‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מבוגר ‪1‬‬
‫יורי רוייטמן ‪:‬‬
‫הקורס דורש חשיבה יצרתית ורחבה יותר !‪ -‬השתלת לב אינו חומר לבחינה אך צריך ללמוד בשביל ידע ‪.‬‬
‫מבוא ואומדן קרדיאלי‬
‫הערכה של מחלות לב ‪:‬‬
‫בכדי להבין צרכים של חולי לב ‪,‬אנו צריכים לתת טיפה יותר רגישות ממטופל רגיל ‪ ,‬בכדי שנוכל לדעת איך לגשת לחולה לב ‪,‬‬
‫אנו נחזור על החומר ‪ .‬מערכת קרדיו וסוקרלית אמורה לעובד בשיתוף פעולה מלא עם שאר המערכת ‪ .‬במידה ויש בעיה‬
‫במערכת הנשימה כל שיתוף הפעולה הולך לאיבוד וכתוצאה מכך המערכת הקרדיו‬
‫יכולה להיכשל ‪.‬‬
‫ללב יש ‪ 4‬מדורים צד ימין וצד שמאל ‪4 .‬מסתמים ‪ :‬אאורטלי ‪ ,‬מיטרלי ‪ ,‬פולמונרי ‪,‬‬
‫טריקוספידלי ‪.‬‬
‫יש ‪ 2‬מצבים של הלב‪ :‬סיסטולה – הלב מתמלא וזורק דם לשאר האיברים בגוף ‪,‬‬
‫דיאסטולה – זו הרפייה של הלב ‪ .‬כאשר נלמד על בעיות בלב הן יכולות להיות ב‪2‬‬
‫המצבים ‪.‬‬

‫גורמים המשפעים על תפוקת הלב – ‪ - CARDIAC OUTPUT‬כמות הדם שיוציא מהלב‬

‫בדקה ‪ .‬יש שני דברים שקשורים לזה הם קצב הלב ‪, HEART RATE-‬ונפח פעימה‪-‬‬
‫‪(– STROKE VOLUME‬נפח פעימה הוא נפח הדם המוזרם ע'י הלב במחזור פעימה‬
‫אחת דרך העורקים)‬

‫‪ -STROK‬מורכב מ ‪ 3‬דברים ‪:‬‬

‫‪ -PRELOAD‬מידת המתח של סיבי הלב ‪.‬ככל שהמתח גדול יותר בסיבי הלב בחדר שמאל ‪,‬ככה ההזרקה של הדם גדולה יותר‪.‬‬

‫‪ – AFTERLOAD‬מידת ההתנגדות של כלי הדם ‪ .‬היא מפריעה לדם לצאת לכיוון העורקים ‪ ,‬ז'א אם יש לח'ד גבוה ההתנגדות‬
‫גודלת‪ ,‬ולדם קצת יותר קשה לעובר בעורק המתנגד ‪.‬בזמן הסיסטולה יש לחץ התנגדות מסויים ‪.‬‬

‫‪ – MYCOARDIAL/contractiliy‬עוצמת התכווצות של שריר הלב‪ ,‬בזמן סיסטולה‪ .‬ככל שהעוצמה גדולה יותר ‪,‬זריקת הדם מהלב‬
‫תיהיה טובה יותר ‪.‬‬
‫עם הגיל הלב מזדקן ‪ ,‬אנו נראה זאת במדורים שונים ‪.‬‬
‫המסתמים עם הגיל עוברים צניחה ‪ ,‬הם נוטים לצנוח ‪ ,‬ואז יש‬
‫אי ספיקת מסתם בעקבות הצניחה שלו‪ .‬או שהמסתם יהיה‬
‫צר ולדם יהיה קשה יותר לעבור ‪.‬בנוסף ישנם יוני סידן‬
‫שיכולים לשקוע על המסתם ‪.‬מערכת ההולכה החשמלית גם‬
‫נפגעת עם הגיל‪ ,‬יש תאים שאחראים על ההולכה ‪,‬והם‬
‫נפגעים ולכן זמן ההולכה מתארך‪ .‬ניתן לאבחן זאת ע'י אומדן‬
‫דופק או א‪.‬ק‪.‬ג שבו ניתן לראות הפרעות קצב‪ .‬למשל ‪,‬‬
‫האורטה משתנה והיא נהיית פחות גמישה ותיהיה עליה‬
‫בהתנגדות באורטה – יכולים לגלות זאת באמצעות לח'ד ו‬
‫‪ -PLUSE PRESSURE‬ההפרש בין לח'ד סיסטולי ללח'ד‬
‫דיאסטולי‪ .‬לח'ד משתנה במבוגרים יהיה לח'ד אורטוסטטי‪-‬‬
‫בזמן שינוי תנוחה לח'ד ירד ב ‪ 10‬מ'מ כספית ‪ .‬בנוסף בגיל המבוגר הלב לא עומד בדרישות המטבוליות ‪ ,‬כמו סטרס ‪ ,‬פעילות‬
‫גופנית מאומצת – אותם אנשים יפתחו קוצר נשימה ‪.‬‬
‫אומדן מערכת קרדיווסקולרית ‪:‬‬
‫שלב ‪ : 1‬אנו נבצע גורמי סיכון – נחלק זאת ל ‪ 2‬קבוצות ‪ :‬ניתנים לשליטה‪ ,‬ולא ניתנים לשליטה‪.‬‬
‫ניתנים לשליטה ‪ :‬עישון סיגריות ‪ ,‬השמנת יתר ‪ ,‬חוסר פעילות גופנית ‪ ,‬גורמים פסיכולוגיים ‪.‬עישון כבד נחשב לסיגריה אחת‬
‫ביום – כאשר אדם מעשן הוא נכנס ישר לקבוצת סיכון גבוהה‪ .‬הוא נחשב לגורם מס ‪ 1‬לבעיות ווסקורלריות ‪ .‬מחקרים מראים‬

‫‪1‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫שאחרי הפסקת עישון‪ ,‬הסיכון שבו נמצא חולה שהפסיק לעשן וחולה מעשן הם אותו הדבר ‪.‬פעילות גופנית – קרדיולוגים ועוד‬
‫אנשי מקצוע‪,‬ממליצים על פעילות גופנית ‪ 150‬ד'ק בשבוע‪,‬או ‪ 75‬דק' של פעילות גופנית מאומצת ‪ .‬עודף משקל ‪-‬כל השומני דם‪,‬‬
‫אצל אדם במשקל עודף הם פחות מאוזנים‪,‬מאשר אצל אדם שהוא מקפיד על פעילות גופנית ‪.‬ה‪ – LDL‬הוא יותר גבוה‪,‬‬
‫טגליצרידים יותר גבוהים ויכולים לגרום לטרשת עורקים‪ ,‬עקב אכילת ג'אנק פוד ‪ .‬גורמים פסיכולוגיים – סטרס‪ ,‬ולח'ד ‪ ,‬דכאון‬
‫וכעס – בן אדם שכועס יכול לפתח מחלות קרדיווסקולריות‪ ,‬יש אנשים שחוטפים התקפי לב בגילאים צעירים בעיקר בתקופת‬
‫קורונה ראו זאת ‪ ,‬עקב סטרס ודיכאון בגלל סגירת עסקים ומצב כלכלי ‪.‬‬
‫לא ניתנים לשליטה‪ :‬מין ‪-‬עד גיל מסויים אישה לא יכולה לפתח מחלות קרדיווסקולריות בגלל ההורמון אסטרוגן ‪ ,‬הורמון זה מגן‬
‫על מחלות ווסקולריות במידה והיא מקיימת יחסים‪ .‬בגיל המנאפוזה האישה והגבר שווים מבחינת הסיכון לחלות במחלות לב ‪.‬‬
‫מוצא אתני – אפרו אמריקאים חולים יותר במחלות לב‪ ,‬והם בקבוצת סיכון גבוה יותר מאשר מוצאות אחרים ‪.‬כמובן אנשים עם‬
‫גורמי סיכון כמו ל''ד ‪,‬סכרת והיפרלפידמיה ‪ .‬גנטיקה – יכולה לגרום גם למחלות לב‪ .‬במידה ויש גנטיקה של מחלות לב‬
‫במשפחה‪ ,‬למרות שאותו אדם יכול לנהל אורח חיים בריא ‪,‬הם נמצאים בקבוצת סיכון למרות שאין להם מחלות רקע ‪ .‬מחלות‬
‫כורוניות – סכרת ‪ ,‬ל'ד ‪ ,‬אירוע מוחי ‪.‬‬
‫שלב ‪ : 2‬אנמנזה וסיפור מחלה נוכחית ‪:‬‬
‫סימנים קליניים העיקרים במחלות לב ‪:‬כאבים או אי נוחות בחזה‪ -‬חוץ מכאב זה ‪ ,‬יש הבדל בין גברים לנשים‪ .‬נשים יתלוננו על‬
‫כאבי בטן מאשר גברים ‪,‬בנוסף לסימנים ‪.‬קוצר נשימה או נשימה לא סדירה‪ .‬בצקת – יכול לקחת אותנו למחלות כליות ‪ ,‬אך‬
‫חשוב לא לפספס זאת כי זה חלק מהסימנים ‪ ,‬חלקם יעלו במשקל בגלל הבצקת ללא קשר לתזונה ‪.‬פלפיטציות – הפרעות קצב‪,‬‬
‫יכול להיגרם מסטרס ‪ ,‬עישון וקפאין ‪.‬עייפות לא שגרתית – הוא לא יכול לעשות שום פעילות או עבודה פיזית והוא יכול להרגיש‬
‫עייפות וסחרחורות –יכולה להביא להתעלפות ‪ ,‬יש בעיה באורטה כי היא לא מספקת דם למוח ‪ ,‬ולכן יהיו התעלפויות ‪.‬‬

‫ביצוע אומדן לפי ‪: PQRST‬‬

‫‪ – P-PROVOKE‬מה גרם להופעת הכאב למשל ‪:‬מטופל יתלונן שהוא רב עם המאהבת‪ ,‬ועישן קצת וזה גרם לכאבים בחזה‬
‫ונחקור טיפה יותר ‪.‬‬

‫‪ -Q-QUALITY‬סוג הכאב ‪,‬יכול להיות כאב לוחץ ‪ ,‬דוקר ‪ ,‬שורף ‪,‬עמום ועוד ‪.‬‬

‫‪- R-RADATION‬הקרנת כאב ‪.‬כאב יכול להקרין לכמה אזורים ‪ :‬לסת ‪ ,‬שכמות‪ ,‬כתפיים ‪,‬שרירי טרפז ‪ ,‬יד שמאל ‪,‬צוואר‪,‬אבן‬
‫גסטרו‪.‬‬

‫‪-S-SEVERITY‬אומדן כאב – נשתמש באומדן ‪- VAS‬הוא מ ‪,1-10‬אך יש גם סרגל עם פרצופים‪ ,‬ויש גם אומדן לחולים דמנטיים‬
‫שנסתכל על התנהגות והבעת פנים שנוכל לבדוק כמה מטופל לא נינוח‪.‬‬

‫‪ - T-TIMING‬עיתוי‪ ,‬האם המטופל היה כאב בזמן האחרון‪ ,‬ואם כן האם הכאב חדש ‪,‬וכמה זמן הכאב נמשך ‪.‬‬

‫נשימה ‪-‬אורטופינאה ‪ -‬כאשר בן אדם שוכב על הגב קשה לו לנשום ‪ ,‬אנו נשאל איך הוא ישן ועם כמה כריות במידה והוא יגיד‬
‫שהוא ישן עם ‪ 4-5‬כריות ‪,‬אנו נבין שיש קושי בנשימה ‪ -PND .‬בצקת ראיות ‪ ,‬כאשר אדם קם באמצע הלילה‪ ,‬ומרגיש צורך‬
‫בחמצן ויוצא לנשום אוויר ‪ .‬פלפיטציות‪ -‬נגרם מעישון ‪.‬אנמנזה תזונתית – נבדוק מה המטופל אוכל ומה אורח חייו ‪ ,‬האם הוא‬
‫אוכל דברים שומניים או לא ‪ ,‬אנשים עם מצב סציואקונומי נמוך שאין להם כסף לקנות אוכל בריא ‪,‬הם לא מקבלים וויטמינים או‬
‫את כל אבות המזון ‪.‬‬
‫עד עכשיו דיברנו על גורמים ביולוגיים אבל יש גם גורמים סוציולוגיים של חולים שהם לבד או חולה שיש לו משפחה שמלווה‬
‫אותו או חולה שיש לו עובד זר חשוב לברר את הנושא הזה כי אולי אין לו מי‬
‫שיקנה את התרופות ואז זה יוביל לנזק חמור יותר‪.‬‬
‫חברתית – האם יש לאדם עבודה קבועה או משפחה שיוכלים לתת תמיכה‬
‫כלכלית ‪ ,‬נשאל את המטופל האם יש לו עובד‪/‬ת מביטוח לאומי שעוזר‪/‬ת לו ‪,‬‬
‫כאשר אנו נשחרר חולה אחרי אוטם ‪,‬אנו נבדוק שיש מי שיתן לו את התרופות או‬
‫יקנה לו ‪,‬בכדי שלא יקרה שאנו נראה אותו שוב אחרי שבוע ‪.‬‬
‫אומדן פיזיקלי‪:‬‬
‫התרשמות כללית – אנו נבדוק האם הוא בהכרה ‪,‬האם הוא נינוח ‪ ,‬האם הוא‬
‫באי שקט ‪ ,‬האם מתנהג רגיל או מתנהג בלחץ ומזיע ‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אומדן עור – אנו נבדוק טמפ' וצבע ‪ ,‬נבדוק האם יש לו חום או קור – זיעה קרה היא סימן לאוטם‪ .‬האם הוא מיובש‪.‬‬
‫אומדן גפיים – אם יש כיחלון ‪ ,‬נבדוק האם יש בצקת ‪ ,‬מטופל שאין לו שיערות ברגליים בעיקר גבר – אומר שהמטופל לא מקבל‬
‫מספיק דם לאזור הגפיים‪ ,‬ולכן השיער ברגליים לא צומח (במידה והוא לא מוריד שיער )‪.‬‬
‫דופק תקין – ‪ ,60-100‬אנו נבדוק את הדופק ‪ ,‬כמובן במידה ויש מטופל שמקבל‬
‫תרופה מסויימת לדפוק והוא יכול להיות בדופק ‪ 50‬עקב כך אנו לא נלחץ ‪.‬נבדוק‬
‫דופק האם הוא סדיר או לא ‪ ,‬האם יש הפרעות בקצב ‪.‬‬
‫לחץ דם (לח'ד)‪ -‬כל דופק שמגיע עד ‪ 140‬הוא יכול להיות תקין ‪ ,‬אנו נמדוד ב ‪2‬‬
‫ידיים ‪ ,‬ונעשה מעקב רציף‪.‬כאשר אדם ירגיש לח'ד גבוהה הוא ירגיש ביטויים קליניים‬
‫‪ .‬אם יש אדם שיש לו לח'ד גבוה אנו נשלח אותו ונבקש ממנו לעשות מעקב לכמה‬
‫ימים בבית ‪,‬במידה וזה לא יורד נבקש ממנו שיחזור ‪ .‬כל מה שמתחת ל ‪ 100/60‬זה‬
‫יכול להיות לח'ד נוטה לנמוך ‪ ,‬כמובן אנשים שיש להם לח'ד כזה וחיים עם זה ‪.‬‬
‫‪ -139/90‬זה לחץ דם בטווח הנורמה ‪.‬‬
‫אומדן בית החזה – התסכלות – אנו נבדוק האם בית החזה תקין ‪ ,‬האם אין שבר ‪.‬‬
‫ניקוש‪ -‬רלוונטי יותר לכירורגיה ‪.‬מישוש‪-‬ממשים את בית החזה אך לא מרבים לעשות‬
‫זאת‪.‬‬
‫אומדן עור – כיחלון מרכזי ‪-‬יכול להיות בעיה בפריפורזיה של הדם ‪ ,‬כיחלון פריפרי‬
‫– כמו כיחלון של הגפיים ‪ .‬אצל אנשים עם עור כהה כמו אתיופים הכיחלון יהיה‬
‫בצבע אפור ולא כחול ‪.‬‬
‫אומדן גפיים – נבדוק האם עור יבש ‪ ,‬האם יש נשירת שיער ‪-‬ז'א שיש בעיה בזרימה הפריפרית ‪ ,‬ציפורניים סדוקות ‪ /‬שבורות ‪,‬‬
‫בצקות ‪ .‬כאשר יש חולה סכרת אנו נעשה אומדן גפיים ונבדוק דופק בגפיים ‪ ,‬בכדי שנדע האם יש לשם זרימת דם בכדי שלא‬
‫יהיה לנו נמק עקב הסכרת‪.‬‬
‫אומדן דופק – חשוב לדעת היכן ניתן לבדוק דופק ‪ ,‬במידה ואין אופציה לבדוק עקב תאונה או כל סיבה אחרת ‪.‬אנשים אחרי‬
‫צינתור אנו נבדוק דופק בעורקי הרגל – כאשר אין דופק והרגל כחולה אנו נבין שיש סיכון לאיבוד הרגל ולכן הוא יוחזר לחדר‬
‫ניתוח בכדי לתקן זאת ‪.‬‬
‫מישוש – כאשר אנו נבדוק דופק בקרוטיד אנו נבדוק רק בצד אחד ולא בשני הצדדים‬
‫במקביל בכדי לא למנוע הפרעה בזרימה של הדם למוח‪ .‬אנו נבדוק זאת ע'י‬
‫סטטוסקופ כאשר יש רעשים נבין שיש חסימה כלשהי ואין מעבר תקין של זרימת הדם‬
‫‪ .‬כאשר הלחץ בדם בוורידים הג'וגולרים עולים אנו נשכיב את המטופל ב ‪ 30‬מעלות‬
‫ונסיט את הראש שלו הצידה – וכך ניתן לאבחן פתולוגיה של המסתמים‪.‬‬
‫הסתכלות –נסתכל האם בית החזה סימטרי או לא‪ .‬האם התנועות שוות ‪,‬אם יש‬
‫שטפי דם ‪,‬סמיני חבלה או דפקים בולטים‪.‬קשה לבדוק דופק בולט ‪,‬בעזרת טכניקה‬
‫מסויימת אפשר לבדוק דופק בבית החזה ‪.‬‬

‫האזנה – קולות הלב – ‪- S1‬לאחר שהדם נזרק מהאורטה נסגרים מסתמים מיטרלי‬
‫וטריסקופידלי זה בדיאסטולה – קול זה ארוך רך ונעים להאזנה והוא נשמע ‪. LUB‬‬
‫לעומת זאת בסגירת מסתם אורטלי ופולמונרי ‪,‬זה קול גס אשר הצליל שלו ‪ DUB-‬וזה‬
‫‪ ,S2‬אילו הם הקולות התקינים‪ .‬כאשר נדבר על הקולות הלא תקינים של‪ S2‬שגם ככה‬
‫קצר ‪,‬הוא יהיה קצר יותר או להיפך יתרחב‪ .‬יכול להיות פיצול לא תקין ב‪-S2: PS‬‬
‫פולמונרי סטנוזיז (סטנוזיס= היצרות) או כאשר יש חור בספטום שנמצא בין ‪ 2‬העליות‬
‫נשמע ‪ S2‬ארוך יותר שמסמל על בעיה פתולוגית במסתם והחזר דם לחדר ימין ‪ .‬במצב ההפוך כאשר ‪ S2‬קצר יותר‪ -‬יש‬
‫התנגדות בריאה לקבל דם ‪,‬והמסתם של העורק הריאתי נסגר מוקדם מידי‪ ,‬וזה יוצר בעיה בהאזנה והוא נשמע יותר קצר‪ -‬את‬
‫כל זה עושים קארדיולוגים וזה לא תחום עשייה שלנו‪ S4 .‬הכי שכיח בקולות הלב‪ ,‬תמיד פתולוגי‪ .‬שומעים אותו בסוף‬
‫הדיאסטולה תמיד לפני הופעת ‪ S1‬בנורמה‪ ,‬וכאשר יש פרוזדור(פרוזדור=עליות) שמתכווץ ויש התנגדות בחדר וכו'‪ -‬זה יותר‬
‫מכניקה‪ ,‬לא חשוב לדעת מתי זה מופיע‪ .‬מצבים שכיחים קארדיומיופתיה (מצב פתולוגי בשריר הלב שהוא עובר‬
‫היפרטרופיה‪/‬עיבוי ‪ -‬הלב הופך להיות גדול יותר ויש נוקשות והלב לא יכול לבצע )‪ – MI ,‬אוטם‪ -‬כאשר יש הגדלה של שריר הלב‬
‫וזה מפריע לו להתכווצות תקינה‪ .‬היצרות מסתם אורטלי נראה את אותה בעיה והוא גורם המון בעיות ‪.HTN- HYPERTENSION ,‬‬

‫‪3‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ -FRICATION RUB‬ישנה כמות נוזל שעוטפת את הלב והיא מונעת חיכוך ‪ ,‬כאשר יש הרבה נוזל‪ ,‬או דלקת עם מוגלה זה יפריע‬
‫לפעולה תקינה של הלב גם להתכווצות וגם להרפייה ‪.‬בכל פעימה של הלב‪ ,‬הלב עושה רעשים – וזה נשמע כשיפשוש וזה מעיד‬
‫על דלקת בנוזל ‪.‬‬
‫בדיקות דם ‪ -‬אנו ניקח בדיקות דם בכדי לאבחן את המחלה ‪,‬ניקח ספירת דם ‪ ,‬ביוכימיה – חלבונים ‪ ,‬תפקודי כליות ‪ ,‬כבד ומדדי‬
‫דלקת נוספים ‪ ,‬תפקודי קרישה ‪ . PT,PTT-‬מרקרים – טרופונין – כאשר יש נזק בשריר הלב‪ ,‬כמו לאחר החייאה או ניתוח לב ‪,‬‬
‫בלב יש חלבון ‪/‬אינזים שנקרא טרופונין וכאשר יש נזק בשריר הלב ‪,‬הוא נזרק לדם והערכים שלו יעלו ‪ ,‬הערך התקין הוא – ‪,0‬‬
‫כאשר יש טרופונין בדם הוא יכול להגיע מ‪1-0.5‬מיליון ‪ ,‬וזה מעיד על הנזק שיש בשריר הלב ‪ .‬אם חולה מגיע עם תלונות על‬
‫כאבים בחזה ‪ ,‬לקחנו בדיקת דם והטרופונין הוא ‪ 0‬אנו נחכה שעתיים ונעשה לו שוב בדיקת דם ‪,‬כי הטרופונין יכול לעלות בין‬
‫‪ 14-25‬שע' ‪.‬‬
‫גזים ‪ -‬ניקח מדם עורקי ולא וורידי ‪ ,‬וזה נותן לי לחץ חלקי של חמצן בדם עורקי או של פד'ח וביקרבונט ‪ ,‬ועוד דברים שמעידים‬
‫על הפרעה במאזן חומצה בסיס‪ ,‬ואלקטרוליטים חשובים שניתן לראות‪.‬‬
‫פרופיל שומנים בדם –הנורמה של השומנים בין גברים לנשים שונה ‪ ,‬ישנה‬
‫נוסחה שמודדת זאת ‪.LDL+HDL+(TRIGLYCERIDES/5)=TOTAL CHOLESTEROL :‬‬

‫צילום חזה –יש בצקת ריאות בתמונה ‪ ,‬והיא מלאה במים ‪.‬ישנה חדירה של‬
‫נוזל‪ .‬ניתן לראות הגדלה של הלב בצילום חזה ‪ ,‬ניתן לראות משהו לא אופייני‬
‫ותקין לממדים של לב נורמלי‪.‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג‪ -‬בעזרתו אפשר לאבחן הרבה דברים ‪,‬כמו הפרעות קצב ‪ ,‬בעיות‬
‫באלקטרוליטים ‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬היפרקלצמיה ‪ ,‬בעיות בהולכה של הלב ‪ .‬פיענוח‬
‫של א‪.‬ק‪.‬ג רופא עושה ‪.‬‬
‫מוניטור‪ -‬שמים לאדם שצריך מעקב רציף בכל מחלקה ‪ ,‬יש מדדים במוניטור שנמדדים כמו דופק ‪ ,‬לח'ד – שהוא יותר מדוייק‬
‫ממכשיר לח'ד רגיל ‪ ,‬סיטורציה ‪ ,‬מס' נשימות ‪ .‬כאשר צריך להשתמש במוניטור אנו נבדוק שהוא נקי ‪.‬במידה ולמטופל יש לו‬
‫שערות רבות בחזה נגלח אותו באזור שאנו צריכים לשים מדבקות של מוניטור‪ .‬מטופל עם קוצב לב – לא שמים מדבקות באזור‬
‫הקוצב צריך להחליף את המדבק' כל ‪ 24‬שע' ‪ ,‬אין לשים מדבקות על פצע פתוח ‪ ,‬פריחה או עור שיש בו זיהום ‪.‬נעשה אומדן‬
‫עור לאיתור סימני גירויי נוספים ‪.‬צריך להסביר למטופל את החשיבות של המוניטור ‪ ,‬ואת הצפצופים ‪.‬‬
‫יש להגיב במיידי להתראות של המוניטור אין להתעלם !‬
‫הולטר – לפעמים חיבור למוניטור לא מספק אותנו‪ ,‬ולכן אנו נעשה לו הולטר‪ .‬אנו נחבר אותו למשך יום או יומיים רצוף הוא יכול‬
‫לעשות עם זה הכל ללא שום הגבלה ‪,‬המוניטור של ההולטר יפענח את הא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬שלו בכל המצבים כמו שינה ‪ ,‬אכילה ‪ ,‬הליכה‬
‫ואז ניקח אותו לפענוח בכדי לדעת אם יש שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬
‫מבחן מאמץ – עושים אותו לחולים שרוצים לבדוק מחלות איסכמיות ‪ ,‬אנו נשים את החולה על הליכון או אופניים הוא יהיה‬
‫מחובר למוניטור ‪,‬ואנו נבקש ממנו להתאמץ ונחכה שיגיע לדופק ‪. 140‬במידה ויש בעיה איסכמית אנו נראה זאת בא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬אנו‬
‫נבדוק את התפקוד הלבבי לאחר ניתוח ‪ ,‬נבדוק האם הטיפול התרופתי שהוא מקבל עוזר ‪ .‬יש הנחיות לבדיקה – אנו נסביר‬
‫למטופל שהוא צריך לעשות פעילות על ההליכון או על האופניים ויבוא לבוש בהתאם עם נעלי ספורט ובגדים מתאימים ‪ ,‬נשים‬
‫‪ IV‬בכדי במידה ויקרה משהו למטופל במהלך הבדיקה ונצטרך להציל אותו בכדי שיהיה לנו גישה לתת תרופות ולטפל בו ‪.‬‬
‫שעתיים לפני הבדיקה לא לאכול בגלל שכאשר אכלנו יש צורך ביותר דם באזור הקיבה בכדי לעכל את האוכל ‪,‬ולכן הלב לא‬
‫יקבל את כמות הדם שדורש לו במאמץ ‪.‬לאחר הבדיקה החולה נשאר בהשגחה ‪ .‬אין לעשות את הבדיקה במצבים של תעוקת‬
‫חזה ‪,‬כי היא יכולה להפריע כל הזמן ולכן היא נקראת ‪ ,UNSTABLE ANGINA‬כאשר יש אי ספיקת לב לא עושים שום בדיקה‬
‫מסוג‪.‬‬
‫יש מצבים שקשורים קוגנטיבית לחולה ‪-‬ישנם חולים שהם לא מבינים מה שנבקש מהם ‪ ,‬ולכן אנו ניתן תרופות להעלת הדופק‬
‫ונעשה א‪,‬ק‪,‬ג‪ .‬נבדוק שהמטופל לא אכל או שתה דברים עם קפאין כמו תה קפה ושוקולד ‪ .‬התרופות הן ‪-OBUTAMINE IV :‬‬
‫מגביר את עוצמת התכווצות הלב‪ ,‬עדיף למטופלים הסובלים מכיווץ דרכי הנשימה בעת הבדיקה‪ Dipyridamole IV- .‬מרחיב‬
‫עורקים כליליים ומגביר זרימת דם ללב‪.‬‬

‫‪ :MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING‬נותנים בבדיקה חומר שיצבע את הלב בכדי לראות מה קורה בחדר שמאל ‪SINGLE-‬‬
‫‪ – PHOTON EMISSION CT -SPECT‬יותר בשימוש בהשוואה ל ‪ . PET-‬יותר קל לשימוש ויותר טוב מבחינת אבחון ופרגנוזה ‪.‬‬
‫‪- PET-PROSITRON EMISSION CT‬תמונות באיכות טובה יותר‪ ,‬הבדיקה מהירה יותר‪ ,‬מינון נמוך יותר של הקרינה‪.‬יש להימנע‬

‫‪4‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מאלכוהול וקפאין לפני הבדיקה במשך ‪ 24‬שעות ‪ .‬יש צ'ק ליסט שצריך לבצע לפני כל בדיקת ‪ CT‬בכדי שנדע איך לטפל במידה‬
‫והיו בעיות בהמשך ‪.‬‬

‫‪ – CT ANGIOGRAPH‬זה ‪ CT‬שבודק מה קורה בעורקים הקורינריים והאם יש חסימה וזה פתרון מצויין לאבחון בעיות בכלי דם‬
‫בלב‪.‬‬

‫‪ – CIN‬מחלות כליה שנגמרות עקב החומר ניגוד קורה בד"כ אחרי ‪ 2-3‬ימים ‪ ,‬אך אפשר למנוע זאת ‪ .‬אנו נעשה בדיקת קיראטנין‬
‫לפני ה ‪ CT‬בכדי לדעת את הרמה התקינה לפני הבדיקה ‪ ,‬במידה ותיהיה פגיעה‪ ,‬רמת הקראטנין תעלה ואנו נטפל ‪.‬הקראטנין‬
‫צריך להיות מתחת ל ‪ . 1.3‬גלוקומין יכול לדפוק את הכליה עוד יותר ולכן נפסיק יומיים לפני‪ .‬מי שרגיש לחומר ניגוד יקבל‬
‫סטרואידים לפני החדרת החומר‪.‬‬

‫‪ – MRI‬הוא נותן תמונה טובה יותר בכל מצב‪ ,‬לא רק במחלות לב ‪ .‬כל מי שיש לו מתכת בגוף אינו יכול לעשות את הבדיקה‬
‫כמו ‪:‬משאבת אינסולין‪ ,‬פלטינות‪ ,‬קוצב לב ועוד ‪ .‬בגלל שיש שדה מגנטי כ"כ חזק והוא יכול למגנט את החולה ‪.‬יש קוצבים שניתן‬
‫לעשות איתם ‪ MRI‬תלוי בסוג הקוצב ואיזה יצרן ‪ ,‬כיום הקוצבים מיוצרים שיתאימו ל‪ , MRI -‬אך חולה מהדור הישן שיש לו קוצב‬
‫ישן לא יעשה את הבדיקה ‪ ,‬אנו נבקש להוריד מהמטופל תכשיטים שעונים וכל מה שמתכתי‪ .‬במידה והמטופל פוחד מחושך אנו‬
‫ניתן לו משהו מרדים בכדי שנוכל לבצע את הבדיקה ‪ .‬יש צ'ק ליסט שאנו נעשה וכמובן שנציין איזה קוצב יש ‪.‬‬
‫אקו לב – ניתן לעשות ב ‪ 2‬דרכים ‪ :‬אנו נשים מתמר על בית החזה ונעשה אולטרסאונד ונתרשם מהלב מהמסתמים ועוד ‪,‬הוא‬
‫פשוט יותר ונקרא ‪- TTE .TEE‬כאשר אנו נרצה את הקיר האחורי של הלב‪,‬אנו נשכיב את המטופל על הצד ונכניס לו צינור לוושט‬
‫– כי הוושט נמצא מאחורי הלב ובכך נקבל תמונה טובה יותר ‪.‬עושים זאת בהכרה מלאה ללא טשטוש או הרדמה ‪.‬‬
‫צינתור‪ -‬יכול להיות אבחנתי או טיפולי ‪ .‬יכול מטופל להגיע לאבחנה ‪,‬ויעשו לו צינתור כי תוך כדי מצאו עורקים חסומים ‪ ,‬ויפתחו‬
‫לו אותם באותו הרגע ואז זה יהיה צינתור טיפולי ‪ .‬ככל שנסביר לחולה ככה הוא יפחד פחות ואז נשיג את המטרה‪ .‬החולה‬
‫יתאשפז באותו היום כמה שע' לפני הבדיקה‪ ,‬או יום לפני הוא יגיע עם בדיקות עדכניות של דם וצילום חזה ‪ .‬הוא צריך להיות‬
‫בצום מהלילה ‪ ,‬תרופות יקח אותם עם מעט מים ‪ ,‬אבל שעתיים לפני הוא יהיה בצום מוחלט בכדי למנוע אספירציה ‪.‬צינתור ניתן‬
‫לעשות דרך העורק הראדיאלי ביד ימין ‪ .‬במידה ולא הצליח ביד ימין אנו נעשה במפשעה אך זה פחות ממולץ עקב זיהום שיכול‬
‫להיגרם בפי הטבעת ובדרכי המין ‪ .‬ההתערבות הסיעודית לאחר צינתור – אנו לא נקים חולה ‪ 24‬שע' לאחר הצינתור‪,‬‬
‫המטופלים יעשו צרכים בסירים ‪ ,‬לאחר ‪ 4-6‬שע' אנו נרים למטופל את הראש ב ‪ 30‬מעלות ‪ ,‬נמנע את קיפול הגפה שבה בוצע‬
‫הצינתור ‪ ,‬אנו נעקב אחרי מקום החדירה של הצנתור נבדוק שאין דימום או המטומה ‪ ,‬נבדוק דופק פריפרי ‪ ,‬נעקוב אחרי טמפ'‬
‫וצבע הגפה שבה בוצע החדירה ‪ ,‬נעשה אומדן כאב ‪.‬‬
‫במידה ויש כאבים בחזה או הפרעות קצב או דימום או הפרעות בדיבור נדרש לטפל במיידי!!‬
‫כאשר המטופל משתחרר אנו נדריך אותו לכמה דברים ‪:‬נשחרר אותו רק בליווי בן משפחה ‪ ,‬הרופא והאחות יסבירו לו שהוא‬
‫צריך להפסיק לעשן ולחזור לפעילות גופנית בהדרגתיות‪.‬הוא יצטרך לעקוב אחרי שומני דם ‪-‬כולסטרול ‪,‬לא לנהוג ביום‬
‫השחרור‪ ,‬יש לנוח בבית ‪ 2-3‬ימים ‪.‬נאמר למטופל שיעקב אחרי סמיני אודם ‪ ,‬נפיחות ‪ ,‬דימום וחום מקומי ‪ .‬נסביר למטופל שיש‬
‫להימנע מהרמת משקל כבד מעל ‪ 5‬ק'ג במשך שבוע ‪.‬מטופל לאחר צינתור אנו ניתן לו פלווקיס ואספירין ששומר על ‪STEM‬‬
‫פתוח ‪ .‬אסור להפסיק אספירין באף מצב בריאותי אחר ‪,‬רק במצבים של ניתוח לב ‪ .‬כאשר מטופל יכול לעלות ‪ 2‬קומות ללא‬
‫קושי בנשימה הוא יכול לחזור לפעילות מינית וזה שווה ערך מבחינת הקלוריות ‪.‬‬

‫‪ -HEMODYANIC MONTIORIN‬קו עורקי ‪ -‬מכנסים קטטר לתוך העורק הרדיאלי ביד ומחברים לאמצעי מדידה שהוא מתחבר‬
‫למוניטור ואז אנו רואים את לח'ד ‪.‬‬

‫‪– CVP‬צנתר מרכזי למדידת לחץ ב‪ RA -‬או ‪, V.CAVA‬הלחץ תקין ‪ mmHg ,CVP 2-6‬מוגבר מעיד על ‪ HF Rt-sided‬או ‪Hypervol‬‬
‫‪ emia. CVP‬נמוך ‪ : Hypovolemia‬שלשולים ‪,‬הקאות‪ ,‬מצבי הלם שונים‪ .‬הכנסת קטטר היא פעולה סטרילית‪ ,‬אתרים השכיחים‬
‫להחדרה ‪ -JUGULAR, FEMORAL, SUBCLAVIAN :‬לא ממולץ‪ .‬סיבוכים‪ :‬פנאומוטורקס‪ ,‬זיהום‪ ,‬תסחיף אוויר‪.‬‬

‫‪ARTERIAL BP MONITORING -‬עורק רדיאלי – אנו נעשה הערכת זרמים בכדי שלא נחסום את העורק הרידאלי ‪ ,‬כאשר זה‬
‫קורה היד תיהיה לבנה וחיוורת ‪ ,‬עושים את הבדיקה הזאת בכדי לדעת האם העורק חסום או לא ‪.‬‬
‫מחלות לב זיהומיות ודלקתיות‪:‬‬
‫קרומי לב – יש שלושה שכבות בלב וכל אחת מהן יכולה להיות חולה‪ -‬פריקארדיה‪ ,‬שכבת המסתמים‪ -‬שכבות פריקרדיום‪,‬‬
‫מיוקארדיום‪ ,‬אנדוקארדיום ‪.‬שאנו מדברים על מחלות לב אנו נדבר על השק ‪ ,‬שכבת המתסמים ‪ ,‬העורקים ‪ ,‬והנוזל ‪.‬‬
‫אדנוקרדיטיס ‪ -‬כאשר יש דלקת גרון זה יכול לגרום לאנדוקרדיטיס עקב הזנחה ‪ ,‬דלקת הגרון הזאת עשויה להסתבך‬
‫לאנדוקרדיטיס‪ .‬דלקת הגרון נגרמת מהסטרפטוקוק שמתיישב על השקדים – זה מטופל על ידי פניצילין‪ .‬מי שנוטה לחלות‬
‫‪5‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫במחלות גרון חיידקיות זה אנשים שחיים במדינות מתפתחות עם היגיינה ירודה‪ ,‬תזונה ירודה‪ .‬אם משלימים את הטיפול‬
‫האנטיביוטי עד הסוף הסיכוי שזה יתפתח למיוקרדיטיס פוחת‪ .‬החיידק יורד לכיוון הלב‪ ,‬מתיישב על המסתמים ויכול לגרום‬
‫לדלקת פרגמטית‪ .‬לחולים שחולים באנדוקרטיס יהיה להם תופעת לוואי של קושי בנשימה ‪ ,‬בצקות‪ ,‬דפיקות לב ‪ ,‬כאשר החיידק‬
‫מגיע עם זרם הדם למוח הוא יכול לגרום לאירוע מוחי ‪ .‬האוכלוסיה שהכי פגועה מזה הם בגיל ‪ 5-15‬לפעמים גם גיל ‪, 25‬אך‬
‫אוכולסיה מבוגרת פחות נפגעת מזה ‪.‬במידה והם נפגעים מהמחלה ההחלמה קשה יותר ‪ .‬בנוסף יש עוד גורמים כמו החלפת‬
‫מסתם ‪,‬ששמים מסתם תותב או מאלכותי ויכול להיגרם זיהום ‪ .‬גם בהשתלת קוצב זה קורה ‪ ,‬ולכן אחרי השתלת קוצב נותנים‬
‫אנטיביוטקיה ‪ - IVDU .‬נרקומנים שמזרקים חומרים דרך הווריד ( מה בעצם יכול להיות כתוצאה מהזרקת סמים דרך הווריד –‬
‫שאלה לבחינה )‪,‬האחוז הוא מאוד גבוה‪ .‬כל חדירה של גוף זר שלא לצורך מעלה סיכוי לחלות באנדוקרדיטיס ‪,‬טיפול שיניים‬
‫שנעשה לא נכון‪ ,‬טיפול ממושך באנטיביוטיקה או סטרואידים ‪ ,‬פרסינג או קעקוע – צריך להעשות בדרך אספטית ‪.‬‬

‫‪ -INFECTIVE ENDOCARDITIS‬חיידק יושב על המסתם ומתחיל לאט לאט לפגוע בתקינות המסתם ‪ ,‬ולכן החיידק עוטף את עצמו‬
‫בטרובוציטים ‪ ,‬ופיברין ‪ .‬החיידק רוצה להגן על עצמו ולכן הוא יוצר הגנה‪ .‬חיידקים נוספים מתחילים לבוא ולהתיישב באותם‬
‫שכבות הגנתיות ‪.‬אותם חיידקים שעוטפים את עצמם נקראים וגיטציה ‪-‬זה הצטברות של תאי דם ‪ ,‬פיברין ופתוגנים ‪ .‬החיידק‬
‫שעטוף יכול לזרום עם זרם הדם‪ ,‬ולגרום לתסחיף ריאתי או לזרום למוח ולגרום לאירוע מוחי ‪ /‬שבץ ‪ .‬כאשר יש קנדידה המטופל‬
‫ממש סובל הוא משלשל ומקיא וממש קשה לטפל בו ‪ .‬לאותם חולים באנדוקדיטיס ‪ ,‬יש דימומים בתוך הלחמית של העיניים יהיה‬
‫להם נק' אדומות כמו שטפי דם ‪ .‬החולה מפסיק לאכול ומגיע למצבים של אנורקסיה והפרעות אכילה‪ .‬עקב כך שהחיידקים‬
‫נמצאים בחזה ובבטן וגרומים לכאבים יהיו כאבים באזור הבטן ‪ ,‬היכן שהכבד והטחול ממוקמים ‪,‬זה גורם לאוטם של הטחול‬
‫מזכיר כאבי אפנדציט ‪ .‬בנוסף הם חוסמים וורידים ויהיו פסים על הציפורן או שטפי דם ‪ ,‬פריחות בכפות הידיים ‪ ,‬מבחינת א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫יהיו הפרעות קצב ‪ .‬במידה והחיידק מגיע לאזור המוח יהיה בלבול ‪ ,‬דימום מוחי ואירוע מוחי‪.‬‬
‫הסיבוכים – אי ספיקת לב ‪ ,‬הסיבים שמחזקים את המסתם נקרעים ‪ ,‬עקב כך הלב לא יתפקד כמו שצריך‪ ,‬ותיהיה בעיה‬
‫באספקת הדם וזה יכול לגרום למוות ‪ .‬יהיו הפרעות קצב – האטה בהעברת חשמל בלב באזור ה ‪ AV NODE‬לח'ד יצא מאיזון‪.‬‬

‫אבחון ‪ -‬נעשה על סמך היסטוריה רפואית – האם הוא עשה קעקוע חדש או טיפול שיניים או איזה בדיקה לבבית ‪ ,‬בנוסף נעשה‬
‫בדיקות דם – של לויקטוציטים במידה ויש זיהום הם יהו רבים ‪ ,‬שקיעת דם ‪ -‬לוקחים דם ושמים במבחנה ומודדים את המהירות‬
‫שאריטרוציטים שוקעים ופלזמה נשארת למעלה‪ .‬לוקח זמן עד שניתן לזהות חיידק בדם והוא מתרבה ‪.‬תרבית דם – נראה בה‬
‫צמיחה של חיידקים ‪ ,‬אקו לב – לא עולים על הבעיה כ'כ רואים שיש בעיה במסתמים אך לא יודעים ממה זה נובע‪.‬‬
‫חולה שהולך להחלפת מסתם או להשתלת קוצב אנו ניתן אנטיביוטיקה בכדי למנוע זיהומים ‪ ,‬חשוב לעשות הגיינת פה יום יום ‪,‬‬
‫בלי לפצוע את הפה כי זה יכול לגרום לחיידק ‪ .‬נבקש מהמטופל אם הוא יכול למנוע מעצמו לעשות פירסינג או קעקוע‪ .‬התקן‬
‫תוך רחמי – נאמר למטופלת שעדיף להימנע אך אם זה הפתרון היחיד שטוב לה שזה יבוצע בצורה הגיינית ‪ .‬כל אדם שיש לו‬
‫צנתר כמו קטטר ‪ ,‬זונדה או נקז יש לספור ימי צנתר ‪-‬אחות זיהומית תגיע למחלקה ותשאל כמה חולים יש עם צנתרים כאשר‬
‫נגיד לה את המספר היא תשאל האם כולם צריכים או האם אפשר להוציא לחלקם בכדי למנוע זיהומים ‪.‬‬
‫טיפול ‪ -‬ניתן טיפול אנטיביוטי לפי רגישות החיידק ‪ 2-6‬שבועות ‪ ,‬ניטור יעילות הטיפול עי' לקיחת תרביות דם – נבדוק את יעילות‬
‫הטיפול האם החיידק הופחת או לא ‪ ,‬מעקב סימנים ‪ .‬במקרים קשים מאוד – למטופל לא עוזר האנטיבוטיקה ולכן יבוצע ניתוח ‪.‬‬
‫נסביר לחולה שאין ברירה אחרת ‪ .‬בניתוח מוציאים לו את כל האזור הנגוע וזורקים ‪.‬‬

‫‪ – MYOCARDITIS‬נגרם ע'י וירוס – כששואלים מהו הגורם העיקרי למיוקרדיטיס זה לא סטפילוקוק – זה וירוס ! ‪–COXSACKIE‬‬
‫יכול לייצר תמונה מבלבלת של חולה משלשל וגם גסטרואינטסטינלי ‪ HIV .‬יכול גם לגרום לזה ‪ ,‬גם וירוס הקורונה ‪ .‬חולי סרטן‬
‫מוחלשים בגלל הכימותרפיה או מקבלים טיפול קרינתי לבית החזה יכול לגרום גם‪ .‬כדי לאבחן מחלה זו עושים ‪ MRI‬ורואים את‬
‫הסיבים מתפרקים ‪ ,‬והסדר של התאים הופך לאי סדר שיכול לגרום לבעיות ‪,‬וביניהן הפרעות קצב קשות ‪.‬‬
‫קליניקה – חוץ מהסיפטומים שהוא סובל כמו נזלת או שיעול שהם סימנים שוליים ‪ ,‬לא רואים כלום ‪ .‬כאשר זה עובר לשלב‬
‫מתקדם יותר הוא ירגיש עייפות ‪ ,‬קושי בנשימה ומתחילות בעיות של אי ספיקת לב וכאבי חזה‪ -‬יש סכנת מוות‪ -‬שיטת האבחון‬
‫היחידה זה קארדיה ‪ . MRI‬אם אנחנו יודעים איזה וירוס גרם לו למיוקרדיטיס אנו ניתן טיפול ספציפי ‪ ,‬אך הטיפול היעיל ביותר‬
‫הוא מנוחה בכדי לא לגרום לא להתאמץ ‪ .‬אפילו למנוע ממנו הליכות מיותרות כמו הליכה לשירותים ‪ .‬אם יש בעיה ויש אי‬
‫ספיקת לב‪ ,‬יש לטפל בו ע'י יתרופה שנקראת ‪ – DIGOXIN‬היא מטפלת באי ספיקת לב ‪ ,‬אך היא יכולה להיות רעילה‬
‫למיוקרדיטיס ‪,‬ויכולה לגרום להפרעות קצב קשות ‪ ,‬הוא מוריד עומס מהלב ומגביר מצד שני את ההתכווצות של הלב ‪ .‬התופעות‬
‫הן כאבי בטן ‪,‬בחילות ‪,‬הקאות ‪ ,‬המטופל רואה בצבעים של ירוק‪ ,‬אדום ‪,‬וצהוב ‪ ,‬ובלבול ‪.‬‬

‫‪ – PERICADITIS‬דלקת של השק שעוטף את הלב ‪.‬יכול להיות כמחלה בפני עצמה או לאחר אוטם הוא יכול לפתח זאת ‪ ,‬או בין‬
‫העלים אין את הנוזל והם נדבקים ‪ .‬יכול להיות מצב הפוך שבו יש בין ‪ 20-50‬מ'מ ואז השק הופך למלא במים ‪ ,‬כאשר יש‬
‫הצטברות של נוזל ‪,‬הוא יכול להיות מכמה סיבות ‪ :‬יכול להיות שקוף ‪ ,‬יכול להיות מוגלתי ‪ ,‬יכול דמי ‪-‬עקב חדירת סכין ודקירה‬
‫של הלב ‪ ,‬חולה עם סרטן של איזה איבר סמוך או סרטן של הלב שהוא גידול מאוד נדיר‪ .‬מאוד קל לאבחן את המחלה יש כאבי‬
‫‪6‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫שרירים בטרפז ‪ ,‬קלביקולה ‪ ,‬שכמות ‪ ,‬חולה שנושם עמוק הוא יציין שכואב לו יותר ‪ ,‬כאשר חולה שוכב על הגב ‪ ,‬או הולך ‪ ,‬או‬
‫מתיישב ומבקשים ממנו להיות בתנוחה מסויימת ולא כואב לו ‪ .‬שפשוף – הרופא מאזין לרעשים שהחולה משמיע כאשר עושים‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג ויש עליות ב ‪ ST‬בכל הא‪.‬ק‪.‬ג ‪ .‬תמונת ראי – בקיר אחד יש עליות בקטע ‪ , ST‬בקיר המנוגד ה ‪ ST‬צונח למטה ‪- PR.‬צונח‬
‫כלפי מטה ‪ .‬צילום חזה – הצל של הלב יהיה מוגדל ‪.‬‬
‫אבחון‪ -‬אנמנזה ‪ ,‬סמיניים קליינים ‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬ניקור פריקרדיאלי – רופא עושה ניקוז של הנוזל מהלב מכניסים וונפלון בצבע לבן בין‬
‫צלעות ‪ 5-6‬ומנקזים את הנוזל ‪ ,‬דוקרים את האפקס של הלב ‪ .‬יש מצבים שלא ניתן לנקז את הנוזל כמו חולה עם אי ספיקת‬
‫כליות שעושה דיאליזה הוא יכול לצבור נוזל עד ‪ 1‬ליטר בלב והוא יכול לחיות עם זה כי הגוף התרגל‪ ,‬לכן חשוב לדעת כמה נוזל‬
‫יש לו ‪.‬‬
‫הטיפול – טיפול בגורם ‪ ,‬ניתן נוזלים ‪ ,‬נבקש מהמטופל להיות במנוחה ‪ ,‬טיפול אנלגטי וסטרואידים ‪ ,‬ניקח דגימה של הנוזל‬
‫למעבדה לבדוק מה הוא מכיל ‪ .‬יש מצבים שבהם לא ניתן לנקז ולכן אנו נכניס אותו לחדר ניתוח בכדי להוציא את הרקמות‬
‫הדלקתיות שיפסיקו לצבור נוזל ‪.‬‬

‫‪ ACUT CARDIAC TEMPOMADE- 3‬סימנים‪ :‬וורידי צוואר מוגדלים שניתן לראות אותם ‪-‬גודש ‪,‬לח'ד נמוך ‪ ,‬קולות לב פתולוגיים‬
‫בהאזנה – זה נקרא באק ‪.‬‬
‫טמפונדה לבבית ‪-‬יש מצבים שצריך לדקור את החולה פעם בכמה ימים זה לא יעזור ‪ ,‬ולכן עושים שיטה שנקראת חלון‬
‫פראקרדיאלי – פותחים את בית החזה בניתוח‪ ,‬מחברים צינור לשק שמלא בנוזלים‪ ,‬הצינור יורד עד שהוא מגיע לחלל‬
‫הפלרואלי(החזה ) או לחלל הבטן שהנוזל מתנקז לשם ויוצא בהפרשות ‪( .‬גידול מוחי – הוא יצירת בצקת המוח במקרה של‬
‫סרטן במוח והוא לחוץ על המקום ולכן היה צריך לתת פתרון לאותם חולים בכדי להקל על הסבל ‪ ,‬הכניסו צינור דק למוח שהוא‬
‫יורד לחלל בית החזה או לחלל הבטן ששם הנוזל נספג )‬
‫טיפול – במידה וחולה כאוב הוא יקבל משהו נגד כאבים ‪ ,‬החולה ימעט בלהסתובב ‪ ,‬אנו נדריך את המטופל על תנוחה מקלה ‪.‬‬

‫גנאדי וסילבסקי ‪:‬‬

‫‪:ECG‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג הוא ביטוי חשמלי של הלב ‪.‬‬

‫אלקטרודה – היא פומפה ‪/‬מדבקה ‪/‬רצועה שהיא מוליכה חשמל ‪,‬והיא מונחת על העור ‪ .‬יש‬
‫‪ 10‬אלקטרודות ‪( .‬בתמונה ניתן לראות את האלקטרודות – בירוק ‪ .‬ואת הרצועות – אדום‬
‫וצהוב )‬
‫ליד ‪-‬ביטוי גרפי של ביטוי חשמלי שנקלטת מאלקטורדה ‪.‬ליד זה מה שמציור‪/‬כתוב על‬
‫התרשים ‪ .‬האינפורמציה שנמסרת מאלקטרודה אחת או ממס' אלקטרודות ‪ .‬והיא מראה‬
‫תרשים מסויים ‪ .‬יש ‪ 12‬לידים ‪.‬‬
‫דפולריזציה – שינו במטען התוך תאי מחיובי לשלילי ‪ ,‬והפעלת מנגנון התכווצות של התא‬
‫(שריר )‪ .‬דפולריזציה מדברת על החשמל ‪.‬אבל לגוף אכפת רק מהתכווצות שריר הלב ‪-‬‬
‫סיסטולה שבו הלב זורק את הדם לגוף ‪.‬‬
‫רפולריזציה – חזרה למטען החשמלי התוך תאי לשלילי ‪ ,‬ובכך הרפייה של התא (שריר) –‬
‫דיאסטולה – הרפייה של שריר הלב ‪ ,‬הלב מתמלא בדם ‪.‬‬
‫הדבר הכי חשוב בבריאות – זה פרפוזיה‪ -‬אספקת חמצן לרקמות הגוף וחימצון ‪.‬‬
‫מה מאפיין את תאי ההולכה בלב ?‪ -‬הם תאים שיודעים להוליך את החשמל שיש בלב ‪ .‬יש מי שמייצר את החשמל אבל אם‬
‫אין מסילה להולכת החשמל שיעזור לו לעבור הוא ישאר בדיוק באותו מקום‪ .‬לכן יש תאי הולכה ‪.‬ויש להם כמה מאיפיינים‬
‫יחודיים ‪:‬‬

‫‪Automaticity -‬הם יכולים לייצר גירוי חשמלי באופן ספונטני ולחזור על עצמו – כמו תחנת כוח ‪.‬‬

‫‪ -Excitability‬היכולת של התאים שלא מייצרים חשמל להרגיש את הפעילות החשמלית שנוצרה בתאי קוצב ‪.‬‬

‫‪- Conductivity‬היכולת להעביר גירוי חשמלי בין התאים‪.‬הם חייבים לדעת להעביר את החשמל מהמקום שהוא נוצר‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ -CONTRACTILITY‬היכולת לקצר את תאי הסיבים בסרקומר בתגובה לגירוי חשמלי וילצור פעילות מכנית – התכווצות ‪ .‬זו‬
‫תכונה חשובה מאוד ‪.‬כי בפרמקולוגיה כאשר נראה שהלב כבר סמרטוט נראה שיש תרופות שגורמות ללב בכל זאת להתכווץ‬
‫וכך הפרפוזיה משתפרת‪.‬‬

‫‪– ECG‬הוא מכשיר המודד את השינויים‬

‫החשמליים המנימליים שחלים על פני העור‪,‬‬
‫בעקבות הפעילות החשמלית של הלב ‪ .‬אנו‬
‫נקבל תרשים שכשאר אנו נדע איך לקרוא‬
‫אותו אנו נדע מה קורה בלב ‪ .‬יש בו ‪12‬‬
‫לידים כל אחד בא מאלקטרודה אחת או‬
‫מכמה אלקטרודות ‪.‬יש כל מיני מכשירים‬
‫למדידת א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬ממכשיר טלפון ועד מחשב ‪.‬‬
‫יש שם נייר מיוחד שהוא רק לא‪.‬ק‪.‬ג‪ . .‬יש‬
‫אופציה להדפיס אותו או לראות אותו‬
‫במחשב ‪ .‬ניתן לאבחן פתולוגיות שונות כולל‬
‫הפרעות קצב והולכה ‪.‬‬

‫חשיבות קריטית להבדל בין ההבנה של ‪ ECG‬מלא שהוא בנוי מ ‪ 12-‬לידים לבין מוניטור ‪ .‬במוניטור נראה בין ‪ 1-3‬לידים‬ ‫‪‬‬
‫בכל פעם ‪ ,‬לא נוכל לראות את כל הלידים בבת אחת כמו ב ‪ .ECG‬ולכן כאשר נדבר על כל מיני פתלוגיות ונגיד שנצטרך רק‬
‫‪ 3‬לידים אנו לא נוכל לאבחן את הפתלוגיות האלה במוניטור ‪ .‬מונטיור לא שווה לא‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬
‫מוניטור ‪-‬אנו נראה ליד אחד עד ‪( 3‬הפס הירוק בתמונה זה ליד אחד מתוך ‪.)12‬‬
‫במוניטור ניתן לראות רק ליד אחד וכל פעם ניתן לבחור איזה ליד לראות ‪.‬ניתן‬
‫לאבחן רק הפרעות קצב והולכה ללא פתלוגיות אחרות ‪ .‬הוא משולב עם פרמטרים‬
‫נוספים ‪ :‬סיטורציה ‪ ,‬נשימות ‪ ,‬לחץ דם ‪.‬לא ניתן לקבוע לפי מוניטור שינויים‬
‫איסכמיים !!‪-‬האם הלב עובר איסכמיה ‪.‬‬
‫גלים – במידה ויש קו ישר – זה מראה שאין פעילות חשמל של הלב ולכן המטופל‬
‫מת או שהוא אינו מחובר טוב למוניטור או לא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬כל תזוזה שלילית או חיובית‬
‫מהקו הישר אנו נקרא לזה גל ‪ .‬כל מה שלא ישר ‪ .‬גל חיובי – למעלה ‪ .‬גל שלילי –‬
‫למטה ‪.‬‬

‫הלב מייצר חשמל והוא מתפזר לכמה כיוונים ‪.‬כאשר החשמל נע מאלקטורדה שלילית לחיובית‪ ,‬הציור של הגל יהיה חיובי ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ומחיובי לשלילי הציור של הגל יהיה שלילי ‪.‬‬

‫גל ‪ – P‬כל המחזור של פעילות של הלב ממחזור אחד ‪ ,‬דפולריזציה של העליות ‪/‬הפרוזדורים ‪ .‬מגיע הדם מכל מיני מקומות‬
‫ומגיע מ ‪ – VENACAVA‬אל עליה ימין – עלייה ימין מתכווצת וגם עלייה שמאל מתכווצת ביחד עם עליה ימין – הכל עובד יחד‪.‬‬
‫עליה זאת עליית הגג‪ ,‬וחדרים זה מרתף ‪ .‬אנו נראה את הפעילות החשמלית ונדמיין את הפעילות המכנית ‪ .‬גל ‪= P‬התכווצות‬
‫של העליות ‪.‬‬

‫קומפלקס ‪ -QRS‬קומפלקס לעומת גל זה מקבץ של גלים שמייצגים לנו דפולריזציה של החדרים –התכווצות של החדרים ‪,‬אנו‬
‫נראה את הפעילות ונבין שיש התכווצות של החדרים‪ .‬בשלב זה הדם נמצא בחדרים‪ .‬הדם עולה לעליות ומשם נזרק לאבי‬
‫עורקים ולשאר הגוף ‪.‬‬

‫גל ‪ – T‬לתת ללב להתמלא מחדש ‪ .‬הלב חייב להרפות חזרה בשביל ליצור חלל‬
‫לדם חדש שמגיע‪.‬המסתמים הרלוונטים יפתחו ואחרים יסגרו והדם ישאב לחדרים ‪.‬‬
‫זה נקרא רה פולריזציה של החדרים ‪.‬‬

‫ההולכה החשמלית של הלב – מבחינה חשמלית מי שנותן את הטון זה ה ‪SA‬‬

‫‪ NODE‬הוא מייצר את הגירויי החשמלי התקין ‪,‬הוא נמצא בעלייה ימנית הוא נותן‬
‫חשמל לעלייה השמאלית כי הן עובדות ביחד‪.‬משם הוא מעביר את הגירוי החשמלי‬
‫ל ‪ AV NODE‬ומשם הוא מעביר לשאר הלב ‪ .‬שאר הלב מבצע את התכווצות של‬
‫הלב כתגובה לפקודה שקיבלו מ‪- SA NODE. BUNDEL OF HIS -‬הוא מתפצל לשני‬
‫סעיפים אחד קרוב לחדר ימין ‪ ,‬והשני קרוב יותר לחדר שמאל ‪ .‬החשמל שנוצר שם‬
‫מגיע ל‪ BUNDEL BRANCHRS‬ומשם הם מגיעים ל ‪ -PURCINJE FIBRES‬האם אלה‬
‫‪8‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫שגורמים למכניקה של הלב והם יעשו את פעולת ההתכווצות ‪.‬רק אם הלב יעשה את פעולת ההתכווצות ותיהיה סיסטולה‬
‫יעילה ‪ ,‬יגיע דם לאיברים ותיהיה הפעולה שלהם ‪.‬‬

‫‪ – SA NODE‬סינוס – הוא נותן קצב של ‪ 60-100‬פעימות לדקה ‪ .‬כאשר מודדים למטופל דופק ויש לו ‪ 120‬דופק ‪ ,‬זה נקרא‬
‫טכיקארדיה ‪ .‬אם הטאכיקרדיה היא ממקור של סינוס ‪ ,‬הוא עצמו עובד יותר ‪,‬ואנו נקרא להפרעה זאת סינוס טאכיקראדיה ‪.‬‬
‫כאשר יש דופק מתחת ל ‪ 30‬יהיה בראדקרדיה‪.‬‬

‫‪ -AV NODE‬הוא קוצב משני של ה‪,SA NODE -‬השם שלו הוא ‪ Atrio - Ventricular Node‬לפי השם ניתן להבין את מיקומו – בין‬
‫העליות לחדרים ‪ .‬כאשר יש בעיה הוא יודע להחליף אותו כי יש לו גם פעולה חשמלית ‪.‬במידה‬
‫והוא יצטרך לעבוד במקום הסינוס הוא יתן קצב של דופק בין ‪ 40-60‬פעימות לדקה ‪ .‬יש לו קצב‬
‫משלו ולכן תיהיה הפרעת הולכה ויש עיכוב פיזיולוגי‪ .‬הוא סוג של פילטר ‪/‬מחסום בין העליות‬
‫לחדרים בכדי לאפשר ריקון יעיל של העליות ורק לאחר מכן התכווצות חדרים ‪.‬‬

‫‪ -BUNDEL OF HIS‬הם מתפצלים ל ‪ 2‬ונותנים ‪ 40-60‬פעימות לדקה ‪.‬כאשר יש בעיה בסינוס ו ב‬

‫‪ AV NODE‬הם יודעים לפעול במקומם ולתת הולכה חשמלית ללב‪ ..‬תפקידים בשגרה הוא‬
‫להעביר את ההולכה החשמלית ל‪ PURCINJE FIBRES -‬שהם גורמים בסופו של דבר להתכווצות‬
‫ולהרפיה של החדרים ‪.‬‬

‫‪- PURCINJE FIBRES‬נותנים ‪ 20-40‬פעימות לדקה ‪ ,‬בשגרה הם לא משמשים כקוצב ‪.‬הם‬

‫גורמים להתכווצות של החדרים והרפייתם ‪ .‬כאשר אין חשמל תיהיה הרפייה ‪ .‬הם יהיו‬
‫ברפורליזציה ויהיה גל ‪. T‬‬

‫אם ניקח את הלב ונפשיט אותו לגמרי ‪ ,‬אנו נראה רק את ההולכה‬

‫החשמלית ‪.‬‬

‫נייר הא‪.‬ק‪.‬ג‪ -.‬גל ‪ ,P‬גל ‪ , QRS‬יש איזה הפסקה וגל ‪ . T‬כאשר יש הפסקה‬
‫אחרי ‪ , T‬הלב מתמלא בדם ואין הולכה חשמלית ‪ .‬כאשר הלב לא יקבל‬
‫דם הוא לא יתן דם ‪ .‬ולכן יש את השהייה בכדי שהלב יתמלא ‪ .‬כאשר יש‬
‫השהייה קצרה מידי תיהיה טאכיקראדיה ‪ ,‬הלב יתמלא פחות‬
‫והדיאסטולה תיהיה קצרה והלב יקבל פחות דם‪.‬‬

‫יש ציר‪ X‬ויש ציר ‪ -Y‬מדובר על זמן וקצב ‪ .‬יש משבצות גדולות וקטנות‬
‫שהן משמשות כיחידות זמן‪ .‬הנייר מחולק למשבצות גדולות שבתוכן יש‬
‫משבצות קטנות ‪.‬כל משבצת גדולה שיש על דף הא‪.‬ק‪.‬ג‪.‬היא ‪0.2‬‬
‫שניות ‪ .‬כל ‪ 5‬משבצות גדולות הן שנייה אחת ‪ .‬כאשר אנו נרצה‬
‫לחשב קצב אנו נחשב אותו ביחידת זמן של דקה ‪,‬נרצה לראות‬
‫את כמות המשבצות בדקה אנו נעשה ‪ . 300=60*5‬כל משבצת‬
‫קטנה היא ‪ 0.04‬שניות ‪.‬במשבצת גדולה אחת יש ‪ 5‬משבצות‬
‫קטנות ‪ 25.‬משבצות קטנות =שניה אחת ‪.‬כאשר אנו נרצה לחשב‬
‫דקה במשבצות קטנות אנו נעשה ‪ 60(-60*25‬שניות )‪.‬אנכית ‪-‬‬
‫מודדים את עוצמת החשמל‪ -‬ככל שהגל גבוה יות הגל גדול יותר ‪.‬‬
‫‪ 1‬מ'מ לגובה בציר ‪ Y‬שווה ל ‪ MV 0.5‬במשבצת גדולה ‪.‬‬

‫‪ 1‬שנייה – ‪ 5‬משבצות גדולות‬

‫‪ 1‬דקה – ‪ 300‬משבצות גדולות‬
‫‪ 1‬דקה ‪ 1500-‬משבצות קטנות‬

‫גל ‪ -P‬מבחינה חשמלית מייצג לנו את התכווצות העליות בפועל‪ .‬גל זה מייצג את הולכת הסיגנל‬
‫של ההולכה החשמלית שמקור ב ‪ . SA NODE‬כל פעם שיש התכווצות של העליות אנו נראה גל‬
‫‪ . P‬ברוב המקרים אנו נראה אותו חיובי ‪ ,‬אך במקרה והוא יהיה שלילי כנראה שיש בעיה ‪ .‬לגל יש‬
‫אורך תקין תמיד ‪,‬אחריו תמיד תיהיה הפסקה יש דפולריזציה ‪ .‬הזמן התקין יהיה ‪ 3‬משבצות =‬
‫‪ 0.12‬שניות‪ .‬כל משבצת היא ‪ 0.04‬ולכן ‪ 3‬משבצות זה ‪ 0.12‬זה תקין‪ .‬לאחר גל ‪ P‬יש הספקה‬
‫היא פיזיולוגית ותקינה ויש כמה משבצות של ההפסקה ‪.‬כאשר יש יותר מידי משבצות שמעידות‬
‫על ההפסקה יש בעיה בהולכה החשמלית וזה הפרעת קצב ‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הקו של כל הפעולה החשמלית נקרא קו איזואלקטרי‪ .‬משם זה נוצר ומשם זה תמיד חוזר ‪.‬כאשר אין את הקו הזה זה אומר‬ ‫‪‬‬
‫שאין פעילות חשמלית ‪.‬‬

‫קומפלקס ‪ – QRS‬מתייחס ל ‪ 3‬גלים בתוך צבר אחד ‪.‬יש דפולריזציה חדרית‪ .‬מבחינה מכנית‬
‫התכווצות סיסטולה ‪ ,‬חדר שמאל זורק את הדם לכיוון האורטה וחדר ימין זורק את הדם הלא‬ ‫יש‬
‫מחומצן לפולמונרי ‪ .‬מבחינת זמן ההתכווצות ‪ 0.12‬שניות =‪ 3‬משבצות קטנות זה הרוחב‬
‫התקין ‪ .‬אם יש יותר ברוחב ומספר המשבצות יגדל‪ -‬ההולכה יותר איטית הקומפלקס רחב‬
‫יותר‪.‬הגל השלילי הראשון אחרי גל ‪ P‬נקרא גל ‪ . Q‬גל ‪ R‬הגל החיובי הראשון אחרי גל ‪. P‬גל ‪S‬‬
‫‪-‬הגל השלילי הראשון אחרי גל ‪. R‬אנו נראה את העוצמה לפי הגובה ‪.‬‬

‫גל ‪ – T‬רפולריזציה של חדרים ‪ ,‬הרפייה ‪ .‬מופיע אחרי ‪ . QRS‬כאשר הצורה שלו לא תקינה בצורה‬
‫מחודדת ‪,‬יכול להעיד על פתלוגיה כמו היפרקלמיה ‪ .‬והיפרקלמיה הוא מצב מסכן חיים ‪ .‬הצורה התקינה‬
‫שלו היא בצורה מעוגלת ‪.‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג לוקח דקה כולל הדפסה – היא בדיקה חינמית ‪ ,‬לא פולשנית ולא כואבת ונותנת המון‬ ‫‪‬‬
‫מידע‪.‬‬

‫מרווח ‪ – PR‬לקחנו גל ‪ X‬וגל אחר והשוונו את המרווח ובדקנו שהוא תקין ‪ .‬הוא מייצג את הזמן‬
‫מתחילת הגירוי החשמלי ב ‪ SA node‬ועיכוב הגירוי ב ‪ AV NODE‬מתחילתו של גל ‪ P‬ועד תחילת‬
‫הגירוי של ‪ QRS‬אבל לא כולל את ה‪ . QRS -‬ולכן הוא נקרא ‪ PR‬וכי הוא כולל את ה ‪ . P‬מווח תקין מ‬
‫‪ 0.12‬שניות עד ‪ 0.20‬שניות =‪ 3-5‬משבצות קטנות ‪ .‬ברגע שזה יותר ארוך ישנה בעיה ‪ .‬נדבר עליהן‬
‫בהמשך ‪.‬‬

‫מרווח ‪ -RR‬ניתן לקבוע על פיו את הקצב ואת סדירות ההתכווצות של החדר ‪ .‬הוא המרווח הנמדד בין ‪ QRS‬אחד לבין ‪ QRS‬הבא‬
‫אחריו‪ .‬כאשר יש קצב לא סדיר בין הגלים יכול להיות הפרעת קצב ‪ .‬כאשר הקצב סדיר‬
‫בין הגלים זה אומר שהקצב תקין ‪.‬‬

‫מרווח ‪ – QT‬בין התחלה של ‪ QRS‬עד ‪ . T‬הוא מושפע מקצב הלב ‪ .‬ככל שקצב הלב‬
‫יהיה גבוה יותר המרווח יתקצר וכן להפך ‪ .‬יש מצבים מסויימים או תרופות מסויימות‬
‫שמשפעים על זה ‪,‬ומקצרים או מארכים את המרווח ומכאן יכול להיוולד פתולוגיות‬
‫והפרעות קצב ‪.‬‬

‫שלבי הסתכלות על תרשים ‪: ECG‬‬

‫‪.1‬חישוב הקצב בדקה – האם הוא איטי מהיר או תקין ‪ .‬זיהוי המקצב האם הוא סדיר או לא‪ .‬יש ‪ 300‬משבצות גדולות שהוא‬
‫נתון קבוע ‪ .‬יש כמה אופציות לחישוב ‪:‬‬

‫‪ .1‬יש ‪ -300‬משבצות גדולות בדקה ‪,‬חלקי מספר המשבצות במרווח ‪ .RR‬כמה משבצות גדולות יש במרווח ‪ -RR‬בערך ‪4‬‬
‫משבצוות גדולות (בשקף הלבן לא רואים את המשבצות הקטנות)‪.‬‬
‫משבצת גדולה זה‪ 0.2‬שניות‪ .‬משבצת קטנה זה ‪ .0.04‬משבצת גדולה‬
‫יש ‪ 300‬בדקה‪ 5 -‬משבצות זה שניה אחת‪. 300=60*5 ,‬אם גל ‪ R‬מופיע‬
‫פעם ב ‪ 4‬משבצות אז מגיעים ל ‪.BPM= BEATS PER MINUTE 75‬‬
‫חמישה משבצות זאת שניה אחת‪ ,‬נכפיל ב ‪ 60‬נקבל ‪ 300‬גדולות‬
‫בדקה‪ 4 .‬משבצות עלינו על זה בהתאם למה שראינו בתרשים‪ 300 .‬זה נתון קבוע‪ -‬בדקה יש ‪ 300‬משבצות‪.‬‬
‫‪ .2‬מה קורה בסיטואציה שהקצב לא סדיר‪ .‬אם הקפיצה במשבצות משתנה בכל פעם יש ‪ 2‬משבצות גדולות ואחר כך יש ‪-5.5-6‬‬
‫לכן נחשב כמה קומפלקסים יש בזמן מסויים של ‪ 10‬שניות ‪ .‬איך נדע כמה זה עשר שניות – כל חמש משבצות זה שניה אז ‪10‬‬
‫שניות זה ‪ 50‬משבצות‪ .‬ב‪ 10 -‬שניות יש ‪ 13‬קומפלקסים ‪,‬ולכן נכפיל את זה ב ‪( 6*13‬כמה מתחלק ‪ 13‬בשישים)‪ .‬למה אומרים‬
‫‪ 10‬שניות לפחות – נדרש מספיק זמן כדי לראות קומפלקסים‪ /‬לתת זמן לקומפלקסים להתרחש‪ 10 -‬זה מינימום‪ ,‬אפשר יותר‪.‬‬
‫בלא סדיר אין ברירה לספור משבצות‪ .‬יש ‪ 10‬שניות‪,‬‬
‫עשינו ‪ 13‬קפיצות‪ -‬את העשר שניות צריך להמיר‬
‫בדקה ולכן מכפילים את ה ‪ 13‬ב ‪ .6‬יש ‪ 3‬נוסחאות ‪-‬‬
‫לקחת את הנוחה ביותר‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ .3‬מקטעים של שלוש שניות במידה והקצב סדיר‪ 15 .‬משבצות גדולות זה ‪ 3‬שניות‬

‫כי בשניה יש חמש משבצות גדולות אז בשלוש שניות יש ‪ 15‬משבצות‪ -‬הקנגרו עשה‬
‫‪ 4‬קפיצות‪ 4 .‬כפול ‪ .80=20‬כמה ‪ QRS‬יש ב ‪ 3‬שניות? – שלוש שניות זה ‪15‬‬
‫משבצות גדולות – יש ‪ 4‬קומפלקסים‪ 3 .‬שניות בדקה יש ‪ .20‬ב ‪ 3‬שניות יש ‪QRS 4‬‬
‫לכן ‪ 4‬כפול ‪.20‬‬
‫‪ .4‬כמה משבצות גדולות יש בדקה? ‪. 300‬הקנגרו קופץ על כל משבצת פעם אחת –‬
‫‪ 0‬פעמים בדקה‪ .‬קומפלקס ‪ QRS‬על כל משבצת גדולה יש ‪ 300‬פעימות לדקה‪ -‬בקצב‬ ‫‪30‬‬
‫סדיר‪ .‬אם ‪ QRS‬פעם ב ‪ 2‬משבצות לכן ‪ 300‬לחלק ל חצי= ‪ 150‬בסיום‪ .‬אם הקומפלקס‬
‫‪ S‬נופל פעם ב ‪ 3‬משבצות אז ‪ 300‬לחלק ל ‪ .100=3‬פעם ב ‪ 4‬משבצות יש קומפלקס ‪QRS‬‬ ‫‪QR‬‬
‫‪ 0‬חלקי ‪ . 4‬אם לא מזהים משבצת גדולה‪ ,‬ניתן לזהות משבצת גדולה על פי כמה קטנות‬ ‫‪30‬‬
‫מרכיבות גדולה‪.‬‬

‫‪ .2‬זיהוי מקור הקצב ‪ -‬האם הקצב הוא סדיר או לא ומי מכתיב אותו ‪ .‬אולי יש כמה מוקדים שהם מייצרים את הקצב ‪.‬עשינו זאת‬
‫ע'י שחישבנו את הקצב וכבר ראינו את זה ‪.‬אך אם הקצב מאוד מהיר אנו יכולים לפספס משהו קטן שיש ‪.‬יש מצב שלפי העין‬
‫שלנו הקצב יראה סדיר אך כשנחשב הוא יהיה לא סידר ‪ .‬ולכן אנו נבדוק שהמרווח ‪ RR‬שווה והוא סדיר ‪ .‬נבדוק זאת ע'י‬
‫משבצות קטנות או גדולות ‪ .‬מרווח ‪ RR‬לא סדיר ‪ ,‬הקצב לא שווה ‪.‬‬
‫קצב לא סדיר לא אומר שיש פתולוגיה ולא כל דופק סדיר מאשר‬
‫שאין פתלוגיה ‪.‬אנו נבדוק מרווח ‪ RR‬ויתכן שנראה שהוא לא סדיר‬
‫אבל יש אנשים שחיים עם זה ‪.‬‬

‫דוגמאות‪ .1 :‬המרווח בין ה ‪ RR‬סדיר לפי המשבצות הקטנות‬

‫שספרנו יש בחלקם אחד יותר או אחד פחות אך הקצב סדיר ‪.2.‬‬
‫סדיר ‪-‬להסתכל על האורך ואם הרוב סדיר ויש משבצת אחת אז‬
‫לחשוב אולי זאת טעות אילוסטרציה‪.3 .‬לא סדיר ‪.‬‬

‫‪ .3‬זיהוי גלי ‪ – P‬אנו נרצה לראות את הקצב של גל ‪ . P‬כי הוא‬

‫מייצג את הסינוס ‪ .‬אם יש גל ‪ P‬זה אומר שהסינוס עובד ‪,‬במידה‬
‫ואין גל ‪ P‬זה אומר שמישהו אחר עובד ועושה את הפעולה במקומו ‪.‬‬
‫אנו נרצה לראות שיש קצב קבוע לכל גל ‪ P‬בכדי לדעת שאין איזה‬
‫הפרעה בגל ה ‪ .P‬הוא יהיה שונה בצורתו במידה ותיהיה הפרעה‪,‬לכן חשוב לנו לדעת שיש גל ‪ P‬הוא יהיה תקין וזהה או בעל‬
‫מבנה קבוע ‪,‬וכך אנו נדע שהסינוס המקורי של הלב עובד‪ .‬סינוס – טאכיקרדיה ‪ .‬גל ‪ P‬הוא לפני ה ‪ . QRS‬כל גל ‪ P‬מופיע לפני‬
‫ה ‪ – QRS‬יש מצבים שבהם יש גל ‪ P‬אך אין ‪ ,QRS‬או שיש גל ‪ P‬לאחר ה ‪ QRS‬וזה מסביר שכנראה לא היה התכווצות של‬
‫החדרים וככה נעלה על פתולוגיות מסוימות ‪.‬‬

‫‪.4‬זיהוי קומפלקס ‪ QRS‬והמבנה שלו – אנו נרצה לראות שהוא קיים ‪ ,‬וגם נרצה לראות שכל קומפלקס הוא דומה ושווה בגובה‬
‫ובאורך ‪ .‬אם יש ייצור חשמל באותו אדם זה אמור להיות זהה וסדיר ‪ .‬אם נראה שיש בעיה ב ‪ QRS‬אנו נבין שיש בעיה בצורה‬
‫ויש לזהות אותה ‪.‬אנו נרצה לראות שהוא קיים יש מצבים שיש גל ‪ P‬אך אין ‪ . QRS‬מופיע לאחר כל גל ‪ P‬כי יש קשר ביניהם‬
‫כרונולוגית ‪.‬הצורה והגודל צריך להיות זהה ודומה ל ‪ QRS‬שבא לפניו באותו ליד ‪.‬כי זה אותו אדם ואותו לב‪.‬הרוחב התקין הוא‬
‫הוא עד ‪ 0.12‬שניות – עד ‪ 3‬משבצות קטנות ‪ .‬דוג' מהמצגת ‪.1:‬יש חוקיות באי סדירות ולכן הקצב לא סדיר ‪ .‬ה ‪ QRS‬לא זהה‬
‫אחד לשני‪ ,‬הוא לא דומה לקודם שלו ‪. 2 .‬יש שני סוגים של ‪ QRS‬אנו קובעים אם הם תקינים לפי האורך והרוחב ‪.‬אחרי ‪QRS‬‬
‫צריך להופיע גל ‪ T‬חיובי וכאן הוא מופיע שלילי ‪.‬ולכן הקצב לא סדיר ‪.‬‬

‫‪.5‬מרווח ‪ – PR‬תקין ‪ 0.12-0.20‬שניות בין ‪ 3-5‬משבצות קטנות כי ה‪ AV NODE -‬מעכב ‪/‬גורם להפסקה ‪ .‬ואם אנו רואים שהוא‬
‫תקין ככה אנו שוללים הפרעות הולכה ‪ .‬הקצב יכול להיות בסדר ‪ ,‬אך יש מצב שיש חסימה או עיכוב הולכה גדול יותר מידי ‪ .‬וזה‬
‫יהיה ‪ PR‬מאורך ‪ .‬המרווח צריך להיות קבוע כי ה ‪ AV NODE‬מנתב את העיכוב‪.‬‬

‫חשוב לעבוד על פי הכללים הללו ולא לשנות את הסדר !!‬

‫‪ - NSR –normal Sinus Rhythm‬הקצב הוא סדיר בין ‪ 60-100‬פעימות בדקה הוא מתחיל בסינוס ‪ -PR .‬הוא בין ‪ 3-5‬משבצות ‪.‬‬
‫יחס בכמות של ה ‪ P:QRS‬הוא ‪ . 1:1‬הדוגמא במצגת‪:‬בסטריפ יש קצב סדיר ותקין‪ .‬נלמד שכל סטייה מדפוס תקין היא פתלוגיה ‪.‬‬

‫הפרעות קצב ‪:‬‬

‫‪11‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מה שגרום להפרעות קצב זה איסכמיה או פגיעה אחרת ברקמה ובמבני הלב ‪.‬זה קורה כי אין מספיק חמצן שמגיע ללב ‪.‬זו‬
‫הפרעה אלקטרונית שמשפיעה על הדפולריזציה וגם על הנור ‪-‬דלפוריזציה ‪ .‬פעילות סימפטטית – הפרשת אדרנלין משפיעה על‬
‫קצב הלב ויכולה לגרום להפרעת קצב ‪ ,‬עקב התרגשות ‪,‬לחץ ‪,‬עצבים ועוד‪ .‬תרופות – אגוניסטיות לביתא ‪ ,‬אדרנלין ‪,‬ונטולין –‬
‫דפיקות לב מאוצות השפעה של אדרנלין ‪.‬תרופות שיודעות להאריך את ה ‪ . QT‬ברגע שזה מאריך או מקצר זה יכול לגרום‬
‫להפרעות קצב‪ .‬תרופות שגורמות להורדת קצב הלב או תרופות שגורמות להפרעת הולכה ואז נראה מרווח של ‪ PR‬מאורך ‪.‬‬

‫הפרעות קצב ברמת סינוס ‪:‬‬

‫סינוס טכיקארדיה ‪-‬כל בעיה ברמה של סינוס נראה שגל ‪ P‬קיים שם ‪ ,‬בטאכיקרדיה לפעמים לא נצליח לראות אותו כי הוא‬
‫מתחבא מאחורי ‪ . QRS‬הסטייה היחידה היא בקצב אנו נראה זאת בפעילות גופנית ‪ ,‬סטרס ‪ ,‬מאמץ ‪ ,‬חום ‪,‬כאב ופציעות ‪ .‬הדופק‬
‫יהיה מעל ‪ , 100‬הדופק לא יהיה בעיה קרדיאלית לפעמים זה יכול לקרות כתוצאה מכאב או חום גבוהה ‪ PR .‬יהיה תקין‬
‫והסטייה היחידה תהיה בקצב הלב ‪ .‬סיבות שיוכלות לגרום לטאכיקרדיה ‪:‬פעילות יתר מטבולית‪ -‬היפרתירואדיזם ‪ ,‬חום‪ .‬פיצוי ‪-‬‬
‫אם יש חוסר חמצן כמו ‪ :‬באיבוד דם ‪,‬בגובה בהרים ‪.‬היפוולמיה – יהיה פחות נפח עקב חוסר שתיה ולא בגלל איבוד דם ‪.‬יכול‬
‫להיות פיזיולגי – בהריון יש עובר וצריך לספק לו דרך האם את כל מה שדרוש לו ‪.‬הטיפול ‪-‬נעשה אנמנזה ונבדוק סיפטומים ‪,‬ניתן‬
‫תרופות בכדי להאט את הקצב ‪.‬‬

‫דוגמא במצגת ‪ :1-‬אין גל ‪ . P‬יש גל ‪ T‬אבל זה טאכיקרדיה של ‪ 300‬והיא לא סינוס ‪.‬‬

‫דוגמא ‪ :2‬יש גל ‪ – P‬לכל גל ‪ P‬יש ‪ QRS‬הקצב הוא סדיר ‪.‬‬

‫סינוס בראדיקרדיה ‪-‬זה סטייה בקצב של הלב ‪,‬הוא עדיין יהיה סדיר ועדיין יהיה ‪ P‬ו‪ , ORS‬אך הוא יהיה פחות פעמים בדקה‬
‫והדופק יהיה נמוך יותר ‪ .‬הוא יהיה סינוס כי הוא מגיע מהסינוס ‪,‬אך הוא עושה זאת פחות פעמים בדקה ‪ .‬זה מאוד תלוי האם‬
‫זה טוב לנו –אם יש בן אדם בגיל ‪ 32‬שעושה פעילות גופנית מאומצת ‪ ,‬והלב כבר רגיל לעבוד פחות אז אנו לא נטפל בו כי הוא‬
‫יכול לספק את ‪ CARDIAC OUTFUT‬ואז הוא לא יעבוד יותר ממה שהוא רגיל ‪ .‬זה יכול להיגרם גם בשינה ‪ .‬כאשר אישה לוחצת‬
‫בלידה היא מעלה לחץ תוך בטני ‪ ,‬גם בשירותים כאשר נותנים צואה הוא גורם לגירוי וגאלי‪-‬גירוי עצם הוואגוס ‪ .‬סיבות לסינוס‬
‫בראדיקרדיה ‪ :‬הפרעות אלקטרוליטיות ‪ ,‬עליה בלחץ תוך גולגולתי ‪-‬דימום מוחי ‪,‬אוטם שריר הלב – הלב לא מקבל מספיק דם‬
‫מחומצן ולכן הוא מתחיל לזייף ‪,‬סחרחורות ‪,‬ירידה בלחץ דם או לחץ דם נמוך ‪.‬הדופק הוא פחות מ ‪ 60‬פעימות לדקה ‪.‬הטיפול‪-‬‬
‫הוא זיהוי הסיבה ‪ ,‬אנמנזה ‪ ,‬תרופות שמעלות את קצב הלב – אטרופין ‪/‬אדרנלין‪/‬דופמין ‪.‬‬

‫סינוס אריטמיה‪ -‬הוא לא סינוס בראדי ולא טאכי ‪ ,‬יש גל ‪ P‬לכל ‪ . QRS‬הם זהים אחד לשני ‪ .‬זה קורה לנערים וילדים זה מצב‬
‫פזיולוגי שהוא תקין ובעל צורה תקינה ‪.‬מרווח ה ‪ PR‬הוא בין ‪ 0.12-0.20‬שניות‪ .‬קצב פעימות לדקה הוא בין ‪ .60-100‬יכול‬
‫לקרות עקב תהליך נשימה קצב עולה באינספיריום ויורד באקספיריום ‪.‬יכול לקרות עקב תרופות וסמים הטיפול יהיה תלוי במצב‬
‫של האדם ‪.‬‬

‫בכל הפרעת קצב מה שמעניין אותנו זה הסיפטומים בכל סוגי הסינוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות קצב על חדריות (עליתיות ) ‪:‬‬

‫‪ - PAC=APB‬פעימה עלייתית מוקדמת ‪.‬זה קורה לפני ה ‪ P‬המקורי והוא יוצר‬

‫‪ QRS‬משלו ‪.‬המרווח משתנה בין ‪ RR‬ל ‪. RR‬המצב לא בהכרח בעייתי ‪ .‬אם זה‬
‫קורה פעם בכמה זמן וזה לא גורם לקיפוח המודינאמי זה לא מעיד על בעיה ‪.‬‬
‫אנו נדע שיש בעיה לפי ה ‪, P‬והרוחב של ה ‪ QRS‬יהיה רחב יותר בחדרים‪.‬‬
‫הקומפלקס של ה ‪ QRS‬יהיה תקין ‪.‬‬

‫‪ – ARTIAL FLUTTER‬רפרוף עליות – יש בעיה בעלייה למעלה הסינוס לא‬

‫עובד ‪.‬ומי שמעביר את הגירוי זה ה ‪ AV NODE‬והוא לא מעביר את כל הגירוי מהעלייה לחדרים ‪ -QRS.‬כל גל שני‪/‬שלישי‪/‬רביעי‬
‫יוצר אחריו ‪ ,QRS‬הוא יכול להיות תקין ‪/‬לא תקין‪ .‬גל ‪ P‬הוא לא ממקור של‬
‫סינוס והוא נראה כמו שיני מסור‪ .‬הקצב העלייתי הוא מהיר אך החדרים לא‬
‫מקבלים את הגירוי ‪ .‬זה משפיע על קצב הלב‪ ,‬על הפרפוזיה ‪,‬ועל מילוי הלב ‪.‬‬
‫לא בהכרח שהוא יקבל פרפורזיה טובה ולכן מטפלים בהפרעות קצב ‪.‬ההבדל‬
‫החשוב בין רפרוף עליות לפרפור עליות‪ ,‬הוא שהקצב סדיר ברפרוף עליות‪ ,‬כי‬
‫המחסום נפתח באיזה חוקיות מסויימת ‪ .‬היחס בין ‪ P‬ל‪ QRS -‬יהיה קבוע כל הזמן‪ ,‬אחת לכמה זמן ‪.1:1,1:2,1:3,1:4‬‬

‫‪ – ARTIAL FIBRILLATION‬פרפור עליות ‪ .‬יש משהו שגורם לעליות לפרפר כמו מקור‬
‫אקטופי ‪ .‬לפי הא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬ניתן לדעת האם יש פרפור עליות‪ .‬המקור של הקצב הוא לא סינוס‬

‫‪12‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אלא ממקור אחר‪.‬הדברים החשובים הם שאין גל ‪ P‬הוא לא קיים כי יש כמה מוקדים שזורקים דופק ואין סימן חשמלי לסינוס ולכן‬
‫לא יהיה גל ‪ P . QRS‬יהיה צר ומבנה תקין ‪,‬גל ‪ T‬יהיה קיים ‪ .‬מקור הקצב הוא בקומה עליונה ‪ .‬מה שמאפיין את פרפור היא אי‬
‫סדירות‪ .‬לא רואים את שיני המסור בא‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬

‫‪– SVT‬זה לסירוגין ‪ .‬אין גל ‪ , P‬חייבת להיות טאכיקרדיה ‪ .‬מעל ‪ 150‬פעימות לדקה במבוגר ! ‪ ,‬הקצב הוא סדיר אבל לא ממקור‬
‫ה ‪ SA‬הסינוס ‪,‬אלא ממקום סמוך אליו‪- QRS .‬צר ובעל מבנה תקין (עד ‪ 3‬משבצות‬
‫קטנות )‪ .‬הוא ממקור אקטופי – חיצוני‪,‬טריגרים שונים נפוץ בקרב צעירים ‪ .‬מטרת‬
‫הטיפול המיידי הוא להחזיר את המטופל לקצב סינוס ‪.‬עושים זאת באמצעות היפוך‬
‫תרופתי – התרופה יודעת לטפל ולנטרל את האזור ולהחזיר את הקצב המקורי לסינוס ‪.‬‬
‫או היפוך חשמלי – ניתן מכת חשמל בכדי להפוך את הקצב ‪ .‬ניתן תרופות אם המטופל‬
‫יציב המודינמית ‪ ,‬מכת חשמל ניתן למטופל אם הוא לא יציב המודינמית במצבים של גוש ראיתי‪ ,‬לחץ דם נמוך או כאבים בחזה ‪.‬‬
‫מטופלים עם חום ‪,‬זיהום או ללא סיבה שעושים ‪ ,SVT‬לאחר כמה אירועים חוזרים נעשה אבלציה ‪ -‬ניכנס לשם עם חוט שיודע‬
‫לזהות את הבעיה ולצרוב אותו ‪.‬‬
‫הכלב ‪+‬סימני השוק ‪ :‬ה‪ -‬ירידה במצב הכרה ‪,‬הפרפוזיה למוח לא מספיק טוב ‪ .‬כ‪-‬כאב – כאבים בחזה ממקור תעוקתי ‪.‬ל‪-‬לחץ‬
‫דם ירוד מתחת ל‪ 90‬סיסטולי ‪.‬ב‪ -‬בצקת ריאות או סימנים של אי ספיקת לב חריפה ‪ .‬סימני השוק – טאכיקרדיה ‪ ,‬צבע עור ‪ ,‬מילוי‬
‫קפילרי = תת פרפוזיה ירידה משמעותית ‪ . CARDIAC OUTPUT‬אנו ניתן לו שוק חשמלי מסונכרן !‬

‫היפוך חשמלי מסונכרן – כאשר יש לי דופק כלשהו לא קצב‪ ,‬אנו ניתן לו היפוך חשמלי מסונכרן ‪ .‬אנו לא ניתן תרופות כי הם‬
‫יכולות להוריד לח'ד ולכן מטופל שהוא מראש מגיע עם הפרעת קצב והלח'ד שלו עכשיו ‪ 60/40‬והלב לא מתפקד טוב ‪ ,‬והוא כבר‬
‫לא בהכרה והוא עם סימנים נוספים ואם אנו ניתן לו תרופות אנו נוריד לו את לח'ד‪ .‬והוא יכול להגיע אף למוות ‪ .‬כאשר אנו‬
‫עושים את ההיפוך החשמלי אנו נעשה זאת בכדי לחסל את המוקד האקטופי בכדי שהסינוס יעבוד ‪ .‬זה מסונכרן ‪,‬כי אם השוק‬
‫לא נופל בתזמון הנכון ונופל על גל ‪, T‬מבחינת הזמן זה יכול לגרום להפרעת קצב כשלעצמו‪ .‬המכשיר יודע באיזה נק' זמן‬
‫לשחרר את המכה והמכשיר חייב להיות מסונכרן עם הקצב של הלב ‪ .‬אם אנו נבצע היפוך תרופתי או חשמלי למטופל יכול‬
‫להיגרם לו קרישי דם הזרימה הופכת מלינארית לטורבולנטית‪ .‬והקרישים יכולים לטייל מהלב אל זרם הדם ‪.‬הם יכולים להגיע‬
‫למוח ואז המטופל יכול לקבל שבץ מוחי ‪ .‬כאשר ישנם מטופלים שחיים עם הפרעות קצב ה‪ CARDIAC OUTPUT -‬שלהם צריך‬
‫להיות בסדר ‪ ,‬אך הם יקבלו אנטיקטאגולנטים בכדי למנוע מצב של שקרישים שיעבורו לזרם הדם‪ .‬אם מטופל לא יציב‬
‫המודינאמי וניתן לו מכה ‪ ,‬הקרישים שיש לו בדם יכולים להגיע למוח ‪.‬אבל מצד שני אם לא ניתן מכה הוא ימות ‪ .‬אם החלטנו לא‬
‫לעשות היפוך והמטופל מסתדר עם ה‪ CARDIAC OUTPUT -‬אז זה מצב בסדר ‪ .‬אם יש ‪ ARTIAL FIB‬כרוני והוא מהיר עכשיו‪ ,‬ז'א‬
‫מטופל חי עם ‪ , 110‬אבל עכשיו יש לו ‪ 180‬אז ‪ CARDIAC OUTPUT‬נפגע ‪ .‬צריך להחזיר אותו למצב הקבוע שלו עם ‪ATRIAL‬‬
‫‪ FIBRILATION‬אבל בקצב הקבוע שלו‪ .‬לבדוק מה הטריגר של‪ ARTIAL FIB -‬יש גורם שמצטרף ‪ ATRIAL FIBRILATION‬כגון‬
‫טאכיקרדיה ונרצה לפתור את זה שיחזור לנורמה שלו‪.‬‬
‫הפרעות קצב חדריות ‪:‬‬

‫‪ -PVC=VPB‬ה ‪ P‬נראה שונה ‪ .‬המיקום של האיקטופי הוא בחדרים בקומה התחתונה ‪ .‬קומפלקס‬
‫‪ QRS‬יהיה רחב והוא מופיע מתי שבא לו ‪ .‬כאשר יש לנו חוקיות בהופעה של ‪, PVC‬הוא מופיע כל‬
‫פעימה שלישית או יותר ‪.‬יש חוקיות מסומיית כמו ‪ .VENTRICULAR BIGEMINY‬יש קומפלקסים‬
‫ביזארים אבל סדירים‪ SVT .‬שהיה בעליות זה בדיוק אותו דבר אבל זה ‪VETRICULAR‬‬
‫‪ .TACHICARIDA‬הקצב הבסיסי מוכתב על ידי סינוס ופעם ב ‪,‬קם מישהו בחדר למטה וזורק‬
‫סיגנאל‪.‬‬
‫כאשר מטופל מתלונן על החסרת פעימה או כאבים ‪ ,‬וזה מופיע כל חצי שעה‪ .‬אנו נבצע הולטר ‪ .‬הולטר זה מכשיר שהוא מחובר‬
‫אליו ‪ 24‬שע' ובודק את קצב הלב ‪ .‬ולאחר ‪ 24‬שע' אנו נוציא את הסטריפ ונראה האם יש בעיה בלב ונוכל לעלות על ה ‪ . PVC‬אם‬
‫ה ‪ PVC‬לא גורם לבעיה כלשהי אנו ניתן לו לחיות עם זה ‪ .‬מטופל יכול להיות א ‪-‬סימפטומטי ולחיות עם זה ולכן אנו נעשה א‪.‬ק‪.‬‬
‫ג‪ .‬ונראה שהוא חי עם זה ‪.‬מה שמגביר את הסיכון זה קפאין ‪ ,‬ניקוטין אלכוהול‪ ,‬אסיכמיה או אוטם לבבי ‪ ,‬פעילות גופנית וחום ‪.‬‬

‫‪ VT--Ventricular Tachycardia‬יש לנו הרבה פעימות חדריות מוקדמות ‪ .‬הוא מכתיב את קצב‬
‫הלב ‪ .‬אנו נראה טאכיקרדיה כי הוא עובד מהר ‪ .‬אנו לא נראה גלי ‪ P‬כי הקצב לא מגיע מהסינוס ‪.‬‬
‫הקצב יהיה סדיר כי יש רק אחד שנותן את הקצב ‪ .‬קומפלקס ‪ QRS‬רחב ובעל מבנה שונה ‪ .‬זה‬
‫יותר גרוע מ ‪ SVT‬כי לחדר אין מספיק זמן להתמלא ולקבל דם ‪ ,‬ולכן הוא לא יוכל לתת דם ‪ .‬וה‪-‬‬
‫‪ CARDIAC OUTPUT‬ידפק ‪ .‬אנו נבדוק האם המטופל הוא יציב המודינאמי או לא יציב לפי זה נטפל‬
‫בו ‪ .‬במידה והוא יציב המודינאמי אנו ניתן לו תרופות ‪ .‬במידה והוא לא יציב המודינאמי אנו ניתן לו היפוך חשמלי מסונכרן‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫סיבות ל ‪ - VT‬איסכמיה לבבית‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטריות‪ ,‬תרופות רבות המאריכות מרווח ‪ QT‬ועוד‪ .‬בשביל לזהות את ההפרעת‬
‫קצב אנו יכולים להסתכל רק על סטירפ אחד עם ליד אחד ולא חייב ‪ 12‬לידים כמו בא‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬
‫הפרעת קצב מסכנת חיים‪ .‬אם אנו לא יודעים להבדיל בין פרפור לרפרוף הטיפול חייב להיות מיידי‪.‬‬

‫‪ -VF-Ventricular Fibrillation‬הקצב הוא חדרי‪ ,‬יש המון מוקדים אקטופים וכל אחד זורק את הקצב שלו והסיגנל שלו ‪ .‬מטופל לא‬
‫ירגיש דופק ‪ .‬זה קצב שלא מייצר ‪ CARDIAC OUTPUT‬וההתכווצות היא לא יעילה ‪ .‬מטופל לא ירגיש כאשר הוא נמצא ב ‪. VF‬‬
‫הוא מחוסר הכרה ללא דופק ‪ .‬הצבע שלו יהיה לכיוון הכחול ‪ ,‬ככל שיעבור זמן הוא יהיה כחול יותר ‪ .‬המטופל הוא במוות קליני ‪.‬‬
‫כאשר אנו שמים יד על הדופק יש לו דופק סדיר ומורגש האדם מתחיל לזוז וטוען שכואב לו ‪,‬‬
‫ואומרים לו שהוא התעלף ‪.‬אופציה ‪ 2‬שמנו יד על הדופק ואין דופק יכול להיות ‪ VF‬או א‪-‬סיסטולה‬
‫שבה יש ‪ 0‬פעילות חשמלית שהיא גורמת ל ‪ 0‬מכני ‪ .‬ויש הבדל כי הטיפול ב ‪ VF‬הוא עי'‬
‫דפיברילציה – שוק חשמלי לא מסונכרן‪ .‬כי אין עם מה להסתנכרן ‪ ,‬וכשאר אנו עושים את השוק‬
‫החשמלי אנו מאפסים את כל המוקדים בשביל שיהיה איזה ‪ . CARDIAC OUTPUT‬כל עיכוב‬
‫מחמיר את הסיכוי להצלחה והישרדות של המטופל ‪ .‬ב א‪ -‬סיסטולה ‪ 0‬פעילות חשמלית ‪ .‬כאשר אין לנו חשמל לא ניתן להגיד‬
‫שיש מכאניקה ‪ .‬הטיפול בא‪-‬סיסטולה הוא שלא ניתן שוק ‪,‬אנו כן ננסה להבטיח פרפוזיה בדרך‬
‫מלאכותית‪ .‬נעשה עיסויים לפי פרוטוקול מסווים ניתן אדרנלין בכדי לגרות את קוצב הלב לפעולה ‪.‬‬
‫יש דפיברילטור חצי אוטומטי שנמצא במקומות ציבוריים המיועדים להתקלות אנשים ‪ .‬המכשיר‬
‫מסביר במופרט מה לעשות ואיך לתת שוק ‪ .‬והמכשיר משחרר את המכה הלא מסונכרנת‪ .‬בביח' אנו‬
‫לא נשתמש בחצי אוטומטי אלא בדפיברילטור המלא ‪.‬נביא את המכשיר לכיוון המטופל או את‬
‫המטופל לכיוון המכשיר ‪ .‬בביח' יש את המכשיר בחדרי הלם ובמחלקות יש עגלת החייאה ‪ .‬יש לוודא‬
‫שהכפתור בדפיברילטור לא מכוון על סינכורונייד שבו הוא נותן מכה מסונכרנת ‪ .‬כי אנו צריכים מכה‬
‫לא מסונכרנת ‪ .‬כאשר מטופל הוא עם ‪ VF‬הוא בדום לב ‪.‬‬

‫הפרעות הולכה ‪:‬‬

‫יש לנו סינוס שממנו הסיגנל ממשיך ל ‪ AV NODE‬שבאופן פיזיולגי עושה עיכוב ‪ PQRST .‬עבר את ההרפיה וממשיך הלאה‪ .‬בין ‪P‬‬
‫אל ‪ Q‬יש עיכוב פיזיולוגי וכאשר זה תקין הכל טוב‪ .‬כאשר יש חסימה לוקח לסיגנאל הזה לעבור יותר זמן מהמקור לחדרים‬
‫ועלולה להיות בעיה‪ .‬מה שמעניין בסופו של דבר זה ‪.CARDIAC OUTPUT‬‬

‫‪ :1ST DEGREE AV BLOCK‬הפרעת הולכה מדרגה ראשונה מרווח ‪ PR‬רואים שזה חמש משבצות קטנות‬
‫ומעלה וברגע שיש דבר כזה זה נקרא ‪ .FRIST DEGREE AV BLOCK -‬גל ‪ P‬מגיע לפני כל ‪ QRS‬והמרווח‬
‫בין ‪ PR‬הוא גדול יותר ‪ QRS .‬מבנה תקין ‪ ,‬גל ‪ P‬מגיע לפני כל ‪ QRS‬ויש לו מבנה תקין ‪ ,‬יחס ‪ P:QRS‬הוא‬
‫‪ . 1:1‬המטופל הוא א‪ -‬סימפטומי אך לפעמים יכול להיות סחרחורת ‪ ,‬כאב ראש וחולשה‪ .‬אך זה לא‬
‫מצריף טיפול תרופתי ‪.‬‬

‫‪ :ND DEGREE AV BLOCK-TAYP 1/ MOBITS 12‬ה ‪ QRS-‬הוא בדר"כ תקין וצר ‪.‬מה שקורה עם ‪, P‬הוא שלאחר ה ‪ P-‬יש מרווח‬
‫תקין ב‪ . QRS -‬לאחר מכן המרווח בין ה ‪ P‬ל ‪ QRS‬מתארך מעט אבל עדיין יש ‪ QRS‬וגם ‪ . T‬בפעם השלישית מרווח ה ‪ PR‬מתארך‬
‫עוד יותר‪ .‬ופעם הרביעית אין ‪ QRS‬כי הסיגנאל לא עובר בכלל ואז זה‬
‫מתחיל שוב ‪ .‬ה‪ P -‬מתארך כל פעם עד שבפעם הרביעית אין את ‪ P‬ואז‬
‫זה שוב חוזר על עצמו ‪ PR .‬מתארך בכל פעימה עד שמופיע גל ‪, P‬‬
‫שלאחריו אין ‪ .QRS‬הקצב לא יהיה סדיר וזוהי אי סדירות סדירה‪ .‬מה‬
‫המשמעות? זה משפיעה על ה ‪ - CARDIAC OUTPUT‬אם יש פעם ב ‪,‬‬
‫איזשהי פאוזה אז המוח לא יקבל פרפוזיה ‪.‬ואז המטופל מרגיש חולשה‪ ,‬סחרחורת‪ .‬אך יש דופק‪ ,‬יש קצב והמטופל בהכרה ‪.‬‬

‫‪ :ND DEGREE AV BLOCK-TAYP 2/ MOBITS 22‬כאשר ה ‪ PR‬תקין כל הזמן ‪ .‬הבעיה היא שפתאום יש‬
‫הבדל בין כל גל ‪ P‬וגל ‪ T‬בגובה ובצורה‪ .‬נראה שיש מחסור של ‪ QRS‬ולא תיהיה פרפוזיה ‪ .‬השוואה ל‬
‫‪ TAYP 1‬אין הארכה של ‪ . PR‬בדר"כ המטופלים בהפרעת הולכה של דרגה ‪ 2‬יהיו כן סימפטומים‬
‫יתלוננו על חולשה לפעמים חולשה קיצונית‪ ,‬כאבים בחזה ‪,‬סחרחורות וכאן אנו נתחיל לחשוב על‬
‫טיפול כי יש איזה סבל מסויים ‪,‬וקיפוח של ההמודינאמיקה ‪.‬‬

‫‪:RD DEGREE AV BLOCK3‬הסינוס לחוד וה ‪ QRS‬לא קשורים אחד לשני ‪ .‬כי יש ביניהם נתק ‪ .‬אין קשר בין גלי ‪ P‬לגלי ‪R . QRS‬‬
‫יכול להיות תקין ‪ .‬הסינוס יורד אבל המחסום לא עובד יש בו חסימה ה‪ P‬לא מייצר ‪ QRS‬אך הם מופיעים והם רחבים ‪ .‬יש כל‬
‫‪14‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מיני מבנים שכאשר הסינוס לא מתפקד הם עובדים במקומו ‪ .‬יש מישהו מהחדר שהוא עובד מעצמו‪.‬‬
‫ולכן ה ‪ P‬לא מייצר את ה ‪ QRS‬והם פשוט נפלו אחד על יד השני ‪ .‬והם לא קשורים אחד לשני ‪ .‬מה‬
‫שקורה זה פגיעה ‪ .CARDIAC OUTPUT‬הדופק יהיה איטי כי באופן פיזיולוגי כאשר אנו מתקדמים בקצב‬
‫ההולכה הקצב יהיה איטי יותר ולכן יש פה בראידקרידה והיה קיפוח המודיאנימי המטוופל ירגיש כאבי‬
‫ראש ‪ ,‬כאבים בחזה ‪ ,‬סחרחורת וחולשה ‪ .‬המטופל יכול להיות א‪ -‬סימפטומי ועדיין אנו נצטרך לבדוק‬
‫אותו ‪ .‬זה סכנת חיים ‪.‬‬
‫בדרגה הראשונה אנו לא נטפל כי הוא יהיה א‪ -‬סימפטומי ‪ ,‬בדרגה השנייה אנו נתחיל לחשוב על הטיפול במידה והמטופל הוא‬
‫יציב המודינאמי ‪ .‬ואנו נחשוב מה הגורם לכך ‪,‬אם למשל יש לו הפרעה אלקטרוליטרית ואנו נטפל בה ובכך נטפל בגורם ולא‬
‫בתוצאה‪ .‬כי יש לנו גורמים הפיכים ובלתי הפיכים ‪ .‬ולכן אנו נוכל לטפל בגורם עצמו במידה והוא גורם הפיך ‪ .‬אם מטופל הופך‬
‫מא‪ -‬סיפטומי לסימפטומי אנו ניתן לו אדרנלין כי הוא מחזיר את הדופק למה שהוא צריך להיות לטאכירקדיה‪.‬במדיה והאדרנלין‬
‫לא עוזר אנו ניתן דופמין שגם הוא גורם לטאכירקידה ‪ .‬וכשאר שניהם לא מצליחים אנו נשים לו משהו חיצוני ‪,‬כשיש בעיה‬
‫בהולכה הוא יתן את הקצב וזה הקוצב ‪ .‬אם המטופל מדרדר ויש לו חסימה מלאה של ה ‪ AV‬אנו נשים קוצב זמני ‪ .‬הקוצב הזמני‬
‫הוא חיצוני שמים ‪ 2‬מדבקות בדומה לפיברילטור ומכוונים את המכשיר לכמות הפעמים שהוא נותן את הקצב ואת ההעוצמה ‪.‬‬
‫הקוצב הזמני הוא כואב יותר לעומת הקוצב הקבוע ‪ .‬אם הסיסטולה היא לא כמו שצריך ואין כיווץ כמו שצריך ה ‪CARDIAC‬‬
‫‪ OUTPUT‬לא יהיה תקין וזה מה שהכי חשוב לנו ‪ .‬מטופל שעשה ‪ VF‬והשתילו לו קוצב ישימו לו קוצב שיודע לעשות דיפיברילציה‬
‫‪.‬הוא מזהה ‪ VF‬והוא בעצמו נותן שוק ‪.‬‬

‫בשוק חשמלי לא ניתן טשטוש כאשר יש ‪ VF‬כי אין למה ‪ ,‬המטופל לא בהכרה והוא לא איתנו ‪ .‬ולכן אנו נביא ישר דפריבילטור ‪.‬‬
‫ובמדיה ואין באזור דפריבליטור אנו נזעיק עזרה ונבקש שמישהו יביא את הפריבליטור ואנו נתחיל לעשות עיסויים ‪ .‬אם לא‬
‫יודעים מה יש למטופל אנו נתחיל בלעשות עיסויים כדי שיהיה ‪ .CARDIAC OUTPUT‬ונמתין עד להגעה של דפיברילטור ‪.‬‬

‫מאחורי ה ‪ VF‬יש כמה סיבות לכך – נלמד בהמשך ‪ .‬מטופל שהוא עם סיכון גבוהה לאירוע לב אנו ננטר אתה מטופל ואנו‬ ‫‪‬‬
‫נחבר אותו מראש לדפיברילטור ולא למוניטור ‪.‬‬

‫יש שני מצבים אחד שהוא של ‪ VT‬ואחד כא‪-‬סיסטולה ‪.‬‬

‫‪ - PEA‬ללא דופק ‪ .‬דופק זה המכאניקה של הלב ‪ .‬כלומר יש פעילות חשמלית שלא מייצרת דופק ‪ .‬אנו נראה במוניטור פעילות‬
‫חשמלית שהיא לא משנה לנו‪ .‬אנו יכולים לראות סינוס ‪,‬אבל לא נראה דופק ‪ .‬לכן חשוב מאוד לזכור כאשר אנו רואים סינוס ללא‬
‫דופק או כל פעילות חשמלית אחרת ‪ ,‬אנו נתייחס אליו כא‪ -‬סיסטולה ‪ .‬אנו נעשה עיסויים וניתן אדרנלין וכאשר אנו נסיים סבב‬
‫אחד אנו נבדוק דופק ‪,‬וגם אחרי כל סבב ‪.‬גם אם אנו נראה דופק אנו נמשיך את הסבב ורק לאחר הסבב נבדוק אם יש דופק ‪.‬‬
‫מבחינת טיפול הגישה היא א‪-‬סיסטולה ולחשוב על סיבות הגמרו לכך ‪.‬‬
‫מצב נוסף דיברנו על ‪ VT‬קומפלקסים רחבים יפים וסדירים שהם ממקור חדרי ‪ .‬למטופל יש דופק‪ .‬אך זה יכול להיות גם ללא‬
‫דופק ‪ .‬במוניטור אנו נראה ‪ VT‬אבל דופק אין לו המטופל יהיה כחול ולא נושם ‪.‬המצב הזה נרקרא ‪ PULSELESS VT‬אנו ניתן שוק‬
‫חשמלי לא מסונכרן ‪.‬יש רק פריזט אחד שאותו אנו נרצה לחסל ‪ .‬כאשר למטופל יהיה ‪ VT‬עם דופק והוא יציב המודינאמי אנו ניתן‬
‫לו תרופות ‪ ,‬כאשר הוא לא יציב המודינאמי אנו ניתן לו שוק חשמלי מסונכרן ‪.‬‬

‫יתר לחץ דם ‪:‬‬

‫הגדרה ‪ :‬לחץ דם זה לחץ המופעל ע'י זרם הדם על דפנות כלי הדם העורקים ‪ .‬זה דבר טוב אנו צריכים אותו ‪ .‬כאשר יש חוסר‬
‫יציבות המודינאמי לח'ד שיורד אנו בבעיה ‪.‬הפגיעה תיהיה בעיקר בעורקים ‪ .‬בלי ל'ד אין פרפוזיה היא חיונית לאיברים ולכל‬
‫רקמות הגוף‪ .‬הלח'ד שלנו אנו מודדים אותו בשני פרמטרים ‪ .‬סיסטולה ‪ -‬הלחץ העורקי המירבי בעת התכווצות חדר שמאל בלב‬
‫‪ .‬ודיאסטולה ‪-‬הלחץ העורקי המירבי‬
‫בעת הרפיית חדר שמאל של הלב ‪.‬‬
‫לח'ד הסיסטולי יהיה גבוה יותר‬
‫מהידאסטולי ‪ ,‬בזמן סיסטולה הוא יותר‬
‫גבוה מהדיאסטולה ‪.‬‬
‫באדם בריא ללא גורמי סיכון לח'ד יהיה‬
‫‪ 120/80‬זה תלוי בגיל המטופל‪ .‬אם‬
‫תינוק יגיע עם לח'ד כזה זה מסוכן ‪ .‬יש לנו קבוצות ותת קבוצות שיש בעיה בלח'ד ‪ .‬בני האדם שונים ולכל אחד יהיה לח'ד‬
‫שונה ‪ PRE HYPERTENSION- 160 .‬סיסטולי ומעלה הוא מדליק נורה אדומה ‪,‬זה מראה על סיבה ויש גורם לכך ‪ .‬כיום ‪140‬‬
‫סיסטולי הוא תקין ‪ .‬כאשר יש מטופל שיש לו גורמי סיכון כמו סכרת ומחלות רקע אנו נרצה שהמטופל יהיה מתחת לממוצע‬
‫בגלל ה ‪.CARDIAC OUTPUT‬‬

‫‪15‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪HEMODYNAMIC BASIS OF BLOOD PRESSURE-‬מערכת מכנית סגורה אין משהו פתוח ‪ .‬יש לנו בתוך המערכת משאבה ‪,‬צנרת‬
‫‪,‬נוזל ‪ .‬כאשר יש לנו המערכת והיא עובדת כמו שצריך היא מייצרת לחץ בתוך‬
‫המערכת ‪ .‬כאשר יש לנו צנרת עם קוטר מסויים ‪ ,‬הלחץ במערכת סגורה יהיה נמוך ‪.‬‬
‫ככל שהצנרת גדולה יותר הקוטר גודל יותר כך הלחץ בפנים נמוך יותר ‪ .‬כאשר אנו‬
‫ניקח את המערכת ונגרום לה להתכווץ יותר ונגרום לה לעבוד יותר‪ .‬הלחץ בתוך‬
‫המערכת יעלה ‪ .‬כאשר אנו נוסף למערכת נוזל הלחץ במערכת יעלה ‪ ,‬כאשר אנו‬
‫ניקח את הנוזל ונוציא אותו מהמערכת אז הלחץ ירד ‪ .‬כאשר משהו במנגנון נדפק‬
‫יהיה במערכת משהו שיפצה במקום אותו חלק שלא עובד‪ .‬למשל מטופל שנגיע עם‬
‫דקירה ‪ ,‬הצנרת והמשאבה – הלב עובדים הבעיה שלו היא בנוזל – שזה הדם ‪ .‬ולכן‬
‫הצנרת תתכווץ (הפריפרי הפחות חשובה ) בכדי שהדם יגיע למקומות חיוניים יותר ‪.‬‬
‫הלב יתכווץ יותר בכדי לתת יותר חמצן לאיברים החיוניים ‪ .‬בנושא שלנו – ‪CARDIAC‬‬
‫‪ – OUTPUT‬הוא הנוזל או הנפח של הנוזל שמיוצא ע'י המשאבה ‪/‬לב אל הגוף דרך‬
‫האאורטה ‪ -VOLUME .‬נפח הנוזל ‪.‬‬
‫תרופות ממשפחת המשתנים משפיע על הנפח הדם ויוכלות להוריד לחץ דם‪.‬‬

‫‪ -SVR‬תנגודת כלי דם פריפרית ‪.‬כשאר הלב מנסה לדחוף דם לתוך האורטה‬

‫ומהאורטה זה מגיע לסעיפים וממשיך לפריפריה ‪ .‬ויש משהו שמתנגד ללחץ הזה ‪ .‬ההתנגדות תלויה בקוטר כלי הדם‪ ,‬אם יש‬
‫צנרת מאוד רחבה ההתנגדות היא נמוכה וחל'ד הדם יהיה נמוך ‪ .‬כיווץ של כלי הדם הפריפרים מעלים את התנגדות הפריפרית‬
‫וע'י לח'ד יעלה ‪.‬‬

‫שאלה על לח'ד במצגת – ‪ 201/100, 170/90‬יש הבדל בין לח'ד גבוהה לבין יל"ד‪ .‬ל'ד גבוהה נובע מהתרגשות ואדרנלין ‪.‬אין‬
‫תשובה חד משמעית ‪.‬‬

‫‪ -HTN TYPES‬לח'ד ראשוני ולח'ד שיניוני ‪:‬‬

‫לח'ד שניוני ‪-‬הוא פועל יוצא של פתלוגיה קיימת ‪ .‬כמו הריון לח'ד עולה ולאחר הלידה הלח'ד יורד ‪ .‬יל'ד הוא כתצואה של משהו‬
‫שאנו יכולים לטפל בו ‪- CURE .‬ריפוי מלא ‪ .‬טיפלנו למטופל בבעיה הזו וגרמנו לו לריפוי‪ .‬פאוכרומוציטומה‪ -‬גידול בבלוטת‬
‫האדרנל ‪ .‬תפקידה של בלוטת האדרנל היא לייצר אדרנלין בכמות הנדרשת לגוף על פי הצורך ‪ .‬כאשר מערכת העצבים מגיבה‬
‫הלב מתחיל לפעול יותר‪ ,‬האדם יכול להיות חיוור ומזיע ‪ .‬כאשר יש גידול באדרנל יהיה למטופל סימנים של פליפטציות‪-‬דופק‬
‫מהיר‪ ,‬זיעה ‪ ,‬כיווץ כלי דם ‪ .‬ויהיה לו לח'ד גבוהה בגלל הכיווץ המהיר של כלי דם ‪ .‬כאשר עשינו ניתוח והוצאנו את הגידול‬
‫ריפאנו אותו וגרמנו לו ל ‪ . CURE‬היפרתירואידיזם ‪-‬פעילות יתר של בלוטת התירואיד ‪ .‬מחלה כלייתית ‪-‬הכליה היא עוזרת‬
‫בוויסות לח'ד עם מנגון הרנין ‪.‬‬
‫ניתן לטפל בהם כי אנו יודעים מה הבעיה ועליה ניתן לשים את האצבע ולטפל בה ‪.‬‬
‫לח'ד ראשוני – ‪ 95-90 %‬מכל הסובלים מיתר לחץ דם‪.‬האבחנה נקבעת אך ורק לאחר שנשללו פתולוגיות העשויות לגרום‬
‫לערכי לחץ דם גבוהים‪ .‬ללא סיבה חד משמעית‪ ,‬אך לרוב לנוכח גורמי סיכון‪ .‬ניהול הטיפול יתרכז בעיקר במניעת הידרדרות‬
‫והשגת שליטה מרבית על ערכי לחץ דם‪ .‬איך ? – שינוי באורח חיים‪,‬דיאטה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬תרופות‪ .‬השגת שליטה ‪CONTROL-‬‬
‫אנו רוצים להחזיק את המטופל מאוזן ‪ .‬אנו לא כנצליח לגרום לו לאיבוד יל"ד הוא ישאר אם זה ואנו רק נאזן את זה ‪ .‬יותר‬
‫בגברים מאשר בנשים ‪ ,‬מרכיב משפחתי משמעותי אנו נשאל האם יש תרושה של יל'ד במשפחה ‪ .‬יש גורמי סיכון נשלטים ויש‬
‫גורמי סיכון שאינם נשלטים ‪ .‬אינם נשלטים‪ :‬הרים ‪ ,‬מין ‪ ,‬גזע ‪ .‬נשלטים ‪:‬אורח חיים ‪ ,‬השמנה ‪ ,‬סטרס ‪ .‬הסיכוי לפתח מחלות‬
‫מסכנות חיים היא גבוהה כאשר יש לנו ‪ 2‬גורמי סיכון ‪ .‬גורמי סיכון‪:‬טרשת עורקים ‪ ,‬פגיעה בשריר הלב עי' שתיית אלכוהול ‪,‬‬
‫מחלת לב קיימת ‪ ,‬נתרן היא יכולה לגרום ליל"ד ‪.‬‬
‫סיבות ‪ :‬פגיעה במנגנון ויסות מע' עצבים אוטונימית ‪ .‬יש איזון בין הפרה סימפטטית לסימפטטית והאיזון יכול להיהרס ‪.‬‬
‫אבחון‪ :‬הסיפטום השכיח ביותר אצל מטופלים עם יל"ד – אין סימפטומים ‪ % -5- 40 .‬זה א‪ -‬סימפטומים הרוצח השקט ‪ .‬וכאשר‬
‫אנו רואים את כל הסימפטומים כמו ‪ :‬זיעה ‪ ,‬כאבי ראש ‪ ,‬סחרחורות ‪ ,‬כאבים בחזה ‪ .‬והם מגיעים עם התסמינים זה אומר שהם‬
‫כבר סובלים הרבה מאוד זמן ‪.‬‬

‫לח'ד סיסטולי ודיאסטולי יהיו גבוהים יותר ‪ .‬זאת בעיה בכיוון ‪ HTN‬ויש לעשות זאת יום יום באותה השעה ‪ .‬לא עושים את‬
‫המדידה מול גורמים שגורמים סטרס וגם גורמים המעלים את לח'ד כמו עישון‪ ,‬עליה במדרגות ‪ ,‬קפה ועוד ‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הולטר לח'ד ‪:‬הוא מודד את לח'ד פעם בכמה זמן במשך ‪ 24‬שע' אנו נרצה לראות ‪BASE LINE‬וגם היכן מופיעים לח'ד הגבוהים ‪.‬‬
‫כאשר מטופל בשכיבה ‪/‬שינה לח'ד יורד ב ‪. 20%‬הלב צריך להתגבר על כוח המשיכה ‪,‬והוא יצריך לספק דם למוח ‪ .‬וכאשר אין‬
‫מספיק לח'ד למוח הגוף יתעלף ואז המטופל ישכב‪,‬ובכך יגיע לו דם למוח ‪ .‬אין צורך לשכב בלח'ד גבוהה ‪.‬‬
‫מדדית לח'ד ‪ :‬המדידה תיעשה בסביבה שקטה‪,‬למטופל בישיבה כשידו מונחת על משטח בגובה הלב‪.‬המדידה תעשה לאחר כ‪-‬‬
‫‪ 10‬דקות מנוחה ‪ .‬המדידה לא תתבצע בסמוך לעישון‪ ,‬מאמץ גופני‪ ,‬צריכת קפאין או התרגשות יש לבחור מד לחץ דם תקין‬
‫המכיל שרוול ובו שקית ניפוח‪ ,‬שאורכה כ‪ 80% -‬מהיקף הזרוע ורוחבה כ ‪ 40 % -‬מהיקף הזרוע‪ .‬שרוול קצר ממידות אלו יגרום‬
‫למדידה גבוהה מוטעית‪.‬מרכז השרוול יונח כ‪ 5.2-‬סמ' מעל איזור מישוש הדופק‪.‬יש למדוד לחץ דם ב‪ 2 -‬הידיים‪.‬‬
‫סיבוכים ופגיעה באיברי המטרה ‪:‬יל'ד שהוא לאורך זמן הוא פוגע באיביר המטרה ‪.‬‬
‫לב ‪ -‬פגיעה בעורקים שסוחבים את את הדם בלח'ד גבוהה ‪,‬יהיה חסימה של עורקים קורנריים והוא יכול לגרום לתעוקת חזה ו‬
‫‪ – AMI . LVH‬היפרתרופיה הלחץ במערכת הוא גבוהה וחדר שמאל צריך להתעלות על הלחץ הזה ‪ .‬ולכן חדר שמאל יהיה מסיבי‬
‫והוא יעלה על חשבון נפח חדר שמאל וזה יכול לגרום לאי ספיקת לב ‪.‬‬
‫מוח‪ -‬יכול להיות שבץ מוחי ‪ .‬איסכמיה – חוסר ‪/‬פגיעה באספקת דם ברקמה ‪ .‬אי אספקת דם לאותו אזור במוח תיהיה לו חולשה‬
‫או שיתוק באותו האזור או פגיעה ‪ .‬שבץ מוחי המורגי – העורק שמוביל דם למוחמלא יכול לעמוד בזה הווא מתפוץ והדם יוצא‬
‫לתוך רקמת המוח ויוצר לחץ תוך גולגולתי ותיהיה בצקת במוח ויגרום לבעיה בפעילות המוחית ‪ .‬תסחיפי – זה כמו איסמכיה‬
‫אך הקריש לא נולד באותו המקום הוא טייל וחסם עורק בתוך המוח ועדיין תהיה איסכמי ‪.‬‬
‫כליה – היא איבר אגואיסטי ‪ .‬הכליה לא אוהבת לח'ד גובהה ולא לח'ד נמוך ‪ .‬ברגע שיש עליה לח'ד לאורך זמן המנגנון שזה‬
‫הגלמורולוס הוא מתחיל לזייף והוא נפגע בלח'ד גבוהים‪ .‬ואם הוא נפגע הסינון נפגע ‪.‬התפקיד של הכליה היא לסלק את מה‬
‫שהגוף לא צריך ולשמר את מה שהגוף צריך‪ .‬ברגע שהכליה נפגעת היא עושה ההפך היא משמרת את מה שהיא צריכה להעיף‬
‫ואת מה צריך להעיף היא משמרת ‪:‬כמו נתרן ‪.‬‬
‫פגיעה ברטינה – גם שם יש עורקים ועורקיקים שעומדים בלחצים גבוהים יותר ממה שנדרש ‪ .‬מטופל שמגיע עם טשטוש ראיה‪,‬‬
‫שמנו לו מנג'טה שאלנו עם יש טיפול תרופתי שהוא נוטל והוא אומר לא‪ -‬נוכל להסיק שיש לו פגיעה באיברי המטרה‪.‬קל לבדוק‬
‫ולהתסכל ‪ ,‬רופא עיניים יודע לזהות את השינוי ברטינה של העין ‪ .‬זה לא קורה תוך יום יומים ‪ .‬זה כמה חודשים ‪.‬‬
‫מחלת כלי דם פריפרית – הוא מתרחש בכל הגוף ‪ ,‬אם יש היצרות של העורקים ברגליים מטופל שיתחיל ללכת ויש לו היצרות‬
‫ברגליים הוא ירגיש כאב לאחר זמן הליכה ‪ .‬המטופל ינוח יאזן את עצמו הכאב יעבור והוא ימשיך ללכת ‪.‬‬
‫המכנה המשותף של כולם הוא לח'ד גבוהה שהוא פוגע בכלי דם ‪.‬‬
‫יש ‪ 3‬מרכיבים בהמודינמיקה התנגדות פריפרית – קוטר של כלי הדם ‪ ,‬קצב ‪ ,‬נפח אם הפרמטרים מתשנים אז לח'ד יעלה ‪ ,‬כלי‬
‫דם שהוא בסדר אבל הנפח בו ננומך יוותר כמו מטופל משלשל ומקיא ולא מצליח להשלים את זה מבחוץ ולכן ירד לו לח "ד ‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬מטפלים לא במספרים אלא במטופל ולכן אנו צריכים לראות מי נמצא מולינו ולפי זה נדע מה שצריך לעשות בהתאם ‪.‬‬
‫המטרה היא צמצום חומרת הפגיעה באיברי המטרה ומניעת סיבוכים מאוחרים ומוות באמצעות השגת ערכי לחץ דם נמוכים מ‬
‫– ‪ 140/90‬לאורך זמן‪ .‬חוץ מהאיבר עצמו יכולים להיפגע גם אברי המטרה ‪ .‬מטופלים שסובלים מסכרת ומחלות כליה – ערך‬
‫המטרה הוא ‪ 130/90‬ומטה ‪ ,‬אנו נעשה זאת כי נרצה לשמור אותם "על אש קטנה " ‪,‬בכדי לא לעלות לו את לח"ד ולגרום לו‬
‫לקדם את הקצב ‪ .‬בנוסף הכל זה עניין של גיל ‪ ,‬באיזה גיל המטופל התחיל לטפל בלח"ד ‪ .‬תוכנית הטיפול היא אופטימאלית ‪,‬‬
‫זולה ופשוטה ‪ .‬צריך להתאים את תוכנית הטיפול למטופל לפי מצבו הכלכלי ‪ .‬תמיד המטופל צריך להתחיל שינוי באורח החיים‬
‫מבחינת תזונה ‪ .‬צריכת מלח ממועטה ‪ ,‬ג'אנק פוד עקב כולסטרול גבוהה שיוכל להוסיף לגורמי הסיכון הקרדיווסקולרים ‪,‬‬
‫להפסיק לעשן ‪ ,‬לעשות פעילות גופנית‪ .‬מתחילים עם תרופה בודדת ובמינון הכי נמוך שאפשר ולראות מתי מגיעים ליעד הרצוי ‪.‬‬
‫במידה וזה לא עוזר אנו לא נוסיף מינון אך זה אפשרי ‪,‬אבל לא עושים זאת עקב תופעות לוואי‪ .‬ולכן אנו ניתן עוד תרופה אחרת ‪.‬‬
‫כמו כן כיום יש שילובי תרופות בכדור אחד ‪ .‬מתייחסים לכל גורמי הסיכון ‪.‬יכול להיות מטופל עם הרבה גורמי סיכון אך הוא‬
‫מאוזן ‪,‬לעומת מטופל שיש לו גורם סיכון אחד והוא לא מאוזן ‪ .‬כל גורם שהוא לא מאוזן זה יכול לגרום לו לפתח מחלות‬
‫קרדיווסקולריות ‪.‬‬
‫תרופות‪ :‬רוב התרופות ישפיעו על הנפח ‪ ,‬משאבה וכלי הדם ‪ .‬למשל משתנים הם מורידים את הנפח כמו אם ניתו פורוסומיד‬
‫(פוסיד ) ‪ .‬ולכן אנו צריכים לדעת שלמטופל ירד לח"ד עקב הנפח שנוצר בעקבות המשתנים ‪ .‬אנו נעשה שיקולים של מה לתת‬
‫למטופל למשל אם למטופל יש בצקת ריאות אנו נעדיף לטפל בבצקת ריאות ולתת משתנים ‪ ,‬כאשר נותנים משתנים חייב לנטר ‪.‬‬
‫מנגנון רנין ‪ :‬הכליה היא איבר אגואיסטי היא לא אוהבת שינויים בתנאים ‪.‬קצת החמרה והיא מתחילה להפריש רנין שהופך‬
‫אנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין ‪ .1‬המפגש בין אנגיוטנסין ‪ 1‬ל ‪ ACE‬בריאות מייצר אנגיוטנסין ‪ -2‬אנגיוטנסין ‪ 2‬הוא צרה רצינית‪ ,‬לא‬
‫לכליה‪ ,‬אבל הוא וואזו‪-‬קונסטריקטור חזק‪ .‬הוא משפיע על ה ‪ ADH‬ואלדוסטרון שגורם להגירת נוזלים‪ -‬יחד עם‬
‫‪17‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הוואזו‪-‬קונסטריקציה של האנגיוטנסין ‪ 2‬מקבלים עליה בלחץ דם‪ .‬אנו נעצור זאת ע'י אנגיוטנסין ‪, INHIBITORS‬התופעות לוואי של‬
‫התרופה יכול להיות לו קוצר נשימה ?‪-‬שיעול ‪ ,‬התרופה יכולה לעשות היפרקאלמיה‪.‬‬

‫‪ :ARBs‬תרופות מקבוצה זו ניתנות למטופלים אשר פיתחו תופעות לוואי לתכשירי ‪ I-ACE‬או גילו רגישות יתר‪ .‬המנגנון דומה פרט‬
‫לעובדה שאין עיכוב של האינזים עצמו‪ ,‬אלא מתרחשת חסימה של רצפטורים ל ‪. I-ANG‬כתוצאה מכך תהליך יצירת ‪II-ANG‬‬
‫נקטע וזה למעשה האפשט הטיפולי תופעות לוואי דומות ( פרט לשיעול)‪.‬‬
‫בטא בלוקר ‪ :‬משפחה של תרופות המשמשות להפחתת קצב הלב ולהפחתת לחץ דם‪ ,‬חוסם רצפטורים אדרנרגיים מסוג בטא‬
‫‪ 1‬ו‪ /‬או בטא ‪ ,2‬אינוטרופי שלילי‪ ,‬כרונוטרופי שלילי‪ ,‬מפחית הפרשת ‪ Renin‬ובזאת מונע הפעלת יתר של מערכת ‪ . RAA‬תופעות‬
‫לוואי ‪ :‬בראדיקרדיה‪ ,‬תת לחץ דם‪ ,‬ברונכוספאזם‪ , GI ,‬הפרעות בתפקוד מיני‪ ,‬זהירות בסכרתיים‪ -‬ממסך היפוגליקמיה תיהיה לו‬
‫טכאיקרדיה עקב סוכר נמוך ‪ .‬ובאסטמטיים‪ -‬חוסם את הברונכוסים ‪.‬‬
‫חוסמי תעלות סידן ‪ :‬חוסם את כניסת יוני הסידן לתאי הלב וכלי הדם‪ ,‬אינוטרופי שלילי‪ ,‬כרונוטרופי שלילי‪ ,‬גורם לוזודילטציה‪.‬‬
‫תופעות לוואי ‪ :‬בראדיקרדיה‪ ,‬תת לחץ דם‪,‬כאבי ראש‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬סומק‪ ,‬עצירות‪.‬‬
‫ניטראטים ‪ :‬הרפיית שריר חלק של כלי דם – וזודילטציה‪ ,‬ניתנים במצבי חירום בהם נדרש להוריד ערכי לחץ דם באופן מיידי‬
‫ובצורה משמעותית ‪ .‬אין ליטול ביחד או בסמוך לנטילת ויאגרה !‪ ,‬יש ליטול את התרופה בישיבה או שכיבה‪ ,‬במידה וניתן ‪IV‬‬
‫מחייב ניטור מלא מחשש לתת לח"ד‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬סומק‪ ,‬טכיקרדיה רפלקסיבית‪ ,‬תת לחץ דם‪ ,‬תחושת חום חולפת‪,‬סחרוחרת‬
‫וחולשה ‪.‬‬

‫‪- Hypertensive Emergency‬כאשר יד מטופלים שמגיעים על לח'ד גבוהים ויש להם קליניקה או פגיעה אקוטית באחת‬
‫מהמערכות בגוף מטופל עם דימום מוחי ויש לו לח'ד גבוהים או מטופל עם ‪ MI‬אנו צריכים לטפל באופן מיידי בכדי למנוע כשל‬
‫של המערכות‪ .‬הטיפול יהיה אגריסבי אך לא יותר מידי בכיד לא לדפוק את מערכות הגוף ‪.‬‬

‫‪- Hypertensive Urgency‬לח'ד מאוד גובה ללא כשל במערכת יש לו סימפטומם נוסף כמו דימום מהאף ‪ ,‬כאבי ראש ‪ ,‬חרדה ‪.‬‬

‫אשפוז ‪ :‬קלניקה ‪ ,‬מטופל עם עם היענות נמוכה אנו אשפז בכדי לעשות בירור מקיף של אבירי המטרה בכיד שהוא יצא עם‬
‫תוכנית טיפול מותאמת לו ‪.‬אם לא הצלחנו להשתלט בירידה של לח'ד וזה לא עזר והירידה לא הייתה מספיק משמעותית אנו‬
‫נשאפז אותו בכדי שלא יקהר לו כלום כאשר הוא יצא מהמיון ‪ /‬מהבי"ח ‪.‬‬

‫תעוקת חזה‪: ANGINA PECTORIS-‬‬

‫זה תסומנת קלינית יש יותר מסיפטום אחד או עלול להיות יותר מסימפטום אחד‪ .‬זה‬
‫מתאפיין בהתקפים של כאב לוחץ או בתחושת לחץ בקדמת בית החזה‪ .‬הכאב חייב‬
‫להיות בהכרח זרימת דם לא מספקת לעורקים הקורונריים ‪ .‬ויש פגיעה באספקת‬
‫חמצן של שריר הלב ‪ .‬כל תעוקת חזה יציבה או לא היא סביב אספקת חמצן לעומת‬
‫אספקה הם צריכים להיות ‪ . 1:1‬דרישה גבוהה יותר ואספקה נמוכה זה בעיה ‪.‬‬
‫אספקה תקינה ונשארת תקינה אבל הדרישה עלתה‪ -‬מה שהיה תקין במצב אחד‬
‫אינו תקין במצב אחר‪ .‬כשיש עליה בשימוש באנרגיה‪/‬מאמץ יש יותר צורך בחמצן‪ .‬ב‬
‫‪ NEUTRAL‬יש צורך במינימום אנרגיה‪ -‬בשינה הדרישה של שריר הלב יורדת וגם אם האספקה נשארת זהה הדרישה ירדה‪.‬‬

‫עורק קורנורי ‪ :‬יש בו פלאק תורשתי שגורם להייצרות וחסימה ‪ ,‬למטופל לא יהיו תסמינים לפלאק‬
‫‪.‬כאשר הוא יהיה במאמץ תיהיה לו יותר דרישה והגוף לא יוכל לעמוד בדרישה ‪ .‬לפלאק יש נטייה‬
‫להיקרע ולהיפגע ברגע שזה קורה התוכן שיש יוצא מהקפסולה והתוכן נחשף לזרם הדם ‪ ,‬והגוף‬
‫מתרגם זאת כטראומה‪ .‬הגוף מתחיל להביא לשם טסיות ‪,‬כי הגוף ירצה לטפל בבעיה‪ .‬אבל‬
‫הטסיות חסמו את השאירת הפתוחה שנשארה ואז נגרמת עקב כך חסימה מוחלטת ‪.‬‬

‫פלאק ‪ :‬שונה בין ‪ UNSTABLE ANGINA‬ובין ‪ STABLE ANGINA/‬יש יציב ולא יציב ויש הבדל ביניהם ‪ .‬ההבדל הוא בקרה של ‪LDL‬‬
‫ודברים אחרים בלומן עצמו‪ -STABLE ANGINA .‬רואים עורק עם דופן עבה מסביב לפלאק‬
‫שנוצר בעורק‪ .‬הדופן העבה(בסגול ) גורמת לכך שהסיכוי של הפלאק להיקרע נמוך לעומת‬
‫‪ UNSTABLE ANGINA‬שהדופן דקה שהסיכוי שלו להיקרע גבוה יותר‪ .‬ברגע שיש חסימה‬
‫מלאה הקריש כבר נוצר‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הדרישה של ה‪ MYOCARDIAL‬עולה ‪ ,‬והנתיב לא מסוגל לספק את הדרישה וכתוצאה מכך שריר הלב מתחיל לסבול וכתוצאה‬
‫מאיסכמיה יש כאב ‪ .‬איסכמיה = כאב ‪ .‬וכשאר אין כאב יש ניקרוזה ‪ .‬רק הכאב שמגיע במנגון זה קוראים לו תעוקת חזה ‪.‬‬
‫סוגי תעוקת חזה ‪:‬‬

‫‪.Stable Angina, Unstable Angina, Prinzmetal’s / Variant Angina, schemia Silent‬‬

‫‪ - Ischemia Silent‬מצב שבו יש עדות אוביקטייבת לאיסכמיה אך למטופל אין סיפטומים והוא לא מרגיש כלום אך הבדיוקת‬
‫מראות על ‪ . Ischemia Silent‬למטופל אין סיפטומים וניתן לבדוק רק במסחן מאמץ ואנו רואים את זה שם ‪,‬או אפילו צינתור‬
‫אבחנית שניתן לעשות ולראות שם ‪ .‬אן מטופל מבוגר הגיע למין עם חולשה אנו נעשה לו ‪ ECG‬ונראה שיש לו איסכמיה ‪ ,‬לעומת‬
‫ילד בן ‪ 18‬שלא נעשה זאת על ההתחלה ‪.‬‬

‫‪ - Stable Angina‬מופיע במאמץ קבוע‪ ,‬חולף במנוחה ו‪/‬או ניטראטים‪ .‬הניטראטים מרחיבים כלי דם בעיקר וורידים וגם השפעה‬
‫עלה עורקים קורינרים וזה גורם להרחבה אנו נשפיע על אפסקה והדרישה תהיה אותו הדבר ‪ .‬כאשר מטופל עלה במדרגות‬
‫ופתאום מרגיש כאב בחזה ונעצר הוא משפיע על הדרישה ‪ ,‬כי כשהוא עצר הדרישה ירדה ‪ ,‬ולכן כאשר הוא עולה שוב הוא‬
‫יעצור במרדגה ה ‪ 13‬כי פעם שעברה במדרגה ה ‪ 14‬הוא הרגיש כאבים אז הוא יעצור לפני ויקח ניטראטים ‪.‬ולכן הוא מוריד את‬
‫הדרישה והכל חוזר להיות אותו דבר‪ .‬הכאב אינו מופיע בהתפתעה ! עלול להופיע מגורמים משניים כמו‪ :‬סטרט ‪-‬הוא יהיה‬
‫בטאכיקרדיה עקב הפעלה של המערכת הסימפטטית ‪ ,‬ארוחה כבדה – הדם חלק ממנו הולך למערכת העיכול והלב צריך לספק‬
‫כמו שצריך לכן יש עלייה בדרישה לנוכח אותה אספקה ‪ .‬התרגשות ‪ .‬יש גורמים מקלים ‪ :‬מנוחה‬
‫ונטילת ניטראטים ‪ .‬כאשר מטופל מגיע למיון אניו נשאל איך התחילו הכאבים האם זה תוך כדי שינה‬
‫או ממאמץ ‪ ,‬או שהוא לקח ניטראט זה מעיד על חסימה מסויימת אך היא לא מלאה ‪.‬‬

‫‪- Unstable Angina‬היא תמיד בהפתעה ‪ ,‬אנו לא יודעים מתי זה קורה ‪ .‬היא לא צפויה מראש ‪ .‬היא‬
‫מופיעה במנוחה או כשזה אירוע שיש בו סוג של החמרה ביחס ל ‪ stable‬של המטופל ‪ .‬כמו ‪:‬‬
‫במדרגה ‪ 14‬היה לו כאב וזה החמיר והתחיל כבר במדרגה ‪ . 10‬הכאבים יופיעו כמה פעמים ביום ‪.‬‬
‫זאת חסימה משמעותית שהניטראטים לא יוכלו לעזור ‪,‬כי לפעמים זה קרע והתחלה של היצוורת‬
‫קריש ‪ .‬כאשר יש פגיעה במנגון של יצירה לעומת פירוק אנו נלך לכיוון חסימה מלאה ‪ .‬אנו ניתן‬
‫תרופה של ‪ ANTI PLATLETS‬אנו נרוויח זמן בכדי שלא תיגרם יותר חסימה‪ .‬יש שמות נוספים ‪Rest :‬‬
‫‪.Angina, Preinfarction Angina, Crescendo Angina‬‬

‫‪ -Prinzmetal’s / Variant Angina‬בסוג זה של תעוקת חזה ‪ ,‬העורק הוא נקי אין שום עדות לתהליך של‬
‫חסימה ‪ ,‬אך למטופל עדיין יש קליניקה וסיפטומים וכאבים בחזה ‪ .‬וב ‪ ECG‬אנו רואים עדיין סימנים לאיסכמיה‬
‫או איסכמיה ‪ .‬מדובר באנשים כתוצאה מטריגרים מסויימים כמו עישון ‪ ,‬קוקאין‪ ,‬חשיפה לקור‪ ,‬מחלות‬
‫אוטואימוניות‪ ,‬הפרעות אלקט' ‪ .‬הם עושים ספאזם של ללב ‪.‬לא אכפת למה הוא לא מקבל חמצן יש דרישה‬
‫מוסיימת והאספקה ירדה ‪,‬הבעיה היא באספקה של הדם ‪ .‬אנו נטפל בטריגר או שניתן חוסמי תעלות סידן‬
‫וניטראטים ‪ .‬צינתור לא יעזור כאן עושים זאת רק לאבחון ‪ .‬המטופלים הם בד"כ אנשים צעירים שמעשנים‪.‬‬
‫אסכמיה לא מתאפיינת במקום אחד היא מתאפיינת ברוב חלקי הלב ‪ ,‬ברוב הלידים של ה ‪ ECG‬ולכן יכול להיות‬
‫‪ . VARIAN ANGINA‬יכול להיות מצב שלקחנו לצינתור וראינו שהוא אבחנתי בלבד ואין מה לטפל‪ -‬צינתור עושים‬
‫כשאין הוכחה שמדובר בסוג אנגינה ‪ .PRINZMETAL’S‬הטיפול הוא הרחבת כלי דם וניתן תרופות והצינתור הוא לא הישועה‪.‬‬
‫לזכור שזה יותר אצל צעירים‪ .‬פתופיזיולוגיה – כיווץ ( ספאזם ) עורק כלילי‪ ,‬אופייני מאוד – עליות מקטע ‪ ST,‬מאופיינת‬
‫באירועים קצרים המופיעים במנוחה‪ ,‬פרוגנוזה טובה‪ ,‬טיפול‪ :‬טיפול בטריגר ‪ +‬חוסמי תעלות סידן וניטראטים‪.‬‬
‫אחד הדברים החשובים בלקיחת אנמנזה בתעוקת חזה כלשהי היא לחפור למטופל ‪ .‬כאבים בחזה היא לא אנמזנה ‪ ,‬אנו צריכים‬
‫עוד פריטים כמו ‪:‬מתי הופיע הכאב ובאיזה תדירות ‪ PQRST ,‬לפי כל אות אנו נדע על הככאבים אלו הם ראשי תיבות ‪ .‬מתארים‬
‫את כאבים כמו ‪ :‬כמו כאבים שיש משקולת על החזה או פיל שיושב על החזה ‪ .‬יש הקרנה של כאב ליד – זה כאב ממקור אחד‬
‫שמטייל למקום אחר ‪ .‬תיהיה הקרנה לצוואר ‪ ,‬ללסת‪ .‬נשים קשישים וחולי סכרת לא ירגישו כאבי בזמן התעוקה ‪.‬‬

‫‪:PQRST‬‬

‫‪ -POSITION-P‬הין הכאב ממוקם ‪ ,‬מה גורם‪/‬גרם לכאב ‪ ,‬לבקש שיצביע על מקום הכאב ‪-‬הוא לא יצביע על קדמת החזה הוא‬
‫יצביע על כל החזה ‪ .‬אם יש לו תהליל תעוקתי זה לא משנה כמה נלחץ לו זה לא קורה כתצוצאה ממשהו חיצוני ‪ .‬נשאל מתי‬
‫קרה הכאב ? הם הוא עשה פעילות גופנית או מאמץ ‪,‬תנוחה שגרמה להתחלה ‪/‬החמרה של הכאב ‪ .‬היכן היית שהכאב הופיע‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ -LEVINE'S SING‬מאוד חשוב לאבחן תעוקת חזהו וגם ‪ MI‬זה מטופל שאנו‬
‫נזהה אותו לפי הסמינים יד על החזה ‪ ,‬תופסים את החולצה כי הם לא יוד‬
‫עים למקם את הכאב ‪.‬‬

‫‪-Q- QUALITY‬מדןבר על תעוקת חזה על כאב לוחץ ‪ .‬כאב דוקר יכול להיות כל‬
‫מיני דברים כמו ‪ ,GI‬פנאומוטרקס ‪ ,‬ועוד ‪ .‬כאב ממקור העבר ג‪ -‬מטופל‬
‫שאומר שיש לו כאב כמו כשהיה לו התקף לב בעבר ‪.‬האפ הכאב קבוע או‬
‫משתנה ‪ .‬מהי תדירות הכאב ‪.‬‬

‫‪ - R- RELIEF / Radiation‬שינוי תנוחה בכדי להקל ‪ ,‬האם הכאב מקרין? ‪ ,‬מהו מיקום ההקרנה – לסת‪ ,‬גב ‪ ,‬כף‪ ,‬יד ? האם הכאב‬
‫מחמיר כתצואה מנשימה או לא ‪ .‬האם יש קשר לכאב לאחר ארוחה ?‬

‫‪-S- SEVERETY‬מהי עומצת הכאבים (יש להשתמש בסולם ‪ ,)VAS‬מה גורם להחמרת הכאבים ‪ ,‬סימפטומים – במה הכאב‬
‫מלווה ?‬
‫ביטויים קלינים נוספים‪ :‬חרדה‪ ,‬חשש לחיים‪ ,‬המוות קרוב מאי פעם‪ " ,‬אני הולך למות"‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬טשטוש‪ -‬כאשר הלב‬
‫בעצמו לא מצליח לספק לעצמו חמצן הוא לא יצליח לספק לאיבירם אחרים ‪ .‬ירידה ‪ /‬חוסר תחושה בזרועות‪ ,‬מפרקי כף היד‬
‫וכפות ידיים‪ ,‬תחושת מחנק‪ ,‬קוצר נשימה‪-‬במצבים מתקדמים יורת של התקפף לב הוא לא דוחף את הדם כמו שצריך קדימה‬
‫וזה יכול לגרום לבצקת ‪ .‬בתחשות מחנק הוא יהיה טכאיפנאי אבל הוא לא דיספנאי כי אין עבודה עם שרירי עזר או וויטרקציות‬
‫וזה סובייקטי לא אובייקטיבי לכומת קוצר נשימה ‪ ,‬חיוורון – יהיה פיצוי והמערכת תסוגר פריםריה בכדי לספק דם לאבירים חיונים‬
‫ולכן המטופל יהיה חיוור ומזיע ‪,‬בחילה והקאה ‪-‬זה יכול למסך את התמונה הכוללת אך זה יכול להיות למרות שזה נדיר ‪.‬‬

‫‪-T-TIMING‬מתי הכאב התחיל – כמו הכאב היה ‪ 4‬ימים וזה לא כאב ‪ , ACUTE‬האם הכאב קבוע ‪ /‬לסירוגין ? ‪,‬האם הכאב‬
‫מוחמר או מוקל מאז שהתחיל ומה גרם לזה‪.‬‬
‫סימנים וסמיפטומים נוספים – כל האזורים שבתמונה יכולים להיות כואבים ללא‬
‫הכאב עצמו בחזה ‪ .‬יכולה להיות הקרנה גם ליד ימין‪ -‬אולי זה רק ‪ 20%‬אבל יש‬
‫להתייחס גם להקרנה ביד ימין‪.‬‬

‫אבחון ‪:‬גורמי סיכון ‪,‬עבר רפואי ואנמנזה ‪ ECG ,‬ניתן לראות סמיני איסכמיה ‪,‬‬
‫לאחר מאמץ התחילו כאבים בחזה‪ STABLE ANGINA -‬באקג לא יהיה כלום‪ -‬יהיה‬
‫לו אקג תקין כי האקג נעשה במנוחה‪ ,‬כאשר המטופל לא במאמץ ולכן יהיה לו אקג תקין‪ .‬בדיקות דם‪ -‬תלוי מה מחפשים ומה‬
‫קורה‪ STABLE ANGANIA .‬נחפש אלקטרוליטים‪ ,‬קראטנין מעל ‪ 1.5‬מסמל על פגיעה בכליות‪ -‬יש הרבה דברים לעומת מטופל עם‬
‫‪ - UNSTABLE ANGINA‬בדיקת דם אומרת יש איסכמיה או אין‪ .‬אנמיה היא סימן לחולשה ואז זאת התשובה‪ ,‬יכול להיות שהוא‬
‫סוכרתי לא מאובחן‪.‬‬
‫מבחן מאמץ‪ :‬במי נעשה? מטופל בן ‪ 32‬בכאב בחזה מקרין ליד שמאל במנוחה אין צורך לעשות את הבדיקה הזאת‪ -‬זה יחמיר‬
‫את המצב ואין צורך‪ .‬תגובה חשמלית או קלינית‪ -‬באקג נראה את האיסכמיה כי המטופל עושה מאמץ‪ -‬אם אין תגובה חשמלית‬
‫או בנוסף לתגובה החשמלית התחילו כאבים בנשימה נעצור את המבחן מאמץ וזה מבחן מאמץ חיובי‪.‬‬
‫מיפוי לב‪ :‬כנראה שיש לו חסימה וצינתור‪.‬‬

‫‪Right Coronary Artery‬‬ ‫‪Left Coronary Artery‬‬

‫‪: Coronary Veins‬‬
‫ורידים קורונריים‬
‫מנקזים את הדם מהלב‬
‫עצמו‪ .‬יש יותר ורידים‬
‫קורונרים מאשר עורקים‬
‫קורונרים‪ .‬כמעט כל‬
‫הורידים הקורונרים‬
‫יתנקזו לעליה הימנית‬ ‫‪ၸၬၣ‬‬
‫‪ၳ ၥၨ ၬ‬‬‫‪ၯၹၬၤ‬‬‫‪ၸʹ ၵၬၳၬၳ ၱၣၧၰၠၳ ႂၳ ၱၣ ၧ‬‬ ‫‪ၰ‬‬‫‪ၢ ၿၬ 10%‬‬
‫דרך מקום שנקרא‬
‫‪ .Coronary sinus‬כל‬
‫היתר יתנקזו ישירות‬
‫לחדר הימני‪ -‬חשוב!‬
‫‪:ၰ‬‬‫‪ၱၤၥ ႄ‬‬ ‫‪ၠ ၿၻၷၬ ၵၬၳၬၰၰၠၳ ႂၳ ၢၧၢၬၷ ၥႂ ၧၸCircumflex ၰၱၤ ၿၻၷၳ ၥ‬‬
‫‪.ၹၿၬၥၥၳႄ‬‬ ‫‪ၧၰ‬‬‫‪ၸၳ 360ၢႄ‬‬ ‫‪ၧၬၰ‬‬
‫‪ၸၰၱၤၥ ႄ‬‬ ‫‪ၠ ၿၻၷၳ ၧ‬‬
‫‪ၱၤ ၿၻၷၬႂ Posterior interventricular artery‬‬
‫‪ၱၤ ၱၣၿၻၷၳ ၠၧၥ CIRCUMFLEX‬‬
‫‪.ၱၬႂၶၠ ၥၳ 70%ၰ‬‬ ‫‪ၾၠ - .ၢၰ‬‬ ‫‪ၥၰႂၬ‬‬
‫‪ႁၧၩ ၠၥ ၿၰ‬‬ ‫‪ၩၰ‬‬
‫‪:ၥၯ‬‬ ‫‪ၯ‬‬‫‪ၱၤ ၱၬၰ‬‬
‫‪ၢ ၿၳ ၱၬႁႄ ၧၶၥ ၱၬႂ ၶၠ ၥၳ 30%ၥ‬‬ ‫– ‪ၱၤ ၿၻၷၳ Antrior interventricular artery‬‬
‫‪ၢၰ‬‬‫‪ၥၰႂၬ‬‬
‫‪ၳၤၬ‬‬‫‪ၿၥ ၿၰ‬‬ ‫‪ၩၰ‬‬
‫‪ၰၠၳ ႂ ၤ‬‬
‫‪ၾၳၧ‬‬‫‪ၰ‬‬‫‪ၢ ၿၬ 20%‬‬
‫‪ၤ‬‬‫‪ၧ‬‬‫‪ၠၳ ၱၣ ၸၬၣ‬‬
‫‪ၳၧ‬‬ ‫‪ၥႂၳ ၥႁၧၿၧ ၥၤၬ‬‬ ‫‪ၳၢ ၧ ၱၬၤ‬‬‫‪ၤ‬‬‫‪ၾၥ 2ၳ‬‬
‫‪.ႁၧၿၳ‬‬
‫‪20‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אקו לב במאמץ ‪ :‬יהיה זיוף ונוכל לראות שחלק מאיזורי הלב אקינטים‪/‬דיסקינטים והשרירים לא מתכווצים בהתאם לשאר‬
‫האיזורים בלב – אם זה החלק שאיסכמי נבדוק איזה כלי דם מספק את הדם ונוכל להסיק שהוא חסום – לדוגמא ‪RCA=RIGHT‬‬
‫‪.:CORONARY ARTERY‬‬

‫צינתור עורקים כללים‪ :‬מטופלים שעושים מאמץ קטן זה מכניס אותם ל ‪ .DISBALANCE‬למטופל‬
‫שהיה ‪ MI‬מכניסים לצנתור אבחנתי כי הוא פצצה מטקטקט כי יכול להיות שהעורקים עבור‬
‫היצרויות‪.RE-STENOSIS /‬‬

‫צניחת מקטע ‪ – ST‬הוא אחד מהסימנים ב ‪ ECG‬המעיד על איסכמיה ‪ ,‬על סבל של תאים ‪ .‬הוא‬
‫מתחת לקו האיזואלקטרי‪.‬זה קורה במאמץ כי זה אחד מהשינויים האיסכמים וכשאר עושים ב‬
‫‪ EGC‬או מאבחן מאמץ אנו נראה זאת במאמץ ולא במנוחה כי במנוחה הכל בסדר ‪ .‬סימן אסכמיה‬
‫נוסף ב ‪ ECG‬היפוך גל ‪ . T‬ברוב הלידים הוא צריך להיות חיובי הגל ‪ T‬כלפי מעלה אבל הוא‬
‫מתהפך ‪.‬לא בהכרח היפוך גל ‪ T‬יהיה מהווה איסכמיה ‪.‬‬

‫עקרונות הטיפול ‪ :‬כאשר הלב מתאמץ ודורש יותר לנוכח המצב הנתון של האסמכה יש‬
‫‪ . DISBALNS‬מה שנעשה זה הורדת הדרישה של הלב או שהוא ידרוש וניתן יותר ‪ .‬שמרני ‪:‬‬
‫מניעתי ‪ -‬למנו את המצב ולשלוט בגומרי הסיכון או לשלוט בגורמי הסיכון כמו גנטיקה לא טובה‬
‫והוא לא יעשן ויאכל בריא ‪ ,‬הוא יעשה מעקב לח"ד בשביל תפוס זאת בזמן ‪ .‬במידה הוא הגיע לשם הוא צריך ללכת לטפל בזה‬
‫ויקבל תרופות ‪.‬‬

‫בתעוקה יציבה ‪:‬אנו ניתן ניטרנטים כי היא פותרת את הבעיה ‪ -Short\Long Acting .‬כל פעם‬
‫לוקחים ניטראטים צריך לעושת זאת בישיבה ובמנוחה ‪ .‬אסור לקחת את התרופה במאמץ כי‬
‫זה יכול לגרום ל‪ ORTHOSTATIC HYPOTENSION -‬הניטרנים מרחבי את כלי הדם ולח"ד יכול‬
‫לרדת לרצפה ‪.‬‬
‫בטא בלוקר‪ -‬ברגע שנותנים בטא בלוקר אנו מורידים את הגרישה של הלב לחמצן ‪ .‬להיזהר‬
‫לא מורידים את יותר מידי אותו הדבר עם קלציום ‪.‬‬

‫‪ -Antiplateletes‬לקיחת אספירין כל יום כדי שכאשר זה יהפוך ל ‪ UNSTABLE ANGINA‬נרוויח‬

‫זמן‪ .‬כאשר הוא יהפוך ל – ‪ UNSTABLE ANGINA‬נוסיף לאספירין ‪ 100‬עד ‪ 300‬כדי להפחית את הצטברות הטסיות עוד יותר‪.‬‬
‫ברגע ששמנו תווית ‪ STABLE‬הוא בסיכון להפוך ל ‪ UNSTABLE‬ולכן נגביר מנת אספירין ל ‪.300‬‬

‫תעוקה לא יציבה ‪:‬יש זמן אבל פחות ביחס לתעוקה יציבה ‪ – MONA .‬כל תרופה שהיאאנטי אגרינטית ‪.‬‬

‫‪ -M-MORPHIN‬נוריד את הדרישה של החמצן והמטופל ירגע ‪ .‬יש לתת ‪ IV‬במינון של ‪ 4-2‬מ"ג‪ .‬ניתן לחזור על המתן כל ‪15-5‬‬
‫דקות ‪,‬יש לתת תחת ניטור קרדיאלי‪ ,‬המודינמי ונשימתי – עקב דום נישמה בעיקרבחולי אתסמה ו ‪, COPD‬זהירות בחולים‬
‫היפוטנסיביים‪ ,‬היפוולמיים‪ ,‬רספירטוריים‪ MI ,‬ימני ‪ .‬ת‪.‬ל‪ – .‬בחילות‪/‬הקאות ( פראמין )‪ ,‬טשטוש‪ ,‬ירידה בל‪.‬ד‪ ,‬דיכוי נשימתי‪.‬‬

‫‪ -O-OXYGEN‬פ עם נתנו חמצן לכל אחד‪ .‬עשו מחקרים וראו שאנשים שמקבלים חמצן בתעוקת חזה לעומת אילו שלא קיבלו‬
‫חמצן היה את אותו ‪ . OUTCOME‬מטופל עם קוצר נשימה טאכיפנאי‪ ,‬דיספנאי במצוקה נשימתית‪ ,‬גודש‪ ,‬סטורציה מתחת ל ‪94‬‬
‫(סיטורציה בסוף כי היא לא בהכרח מציגה ‪ RBC‬שמחוברים לחמצן‪ -‬סטורציה היא אחרונה שסומכים עליה) לחבר אותו לחמצן‪.‬‬
‫מטופל שאין לו את הסימנים האלו לא צריך חמצן‪.‬יכול להיות שהוא סתם בחרדה‪ .‬מטופל שהוא טאכיפנאי‪ ,‬דיספנאי משתמש‬
‫בכנפי אף ושרירי עזר נוספים‪ -‬מחברים אותו למשקפי חמצן ורואים בכמה אפשר להוריד את אספקת החמצן בהתאם לצורך‪.‬‬

‫‪ -A-Aspirin‬קונטרה אינדיקציה מוחלטצ הינה רגישות לאספירין עקב כיב פפטי ‪,‬או בעיה גסטורלוגיצ שיוכלה לגרום לדימום ‪.‬ולכן‬
‫אנו לא ינתן אספרין כיום יש תחליפים לאספירין ‪.‬‬

‫‪(NITROGLYCERIN-N‬ניטראטים) ‪ -‬תרופה בעלת חשיבות עליונה בטיפול בתעוקת חזה‪.‬גורמת לעליה בריכוז ‪ Oxide Nitric‬בדם ‪.‬‬
‫הרחבת כלי דם – בעיקר ורידיים אך השפעה על עורקים כליליים‪.‬הורדת החזר ורידי – פחות דם מגיע ללב – ירידה בתצרוכת‬
‫החמצן ע"י שריר הלב ‪.‬מונע ספאזם של העורקים הקורונריים‪ .‬מוריד את ה‪ ( Preload -‬מסוכנת בל‪.‬ד‪ .‬נמוך )‪.‬ת"ל‪ :‬ירידה בל‪.‬ד‪,‬‬
‫טכיקרדיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬סומק ‪.‬ניתן לקחת ‪ 3‬כדורים בהפרש של ‪ 5‬דקות‪ ,‬במידה ואין שיפור יש לפנות מיד לקבלת‬
‫עזרה רפואית ‪.‬סכנת נפילה בשל ירידה בלחץ הדם ‪ -‬יש לתת בישיבה ‪.‬התווית נגד מוחלטת ‪ :‬נטילת התרופה בסמוך לנטילת‬
‫ויאגרה‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫טיפול פולשני ‪ :‬נרצה לעשות ‪ RE-PERFUSION‬לחדש את הפרפוזיה למקום שסובל מהיצרות‪.‬‬

‫עושים את זה ב ‪ 2‬דרכים‪:‬‬

‫צנתור – ‪ :PCI‬לקוחים חותרומכניסים דרך אזור פריפרי בכדי להגיע ללב ‪ .‬מהפרמורלי או‬
‫הרדיאלי ‪.‬אנו נוציא את הגורם ‪/‬נפתח את ההיצרות ע'י שנשים סטנד ‪ .‬צינתור הוא אבחנתי אך‬
‫יכול להיות טיפולי ‪.‬‬

‫ניתוח מעקפים – ‪: CABG‬אין אופציה להכניס את החותר ‪ ,‬ועושים מעקף ‪ .‬עוקפים את החסימה‬
‫ואז יטפלו במדיה וניתן לטפל‪.‬‬

‫השוואה בין תעוקת חזה יציבה ללא יציבה ‪:‬‬

‫ביציבה הפלאק יציב ובלא יציבה הפלאק לא יציב‪ -‬המבנה של הדופן שונה (עבה יותר או פחות ולכן יכולה להיקרע)‪ .‬יציבה לא‬
‫יהיה לרוב שינויים באקג אלא אם כן המאמץ נעשה בבית החולים בזמן ביצוע אקג‪ .‬בתעוקת חזה לא יציבה יכולים להופיע‬
‫שינוייים ב אקג‪ -‬צניחת ‪ ST‬או היפוך גל ‪ T‬ויכול להיות שהם לא יופיעו (נדבר בהמשך מה עושים)‪ -‬מטופל עם כל הסימנים ואקג‬
‫מראה תקין‪ -‬יש לזכור שתועקת חזה לא יציבה יכולה להיות עם או בלי שינויים באקג‪ .‬בתעוקה יציבה הטיפול הוא לא פולשני רק‬
‫במקרים חריגים יכניסו לטיפול פולשני כמו צינתור‪ .‬תעוקה לא יציבה תמיד יעשו צינתור אבחנתי‪ -‬מה ההבדל בין צינתור אבחנתי‬
‫בתעוקה לא יציבה לחסימה מלאה‪ -‬בתעוקת חזה לא יציבה נעשה צינתור והוא יהיה אבחנתי וכנראה יהפוך לטיפולי‪ .‬בחסימה‬
‫מלאה‪ ACUTE MI/‬הצינתור נעשה על המקום ללא תכנון מראש‪ .‬בתעוקה לא יציבה עדיין יש מעבר קטן של חמצן לתאי שריר‬
‫הלב‪ .‬יש בשני המקרים טיפול תרופתי‪ STABLE -‬לא ניתן מורפיום‪ .‬תעוקת חזה יציבה בדרך כלל לא מטופל בחדר מיון ובדרך‬
‫כלל יקבלו טיפול בקהילה‪ .‬מטופל עם תעוקת חזה לא יציבה‪ -‬נאשפז לפחות ל ‪ 24‬שעות כי זה יכול להפוך ל ‪ -ACUTE MI‬נרצה‬
‫להשגיח עליו ולראות שאין דינמיקה לכיוון חסימה מלאה‪.‬‬
‫התערבות סיעודית ‪:‬‬
‫• זהה מוקדם ככל הניתן את המטופל הסובל מתעוקת חזה‬

‫• בצע אנמנזה קפדנית ומכוונת ( ‪, PQRST‬היסטוריה‪ ,‬גורמי סיכון‪) ...‬‬

‫• מנע מהמטופל כל מאמץ פיזי‬

‫• השכב את המטופל במיטה בתנוחת ‪ SemiFowler‬גם אם הוא רספירטורי ‪.‬‬

‫• בדוק סימנים חיוניים תוך כדי ניטור קרדיאלי ונשימתי‪ -‬בכדי לבצע הערכה מחדש בכל פעם ‪.‬‬
‫• בצע אומדן סימפטומים נלווים ( אומדן נשימתי ועוד)‪ -‬כמ כאב מקרין‬

‫• חבר לחמצן ( ‪ ( – ) min/2L‬אין הוכחת יעילות חד משמעית )‬

‫• בצע א‪.‬ק‪.‬ג – ‪ 12‬לידים‬

‫• הרכב ‪ L.V.‬וקח בדיקות דם רלוונטיות‪ ,‬תן טיפול תרופתי לפי הוראת רופא‬

‫• תשכך את הכאבים‬
‫• תעריך התערבות‪ ,‬תרגיע את המטופל ואת בני משפחתו‬
‫• תן טיפול תרופתי לפי הוראת רופא – צריך לבוא עם כל הנתונים לרופא בלי‬
‫להשאיר משהו פתוח ‪.‬‬

‫‪: ACUTE CORONARY SYNDROME‬‬

‫מצבים קליניים דחופים המאופיינים ע"י איסכמיה חדה של תאי שריר הלב‪ ,‬הנובעת (‬
‫ברוב המכריע של המקרים )מקרע של הפלאק הטרשתי וחסימה חלקית או מלאה‬
‫של העורק הכלילי המספק דם לשריר הלב‪ .‬חלק מהמצבים אנו מכירים אבל זה צעד‬
‫קדימה ויש החמרה‪ .‬יש קרע כתצואה מהפלק התרשתי ותיהיה חסימה חלקית כי‬
‫תמיד יש היצרוות של קרישים וקרע שלהם היא יכולה להיות בווראציות שונות אבל‬
‫הדשע הוא האם היא חסימה חלקית או מלאה ‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫פתופיזיולוגיה‪ UNSTABLE :‬זה אחד מ ‪ 3‬מצבים נוספים שהם חלק מה ‪-ACUTE. NSTEMI‬זה מיוקרדיה אינפקשיין ללא עליות ‪ST‬‬
‫‪ .‬מדובר על זה שלא רואים את העליות ‪ ST‬ב ‪ – ECG. STEMI‬מצב של מיוקראדיה אינפקשיין רואים ב ‪ ECG‬את עליות ה ‪. ST‬‬
‫המשותף הוא שבשניהם יש מיוקרדיה שזה נמק של תאי שריר הלב ‪.‬‬

‫‪: STEMI‬מקטע של ה ‪ ST‬צנח והוא מתחת לקו האיזו אלקטרי אבל העכשיו הוא מעליו הוא יכול להיות מעוגל ובצורות שונות ‪.‬‬
‫עליית ‪ ST‬ב ‪ ECG‬מבחינה מכנית זו חסימה מלאה של עורק קורונורי‪.‬‬

‫‪: UNSTABLE ANGINA OR NSTEMI‬אין עליית ‪ ST‬וכשאין את העלייה במצב היפוך או צניחות או ‪ ECG‬תקין לגמרי ‪ .‬יכול להיות ‪2‬‬
‫אבחנות ‪ NON :‬או ‪ .UNSTABLE ANGINA‬החסימה היא חסימה חלקית ‪ .‬יש הרס של תאים השינויים ב ‪ ECG‬יהיו צניחת ‪ ST‬או ‪/‬ו‬
‫היפוך גל ‪. T‬‬

‫אנו נרצה לדעת האם החסימה היא מלאה או חלקית אם יש עליית ‪ , ST‬זה מראה‬
‫על חסימה מלאה ‪ .‬ויש להתייחב בחורמה לניטור של המטופל ‪ .‬מבחינת הלקיניקה‬
‫בבהתחלה היא תיהיה דומה ‪ ,‬אנו נראה את סימן לווין אנו נעשה ‪ . ECG‬בכדי לדעת‬
‫אם זה ‪ STEMI‬או לא ‪ .‬הטיפול יהיה דומה ‪ ,‬הפתפויזיולגיה היא דומה ‪ .‬אבחנה‬
‫מבדלת היא חשובה ביותר עקב הזמן‪.‬‬

‫איך נדע אם זה ‪ STEMI‬או לא לפי בדיקת דם של אינזמי לב‪Troponin, CK-MB, :‬‬

‫‪ .Myoglobin‬תוכן תאי המופרש לזרם הדם בשל הרס תאי שריר הלב‪ .‬בדיקת דם‬
‫פשוטה‪ ,‬תוצאה תוך זמן קצר‪ ,‬אבחנה מבדלת וקביעת המשך טיפול‪.‬‬

‫‪ :Troponin‬הוא סיפציפי לשיריר הלב ‪ ,‬אם יש הרס של רקמה אחרת הטרופונין לא‬
‫יעלה ‪ .‬רק כשאר יש הרס של הרקמה של הלב ‪ .‬לאחר שמטופל מרגיש כאבים בחזה הוא מתחיל לעלות ‪ 4-6‬שעות לאחר‬
‫התחלת כאב ‪ .‬כל מטופל שיגיע עם כאבים בחזה שהתחילו לו לפני במנוחה נאשפז אותו כי הטרופונין יעלה ויכול להשתנות‬
‫ברמות במשך השעות ‪ .‬לא נעשה צינתור כי הוא לא ‪ . STEMI‬הטרופונין נשאר לתקופה לאחר ‪ 3‬שבועות ‪ .‬יכול להיות שכאשר‬
‫הוא יגיע למיון שוב לאחר התקף לב ועשו לו צינתור אנו נראה את השאריות של הטרופונין ‪.‬‬

‫‪ :CK-MB‬הוא אינזים ספיציפי לשריר הלב והוא לא תמיד חיובי אבל הוא מופיע ‪ .‬זה עולה תוך מס ' שעות מגיע לשיא ולאחר מכן‬
‫יורד‪ .‬זה טוב לנו בכדי לדעת האם זה אירוע חדש של ‪ ,Acute MI‬ובכדי לדעת את הסמיכות של האירוע ‪ .‬זה האיינדיקטור‬
‫המעודף ב ‪ .Reinfarction-‬ככל הנראה נעשה לו צינתור חדש כי הסיכוי לעשות ‪ Reinfarction‬הוא גודל‪.‬‬

‫‪ :Myoglobin‬חלבון המסייע בנשיאת חמצן לשריר הלב ‪ .‬והוא אינו ספיציפי ללב ‪.‬כשאר הוא שלילי או שהרמות שלו מאוד‬
‫נמוכות ובכך אנו יודעים שאין הרס של שרירי לב ואין ‪ . Acute MI‬וניתן להשתמש בתוצאה השלילית בכדי לשלול הרס של שריר‬
‫הלב ‪.‬‬

‫‪ :The ECG in ACS‬זה אחד המצבים שבו אנו צריכים ‪ ECG 12‬לידים ‪ .‬לפי מוניטור לא ניתן לעשות אבחון של תעוקת חזה וחייב‬
‫‪ ECG‬בכדי לאבחן ‪ .‬מרגע זה נקרא ללידים מצלמות ‪ .‬מחלקים את המצלמות לקבוצה של ‪ -3‬בקיר התחתון של הלב יש מצלמות‬
‫‪ -II,III, aVF‬נדרשות ‪ 2‬מצלמות כדי להראות איסכמיה בקיר התחתון ז"א חייב שתי לידים קרובים‪ .‬אם מצלמה אחת אומרת את‬
‫זה לא מאמינים‪ .‬צריך כמה לידים ‪/‬את כל המצלמות כדי לראות את כל הקבוצה‪ .‬מצלמה אחת לא יכולה לאשר איסכמיה או‬
‫עליות ‪ST‬‬

‫בקיר התחתון – זה מיוצג ע'י ‪( 3 ,2‬בספרות רומאיות )‪.aVF ,‬‬

‫קיר תחתון ‪+‬קיר קדמי כולל מחיצה – זה מיוצג ע'י ‪(V1,V2,V3,V4 ,2,3‬ספרות רומאיות ) ‪.aVF‬‬ ‫צא‬
‫צגת‬
‫קיר תחתון ‪+‬קיר קדמי כולל מחיצה ‪+‬קיר לטרלי‪ -‬זה מיוצג ע'י ‪(1,2,3‬בספרות רומאיות)‪. V1,V2,V3,V4,V5,V6,aVF,aVL,‬‬

‫‪:Right Coronary Artery‬חסימה גבוהה ב‪ RCA‬זה יגרום להפרעות קצב ‪ 1/3 .‬אחורי של מחיצה יכול להיות הפרעות הולכה ‪.‬‬
‫עליה ימין‪ ,‬חדר ימין‪ ,‬קיר אחורי של חדר שמאל‪ AV NODE,SA NODE. SA NODE ,‬סובל מאיסכמיה הוא יפסיק להיות המפקד‬
‫שנותן פיקוד או יזייף בפיקוד‪ AV NODE .‬יכנס לתפקוד במקומו אבל גם הוא סובל מאיסכמיה‪ 1/3 .‬אחורי של המחיצה עובר בה‬
‫סיגנאל חשמלי וגם אם ‪ 2‬למעלה עובדים יכולות להיות הפרעות הולכה ‪.‬במידה וחדר ימיני לא יקבל מספיק חמצן הוא לא יתכווץ‬
‫טוב ולא יזרוק את הדם לריאות והדם יצטבר בפריפריה ויהיו בצקות ‪ .‬איך נדע שיש חסימה ב ‪- RCA‬כי יש שינויים בקיר התחתון‬
‫ב ‪. ECG‬‬

‫‪23‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ :Left Main‬אם זה באחד מהם מבנים רבים נפגעים ‪ .‬אם החסימה ב‪ LAD/Left Anterior Descending -‬או ‪LC/Left Circumflex‬‬
‫מאשר על פני ה ‪ LEFT MAIN‬זה פחות חמור‪ -‬חסימה יותר גבוה= יותר איזור נפגע‪.‬‬

‫עליית ‪ ST :STEMI‬נראה את זה ב ‪ 2‬מתוך ‪ aVF 3‬יש חסימה בוודאות של‬

‫העורק שמספק דם של הקיר התחתון ‪ .‬יש היפוך גל ‪ T‬וגם צניחה ‪ ,‬יש קיר‬
‫אחר שהוא סובל ‪ ,‬וזה לא משנה לנו כי יש חסימה מלאה ‪ .‬כאשר אנו נראה‬
‫שני אזורים עם חסימה מלאה או אחד עם חסימה מלאה‪ ,‬והשני עם חסימה‬
‫חלקית הלב לא מקבל חמצן ‪ PRINZMETAL’S ANGINA .‬אנו נראה הכל ‪.‬‬
‫נראה עליות ‪ ST‬בכמה לידים או בכל הלידים ‪ ,‬אנמנזה צריך להתכוונן יותר‪.‬‬
‫צריך לשים לב לגורמי סיכון ‪.‬‬

‫‪ ECG‬תקין לחלוטין לא שולל ‪ ACS‬הוא שולל ‪ - STEMI‬שולל ‪ STEMI‬כי אין בו עליות ‪ .ST‬צניחות ‪ ST‬או היפוך גל ‪ T‬מעיד על הרס‬
‫תאי ויוכל לייצג ‪ NSTEMI‬וגם ‪. UNSTABLE ANGINA‬מעיד על איסכמיה של תאי שריר הלב ‪.‬יש לקחת בחשבון דינמיקה‪ ,‬מטופל‬
‫הגיע למיון ואנו טיפלנו בו ויש החמרה ולכן אנו נעשה שוב ‪ ECG‬בכדי לראות האם יש התקדמות של החסימה ‪ .‬או יכול להיות‬
‫מצב הפוך נותנים טיפול למטופל והוא מרגיש טוב יותר וה ‪ ECG‬תקין או עם צניחות והיפוכים‪,‬אבל ללא עליות אבל הטיפול יעזור‬
‫לו לבינתיים אבל זה לא אומר שהוא יצא מהמצב החמור שהוא נמצא בו‪ .‬תמיד יש יוצאים מין הכלל ויש לקחת הכל בחשבון את‬
‫מכלול הממצאים בדגש על הקליניקה‪ ,‬גורמי סיכון‪,‬רקע רפואי‪ ,‬מרקרים בדם‪ ,‬סיפור משפחתי וכו'‪.‬‬
‫שינויים רציפרוקליים ‪:‬יש אזור מסויים שאין שם מצלמות ‪ ,‬כמו בקיר האחורי של הלב‬
‫ויכול להיות שהוא סובל‪ .‬וכאשר אנו מחברים את המצלמות הכל יכול לראות שהכל תקין ‪.‬‬
‫אם הקיר האחורי סובל יש אזורים סמוכים שניתן לראות בהם גם סבל‪ ,‬ולכן אנו יכולים‬
‫לשאול האם זה לא מעיד על חסימה מלאה בקיר האחורי ‪.‬כאשר רואים ב ‪ ECG‬סבל או‬
‫צניחות בקיר הקדמי אנו יכולים לומר שבקיר הקדמי יש איסכמיה ‪ .‬אבל אנו יודעים‬
‫שצניחות בקיר קדמי יכולות להיות תמונת ראי למה שקורה בקיר האחורי ‪ .‬ולכן שמים את‬
‫אותם המצלמות ששמנו באזור החזה ביקר הקדמי ‪,‬בגב באותם אזורים בכדי לצלם את החלק האחורי ‪.‬‬
‫ולכן אנו נראה עליות שלא ראינו קודם בצילום של הקיר הקדמי ‪ ,‬וזה נקרא ‪ .Posterior MI‬צריך לדעת‬
‫זאת כאשר ורואים צניחות ‪ ST‬בקיר קדמי מחייבות אותנו לבצע ‪ ECG‬אחורי‪ .‬אנו נרשום על הסטריפ של‬
‫ה‪ ECG‬איזה מצלמות השתמשנו בהם לקיר האחורי ‪.‬‬

‫‪ : Necrosis‬קופלקס ‪ A‬הוא תקין בסה "כ ‪ .‬יש עלייה של ‪ ST‬והוא לא חזר לקו האיזואלקטרי וגל ‪ Q‬תקין ‪.‬‬
‫לעומת קומפלקס ‪ C‬שגל ‪ Q‬הוא יותר עמוק ‪.‬גל ‪ Q‬עמוק הוא עדות למוות של תאים שקרה לאחורנה‪,‬‬
‫הוא לא יופיע והוא לא בהכרח יהיה עמוק‪ .‬אבל אם הוא יופיע תיהיה לו חוקיות מסויימת שזה באותה‬
‫של מצלמות (לידים)‪ .‬קוראים לזה ‪ MI‬על‬ ‫קבוצה‬
‫הרגליים או מיקרו ‪ .‬אזור מסויים מהלב‬
‫ניזוק אבל הוא לא פגע בשריר הלב בצורה‬ ‫שלו‬
‫שהמטופל היה צריך להגיע לבי"ח ‪ .‬זה‬ ‫כזו‬
‫אינפורציה וצריך להשוות ל ‪ ECG‬הקודם‬ ‫נותן‬
‫במידה ויש לנו ‪,‬אך לא בהכרח זה נותן לנו‬ ‫שלו‬
‫תמיד אינפורמציה‪ .‬אנו יועדים על המטופל שיש לו גורמי סיכון ולכן יהיה נסביר כלו את הטיפול וגם את המניעה בכדי שלא יקרה‬
‫פעם נוספת ‪.‬יש לחפש שינויים רציפרוקליים ‪ ,‬לבדוק קליניקה ‪,‬מרקקרים בדם ‪ ,‬גורמים סיכון ורקע משפחתי ‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת לכאבים בחזה ‪:‬‬
‫מיוקארדיטים עושה כאבים בחזה אבל לא כאבים לוחצים אותו הדבר עושה גם פריקרדיטיס עושה כאבים אבל הם לא לוחצים‬
‫בעיקר במנוחה‪ .‬פנואומוניה יהיו כאבים בזמן שיעולים ‪ ,‬יכולים להיות כאב לחוץ ותחושה של כובד‪ -PEPTIC ULCER .‬גסטריטיס‬
‫שהחמיר ויש כאבים בחזה‪ ,‬מטופל יגיד שהוא מרגיש שתקוע לו מסמר הוא מצליח למקם את הכאב נקודתית‪-Pancreatitis .‬‬
‫ירגיש כאבים בחזה המטופל יגיד שיש משהו דוקר והוא יכול למקם אותו ‪ .‬במידה ומטופל מבוגר מגיע עם היסטוריה משפחתית‬
‫של בעיות לב אנו נעשה לו ‪ ECG‬בגלל ה‪. SILENT ISCHEMIA‬‬

‫גם בעליות ‪ ST‬יש אבחנות מוגדרות ‪-‬הפרעות הולכה שנוכל לראות עליות ‪ST‬‬
‫ונדע כי יש סימנים אחרים באקג לכן נדרשות ‪ 12‬מצלמות‪ .‬כמו ‪ :‬עליות "אוזני‬
‫ארנב"‪.‬מטופל מגיע עם כאבים בחזה אנו נעשה אנמנזה ‪.‬כי אנוכ רצים להגיע‬
‫לאבחנת עבודה שבאמת זה כאבים לבביים ‪ .‬ורק לאחר שאנו ממלאים את‬
‫האנמנזה ומבינים שיש לו חשש לכאבים בחזה אנו נעשה ‪ . ECG‬המטופל יקבל‬
‫‪24‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫צמיד מיוחד‪/‬טופס והוא כביכול עוקף את התור בכדי שהוא יקבל ‪ ECG‬ראשון ורק אחרי נעשה לו בדיקות דם ולקיחת סימנים ‪,‬‬
‫ורק כאשר אנו נראה שה ‪ ECG-‬תקין אנו נחזיר אותו למיון ראשוני ונעשה אנמנזה מקיפה יותר ‪ .‬במידה וה‪ ECG‬תקין אבל‬
‫הקלניקה לא טובה אנו נשאיר אותו למעקב וניקח טרופונין ולי התוצאה של הטרומפונין נדע אם הוא סטמי או לא ‪ .‬במידה ויש ב‬
‫‪ ECG‬עליות ‪ ST‬והיפוך גלי ‪ T‬אנו נדע שיש לו תעוקת חזה ‪ .‬חשוב !! אם לקחנו טרופונין הטרומפונין לא יעלה בדם מיד ולכן‬
‫צריך לקחת שוב טרופונין לאחר כמה שעות !‪ .‬במידה והה ‪ ECG‬תקין אך המטפל לא מרגיש טוב משאירים את המטופל ל ‪6-7‬‬
‫שעות ולוקחים טרופונין ‪ ,‬לפי התוצאה אנו נדע האם להשאיר אותו או לשחרר הביתה ולפי זה נדע האם הוא צריך לקבל צינתור‪.‬‬

‫סימנים וסיפטומים‪ ,LEVINE'S SIGN :‬המטופל יתלונן על כאבים של ‪ ,PQRST‬לחץ‪ ,‬כובד‪ ,‬מועקה‪ ,‬אי נוחות‪ ,‬מיחושים‪" ,‬עומדים"‪,‬‬
‫"משקולת"‪" ,‬פיל"‪ .‬המטופל יתלונן על כאבים בחזה‪ ,‬גב‪,‬כתפיים‪ ,‬יהיה לו כאב מקרין ליד צוואר‪ ,‬לסת‪.‬‬
‫התערבות סיעודית ‪:‬‬
‫• אי שקט‪ ,‬חרדה‪ ,‬חשש לחיים‪ ,‬המוות קרוב מאי פעם‪ " ,‬אני הולך למות"‪.‬‬
‫• סחרחורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬טשטוש‬
‫• ירידה ‪ /‬חוסר תחושה בזרועות‪ ,‬מפרקי כף היד וכפות ידיים‬
‫• תחושת מחנק‪ ,‬קוצר נשימה‬
‫• חיוורון‪ ,‬הזעה מוגברת‬
‫• בחילה והקאה‬
‫• זיהוי מוקדם וקביעה נכונה של דחיפות המקרה‬

‫• בצע אנמנזה קפדנית ומכוונת ( גורמי סיכון‪ ,‬היסטוריה‪)PQRST ,‬‬

‫• ליידע את הרופא הבכיר( קרדיולוג‪ ,‬ביצוע אקו‪ ,‬יח' צנתורים ‪) ...‬‬

‫• מנע מהמטופל כל מאמץ פיזי‬

‫• השכב את המטופל במיטה בתנוחת ‪Fowler-Semi‬‬

‫• סימנים חיוניים תוך כדי ניטור קרדיאלי (מוניטור‪ -‬דפיברלטור ) ונשימתי‬

‫• בצע אומדן סימפטומים וסימנים נלווים ( אומדן נשימתי‪ ,‬סימני שוק )‬

‫• חבר לחמצן דרך )‪ (-)NP ( min/L 4-2‬אין הוכחת יעילות חד משמעית(‬

‫• בצע א‪.‬ק‪.‬ג ב– ‪ 12‬לידים ) תוך ‪ 10‬דקות מקבלת המטופל (‬

‫• הכנסת ‪ L.V.‬ולקיחת בדיקות דם רלוונטיות‪,‬‬

‫• טיפול להפחתת הכאבים‪ MONA ,‬לפי הוראת רופא‬

‫• ניטור‪ ,‬אומדן כאב מחודש‪ ,‬הרגעת המטופל ובני משפחתו‪ ,‬מתן הסברים‬
‫• ליווי עם ניטור לבדיקות משלימות ( צ‪ .‬חזה )‬
‫מטרת הטיפול ‪ :‬להציל כמה שיותר את השריר ‪ .‬במידה ולא הצלחנו אנו נרצה להציל סיבוך מיידי או מאוחר ‪ .‬אנו נראה מטופל‬
‫עם כיחלון ונדע שיש לו בעיה בהמודינמיקה אנו נטפל בו במיידי בכדי שלא יהיה לו סיבוך ‪.‬כאשר גילינו שהטרופנין חיובי ואנו‬
‫יודעים שהמטופל הוא ‪ MI‬אנו נמנע את הפרעת הקצב עוד לפני הצינתור ‪.‬כאשר חיברנו את המטופל למוניטור וראינו שיש‬
‫בעיהאנחנו לא נחכה‪,‬ונחבר אותו ישר לדיפריבילטור בכדי שלא נצטרך לחפש אותו‪ ,‬ועד שנמצא זה יקח זמן וכל שנייה היא‬
‫קריטית והיא יכולה להציל חיים ‪ .‬ולכן נחבר את הפיברילטור במקביל למוניטור ‪ .‬אנו נאט את התהליך הפתופיזיולוגי ניתן הפרין‬
‫– לא מפרק את הקריש הקיים‪,‬אך הוא גורם להאטה של היווצרות לו ‪ ,‬אספירין ‪ ,‬ניתן ניטראטים וחמצן במידת הצורך ‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬אנו נעשה זאת באמצעות תרופות או באמצעות פעולה מכנית ‪-‬צינתור או ניתוח מעקפים ‪ .‬תרופות ‪-‬ניתן אמבוליזה שהיא‬
‫יוכולה להמיס את הקריש שנוצר ולחדש את הזרימה לשריר הלב אנו נותים זאת רק ב ‪, STENI‬לא נותנים אותה בשאר סוגי‬
‫התעוקות חזה כי היא גורמת לדימום ‪ .‬צינתור‪ -‬מכניסים עד ‪ 90‬ד'ק לצינתור ‪ ,‬מכניסים אותו מאוד מהר ולא מחכים כאשר‬
‫המטופל מגיע עם אמבולנס ויש לו אבחנה הוא ישר נכנס לצינתור ולא מחכה נכנס למיון ‪ .‬אם החלטנו לעשות אמובליזה יש לנו‬
‫‪25‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫חלון זמן קצר יותר כ ‪ 30‬ד'ק כי מזריקים זאת ישר לווריד ולא צריך להכין צוות כמו בצינתור התורפה עובדת תוך שעה והיא‬
‫עושה את העובדה ‪ ,‬וזה יכול לחזור‪ .‬כשאין עליות ‪ ST‬נותנים חוסמי בטא ‪,‬אנטיקטואגולציה ‪ .‬כאשר אין עליות ‪ ST‬הצינתור לא‬
‫יהיה תוך ‪ 90‬ד'ק זה יקח יותר זמן ‪ .‬בטרמובוליזה לא עושים לאנשים עם סיכוי לדימום כמו ‪ :‬דימום תוך מוחי בעבר‪,‬ליקוי ידוע‬
‫בכלי הדם במוח ‪,‬גידול מוחי ( ראשוני או גרורתי) ‪,‬שבץ איסכמי בשלושה חודשים אחרונים( למעט שבץ טרי ב‪ 3 -‬שעות‬
‫אחרונות ) ‪,‬חשד לדיסקציה של האאורטה ‪,‬דימום פעיל ‪,‬חבלת ראש ‪ /‬פנים קשה ב‪ 3 -‬חודשים אחרונים‪ .‬יש התוויות נגד יחסיות‬
‫שהן יתר לחץ דם לא מאוזן (‪,)DBP or180 ≤ SBP≤ 110‬ניתוח נרחב או ‪ CPR‬שנמשך מעל ‪ 10‬דקות ב‪ 3 -‬חודשים אחרונים ‪,‬‬
‫דמם פנימי כלשהו בחודש האחרון ‪,‬חשיפה קודמת ( מעל חמישה ימים אחרונים ל – ‪, )Antistreplase/Streptokinase‬הריון‪ ,‬כיב‬
‫פפטי פעיל‪ ,‬שימוש באנטיקואגולנטים‬

‫באיזור הפרפוזיה נבחר ב ‪:STEMI‬‬

‫טרומבוליזה עדיפה כאשר‪:‬‬

‫•זמן מהופעת הסימפטומים פחות מ‪ 3 -‬שעות‬
‫• ביצוע צנתור לא אפשר( לא זמין‪ ,‬טכנית‪ ,‬מרחק גדול למרכז צנתור )‬
‫• הפער בין ביצוע טרומבוליזה לביצוע צנתור גדול מ‪ 1 -‬שעה‬
‫• אין התוויות נגד לטרומבוליזה‬
‫צנתור עורקים כליליים עדיף כאשר‪:‬‬
‫• זמן מהופעת הסימפטומים מעל ‪ 3‬שעות‬
‫• ביצוע צנתור אפשר(זמינות מיידית )‬
‫• הפער בין ביצוע טרומבוליזה לביצוע צנתור קטן‬
‫• קיימות התוויות נגד לביצוע טרומבוליזה‬

‫סיבוכי ‪ : Acute Myocardial Infarction‬הסיבוך הכי שכיח הוא הפרעת קצב ‪ ,‬כל הפרעת קצב ‪ .‬יכול להיות שוק קרדיוגני –‬
‫כאשר הלב לא מצליח לדחוף את הדם קדימה והדם מצטבר בריאות ‪ .‬אי ספיקה‬
‫חריפה של מסתם מיטראלי התפקיד שלו הוא להיפתח ולהיסגר ‪ .‬כאשר הוא לא‬
‫מצליח וחלק מהדם ילך אחורה ואנו נקבל בצקת ריאות ‪ ,Pericarditis .‬תעוקה ‪/‬‬
‫איסכמיה חוזרת‪ .‬יכולה להיות הפרעות הולכה ו בראדיקרדיה ‪ .‬אבל אין לדעת כי‬
‫המטופל יכול לעשות שוב היצרות מחדש‪( .‬הסטריפ של ‪.)VF‬‬

‫אי ספיקת לב ‪:‬‬

‫זה חוסר התאמה בין מה שצריך לקבל לבין מה שדרוש ‪ .‬מצב קלני חריף או כרוני המתאפיין בחסור יוכלת של שריר הלב לספק‬
‫את תפוקת הדם התואמת את הצריכה המטבולית של הגוף ‪ .‬זה קורה בגלל ליוקיים מבניים ותפקודיים של שריר הלב לעשות ‪2‬‬
‫דברים ‪ ,‬הוא לא מצליח להתמלא טוב או שהוא התמלא טוב אך הוא לא מצליח לזרקו את הדם אחורה ‪ .‬זה מופיע בכל הגילאים‬
‫עקב עליית תוחלת החיים ‪ .‬לא ידעו לטפל באי ספיקת לב אך אנו מקבלים תמותה של תאים וניהנ שם צקלת שהיא לא יודעת‬
‫להעביר חשמל או להתרפא ולכן הלב לא מצליח לעמוד בדרישה של הגוף ‪.‬‬
‫אי ספיקת לב מסווג לכמה קריטריונים ‪:‬‬
‫‪.1‬מכני ‪:‬‬

‫‪ -Systolic Heart Failure‬ירידה במסת השריר‪ ,‬היחלשותו ‪ /‬או בעיה מאכנית גורמים ללב להיכשל בפליטת‬
‫הדם מתוך החדר ‪ .‬יש דופן דקה של שריר הלב ויהיה קשה לפלוט את הדם החוצה ‪ .‬הלב יכול להיות גדול‬
‫אבל זה לא אומר שהוא עובד טוב ‪ .‬נוצר בסיסטולה הוא לא מצליח לדחוף את הדם קדימה‪.‬‬

‫‪ -iastolic Heart Failure‬הדופן של הלב יפה אך זה היפרטרופיה ‪,‬וזה בא על חשבון החדר‪ .‬הקירות‬ ‫‪D‬‬
‫עבים אך החדר קטן יותר ‪ .‬יקח לו ‪ 1/3‬מאמץ בשביל לפלוט את הדם החוצה ‪ ,‬יש לו בעיה‬
‫להתמלא ‪ .‬הוא מתמלא פחות ויש פגיעה במילוי החדר ‪ .‬ולכן זה יבוא לידי ביטוי ב ‪CARDIAC‬‬

‫‪26‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ . OUTFUT‬הדם לא מצליח לקבל את מה שצריך וכמה שצריך ‪ .‬והוא יודע לפלוט את הדם‪,‬הבעיה היא בקבלת הדם ‪ .‬גם אם הוא‬
‫יפלוט את כל מה שהוא קיבל זה לא יספיק‪.‬‬

‫‪ – STROKE VOLUME‬נפח הדם שנפלט מחדר שמאל במהלך סיסטולה אחת ‪ .‬כנכנס ‪ 3‬נפלט ‪ 2‬וחצי זה משהו שניתן למדוד‬
‫אותו ‪.‬‬

‫‪ -EJECTION FRACTION‬זה יחס‪ .‬החדר לא מתרוקן לחלוטין מה שיצא מהסיסטוחלה מתוך מה שקיבלבנו בידאסטולה ‪ .‬זה ביחס‬
‫למה שהחדר שמאל קיבל ביחס למה שהוא פלט החוצה ‪ .‬דוג' ‪ :‬היה לנו ‪ CC 10‬ויצא ‪ CC 6‬ומה שיצא זה ‪ .% 60‬מקטע פליטה‬
‫תקין הוא מעל ‪ 55‬ומעלה ‪ .‬הבעיה תיהיה יותר בסיסטולי כי הוא לא מצליח להזרים את הדםטוב החוצה ‪ ,‬בדיאסטולי הוא מקבל‬
‫את הדם והוא מצליח להוציא אותו ‪.‬‬
‫אטיולוגיה ‪:‬‬

‫‪ - Myocardial Infarction‬הוא מאבד מהרקמה הפוקציונאלית שלו ולכן תיהיה לו אי ספיקת לב ‪ .‬כל מצב שגרם לנזק בשריר‬
‫הלב או פגע בכושר היכולות שלו להתווכץ יתן לנו תוצאה ‪.‬‬

‫‪ -Coronary Artery Disease‬התאים כל הזמן בסבל והם מתים והתפקוד של הלב נפגע ‪.‬‬

‫‪- Myocarditis‬זה מצב של דלקת בשריר הלב גם כן יכול לפגוע בכושר הפגיעה של תפקוד הלב ‪.‬‬

‫‪ - Hypertension‬יל"ד ‪ .‬יש עלייה בתנגודת הפריפרית והלב צריך עדיין לספק ‪,‬הוא יעבוד בעומסים גבוהים יותר‪ .‬ולכן כאשר כל‬
‫הזמן הלב עובד נגד לחץ גבוהה לאורך שנים בהתחלה תהיה אי ספיקה דיאסטולית ‪,‬אך אם הוא ימשיך לעבוד בלחצים גבוהים‬
‫הוא יעבור אי ספיקה סיסטולית ‪.‬‬

‫‪ -Valvular Heart Disease‬מחלות מסתמיות מסיבה כזו או אחרת יש היצרות או אי ספיקה של מסתם והם לא עובדים כמו‬
‫שצריך וכתוצאה מזה מתפתחת אי ספיקת לב ‪.‬‬

‫‪: Cardiomyopathy‬פתולוגיות של שריר הלב עצמו ‪.‬‬

‫‪ -Dilated Cardiomyopathy‬הרחבה של הלב יכול להיות מולד‪ ,‬יכול להיות עקב תהליך דלקתי ועקב תרופות כימוטרפיות ‪.‬‬
‫המצב גורם לאי ספקיה סיסטולית ‪ .‬בצילום חזה אנו נוכל לראות צל לב מורחב‪.‬‬

‫‪-Hypertrophic Cardiomyopathy‬התעבות של הדופן ‪ .‬יקרה היפרטרופיה זה‬

‫יקרה עקב לח'ד שהוא גורם סיכון משמעותי ‪ .‬עבודה של חדר שמאל עקב לחץ‬
‫גבוהה לא מחייב שזה בגלל לח"ד יכול להיות עקב בעיה במסתם ‪.‬הלב יתכווץ‬
‫וינסה להתנגד להיצרות אבל הוא בסופו של דבר הוא התפקוד שלו יפגע ‪ .‬הבעיה‬
‫תיהיה סיסטולית בגלל שהחדר יהיה קטן יותר ‪ ,‬אבל הם הזמן היא תיהיה‬
‫דיאסטולית‪ .‬השריר התעבה על חשבון החלל ‪ .‬חוץ מההתעבות אצלה של דפנות‬
‫הלב ‪ ,‬המחיצה נהייתה עבה גם והיא בעצמה יוצרת מכשול בפליטת הדם החוצה‬
‫היא מפריעה למסתם האורטלי ‪ .‬הבעיה היא שה ‪ CARDIAC OUTPUT-‬ירוד‬
‫והצריכה של הלב לא מספיקה‪ .‬חלק מהמבנים של ההולכה יכולים להיפגע עקב‬
‫ההיפרטרופיה ‪.‬‬

‫‪ -Restrictive Cardiomyopathy‬כאשר יש פגיעה בכושר התרחבות של החדר‬

‫בשביל שהחדר יקבל את הדם מלמעלה הוא צריך לעשות הרפייה ‪ /‬דיאסטולה‬
‫טובה ‪ .‬יכול להיות בפריקאדידיס כאשר יש הרבה נוזל ויכול להיות במקום נוזל דם‬
‫הלב לא מצליח לעושת הרפייה ‪ ,‬ובמצב קיצוני‬ ‫‪,‬יכול להיות גם מוגלה‪.‬‬
‫טמפונדה זה מצב שהלב לא מצליח מסיבה כזו‬ ‫של הלב אנו נקרא‬
‫הדם קדימה ‪ .‬במצב כזה למטופל יהיה‬ ‫או אחרת לדחוף את‬
‫פיברוזיס וימנע ממנו להיות אלסטי ולכן הוא לא‬ ‫טאכיקרדיה ‪ .‬יהיה‬
‫מצליח להתרחב ולכן תיהיה פגיעה במילוי החדר‬ ‫יכול להתרחב ‪ .‬הלב לא‬
‫דיאסטולית ‪.‬‬ ‫ותיהיה ספיקה‬

‫מטופל שעשה ‪ ACUTE MI‬יבצע בסיום המחלה‬ ‫פתופיזיולגיה ‪:‬כלומר‬

‫אם הלב שלו איבד מהתפקד שלו ‪ .‬הגוף מפעיל‬ ‫אקו לב ‪,‬בשביל להבין‬
‫ולכן המטופל עשוי לא להרגיש שום דבר‪ .‬אבל‬ ‫מנגנוגני קומפנסציה‬
‫עובדים לאורך זמן הם מחמירים את אי ספיקת‬ ‫אם מנגנוני הפיצוי הללו‬
‫‪27‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הלב‪ -‬זה מעגל‪ .‬לא חשוב איזה סוג של אי ספיקת לב‪ ,‬המכנה המשותף הוא ירידה באספקה‪ .‬זה מפעיל את הקסקאדה ותפוקת‬
‫הלב תרד‪ .‬הכליה היא הראשונה לבטא את ההשלכות של אי ספיקת הלב‪ -‬הפרפוזיה הכלייתית תרד ובמקביל יש‬
‫בארורצפטורים שצריכים להרגיש לחץ מסויים‪ .‬יש התרעה למוח שיש ירידה בלחץ שמורגש‪ .‬המנגנונים הללו מפעילים את‬
‫הרנין‪-‬אנגיוטנסין אלדוסטרון ‪ .SYSTEM‬תפקות הלב ירדה ולח'ד יעלה ותיהיה ירידה בפרפוזיה הכלייתית ‪ .‬הוא מתריע למוח‬
‫שיש ישרידה בלחץ שהוא מרגיש והמנגנונים האלה מפעילים את רנין אנגיוטנסין ‪ .‬במקביל תהיה הפרשה של אדרנלין‬
‫‪/‬קאטכולאמינים ‪ .‬ויהיה וזוקונסטריציה ‪ .‬הפרשת יתר של ‪ - ADH‬אלכוהול מעכב ‪ ADH‬והשתן יהיה שקוף ועקב כך שנמשיך‬
‫לשתות אלכוהול ‪,‬יהיה לנו כאב ראש למחרת וזה מעיד על התייבשות ‪ .‬כאשר מופעלים המנגנונים הללו נפח הדם עולה ‪,‬‬
‫בעקבות אותם מנגנוני פיצוי ויחד עם זאת תעלה התנגודת הפריפרית בגלל כיווץ של כלי הדם ‪.‬אם נפח הדם עלה והתנגדות‬
‫הפריפרית עלתה ‪ ,‬וכושר ההתכווצות של הלב ירד ‪ ,‬נפח סוף הדיאסטולה עולה וכתוצאה מזה יש מתח גבוהה על סיבי השריר‬
‫עצמו‪ .‬כתוצאה מכך הלב עומד בעומס ויהיה היפרטרופיה ‪.‬יהיו שינויים תפקודיים ומבניים ונקראים ‪- REMODELING‬מוות של‬
‫תאים ‪ .‬ואם איבדנו תאים אי ספיקת הלב החמירה‪.‬‬
‫תהליך פרוגרסיבי – מהפגיעה הראשונית תיהיה ירידה ופגיעה יותר חמורה ‪ .‬אם יש ירידה מוסיימת היא לא תיהיה‬
‫סימפטומטית רק במאמץ והמטופל ישים לב לכך ‪.‬‬
‫תלונות וביטויים קליניים במטופל הסובל מאי ספיקת לב ‪:‬‬
‫מחלקים את אי ספקית הלב לחדר שמאל ולחדר ימין ‪.‬‬
‫חדר שמאל ‪:‬אם אנו בחדר שמאל והחדר הזה נכשל יש לנו עודף לחץ ונפח בחדר‬
‫שמאל ‪ .‬והוא עובר לעליה ומעלייה זה משודר לריאות אחורה ויש לחץ ריאתי מוגבר‬
‫על הכלי דם ‪,‬הנוזלים מכלי הדם יוצאים לאוואיולות ששם אמור להיות רק אאויר ויש‬
‫הפרעה בשחלוף גזים ‪ .‬אוקסיגנציה – אוורור וחמצון‪ .‬ברגע שיש הפרעה בשחלוף‬
‫הגזים האוורור לא יהיה תקין והיה היפוקסיה ‪ .‬ואם יש בעיה בעלייה ברמות של ‪CO2‬‬
‫יהיה היפרקפנאיה ‪ .‬סימנים קליניים ‪:‬אי סבילות למאמץ ‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬שיעול ‪,‬‬
‫איוושה אופיינת בהאזנה ‪ ,‬קרפיטציות בהאזנה ‪ ,‬ערכי סטורציה ירודים ‪,‬‬
‫אורטופניאה ‪ ,Paroxysmal Nocturnal Dyspnea ,‬הזעה מוגברת ‪.Nocturia ,‬‬
‫המטופלים לא ישנו טוב בלילה יהיה להם חסר בחמצן ‪.‬גודש ראיתי מטופלים חיים‬
‫עם זה כי יש לו נוזלים בריאות במצב קבוע והוא לוקח פורוסומיד (פוסיד) והוא חי עם‬
‫זה בתפקוד יומי ‪ .‬הם יודעים מה הציבהר של הנוזל לפי משקל הם שוקלים את עצמם ‪.‬ניתן לחיות עםפ גוש ראיתי תלוי מה‬
‫הגול ‪ ,‬אבל הגודש יכול להפוך לבצקת ובצקת זה מסכן חיים ‪ .‬ה ‪ ACUTE MI‬יכולם לגרום לבצקת כי כאשר הוא לא מצחיל לקבל‬
‫חמצן הוא לא דוחף את הדם קדימה ‪ ,‬ולפלוט אותו החוצה ולא נקבל חמצן ‪ .‬הדם יצטבר אחרונית ויהיה לו בצקת ריאות‬
‫חריפה ‪ .‬בכדי לפתור את הבעיה של הבצקת נעשה צינתור ‪ .‬קליניקה – נראה אותו כחול ‪ ,‬מזיע וסיטורציה ‪ 80%‬אנו נושיב את‬
‫המטופל ניתן לו חמצן במינימום של חמצן ‪ .‬ניקל בדיקת גזים עורקיים בדם ואנו נוכל לראות שיש לו חמצת נשימתית כי ה ‪CO2‬‬
‫בשמיים והוא חמוץ כתוצאה מצבירה של ‪. CO2‬אנו נשקול הנשמה בכדי לא להעמיס על המטופל ‪ ,‬לכן מטופל בבצקת ריאות עם‬
‫‪ CO2‬מאוד גבוהה אנו נשקול אינטובציה או ביפאפ או סיפאפ וחמצן חיצוני ‪ .‬סימפטומים נלווים ‪ :‬חוסר תאבון עקב לחץ על‬
‫מערכת העיכול ‪ ,‬סחררות ‪,‬בלבול ואי שקט כי יש לו היפקוסיה והוא לא מקבל מספיק חמצן ‪ .‬יהיה טאכיקרדיה בלב והוא גם באי‬
‫ספקיה דרישת החמצן לעצמו עולה‪.‬‬

‫מטופל במצוקה נשימתית לעולם לא נשכיב פרקדן רק ב ‪ SAMI FLOWER‬או ‪ SAMI‬מלא !!‬ ‫‪‬‬

‫חדר ימין ‪:‬כארש חדר ימין מסיבה מוסיימת מתרחש אותו סיפור עם העלייה והלחץ וזה הולך‬
‫לפרירפיה ‪ .‬המטופל לא יהיה לו בצקת ריאות אבל אותם הנוזלים ילכו לפריפריה ‪ ,‬יהיה בצקות‬
‫בפריפריה בצוואר‪ ,‬רגליים וידיים‪ .‬הבצקת יכולה לעבור לבטן דרך האיבר הגניטלי (נפיחות באזור המין‬
‫)‪ .‬שק האשכים יהיה בגודל גדול מוד וזה יכול להביא למיימת ‪ .‬מבחינת הלחץ יהיה לחץ על הכבד‬
‫ועל מערכת העיכול בכל מה שקשור לתאבון ולהקאות‪ ,‬יהיה תלונות של ‪ , GI‬יהיה גודש וורידי צוואר כי‬
‫חדר ימין לא מצליח לדחוף את הדם לכיוון הריאות ‪ ,‬בהמשך יהיה הגדלת טחול‪ .‬עלייה במשקל בשל‬
‫צבירת נוזלים גן בימין וגם בשמאל ‪ .‬העור נמתח והוא מבריק ‪.‬‬
‫חשוב ! יש לזכור כי פגיעה מתקדמת בתפקוד חדר שמאל עשויה לגרום לפגייעה בתפקוד חדר ימיני ‪.‬‬
‫כי עם בחדר שמאל זה הולך אחורה ששם חדר ימין מעביר דם אז תהיה פגיעה בריאות וזה יגיע‬
‫לחדר ימין‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אבחון אי ספיקת לב ‪ :‬הביטוי הראשון הוא בצקות בריאות או פריפריה ‪ .‬בצקת לא מעידה בהכרח על אי ספיקת לב זה יכול‬
‫להעיד על בעיות באלבומין ‪ .‬אלבומין לא מאוזן ששומר על אוסמולריות הדם ומונע בריחת חלבונים החוצה‪.‬ביצוע אקו לב‬
‫לקביעת ‪ - EF‬עם המטופל צריך להיות ‪ 55%‬ומעלה ומקבלים מטופל עם ‪ 25%‬אז יש אינדיקציה לתפקוד לבבי‪ EF .‬הוא פקטור‬
‫חשוב להבנת חומרת המצב המידת ההחמרה‪ .‬יש מטופלים שלא יכולים ללכת או להתקלח בלי קוצר נשימה ‪ ,‬ויש מטופלים‬
‫שהם א‪-‬סיפטומטים ‪.‬‬

‫‪-ECG‬הוא עוזר לוודא אנו יכולים לראות סימנים של הגדלה של חדר שמאל ‪ .LVH‬אם אנו רואים שיש ‪ ECG‬ישן והוא צקין וזה לא‬
‫היה ‪ ,‬אחת הסיבות יכולה להיות יל"ד ‪ .‬מתישהו הוא יעשה את ה ‪ MI‬והוא כבר עושה אי ספיקת לב‬

‫צילום חזה – אנו נראה צל לב שחור ‪.‬‬

‫בדיקות דם – תפקודי כליות ‪,‬כבד ‪ BNP,ANP‬הם חלבונים שהם יוכלים לראות בעיה של אי ספיקת לב‪.‬‬

‫מבחן מאמץ ‪-‬אנו נעשה למטופל סימולציה של מאמץ ע'י תרופות וצריך להיזהר בכדי שהוא לא יכניס לגודש של אי ספיקה ‪.‬‬

‫מטרות הטיפול ‪ :‬הישרדות ‪,‬שיפור איכות החיים והפחתה בסימפטומים ‪ .‬אנו נרצה להוריד ‪ PERLOAD‬ו‪ AFTERLOAD -‬אנו נרצה‬
‫להוריד את העומס משריר הלב עצמו ‪,‬שיפור תפקוד יומיומי ‪ ,‬התאמת אורח חיים תואם בתהאם למטופל ‪ ,‬האטת התקדמות‬
‫המחלה ‪ ,‬ייצוב ומנית אשפוז בכדי לא לאשפז אותם ולגרום להם להידבק בזיהומי בי"ח ‪.‬‬
‫סיווג חומרת אי ספיקת לב ‪:‬‬

‫טיפול ‪:‬שינויים באורך‬

‫החיים – תזונה ומניעת‬
‫עישון ואלכוהול הגבלת‬
‫נוזלים ומלח ‪ .‬טיפולים‬
‫נוספים ‪ :‬מתן חמצן ‪,‬‬
‫‪ , CI‬השתלת קוצב ‪-‬‬ ‫‪P‬‬
‫כאשר יש הלב עובד‬
‫שינויי מבני יכול‬
‫להתפתח עקב כך‬
‫הפעות קצב והן‬
‫מסכנות חיים ולכן‬
‫לחלק מהמטופפלים‬
‫שמים קוצב ‪ ,‬ולחלקם‬
‫קוצב דפיברילטור כי‬
‫כאשר הוא יעשה את ה‬
‫‪ F‬שלו הקוצב יתן לו‬ ‫‪V‬‬
‫את המכה ויציל אותו ‪.‬‬

‫תרופות ‪ -Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors :‬תרופות ממשפחה זו מונעות את ה‪ REMODELLING‬אותם שינויים‬
‫מבנים ותפקודיים ‪ .‬זאת תרופה חובה באי ספיקת לב וגם אם זה מינונים קטנים חולים יקבלו את התרופה הזאת‪ .‬מפחיתה סיכוי‬
‫ל )‪ CHF‬אי ספיקת לב)‪ .‬גם אם זה מינון קטן הם יקבלו את התרופה ‪ .‬היא מפחיתה באופן משמעותי ‪. CHF‬‬

‫‪ - Angiotensin Receptors Blockers‬תופעות לוואי היפרקלמיה‪ ,‬פגיעה כלייתית‪ .‬ביתא בלוקרים‪ -‬אינוטרופי שלילי‪ ,‬כרונוטרופי‬
‫שלילי למה זה עוזר ל ‪. CHF‬זה מוריד את תצרוכת החמצן של שריר הלב‪ -‬יעילים בחולים עם אי ספיקה דיאסטולית כי הם יגרמו‬
‫לדופק להיות נמוך יותר ויתנו יותר זמן לדיאסטולה‪ -‬באי ספיקה דיאסטולית טיפלנו בבעיה‪ .‬אי ספיקה חריפה לא ניתן – כי גם‬
‫ככה קארדיוק אוטופוט לא טוב אז לא נחמיר לו את זה‪ .‬משתנים‪ -‬כקבוצה מטפלים באי ספיקת לב כאשר מדובר בקליניקה של‬
‫הצטברות נוזלים‪ -‬יש סכנה היפואלקטורלמיה‪ ,‬ירידה בלחץ דם והתייבשות‪ .‬רוב הדיורטקיטות עובדות ברמת הכליה ואם הכליה‬
‫לא עובדת נחמיר לו את הבעיה אבל אם יש לו בצקת ריאות – צריך זהירות שלא נדפוק לו את הכליות אבל ניתן לו‪ .‬מטופלים‬
‫שמקבלים דיורטיקה יקבלו במקביל הרבה פעמים תרופה שיודעת לשמר אשלגן‪ -‬אלדקטון‪ .‬הסיכוי של המטופל לעשות‬
‫היפרקלמיה אם כל הדברים הללו והוא ממשיך לאכול בננות ותפוזים – אנחנו נחבר אותו למוניטור ונראה הפרעות קצב או אפילו‬
‫גלי ‪ T‬מחודדים (גם גבוהים)‪ -‬מעיד על היפרקלמיה‪ -‬אם רואים באקג או אפילו במוניטור כי סטריפ אחד מספיק נעשה בדיקת‬
‫קאליום‪ .‬כרגע רוצים למנוע הפרעת קצב ונטפל בזה‬

‫‪29‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪- Beta Receptors Blockers‬הם מורידים את תצרוכת החמצן של שריר הלב היא יעליה בחולים הם הדיאסטולית ‪ ,‬כי הם יגמור‬
‫לדופק להיות נמוך יותר וזה יתן יותר זמן לדיאסטולה ‪ .‬באי ספיקה חריפה לא ניתן כי זה מוריד יותר את ה ‪.CARDIAC OUTPUT‬‬

‫‪ -Diuretics‬משתנים כקבוצה מטפלים באי ספיקת לב ‪ .‬הסיכון היא ירידה בלח"ד‪ ,‬התייבשות והיפו אלקטרוליטים‪ .‬לכן מטופלים‬
‫שמקבלים ‪ Diuretics‬יקבלו במקביל הרבה פעמים תרופה מקבוצה אחרת שיודעת לשמר את האשלגן ‪.‬לתרופה קוראים אלדקטון‬
‫(‪ .) Aldosterone Antagonist‬כאשר יש מטופל שמקבל את התרופות אך הוא לא מתנהל טוב באורח החיים שלו ‪ ,‬אנו נראה‬
‫הפרעת קצב עם גלי ‪ T‬מחודדים וזה מעיד על היפרקלמיה ‪.....‬‬

‫) ‪ :Digitalis ( Digoxin‬תרופה שהיא אינה בשימוש כי יש לה חלון תרפויטי צר מאוד ואפשר להגיע להרעלה מהר מאוד ‪ .‬היא‬
‫יועדת לסחוט את הלב ולגרום לו לתת עוד מאמץ ובכך היא גורמת לו לעלות את רמת ההתכווצות ‪ ,‬אך היא כרונטרופית שלילית‬
‫היא מורידה את הקצב וגורמת לירידה בדרישת החמצן ‪.‬‬
‫אנשים שחיים בבת עם אי ספיקת לב יוכלים לחיות עם חמצן בבית זמני או קבוע ‪ .‬ואם הוא מגיע עם חמצן למיון אנו צריכים‬
‫לשאול האם זאת רמת החמצן הקבועה שלו ‪.‬‬
‫תפקידה של האחות ‪ :‬היא זיהוי ראשוני לא חייב בביח' ניתן גם בקהילה ‪ .‬ולשלוח אותו למקום שיעשה בירור ‪ .‬אנו יצריכים‬
‫להזהות סיפטומים אובייקטים וסבוייקטים ‪-‬במצגת ‪.‬‬
‫בלילה נכנסים לקוצר נשימה ‪ ,‬כי הם שוכבים ישר וכשאר יש להם קוצר נשימה הם קמים בלילה ובישיבה זה עובר להם ‪.‬‬
‫מחלות דם פריפריות ‪-‬סבטלנה בומשטיין‪:‬‬
‫מחלות דם פריפריות אלו אלו מספר מחלות המאופיינות בירידה זרימת הדם בעורקים‪ ,‬וורידים של מערכת הפריפרית‬

‫מחלות עורקים‪: ATHEROSCLEROSIS -‬מפרצות‪ -‬יכולות להיות בכל המקומות שלנו בגוף ‪ ,‬היצרות עורקי הקרוטיד‪ -‬עורקים‬
‫שמובילים למוח ‪ ,‬איסכמיה של הגפיים התחתונות‪-‬מסתכלים עליה כמחלה נפרדת ‪ ,‬מחלת ברגר‪ ,‬מחלת רנו‪.‬‬

‫מחלות ורידים‪ :‬אי ספיקה ורידית‪ /‬דליות ורידים‪ ,‬פקקת ורידים העמוקים‪,Phlebitis -‬דלקת של הווריד‪.‬‬

‫אנטומיה של המערכת הווסקולרית ‪ :‬דופן של העורק והווריד מבחינת הבניה של הדופן הם מאוד דומים‪ .‬יש את השכבה‬
‫‪ –INTIMA‬השכבה הפנימית‪ ,‬שכבה חלקה של תאי ציפוי(אנדותל)‪ .‬ויש להם תפקיד חשוב בהפרשת חומרים שעוזרים במניעת‬
‫היווצרות טרמבוסים ‪ – MEDIA .‬שכבה שרירית הכוללת שריר חלק וסיבים אלסטיים‪ – ADVENTITIA .‬מעטפת חיצונית של‬
‫רקמת חיבור ובה יש מערכת עצבים משלה וגם מערכת כלי דם משלה שנותנים אספקת חמצן לדופן כלי הדם ‪.‬‬

‫בוורידים יש מסתמים – ההבדל ביניהן הוא שכבת המדיה והנוכחות של ‪.VALVE‬‬

‫בקרה על קוטרי כלי הדם ‪ :‬ישנם חומרים שמשפיעים על כלי הדם – הרחבה של כלי הדם ‪ :‬היסטמין מופרש כשיש תגובת‬
‫אלרגיה היסטמין מרחיב את כלי הדם ‪.‬‬
‫כיווץ כלי דם ‪:‬‬
‫נוראפינפרין (המערכת הסימפטטית (‬
‫אדרנלין‪/‬אפינפרין (בלוטת אדרנל)‬
‫מנגנון רנין‪-‬אנגיוטנסין )הכליה(‪-‬כאשר הגוף מזהה שדרך עורקי הכליות עובר פחות דם ‪ .‬ויש ירידה בפרפוזיה הגוף מנסה לתקן‬
‫את זה והוא מפעיל את המנגנון הזה ‪,‬שהוא מעלה את לחץ הדם וגורם לכיווץ כלי הדם ‪.‬‬

‫‪- VASA VASOURUM‬כלי דם קטנים ‪.‬‬

‫תמונה במצגת – מערכת הוורידית עושה פינוי מכפות הרגליים היא מחזירה את הדם בחזרה ללב ‪ .‬אם יש חסימה בגבוה הברך‬
‫כמו גרביים ונעליים ז'א שהדם שמיגע עד הברך לא יכול לעבור הלאה‪ .‬כאשר יש חסימה אנו נראה בצקות ‪,‬התפוצצות של כלי‬
‫דם קטנים ולכן אין אספקת דם ‪.‬אנו נראה רגל קרה ‪ ,‬צבע שונה ‪ .‬מהתמונה ניתן להבין שיש חסימה ורידית או עורקית ‪.‬‬
‫במידה ויש חסימה עורקית אנו נראה רגל צרה ‪ ,‬שינוי צבע ודופק חלש ‪.‬‬
‫מושגים ‪:‬‬

‫‪30‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫איסכמיה ‪-‬איסכמיה זה תוצר של ירידה בזרימת הדם ברקמה מסויימת לאזור מסויים ‪ .‬היא יכולה להיות כרונית או אקוטית ‪ .‬זה‬
‫נגרם שהטרומבוס סגר עורק לגמרי ודרך העורק לא עובר שום דבר ‪-‬אקוטי‪ .‬כרוני – מצב שהעורק הוא צר והדם מתקדם לאט ‪.‬‬
‫איסכמיה של הרגל למשל רגל עדיין מקבלת דם אך לא בכמות שהיא צריכה לקבל‪.‬ולכן יש שינוי בביטויים קליניים ‪.‬‬

‫‪- STENOSIS‬היצרות – היצרות של העורק בעקבות הטרומבוס ‪.‬‬

‫‪ - Arteriosclerosis‬שם כללי של היצרות עורקים ‪.‬למשל חולי סכרת שעושים המודיאליזה יש להם שקיעה של סידן בדופן כלי‬
‫הדם ‪ .‬ברגע שזה קורה הדופן מלא בסידן והוא מאבד אלסטיות ולא נוכל למדוד לח"ד ‪.‬‬

‫‪-Atherosclerosis‬טרשת עורקים‬

‫‪ - Dependent Rubor‬הסמקה בתלייה ‪ ,‬משכיבים את החולה ומרימים את רגלו‪ ,‬בחולים עם איסכמיה הרגל מקבלת גוון אדמדם‪.‬‬

‫‪ -Rest Pain‬מי שסובל מאיסכמיה כרונית קשה והוא לא עושה שום דבר אך בכל זאת יש לו כאבים ‪ .‬כאשר אנו עושים פעולה‬
‫השריר דורש יותר חמצן ‪,‬ברגע שיש היצרות של העורק לא יוכל להיכנס הרבה חמצן דרכו ‪ ,‬ויהיה איסכמיה ויגרום לו לכאבים ‪.‬‬

‫‪ -Intermittent Claudication‬צליעה לסירוגין ‪ .‬בדר"כ זה כאבים שמופיעים אצל אדם בזמן הליכה ‪ .‬אבל יש להבדיל בין כאבים‬
‫שנגרמים ע'י חסימה והיצרות של העורק לבין כאבים של פריצת דיסק ‪ .‬כאבים שנגרמים ע'י איסכמיה הם מאוד ספציפיים ‪ .‬הם‬
‫לא מופיעים ישר ‪ .‬לפי כמה שאדם יכול ללכת אנו נדע כמה מצבו גרוע ‪ .‬אם אדם הולך ‪ 500‬מטר ‪,‬ואומר שיש לו כאבים נח קצת‬
‫ואז שוב הוא הולך ‪ 500‬מטר ‪ .‬מה שמאפיין את הצליעה הוא שאדם הולך את אותם המטרים כל הזמן ואז יש לו כאבים‪.‬‬
‫הכאבים יהיו בדר"כ מתחת לחסימה ‪ /‬היצרות ‪ .‬למשל בתמונה ‪-‬מתחת לברך ‪.‬‬

‫‪-Duplex‬דופלר‪ -‬נקרא ע'ש כריסטיאן דופלר הוא גילה זאת ‪ .‬מכשיר דופלר ידני‬
‫מאוד קל לעבוד איתו והוא ידידותי ‪,‬אם חולה מתלונן על צלעיה לסירוגין אנו‬
‫יכולים לבדוק עם המכשיר היכן הדפקים נעלמים ואנו נדע להגיד איפה יש בעיה ‪.‬‬
‫יש גם דופלר יתר משוכלל חוץ מהידני ‪ .‬אנו יכולים לבדוק מהירות הזרימה ‪ ,‬כיוון‬
‫הזרימה בתוך עורק או ווריד ‪.‬‬
‫בהתאם למיקום של העורק אנו נראה ביטויים קלינים ומחלות של אותו אזור ‪.‬‬
‫למשל אם יש לנו בעיה בעורקים שמביאים דם למוח מצד ימין‪/‬שמאל אני נראה‬
‫אירוע מוחי או אירוע מוחי חולף ‪-‬אירוע מוחי חולף מופיעים סימנים קליניים של‬
‫אירוע מוחי אך הם עוברים תוך ‪ 24‬שע' ‪ .‬כאשר יש סימנים כאלו צריך לברר‪.‬‬
‫לבדוק בידיים ‪ .‬יש כמה מקמות שאנו בודקים‬ ‫בודקים ברגליים אך אפשר‬
‫בודקים בפמורלי – משפעה‪ .‬צריך שיהיה גלים‬ ‫דופק פריפרי – ברגל ימין‬
‫מהברך אנו רואים שיש זרימה אבל בקושי‬ ‫שווים וגבוהים ‪ .‬יותר נמוך‬
‫רגל ימין יש בעיה באספקת דם מהברך ומטה‪.‬‬ ‫רואים גלים – ברגל ימין ‪.‬‬
‫רואים שיש גלים מהברך ומטה וזה אומר‬ ‫לעומת רגל שמאל ששם‬
‫אין זרימה טובה זה מעיד על היצרות או‬ ‫שרגל שמאל בריאה‪ .‬כאשר‬
‫לסירוגין ‪ .‬הבדיקה אינה פולשנית והיא נותנת‬ ‫חסימה ויכול להיות צליעה‬
‫דופלקס – הוא מורכב מאולטרסאונד ודופלר‬ ‫לנו מידע האם יש בעיה ‪.‬‬
‫כמה דברים נוספים במקביל יכולים לבדוק‬ ‫ביחד ‪.‬אנו יכולים לבדוק‬
‫ומבנה ‪ ,‬מפרצות ואפילו רקמות סמכות לחאר‬ ‫חסימה ‪ ,‬צורה של כלי דם‬
‫לבדוק האם יש הימטומה או לא ‪ .‬אאורטה –‬ ‫ניתוח למשל אנו יכולים‬
‫בעיה עורקים קורונריים‪.‬‬ ‫מפרצות אם יש לנו בעיה‬

‫‪-ANKLE-BRACHIAK INDEX‬‬
‫זה יחס בין דם סיסטולי‬
‫ברגל לבין לח'ד ביד ‪.‬‬
‫המטופל שוכב במיטה בתנוחת פרקדן ובודקים לח'ד בין הרגל לבין לח'ד‬
‫ליד ‪ .‬יש לנו כוח גרביטציה ברגליים הוא יותר גבוה‪ .‬ברוב המקרים אנו‬
‫רואים שזה שווה ‪ .‬המצב היחיד שגורם ללח'ד נמוך ברגליים זה מום מולד‬
‫בתינוקות שיש היצרות של קשת האורטה ‪ .‬אם יש לח'ד סיסטולי ברגל‬
‫והוא ‪ 100‬מדדנו ביד והוא גם ‪ 100‬עושים ‪ 1=100/100‬וזה תקין ‪1.1- .‬‬
‫‪ 0.90‬זה נורמלי ‪ .‬ברגע שהוא יורד ל ‪ 0.8-0.5‬החולה מתלונן על צליעה‬
‫לסירוגין לארח הליכה של מס' מטרים ‪ .‬אם הוא יורד ל ‪ 0.2‬זה כאבי מנוחה‬

‫‪31‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ .‬אדם לא עושה שום פעולה ויש לו כאבים ‪ .‬מתחת ל‪ 0.2-‬יש פצעים ברגליים לאותו אדם ‪ .‬אצל חולים שיש להם שקיעת סידן‬
‫בעורקים ובוורידים לא ניתן למדוד להם כי הלח'ד לא תקין ‪.‬‬
‫אי ספיקה עורקית‪:‬‬
‫קרוב ל ‪ 80%‬זה טרשת עורקים – ההתפתחות שלו לוקחת שנים עד שרואים ביטויים קליניים ‪ .‬יכול להיגרם עי' עישון ‪ ,‬צריכת‬
‫אלכוהול ‪ ,‬ויכול להיגרם גם תורשתית ‪.‬‬
‫טראומה – טראומה בדופן כלי הדם ‪ ,‬בגוף מופעל תהליך בניית הטרומבוס בכדי לסגור את החור הוא מפעיל את כל המנגנון של‬
‫קרישת דם ‪ .‬התהליך עובד וגורם להיווצרות טרומבוסים נוספים ‪.‬‬
‫טרומבואמבוליות – חלק מהטרומבוס או חלק מהפלאק עף עם זרם הדם וחוסם את כלי הדם ‪ .‬כמות האוויר שצריכה להיות‬
‫בכלי דם למוות ‪ 20‬מ"ל (לא לתת עירוי עם בועות אוויר)‬
‫דלקות וזיהומים– דלקת גורמת לדם להיות סמיך יותר ואיטי יותר ‪,‬ופוגת באינטימה‪.‬‬
‫עיוות של כלי דם מלידה – אדם שנולד עם היצרות של כלי דם או עורק וזה לא יכול להפריע לו עד שיש סימנים קליניים ‪.‬‬
‫מחלות ווזוספסטיות – מחלות בירגר ורנו ‪.‬‬
‫מין וגיל – נפוץ יותר אצל גברים ‪ .‬ההורמונים של נשים פרוגסטרון ואסטרוגן והוא מגן על הגוף ‪ .‬ככל שהאדם מבוגר יותר‬
‫התהליך הזה יותר שכיח ‪.‬‬
‫יש דירוג של מחלה אי ספיקה עורקית – במצגת‬
‫אי ספיקה כרונית‪ –-‬נמשכת שנים‪ .‬כשיש חשד נעשה מדידת דפקיםאקוטית – כל הסימנים בו"ז‬
‫סימנים וסימפטומים של אי ספיקה עורקית ‪:‬‬

‫כאב עז‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ - Intermittent claudication‬צליעה לסירוגין ‪,‬יכול לבלבל בין פריצת דיסק לכאב של הצליעה ‪ .‬הכאב מתחיל לאחר כמה‬ ‫‪.2‬‬
‫מטרים שהוא הולך ‪.‬‬
‫מראה העור‪( :‬כרוני) גפה קרה וחיוורת‪ ,‬איבוד שיער‪ ,‬היעדר בצקות‪ ,‬ציפורניים שבירות‪ ,‬אטרופיה שרירית‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪( Dependent Rubor‬הסמקה בתלייה) שינוי צבע בהתאם למצב הרגל‬ ‫‪.4‬‬
‫אודם בכף הרגל המופיע כאשר הרגל מונחת מתחת לגובה הלב ומפנה את מקומו ללבן עם הרמת הרגל‪ .‬אודם זה נגרם ע"י‬
‫הרחבה מרבית של כלי הדם וזרימת דם התלויה בכוח המשיכה‪.‬‬
‫דפקים‪ :‬העלמות דפקים מתחת לחסימה‪ ,‬ירידה או היעדר תחושה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫כאבים במנוחה וכיבים – במצבים מתקדמים – בהתאם למיקום נדע אם זו בעיה עורקית או ורידית‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫נשכיב חולה עם אי ספיקה עורקית כשפלג הגוף העליון גבוה מהתחתון כדי שהדם ירד למטה‪( .‬ממש כמעט יושב)‬

‫ביטויים קליניים ‪:‬‬

‫ניתן לתאר את התסמינים ‪ 6‬ה‪''P''-‬‬

‫‪ Pain .1‬כאב ‪.‬‬
‫‪ Pallor .2‬חיוורון ‪.‬‬
‫‪ - Pulselessness. 3‬העדר דופק‪.‬‬
‫‪ - Parasthesia. 4‬נמלול‪,‬סילוף תחושות (תחושה לא רגילה)‪.‬‬
‫‪ - Paralysis. 5‬שיתוק (שיתוק או סילוף חישה)‪.‬‬
‫‪ – Poikilothermy .6‬קור – (פוקילותרמי) תכונה המאפיינת אורגניזמים‪ ,‬שטמפרטורת גופם עוקבת באופן פסיבי אחר‬
‫טמפרטורת הסביבה שלהם‪.‬‬

‫איפיון כיב עורקי ‪ :‬הוא כיב מאוד ספיציפי הוא מתחיל בפריפריה בהתאם למצב או לבעיה ‪Lateral Malleolus .‬זה מספר פצעים‬
‫שאנו נראה אצלם ‪ .‬מתחת לקרוסטה כשאר נסיר אותה נראה את הבור שהכיב מייצר ‪ .‬אנו נעשה את הבדיקה של המילוי‬
‫הקיפלרי – והוא יהיה הרבה יותר איטי‪ .‬כיבים לא רק קטנים אלא גדולים‪ .‬מה שמאפיין אותם זה שהריפוי של הפצע הוא כל‬
‫שלבי ריפוי הפצע ביחד וזה לא שלב שלב ‪ .‬בד"כ כיב של אי ספיקה עורקית יהיה עמוק‪ ,‬ישלב את כל התהליכי הפצע (צהוב –‬
‫פיברין‪ ,‬אדום‪ ),‬וממש חתך‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ :Acute Peripheral Arterial Occlusion‬נמק לא יהיה תוך שעה שעתיים אבל חולים מגיעים אם תלונות של כאב בתלי נסבל ‪.‬‬
‫צבע עור לבן לגמרי‪ .‬יכול להיות טרומבוס שנוצר‪ ,‬יכול להיות חולים עם ‪ -ATRIAL FIBRILATION‬נוצרים טרומבוסים בעליה‬
‫הימנית‪ .‬טרומבוס יכול להיות מהעליה וזה יכול להיות אחרי ‪ -MI‬התוצאה היא אותה תוצאה שהיא חסימה ‪,‬ונראה את ‪ 6‬ה ‪P‬‬
‫שהם קלאסים לחסימה אקוטית של עורק‪- PAIN:‬כאב ‪ ,PALLOR-‬חיוורון‪PULSLESLESSNESS- ,‬העדר דופק‪ -PARASTHESIA ,‬אין‬
‫עצבים מתחת לחסימה והחולה כדוגמא לא מרגיש יד או רגל והוא גם לא יכול להזיז אותם לפעמים עצבים מתים וניתן להגיע‬
‫לשיתוק‪ .‬שריר שסובל הנזק מגיע אחרי ‪ 5-6‬שעות ‪ ,‬בעצבים חייבים לעזור כמה שיותר מהר כדי למנוע נזק בלתי הפיך‪.‬‬
‫‪ -Paralysis‬שיתוק‪-Poikilothermy ,‬קור ‪.‬‬

‫אבחון ‪ :‬אנו נחפש דפקים ‪ ,‬נבדוק היכן יש דופק ‪ .‬כאשר אנו נדע שיש בעיה אנו נשתמש בדופלר או דופלקס בכדי לדעת מה‬
‫הבעיה ‪ .‬אנו נעשה חוץ מזה כל מיני בדיקות נוספות‪ - CTA :‬נעשית באמצעות קרני רנטגן החולפות דרך הגוף ונקלטות בצד‬
‫השני על ידי מערך קולטנים‪.‬אנו משתמשים בחומר ניגוד ויש הרבה אנשים ריגשים ליוד ‪ .‬יש מטופלים שיצטרכו לעשות הכנה‬
‫מראש לכך ‪.‬‬
‫‪ - MRA‬הבדיקה היא יותר ידידוית ‪ ,‬היא יותר אבחנתית ‪ .‬ולכן היא יותר טובה ‪ .‬מדגימה גם את דפנות כלי הדם‪ ,‬ועל כן מאפשרת‬
‫איבחון מדויק אם ישנה מחלה של הדפנות – וסקוליטיס )דלקת של דפנות כלי הדם) המטומה ועוד ‪ .‬מזריקים חומר ניגוד ‪ ,‬אך‬
‫ניתן לעשות את הבדיקה ללא חומר ניגוד ‪.‬‬

‫‪ CTA: CT‬לעורקים‪ .‬ברגע שבודקים את המערכת העורקית ‪ CT .‬משתמשים בקרינה ומשתמשים בחומר ניגוד שהוא‬
‫יוד ‪ .‬ולכן צריך לבדוק אם לחולה יש רגישות ליוד ‪.‬‬

‫‪ MRI:‬בדיקה יותר ידידותית וניתן לראות גם את העורק עצמו וגם את הדופן של העורק‪ ,‬יש מחלות שפוגעות בדופן‬
‫כלי הדם ובבדיקה הזאת ניתן לראות את זה‪ .‬ניתן לראות גם המטומות‪ .‬ברגע שמקבלים תמונות ישר רואים אם יש‬
‫היצרות‪ ,‬בפיענוח כותבים איפה יש הייצרות ועד כמה‪ gold standard .‬זה צינתור‪ -‬משתמשים בחומר ניגוד של יוד ‪,‬‬
‫והחולה שאמור לעבור צינתור צריך לעשות אנמנזה ולראות אם יש רגישות ליוד‪ ,‬לחולי ‪ COPD‬יוד יכול לגרום‬
‫לברונכוספאזם‪ ,‬לכן לחולי אסתמה וגם ‪ COPD‬יש צורך בהכנה לפרוצדורה‪ .‬העורק נראה בלבן וכל מה שמסביב לו‬
‫נראה בשחור‪.‬‬

‫‪ :ANGIOGRAPHY‬הוא ה ‪ gold standard‬והוא אבחנתי ‪ .‬עושים את הבדיקה עם יוד ולכן חשוב לשאול את המטופל‬
‫לגבי רגישות ליוד‪ .‬בד"כ עושים או דרך עורק פמורלי או דרך עור ברכיאלי ‪ .‬לכן חשוב להסביר למטופל שהדקירה‬
‫תיהיה בכל מקום‪ .‬הרופא יכול לעשות דקירה ברגל הבריאה ולא בחולה כי הרופא הוא בוחר מה טוב לו לבדיקה‪. .‬‬
‫לשאול לפני הצנתור האם חולה מסוגל לשכב על הגב‪ .‬למה יש לשים לב לפני צינתור‪ -‬חומר ניגוד רגישות ליוד‪ ,‬סוכר‪,‬‬
‫‪ , GFR‬קראטנין‪ -‬תוצר פירוק של השרירים ככה יודעים תפקוד כליות‪ .‬לבדוק קראטנין‪ ,‬רגישויות‪ ,‬טיפול תרופתי‪ -‬במידה וצריך‬
‫להפסיק לפני הצנתור‪ METFORMIN .‬יחד עם יוד זה בעיה‪.‬‬

‫טיפול ‪ :‬אם למטופל עדיין יש צליעה לסירוגין או מקום של כיב פתוח ‪ ,‬הוא יתבקש לעשות שינוי בהרגלי חיים כמו עישון ‪ ,‬מזון ‪,‬‬
‫פעילות ספורטיבית ‪.‬‬
‫טיפול תרופתי ‪:‬נראה טיפול ב ‪.plavix, aspirin‬‬

‫‪ASPIRIN:‬משפחת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים ) ‪ Nonsteroidal Drugs inflammatory-anti‬או בקיצור( ‪ NSAIDs‬פעילותו‬
‫הרפואית העיקרית היא בשיכוך כאבים‪ ,‬אך הוא יעיל גם בהורדת חום הגוף‪ ,‬עיכוב היצמדות טסיות הדם )מניעת אגרגציה‪ ,‬ולכן‬
‫משמש כתרופה נוגדת‪-‬קרישה( ‪.‬‬

‫‪ :PLAVIX‬שייך לקבוצת תיינופירידינים‪ ,‬תרופות שמעכבות את הצימות שלטסיות דם וכך מונעות היווצרות של קרישי דם ואת‬
‫הסיבוכים שהם עלולים לגרום עקב חסימת כלי דם‪.‬‬

‫‪ : Pravastatin ,Atorvastatin,Simvastatin Rosuvastatin‬הסטטינים מורידים את רמת הכולסטרול בגוף האדם על ידי עיכוב‬
‫פעולתו של האנזים ‪, HMG CoA reductase-‬אנזים הקובע את קצב ייצור הכולסטרול‪ ,‬עיכוב פעולתו של אנזים זה בכבד מביא‬
‫להורדת רמת הכולסטרול בגוף‪.‬‬

‫‪:EZETIMIBE‬התרופה מעכבת את פעילותו של נשא הנקרא ‪ NPC1L1‬שבאמצעותו מתרחשת ספיגת הכולסטרול במעי‪ .‬היא‬
‫מצליחה להוריד את רמת ה‪ LDL -‬בכ‪, %20-‬הן באופן עצמאי והן בתוספת לסטטינים‪.‬‬

‫מעכבי( ‪- PCSK : Evolocumab, Alirocumab )Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9‬לחולי היפרכולסטרולמיה‬
‫משפחתית וגם לחולים עם אי‪-‬סבילות לסטטינים ‪ ,‬תרופות המעכבות את פעילות) ‪ PCSK9‬חלבון בעל תפקיד מפתח במנגנון‬
‫הוויסות והבקרה של רמות ה‪ LDL -‬בדם( ‪,‬תרופות הניתנות בזריקה תת‪-‬עורית פעם ב‪ 2-4-‬שבועות‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫טיפול ממיס קרישים ‪ :‬הוא יקבל טיפול למשך ‪ 24‬שע' עד ‪ 72‬שע' ‪ .‬ולאחר מכן לוקחים אותו ל‪ CT‬לראות האם הטרומבוס‬
‫התמוסס‪ .‬עושים זאת בכדי להימנע מניתוח ‪ .‬המטופל יהיה במעקב בכדי שלא יגרם לו דימום מוחי ‪.‬‬

‫‪ : PERCUTANEUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY‬הכנה כמו אנגיוגרפיה ‪ ,‬נעשה אנמנזה ונבדוק רגישות ליוד‪ .‬מכניסים לשם‬
‫סטנד ‪ .‬כשאר יש מצב חירום שבו לא מרגישים דופק ברגל הבריאה עקב הדיקה שעשו יעשו לו לטרומבוקטומי ‪ .‬חור שלא נסגר‬
‫או נסגר חלקית ‪ .‬דם שמצטבר בתוך השריר ונוצרת לולאה ‪ .‬השריר לא נמתח ולא יהיה מעבר ‪ .‬נותנים לו חומר טרומבין בכדי‬
‫לשחרר את החסימה ולאחר מכן המטופל הולך הביתה ‪ .‬במידה ושחררו כמה פעמים וזה לא עור יכניסו סטנד במידה ולא ניתן‬
‫להכינס סנטד יקחו אותו לניתוח ויתפרו את החלל ‪.‬‬

‫‪ : ROTAREX‬זה סוג של צינתור שבו יש מקדחה שהיא הורסת את הטרומבוס עצמו ויש שקית שאוספת את הפירוק ‪ .‬זה יכול‬
‫הלוות לבעיה כי הרופאים לא כולם מומחים לעושת זאת והם יכולים לגרום לדימום ‪.‬‬

‫‪ :Thrombectomy and Embolectomy‬מה שנוצר במקום אחד והגיע למקום השני ‪,‬‬
‫אוויר שהגיע לכלי דם ‪ ,‬המחלה יכולה להיות אצל צוללנים עקב לחץ אוויר גבוהה‬
‫כשאר הם עולים מאוד מהר מהמים‪.‬הוא נשאר לא נספג וזה יכול לגרום לאמבוליה‬
‫של אוויר ‪ .‬יכול להיות פטריות ‪ ,‬חיידקים שנודדים ומגיעים לכלי הדם ‪.‬‬

‫‪ :FOGARTY‬רופא שפיתח כלי שבעזרתו עושים ניתוח‪-‬טרומבקטומיה ואמבולקטומיה‬

‫נעשת ע"י הכנסת קטטר הוא משמש רק בעורקים‪.‬‬
‫מעקפים ‪ :‬גם בלי דם אנו עושים ממקעפים השם של המעף הוא מהיכן הוא מתחיל‬
‫ולאן הוא מגיע ‪ .‬יש מכשיר שהורס את הווריד בכדי השוא יהיה חלק ‪ .‬לאחר הניתוח‬
‫תופרים את המעקף ולפעמים לא תופרים טוב ולכן חשוב לזהות מהכן הזימום ‪ .‬לפעמים יש טראומה או נזק לדופן כלי הדם‬
‫והוגף מנסה לטפל הבזה ע'י הפעלת מנגנון קרישיות הדם וזה יכול לגרום לטרומבוסים ‪ .‬יכול להיות חסימה של השתל או דלף‬
‫ממנו ‪ .‬נפוץ לאחר ניתוח נפיוחת ברגל המנותחת לאחר הניתוח ‪ ,‬יהיה נפיחות ‪ ,‬אודם ‪ ,‬והתכווצות ‪.‬‬

‫‪ :COMPARTMENT SYNDROME‬תסמונת המדור הסגור‪.‬נפוץ מתחת לשריר הברך ‪ .‬כאשר קיים לחץ גבוה בתוך חלל אנטומי‬
‫מוגבל‪ ,‬כגון מדור של קבוצת שרירים העטופה בפסיה בגלל שתפרו את הפסיה יותר מידי ‪ ,‬הלחץ עלול לעלות עד כדי פגיעה‬
‫בזרימת הדם ואיסכמיה לשרירים‪ .‬נזק בלתי הפיך תוך ‪ 12‬שעות‪ .‬סיבוכים‪ :‬איסכמיה וזיהום עולה ‪ ,‬אי ספיקת כליות עקב‬
‫שקיעת מיוגלובין ‪.‬‬

‫‪ Aneurysm‬מפרצת ‪ :‬מפרצת היא התרחבות מקומית של כלי דם‪ ,‬נגרמת עקב מחלה או היחלשות דופן כלי הדם‪ ,‬אשר מגדילה‬
‫את העורק לפחות ב‪ %50‬מהקוטרו המקורי‪ .‬מפרצת אמיתית ‪ :‬דופן העורק נחלש בגלל בעיות מולדות או נרכשות‪ .‬מפרצת לא‬
‫אמיתית ‪ :‬נוצרת כתוצאה מפכיעה מכנית לכלי דם או טראומה לכל שלושת השכבות של דופן העורק‪ .‬מפרצת הפרדותית (‬
‫‪: ) DISSECTION ANEURYSM‬דם מצטבר בתוך דופן כלי הדם בין השכבות‪ .‬מפרצות נוטות להופיע במקומות אנטומיים‬
‫ספציפיים‪ .‬בעיקר באזור בו אין תמיכה שרירית או באזור הפיתול והפיצול של העץ העורקי‪ .‬המיקום השכיח ביותר באבי‬
‫העורקים בטני‪ .‬מפרצת נוצרת כאשר השכבה האמצעית (מדיה) של העורק נחלשת‪ ,‬מה שיוצר אפקט מתיחה בשכבה הפנימית‬
‫(אינטימה) ובשכבה חיצונית של העורק‪ .‬המתח בדופן גובר‪ ,‬ומתרחשת התרחבות נוספת‪ .‬ובכך מגדילה את המפרצת ומגדילה‬
‫את הסיכון לקרע בעורק‪ .‬יתר לחץ דם מגביר את קצב גדילת המפרצת‪ .‬גורמים‪ :‬טרשת העורקים‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬רמת שומנים‬
‫גבוהים בדם‪ ,‬עישון‪ ,‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬היסטוריה משפחתית‪.‬‬

‫‪: TAA‬חולה שיש לו מפרצת בקשת האורטה יתלונן על כאבים בכתפיים ומאחורי הראש בצד‪ .‬אינן שכיחות‪ .‬בד"כ מתפתח בין‬
‫תחילת אבי העורקים התת‪-‬בריחי השמאלי לסרעפת‪ .‬מפרצות גורמות לתסמינים על ידי הפעלת לחץ על האיברים הסמוכים או‬
‫ע"י קרע‪ .‬קריש דם בתוך דופן מפרצת יכול להיות גם מקור לתסחיף בעורקים מרוחקים מתחת למפרצת‪ .‬כאשר יש לחץ על‬
‫הווגוס אנו נרצה ירידה בל"ד ‪,‬דופק נמוך‪.‬‬

‫‪ :ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM‬הקוטר של האאורטה כ‪ 2-‬ס"מ באישה‬

‫וכ‪ 2.4 -‬ס"מ בגבר‪.‬מפרצת מתגלה ב‪ 5-%2%-‬מכלל האוכלוסיה מעל גיל ‪, 60‬‬
‫יחס גברים‪:‬נשים – ‪ .1:4‬רוב המפרצות הינן אסימפטומטיים (‪. )%60‬ביטויים‬
‫קליניים – כאב בטן‪ ,‬מותניים‪ ,‬גוש פועם בבטן מעל הטבור או באחד הצדדים‪,‬‬
‫בעיקר שמאל‪ .‬אבחנה‪ , US :‬צילום בטן ריק עם חומר ניגוד‪ .MRA, CTA,‬גודל‬
‫המפרצת ונוכחות הסימפטומים קובעים את ניהול הטיפול‪ .‬טיפול שמרני‪:‬‬
‫מפרצת קטנה ואסימפטומטית‪ ,‬מעקב אחר גדילת המפרצת (בדיקות( ‪CTA,‬‬
‫‪US‬שמירה על לחץ הדם תקין‪ .‬טיפול כירורגי‪ :‬הוראה לניתוח‪ :‬גברים שקוטר‬
‫המפרצת שלהם הוא מעל – ‪ 5‬ס"מ‪ ,‬ונשים עם מפרצות בקוטר ‪ 5.4‬ס"מ ומעלה‪,‬‬

‫‪34‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫כיוון שבנשים קיימת נטייה גדולה יותר לפריצה בהשוואה לגברים‪ .‬תיקון של ‪ AAA‬בעזרת סטנטים אנדו‪-‬וסקולריים הוא ההליך‬
‫המועדף כמעט עבור כל החולים הנמצאים בבסיס אלקטיבי או חירום ‪.‬‬

‫מפרצת עורקית היקפיים ‪ :‬מפרצות בעורק הירך (‪) artery femoral‬ובעורק בית הברך‪) popliteal) artery‬אינן שכיחות‪.‬‬
‫תסמינים ‪ :‬מסה פועמת בחלל מאחורי הברך ( ‪ )popliteal artery‬או מסה פועמת מעל עורק הירך ‪ .))femoral artery‬איסכמיה‬
‫בגפיים‪ ,‬כולל דופק מופחת או העדרו‪ .‬עור קריר‪ ,‬כאבים ברגל‪ ,‬חוסר נוחות (עצב סמוך נדחס)‪ .‬הטיפול המומלץ בשני הסוגים של‬
‫המפרצות‪ ,‬ללא קשר לגודל‪ ,‬הוא ניתוח בגלל הסיכון לסיבוכים תסחיפיים‪ .‬לאחר ניתוח‪ :‬יש לעקוב לאחר סימני איסכמיה בגפיים‬
‫התחתונות‪ ,‬לבדוק דופק מתחת לשתל‪ .‬שימוש בדופלר(להעריך זרימת הדם כאשר הדופק לא נמוש(‪.‬‬

‫‪ -DISSECTION OF AORTA‬מפרצת פרדותית ‪ :‬דיסקציה(הפרדות שכבות הדופן) של אבי העורקים אינה שכיחה‪ ,‬אך מהווה‬
‫בעיה מסכנת חיים‪ .‬גורמים ‪ :‬יתר לחץ דם‪ ,‬ניוון של השכבה האמצעית בדופן אבי העורקים‪ ,‬הפרעות גנטיות של רקמות החיבור‪,‬‬
‫כגון תסמונת מרפן‪ .‬שכיח בקרב אנשים בגיל העמידה ואנשים מבוגרים (רב מטופלים בשנות ‪ 60-50‬לחייהם)‪ .‬גברים נפגעים‬
‫יותר מנשים‪ .‬תסמינים ‪ :‬כאב (חד‪ ,‬קורע‪ ,‬דוקר)בהתאם למיקום הדיסקציה‪ .‬הזעת יתר‪ ,‬הקאות‪ ,‬עילפון‪ .‬לחץ דם ברוב המקרים‬
‫יהיה גבוה ‪ .‬פגיעה נוירולוגית (שינוי רמת התודעה‪ ,‬שיתוק או חולשה של הרגליים(‪ .‬אבחון) ‪ :MRA, CTA‬אם המטופל יציב‬
‫מבחינה רפואית) ‪ (TEE‬אקו‪-‬לב דרך הושת( לצד המיטה )אם מטופל אינו יציב( טיפול‪ :‬הפחתת הכאבים והפחתת לחץ דם‬
‫(מורפין וחסמי בטא ‪ ) IV‬למפרצות ‪ TYPE A‬טיפול כירורגי‪.‬‬

‫‪ :BUERGER'S DISEASE‬מחלה דלקתית‪ ,‬מאופיינת בפקקת ובדלקות חריפות בעורקים ובוורידים (בינוניים וקטנים) בידיים‬
‫ורגליים‪ .‬התוצאה של הדלקות הן טרומבום‪ ,‬מחלה בדרך כלל מופיעה אצל גברים בין הגיליים ‪ 35-20‬שנים שמעשנים‪ .‬תוקף את‬
‫שתי הגפיים באופן שווה‪ .‬סימנים ‪ :‬אודם‪ ,‬כאב‪ ,‬חסר דפקים פריפריים‪ ,‬אבחון‪ :‬תסמנים קליניים‪ ,‬דופלקס ואנגיוגרפיה‪ ,‬טיפול‪:‬‬
‫הפסקת עישון‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬טיפול בפצעים למניעת זיהום ‪ .sympathectomy‬טיפול תרופתי ‪Ilomedin ):‬אילופרוסט(הוא‬
‫אנלוג לחומר המיוצר בגוף פרוסטציקלין‪ ) PGI2( . ,‬אילופרוסט מרחיב כלי דם היקפיים‪ ,‬מעכב הצמדת טסיות דם ומפחית שיחלוף‬
‫של אנדותל‪ .‬אחוז ניכר מהמטופלים מגיב לטיפול‪ :‬בעקבות שיפור זרימת הדם לגפיים מתחיל תהליך ריפוי של פצעים קשיי‬
‫ריפוי‪ ,‬חלה הפחתה בכאבים איסכמיים ומשתפרת יכולת ההליכה‪.‬‬

‫‪ :RAYNAUD'S DISEASE‬סוג של התכווצות עורקים הקטנים שגורמת לכאב וחיוורון של האצבעות בידיים ורגליים‪ ,‬אוזניים וקצה‬
‫האף עד נמק‪ .‬שכיחות ‪ %3‬עד ‪, %5‬יותר שכיח באזורי אקלים קר‪ .‬המחלה מתרחשת אצל נשים בין הגילאים ‪,40-16‬נדיר‬
‫יחסית מעל גיל ‪ . 60‬תסמונת ריינו ראשונית (כאשר היא התיסמונת הקלינית היחידה(‪,‬תסמונת ריינו משנית (כאשר התסמונת‬
‫היא רק אחד מהתסמינים הקליניים של מחלה אחרת‪ ,‬כגון לופוס‪ ,‬סקלרודרמה ואחרות)‪ .‬טיפול תרופתי ‪( :‬תרופות החוסמות‬
‫תעלות סידון‪ ,‬תרופות המרחיבות כלי דם באופן ישיר ובאופן עקיף( ‪ ,,SYMPATHECTOMY‬טיפול סיעודי‪ :‬הדרכה‪.‬‬

‫‪ : SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME‬תסמונת הגנבה התת בריחי מופיע בגפיים העליונות כתוצאה מחסימה או היצרות העורק‬
‫התת‪ -‬בריחי עם נוכחות של זרימה רטרוגרדית בעורק הורטברלי‪) Artery) Vertebral‬באותו צד(לפי דו"ח משנת ‪, 2019‬מומחים‬
‫מעריכים שתסמונת הגניבה התת‪-‬ברחית פוגעת בין ‪ %6.0‬ל ‪ %4.6-‬מכלל האוכלוסייה)‪ .‬סיבה ‪Takayasu's :‬‬
‫)‪.arteritis ,Vasculitis , Atherosclerosis, Iatrogenic (Blalock–Thomas–Taussig shunt for treatment of tetralogy of Fallot‬‬
‫תסמינים ‪ :‬הפרש לחץ דם בין הזרועות( ‪ > (, mmHg 20‬דופק רדיאלי חלש או חסר‪ ,‬כאבים ביד‪ .‬תסמינים נוירולוגיים‪:‬‬
‫סחרחורות‪ ,‬חוסר יציבות‪ ,‬הפרעות הליכה‪ ,‬ליקוי בראייה שאינו נובע ממחלה בעין עצמה‪ ,‬הפרעות בדיבור‪ ,‬אבחון ‪CTA, MRA, :‬‬
‫‪ , Doppler ultrasonography‬טיפול ‪STENT , Carotid subclavian bypass, .percutaneous transluminal angioplasty (PTA) :‬‬

‫‪ : THORACIC OUTLET SYNDROME‬תסמונת זו היא הגדרה כללית למגוון של סימפטומים‪ ,‬שהגורם להם הוא לחץ‪ .‬הלחץ יכול‬
‫להיות על מבנה עצבי (‪- -)PLEXUS BRACHIAL‬שכיחות מאד גבוהה )מחקרים מראים כי ‪ %90‬מהמקרים הם על רקע זה( לחץ‬
‫על מבנה ווסקולרי )כלי דם עורק או וריד(‪ -‬פחות שכיח‪ .‬סיבה‪ :‬ההתפתחות של שרירי המעלות ( ‪ )scalene muscles‬שגדלים‬
‫עקב המאמץ הגופני‪,‬קיום של צלע קטנה נוספת היוצאת מחוליה צווארית האחרונה ולכן קרויה צלע ( ‪ )Cervical rib‬צווארית‬
‫חבלות לאזור הגורמות לשטפי דם או קרעים של שרירי המעלות‪ ,‬והיוצרות הצלקת בתהליך ההחלמה‪ .‬אבחון‪ :‬צרוף של תלונות‬
‫מתאימות (העלמות דופק בבדיקה‪ ,‬נוכחות שבר ישן או צלע צווארית בצילום רנטגן ובדיקת הולכה עצבית – בהעדר כל פתולוגיה‬
‫אחרת המסבירה את התלונות הם בסיס של האבחנה ‪ .CT Venography, CTA, MRA‬תסמינים‪:‬התסמונת העורקית תתבטא‬
‫באיסכמיה של היד‪ -‬העלמות הדופק בשורש כף היד‪ ,‬חיוורון וכאב בהפעלה כל שהיא בדומה לתסמונת ברגל של "צליעה‬
‫סרוגית"‪ .‬התסמונת הורידית לרוב תבוא לידי ביטוי בפקקת מלאה של הוריד ) ‪Axillary vein (thrombosis‬הביטוי הקליני יהיה‬
‫נפיחות‪ ,‬כחלון וכאב של כל הגף העליון ‪ .‬טיפול‪ :‬בתסמונת הורידית טיפול במדללי דם (למנוע התקדמות התהליך ואת הסכנה‬
‫של תסחיפים לריאות) המסה של קרישי הדם שנוצרו ביד‪ ,‬סילוק של הצלע הראשונה‪ ,‬היא אופציה טיפולית פולשנית השמורה‬
‫לאנשים צעירים שפעילות היד שלהם חשובה לתפקוד המקצועי(שחקני ביסבול למשל) או לחולים שתהליך הטרומבוזיס מתקדם‬
‫וההפרעה באיכות החיים גדולה‪ .‬תסמונת עורקית הטיפול ניתוחי ולרוב מחייב פרט לכריתת הצלע הראשונה גם שיחזור‬
‫שלהעורק הפגוע וניקוי של קרישי דם מהעורקים הריחקניים‪ .‬טיפול בטכניקה צינתורית הכוללהמסת קרישי דם חוסמים ופתיחת‬

‫‪35‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫ההצרות בעורק על ידי בלון ותומך פנימי (‪) Stent‬היאאופציה קיימת אך נתונה לוכוח‪ ,‬כיוון שהסטנט במיקום הזה ותחת הלחץ‬
‫החיצוני הקבוע עלול להישבר‪.‬‬
‫המערכת הוורידית ‪ :‬מקבילה למערכת העורקית ‪ ,%75‬מנפח הדם נמצא בורידים בכל רגע נתון‪.‬‬

‫החזר וורידי ‪ :‬זרימת הדם ורידי נגד כח הכובד (‪) GREVITY‬ולכן נחוץ כח נוסף כמו ‪ :‬משאבת העליות‪ ,‬משאבת הנשימה‪,‬‬
‫מסתמים‪ ,‬משאבת השרירים ‪ .‬מסתמים ‪,‬משאבות ושרירים‪ -‬דם זורם למטה‪ .‬אנחנו מתחילים ללכת ושריר לוחץ על הווריד‬
‫ודוחף אותו כלפי מעלה‪ .‬בדילטאציה המסתמים מתחילים לעבוד כדי למנוע חזרת דם אחורה‪ .‬משאבות נשימה ‪-‬בשאיפה הנפח‬
‫גדל ולחץ יורד‪ .‬כשיש לחץ נמוך הדם נמשך מהפריפריה ללב‪ .‬לעליה הימנית מגיע דם מהוואנקבה העליונה והתחתונה‪ .‬העליה‬
‫מתכווצת ודם יורד לחדר ימין‪ .‬המנגנון הכי חשוב להחזר ורידי זה משאבת מסתמים‪ .‬אדם עומד‪ 90 :‬מילימטר כספית בכפות‬
‫הרגלים‪ .‬יש הפרש מאוד גדול בלחצי דם והוא משתנה בין עמידה לשכיבה‪.‬‬

‫)‪ : VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE‬טרומבואמבוליזם ורידי (‪ ) VTE‬מתייחס לקריש דם שנוצר בווריד‪ ,‬פקקת ורידים‬
‫יכולה להיות שטחית או בוורידים עמוקים‪ ,‬זהו האבחנה השלישית המובילה בכלי הדם לאחר התקף לב ושבץ מוחי‪ ,‬ומשפיעה‬
‫על בין ‪ 300,000‬ל ‪ 600,000-‬אמריקאים מדי שנה‪.‬‬

‫ישנם שני סוגים‪ :‬פקקת ורידים עמוקים (‪: )DVT‬קריש בווריד עמוק‪ ,‬בדרך כלל ברגל‪ ,‬אגן‪ ,‬לעיתים יכולה להיווצר גם פקקת‬
‫בוורידים העמוקים של הגפיים העליונות‪.‬‬

‫תסחיף ריאתי (‪ ) PE‬מתרחש כאשר קריש (‪) DVT‬משתחרר מדופן הווריד‪ ,‬עובר לריאות ואז חוסם את אספקת הדם חלקית או‬
‫כולה‪.‬‬

‫‪ :DVT‬פקקת ורידים עמוקה היא מחלה‪ ,‬שבה נוצר קריש דם‪ ,‬על‬
‫פי רוב בוורידי הרגליים‪ .‬גורם לחסימה בניקוז הוורידי‪.‬גורמי סיכון‬
‫‪ -Virchow triad :‬גורם סיכון לקריש דם בוורידים העמוקים הם‬
‫הטריאדה ע"ש וירכו‪(.‬לפי ויקיפדיה )‪ ,‬סטזיס ‪,) CHF‬שוק‪ ,‬שכיבה‪,‬‬
‫הרדמה‪ ,‬טיסה ארוכה‪ ,‬השמנה( ‪,‬פגיעה בדופן כלי הדם (טראומה‪,‬‬
‫ניתוח‪ ,‬דיאליזה(‪,‬קרישיות יתר (תרופות‪ ,‬השפעות הורמונליות‪,‬‬
‫גידולים ממארים‪ ,‬אלח דם‪ ,‬פוליצטמיה(‪,‬נדרשים לפחות שני‬
‫פקטורים מתוך השלושה‪ .‬תסמינים‪ :‬הופעה פתאומית בגף חד‬
‫צדדית‪ .‬כאב ואי נוחות גובר בתנועה‪ .‬במישוש ניתן להרגיש‬
‫נוקשות של השרירים‪ .‬חום באזור הגפה הפגועה‪ .‬נפיחות בהתאם‬
‫למקום החסימה )לדוגמה‪ :‬שריר הסובך – נפיחות בכף רגל‪,‬‬
‫‪ – femoral vein‬נפיחות בסובך וחלק הרחיקני של הירך(‪ .‬אבחון‪:‬‬
‫בדיקה גופנית)‪ ,US ,‬רגישות יותר בזיהוי ‪ DVT‬פרוקסימלי ולא‬
‫דיסטלי(‪ ,‬דופלקס ורידי‪ . MRA,‬בדיקת ‪, dimer-D‬מודדת תוצרי‬
‫פירוק הפיברין המיוצרים בתהליך הפיברינוליזה (פירוק הקריש‪ (.‬סיבוכים ‪ :‬אי ספיקה ורידית כרונית‪ ,‬דליות שטחיות‪ ,‬סיכון‪:‬‬
‫קריש עלול להיסחף עם זרם הדם אל הריאות ולגרום לתסחיף ריאתי‪ .‬טיפול‪ :‬מטרת הטיפול ב‪ VTE‬הוא למנוע סיבוכים כמו ‪, PE‬‬
‫היווצרות קרישים נוספים והגדלת קרישים קיימים‪ .‬ריתוק למיטה והגבהה של גפיים (מחקרים מראים כניידות אינה מעלה את‬
‫סיכון ל ‪ .)PE‬טיפול תרופתי‪ .‬תרופות נוגדות קרישה הן טיפול הבחירה ב‪ DVT‬פעיל ועבור מטופלים בסיכון ל ‪ . DVT-‬טיפול‬
‫תרופתי‪ : Heparin :‬סוג של פוליסכריד אשר פועל במערכת הקרישה על ידי שפעול של אנטי‪-‬תרומבין והאצת הקצב שבו‬
‫אנטי‪-‬טרומבין מעכב תרומבין‪ .‬ניתן אך ורק בזריקה‪ -‬או על ידי מתן תת‪-‬עורי‪ ,‬או בזריקה לוריד )במרבית המקרים) וזמן מחצית‬
‫החיים שלו הוא קצר יחסית‪ .‬כדי לנטר את השפעתו יש לבדוק מדד הקרו י' )‪activated partial thromboplastin time(aPTT‬‬
‫אשר בודק את השפעתו של ההפרין על פקטורי הקרישה‪ .‬הרמות טיפוליות ‪ aPTT‬פי ‪ 2-1.5‬מהנורמה‪. SULFATE PROTAMINE -‬‬
‫הנוגדן להפרין )אנטידוט)‪.‬‬

‫‪ :HIT-HEPARIN INDUCED THROMBOCYTOPENIA‬ב‪ HIT -‬מערכת החיסון יוצרת נוגדנים מסוג ‪ IgG‬כנגד הפרין‪IgG .‬‬
‫המתחברים להפרין הקשור לחלבון ‪ PF4) factor platelet 4‬הוא חלבון קושר‪-‬הפרין הספציפי לטסיות( והופכים לקומפלקס‬
‫אימוני‪ .‬הקומפלקסים משפעילים את הטסיות‪ ,‬הדבר מגרה שחרור יותר של ‪, PF4‬מה שמתחיל מעגל שיכול לגרום‬
‫‪ thrombocytopenia‬קלה עד בינונית ואקטיבצייה טסיות הגורמת לעתים לפקקת ורידית ו‪/‬או עורקית‪ HIT .‬מופיעה בד"כ ‪5-10‬‬
‫ימים לאחר תחילת טיפול בהפרין ‪ ,‬אך התופעה עלולה להופיע גם תוך שעות באלה שקיבלו הפרין ב‪ 3-4-‬החודשים האחרונים‪.‬‬
‫קליניקה השכיחה יותר היא ‪: DVT (Deep Vein Thrombosis), PE‬פקקת עורקית פחות שכיחה‪ ,‬אך עלולה להסתיים בקטיעת‬
‫גפה או אוטם לב או מוח‪ .‬טיפול תרופתי ‪ ))CLEXANE-Low-Molecular-Weight Heparin :‬תרופה העשויה מפרגמנטים קטנים‬
‫של הפרין‪ .‬פועלת על ידי עיכוב של פקטור ‪ X‬וכן שפעול של אנטי‪-‬תרומבין‪ ,‬בדומה להפרין‪ ,‬יתרונות ‪ :‬לרוב אין צורך לנטר את‬
‫‪36‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫רמות התרופה בדם‪ ,‬אולם מצבים ספציפיים כן דורשים ניטור הנעשה על ידי מדידת( ‪ )factor-anti-Xa‬מצבים אלו כוללים אי‬
‫ספיקת כליות‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬מתן התרופה במהלך ההריון ובמצבים מסוימים אחרים‪ .‬זמן מחצית חיים של הקלקסן ארוך יותר‪,‬‬
‫קיים סיכון נמוך יותר לתרומבוציטופניה‪ ,‬התרופה לרוב ניתנת בזריקה תת‪-‬עורית‪ ,‬אולם ניתן לתת אותה תוך ורידית‪Coumadin .‬‬
‫)‪ -(warfarin‬התרופה גורמת לנטרול פקטורי קרישה )מסוג ‪ 9, 7, 2‬ו‪ ) 10 -‬אשר מסונתזים בכבד ומשתתפים במנגנון בניית‬
‫קריש הדם‪ ,‬פקטורי קרישה עוברים תהליך של קרבוקסילציה באמצעות ויטמין ‪, K‬אשר גורם לשפעולם‪ .‬וכתוצאה מכך גורמת‬
‫לחוסר פעילות של פקטורים אלו‪ .‬לתרופה חלון תרופויטי צר מאוד ולכן יש לנטר את פעילות התרופה לעיתים קרובות ובזמנים‬
‫קבועים על ידי בדיקת דם המודדת את קצב קרישת הדם‪, international normalized ratio - INR ,‬יש להתאים את מינון‬
‫התרופה בהתאם לערכי הבדיקה‪ .‬למרבית המטופלים המקבלים ‪ warfarin‬צריך להיות ‪ INR‬בין ‪ 1.5-2.0‬כדי למנוע ‪DVT‬‬
‫עתידיים ולמזער את סיכון לשבץ או דימום‪ .‬ויטמין ‪ K‬היא תרופה מעכבת קרישת דם (אנטידוט(‪Novel oral anticoagulants .‬‬
‫)‪ (NOACs‬נוגדי קרישה אוראליים חדשים‪ .‬ל‪ NOACs -‬יש יעילות‪ ,‬בטיחות ונוחות טובות יותר לעומת אנטגוניסטים לויטמין ‪. K‬‬
‫פחות אינטרקציות בין התרופות‪ ,‬טווח טיפולי רחב כדי לאפשר מינון קבוע ללא צורך במעקב מעבדה תכוף‪ .‬מעכב תרומבין ישיר‬
‫)‪ , Pradaxa (etexilate Dabigatran‬מעכב של פקטור ‪ Xa‬למשל )‪, Xarelto( Rivaroxaban‬או )‪ . Eliquis (Apixaban‬מינון ה‪-‬‬
‫‪ NOAC‬לרוב קבוע‪ ,‬אולם יש מצבים שבהם המטופלים נדרשים להפחתת מינון התרופה‪ .‬המצב העיקרי המצריך התאמת מינון‬
‫ה‪ NOACS -‬הוא ירידה בפינוי הכלייתי (‪, ,GFR‬היות וה‪ NOACS -‬מפונות לפחות חלקית‪ ,‬מי מביניהן יותר ומי פחות‪ ,‬על ידי‬
‫הכליות)‪.‬‬

‫‪ :IVC FILTER IN DVT PATIENTS‬למטופלים עם ‪ DVT‬חוזרת או ‪ PE‬שאינם מגיבים לטיפול תרופתי‪ ,‬או אינם יכולים לקבל נוגד‬
‫קרישה ניתן לטפל עם ‪ , filter IVC‬המכשיר נועד ללכוד תסחיפים ב‪ inferior cava vena‬לפני שהם מתקדמים לריאות‪.‬‬

‫‪ :PHLEBITIS‬פלביטיס(‪ ) phleb=vein+it is inflammation‬הומונח כללי שמתאר דלקת ורידים‪ .‬לעיתים קרובות הדלקת מלווה‬
‫ביצירת קריש דם‪ ,‬אשר גורם לחסימה של מעבר הדם דרך הווריד‪ .‬מצב זה מוכר כטרומבופלביטיס (‪ ) Thrombophlebitis‬יכולים‬
‫להיות מעורבים הוורידים הן השטחיים והן העמוקים‪ .‬בטרומבופלביטיס שטחי המרכיב הדלקתי בולט יותר מאשר‬
‫בטרומבופלביטיס עמוק ולכן המונח פלביטיס )דלקת ורידית( מתאים יותר‪ .‬דלקת בוורידים השטחיים שכיחה יותר אצל אנשים‬
‫עם דליות )ורידים מורחבים( ברגליים‪ ,‬אצל חולים מרותקים למיטה או אצל נשים בהריון‪ .‬אטיולוגיה‪ :‬בקטריאלית‪ ,‬תרופות‪,‬‬
‫כימית‪( :‬גירוי ע"י תמיסות(‪,‬מכנית‪ :‬טראומה‪ .‬תסמינים ‪ :‬אודם‪ ,‬חום מקומי‪ ,‬עליית חום סיסטמית‪ ,‬כאב או צריבה לאורך הורידת‪,‬‬
‫בצקת ותפיחה‪ ,‬ורידים מוצקים ודומים לחוט‪ ,‬קו אינפוזיה תוך‪-‬ורידית‪ .‬טיפול ‪ :‬מנוחה (כשהרגל‪/‬יד מורמת)‪ ,‬תרופות נוגדות‬
‫דלקת שאינן סטרואידיות ( ‪ ,) Non-steroidal anti inflammatory drugs‬אנטיביוטיקה‪ ,‬כאשר יש עדות לזיהום‪ ,‬חבישה מחממת‪,‬‬
‫בכוחה להפחית את חומרת הדלקת‪.‬‬
‫אי ספיקה ורידית ‪ :‬אי ספיקה ורידית מוגדרת ככישלון של המערכת בפינוי הדם הורידי מהגפיים התחתונות‪ ,‬יכולה להיות‬
‫ראשונית או משנית ועלולה לנבוע ממספר סיבות‪ :‬אי תפקוד של המסתמים‪ ,‬חולשה של משאבת השרירים‪ ,‬חסימה לניקוז‬
‫הורידי או צרוף שלהם ביחד‪ .‬המשותף לכל המצבים האלה ‪ :‬עליה משמעותית בלחץ הורידי במנוחה ובתנועה‪ .‬לחץ גבוה זה‬
‫גורם לפגיעה בדופן הפנימית של הוריד‪ ,‬לעליה בחדירות האנדותל‪ ,‬ליציאה של תאים החוצה עם הפרשת חומרים וזואקטיבים‬
‫ולנזקים ברקמת החיבור‪ ,‬השומן והעור‪.‬‬
‫קלספיקציה של אי ספיקה ורידית ‪:‬‬
‫‪.1‬אין סימנים וסימפטומים ‪.‬‬

‫‪ -telangiectasias (spider vein) .2‬זה אי ספיקה ורידית‪ .‬תסימנים ‪:‬כאבים לוחצים וזה מורגש במקומות חמים‪ .‬דופק קשה‬
‫למשש כי יש בצקות‪ .‬שינוי צבע עור‪ ,‬סטאזיס דרמטיטיס‪ .‬תמונה של כיב ורידי‪ -‬השולים של הפצע לא זהות‪ .‬פצע בדרך כלל‬
‫שטחי‪ ,‬לא עמוק – זה לא עמוק כי לא רואים עצמות‪.‬‬

‫‪- Varicose Vein .3‬דרגה שלישית של פגיעה ורידית‪ .‬התברר שזה לא רק גנטי‪ .‬אצל אפריקאים באפריקה זה ‪ 0.5%‬אבל‬
‫אפריקאים שהיגרו לאירופה זה ‪ . 0.12%‬נגרם גם מהריון‪ ,‬עליה בנפח‪ ,‬השמנה‪ -‬ישבה ממושכת ולחץ פנימי‪ ,‬בעבר היה באופנה‬
‫מחוך ג'ינס לוחץ גבוה שצריך להתאמץ לסגור‪ ,‬ישיבה ממושכת בלי להזיז רגליים‪ .‬ביגוד‪ -‬בגד צריך להיות נווח‪ ,‬ישיבה ועמידה‬
‫נכונה‬
‫‪. 4‬בצקת‪.‬‬
‫‪. 5‬שינויים עוריים‪.‬‬
‫‪. 6‬שינויים עוריים – כיב מחלים‪.‬‬
‫‪. 7‬שינויים עוריים – כיב פעיל‬

‫‪37‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫איפיון כיב ורידי‪ :‬כיב מעל למלאולוס המדיאלי פנימי‪ ,‬שזה המקום בו מצוי הוריד המקשר הראשון בין מערכת הורידים השטחית‬
‫לעמוקה‪ ,‬לבעיה ורידית אופייני בדרך כלל כיב נרחב שטחי‪( ,‬לפעמים עמוק‪ ,‬עקב זיהום(‪,‬רקמת גרעון טובה עם איי אפיתל‪,‬‬
‫שוליים לא סדירות‪.‬‬

‫‪ :VARICOSE VEINS‬דליות בוורידים הם‪ :‬התרחבות ורידים שטחיים מלווה באי ספיקת מסתמים וזרימת הדם אינו תקינה‪.‬‬
‫שכיחות בקרב אנשים מעל גיל ‪, 30‬שעיסוקם דורש עמידה ממושכת או פעילות גופנית אינטנסיבית‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬מצבי אסטרוגן‬
‫גבוהים‪.‬‬
‫סיבות ‪ :‬תורשה‪ ,‬הריון‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬סגנון חיים‪ ,‬תרופות(פרוגסטרון ואסטרוגן(‪.‬‬
‫מניעה‪ :‬ביגוד‪ ,‬ישיבה ואמידה נכונה‪ ,‬סגנון חיים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬המטרה הכללית של הטיפול במטופלים עם דליות‪ ,‬היא לשפר ולשמר החזר ורידי מיטבית ללב ולמנוע את התקדמות‬
‫מחלה‪ .‬טיפול שמרני‪( Es three -Elastic compression hose, exercise, elevation :‬הפחתת הבצקת‪ ,‬עידוד החזר ורידית ברגל‬
‫הפגוע)‪,‬‬

‫טיפול ניתוחי‪-Sclerotherapy :‬טיפול בהזרקה ‪,‬הטיפול הוא שבו מזריקים לוורידים החולים חומר מטרש‪ .‬חומר זה גורם‬
‫לפגיעה בדפנות כלי הדם‪ ,‬סגירה של חלל כלי הדם והחלפתן ברקמה חדשה בכך מוריד החומר את הניראות של הדליות‪.‬‬
‫הטיפול מבוצע על ידי הזרקת החומר דרך מחט דקה אל הוורידים החולים‪ ,‬כאשר כיום מקובל לבצע את הטיפול בהכוונת‬
‫סונאר‪  ‬או אולטראסאונד במטרה לבצע טיפול מדויק יותר שכן קוטר כלי הדם עשוי להיות קטן ממילימטר אחד‪ .‬הטיפול אורך‬
‫מספר דקות ולמעט מקרים מיוחדים (גיל או מחלות נלוות לדוגמה) אין הגבלות על הפעילות‪ .‬עם זאת‪ ,‬לרוב מבצעים אותו מספר‬
‫פעמים עד לקבלת התוצאות הרצויות‪ .‬לאחרונה מקובל לבצע טיפול זה בעזרת חומר מוקצף‪ .‬הקצפת החומר המטרש מורידה‬
‫את ריכוז החומר ונפחו‪ .‬היא מאפשרת תוצאות טובות יותר‪ ,‬טיפול בוורידים גדולים יותר והורדה של תופעות הלוואי‪.‬‬

‫‪ - Endovascular Laser Therapy‬ניתוח זה הינו ניתוח זעיר פולשני‪.‬באמצעות מחט‪ ,‬מושחל סיב אופטי של לייזר לתוך הווריד‬
‫החולה‪ .‬הליך זה מתבצע בהשגחה והנחיית אולטרא‪-‬סאונד‪.‬דרך החדרת המחט מתמקם הסיב האופטי לאורך הווריד‪ ,‬כאשר‬
‫הסיב האופטי התמקם באופן מדויק‪ ,‬הרופא המטפל מחבר את הסיב למכשיר הלייזר‪.‬מכשיר הלייזר מפיק את קרן לייזר והיא זו‬
‫המעלה את הטמפרטורה בתוך הווריד לכ‪ 240 -‬מעלות צלזיוס‪.‬דופן הווריד מתכווץ ונשרף‪ ,‬בזמן שמכשיר הלייזר מושך בחזרה‬
‫את הסיב האופטי החוצה‪ ,‬במהירות של ‪ 1‬או ‪ 2‬מילימטר לשנייה ‪.‬הווריד נסתם ובמשך הזמן מתנוון‪ ,‬מתפרק ונספג‪ ,‬כך שלאחר‬
‫מספר חודשים הווריד נעלם‪.‬הענפי הווריד המטופל לא נקרעים‪ ,‬כמו שקורה בשליפת הווריד(סטריפינג)‪.‬ההחלמה קלה ומהירה‬
‫הודות לטכנולוגיה זו‪ .‬אורך הטיפול נע בין ‪ 30‬ל‪ 40 -‬דקות‪.‬‬
‫טיפול באמצעות קיטור‪" -‬השיטה הירוקה"‬

‫‪ -Radiofrequency Ablation‬טיפול ע'' גלי רדיו הפעולה המיני‪-‬כירורגית הזו מתבצעת על ידי צוות הרדיולוגיה הפולשנית תוך‬
‫שימוש בהנחיית ‪ CT‬או ‪ .US‬דרך העור מוחדרת מחט דקה לתוך הגידול ודרכה מועברים גלי רדיו בתדר גבוה הגורמים לחימום‬
‫לטמפרטורה הגורמת להשמדתו‪.‬‬
‫טיפול סיעודי‪ :‬טיפול סיעודי לאחר ניתוח ורידים ‪ :‬סימנים חיוניים‪ ,‬אזור ניתוחי‪ ,‬תנוחת מטופל‪ ,‬המשך טיפול לאחר שחרור‪.‬‬
‫התערבות סיעודית ‪ :‬קידום נוחות ‪ :‬יש להמליץ על מנוחה במיטה (להרים את הרגליים מעל לגובה הלב ( ‪.‬יש להשתמש‬
‫בגרביים אלסטיים) מטופלים קשישים אינה מסוגלים לגרוב את הגרביים כראוי‪ ,‬יש ללמד בן משפחה( ‪.‬יש להמליץ על תרגילים‬
‫במיטה‪ ,‬כגון תרגילים המערבים את שרירי הסובך‪ ,‬כדי להגביר את זרימת הדם הוורידית‪.‬‬
‫סקלרותרפיה ‪ :‬הטיפול מבוסס על הזרקת חומר מוקצף באמצעות הדמיית אולטרסאונד‪ .‬הזרקת חומר מטרש לתוך ורידים‬
‫גורמת לטראומה כימית בדופן הפנימי של הוריד‪ ,‬שבסופו של דבר גורם לוריד להיסתם‪ .‬במשך הזמן‪ ,‬הוריד הסתום מתנוון‬
‫ונספג‪ .‬התהליך הביולוגי של ניוון וספיגה הוא איטי ולוקח מספר חודשים עד שהוא מסתיים ‪.‬‬
‫מאזן חומצה בסיס – אופיר רובינשטיין‪:‬‬
‫כאשר אנו מדברים על המערכות המטבוליות בגוף אנו מדברים על טווח רמת חומציות שמתאים לתפקוד של המערכות בגוף ‪.‬‬
‫כשמדברים על מאזן חומצה בסיס‪,‬מדברים על דברים שהם חומציים או בסיסים ‪.‬‬
‫הגדרה ‪:‬‬
‫חומצה ‪-‬הוא חומר שכאשר הוא מתמוסס במים הוא מוסר לגוף יון של מימן הוא הופך את הנוזל להיות יותר חומצי ‪.‬כאשר אנו‬
‫מדברים על חומר חומצי אנו אומרים שרמת ה ‪ PH‬שלו היא קטנה מ ‪.7‬‬

‫‪38‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫בסיס‪ -‬זה חומר שמתמוסס במים והוא לוקח אליו ‪/‬הוא מקבל את היון של המימן ובכך הוא הופך להיות בסיסי יותר ורמת ה ‪PH‬‬
‫היא גבוהה מ ‪. 7‬‬
‫זאת אחת ההפרעות הכי נפצות ושכיחות בעולם ‪ ,‬מאזן חומצה בסיס תמיד משתנה ‪.‬למשל שתינו קפה שינינו את הטווח של‬
‫מאזן החומצה בסיס ‪ .‬כאשר אנו חולים ‪,‬אבל במיוחד במחלות נשימה‪,‬כירורגיות ‪ ,‬קרדיווסקולריות ‪.‬הגוף תמיד רוצה להגיע‬
‫לאיזון להומוסטאזיס ‪ ,‬והוא עושה את זה ע"י ‪ 3‬מערכות ‪:‬נשימה ‪,‬כליות ובופרים‪ PH .‬הוא ביטוי של רמת החומציות של גוף‬
‫האדם ‪ ,‬היא מחושבת עפי' ביקרבונט‪ ,‬ורמת החומצה בדם ‪ .‬יון מימן ‪= +H‬חומצה ‪CO2 ,‬מומס בדם = חומצה ‪ .‬ה ‪ CO2 -‬כאשר‬
‫הוא עושה שחלוף בריאות הוא תוצר פירוק של התא‪ .‬התא משתמש בו כאנרגיה אירובית‪.‬כשהוא עובר לנאדיות‪ ,‬הוא עושה‬
‫תהליך כימי והופך לגז ומוציאים אותו החוצה כ ‪ CO2‬בדם‪ .‬כשיש חריגה של ‪CO2‬מהטווח התקין הוא מוריד את רמת ה‪PH‬‬
‫וגורמת לדם להיות יותר חומצי ‪.‬‬
‫כל טווח של סטייה יכול לגרום להפרעה במאזן חומצה בסיס ‪ .‬הפרוגנוזה של האדם תלויה ברמת הקיצוניות‪ .‬כאשר הפרוגונזה‬
‫של מטופל קשה יותר‪,‬סיכוי ההשרדות שלו יותר נמוך ‪ .‬הגוף לא יודע לתפקד והכל קורס‪ .‬הגוף לא יודע לעבוד ברמה חומצית‬
‫מאוד או בסיסית מאוד ‪.‬‬
‫בדיקת גזים עורקיים ‪ :‬כמשדובר על מאזן חומצה בסיס מדברים על בדיקת גזים עורקיים ‪.‬הבדיקה נותנת לו ממצאים בכדי‬
‫להבין את התפקוד של המערכות השונות בגוף ‪ .‬וגם כדי להבין את רמת החומצה בסיס‪ .‬הבדיקה נותנות לנו ‪ 6‬פרמטרים ‪:‬‬
‫‪. 1‬הפרעה שכיחה בעולם הרפואי‬
‫‪. 2‬מאזן בין התפקוד הכלייתי לתפקוד הריאתי‬

‫‪. 3‬ה‪ PH -‬הוא ביטוי לכמות החומצה או הבסיס בנוזלי הגוף (דם)‬

‫‪. 4‬ה‪ PH -‬מחושב לפי כמות הביקרבונט (‪) HCO3‬בדם והלחץ‬

‫החלקי של ‪CO2‬‬

‫‪. 5‬חשוב לזהות את הגורם להפרעה במאזן‬

‫‪. 6‬כול סטייה מה ‪ PH‬הנורמלי עלולה לגרום לשיבושים קשים‬

‫במאזן המשקף את ריכוז יוני המימן (‪ )H+‬בפעילותו התקינה של‬
‫הגוף‪.‬‬
‫‪. 7‬הפרוגנוזה תלויה במחלה הראשונית שגרמה להפרעה‪.‬‬

‫רמת ‪: PH‬רמת ה ‪ PH‬תיהיה מחושבת על פי ה ‪ CO2‬המומס‬

‫בדם והביקרבונט המומס בדם ‪.‬זה מראה את רמת האוורור של המטופל ‪ .‬אנו יכולים לראות כמה חמצן בדם יש למטופל גם‬
‫בבדיקה עצמה של גזים עורקיים וגם ללא הבדיקה‪ .‬ניתן לראות לפי הצבע של הדם ככל שהדם אדום בוהק הוא מחומצן ואם‬
‫הדם כהה הוא לא מחומצן ‪.‬ניתן לראות את הדם הכהה הלא מחומצן בעיקר במחלות נשימה ‪ .‬הוא מעיד גם על מאזן חומצה‪-‬‬
‫בסיס ‪ ,‬הטווח התקין צריך להיות ‪ ,7‬ה ‪ PH‬הפיזיולגי של האדם הוא ‪ . 7.4‬הטווח התקין שבו מערכות הגוף יכולות לעבוד‬
‫מבחינה פיזיולוגית הוא בין ‪ 7.35-7.45‬וזה ערך דיכוטומי ‪.‬מה שמעל זה רמה חומצית יותר ומה שמתחת זה בסיסי יותר ‪ .‬מה‬
‫שנמצא מתחת ל ‪ 7.45‬זה בססת וכל מה שמעל ל ‪ 7.45‬חמצת ‪ .‬הטווח שמחזיק חיים זה בין ‪ 7.8 – 6.8‬בקיצוניות הזו עוד ניתן‬
‫לתת טיפול למוטפל ויש לו עוד פרוגנוזה ‪ .‬כשאר אנו נזהה ‪ PH‬נמוך אנו חייבים לתת טיפול מיידי כשהוא מתחת ל ‪ 7.2‬ומטה ‪.‬‬
‫‪ PH‬מתחת ל ‪ 6.8‬או מעל ‪ 7.8‬זה מצב מסכן חיים ולא כ'כ ניתן מה לעשות ‪.‬הטיפול היחידי שניתן לתת למטופל בקיצוניות כזו‬
‫הוא דיאליזה ‪ .‬אך מטופל שאין לו מראש ווריד מרכזי ויש לו מצב של וואזו קונסטרציה חזקה‪ ,‬ולכן מאוד קשה להכניס לו ‪LINE‬‬
‫מרכזי לטיפול דיאליזה ‪ .‬ה ‪ PH‬תלוי ביחס הריכוזים בין חומצה לבסיס וזה יחס בין מימן לביקרבונט‪ .‬ככל שיש יותר מימן הוא‬
‫חומצי ככל שיש ביקרובנט הוא יותר בסיסי ‪.‬‬

‫כל עליה ב ‪ HCO3 -‬או ירידה ב ‪ PCO2 -‬תגרום לעליה ב ‪ – PH‬אם מורידים את רמת החומצה אנו מעלים את הרמה הבסיסית‬
‫בדם‬

‫כל ירידה ב ‪ HCO3 -‬או כל עליה של ‪ PCO2‬תגרום לירידה ב ‪ - PH‬הדם הופך להיות חומצי יותר ואנו מורידים את הבסיס‪.‬‬

‫יש ‪ 5- 4‬מצבים שאנו רואים הפרה של ‪: PH‬‬

‫חמצת ובססת ‪:‬‬

‫החמצת והבססת יכולות להיות משני סוגים‪:‬‬
‫‪39‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫חמצת נשימתית ‪ -‬יש בעיה בריאות והם לא מצליחות לפנות את ה ‪ CO2‬מהגוף והוא מצטבר בדם ‪ ,‬ויש יותר חומציות בגוף‪ ,‬ולכן‬
‫ה ‪ PH‬יורד ‪.‬‬

‫חמצת מטבולית – הגוף מייצר יותר מידי חומצה ‪ .‬יש רמה נמוכה של ביקרבונט ‪ ,‬כאשר יש בעיה בתפקוד הכליות ‪.‬ואם הן‬
‫נדפקות אין את הרגולציה הוא משתן את כל הביקרבונט החוצה ‪ .‬מה שגורם לכך זה פגם בתפקוד הכלייתי ‪,‬הפגם הוא חוסר‬
‫ייצור בביקרבונט שהכליות מייצרות ואם אין ייצור אין השתנה ‪.‬‬

‫בססת נשימתית –היפר וונטילטורי‪ ,‬הוא מפנה הרבה ‪ CO2‬הרבה חומצה מתפנה מזרם הדם ‪.‬‬

‫בססת מטבולית – ייצור מוגבר של ביקרבונט ומצד שני הכליות משמרות ביקרבונט ולא משתנות אותו החוצה הן אוצרות אותו‬
‫בגוף ‪.‬‬

‫מערכות איזון ה ‪: PH‬‬

‫מערכת הבופרים ‪ ,‬מערכת השתן ‪ ,‬מערכת הנשימה ‪.‬‬

‫מערכת השתן – מדובר על איזון ה ‪. PH‬הכליות לוקחות מולקולה של מים ו ‪ CO2‬ומייצרים את ‪ .HCO3‬הכלייה מווסתת את רמת‬
‫המימנים אם לשתן או לשמר ‪.‬מערכת הכליות תמיד מנסה להגיע להומוסטאזיס‪ ,‬היכולת של הכליות לפצות או לנסות לאזן את‬
‫החומצה בסיס לוקח להם כמה שעות או כמה ימים עד שהן מפצות על מאזן החומצה בסיס‪ .‬כי אנו מדברים על תהליכים‬
‫מטבולים שלוקחים יותר זמן ‪ .‬הכליות יכנסו להיות גורם מפצה כאשר יש חמצת או בססת בריאות‪ ,‬כי הם ינסו לאזן את ה ‪. PH‬‬
‫אם מערכת הנשימה נדפקה ‪ ,‬הכליות יכנסו לתפקוד במקום הריאות או בייצור של ביקרבונט או בשיתון ‪.‬‬
‫חמצת נשימתית – הכליות מפרישות בשתן את יוני המימן ‪ ,‬ומשמרות את הביקרבונט‪ .‬הכליות מקבלות פקודה להשתין את יוני‬
‫המימן ולשמור את הביקרבונט בכדי לאזן את רמת החומציות‪.‬‬
‫בססת נשימתית – המטופל בהיפר‪-‬וונטיליצה והכליות כגורם מפצה שומרות את המימן ומשתנות את הביקרבונט ‪ .‬הפיצוי של‬
‫הגוף לוקח יותר זמן ולכן אנו ניתן דברים חיצוניים כמו דיאליזה ‪ ,‬ביקרבונט לווריד ועוד ‪.‬‬

‫מערכת נשימה (הריאות) – מערכת הנשימה נשלטת ע'י המדולה בגזע המוח וע'י ה ‪ .CO2‬כלל שרמת ה ‪ CO2‬המומס בדם‬
‫גבוהה‪ ,‬מרכז הנשימה מרגיש שרמת הפד"ח גבוהה ‪,‬אם הוא חווה ‪ CO2‬גבוהה הוא יתן פקודה לריאות לנשום יותר ולעלות את‬
‫קצב הנשימות ‪ .‬במידה ויש פחות ‪ CO2‬מרכז הנשימה יתן הוראה להוריד את קצב הנשימות ‪.‬במדיה ויש עליה ב ‪ CO2‬יהיה גירוי‬
‫יותר גדול לוונטילציה ‪/‬איוורור ‪ .‬ה ‪ CO2‬המומס בדם יש לו השפעה על הנשימות אבל היא פחות פוטנטית ‪( .‬נלמד בהמשך איך‬
‫הוא הופך למנגנון גירוי של ‪ CO‬חמצן )‬

‫חמצת מטבולית – כאשר הכליות נדפקות והריאות נכנסות כמנגנון פיצוי ‪ ,‬המוח יתן הוראה לפנות יותר ‪ CO2‬ואנו נפנה את רמת‬
‫החומציות ע'י פינוי פד"ח בנשימה ובכך רמת החומציות תרד בדם‪.‬‬
‫בססת מטבולית – כאשר יש הפרעה כליתיית שבה יש שימור של ביקרבונט או השתנת יתר של מימן‪ .‬מרכז הנשימה נכנס‬
‫כפיצוי ‪,‬הוא יגורם להפחתה בנשימות בכדי שיהיה יותר ‪ CO2‬בדם ובכך יהיה בדם יותר חומציות‪.‬‬

‫מערכת הבופרים – הם כל מיני תמיסות כימיות שיש לנו בגוף ‪ ,‬מקבלים אותם בחיסונים ‪.‬הם משמרות מימן או יוני הידרוקסין‬
‫‪(-OH‬מינוס)‪ .‬היא מחולקת ל ‪ 2‬חלקים בופרים תוך תאיים שזה כל מיני חלבוניים ‪ ,‬ואחד גדול בזרם הדם שזה הביקרבונט ‪.‬‬

‫הפרעות המאזן חומצה בסיס ‪ :‬רואים את ההפרעה במאזן חומצה ‪-‬בסיס ע'י בדיקת גזים עורקיים ומסתכלים על שני פרמטרים‬
‫שהם ‪ PH :‬ו ‪ CO2‬בכדי לדעת אם אנו בחמצת או בססת ‪ PH .‬יראה לנו אם אנחנו בחמצת או בססת ‪,‬ו ‪ CO2‬יראה לנו אם יש‬
‫בעיה נשימתית ואם יש מספיק חמצן בדם‪.‬‬

‫נשימה ‪:‬חמצת נשימתית‪ -‬אנו נרצה שה ‪ PH‬יהיה פחות מ ‪ , 7.35‬וה ‪ CO2‬בגבוה ‪ 45‬מ'מ כספית ‪ ,‬הטווח התקין של ‪CO2 – 35-‬‬
‫‪ 45‬מ'מ ‪.‬זה יקרה בהיפו‪-‬וונטליצה – מספר נשימות מופחת ‪,‬קורה כאשר אנו נותנים תרפות נרקוטיקה(אופיאדים) ‪ ,‬הרגעה ‪,‬‬
‫הרדמה ‪ ,‬מצבים מוחיים שיש עליה בלחץ תוך גולגולתי ‪,‬מחלות ריאה כאשר המטופל לא מצליח לפנות ‪.Co2‬‬

‫בססת נשימתית – ‪ PH‬גבוה מ ‪ 7.45‬ו‪ CO2 -‬פחות מ ‪ .45‬זה יקרה בכל מיני מצבים של היפר‪-‬וונטילצה שזה מס' נשימות מוגבר‬
‫יכול לקרות כאשר מטופל בפחד ‪ ,‬היסטריה ‪ ,‬לחץ ומצבים נפשיים‪,‬היפרתירואדיזם ותסחיף ראיתי – יש קריש דם שחוסם כלי‬
‫דם ראייתם ואותו אזור לא משתתף בשחלוף הגזים ‪,‬הוא יעלה את מס' הנשימות עקב כך ‪ ,‬חום גבוהה ‪ ,‬התקף לב‪ ,‬אי ספיקת‬
‫לב – כאשר יש ירידה בפרפוזיה הרקמתית של הלב ‪.‬‬
‫כליות ‪:‬‬

‫‪40‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫חמצת מטבולית – כאשר אנו נרצה לחפש או להוכיח חמצת מטבולית ‪ ,‬אנו נחפש ‪ 3‬פרמטרים ‪ – PH :‬אנו נרצה שהוא יהיה‬
‫נמוך מ ‪ , 7.35‬ביקרבונט יהיה נמוך מ ‪ - BE, 22-26‬מדבר על מרכיבי הבופרי שבעיקר מדבר על ביקרבונט ‪ ,‬וטווח התקין הוא ‪2-‬‬
‫עד ‪ . +2‬כאשר יש הפרה של המאזן הוא מראה אם להוסיף ביקרבונט או לשתן את הביקרבונט ‪ .‬כאשר יש ‪ -8‬בבדיקה זה‬
‫מראה שצריך לשתן את הביקרבונט בכדי להגיע ל ‪ PH‬של ‪ . 4‬ה ‪ BE‬זה חישוב ‪ ,‬והכל תלוי לפי ה ‪ PH‬בתוצאה של הבדיקה ‪.‬‬
‫הגוף תמיד ינסה להגיע לאמצע ‪ .‬הוא מתייחס רק להפרעה מטבולית‪ .‬זה יכול להיגרם בשוק זיהומי ‪-‬ספסיס ‪ ,‬שלשולים ‪ ,‬מצב‬
‫מסכן חיים‪ ,‬בסכרת בשני הסוגים ‪ – DKA‬הגוף נכנס לחמצת מטבולית מאוד קשה כשאר הסוכר גבוהה מאוד‪ ,‬הגוף מפרק‬
‫שומנים ויש גופי קטו שהם גורמים לריח של אציטון ‪.‬‬

‫בססת מטבולית – ‪ PH‬מעל ‪, 7.45‬ביקרבונט מעל ‪ BE , 26‬מעל ‪ . 2‬כאשר כל הזמן יש הקאות ‪ .‬זה נפוץ בעיקר אצל נשים‬
‫בהריון שיש להן הקאות מרובות בעיקר בטרימסטר הראשון להריון ‪,‬מטופל עם ווירוס בטן שמקיא ‪,‬זונדה לניקוז וכל מיני שינויים‬
‫באלקטרוליטים ‪.‬‬

‫בדיקת גזים בדם עורקי ‪ :‬נקראת גם אסטרופ או ‪ .ABG‬בדיקה זו נועדה לזהות את הגורם הספציפי להפרעת הבסיס‪ -‬חומצה‪,‬‬
‫תמונת הגזים בדם מספקת מידע אודות החמצון‪ ,‬האוורור‪ ,‬המאזן המטבולי בדם ובתאי הגוף‪ ,‬שאיבת דם לבדיקת גזים עורקיים‬
‫היא פעולת סיעוד לאחות מומחית בוגרת קורס על בסיסי בטיפול נמרץ ‪ /‬טאומה ‪ .‬בכדי לא לגרום למטופל לדמם ‪ ,‬ברגע שאחות‬
‫היא לא מורשת לעשות זאת היא יוכלה לגרום למטופל לדמם‪.‬‬

‫מטרות הבדיקה‪ :‬הערכת המצב החמצוני ‪-PO2, SaO2:‬סיטורציה דמית וחמצן‪. -PO2= 80-100mmHg ,SaO2= 95-100%‬ירידה‬
‫ב‪ PO2 -‬ו‪ SaO2 -‬מעידה על מצב ‪ Hypoxemia -‬ירידה בחמצן המומס בדם וכאשר אנו לא נטפל בה זה יכול להגיע למצב קשה‬
‫יותר ולהגיע ל ‪ Hypoxia -‬שהוא מצב קליני המשקף את חוסר אספקת חמצן לרקמות‪ .‬זה יכול להוביל לאיסכמיה ולהרס‬
‫הרקמה ‪ .‬אנו נטפל ברמה ירודה של חמצן בדם ע'י משקפי חמצן ‪ ,‬טובוס ‪ ,‬ביפאפ‪ ,‬מסכות חמצן ‪ .‬חמצן היא תרופה וכאשר‬
‫נותנים אותה במינון הלא נכון היא יכולה לעשות נזק ‪ ,‬היא יכולה לגרום לפיברוזיס של הריאה ‪.‬טווח ‪ .PH= 7.35-7.45‬ירידה ב‪-‬‬
‫‪ PH‬מעידה על חמצת ‪)Acidosis(,‬עליה ב‪ PH -‬מעידה על בססת (‪.)Alkalosis‬הערכת מאזן חומצי ‪-‬בסיסי ‪.PH, PCO2, HCO3 :‬‬

‫‪ :PCO2‬זהו ערך המשקף את האוורור הריאתי‪.PCO2= 35-45 ,‬‬

‫אוורור יתר‪ - Hyperventilation -‬יש ירידה ברמה של ה ‪ CO2‬המומס בדם וזה נקרא ‪ .Hypocapnia‬עליה במספר הנשימות או‬
‫בנפח הנשימה הגורם לפינוי ה‪ CO2 -‬מהגוף וירידה ב‪ CO2 -‬בדם מתחת ל‪.35mmHg -‬‬

‫חוסר אוורור‪ - Hypoventilation -‬ירידה במספר הנשימות או בנפח הנשימה הגורם לצבירה של ‪ CO2‬מעל ‪ 45mmHg‬נקרא גם‬
‫‪.Hypercapnia‬‬

‫ביקרבונט ‪ - HCO3‬זה בין ‪ 22-26‬וזה מראה מאזן מטאבולי בגוף‪ BASES EXECESS .‬כמה ביקרבונט צריך להוציא כדי להגיע ל‬
‫‪ PH‬תקין‪.‬‬

‫טבלה – צריך לזכור לבחינה‪:‬‬

‫בכדי לאבחן את בדיקת הגזים העורקיים בדם ולהבין את‬
‫ההפרעה במאזן חומצה בסיס אנו נבדוק ‪ 3‬פרמטרים ‪:‬‬
‫‪.1‬יש להחליט האם המטופל נמצא בחמצת או בססת ע"פ ערך‬
‫ה‪PH -‬‬

‫‪.2‬יש להחליט מה היא הבעיה הראשונית‪ ,‬נשימתית או‬

‫מטבולית – ‪ PCO2‬ו‪ HCO3 -‬ביחס ל‪PH -‬‬

‫‪.3‬יש להחליט האם יש תהליך פיצוי‪ ,‬ואם כן‪ ,‬מה הוא (נשימתי‬
‫או מטבולי)‬
‫הגוף מנסה להגיע תמיד להומוסטאזיס בהפרעה נשימתית‬
‫הוא מנסה להתאזן ע'י הכליות וכן ההפך‪,‬בשלבים מתקדמים‬
‫אנו נרצה לראות האם הגוף מפצה על ההפרעה ישנם ‪ 2‬פיצויים ‪ :‬מלא או חלקי ‪ .‬סוגי הפיצויים האם מטבולי או נישמתי ‪.‬‬

‫פיצוי חלקי – יש ‪ PH‬שהוא לא בנורמה חומצי ‪/‬בסיסי ‪ PCO2‬גם לא בנורמה ‪ ,‬ביקרבונט שהוא לא בנורמה‪ ,‬כל הפרמטרים הםה‬
‫לא בנורמה ‪ .‬מקרה ‪ 6‬במצגת כדוגמא וזה בססת מטבולית עם פיצוי נשימתי חלקי ‪ .‬כל הפרמטרים הם לא בנורמה ‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫פיצוי מלא – פיצוי מלא‪ -‬בא ואומר ‪ - PH , pCO2, HCO3‬פיצוי מלא על ידי המערכת הנגדית‪ ,‬ריאות או כליות הצליחו לעשות פיצוי‬
‫מלא‪ ,‬הגוף הצליח להתמודד עם ההפרעה ולכן ‪ PH‬יהיה בנורמה אבל בהכרח ‪ 2‬האחרים לא יהיו בנורמה‪ .‬אז איך יודעים מה‬
‫היה קודם? לפני שהגוף התמודד האם היה חמצת או בססת‪ PH 7.4 .‬הוא הדיכוטומיה‪ -‬כל ‪ PH‬שחזר לנורמה‪ -‬הפיצוי הפיזיולוגי‬
‫הוא לא כזה גדול‪ .‬ההפרעה לפני הפיצוי היתה חמצת‪ -‬פיצוי פיזיולוגי הוא לא כזה גדול ואם היתי ב ‪ 7.31‬והגוף ניסה לפצות הוא‬
‫יגיע למקסימום ‪ .7.4‬ברגע שמדברים על פיצוי מלא ‪ PH‬חזר לנורמה‪ -‬מה היה לפני הפיצוי‪ -‬הגוף לא יכול לפצות מקיצון לקיצון‬
‫אלא אם מתערבים חיצונית‪ .‬טווח ה‪ PH -‬בדיוק באמצע הוא ‪ – 7.4‬טווח ‪ 7.35-7.4‬נמוך מזה זה חמצת‪ .‬עם זה קצת מעל ‪7.4‬‬
‫זה בססת‪ -‬מקרה ‪ 5‬במצגת ‪.‬‬
‫דלקת ריאות ‪:‬‬
‫היא תהליך דלקתי הקורה בריאות ‪ ,‬בשפה היותר נכונה זה זיהום ראיתי ‪ .‬כאשר מדברים על דלקת זה תהליך פיזיולוגי שהגוף‬
‫מייצר אותו בכדי להתמודד עם פתלוגיה ‪ .‬נכנס פתוגן לרקמת הריאה ומזהם לנו את הרקמה לא ע'י האוויר זה יכול להיות‬
‫חיידק‪,‬פטריה ‪ ,‬ווירוס ‪.‬יש לו מס' סוגי פתוגנים‪ ,‬הקושי במחלה שיש לנו כל מיני קלינקיות שונות לא כל מטופל מייצג לנו דלקת‬
‫ריאות‪ ,‬לא לכל מטופל יהיה חום גבוהה ‪ ,‬או ליחה דלקתית ‪.‬מגוון הסימפטומים בהמחלה הוא כ'כ רחב שיהיה לנו מאוד קשה‬
‫לאבחן‪,‬וזה יכול להשתייך להמון מחלות ‪ .‬התפתחות המחלה תלויה במחולל המחלה ‪ .‬הרקמה היא קרקע פוריה לחיידקים ‪.‬‬
‫במערכת הנשימה יש ‪ 4‬מנגנונים להתמודד עם אותם פתוגנים שנכנסים אליהם ‪ .‬האוויר שאנו נושמים הוא לא אוויר סטירלי‬
‫הוא מלא בפטריות וזיהומים ‪ ,‬אבל אנו לא כל הזמן מפתחים מחלות כי יש לנו הגנות והן ‪:‬‬
‫רפלקסים הגנתיים של הלרינקס (הקאה‪ ,‬שיעול(‬ ‫‪.1‬‬
‫הפלורה טבעית המצויה בדרכי נשימה עליונות‬ ‫‪.2‬‬
‫פעילות הריסים (‪) Cilia‬במערכת הנשימה העליונה‬ ‫‪.3‬‬
‫פעילות תקינה של מאקרופגים בנאודיות‬ ‫‪.4‬‬
‫יש מס' דרכים שהפתוגנים יכולים להיכנס לריאות ‪:‬‬
‫דרך שאיפה ‪-‬שזה נקרא אינהלציה‪ .‬או עיטוש מהרסס של העיטוש ושיעול‪,‬שאותם אנו שואפים וככה מכניסים את הפתגונים‪.‬‬
‫הם יכולים לגרום למחלה כמו שחפת היא יכולה להיות גם ניורולוגית אך הרוב היא נשימתית ‪,‬והיא צריכה בידוד אוויר והצוות‬
‫צריך להתמגן והטיפול הוא ממושך ‪.‬‬
‫שפעת – השפעת הראשונית פוגעת בדרכי הנשימה העליונות‪ .‬קשה לטפל במידה והמטופל יש לו מערכת חיסונית נמוכה היא‬
‫יכולה להתפתח לדלקת ריאות וויראלית ‪.‬‬
‫ליגונלה ‪-‬חיידק הנמצא במזגן ‪ .‬מגדלים שאין בהם חלונות אוורור ‪,‬והאורור הוא במעגל סגור אותו חיידק נדבק במזגן וחוזר‬
‫חזרה באוויר של המגזנים ‪.‬ולכן האנשים חולים ומפתחים שפעת או קורונה כיום ‪ .‬לא כולם מפתחים מחלה כי יש להם מערכת‬
‫חיסון טובה ‪,‬וגם כי יש מקומות שיש להם תחלופה של אוויר שיש שם חלון או דלת ובכך האוויר מתחלף ‪.‬‬
‫אספירציה – תוכן קיבה עולה והוא יכול לעלות לריאות ‪ ,‬האפשרות השנייה זה הקדמת קנה לוושט ‪ .‬וזה יכול לגרום לדלקת‬
‫ריאות ‪ ,‬היא שונה משאר הדלקות ריאות היא דלקת ראיות כימית ולא חיידקית ‪ .‬אנשים שבסיכון ‪ :‬מטופלים מונשמים ‪ ,‬חסרי‬
‫הכרה (לא חייב להיות מונשם )‪ – CVA ,‬אירוע המוחי ‪,‬אלכוהליסטים רמת האלכוהול גבוהה יותר בדם ולכן התגובה שלהם‬
‫תיהיה יותר איטית ‪.‬‬
‫מטופלים יכולים להידבק עם פיזור הדם‪ ,‬כמו חולה סכרתי עם כף רגל סכרתית והזיהום הגיע לדם והדם מגיע לכל מקום וזה‬
‫יכול להגיע לריאות בעיקר ‪ .Staphylococcus‬או מטופל אחרי טראומה‪,‬מטופל שרכב על קורקינט‪ ,‬ועובר הולך רגל והוא לא‬
‫הצליח להשתלט על הקורקינט והשתפד על הגדר ‪,‬הגדר אינה סטירלית ולכן הוא יכול להיות לפתח זיוהמים ‪.‬‬
‫גיל ‪-‬ככל שהגיל עולה היסכון לפתח דלקת ריאות גדול יותר‪ ,‬בגלל שמערכת החיסון יורדת עם הגיל ‪.‬‬
‫מטופלים שיש להם מחלות ריאות ‪ ,‬ועקב כך הם יכולים לפתח דלקות ריאות ‪ ,‬עישון כל הרעלנים שיש בסיגריה יכולים לפתח‬
‫כמויות גדולות של כיח ‪,‬והרעלנים שיש בסיגריה יכולים לפתח דלקות והעישון גם מחליש את הריאה ולכן הסיכון לדלקת ריאות‬
‫עולה‪ .‬ירידה במערכת החיסון כמו ‪ , HIV‬מחוסרי ניידות שהם מורתקים למיטה עקב שיתוק ‪,‬או מטופל סיעודי ששחלוף האוויר‬
‫אצלו פחות וזרימת הדם פחות טובה ‪,‬והסיכוי שלהם יותר גבוהה לפתח דלקת ריאות ‪ .‬טיפולים אנטיביוטי שלא לצורך ‪ ,‬ולכן‬
‫החיידקים מפתחים עמידויות ולכן זה יכול לגרום לדלקת ריאות ‪ .‬שימוש בתרופות הרגעה ונרקוטיקה זה מדכא רפלקסים‪,‬‬
‫והרעלת אלכוהול ‪.‬‬
‫גורמים לצוות ‪ :‬אנו נאלצים לשמור על נתיב אוויר פתוח‪,‬כשאר נצטרך להכניס אינטובציה ננסה כמה שיותר שהיא תיהיה‬
‫אספטית – סטרילית‪ .‬יש נתיב שעליו מחלקים את הצינור של האינטובציה ולא משחקים עם הפה‪ ,‬הנתיב הוא חד פעמי כיום‬
‫‪42‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫ונקרא ‪-‬לירגונסקופ ‪ .‬ברונכוסקופיה בצורה לא סטרילית‪ ,‬כאשר מטופל אחרי ברונכוסקופיה מפתח תסמיני דלקת ‪.‬אי שמירה על‬
‫כללי הגיינה ‪,‬טיפול אנטיביוטי לא לצורך ‪ ,‬ציוד מזוהם‪ /‬שימוש חוזר בציוד משומש‪ -‬כיום הכל חד פעמי‪ .‬מטופלים שלא מקבלים‬
‫טיפול להורדת חומציות בקיבה יש ייצור מוגבר של חומציות בקיבה ולכן יהיה ריפלקוס וזה סיכון לאספריציה שהיא יכולה לגרום‬
‫לדלקת ריאות ‪.‬‬
‫דלקת ריאות מחלקים ל ‪ 4‬קטוגוריות ‪:‬‬

‫‪ :Community - Acquired pneumonia‬זיהום הנרכש מחוץ לכותלי בית חולים מתפתח תוך ‪ 48‬שעות הראשונות של האשפוז‬
‫בבית החולים ‪,‬צורך באשפוז תלוי במידת חומרת המחלה‪ .‬אם מגיע מטופל שפיתח תוך ‪ 48‬שע' ומטה דלקת ריאות מרגע‬
‫האשפוז אנו נראה בתרבית הכיח שלו שהחיידק שייך לקהילה ‪.‬‬

‫‪ :Hospital -Acquired pneumonia‬מטופל שמתפח דלקת ריאות לאחר ‪ 48‬שע' מרגע האשפוז בבית החולים ‪ ,‬אנו ניקח לו‬
‫תרבית כיח ונראה שהחיידק שייך לבי"ח ‪.‬‬

‫‪ :Pneumonia in the Immunocompromised Host‬מטופלים עם מערכת חיסון ירודה ‪ .‬מטופלים שמקבלים טיפולי כימו או‬
‫סטוראידים ‪ ,‬חוסר תזונתי ‪ ,‬מבוגרים שלא אוכלים תזונה עשירה יותר‪ ,‬חולי ‪ ,HIV‬פגמים מולדים במערכת החיסון ‪ .‬כשיש‬
‫פגיעה במערכת החיסון כתוצאה מהפגיעה במערכת החיסונית יש בעיה בתפקוד הקרישה והוא מייצר מיקרו‪-‬אמבוליות הוא‬
‫מייצר תסחיפים ‪ ,‬התסחיפים הולכים וחוסמים את את הנימים שבאלוואולה‪ ,‬והאלוואולה תקרוס ולא תעבוד בשחלוף הגזים ‪,‬‬
‫ויצטבור שם חיידקים מה שיכול להביא לדלקת ריאות ‪.‬‬

‫‪ : Aspiration pneumonia‬חוסר ספיגה – דיברנו ירידה ברמת ההכרה‪ ,‬ריפלוקס‪ ,‬חוסר אספטיקה ‪,‬נראה את הכלכלה בפה‬
‫ובכך נדע שהיא לא נספגת ‪.‬‬
‫פתופיזיולגיה ‪ :‬נכנס מחולל לדרכי הנשימה התחתונות ומתיישב שם בקרקע עשירה ומתרבה‪ ,‬ואז מתפתחים תהליכים של‬
‫דלקת ובצקת בריאות‪ .‬וכתוצאה מכך הנאדיות נסתמות מכיח ‪ ,‬וכשאר זה נסתם הפרפוזיה יורדת וזה חוסר התאמה בין האוורור‬
‫לחמצון ‪.‬כי אותם האלוואולות לא מתמלאות באוויר ואין מעבר וזה נקרא ‪- SHUNT‬האלוואולה נחסמת בנוזל והאוויר לא מגיע‬
‫אליה ואין שחלוף גזים‪ .‬כשאר הוא גדל הוא גורם להיפוקסיה ‪.‬‬
‫איך מאבחנים דלקת ריאות יש ‪ 4‬שלבים ‪:‬‬
‫‪.1‬בדיקה גופנית עי' האזנה לסטטוסקופ ‪.‬‬

‫‪ .2‬בדיקות מעבדה ‪ :‬בדיקת דם ‪ ,‬תרבית כיח ‪ ,‬תרבית דם ‪ , CRP ,‬בדיקת גזים ‪-‬ליוקטציטים גבוהים‪..‬‬

‫‪ .3‬סימנים וסיפטומים של דלקת ראיות ‪:‬דלקת ריאות טיפוסית‪ -‬מה שאנו מצפים לראות בכל דלקת ריאות ‪ ,‬קושי נשימתי ‪,‬‬
‫דופק מהיר ‪ ,‬כאבים פלאוראטים‪-‬אילו כאבים שנוצרים מתהליך של הגדלת הפלורה הוא נוצר בזמן השאיפה ‪ .‬אצל מטופלים‬
‫מבוגרים יכול להיות התסמין הראשון כבלבול במידה והוא לא היה כך לפני ‪ .‬הבלבול קורה עקב שיבוש המערכות והדבר‬
‫הראשון הוא מאבד את הזמן והמקום ‪,‬מחלה זיהומית יכולה להופיע כהיפותרמיה ‪.‬‬
‫לא טיפוסית ‪-‬יהיו כל מיני תסמינים שלא קשורים לדלקת ריאות כאבי שרירים ‪,‬בחילות‪ ,‬חוסר נוחות בבטן ‪,‬שלשולים ‪,‬חום יעלה‬
‫אך הוא לא יהיה גבוה ‪,‬פריחה על הגוף ‪ .‬בדיקות מעבדה‪ -‬לויקוציטוזיס‪ ,‬בדיקת גזים עורקיים שיעידו על מצב המטופל‪ ,‬נראה‬
‫ירידה ב ‪ ,PO2‬ירידה ב ‪ PCO2‬ולכן בתחילת התהליך הזיהומי נראה טאכיפנאיה והוא יהיה במצב יותר בסיסי אבל ככל שיעבור‬
‫הזמן הוא יתעייף וכבר לא יתנשף כי השרירים מתעייפים והוא הופך לבראדיפנאה ונראה צבירה של ‪ -PCO2‬לכן מהבססת‬
‫בהתחלה הוא יעבור לחמצת‪.‬‬
‫‪ . 4‬צילום ריאות ניתן לראות תסמין לוברי – לוב =אונה ‪ .‬אם זה קורה אנו נראה לבן באזור מאוד סיפציפי הוא נמצא באונה אחת‬
‫ולכן הוא נקרא לוברי והוא טיפוסי ‪ .‬אם אנו נרצה צילום חזה של תסמינים מפושטים בריאות כנראה בצמיחה של התרבית אנו‬
‫נראה לגיונלה ולכן זה יהיה טיפוסי ‪.‬כדי לאבחן דלקת ריאות בצילום רנטגן נצלם אותו בשני פוזיציות ‪ ,‬נצלם משמאל לימין וגם‬
‫מימין לשמאל ‪ .‬כל מטופל בין ‪ 40‬שמועמד לניתוח צריך לצלם אותו ‪ .‬ניתן לזהות דלקת ריאות ב ‪ CT‬אך לא עושים זאת כי‬
‫בצילום חזה רואים בצורה טובה מאוד ‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬נותנים אניטיביוטיקה רחבות טווח עד שמקבלים את התוצאה של התרבית ואז נותנים משהו יותר ספציפי ‪ ,‬כיום לאחר‬
‫‪ 48‬שע' אנו מקבלים תשובה של תרבית ממוקדת ‪ ,‬ניתן חמצן לפי הצורך‪,‬פיזותרפיה נשימתית ‪,‬שיכוך כאבים ‪ ,‬תנוחה ‪30-45‬‬
‫מעלות ‪ ,‬כלכלה לעודד את המטופל לאכול במצב של חולי מטופלים אוכלים פחות ‪ .‬מצבי קיצון – הנשמה מלאכותית ‪.‬‬
‫מניעה ‪ :‬בכדי למנוע דלקת ריאות בקהילה נותנים חיסונים לדלקת ריאות ‪ ,‬שפעת וכיום קורונה ‪ .‬שמירת הגיינה של הצוות ושל‬
‫המשפחה ‪ .‬לעודד את המטופל להגיינת פה ‪ ,‬אם הוא לא בהכרה אנו נעשה זאת ‪ ,‬פיזותרפיה נשמיתית ‪.‬‬

‫‪43‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ :Hospital- Acquired Pneumonia‬מטופלים צריכים עזרה בהאכלה ‪ ,‬על צינור ההנשמה יש בלון שהוא צריך להיות מנופח כי‬
‫היא מונעת אספירציה ‪.‬לשאוב הפרשות מהלוע ‪ ,‬לבדוק שארית זונדה לפני חיבור כלכלה ‪ ,‬הגיינת הפה אנו נעשה זאת למטופל‬
‫מחוסר הכרה ‪ .‬כל מטופל מחוסר הכרה ישכב בסמי‪-‬פאולר ‪ 35-45‬מעלות‪ .‬למטופלים יש לבדוק רפלקס בליעה לפני שנותנים‬
‫כלכלה‪ .‬מטופלים שיש להאכיל עושים את זה בישיבה ולא בשכיבה‪ .‬בלונית צריכה להיות מנופחת כי היא סוגרת את הטרכיאה‬
‫ומונעת אספירציה‪ .‬יש לשאוף הפרשות מהלוע למטופל מונשם כי הוא עדיין מייצר רוק‪ .‬ניקוז תוכן הקיבה לפני ביצוע כל פעולה‬
‫חודרנית (פתיחת הזונדה לפחות ל‪ 30 -‬דקות(‪.‬‬

‫סיבוכים‪ - Acute respiratory failure :‬מצוקה נשמיתית‪-Empyema ,‬מוגלה בריאות יכולה להיווצר בין קרומי הפלאורה ‪Septic ,‬‬
‫‪-shock‬החיידק עבר לזרם הדם והוא מתרבה שם ‪ ,‬וכתוצאה מכך יהיו איברים שיחלו כמו לבלב נפגע‪ -‬יש‪MULTI ORGAN‬‬
‫‪- . FAILURE Lung abscess‬אבסס ריאתי זה אותה מוגלה סגורה בקפסולה ולא נמצאת בקרומי הפליאורה‪ .‬אבסס היא ברקמה‬
‫של הריאה אבל סגורה בקפסולה‪ -PLEURAL INFUSION .‬הצטברות נוזל בין קורמי הפליאורה‪ .‬תמיד יש נוזל שם זה עוזר לחיכוך‬
‫אבל ‪,‬ב הצטברות של הנוזל לקרומי הפלאורה הנוזלים מצטברים ונוצר אזור שמלא בנוזל ולוחץ על הריאה וזה יגרום למצוקה‬
‫נשימתית‪.‬‬

‫תפליט פלאוראלי‪ :Effusion Pleural -‬הפרה באיזון בין סינון לספיגה‪ ,‬הנוזל פלאורלי מופרש (מסתנן) דרך עלה פריאטלי ונספג‬
‫בכלי דם קטנים בעלה ויסצרלי ‪,‬הפרה באיזון בין סינון וספיגה גורמת להגדלה בכמות הנוזל בתוך החלל הפלאורלי והיווצרות‬
‫תפליט‪ .‬סיבות לתפליט ‪ .1 :‬עליה בלחץ הידרוסטטי בכלי הדם‪ :‬אי ספיקת לב‪.2 ,‬ירידה בלחץ קלואידו‪-‬אונקוטי בכלי דם‪:‬‬
‫‪ .Cirrhosis, Hypoalbuminemia, Nephrotic syndrome, 3‬עליה בחדירות הנימים‪ :‬דלקת ריאות‪ ,‬גידולים ממאירים‪,‬‬
‫‪ . Pancreatitis, Sepsis‬טיפול‪ :‬טיפול במחלה הבסיסית‪ -‬המחלה שגרמה לכך‪,‬הכנסת נקז פלאורלי (‪, )Chest tube‬מתן טיפול‬
‫תומך עשוי לשפר אוורור וחמצון‪ :‬מתן חמצן‪ ,‬שיכוך כאבים‪ ,‬תנוחה מוגבהת‪ .‬ניקוז פליאורלי עושה רופא בלבד לרוב כירורג חזה‬
‫והוא נעשה סטרילית לחלוטין‪ 2 .‬דרכים לבצע‪ :‬מטופל בהכרה משתף פעול והוא ישב בקצה המיטה ומרכין את גופו קדימה וככה‬
‫בית החזה מתרחב והרוחב בין הצלעות גדל‪ ,‬ושם הרופא דוקר ויש פחות סיכוי פגיעה‪ .‬הרופא ישאב את הנוזל כדי לבדוק איזה‬
‫נוזל זה וישלח לבדיקה לראות בקטריולוגיה ‪ ,‬ציטולוגיה ‪ ,‬זיהום‪ ,‬ותאים ממאירים‪ .‬מחברים אותו לנקז כדי שימשיך לנקז נוזלים‪.‬‬
‫הצבע התקין של נוזל הפלאורה הוא צהבהב שקוף אם זה חום זה מוגלה‪ ,‬וורוד דמי‪ ,‬אדום דם‪ .‬כשהרופא דקר ושיפשף כלי דם‬
‫או דקר את רקמת הריאה יכול להיות שיש דימום לתוך הנוזל הפליאורלי‪ .‬מטופל שסובל מזה נראה מצוקה משמעותית‪ -‬לכן‬
‫הניקוז עוזר לשיפור נשימתי‪ .‬הפעולה נעשת סטרילית ויש אילחוש מקומי‪ -‬בדרך כלל לידוקאין‪ .‬אם המטופל זקוק לחמצן ניתן לו‪,‬‬
‫שיכוח כאבים ניתן לאחר הפרוצדורה‪ .‬המטופל צריך לשבת בתנוחה מוגבהת כדי שהנוזלים ירדו למטה ויהיה אפשר לנקז‬
‫אותם‪ .‬כאשר המטופל הוא לא בהכרה או דימנטי אנו נשכיב אותו על הצד הנגדי שבו אין נוזל ונרתק אותו למיטה בכדי שלא‬
‫יזוז ‪ ,‬עי' קשירה או ע'י אנשי צוות בכדי לנקז את הנוזל‪..‬‬

‫‪ :Empyema‬אמפיאמה‪ -‬זה אבצס מוגלתי שנמצא מחוץ ומסביב לריאה וגם בין דפי‬
‫הפליאורה ‪ .‬אבצס נמצא בין הפרנכימה של הריאות(בתוך הריאה ) וסגורה בקפסולה ‪.‬‬
‫לאבצס או ‪ EMPYEMA‬אחת התופעות הנפוצות היא העזה לילית כמו באוטם לבבי ‪.‬‬
‫בעיקר אצל גברים‪ .‬כאב פלאוראלי וכו'‪.‬שולחים את התרבית לבדיקות‪ .‬תמונה ‪ -‬מזההים‬
‫על ידי‪ :‬עיגול מסודר חצוי ל ‪ 2‬חלק תחתון נוזלים וחלק עליון אוויר סגור בקופסא‪ -‬האוויר‬
‫הסגור זה אוויר של חיידק שעולים למעלה לאבצס‪ .‬לבן זה מוגלה‪ -‬זה נוזל צפוף יותר‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬ניקוז מוגלה‪ ,‬טיפול אנטיביוטי אגרסיבי‪.‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=aKduNgfePLU‬‬

‫בדיקות אבחון של מערכת הנשימה‪ -‬בלה ‪:‬‬

‫בדיקות אבחון זה נישה מתוך אומדן מערכת הנשימה‪ .‬כשעובדים עם מטופל שיש לו חשד למחלת נשימה אוספים נתונים‬
‫ומתחילים מאנמנזה‪ .‬מגיעים לכלי עזר נוספים שנקראים בדיקות אבחון‪ ,‬חלקן באות לאבחן מחלות‪.‬לא ניתן לאבחן מחלה ללא‬
‫בדיקות האבחון ‪,‬אבל יש פעמים שהבדיקה היא רק כלי עזר‪.‬‬
‫‪. 1‬בדיקות מעבדה (ספירה‪ ,‬גזים‪ ,‬תרביות)‬
‫‪. 2‬מכשור רפוא(סטורציה‪ ,‬קאנוגרפיה)‬

‫‪. 3‬בדיקות הדמיה (‪, CT‬צילום חזה ועוד')‬

‫‪44‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪. 4‬תפקודי ריאות‬

‫‪. 5‬פעולות פולשניות (ברונכוסקופיה‪ ,‬ביופסיה ועוד')‪.‬‬
‫בדיוקת מעבדה ‪:‬‬

‫ספירת דם ‪ – RBC‬מראה לי את רמת החמצון בדם ‪ ,‬וכאשר יש מטופל שיש לו ירידה בספרית הדם והמוגלובין נמוך זה מראה‬
‫שיש לו היפקוסמיה ‪.‬‬
‫בדיקות גזים עורקיים(שחלוף גזים(‪ -‬אחת הבדיקות המדוייקות לשם בדיקה של חימצון ואיוורור‪.‬בעיה חימצונית זה אומר שיש‬
‫ריכוז או לחץ נמוך של חמצן בדם‪ .‬יכול להיות בגלל ההמוגלובין‪ ,‬ובגלל בעיה בשחלוף האוויר בריאות‪ .‬איוורור‪ -‬בפינוי של ‪.Co2‬‬
‫מצב חומציות של הדם חשוב‪,‬מצב החימצוני בדם צריך להיות בטווח תקין לשם קיום תאים ופעילות אנזימים‪ .‬מערכת הנשימה‬
‫חשובה כי היא שומרת על ‪ PH‬של הגוף ‪.‬היא מפנה ‪ Co2‬ושומרת על רמת ‪ .PH‬גם הכליות שומרות על ‪ PH‬ועושים את זה‬
‫בבקדית פרמטר של ביקרבונט‪.‬‬
‫תרבית כיח ‪-‬זה הריר שמופרש מהרירית של הסימפונות‪.‬‬
‫בדיקות ציטולוגיה ‪-‬של כיח אנו נרצה לדעת מה הם התאים שהם גומרים לזיהום או ממאירות בדרכי נשימה ‪.‬‬
‫בדיקת גזים בדם ‪ :‬גזים עורקיים‪ -‬בודקים את יכולת הספקת החמצן ופינוי (אוורו) הפחמן ע"י הריאות‪ .‬ואת יכולת הספיגה‬
‫והפינוי של הכליות את היוני ביקרבונט במטרה לשמר את רמות ה‪ PH-‬התקין בדם (מצב מטבולי בגוף( ‪ .‬ניתן לדגום מעורק‬
‫רדיאלי‪ ,‬ברכיאלי‪ ,‬פמורלי‪ ,‬מקו עורקי פתוח ‪ .))A-line‬פעולות המותרות לאחות מוסמכת‪ ,‬בעלת על‪-‬בסיס בלבד ‪ .‬היא יכולה‬
‫לשאוב את הדם רק ב ‪A-line‬ואסור להם לדקור עורק ישירות ‪ ,‬רק רופא יכול לדקור עורק ישירות‪.‬‬

‫תרבית כיח ‪ :‬מסייע באבחון הפתוגניים שאחראים לזיהומים בדרכי הנשימה בעיקר אצל אנשים עם דלקות ריאה ‪ .‬התרבית‬
‫מזהה את הסוג החיידקי ( ‪)Influenza ,Streptococcal ,Staphylococcus‬חשוב לדגום לפני התחלת טיפול אנטיביוטי‪ .‬תשובת‬
‫תרבית חוזרת בין ‪ 72-48‬שעות ‪.‬זיהוי ראשוני תוך ‪ 24‬שעות חשוב להדריך מטופל לא לדגום רוק אלא כיח למנוע קונטומינציה‪-‬‬
‫זה הגעה של פתוגן לכוסית שלא גרם לזיהום ‪.‬רוק פוגע באמינות הבדיקה ולכן יש לתת הדרכה למטופלים שלא יתנו רוק‪ ,‬אלא‬
‫כיח ‪.‬ואם הם לא מצליחים לתת כיח ‪,‬לעזור להם בתרגילים שיעזרו לנתק הפרשות מדרכי אוויר ולהוציא כיח‪ .‬ניתן לסייע למטופל‬
‫ע"י שיעול‪ ,‬פיזיותרפיה נשימתית‪,‬טפיחות ‪,‬אינהלציות‪ ,‬וסקשיין מקנה הנשימה ‪.‬ברוק יש הרבה חיידקים ‪,‬ופטריות‪ .‬חיידק‬
‫סטפילוקוק נמצא על העור ואם לא עושים חיטוי של העור הוא יכול להיכנס ולעשות קונטמינציה של הבדיקה‪ .‬מעבר לחשיבה של‬
‫מה להתחיל לוקחים בחשבון מחלות רקע‪ ,‬גיל‪ ,‬סיכון לפתח את החיידק‪ .‬תרבית כיח ניתן לקחת לא רק לצורך מיקרוביולוגיה‬
‫אלא גם לצורך ברונכוסקופיה‪ -‬לצורך זיהוי תאים ולציטולוגיה‪ ,‬לתהליך דלקתי ‪ .‬בדיקת כיח לציטולוגיה מסייעת בזיהוי תאים‬
‫ממאירים וזיהוי מצבי אלרגיה‪ .‬עד שמקבלים תשובה של תרבית ניתן טיפול אימפרי שהוא טיפול רחב טווח שמכסה את הכל ‪,‬‬
‫עד לתוצאה של התרבית ‪.‬כאשר יש תשובה של התרבית נותנים טיפול ממוקד יותר לחיידק ‪ .‬לא ניתן להשאיר טיפול אמפירי‬
‫להמון זמן כי חיידקים יכולים לפתח עמידות‪ .‬הזיהומים הם סיבת מוות מספר אחד‪ .‬זיהום נאזוקומיאלי הינו בבתי חולים‪ ,‬מוסדות‬
‫רפואיים כמו גיריאטרים‪.‬חיידקים מתפתחים שם ‪,‬ומפתחים עמידות ולכן דלקת ריאות שהתפתחה בבית החולים יותר רצינית‬
‫מכזו שהתפתחה בקהילה(קהילה= מרפאות )‪.‬‬

‫זיהום זה פתוגן ‪ ,‬ודלקת זה תהליך של מערכת החיסון שהיא מבצעת ‪ .‬למשל אסטמה זאת תגובה של מערכת החיסון ולא‬ ‫‪‬‬
‫פתוגן ‪.‬‬
‫מכשור רפואי ‪:‬‬
‫זה אמצעים לא פולשניים בכדי לעשות הערכה למצב חימצוני ואוורור‪ .‬מד סיטורציה וקפנו ‪-‬גרף‪.‬‬
‫מצד סיטורציה – הוא מודד את אחוז ההמוגלבין שקשור לחמצן ‪ .‬כאשר מודדים באופן לא פולשני עם המד הוא למעשה מראה‬
‫לנו מה אחוז הההמוגלבין שנקשר אליו חמצן ‪ .‬במצב תקין אנו מצפים שזה יהיה ‪ ,‬אך יש מצב שההמוגלבין לא נקשר לחמצן כמו‬
‫אנמיה חרמשית ‪ ,‬ופליטת עשן ‪ .‬יש מצב שהסיטורציה יכולה להיות תקינה ‪ ,‬אך זה לא מייצג לנו באמת האם החמצן נקשר‬
‫להמוגלובין ‪,‬כי הסיטורציה לא יודעת להבדיל אם יש היקשרות לחמצן או לא ‪ .‬המספר התקין של סיטורציה הוא בין ‪95-100‬‬
‫לאדם בריא ללא מחלות רקע ‪ .‬המוגלובין יודע לקשור לעצמו ‪ 4‬מולקולות בדם ‪ ,‬לחץ חלקי של חמצן הוא בין ‪.mmHg 80-100‬‬
‫במצב של מתן חמצן יש זרימה גבוהה או חזקה ובכך נותנים חמצן לא מבוקר וזה יכול להגיע ל ‪ 150-200‬מ'מ כספית וזה יכול‬
‫להגיע להרעלת חמצן ‪ .‬כאשר הסיטורציה היא ‪ % 100‬זה מציג ‪ 150‬מ'מ כספית של חמצן ‪ ,‬ולכן אנו לא נדע אם הוא בהרעלת‬
‫חמצן וזה יכול להיות יותר ‪ ,‬לכן עושים בדיקת גזים עורקיים בדם ‪ .‬אם נותנים יותר מ ‪ 50%‬חמצן זה מסכן את המטופל‬
‫להרעלת חמצן ‪.‬משקפי חמצן הם הכי בטיחותיים כי הם מגיעים רק ל ‪ % 40‬חמצן‪ 80-100 .‬מ'מ כספית זה בערך ‪95-98%‬‬
‫במד סיטורציה ‪ 100% .‬סיטורציה זה מ ‪ 150‬מ'מ כספית ומעלה וזה מראה על הרעלה ‪.‬כשלמטופל יש ‪ % 100‬סיטורציה זה‬
‫אמור להדליק נורה אדומה כאשר המטופל עם חמצן ‪ .‬אם אנו רוצים לדעת מה מצב החמצן של המטופל אנו נעשה בדיקת גזים‬
‫‪45‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫עורקיים כי היא הכי מדוייקת ‪ .‬במד סיטורציה יש אינפרא אדומה שהיא יכולה להמיר את התוצאות לאחוזים ‪ .‬כל הקליפיסים‬
‫של המד סיטורציה יושבים על הפרפירה בקצות האצבעות ‪ ,‬בתנוך האוזן כאשר אדם הוא בשוק וגשר אף ‪ .‬הבעיה היא שהוא‬
‫מודד ומתסמך על זרם הדם לפריפריות וזה תלוי באספקת הדם ‪ ,‬וזה קורה אצל מטופלים כאשר הם בשוק ‪ ,‬אנשים עם גפיים‬
‫קרות ‪ ,‬קיבל אמינים שזה תרופות שמכווצות את כלי הדם ‪ ,‬בצקות‪ ,‬וזה לא נותן לנו תוצאה טובה ואמינה ‪ .‬כשאר יש פגיעה‬
‫באספקת הדם זה לא טוב ‪ ,‬ואם אני ארצה לראות היכן יש אספקת דם המד סיטורציה יכול להראות לי איפה יש אספקת דם‬
‫טובה ‪ ,‬וזה יכול לאשש שיש אספקת דם ‪ CO2 .‬הוא מתחרה עם החמצן על ההמוגלובין ונראה סיטורציה של ‪ ,100%‬אך בעצם‬
‫הפד'ח נקשר לחמצן ולא להמוגלובין ‪.‬רמות גבוהות של ‪ Co2‬יש לחולי ‪ COPD‬כשיש היפר‪-‬קפניה הוא יכול להתיישב על אותם‬
‫קשרים של החמצן ולהראות סיטורציה לא אמינה‪ .‬תזוזה מתמדת בזמן מדידה תפגע במדידה‪ .‬באנמיה‪ -‬יכולה להיות פגיעה‬
‫בפרפוזיה‪ ,‬סטורציה לא אמינה נראה אצל חולי אנמיה כי יש להם מיעוט המוגלובין (מטופל שדימם‪ ,‬אישה במחזור או הריון או‬
‫מחלה במח העצם) כאשר המכשיר בודק כמה מההמוגלובין מחומצן ברור שזה יהיה ‪ 100%‬כי יש מעט המוגלובין ‪,‬ולכן זה לא‬
‫מדד איכותי למצב הנשימתי שלו‪ .‬עור כהה ראו שיש ירידה של כ ‪ 3-9%‬במד סיטורציה ‪ ,‬וזה בכלל לא אמין כי יש בעיה בקליטה‬
‫בגלל צבע עור ‪ ,‬לק בציפורניים – פוגע במדידת הסיטורציה לאישה שיש לק ‪/‬לק ג'ל פוגע בקליטה של הנתונים ‪.‬‬

‫‪ -HYOPOXMIA‬לאחר ‪ 100%‬אין לנו יכולת להעריך כמה חמצן סופק ‪ ,‬ולאחר ‪ 150‬זה יכול‬
‫להיות יותר‪ .‬לחץ חלקי של ‪ 40‬מ'מ כספית זה סכנה ונזק לרקמות ‪.‬זה בערך ‪ 75%‬במצד‬
‫סיטורציה ‪.‬‬
‫אדם בריא מגיע לביה"ח ויש לו פחות מ ‪ 91%‬סיטורציה מוגדר לפי קו מנחה כחולה קשה‬
‫לא משנה מה הביא אותו לירידה של החמצן ‪.‬מתחת ל ‪ 91%‬אנו נטפל בחולה מיד הוא לא‬
‫בסכנה ‪,‬ולנזק ברקמות אך אנו נטפל בו ‪ .‬בקורונה הגדירו חולה קשה עם סיטורציה מתחת‬
‫ל ‪ 91%‬ואח'כ שינו את זה ל ‪ 93-94%‬ואז שוב חזרו ל ‪ 91%‬ונתנו חמצן ואשפזו‪.‬זה מצב‬
‫שמוגדר חירום‪.‬‬

‫‪-Capnography‬קאפנוגרף‪ :‬המטרה שלו היא למדוד את ‪ ETCO2‬הוא מודד את ה ‪CO2‬‬

‫שיוצא בנשיפה ‪ .‬הוא יותר אמין מאשר הסיטורציה ‪ .‬הערך שלו התקין באדם בריא זה בין‬
‫‪ -20-40‬מ'מ כספית בנשיפה ‪ .‬זה מגיע כמו סט שניתן לחבר אותו לטובוס ‪ ,‬יש לשים אותו‬
‫קרוב לפה וזה מתחבר למוניטור (לא כל המונטירום יודעים לעשות את זה ) בהנשמה אנחנו רוצים לוודא‬
‫חימצון טוב של מטופל שלא פוגעים בערך של ה‪ .Co2 -‬במוניטור יראו גל שמייצג את ‪ .ETCO2‬ניתן לבדוק‬
‫גם יעילות של פרפוזיה ראייתית‪ -‬מגיע דם וורידי לנאדיות מעורק הריאה ‪ ,‬דם ורידי הוא יותר עשיר‬
‫מהעורקי ‪,‬כאשר הדם מגיע יש שחלוף של הגזים‪ Co2 .‬עובר מהעורקים לנאדיות ומתפנה מהריאות‪.‬‬
‫פרפוזיה היא אספקת דם מעורק הריאה שעושה שחלוף כדי לפנות ‪ .Co2‬כשמודדים ‪ Co2‬מוודאים את‬
‫יכולת הריאות לאוורור‪ ,‬אבל גם פרפוזיה ריאתית תקינה‪ .‬נבדוק מה פוגע בפרפוזיה ריאתית‪ ,‬האם יש‬
‫חסימה‪ ,‬תסחיף ריאתי‪ ,‬לחץ תוך ריאתי ‪ ,PULMONARY HYPOTENSION‬יתר לחץ דם ריאתי‪ Co2 .‬יוצא‬
‫בנשיפה ומגיע לנאדיות רק דרך פרפוזיה‪( .‬הערה ‪-‬דם ורידי יותר עשיר כי הוא זה שמביא חמצן ללב‬
‫וורידים מביאים ועורקים מוציאים‪ .‬עורקים במפגש עם הנאדיות רק מוציאים את ה ‪ .)Co2‬מתמשים‬
‫בהחייאה כאשר עושים עיסויים למטופל ממולץ לחבר את החולה ל ‪ ETCO2‬וברגע שיש עליה פתאומית היה ‪ 5‬ופתאום ‪ 10‬ויש‬
‫קפיצה באחד הפרמטרים ‪ SPONTANEOUS END CIRCULATION.‬פתאום קפיצה לערכים של ‪ 30-40‬זה מדד שאומר שלחולה‬
‫חזר הדופק‪ .‬כשמחברים חולה ל ) ‪ –ETCO2 (END TITLE‬במצב שכל החולים מחוברים ל ‪ ETCO2‬והם בסכנה לדלקת ריאתית ‪,‬‬
‫יש אפשרות של המערכת לנבא אפשרות להתדרדרות ‪ HOSPITAL AQCUIRED‬או מקור אחר להתדרדרות‪SPONTANEOUS( .‬‬
‫‪ -END CIRCULATION‬המצב היה לא טוב ופתאום חזר להיות תקין)אם היה מצב שהחולה היה מחובר ל ‪ ETCO2‬והוא בסכנה‬
‫להדרדרות נשמיתית ‪ ,‬או דלקת ריאות והוא יכול לנבא הדרדרות של המטופל ‪ .‬משתמשים פחות בבי'ח ‪.‬ועדיין נעשה בדיקת‬
‫גזים ‪.‬‬
‫בדיקות הדמיה ‪:‬‬

‫צילום חזה – מבוסס על קרני ‪ X‬במצבים של בעיות נשימה משתמשים בצילום חזה בכדי לאבחן ‪ ,‬שברים בצלעות ‪ ,‬בצקת‬
‫ריאות ‪ ,‬דלקת ריאות ‪ ,‬חזה אוויר ועוד ‪ .‬הבדיקה היא זמינה ויש היום פעולת סיעודבמיון לשלוח חולה לצילום חזה ללא הוראת‬
‫רופא ‪ .‬זה כלי לבדוק האם יש שיפור בטיפול קלאסי למשל נותנים משתנים לחולה עם בצקת ‪,‬ורוצים לראות האם הבצקת ירדה‬
‫ולכן שולחים לצילום ‪ .‬עדיף לעשות את הצילום בעמידה ומצלמים כאשר הריאות מתמלאות באוויר ‪ .‬מצלמים בזווית לצד‬
‫ולאמצע ‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ – CT‬הבדיקה היא מאוד נפוצה לשימוש ‪ .‬היא מובססת גם על רקני ‪ , X‬היא מצלמת כל איבר בצורה של חתכים ‪,‬וזה נותן לנו‬
‫אפשרות לראות את האיבר מכל מיני זוויות‪ .‬ניתן לראות גם דברים שלא ניתן לראות ברנטגן ‪ .‬משתמשים בחומר ניגוד שזה יוד ‪,‬‬
‫והיוד מראה גידולים ‪ .‬צריך לעשות הדרכה למטופל לפני שהוא הולך ל ‪ CT‬עם יוד ‪ ,‬צריך לבדוק האם הוא רגיש ליוד ‪ ,‬ניתן לדעת‬
‫את הרגישות ולשאול את האדם אם הוא רגיש לפירות ים ‪ ,‬כאשר הוא יש לו רגישות לפירות ים יהיה לו גם רגיש ליוד ‪ .‬צריך‬
‫להחתים את המטופל על אישור הבדיקה עם יוד ‪ .‬היוד מתפנה בכליות הוא יכול לגרום לאי ספיקת כליות אקוטית לכמה שעות‬
‫לאחר הבדיקה וזה יתבטא בחמצת מטובלית ‪ .‬מטופל שאסתמיהאסור לתת לו יוד כי הוא יוכל לפתח התקף אסמטי קשה ‪ .‬צריך‬
‫להפסיק תרופה לסכרת שנקראת גלוקופאג' ‪-‬מטפורמין חייב להפסיק אותה ‪ ,‬הסיבה היא שתופעת הלוואי של התרופה היא‬
‫בחמצת לקטית‪ .‬היא פוגעת בכניסה של חמצן לתאים ואז הם עוברים תהליך אנארובי וזה גורם לחמצית לקטית‪ ,‬שהיא הופכת‬
‫לחמצית מטבולית מאוד קשה ‪ .‬ההנחיה היא להפסיק לכולם את התרופה ‪ 24‬שעות לפני הבדיקה‪ .‬כאשר למטופל יש החמרה‬
‫בתפקוד כלייתי או עם אסתמה נותנים להם סטוראידים במינון מסויים ‪ .‬והם עושים הידרציה‪ -‬שטיפת כליות ‪ .‬הבדיקה כרוכה‬
‫באיזה זמן ולכן אסור לו לזוז בזמן הבדיקה ‪ ,‬וכשאר מזריקים יוד יש תחושה של חום וכאבים בחזה ‪ .‬יש החשפות של קרינה‬
‫המכשיר סגור ויש אנשים קלסטורפים שיקבלו וואליום לפני הבדיקה בשביל הרגעה ‪ ,‬אנשים שמנים‬
‫יש בעיה עם חדירות הקרינה בגלל האיכות של הצילומים בעיקר קשור לבטן ‪.‬‬

‫‪ -CTP Angiography‬זה מכשיר ‪ CT‬שכולל שימוש בחומר יוד תמיד ‪ ,‬והמטרה של ה ‪ CT‬היא בהכרח‬
‫לבדוק פרפוזיה ראתית היא בדיקת הבחירה לאבחון תסחיף ריאתי (קרי דם בכלי הדם הראתיים )‪.‬‬
‫ניתן לעשות זאת בשביל הדגשה של תיקנות כלי דם ‪ ,‬או באמצעות שקוף זה הזרקה של חומר ניגדו‬
‫והרבה תצלומים של רנטגן ‪ .‬התוויות נגד‪ :‬רגישות לחומר ניגוד ‪ ,‬אסטמה‪ ,‬הריון‪ ,‬דימומים‪ .‬סיבוכים‪:‬‬
‫תגובה אלרגית‪ ,‬החמרת תפקוד כלייתי‪ ,‬חמצת מטבולית‪ ,‬הפרעות קצב ודימומים‪ .‬הדרכת מטופל‪:‬‬
‫צום ‪ 8-6‬שע'‪ ,‬רגישות‪ ,‬רמת קרטאנין‪ ,‬הכנה לפני(מתן אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,‬סטרואידים)‪ ,‬הפסקת‬
‫תרופה ‪ METFORMIN 24‬שע' לפני‪ ,‬ליין פתוח(ורוד לפחות) נוגדי ח רדה‪ ,‬יש להדריך מטופל על‬
‫תחושת חום וסומק או כאב בחזה בזמן הזרקה‪.‬‬

‫‪ -MRI‬לא כ'כ משתמשים בזה כי ה ‪ CT‬והרנטגן נותנים תוצאה טובה ‪.‬וה ‪ MRI‬לא כ'כ זמין ‪ .‬אין בבדיקה זו קרינה ‪ ,‬אך אם אנו‬
‫נרצה להדגיש כל מיני גידולים או איברים אנו משתמשים בחומר ניגוד שהוא לא יוד ‪ .‬החומר נקרא גאדוליניום‪ .‬מכשיר ה ‪MRI‬‬
‫הוא עושה המון רעש יותר מה ‪, CT‬ולכן אנו ניתן למטופל אוזניות או להסיח את המטופל עי' שיחה עימו או שמים מוזיקה ‪.‬‬
‫במצבים קיצוניים עושים את הבדיקה עם טשטוש ע'י מרדים במידה והמטופל הוא עם מחלות פסיכאטריות ‪ .‬זה עובד על שדה‬
‫אלקטרומגנטים יש אנשים שלא יוכלו לעבור את הבדיקה כמו אנשים עם מתכות ‪,‬וקוצבי לב ‪ ,‬אנשים עם קעקועים צריכים לכסות‬
‫את הקעקועים כי זה גרום לכוויות ‪ .‬יש דברים שמכלים מתכות ‪ ,‬כמו מדבקות ניקוטים לגמילה מעישון ‪ ,‬מדבקות של‬
‫ניטרוגליצרין ‪ ,‬תרופות פיסכיאטריות מגיעות במדבקה לאנשים דימנטיים ‪ ,‬למי שיש את המדבקות הם מכילות אלומיניום וצריך‬
‫להוציא אותם בכדי לא לקבל כוויה ‪ .‬כל מטופל שמגיע לבדיקה צריך להוריד תכשיטים‪ ,‬ארנקים ‪,‬חגורות ועוד ‪ .‬כל שימוש בחומר‬
‫ניגוד אם זה ב ‪ MRI‬או ב‪ CT‬צריך להכניס וונפלון כמה שיוצר גדול (הירוק או הוורוד) בכדי שלא יהיה אקסטרה‪ -‬ווזציה של היוד‬
‫אל מחוץ לכלי הדם ‪.‬‬
‫מיפוי ריאות ‪ :‬הרפואה הגרעינית נותנת לנו הרבה המון מידע ויש לה המון התוויות ‪ .‬כל חולה שיש לו חשש לגידולים או גרורות‬
‫ישלחו אותו לרפואה הגרעינית ‪ .‬הרפואה הגעינית עוסקת באיזוטופ רדיואקטיבי הוא פולט קרינה שניתן למדוד‪ .‬יש לו תכונות‬
‫כימיות ליסוד המקורי ‪ .‬אם נתנו יוד רדיואקטיבי אז הוא מתנהג בגוף כמו יוד רגיל ‪ ,‬והגוף לא דוחה אותו ‪ .‬משתמשים בו בשביל‬
‫בלטות התריס כי זה החומר שלה‪ .‬היוד הראדיו אקטיבי פולט קרינה שאפשר למדוד‪ .‬הסוכר הוא חומר שתאים שמתרבים‬
‫הרבה אוהבים‪,‬כמו חיידקים‪ .‬דלקות ‪-‬איברים שעוברים תהליך דלקתי אוהבים סוכר‪ -‬כשנותנים ב ‪ PE‬הסוכר נקלט חזק יותר על‬
‫ידי האיזורים שדיברנו עליהם‪ -‬דלקות וכו' והרקמות שצורכות את הסוכר ניתן לזהות גידול‪,‬רקמות מתות לא יצרכו סוכר וככה‬
‫ניתן לגלות נמק‪.‬‬

‫‪ -V/Q SCAN‬ניתן לחלק את בעיות מערכת הנשימה לבעיה באוורור ‪ ,‬חימצון או בעיה בשניהם ‪.‬אם יש בעיה של אוורור לא תקין‬
‫אבל הפרפוזיה תקינה זה נקראה ‪ V/Q‬נמוך או ‪ . SHUNT‬יש לנו בגוף את זרימת דם שמגיעה מחדר ימין שאמורה להגיע לעורק‬
‫הריאה אבל יש אחוז קטן שבורח דרך ‪ SHUNT‬קטן בין חדר ימין לחדר שמאל ‪ .‬כמו אסטמה ‪ ,‬דלקת ריאות ‪. COPD ,‬‬

‫אם יש בעיה בפרפוזיה זה נקרא ‪ V/Q‬גבוהה ‪ ,‬יש אוורור אין פרפוזיה זה נגרם בתסחיף ראיתי ‪ ,PE ,‬אי ספיקת לב ימנית ‪,‬‬
‫‪, PHT‬שוק קרדיוגני ‪.‬יש בעיה גם באוורור וגם בפרפוזיה זה מצב קיצוני הנקרא ‪ ARDS‬או ‪ PNEUMOTORAX TENSION‬או‬
‫‪ . SLIENT‬נותנים חומר הנקרא קסנוס שהוא גז שנותנים אותו דרך אינהלציה או חומר שמזריקים לו ‪,‬לאחר מכן מצלמים אותו ואז‬
‫ניתן לראות את בעיות ריאה‪ ,‬פולמונורי ‪ ,‬פיברוזיס ראייתי ‪. COPD‬עושים את הבדיקה כאשר ‪ CT‬או אנגיו לא זמינים ‪ ,‬בעיקר‬
‫נשים בהריון או אחרי לידה עושים להם את הבדיקה ‪ .‬צריך צום ‪ 4‬שע' ‪,‬לא לצורך קפאין‪ ,‬עישון‪,‬אלכוהול ‪ 24‬שע' ‪.‬‬

‫‪-Pulmonary Function Test‬תפקודי ריאות בדיקה זמינה ובדיקת הבחירה לאבחון‬

‫מחלות חסימתיות כמו ‪ :‬אסתמה‪ COPD,‬או כאשר יש חולים מאוד שמנים ויש צורך‬
‫‪47‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫בהרדמה כדי לראות עד כמה קשה תהיה הפגיעה של חולה בניתוח‪ .‬המדדים בודקים הפרשי נפחים‪ ,‬וזה מועבר למכונה‬
‫שיודעת לעשות חישובים‪ .‬הבדיקה עצמה נעשת עם כלי שנקרא ספירומטר‪ -‬צינור עם חיישן שהמטופל נושף בהתאם להנחיות‬
‫והמדדים שהוא נושף מועברים לתוכנה שמחשבת את זה‪ .‬צריך לעשות צום מעישון לפני הבדיקה ואם זה חולה שמגיע לבירור‬
‫מחלה חסימתית אז מבקשים מהם להפסיק אינהלציות ‪ 4-6‬שעות לפני ‪,‬בכדי לראות מצב אמיתי ולראות אם המצב הפיך ועד‬
‫כמה דרכי הנשימה מגיבים לטיפול‪.‬‬

‫‪ – https://www.youtube.com/watch?v=L‬סרטון הדגמה של הבדיקה ‪.‬‬

‫‪:Lung Volume & Capacities‬‬

‫‪ TIDAL VOLUME-‬נפח שעובר בשאיפה נשיפה במנוחה‪ -‬נפח באדם מבוגר בערך ‪ CC. 6-10 CC 500‬בממוצע לקילוגרם‪ .‬אם‬
‫אדם שוקל ‪ 70‬יהיה לו טווח ‪ ,470-700‬זה הטווח של ‪ .TIDAL VOLUME‬נפח האוויר שעובר בשאיפה ונשיפה אחת במנוחה‪.‬‬
‫אפשר לחשב את זה – זה בין ‪ CC 6-10‬נפח אוויר פר קילוגרם משקל‪ -‬אדם ששוקל ‪ 70‬קילו זה ינוע בין ‪.470-700‬‬

‫‪ RESIDUAL VOLUME=RV‬זה נפח שארית שנשאר בריאות באדם מבוגר גם לאחר נשפיה מאומצת‪ .‬גם לאחר נשיפה הכי‬
‫מאומצת שניתן לעשות והוצאנו הכל‪ -‬עדיין נשאר אוויר כדי למנוע תמת ‪ CC 1200‬הינו קבוע‪ -‬מינימום‪.‬‬

‫יש מצב ‪ - TOTAL LUNG CAPACITY‬מקסימום נפח שכלי יכול להכיל ‪ ,‬נשיג את זה בשאיפה הכי מאומצת זה הנפח‪ .‬תפקודי‬
‫ריאות לא באמת ניתן למדוד את הכל‪ ,‬יש טווחים קבועים ויש טווחים שלא ניתן למדוד‪ .‬לא ניתן למדוד קיבולת חיונית שזה מה‬
‫שמשתתף ‪ TOTAL LUNG CAPACITY ,‬הוא מדד די קבוע בין ‪ 5-6‬ליטר‪ TIDAL VOLUME .‬ניתן לבדוק והוא הכי חשוב‪ .‬ניתן‬
‫לתפוס את ‪ POST EXPIRATORY CAPACITY‬נשיפה מאומצת ‪ RESIDUAL CAPACUTY +‬שהוא בדרך כלל קבוע‪.‬‬

‫(אפשר לקרוא את זה מהסיכום של אנטומיה יותר מובן שם ‪ ,‬אבל זה לא לבחינה )‬

‫תפקודי הריאות – ‪FORCED‬‬

‫‪VITAL CAPACITY=FVC‬‬
‫המכשיר מודד את הנפח‬
‫שננשף לאחר שאיפה‬
‫מאומצת‪.‬שאיפה מאומצת‬
‫שנלקחה ומוציאים בנשפיה‬
‫מאומצת‪ .‬באותה נשיפה‬
‫נמדדת גם ‪( FEV1‬נפח נשיפה‬
‫מאומצת בשניה אחת) כמה נפח יצא בשניה הראשונה של הנשיפה‪ 2 .‬המדדים מייצרים יחס בין ‪ FVC‬אל ‪ FEV1‬וזה מגיע‬
‫באחוזים – זה מדד שמאבחן את מידת החסימתיות של מחלות הריאה‪ -‬מדד ‪ COPD‬נקבע בהתאם ליחס הזה כאשר המדד‬
‫מתחת ל ‪ 85%‬זה מגדיר את החולה עם מחלה חסימתית' מה שהופך אותה לאסתמה או ‪ – COPD‬יש מבחני הפיכות עם שימוש‬
‫באינהלציות ולכן רוצים שהחולה יפסיק אותן כדי לבדוק‪.‬‬

‫‪ RESIDUAL VOLUME‬זה לפי משקל‪ -TOTAL LUNG CPACITY- FUNCTIONAL RESIDULA CAPACITY ,‬נפח האוויר בריאות גם‬
‫לאחר נשפיה לא מאומצת‪ .‬לזכור יחס ‪ FEV1‬אל ‪ -FVC‬כל אחד בנפרד וייחס ביניהן‬

‫פועלות פלשניות ‪:‬‬

‫‪ -Laryngoscopy‬תחום באף אוזן גרון להערכה של דרכי אוויר נשימה עליונות ‪ ,‬כל מה שמעבר ללארינגס זה דרכי נשימה‬
‫תחתונות ואז צריך לעשות בורנכוסקופיה‪.‬‬

‫‪ - Mediastinoscopy‬עושים זאת בכדי לקחת דגימה לש לבטוות לימפה הפרוצדורה היא בחדר ניתוח ומצבע אותה כירורג‪ .‬זה‬
‫חלל מ בין קרומי הפלאורה ‪.‬‬

‫‪-Thoracentesis‬ניקרו פלאורלי‪ .‬הוצאה של נוזל מחלל הפלאורה‬

‫ביופסיה של הריאה ‪-‬ביופסיות שונות שניתן לקחת מחלקי הריאה ‪.‬‬

‫‪48‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ -Bronchoscopy‬מבצע פינימאי שהוא מתחמה במחלות ריאות ‪ .‬עושים זאת במכוני‬

‫ריאות אך ניתן לעשות זאת במחלקה ‪ .‬זו בדיקה רפואית שבה נבדקות דרכי הנשימה‬
‫על ידי החדרת ברונכוסקופ‪ ,‬צינור פלסטי גמיש שבקצהו מצלמת ווידאו זעירה‪.‬‬
‫באמצעות בדיקה זו ניתן לראות את דרכי הנשימה‪ ,‬ממערות האף ועד לקנה הנשימה‬
‫ועד לסימפונות האונתיים‪ .‬הסיב האופטי מוגבל הוא לא מגיע לכל ענפי הברונכיאלים ‪,‬‬
‫הוא מגיע לסיגמנטלי והוא לא יוכל להגיע עד לעומקי הענפים ‪ .‬עושים את הבדיקה‬
‫בטשטוש לא חייב מרדים בשביל השטשוט‪ .‬בכל הפעלות האנדסוקפיות לא חייב מרדים‬
‫וזה תלוי במטופל ובמצבו‪ .‬יש הרבה מטרות בברונכוסקופיה כמו‪ :‬ביופסיות ‪,‬הוצאת‬
‫גופים זרים‪ ,‬יש טכניקה של שטיפות ‪ BAL‬הם כלי מאוד מרכזי בברונכוסקופיה ובכדי‬
‫להגיע למשהו עמוק יותר ‪ ,‬תוך כדי שהם חודרים פנימה יש בתוך הסיב אופטי אופציה‬
‫להכניס ציוד אפשר להכניס נוזלים ‪ ,‬דוחפים נוזלי סליין ומיד שואבים ‪ .‬המטרה היא‬
‫לאסוף בדרך תאים ‪ ,‬חיידקים וחלקיקים מעומקים שהסיב האופטי לא מצליח להגיע ‪.‬‬
‫והשטיפה גם פותחת סתימה שיש בצינורות הריאה ‪ .‬ניתן לשים ‪ STENT‬במידה ויש‬
‫גידולים ‪ .‬יש גידולים בברונכוסים ושמים ‪ STENT‬בכדי שהאדם ינשם טוב יותר ‪.‬עושים‬
‫צריבה של השריר החלק בסימפונות עושים זאת אצל חולי אסטמה בכדי למנוע כיווץ‬
‫בברונכוספאזם ‪.‬‬
‫הכנה של מטופל – צום ‪ 8-4‬שע' ‪,‬כתב הסכמה חתום‪ ,‬בדיקת רגישיות‪ ,‬הפחתת חרדה‬
‫על ידי תרופות‪,‬הסבר על פעולה‪ ,‬הסרת שיניים תותבות‪ ,‬לוודא חזרת רפלקס שיעול‬
‫לאחר הבדיקה‪ ,‬מעקב סימנים חיוניים ‪,‬יתכן מעט כיח דמי וחום ב ‪ 24‬שע' ראשונות לאחר הפעולה‪ .‬כל דבר שמכניסים אותו‬
‫לדרכי אוויר חשוב לעשות תמיד בסוף צילום חזה בכדי לשלול פנאומוטורקס (חזה אוויר ) בכדי לבדוק האם נוצר נזק בריאה‪ /‬אם‬
‫ניהיה חור‪.‬‬

‫‪ - Methamoglobinemia‬היא משנה את המנה של ההמוגלבין היא לא תקשר לברזל ‪,‬וזה לא יקשר לחמצן‪ .‬לאחר סיום הפעולה‬
‫הם יכולים להיות בהרעלה של בנזוקאין שהיא תרופת הרדמה ‪,‬וזה יגרום למצב של כחלון ‪ ,‬ומצוקה נמשימתית‪ ,‬אדם יראה‬
‫במצב חום ‪,‬ויש תרופה שמצילה את החולה מטלין בלו ‪.‬‬
‫תפקיד האחות ‪:‬‬

‫ניקור פלאורלי‪ -‬זה פרוצדורה שבה דוקרים את העור עם מחט וחודרים לחלל‬
‫הפלאורלי ‪ .‬פעולת רופא בה מבוצעת אספירציית )שאיבת( נוזל או אויר מחלל‬
‫הפלאורלי לצורך אבחון‪ ,‬טיפול‪ ,‬בהזרקה טיפול להדבקה והקלה‬
‫נשימתית )פליאציה)‪ .‬זה נוזל סרוטי שמגיע מדרכי הלימפה לחלל הפלאורלי והוא‬
‫עובר תהליך של ספיגה מחדש בכלי הדם שנמצאים באזור של האוואולות(נאדיות)‬
‫‪.‬כאשר יש מצב של עודף נפח נוזלים בגוף או פגם בריאה שלא מאפשר ספיגה‬
‫‪49‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫של הנוזל כמו דלקת ריאות‪ ,‬הנוזל מצטבר שם ‪ .‬וכאשר התפליט מצטבר שם הוא לא פוגע בתפקוד הריאה ‪ ,‬זה יכול להכיל ‪500‬‬
‫מ'ל שזה לא יפריע ‪ ,‬ומעל ‪ 500‬מ'ל זה מפריע לנשימה ‪ .‬עושים ניקור פלאוראלי כשאר יש הרבה נוזל סביב הריאה רואים זאת‬
‫בצילום חזה‪ .‬הנוזל נשאב בכדי להקל על הנשימה וגם בכדי לשלוח למעבדה ולדעת מה המקור‪ .‬אנו יכולים לעשות פעולה‬
‫פליאטיבית כאשר אנו יודעים שהוא הולך לצבור שם מלא נוזל כמו ממאירות שלא‬
‫משנה כמה נוציא את הנוזל הוא יהיה שם ‪.‬לא רק שמכנסים מזרק מכניסים גם נקז‬
‫לאחר השאיבה של הנוזל עם המזרק ‪ .‬ניתן להזריק חומר הדבקה לריאות הנקרא‬
‫טלק ‪,‬הוא מדביק את עלי הפלאורה ואז מבטלים את החלל ‪ .‬אך לרוב זה לא עוזר‬
‫והחלל נפתח שוב ‪ .‬המטופל צריך לשבת במנח אורטופניק‪,‬כאשר יש ישיבה‬
‫קדימה ‪ ,‬הכניסה של המזרק היא קלה יותר וזה ימנע סיבוכים ‪.‬חשוב לנטר אותם‬
‫ולשים חמצן זמין ליד במידת הצורך‪ .‬להגיד למטופל לא לזוז ולא להשתעל ‪.‬מומלץ‬
‫לשים כרית מומלץ לשים כרית לחיבור וזה גורם למתיחה יותר טובה של הצלעות‪.‬‬
‫חשוב להגיד למטופל לא לזוז ולא להשתעל‪ .‬בסוף הניקור תמיד נעשה צילום‪.‬ניתן‬
‫לחבר נקז בשם רימון שהוא קטן יותר מנקז חזה והוא יכול לנקז כאשר יש הרבה יותר ממזרק אחד ‪.‬בנוסף אסור להוציא יותר מ‬
‫‪ , 1000CC‬כדי שלא יהיה לחץ הידרוסטטי וזה יכול לגרום לבצקת ריאות כי הנוזלים יגיעו מכלי הדם האלוויאולארים ‪ .‬כאשר אין‬
‫שיפור למטופל אנו נקרא לכירורג חזה שיכניס נקז קבוע והנקז שולט על הכמויות שיוצאות וזה בצורה הדרגתית‪ .‬כאשר יש‬
‫מטופל שהנוזל יחזור לו יכניסו לו נקז קבוע או יעשו כמה פעמים ניקור ‪ .‬כאשר הנוזל בצורה גבוהה אנשים מתאשפזים עקב‬
‫מצוקה נשימתית ‪ .‬אנו שולחים את הנוזל לבדיקות מעבדה לתרבית ‪ ,‬לציטולוגיה ‪,‬כימיה וספירה‪ LIGHT'S .‬טראנס סולטיבי הוא‬
‫דל בחלבון ודל בסוכר ‪ .‬נוזל אקסודטיבי עשיר בחלבון ודל בסוכר והוא חייב המשך בירור ‪ .‬הוא יכול להיות זיהום בחלל‬
‫הפלרואלרי ‪,‬הוא יכול להיות אבסס בתוך החלל וזה מצריך נקז חזה ופעולה פולשנית יותר מאשר ניקור ולפעמים מגיעים לניתוח‬
‫‪ .‬סיבוכים ‪ :‬פנאומטורקס ‪ ,‬אמפיזמה תת עורית‪ -‬זה אוויר שחדר מתחת לעור מרגיש כמו פצפצים‪ ,‬זיהום – אם לא עושים זאת‬
‫באופן סטירלי ‪ ,‬והוצאה של ליטר יותר מפעם אחת וגורם לבצקת ריאות ‪ .‬סימנים המעידים חזה אויר (‪) Pneumothorax‬סיבוך‬
‫שעלול להופיע ב‪ 24-‬שעות לאחר ניקור‪ .‬כאב בצד הניקור שמוחמר בסוף האינספיריום והאקספיריום ‪ ,‬עליה בדופק ‪,‬נשימות‬
‫שטחיות ומהירות ‪",‬רעב" לאויר ‪,‬התפשטות לא סימטרית של בית החזה‪,‬סטיית קנה לצד הלא פגוע ‪,‬הופעת שיעול פתאומי‪,‬‬
‫כיחלון מרכזי‪.‬‬

‫ביופסיה של הריאה – ניתן לקחת מרקמת הפלאורה ‪ Thoracoscopy‬רק כירורג חזה מבצע זאת ‪ Bronchoscopy ,‬מהריאה ‪,‬‬
‫ניתן לקחת מרקמת הריאה דרך העור ‪ , Transthoracic‬ישירות מהריאה ‪ ,‬או מבלוטת הלימפה ‪ Mediastinoscopy‬רובם נעשות‬
‫בחדר הניתוח‪.‬‬

‫אסטמה ‪:‬‬
‫כל מה שמאחד את מחלות הריאה זה מרכיב חסימתי ואסטמה היא מחלה חסימתית‪ .‬חסיימתי אומר שהאוויר לא מדיע‬
‫לאלוויולות ועושים שחלוף ‪.‬‬
‫אסטמה היא נקראת בעברית קצרת סימפונות‪.‬היא מחלה דלקתית כרונית שבנוסף לכך מגיע אירוע שגרום להתכווצות של‬
‫הסימפונות בכרונוספאזה ‪ .‬הגרום הכי שכיח הוא אבק ‪.‬מה שאמפיין אותה הוא שבין ההתקפים האדם בריא‪ ,‬אך בין ההתקפים‬
‫לא מופסקים אצלו התהלכים הדלקתיים ‪ .‬התהליך הדלקתי ממשיך ויש את האירוע של התכווצות הסינפונות‪ .‬להבדיל ממחלות‬
‫ריאה אחרות הגירויים הם מעט שונים‪ ,‬באסתמה האירועים נקראים אלרגנים שהם תריגר להתחלת המחלה‪ .‬עוד דבר שמאפיין‬
‫את האסתמה זה שהיא מחלה הפיכתית ‪,‬זה אומר היא מגיבה טוב לאינהלציות ‪ .‬אם נעשה תקפודי ריאה לפני אינהלציה נראה‬
‫מצב לא טוב של המטופל‪ ,‬אבל אחרי אינהלציה זה טוב ולכן היא הפיכה‪.‬‬
‫אפידימיולוגיה ‪:‬מחלה שכיחה מאוד ‪ -‬כ ‪ %4‬מהאוכלוסייה יסבלו לפחות מהתקף אחד בחיים (בצפון אמריקה ‪ 22‬מיליון חולים‬
‫‪ ( 50 %‬מהמקרים הופעה ראשונה בגיל ילדות ועד גיל ‪ . 10‬הילדים היחס בנים לבנות ‪ ( 2:1‬לא ברור למה(‪.‬שכיחות עולה‬
‫במדינות מתועשות (מעמד נמוך(‪.‬השפעה מגינה‪ -‬סביבה כפרית‪ ,‬מעל ‪ 3300‬מקרי מוות בשנה בארה"ב(‪ )CDC,2015‬סיכון‬
‫לתמותה גובהה יותר במבוגרים‪ ,‬פוגעת באיכות החיים‪-‬כאשר האסתמה לא מאוזנת ‪.‬‬

‫גורמי סיכון ‪-‬אטופיה – הנטייה הגנטית (אישית) לייצר ‪ IgE‬כתגובה לחשיפה לאלרגן סביבתי‪ ,‬גנטיקה משפחתית שזה יש נשאות‬
‫לייצר את ה ‪ IGE‬ויש גם גנים גנים (מעל ‪ 1000‬סוגים) המשפיעים בצורה שונה על רצפטורים ‪ β‬אדרנרגיים‪ .‬הטיפול הוא אותו‬
‫טיפול והגנטיקה לא גרום משפיעה ‪ ,‬ורוב חולי האסתמה ניתן לאזן אותם בקלות ‪ .‬יש גנים של נשאות שאנשים שזיהו אצלם‬
‫נטיה לייצר ‪ . IgE‬יש כל מיני גנים אם נטיה ישירה להשפעה על רצפטורים ביתא אדרנרגים גורמים להכווצות סינפונות‪ .‬כל‬
‫הגנים לא מעניינים כי הטיפול הוא אותו טיפול והוא לא טיפול גנטי ‪.‬יכולים להיות גנים שיותר קשים לטיפול אבל רוב חולי‬
‫‪50‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫האסתמה מאזנים בקלות‪ .‬בגנטיקה יש צורך לסיבה שתעורר את ההתפתחות טריגר שיגרום להתפרצות המחלהדיברנו על‬
‫הכפרים ‪ .‬יש רשימה של אלרגנים שמייצרים טריגר כמו‪ :‬רפלוקס‪ -‬נכנסים מיצי קיבה לדרכי הנשימה‪ ,‬תרופות – ביתא בלוקרים‬
‫נזהרים במתן לחולי אסתמה‪ ,NSAIDS ,‬סטרס‪ -‬הורמונים מהווים טריגר להתפרצות‪.‬‬

‫טריגרים – מהווים אלרגן להתפרצות המחלה וגם להתקף האסמתי הבא‪.‬חלק מהאלרגנים ניתנים לזיהוי וחלק לא‪.‬‬

‫המחלה היא דלקתית כרונית – מפגש ‪ IgE‬של המטופל שנחשף לאלרגן וגוף מייצר בעודף ‪ IgE‬והמפגש הזה משפיע על תאי‬
‫מערכת החיסון‪ .‬תאי ‪ MUST‬מייצרים מטווחים בין מערכת החיסון מעוררים הגאה של תאי דם לבנים ומשפעלים אותם‪ .‬כמו‬
‫אינטרלוקין ‪ ,5‬טרומבוקס‪ ,‬אינטרלוקינים ‪ 5‬גורמים לפעילות מוגברת של אאוזונופילים‪ ,‬אינטרלוקין ‪ 17‬גורמים להסננה והגאה‬
‫מוגברת של תאי דם לבנים שמייצרים תהליך דלקתי בסינפונות‪ .‬יש הגברה בהפרשות של תאי ‪ GOBLET‬וזה יכול להגיע ל‬
‫‪ PLAQUE‬והם גורמים להיצרות של הסינפונות‪.‬הבצקת מצירה גם כן קוטר של סינפונות וכל זה פוגע באיוורור ובחימצון‪ .‬חשוב‬
‫לדעת איזה תאים משתתפים ‪ ,‬יש אנשים שיהיה להם יותר אאוזונופילים ולאחרים יותר מאקרופאגים ‪ .‬תאים אאוזונופילים לכן‬
‫מגיבים טוב לטיפול של תרופות שמעכבים אינטרלוקין ‪ 5‬וככה נפגעת ההגעה והההסנה של האאוזונופילים לסינפונות‪.‬‬
‫גירויים סביבתיים ‪ :‬צמחים‪/‬טבע‪ :‬עשבים‪ ,‬עצים‪ ,‬פריחה‪ ,‬אבקת עובש ‪,‬מזונות ‪ :‬פירות ים‪ ,‬אגוזים ‪ ,‬חיות‪ :‬חרקים‪ ,‬קשקש ‪,‬זיהום‬
‫אויר (אוזון‪ NO2 (,‬זיהומים (וראליים‪ ,‬רניטיס‪ ,‬סינוסיטים‪ ,‬פנאומוניה(‪,‬חשיפה תעסוקתית (מתכות‪ ,‬צבעים‪ ,‬שבבים(‪,‬ריחות (כמו‬
‫בשמים)‪,‬עישון‪ ,‬מחלת ‪( Reflux‬בלילה)‪ ,‬מאמץ גופני‪,‬אקלים יבש‪ ,‬אויר קר‪,‬תרופות (‪, )ASA ,NSAIDS, Beta-blocker‬‬
‫סטרס )חרדה‪ ,‬התרגשות‪.‬‬

‫‪:Pathogenesis of Asthma Inflammation‬‬

‫‪.1‬התאים המשתתפים במפגש בין האלרגן לנוגדן ‪ -IgE: ,Must cells IL-5 –eosonophilic asthma‬אאוזונופילים ‪ ,‬תאי ‪MQ, T‬‬
‫לימפוציטים ‪ – IL-17 ,‬ניוטרופילים ‪.‬‬

‫‪.2‬המתווכים (משתחררים ע"י תאי ‪:)Must‬היסטמין ‪ C4, D4, E4 ,‬לאוקוטריאנים ‪,‬טרומבוקסן‪ Interleukin-5 ,‬ציטוקינים ‪.‬‬

‫‪. 3‬שינויים בדרכי האויר‪:‬ברונכוקוסטריקציה‪ ,‬בצקת ברירית ‪,‬דלקת ניכרת ברירית‪,‬עלייה בהפרשות (פלאקים)‬

‫‪. 4‬ממצאים פתולוגיים‪ :‬גלילי ריר בחלל הברונכיאלים‪ -‬פלאקים של ריר‪ ,‬היפרטרופיה של שריר חלק (‪,)Remodeling‬בצקת קשה‬
‫של הרירית ‪,‬הסננה תאי דלקת (מאקרופאגים‪ ,‬אאוזונוליפים)‪.‬‬
‫קליניקה ‪ :‬יש קליניקה מאוד אופיינית לחולה האסמתי‪.‬זה מגדיר האם החולה מאוזן או לא כי המטרה להתחיל טיפול כדי שהוא‬
‫לא יסבול כדי שיהיה לו אורח חיים‪ .‬קווי המנחה נקראים ‪ -GINA‬אירגון שעוסק באסתמה שייצר קווי מנחה לטיפול מקובל בחולה‬
‫אסמתי ‪,‬וגם לאבחנה עד כמה המטופל בשליטה‪ .‬קליניקה שלא נרצה שתיהיה זה דיספניה‪-‬קוצר נשימה אשר יהיה מלווה‬
‫בנשיפה מאורכת ‪ ,‬מאריך זמן נשיפה ‪- . Pursing of lips‬מאריכים את זמן הנשיפה מצליחים להוציא יותר בטכניקה הזאת ‪CO2‬‬
‫יוצא זה משהו שלא נרצה כי זה מראה שהחולה לא מאוזן‪ .‬שיעול יופיע עם ליחה עקב הבצקת ‪ ,‬בנשיפה שומעים צפצופים עקב‬
‫הקוטר הצר שבו עובר האוויר וגרום לצפצוף ‪ ,‬יקיצה לילית איכות הישנה נפגעת עקב כך שקמים בלילה עם התקף שיעול ‪.‬‬
‫מטופל שמשתמש במשאף יותר מפעמיים בשבוע זה משאף מציל חיים וזה בעיקר ונטולין וזה לא מראה על חוסר איזון ‪ .‬ירידה‬
‫בתפקוד היומיומי חולה שלא עושה משהו שהוא בדרך כלל כן עושה מראה שהאסתמה שלו לא מאוזנת‪ .‬דרגת האסתמה נקבעת‬
‫לפי הקליניקה‪ .‬שליטה מלאה‪ :‬ללא אף סימפטום שליטה חלקית‪ 2-1 :‬מהסימפטומים מופיעים חוסר שליטה‪ 4-3 :‬סימפטומים‬
‫מופיעים‪.‬‬
‫אבחנה ‪ :‬נעשה אנמנזה ונבדוק את הקליניקה ‪ ,‬האם יש גורמים בולטים כמו שיעול כשיש שינוי במזג האוויר ‪ ,‬או שהוא נמצא‬
‫במקום מסויים ‪ ,‬אנשים מנוזלים ‪,‬פריחות אלו סימנים מקדימים לאסתמה ‪ .‬אם נתנו למטופל משאף ואינהלציה לא חייב שהוא‬
‫קבל במסגרת אסתמה וזה עוזר לו ‪,‬יתכן שלמטופל יש אסתמה ‪.‬‬
‫אבחנה מעבדתית‪ :‬תגובתיות יתר לגירוי ‪,‬תבחין עור חיובי לאלרגן‪,‬עלייה באאוזונופילים בדם ובכיח מלווה בפלאקים מכלי תאי‬
‫אפיתל‪,‬רמות גבוהות של נוגדנים מסוג ‪ IgE‬בדם ‪,‬צילום חזה –תקין בדר"כ‪,‬סטורציה‪ -‬סטורציה נמוכה מעידה על היפוקסמיה‪,‬‬
‫מעבדה גזים עורקיים‪,‬כלי אבחון‪ -‬ספירומטריה(תפקודי ריאות)‪ -‬הדגמה של חסימה הפיכה בדרכי האויר‪ ,‬שיפור של לפחות‬
‫‪ %12‬ב ‪ FEV1‬לאחר מרחיבי סמפונות‪.‬‬

‫בדיקת גזים עורקיים ‪ :‬בתחילת התקף ניתן לצפות לתמונה של בססת נשימתית‪ ,‬בשל היפרוונטילציה או חרדה של המטופל‬
‫(רמות ‪ PaCO2‬נמוך)‪ .‬רמות חמצן ‪ PaO2‬נמוכות – היפוקסמיה‪ ,‬בשלב מאוחר של התקף קשה וממושך עשויה להתפתח אצל‬
‫המטופל חמצת נשימתית‪ -‬סימן להתעייפות (רמות ‪ PaCO2‬עולה(‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫חשוב‪ :‬כאשר יש עדות ל "התנרמלות" רמות ‪ PCO2‬בגזים עורקיים‪ ,‬זה סימן פרוגנוסטי גרוע ועשוי להצביע על צורך‬ ‫‪‬‬
‫להנשמה מלאכותית‪.‬‬
‫הבדיקה המדויקת ביותר לאבחון מחלת האסטמה וחומרת המחלה‪ .‬מבוצעת לכל מטופל אסטמה‪.‬‬

‫מדדים חשובים‪PEF,FVC, FEV1 :‬‬

‫מדד לידע כללית ‪ FEV1-‬וגם ‪ FVC‬ברגע שיורדים מעידים על מחלה חסימתית ‪,‬ירידה באחד מהם או ירידה ב ‪ RATION‬ירידה ב‬
‫‪ 15-20‬אחוז מהערך התקין‪ ,‬זה מעיד על חולה אסתמי חסימתי‪.‬כדי לאבחן שהוא חולה אסתמה ולא ‪ COPD‬עושים לו מבחן‬
‫מטא‪-‬כולין טסט‪ -‬מטאכולין=אצטיל כולין ‪,‬והוא כמו אדרנרגי‪ -‬מכווץ סינפונות‪ .‬יש הדימה וגורמים להתקף מכוון של התכווצות‬
‫סינפונות ורואים תפקודי ריאה ומיד נותנים אינהלציות כדי להרחיב סינפונות‪ .‬חולה שיש לו שיפור של לפחות ‪ 15%‬בכל אחד‬
‫מהפרמטירים אחרי אינהלציות זה אבחנה לאסתמה‪.‬רק לאסתמה יש מרכיב הפיכתי באף מחלה אחרת אין מרכיב הפיכתי‪.‬‬
‫סיבוכים של אסתמה‪ -‬ההתקף הקשה נקרא סטטוס אסמטיקוס‪ .‬יש סיבוכים נוספים ‪ ,‬חולה שמשתעל כל הזמן ויש לו‬
‫פינאומטורקס‪ ,‬חולה שמתייבש‪ ,‬הפרעות בשחלוף גזים ‪ ,‬היפוקסמיה‪ ,‬היפרפניאה‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬על מנת לאזן את החולה ולאזן אותו בחלק הדלקתי כי הוא המרכיב הכרוני‪ .‬נדרש טיפול מציל במידה ויש התקף‪,‬יש‬
‫טיפול שמונע את ההתקף הבא בעיקר בדלקת‪ .‬נרצה לאזן אותו כי גם באסתמה ממושכת יכול להיות נזק לריאה‪ .‬יש חולי‬
‫אסתמה שיש להם הרס של רקמת הריאה‪ .‬הטיפול הוא חלק תרופתי אבל לא לשכוח אלרגן‪ ,‬אם יודעים שיש אלרגן שהוא טריגר‬
‫אז נדריך אותו להימנע‪ .‬טיפול תרופתי מאפשר לאזן את רוב החולים האסמתיים ‪ .‬יש טיפול מציל חיים שהוא בעיקר להתקף ויש‬
‫טיפול שהוא לאיזון המחלה שהוא למרכיב הדלקתי‪ .‬יש טיפולים שמשלבים את שניהם‪.‬‬

‫‪ -SABA- SHORT ACTING BETA AGONIST‬הכי מוכר זה וונטולין‪ -‬משפעלים ביתא ‪ 2‬ומונעים ככה התכווצות‪ .‬הטיפול הוא מיידי ‪,‬‬
‫תוך שניות אבל הם נמשכים לשעה‪ .‬יש שיפעול מערכת סימפטטית‪ -‬טאכיקרידה רעד‪ ,‬עצבנות‪ .‬ההמלצה ל ‪ SABA‬זה רק‬
‫בהתקף כי יש תופעות לוואי ומתפתחת סבילות‪ .‬אם הוא משתמש בזה יותר מפעמיים בשבוע המצב של החולה חמור ומראה‬
‫על איזון לא תקין‪ .‬וונטולין הוא למקרה חמור ולא לשימוש קבוע‪.‬‬

‫‪ . LABA- LONG ACTING BETA AGONIST‬הם ארוכי טווח‪ -‬פולמטורול או סלמטרול הם ביתא אגוניסטים ארוכי טווח‪ .‬לוקחים‬
‫אותם פעם ביום‪ .‬ראו שהוא גורם לתמותה ולכן היום מייצרים ‪ LABA‬עם חומר נוסף שזה בדרך כלל סטרואידים‪ .‬חולה שמקבל‬
‫יותר מפעמיים ביום אז זה לא מאוזן ואם כן אז או שהוא לא עושה נכון או לא משתמש נכון‪ .‬משתמשים לפני מאמץ גופני אם‬
‫מאמץ גופני גורם לטריגר‪ .‬התרופה היא לא לזמן התקף‪ ,‬רק וונטולין משתמשים בזמן התקף מציל חיים‪.‬‬

‫‪ LAMA-LONG ACTING MUSCARINI ANTAGONISTS‬מעכבים רצפטורים של אצטיל כולי‪ ,‬הנגזרות של האינהלציות הן אטרופין‪.‬‬
‫יש אינהלציות קצרי טווח הם נקראים איפרטרופיום ונותנים אותן כמה פעמים ביום‪ SAMA .‬משמש גם במצב של התקף‪ACTING-‬‬
‫‪ SHORT MUSCARINI ANTAGONISTS‬הם יותר לשימוש בהתקף‪ .‬בבית בדרך כלל משתמשים ב ‪ LAMA‬שהוא לאיזון ‪ ,‬מה‬
‫שארוך טווח לא מתאים להתקף‪.‬‬

‫מתילקסנטינים‪ IV -‬אימנופילין ‪- PO Theophilline ,‬יש בהם קפאין‪ .‬היא גם מרחיבה סינפונות וגם מונעת דלקת‪ .‬יש הרבה‬
‫הרעלה וצריך לעקוב אחריהם בדם ‪ ,‬לא טיפול מקובל כיום‪.‬‬

‫קורטיקוסטרואידים‪ -‬מהקורטקס של האדרנל‪ .‬יש מגוון רחב של סטרואידים שנותנים באסתמה שכולל ‪ ,IV‬אינהלציות‪ ,‬אבקה‬
‫בשילוב עם ‪ . LABA‬סטרואידים מטפלים במה? בדלקת‪ ,‬זה מעכב את טווחי הדלקת במערכת החיסון‪ .‬חשוב להבין שסטרואידים‬
‫מטפלים רק במרכיב הדלקתי‪ ,‬גם בהתקף אסתמה קשה שנותנים סטרואידים זה לא לטיפול מציל חיים זה כדי למנוע את‬
‫ההתקף הבא‪ .‬רק ונטולין מציל חיים‪ .‬סטרואידים דרך הווריד זאת תרופה יותר פוטנטית למניעת ההתקף הבא‪ -‬מתחילים עם ‪IV‬‬
‫(במצגת רשום סטרואידים ב ‪ IV‬בזמן התקף אקוטי)‪ .‬לא רוצים חולים אסמטים על סטרואידים ‪,‬יש להן הרבה תופעות לוואי‪.‬‬
‫נשאיר סטרואידים במשאף כי במשאף יש פחות תופעות לוואי‪ -‬זה לא סיסטמי דרך הווריד‪ .‬סטרואידים במשאף צריך להדריך‬
‫חולה לשטיפה של חלל הפה בגלל חשש לפטירה בחלל הפה‪.‬‬
‫טיטרציה‪ -‬הורדה הדרגתית של סטרואידים‪ .‬מי שמקבל סטרואידים צריך להוריד בצורה הדרגתית‪.‬‬

‫מייצבי ממברנות‪ – Cromones -‬מעכבי מטווחי דלקת כמו היסטמין וזה מתאים יותר לאנשים שבסינפונות נמצא אצלם יותר‬
‫טיפול של תאי ‪,MUST‬טיפול מומלץ לילדים לפני פעילות גופנית לא מתאים בזמן התקף‪.‬‬

‫מעכבי ייצור‪ -‬לאוקוטריאנים – יש את תרופת הסינגולר‪ -‬מתאימה לחולי אסמתים לא מטווחים‪ .‬זה ציטוקינים שיכולים להופיע‬
‫בתרבית כיח‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫טיפול ביולוגי חדש‪ -‬תרופות פארמה‪ -‬שעוסקות בנוגדנים חד שבטיים ‪, MONICONIAL ANTIBODIES‬טיפול מיוצר מנוגדנים‬
‫שמגיע בטפטוף או זריקה לבט‪ .‬יש תרופות ספציפיות לאסתמה שהן יעילות‪,‬מעכבות ‪ IgE‬ולכן הן לא מתחברות עם האלרגן‪ .‬יש‬
‫אינטרלוקינים ‪ 5‬שמעוררים תאים אואזונופילים ומאקרופאגים – זה ניתן לחולים מאוד לא מאוזנים שרוצים לגמול מסטרואידים‪,‬‬
‫ניתן פעם בחודש ורק במרכז טיפול ולא בקהילה‪ .‬מחדירים חלבון זר שיכול לגרום לשוק אנפילקטי‪ -‬יש צורך בהשגחה של רופא‬
‫ואחות‪ .‬תרופה שהסוף שלה זה ‪ MAB‬הינה ביולוגית‪.MONICONIAL ANTIBODIES ,‬‬

‫‪ -MTX‬הוא קו טיפול שני ‪.‬יש לו תפקיד מאוד חשוב והוא מעכב פעילות של אנזים כלשהו ליצירת דנ"א והוא מדכא את התהליך‬
‫הדלקתי ולא נותנים לתאים לשגשג ‪ .‬זה הביא תוצאות טובות במטופלים שטופלו בסטרואידים במינון גבוה וזה הצליח לגמול‬
‫אותם‪ .‬זה יכול לגרום לאיבוד שיער ‪,‬מוקוזיטיס‪ ,‬לאוקופניה וכו'‪ .‬מדובר בחולי אסתמה מאוד קשים ולא מאוזנים‪.‬‬

‫פרוטוקול טיפול של ‪ - GINA‬בקבלת מטופל אסמתי נשאל איזה טיפול הוא מקבל ובכך נאיזה באיזו דרגת אסתמה הוא‪ .‬זה גם‬
‫כלי לרופא לקבוע באיזה דרגת אסתמה הוא‪ .‬מתחילים טיפול מדרגה ראשונה‪-‬קבלת משאף שהוא רק למקרה וקורה משהו‬
‫ועושים מעכב‪ .‬דרגה שניה ‪-‬אומרת מעבר לוונטולין בסטאנד ביי ויש משאף לשימוש פעם ביום‪ .‬מעכבי לויקוטריאנים זה נדיר‪.‬‬
‫דרגה שלישית‪ -‬זה – ‪ LABA‬במשאף‪ .‬לאחר מכן זה הדרגות הגבוהות יותר שמקבלים סטרואידים‪ ,‬טאופילין וכו'‪ .‬דרגה חמש זה‬
‫טיפול ביולוגי או עם מטוטקסט או סטרואידים או טיפול ביולוגי‪.‬‬
‫חולה בהתקף יש רק מספר תרופות ישעזור‪ -‬שקף במצגת‬
‫טיפול כרוני‪ -‬שימוש במשאפים עם תרופות מרחיבות סמפונות בזמן מאמץ גופני או בהופעת סימנים ראשונים של קוצר נשימה‪,‬‬
‫שימוש במשאפים עם סטרואידים (‪)Budicort‬‬

‫תפקיד האחות ‪-‬התפקיד שלנו זה להדריך מטופל מתי הוא צריך לפנות לעזרה‪ ,‬כיצד להשתמש במשאף‪ ,‬בפעילות גופנית‬
‫לקחת משאף או סטרואידים אם ‪ LABA‬או כרומולין‪ -‬משאף לטיפול בילדים לפני פעילות גופנית‪ .‬נדריך גם למעקב מחלה בבית –‬
‫‪ PEAK FLOW‬לעשות מעקב בבית ולדווח אם יש שינויים‪.‬‬

‫הדרכת אחות – אנו נדריכך את המטופל לכמה דברים בכיד להקל על האתסמה ‪:‬להימנע מסביבה שעלולה לעורר התקף‬
‫לרבות‪ ,‬עישון‪ ,‬עשן‪ ,‬אבק‪ ,‬עובש‪ ,‬שינויים במזג אויר קיצוני‪ .‬להימנע מתרופות שמעוררות התקף אספירין‪, NSAIDS ,‬בטא‪-‬‬
‫בלוקרים‪ .‬אם פעילות גופנית מעוררת בתקף‪ ,‬יש להשתמש במשאף כ‪ 30-‬ד'ק ‪ SABA‬לפני אימון מתוכנן‪ .‬טכניקת שימוש נכון‬
‫במשאף‪ ,‬הקפדה על מנוחה ושינה‪ ,‬להימנע מסטרס וחרדות‪ ,‬לכבס מצעים בטמפרטורה גבוה לחיסול קרדית אבק‪ ,‬להדריך‬
‫מטופל מתי יש לפנות לעזרה רפואית‪.‬‬

‫‪ -SELF MANAGEMENT ASTHMA‬המטופל עוקב שלא תהיה התדרדרות בבית זה מכשיר למעקב בבית עם חולי אסתמה‬
‫קשים‪ .‬המכשיר מודד דבר אחד שזה האוויר שהם נושפים ‪ .‬הם קובעים את הרמה הכי גבוה שהם הצליחו לנשוף ולערך הזה‬
‫הם צריכים להגיע‪ .‬הרופא קובע ערך מינימאלי שעליהם לעמוד בו‪ .‬אם הוא נושף והוא בטווח הירוק אז הוא מאוזן‪ .‬אם זה מגיע‬
‫לטווח הצהוב אז יש מצב שהוא צריך לקחת טיפול כמו משאף‪ ,‬כדור תלוי במצבו ‪ .‬אם הוא בטווח האדום הוא צריכים לרוץ‬
‫לעזרה רפואית‪.‬‬

‫‪ -PEAK FLOW‬יומן תסמינים של הערכים שהם קיבלו ב ‪ PEAK FLOW‬ואם הם בצהוב או אדום לכתוב אם היה איזשהו חשיפה‬
‫לאלרגן – מה גרם לתסמינים‪.‬‬

‫‪ -STATUS ASTHMATICUS‬החולה לא מגיב לשום טיפול‪ .‬יש ‪ -SPEACH APNEA‬הם לא מצליחים להשלים משפט‪ .‬יכולים להגיע‬
‫לכיחלון‪ ,‬בהתחלה יש בססת‪ .‬נותנים אינהלציה כל ‪ 20‬דקות‪,‬המטופל לא יוצא מאינהלציות‪ .‬ניתן לתת סטרואידים שעוזרים רק‬
‫במניעת הטיפול הבא‪ .‬ניתן לתת בסטטוס אסמטיקוס מגנזיום כי הוא מרפה שריר תוך ורידי‪ BPAP .‬מונע הנשמה‪,‬אם לא מגיעים‬
‫לטובוס‪ .‬טיפול חדשני הוא טרמו‪-‬פלסטיה‪ -‬טיפול חדשני צורבים את השריר החלק ולכן אותו חלק לא יכול להתכווץ פעם הבאה‪-‬‬
‫זה פותר את המרכיב החסימתי אבל לא הדלקתי‪.‬‬
‫פרוגנוזה (תמותה)‪ -‬חולה שמגיע לאשפוז עם אסתמה זה פרוגנוזה גרועה כמו ‪:‬היסטוריה של הנשמה לאחר התקף ‪,‬ויותר‬
‫אשפוזים בשנה החולפת בעקבות התקף ‪,‬ויותר ביקורים במלרד בשנה החולפת ‪,‬ויותר שימוש במשאפים קצרי טווח בחודש‬
‫אחד ‪,‬חומרת ההתקפים ‪,‬היסטוריה של מחלות (מחלות לב‪, COPD ,‬נפש)‪,‬מצב סוציו אקונומי נמוך‪,‬צריכת סמים‪.‬‬

‫‪- COPD‬אופיר רובינשטיין ‪:‬‬

‫היא חלק ממחלות מערכת החסימה ‪ ,‬היא מחלה חסימתית כרונית קשה מאוד ‪,‬כי היא פוגעת גם בדרכי האוויר וגם ברקמת‬
‫הריאה לעומת אסתמה שנפגעת רק בדרכי האוויר ‪.‬‬

‫‪53‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ COPD‬היא מחלת ריאות כרונית נפוצה שבה ישנה חסימה קבועה של זרימת האוויר בסימפונות ‪ -‬מה שגורם להפרעה באוורור‬
‫ובחילוף הגזים בריאות‪.‬המחלה באה לידי ביטוי בעיקר בשיעול כבד טורדני ועם מלא כיח ‪ ,‬בפליטת ליחה ובקוצר נשימה‬
‫שהולכים ומחמירים במשך השנים המחלה היא פרוגרסיבית במידה והמטופל לא עושה שום פעולהנלשנות את אורח החיים שלו‬
‫המחלה רק תלך ותחמיר‪ .‬המחלה מּלווה באירועים תכופים של החרפות ‪ -‬לרוב עקב זיהום בדרכי הנשימה‪.‬הגורם העיקרי‬
‫למחלה הוא עישון כבד וממושך או חשיפה מוגברת לעישון פסיבי ולזיהום אוויר‪ .‬נכנס לריאות זיהום אוויר וזה יכול להיות גם‬
‫מפעלים שיש בהם זיהום אוויר ‪ ,‬אנשים שעובדים במקמות מאובקים ‪ .‬אותם חלקיקים נכנסים לריאות וגורמים לכיח והגוף‬
‫מנסה להוציא את הכיח החוצ הכי הוא מנסה להוציא את הרעלנים ‪ ,‬הסיליות נפגעות עקב ניסונות חוזרים של הוצאת כיח‬
‫וכאשר הסיליות לא מצליחות להוציא את הכיח זה יוביל לבצקת ‪.‬הגוף מפצה על הדלקת עם רקמת חיבור ‪ ,‬ורקמת חיבור היא‬
‫לא אלסטית כמו הרקמה שצריכה להיות בריאות ‪.‬ובכך היא גורמת ליותר נזק בריאות מאשר שהיא מפצה ‪ .‬וככל שהמחלה‬
‫מתקדמת יש הרס של דרכי האוויר והרס של הנאדיות וזה נקרא נפחת‪.‬‬

‫במצב של הריאות יש שני מחונחים שצריכים לזכור ‪ -SPACE DEAD :‬האוויר נכנס לנאדיות ואין בעיה שם הבעיה היא בכליי הדם‬
‫שהוא חסום ע'י קריש דם ‪ .‬לא יכול להתבצע שחלוף גזים כי אין לאן לזרום ‪ .‬הפתרון הוא לפתוח את החיסמה והלמיס את‬
‫הקריש זה נקרא ‪.PE‬‬

‫בועת אוויר שנכנסת לזרם הדם ‪ ,‬נתנו תרופה בפושט והיה קצת אוויר והבועה נכנסת‬
‫לגוף ויכולה לגרום לחסימה ‪.‬נעשה ‪ US‬ונבדוק הכין הבועה וכאשר נראה אותה נכניס‬
‫מזרק ונשאב‪.‬‬
‫תסחיף מי שפיר כאשר אישה יולדת יש פגיעה של כלי דם‪ ,‬מי שפיר יכולים לחדור‬
‫לכלי הדם ויכול לגרום לחסימה ‪ .‬אנו ניתן טיפול תומך כדי שהגוף יתמודד עם זה ‪.‬‬

‫‪ -SHUNT‬הבעיה היא בנאידית שהיא חסומה בכיח בכל הריאות ואוויר לא יכול למצא‬
‫את הנאדית ולא יכול להתבצע שחלוף של הגזים ‪ ,‬הבעיה היא אינה בכלי הדם ‪.‬‬

‫פתופיזיולגיה ‪ :ASTEMA VS COPD‬שתיהן מחלות חסמיתיות כרונית ‪.‬אסתמה הוא מהחשפות לאלרגן והוא יהיה בהתקף‬
‫כתוצאה מכך‪ .‬לעומת ‪ COPD‬זאת מחלה פרוגרסיבית שכל הזמן החולים הם חשופים לה ‪ .‬אסתמה היא מחלה התקפית כשאר‬
‫יש אלרגן יהיה התקף לעומת ‪ COPD‬שהמחלה רק מתקדמת עקב עישון לאורך השנים ‪ .‬ז'א ‪ COPD‬תתפתח יותר עקב המשך‬
‫עישון ‪ .‬אסתמה ההתקפים יכולים להיות הבדלים של שנים ‪ ,‬לעומת ‪ COPD‬שיכול להיות התקף כל כמה חודשים ‪ .‬הטיפולים‬
‫באסתמה הם קצרי טווח כמו משאפים ‪ .‬ב‪ COPD‬הוא יהיה עם חמצן קבוע ‪,‬יקבלו משאפים עם סטרואידים ‪ ,‬ישנו עם ביפאב ‪.‬‬

‫גורמי סיכון ‪ :‬עישון הוא לא אקטיבי גם פיסיבי כשאר אנו נושמים את האוויר המזהם ‪ ,‬הרלענים שיש בסיגריה פוגעים בסילייה‬
‫בתאים ‪ ,‬ובנאידות ‪ ,‬הם פוגעים במקרופאגים שנמצאים בנאידות ואמורים לנקות את כל הרעלנים ‪ .‬ולאורך זמן נוצרת מולקולה‬
‫שנראת קרבוקסיק המוגלובין‪ ,‬זה המוגולבין שבמקום שיהיה לו קשרים עם חמצן יהיה לו קשרים עם פד'ח ‪-‬חד חמצני ‪ .‬הפח'ד‬
‫הרבה יותר תחרותי מה חמצן ולכן הפד'ח יתפוס את ההמוגלובין מהר יותר ולא ישחרר‪ .‬מד סיטורציה לא יודע להבגיל בין‬
‫החמצן לבין הפד'ח‪.‬ורק בדיקת גזים עורקיים היא אמינה ויכולה להראות את המצב האמיתי של המטופל ‪.‬יש טווח סיטורציה‬
‫אחר לחולי ‪ COPD‬שהוא התקין בין ‪. 88-93%‬חולי ‪ COPD‬בתקף יכולים להגיע בהתקף לסיטורציה של ‪ %60 , %70‬ואפילו‬
‫‪. %40‬‬
‫זיהום אוויר כל זיהום אוויר שהוא לא עישון ‪ ,‬שריפה ‪ ,‬עבדוה במקום עם זיהום אוויר גבוהה‪ ,‬פליטת דלק ממכוניות ‪.‬‬

‫חוסר גנטי באינזים ‪ . Antitrypsin α1‬האינזים הוא גליקופרוטאין שתפקידו לעכב כל מיני אינזמים אחרים שמפרקים חלבונים ‪.‬‬
‫בנוסף לזה הוא מגן על התאים והרקמות שלנו מפני אינזמים דלקתיים ‪ .‬כמו אינזימים אלסתרז ‪ .‬ואם יש חוסר באינזים הזה של‬
‫‪ Antitrypsin α1‬יש לנו בעצם הרבה אלסתרז שהוא יותר חופשי לפרק חלבונים מסוג האלסטין והוא הורס את האלסטין ‪ ,‬ומה‬
‫שקורה בריאות הן לא יהיו גמישות ‪ .‬וזה יכול להביא למצב של נפחת ‪ 5% .‬של חולי ‪ COPD‬זה גורם המחלה בעיקר אצל אנשים‬
‫ציעירןם בגילאי ‪ 40‬ורובם הגדול לא מעשנים ‪.‬‬

‫כשאר אנו מדבירם על ‪ COPD‬אנו מדבירם על ‪ 2‬מחלות שהן יכולות להיות בנפרד או יחד ‪ ,‬וכשאר הן משולבות יחד ה ‪COPD‬‬
‫יהיה קשה יותר‪.‬‬

‫‪ - Chronic Bronchitis‬דלקת הסימפנות ‪ ,‬הידועה גם בשם ברונכיטיס היא דלקת של הסמפונות (דרכי נשימה גדולים ובינוניים)‬
‫בריאות‪ .‬התסמינים כוללים שיעול ליחתי‪ ,‬צפצופים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬אי‪-‬נוחות וכאב בחזה‪ .‬דלקת סמפונות נחלק לשני סוגים‪:‬‬
‫חריפה וכרונית‪ .‬דלקת סמפונות חריפה ‪-‬מכונה גם הצטננות חזה והיא אחת המחלות הנפוצות ביותהיא עוברת לאחר טיפול‬
‫אנטיביוטי למשך ‪ 14‬יום ‪ .‬דלקת סמפונות כרונית‪ -‬מוגדרת כשיעול ליחתי שנמשך שלושה חודשים או יותר בשנה לפחות‪.‬‬
‫למשך שנתיים אנו נתעד את השיעול הליחתי כל ‪ 3‬חודשים רצופים לפחות ורק לאחר מכן החולה יהיה מוגר כחולה ‪. COPD‬‬

‫‪54‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫פתופיזיולגיה ‪ :‬חשיפה לעישון או זיהום אוויר בדרכי נשימה עליונות שגורמות לדלקת בסינפונות ומופרשים מטווחי דלקת –‬
‫ההפרשה שלהם גורמת עלייה בחדירות הקאפילרית ‪ .‬החיבורים מתרחבים ואז יש פתחים בין תא לתא ונכנס נוזל פנימה והא‬
‫יוכל גם לצאת החוצה ‪ .‬זה גורם לבצק‪ ,‬גרימת הבצקת היא בכל המערכת וגם בתאי ייצור הריר‪ .‬וזה מעלה את השיעול ויהיה‬
‫הרבה שיעול וכיח ‪.‬‬

‫הנשפן הכחול ‪ :Blue Bloater -‬אנו נתאר את המטופל כנשפן הכחול כי יש דלקת כרונית של הסימפונות‪ ,‬המוקוס‬
‫נשאר בסימפונות ומבייש אותם ובעקבות כך הוא מצר(היצרות ) אותם וזה גורם ‪ .Hypoxic Drive‬המטופל חי כל‬
‫הזמן במחסור בחמצן ‪ ,‬אנו נראה התחלה של ציאנוזיס – כחלון ‪.‬זה ימנע ממנו לעשות כל פעילות גופנית ‪ ,‬ועקב‬
‫הישיבה הממושכת הם משמינים וחוץ מהמחלה גם השומן גורם לקושי בנשימה ‪.‬הם ימותו כתצואה מהפסקת‬
‫נשימה במהלך השינה ‪ .‬הטיפול שניתן לתת סטרואידים כי זה מונע את הדלקת ‪ ,‬ומרגיע את מערכת החיסון ‪ ,‬אך‬
‫מצד שני זה חושף אותם לזיהומים ‪ .‬רוב המטופלים יקבלו מינונים נמוכים של סטוראידים ותרופות בכדי למנוע את‬
‫הדלקת אך גם לא לחשוף אותם לזיהומים מיותרים ‪.‬‬

‫נפחת ‪ -‬היא מחלה השייכת לקבוצת המחלות החסימתיות הכרוניות והבלתי הפיכות (‪) COPD‬של דרכי הנשימה‬
‫התחתונות (הנאדיות )הנגרמות בדר"כ כתוצאה מעישון כבד וזיהום‪ .‬במחלת הנפחת מתרחש הרס ושינוי בלתי‬
‫הפיך של דפנות הנאדיות המאפשרות חילוף גזים יעיל בין חלל הנאדיות לדם ואובדן האלסטיות שלהן‪ .‬הביטוי‬
‫הקליני נפחת קשה גורמת קוצר נשימה גם במנוחה ‪ ,‬ולעיתים מובילה לאי‪-‬ספיקה נשימתית‪.‬‬

‫הנשפן הורוד‪: The Pink Puffer -‬אנו קוראים לחולים אלו הנשפן הוורוד בגלל שהם חיים בהיפוקסמיה‬
‫תמידית ‪.‬המוח נותן הוראה לגוף לייצר תאי דם אדומים ‪,‬ולכן יש יותר המוגלובין וניתן לקשור אליו יותר חמצן ‪,‬‬
‫יש עודף של הרבה אריטרוציטים ‪ .‬וזה מאייפן מאוד חולי ‪, COPD‬נראה מטופלים רזים קיצוני‪ -‬עקב הוצאת‬
‫אנרגיה מאומצת לנשום ‪ ,‬מאפיין אותן חזה חביתי(כמו חבית )‪,‬נראה אותם בצבע וורוד ‪.‬‬
‫סימנים קליינים ‪ :‬שיעול לחייתי ‪ ,‬ריבוי הפרשות ‪ ,‬קוצר נשימה "במאמץ "‪ -‬כמו פעילות יומיות ‪,‬ללכת‬
‫לשירותים ‪,‬לקחת כוס ‪ .‬שינויים במשקל ‪ ,‬הימנעות ‪/‬קושי בפעילות גופנית ‪ ,‬קוצר נשימה במנוחה‪ ,‬שימוש‬
‫בשרירי עזר‪ ,‬בית חזה "חביתי"‪.‬‬
‫דרכי אבחון ‪ :‬אנמנזה – לשאול את המטופל מה הוא מרגיש ‪ ,‬איך זה מתבטא ‪ ,‬באיזה זמנים ‪ ,‬האם כשאר‬
‫הוא בלחץ או שקשה לו לנשום כל הזמן ‪ ,‬האם כשאר הוא קם בבוקר האם יש לו הרבה זמן של שיעול ‪ ,‬מה‬
‫צבע הליחה ‪.‬‬

‫‪ -GOLD STANDARD‬לא ניתן לאבחן חולי ‪ COPD‬ללא בדיקה של תפקודי ריאות ‪ Spirometria-‬נחפש את היחס בין כמות האוויר‬
‫שהמטופל מוציא בשנייה הראשונה של הנשיפה ‪,‬ביחס בין היכולת שלו להוציא אוויר לאחר נשיפה מאומצת ‪ .‬נפח ננשף מואמץ‪-‬‬
‫הנפח המרבי שאדם מסוגל להוציא בנשיפה על מנת לבצע מדידה‪ ,‬על הנבדק לקחת שאיפה עמוקה ולנשוף החוצה בכל בכוח‪.‬‬
‫יהיה נמוך מ ‪ 0.7‬ומטה ניתן להגדיר מטופל חולה ‪ .COPD‬ניקח בדיקה של גזים עורקיים ונבדוק מה רמת החמצת שלו ‪.‬‬

‫מטופלי ‪ COPD‬חיים בחמצת נשימתית מפוצה באורך קבוע – הכליות מפצות ‪.‬‬

‫סיבוכים ‪:‬דלקת ריאות (‪,)Pneumonia‬תמט הריאה ‪-))Atelectasis‬קריזה של הריאות ואז הם לא מתחמצנים ‪.‬חזה אוויר (‬
‫‪ -) Pneumothorax‬זה קורה עקב שיעול מרובה ‪ ,‬הריאה מצולקת ובמקום שהיא תיהיה אלסטית ותמתח היא לא תמתח ‪.‬‬

‫אי ספיקה נשימתית קשה – הם יכולים להיות מונשמים למס ' ימים ואף שבועות ‪ ,‬הסיכוי שלהם להיגמל מהנשמה הוא נמוך ‪.‬‬
‫הריאות של המטופלים הם פיבורטיות שחלוף הגזים לא מתבצע כמו שצריך‪ ,‬כלי הדם נפגעים כי נשאר בהם הרבה פד'ח ‪.‬‬
‫כתוצאה מכך עולה לח'ד הריאתי הם הופכים להיות מוצרים(צר) יותר‪ ,‬פריכים יותר ולהחץ הריאתי יעלה ‪ .‬בכדי לא לפתח‬
‫סיבוכים של המחלה היא מניעה כמו הפסקת עישון‪ -‬יש מטופלים שלא יפסיקו לעשן כי כך הם רגילים ‪ 40‬שנה ‪ ,‬אנו ניגש אליו‬
‫בגישה המטויבציונית – נסביר לו הוא יודע מה הכי טוב בשבילו ‪ ,‬נסביר לו שהעישון הוא גרם למחלה ונשאל את המטופל מה‬
‫הוא מוכן לעשות למען עצמו שיהיה לו טוב יותר ‪.‬המטרות היא לא להעללים את המחלה אלא להתנסות להפסיק את החמרת‬
‫המחלה ולמנוע אותה ‪ .‬הימנעות מחשיפה למזהמי אוויר כמו כאשר יש סופת חול הוא לא יצא החוצה‬
‫גורמים להתקף ‪ :‬הם כל גורמי הסיכון ‪ ,‬עישון ‪ ,‬זיהום אוויר ‪ ,‬שברים בצלעות וחלבות בבית חזה ‪ .‬שימוש לא נכון בתרופוות‬
‫הרגעה ואופאידים או בטא בלוקרים – הם גורמים להתכווצות הסימפונות‪ .‬אי ספיקת לב (שמאלית ‪/‬ימנית ) בעיקר שמאלית‬
‫יכוול להתפתח בצקת ריאות וקושי נשימתי ‪.‬‬

‫טיפול ‪ :‬הוא מתחיל מהשלב של שמטופל הוא בסיכון ל ‪, COPD‬הסיכון מחייב לפתח שינוי באורך החיים ‪-‬לעשות פעילות‬
‫גופנית ‪ ,‬להפחית עישון ‪ ,‬ולהפחית גורמי סיכון ‪.‬אבל ככל שהסיפרומטריה נמוכה והמחלה הולכת ומתקדמת יש נוספים עוד‬

‫‪55‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫טיפולים כמו ונטולין מרחיב סינפונות ‪ ,‬מרחיבי טווח כמו סטוראידםן ‪,‬במצבים של אשפוז – אינטובציה ועד למבצים של כשל‬
‫נישמתי ‪ ,‬טיפול בחמצן ‪ ,‬מטופלים שנעשה להם פרוצדורות ניתוחיות ‪.‬‬
‫התוווית אשפוז ‪ :‬לא כל חולה משאפזים אותו וכארש הוא משתפר אנו נשחרר אותו הבית ה‪ .‬נאשפז את אילו שהקוצר נישמה‬
‫לא משתפר‪ ,‬מטופל עם בעיות נוריולוגית כמו בלבול ‪,‬מצב של היפוקסיה גורם לבלבול ‪ ,‬היפרקפניה – אדישות ‪ ,‬ישנוניו‪ ,‬יורד‬
‫ברמת ההכרה שלו ‪ ,‬מטופל עם חוסר שקט ‪,‬מטופלים שמגיעים למיון עייפים מלנשום כאשר התחילו קוצר בבית והתעייפו‬
‫מלנשום ‪ .‬נישמה פרדוקסלית זו בעיה בהתכווצות הסרעפת‪ ,‬הריאוצ לא מצליחות להמתח ולהתמלא במספיק אוויר ‪ ,‬בצקות‬
‫פריפריות קורות כתוצאה מהלחץ בעלייה ביית החזה ‪ ,‬ורידים נבוב עליון ותחתון הם מנקזים מהפריפריהאל המעגל הקטן‬
‫הוריד הוא נורא סמרטוטי אין לו שריר טן לחץ ‪ ..‬זה יכול להתבטא בבצקות ברליים או גרוע יורת בבצקת מוחית ‪ .‬מטופלים שיש‬
‫להם כיחלון והוא מחמיר ממה שיש להם והם חיים איתו ‪ .‬כאשאר ההיפוקסמיה שלהם מתמידה או מחמירה אנו נראה ירידה‬
‫משמעותית בריכוז החמצן בדם ‪ .‬או מטופל שהגיע עם מצוחקה נשמיתית הפתרון הכי יטוב שלו זה הנשמה‪.‬‬
‫התוויות לטיפול בחמצן ‪ :‬טיפול בחמצן החמצן הוא תרופה הכל הוא בהוראת רופא ‪ ,‬רופא צתריך לתת הוראה לזה שהמטופל‬
‫יקבל חמצן בייתי הוא קובע כמה פעמים ביום המיטופל יחובר לחמצן וכמה זמן הבטיפול ‪ ,‬באיזה ריכוז של חמצן הוא יחבר את‬
‫עצמו ‪ ,‬ומתי הרופאו יחליט שהוא צריך חמצן גם בששפוז וגם בהקילה וזה כאשר יש ירידה‪ ...‬כשאר המטופל מראה על סימני‬
‫היפוקסיה המטופל יחפש אווויר ‪,‬כארש יש למטופל בצקות בריאות או פריפריות ‪ ,‬כארש לקחנו בדיקות מעבדה ולקחנו ספירה‬
‫וכימיה ‪ ,‬ספירה אנו נראה פוליצטמיה – הרבה כודריות דם אדומות ‪ .‬במצבים של א ספיקת לב ימנית או מטופלים עשו פעילות‬
‫גופנית והם בהיפוקסיה ‪.‬‬
‫מתן חמצן במערכת זרימה נמוכה היא מחוברת לקיר ‪ ,‬אחות יכולה לתת ‪4‬ליטר ‪.‬והיא חיייבת לעדכן את הרופא שהיא נתנה‬
‫חמצן ‪ .‬היא יכולה לתת חמצן ללא הוראה עד ‪ 4‬ליטר ‪.‬היא פעולת סיעוד לכל אחות מסומכת‪ .‬התפקיד הוא בעיקר כל הזמן לבצע‬
‫אנמנזה והערכה אצל מטופל וזה נקרא ניהול הטיפול ‪.‬לעשות לו אומדנים להבדיל בין החשיבות של האומדנים ‪ ,‬למדוד סימנים‬
‫חיונים ‪ .‬הערכה של המטופל היא לא חייבת להיות חודרנית ‪,‬היא יכולה להיות עצם זה שהמטופל הוא בחרדה כי הוא צריך‬
‫ללכת לצינתור והסברנו לו על הצינתור והרגענו את החדרה שלו‪.‬‬
‫טיפול כירורוגי ‪ :‬רוב הטיפול הוא טיפול תרופתי וכל העלת המטוביציה להפסקת עישון והדרכות ‪ .‬אבל לפעמים אנו מגיעים‬
‫לטיפול כירוגי ‪.‬‬

‫‪ - Bullectomy‬נוצרים חללים גדולים – אלו נאדיות שהתפרקו נוצרה נאדית אחת ענקית ולא שימושית והיא מפריעה לנאדיות‬
‫מסביב להשתתף בפעילות הנשימתית והיא לוחצת עליהן‪,‬ואז מוציאים אותה בניתוח כדי ששאר הנאדיות יתפקדו כמו שצריך‪.‬‬
‫ניתוח לצמצום נפח הריאות – כאשר הריאות הן פיבורטיות והם מקשים על המטופל לנשום ולהימתח ולכן נמכניסים את המטופל‬
‫לניתוח ומסיירם את האאזורים הצלקתיים והפירבורטים ‪.‬‬
‫השתלת ריאה – כאשר לא ניתן לטפל יותר‪.‬‬
‫שיקום נשימתי ‪ :‬אנו רוצים להחזיר למטופל רמה של תפקוד עצמית אנו רוצים לפהית את הסימפטומים של המטופל ולמצמם‬
‫כמה נשיתן את אירועי קוצר הנשימה ‪ ,‬לשפר להם את מצב התפקודי ‪ ,‬אנו נרצה ללמד אותם לחיות עם המחלה ולבצע פעולות‬
‫בסיסיות ותפקודיות בכדי שהם יוכלו להמשיך לתפקד ‪ .‬התפקיד לא האחות הוא לבדוק איזה מטופל הוא פוטנציאל לשיקום‬
‫נשימתי ‪.‬למטופל שיש מוטיבציה לשיקום ושיפור חייו לעומת מטופל שיצא מהנשמה ומבקש סיגריה ‪ .‬התפקיד של האחות הוא‬
‫ללות את המשפחה והמטופל בתהליך בשיקומי ולהיות איתו בכל השבלים ‪ .‬להסביר למטופל שזה תהליך קשה וזסיפי הוא קשה‬
‫והוא לא רק בשיקום צריך להמישך אותו גם בבית ‪ ,‬להביא מטופלים ששוקמו ויצנו להם מוטיביה ‪ ,‬להכניס אותם לקבוצת‬
‫תמיכה‪.‬‬
‫אנו נלמד את המטופל לנשום ב ‪ 2‬צורות נשימה עיקריות ‪ ,‬הנשימה שלנו אצל רובנו היא יותר נשימה בטנית ולא סרעפית ‪,‬נלמד‬
‫אותם נשימה סערפתית כדי שהנפח יעלה ‪ .‬כאשר המטופל ינשום נשימה סרעפתית אנו מורידים את קצב הנשימה כי הנשימות‬
‫עמוקות יותר ומחמצנות יותר את הדם ומאווורירים את הריאות ובכך מכניסים יותר אוויר‪.‬‬
‫נשימה בשפתיים קפוצות ‪-‬הלחץ בביץ החזה עולה ‪ ,‬אנו מלמדים אותן לנשוף כך בכדי למנוע תמת ריאה ובכך מעלים את הלחץ‬
‫בריאות והסיכוי שיהיה תמת הוא נמוך ‪.‬‬
‫אימון שרירי הנשימה ‪-‬חיזוק שריר נשימה על ידי נשימה כנגד התנגדות במשך ‪ 10-5‬דקות ביום הגדלה הדרגתית של‬
‫ההתנגדות מביאה לחיזוק שרירי הנשימה‪.‬‬
‫הדרכה לטיפול בחמצן ביתי ‪:‬החמצן הביתי יכובל להגיע ב ‪ 3‬מצבים גז דחוס ‪ ,‬נוזל ‪ ,‬מחולל חמצן שבו הוא בריכוז גובה יותר ‪,‬‬
‫הרופא קובע את הימנון והכמות שבה הוא יתחבר ולמשך הזמן ‪ .‬המטופל יקלב הסבר שהוא לא מחליט אם לעלות את ריכוז‬

‫‪56‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫החמצן והכל צריך להיות בהתייעצות עם רופא ‪ ,‬החמצן הוא לא ממכר ‪ ,‬לא לעשן או להדליק אש כשאר המטופל מחובר לחמצן‬
‫אסור להדליק כלום ליד מטופל כאשר הוא מטופל בחמצן ‪ .‬כי החמצן דליק ‪.‬‬

‫עם חולי ‪ COPD‬לא נותנים ‪ % 100‬חמצן‪ -‬וזה לא נכון ‪ .‬המנגון הפיזיולגי אצל אדם בריא שפיעיל את מרכת השנימה יהיה‬
‫שפ'דח עושה את הגירוי של מנגנון הנשימה וגורם לכך שתיהיה נשימה ופינוי של פד'ח ‪ .‬אצל חולה ‪ COPD‬הוא חי על רמות‬
‫גבוהות של פד"ח – ואם הוא יחיה על פי זה ‪,‬זה מהוו בעיה לנשימה ‪.‬אצל חולה ‪ COPD‬הטריגר הנשימתי הוא רמת החמצן –‬
‫רמת החמצן אצלם בדרך כלל נמוכה יותר‪ ,‬ועכב כך שהם רגילים לחיות עם פ'דח גבוה הטריגר הוא חמצן ויהיה שיפעול של‬
‫טריגרים – רופא צריך לקבוע מה הטווח של הסטורציה שהוא רוצה את המטופל‪ ,‬הוא גם יקבע רמת ‪ O2‬מומס בדם שהוא רוצה‬
‫לראות אצל המטופל‪ .‬איך מביאים אותו לסטורציה שקבע הרופא ‪ ,‬נותנים את כל החמצן שצריך כדי שיגיע לסטורציה שהרופא‬
‫קבע ‪,‬הטירגר הנשימתי שלהם הופך להיות רמת החמצן רמת החמצן אצלם היא נמוכה יותר ‪.‬הרופא קובע את טווח הסיטורציה‬
‫התקינה של המטופל ומה ה ‪ 2O‬המומס בדם הטוח התקין ‪.‬‬

‫ניתוח מעקפים –‪- CABG‬מיכל אנג'ל‪:‬‬

‫‪ -CORNARY ARTERY BYPASS GRAPH‬מבוצע ‪ % 50‬אצל גברים מעל גיל ‪ . 65‬העורקיים הקורונריים מספקים דם וחמצן ללב‪.‬‬
‫הם מתפצלים מהאורטה מעל המסתם האורטלי‪ .‬כ ‪80% -70‬‬
‫מהחמצן מגיע ללב‪ ,‬העורקים הקורונריים עוברים פרפוזיה ומקבלים‬
‫חמצן בדיאסטולה ‪ ,‬לעומת שאר העורקים בגוף שמקבלים פרפוזיה‬
‫בסיסטולה ‪.‬העורק הקורונרי הראשי השמאלי יש לו ‪ 3‬ענפים ‪ ,‬הוא‬
‫מתחיל מהיציאה של האורטה עד להסתעפות הראשונה ‪,‬והוא נקרא‬
‫‪,LEFT MAIN CORONARY ARTERY‬ויש ‪ 2‬הסתעפויות שיוצאות ממנו‪:‬‬
‫יוצא ממנו ה ‪LAD‬שזה ‪ LEFT ANTERIOR DESCENDING ARTERY‬הוא‬
‫מספק דם בעיקר לחדר השמאלי ולצד השמאלי של הלב ולמחיצה‬
‫הבין החדרית ‪.‬יש את ה ‪ LEFT CIRCUMFLEX ARTERY‬הוא מסתובב‬
‫ומגיע לקיר הצידי של הלב והוא גם הולך אחורה ‪ ,‬והוא מספק לחדר‬
‫שמאל וגם לחלק האחורי של הלב ‪ ,‬ויש עוד הסתעפויות קטנות יותר‬
‫שנקראות בעיקר ‪ .MARGINAL‬העורק הימני נקרא ‪ RIGHT CORONARY ARTERY‬הוא מספק דם לעליה ימין ‪,‬ולשתי חדרי הלב ‪,‬‬
‫למחיצה הבין חדרית ובעיקר למערכת ההולכה של הלב שנמצאת בצד ימין ‪ .‬הוא גם מגיע לחלק התחתון של הלב ‪.‬ויש ממנו עוד‬
‫הסתעפות שהיא נקראת ‪ POSTERIOR DESCENDING ARTERY‬והוא נמצא מאחור ‪ ,‬הוא מספק את החלק האחורי של הלב והוא‬
‫נקרא ‪( PDA‬בקיצור )‪ .‬בעלייה שמאל יש חלק שנקרא האוזנית והוא זה שגורם להפרעות קצב ‪.‬‬

‫הסיבה הכי נפוצה שבגללה הולכים לניתוח מעקפים זה בגלל טרשת עורקים ‪ .‬עקב הצטברות של ליפידים‪ ,‬שומנים וכלוסטרול‬
‫שנמשך הרבה שנים ‪ ,‬זה מצר את החלל ומפריע לזרימת הדם ומפחית את אספקת הדם ‪.‬יש פציעה של האנדותל ותיהיה‬
‫משיכה של המקרופאגים שהם מגנים על הגוף‪ ,‬אך הם יותר מכניסים את השכבה של השומנים והליפידים ומשחררים חומרים‬
‫שעושים יותר רע לשכבה וחוסמים אותה יותר ‪,‬ואז נוצר פלאק שהוא יציב אך בהמשך הזמן הוא הפוך להיות לא יציב ונקרע‬
‫והוא הופך לתסחיף ‪ ,‬זה תלוי לאן הוא מגיע ‪ ,‬יכול להגיע ללב וזה יהיה ‪ , MI‬יכול להיות לתסחיף ריאתי ‪ ,‬ויכול להיות ‪– CVA‬‬
‫שבץ(אירוע ) מוחי‪ .‬מה שמחריף זה המחלות הכרוניות כמו סכרת ‪ ,‬לח'ד ‪ ,‬כולסטרול‪.‬‬

‫‪ -CABG‬כשמו כן הוא‪ .‬הוא לא מטפל בבעיה אלא עוקף את הבעיה‪ CABG .‬משפר את איכות החיים – הכל פתוח‪ ,‬הם מצליחים‬
‫לעשות דברים שלא הצליחו קודם‪ -‬העורקים פתוחים ואין דיספניאה וכאבים‪ .‬אחוז מסויים חוזר לסבול מכאבים לאחר ‪ 5‬שנים כי‬
‫הטרשת עורקים לא טופלה‪ -‬זאת מחלה כרונית וכמו סכרת שיש תרופות‪ ,‬לתסמינים אין משהו שמרפא את המחלה ‪.‬‬

‫המלצות ל ‪ - CABG‬תלוי במספר העורקים הקורונריים החסומים‪ .‬מה אחוז החסימה של חדר שמאל‪ -‬הוא חשוב כי הוא מזרים‬
‫לכל הגוף ולכן רוצים לראות מה אחוז הפגיעה בו וכמה הוא מזרים או לא‪ .‬מה מחלות הרקע של המטופל ומה התוצאות של‬
‫הצנתור‪ .‬אנגינה‪ -‬עם יותר מ ‪ 50%‬חסימה של ‪ -LEFT MAIN‬כל הצד השמאלי יכול להיות חסום ולא עושים צינתור הולכים‬
‫למעקפים‪ .‬אם זה לא ב ‪ LEFT MAIN‬אבל יש ‪ 70%‬חסימה בעורקים אחרים אם הם חסומים עושים ‪ .CABG‬אם נטפל בחסימה‬
‫שהיא פחות מ ‪ 70%‬אז דם יכול לבחור לאן ללכת כי יש יותר פיצולים מה שיגרום להאטה בזרימה‪ .‬אם עשו ניתוח מעקפים ואז‬
‫אחרי כמה שנים יש שוב חסימה אז ילכו לצינתור‪,‬כי לא נעמיד את המטופל בסיכון לניתוח וסיכונים חוזרים‪ CABG .‬באנגינה בלתי‬
‫יציבה עם מחלה דו כלית חמורה עושים ‪ CABG,‬כאשר ‪ 2‬עורקים קורונרים חסומים בצורה חמורה או ‪ 3‬עורקים קורונרים חסומים‬
‫בצורה בינונית‪ .‬אי ספיקת לב‪ ACUTE MI -‬לא הולכים לצינתור הולכים ל ‪. CABG‬הולכים לפתיחה בחדר ניתוח לניתוח מעקפים‬
‫ולא צינתור כי זה מקרה חירום ויש לטפל עכשיו‪ .‬סימני איסכמיה‪ MI -‬אחרי שעשו אנגיוגרפיה‪ -PTCA/PCI/‬בהכל נעשה צינתור‪.‬‬
‫אם האדם סובל מ ‪ MI‬או איסכמיה רצינית והוא צריך גם לתקן מסתמים‪ ,‬זה נפוץ אז הולכים לניתוח מעקפים‪.‬אפשר לתקן‬

‫‪57‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫בצינתור אבל זה במקרים מאוד ספציפים‪ .‬לאחר הניתוח כל העורקים פתוחים רובם לא סובלים מכאבים בחזה לאחר ‪ 5‬שנים‬
‫מהניתוח ‪ ,‬לחלקם יהיה כאבים כי המחלה לא טופלה ‪ .‬ויכולה להיות שוב חסימה‪.‬‬

‫‪ CABG‬ומגדר ‪:‬לנשים יהיה תסמינים שונים ל ‪ MI‬נפיחות בטנית ‪ ,‬כאב בטן ‪ ,‬קוצר נשימה ‪ ,‬סחרחורת ‪ ,‬עייפות קיצונית ‪ ,‬תחושה‬
‫של חוסר הכנסת אוויר – דיספנאה ‪ .‬ניתוח מעקפים פחות מבוצע אצל נשים כי העורקים שלהם דקים יותר ‪.‬הם מגיעות לניתוח‬
‫לאחר גיל המנאפוזה כי האסטורגן מגן על נשים‪,‬הוא מוריד את הליפידים מדפנות כלי הדם ‪ .‬הן מגיעות עם מחלות רקע והסיכוי‬
‫לתמותה עולה ‪ .‬אצל גברים המעקף שלהם ישאר יותר זמן פתוח מאשר אצל נשים עקב האנטומיה ‪,‬בגלל שהעורקים אצל נשים‬
‫דקים יותר לעומת גברים ‪.‬‬
‫הכנה לניתוח ‪ :‬הכנה מקיפה מביאה לתוצאות טובות יותר‪ .‬שימוש באספירין‪-‬בעבר היו ממליצים לכל אדם מעל גיל ‪ 50‬שיש לו‬
‫היסטוריה משפחתית לקחת אספירין‪ .‬תרופות אחרי ניתוח בדרך כלל נותנים ביתא בלוקרים אם מטופל כבר קיבל לפני כי זה‬
‫מונע הפרעות קצב‪ ,‬סטטינים מפחיתים ‪ AFIB‬וסיבוכים נוירולוגים כולל ‪ MI‬לאחר הניתוח‪ .‬חשוב לדעת מחלות רקע של המטופל‪-‬‬
‫ניתוח לב זה משבר מאוד גדול‪ .‬כולם אחרי הניתוח מחוברים לדריפ אינסולין כדי להוריד רמות סוכר‪ .‬יש עליה גבוה בסוכרים‬
‫ורוצים להוריד את זה‪ .‬צריך לעשות בדיקת צינתור‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬אקג עדכני‪ 3-4 ,‬מנות דם משריינים לניתוח‪ .‬מטופלים‬
‫שהמצב הקוגניטי שלהם לא טוב לפני הניתוח יצטרכו הרבה תמיכה אחרי‪ -‬גם קשישים‪ .‬חשוב לדעת רמת תפקוד של המטופל‬
‫לפני הניתוח אצל קשישים יש יכולת פגיעה קוגנטיבית לאחר ניתוח כמו בלבול‪ .‬לבדוק מה המטופל והמשפחה יודעים על‬
‫הניתוח‪ .‬ניתוח לב אומנם היום עושים יותר ומצופה שתהיה חרדה בעוצמה נמוכה אבל חרדה ברמה גבוהה זה לא טוב לניתוח‬
‫וכאחיות צריך להתייחס לזה ובדרך כלל יש עובדת סוציאלית ולפעמים מלווה רוחנית‪ .‬צריך להחתים את המטופל על הניתוח‪ -‬יש‬
‫מרפאה טרום ניתוחית שבה מחתימים אותו ומסבירים להם על הניתוח יש גם פרמדיקציה‪ -‬תרופות לפני ניתוח‪ .‬בדיקות ‪ :‬צינתור‬
‫‪ ,‬צילום חזה‪ ECG,‬עדכני ‪,‬סוג דם והצלבה‪ ,‬בדיקות מעבדה כולל תפקודי קרישה ‪.‬‬

‫נוהל ‪ -TELL ME MORE‬עושים בניו יורק ובודקים מה עושה טוב למטופל‪ .‬זה עוזר לשבור את הקרח ועוזר למטופל כי הוא‬
‫מרגיש שמתעניינים בו ועוזר לצוות להכיר אותו ונותן אמפתיה למטופל‪.‬‬

‫יש ‪ CABG‬כניתוח חירום אבל אנחנו מדברים על הדרכות לפני ניתוח כמובן שהוא אלקטיבי‪ .‬יש מטופלים שלא ירצו לדעת אם‬
‫איזה צינורות יחזרו ויש מטופלים שירצו לדעת כל דבר‪ .‬להגיד שהתרופות כנראה ישתנו לפני הניתוח‪ -‬קומדין זאת תרופה‬
‫לדילול ומפסיקים אותה ‪ 5‬ימים לפני ניתוח‪ AFIB-20-30% .‬מה‪ CARDIAC OUTPUT -‬מגיע ב ‪ KICK‬שהעליה נותנת לחדר אבל אז‬
‫יש ‪ CARDIAC OUTPUT‬ירוד‪ -‬כשהעליה מפרפרת יכולים להתפתח קרישי דם ואז היא יכולה פתאום להחליט כן להתכווץ ולשלוח‬
‫את זה הלאה וזה יכול להגיע למוח‪ .‬לכן מפסיקים קומדין ואפשר להחליף לקלקסאן שאותו מפסיקים ‪ 12‬שעות לפני הניתוח‪ .‬גם‬
‫תרופות לסכרת נפסיק ‪ 12‬שעות לפני כדי שלא יכנס להיפו‪ CABG .‬הוא בין ‪ 5-8‬שעות ניתוח‪ .‬אחד הסיבוכים הפוטנציאלים הוא‬
‫זיהום של ה‪ - STERNUM -‬זה מאוד מסוכן ויכול להגיע לפתיחה חוזרת של החזה‪ .‬ראו שעוזר לגלח את המטופל לא עם סכין‬
‫ולאחר הגילוח המטופל נכנס להתקלח כדי לשטוף את החזה ואז נותנים אנטיביוטיקה לוריד וגם מורחים אנטיביוטיקה נגד‬
‫החיידק ‪ MERSA‬באף ועושים את זה פעמיים ביום בנוסף צריך לשלוט על הסוכר‪ .‬שיניים תותבות מוציאים וכו'‪.‬‬

‫חדר המתנה‪ -‬למשפחה חשוב לדעת מתי יוצא המנתח ואיך היה הניתוח‪ .‬בדרך כלל המטופל נשאר יום יומיים בטיפול נמרץ ואז‬
‫הם עוברים למוגבר ליום‪-‬יומיים ואז עוברים למחלקה‪ .‬ממוצע אישפוז זה ‪ 5‬ימים ואז יש להם אופציה ללכת לשבוע לבית‬
‫הבראה‪ -‬אבל שם מדובר על מטופלים עצמאיים‪.‬‬
‫צנרת אחרי ניתוח – הוא הולך להיות מנוטר במוניטור שם נראה לחץ דם‪ ,‬סטורציה‪ ,‬מקצב סדיר או לא‪ .‬נקזים – מנתח מחדיר‬
‫‪ 3‬נקזים שמנקזים הפרשות לאחר הניתוח ומוציאים אותם יומיים שלושה אחרי הניתוח‪ .‬חוטי קוצב‪ -‬מושתלים בעליה בחדר‬
‫שמאל כי לאחר הניתוח יכולה להיות בראדיקרדיה‪ ,‬הפרעות הולכה כי התעסקנו עם הלב‪ -‬הם יוצאים מהבטן ואם יש כזה מצב‬
‫מחברים את זה מייד לקוצב חיצוני‪ .‬זונדה‪ ,‬מכונת הנשמה‪ -‬בדרך כלל כעבור ‪ 3-6‬שעות מתחילים אקסטובציה‪ -‬בודקים גזים‬
‫עורקיים ומעבירים למכונה שבה ניתן לראות קצת יותר שהמטופל נושם עצמאית‪ -‬מנסים לגמול את המטופל מהנשמה‪ .‬אחיות‬
‫מדריכות את המשפחה והמטופל‪ ,‬שהאחיות עוזרות ב ‪ ADL=ACTIVITIES OF DAILY LIVING‬כי הצוות יודע לגעת בכל הצנרת של‬
‫המטופל ויש צורך במעקב ולראות שאין היפו‪-‬וולמיה וכו'‪.‬‬
‫כאבים ‪ -‬האחיות נותנות באופן רוטיני איזו תרופה לכאבים ‪ .‬ולכן מדריכים את המיטופלים שכאב הכי קטן יש לדווח ‪,‬כי יהיה ניתן‬
‫לטפל בזה ‪ .‬וברגע שהוא לא מודיע על כאב וסובל הגוף לא מתפקד טוב וזה גורם לעיכוב הבראה שלו ‪.‬‬
‫פיזיותרפיה נשימתית ‪ -‬פיזותרפיה נשימתית בין ‪ 4-8‬שעות לאחר אקסוטבציה מורידים את המטופל לכורסה ‪/‬ישיבה כדי למנוע‬
‫אטלקטזיס ולעזור לנשימה תקינה‪ .‬אטלקטזיס זה בדרך כלל סיבוך של היום הראשון לאחר הניתוח ולכן מורידים אותו לכורסה‬
‫כדי שינשום יותר טוב ‪,‬עושים פיזותרפיה נשימתית‪.‬‬
‫מכונת לב ריאה מסננת את האלבומין ברגע שאלבומין נמוך יש בצקות וצריך לעשות תרגילי ידיים ורגליים‪.‬‬

‫‪58‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫סוכר – כולם מקבלים דריפ של אינסולין וכשאר הוא עובר למחלקה במידה והוא לא סכרתי מפסיקים את האינסולין וחשוב לאזן‬
‫את רמות הסוכר‪.‬‬
‫פצע – ‪ 24‬שע' לאחר הניתוח הוא חבוש בחבישה סטרילית שלא נוגעים בו ‪ .‬לאחר מכן שוטפים עם סבון ומים ומשאירים את זה‬
‫פתוח ‪,‬מדריכים את המטופל לבדוק את הפצע ‪ ,‬אם יש הפרשה ‪ ,‬כאב ‪ ,‬אודם‪ ,‬קוצר נשימה ‪ ,‬חום כל דבר שמצביע על זיהום ‪,‬‬
‫זה בעיקר הדרכה לבית ‪.‬‬
‫ניידות – בימים הראשונים יהיה לו בצקת בידיים וברגלים ולכן הם צריכם לזוז ‪ ,‬יהיה למטופל בצקת גם ברגל כי לוקחים לו עורק‬
‫משם ‪ .‬ניתן לשים אגדים אלסטיים ‪ ,‬הוא יטופל בפוסיד כדי שישתן ויתנועע ‪ ,‬תזונה הוא יקבל מימית ועשירה בחלבון כי זה עוזר‬
‫לריפוי של הפצע ‪ ,‬יהיה עצירות עקב חומרי הרדמה והאופיאדים ולכן יש להדריך אותו לאכול אוכל סיבי ‪ ,‬להתנייד ולשתות מים ‪.‬‬
‫הוא יצטרך ללכת לדיאטנית בקהילה בכדי לקבל תפריט מותאם לחולי לב ‪ .‬חשוב גם לאוורר רגשות אחרי הניתוח ‪,‬ללא קשר‬
‫לניתוח יש חששות ממוות‪ ,‬שינוי בדימוי גוף וחשוב לטפל בזה‪.‬‬
‫סוגי מעקפים ‪ :‬יש ‪ 3‬איזורים שיקחו מהם ורידים –‬
‫‪ RIMA+LIMA‬עורקים שנמצאים באיזור החזה ומספקים את דופן‬
‫החזה הקדמי והשדיים‪ .‬העדיפות היא תמיד לעורקים כי בלב‬
‫הזרימה מאוד חזקה והעורקים פחות עוברים שינויים‬
‫ארטרו‪-‬סקלרותים‪ ,‬יש להם ‪ 10‬שנים של חיים עד לפני שיש סיכון‬
‫לחסימה‪ .‬כאן אין כריתה לגמרי אלא כריתה בצד אחד‪ -‬קצה אחד‬
‫של העורק נשאר שלם והקצה והשני מתחבר כמעקף לעורק‬
‫הקורונרי דיסטלי לחסימה (המרוחק לחסימה‪ -‬כלומר לא חסום)‪.‬‬
‫יש להם אורך חיים גבוה יותר משל ורידים‪ .‬יש חיסרון שהם‬
‫קצרים ולכן משלבים עם וריד הספנוס מהרגל שמחזיר דם מכף‬
‫הרגל והירך אל הוריד הפמוראלי‪.GREAT SAPHENOUS VEIN -‬‬
‫בגלל ההוצאה מתפתחת שם בצקת‪ .‬לפני שלוקחים את הוריד‬
‫חשוב לבדוק שאין ‪ -DVT‬יש וריד שמכפה עליו ולכן אפשר לקחת‬
‫את הספנוס‪ -‬מוציאים רק ממקומות שיש אספקה נוספת‪/‬חלופית‬
‫לאיזור ממנו מוציאים וריד‪ .‬העורק הראדיאלי בודקים דופק באמה‬
‫הוא מספק דם וחמצן לזרוע וליד‪ -‬לקיחה שלו לא מפריעה בזרימת דם ליד כי יש את העורק האולנרי‪ -‬הגוף מאורגן יפה וחכם‪.‬‬
‫רדיאלי פחות משתמשים‪ ,‬הכי הרבה זה ‪ LIMA‬או ‪ RIMA‬עם הספנוס‪.‬‬

‫גישה ניתוחית ‪:‬‬

‫ניתוח לב פתוח – המנתח חותך את העור וחושף את העצם של החזה ויש מכשיר שמחזיק את החזה פתוח חותכים את עצם‬
‫החזה הסטרנום ‪ ,‬וחושפים את הלב ‪ .‬חותכים את הפריקד וחושפים את הלב הפועם ‪ .‬מחברים את המטופל למכונת לב ריאה‬
‫ומשתקים את הלב‪ .‬לוקחים את המעקף (לפני שפותחים את הלב כבר קוצרים אותו ) ועוקפים את החסימה ‪ .‬משתקים את הלב‬
‫עם תמיסת אשלגן מזריקים את התמיסה לתוך העורקים הקורונריים ‪.‬במדיה והוא לא חוזר לפעום נותנים לו מכת חשמל עם‬
‫דפריבלטור מחברים את חוטי הקוצב ומכניסים נקזים ‪ .‬תופרים את הפריקאד ואז את החתך של הסטרנום תופרים עם חוטי‬
‫מתכת ‪-‬טיל ‪ .‬ושמים סיכות‪.‬‬

‫‪ OFF PUMP-‬עושים ניתוח לב פתוח ללא מכונת לב ריאה ‪ ,‬הלב נשאר פועם ‪ .‬זה מתאים למטופלים מבוגרים האשפוז קצר ‪,‬‬
‫הסכנה לשבץ וזיהום יורד כי זה קורה בגלל המכונת לב ריאה ‪.‬בניתוח הזה יש מכשיר שנקרא ‪ STABILIZATION‬הוא מחזיק את‬
‫האזור יציב שבו עושים את המעקף ‪ .‬התוצאות של הניתוח יותר טובות העורקים נשארים פתוחים יותר לאורך זמן ‪.‬‬

‫‪ - MINIMAL INVASIVE‬לא פותחים את כל הסטרנום‪ .‬יש ‪ TAVI= Transcatheter aortic valve implantation‬ולא משתמשים‬
‫במכונת לב ריאה והחתך יותר קטן והוא מינימאלי‪ -‬לפעמים עושים יחד עם צינתור‪ ,‬החלמה מהירה יותר‪ ,‬יש המון עצבים באיזור‬
‫ולכן לפעמים יותר כואב אבל זה עדיין לא ניתוח סטרנום פתוח‪ .‬ההחלטה על הניתוח תלוי גם במיומנות של הרופא‪MINMAL .‬‬
‫‪ INVASIVE SURGERY‬הוא משחק עם ג'ויסטיק וזה דורש המון מיומנות שאין לכולם ‪ .‬תלוי גם במצב המטופל וכמה מעקפים צריך‬
‫לעשות מחלטים איזה ניתוח לפי המיומניות של המנתח ‪ ,‬תלוי בריאות המטופל ‪ ,‬וכמה מעקפים צריך ‪.‬‬

‫‪ - ENDO VASCULAR VESSEL HARVESTING‬עושים חתך קטן ברגל ונכנסים עם אנדוקסקופ הוא חותך בצורה יפה את המעקף‬
‫ומוציא אותו ‪.‬‬

‫‪ – ROBOTIC HEART SURGERY‬נכנסים עם מצלמה הידיים האנושיות רועדות והמכשור לא רועד הגישה לאזורים היא יותר נוחה‬
‫יש לזה הרבה יתרונות ‪.‬זה חתך קטן והוא פחות פולשני ‪.‬‬

‫‪59‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מכונות לב ריאה ‪-‬שומרת על הפרפוזיה היא מחמצנת במחזוריות את הדם ‪ .‬יש ‪ 2‬קנולות שמחובורת ב ‪VENA CAVA‬‬
‫‪ SOPRIOR‬ליד עליה ימין ‪,‬היא מוציאה את הדם מהגוף הדם נכנס לתמיסה קרילס‬
‫איזוטינית שהריכוז בה כמו בדם התפקיד שלה לדלל את הדם ולדחוף אותו קדימה‪.‬‬
‫הדם שעובר סינון מתחמצן ‪ ,‬ומתקרר בכדי להוריד את הקצב המטבולי בין ‪35-37‬‬
‫מעלות ‪ .‬בכדי שהדם לא יהיה צמיגי ‪.‬ואחרי שהוא מחומצן מחזירים אותו מחומם‬
‫לתוך אבי העורקים העולה ‪ .‬אנו מזריקים לתוך העורקים הקורונרים תמיסה של‬
‫אשלגן בכדי לשתק את הלב ‪ ,‬מזריקים במינון גבוהה‪ .‬ואז זה מבטיח לנו שאין‬
‫תנועה ‪ .‬המטופל מקבל דרך המכונה גם הפרין בגלל שהדם מגיע במגע עם הצנרת‬
‫ויכול להתפתח קרישי דם וכשאר מנתקים את המוכנה מזריקים פרוטאמין סולפט‬
‫בכדי לנטרל את ההפרין ‪ .‬כשאר סיימנו את הניתוח המנתח מוציא שוב את‬
‫התמיסה של האשלגן מהגוף בכדי להפעיל את הלב זה חוזר בהפרעות קצב ואז זה‬
‫מתייצב במידה ואם הדופק לא חוזר נותנים מכת חשמל ‪ ,‬בודקים שאין דליפות‬
‫והמעקפים עובדים ואז מנתקים מהמכונה‪.‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=IDWtAt2VdYA‬‬

‫חשוב לנו את ה ‪ CARDIAC UOTPUT‬לפי השתן ‪ .‬כמות השתן התקינה מראה על ‪ CARDIAC UOTPUT‬תקין חצי ‪ CC‬לשעה ‪ .‬זה‬
‫מראה על נשימה תקינה ‪ ,‬אלקטורליטים ותפקודי קרישה ‪.‬‬
‫טיפול לאחר ניתוח ‪ :‬מטופל לאחר הניתוח מועבר לטיפול נמרץ ניתוחי לב‪ -‬הטיפול הוא להשיג יציבות המודינאמית ולגמול‬
‫מהנשמה‪ .‬מורידים את כמות חומרי ההרדמה‪ .‬אחרי ‪ 5-6‬שעות אפשר להוריד מהנשמה ולכן מורידים הרדמה‪ -‬בודקים תגובות‬
‫של המטופל אישונים‪ ,‬יכולת ללחוץ יד ועוד ‪ ATRIAL FIBIRILATION . ADL‬זה לא סתם‪ -‬הלב עושה את זה בגלל משהו כגון‬
‫לפצות על היפו‪-‬וולמיה‪ ,‬המוגלובין נמוך ואז יש דימום‪ -‬תמיד צריך לדעת סיבה כדי לטפל בה‪ .‬היפוקסמיה‪ -‬אין מספיק חמצן בדם‬
‫ולכן הוא מנסה לעשות פיצוי‪ .‬הסיבות הכי נפוצות בהפרעות קצב זה שיבושים של אלקטרוליטים ובעיקר קאליום‪ .‬סטטוס‬
‫נשימתי‪ -‬מה הסיטורציה‪ ,‬עושים אומדן נשימה‪ -‬מספר נשימות‪ ,‬עליות חזה‪ ,‬ערכים בהנשמה‪ ,‬הוא מתנגד להנשמה‪ ,‬גזים‬
‫עורקיים‪ ,‬סטטוס וסקולארי פריפרי‪ -‬צבע העור‪ ,‬טמפרטורה של העור‪ ,‬כיחלון במיטת הציפור ותנוך האוזן‪ -‬הפריפריה עוזרת‬
‫לאמוד את מחזור הדם‪ .‬תפקודי כליות‪ -‬בעיקר שתן‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬קראטנין‪ .‬לעשות מאזן נוזלים של ‪ -INPUT OUTPUT‬לעשות‬
‫מעקב מוצרי דם אם הוא מקבל ולראות אם יוצא בנקזים‪.‬‬
‫אחרי הניתוח חשוב לדעת העם הכאב הוא בגלל הניתוח‪ -‬כאב מקרין ‪ ,‬חד‪ ,‬לראות שהכאב הוא לא אנגינוטי כי כאב אנגינוטי‬
‫מצביע על איסכמיה‪ .‬לעקוב אחרי הצנרת – לראות שהצנרת לא מלופפת סביב עצמה ושהנוזלים לא מצטברים – טמפונדה‪-‬‬
‫נוזלים לוחצים על הלב ומונעים מהלב לעבור הרפיה ואין דיאסטולה תקינה‪ .‬סטטוס פסיכולוגי וריגשי‪ -‬אצל קשישים לוקח יותר‬
‫זמן לחזור להכרה‪ .‬מטופלים שעברו ניתוח חירום הם עברו שוק ורואים אצלם דיכאון בימים הראשונים‪ ,‬חוסר תיאבון‪ -‬לראות איך‬
‫המשפחה מתמודדת עם הסיטואציה‪ .‬בטיפול נמרץ צריך למדוד את ההפרשות כל שעה‪ -‬מעל ‪ 200‬בשעות הראשונות זה‬
‫מצביע על דימום‪ .‬מהיום הראשון אחרי ניתוח נרצה שההפרשה מכל נקז לא תהיה יותר מ ‪ CC 50‬מכל נקז ולא יותר מ ‪ 500‬ליום‬
‫לכל הנקזים יחד‪.‬‬
‫סיבוכים לאחר ניתוח ‪:‬חוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים ‪ :‬הניתוח הוא ‪ 5-6‬שעות ולא מצליחים להחזיק אלקטרוליטים כל כך‬
‫הרבה זמן יש היפוקלמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקלצמיה ועוד מה שגורם להפרעות קצב ‪.‬נותנים את זה בטיפות לפי סופר טיפות‬
‫כי גם יותר מידי יכול לעשות בעיות‪ .‬טיפול במשתנים גם מוריד אלקטרוליטים ודורש מעקב‪.‬‬

‫‪ : HYPOTENSION‬לחץ דם מתחת ל ‪ . 90‬ברגע שהלחץ דם נמוך מידי יש בעיות‪ .‬אם חסר המוגלובין נוסיף מנות דם ואם יש צורך‬
‫בטיפול וואזופרסורי יעשו את זה‪ .‬אם הלב כושל לפני ניתוח בחדר שמאל ניתן תרופות איונוטרופיות שמגבירות את עוצמת‬
‫הכיווץ כגון דיגוקסין‪.‬‬
‫היפותרמיה‪ :‬חדר הניתוח מאוד קר‪ .‬גם בגלל שימוש במכונת לב ריאה וגם בגלל שימוש באופיטים שגורמים לאיבוד חום‪.‬‬
‫וואזוקונסטריקציה‪ -‬יתר לחץ דם גם לא טוב כי יכולה להיות דליפה‪ .‬לאחר ניתוח מחממים את חום הגוף של המטופל ע'י שמכיות‬
‫חמות ‪ .‬הפחד מהחימום הוא שהוא יעלה יותר מידי ויגרם רעד מה שיכול לגרום להרס התא ולהפרשת לקטט שתגרום לחמצת‬
‫מטאבולית – הרעד הוא ניסיון הגוף לחמם את הגוף‪ ,‬תהיה גם עליה בדרישת הלב לחמצן‪ ,‬התכווצות כלי הדם עד כדי כך יכולה‬
‫לגרום להיפוקסיה ולא יגיע חמצן לרקמות – לכן לא לחמם ליותר ממעלה אחת לשעה‪ .‬ברגע שהפריפריה חמה אפשר להפסיק‪.‬‬

‫הפרעות קצב לב‪ :ATRIAL FIBRILLATION -‬בספרות רשום שהיא אחראית ל ‪ 30%‬ממקרי הסיבוכים אבל זה בדרך כלל יותר‬
‫נפוץ כסיבוך‪ AFIB .‬חשוב שלא תהיה פגיעה ‪ – CARDIAC OUTPUT‬בדרך כלל ניתן אמיודרון‪ -‬אנטי אריתמיות‪ ,‬טיפול נוזלים‪,‬‬
‫אלקטרוליטים‪ – INTRA AORTIC BALLOON PUMP .‬אין צורך לדעת זה ‪,‬בטיפול נמרץ לאנשים שהיתה איזשהי פגיעה‪ -‬גם‬
‫במסתמים לוקח זמן עד שאדם מתחיל לפתח תסמינים יכול לקחת שנים‪ .‬עדיף לנתח לפני שהחדר השמאלי נפגע‪.‬‬
‫‪60‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ : MI‬יש איזורים שברגע שהם מתים הם לא חוזרים לתפקד‪ .‬יכולה להיות פגיעה בתפקוד של החדר השמאלי‪CENTRAL -‬‬
‫‪ , VENOUS PRESSURE=CVP‬יכול להיות לחץ בפריפריה וכל הגוף בשל אי ספיקת לב ימנית‪ -‬נותנים תרופות איונוטרופיות‬
‫שמגבירות את הכיווץ‪ .‬הסימנים יכולים להיות מוסווים ולכן צריך לשים לב להרדמה והאנלגזיה‪.‬‬
‫מחלות מסתמיות ‪:‬‬
‫בלב יש ‪ 4‬מסתמים‪ .‬התפקיד שלהם לאפשר זרימת דם לכיוון אחד כדי‬
‫שהדם לא יחזור אחורה‪ .‬למסתמים טבעת פיברוטית נוקשה‪ ,‬עלים‬
‫שנפתחים ונסגרים בתגובה ללחץ דם בתוך החדר‪ .‬שרירים פפילארים בדופן‬
‫החדר ש‪ .CHORDA TENDINEAE -‬יש ‪ 2‬מסתמים שהם ‪=AV VALVES‬‬
‫מסתם מיטראלי בין עליה שמאלית לחדר שמאל ומסתם טריקוספידאלי בין‬
‫עליה ימים לחדר ימין‪ .‬מסתם נוסף הוא האאורטלי(‪ )AV‬שנמצא בתחתית‬
‫אבי העורקים ומסתם פולמונרי(‪ )PV‬שנמצא בתחתית העורק הפולמונרי‪.‬‬
‫‪ CHORDEA TENDINEAE‬קיימת רק בקישור לשרירים הפאפילרים וככה הם‬
‫שומרים על ‪ AV VLALVES‬סגורים בעת הצורך‪ .‬בכל המסתמים יש ‪ 3‬עלים‬
‫ורק במסתם המיטראלי הוא ‪ 2‬עלים‪.‬‬

‫‪:AV VALVES‬המסתמים בין העליות לחדרים זה ‪ .AV VALVES‬בדיאסטולה‬

‫יש מעבר של דם מהעליה לחדר והמסתם פתוח מה שמאפשר לדם לזרום‬
‫לחדרים‪ AV VALVES .‬בסיסטולה סגורים והסמילונארים נפתחים‪ .‬פתיחה‬
‫של ‪ AV VALVES‬נגרמת כאשר הלחץ בעליות עולה על הלחץ בחדרים וגורם לפתיחת העלים‪ .‬לחץ בחדרים גבוה מהלחץ בעליות‬
‫העלים נדחפים למעלה ונסגרים‪ .‬מפרידים בין העליות לחדרים‪. MV, TV :‬במהלך הדיאסטולה מסתמים אלו פתוחים ומאפשרים‬
‫לדם לזרום מהעליות לחדרים ‪ .‬כאשר מתחילה סיסטולה חדרית‪ ,‬החדרים מתכווצים ודם עולה בחוזקה למעלה וגורם למסתמים‬
‫אלו להיסגר‪.‬כשהלחץ נגד מסתמים אלו עולה‪ :‬השרירים הפפילריים וה ‪ TENDINEAE CHORDAE‬שומרים על מסתמים אלו סגורים‬
‫‪.‬פעולה זו מונעת מדם לחזור אחורה לתוך העלייה (רגורגיטציה)‪.‬‬

‫‪ :SEMILUNAR VALVES‬בין החדרים לעורקים בעלי שלושה העלים תהיה פתיחה בסיסטולה וסגירה בדיאסטולה‪ .‬לחץ בעורקים‬
‫גבוה והלחץ נמוך בחדרים העלעלים האלו נסגרים בדיאסטולה‪ .‬בנקודה זו‪ -‬הלחץ בעורק הריאה ובאורטה יורד ‪.‬לאחר מכן‬
‫בסיסטולה הלחץ מההתכווצות החדרית והלחץ של הדם מעלה למעלה את הסמילונאר‪ .‬בסיסטולה היציאה מחדר שמאל‬
‫לאורטה ואז לשאר הגוף או בפולמונרי בהתאמה‬
‫פתולוגיות ‪ :‬רגורגיטציה‪ /‬דלף ‪ /‬אי ספיקה – המסתם לא נסגר עד הסוף ויש דלף החוצה וקצת מהדם חוזר אחורה מהעלייה ‪.‬‬
‫היצרות – המסתם צריך להיפתח והוא לא נפתח עד הסוף ולא כל הדם עובר מהעלייה לחדר ‪ -MPV.‬אחד מעלי המסתם צונח‬
‫לתוך העלייה ‪ .‬הטיפול בכל הפתולגיות תולי בחומרה של הסיפטומים ויש מטופלים שלא יצטרכו לעשות כלום והם חיים עם זה‬
‫ויש חלק שיצטרכו לטפל בזה ע'י שינוי אורח חיים וטיפול ניתוחי ‪ .‬המסתמים האורטלי והמיטרלי גורמים ליותר בעיות‪ ,‬ודורשים‬
‫יותר כי הם בצד שמאל ‪.‬‬

‫‪:MVP‬‬

‫מחלה מולדת שיש בה עודף של רקמת חיבור ‪ .‬אחד העלים צונח לתוך העלייה בזמן סיסטולה ‪,‬ברוב הגדול של המקרים זה רק‬
‫מצב ולא מחלה ‪ .‬ויש מצב נמוך מאוד שהוא יצטרך ניתוח ‪ .‬קורה עקב תסמונת מרפן‪ ,‬היא פוגעת בגן של ייצור רקמת חיבור‪,‬‬
‫ופוגעת בייצור השלד הם יהיו רזים וגבוהים היא פוגעת בראייה ‪ ,‬בלב ‪ ,‬בכלי הדם ובריאות ‪ .‬זה גנטי ותורשתי ‪ .‬הרוב הגדול של‬
‫המקרים הם שפירים‪ .‬נוצר עודף רקמה‪ ,‬יש יותר מידי מסתם ואז העלים שהם אמורים להיות עדינים הם הופכים להיות גסים‬
‫יותר ועבים‪ .‬יש גם ‪ CHORDAE TENDINEAE‬והטבעת נהיית מעובה‪ .‬ברוב המקרים זה תקין ‪,‬אך יש מצב של דליפה מינימלית או‬
‫שאין דליפה בכלל ‪ .‬אין למטופלים אלו סיפטומים ‪ ,‬אך אם יש סיפטומים הם עייפות ‪ ,‬קוצר נשימה והפרעות קצב – כי כאשר‬
‫הדם חוזר לעלייה זה גורם להפרעות קצב ‪ ,‬זה יגרום לסינקופה – התעלפות ‪ .‬חרדה יכולה להיות בגלל התסמינים הללו אבל‬
‫הרבה מדווחים שחרדה זהו הסיפטומם היחידי‪.‬‬

‫אבחון ‪ :‬מאבחנים את זה באקו לב אבל הרבה פעמים הסימן הראשון הוא מיטראל ‪/CLICK‬קליק‪ -‬זה רעש בזמן הסיסטולה‬
‫כשהמסתם אמור להיות סגור אבל שומעים את הצניחה של העלעל(אוושה= ‪ .)MURMUR‬יש צורך במעקב קארדיולוג כדי שלא‬
‫יחמיר‪ MVP .‬מדובר בדרך כלל על ‪ – ATRIAL PREMATURE BEAT=APB‬פעימות ממקור עלייתי פשוטות שיכולות לקרות לכל‬
‫אחד – זה לא מסוכן ואנשים חיים עם זה‪ .‬שבץ מוחי‪ .‬החמרה הדרגתית של אי ספיקת המסתם‪ -‬צריך לבצע אקו כל כמה שנים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬לרוב אין טיפול כי המטופלים אסימפטומטים‪ .‬אבל כן צריך להימנע מכל מה שגורם להפרעת קצב‪ -‬קפאין‪ ,‬אלכוהול וכו'‪.‬‬
‫‪ MR‬מיטראל רגורגיטציה‪ .‬כאבים בחזה יכולים להיות בשל הפרעות קצב‪ -‬נותנים ביתא בלוקים וגם ‪ .CCB‬מטפלים באי ספיקת‬
‫‪61‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫לב ‪ ACE‬אינהיביטורים‪ , ARBS ,‬משתנים‪ ,‬ביתא בלוקרים‪ .‬חשוב להדריך מטופלים‪ .‬המצב תורשתי וקרובים מדרגה ראשונה‬
‫צריכים לעבור אקו לב‪ .‬אם יש אישה עם ‪ MVP‬ואין לה סיבוכים אין ‪ MR‬אז אין מניעה ללדת‪.‬‬

‫אנדוקרדיטיס‪ -Rheumatic heart disease /‬נגרם בגלל סטריפטוקוק ‪ A‬שיכול לגרום למושבה על מסתם‪ -‬הם בעיקר יושבים על‬
‫מסתמים לא תקינים‪ .‬הסטריפטוקוק מייצר אנטיגנים שדומים לחלבוני הגוף ואז הוא תוקף גם את המסתמים‪ .‬זאת בעיה מאוד‬
‫גדולה‪ -‬המטופלים אסימפטומטים והדיווח על כל סימפטום חדש חשוב‪ .‬לקרוא תוויות של כל התרופות כי יש הרבה פעמים‬
‫תוספת של אלכוהול קפאין וכו' שיכולים להחמיר את המצב‪.‬‬

‫‪:MR‬‬

‫הוא צריך להיסגר בזמן הסיסטולה ‪ .‬יש כל מיני דרגות שקובעים באקו לב ‪ .‬אם זה קורה באופן אקוטי וזה קורה בבת האחת‬
‫והעלייה לא יודעת להתמודד עם הכמות של הדם והיא עוברת היפרטרופיה ‪ .‬וזה יכול לגרום לסיבוכים נשמתיים ואף יכולה‬
‫להיגרם בצקת ריאות קשה ‪.‬אם האי ספיקה מתפתחת לאט יש זמן לעלייה ולחדר להתרגל לשינויים הלאה והיא א‪-‬‬
‫סיפטומטית ‪( .‬בטבלה – להבין בין אקוטי לבין דליפה כרונית )‪.‬‬

‫סיבות ‪:‬יש הזדקנות של המסתם ‪ MVP ,‬שהחמיר‪ -RHD,‬פחות יש בארץ זה יותר במדינות מתפתחות‪ ,‬אך אם זה קורה זה‬
‫בעיקר קורה בגלל דפריבלטור מסתם תותב וקוצב לב ‪ ,‬ואנשים שמזריקים סמים‪ .‬תפקוד לקוי של השרירים הפפליריים נותנים‬
‫חוסמי ‪ ACE‬בכדי למנוע ‪ .REMODELLING‬וזה יכול לגרום לסגירה לא טובה של המסתם ‪.‬‬

‫פתופיזיולגיה ‪ MR :‬יכול להיגרם מבעיה בעלה אחד או יותר‪ ,‬מה ‪, TENDINEAE CHORDAE‬מהטבעת של המסתם או‬
‫מהשרירים הפפילריים‪ .‬עם כל פעימה של חדר שמאל‪ ,‬חלק מהדם חוזר בכוח לעלייה שמאל בנוסף לדם שזורם לשם מהריאות‪.‬‬
‫לכן עלייה שמאל נמתחת ולבסוף מתעבה ועוברת היפרטרופיה ומתרחבת הדם ממשיך אחורה לריאות ומשם לחדר ימין‬
‫לפרירפריה ‪ .‬הריאות הופכות גדושות ועומס רב על חדר ימין ‪.‬במהלך הדיאסטולה‪ ,‬נפח הדם הגדול מעלייה שמאל ממלא את‬
‫חדר שמאל וגורם להיפרטרופיה של החדר וכשאר הוא הופך להיות היפרטרופיה(הדופן תיהיה עבה ) נדפק לו התפקוד ואז זה‬
‫נקרא אי ספיקת לב סיסטולית היכולות שלו להתכווץ נפגעת ‪.‬‬
‫קלניקה ‪:‬הפרעות מסתמים בודקים באקו לב הסיפטומים מתחיליםכאשר חדר שמאל נכשל ‪ .‬הסיפטומים הם ‪ :‬אי ספיקת לב‪,‬‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬עייפות ‪ ,‬חולשה‪ ,‬אורטופניאה‪ -‬דיספניאה בזמן שכיבה המטופל לא יכול להיות בפרקדן ‪ .SUPINE/‬הסימפטומים‬
‫מתחילים כשחדר שמאל נכשל בתגובה לנפח הכרוני‪ -‬עייפות וחולשה זה בגלל ירידה ב‪ CARDIAC OUTPUT -‬גם כן סיבה ל‪-‬‬
‫‪.AFIB‬‬

‫אומדן וטיפול ‪ :‬אוושה סיסטולית‪ ,‬בעלת תדר גבוה (צליל של רוח מנשבת באפקס)שיכול להקרין לבית השחי השמאלי‪ .‬למה זה‬
‫סיסטולי כי בזמן הסיסטולה המסתם אמור להיסגר ולא נסגר אז יש איוושה (הערה שלי‪ -‬הכוונה היא מיטראל רגורגיטציה כי‬
‫בסיסטולה המסתם המיטראלי אמור להיות סגור ואם הוא פתוח הלחץ בחדר יגרום לקצת דם לחזור לעליה‪ -‬ושומעים איוושה)‪.‬‬
‫בדרך כלל יהיה ‪ .AFIB‬הטיפול דומה לכל טיפול באי ספיקת לב‪ ARBS -‬במקרה ורואים שיעול אצל מטופל צריך לעבור עליהם‪.‬‬
‫נותנים חוסמי ‪ ACE‬או ‪ ARBS‬כדי להפחית ‪ -AFTERLOAD‬נגביל אותו ברמת הפעילות כי הוא גם ככה בקושי נושם ונלך לכיוון‬
‫החלפת מסתם‪.‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=Q84DwBABbY0‬‬

‫‪:MS‬‬

‫חסימה לזרם הדם מעלייה שמאל לחדר שמאל המסתם צריך להיפתח בדיאסטולה והוא לא נפתח ‪ .‬הוא צריך לעבוד בין ‪4-6‬‬
‫ס'מ ‪ ,‬וכשאר יש הצרות הוא יעבוד מ ‪ 3‬ס'מ ועד קוטר של עיפרון ‪ .‬בדרך כלל נגרם בגלל אנדוקרדיטיס‪ ,‬סטריפטוקוק‪ .‬עלי‬
‫המסתם וכורדיאה יכולים להתעבות‪ ,‬העלים יכולים להתאחד יחד בגלל מום מולד‪.‬‬
‫פתופיזילוגיה ‪ :‬לעלייה שמאל יש קושי בהעברת הדם לתוך החדר בגלל התנגדות קשה של הפתח המוצר‪ .‬החדר השמאלי‬
‫הופך להיפרטרופי וגם החדר הימני עובר היפרטרופיה כי הדם חוזר אחורה באופן יותר חמור ב ‪ -MS‬כאן הוא לא יכול לזרום‬
‫קדימה אז הוא חוזר אחורה מהריאות לחדר ימין‪ .‬קודם נגרמת אי ספיקת לב ימנית יותר חמורה כי הכל מצטבר בחדר ימין הוא‬
‫עובר הרחבה‪ ,‬בצקות‪ .‬לחדר שמאל לא מגיע מספקי דם ויש ירידה ב‪ -CARDIAC OUTPUT -‬אין לו מה להזרים קדימה אז‬
‫קארדיק אוטפוט יורד‪ .‬סימפטום ראשון זה דיספניאה בגלל לחץ הולך ועולה בעורק הריאה ובריאות עצמם‪ -‬המטופלים בדרך‬
‫כלל אסימפטומטים כי יש פיצוי היפרטרופי ולוקח זמן‪ -‬ככל שהפתח מוצר הסימפטומים גדלים ‪ .‬הסימפטומים מתחילים‬
‫להתפתח כשפתיחת המסתם פוחתת בחצי או בשלישי‪ .‬הלחץ בורידים בריאה יוצר התפוצצות ואז יש קיח דמי‪PND- .‬‬
‫‪ Paroxysmal nocturnal dyspnea‬מטופלים ששוכבים הרבה שעות וכל הבצקות כתוצאה מהאי ספיקה גורמת לכל הנוזלים‬
‫להיספג חזרה מהדם ואז הם מתעוררים עם רעב לאוויר‪ -‬יכולות להיות הפרעות קצב כי ניפוח עליה שמאלית גורם ל ‪ATRIAL‬‬
‫‪.FIB‬‬
‫‪62‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אומדן ואבחון ‪ :‬נראה באקג שיש ‪ ATRIAL FIB‬ויש איוושה דיאסטולית – בדיאסטולה זה לא נפתח עד הסוף ואז יש איוושה=‬
‫‪(MURMUR‬הערה שלי הכוונה כאן היא ‪ MITRAL STENOSIS‬בזמן דיאסטולה שהמסתם לא נפתח עד הסוף ולכן לא כל הדם‬
‫מגיע לחדר)‪ .‬באקג נראה גדלה של עליה שמאל‪ -‬גל ‪ P‬מתארך‪ .‬גל ‪ P‬מאפיין עליות‪ .‬מבחן מאמץ – עד כמה המטופל מתעייף‬
‫תוך כדי ומפתח תסימנים נשימתיים‬

‫מניעה‪ :‬צמצום הסיכון וטיפול בזיהום חיידקי ‪ ,‬טיפול אנטיביוטי יעיל של סטרפטוקוקים ‪ A GROUP‬למניעת אנדוקרטידיס ‪.‬יש‬
‫להימנע מפעולות מאומצות‪ ,‬ספורט תחרותי והריון‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬אנטיביוטיקה לסטריפטוקוק וכל מה שמעלה דופק וגורם לטאכיקרידה‪ -‬טאכיקרדיה מקצרת דיאסטולה שבה העליה‬
‫מתמלאת וגורמת לפרפוזיה של העורקים הקורונריים‪ .‬טיפול – אם יש הפרעות קצב נותנים אנטיקואגולנטים כדי למנוע ‪.CVA‬‬
‫אם מתפתח ‪ AFIB‬ניתן לטפל תרופתית‪,‬ד ‪, )BB‬חוסמי תעלות סידן‪ ,‬דיגוקסין(אם לא הצלחנו עושים היפוך חשמלי מסונכרן‬

‫‪:AR‬‬

‫הוא בין חדר שמאל לאורטה ‪.‬המסתם האורטלי לא נסגר כמו שצריך והדם דולף חזרה לחדר בדיאסטולה ‪ .‬חזרה של דם‬
‫מהאורטה לתוך החדר השמאלי במהלך הדיאסטולה‪ .‬החדר כפיצוי יעבור היפרתרופיה ‪.‬‬
‫הסיבות ‪ :‬אנדוקרדיטיס זיהומי ‪.‬מום מולד יכולים להיוולד עם מסתם אורטלי של ‪ 2‬עלים ולא ‪, 3‬יתר לחץ דם בדרגה חמורה‬
‫אשר גורם להרחבה של שורש האורטה תסמונת מרפן ‪,‬סיפיליס‪ -‬מחלת מין השלב השלישי של המחלה יכולה לדרום למחלה‬
‫באי העורקים ‪.‬דיסקציה של האורטה העולה ‪ -‬יש קרע בשכבה הפנימית של האורטה ודם מצטבר שם ‪,‬טראומת חזה קהה‪,‬‬
‫החמרה של ניתוח החלפת מסתם אורטלי‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה ‪ :‬יש דליפה והמסתם האורטאלי לא נסגר עד הסוף‪ ,‬דם חוזר לתוך החדר ודם מגיעה מהעליה ולכן החדר נהיה‬
‫היפרטרופי כי הוא רוצה לזרוק יותר דם החוצה ולכן הוא מעלה לחץ דם סיסטולי כדי לדחוף יותר דם החוצה‪ -‬לחץ דם סיסטולי‬
‫עולה‪.‬‬
‫קליניקה ‪:‬ללא סימפטומים ברוב המטופלים ‪.‬פעימות חזקות במיוחד בראש או בצוואר פעימות עורקיות נראות לעין ומורגשות‬
‫בעורקים הקרוטידים או הטמפורלים‪ .‬אם הפיצוי נכשל אז יהיה כשל של חדר שמאל מתפתחת דיספניאה‪ ,‬אורטופניאה ו‪, PND-‬‬
‫עייפות ‪,‬פלפיטציות מתרחשות במחלה מתקדמת‪ ,‬במיוחד כשהמטופל שוכב על צד שמאל כי זה גורם להעמסה על החדר ‪,‬‬
‫אנגינה לילית והזעה‪.‬‬
‫אבחון ‪ :‬אוושה דיאסטולית‪ ,‬תדר גבוה (שורקת) ונשמעת במרווח הבין צלעי השלישי או הרביעי בגשר הסטרנלי השמאלי‪ .‬ה‬
‫‪ PRESSURE PULSE‬מורחב זה ההפרש בין הלח"ד סיסטולי לדיאסטולי ‪,‬תיהיה עלייה בלחץ סיסטולי וירידה בלחץ דיאסטולי ‪.‬‬
‫אקו לב‪-‬בדיקת הבחירה לאבחון ‪ MRI.‬קרדיאלי ‪ -‬בה רואים את כל המסתמים והאוושות של הלב ‪ .‬צנתור אבחנתי‪ .‬כל הבידקות‬
‫הנ'ל עוזרים לאבחן את הבעיה ולבדוק את החומרה והאם צריך לעשות ניתוח ותיקון של המסתם ‪.‬‬

‫מניעה ‪ :‬מניעה וטיפול בזיהומים בקטריאלייםו מניעה של ‪ FEVER RHEUMATIC‬אקוטית וחוזרת‪.‬‬

‫טיפול ‪:‬להימנע מפעילות מאומצת וספורט תחרותי ‪,‬טיפול בהפרעות קצב או אי ספיקת לב ‪,‬מטופלים עם ‪ AR‬ויל"ד – יקבלו‬
‫חוסמי תעלות סידן (‪) NIFEDIPINE‬או חוסמי ‪ ACE‬בכדי כדי להוריד ה‪ AFTERLOAD -‬ולהגביל צריכת נתרן שמושך איתו נוזלים‬
‫במטרה להוריד עומס‪ .‬צריך לעשות תיקון או החלפה של מסתם לפני שהחדר השמאלי נכשל – אם החדר השמאלי לא מתפקד‬
‫נגמר הסיפור‪.‬‬

‫‪:AS‬‬

‫היצרות במסתם האורטלי הדם ישאר בחדר והוא לא יכול לצאת החוצה זה קורה בססיטולה‪ .‬הוא מתגבר על זה עם יותר כוח‬
‫לחץ בחדר שמאל יעלה והוא דופן חדר שמאל הופך היפרטרופי כאשר מכניזם פיצוי זה נכשל אז מתחילים להופיע סימנים‬
‫וסימפטומים‪ AS ,‬היא הבעיה המסתמית הנפוצה ביותר באוכלוסייה המבוגרת זה יכול לקחת עשורים ‪ .‬כאשר זה מחמיר ה ‪CO‬‬
‫יורד ודרישת הגוף לא מסופקת‬
‫סיבות ‪ :‬פגם מולד בעלים או מס' לא תקין של עלים‪ ,‬אנדוקרדיטיס רהומטיק שיכול ליגרום לאיחוי של העלים‪ ,‬הזדקנות‬
‫נורמלית‪ -‬טרשת עורקים‪ ,‬הסתיידות ניוונית הם נורמאלים אצל זקנים‪ .‬הטיפול הוא לשנות אורח חיים – המחלות הכרוניות‬
‫יחמירו את זה ולכן צריך לשלוט בהן‪.‬‬

‫קלניקה ‪:‬אסימפטומטיים‪ ,‬דיספניאה זה הסימן הראשון שמופיע ‪ ,‬אנגינה וסינקופה מתרחשים בזמן מאמץ‪ .‬כאשר ה‪ CO‬יורד‬
‫בשלבים המאוחרים של המחלה‪ :‬עייפות‪ ,‬תשישות‪ ,‬כחלון פריפרי לא מדיע מספיק דם ויהיה הפחתה בזרם הדם למוח ויהיה‬
‫עילפון ‪.‬ל"ד יכול להיות תקין או נמוך‪ , PP‬עלול להיות נמוך כי יש ירידה של לח'ד ‪.‬‬
‫‪63‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אומדן ואבחון ‪ :‬איוושה סיסטולית חזקה יכולה להישמע באזור האורטלי(מרווח בין צלעי שני מימין)‪ ,‬תדר נמוך‪ .‬צליל שהולך‬
‫ומתגבר‪ ,‬מחוספס‪ ,‬שפשוף ורטט ‪,‬צליל ‪ S4‬יכול להישמע ‪.‬מקרין לעורקים הקרוטידים ולאפקס‪ .‬אקו‪:‬סיפטומים ‪ 6-12 :‬חו' ‪,‬‬
‫א‪-‬סימפטומטיים‪ 5-1 :‬שנים‪ CMR – MRI .‬של הלב ‪CT .‬לב ‪,‬צינתור לב ימני‪.‬‬

‫מניעה ‪ :‬שליטה על גורמי הסיכון‪ :‬טיפול בסוכרת ‪,‬טיפול ביל"ד ‪,‬טיפול בכולסטרול גבוה ועלייה בטריגליצרידים ‪,‬להימנע מעישון‪.‬‬

‫טיפול ‪ :‬הטיפול ב ‪ AS‬הוא במדללי דם – קומדין יש לעקוב אחרי ‪ INR‬כל יום ולא כל מטופל מסוגל למעקב כל יום‪ .‬הם צריכים‬
‫לשמור על עצמם מפני זיהומים‪ .‬לפני הניתוח צריך ללכת לרופא שיניים שנותן להם אישור שאין זיהום בחלל הפה‪ .‬יש לקחת‬
‫אנטיביוטיקה לפני כל טיפול פולשני‪ .‬יש הדרכות ספציפיות ל ‪. AS‬אם יש אנגינה שהיא חלק מהסימפטומים אז לוקחים ניטרו –‬
‫‪. AS‬לא נותנים ניטרוגליצרידים‪ .‬אומרים למטופל להישקל כל יום כדי לדעת מצב בצקות שזה חלק מאי ספיקת לב‪ .‬גודש ריאתי‬
‫לא לשכב פראקדן‪ .‬טיפול בכשל של חדר שמאל‪,‬ניתוח החלפת מסתם – תיקון של הקומיסורות‪ ,COMMISSUROTOMY -‬תיקון‬
‫של הטבעת‪ ,‬העלים‪ -‬כל דבר שגרם לזה‪ .‬תיקון של המסתם זה לא זהו הכל נורמלי אלא זה מחזיר את המסתם קצת אחורה‬
‫ומרוויח זמן‪ -‬מי שעובר תיקון לא צריך טיפול אנטיקואגולנטי‪ ,.‬יש מטופלים סימפטומטיים שאינם נתיחים‪PERCUTANEOUS -‬‬
‫‪.VALVULOPLASTY PROCEDURE WITH OR WITHOUT TAVI‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=EJLck30rkCY‬‬

‫‪ :VALVULOPLASTY‬מתבצע בחדר צינתורים עם סדציה קלה זה גשר זמני או לפני ‪ -TAVI‬עושים חתך מינימאלי בצד ימין‬
‫ומחליפים מסתם לא תקין במסתם מכאני או ביולוגי‪ .‬מתאים למטופלים שלא יעמדו בניתוח או אנשים שלא רוצים צלקת –‬
‫הסיכון הניתוחי עולההתיקון עלול להיות ל‪:‬קומיסורות שבין העלים= ‪, COMMISSUROTOMY‬טבעת של המסתם=‬
‫‪= ANNULOPLASTY, LEAFLET REPAIR‬עלים‪.CHORDOPLASTY =CHORDAE ,‬‬

‫רוב פעולות ה‪ VALVULOPLASTY‬דורשות תרופות הרדמה וחיבור ל‪, CPB‬ישנן פעולות שיכולות להתבצע בצינטור לבבי או בחדר‬
‫היברידי‪ .‬לאחר ‪ VALVULOPLASTY‬יש לעקוב אחר‪ :‬דימום מאיזור כניסת הקטטר‪ ,‬סימנים של מסתם רגורגיטנטי‪ ,‬סימנים של‬
‫תסחיף אמבולי‪.‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=LhhWu4JCrBw‬‬

‫‪:PERCUTANEOUS BALLOON VALVULOPLASTY‬מתבצע בחדר צינתורים עם סדציה קלה זה גשר זמני או לפני ‪ -TAVI‬עושים‬
‫חתך מינימאלי בצד ימין ומחליפים מסתם לא תקין במסתם מכאני או ביולוגי‪ .‬מתאים למטופלים שלא יעמדו בניתוח או אנשים‬
‫שלא רוצים צלקת – הסיכון הניתוחי עולה‪ .‬עושים לצעירים וקשישים עם מחלות רקע שלא יעמוד בניתוח ‪ ,‬הניתוח הוא קטן יהיה‬
‫פתח קטן בצד ‪.‬‬
‫קונטרה אינדיקציות – לא נעשה לאנשים עם טרומבוסים כי זה יכול להגיע למוח‪ -‬מטופלים עם טרומבוס בעלייה או חדר שמאל‪,‬‬
‫הרחבה חמורה של שורש האורטה‪ ,‬רגורגיטציה חמורה של המסתם המיטרלי ‪ ,‬הסתיידות מסתמית חמורה‪ ,‬רוטציה של כלי‬
‫הדם הגדולים‪ ,‬מצבים קרדיאליים הדורשים ניתוח לב פתוח‪ .‬ל ‪ 15%‬תהיה דליפה מיניאלית אבל יצליח לתפקד – יש כאלו‬
‫שחוזרים על הפרוצדורה אחרי חצי שנה כי ההיצרות יכולה לחזור על עצמה כי יש מחלות רקע שמחמירות את זה‪.‬‬

‫‪ :AORTIC BALLOON VALVULOPLASTY‬הכנסת קטטר לאורטה‪ ,‬מעבר למסתם האורטלי ולתוך חדר שמאל‪ ,‬טכניקה‬
‫שמתבצעת לתיקון היצרות המסתם האורטלי‪,‬הבלונים מתנפחים למשך ‪ 60-15‬שניות והניפוח בדר"כ חוזר על עצמו מס' פעמים‪.‬‬
‫סיבוכים ‪:‬רגורגיטציה של המסתם האורטלי‪,‬תסחיף ‪,‬פרפורציה של החדר ‪,‬קרע של הטבעת של המסתם האורטלי ‪,‬הפרעות קצב‬
‫חדריות עקב גיריי של העליות ‪,‬נזק למסתם המיטרלי ‪,‬דימום מאזור כניסת הקטטר ‪,‬הסיכוי להישנות של ההיצרות היא כ‪%50-‬‬
‫ב ‪ 6‬החוד' הראשונים לאחר הפרוצדורה‪.‬‬

‫‪/https://oneheartcardiology.com.au/service/balloon-valvuloplasty‬‬

‫‪:VALVE REPLACEMENT‬כאשר לא ניתן לבצע ‪. VALVULOPLASTY‬יש שימוש ב‪ CPB‬ובחומרי הרדמה ברוב החלפות המסתם‬
‫חתך ‪ STERNOTOMY‬או ‪ THORACOTOMY‬ימני‪ .‬החלפות של המסתם המיטרלי והאורטלי יכולות להיות בגישה ‪MINIMALLY‬‬
‫‪ INVASIVE‬אורך האשפוז הממוצע הוא ‪ 5‬ימים‪.‬‬

‫‪ :TAVI‬מסתם אורטלי מוחלף בצינתור‪ .‬זה מבוצע בחדר היברידי‪ .‬זה ניתוח מאוד מתקדם עם הרדמה כללית שבדרך כלל עושים‬
‫למבוגרים‪ .‬סיבוכים – דימום כל החלפות מסתם מושתל יכול לעשות היצרות‪ .‬ניתן לשפר את זרימת הדם אבל אם חדר שמאל‬
‫כושל יקח לו זמן לחזור לתפקוד הנורמלי שלו או שהוא לא יחזור לתפקוד נורמלי שלו ולכן חשוב לעשות את הפרוצדורה לפני כן‪.‬‬

‫‪64‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=ldvchT0LHF0‬‬

‫‪ :MITRACLIP‬פרוצדורה צינטורית לטיפול באי ספיקה מיטרלית (רגורגיטציה של המסתם המיטרלי)‪ ,‬הפרוצדורה מייצרת גשר‬
‫מכאני בין ‪ 2‬העלים‪.‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=FVSzWP77nNo‬‬

‫סיבוכים ‪ :‬כל החלפות המסתם התותבות יוצרות דרגה של היצרות כאשר הן מושתלות בלב‪ , HTN .‬טרומבואמבוליזם ‪,‬דימום‪,‬‬
‫זיהום ‪ ,‬המוליזה ‪,‬הפרעות קצב‪,HF,‬חסימה מכנית של המסתם ‪.‬‬

‫מסתמים מכאניים‪:‬‬
‫הם עשויים ממתכת ויציבים יותר הם יכולים להחזיק כ ‪ 20‬שנה ‪ ,‬אבל עדיין הם יצטרכו לעבור שוב ניתוח ‪.‬מתאימים יותר‬
‫למטופלים צעירים ‪,‬לא מזדהמים בקלות ‪ ,‬סיכון לתסחיפים טרמבוטיים כי החומר המתכתי יגורם לקרישת דם ולכן הם יצטרכו‬
‫שימוש ארוך טווח באנטיקואגולנטים ‪.‬‬
‫מסתמים ביולוגיים‪:‬‬
‫ישנם ‪ 3‬סוגים‪:‬‬

‫‪ -BIOPROSTHESES‬מבע'ח כמו חזיר ‪ ,‬פרה או סוס ‪.‬‬

‫‪ -HOMOGRAFTS‬גופה של אדם שמת ‪.‬‬

‫‪ -AUTOGRAFTS‬מהאדם עצמו ‪.‬‬

‫פחות סיכון לייצור תסחיפים טרומבוטיים ‪,‬אין צורך בשימוש ארוך טווח באנטיקואגולנטים ‪,‬אינם יציבים כמו מסתמים מכאניים‬
‫ודורשים החלפה מהר יותר בדרך כלל כעבור ‪ 10‬שנים עקב שחיקה‪.‬‬

‫‪:BIOPROSTHESES‬‬

‫‪- XENOGRAFT‬האיבר או הרקמה המושתלים נקראים כך ‪ .‬השם מתאר את זה שההשתלה נעשת ממין אחד למין אחר (מבע'ח‬
‫לבן אדם ) ‪.‬ניתן להשתמש בו להחלפת מסתם אורטלי‪ ,‬מיטרלי וטריקוספידלי‪ .‬יותר מומלצים לנשים בפוריות כי אין סכנה ואין‬
‫צורך להשתמש בקומדין אנטיקואגולציה‪ .‬קומדין עובר שליה ויכול לפגוע בעובר‪ .‬לנשים עם כיב פפטי הכיב יכול לדמם‪ .‬זה טוב ל‬
‫‪ 10 -7‬שנים ‪.‬זו רקמת מסתם שעשויה מחזיר‪ ,‬פרות או סוסים בדרך כלל משתמשים בחזיר ‪ .‬מתאים לשימוש למבוגרים מעל‬
‫גיל ‪.70‬‬

‫‪ :HOMOGRAFTS‬מסתמי אדם ‪.‬ניתן להשתמש בו להחלפת מסתם אורטלי ופולמונרי ‪,‬מתקיימים בדר"כ בין ‪ 15-10‬שנה‪.‬‬

‫‪ :AUTOGRAFTS‬מושג ע"י כריתה של המסתם הפולמונרי של המטופל עצמו וחלק מהעורק הפולמונרי לשימוש כמסתם אורטלי=‬
‫‪ . PROCEDURE ROSS‬כורתים את המסתם הפולמונרי ושמים אותו כמסתם אורטלי ‪ .‬ניתן לחיות גם בלי הפולמונרי וזה המסתם‬
‫שלו ‪ .‬אלטרנטיבה לילדים‪ .‬המסתם גדל עם הילד ‪.‬מתאים לנשים בגיל הפוריות שמעוניינות ללדת ‪.‬מתאים למבוגרים צעירים ‪.‬‬
‫מתאים למטופלים עם היסטוריה של כיב פפטי ושאינם יכולים ליטול אנטיקואגולנטים ‪.‬מתקיימים בדר"כ ליותר מ‪ 20-‬שנה‪.‬‬
‫התערבות סיעודית ‪-‬בטיפול נמרץ ‪:‬‬

‫האחות אומדת סימנים וסימפטומים של ‪ HF - HEART FAILURE‬ותסחיף‪ .‬היא מאזינה לחזה על מנת לשמוע שינויים בקולות הלב‬
‫לפחות כל ‪ 4‬שעות‪ .‬לאחר ‪ VALVULOPLASTY BALLOON‬המטופל נשאר באשפוז ל‪ 48-24‬שעות ‪.‬המטופלים מועברים ליחידת‬
‫טיפול נמרץ ‪.‬הטיפול מתמקד בהתאוששות מההרדמה וייצוב המודינמי ‪.‬מדידת סימנים חיוניים כל ‪ 15-5‬דקות ‪.‬טיפול בירידת‬
‫לחץ דם או בהפרעות קצב‪ .‬מעקב אחר המע' הנוירולוגית‪ ,‬הנשימתית והקרדיווסקולרית‪.‬‬
‫התערבות סיעודית – במחלקה ‪:‬‬
‫לאחר שהמטופל התאושש מההרדמה והינו יציב המודינמית הוא מועבר למחלקה (בדר"כ לאחר ‪ 72-24‬שעות) ‪,‬טיפול בפצע‬
‫הניתוחי ‪.‬הדרכות‪ :‬דיאטה‪ ,‬פעילות‪ ,‬תרופות וטיפול עצמי‪ ,‬טיפול אנטיקואגולנטי‪ ,‬מניעת אנדוקרדיטיס למסתם מכאני ‪,‬יעד ‪, INR‬‬
‫המטופל משתחרר בדר"כ לאחר ‪ 7-5‬ימים ‪.‬מטופלים שעברו ‪ RING ANNULOPLASTY‬או מסתם ביולוגי זקוקים לאנטיקואגולציה‬
‫רק למשך ‪ 3‬חודשים ‪.‬יש להבטיח סביבה שמספקת מצד אחד מנוחה ומצד שני פעילות מותאמת ‪.‬אספירין יחד עם קומדין‬
‫ניתנים ל‪ :‬למטופלים עם מסתם מסוג ‪, BIOPROSTHESES‬כאלה שנמצאים בסיכון גבוה לאירועים אמבוליים ‪,‬מטופל עם היסטוריה‬

‫‪65‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫של אירועים אמבוליים ‪.‬בעלי ‪ 2‬מצבים או יותר שהתקיימו קודם לכן‪ :‬סוכרת‪, HTN ,CAD ,CHF ,‬ומבוגרים מעל גיל ‪ . 75‬אקו‬
‫מבוצע בדר"כ לאחר ‪ 4-3‬שבועות מהשחרור‪.‬‬
‫מצב נפשי ‪ :‬שינוי בדימוי גוף כתוצאה מהחתך הניתוחי או שינויים באורח החיים ‪,‬המטופל צריך להסתגל לצליל של המסתם‬
‫המכאני ‪,‬לעודד את המטופלים לדבר על התחושות‪/‬רגשות שלהם‪.‬‬

‫סיעוד המטופל המונשם‪ -‬אופיר רובינשטיין ‪:‬‬

‫הנשמה מלאוכתית או טיפול במטופל מונשם אנו מדברים על לחץ חיובי בהנשמה ‪ .‬כשאנו מדברים על פיזיולוגיה של הנשימה‬
‫שלנו אנו מדברים על יניקה של אוויר מבחוץ ‪ .‬יש לחץ אוויר שלילי הסרעפת יורדת למטה כלוב בית החזה נמתח ויש יניקה של‬
‫אוויר ‪.‬כשאנו נדבר על הנשמת מטופל אנו נדבר על הנשמה בלחץ חיובי ברוב המקרים ‪ ,‬ממלאים את הריאות בכוח באוויר ‪ .‬אנו‬
‫מבטלים את הלחץ הפנימי ‪ .‬חשוב להבין שהנשמה בלחץ חיובי היא התערבות שמצילה חיים ‪ .‬להנשמה בלחץ חיובי יש סיבוכים‬
‫גם כל זה שזה מציל חיים ‪ .‬הסיבוכים ‪ :‬חזה אוויר‪ -‬פנאומוטרקס כתצואה מניפוח יתר של הריאות‪.‬יש התפוצצות ויש חור‬
‫בריאות ‪ ,‬והאוויר יוצא ממנו לכלוב בית החזה עצמו‪ ,‬והריאה לא תתנפח שוב כי יש לחץ על כלוב בית החזה ‪ .‬הוא יראה‬
‫סיטורציה נמוכה ‪,‬והיא יצבור פד'ח ‪ .‬יהיה ירידה ב ‪ PERLOR‬יש בתוך כלוב בית החזה ריאות ולב ‪ ,‬כאשר הריאה מתנפחת נוצר‬
‫לחץ וכלוב בית החזה גדל ‪ ,‬כשאר הלחץ גדל על הווריד הנבוב התחתון היא גורמת לו להתכווץ ‪,‬והלחץ גורם לווריד להיות צר‬
‫יותר וזה גורם להקטנה של ההחזר הווריידי לצד הימני של הלב ‪.‬זה גם יגרום שיגיע פחות דם עשיר בחמצן ללב ולכן הלח'ד ירד‬
‫‪ .‬בכדי לשמור על הומודינאמיקה – שזה לח"ד ודופק ‪,‬אנו צריכים להסתכל על ‪ 3‬מדדים ‪:‬נפח הדם ‪ ,‬כלי דם ולב תקין ‪ .‬כשיש‬
‫פגיעה באחד מהמדדים זה יגרום לשוק אם לא נטפל‪ .‬כאשר הנשמנו מטופל עם לחץ גבוהה נראה צניחה של לח"ד ‪.‬‬
‫יכולים להיות סיבוכים של הנשמה בלחץ חיובי בגלל שמכניסים טובוס או טראוסטומי כמו לפצוע רירית של הברונכוס ‪ ,‬שבירת‬
‫שני המטופל ‪ .‬כשאנו עושים אינטובציה אנו יכולים לגרום לפתלוגיה שנקראת ‪ – VAP‬דלקת ריאות שקשורה בהנשמה ותוך כדי‬
‫ההנשמה המטופל עשה אספירציה ‪ ,‬יש כל מיני דרכים להתמודד עם זה זה יפורט בהמשך ‪ .‬טראומה לקנה יש שריטות בקנה‬
‫נראה זאת ע'י שאיבה בעזרת סקשן מהטובוס ‪.‬‬
‫אנו ננשים מטופל במצבים של ‪:‬כאשר המטופל נמצא בשכל נשימתי ‪ ,‬מטופל בהתקף אסטמה נשימתי שהתעייף מלנשום ‪,‬‬
‫מטופל שנמצא במצוקה חמצונית קשה – כמו שאיבת עשן ‪ ,‬דלקת ריאות קשה ‪ ,‬ספסיס סקשה ‪ .‬וגם כשאנו נרצה להפחית את‬
‫העבודה של הנשימה בגלל מאמץ – כמו קורונה ‪ .‬מטופל תמיד יקבל כלכלה כי הוא צריך אנרגיה הוא יקבל בזונדה ‪ .‬הוא יקבל‬
‫כלכלה עם חלבון ‪ .‬אנו נרצה לתת את הכלכלה דרך מערכת העיכול אך כשאר יש בעיה של ספיגה במערכת העיכול אנו ניתן‬
‫כלכלה דרך ‪ TPN‬או ‪. PPN‬‬

‫גורמים לכשל נשימתי חריף ‪:‬‬

‫‪. 1‬דיכוי מרכז הנשימה‪ -‬במצבים של ירידה ברמת הכרה ( ‪-) ≤ 8GCS‬סולם רמות ההכרה ע"פי גלזגו הוא מודד את רמת‬
‫ההכרה של המטופל ‪ ,‬ברמה המטורית ‪ ,‬תנועת עיניים ‪,‬דיבור ‪ .‬הציון נע בין ‪ = 3 ,3-15‬קומה ‪ =15 ,‬הכרה מלאה ‪ .‬המחקרים‬
‫הוכיחו שכאשר יש רמת הכרה של ‪ 8‬ומטה נוצרת בעיה של שמירה על נתיב אוויר פתוח ‪.‬ולכן הוחלט בכל האיגודים של‬
‫הרפואה שממדד ‪ 8‬ומטה מנשימים מניעתית גם אם אין בעיה של נשימה‪ .‬אירוע מוחי‪ ,‬תרופות סדטיביות או אופיאטיות‪ .‬יכול‬
‫להיות במינונים רגלים וסטנדרטים או בישנויים שמטופל לא זכר שהוא לקח ‪.‬‬

‫‪. 2‬הפרעה מכאנית‪ CHEST FLAIL-‬זה מצב טראומטי של שברים בצלעות בממוצע ב ‪ 3-2‬צלעות עוקבות ואז נוצרת נשימה‬
‫פרדוקסאלית‪ -‬הפוך הצלעות יכנסו פנימה והם לא יכלו להתמתח ‪ ,‬טראומה לסרעפת‪ -‬כמו דקירות בבטן וזה יכול לגרום לכשל‬
‫נישמתי ‪ ,‬חזה אוויר‪ ,‬תפליט פלאורלי‪.‬‬

‫‪. 3‬הפרעות עצביות שריריות – מחלות נוירולוגיות שפועלות בקשר במעבר בין העצב לשריר פולינוירופתיה חריפה כגון ‪GRAVIS‬‬
‫‪– MYASTHENIA‬בעיה בתקשורת בין האצטיל כולין לשריר וזה גורם לבעיות נשימה ‪ .‬ג'יליאן ברה‪ -‬היא מחלה נוירולוגיות‬
‫אקוטית וברוב הגדול של המקרים יש פגיעה של מערכת החיסון במעטפת המיילין וזה חשוף לעצבים ‪.‬כאבים ניורפתים קשים‬
‫מאוד וחולשה ‪ .‬שבועיים לפני הופעת השימנים היית המחלה וויראלית ‪ ,‬החולשה מתחילה מכפות הרגליים בגוף לפעמים היא‬
‫נעצרת ולפעמים היא ממשיכה ‪.‬‬
‫‪. 4‬ירידה באוורור הנאדיות כתוצאה מחסימת נתיב אוויר( גוף זר‪ ,‬היצרות סימפונות‪ ,‬דלקת‪ ,‬גידול) תמט ריאתי‪ ,‬דלקת ריאות‪,‬‬
‫בצקת ריאות ( אי ספיקת לב‪, FIBROTIC LANG DISEASE ) ARDS ,‬השמנת יתר‪.‬‬

‫‪. 5‬הפרעה וסקולרית בריאה‪ -‬תסחיף ריאתי‪ -ARDS ,‬בצקת ריאות שהיא לא על רקע קרידאלי ‪ ,‬אי ספיקת לב‪.‬‬

‫גורמים לתת חמצן בדם – היפוקסמיה ‪:‬‬

‫‪66‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪. 1‬אי התאמה בין האוורור לפרפוזיה‪ ,‬כגון במצבים של תסחיף ריאתי‪.ARDS ,‬‬

‫‪. 2‬דלף‪ ,‬לדוגמא בצקת ריאתית‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬תמט ריאתי ומיצוק ( ‪- CONSOLIDATION‬רקמת ריאה שנעשית יותר קשה‪/‬מוצקה‬
‫כתוצאה מתהליך דלקתי)‪.‬‬

‫‪. 3‬הגבלת הפעפוע (חילוף הגזים)‪ ,‬כגון פיברוזיס של הריאות‪, ARDS ,‬בצקת ריאות‪.‬‬

‫גורמים להגברת עבדות הנשימה ‪:‬‬

‫‪. 1‬חסימה של נתיב אוויר‪ -‬כתצואה מגוף זר או מחלות שגורמות לבצקת‬
‫‪. 2‬ירידה בהיענות הנשימתית‬

‫‪. 3‬ייצור מוגבר של פחמן דו חמצני – במצבים של כוויות‪ ,‬אלח דם (‪) SEPSIS‬ועוד‬

‫‪. 4‬השמנת יתר‬

‫אי ספיקה נשימתית ‪:‬‬

‫מרבית המטופלים הזקוקים לתמיכה נשימתית יהיו עם דרגה מסוימת של אי ספיקה נשימתית‪.‬‬
‫אי ספיקה נשימתית מסוג ‪:1‬‬
‫המטופל היפוקסמי‪ ,‬אבל רמות הפחמן הדו חמצני תקינות‪.‬הוא סובל מבעיה חימצונית ‪.‬‬
‫אי ספיקה נשימתית מסוג ‪:2‬‬
‫המטופל היפוקסמי‪ ,‬וגם סובל מיתר פחמן דו חמצני (היפרקפניה)‪ .‬יהיה לו ירדיה בחמצון ועליה בריכוז הפד"ח‬
‫סימנים לאי ספיקה נשימתית ‪:‬קצב נשימות >‪ 40‬נשימות בדקה או ‪> 8‬נשימות בדקה‪.‬‬

‫הידרדרות ה‪ CAPACITY VITAL -‬כמה אוויר המטופל יכול להכניס בכל נשימה ‪.‬‬

‫להנשמה יש ‪ 2‬מטרות עיקריות ‪ :‬להשיג חמצון ולמנוע חמצת נשמיתית ‪.‬‬

‫סוגי הנשמה ‪:‬‬

‫‪ :Negative Pressure-Non –Invasive Ventilation‬היא בחיצונית והיא לא פולשנית ‪.‬‬

‫‪ – Positive Pressure- Invasive Ventilation‬היא יכולה להיות פנימית ופולשנית‪ Non –Invasive Ventilation ,‬יכולה להיות‬
‫חיצונית ‪.‬‬

‫‪:Negative Pressure‬‬

‫‪ : Non –Invasive Ventilation‬זה הנשמה ע'י מכשיר שעטוף את בית החזה ונוצר חלל בין בית החזה של המטופל לבין המכונה‬
‫‪ .‬זה עובד ע'י שאיבה של המכשיר והיא יוצרת וואקום ומושכת את בית החזה ולוחצת לחץ שלילי במרווח בין המכשיר לבית‬
‫החזה של המטופל ‪ ,‬הוואקום הוא יוצר את ההגדלה של בית החזה ובכך היא יוצרת לחץ שלילי בבית החזה ‪ .‬היא לא פולשנית ‪.‬‬
‫מתאים לאנישים בהכרה עם מחלה כרונית של עצב שריר‪ ,‬פוליו מחלת ‪ GRAVS‬שבהם יש שיתוק של מערכת השרירים ‪ .‬כיום‬
‫אין הנשמה בלחץ השלילי ‪ ,‬זה נמצא רק בהדסה עין כרם במחלקת ילדים ‪ .‬כעיקרון זה טיפול בייתי כמו פיאפ ‪.‬‬

‫‪: Positive Pressure‬‬

‫‪ : Non –Invasive Ventilation‬הנשמה ב"לחץ חיובי" מפעילה לחץ חיובי על דרכי האוויר‪ ,‬ובכך "מאלצת" את הנאדיות להתמלא‬
‫באוויר בשלב השאיפה‪ .‬הנשיפה מתבצעת באופן פאסיבי‪ .‬במרבית המקרים הנשמה זו הינה פולשנית ‪ -‬דורשת הכנסת טובוס‬
‫או ביצוע טרכאוסטומי‪ ,‬ההנשמה יכולה להינתן למטופל שנמצא בהכרה מלאה משתף פעולה‬
‫ושיכול לנשום בעצמו ‪ .‬שני האביזרים נקראים ‪ ,BIPAP‬או ‪ .HELMET‬ניתן להנשים במסכה לפה ‪,‬‬
‫לאף או לפנים ‪ .‬מיועד לחולים הנושמים עצמונית אך סובלים מ‪ APNEA-‬לסירוגין ‪.‬‬

‫‪" -HELMET‬קסדה" המולבשת על ראש המטופל‪ .‬בשני צידיה‪ -‬צינורות ‪Inspiration‬‬

‫‪ . : Expiration‬הוא יהיה בישיבה והכתפיים יעלו תוך כדי ההנשמה ‪ .‬יש אותם ביח' ט"נ ‪ .‬ניתן‬
‫‪67‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫לשים זאת למס' שע' ושמים זאת רק לימים מצומצים ‪ ,‬זה יכול לגרום לקלסטרופוביה אצל מטובלים שסובלים מכך‪ .‬יש לחצים‬
‫מאוד גבוהים שנדחפים לפנים ויש לחץ על המטופל וגם יש רעש בגלל זה ‪ .‬יכולים להיות פצעי לחץ בגלל החגורות שמתחת‬
‫לידיים ‪ .‬יש חוסר נוחות מאוד גדול ואין לו מנוחה ‪ .‬יש לו יתרונות והוא נותן תוצאות מהירות ‪ ,‬גם בחמצון גם באוורור וגם במשך‬
‫ההנשמה‪ ,‬ואנו מונעים את ההנשמה החודרנית ‪ .‬כיום בקושי משתמשים בזה ‪.‬‬

‫‪ -BIPAP‬שיטת הנשמה המחייבת שיתוף פעולה ועצמאות נשימתית מצד המטופל‪ .‬משלב לחץ חיובי בסוף נשיפה( ‪) +PEEP‬‬
‫תמיכה בלחץ בשאיפה (‪ ) PS‬הוא עוזר גם בנשימה וגם בשאיפה ‪ .‬הוא עוזר בהכנסת האוויר והוצאתו‪ .‬יש במכשיר חיישנים‬
‫בתוכו שהם יודעים מתי המטופל עושה טריגר נשימתי בצנרת שמחוברת אליו החיישנים מרגישים שיש ירידה בלחץ‪ .‬וזה‬
‫הטריגר הנשימתי ‪ .‬ביפאפ המטופל חייב לנשום עצמונית ‪ .‬כשיש טריגר המכשיר דוחף בלחץ מסויים אוויר מחומצן לפי מה‬
‫שתכננו אותו נראה ‪ . PS‬בנשיפה היא משאירה את האווליות פתוחות לשאיפה הבאה ‪,‬לא מוציאים את כל האוויר בנשיפה ובכך‬
‫נשאר לחץ חיובי בסוף הנשיפה ‪ ,‬ואז זה יקל על השאיפה הבאה וזה נקרא ‪ .PEEP‬נשתמש בזה בחולי ‪ , COPD‬אי ספיקה‬
‫נשמיתית חריפה‪ ,‬מטופל שנמצא בהיפוונטלציה ירידה ברמת ההכרה אך הוא עדיין מתקשר והוא נושם פחות מהנורמה ‪,‬‬
‫מדובר על ‪ 9-10‬נשימות במדד גלזו ‪ .‬לא נשתמש כאשר המטופל לא נושם עצמונית ‪ ,‬כאשר יש לו דימום באף יכול להגביר את‬
‫הדימום או להכניס אותו לסינוסים ‪ ,‬כאשר המטופל נמצא במחלה שנקראת סינוסיטוס – דלקת הסינוסים זה יכול לגרום לדלקת‬
‫לעבור למוח ולגרום דלקת במוח ‪.‬מטופל עם פנים שבורות או ניתוחים ‪ ,‬יש מטופלים שמפתחים רגישות לסילקון של המסיכות ‪.‬‬

‫‪ – Invasive Ventilation‬ההנשמה הפולשנית מחייבת אותנו את הצוות הסיעודי איזה התערבות שחודרת לגפו של המטופל ‪ .‬זה‬
‫נקרא צנרור קנה בעברית – אינטובציה בלועזית ‪ .‬מכניסים צינור הנשמה אל תוך דרכי הנשימה או טובוס או טרכיאוסטומי ‪.‬בבית‬
‫חולים רק רופא מכניס אינטובציה ‪ .‬יש שני סוגים אינטובציה – דחופה שזה במיידי ‪ ,‬או מטופל שאנו יודעים את הפתלוגיה שלו‬
‫ורואים שאין השפעה הוכל נשאר אותו דבר אנו ננשים אותו ‪ .‬אנו צריכים לדעת להתארגן בכדי שנדע לתארגן מבחינת הנשמה ‪.‬‬
‫חוץ מהציוד אנו צריכים להביא מכונת הנשמה וסקשן ‪ .‬כשיש הנשמה מהצד השני שהיא דחסופה אז הפרוצדורה והוא הכי זמין‬
‫במחלקה זה בעגלת החייאה ‪.‬האחיות צריכיות להכיר את עלגת החייאה במחלקות כי בכל מחלקה היא מוסדרת אחרת ‪.‬ויש לה‬
‫מוצרים שונים בעלה מתרופות ועד טובוסים ‪.‬‬
‫ציוד לאינטובציה ‪:‬‬
‫‪.1‬אמבו‬
‫‪.2‬טובוס‬
‫‪.3‬גייד לטובוס‬
‫‪.4‬לרינגוסקופ‬
‫‪.5‬להב מתאים‬

‫‪.6‬מזרק ‪CC 10‬‬

‫‪. 7‬חוט לקשירת טובוס‬

‫‪. 8‬מערכת סקשיין ‪ +‬קטטר סקשיין‬
‫‪. 9‬לובריקציה‬
‫‪. 10‬מנשם תקין‬
‫‪. 11‬סטטוסקופ‬
‫‪.12‬זונדה‬
‫טובוסים נעים בין ‪ 2.5‬ל ‪ 10‬ס'מ וזה הקוטר הפנימי של הצינור ‪ .‬במבוגרים ‪:‬לנשים בין ‪ 7/7.5-8‬ולגברים בין ‪ .8-10‬כאשר יש‬
‫מטופל עם התקף אסטמה ואנו נוכל לשים צינור בגודל ‪ 5‬אנו נעשה זאת בכדי לא לפצוע את הרקמה ‪.‬אנו נדע את העומק של‬
‫הצינור בפנים לפי המספרים שיש על הצינור וזה בס"מ ‪,‬למשל אנו נסתכל על השפתיים של המטופל ונראה שיש ‪ 22‬הכוונה היא‬
‫שיש ‪ 22‬ס'מ של צינור בתוך הקנה ‪ .‬יש כרית של בלונית שהיא חיצונית מקוטר ‪ 4‬ומעלה יש בלונית בקצה הדיסטלי של הצינור‪.‬‬
‫ואנו נרצה לדעת מה הלחץ של הבלונית ‪ .‬הבלונית צריכה להיות מנופחית בין ‪ 25‬עד ‪ 35‬ס'מ מים ‪ .‬יש מכשיר שהוא מורכב מ‬
‫‪ 4‬חלקים ‪ :‬יש שעון לחצים יש בו תחום ירוק ואדום ‪ ,‬הידית היא משאבה ‪ ,‬ויש שני צ'ופציקים מאחורה אחד בשחור ואחד באדום‪/‬‬
‫כסוף ‪ .‬כשאר יש מטופל עם טובוס השעון נמצא על המטופל עצמו ואם אנו נרצה לראות את הלחץ‪ ,‬נחבר את השעון‬
‫לכרית‪/‬הבלונית (הכחולה ) ואנו נלחץ על הצ'ופציק השחור ונמדוד את הלחץ ברגע שאין לחץ אנו ננפח‪ ,‬אם זה בטווח האדום אנו‬
‫נשחרר את הלחץ עם הצ'ופציק הכסוף ‪ /‬האדום ‪ .‬אנו ננפח שוב בכדי שנגיע לירוק ‪ .‬במידה ואת השעון יש אופציה להתשמש‬
‫‪68‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫במזרק ‪.‬ניתן לשאוב מהבלונית אוויר‪ ,‬אך אנו לא יודעים כמה אוויר אנו יכולים להכניס לבלונית במדוייק ‪ .‬לבלונית יש שתי‬
‫מטרות ‪ :‬למנוע בריחה של אוויר ולמנוע אספירציה ‪ .‬היא מונעת בריחת אוויר ע'י הניפוח שלה ככה היא חוסמת את האוויר‪,‬‬
‫והיא מונעת אספריציה כשהמטופל עשה ריפלוקס ואז זה לא חוזר למטה זה נשאר ‪ .‬הקיבוע של הטובוס הוא חיצוני ולא דרך‬
‫הבלונית ‪.‬הלחץ של הבלונית צריך להיות בין ‪( 20-25‬אופיר אמר בשיעור את הערכים האלה ‪ , )25-30 :‬אם זה פחות תיהיה‬
‫בריחה של אוויר וספירציה ‪ .‬וכשהוא מעל ‪ 30‬זה יכול לעשות פצע לחץ ואיסכמיה ‪ .‬מיקום הטובוס צריך להיות מעל הקרינה לפני‬
‫הפיצול של הברונכוסים ‪ .‬בכדי לא לגרות את הקרינה ולגרום לו לשיעול ופציעה ‪ .‬על הטובוס עצמו יש פס כחול שנקרא פס‬
‫רדיופקי בכדי שנוכל לראות אותו בטובוס ע'י רנטגן ‪ .‬קרני הרנטגן חוזרים בגלל הפס ובכך אנו נדע שזה במקום הנכון ‪.‬גם‬
‫לזונדה יש את הפס רדיופקי ‪.‬‬

‫‪ – INTUBATION ONE LUNG‬הטובוס נכנס פנימה יותר מידי‪ /‬שהטובוס החודר יותר מידי עמוק ולכן רואים בצילום ‪,‬ריאה אחת‬
‫שחורה מאוד והאחרת בסכנה לתמט ריאה ובצילום היא לבנה מאוד‪ .‬הטובוס תמיד יטה לצד ימין כי הגישה לשם יותר קלה‬
‫לעומת הצד השמאלי שיותר ישר‪( -‬לאחיות אסור להוציא את הטובוס אם הוא הוכנס יותר מיד עמוק‪ -‬אחיות לא נוגעות בטובוס)‪.‬‬
‫גובה הטובוס צריך להיות בין ‪ 19-23‬סנטימטר עומק‪.‬‬
‫סוגי הנשמות ‪:‬‬
‫אנו מדברים על שני סוגים הנשמה עיקריים ‪:‬‬

‫הנשמה ע"פ לחץ – ‪ -PRESSURE‬הרופא קובע במכונת ההנשמה את לחץ המטרה ‪ .‬למכונת הנשמה יש חיישנים שהיא יודעת‬
‫להזרים אוויר עד שהלחץ בריאות מגיע למה שכיוונו אותה ‪ .‬כמו למשל ‪ :‬היא מדדה ונתנה לחץ לריאות עד ‪ 20‬כיוונו על ‪ 20‬לחץ‬
‫אבל המטופל יכול לעשות‪ - TIDAL VOLUME‬ייתכנו שינויים בנפחי האוויר שנכנסים לריאה עקב התנגדות דרכי האוויר או שינויים‬
‫בהיענות הריאה (‪ - )Compliance‬יש ‪ 2‬סוגים במקרו‪ -‬בלחץ צריך לראות כמה נפח נוצר‪ -‬צריך לראות כמה נפח בתוצאה וזה‬
‫יכול להיות יותר מידי או לא מספיק‪ -‬מנשימים על פי גיל‪ ,‬סוג ההנשמה‪ ,‬סיבת האשפוז‪ .‬תמיד במכונת ההנשמה יש פרמטרים‬
‫שהרופא קובע אותם ומכוון ‪ .‬ויש בצד השני של המסך את מה שהמוטפל עושה ‪ .‬עושה‪ .‬הלחץ זה סנטימטר לחץ מים‪ .‬מכונת‬
‫ההנשמה היא אותה מכונה ויש כל מיני תוכנות ‪ .‬ניתן לעבור ולשחק בין כל סוגי ההנשמה דרכי ההנשמה‪ .‬כמעט כל שיטת‬
‫הנשמה אפשר לבחור להנשים בלחץ או נפח והכל יכול להיות באותו מכשיר‪.‬‬

‫הנשמה ע"פ נפח – ‪ -VOLUM‬הנשמה בשיטה זו‪ ,‬הרופא קובע מראש את "נפח המטרה" בהגעה לנפח שנקבע‪ ,‬המכשיר חדל‬
‫מלשלוח נפח אוויר נוסף ומתחילה פאזת שאיפה פאסיבית‪ .‬נפחי האוויר הנשלחים לריאה נותרים קבועים מנשימה לנשימה‪.‬‬
‫החסרון הוא שאין התחשבות בלחצים ולכן יופיעו לחצים משתנים בנשימה‪.‬‬
‫בכל שיטת הנשמה אנו יכולים לבחור לנשום בנפח או בלחץ ‪.‬‬
‫מונחי יסוד בהנשמה ‪:‬‬
‫‪.1‬נבחר את סוג ההנשמה לחץ או נפח ‪.‬‬
‫‪.2‬לאחר מכן הרופא קובע ‪ Tidal Volume‬מחשבים פר ‪ CC‬לקילו ‪ .‬בין ‪ CC 10-15‬לקילו ‪ .‬כיום נותנים את הוולים הנמוך ביותר‬
‫שיתן לו את התוצאה הטובה ביותר ‪ ,‬כי ווליום גבוהה עושה נזק לריאה ‪.‬‬

‫‪- Respiratory Rate. 3‬קצב הנשימות התקין הוא בין ‪,12-20‬יותר קל לשלוט במטופל מונשם ברמת הפד'ח שלו ‪.‬‬

‫‪ - Fraction of Inspired Oxygen= FiO2 .4‬כמה חמצן צריך לתת למטופל ‪ .‬נותנים חמצן כמה שהוא צריך‪.‬‬

‫‪ - Trigger Sensativity .5‬הרופא מכוון את המכונה ויש פרמטר קבוע שבקושי משחקים איתו ‪,‬ובעצם קובעים בזה או לחץ מסויים‬
‫או ירידה בקצב הזרימה בצינור ההנשמה של המטופל שמעוררת את המנשם להתחיל ולדחוף את האוויר ‪ .‬בעצם במצבים‬
‫שמטופל לא מונשם בצורה מלאה אלא אנו מחכים שהוא יעשה טריגר לנשימה ‪ .‬אותו טריגר לנשימה מכונת ההנשמה מרגישה‬
‫ע'י או ירידה בהזרמת האוויר בצנרת או ירידה בקצב הזרימה בצינור ההנשמה של המטופל שמעוררת את המנשם להתחיל‬
‫לדחוף את האוויר ‪.‬‬

‫‪ - Pressure Support= PS .6‬לחץ תמיכתי ‪ .‬ניתן אותו במצבים שבו ניתן לתת אותם ‪ .‬כשיש טריגר לנשימה אנו ניתן אותו‬
‫למטופל ‪ .‬ניתן זאת כשאר אנו מתחילים לגמול את המיטופל ממכונת ההנשמה והוא מתחיל לעושת נשימות ספונטניות‪.‬‬

‫‪- Positive End Expiratory Pressure= PEEP .7‬זה קו האפס בהנשמת מטופל ‪.‬לא מרוקנים את הריאות עד הסוף בכדי לא לגרום‬
‫לתמט ריאה ‪ .‬קובעים לחץ מסויים בסוף הנשיפה בכדי שהאוויולות ישארו פתוחות זה ‪ 5‬ס'מ מים וזה לחץ חיובי והוא קבוע בד'כ‬
‫‪ PEEP 3 .‬יהיה לפגועי ראש ובכך מפחיתים את הלחץ התוך גולגולתי ‪ .‬הלחץ הוא בין ‪ 3-15‬ס'מ מים ‪.‬‬

‫‪69‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪- Peak Inspiratory Pressure= PIP .8‬כמה הלחץ המקסימלי שהוא יגיע בסוף הלחץ המסויים ‪.‬לדוג' ‪ :‬קבענו ‪ 20‬בלחץ ובנפח‬
‫קבענו ‪ 500‬וואליום ‪ .‬אנו נרצה לדעת כמה לחץ נוצר בריאות עקב הלחץ או הנפח ‪ .‬בנוסף אליהם אנו מחשבים את ה ‪PEEP‬‬
‫שהוא בממוצע ‪ . 5‬ולכן אנו נמדוד את ה ‪+PEEP‬הלחץ‪ /‬הנפח = ‪. PIP‬לא נקבל לפעמים את ה ‪ 20‬לחץ או נפח כי זה תלוי בכמה‬
‫הריאה יכולה להכיל ‪ .‬הלחץ התקין הוא בים ‪ 10-35‬ס'מ מים ‪.‬‬

‫‪ -Inspiratory Expiratory Ratio= I:E .9‬זה היחס בין השאיפה לנשיפה ‪ .‬בעצם ניתן להחליט שיהיה יותר נשיפה ופחות שאיפה‬
‫או הפך ‪ .‬ובהתאם לכך המכונה תעבוד ‪.‬‬
‫שיטות הנשמה ‪ :‬שיטות ההנשמה מתחילות ממנדאטוריות הכל המכונה קובעת לפי מה שהרופא קבע !!!! ככל שאנו מתקדמים‬
‫בשיטות ההנשמה אנו מאפשרים למטופל להשתתף בתהליך הנשימה ‪ .‬והתמיכה תלך ותרד עד הוצאת ההנשמה ‪.‬‬

‫‪ :CMV-CONTROL MANDATORY VENTILATION‬הנשמה שיש בה שליטה מלאה ומוחלטת של מכונת ההנשמה ‪ .‬המנשם‬
‫‪/‬מכונת ההנשמה מנשימה לפי הפרמטרים שהרופא החליט ‪ .‬היא הנשמה מטומטמת כי היא לא יוצאת מהגבלות שהרופא תכנט‬
‫אותה ‪ .‬ניתן לבחור אותה ב ‪ - Volume / Pressure. VOLUME CONTROL‬בשיטת הנשמה זו‪ ,‬אנו קובעים נפח (‪TIDAL‬‬
‫‪ )VOLUME=TV‬וקצב(‪ )RESPIRATORY RATE=RR‬שיהוו את גבול סוף השאיפה‪ .‬כך‪ ,‬המנשם יזרים בכל נשימה נפח קבוע בקצב‬
‫קבוע אל ריאות המונשם‪ .‬אין בקרה על הלחצים‪ :‬הלחץ משתנה בין שאיפה לשאיפה‪ .‬מיועד לשימוש בריאות "בריאות" (לדוגמא‪:‬‬
‫מנותחים)‪ .‬מדדי הנשמה קבועים‪ :‬נפח ‪ Peak Flow,‬מדד הנשמה משתנה‪ :‬לחץ‪ -PRESSURE CONTROL .‬בשיטה זו אנו קובעים‬
‫את הלחץ המרבי אליו אנו רוצים להגיע) ‪ )PIP=PEAK INSPIRATORY PRESSURE‬ואת הקצב ההנשמות (‪ )RR‬המנשם יגיע ללחץ‬
‫שנקבע‪ ,‬בקצב שנקבע‪ ,‬ללא בקרה על הנפח הנכנס‪ .‬יצירת הלחץ ע"י המנשם עוזרת לשאיפה‪ ,‬לגיוס‪/‬פתיחה ואוורור של נודיות‬
‫פתולוגיים‪ .‬שיטת הנשמה מיועדת לשימוש במטופלים בהם קיים החשש לפגיעה בריאה עקב הכנסת נפחים גבוהים בהנשמה‪:‬‬
‫מטופלים עם ריאות נוקשות‪ ,‬בעלות היענות נמוכה‪ . ARDS ,‬מדדי הנשמה קבועים‪ :‬לחץ מדד הנשמה משתנה‪ :‬נפח‪ .‬בגמילת‬
‫המטופל בשתי הדרכים הללו‪ -VOLUME+PRESSURE -‬המכונה כל הזמן מצפצפת כי המטופל יעשה טריגרים ותיהיה התנגדות‬
‫להנשמה‪ -‬המכונה לא יודעת להיענות לטריגרים‪ .‬לכן ייצרו שיטת הנשמה שאיפשרה למטופל לעשות טריגר נשימתי אבל זה‬
‫היה רק חצי דרך השיטה נקראת ‪.ASSIST CONTROL‬‬

‫‪ :ASSIST CONTROL‬עדיין יש ‪ CONTROL‬שליטה על המטופל ‪ .‬לא משנה השיטה ‪ PRESSURE‬או ‪ -VOLUME‬ברגע שהמטופל‬
‫יעשה טריגר נשימתי הוא יקבל את הנפח או הלחץ שנקבע מנדטורית‪ .‬לדוג'‪ :‬ב‪ VOLUME‬קבענו ‪18RR= RESPIRATORY RATE‬‬
‫בנפח‪ VOLUME-‬של ‪ CC 500‬זה מה שהמטופל יקבל אם הוא יעשה טריגר או לא הוא יקבל את זה מנדטורית‪ .‬המטופל ב‬
‫‪ ASSIST CONTROL‬יכול להוסיף נשימות עצמונית‪ .‬אם מאפשרים למטופל להוסיף ‪ RR‬ובכל טריגר הוא מקבל ‪, VOLUME 500‬כל‬
‫נשימה נוספת הוא מקבל את ‪ VOLUME‬שנקבע מראש וזאת יחסית התקדמות‪ .‬אם קבענו ‪ RR 18‬והוא הוסיף ‪ 7‬נשימות זה ‪25‬‬
‫נשימות בהם קיבל ‪ CC 500‬נפח‪ .‬היחסרון בשיטה הזאת שהמטופל יכול להיכנס מהר מאוד להיפר וונטילציה מספיק שהמטופל‬
‫יוסיף עוד ‪ 4‬או ‪ 5‬נשימות על ה ‪ RR‬שקבענו בנפח מסויים או לחץ מסויים והוא כבר מפנה הרבה יותר נפחים ‪,‬ונושם יותר מס'‬
‫נשימות גדול ‪ .‬וזה החיסרון של השיטה ‪,‬אך זו גם השיטה הראשונה שמתחשבת ברצון של המטופל לבצע נשימה עצמונית ‪ ,‬אך‬
‫היא לא מאפשרת לו לקחת נפח או לחץ שמתאים לו וליכולות שלו בכל נשימה אלא מכריחה אותו גם בנשימות העצמוניות שלו‬
‫לקבל נפח או לחץ שקבוע מראש ‪.‬‬

‫‪ :SIMV‬המונשם יכול להוסיף נשימות עצמוניות‪ ,‬בנפח ובקצב הרצויים לו כמו ב‪ IMV -‬הנשמות מלאכותיות ניתנות על בסיס‬
‫שיטת ‪ : Control Assist‬המנשם מחכה מספר שניות )לפי ‪ RR‬שנקבע) ל – ‪Trigger‬מהמונשם‪ ,‬וכשאינו מגיע‪ -‬יזרים נפח‪ /‬לחץ‬
‫מלאים‪ .‬במידה והמונשם יעשה ‪ Trigger‬הוא ייתן לו להכניס את הנפח או הלחץ הנחוץ לו‪ .‬יתרונות השיטה ‪ :‬קיימת התאמה בין‬
‫ההנשמה המכאנית ובין הנשימות העצמוניות של המטופל‪ .‬במטופל שמפסיק לנשום עצמונית‪ -‬השיטה תפעל כ‪.IMV -‬‬

‫‪ : CPAP‬זאת הנשמה שמנשימים רק בלחצים ‪ ,‬זה הנשמה בלחת חיובי מתמשך ‪.‬היא מיועדת למטופלים שנושמים עצמונית דרך‬
‫המנשם ע'י לחץ בסוף הנשיפה ה ‪ PEEP‬וריכוז חמצן ‪.‬המטופל מחובר למנשם או במסיכה כמו הפיאפ יש בצנרת כל הזמן‬
‫‪ FLOW‬מסויים והוא גורם לאוויולות להיות פתוחות ‪ .‬וזה טוב כי זה שומר על הנאדיות פתוחות ‪ .‬ניתן להשאיר אותו בריכוז‬
‫חמצן ‪ ,‬רמת החמצון של המטופל משתפרת ‪ ,‬מפחיתים את ה ‪, SHUNT‬ומשפרים את היחס בין החמצון לאוורור‪.‬אנו נשתמש‬
‫במכשיר כשאר יש נוזל בריאה אנו נפנה אותו ע'י הלחצים ‪ ,‬הלחצים הם נמוכים ולא גבוהים‪ .‬ניתן לשלב בשלבים הראושנים‬
‫שלה ‪ PS‬הלחץ התמיכתי בשאיפה ‪ ,‬ואז הופכים את זה לפיבאפ פולשני למשהו מאוד נקודתי ‪ .‬נשתמשים בשיטה זו כשאר יש‬
‫בצקת ריאות ‪ ,‬ובמצבים של ‪ SLEEP APNEA‬שזה דום נשימה ‪.‬‬

‫‪ :PSV‬היא הנשמה בלחץ ‪ .‬המטופל נמצא בהכרה מלאה הוא בעצם מפעיל את מכונת ההנשמה ע'י טריגרים ‪ .‬בעקבות כל‬
‫טריגר שהוא עושה המטופל יקבל נפח או לחץ מסויים עד להשגת הלחץ שקבענו מראש ‪ .‬היא גם שיטת עזר לשיטות של ‪CPAP‬‬
‫ו‪ SIMV -‬המתקדמת ביותר שהיא רגע לפני גמילה היא ‪ -PSV‬היא ריכוז חמצן וכמה ‪ PRESSURE SUPPORT‬נותנים ‪ .‬מכוונים‬
‫טריגר בהתאם‪ ,‬מכוונים ללחץ מסויים ואיזה ריכוז חמצן רוצים‪- Sensitivity Trigger .‬זה ירידה בלחץ או בצנרת נתחת לקו האפס‬

‫‪70‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪ ,‬ולכן אם אנו מכוונים את המוכנה ל ‪, -2‬ברגע שהמנשם רואה הפחתה מתחת לקו האםס ירידה ב ‪ sensitivity Trigger‬מתחת‬
‫לקו האםס ‪ .‬אז יתחיל תהליך של שאיפה ‪.‬‬

‫‪ : PEEP‬יש לזה משמעות מאוד גדולה בהנשמה והוא מדד חשוב ‪ .‬ה ‪ PEEP‬הפיזיולוגי שלנו שווה ל ‪ , 0‬בגלל שבנישמה‬
‫הפיזיולוגית שלנו בלחץ שלילי יש לנו את ‪- residual volume‬נפח שארית ‪ ,‬הוא תמיד נמצא לנו ביראות ואנו לא מוציאים אותו ‪.‬‬
‫הנפח שארית יוצא רק שהאדם נפטר וזו הנשיפה‪ /‬האנחה האחרונה שאנו שומעים ‪.‬בהנשמה מלאכותית בגלל שאנחנו אלה‬
‫שדוחפים אוויר בלחץ חיובי אל המטופל ‪ ,‬לכן אנו מבטלים את ה ‪ residual volume‬אם לא עושים את ה ‪ PEEP‬והחלפנו אוויר‬
‫ובמידה ולא כיוונו את ה ‪ , PEEP‬כל האוויר יצא ואז זה יכול לגרום לתמט ריאה ‪ .‬לכל מטופל מונשם מכוונים את המדד של ה‬
‫‪ PEEP‬הוא בין ‪ 3-5‬ס"מ מים‪ .‬אצל רוב המטופלים אנו נראה ‪ 5‬ס"מ ‪ ,‬אצל מטופלים פגועי ראש אנו נכוון ל ‪ 3‬ס'מ כי אנו לא רוצים‬
‫להעלות את הלחץ התוך גולגולתי של‪ .‬אצל מטופל שיש שלו בעיה נשימתית מאוד קשה אנו נעלה את ה ‪ PEEP‬ל ‪, 9, 8 , 7‬‬
‫‪ . 15, 10‬יש ל ‪ PEEP‬הרבה יתרונות – הוא מונע אטלקטזיס כי הוא משאיר לחץ בנאדיות‪ ,‬הוא מפנה נוזלים מהריאות‪ ,‬משפר‬
‫חימצוון כי ככל שיש לחץ בנאדיות הן ישארו פתוחות ויותר ווליום נכנס מה שאומר יותר חמצן מה שאומר שהוא נושם יותר טוב‪-‬‬
‫מניעה של אלקטקטיזס וכיח בנאדיות‪ .‬נוזלים נאגרים והמטופל יהיה בצקתי ‪ .‬מטופל שמונשם ב ‪ PEEP‬גבוה יכולה להיווצר בעיה‬
‫בזרימת הדם למעיים ולקיבה ‪ ,‬תפוקת הדם למעים תרד ויכולה להיות איכסמיה ‪ ,‬כבד לא יודע לעבוד בלח'ד גבוהים או נמוכים‬
‫וגם הכליות ‪ .‬התוויות נגד יחסיות ‪-‬תפוקת לב נמוכה או לח'ד הנמוך ‪ ,‬כאשר יש חוסר משמעותי בנוזלים ומטופל מיובש ‪,‬‬
‫במצבים של בצקת מוחית יש הבדל בבצקת מוחית לבין ‪ ICP‬שזה יכול להיות בגלל גידול ‪ .‬כאשר יש בצקת מוחית הפרוגנוזה‬
‫ברוב המקרים לא טובה ‪ .‬ב ‪ COPD‬אנו נצטרך להיזהר עם ה ‪ PEEP‬בכדי לא לקרוע את הריאות ולגרום לפיברוזה אך עדיין ניתן‬
‫לו ‪ PEEP‬כמה שהוא צריך ‪ .‬חזה אוויר שלא נוקז לא עושים ‪ PEEP‬עד שמנקזים ‪.‬‬

‫דרכים לשיפור שחלוף גזים ‪:‬‬

‫בכדי לשפר את שחלוף הגזים ע'י מכונת ההנשמה אנו יכולים לעשות זאת בכמה דרכים ‪:‬‬

‫העלת ריכוז החמצן ‪ : FIO2-‬אם מטופל בריכוז חמצן של ‪ 30%‬ואם נעלה לו את ריכוז החמצן ל ‪ % 50‬אנו מעלים את כמות‬
‫החמצן שהמוכנה מזרימה לתוך הריאות ‪ ,‬ושחלוף הגזים בתוך הריאות בין האלוואולות לבין כלי הדם הריאתיים יותר חמצן‬
‫יעבור אל זרם הדם ‪ ,‬כך שאם נבדוק לאחר ‪ 15- 10‬ד'ק בדיקת גזים עורקיים אצל מטופל שהעלנו לנו את ריכוז החמצן ‪ ,‬בכך‬
‫אנו נוכל לראות את החמצן המווס בדם והתחלנו להתמודד עם ההיפוקסמיה שהוא נכנס אליה ובכך אנו נראה עליה ברמת‬
‫החמצן המומס בדם ‪.‬‬

‫העלת ה ‪ : PEEP‬אותו ריכוז חמצן שאנו משאירים באלוואולות על מנת להקל על כל שאיפה חדשה ‪ .‬בעצם ברגע שהאלוואולות‬
‫פתוחות יותר ‪ ,‬והריאות אלסטיות יותר ויותר קל להן להכניס את האוויר שמוכנת ההנשמה דוחפת אליהם בלחץ החיובי ‪,‬כך‬
‫אוויר יותר עשיר בחמצן נכנס אל האלוואולות וכך החמצן עובר לזרם הדם ‪ .‬ה ‪ PEEP‬כתצואה מזה שהוא משאיר לחץ בתוך‬
‫האלוואולות הוא בעצם דוחק כל מיני נוזלים שיש בתוך האלוואולות אל תוך החלל השלישי וזה מנקה את כל האלוואולות‬
‫מהנוזלים מכל מיני נוזלים ובכך הוא מאפשר לגייס את כל האלוואולות בשביל שתתמלא באוויר וחמצן ותעביר אותו בשחלוף‬
‫הגזים ‪.‬‬

‫הארכת משך השאיפה – ‪: I-Time‬להאריך את זמן האשיפה‪ ,‬אם רגילים לתת ‪ 1‬שנ' לשאיפה ‪ ,‬אנו יכולים להאריך מנדטורית‬
‫את זמן האינספיריום ולקבוע שהוא יהיה ‪ 2‬שנ'‪ .‬ברגע שנתנו למכונה פקודה להכניס אוויר במשך ‪ 2‬שנ' אז היא תכניס יותר‬
‫אוויר והוא יהיה שיר בחמצן ‪.‬‬

‫היפוך הדרגתי של היחס ‪ :I:E‬אנו יכולים להפוך את היחס בין האיספריום לאקספיריום ‪ .‬אנו יודעים באופן פיזיולוגי וגם בד'כ אנו‬
‫נותנים פות זמן לשאיפה ויותר זמן לנשיפה ‪ ,‬היחס הוא ‪ 1 , 1:2‬שנ' לשאיפה ‪ 2 ,‬שנ' לנשיפה‪.‬אצל מטופלים עם בעיה חימצונית‬
‫אנו יוכלים להפוך את היחס הנ'ל לתת יותר זמן לשאיפה ולהוריד את זמן הנשיפה ‪ .‬הבעיה היא עם חולי ‪ COPD‬כי אצלם זמן‬
‫הנשיפה הוא ארוך יותר ‪ ,‬ולכן אם נקצר להם את זמן הנשיפה ‪ ,‬מצד אחד נוכל לעלות להם את קמת החמצן אך מצד שני אנו‬
‫נפגע בהם כי הם צוברים יותרר מהר פד"ח מומס בדם ‪ ,‬וכך רמת החמצת הנשימתית שלהם הולכת ומחמירה ‪.‬‬

‫‪-Recruitment Manuevre‬גיוס ריאתי ‪ :‬זה מתבצע עי' רופא בלבד ‪,‬מעבירים את המטופל לסוג הנשמה בלחץ ‪ ,‬ולאט לאט‬
‫הרופא מעלה את הלחצים של מכונת ההנשמה ‪ .‬ועי' כך כל אותם תמטים שיש באלוואולות והנוזלים שיש שם נפתחים ככל‬
‫שהלחץ הולך ועולה מעל הטווח התקין ‪.‬ובכך יהיה יותר רקמת ריאה שמשתתפת ומגייסת אליה אוויר וחמצן ובכך שחלוף הגזים‬
‫הולך ומשתפר ורמת החמצן עולה ‪ .‬חשוב להבין שהגיוס הראיתי הנ'ל הוא רגעי ‪ ,‬הרופא עומד ליד המטופל ומעלה את הלחצים‬
‫לאט לאט עד שהסיטורציה שלו מתייצבת ומגיעה למדד שהוא תקין מבחינתו ולאח'כ מכן הוא מחזיר את הלחצים לטווח‬
‫הנורמה‪.‬‬
‫תא לחץ‪ -‬העלאת ריכוז החמצן המומס בדם‪ :‬תא לחץ זה תא שהוא סגור ואטום ומעלים בו את הלחץ האטמוספרי בתוך‬
‫התא ‪ ,‬מעל האטמוספרה של הסביבה הרגילה שאנו חיים בה ‪.‬מרגע שהעלנו את הלחץ ב ‪ 2‬אטמוספרות בתוך התא ‪,‬ובמקביל‬
‫‪71‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אנו ניתן במסכת חמצן עם רזרבואר ‪ 100%‬חמצן ‪ ,‬בעצם אנו מדמים את זה כאילו המטופל עלה לאוורסט והוא נמצא שם בקצה‬
‫‪ .‬כי באוורסט החמצן הוא יותר דליל יותר ועצם זה שהעלנו את רמת הלחץ בתוך התא ‪ ,‬הגוף מגייס אליו יותר חמצן‪ ,‬מח העצם‬
‫מייצר יותר המוגלובין ‪ ,‬ריכוז החמצן הולך ועולה בתוך זרם הדם ‪ ,‬כי הלחץ גורם לכך ששחלוף הגזים בין הריאות לכלי הדם‬
‫הולך ועולה ובכך יותר חמצן מגיע לזרם הדם ‪.‬‬
‫מכונת לב ראיה‪ /‬אקמו‪ -‬חמצון חיצוני‪ :‬זה חמצון חיצוני סוג של ריאה חיצונית ‪,‬הוא מכשיר שהוא מחליף את הריאות ‪ .‬יש שני‬
‫סוגים ‪ :‬ונוס ‪ ,‬וונוס ארטרי ‪ .‬כיום נראה אותו במבוגרים בעיקר וונוס ‪ .‬בתקופת הקורונה זה הפך למאוד נפוץ ‪ ,‬יש הצלחה של‬
‫למעלה מ ‪ 90%‬בחולי קורונה קשים‪.‬‬

‫מתן ‪ : NO‬בנוסף לחמצן לחבר את המטופל לגז ‪ NO‬שהוא מרחיב כלי דם ריאתיים תקינים ‪,‬וע'י זה שקטור כלי הדם והרשת‬
‫הקפילרית שצמודה לאלוואולות הולכת ומתרחבת עוברת וואזודילטציה ‪ ,‬בעצם יש יותר יותר דם שמגיע לאותו כלי דם ‪,‬ולכן‬
‫יותר חמצן עובר מהאנדיות לכלי הדם ובכך מעלים את החמצון ‪ .‬חשוב לזכור שה ‪ NO‬לא משפר ולא מרחיב כלי דם ראייתים‬
‫פגומים ‪.‬‬

‫הנשמת ‪ – HIGH FREQUENCY‬הנשמה ברטט ‪ :‬זה מצב שבו מנשימים את המטופל בקצב מאוד מהיר בערך בין ‪240-300‬‬
‫הנשמות בדקה בנפח של ‪ CC 1-2‬בכל שאיפה ‪ .‬משתמשים בשיטה זו אצל אנשים שהמצב הריאתי שלהם מאוד קשה ‪,‬רקמת‬
‫הריאה שלהם מאוד חולה ‪ .‬בהנשמה בנפחים גדולים או בלחצים גדולים יכולים לגרום לבווראה טראומות מאוד קשות ‪ .‬וע'י כך‬
‫להעלות את הסיכון לתמותה ‪ .‬ולכן בהנשמה זו אנו מכניסים נפחים מאוד קטנים של ‪ CC 1-2‬בקצב מאוד מהיר וע'י לא פוגעים‬
‫ברקמת הריאה שהיא כבר פגועה‪ .‬כמעט ולא נראה אותה בגלל שיש את האקמו ‪ ,‬היא נפוצה יותר בשימוש אצל פגים ‪.‬‬

‫לא כל חולה צריך ריכוז חמצן ממוס בדם או סיטורציה גבוהה יש חולים שמתסדרים עם חמצון ואורור הנוך כמו חולי ‪ COPD‬שהם‬
‫יכולים לחיות עם סיטורציה של ‪ 80 , 70‬ואנו לא צריכים להביא אותם לסיטורציה גבוהה כי זה דווקא עושה להם נזק ‪ ,‬ויכול‬
‫לגרום להם לדום נשימה‪ .‬אך זה לא אומר שלא ניתן לתת למטופלים ‪ 100%‬חמצן ‪ .‬הכל תלוי בלקניקה להם ‪ ,‬אם מטופל צריך‬
‫להגיע לסיטורציה של ‪ 70,80‬ע'י ריכוז חמצן של ‪ 100%‬ניתן לתת לו את החמצן ‪ .‬אבל מהרגע שהוא לא צריך לקבל ‪100%‬‬
‫חמצן ‪ ,‬אנו נפחית לו את ריכוז החמצן על מנת שנכיע לסיטורצית המטרה שהרופא קובע אותה ‪.‬‬

‫אוורור לקוי – ( ↑ ‪ ) CO2‬למה? ‪ :‬יכולים להיות לנו מטופלים שיהיה להם אוורור לקוי והם צוברים ‪ CO2‬זה יכול לקרות כי כיוונו‬
‫להם נפח נשימה( ‪ ) TV‬נמוך מידי ‪,‬וזה לא מספיק להם כי הם מכניסים מעט אוויר ומוציאים מעט אוויר וזה גורם לכך ש ‪ CO2‬לא‬
‫מתפנה הרבה ‪,‬יכול להיות שכיוונו ‪ RR‬נמוך מידי יש להם מעט מידי נשימות ובכך הםה צוברים יותר ‪ ,CO2‬עשינו איזה טיפול‬
‫למטופל ונתנו להם ‪ I:E inverse‬יותר זמן לאשיפה ופחות זמן לנשיפה ‪ ,‬ככל שהם נושפים פחות זמן יותר ‪ CO2‬מטבר להם‬
‫בזרם הדם ‪ .‬וכמובן בכל מיני מחלות כרוניות פולמנוריות או במחלות אקוטיות כמו דלקת ריאות ‪ ,‬לח"ד ריאתי מוגבר ‪ ,‬במחות‬
‫כרוניות כמו ‪ , COPD‬אסתמה בהתקפים חריפים ‪,FIBROSYS ,‬בכל מחלות הריאה אנו יכולים לראות שינוי באוורור של המטופל‬
‫והוא יכול לצבור ‪ CO2‬בדם ‪ .‬אנו יכולים לשפר זאת אצל מטופל מונשם יחסית בקלות כי מה שאנו צריכים לעשות זה להעלות את‬
‫‪ minute ventilation‬זה איזו נוסחא שהיא מכניסה בתוכה את ה‪, Respiratory Rate* = Tidal volume Minute ventilation -‬‬
‫בעצם עם קבענו ‪ Tidal volume‬של ‪ CC * 10 400‬נשימות בדקה (‪ )RR‬בעצם בדקה המטופל מכניס ‪ 4‬ליטר חמצן ואוויר ‪.‬מספיק‬
‫לשנות את אחד המדדים הללו ‪ ,‬נעלה את ה ‪ TV‬או נעלה את ה ‪ RR‬כך רמת פינוי של פד"ח בנשימות תעלה ‪ .‬דרך נוספת היא‬
‫הארכת זמן הנשיפה ‪ ,‬בהארכה אנו אצל חולי ‪ COPD‬שהרופא בד"כ מאריך את זמן הנשיפה מ‪ 2‬שניות ל ‪ 3‬שניות ‪ ,‬אנו נותנים‬
‫להם יותר זמן להוציא אוויר ‪ ,‬בגלל שהריאות שלהם חלות והן פחות אלסטיות אנו מאפשרים לנשיפה שלהם להיות ארוכה‬
‫יותר ‪ .‬וכמובן אנו יכולים להפוך את היחס לתת מעט זמן לשאיפה והרבה יותר זמן לנשיפה ‪ .‬יש ‪ 3‬חברות מובילות של מכונות‬
‫הנשמה ה‪ , vela,servo,hemilton :‬היום ביחידות ט"נ נראה את ה ‪ hemilton‬הוא הכי נפוץ ‪.‬‬

‫התראות מנשם ‪ :‬אחד הדברים החשובים שיש במנשם זה ההתראות ‪ /‬האעזקות אם קורה משהו למטופל המכשיר יצפצץ ‪ .‬אנו‬
‫צריכים לכוון התראות במכשיר ההנשמה ‪ ,‬בכדי שאם המטופל או המכשיר נכנס למצוקה וקורה משהו ‪ ,‬המכשיר יתחיל לצפצף‬
‫ואנו ניהיה חייבים לגשת ולטפל בבעיה ‪ .‬לדוג'‪ :‬היה מטופל בט"נ קורונה באיכילוב שהתנתק ממכונת ההנשמה ‪ ,‬המכשיר צפצף‬
‫הצוות לא שם לב ‪ /‬היה עסוק בדברים אחרים ‪ .‬בסופו של דבר המטופל נפטר ‪.‬‬
‫יש ‪ 4‬סיבות עיקריות שהמנשם יתריע לנו ‪:‬‬

‫‪ : LOW PRESSURE ALARM .1‬אנו מדבירם על מצב שבו הלחץ בתוך הצנרת מהמנשם ועד האלוואולה ‪ ,‬המכשיר יודע שצריך‬
‫להיות לחץ מסויים ‪ .‬מהרגע השלחץ הזה יורד והוא לאורך זמן ‪ ,‬ז'א זמן מוגדר של מס' שיניות ‪ ,‬המכשיר יתחיל לצפצף ‪ .‬הלחץ‬
‫יכול לרדת בצינור הזה כשאר יש דליפה מהטובוס או מהצנרת ‪ ,‬נפתח קצת החיבור בין הטובוס לצינור ההנשמה ‪ ,‬יש איזה קרע‬
‫בטובוס ‪ ,‬יש קרע בבלונית שאחד מתפקידה הוא לשמור על הלחץ ומניעת דליפה של אוויר החוצה ‪ .‬כאשר כיוונו נפחים קטנים‬
‫מידי והלחץ יורד ‪ ,‬מנשם מתנתק והם לא מרגישים התנגדות בתוך הצנרת ואז האוויר בורח החוצה ‪ ,‬או במצבים של תהליכי‬
‫גמילה שבו אנו מעירים את המטופל לאט לאט ‪,‬ולפעמים המטופל לא מודע למצב שלנו ב ‪ , 100%‬והוא לוקח עם היד ושולף את‬

‫‪72‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הטובוס החוצה בצורה מלאה או חלקית ואז הלחצים הולכים ונאבדים ואז המכשיר מתחיל לצפצף וההתראה שתיהיה לנו על‬
‫הצג יהיה ‪ . LOW PRESSURE‬קודם כל אנו לא נלחץ ‪ ,‬אנו נבין שיש איזשהי בעיה ולא נלחץ ‪ ,‬ונתחיל לחפש את הבעיה לפי‬
‫ההתראה שיש על צג המנשם‪ .‬בעצם הדבר הכי קל ב ‪ LOW/HIGH PRESSURE‬אנו נבדוק את החיבורים של הצנרת ‪ ,‬הדרך‬
‫הנכונה והמהירה ביותר היא ללכת מהמנשם ממכונת ההנשמה אל המטופל כי לפעמים בגלל לחצים מסויימים אחד הצינורות‬
‫מתנתק מהמנשם ואז אנו רק מחבירם ורואים שהכל מסתדר‪ .‬במידה ואנו רואים שה ‪ TV‬או הלחץ שהרופא כיוון במכונת‬
‫ההנשמה אינם מתאימים אנו ניידע את הרופא והוא יצטרך לבוא ולשנות את זה ‪ .‬או להעלות את ה ‪ TV‬או להעלות את הלחץ על‬
‫מנת לייצר לחץ שמתאים בתוך הצנרת ‪ .‬נוודא שהטובוס נמצא במקום בתחילת המשמרת אנו נבדוק את גובה הטובוס עפ"י‬
‫גובה השפתיים ‪ ,‬הוא צריך להיות בין ‪ 19-23‬ס'מ במידה וזה השתנה ויצא קצת אנו נבדוק למה יכול להיות שהקיבוע שהחלפנו‬
‫לא מספיק מקובע ‪ ,‬והדרך הפשוטה היא להכניב את הטובוס חזרה פנימה לפי כמה שהוא יצא ‪.‬וכמובן אנו יכולים בדרך‬
‫הפשוטה לוודא שהבלונית שלנו מנופחת ‪ ,‬במידה והבלונית לא מנופחת מספיק ויש בריחה של אוויר החוצה ‪ ,‬אנו יכולים לשמוע‬
‫את זה ‪ ,‬זה נשמע כמו חרחורים כאילו האוויר בורח דרך פתחים צרים ‪.‬‬

‫‪ : HIGH PRESSURE ALARM .2‬ישנם ‪ 3‬סיבות ‪ :‬עליה בתנגודת של דרכי הנשימה ‪-‬ז'א למטופל יש ריובי הפרשות וכיח‪ ,‬יכול‬
‫להיות במצבים של חולי ‪ COPD‬שיש להם הרבה כיח ‪ ,‬ברונכיטיס כרוני ‪ ,‬אול דלקת ריאות ‪ ,‬מצבי אסטמה כרונית ‪CYSTIC ,‬‬
‫‪ FIBROSIS‬שיש להם הרבה הפרשות ‪ .‬מכשיר ההנשמה מרגיש שי הרבה לחץ ‪ ,‬והוא צריך לדחוף את האוויר מול התנגדות‬
‫מאוד גדולה והוא מרגיש לחץ גבוהה הוא מתחיל לצפצף ‪ ,‬במרה זה הטיפול הוא לעשות סקשן למטופל ‪ .‬יש מצבים שבהם יש‬
‫כיווץ של דרכי האוויר בגלל תגובה של הגוף ‪ ,‬זה יכול להיות ברונכוספאזם או שלא שמנו לב ויש ‪- ONE LUNG INTUBATION‬‬
‫אותו לחץ שאמור להיכנס ל ‪ 2‬הריאות ‪ ,‬נכנס לריאה אחת ויש תנגודת מאוד גדולה של הריאה ‪ ,‬בסופו של דבר כך הלחץ עולה‪.‬‬
‫הסיבה השנייה היא עליה בתנגודת הצנרת – זה כבר לא אצל המטופל זה כבר חיצוני זה גורמים אחרים ‪ .‬יכול להיות שהטובוס‬
‫קטן מידי ללחצים שהחלטנו ‪ ,‬במתבים מסויימים דיברנו שאנו יכולים להשתמש בטובוס קטן מידי כמו אצל חולה אסתמה בוגר‬
‫שיש לו בצקת מאוד גדולה ‪ ,‬ואנו לא יכולים לשים לו טובוס שמתאים למטופלים מבוגרים ‪ ,‬אלא אנו שמים טובוס קטן יורת בגודל‬
‫שלו ‪ .‬תחשבו שכאשר הטובוס קטן יותר אותו לחץ של אוויר ‪/‬נפח במבוגר שאותו אנו צריכים להכניס למבוגר‪ ,‬שהוא בבמוצע‬
‫‪ 400CC‬או לחץ של ‪ 20‬ס"מ מים ‪,‬צריך לעבור בתוך קוטר צינור מאוד קטן ‪ ,‬ולכן בצנרת אנו נראה שיש עליה בלחץ בתוך הצנרת‬
‫‪ .‬יש מצבים שהטובוס יכובל להיות מקופל בקצה שלו ‪ ,‬יכול להיות מצב שבו השכבנו את המטופל בצורה גבוהה מידי ב ‪90‬‬
‫מעלות ‪ ,‬והראש שלו נשמט קדימה ‪ ,‬במצבים כאלה יכול להיות מצב שהטובוס בקצה שלו עשה איזה קיפול ומהרגע שניהיה‬
‫קיפול באוזר של הטובוס והוקטר הלך וניהיה צר יותר ‪.‬או מצב שבו התחלנו להעיר את המטופל והמטופל נושך את הטובוס ‪,‬‬
‫הטובוס הוא יחסית רע והוא יכול לנשוך את זה ‪ ,‬כאשר יש לנו משהו בפה האינסטינקט הוא לנשוך את זה ‪.‬וכשהמטופל מרגיש‬
‫את הצינור בפה הוא ינשך את זה ויצר את הקוטר של הטובוס וכל הזמן הוא יכול לנשוך אותו ולהצר את הקוטר ‪ .‬דבר נוסף‬
‫שיכול להיות הוא חסימה של הפילטר ‪ ,‬יכול להיות בפילטר שמחובר למוכנת ההנשמה ‪ ,‬יצטבר כיח ונוזלים שהמטופל הוציא‬
‫בתהליך הנשימה שלו ‪ ,‬והפילטר הזה פשוט נסתם ולכן פחות אוויר יצליח לעובר ממכונת ההנשמה אל צינור ההנשמה‪ ,‬וכך‬
‫הלחץ עולה ‪ .‬הסיבה השלישית היא ירידה בהיענות רקמת הריאה ‪ ,‬זה כתצואה ממחלות ראתיות ‪ ,‬כמו חזה אוויר ‪ ,‬או בצקות ‪,‬‬
‫בעצם כל מחלה שיכולה לגרום לכך שהיענות של רקמת הריאה תלך ותרד ‪,‬ואז או שהריאה היא פיבורטית ‪ ,‬או שהיא מלאה‬
‫בנוזלים ‪ ,‬או שהיא מכווצת כי יש איזה פציעה והאוויר בורח החוצה ואז ההתנגדות היא מאוד גדולה ‪ ,‬כי המכשיר מבין שהוא לא‬
‫מצליח להגיע ללחץ שהוא אמור להגיע כי תמיד האוויר בורח ‪ ,‬ואז הוא מעלה את הלחצים ושכהוא מעלה את הלחצים הוא עובר‬
‫את הגבול‪.‬‬
‫במצבים כאלה אנו נבדוק את הצנרת ‪ ,‬אם היא תקינה אין בעיה בצנרת ‪,‬אין חסימה בפילטר ‪,‬אין קיפול בצנרת של המנשם או‬
‫המטופל לא לועס את הטובוס ‪ ,‬אנו נבדוק את המדדים שמכוונים במכשיר ההנשמה ‪ ,‬לפעמים הרופא קבע ‪ TV‬גדול מידי ‪ ,‬או‬
‫ללחץ גבוהה מידי יכול לגרום לנו לעליה בלחצים של המנשם ‪ .‬אנו יכולים להאריך את זמן האינספיריום עי' הקטנת הזרימה ‪,‬‬
‫אחד הדברים שאנו יכולים להשתלט עליו במוכנת ההנשמה היא לקבוע מה קצב זרימת האוויר בתוך הצנרת אנו עושים זאת ע'י‬
‫קביעת משך זמן האינספיריום והאקספיריום ‪ .‬בעצם אם אנו נקבע אנו נרצה אינספיריום תוך שנייה ‪ ,‬אנו מבינים שקצב זרימת‬
‫האוויר מבחינת להגיע ללחץ או לנפח שכיוונו במנשם יהיה מהיר ‪ ,‬אבל אם כיוונו ‪ 2‬שנ' לאינספיריום אז יהיה למכשיר יותר זמן‬
‫להעביר את ה ‪ TV‬או ה ‪ PRESSURE‬אל תוך רקמת הריאה ‪ ,‬ואז הלחצים בתוך הצנרת ילכו וירדו ‪ .‬או במצבים אחרים שאנו‬
‫רואים שאין לנו דרך לפתור זאת ב‪ 3‬הדרכים שהזכרנו קודם ‪ ,‬אז אנו יכולים לתת למטופל חומרים סדטיביים ‪ ,‬חומרי הרגעה ‪,‬‬
‫חומרי הרדמה בכדי להפחית את פעילות הנשימה שלו ולהרגיע אותו ‪ ,‬ובכך גם להתמודד עם ההתראות של המנשם ‪.‬‬
‫‪.3‬צבירת אוויר ‪ :‬צבירת אוויר אנו רואים בצילום חזה עי' מה שאנו קוראים היפראינפלציה ‪-‬דיברנו על איך אנו מאבחנים צילום‬
‫חזה ‪ ,‬אז ככל שיש יותר אוויר ברקמת הריאה ‪ ,‬הוא יתבטא בצבע שחור ‪ .‬אבל תמיד בצילום חזה יצא לנו או יכולנו לראות את‬
‫הצלעות ‪ ,‬במצב של היפראינפלציה אנו נראה צד אחד בד"כ שהוא מאוד שחור ‪ ,‬ואנו לא מצליחים לראות באותו הצד את‬
‫הצלעות עצמם כמו שאנו רואים בד"כ בצילומי חזה ‪ .‬ובכך ניתן לאבחן היפראינפלציה בצילום חזה ‪ .‬דבר נוסף שניתן לראות אצל‬
‫מטופל שי שלו צבירת חזה אנו מדברים על לחץ גבוהה שיש בתוך בית החזה ‪ ,‬דבר שגורם לירידה בלח"ד ‪ .‬כי אותו לחץ פוגע‬
‫בהחזר הוורידי אל הלב וע'י כך ה ‪ CARDIAC OUTPUT‬יורד והולך ‪ .‬או שאנו רואים שלחץ ההנשמה הבסיסי גבוהה מעל ה‬
‫‪ , PEEP‬לדוג'‪ :‬קבענו ‪ PEEP‬שהוא מעל ‪ 5‬ופתאום אנו רואים שהלחצים שהמטופל עושה הם הרבה יותר גבוהים מ ‪ 35‬שזהו‬
‫‪73‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הלחץ המקסימלי שאליו ניתן להגיע ‪ ,‬הלחצים האלו יכולים לגרום לצבירת אוויר מאוד מסיבית‪ .‬הגורמים לכך יכולים להיות ‪RR‬‬
‫גבוהה מאוד שמונע אקספיריום משמעותי ותקין ‪ ,‬ז'א המטופל לא מצליח לסיים לעושת אקספיריום והוא כבר נכנס לאינספיריום‬
‫חדש או במצבים שבהם יש חסימה בדרכי האוויר ‪ ,‬או עי' ברנכוספאזם מסויים שקורה נק' אצל המטופל ‪ ,‬או ע'י איזשהי חסימה‬
‫בצנרת ההנשמה שהיא גם יכולה לגרום ל ‪, HIGH PRESSURE‬או כשנסינו לטפל במטופל בכדי לעלות לו את רמת החימצון לדוג'‬
‫והעלנו לו את זמן האינספיריום והקטנו לו את זמן האקספירום ‪ ,‬וזה יכול מצד שני לגרום לו למצב של צבירת אוויר כי אין לו‬
‫מספיק זמן לפנות את האוויר ‪ ,‬בעצם אנו יכולים להפחית ‪ /‬להוריד את נפח הנשימה או את ‪ RR‬ככל שנפחית אותם יהיה למטופל‬
‫את האפשרות להוציא אוויר ‪ ,‬ויהיה לו מספיק זמן להוציא אוויר ‪ .‬או אם אנו נעלה את ה ‪ – FLOW‬את קצב זרימת האוויר בצנרת‬
‫אז בעצם אנו נקצר את זמן האינספיריום של המטופל ‪ ,‬כי המטופל יסיים מהר יותר את האינספיריום וזה יאפשר יותר זמן‬
‫לאקספיריום ‪ .‬טיפול נוסף הוא סדציה – שזה הרדמה ‪ ,‬ואנלגזיה – זה משככי כאבים ‪ .‬או לעשות למטופל יותר סקשן במידה‬
‫ואנו מגלים שלמטופל יש כמות הפרשות גבוה ובכך הוא מתקשה להוציא את האוויר ‪ .‬וכמובן שניתן להתשמש במרחיבי‬
‫סינפונות כמו אינהלציות של ונטולין ‪ ,‬או תרופות של תאופילין ועוד כל מיני תרופות שמרחיבות את הסינפונות וע"י כך גם אם יש‬
‫קצת יותר הפרשות או הייצרות של דרכי האוויר אנו ע'י התרופות מרחיבים את הסינפונות ובכך יש יותר אוויר שיוכל לזרום‬
‫החוצה ‪.‬‬

‫‪ .4‬קצב נשימות מוגבר – ‪ : RR‬יכול להיקרא גם טכיפנאה ‪ .‬ברוב הפעמים זה נובע מהמצב לש המטופל עצמו ופחות ממכונת‬
‫ההנשמה אם כי זה גם יכול הלגיע ממכונת ההנשמה ‪.‬אנו נראה זאת אצל מטופלים שהם לא מאוד מורדמים ‪ ,‬שהם מטושטשים‬
‫ברמה כזו או אחרת ‪ ,‬ופתאום הם מתחילים איזה תהליך של התעוררות ‪ ,‬הם יכולים להביע חרדה וכאב וע"י כך הם מגבירים‬
‫את קצב הנשימות ‪ ,‬מצב של ריבוי הפרשות הם מתקשים לנשום כמו שצריך ועי' זה הם מעלים את קצב הנשימות כי הם‬
‫מרגישים צורך בלקבל אוויר ‪ ,‬אנשים שמונשים תקופה ארוכה בערך משבוע והלאה שרירי הנשימה מתחילים להתנוון יחסית ואז‬
‫מאוד קשה להם מאוד בתהליך הגמילה בכל פעם שאנו נותנים להם לנשום ספונטנית עד שהשרירים חוזרים לתפקד כמו שצריך‬
‫‪ ,‬ובגלל שהם לא מתפקדים כמו שצריך אז הם נכנסים לטאכיפנאה כי הם מנסים לעמוד בקצב‪ .‬נשימה לא מספיקה היא לא‬
‫מצליחה לספק את הצרכים שהגוף דורש ‪ ,‬וע'י כך שהיא לא מספיקה המטופל ינסה לקחת עוד אוויר או מצב השני כיוונו לא‬
‫מספיק ‪ RR‬והמטופל צמא לאוויר ‪ ,‬במקום לכוון ‪ 14‬נשימות כיוונו ‪ 10‬נשימות בדקה ‪,‬ואז במצב כזה הגוף של המטופל מרגיש‬
‫שהוא איננו מצליח לספק את הצרכים שהגוף צריך ולכן הוא מוסיף עוד ועוד נשימות כי הוא מרגיש שחסר לו ‪ .‬במצבים שבהם‬
‫הנשימה היא שטחית ‪ ,‬ולא אפקטיבית ולא נשימות עמוקות ומלאות אז הקצב של הנשימות הולך ועולה ‪ .‬כאשר יש לנו ‪TV‬‬
‫במכונת ההנשמה שהוא נמוך מידי והמטופל מנסה לקחת אוויר ‪ .‬כשיש ‪ LEAK‬סביב הבלונית אוויר בורח החוצה עקב דליפה ולא‬
‫מגיע אל האלוואולות ולא כל הנפח או כל הלחץ שכיוונו במכונת ההנשמה באמת מגיע לנאדיות ועושה שחלוף גזים ‪ ,‬אלא חלק‬
‫גדול ממנו בורח החוצה ולכן זה מעלה את קצב הנשימות אצל המטופל ‪ .‬כאשר המטופל נמצא בחוסר חמצון אחד הדרכים של‬
‫המטופל לעלות את החמצן הוא לעלות את קצב הנשימה ‪ ,‬כי הוא רוצה עוד אוויר עשיר בחמצן אז הוא מעלה את קצב הנשימות‬
‫‪ .‬חום במצב פיזיולוגי הולך ועולה כי אנו דרך הנשימה שלנו פולטים ומוציאים חום החוצה ‪ .‬במצבים של חמצת מטבולית הגוף‬
‫עושה את תהליך הפיצוי שלו ע'י היפרוונטילציה בכדי לפנות יותר חומצה ‪ , CO2‬וע'י כך הוא מנסה לפצות על החמצת מטבולית‬
‫שהמטופל נמצא בה ‪.‬‬
‫כשיש למטופל קצב נשימות מוגבר אנו נעשה ‪ :‬ניתן סדציה ואנלגזיה אם אנו חושבים שזה הפתרון ‪ ,‬לשנות את התמיכה‬
‫הנשימתית לעלות או להוריד ‪ TV‬או ‪ , PS‬במידה ויש לו הייצרות או חסימה בדרכי אוויר ניהתן לתת תרופות שמרחיבות סימפונות‬
‫‪ ,‬לבצע סקשן במידה ויש ריבוי הפרשות ‪ ,‬במידה והבעיה היא חמצן יש להעלות את ריכוז החמצן למטופל או להעלות את ה‬
‫‪ PEEP‬של המטופל וע'י זה לשפר את החימצון שלו ‪ ,‬ונטפל בבעיות הבסיסיות לדוג' ‪ :‬אם יש לו חום ניתן לו תרופה להורדת‬
‫חום‪,‬ובכך קצב הנשימות ילך וירד ‪ ,‬אם יש לו חמצת מטבולית נמצא דרך לטפל בחמצת המטבולית וע'י כך קצב הנשימות ילך‬
‫וירד ‪.‬‬
‫סיבוכי הנשמה ‪:‬‬

‫ביו‪ -‬טראומה ‪ .1 :‬כשאנו מדברים על ביו טראומה אנו מדברים על ‪ . VAP‬היא ‪ PNEUMONIA‬שמתרחשת אצל המטופל‬
‫המונשם מהרגע שהוא הונשם ‪ .‬ז'א שזה קשור בהנשמה ומחלקים אותה ל ‪ 2‬סוגים ‪-Early :‬מטופל הגיע והנשמנו אותו כי הוא‬
‫היה במצוקה נשימתית ותוך ‪ 48‬שע' הוא מפתח דלקת ריאות ‪ ,‬לרוב הפתוגן שגרם ועזר ביחד עם ההנשמה להתפחות של‬
‫דלקת ריאות הוא אותו פתוגן מהקהילה הפנאומקוק שהוא נפוץ ‪ ,‬ואז אנו יודעים שה ‪ PNEUMONIA‬שהתפתחה היא פחות‬
‫אלימה ‪ ,‬ויותר קל לטפל בה ‪ ,‬ויש לנו מגוון טיפולים אנטיביוטיים שאנו יכולים לתת ובכך הפרגנוזה יותר טובה ‪.‬‬

‫‪ -Late‬אם הוא מפתח דלקת ריאות לאחר ‪ 48‬שע' לאחר ההנשמה ‪ ,‬זה מדובר על פתוגן שנכנס מתוך סביבת בי"ח ולרוב הוא‬
‫עמיד יותר ואלים יותר ‪ ,‬הוא מייצר מחלה הרבה יותר קשה ‪ ,‬הוא מאריך את זמן האישפוז ואת זמן ההנשמה של המטופל ‪,‬‬
‫והוא מחייב אותנו להשתמש באנטיביוטיקות יותר קשות ויותר מורכבות ולעיתים אפילו במס' אנטיביוטיקות בכדי להתגבר על‬
‫‪ PNEUMONIA‬שהמטופל פיתח ‪.‬‬

‫‪74‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫בכדי למנוע ‪ VAP‬אצל מטופל יש לנו מס' התערבויות ‪/‬דרכים בכדי להתמודד עם זה ‪ :‬קודם כל‪ ,‬כל מטופל מונשם חייב לשכב‬
‫בזווית של ‪ 30‬מעלות ‪ ,‬אנו לא יכולים להשכיב אותו פרקדן אלא אם כן יש אינדיקציה לכך ‪ ,‬אצל רוב המטופלים המונשמים אנו‬
‫משכיבים אותם ב ‪ 30‬מעלות וזאת על מנת למנוע אספירציה או מהרוק שנמצא בפה והוא מזדהם ע'י החיידקים מהפלורה‬
‫הטבעית בפה להגיע לריאות ‪ ,‬בנוסף צריך להקפיד על טיפול פה אצל המטופל לפחות פעם במשמרת (אם כי הספרות אומרת‬
‫שכל ‪ 4‬שע' צריך לעשות טיפול פה ) בכדי להוריד את החיידקים מהפלורה הטבעית שיש בפה ובכך למנוע ‪ , VAP‬אנו מדברים‬
‫על רחצת המיטופל בחומרים אנטיספטיים ‪ ,‬ועל ביצוע סקשן בצורה סטרילית על מנת לא להחדיר פתוגנים חיצוניים א לתוך‬
‫דרכי האוויר ‪.‬‬

‫‪ ATHELECTASIS .2‬תמט ריאתי‪ -‬הוא בחלק מהמקרים נלווה ל ‪ PNEUMONIA‬או כתוצאה‬

‫מהנשמה שהיא לא טובה ‪ ,‬בעצם או רואים קריסה של האלוואולות ואין מה שמשאיר האלוואולות‬
‫פתוחות ‪ ,‬ובעצם מה שאנחנו רואים קוראים לזה ריאה לבנה ‪,‬כל הריאה הימנית בצילום אנו רואים‬
‫שלא נכנס אליה אוויר ‪ .‬וכלן המטופל יציג לנו מבחינת הקליניקה ירידה בסיטורציה‪ ,‬עליה בלחצי‬
‫הנשמה ועוד ‪ .‬אנו גם רואים סרעפת מוגבהת ‪,‬ואם ניקח סטטוסקופ ונאיזן לריאות אנו נשמע‬
‫שבריאה שמאלית נשמע כניסת אוויר תקינה ‪ ,‬אך בצד ימין אנו לא נשמע כניסת אוויר או זרם‬
‫אוויר שנכנס‪ .‬אנו יכולים למנוע את הטמט הריאתי ע'י אותו ‪ , PEEP‬צריך לשים אותו גבוהה‬
‫ובהתאם למצב הקליני של המטופל ‪ ,‬בד"כ ‪ PEEP 5‬ס'מ מים הוא מספיק ‪ ,‬אבל יש מצבים‬
‫נשימתיים שיש אנשים עם ‪ PEEP‬הרבה יותר גבוהה במצבים של מטופלים מונשמים עם ‪COPD‬‬
‫מאוד קשה ‪ ,‬או מטופלים עם דלקת ריאות מאוד קשה כמו שאנו רואים היום כתוצאה מהקורונה‬
‫נרהא אצלם רמת ‪ PEEP‬מאוד גבוהה‪ .‬במידה ואנו לא מצליחים להתגבר ע'י ה ‪, PEEP‬אנו ננסה‬
‫לעשות גיוס נשימתי שדובר בתחילת השיעור הרופא יעלה את לחצי ההנשמה למס' ד'ק בכדי‬
‫לנסות לפתוח את האלוואולות ‪,‬ובמידה וזה לא מצליח מה שאנו נצטרך לעשות זה להביא מכשיר שנקרא ברונכוסקופ שאיתו‬
‫נכנסים דרך צינור ההנשמה ועושים ברונכוסקופיה ‪ ,‬ושוטפים את הריאה ע'י הזלפה של סיילין ‪ ,‬ובציוע סקשן ושאיבה של הנוזל‬
‫אנו פותחים את הריאה או אזורים מסויימים ביראה על מנת לגייס רקמת ריאה בכדי לשפר את החימצון והאוורור של המטופל ‪.‬‬

‫‪ .3‬תפליט פלאורלי – הוא בד"כ נלווה ל ‪ PNEUMONIA‬זה בד"כ עודף נוזלים שמצטבר או כתצואה מדלקת הריאות או כתוצאה‬
‫מספסיס או כתוצאה ממתן נוזלים מרובה או כתוצאה מכישלון של הכליות ‪ ,RF‬או כתוצאה מ ‪ PNEUMONIA‬שבה יש הרבה נוזל‬
‫אקסודטיבי (מוגלה ) ‪ ,‬הדלקת ריאות מייצרת הרבה מאוד מוגלה ‪ ,‬והמוגלה הזאת היא יוצאת מרקמת הריאה אל המרווח‬
‫הפלאורלי ומצטברת שם‪ .‬הטיפול היחיד הוא ניקוס הנוזל שהצטבר בלפאורל וע'י כך לאפשר לריאה להשתתף בתהליך‬
‫הנשימה‪.‬‬

‫בארו טראומה ‪ :‬הבארו טראומה שהכי מפחדים ממנה אצל מטופלים מונשמים היא ‪ – PNEUMATHORAX‬חזה אוויר‪ .‬יש לנו כל‬
‫מיני סוגים ‪ ,‬אבל מה שאותנו הכי מפחיד זה ‪ – Tension Pneumathorax‬שזה חזה אוויר בלחץ ‪ .‬מנשימים את המטופל בלחצים‬
‫מאוד גבוהים או שמנשימים את המטופל בלחצים תקינים בנורמה אבל בריאות שהן מאוד פגועות ‪ ,‬וזא נוצר מצב שיש פצע או‬
‫נקב בריאה‪ ,‬אותו אזור בריאה שיש בו חור ועבור ניפוח הוא הולך וגדל כי אנו מפעילים עליו הרבה לחץ ‪,‬וככל שהחור גדל יותר‬
‫אוויר בורח החוצה ‪ .‬יש לנו את בית החזה שהוא סגור יש את הסרעפת ואת הצלעות שהם יוצרים חלל סגור והוא מתמלא‬
‫באוויר ‪ ,‬אותו חלל שמתמלא באוויר הוא לוחץ על רקמת הריאה שבה האוויר בורח ובעצם גורם לזה שהוא מכווץ את הריאה‬
‫והיא אינה יכולה להתפשט כמו שנכנס אליה אוויר כי ישמלחץ חיצוני שחוק אותה ללמיטה ומכווץ אותה ‪ ,‬זה קורה כאשר‬
‫ההשמנה לא מתאימה ‪ ,‬ה ‪ PEEP‬גבוהה‪ ,‬ה ‪ TV‬גבוה מידי ‪ ,‬כאשר יש מחלה ריאתית קשה ‪ ,‬כאשר יש היענות ראתית ירודה‬
‫במצבים אילו ‪ .‬בכדי לאמוד את ה ‪ PNEUMATHORAX‬או מה שאנו קוראים לו ‪ ACUTE LUNG INJURY‬אנו צריכים לבחון את‬
‫היחס שבין ריכוז החמצן הממוס בדם לבין אחוז החמצן‬
‫שהמטופל מקבל עי' מכונת ההנשמה ‪.‬ע'י היחס הזה אנו‬
‫יכולים להגיד האם יש לנו ‪ ACUTE LUNG INJURY‬או‬
‫האם המטופל פיתח כבר ‪ .ARDS‬אנו מחשבים זאת ע'י‬
‫אם רמת החמצן בדם המומס בדם בבדיקת גזים‬
‫עורקיים שווה ל ‪(100%‬שורה ראשונה בטבלה ) ‪,‬‬
‫והמטופל מקבל ‪ 21%‬חמצן או שהוא מקבל מהמכונה או‬
‫שהוא נושם עצמונית ‪ ,‬בעצם היחס הוא ‪ 476=100/0.21‬וזה אומר שככל שהיחס גבוהה מ ‪, 300‬אנחנו יודעים שאין בעיה‬
‫ריאתית והריאות תקינות ‪,‬אבל (השורה השנייה בטבלה ) עדיין יש לו חמצן מומס בדם שהוא ‪ 100‬אבל עכשיו המטופל שלנו‬
‫מקבל ‪ 45%‬חמצן היחס יוצא ‪ ,222‬כאשר אנו מדבירם על יחס שהוא בין ‪ 200‬ל ‪ 300‬אנו מדברים על ‪ALI= ACUTE LUNG‬‬
‫‪ ,INJURY‬זה יכול להיות ‪ ,PNEUMATHORAX‬פיברוזיס של הריאה ‪ ,‬יכול להיות דלקת ריאות ‪ ,‬המחרה של ‪ COPD‬יש איזה פגיעה‬
‫ראיתית שהיא גורמת לירידה בהעינות של הריאה‪( .‬השורה אחרונה בטבלה ) אנו נראה שעדיין למטופל יש ‪ % 100‬חמצן מומס‬
‫בדם ‪ ,‬אבל הוא מצליח לקבל את ה ‪ 100‬כי הוא מקבל ‪ 90%‬חמצן דרך מכונת ההנשמה ואז היחס בין שניהם בין ריכוז החמצן‬

‫‪75‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫המומס בדם לבין החמצן שהוא מקבל מהמנשם ‪ ,‬היחס הוא ‪ ,111‬וככל שהיחס הוא נמוך מ ‪ 200‬אנו כבר במצב של ‪ARDS‬‬
‫‪ =ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME‬זאת מחלה מאוד קשה שהיא פוגעת ביכולת של המטופל להתאוורר‬
‫ולהתחמצן בצורה טובה ‪.‬‬
‫יכולים להיות לנו פגיעות נוספות כתוצאה מהנשמה כמו פגיעה במיתרי הקול לדוג' ‪:‬אם עשינו אינטובציה מאוד טראומטית אנו‬
‫יכולים לפגוע במיתרי הקול או בעצבוב של מיתרי הקול והמטופל יכול להישאר למשך כל חייו עם צרידות מסויימת שהיא בלתי‬
‫הפיך ‪ .‬מצד השני יכולה להיות לנו פגיעה במיתרי הקול שהיא יכולה להיות הפיכה וזה נראה אצל מטופל שהיה מונשם שבוע ‪/‬‬
‫‪ 10‬ימים ועשינו לו אקסטובציה ומס' ימים לאחר מכן הוא יכול להיות צרוד קצת עד שמיתרי הקול מתאוששים ‪,‬הוקול שלו חוזר‬
‫לקולו התקין שלו ‪ .‬יכול להיות לנו פגיעה בשרירי הנשימה וזה בעצם כל הנושא של התנוונות ככל שמטופל יהיה מונשם יותר זמן‬
‫כך השרירים שלו הבין צלעתיים ‪ ,‬שרירי בית החזה ‪ ,‬וגם הסרעפת הולכת ומתנוונת טיפה ‪ ,‬ואז בתהליכי הגמילה אנו חוזרים‬
‫ומאמנים את אותם שרירים לחזור ולתפקד וזה בעצם נקרא שיקום נשימתי הוא חלק ממנו ‪ .‬כתוצאה מהנשמה בלחצים גבוהים‬
‫או כתוצאה מהנשמה בכללי וכתוצאה של ריבוי שאיבה ע'י הסקשן אנו יכולים לגרום לדימומים ‪ ,‬אם זה דימומים של דרכי האוויר‬
‫או דימום ראיתי כתוצאה מפגיעה ברקמה עצמה או בכלי הדם של הריאות ‪ ,‬אנו יכולים לראות זאת בסקשן שאנו עושים למטופל‬
‫או בכיח שלו ‪.‬‬
‫הטיפול הסיעודי במטופל מונשם ‪:‬‬
‫כאשר אנו נכנסים לטפל במטופל מונשם הטיפול הוא טיפול ממושך הוא לפחות לוקח בערך שעה עד שעה וחצי עם המטופל‬
‫שכולל גם אתכ רחצת המטופל ‪ .‬אנו נראה כמה פעולות עושים אצל המטופל ונבין מדוע עושים זאת ‪ .‬אחד הדברים החשובים‬
‫אצל מטופל מורדם ומונשם זה הנושא של התקשורת ‪ .‬אצל רוב המטופלים המונשים שיש בבי"ח או ביחידות ט"נ הם לרוב‬
‫מורדמים ברמה כזו או אחרת ‪ ,‬או בתהלכי גמילה כאלו ואחרים שהם עדיין מקבלים תרופות סדטיביות ואנלגזיות ברמה כזו או‬
‫אחרת‪ .‬מעצם העובדה הזאת אנו לא יכולים לדעת האם המטופל שומע או לא ‪ ,‬תמיד שמטפלים במטופל מונשם אנו נצא מנ'ק‬
‫הנחה שהמטופל שומע אותנו ‪ ,‬ולכן אצל כל מטופל מונשם שמקבל חומרי הרדמה לא מחייב שהוא מורדם לחלוטין ולפעמים‬
‫כשאנו לא נוגעים בו אנו חושבים שהוא ישן ושהוא לא שומע ולא זז ‪ ,‬אבל מרגע שהנחנו עליו את היד ועשינו איזשהי התערבות‬
‫הוא מתחיל לזוז ‪,‬הוא יתחיל להניע גפיים ‪ ,‬הוא יפקח עיניים או ינסה לפקוח את העיניים ולכן אחד הדברים החשובים שאנו‬
‫נעשה עם מטופל מונשם זה לדבר איתו ‪ ,‬כשאנו נגיע אליו נגיד לו בוקר טוב ‪/‬צהריים טובים ‪/‬ערב טוב ‪ ,‬קוראים לי כך וכך ואני‬
‫טפל בך היום ‪ ,‬השעה כי כך וכך ‪ ,‬והיום יום שני או ראשון ‪ ,‬או ערב חג ‪/‬חג ‪ ,‬ואנו נעשה זאת בכדי לתת להם אפילו שהם‬
‫מורדמים ברמה כזו או אחרת איזשהי אורנטצייה מה קורה במהלך היממה ‪ .‬בנוסף כשאנו מדברים עם מטופל שהוא מורדם‬
‫ומונשם ומספרים לו איזה התערבות אנ נעשה איתו ‪ ,‬גם שם אנו יכולים לקבל את שיתוף הפעולה שלו ‪ ,‬וזה תלוי באיזו רמת‬
‫הכרה הוא נמצא ‪ .‬במצבים שבהם אנו יודעים שאנו הולכים לעשות לו כל מיני פעולות שהן פולשניות או כואבות ‪ ,‬ניתן לתת לו‬
‫בולוס של סדציה או תרופה לשיכוך כאבים על מנת למנוע ממנו את המצוקה של אותו כאב או אותה פעולה שיכולים לגרום לו‪.‬‬
‫מטופל שהוא מונשם הוא לא יכול להביע את עצמו מילולית לגבי התחושות שלו ‪ ,‬לגבי רמת הכאב ‪ ,‬לגבי החרדה שלו ‪ ,‬ואנו‬
‫נוכל לראות זאת ע'י כל מיני מדדים אובייקטיבים אחרים כמו ‪ :‬מס' הנשימות שלו ‪ ,‬הדופק ‪ ,‬לח"ד ‪ ,‬תנועתיות במידה והוא לא‬
‫מורדם לחלוטין או משותק ‪,‬ז'א תנועתיות של הגפיים ‪ ,‬כיווץ הפנים ‪ .‬בתוך אומדן הכאב יש לנו אומדן כאב למטופלים‬
‫מונשמים ‪,‬שנקרא ‪ BPS‬שבו אנחנו מודדים את תנועותיו ואת היענות שלו למנשם ואת נושא הבעות הפנים שלו וע'י זה אנו יכולים‬
‫לאמוד את רמת הכאב שלו ‪ .‬כאשר אנו רוצים להוביל מטופל לגמילה מהנשמה אנו צריכים לאט לאט להעיר אותו ולגרום לו‬
‫להסתגל לסיטואציה שבה הוא ער עם צינור הנשמה בפה שזה משהו מאוד קשה‪ ,‬וככל שאנו מתקשרים עם המטופל ומלווים‬
‫אותו בתהליך הזה ואנו מסבירים לו כל דבר ‪,‬אנו משפרים ומיעליים את תהליך הגמילה שלו ‪ ,‬בתהליך הגמילה אנו רוצים להגיע‬
‫למצב שבו אנו מוציאים את צינור ההנשמה ולא מחזירים אותו ‪ .‬כלל שיש יותר אינטובציה ואקסטובציה חוזרת היא חושפת את‬
‫המטופל לזיהומים בדרכי הנשימה ‪ ,‬ולמהלך אישפוז ארוך יותר ‪ ,‬זה יכול להוביל אותנו למצב שבו אנו נעביר את המטופל‬
‫לטראכאוסטומי – שזה צינור הנשמה מהגרון ולא דרך הפה ‪ ,‬זה חושף אותו לפגיעות אחרות בדרכי האוויר כמו פציעות של‬
‫הטרכיאה כי כל הזמן מנשימים אותו מחדש וזה חושף אותו כל פעם מחדש לסיבוכים של ההנשמה ‪ .‬בכדי לתקשר איתו בצורה‬
‫טובה אנו יכולים לספק לו קודם כל את המידע ‪ ,‬ולשאול אותו כל מיני שאלות שיהיה לו מאוד קל לענות לו ‪ .‬כמו ‪ :‬שאלות של כן‬
‫ולא ‪ ,‬בומדיה והא יותר עריני והוא יכול להזיז את היידים ונבקש ממנו להצביע על האזור שכואב לו או מציק לו והוא יכול להצביע‬
‫עם היד היכן ‪ .‬כחלק מתהליך הגמילה אנו נראה את הרופא מבקש מהמטופל לאחר שהוא חזר להכרה לבצע כמה פקודות מאוד‬
‫פשוטות כמו לפתוח את הפה ‪ ,‬להוציא לשון ‪ ,‬לקחת נשימה ארוכה ‪ ,‬להשתעל ‪ ,‬לפקוח‪ /‬לעצום את העיניים ‪ ,‬כל השאלות האלה‬
‫הם נועדו לוודא שמערכת הנשימה והשרירים שעוזרים לנשימה הם מתפקדים כמו שצריך ואז אנו נדע באחוז די גבוהה‬
‫שהתהליך של הגמילה מההנשמה יהיה תהליך יותר מוצלח ‪ .‬והסיכוי להחזיר לו את צינור ההנשמה כשאר הוא מצליח לבצע את‬
‫הפעולות הפשוטות האלה ‪ ,‬בעצם מנבא לנו אחוז הצלחה גבוה יותר לאחר הוצאת צינור ההנשמה ‪ .‬מעצם זה שתקשרנו עם‬
‫המטופל במהלך כל תהליך הגמילה שלו ‪ ,‬זה מספק לנו את היכולות להמשיך ולתקשר ולקבל את שיתוף הפעולה ששלו לאחר‬
‫מכן ‪ .‬זה יכול לעזור לשפר את המצב המנטלי של המטופל לאחר ההנשמה ‪ .‬חלק מהמטופלים בעיקר המטופלים המבוגרים‬
‫יותר חובים לאחר האקסטובציה – ההנשמה‪,‬בהתעוררות שלהם מצב שנקרא ‪ ICU DELIRIUM‬זה מצב בלבולי שקשור באשפוז‬
‫של ט"נ ‪ ,‬כי יחידת ט"נ היא מאוד שונה במבנה שלה ממחלקות רגילות ‪,‬לרוב אין חלונות וכל הזמן במשך ‪ 24/7‬יש אור לבן‬

‫‪76‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫ובוהק‪,‬יש המון תנועה של אנשים ביחידה ‪ ,‬יש כמות גדולה של אנשי צוות רופאים ואחיות ‪,‬היחידה בנויה כאולם אחד גדול ללא‬
‫חדרים ‪ ,‬ובמרכזו יש את דלפק האחיות שדרכו אנו יכולים לעקוב אחרי כל המטופלים בראיה ‪ ,‬אנו לא צריכים לגשת לכ הזמן‬
‫למטופל ‪ .‬כל המטופלים נמצאים מסביב לדלפק האחיות ‪ ,‬יש כל הזמן רעשים ‪ ,‬כל הזמן יש צפצופים של מוניטור ‪,‬של מכשירי‬
‫הנשמה ועוד ‪ .‬ובעצם המטופל מאבד את כל תחושת הזמן שלנו וזו הסיבה שהמטופלים המבוגרים נכנסים ל ‪ICU DELIRIUM‬‬
‫לאיזה מבצ בלבולי ‪ ,‬וכלל שאנו ניהיה איתם בתקשורת ונוכל לדבר איתם ולקבל את שיתוף הפעולה שלהם ‪ ,‬וע'י כך אנו מנסים‬
‫למנוע את הסיכוי שלהם לפתח ‪ ICU DELIRIUM‬בגלל שאנו כל הזמן מייצרים להם את תחושת המזן ‪ ,‬אנו אומרים להם אם‬
‫בוקר או רעב ‪ ,‬איזה יום היום ‪ ,‬איזה חג ‪ ,‬מה השעה ואנו מנהלים להם שגרת יום על בסיס שע' שאז המטופל יודע לדמיין האם‬
‫יש אור בחוץ או לא ‪ .‬במיוחד אצל מטופלים אלו חשוב התקשורת עם המשפחה ‪ ,‬ככל שאנו נסביר למשפחה גם הצוות הסיעודי‬
‫וגם הרופאים ונשתף אותם בתוך התהליך הטיפולי ‪,‬יש מחקרים שמראים ששיתוף המשפחה בהתהליך הטיפולי במיודח‬
‫במטופלים אלו מעלה את הסיכוי שלהם לפרוגנוזה טובה יותר ‪ ,‬אשפוז קצר יותר ‪,‬לגמילה מהנשמה מהירה יותר ‪ .‬ואז השיתוף‬
‫של המשפחה יכול לעזור לנו לצוות הרפואי והסיעודי להשיג את המטרות הטיפוליות אצל המטופל ‪ ,‬מה שנקרא לטפל במטופל‬
‫בצורה הוליסטית הרי אנו לא מטפלים רק במטופל אנו מטפלים גם במשפחה שלו במיודח אצל מטופלים מונשמים שהמצב הוא‬
‫סטרסהוגני ‪ .‬חשוב לזכור שידע הוא כוח כאשר הידע לא נשאר רק אצלנו והוא נמצא אצל המשפחה ואצל המטופל בכך נשיג‬
‫שיתוף הפעולה של המשפחה והם יבינו מה אנו עושים ‪ ,‬והם פחות "יטרידו" אותנו ‪ ,‬כי כל הזמן שמשפחה ניגשת לשאול שאלות‬
‫את הצוות הסיעודי זה כי הם לא יודעים ‪ ,‬כי לא שיתפו אותם ‪ ,‬אבל מרגע שאתה מספק מספיק מידע למשפחה כמות השאלות‬
‫וכמות "ההתערבות" שהמשפחה מרגישה צורך לבוא ולשאול כל הזמן הולכת ופוחתת כי הם יודעים יותר ‪.‬‬
‫כאשר אנו מטפלים בצורה סיעודית במטופל מונשם יש כמה עקרונות לטיפול ‪:‬‬
‫‪. 1‬אחריות על כל תפקודי החיים של המטופל המונשם מהפשוטים ביותר ועד המורכבים ביותר ‪.‬‬
‫‪. 2‬שמירה על בטיחות ‪,‬כבוד המטופל ופרטיותו‪.‬‬
‫‪. 3‬מעקב צמוד אחרי מדדים ופרמטרים‪.‬‬
‫‪. 4‬ביצוע פעולות סיעודיות שהוכחו כיעילות ומשפרות את מצב המטופל ואת הפרוגנוזה תוך כדי הקפדה על כללים ונהלים ‪.‬‬

‫‪. 5‬ביצוע ‪ ADL‬בסיסי ומתקדם‪.‬‬

‫ביצוע פעולות סיעוד ‪:‬‬

‫אחת הפעולות הכי מורכבות בטיפול הסיעודי אצל מטופל מונשם היא שאיבת הפרשות‪ -‬סקשיין ‪ .‬יש שני דברים שצריך להחבין‬
‫בהם ‪ :‬יש שאיבת הפרשות למטופל מונשם ‪,‬ויש ‪ DEEP‬סקשן ויש להבדיל בין שני הפעולות הללו ‪ .‬שאיבת הפרשות למטופל‬
‫מונשם היא סוג של ‪ DEEP‬סקשן אבל היא פעולת סיעוד לכל אחות מוסמכת ‪ ,‬כל אחות מוסמכת יכולה לנתק מטופל ממנשם‬
‫לצורך ביצוע שאיבת הפרשות ‪ ,‬ביצוע של ‪ DEEP‬סקשן זו פעולה חריגה לאחות מוסמכת שבה היא צריכה לעבור הכשרה נוספת‬
‫כי כאן מדובר על שאיבת הפרשות למטופל שהוא בהכרה מלאה ושאינו מונשם כמו ‪ :‬מטופל שיש לו דלקת ריאות ויש לו המון‬
‫לחיה והא מתקשה להוציא אותה ואנו רוצים לשאוב את הליחה הזאת ‪ ,‬רק אחות שקיבלה היתר מיוחד לבצע את הפעולה של‬
‫‪ DEEP‬סקשן יכולה לעושת זאת ‪,‬היא נכנסת עם קטטר סקשן מיוחד שנקרא ‪ TIEMAN‬ולשאוב לו הפרשות ‪ .‬הכניסה עם ‪DEEP‬‬
‫סקשן למטופל שהוא בהכרה היא דרך האף כמו זונדה ‪ .‬ההבדל הוא שאצל מטופל מונשם יש לנו כבר נתיב אוויר פתוח אל תוך‬
‫דרכי האוויר ואנו לא יכולים להתבלבל בין הצנרות ‪ ,‬ופתאום להיכנס לוושט ולא לריאה ‪ ,‬וב ‪ DEEP‬סקשן צריך מיומנות מאוד‬
‫ספציפית צריך לדעת מתי האפיגלוטיס נפתח ומתי חדרנו לטרכיאה ‪,‬ואז לשאוב את ההפרשות ‪.‬‬
‫על מנת לבצע שאיבת הפרשות אצל מטופל מונשם אנו יכולים להתשמש בשני סוגים של מערכות‪:‬‬
‫סקשן במערכת פתוחה‪ -‬צריך לנתק את המטופל ממכונת ההנשמה ולהחדיר קטטר סקשן למטופל ולשאוב את ההפרשות ‪,‬‬
‫פעולה זו צריכה להיות פעולה בצורה סטרילית ‪ ,‬ז'א חייב לשמור על יד אל שהיא סטרלית ‪ ,‬וביד השנייה אנו יכולים להשתמש‬
‫בה ולזהם אותה ‪ ,‬ונשאב את ההפרשות ‪ .‬בהמשך נראה את הכללים ‪.‬‬
‫סקשן במערכת סגורה – לא מתשתמשים בה רק לטראכואסטומי אלא גם לטובוסים רגילים ‪ ,‬כאשר למטופל יש טובוס אנו‬
‫יכולים להשאיר את זה למטופל קבוע כל הזמן ‪ ,‬במצבים שיש למטופל טראכיאוסטומי זה מכשיר שהוא יחסית כבד והוא גורם‬
‫לחוסר נוכחות אצל מטופ שיש לו טראכיאוסטומי ולכן אם נרצה לעשות שאיבה אנו נחבר אותו רק בפעמים שאנו נצטרך אותו ‪.‬‬
‫אנו צריכים לעשות שאיבת הפרשות אחת למשמרת – חייב לעשות זאת ‪ ,‬ובכל מיני מצבים שאנו חושבים שיש הפרשות כמו‬
‫חרחורים בזמן האזנה לריאות ‪ ,‬או שאנו שומעים זאת גם ללא סטטוסקופ ‪ ,‬כשאנו רוצים לקחת בדיקות או תרביות של לחיה ‪,‬‬
‫הפרעות בבדיקת הגזים בדם כשאנו נשאב זה יאפשר לפינוי הטוב והנכון ביותר למטופל ‪,‬בחשד לאספירציה – במידה והוא‬
‫‪77‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מקבל כלכלה דרך הזונדה ואנו רואים בחלל הפה את כלכלת הזונדה זה מעיד על אספירציה ‪,‬וכשאר המנשם מעיד על לחצים‬
‫גבוהים וזה אומר שיש משהו שמפריע למנשם להכניס את האוויר ‪/‬הלחצים שהוא צריך להכניס ברוב המקרים זה קורה כתוצאה‬
‫מריבוי של כיח ‪.‬‬
‫בשאיבת הפרשות יכולים לקרות גם סיבוכים תוך כדי שאיבת ההפרשות ‪:‬‬
‫• היפוקסיה – נראה צניחה בסיטורציה אצל המטופל בעיקר אצל אנשים עם בעיות נשימה קשות ‪ ,‬כל ניתוק ממכונת ההנשמה‬
‫הוא מאוד משמעותי ‪.‬‬
‫• הפרעות קצב לב – עקב גירוי של עצב הוואגוס בעת ביצוע הסקשן יכולים לעשות הפרעות קצב ‪ ,‬בעיקר הפרעות קצב‬
‫ברדיקארדיות ‪.‬‬
‫• עליה ‪/‬ירידה בלחץ דם – יכול להיות עקב גירוי עצב הוואגוס ‪ ,‬וגם בעקבות החוסר נוחות של המטופל בעת ביצוע הסקשן ‪.‬‬
‫• מצוקה וכאב‬

‫• תמט‪ -‬חולים שמקבלים ‪ PEEP‬גבוה רצוי מערכת שאיבה סגורה ‪-‬האלוואלות רגילות להיות בלחץ מוסיים וברגע שניתקנו אותם‬
‫מהלחץ ‪ ,‬באופן מיידי הוצאנו את כל האוויר באופן מהיר ואז יהיה תמט של הריאה ‪ ,‬ולכן בכדי להימנע ממצב זה אנו נחבר‬
‫מערכת סקשן סגורה כי כך אנו לא מנתקים ומפחיתים את הלחצים שקבענו ‪.‬‬
‫• נזק למוקוזה‪ -‬נראה את הנק על הכיח עצמו נראה שאריות דמיות זה קורה כי הנקז הוא לא צינור רך והוא יכול לפצוע ‪ .‬קורה‬
‫אצל מטופל שצריך סקשנים מרובים ‪.‬‬
‫• ברונכוספאזם – כתוצאה מהגירוי הגוף מגיב בכיווץ של הסימפונות ‪ ,‬נראה זאת ע'י צניחה בסיטורציה ולכן אנו ניתן להם בולוס‬
‫של הרדמה או תרופת הרגעה בבולוס ב ‪ . IV‬ולאחר מכן נעשה למטופל אינהלציה של ונטולין ‪.‬‬

‫• דלקת ריאת הקשורה להנשמה (‪ -)VAP‬במידה וביצענו בצורה לא סטרילית את הסקשן ‪.‬‬

‫• עליה ב‪ - ICP -‬בגלל הגירוי והחוסר נוחות של המטופל בכל פעם שאנו שואבים הפרשות ‪ ,‬אנו בעצם מעלים את הלחץ התוך‬
‫גולגולתי בעקבות השאיבה ‪ ,‬ולכן אצל מטופלים פגועי ראש אנו נבצע סקשן רק כשצריך ולא על בסיס קבוע ‪.‬‬
‫דגשים לביצוע סקשן ‪:‬‬
‫• אין להזליף סליין אל תוך צנרת ההנשמה על מנת לרכך את הכיח יש מטופלים שיש להם כיח מאוד צמיגי ‪.‬במידה ויש צורך‬
‫לרכבך את ההפרשות יש להשתמש באינהלציה ל שאיירובאנט שתפקידה לרכך את הכיח ‪.‬‬
‫• יש לדאוג להעשרת המטופל ב‪ %100-‬חמצן למשך ‪ 2‬דקות לפני הפעולה ולאחר הפעולה על מנת להימנע ממצב של‬
‫היפקוסיה ‪,‬ניתן לעשות זאת ע'י מכשיר ההנשמה עצמו שאנו מעלים את המדד של ריכוז החמצן ל ‪ 100%‬או על מכשיר‬
‫ההנשמה עשמו יש כפתור שהוא מכוייל להעלות את החמצן ל ‪ 100%‬במשך ‪ 2‬ד'ק ולאחר ‪ 2‬ד'ק זה מפסיק והמטופל חוזר‬
‫לריכוז החמצן שהוא קיבל לפני כן ‪.‬‬
‫• יש להקפיד על טכניקה נכונה וסטרילית – יד אחת חייבת להישאר סטרילית‬
‫• יש לוודא ניטור רציף במהלך הפעולה של‪:‬‬

‫‪. 1‬ריווי חמצן (‪)SAT‬‬

‫‪ -ETCO2 .2‬זה מדד שבו אנו וריאם את מדד הפינוי של ‪, CO2‬ככל שהוא גבוהה יותר כך אנו יודעים שהמטופל בעצם מפנה‬
‫הרבה ‪ CO2‬בנשיפות שלו ‪,‬ובכך אנו מזהים שהפינוי הוא תקין ‪ .‬כאשר המדד הוא נמוך אנו יודעים שהוא צובר יותר ‪CO2‬‬

‫‪. 3‬קצב לב‪ -‬ע"י מוניטור‬

‫• חיבור וניתוק של המטופל מהמנשם – היא פעולת סיעוד לכל אח ואחות ‪ ,‬הניתוק צריך להיות מינימלי ‪,‬משך זמן הסקשן הוא‬
‫לא יעלה על ‪ 15‬שנ' ולאחר מכן כמובן חייבים לחבר את המטופל חזרה אל המנשם ‪.‬‬
‫• האזנה לריאות המטופל בכל מצב של ‪:‬‬
‫‪. 1‬שינוי בהנשמה‬
‫‪. 2‬שינוי בגובה הטובוס‬

‫‪78‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫‪. 3‬אינטובציה או אקסטובציה‪ -‬נרצה לשמוע כניסת אוויר לראות גם בשני המצבים ‪.‬‬
‫‪. 4‬שינוי במצב הקליני של המטופל‬
‫הכנסת זונדה‪:‬‬
‫הכנסת זונדה תתבצע רק ע'י רופא בלבד ‪ ,‬הזונדה יש לה ‪ 4‬מטרות ‪:‬‬
‫• ניקוז מיצי כיבה‬
‫• מניעת אספירציה‬

‫•מניעת ‪ - Gastric Dilatation‬לעיתים יש בריחה קלה של אוויר בין הלבונית לטרכיאה ‪ ,‬והאוויר יכול להיכנס לקיבה ולהצטבר‬
‫בקיבה והלרחבי אותה ‪ ,‬והזונדה לניקוז היא מוציאה את האוויר החוצה ‪.‬‬
‫• מתן כלכלה‪ -‬קורה בד"כ אחרי ‪ 24 -12‬שע' לאחר הנכתס האינטובציה של המטופל ‪.‬‬
‫יש לוודא מיקום זונדה (ע"י האזנה) ‪,‬נניתן להכניס זונדה דרך הפה או דרך האף תמיד נעדיף להכניס קודם את הזונדה דרך‬
‫האף ‪ ,‬במידה ולא ניתן דרך האף יש אפשרות להכניס את הזונדה דרך הפה ולכן נראה אצל חלק מהמטופלים המונשמים זונדה‬
‫דרך הפה‪ ,‬התווית נגד מוחלטת להכניס זונדה דרך האף – כאשר מטופל סובל משבר בבסיס גולגולת כי הסיכוי שהזונדה יכולה‬
‫להגיע למוח הוא יותר גדול מהסיכוי שהזונדה תגיע לוושט ולקיבה ‪.‬‬
‫לכל מטופל שיש לו זונדה אנו בכל משמרת נצטרך לבדוק שהזונדה נמצאת במקומה ‪.‬ושגובה הזונדה תקין ‪ ,‬בכדי לדעת אם‬
‫גובה הזונדה הוא תקין יש על הזונדה קווים בצבע שחור ‪ :‬זה מתחיל מקו אחד ועולה בסדר עולה (‪, ),1,2,3‬ככל שהזונדה‬
‫עמוקה אצל המטופל כך הקו שאנו נראה בחוץ יהיה גדול יותר ‪ ,‬נראה ‪ 3‬פסים ‪ 4‬פסים וכן הלאה ‪ ,‬ואנו יכולים גם לראות בין‬
‫לבין ‪,‬בין הפס הראשון לפס השני‪ .‬והם הפסים הראשונים שבולטים מחוץ לנחיריים וכשאר הגענו למשמרת אנו נבדוק את גבוה‬
‫הזונדה וראינו נגדי שכתוב ‪ 2‬אז אנו כתוב ‪, 2‬כי ראינו ששני הפסים הם הפסים הראשוניים שבולטים החוצה מתוך הנחיריים ‪.‬‬
‫אם אנו רואים שזה בין ‪ 2-3‬אנו נכתוב שזה בין ‪ . 2-3‬דבר נוסף שאנו צריכים לעשות זה לבדוק שהזונדה היא במקומה ‪ ,‬זה‬
‫שבדקנו את העומק שלה לא בהכרח אומר שאנו יודעים שהיא באמת בקיבה ‪,‬ויש לנו כמה דרכים לבדוק את עומק הזונדה‪ :‬זה‬
‫לקחת מזרק זונדה ‪ CC 50‬והוא עם פיה רחבה ‪ ,‬שואבים למזרק ‪ CC 30‬של אוויר ‪,‬אנו נחבר אל הזונדה את המזרק ‪ ,‬נניח את‬
‫מרכז כף היד השנייה על מרכז הבטן לא נלחץ ‪ ,‬רק מניח את היד או שנשים סטטוסקופ ונניח אותו על צד שמאל מעל לקיבה‬
‫ובעצם אנו נלחץ על המזרק ונכניס את האוויר בלחץ ואנו נרצה לשמוע את הבועות שיוצאות ‪ ,‬הבעיות יהיו כי יש נוזל בקיבה‬
‫וכשאר מכניסים אוויר לנוזל נוצרים בועות ‪.‬וכשאר הרשנו את זה אנו יכולים להגיד שהזונדה נמצאת במקומה ‪.‬כי אין מקום אחר‬
‫שכשהזונדה נכנסת אליו נשמע ביעבוע זה קורה רק בקיבה ‪ ,‬גם אם היא תיכנס לריאות אנו לא נשמע ביעבוע אלא נשמע יציאה‬
‫של אוויר מהזונדה ‪ .‬אנו נבדוק בסוף במידה והזונדה היא לנניקוז מיצי קיבה אנו נרצה לראות כמה מיצי קיבה הופרשו‬
‫מהוזנדה ‪ ,‬הזונדה תיהיה מחוברת לשקית ניקוז ואנו נראה כמה ניקזנו ‪ .‬במידה והזונדה נמצאת למצב של האכלה המטופל‬
‫מקבל כלכלה דרך הזונדה אחת למשמרת אנו נבדוק את רמת הספיגה של הכלכה שהמטופל מקבל ולכן אנו ננתק את המטופל‬
‫מהכלכלה למשך חצי שעה ‪ ,‬נחבר שקית ניקוז לזונדה ונשים אותה מתחת לגופו של המטופל ‪ ,‬זה בד'כ בצד המיטה בכיוון מטה‬
‫ואנו נרצה לראות כמה תוכן קיבה מופרש החוצה ‪ ,‬במידה וזה פחות מ ‪ CC 300‬זה אומר שיש סיפגה יחסית טובה אצל המטופל‬
‫וניתן להמשיך לתת לו כלכלה ‪ ,‬במידה ויש גודש קיבתי – חוסר ספיגה אנו נראה למעלה מ ‪ CC 300‬וחייב לערבב את הרופא‬
‫ולהסב את תשומת ליבו יכול להיות שהמטופל לא סופג את הכלכלה ויכול להיות שקצב הזרימה של הכלכלה שהוא מקבל הוא‬
‫מהיר מידי או שנותנים לו כמות גדולה מידי וצריך להפחית בכמות הכלכלה שהוא מקבל פר שעה ‪.‬‬

‫טיפול פה ‪:‬‬

‫• הפעולה שהוכחה כמונעת ‪VAP‬‬

‫• יתבצע פעם במשמרת לכל הפחות ‪.‬‬

‫• ישנם המלצות לביצוע כל ‪ 4‬שעות‪.‬‬

‫• יש להשתמש בחומר מחטא בריכוז נמוך (למשל ‪) .chlorhexedine 0.02%‬‬

‫• חשוב לנקות את השיניים וחלל הפה והלשון – יש מקלון שיש לו ספוג שאיתו אנו מנקים את החלל הפה ע'י הרטבה של הספוג‬
‫ב ‪ chlorhexedine‬ומקלון הזה מחובר לסקשן ‪ ,‬בין החיבור של המקלון לסקשן יש פתח שאותו אנו נסוגר בעזרת האצבע שלנו‬
‫וע'י כך הסקשן ישאב את ההפרדות במקביל לניקוי הפה מתאחם לאנשים ללא שיניים בעיקר לאלו שיש הלם תותבות‪ ,‬בנוסף יש‬

‫‪79‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מברשת שיניים שמצד אחד יש מברשת ומצד השני יש ספוג שבהיא מותמאת לאנשים עם שיניים ‪ ,‬וגם היא מתחברת לצינור‬
‫הסקשן ‪.‬‬
‫• הדבר מונע הצטברות רובד חיידקים‪.‬‬
‫• בסיום טיפול פה יש לבצע סקשן של חלל הפה בטרם ביצוע סקשן הריאות‪.‬‬

‫טיפול עיניים‪:‬‬
‫• מתייבשות עקב טיפול תרופתי ‪,‬העדר רפלקסים במיוחד אם העיניים פקוחות ‪.‬‬
‫• הזלפת טיפול עיניים (תחילף דמעות) כל ‪ 8-4‬שעות על פי צורך‪.‬‬
‫• סגירת עיניים עם פד רטוב בסליין במידה ופתוחות‪.‬‬
‫• מעקב והזמנת רופא עיניים על פי הצורך ‪.‬‬

‫בלונית טובוס‪ /‬טרכיאוסטום‪:‬‬

‫נבדוק את עומק הטובוס אנו נסתכל על המס' שיש על הצינור‪,‬המס' מייצג לנו את העומק של הצינור בדרכי הנשימה‪ .‬מטופל‬
‫שיש לו טריכאוסטומי יש צינור שצריך להוציא לשם ביצוע שאיבת הפרשות זה נקרא קנולה ‪ ,‬שטופים את הקנולה במים‬
‫סטריליים ומנקים אותה כי יכול להצטבר בתוכה כל מיני הפרשות‪ ,‬מחזירים אותה חזרה ורק אז שואבים הפרשות במערכת‬
‫פתוחה או במערכת סגורה ‪ .‬גם בטראכאוסטומי יש בלונית כמו בטובוס ובודקים את לחץ הבלונית ע'י שעון מדידת ס'מ‬
‫מים(הזכרנו את ניפוח הבלונית של הטובוס זה אותו הדבר ) ובכדי לאמוד את הלחץ של הבלונית או בכדי לנפח אותה‪.‬‬
‫• אינה מקבעת את הצינור‬

‫• מונעת אספירציות ודליפה (‪)LEAK‬‬

‫• יש לבדוק לחץ בלונית פעם ביום לכל הפחות ע"י מכשיר המיועד לכך‪.‬‬
‫• הסכנה בניםוח יתר‪ -‬פצע לחץ בקנה נשימה עד כדי יצירת נקב‪ -‬סכנת חיים!!!‬
‫• לחץ מומלץ בצנרת רגילה סביב ‪ 25-20‬מ"מ כספית‬
‫• בצנרת מתקדמת ניתן להשתמש בלחץ נמוך יותר‬
‫נקזים ‪:‬‬
‫למטופל יכול להיות כל מיני סוגי נקזים כמו ‪:‬‬
‫• נקז חזה‪ -‬עושים אילחוש מקומי ובמקווח צלעי בין ‪ 3-4‬או ‪ 4-5‬הרופא שהוא בד"כ כירורג חזה ‪ ,‬הוא‬
‫עושה חתך בעור ‪ ,‬וע'י החוד שיש לנזק הוא מכניס אותו חודר את העור ונכנס פנימה דרך המרווח‬
‫הבין צלעי ‪,‬וחודר פנימה אל תוך החלל הפלאורלי ‪ ,‬משאירים רק את הצינור של הנקז ומוציאים את‬
‫המסגרה (הברזל שיש בו את החוד ) ‪ ,‬הנקז יהיה מחובר למכשיר שהוא מנקז את ההנוזל הפלאורלי‬
‫שיש למטופל בריאות ‪.‬‬
‫• נקז בטני‬

‫• נקז בטני מיוחד‪DRAIN-T -‬‬

‫• סטומה‪ -‬נבדוק שהשקית מחוברת היטב ואין זליגה של צואה מהשקית‪ ,‬נבדוק האם השקית מלאה ואם כן נרוקן אותה‪.‬‬

‫• נקזי ראש‪ - ICP monitoring-‬נקז אנו שמים בתוך רקמת הראש בכדי לאמוד את הלחץ התוך גולגולתי הוא לא מנקז הוא רק‬
‫מודד ‪ -Ventriculostomy .‬נקז שנמצא בתוך חדרי המוח והוא מנקז את ה ‪ CSF‬במידה ויש לנו מצבים שיש עליה בתוך הלחץ‬
‫התוך גולגולתי כתוצאה מייצור מוגבר ‪/‬העדר פינוי של ‪. CSF‬‬

‫‪80‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫כל פתיחה של הנקז או החלפה של מיכלי הניקוז מצריך הוראת רופא‪ .‬הרופא מחליט מתי לפתוח את הנקז ‪/‬להוציא נקז ומתי‬
‫להחליף את המיכלים ‪ .‬מבחינה סיעודית אנו יכולים לעשות ‪.1 :‬לאמוד כמה הפרשה יש מהרגע שאנחנו הגענו למשמרת ‪.2 ,‬‬
‫להחליף את הקיבוע ובכך אנו מנעים את הסיכוי של חדירה של חיידקים שיוכולים לפתח תהליכים זיהומים דלתקיים אצל‬
‫המטופל‬
‫האזנה לנשימות המטופל‪:‬‬
‫אחרי כל החלפת מיכל הנקז ‪,‬במידה ויש ניתוק של הנקז ‪,‬אחרי כל שינוי במצב קליני ‪,‬עם סגירת הנקז ‪,‬עם פתיחת הנקז ‪,‬עם‬
‫התחלת ‪/‬הפסקת סקשן בנקז‪.‬‬
‫לאותם מטופלים יש המון עירויים במיוחד במצבים אילו ‪:‬‬

‫‪ - ARTERIAL LINE‬מרכזי או פריפרי דומה לוונפלון רגיל אך במקום שהוא מחודר לווריד הוא מחודר לעורק ‪ ,‬הוא מוחדר לעורק‬
‫מרכזי או פריפרי ‪ .‬תפקידו לנטר כל הזמן את לח'ד ‪ ,‬והוא מאפשר גישה לכלי דם פתוח וזה מאפשר לקחת בדיקות דם באופן‬
‫רוטני במהלך האשפוז של המטופל‪.‬‬

‫‪ -CENTRAL LINE-FEMORAL, AXILLAR, SUBCLAVIAN, JUGULAR‬זה יהיה אצל רוב המטופלים המונשמים ‪,‬‬
‫מכניסים אותו לווריד ויש לו ‪ 3‬לומנים ואפילו יותר ולכל אחד מהם ניתן לחבר מגוון טיפולים כמו‪ , :‬נוזלים ‪ ,‬טיפול‬
‫תרופתי ‪, TPA,‬אינסולין ועוד ‪ .‬הווריד הכי טוב להכניס אותו הוא ל ‪ SUBCLAVIAN‬אבל הרופא צריך להיות מיומן כי‬
‫אם לא הוא יכול לגרום לחזה אוויר ‪ ,‬ה ‪ FEMORAL‬הוא מועד לפורענות מבחינת זיהומים כי הוא נמצא באזור‬
‫גניטלי ובאזור ההפרשות של המטופל ולכן רוב ‪ CENTRAL LINE‬הוא ‪ JUGULAR‬והוא הכי נפוץ כי הזיכוי לזיהום‬
‫הוא לא גדול ‪ ,‬והיסוכי לעשות פנאומוטורקס הוא גם לא גדול וכן יעדיפו לעשות את זה בווריד ה ‪(- JUGULAR‬כמו‬
‫בתמונה ) ‪ .‬הכנסה ע'י רופא בצורה סטירלית‪.‬‬

‫‪ -DIALISYS-FEMORAL, JUGULAR‬הוא יהיה מורכב רק מ ‪ 2‬לומנים ‪ ,‬וזאת על מנת לעשות למטופל דיאליזה ‪.‬‬
‫הדיאליזה היא זמנית עד שהמטופל יצא מהמצב החריף ויחלים והכליות שלו יחזור לתפקד‪ .‬מטופל שהכליות שלו נפגעו מאוד‬
‫קשה והסיכוי שהם יחזרו לעמם הוא נמוך זה אישזהו גשר לפני ה ‪ AV SHUNT‬לפני עושים חיבור בין וריד לעורק באחד הידיים‬
‫של המטופל שימשו אותו לכל תקופת הדיאליזה שהוא עושה ‪ .‬ההכנסה היא בצורה סטרילית עי' רופא ‪.‬‬

‫‪ VL‬פריפרי‬

‫הכנסת עירוי בצורה סטרילית טיפול על פי מדיניות מוסדית ההמלצות הינם חיטוי נקודת הכניסה והחלפת חבישה שקופה כל ‪7-‬‬
‫‪ 3‬ימים וחבישת גזה כל ‪ 1-2‬ימים‪.‬‬

‫סיבוכים של עירויים מרכזיים‪ :‬פנאומוטורקס‪ -‬בעיקר ב‪ SUBCLAVIAN -‬מחייב צילום חזה לווידוא מיקום העירוי והעדר‬
‫פנואמוטורקס בטרם השימוש בעירוי‪ .‬חסימת כלי דם עקב קריש דם שנוצר ‪ -‬עורקי‪ -‬כחלון הגפה‪ ,‬קור‪ -‬מחייב הוצאת העירוי‬
‫באופן מיידי ‪,‬במידה ואין שיפור נשקלת אפשרות של טרומבקטומיה‪ -‬ניתוח קטן שבו מוציאים את הקריש שחוסם במידה‬
‫והטיפול התרופתי שנתנו להמסת הקריש לא עזר מבוצע יחד עם כיר' כלי דם‪ .‬ורידי‪ -‬נפיחות הגפה ‪,‬סכנת תסמונת מדור סגור‪.‬‬
‫זיהום ‪ :‬מוקדם ‪ -‬אי הקפדה על טכניקה סטרילית בזמן הכנסה העירוי ‪,‬מאוחר ‪ -‬אי הקפדה על טכניקת טיפול נכונה בעירוי ‪.‬‬

‫דימום ‪ :‬איבוד דם חיצוני – מחוץ לצנתר נקרא אוזינק ‪.‬או שהרופא החדיר את ה ‪ LINE‬בצורה ארגיסית הוא פגע בכלי הדם וזה‬
‫דימום לתוך הגפה (סכנה לתסמונת המדור )‪.‬‬
‫בעבר הייתה נהוגה מדיניות של החלפת עירויים רוטינית כל פרק זמן של ‪ 7‬ימים‪.‬כיום הדבר תלוי במצב הקליני של המטופל ולא‬
‫במספר הימים של העירוי‪.‬‬

‫במידה וקיים חשד ל‪ SEPSIS LINE -‬ילקחו תרביות מקצה העירוי בזמן הוצאתו‪.‬‬

‫קטטר שתן‪:‬‬
‫לכל מטופל מונשם יהיה בקטטר שתן ואנו חייבים לוודא שהקטטר מקובע‬
‫כמו שצריך ‪,‬זו פעולה שלאחר האינטובציה יעשו אותה ‪.‬הקטטר יהיה‬
‫מחובר לשקית ניקוז ‪ .‬החדרת קטטר נעשת באופן סטרילי נשים יכניסו‬
‫לנשים ‪ ,‬גברים יכניסו לגברים ‪ .‬במידה ויש לגבר ‪ BPH‬אנו לא נכניס‬
‫קטטר אלא רק רופא בגלל שהערמונית לוחצת על ה ‪ URETHRA‬וגורמת‬
‫להצרות שלה ‪ ,‬ואם אנו נחדיר את הקטטר ואנחנו פחות מיומנים אנו‬
‫יכולים לגורם לפציעה של ‪ .URETHRA‬אצל נשים קשה יותר לזהות את‬
‫‪81‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫פתח השופכה ולהחדיר את זה בצורה תקינה ‪ .‬הסיכון לאישה לפתח סיהום בדרכי השתן הוא יותר גדול מאשר אצל גבר ‪ .‬ולכן‬
‫אנחנו חייבים עוד יותר להקפיד על החדרת הקטטר אצל נשים בצורה סטרילית ‪ .‬הבעיה אצל גברים הוא שהקטטר יכול לגרום‬
‫לפציעה במיאטוס – בקצה הפין לפצע לחץ‪ ,‬כי הצינור יוצא מהפין החוצה ולכן כל משמרת אנו מקפידים להזיז את שקית הניקוז‬
‫מצד אחד של המיטה לצד השני בכדי שהלחץ בין הצדדים של המיאטוס יהיה בצורה שווה ובכך אנו יוכלים למנוע פצע לחץ ‪ .‬יש‬
‫לעשות מעקב אחר הפרשת השתן ותקינות הקטטר‪.‬‬
‫מניעת פצעי לחץ‪:‬‬
‫רוחצים את המטופל הללו על בסיס יומי ולכן אנו נעשה אומדן עור על בסיס יומי ‪,‬כיום רוחצים את המטופלים ברחצה יבשה יש‬
‫מגבונים מיוחדים שאיתם רוחצים את המטופל לפי אזורים בגוף וע'י כך אנו מורידים את הפלורה הטבעית ומחטים (חיטוי) ‪,‬‬
‫מעקב מצב תזונתי והידרציה‪,‬מניעת שכיבה על גופים זרים ‪ ,‬יש להשתמש בקרמים וחבישות הגנה (‪ , ) BARRIER‬מזרן רגיל‪ -‬כל‬
‫שעתיים ‪,‬מזרן אוויר‪ -‬כל ‪ 4‬שעות בדיקה‪ ,‬אין צורך לבצע שינוי תנוחה‪.‬‬
‫עצירות ‪ :‬סדציה במיוחד נגזרות של מורפיום ‪,‬תנועתיות ירודה של המטופל ושל המעיים ‪,‬מטופלים שעברו ניתוחי בטן – האזנה‬
‫לתנועות מעייםב טרם התחלת כלכלה (‪,) Paralitic Illeus‬במידה ואין קולות פריסטליטיקה אין להתחיל כלכלה‪ .‬טיפול בעצירות‪-‬‬
‫תרופתי ( ‪ , )Erytromicin, Pramin, Duphalac‬חוקן‪ -‬בצידה ואין התוויות נגד‪ .‬זה יכול להגיע עד לאבני צואה במידה ולא שמנו לב‬
‫שלא הייתה להם יציאה ‪.‬‬
‫ניטור לא פולשני‪:‬‬

‫דופק‪ -‬מוניטור ‪ ,‬לח"ד ‪ – NIBP , A.L -‬מנג'טה ‪ ,‬חום – נמדוד חום גוף מאזורים פנימיים כי אנו רוצים לדעת מה החום הפנימי של‬
‫הגוף ‪ .NASAL, FEMORAL, RECTAL, PICCO LINE -‬סטורציה‪- ETCO2 -‬דו תחמוצת הפחמן סוף נשיפתי‪.‬קטטר שתן‪ -‬ניטור מידי‬
‫שעה‪ ,‬המדד האמין ביותר למצב המודינמי ושוק‪ .‬אומגן נוירולוגי‪ -‬נאמוד את גודל ותגובת אישונים‪.‬‬

‫‪ :GCS- Glasgoe Coma Scale‬זה מדד של רמת ההכרה של המטופל ‪ ,‬הוא מסתכל על המיטופל ב ‪ 3‬היבטיים‪ :‬תגובת עיניים ‪,‬‬
‫תגבוה מילולית ‪ ,‬תגובה מוטורית ‪ .‬ואנו נוכל לאמוד ונותנים‬
‫למטופל ציונים‪ .‬הציון הכינמוך הוא ‪ – 3‬המטופל לא פוקח עיניים ‪,‬‬
‫אין לו תגובה מילולית‪ ,‬ואין לו תגובה מוטורית ז'א שהמטופל‬
‫בקומה ‪ .‬והציון הכי גבוהה הוא ‪ – 15‬המטופל פוקח עיניים בצורה‬
‫ספטונית ‪ ,‬הוא מתמצא בזמן ובמקום ‪ ,‬והוא מציית לפקודות ‪ :‬כמו‬
‫לסגור עיניים ולהרים ידיים ‪ .‬בין ‪ 15 -3‬יש רמות הכרה שונות‬
‫שאנו יכולים לאמוד בהם את המטופל ‪ .‬חשוב‪ :‬מטופל שמקלב‬
‫חומרי הרדמה קשה מאוד לעשות לו ‪GCS- Glasgoe Coma Scale‬‬
‫כי הוא מקבל חומרי הרדמה ואנו משבשים לו את רמת ההכרה‪,‬‬
‫ולכן מטופל שמקבל חומרי הרדמה אין לבצע ‪GCS- Glasgoe Coma‬‬
‫‪ , Scale‬נעשה ‪ GCS- Glasgoe Coma Scale‬למטופל שהוא לא‬
‫מקבל את חורמי ההרדמה או הורדנו לו את חומרי ההרדמה ואנו‬
‫נרצה לבדוק את תהליך הההתעוררות של המטופל ותהליך חזרת‬
‫רמת ההכרה של המטופל ‪.‬‬
‫יש שני הבדלים שצריך לשים לב אליהם ‪:‬‬
‫דהקורטיק‬
‫בכל מה‬ ‫ציה ‪ :‬זה פגיעה בקורטקס של המוח‬
‫הופגיעה‬ ‫שנקרא המוח הגדול ‪/‬המוח החשוב ‪,‬‬
‫כיווץ של‬ ‫מאופיינת בזה שהמטופל ישכב עם‬
‫יהיה‬ ‫הידיים כלפי פנימה ‪ ,‬והרגליים שלו‬
‫בפוינט אך מסובבות פנימה ‪ ,‬והוא מצב קצת פחות מסוכן וזה מאפיין מטופל במצבים של צמח ‪ ,‬כי לרוב הפגיעה היא בקורטקס‬
‫של המוח ‪.‬‬
‫המצב היותר קשה הוא המצב של הדהצרברציה ‪ :‬שזה‬
‫פגיעה בצרברום זה פגיעה במוח הקטן ובגזע המוח זה‬
‫מטופלים שניסו להתאבד ע'י תלייה או מטופלים שנכנסו‬
‫למצב של מצוקה נשימתית שלא נשמו הרבה זמן כמו‬

‫‪82‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫בטביעה ‪ ,‬ומה שמאפיין אותם זה שהרגליים שלהם נמצאות בפוינט ישר ‪ ,‬וכפות הידיים שלהם מסובבות החוצה וצמודות אל‬
‫הגוף ‪.‬‬

‫אחד המדדים הנוספים הוא מדד הנקרא ‪RASS- Richmond Agitation-‬‬

‫‪ , Sedation Scale‬אנו רוצים לאמוד עד כמה המטופל מונשם או אגידיטיבי‪ ,‬עד‬
‫כמה הוא רגוע או באי שקט ‪ .‬כשאנו מדברים על קו ‪ 0‬אנו רוצים שכל המטופלים‬
‫שלנו יהיו בקו ‪ 0‬זה אומר שהמטופל עירני אך הוא רגוע ‪ ,‬ככל שאנו יורדים‬
‫במינוסים המטופל יותר מחוסר הכרה‪ ,‬הוא מקבל יותר חומרי הרדמה ואנו‬
‫רוצים במצבים החריפים של המחלה שהוא יהיה ב ‪ -2‬או ‪ -3‬מקיסימום ‪ ,‬וככל‬
‫שאנו מתחילים לגמול אותו מחומרי הרדמה אנו רוצים שההתעוררות תיהיה‬
‫תקינה וטובה ‪ ,‬ושהוא יהיה עירני מספיק ורגוע ‪ .‬במידה ואנו רואים שהמטופל‬
‫מתחיל להיות עירני יותר אך הוא מתחיל להיות חסר מנוחה ‪ ,‬איגדטיבי ובחוסר‬
‫שקט ‪ ,‬זה גם לא מצב טוב וזה לא יוביל אותו לגמילה מהנשמה ‪ ,‬והמטופל צריך‬
‫לקבל עוד חומרי הרדמה כי הוא לא נמצא באזור הטוב והתקין שאנו רוצים‬
‫להיות בו ‪ ,‬הגוף שלו לא עסוק בלהחלים מהמחלה אלא הוא עסוק באי שקט‬
‫שהוא נמצא בו ‪.‬‬
‫שלבי גמילה מהנשמה ‪:‬‬
‫‪. 1‬הורדה של סדציה ואנלגזיה – אנו מתחילים להעיר את המטופל ‪.‬‬
‫‪. 2‬הפחתת תמיכה נשימתית‪ -‬ככל שהמטופל מתעורר יותר אנו פחיתים את ההנשמה‪.‬‬
‫‪. 3‬התעוררות של המטופל‪.‬‬
‫‪. 4‬ביצוע הוראות ופקודות פשוטות‪.‬‬
‫‪. 5‬יכולת נשימתית טובה עם תמיכה נשימתית מינימלית‪.‬‬
‫‪. 6‬אקסטובציה‪.‬‬

‫הלם ‪:‬‬
‫כשמדברים על שוק מדברים על ירידה בזילוח הדם לרקמות‪ -‬כלומר בפרפוזיה‪ .‬יש מצב שבו הצריכה של הגוף עולה על היכולת‬
‫שלו לספק את כמות החמצן והנוטרינטים הנדרשת כדי להתקיים‪ .‬על כן נוצר מצב של חוסר האיזון וירידה של הפרפוזיה ברקמה‬
‫והמערכת‪/‬איבר לא יכול לתפקד‪ .‬בשפה היותר מקצועית ‪/ O2 consumption‬צריכת החמצן ברקמות ובאיברים בגוף גדול יותר‬
‫מכמות החמצן שהוא יכול לספק‪ .‬כדי שזרימת חמצן לרקמות תהיה טובה יש תלות בשלושה גורמים‪ :‬תפקוד לבבי טוב‪ ,‬כלי דם‬
‫תקינים ואלסטים ונפח דם תקין= כמות דם תקינה‪ .‬אם אחד מהשלושה נפגע זאת אומרת שיש פגיעה בזרימת הדם לרקמה‬
‫ומכאן הדרך למצב שוק היא קצרה יחסית‪.‬‬
‫הפתופיזיולוגיה של הלם יש לה תהליך סדור וברור‪ -‬מתחילים במצב של ירידה באספקת החמצן לתאים שגורמת לשינויים בתוך‬
‫התא עצמו‪ .‬התאים רגלים לייצר אנרגיה על ידי שימוש בחמצן‪ -‬מה שנקרא אנרגיה ארובית‪ .‬במצב של ירידה בחמצן לתאים‬
‫ולרקמות אותו תא ורקמה מתחילים לייצר אנרגיה‪ ,‬מולקולות ‪ ATP‬בסביבה אנארובית ולכן האנרגיה הזאת היא באיכות נמוכה‬
‫משמעותית לעומת יצירת אנרגיה בנוכחות חמצן‪ .‬יצור האנרגיה בצורה אנארובית גורם להיווצרות של חומרים טוקסים כגון‬
‫חומצה לקטית ואז אותם התאים חיים בסביבה חומצית‪ .‬אם אתם זוחרים את השיעור של מאזן חומצה‪/‬בסיס אז מבינים‬
‫שהגוף‪/‬סביבה‪/‬רקמה אינה יכולה לחיות בסביבה ‪ PH‬של מעבר לטווח ‪ 7.35-7.45‬וכאן מדובר על ירידה ברמת ה ‪ PH‬ויש‬
‫חומציות יתר באותה סביבה‪ -‬הם לא במצב התקין‪ ,‬טווח התקין‪ .‬התאים נפגעים ויש עליה בחדירות המברננה‪ -‬הכוונה היא‬
‫יכולת הוויסות התאית של הנוזלים והאלקטרוליטים‪ -‬כתוצאה מפגיעה ביכולת הוויסות יש תנועה של נוזלים מתוך התאים‬
‫החוצה‪ -‬משאבות נתרן ואשלגן נפגעות והתאים מתנפחים ונוצר מצב של אפופטוזיס= התאים מתים‪ .‬התאים מפסיקים לתפקד‬
‫ומתחילים להיהרס ובעצם נוצר לנו תהליך איסכמי ונמקי באותה רקמה‪ .‬ככל שיש יותר תאים שנפגעים יש רקמה שהיא יותר‬
‫פגוע‪.‬‬
‫אחד הסובסטרטים החשובים ביותר לייצור אנריגה וחיות של הרקמה זה הגלוקוז‪ .‬הוא חשוב מאוד לייצרת האנרגיה התאית‪.‬‬
‫מה קורה במצב שוק וסטרס? הגוף משחרר הרבה מאוד הורמוני סטרס ושוק הוא סוג של סטרס לגוף‪ .‬משתחררים הורמונים‬
‫קטכולמינים‪ -‬גלוקגון‪ ,‬קורטיזול שבעצם הם גורמים לעליה ברמת הסוכר בדם וכתוצאה מזה יש עליה בתנגודת האינסולין‬

‫‪83‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫והסוכר לא נכנס לתאים והתאים אינם יכולים להשתמש בו על מנת ליצר מולקולות ‪ ATP‬ועוברים לייצור אנארובים‪ .‬אצל מטופל‬
‫במצב של שוק וניקח לו רמות גלוקוז נראה רמות גבוהות של גלוקוז בדם אבל אנחנו יודעים בוודאות שהסוכר לא נכנס לתאים‬
‫עצמם כי יש קושי‪ -‬הגוף מתקשה להכניס את הסוכר לתאים על ידי האינסולין‪ .‬נראה ביחידות טיפול נמרץ שנותנים אינסולין דרך‬
‫הוריד כדי להעלות את האינסולין בדם וזה עוזרר להכניס את הסוכר לדם אבל זה כבר סוג של טיפול‪.‬‬
‫הגוף צריך הרבה מאוד גלוקוז כדי להתמודד עם המצב הסטרסוגני שהוא נמצא בו הוא מתחיל תהליךך של גלוקונאוגנזיס=‬
‫יצירת גלוקוז מחלבונים ושומנים‪ .‬הגלוקוז הזה אינו באיכות הטובה ביותר כמו הגלוקוז שנוצר מפחמימות אבל גם בו הגוף‬
‫משתמש וגם לו יש תוצרי לוואי שזה הקטונים למיניהם‪ -‬גם הם גופיפים לא טובים שלא תורמים לתפקוד הרקמתי‪ ,‬לתפקוד‬
‫הכללי של הגוף‪.‬‬
‫סיכום התהליך הפתופיזיולוגי של שוק‪ -‬זהו חוסר היכולת של הגוף לספק חמצן וחומרי הזנה לתאים על מנת לשמר מטאבוליזם‬
‫תאי תקין‪ .‬כל זה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך ולהרס של איברים או מה שנקרא כשל רב מערכתי‪.‬‬
‫הגוף כמו שאנחנו יודעים שואף להגיע להומיאוסטאזיס‪ .‬ברגע שהגוף חש בירידה בזרימת הדם לתאים הוא מתחיל ללהפעיל‬
‫מנגנונים לוויסות עצמי כגון‪ :‬מנגנוני שמירה על לחץ דם‪ ,‬מנגנוני נשימה וחימצון לתאים‪ -‬זאת על מנת להביא את הגוף לתפקוד‬
‫פיזיולוגי תקין‪ .‬אילו הם כמה מנגנונים‪ -‬מנגנוני ויסות לחץ דם‪ ,‬מנגנוני נשימה‪ ,‬מנגנוני כבד שעושים את הגלוקונאוגנזיס‪ ,‬הפעלה‬
‫של המערכת החיסונית והפעלה של מערכת הקרישה‪.‬‬
‫ויסות לחץ הדם – מתנהל על ידי הבארורצפטורים= החישנים על עורקי הקרוטיד ובקשת האאורטה‪ .‬כאשר הם חשים באיזשהי‬
‫ירידה בזרימת הדם הם גורמים לשחרור שנותנים הוראה למוח לשחרר אפניפרין ונוראפניפרין מהמדולה של האדרנל ועל ידי כך‬
‫יש עליה בקצב הלב ולוואזו‪-‬קונסטריקציה= כיווץ כלי דם‪ .‬בנוסף אליהם יש לנו כימו‪-‬רצפטורים שגם הם נמצאים על עורקי‬
‫הקרוטיד וקשה האאורטה והם רגישים לשינוייםם ברמות ‪ CO2+O2‬ובהתאם לרמות האלו הם משנים את דפוסי הנשימה אצל‬
‫אותו מטופל‪ .‬שני המנגנונים האלו הם מנגנונים מאוד מהירים והם נכנסים לפעולה די מיידית כאשר הגוף מרגיש שהוא נמצא‬
‫בחוסר איזון‪.‬‬
‫יש לנו מנגנונים נוספים שזמן הכניסה שלהם לפעולה הוא יותר ארוך‪ -‬מדובר על ויסות לחץ הדם על ידי הכליו‪ .‬כשהכליות‬
‫מרגישות ירידה בזרימת הדם אליהן הן גורמות להפרשה של הורמון הרנין שהופך אנגיוטנסין אחד לאנגיוטנסין ‪ 2‬שהוא‬
‫וואזו‪-‬קונסטריקטור פוטנטי מאוד‪ -‬הוא מכווץ כלי דם מאוד מאוד חזק ולכן הכליות גם כן שותפות באיזון לחץ הדם אבל עד‬
‫שהכליות נכנסות לפעולה ומצליחות להשפיע על שיפור ושמירה על לחץ הדם לוקח לפעמים כמה שעות ולפעמים כמה ימים‪.‬‬
‫בנוסף יש הפרשה של אלדוסטרון מקורטקס האדרנל שגורמת לאצירת הפרשה של נתרן ומים בשתן‪ -‬אנחנו מעלים את כמות‬
‫הנתרן בזרם הדם מה שגורמת להפרשה של ‪ ADH= ANTI DIURETIC HORMONE‬מההיפופיזה האחורית וזה מביא לאגירת‬
‫המים על ידי הגוף וככה נפח הדם עולה כי הנוזלים נאגרים בדם‪ .‬ככה משמרים את הנוזל ומעלים את נפח הדם ולחץ הדם אצל‬
‫המטופל‪ .‬המנגנונים הללו נכנסים לפעולה תוך כמה שעות עד ימים‪ .‬בעקבות זאת ניתן ללהבין שמטופל שנמצא בשלבי שוק‬
‫ספציפים יראה לנו תהליכים של אוליגוריה ואנוריה‪ -‬מצבים שבהם נראה מיעוט של שתן אצל המטופל‪ -‬זה אחד הסימנים‬
‫שיכולים להעיד על מצב שוק אצל מטופל שאנחנו יודעים שהוא שותה או מקבל נוזלים בצורה מסויימת‪ .‬ירידה בתפוקת שתן או‬
‫חוסר מתן שתן הינם אחד האינדיקטורים הטובים ביותר למצב שוק אצל מטופל‪ -‬לא משנה איזה סוג שוק (נפרט בהמשך)‬
‫לשוק יש שלושה שלבים‪ ,‬כמובן שלכל שלב יש סימנים וסימפטומים שלו‪ .‬חומרת השוק היא לפי השלב שהמטופל נמצא בו על פי‬
‫הסימנים והסימפטומים שהוא מציג‪ .‬ככל שנזהה את השוק מהר יותר ונעניק טיפול מהיר וטוב יותר ככה נגדיל את סיכוי‬
‫ההישרדות של המטופל והיכולת של הגוף להתתמודד עם השוק ולהחלים‪.‬‬
‫השלב הראשון של השוק הוא השלב הקומפנסטורי‪ -‬שלב הפיצוי שבו המנגנון האוטו‪-‬רגולציה‪ ,‬מנגנון זרימת הדם אצל בני‬
‫האדם נכנס לפעולה‪ .‬בעצם המערכת הסימפטטית מפרישה אדרנלין‪/‬אפינפרין ומעלה את קצב הלב ובנוסף מפרישה עוד‬
‫ננירוטרנזמיטור נקרא נורראדרנלין‪/‬נוראפיניפרין שהוא גורם לוואזו‪-‬קונסטריקציה=כיווץ כלי הדם‪ .‬על ידי ‪ 2‬החומרים הללו‬
‫משפרים את תפוקת הלב כי מצד אחד מעלים את הקצב שלו ומצד שני אנחנו מכווצים את כלי הדם ככה שנפח הדם יהיה‬
‫מתאים לקוטר כלי הדם וכך משפרים את תפוקת הלב של המטופל‪ .‬בנוסף הגוף במצבים סטרסוגנים כאלו יודע לווסת לבד את‬
‫זרימת הדם מכל מיני איברים פריפרים פחות חיוניים כמו כליות‪ ,‬עור‪ ,‬עיכול וכו' אל מערכות הגוף החיוניות לתפקודים= מוח‪ ,‬לב‬
‫וריאות ולכן בשלבים המתקדמים של השוק נראה שהפריפריה מתחילה להיסגר‪ -‬הידיים והרגליים של המטופל יהיו קרות‬
‫וחווירות כי הגוף עשה וואזו‪-‬קונסטריקציה מאוד חזקה לכלי הדם הפריפרים של אותו מטופל על מנת לשמר את נפח הדם הטוב‬
‫ביותר‪ ,‬הכמות הטובה ביותר של נפח הדם בשבילם האיברים החיוניים‪ .‬הביטויים הקליניים של השלב הזה‪ ,‬השלב‬
‫הקומפנסטורי מדברים על לחץ דם שסה"כ יכוול להיות תקין שמעט נמוך מה‪ BASE LINE-‬של המטופל‪ -‬טאכיקרדיה היא אחת‬
‫מתופעות הפיצוי לאיזשהי ירידה קלה מסויימת ללחץ הדם‪ .‬כבר בשלב הזה הגוף נכנס ליצירת אנרגיה אנארובית ולכן נראה‬
‫חמצת לקטית ‪ LACTIC ACIDOSIS, METABOLIC ACIDOSIS‬קצב הנשימות יהיה מהיר‪ ,‬נראה ‪ ,RESPIRATORY ALKALOSIS‬העור‬
‫יהיה קר וחיוור כתוצאה מסגירת כלי הדם הפריפרים‪ .‬המטופל יכול להיות בהכרה מלאה אבל הוא יכול להציג סימני בלבול כאלו‬

‫‪84‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫ואחרים כמו חוסר התמצאות במקום ובזמן ולשכוח דברים עד למצבים אקיטטיבים‪ -‬התנהגות אלימה יותר בגלל שיש איזשהי‬
‫ירידה בכמות החמצן למוח גם בשלב הזה‪.‬‬
‫כדי להתמודד עם השלב הזה יש לזהות כבר בשלב הזה את הגורם למצב השוק אליו נכנס המטופל – ככה נבין בעצם ונדע‬
‫לתת את הטיפול הטוב ביותר‪ .‬במצבי שוק יש לתת טיפול תומך במערכות הגוף השונות‪ .‬עצם הטיפול הוא הקפדה על שימרת‬
‫לחץ הדם בשביל לשמור על פרפוזיה תקינה לרקמות ולא להגיע לאיסכמיה של רקמות השונות‪ .‬יש לאמוד כל הזמן את מצב‬
‫ההכרה של המטופל כי כשיש שינוי בהכרה של המטופל זה סימנן להתדרדרות‪ .‬שינוי בסימנים חיוניים זה גם סימן להתדרדרות‪:‬‬
‫ירידה בלחץ דם‪ ,‬עליה בדופק זה יעיד על התדרדרות במצב בנוסף לאמצעי מעבדה כאלה ואחרים שיעזרו לזהות איזה סוג שוק‬
‫המטופל נמצא בו‪ -‬לדוגמא‪ CRP :‬גבוה ותאי דם לבנים גבוהים נדע שהמטופל חווה מצב זיהומי מסויים או אם נראה‬
‫שההמטוקריט של המטופל הוא גבוה מעל הנורמה ופתאום ההמוגלובין גבוה ממה שהיה קודם ונוכל לחשוב אולי המטופל בשוק‬
‫היפו‪-‬וולמי‪ ,‬זאת אומרת הוא מאבד נוזלים לאנשהו‪ ,‬מתייבש‪ -‬גם בדיקות המעבדה נותנות רמזים כאלו ואחרים על איזה סוג שוק‬
‫נחשוד שיש למטופל‪ .‬הטיפול התומך שנרצה לתת זה לשמור על פרפוזיה תקינה לרקמות על ידי מתן נוזלים‪ ,‬מתן תרופות‬
‫לעלאת לחץ דם על מנת לשמור על פרפוזיה תקינה לרקמות על ידי שמירה על לחץ הדם‪ .‬נרצה לשמור ולהפחית גם כן את‬
‫הדרישות המטבוליות של הגוף כדי שהגוף יוכל להתמודד טוב יותר עם מצב השוק אליו הוא מתחיל להיכנס‪ .‬מה שמעלה את‬
‫הדרישות המטבוליות זה‪ :‬כאבים‪ ,‬חרדה‪ ,‬חום‪ .‬כדי להתמודד עם זה ניתן לתת נוגדי כאב‪ ,‬חרדה ולפעמים גם סדציה‪ -‬חומרים‬
‫מטשטשים או חומרי הרדמה כאלו ואחרים‪.‬‬

‫‪ -PROGRESSIVE STAGE‬עד כאן היה שלב הפיצוי‪ .‬במידה ולא הצלחנו להתמודד בשלב הפיצוי והמטופל ממשיך להתדרדר‬
‫אנחנו נכנסים לשלב הפרוגרסיבי‪ ,‬השלב המתקדם של השוק בו נראה שמנגנוני ויסות לחץ הדם לא מצליחים לעשות את הפיצוי‬
‫וה‪ = MAP-‬לחץ ממוצע עורקי במחזור לב אחד‪ .‬זהו מדד האינדיקציה הטוב ביותר לפרפוזיה לאברים‪ ,‬יותר טוב מלחץ דם‪ .‬ברגע‬
‫ש‪ MAP -‬יורד כבר מזהים שיש ירידה בפרפוזיה לגוף והמערכת האוטו‪-‬רגולטורית של הגוף לא מצליחה לעשות את הפיצוי‪.‬‬
‫בעצם ההגדרה על פי הסיפרות אומרת שאם הלחץ דם אצל המטופל הוא מתחת ל ‪ 90‬סיסטולי או שיש ירידה של ‪ 40‬ויותר‬
‫מילימטר כספית מה‪ BASE LINE -‬של המטופל אז המטופל מוגדר כבשלב הפרוגרסיבי של השוק‪ .‬הפתופיזיולוגיה בשלב הזה‬
‫הוא מצב שהלב נכנס לאי ספיקת לב כי המאמץ והירידה בזרימת החמצן אליו הולך ויורדת‪/‬מתדרדרת‪ -‬הלב כל הזמן מתאמץ‬
‫לספק ‪ CARDIAC OUTPUT‬וגם הלב עצמו זקוק לחמצן דרך העורקים הקורנרים‪ -‬גם הלב עצמו כאיבר לא מקבל מספיק דם‬
‫וחמצן והוא גם עובד יותר קשה על מנת לספק יותר ‪ CARDIAC OUTPUT‬לשאר הרקמות והוא לא מצליח והוא מתחיל להיכנס‬
‫למצב של אי ספיקת לב‪ .‬בעצם הסירקולציה נפגעת‪ ,‬הזרימה נפגעת‪ ,‬יש וואזוקונסטריקציה מאוד קשה שמצד אחד בשלב‬
‫הפיצוי מאוד עוזרת לשימור לחץ הדם אבל בשלב הזה היא הוואזו‪-‬קונסטריקציה כל כך קשה עד שהיא פוגעת בזרימת הדם כי‬
‫הלב צריך עכשיו לפמפם את אותה כמות דם שיש בו בקוטר כלי דם מאוד צרים ואז הלב צריך להתאמץ וזה גורם לעוד מאמץ‬
‫של הלב כי הוא צריך להוציא נפח דם בכלי דם מאוד צרים‪ .‬בנוסף לכך יש פגיעה בגלל הפעלה של מערכת החיסון והרבה מאוד‬
‫מטווחי דלקת כאלו ואחרים שמערכת החיסון מפרישה יש עליה בחדירות הממברנה‪ -‬הממברנה של התאים הופכת להיות‬
‫פתוחה יותר ונוזלים יוצאים יותר מתוך התאים אל המרחב הבין תאי כל הזמן ולכן התא מאבד את הנפח שלו‪ .‬מערכת הקרישה‬
‫מנסה לחזור להומיאוסטזיס‪ ,‬יש עליה בצריכה המטאבולית של הגוף בשלב הזה‪ -‬זאת אומרת הוא צריך עוד יותר חמצן ונכנס‬
‫לסטרס עוד יותר חזק ולכן הוא דורש יותר ויותר ויותר‪ -‬ההגדרה של סטרס אומרת שהגוף רוצה יותר אבל הוא לא מצליח‬
‫לספק‪ -‬הוא רוצה יותר חמצן אבל הוא לא מצליח לספק את הכמות הנדרשת‪ .‬ככל שהמצב הולך ומחריף דרישת החמצן הולכת‬
‫ועולה אבל הגוף לא מצליח לספק את זה‪.‬‬
‫נתחיל לפרט כל מערכת ומה התוצאה של הפגיעה במערכות‪:‬‬
‫מערכת נשימתית ‪ :‬קצב הנשימות הופך להיות מהיר ושטחי עוד יותר‪ .‬החולה כבר בשלב הזה מתחיל להתעייף ולהתנשף ולכן‬
‫רואים הפחתה בפעילות הנשימה וצבירה של רמות פחמן דו חמצני שהולכות ועולות ולכן יש גם שינוי ‪ PH‬במטופל שנוטים יותר‬
‫למצב של חמצת נשימתית‪ .‬רמת ‪ O2‬מתחילה לרדת והגוף לא מצליח לספק את כמות החמצן הנדרשת גם לא דרך הנשימה‬
‫ולכן נראה בבדיקות גזים עורקים שרמת החמצן יורדת וכך גם הסטורציה יורדת בהתאם‪ .‬יש לשים סטטוסקופ על הריאות של‬
‫המטופל ונשמע חירחורים כי הריאות והמטווחים הדלקתית מתחילים לפגוע בסורפקטנט שיש ב‪ ALVEOLI‬וגם נוזלים נכנסים ל‬
‫‪ ALVEOLI‬ולייצר מצב של ) ‪ ARDS- (Acute respiratory distress syndrome‬התחלה של ‪ ARDS‬ולא מדובר על המצב החריף‬
‫ביותר של ‪ ARDS‬שממש רואים את זה על המטופל‪ .‬זרימת הדם לריאות יורדת כתוצאה מוואזו‪-‬קונסטריקציה מאות קשה של‬
‫הקאפילרות וכל זה גורם לפגיעה במערכת הנשימתית של מטופל במצב הפרוגרסיבי של השוק‪.‬‬
‫מבחינת המערכת הקארדיו‪-‬ווסקולרית‪ :‬יש ירידה בזרימת החמצן אל שריר הלב עצמו‪ ,‬הוא איננו מקבל מספיק חמצן‪ .‬בנוסף‬
‫במצב הזה של השוק יש דרישה מהלב להעלות קצב כתהליך פיצוי ורואים טאכיקרדיה בשלב הזה וניתן להבין שיש פה איזשהי‬
‫דרישה שהיא לא מתאימה ליכולת של הלב לעבוד כי מצד אחד הוא צריךך חמצן כאיבר בפני עצמו‪ -‬חמצן שהוא לא מקבל ומצד‬
‫שני יש דרישה מהמוח שהלב יעבוד יותר קשה‪ ,‬יפמפם יותר פעימות ויתכווץ יותר‪ 2 -‬המצבים הללו מביאים את הלב למצב‬
‫איסכמיה שמובילה בסופו של דבר לאי ספיקה לבבית‪ .‬במצבים הללו החולה יכול להתחיל לחוש את כל התסמינים הלבבים כמו‬
‫כאבים בחזה‪ ,‬עליה באנזימי הלב‪ -‬טרופונין‪,CPK, LDH ,‬מיוגלובין‪ -‬שדיברנו בשיעור עוטם‪ .‬ככל שהלב לא מקבל חמצן לאורך זמן‬
‫‪85‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫יש איזורים בשריר הלב שעוברים תהליך של עוטם לבבי‪ .‬הרבה מטופלים שנכנסים לשוק מגיעים למצבים פרוגרסיבים‬
‫שמתקשים להשתלט עליהם וחלקם מתחילים לפתח עוטם לבבי כתוצאה מהכניסה למצב השוק‪ .‬אחד הביטויים הנוספים‬
‫הקרדיאלים במצב הפרוגרסיבי של השוק הוא הפרעות קצב שיכולות להיות מצד אחד הנפוץ ביותר הינו ‪ATRIAL‬‬
‫‪/ FIBRILLATION‬פרפור עליות אבל יכול להיות מצב של שבו האי ספיקה הלבבית של המטופל היא כבר מתקדמת יותר ולכן נראה‬
‫בראדיקרידה כי הלב פשוט לא מצליח להוציא ‪ CARDIAC OUTPUT‬כמו שצריך והוא גם מתעייף ומתחיל להיות איסכמי ומוריד‬
‫את הקצב וכך ‪ CARDIAC OUTPUT‬יורד בהתאם‪ .‬ההפרעת קצב הנפוצה ביותר במצבי שוק זה ‪/ATRIAL FIBIRLATION‬פרפור‬
‫עליות‪.‬‬
‫מערכת הנוירולוגית ‪ :‬ירידה בפרפוזיה של החמצן אל המוח ולכן נראה מבחינה נוירולוגית שינויים מבחינת הכרה‪ .‬אם היה‬
‫מטופל בשלב הפיצוי שהיה בהכרה מלאה‪ ,‬תפקד ודיבר אז בשלבים האלו הוא מתחיל להיות יותר ישנוני‪ ,‬הולך ומאבד הכרה‪,‬‬
‫הופך לישנוני‪ ,‬מבולבל‪ ,‬אגיטטיבי (הכוונה באי שקט) עד לאובדן הכרה וירידה במה שאנחנו קוראים לו ‪=Glasgow Coma Scale‬‬
‫אומדן הכרה שאנחנו מבצעים למטופל ואומדים את מצב הכרתו כדי לדעת האם יש התדרדרות במצבו‪.‬‬

‫מערכת הכליתית‪ :RENAL SYSTEM /‬הכליה לא יודעת לעבוד בלחצי דם נמוכים מצד אחד ומצד שני היא לא יודעת לעבוד‬
‫בלחצי דם מאוד גבוהים‪ .‬היא חייבת לחצי דם בטווח מאוד מאוד מסויים‪ .‬בעצם כשיש ירידה בלחץ הדם אל הכליות יש פגיעה‬
‫בקצב הסינון הגלומרולרי וזה מוביל ל‪(ACUTE RENAL FAILURE -‬ילמד במבוגר ‪ – )5‬זהו כשל כליות שהוא אקוטי ואם מצליחים‬
‫להשתלט על מצב השוק שהמטופל נמצא בו כנראה שלא ישאר נזק כלייתי לאחר שהמטופל יחלים‪ACUTE RENAL FALIURE .‬‬
‫היא כתוצאה מללחץ דם נמוך‪ ,‬חוסר דם שמגיע לכליה והיא תבוא לידי ביטוי בבדיקות מעבדה על ידי עליה ברמות הקראטנין‬
‫ועליה ברמות האוריאה בדם‪ .‬כתוצאה מהפגיעה כלייתית הזאת נראה פגיעה באלקטרוליטים‪ .‬במצב שוק אנחנו משמרים את כל‬
‫השתן והמטופל כמעט ולא משתין אז נראה ירידה ב‪ PH -‬מצד אחד כי שי נשימה תאית אנארובית‪ ,‬הפרשה קשה של חומצה‬
‫לקטית מצד אחד ומצד שני צבירה של פחמן דו חמצני ולכן נראה שינויים של ‪ PH‬לכיוון החמצת ומצד שני בגלל שהמטופל‬
‫מפסיק להשתין וממעיט בשתן ואז מפסיק להשתין נראה צבירה של אלקטרוליטים בזרם הדם ולכן נראה היפר כמעט בכל‬
‫האלקטרוליטים‪ :‬היפרנתרמיה‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬היפרכלורמיה ולכן ניתן להבין שרמות גבוהות של אלקטרוליטים יכולות לגרום‬
‫להפרעות מאוד קשות – בעיקר עליה של נתרן ואשלגן‪ .‬נתרן יכול לגרום להפרעות נוירולוגיות קשות ורמות גבוהות של אשלגן‬
‫יכולות לגרום להפרעות לבביות קשות (‪ ,NATRIUM=NEURO‬אשלגן‪ -KALIUM=CARDIA‬תוספת שלי) הפרעות קצב מאוד קשות‬
‫עד למצב של אסיסטולה ולכן חייבים לטפל גם במצב הזה ולאמוד ולראות אם מטופל כזה כבר צובר הרבה אלקטרוליטים ולא‬
‫נותן שתן הרופאים ישקלו להכניס אותו לדיאליזה דחופה על מנת לפנות את אותם רעלנים ואלקטרוליטים ולאזן את‬
‫האלקטרוליטים בזרם הדם של המטופל‪.‬‬

‫‪ : LIVER‬יש ירידה בזרימת הדם לכבד והכבד הוא איבר מאוד מאוד דמי‪ .‬הוא המסננת של הגוף מצד אחד ומצד שני הוא המקור‬
‫לייצרו פקטורי קרישה‪ .‬הוא אחראי לייצר את כל פקטורי הקרישה של הגוף ומצד אחר הוא גם מייצר את חומצות האמינו בגוף‪.‬‬
‫ברגע שיש ירידה בזרימת הדם אל הכבד‪ ,‬הכבד נכנס לשוק‪ -‬זה נקרא ‪ SHOCK LIVER‬וכתוצאה מזה נפגעת היכולת של הכבד‬
‫לעשות את המטאבוליזם שלו‪ -‬לפרק את הזבל‪ ,‬להיות המסננת ולפרק אמוניה שהיא תוצר פירוק של חלבונים מהמעי‪ .‬הגוף לא‬
‫יודע להפריש החוצה אמוניה‪ ,‬הוא לא יודע מה לעשות אם המולקולה הזאת‪ ,‬צריך לפרק אותה והכבד עושה את הפירוק הזה‪-‬‬
‫הוא מפרק את זה לאוריאה שאת רובה אנחנו מפרישים בשתן וחלק קטן מופרש בצואה‪ .‬הוא לא מצליח לפנות את החומצה‬
‫הלקטית שמצטברת כתוצאה מהנשימה האנארובית‪ .‬הוא לא מצליח לפרק תרופת שאנחנו נותנים וככה רמת התרופה בגוף‬
‫נשארת קבועה לאורך זמן‪ -‬מה שאמור להתפרק תוך זמן מסויים עכשיו לוקח יותר זמן‪ .‬מצד אחד הוא מפסיק להיות מסננת‬
‫ומצד שני הוא מפסיק לעשות פאגוציטוזיס ולא מתמודד עם בקטריות שנכנסות לגוף והוא לא מצליח לסנן אותן החוצה ולכן הגוף‬
‫בסיכון לפתח זיהומים נרכשים במהלך המצב של שוק או זיהומים נוספים והגוף נחלש עוד יותר‪ .‬פקטורי הקרישה נפגעים ועל‬
‫ידי כך נראה זמן קרישה הרב היותר ארוך מה שגורם למטופל להיות בסכנה לדימומים ולכן מאוד נזהרים במצב הזה בפעולות‬
‫חודרניות אצל המטופלים האלו‪ .‬אם חייבים לעשות פעולות כאלו ניקח למטופל תפקודי קרישה ונראה מה תפקודי הקרישה שלו‬
‫ולפעמים נעשה הכנה מסויימת כמו לתת מנה של פלזה כי יש בה פקטורי קרישה‪ ,‬מנה של טסיות‪ -‬אילו כהכנה לפרוצדורה‬
‫חודרנית שהולכים לעשות לא‪ .‬פרוצדורה חודרנית הכוונה היא לא לניתוחים אלא אפילו להכנסת נקז חזה או החדרה של צנתר‬
‫מרכזי‪ -‬זה פעולה חודרנית לא ממושכת ולא ארוכה אבל עדיין יכולה לגרום לדימומים מאוד משמעותיים אצל המטופל ולכן‬
‫במצבי שוק קודם כל צריך לאמוד את תפקודי הקרישה של המטופל ולראות האם יש לתת טיפול לפני ביצוע פעולה חודרנית‬
‫שיכולה לגרום לדימומים‪ .‬כמו שהוזכר מקודם ובשלב הראשוני הכבד עושה ‪ 2‬פעולות חשובות‪ :‬גלוקונאוגנזה= לקיחה של‬
‫חלבונים ושומנים ומהם להפוך וליצר גלוקוז שתוצר הפירוק של התהליך הינו קטונים‪/‬גופי קטו‪ .‬תהליך נוסף זה גליקוגנוליזיס=‬
‫פירוק של גליקוגן לגלוקוז‪ .‬אילו הם ‪ 2‬תהליכים שכתוצאה מהשוק הכבד לא מבצע אותם כמו שצריך ולכן יש בשלב הזה ירידה‬
‫ברמות הסוכר אצל המטופל כי המאגרים חלקם רקים מצד אחד ובנוסף כי הכבד לא הצליח לייצר סוכר נוסף כי הוא מאוד פגוע‪.‬‬
‫איך נראה את כל הפגיעות האלו אצל מטופל? נראה עליה בתפקודי כבד‪ -‬עליה בבילירובין‪ ,‬עליה ב ‪ ,LDH‬עליה ‪-AST, ALT, GGT‬‬
‫כל התפקודי כבד שאפשר לקחת בבדיקת דם לביוכימיה‪ .‬לעיתים אם הכבד כבר נפגע בצורה מאוד קיצונית יחסית נוכל לראות‬
‫את המטופל צהוב‪ -‬צהבת אבל היא לא הצהבת הויראלית‪ -‬זה לא הפטייס (לא הפטיטיס כתוצאה מזיהום) אלא כי הכבד לא‬

‫‪86‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מצליח לפרק את הבילירובין ולהפוך אותו מבלתי ישיר לישיר ולכן הוא מצטבר בדם ואז המטופל יכול להציג מצב שבו הוא יהיה‬
‫צהוב יותר‪.‬‬

‫‪ -DIGESTIVE SYSTEM‬מערכת העיכול לא החשובה ביותר במצב שוק ולכן יש ירידה בזרימת הדם אל מערכת העיכול ובעצם זה‬
‫יכול לגרום להרס של רירית הקיבה‪ .‬רירית הקיבה יכולה להתחיל לנשור כי היא לא מקבלת מספיק דם והיא מתחילה להיהרס‪.‬‬
‫זה מעלה את הסיכון של המטופל לייצר ‪ /STRESS ULCER‬כיב קיבה בשל המצב הסטרסוגני של המטופל‪.‬‬

‫המעיים מפסיקים לקבל זרימת דם טובה ולכן הם הופכים להיות איסכמיות והרבה בקטריות שנמצאות באופן טבעי במעיים‬
‫ועוזרים לפרק את החלבונים‪ ,‬לייצר ויטמינים וכו'‪ -‬העיים הופכים להיות איסכמיות והבקטריות מתחילות לזלוג החוצה וכשהן‬
‫מחוץ למעי הן כבר לא תורמות לנו‪ ,‬אינן חיוניות לנו ויכולות לייצר תהליכים זיהומיים מאודקשים בחלל הבטן או באיברים‬
‫הסמוכים‪ .‬בגלל שמערכת העיכול איננה מקבלת מספיק דם יש ירידה ביכולת של מערכת העיכול לספוג כלכלה‪ .‬לזכור את‬
‫המשפט כי בהמשך שנדבר על ‪ 4‬עקרונות בטיפול בשוק אחד העקרונות החשובים ביותר זה לתת הזמנה למטופל‪ -‬נדבר‬
‫בהמשך איך זה מסתדר עם זה שישי ירידה בספיגה של אוכל במערכת העיכול ועדיין אחד הדברים החשובים זה לתת לו כלכלה‬
‫על מנת שהוא יכול להתמודד עם הדרישות הטאבוליות של הגוף במצב השוק הזה‪.‬‬

‫‪ -HEMATOLOGICAL SYSTEM‬מבחינה המטולוגית אנחנו רואים שיש הפעלה של מערכת החיסון במצבי שוק‪ .‬מערכת החיסון‬
‫מפרישה המון מתווכי דלקת שונים(שמות לא משנה)‪ :‬ציטוקינים‪ ,‬אינטרלוקינים‪ ,‬כימוקינים שגורמים לעליה בחדירות הממברנה‬
‫ובעצם גורמים לזה שהממברנות שהתאים עצמם הופכים להיות הרבה יותר חדירים והרבה מאוד נוזלים בורחים מתוך התאים‬
‫על מנת להעלות את לחץ ונפח הדם בתוך כלי הדם‪ .‬מהצד השני המערכת ההמטולוגית מפעילה את מערכת הקרישה ומפעילה‬
‫את קסקדת הקרישה‪ -‬מפעילה את פקטורי הקרישה ואז מצד אחד מייצרים מיקרוטרומביוסים‪ .‬מערכת הקרישה עובדת ביתר‬
‫והקסקדה של הקרישה עובדת ביתר ונוצרים המון קרישי דם‪ .‬יש הפעלה גם של הטסיות ומנצלת את כמות הטסיות עד למצב‬
‫שבו הדרישה של הטסיות עולה על יכולת היצור של מח העצם של הטסיות ולכן אין כבר מספיק טסיות ופקטורי הקרישה כבר‬
‫מצד אחד בפעולה ויש הרבה טרומבוסים ומצד שני זה חושף את המטופל למיקרודימומים ודימומים אחרים מה שקוראים‬
‫להפרעה הזאת )‪ =DIC (Disseminated intravascular coagulation‬הפרעה שמצד אחד הגוף מנצל את כל פקטורי הקרישה‬
‫והטסיות ומייצר מיקרוטרומבוסים ומצד שני בגלל שהוא מייצר את זה ואיננו מספיק לייצר פקטורי קרישה נוספים וטסיות נוספות‬
‫הוא חושף את המטופל למצב של דימומים ולכן נראה הרבה מאוד מצבים שבהם ניקח המון בדיקותת מעבדה למטופל וכל הזמן‬
‫נעשה הערכה האם לעשות פפרוצדורות חודרניות למטופל שנמצא בשלב הפרוגרסיבי של השוק כי הוא נחשף לדימומים מאוד‬
‫קשים‪ .‬איך מתמוודדים עם זה? ברגע שחושדים שהמטופל מפתח ‪ DIC‬אנחנו נתחיל לתת לפקטורי שנמצאים בפלזמה‪FFP = -‬‬
‫‪ FRESH FROZEN PLASMA‬אילו מנות שנותנים דרך הווריד‪ .‬ניתן גם לתת שקיות של טרומבוציטים‪ .‬כל שקית עירוי של דם של‬
‫טרומבוציטים מכילה ‪ 5‬מנות של טרומבוציטים‪ -‬אותה שקית (כמו של מנת דם) ככה נראת גם ‪ FFP‬שתהיה צהבהבה ולכן נוכל‬
‫להבדיל פלזמה לדם‪ .‬הטיפול במצב שמזהים ‪ DIC‬הוא מתן פקטורי קרישה על ידי ‪/FFP‬פלזמה ומתן טסיות‪/‬טרומבוציטים‪.‬‬

‫עד לכאן דיברנו על השלב הפרוגרסיבי‪ -‬השלב המתקדם של השוק‪ .‬השלב הזה כבר פוגע בכל מערכות הגוף‪ ,‬גם במערכות‬
‫החיוניות‪ -‬דיברנו על המוח‪ ,‬לב וריאות ואחר כך דיברנו על המערכות השונות כי הן לא מקבלות אספקת חמצן ודם תקינה‪.‬‬

‫השלב האחרון של השוק זה השלב הבלתי הפיך‪ .IRREVERSIBLE SHOCK -‬השלב שבו השוק מתקדם עד כדי כך שהמטופל כבר‬
‫לא מגיב לטיפול שאנחנו נותנים וסיכויי ההישרדות שלו מאוד נמוכים‪ ,‬לחץ הדם שלו מאוד מאוד נמוך על אף הטיפול שאנחנו‬
‫נותנים‪ -‬תרופות וואזו‪-‬אקטביות וואזו‪-‬פרסוריות (יש טבלה בהמשך של תרופות שאפשר לתת)‪ .‬הכבד והכליות כבר לא‬
‫מתפקדות‪ -‬המטופל כבר אנאורי מבחינה רנלית‪ ,‬מבחינת הכליות הוא לא נותן שתן בכלל‪ .‬הכבד של המטופל כבר הרוס כל‬
‫אנזימי ותפקודי הכבד חורגים מעל לנורמה‪ .‬פקטורי הקרישה כמעט ולא קיימים‪ .‬הטופל בחמצת מטאבולית מאוד קשה‪PH -‬‬
‫‪ 7.1.7‬ולפעמים ‪ . 6.9‬יש כשל נשמתי מאוד משמעותי עד המצב שאפילו מכונת ההנשמה המכאנית איננה מצליחה לספק את‬
‫כמות החמצן הרצויה והמטופל במצב ‪ ARDS‬מאוד קשה ויש פגיעה ריאתית מאוד קשה‪ -‬מספר ה‪ ALVEOLI -‬או הרקמה התקינה‬
‫בריאה הוא מאוד מאוד קטן והרמה החימצונית מאוד קשה‪ .‬מערכת הלב וכלי הדם לא מצליחה לשמר ערכי לחץ דם והמטופל‬
‫נמצא במה שנקרא לו ‪/HEAR FAILURE‬אי ספיקת לב‪.‬‬

‫כל המצב הזה‪ -‬שימו לב כמה מערכות נפגעות‪ :‬כלי דם ולב‪ ,‬נשימה‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות‪ .‬כל המערכות האלו שנפגעות בשלב הזה‬
‫גורמות למה שקוראים לו ‪ MODS= MULTI ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME‬או מה שיותר מוכר לנו ככשל רב מערכתי‪ .‬זה‬
‫השלב האחרון של השוק שבו כבר כל מערכות הגוף כושלות וסיכויי ההחלמה והישרדות המטופל הולכים ויורדים וזה השלב שבו‬
‫אנחנו כבר מודיעים למשפחה שסיכוי ההישרדות יורדים כי כבר אין לנו אפשרויות נוספות שאפשר לעזור למטופל במצב הזה‬
‫של כשל רב מערכתי‪.‬‬
‫ניהול הטיפול בשוק – זה נורא תלוי בשלב השוק בו נמצא המטופל וגם בסוג השוק‪ :‬טיפול בשוק היפו‪-‬וולמי שונה מטיפול בשוק‬
‫ספטי או שוק קארדיו‪-‬גני‪ .‬לכן זה קודם כל נורא תלוי בסוג השוק ובשלב שבו המטופל נמצא בשוק‪ .‬יחד עם זאת יש ‪ 4‬עקרונות‬
‫עיקריים שהם חותכים לכל סוגי השוק‪ -‬לכל ‪ 5‬סוגי השוק נדבר עליהם‪.‬‬

‫‪87‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫העקרונות לטיפול בשוק‪:‬‬

‫‪. 1‬תמיכה במערכת הנשימה‪ -‬למה? כי אנחנו רוצים לדאוג לרמת חימצון טובה ולרמת איוורור טובה‪ .‬ככל שנדאג לזה מבחינה‬
‫נשימתית ככה מטופל יוכל להתמודד טוב יותר עם השוק‪ .‬לכן צריך לראות ולאמוד את מצבו הנשימתי של המטופל ולהחליט‬
‫איזה תמיכה נשימתית הוא צריך‪ :‬משקפי חמצן‪ ,‬מסיכת חמצן‪ -BPAP ,‬מסיכת החמצן שמנשימה בלחץ חיובי‪ HELMET ,‬קסדה‬
‫ששמים כדי להנשים את המטופל ועד למצב של הנשמה חודרנית על ידי טובוס וטרכאוסטומי שבהם אנחנו ננשים את המטופל‬
‫על מנת לשמר את המערכת החימצונית והאיוורורית שלו (יהיה הסבר בשיעור הנשמה)‪.‬‬

‫‪.2‬החייאת נוזלים – רוצים לשמר את הנפח התוך כלי= ‪ INTRAVASCULAR VOLUME‬ולכן נותנים נוזלים ויש לנו כל מיני סוגים של‬
‫נוזלים שאנחנו יכולים לתת‬
‫‪. 3‬ניתן לתת תרופות וואז‪-‬אקטיביות וואזו‪-‬פרסוריות כדי לכווץ את כלי הדם וכדי להעלות את תפוקת הלב‬
‫‪. 4‬מתן הזנה‪/‬כלכלה למטופל כדי לעזור לגוף לעממוד בדרישות המטאבוליות של עצמו‪ -‬צריך לתת לו סוכרים‪ ,‬פחמימות‪,‬‬
‫חלבונים וויטמינים כדי שיוכל להתמודד עם המצב הסטרסוגני שהוא נמצא‪.‬‬

‫‪.1‬העיקרון הראשון הינו ‪/MECHANICAL VENTILATION‬הנשמה מכאנית‪/‬מלאכותית‪ -‬לפני שמנשימים את המטופל שזה הדבר‬
‫הכי קל לעשות ביחידות טיפול נמרץ‪ ,‬זה עניין של דקה‪-‬דקה וחצי והמטופפל מונשם מהרגע שהרופא התחיל את הפרוצדורה‪.‬‬
‫גם במחלקות הפנימיות וטיפול נמרץ זה לא השלב הראשון שרוצים לעשות‪ .‬חוזרים למשפט מהשקף הקודם‪ -‬הכל תלוי באיזה‬
‫שלב של השוק המטופל נמצא‪ .‬בשלב הפיצוי לא ממהרים להנשים כי לפעמים ניתן להתמודד עם המצב החימצוני והאיוורורי על‬
‫ידי מסיכת חמצן‪ ,‬שימוש במכשיר ‪ BPAP‬לפני הנשמת המטופל‪ .‬הנשמת המטופל היא ‪ INVASIVE‬אינווסיבית והינה המוצע‬
‫האחרון על מנת לשמר את רמת החמצן ורמת האיוורור של המטופל‪ .‬רק כשנראה שהמטופל כבר מתעייף והמאמץ הנשימתי‬
‫עולה על היכולת שלו לנשום כמו שצריך רק אז מנשימים את המטופל‪ .‬כל זמן שהוא עדיין מסוגל לנשום בכוחות עצמו ולא‬
‫מתעייף יתר על המידה נעדיף שינשום לבד‪ .‬בעצם ההנשמה המכאנית היא זאת שאנחנו במצבים קשים יותר מספקים על מנת‬
‫לספק כמות חמצן נדרשת ופינוי של פחמן דו חמצני מהגוף‪ .‬בשוק קצב הנשימות עולה ונשימות הופכות להיות שטחיות‪ .‬המאמץ‬
‫הנשימתי בשלב מתקדם יותר לא עונה על צרכי הגוף והחולה מתחיל להתעייף‪ .‬כשהחולה מתחיל להתעייף זה אומר שיש‬
‫פגיעה ריאותי שגורמת לירידה ברמת החמצן מצד אחד ועליה ברמת הפחמן הדו חמצני כי המטופל מתעייף ואיננו מסוגל לעמוד‬
‫בקצב הנשימות הגבוהה הזה ולכן נוצרת חמצת נשימתית‪ .‬כל הנ"ל‪ -‬גם הירידה החימצונית וגם עליה בפחמן הדו חמצני ויצירת‬
‫החמצת הנשימתית גורמת לכך שנצטרך להנשים את המטופל בהנשמה מכאנית‪ .‬על ידי ההנשמה המכאנית משפרים את‬
‫חימצון המטופל ומצד שני גם עוזרים לו לאיוורור ריאתי טוב יותר ופינוי פחמן דו חמצני‪ -‬זה למה תמיד צריך לחשובעל הנשמה‬
‫מלאכותית אצל מטופלי שוק‪.‬‬

‫‪ : FLUID RESUCITATION/FLUID REPLACMENT .2‬החייאת נוזלים אנחנו נותנים כמעט בכל סוג של שוק כי רוצים להעלות את‬
‫הנפח התוך כלי‪ INTRAVASCULAR VOLUME /‬כי ככל שיש יותר נוזלים ככה אנחנו נוכל לשפר את נפח הנוזלים שמגיע אל הלב‪.‬‬
‫נפח הנוזלים הזה יעבור דרך הריאות‪ ,‬יתחמצן ויצא החוצה ויעבור אל שאר רקמות הגוף‪ -‬אל הפריפריה‪ .‬ככל שיש יותר נפח יש‬
‫חימצון טוב יותר‪ .‬איזה נוזלים ניתן לתת? יש שלושה סוגים של נוזלים‪ :‬קריסטלואידים‪/CRYSTALLOIDS, COLLOIDS /‬קולואידים‬
‫ומוצרי דם‪ .‬הקריסטלואידים‪ -‬אילו הן תמיסות שמכילות אלקטרוליטים‪ .‬התמיסות הללו נאות בין החלל התוך כלי לחלל‬
‫האינטרסטציאלי‪/ INTRASTITIAL/‬חוץ תאי ביתר קלות ולהיפך‪ .‬התמיסות האלו בדרך כלל הן איזוטוניות‪ -‬רמת ריכוז‬
‫המומסים‪/‬רמת האוסמולריות זהה לזו של הגוף‪ .‬בדרך כלל ניתן סליין ‪ NACL 0.9%‬או ‪ RINGER LACTATE=HARTMAN‬שגם מכיל‬
‫גם ‪ LACTATE‬וגם אשלגן‪ -‬הכל תלוי ברמת ה‪ LACTATE -‬שיש למטופל‪ .‬אמרנו שהמטופל בנשימה אנארובית ויש הפרשה של‬
‫חומצה לקטית לדם ולכן חייבים לבדוק ‪ LDH= LACTATE DEHYDROGENAS‬ככל שהיא גבוהה יותר נעדיף לתת סליין=‪NACL‬‬
‫‪ 0.9%‬וככל שהיא עדיין ברמה התקינה שלה נוכל לתת ‪ RINGER LACTATE‬כי הוא מכיל יותר אלקטרוליטים מסליין רגיל שמכיל‬
‫רק נתרן וכלור‪ .‬אילו הן התמיסות הקריסטלואידיות‪.‬‬
‫במצבים שנרצה להעלות את נפח הדם בצורה די מהירה נשתמש בנוזלים שהם קולואידים‪ -‬אילו הן תמיסות שדומות בהרכבן‬
‫לפלזה ולכן הן חלבונים‪ ,‬חומצות אמינו בדרך כלל או מולקולות מאוד מאוד מרוכזות‪ .‬הן מעלות את הכוח האונקוטי‪ -‬ככל שיש‬
‫יותר חלבונים בזרם הדם‪ ,‬החלבונים אוהבים מים והם סופחים אליהם הרבה נוזל ומכניסים נוזל אל תוך כלי הדם על ידי זה‬
‫שהם סופחים נוזלים לתוך כלי הדם הם מעלים את הנפח התוך כלי וכך נפח הדם עולה‪ .‬התמיסות האלו בעלות אפקט מאוד‬
‫מהיר של עליה בנפח הדם כי האוסמולריות שלהן מאוד גובה ולכן יש לתת אותן בכמויות קטנות‪ .‬לדוגמא בקבוקון של אלבומין‬
‫זה בקבוקון של ‪ 50CC‬והוא שווה ערך לכמעט ליטר של סליין שניתן כי התמיסה הזאת מאוד מאוד מרוכזת‪ .‬אלבומין זאת חומצת‬

‫‪88‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫אמינו שנמצאת אצלנו בזרם הדם‪ 60% .‬מחומצות האמינו בערך שיש לנו בדם זה אלבומין ולכן מתן חיצוני שלו מעלה את רמתו‬
‫בדם והאלבומין סופח המון נוזלים לתוך כלי הדם ועל ידי כך נפח הדם עולה‪.‬‬
‫גם כשנותנים נוזלים יש להיות מאוד מאוד זהירים כי מתן סיבוכים יכול לגרום ל‪ 2‬סיבוכים עיקריים‪ :‬בצקת ריאות על רקע‬
‫קארדיאלי – העלנו את נפח הדם אבל הלב כל כך נפגע ממצב השוק של הגוף ולכן הלב כבר באי ספיקה ונוצרת בצקת ריאות כי‬
‫הלב לא מפמפם את ה ‪ CARDIAC OUTPUT‬שצריך כי הוא מאוד מאוד חלש ואז הנוזל נשאר מאחור במצד השמאלי‪ -‬הוא נשאר‬
‫נצד אחד בריאות ואז נוצרת בצקת ריאות ואם יש כשל מצד ימין הוא נשאר בפריפריה‪ ,‬ברגליים או בראש‪ ,‬במוח ואז נוצרות‬
‫בצקות פריפריות או אפילו בצקת מוחית אבל בשלבים מאוד מאוחרים‪ .‬יכולה להיווצר גם ‪ ARDS‬שהיא בצקת ריאות לא על רקע‬
‫לבבי יותר על רקע הפעלה של מערכת החיסון וכמות נוזלים שהיא מאוד גבוה וחדירות הממברנה של ה ‪ ALVEOLI‬מאוד גדולה‬
‫ונוזלים מכנסים לתוך הריאות וממלאים את ה‪ ALVEOLI -‬בנוזל והריאות מלאות בנוזל ונצצרת בצקת ריאות לא על רקע‬
‫קרדיאלי= ‪.ARDS‬‬

‫כל מטופל שמקבל נוזלים יש לנטר ולאמוד כדי לראות שאין עליה גדולה מידי בלחץ הדם‪ .‬אצל מטופל שמקבל נוזלים ננטר ערך‬
‫שקרא ‪ CVP= CENTRAL VENOUS PRESSURE‬זה משקף את כמות הדם החוזרת אל הלב והיכולת של הלב להזרים את הדם‬
‫הזה למערכת כלי הדם העורקי‪ .‬זאת אומרת רוצים לראות האם כמות הדם שחוזרת ללב זאת גם כמות הדם שיוצאת ממנו ומי‬
‫שאומד את זה זה ה‪ CVP. CVP -‬תקין ‪ 4-12‬מילימטר כספית ובעצם במצבי שוק נשאף ש‪ CVP -‬יהיה גדול מ‪ .8 -‬ככל שהוא גדול‬
‫מ‪ 8‬אנחנו יודעים שכמות הדם שחוזרת ללב ויוצאת מהלב היא כמות דם תקינה לפרפוזיה תקינה של הרקמות‪.‬‬

‫‪ - VASOACTIVE MEDICATION.3‬הטיפול התרופתי שמצד אחד עושה וואזוקונסטריקציה ו‪/‬או וואזו‪-‬אקטיביות‪ -‬אילו הן תרופות‬
‫שעוזרות להביא ליציבות המודינאמית ומצד אחד מעלות את קצב הלב ומצד שני הן גורמות לכיווץ של כלי הדם ועליה בלחץ‬
‫הדם‪ .‬אנחנו נותנים ‪ 3‬סוגים של תרופות‪ :‬הראשונה זה אלפא אדרנרגי‪ -‬תרופות אלפא אדרנרגיות גורמות לגירוי הרצפטורים‬
‫שמביאות לכיווץ כלי הדם בלב ובריאות‪ ,‬בעור‪ ,‬מערכת עיכול וכליות‪ .‬זה התפקיד של התרופות האלפא אדרנרגיות‪ .‬ביתא אחד‬
‫אדרנרגיות בדרך כלל זה תרופות שמביאות לעליה בקצב הלב ובעוצמת כיווץ הלב כמו אפניפרין או אדרנלין לדוגמא‪ .‬ביתא ‪2‬‬
‫אדרנרגיות עוזרות להרחבה של כלי הדם בלב ובשרירי השלד והרחבת הברונכוסים‪ -‬זה נוראפיניפרין‪/‬נוראדרנלין‪ ,‬ונטולין‬
‫שנותנים באסטמה זה המנגנון שלו‪ .‬ברוב הגדול של המקרים משלבים כמה תרופות כדי להביא לשיפור מקסימלי בתפקוד‬
‫הלבבי ושיפור הפרפוזיה (לא צריך לדעת סוגי תרופות למבחן)‪ .‬התרופות הוואזו‪-‬פרסוריות כשרוצים לתת אותם צריך לתת דרך‬
‫וריד מרכזי‪ .‬מאוד קשה לתת אותן דרך וריד פריפרי כי הן תרופות מאוד חומציות והן יכולות לגרום לאקסטרה‪-‬ווציה (=נמק‬
‫ברקמה) באזור החדרת הוונפלון – מסיבה זו מעדיפים לתת אותן ב ‪ CENTRAL LINE‬ותמיד דרך משאבה במינוניםם מתאימים‬
‫וקבועים‪ .‬חייבים לנטר את המטופל כשהוא מקבל את התרופות הללו‪ -‬לנטר לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬תפוקת לב ותפוקת שתן‪ .‬אסור‬
‫להפסיק את התרופות בבת אחת כי יש סכנה לריבאונד‪ -‬הפסקה פיתאומית של התרופה תגרום שבשלב מסויים לחץ הדם יכול‬
‫לעלות בפתאומיות ואז יצנח חזרה ולכן מפסיקים את הטיפול באופן הדרגתי‪ .‬אם כבר נותנים תרופות וואזו‪-‬קונסטריקטיות‬
‫שמכווצות את כלי הדם במינון גבוה צריך לזכור שהכיווץ הוא של כלי דם פריפרים עד שכלי הדם האלו יוצרים איסכמיה ונמק‬
‫ברקמה‪ -‬לדוגמא אחד הדברים שקורים במצבי שוק גבוהים שנותנים מינונים גבוהים של נוראדרנלים שכלי הדם של המעיים‪ -‬ה‬
‫‪ AUMENTUM‬אותה מעטפת‪/‬וילון שעוטף את העיים ומייצר את המעבר של הויטמינים החלבוניים מהמעי אל זרם הדם‪ -‬אותם‬
‫כלי הדם ב ‪ AUMENTUM‬פשוט נפגעים והמעי הופך להיות אסכמי מאוד ואז זה מאלץ אותנו להוציא את המטופל לחדר הניתוח‬
‫ולגרום לכריתה של חלק מהמעי האסכמי הזה ולייצר תהליכים נוספים שאותן תרופות גורמות לאיסכמיה במעי‪ .‬מצד שני‬
‫מטופלים שמקבלים גם מינונים גבוהים ולאורך זמן של תרופות וואזו‪-‬קונסטריקטביות גורמות לזה שהפריפריה שלהם מתחילה‬
‫להיות איסכמית כך שאצבעות בידיים וברגלים מתחילות להיות נמקיות ושחרות והם עלולים לאבד אותן‪ .‬יש טבלה של תרופות‬
‫בשקפים אחרי סעיף שלוש ולפני סעיף ‪ 4‬שהוא לא עובר עליה ולא צריך לדעת למבחן‪.‬‬

‫‪/ NUTRITIONAL SUPPORT‬כלכלה‪ -‬מצד אחד בגלל שיש פגיעה ברירית הקיבה יש ירידה בספיגה של אוכל אבל מתן כלכלה‬
‫למטופלים שנמצאים זה אחד המרכיבים החשובים ביותר בגלל שבשוק יש עליה בקצב המטאבולי ובדרישת האנרגיה של הגוף‪.‬‬
‫מטופל שנמצא בשוק דורש בממצוע כ ‪ 3000‬קלוריות ליום‪ .‬צריכים לספק לו את הקלוריות האלו בדרך כלשהי‪ .‬השחרור‬
‫המהירשל הקטאכולמינים בשלבים הראשונים של השוק מביא לירידה במאגרים של הגליקוגן‪ -‬ירידה במאגרי הסוכר שהולכים‬
‫ויורדים‪ .‬כדי לספק לגוף אנרגיה מתחילים תהליכים קטאבולים‪ -‬תהליכים אנארובים של פירוק שומן ורקמות שרירי וחלבונים‪.‬‬
‫מעדיפים לתת כלכלה שהיא אנטרלית‪ -‬זאת אומרת דרך מערכת העיכול על מנת למנוע זיהומים שיכולים להיגרם כתוצאה ממתן‬
‫כלכלה פרא‪-‬אנטרליתת ורוצים גם לשמר את הפעילות של מערכת העיכול‪ .‬אנחנו מתחילים בכלכלה אנטרלית‪ -‬כלכלה דרך‬
‫הזונדה‪ .‬כל משמרת אומדים מה רמת הספיגה של הכלכלה‪ .‬איך אומדים את רמת הספיגה? כל אח או אחות שמגיע למשמרת‬
‫מנת את הזונדה מאותתה כלכלה ומחבר לשקית ניקוז ורוצים לראות כמה תוכן קיבה אנחנו מנקזים – אם תוכן הקיבה עולה על‬
‫‪ CC 300‬אנחנו בעצם אומרים שיש ירידה בספיגה של האוכל ויש לחשוב על מתן הכלכלה דרך מערכת העיכול כי מזה שהקיבה‬
‫כבר מלאה ב ‪ - CC 300‬הדרך מקיבה מלאה שהספיגה בה ירודה למצב של אספירציה הוא מאוד קצר ומטופלי שוק לא נרצה‬
‫שגם בנוסף יעשו אספירציה‪ .‬לכן ‪ CC 300‬ומעלה של שארית זונדה נתחיל כלכלה פרא‪-‬אנטרלית=‪ TPN‬נתחיל לתת כלכלה‬
‫חיצונית דרך הווריד‪ -‬בדרך כלל וריד מרכזי‪ -‬אילו הן תמיסות מפורקות לחלוטין שנותנים אותן למטופל דרך הווריד תמיד בווריד‬
‫‪89‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫מרכזי‪ .‬יש לזכור שבהזנות האלו ‪-‬הזנות ‪ TPN‬שנקראות גם הזנת על הן עמוסות בגלוקוז‪ -‬צריך לצפות שרמת הסוכר אצל‬
‫המטופל תהיה מאוד גובה‪ .‬יש לתת אותה בוריד מרכזי בלומן ‪ -1‬לוריד מרכזי יש בדרך כלל כמה לומנים‪ -‬מספר יציאות‬
‫וכשמחליטים לתת למטופל כלכלה אנטרלית חייבים לתת את זה רק בלומן אחד ובאותו לומן אסור לתת שום דבר חוץ מאותה‬
‫כלכלה‪ ,‬אותו ‪ - TPN‬זה בזבוז של לומן אחד‪ -‬במקום לחבר עוד נוזלים או דברים אחרים‪ .‬בנוסף חייבים למנוע אצל המטופל כיב‬
‫קיבה או ‪ STRESS ULCER‬ועושים את זה על ידי תרופות שהן נוגדות חומציות קיבה כמו ‪ ZANTEC‬או נקסיום דרך הווריד‪.‬‬

‫עד כאן כל הנושא של מהלך השוק והפתופיזיולוגיה של השוק כולל עקרונות טיפול‬
‫סוגי שוק‪:‬‬

‫יש לנו בעצם אם מחלקים נורא סכמתי יש שלושה סוגים של שוק‪HYPOVOLEMIC SHOCK, CARDIOGENIC SHOCK, :‬‬
‫‪.CIRCULATORY SHOCK‬‬

‫‪ -CIRCULATORY SHOCK‬שוק כתוצאה מסרקולציה כזו או אחרת מתחלק לשלושה סוגי שוק‪SEPTIC SHOCK, ANAPHYLACTIC :‬‬
‫‪.SHOCK,NEUROGENIC SHOCK‬‬

‫שוק היפו‪-‬וולמי‪ -‬השוק השני בשכיחותו מבין חמשת השוקים שהזכרנו‪ .‬השוק הוא נורא פשוט להבנה‪ :‬ירידה בנפח הנוזלים‬
‫בתוך כלי הדם‪ .‬הירידה יכולה להיות חיצונית‪ -‬מטופל נפגע בתאונת דרכים והוא מדמם החוצה‪ -‬יש בריחה של מים החוצה‬
‫ורואים את הבריחה בעין‪ ,‬רואים את הדימום החוצה‪ .‬מצד שני יכול להיות דימום פנימי‪ -‬איבוד נוזלים פנימי‪ ,‬דימום בתוך חלל‬
‫הבטן שלא רואים בעין אבל ניתן לזהותת סמינים‪ .‬מצד שני יכול להיות כתוצאה מהתייבשות‪ ,‬מטופל לא שתה מספיק – נוזל‬
‫הדם נמוך יותר ולכן צריך להעשיר אותו ולתת לו נוזלים‪ ,‬אין לו דימום או בריחה של נוזלים – מטופל פשוט שלשל המון‪ ,‬הקיא‬
‫המון‪ ,‬הזיע הרב הולא שתה מספיק‪ -‬אופייני לחיילים קרבים באימונים בקיץ‪ .‬הקאות מרובות יכול להיות מאוד נפוץ אצל נשים‬
‫הריוניות שלפחות בטרמסטר הראשון שמאופיין בהקאות רבות בשל שינויים הורמונאלים‪ -‬יש מצב שנקרא היפר‪-‬אימזיס‪ -‬אישה‬
‫הריונית שמקיאה המון והיא בסכנת התייבשות‪ .‬כמובן שמטופלים שחטפו וירוס בטן קשה והם משלשללים או מקיאים הרבה הם‬
‫יכולים לאבד נוזלים‪.‬‬
‫שוק היפו‪-‬וולמי מתחלק לשלושה סוגים‪ :‬קל בינוני וחמור שעצם החלוקה הזאת היא על פי אחוז הנוזלים ‪ /‬אחוז הנפח שהמטופל‬
‫מאבד‪ .‬היפו‪-‬וולמיה קלה הוא איבוד של עד ‪ 20%‬מנפח הדם ואז נראה בעצם איזשהי טאכיקרדיה קלה‪ -‬מטופל לדוגמא בדופק‬
‫‪ , 110-112‬הגפים שלו יהיו קרות ותהיה הזעה וחרדה אצל המטופל‪ .‬היפו‪-‬וולמיה בינונית נראה אובדן של בין ‪ 20-40%‬מנפח‬
‫הדם ונראה דופק יותר מהיר שהולך ועולה ככל שנפח הדם הולך ונעלם‪ ,‬הנשימות שלו יותר מהירות ושטחיות‪ ,‬תפוקת השתן‬
‫יורדת ונראה שינויים בלחץ הדם לכיוון ירידה בלחץ הדם‪ .‬היפו‪-‬וולמיה חמורה נראה איבוד מעל ‪ 40%‬מנפח הדם ונראה סימני‬
‫הלם קלאסי‪ :‬תת לחץ דם‪ ,‬טאכיקרידה משמעותית דופק שהוא ‪ ,130-140‬ירידה בתפוקת השתן עד למצב א‪-‬נוריה לחלוטין‪,‬‬
‫מצבים הכרתיים שונים של בלבול והגיטציה עד איבוד הכרה לחלוטין‪ .‬המטרה בשוק הזה זה לטפל בגירום‪ -‬אם מדובר בדימום‬
‫אז לעצור אותו‪ ,‬אם זה שלשול להפסיק אותו‪ ,‬הקאות להפסיק אותן‪ ,‬התייבשות להפסיק חשיפה לשמש ולתת נוזלים‪ -‬החזרת‬
‫נוזלים בעיקר נוזלים איזוטונים זאת אומרת נורמל סליין‪ ,‬הארטמן=רינגר לקטאת‪ .‬במצבים שבהם אנחנו עושים בדיקת מעבדה‬
‫ונראה המוגלובין מתחת ל‪ 10‬מיליגרם לדציליטר נעדיף לתת מנות דם (גם אם השוק ההיפו‪-‬וולמי הוא כתוצאה מאיבוד דם‬
‫נעדיף לתת מנות דם ולא נוזלים כי צריך להחזיר דם ולא מים) גם במצב שההמוגלובין מתחת ל‪ 10-‬ושההיפו‪-‬וולמיה הינה בשל‬
‫דימום חיצוני או פנימי נעדיף לתת מנות דם‪ .‬במידה וההיפו‪-‬וולמיה היא כתוצאה משלשולים מרובים‪ ,‬התייבשות‪ ,‬הקאות מרובות‬
‫נעדיך לתת נוזלים איזוטונים כמו נורמל סליין או רינגר לקטאת‪ .‬הכל תלוי במצב השוק במידה ויש צורך לתת תרופות‬
‫וואזו‪-‬אקטיביות או וואזו‪-‬פרסוריות כדי לעלות את לחץ הדם ותפוקת הלב אנחנו יכולים לתת את התרופות שהזכרנו קודם‪:‬‬
‫אדרנלין‪ ,‬נוראדרנלין‪ ,‬דופמין וכו'‪.‬‬
‫שוק קארדיו‪-‬גני‪ :‬זהו הלם לבבי שחל כאשר יש ירידה בתפוקת שריר הלב‪ .‬הירידה בתפוקת שריר הלב יכולה להיות מ‪2-‬‬
‫קבוצות של גורמים‪ :‬גורמים לבבים כמו בעיות בשריר הלב עצמו‪ -‬אסכמיה של השריר‪ ,‬אוטם של השריר‪ ,‬דלקות של השריר‪:‬‬
‫מיוקרדיטיס‪ ,‬יכול היות כתוצאה מבעיות חשמליות של הלב‪/‬בעיות קצב‪ :‬פרפור עליות קשה‪ ,‬רפרוף עליות קשה‪ ,‬מחלות הולכה‬
‫כאלה ואחרות כמו החסימות השונות שיכולות לגרום לירידה בתפוקת שריר הלב ובעיות מכאניות של הלב‪ -‬בעיות מסתמים כמו‪:‬‬
‫‪ AORTIC STENOSIS, PULMONARY STENOSIS, MITRAL STENOSIS‬שגורם למצבים שבהם המכאניקה של הלב לא עומדת‬
‫בעומס של הדרישה‪ .‬מצד אחר יכולים להיות גורמים מחוץ ללב‪ :‬תסחיף ריאתי‪ -‬חסימה בכלי הדם הוריאתיים‪ -‬הדם שמגיע‬
‫לריאות נתקע באיזשהי חסימה וחוזר אחורה אל הצד הימני של הלב והצד הימני של הלב מנסה לעבוד אל מול אותה חסימה‬
‫ולאט לאט הוא לא מצליח לעבוד וכושל‪ -‬כשהוא מתחיל להיכשל זה יכול לגרום לשוק קארדיו גני‪ .‬חזה אוויר בלחץ שבו יש‬
‫פגיעה ברקמת הריאה האוויר שנכנס לריאה‪ ,‬לאותו ספוג ריאתי הולך ובורח ולכן הריאה מתכווץ והלחץ שנותר בתוך חלל בית‬
‫החזה לוחץ באופן נורא מסיבי על הלב והלב לא מצליח להתכווץ ולהתפשט ולפמפם ולהוציא ‪ cardiac output‬כמו שצריך‪ .‬מצב‬
‫שלישי זה טמפונאדה לבבית‪ :‬הצטברות של דם במעטפת הלב‪ -‬הדם הזה לוחץ על שריר הלב והשריר עצמו לא מצליח‬
‫להתפשט והתכווץ כמו שצריך וכל זה גורם למצב של שוק כי הלב לא מתכווץ כמו שצריך ולא מוציא ‪ CARDIAC OUTPUT‬כמו‬
‫שצריך‪ .‬הביטויים של השוק הזה זה דופק מהיר וחלש‪ ,‬לחץ דם נמוך‪ ,‬נראה גודש בוורידי הצוואר כי הלב לא מצליח לקבל את‬
‫‪90‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫הדם הזה והוא מצטבר בוורידי הצוואר‪ .‬לחץ הדופק יהיה נמוך‪ -‬לחץ דופק הוא ההפרש בין לחץ דם סיסטולי לדיאסטולי והוא‬
‫מעיד לנו על גודל נפח הפעימה או היענות אבי העורקים ללחץ שיוצר חדר שמאל על מנת להזרים את הדם‪ .‬זה איזשהו ביטוי‬
‫לתפקוד לבבי‪ .‬ניתן לראות שינויים ב אקג ובצקת ריאות כי הלב לא מצליח להוציא ‪ CARDIAC OUTPUT‬כמו שצריך והדם נשאר‬
‫מאחור‪ -‬מאחור זה בעצם בלב עצמו‪ .‬בעצם הטיפול בשוק קארדיו‪-‬גני זה מניע של נזק עתידי נוסף לשריר הלב ושיפור התפקוד‬
‫הלבבי על ידי העלאת עומצת כיווץ שריר הלב‪ .‬יש לזהות את הגורם לטיפול ועל פי זה לטפל ובדרך כלל הטיפולים בדרך כלל‬
‫מתאימים להכל – מתן חמצן במקרה הצורך‪ ,‬מתן מורפיום להתמודדות עם הכאבים‪ ,‬מתן נוזלים על מנת להעלות את נפח הדם‪.‬‬
‫נותנים תרופות ממשפחת ניטרטים כי הם מרחיבים כלי דם וורידים ועורקים בצורה פוטנטית חזקה‪ .‬מתן תרופות לחיזוק עוצמת‬
‫התכווצות שריר הלב כמו דופמין‪ ,‬דובוטרקס והם עוזרים ללב להתכווץ כמו שצריך‪.‬‬
‫סוגי שוק סירקולטוריים‪:‬‬
‫השוק המפורסם והנפוץ שגורם לאישפוזים משמעותיים אצל מטופלים זה שוק ספטי‪ -‬שוק שהוא כתוצאה מזיהום מסויים שנגרם‬
‫כתוצאה מהרחבה כללית של כלי הדם והשפעת זיהום בכלי הדם‪ .‬אותו גורם זיהום גורם לתגובה לא מווסתת של הגוף לזיהום‪-‬‬
‫הוא מפעיל את מערכת החיב=סון בצורה לא מווסתת שגורם לכשל איברי מאוד גדול‪ .‬אותו פתוגן שנכנס לגוף וגורם לאותו שוק‬
‫זיהומי גורם להרחבה של כלי הדם‪ ,‬חוסר וויסות של הממברנה התאית ויש דלפיה מסיבית של הנוזל התוך תאי לנוזל החוץ‬
‫תאי‪ -‬נראה מטופלים עם בצקת קשה‪ ,‬תת לחץ דם‪ ,‬טאכיקרידה קשה‪ ,‬כיווץ של כלי הדם העוריים והפריפריים יש ירידה עד‬
‫להפסקה במתן שתן ויש שינויים במצב ההכרה בשוק הספטי והוא נגרם כתוצאה מהזיהום הפתוגני בדם עצמו כי הוא מגיע לכל‬
‫רקמה וכל איבר ומזהם את כל הגוף‪ .‬בשוק הספטי יש ‪ 2‬שלבים‪ :‬השלב הראשון הוא ‪ WARM SHOCK‬שהוא השלב המוקדם בו‬
‫הגפיים יהיו חמות כי עדיין אין וואזו‪-‬קונסטריקציה מאוד משמעותית בפריפריה‪ -‬הדם עדיין זורם בפריפריה והפריפריה עדיין‬
‫חמה‪ .‬בשלב המתקדם יותר‪ ,‬בשלב המאוחר יותר של השוק הספטי נקרא ‪ COLD SHOCK‬שבו רואים שהפריפריה נסגרת‪ -‬הגוף‬
‫נכנס לסטרס הרבה יותר עמוק והפריפריה נסגרת ובמצב הזה אין זרימת דם אל הפריפריה והיא הופכת להיות קרה עד לכדי‬
‫איסכמיה ונמק ולעיתים מטופלים בשוק ספטי מאבדים את קצות האמצבעות שלהם כתוצאה מוואזו‪-‬קונסטריקציה מאוד חזקה‪.‬‬
‫הטיפול במצב הזה הינו בעצם לקיחה של תרביות דם על התחלת הזיהוי של השוק הספטי על מנת שנוכל לאמוד ולזהות את‬
‫הפתוגן שגרם לזיהום‪ .‬עד לקבלת תשובות התרביות ניתן אנטיביוטיקה רחבת טווח‪ -‬עד שלוש אנטיביוטיקות‪ 2 -‬תרופות כנגד‬
‫גראם חיובי‪ ,‬תרופה אחת כנגד גראם שלילי‪ .‬ניתן עד לקבלת תשובות תרבית‪ .‬הנשמה כי ככל שהשוק הספטי יותר קשה נגיע‬
‫עם המטופל להנשמה מלאכותית ומתן חמצן‪ ,‬מתן נוזלים וכלכלה ומתן טיפול תרופתי להעלאת לחץ דם‪.‬‬
‫שוק סירקולטורי שני הוא שוק אנפילקטי‪/‬אנפילקסיס‪ -‬זוהי תגובה אלרגית לא תקינה ומהירה של מערכת החיסון לחומר מסויים‬
‫המתפקד כאלרגן‪ -‬הוא יכול להיות חומר חיצוני כגון פריחה עונתית‪ -‬הדרים‪ ,‬פרחים‪ ,‬דשא וכו' או אלרגן קבוע כמו אבק וכו'‪ .‬יכול‬
‫להיות תסימנים אנפילקטים לחיסונים מסויימים כגון חיסון קורונה‪ .‬מצד אחר יכול להיות גם גורמים אלרגנים אחרים כמו מאכלים‬
‫מסויימים‪ -‬חלב‪ ,‬חלבון חלב‪ ,‬בוטנים‪ ,‬אגוזים‪ ,‬שומשום‪ ,‬ביצים וכו'‪ .‬במהלך השוק האנפילקטי משתחרר היסטמין מהרקמות וגורם‬
‫לתסימנים מקומיים ולתסמינים מפושטים‪-‬תסמינים סיסטמיים להם בדרך כלל ביטויים נשימתיים – בהיעדר טיפול המצב יכול‬
‫ויוביל למוות‪ .‬לפני כמה שנים היתה בחורה שהלכה למסעדה והיתה רגישה לבוטנים וזמינה קינוח שלא ידעה שמכיל בוטנים‬
‫והיא פיתחה שוק אנפילקטי קשה ולא היה לה ‪ - EPIPEN‬מזרק אדרנלין שמזריקים לירך‪ -‬זה טיפול חשוב למטופלים הסובלים‬
‫מרגישות יתר‪/‬אלרגיה ואותה בחורה נפטרה‪ .‬הסימנים האנפילקטים שאנחנו מכירים‪ :‬קשיי נשימה‪ ,‬קושי נשימתי‪ ,‬צרידות‪,‬‬
‫סטרידור‪ ,‬לחץ דם נמוך‪ ,‬טאכיקרדיה‪ ,‬הרגשה של עילפון עד למצב עילפון‪ ,‬עור סמוק ואדום כמו שיש בתמונה בשקף של הילד‬
‫שהעיניים שלו נפוחות‪ ,‬פריחה וגרד‪ ,‬בצדקת בצוואר ובפנים‪ -‬מה שמסכן את דרכי האוויר ודורש פינוי מיידי למיון בבית חולים‪.‬‬
‫מטופלים שיודעים שהם אלרגים והם מאובחנים וידועים כאלרגים מבחינת משרד הבריאות וקופות החולים מסתובבים עם‬
‫‪ EPIPEN‬שמכיל ‪ 1‬גרם אדרנלין שבמצבי חשיפה לאלרגן שגורם להתקף הם מזריקים את המזרק לירך – זה מזרק אוטומטי‬
‫שפותחים את הניצרה ומזריקים לירך והחומר משתחרר אוטומטית לסאב‪-‬קוטאן‪ .‬הזרקת האדרנלין לסאב‪-‬קוטאן גורמת‬
‫להרחבה של דרכי הנשימה‪ -‬לברונכוסים‪ ,‬זה מקל על דרכי הנשימה אך לא מונע את הצורך להתפנות לביה"ח ושם יתנו להם‬
‫חמצן‪ ,‬סטרואידם לווריד כשהם מגיעים‪ ,‬נוזלים ובמידה ויש צורך לתת תרופות להעלאת לחץ דם יתנו‪.‬‬
‫שוק נוירוגני‪ -‬שוק עיצבי‪ .‬המקור שלו זה פגיעה במערכת העצבים האוטונומית שיוצרת את התנגודת של כלי הדם‪ .‬הפגיעה‬
‫הזאתי גורמת לכך שהשרירים החלקים בכלי הדם הטונוס שלהם נעלם והשרירים של כלי הדם נירפים‪ -‬ההרפיה גורמת‬
‫להרחבה של כלי הדם מה שגורם לירידת לחץ דם משמעותית‪ .‬מהצד השני הפגיעה הזאת גורמת להפרעה בפעילות המערכת‬
‫הסימפטתית מה שמוביל לירידה בהחזר הוורידי ללב‪ .‬כלי הדם הפריפרים מאוד רחבים והלחץ דם נורא ירוד‪ ,‬ההחזר הוורידי‬
‫הולך וויורד וככה תפוקת הלב הולכת ויורדת‪ .‬זה מאפיין את השוק הנוירוגני בכך שיש סימנים של ירידה בלחץ דם ובניגוד למצבי‬
‫השוק האחרים שמאופיינים בטאכיקרידה כפיצוי‪ ,‬פה נרא שיש פגיעה בראדיקרדית – המטופל יהיה בראדיקריד‪ :‬אין לו פיצוי‬
‫לבבי בגלל הפגיעה העצבית‪ .‬שאר הסימנים הם של שוק רגיל‪ :‬מיעוט במתן שתן‪ ,‬עור חם וייבש‪ ,‬סומק‪ ,‬יכול להיות מצב של אי‬
‫שקט עד להפרעות הכרה מתקדמות‪ .‬הטיפול היחידי הינו לנסות לקבע את עמוד השדרה‪ ,‬להבטיח שדרכי האוויר ישארו‬
‫פתוחים ממצב של הנשמה ואפילו הנשמה ממושכת‪ -‬אם הפגיע העצבית בעמוד השדרה‪ -‬ככל שהפגיעה בעמוד השדרה יותר‬

‫‪91‬‬
‫הודיה איתן עטון ‪ ,‬הסבה מרץ ‪ 21‬אסף הרופא‬

‫גבוה ככה הסיכוי לשימרה על אוויר נתיב פתוח הולכת ויורדת‪ -‬העצבוב לדרכי הנשימה יותר גבוה בעמוד השדרה והוא באיזור‬
‫‪ T1‬וגם ‪ . T2‬טיפולים שניתן לתת‪ :‬נוזלים במקרה הצורך‪ ,‬נוראפיניפרין בשביל לנסות לכווץ את כלי הדם הפריפרים‪.‬‬

‫‪92‬‬