‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫אנטומיה א'‬

‫בית חזה‬
‫קיר חזה קדמי וחגורת הכתפיים‬
‫עצמות חגורת הכתפיים (‪ )Pectoral Girdle‬והזרוע‬
‫חגורת הכתפיים מתחברת אל השלד האקסיאלי דרך מפרק סינוביאלי‬
‫בודד‪.‬‬

‫עצם הבריח (‪ )Clavicle‬העצם היחידה המחברת את הגף העליון‬

‫לשלד האקסיאלי במפרק סינוביאלי‪ .‬תפקידים‪:‬‬

‫מחברת את הכתף לסטרנום‬ ‫‪.1‬‬

‫מאלצת את הכתף 'להתרחק' פוזיציונלית מכלוב בית החזה‬ ‫‪.2‬‬
‫מעבירה זעזועים מגף עליון אל השלד האקסיאלי (רמז לכך שפעם לא היינו כ"כ זקופים)‬ ‫‪.3‬‬
‫מקור חיבור שרירי ורצועתי‬ ‫‪.4‬‬
‫מקור הגנה לפלקסוס הברכיאלי‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ Sternoclavicular Joint (SCJ) ‬המפרק בין הסטרנום לקלביקולה (‪)SCJ‬‬

‫עצם החזה (‪  )Sternum‬עצם שטוחה בקדמת כלוב הצלעות‪ .‬בצידי העצם‬

‫נמצאים משטחים מפרקיים עבור הצלעות‪ ,‬היא מחוברת אליהן דרך סחוס צלעי‬
‫ומרכיבה איתן את כלוב הצלעות‪ .‬מורכבת מ‪ = Sternum( :‬חרב)‬

‫מנובריום (‪  )Manubrium‬החלק העליון (‪ = Manubrium‬ידית אחיזה)‪,‬‬ ‫‪.1‬‬

‫מתפרק עם הקלביקולה ומהווה מסגרת שלדית לצוואר ולבין החזה‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫המשטח העליון של המנובריום מתרחב לטרלית ומכיל את ה‪Jugular-‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪ Notch (Suprasternal Notch‬בקו האמצע שלו‪ .‬בכל אחד מצידי ה‪-‬‬
‫‪ Jugular Notch‬ישנו מרווח ‪ Oval Fossa‬לחיבור עם ה‪ .Clavicle-‬מיד‬
‫אינפריורית אליו‪ ,‬בכל משטח לטרלי ישנו מפרק פאצטלי לחיבור עם‬
‫הסחוס הצלעי הראשון‪.‬‬
‫בקצה התחתון של הגבול הצידי ישנו ‪ Demifacet‬למפרק עם החצי‬ ‫‪‬‬
‫העליון של הקצה האנטריורי של הסחוס הצלעי השני‪= .‬‬
‫גוף עצם החזה (‪  )Corpus/Body‬החלק הארוך והשטח של העצם‪ ,‬גובל‬ ‫‪.2‬‬
‫עם המנובריום והזיפויד‪.‬‬
‫המשטח הקדמי של גוף הסטרנום בד"כ מסומן ע"י‪Transverse‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Ridges‬שמייצגים קווים של איחוי בין ה‪ Sternebrae -‬אלמנטים‬
‫סגמנטליים מהם התפתח הסטרנום בתקופת העוברות‪.‬‬
‫השוליים הלטרליים של גוף הסטרנום מכילים ‪Articular Facets‬‬ ‫‪‬‬
‫לחיבור עם הסחוס הצלעי של צלעות ‪.2-7‬‬
‫סופריורית‪ ,‬כל צד מכיל ‪ Demi-facet‬לחיבור עם החלק‬ ‫‪o‬‬
‫האינפריורי של הסחוס הצלעי השני‪ .‬אינפריורית אליו ישנם‬
‫ארבעה ‪ Facets‬לחיבור עם הסחוסים של צלעות ‪.3-6‬‬
‫בקצה האינפריורי ישנו ‪ Demi-facet‬לחיבור עם ה‪ Upper Demi-facet-‬של הסחוס הצלעי ה‪.7‬‬ ‫‪o‬‬
‫קסיפויד‪/‬זיפויד (‪  )Xiphoid Process‬השפיץ של החרב‪ ,‬החלק הקטן ביותר של הסטרנום‪ .‬בלידה מורכב מסחוס‬ ‫‪.3‬‬
‫בלבד עד תחילת התגרמותו בילדות המוקדמת – צורה וריאבילית בין בני אדם‪.‬‬
‫בכל צד של החלק העליון ישנו ‪ Demi-facet‬לחיבור עם הקצה האינפריורי של הסחוס הצלעי ה‪.7‬‬ ‫‪‬‬

‫עצם השכמה (‪ )Scapula‬העצם המחברת בין עצם הזרוע לעצם הבריח‪.‬‬

‫עצם הזרוע (‪  )Humerus‬העצם הארוכה ביותר של הזרוע‪ ,‬בין הכתף למרפק‪.‬‬

‫רקמות בין העור לשריר‬

‫פאציה ( ‪)Fascia‬‬ ‫‪)1‬‬

‫העור מחולק לשלוש שכבות‪ :‬אפידרמיס‪ ,‬דרמיס והיפודרמיס‪ .‬ההיפודרמיס היא למעשה הפציה השטחית (‪Superficial‬‬
‫‪  )Fascia‬רקמת חיבור רפה ושומן‪ .‬כוללת‪:‬‬

‫בלוטות זיעה (‪)Sweat Glands‬‬ ‫‪‬‬

‫נימי דם (‪)Blood Vessels‬‬ ‫‪‬‬
‫נימי לימפה (‪)lymphatics‬‬ ‫‪‬‬
‫קצוות עצבים (‪)Cutaneous Nerves‬‬ ‫‪‬‬

‫רוב הפאציה השטחית משמשת לריפוד ובידוד מקור‪.‬‬

 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫מתחתיה‪ ,‬נמצאת הפאציה העמוקה (‪  )Deep Fascia‬אינה מחוברת לעור – נמצאת‬

‫עמוק ממנה ואין קשר אליו‪ .‬רקמת חיבור צפופה עם סיבים יותר מאורגנים מהפאציה‬
‫השטחית (עם מעט או ללא שומן)‪.‬‬

‫‪ ‬מחוברת לנימים‪ ,‬רצועות‪ ,‬שרירים (נראה כמו צלופן שעוטף את השריר)‬

‫‪ ‬אפימיזיום (השכבה החיצונית של השריר) = הפאציה העמוקה ביותר של‬
‫העור‪.‬‬
‫‪ ‬הפציה עמוקה מפותחת בעיקר בגפיים‪ .‬ויוצרת מחיצות לחלוקה‬
‫פונקציונלית של קבוצות השרירים‪.‬‬

‫‪Compartment‬‬
‫‪ :Syndrome‬מצב של לחץ בתוך ‪Fascial Compartment‬‬
‫(=חלק בפציה שמכיל שרירים ועצבים)‪ .‬נפוץ בעיקר בגפה‬
‫העליונה‪/‬התחתונה וגורם ללחץ כבד על כלי הדם והעצבים‬
‫ללא יכולת ניקוז‪ .‬יכול להיגרם מפציעה טראומתית (תאונת‬
‫דרכים) או מאימונים מוגזמים‪.‬‬

‫רקמת השד‬ ‫‪)2‬‬

‫רקמת השד היא רקמה תת עורית שומנית‬
‫הממוקמת על פני צלעות ‪ ,2-6‬ומונחת בתוך‬
‫הפציה השטחית‪ ,‬על גבי השריר‪ .‬מתמשכת כזנב‬
‫(זנב השד) מתחת לקפל האקסילרי‪.‬‬

‫השד מכיל ‪ 3‬מבנים עיקריים‪ :‬עור‪ ,‬רקמה תת‬

‫עורית (=שומן בעיקר) ורקמת שד (=רקמה‬
‫בלוטית)‪.‬‬

‫רקמת השד מתחלקת ל‪ 15-‬עד ‪ 20‬אונות‬

‫מייצרות חלב (‪ )Lobes‬אשר מתכנסות לפטמה‬
‫בצורה רדיאלית‪ .‬לכל אונה יש צינור מאסף‬
‫בקוטר ‪ 2‬מ"מ‪ ,‬ומתחת לפטמה יש סינוסים של‬
‫החלב‪.‬‬

‫אראולה ( ‪  )Areola‬הפטמה‪ ,‬סביב צלע ‪.4‬‬

‫לפטמה נפתחים ‪ 5-10‬צינורות מאספים גדולים‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫כל צינור חלב מנקז את החלב מ‪ 15-‬עד ‪ 20‬אוניות (‪ ,)Lobules‬וכל אונית מכילה ‪ 10-100‬נאדיות (‪ ,)Alveoli‬שהן היחידות‬
‫המייצרות את החלב‪.‬‬

‫הרקמה מכילה שרירי חזה‪ ,‬בעיקר ‪ Serratus Anterior‬ומופרדת משריר ה‪ Pectoralis‬ע"י פציה עמוקה‪ .‬כמות קטנה של‬
‫פציה רפה מפרידה בין החזה לבין פציה העמוקה‪ ,‬מה שמאפשר תנועה חופשית‪.‬‬

‫כמות השומן המקיפה את הבלוטות קובעת את גודל השד‪ .‬לגברים יש מבנה בסיסי של רקמת שד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זנב השד (‪  )Axillary Tail‬קפל שממשיך לאזור בית השחי‪ ,‬חשוב לניקוז לימפטי‬ ‫‪‬‬

‫‪ #‬בדיסקציות מתעלמים מהשד כי הפורמלין לא מיטיב איתו‪ -‬הרקמה הצטמקה‪ ,‬בד"כ מסירים את כולה ביחד עם העור‪.‬‬

‫שרירי החזה (‪)Anterior Thoraco-Appendicular Muscles‬‬

‫כל שריר נאפיין ע"י‪:‬‬

‫‪ - O‬תחל (‪Proximal Attachment (PA) /)Origin‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ - I‬אחז (‪Distal Attachment (DA) /)Insertion‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ - N‬עצבוב (‪)Innervation‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ - A‬תנועת השריר (‪)Actions‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫)‪Pectoralis Major (PM‬‬ ‫‪)1‬‬

‫‪-O‬‬

‫קלביקולה‬ ‫‪.1‬‬
‫סטרנום‬ ‫‪.2‬‬
‫צלעי‪/‬קוסטלי‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ – I‬עצם זרוע ( ‪ ,)Humerus‬בצד הלטרלי של ה‪Bicipital Groove‬‬

‫‪N – Medial & Lateral Pectoral Nerves‬‬

‫‪–A‬‬

‫‪ :Arm Adduction‬מתיחה למטה ע"י הראש התחתון הקוסטלי והראש הסטרנלי‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ :Arm Flexion‬הרמה ע"י הקלביקולה‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ :Arm Medial Rotation‬ע"י הראש הסטרנלי‬ ‫‪.3‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪Pectoralis Minor‬‬ ‫‪)2‬‬

‫נמצא מתחת ל‪ ,Pactoralis Major‬עטוף ומוגן ע"י פציה קלביפקטוראלית (‪ ,)Clavipectoral Fascia‬פציה חשובה שיושבת על‬
‫ניקוז ורידים מסוימים‪ .‬ה‪ Pectoralis Minor‬חלש יחסית ל‪.Major‬‬

‫‪ – O‬צלעות ‪3-5‬‬

‫‪ – I‬זיז ‪ Coracoid Proecess‬של הסקפולה‬

‫‪N – Medial Pectoral Nerve‬‬

‫‪ :A – Scapular Stabilization/Depression‬מוריד את הסקפולה למטה‪,‬‬

‫במקום הנטייה שלה לעלות וללכת אחורה‪.‬‬

‫‪ Cephalic Vein ‬וריד שטחי שנע בצד הלטרלי של הזרוע‪ .‬וריד חשוב (עד המאה ה‪ 16‬היו מנקזים דם מאנשים דרכו כדי‬
‫לרפא מחלות ראש‪-‬צוואר (‪ = Cephalus‬ראש)‬

‫‪ Delto-Pectoral Groove ‬נמצא בין ה‪ Pectoralis Major‬ל‪.Deltoid‬‬

‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫שריר הדלתא ( ‪  )Deltoid‬שריר עבה וחזק העוטף את הכתף ונותן לה את צורתה המעוגלת‪.‬‬

‫‪Subclavius‬‬ ‫‪)3‬‬
‫‪ – O‬הצלע הראשונה והסחוס‬

‫‪ I – Subclavian Groove‬של הקלביקולה‬

‫‪N – Subclavian Nerve‬‬

‫‪–A‬‬

‫דיכוי הקלביקולה‬ ‫‪.1‬‬

‫ייצוב הקלביקולה במהלך תנועות של הגפיים העליונות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪Serratus Anterior‬‬ ‫‪)4‬‬

‫‪ – O‬המשטח החיצוני של ‪ 8‬הצלעות העליונות (חלק צידי של כלוב בית החזה)‬

‫‪ – I‬חלק מדיאלי של הסקופלה‬

‫‪ N – Long Thoracic Nerve‬שמגיע מה‪Brachial Plexux‬‬

‫‪–A‬‬

‫מצמיד ושומר את הסקפולה קרוב לבית החזה האחורי במנוחה ובתנועה של הכתף‬ ‫‪.1‬‬
‫תמיכה ב ‪( Protraction‬תנועה של איגרוף‪ ,‬נקרא גם ‪ – )The Boxers' Muscle‬דוחף את הסקפולה קדימה‬ ‫‪.2‬‬
‫סיבוב סקפולה כלפי מעלה‬ ‫‪.3‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫קירות בית החזה‬

‫מבנה בית החזה‬
‫בית החזה (‪  )Thorax‬חלל פתוח הבנוי מ‪ 12-‬זוגות צלעות שמתחברות‪:‬‬

‫מדיאלית ואנטריורית באמצעות סחוס היאליני לעצם החזה (‪  )Sterunum‬בעלת צורה שטוחה ומקושתת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדיאלית ופוסטריורית הצלעות מתחברות אל ‪ 12‬חוליות החזה (חוליות תורקאליות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בהיקפו‪ ,‬חלל בית החזה מוגבל ע"י קירות בית החזה (‪:)Thoracic Walls‬‬

‫עצם החזה (הסטרנום) מקדימה‬ ‫‪.1‬‬

‫הצלעות מהצדדים‪ :‬צלעות טיפוסיות (ראש‪ ,‬זווית‪ ,‬גוף) וצלעות שאינן טיפוסיות‪ .‬באופן כללי יחולקו ל‪ 3-‬קבוצות‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הצלעות האמיתיות (‪  )True Ribs‬צלעות ‪ ,1-7‬מתחברות ישירות בעזרת סחוס אל עצם החזה‬ ‫א‪.‬‬
‫צלעות לא אמיתיות (‪  )False Ribs‬צלעות ‪ ,8-10‬מתחברות בצורה עקיפה לסטרנום בעזרת הסחוס של הצלע‬ ‫ב‪.‬‬
‫שמעל (צלע ‪)7‬‬
‫צלעות צפות (‪  )Floating Ribs‬צלעות ‪ ,11-12‬מחוברות רק בחלק האחורי אל עמוד השדרה ואינן מחוברות‬ ‫ג‪.‬‬
‫אל עצם החזה‪.‬‬
‫‪ 12‬החוליות התורקליות מאחור (‪ )T1-T12‬והדיסקים הבינחולייתיים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫מרווח בין צלעי ‪ ‬המרווח בין הצלעות‪ ,‬מכיל שרירים‪ ,‬קרומים‪ ,‬כלי דם ועצבים‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הזווית הסטרנלית (‪  )Sternal Angle‬החיבור בין המנובריום לגוף הסטרנום (האזור הבולט בבית החזה)‪ .‬נקודת ציון‬
‫חשובה לספירת צלעות וזיהוי מבנים בתוך בית החזה‪.‬‬

‫החלק האחורי של כל צלע מורכב מסחוס צלעי ( ‪ ,)Costal Cartilage‬אשר תורם לניידות ולאלסטיות של קיר בית החזה‪.‬‬
‫הסחוסים הצלעיים הם קטנים‪ ,‬מכסים רק את קצות הצלעות‪.‬‬

‫‪( Xiphisternal Joint‬מפתח הלב) ‪ ‬הגבול העליון של הכבד והגבול התחתון של הלב – מציין את מיקום הסרעפת‪.‬‬

‫חיבור בין הצלעות והחוליות‪ :‬כל הצלעות מקיימות מפרקים עם‬

‫עמוד השדרה התורקאלי‪ ,‬פוסטריורית אליו‪ .‬לרוב הצלעות (‪)2-9‬‬
‫שלושה מפרקים עם עמוד השדרה‪ .‬הראש של כל צלע מתפרק עם‬
‫גוף החולייה בעלת אותו המספר ועם גוף החולייה שמעליה‪.‬‬
‫הצלעות מתעקלות אחורה‪ ,‬ולכן כל אחת מהם מתפרקת גם עם ה‪-‬‬
‫‪ Transverse Process‬של החולייה באותו המספר‪.‬‬

‫אנטריורית‪ ,‬הסחוס הצלעי של צלעות ‪ 1-7‬מתפרק עם‬ ‫‪‬‬

‫הסטרנום‪.‬‬
‫הסחוסים הצלעיים של צלעות ‪ 8-10‬מתפרקים עם‬ ‫‪‬‬
‫השוליים התחתונים של הסחוסים הצלעיים שמעליהם‪.‬‬

‫המסגרת השלדית של קירות בית החזה מספקת נקודות חיבור‬

‫לשרירי הצוואר‪ ,‬הבטן‪ ,‬הגב והגפיים העליונות‪ .‬חלק מהשרירים‬
‫האלו מתחברים לצלעות ומסייעים בנשימה‪ ,‬ייצוב ועוד‪.‬‬

‫תפקידים של בית החזה‪:‬‬

‫הגנה‪ :‬כלוב הצלעות מגן על האיברים הריאות‪ ,‬הלב וכלי דם גדולים‪ .‬בנוסף‪ ,‬ישנם איברים בטניים כמו הכבד‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הטחול‪ ,‬החלקים העליונים של הכליות שמוגנים ע"י בית החזה‪.‬‬
‫תמיכה‪ :‬בית החזה מסייע לתמיכה ותנועתיות – שרירים בין בית החזה לגפיים‪ ,‬לצוואר‪ .‬המדיאסטינום למשל‬ ‫‪‬‬
‫משמש כתעלה למבנים שעוברים בין חלק גוף אחד לאחר דרך בית החזה או מבנים שמחברים את בית החזה לשאר‬
‫הגוף (הוושט‪.)Thoracic Duct, Vagus Nerve ,‬‬
‫סיוע בנשימה‪ :‬בית החזה מכיל את הריאות ומספק סביבה מכאנית נחוצה ע"י הסרעפת‪ ,‬קירות בית החזה‬ ‫‪‬‬
‫והצלעות‪ .‬תנועות מעלה ומטה של הסרעפת ושינויים בקירות הלטרליים והאנטריוריים של בית החזה נגרמים ע"י‬
‫תנועת הצלעות – מה שמשנה את נפח בית החזה‪ .‬כל פגיעה במפרקים מקשה על הנשימה ומכאיבה‪.‬‬

‫צורת בית החזה האנושי (דמוי חבית – האזור הרחב במפגש עם איברי הבטן) דומה מאוד לזו של השימפנזה מהסיבה‬
‫שאנחנו הולכים על ‪ ,2‬לכן חייבים שהאגן ובית החזה יתכנסו לאותו העובי בערך‪.‬‬

‫ישנם שני פתחים (‪ ,)Apertures‬עליון ותחתון‪ .‬הפתח העליון קטן יותר מהתחתון (כ‬
‫‪ 6.5‬ס"מ על ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬צורת כליה)‪:‬‬

‫גבול עליון של בית החזה‪ :‬הפתח בחלקו העליון של חלל בית החזה הוא ה‪Thoracic‬‬
‫‪ Inlet/Superior Thoracic Aperture ‬פתח עליון צר‪ ,‬הוא פתוח וממשיך את הצוואר‬
‫‪ -‬בו עוברים כלי דם בין ראש‪-‬צוואר‪ ,‬הושט‪ ,‬קנה הנשימה‪ ,‬עצבים מהמוח – אין פאציות‬
‫שמכסות אותו‪ .‬מוקף בעיקר באלמנטי שלד‪ .‬המישור של הפתח העליון הוא אלכסוני‬
‫ופונה מעט קדימה‪ .‬גבולותיו‪:‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫אחורית‪ :‬חולייה ‪T1‬‬ ‫‪‬‬

‫לטרלית ‪ :‬זוג צלעות ראשונות והסחוס שלהן‬ ‫‪‬‬
‫קדמית ‪ :‬הגבול העליון של המנובריום‪ ,‬בערך באותו המישור ההוריזונטלי של הדיסק הבין‪-‬חולייתי שבין חוליות ‪T2-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.T3‬‬

‫גבול תחתון של בית החזה‪ :‬הפתח בחלקו התחתון של בית החזה נקרא ‪Thoracic Outlet/Inferior Thoracic Aperture‬‬
‫והוא מכוסה בשריר הסרעפת‪ ,‬המפריד בין חלל הבטן ואיבריה לבית החזה ואיבריו‪ ,‬אך ישנם חורים שמאפשרים מעבר מבית‬
‫החזה לבטן ולהיפך‪ .‬גבולות‪:‬‬

‫אחורית‪ :‬גוף חולייה ‪T12‬‬ ‫‪‬‬

‫אחורית‪-‬לטרלית‪ :‬זוגות צלעות ‪11-12‬‬ ‫‪‬‬
‫קדמית‪-‬לטרלית‪ Costal Margin  :‬חיבור סחוס צלעות ‪( 7-10‬וריאבילי בין אנשים שונים)‪ ,‬בערך באותו המישור‬ ‫‪‬‬
‫ההוריזונטלי של הדיסק הבין‪-‬חולייתי בין חוליות ‪.T9-T10‬‬
‫קדמית‪ Xiphisternal Joint  :‬המשטח האחורי של ה‪Xiphoid‬‬ ‫‪‬‬

‫*פירוט על חוליות תורקאליות טיפוסיות ולא טיפוסיות – בעמוד שדרה*‬

‫סוגי מפרקים‬
‫‪ Costovertebral Joints ‬מפרקים בין הצלעות לחוליות‪ .‬צלע טיפוסית מתפרקת עם‪:‬‬

‫גופי החוליות הסמוכות ליצירת מפרק עם ראש הצלע‪ :‬שני הפאצטים בראש הצלע מתפרקים עם‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ה‪ Superior Facet-‬שבגוף החוליה בעלת אותו המספר‬ ‫א‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫ה‪ Inferior Facet-‬של החוליה שמעל‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬

‫מפרק זה נחלק לשני תאים (‪ )Compartments‬סינוביאליים ע"י ‪ Intra-articular Ligament‬שמתחברת ל‪ Crest-‬של‬
‫ה‪ Intervertebral Disc-‬הסמוך ומפריד את שני המשטחים הארטיקולריים שבראש הצלע‪ .‬שני התאים הסינוביאלים‬
‫והרצועות מוקפים ע"י מפרק יחיד שמחובר לשוליים החיצונים של המשטחים המשולבים של הראש ועמוד השדרה‪.‬‬
‫‪ Transverse Process‬של החוליה הקשורה ליצירת ‪ :Costotransverse Joint‬מפרקים סינוביאליים בין ה‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Tubercle‬של הצלע וה‪ Transverse Process-‬של החוליה בעלת אותו המספר‪ .‬הקפסולה המקיפה כל מפרק היא‬
‫דקה‪ .‬המפרק מיוצב ע"י שתי ‪ Extra-capsular Ligaments‬חזקות שנמשכות על החלל בין ה‪Transverse Process-‬‬
‫והצלע בחלקים המדיאליים והלטרליים של המפרק‪:‬‬
‫‪ Costotransverse Ligament‬נמצאת מדיאלית למפרק ומחברת את צוואר הצלע ל‪.Transverse Process-‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ Lateral Costotransverse Ligament‬היא לטרלית למפרק ומחברת את קצה ה‪ Transverse Process-‬לחלק‬ ‫ב‪.‬‬
‫הקשיח‪ ,‬ה‪ Nonarticular-‬של ה‪ Tubercle-‬של הצלע‪.‬‬
‫‪ Superior Costotransverse Ligament‬היא רצועה נוספת שמחברת את המשטח העליון של צוואר הצלע אל ה‪-‬‬
‫‪ Transverse Process‬של החוליה שמעל‪ .‬תנועה קלה של ‪ Gliding‬מתרחשת ב‪.Costotransverse Joints -‬‬

‫המפרקים בין הצלעות לחוליות מאפשרים ביחד עם רצועות את התנועתיות של הצוואר והצלעות (בין היתר הכרחי לנשימה‬
‫– לשינוי נפח חלל בית החזה)‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Sternocostal Joints ‬מפרקים בין הסטרנום ל‪ 7-‬סחוסי‬

‫הצלעות העליונות (‪.)1-7‬‬

‫המפרק בין צלע ‪ 1‬והמנובריום אינו‬ ‫‪‬‬

‫סינוביאלי ומורכב מסחוס פיברוטי בין המנובריום‬
‫והסחוס הצלעי‪.‬‬
‫המפרקים בין הסטרנום לצלעות ‪ 2-7‬הם‬ ‫‪‬‬
‫מפרקים סינוביאליים ובעלי קפסולות דקות שמוחזקות‬
‫ע"י ‪.Sternocostal Ligaments‬‬
‫המפרק בין הסחוס הצלעי ה‪ 2‬והסטרנום‬ ‫‪‬‬
‫מחולק לשני מדורים ע"י ‪,Intra-articular Ligament‬‬
‫שמחברת את הסחוס הצלעי השני לצומת של המנובריום‬
‫וגוף הסטרנום‪.‬‬

‫‪ Interchondral Joints ‬מפרקים בין סחוסי הצלעות של‬

‫צלעות סמוכות‪.‬‬

‫בעיקר בין הסחוסים הצלעים של צלעות ‪7-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ,10‬אך עשוי להתרחש גם בסחוסים של צלעות ‪.5-6‬‬
‫מספקים עיגון עקיף לסטרנום ותורמים ליצירת ‪ Inferior Costal Margin‬חלק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בד"כ מפרקים סינוביאלים‪ ,‬והקפסולות הפיברוטיות הדקות מוחזקות ע"י ‪.Interchondral Ligaments‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Manubriosternal & Xiphisternal Joints ‬מפרקים בין המנובריום וגוף הסטרנום ובין גוף הסטרנום וה‪Xiphoid-‬‬
‫‪ .Process‬בד"כ מפרקים אלו הם ‪.Symphyses‬‬

‫ישנה תנועה מועטה מאוד בין המנובריום וגוף הסטרנום בעת הנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המפרק בין גוף הסטרנום וה‪ Xiphoid Process-‬בדרך כלל מתגרם עם הגיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫מבנה הצלעות‬

‫מבנה צלע טיפוסית (צלעות ‪)3-9‬‬

‫צלע טיפוסית בנויה מגוף צלע (‪ )Shaft‬מעוקל עם קצה קדמי ואחורי‪ :‬הקצה הקדמי המשכי לסחוס הצלעי בעוד שהקצה‬
‫האחורי יוצר מפרק עם עמוד השדרה ומאופיין בראש‪ ,‬צוואר ו‪ .Tubercle-‬ראש הצלע (‪ )Head‬מכיל בדרך כלל שני משטחים‬
‫מפרקיים מופרדים ע"י רכס גרמי (‪.)Crest of the Head‬‬

‫צוואר הצלע (‪ )Neck‬הוא אזור שטוח בעצם שמפריד את ראש הצלע מגוף הצלע (‪  )Body/Shaft‬החלק השטוח שפונה‬
‫אנטריורית ולטרלית‪ ,‬מכיל משטחים חיצוניים ופנימיים‪ .‬ראש הצלע מתחבר אל גוף הצלע באמצעות צוואר הצלע שמסתיים‬
‫בבליטה גרמית עגולה הנקראת ‪ .Tubercle‬לבליטה שני אזורים‪:‬‬

‫אזור מפרקי מדיאלי (‪  )Articular Part‬מדיאלי‪ ,‬מתחבר ב‪ Oval Facet-‬עם ה‪ Transverse Process-‬של החוליה‬ ‫‪.1‬‬
‫התואמת‪.‬‬
‫אזור לא מפרקי (‪  )Non-Articular Part‬מתחבר עם הזיז הרוחבי של החוליה בעזרת רצועה הנקראת‬ ‫‪.2‬‬
‫‪.Costotransverse Ligament‬‬

‫הקצה העליון של גוף הצלע חלק ומעוגל‪ ,‬בעוד שהקצה התחתון חד יותר‪ .‬הוא מתכופף קדימה לטרלית ל‪ Tubercle-‬באתר‬
‫שנקרא הזווית (‪ .)Angle‬בנוסף‪ ,‬יש לו טוויסט עדין סביב הציר האורכי כך שהמשטח החיצוני של החלק האנטריורי של גוף‬
‫הצלע פונה במידה מסוימת סופריורית לחלק הפוסטריורי‪ .‬בחלקו הפנימי‪-‬תחתון של גוף הצלע נמצא ה‪Intercostal-‬‬
‫‪ Groove‬שמשמש להגנה על כלי הדם והעצבים הבין‪-‬צלעיים‪.‬‬

‫למעט שתי הצלעות התחתונות‪ ,‬כל הצלעות מתחברות אל עמוד השדרה במפגש בין שתי חוליות סמוכות (באזור‬
‫הדיסק בהבינחולייתי)‪ .‬בקצה המתחבר עם החוליות מצוי ראש הצלע אשר מחולק לשני משטחים מפרקיים (‪Articular‬‬
‫‪:)Facets‬‬

‫‪ Superior Articular Facet ‬העליון‪ ,‬מתחבר אל החולייה העליונה‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Inferior Articular Facet ‬התחתון‪ ,‬מתחבר עם החולייה שמתחתיה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לדוגמה‪ :‬ראש צלע ‪ 4‬יתפרק עם חוליה תורקאלית מס' ‪ 3‬וחוליה תורקאלית מס' ‪.4‬‬
‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫מבנה צלע מיוחדת (צלעות ‪)10-12 ,1-2‬‬

‫לצלעות העליונות והתחתונות מאפיינים שונים מהצלעות הטיפוסיות‪:‬‬

‫צלע ‪ :1‬צלע שטוחה‪ ,‬במישור ההוריזונטלי ויש לה משטחים רחבים – עליון‬ ‫‪.1‬‬
‫ותחתון‪ .‬מהמפרק עם חוליה ‪ ,T1‬הצלע גולשת מתחת לחיבור עם המנובריום‪.‬‬
‫ראש הצלע מתפרק רק עם גוף חולייה של ‪ T1‬ולכן ישנו משטח ארטיקולרי אחד‬
‫בלבד‪.‬‬
‫כמו שאר הצלעות‪ ,‬ל‪ Tubercle-‬יש ‪ Articular Facet‬עם ה‪Transverse-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪.Process‬‬
‫המשטח העליון של הצלע מאופיין ב‪ Tubercle‬שונה בשם ‪Scalene‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ,Tubercle‬אשר מפרידה שני ‪ Smooth Grooves‬שחוצים את הצלע באמצע‬
‫גוף הצלע‪ .‬ה ‪ Groove‬הקדמי נגרם מה‪ Subclavian Vein-‬והאחורי מה‪-‬‬
‫‪ .Subclavian Artey‬מאחורי ומלפני השקעים הללו הגוף מוחזק ע"י חיבורים‬
‫לשרירים ורצועות‪.‬‬
‫צלע ‪ :2‬צלע שטוחה‪ ,‬כמו צלע ‪ .1‬בעלת מפרק עם עמוד השדרה בצורה‬ ‫‪.2‬‬
‫טיפוסית‪.‬‬
‫צלע ‪ :10‬לראש של צלע ‪ 10‬מפרק יחיד עם החולייה ‪.T10‬‬ ‫‪.3‬‬
‫צלעות ‪ :11-12‬לצלעות מפרק רק עם גופי החוליות ‪ T11-T12‬בהתאמה‪ ,‬ואין להם צוואר או ‪ .Tubercles‬שתי‬ ‫‪.4‬‬
‫הצלעות קצרות‪ ,‬בעלות מעט קימור ומכוונות אנטריורית‪.‬‬

‫מרווחים בין צלעיים ( ‪)Intercostal Spaces‬‬

‫‪ Intercostal Spaces ‬נמצאים בין צלעות סמוכות ומכילים את ה‪.Intercostal Muscles-‬‬

‫‪ ,Intercostal Nerves‬עורקים וורידים נמצאים ב‪ Costal Groove-‬לאורך ה‪ Inferior Margin-‬של הצלע שמעל ועוברים‬
‫במישור שבין שתי השכבות הפנימיות של השרירים‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫בכל מרווח‪ ,‬הוריד הוא המבנה הסופריורי ביותר ולכן הגבוה ביותר ב‪ .Costal Groove-‬העורק אינפריורי לוריד‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫והעצב אינפריורי לעורק ובד"כ אינו מוגן ע"י ה‪ .Groove -‬לכן‪ ,‬העצבים הם המבנה הכי בסיכון כאשר חפצים‬
‫מנקבים את החלק העליון של מרווח בין צלעי‪ .‬וריד >> עורק >> עצב‪.‬‬
‫סעיפים קו‪-‬לטרליים קטנים של ה‪ Intercostal Nerves -‬העיקריים וכלי דם בד"כ נוכחים סופריורית לצלע שמתחת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Endothoracic Fascia ‬שכבה של רקמת חיבור רפה מתחת למרווחים הבין צלעיים והצלעות‪ ,‬שמפרידה את המבנים‬
‫הללו מהפלאורה‪ .‬מכילה כמויות משתנות של שומן‪.‬‬

‫שטחית יותר למרווחים הבין צלעיים ישנה ‪ Deep Fascia, Superficial Fascia‬והעור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שרירים המקושרים עם הגפיים העליונות והגב מונחים על המרווחים הבין צלעיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שרירים בקירות בית החזה‬

‫שרירי קירות בית החזה‪ ,‬ביחד עם השרירים שבין החוליות והצלעות הפוסטריוריות (‪Levatores Costarum, Serratus‬‬
‫‪ )Posterior Superior & Inferior‬משים את הפוזיציה של הצלעות והסטרנום ומאפשרים את שינוי נפח חלל החזה בזמן‬
‫הנשימה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הם מחזקים את הקירות עצמם‪ .‬שרירי קירות בית החזה כוללים‪:‬‬

‫שרירים שממלאים ותומכים ב‪Intercostal Spaces-‬‬ ‫‪.1‬‬

‫שרירים שעוברים בין הסטרנום לצלעות‬ ‫‪.2‬‬
‫שרירים שחוצים מס' צלעות בין החיבורים שביניהן‬ ‫‪.3‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪Intercostal Muscles ‬שלושה שרירים שטוחים שנמצאים בכל חלל בין צלעי ועוברים בין צלעות סמוכות ‪ 3 -‬שכבות‬
‫עיקריות של שרירים בין צלעיים‪ ,‬אשר מעוצבבות ע"י ה‪ Intercostal Nerves-‬הקשורים‪ .‬כקבוצה‪ ,‬תפקידם לספק תמיכה‬
‫למרווחים הבין צלעים במהלך הנשימה‪ ,‬יכולים להזיז את הצלעות‪.‬‬

‫‪ External Intercostal Muscles  11‬זוגות השרירים השטחיים ביותר‪ ,‬בעלי סיבים אלכסוניים שיורדים קדימה‬ ‫‪.1‬‬
‫ולמטה – מגבול תחתון של צלע אחת עד הגבול העליון של הצלע שמתחתיה – כך בין כל מרווח‪ .‬השרירים נמשכים‬
‫מה‪ Tubercle‬של הצלע מאחורה ועד למפרק בין העצם לסחוס של הצלע‪ .‬ההמשך של השרירים עד הסטרנום הוא‬
‫ממבראנה בשם ‪ ,External Intercostal Membrane‬רקמת חיבור דקה אליה השריר מחובר אנטריורית‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום‪ :‬השריר קיים מהאזור הלטרלי (אזור ה‪ Tubercles-‬של הצלעות) ואחורה עד החוליות (עד הסחוסים‬
‫הצלעיים)‪.‬‬
‫‪ :Superior Attachment‬שוליים תחתונים של הצלע מעל‬
‫‪ :Inferior Attachment‬שוליים עליונים של הצלע מתחת‬
‫‪ ‬תפקיד‪ :‬סיוע בנשימה‪ ,‬בשאיפה מאומצת כאשר הוא מזיז את הצלעות מעלה‪.‬‬
‫‪ ‬עצבוב‪.T1-T11 Intercostal Nerves :‬‬
‫‪ Internal Intercostal Muscles  11‬זוגות שרירי השכבה האמצעית‪ ,‬כיוון הסיבים ב‪ 90‬מעלות לשכבה‬ ‫‪.2‬‬
‫החיצונית – הולכים למטה ואחורה ‪ -‬יורדים מה‪( Groove‬זווית הצלע – איפה שהיא מתקמרת ופונה קדימה)‬
‫שבחלק התחתון של צלע אחת לקצה העליון של הצלע שמתחת)‪ .‬השכבה ממשיכה מדיאלית לכיוון עמוד השדרה‬
‫כ‪.Internal Intercostal Membrane-‬‬
‫‪ ‬מיקום‪ :‬מתחיל מהסטרנום ונמשך אחורנית עד זווית הצלע‪.‬‬
‫‪ :Superior Attachment‬קצה אניפריורי‪-‬לטרלי של ה‪ Costal Groove-‬של הצלע מעל‬
‫‪ :Inferior Attachment‬שוליים עליונים של הצלע מתחת‪ ,‬עמוק ביחס לחיבור של ה‪External Intercostal-‬‬
‫‪ Muscle‬באותו המרווח‬
‫‪ ‬תפקיד‪ :‬סיוע בנשיפה ע"י תמיכה בחלל בין צלעי והזזת הצלעות למטה‪.‬‬
‫‪ ‬עצבוב‪.T1-T11 Intercostal Nerves :‬‬
‫‪ Innermost Intercostal Muscles ‬השרירים העמוקים ביותר‪ ,‬בדיוק באותו הכיוון של ה‪ ,Internal‬היכולת‬ ‫‪.3‬‬
‫להבדיל ביניהם נובעת מכך שבין ה‪ Innermost‬עוברים כלי דם ועצבים בין צלעיים‪ .‬ניתן לראות אותם בעיקר‬
‫בחלקים הלטרליים של קירות בית החזה‪ .‬יוצאים מהמשטחים הפנימיים של צלעות סמוכות‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום‪ :‬נמצא רק בצדדים של הצלעות‪ ,‬לא מכסה את כלוב הצלעות‪.‬‬
‫‪ :Superior Attachment‬הקצה המדיאלי של ה‪ Costal Groove-‬של הצלע מעל‬
‫‪ :Inferior Attachment‬המשטח הפנימי של השוליים העליונים של הצלע מתחת‬
‫‪ ‬תפקיד‪ :‬פועל ביחד עם ה‪Internal Intercostal Muscles-‬‬
‫‪ ‬עצבוב‪. T1-T11 Intercostal Nerves:‬‬

‫החשיבות הגדולה ביותר של השרירים היא בשמירת‬

‫הטונוס של בית החזה‪ ,‬כלומר שהמרווחים ישמרו על‬
‫עצמם ולא יקרסו פנימה‪ .‬השריר הכי חשוב לנשימה הוא‬
‫הסרעפת (‪ ,)Diaphragm‬שריר הנשימה העיקרי‪ .‬ניתן לראות‬
‫את ‪ 3‬השכבות רק ממבט לטרלי‪.‬‬

‫במהלך שיתוק‪ :‬בשבועות הראשונים של שיתוק קשה מאד‬

‫למשותקים לנשום משום שבית החזה קורס – אחרי כמה‬
‫שנים‪ ,‬הטונוס נשמר ובית החזה מתקשה ולכן הנשימה‬
‫נעשית טיפה קלה יותר‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Transversus Thoracis Muscle ‬שריר שנמצא עמוק לקיר הקדמי של בית החזה‪ ,‬באותה השכבה של ה‪.Innermost‬‬

‫מיקום‪ :‬עובר סופריורית ולטרלית ונאחז בשוליים התחתונים של הסחוס הצלעי של צלעות ‪ .3-6‬עמוקים יותר ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Internal Thoracic Vessels‬‬
‫‪ :Superior Attachment‬השוליים התחתונות והמשטחים הפנימיים של הסחוסים הצלעיים של צלעות ‪2-6‬‬
‫‪ :Inferior Attachment‬החלק האינפריורי של המשטח העמוק של הסטרנום‪ Xiphoid Process ,‬וסחוסים צלעים‬
‫של צלעות ‪.4-7‬‬
‫תפקיד‪ :‬יתכן שמסייע בהורדת הצלעות וכך לנשימה (תפקידו לא לגמרי ידוע)‪ .‬השריר מחזיק את ‪Internal Thoracic‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Vessels‬בצמוד לבית החזה‪ ,‬אלו שעוברים משני צידי הסטרנום‪.‬‬
‫עצבוב‪.Intercostal Nerves :‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Subcostales Muscle ‬שריר באותה השכבה כמו שרירי ה‪ .Innermost‬יוצא מהמשטח הפנימי של הצלע ונאחז במשטח‬
‫הפנימי של הצלע השנייה או השלישית מתחתיה‪ .‬סיבים מקבילים ל‪ .Internal Intercostal -‬קיימים יותר בחלקים‬
‫התחתונים של קיר בית החזה האחורי‪.‬‬

‫מיקום‪ :‬מה‪ Angle-‬של הצלעות למיקומים מדיאליים יותר בצלעות מתחת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Superior Attachment‬המשטח הפנימי של הצלע (צלעות תחתונות)‬
‫‪ :Inferior Attachment‬המשטח הפנימי של הצלע שמתחתיה או שתיים מתחתיה‪.‬‬
‫תפקיד‪ :‬מבצע ‪ Depression‬לצלעות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עצבוב‪.Intercostal Nerves :‬‬ ‫‪‬‬

‫בציור מימין‪ :‬מבט על הצד הפנימי של הקיר הקדמי של בית החזה (‪.)Anterior View‬‬

‫לשים לב ל‪:‬‬

‫הבדלים בכיוון סיבי השרירים‬ ‫‪‬‬

‫מיקום השרירים אחד ביחס לשני‬ ‫‪‬‬
‫(שטחי‪/‬עמוק)‬
‫מיקום השרירים סביב קיר בית החזה‬ ‫‪‬‬
‫והקרומים המכסים אותם‪.‬‬
 2016-2017 '‫אנטומיה א‬ ‫עמית יבור‬

‫אספקת דם לקיר בית החזה‬

– Posterior & Anterior Intercostal Arteries ‫צלעיים על ידי‬-‫אספקת דם מגיעה אל קירות בית החזה והמרווחים בין‬
.‫ העורקים יוצרים אנסטמוזה ומתחברים יחסית בחלק הקדמי‬.‫ אחד יוצא מאחורה והשני מקדימה‬,‫קיימים שניים בכל מרווח‬

‫צלעיים (מספר המרווח כמספר הצלע העליונה הבונה אותו) ואזור ה‬-‫ המרווחים הבין‬11 ,‫בפן האחורי של בית החזה‬
:‫ שיוצאים ממקורות שונים‬Posterior Intercostal Arteries‫) מקבלים דם מה‬12 ‫ (מתחת לצלע‬Subcostal

Costocervical Trunk-‫צלעיים הראשון והשני (בכל צד) מקבלים אספקת דם מהפיצולים של ה‬-‫המרווחים הבין‬ .1
.‫ (מספק דם לגף עליון) שהוא סעיף מהקשת האורטית‬Subclavian Artery-‫אשר הינו סעיף של ה‬
Brachiocephalic Trunk-‫ מתפתל מה‬Subclavian Artery‫ ה‬:‫בצד ימין‬ 
Aortic Arch >> Brachiocephalic Trunk >> Subclavian Artery >> Costocervical Trunk >>
Posterior Intercostal Artery
.‫ הוא התפצלות ישירה מהקשת האורטית‬Subclavian Artery-‫ ה‬:‫בצד שמאל‬ 
Aortic Arch >> Subclavian Artery >> Costocervical Trunk >> Posterior Intercostal Artery
‫ אשר מתפצלים ישירות‬Posterior Intercostal Arteries -‫ מקבלים אספקת דם מה‬3-11 ‫צלעיים‬-‫המרווחים הבין‬ .2
.)Descending Aorta( ‫מהאורטה היורדת‬

Internal-‫ אשר מתפצלים מה‬Anterior Intercostal Arteries -‫אספקת הדם לפן הקדמי של בית החזה היא מה‬
:‫ שעוברים משני צידי עצם הסטרנום‬Subclavian Arteries‫ שהם סעיפים של ה‬,Thoracic Arteries

.Internal Thoracic Artery-‫ מתפצלים ישירות מה‬1-6 ‫המרווחים הבין צלעיים העליונים‬ .1
Aortic Arch >> Subclavian Arteries >> Internal Thoracic Arteries >> Anterior Intercostal Arteries
-‫ המתפצלים מה‬Anterior Intercostal Arteries-‫ מקבלים אספקת דם דרך ה‬7-9 ‫המרווחים הבין צלעיים‬ .2
.6 ‫ מאחורי סחוס צלע‬Internal Thoracic Artery-‫ שמתפצל מסעיף של ה‬Musculophrenic Artery
Aortic Arch >> Subclavian Artery >> Internal Thoracic Artery >> Musculophrenic Artery >> Anterior
Intercostal Arteries

Posterior‫ שמספקת דם ל‬Aorta‫ ה‬:‫ למרווחים הבין צלעיים שני כלי דם גדולים שהם המקור לאספקת הדם‬:‫לסיכום‬
.Internal Thoracic Artery‫ ול‬Costocervical Trunk‫ שמתפצל ל‬Subclavian Artery‫ וה‬Intercostal Arteries
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫ניקוז דם מקיר בית החזה‬

‫הדם מקירות בית החזה מתנקז ברוב אל מערכת ה‪ Azygos‬ע"י ‪ 11‬זוגות של ‪.Interior & Posterior Subcostal Veins‬‬

‫בצד ימין‪ :‬הצד הימני מתנקז אל ה‪ Azygos Vein-‬שעולה מאזור הבטן בצד הימני של גופי החוליות התורקאליות‪.‬‬

‫בצד שמאל‪:‬‬

‫המרווחים הצלעיים התחתונים ‪ 9-11‬מתנקזים אל ה‪ Hemiazygos Vein-‬שעולה מאזור הבטן (נוצר מהמפגש של‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ Left Subcostal Vein‬וה‪ )Ascending Lumbar Veins-‬בצד השמאלי של גופי החוליות התורקאליות ‪.T9-T12‬‬
‫בגובה חולייה ‪ T9‬ה‪ Hemiazygos Vein-‬פונה ימינה ומתנקז אל ה‪.Azygos Vein-‬‬
‫‪Ascending Lumbar Veins & Left Subcostal Vein >> Hemiazygos Vein >> Azygos Vein‬‬
‫המרווחים הבין צלעיים ‪ 2-3/4‬מתנקזים אל ה‪ Left Superior Intercostal Vein-‬אשר מתנקז אל ה‪Left-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Brachiocephalic Vein‬או אל ה‪ Accessory Hemiazygos Vein-‬שמתחבר ל‪ Azygos‬בגובה חולייה ‪.T8‬‬
‫>> ‪Left Superior Intercostal Vein >> Left Brachiocephalic Vein or Accessory Hemiazygos Vein‬‬
‫‪Azygos Vein‬‬
‫המרווח הצלעי הראשון ‪ 1‬מתנקז במקרים רבים ישירות אל ה‪ Brachiocephalic Veins-‬התואמים‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ Brachiocephalic Veins‬נוצרים ע"י המפגש בין ה‪( Subclavian Vein-‬מנקז דם מגף עליון) וה‪Internal Jugular-‬‬
‫‪( Vein‬מנקז דם מראש‪-‬צוואר)‪.‬‬
‫‪Subclavian Vein & Internal Jugular Vein >> Brachiocephalic Veins‬‬

‫ה‪ Azygos Vein‬מתחבר בסופו של דבר ל‪ .Superior Vena Cava-‬ה‪ Superior Vena Cava‬נוצרת מ‪R&L Brachiocephalic‬‬
‫‪( Veins‬ב‪ CT‬ניתן לראות שהשמאל הרבה יותר ארוך מהימני) ומה‪.Azygos Vein‬‬

‫עצבוב קיר בית החזה‬

‫‪ 12‬זוגות של עצבים ספינאליים במעצבבים את קירות בית החזה‪.‬‬
‫ביציאתם מה‪ Intervertebral Foramen-‬הם מתפצלים לסעיף אחורי וסעיף‬
‫קדמי (‪:)Posterior & Anterior Rami‬‬

‫‪ ‬הסעיף האחורי (‪ )Dorsal/Posterior Rami‬עובר לטרלית‬

‫בסמוך למפרקי החוליות ואחראי לעצבוב המפרקים‪ ,‬עצמות‪ ,‬שרירי הגב‬
‫ועור הגב‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הסעיף הקדמי (‪ )Ventral/Anterior Rami‬של ‪ T1-T11‬הופך להיות העצב הבין צלעי (‪ ,)Intercostal Nerve‬הוא‬ ‫‪‬‬
‫זה שעובר במרווחים הבין צלעיים ומקבל עצבוב מה‪ Sympathetic Trunk‬דרך ה‪.Rami Communicantes‬‬

‫עצבים בין‪-‬צלעיים טיפוסיים רצים לאורך ועל הממבראנה הבין‪-‬צלעית הפנימית (‪ .)Internal Intercostal Membrane‬יש‬
‫להם מספר סעיפים אופייניים‪:‬‬

‫‪ Rami Communicantes ‬סעיפים המקשרים בין השרשרת הסימפתטית (‪ )Sympathetic Trunk‬לעצבים הבין‬ ‫‪.1‬‬
‫צלעיים‪.‬‬
‫‪ Collateral Branches ‬מתפצלים קרוב לזווית הצלע ועוברים סמוך לגבול העליון של הצלע התחתונה‪ .‬מעצבבים‬ ‫‪.2‬‬
‫את הפלאורה (קרום הריאה) ואת השרירים הבין צילעיים – ה‪ – Internal & Innermost Intercostal-‬מספקים‬
‫להם עצבוב מוטורי‪.‬‬
‫‪ Lateral Cutaneous ‬עצבוב עורי של צד בית החזה והבטן‪ .‬מתפצלים לסעיפים ‪.Anterior & Posterior‬‬ ‫‪.3‬‬
‫קדמית‪ ,‬העצבים הבין‪-‬צלעיים נקראים על גבי השריר ‪ .Internal Intercostas‬באזור עצם החזה העצבים פונים‬ ‫‪.4‬‬
‫קדימה ונקראים ‪ Anterior Cutaneous ‬מתפצלים משני צידי הסטרנום ל‪ Lateral & Medial‬ומעצבבים את העור‬
‫בפן הקדמי של בית החזה והבטן‪.‬‬

‫מאחר וכל עצב בין‪-‬צלעי מעצבב סנסורית אזור מוגדר ותחום של העור ( ‪ ,)Segmental Innervations‬במקרה של חבלה‬
‫לעמוד השדרה ניתן לזהות את החולייה שנפגעה‪.‬‬

‫ה‪ Intercostal Nerve -‬הראשי עובר בחלק העליון של הצלע התחתונה שבונה את המרחב‪ .‬כשהעצב מגיע לסיבי‬ ‫‪‬‬
‫בית החזה הוא נותן סעיף עורי (‪ )Lateral Cutaneous‬ומגיע לעור והבטן‪ .‬העצב ממשיך קדימה יחד עם ה‪Costal-‬‬
‫‪.Groove‬‬
‫העצבוב דרך העצבים האינטרקוסטליים הוא גם מוטורי‪ ,‬גם סימפטטי וגם סנסורי‪ .‬מתוך ה‪Intercostal Nerve‬‬ ‫‪‬‬
‫נראה פיצולים לתוך השרירים הבין‪-‬צלעיים‪.‬‬

‫עצבים בין צלעיים יוצאי דופן‬

‫העצב הבין‪-‬צלעי ה‪ :1-‬סעיף עליון גדול וסעיף תחתון קטן‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫הסעיף העליון מצטרף ל‪ Brachial Plexus -‬עצבוב גף עליון‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫הסעיף התחתון הופך ל‪.1st Intercostal Nerve-‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫העצבים הבין‪-‬צלעיים ‪ 1-2‬עוברים בחלק הפנימי של הצלע‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לעצב הבין‪-‬צלעי ה‪ 2-‬התפצלות ‪ Intercostobrachial Nerve‬באזור הלטרלי של בית החזה לעצבוב מבנים בבית‬ ‫‪.3‬‬
‫השחי ובגף העליון‪.‬‬

‫המרווחים הבין צלעיים‪ :‬כלי דם ועצבים‬

‫העצבים‪/‬כלי הדם עוברים קרוב לחוליות‪.‬‬

‫בחלק החיצוני‪ :‬הממבראנה הבין צלעית (‪ )Intercostal Membrane‬מכסה את החלק האחורי של בית החזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחלק הפנימי‪ Endothoracic Fascia :‬מפרידה בין אזור בית החזה והריאות‪( .‬בציור‪ :‬כאילו הסרנו אותה‪ ,‬ונראה את‬ ‫‪‬‬
‫כלי הדם ע"ג ה‪.Internal Intercostal Membrane‬‬

‫כלי דם ועצבים עוברים בחלק התחתון של הצלע העליונה שיוצרת את המרווח ונכנסים בין ה‪Internal Intercostal-‬‬
‫‪ Muscle‬וה‪.Innermost Intercostal Muscle-‬‬

‫העורקים והורידים הקו‪-‬לטרליים ( ‪ )Collateral Intercostal Arteries & Veins‬מתפצלים מיד עם הכניסה ל‪Costal-‬‬
‫‪ Groove‬בין שני השרירים – יש גם עצב‪ ,‬עורק וגם וריד קולטרליים שגם כן בד"כ שומרים על סדר קבוע‪ :‬העליון – עצב‪,‬‬
‫האמצעי – עורק‪ ,‬התחתון – וריד‪ .‬הסדר הוא קבוע‪ ,‬אין ווריאביליות‪** .‬לעשות כאן סדר**‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הסרעפת (‪)Diaphragm‬‬
‫הסרעפת (‪  )Diaphragm‬מחיצה כיפתית בצורת מצנח (דו כיפתי) הבנויה מרקמת‬
‫שריר ורקמת חיבור דקה המפרידה בין חלל בית החזה לבטן‪ .‬הסרעפת מכסה את‬
‫הפתח התחתון של בית החזה‪.‬‬

‫‪ ‬הכיפה (‪ )Dome‬הימנית של הסרעפת גבוהה יותר מהשמאלית‪ .‬הכיפה‬

‫הימנית מגיעה עד הגבול העליון של הצלע החמישית לעומת הכיפה השמאלית‬
‫המגיעה עד לגבול התחתון של הצלע החמישית משום שישנו הכבד בצד ימין‪ ,‬גדול‬
‫ותופס מקום (ומצד שני הלב שלא מאפשר לה לעלות עוד למעלה)‪.‬‬
‫השריר החשוב ביותר בתהליך הנשימה‪ .‬כשהסרעפת מתכווצת – הכיפתיות מתיישרת (המצנח יורד ומתיישר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לסרעפת פתחים למעברים של מבנים בין בית החזה לבטן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נקודות תחל ואחז של הסרעפת‬

‫נקודות התחל הן בכל קירות בית החזה ‪ ,‬אך האחז‬
‫הוא גיד מרכזי באמצע הסרעפת שלא מחובר לכלום‬
‫מלבד הרקמה הפיברוטית של הלב‪.‬‬

‫אזורי תחל‪:‬‬

‫‪ :Sternal Part‬אל חלקו האחורי‪ ,‬פנימי של‬ ‫‪.1‬‬

‫ה‪.Xiphoid Process-‬‬
‫‪ :Costal Part‬ממשיכה ונאחזת בסחוסים‬ ‫‪.2‬‬
‫של הצלעות ‪ -‬אל שטחן הפנימי של ‪6‬‬
‫הצלעות התחתונות של הסחוס‬
‫‪ :Vertebral Part‬ממשיכה אחורה על גבי הצלעות באמצעות רצועות שריריות (‪ )Crura‬הנאחזות בצידי הגוף‬ ‫‪.3‬‬
‫והדיסק הבינחולייתי של חוליות המותן – עד שמגיעה לחוליות בגב (רק לומבריות! לא תורקאליות)‪ .‬הסבר – איך‬
‫היא נאחזת‪:‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫בצד ימין‪ :‬ה‪ Crura‬ארוכה מהשמאלית והחיבור הוא לגופי החוליות ‪ ,L1-L3/L4‬כלומר לשלושה או ארבעה גופי‬ ‫‪‬‬
‫חוליות‪ ,‬לדיסקים הבין חולייתיים ול‪.Anterior Longitudinal Ligament-‬‬
‫בצד שמאל‪ :‬ה‪ Crura-‬מתחברת לגופי החוליות ‪ L1-L2‬כמו גם לדיסקים הבינחולייתיים ול‪Anterior-‬‬
‫‪.longitudinal Ligament‬‬
‫הגבולות המדיאליים של ה‪ Crura-‬הימנית והשמאלית מקיפים את האספקט הקדמי של האורטה ומתחברים‬ ‫‪‬‬
‫ביניהם בחלק המרכזי ליצירת טבעת הנקראת ‪ Median Arcuate Ligamen‬ועוטפת את האורטה היורדת‬
‫(עוברת מבית החזה אל הקטן באזור זה)‪.‬‬

‫אזורי אחז‪:‬‬

‫לטרלית ל‪ ,Crura-‬סרעפת נאחזת בהתעבות של הפציה העוטפת את שריר ה‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Psoas major‬ושריר ה‪ .Quadratus Lumborum -‬התעבויות אלו נקראות‬
‫‪ Lateral & Medial Arcuate Ligaments‬והן מחברות בין הסרעפת למבנים‬
‫הגרמיים‪ :‬חוליות המותן (‪ )L1-L2‬וצלע ‪.12‬‬
‫סיבי השריר הפריפריאליים מסתיימים ברקמה סיבית חזקה הבונה את החלק‬ ‫‪‬‬
‫המרכזי של הסרעפת הנקראת ‪ Central Tendon ‬מבנה סיבי המחובר בחלקו‬
‫המרכזי העליון עם חלקו התחתון של קרום הלב‪.‬‬

‫פתחים בסרעפת‬
‫מבנים צריכים לעבור בין הבטן לבית החזה‪ .‬לשם כך‪ ,‬ישנם ‪ 3‬פתחים‬
‫עיקריים‪:‬‬

‫‪ Aortic Opening ‬הפתח האחורי והתחתון ביותר‪ ,‬בגובה של ‪T12‬‬ ‫‪.1‬‬

‫בערך‪ .‬דרכו עוברים‪ :‬אבי העורקים (‪Thoracic Duct, ,)Aorta‬‬
‫‪( Azygos Vein, Hemiazygos Vein‬לעיתים)‪.‬‬
‫‪ Esophageal Opening ‬וושט יחד עם עצבים וכלי לימפה שונים‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ,Vagus Nerves‬סעיפים של ה‪.Left Gastric Aorta-‬‬
‫‪ Caval Opening ‬קדמית ולטרלית‪ ,‬דרכו עוברים ה‪-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ Inferior Vena Cava‬וסעיפים שונים של ה‪Phrenic-‬‬
‫‪ Caval( .Nerves‬ע"ש ‪.)Vena Cava‬‬

‫בתרשים‪ :‬חתך סגיטלי‪.‬‬

‫פעולות הסרעפת‬
‫שריר נשימה‪ :‬בעת כיווץ‪ ,‬הסרעפת מושכת מטה את‬ ‫‪.1‬‬
‫הגיד המרכזי ובכך גדל המימד הורטיקלי של בית החזה‪.‬‬
‫סיוע בעשיית צרכים ולידה‪ :‬כיווץ שריר הסרעפת‬ ‫‪.2‬‬
‫מסייע לשרירי הבטן לעלות את הלחץ התוך בטני בעת‬
‫עשיית צרכים ולידה‪.‬‬
‫תמיכה בעמוד השדרה‪ :‬בעת עצירת הנשימה לאחר‬ ‫‪.3‬‬
‫שאיפה עמוקה‪ ,‬הסרעפת מקובעת וע"י כך מסייעת לשרירי הבטן לעלות את הלחץ התוך בטני בשמירה על יציבות‬
‫עמוד השדרה בעת כפיפה או הרמת משאות כבדים‪.‬‬
‫סיוע בהזרמת דם ולימפה ‪ :‬ירידת הסרעפת בעת כיווצה גורם לעלייה בלחץ התוך בטני ולירידה בלחץ בתוך בית‬ ‫‪.4‬‬
‫החזה‪ .‬שינויי לחץ אלו דוחפים את הדם ב‪ IVC-‬כלפי מעלה אל העלייה הימנית בלב‪ .‬באופן דומה‪ ,‬נדחף נוזל‬
‫הלימפה מאזור הבטן אל בית החזה דרך ה‪.Thoracic duct -‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫מה קורה כשהסרעפת משנה את מיקומה?‬

‫במנח הנייטראלי‪ ,‬כשנמצאת למעלה – יש לחצים מסוימים בבית החזה והבטן‬ ‫‪‬‬
‫כשיורדת למטה – הלחץ בבית החזה יקטן‪ ,‬ובבטן יגדל‬ ‫‪‬‬
‫אם הלחץ בבטן עולה – עוזר ללידה‪ ,‬צרכים‪ ,‬תמיכה של העמוד שדרה (אין מבנה גרמי בבטן לכן הגדלת הלחץ‬ ‫‪‬‬
‫מסייעת בהגדלת הטונוס של הבטן)‪.‬‬
‫הפרשי הלחצים מאפשרים הזרמת דם בורידים כלפי מעלה וגם של הלימפה – אחרת הדם לא יזרום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלל בית החזה והריאות‬

‫‪ )Cavity‬מחולק לשלושה מדורים‪:‬‬ ‫חלל בית החזה (‪Thoracic‬‬

‫‪ Cavities ‬שני מדורים לטרליים‬ ‫‪Pulmonary/Pleural‬‬ ‫‪‬‬

‫מרכזי‬ ‫‪ Mediastinum ‬מדור‬ ‫‪‬‬

‫גבולות החלל הפלאורלי‬

‫גבול עליון‪ :‬כ‪ 3-4‬ס"מ מעל הסחוס של צלע ‪ ,1‬לא עובר את החלק‬ ‫‪‬‬
‫האחורי של הצלעות‪.‬‬
‫גבול קדמי מדיאלי‪ :‬מתחלק משום שהחללים הפלאורליים לא שווים‪ ,‬וגם‬ ‫‪‬‬
‫לא צד ימין וצד שמאל‪:‬‬
‫גבול קדמי עליון מדיאלי‪ :‬שני החללים נפגשים אחורית לעצם החזה באזור ה‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,Midline‬קו האמצע בין ימין לשמאל‪.‬‬
‫גבול קדמי תחתון מדיאלי‪ :‬החלל הפלאורלי הימני מגיע אחורית לחלק התחתון‬ ‫‪o‬‬
‫של הסטרנום בא זור ה‪ .Midline -‬החלל הפלאורלי השמאלי נדחק ואינו מגיע עד‬
‫לקו האמצע (בחלק התחתון ביותר מגיע ל‪.)Midclavicular Line -‬‬
‫גבול קדמי תחתון לטרלי‪ :‬בחלק התחתון של ה‪Midclavicular Line -‬‬ ‫‪‬‬
‫החלל נמשך עד צלע ‪8‬‬
‫גבול אחורי תחתון לטרלי‪ :‬בחלק התחתון של ה‪ midaxillary line -‬עד‬ ‫‪‬‬
‫צלע ‪.10‬‬
‫גבול אחורי תחתון מדיאלי‪ :‬החלל נמשך בגובה צלע ‪ 11‬ו‪ 12 -‬אופקית עד ‪.T12‬‬ ‫‪‬‬

‫קרומי בית החזה (‪)Pleurae‬‬

‫כל אחד מחללי הריאה והריאות עצמן‪ ,‬עטופים בפלאורה (‪  )Pleura‬קרום סגור והמשכי‬
‫(פנימית ל‪ .)Endothoracic Fascia-‬כל ריאה עטופה בשתי שכבות פלאורה‪:‬‬

‫‪ Visceral Pleura ‬צמודה לריאה ועוטפת אותה‪ ,‬לא ניתן להפריד בין הפלאורה‬ ‫‪.1‬‬
‫הויסראלית והריאה‪.‬‬
‫‪ Parietal Pleura ‬צמודה לקירות בית החזה‪ ,‬המדיאסטינום והסרעפת‪ ,‬אותה ניתן‬ ‫‪.2‬‬
‫להפריד ולראות כרקמה משוחררת‪.‬‬

‫בהתפתחות אמבריולוגית‪ :‬ניצני הריאה גדלים ל‪( Pleural Sac‬דמוי בלון‬

‫מנופח‪ ,‬יד שדוחקת צד אחד של הבלון לצד השני – היד נעטפת ע"י שתי‬
‫שכבות של אותו הבלון ליצירת שכבה פנימית וחיצונית)‪ .‬השכבות‬
‫המשכיות אחת לשנייה‪ ,‬והאזור בו הן ממשיכות אחת השנייה הוא לשער‬
‫הריאה‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הריאה מכוסה ע"י שתי שכבות הפלאורה‪ .‬בין שתי הרקמות נמצא החלל הפלאורלי (‪ )Pleural Cavity‬שמכיל מעט מאוד נוזל‬
‫סיכה (‪ , )Serous Pleural Fluid‬חשוב ע"מ לאפשר את ההחלקה של הריאות (של שתי השכבות אחת על השנייה – אנחנו כל‬
‫הזמן מרחיבים ומקטינים את בית החזה והחומר מאפשר תנועה חלקה)‪ .‬שני הקרומים הפלאורליים נפגשים באזור הנקרא‬
‫שער הריאה (‪ ,)Hilum of the Lung‬דרכו עוברים כלי דם‪ ,‬סימפונות‪.‬‬

‫החלל הפלאורלי הוא זה שמאפשר תנועה של השכבות אחת על גבי השנייה‪.‬‬

‫‪Parietal Pleurae‬‬
‫נהוג לחלק את הפלאורה הפאריטלית לארבעה איזורים‪ ,‬לפי המבנים‬
‫אליהם היא מתייחסת‪:‬‬

‫‪ Costovertebral Pleura ‬מתייחס לחלק הפנימי של קיר בית‬ ‫‪.1‬‬

‫החזה‪.‬‬
‫‪ Mediastinal Pleura ‬מתייחס לאספקט הלטרלי של‬ ‫‪.2‬‬
‫המדיאסטינום‪ ,‬האזור המרכזי של בית החזה‪.‬‬
‫‪ Cervical Pleura ‬המשך של שני הקודמים אל תוך שורש‬ ‫‪.3‬‬
‫הצוואר (מעל צלע ‪ .)1‬הכיפות של הפלאורה‪.‬‬
‫‪ Diaphragmatic Pleura ‬מתייחס לפן העליון של הסרעפת‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪Pleural Recesses‬‬
‫הריאות אינן ממלאות באופן מלא את חלקו הקדמי‪ ,‬האחורי והתחתון של החלל הפליאורלי‪ .‬כתוצאה מכך נוצרות שתי‬
‫גומחות (‪ ,)Recesses‬מעין כיסים בחלל‪:‬‬

‫‪ Costodiaphragmatic Recess ‬חלל פוטנציאלי הנוצר בין ה‪ Costovertebral Pleura-‬וה‪Diaphragmatic-‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ – Pleura‬בין הצלעות והסרעפת‪.‬‬
‫‪ Costomediastinal Recess ‬חלל פוטנציאלי הנוצר אחורית לעצם החזה בין ה‪ Costal pleura-‬וה‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ .Mediastinal pleura‬היתרון בחלל הוא לנשימה מאומצת – אם צריך להכניס הרבה יותר אוויר‪ ,‬יש לריאות לאן‬
‫לגדול‪.‬‬

‫תמט הריאה ( ‪ :)Pleural Effusion/Pneumothorax‬כניסה של אוויר או דם לחלל הפלאורלי יכולה לגרום לתמט ריאה‬
‫‪ ‬מצב בו הריאה קורסת‪/‬מתמוטטת‪ .‬אם נכנס לחלל נוזל‪/‬אוויר (שבירה של צלע‪ ,‬ירי‪ ,‬דלקות) – ברגע שהוא מתמלא ישנו‬
‫קושי ביצירת תת הלחץ והריאה תקרוס‪ .‬הפלאורה הויסראלית לא תלך אחרי הפריאטלית –‬

‫אם יש נוזל במרווח – הנוזל ירד למטה ל ‪ .Recess‬הניקוז יהיה במרווח הבין צלעי ה ‪ 9‬לחלל זה ואז הריאה תוכל‬ ‫‪‬‬
‫לחזור לתפקוד תקין‪.‬‬
‫אם יש אויר במרווח – הניקוז יהיה מהאזור הסרביקלי של החלל הפלאורלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הריאות‬
‫הריאות (‪  )Lungs‬איברי נשימה חיוניים הנמצאים בתוך החלל הפליאורלי משני צידי המדיאסטינום‪.‬‬

‫בעלת צורת חרוט‪ ,‬כאשר החלק העליון מהווה את הקודקוד (‪ )Apex‬והתחתון מהווה את הבסיס (‪.)Base‬‬ ‫‪‬‬
‫הריאות הן רכות‪ ,‬קלות (כ‪ 1‬ק"ג) וספוגיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אורך ממוצע ‪ 25-35‬ס"מ‪ ,‬רוחב מקסימלי ‪ 10-15‬ס"מ‪ ,‬שטח הפנים ‪ 80-120‬מ"ר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל הנאדיות מתפתחות עד גיל ‪ 8‬בערך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקיד‪ :‬שחלוף גזים בין האוויר והדם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גבולות ומשטחי הריאות‬

‫לכל ריאה שלושה משטחים‪:‬‬

‫‪ Costal Surface ‬החלק הפונה אל הצלעות‪ ,‬הסחוס והחוליות‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Mediastinal Surface ‬החלק הקעור הפונה אל הלב‪ ,‬קרום הלב וכלי הדם‬ ‫‪.2‬‬
‫הגדולים‪ .‬פונה מדיאלית‪.‬‬
‫‪ Diaphragmatic Surface ‬החלק הפונה אל הסרעפת ומהווה את בסיס‬ ‫‪.3‬‬
‫הריאה‪.‬‬

‫למשטחים ביניהם יש גבולות‪ ,‬לפיהם ניתן למקם אם מדובר בצד ימין‪/‬שמאל‪:‬‬

‫גבול קדמי חד‬ ‫‪.1‬‬

‫גבול אחורי מעוגל‬ ‫‪.2‬‬
‫גבול תחתון היקפי‬ ‫‪.3‬‬

‫מבנה הריאות‬
‫ריאות ימין ושמאל שונות בגודלן ובצורתן‪ ,‬הסיבה‪ :‬הלב‪ ,‬גולש לתוך‬
‫המקום של ריאה שמאל‪.‬‬

‫ריאה ימין‪ :‬שני חריצים‪ ,‬הוריזונטלי ואלכסוני (& ‪Oblique‬‬

‫‪ )Horizontal Fissures‬מחלקים את ריאה ימין ל‪ 3-‬אונות‪ :‬עליונה‪,‬‬
‫אמצעית ותחתונה‪ .‬את האונה האמצעית נראה רק במבט מקדימה‪,‬‬
‫אם נסתכל מאחורה נראה רק עליונה ותחתונה‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫ריאה שמאל‪ :‬חריץ אחד אלכסוני‪ Oblique Fissure ,‬מחלק את ריאה שמאל ל‪ 2-‬אונות‪ :‬עליונה ותחתונה‪ .‬בנוסף‪ ,‬ישנם שני‬
‫מבנים נוספים שעוזרים לזהות את ריאה שמאל‪:‬‬

‫‪ Cardiac Notch ‬שקע הלב‪ ,‬פונה שמאלה ונכנס בסמוך אליו‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ Lingula ‬לשונית שיוצאת החצה בחלק האינפריורי של ה‪.Cardiac Notch‬‬ ‫‪.2‬‬

‫את ריאה שמאל מזהים לפי החריץ האלכסוני (חריץ אחד) שמחלק לאונה עליונה ותחתונה וגם הגבולות קדמי‪-‬אחורי של‬
‫הריאה‪ :‬הקדמי יהיה חד והאחורי מעוגל‪.‬‬

‫! חשוב לקשר את כל המבנים לפני השטח של הגוף‪:‬‬

‫ריאה ימין‬ ‫ריאה שמאל‬

‫מבט אנטריורי‬
‫אונה עליונה‪ :‬מסתיימת במרוח הצלעי השלישי‬ ‫‪.1‬‬ ‫אונה עליונה‪ :‬מכסה את מרית החלק הקדמי של‬ ‫‪.1‬‬
‫(צלע ‪)4‬‬ ‫בית החזה ומגיעה עד צלע ‪ 5‬והלינגולה מעט‬
‫עונה אמצעית‪ :‬נמשכת עד צלע ‪6‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫מתחת‪.‬‬
‫אונה תחתונה‪ :‬עד צלע ‪8‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫אונה תחתונה‪ :‬מגיעה בערך עד צלע ‪.7‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הפטמה בדרך כלל סביב צלע ‪( 5‬מרווח ‪ – )4‬באונה המדיאלית‪/‬העליונה‪.‬‬
‫מבט פוסטריורי‬
‫החריץ האלכסוני מתחיל בדיסק ‪( T4‬בין ‪ .)T4-T5‬את מרבית החלק האחורי תופסת האונה התחתונה‪.‬‬

‫שער הריאה‬
‫אזור כניסתם ויציאתם של המבנים הבאים אל ומתוך הריאות נקרא שער הריאה (‪  )Hilum‬אזור המפגש של ה‪Parietal-‬‬
‫‪ & Visceral Pleura‬ויצירת ה‪ .Pulmonary Ligament -‬המבנים ‪ :‬עורקים‪ ,‬ורידים‪ ,‬לימפה‪ ,‬סימפונות‪ .‬גם מעבר המבנים‬
‫בשער הריאה שונה בין צד ימין וצד שמאל‪.‬‬

‫להכיר‪ :‬סימפונות (‪Pulmonary Artery, Pulmonary Veins Bronchial Vessels, Pulmonary plexus ,)Brunchus‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪.of Nerves, Lymph Nodes (Bronchopulmonary‬‬

‫ריאה ימין‬ ‫ריאה שמאל‬

‫בחלק העליון‪ :‬נמצא הסמפון (‪ )Bronchus‬העליון והעיקרי –‬ ‫בחלק העליון של שער הריאה נמצא ה‪Left Pulmonary‬‬
‫כניסה אחת או שתיים‪.‬‬ ‫‪ Artery‬שמוביל דם עני בחמצן (למרות שמדובר בעורק)‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫מהלב אל הריאה‪.‬‬
‫בחלק הקדמי‪Pulmonary Artery :‬‬ ‫בחלק האחורי‪-‬אמצעי‪:‬‬
‫הסמפון ( ‪ )Bronchus‬דרכו חודר האוויר מקנה‬ ‫‪‬‬
‫הנשימה אל הריאות‪( .‬סחוסי‪ ,‬ירגיש קשה לעומת‬
‫עורקים וורידים)‬
‫שני ‪ Pulmonary Veins‬שמעבירים דם עשיר‬ ‫‪‬‬
‫בחמצן מהריאות ללב‪.‬‬
‫בחלק התחתון‪.Pulmonary Veins :‬‬ ‫בחלק התחתון‪ Pulmonary Ligament :‬שנוצר מהמפגש‬
‫של הפלאורות – לא ברור מה תפקיד הרצועה‪ ,‬ככה"נ‬
‫מייצבת את מיקום הריאות‪.‬‬
‫הסדר של הכניסה של המבנים לשער הריאה שונה בין הצדדים‪.‬‬

‫! בדיסצקציה ‪ :‬ישנם שקעים בריאות שלא קיימים אצל אדם חי‪ ,‬אבל אפשר לזהות באילו שקעים מדובר‪:‬‬

‫בריאה ימין – מטבע של ה‪Superior Vena Cava‬‬ ‫‪‬‬

‫בריאה שמאל – האורטה וקשת האורטה‬ ‫‪‬‬

‫אספקת דם וניקוזו מהריאות והפלאורה‬

‫אספקת וניקוז הדם מהריאות והפלאורה נעשים ע"י ה‪ ,Bronchial Arteries & Veins -‬אשר מרכיבים את מערכת 'ההזנה'‬
‫הוסקולרית של הרקמות הריאתיות (דפנות ובלוטות הריאה‪ ,‬דפנות כלי דם גדולים והפלאורה הויסראלית)‪ .‬הם מתחברים‬
‫בתוך הריאות עם סעיפים של ה‪ !( Pulmonary Arteries & Veins-‬לא להתבלבל‪ ,‬קשורים לאספקת הדם לגוף ולאל‬
‫ריאות)‪.‬‬

‫אספקת דם‪ :‬נעשית ע"י ה‪ Bronchial Arteries-‬שמקורם ב‪ Thoracic Aorta-‬או באחת מההסתעפויות שלה‪:‬‬

‫‪ Right Bronchial Artery ‬עורק אחד בצד ימין שהוא הסתעפות של ה‪ ,3rd Posterior Intercostal Artery-‬אך‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים מסתעף גם מה‪.Upper Left Bronchial Artery-‬‬
‫שני ‪ Left Bronchial Arteries ‬מסתעפים ישירות מהמשטח האנטריורי של ה‪ Thoracic Aorta-‬כ‪Superior &-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪:Inferior‬‬
‫‪ Superior Left Bronchial Artery ‬מסתעף מה‪ Thoracic Aorta-‬סביב חולייה ‪T5‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ Inferior Left Bronchial Artery ‬מתחת ל‪Left Bronchus-‬‬ ‫ב‪.‬‬

‫ה‪ Bronchial Arteries-‬מתקדמים על המשטחים הפוסטריוריים של ה‪ Bronchi‬ומסתעפים בריאות ע"מ לספק דם לרקמות‬
‫הפולמונריות‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫ניקוז דם‪ :‬נעשה ע"י ה‪ ,Bronchial Veins-‬אשר מתנקזים ל‪ Pulmonary Veins-‬או העלייה השמאלית (‪ ,)Left Atrium‬ואל‬
‫תוך ה‪ Azygos Vein-‬בצד ימין או אל ה‪ Hemiazygos Vein-‬בצד שמאל‪.‬‬

‫‪ Right Bronchial Vein‬מתחבר ל‪Azygos Vein-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Left Bronchial Vein‬מתחבר ל‪ Accessory Hemiazygos Vein-‬או ‪.Left Superior Intercostal Vein‬‬ ‫‪‬‬

‫קנה הנשימה והסמפונות (‪Trachea and‬‬

‫‪)Bronchi‬‬
‫קנה הנשימה (‪  )Trachea‬צינור גמיש עשוי טבעות סחוס‬
‫היאליני (‪ ,)Hyaline‬שמלבד העליון (‪ )Cricoid‬כולן דמויות‬
‫פרסה (פתוחות בחלקן האחורי)‪.‬‬

‫‪ ‬דרכי הנשימה מתחילות בצוואר‪ ,‬בהמשך‬

‫לתיבת הקול‪ ,‬כלומר בהמשך לחלקו התחתון של סחוס‬
‫ה‪ Cricoid-‬ובגובה חוליה צווארית ‪.C6‬‬
‫‪ ‬במבוגר ‪ -‬אורכו כ‪ 11-‬ס"מ‪ ,‬קוטרו כ‪ 2.5-‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ ‬הסבר לצורת הפרסה‪ :‬מאחורי הסחוסים‬
‫נמצאת הוושט‪ .‬כשאנחנו אוכלים‪ ,‬היא מתרחבת וצריכה‬
‫מקום להתרחב אליו‪ .‬החלק האחורי של הסחוסים‬
‫פתוח ומכוסה בשריר חלק כך שכשאנחנו אוכלים‬
‫ובולעים יהיה לאן להתרחב‪.‬‬

‫קנה הנשימה מעביר את האוויר לכיוון הריאות‪ ,‬וסביב ה‬

‫‪ Sternal Angle‬מתפצל אינפריו‪-‬לטרלית לשני סמפונות‪/‬ברונכוסים ראשיים ( ‪.)Right & Left Parimary/Main Bronchi‬‬

‫מיקום ההתפצלות‪ :‬קדמית בגובה של ה‪ Sternal Angle-‬ואחורית בגובה של הדיסק הבינחולייתי בין ‪– T4-T5‬‬ ‫‪‬‬
‫נקרא אזור הקרינה (‪.)Carina of Trachea‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫ה‪ Right Main Bronchi -‬רחב‪ ,‬קצר ואנכי (ורטיכלי) לעומת ה‪ Left Main Bronchi -‬שהוא אופקי יותר‪ .‬הסיבה‪ :‬הלב‬ ‫‪‬‬
‫מפריע‪ ,‬הברונכוס צריך ללכת מעליו בכדי להגיע לריאה שמאל‪.‬‬

‫בתוך הריאות‪ ,‬הסמפונות הראשיים מתפצלים לסמפונות משניים (‪)Lobar Bronchi‬‬

‫החודרים לאונות הריאה‪:‬‬

‫בריאה שמאל מתפצל לשני סמפונות משניים‪ :‬עליון‪ ,‬תחתון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בריאה ימין מתפצל לשלושה סמפונות משניים‪ :‬עליון‪ ,‬אמצעי ותחתון‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫למספר ‪Segmental‬‬ ‫כל סמפון משני מתפצל‬

‫למקטעים הנקראים‬ ‫‪ Bronchi‬אשר חודרים‬
‫‪.Segments‬‬ ‫‪Bronchopulmonary‬‬

‫‪Bronchopulmonary Segment‬‬
‫‪ Bronchopulmonary Segments ‬יחידה עצמאית בריאה – ‪ 10‬סגמנטים בריאה ימין‬
‫לעומת ‪ 8‬סגמנטים (בד"כ) בריאה שמאל‪.‬‬

‫כל יחידה בעלת צורת פירמידה שבסיסה פונה למשטח הפלאורלי וחודר‬ ‫‪‬‬
‫לשער הריאה‪ ,‬והיא נפרדת מיחידות סמוכות ע"י רקמת חיבור‪.‬‬
‫כל יחידה כוללת‪ Segmental Bronchus :‬וסעיף של ה‪Pulmonary-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Artery‬‬
‫ה‪ Pulmonary Veins-‬משותפים ליחידות סמוכות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכל סגמנט אספקת דם‪ ,‬כלים לימפטיים ועצבים אוטונומיים משלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשר להוציא סגמנטים מבלי לפגוע בתפקוד הריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קצהו של כל אחד מה‪ Segmental Bronchi-‬נקרא ‪ .Terminal Bronchiole‬כל‬

‫‪ Terminal Bronchiole‬מתפצל למספר ‪ ,Respiratory Bronchioles‬וכל כל‬
‫‪ Respiratory Bronchiole‬מסתיים ב‪ Alveolar Ducts-‬שנפתחים לצבר שקיקים דקים‬
‫הנקרא נאדית (‪.)Alveoli‬‬

‫כל נאדית מוקפת ברשת נימים עשירה (‪ )Capillary Plexus‬שמקורו ב‪ .Pulmonary Arteries & Veins-‬קיימות כ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 300‬מיליון נאדיות בריאות‪.‬‬
‫צבר של נאדיות נקרא ‪.Alveolar Sac‬‬ ‫‪‬‬
‫כל הסגמנטים רק מובילים גזים‪ ,‬ושחלוף הגזים מתבצע רק בנאדיות הריאה (‪.)Alveoli‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫אזור הנשימה‪ :‬שחלוף גזים (‪)Respiratory Zone‬‬

‫שחלוף הגזים בריאות נעשה ע"י הפרשים לחצים‪ :‬שואפים אוויר עשיר בחמצן ‪ ‬דם עני בחמצן מגיע דרך ‪Pulmonary‬‬
‫‪ Arteries‬אל רשת הנימים ‪ ‬החמצן עובר מלחץ גבוה לנמוך ומפעפע לכלי הדם ‪ ‬מגיע אל הלב דרך ה‪Pulmonary-‬‬
‫‪.Veins‬‬

‫מקרה בוחן‪ :‬ילד בן ‪ 3‬הובהל לחדר מיון עם קוצר נשימה וכאב בחזה‪.‬אמו סיפרה כי שיחק עם צעצועיו‬
‫בסלון ולפתע החל לבכות והכחיל‪ .‬מה יכול להסביר את הסימפטומים?ניכר כי הילד בלע חלק כלשהו‬
‫– החלק הולך לצד ימין כי הברונכוס של צד ימין ורטיקאלי (בעוד ששל צד שמאל פונה אופקית)‪.‬‬

‫מנגנון הנשימה‬
‫‪ ‬קצב נשימה נורמלי אצל מבוגרים‪ 12-20 :‬נשימות לדקה‬
‫קצב נשימה נורמלי אצל ילדים‪ 20-40 :‬נשימות בדקה‬ ‫‪‬‬

‫חוק בויל (‪  )Boyle's Law‬קיים יחס פרופורציונלי הפוך בין לחץ לנפח של גז אידאלי‬
‫בטמפרטורה קבועה ‪ .‬כלומר‪ ,‬בהינתן כמות קבועה של גז הנמצא בטמפרטורה קבועה‪,‬‬
‫ככל שנגדיל את הלחץ המופעל עליו‪ ,‬כן יירד נפחו‪ ,‬ולהיפך‪ .‬מכך‪ ,‬כאשר נפח הראות עולה‪,‬‬
‫הלחץ בריאות יורד ולהיפך‪ .‬נשימה מבוססת על העיקרון‪:‬‬

‫הלחץ האטמוספרי ≠ ללחץ הפנים ריאתי‬

 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫שאיפה במנוחה ( ‪)Inhalation/Inspiration‬‬

‫ניתן לדמיין את בית החזה כקופסא בעלת פתח עליון הגדלה בנפחה ע"י התארכות‪/‬הרחבה של כל מימדיה‪ .‬כתוצאה‬
‫מהפרשי לחץ בין האטמוספירה ללחץ הפנים ריאתי‪ ,‬חודר אליה אויר דרך הקנה‪.‬‬

‫שאיפה היא אקטיבית – אין לנו שליטה על הרצון והצורך לנשום‪ ,‬הוא אוטונומי לגמרי ואלו שרירים חלקים שעובדים‪ .‬אבל‪,‬‬
‫כדי שאוויר יכנס עלינו להגדיל את הנפח של הריאות – איך?‬

‫מימד אנכי (‪ :)Vertical‬הסרעפת במצב ניטראלי היא קמורה‪ ,‬וברגע שמכווצים אותה – משתטחת ‪ -‬כיווץ הסרעפת‬ ‫‪.1‬‬
‫מביא לעלייה באורך (=המימד הורטיקלי) של בית החזה כתוצאה מירידתה (השתטחותה)‪ .‬ירידת הסרעפת מביאה‬
‫לעלייה בלחץ התוך בטני שמבוקר ע"י הרפיית שרירי קיר הבטן הקדמי‪.‬‬

‫מימד קדמי אחורי (‪ :)Antero-posterior‬כיווץ השרירים ( ‪ )External Intercostal Muscles‬בצידם הסטרנלי גורם‬ ‫‪.2‬‬
‫להרמת הצלעות לכיוון הצלע הראשונה‪ .‬כשהצלעות מורמות – חלקו התחתון של הסטרנום עולה והולך קדימה‬
‫(יחד עם השרירים ‪ Serratos Posterior Superior‬ו‪ .)Levator Costarum-‬כך גם במישור ה‪ A/P-‬הנפח גדל‪.‬‬
‫פחות משמעותי‪/‬בולט מהמימד הורטיקלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מימד אופקי (‪ :)Transverse‬עקב צורתם ושיפועם‪ ,‬ניתן לדמיין את הצלעות כידיות ולכן כיווץ ה‪External-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ Intercostal Muscles‬הלטרלים יביא לעלייתם ולהגדלה במימד האופקי של בית החזה‪ .‬בפעולה זו משתתפים גם‬
‫שרירים נוספים (ה‪ Levatores Costarum -‬וה‪.)Serratus Posterior Superior-‬‬
‫ההחלקה היא בין ראש הצלע והחולייה‪ ,‬יש תזוזה בין המפרקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫שינויים נוספים בריאות ובבית החזה בשאיפה‪:‬‬

‫גובה הקרינה (פיצול הקנה לשתי סימפונות ראשיות) יורד – משום ששער הריאה‬ ‫‪‬‬
‫יורד‪.‬‬
‫נפח הריאות גדל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ Bronchi-‬ונימי הדם האלואולריים מתרחבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעת ירידת הסרעפת‪ ,‬הקצה התחתון המתרחב של הריאות יורד לתוך ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -.Costodiaphragmatic recess‬בעיקר בנשימה מאומצת‪.‬‬

‫שאיפה במאמץ ( ‪)Force Inspiration‬‬

‫הסרעפת לבדה לא יכולה‪/‬לא מספיקה בשביל לנשום במאמץ (לא צריך עדיין להכיר את כל השרירים שנרתמים)‪.‬‬

‫בשאיפה במאמץ‪ ,‬נפח בית החזה מגיע לגודלו המקסימלי‪ .‬לשם כך מתכווצים בעוצמה כל השרירים אליהם‬ ‫‪‬‬
‫התייחסנו ועוד ( ‪.)Scalenus anterior and medius, Sternocleidomastoid‬‬
‫עצם השכמה (סקפולה) מתקבעת ע"י השרירים‪ Trapezius, Levator scapulae :‬וה‪ Rhomboids-‬וכתוצאה מכך‬ ‫‪‬‬
‫השרירים ‪ Serratus Anterior‬ו‪ Pectoralis Minor-‬יכולים להרים את הצלעות‪.‬‬
‫אחיזה וקיבוע הידיים מאפשר הרמה נוספת של הצלעות ע"י השריר ‪Pectoralis Major‬‬ ‫‪‬‬
‫(באמצעות החיבור לסטרנום)‪ .‬לנסות בריצה – אם מקבעים את עצם השכמה‪ ,‬השרירים יכולים‬
‫להסדיר את הנשימה הרבה יותר ביעילות‪.‬‬

‫נשיפה (‪)Expiration‬‬
‫במנוחה‪ :‬תהליך פסיבי ומתרחש בעיקר כתוצאה מהפסקת תהליך השאיפה (עליה בלחץ הפנים ריאתי) וכולל‪:‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הרפיית השרירים הבין צלעיים והסרעפת‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫עלייה בטונוס שרירי קיר הבטן הקדמי ‪ -‬תורם לעלייתה של הסרעפת‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫שרירי ה‪ Serratus Posterior Inferior -‬משתתפים מעט בהורדת הצלעות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫במאמץ‪ :‬תהליך אקטיבי‪ ,‬השרירים שמסייעים בנשיפה נכנסים לפעולה בעיקר במאמץ‪ .‬התהליך כולל‪:‬‬

‫כיווץ שרירי קיר הבטן הקדמי‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫שריר ה‪ Quadratus Lumborum-‬מתכווץ ומושך מטה את צלע ‪.12‬‬ ‫‪.2‬‬
‫שרירי ה‪ Internal Intercostal-‬בצידם הלטרלי מתכווצים ומושכים את הצלעות כלפי מטה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫השרירים ‪( Serratus Posterior Inferior‬מתחבר לצלעות ‪ )8-12‬וה‪( Latissimus Dorsi-‬מתחבר לצלעות ‪3-4‬‬ ‫‪.4‬‬
‫תחתונות) מתכווצים ומסייעים מעט בתהליך‪.‬‬

‫שינויים נוספים בריאות ובבית החזה בנשיפה‪:‬‬

‫אזור שער הריאה והקרינה עולים (הקרינה חוזרת לזווית הסטרנלית –‬ ‫‪‬‬
‫אותו מישור כמו ה‪ Intervertebral Disc-‬בין חולייה ‪ 4‬ו‪.)5-‬‬
‫ה‪ Bronchi-‬מתכווצים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נפח הריאות קטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעת עליית הסרעפת‪ ,‬הקצה התחתון המתרחב של ה ריאות מתכווץ‬ ‫‪‬‬
‫ועולה‪ ,‬כך שה‪ Costodiaphragmatic Recess -‬מלאים רק בנוזל הפלאורלי‪.‬‬

‫הפרעות נשימה כרוניות – ‪Chronic Obstructive Pulmonary Disease‬‬

‫)‪:(COPD‬‬

‫‪ :Chronic Bronchitis‬דלקת ברירית שבדרכי הנשימה >> הפרשות‬ ‫‪‬‬

‫מוגזמות‪.‬‬
‫‪ :Emphysema‬התרחבות והרס של הנאדיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מדיאסטינום‬
‫מדיאסטינום (‪  )Mediastinum‬מרכז בית החזה‪ ,‬בו נמצא הלב‪( .‬תזכורת‪ :‬חלל בית החזה נחלק לחלל המרכזי ולשני‬
‫חלקים לטרליים)‪ .‬המדיאסטינום מכיל את כלי הדם הגדולים‪ ,‬עצבים‪ ,‬כלי לימפה‪ ,‬הלב וקנה הנשימה‪ .‬נמשך מלמעלה ב‬
‫‪ Thoracic Inlet‬ועד למטה לחוליות התורקאליות‪ .‬גבולות‪:‬‬

‫צידיים‪ :‬שתי הריאות והשקים הפלאורליים‬ ‫‪‬‬

‫עליון‪( Thoracic Inlet :‬גבולותיו‪ :‬מנובריום‪ ,‬צלע ראשונה וחוליה תורקאלית ‪)T1‬‬ ‫‪‬‬
‫אחורי‪ :‬חוליות תורקאליות (‪)T1-T12‬‬ ‫‪‬‬
‫קדמי‪ :‬עצם החזה (סטרנום)‬ ‫‪‬‬
‫תחתון‪ :‬הסרעפת (מהסטרנום עד ‪)T12‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫המדיאסטינום מחולק למדיאסטינום עליון (‪ )Superior Mediastinum‬ומדיאסטינום‬

‫תחתון (‪ ,)Inferior Mediastinum‬כאשר מישור החלוקה נקרא ‪Transverse Thoracic‬‬
‫‪( Plane‬לשים לב שמדובר במישור‪ ,‬לא בקו כמו בתרשים) והוא עובר מהזווית‬
‫הסטרנלית מקדימה (‪ )Manubriosternal Joint = Sternal Angle‬לחוליה‪ T4‬מאחור‪.‬‬
‫(בתרשים‪ :‬מבט לטרלי‪ ,‬מקדימה – הסטרנום‪ ,‬מאחורה – החוליות)‪.‬‬

‫‪ ‬המדיאסטינום העליון הוא כל מה שמעל ה‪Transverse Thoracic -‬‬

‫‪ Plane‬ועד ל‪( Thoracic Inlet‬הכניסה לבית החזה)‪.‬‬
‫‪ ‬המדיאסטינום התחתון הוא כל מה שמתחת ל ‪Transverse Thoracic‬‬
‫‪ Plane‬ומחולק לשלושה אזורים ביחס ללב‪ :‬קדמי‪ ,‬אמצעי (מעטפת הלב והלב‬
‫עצמו)‪ ,‬אחורי (מעבר ללב ועד החוליות התורקאליות)‪.‬‬

‫המדיאסטינום העליון‬
‫המשכי לצוואר מלמעלה ולמדיאסטנום התחתון מלמטה‪ .‬מכיל רק כלי דם‪ ,‬לימפה‪,‬‬
‫עצבים‪ ,‬וושט וקנה הנשימה‪ .‬גבולות‪:‬‬

‫סופריורי‪ :‬מישור אלכסוני שעובר מה‪ Jugular Notch-‬כלפי מעלה‪ ,‬ופוסטריורית לגבול הימני של חולייה ‪.T1‬‬ ‫‪‬‬
‫אינפריורי‪ :‬מישור אופקי שעובר בין ה‪ Sternal Angle-‬ל‪ Intervertebral Disc-‬בין חוליה ‪.T4-T5‬‬ ‫‪‬‬
‫לטרלית‪ :‬תחום ע"י החלק המדיאסטנלי של הפלאורה הפריאטלית מכל צד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מיקומם של המבנים העיקריים ביחס לקנה הנשימה‪:‬‬

‫אנטריורית (מבחוץ פנימה – ורידים‪ ,‬עורקים‪ ,‬עצבים‪ ,‬קנה נשימה‪ ,‬וושט)‪:‬‬

‫עצם החזה (סטרנום)‪ ,‬וליתר דיוק המנובריום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בלוטת התימוס (‪  )Thymus‬החלק האנטריורי ביותר במדיאסטינום העליון‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מיד פוסטריורית למנובריום‪ .‬בלוטה לימפטית שבאדם בוגר בד"כ מנוונת‪,‬‬
‫פעילה יותר בגיל הילדות ובבגרות מתנוונת והופכת לשומנית‪ ,‬לא פעילה‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫החלק העליון של התימוס יכול להגיע לגובה בלוטת התריס‪,‬‬ ‫‪o‬‬

‫והחלק התחתון מגיע עד למעל השק הפריקרדיאלי‪.‬‬
‫בקושי מזהים אותה כאיבר‪ ,‬בעיקר רקמת שומן‪ .‬עורקים‬ ‫‪o‬‬
‫לתימוס מכילים סעיפים קטנים שמקורם ב‪Internal Thoracic-‬‬
‫‪.Arteries‬‬
‫הניקוז הורידי מתבצע בד"כ ע"י ה‪Left Brachiocephalic Vein-‬‬ ‫‪o‬‬
‫ולעיתים ה‪.Internal Thoracic Veins-‬‬
‫הניקוז הלימפתי חוזר לקבוצות רבות של ‪ Nodes‬באחד‬ ‫‪o‬‬
‫מהמקומות‪ :‬לאורך ה‪ ,Internal Thoracic Arteries-‬באזור‬
‫הקרינה או בשורש הצווארי‪.‬‬
‫‪ Right & Left Brachiocephalic Veins ‬ממוקמים מיד פוסטריורית לתימוס‪ ,‬מנקזים דם מגף עליון וראש‪-‬צוואר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוצרים בכל צד מהצומת בין ה‪ Internal Jugular Vein-‬וה‪-‬‬
‫‪.Subclavian Vein‬‬
‫‪ Right Brachiocephalic Vein ‬מתחיל פוסטריורית לקצה‬ ‫‪o‬‬
‫המדיאלי של הקלביקולה הימנית ועובר ורטיקלית למטה עד‬
‫ליצירת ה‪.SVC-‬‬
‫‪ Left Brachiocephalic Vein ‬מתחיל פוסטריורית לקצה‬ ‫‪o‬‬
‫המדיאלי של הקלביקולה השמאלית‪ .‬חוצה ימינה ונוטה‬
‫אינפריורית עד שמתחבר עם ‪ R Brachicephalic V‬ליצירת ‪SVC‬‬
‫פוסטריורית לקצה התחתון של הסחוס הצלעי הראשון‪ ,‬קרוב‬
‫לגבול הימני עם הסטרנום‪ .‬השמאלי בד"כ ארוך יותר ומגיע‬
‫לטרלית ע"מ להתאחד ל‪.SVC-‬‬
‫במבוגר‪ ,‬חוצה את קו האמצע פוסטריורית למנובריום‪ .‬בילדים ופעוטות הוא עולה מעל לגבול הסופריורי‬ ‫‪-‬‬
‫של המנובריום ולכן פחות מוגן‪.‬‬
‫‪ Superior Vena Cava ‬מכוונת ורטיקלית‪ ,‬מתחילה פוסטריוריתלקצה התחתון של הסחוס הצלעי הראשון‬ ‫‪‬‬
‫(בחיבור של ה‪ )L&R Brachiocephalic Veins‬ומסתיימת בקצה התחתון של הסחוס הצלעי השלישי – עם הכניסה‬
‫לעלייה הימנית‪ .‬החלק התחתון שלה נמצא בתוך הפריקרדיום ולכן מוכל במדיאסטינום ה‪ Azygus Vein-‬מתנקז ל‪-‬‬
‫‪ SVC‬מיד לפני הכניסה לפריקרדיום‪.‬‬
‫‪ Aortic Arch ‬מבחינת האורטה‪ ,‬רק הקשת היא חלק מהמדיאסטינום העליון‪ .‬מתחילה עם עליית ה‪Ascending-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Aorta‬מהפריקרדיום ומכוונת למעלה‪ ,‬אחורנית ושמאלנית‪ .‬מסתיימת משמאל לקו של חולייה ‪ .T4-T5‬החלק הגבוה‬
‫מגיע לקו האמצע של המנובריום‪ .‬תחילה הקשת אנטריורית לקנה הנשימה ולאחר מכן לטרלית אליו‪ .‬לקשת שלושה‬
‫פיצולים‪ ,‬שניים מהם קדמית לקנה (את שלושת הפיצולים ה‪ Left Brachiocephalic Vein-‬חוצה אנטריורית)‪:‬‬
‫‪ Brachiocephalic Trunk ‬הסעיף הימני‪ ,‬מספק דם לגפה הימנית העליונה ולראש‪-‬צוואר‪ .‬זהו הסעיף הגדול‬ ‫‪.1‬‬
‫מבין השלושה – מתחיל אחורית למנובריום‪ ,‬ומעט אנטריורית לשני הסעיפים האחרים‪ .‬עולה קלות פוסטריורית‬
‫וימינה‪ .‬בקו של הקצה העליון של ה‪ ,Right Sternoclavicular Joint-‬מתפצל ל‪:‬‬
‫‪ Right Common Carotid Artery ‬אספקת דם לראש‪-‬צוואר‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ Right Subclavian Artery ‬אספקת דם לגפה ימנית עליונה‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫ל‪ Brachiocephalic Trunk -‬יש בד"כ סעיף קטן בשם ‪ Thyroid Ima Artery‬שמספק דם לבלוטת התריס‪.‬‬
‫‪ Left Common Carotid Artery ‬מספק דם לצד שמאל של ראש‪-‬צוואר‪ .‬עולה מהקשת מיד שמאלה ומעט‬ ‫‪.2‬‬
‫פוסטריורית מה‪ .Brachiocephalic Trunk-‬עולה דרך המדיאסטינום העליון לאורך צד שמאל של הטרכאה‪.‬‬
‫‪ Left Subclavian Artery ‬אספקת דם לגפה השמאלית העליונה‪ .‬עולה מהקשת מיד שמאלה ומעט‬ ‫‪.3‬‬
‫פוסטריורית ל‪ ,Left Common Carotid Artery-‬ועולה דרך המדיאסטינום העליון לצד השמאלי של קנה‬
‫הנשימה‪( .‬לא נמצא אנטריורית לקנה‪ ,‬מיד הולך שמאלה)‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Phrenic Nerves ‬שני עצבי הפרניק שמגיעים מהאיזור הצווארי לעצבוב מבים שונים בבית החזה והסרעפת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Left Phrenic Nerve‬עובר בסמוך לטרלית לקשת האורטה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Right Phrenic Nerve‬עובר בסמוך ל‪.Superior Vena Cava‬‬ ‫‪o‬‬

‫פוסטריורית‪ :‬הוושט (‪)The Esophagus‬‬

‫צד ימין‪:‬‬

‫‪Azygos Vein‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Vagus Nerves‬‬ ‫‪‬‬

‫צד שמאל‪:‬‬

‫‪ Arch of Aorta ‬הקשת נוטה אחורה ושמאלה‪ .‬שני‬ ‫‪‬‬

‫הסעיפים הראשונים (‪Brachiocephalic Trunk & Left Common‬‬
‫‪ )Carotid‬מתחילים אנטריורית לטרכאה‪ .‬הסעיף השלישי‪Left ,‬‬
‫‪ ,Subclavian Artery‬נמצא שמאלנית לקנה הנשימה (פירוט‬
‫למעלה)‪.‬‬
‫‪ Left Superior Intercostal Vein ‬מתחברים אליו ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪nd‬‬ ‫‪th‬‬
‫‪ 2 -4 Poste rior Intercostal Veins‬ולעיתים גם ה‪Left-‬‬
‫‪ .Pericardiacophrenic Vein‬עובר משמאל לקשת האורטית‪,‬‬
‫לטרלית ל‪ Left Vagus Nerve -‬ומדיאלית ל‪ – Left Phrenic Nerve -‬לאחר מכן מתאחד ל‪Left Brachiocephalic-‬‬
‫‪ .Vein‬אינפריורית‪ ,‬עשוי להתחבר עם ה‪.Accessory Hemiazygos Vein-‬‬

‫חתך רוחב של המדיאסטינום העליון בגובה ‪( T4‬החלק התחתון)‪ :‬ניתן לראות שהמבנים לא ישרים כפי שתואר קודם‪ ,‬אלא‬
‫הולכים באופן אלכסוני‪:‬‬

‫‪ ‬מנובריום‬
‫‪ ‬תימוס‬
‫‪ ‬הוריד לא מגיע לפני העורק – קשת האורטה‬
‫היא קדמית ל‪Superior Vena Cava-‬‬
‫‪ ‬מצד ימין של ה‪ SVC-‬נמצא ‪Right Phrenic‬‬
‫‪Nerve‬‬
‫‪ ‬מצד שמאל של קשת האורטה נמצא ‪Left‬‬
‫‪Phrenic Nerve‬‬
‫‪ ‬ה‪ Azygus Vein-‬מגיע מצד ימין של גופי‬
‫החוליות‪ ,‬עובר מאחורי שער ריאה ימין ואז מתכופף קדימה ונכנס ל‪ - SVC‬נראה חתך אובלי ולא עגול (למרות שזה‬
‫וריד) ‪ -‬משום שהוא מתעקל‪.‬‬
‫מדיאלית לאזיגוס (בינו לבין הקנה‪ ,‬בצד של הקנה) נראה את ה‪ Right Vagus Nerve-‬בזמן ירידתו למטה בעוד‬ ‫‪‬‬
‫שבצד שמאל נראה את ה‪ Left Vagus Vein-‬לטרלית לקשת האורטית‬
‫הוושט מאחורה – הכי קרוב לחולייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫כלי דם‬
‫(נחרוג קצת מהמדיאסטינום אבל חייבים בשביל להסביר‬
‫את כלי הדם והעצבים – ללמוד ולשנן)‪.‬‬

‫בקדמת המדיאסטינום העליון‪ :‬ה‪Right & Left-‬‬

‫‪ ,Brachiocephalic Veins‬שני ורידים גדולים שנוצרים ע"י‬
‫הצומת של ‪ Internal Jugular Vein‬מראש‪-‬צוואר שיורד‬
‫מכל צד ופוגש את ה‪ Subclavian Vein-‬מהגף העליון ‪-‬‬
‫נכון גם לצד ימין וגם לצד שמאל‪ .‬ההבדל בין הצדדים‪ :‬בצד‬
‫שמאל‪ ,‬ה‪ Left Brachiocephalic Vein-‬צריך לחצות את‬
‫כל בית החזה כדי להגיע ימינה ולכן הוא ארוך וחוצה‬
‫בדרכו את הסעיפים של קשת האורטה‪ .‬שני ה‪-‬‬
‫‪ Brachiocephalic Veins‬נפגשים בגובה סחוס צלע ‪ 3‬בצד‬
‫ימין ויוצרים את ה‪ Superior Vena Cava-‬שנכנסת אל‬
‫הלב‪.‬‬

‫קשת האורטה (‪  )Aortic Arch‬מבחינת האורטה‪ ,‬רק קשת האורטה נמצאת באזור הסופריור מדיאסטינום‪ .‬הקשת‬
‫מתחילה מקדימה מאחורי המפרק של הסטרנום עם צלע ‪( 2‬אחורית ל‪ ,)2nd Right Sternocostal Joint -‬עולה שמאלה‬
‫ואחורנית כאשר השיא שלה נמצא משמאל לקנה הנשימה ולוושט‪ .‬הקשת מסתיימת מאחורי המפרק של הסטרנום עם‬
‫סחוס צלע ‪ 2‬מצד שמאל (אחורית ל‪ .)2nd Left Sternocostal Joint-‬אחר כך יורדת למטה מצד שמאל של גופי החוליות‪.‬‬
‫סעיפים‪:‬‬

‫‪ Brachiocephalic Trunk‬שמתפצל ל‪ Right Subclavian Artery-‬ול‪Right Common Carotid Artery-‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Left Common Carotid Artery ‬הולך לראש‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Left Subclavian Artery ‬הולך לזרוע השמאלית‬ ‫‪.3‬‬
‫(בצד שמאל שני כלי הדם מפצלים מהאורטה באופן ישיר‪ ,‬לעומת צד ימין שמתפצלים דרך ה‪.)Brachiocephalic-‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Ligamentum Arteriosum ‬רצועה שמחברת את קשת האורטה ל‪ .Pulmonary Trunk-‬חשובה המחזור הדם העוברי‬
‫כשהיא קיימת כ‪ Ductus Arteriosus-‬ומאפשרת לדם לעקוף את הריאות במהלך ההתפתחות‪ .‬כלי הדם נסגר אחרי הנשימה‬
‫הראשונה ויוצר את השקע במבוגר‪.‬‬

‫עצבים‬
‫ישנם ‪ 4‬עצבים מרכזיים (שניים בכל צד) בסופריור מדיאסטינום‪:‬‬

‫עצב הוגאוס (‪  )Vagus Nerve‬עצב קרניאלי שנושא סיבים‬ ‫‪.1‬‬

‫פרה‪-‬סימפתטיים – המקור לכל הסיבים‬
‫הפרה‪-‬סימפתטיים במערכת האוטנומית בבית החזה‪.‬‬
‫הואגוס עובר דרך המדיאסטינום העליון והתחתון עד לחלל‬
‫הבטן‪ .‬כשהוא חוצה את בית החזה הואמ ספק עצבוב‬
‫פרה‪-‬סימפתטי לאיברים הפנימיים ונושא עצבים ‪Afferent‬‬
‫מהם למערכת העצבים המרכזית‪ .‬הוא יורד מהגולגולת‬
‫לצוואר – לטרלית ל‪ Common Carotid Artery-‬ובינו לבין ה‪-‬‬
‫‪ Internal Jugular Vein‬ונכנס למדיאסטינום בין הסטרנום‬
‫לקלביקולה ( ‪:)Sternoclavicular Joint‬‬
‫‪ Right Vagus Nerve ‬עוד לפני המדיאסטינום עובר‬ ‫א‪.‬‬
‫קדמית ל‪ – Right Subclavian Artery-‬שולח סעיף קטן ‪ Right Recurrent Laryngeal Nerve‬וחוזר לעצבוב‬
‫תיבת הקול (נגיע בהמשך – עוד לא לדעת‪ ,‬הוא לא נמצא בסופריור מדיאסטינום)‪ .‬נכנס למדיאסטינום העליון‬
‫ונמצא בין ה‪ Right Brachiocephalic Vein-‬וה‪ .Brachiocephalic Trunk-‬יורד פוסטריורית ל‪ SVC-‬לכיוון‬
‫הטרכאה‪ ,‬חוצה את המשטח הלטרלי של הטרכאה ועובר פוסטריורית לשער הריאה הימנית עד שמגיע לוושט‬
‫(מיד לפני הוושט נחצה ע"י הקשת של ה‪.)Azygos Vein-‬‬
‫‪ Left Vagus Nerve ‬אותו מהלך עד הכניסה לסופריור מדיאסטינום‪ :‬נכנס למדיאסטינום פוסטריורית ל‪Left-‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ Brachiocephalic Vein‬ובין ה‪ Left Common Carotid Artery-‬ל‪ .Left Subclavian Artery-‬בתוך‬
‫המדיאסטינום‪ ,‬הוא יורד סמוך ל‪ Common Carotid Artery-‬אך הולך טיפה למטה ואחורנית‪ .‬נמצא עמוק‬
‫לפלאורה הפריאטלית וחוצה לצד שמאל של הקשת האורטית‪ .‬ממשיך לרדת פוסטריורית ועובר פוסטריורית‬
‫לשורש ריאה שמאל עד שמגיע לוושט שב‪.Posterior Mediastinum -‬‬
‫בנוסף לפלקסוסים‪ ,‬שולח סעיף ל‪ Left Recurrent Laryngeal Nerve-‬שנוצר בשוליים התחתונים של הקשת‬
‫האורטית‪ ,‬עובר אינפריורית לאורטה ולאחר מכן עולה במשטח המדיאלי שלה‪ .‬העצב עוטף את קשת האורטה‪,‬‬
‫נכנס לשקע שבין הטרכאה והוושט‪ ,‬וממשיך סופריורית עד לכניסה לצוואר ומעצבב את תיבת הקול‪.‬‬
‫אחרי ששני הסעיפים חוצים את המדיאסטינום העליון ומגיעים לשער הריאה – שולחים סעיפים לפלקסוסים‪:‬‬
‫‪.Esophagus, Cardiac & Pulmonary Plexus‬‬
‫עצב הפרניק (‪  )Phrenic Nerve‬עצב ספינאלי שיוצא מהצוואר בין ‪ .C3-C5‬יורד דרך בית החזה ומספק עצבוב‬ ‫‪.2‬‬
‫מוטורי וסנסורי לסרעפת ולממבראנות הקשורות אליה (‪Mediastinal Pleura, Fibrous Pericardium, Parietal‬‬
‫‪ .)Layer of Serous Pericardium‬כמעט האחראי היחיד לעצבוב מוטורי של הסרעפת‪ ,‬עוטף את הפריקרדיום‬
‫ומעצבב את מעטפת הלב והלב‪ .‬פגיעה בעצב משמעותה פגיעה ביצירת התכווצויות בסרעפת‪ .‬הפאניק יורד בקדמת‬
‫הצוואר פוסטריורית ל‪ Subclavian Veins-‬ונכנס לסופריור מדיאסטינום קדמית ולטרלית ל‪.Vagus Nerve-‬‬
‫‪ Right Phrenic Nerve ‬נכנס למדיאסטינום העליון לטרלית ל‪ Right Vagus Nerve -‬ולטרלית ומעט‬ ‫א‪.‬‬
‫פוסטריורית להתחלה של ה‪ .Right Brachiocephalic Vein-‬ממשיך אינפריורית לאורך צד ימין של ה‪SVC-‬‬
‫ועובר מעל עלייה ימין‪ .‬בכניסה ל‪ ,Middle Mediastinum -‬יורד לאורך צד ימין של הפריקרדיום‪ ,‬אנטריורית‬
‫לשורש ריאה ימין‪.‬‬
‫‪ Pericardiacophrenic Vessels‬מלווים את העצב ברוב המסלול שלו בבית החזה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫עוזב את בית החזה ע"י מעבר דרך הסרעפת עם ה‪.IVC-‬‬ ‫‪o‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Left Phrenic Nerve ‬נכנס למדיאסטינום העליון בדומה לעצב הימני‪ ,‬נמצא לטרלית ל‪Left Vagus Nerve-‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫ולטרלית ופוסטריורית להתחלה של ה‪ .Left Brachiocephalic Vein-‬ממשיך לרדת לאורך המשטח הלטרלי‬
‫השמאלי של הקשת האורטית‪ ,‬ועובר שטחית ל‪ Left Vagus Nerve -‬וה‪ .Left Superior Intercostal Vein-‬עם‬
‫הכניסה ל‪ ,Middle Mediastinum-‬עובר בצידו השמאלי של הפריקרדיום‪ ,‬בתוך ה‪Fibrous Pericardium-‬‬
‫ואנטריורית לשער הריאה השמאלית‪.‬‬
‫מסלול דומה לעצב הימני רק שיש הצלבה – הולך קדמית ל‪ Subclavian Artery-‬וממשיך מהצד לכיוון קו‬ ‫‪o‬‬
‫האמצע‪.‬‬
‫מלווה ע"י ה‪.Pericardiacophrenic Vessels-‬‬ ‫‪o‬‬
‫עוזב את בית החזה ע"י חדירה לסרעפת דרך ה‪ Apex-‬של הלב‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ה‪ Phrenic Nerve-‬הולך קדמית לשער הריאה ומוטמע בתוך מעטפת הלב ומעצבב אותה מוטורית‪ .‬כך מפרידים‬
‫אותו מהוואגוס‪ .‬כשמגיע לסרעפת שולח סעיפים לחלק התחתון שלה כדי שתתכווץ‪.‬‬

‫המדיאסטינום התחתון‬
‫האינפריור מדיאסטינום נחלק ל –‬

‫‪ Anterior Mediastinum ‬מרווח קטן מאוד בין עצם החזה (פוסטריורי לגוף‬ ‫‪.1‬‬
‫הסטרנום) אל הפריקרדיום מאחור‪ .‬תכולה‪ :‬מכיל בעיקר את בלוטת התימוס (‬
‫‪ )Thymus‬אך עוברים בו גם רקמות חיבור‪ ,‬בלוטות לימפה‪ ,‬סעיפים‬
‫מדיאסטינליים של כלי דם בבית החזה‪ .‬גבולות‪:‬‬
‫‪ ‬סופריורי‪ Transverse Plane :‬שעובר מה‪ Sternal Angle-‬עד‬
‫למרווח בין חוליות ‪ – T4-T5‬מפריד אותו מה‪.Superior Mediastinum-‬‬
‫אינפריורי‪ :‬הסרעפת‬ ‫‪‬‬
‫לטרלית‪ :‬תחום ע"י החלק המדיאסטינלי של הפלאורה הפריאטלית בכל צד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Middle Mediastinum ‬מכיל את הלב ומעטפת הלב (פריקרדיום) ומוגדר על ידיהם‪ .‬תכולה‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫שורשי הדם הגדולים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫האורטה העולה ( ‪)Ascending Aorta‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Pulmonary Trunk‬שיוצא מהחדר הימני והפיצולים שלו‪Right & Left :‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Pulmonary Arteries‬‬
‫‪Superior Vena Cava‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Right & Left Pulmonary Veins‬‬ ‫‪o‬‬
‫כולל גם את ה‪ Phrenic Nerves-‬משום שהם נמצאים בתוך‬ ‫‪‬‬
‫מעטפת הלב‪.‬‬
‫התפצלות קנה הנשימה לסמפונות הראשיים (‪)Carina‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Deep Part of Cardiac Plexus ‬פקעת עצבים שאחראית על‬ ‫‪‬‬
‫תפקוד הלב‪.‬‬
‫‪ Posterior Mediastinum ‬נמשך מהגבול האחורי של המדיאסטינום האמצעי (‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ )Middle Mediastinum‬ועד גופי החוליות התורקאליות ‪ .T5-T12‬תכולה‪:‬‬
‫‪ Thoracic Aorta‬והסעיפים שלה‪ ,‬משמאל לגופי החוליות‬ ‫‪‬‬
‫וושט ו‪ Nerve Plexus-‬שעליה‬ ‫‪‬‬
‫‪ Thoracic Duct ‬מנקז את הלימפה מחלקי הגוף‬ ‫‪‬‬
‫‪Azygos & Hemizygous Veins‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫? ‪ – Sympathetic Trunk‬ישנו ויכוח אם שייכים או לא‪ ,‬נמצאים לטרלית לגופי החוליות ואילו הפוסטריור‬ ‫‪‬‬
‫מדיאסטינום מלפנים‪.‬‬
‫‪ Right & Left Vagus Nerves‬מאחורי שער הריאה‬ ‫‪‬‬
‫‪Splanchnic Nerves ‬‬

‫פריקרדיום‬
‫מעטפת הלב (‪  )Pericardium‬שק פיברוטי‪ ,‬נוקשה יחסית‪ ,‬העוטף את הלב ושורשי כלי‬
‫הדם הגדולים‪.‬‬

‫תפקיד‪ :‬לבלום תנועות קיצוניות של הלב (התמלאות חזקה‪ ,‬שלא יתנפח‬ ‫‪‬‬
‫מדי)‪ ,‬לעגון אותו במקומו ולסכך את התנועה‪.‬‬
‫מיקום‪ :‬ממוקם במדיאסטינום האמצעי אחורית לגוף הסטרנום ולארבעת‬ ‫‪‬‬
‫סחוסי הצלעות התחתונים‪ ,‬וקדמית לחוליות חזה ‪.T5-T8‬‬

‫כולל גם את עצב הפרניק ומוצא כלי הדם הגדולים‪ .‬הם אומנם בתוך מעטפת הלב‪,SVC :‬‬
‫אורטה‪ ,‬פולמונרי טאנק והפיצולים שלו‪ .‬יש לנו גם את הקצה הדיסטאלי של הקנה וההתפצלויות שלו לשני סמפונות ראשיים‬
‫(קרינה) והקרדיאל פלקסוס‪.‬‬

‫הפריקרדיום מורכב משני מרכיבים ושלוש שכבות (מה שנראה כשנסיר את כלוב‬
‫הצלעות‪ ,‬החלק הקדמי שלו – השק הפיברוטי של הלב במדיאסטינום)‪:‬‬

‫השכבה החיצונית – ‪ Fibrous Pericardium ‬השכבה החיצונית של‬ ‫‪.1‬‬

‫הפריקרדיום הינה שכבה הסיבית‪ .‬שכבה זו קשיחה יחסית והיא מחוברת‬
‫בחלקה התחתון אל הסרעפת ע"י ‪,Pericardiophrenic Ligaments‬‬
‫ליגמנטים שגורמים לכך שהשק הפיברוטי והסרעפת נראים כיחידה אחת‪,‬‬
‫וקדמית בעזרת גיד אל הצד האחורי הסטרנום ‪Sternopericardial -‬‬
‫‪ .Ligaments‬לחלק האחורי השק הפיברוטי נקשר בצורה חלשה ע"י רקמות‬
‫חיבור‪.‬‬
‫‪ Serous Pericardium ‬רקמת חיבור‬ ‫השכבה הפנימית –‬ ‫‪.2‬‬
‫המשכיות זו לזו סביב שורש כלי הדם‬ ‫המורכבת משתי שכבות‬
‫שקורה במעטפת הריאות – בלון‬ ‫הגדולים (דומה למה‬
‫ואגרוף)‪:‬‬
‫‪ Pericardium ‬פנימית ל‪Fibrous-‬‬ ‫‪Parietal Serous‬‬ ‫א‪.‬‬
‫וצמוד אליה‬ ‫‪Pericardium‬‬
‫‪ Pericardium ‬עוטפת את הלב‪,‬‬ ‫‪Visceral Serous‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ .Epicardium‬שכבה זו צמודה ללב ולא‬ ‫נקראת גם‬
‫ניתן להפריד ביניהם‪.‬‬
‫בין שתי השכבות קיים חלל פוטנציאלי הנקרא ‪ Pericardial Cavity‬המכיל מעט נוזל סיכה (כ‪ ,50cc-‬וריאבילי)‬
‫ומאפשר תנועות חלקות של הלב בתוך הפריקרדיום ע"י החלקת השכבות אחת על גבי השנייה‪.‬‬

‫השק הפיברוטי מחובר לכלי דם (לא קשור לשכבות הפנימיות) ועוטף אותם‬
‫באזור ה‪ - Reflection -‬נקודת המפגש בין שתי השכבות‪ ,‬ההמשכיות בין ה‬
‫‪ Parietal‬וה‪( Visceral-‬ביניהן המרווח – החלק שיגיע לאיפה שהזרוע‬
‫כשהאגרוף נכנס)‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪.Fibrous Pericardium >> Parietal Serous Pericardium >> Pericardial Cavity >> Visceral Serous Pericardium‬‬

‫הלב העוברי מורכב משני צינורות צמודים אחד לשני בעלי קצה עורקי וורידי‪ .‬עם‬
‫להתקפל ונוצרים חללים בתוך הפריקרדיום‪:‬‬ ‫ההתפתחות מתחיל‬

‫פוסטריורית לאורטה ול‪ ,Pulmonary Trunk-‬קדמית ל‪-‬‬ ‫‪:Transverse Sinus‬‬ ‫‪.1‬‬

‫של הלב‪ .‬חלל שנמצא בין כלי דם ומאפשר מעבר בין כלי‬ ‫‪ SVC‬ומעל העליות‬
‫שבניתוח מעקפים מכניסים קליפס וסוגרים את כלי הדם –‬ ‫הדם הגדולים כך‬
‫המוצא של האורטה ועורק הריאה‪ .‬אפשר להעביר את‬ ‫מאפשר לחסום את‬
‫הדם האלו ולסגור עליהם [בין הלב למעטפת הלב אך בתוך‬ ‫האצבעות בין כלי‬
‫הפריקרדיום הפריאטלי]‪.‬‬
‫‪ :Oblique Sinus‬אזור ה‪ Reflection-‬של ה‪ Serous Pericardium-‬סביב‬ ‫‪.2‬‬
‫הוורידים הגדולים‪ .‬אי אפשר להעביר את היד בחלל‪ ,‬אבל מאחורי הלב‬
‫אפשר להרגיש מרווח בין הוורידים הפולמונריים‪ .‬פחות שימושי‪.‬‬

‫אספקת דם לפריקרדיום‪ :‬נעשית בעיקר ע"י ה‪Internal Thoracic Artery-‬‬

‫שמתפצל לשני עורקים שהולכים בתוך מעטפת הלב‪Pericardiophrenic Artery :‬‬
‫ו‪ .Musculophrenic Artery-‬בנוסף‪ ,‬מקבל אספקת דם מה‪Descending Aorta-‬‬
‫ע"י ה‪.Bronchial, Esophageal & Superior Phrenic Arteries -‬‬

‫ניקוז דם מהפריקרדיום‪ :‬בעיקר דרך מערכת ה‪ Azygos-‬ודרך סעיפים שמגיעים‬

‫אל ה‪ Brachiocephalic Veins -‬ונקראים ‪ .Pericardiacophrenic Veins‬הוורידים‬
‫האלו הולכים יחד עם העורקים והעצבים במעטפת‪.‬‬

‫עצבוב הפריקרדיום‪ :‬נעשה ע"י העצבים הבאים‪:‬‬

‫‪ Phrenic Nerve ‬מגיע מהאזור הצווארי‪ ,‬עובר קדמית לשער הריאה ושקוע‬ ‫‪.4‬‬
‫במעטפת הלב – מספק עצבוב סנסורי‪.‬‬
‫? ‪ Vagus Nerve ‬עובר קרוב אך לא בטוחים מה תפקידו בעצבוב מעטפת הלב‪ = vague ( .‬מעורפל‪ ,‬קראו לו‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ = vagus‬טועה ולא ברור מה הסיפור שלו)‪.‬‬
‫‪ Sympathetic Trunk ‬עצבוב אוטונומי‪-‬סימפתטי לאזור הפריקרדיום‪ ,‬בעיקר להרחבת כלי דם ‪.Vasomotor -‬‬ ‫‪.6‬‬

‫מצב פתולוגי בשק הפיברוטי‪ :‬בתצלום רנטגן משמאל ניתן לראות‬

‫מצב נורמלי מבחינת גבולות השק הפיברוטי‪ ,‬ואילו מימין מצב של‬
‫דלקת בפריקרדיום‪ ,‬גולש מהגבולות ומקשה על פעילות הלב‪.‬‬

‫‪ :ericardial Effusion‬התעבות של הפריקדיום כתוצאה מנוזל‬ ‫‪P‬‬

‫שמצביע על דלקת‪/‬דם ‪-‬הלב לא יוכל לפעום כמו שצריך‪ .‬באופן‬
‫נורמלי‪ ,‬ישנה כמות קטנה של נוזל בין השכבה הויסראלית‬
‫והפריאטלית של ה ‪ .Serous Pericardium‬במצבים מסוימים‪ ,‬החלל‬
‫עלול להתמלא בכמות גדולה מדי של נול‪ .‬משום שה ‪Fibrous‬‬
‫‪ Pericardium‬הוא מבנה יחסית מקובע שלא יכול להתרחב בקלות‪,‬‬
‫הנוזל מצטבר במהירות בשק הפריקרדי ולוחץ על הלב‪ ,‬מה שגורם‬
‫לכשל בשני החדרים‪ .‬ניקוז הנוזל ע"י מחט לשק הפריקרדיום יכולה‬
‫להקל על הסימפטומים‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ :Constrictive Pericarditis‬התעבות של השק הפיברוטי (הלבן הבוהק שמקיף את הלב) – גורם להגבלה בתנועה‪ ,‬גם‬
‫כאן קשה ללב לפעום באופן תקין‪ .‬השק הפריקרדי לוחץ על הלב‪ ,‬פוגם בתפקוד שלו ויכול לגרום לאי ספיקת לב‪ .‬הדיאגנוזה‬
‫נעשית ע"י בדיקת הפולס בוריד ה‪ Jugular -‬בצוואר‪ .‬במצב נורמלי‪ ,‬הפולס מתרחש בשאיפה‪ ,‬בעוד שאצל החולים מתרחש‬
‫ההיפך – נקרא ‪ .Kussmaul's Sign‬הטיפול מערב בד"כ פתיחה בניתוח של הפריקרדיום‪.‬‬

‫‪ :Pericarditis‬מצב דלקתי של הפריקרדיום‪ ,‬שנגרם בד"כ מזיהומים ויראליים או בקטריאליים‪ ,‬מחלות כרוניות (אי ספיקת‬
‫כליות למשל) ולאחר התקף לב‪ .‬ישנו הבדל בין ‪ Pericarditis‬לאחר התקף לב לעומת לאחר מצבים אחרים‪ :‬בהתקף לב‪,‬‬
‫חולים עם פריקרדיטיס מתלוננים עם כאב במרכז החזה שעשוי להקרין לזרוע אחת או לשתיהן‪ .‬במצבים שאינם התקף לב‪,‬‬
‫ניתן להקל את הכאב ע"י ישיבה קדימה‪ .‬משתמשים ב ‪ ECG‬ע"מ להבדיל בין המצבים‪.‬‬

‫הלב‬
‫הלב (‪  )Heart‬איבר חלול בצורת פירמידה המצוי בפריקרדיום בחלל‬
‫המדיאסטינום האמצעי‪ .‬בעל מבנה תלת‪-‬ממדי שרירי ספירלי‪ .‬תפקיד‪ :‬להזרים דם‬
‫לריאות ולגוף‪ .‬קירות הלב בנויים משלוש שכבות (כולן בתוך הפריקרדיום)‪:‬‬

‫אפיקרדיום ( ‪  )Epicardium = Visceral Serous Pericardium‬שכבה חיצונית‬ ‫‪.1‬‬

‫דקה‬
‫מיוקרדיום (‪  )Myocardium‬שכבת ביניים עבה עשויה רקמת שריר ספירלית‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫שריר הלב‪ ,‬החלק המרכזי של הלב‪.‬‬
‫אנדוקרדיום (‪  )Endocardium‬שכבה פנימית דקה עשויה רקמת חיפוי‪ :‬מחפה‬ ‫‪.3‬‬
‫על שריר הלב‪ .‬זו רקמת אפיתל כמו בכלי דם‪.‬‬

‫הלב בנוי משתי משאבות מוצמדות המחולקות לארבעה מדורים‪ :‬שתי עליות (‬
‫‪ ,)Atria‬שמרכיבות את המדור העליון ושני חדרים (‪ ,)Ventricles‬שמרכיבים את‬
‫המדור התחתון‪:‬‬

‫קירות המדור העליון של הלב דקים יחסית והוא מחולקת ע"י מחיצה בין עלייתית (‪ )Interatrial Septum‬דקה‬ ‫‪‬‬
‫וקרומית לעלייה ימנית ושמאלית‪.‬‬
‫המדור התחתון של הלב בעל קירות עבים יחסית והוא מחולק ע"י מחיצה בין חדרית (‪)Interventricular Septum‬‬ ‫‪‬‬
‫שרירית ועבה (‪ 2/3‬שריר ו‪ 1/3‬ממבראנה) לחדר ימני וחדר שמאלי‪.‬‬
‫שריר הלב בעליות דק יחסית לעומת שריר הלב בחדרים‪ ,‬ובחדר שמאל שריר הלב עבה מחדר ימין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מיקום הלב‪ :‬אוריינטציה‪ ,‬גבולות ומשטחים חיצוניים‬

‫מיקום ביחס לבית החזה‪:‬‬

‫גבול עליון ‪ :‬סחוס הצלעות השלישי מימין לסטרנום והמרווח הבין צלעי‬ ‫‪‬‬
‫השני משמאל לסטרנום‪.‬‬
‫גבול ימני‪ :‬סחוס הצלעות השלישי ועד סחוס הצלעות השישי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גבול שמאלי‪ :‬המרווח הבין‪-‬צלעי השני ועד הקודקוד במרווח הבין צלעי‬ ‫‪‬‬
‫החמישי (ב‪ .)midclavicular line -‬כלומר‪ ,‬הלב אלכסוני ותופס יותר מקום בחלק‬
‫התחתון מאשר העליון – בעליון קוב לסטרנום‪ ,‬בתחתון קרוב למידקלביקולר‪.‬‬
‫גבול תחתון‪ :‬הצד הסטרנלי של סחוס הצלעות השישי לקודקוד הלב‬ ‫‪‬‬
‫במרווח הבין צלעי החמישי‪ .‬הסרעפת‪.‬‬
‫גבול אחורי‪ :‬חוליות תורקליות ‪( T5-T8‬בעמידה ‪.)T6-T9‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫רוב הלב – ‪ 2/3‬ממנו ‪ -‬נמצא בצד שמאל לקו האמצע‪ 1/3 ,‬ממנו מימין‪ .‬הלב כולו נמצא אחורית לגוף הסטרנום וקדמית‬
‫לחוליות ‪( T5-T8‬בעמידה צונח מעט)‪.‬‬

‫אורינטציה‪ :‬במנח אנטומי‪ ,‬הלב בעל הטיה לאחור ומסובב לשמאל‪ ,‬כך שהמחיצה של‬
‫הלב ממוקמת אלכסונית – חלקה התחתון (הבין‪-‬חדרי) מצוי קדימה ונוטה לשמאל‬
‫וחלקה העליון (הבין‪-‬עלייתי) מצוי אחורית ומימין‪.‬‬

‫העלייה הימנית ממוקמת קדמית לעלייה השמאלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חדר ימין ממוקם ברובו קדמית לחדר שמאל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גבולות‪ :‬עד כה דיברנו ביחס לבית‬

‫החזה‪ ,‬כעת ביחס ללב עצמו‪:‬‬

‫‪ ‬גבול עליון‪ :‬עלייה ימין ושמאל ומוצא כלי הדם הגדולים (‪ ,SVC‬אורטה‪,‬‬
‫‪ )Pulmonary Trunk‬מעל עלייה ימין ושמאל‪.‬‬
‫‪ ‬גבול תחתון‪ :‬חדר ימין‬
‫גבול שמאלי‪ :‬חדר שמאל בעיקר והאוזנית של עלייה שמאל (‪)Left Auricle‬‬ ‫‪‬‬
‫גבול ימני‪ :‬עלייה ימין‪ ,‬בין ה‪ SVC-‬שנכנסת מלמעלה וה‪ IVC-‬שנכנס מלמטה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫משטחים חיצוניים‪:‬‬

‫קדמי (‪  )Sternocostal‬נוצר בעיקר ע"י חדר ימין (מעט ע"י עליה ימין)‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אחורי ‪ ‬מהווה את הבסיס (‪ )Base‬של הלב נוצר בעיקר ע"י עלייה שמאל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫תחתון (‪  )Diaphragmatic‬נוצר בעיקר ע"י חדר ימין וחדר שמאל‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫לטרליים ( ‪  )Right & Left Pulmonary Surface‬בצד שמאל בעיקר חדר‬ ‫‪.4‬‬
‫שמאל‪ ,‬בצד ימין בעיקר עלייה ימין‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫קודקוד הלב (‪ )Apex‬נוצר ע"י חדר שמאל והוא פונה מטה‪ ,‬לפנים ולשמאל (אחורית למרווח הבין צלעי החמישי)‪.‬‬

‫בתצלום‪ :‬הגבול הימני נבנה ע"י עלייה ימין‪ ,‬הגבול השמאלי נבנה ע"י החדר השמאלי‪ ,‬למעלה – האורטה‪SVC, Pulmonary ,‬‬
‫‪.Trunk‬‬

‫מדורי הלב‬
‫עליות (‪  )Atria‬החללים "המקבלים" של הלב‪ .‬לכל עליה יש אוזנית (‪)Auricle‬‬
‫שרירית‪.‬‬

‫השרירים בקירות העלייה נקראים ‪.Pectinate Muscles‬‬ ‫‪‬‬

‫כלי הדם הנכנסים אל העליות נקראים ורידים (‪.)Veins‬‬ ‫‪‬‬

‫חדרים (‪  )Ventricles‬החדרים "המוסרים" של הלב‪.‬‬

‫השרירים בקירות החדר נקראים ‪( Trabeculae Carneae‬טרבקולה = בליטות‬ ‫‪‬‬

‫בלטינית‪ ,‬אלו הבליטות השריריות שמכווצות)‬
‫כלי הדם היוצאים מהחדרים נקראים עורקים (‪.)Arteries‬‬ ‫‪‬‬
‫חדר שמאל‪ :‬אספקת דם לכל הגוף‪ ,‬חדר ימין‪ :‬אספקת דם לריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עלייה ימנית ( ‪)Right Atrium‬‬ ‫‪)1‬‬

‫מתוך החלל המרכזי של העלייה בולט כיס שרירי בצורת חרוט ה"שוכב" על ה‪-‬‬
‫‪ Ascending Aorta‬ונקרא ‪ Right Auricle ‬אוזנית עם רירית‪ ,‬כיס שרירי שמאפשר הפעלת לחץ נוסף בהתכווצות העלייה‬
‫אם צריך‪ .‬האוזנית עולה כלפי מעלה ויושבת ע"ג האורטה העולה‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫בקיר האחורי של העלייה‪ ,‬קיר חלק שאינו שרירי‪ ,‬נמצאים שלושה פתחים לוורידים המנקזים דם ורידי אל תוך הלב‪:‬‬

‫‪ :Superior Vena Cava‬נכנסת מלמעלה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫מסתם‪ :‬אין מסתם מכיוון שאין צורך – הדם מגיע מלמעלה‪.‬‬
‫‪ :Inferior Vena Cava‬חוצה את הסרעפת ומיד נכנס ללב‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מסתם‪Eustachian Valve :‬‬
‫‪ :Coronary Sinus‬מחזיר דם מהלב (גם הלב צריך אספקת‪/‬ניקוז דם – מגיע אל עלייה ימין)‪ = Coronary .‬כלילי‪,‬‬ ‫‪.3‬‬
‫מכתר את הלב‪.‬‬
‫מסתם‪Thebesian Valve :‬‬

‫שני המסתמים‪ Eustachian Valve ,‬ו‪ Thebesian Valve-‬תפקידם לגרום לכך שדם לא יחזור אחורה לכלי הדם‪ .‬יש להם‬
‫חשיבות כי הם נמשכים לרצועה ‪ – Tendon of Todero‬הרקמה שלהם מתאחדת לאחת והם מתחברים לקיר הלב דרך גיד‬
‫זה‪.‬‬

‫בין העלייה לחדר מצוי פתח הנקרא ‪ Right Atrioventricular (AV) Orifice ‬פתח שפונה קדימה ולמטה ומכוסה במסתם‬
‫‪ Atrioventicular (AV) Valve/Tricuspid ‬פונה קדימה ולמטה ומפריד בין עלייה ימין וחדר ימין‪.‬‬

‫במחיצה בין עלייה ימין לעלייה שמאל‪ ,‬בתקופת העוברות‪ ,‬היה חור (‪ )Foramen Ovales‬שאפשר לראות בפירוש ע"ג‬ ‫‪‬‬
‫המחיצה בין העליות ‪ -‬אצל מבוגר הופך ל‪.Orifice‬‬

‫משולש קוך (‪  )Triangle of Koch‬משולש דמיוני חשוב עבור מערכת ההובלה‪ ,‬מוגדר לפי הגבולות הבאים‪:‬‬

‫צלע ‪Tendon of Todero :1‬‬ ‫‪.1‬‬

‫בסיס‪Coronary Sinus :‬‬ ‫‪.2‬‬
‫צלע ‪AV Orifice :2‬‬ ‫‪.3‬‬

‫בעלייה הימנית שלושה אזורים אנטומיים חשובים‪:‬‬

‫הקיר האחורי‪ :‬קיר חלק‬ ‫‪.1‬‬

‫הקיר הקדמי‪ :‬מאופיין במקטעים הוריזונטליים מקבילים של ‪ .Pectinate Muscle‬רוב השריר של העלייה נמצא‬ ‫‪.2‬‬
‫באזור זה‪ ,‬כמעט ואין מעבר לכך שריר‪.‬‬
‫ההפרדה בין הקיר הקדמי לאחורי נעשית ע"י ‪ Crista Terminalis ‬רכס בחלק הפנימי שמפריד בין דופן אחורית חלקה‬
‫לדופן קדמית שרירית‪ .‬מהחלק החיצוני ייראה כשקע (‪.)Sulcus‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ :Interatrial Septum‬המחיצה הבין‪-‬עלייתית‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫חדר ימין ( ‪)Right Ventricle‬‬ ‫‪)2‬‬

‫קירות החדר עבים יותר בהשוואה לקירות העלייה (השריר עבה‬
‫יותר)‪ .‬כל החדר הוא שרירי‪ ,‬מורכב משריר ‪Trabeculae‬‬
‫‪ .Carneae‬מורכב משלוש שלוחות שריריות דמויות פטמה‬
‫שנקראות ‪ Papillary Muscles‬ובולטות מקירות החדר כלפי‬
‫פנים‪:‬‬

‫על הקיר הקדמי (‪)Anterior‬‬ ‫‪.1‬‬

‫על הקיר האחורי (‪)Posterior‬‬ ‫‪.2‬‬
‫על המחיצה בין החדרים (‪)Septal‬‬ ‫‪.3‬‬

‫שלוחות אלו מתחברות בעזרת מיתרים פיברוטיים דקים‬

‫‪ Chordae Tendineae‬אל עלעלי המסתם שבין העלייה לחדר ימין הנקרא ‪ :Tricuspid Valve‬העלעל הקדמי יהיה מחובר ל‬
‫‪ ,Anterior Papillary Muscle‬האחורי ל ‪ Posterior Papillary Muscle‬והמדיאלי‪/‬ספטאלי ל‪.Septal Papillary Muscle‬‬

‫החלק העליון של חדר ימין חלק‪ ,‬אין בו שריר ונקרא ‪ – Conus Arteriosus‬האזור דרכו הדם עובר ל‪ Pulmonary Trunk‬ממנו‬
‫דם יוצא לריאות‪ .‬המעבר מחדר ימין ל‪ Pulmonary Trunk-‬נקרא ‪ Pulmonary Orifice‬והוא מכוסה ע"י מסתם (‪Semilunar‬‬
‫‪.)Pulmonary Valve‬‬

‫עליה שמאלית ( ‪)Left Atrium‬‬ ‫‪)3‬‬

‫מיקומה בחלק האחורי של הלב והיא מהווה חלק ניכר‬
‫מבסיסו‪ .‬בעלת אוזנית ‪ ))Left Auricle‬הממוקמת בסמוך‬
‫ל‪( Pulmonary Trunk & Left Pulmonary Artery -‬כמו‬
‫בצד ימין‪ ,‬עולה כלפי מעלה ומקיפה את הפולמונרי‬
‫טראנק)‪ .‬אין כמעט שריר בעלייה‪ ,‬למעט האוזנית‪.‬‬

‫אל העלייה השמאלית נפתחים שני זוגות של ורידים‬

‫פולמונריים מכל צד (ימין ושמאל)‪Superior & Inferior :‬‬
‫‪.Pulmonary Veins‬‬

‫הפתח בין העלייה לחדר נקרא ‪ Left Atrioventricular (AV) Orifice‬והוא מכוסה ע"י מסתם )‪Left Atrioventricular (AV‬‬
‫)‪.Valve (=Mitral/Bicuspid‬‬

‫חדר שמאל ( ‪)Left Ventricle‬‬ ‫‪)4‬‬

‫חדר שמאל יוצר את קודקוד הלב (‪ )Apex‬וכמעט את כל שטחו השמאלי‬
‫והסרעפתי‪ .‬קירותיו עבים יותר מקירות החדר הימני ביחס של ‪ 1:3‬לערך – משמע פי‬
‫‪ 3‬שרירי יותר מחדר ימין‪ .‬הסיבה‪ :‬מזרים דם רחוק‪ ,‬לכל הגוף (בעוד שחדר ימין מזרים‬
‫רק לריאות שהן קרובות)‪.‬‬

‫השריר בנוי משתי שלוחות שריריות דמויות פטמה בשם ‪ Papillary Muscles‬אשר‬
‫בולטות מקירות החדר כלפי פנים‪:‬‬

‫על הקיר הקדמי (‪)Anterior‬‬ ‫‪.1‬‬

‫על הקיר האחורי (‪.)Posterior‬‬ ‫‪.2‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫שלוחות אלו מתחברות בעזרת מיתרים פיברוטיים הנקראים ‪ Chordae Tendineae‬אל המסתם שבין העלייה לחדר שמאל‬
‫הנקרא ‪ .Mitral (bicuspid) Valve‬כמו בחדר ימין‪ ,‬המסתם מכיל עלעלים – אך בניגוד לחדר ימין ועליה ימין‪ :‬יש רק שני‬
‫עלעלים ולכן שני שרירי פפילרי‪ = Mitral ( .‬כובע של אפיפיור)‬

‫המעבר מחדר שמאל לאבי העורקים נקרא ‪ Aortic Orifice‬והוא מכוסה ע"י מסתם ‪ .Semilunar Aortic Valve‬הדם יוצא‬
‫כלפי מעלה וימינה ואז ממשיך אחורה עם הקשת האורטית‪.‬‬

‫מחזורי הדם בגוף‬

‫דם מגיע מה‪ >> Vena Cava, Coronary Sinus‬מתרוקן לעליה ימין >> חדר ימין דרך )‪ >> AV Valve (Tricuspid‬עולה ל‬
‫‪ >> Pulmonary Trunk‬פיצול ל‪ >> R&L Pulmonary Artery‬ריאות >>‪ >> R&L Pulmonary Veins‬עלייה שמאל >> ‪AV‬‬
‫)‪ Valve (Biscupid‬אל חדר שמאל >> לופ דרך האורטה לשאר הגוף‪.‬‬

‫בחדר ימין‪ :‬הדם עולה לפולמונרי בזווית של ‪ 140‬מעלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בחדר שמאל‪ :‬הדם עולה לאורטה בזווית של ‪ 180‬מעלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המחזור המערכתי (‪  )Systemic Circuit‬המחזור הגדול ‪ -‬דם יוצא‬

‫מחדר שמאל של הלב אל הגוף דרך האורטה וחוזר לעלייה ימין דרך ה‪-‬‬
‫‪ SVC‬וה‪.IVC-‬‬

‫המחזור הריאתי (‪  )Pulmonary Circuit‬המחזור הקטן – דם יצא אל‬

‫הריאות מחדר ימין דרך ה‪ Pulmonary Trunk-‬וחוזר לעלייה שמאל‬
‫דרך ה‪.Pulmonary Veins-‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Fetal Circulation ‬בעובר לריאות אין משמעות‪ ,‬אין צורך בחמצון הדם ‪ -‬מקבל את כל מה שצריך דרך האם‪ .‬הדם‬
‫המחומצן מגיע דרך ה‪ Umblical Vein‬לעלייה ימין ומשם יש קיצורי דרך‪ :‬מעקף לריאות ע"י שני מבנים שנשארו אצלנו‬
‫מהתקופה העוברית ומאפשרים קיצור דרך‪:‬‬

‫‪ Foramen Ovale ‬פתח בין העליות‪ ,‬חד‪-‬כיווני מעלייה ימין‬ ‫‪.1‬‬

‫לעלייה שמאל‪ .‬הפתח הזה סגור (למעט אבשה = רשרוש בלב‪,‬‬
‫מצב פתולוגי ) באדם בוגר‪ .‬ברגע שהעובר מגיח‪ ,‬הוא לוקח את‬
‫הנשימה הראשונה והלחץ בצד השמאלי של הלב עולה כ"כ עד‬
‫שהקליפ של הפורמן נטרק ונשאר סגור עד שמתאחה לגמרי‪.‬‬

‫‪ Ductus Arteriosus ‬צינור שבעובר הוא כלי דם שמחבר בין ה‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ Aortic Arch‬וה‪ .Pulmonary Trunk‬הוא מאפשר לחלק מהדם‬
‫שמגיע מחדר ימין ויוצא דרך ה‪ Pulmonary Artery‬לעבור ישירות‬
‫לאורטה ‪ -‬לא מגיע לריאות בכלל – הדם כבר מחומצן ואין סיבה‬
‫שיעבור בריאות‪ .‬החיבור הזה‪ ,‬אחרי שהעובר יוצא‪ ,‬מתנוון תוך‬
‫מס' שבועות ונשאר בצורת רצועה רגילה (לא נראה כמו כלי דם)‪.‬‬

‫‪ Cardiac Cycle ‬המחזור של פעימה אחת‪ .‬דם נכנס אל העליות דרך‬

‫הורידים ומוזרם אל החדרים ומשם אל העורקים = פעימת לב (סה"כ כ‪-‬‬
‫‪ 70‬בדקה)‪ .‬כל מחזור לב מורכב משני שלבים שקורים כתוצאה‬
‫מהתכווצות הלב וגורמים להעברת דם‪:‬‬

‫דיאסטולה (‪  )Diastole‬החדרים מתארכים ומתמלאים ודם‬ ‫‪.1‬‬

‫עובר לכלי הדם‪ :‬במצב ההתחלתי החדרים רפויים‪ .‬המסתמים הסמי‪-‬לונאריים (בין החדרים לעורקים) נסגרים‬
‫והעליות מתמלאות בדם‪ .‬ברגע שהעליות מתמלאות‪ ,‬הלחץ בעלייה גדל ביחס ללחץ בחדרים והדם מנסה לעבור לאן‬
‫שהלחץ נמוך‪ .‬הדם דוחף את מסתמי ‪ AV Valves‬ודוחף אל החדרים‪ .‬החדרים מתמלאים – כאשר ‪ 70-80%‬מהדם‬
‫זורם פאסיבית מהעלייה לחדר והיתר כתוצאה מההתכווצויות (הקלות) שיש בעלייה‪ .‬באותו הרגע‪ ,‬הלחץ בחדר‬
‫הרבה יותר גבוה גם מהלחץ בעליות וגם מהלחץ בעל הדם‪.‬‬
‫מסתמים‪ :‬מסתמים סמי‪-‬לונאריים נסגרים‪ ,‬מסתמים ‪ AV‬נפתחים‪.‬‬
‫סיסטולה (‪  )Sistole‬החדרים מתקצרים ומתרוקנים ודם חוזר לעליות‪ :‬כתוצאה מהלחץ הגבוה בחדרים‪ ,‬הדם‬ ‫‪.2‬‬
‫מנסה לעבור ללחץ נמוך‪ .‬כשהדם יוצא מהעלייה הוא סוגר את מסתמי ‪ AV Valves‬ואז מתחילה הסיסטולה‪ .‬הדם‬
‫לא יכול לחזור למעלה (לעליות) ולכן עובר אל העורקים‪ :‬האורטה והפולמונרי טראנק‪.‬‬
‫מסתמים‪ :‬מסתמים סמי‪-‬לונאריים נפתחים‪ ,‬מסתמי ‪ AV‬נסגרים‪.‬‬

‫התמלאות עליות >> מעבר פאסיבי ואקטיבי לחדרים >> סגירת הפתחים של המסתמים בין העליות והחדרים >> דם עובר‬
‫לעורקים >> הלחץ בכלי הדם גבוה מהלחץ בחדרים >> דם רוצה לחזור למטה >> ברגע שחוזר דוחף תא העלעלים של‬
‫המסתמים הסמי‪-‬לונאריים וסוגר אותם >> וחוזר חלילה‪ .‬העיקרון‪ :‬השוואה של הפרשי לחצים‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫שלד הלב‬
‫שלד הלב עשוי מארבע טבעות פיברוטיות מחוברות המורכבות מסיבי קולגן צפופים ומקיפות את‪:‬‬

‫הפתחים בין העליות והחדרים – ‪Atrioventricular (AV) Orifices – 2‬‬ ‫‪.1‬‬

‫טבעות‪.‬‬
‫הפתחים בין החדרים לכלי הדם היוצאים מהלב – ה‪ Aorta‬וה‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Pulmonary Trunk – 2‬טבעות‪.‬‬
‫החלק הקרומי (‪ )Membranous Part‬של המחיצה האנכית של הלב –‬ ‫‪.3‬‬
‫החלק הממבראנוטי של המחיצה בין החדרים נבנה ע"י השלד‪.‬‬

‫תפקידים‬
‫אחז לסיבי שריר הלב (‪ :)Myocardium‬מספקות תמיכה ללב‪ ,‬מחזיקות‬ ‫‪.1‬‬
‫אותו‪.‬‬
‫תמיכה בבסיס המסתמים וחיבור לעלעלי המסתם‪ :‬הטבעות מייצבות את‬ ‫‪.2‬‬
‫הפתחים שיישארו סגורים ויוכלו להזרים דם דרך הכותרים‪.‬‬
‫בידוד חשמלי בין העליות לחדרים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫מסתמי הלב‬
‫ישנם ארבעה מסתמים בלב‪:‬‬

‫‪ Atrioventricular Valve (AV) ‬שני מסתמים בין כל עלייה לחדר‪ .‬נמצאים‬ ‫‪.1‬‬
‫בחלק האחורי של הלב‪.‬‬
‫‪ Bicuspid (Mitral) Valve ‬מסתם בין עלייה שמאל לחדר שמאל‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ Tricuspid Valve ‬מסתם בין עלייה ימין לחדר ימין‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ Semilunar Valves ‬שני מסתמים בין החדרים לכלי הדם היוצאים מהם‪ .‬נמצאים בחלק הקדמי של הלב‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Aortic Semilunar Valve ‬מסתם בין חדר שמאל ל‪ ,Aorta-‬בחלק הקדמי‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ Pulmonary Semilunar Valve ‬מסתם בין חדר ימין ל‪ ,Pulmonary Trunk-‬קדמית‪-‬שמאלה מהמסתם‬ ‫ב‪.‬‬
‫האורטלי‪.‬‬

‫תפקיד‪ :‬הבטחת זרימה חד‪-‬כיוונית בין חללי הלב ובין חללי הלב לכלי הדם היוצאים מהם‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪( Atrioventricular Valves‬עלייה‪-‬חדר)‬

‫מבנה‬
‫עלעלים (‪ )Leaflets‬עשויים רקמת חיבור המחוברים בבסיסם לשלד הלב (הטבעות הפיברוטיות)‪ .‬השוליים החופשיים של‬
‫העלעלים מחוברים למיתרים הנקראים ‪ .Chorda Tendinea‬המיתרים מתחברים בקצה השני שלהם ל‪Papillary -‬‬
‫‪ .Muscles‬ברגע שהשרירים מתכווצים‪ ,‬הם מושכים את המיתרים‪.‬‬

‫במסתם השמאלי‪ 2 :‬עלעלים‪ ,‬בימני‪ 3 :‬עלעלים – מעבר לכך‪ ,‬מתפקדים אותו הדבר‪.‬‬

‫‪ Tricuspid Valve ‬ממוקם בין עליה ימין לחדר ימין‪ .‬בעל שלושה עלעלים הנקראים לפי מיקומם בחדר ימין‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ Anterior, Posterior‬ו‪ .Septal-‬כל אחד מתחבר ל‪ Papillary Muscle -‬התואם לו בחדר הימני‪.‬‬
‫‪ Bicuspid (Mitral) Valve ‬ממוקם בין עליה שמאל לחדר שמאל‪ .‬בעל שני עלעלים הנקראים לפי מיקומם בחדר‬ ‫‪.2‬‬
‫שמאל‪ Anterior :‬ו‪ .Posterior-‬כל אחד מתחבר גם כן ל‪ Papillary Muscle-‬התואם‪.‬‬

‫תפקוד‬
‫העליות מלאות בדם (דיאסטולה)‪ ,‬הלחץ בתוך העלייה גבוה משמעותית מהלחץ שבתוך החדר >> דם עובר‬ ‫‪.1‬‬
‫מהעלייה לחדר תוך דחיפת עלעלי המסתם לתוך חלל החדר‪.‬‬
‫החדר מתכווץ‪ ,‬הלחץ בו גדל וגבוה משמעותית מזה שבכלי הדם היוצא ממנו ועלעלי ה‪ AV valves -‬נסגרים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫המיתרים ‪ Chordae Tendineae‬שנמתחים כתוצאה מהתכווצות ה‪-‬‬

‫‪ Papillary Muscles‬מונעים את חזרתם של עלעלי המסתם לתוך‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫העלייה‪ .‬מצד אחד – שרירים מתכווצים‪ ,‬מצד שני – עלעלים נמתחים והרצועות יימתחו – זה מה ששומר על המסתמים‬
‫סגורים‪.‬‬

‫נכנס דם מהעליות לחדרים >> הלחץ עולה >> הדם מתחיל לחזור לעלייה וכלי הדם = איפה שהלחץ נמוך >> ברגע‬
‫שחוזר‪ ,‬הדם דוחף את העלעלים כלפי מעלה‪ ,‬מה שסוגר את המסתם‪ .‬ברגע שהוא דוחף אותם‪ ,‬שריר הלב מתכווץ וגם‬
‫החדרים‪.‬‬

‫‪( Semilunar Valves‬חדר‪-‬כלי דם)‬

‫מבנה‬
‫המסתמים הסהרוניים בנויים משלושה עלעלים בצורת חצי ירח – שלוש 'כוסיות' שמתחברות בקצה אחד לטבעת פיברוטית‬
‫ובקצה השני שוליים חופשיים‪ .‬השוליים החופשיים של העלעלים פונים כלפי החלל של כלי הדם ויוצרים מעין כיסים קטנים‪.‬‬

‫החלק המרכזי של השוליים החופשיים מעובה ונקרא ‪ ,Nodule‬הוא תורם להחזקת המסתם סגור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האזורים הלטרליים דקיקים ונקראים ‪( Lunula‬סהר קטן)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדפנות כלי הדם באזור אליו נפתח המסתם הסמילונרי מורחב‪ ,‬ישנו מעין סינוס (כיס אויר)‪ ,‬המונע מעלעלי המסתם‬ ‫‪‬‬
‫להדבק אל דפנות כלי הדם בזמן פתיחת המסתם‪.‬‬

‫הדם עובר לכלי הדם >> הלחץ בכלי הדם משתווה עד שעולה בכלי‬
‫הדם >> דם מתחיל לחזור >> נתפס בתוך הכוסיות‪.‬‬

‫‪ Aortic Semilunar Valve ‬אחורי‪ ,‬בין חדר שמאל לבין‬ ‫‪.1‬‬

‫האורטה העולה‪ .‬העלעלים‪.Left, Right & Posterior Cusp :‬‬
‫‪ Pulmonary Semilunar Valve ‬קדמי ושמאלי‪ ,‬בין חדר ימין‬ ‫‪.2‬‬
‫ל‪ .Pulmonary Trunk‬העלעלים‪Left, Right & Anterior :‬‬
‫‪.Cusp‬‬

‫תפקוד‬
‫החדרים מלאים בדם (סיסטולה) ומתכווצים הלחץ בהם גבוה משמעותית מזה שבכלי הדם היוצאים מהם => דם‬ ‫‪.1‬‬
‫עובר מהחדר לכלי הדם תוך דחיפת עלעלי המסתם לתוך חלל כלי הדם‪.‬‬
‫שרירי החדר נרפים‪ ,‬לחץ הדם בו יורד => לחץ הדם בכלי הדם גבוה מזה שבחדר‪ ,‬הדם חוזר אחורנית לכיוון החדר‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הדם הנלכד בעלעלי המסתם דמויי הכיסים סוגר את המסתם‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫מדידת דופק‬
‫הדפיקות הכפולות ‪ = LubDub‬מסתמים‬
‫שנסגרים‪.‬‬

‫‪ = Lub‬סגירת מסתמים )‪:Atrioventricular (AV‬‬

‫בכדי לשמוע נלך לכיוון החדרים –‬

‫שמאלי – קודקוד חדר שמאל בין צלע ‪5‬‬ ‫‪‬‬

‫לצלע ‪6‬‬
‫ימין – חדר ימני בקדמת בית החזה‬ ‫‪‬‬
‫צמוד לסטרנום מצד שמאל‪.‬‬

‫‪ = Dub‬סגירת מסתמים ‪ :Semilunar‬בכדי‬

‫לשמוע נלך לכיוון כלי הדם –‬

‫פולמונרי בצד שמאל לכן נקשיב‬ ‫‪‬‬

‫משמאל לסטרנום‬
‫אורטה היא ימנית לכן נקשיב למסתם האורטי מצד ימין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתולוגיות של הלב‬
‫‪ :Mitral Regurgitation‬דליפה אבנורמלית של דם מהחדר השמאלי דרך המסתם המיטראלי אל העלייה השמאלית‬
‫כאשר החדר מתכווץ‪ .‬באופן עקרוני‪ ,‬דם לא חוזר מהחדר לעלייה – לא מדויק תמיד‪ ,‬דם חוזר זה מצב תקין עד מידה מסוימת‪.‬‬
‫אם מעל כמות כלשהי – מצביע על כך שהמסתם לא תקין‪.‬‬

‫‪ :Aortic Valve Stenosis‬הצרה בגודל הפתח‬

‫של ה‪ >> Aortic Valve -‬חדר שמאל צריך‬
‫להתכווץ חזק יותר כדי להזרים את כמות הדם‬
‫הנדרשת לגוף >> היפרטרופיה של שריר הלב –‬
‫הלב הוא שריר ולכן מתעייף – הדופן יכולה‬
‫להתעבות (לא אומר שהיא עובדת יותר טוב‬
‫ואפילו להיפך‪ ,‬ההתכווצות פחות יעילה) >> אי‬
‫ספיקת לב שמאלית‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫תפקידו שלד הלב לשמור על הפתחים בגודל תקין‪ .‬הבעיה‪ :‬המסתמים לא תמיד תקינים (בעיקר עם הגיל יש‬ ‫‪‬‬
‫הסתיידויות‪ ,‬נהרסים‪ ,‬נהיים צרים) וכתוצאה מכך יש הצרה ופחות דם יכול לעבור דרך המסתמים – יכול לקרות‬
‫בכל אחד מהמסתמים בלב‪.‬‬
‫ברגע שיש הצרה‪/‬פגיעה בקוטר של המעבר‪ ,‬ישנה פגיעה בכמות הדם ( ‪ ,Injection Function‬יכולת הלב להזרים)‬ ‫‪‬‬
‫אי ספיקת לב שמאלית ‪ ‬הדם שמגיע לעלייה השמאלית והחדר השמאלי לא מתרוקן כמו שצריך אל הלב‪ .‬מבנה‬ ‫‪‬‬
‫שייפגע קודם כל הוא הריאות – הדם לא יכול להתרוקן מהריאות >> בצקת ריאות (‪+‬עייפות‪ ,‬התנשפויות)‪.‬‬
‫אי ספיקת לב ימנית ‪ ‬פוגעת ברגליים – דם לא יכול להתנקז אל עלייה וחדר ימין והמקום הראשון בו ייצברו‬
‫נוזלים יהיה הרגליים‪.‬‬

‫קריאת חובה פתולוגיות של הלב‪ :‬עמ' ‪ ,202-203‬עמ' ‪)Case 4( 243-245‬‬

‫הולכה חשמלית בלב‬

‫מערכת ההולכה החשמלית של הלב (‪  )Conducting System of the Heart‬לב‬
‫באדם מבוגר‪ ,‬במנוחה‪ ,‬מתכווץ ‪ 70-90‬פעמים בדקה‪ .‬החדרים צריכים להתכווץ‬
‫בזמן מסוים ביחס לעליות – מצריך סיגנאל חשמלי שיתן הוראה‪.‬‬

‫מערכת ההולכה מורכבת מסיבי שריר וסיבים מיוחדים המתחילים את‬ ‫‪‬‬
‫הדחפים החשמליים ומעבירים אותם במהירות בקירות הלב (‬
‫‪ .)Myocardium‬הסיבם נמצאים בתוך המיוקרדיום – יוצרים מסלולים‬
‫בתוך העליות והחדרים שמיודעים להולכה חשמלית יעילה‪.‬‬
‫בשלב הראשון מתכווצות יחד העליות ובהמשך מתכווצים יחד החדרים‬ ‫‪‬‬
‫=> מתאם את ה‪ .Cardiac Cycle-‬ההשהיה הקצרה מאפשרת לדם לעבור‬
‫מהעליות לחדרים לפני שהחדרים מתכווצים‪ .‬אם החדרים יתכווצו מוקדם‪,‬‬
‫יכול להיות שלא כל הדם יגיע – נרצה שקודם יגיע ורק אחרי שהכל יגיע‬
‫יצא החוצה‪.‬‬

‫‪ Sinoartial Nod (SA Node) ‬הקוצב הטבעי של הלב‪ .‬מתחיל לעבוד ספונטנית בשבוע ‪ 5-6‬בעוברות ולא מפסיק לעולם‬
‫(אם מפסיק לא מתים מיד‪ ,‬אבל מתחילות בעיות הולכה בלב)‪.‬‬

‫מיקום‪ :‬ממוקם בקיר העלייה הימנית‪ ,‬באזור החיבור של העלייה עם ה‪ ,SVC-‬עמוק לשכבת ה‪.Epicardium-‬‬ ‫‪‬‬
‫מבנה‪ :‬בנוי מתאי שריר הלב וסיבי הולכה מיוחדים המהווים את המקור הספונטני לתחילתם של הדחפים הגורמים‬ ‫‪‬‬
‫לכיווץ שריר הלב ובקרה עליהם – מתרחש בפולסים קבועים‪ .‬אזור קטן מאוד (‪ 1X3X5‬מ"מ)‪.‬‬

‫ה‪ SA Node‬יורה פולס חשמלי שעובר דרך שלושה נתיבים מיוחדים המאפשרים עבר של‬
‫סיגנאל במהירות גבוהה ונקראים ‪( Intern-nodal Bundles/Tracks‬לא נארה בדיסקציה‪,‬‬
‫נמצאים בתוך המיוקרדיום)‪ .‬הסיגנל המיוצר ע"י ה‪ SA Node-‬עובר דרך קירות העלייה‬
‫הימנית והשמאלית ומגיע אל ה‪.Atrioventricular Node (AV Node)-‬‬

‫הפולסים עצמם של ‪ SA Node‬ספונטניים אבל הקצב נקבע בהולכה חשמלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Atrioventricular Node (AV Node) ‬תפקידו להאט את הסיגנאל המועבר מה‪SA-‬‬

‫‪ , Node‬להסדיר אותו ואז להעביר אותו הלאה לחדרים‪ .‬קולט את הסיגנאל >> משהה >> מעביר הלאה – חשוב לסנכרון‪.‬‬

‫מיקום‪ :‬ממוקם בקודקוד של ה‪Triangle of Koch -‬‬ ‫‪‬‬

‫ליגמנט שנוצר ע"י המסתמים של ה‪Coronary Sinus-‬‬
‫וה‪:Inferior Vena Cava-‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫בחלק האחורי תחתון של המחיצה בין העליות‬ ‫‪o‬‬

‫קרוב לפתח של ה‪ Coronary Sinus-‬וה‪Inferior Vena Cava-‬‬ ‫‪o‬‬
‫מעל נקודת האחז של ה‪ Septal Cusp-‬של ה‪Tricuspid Valve -‬‬ ‫‪o‬‬
‫בתוך המחיצה בין עליה ימין לחדר ימין – ‪AV Oriice‬‬ ‫‪o‬‬
‫מבנה‪ :‬ה‪ AV node-‬מורכב מתאי שריר הלב וסיבי הולכה מיוחדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ההולכה החשמלית מתבצעת במסלולים ספציפיים‪ :‬שלד הלב בנוי‬

‫מטבעות עם רקמת חיבור מבודדת שלא מאפשרת את ההולכה החשמלית‪.‬‬
‫ה‪ AV Node-‬סמוך לפתח ה‪ AV Valve-‬ושלד התא – ממנו יש רק מסלול אחד‬
‫שיכול להעביר את ההולכה‪ ,‬מאחר והשלד מבודד‪ ,‬שלא כמו שרירי הלב‪.‬‬
‫המעבר של האות מהעליות אל החדרים יעבור אך ורק דרך המסלול הספציפי‬
‫הבא‪ :‬מה‪ AV Node-‬הסיגנאל עובר אל החדרים דרך ה‪Atrioventricular -‬‬
‫‪ ,Bundle = Bundle of His‬אשר מתפצל לשני סעיפים בגבול בין החלק‬
‫הממברנוטי לחלק השרירי של המחיצה הבין‪-‬חדרית ‪ -‬המחיצה בין החדרים‬
‫לשריר העליון היא ממברנוטית‪ .‬ברגע שמגיעים לחיבור בין הממבראנה לצד‬
‫השריר של המחיצה הבין חדרית (‪ – )2/3‬ה‪ Bundle of His‬מתפצל ל& ‪Left‬‬
‫‪ .Right‬הם נמצאים כבר בתוך המחיצה הבין חדרית‪.‬‬

‫‪ Right Bundle ‬ממשיך אל ה‪Septomarginal Trabecula =-‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Moderator Band‬ואל סיבי ה‪ Purkinje-‬שאחראים על העברת הסיגנאל אל‬
‫קירות החדר הימני וה‪.Papillary Muscles -‬‬
‫‪ :Moderator Band‬בין המחיצה הבין‪-‬חדרית ל‪Papillary-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Muscle‬יש מחיצה שמאפשרת מעבר הולכה חשמלית מהדופן אל ה‪-‬‬
‫‪ Anterior Papillary‬כדי שההתכווצות של אזור זה תתרחש ביחד עם האזור‬
‫ה‪ Septal-‬וה‪ .Posterior-‬הקיר הקדמי מרוחק פיזית מהאחורי והספטאלי‪,‬‬
‫לכן נרצה שיתכווץ ביחד איתם‪ .‬ה‪ Moderator Band‬יוצר קיצור דרך‬
‫מהמחיצה הבין‪-‬חדרית אל ה‪.Anterior Papillary Muscle-‬‬

‫‪ Left Bundle ‬ממשיך כסיבי ‪ Purkinje‬המעבירים את הסיגנאל החשמלי אל קירות החדר השמאלי וה‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪. Papillary Muscles‬‬

‫סיבי ‪ Purkinje ‬כשה‪ Right & Left Bundles-‬מגיעים כמעט לקצה‪/‬קירות של החדרים – נקראים סיבי ‪ Purkinje‬ומטרתם‬
‫ליצור מחיצה אחידה בין החדר לשריר עצמו‪.‬‬

‫‪ :Heart Block‬פגיעה במערכת ההולכה החשמלית של הלב >> שריר הלב אינו מתכווץ כנדרש‪.‬‬

‫הפרעה ב ‪ :AV Node‬פגיעה באספקת הדם ל‪ AV Node -‬תגרום להתכווצות איטית בחדרים שאינה תלויה‬ ‫‪‬‬
‫בהתכווצות העליות‪ .‬העליות ימשיכו להתכווץ כרגיל‪ .‬מצב שמצריך טיפול‪.‬‬
‫אם יש הפרעה ב ‪ :SA Node‬ניתן לטפל ע"י קוצב חיצוני שמסדיר את הפולסים החשמליים במקומו וגורם לכיווץ‬ ‫‪‬‬
‫כמו שצריך של הלב‪ .‬לפעמים‪ ,‬עד שמטופל‪ AV ,‬לוקח את התפקיד של ‪ SA‬ונותן פולסים ספונטניים‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הקשר בין תפקוד הלב ( ‪ )Cardiac Cycle‬וההולכה החשמלית של הלב‬

‫דיאסטולה‪ :‬בזמן הדיאסטולה (חדרים רפויים)‪ ,‬לחץ הדם בעליות גבוה מאשר בחדרים >> ‪Atrioventricular Valves‬‬
‫נפתחים ודם זורם מהעליות לחדרים‪.‬‬

‫כשהחדרים כמעט מלאים‪ ,‬סיגנל מה‪ SA node-‬גורם לעליות להתכווץ ולדחוף את שארית הדם אל החדרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בזמן שהחדרים מתמלאים בשארית הדם‪ ,‬הסיגנל ב‪ AV node -‬מתעכב לשם סינכרון‪ ,‬ומועבר במהירות דרך סיבי‬ ‫‪‬‬
‫ההולכה אל שריר הלב וה‪.Papillary Muscles-‬‬
‫בשלב הבא‪ ,‬נסגרים ה‪ >> Atrioventricular Valves -‬מתחילה הסיסטולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיסטולה‪ :‬בזמן הסיסטולה‪ ,‬הגירוי החשמלי שהמשיך לחדרים גרם להתכווצותם והגדלת הלחץ בחדרים >> הפרש‬
‫הלחצים בין החדרים לכלי הדם גורם לדם לזרום לכלי הדם ופותח את ה‪.Semilunar Valves -‬‬

‫אספקה וניקוז דם של הלב‬

‫אספקת דם ללב‬
‫הלב הוא איבר עצמאי‪ ,‬לכן צריך אספקת דם ‪ -‬זה שעובר בו כל הדם – לא‬
‫אומר שהוא עצמו לא צריך דם‪.‬‬

‫אספקת הדם ל‪ :Epicardium & Myocardium‬אספקת דם עלובה‬

‫יחסית‪ ,‬נעשית ע"י ה‪ ,Right & Left Coronary Arteries-‬שהם הפיצולים‬
‫הראשונים של האורטה ויוצאים מהדופן הימנית והשמאלית של האורטה‬
‫בהתאמה‪ .‬ה‪ Coronary Arteries-‬ממוקמים עמוק יחסית בדופן הלב‪ ,‬בתוך‬
‫השומן של הלב (עמוק ל‪ .)Epicardium-‬העורקים יוצאים קרוב מאוד למסתם‬
‫האורטלי עם יציאת האורטה מהלב‪.‬‬

‫‪ ‬בתחילת הדיאסטולה (סוף סיסטולה)‪ :‬הדם שיוצא מהלב יוצא‬

‫מחדר שמאל אל האורטה יוצא בלחץ חזק – העלעלים נסתמים ודם בשלב זה לא נכנס ל‪ .Coronary Arteries-‬הוא‬
‫נכנס אליהם רק כשהוא רוצה לחזור אל הלב כי הלחץ בלב ירד‪ .‬תזכורת‪ :‬ברגע שהלחץ עובר אל כלי הדם‪ ,‬הוא יורד‬
‫בחדרים משמעותית‪ ,‬וכתוצאה מהפרש הלחצים הדם חוזר אחורה לכדי סגירת עלעלי המסתם – באותו הרגע יכנס‬

‫אספקת הדם ל‪ :Endocardium-‬האנדוקרדיום‪ ,‬חיפוי הלב (השכבה הפנימית) מקבל אספקת דם מהלב ‪ -‬נעשית‬
‫באמצעות דיפוזיה מחללי הלב‪ .‬בצד הימני יש מספיק חמצן על מנת שרקמה זו תוכל התקיים‪.‬‬

‫בעיה באספקת דם ללב = התקף לב‪.‬‬

‫‪ Heart Sulci ‬גם מחוץ ללב ניתן לראות הפרדה בין החדרים והעליות‪ .‬בתוך חריצים אלו‬
‫עוברים כלי הדם העיקריים‪ ,‬אך יש גם סעיפים מתוכם שמתפצלים ע"ג הדפנות החיצוניות‬
‫של הלב‪ = Sulci ( .‬שקעים)‪:‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Atrioventricular (AV) Sulcus ‬בין העליות והחדרים‪ ,‬הולך לרוחב הלב‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ Posterior & Anterior Interventricular Sulcus ‬מחיצה בין החדרים – קדמית ואחורית – הולך לאורך הלב‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ Right Coronary Artery (RCA) ‬עובר ב‪ AV Sulcus-‬בין עלייה ימין לחדר ימין – הולך במחיצה עד שמגיע לחלק‬
‫האחורי של הלב – מקיף את כל הלב בין העליה לחדר‪.‬‬

‫עובר ב‪ AV Sulcus‬בין עלייה ימין לחדר ימין – הולך במחיצה עד שמגיע לחלק האחורי של הלב – מקיף את כל הלב בין‬
‫העלייה לחדר‪ .‬סעיפים עיקריים‪:‬‬

‫במבט אנטריורי‬
‫‪ SA Nodal Artery ‬עם היציאה מהאורטה‪ ,‬סעיף ל‪ SA Node-‬שנותן אצל הפולסים (אצל ‪ 60%‬מהאוכלוסייה)‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אם ישנה סתימה – התאים שלו ימותו ויפסיק לתפקד‪.‬‬
‫‪ Right Marginal Artery ‬העורק ממשיך במחיצה‪/‬חריץ ושולח סיבים לעלייה ימין (‪ )Right Atrial Artery‬וחדר‬ ‫‪.2‬‬
‫ימין ( ‪ )Right Anterior Ventricular Artery‬עד להגעתו לגבול הלטרלי של הלב ומתפצל ל‪Right Marginal-‬‬
‫‪.Artery‬‬
‫במבט פוסטריורי‬
‫‪ Posterior Interventricular (IV) Artery ‬ה‪ RCA-‬ממשיך‪ ,‬היקפי ללב‪ ,‬וברוב המקרים (‪ 70%‬מהאוכלוסייה) יורד‬ ‫‪.3‬‬
‫למטה ל‪ Posterior IV Sulcus-‬ומגיע כמעט עד לקודקוד‪.‬‬
‫‪ Atrioventricular (AV) Nodal Artery ‬מתפצל סעיף חשוב נוסף ל‪ 70-80%( AV Node-‬מהאוכלוסייה)‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪ Left Coronary Artery (LCA) ‬יוצא מצד שמאל של האורטה‪ ,‬בתחילתו עובר ב‪-‬‬
‫‪ AV Groove‬אך אחרי קטע קטן מיד מתפצל לשני סעיפים ראשיים‪:‬‬

‫‪ Circumflex Coronary Artery ‬ממשיך ב‪ AV Groove-‬אחורנית ומקיף את‬ ‫‪.1‬‬

‫הלב‪.‬‬
‫‪ Left Anterior Descending (LAD) Artery ‬יורד בפן הקדמי של הלב ב‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ .Interventricular (IV) Groove‬הולך למטה‪ ,‬מקיף מאחורה את הלב ועושה‬
‫אנסטמוזה עם ה‪ Posterior Interventricular Artery -‬שמגיע מה‪.RCA-‬‬

‫תמיד לזכור שישנן וריאציות אצל אנשים שונים – גם בפיצולי ‪ RCA‬ו ‪.LCA‬‬

‫אספקת דם מה‪LCA-‬‬ ‫אספקת דם מה‪RCA-‬‬

‫‪‬‬ ‫‪Left atrium‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Right atrium & ventricle‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Left ventricle‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Diaphragmatic surface of left ventricle‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Part of right ventricle‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Posterior two thirds of IV septum‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪‬‬ ‫‪Anterior part of IV septum including AV bundle.‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪SA node (~60% of population‬‬
‫‪‬‬ ‫)‪SA node (~40% of population‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪AV node (~80% of population‬‬
‫‪‬‬ ‫)‪AV node (~20% of population‬‬

‫‪ :Coronary Atherosclerosis‬הצטברות פלאק על הדופן הפנימית של העורקים >> הצרה של ה‬

‫‪ >> Lumen‬הפחתת זרימת הדם >> התקף לב ( ‪ MI‬או ‪.)AMI‬‬

‫ניקוז דמי של הלב‬

‫הדם הורידי של הלב מתנקז ברובו אל הקיר האחורי של העלייה הימנית באמצעות תעלה‬
‫ורידית גדולה הנמצאת בקיר האחורי של הלב ונקראת ‪ .Coronary Sinus‬סעיפים עיקריים המתנקזים אליה (בצד ימין ובצד‬
‫שמאל מהלכים שונים של הורידים)‪:‬‬

‫‪ Anterior Interventricular Vein  ‬חלק מה‪Great Cardiac-‬‬

‫‪ Vein‬שנמצא בקיר הקדמי‪ ,‬בין החדר הימני והשמאלי ונכנס ל‪-‬‬
‫‪.Coronary Sinus‬‬
‫‪ Middle Cardiac Vein  ‬עובר במחיצה בין החדרים ומתנקז‬
‫ישירות ל‪Coronary Sinus-‬‬
‫‪ Right Marginal Vein  ‬וריד קטן שעובר בגבול התחתון של‬
‫הלב ומתנקז אל ה‪ Small Cardiac Vein -‬נקרא גם ‪Right Coronary‬‬
‫‪.)Vein‬‬
‫‪ Posterior Cardiac Vein ‬מגיע מהקיר האחורי של המחיצה השמאלית ונכנס ל‪.Great Cardiac Vein-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Great Cardiac Vein ‬הוריד הגדול ביותר שמתנקז ל‪ Coronary Sinus-‬מהמיוקרדיום‪ .‬מתחיל ליד קודקוד הלב (‬ ‫‪‬‬
‫‪ )Apex‬בחלק הקדמי של ה‪ .IV Groove-‬מתנקזים לתוכו‪:‬‬

‫‪( Coronary Artery Bypass‬מעקפים)‪ :‬כשיש סתימות (בכל זאת‪ ,‬שני כלי דם די קטנים‬
‫שמספקים דם אל הלב) – מבצעים מעקף על איזור הסתימה‪ .‬אפשרויות‪:‬‬

‫לוקחים וריד מהיד‪/‬רגל ומחברים אותו לאורטה – זורם מהאורטה אל‬ ‫‪‬‬
‫הלב וזורם דרך החסימה‪.‬‬
‫‪ – Mammary Artery/Internal Thoracic Artery‬לפעמים מחברים‬ ‫‪‬‬
‫אותם ישירות מעבר לאיזור הסתימה‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫עצבוב‪ ,‬כלי דם וניקוז לימפתי של בית חזה‬

‫עצבוב בית חזה‬

‫חזרה‪ :‬מערכת העצבים‬

‫מערכת העצבים מורכבת ממערכת עצבים מרכזית ופריפריאלית‪ ,‬שתיהן המשכיות‬
‫אחת לשניה ומתקשרות זו עם זו‪ .‬עצבים פריפראליים‪:‬‬

‫‪ 31‬זוגות עצבים ספינאליים ו‪ 12-‬זוגות עצבים קרניאליים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כל עצב השייך למערכת העצבים הפריפריאלית מכיל בתוכו סיבים תחושתיים‬ ‫‪‬‬
‫ומוטוריים ולעיתים גם אוטונומיים‪.‬‬
‫עצב סנסורי = לא אומר שאין בכלל אקסונים מוטוריים‪ ,‬רק מצביע על כך‬ ‫‪‬‬
‫שהרוב סנסוריים‪.‬‬

‫מערכת העצבים הפריפראלית (‪)PNS‬‬ ‫מערכת העצבים המרכזית (‪)CNS‬‬

‫העצבים הספינאליים נוצרים ע"י התאחדות של ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Dorsal & Ventral Roots‬ב‪Intervertebral-‬‬
‫‪ ,Foramen‬כך שהם מכילים את שני סוגי העצבוב‪,‬‬
‫מוטורי וסנסורי‪( .‬לדוגמא‪ :‬ה‪.)Intercostal nerves -‬‬
‫מיד עם יציאתם מתפצלים לענף קדמי וענף אחורי –‬ ‫‪‬‬
‫‪ Posterior/Dorsal Ramus ‬עצבוב לאזור הגבי‪:‬‬ ‫א‪.‬‬
‫עור‪ ,‬שרירי גב עמוקים‪ ,‬מפרקים‪ ,‬עצבוב סימפתטי‬
‫מסוים (בלוטות זיעה)‪.‬‬ ‫גרעיני התא של הנוירונים המוטוריים ממוקמים ב‪-‬‬
‫‪ Anterior/Ventral Ramus ‬עצבוב לבית‬ ‫ב‪.‬‬
‫החזה‪ ,Intercostal Nerves :‬עליהם יש סיבים‬
‫סנסוריים‪ ,‬מוטוריים וסימפתטיים‪.‬‬
‫מקלעות עצבים (‪ )Plexus‬נוצרות על ידי התאחדות‬ ‫‪‬‬
‫של הענף הקדמי (‪ )Anterior/Ventral Rami‬של‬
‫סגמנטים שונים‪.‬‬
‫הנוירונים הסנסוריים מגיעים מהפריפריה אל‬ ‫‪‬‬
‫מערכת העצבים המרכזית דרך ה‪Dorsal Root -‬‬
‫כאשר גרעיני התא שלהם ממוקמים ב‪Dorsal Root -‬‬
‫‪.Ganglion‬‬
‫גרעיני התא של ה‪ Interneuron-‬ממוקמים ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Posterior Horn‬שבחוט השדרה (מעביר עצבוב‬
‫תחושתי)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Anterior Horn‬של חוט השדרה ועוברים על‬
‫הפריפריה דרך ה‪.Ventral Root -‬‬

‫עצבוב אוטונומי‬
‫מערכת העצבים האוטונומית מחולקת למערכת סימפתטית ומערכת פרה‪-‬סימפתטית‪ .‬בניגוד לעצבים הסנסוריים‬
‫והמוטוריים‪ ,‬המערכת מעצבבת ע"י שרשרת של נוירונים שהראשון (ה‪ )Pre-Ganglionic-‬נמצא במערכת העצבים‬
‫המרכזית והשני (‪ )Post-Ganglionic‬נמצא מחוצה לה‪.‬‬

‫בעצבוב הסימפתטי האקסונים הפרה‪-‬גנגליוניים קרובות למערכת העצבים המרכזית ורחוקים מהאיברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעצבוב הפרה‪-‬סימפתטי האקסונים הפרה‪-‬גנגליונים יותר ארוכים מהפוסט והסינפסה מתרחשת קרוב לאיבר‬ ‫‪‬‬
‫עצמו‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫עצבוב סימפתטי‬ ‫‪)1‬‬

‫גופי התא של הנוירונים ה‪ Sympathetic Presynaptic-‬ממוקמים ב‪Lateral-‬‬
‫‪ Horn‬של סגמנטים ‪ .T1-L2/L3‬הם יוצאים מה‪ Lateral Horn-‬דרך ה‪Anterior-‬‬
‫‪ Root‬אל ה‪.Sympathetic Trunk-‬‬

‫גופי התא של הנוירונים ה‪ Sympathetic Postsynaptic-‬ממוקמים ב‪:‬‬

‫שרשרת הסימפתטית (‪ 11-12‬גנגליונים בכל צד) הממוקמת משני צדי עמוד‬ ‫‪.1‬‬
‫השדרה (‪ .)Paravertebral Ganglia‬בחלקה העליון‪ ,‬קדמית לצוואר הצלעות (‬
‫‪ )Neck Of Ribs‬ובחלקה התחתון‪ ,‬מדיאלית יותר (צמודות לגוף החוליה)‪.‬‬
‫פלקסוסים סביב מוצא הסעיפים העיקריים של ה‪.Abdominal Aorta-‬‬ ‫‪.2‬‬

‫כל הסיבים הפרה‪-‬סינפטיים מגיעים דרך ה‪White Ramus Communicantes‬‬

‫>> אל ה‪ >> Sympathetic Trunk-‬עוזבים דרך ה‪Gray Ramus-‬‬
‫‪.Communicantes‬‬

‫‪ Rami Communicantes ‬סעיפים שמחברים את העצבים הספינאליים אל השרשרת הסיפמתטית‪.‬‬

‫מהלכים לעצבוב סימפתטי‪:‬‬

‫הסינפסה מתרחשת בגנגליון באותו הגובה‪ :‬הסיבים הפוסט‪-‬סינפטיים ממשיכים‬ ‫‪.1‬‬

‫לטרלית באמצעות העצב הספינאלי – ה‪.Intercostal Nerves-‬‬
‫הסבר‪ :‬ביציאה מהפוראמן הבין‪-‬חולייתי‪ ,‬העצב נכנס לשרשרת הסימפתטית דרך‬
‫סעיפי ‪ :Rami Comm unicantes‬העצב הסימפתטי הפרה‪-‬גנגליוני נכנס דרך ה‪-‬‬
‫‪( White Ramus Comunicantes‬המרוחק מחוט השדרה) ויוצא בחזרה אל העצב‬
‫השדרתי דרך ה‪ .Gray Ramus Communicantes-‬ברגע שנכנס לשרשרת‬
‫הסימפתטית‪ ,‬האקסון עושה סינפסה עם התא של הנוירון הפוסט‪-‬גנגליוני –‬
‫וסיבים פוסט‪-‬סינפטיים יוצאים אל ה‪.Intercostal Nerve-‬‬
‫הסינפסה מתרחשת בגנגליון גבוה יותר (‪ )T1-T4‬או נמוך יותר (‪:)T5-L2‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הסיבים הפוסט סינפטיים ממשיכי ם לטרלית באמצעות העצב הספינאלי‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫הסבר‪ :‬האקסון מגיע לשרשרת דרך ה‪ White Ramus Communicantes -‬שבגובה הסגמנט שלו ולא עושה סינפסה‬
‫– הוא או עולה לגנגליונים גבוהים יותר או יורד לגנגליונים נמוכים‪ ,‬ואת הסינפסה עוש ה בסגמנט בגובה אחר –‬
‫משם יוצא אל ה‪ .Gray Rami Communicantes-‬בתוך השרשרת הסימפתטית‪:‬‬
‫רק עצבים פרה‪/‬פוסט גנגליונים‪.‬‬
‫הסינפסה מתרחשת בגנגליון באותו הגובה והסיבים הפוסט‪-‬סינפטיים‬ ‫‪.3‬‬
‫ממשיכים באופן חופשי‪ :‬על ידי ‪.Postganglionic Splanchnic Nerves‬‬
‫הסבר‪ :‬הסינפסה היא באותו הגובה – העצב יוצא מה‪ ,Lateral Horn-‬נכנס‬
‫לשרשרת הסימפתטית‪ ,‬עושה סינפסה אבל לא יוצא דרך עצב ספינאלי אלא‬
‫‪ .Splanchnic Nerve‬יציאה מהשרשרת הסימפתטית כעצב חופשי‪.‬‬
‫הסינפסה מתרחשת בגנגליון קרוב לאיבר המטרה‪ :‬נעשה ע"י ‪Preganglionic‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪.Splanchnic Nerves‬‬

‫‪ Splanchnic Nerves ‬זוגות עצבים ויסראליים (מעצבבים איברים פנימיים) שנושאים‬

‫סיבם ממערכת העצבים האוטונומית וסיבים סנסוריים‪ .‬נושאים כולם סיבים‬
‫סימפתטיים למעט באזור האגן‪ .‬נחלקים ל‪ 3‬קבוצות‪:‬‬

‫‪Greater Splanchnic Nerves: T5-T9‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Lesser Splanchnic Nerves: T10-T11‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Least Splanchnic Nerves: T12‬‬ ‫‪.3‬‬

‫עצבוב פרה‪-‬סימפתטי‬ ‫‪)2‬‬

‫גופי התא של הנוירונים הפרה‪-‬סימפתטיים הפרה‪-‬גנגליונים ממוקמים במערכת‬
‫העצבים המרכזית בגזע המוח‪ ,‬בעצבים הקרניאלים ובסגמנטים הסקראליים‬
‫(‪ )S2-S4‬בלבד (בכל שאר הסגמנטים אין גרעינים פרה‪-‬סימפתטיים)‪ .‬לכן‪,‬‬
‫העצבוב לבית החזה הוא מעצב קניאלי (עצב הוואגוס)‪ .‬הסינפסות קרובות‬
‫לאיבר או נמצאות בתוכו‪.‬‬

‫מערכת העצבים האוטנומית בבית החזה‬

‫עצבוב אוטונומי של קירות בית החזה מכיל סיבים סימפתטיים‬
‫פוסט‪-‬סינפטיים בלבד (אין עצבוב פרה‪-‬סימפתטי) ומגיע לאיבר המטרה‬
‫באמצעות העצבים הספינאליים שהמשכם ה‪ Intercostal Nerves-‬וה‪Posterior-‬‬
‫‪.Ramus‬‬

‫עצבוב סימפתטי ופרה‪-‬סימפתטי של האיברים בבית החזה ‪ -‬הריאות‪ ,‬הלב‬

‫והושט מגיע דרך שלוש מקלעות עצבים‪:‬‬

‫‪Cardiac Plexus‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Pulmonary Plexus‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Esophageal Plexus‬‬ ‫‪.3‬‬

‫כל פלקסוס מכיל‪:‬‬

‫סיבים פרה‪-‬סימפתטיים פרה‪-‬גנגליוניים מגיעים דרך העצב הקרניאלי העשירי‪ ,‬עצב הואגוס (‪ .)Vagus‬הסינפסה‬ ‫‪.1‬‬
‫לעצבוב איברי בית החזה (לב‪ ,‬ריאות) בתוך או קרוב לאיבר המטרה‪.‬‬
‫סיבים סימפתטיים פוסט‪-‬גנגליוניים (ברובם) במסלולים שונים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫סיבים תחושתיים בעיקר מה‪ Phrenic Nerve-‬ו‪.Intercostal Nerves-‬‬ ‫‪.3‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫עצבוב סימפתטי של בית החזה‪Sympathetic Trunk :‬‬ ‫‪)1‬‬

‫‪ Sympathetic Trunks ‬מרכיב חשוב בחלק הסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית ב‪ PNS-‬ובד"כ נחשבים כמרכיב‬
‫של ה‪ Posterior Mediastinum -‬משום שעוברים דרך בית החזה‪ .‬חלק זה של השרשרת הסימפתטית מורכב משני מיתרים‬
‫מקבילים שעליהם ‪ 11-12‬גנגליונים ( ‪ .)Ganglia‬הגנגליונים מחוברים לעצבים ספינאליים (תורקאלים) סמוכים ע"י & ‪White‬‬
‫‪ Gray Rami Communicantes‬וממוספרים לפי העצב הספינאלי אליו הם מקושרים‪.‬‬

‫בחלק הסופריורי של ה‪ ,Posterior Mediastiunum-‬השרשרת הסימפתטית אנטריורית לצוואר הצלעות‪ .‬בחלק‬ ‫‪‬‬
‫האינפריורי היא נעשית יתור מדיאלית עד שמגיעה לאזור הלטרלי של גופי החולייה‪.‬‬
‫ה‪ Sympathetic Trunks-‬עוזבים את בית החזה ע"י כך שעוברים פוסטריורית לסרעפת‪ ,‬מתחת ל‪Medial Arcuate-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Ligament‬או דרך ה‪ Crura-‬של הסרעפת‪.‬‬
‫במהלך המסלול שלהם‪ ,‬השרשראותה הסימפתטיות מכוסות פלאורה פריאטלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סעיפים מה‪ :Ganglia-‬ישנם שני סוגים של סעיפים מדיאליים שיוצאים מהגנגליונים‪:‬‬

‫סעיפים מ‪ 5-‬הגנגליונים העליונים‪ ,‬שכוללים בעיקר‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Postganglionic Sympathetic Fibers‬ומעצבבים את האיברים‬
‫הפנימיים בבית החזה‪ .‬סעיפים אלו הם קטנים ומכילים גם‬
‫‪.Visceral Afferent Fibers‬‬
‫סעיפים ‪ Post-Ganglionic‬מהשרשרת הסימפתטית‪:‬‬
‫סעיפים ל‪ Aorta-‬ולסעיפיו ויוצרים את ה‪.Aortic Plexus-‬‬ ‫‪‬‬
‫העצבוב הסימפתטי הולך על מקלעות סביב העורקים וכך‬
‫מתפזר לגוף‪.‬‬
‫סעיפים ל‪ Posterior Pulmonary Plexus-‬מהגנגליון השני‬ ‫‪‬‬
‫ועד החמישי או השישי‪.‬‬
‫סעיפים ל‪Deep Cardiac Plexus (Ascending Group )-‬‬ ‫‪‬‬
‫מהגנגליון השני וע ד החמישי‪.‬‬
‫סעיפים מה‪ Pulmonary and Cardiac Plexus -‬עוברים‬ ‫‪‬‬
‫לוושט ולקנה‪.‬‬
‫סעיפים מ‪ 7-‬הגנגליונים התחתונים‪ ,‬שכוללים בעיקר ‪ Preganglionic Sympathetic Fibers‬ומעצבבים את האברים‬ ‫‪.2‬‬
‫הפנימים בבטן ובאגן‪ .‬סעיפים אלו הם גדולים‪ ,‬מכילים גם ‪ Visceral Afferent Fibers‬ויוצרים שלושה סעיפים‬
‫‪ Preganglionic - Thoracic Splanchnic Nerves‬לאיברי הבטן‪:‬‬
‫‪th‬‬ ‫‪th‬‬ ‫‪th‬‬
‫‪ Greater Splanchnic Nerve ‬בכל צד‪ ,‬בד"כ נוצר מה‪ .5 -9 /10 Thoracic Ganglia-‬יורד לאורך גופי‬ ‫א‪.‬‬
‫החוליה מדיאלית‪ ,‬עובר לבטן דרך ה‪ Crus-‬של הסרעפת ומסתיים ב‪.Celiac Ganglion -‬‬
‫‪ Lesser Splanchnic Nerve ‬בד"כ נוצר מה‪ .9th & 10th or 10th & 11th Thoracic Ganglia-‬יורד לאורך גופי‬ ‫ב‪.‬‬
‫החוליה מדיאלית‪ ,‬עובר לבטן דרך ה‪ Crus-‬של הסרעפת ומסתיים ב‪.Aorticorenal Ganglia-‬‬
‫‪ Least Splanchnic Nerve ‬בד"כ נוצר מה‪ .12th Thoracic Ganglion-‬יורד ועובר לבטן דרך ה‪ Crus-‬של‬ ‫ג‪.‬‬
‫הסרעפת עד שמסתיים ב‪.Renal Plexus-‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫עצבוב פרה‪-‬סימתפטי של בית החזה‪Vagus Nerve (CN X) :‬‬ ‫‪)2‬‬

‫עצב הואגוס (‪  )Vagus Nerve‬עצב קרניאלי מס' ‪ ,10‬מגיע מראש‪-‬צוואר‪.‬‬

‫‪ ‬העצב הפרה‪-‬סימפתטי מכיל סיבים ‪.Preganglionic Parasympathetic‬‬

‫‪ ‬עובר לטרלית ל‪ Common Carotid-‬ונכנס ל‪Superior Mediastinum -‬‬
‫מאחורי ה‪ SC Joint-‬וה‪ Brachiocephalic Vein-‬ולטרלית לקנה‪.‬‬
‫‪ ‬הסעיף ‪ Recurrent Laryngeal‬מתפצל ממנו וחוזר לאזור הצוואר לעצבוב‬
‫הלרינקס‪ .‬למה חוזר אל הלרינקס? הקנה מתפתח בקשת נמוכה‪ ,‬ככל שהעובר גדל‬
‫הקשת עולה ויחד איתה גם העצבים שנוצרו‪.‬‬
‫‪ ‬במדיאסטינום התחתון האחורי עובר אחורית לשער הריאה ושם מתפצל‬
‫ליצירת ה‪ Pulmonary Plexus-‬וה‪.Cardiac Plexus-‬‬
‫‪ ‬בהמשך עצבי הואגוס עוברים מדיאלית לכיוון הוושט שם מתפצלים‬
‫ליצירת ה‪.Esophageal Plexus -‬‬
‫הואגוס ממשיכים למטה קדמית ואחורית לוושט (ולא משני הצדדים)‪ :‬הואגוס הימני אחורנית לוושט ונקרא‬ ‫‪‬‬
‫‪ Posterior Vagal Trunk‬והואגוס השמאלי קדמית לוושט ונקרא ‪ .Anterior Vagal Trunk‬עוברים לבטן דרך ה‪-‬‬
‫‪ Esophageal Opening‬בסרעפת ועוברים לבטן להמשך עצבוב‪.‬‬

‫עצבוב תחושתי של איברי בית החזה‪Phrenic Nerve (Ant. Ramus :‬‬ ‫‪)3‬‬
‫)‪of C3-C5‬‬
‫העצבוב התחושתי נעשה בעיקר ע"י עצב הפרניק (‪ )Phrenic Nerve‬‬
‫מקורו בצוואר קדמית לעצבי הואגוס ועובר במדיאסטינום האמצעי בין ה‪-‬‬
‫‪ Mediastinal Pleura‬והפריקדריום הפיברוטי‪ .‬מצוי קדמית לשער‬
‫הריאה ושקוע בפריקרדיום‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫עובר בפריקרדיום יחד עם כלי דם‪.Pericardiacophrenic Vessels -‬‬ ‫‪‬‬

‫מעצבב תחושתית את כל המבנים שעובר לידם‪ :‬הפריקרדיום‪ ,‬מרכז ה‪ Diaphragmatic Pleura-‬וה‪Mediastinal-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Parietal Pleura‬‬
‫מעצבב מוטורית את שריר הסרעפת‪ .‬הסעיפים המוטוריים עוברים דרך ה‪Caval opening -‬ו‪/‬או לחלל הבטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המעבר של הפרניק מתחת לסרעפת ווריאבילי – העצבוב המוטורי של הסרעפת קורה בחלק התחתון של הסרעפת‬
‫ולא העליון (שם כל ההסתעפות של הפרניק)‪.‬‬

‫‪Cardiac Plexus‬‬
‫‪ Cardiac Plexus ‬נוצר בעיקר ע"י סעיפים של הואגוס אך גם‬
‫עצבים קרניאליים של המערכת הסימפתטית‪ .‬בתוך הפלקסוס‬
‫ישנו עצבוב סנסורי‪ ,‬סימפתטי ופרה‪-‬סימפתטי לעצבוב כלי הדם‬
‫של הלב והלב עצמו (למשל – עצבוב סימפתטי מעלה את‬
‫הדופק)‪ .‬בעל שני מרכיבים‪:‬‬

‫שטחי (‪  )Superficial Part‬מתחת לקשת האורטה‪ ,‬בינה‬ ‫‪.1‬‬

‫לבין ה‪ .Pulmonary Trunk-‬נוצר ע"י‪:‬‬
‫‪Cardiac Branch of the Left Superior Cervical‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪Sympathetic Ganglion‬‬
‫‪Cardiac Branch of Vagus Nerve‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫עמוק (‪  )Deep Part‬בין קשת האורטה והקרינה‪ ,‬אחורי‬ ‫‪.2‬‬
‫יותר‪ .‬נוצר ע"י‪:‬‬
‫‪Cervical and Upper Tohracic Sympathetic Ganglia‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪Vagus & Left Recurrent Laryngeal Nerves‬‬ ‫ב‪.‬‬

‫עצבוב סימפתטי של הלב‪ :‬יוצא מסגמנטים ‪ T1-T4/T5‬בשני מסלולים‪ :‬הסינפסה מתרחשת בגנגליון גבוה יותר (צווארי)‬
‫או הסינפסה מתרחשת באותו הגובה של הסגמנט ממנו יצאה‪ .‬עצבוב סימפתטי גורם לעלייה בקצב הלב‪ ,‬הולכה‬
‫חשמלית‪ ,‬עוצמת ההתכווצות תוך הגברת זרימת הדם (הרחבת ה‪.)Coronary Arteries -‬‬

‫עצבוב פרה‪-‬סימפתטי של הלב‪ :‬נישא ע"י עצב הואגוס >> ‪ >> Cardiac Plexus‬סינפסה בפלקסוס (סיבים‬
‫פוסט‪-‬גנגליונים קצרים) >> סיבים יוצאים מהפלקסוס ללב‪ .‬גורם ל ירידה בקצב הלב ובעוצמת ההתכווצות וכיווץ ה‪-‬‬
‫‪.Coronary Arteries‬‬

‫עצבוב תחושתי של הלב‪ :‬נישא ע"י עצב הואגוס וה‪ Cardiac Splanchnic Nerves-‬בכיוון ההפוך לעצבוב הסימפתטי‬
‫והפרה‪-‬סימפתטי‪ ,‬אך יחד עם סיבי העצבוב הפרה‪-‬סימפתטי‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫בעייה‪ :‬התקף לב – לא מפרשים ככאב לב‪ ,‬אלא כאב כתף‪/‬זרוע שמאל מהסיבה שהמוח לא רגיל לפרש כאב מהלב כי אנחנו‬
‫לא סובלים ממנו – ‪ Referred Pain ‬לא באמת כואבת יד שמאל‪ ,‬אך בגלל הקירבה ל ‪ Brachial Plexus‬שמעצבב גף עליון‬
‫היא מגיבה‪ .‬המסלולים של הברכיאל פלקסוס ועצבים הסימפתטיים הם אותם מסלולים‪ ,‬נישאים ע"ג אותם עצבים‪.‬‬

‫‪Pulmonary Plexus‬‬
‫‪ Pulmonary Plexus ‬נוצר בעיקר מהואגוס אבל גם מהשרשרת הסימפתטית‪ .‬מצוי קדמית ובעיקר אחורית לשער הריאה‬
‫בכל צד‪.‬‬

‫‪ ‬נוצר בעיקר מהואגוס וגם מהשרשרת הסימפתטית דרך חיבור‬

‫ה‪ .Superficial Cardiac Plexus -‬הפלקסוס השמאלי מקבל סעיפים גם‬
‫מה‪.Recurrent Laryngeal Nerve -‬‬
‫‪ ‬מכיל סיבים סימפתטים‪ ,‬פאראסימפתטים ותחושתיים ( ‪visceral‬‬
‫‪.)afferent‬‬
‫‪ ‬סעיפים מהמקלעת עוברים לאורך הפיצולים הברונכיאליים –‬
‫גורמים להתכווצות והרחבה שלהם בהתאם לצורך‪:‬‬
‫עצבוב סימפתטי מרחיב את ה‪.Bronchioles (bronchodilation) -‬‬ ‫א‪.‬‬
‫עצבוב פרה‪-‬סימפתטי מוטורי מכווץ את סיבי השריר הסירקולריים‬ ‫ב‪.‬‬
‫ב‪.Bronchi & Bronchioles (Bronchoconstriction)-‬‬

‫‪Esophageal Plexus‬‬
‫‪ Esophageal Plexus ‬אחרי ש‪ Right & Left Vagus Nerves -‬עוברים פוסטריורית‬
‫לשורש הריאה‪ ,‬הם מגיעים לוושט וכל אחד מהם מסתעף למס' סעיפים סביבו – יוצרים‬
‫את הפלקסוס‪ .‬הפלקסוס ממוקם משני צדי הושט‪ ,‬נוצר בעיקר על ידי סעיפים של עצבי‬
‫הואגוס ומעצבב את שני השליש התחתונים של הוושט‪.‬‬

‫הואגוס הימני עובר לחלק האחורי של הושט ונקרא ‪Posterior Vagal‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Trunk‬‬
‫הואגוס השמאלי עובר לקדמת הושט ונקרא ‪.Anterior Vagal Trunk‬‬ ‫‪‬‬
‫עצבי הואגוס ממשיכים דרך ה‪ Esophageal Hiatus -‬בסרעפת לעצבוב‬ ‫‪‬‬
‫הבטן‪.‬‬
‫העצבוב הסימפתטי של הואגוס מגיע מהשרשרת הסימפתטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עצבוב פרה‪-‬סימפתטי מוטורי של הושט מייצר את ההתכווצויות‬ ‫‪‬‬
‫הפריסטלטיות של השרירים החלקים של הושט וכך המזון נדחף לכיוון הקיבה‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫כלי הדם הגדולים של בית החזה‬

‫עורקים‬
‫אבי העורקים (‪  )Aorta‬נהוג לחלק לארבעה חלקים המשכיים‪:‬‬

‫‪ Ascending Aorta‬ושני סעיפיו – ‪ .Left & Right Coronary Arteries‬האורטה העולה‬ ‫‪.1‬‬
‫מוכלת בשק הפריקרדיום ומכוסה בשכבה הויסראלית של ה‪Serous Pericardium-‬‬
‫(שמקיפה גם כן את ה‪ .)Pulmonary Trunk-‬מקור האורטה העולה הוא ב‪Aortic Orifice-‬‬
‫שבסיס החדר השמאלי‪ ,‬שנמצא באותו הקו עם הקצה התחתון של הסחוס הצלעי השמאלי‬
‫השלישי‪ ,‬פוסטריורית לחצי השמאלי של הסטרנום‪ .‬האורטה עולה סופריורית‪ ,‬מעט קדימה‬
‫וימינה‪ ,‬והיא המשכית לקו של הסחוס הצלעי הימני השני‪ .‬בשלב זה – נכנסת ל‪ Superior Mediastinum-‬ונחשבת‬
‫כבר לקשת האורטית‪ .‬מיד סופריורית לנקודה בה האורטה עולה מהחדר‬
‫השמאלי ישנו מסתם ‪ Semilunar‬שיוצר ‪Posterior, Right & Left‬‬
‫‪ .Aortic Sinuses‬מקורם של ה‪ Coronary Arteries-‬בסינוסים השמאלי‬
‫והימני בהתאמה‪.‬‬
‫‪- Arch of the Aorta‬‬ ‫‪.2‬‬
‫שלושת סעיפיו וה‪-‬‬
‫‪Ligamentum‬‬
‫‪( Arteriosum‬שארית‬
‫עוברית)‪ :‬הקשת מתחילה‬
‫‪( sternocostal joint Right‬מקדימה ‪-‬‬ ‫בגובה של ה‪2nd -‬‬
‫למעלה אחורה ושמאלה ומסתיימת בצד‬ ‫‪ ,)Sternal Angle‬עולה‬
‫חולייתי בין ‪ T4‬ל‪ .T5 -‬בתחילתה‪ ,‬הקשת‬ ‫שמאל של הדיסק הבין‬
‫לטרלית לה‪.‬‬ ‫קדמית לקנה ובסופה היא‬
‫‪ Trunk ‬מצד ימין קדימה‪ ,‬ממנו‬ ‫‪Brachiocephalic‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ Common Carotid Artery‬וה‪Right-‬‬ ‫מתפצלים ה‪Right-‬‬
‫‪.Subclavian Arteries‬‬
‫‪ Carotid ‬משמאל ל‪Brachiocephalic-‬‬ ‫‪Left Common‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪Trunk‬‬
‫‪ Artery ‬הכי שמאלי‬ ‫‪Left Subclavian‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫שונות לקשת האורטית‪ ,‬לדוגמה‪:‬‬ ‫לזכור שקיימות וריאציות‬ ‫‪‬‬
‫ממנו יוצאים ‪Left & Right Common‬‬ ‫‪Brachiocephalic Trunk‬‬
‫שהיא קרובה לפיצול או רחוקה מהפיצות ‪/‬‬ ‫‪ / Carotid‬הסתעפות‬
‫מתפצלים כל כלי הדם‪.‬‬ ‫טראנק אחד ממנו‬
‫‪ Descending Thoracic Aorta ‬המשכית לקשת האורטית ‪ -‬מתחילה בקצה התחתון של חולייה ‪T4‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ומסתיימת אנטריורית לקצה התחתון של חולייה ‪ – T12‬שם היא עוברת דרך ה‪ Aortic Hiatus-‬פוסטריורית‬
‫לסרעפת‪ .‬עוברת בצד שמאל של גופי החוליה ובחלק האינפריורי מגיעה לקו האמצע‪ ,‬מיד אנטריורית לגופי החוליות‬
‫התורקאליו תהתחתונית‪ .‬סעיפים של ה‪:Thoracic Aorta -‬‬
‫א‪.‬‬
‫‪ Abdominal Aorta ‬מאחורי ותחת הסרעפת בחלל הבטן – אחרי חולייה ‪ .T12‬בצד שמאל של גופי החוליה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫פיצולים מה‪:Thoracic Aorta-‬‬

‫‪ Pericardial Arteries ‬מס' כלי דם קטנים שמתפצלים מהפן‬
‫הקדמי של ה‪ Descending Thoracic Aorta-‬לאספקת דם לחלק‬
‫הפוסטריורי של הפריקרדיום‪.‬‬

‫‪ Esophageal Arteries ‬בין ‪ 2-5‬סעיפים המתפצלים ישירות מה‪-‬‬

‫‪ Descending Thoracic Aorta‬מהחלק הקדמי שלה‪ .‬מספקים דם‬
‫לחלק האמצעי של הושט‪.‬‬

‫יוצרים אנסטמוזה עם סעיפים של ה‪Inferior Thyroid-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Artery‬שמגיע סופריורית ושולח סעיפים לוושט ועם ה‪Left-‬‬
‫‪ Inferior Phrenic Artery‬וה‪ Left Gastric Artery-‬שמגיעים‬
‫אינפריורית‪.‬‬

‫‪ Superior Phrenic Arteries  2‬סעיפים קטנים המתפצלים מהפן‬

‫הקדמי‪-‬לטרלי של ה‪ Descending Thoracic Aorta -‬לכיוון החלק‬
‫העליון של הסרעפת‪ .‬בד"כ צמד עורקים‪ .‬מספקים דם לחלק‬
‫הפוסטריורי של המשטח העליון של הסרעפת‪.‬‬

‫יוצרים אנסטמוזה עם ה‪.Musculophrenic & Pericardiacophrenic Arteries -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Mediastinal arteries ‬מתפצלים מהפן הקדמי של ה‪ Descending Thoracic Aorta -‬לאספקת דם ללימפה‪ ,‬כלי דם‪,‬‬
‫עצבים ורקמות אראולריות ב‪.Posterior Mediastinum -‬‬

‫‪ Bronchial Arteries ‬מספקים דם למבנים הבונים את שורש הריאה‪ ,‬הסימפונות‪ ,‬רקמת הריאה‪ ,‬הפלאורה הויסרלית‪,‬‬
‫בלוטות לימפה‪ ,‬פריקרדיום וושט‪ .‬משתנים בגודל‪ ,‬צורה ומספר כאשר בדרך כלל‪:‬‬

‫‪ Left Bronchial Arteries ‬שני עורקים שמאליים יוצאים מה‪Descending Thoracic Aorta -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪rd‬‬
‫‪ Right Bronchial Artery ‬עורק אחד ימני בד"כ סעיף של ה‪ 3 Posterior Intercostal Artery-‬שמתפצל‬ ‫‪‬‬
‫מהאורטה או מה‪.Superior Left Bronchial Artery -‬‬

‫ישנן וריאציות רבות‪ ,‬כאשר השמאליים לרוב יוצאים מהאורטה היורדת‪ ,‬והימני ברוב המקרים מהעורק הבין צלעי האחורי‪.‬‬
‫בתמונה‪ :‬מבט מאחור ‪ -‬שניים משמאל ואחד מימין דרך המרווח הבין‪-‬צלעי השלישי‪.‬‬

‫‪ Posterior Intercostal Arteries ‬קבוצה של ‪ 11‬עורקים (בכל צד) שמספקת דם‬

‫למרווחים הבין צלעיים (רק הקבוצה הראשונה מתפצלת מהאורטה)‪:‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ 3rd – 11th Posterior Intercostal Arteries  9‬זוגות של כלי דם שמסתעפים מהמשטח הפוסטריורי של ה‪-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ Thoracic Aorta‬במרווחים הבין צלעיים ‪( 3-11‬העורקים הימניים ארוכים מהשמאליים)‪ .‬בתחילה עוברים בין ה‪-‬‬
‫‪ Endothoracic Fascia‬והפלאורה הפריאטלית ולאחר מכן ממשיכים בין ה‪Internal & Innermost Intercostal -‬‬
‫‪ Muscles‬בדרכם אל ה‪ .Costal Groove -‬מבצעים אנסטומוזה עם הסעיפים הקדמיים (היוצאים מה‪Internal-‬‬
‫‪ .)Thoracic Arteries‬סעיפים עיקריים‪:‬‬
‫‪ Dorsal Branch ‬אספקת דם לחוליות‪ ,‬צלעות‪ ,‬חוט השדרה‪ ,‬שרירי ה‪ ,Erector Spine-‬חלק משריר ה‪-‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ Trapezius‬וה‪ ,Latissimus Dorsi -‬עור הגב באזור הרלוונטי‪.‬‬
‫‪ Collateral Intercostal ‬עושים אנסטמוזה עם ה‪.Anterior Intercostals-‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ Muscular ‬מספקים דם לשרירים הבאים‪ ,Intercostal , Pectoral, Serratus Anterior :‬לרקמת השד ולעור‬ ‫ג‪.‬‬
‫המכסה‪.‬‬
‫‪ Lateral Cutaneous ‬מספקים דם לעור המכסה את הצד הלטרלי של הצלעות‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪st‬‬ ‫‪nd‬‬
‫‪ 1 & 2 Posterior Intercostal Arteries ‬מסתעפים מה‪ Supreme Intercostal Artery-‬שמסתעף מה‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Costocevical Trunk‬שמקורו ב‪.Subclavian Artery-‬‬

‫‪ Subcostal Arteries ‬ההסתעפות הנמוכה ביותר מה‪ ,Thoracic Aorta-‬עוברים מתח לצלע ה‪ .12‬מספקים דם לשרירי‬
‫קיר הבטן האנטרו‪-‬לטרלי‪.‬‬

‫כלי דם נוספים שאינם הסתעפות של ה‪Thoracic Aorta-‬‬

‫‪ Pulmonary Trunk ‬כלי דם גדול המוביל דם עני בחמצן מהלב אל הריאות ונמצא ב‪ .Middle Mediastinum-‬הוא מוכל‬
‫בתוך הפריקרדיום ומכוסה ע"י השכבה הויסראלית של ה‪ .Serous Pericardium-‬עוזב את חלקו העליון של חדר ימין דרך ה‪-‬‬
‫‪ ,Conus Arteriosus‬אנטריורית לאורטה‪ ,‬ועולה אחורנית ולאחר מכן משמאל ל‪ .Ascending Aorta -‬בערך בגובה של הדיסק‬
‫הבין‪-‬חולייתי שבין חולייה ‪ ,T5-T6‬מתפצל לשני כלי דם ‪ .Right & left Pulmonary arteries‬קדמית ושמאלית לאורטה‬
‫העולה‪:‬‬

‫‪ Right Pulmonary Artery ‬עובר מאחורי ה‪ SVC-‬וה‪ Ascending Aorta-‬בדרכו אל שער ריאה ימין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Left Pulmonary Artery ‬עובר אינפריורית לקשת האורטה ואנטריורית ל‪ Descending Aorta-‬בדרכו לשער‬ ‫‪‬‬
‫ריאה שמאל‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Internal Thoracic Artery ‬סעיף של ה‪ .Subclavian Artery-‬יורד מבסיס הצוואר מאחורי עצם הבריח וסחוס הצלע‬
‫הראשונה‪ ,‬לטרלית (משני הצדדים) לעצם הסטרנום‪ .‬מספק דם לסטרנום‪ ,‬מרווחים בין צלעיים ‪ ,1-9‬שרירים (& ‪Interna‬‬
‫‪ Innermost Intercostal, Pactoralis‬ושדיים)‪ .‬סעיפים‪:‬‬

‫‪ 1st-6th Anterior Intercostal Arteries ‬עורקים לששת המרווחים הבין צלעיים‬ ‫‪.1‬‬
‫העליונים‪.‬‬
‫סופו של העורק במרווח הבין צלעי השישי‪ ,‬שם הוא מתפצל לשני סעיפים‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ Superior Epigastric Artery ‬מעביר דם מחומצן לדופן הקדמית של קיר‬ ‫א‪.‬‬
‫הבטן וחלקים מהסרעפת‪.‬‬
‫‪th‬‬ ‫‪th‬‬
‫‪ Musculophrenic Artery ‬ממנו מתפצלים ‪7 -9 Anterior Intercostal‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ Arteires‬למרווחים הבין צלעיים ‪.7-9‬‬

‫ורידים‬
‫‪ Brachiocephalic Vein ‬אחורית ל‪Sternoclavicular Joint-‬‬
‫משני צידי בית החזה‪ ,‬מתאחדים ה‪Right & Left Internal Jugular-‬‬
‫‪ Vein‬וה‪ Subclavian Vein-‬לוריד אחד הנקרא ‪Brachiocephalic‬‬
‫‪.Vein‬‬

‫ב‪ :Superior Mediastinum -‬ה‪ Left Brachiocephalic Vein-‬הוא‬

‫וריד ארוך‪ ,‬הורזיונטלי יחסית שעובר קדמית לאזור התפצלותם של‬
‫שלושת סעיפי קשת האורטה‪ .‬במפגש עם ה‪Right-‬‬
‫‪ ,Brachiocephalic Vein‬מימין לקו האמצע‪ ,‬יוצרים את ה‪Superior-‬‬
‫‪ Vena Cava‬מאחורי צלע ראשונה (‪ SVC‬עובר מאחורי סחוס צלעות‬
‫‪.)1-3‬‬

‫‪ Superior Vena Cava ‬החצי התחתון של ה‪ SVC-‬ממוקם בתוך‬

‫הפריקרדיום‪ .‬הוא עובר דרך ה‪ Fibrous Pericardium -‬בערך בקו של הסחוס הצלעי ה‪ 2‬ונכנס לעלייה הימנית בחלק‬
‫התחתון של הסחוס הצלעי השלישי‪ .‬החלק שבתוך השק הפריקרדיאלי מכוסה ב‪ Serous Pericardium-‬למעט אזור קטן‬
‫במשטח האחורי‪.‬‬

‫ב‪ :Medial Mediastinum-‬ה‪ Inferior Vena Cava -‬עובר מהבטן לבית החזה דרך ה‪ Caval Opening-‬בסרעפת (גובה‬
‫‪ )T8‬ומיד נכנס לעלייה ימין‪ .‬חלק קטן מה‪ IVC-‬נמצא בתוך הפריקרדיום לפני הכניסה לעלייה הימנית‪ .‬בתוך העלייה‪ ,‬ה‪IVC-‬‬
‫מכוסה ‪ Serous Pericardium‬למעט חלק קטן במשטח האחורי‪.‬‬

‫סגמנט קצר מה‪ Pulmonary Veins-‬שבכל צד נמצא גם כן בשק הפריקרדיום‪ .‬ורידים אלו‪ ,‬בד"כ שניים מכל ריאה‪ ,‬עוברים‬
‫דרך ה‪ Fibrous Pericardium-‬ונכנסים לאזור העליון של העלייה השמאלית בחלק הפוסטריורי שלה‪ .‬ה‪Oblique-‬‬
‫‪ Pericardial Sinus‬עובר בין ה‪.Right & Left Pulmonary Veins-‬‬

‫צריך לזכור את מהלך הורידים‪ ,‬סדר‪ ,‬אורך‪.‬‬

‫ניקוז דמי של בית החזה‪ :Azygos System of Veins -‬מורכבת מסדרה‬

‫של ורידים אורכיים בשני צידי הגוף שמנקזים דם מהדפנות ומעבירים אותו‬
‫סופריורית עד שמתרוקנים ל‪ .SVC-‬דם ם מחלק מהאיברים הפנימיים בבית‬
‫החזה עשוי גם כן להיכנס למערכת‪ ,‬וישנם חיבורים באנסטמוזה עם ורידי‬
‫הבטן‪ .‬כלי הדם האורכיים עשויים להיות המשכיים או להתחבר בנקודות‬
‫שונות לאורך הדרך‪.‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫מערכת האזיגוס משרתת כמסלול אנסטמוזה חשוב שמסוגל להחזיר דם וורידי מהחלק התחתון של הגוף ללב‬ ‫‪‬‬
‫במידה וה‪ IVC-‬חסומה‪.‬‬
‫כלי הדם העיקריים במערכת‪ Azygos Vein :‬בצד ימין‪ ,‬וה‪ Hemiazygos & Accessory Hemiazygos-‬בצד שמאל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנן וריאציות במקור‪ ,‬מהלך‪ ,‬פיתולים‪ ,‬אנסטמוזות ונקודת הסיום של הוורידים באנשים שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Azygos Vein ‬מקורו של הווריד בחלל הבטן‪ ,‬בין חולייה ‪ L1/L2‬בצומת שבין ה‪ Right Ascending Lumbar Vein-‬וה‪-‬‬
‫‪ Right Subcostal Vein‬אך יכול גם להתפתח כסעיף ישיר מה‪ .IVC-‬הוריד נכנס לבית החזה דרך ה‪Aortic Hiatus-‬‬
‫שבסרעפת‪ ,‬עולה דרך ה‪ ,Posterior Mediastinum-‬בד"כ מימין ל‪ .Thoracic Duct-‬בערך בגובה חולייה ‪ – T4‬מקשית‬
‫אנטריורית מעל שורש ריאה ימין במטרה להתחבר ל‪ SVC-‬לפני הכניסה לפריקרדיום‪ .‬הוריד מנקז דם בעיקר מקיר הבטן‬
‫והחזה האחוריים והמדיאסטינום‪ .‬עולה בחלק הימני של ‪ 8‬גופי החוליות התורקאליות התחתונות‪ .‬מנקז דם מה‪:‬‬

‫‪ Right Superior Intercostal Vein ‬כלי דם בודד שנוצר מה‪ 2nd-4th Intercostal Veins-‬וכן ‪5th-11th Right‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪.Posterior Intercostal Veins‬‬
‫‪ Hemiazygos Vein (Inferior Hemiazygos Vein) ‬מגיע מאזור הבטן ועולה משמאל לגופי החוליות‪ .‬נוצר בצד‬ ‫‪.2‬‬
‫שמאל צומת של ה‪ Left Ascending Lumbar Vein-‬וה‪ Left Subcostal Vein-‬ועשוי גם לצאת מכל אחד מהוורידים‬
‫הנ"ל כשלעצמו (בדרך כלל מתחבר גם ל‪ .)Left Renal Vein-‬נכנס לבית החזה דרך ה‪ Left Crus-‬של הסרעפת‪ ,‬אך‬
‫יכול גם דרך ה‪ .Aortic Hiatus-‬עולה דרך ה‪ ,Posterior Mediastinum-‬בצד שמאל‪ ,‬עד לסביבות חולייה ‪.T9‬‬
‫בנקודה זו חוצה את עמוד השדרה‪ ,‬פוסטריורית ל‪ ,Thoracic Aorta-‬וושט ו‪ Thoracic Duct-‬עד שמתכנס לו‪-‬‬
‫‪ .Azygos Vein‬מסתעפים אליו‪:‬‬
‫‪Lowest 4-5 Left Posterior Intercostal Veins‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪Esophageal Veins‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪Mediastinal Veins‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ Accessory Hemiazygos Vein (Superior Hemiazygos Vein) ‬יורד בצד שמאל מהחלק הסופריורי של ה‪-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪( Posterior Mediastinum‬מגובה של המרווח הבין צלעי הרביעי‪-‬חמישי) עד גובה חולייה ‪ – T8‬שם חוצה את עמוד‬
‫השדרה ומתחבר ל‪ Azygos Vein-‬או מסתיים ב‪ Hemiazygos Vein-‬או מתחבר לשניהם‪ .‬בד"כ מתחבר סופריורית‬
‫גם ל‪ .Left Superior Intercostal Vein-‬וורידים שמתנקזים אליו‪:‬‬
‫‪3rd/4th-8th Left Posterior Intercostal Veins‬‬ ‫א‪.‬‬
‫לעיתים ה‪/Left Bronchial Veins-‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪Esophageal Veins‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪Mediastinal Veins‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪Pericardial Veins‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪Bronchial Veins‬‬ ‫‪.7‬‬

‫‪ Internal Thoracic Vein ‬ניקוז דמי של בית החזה‪ :‬נוצר בהמשך‬

‫ל‪ ,Superior Epigastric Vein-‬מלווה את ה‪Internal Thoracic Artery-‬‬
‫מצידו המדיאלי‪ .‬מנקז דם מקירות בית החזה והשדיים ומתנקז בסופו של‬
‫דבר אל ה‪.Brachiocephalic Vein-‬‬

‫ניקוז לימפתי‬
‫‪ Thoracic Duct‬מנקז לימפה מרוב הגוף (‪ :)75%‬מהגף התחתון‪ ,‬האגן‪,‬‬
‫הבטן‪ ,‬בית החזה השמאלי‪ ,‬הגף העליון השמאלי וצד שמאל של ראש‬
‫צוואר‪ 25% .‬הנותרים‪ ,‬צד ימין של פלג גוף עליון מתנקז אל ה‪Right-‬‬
‫‪ .Lymphatic Duct‬הלימפה מתרוקנת לצומת בין ה‪Subclavian Vein-‬‬
‫וה‪( Internal Jugular Vein -‬המוצא של ה‪)Brachiocephalic Vein-‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫‪ Thoracic Duct ‬נמצא ב‪ .Posterior Mediastinum-‬מנקז לימפה מרוב הגוף ומחזיר את הדם למערכת הוורידים‪ .‬נוצר‬
‫במפגש בין ‪ Lymph Trunks‬בבטן שיוצרים את ה‪ Cisterna Chyli -‬שק לימפתי שמנקז את האיברים הפנימיים ודפנות‬
‫הבטן‪ ,‬האגן‪ ,‬פרינאום וגפיים תחתונות‪ .‬מגיע אורכו ‪ 38-45‬ס"מ‪ .‬ה‪ Thoracic Duct-‬מתחיל בחולייה ‪ L2‬ומגיע עד לשורש‬
‫הצוואר‪ ,‬חודר לבית החזה דרך ה‪ Aortic Hiatus-‬ומנקז את צד שמאל של בית החזה‪ .‬במנח אנטומי‪:‬‬

‫עובר קדמית לחוליות ‪T5-T12‬‬ ‫‪‬‬

‫אחורית לוושט‬ ‫‪‬‬
‫מימין לאורטה‬ ‫‪‬‬
‫משמאל ל‪Azygos Vein -‬‬ ‫‪‬‬

‫ה‪ Thoracic Duct-‬נכנס לבית החזה פוסטריורית ל‪ ,Aorta-‬ועולה דרך ה‪ Posterior Mediastinum -‬מימין לקו האמצע‪ ,‬בין‬
‫ה‪( Thoracic Aorta-‬משמאל) וה‪ Azygos Vein-‬ימין‪ .‬הוא מונח פוסטריורית לסרעפת והוושט ואנטריורית לגופי החוליות‪.‬‬

‫בגובה חולייה ‪ ,T5‬ה‪ Thoracic Duct-‬זז שמאלנית לקו האמצע ונכנס ל‪ .Superior Mediastinum-‬הוא ממשיך דרכו עד‬
‫לצוואר ובד"כ מתאחד עם ה‪ Left Jugular Trunk-‬שמנקז דם מצד שמאל של הראש והצוואר וה‪Left Subclavian Trunk-‬‬
‫שמנקז דם מהגפה השמאלית העליונה – לאחר מכן ה‪ Thoracic Duct-‬מתרוקן לצומת שבין ה‪ Left Subclavian Vein-‬וה‪-‬‬
‫‪ Left Internal Jugular Vein. Thoracic Duct‬מקבל את התוכן שלו מ‪:‬‬

‫מפגש של צינורות לימפה בבטן‬ ‫‪‬‬

‫‪ Descending Thoracic Lymph Trunk‬שמנקזים את ‪ 6-7‬המרווחים הבין צלעיים התחתונים בכל צד‬ ‫‪‬‬
‫‪ Upper Intercostal Lymph Trnks‬שמנקזים את ‪ 5-6‬המרווחים הבין צלעיים העליונים בצד שמאל‬ ‫‪‬‬
‫צינורות מה‪Posterior Mediastinal Nodes -‬‬ ‫‪‬‬
‫צינורות מה‪Posterior Diaphragmatic Nodes -‬‬ ‫‪‬‬

‫ניקוז לימפתי של קירות בית החזה‬

‫כלי הלימפה בקירות בית החזה מתנקזים בעיקר אל ה‪:‬‬

‫הניקוז העיקרי של בית החזה הוא אל החלק הקדמי – אל ה‪-‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Parasternal Nodes ‬בלוטות לימפה משני צידי הסטרנום‬
‫שמנקזות את ה‪ .Internal Thoracic Arteries -‬מתנקזות ל‪-‬‬
‫‪.Bronchonediastinal Trunks‬‬
‫‪ Intercostal Nodes ‬בלוטות משני צידי עמוד השדרה שמנקזות‬ ‫‪.2‬‬
‫מראשי וצווארי הצלעות‪ .‬מהווה את הניקוז הלמפתי של החלק‬
‫האחורי‪.‬‬
‫ה‪ Intercostal Nodes-‬העליונים מתנקזים אל ה‪-‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪.Bronchomediastnial Trunks‬‬
‫ה‪ Intercostal Nodes-‬התחתונים מתנקזים אל ה‪.Thoracic Duct-‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ Diaphragmatic Nodes ‬בלוטות שמנקזות מהסרעפת‪ ,‬נמצאות פוסטריורית ל‪ ,Xiphoid-‬באתרים בהם ה‪-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ Phrenic Nerves‬חודרים לסרעפת ובאזורים בהם הסרעפת מחוברת לעמוד השדרה‪ .‬בלוטות אלו מתחברות ל –‬
‫‪Parasternal Nodes‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪Prevertebral Nodes‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪Juxta-esophageal Nodes‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ Brachiocephalic Nodes ‬אנטריורית ל‪ Brachiocephalic Veins-‬במדיאסטינום העליון‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ Lateral Aortic/Lumbar Nodes ‬בבטן‬ ‫ה‪.‬‬
‫אזורים שטחיים של קירות בית החזה מתנקזים בעיקר אל ה‪ Axillary Lymph Nodes-‬או ‪.Parasternal Nodes‬‬ ‫‪.4‬‬
 ‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫ניקוז לימפתי של ה‪Posterior Mediastinum -‬‬

‫בלוטות הלימפה ממוקמות אחורית לפריקרדיום בסמוך לוושט ולאורטה ומתנקזים ה‪-‬‬
‫‪ Right Lymphatic Duct‬או אל ה‪( Thoracic Duct-‬בהתאם למיקום – צד ימין או שמאל)‪.‬‬
‫מנקזים את הוושט‪ ,‬החלק האחורי של שק הלב‪ ,‬החלק האחורי של הסרעפת והמרווחים‬
‫הבין צלעיים האמצעיים‪.‬‬

‫ניקוז לימפתי של הריאות‬

‫מקורו של הניקוז הלימפטי של הריאות ברשת שטחית ורשת עמוקה‪:‬‬

‫הניקוז השטחי לריאות (‪  )Superficial (Subpleural) Plexus‬נמצא תחת‬ ‫‪.1‬‬

‫הפלאורה הויסרלית של הריאות‪.‬‬
‫מנקז את רקמת הריאה והפלאורה הויסרלית‬ ‫‪‬‬
‫המשך הניקוז אל ה‪ Bronchopulmonary Nodes-‬בשער הריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הניקוז העמוק לריאות (‪  )Deep Plexus‬נמצא לאורך ה‪ Bronchi-‬ורקמות חיבור ברונכיאליות עמוקות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫המשך הניקוז אל דרך ה‪ Pulmonary Lymph Nodes-‬הנמצאות לאורך ה‪ Lobar Bronchi-‬וה‪Pulmonary-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Vessels‬אל ה‪ Bronchopulmonary Nodes-‬בשער הריאה‪.‬‬

‫שתי המערכות מתנקזות בסופו של דבר אל בלוטות בשם ‪ Tracheobronchial Nodes ‬מעל ומתחת לקרינה‪ ,‬סביב שורשי‬
‫הריאה וה‪ Main Bronchi-‬בצידי הטרכאה‪ .‬שתי הבלוטות מגיעות מתוך הריאות‪ ,‬דרך שער הריאה אל תוך ה‪Posterior-‬‬
‫‪.Mediastinum‬‬

‫כלי דם ‪ Efferent‬מהבלוטות האלו עוברים ספוריורית לאורך הטרכאה ומתאחדים עם כלי דם דומים מ‪Parasternal Nodes-‬‬
‫ו‪( Brachiocephalic Nodes-‬שהם אנטריוריים ל‪ Brachiocephalic Veins-‬במדיאסטינום העליון) ליצירת ה‪Right & Left-‬‬
 2016-2017 '‫אנטומיה א‬ ‫עמית יבור‬

Right Lymphatic-‫ ה‬,‫ מתנקזים ישירות לורידים עמוקים בבסיס הצוואר‬,‫ בשער הריאה‬Bronchomediastinal Trunks 
:Thoracic Duct-‫ או ה‬Duct

Right-‫ הנפתח אל ה‬Right Lymphatic Duct-‫ מתנזקים ל‬Right Bronchomediastinal Trunks  

.Brachiocephalic Vein
Left Brachiocephalic-‫ הנפתח אל ה‬Thoracic Duct-‫ מתנקזים אל ה‬Left Bronchomediastinal Trunks  
.Vein

‫ניקוז לימפתי של הלב‬

:‫ ומתנקזים בעיקר אל‬Coronary Arteries-‫כלי הלימפה של הלב עוקבים אחר ה‬

.Brachiocephalic Veins-‫ אנטריורית ל‬Brachiocephalic Nodes  .1

.‫ בצד ימין בד"כ‬,‫ בקצה האינפריורי של הטרכאה‬Tracheobronchial Noders  .2
‫‪2016-2017‬‬ ‫אנטומיה א'‬ ‫עמית יבור‬

‫ה‪ Myocardium -‬ורקמות החיבור העמוקות (‪ )Subendocardial Connective Tissue‬מתנקזים ל‪Subepicardial -‬‬
‫‪ .Lymphatic Plexus‬מהפלקסוס‪ ,‬הלימפה זורמת אל כלי הדם הקורונוריים‪.‬‬

‫כלי לימפתי יחיד הנוצר מהתנקזות של כלי לימפה רבים היוצאים מהלב‪ ,‬עולה בין ה‪ Pulmonary Trunk -‬והעליה‬
‫השמאלית ומתנקז אל ה‪Tracheobronchial Nodes -‬‬

‫רוב הניקוז הלימפתי של הלב נעשה ישירות לכלי הדם הקורונריים‪.‬‬