‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫הרצאה ‪12.01.2016‬‬

‫אומדן בטן‬
‫כשעושים אומדן בטן מתייחסים לאיברים באם הם חוץ צפקיים או תוך צפקיים‪ ,‬יש לזה משמעות מבחינת ניתוחים ומבחינת‬
‫אומדן של כאב‪.‬‬
‫למשל‪ :‬חולה שמגיע עם כאבים בצורת חגורה מהגב קדימה אז נחשוב בלבלב כי הוא איבר חוץ צפקי ומיקומו נוטה לגב‪.‬‬
‫שעושים אומדן של בטן בדרך כלל נוהגים לחלק את הבטן לרבעים‪ ,‬כך שבכל רבע יש איברים מסוימים שהם דומיננטיים‬
‫למשל הכבד שנמצא בצד ימין יחד עם כיס המרה אז כאבים בכיס מרה מרגישים ברביע ימיני עליון‪ .‬לפי מיקום אפשר למשש‬
‫הגדלה או נוקשות של איבר‪.‬‬

‫‪Right Upper Quadrant‬‬ ‫‪Left Upper Quadrant‬‬

‫רבעון ימני עליון‪:‬‬ ‫רבעון שמאלי עליון‪:‬‬
‫‪ ‬כבד‬ ‫קיבה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כיס מרה‬ ‫טחול‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לבלב‬

‫‪Right Lower Quadrant‬‬ ‫‪Left Lower Quadrant‬‬

‫רבעון ימני עליון‪:‬‬ ‫רבעון שמאלי תחתון‪:‬‬
‫‪ ‬תוספתן נקודת מאק‬ ‫סיגמא‬ ‫‪‬‬
‫ברני‬

‫אמצע ‪Epigastria‬‬
‫אומדן בטן‪:‬‬
‫הסתכלות ‪ /‬התבוננות ‪:INSPECTION‬‬ ‫‪.1‬‬
‫זה הדבר הבסיסי באומדן ואפשר לראות שינויים בעור‪ ,‬צבע‪ ,‬צלקות‪ ,‬בליטות‪ ,‬סימטריה‪ ,‬סטריות (סימני מתח)‪.‬‬
‫האזנה ‪: ASCULTATION‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מאזינים לקולות התנועה של המעיים – קולות ניע כל ‪ 5‬עד ‪ 20‬שניות‪.‬‬
‫ניקוש ‪:PALPITAION‬‬ ‫‪.3‬‬
‫אפשר לנקוש על הבטן ולהבחין בין צליל תופי ‪( TYMPANI‬אויר)‪ ,‬עמעום ‪( DULLNESS‬מים)‪.‬‬
‫מישוש ‪:PERCUSSION‬‬ ‫‪.4‬‬
‫אפשר להבחין דרך מישוש למשל במצב של דלקת תוספתן דרך שני סימנים‪:‬‬
‫‪ -‬הראשון סימן רייבונד ‪ :Rebound sign‬זה כאשר לוחצים ולוחצים בצד ימין ומשחררים בבת אחת והשחרור הזה‬
‫גורם לו לכאבים מוגברים‪.‬‬
‫‪ -‬השני סימן רובזינג ‪ :Rovsing sign‬כאשר בצד שמאל הנגדי לוחצים על הסיגמא שדוחפת את המעי שלוחץ על‬
‫התוספתן ואז החולה מרגיש כאבים בצד ימין‪.‬‬
‫במצב של דלקת כיס המרה דרך סימן ע"ש מרפי ‪ :Murphy's sign‬כאשר לוחצים באזור הכבד ומבקשים מהחולה‬
‫להשתעל וכאשר החולה נושם עמוק ומשתעל כיס המרה עולה למעלה ואז יש לו כאבים‪.‬‬
‫אפשר למשש ולהרגיש הגדלה של איברים למשל כבד כאשר הוא מוגדל הוא יוצא מתחת לכלוב הצלעות בדומה הטחול‪.‬‬
‫ניתן למשש בטן ולהבחין האם הבטן היא בטן רכה או בטן קשה כאשר החולה עשה שריר ומרגישים תנגודת של השריר‬
‫וזה מעיד על גירוי פריטוניאלי כמתגרה ע"י דלקת פנימית‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 1‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫דוגמאות להתבוננות באומדן בטן‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫מיימת‪ : Ascites -‬מיימת זה מצב שבו יש מים בחלל הבטן בתוך קרום הצפק‪( ,‬יכולה להיות מכמה סיבות למשל‬ ‫‪.1‬‬
‫כשל כבדי‪ ,‬כשיש גרורות או בעיות בתפקודי לימפה‪ ..‬וכו)‪ .‬ובטן יכולה להיות‪:‬‬
‫‪ -‬בטן שמנה‪ :‬כשהחולה שוכב על הגב הבטן מתדלדלת למטה ולצדדים ובעמידה היא נופלת‪.‬‬
‫‪ -‬בטן של הריון‪ :‬זה ניראה אחרת אפשר כמובן לאבחן זאת‪.‬‬
‫‪ -‬בטן של מיימת‪ :‬בטן עומדת ולא ירודת! בטן קשה ותפוחה‪.‬‬
‫כאשר אדם שוכב אפשר קודם כל לראות את הגודל של הבטן‪ ,‬צורתה‪,‬‬
‫וכאשר האדם יושב אפשר לנקש ולשמוע נקישה תופית כמו תוף בחלל‬
‫העליון בגלל האוויר למעלה ובחלל התחתון נקישה עמומה בגלל המים‪.‬‬
‫סטריות ‪ : STRIAE‬סטריות זה סימני מתח של העור בבטן‪ ,‬העור נמתח‬ ‫‪.2‬‬
‫מאוד ובבת אחת יורד הלחץ למשל נשים אחרי לידה או אצל אנשים שמנים‬
‫שירדו במשקל באופן דרסטי‪.‬‬
‫הרניה – בקע בבטן ‪:Abdomen Hernia‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הרניה יכולה להופיע אחרי ניתוח כשהפצע לא התאחה טוב והופעל לחץ תוך בטני‬
‫על האזור המנותח ולזה נקרא ‪ – Post Operative Ventral Hernia‬בקע בקיר‬
‫הקדמי שמופיע אחרי ניתוח‪ .‬ישנו מצב מסכן חיים ובו שולחים לחדר ניתוח‬
‫בדחיפות וזה מצב של בקע כלוא ‪ Incarcerated Hernia‬כאשר חלק מהמעי יוצא‬
‫החוצה ועושה סטרנגולציה (חנק – המעי מסתובב סביב עצמו) ואז אין אספקת‬
‫דם טובה לאזור וכתוצאה מכך האזור הופך להיות נמקי וזה מסוכן‪( .‬שאלה במבחן)‬
‫בקע רגיל זה המלצה לניתוח ובקע כלוא חובה לעשות ניתוח‪.‬‬
‫ראש מדוזה ‪ :Caput Medusae‬הינו סימן אופייני כאשר יש עלייה של לחץ פורטלי ‪ -‬כבדי (כלי דם פורטלים)‪,‬‬ ‫‪.4‬‬
‫רואים ורידים בולטים‪ ,‬כמו דליות ברגליים‪.‬‬
‫המטומה ‪ :Cullen's Sign‬דימום בחלל הצפק‪ ,‬נראה שטף דם בבטן והסימן הזה מקושר עם דלקת לבלב‬ ‫‪.5‬‬
‫הימוראג'ית ‪ Hemorrhagic Pancreatitis‬זה מצב חמור שהסיכוי להישרדות הוא ‪.1%‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 2‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫אומדן מערכת העיכול‬

‫סימפטומים גסטרואינטסטינליים שכיחים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב‪ :‬ישנם שני כמה סוגי כאבי בטן‪:‬‬
‫א‪ .‬כאב ויסצרלי ‪ : Visceral‬הוא כאב פנימי באיבר מסוים‪ ,‬הכאב הוא עמום בבטן ולא ממוקד באיבר ספציפי‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬בדלקת של התוספתן הכאב הראשוני נע סביב הטבור לא ממוקד‪.‬‬
‫כאב פריאטלי ‪ : Parietal‬הוא כאב חיצוני שממוקד באזור מסוים‪ .‬זה נובע אחרי שהתהליך הדלקתי מתקדם יותר‬ ‫ב‪.‬‬
‫כשיש כבר מעורבות של הצפק הפריאטלי שמערב רקמות מעבר אליו כמו שרירים ואז חולה מרגיש את הכאב‬
‫ממוקד יותר‪.‬‬
‫כאב מוקרן ‪ :‬מופיע באתרים מרוחקים יותר שמעוצבבים על ידי אותן רמות בעמוד השדרה כמו האיבר הפגוע‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫לדוגמא כאבים בלב מרגישים בכתף שמאל‪ ,‬כאבים של כיס המרה מרגישים בגב ימני עליון‪.‬‬
‫אומדן כאב‪:‬‬
‫‪ ‬אופי הכאב‪ :‬יש כל מיני סוגים של כאב‪:‬‬
‫‪ ‬יש כאב שורף‬
‫‪ ‬כאב חד סכין שהתחיל פתאומית וקורע לדוגמא התנפחות של איבר בחלל הבטן זה משהו שהתחיל‬
‫פתאומי וזה כמו דקירה של סכין‪.‬‬
‫‪ ‬כאב עוויתי בא בגלים לדוגמא‪ ,‬כאבי מחזור‪ ,‬חסימת מעיים או כאבי ‪colic( Renal colic or Biliary colic‬‬
‫– עווית שזה כיווץ כיווץ כיווץ ושחרור)‪.‬‬
‫‪ ‬כאב ממושך בבטן מעיד על דלקת‪ ,‬לעומת כאב שמתחיל בהדרגה לדוגמא דלקת של התוספתן‪.‬‬
‫‪ ‬משך זמן הכאב‪:‬‬
‫כמה זמן הכאב קיים האם זה כאב אקוטי‪ ,‬האם זה כאב כרוני‪.‬‬
‫המיקום של הכאב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫איפה כואב חשוב מאוד לדעת כי כל נקודה מרמזת על איבר מסוים‪.‬‬
‫גורמים משפיעים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫לפני אוכל ז"א כואב על בטן ריקה‪ ,‬על בטן מלאה‪ ,‬אחרי ארוחה‪ ,‬סוג אוכל שגרם לכאב‪ .‬לדוגמא‪ ,‬שתייה‬
‫קרה מגבירה את הפריסטלטיקה‪ ,‬מוצרי חלב יכולים לגרום לכאבי בטן‪.‬‬
‫יש גורמים שמקילים לדוגמא‪ ,‬בכיב בתריסריון האוכל מקל על הכאבים‪.‬‬
‫‪ :DYSPEPSIA‬אי נוחות בבטן עליונה הקשורה במזון‪ .‬הסימפטום השכיח לחולים עם הפרעה בתפקוד מערכת העיכול‬ ‫‪.2‬‬
‫נוסף לכך כאבים‪ ,‬חוסר נוחות‪ ,‬תחושת מלאות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬צרבות‪ ,‬רגורגיטציה (פליטת תוכן קיבה בהיעדר בחילה‬
‫ובהיעדר התכווצויות של הסרעפת)‪ ,‬קשור למזון עתיר שומן‪ ,‬מתובל‪ .‬קשור לתסמונת המעי הרגיז‪.‬‬
‫נפיחות וגזים‪ :‬הצטברות גזים במערכת העיכול ייגרמו לגיהוקים ונפיחות (פליטת גזים מפי הטבעת)‪ ,‬קשור לאי סבילות‬ ‫‪.3‬‬
‫למזונות‪ ,‬מחלות מרה‪ .‬שכיח יותר אצל גברים ולא בנשים‪.‬‬
‫‪ .4‬בחילות ‪ Nausea‬והקאות ‪ :Vomiting‬בחילות והקאות יכולות להיות מכמה סיבות‪ ,‬בחילות והקאות יכולות לבוא לבד‬
‫או קשורות למחלה מסוימת‪.‬‬
‫גורמי הבחילות וההקאות‪:‬‬
‫‪ ‬גירוי מרכזי ‪ -‬ז"א גירוי חיצוני (ראיתי משהו ובא לי להקיא)‪.‬‬
‫‪ ‬גירוי מקומי ‪ -‬עקב חסימה של מעיים והיעדר פריסטלטיקה‪ ,‬והתרחבות של הקיבה מקיאים‪.‬‬
‫גירוי של חומרים ‪ Chemoreceptor trigger zone -‬רצפטורים שממוקמים במוח האחרים על ההקאות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫למשל במצב של אוריה גבוה בדם גורם לבחילות אותו הדבר לטוקסינים של חיידקים בדם‪.‬‬
‫שינויים בהרגלי ואופי יציאות‪:‬‬ ‫‪.5‬‬
‫א‪ .‬עצירות ‪ -‬העדר יציאה‪ ,‬יציאה קשה בכמות קטנה‪ ,‬במאמץ‪ ,‬חוסר נוחות‪ ,‬פחות מ‪ 3‬פעמים בשבוע‪.‬‬
‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 3‬‬
 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫שלשולים ‪ -‬עליה בתכיפות היציאות‪ ,‬בכמות הנוזלים ביציאה‪ ,‬יכולים להיות מלווים בכאבי בטן‪ ,‬מלווים בחילות‬ ‫ב‪.‬‬
‫והקאות‪.‬‬
‫סוגי יציאות‪:‬‬
‫‪ ‬מלנה ‪ :Melena‬צואה שחורה‪ ,‬דם מעוכל‪ ,‬מגיע מדימום במערכת עיכול עליונה‪ ,‬עם ריח מאוד אופייני‪.‬‬
‫‪ ‬אחוליק ‪ :Acholic‬צואה לבנה של דרכי מרה‪ ,‬כשיש חסימה יוצאת צואה לבנה‪ ,‬אפורה‪ ,‬בצבע חאקי‪.‬‬
‫‪ ‬סטאטוריאה ‪ :Steatorrhea‬צואה שומנית צפה‪ ,‬כשיש בעיה באנזימים במערכת העיכול (לפאזות)‪ ,‬המזון‬
‫יוצא לא מעוכל‪ ,‬אינדיקציה לבעיה בלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬צ'רי רד ‪ :Cherry Red‬צואה אדומה‪ ,‬מעיד על דימום בדרכי העיכול התחתונות‪.‬‬
‫בדיקות דם – מעבדה‪:‬‬ ‫‪.6‬‬
‫ספירת דם מלאה ‪ -‬בדיקת תאים‪ ,‬לויקוציטים מעידים על דלקת או זיהום‪ ,‬המוגלובין‪ ,‬המטוקריט יחס בין התאים‬ ‫א‪.‬‬
‫לפלזמה‪ ,‬במקרה של דימום פנימי תהיה עליה בשיעור הפלזמה‪.‬‬
‫בדיקת תפקודי קרישה ‪ -‬זמן ליצירת פרוטרומבין ‪.PTT‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫תפקודי כבד ‪-‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ .1‬טראנסאמינזות ‪ -‬לגילוי פתולוגיות במרה ובכבד ע"י עלייה ברמת ‪ AST‬ו‪ ALT -‬הנשפכים למחזור הדם בעת‬
‫פגיעה בתאי הכבד‪ ALP .‬ו‪ GGT -‬קשורים למערכת ההובלה של דרכי המרה‪ ,‬כשיש חסימה בדרכי המרה תהיה‬
‫עלייה של שני האנזימים‪ .‬יש לשים לב ש ‪ ALP‬קשור בעצמות ואצל ילדים מס' גבוה יהיה תקין‪.‬‬
‫‪ .2‬אלבומין ‪ -‬מעיד על בעיה בכבד‪.‬‬
‫‪ .3‬בילירובין ישיר ולא ישיר ‪ -‬חומר פסולת שעולה בהמוליזה או עכב בעיה בכבד‪.‬‬
‫‪ .4‬עמילאזה ‪ :Amylase‬עמילאזה עולה בבעיות לבלב וגם בבעיה בבלוטת הרוק או בחסימת מעיים (רמות גבוהות‬
‫פי ‪.)3‬‬
‫‪ .5‬ליפאזה ‪ :Lipase‬הליפאזה ספציפית ללבלב ותיראה בבירור בדלקת בלבלב (העמילאזה עולה יותר מהר‬
‫מהליפאזה)‪.‬‬
‫סמנים גידוליים‪ :‬מופרשים ע"י גידולים ממאירים בלבד‪ ,‬מסייעים לאבחנה ומעקב (חיובי יש גידול‪ ,‬שלילי לא‬ ‫ד‪.‬‬
‫בטוח שאין כי לא כל הגידולים מפרישים)‪.‬‬
‫‪ - CEA .1‬סמן לא ספציפי הקשור לגידולים במערכת העיכול בעיקר במעי (הסמן טוב למעקב אצל אנשים שהיה‬
‫להם גידול שהפריש את הסמן‪ ,‬בבדיקת דם פשוטה ניתן לראות אם הגידול חזר)‪.‬‬
‫‪ - AFP .2‬עולה בעיקר בגידולי הכבד‪.‬‬
‫‪ - CA - 19.9 .3‬אופייני לגידולי הלבלב‪.‬‬
‫בדיקת צואה‪:‬‬ ‫‪.7‬‬
‫מעידה על נוכחות פתוגנים‪ ,‬דימום‪ ,‬דימום סמוי‪ ...‬בבדיקה ניתן לבדוק צפיפות‪ ,‬צבע‪ ,‬נוכחות דם‪ ,‬שומנים‪,‬‬
‫אורובילירובין‪...‬לפני הבדיקה יש דיאטה מיוחדת ורשימת מזונות שיש להימנע מהם (עלולים לצבוע את הדם ולתת‬
‫אבחנה שגויה)‪ ,‬בנוסף נמנעים גם מוויטמין ‪ ,C‬תכשיר ברזל‪ ,‬טיפולי שיניים וכו'‪ .‬כיום רוב הבדיקות בשיטה‬
‫אימונולוגית מחפשים דם‪ ,‬ולכן אין צורך בדיאטה מיוחדת‪.‬‬
‫בדיקות אבחון‪:‬‬ ‫‪.8‬‬
‫תבחין נשיפה ‪ -‬לבדיקת נוכחות הליקובקטור פילורי‪ .‬המטופל שותה חומר מסומן (פחמן)‪ ,‬במידה והחיידק‬ ‫א‪.‬‬
‫קיים בקיבה הוא מפרק את החומר ורואים אותו בנשיפה‪ .‬הבדיקה מתבצעת בצום ‪ 4‬שעות‪ ,‬ללא אנטיביוטיקה‬
‫או תרופות לוויסות חומציות‪.‬‬
‫אולטרא סאונד ‪ -‬מבוצע בצום ‪ 8-12 -‬שעות‪ ,‬נותן מבט דו מימד‪ ,‬באולטרא סאונד של איברי הבטן (לגילוי‬ ‫ב‪.‬‬
‫אבנים בכיס מרה) צמים כדי שכיס המרה יהיה שמנמן ומלא בתוכן (בעת אכילה הוא מתכווץ)‪ ,‬באולטרא‬
‫סאונד של שלפוחית השתן מבקשים לשתות ולא ללכת לשירותים‪.‬‬
‫אולטרא סאונד אנדוסקופי ‪ -‬נעשה בצום ‪ 8-12 -‬שעות‪ ,‬ניתן לראות גם איברים אחוריים (דרך אזור הקיבה‬ ‫ג‪.‬‬
‫רואים את הלבלב) משלבים אנדוסקופ ‪ -‬סיב אופטי בתוך בלון ובו ראש אולטרא סאונד ונכנסים דרך הוושט‬
‫לקיבה‪ ,‬ניתן גם לקחת ביופסיה‪( .‬מספיק צום של שעתיים שלוש‪ ,‬אבל במידה ויהיה סיבוך כמו פירפוראציה‬
‫כתוצאה מהבדיקה והמטופל יהיה חייב ניתוח דחוף‪ ,‬הוא כבר מוכן עם צום כמו שמתבקש בניתוח)‪ .‬חשוב‬
‫לקחת לפני הבדיקה בדיקות דם (ספירת דם ותפקודי קרישה) כי במידה והמטופל יידקר מהמכשיר‪ ,‬הוא‬
‫ידמם‪ .‬הבדיקה ארוכה (כרבע שעה)‪ ,‬לכן בזמן הבדיקה יקבל תרופות מטשטשות (בנזודיאזפינים) ונגד כאבים‬
‫(פנטנין) ויש שמקבלים פרופופול (חייב נוכחות מרדים וצוות החייאה כי אין לו אנטידוט)‪ .‬כיום מבצעים גם‬
‫דרך הרקטלי‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 4‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪ - CT‬הכנות לבדיקה‪ :‬תפקודי כליה‪ ,‬רגישות לחומר ניגוד‪ ,‬יוד‪ ,‬מאכלי ים‪ ,‬חולי סכרת‪ ,‬אי ספיקה כליות‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫הבדיקה אסורה לנשים בהריון‪.‬‬
‫‪ - Pet Ct‬בדיקת הדמיה המשלבת ‪ CT -‬ואיזוטופים‪ .‬בבדיקה מוזרק סוכר‪ ,‬בודקים אחרי שעה וחצי למשך ‪45‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫דק'‪ ,‬במידה ויש גידול קל לאבחן כיוון שהוא צורך יותר סוכר‪.‬‬
‫מונומטריה ‪ -‬החדרת צנתר דק וגמיש לוושט למדידת לחצים ותנועתיות‪ ,‬מתאים למי שסובל מהפרעות בניעה‬ ‫ו‪.‬‬
‫במעי והוושט בזמן בליעה או מכאבי חזה שאינם ממקור לבבי‪ .‬מסייעת לגלות חוסר התאמה בגל‬
‫הפריסטלטיקה‪ .‬הבדיקה מבוצעת בצום כדי שהחולה לא יקיא‪ .‬במהלך הבדיקה ישנה אפשרות שיתבקש‬
‫לשתות מים‪.‬‬
‫קפסולה ‪ -‬המצאה ישראלית‪ ,‬מצלמה הנבלעת ומצלמת את פנים מערכת העיכול במשך ‪ 8 -‬שעות‪ ,‬נותנת‬ ‫ז‪.‬‬
‫תמונות של כל המעי הדק‪ ,‬הצילום משודר לחגורה המולבשת על אזור המותן‪ .‬אסור ליטול כדורי ברזל ‪ 5‬ימים‬
‫לפני ואסור לאכול ‪ 4‬שעות לאחר בליעת הקפסולה‪ .‬הבדיקה נמשכת ‪ 8‬שעות ומומלץ להימנע ממאמץ גופני‪ ,‬או‬
‫התכופפות מוגזמת כדי למנוע תזוזת החגורה‪ .‬עד ליציאת הקפסולה אסור להימצא ליד שדות אלקטרומגנטיים‬
‫חזקים (‪ , MRI‬מעגלי מתכות‪.)...‬‬
‫‪ - MRI‬סקירה לא פולשנית להמחשת איברים פנימיים בגוף‪ ,‬תהודה מגנטית (לא מתאימה למי שיש לו קוצב‬ ‫ח‪.‬‬
‫לב או משאבת אינסולין מושתלת)‪ ,‬מראה רקמות רכות וממצאים מזוויות שונות‪ ,‬תחת צום ‪ 6-8‬שעות‪.‬‬
‫הבדיקה נמשכת ‪ 60-90‬דקות‪ .‬חובה להסיר תכשיטים ומתכות‪.‬‬
‫אנדוסקופיה‪ :‬כל מה שמסתיים עם סקופיה זה סיב אופטי‪.‬‬ ‫ט‪.‬‬
‫‪ .1‬גסטרוסקופיה – נכנסים דרך הושט לקיבה ותריסריון‪ ,‬הבדיקה נמשכת ‪ 5‬דקות‪.‬‬
‫הכנה לבדיקה‪ :‬צום ‪ 6-8 -‬שעות‪ ,‬נותנים משהו קל לטשטוש (לא תמיד) וספריי לידוקאין שמרדים את‬ ‫‪.I‬‬
‫החיך‪.‬‬
‫סיבוך אפשרי‪ :‬פירפוראציה‪ ,‬בלקיחת ביופסיה אפשר לדמם‪.‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .2‬קולונוסקופיה ‪ -‬נכנסים עם סיב אופטי מפי הטבעת עד הצקום‪ .‬מנפחים את המעי בגז ‪ .CO2‬דרך הסיב‬
‫האופטי ניתן להכניס לולאה ולהלביש אותה מעל פוליפ ובעזרת מכת חשמל ניתן לצרוב את האזור עד‬
‫לכריתתו‪.‬‬
‫הכנה לבדיקה‪ :‬צום ‪ 6-8 -‬שעות‪ ,‬נותנים חומרים משלשלים ‪ 12-24‬שעות לפני הבדיקה‪ ,‬דיאטה דלת‬ ‫‪.I‬‬
‫תאית ‪ 3‬ימים לפני הבדיקה‪ ,‬עושים חוקן המרוקן את הסיגמא שעה לפני (לא תמיד)‪ .‬מבחינת תנוחה –‬
‫החולה שוכב על צד שמאל בתנוחה עוברית‪ ,‬החולה מקבל חומרי טשטוש (בנזודיאזפינים) ונגד כאבים‬
‫(אופיאטים) ויש שמקבלים פרופופול‪ .‬בזמן הבדיקה האחות יכולה לבקש מהחולה לשנות תנוחה כדי‬
‫להקל על המעבר בין הקיפולים של הסיב‪ .‬בדיקה לא נעימה‪.‬‬
‫סיבוך אפשרי‪ :‬פירפוראציה ודימום‪.‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .3‬אנטרוסקופיה‪ :‬סיב ארוך (‪ 2.20‬מ') המושחל עד לאן שהסיב מאפשר במעיים‪ ,‬דאבל בלון אנטרוסקופיה‬
‫מורכב משני חלקים שיכולים להתנפח‪ ,‬הרופא שולח חלק אחד‪ ,‬מנפח את הבלון‪ ,‬מתקדם וסוגר את החלק‬
‫האחורי וכך מתקדם‪ .‬היתרון מאפשר להתקדם יותר מכל בדיקה אחרת‪.‬‬
‫הכנה לבדיקה ‪ :‬דומה לקולונסקופיה (ריקון המעיים)‪ ,‬מתן תרופות לטשטוש‪.‬‬ ‫‪.I‬‬
‫סיבוך אפשרי‪ :‬פירפוראציה ודימום‪.‬‬ ‫‪.II‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 5‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫מחלות מעי‬
‫תסמונת המעי הרגיז ‪Irritable Bowel Syndrome –IBS‬‬ ‫‪.1‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬שכיח יותר אצל נשים‪ ,‬אנשים שנמצאים בסטרס מתמיד ומצבים רגשיים כגון דיכאון‪ ,‬בעיה‬ ‫א‪.‬‬
‫בפריסטלטיקה של המעי הגס במיוחד (אומרים שקשור לסרטונים אשר מופרש במעיים והוא חשוב לפריסטלטיקה)‪,‬‬
‫אלמנט משפחתי תורשתי‪ ,‬סוגי תזונה (סורביטול או מוצרי חלב יכולים לגרום לכאבים)‪ ,‬אלכוהול ועישון‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫תלונה של החולה –‬ ‫‪.I‬‬
‫מתלוננים על כאבי בטן שמשתקים את האדם שבא בשני צורות או שלשולים או עצירות‪.‬‬
‫תלונה עיקרית כאבי בטן אחרי ארוחה ושינויים בתדירות ומרקם היציאות‪.‬‬
‫מתלוננים על נפיחות‪ ,‬גזים‪ ,‬אי נוחות‪ ,‬מתלוננים על פיברומיאלגיה (כאבי מפרקים ושרירים בנקודות שונות‬
‫בגוף מלוות בתחושת עייפות כרונית ללא סימן דלקתי)‪.‬‬
‫בדיקות מעבדתיות שכיחות ‪ -‬לא הוזכר!‬ ‫‪.II‬‬
‫אבחנה‪ :‬אבחנה על שלילה ז"א מחפשים כל מה שיש ולא מוצאים שום דבר‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫עושים תרבית צואה‪ ,‬בדיקות רנטגן‪ ,‬פרוקטוסקופיה (נכנסים מפי הטבעת)‪ ,‬קולונוסקופיה‪ ,‬חוקן בריום (לא בשימוש)‪,‬‬
‫מנומטריה (בודקים את לחצי הפריסטלטיקה של הקולון) בכל הבדיקות האלה לא מוצאים שום דבר‪.‬‬
‫האבחנה באה ע"י הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫תלונה על כאבי בטן חוזרים לפחות ‪ 3‬פעמים בחודש‬ ‫‪‬‬
‫כאב כרוני ממושך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרי שנותנים יציאה מרגישים הקלה בכאבי בטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאבי בטן מקושרים בתדירות היציאות או במרקם של היציאות (שלשול או עצירות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול והדרכה‪:‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫רפואי‪ :‬ע"י תרופות –‬ ‫‪.I‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬ספזמואידיות שעובדות על הפריסטלטיקה הניתנים לאנשים עם פריסטלטיקה מוגברת‬ ‫‪‬‬
‫(שלשולים)‪ ,‬או אנטי‪-‬כולינרגיות שמעקבות את הפריסטלטיקה גם‪.‬‬
‫אסטרונינים = אנטי דיכאוני מעלה סטרונין‬ ‫‪‬‬
‫מטמוציל = סיבים תזונתיים להקלה בשלשולים להדריך את החולה לקחת עם הרבה מים כדי למנוע עצירות‬ ‫‪‬‬
‫(יותר מדי סיבים יגרום לעצירות) או נוגדי שלשול‪.‬‬
‫פרוביוטיקה = זה חיידקי מעי (יש קשר בין פגיעה בפלורה הטבעית במעי לבעיות בצואה‪ ,‬הפלורה הטבעית‬ ‫‪‬‬
‫במעי מעודדת הפרשה של סרטונין במעי)‪.‬‬
‫תזונה (דיאטה) עשירה בסיבים תזונתיים‪ ,‬אכילה בזמנים קבועים‪ ,‬לא רצוי לשתות עם האוכל אלא בין‬ ‫‪‬‬
‫הארוחות (שותים ‪ 2‬ליטר אלא אם החולה עם אי ספיקת כליות)‪ ,‬להימנע ממזונות בעייתיים (שעועית‪ ,‬פול‪,‬‬
‫קטניות‪ ,‬כרובית‪ ,‬כרוב‪ ,‬ברוקולי‪ ,‬קפאין‪ ,‬חיטה‪ ,‬תירס‪ ,‬גלוטן‪ ,‬לקטוז מוצרי חלב‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עישון ממתקים‬
‫מלאכותיים)‪ .‬להדריך את המטופל שמה שעושה לו בעיה פשוט להימנע ממנו‪.‬‬
‫פעילות גופנית מתונה ( ‪ 3‬פעמים בשבוע ‪ 30‬דקות הליכה כל פעם)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיעודי‪ :‬הדרכה‪ ,‬הדרכה‪ ,‬הדרכה!!‬ ‫‪.II‬‬
‫הדרכת המטופל מה לאכול ואיך? כדי למנוע גורמי סיכון‪ ,‬דיאטה עשירת סיבים עם המון מים‪ ,‬להימנע ממזונות‬
‫בעיתיים (מוזכר לעיל)‪ ,‬פעילות גופנית‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 6‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫דלקת התוספתן ‪Appendicitis‬‬ ‫‪.2‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬דלקת ששכיחה בגילאים ‪10-30‬‬ ‫א‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬ברוב המקרים זה כתוצאה מ‪ – Fecalith -‬גוש של צואה שנתקע בתוספתן ומתחיל להיות תהליך של‬ ‫ב‪.‬‬
‫סבל (המעי סובל)‪,‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫תלונה של החולה‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .1‬כאבי בטן ויסצרלי (לא ממוקדים)‪ ,‬לאחר מכן הכאבים ממוקדים לבטן ימנית תחתונה‪.‬‬
‫‪ .2‬חום סוב פיברילי שמגיע ל ‪. 38‬‬
‫‪ .3‬חוסר תאבון = אנורקסיה‪.‬‬
‫‪ .4‬בחילות והקאות בודדות‪.‬‬
‫‪ .5‬עלייה בינונית של לויקוציטים‪ WBC ,‬עד ה ‪( 15000‬לא תמיד רואים את זה)‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ – Rebound .1‬החולה שוכב על הגב ובמרכז הרביע התחתון הימני בנקודת מאק ברני אנו לוחצים ולוחצים‬
‫ומשחררים בבת אחת ואז אם הסימן הוא חיובי החולה לקפוץ מכאב‪ ,‬כי התוספתן נותן תגובה – תגובה‬
‫חיובית כלומר יש דלקת‪.‬‬
‫‪ – Rovsing .2‬לוחצים בבטן תחתונה שמאלית לוחצת לחיצות תמידות‪ ,‬דוחפים את הסיגמא (מעי גס) כלפה‬
‫הצקום וזה לוחץ על התוספתן וכאב יופיע בצד ימין – זוהי בדיקה קלינית קלאסית‪.‬‬
‫‪ – Ileopsoas .3‬החולה שוכה על צד שמאל ומותחים רגל ימין אחורה (היפר אקסטנציה) – ואז החולה ידווח על‬
‫כאבים באזור התוספתן בזמן המתיחה‪.‬‬
‫‪ - Optorator .4‬עושים רוטציה פנימה של רגל ימין – הכנסת הציר של כף הרגל פנימה ואז החולה ידווח כל כאב‬
‫באזור התוספתן‪.‬‬
‫בדיקות מעבדתיות שכיחות ‪-‬‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .1‬בדיקת דם – ספירת דם שמראה לנו לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ – US .2‬אולטרה סאונד היא בדיקה הבחירה‪ ,‬ב ‪ US‬רואים תמונה דו מיימדית שלא תמיד מאפשרת לראות את‬
‫התוספתן ברגע שהוא במנח פנימי‪.‬‬
‫‪ – CT .3‬מבוצעת לרוב כשאי אפשר לראות את התוספתן ב ‪ US, CT‬היא הבדיקה האחרונה שנעשה בגלל הקרינה‬
‫לזה מעדיפים ‪ US‬בילדים כדי לא להזיק להם בקרינה של ‪ ,CT‬עושים אותה לקשישים במידה ולא מצליחים‬
‫לראות ב ‪.US‬‬
‫שלבי התהליך הדלקתי בתוספתן‪:‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫חלק מהאנשים הולכים הביתה אחרי הניתוח וחלק שנשארים עד שבוע‪ ,‬בדרך כלל זה תלוי בממצאי הניתוח‬
‫כלומר אם נמצא בשלב דלקתי מסובך ומתקדם החולה יישאר להשגחה‪ .‬הממצאים תלויים במה מוצאים‬
‫בתוספתן ולפי זה מחלקים לשלבים‪:‬‬
‫‪ :Hyperemic .1‬אדום וקצת נפוח – לא צריך לאשפז הרבה זמן‪.‬‬
‫‪ :Phlegmonous .2‬בצקתי נפוח ואדמדם ומלא מוגלה ונוזל עכור מסביב – דלקתי שצריך לתת אנטיביוטיקה‬
‫ולאשפז‪.‬‬
‫‪ :Gangrenous .3‬עבר תהליך של נמק – אזור מסוים עבר נמק והשלב הבא יהיה חולשה של האזור‪.‬‬
‫‪ :Perforated .4‬התנקבות של התוספתן – דבר שיכול לגרום לדלקת של הצפק מקומית ואפילו דלקת של הצפק‬
‫מפושטת‪.‬‬
‫התנקבות יכולה לעשות דלקת של חלל הבטן פריטוניטיס – שיכול גם לכלול מורסה (אבצס)‪ ,‬ניקוב גם יכול‬
‫לגרום לזיהום פורטלי ‪( PORTAL PYLEPHLEBITIS‬דלקת וריד שער הכבד) ‪ -‬זיהום של הכבד ושוק ספטי‪.‬‬
‫אבחנה‪ US :‬בדיקת הבחירה‬ ‫ד‪.‬‬
‫טיפול והדרכה‪:‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫רפואי‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ -‬שמרני‪ :‬צום‪ ,‬אנטיביוטיקה ‪ IV‬ונוזלים ‪ .IV‬במידה והתוספתן לא מגיב עוברים לטיפול כירורגי‪.‬‬
‫‪ -‬כירורגיה‪ :‬ניתוח ‪.Appendectomy‬‬
‫סיעודי‪:‬‬ ‫‪.II‬‬
‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 7‬‬
 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪ .1‬לשבת בתנוחת חצי ישיבה‪.‬‬
‫‪ .2‬מתן נגד כאבים ואומדן כאב‪.‬‬
‫‪ .3‬מתן נוזלים ‪.IV‬‬
‫‪ .4‬כלכלה בדרך כלל ‪ 24‬שעות אחרי הניתוח לפי מצב המטופל ולפי נהלי המחלקה‪.‬‬
‫‪ .5‬טיפול באזור של החתך – רחצה‪ :‬לסבן‪ ,‬לשטוף וחשוב לייבש טוב אחרי רחצה‪.‬‬
‫‪ .6‬הסרת תפרים אחרי ‪ 7 - 5‬ימים‪.‬‬
‫‪ .7‬חזרה לפעילות ‪ 4 - 2‬שבועות‪ ,‬אצל ילדים מרתקים יותר זמן‪ .‬אצל מבוגרים להימנע מלהרים משקולות‬
‫כבדים מעל ‪ 3‬קילו (יכול לגרום לבקע)‪.‬‬
‫סיבוכים לאחר הניתוח‪:‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫זיהום בפצע הניתוח (הכי שכיח)‪ :‬רואים אחרי ‪ 5‬ימים מהניתוח‪ ,‬לכן יש לתת הדרכה למטופל ולמשפחה לשים‬ ‫‪.I‬‬
‫לב לסימנים של זיהום – אודם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬חום גוף ונפיחות‪.‬‬
‫מורסות באגן‪ ,‬תת סרעפת ‪ :‬אם היה נוזל עכור‪ ,‬חיידקים בסביבה הם יכולים לייצור מורסות (אבצס) = אפשר‬ ‫‪.II‬‬
‫לטפל דרך נקז‪.‬‬
‫דלקת של הצפק – כתוצאה מהתנקבות או אם נשאר מוקד זיהום בבטן‪.‬‬ ‫‪.III‬‬
‫חסימת מעיים – יכולה להיות חסימת מעיים פרליטית בטווח המיידי אחרי ניתוח‪ ,‬ויכולה להיות חסימת מעיים‬ ‫‪.IV‬‬
‫מכאנית בטווח הרחוק מהניתוח על רק התדבקויות‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬ ‫ז‪.‬‬
‫קיים קושי רציני לאבחן ילדים‪ ,‬קשישים ונשים הרות – כי ילד מכל דבר יכול לכאוב לו הבטן‪ ,‬ואצל קשישים יכולים‬
‫לסבול מדלקת תוספתן ללא כאבים וללא לויקוציטוזיס כי יש להם הסתגלות לכאב אז הם יבואו מאוחר וכי הם‬
‫מקבלים המון תרופות‪ .‬אצל נשים בהריון כאב יכול להיות כתוצאה מהתרחבות של הרחם המלווה בכאבים בגב‪.‬‬
‫* תנוחה אחרי ניתוח בטן‪ :‬לכופף רגליים לבטן‪ ,‬תנוחה עוברית לשחרר את השרירים‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 8‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫סעיפים של המעי הגס ‪DIVERTICULOSIS -‬‬ ‫‪.3‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר (עייפות של המעי)‪ ,‬תזונה דלת סיבים (העולם המערבי)‪ ,‬סכרתיים – בעיות בפריסטלטיקה‪,‬‬ ‫א‪.‬‬
‫אנשים שסובלים מעצירויות כרוניות‪ ,‬אנשים מיובשים‪ ,‬קשישים‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬יש אזורים במעי שהם יותר חלשים מבחינה אנטומית (אזורים שבהם אספקת דם)‪ ,‬ואז במקומות אלו‬ ‫ב‪.‬‬
‫נוצר בלט (בלון קטן) כתוצאה מלחץ גבוה לדוגמא בסיגמא ובמעי גס היורד‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫תלונה של החולה‪ :‬אין ביטוי קליני ברור!!‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .1‬שינוי במרקם ותדירות הצואה‪.‬‬
‫‪ .2‬בחילות‪.‬‬
‫‪ .3‬אי נוחות‪.‬‬
‫‪ .4‬חוסר תאבון‪.‬‬
‫‪ .5‬נפיחות בבטן‪.‬‬
‫בדיקות מעבדתיות שכיחות ‪-‬‬ ‫‪.II‬‬
‫אבחנה‪ :‬קולונוסקופיה‬ ‫ד‪.‬‬
‫טיפול והדרכה‪:‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫רפואי‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ -‬שמרני – שינוי הרגלי אכילה‪.‬‬
‫‪ -‬כירורגי ‪ -‬אין‬
‫סיעודי‪ :‬הדרכה בלבד! שינוי הרגלי חיים‬ ‫‪.II‬‬
‫תזונה עשירה בסיבים תזונתיים ודלת שומן‪ ,‬שתיית מים מרובה ופעילות גופנית – כדי לדאוג שתהיה למטופל‬
‫יציאה קבועה‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪ -‬דלקת של הסעיפים שיכולה להביא לכל הבא‬
‫‪ -‬התנקבות של המעי‬
‫‪ -‬יצירת מורסות‬
‫‪ -‬פריטוניטיס‬
‫‪ -‬חסימת מעיים פרליטית – שתוקית‪.‬‬
‫‪ -‬דימום – כי הרירית של המעי הופכת להיות פריכה מאוד‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬ ‫ז‪.‬‬
‫הבעיה במחלה זו היא חסימה של אותם בלטים ע"י גושי צואה שאחר כך יכול להתפתח תהליך דלקתי‪,‬‬
‫הדלקת והזיהום גורמים להתעבות פנימית של הדופן ‪ – Straight sign‬בצקת שגורמת להיצרות של המעי‪ ,‬דבר שיכול‬
‫להתפתח לאבצס ודלקת של הצפק‪ .‬התהליך הראשון הוא דלקתי והתהליך המשני הוא זיהומי‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 9‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫דלקת של הסעיפים במעי הגס ‪DIVERTICULITIS‬‬ ‫‪.4‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר (עייפות של המעי)‪ ,‬תזונה דלת סיבים (העולם המערבי)‪ ,‬סכרתיים – בעיות בפריסטלטיקה‪,‬‬ ‫א‪.‬‬
‫אנשים שסובלים מעצירויות כרוניות‪ ,‬אנשים מיובשים‪ ,‬קשישים‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ :‬הסעיף בנוי כהתרחבויות דמוית שק בעלת צוואר צר‪ ,‬לתוך החלל הצר חודרת הצואה ונלכדת פנימה‬ ‫ב‪.‬‬
‫כך שיש גירוי כרוני באזור זה למערכת הדלקתית וכתוצאה מכך נראה חסימה ודלקת‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫תלונה של החולה –‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ -‬קודם כל שואלים היסטוריה? יש אנשים שמודעים למצבם הבריאותי‪.‬‬
‫‪ -‬כאבי בטן שמאלית תחתונה יכול להיות מקרין לימין‪.‬‬
‫‪ -‬בחילות הקאות אפיוני למערכת העיכול‬
‫‪ -‬עליה של חום גוף עד צמרמורות‬
‫‪ -‬עלייה ב ‪( WBC‬לויקוציטוזיס)‪.‬‬
‫בדיקות מעבדתיות שכיחות‪ :‬ספירת דם – עלייה ב ‪.WBC‬‬ ‫‪.II‬‬
‫אבחנה‪ CT :‬עם חומר ניגוד‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫טיפול והדרכה‪:‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫רפואי‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ -‬שמרני‪ :‬צום‪ ,‬נוזלים ‪ , IV‬אנטיביוטיקה כנגד הפלורה במעי הגס‪ ,‬זונדה לניקוז (כמעט ולא משתמשים אלא אם‬
‫כן יש חסימת מעיים שתוקית‪( Antispasmodics ,‬תרופות נוגדות פריסטלטיקה – ‪.Opioids ,) Papaverine‬‬
‫‪ -‬כירורגי‪ :‬רק במקרה של דלקת מפעם שנייה ומעלה‪ ,‬הניתוח הוא ‪. Sigmoidectomy‬‬
‫סיעודי‪ :‬הדרכה!‬ ‫‪.II‬‬
‫במצב והחולה משתפר ומדווח על הקלה ושיפור במצבו (פריסטלטיקה חוזרת ואנו רואים ירידה בלויקוציטים)‬
‫אז מתחילים כלכלה לפי ההדרגתיות‪ :‬שתייה מוגבלת ‪ ‬שתייה חופשית ‪ ‬כלכלה נוזלית ‪ /‬דייסתי ‪ ‬כלכלה‬
‫רכה ורק בסוף כלכלה רגילה‪ .‬אבל!!!!!!‬
‫תזונה עשירה בסיבים תזונתיים ודלת שומן‪ ,‬שתיית מים מרובה ופעילות גופנית – כדי לדאוג שתהיה למטופל‬
‫יציאה קבועה‪.‬‬
‫מתן שמן פרפין מרכך את הצואה בשילוב עם שתייה מרובה של מים‪ ,‬מתן מיטה מוציל להעלאת נפח הצואה‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪ -‬התנקבות של המעי‬
‫‪ -‬יצירת מורסות‬
‫‪ -‬פריטוניטיס‬
‫‪ -‬חסימת מעיים פרליטית – שתוקית‪.‬‬
‫‪ -‬דימום – כי הרירית של המעי הופכת להיות פריכה מאוד‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬ ‫ז‪.‬‬
‫חולה שעשה פעם אחת ‪ DIVERTICULITIS‬אחרי שזה נרפא שולחים אותו לקולונוסקופיה להערכת מצב ונותנים לו‬
‫הדרכה‪.‬‬
‫חולה שעושה פעם שנייה ‪ DIVERTICULITIS‬הסיכוי שזה יחזור פעם שלישית ורביעית הוא יותר גבוה ולכן במצב זה‬
‫ממליצים על כריתת של החלק החולה במעי הגס – אסינדינג ( כריתה לרוב אחרה פעם שנייה)‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 10‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫צפק ‪Peritoneum -‬‬ ‫‪.5‬‬

‫היום משתמשים בצפק אצל אי ספיקת כליות לדיאליזה פריטוניאלית‪ ,‬נכנסים עם קטטר דרך הצפק ומכניסים תמיסה‬
‫בריכוז גבוה ואז נוצר מפל ריכוזים שמהווה מעבר של הנוזלים‪ ,‬תהליך מסתיים תוך שעות ושומר על איכות חיים אך‬
‫הסכנה היא זיהומים‪ .‬הצפק בעל תפקיד חשוב במניעת התפשטות תהליכים דלקתיים בצפק‪.‬‬

‫דלקת הצפק ‪PERITONITIS -‬‬

‫גורמי סיכון‪ :‬התנקבות של מעי וזיהומי חיידקים ‪( .E coli, Klabsiella .‬הכי שכיחים)‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪:‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫* דלקת צפק מקומית‪:‬‬
‫יכולה להיות בשלב הראשון בהתנקבות של התוספתן‪( ,‬מה מרגישים?) כשאני לוחצת באזור מרגישים הגנה ‪- Defense‬‬
‫הגנה ותנגודת השרירים מקומית = השרירים באותו אזור מתכווצים בגלל הגירוי של הצפק הפריאטלי‪.‬‬
‫* דלקת צפק מפושטת‪:‬‬
‫מרגישים תנגודת שרירים בכל הבטן‪.‬‬
‫* דלקת צפק ראשונית‪ :‬מקור זיהומי מחוץ לאברי המעי‬
‫יכולה להיות למשל בתהליך של דיאליזה פריטוניאלי כי המקור הזיהומי בא מחוץ לאברי הבטן (הקטטר)‪ ,‬מקור שני זה‬
‫דלקת הימטוגנית שבה חיידק גרון חודר לזרם הדם‪.‬‬
‫לדלקת צפק ראשונית אין טיפול כירורגי!! (שאלה בבחינה) רק טיפול שמרני מתן אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫* דלקת צפק משנית‪ :‬התנקבות מערכת העיכול‬
‫הינה כתוצאה מהתנקבות של איבר מסוים בבטן (כיס מרה‪ ,‬מעי‪ ,‬קיבה‪ )..‬ואז ישנה דלקת של צפק שבדרך כלל על רקע‬
‫זיהומי‪.‬‬
‫לדלקת צפק משנית הטיפול הוא כירורגי!! כי יש כאן התנקבות וצריך לטפל בנושא‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫תלונות של החולה‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ -‬כאבי בטן חזקים – כאבים פתאומיים כמו דקירות סכינים‪.‬‬
‫‪ -‬בטן חריפה (‪ – ) Acute abdomen‬בטן קשה כתוצאה מגירוי צפקי (תנגודת של השרירים – כיווץ כל השרירים)‪.‬‬
‫‪ -‬חוסר תאבון‬
‫‪ -‬בחילות והקאות‪ -‬כתוצאה משיתוק של המעי‬
‫‪ -‬טכיקרדיה‬
‫‪ -‬עליית חום‬
‫‪ -‬חסימת מעי‬
‫‪ -‬חוסר יציבות המודינמית‬
‫‪ -‬שינויים בלחץ דם (יכול לעלות בגלל הכאבים‪ ,‬מצד שני המטופל מאבד נוזלים לחץ דם יורד)‬
‫‪ -‬סימני שוק ספטי ‪ -‬כי מתוך חלל הצפק חיידקים חודרים לתוך מחזור הדם ועושים ספסיס ואי ספיקה כלל‬
‫מערכתית‪.‬‬
‫בדיקות מעבדתיות שכיחות‪:‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ -‬צילום בטן – שבו רואים אוויר חופשי בחלל הבטן (פלס של אוויר) שזה מעיד על פירפוראציה (בדיקת‬
‫הבחירה)‪.‬‬
‫‪ – CT -‬עם חומר ניגוד רואים‪.‬‬
‫‪ – US -‬ניתן גם לראות אוויר חופשי‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫‪ -‬ספירת דם‪ :‬לויקוציטוזיס (דלקת)‪ ,‬הפרעה ברמת האלקטרוליטים – נראה בוודאות היפוקלימיה ‪↓K‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫צילום רנטגן של בטן – רואים אוויר חופשי בחלל הבטן‪.‬‬
‫טיפול והדרכה‪:‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫‪ .I‬רפואי‪:‬‬
‫‪ -‬שמרני‪ :‬טיפול סימפטומטי ‪ +‬אנטיביוטיקה (רק במקרים של פריטוניטיס ראשונית)‪.‬‬
‫‪ -‬כירורגי‪( :‬במצבים של התנקבויות במקרי פריטוניטיס משנית)‬
‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 11‬‬
 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫סיעודי‪:‬‬ ‫‪.II‬‬
‫בעיות סעודיות‪:‬‬
‫לטפל בכאבים – אומדן כאב כל שעתיים ולדאוג לנגד כאבים בהוראה מרופא אם אפשר‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫* חולה שמגיע אחרי ניתוח עדיין התהליך האינפלימטורי עוד פעילה (יורדת בהדרגה) ולכן צריך לדאוג לו‬
‫למשכך כאבים‪.‬‬
‫הפרעה בנפח נוזלים ‪ /‬אלקטרוליטים = טיפול המודינמי – נוזלים ומעכב אחרי אלקטרוליטים אשלגן בעיקר‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫* אם החולה נכנס לשוק ספטי הגוף יכול לעשות‪ SER-systemic inflammatory respond‬תגובה מערכתית‬
‫אינפלימטורית חריפה ואפשר להיכנס למצב של בצקת ריאות לא קרדיאלית ‪. ARDS‬‬
‫* כשאדם נכנס לשוק ספטי זה מוביל לכשל מערכתי וצריך להיזהר עם כל השלבים אחרי זה כי זה רגיש‪ .‬זמן‬
‫בנושא הזה הוא מאוד חשוב חולים אלו יכולים להידרדר במהירות‪.‬‬
‫חולה אחרי ולפני ניתוח יש הפרעה בדפוסי נשימה‪ ,‬כל שיעול וכל נשימה זה כואב קשה לו לנשום והבטן נפוחה‬ ‫‪.3‬‬
‫עוד יותר קשה‪.‬‬
‫חולה גם סובל מהפרעה בשחלוף גזים כי הוא שוכב כל הזמן (‪.)ARDS‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ירידה בתפוקת לב – התגובה הקשה שיכולה להיות ירידה בתפוקת הלב ‪myocardial depressing factor‬‬ ‫‪.5‬‬
‫שגורם לדיכוי של שריר הלב זה צעד אחד לפני שוק ספטי‪.‬‬
‫סיכון להחמרה בזיהום – שוק היפוולימי ‪ ‬שוק ספטי‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫בחילות והקאות‬ ‫‪.7‬‬
‫סיכון לאספירציה‬ ‫‪.8‬‬
‫כל חולה בצום יש לו הפרעה בשלמות הריריות הפה‬ ‫‪.9‬‬
‫סיכון לפגיעה ברקמות‬ ‫‪.10‬‬
‫הפרעה בפעילות היום יומית ‪.ADL‬‬ ‫‪.11‬‬
‫‪ .12‬חרדה ופחד‬
‫התערבות סיעודית‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב‪ :‬כל חולה אחרי ניתוח סובל מכאבים‪ ,‬המטרה שלנו זה להפחית את רמת הכאב מתחת לדרגה ‪( 4‬לפי‬
‫ההנחיה אחיות מתערבות מעל ‪ .)4‬התערבות – יש ‪ 3‬אלמנטים בהתערבות של אחות‪ :‬הדרכה‪ ,‬טיפול ואומדן‬
‫(מעקב)‪.‬‬
‫הדרכה – אחות מדריכה את המטופל או את בני משפחתו‪.‬ברגע שיש לחולה כאב בינוני ( ‪ )VAS=4‬תקרא‬
‫לאחות כי עד שהטיפול יתחיל לעבוד לוקח זמן והכאב יתחיל לעלות‪ .‬וצריך להסביר שכאבים זה לא דבר‬
‫בריא‪ ,‬כאב מעלה לחץ דם‪ ,‬מעלה דופק וסוכר (סטרס)‪.‬‬
‫טיפול – נותנים תרופה לפי הנחיות והוראות הרופא‪.‬‬
‫אומדן – אחרי חצי שעה בדוקים אם התרופה השפיעה או לא‪( ,‬צריך לדעת ‪ t‬חצי של התרופה ולעשות אומדן‬
‫לפי הטווח של התרופה‪ ,‬למשל פטידין ‪( IM‬אופיואיד נגד כאבים) משפיע לארבע שעות לכן כל ‪ 4‬שעות בודקים‬
‫את החולה)‪ ,‬אומדן כאב כל שעתיים‪.‬‬
‫בעיה בהפרעה בנפח נוזלים – החולה מאבד כמויות של נוזלים לחלל הצפק‪ ,‬אז מחברים נוזלים לפי הוראת‬ ‫‪.2‬‬
‫רופא ‪ .‬אבל כאן חשוב לאמוד ולבדוק אם עלה לחץ הדם וירד הדופק עולה (אם לחץ דם יורד ודופק עולה זה‬
‫אומר שהחולה יבש ומכאן הדרך לשוק היפוולמי היא קצרה‪ ,‬מתחיל בטכיקרדיה ונגמר בקו ישר – מוות)‪.‬‬
‫סיבוכים‪ :‬אפצס ו‪ Evisceration -‬בעיה בריפוי פצע (שכיחים ביותר)‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪ -‬איליוס פרליטית ‪ -‬שיתוק מעיים‬
‫‪ -‬בצקת‬
‫‪ -‬איבוד כמויות גדולות של נוזלים – כל המים הולכים לאזור המעיים (בטן תפוחה)‬
‫‪ -‬שוק היפוולימי‬
‫‪ -‬ירידה בתפוקת הלב‪cardiac output -‬‬
‫‪ -‬חמצת מטבולית קשה‬
‫‪ -‬קוצר נשימה ‪ -‬תמט‬
‫‪ -‬חמצת נשימתית‬
‫‪ -‬אורמיה – רמות האוריאה עולות בדם (שאלה בבחינה) אדם מיובש וזה גורם לעלייה בריכוז ורמת האוריאה‪.‬‬
‫‪ -‬אי ספיקת כליות‬
‫‪Acute Pancreatitis -‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 12‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫‪IBD-Inflammatory Bowel Disease‬‬ ‫‪.6‬‬

‫מחלות אלו מאופיינות בקיום של דלקת כרונית או התקפית בדרכי העיכול ‪,‬הנוצרת על ידי שפעול של מערכת החיסון‪.‬‬
‫קיימות עדויות לרקע תורשתי ‪,‬לרקע סביבתי (טריגרים סביבתיים ‪-‬חומרי הדברה‪ ,‬תוספי מזון‪ ,‬עישון והקרנות)‪.‬‬
‫התפרצות בדרך כלל בגיל צעיר‪ ,‬מגיל ‪ ,15-30‬אולם ישנו שיא נוסף של התפרצות סביב גיל ‪ 50‬ומעלה‪.‬‬
‫מדובר על שתי מחלות‪:‬‬
‫קרהון וקוליטיס אולצירוזה – דלקת כיבית של המעי הגס‪.‬‬

‫מחלת קרון ‪Crohn's disease -‬‬

‫גורמי סיכון‪ :‬עישון‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬מחלה דלקתית כרונית (פעילות של המערכת החיסון האינפלימטורית שלא עוצרת –לא ברור)‪,‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫גורמים גנטיים‪ ,‬תת ‪ -‬חריפה‪ ,‬חודרת לכול שכבות דופן המעי עמוק ועושה פרפורציה‪ .‬מאובחנת בדרך כלל בגיל‬
‫התבגרות ובבוגרים צעירים‪ ,‬יכולה להופיע לאורך כל מערכת העיכול ללא רצף או המשכיות‪ .‬הפגעים יכולים להיות‬
‫לא מסודרים ובכל המעי‪ ,‬אזורים שכיחים איליאום סופי וקולון עולה‪ .‬מאופיינת בתקופות החמרה והפוגה‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫תלונות של החולה‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ -‬כאבי בטן בדרך כלל מופיעים אחרי אוכל ולכן החולים נמנעים מאכילה‪.‬‬
‫‪ -‬שלשול‪.‬‬
‫‪ -‬ירידה במשקל‪ ,‬תת תזונה ואנמיה משנית‪ :‬מגיעים למצב של תת תזונה והרזיה (מוצרי חלב גורמים לכאבים‬
‫חזקים)‪ ,‬בעקבות תת התזונה מגיעים גם למצבי אנמיה (אוסטויאופירוזיס בשלב המאוחר)‪.‬‬
‫‪ -‬חסימות מעי חוזרות‪ :‬סובלים מחסימות מעיים בגלל שתי סיבות‪ .1 :‬צינור המעי מעובה בגלל הדלקת ומזון לא‬
‫יכול לעבור דרכו‪ .2 .‬התדבקויות של לולאות המעי הדק בגלל כיב כתוצאה מהתהליך הדלקתי‪ ,‬המעי מאבד‬
‫מהאלסטיות שלו ואין כמעט פריסטלטיקה לכן מזון לא יכול לעבור‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 13‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪ -‬נוצרים ‪( FISTULA‬חיבור בין שני חללים)‪ :‬פיסטולות יכולות להיות בין לולאה ללולאה וזה שכיח באזור‬
‫האנוס (פרי אנאלי) ששם התהליך הדלקתי חופר החוצה שיכול כל הזמן לייצור אבצסים שצריך לנקז‪.‬‬
‫‪ -‬סדקים ‪ : FISSURA‬בגלל השלשולים הרבים‪ ,‬נוצר בצינור של פי הטבעת סדק ‪ -‬שריטה קטנה‪ ,‬פצע קטן פחות‬
‫מחצי מילימטר שיושב באנוס באזור הכי רגיש במערכת העיכול‪ ,‬הכאבים הם כאבים חזקים‪ .‬יש משחות‬
‫שעוזרות שמרחיבות את כלי הדם ועוזר לריפוי אבל בסופו של דבר חובה ניתוח שחותכים ותופרים‪.‬‬
‫‪ -‬מורסות פרי אנאלי יכול להיות גם בין הלולאות של המעי – חום לויקוציטוזיס‬
‫‪ – STEATORREA -‬צואה שומנית לא מעוכלת‪ ,‬צפה‪.‬‬
‫ביטויים קליניים כלל מערכתיים‪:‬‬
‫‪ -‬עיניים ‪conjunctivitis‬‬
‫‪ -‬כיבים בפה‪.‬‬
‫‪ -‬אבנים בכיס מרה – קשור להפרעות בספיגה‪.‬‬
‫‪ -‬אבנים בדרכי שתן ‪-‬‬
‫‪ -‬מפרקים ‪ARTHRITIS‬‬
‫‪ CLUBBING -‬אצבעות ידיים‪.‬‬
‫‪ -‬עור ‪ - ERYTHEMA NODOSUM‬פריחה‬
‫בדיקות מעבדתיות שכיחות‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ -‬ספירת דם – לויקוציטוזיס‪ ,‬אלבומין נמוך‪c reactive protien ,‬‬
‫אבחנה‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ -‬רנטגן ( ‪.)STRING SIGN, COBBLESTONE‬‬
‫‪ -‬אנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ -‬קפסולה‬
‫‪ -‬נוגדן ‪A anti Saccharomyces Cerevisiae‬‬
‫‪ CT -‬בטן‬
‫‪ -‬בדיקת צואה – דם וסטאטורירה‬
‫טיפול והדרכה‬ ‫ה‪.‬‬
‫‪ .I‬רפואי‬
‫‪ -‬שמרני‪ :‬הטיפול הראשוני הוא צום נוזלים‪ ,‬זונדה מנקזת להוריד את הלחץ‪.‬‬
‫‪ -‬כירורגי‪ :‬הטיפול המשמעותי הוא סטירואידים שמתקנים את הדלקת והתהליך אינפלימטורי בכמויות גדולות‬
‫הכי חשוב כאן זה הזיהוי המוקדם‪.‬‬
‫סיעודי‬ ‫‪.II‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪ -‬התדבקויות‬
‫‪ -‬חסימת מעיים‬
‫‪ -‬הפרעה המאזן נוזלים ואלקטרוליטים‬
‫‪ -‬תת תזונה‬
‫‪ -‬מחלה פרי אנאלית‬
‫‪ -‬נוצרים ‪FISTULA‬‬
‫‪ -‬עליה בסיכון לממאירות מעי גס‪.‬‬
‫הערות‪ :‬זיהוי מוקדם‬ ‫ז‪.‬‬

‫דלקת כיבית של המעי הגס ‪Ulcerative Colitis -‬‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫א‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬מחלה דלקתית פוגעת ברירית דופן המעי הגס וגורמת לכיבים ‪,‬ללא חדירה לעומק שכבות המעי‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫המחלה מתחילה לרוב בפי הטבעת ומתפשטת כלפי מעלה באופן רציף‪ .‬הדלקת שטחית ועובדת מהאנוס ומעלה‪,‬‬
‫זאת אומרת מסודרת ורק למעי הגס‪ .‬ממאירות במעי הגס – שכיחות עולה ביחס ישר לתקופת המחלה‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫תלונות של החולה‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ -‬שלשול דמיים לרוב‬
‫‪ -‬כאבי בטן‬
‫‪ -‬טנזמוס‬
‫‪ -‬דימום רקטלי – אנמיה‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 14‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫חוסר תיאבון‪ ,‬הקאות‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫‪ -‬חום‬
‫‪ -‬התייבשות הפרעה באלקטרוליטים‪.‬‬
‫ביטויים כלל מערכתיים‪:‬‬
‫‪ -‬עיניים‪Retinitis, iritis, uveitis :‬‬
‫‪ -‬כבד‪Cholangiocarcinoma :‬‬
‫‪ -‬מערכת שתן‪.Nephrolithiasis, Pyelonephritis :‬‬
‫‪ -‬מפרקים ‪Arthritis‬‬
‫‪ -‬עור‪ - Erythema nodosum :‬פריחה‬
‫בדיקות מעבדתיות שכיחות‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ -‬קליניקה‬
‫‪ -‬בדיקות דם‬
‫‪ -‬צואה‬
‫ד‪ .‬אבחנה‬
‫‪X-RAY -‬‬
‫‪ -‬אנדוסקופיה‬
‫‪ CT -‬בטן‬
‫‪ -‬נוגדן ‪p – ANCA perinuclear antineutrophil cytoplasmatic‬‬
‫טיפול והדרכה‪ :‬המטרה בטיפול להוריד את התהליך הדלקתי ע"י הורדה של התגובה הדלקתית (רמיסיה) לתת‬ ‫ה‪.‬‬
‫מנוחה למעי ע"י צום שיפור איכות חיים ומניעה של סיבוכים‪.‬‬
‫‪ .I‬רפואי‬
‫‪ -‬שמרני‪ :‬צום‪ ,‬נוזלים ואנטיביוטיקה‬
‫‪ -‬טיפול סימפטומטי – תרופות נוגדות שלשול‪.‬‬
‫‪ -‬חומרי נוגדי דלקת – אמינו סיליצילטים עובדות על המערכת האינפלימטורית מכילות סולפה (לבדוק רגישות)‬
‫אנשים שלא מגיבים עם הטיפול נותנים להם בנוסף סטירואידים (קורטיקוסטירואידים) מי שלוקח יותר‬
‫סטירואידים יתכן שיהיה לו תסמונת קושינג – סוכרת ואוסטיאופורוזיס (זה מסוכן) ויתר לח"ד‪ ,‬מורידים‬
‫תנגודת גוף‪.‬‬
‫‪ -‬אם מקבלים קורטיקוסטירואידים לאורך זמן יותרת הכליה מפסיקה לעבוד (הערה‪ :‬הפרשת יתר של‬
‫סטירואידים זה קושינג תת הפרשה זה מחלת אדיסון)‪.‬‬
‫ואז נותנים את התרופות שעובדות על המערכת החיסונית ספציפית תרופות ציטוטוקסיות כמו אימונודולטוריים‬
‫שמדכא המערכת החיסונית ‪.IMURAN‬‬
‫היום יש טיפול חדש – טיפול ביולוגי – נוגדנים שהולכים נגד – ‪ANTI TESSUE NECROTING FACTOR‬‬
‫‪ REMIKADE( ANTI TNF‬זה טיפול שניתן ‪.)IV‬‬
‫‪ -‬נותנים אנטיביוטיקה במצב של מחלה פעילה – ציפרופלוקסיצין ולפג'יל לטיפול בחיידקים של המעי הגס וזה‬
‫רק! במקרה של מחלה פעילה ולא כרוני אלא אקוטי חריף‪.‬‬
‫‪ -‬כירורגי‪ :‬חולים שיש איתם בעיה מגיעים לכירורגיה ועושים להם טיפול כירורגי‪:‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 15‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫פתיחת הדבקויות בגישה לפרוסקופיה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫כריתת מקטעי במעי הדק‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫אליאוסטומי – הורידו את המעי הגס ושמו שם שקית – ‪.STOMA‬‬ ‫‪.3‬‬
‫כריתת כל המעי הגס ולקחו מהאיליום ובנו פאוץ' וחברו לפי הטבעת‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫לעשות סטומה ברגע שאין ספינגטר עושים פאוץ' ומוציאים מחוץ לבטן‪ ,‬ובונים אותו בצורה שכל ‪ 3‬שעות‬ ‫‪.5‬‬
‫מנקזים ‪ ,CONTINENT ILEOSTOMY‬בלילה הוא ישן עם שקית‪.‬‬
‫סיעודי‪:‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ -‬מבחינת תזונה‪ :‬צריכה להיות דיאטה עשירה בחלבון וקלוריות‪ ,‬ודלה בסיבים ‪( .‬סיב מגרה את המעי‪ ,‬מזון‬
‫מתובל)‪ ,‬תוספת ויטמינים וברזל‪ ,‬נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬
‫‪ -‬הימנעות מעישון‪.‬‬
‫‪ -‬להימנע ממזונות קרים – מעוררים פריסטלטיקה‪ ,‬הימנעות מחלב – אנשים שרגישים ללקטוז עלול לגרום‬
‫לנפיחות‪.‬‬
‫‪ -‬במצבים אקוטים קודם כל צום והזנה תוך ורידית‪.‬‬
‫‪ -‬אם החולה עבר ניתוח צריך להדריך את החולה איך הוא ייתן יציאה בשקית בלי סטומה או עם סטומה‪.‬‬

‫בעיות סיעודיות‪:‬‬
‫‪ -‬כאבי בטן‬
‫‪ -‬שלשול‬
‫‪ -‬הפרעה בנפח נוזלים ‪/‬אלקטרוליטים‬
‫‪ -‬הפרעה בתזונה – פחות מצרכי הגוף‬
‫‪ -‬אי סבילות לביצוע פעולות‬
‫‪ -‬סיכון להתמודדות לא יעילה‬
‫‪ -‬חרדה ‪/‬חוסר ידע‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪ :TOXIC MEGA COLON -‬התהליך הדלקתי חודר לשכבות השריר ומדכא את יכולת השריר להתכווץ וגורם‬
‫להתנפחות המעי‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪ :‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬נפיחות מעי‪ ,‬הקאות חולשה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬צום נוזלים ‪ /‬אלקטרוליטים‪ ,‬זונדה‪ ,‬סטירואידים‪ ,‬אנטיביוטיקה אם אין שיפור תוך ‪ 72 – 24‬שעות –‬
‫כריתת קולון‪.‬‬
‫‪ -‬התנקבות מעי‬
‫‪ -‬דימומים‬
‫‪ -‬התייבשות‬
‫‪ -‬הפרעה באלקטרוליטים‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 16‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪ -‬תת תזונה‬
‫‪ -‬שברים ‪osteoporotic fractures‬‬

‫חסימת מעיים‪:‬‬ ‫‪.7‬‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫א‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬חוסר יכולת להעביר את תוכן המעי לאורך המעי ולפלוט צואה וגזים‪ .‬ישנם שני סוגים של חסימת‬ ‫ב‪.‬‬
‫מעיים‪ :‬חסימה אדינמית וחסימה מכאנית‪.‬‬
‫חסימה מכאנית ‪: BOWEL OBSTRACTION‬‬
‫‪ -‬גורמים חיצוניים או פנימיים המונעים מעבר תוכן מעי התדבקויות‪ ,‬השתפלות ‪ ,intussusceptions‬פתלת‬
‫‪ volvulus‬פתלת זה קורה בקולון‪ ,‬בסיגמא במיוחד‪ .‬הסיגמא מסתובבת בפני עצמה‪ ,‬בקעים‪ ,‬גידולים‪ ,‬פוליפים‪,‬‬
‫גופים זרים‪ ,‬גידול שפיר‪ ,‬אבני מרה מחלות מעי דלקתיות ועוד‪.‬‬
‫‪ -‬חסימת מעיים מכאנית זאת מחלה כירורגית‪ ,‬יכול להיות בעיות וסיבוכים חיצוניים או פנימיים מחלל המעי‪ ,‬מעי‬
‫נכנס בתוך מעי זה נפוץ אצל תינוקות העושה חסימה וטיפול הוא חוקן אוויר‪.‬‬
‫חסימה אדינמית‪ ,‬פרליטית‪: FUNCTIONAL ,‬‬
‫הפרעות בהתכווצות המעי עד חוסר ניעה של המעי‪ ,‬בדרך כלל כתגובה לגורם כלשהו‪ ,ANILOIDOSIS .‬סכרת‪,‬‬
‫‪ , MUSCULAR DYSTROPHY‬פרקינסון‪ ,‬דלקת הצפק‪ ,‬תרופות הרדמה‪ ,‬היפוקלימיה‪ ,‬היפומגניזמיה‪ ,‬טראומה‪,‬‬
‫ניתוח מעי ועוד‪.‬‬

‫מחלות מעי דלקתיות יכול לעשות שני סוגי חסימות – מחלקים את חסימת המעיים לחסימת מעי דק ומעי גס‪:‬‬
‫‪ -‬מעי גס ‪:‬‬
‫גורם מס' ‪ 1‬זה גידול במעי הגס והוא הכי שכיח (גידול במעי הדק הוא לא שכיח וקשה למצוא אותו) הטיפול כאן‬
‫הוא כריתה מיד‪ .‬גורמים אחרים – פתלת‪ ,‬פוליפים‪ ,‬מחלות מעי דלקתיות‪.‬‬
‫‪ -‬במעי הדק –‬
‫גורם מס' ‪ 1‬היא התדבקויות (הטיפול הוא שמרני בלבד ולא ניתוחי)‪ .‬גורמים אחרים – בקע כלוא‪ ,‬גידולים (לא‬
‫שכיח)‪ ,‬קרוהן‪ ,‬השתפלות‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫יש הבדל גם בין בביטויים הקליניים בין חסימות מעי דק ומעי גס‪.‬‬
‫חסימת מעי דק‪:‬‬
‫מתדרדרת מהר יותר‬ ‫‪.1‬‬
‫כאבים עוויתיים (לוחץ לוחץ משחרר)‬ ‫‪.2‬‬
‫ניעה מוגברת מנסה לדחוף‬ ‫‪.3‬‬
‫הקאות‪ :‬קודם תוכן קיבה אחר כך תוכן מרה בין צבע זהב לירוק‪ ,‬תוכן גוגאנום צבע צהוב מוקרם‪ ,‬אחר כך‬ ‫‪.4‬‬
‫תוכן צואתי צבע צואתי קאקי‪.‬‬
‫סימני התייבשות ‪ -‬לח"ד יורד‪ ,‬דופק עולה‪ ,‬נשימות עולות‪ ,‬הימטוקרית עולה‪ ,‬מתן שתן יורד‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫בבדיקות מעבדה‪ :‬היפוקלימיה (אשלגן יורד‪ ) K‬וכלור יורד בדם‪ ,‬בססת מטבולית‬ ‫‪.6‬‬
‫שוק היפוולימי – ירידה בלחץ הדם‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫תאים מנסים לנשום ולא מצליחים‪ ,‬הם עושים נשימה אנאירובית ואז בשלב המאוחר חמצת מטבולית‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫חסימת מעי גס‪:‬‬

‫בטן מתנפחת‬ ‫‪.1‬‬
‫כאבי בטן תחתונה עוויתיים‬ ‫‪.2‬‬
‫הקאות כתגובה רעה‬ ‫‪.3‬‬
‫הקאות צואתיות זה בשלב יותר מאוחר‬ ‫‪.4‬‬
‫התייבשות בשלב יותר מאוחר‬ ‫‪.5‬‬
‫מתדרדר לאט‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫אבחנה‪ :‬צילום בטן ריק – בדיקת הבחירה בכאבי בטן זה צילום בטן רצוי לעשות בעמידה או בישיבה ורואים‬ ‫ד‪.‬‬
‫אוויר חופשי בחלל הבטן – התנקבות לולאות בודדות עם פלסים = חסימה‪.‬‬
‫‪ ‬בחסימה מעי פרליטית רואים הרחבה של כל המעי‪.‬‬
‫‪ ‬חסימת מכי מכאנית רואים פלסי אוויר‬
‫טיפול והדרכה‬ ‫ה‪.‬‬
‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 17‬‬
 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪ .III‬רפואי‬
‫טיפול בחסימת מעיים מכאנית‪:‬‬
‫‪ -‬שמרני‪ :‬דקומפרסיה של המעי על ידי זונדה ‪,‬איזון מערך נוזלים ואלקטרוליטים של המטופל‬
‫‪ -‬כירורגי‪ :‬במצבים בהם קיימת עדות לחסימה מלאה וסכנת נמק והתנקבות מעי‪ .‬אופי הניתוח נקבע לפי‬
‫גורם החסימה‪.‬‬
‫טיפול בחסימת מעיים פרליטית‪:‬‬
‫‪ -‬שמרני‪ :‬הטיפול הוא סימפטומטי בלבד – צום‪ ,‬זונדה מנקזת‪ ,‬נוזלים ‪ ,IV‬איזון אלקטרוליטים‪ ,‬מעקב אחר‬
‫ניע מעי‪ ,‬הפרשות מזונדה‪.‬‬
‫בעיות סיעודיות‪:‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫‪ -‬כאב חריף נותנים ‪ PAPAVERIEN‬לכאבים עוויתיים‪.‬‬
‫‪ -‬הפרעה בדפוסי נשימה לזה ניתן להשכיב את המטופל בתנוחה סימי פאולר‪.‬‬
‫‪ -‬הפרעה במאזן נוזלים ואלקטרוליטים לזה נתן נוזלים ונשלים אלקטרוליטים ומעקב אחרי לח"ד‪ ,‬דופק‪,‬‬
‫ותפוקת שתן‪.‬‬
‫‪ -‬סיכון להפרעה בזילוח לרקמת המעי – נמק‬
‫‪ -‬סיכון לזיהום – פריטוניטיס‪.‬‬
‫‪ -‬סיכון לאספירציה ‪ -‬זונדה מנקזת‪.‬‬
‫‪ -‬מגבלה בטיפול העצמי‬
‫‪ -‬פגיעה בשלמות ריריות הפה בגלל הצום‪.‬‬
‫‪ -‬הפרעה בתזונה – פחות מצרכי הגוף לזה אנשים עם חסימת מעיים אחרי זה מומלץ הרבה מים פחות סיבים‬
‫תזונתיים קשים וקצת סיבים עדינים ‪.FIBER 1‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪ -‬התנקבות‪ ,‬שוק היפוולימי וחמצת מטבולית‪.‬‬

‫פוליפים במעי‪:‬‬ ‫‪.8‬‬

‫גורמי סיכון‪ :‬תזונה חומרים קרצינוגניים (בשר בקר ותאית)‪ ,‬יכולה להיות מחלה גנטית‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬כל בליטה הנראית לעין של רקמת המעי לתוך חלל המעי ‪,‬בלא כל קשר לגודלה ‪,‬לצורתה ולסוגה‬ ‫ב‪.‬‬
‫ההיסטולוגי‪( .‬צמיחה של תאים‪ ,‬גידול שפיר)‪.‬‬
‫לפוליפים צורות שונות‪ PEDUNCULATED - :‬עם גבעול‬
‫‪ SESSILE -‬שטוח‬
‫לפי היסטולוגיה ניתן לחלק לשני סוגים‪ :‬הממאיר – ‪NEOPLASTIC‬‬
‫הלא ממאיר ‪NON NEOPLASTIC‬‬

‫פוליפים נאופלסטיים (נטייה לממאירות) נחלק ל ‪ 3‬קבוצות‪:‬‬

‫‪ – TUBULAR ADENOMA‬יש השתנות אבל זה לא ממאיר עדיין לא כורתים את המעי עם שוליים‪ ,‬צריך להיות‬ ‫‪.1‬‬
‫במעכב ‪ 5‬שנים (בגלל שהפוליפ השפיר לוקח לו ‪ 5‬שנים עד שיהיה ממאיר)‪.‬‬
‫‪ – VILLOUS ADENOMA‬ללא ממאירות אבל יש סיכוי גבוה לממאירות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪TUBOVILLOUS ADENOMA‬‬ ‫‪.3‬‬
‫השני סוגים הראשונים הם הכי שכיחים‪.‬‬
‫* היארעות קרצינומה תלויה ב‪ :‬גודל‪ ,‬סוג ומשך קיום הפוליפ‪.‬‬
‫* מעל ‪ 2‬ס"מ ‪ 50%‬סיכוי לממאירות‪ ,‬מה שעובר לממאיר שולח גרורות‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 18‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫אבחנה‪ :‬קולונוסקופיה‬ ‫ג‪.‬‬
‫טיפול והדרכה‬ ‫ד‪.‬‬
‫רפואי כירורגי‪ :‬פוליפ עם גבעול נכנסים עם סיב אופטי חונקים וכורתים אותו וצורבים את כי הדם מסביב‪.‬‬ ‫‪.I‬‬

‫‪:COLORECTAL CANCER‬‬ ‫‪.9‬‬

‫גורמי סיכון‪ :‬שכיח יותר בגברים‪ ,‬השכיחות יותר בגלאים ‪ 40‬ומעלה בעולם המערבי‪ ,‬רקע משפחתי‪ ,‬מחלות מעי‬ ‫א‪.‬‬
‫דלקתיות‪ ,‬פוליפים‪ ,‬דיאטה דלת סיבים עשירה בחלבון ושומן‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עישון‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬כריתת קיבה בעבר‪,‬‬
‫גידולים מערכת מין ושד בנשים‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬גידול סרטני‪ ,‬אחד הסרטנים השכיחים ביותר בעולם המערבי הוא סרטן מעי דק והשני הוא שד‬ ‫ב‪.‬‬
‫ביטויים קליניים אופייניים על פי מיקום‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫קולון ימין‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬מלנה (מלנה היא אופיינית בדרכי עיכול ושט קיבה ומעי דק)‪ ,‬גוש בבטן ימין תחתונה‪.‬‬ ‫‪.I‬‬
‫קולון שמאל‪ :‬חסימות מעי גס‪ ,‬שינוי בהרגלי יציאות‪ ,‬שינוי באופי היציאות‪ ,‬דם טרי בצואה‪.‬‬ ‫‪.II‬‬
‫רקטום‪ :‬טנזמוס (רוצה שירותים ואין כלום) ‪ ,‬כאב רקטלי‪ ,‬גוש ברקטום‪ ,‬תחושת חוסר התרוקנות‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪.III‬‬
‫ועצירות לסירוגין‪ ,‬דם בצואה‪.‬‬
‫* כל חולה מעל ‪ 40‬המתלונן על‪ :‬שינויים בהרגלי יציאה‪ ,‬דם בצואה – דימום רקטלי‪ ,‬אנמיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חוסר‬
‫תיאבון‪ ,‬כאבי בטן הוא חשוד כחולה‪ ,‬מומלץ בדיקת סקר ‪ SCREENING‬באוכלוסיה – בדיקה אימונית מחפשים‬
‫את ההמוגלובין בצואה‪ ,‬צואה לדם סמוי אחת לשנה מעל גיל ‪.50‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ -‬אנדוסקופיה – ביופסיה (בדיקת הבחירה)‬
‫‪ -‬חוקן בריום – כבר לא קיים‬
‫‪ -‬סמני ‪ CEA = CARCINOMBRYONIC ANTIGEN‬מוצאים בבדיקת דם ‪ Ca 19-9‬ברמות גבוהות זה מעיד‬
‫על גידול במעי‬
‫‪ CT -‬עם חומר ניגוד‪.‬‬
‫טיפול והדרכה‬ ‫ה‪.‬‬
‫‪ .V‬רפואי‬
‫‪ -‬שמרני‬
‫‪ -‬כירורגי‪ :‬ניתוח להורדת החלק החולה מהמעי ולשקול כימותרפיה לפי ההיסטולוגיה‪.‬‬
‫סיעודי‬ ‫‪.VI‬‬
‫‪ -‬לפני ביצוע בדיקת הסקר לדם סמוי בצואה מבקשים לפני הבדיקה לא לאכול לא סלק ולא בשר‪ ,‬לא לקחת‬
‫תרופות שיכולות לעשות דמם כמו אספירין או ‪ NSAIDS‬בעיקר‪ ,‬למשל לא ללכת לרופא שיניים שעושה דמם ‪-‬‬
‫בחניכיים כי ישנו סיכוי לבלוע דם ואז יופיע בבדיקה‪.‬‬
‫‪ -‬אחרי כריתת הגידול יש לבצע מעקב כל שנה ולעשות בדיקות דם למעכב ‪.CEA‬‬
‫‪ -‬הכנת המטופל לפני ניתוח‪:‬‬
‫מכיוון שהמעי הוא איבר מזוהם אז צריך להכין את המעי לניתוח ולהוריד את כמות החיידקים שם‬
‫‪ .1‬שלושה ימים לפני הניתוח נותנים לחולה אוכל מופחת סיבים‪ ,‬דלת שארית!!!!‬
‫‪ .2‬נותנים חומר משלשל – יום לפני הניתוח החולה מקבל כלכלה צלולה שהיא שתייה של מים צלולה בלבד‬
‫ומתחיל לקבל חומר משלשל‪.‬‬
‫‪ .3‬יום לפני הניתוח מתחיל טיפול אנטיביוטי דרך הפה ‪ FLAGYL‬נגד אנאירוביים ו‪ NEOMYCIN -‬נגד‬
‫גרם שלילי‪.‬‬
‫‪ .4‬עד שעתיים לפני הניתוח נותנים אנטיביוטיקה מניעתית דרך הוריד‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬ ‫ז‪.‬‬
‫‪ -‬יש מצבים שרמות ‪ CEA‬מטעות‪ ,‬יש אנשים שיכולים להעלות מסיבות פיזיולוגיות לא קשור לסרטן ! למשל‬
‫עישון וכו' לזה לא עושים אותו באופן שגרתי כי זה מטעה‪.‬‬
‫‪ -‬יש סמן שמאוד מפורסם אצל גברים ‪ PSA‬של פרוסטאטה שלוקחים מגיל ‪ 50‬ומעלה ומי שיש לו חשש לגידול‬
‫למשל אנמיה או שינויים בהרגלי יציאה אז לוקחים לו את הבדיקה או שמגיע אדם צהוב וירד במשקל וכאבי בבטן‬
‫וזה ישר נותן לנו ‪ CEA‬של הלבלב‪.‬‬
‫‪ -‬יש לציין שהגידול הוא זה שמפריש את הסמן ‪ -‬מטסטאזות תמיד מפרישים‪.‬‬
‫‪ -‬ההיענות לבדיקת קולונוסקופיה היא מאוד נמוכה כי אנשים מפחדים מזאת נפשית‪ ,‬ופיזית‪.‬‬
‫‪ -‬גידולים שנמצאים באזור סיגמא ומטה לא עושים חוקן ובאזורים גבוהים יותר אז שוקלים לעשות בנוסף להכנת‬
‫המעי‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 19‬‬

‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 20‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫ניתוחים של מעי גס‬
‫ה ‪ 4‬מערכות הלא נקיות‪ :‬שתן‪ ,‬ריאות‪ ,‬מין ומעי‬
‫מעי מוגדר כ – ‪ CLEAN CONTINIMATED‬נקי מלוכלך אז צריך להכין ולנקות את המעי הגס לפני ניתוח‪:‬‬
‫לנקות את המעי מחיידקים‪ :‬נותנים ‪ PO - FLAGYL‬לחיידקים אנאירוביים ‪ NEOMYCIN +‬משפחת‬ ‫‪.1‬‬
‫האמינוגליקוזידים נגד חיידקים גרם שלילי‪ .‬חשוב מקבל יום לפני הניתוח‪ .‬הוא מקבל ‪ 3‬מנות של פלג'יל ו‪ 2 -‬מנות‬
‫של ניאומיצין (ביחד**)‪.‬‬
‫מקבל חומר משלשל מתחילים יום לפני הניתוח בשתייה ואחר שהוא מקבל את החומר המשלשל הוא עובר מיד‬ ‫‪.2‬‬
‫לכלכלת נוזלים צלולים – מים ותה‪.‬‬
‫דיאטה דלת שארית ‪ 3‬ימים לפני הניתוח דל סיבים (ג'לי)‪,‬‬ ‫‪.3‬‬
‫חוקן – זה תלוי במקום עושים בו את הניתוח‪ ,‬בדך כלל בערב הניתוח ובבוקר של הניתוח היום הנטייה היא לא‬ ‫‪.4‬‬
‫לעשות את החוקן!!!!! עושים חוקן בתלות בפרוטוקול של המחלקה‪ ,‬אבל אם הגידול הוא במעי עליון אז עושים‬
‫חוקן אם הגידול הוא ברקטום אז לא עושים חוקן‪.‬‬
‫מעבר לזה נותנים אנטיביוטיקה מניעתית ‪ IV‬ביום הניתוח‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ניתוחים‬
‫‪1. RIGHT HEMICOLEC WITH ILEOCOLIC ANASTOMOSIS‬‬
‫כריתה של חצי קולון מצד ימין עם חיבור בין איליאום לקולון‬

‫‪2. LEFT HEMICOLECTOMY WITH TRANSVERSE AND SIGMOID ANASTOMOSIS‬‬

‫כריתה של חצי קולון שמאל עם חיבור לסיגמא‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 21‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪3. SIGMOID COLECTOMY WITH ANASTOMOSIS OF DESCENDING COLON AND UPPER‬‬
‫‪RECTOM‬‬
‫כריתה של הסיגמא וחיבור הקולון היורד עם הרקטום‪.‬‬

‫‪ 2‬ניתוחים בעיתיים קריטיים – הבעיה מתחילה עכשיו באזור של הרקטום והסיגמא כי אין גישה ניתוחית מספיק טובה שם‪.‬‬
‫גידול בחלק העליון של הרקטום‪:‬‬
‫בשליש עליון‪ :‬יש נטייה יותר לגידולים אז מה שאפשר לעשות זה לכרות את הרקטום ולהשאיר את הספינגטר התחתון של ה‬
‫‪ ANUS‬ה ‪ 2‬ס"מ אחרונים !!! חשוב‪ .‬הסיבוך כאן זה דלף‪.‬‬

‫‪4. LOW ANTERIOR RESECTION‬‬

‫כריתה של החלק העיון של הרקטום בלי הספינגטר (ז"א משאירים את הספינגטר)‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 22‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬

‫בשליש תחתון‪:‬‬
‫הניתוח ע"ש מייל‪ :‬כאן תופרים את החלק האחרון‪ ,‬לוקחים את המעי כורתים אותו ותופרים את פי הטבעת ומחברים‬
‫‪ COLOSTOMIA‬נקז (פיום) החוצה כאן אין ספינגטר ‪.‬‬

‫‪5. ABDOMINALPERINEAL RESECTION WITH COLOSTOMY MILE’S OPERATION‬‬

‫כריתה של הרקטום כולל הספינגטר!! ותופרים את החלק האחרון של המעי ומחברים אותו לסטומה חיצונית‪.‬‬

‫סיבוכים אחרי ניתוחי ‪:COLECTOMY‬‬

‫‪ :PARALYTIC ILEUS‬חסימת מעיים אדינמית – פונקציונאלית כי פגעתי במעי‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ : MECHANICAL OBSTRACTION‬חסימה מעיים מכאנית על רקע התדבקויות סיבוך מאוחר כמה שנים אחרי‬ ‫‪.2‬‬
‫בגישה הפתוחה הסיכויים יותר גבוהים בניתוח סגור גם קיים סיכוי אך פחות‪.‬‬
‫‪ ABSCESS FORMATION‬היווצרות של אפצס‪ :‬כי הניתוח הוא לא נקי‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫זיהום‪ :‬גם בגלל שהניתוח לא נקי (סיכון גבוה)‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫אחת הבעיות בגישות סגורות זה שלא רואים טוב ואז יכולה להיות המטומה‪ ,‬אפצס‪ ,‬דליפה קולקציה (לא שכיח כי על כל‬
‫סיכוי של דלף רופאים שמים נקז כדי שינקז את כל הלכלוך וכדי שלא יהיה דלף או קולקציה)‪.‬‬
‫אם נניח יש זיהום או דלף או פירפוראציה אז החולה ירגיש כאבי בטן לא יודעים סיבה וחום וכו'‪ ,‬נקז זו החלטה של רופא‬
‫בסופו של דבר שרופא לוקח במהלך הניתוח‪.‬‬
‫‪ : WOUND INFECTION‬זיהום פצע‪ ,‬אחרי הניתוח החולה מקבל אנטיביוטיקה מס' ימים (יש מקומות שלא‬ ‫‪.5‬‬
‫מקבלים למשל החלפת מפרק אחרי ‪ 24‬שעות וזהו כי הניתוח הוא נקי)‪ .‬דרגת הזיהום של הניתוח משפיעה על מתן‬
‫אנטיביוטיקה אחרי הניתוח ‪!! IV‬‬
‫‪ WOUND DISRUPTION‬פגיעה באיחוי של רקמת הפצע‪ :‬יכול להתפתח ‪ – DEHISCENCE‬עדיין יש תפרים‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫פצע אקוטי חריף – פצע כרוני דרך פיסטולות מעברים וזה קשור להפרעה לאיחוי הפצע‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫‪ PRITONITIS‬זיהום של הצפק‪ :‬חולה עבר את הניתוח ‪ 3‬ימים אחרי הניתוח אין זיהום ‪ 5-7‬ימים אין זיהום אחרי ‪10‬‬ ‫‪.8‬‬
‫ימים מופיעה פריטוניטיס בדרך כלל זה על רקע בעיה בסיסית של חיבור ‪ ANASTOMOSIS‬והתנקבויות קטנות‬
‫בנקודת ההשקה ויציאת דלף לתוך חלל הצפק רואים את זה שבוע עד ‪ 10‬ימים אחרי הניתוח‪.‬‬
‫ככל שהסיכון לזיהום יותר גבוהה כך הסיכון שחולה יישאר תחת אנטיביוטיקה מניעתית יותר גבוהה‪.‬‬ ‫‪.9‬‬

‫זיהוי בעיות המטופל לאחר ניתוח מעי‪:‬‬

‫כאב חריף ‪ ‬קודם כל אומדן כאב ומתן נוגדי כאבים והדרכה נשימות איך לקום להסתובב כמה שיותר כך פחות‬ ‫‪.1‬‬
‫כואב‪.‬‬
‫סיכון לדימום בטווח של ‪ 24‬שעות אחרי הניתוח הסיכון הוא גבוה‪ ,‬אחרי ‪ 24‬שעות הסיכון יורד ‪ ‬משגיחה עליו‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫סימני דמם שרואים בעיניים‪ :‬בודקים תחבושת ונקזים וסימנים סיסטמיים‪ :‬בודקים לח"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬תפוקת שתן‪,‬‬
‫שוק היפוולימי‪.‬‬
‫הפרעה בדפוסי נשימה כי כואב לו – לא נושם החולה שוכב ‪ ‬להרים את הגב להושיב אותו להוריד אותו‬ ‫‪.3‬‬
‫מהמיטה‪ ,‬פיזיותרפיה נשימתית ‪ ‬כרית על הבטן‪ ,‬שיעול‪ ,‬תרגילי נשימה‪ .‬יש מצבים שאצל מעשנים נותנים‬
‫איירובנט וסולביקט שהיא פותחת את הריאות מרוויחים את הסמפונות (אירווינט – אנטי כולינרגי מרוויח את‬
‫הסמפונות וסולביקט ממים את הליחה ובדך כלל החולה משתעל מאוד חשוב פיזיותרפיה נשימתית)‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 23‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫סיכון גבוה לזיהום – חולה אחרי ניתוח הסיכון לזיהום הוא גבוה‪ ,‬יכול להיות דרך נקזים‪ ,‬דרך הריאות‪ ,‬צנתרים‪,‬‬
‫עירויים‪ ,‬פצע ניתוח‪ ,‬זיהומים בדרכי שתן (כי החולה מתאפק כואב לו) חולים עם ‪LOW ANTERIOR‬‬
‫‪ RESECTION‬תמיד יהיו עם קטטר! ‪ ‬לטפל בפצע התנאים אסיפטיים גם קטטרים בצורה אסיפטית‪ ,‬להדריך‬
‫את המטופל אם אין לו קטטר שתן והוא יכול לשתות אז את לתת‪ ,‬צריך לעודד אותו לרדת מהמיטה כי סטזיס‬
‫גורם לזיהום‪ ,‬כל העירויים לטפל בתנאים אסיפטיים מערכת שהיא נפתחת ונסגרת צריך להחליף תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫מחסור בנפח נוזלים ‪ /‬אלקטרוליטים‪ :‬כל חולה בצום הוא בהפרעה בנפח נוזלים‪ ,‬כל חולה שמתחיל לשתות‪ ,‬כלכלה‬
‫נוזלית מוגבלת וחופשית הוא בהפרעת נוזלים כי לא יודעים אם הוא שותה או לא אז חובה מעקב ‪IN PUT -‬‬
‫‪ OUT PUT‬בטווח של ‪ 48- 24‬שעות תלוי במצב הסטרס של הגוף אצל חולים קשישים ולבביים צריך להיזהר עם‬
‫כמות המים!‬
‫הפרעה במאזן אלקטרוליטים‪ :‬את ההפרעה במאזן אשלגן רואים אבל ההפרעה במאזן הנתרן והכלור לא רואים כי‬
‫החולה מקבלים תמיסת ‪ NaCl‬אם החולה מגיע עם זונדה אחרי הניתוח אז הזונדה מנקזת ‪ HCl‬ותוכן קיבה ואז‬
‫נותנים לו תמיסת‪ NaCl‬ובדרך מאבד גם אשלגן וגם דרך השתן מאבד אשלגן‪ ,‬ובערב הניתוח לא נותנים נוזלים עם‬
‫אשלגן כי אנחנו לא רוצים לפגוע בתאים כי בתוך התאים יש ריכוז גבוה של אשלגן ולכן נותנים את האשלגן ‪ 3‬גרם‬
‫אחרי הניתוח דרך תמיסה ‪ KCl - IV 15%‬ועוקבים אחרי לח"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬תפוקת שתן‪ ,‬שוק היפוולימי הימוראג'י‪.‬‬
‫סיכון להפרעה בזילוח לרקמות המעי‪( :‬זילוח‪ -‬פרפוזיה אספקת הדם) כאן מדובר על סטומה חולים שיכולים‬ ‫‪.4‬‬
‫להיות עם סטומה יכולים לעשות הפרעה בזילוח ואז נמק‪.‬‬
‫הפרעה בתזונה – פחות מצרכי הגוף‪ :‬חלבונים ‪ ,‬כי הוא בצום והצרכים המטבולים הם גבוהים אחרי ‪ 3‬ימים‬ ‫‪.5‬‬
‫מתחילים כלכלה לדאוג שהוא אוכל‪ ,‬לחזור בהדרגתיות כלכלה מוגבלת ‪ ‬כלכלה נוזלית שתייה חופשית צלולה‬
‫‪ ‬רכה רגילה‪.‬‬
‫מגבלה בטיפול עצמי – לעזור‬ ‫‪.6‬‬
‫שלשולים‪ :‬מי שמאבד צד ימין יכול להיות שאחרי הניתוח החולה מתחיל לשלשל אם זה ממשיך זה בעייתי ה ‪2‬‬ ‫‪.7‬‬
‫ליטרים האחרונים סופג אותם המעי הגס העולה ואז במצבים כאלו המעי הדק מפצה ולכן מגדילים את כמות‬
‫השתייה (תלות במקום הניתוח)‬
‫הפרעה בתפיסת הבריאות – חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬פחד (נעזרים בעו"ס)‬ ‫‪.8‬‬

‫סטומה ‪STOMA‬‬
‫סטומה זה פתח‪ ,‬פה‪ .‬קצה פתוח של מעי המוצא מבעד לדופן הבטן כדי לאפשר מוצא להפרשות וגזים‪ .‬סטומה יכולה להיות‬
‫זמנית ויכולה להיות קבועה‪.‬‬
‫סוגי סטומה קולוסטומיה או איליואוסטומיה‪ ,‬הסטומה היא תלות מקום ותלות אספקת דם‪.‬‬

‫‪ 3‬סיבות לסטומה‪:‬‬
‫דה קומפרסיה = הפחתת לחץ של מעי חסום – לדוגמא קשישה בת ‪ 90‬עם תיק רפואי עבה עם חסימת מעיים – ב‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ CT‬מגלים גידול – מחליטים על ניתוח אך המרדים לא מסכים ואז עושים מיני פרוצדורה שפותחים פתח קטן‬
‫בחלל הבטן מוציאים את חלק הלפני החסימה ומוציאים לולאה החוצה ושמים נקז וכל הלחץ יוצא החוצה ואחר‬
‫כך בודקים את החולה בצורה מסודרת קרדיולוג וכו' ומכניסים אותה לניתוח‪.‬‬
‫הטיה של זרם הצואה – חולה עם ‪ - ULCERATIVE COLITES‬כל הקולון מודלק ואז הגישה היא להוציא‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ LOOP‬לולאה של מעי החוצה עד שהמעי נרגע (זמנית) לאחר מכן מחזירים אותה חזרה פנימה‪.‬‬
‫תחליף לפי הטבעת – זה בניתוחים של גידולים ברקטום שנוטים להוריד את הספינגטר ‪ -‬ועושים ניתוח ע"ש מיילס‬ ‫‪.3‬‬
‫ושמים סטומה חיצונית לולאה קבועה‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪ -‬מחלת מעי דלקתית כרונית – לפעמים עושים הטיה של זרם הצואה ולפעמים המעי לא מגיב לשום טיפול ולכן‬
‫נאלצים להוציא את כל הקולון ‪ TOXIC MEGACOLON‬ואז אין ברירה עושים אליאוסטומי‪.‬‬
‫‪ -‬גידולים שמערבים את מערכת העיכול התחתונה‪.‬‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 24‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪ -‬מומים מולדים ‪ Hirschsprung disease‬בעיה בעצבוב של המעי ואם אין פריסטלטיקה‪ ,‬אין תנועה כתלות ברמה של‬
‫פגיעת המעי מחליטים‪.‬‬
‫‪ -‬הגנה על קו השקה‬
‫‪ -‬חסימת מעיים‬
‫‪ -‬טראומה למעי – יכול להיות מצב בעייתי‪ ,‬לדוגמא דקירה של מעי ‪ ‬פריטוניטיס‪.‬‬

‫אם מדובר במעי דק לא יהיה סטומה כי עושים השקה בין שתי לולאות‪ ,‬אבל אם מדובר במעי גס ושם היה התנגבות‬
‫והיה דלף של הצואה לחלל הצפק אז שם אין סיכוי לעשות חיבור ושהחיבור יתאחה כמו שצריך ולכן מוציאים לולאה‬
‫החוצה‪ .‬והלולאה תהיה הלולאה הדיסטאלית (הרחוקה מהפה) סוגרים ומשאירים בפנים והפרוקסימלית (הקרובה‬
‫לפה) מוצאים החוצה‪ ,‬לא עושים אנאסטומוזה (השקה) אלא מוציאים את הלולאה הפרוקסימלית החוצה ואת‬
‫הדיסטאלית או מוצאים אותה או משאירים אותה זה נקרא ניתוח ע"ש ‪ .HARTMAN‬וכעבור חודש חודשיים אפשר‬
‫לבצע ניתוח של חיבור מחדש‪ ,‬עושים את הניתוח במקרה של חסימת מעי גס עקב גידול‪ ,‬והניתוח נעשה באופן דחוף כי‬
‫הכמויות של הצואה גדולים והאיחוי הוא קשה ‪. HARTMAN PROCEASURE‬‬

‫בניתוח הזה אם משאירים את שתי הלולאות בחוץ אז ישנם שתי סטומות‪:‬‬

‫מוקוס סטומה – זאת הסטומה הדיסטאלית שנותנת מוקוס בלבד‬ ‫‪.1‬‬
‫סטומה פונקציונאלית – הסטומה הפרוקסימלית היא פונקציונאלית והיא מוציאה קאקי‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫היציאה של הסטומות הם תלויות בסוג הניתוח והמיקום של הניתוח‪ ,‬וסטומות אופטימיות הן זמינות ולא קבועות‪.‬‬

‫* סיבוכים של סטומה אחרי ניתוח ‪:‬‬

‫שקיעה של סטומה – היום מקובל לעשות סטומה שטוחה כדי שלא תקבל מכה מבחוץ אבל יש בעיה שסטומה‬ ‫‪)1‬‬
‫תשקע בגלל שלא תפרו טוב או שהיה בעיה באיחוי‪.‬‬
‫נמק של סטומה‪ -‬אחרי ניתוח לאמוד את המצב של הסטומה לא הופכת להיות שחורה‬ ‫‪)2‬‬
‫הרניה ‪ -‬בקע באזור הסטומה‪ ,‬בעקבות לחץ או טיפול בסטומה‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫סטומה חוזרת אז האזור מזוהם ממוגלה הסטומה מתנתקת מהמקום‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ STOMAL PROLAPSE‬החלק הפנימי של הסטומה צונח החוצה והלולאה יוצאת החוצה‪.‬‬ ‫‪)5‬‬
‫דלקת עור מסביב לסטומה‪( :‬הכי שכיח) בגלל ההפרשות של המעי כל העור מגורה‪ ,‬באיליוסטומי יש הפרשות של‬ ‫‪)6‬‬
‫קקי ואנזימים בקולוסטומי זה הפרשת קקי בלבד‪.‬‬

‫למיקום‪ ,‬מראה ומבנה של הסטומה יש חשיבות‪:‬‬

‫‪ -‬מיקום אופטימאלי‪ :‬רחוק מצלקות‪ ,‬שקעים‪ ,‬עצמות וקפלי שומן‪ .‬על החולה להיות מסוגל לראות את הסטומה‪.‬‬
‫* לא קרוב לחתך כדי שלא יהיה בקע‪ ,‬סטומה תקינה צריכה להיות נוצצת אדומה ורודה נקייה‪ .‬אליאוסטומי חייבת‬
‫להיות גבוהה ובולטת כדי לא לפגוע בעור‪.‬‬
‫‪ -‬עור מגורה – יכול להיות תגובה אלרגית לשקית הניילון לפלסטר או מוצרים אחרים‪ ,‬זיהום פטרייתי של העור מסביב‬
‫לסטומה יתכן בתנאי חום ולחות‪ ,‬זיהום של זקיקי השיער מסביב לסטומה אבל היום פחות רואים כי שקיות הסטומה‬
‫היום בנויות מבד כדי שלא יגרה את העור‪.‬‬
‫‪ -‬תזונה ונוזלים רצוי לשתות הרבה כדי למנוע התייבשות‪ ,‬להימנע ממזון עשיר בשומן אחרי ניתוח‪ ,‬יש להימנע ממוצרי‬
‫מזון המגבירים יצירת גזים או ריח‪.‬‬
‫‪ -‬שלשולים ועצירות‬
‫‪ -‬היגיינה של הטומה‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 25‬‬

 ‫אורלי סטסקוביץ'‬ ‫מערכת עיכול‬ ‫כירורגיה‬
‫‪ -‬ריחות וגזים‪ :‬גזים נוצרים בעקבות בליעת אוויר בזמן עישון‪ ,‬לעיסת מסטיק‪ ,‬שתיית משקאות תוססים‪ ,‬אכילת‬
‫מוצרי מזון כגון‪ :‬כרוב‪ ,‬כרובית‪ ,‬ברוקולי‪ ,‬פיטריות‪ ,‬קטניות‪ ,‬שוקולד‪ .‬יש להדריך את המטופל להימנע ממאכלים‬
‫היוצרים גזים מזונות כגון‪:‬קרקרים‪ ,‬טוסטים‪ ,‬יוגורט יכולים‪ ,‬להפחית היווצרות גזים בשקיות כיום ישנו פילטר פחם‬
‫המונע דליפת ריחות רעים לסביבה‪ .‬ישנם תכשירים מנטרילי ריח‪( .‬שאלה במבחן)‬
‫‪ -‬מיניות‪ :‬הפגיעה בתפקוד מיני מקורה באינטראקציה בין שני גורמים עיקריים ‪ :‬הלחצים הרגשיים והפסיכולוגיים‬
‫שנוצרו עקב המחלה הטיפולים והסטומה‪ .‬התוצאות הגופניות של הניתוח וטיפולים או השפעת תרופות ‪,‬מצב תזונתי –‬
‫בעיות נוספות וכדומה‬
‫‪ -‬דימוי גוף והערכה עצמית – אחת הבעיות הרציניות זה דימוי גוף של החולה איך החולה חושב!!! המשפחה הבן זוג‬
‫שלו ואיך החולה חושב על שהבן זוג שלו חושב עליו הלחצים הרגשיים והפסיכולוגיים של החולה‬
‫‪ -‬אומדן מרווח בינו בין הסטומה לבין החתך הניתוחי כי החתך הוא נקי והסטומה מזוהמת לפחות ‪ 5‬ס"מ מרווח וצריך‬
‫לכסות את החתך הניתוחי ל ‪ 3‬ימים סגורה שלא יהיה מעבר צואה עד שהתפרים יוצאים והחתך נרפא לא מוצאים‬
‫להפריד!!!!!!‬

‫מבחן – לשאול איך החולה נותן צואה סוגים של סטומה איך מתנהגים איך מדריכים מטופל‬

‫חולה עם כוויות הסטומה תמיד להתקשר לחברת הסטומה והיא תתאים מדבקה ספציפית אלה חולים שהסבירות‬
‫שיעשו עצירות היא נמוכה יכול להיות עצירות רק במקרה של התנקבות אך צריך לבדוק איזה ניתוח נעשה ואיפה‬
‫הסטומה נמצאת באיזה גובה‬

‫** אחרי ניתוח מאוד חשוב לעשות אומדן של‪:‬‬

‫‪ -‬הצבע של הסטומה‪ :‬צריך להיות אדום מבריק‬
‫‪ -‬התוכן חשוב‪ :‬איליאום – מימי‪ ,‬קולון – מוצק‪.‬‬
‫‪ -‬זמן‪ :‬איליאום ‪ 12-24‬שעות אחרי הניתוח צריך להיות תוכן מים‪ ,‬קולון לוקח יותר זמן ‪ 24-48‬שעות עד שרואים צואה‪.‬‬
‫‪ -‬אספטיקה‪ :‬מניעת מגע בין הפרשות הסטומה לחתך הניתוחי הטרי‪.‬‬
‫** הדרכה של המטופל חשוב מאוד מה המידה של הנכונות של המטופל לקבל את ההדרכה ומה רמת המוכנות לקבל‬
‫תדריך חשוב להדריך את המשפחה כי החולה במצב נפשי קשה המשך המצגת לומדים לבד‪.‬‬

‫** מחולת אנוס רקטום למידה עצמית!!‬

‫רשא ח'ורי‬ ‫‪Page 26‬‬