחות ‪ PHN‬בעתיד‪.‬‬
‫* אך גם אופיואידים (אם כאבים קשים ‪ )8-10‬או תכשירים לא אופיואידים (מתחת ל‪ ,8-‬לדוג' ‪ SNRI , TCA‬או אנטי‪-‬פרכוסי)‪.‬‬
‫*ניתן לשקול סטירואידים‪.‬‬
‫‪ PHN‬קורה בכ‪ 30%-‬מהמקרים‪ ,‬בדר"כ מעל גיל ‪.65‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון ל‪( PHN -‬נוירופתיה פוסט‪-‬הרפטית)‪ :‬מעל גיל ‪ ,50‬התקף הרפס זוסטר אקוטי משמעותי‪ ,‬פריחה משמעותית‬ ‫‪‬‬
‫יותר‪ ,‬פגיעות חישתיות משמעותיות יותר בזמן הזוסטר האקוטי‪ ,‬פרודרום לפני פריחת הזוסטר‪.‬‬
‫קיימים גם גורמי סיכון למשך ארוך של ‪( PHN‬לדוג' גיל מבוגר גם מהווה סיכון למהלך ארוך יותר‪)..‬‬
‫הטיפול ב‪ , Peripheral neuropathy= PHN -‬בדר"כ מקומי‪ ,‬לכן ניתן לתת פאטצ' לידוקאין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן גם לבחור בין ‪ TCA‬ל‪ SNRI-‬או אנטי‪-‬פרכוסיים‪ .‬אם לא עובד‪ ,‬נותנים אופיואידים‪.‬‬

‫נוירופתיה סוכרתית‬
‫השכיחה ביותר‪ ,‬דפוס כפפות וגרביים‪ ,‬בדר"כ סימטרי‪ ,‬כואב יותר בלילה‪ ,‬במנוחה‪ ,‬בעל אופי דוקר‪-‬שורף‪ -‬חשמל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר פגיעה בסיבים הדקים‪ .‬בב"פ ניתן לראות ירידה בתחושה שטחית‪ ,‬ויברציה ופרופריורצפטיביות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב החולים הסוכרתיים שמגיעים לנוירופתיה סוכרתית אינן סובלים מנוירופתיה סוכרתית כואבת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחולים שהגיעו למצב של נוירופתיה פריפרית כואבת (‪ )Painful diabetic neuropathy‬לא הוכח שאיזון סוכרת משפר‬ ‫‪‬‬
‫את המצב הנוירופתי! שום עבודה לא הוכיחה זאת‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי הוא בדיוק כמו כל טיפול נוירופתי‪ .‬יש להיזהר עם חולי סוכרת שכן תפקודי כליות עשויים להתדרדר ולכן‬ ‫‪‬‬
‫להיזהר עם ‪( Duloxetine‬סימבלטה)‪ .‬ניתן לנסות גם להשתמש במשחות קפסאיצין‪( EMLA ,‬שילוב לידוקאין ‪ +‬פרילוקאין)‬
‫פאצ' לידוקאין‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫כאב סרטני‬
‫‪ 40%‬מחולי סרטן יסבלו מכאב נוירופטי‪ ,‬או ישירות בגלל הסרטן‪ ,‬או בגלל הטיפול בסרטן או בגלל קומורבידיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם זאת‪ ,‬הכאב המוביל בחולי סרטן הוא נוסיצפטיבי‬ ‫‪‬‬
‫כאב נוירופתי מקורו מהגידול עצמו‪ /‬גרורות הלוחצים על העצבים‪ /‬סביבת העצבים ומביאים לדלקת באזור העצב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תיתכן גם אינפלטרציה של העצב ע"י גרורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כך לדוג'‪ ,‬מלנומה או גידול פאנקוסט יכול לערב את הברכיאל פלקסוס‪ ,‬ולכן לגרום לכאבים קשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם הטיפולים נגד הסרטן יכולים להביא לכאבים נוירופתיים‪ ,‬דוג' כאב נוירופתי פוסט‪-‬ניתוח ‪ /‬נוירופתיה פריפרית פוסט‬ ‫‪‬‬
‫רדיותרפיה (יכול להופיע תוך כדי הקרינה‪ ,‬וגם שנים רבות אחריה) או נוירופתיה פריפרית על רקע כימותרפיה (‪)CIPN‬‬
‫‪Chemotherapy induced peripheral neuropathy = CIPN‬‬
‫תלוי סוג תרופה‪ :‬טקסנים‪ ,‬פלטינום‪ ,‬וינקה אלקלואידס‪ ,‬בורטזומיב ותלידומיד (ב‪)MM-‬‬ ‫‪‬‬
‫תלוי מינון – יחס ישר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תלוי גיל המטופל (ככל שמבוגר יותר‪ ,‬סיכון מוגבר ל‪.)CIPN -‬‬ ‫‪‬‬
‫נוכחות נוירופתיה בבסיס‪ ,‬שאינה קשורה לכימותרפיה (סוכרת לדוג') – מגביר סיכון כמובן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קצב מתן התכשיר‪ -‬קצב מתן מהיר יביא לסיכוי מוגבר לנוירופתיה פריפרית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פתופיזיולוגיה של ‪ – CIPN‬כל כימותרפיה פוגעת באחד או יותר מהבאים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫* עדות לפגיעת במיקרוטיובולים ‪( .‬לדוג' בורטזומיב בכלל לא מביא לפגיעה מיקרוטיובולרית לעומת וינקריסטין ופקליטקסל)‬
‫*פגיעה באקסון הדיסטלי המביא לכאב הקלאסי של כפפות וגרביים‪.‬‬
‫*פגיעה מיטוכונדריאלית‪ -‬בורטזומיב ואוקספלטין‪.‬‬
‫*פגיעה במאזן הסידן בתאים‬
‫*הורדת ‪ – Neuropathic GF‬פגיעת הציספלטין בקורלציה לרמות הנמוכות של ‪ NGF‬ו‪.BDNF -‬‬
‫‪ CIPN‬מאופיין בעיקר בכאבי נוירופתיה פריפרית קלאסים של כפפות וגרביים‪( .‬בדר"כ גרביים קודם!)‬ ‫‪‬‬
‫הסימן הראשון שיעלם – ויברציה בכפות הרגליים!‬ ‫‪‬‬
‫הנוירופתיה היא בדר"כ סימטרית‪ ,‬למרות שיכולים להיות כאבים חזקים יותר בצד אחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חמור יותר בלילה‪ ,‬מעיר משינה‪ .‬מלווה באלודיניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן סימן ‪.Lhermitte's‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכנו העלמות ‪ DTR‬בקרסול‪ ,‬ואיבוד פרופריורצפטיביות ברגליים‪( .‬כל הסנסציה עשויה להיפגע!)‬ ‫‪‬‬
‫הכאבים יכולים להתחיל בכל רגע של הקורס הטיפולי (גם אחריו)‪ ,‬אך בדר"כ מוקדם בטיפול (בין קורס ראשון לשלישי)=‬ ‫‪‬‬
‫‪ 3‬חודשים בתוך הטיפול זה הפיק‪.‬‬
‫הפגיעה היא בעיקר סנסורית‪ ,‬אך תיתכן פגיעה מוטורית‪ ,‬אך נדיר!‬ ‫‪‬‬
‫פרוגנוזה עם ‪: CIPN‬‬ ‫‪‬‬
‫* ‪ 1/3‬יבריאו מיד לאחר הפסקת הטיפול‬
‫* ‪ 1/3‬יבריאו לאחר מס' חודשים מהפסקת הטיפול‬
‫* ‪ 1/3‬ימשיכו לסבול מהנוירופתיה‪.‬‬
‫היום אין תכשירים שמומלצים למניעת ‪ CIPN‬בחולי סרטן הנוטלים כימותרפיה‪ .‬רשימת תכשירים שחשבו בעבר אך כיום‬ ‫‪‬‬
‫יודעים שלא מונעים ‪ :CIPN‬ביניהם קרניטין וויטמין ‪ ,Ca/Mg ,TCA ,E‬גלוטטיון‪ ,Atra ,‬וכו'‪..‬‬
‫‪7‬‬
 ‫שיעור ‪ – 3‬אנטומיה ופיזיולוגיה של הכאב‬
‫שלושה סוגי כאב‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬כאב נוסיצפטיבי‪ -‬מתחלק לסומטי וויסצרלי‪( .‬בהמשך נראה שסומטי מתחלק לסומטי ממוקם וסומטי מקרין)‪.‬‬
‫‪ .2‬כאב נוירופטי – שמקורו בפתולוגיה במע' העצבים מרכזית‪ /‬פריפרית‪.‬‬
‫‪ .3‬כאב דיספונקציונלי – כאב ללא שום עדות פתולוגית נראית‪ .‬דימות תקינה‪ ,‬הכל תקין על פניו‪.‬‬

‫ניתן לחלק את הכאב גם ל‪-‬‬

‫‪ .1‬כאב אקוטי‬
‫‪ .2‬כאב כרוני – הסף הוא בדר"כ מעל ‪ 3-6‬חוד'‬

‫כאב נוסיצפטיבי מסוג סומטי‬ ‫‪o‬‬

‫נזק רקמתי בפריפריה (דריכה על קוץ) ‪ ‬וזוקונסטריקציה מיידית באזור‪ ,‬המביאה לאיסכמיה מקומית והורדת ‪ PH‬‬ ‫‪‬‬
‫שחרור מדיאטורים דלקתיים דוג' היסטמין‪ ,‬סרוטונין‪ ,PGs ,SubstanceP ,‬ברדיקינין‪ NO ,‬ו‪Calcitonine gene related -‬‬
‫)‪  peptide (CGRP‬מביא לתגובה דלקתית מקומית הכוללת‪:‬‬
‫א‪ .‬וזודילטציית כלי דם פריפרים‪ :‬יצירת אודם מקומי‬
‫ב‪ .‬חדירות מוגברת של כלי הדם‪ :‬בצקת ונפיחות מקומית‪.‬‬
‫ג‪ .‬גירוי תאים נוסיצפטיבים (תא מס' ‪ )1‬האחראים על העברת גירוי כאב‪.‬‬

‫גירוי תא נוסיצפטיבי (גוף נמצא ב‪  )DRG-‬סינפסה בקרן האחורית ‪ ‬נוירון מס' ‪ 2‬עולה ‪ 1-3‬סגמנטים מעלה ומבצע‬ ‫‪‬‬
‫דקוסציה לצד ק"ל ‪ ‬עולה בעמודה הספינותלמית ‪ ‬סינפסה עם נוירון ‪ 3‬ב‪ = S1  VPL-‬תחושת כאב‪ ,‬תפיסת כאב‪.‬‬
‫שני סוגים עיקריים של תאים נוסיצפטיבים (נוירון מס' ‪ 1‬שגופו ב‪:)DRG -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Aδ fibers .1‬סיבים עם מעט מיאלין‪ ,‬קטנים יחסית‪ ,‬מעבירים את הפיק הראשוני של הכאב‪ ,‬חד וממוקד‪.‬‬
‫מהירות הולכה של ‪ 3-30‬מטר בשנייה‪.‬‬
‫‪ – C fibers .2‬סיבים ללא שום מיאלין‪ ,‬קטנים‪ ,‬מעבירים את הפיק השני של הכאב‪ ,‬כאב דיפוזי יותר‪ ,‬עמום יותר‪.‬‬
‫מהירות הולכה של ‪ 0.3-1.5‬מטר בשנייה‪.‬‬

‫סיכום סוגי המסילות העולות שצריך לזכור‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ .1‬מסלול ספינותלמי – מסלול דיסקרימינטיבי‪ ,‬המאפשר לדעת בדיוק את מיקומו הספציפי של הנזק‪.‬‬
‫‪ .2‬מסלול ספינו‪-‬רטיקולרי – "מסלול הסבל" – עולה משני הצדדים לכיוון הגרעינים האינטרלמינרים בתלמוס ומשם למע'‬
‫הלימבית כולל היפוקמפוס‪ Cingulate gyrus ,‬ואמיגדלה‪ .‬קשור בתגובה הרגשית לכאב‪.‬‬
‫‪8‬‬
 ‫‪ .3‬עמודות אחוריות‬
‫‪ .4‬מסלול ספינו‪-‬מזנצפלי‬
‫‪ .5‬מסלול ספינו‪-‬היפותלמי‬

‫סיכום סוגי מסילות יורדות (אינהיביטורים) מהמוח לפריפריה‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Dorsolateral pontine tegmentum .1‬‬
‫‪Rostral ventral medulla .2‬‬
‫‪Dorsal medulla .3‬‬
‫‪Caudal medulla .4‬‬
‫‪Lateral hypothalamus .5‬‬

‫כאב נוסיצפטיבי מסוג ויסצרלי‬ ‫‪o‬‬

‫כאב שאינו ממקור סומטי עורי‪ ,‬אלא ממבנים עמוקים‪ ,‬איברים פנימיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרצפטורים הנוסיצפטיבים הם מסוג ‪ ,C‬מה שמתחבר לתחושת העמימות‪ ,‬חוסר יכולת מיקום‪ ,‬כאב דיפוזי שחשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫"כאב מוקרן" נובע מכך שהסיבים "הויסצרלים" נכנסים לחוט שדרה (קרן אחורית) באותה רמה שהסיבים הסומטים מהעור‬ ‫‪‬‬
‫נכנסים לקרן האחורית‪ ,‬והגוף "מתבלבל" ומפרש את הכאב הוסיצרלי כאילו היה סומטי‪ ,‬בהתאם לאותו דרמטום‪.‬‬

‫כאב נוירופטי‬ ‫‪o‬‬

‫כאב ממקור עצבי‪ ,‬שאינו קשור בנזק רקמה פריפרית ‪ /‬איבר פנימי‪ ,‬אלא פגיעה מבנית‪ /‬תפקודית במסלול העצבי‬ ‫‪‬‬
‫עשויה להיות פגיעה מרכזית (‪ Central pain = )CNS‬או פריפרית (‪.Peripheral pain =)PNS‬‬ ‫‪‬‬

‫כאב כרוני‬ ‫‪o‬‬

‫עשוי להיות מסוג נוסיצפטיבי‪ ,‬נוירופטי או מעורב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב מתמשך‪ ,‬מוגזם‪ ,‬ללא משמעות או יתרון ביולוגי ברור‪ ,‬הנמשך מעבר וללא קשר לריפוי הנזק הרקמתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההסבר הטוב ביותר לפתופיזיולוגיה של כאב כרוני הוא ‪:CENTRAL SENSITIZATION‬‬ ‫‪‬‬
‫הנוירונים מפתחים "זיכרון" תגובתי לאותות של כאב חוזר‪ /‬קבוע שהיה בעבר‪ .‬כך הופכים היפר‪-‬מרוגשים לגירוי‪ ,‬ממש‬
‫הסבר של שינוי מבני (‪ = ) Nerve plasticity‬המוח "רגיש" יותר לסטימולציות שחווה בעבר‪ ,‬ומגיב בצורה חזקה ביותר‬
‫לסטימולציה שבעבר הייתה גורמת לתגובה מופחתת או בכלל לאי‪-‬תגובה‪ .‬השינוי המבני והיפר‪-‬רגישות קורים לאחר חווית‬
‫כאב קבועה ‪ /‬חוזרת למשך זמן‪ .‬זו סיבה טובה לכך שכאבי גב הרבה פעמים נמשכים למרות שהניתוח הצליח לגמרי‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫שיעור ‪ – 4‬כאבי גב תחתון – ד"ר רוברט‬
‫כאב= חוויה סובייקטיבית המתארת נזק לרקמה או מתוארת במונחים כאלה ("יש לי כאבים כאילו סכין קורעת אותי")‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 70-80%‬יסבלו מהתקף של כאב גב תחתון במהלך חייהם‪ ,‬כ‪ 1/3-‬מהם כאבי גב מגבילים וכ‪ 12.5%-‬כאבים כרוניים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫רוב כאבי הגב חולפים לבד‪ ,‬משתפרים תוך ‪ 6-8‬שבועות‪( .‬השאלה מה זה משתפרים‪ ..‬מתכוונים כאן להפסיק להגיע לרופא)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב גב הנמשך יותר מ‪ 3-6-‬חוד' = כאב גב כרוני‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאבי גב תחתון כרוניים ‪ :‬שכיח יותר במבוגרים‪ ,‬יותר בנשים > גברים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אחת הסיבות השכיחות ביותר בעולם המערבי לאובדן עבודה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫גורמי סיכון לכאבי גב תחתון – גיל‪ ,‬כושר גופני‪ ,‬חוזק שרירי בטן וגב‪ ,‬עישון‪ ,‬לחץ וחרדה‪ ,‬מצב סוציואקונומי נמוך‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫ספונדילוליזיס – דפקט בפארס‪-‬אינטרארטיקולריס‬ ‫‪o‬‬
‫ספונדילוליסתזיס – הסטה קדימה של חוליה עליונה על החוליה שמתחתיה‪( .‬לדוג'‪ ,‬חוליה ‪ L5‬מחליקה קדימה על הסקרום)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בלט דיסק ‪ /‬הרניאציית דיסק מלאה – כאבי גב וסכנה ללחץ על חוט שדרה‪ /‬עצב ספינלי ברמה אחת נמוכה יותר‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כלומר‪ ,‬אם יש פריצת דיסק שבין ‪ L4-L5‬אז יש סיכון ללחץ השורש הספינלי ‪( L5‬ולא על שורש ‪ L4‬שעובר בין חוליות ‪)L4-L5‬‬
‫בבלט דיסק כל מה שמכופף יביא ליותר כאב‪ ,‬כך יותר כואב בישיבה או בהליכה בעליה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולים ישבו בכיסא בהיפראקסטנציה כי זו התנוחה שמקלה עליהם‪( .‬עמידה או הליכה בירידה)‬ ‫‪‬‬
‫קלאסי כאבים רדיקולרים הנותנים קליניקה במיוטום ודרמטום המעורב‪ + LMN lesion( .‬אנהסתזיה ‪ +‬אוטנומי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן וידרשו לניתוח הסרה‪ /‬שאיבת הדיסק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Spinal stenosis‬היצרות של התעלה‪ ,‬בין היתר על רקע ליגמנטום פלאבום מעובה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בספיינל סטנוזיס כל מה שמכופף יביא להקלה בכאב‪ ,‬דוג' ישיבה או הליכה בעלייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בספיינל סטנוזיס כל מה שמביא להיפראקסטנציה יביא להחמרה בכאב‪ ,‬דוג' עמידה או הליכה בירידה‬ ‫‪‬‬
‫קלאסית מאופיין ב‪ = "Neurogenic claudication" -‬כאב המגביל הליכה לאורך זמן‪ ,‬ומוקל בישיבה‪ /‬כיפוף קדימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן שידרש לניתוח למינקטומי (הרחבת התעלה)‬ ‫‪‬‬
‫פיריפורמיס סינדרום= לחץ שריר הפריפורמיס על העצב הסכיאטי‪ .‬לדוג'‪ ,‬פגיעה שרירית‪ ,‬בצקת ולחץ‪ .‬דוג' נוספת‪ -‬מצב בו‬ ‫‪o‬‬
‫השריר מקוצר ואז יש לחץ מוגבר‪ .‬מאופיין קלאסית בכאב נוירופטי חד‪ ,‬מוגדר וברור מהעכוז שיורד כלפי מטה מאחור‪.‬‬
‫(לכן אסור לשבת עם ארנק בכיס האחורי של הג'ינס)‪.‬‬
‫סינדרומים נוספים המביאים לכאבים סכיאטיים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬הזרקה בעכוז מדיאלית מדי‪ ,‬ופגיעה איאטרוגנית‪.‬‬
‫‪ .2‬גידול ברצפת האגן התופס את הסכיאטיק‪.‬‬
‫‪ .3‬ראש העובר הלוחץ על מקור העצבים הסכיאטים דו"צ אל מול הסאקרום‪.‬‬
‫כאבים מוקרנים מפתולוגיות ליגמנטריות = כאבים סומטים "מוקרנים" (ולא נוירופטיים!) = עמום יותר ופחות ממוקם‬ ‫‪o‬‬
‫א‪ .‬סאקרוטוברוס ליגמנט – נורא דומה לפיזור סכיאטי‪ ,‬אך בניגוד לסכיאטי לא כאב בעל אופי נוירופטי‪ ,‬אלא כאב עמום יותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬איליו‪-‬לומבר ליגמנט – כאב שמקרין מדיאלית‪ ,‬קצת דומה לפיזור אובטורטור‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאב באזור ה‪ Iliac crest-‬יונילטראלי‬
‫מאחור‪ .‬הכאב הוא שוב סומטי "מוקרן" ולא נוירופטי‪ .‬הכאב יותר עמום ופחות ממוקם וחד‪.‬‬
‫כאבים מוקרנים מפתולוגיית מפרקי ‪ /Facets‬מחלות דיסקה (אין הכוונה לפריצת דיסק הלוחץ על שורש)‬ ‫‪o‬‬
‫כאבים סומטים מוקרנים‪ ,‬נון רדיקולרים‪ ,‬אשר יכולים לערב מס' דרמטומים שכנים (חפיפה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה לכך‪ :‬את ה‪ Facets-‬מעצבבים מס' שורשים שכנים (‪ Dorsal roots‬שכנים) = כלומר מס' דרמטומים שכנים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪10‬‬
 ‫כאבים ממקור מפרק סאקרו‪-‬איליאק (דוג' ‪)Seronegative spa‬‬ ‫‪o‬‬
‫דיספונקציה של המפרק הסאקרואיליאק מתבטאת בכאב מוקרן בדיסטרביוציה ‪ L4-S3‬של הדורסל רמי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כאב מיופציאלי‬ ‫‪o‬‬

‫כאב ממקור שרירי לדוג' ‪ – Myofascial pain pattern‬שריר מקוצר מעט‪ ,‬המקרין לאזורים שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לדוג'‪ ,‬קוודרטוס לומבורום קצר – מקשה על אנשים להתיישר‪ ,‬ומביא לכאב באזור העכוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שריר הקוודרטוס עושה אקסטנציה וכיפוף לטראלי‪ .‬ייתכן שאם מקוצר יראו מעט בכיפוף לטראלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוג כאב הגב השכיח ביותר‪ :‬כאב גב לא ספציפי (= כאב סומטי) ‪ :‬ללא חסרים ‪ N/V‬בב"פ והדימות שלילית‪ .‬לא רואים דבר‬ ‫‪o‬‬
‫ולאדם כואב מאוד‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של כאבי גב תחתון‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬מכני (‪ – )97%‬עומס לומברי‪ ,‬מחלות דיסקליות‪ ,‬ספיינל סטנוזיס‪ ,‬שברים אוסטיאופורטיים‪ ,‬ספונדילוליזיס‪,‬‬
‫ספונדילוליסטזיס‪ ,‬שברים טראומתיים‪ ,‬קיפוזיס או סקוליאוזיס חמור‪.‬‬
‫‪ .2‬נון מכני ספינלי (‪ – )1%‬גידולים דוג' ‪ MM‬או גרורות‪ ,‬זיהומים דוג' אוסטיאומיאליטיס או אפידורל אבסס‪ ,‬מחלות דלקתיות‬
‫דוג' ‪ , )Seronegative spa( HLA-B27+‬מחלת פג'ט של העצם וכו'‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלה ויסצרלית (‪ -)2%‬מחלות איברי אגן (פרוסטטיטיס‪ ,)PID ,‬מחלות כליה (פיאלונפריטיס‪ ,‬נפרוליתיאזיס)‪ ,‬מחלות ‪GI‬‬
‫(פנקריאטיטיס וכו')‪.‬‬

‫אנמנזה להערכת תלונת כאב‪OPQRST -‬‬ ‫‪o‬‬

‫דגלים אדומים של כאבי גב המצביעים על פתולוגיה ספינלית רצינית‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬גיל< ‪ 20‬או >‪55‬‬
‫‪ .2‬טראומה רצינית לאזור הגב‪ ,‬סיפור של חבלה משמעותית‪.‬‬
‫‪ .3‬כאב לא מרפה‪ ,‬מתקדם‪ ,‬לא מוקל בשינה‪ ,‬מעיר משינה‪.‬‬
‫‪ .4‬סיפור של ממאירות בעבר או חשד לממאירות כעת‪.‬‬
‫‪ .5‬שימוש בסטירואידים לאורך זמן‪.‬‬
‫‪ .6‬ירידה לא מוסברת במשקל‬
‫‪ .7‬עליית חום‪ ,‬מזריקי סמים (אבססים‪ ,‬אוסטיאומיאליטיס)‪ ,‬נשאי ‪ ,HIV‬אימונוסופרסיבים = פחד מזיהום!‬
‫‪ .8‬סימנים של מחלה סיסטמית‬
‫‪ .9‬חסרים נוירולוגים‪ ,‬לדוג' ‪Cauda equine syndrome‬‬
‫*במצב קוואדה איקויינה‪ -‬לתת סטירואידים כבר ברמת המרפאה! (מצב חירום ‪)Spinal cord compression‬‬
‫‪ .10‬איבוד שליטה ספינקטרית (שלפוחית או פי‪-‬טבעת)‪ ,‬או איבוד חישה באזור ה‪.Saddle-‬‬
‫‪ .11‬דפורמציה מבנית ברורה‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫דגלים צהובים – גורמי סיכון לכך שהכאבים יהפכו כרוניים = הפרעות פסיכוסוציאליות‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬חשש ומצוקה שמצבם חמור ומדובר במחלה מסוכנת‪.‬‬
‫‪ .2‬הימנעות מפעילות‬
‫‪ .3‬מצב רוח ירוד והתבודדות (כמו כל מחלה כרונית)‬
‫‪ .4‬האמונה שפעילות פאסיבית ולא אקטיבית היא היחידה שתעזור‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫‪o‬‬

‫הסתכלות‪ -‬סימטריה‪ ,‬סימני חבלה‪ ,‬דפורמציות‪ ,‬קיפוזיס‪ /‬סקוליאוזיס‪ ,‬הטיות לצד‪ ,‬טרנדלנבורג‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכיפוף קדימה יהיה לנו נוח להעריך בהסתכלות האם יש סקוליאוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לבדוק מרווחי תנועה‪ :‬פלקסשיין‪ ,‬פלקסציה לטראלית ורוטציות ברמת האגן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מישוש חוליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת כוח גס של ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬איליופסואס – ‪ – )Femoral nerve( L2-L3‬כיפוף ירך‬
‫‪ .2‬ארבע ראשי – ‪ – )Femoral nerve( L3-L4‬פשיטת ברך‬
‫‪ .3‬בדיקת ‪ – )Peroneal nerve( L4 – Extensor digitorum longus‬דורסיפלקציה של אצבעות ‪.2-5‬‬
‫‪ .4‬בדיקת ‪ – ) Peroneal nerve( L5 – Extensor Hallucis longus‬דורסיפלקציה של אצבע ‪.1‬‬
‫‪ .5‬בדיקת יכולת ‪( Plantar flexion‬יחד עם רפלקס אכילס) – ‪S1‬‬
‫‪ .6‬בדיקת ‪ – Straight leg raising = SLR‬בדיקה להערכת לחץ על שורשים ספינלים המרכיבים את העצב הסכיאטי‪.‬‬
‫האדם שוכב פרקדן‪ ,‬מבצעים פלקסציה של מפרק הירך כאשר שאר הרגל ישרה ‪ +‬דורסיפלקסציה של כף הרגל‪.‬‬
‫בודקים אם כואב כבר מתחת ל‪ 60 -‬מעלות פלקסציה = ‪.Lasegue's sign‬‬
‫‪ .7‬בדיקת ‪ = Contralateral SLR‬הרמת הרגל הק"ל (הבריאה) תביא ללחץ וכאבים ברגל המעורבת‪ .‬אם חיובי‪ ,‬בדר"כ‬
‫מרמז על פריצת דיסק או פתולוגיה אחרת הלוחצת על שורשרים לומברים באופן משמעותי‪.‬‬
‫‪ .8‬בדיקת ‪ =Femoral nerve stretch test= Reversed SLR‬שכיבה על הבטן‪ ,‬ביצוע כיפוף ברך ב‪ 90-‬מעלות ומכאן הרמת‬
‫הירך לכיוון הגב (אקסטנסיה)‪ .‬אם חיובי‪ ,‬זה אומר שהעצב הפמורלי מעורב (‪ )L3,L4‬ולכן יופיעו כאבים בחלק הקדמי‬
‫של הירך‪.‬‬
‫‪ .9‬בדיקת ‪ = Faber‬טוב להערכת פתולוגיות ב‪ .SI joint -‬הנבדק שוכב על הגב פרקדן‪ ,‬ועושים‪:‬‬
‫*‪ Flexion‬של הברך‬
‫*‪ Abduction‬של הירך‬
‫*‪ External Rotation‬של הרך‪.‬‬
‫בשלב הבא לוחצים בעדינות את הברך לכיוון המיטה‪.‬‬
‫‪ .10‬בדיקת קלונוס ובבינסקי – סימנים ל‪ = UMN lesion -‬לא ממקור שורשי! יש לבדוק האם חוט שדרה צרביקלי או תורקלי‬
‫מעורבים‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫כאבי גב תחתון כרוניים – מבוסס על עיקרון ה‪ :CENTRAL SENSITISATION -‬שינויים מבניים ב‪ CNS-‬ובריגוש עצבי‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫מבוסס גירויים כואבים בעבר (זיכרון)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפראקטיביות עצבית‬ ‫‪‬‬
‫גירויים פשוטים מביאים לכאב‬ ‫‪‬‬
‫קיימת חווית כאב‪ ,‬אך בהעדר פגיעה רקמתית אמיתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול – בהעדר דגלים אדומים‪ ,‬יש לחזור לעבודה‪ ,‬להמשיך להיות בתנועה! (‪.)Motion is lotion‬‬ ‫‪‬‬
‫העדר תנועה ושכיבה במיטה זה הכי גרוע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול פרמקולוגי אפשרי – להתחיל באקמול ו‪ ,NSAIDs -‬אך אפשר לשקול‪ ,‬טרמדול‪ ,TCAs ,‬אופיואידים‪,‬אנטי‪-‬פרכוסי‬ ‫‪‬‬
‫(הכל תלוי סוג הכאב)‪.‬‬
‫טיפול נון פרמקולוגי – אקופנטורה‪ ,‬מסאז'‪ ,CBT ,‬כירופרקטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול צריך להינתן למשך ‪ 4-6‬שבועות‪ -‬אם יש רדיקולופתיה או חשד לספיינל סטנוזיס – לחשוב על דימות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫למי כן נעשה דימות לגב תחתון? – ברוב המוחלט של המקרים לא צריך!‬ ‫‪o‬‬
‫טראומה לחיפוש שברים‪ ,‬טראומה ליד חוט שדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרים נוירווסקולרים מוטורים‪/‬סנסורים‬ ‫‪‬‬
‫אנסתזיה בצורת ‪ ,Saddle‬שליטת סוגרים ירודה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות דלקתיות‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה של אוסטיאופורוזיס‬ ‫‪‬‬
‫ירידה במשקל לא ברורה‬ ‫‪‬‬
‫גיל מעל ‪50‬‬ ‫‪‬‬
‫כאבים חזקים שלא עוברים גם לאחר מנוחה‪ ,‬מעירים משינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה של סרטן או חשד לתהליך ממאיר כעת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משתמשי סמים‪ ,‬אימונוסופרסיה‪ ,‬חום או צמרמורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כישלון בשיפור לאחר ‪ 4-6‬שבועות של טיפול שמרני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרוגנוזה‬ ‫‪o‬‬
‫פרוגנוזה של כאבי גב תחתון אקוטי מצויינים‪ ,‬הרוב המוחלט משתפר לחלוטין תוך זמן קצר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נכון גם לכאבי גב כרונים בהעדר דגלים אדומים‪ ,‬הרוב משתפרים לבד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪13‬‬
 ‫מבוא לאופיאטים‬

‫אופיאטים אנדוגנים בגוף – אנקפלינים‪ ,‬אנדורפינים ודינורפינים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫אנדורפינים נקשרים בעיקר לרצפטורי ‪( μ‬מיו)‬ ‫‪‬‬
‫אנקפלינים נקשרים בעיקר לרצפטורי ‪( δ‬דלתא)‬ ‫‪‬‬
‫דינורפינים בעיקר לרצפטורי ‪( κ‬קפא)‬ ‫‪‬‬
‫שלוש הרצפטורים האופיואידים הם מסוג ‪ Gi coupling receptors‬הנמצאים בעיקר על‬ ‫‪o‬‬
‫חלקים פרה‪-‬סינפטיים של נוירונים סנסוריים הקשורים בכאב‪.‬‬
‫נמצאים במס' אתרים לאורך מע' העצבים‪ -‬קרן אחורית‪ ,‬גזע מוח‪ ,PAG ,‬תלמוס‪ ,‬קורטקס‪.‬‬
‫גורמים להיפרפולריזציה‪ ,‬ובלימת שחרור נוירוטרנסמיטורים רבים דוג' ‪.NE‬‬
‫מורפין‬ ‫‪o‬‬
‫אנלגטי‪ -‬בין היתר דרך יצירת אפקט דיסוציאטיבי (אי תפיסת כאב)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סדטיבי – דפרסנט ‪CNS‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון לדיכוי נשימתי‪ -‬מוריד תגובתיות לעליית ‪ Pco2‬ב‪ , CNS-‬ולכן הדרייב הנשימתי נשען אך ורק על הדרייב ההיפוקסי‬ ‫‪‬‬
‫(רצפטורים הנמצאים בקרוטיד סינוס)‪ .‬לכן מסוכן לתת חמצן לחולה שהוא בדיכוי נשימתי עקב אופיואידים (אלא אם מדובר‬
‫בהנשמה מלאכותית חיובית)‪ ,‬כיוון שכך לחולה לא יהיה דרייב נשימתי בכלל‪ .‬האנטידוט‪.Nalaxone -‬‬
‫אפקט מינימלי על מע' קרדיווסקולרית‪ ,‬אך עשוי להביא לוזודילטציה (ולכן להיזהר משימוש בטראומת ראש ו‪ ICP-‬מוגבר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן בשימוש באי‪-‬ספיקת לב כחלק מהורדת פרה‪-‬לוד‪.‬‬
‫מרחיב שריר חלק לונגיטודינאלי – מביא לירידה בפריסטלטיקה של המעי (עצירות) ובמע' המרה (סיכון להיווצרות אבנים)‬ ‫‪‬‬
‫מכווץ שריר חלק סירקולרי – ספאזם של כל ספינקטר בגוף = אצירת שתן‪( Cramping ,‬עיוותי בטן)‪ ,‬ספאזם ספינקטר אודי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫כיווץ ספינקטר פפילה = מיוזיס (‪)Pinpoint pupils‬‬
‫מדכא שיעול – קלאסי קודאין (פרו‪-‬דראג של מורפין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחילות והקאות‬ ‫‪‬‬
‫סיכון לשחרור היסטמיני מוגבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרמקוקינטיקה‪ :‬עובר גלוקורינציה למטבוליט סופר אקטיבי (!!!) המכונה ‪.Morphine-6-glucuronide‬‬ ‫‪‬‬
‫כיוון שמפונה גם כלייתית‪ ,‬סיכון מוגבר באיס"כ ‪ ‬הצטברות ‪ ,Morphine-6-glucuronide‬סכנה לדיכוי נשימתי‪.‬‬
‫כשלוקחים רמות מורפין‪ ,‬יש גם לקחת ולנטר רמות ‪( Morphine-6-glucuronide‬שהוא פוטנטי יותר מהמורפין עצמו)‪.‬‬
‫‪( Full agonists‬כמו מורפין) ‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪= Demerol = )Pethidin( Meperidine .1‬מורפין‪ +‬אנטי‪-‬מ וסקריני גם כן‪ ,‬ולכן ללא מיוזיס‪ ,‬ללא תופעות ספאזם‬
‫‪ ,Gi/GU/gallbladder‬כן גורם לטכיקרדיה‪ ,‬עובר מטבוליזם בכבד ‪ cyp450‬ל‪ Normeperidine -‬אשר מהווה ‪.SSRI‬‬
‫(לפי השיעור‪ -‬מאוד הלוצינוגני ולכן כבר לא בשימוש)‬
‫‪ = Methadone‬בשימוש ‪ Maintenance‬עבור נגמלים מאופיאטים‪ .‬בעל ‪ t0.5‬ארוך (מטרתו מניעת ‪.)WD syndrome‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ = Codeine .3‬אגוניסט חלש מאוד‪ ,‬בעיקר לדיכוי שיעול‪ .‬בעיקר ניתן בשימוש עם ‪ NSAIDs‬לצורך אנלגטיקה‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫‪"( Partial agonists‬מורפין חלקי")‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ –butrans - Buprenorphine‬אגוניסט "מיו" חלקי‪ ,‬ולכן כשניתן ‪ IV‬במיון לחולים מסוממים על אופיאטים‪ ,‬יביא דווקא להתחלת ‪.WD‬‬
‫‪ Nalbuphine( :Mixed agonists-Antagonists‬או ‪ )Pentazocine‬לא עובדים רק על רצפטורי "מיו"‪:‬‬

‫*‪ – κ agonists‬אנלגיזה ספינלית‪ ,‬מביא לדיספוריה‪.‬‬

‫*‪ -μ antagonists‬הכנסה ל‪.WD -‬‬
‫הרעלת אופיואידים‪ :‬אישוני סיכה ‪ +‬דיכוי נשימתי ‪ +‬דיכוי ‪ CNS‬עד קומה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול בהרעלת אופיואידים‪ + IV naloxone :‬טיפול תומך (נשימתי)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימני ‪ WD‬מאופיואידים‪( :‬מבוסס על ‪ Up-regulation‬של רצפטורי אלפא וביתא‪ ,‬שכן מורפין בלם בין היתר שחרור ‪)NE‬‬ ‫‪o‬‬
‫*היפר‪-‬אדרנרגי‪ :‬חרדה‪ ,‬הזעה‪ ,‬עצבנות‪" ,‬עור ברווז"‪ ,‬פיהוקים חוזרים‪ ,‬יירור יתר‪ ,‬שלשולים ובריחת שתן‪ ,‬כאב ממקור מרכזי‪.‬‬
‫*ניתן לעזור עם שימוש בקלונידין לצורך הגבלת ה‪.Sympathetic flare-‬‬
‫*ניתן לעזור עם מתן מתדון‪.‬‬
‫‪ = Loperamide‬אימודיום = "‪ = "Stop-it‬נגד שלשולים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Dextromethorphan‬נגד שיעול‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪15‬‬
 ‫שיעור ‪ – 5‬אופיאטים –יהורם זינגר‬
‫מורפין הוא האב‪-‬טיפוס של משפחת האופיאטים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מורפין במתן ‪ 2 : PO‬סוגי כדורים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ =MIR = Morphine immediate release .1‬תוך חצי שעה מתחילים להרגיש אנלגזיה‪ ,‬ושיא האפקט תוך ‪ 1‬שעה‪ ,‬משך‬
‫פעילות ‪ 4‬שעות‪ .‬מ‪ 60-‬דק'‪ ,‬האפקט הולך ופוחת‪ .‬יש שני מינונים‪ 15 :‬ו‪ 30-‬מ"ג‪.‬‬
‫תרופה מאוד בטוחה‪ ,‬במיוחד לאורך זמן שכן יש פיתוח טולרנס‪( .‬יש תופעות לוואי כמו כל תרופה)‪.‬‬
‫אין מינון מקסימלי שמותר לתת למטופל (אם זאת‪ ,‬אם ניתן ‪ IV‬למטופל שמעולם לא ראה מורפין – סיכון לדיכוי נשימתי)‪.‬‬
‫אם לחולה כואב רוב היום (לדוג' סרטן הלבלב)‪ MIR ,‬זו לא תרופה מוצלחת בגלל שתפעל רק ל‪ 4-‬שעות‪.‬‬
‫לשם כך יש את ה‪.MCR -‬‬

‫‪ = MCR =Morphine controlled release‬כדור ‪ Coated‬המאפשר שחרור איטי‪ .‬מתחיל לפעול תוך ‪ 2-3‬שעות‪ ,‬מגיע לשיא‬ ‫‪.2‬‬
‫הפעילות תוך ‪ 4‬שע'‪ ,‬ומחזיק למשך ‪ 12‬שע'‪ .‬יש שלושה מינונים‪ 10,30 :‬ו‪ 100-‬מ"ג‪.‬‬
‫לכן ניתן לתת ‪ 2‬כדורי ‪ ,MCR‬ולכסות את המטופל למשך ‪ 24‬שעות‪ .‬עם זאת‪ ,‬אם אדם מגיע עם כאבים אקוטים נוראים‪ ,‬יש‬
‫להתחיל עם ‪ MIR‬ולא ‪ .MCR‬בדר"כ לא נתחיל גם בשילוב של שניהם יחד למרות שהגיוני פרמקולוגית‪ ,‬שכן אם יש ת"ל‪ ,‬אז‬
‫ימשכו לאורך זמן אם נתנו ‪.MCR‬‬
‫הערה‪ :‬חיתוך כדור ‪ MCR‬לחצי מבטל את ה‪ ,Coating -‬ולכן הופך ל‪.MIR -‬‬

‫לכן אדם עם כאבים אקוטים יקבל ‪ MIR‬בכל פעם שהכאבים מרימים ראש‪ ,‬וביקורת תוך ‪ 24‬שע'‪ .‬בביקורת יש לבדוק כמה‬
‫גרם סה"כ לקח‪ .‬לדוג'‪ ,‬אם לקח סה"כ ‪ 60‬מ"ג ביממה של ‪ ,MIR‬ניתן לתת את אותם ‪ 60‬מ"ג ב‪( MCR -‬לדוג' ‪ 2‬כדורים של‬
‫‪ 30‬מ"ג ביום)‪ ,‬ובנוסף לצייד את המטופל עם ‪ MIR‬עבור כאב התקפי המתפרץ‪.‬‬
‫איך מחשבים את המינון של הכאב ההתקפי המתפרץ (‪ = ?)MIR‬המינון צריך להיות ‪ 10-20%‬מהמנה היומית‪ .‬בדוג'‬
‫שלנו החולה מקבל ‪ 60‬מ"ג ביממה של ‪ ,MCR‬אז הוא יקבל בין ‪ 6-12‬מ"ג ‪ MIR‬עבור כאב מתפרץ (כלומר חצי כדור של ‪15‬‬
‫מ"ג ‪.)MIR‬‬
‫מורפין נספג במעי‪ ,‬דרך המע' הפורטלית‪ ,‬ועובר מטבוליזם בכבד‪ .‬חלק מהמטבוליטים פעילים וחלקם לא‪.‬‬
‫כמובן שנעקוף מע' זו במתן פרה‪-‬אנתרלי‪ ,‬ולכן המינונים הם שונים ב‪ ,IV, SC,IM -‬נמוכים יותר ב‪.2/3 -‬‬
‫לדוג'‪ ,‬אם מישהו מקבל ‪ 300‬מ"ג ‪ MCR‬ביממה ואנחנו רוצים להעביר אותו ל‪ ,IV -‬אז ניתן לו ‪ 100‬מ"ג‪.‬‬

‫מורפין מגיע גם פרה‪-‬אנתרלית‪– IV,IM,S.C :‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – IV‬אפקט מתחיל תוך ‪ 5‬דק'‪ ,‬שיא פעילות תוך ‪ 15‬דק'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – IM‬אפקט מתחיל תוך ‪ 10‬דק'‪ ,‬שיא הפעילות תוך ‪ 20-30‬דק'‪ .‬הבעיה שכואב! (לכן אין סיבה באמת לתת ‪ IM‬מורפין)‬ ‫‪‬‬
‫‪ -SC‬אפקט מתחיל תוך ‪ 10‬דק'‪ ,‬שיא הפעילות תוך ‪ 20-30‬דק'‪ .‬לא כואב!‬ ‫‪‬‬
‫אין הבדל מבחינה פרמקודינאמי בין ‪ IM‬ל‪ ,SC -‬ולכן אין מה לתת אף‪-‬פעם ‪ ,IM‬ולכן ניתן רק ‪.S.C‬‬ ‫‪‬‬
‫היעילות בין ‪ SC‬לבין ‪ IV‬היא זהה‪ ,‬וגם אותו מינון! (‪)1:1‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים אונקולוגים אין ורידים‪ ,‬ולכן לתת ‪ SC‬זה מאוד יעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪16‬‬
 ‫דרך המתן הוא בהזלפה בתוך תמיסת סליין או ‪ IV‬או ‪ .SC‬לדוג' ‪ 100‬מ"ג מורפין לתוך שקית סליין‪ ,‬למשך ‪ 24‬שע'‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בהוספיס בית מאוד אוהבים לתת ‪ SC‬וכמעט ולא פותחים וריד‪.‬‬

‫מורפין ניתן גם בסירופ (‪ – )Oramorph‬מגיע במינון ‪ 20‬מ"ג ל‪ .1cc-‬מתחיל לעבוד תוך ‪ 20-30‬דק'‪ ,‬ומגיע לשיא הפעילות תוך‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 40-60‬דק'‪ .‬מאוד דומה ל‪ MIR -‬שכן איננו ‪.Coated‬‬

‫איך יודעים באיזה מינון להתחיל עם ‪ ?MIR‬די ניחוש‪ ..‬בדר"כ מתחילים לאט עם מינון מינימלי של ‪ 15‬מ"ג של ‪ .MIR‬לעיתים‬ ‫‪o‬‬
‫עבור חולים מאוד חרדים ממורפין ניתן אף להתחיל חצי כדור (‪)7.5‬‬

‫‪ – Fentanyl‬אופייאט סינטטי‪ ,‬הניתן פרה‪-‬אנתרלית בלבד! (מתפרק במעי נורא מהר וללא אפקט!)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ניתן לתת ‪ IV‬או ‪( SC‬פאטצ'ים)‪ ,‬דרך ריריות הפה‪ .‬היום לא מאושר לשימוש בקהילה‪.‬‬
‫מתן ‪ – IV‬מתחיל לעבוד תוך ‪ 2‬דק'‪ ,‬פועל למשך ‪ 20‬דק'‪ .‬לכן תרופה מצויינת לשימוש באנשים עם כאבים התקפיים עקב‬ ‫‪‬‬
‫פרוצדורה כמו חולים אחרי שבר שצריכים לעשות שינויי תנוחה (כאבי תופת) או אנשים ביחידת כוויות בזמנים שצריכים‬
‫להחליף תחבושת (כאבי תופת)‪.‬‬
‫מתן דרך הריריות – (פרמקוקינטיקה מאוד דומה בין השלושה הבאים)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫*‪" – Actiq‬סוכריה על המקל" – משפשפים על ריריות הפה‪ .‬משתמשים הכי הרבה בצבא‪ .‬מגיע במינונים שונים‪:‬‬
‫‪ 200,400,600,8001200,1600‬מיקרו‪-‬גרם‪.‬‬
‫*‪ – Abstral‬טבליות למציצה סאב‪-‬לינגוול ‪.‬‬
‫*‪ – Pecfent‬ספריי לאף הנספג בריריות האף‪ .‬מגיע במינוני ‪ 100‬מיקרוגרם או ‪ 400‬מיקרוגרם‪.‬‬
‫פרמקוקינטיקה מאוד דומה בין השלושה הבאים ‪ :‬נספג מהר מאוד ומתחיל לפעול תוך ‪ 5‬דק'‪ ,‬אפקט שיא תוך ‪ 20-30‬דק'‪.‬‬
‫למשך ‪ 2-3‬שע'‪.‬‬
‫מתן במדבקות פנטניל= ‪ =FENTA‬נספג דרך קפילרות הדרמיס‪ ,‬ואינו עובר בכבד‪ .‬המינון שיש לתת במדבקות הן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 12,25,50,75,100‬מיקרוגרם לשעה‪ .‬המינון המקסימלי של מדבקות הוא אמנם אין סוף‪ ,‬אך כיוון שנדבק לגוף‪ ,‬יש הגבלת‬
‫מקום‪ .‬לא טוב להדביק על שיער‪ ,‬וצריך להסביר שמדובר באנלגטיקה סיסטמית! (לא לשים איפה שכואב)‪.‬‬
‫המדבקה מתחילה ליצור אפקט תוך ‪ 12‬שעות‪ ,‬אחרי ‪ 18-20‬שעות מגיע לשיא הפעילות ופועל למשך ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫כלומר תרופה מצויינת לטווח רחוק‪ ,‬אך כמובן לא רלוונטית לכאב חריף‪ .‬לאחר ‪ 3‬ימים הורדנו את המדבקה‪ ,‬אך עדיין יש‬
‫רמות מתחת לעור ולכן כשנשים מדבקה חדשה תהיה חפיפה טובה ונשמור על רמה בזאלית טובה‪.‬‬
‫פנטניל עושה פחות עצירות‪ ,‬וזה יתרון ביחס לשאר האופייאטים‪.‬‬

‫‪ :Oxycodone‬מס' תכשירים‪-‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – Oxycontine .1‬תכשיר לטווח ארוך‪ ,‬מתחיל לפעול תוך ‪ 2-3‬שע'‪ ,‬טווח פעולה ‪ 4‬שע' בערך‪ .‬יש ‪ 10,20,40,80‬מ"ג‪.‬‬
‫‪ = Percocet .2‬אוקסיקודון (‪ 5‬או ‪ 10‬מ"ג) ‪ +‬פרצטמול (‪ 325‬מ"ג) – המשמעות של האקמול היא שהמינון פה מוגבל‬
‫(הפטוטוקסיסיות)‪ .‬עד ‪ 3-4‬גרם פרצטמול ביממה זה השיא שמותר‪ .‬מתחיל לעבוד תוך ‪ 20-30‬דק'‪ ,‬שיא פעילות תוך ‪1‬‬
‫שעה‪ ,‬ונמשך למשך ‪ 4‬שעות בלבד (כמו ‪.)MIR‬‬
‫‪ – Oxycod .3‬מגיע בסירופ‪ ,‬ולכן תכשיר לטווח קצר כמו הפרקווסט‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪ – Targin .4‬אוקסיקודון ‪( Nalaxone +‬אנטי‪-‬דוט) – המטרה של האנטידוט היא למנוע עצירות‪ .‬ל‪ Nalaxone-‬יש אפיניות גבוהה‬
‫יותר לרצפטורי מיו במעי‪ ,‬ולכן אין ירידה בפריסטלטיקה‪ .‬האוקסיקודון נספג ועובר מטבוליזם בכבד‪ ,‬וחלק מהמטבוליטים‬
‫פעילים‪ .‬לעומת זאת ה‪ Nalaxone-‬חלקו עובר ספיגה ומטבוליזם בכבד‪ ,‬אך המטבוליטים לא פעילים! לכן בסירקולציה‬
‫הסיסטמית כאילו אין אנטידוט‪ .‬הבעיה‪ ,‬אם נותנים יותר מדי‪ ,‬אז יש ‪ Nalaxone‬במינון מוגבר‪ ,‬ואז לא הכל יעבור מטבוליזם‬
‫בכבד‪ ,‬ולכן יהיה אנטידוט בסירקולציה הסיסטמית והיפראלגזיה!‬
‫ה‪ Targin -‬הוא לטווח ארוך שכן ‪ ,Coated‬ולכן אסור לחתוך אותו‪.‬‬
‫המינון המקסימלי הוא ‪ 80-120‬מ"ג ביממה‪ ,‬וזה החיסרון של ‪ .Targin‬כן ניתן לשלב ולתת ‪ 80‬מ"ג ‪ ,Targin‬ולהשלים עם‬
‫אוקסיקונטין‪.‬‬

‫חולה שמגיע עם כאבים אקוטים ולא מוכן לשמוע על מורפיום‪ ,‬ניתן לו פרקוסט ‪ 5‬מ"ג‪ .‬שיחזור תוך יממה תוך רישום סה"כ‬
‫מ"ג שלקח‪ .‬כך נוכל להמיר לאוקסיקונטין (‪ )1:1‬ולתת פרקוסט לכאב מתפרץ במינון ‪( .10-20%‬דומה ל‪.)MCR / MIR -‬‬

‫הערה‪ :‬נניח וחולה מתלונן על טשטוש (סדציה) על רקע טיפול ב‪ .MCR -‬בדר"כ יש פיתוח טולרנס תוך ‪ 3‬ימים של טיפול‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫במקרה זה‪ ,‬החולה מתלונן שמטושטש לאחר טיפול של שבועיים‪ .‬במקרה זה נעשה ‪ Rotation‬ונעבור לאופייאט אחר‪ .‬שכיח‬
‫מאוד שת"ל שהיתה על רקע טיפול באופיאט אחד לא תהיה כאשר יקח אופייאט אחר‪ .‬אם מקבל ‪ ,MCR 300‬כמובן שלא נבקש‬
‫שיקח ‪ 300‬אוקסיקונטין‪ .‬הסיבה שלאוקסיקודון יש פוטנטיות גבוהה פי ‪ 1.5‬מאשר מורפין‪ .‬לכן ניתן לו רק ‪ 200‬אוקסיקונטין‪.‬‬

‫פנטניל הרבה הרבה יותר פוטנטי ממורפין‪ ,‬כאשר היחס הוא הערך ‪ .1:3000‬לכן אם מישהו מקבל ‪ 100‬מיקרוגרם לשעה‬ ‫‪o‬‬
‫פנטניל‪ ,‬ורוצה להעביר אותו למורפין ‪ ,PO‬צריך לתת לו ‪ 300‬מ"ג מורפין ‪.MCR‬‬

‫תרגיל‪ :‬אדם מקבל ‪ 100‬מיקרוגרם לשעה פנטניל ורוצה להעביר לאוקסיקודון – צריך להכפיל פי ‪ 3‬ולהחליף למ"ג(להעביר‬ ‫‪o‬‬
‫למורפין ‪ )PO‬ואז לזכור את היחס של ‪ 1:1.5‬בשביל להעביר לאוקסיקודון‪ .‬לכן התשובה היא ‪ 200‬מ"ג‬

‫תרגיל‪ :‬אדם מקבל ‪ 100‬מיקרוגרם לשעה פנטניל‪ ,‬ויש לו הזיות נוראיות‪ .‬אך לא יכול לבלוע‪ .‬מה ניתן? מורפין פרה‪-‬אנתרלית‬ ‫‪o‬‬
‫ולכן צריך להכפיל פי ‪ 300( 3000‬מ"ג) ואז להוריד ‪ 2/3‬בשביל להעביר לפרה‪-‬אנתרלי = לתת ‪ 100‬מ"ג מורפין פרה‪-‬אנתרלית‪.‬‬

‫תרגיל‪ :‬אדם מקבל ‪ 100‬מיקרוגרם לשעה מדבקת ‪ .FENTA‬מה ניתן עבור כאב מתפרץ? ניתן לתת אופייאט אחר‪ ,‬או פנטניל‬ ‫‪o‬‬
‫דרך הריריות (אחד מהשלושה)‪ .‬כאן המינון הוא לא ‪ 10-20%‬מהמנה היומית‪ ,‬אלא יותר ניחוש‪ ..‬אין דרך מדוייקת לחשב כמו‬
‫האופייאטים האחרים‪ .‬אם לא עובד‪ ,‬יש לעלות במינון‪ .‬הכי טוב להתחיל עם ‪( Actiq‬סוכריה) שכן אם סדטיבי מדי‪ ,‬הוא יפסיק‬
‫למצוץ ואז סבבה‪ ,‬לא יהיה לו דיכוי נשימתי‪.‬‬

‫קודאין – פרו‪-‬דראג של מורפין‪ ,‬שכן עובר מטבוליזם בכבד והופך למורפין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אקמול פורטה – כדור שיש בו מעט קודאין‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪ – Meperidine – Pethidine‬דמרול‪ -‬ניתן פרה‪-‬אנתרלית בלבד (‪ :)IV,IM,SC‬מתחיל לפעול תוך ‪ 20-30‬דק'‪ ,‬תוך ‪ 40‬דק' שיא‬ ‫‪o‬‬
‫הפעילות‪ ,‬משך פעילות תוך ‪ 2‬שעות‪ .‬לכן לא תרופה טובה לכאב כרוני מתמשך‪ .‬הוא נחשב לאופייאט הכי הלוצינוגני‪ .‬לכן אין‬
‫מקום לשימוש בפטידין בכלל! ‪ T0.5‬קצר מאוד ופוטנציאל הזייתי גבוה‪( .‬לכן עדיף להשתמש במורפין או פנטניל)‪.‬‬

‫‪ – Butrans‬מגיע במדבקות‪ ,‬כאשר כל מדבקה מחזיקה שבוע‪ .‬מורפין פי ‪ 7‬יותר פוטנטי ממנו! במינונים נמוכים נחשבת‬ ‫‪o‬‬
‫אנטגוניסטית למיו‪-‬רצפטור‪ ,‬ובמינונים גבוהים היא נחשבת אגוניסטית למיו‪-‬רצפטור‪ .‬בשימוש בעיקר אצל אנשים קשישים‪ ,‬שם‬
‫ה‪ NSAIDs -‬לא מספיק‪ ,‬וה‪ Tramadol-‬גורם להקאות ב‪ %‬גבוהים‪ .‬אופייאט חלש יחסית‪ ,‬אך עדיין אופייאט‪ ,‬נספג דרך העור‬
‫(יחסית פחות עצירות)‪.‬‬

‫‪ – Hydromorphon‬פי ‪ 8‬יותר פוטנטי ממורפין‪ .‬בישראל ניתן לשימוש אך ורק באופן פרה‪-‬אנתרלית‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – Methadon‬התרופה הכי פחות סדטיבית מכל האופייאטים‪ .‬מתחיל לפעול תוך חצי שעה‪ ,‬אך מגיע לאפקט מקסימלי תוך כ‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 4‬יממות‪ .‬ה‪ t0.5 -‬של מתדון הוא בערך ‪ 3-4‬ימים (ארוך מאוד)‪ .‬קיים אפקט אקיומולציה בו המנה הולכת ועולה למשך מס'‬
‫ימים‪ .‬ולכן אם לאדם עדיין כואב אחרי יום‪-‬יומיים‪ ,‬לא נ יתן עוד מתדון‪ ,‬שכן סיכוי טוב שירגיש טוב בהמשך‪ .‬לא מעלים מינון לפני‬
‫‪ 4‬ימים‪ .‬מס' יתרונות למתדון‪ -‬אפקט טוב גם לכאבים נוירופתיים (כיוון שאגוניסט גם ל‪ NMDA -‬רצפטור)‪ ,‬עושה פחות עצירות‬
‫ממורפין או אוקסיקודו ן‪ ,‬וגם יותר קל להפסיק תרופה זאת (הרי לא ניתן להפסיק בבת אחת שכן יכנס ל‪ .)WD -‬במתדון הרבה‬
‫יותר קל להפסיק בהדרגה‪ ,‬כי ה‪ t0/5 -‬נורא ארוך‪ ,‬ואפשר להוריד מינון באיטיות‪ ,‬בלי לגרום ל‪ .WD -‬לכן מאוד טוב לנגמלים‪.‬‬
‫(‪ – Adolane‬סוג של מתדון ‪ . )0.04%‬נגמלים שונאים מתדון כי הוא לא נותן "פיק" בסרום‪ ,‬ולכן לא מקבלים את ה‪ High-‬הדרוש‪.‬‬

‫ה‪ T0.5 -‬של ‪ Nalaxone‬הוא שעתיים‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫שיעור – אופיאטים (חזרה‪ +‬דגש על תופעות לוואי)‪ -‬ד"ר אורן טמיר‬

‫עקרונות הטיפול בכאב‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬אומדן הכאב – עוצמה‪ ,‬אופי‪ ,‬צורה (נוציספטיבי‪ ,‬נוירופטי ודיספונקציונלי)‬
‫‪ .2‬צורך באופיאטים? – כולל מינונים‪ ,‬המרות ות"ל‬
‫‪ .3‬צורך באדג'וונט? ‪ -‬בעיקר לשליטה על כאבים ממקור גרמי‪ /‬תפיסת פלקסוס ע"י גידול – דקסהמתזון (‪.)Opiate sparing‬‬
‫לזכור את המעלית לפי הערכת אומדן הכאב‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬נון אופיואידים ‪ +‬אדג'וונט = ‪1-4 = LEVEL1‬‬
‫‪ .2‬אופיואידים במינון נמוך ‪ +‬אדג'וונט = ‪4-6 = LEVEL2‬‬
‫‪ .3‬אופיואידים= ‪7-8 = LEVEL3‬‬
‫‪9-10 = LEVEL4 = Invasive intervention .4‬‬
‫לאחר החלטה על טיפול אופייאטים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫להסביר מה הם אופיאטים ועל מיס‪-‬קונספציות‬ ‫‪‬‬
‫להסביר על ת"ל אפשריות‪ ,‬ועל אופציות לטיפול ב‪.Overdose -‬‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריית אופיאטים –" ‪" = "Opos‬שרף צמחים"‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪19‬‬
 ‫ת"ל השכיחה ביותר של טיפול אופייאטים הוא דעות קדומות (מיס‪-‬קונספטציה) של הצוות הרפואי ושל קהל המטופלים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – OBD – Opioid induced bowel dysfunction‬ת"ל השכיחה ביותר‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫צואה קשה‪ ,‬יבשה‪ ,‬היפו‪-‬פריסטלטיקה (גם החלשת מנוע‪ ,‬וגם פועל כנגד התנגדות קשה יותר)‬ ‫‪‬‬
‫רפלוקס קיבתי מחמיר‬ ‫‪‬‬
‫כיווץ ספינקטרי רוחבי‬ ‫‪‬‬
‫דיסטנציה אבדומינלית‬ ‫‪‬‬
‫בעבר‪ ,‬היה נהוג להתחיל טיפול נגד עצירות כבר עם תחילת האופייאטים‪ .‬היום כבר פחות נפוץ‪ ,‬שכן אחרת נקבל ת"ל‬ ‫‪‬‬
‫הפוכות פעמים רבות של שלשולים‪.‬‬
‫הטיפול בעצירות – (‪ )1‬העלאת לחץ אוסמוטי במעי (ריכוך תוכן צואתי) ‪ )2( +‬הגברת פריסטלטיקה (חיזוק המנוע)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Avilac#‬סוכר מתוק שאינו נספג ומהווה כוח אוסמוטי חזק המושך מים ללומן ומרכך את הצואה‪.‬‬
‫‪#‬פוליאתילן גליקול (דוג' נורמלקס)‪ -‬תרופת ‪ ,OTC‬המהווה אבקה חסרת טעם שתפקידה גם להעלות כוח אוסמוטי‪.‬‬
‫‪– Laxadine#‬אגוניסט מוטילין במעי= מפעיל מעי ומגביר פריסטלטיקה‪( .‬חומר פרו‪-‬קינטי)‪.‬‬
‫‪#‬עלי סנה‪ -‬בעלים יש חומר מאוד דומה ל‪.Laxadine -‬‬
‫‪ – Nalaxone#‬אנטגוניסט תחרותי לאופייאט‪ ,‬עובר מטבוליזם ראשון בכבד ולכן ברובו לא מגיע למע' הסיסטמית כאשר‬
‫נלקח ‪ .PO‬כך לדוג' ‪ = Targin‬אוקסיקודון בשחרור מושהה ‪ .Nalaxone +‬יש מינון תקרה‪ ,‬שכן אם ניתן יותר מדי "נציף את‬
‫הכבד" וכך ‪ Nalaxone‬כבר יעבור למע' הסיסטמית (הריכוז שיא אזור ה‪.)100-120 -‬‬
‫תמיד יש לשלב ‪ 2‬תרופות‪ ,‬ולא רק אחת!‬ ‫‪‬‬
‫עצירות מוגדרת כהעדר יציאות תוך ‪ 4-5‬ימים‪ .‬מרכיב נוסף הוא צואה קשה (יציאה המתוארת כ"לידה") המביאה לכאב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם למטופל יש צואה קשה‪ ,‬אך לא מפריע להם‪ ,‬אין הכרח לטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל של העצירות אינה עוברת טולרנס עם המשך השימוש! (לא נעלמת‪ /‬דועכת עם המשך השימוש)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן‪ ,‬אם התחיל ומפריע‪ ,‬צריך לקבל טיפול נוגד עצירות כל עוד יהיה על אופייאטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הטיפול הקונבנציונלי לעיל אינו עוזר בשיפור העצירות‪ ,‬נבצע ‪( Opioid rotation‬לאו דווקא תהיה ת"ל בתרופה אחרת)‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל של נמנום ועייפות‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬לתת ריטלין (אמפטמינים)‬
‫‪Opioid rotation .2‬‬

‫ת"ל של בחילות והקאות ‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫האופייאט מביא ל‪ N/V-‬גם דרך המוח (מרכזי) וגם דרך ה‪( GI-‬פריפרי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב תתפתח טולרנס! מצויין‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לטפל במס' דרכים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬פרמין (‪ – )Metoclopramide‬אם יש גם הקאות‪ ,‬ניתן לתת פרה‪-‬אנתרלית (‪ SC‬או ‪.)IV‬‬
‫‪ .2‬הלופרידול‬
‫‪ .3‬סטירואידים‬
‫‪)Octerotide( SS .4‬‬

‫‪20‬‬
 ‫בלבול‪ ,‬הזיות‪ ,‬חלומות בהלה‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬הלידול או אנטיפסיכוטיים אחרים‪ .‬נורא דומה לדליריום‪.‬‬
‫‪ .2‬יש טולרנס! מצויין‪( ..‬נטפל כמה ימים ואז נפסיק‪)..‬‬

‫אצירת שתן – אופייני יותר לגברים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Opioid rotation‬‬ ‫‪‬‬
‫הכנסת קטטר‬ ‫‪‬‬

‫מיוקלונוס‬ ‫‪o‬‬
‫בנזודיאזפינים (קלונקס)‬ ‫‪‬‬
‫דפלפט‬ ‫‪‬‬
‫‪Opioid rotation‬‬ ‫‪‬‬

‫הזעת יתר‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫קלונידין‬ ‫‪‬‬

‫גרד‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנטי‪-‬היסטמינים בדר"כ מסייע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Opioid rotation‬‬ ‫‪‬‬
‫הסבר קצר על ‪Opioid rotation‬‬ ‫‪o‬‬
‫מעבר מ‪ PO-‬למתן טרנס דרמלי (פנטניל) או ‪ IV‬משפר‪( .‬פחות משפיע על ה‪.)GI -‬‬ ‫‪‬‬
‫מתי לבצע רוטציה? –(‪ )1‬אפקט לא מספיק טוב (‪ )2‬סדציה כרונית (‪ )3‬ת"ל שלא מצליחים לשלוט בהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיה כי יש כאן מקרה של "‪ = "Pick your poison‬כאב או תופעות לוואי דוג' סדציה?‬ ‫‪‬‬
‫הגיוני לבצע רוטציה שכן ת"ל של אופיואיד אחד איננה מבטיחה ת"ל בטיפול באופיואיד אחר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫דוג'‪ :‬חולה בן ‪ 60‬עם כאבים ‪ 7-8‬על רקע גידול ערמונית ששלח גרורות לאגן‪ .‬איך נתחיל?‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬פרקוסט ‪( 5‬ניתן גם ‪ – )MIR‬תיקח כל פעם שיש התקף‪.‬‬
‫‪ .2‬דקסהמתזון – אדג'וונט מצוין בהקשר של גרורה לעצמות‬

‫החולה חוזר תוך ‪ 24‬שע'‪ ,‬ומסתבר שהיו לו ‪ 5‬התפרצויות כאב‪ ,‬ולקח ‪ 5‬פעמים פרקוסט‪ .‬הוא איננו מאוזן‪ ,‬שכן חוק אצבע‬
‫שאיזון הוא עד ‪ 2-3‬התקפי כאב‪ .‬החולה צריך לקבל ‪ ,Lone acting‬באותו מינון שלקח (כלומר לקח אוקסיקודון ‪.)5X5=25 mg‬‬
‫אם נרצה להמיר למורפין= צריך להכפיל פי ‪ 1.5‬כי אוקסיקודון פונטי פי ‪ 1.5‬ממורפין ‪ 40 = PO‬מ"ג ליממה‪.‬‬
‫כדי להמיר לפנטניל לחלק פי ‪( 3000‬כי פנטניל פוטנטי פי ‪ 3000‬ממורפין ‪ = )PO‬בערך ‪ 12‬מיקרוגרם לשעה‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫אם החולה חוזר עם כאבים נוספים של התפרצויות כאב‪ ,‬נעלה מינון של ‪.Long acting‬‬
‫נשנה ‪ Short acting‬כאשר‪:‬‬
‫אנו רואים שה‪ 10-20%-‬מה‪ Long-‬נהיה נמוך הרבה יותר מדי (כלומר העלנו את ה‪ ,Long-‬ולכן מן הסתם גם ה‪10-20%-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫צריך לעלות)‪.‬‬
‫‪ .2‬ה‪ Short-‬לא מצליח לכבות את ההתקף‪( .‬לא עושה את עבודתו)‪ – .‬במקרה זה נעלה ‪ short‬מבלי לגעת ב‪ Long-‬בהכרח‪.‬‬

‫מטרת ה‪ = Long-acting -‬לשמור על מינון בזאלי כטיפול מונע לכאב (לא טיפול להתקף כאב)‪.‬‬
‫מטרת ה‪ = Short acting -‬טיפול נגד כאב כאן ועכשיו (אנטי‪-‬התקפי)‪.‬‬

‫מטופל מקבל ‪ 50‬מיקרוגרם לשעה מדבקת פנטיל מפתח נמנום‪ ,‬לא הגיב לריטלין‪ ,‬החלטנו לעשות רוטציה ל‪ .MCR -‬כמה לתת‬ ‫‪o‬‬
‫במקום המדבקת פנטניל שלו?‬
‫‪ .1‬להמיר את המנה המקורית למורפין אקוויולנט ‪( PO‬לא משנה אם ‪ MIR‬או ‪ 150 = 3X50 = )MCR‬מ"ג‪.‬‬
‫‪ .2‬אם היה מאוזן ניתן ‪ 75%‬מהמנה ביממה‪ ,‬ואם לא היה מאוזן ניתן את כל ה‪ 150-‬ביממה‪)100%( .‬‬
‫הסיבה‪ -‬למטופל שהיה מאוזן על האופיואיד הקודם (מבחינת ‪ , )Efficacy‬לאחר ההמרה המתמטית‪ ,‬ניתן רק ‪75%‬‬
‫מהתוצאה שיצאה לנו‪ .‬אם לא היה מאוזן (אפקט ירוד מדי) – ניתן ‪100%‬‬

‫מיסקונספטציות של טיפול במורפין‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫"פחד מדיכוי נשימתי"‪ :‬תלוי מינון ותלוי בקצב‪ .‬יש לטפס בהתאמה לכאב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫"אסור בחולים נשימתיים" ‪ -‬הפחד בעיקר בחולים נשימתיים‪ .‬כן ניתן בחולים דיספניים על רקע איס"ל לדוג'‪ .‬גם ב‪COPD-‬‬ ‫‪‬‬
‫"מורפין מביא להתמכרות"‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימת תלות פיזית (באמת צריך) ותלות פסיכולוגית (לצורך ה‪ =High-‬המסומם) ‪ ,‬וזה רלוונטי‪.‬‬
‫הטריגר אצל נרקומן הוא לא הפחתת הכאב אלא ה‪ High -‬שהוא מקבל‪.‬‬
‫את הנורקמן מעניין רק ה‪ Short acting -‬שעושה פיק בסרום‪ ,‬ולא את ה‪ ,Long acting-‬שכן אין פיק‪( .‬לכן מטפלים במתדון)‪.‬‬
‫החולה תלוי באופייאט‪ ,‬אך לא מכור אליו (בדיוק כמו שחולה האסתמה תלוי במשאף ונטולין או סוכרתי תלוי באינסולין)‪.‬‬
‫לזכור שאופיאטים הניתנים לצורך שיכוך כאבים כמעט ואף פעם לא יביאו להתמכרות!!! נדיר ביותר!‬
‫"מורפין מזרז מוות ולכן יש לתת רק לקראת הישורת האחרונה"‪ :‬לא נכון‪ .‬משתמשים במורפין הרבה לפני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫"יכול להיות שהמנת מורפין היא שהרגה את החולה?" – צריך לזכור שהחולה מקבל בדר"כ מורפין כבר שבועות סביב‬ ‫‪‬‬
‫השעון ולכן סטטיסטית ייתכן שהמוות יגיע בסמוך למתן‪ .‬במאמרים ניתן לראות שלאחר מורפין יש שיפור בכאב‬
‫ובדיספניאה‪ ,‬ללא שינוי ‪ /‬החמרה במדדים נשימתיים (‪)Pco2 ,Sat% ,RR‬‬
‫"מורפין יעשה אותם מסטולים" – יכול להיות כת"ל‪ ,‬אך ניתן טיפול‪ .‬במינונים רגילים של פרקוסט ‪ 10 ,5‬בדר"כ לא יגיע‬ ‫‪‬‬
‫בכלל למצב הזה‪.‬‬
‫"מתרגלים למורפין‪ ,‬וכשיהיו כאבים קשים אז לא יהיה מה לתת" – זה גם לא נכון‪ ,‬תמיד יש לאן לעלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫דיכוי נשימתי על רקע אופייאטים – יש ירידה פרוגרסיבית במס' הנשימות לאט לאט‪( .‬בניגוד לצ'יין סטוק‪ ,‬מהירות או אגונליות)‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪22‬‬
 ‫קומורבידיות שעלולות לחכות אפקטים מאוד דומים לת"ל של אופייאטים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬דיכוי ‪ CNS‬על רקע גידולים‪ ,‬מטסטזות‪ ,CVA ,‬התייבשות‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬כשל כלייתי‪ ,‬כשל כבדי‪ ,‬היפוקסמיה‪.‬‬
‫‪ .2‬זיהום ‪ /‬ספסיס גם יכולים להביא לעייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬נמנום‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ .3‬חסימות מעי "אמיתיות" – בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ .4‬תרופות רבות דוג' ‪ ,TCA‬בנזודיאזפינים‪ ,‬אנטיביוטיקות‪ ,‬סטירואידים‪( .‬הרי הכל יכול להביא ל‪ ,N/V-‬עייפות ונמנום)‬

‫טיפול התנהגותי בכאב – ד"ר שרגית גרינברג‬

‫קיים מעגל משוב חיובי של כאב ‪ ‬חרדה ופחד ‪ ‬מגביר כאב‬ ‫‪o‬‬
‫כל אדם חווה כאב ומדרג כאב בצורה שונה‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫תלוי תרבות‬ ‫‪‬‬
‫תלוי גיל ומין‬ ‫‪‬‬
‫תלוי גנטי – אנשים שונים חשים במידה שונה את אותו גירוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תיאוריית שער ע"ש ‪:Melzack‬‬ ‫‪o‬‬
‫מסר אחיד מאזורים שונים במוח (אזורים קוגנטיבים‪ ,‬לימביים‪ ,‬סומטוסנסורים) היורד לרמת חוט השדרה שיודע לווסת את‬
‫הסנסציית כאב – "לסגור את השער"‪ .‬לדוג'‪ ,‬לא שמים לב בכלל לכאב בזמן מאמץ (מן ‪ Shutdown‬מהמוח)‪.‬‬
‫פקטורים הגורמים לפתיחת השער = מביא להעברת סיגנל הכאב‪.‬‬
‫ניסיון כואב בעבר = זכרונות קודמים של כאב‬ ‫‪‬‬
‫פחד‬ ‫‪‬‬
‫דיכאון – מאוד מגביר כאב כרוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעגל כאב‪-‬חרדה = כדור שלג שיכול להעצים מאוד את הכאב האקוטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים הגורמים לסגירת השער= בולם את סיגנל הכאב‪.‬‬
‫אנדורפינים אנדוגנים‬ ‫‪‬‬
‫תגובה טובה לחווית כאב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מסאז' מכני‬ ‫‪‬‬
‫‪Positive coping strategies‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – TENS‬מכשיר חשמלי המביא לויברציות (פיזיותרפיסטי?)‬ ‫‪‬‬
‫טיפול התנהגותי בכאב של ילדים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬תנועות מונוטוניות – נדנוד‪ ,‬שיר‪ ,‬מציצת אצבע‪ /‬מוצץ‪.‬‬
‫‪ .2‬נשימה נכונה ורגועה – ניתן ללמד בעזרת "בועות קסם"‬
‫‪ .3‬הסחת דעת‪ -‬ספר‪ /‬קלטת ‪ /‬משהו אטרקטיבי אחר (אצל מבוגר מספיק לדבר איתו לעיתים)‪.‬‬
‫‪ .4‬מעורבות הורים‬
‫*מה כן עוזר? – נשימות‪ ,‬הומור‪ ,‬הסבר בזמן (לפני הפרוצדורה)‪ ,‬דיבור‪ ,‬הסחת דעת‪.‬‬
‫*מה לא עוזר? – אמפתיה עודפת‪ ,‬התנצלות‪ ,‬התמקחות‪ ,‬עודף שליטה ("לא נתחיל עד שתהיה מוכן")‪ ,‬הסבר בזמן‬
‫פרוצדורה‪ ,‬הקרנת לחץ של ההורה‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫‪ .5‬טכניקות מתקדמות דוג' דמיון מודרך‪ ,‬היפנוזה‬
‫כלים לטיפול בכאב בילדים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫יצירת קשר‪ ,‬להאמין לכאב (ייתכן שלא אורגני‪ ,‬אך בהחלט כואב)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא לומר "לא יכאב"‬ ‫‪‬‬
‫הסבר לילד בשפה מובנת מה קורה‪ ,‬ומה נעשה לצורך הקלה בחוויה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לשתף את ההורה‪ ,‬לתת לו תפקיד כמו לעשות בועות בצד או לחבק את הילד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללמד את הילד טכניקות להתמודדות והקלה עם כאב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שיעור כאב מוסקולוסקלטלי – ד"ר יורם מור‬

‫חזרה = יש ‪ 3‬סוגי כאב‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬נוציספטיבי (מתחלק לויסצרלי ולסומטי)‬
‫‪ .2‬נוירופתי‬
‫‪ .3‬דיספונקציונלי‬

‫לא תמיד יש יחס ישר או אפילו קשר כלשהו בין כאב לפתולוגיה‪ -‬ייתכנו כאבים אמיתיים וחזקים‪ ,‬ללא שום עדות לנזק רקמתי‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫ללא עדות לפתולוגיה‪ ,‬ללא עדות בדימות‪.‬‬
‫גם ההפך נכון‪ ,‬תיתכן דימות זוועתית‪ ,‬אך קלינית מתבטא טוב יותר‪ ,‬עד א‪-‬סימפטומטיות לחלוטין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫המע' המוסקולוסקלטלית אחראית על ייצוב המבנה הארכיטקטוני וגם על תנועה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מורכב מחלק ארטיקולרי (סינוביום‪ ,‬סחוס‪ ,‬קפסולה ועצם) וחלק א‪-‬ארתיקולרי רקמות רכות (בורסות‪ ,‬ליגמנטים‪ ,‬שריר‪ ,‬עצבים)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫לא כ"כ ברור "איפה הכאב כואב"‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש גם כאב מוקרן‪( .‬כאב בכתף על רקע ליגמנט קרוע‪ ,‬קפסולה או גידול פנקוסט?)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאב מוקרן הוא על רקע ‪(.Afferent convergence‬התכנסות באותו גבוה של חוט השדרה)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫רצף התנועה של המפרקים והסגמנטים בגופנו (‪ )Links‬מכונה ‪( Kinetic chain‬דוג' זריקת כדור בייסבול)‪.‬רצף זה יוצר כוח‬ ‫‪o‬‬
‫ואנרגיה בכל ‪ Link‬ואת סה"כ האנרגיה של כל ה‪ .Links-‬התוצאה של שינוי בשרשרת הקינטית יגרום לסיכון מוגבר לפציעות‪,‬‬
‫תבניות תנועה לקויות‪ ,‬ירידה ביכולת‪ .‬לשם טיפול נכון‪ ,‬צריך למצוא את נק' החולשה‪ ,‬כך נתקן את השרשרת‪.‬‬
‫‪ = )Tension + integrity system( Tensegrity system‬המע' בנוייה מסכימה של איכוסהידרלים (מבנה מאוד יציב)‪ ,‬מחוברים‬ ‫‪o‬‬
‫אחד לשני‪ ,‬וזה יוצר יציבות של המערכת‪ .‬חוליה חלשה עשוייה להפר את האיזון של המערכת‪ ,‬את יציבות המערכת‪.‬‬
‫לכן פצי עות‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬עייפות או לחץ נפשי עשויים לשנות תבניות‪ ,‬לשנות יציבות ובכך ליצור פיזור לקוי של הלחץ והמתח לאורך‬
‫זמן ‪ ‬עומס יתר על הרקמות (‪ )Overload‬שינויים ביומכניים המביאים לכאבים מיו‪-‬פציאלים ומוגבלות‪.‬‬
‫הכאב מאוד משפיע על יכולת התנועה שלנו‪ ,‬לכן אם כואב יש פוטנציאל גבוה להגבלה תנועתית (אנחנו נעים אחרת כשכאובים)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בנוכחות כאב מתמשך הקורטקס המוטורי עובר ארגון מחדש‪ ,‬לצורך קומפנסציה לדרישות החדשות‪ ,‬להימנע מכאב‪ .‬כלומר‬ ‫‪o‬‬
‫אדפטציה מוטורית כבר ברמת הקורטקס‪ ,‬ולא רק ברמה הפריפרית‪.‬‬
‫דגלים אדומים לכאבים מוסקולוסקלטלים המרמזים לפתולוגיה ספינלית–‬ ‫‪o‬‬
‫הדבר הראשון שיש לשלול בהערכת החולה (‪ Hx‬וב"פ)‪ ,‬אלו דורשים בירור אבחנתי ו‪/‬או טיפול באופן מיידי‪( .‬לא סובל דיחוי!)‬
‫‪ .1‬גיל > ‪ 55‬או מתחת ל‪.20-‬‬
‫‪ .2‬טראומה חמורה‬
‫‪ .3‬כאב שאינו חולף‪ ,‬גם לא לאחר מנוחה‪ ,‬שינה‬
‫‪24‬‬
 ‫‪ .4‬כאב תורקלי‬
‫‪ .5‬היסטוריית ממאירות או חשד לממאירות כעת‪.‬‬
‫‪ .6‬שימוש ארוך טווח ב‪Gc-‬‬
‫‪ .7‬שימוש בסמים או אימונוסופרסיה‬
‫‪ .8‬חום סיסטמי‬
‫‪ .9‬סימנים של מחלה סיסטמית‬
‫‪ .10‬איבוד משקל לא מוסבר‪.‬‬
‫‪ .11‬חסרים נוירולוגיים‪ ,‬כולל תסמונת זנב סוס‪.‬‬
‫‪ .12‬עיוות מבני ברור‬

‫כאבי גב תחתון‬ ‫‪o‬‬

‫אחת הסיבות השכיחות ביותר לביקור אצל הרופא במשפחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 95%- 85%-‬מהמקרים‪ ,‬הסיבה ל‪ LBP -‬איננה ברורה‪( .‬העדר מתאם פתולוגי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב החולים יחלימו תוך ימים‪ -‬שבועות‪ ,‬אך ככל שההפרעה מתמשכת ונעשית כרונית‪ ,‬ההחלמה והמוגבלות נעשים יותר‬ ‫‪‬‬
‫קשים לטיפול‪ .‬קבוצה קטנה של חולים אלה מהווים נטל משמעותי על מע' הבריאות‪.‬‬
‫השכיחות של כאב שורשי היא ‪ 3-5%‬בלבד‪( .‬גברים= נשים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1-4%‬לוקים בשברי דחיסה (‪)Red flag‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1%‬לוקים בגידול ראשוני‪ /‬גרורתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתאם דל בין הסימפטומים‪ ,‬הפתולוגיה האמיתית וההדמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה ב‪ LBP -‬היא קלינית בעיקרה‪( .‬אנמנזה ‪ +‬ב"פ)‬ ‫‪‬‬
‫ניהול חולה עם ‪:LBP‬‬ ‫‪‬‬
‫א‪ .‬שאלה ראשונה‪ :‬האם כאב אקוטי או כרוני (כרוני נמשך יותר מכ‪ 3-‬חוד' ‪ /‬אקוטי נמשך פחות מ‪ 6-‬שב')‬
‫ב‪ .‬שאלה שנייה‪ :‬מהו סוג הכאב?‬
‫‪ )1‬כאב נוסיצפטיבי סומטי? = כאב סומטי מקומי או סומטי מוקרן? ‪ ‬בכל אופן מדובר ב‪ = Non specific LBP -‬כל‬
‫כאב שאינו משוייך לפתולוגיה ספציפית כגון זיהום‪ ,‬גידול‪ ,‬שבר‪ ,‬הקרנה עצבית או תסמונת זנב סוס‪.‬‬
‫במצבים שהגדרנו כאב סומטי (=‪ – )Non specific‬אין הצדקה כלל לדימות!!! לא נמצא כלום‪ ,‬וגם אם נמצא לא נוכל‬
‫לדעת שזו הסיבה (‪ FP‬רבים)‪ .‬אין הצדקה להדמיות גם אם מדובר בכאב סומטי מוקרן‪.‬‬
‫‪ )2‬כאב נוירופתי? האם קשור בכאב שורשי? ספיינל סטנוזיס? סינדרום פריפורמיס? (=סכיאטיקה על רקע ספאזם)‪.‬‬
‫כאב מסינדרום פריפורמיס יכול להיות לא רק נוירופתי‪ ,‬אלא כאב סומטי נון‪-‬ספציפי‪.‬‬
‫‪ )3‬ייתכן כאב ‪ Mixed‬נוירופתי וסומטי‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫כאב סומטי מוקרן (‪ – )SRP‬על רקע נזק רקמתי סביב עמוד שדרה לומברי ‪ ‬גירוי רצפטורים נוציצפטיבים בתוך הרקמות‬ ‫‪‬‬
‫הסומטיות‪ ‬פיזור כאב אינו דרמטומלי (בניגוד לכאב שורשי)‪ ,‬מתואר ככאב בעל אופי לוחץ‪ ,‬מפושט (בניגוד לכאב שורשי‬
‫– המתואר כמשיכה)‪ ,‬קשה למקם באופן מדוייק‪ ,‬מתפשט לאזורים נרחבים‪.‬‬
‫לא כל מה שמוקרן הוא על רקע שורשי! אלא סומטי‪-‬מוקרן גם ייתכן‪:‬‬
‫כאבים ליגמנטרים כמו ‪ = Interspinous ligament‬הקרנה לחלקים האחוריים של הרגל‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .2‬דוג' נוספת לכאב מוקרן (שאינו שורשי) – כאב באזור מפרקי ה‪ Facet -‬בעמוד השדרה‪.‬‬
‫דוג' נוספת – ‪ Sacrotuberous‬ו‪ Sacroiliac ligaments -‬שנותנים כאב בפיזור סכיאטי‪.‬‬
‫דוג' נוספת – ‪ – Iliolumbar ligament‬שנותן כאב בפיזור ‪( Obturator‬ירך מדיאלית קדמית)‪ -‬שוב לא שורשי!‬

‫כאב שורשי (רדיקולרי) ‪ -‬סוג כאב נוירופתי (פגיעה עצבית)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר לכאב רדיקולרי היא לחץ על שורש העצב על רקע פריצת דיסק ודלקת‪.‬‬
‫(אך לא הסיבה השכיחה ביותר ל‪)LBP -‬‬
‫כל עוד אין דלקת‪ ,‬וגם אם יש לחץ על עצב‪ ,‬זה עדיין לא כואב! חייבים את הדלקת!‬
‫הכאב הוא בפיזור דרמטומי‪ ,‬מתואר ככאב דקירה‪ ,‬זרם או משיכה בסטריפ צר יחסית (דרמטומלי) – "‪."Narrow band‬‬
‫הכאב ממוקד וצר יחסית‪ ,‬חוסר יכולת למצוא תנוחה נוחה‪ ,‬כאב בשעות הלילה‪ ,‬מעיר אותם משינה‪ ,‬הם הולכים מעט בלילה‬
‫וזה משתפר‪ .‬בבדיקה פיזיקלית יש גם נימול וחולשה מוטורית המלווה לכאב‪ .‬ייתכן שרק התחושה נעלמה‪ /‬נימול שהופיע‪,‬‬
‫מבלי כאב עדיין (לא אומר שאין פגיעה בשורש)‪ .‬חסימה רצינית תביא גם לחולשה מוטורית‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬רדיקולפותיה היא פגיעה שורשית (‪ ,)LMN Lesion‬ואיננה שווה בהכרח לכאב שורשי‪( .‬יכולה להופיע בלעדיו!)‪.‬‬

‫האתגר ‪ :‬להבדיל בין כאב סומטי מוקרן (‪ )SRP‬לבין כאב רדיקולרי (‪( :)RAP‬כי שומעים מוקרן‪ ,‬ישר חושבים רדיקולרי)‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬כאב סומטי המלווה בהקרנה (‪ – )SRP‬כאב לוחץ ולא ממוקד‪ ,‬ללא התאמה לדרמטום‪ ,‬בדר"כ ללא תסמינים נוירופתיים‬
‫נלווים‪ ,‬בדיקת ‪ SLR‬תקינה‪ ,‬ללא חסרים נוירולוגיים (הכל תקין) ‪ ,‬אין התאמה בין ממצאי הדמיה לממצאים קליניים‪.‬‬
‫לזכור שאין שום צורך בבדיקות הדמייה‪ ,‬כי נופל תחת הקטגוריה של ‪.Non specific LBP‬‬

‫‪ .2‬כאב שורשי – כאב מושך‪ ,‬שורף‪ ,‬זרמי‪ ,‬חד‪ ,‬מאוד ממוקד‪ ,‬דרמטומיאלי‪ ,‬בדר"כ מתחת לגובה הברך (‪ ,)L4-5-S1‬יש‬
‫תסמינים נוירופתיים נלווים דוג' נימול ‪ ,‬חסר תחושתי וחולשה שרירית‪ .‬בדיקת ‪ SLR‬חיובית במרבית המקרים‪ ,‬ממצאים‬
‫בבדיקה נוירולוגית יכולים להיות חסרים תחושתיים‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬אטרופיה (‪.)LMN lesion‬‬
‫בנוסף‪ ,‬התאמה די טובה בין ממצאי הדמייה לממצאים הקלינים‪.‬‬
‫בדיקה גופנית לכאב שורשי – ‪ Reversed SLR ,Crossed ,SLR‬ו‪( Slump test ,Valsala maneuver ,Faber -‬כמו ‪)SLR‬‬

‫האבחנה חשובה כי דרך הטיפול שונה‬

‫מתי לבצע דימות?‬
‫שכיחות גבוהה לממצאים אבנורמליים בקרב נבדקים א‪-‬סימפטומטיים לחלוטין (כולל שהוגדרו ב‪ MRI-‬עם פתולוגיה קשה!)‬ ‫‪‬‬
‫לממצאים פתולוגים ב‪ MRI-‬באנשים א‪-‬סימפטומטיים לא נמצא קשר ערך מנבא להתפתחות כאבי גב תחתון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יותר מ‪ 90%-‬מבדיקות ‪ MRI‬של אזור לומבו‪-‬סקראלי מפורשות כלא תקינות‪ ,‬למרות שלרוב החולה א‪-‬סימפטומטי לחלוטין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪26‬‬
 ‫לא לעשות דימות ל‪ .Non- specific low back pain -‬סתם יהיה ‪.FP‬‬ ‫‪‬‬
‫הדימות נדרשת בעיקר ב‪.Red flags-‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחנים חשמליים – לאבחנה ברורה איזה עצב נפגע‪ ,‬או כשיש חשד לרדיקולופתיה למרות דימות שלילית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לזכור שכל הערכת כאב מתחילה בחישוב סרגל כאב‪ .‬הסיבה‪ :‬הטיפול משתנה כתלות ברמת הכאב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫(עבור ‪)Acute nonmalignant pain‬‬
‫‪ :1-4 .1‬נון‪-‬אופיואידי ‪Adjuvant +‬‬
‫‪#‬נון‪-‬אופיואידי דוג' אקמול‪ ,NSAIDs ,‬אופטלגין‪.‬‬
‫‪#‬אדג'וונט ‪ -‬סטירואידים‪ ,‬בנזו‪ ,SNRI ,‬אנטי‪-‬פרכוסי‬

‫‪ : 5-6 .2‬אופיואידים במינון נמוך ‪ +‬אדג'וונט‪.‬‬

‫‪#‬אופיואידים במינון נמוך‪Tramadex ,Zaldiar -‬‬
‫‪#‬אדג'וונט‪ -‬סטירואידים‪ ,‬בנזו‪ ,SNRI ,‬אנטי‪-‬פרכוסי‪.‬‬

‫‪ :7-8 .3‬אופיואידים ואדג'וונט‬

‫‪#‬אופיואידים ‪ :‬מורפין‪ ,‬פנטניל‪ ,‬אוקסיקודון‪ ,‬מתדון‪.‬‬
‫‪#‬אדג'וונט ‪ -‬סטירואידים‪ ,‬בנזו‪ ,SNRI ,‬אנטי‪-‬פרכוסי‬

‫‪ – 9-10 .4‬התערבות משמעותית מולטי‪-‬מודאלי (קבוצת תרופות ולא תרופה אחת) סביב השעון‪.‬‬

‫עקרונות כאב רדיקולרי אקוטי‪-‬‬

‫כאב נוירופתי‪ ,‬ולכן יש לטפל ב‪ ,TCA-‬אנטי‪-‬פרכוסי (גבה‪-‬פנטין‪ ,‬פרה‪-‬גבלין) או ‪SNRI‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים גם סטירואידים סיסטמית כאדג'וונט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫(סטירואידים לא רלוונטים לכאב סומטי מוקרן‪ ,‬שכן דלקת מוגבלת!)‬
‫הגיוני גם לבצע ‪ Nerve blocks‬או מנוברים התערבותיים נוספים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪27‬‬
 ‫שיעור – טיפול נון אופייאוידי ואדג'וונטי עבור כאב כרוני‬
‫עקרונות הטיפול לכאב כרוני‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬להאמין לתלונות החולה‬
‫‪ .2‬להעדיף מתן ‪ – PO‬שיוכל לשמור על עצמאותו‪.‬‬
‫‪ .3‬להעדיף טיפול סביב השעון ולא לפי הכאב (הרי כאב כרוני!)‬
‫‪ .4‬לבחור תרופה ומינון לפי אומדן הכאב‬
‫‪ .5‬לעקוב אחרי השפעת הטיפול‬
‫יעד הקטנת הכאב הוא עד ‪ 30-50%‬מה‪ VAS -‬הראשוני‪( .‬ולא להוריד ל‪ 0VAS -‬כי זה לא ריאלי)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫התרופה האידיאלית צריכה להיות‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫תרופה בטוחה‪ ,‬עם פחות ת"ל‬ ‫‪‬‬
‫פחות קשירה לחלבונים‬ ‫‪‬‬
‫ללא אינטרקציות‬ ‫‪‬‬
‫פומית‬ ‫‪‬‬
‫זולה‬ ‫‪‬‬
‫תינתן פעם ביום‬ ‫‪‬‬
‫אפקטיבית‬ ‫‪‬‬
‫כאב קשור בחרדה ובהפרעות שינה – מן מעגל מזין שמרכזו הוא פגיעה בתפקוד‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות אנלגטיות לא אופיואידיות‪ :‬אצטומינופן‪ , NSAIDs ,‬אנסתזיה מקומית‪ ,‬טרמדול‪ NMDA blockers ,‬וכו'‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫יש להן מינון גג‬ ‫‪‬‬
‫בשימוש עבור טיפול בכאב קל‪-‬בינוני או באופן אדטיבי לאופיואידים‬ ‫‪‬‬
‫אינן גורמות לתלות פיזית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות אדג'וונטיות (נלוות)‬ ‫‪o‬‬
‫רוב התרופות רשומות כמשלימות משככות כאבים = תרופות שההתוויה שלה אינה לשכוך כאבים אבל ידוע שיש לה‬ ‫‪‬‬
‫במצבים מסויימים השפעה אנלגטית (לדוג' אנטי‪-‬פרכוסיו‪ TCA -‬לכאב נוירופטי‪ ,‬ביתא בלוקרס למיגרנה)‬
‫תרופות משלימות כ‪ Opioid sparing -‬לצורך חיסכון בת"ל‪ .‬קלאסי בטיפול אופיואידי בשלב הראשון‪ ,‬לפני שהטולרנס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫(לדוג' ריטלין או סטירואידים)‪.‬‬

‫מקרה‪ :‬אישה בת ‪ ,67‬כאבי ברכיים מזה שנים‪ ,‬בשבועיים האחרונים ‪ Flare‬של ‪ ,7VAS‬ברקע יתר ל"ד ודיסליפידמיה (אנלפריל‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ TZDs‬וסימוביל)‪ .‬בבדיקה ללא עדות לדלקת‪ ,‬טווח תנועה מוגבל‪ ,‬רצועות יציבות‪ ,‬כאב בסדק הפרק‪ ,‬ל"ד ‪ 170/95‬לא מאוזן‪.‬‬
‫הכאב מתואר כמכני‪ ,‬בזמן קימה‪ ,‬כאב לא דלקתי‪ ,‬כלומר מוחמר עם שימוש‪ .‬שאלה חשובה היא מה הטיפול הקודם שקיבלה‬
‫(למידה מניסיון עבר)‪ .‬האם היו ת"ל בעבר מהתרופות? האם סייע לך?‬
‫ציינה שתרופת נאקסין עוזרת לה (‪ .)NSAIDs‬קו ראשון לאוסטיאוארטריטיס הוא אצטומינופן‪.‬‬

‫אציטומינופן‬
‫נשמר לכאב קל‪-‬בינוני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪28‬‬
 ‫תרופת ‪ ,OTC‬קלה‪ ,‬זולה‪ ,‬לא פוגעת בעירנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מינון אופטימלי הוא ‪ 1‬גרם‪ ,‬בדר"כ מקסימום עד ‪ 4‬גר' ליום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפטוטוקסיסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אצטומינופן במינונים גבוהים מתנהג כמו ‪ NSAIDs‬ולכן יכול להעלות ל"ד במינונים גבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היום עולים שאלות לגבי היעילות של אקמול ב‪.OA-‬‬ ‫‪‬‬

‫אופטלגין (‪)Dipyrone‬‬
‫ברוב המדינות לא בשימוש‪ .‬בישראל ‪.OTC‬‬ ‫‪‬‬
‫אנלגטית‪ ,‬נחשבת ‪ ,NSAIDs‬אנטי‪-‬פרטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מינון לא עולה מעל ‪ 2‬גר' ביום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כנראה שת"ל של דיכוי מוח עצם לא כזה מפחיד כמו שמציגים בספרות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪NSAIDs‬‬
‫אנטי דלקתי‪ ,‬אנלגטי‪ ,‬אנטי‪-‬פרטי‪ ,‬אנטי‪-‬טרומבוטי‬ ‫‪‬‬
‫מחולקים ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬בלימת ‪ Cox1‬ו‪" = Cox2 -‬דור ישן" = לא סלקטיביות‪ ,‬בולמות את כל ה‪.PGs -‬‬
‫‪ .2‬בלימת ‪" = Cox2‬דור חדש" = סלקטיבי לבלימת ‪ Cox2‬האחראי על ‪ PGs‬הדלקתיים‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬מחלקים את התרופות לפי הסלקטיביות ל‪.Cox2 -‬‬ ‫‪‬‬
‫ויוקס (‪ – )Rofecoxib‬ירד מהמדפים ב‪ 2005-‬שכן גרם לתמותה במחקר של ניסיון מניעת אדנומות בקולון‪ .‬הביא לפגיעות‬ ‫‪‬‬
‫לבביות‪.‬‬
‫ת"ל –‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Gi‬דיספפסיה‪ ,‬כיבי קיבה‪ /‬דאודנום‪ .‬המיוחד‪ :‬כיבים על רקע ‪ NSAIDs‬הם בדר"כ לא מלווים בכאב‪ .‬לא משנה איך‬ ‫‪.1‬‬
‫ניתן את ה‪( NSAIDs-‬נרות‪ ,‬כדור או ‪ )IV‬זה בסיכון‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬קומורבידיות‪ ,‬היסטוריית ‪ ,PUD‬היסטוריית‬
‫‪ ,UGI bleeding‬מעשנים ואלכוהוליסטים‪ ,‬מקבלים תרופות אחרות דוג' סטירואידים‪ ,‬עדיין לא עברו ‪ .HP‬איבופרופן הכי‬
‫פחות גורם לכיבים‪ ,‬לעומת אינדומתצין שמאוד שכיח שגרם לכיבים‪ .‬ניתן להגן הכי טוב ע"י מתן ‪( .PPI‬הכי טוב!)‬
‫‪ .2‬נפרוטוקסיסיות – מכווץ ‪A‬פרנטי‪ ,‬מגביל ‪ ,GFR‬עשוי להביא גם לנפריטיס או ‪ .ATN‬חובה לבדוק קריאטינין בסרום‪ .‬אם‬
‫‪ GFR<50-60‬סביר לבחור תרופה אחרת‪ .‬לא נהוג לתת לחולי אי‪-‬ספיקת לב (פגיעה כלייתית‪ ,‬בצקות‪ ,‬יתר ל"ד)‪.‬‬
‫‪ .3‬אגרגנטי – ככל שמעלים ‪ NSAIDs‬כך אגרגנטי יותר! (גם אספירין במינונים של גרמים יהיה אגרגנטי ובמינונים נמוכים‬
‫לדוג' ‪ 300‬מ"ג זה אנטי‪-‬אגרגנטי)‪ .‬לכן לא מפסיקים אספירין כשנותנים ‪ ,NSAIDs‬ממשיכים את שניהם‪.‬‬

‫ת"ל ‪( Cox2‬דוג' ארקוקסיה) פחות מביאות לכיבים אך עדיין יכולה להיות דיספפסיה‪ .‬פגיעה כלייתית אפשרית כמו ‪NS-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ . NSAIDs‬אינו גורם לעיכוב אגרגציה של טרומבוציטים‪ .‬ויוקס הוכח שגורם לבעיות קרדיווסקולריות בשימוש מעל ‪ 1.5‬שנה‪.‬‬
‫אבל צריך לזכור שכל ‪ NSAIDs‬בטיפול קבוע מגבירים סיכון בחולי אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬מעלים סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכן אם בוחרים לתת ‪ NSAIDs‬למטופל‪ ,‬לברר רקע קרדיאלי‪ .‬לדוג' אם חולה חלה באירוע איסכמי חריף דוג' ‪ ACS‬או ‪ CVA‬ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 6‬חוד' האחרונים‪ ,‬נעדיף לא לתת‪ .‬כנ"ל לגבי גורמי סיכון קרדיאלים רבים‪.‬‬
‫‪29‬‬
 ‫‪( Naproxen‬נאקסין) היא הכי בטוחה (יחסית) לחולים קרדיווסקולרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לסיכום‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫*אם החלטנו על טיפול ב‪ NSAIDs -‬לכאב כרוני – לזכור שלא לתת יותר מ‪ 1.5-2-‬שנים‪ ,‬להעריך רקע כלייתי וקרדיאלי‪,‬‬
‫גורמי סיכון קרדיאלים‪ .‬אם הכרחי לתת‪ ,‬כדי ‪.Naproxen‬‬
‫*לרוב נשתמש לזמן מוגבל וקצר (להתקף אקוטי)‬
‫*כל ה‪ NSAIDs -‬חשודים במחלות קרדיווסקולריות‬
‫*‪ – )Selective COX2( Coxibs‬יעילים באותה מידה כמו כולם וגורמים לפחות כיבים‪.‬‬
‫*אין הבדל בפגיעה כלייתית‪.‬‬
‫עבור החולה שלנו‪ ,‬אם החלטנו על ‪ ,NSAIDs‬לחשב קריאטינין‪ ,‬לנטר יתר ל"ד‪ ,‬לתת ‪ PPI‬ולעקוב אחריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫*ניתן גם לתת ‪ NSAIDs‬טופיקלים‪ ,‬שלהם אפקט דומה ל‪ NSAIDs-‬סיסטמיים‪ .‬לשניהם בערך ‪ .3-5 NNT‬בנוסף ת"ל‬
‫סיסטמיות יותר נדירות‪ .‬ההמלצה היא לקחת תרסיס‪ ,‬כך ניתן לחשב כמה לקחנו‪.‬‬
‫*קאפסיצין – נבדקה בכאבים נוירופתיים‪ ,‬ב‪ .OA-‬הקפסיאצין בולם ‪.Substance P‬‬
‫*‪ –EMLA‬משחה טופיקלית נוספת = לידוקאין ‪ +‬פרילוקאין‪ ,‬גם אופציה לשימוש מקומי‪.‬‬
‫*לידוקאין במדבקות ‪ –5%‬חסם תעלות נתרן‪ .‬מצוין לכאב נוירופתי מקומי‪.‬‬
‫*קורטיקוסטירואידים – מצויינים כטיפול אדג'וונטי בחולים עם גידול סרטני (דקסהמתזון עד ‪ 100‬מ"ג)‪.‬‬

‫מקרה ‪2‬‬
‫גבר בן ‪ ,46‬סובל מכאבי גב תחתון כרוניים‪ ,‬התקף אחרון ‪ 9/10‬מזה שבועיים‪ .‬כאב שורף‪ ,‬מקרין לרגל ימין באזור מדיאלי‬
‫של הירך והשוק‪ ,‬ויש תחושת נימול בבוהן‪ .‬מדובר בכאב רדיקולרי על רקע פריצת דיסק ‪.L5-S1‬‬
‫בדר"כ הכאב מעורב‪ -‬נוסיצפטיבי ‪ +‬נוירופתי‬
‫איך נטפל בכאב? – קודם כל לפי ניסיון עבר‪.‬‬
‫‪ – Tramadol‬אופיואיד סינטטי (חלש) ‪. SNRI +‬רישום התרופה הוא רגיל ולא כמו אופייאטים רגילים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫*זלדיאר – טרמדול ‪ 37.5‬מ"ג ‪ +‬אקמול ‪ 325‬מ"ג‬
‫*להיזהר אם מקבלת כבר ‪ SNRI‬או ‪( SSRI‬לא ק"א אך אזהרה) = סרוטונין סינדרום‪.‬‬
‫*מצויין לכאב כרוני כמו כאבי גב‪ .‬אופציות רבות נוספות כמו פיברומיאלגיה‬
‫*מינון בדר"כ עד ‪ 400‬מ"ג ליום‪.‬‬
‫*ת"ל השכיחה ביותר היא בחילות והקאות‪.‬‬
‫*עצירות‪ ,‬פגיעה בעירנות‪.‬‬
‫*ק"א לתרופה – סף פרכוסי נמוך‪.‬‬

‫מקרה ‪3‬‬
‫בת ‪ ,50‬מתלוננת על כאב שורף בכפות הרגליים‪ .‬כאב בלילה‪ ,‬מעיר משינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סובלת מסוכרת‪ ,‬לכן סביר נוירופתיה סוכרתית‪( .‬אבחנה קלינית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הכאב הוא נוירופטי‪ ,‬ולכן הטיפול הוא ‪ ,TCA‬אנטי‪-‬פרכוסי או ‪ .SNRI‬במקרים חמורים אפשר אופיואידים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קו ראשון לכאב נוירופטי – ‪.TCA‬‬ ‫‪‬‬

‫‪30‬‬
 ‫*אנלגטי ולא רק אנטי‪-‬דפרסנטי‬
‫*בלם ‪alpha1 ,M1 ,H1‬‬
‫*מינונים מאוד נמוכים ביחס למינונים בפסיכיאטריה‪.‬‬
‫*ת"ל אנטי‪-‬כולינרגי‪ ,‬סדציה‪ ,‬אורטוסטטיזם‪.‬‬
‫*אמיטריפטילין (אלטרול) גורמת להכי פחות אנטי‪-‬כולינרגי‪ ,‬אך הכי הרבה סדטיבי‪.‬‬

‫תרופת ‪ :SNRI‬בלם ה‪ Reuptake -‬של ‪ NE‬וסרוטונין‬ ‫‪‬‬

‫*‪ – Venlafaxine‬אנטי‪-‬דיכאוני‪ ,‬אך גם בשימוש נגד כאב‪.‬‬
‫*‪ – Duloxetine‬סימבלטה‪ .‬ניתנת פעם אחת ביום‪ ,‬בהתחלה מינון התחלתי ‪ 30‬מ"ג‪ ,‬ואז מעלים לכ‪ 60 -‬מ"ג בערך‪ .‬ק"א‬
‫לסימבלטה מתחת ל‪ .GFR30-‬בנוסף‪ ,‬משפר שליטה על מתן שתן‪.‬‬
‫*ת"ל אנטי‪-‬כולינרגיות מינימליות‪ ,‬ייתכן ומעלה משקל‪.‬‬
‫*סימבלטה מצויינת לחולים פסיכיאטרים אך לא בסל עבורם‪ ,‬רק עבור אנטי‪-‬כאבים‪.‬‬
‫*מתי נחליט ‪ SNRI‬או ‪ TCA‬לכאב נוירופתי? – לפי האם מזהים איזשהו מרכיב נפשי‪ /‬דיכאוני שסימבלטה יכול לעזורץ‬
‫‪ – )IXEL( Milnacipran‬זולה הרבה יותר מסימבלטה‪ ,‬גם כן נבדקה וניתן להשתמש ב‪.SNRI -‬‬ ‫‪‬‬

‫אנטי‪-‬פרכוסיים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫*טגרטול – טריג'מינל נורלגיה‪.‬‬
‫*גבה‪-‬פנטין– קו‪-‬ראשון‪ .‬חוסמות תעלות קאלציום פרה‪-‬סינפטיות‪ .‬מצויינות לכאבים נוירופטיים‪ ,‬מעולים לנוירופתיה‬
‫סוכרתית‪ ,PHN ,‬ללא אינטרקציות עם תרופות אחרות‪ .‬הבעיה‪ ,‬מינונים יחסית גבוהים (לפחות ‪ 2400-3600‬מ"ג) בשביל‬
‫להגיע לאנלגזיה‪.‬‬
‫ת"ל עייפות‪ ,‬בחילות‪.‬‬
‫*פרה‪-‬גבלין – קו ראשון‪ .‬דומות מאוד לגבה‪-‬פנטין‪ .‬מינון יעיל הוא ‪ 300‬מ"ג ביום (אך יש צורך בטיטרציה בהתחלה)‪ .‬דורש‬
‫התאמת מינון לאי‪-‬ספיקת כליות (טבלאות המרה)‪ .‬ת"ל הכי שכיחה היא עייפות והירדמות‪.‬‬
‫*טופיראמט – בדר"כ לטיפול כרוני בכאבי ראש מיגרנוטים‪.‬‬

‫‪ – Baclofen‬תרופת קו שני‪ .‬בשימוש אדג'וונטי בכאבים כרונים מוסקולוסקלטלים‪ ,‬בעיקר על רקע ספאזם שרירי‪ .‬מדובר‬ ‫‪‬‬
‫באגוניסט ‪ .GABA‬לזכור שטיפול עבור ספאזם שרירי על רקע ‪ ,MS‬פגיעת חוט שדרה‪ ,‬כאב נוירופטי‪ ,‬טריג'מינל נורלגיה‪LBP,‬‬
‫לידוקאין – קלאסי פאטצ' לידוקאין ‪ 5%‬לכאב נוירופתי מקומי‪ .‬בחולים עמידים לטיפול קודם ניתן לתת לידוקאין ‪ IV‬בדריפ‬ ‫‪‬‬
‫איטי‪ ,‬מינונים לא גבוהים (‪ 5‬מ"ג ל‪ 1-‬ק"ג למשך ‪ 1‬שעה) ‪ ,‬ללא מוניטור‪ ,‬ללא ת"ל אולי קצת מסוחררים‪.‬‬
‫מתן עירוי מגנזיום – קשור בבלימת ‪ .NMDA receptor‬טוב לכאב מרכזי ופריפרי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בוטוליניום טוקסין – אופק טיפולי בכאבים נוירופתיים פריפרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לסיכום – טיפול קו‪-‬ראשון בכאבים נוירופטיים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪TCA .1‬‬
‫‪ .2‬חסמי קאלציום פרה‪-‬גבלין‪ /‬גבה‪-‬פנטין‬
‫‪SNRI .3‬‬

‫‪31‬‬
 ‫‪ .4‬לידוקאין מקומי‬
‫‪ .5‬טרמדול‬

‫שיעור – שימוש בקנאביס – ד"ר ולנטינה‬

‫טיפול חדש יחסית‪ ,‬החל מ‪.2012-‬‬ ‫‪o‬‬
‫עדיין יש מחלוקות ולבטים לגבי מיקום הקנאביס בטיפול בכאב כרוני‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫העדויות החזקות ביותר לשימוש‪ -‬נגד בחילות והקאות הנגרמות עקב כימותרפיה‪( .‬היחיד שמאושר ‪.)FDA‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 3‬תצורות לקנאביס הזמינות ‪ -‬מרחיאונה‪ ,‬חשיש ושמן קנאביס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫יש לפחות ‪ 400‬חומרים כימיים‪ ,‬כלומר לא מדובר בחומר פעיל בודד‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אפקטים אפשריים – שליטה על כאב‪,‬השפעה על תנועה‪ ,‬הגברת תיאבון‪ ,‬משפיע על מצב הרוח ועל יכולות קוגנטיביות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שני חומרים מאוד פעילים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – THC .1‬אפקט פסיכואקטיבי‬
‫‪ – )Cannabidiol( CBD .2‬אנטי‪-‬אינפלמטורי‪ ,‬שיכוך כאבים‪.‬‬
‫שני רצפטורים קנבינואידים‪( CB1 :‬דומים מאוד לרצפטורים אופיואידים= אפקט אנלגטי)‪ ,‬ו‪( CB2 -‬קשור למע' אימונית)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫קנאביס דרך הפה‪ -‬הביואוולביליות נמוכה מאוד (‪ )6-20%‬כאשר ניתן ‪ .PO‬נספג באיטיות‪ ,‬אך גם יוצא באיטיות מהגוף‪ .‬ה‪T0.5 -‬‬ ‫‪o‬‬
‫משתנה מאוד (כי יש המון חומרים פעילים) ועשוי להיות מ‪ 20-30-‬שע' ועד ימים רבים‪.‬‬
‫קנאביס בשאיפה – אפקט מיידי וגם יורד במהירות תוך כ‪ 30-‬דק'‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫המטבוליזם – ליפופילית מאוד (לכן ‪ t0/5‬ארוך)‪ ,‬פירוק בעיקר בכבד‬ ‫‪o‬‬
‫‪ THC = Nabilon + Dronabinol‬סינטטיים בלבד‪ ,‬אפקט מרכזי‪ .‬התרופות האלו נרשמות כאנטי‪-‬אמטיות לחולים כימותרפיים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מוכחות כמסייעות כאנטי‪-‬אמטיות‪ ,‬ולכן מאושרות ‪ .FDA‬לא ניתנות בשביל הקלה בכאבים! (אין בכלל קומפוננטה של ‪.)CBD‬‬
‫(נכון לא רק לחולי סרטן‪ ,‬אלא גם לאנורקסים על רקע ‪.)HIV‬‬
‫‪ THC = )Sativex( Nabiximol‬ו‪ .)1:1( CBD-‬התרופה בארץ רשומה לטיפול בכאב נוירופטי על רקע ‪ MS‬או ספסטיות על רקע‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .MS‬מאושר ‪ FDA‬רק עבור ‪.MS‬‬
‫הכוונה לכדורי קנביס (תרופות) ולא עישון (מריחואנה)‪ .‬העישון לא הוכח בינתיים כבעל אפקט אנטי‪-‬אמטי או משכך כאבים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תוצאות סותרות לגבי אנטי‪-‬אמטיקה בחולים כימותרפיים שקיבלו מריחואנה‪.‬‬
‫קנביס עשוי לשפר תיאבון בחולים כימותרפיים‪ ,‬אך לא מצליח לעלות משקל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫[בדר"כ משתמשים בסטירואידים לצורך הגברת תיאבון בחולים כימותרפיים‪ ,‬אך עוזרים לזמן קצר‪ .‬בנוסף ניתן להשתמש גם‬ ‫‪o‬‬
‫באנאלוג פרוגסטרון]‪.‬‬
‫אופיואידים יעילים הרבה יותר גם עבור כאבים סרטניים וגם לא סרטניים מאשר קנבידואידים‪ .‬בפער גדול‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ניתן אך ורק לשלב קנבידואידים (‪ , )Sativex‬אך לא קו‪-‬ראשון‪.‬‬
‫עדיין אין המלצה לגבי שימוש בקנבידואידים כאנלגטיקה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫עדיין אין הוכחות לגבי ‪ ,Anti-tumor effect‬ולכן לא בשימוש עדיין כאנטי‪-‬סרטני‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫לסיכום – חולי סרטן ‪:‬ירוויחו מטיפול בקנביס תרופתי בהקשר של ‪ ,N/V‬הגברת תיאבון (אך לא מעלה משקל)‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן‬ ‫‪o‬‬
‫לחשוב על שילוב יחד עם אופיואידים כאנלגטי‪ .‬בדר"כ חולי סרטן הסובלים מכאב‪ ,‬ההשפעה של הקנביס מינימלית ביותר‬
‫והטיפול החד משמעי הוא אופיואידי‪.‬‬
‫קנביס מסייע לכאב נוירופתי? – בהשוואה לפרה‪-‬גבלין‪ /‬גבה‪-‬פנטין‪ ,‬חד משמעי התרופות האנטי‪-‬פרכוסיות טובות יותר‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪32‬‬
 ‫ניסיון טיפולי בחולים עם כאב נוירופתי ישקל אך ורק באותם חולים עם חוסר תגובה נאותה לאופיואידים‪.‬‬
‫עבור הפרעות נוירולוגיות‬ ‫‪o‬‬
‫‪– MS .1‬‬
‫*נגד ספסטיות אפקטיבי בכל הצורות (גם עישון וגם כדור)‬
‫*כאב נוירופתי מרכזי בחולי ‪ MS‬שלאו דווקא קשורים לספאזם‬
‫*לא אפקטיבי להפרעות תנועה דוג' טרמור‪.‬‬
‫*דיספונקציה אורינרית ה‪ )Sativex( Nabiximols -‬כנראה אפקטיבי‪.‬‬

‫‪ .2‬עבור הפרעות נוירולוגיות אחרות – לא חד משמעי נמצא שמועיל‪.‬‬

‫תופעות לוואי של קנביס‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫א‪ .‬עייפות‪ ,‬עירנות ירודה‬
‫ב‪ .‬איבוד זיכרון לטווח קצר‬
‫ג‪ .‬כאבי ראש‬
‫ד‪ .‬יובש ריריות‬
‫ה‪ .‬חוסר יציבות‬
‫סחרחורת‬ ‫ו‪.‬‬
‫אדמומיות בעיניים‬ ‫ז‪.‬‬
‫ח‪ .‬עשוי להוריד יכולות קוגנטיביות‬
‫ט‪ .‬חשש לגבי החמרת מחלות נשימתיות‪ ,‬סרטנים שונים דוג' ריאה ופרוסטטה‪.‬‬
‫קנביס גורם להתמכרות‪( .‬פחות מאופיואידים‪ ,‬אך עדיין)‪.‬‬ ‫י‪.‬‬
‫יא‪ .‬כן יכול לגרום לפסיכוזה (ק"א למתן קנאביס)‪ .‬בעיקר בהתחלה בגיל מוקדם (סכיזופרניה)‪.‬‬
‫יב‪ .‬יש עבודות שקשור ל‪ CVA -‬מוגבר בנשים‪.‬‬

‫דרכי מתן – שמן‪ ,‬עישון‪ ,‬וופורייזרים‪ ,‬קפסולות‪ ,‬תרופות‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫התוויות נגד‪ -‬פסיכוזות בעבר‪ ,‬חולים פסיכיאטריים‪ ,‬חשד לסחר סמים או נטייה מוכחת להתמכרויות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מתי אפשר לבקש? –‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬סרטני‪ -‬חולים כימותרפיים עם ‪ ,N/V‬תוספת אדג'וונטי כטיפול שיכוך כאב בחולה סרטני (בעיקר גרורתי)‪ ,‬אנורקסיה בחולה‬
‫סרטן לצורך הגברת תיאבון (למרות שלא מעלה משקל)‪.‬‬
‫בגסטרואנתרולוגיה‪ ,‬בחולי ‪ IBD‬יש אישור לקנביס לאחר כישלון טיפולי כולל שלילת אופציה ניתוחית‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬בתחום הכאב הלא סרטני‪ -‬ינתן רק עבור כאב ממקום אורגני ברור‪ ,‬אף פעם לא טיפול ראשון אלא אחר מיצוי טיפולים‬
‫קונבנציונלים‪ ,‬כתוספת‪ .‬חובה לעקוב ‪ 1‬שנה אחר מטופלים‪.‬‬
‫‪ – AIDS .4‬עבור כאב נוירופתי או קחקציה‬
‫‪ – Ms .5‬עבור ספסטיות או כאב נוירופתי על רקע ‪.Multiple sclerosis‬‬
‫‪ .6‬חולי פרקינסון או טרמור שאינו קשור בפרקינסון‪.‬‬
‫‪ .7‬בתחום פסיכיאטרי – הפרעות חרדה‪.PTSD ,‬‬

‫‪33‬‬
 ‫אף פעם לא תרופה קו‪-‬ראשון‪.‬‬

‫סיכום שיעור אופייאטים עם אורן טמיר‬

‫לאחר מס' ימי טיפול‪ ,‬ת"ל של אופייאטים יעברו טולרנס ויחלפו‪ ,‬פרט לעצירות שלא עוברת טולרנס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול בעצירות חייב להכיל לפחות ‪ 2‬תרופות‪ :‬מרכיב אוסמוטי (אבילק או נורמלקס ‪ )PEG‬וגם פריסטלטי (לקסדין‪ ,‬תה סנה‬ ‫‪o‬‬
‫הנמכר כתרופת מרשם ולא ‪.)!OTC‬‬
‫בכל תופעת לוואי האופציה של רוטציית אופיואיד תמיד רלוונטית‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫א‪ .‬סיכום המנה הכוללת ‪ +‬תרגום למה שנרצה (בדר"כ לאקוויוולנט של מורפין‪.)PO‬‬
‫ב‪ .‬האם החולה היה מאוזן בימים האחרונים ? ‪ ‬נדרש לעד ‪ 2-3‬מנות הצלה ביום אשר מצליחות להפיג את הכאב למשך‪.‬‬
‫אם כך‪ ,‬לא עושים רוטציה ל‪ 100%-‬מהמנה אלא רק ל‪.75%-‬‬
‫ג‪ .‬אם לא היה מאוזן ‪ ‬עושים רוטציה של ‪.100%‬‬

‫שיעור ‪ -‬הערכה וטיפול של גרורות לעצמות‬

‫מנגנוני כאב ממקור סרטני‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ .1‬הסננה עצמה של הגידול – השפעה מקומית מכנית וביוכימית ‪70-80%‬‬
‫‪ .2‬תוצאות של הטיפול במחלה (קרינה‪ ,‬כירורגיה‪ ,‬כימותרפיה) – ‪15-25%‬‬
‫‪ .3‬תסמונות שאינן תלויות בטיפול ‪10-15%‬‬
‫‪ .4‬מחלות נלוות (אם יש לו ‪ PVD‬או ארתריטיס כרוני זה לא יעלם עם האבחנה)‪.‬‬
‫‪ .5‬אידיופטי‪.‬‬

‫תסמונות כאב כרוני‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ .1‬כאב עצמות‬
‫‪ .2‬כאבי ראש‬
‫‪ .3‬כאבים נוירופטיים – לחץ מכני ‪ /‬הסננה של פלקסוס עצבי הכי נורא בעולם‪.‬‬
‫‪ .4‬כאבים ויסצרלים ‪-‬‬
‫האדגוונט השכיח של כאב עצמות וכאב נוירופטי הוא בדר"כ הדקסהמתזון‪.‬‬
‫אך גם האנטי‪-‬פרכוסי‪ ,‬ה‪ ,SNRI -‬הפרה‪-‬גבלין (ליריקה) הן אופציות‪.‬‬

‫כאב נוסיצפטיבי‬ ‫‪o‬‬

‫‪#‬עצבים תקינים‪ ,‬נזק רקמתי וגירוי ישיר של קצות עצבים נוסיצפטיבים‪.‬‬
‫‪#‬כאב נוסיצפטיבי יכול להיות סומטי או ויסצרלי‪:‬‬
‫‪ .1‬סומטי – כאב קבוע‪ ,‬ממוקם היטב‪ .‬לדוג' גרורה לעצמות‪.‬‬
‫‪ .2‬וויסרלי – כאב לא תמיד קבוע‪ ,‬פעמים רבות גלי‪ ,‬לא ממוקם‪ .‬לדוג' – סרטן לבלב‪ ,‬גידול בכבד או חסימת מעיים‪.‬‬
‫‪#‬הטיפול בכאב נוסיצפטיבי הוא אופיאטים ותוספות לא אופיאטיות‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫‪ 50%‬מהמחלות הסרטניות הן "אוסטיאופיליות"‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫יותר מ‪ 50%-‬להן הייתה מחלה גידולית ומתו‪ ,‬היה להן מעורבות גרמית (עד מותם)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הגידולים השכיחים ביותר‪ :‬שד‪ ,‬פרוסטטה‪ ,‬ריאה‪ ,‬תירואיד וכליה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫גרורה לעצם היא כאב סומטי‪ ,‬ממוקם‪ ,‬נוסיצפטיבי סומטי‪ ,‬לא רק בנשיאת משקל‪ ,‬אך יכול להיות מוחמר בנשיאת משקל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫גרורות לעצמות יכולות לגרום ל‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬כאבים סומטים‬
‫‪ .2‬שבר‬
‫‪ .3‬היפרקלצמיה‬
‫‪ .4‬לחץ חוט שדרה (מצב חירום אונקולוגי – סיכון לנזק נוירולוגי בלתי הפיך)‬
‫‪ .5‬דיכוי מוח עצם‪.‬‬
‫ל‪ 30%-‬מהאנשים עם מעורבות גרמית יהיה אחד מהסיבוכים האלה‪.‬‬

‫הדמייה‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫ריאה‪ ,‬תירואיד וכליה ‪ ‬מאפיינים ליטיים‬ ‫‪‬‬
‫פרוסטטה ‪ ‬מאפיינים בלסטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שד‪ ,‬גונדות ‪ ‬מאםיינים משולבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיפוי עצמות ‪ :‬יכול לאבחן לזיות עד מינימום ‪ 2‬מ"מ‪ .‬רגישות גבוהה ביחס לדימות רדיוגרפית‪ ,‬מזהה ב‪ 18-‬חוד' מהר יותר‬ ‫‪‬‬
‫לזיות גרמיות‪.‬‬
‫‪ :CT/MRI‬טובים להערכת עצמות קורטיקליות‪ .‬ה‪ MRI -‬בעיקר טוב להדגמת תהליכים במוח העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה‪ :‬שמורה למצבים בהם מצאנו לזיה עם חשד למחלה ממארת‪ ,‬ואין לי ‪.Primary‬‬ ‫‪‬‬

‫מטרות בטיפול‬ ‫‪o‬‬

‫המטרה היא לתת את הסיכוי הטוב ביותר לריפוי תפקודי ונוחות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬שיכוך כאב המאפשר שינה‪.‬‬
‫‪ .2‬שיכוך כאב המאפשר ערנות במנוחה‪.‬‬
‫‪ .3‬שיכוך כאב בתזוזה‬
‫‪ .4‬שיכוך כאב בנשיאת משקל‪.‬‬

‫‪35‬‬
 ‫גישה טיפולית‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬השפעה על התהליך הפתולוגי ‪:‬‬
‫‪#‬קרינה – הורדת רמת הכאב באזור הגרורה וכך גרימת ‪ .Opioid sparing‬טיפול מאוד טוב! ה‪ NNT -‬הוא ‪ 4‬לריפוי‬
‫מלא‪ % .‬מאוד גבוהים לשיפור הכאב‪.‬‬
‫‪#‬כימיה‬
‫‪#‬טיפול הורמונלי‬
‫‪#‬כירורגיה‬
‫‪ .2‬משככי כאבים‪:‬‬
‫‪#‬משככי כאבים סיסטמיים ומקומיים‬
‫‪#‬פעולות נוירוליטיות – לדוג' קטטר אפידורלי והרדמת פלג גוף תחתון עם פגיעה סיסטמית מינימלית‪.‬‬
‫‪ .3‬גישות פסיכולוגיות – חברות‪ ,‬הבנה‪ ,‬אמפתיה‪.CBT ,‬‬
‫‪ .4‬גישה פיזיקלית – דוג' ויברציות‪ ,‬טיפולים בחום‪ /‬קור או ‪( TENS‬גירוי חשמלי מאלעורי)‬
‫‪ .5‬אימוביליזציה – מנוחה‪ ,‬צווארון‪ ,‬סד‪.‬‬
‫‪ .6‬תרופות נוגדי דיכאון‬

‫תמיד נעדיף דרך פומית – החולה לא תלוי בנו‪ ,‬הוא מחליט מתי לקחת‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הטיפול צריך להיות מסביב לשעון‪ ,‬כיאה למחלה כרונית‪(.‬אם יש יותר מ‪ 3-‬התפרצויות כאב‪ ,‬לתת טיפול כרוני‬ ‫‪o‬‬
‫לפעול לפי מעלית‬ ‫‪o‬‬
‫תשומת לב לפרטים‬ ‫‪o‬‬
‫מעקב – חשוב לבצע מעקב תכוף‪ ,‬יום‪-‬יומיים במקסימום‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפולים סיסטמי לא מסייע ב‪ 10%-‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שווה להזכיר את הביספוספנטים שמורידים גם כאב וגם היפרקלצמיה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫יש מקרים שממש מתחילים בהקרנות ממש עם האבחנה‪( .‬כלומר בד בבד עם טיפול אנלגטי‪ ,‬טיפול סטירואידלי‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫וביספוספנטים)‪ .‬הטיפול בהקרנות הוא בעל תוצאות מצויינות‪ ,4= NNT ,‬רובם השיפור יקרה תוך ‪ 1‬חודש‪.‬‬
‫‪Spinal cord compression‬‬ ‫‪o‬‬
‫המיקום השכיח ביותר הוא ברמה תורקלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שד‪ ,‬ריאה ופרוסטטה הם הגידולים השכיחים כמובן‪( .‬גם ההודג'קין יכול לעשות זאת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב חירום אונקולוגי‪ ,‬כיוון שללא טיפול (קרינתי) יהפכו לא אמבולטורים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף‪ ,‬אם ‪ 1/3‬מהנון‪-‬אמבולטורים יהפכו אמבולטורים‬ ‫‪‬‬
‫הסימן הראשון הוא כאב ממוקם‪ ,‬אסור לחכות לסימנים הנוירולוגיים! כבר לברר! (אחרת פספסנו)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה היא ‪( MRI‬גולד‪-‬סטנדרד)‪ ,‬ואם אין אז ‪.CT‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול – דקסהמתזון ‪ 40-100( IV‬מ"ג ליממה) באופן מיידי ‪ +‬קרינה כטיפול דפניטיבי (בדר"כ חד פעמי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש חשד ל‪ Spinal cord compression-‬אז אפילו לפני דימות ניתן לתת סטירואידים !‬ ‫‪‬‬
‫אין מקום לניתוח ב‪.Spinal cord compression-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪36‬‬
 ‫היבטים פסיכוסוציאליים בכאב כרוני‬
‫טיפול מולטידיסיפלינרי בחולה הכאוב כרונית‪ .‬יש להתייחס ל‪ 3-‬מרכיבים בחולה עם כאבים כרוני‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫מרכיב קוגנטיבי‪ -‬אמונות המטופל על הכאב ועל מצבו התפקודי‪ .‬הרי כאב כרוני יכול להתקיים ללא נזק רקמתי אלא מתחושות‬ ‫‪o‬‬
‫המדמות נזק‪.‬‬
‫מרכיב רגשי – ארבע רגשות‪ :‬חרדה‪ ,‬פחד‪ ,‬דיכאון וכעס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מרכיב התנהגותי – נסיגה מחיי החברה‪ ,‬התבודדות‪ ,‬הפחתת פעילות וירידה בתפקוד עד תלות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תכנים שכיחים בחולה עם כאב כרוני‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫אובדן שליטה‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה בדימוי עצמי‬ ‫‪‬‬
‫תלות‬ ‫‪‬‬
‫סטיגמה‬ ‫‪‬‬
‫חשש מנטישה‬ ‫‪‬‬
‫חרדת בדידות‬ ‫‪‬‬
‫חרדת מוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים פסיכולוגים שליליים הנקשרים לתגובת כאב‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬קטסטרופיזציה של הכאב – פיתוח רגש שלילי כלפי הכאב ויחס פסימי לגבי השלכותיו‪ .‬מהווה מנבא שלילי להיענות טיפול‪.‬‬
‫סף חרדה נמוך ורגשות שליליים מגבירים את תחושת הקטסטרופה‪ .‬בנוסף מידע בעל אופי פסימי המסופק ע"י המטפל‬
‫מחזק את הקטסטרופיזציה‪ .‬הערכה ע"י שאלון ‪.Pain catastrophic scale‬‬
‫‪ .2‬פחד וחרדה תלויי כאב – אופייני שמנבאים ביתר את עוצמת הכאב שיחוו‪ ,‬דרוג יתר של דיכאון ומוגבלות על רקע כאב עקב‬
‫פרוצדורה‪ ,‬מאוד רוצים טיפול‪ ,‬מעידים על עצמם שיכולת התמודדות עם כאב מאוד נמוכה‪.‬‬
‫קיים שאלוני הערכה – עם שתי סולמות‪ :‬הערכה גופנית והערכה כלפי העבודה שלו‪.‬‬
‫‪ .3‬חוסר אונים‬

‫גורמים פסיכולוגים הנקשרים להתמודדות יעילה עם הכאב‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ .1‬מסוגלות עצמית – יכולת לנהל כאב טוב יותר‪ .‬תכונה שיכולה להיות נרכשת בעזרת תרגול‪ .‬ייתכן פער בהערכת המסוגלות‬
‫העצמית בין המטופל לסובבים אותו‪ ,‬וכך יש חוסר זמינות‪ ,‬עיכוב התמודדות‪ ,‬אכזבה של שני הצדדים‪.‬‬
‫‪ .2‬אסטרטגיות להתמודדות דוג' יישום פעילות מכוונת להסחת דעת‪ ,‬הרפיה ודמיון מודרך‪ ,‬ניהול יומן כאב יומי‪ -‬הם מופתעים‬
‫מהדירוג שלהם שיש חלקים ביום שהכאב הוא רק ‪ .2‬מתן משמעות לכאב ולא עונש (לא קצוב בזמן‪ ,‬לא אשמתך)‪.‬‬

‫‪37‬‬
 ‫שיעור אוסטיאוארתריטיס‬
‫‪ OA‬של הברכיים היא הסיבה העיקרית לנכות ואי‪-‬כושר במדינות מפותחות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫היא השכיחה ביותר מבין מחלות הפרקים‬ ‫‪o‬‬
‫שכיח יותר בעיקר בגיל > ‪ ,60‬בעיקר בנשים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אוסטיאוארטריטיס היא מחלה של כל הרקמות (סחוס‪ ,‬עצם‪ ,‬פריאוסט‪ ,‬סינוביום‪ ,‬מפרק)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫קפסולה מעובה‪ ,‬היווצרות ציסטה‪ ,‬סחוס נשחק וחולה‪ ,‬סאבכונדרל ציסטות‪ ,‬היפרטרופיית סינוביום‪ ,‬היווצרות אוסטיאופיטים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫סחוס בריא של הברך מכיל אלמנטים תאיים‪ ,‬פרוטאיוגליקנים וסיבי קולגן‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫פעילות פיזיולוגית משפרת יכולת חידוש סחוס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ב‪ OA-‬יש הפרת האיזון‪ ,‬איבוד קולגן ואיבוד פרוטיאוגליקנים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ OA‬היא לא רק שחיקת סחוס! נפגעת גם התוכנה ולא רק החומרה! נפגעים מייצבים דינאמיים וסטטיים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫לזכור הברדן נודס באצבעות (‪.)OA‬‬ ‫‪o‬‬
‫פתוגנזה של ‪ – OA‬המפרק נמצא בש"מ ‪ ,‬וב‪ OA-‬יש הפרה לטובת הרס מפרק = אי‪-‬ספיקה של המפרק‪ ,‬לא מסוגל לחדש עצמו‬ ‫‪o‬‬
‫באותה מידה שנפגע‪ .‬אחד המדיאטורים הקלאסים הוא ‪ NO ,IL1‬ואנזימים מטלופרוטאינזות‪.‬‬
‫אבחנה ‪ – OA‬אבחנה קלינית‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנמנזה – גיל‪ ,‬עוצמת כאב‪ ,‬כאב דלקתי או מכני?‪ ,‬האם יש חבלה או מיקרוטראומות חוזרות?‪ ,‬מרכיב גנטי? (ב‪ OA-‬של‬ ‫‪‬‬
‫הברך יש ממש מרכיב גנטי חזק‪ ,‬רקע משפחתי‪)..‬‬
‫בבדיקה גופנית – תבנית הליכה‪ ,‬אודם ו‪/‬או נפיחות מקומית במפרק‪ ,‬טווח תנועה (קושי בכיפוף תנועה וגם יישור)‪ ,‬יציבות‬ ‫‪‬‬
‫המפרק (מבחני מגירה)‪ ,‬קרפיטוס בעת כיפוף ויישור (אפילו במהלך הליכה שומעים לפעמים קרפיטוס)‪.‬‬
‫ביטויים קלינים – כאב המתגבר בתנועה‪ ,‬קרפיטוס‪ ,‬היפרטרופיית העצם‪ ,‬נוקשות בוקר של פחות מ‪ 30 -‬דקות‪ ,‬הגבלה‬
‫בטווח התנועה‪ ,‬אי יציבות של המפרק‪ ,‬שינויים בתנועה‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪ -‬בדר"כ לא מקדם אותנו ב‪.OA -‬‬ ‫‪o‬‬
‫אבחנה דפניטיבית‪ :‬כאב ברך ‪ +‬אוסטיאופיטים ברדיוגרפיה ‪ +‬אחד מהבאים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .1‬גיל מעל ‪50‬‬
‫‪ .2‬קרפיטוס בתנועה‬
‫‪ .3‬נוקשות בוקר של פחות מ‪ 30-‬דק'‪.‬‬
‫צילום ברך בשאלה של ‪ OA‬יש לבקש צילום ברכיים בעמידה‬ ‫‪o‬‬
‫ב‪ OA -‬של הברך יש‪ :‬ציסטות סוב כונדרליות‪ ,‬היצרות מפרקית (כמעט תמיד על חשבון המדור המדיאלי!!!)‪ ,‬אוסטיאופיטים‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫טשטוש גבולות הטיביה והפמור‪.‬‬
‫צורות הדמיה אופציונליות‪ :‬צילום ברכיים בעמידה‪ ,‬מיפוי עצמות‪ .US ,MRI ,CT ,‬בדר"כ צילום ברכיים בעמידה זה מה שעושים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אין קורלציה בין הממצאים הרנטגנים לבין הקליניקה והתלונות!!!‬ ‫‪o‬‬
‫גישה טיפולית ב‪:OA -‬‬ ‫‪o‬‬
‫מטרות – הפחתת כאב‪ ,‬להאיט את התקדמות המחלה עד כמה שניתן‪ ,‬שיפור איכות חיים‪ ,‬הפחתת הסיכון המלווה לטיפול‬ ‫‪‬‬
‫וחינוך החולה‪.‬‬
‫אופציות טיפוליות‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הטיפול הדפניטיבי – ‪ .Total knee replacement‬אפשר לבצע גם ארטרודזיס (שיפוד מהקלקלאוס ועד אגן)‪.‬‬

‫‪38‬‬
 ‫‪ 80%‬מרוצים לאחר הניתוח‪ 8% ,‬מאוד לא מרוצים‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול לא תרופתי ‪ -‬הורדת משקל‪ ,‬חגורת ברך (משפר יציבות ותחושת מצב)‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬מקל הליכה בצד הק"ל‬
‫(מוריד עומס של ‪ 15%‬על הברך ומשפר יציבות ומונע נפילות)‪ ,‬תכשירי סחוס (יעילות מוגבלת‪ ,‬בעיקר ב‪ OA-‬קשה‪ .‬לכן‬
‫רוני כן נותן מגהגלופלקס ניסיון ל‪ 3-‬חוד' ניסיון)‪ ,‬דיקור סיני ‪( TENS ,‬גירוי חשמל טרנסקוטנאי העובד על ה‪Gate -‬‬
‫‪ ,)theory‬פיזיותרפיה (יעיל בטיפול ב‪ – OA -‬גם תרגילים אירוביים‪ ,‬גם מתיחות וגם שיפור יציבה‪ ,‬הידרותרפיה)‪,‬‬
‫אפוסתרפיה (נעל עם משטח לא יציב לצורך ייצוב פרופריורצפטיביות‪ .‬יעיל בעיקר בצעירים‪ ,‬אך לא במבוגרים)‪.‬‬
‫‪ .3‬טיפול תרופתי – מה התרופה הראשונה שתבחר לטיפול ‪ OA‬הוא אצטומינופן (בדר"כ עד ‪ 3‬גר' ביום)‪.‬‬
‫*מוסקול = מרפה שרירים (‪ + )Chlorzoxazone‬פרצטמול‬
‫*פרקוסט = אוקסיקודון ‪ +‬פרצטומול‬
‫*זלדיאר = טרמדול ‪ +‬פארצטמול‬
‫*רוקסט = קודאין ‪ +‬קפאין ‪ +‬פארצטמול ‪ 325‬מ"ג‬

‫*שימוש ב‪ – NSAIDs -‬אנטי‪-‬דלקתי‪ ,‬אנלגטי‪ ,‬אנטי‪-‬פרטי‪ ,‬אנטי‪-‬אגרגטי‪.‬‬

‫ניתן גם להשתמש בוולטרן טופיקלי (‪.)NNT3-5‬‬
‫*קפסאיצין‪ -‬עובד כנגד ‪SubstanceP‬‬
‫*טרמדול – אופיואיד סינטטי ‪SNRI+‬‬

‫*הזרקות לתוך המפרק‪ :‬אנסתזיה מקומית ‪ +‬קורטיקוסטירואידים ‪ .‬לא מומלץ למפרקים מרובים‪ .‬לא מסייע לאורך זמן‪.‬‬

‫*דיאסרין – בלם ‪ – IL1‬לוקחים לחצי שנה‪ ,‬עשוי לשנות צבע שתן‪.)ART50( .‬‬

‫הערכת יעילות טיפול ב‪:OA -‬‬

‫*‪,VAS‬‬
‫*‪Sf-36‬‬
‫* ‪( WOMAC‬ספציפי ל‪ OA-‬של הברך)‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫אבחנה קלינית (אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקלית וצילום ברכיים בעמידה)‬
‫טיפול סימפטומטי וטיפול תומך לשיקום המפרק וההליכה‪.‬‬
‫חינוך החולה‪ ,‬הורדת המשקל‬

‫‪39‬‬