‫‪6,7.12.

17‬‬

‫בית חזה – הילה מאי‬

‫כלוב בית החזה‪:‬‬

‫✓ סטרנום‬
‫✓ צלעות‬
‫✓ חוליות טורקליות‬
‫✓ מפרקים‬
‫✓ שרירים בין צלעיים‬
‫✓ עצבוב כלוב בית החזה‬
‫✓ אספקת דם‬
‫✓ ניקוז דם‬
‫✓ ניקוז לימפתי‬
‫הסרעפת‪:‬‬

‫✓ מיקום ומבנה‬
‫✓ פתחים בסרעפת‬
‫✓ תפקוד‬
‫החלל הפלאורלי‪:‬‬

‫✓ מיקום וגבולות‬
‫✓ פלאורות‬
‫✓ ריאות‬
‫✓ אספקת דם וניקוזו‬
‫✓ ניקוז לימפתי‬
‫✓ קנה הנשימה והסמפונות‬
‫✓ מנגנון הנשימה‬
‫מדיאסטינום‪:‬‬

‫מדיאסטינום עליון – מיקום‪ ,‬כלי דם‪ ,‬עצבים‬ ‫✓‬

‫מדיאסטינום תחתון – אנטריורי‪ ,‬אמצעי‪ ,‬פוסטריורי‬ ‫✓‬
‫ושט – מבנה‪ ,‬אספקת דם‪ ,‬עצבוב‬ ‫✓‬
‫אבי העורקים‬ ‫✓‬
‫מערכת האזיגוס‬ ‫✓‬
‫‪Thoracic duct‬‬ ‫✓‬
‫השרשרת הסימפטתית‬ ‫✓‬
‫פריקרדיום – מבנה‪ ,‬אספקת דם‪ ,‬עצבוב‬ ‫✓‬
‫הלב‪:‬‬

‫✓ מיקום‪ ,‬גבולות‪ ,‬משטחים‬

‫✓ מדורים‪:‬‬
‫עליה ימין‬
‫חדר ימין‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫עליה שמאל‬
‫חדר שמאל‬
‫מחזורי דם‪:‬‬ ‫✓‬
‫מחזור הדם הגדול (לגוף)‬
‫מחזור הדם הקטן (לריאות)‬
‫מחזור הדם העוברי‬
‫מחזור הלב – סיסטולה‪ ,‬דיאסטולה‬ ‫✓‬
‫שלד הלב‬ ‫✓‬
‫מסתמי הלב‬ ‫✓‬
‫הולכה חשמלית בלב‬ ‫✓‬
‫אספקת דם וניקוז דם בלב‪:‬‬ ‫✓‬
‫‪coronary arteries‬‬
‫‪cardiac veins‬‬
‫ניקוז לימפתי בלב‬ ‫✓‬
‫אאורטה‬ ‫✓‬
‫פתולוגיות בבית החזה‪:‬‬

‫סרטן ריאות‬ ‫✓‬

‫פתולוגיות בפריקרדיום‬ ‫✓‬
‫פתולוגיות בלב‬ ‫✓‬
‫פתולוגיות באבי העורקים‬ ‫✓‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫חלל בית החזה מוגבל על ידי קירות בית החזה‪:‬‬

‫‪ .1‬מקדימה – עצם החזה (‪)sternum‬‬

‫‪ .2‬מכל הכיוונים – ‪ 12‬הצלעות‬
‫‪ .3‬מאחור – ‪ 12‬חוליות טורקליות (‪ )12T1-T‬והדיסקים הבין חולייתיים‬
‫תפקיד כלוב בית החזה להגן על איברי בית החזה (הריאות והלב) ועל איברי הבטן‪ ,‬ולסייע בנשימה‪.‬‬

‫צורת בית החזה היא כמו חבית – צר למעלה ולמטה‪ ,‬עבה במרכז‪ .‬המבנה הוא כזה כיוון שאנחנו זקופים והולכים ישר‬
‫(בשימפנזה‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬הקצה התחתון ממשיך להיות עבה ורחב)‪.‬‬

‫הסטרנום ‪sternum‬‬
‫הסטרנום‪ ,‬עצם החזה‪ ,‬מורכבת משלושה מבנים‪:‬‬

‫‪ .1‬מנובריום ( )‪ –manubrium‬החלק העליון בסטרנום‪ .‬בחלק העליון של המנובריום יש שקע הנקרא ‪jugular‬‬
‫‪ ,notch‬ומשני צדיו משטחי חיבור עם הקלביקולה – שיוצרים את מפרק ה‪ .sterno-clavicular-‬מתחת למשטחי‬
‫החיבור לקלביקולה‪ ,‬יש ‪ facet‬לחיבור של הצלע הראשונה (אחד מכל צד)‪ .‬בחלק התחתון של המנובריום יש‬
‫‪ demifacet‬לחיבור החצי העליון של הקצה האנטריורי של הצלע השנייה‪.‬‬
‫‪ .2‬גוף הסטרנום ( )‪ –body of sternum‬גוף שטוח ומוארך‪ ,‬עם אזורי חיבור לצלעות‪ .‬במשטח האנטריורי יש‬
‫מעין גשרים (‪ ,)transverse ridge‬עקב חיבור הסגמנטים שיצרו את הסטרנום בתקופת העוברות‪ .‬בחלק‬
‫הסופריורי יש ‪ demifacet‬לחיבור עם הצלע השנייה‪ .‬לאורך הגוף יש אזורי חיבור לצלעות ‪ .3-6‬בחלק האינפריורי‬
‫יש ‪ demifacet‬לחיבור עם החלק העליון של צלע ‪.7‬‬
‫‪ – Xiphoid process .3‬החלק התחתון והקטן ביותר במנובריום‪.‬‬
‫צורתו משתנה‪ ,‬והוא מתחיל כסחוס בילדות והופך במבוגרים‬
‫לעצם‪ .‬בחלק העליון שלו יש ‪ demifacet‬לחיבור עם החלק‬
‫התחתון של צלע ‪ .7‬הקספואיד הוא נקודת ציון חשובה – זהו הגבול‬
‫של בית החזה האמיתי (הזיז נמצא בגובה הלב ובגובה החלק‬
‫העליון של הכבד)‪.‬‬

‫בין המנובריום לסטרנום נוצרת זווית – נקודת ציון חשובה‪ ,‬שעוזרת‬

‫בהתייחסות למבנים אחרים (‪sternal angle).‬‬

‫צלעות ‪ribs‬‬
‫צלע טיפוסית מורכבת מגוף (‪ )shaft‬מעוקל‪ ,‬ושני קצוות – אנטריורי ופוסטריורי‪ .‬הקצה האנטריורי ממשיך והופך ל‪costal -‬‬
‫‪( cartilage‬אזור סחוסי שמתחבר לסטרנום)‪ .‬הקצה הפוסטריורי מתחבר לחוליה ויש לו ראש‪ ,‬צוואר וגבשושית‬
‫(‪:)tubercle‬‬

‫ראש הצלע – מכיל שני משטחי חיבור (‪ )articular surfaces‬המופרדים על ידי ‪ .crest‬המשטח הסופריורי (הקטן יותר)‬
‫מתחבר עם החוליה שמעל והמשטח האינפריורי מתחבר עם ה‪ costal facet-‬של החוליה המתאימה לצלע‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫הצוואר – אזור קצר ושטוח שמפריד בין הראש ל‪.tubercle-‬‬

‫‪ –Tubercle‬גבשושית שבולטת פוסטריורית ומכילה אזור חיבור מדיאלי (לחיבור עם ה‪ facet-‬ב‪transverse process-‬‬
‫בחוליה המתאימה) ואזור מחוספס לחיבור רצועות‪.‬‬

‫גוף הצלע ( )‪ –shaft‬דק ושטוח‪ ,‬עם משטח פנימי (‪ )internal‬ומשטח חיצוני (‪ .)external‬מתעקל קדימה ממש לטרלית ל‪-‬‬
‫‪ ,tubercle‬באזור שנקרא זווית הצלע (‪.)angle‬‬

‫הצלעות הן אלכסוניות ונוטות קדימה – החלק הסחוסי שלהן (הקדמי) נמוך יותר מהחלק האחורי (שמחובר לחוליה)‪.‬‬

‫הגבול העליון של הצלע (‪ )superior margin‬חלק ומעוגל‪ ,‬והגבול התחתון (‪ )inferior margin‬חד‪ .‬בגבול התחתון של‬
‫המשטח הפנימי יש מעין רכס (אליו מתחברים שרירים) – ‪costal groove.‬‬

‫יש ‪ 12‬זוגות של צלעות‪ ,‬כולן מתחברות לחוליות מאחור ונגמרות ב‪( costal cartilage-‬סחוס צלעי) מלפנים‪ .‬החלוקה לסוגי‬
‫צלעות‪:‬‬

‫‪ .1‬צלעות אמיתיות ‪ – true ribs‬צלעות ‪ ,1-7‬מתחברות ישירות לסטרנום‪.‬‬

‫‪ .2‬צלעות לא אמיתיות ‪ – false ribs‬צלעות ‪ ,8-10‬מתחברות ל‪ costal cartilage-‬של הצלע שמעליהן‪ .‬בין הסחוסים‬
‫הצלעיים של צלעות אלה יש מפרקים – ‪interchondral joints.‬‬
‫‪ .3‬צלעות צפות ‪ – floating ribs‬צלעות ‪ ,11-12‬אין להן חיבור לסטרנום או לצלעות אחרות‪ ,‬הן מחוברות רק‬
‫לחוליות מאחור‪.‬‬

‫צלעות יוצאות דופן‬

‫צלע ‪ – 1‬הצלע העליונה ביותר‪ ,‬מתחברת לחוליה הטורקלית הראשונה ‪ .1T‬הצלע מתחברת רק לחוליה אחת (אין‬ ‫‪.1‬‬
‫חוליה טורקלית מעליה)‪ ,‬לכן יש לה רק אזור חיבור אחד בראש‪ .‬הצלע ממשיכה אינפריורית (באלכסון למטה) כדי‬
‫להגיע למקום החיבור הקדמי שלה למנובריום‪ .‬לצלע ‪ 1‬יש גבשושית ייחודית – ‪ ,scalene tubercle‬שמפרידה‬
‫בין שני שקעים‪ ,anterior groove :‬שנגרם עקב המעבר של ה‪ ,subclavian vein-‬וה‪,posterior groove-‬‬
‫שנגרם מהמעבר של ה‪.subclavian artery-‬‬
‫צלע ‪ – 2‬שטוחה כמו צלע ‪ ,1‬אבל ארוכה ממנה פי ‪.2‬‬ ‫‪.2‬‬
‫צלע‪ – 10‬יש לה רק ‪ facet‬אחד לחיבור עם החוליה שלה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫צלעות ‪ 11‬ו‪ – 12-‬הצלעות הצפות‪ .‬צלעות קצרות שפונות אנטריורית‪ ,‬ומתחברות רק לגוף החוליה מאחור (אין‬ ‫‪.4‬‬
‫להן חיבור קדמי)‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫חוליות טורקליות‬
‫ישנן ‪ 12‬חוליות חזה‪ ,‬אחת לכל צלע‪ .‬גוף החוליה הטורקלית הוא בצורת לב‪ ,‬וה‪( vertebral foramen-‬בו עובר חוט‬
‫השדרה) עגול‪ .‬לכל חוליה יש ‪ 3‬אזורי חיבור לצלעות בכל צד‪:‬‬

‫שני ‪demifacets‬בגוף החוליה – מתחברים עם אזורי החיבור המתאימים בראש הצלע‪ .‬האזור הסופריורי מתחבר עם‬
‫הראש של הצלע המתאימה‪ ,‬והאזור האינפריורי מתחבר לראש הצלע שמתחת‪.‬‬

‫‪ –Oval facet‬בקצה ה‪ ,transverse process-‬מתחבר עם ה‪ tubercle-‬של הצלע המתאימה‪.‬‬

‫חוליות חזה חריגות‪:‬‬

‫‪ .1‬חוליה ‪ – T1‬ה‪ facet-‬הסופריורי שלם וגדול‪ ,‬לחיבור עם כל הראש של הצלע הראשונה (שמתחברת רק עם חוליה‬
‫‪ 1T‬ולא עם החוליה שמעליה)‪.‬‬
‫‪ .2‬חוליה‪ – T10‬מתחברת רק לצלע ‪( 10‬צלע ‪ 11‬שמתחתיה היא צלע צפה)‪ ,‬לכן אין לה ‪ facet‬אינפריורי‪.‬‬
‫‪ .3‬חוליות ‪ – T11,12‬החוליות מתחברות רק עם הצלעות המתאימות להן ולא עם הצלעות מתחת‪ ,‬לכן אין להן ‪facet‬‬
‫אינפריורי‪ .‬בנוסף‪ ,‬אין להן אזור חיבור לצלע ב‪.transverse process-‬‬
‫לבית החזה יש שני פתחים‪:‬‬

‫‪ .1‬עליון (קטן יותר) – חלל פתוח‪ ,‬נקרא ‪thoracic inlet‬או ‪ .superior thoracic aperture‬גבולותיו‪ :‬מאחור חוליה‬
‫‪ ,1T‬לטרלית זוג הצלעות הראשונות והסחוס שלהן וקדמית הגבול העליון של המנובריום‪.‬‬
‫‪ .2‬תחתון (רחב יותר) – נקרא ‪thoracic outlet‬או ‪ .inferior thoracic aperture‬גבולותיו‪ :‬מאחור חוליה ‪,12T‬‬
‫אחורית לטרלית צלעות ‪ 11‬ו‪ ,12-‬קדמית לטרלית ה‪( costal margin-‬חיבור הסחוסים) של צלעות ‪ 7-10‬וקדמית‬
‫מפרק ה‪( xiphisternal-‬המפרק בין הסרטנום ל‪.)xsiphoid-‬‬
‫הגבול התחתון הוא לא פתוח‪ ,‬אלא מכוסה בשריר הסרעפת – שמפרידה בין חלל בית החזה לחלל הבטן‪.‬‬

‫מפרקים‬
‫בכלוב בית החזה יש מספר מפרקים‪ ,‬בין החוליות‪ ,‬הצלעות והסטרנום‪:‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ –Costovertebral joints‬כל צלע מתחברת לחוליה בשני מקומות‪ ,‬היוצרים מפרקים – מפרק בין ראש הצלע‬ ‫‪.1‬‬
‫לגוף החוליה‪ ,‬ומפרק בין ה‪ tubercle-‬של הצלע ל‪ transverse process-‬של החוליה‪ .‬המפרקים מאפשרים‬
‫תנועה בצלעות – סיבוב הצלעות העליונות סביב צירן ועליה והורדה של הצלעות התחתונות – תנועות‬
‫שמאפשרות את השינוי בחלל החזה בזמן נשימה‪.‬‬
‫‪ –Joint with head of rib‬ראש הצלע מתחבר לפאסט הסופריורי של החוליה המתאימה‪ ,‬ולפאסט האינפריורי‬
‫של החוליה מעל‪ .‬כך‪ ,‬נוצרים שני מדורים של מפרק סינוביאלי‪ ,‬שביניהם מפרידה רצועה – ‪intra-articular‬‬
‫‪ .ligament‬הקפסולה משותפת לשני המדורים ומקיפה את המפרק מבחוץ‪.‬‬
‫‪ –Costotransverse joint‬מפרק סינוביאלי בין ה‪ tubercle-‬של הצלע לבין ה‪ transverse process-‬של החוליה‬
‫המתאימה‪ ,‬מאפשר תנועות החלקה קלות‪ .‬קפסולה דקה מקיפה את המפרק‪ ,‬והוא נתמך על ידי שלוש רצועות‪:‬‬
‫‪ – costotransverse ligament‬רצועה מדיאלית למפרק‪ ,‬מחברת בין הצוואר של הצלע ל‪transverse process.-‬‬
‫‪ – lateral costotransverse process‬לטרלית למפרק‪ ,‬מחברת בין קצה ה‪ transverse process-‬לצלע‪.‬‬
‫‪ – superior costotransverse ligament‬רצועה שמחברת בין צוואר הצלע ל‪ transverse process-‬של‬
‫החוליה מעל‪.‬‬
‫‪ – Sterno-costal joints‬מפרק בין הסטרנום ל‪ costal cartilage-‬של ‪ 7‬הצלעות העליונות‪ .‬המפרק של הצלע‬ ‫‪.2‬‬
‫הראשונה הוא ‪ fibrocartilaginous joint‬ומחבר בין צלע ‪ 1‬למנובריום‪ .‬שאר המפרקים עם צלעות ‪ 2-7‬הם‬
‫מפרקים סינוביאליים‪ ,‬בעלי קפסולה ומחוזקים על ידי ‪ .sternocostal ligaments‬המפרק בצלע השנייה מחולק‬
‫לשני מפרקים‪ ,‬עם רצועה ביניהם – החלק העליון מחובר למנובריום והתחתון לגוף הסטרנום‪.‬‬
‫‪ –Interchondral joints‬מפרקים בין ה‪ costal cartilage-‬של צלעות סמוכות‪ ,‬בעיקר בצלעות ‪( 7-10‬בהן‬ ‫‪.3‬‬
‫החלק הסחוסי מחובר)‪ .‬בדר"כ מפרקים סינוביאליים‪ ,‬עם קפסולה סיבית‪ ,‬ורצועות ‪.interchondral ligaments‬‬
‫‪ –Manubriosternal & Xiphisternal joints‬מפרקים סחוסיים בעלי תנועה מועטה (‪)symphysis‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מחברים בין חלקי הסטרנום – בין המנובריום לגוף הסטרנום‪ ,‬ובין הגוף לקסיפואיד‪ .‬המפרק התחתון‪ ,‬בין הגוף‬
‫לקסיפואיד‪ ,‬מתאחה לרוב עם הזמן‪.‬‬
‫קלינית‪ ,‬המפרק בין המנובריום לגוף הסטרנום יכול לעזור בספירות צלעות – ניתן למשש אותו בקלות (כי‬
‫המנובריום הוא פוסטריורי לגוף הסטרנום ונוצרת "עלייה")‪ ,‬ולדעת שמאזור זה יוצאת צלע ‪( 2‬את צלע ‪ 1‬קשה‬
‫להרגיש כי היא מוסתרת מאחורי הקלביקולה)‪ .‬צלע ‪ 2‬משמשת לספירת שאר הצלעות שנמצאות תחתיה‬
‫ולהתמצאות‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫כלוב הצלעות‬
‫נוקשה ומגביל אותנו בתנועה‪ .‬בית החזה הוא אחד האזורים עם הכי הרבה תזוזה ודינמיות בגוף – בית החזה כל הזמן צריך‬
‫לזוז‪ ,‬כדי לאפשר נשימה‪ .‬הדבר מתאפשר כל ידי הסחוסים של הצלעות‪ ,‬על ידי המפרקים הרבים בבית החזה‪ ,‬ועל ידי‬
‫שרירים בין צלעיים – שעוזרים לנשום ולמנוע את קריסת בית החזה‪.‬‬

‫שרירים בין צלעיים‬

‫‪ – External intercostal .1‬השרירים החיצוניים ביותר‪ .‬זה שריר שעובר במרווחים בין צלע לצלע (סה"כ יש ‪11‬‬
‫רווחים – מתחילים לספור מתחת לצלע ‪ ,)1‬מהגבול התחתון של הצלע העליונה לגבול העליון של הצלע‬
‫התחתונה‪ .‬השרירים מגיעים מאזור ה‪ tubercle-‬של הצלע ועד למפרק בין הצלע ל‪ – costal cartilage-‬משם הם‬
‫ממשיכים כממברנה (ולא שריר) הנקראת ‪ .external intercostal membrane‬הסיבים עוברים מהחלק‬
‫הפוסטריורי לאנטריורי (בדיסקציה – נראה סיבים אלכסוניים שהולכים קדימה – ידיים בכיסים)‪.‬‬
‫‪ Superior attachment: inferior margin‬של הצלע מעל‪.‬‬
‫‪ Inferior attachment: superior margin‬של הצלע מתחת‪.‬‬
‫‪( Nerve: intercostal nerves‬עצבים שיוצאים מהעצבים הספיניאליים )‪T1-T11‬‬
‫‪ :Function‬הכי פעילים בזמן שאיפה (‪ ,)inspiration‬תומכים במרווח הבין צלעי ומזיזים את הצלעות סופריורית‬
‫(בית החזה עולה בזמן שאיפת אוויר)‪.‬‬
‫‪ –Internal intercostal .2‬השרירים הבין צלעיים האמצעיים‪ .‬כיוון הסיבים מהחלק האנטריורי לפוסטריורי‬
‫(בדיסקציה – נראה סיבים אלכסוניים מקדימה אחורה – ידיים לחזה)‪ .‬בקצה השריר ממשיכה ממברנה עד לגוף‬
‫החוליה – ‪internal intercostal membrane.‬‬
‫‪ :Superior attachment‬הקצה הלטרלי של ה‪ costal groove-‬של הצלע מעל‪.‬‬
‫‪ Inferior attachment: superior margin‬של הצלע מתחת (עמוק לחיבור של ה‪external muscle).-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪Nerve: intercostal nerves.‬‬

‫‪ :Function‬הכי פעילים בזמן נשיפה (‪ ,)expiration‬תומכים במרווח הבין צלעי ומזיזים את הצלעות אינפריורית‪.‬‬
‫‪ –Innermost .3‬שריר שנמצא בעיקר באזור הלטרלי של בית החזה (לא מקיף את כולו)‪ .‬הסיבים שלו הולכים‬
‫באותה הזווית של ה‪ – internal-‬מהחלק האנטריורי לפוסטריורי (ידיים לחזה)‪.‬‬
‫‪ :Superior attachment‬הקצה המדיאלי של ה‪ costal groove-‬בצלע מעל‪.‬‬
‫‪ :Inferior attachment‬החלק הפנימי של ה‪ superior margin-‬של הצלע מתחת (עמוק לשרירים האחרים)‪.‬‬
‫‪Nerve: intercostal‬‬
‫‪nerves.‬‬
‫‪ :Function‬זזים יחד עם ה‪-‬‬
‫‪internal intercostal‬‬
‫‪.muscles‬‬

‫‪ –Transverse thoracic .4‬השרירים העמוקים ביותר‪ ,‬בחלק הפנימי של בית החזה‪ .‬לא מאוד משמעותיים‬
‫בנשימה‪.‬‬
‫‪ Superior attachment: inferior margin‬ו‪internal -‬‬
‫‪ surfaces‬של ה‪ costal cartilage-‬בצלעות ‪.2-6‬‬
‫‪ :Inferior attachment‬החלק האינפריורי במשטח‬
‫העמוק של הסטרנום‪ ,‬ה‪ xiphoid-‬וה‪costal cartilage-‬‬
‫בצלעות ‪.4-7‬‬
‫‪Nerve: intercostal nerves.‬‬
‫‪ :Function‬תנועת ‪ depression‬ב‪ costal cartilage-‬של‬
‫הצלעות‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ –Subcostals .5‬שריר פחות חשוב‪ ,‬אבל נראה בדיסקציה‪.‬‬

‫בזווית דומה ל‪ intercostal-‬ול‪ ,innermost-‬אבל מדלג על‬
‫צלעות‪ .‬נמצא עמוק ל‪innermost.-‬‬
‫‪ :Superior attachment‬המשטח הפנימי של הצלעות‬
‫התחתונות‪.‬‬
‫‪ :Inferior attachment‬המשטח הפנימי של הצלע‬
‫השנייה או השלישית מתחת‪.‬‬
‫‪Nerve: intercostal nerves.‬‬
‫‪ :Function‬אולי עושה ‪ depression‬בצלעות‪.‬‬

‫עצבוב קיר בית החזה‪:‬‬

‫עצבוב קיר בית החזה (‪ )thoracic wall‬נעשה על ידי ‪ 12‬זוגות של עצבים ספיניאליים‪ ,‬שיוצאים מה‪intervertebral -‬‬
‫‪ foramen‬ומיד מתפצלים לסעיף קדמי ואחורי –‪ . Anterior & Posterior Rami‬הסעיף האחורי עובר לטרלית למפרקי‬
‫החוליות ומעצבב את המפרקים‪ ,‬שרירי הגב והעור בגב‪ .‬הסעיף הקדמי הופך להיות עצב בין צלעי – ‪intercostal‬‬
‫‪ ,nerve‬שמעצבב את שרירי בית החזה‪ ,‬העור בבית החזה ובלוטות זיעה (יש לו גם עצבוב סימפטתי)‪ .‬יש ‪ 11‬עצבים בין‬
‫צלעיים (שיוצאים מ‪ 11T1-T-‬ועוברים במרווחים בין הצלעות)‪ ,‬ועצב אחד שנקרא ‪subcostal nerve‬ונמצא אינפריורית‬
‫לצלע ‪ .12‬העצבים נושאים עצבוב סומטי מוטורי לעצבוב שרירי קיר בית החזה; עצבוב סומטי סנסורי לעצבוב העור וה‪-‬‬
‫‪( parietal pleura‬הפלאורה שצמודה לבית החזה); סיבים סימפטתיים למערכת העצבים הפריפריאלית‪.‬‬

‫מסלול העצב הבין צלעי‪:‬‬

‫העצבים הבין צלעיים מקיפים את בית החזה לטרלית‪ ,‬ונמצאים במרווחים הבין צלעיים‪ .‬בחלק הפנימי מכסה על בית‬
‫החזה ה‪ ,endothoracic fascia-‬והעצב נח על גביה‪ .‬העצב יוצא מה‪ intervertebral foramen-‬ועובר במרכז המרווח‬
‫הבין צלעי‪ ,‬ליד ה‪(internal intercostal membrane -‬הממברנה שממשיכה עד גוף החוליה)‪ .‬העצב ממשיך קדימה‬
‫כשהוא נח בין ה‪ innermost-‬ל‪ internal-‬ובאזור זווית הצלע נכנס ל‪ ,costal groove-‬חריץ בחלק התחתון של הצלע שמגן‬
‫עליו‪.‬‬

‫סעיפים עיקריים של העצבים הבין צלעיים‪:‬‬

‫‪ –Rami communicantes .1‬סעיפים שמחברים בין השרשרת הסימפטתית לעצבים הבין צלעיים‪.‬‬
‫‪ –Collateral branches .2‬מתפצלים קרוב לזווית הצלע ועוברים ליד הגבול העליון של הצלע התחתונה במרווח‪.‬‬
‫מעצבבים את הפלאורה (בה נמצאת הריאה) ואת השרירים הבין צלעיים‪.‬‬
‫‪ –Lateral cutaneous .3‬הפיצול הגדול ביותר של ה‪ .intercostal nerve-‬מתפצל באזור הלטרלי ומתפצל מיד‬
‫לענף אנטריורי וענף פוסטריורי‪ .‬מעצבב את העור בצד בית החזה והבטן‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ –Anterior cutaneous .4‬הקצה של העצבים הבין צלעיים‪ .‬יוצא מהמרווח בין שני סחוסים של צלעות‪ ,‬או‬
‫לטרלית לקו האמצע‪ ,‬בקיר הבטן הקדמי‪ .‬מיד מתפצלים לענף מדיאלי ולענף לטרלי‪ .‬מעצבבים את העור בחלק‬
‫הקדמי של בית החזה ובבטן‪.‬‬

‫עצבים בין צלעיים יוצאי דופן‪:‬‬

‫עצב בין צלעי ‪ – 1‬יש לו סעיף עליון גדול וסעיף תחתון קטן‪ .‬העליון (‪ )1T‬מצטרף ל‪ brachial plexus-‬ומעצבב‬ ‫‪.1‬‬
‫‪st‬‬
‫את הגף העליון‪ ,‬התחתון הופך ל‪intercostal nerve.1-‬‬
‫העצבים הבין צלעיים ‪ – 1+2‬עוברים בחלק הפנימי של הצלע (בגלל מנח הצלעות)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫עצב בין צלעי ‪ – 2‬ה‪ lateral cutaneous branch-‬שלו נקרא ‪ ,intercostobrachial nerve‬תורם לעצבוב‬ ‫‪.3‬‬
‫מבנים באקסילה ובמשטח המדיאלי של הזרוע‪ .‬חודר את ה‪.serratus anterior-‬‬
‫עצבים בין צלעיים ‪ – 7-11‬ממשיכים לאזור הבטן לעצבוב העור והשרירים שם‪ ,‬משנים את שמם ל‪-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪thoracoabdominal nerves.‬‬
‫אספקת דם לקיר בית החזה‬
‫רוב הדם שמגיע לקיר בית החזה מגיע מה‪anterior & posterior intercostal arteries -‬שעוברים במרווח הבין צלעי בין‬
‫כל שתי צלעות סמוכות‪ .‬העורקים הללו נוצרים מה‪( aorta-‬אבי העורקים) ומה‪ ,internal thoracic arteries-‬שיוצאים‬
‫מה‪ subclavian arteries-‬בבסיס הצוואר‪ .‬נוצרת רשת עורקים בצורת סל שמקיפה את כל בית החזה‪.‬‬

‫‪Posterior intercostal arteries‬‬

‫העורקים שמגיעים למרווחים ‪ 1‬ו‪ ← 2-‬מקורם ב‪ .supreme intercostal artery-‬בעורק ה‪( subclavian-‬פיצול מקשת‬
‫האאורטה) יש ענף פוסטריורי ‪ ,costocervical branch‬שעושה מעין "לופ" וממשיך בתור ה‪supreme intercostal -‬‬
‫‪ ,artery‬שיורד לתוך בית החזה‪.‬‬

‫העורקים שמגיעים למרווחים ‪ 3‬עד ‪ ← 11‬מקורם במשטח הפוסטריורי של ה‪ .thoracic aorta-‬האאורטה מעט‬
‫שמאלית לגופי החוליה לכן עורקים שעוברים ימינה הם ארוכים יותר מאלה שעוברים שמאלה‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫לעורקים הפוסטריוריים יש גם סעיפים שממשיכים בצמוד ל‪ lateral cutaneous branch-‬של ה‪,intercostal nerve-‬‬
‫ומספקים דם למבנים שטחיים יותר‪.‬‬

‫‪Anterior intercostal arteries‬‬

‫מקורם ב‪ ,internal thoracic artery-‬שהוא סעיף גדול של ה‪ .subclavian-‬סמוך ל‪ 6-‬הצלעות הראשונות העורק נמצא‬
‫פוסטריורית ל‪ costal cartilage-‬של הצלעות‪ ,‬בערך ס"מ ‪ 1‬מהסטרנום‪ .‬בערך בגובה של צלע ‪ 6‬העורק מתפצל לשני‬
‫סעיפים‪:‬‬

‫← ‪ Superior epigastric artery‬ממשיך אינפריורית לספק דם לקיר הבטן הקדמי‪.‬‬

‫← ‪Musculophrenic artery‬מספק דם למרווחים הבין צלעיים ‪ .7-9‬עובר ליד ה‪ ,costal margin-‬עובר בסרעפת‬
‫ונגמר במרווח הבין צלעי האחרון‪.‬‬

‫בכל מרווח בין צלעי‪ ,‬ל‪ anterior intercostal artery-‬יש שני ענפים‪ :‬אחד עובר מתחת ל‪ margin-‬של הצלע מעל‪ ,‬השני‬
‫עובר מעל ה‪ margin-‬של הצלע מתחת ופוגש ‪ collateral branch‬של העורק הפוסטריורי‪.‬‬

‫ניקוז הדם של קירות בית החזה‬

‫מערכת הניקוז הורידית מקבילה למערכת העורקים של קיר בית החזה‪.‬‬

‫במרכז‪ ,‬הורידים מתנקזים למערכת ה‪ azygos-‬או ל‪ internal thoracic veins-‬שמתחברים ל‪brachiocephalic veins-‬‬
‫בצוואר‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫לרוב‪ ,‬הורידים בצד שמאל (‪ )upper posterior intercostal veins‬מתנקזים ל‪ left superior intercostal vein-‬שמתנקז‬
‫ל‪ .left brachiocephalic vein-‬הורידים בצד ימין מתנקזים ל‪right superior intercostal vein -‬שמתנקז ל‪azygos -‬‬
‫‪.vein‬‬

‫המרווחים הבין צלעיים‬

‫במרווחים עוברים כלי דם ועצבים‪ ,‬בסדר הבא‪ :‬הוריד הוא הסופריורי‪ ,‬העורק באמצע והעצב אינפריורי‪ .‬שלושתם‬
‫עוברים יחד ב‪ costal groove-‬מתחת ל‪ inferior margin-‬של הצלע מעל‪.‬‬
‫דרך לזכור‪ :‬סופריורי לאינפריורי ← )‪VAN (vein, artery, nerve‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫ניקוז לימפתי מקיר בית החזה‬

‫נוזל הלימפה מקירות בית החזה מתנקז למספר כלי לימפה מרכזיים‪:‬‬

‫‪ –Parasternal nodes‬רוב הניקוז בקיר בית החזה‪ ,‬בעיקר אנטריורית‪ .‬אלה קשריות לימפה שמקיפות את‬ ‫❖‬
‫הסטרנום מימין ומשמאל‪ ,‬וצמודות ל‪ .internal thoracic arteries-‬משם הלימפה מתנקזת ל‪-‬‬
‫‪bronchomediastinal trunks.‬‬
‫‪ – Intercostal nodes‬כלי לימפה שעוברים פוסטריורית‪ ,‬ליד ראשי הצלעות‪ .‬הכלים ב‪ 6-‬הצלעות העליונות‬ ‫❖‬
‫מתנקזים ל‪ ,bronchomediastinal trunk-‬והכלים התחתונים יותר מתנקזים ישירות ל‪thoracic duct.-‬‬
‫‪ – Diaphragmatic nodes‬הקשריות ליד הסרעפת קשורות ל‪ ,parasteral nodes-‬לקשריות ליד החוליות וליד‬ ‫❖‬
‫הושט‪ ,‬ל‪(brachiocephalic nodes -‬אנטריורית לורידי ה‪ )brachiocephalic-‬ול‪lateral aortic nodes -‬‬
‫‪ ,(lumbar nodes‬בכיוון הבטן)‪.‬‬
‫קשריות באזור השטחי של קיר בית החזה מתנקזות בעיקר ל‪axillary lymph nodes -‬באקסילה‪ ,‬או ל‪-‬‬ ‫❖‬
‫‪.parasternal nodes‬‬
‫– ‪ Bronchomediastinal trunks‬כלי לימפה שמתנקזים לורידים הגדולים (ל‪ ,brachiocephalic vein-‬או‬ ‫❖‬
‫לאחד הורידים שיוצרים אותו – ‪ jugular vein‬או ‪ .)subclavian vein‬לעתים ה‪ bronchmediastinal-‬מתנקז‬
‫ישירות ל‪ right lymhatic duct-‬או ל‪thoracic duct.-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫הסרעפת ‪diaphragm‬‬
‫הפתח התחתון של בית החזה (‪ )thoracic outlet/inferior thoracic aperture‬מכוסה במחיצה הבנויה מרקמת שריר‬
‫דקה ומרקמת חיבור דקה‪ ,‬המפרידה בין חלל בית החזה לחלל הבטן (המחיצה אטומה וסוגרת לחלוטין את פתח בית‬
‫החזה)‪ .‬הסרעפת היא שריר ייחודי בצורת מצנח עם שתי כיפות – ימנית ושמאלית‪ .‬הכיפה (‪ )dome‬הימנית גבוהה יותר‬
‫מזו השמאלית (הימנית נמצאת בגבול העליון של הצלע החמישית והתחתונה בגבול התחתון של הצלע החמישית)‪ ,‬כיוון‬
‫שהכבד מעלה את הצד הימני של הסרעפת‪.‬‬

‫במצב רפוי‪ ,‬הסרעפת נמצאת למעלה (וחלל בית החזה קטן יותר)‪ .‬בזמן כיווץ‪ ,‬הסרעפת יורדת ומגדילה את חלל בית‬
‫החזה‪.‬‬

‫לסרעפת ‪ 3‬אזורי תחל‪:‬‬

‫‪ –Sternal part .1‬החלק האחורי של ה‪.xiphoid process-‬‬

‫‪ –Costal part .2‬השטח הפנימי של ‪ 6‬הצלעות התחתונות והסחוס שלהן‪.‬‬
‫‪ –Vertebral part .3‬באמצעות רצועות שריריות‪ ,‬הנקראות ‪ ,crura‬הנאחזות בצדי הגוף והדיסק הבין חולייתי של‬
‫החוליות הלומבריות‪ .‬בצד ימין ה‪ crura-‬ארוכה יותר מאשר בצד שמאל‪ ,‬והחיבור הוא ל‪ 3-4-‬גופי חוליות‪ ,‬לדיסקים‬
‫הבין חולייתיים ולרצועה ‪ .anterior longitudinal ligament‬בצד שמאל ה‪ crura-‬מתחברת ל‪ 2-3-‬גופי חוליות‪,‬‬
‫לדיסקים ול‪ .anterior longitudinal ligament-‬הרצועות נפגשות מדיאלית‪ ,‬מקיפות את האספקט הקדמי של‬
‫ה‪( aorta-‬אבי העורקים) ויוצרות טבעת שנקראת‪median arcuate ligament.‬‬
‫לטרלית ל‪ ,crura-‬הסרעפת נאחזת בהתעבות של ה‪ fascia-‬העוטפת את שרירי ה‪psoas major & quadratus -‬‬
‫‪ .lumborum‬ההתעבויות נקראות ‪ ,lateral & medial arcuate ligaments‬והן מחברות בין הסרעפת לחוליות המותן‬
‫(‪ )1-2L‬ולצלע ‪.12‬‬

‫הסרעפת נאחזת בגיד מרכזי אחד‪(central tendon ,‬רקמה סיבית חזקה שהיא המשך של סיבי השריר הפריפריאליים)‪.‬‬
‫הגיד המרכזי מחובר בחלקו המרכזי העליון עם חלקו התחתון של קרום הלב‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫לסרעפת ‪ 3‬פתחים עיקריים‪:‬‬

‫‪ –Aortic opening .1‬פתח דרכו עוברים אבי העורקים‪ thoracic duct, azygos vein ,‬ו‪hemiazygos vein-‬‬
‫(לפעמים)‪.‬‬
‫‪ –Esophageal opening .2‬פתח דרכו עוברים הושט‪ ,‬ה‪ ,vagus nerves-‬כלי לימפה וסעיפים של ה‪left -‬‬
‫‪.gastric artery‬‬
‫‪ –Caval opening .3‬פתח דרכו עוברים ה‪( inferior vena cava-‬וריד נבוב תחתון) וסעיפים של ה‪phrenic -‬‬
‫‪.nerves‬‬

‫פעולות הסרעפת‪:‬‬

‫שריר נשימה – התפקיד העיקרי של השריר‪ ,‬בלעדיו אי אפשר לנשום‪ .‬בזמן כיווץ של הסרעפת (מתכווצת‬ ‫‪.1‬‬
‫בשאיפה)‪ ,‬היא מושכת את הגיד המרכזי למטה וכך מגדילה את גודל בית החזה ומאפשרת כניסת אוויר‪.‬‬
‫סיוע בעשיית צרכים ולידה – הסרעפת שולטת בשינוי הלחצים בבית החזה ובבטן‪ .‬כשהיא מכווצת (למטה) –‬ ‫‪.2‬‬
‫הלחץ בבטן עולה (והלחץ בחזה יורד)‪ ,‬דבר המסייע בעשיית צרכים ובלידה‪ .‬כשהסרעפת רפויה (למעלה)‪ ,‬הלחץ‬
‫בבטן יורד ובבית החזה עולה‪.‬‬
‫תמיכה בעמוד השדרה – בעת עצירת הנשימה לאחר שאיפה עמוקה‪ ,‬הסרעפת מקובעת וכך מסייעת לשרירי‬ ‫‪.3‬‬
‫הבטן להעלות את הלחץ התוך בטני בשמירה על יציבות עמוד השדרה בזמן כפיפה או הרמת משאות כבדים‪.‬‬
‫סיוע בהזרמת דם ולימפה – שינויי הלחץ בין בית החזה לבטן דוחפים את הדם למעלה‪ ,‬אל העלייה הימנית‬ ‫‪.4‬‬
‫בלב‪ .‬גם נוזל הלימפה נדחף מהבטן אל ה‪.thoracic duct-‬‬
‫חלל בית החזה ‪thoracic cavity‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫חלל בית החזה (האזור שתחום בכלוב בית החזה) מחולק לשלושה מדורים‪:‬‬

‫‪ .1‬שני מדורים לטרליים – ‪ –Pleural cavities‬האזורים בהם נמצאות הריאות‬

‫‪ .2‬מדור מרכזי – ‪ – Mediastinum‬האזור בו נמצא הלב‬
‫החלל הפלאורלי‬

‫החלל הפלאורלי מכיל את הריאה (יש חלל פלאורלי ימני עם ריאה ימין ושמאלי עם ריאה שמאל)‪ .‬גבולותיו‪:‬‬

‫גבול עליון – מעט (‪ 3-4‬ס"מ) מעל הסחוס של צלע ‪( 1‬חלל הריאה בולט מעל הצלעות)‪.‬‬ ‫❖‬
‫גבול קדמי עליון מדיאלי – שני החללים הפלאורליים נפגשים מאחורי הסטרנום‪ ,‬באזור ה‪( midline-‬קו דמיוני‬ ‫❖‬
‫שעובר במרכז הסטרנום)‪.‬‬
‫גבול קדמי תחתון מדיאלי – החלל הפלאורלי הימני מגיע עד לחלק התחתון של הסטרנום באזור ה‪,midline-‬‬ ‫❖‬
‫החלל השמאלי מגיע ל‪( midclavicular line-‬לא מגיע עד ה‪ – midline-‬שם נמצא הלב)‪.‬‬
‫גבול קדמי תחתון לטרלי – בחלק התחתון של ה‪ ,midclavicular line-‬עד צלע ‪.8‬‬ ‫❖‬
‫גבול אחורי תחתון לטרלי – בחלק התחתון של ה‪ midaxillary line-‬עד צלע ‪.10‬‬ ‫❖‬
‫גבול אחורי תחתון מדיאלי – בגובה צלע ‪ 11‬ו‪ 12-‬אופקית עד חוליה ‪.12T‬‬ ‫❖‬

‫קרומי בית החזה – פלאורות‬

‫כל חלל ריאה והריאות עצמן‪ ,‬עטופים בקרום סגור הנמצא פנימית ל‪ endothoracic fascia-‬ונקרא ‪ .pleura‬הפלאורות‬
‫מחולקות לשתי שכבות‪ ,‬המשכיות אחת לשנייה‪:‬‬

‫‪ –Visceral pleura .1‬רקמה שעוטפת את הריאות וצמודה אליהן (מעניקה לריאות את המראה המבריק שלהן‪ ,‬אי‬
‫אפשר לנתק אותה מהריאות)‪.‬‬
‫‪ –Parietal pleura .2‬צמודה לקיר בית החזה‪ ,‬לסרעפת ולמדיאסטנום (החלל המרכזי בו נמצא הלב)‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫איך נוצרו שכבות המשכיות אחת לשניה?‬

‫בשלב העוברות יש שק פלאורלי‪ ,‬שהריאות גדלות בתוכו‪ .‬השק נדחף בעקבות הריאות שגדלות ונוצרות שתי שכבות (כמו‬
‫יד שדוחפים לבלון)‪.‬‬

‫בין השכבות של הפלאורה יש חלל הנקרא ‪ pleural cavity‬ומכיל נוזל סיכה – ‪ .serous pleural fluid‬הנוזל מאפשר את‬
‫תזוזת הריאות ללא חיכוך (מונע חריקה וכאב)‪.‬‬

‫שני הקרומים הפלאורליים (ה‪ parietal-‬וה‪ )visceral-‬נפגשים באזור הנקרא שער הריאה – ‪Hilum of the lung.‬‬
‫את ה‪( parietal pleura-‬שצמודה לקיר בית החזה) נוהגים לחלק ל‪ 4-‬משטחים‪ ,‬שמתייחסים למבנים אליהם הם‬
‫מחוברים‪:‬‬

‫‪ –Costovertebral pleura .1‬המשטח הפנימי של קירות בית החזה‪ ,‬מרבית הפלאורה (החלקים שפונים‬
‫לצלעות ולחוליות)‪.‬‬
‫‪ – Mediastinal pleura .2‬מתייחס לחלק הלטרלי של המדיאסטנום (ליד הלב‪ ,‬במרכז בית החזה)‪.‬‬
‫‪ – Cervical pleura .3‬הכיפה שבולטת אל הצוואר‪ ,‬המשך של ה‪ costovertebral-‬וה‪ mediastinal-‬אל תוך‬
‫שורש הצוואר (מעל צלע ‪.)1‬‬
‫‪ – Diaphragmatic pleura .4‬מתייחסת לחלק העליון של הסרעפת (החלק התחתון של הפלאורה)‪.‬‬
‫‪Pleural recesses‬‬

‫הריאות לא ממלאות באופן מלא את הפלאורות‪ ,‬וכתוצאה מכך נשארים שני מרווחים‪:‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ –Costodiaphragmatic recess .1‬חלל פוטנציאלי בין ה‪ costovertebral pleura-‬וה‪diaphragmatic -‬‬

‫‪ .pleura‬כשהריאות עובדות במאמץ‪ ,‬הן מתרחבות לחלל הזה‪.‬‬
‫‪ –Costomediastinal recess .2‬חלל פוטנציאלי מדיאלי הנוצר מאחורי הסטרנום‪ ,‬בין ה‪ costal pleura-‬וה‪-‬‬
‫‪ .mediastinal pleura‬נמצא בעיקר בצד שמאל‪.‬‬

‫הריאות‬
‫הריאות נמצאות בתוך השקים הפלאורליים‪ ,‬משני צדי המדיאסטנום‪ .‬צורת הריאה היא חרוט‪:‬‬

‫❖ הקודקוד – ‪ apex‬החלק העליון (עובר מעל צלע ‪)1‬‬

‫❖ הבסיס – ‪ base‬החלק התחתון (בסרעפת)‬
‫הריאה היא רכה‪ ,‬קלה (כ‪ 1-‬ק"ג) וספוגית‪ .‬אורכה ‪ 25-35‬ס"מ ורוחבה ‪ 10-15‬ס"מ‪ .‬שטח הפנים שלה עצום – ‪80-120‬‬
‫מ"ר!‬

‫הריאה היא איבר נשימה חיוני‪ ,‬ותפקידה לבצע שחלוף גזים בין האוויר והדם‪.‬‬

‫גבולות ומשטחי הריאות‬

‫בכל ריאה יש ‪ 3‬משטחים‪:‬‬

‫‪ –Costal surface .1‬המשטח שפונה אל הצלעות‪ ,‬החוליות והסחוס‪ ,‬הגדול ביותר מבין המשטחים‪.‬‬
‫‪ – Diaphragmatic surface .2‬המשטח שפונה אל הסרעפת‪ ,‬מהווה את בסיס הריאה‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ – Mediastinal surface .3‬החלק הקעור שפונה אל הלב‪ ,‬קרום הלב וכלי הדם הגדולים‪ .‬זה אזור בו הריאה‬
‫מופרעת על ידי כניסה של כלי דם‪.‬‬
‫לכל ריאה שלושה גבולות – גבול אינפריורי חד (מפריד בין הבסיס ל‪ ;)costal surface-‬גבול אנטריורי חד (מפריד בין ה‪-‬‬
‫‪ costal surface‬לחלק המדיאלי) וגבול פוסטריורי עגול (מפריד בין ה‪ costal surface-‬לחלק המדיאלי)‪.‬‬

‫מבנה הריאות‬

‫ריאות ימין ושמאל שונות בגודלן ובצורתן – בגלל הלב שתופס מקום בצד שמאל (ריאה שמאל קטנה יותר)‪.‬‬

‫ריאה ימין– מחולקת ל‪ 3-‬אונות‪ :‬עליונה‪ ,‬אמצעית ותחתונה‪ .‬האונות נוצרות על ידי שני חריצים – ‪(oblique fissure‬חריץ‬
‫אלכסוני שמפריד בין האונה התחתונה לאמצעית) ו‪( horizontal fissure-‬חריץ אופקי שמפריד בין האונה האמצעית‬
‫לעליונה)‪ .‬מיקומי האונות‪:‬‬

‫❖ האונה העליונה ()‪ – Superior lobe‬מקדימה מסתיימת בצלע ‪ ,4‬מאחורה מסתיימת בצלע ‪.5‬‬
‫❖ האונה האמצעית ()‪ – Middle lobe‬לא נראית מאחורה (רק מקדימה)‪ .‬אונה קטנה‪ ,‬נמתחת מצלע ‪ 4‬עד צלע‬
‫‪.6‬‬
‫❖ האונה התחתונה ()‪ – Inferior lobe‬בחלק הקדמי מגיעה עד צלע ‪ ,8‬בחלק האחורי מצלע ‪ 6‬ועד החלק‬
‫המדיאלי של צלע ‪.10‬‬
‫בריאה ימין‪ ,‬מקיף את שער הריאה‪ ,‬יש מעין שקע בו עוברת הושט ומאחורה ה‪azygos vein – Esophageal -‬‬
‫‪impression.‬‬

‫ריאה שמאל– מחולקת ל‪ 2-‬אונות‪ ,‬עליונה ותחתונה‪ ,‬על ידי חריץ אחד – ‪ .oblique fissure‬מיקומי האונות‪:‬‬

‫❖ האונה העליונה – היחידה שנראית מקדימה‪ ,‬מסתיימת בצלע ‪ .7‬מאחור מסתיימת בצלע ‪.5‬‬
‫❖ האונה התחתונה – נראית רק מאחורה‪ ,‬נמתחת מצלע ‪ 6‬עד החלק המדיאלי של צלע ‪.10‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בריאה שמאל יש ‪ –Lingula‬מעין המשך בצורת לשון‪ ,‬שיוצא מהגבול האנטריורי של החלק התחתון באונה‬
‫העליונה‪.‬‬
‫האזור בריאה שמאל בו יושב הלב (מעין שקע) נקרא ‪cardiac notch.‬‬

‫בריאה שמאל‪ ,‬מקיף את שער הריאה‪ ,‬יש שקע בו עובר אבי העורקים – ‪( Aorta impression‬ניתן לראות את האאורטה‬
‫העולה ואת קשת האאורטה)‪.‬‬

‫‪Surface anatomy of lungs‬‬

‫‪6,7.12.17‬‬

‫חלוקת האונות במשטח החיצוני של הגוף‪ ,‬כדי לדעת איפה להאזין לריאות לפי האזור שצריך להיבדק‪:‬‬

‫שער הריאה ‪Hilum of the lung‬‬

‫שורש הריאה – ‪ – root of the lung‬הוא אזור צינורי שמקשר בין הריאות לחלל המדיאסטינום‪ .‬השורש עטוף בפלאורה‬
‫ויסרלית – ונוצר חלל שנקרא שער הריאה (‪ .)hilum‬השער נוצר בנקודת המפגש בין הפלאורה הפריאטלית לויסרלית (זהו‬
‫האזור בו השכבות המשכיות אחת לשניה)‪ .‬יש ‪ 3‬מבנים גדולים שעוברים בשער הריאה‪:‬‬

‫‪ .1‬סימפונות‪ – Bronchus‬קנה הנשימה מתפצל ל‪ bronchus-‬ימני ושמאלי‪ ,‬כל אחד נכנס לריאה אחרת‪ ,‬ובשער‬
‫הריאה מתפצל לסימפונות משניים‪.‬‬
‫‪ .2‬ורידי הריאה‪pulmonary veins‬‬
‫‪ .3‬עורקי הריאה‪pulmonary arteries‬‬
‫מיקומים‪ :‬הורידים הם תמיד המבנה האינפריורי ביותר‪ .‬בריאה שמאל העורק נמצא סופריורית לברונכוס‪ ,‬בריאה ימין‬
‫הברונכוס והעורק נמצאים באותו גובה‪( Left superior, right anterior .‬לס רע)‬
‫בנוסף‪ ,‬עוברים בשער הריאה ‪pulmonary plexus‬של עצבים‪ ,‬וקשריות לימפה‪.‬‬

‫– ‪ Pulmonary ligament‬המשך דק של פלאורה שממשיך אינפריורית לשער הריאה‪.‬‬

‫‪6,7.12.17‬‬

‫דם בריאות ובפלאורה‬

‫‪Pulmonary arteries & veins‬‬
‫עורקים וורידים שמובילים דם לריאות כדי להתחמצן‪ .‬הובלת הדם במערכת הפולמונרית היא הפוכה משאר הגוף – ורידים‬
‫מובילים דם עשיר בחמצן (מהריאות אל הלב‪ ,‬לאחר שהדם התחמצן בריאות) ועורקים מובילים דם עני בחמצן (מהלב אל‬
‫הריאות‪ ,‬דם שמגיע כדי להתחמצן)‪ .‬ההגדרה לוריד‪/‬עורק היא לפי כיוון הזרימה (אל הלב או ממנו) – ולא לפי הרכב הדם‬
‫(מחומצן או לא)‪ .‬הצבעים הפוכים משאר הגוף (כחול‪/‬אדום)‪.‬‬

‫‪ –Pulmonary arteries‬עורק פולמונרי ימני ושמאלי‪ ,‬שיוצאים מה‪( pulmonary trunk-‬עורק גדול שיוצא מחדר ימין)‬
‫ונושאים דם לא מחומצן לריאות‪ .‬הפיצול לשני עורקים פולמונריים מתרחש שמאלית ל‪ ,midline-‬אינפריורית לחוליה ‪4/5‬‬
‫ואנטריואינפריורית לפיצול של קנה הנשימה‪.‬‬
‫‪ –Right pulmonary artery‬ארוך יותר מהשמאלי‪ ,‬חוצה הוריזונטלית את המדיאסטנום‪ .‬הוא עובר אנטריורית וקצת‬
‫אינפריורית לפיצול קנה הנשימה‪ ,‬פוסטריורית לאאורטה העולה‪ ,‬ל‪ SVC-‬ול‪ .upper right pulmonary vein-‬העורק נכנס‬
‫לריאה ויוצא ממנו סעיף גדול לאונה העליונה‪ ,‬ממשיך בשער הריאה ושולח פיצול נוסף (‪ )recurrent branch‬לאונה‬
‫העליונה‪ ,‬ואז ממשיך ומתפצל כדי לספק דם לאונה האמצעית והתחתונה‪.‬‬
‫‪ –Left pulmonary artery‬קצר יותר מהימני‪ ,‬נמצא אנטריורית לאאורטה היורדת ופוסטריורית ל‪superior left -‬‬
‫‪ .pulmonary vein‬עובר בשער הריאה ומתפצל לאורך הריאה‪.‬‬

‫‪ –Pulmonary veins‬הורידים הפולמונריים נושאים דם מחומצן מהריאות ללב‪ .‬בכל צד יש ‪superior pulmonary‬‬
‫‪ vein‬ו‪ .inferior pulmonary vein-‬הורידים מתחילים בשער הריאה‪ ,‬עוברים ב‪ root of the lung-‬ומתנקזים לעלייה‬
‫השמאלית בלב‪.‬‬

‫‪Bronchial arteries & veins‬‬

‫עורקים וורידים שמספקים דם "מזין" לפעילות הריאות – הפלאורה הויסרלית‪ ,‬הקירות הברונכיאלים וכלי הדם הגדולים‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ –Bronchial arteries‬יוצאים מה‪ ,thoracic aorta-‬או אחד מהפיצולים שלה‪:‬‬

‫‪ –Right bronchial artery‬יוצא מה‪ intercostal artery-‬הפוסטריורי השלישי (לפעמים יוצא מה‪upper left -‬‬
‫‪bronchial artery).‬‬
‫‪ 2 –Left bronchial arteries‬עורקים שיוצאים מהמשטח האנטריורי של ה‪ .thoracic aorta-‬העורק הסופריורי יוצא‬
‫מגובה חוליה ‪ ,5‬והאינפריורי יוצא אינפריורית לברונכוס השמאלי‪.‬‬

‫‪ –Bronchial veins‬מתנקזים ל‪ ,pulmonary veins-‬לעלייה השמאלית‪ ,‬ל‪ azygos vein-‬בצד ימין‪ ,‬ל‪superior -‬‬
‫‪ intercostal vein‬או ‪ hemiazygos vein‬בצד שמאל‪.‬‬

‫ניקוז לימפתי בריאות‬

‫ניקוז נוזל הלימפה בריאות מתבצע בשתי רשתות‪:‬‬

‫❖ רשת שטחית ‪ – Superficial (subpleural) plexus‬רשת ניקוז לימפה מתחת לפלאורה הויסרלית‪ .‬מנקזת את‬
‫רקמת הריאות והפלאורה הויסרלית‪ .‬הנוזל ממשיך משם ל‪ bronchopulmonary nodes-‬בשער הריאה‪.‬‬
‫❖ רשת עמוקה ‪ –Deep plexus‬רשת ניקוז לאורך ה‪ bronchi-‬ורקמות החיבור הברונכיאליות‪ .‬הניקוז ממשיך דרך‬
‫ה‪ ,pulmonary lymph nodes-‬שנמצאות לאורך ה‪ lobar bronchi-‬וה‪ pulmonary vessels-‬ומתנקזות ל‪-‬‬
‫‪ bronchopulmonary nodes‬בשער הריאה‪.‬‬
‫הלימפה שמגיעה ל‪ bronchopulmonary nodes-‬מתנקזת ל‪( tracheobrachial nodes-‬מעל ומתחת לקרינה)‪ ,‬עוזבת‬
‫את שער הריאה ועוברת ל‪bronchomediastinal lymph trunks.-‬‬
6,7.12.17
‫‪6,7.12.17‬‬

‫הקנה והסימפונות ‪trachea & bronchi‬‬

‫דרכי הנשימה מתחילים בראש (באף) וממשיכים לקנה הנשימה‪ .‬קנה הנשימה (‪ )trachea‬הוא צינור גמיש‪ ,‬עשוי טבעות‬
‫של סחוס הייאליני‪ ,‬דמוי פרסה (הקנה פתוח בחלקו האחורי – מאחוריו נמצאת הושט‪ ,‬שיכולה להתרחב לכיוון הקנה בזמן‬
‫אכילה)‪ .‬מקור קנה הנשימה בצוואר‪ ,‬בגובה חוליה ‪ ,6C‬בהמשך לתיבת הקול (‪ .)larynx‬במבוגר אורך קנה הנשימה כ‪11-‬‬
‫ס"מ וקוטרו כ‪ 2.5-‬ס"מ‪ .‬בגובה ה‪ ,sternal angle-‬בגובה של‬
‫הדיסק הבין חולייתי בין ‪ 4T‬ל‪ ,T5-‬הקנה מתפצל לשני סימפונות‬
‫ראשיים ‪ – left & right primary/main bronchi,‬השמאלי‬
‫יותר גבוה והוריזונטלי‪ ,‬הימני עובר ורטיקלית (אנכי)‪ ,‬רחב וקצר‬
‫יותר מהשמאלי‪ .‬אזור הפיצול נקרא ‪ .carina‬המישור באזור‬
‫הפיצול נקרא ‪ ,transverse thoracic plane‬והוא נקודת ציון‬
‫חשובה (מפריד בין מבנים)‪.‬‬

‫בתוך כל ריאה‪ ,‬הסמפונות הראשיים מתפצלים לסמפונות‬

‫משניים – ‪ –lobar bronchi‬החודרים לאונות הריאה (שני‬
‫סמפונות בריאה שמאל – עליון ותחתון‪ ,‬ו‪ 3-‬סמפונות בריאה ימין – עליון‪ ,‬אמצעי ותחתון)‪.‬‬
‫כל סמפון משני מתפצל ל‪ ,segmental bronchi-‬שחודרים למקטעים של הריאה הנקראים ‪bronchopulmonary‬‬
‫‪:segments‬‬
‫כל מקטע בתוך הריאה הוא יחידה פונקציונלית עצמאית (יש ‪ 10‬מקטעים בריאה ימין ו‪ 8-10-‬ברשמאל)‪ .‬כל יחידה היא‬
‫בצורת פירמידה‪ ,‬שבסיסה פונה למשטח הפלאורלי והקצה פונה לשער הריאה‪.‬‬
‫המקטעים נפרדים זה מזה על ידי רקמת חיבור‪ ,‬וכל מקטע כולל ‪ ,segmental bronchus‬סעיף של ה‪,pulmonary artery-‬‬
‫כלים לימפטיים ועצבים אוטונומיים‪ .‬ה‪ pulmonary veins-‬משותפים ליחידות סמוכות‪.‬‬

‫כל סגמנט מסתיים ב‪ ,terminal bronchiole-‬ענף מאוד קטן ללא סחוס‪ ,‬שמתפצל למספר ‪ .raspatory bronchioles‬כל‬
‫‪ raspatory bronchiole‬מסתיים ב‪ )2-11(alveolar ducts -‬שנפתחים לצבר שקיקים דקים – ‪( alveoli‬נאדיות)‪ .‬כל‬
‫נאדית מוקפת ברשת של נימים (‪ )capillary plexus‬שמקורה בורידים ובעורקים הפולמונריים‪ ,‬שם מתבצע שחלוף האוויר‪.‬‬
‫צבר של שקיקים נקרא ‪ .alveolar sac‬בכל ריאה יש ‪ 300‬מיליון נאדיות – אם נפרוש את כולן יתקבל שטח הפנים הענק‬
‫של הריאות‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫שחלוף הגזים בנאדיות הריאה‬

‫דם עני בחמצן ועשיר בפחמן דו חמצני מגיע מהלב אל הריאות‪ ,‬שמלאות בחמצן עקב שאיפה‪ .‬הפחמן הדו חמצני עובר‬
‫מהדם לנאדית‪ ,‬והחמצן עובר מהנאדית לדם – שחוזר אל הלב‪ .‬מעבר הגזים מתרחש עקב הפרשי ריכוזים ולחצים בין‬
‫הסביבות השונות‪.‬‬

‫‪ :In the clinic‬אם שואפים בטעות משהו (לקנה הנשימה) – סביר להניח שהוא ייכנס לריאה ימין‪ .‬הברונכוס עובר לריאה‬
‫ימין אנכית (לעומת הוריזונטלית בריאה שמאל)‪ ,‬לכן קל יותר לדברים להיכנס לריאה ימין בגלל כוח המשיכה‪.‬‬

‫מנגנון הנשימה ‪Breathing mechanism‬‬

‫במצב תקין – אדם בוגר נושם ‪ 12-20‬נשימות בדקה‪ ,‬ילדים נושמים ‪ 20-40‬נשימות בדקה‪.‬‬

‫חוק בויל ( )‪ –Boyle’s law‬יש יחס פרופורציונלי הפוך בין נפח ללחץ של גז אידיאלי בטמפרטורה קבועה‪ .‬כלומר‪ ,‬אם יש‬
‫כמות קבועה של גז בטמפרטורה קבועה‪ ,‬ככל שנגדיל את הלחץ – כך יירד הנפח‪ ,‬ולהיפך‪ .‬לכן‪ ,‬כשנפח הריאות עולה‪,‬‬
‫הלחץ בריאות יורד‪ ,‬ולהיפך (הלחץ בריאות מופעל על ידי הסרעפת שמשנה את הלחצים בבית החזה ובבטן)‪.‬‬

‫הנשימה מבוססת על העיקרון‪ :‬לחץ אטמוספרי ≠ לחץ פנים ריאתי‬

‫כלומר‪ ,‬הנשימה מתבססת על כך שקיים הפרש לחצים בין הריאות לסביבה החיצונית – ועקב ההפרש משתנה הנפח‬
‫והלחץ של האוויר בריאות‪ .‬אם הלחץ בבית החזה יהיה גדול מהלחץ החיצוני – אוויר ייצא החוצה‪ ,‬ולהיפך‪.‬‬

‫שאיפה ‪Inspiration‬‬
‫שאיפה (הכנסת אוויר לריאות) היא תמיד פעולה אקטיבית‪ .‬כדי לשאוף אוויר‪ ,‬בית החזה מתארך ומתרחב בכל מימדיו‪:‬‬

‫‪ .1‬מימד אנכי (– )‪ vertical‬הסרעפת מתכווצת ויורדת (במצב רפוי הסרעפת נמצאת למעלה)‪ ,‬מה שמביא לעלייה‬
‫באורך בית החזה‪ .‬כתוצאה מהתכווצות הסרעפת‪ ,‬הלחץ התוך בטני עולה (הלחץ מבוקר על ידי הרפיית שרירי‬
‫קיר הבטן)‪.‬‬
‫‪ .2‬מימד קדמי אחורי (– )‪ antero posterior‬הצלעות עולות לכיוון הצלע הראשונה‪ ,‬עקב התכווצות שרירי ה‪-‬‬
‫‪ external intercostal‬בצד הלטרלי ושרירי ה‪ Internal intercostal-‬בצד הסטרנלי‪ .‬החלק התחתון של‬
‫הסטרנום מתקדם‪ .‬שרירי עזר לפעולה זו – ‪ levator costarum‬ו‪.serratus posterior superior-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ .3‬מימד אופקי (– )‪ transverse‬כיווץ שרירי ה‪ external intercostal-‬מביא לעלייה ולהגדלה במימד האופקי של‬
‫בית החזה (הצלעות מתרחבות לצדדים)‪ .‬שרירי עזר לפעולה זו – ‪ levator costarum‬ו‪serratus posterior -‬‬
‫‪.superior‬‬
‫שינויים נוספים בריאות ובבית החזה בזמן שאיפה‪ :‬ה‪( carina-‬הפיצול לסמפונות) יורדת‪ ,‬נפח הריאות גדל‪ ,‬ה‪bronchi-‬‬
‫ונימי הדם מסביב לנאדיות מתרחבים‪ ,‬הקצה התחתון של הריאות יורד ל‪( costodiaphragmatic recess-‬החלל‬
‫הפוטנציאל הריק בתחתית הפלאורה)‪.‬‬

‫שאיפה במאמץ‪ :‬נפח בית החזה מגיע לגודלו המקסימלי‪ .‬כדי לאפשר זאת‪ ,‬כל השרירים מתכווצים בעוצמה וגם שרירי ה‪-‬‬
‫‪ sternocleidomastoid‬וה‪ .scalenus anterior & medius-‬הסקפולה מתקבעת במקומה על ידי השרירים ‪trapezius,‬‬
‫‪ ,levator scapula, rhomboid major & minor‬כתוצאה מכך ה‪ serratus anterior-‬וה‪ pectoralis minor-‬מרימים את‬
‫הצלעות ‪.‬אחיזה וקיבוע של הידיים מאפשר הרמה נוספת של הצלעות ע"י ה‪.pectoralis major-‬‬

‫נשיפה ‪Expiration‬‬
‫במנוחה‪ ,‬נשיפה (הוצאת אוויר מהריאות) היא תהליך פאסיבי – שמתרחש בעיקר כתוצאה מהפסקת תהליך השאיפה‪,‬‬
‫ומעלייה בלחץ הפנים ריאתי‪ .‬במהלך נשיפה‪:‬‬

‫❖ השרירים הבין צלעיים והסרעפת נרפים‬

‫❖ טונוס שרירי קיר הבטן הקדמי עולה – תורם לעליית הסרעפת‬
‫❖ שרירי ה‪ serratus posterior inferior-‬משתתפים בהורדת הצלעות‬
‫במאמץ‪ ,‬נשיפה היא תהליך אקטיבי הכולל‪:‬‬

‫❖ כיווץ שרירי קיר הבטן הקדמי‬

‫❖ שריר ה‪ quadratus lumbarum-‬מתכווץ ומושך מטה את צלע ‪12‬‬
‫❖ שרירי ה‪ internal intercostal-‬מתכווצים בצד הלטרלי ומושכים את הצלעות כלפי מטה‬
‫❖ שרירי ה‪ serratus posterior inferior-‬וה‪ lattisimus dorsi-‬מתכווצים ומסייעים לתהליך‬
‫שינויים נוספים בריאות ובבית החזה בזמן נשיפה‪ :‬שער הריאה (‪ )hilum‬וה‪ carina-‬עולים‪ ,‬ה‪ bronchi-‬מתכווצים‪ ,‬נפח‬
‫הריאות קטן‪ ,‬ה‪ costodiaphragmatic recess-‬מלא רק בנוזל פלאורי (הריאה עלתה ולא נמצאת יותר בחלל הזה)‪.‬‬

‫‪ )In the clinic: COPD (chronic obstructive pulmonary disease‬זו מחלה שטיפוסית למעשנים‪ .‬הנאדיות מתעוותות‬
‫ומאבדות את צורתן התקינה‪ .‬עקב כך הן הופכות ללא פונקציונליות – שטח הפנים שלהן קטן‪ ,‬והיכולת לשחלף גזים יורדת‪.‬‬
6,7.12.17
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪Mediastinum‬‬
‫המדיאסטנום הוא החלל המרכזי של בית החזה (בין ה‪ )pleural cavities-‬ומכיל בתוכו את הלב‪ .‬גבולותיו‪:‬‬

‫❖ גבול לטרלי – השקים הפלאורליים ובתוכם הריאות‬

‫❖ גבול עליון –‪( thoracic inlet‬מנובריום‪ ,‬צלע ‪ 1‬וחוליה ‪)1T‬‬
‫❖ גבול אחורי – חוליות טורקליות ‪12T1-T‬‬
‫❖ גבול קדמי – הסטרנום‬
‫❖ גבול תחתון – הסרעפת‬
‫המדיאסטנום מתחלק למדיאסטנום עליון ותחתון (הלב נמצא בתחתון)‪ ,‬כשמישור החלוקה הוא ה‪transverse thoracic -‬‬
‫‪(plane‬אותו מישור חלוקה בו מתפצל קנה הנשימה)‪.‬‬

‫מדיאסטנום עליון (‪)superior mediastinum‬‬

‫המדיאסטנום העליון נמצא בגובה הזווית הסטרנלית (ה‪ transverse plane-‬שעובר מהזווית הסטרנלית לדיסק בין חוליות‬
‫‪ 4‬ו‪ 5-‬הוא הגבול התחתון שלו)‪ ,‬פוסטריורית למנובריום ואנטריורית לגופי החוליות ‪ .4T1-T‬מבנים שנמצאים במדיאסטנום‬
‫העליון‪ ,‬ומיקומם ביחס לקנה הנשימה (שנמצא במדיאסטינום העליון ובקצהו התחתון מתפצל)‪:‬‬

‫אנטריורית – הסטרנום ;בלוטת התימוס (החלק האנטריורי ביותר‪ .‬בלוטה שפעילה מאוד במערכת החיסון של‬ ‫❖‬
‫ילדים‪ ,‬במבוגרים הבלוטה מתנוונת והיא בעיקרה שומן); ורידי‪ brachiocephalic‬ימני ושמאלי (נמצאים‬
‫פוסטריורית לתימוס); ‪ – SVC (superior vena cava‬וריד נבוב עליון); קשת האאורטה ‪; brachiocephalic‬‬
‫‪( trunk‬פיצול שיוצא מקשת האאורטה); ‪( left common carotid artery‬פיצול שיוצא מקשת האאורטה‬
‫ומספק דם לראש); ‪phrenic nerves.‬‬
‫פוסטריורית – ה‪( esophagus-‬הושט)‪.‬‬ ‫❖‬
‫צד ימין – וריד ה‪ azygos-‬וה‪ vagus nerve-‬הימני‪.‬‬ ‫❖‬
‫צד שמאל – קשת האאורטה‪( , left common carotid‬פיצול של קשת האאורטה שמספק דם לראש)‪left ,‬‬ ‫❖‬
‫‪( subclavian artery‬פיצול של קשת האאורטה שמספק דם לגף העליון)‪left vagus. ,‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫בתמונה – המדיאסטנום העליון בגובה חוליה ‪T4:‬‬

‫כלי דם במדיאסטנום העליון‬

‫‪Brachiocephalic veins‬הימני והשמאלי נוצרים (כל אחד בצדו) מאיחוד של ה‪internal jugular vein -‬שמגיע‬
‫מהראש וה‪subclavian vein -‬שמגיע מהגף העליון‪ .‬הורידים הימני והשמאלי מתאחדים ויוצרים את ה‪superior vena -‬‬
‫‪ .cava‬ה‪ SVC-‬מתחילה בגובה הקצה התחתון של ה‪ costal cartilage-‬הראשון ונגמרת בגובה הקצה התחתון של ה‪-‬‬
‫‪ costal cartilage‬השלישי‪ ,‬שם היא נכנסת לעליה הימנית של הלב‪ .‬החלק התחתון שלה נמצא ב‪ pericardial sac-‬ולכן‬
‫במדיאסטינום התחתון האמצעי‪.‬‬
‫ה‪( aorta-‬אבי העורקים) מתחילה כאאורטה עולה (‪ ,)ascending aorta‬מתפתלת כקשת וממשיכה כאאורטה יורדת‬
‫(‪ .)descending/thoracic aorta‬קשת האאורטה היא המבנה היחיד שנמצא במדיאסטנום העליון‪ .‬היא מתחילה‬
‫אנטריורית ל‪ sternocostal joint-‬הימני ה‪ .2-‬שיא הקשת נמצא במרכז המנובריום והיא מסתיימת פוסטריורית ל‪-‬‬
‫‪ sternocostal joint‬השמאלי ה‪( 2-‬מתחילה ונגמרת באותו גובה‪ ,‬בצדדים שונים – בגובה חוליה ‪ .)4/5T‬הקשת מתחילה‬
‫אנטריורית לקנה הנשימה ומסתיימת לטרלית (שמאלית) אליו‪ .‬סעיפי קשת האאורטה (פירוט בהמשך הסיכום)‪:‬‬

‫❖ ‪ –Brachiocephalic trunk‬מתפצל בהמשך ל‪ right common carotid artery-‬ול‪right subclavian artery-‬‬

‫❖ ‪Left common carotid artery‬‬
‫❖ ‪Left subclavian artery‬‬
‫❖ ‪ – Ligamentum arteriosum‬בהתפתחות העובר זה היה כלי דם (‪ )ductus arteruosus‬שחיבר בין ה‪-‬‬
‫‪ pulmonary trunk‬לקשת האאורטה ואפשר לדם לדלג על הריאות בזמן ההתפתחות (כשהריאות עדיין לא‬
‫בשלות ואין בהן שימוש)‪ .‬זמן הקצר לאחר הלידה העורק מתנוון והופך לרצועה דקה‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫עצבים במדיאסטנום העליון‬

‫העצבים שעוברים בחלל העליון של המדיאסטנום‪:‬‬

‫❖ ‪ –Right & left vagus nerves‬העצבים הקריניאליים ה‪( CN X – 10-‬יש ‪ 12‬זוגות עצבים קריניאליים שיוצאים‬
‫מהגולגולת)‪ .‬עוברים במדיאסטינום העליון והפוסטריורי בדרכם לעצבוב הבטן‪ .‬מספקים עצבוב פאראסימפטתי‬
‫לאיברי בית החזה (‪ – )thoracic viscera‬מכיל סיבים פרה‪-‬גנגליונריים‪.‬‬
‫הואגוס הימני נמצא בין ה‪ right brachiocephalic vein-‬וה‪ .brachiocephalic trunk-‬הוא יורד בצמוד למשטח‬
‫הלטרלי של הקנה‪ ,‬עובר פוסטריורית ל‪ root-‬של ריאה ימין ומגיע לושט‪ .‬שולח סעיפים לושט‪ ,‬לפלקסוס‬
‫הקרדיאלי ולפלקסוס הפולמונרי‪.‬‬
‫הואגוס השמאלי נמצא פוסטריורית ל‪ ,left brachiocephalic vein-‬בין ה‪ left common carotid-‬וה‪left -‬‬
‫‪ .subclavian artery‬נמצא עמוק ל‪ parietal pleura-‬ושמאלית לקשת האאורטה‪ .‬יורד פוסטריורית ל‪ root-‬של‬
‫ריאה שמאל ומגיע לושט במדיאסטינום הפוסטריורי‪ .‬שולח סעיפים לושט‪ ,‬לפלקסוס הקרדיאלי ולפלקסוס‬
‫הפולמונרי‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬שולח סעיף‪ – left recurrent laryngeal nerve‬שיוצא בגבול האינפריורי של קשת האאורטה‪ ,‬לטרלית‬
‫ל‪ .ligamentum arteriosum-‬הוא עובר בשקע בין הקנה והושט‪ ,‬וממשיך סופריורית לעצבוב תיבת הקול‬
‫(‪.)Larynx‬‬
‫❖ ‪ – Right & left phrenic nerves‬עצבים שמגיעים מהצוואר‪ ,‬מהעצבים הספינאליים הצוואריים ‪ – 3-5‬מה‪-‬‬
‫‪ .anterior rami‬הם מספקים עצבוב סנסורי לפריקרדיום‪ ,‬למרכז ה‪ diaphragmatic pleura-‬ול‪mediastinal -‬‬
‫‪ .parietal pleura‬בנוסף‪ ,‬עצבוב מוטורי לשריר הסרעפת‪ .‬הסעיפים המוטוריים עוברים דרך ה‪caval opening-‬‬
‫לחלל הבטן (אותו חלל בו עוברת ה‪.)IVC-‬‬
‫הימני נכנס למדיאסטינום העליון לטרלית לואגוס הימני ול‪ .brachiocephalic vein-‬הוא ממשיך אינפריורית‬
‫מימין לוריד ול‪.SVC-‬‬
‫השמאלי נכנס למדיאסטינום העליון לטרלית לואגוס הימני ול‪ .brachiocephalic vein-‬ממשיך למטה ליד החלק‬
‫השמאלי של קשת האאורטה‪ ,‬עובר שטחית לואגוס השמאלי‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מדיאסטנום תחתון (‪)Inferior mediastinum‬‬

‫החלק התחתון של המדיאסטנום מחולק לשלושה אזורים‪:‬‬

‫‪ .1‬מדיאסטינום קדמי (– )‪ Anterior mediastinum‬בין הסטרנום מקדימה לפריקרדיום (שק הלב) מאחורה‪ .‬מכיל‬
‫את בלוטת התימוס (‪.)thymus‬‬
‫‪ .2‬מדיאסטינום אמצעי (– )‪ Middle mediastinum‬מכיל את הלב ואת הפריקרדיום‪.‬‬
‫מכיל גם שורשים של כלי הדם הגדולים‪ :‬האאורטה העולה‪ ,‬ה‪ pulmonary trunk-‬ופיצוליו (‪pulmonary artery‬‬
‫ימני ושמאלי)‪ SVC, pulmonary veins ,‬ימני ושמאלי‪.‬‬
‫מכיל את ה‪.phrenic nerves-‬‬
‫מכיל את התפצלות הקנה לסמפונות – הקרינה‪.‬‬
‫מכיל את החלק העמוק של ה‪.cardiac plexus-‬‬
‫‪ .3‬מדיאסטינום אחורי (– )‪ Posterior mediastinum‬נמצא מאחורי המדיאסטינום האמצעי והסרעפת ומגיע עד‬
‫גופי החוליות הטורקליות ‪ .12T5-T‬מכיל‪:‬‬
‫‪ thoracic aorta‬וענפיה‬
‫‪esophagus & esophageal plexus‬‬
‫‪ – thoracic duct‬כלי ניקוז של מערכת הלימפה‬
‫‪azygos & hemiazygos veins‬‬
‫עצבוב סימפטתי ()‪sympathetic trunk‬‬
‫‪ vagus nerves‬ימני ושמאלי‬
‫‪splanchnic nerves‬‬
‫ושט ‪Esophagus‬‬
‫הושט היא צינור שרירי וגמיש שעובר בין הלוע לקיבה‪ .‬הושט יורדת בחלל בית החזה אנטריורית לגופי החוליות‪ ,‬בקו‬
‫האמצע‪ .‬לפני הסרעפת הושט זזה מעט שמאלה ועוברת אנטריורית לאאורטה‪ ,‬דרך ה‪ esophageal hiatus-‬בסרעפת‪.‬‬
‫לושט יש מעט פיתול מקדימה לאחור‪ ,‬בהתאם לקעירות בעמוד השדרה (צורת ‪.)S‬‬
‫מיקומים‪ :‬במדיאסטינום האחורי‪ ,‬החלק הימני של הושט מכוסה בפלאורה הפריאטלית של ריאה ימין‪ .‬ה‪thoracic duct-‬‬
‫עובר פוסטריורית לושט‪ ,‬מתחיל מימין לה אינפריורית ועובר שמאלה סופריורית‪ .‬משמאל לושט יש את האאורטה‪ .‬קנה‬
‫הנשימה והברונכוסים הראשיים (ימין ושמאל) נמצאים אנטריורית לושט‪ .‬הושט עוברת פוסטריורית לעליה שמאל‪,‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מופרדת ממנה רק על ידי פריקרדיום‪.‬‬

‫אספקת דם לושט‬

‫הושט מקבלת אספקת דם מעורקים רבים לאורכה – ‪ esophageal arteries‬שיוצאים מהאאורטה היורדת‪bronchial ,‬‬
‫‪ arteries‬וענפים מה‪ left gastric artery-‬בבטן‪.‬‬

‫ניקוז דם מהושט‬

‫ניקוז הדם נעשה על ידי ורידים קטנים שמתנקזים ל‪ azygos vein, hemiazygos vein-‬ו‪ esophageal branches-‬ל‪left -‬‬
‫‪ gastric vein‬בבטן‪.‬‬

‫עצבוב הושט‬

‫עצבוב הושט הוא מורכב ומערב סעיפים של עצבים רבים‪ .‬סיבי שריר צרים בחלק הסופריורי של הושט מעוצבבים על ידי‬
‫‪ branchial efferent‬מה‪ .vagus nerves-‬סיבי שריר חלקים מעוצבבים על ידי מרכיבים פאראסימפתיים של מערכת‬
‫העצבים הפריפריאלית‪ ,‬ומקבלים עצבוב ‪ visceral efferent‬מה‪.vagus nerves-‬‬
‫עצבוב סנסורי מגיע מסיבים ‪ afferent‬שיוצאים מה‪vagus nerves, sympathetic trunk, splanchnic nerves.-‬‬

‫‪ – Esophageal Plexus‬אחרי שהם עוברים פוסטריורית לשער הריאה‪ ,‬ה‪ vagus nerves-‬הימני והשמאלי מגיעים לושט‪,‬‬
‫שולחים סעיפים קטנים שמתשפטים סביב הושט ויוצרים פלקסוס‪ .‬הסעיפים מתערבבים לאורך הפלקסוס‪ ,‬ורק‬
‫אינפריורית‪ ,‬לפני הסרעפת‪ ,‬הם מתפצלים לשני סעיפים מרכזיים‪:‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ – Anterior vagal trunk‬במשטח האנטריורי של הושט‪ ,‬נוצר בעיקר מסיבים של הואגוס השמאלי‪.‬‬
‫‪ –Posterior vagal trunk‬במשטח הפוסטריורי של הושט‪ ,‬נוצר בעיקר מסיבים של הואגוס הימני‪.‬‬
‫שני ה‪ trunks-‬שנוצרו ממשיכים אינפריורית על הושט וחוצים את הסרעפת‪.‬‬

‫אאורטה יורדת – ‪thoracic aorta‬‬

‫החלק הטוראקלי של האאורטה היורדת מתחיל ישר אחרי קשת האאורטה‪ ,‬בחלק התחתון של חוליה ‪ .4T‬החלק הזה נגמר‬
‫בגובה החלק התחתון של חוליה ‪ ,12T‬כשהאאורטה חוצה את הסרעפת דרך ה‪ aortic hiatus-‬והופכת ל‪abdominal -‬‬
‫‪ .aorta‬האאורטה מתחילה שמאלית לגופי החוליות סופריורית‪ ,‬ועם ירידתה מתיישרת לקו האמצע‪ ,‬ועוברת אנטריורית‬
‫לגופי החוליות התחתונות‪ .‬לאורכה היא שולחת מספר סעיפים‪:‬‬

‫‪ – Pericardial branches‬כלי דם קטנים לחלק הפוסטריורי של שק הפריקרדיום‪.‬‬ ‫❖‬

‫‪ –Bronchial branches‬בדרך כלל ‪ 2‬סעיפים שמאליים‪ ,‬ואחד ימני שיוצא מה‪ intercostal artery-‬השלישי או‬ ‫❖‬
‫מה‪superior left bronchial artery.-‬‬
‫‪ 4-5 –Esophageal branches‬עורקים שיוצאים מהחלק האנטריורי של האאורטה ויוצרים אנסטמוזה מתמשכת‬ ‫❖‬
‫לאורך הושט‪.‬‬
‫‪ –Mediastinal branches‬מספר סעיפים קטנים שמספקים דם למדיאסטינם הפוסטריורי‪.‬‬ ‫❖‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫❖ ‪ – Posterior intercostal arteries‬בדר"כ ‪ 9‬זוגות של עורקים שיוצאים מהמשטח הפוסטריורי של האאורטה‪,‬‬

‫ומספקים דם ל‪ 9-‬המרווחים הבין צלעיים התחתונים (‪ 2‬העליונים מקבלים אספקת דם מה‪supreme -‬‬
‫‪ intercostal artery‬שיוצא מה‪costocervical trunk).-‬‬
‫❖ ‪ – Superior phrenic arteries‬מספר עורקים קטנים שיוצאים מהחלק החתון של האאורטה‪ ,‬מספקים דם‬
‫לחלק הפוסטריורי במשטח העליון של הסרעפת‪ ,‬ויוצרים אנסטמוזה עם ה‪ musculophrenic-‬ו‪-‬‬
‫‪pericardiacophrenic.‬‬
‫❖ ‪ – Subcostal artery‬זוג הסעיפים הנמוך ביותר‪ ,‬אינפריורית לצלע ‪.12‬‬

‫‪Azygos system of veins‬‬

‫מערכת ורידים אורכית (‪ – longitudinal‬במישור הסגיטלי) שמנקזת דם מהחלק התחתון של הגוף לתוך ה‪superior -‬‬
‫‪ .vena cava‬מערכת האזיגוס חשובה כדרך חלופית להחזרת דם מהחלק התחתון של הגוף אל הלב‪ ,‬אם ה‪inferior -‬‬
‫‪ vena cava‬נפגע (מתבצעת אנסטמוזה)‪ .‬כלי הדם המרכזיים במערכת הם ה‪ azygos vein-‬בצד ימין‪ ,‬וה‪ hemiazygos-‬ו‪-‬‬
‫‪ accessory hemiazygos vein‬בצד שמאל‪.‬‬

‫‪ – Azygos vein‬וריד שנוצר בגובה חוליה ‪ ,2L1/L‬בצומת בין ‪ right ascending lumbar vein‬ו‪.right subcostal vein-‬‬
‫לפעמים הוא גם יוצא ישירות מה‪ .IVC-‬האזיגוס נכנס לחלל בית החזה דרך ה‪ aortic hiatus-‬בסרעפת‪ .‬הוא עולה דרך‬
‫המדיאסטינום הפוסטריורי‪ ,‬בדרך כלל מימין ל‪ .thoracic duct-‬בערך בגובה חוליה ‪ 4T‬האזיגוס יוצר קשר סביב ה‪ root-‬של‬
‫ריאה ימין‪ ,‬ואז נשפך ל‪.SVC-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫ורידים שמתנקזים ל‪:azygos vein-‬‬

‫❖ ‪(Right superior intercostal vein‬וריד יחיד שנוצר בצומת בין ה‪ intercostal veins-‬השני‪ ,‬השלישי והרביעי)‬
‫❖ ‪Right posterior intercostal vein 5-11‬‬
‫❖ ‪Hemiazygos‬‬
‫❖ ‪Accessory hemiazygos‬‬
‫❖ ‪Esophageal vein‬‬
‫❖ ‪Mediastinal veins‬‬
‫❖ ‪Pericardial veins‬‬
‫❖ ‪Right bronchial veins‬‬
‫‪ – Hemiazygos vein‬הוריד האינפריורי בצד שמאל במערכת האזיגוסים‪ .‬בדרך כלל יוצא מהצומת בין ה‪left ascending -‬‬
‫‪ lumbar vein‬ו‪( left subcostal vein-‬לפעמים יוצא מאחד מהורידים האלה בלבד)‪ .‬נכנס לחלל בית החזה דרך ה‪crus-‬‬
‫השמאלי של הסרעפת (לפעמים דרך ה‪ .)aortic hiatus-‬עולה דרך המדיאסטינום הפוסטריורי‪ ,‬בצד שמאל‪ .‬בערך בגובה‬
‫חוליה ‪ T9‬הוא חוצה את עמוד השדרה (פוסטריורית לאאורטה‪ ,‬לושט ול‪ )thoracic duct-‬ומתנקז ל‪.azygos-‬‬

‫ורידים שמתנקזים ל‪:hemiazygos-‬‬

‫❖ ‪ 4-5 – Left posterior intercostal veins‬תחתונים‬

‫❖ ‪Esophageal veins‬‬
‫❖ ‪Mediastinal veins‬‬
‫‪ – Accessory hemiazygos vein‬הוריד הסופריורי בצד שמאל במערכת האזיגוסים‪ .‬יורד מהחלק הסופריורי‬
‫במדיאסטינום הפוסטריורי‪ .‬בערך בגובה חוליה ‪ T8‬הוא חוצה את עמוד השדרה ומתנקז ל‪( azygos-‬יכול להתנקז גם ל‪-‬‬
‫‪ hemiazygos‬או לשניהם)‪ .‬בדרך כלל יש לו חיבור סופריורי עם ה‪.left superior intercostal vein-‬‬

‫ורידים שמתנקזים ל‪:accessory hemiazygos-‬‬

‫❖ ‪Left posterior intercostal veins 4-8‬‬

‫❖ ‪( Left bronchial veins‬לפעמים)‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪Thoracic duct‬‬
‫כלי הניקוז המרכזי במערכת הלימפה – מנקז אליו ¾ מנוזל הלימפה בגוף ומחזיר למערכת הורידית‪ .‬ה‪thoracic duct-‬‬
‫מתחיל בבטן‪ ,‬כצבר של כלי לימפה‪ ,‬הנקרא ‪ cisterna chyli‬ומנקז אליו לימפה מקיר הבטן‪ ,‬האגן‪ ,‬איברי הבטן‪ ,‬הגפיים‬
‫התחתונות‪ ,‬המרווחים הבין צלעיים‪ ,‬המדיאסטינום הפוסטריורי והסרעפת‪ .‬הצינור עובר מחוליה ‪ 2L‬ועד בסיס הצוואר‪ .‬הוא‬
‫נכנס לחלל בית החזה פוסטריורית לאאורטה‪ ,‬ועובר בסרעפת דרך ה‪ .aortic hiatus-‬הוא עולה במדיאסטינום הפוסטריורי‪,‬‬
‫מימין לקו האמצע‪ ,‬בין האאורטה היורדת משמאל וה‪ azygos vein-‬מימין‪ .‬נמצא פוסטריורית לסרעפת ולושט ואנטריורית‬
‫לגופי החוליות‪ .‬בגובה חוליה ‪ 5T‬ה‪ thoracic duct-‬עובר שמאלה ונכנס למדיאסטינום הסופריורי‪ ,‬ממשיך דרכו ונכנס‬
‫לצוואר‪ .‬הוא מתאחד עם ה ‪-left jugular trunk‬שמנקז אליו את הצד השמאלי של הראש והצוואר‪ ,‬ועם ה‪left -‬‬
‫‪ ,subclavian trunk‬שמנקז את הגף העליון השמאלי‪ .‬אחרי האיחוד הם מתנקזים לצומת בין ה‪ left subclavian vein-‬וה‪-‬‬
‫‪.left internal jugular vein‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫פ‬

‫בלוטות לימפה במדיאסטינום האחורי ממוקמות אחורית לפריקרדיום‪ ,‬ליד הושט והאאורטה – ומתנקזות ל‪right -‬‬
‫‪ lymphatic duct‬או ל‪ .thoracic duct-‬בלוטות אלה מנקזות את הושט‪ ,‬החלק האחורי של שק הלב‪ ,‬החלק האחורי של‬
‫הסרעפת והמרווחים הבין צלעיים האמצעיים‪.‬‬

‫‪Sympathetic trunks‬‬
‫חלק חשוב במערכת הסימפטתית של העצבוב האוטונומי במערכת העצבים הפריפריאלית‪ .‬נחשב כחלק מהמדיאסטינום‬
‫הפוסטריורי כשהוא עובר בחלל בית החזה‪ .‬השרשרת הסימפטתית מורכבת משני ‪ cords‬מקבילים (בצדי עמוד השדרה)‪,‬‬
‫ועליהם ‪ 11-12‬גנגליונים‪ .‬הגנגליונים (‪ )ganglia‬מחוברים לעצבים הספינאליים על ידי ‪white&grey rami‬‬
‫‪ ,communicantes‬וממוספרים לפי העצב הספינאלי שאליו הם קשורים‪.‬‬
‫סופריורית‪ ,‬השרשרת הסימפטתית אנטריורית לצוואר של הצלעות‪ .‬אינפריורית‪ ,‬היא נהיית מדיאלית ונמצאת בחלק‬
‫הלטרלי של גופי החוליות‪ .‬השרשרת יוצאת מחלל בית החזה פוסטריורית לסרעפת‪ ,‬מתחת ל‪ arcuate ligament-‬או דרך‬
‫ה‪.crura-‬‬

‫סעיפים מהגנגליונים‪:‬‬

‫❖ סעיפים פוסט‪-‬גנגליונריים – סעיפים לאאורטה שיוצרים את ה‪ ;aortic plexus-‬סעיפים ל‪posterior -‬‬

‫‪( pulmonary plexus‬מהגנגליון השני ועד הגנגליון החמישי או השישי); סעיפים ל‪deep cardiac plexus-‬‬
‫(מהגנגליונים ‪ ;)2-5‬סעיפים מה‪ pulmonary & cardiac plwxuses-‬שעוברים לושט ולקנה‪.‬‬
‫❖ סעיפים פרה‪-‬גנגליונריים – סעיפים פרה‪-‬גנגליונים שמעצבבים את הבטן והאגן‪ .‬סעיפים גדולים‪ ,‬שנושאים סיבים‬
‫ויסרליים ‪ afferent‬ויוצרים ‪ 3‬עצבים מרכזיים‪:‬‬
‫* ‪ – Greater splanchnic nerve‬עובר מהגנגנליונים ‪ 5-9‬ויורד בכיוון מדיאלי‪ .‬עובר דרך ה‪ crus-‬בסרעפת‪ ,‬מגיע‬
‫לבטן ונגמר ב‪celiac ganglion.-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ – * Lesser splanchnic nerve‬יוצא מהגנגליונים ‪( 9-10‬או ‪ )10-11‬ויורד בכיוון מדיאלי‪ .‬עובר דרך ה‪ crus-‬של‬
‫הסרעפת ונגמר ב‪aorticorenal ganglion.-‬‬
‫‪ – * Least splanchnic nerve‬העצב הנמוך ביותר‪ ,‬יוצא מגנגליון ‪ .12‬יורד ועובר דרך ה‪ crus-‬של הסרעפת‪,‬‬
‫נגמר ב‪.renal plexus-‬‬

‫פריקרדיום ‪Pericardium‬‬
‫שק הלב‪ ,‬הפריקרדיום‪ ,‬ממוקם במדיאסטינום התחתון האמצעי‪ ,‬אחורית לגוף הסטרנום ולארבעת סחוסי הצלעות‬
‫התחתונים‪ ,‬וקדמית לחוליות ‪.8T5-T‬‬
‫זהו שק פיברוטי‪ ,‬העוטף את הלב ואת שורשי כלי הדם הגדולים‪ .‬תפקידו לבלום תנועות קיצוניות של הלב‪ ,‬לעגן אותו‬
‫למקומו ולסכך את התנועה (כדי למנוע חיכוך)‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫הפריקרדיום מורכב מ‪ 3-‬שכבות‪:‬‬

‫‪ .1‬שכבה חיצונית – ‪ fibrous pericardium‬שכבה סיבית‪ ,‬קשיחה יחסית‪ .‬מחוברת בחלקה התחתון לסרעפת‬
‫וקדמית לסטרנום‪.‬‬
‫‪ .2‬שכבה פנימית – ‪ serous pericardium‬השכבה שעוטפת את הלב‪ ,‬מורכבת משתי שכבות המשכיות זו לזו‪:‬‬
‫– ‪ Parietal serous pericardium‬פנימית לשכבה החיצונית‪.‬‬
‫– ‪ Visceral serous pericardium‬השכבה שעוטפת את הלב‪ ,‬נקראת גם ‪.epicardium‬‬
‫בין שתי השכבות יש חלל פוטנציאלי – ‪ – pericardial cavity‬המכיל נוזל סיכה שמאפשר תנועות חלקות של‬
‫הלב‪.‬‬

‫‪Pericardial sinuses‬‬
‫בעובר‪ ,‬הלב מתחיל כצינור – עם קצה עורקי וקצה ורידי‪ .‬עם התפתחות העובר‪ ,‬הלב מתקפל‪ ,‬הצד הורידי מתקרב לצד‬
‫העורקי ונוצרים שני חללים בפריקרדיום‪:‬‬

‫‪ –Transverse sinus‬מעבר בין שני אזורים של ‪ .serous pericardium‬נמצא פוסטריורית לאאורטה ול‪pulmonary -‬‬
‫‪ ,trunk‬אנטריורית ל‪ SVC-‬וסופריורית לעלייה של הלב‪.‬‬

‫‪ –Oblique sinus‬אזור שיקוף (‪ )reflection‬של ה‪ serous pericardium-‬סביב הורידים הגדולים‪ ,‬פוסטריורי לעלייה‬
‫השמאלית‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫כשהפריקרדיום פתוח בזמן ניתוח‪ ,‬אצבע שממוקמת ב‪ transverse sinus-‬מפרידה בין העורקים לורידים‪ .‬יד שממוקמת‬
‫מתחת לקצה הלב (‪ )apex of the heart‬וזזה סופריורית מחליקה לתוך ה‪.oblique sinus-‬‬

‫אספקת דם לפריקרדיום‬

‫❖ ‪Internal thoracic artery – pericardiophrenic & musculophrenic arteries‬‬

‫❖ ‪Descending aorta (thoracic aorta) – bronchial, esophageal & superior phrenic arteries‬‬
‫ניקוז דם מהפריקרדיום‬

‫❖ ורידים מהפריקרדיום מתנקזים למערכת ה‪azygos.-‬‬

‫❖ ורידים מתנקזים גם ל‪ internal thoracic-‬ול‪superior phrenic.-‬‬
‫עצבוב הפריקרדיום‬
‫העצבים שמעצבבים את הפריקרדיום יוצאים מה‪ ,vagus nerve-‬ה‪ sympathetic trunk-‬וה‪phrenic nerves.-‬‬

‫העצבוב הסומטי סנסורי (תחושת כאב) מהפריקרדיום מועבר בעזרת סיבים אפרנטיים (‪ )afferent‬בעצבים הפרניים‪ .‬לכן‪,‬‬
‫כאב שקשור לבעיה בפריקרדיום יכול להיות מהעור באזור ה‪supraclavicular. -‬‬

‫הלב ‪The Heart‬‬

‫‪6,7.12.17‬‬

‫הלב הוא האיבר הדינמי ביותר בגוף‪ .‬הוא נמצא במדיאסטנום התחתון האמצעי‪ ,‬בתוך הפריקרדיום‪ .‬מרבית הלב (שני‬
‫שליש) נמצאת מצד שמאל לקו האמצע‪ .‬משקלו ‪ 250-350‬גרם‪.‬‬

‫הלב הוא איבר חלול‪ ,‬בצורת פירמידה שנפלה על הצד (מבנה תלת מימדי שרירי ספירלי)‪ .‬קירות הלב בנויים משלוש‬
‫שכבות‪:‬‬

‫‪ .1‬שכבה חיצונית – אפיקרדיום ( ‪epicardium),‬השכבה הפנימית ביותר של הפריקרדיום ( ‪visceral serous‬‬

‫‪.)pericardium‬‬
‫‪ .2‬שכבה אמצעית – מיוקרדיום ( ‪myocardium),‬שכבה עבה ושרירית (שריר הלב)‪.‬‬
‫‪ .3‬שכבה פנימית – אנדוקרדיום ( ‪endocardium),‬רקמה דקה של אפיתל ללא כלי דם (מקבלת אספקת מזון וחמצן‬
‫דרך דיפוזיה)‪.‬‬
‫כל השכבות שעוטפות את הלב (כולל פריקרדיום)‪:‬‬

‫← )‪Fibrous pericardium ← Parietal serous pericardium ← visceral serous pericardium (Epicardium‬‬

‫‪Myocardium ← Endocardium‬‬

‫הלב מורכב משתי משאבות‪ ,‬ימנית ושמאלית‪ ,‬שצמודות אחת לשנייה אבל נפרדות תפקודית‪ .‬כל משאבה מחולקת לשני‬
‫מדורים – עלייה ()‪ atrium‬למעלה וחדר ()‪ ventricle‬למטה‪.‬‬
‫קירות המדור העליון (העליות) דקים יחסית‪ ,‬ובין הצדדים יש מחיצה בין עלייתית ( )‪interatrial septum‬דקה וקרומית –‬
‫שמונעת מעבר דם בין העליות‪.‬‬
‫קירות המדור התחתון (החדרים) עבים יחסית‪ ,‬ובין הצדדים יש מחיצה בין חדרית ( )‪interventricular septum‬שרירית‬
‫ועבה (‪ 2/3‬שריר ו‪ 1/3-‬ממברנה)‪.‬‬

‫המעבר היחיד של דם בלב הוא בתוך אותו צד – מעליה לחדר (עליה ימין לחדר ימין ועליה שמאל לחדר שמאל)‪ ,‬אין מעבר‬
‫בין הצדדים השונים‪.‬‬

‫מיקום הלב‬

‫גבול עליון – מימין ה‪ costal cartilage-‬של צלע ‪ ,3‬משמאל המרווח הבין צלעי ה‪.2-‬‬ ‫❖‬
‫גבול ימני – ה‪ costal cartilage-‬מצלע ‪ 3‬עד צלע ‪.6‬‬ ‫❖‬
‫גבול שמאלי – המרווח הבין צלעי ה‪ 2-‬ועד המרווח הבין צלעי ה‪ ,5-‬שם נמצא קודקוד הלב (לטרלית יותר – ב‪-‬‬ ‫❖‬
‫‪.)midclavicular line‬‬
‫גבול תחתון – הצד הסטרנלי של ה‪ costal cartilage-‬ה‪ 6-‬והמרווח הבין צלעי ה‪.5-‬‬ ‫❖‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫❖ גבול אחורי – חוליות טורקליות ‪8T5-T‬‬

‫(בעמידה ‪.)9T6-T‬‬
‫רוב הלב נמצא משמאל לקו האמצע (רק ‪ 1/3‬ממנו‬
‫מימין לקו האמצע)‪.‬‬

‫צורתו של הלב היא של פירמידה שנפלה על הצד – הוא מוטה לאחור ומסובב לשמאל‪ .‬העליות נמצאות יחסית למעלה‬
‫ואחורה‪ ,‬החדרים קדימה ולמטה‪ .‬המחיצה הבין חדרית נוטה שמאל וקדימה‪ ,‬והמחיצה הבין עלייתית נמצאת מאחור ונוטה‬
‫ימינה‪ .‬הקודקוד נמצא שמאלה וקדימה‪.‬‬
6,7.12.17
‫‪6,7.12.17‬‬

‫גבולות הלב‬

‫גבול עליון – עליה ימין ושמאל‪ ,‬ומוצא כלי הדם הגדולים‬ ‫❖‬
‫(‪ – SVC‬וריד נבוב עליון‪ – aorta ,‬אבי העורקים וה‪-‬‬
‫‪.)pulmonary artery‬‬
‫גבול תחתון – חדר ימין‪.‬‬ ‫❖‬
‫גבול שמאלי – חדר שמאל וה‪ left auricle-‬של עליה‬ ‫❖‬
‫שמאל‪.‬‬
‫גבול ימני – עליה ימין‪ ,‬בין ה‪SVC (superior vena -‬‬ ‫❖‬
‫‪ ,cava‬וריד נבוב עליון) ל‪,IVC (inferior vena cava-‬‬
‫וריד נבוב תחתון)‪.‬‬

‫משטחים חיצוניים בלב‬

‫ללב יש ‪ 4‬משטחים חיצוניים‪ ,‬בכיוון מסובב בשל האוריינטציה של הלב‪:‬‬

‫❖ משטח קדמי (– )‪ sternocostal‬נוצר בעיקר על ידי חדר ימין (קצת על ידי עליה ימין)‪.‬‬
‫❖ משטח אחורי (בסיס הלב) – נוצר בעיקר על ידי עלייה שמאל‪ .‬פונה לחוליות החזה‪.‬‬
‫❖ משטח תחתון (– )‪ diaphragmatic‬נוצר בעיקר על ידי חדר ימין (קצת על ידי חדר שמאל)‪.‬‬
‫❖ משטחים לטרליים‪-‬פולמונריים (– )‪ right & left pulmonary surface‬נוצרים על ידי חדר שמאל וקצת‬
‫מעלייה שמאל‪ ,‬ועל ידי עליה ימין‪ .‬שני משטחים שפונים אל הריאות‪.‬‬
‫קודקוד הלב (‪ )apex‬נוצר על ידי חדר שמאל ופונה קדימה‪ ,‬למטה ושמאלה (נמצא אחורית למרווח הבין צלעי החמישי)‪.‬‬

‫שוליים וגבולות ‪Margins and Borders‬‬

‫❖ ‪ –Right & Left margins‬זהים למשטחים הפולמונריים (לטרליים – ימין ושמאל) של הלב‪.‬‬
‫❖ ‪ –Inferior margin‬הקצה החד בין המשטח האנטריורי למשטח הסרעפתי‪ .‬נוצר בעיקר ע"י חדר ימין‪ ,‬וקצת‬
‫ע"י חדר שמאל בקודקוד הלב (‪.)apex‬‬
‫❖ ‪( –Obtuse margin‬הגבול האטום) מפריד בין המשטח הפולמונרי הימני לשמאלי‪ .‬הגבול עגול ונמשך‬
‫מהאוזנית השמאלית עד לקודקוד הלב‪ .‬נוצר בעיקר ע"י החדר השמאלי‪ ,‬וקצת ע"י העליה השמאלית‬
‫(סופריורית)‪.‬‬
‫חריצים בלב ‪External sulci‬‬

‫❖ ‪ –Coronary sulcus‬חלל שמקיף את הלב ומפריד בין העליות לחדרים‪ .‬בתוך החלל נמצאים העורק הקורונרי‬
‫הימני‪ ,‬ה‪ ,small cardiac vein-‬ה‪ coronary sinus-‬וה‪ circumflex branch-‬שיוצא מהעורק הקורונרי השמאלי‪.‬‬
‫❖ ‪ –Anterior & Posterior interventricular sulci‬חללים שמפרידים בין החדר הימני לשמאלי‪ .‬הסולקוס‬
‫האנטריורי נמצא במשטח האנטריורי של הלב וכולל את ה‪ anterior interventricular artery-‬ואת ה‪great -‬‬
‫‪ .cardiac vein‬הסולקוס הפוסטריורי נמצא במשטח הסרעפתי של הלב וכולל את ה‪posterior -‬‬
‫‪ interventricular artery‬ואת ה‪.middle cardiac vein-‬‬

‫מדורי הלב‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫עליה (– )‪ atria‬החלל ה"מקבל" של הלב‪ ,‬אליו מגיע הדם (מהריאות או מהגוף) דרך הורידים (לא משנה מה ריכוז החמצן‬
‫בכלי הדם – אם הם נכנסים לעליות‪ ,‬הם מוגדרים ורידים)‪ .‬לכל עליה יש אזנית ‪ –auricle‬כיס שרירי שיוצא מהחלל‬
‫המרכזי ובולט כלפי מעלה (נמצא יחסית קדמי)‪ .‬קירות העלייה עשויים שרירים הנקראים ‪pectinate muscles.‬‬

‫חדר ( )‪ –ventricle‬החלל ה"מוסר" של הלב‪ ,‬ממנו יוצא דם (לריאות או לגוף)‪ ,‬דרך העורקים‪ .‬השרירים שבונים את קירות‬
‫החדרים נקראים ‪trabeculae muscles.‬‬

‫עליה ימנית – ‪right atrium‬‬

‫‪6,7.12.17‬‬

‫העליה הימנית יוצרת את המשטח הקדמי של הלב‪ .‬היא מחולקת לשלושה אזורים‪:‬‬

‫❖ אחורי (פוסטריורי) – קיר שרירי חלק‪ .‬בקיר האחורי יש שלושה פתחים לורידים המנקזים דם לתוך הלב –‬
‫‪superior vena cava, inferior vena cava, coronary sinus.‬הקורונרי מנקז דם מהלב עצמו‪ ,‬ה‪ IVC-‬מנקז‬
‫דם מהגוף כולו (הוא עובר מלמטה דרך חריר ייחודי בסרעפת ונכנס ללב – כמעט לא נראה בבית החזה)‪ .‬מעל‬
‫העורק הקורונרי וה‪ IVC-‬יש מסתמים‪ ,‬ששומרים את הדם בעליה (כדי שלא ירד חזרה לורידים‪ ,‬בגלל כוח הכובד –‬
‫לכן ה‪ SVC-‬שנמצא מעל העליה לא צריך מסתם)‪ .‬המסתמים נקראים ‪( eustachian valve‬של ה‪ )IVC-‬ו‪-‬‬
‫‪( thebesian valve‬של הסינוס הקורונרי) – והם מתנקזים יחד לגיד (‪ )tendon of todero‬שמתחבר לדפנות‬
‫הלב‪ ,‬מעל הפתח ה‪( )right atrioventricular orifice (AV-‬הפתח בין העליה לחדר)‪.‬‬
‫דרך לזכור את המסתמים‪ ,thebesian = the best :‬המסתם הכי טוב שייך למלך (קורונרי=כתר)‪.‬‬
‫❖ קדמי (אנטריורי) – אזור שרירי (השרירים נקראים ‪ – pectinate muscle‬והם בצורת מסרק)‪ .‬בין הקיר הקדמי‬
‫לקיר האחורי יש רכס (‪ )ridge‬חלק שנקרא ‪ .crista terminalis‬מהצד השני של הרכס נוצר שקע – ‪sulcus‬‬
‫‪terminalis.‬‬
‫❖ אזור המחיצה בין העליות (– )‪ interatrial septum‬בין העליה הימנית לשמאלית יש מחיצה‪ ,‬המונעת מעבר דם‬
‫ביניהן‪ .‬בתוך המחיצה יש שקע ברור ועגול – ‪ – fossa ovalis‬שמהווה זכר לחור שהיה קיים בעובר‪ .‬סביב ה‪-‬‬
‫‪ fossa ovalis‬יש גבול המגדיר אותו ונקרא ‪.limbus fossa ovalis‬‬
‫בעובר‪ ,‬אין צורך שדם יעבור דרך הריאות – כיוון שכל הזמן מגיע אליו דם מחומצן מהאמא (דרך חבל הטבור)‪ .‬לכן‪,‬‬
‫קיים מעקף‪ ,‬ש"מדלג" על מעבר הדם בחדר ימין ובריאות‪ .‬הדם עובר מעליה ימין לעליה שמאל – דרך חור‬
‫במחיצה הבין עלייתית שנקרא ‪ .foramen ovale‬החור נסתם כשהתינוק נולד ולוקח את הנשימה הראשונה‪,‬‬
‫ומתאחה בשבועות הראשונים לחיים (באדם בוגר המחיצה אטומה לחלוטין)‪.‬‬
‫בעליה יש אוזנית ( ‪auricle),‬אזור שרירי שבולט מהעליה לכיוון מטה וקדימה‪ ,‬ומונח על האאורטה העולה‪ .‬האוזנית‬
‫מאפשרת הפעלת לחץ נוסף בהתכווצות העליה‪ ,‬במידת הצורך (במאמץ)‪.‬‬

‫העליה מזרימה דם רק עד החדר‪ ,‬לכן היא לא צריכה להיות מאוד שרירית‪ .‬האזורים השריריים היחידים הם האוזנית‬
‫(בולטת למטה וקדימה ומונחת על האאורטה העולה) והקיר הקדמי‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪Triangle of Koch:‬משולש שנמצא בעליה הימנית‪ ,‬ומהווה אינדיקציה אנטומית בלבד (קשור ל‪ – AV node-‬יפורט‬
‫בהמשך הסיכום)‪ .‬גבולות המשולש הם‪(tendon of todero :‬הגיד שמחבר בין המסתמים של ה‪ IVC-‬וה‪coronary -‬‬
‫‪ ,)sinus‬הפתח של ה‪coronary sinus -‬וחיבור ה‪ septal papillary muscle-‬ב‪tricuspid valve.-‬‬

‫חדר ימני – ‪right ventricle‬‬

‫קירות החדר עבים יותר בהשוואה לקירות העליה‪ ,‬ומכוסים לחלוטין בשריר (העליה צריכה להזרים דם למרחק מאוד קצר‪,‬‬
‫והחדר צריך להזרים דם בעוצמה לריאות)‪ .‬החדר הימני מעט דק יותר מהחדר השמאלי (החדר השמאלי מזרים דם למרחק‬
‫רב יותר‪ ,‬הגוף כולו)‪ .‬השרירים המקיפים את החדר נקראים ‪ trabeculae carnea.‬בחלק העליון של החדר יש אזור חלק‬
‫ולא שרירי – שנקרא ‪Conus arteriosus.‬‬

‫מקירות החדר כלפי פנים מזדקרות ‪ 3‬שלוחות שריריות דמויות פטמה‪ ,‬בשם ‪Papillary muscles (anterior, posterior‬‬
‫)‪ .& septal‬מהשרירים הללו יוצאים סיבים פיברוטיים (‪ )chordae tendineae‬המתחברים אל עלעלי המסתם (שבין‬
‫העליה לחדר ימין)‪ ,‬הנקרא ‪tricuspid valve.‬‬

‫‪( Moderator band‬נקרא גם –)‪ septomarginal trabecula‬רקמה דקה (‪ ,)trabequlum‬שמחברת בין החלק התחתון‬
‫של המחיצה הבין חדרית לבין ה‪ .anterior papillary muscle-‬לרצועה יש תפקיד במערכת ההולכה החשמלית של הלב –‬
‫היא מעבירה חלק מהדחף החשמלי מה‪ AV node-‬לקיר הקדמי של החדר הימני‪ .‬פירוט בהמשך הסיכום‪.‬‬

‫הדם מגיע לחדר הימני מהעליה הימנית ואז עולה לפתח כלי הדם הפולמונריים‪ ,‬שמעבירים את הדם לריאות‪ .‬המעבר‬
‫נקרא ‪pulmonary orifice‬והוא מכוסה על ידי מסתם שנקרא ‪ .pulmonary valve‬המסתם מורכב משלושה זיזים‬
‫(צניפים‪/‬עלעלים – ‪ ,)cusp‬הנקראים ‪anterior, right & left semilunar cusps.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫עליה שמאלית – ‪left atrium‬‬

‫ממוקמת בחלק האחורי של הלב ומהווה חלק ניכר מהבסיס שלו‪ .‬בעליה יש אוזנית ()‪ auricle‬קטנה מאוד (לפעמים כמעט‬
‫ולא קיימת)‪ ,‬הממוקמת ליד ה‪ pulmonary trunk-‬וה‪ ,left pulmonary artery-‬וזה השריר היחיד שנמצא בה (שאר קירות‬
‫העליה חלקים)‪ .‬לתוך העליה מתנקזים ‪ 4‬ורידי הריאה‪ ,‬זוג (ימין ושמאל) מכל צד‪superior & inferior pulmonary :‬‬
‫‪ .veins‬בתחתית העליה יש פתח לחדר שנקרא ‪ .left artiventricular (AV) orifice‬הפתח מכוסה על ידי המסתם‬
‫‪Bicuspid/Mitral valve.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫חדר שמאל – ‪left ventricle‬‬

‫החדר השמאלי יוצר את קודקוד הלב ואת רוב משטחו השמאלי והתחתון‪ .‬קירותיו עבים יותר מקירות החדר הימני‪ ,‬בערך‬
‫פי ‪( 3‬צריך להזרים דם לגוף כולו) – יש לו שכבה עבה יותר של מיוקרדיום‪.‬‬

‫מקירות החדר מזדקרות פנימה שתי שלוחות שריריות דמויות פטמה – ‪.anterior & posterior papillary muscles‬‬
‫השלוחות מתחברות על ידי הסיבים ‪ chordae tendineae‬אל המסתם שבין העליה לחדר שמאליים – ‪mitral‬‬
‫‪(bicuspid) valve.‬‬

‫הדם מגיע מעליה שמאל‪ ,‬דרך המסתם‪ ,‬ועובר אחורה וימינה ליציאה של האאורטה העולה – ‪ ,aortic orifice‬שמכוסה על‬
‫ידי מסתם ‪ .semilunar aortic valve‬המסתם דומה לזה של ה‪ ,pulmonary trunk-‬ומורכב מ‪cusps: right, left & 3-‬‬
‫‪( posterior‬המסתם נמצא פוסטריורית ל‪ .)pulmonary-‬העורקים הקורונריים (שמספקים דם ללב עצמו) יוצאים‬
‫מהסינוסים הימני והשמאלי‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מחזורי הדם בגוף‬

‫המחזור הגדול (מערכתי) – דם יוצא מחדר שמאל דרך ה‪-‬‬
‫‪ ,aorta‬עובר בכל הגוף (מעביר חמצן)‪ ,‬חוזר דרך ה‪-‬‬
‫‪ superior & inferior vena cava‬לעליה ימין‪.‬‬

‫המחזור הקטן (ריאתי) – דם יוצא מחדר ימין דרך ה‪-‬‬

‫‪ ,pulmonary trunk‬עובר בריאות (ומתחמצן)‪ ,‬חוזר דרך‬
‫ה‪ pulmonary veins-‬לעליה שמאל‪.‬‬

‫מחזור הדם העוברי – ‪ fetal circulation‬עוברים נמצאים בתוך מי השפיר‪ ,‬ולכן הם לא נושמים חמצן והריאות שלהם עדיין‬
‫לא מתפקדות‪ .‬את הדם המחומצן העובר מקבל ישירות מהאם‪ .‬לכן‪ ,‬מחזור הדם הקטן הופך למיותר – ובעוברים יש "קיצור‬
‫דרך"‪.‬‬
‫הדם מגיע לעליה ימין‪ ,‬עובר משם ישירות לעליה שמאל (דרך ה‪ ,foramen ovale-‬חור בין העליות שמתנוון לאחר הלידה)‪,‬‬
‫ומשם לחדר שמאל ואל הגוף כולו‪.‬‬
‫למרות מעבר הדם בין העליות‪ ,‬עדיין חלק מהדם עובר לחדר ימין‪ .‬כדי שהדם לא יעבור בריאות‪ ,‬קיים מעקף נוסף – עורק‬
‫שמחבר בין ה‪ pulmonary trunk-‬לקשת האאורטה‪ ,‬ונקרא ‪ Ductus arteriosum.‬אחרי הלידה העורק מתנוון והופך‬
‫לרצועה דקה – ‪ligamentum arteriosum.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מחזור הלב – ‪Cardiac cycle‬‬

‫פעימת לב = דם נכנס דרך הורידים אל העליות‪ ,‬מוזרם אל החדרים ומשם אל העורקים‪ .‬באדם בוגר יש כ‪ 70-‬פעימות לב‬
‫בדקה‪ .‬כל מחזור לב מורכב משני שלבים‪:‬‬

‫דיאסטולה ()‪ – diastole‬המסתם בין העליות לחדרים נפתח‪ ,‬החדרים מתארכים ומתמלאים בדם (הדם עובר מהעליה‬
‫לחדר בעקבות הפרש לחצים‪ ,‬מהלחץ הגבוה לנמוך)‪ .‬בסוף‪ ,‬העליה מתכווצת ומעבירה את ‪ 30%‬האחרונים של דם שנותרו‬
‫בה‪ .‬בשלב הזה מסתמי ה‪ semilunar-‬נסגרים‪ ,‬ומסתמי ה‪ AV-‬נפתחים‪.‬‬

‫סיסטולה (– )‪ systole‬החדרים מתקצרים ומתרוקנים‪ ,‬הדם עובר לכלי הדם והמסתמים ביניהם נסגרים‪ .‬הדם חוזר מכלי‬
‫הדם אל העליות – והמחזור מתחיל מחדש‪ .‬בשלב זה מסתמי ה‪ AV-‬נסגרים‪ ,‬ומסתמי ה‪ semilunar-‬נפתחים (הדם עובר‬
‫לאאורטה בצד שמאל ול‪ pulmonary trunk-‬בצד ימין)‪.‬‬

‫דיאסטולה מתחילה כשהמסתם בין החדר לכלי הדם נסגר; סיסטולה מתחילה כשהמסתם בין העליה לחדר נסגר‪.‬‬

‫שלד הלב‬
‫שלד הלב עשוי מ‪ 4-‬טבעות סיביות (מורכבות מסיבי קולגן צפופים) קשיחות וחזקות‪ ,‬המחוברות זו לזו ומונעות מהלב‬
‫לקרוס‪ .‬הטבעות מקיפות את‪:‬‬

‫‪ .1‬הפתחים ( )‪orifices‬בין העליות לחדרים – מוקפים על ידי שתי טבעות גדולות‬

‫‪ .2‬הפתחים בין החדרים לכלי הדם שיוצאים מהלב (ה‪ aorta-‬וה‪ – )pulmonary-‬מוקפים על ידי שתי טבעות‬
‫הטבעות שיוצרות את השלד מחוברות ביניהן בממברנה פיברוטית חזקה‪ ,‬שמהווה שליש מהמחיצה בין החדרים (שאר‬
‫המחיצה שרירית)‪.‬‬

‫תפקידי שלד הלב‪:‬‬

‫‪ .1‬להוות אחז לשריר הלב (‪)myocardium‬‬

‫‪ .2‬לתמוך בבסיס המסתמים ובחיבור לעלעלי המסתם‬
‫‪ .3‬לבודד את המעבר החשמלי בין העליות לחדרים (מעבר של סיגנל בשלד מתאפשר רק דרך ה‪atrioventricular -‬‬
‫‪)bundle‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מסתמי הלב ‪valves -‬‬

‫תפקיד מסתמי הלב להבטיח זרימה חד כיוונית‪ ,‬בין חללי הלב ובין הלב לכלי הדם (אם הדם יזרום בכיוון ההפוך‪ ,‬תהיה‬
‫בעיה באספקת הדם לגוף כולו)‪.‬‬

‫‪ –Atrioventricular valve‬מסתם בין העליה לחדר‪ ,‬בכל צד‪ .‬בצד ימין יש מסתם עם ‪ 3‬עלעלים – ‪ ,tricuspid‬בצד שמאל‬
‫יש מסתם עם ‪ 2‬עלעלים – )‪ .bicuspid (mitral‬לכל עלעל יש שם לפי מיקומו‪ ,‬והוא מתחבר לשריר פפילרי עם אותו השם‪.‬‬

‫המסתם עשוי מעלעלים שעשויים רקמת חיבור‪ ,‬ומחוברים בבסיסם לשלד הלב‪ .‬השוליים החופשיים של העלעלים‬
‫מחוברים למיתרים הנקראים ‪ ,chorda tendinea‬שמתחברים בקצה השני שלהם ל‪papillary muscles.-‬‬

‫‪ –Tricuspid valve‬נמצא בין עליה ימין לחדר ימין‪ ,‬יש לו שלושה עלעלים‪.anterior, posterior, septal :‬‬

‫‪ –Bicuspid (mitral) valve‬נמצא בין עליה שמאל לחדר שמאל‪ ,‬יש לו שני עלעלים‪.anterior, posterior :‬‬

‫תפקוד המסתמים‪:‬‬
‫העליות מלאות בדם (בזמן הדיאסטולה)‪ ,‬הלחץ בעליה גבוה מהלחץ בחדר ← דם עובר מהעליה לחדר‪ ,‬והעלעלים נדחפים‬
‫לתוך חלל החדר ← החדר מתכווץ‪ ,‬הלחץ בו גדל וגבוה מזה שבכלי הדם היוצא ממנו וה‪ AV-‬נסגרים‪.‬‬
‫ה‪ chordae tendinae-‬נמתחים כתוצאה מהתכווצות השרירים הפפילריים‪ ,‬ומונעים את החזרה של עלעלי המסתם לתוך‬
‫העליה‪.‬‬

‫‪ –Aortic & pulmonary semilunar valve‬מסתם בין החדר לכלי הדם שיוצא ממנו‪ .‬בין חדר שמאל לאאורטה יש‬
‫‪ ,aortic semilunar valve‬ובין חדר ימין ל‪ pulmonary trunk-‬יש ‪ .pulmonary semilunar valve‬ה‪pulmonary-‬‬
‫אנטריורי ושמאלי ל‪.aortic-‬‬
‫במסתם האאורטה יוצאים מהסינוס הימני והשמאלי העורקים הקורונריים‪.‬‬

‫המסתמים הסמילונריים בנויים משלושה עלעלים בצורת חצי ירח (מכאן שמם)‪ .‬השוליים החופשיים של העלעלים פונים‬
‫כלפי חלל כלי הדם ויוצרים כיסים קטנים‪ .‬החלק של השוליים החופשיים מעובה ונקרא ‪ ,nodule‬והאזורים הלטרליים‬
‫דקיקים ונקראים ‪lunula.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫תפקוד המסתמים‪:‬‬
‫החדרים מלאים בדם (בזמן הסיסטולה)‪ ,‬הלחץ בהם גבוה מזה שבכלי הדם היוצאים מהם ← דם עובר מהחדר לכלי הדם‪,‬‬
‫והעלעלים נדחפים לתוך כלי הדם ← שרירי החדר נרפים‪ ,‬לחץ הדם בו יורד ← לחץ הדם בכלי הדם גבוה מזה שבחדר‬
‫והדם נלכד בעלעלי המסתם שנסגר (אחרת הדם היה חוזר אחורה לתוך החדר)‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫ההקשבה למסתמים נעשית לפי מיקומם והרווחים הבין צלעיים‪.‬‬

‫במרווח הבין צלעי ה‪ :2-‬מימין נקשיב ל‪ ,aortic valve-‬משמאל נקשיב ל‪.pulmonary valve-‬‬
‫במרווח הבין צלעי ה‪ 5-‬ליד הסטרנום (משמאל) נקשיב ל‪ ,tricuspid-‬לטרלית יותר (משמאל) נקשיב ל‪.mitral-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מערכת ההולכה החשמלית של הלב – ‪conducting system of the heart‬‬

‫הלב בנוי משתי משאבות‪ ,‬שמתכווצות ‪ 70-90‬פעמים בדקה (באדם בוגר‪ ,‬במנוחה)‪ .‬קיימת מערכת הולכה חשמלית‪,‬‬
‫שמטרתה לגרום להתכווצויות הלב‪ ,‬והיא מורכבת מסיבי שריר ומסיבים מיוחדים המתחילים את הדחפים החשמליים‬
‫ומעבירים אותם במיוקרדיום‪.‬‬

‫בשלב הראשון‪ ,‬נשלח דחף חשמלי שגורם לכיווץ העליות (עליה ימין ועליה שמאל במקביל) ובשלב השני דחף שנשלח‬
‫לחדרים מאפשר את כיווצם (הדחפים נשלחים לעליות ולחדרים באותו הזמן‪ ,‬אבל יש השהיה קצרה בפעילות הדחף‬
‫בחדרים – כדי לאפשר קודם את מעבר הדם מהעליות לחדרים)‪.‬‬

‫‪SA node – sinoatrial node‬‬

‫קוצב הלב (‪ – )the pacemaker of the heart‬קשר הממוקם בקיר של העליה הימנית (באזור של חיבור העליה עם ה‪-‬‬
‫‪ ,SVC‬עמוק לאפיקרדיום)‪ .‬הוא עובד בקצב קבוע‪ ,‬ושולח ‪ 70‬פולסים חשמליים בדקה‪ ,‬כשהמערכת הפאראסימפטית‬
‫מפעילה אותו‪ .‬במאמץ‪ ,‬המערכת הסימפטתית נכנסת לפעולה ומגרה עליה בקצב (נשלחים יותר מ‪ 70-‬פולסים בדקה)‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ SA‬בנוי מתאי שריר הלב (‪ )myocardium‬ומסיבי הולכה‪ ,‬המהווים את המקור הספונטני לתחילת הדחפים ולבקרה‬
‫עליהם‪ .‬הדחף החשמלי עובר דרך ‪ 3‬מסלולים מיוחדים (סיבי שריר) שמעבירים את ההולכה החשמלית במהירות גבוהה‬
‫ונקראים )‪ .internodal bundles (tracks‬המסלולים עוברים ל‪ AV node-‬בין העליה לחדר הימניים‪ ,‬כדי להמשיך את‬
‫ההולכה החשמלית לחדרי הלב‪ .‬דחף חשמלי נוסף עובר מה‪ SA-‬לעליה שמאל‪ ,‬שמתכווצת באותו הזמן יחד עם עליה ימין‪.‬‬

‫‪AV node – atrioventricular node‬‬

‫הסיגל שמיוצר ב‪ SA node-‬מועבר בחלקו לקשר נוסף – ‪ – AV‬שממוקם בין עליה ימין לחדר ימין‪ ,‬בקודקוד של ה‪triangle -‬‬
‫‪.of Koch‬‬
‫ה‪ AV-‬מורכב גם הוא מתאי שריר הלב ומסיבי הולכה מיוחדים‪.‬‬
‫תפקידו להאט את הסיגנל המועבר מה‪ ,SA-‬להסדיר אותו ואז להעביר אותו לחדרים (אחרי השהיה קצרה) – כדי לגרום‬
‫להתכווצות החדרים ולמעבר דם לכלי הדם‪ .‬העצירה נעשית כדי לוודא שכל הדם עבר אל החדרים לפני שהוא ממשיך‬
‫הלאה (אל הגוף‪/‬הריאות)‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מה‪ AV-‬הסיגנל עובר אל החדרים דרך ה‪ ,atrioventricular bundle-‬שנקרא גם ‪ bundle of his‬ונמצא במחיצה הבין‬
‫חדרית‪ .‬בגבול בין החלק השרירי לחלק הממברנטי של המחיצה הבין חדרית‪ ,‬ה‪ bundle of his-‬מתפצל לשני סעיפים –‬
‫‪:right & left bundles‬‬

‫❖ ‪ – Right bundle‬ממשיך אל ה‪( moderator band-‬מעין גשר שמגשר בין האזור התחתון של המחיצה הבין‬
‫חדרית ובין ה‪ papillary-‬האנטריורי‪ ,‬נקרא גם ‪ ,)septomarginal trabecula‬ומשנה את שמו בהמשך (באזור‬
‫קודקוד הלב) ל‪ .purkinje-‬המסלול אחראי על העברת הסיגנל אל קירות החדר הימני ואל ה‪.papillary muscles-‬‬
‫❖ ‪ –Left bundle‬ממשיך כסיבי ‪ purkinje‬המעבירים את האות החשמלי לקירות החדר השמאלי ול‪papillary -‬‬
‫‪.muscles‬‬
‫ההולכה לצד ימין צריכה לעבור מרחק רב יותר מההולכה לצד שמאל – לכן קיים ה‪ moderator band-‬שמקצר את‬
‫המסלול‪.‬‬

‫אם ה‪ SA-‬מפסיק לעבוד‪ ,‬ה‪ AV-‬יכול לתפוס את מקומו ולהפוך לקוצב לב – זה קורה כיוון שהכיווץ של החדרים חשוב יותר‬
‫מכיווץ העליות‪ .‬הדם בכל מקרה זורם בצורה פאסיבית מהעליות לחדרים (בגלל כוח הכבידה)‪ ,‬והתכווצות העליות עוזרת‬
‫רק בהזרמת ‪ 30%‬מהדם שנשאר בעליה‪ .‬לכן‪ ,‬גם אם העליות לא יתכווצו – רוב הדם יעבור לחדרים והלב יוכל להמשיך‬
‫לתפקד‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬המעבר מהחדרים לכלי הדם צריך להיות בעוצמה הרבה יותר גבוהה – כי הדם צריך לעבור מרחק רב‬
‫הרבה יותר (המרחק בין העליה לחדר קצר מאוד‪ ,‬מהחדר לכלי הדם הדם צריך להיות מובל לגוף כולו‪/‬לריאות)‪.‬‬

‫‪Moderator band‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ :In the clinic‬פגיעה במערכת ההולכה של הלב תגרום להתכווצות לקויה של שריר הלב‪ .‬אם יש בעיה באספקת דם ל‪-‬‬
‫‪ ,AV node‬ההתכווצות בחדרים תהיה איטית או לא סדירה‪ ,‬הדם לא יגיע לשאר הגוף בצורה תקינה – וייגרם ‪AV heart‬‬
‫‪ .block‬ה‪ SA node-‬עדיין ממשיך לעבוד כרגיל‪.‬‬

‫‪ Cardiac cycle‬וההולכה החשמלית‬

‫בזמן דיאסטולה (החדרים רפויים)‪ ,‬לחץ הדם בעליות גבוה מאשר בחדרים‪ ,‬המסתמים נפתחים ודם זורם לחדרים‪.‬‬
‫כשהחדרים כמעט מלאים – מגיע סיגנל מה‪ SA-‬שגורם לכיווץ העליות ולדחיפת שארית הדם לחדרים‪ .‬כשהחדרים מלאים‬
‫בדם‪ ,‬הסיגנל ב‪ AV-‬מתעכב בשביל הסנכרון ועובר בינתיים אל שריר הלב וה‪.papillary muscles-‬‬

‫בזמן סיסטולה‪ ,‬הגירוי החשמלי מה‪ AV-‬גורם להתכווצות החדרים והגדלת לחץ הדם בחדרים‪ .‬הפרש הלחצים בין החדרים‬
‫לכלי הדם גורם לפתיחת ה‪ semilunar valves-‬ולמעבר הדם לכלי הדם‪.‬‬

‫כשה‪ semilunar-‬נסגרים והעליות מתמלאות מחדש ← מתחילה שוב דיאסטולה‪.‬‬

‫אספקה וניקוז דם של הלב‬

‫הלב מקבל דם משני עורקים קטנים שיוצאים מהאאורטה – ‪( right & left coronary arteries‬עורקים כליליים)‪ .‬ביציאה‬
‫של האאורטה מחדר שמאל‪ ,‬במסתם הסמילונרי‪ ,‬יש שני חורים קטנים – בסינוס הימני ובסינוס השמאלי – מהם יוצאים‬
‫העורקים הקורונריים‪ .‬העורקים ממוקמים בתוך השומן של הלב‪ ,‬עמוק ל‪( epicardium-‬השכבה החיצונית של הלב)‪.‬‬
‫ה‪ endocardium-‬מקבל אספקת דם באמצעות דיפוזיה מחללי הלב‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪Right coronary artery‬‬

‫העורק הקורונרי הימני יוצא מהסינוס הימני של האאורטה העולה‪ ,‬מתחת לאוזנית הימנית‪ .‬הוא עובר אנטריורית ואז יורד‬
‫ונכנס ל‪ .coronary sulcus-‬בגבול התחתון של הלב‪ ,‬הוא עובר פוסטריורית וממשיך ב‪ sulcus-‬למשטח הסרעפתי ולבסיס‬
‫הלב‪.‬‬

‫פיצוליו של העורק הקורונרי הימני‪:‬‬

‫❖ ‪ –Atrial branch‬הפיצול הראשון‪ ,‬שעולה למעלה ומספק דם לעליות‪ .‬עובר בין האוזנית הימנית והאאורטה‬
‫העולה‪ ,‬יוצא ממנו סעיף ‪sinu-atrial nodal branch‬שמספק דם ל‪.SA-‬‬
‫❖ ‪ –Right marginal branch‬פיצול שיוצא בגבול האינפריורי של הלב וממשיך לאורך הגבול הזה עד ל‪.apex-‬‬
‫❖ ‪ – AV nodal branch‬פיצול קטן שמספק דם ל‪ ,AV-‬יוצא מהעורק הקורונרי כשהוא עובר במשטח הסרעפתי‪.‬‬
‫❖ ‪ –Posterior interventricular branch‬ההמשך הסופי של העורק‪ ,‬נמצא ב‪posterior interventricular -‬‬
‫‪.sulcus‬‬
‫‪Left coronary artery‬‬

‫העורק הקורונרי השמאלי יוצא מהסינוס השמאלי של האאורטה העולה‪ .‬הוא עובר בין ה‪ pulmonary trunk-‬והאוזנית‬
‫השמאלית‪ ,‬לפני שהוא נכנס ל‪ .coronary sulcus-‬לאחר מכן הוא מתפצל לשני סעיפים ראשיים‪:‬‬

‫❖ )‪ –Anterior interventricular branch = left anterior descending artery (LAD‬יורד לכיוון ה‪ apex-‬דרך‬
‫הפן הקדמי של הלב ב‪ .interventricular sulcus-‬במהלכו יוצאים סעיף אחד או שניים הנקראים ‪diagonal‬‬
‫‪ ,branches‬שעוברים באלכסון (‪ )diagonally‬במשטח האנטריורי של החדר השמאלי‪.‬‬
‫❖ ‪ –Circumflex coronary artery‬עובר שמאלה ב‪ coronary sulcus-‬לכיוון ה‪ ,base-‬ונגמר בדרך כלל לפני ה‪-‬‬
‫‪ .posterior interventricular sulcus‬סעיף גדול – ‪ – left marginal artery‬יוצא ממנו וממשיך סביב הגבול‬
‫העגול של הלב‪.‬‬
‫העורקים הקורונריים מעט וריאביליים‪ ,‬ויכולים להשתנות מאדם לאדם‪:‬‬

‫ב‪ 60%-‬מהאוכלוסיה ה‪ right coronary artery-‬מספק דם ל‪ ,SA node-‬וב‪ 80%-‬מהאוכלוסיה הוא מספק דם גם ל‪AV -‬‬
‫‪.node‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫ל‪ 15%-‬מהאוכלוסיה יש רק ‪ .left coronary artery‬זו לא בעיה‪ ,‬עד שיש חסימה בעורק – ואין עורק אחר שיכול לפצות על‬
‫החסר‪.‬‬

‫אספקת דם למבני הלב‬

‫‪ Right coronary artery‬מספק דם ל‪:‬‬

‫❖ עליה ימין‬
‫❖ חדר ימין‬
‫❖ משטח סרעפתי (‪ )diaphragmatic surface‬בחדר השמאלי‬
‫❖ ‪ 2/3‬פוסטריוריים של המחיצה הבין חדרית (‪)IV septum‬‬
‫❖ ‪( SA node‬ב‪ 60%-‬מהאוכלוסיה)‬
‫❖ ‪( AV node‬ב‪ 80%-‬מהאוכלוסיה)‬
‫‪ Left coronary artery‬מספק דם ל‪:‬‬

‫❖ עליה שמאל‬
‫❖ חדר שמאל‬
‫❖ חלק מחדר ימין‬
‫❖ החלק האנטריורי של המחיצה הבין חדרית‪ ,‬כולל ה‪AV bundle-‬‬
‫❖ ‪( SA node‬ב‪ 40%-‬מהאוכלוסיה)‬
‫❖ ‪( AV node‬ב‪ 20%-‬מהאוכלוסיה)‬
‫‪Coronary atherosclerosis‬‬

‫טרשת בעורקים הקורונריים‪ :‬פלאק מצטבר בקירות הפנימיים של העורקים ← מצמצם את קוטר העורקים ← מקטין את‬
‫זרימת הדם ← גורם ל‪.)MI (myocardial infraction-‬‬

‫ניקוז דמי של הלב‬

‫ורידי הלב מתנקזים לתוך ה‪ –coronary sinus -‬תעלה ורידית גדולה שנמצאת בין העליה לחדר השמאלי‪ ,‬ומתנקזת לעליה‬
‫הימנית‪ .‬הורידים שמתנקזים לתוך הסינוס‪:‬‬

‫‪ –Great cardiac vein‬מתחיל בקודקוד הלב ועולה ב‪ ,anterior interventricular sulcus-‬במקביל ל‪.LAD-‬‬ ‫❖‬
‫בגובה הסינוס‪ ,‬הוריד פונה שמאלה למשטח הסרעפתי של הלב – במקביל ל‪ .circumflex branch-‬בסוף‬
‫המסלול‪ ,‬בתוך ה‪ ,cardiac sulcus-‬הוריד גדל והופך ל‪.cardiac sinus-‬‬
‫‪ –Middle cardiac vein‬מתחיל בקודקוד הלב ועולה ב‪ ,posterior interventricular sulcus-‬במקביל ל‪-‬‬ ‫❖‬
‫‪ posterior interventricular branch‬של העורק הקורונרי הימני‪ .‬בסוף המסלול הוא נשפך לסינוס מלמטה‪.‬‬
‫‪ –Small cardiac vein‬מתחיל אנטריורית ל‪ ,coronary sulcus-‬בין החדר הימני לעליה הימנית‪ .‬ממשיך לכיוון‬ ‫❖‬
‫בסיס הלב (המשטח הסרעפתי) ונכנס לסינוס מהחלק העלייתי שלו‪ .‬הוא נמצא במקביל ל‪right coronary -‬‬
‫‪ ,artery‬ומקבל סעיף בשם ‪(right marginal vein‬שמקביל ל‪ marginal branch-‬של העורק הקורונרי הימני)‪.‬‬
‫לפעמים הסעיף הזה נכנס לסינוס לבדו‪ ,‬בלי להיקשר ל‪.small cardiac vein-‬‬
‫‪ –Posterior cardiac vein‬נמצא במשטח הפוסטריורי של חדר שמאל‪ ,‬משמאל ל‪.middle cardiac vein-‬‬ ‫❖‬
‫נכנס ישירות ל‪ ,coronary sinus-‬או שהוא מתחבר קודם ל‪.great cardiac vein-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫ניקוז לימפתי של הלב‬

‫נוזל הלימפה מהלב מתנקז בכלים שמקבילים למערכת העורקים הקורורנריים‪ .‬הלימפה מתנקזת לשני כלים עיקריים‪:‬‬

‫❖ ‪ – Brachiocephalic nodes‬אנטריורי ל‪.brachiocephalic veins-‬‬

‫❖ ‪ –Tracheobronchial nodes‬נוצר מהתנקזות של כלי לימפה‪ ,‬עולה בין הפולמונרי טראנק והעליה השמאלית‪.‬‬
‫בקצה האינפריורי של קנה הנשימה‪.‬‬
‫❖ המיוקרדיום ורקמות החיבור העמוקות מתנקזות ל‪ ,subepicardial lymphatic plexus-‬משם הלימפה זורמת‬
‫לכלי הדם הקורונריים‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫מערכת העצבים האוטונומית בבית החזה‬

‫תזכורת‪ :‬לכל עצב ספינאלי יש שלוש קרניים‪ .dorsal, lateral & ventral horns :‬מהעצב יוצאים שני שורשים – ‪ventral‬‬
‫‪( & dorsal roots‬השורש הדורסלי יוצר גם ‪ .)dorsal root ganglion‬השורשים מתאחדים ליצירת ‪ spinal nerve‬קצר‪,‬‬
‫שמיד מתפצל לשני ענפים – ‪ ,anterior & posterior ramus‬שממשיכים לעצבוב הפריפריה‪ .‬עצבוב סנסורי נכנס מה‪-‬‬
‫‪ ,dorsal root‬עצבוב מוטורי יוצא מה‪ .ventral root-‬הענף האנטריורי עובר לעצבוב שרירים ועור בחלק הקדמי של בית‬
‫החזה‪ ,‬הענף הפוסטריורי עובר לעצבוב שרירי הגב והעור בגב‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫בדפנות בית החזה יש עצבוב סומטי שמגיע מהעצבים הספינאליים שיוצאים מחוט השדרה (‪ 12‬זוגות של עצבים‬
‫ספינאליים שיוצאים מהחוליות הטוראקליות)‪ .‬העצבים נקראים ‪ intercostal nerves‬ויוצאים מה‪ anterior rami-‬של‬
‫העצב הספינאלי‪ .‬ה‪ posterior rami-‬שולח ענפים לעצבוב העור והשרירים בגב‪.‬‬

‫העצבוב האוטונומי של קירות בית החזה מכיל סיבים סימפטתיים פוסט‪-‬סינפטיים‪ ,‬ומגיע לאיבר המטרה בעזרת העצבים‬
‫הספינאליים והראמי הפוסטריורי‪ .‬גם ה‪ parietal pleura-‬מעוצבבת על ידי ‪.intercostal nerves‬‬

‫עצבוב סימפטתי ופאראסיפמטתי של הריאות‪ ,‬הלב והושט מגיע משלושה פלקסוסים (מקלעות עצבים)‪:‬‬

‫❖ ‪Cardiac plexus‬‬
‫❖ ‪Pulmonary plexus‬‬
‫❖ ‪Esophageal plexus‬‬
‫כל פלקסוס מכיל סיבים פאראסימפטתיים פרה‪-‬גנגליונריים‪ ,‬שמגיעים דרך ה‪( vagus nerve-‬העצב הקרינאלי ה‪.)10-‬‬
‫הסינפסה לעצבוב איברי בית החזה – הלב והריאות – מתרחשת רק קרוב לאיבר המטרה‪.‬‬
‫הפלקסוס מכיל גם סיבים סימפטתיים פוסט‪-‬גנגליונריים‪ ,‬וסיבים סנסוריים‪.‬‬

‫‪Cardiac plexus‬‬
‫הפלקסוס הקרדיאלי נמצא על גבי הלב ומספק עצבוב לחלקיו השונים‪ .‬הוא בעל שני מרכיבים‪:‬‬

‫‪ .1‬שטחי – ‪ –superficial part‬נמצא מתחת לקשת האאורטה‪ ,‬בינה לבין ה‪ .pulmonary trunk-‬החלק הזה‬
‫בפלקסוס נוצר על ידי ה‪ cardiac branch-‬של ה‪ ,left superior cervical sympathetic ganglion-‬ומה‪-‬‬
‫‪ cardiac branch‬של הואגוס‪.‬‬
‫‪ .2‬עמוק – ‪ – deep part‬נמצא בין קשת האאורטה לקרינה‪ .‬נוצר על ידי ה‪cervical and upper thoracic -‬‬
‫‪ ,sympathetic ganglia‬ומהואגוס וה‪.left recurrent laryngeal-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫סעיפים קצרים יוצאים מהפלקסוס לעצבוב בלוטות‪ ,‬כלי דם קורונריים‪ ,‬את שריר הלב ואת מערכת ההולכה החשמלית של‬
‫הלב‪.‬‬

‫עצבוב סימפטתי של הלב‬

‫העצבוב הסימפטתי יוצא מסגמנטים ‪ 4/5T1-T‬בשני מסלולים‪ :‬הסינפסה יכולה להתרחש בגנגליון גבוה יותר מהמקום בו‬
‫יצא העצב‪ ,‬או שהסינפסה יכולה להתרחש באותו הגובה של הסגמנט ממנו היא יצאה‪.‬‬

‫עצבוב סימפטתי גורם לעלייה בקצב הלב‪ ,‬בהולכה החשמלית ובעוצמת ההתכווצות‪ ,‬ובשל כך להגברת זרימת הדם‬
‫(הרחבת העורקים הקורונריים)‪.‬‬

‫עצבוב פאראסימפטתי של הלב‬

‫העצבוב הפאראסימפטתי נישא על ידי ואגוס‪.‬‬

‫הוא גורם לירידה בקצב הלב ובעוצמת ההתכווצות‪ ,‬ולכיווץ העורקים הקורונריים‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫עצבוב תחושתי של הלב (‪)visceral afferent‬‬

‫העצבוב הסנסורי נישא על ידי הואגוס וה‪ .cardiac splanchnic nerve-‬הוא עובר בכיוון הפוך לעצבוב הסימפטתי‬
‫והפאראסימפטתי‪.‬‬

‫‪Pulmonary plexus‬‬
‫הפלקסוס מסביב לושט נמצא קדמית ובעיקר אחורית לשער הריאה (בשני הצדדים)‪ .‬הפלקסוס נוצר מהואגוס ומהשרשרת‬
‫הסימפטתית‪ ,‬דרך החיבור של ה‪ .superficial cardiac plexus-‬הפלקסוס בריאה שמאל מקבל סעיפים גם מה‪left -‬‬
‫‪.recurrent laryngeal‬‬

‫הפלקסוס מכיל סיבים סימפטתיים‪ ,‬פאראסימפטתיים וסנסוריים ←‬

‫עצבוב סימפטתי מרחיב את ה‪ bronchioles-‬בריאות (נקרא ‪)bronchiodilation‬‬

‫עצבוב פאראסימפטתי מכווץ את סיבי השריר הצירקולריים ב‪ bronchi-‬וב‪( bronchioles-‬נקרא ‪)bronchoconstriction‬‬

‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪Esophageal plexus‬‬
‫הפלקסוס ממוקם משני צדי הושט‪ .‬זהו איבר חלול עם שרירים חלקים‪ ,‬שצריך לקבל עצבוב סימפטתי ופאראסימפטתי‪.‬‬
‫העצבוב הסימפטתי מגיע מהשרשרת הסימפטתית‪ ,‬והעצבוב הפאראסימפטתי מגיע מהואגוסים‪ .‬העצבוב‬
‫הפאראסימפטתי המוטורי מייצר את ההתכווצויות הפריסטלטיות של השרירים החלקים של הושט – שעוזרות למזון‬
‫להדחף במורד צינור העיכול ולתוך הקיבה (פירוט בסיכום "בטן"‪).‬‬

‫הפלקסוס נוצר בעיקר על ידי סעיפים של הואגוסים ומעצבב את שני השליש התחתונים של הושט ←‬

‫הואגוס הימני עובר לחלק הפוסטריורי של הושט – ‪posterior vagal trunk‬‬

‫הואגוס השמאלי עובר לקדמת הושט – ‪anterior vagal trunk‬‬

6,7.12.17
‫‪6,7.12.17‬‬

‫כלי הדם הגדולים של בית החזה‬

‫אבי העורקים ‪Aorta‬‬

‫העורק המרכזי ממנו יוצא דם מהחדר השמאלי לגוף כולו‪ .‬נחלק ל‪ 4-‬חלקים המשכיים (זה אותו עורק‪ ,‬עם שמות שונים‬
‫באזורים שונים)‪:‬‬

‫‪ = Ascending aorta .1‬האאורטה העולה – החלק הראשון של האאורטה שיוצא מהחדר השמאלי ועובר‬
‫למעלה ומעט ימינה‪ .‬האאורטה העולה נמצאת בשק הפריקרדיום ומכוסה בשכבה ויסרלית של ‪serous‬‬
‫‪ – pericardium‬שמקיפה גם את ה‪ ,pulmonary trunk-‬ב‪ sheath-‬משותף שעוטף את שני כלי הדם‪.‬‬
‫מוצא האאורטה העולה ב‪ ,aortic orifice-‬בגובה הקצה התחתון של ה‪ costal cartilage-‬ה‪ ,3-‬פוסטריורית לחלק‬
‫השמאלי של הסטרנום‪ .‬ממש בתחילתו יוצאים ממנו שני סעיפים – ‪.right & left coronary arteries‬‬
‫החלק הזה מסתיים בגובה ה‪ costal cartilage-‬ה‪ 2-‬הימני‪ ,‬שם האאורטה נכנסת למדיאסטינום העליון והופכת‬
‫לקשת האאורטה‪.‬‬
‫‪ = Arch of aorta .2‬קשת האאורטה – האאורטה עולה ופונה אחורנית‪ ,‬והקשת מסתיימת באותו גובה של‬
‫האאורטה העולה (בצד הפוסטריורי יותר)‪ .‬לקשת האאורטה יש ‪ 3‬סעיפים‪:‬‬
‫‪ –Right brachiocephalic .1‬עורק קצר שמיד מתפצל ל‪(right subclavian -‬שמספק דם לגף העליון – הופך‬
‫בהמשך ל‪ )axillary artery-‬ול‪( right common carotid-‬שעולה ומספק דם לראש)‪.‬‬
‫‪ –Left common carotid .2‬הפיצול האמצעי‪ ,‬מספק דם לראש‪.‬‬
‫‪ –Left subclavian .3‬הפיצול השמאלי‪ ,‬מספק דם לגף העליון‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש בקשת האאורטה ‪ –ligamentum arteriosum‬רצועה שבתקופת העוברות הייתה עורק ( ‪ductus‬‬
‫‪ ,)arteriosus‬שאפשר מעבר ישיר מה‪ pulmonary trunk-‬לקשת האאורטה (כדי לעקוף את הריאות שלא‬
‫מתפקדות בעובר)‪ .‬זמן קצר לאחר הלידה העורק נסגר והופך לרצועה‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫‪ = Descending thoracic aorta .3‬האאורטה היורדת – נמשכת מ‪ 5T-‬ועד ‪ .12T‬מתחילה בצד שמאל של‬
‫הגוף ועוברת מדיאלית במהלך הירידה‪ .‬שולחת סעיפים רבים לבית החזה‪.‬‬
‫‪ = Abdominal aorta .4‬האאורטה הבטנית – מתחילה אחרי ‪ ,12T‬מתחת לסרעפת‪ ,‬ונמשכת בתוך חלל הבטן‪.‬‬
‫בסופה‪ ,‬בגובה חוליה ‪ ,4L‬האאורטה מתפצלת לשני עורקים – ‪ ,right & left common iliac areries‬שממשיכים כל אחד‬
‫לרגל אחרת ומספקים דם לחלק התחתון של הגוף‪.‬‬

‫‪Posterior intercostal arteries‬‬

‫העורקים הבין צלעיים האחוריים יוצאים ממרכז בית החזה‪ ,‬מקיפים אותו ומספקים דם לקיר בית החזה ולשרירים הבין‬
‫צלעיים‪.‬‬
‫עורקים ‪ 1-2‬יוצאים מה‪ – supreme intercostal artery-‬עורק שיורד לבית החזה כפיצול של ה‪,costocervical trunk-‬‬
‫שהוא פיצול אחורי של ה‪.subclavian artery-‬‬
‫עורקים ‪ ,3-11‬והעורק ‪ subcostal‬שנמצא מתחת לצלע ‪ ,12‬יוצאים מהמשטח האחורי של האאורטה היורדת‪ .‬בגלל מיקום‬
‫האאורטה‪ ,‬שמאלית לעמוד השדרה‪ ,‬העורקים הבין צלעיים האחוריים בצד ימין ארוכים יותר מאלה בצד שמאל‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫בתחילה העורקים עוברים בין ה‪ endothoracic fascia-‬וה‪ ,parietal pleura-‬ואז ממשיכים בין ה‪ internal-‬וה‪-‬‬
‫‪.innermost intercostal muscles‬‬
‫בהמשך הם מבצעים אנסטמוזה עם הסעיפים הבין צלעיים הקדמיים (‪.)anterior intercostal arteries‬‬

‫סעיפים עיקריים‪:‬‬

‫‪ – Dorsal branch‬ענף אחורי שמספק דם לחוליות‪ ,‬לצלעות‪ ,‬לחוט השדרה‪ ,‬לשרירי ה‪( erector spine-‬זוקפי‬ ‫❖‬
‫הגב – ‪ ,)I love spaghetti‬לחלק משריר הטרפז‪ ,‬ללטיסימוס דורסי ולעור הגב‪.‬‬
‫‪ –Collateral intercostal‬הסעיף שעושה אנסטמוזה עם ה‪.anterior intercostal-‬‬ ‫❖‬
‫‪ –Muscular‬מספקים דם לשרירים‪ .intercostal, serratus anterior, pectoralis :‬בנוסף מספקים דם לרקמת‬ ‫❖‬
‫השד ולעור המכסה אותה‪.‬‬
‫‪ –Lateral cutaneous‬מספקים דם לעור המכסה את הצד הלטרלי של הצלעות‪.‬‬ ‫❖‬

‫‪( Anterior intercostal arteries‬לא סעיפים של האאורטה)‬

‫העורקים הבין צלעיים הקדמיים יוצאים כסעיפים לטרליים מה‪ ←internal thoracic arteries -‬שני סעיפים שיוצאים מה‪-‬‬
‫‪ subclavian artery‬בצוואר‪ .‬הם חוצים את הפתח העליון של בית החזה (‪ )superior thoracic aperature‬ועוברים עמוק‬
‫בחלק האנטריורי של קיר בית החזה‪ .‬הם נמצאים פוסטריורית ל‪ costal cartilage-‬של צלעות ‪ ,1-6‬בערך ס"מ ‪ 1‬לטרלית‬
‫מהסטרנום‪ .‬בערך בגובה צלע ‪ 6‬ה‪ internal thoracic-‬מתפצלים לשניים‪ superior epigastric artery :‬שממשיך לבטן‪ ,‬ו‪-‬‬
‫‪ musculophrenic artery‬שעובר דרך הסרעפת ונגמר במרווח הבין הצלעי האחרון‪.‬‬

‫ה‪ anterior intercostal-‬הם סעיפים שיוצאים מה‪internal thoracic -‬בגובה ‪ 6‬הצלעות העליונות‪ ,‬ומה‪-‬‬
‫‪ musculophrenic‬בהמשך‪ .‬בכל מרווח בין צלעי‪ ,‬לעורק האנטריורי יש שני סעיפים‪:‬‬

‫❖ אחד עובר מתחת לגבול של הצלע העליונה‪.‬‬

‫❖ השני עובר מעל הגבול של הצלע החתונה ופוגש את ה‪ collateral branch-‬של העורק הבין צלעי הפוסטריורי‪.‬‬
‫‪Bronchial arteries‬‬

‫עורקים שמספקים דם למבנים הבונים את שורש הריאה‪ ,‬את הסימפונות‪ ,‬את רקמת הריאה‪ ,‬ה‪ ,visceral pleura-‬בלוטות‬
‫לימפה‪ ,‬הפריקרדיום והושט‪.‬‬

‫שני עורקים שמאליים יוצאים מהאאורטה היורדת‪ ,‬עורק ימני אחד יוצא מהאאורטה היורדת או מסעיף של ה‪posterior -‬‬
‫‪ intercostal‬ה‪ 3-‬או מה‪.superior left bronchial artery-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫פיצולים מהאאורטה היורדת‪:‬‬

‫❖ – ‪ Mediastinal arteries‬מספקים דם למדיאסטינום האחורי‪.‬‬

‫❖ – ‪ 2-5 Esophageal arteries‬סעיפים שמספקים דם לחלק האמצעי של הושט‪.‬‬
‫❖ – ‪ Pericardial arteries‬מספקים דם לחלק האחורי של הפריקרדיום‪.‬‬
‫❖ – ‪ 2 Superior phrenic arteries‬סעיפים שיוצאים מהחלק הלטרלי של האאורטה היורדת‪ ,‬לכיוון המשטח‬
‫העליון של הסרעפת‪.‬‬
‫‪Internal thoracic veins‬‬

‫וריד קדמי שמנקז דם מבית החזה ומהשדיים‪ .‬נוצר בהמשך ל‪ ,superior epigastric vein-‬עובר בצמוד ל‪internal -‬‬
‫‪ thoracic artery‬מצדו המדיאלי‪ .‬מתנקז אל ה‪.brachiocephalic vein-‬‬

‫פתולוגיות בבית החזה‪:‬‬

‫סרטן ריאות ‪Lung cancer‬‬
‫חשוב מאוד לקבוע את שלב התקדמות המחלה בסרטן ריאות‪ ,‬כדי לקבוע את הטיפול‪.‬‬

‫אם יש גוש ממאיר קטן בריאה‪ ,‬ניתן לעיתים לכרות אותו והפרוגנוזה מצוינת‪.‬‬

‫אולם‪ ,‬למטופלים רבים יש גידול שפלש למבנים במדיאסטינום או בפלאורות ושלח גרורות (‪ .)metastasized‬במקרים‬
‫כאלה‪ ,‬הגידול לא בר ניתוח (‪ )inoperable‬והטיפול הניתן הוא כימותרפיה ורדיותרפיה‪.‬‬

‫התפשטות הגידול היא דרך קשריות הלימפה‪ ,‬לתוך שער הריאה‪ ,‬המדיאסטינום והצוואר‪.‬‬

‫פקטור חשוב שמשפיע על הפרוגנוזה הוא המרחק של התפשטות הגרורות – ניתן להעריך את המרחק בעזרת שיטות‬
‫הדמיה כמו רדיוגרפיה‪ .CT, MRI ,‬משתמשים גם ב‪FDG PET (fluorodeoxyglucose positron emission -‬‬
‫)‪ ←tomography‬קרינת גאמא נקשרת למולקולות גלוקוז‪ .‬באזורים עם פעילות מטבולית גבוהה (כמו הגידול)‪ ,‬מידת‬
‫הספיגה של הקרינה עולה ומתועדת ב‪.gamma camera-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫צילום רנטגן פוסטריו‪-‬אנטריורי מציג‬

‫גידול בריאה‬
6,7.12.17

FDG PET

CT scan
‫‪6,7.12.17‬‬

‫פתולוגיות של הפריקרדיום‬
‫‪Pericarditis‬זה מצב דלקתי בפריקרדיום‪ .‬גורמים נפוצים למחלה הם זיהומים ויראליים ובקטריאליים‪ ,‬מחלה מערכתית‬
‫(למשל כשל כליות כרוני) ואחרי אוטם שריר הלב (‪ .)myocardial infarction‬פריקרדיטיס שונה מאוטם שריר הלב בטיפול‬
‫ובפרוגנוזה‪ .‬אנשים עם פריקרדיטיס מתלוננים לרוב על כאב ממושך במרכז החזה‪ ,‬לפעמים עם הקרנה ליד אחת או‬
‫לשתיהן (בדומה לסובלים מאוטם שריר הלב)‪ ,‬אבל הכאב יכול להשתפר על ידי ישיבה קדימה‪ECG .‬‬
‫‪ )(electrocardiogram‬עוזר להבדיל בין שני המצבים‪.‬‬

‫במצב תקין‪ ,‬רק כמות קטנה של נוזל נמצאת בין ה‪ parietal-‬ל‪ viscerl-‬ב‪ .serous pericardium-‬במצב של ‪pericardial‬‬
‫‪ ,effusion‬החלל הזה מתמלא בנוזל עודף‪ .‬בגלל שהשכבה החיצונית‪ ,fibrous pericardium ,‬היא יחסית קשיחה ולא‬
‫מתרחבת בקלות‪ ,‬עודף הנוזל יוצר לחץ על הלב (‪ )cardiac tamponade‬שגורם לכשל בחדרי הלב ( ‪biventricular‬‬
‫‪ .)failure‬הסרת הנוזל עם מחט שמוחדרת ל‪ pericardial sac-‬יכולה להקל על הסימפטומים‪.‬‬

‫‪ –constrictive pericarditis‬התעבות חריגה של השק הפריקרדיאלי‪ .‬יכולה ללחוץ על הלב ולגרום לאי ספיקת לב‬
‫(‪ .)heart failure‬האבחנה נעשית על ידי בדיקה של ה‪ jugular venous pulse-‬בצוואר – במצב תקין‪ ,‬הפולס יורד‬
‫בשאיפה‪ ,‬במצב מחלה קורה ההפך‪ .‬הטיפול כולל פתיחה כירורגית של השק הפריקרדיאלי‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫פתולוגיות בלב‬
‫התקף לב ‪ –Heart attack‬מתרחש כשהפרפוזיה (מעבר הנוזל) למיוקרדיום נפגעת ולא מספיקה לצרכים המטבוליים‬
‫של הרקמה‪ ,‬דבר שמוביל לנזק בלתי הפיך לרקמה‪ .‬הסיבה הנפוצה ביותר היא סתימה (‪ )occlusion‬בעורק קורונרי מרכזי‪.‬‬

‫‪ – Coronary artery disease‬סתימה של עורק קורונרי ראשי‪ ,‬בדר"כ עקב טרשת עורקים (‪ – atherosclerosis‬הצטברות‬
‫פלאק בעורק הגורמת להתעבותו)‪ .‬המחלה גורמת לחמצון פגום של אזור במיוקרדיום ולמוות של תאים‪ .‬חומרת המחלה‬
‫תלויה בגודל ובמיקום של העורק שנסתם‪ ,‬האם הסתימה מלאה או חלקית‪ ,‬והאם יש כלי דם אחרים שיכולים לספק דם‬
‫לאזור‪ .‬בהתאם לחומרה‪ ,‬מטופלים יכולים לפתח כאב בחזה (‪ )angina‬או ‪( MI‬אוטם שריר הלב)‪ .‬דרכים לטיפול בסתימת‬
‫העורקים‪:‬‬

‫‪ –Percutaneous coronary intervention .1‬טכניקה בה מחדירים קטטר (צינור ארוך) לעורק הפמורלי בירך‪,‬‬
‫מעבירים אותו דרך האגן לאאורטה הבטנית‪ ,‬ומגיעים עם הצינור לעורקים הקורונריים‪ .‬ניתן להגיע לעורקים‬
‫הקורונריים גם דרך ה‪ .radial/brachial arteries-‬לאחר מכן‪ ,‬מעבירים חוט מתכת (‪ )wire‬בעורק‪ ,‬דרכו מעבירים‬
‫בלון קטן – מנפחים אותו באזור החסימה‪ ,‬והוא מרחיב את האזור עם ההיצרות‪ .‬הליך זה נקרא ‪.angioplasty‬‬
‫הרחבה בעזרת הבלון לא מחזיקה זמן רב‪ ,‬לכן בדרך כלל מחדירים לאזור סטנט שמחזיק את ההצרות פתוחה‪.‬‬
‫‪ – Coronary artery bypass grafts .2‬אם החסימה גדולה מכדי לפתור אותה בעזרת סטנט‪ ,‬יש צורך בניתוח כדי‬
‫ליצור מעקף‪ .‬קוצרים וריד מהרגל (‪ )great saphenous vein‬ומשתמשים בו כשתל למעקף‪ .‬מחלקים את הוריד‬
‫למספר חלקים‪ ,‬וכל חלק משמש למעקף באזור חסום אחר בעורקים הקורונריים‪ .‬ניתן להשתמש גם ב‪radial -‬‬
‫‪ artery‬או ב‪.Internal thoracic artery-‬‬
‫סימפטומים קלאסיים להתקף לב – המאפיינים הטיפוסיים הם כאב ולחץ בחזה‪ ,‬שנמשכים מעל ‪ 20‬דקות ובדר"כ מלווים‬
‫בזיעה‪ .‬הכאב בחזה מקרין פעמים רבות לידיים (יותר נפוץ כאב ביד שמאל מאשר בימין)‪ ,‬ויכולה להיות גם בחילה‬
‫(‪.)nausea‬‬

‫הבדלים בסימפטומים בין גברים ונשים – למרות ששני המינים יכולים לחוות סימפטומים דומים (שתוארו מעלה)‪ ,‬לנשים‬
‫יש יותר נטייה מגברים לחוות סימפטומים עדינים יותר ופחות מזוהים – כאב בטן‪ ,‬כאב בלסת או בגב‪ ,‬בחילה‪ ,‬קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬תשישות (‪ .)fatigue‬לא ברורה לגמרי השונות בין המינים‪ ,‬אך חשוב לקחת אותה בחשבון ולשים לב לסימפטומים‬
‫רחבים יותר שיכולים להעיד על איסכמיה (סתימה בכלי דם) ← בגלל הסימפטומים השונים בנשים‪ ,‬פעמים רבות הן לא‬
‫מאובחנות ולא מטופלות בהתאם למחלה‪.‬‬

‫‪(Common congenital heart defect‬מומים מולדים בלב)– החריגויות הנפוצות ביותר שקורות בלב בזמן‬
‫ההתפתחות‪ ,‬הן אלה הקשורות במחיצות בין העליות ובין החדרים‪.‬‬

‫‪ – Defect in the interatrial septum‬פגם במחיצה בין העליות‪ ,‬המאפשר לדם לעבור בין העליות ישירות‪ ,‬לפי הפרש‬
‫הלחצים‪ .‬נקרא גם )‪ shunt. ASD (atrial septal defect‬מאפשר לדם מחומצן לזרום מעליה שמאל לעליה ימין‪ .‬מטופלים‬
‫רבים עם ‪ ASD‬לא מראים סימפטומיים למחלה‪ ,‬אך במקרים מסוימים יש לתקן את הפגם כירורגית‪ .‬לפעמים‪ ,‬בשל מעבר‬
‫של שנים רבות של דם מעליה שמאל לעליה ימין – הצד הימני של הלב גדל‪ ,‬יש גדילה של ה‪ pulmonary trunk-‬ונוצר יתר‬
‫לחץ דם ב‪.pulmonary arteries-‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫)‪ – VSD (ventriculoseptal defect‬פגם במחיצה בין החדרים‪ ,‬הנפוץ ביותר מבין המומים המולדים‪ .‬הפגם נפוץ יותר‬
‫בחלק הממברנוטי של המחיצה‪ ,‬ומאפשר לדם לזרום מחדר שמאל לחדר ימין‪ .‬הדבר מוביל להגדלה של חדר ימין וליתר‬
‫לחץ דם בעורקים הפולמונריים‪ .‬אם המצב לא מטופל‪ ,‬יכולים להיגרם מצבים המצריכים ניתוח‪.‬‬

‫)‪ – PDA (persistent ductus arteriosus‬לעתים‪ ,‬ה‪ ductus arteriosus-‬לא נסגר אחרי הלידה‪ ,‬מה שמותיר מעבר בין‬
‫העורק הפולמונרי לקשת האאורטה‪ .‬במצב כזה‪ ,‬דם מחומצן מקשת האאורטה עובר לעורק הפולמונרי השמאלי וגורם‬
‫ליתר לחץ דם בעורק הפולמונרי‪.‬‬

‫כל המומים שתוארו יוצרים ‪ ← left to right shunt‬מצב בו דם מחומצן מהצד השמאלי של הלב מתערבב עם דם עני‬
‫בחמצן מצד ימין‪.‬‬
‫לעתים נדירות‪ ,‬יש ‪ ← right to left shunt‬מצב בו דם מצד ימין (עני בחמצן) עובר לצד שמאל‪ .‬מצב זה הוא קטלני‪ ,‬אבל‬
‫פעמים רבות מקושר לחריגויות נוספות שמאפשרות מעבר חלקי של הדם הלא מחומצן לריאות‪.‬‬

‫– ‪Mitral regurgitation‬במצב תקין‪ ,‬מעט דם חוזר מהחדר לעליה‪ .‬המצב המתואר הוא אבנורמלי – יש דליפה של דם‬
‫מהחדר השמאלי‪ ,‬דרך המסתם המיטרלי‪ ,‬לעליה השמאלית‪ ,‬בזמן שהחדר מתכווץ‪.‬‬

‫– ‪Aortic valve stenosis‬הצרה בגודל הפתח של המסתם האאורטי‪ :‬עקב כך‪ ,‬חדר שמאל צריך להתכווץ חזק יותר כדי‬
‫להזרים את כמות הדם הנדרשת לגוף ← יש היפרטרופיה של שריר הלב ← נגרמת אי ספיקת לב שמאלית‪.‬‬

‫פתולוגיות באבי העורקים‬

‫‪ Coarctation of the aorta‬הצרות באאורטה – מום מולד‪ ,‬בו החלל (‪ )lumen‬האאורטי חסום‪ ,‬דיסטלית למוצא של ה‪-‬‬
‫‪ .left subclavian artery‬בנקודה זו‪ ,‬האאורטה הופכת לצרה ואספקת הדם לבטן ולגפיים התחתונות מצטמצמת‪ .‬עם‬
‫הזמן‪ ,‬כלים אחרים מתפתחים סביב קיר בית החזה ומספקים דם לחלק התחתון של הגוף‪ .‬החסימה גורמת ללב להזרים‬
‫דם בעוצמה חזקה יותר‪ ,‬מה שעלול לגרום לאי ספיקת לב‪.‬‬

‫חריגויות בקשת האאורטה – לעתים קשת האאורטה נמצאת בצד ימין‪ ,‬מצב שיכול להתקיים ללא סימפטומים‪ .‬המצב‬
‫קשור לעתים ל‪( dextrocardia-‬לב בצד ימין)‪ ,‬או ל‪( complete situs inversus-‬מצב בו כל האברים נמצאים בצד ההפוך‬
‫בגוף)‪ .‬יכולות להיות גם חריגויות בהסתעפויות של כלי הדם הגדולים‪.‬‬

‫‪ – Thoracic aorta‬טרשת עורקים באאורטה היורדת יכולה להגרם אצל מטופלים עם מחלה וסקולרית‪ ,‬מצב שבדר"כ לא‬
‫גורם לסימפטומים‪ .‬יש שני מצבים קליניים בהם פתולוגיה באאורטה יכולה להיות מסכנת חיים‪:‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫❖ טראומה – האאורטה מחוברת לחלקים אחרים בגוף בשלושה אזורים – במסתם האאורטי‪ ,‬ב‪ligamentum -‬‬
‫‪ arteriosum‬ובמעבר דרך הסרעפת לבטן‪ .‬בשאר הגוף האאורטה חופשיה מחיבור למבנים אחרים‪ .‬פגיעה‬
‫חמורה‪ ,‬למשל תאונת דרכים‪ ,‬יכולה לגרום לטראומה בנקודות החיבור של האאורטה‪.‬‬
‫❖ – ‪ Aortic dissection‬במקרים מסוימים (למשל ‪ arteriovascular‬חמורה)‪ ,‬קיר האאורטה יכול להתפצל לאורכו‪.‬‬
‫אם החיתוך קורה באאורטה העולה או בקשת האאורטה‪ ,‬אספקת הדם לעורקים הקורונריים או העורקים למוח‬
‫יכולה להיפגע‪ ,‬מצב שיכול לגרום ל‪ MI-‬או שבץ‪ .‬אם המצב קורה באאורטה הבטנית‪ ,‬יכולה להיות חסימה של כלי‬
‫דם המספקים דם למעי או לכליות‪.‬‬
‫‪ – Abnormal origin of great vessels‬לעתים כלי הדם הגדולים יוצאים ממקומות לא רגילים‪:‬‬

‫❖ מוצא משותף ל‪ brachiocephalic trunk-‬ול‪.left common carotid-‬‬

‫❖ ‪ Left vertebral artery‬שיוצא מקשת האאורטה‪.‬‬
‫❖ ‪ Right subclavian artery‬שיוצא מנקודה דיסטלית בקשת האאורטה ועובר מאחורי הושט – כתוצאה מכך כלי‬
‫הדם יוצרים ‪ vascular ring‬סביב קנה הנשימה והושט‪ ,‬מה שיכול להקשות בבליעה‪.‬‬
‫)‪Case 4 – Myocardial Infraction (MI‬‬
‫המקרה‪ :‬גבר בן ‪ 65‬הגיע לחדר המיון עם כאבים חזקים בחזה‪ ,‬שמקרינים לצוואר ובעיקר ליד שמאל‪ .‬הוא נמצא בעודף‬
‫משקל וידוע כמעשן כבד‪.‬‬

‫בבדיקה‪ :‬הוא הופיע אפור ומזיע‪ .‬לחץ הדם שנמדד היה ‪( 74/40‬ל"ד נורמלי – ‪ .)120/80‬בוצעה בדיקת ‪ECG‬‬
‫‪ – (electrocardiogram‬חיבור אלקטרודות לעור המטופל‪ ,‬וקבלת פלט רישום של ההולכה החשמלית בלב)‪ ,‬שבעקבותיה‬
‫נמצא ‪( anterior MI‬אוטם שריר הלב)‪ .‬הוזמנה בדיקת אקו לב דחופה‪ ,‬שהדגימה פעילות נמוכה בחדר השמאלי‪ .‬בבדיקת‬
‫‪( cardiac angiogram‬אנגיוגרפיה – בדיקה שמאפשרת לראות את כלי הדם ומעבר הדם בהם) התגלה כלי חסום‪.‬‬
‫דרך נוספת בה ניתן לראות ולאבחן כלי דם קורונריים‪ ,‬היא ביצוע ‪ ,MIP – maximum intensity projection‬שיטה‬
‫שממנה מקבלים תיאור ‪ D3‬של כלי הדם‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬המטופל עבר ניתוח חירום ליצירת מעקף לכלי הדם הקורונריים וההחלמה שלו הייתה מצוינת‪ .‬הוא הוריד במשקל‪,‬‬
‫הפסיק לעשן ועושה פעילות גופנית בצורה סדירה‪.‬‬

‫בתמונות‪ :‬תמונות מבדיקת אנגיוגרפיה‪ .‬תמונה ‪ A‬מציגה עורק קורונרי שמאלי במצב תקין; תמונה ‪ B‬מציגה את העורק‬
‫הקורונרי השמאלי עם פגיעה בזרימת הדם‪ ,‬עקב חסימה‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫הסבר המקרה‬

‫כשתאי לב מתים במהלך ‪ ,MI‬סיבי כאב (ויסרליים סנסוריים) מגורים‪ .‬הסיבים הסנסוריים עוברים במסלול של הסיבים‬
‫הסימפטתיים שמעצבבים את הלב‪ ,‬ונכנסים לחוט השדרה בין ‪ 1T‬ל‪ .4T-‬בגובה הזה‪ ,‬סיבים סומטיים סנסוריים נכנסים‬
‫לחוט השדרה מה‪ .posterior root-‬שני סוגי הסיבים הסנסוריים – סומטיים וויסרליים – עושים סינפסה עם‬
‫‪ ,interneuron‬שאחר כך עושה סינפסה עם נוירונים נוספים שעוברים דרך חוט השדרה ועולים לאזורים הסומטיים‬
‫סנסוריים במוח‪ .‬המוח לא מסוגל להפריד בוודאות בין הפיזור של הסיבים הסנסוריים ויסרליים לאלה הסנסוריים סומטיים‪,‬‬
‫ולכן הכאב מפורש ככזה הנגרם מאזורים סומטיים ולא ויסרליים ←לכן המטופל התלונן על כאבים ביד שמאל‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫פעילות החדר השמאלי בלב הייתה ירודה ← לכן המטופל הגיע עם קוצר נשימה‪.‬‬

‫כשל בחדר השמאלי גורם לשני דברים‪:‬‬

‫❖ כוח הכיווץ של החדר נחלש‪ .‬הדבר מצמצם את הלחץ של הדם שיוצא מהחדר – ומוריד את לחץ הדם של‬
‫המטופל‪.‬‬
‫❖ העליה השמאלית צריכה לעבוד יותר כדי לפצות על החדר השמאלי‪ .‬העבודה המאומצת של העליה גורמת לעליה‬
‫בלחץ הדם בעליה שמאל‪ ,‬שגורם לעליה בלחץ הדם בורידים הפולמונריים ובמערכת הורידים בריאות‪ .‬הלחץ‬
‫המוגבר גורם לנוזל לדלוף מהנימים לנוזל החוץ תאי ואז ל‪ .alveoli-‬המצב נקרא בצקת ריאות‪ ,‬וגורם לחסימת‬
‫המעבר של גז בנאדיות ‪ ‬מה שמוביל לקוצר נשימה‪.‬‬
‫למטופל הייתה חסימה בעורק הקורונרי השמאלי ←חשוב לדעת איזה מהעורקים הקורונריים נסתם‪:‬‬

‫❖ העורק הקורונרי השמאלי מספק דם לרוב הצד השמאלי של הלב‪ .‬העורק מתפצל ל‪ ,circumflex artery-‬שנמצא‬
‫בין העליה לחדר‪ ,‬ול‪ LAD-‬שנמצא בין החדרים‪.‬‬
‫‪6,7.12.17‬‬

‫❖ כשהעורק הקורונרי הימני מעורב בחסימות כלי דם קרדיאליים‪ ,‬לרוב מעורבים מצבים המפריעים לקצב הלב ‪‬‬
‫כיוון שה‪ SA node-‬וה‪ AV node-‬מקבלים את אספקת הדם שלהם בעיקר מהעורק הימני‪.‬‬
‫לאחר שהמטופל הגיע‪ ,‬נלקחה ממנו ההיסטוריה הרפואית ובוצעה בדיקה גופנית‪ .‬השלב הבא הוא ביצוע בדיקות להבנת‬
‫המקור ל‪ .MI-‬בדיקות שונות יכולות להעריך המיוקרדיום ואת פעילות המסתמים בלב‪:‬‬

‫❖ – )‪ ECG/EKG (electrocardiography‬סדרת רישומים אלקטרוניים של הלב‪ ,‬שמעידים על קצב הלב ועל פגמים‬
‫בהולכה החשמלית‪ .‬בנוסף‪ ,‬הבדיקה בודקת את הצד הימני והצד השמאלי של הלב כמכלול ויכולה להעיד על‬
‫בעיות בתפקוד‪ .‬הבדיקה מוצאת את כלי הדם הפגוע – שמעיד על המיקום של האוטם בשריר הלב‪ .‬למשל‪ ,‬אם‬
‫נחסם העורק הקורונרי הימני‪ ,‬שאחראי על החלק האינפריורי של המיוקרדיום‪ ,‬האוטם נקרא ‪inferior‬‬
‫‪myocardial infraction.‬‬
‫❖ – ‪ Chest radiography‬צילום רנטגן של בית החזה‪ .‬הצילום מראה את גודל הלב‪ ,‬והגדלה בחדרים שלו (אם‬
‫קיימת)‪ .‬בחינה של הריאות יכולה להראות עודף נוזל (בצקת)‪ ,‬שנגרם מכשל בחדר השמאלי‪.‬‬
‫❖ – ‪ Blood tests‬במהלך ‪ ,MI‬הלב משחרר לזרם הדם אנזימים – כמו ‪ – LDH, CK, AST‬שניתן לזהות בבדיקות‬
‫מעבדה‪ .‬בדיקה חדשה יותר בודקת את רמות הטרופונין – שמשתחרר בקצב מוגבר כשתאי הלב מתים במהלך‬
‫‪MI.‬‬
‫❖ – ‪ Exercise testing‬מטופלים מחוברים למוניטור ‪ ECG‬ורצים על הליכון‪ .‬ניתן לראות אזורים של חסימה בכלי דם‬
‫(איסכמיה) או בעיות בזרימת הדם‪.‬‬
‫❖ – ‪ Nuclear medicine‬משתמשים ב‪( thallium-‬פולט ‪ X-RAY‬רדיואקטיבי) ונגזרותיו לקביעת אזורים של חסימה‬
‫בכלי דם קורונריים‪ .‬אם אין הקרנה של חומר רדיואקטיבי כשלמטופל ניתן החומר – המיוקרדיום מת‪.‬‬
‫❖ – ‪ Coronary angiography‬קטטרים דקים מוכנסים לגוף דרך העורק הפמורלי‪ ,‬ומועברים באאורטה עד לכלי‬
‫הדם הקורונריים‪ .‬מזריקים חומר רדיואקטיבי דרך הקטטר כדי להדגים את המסלול של העורקים‪ .‬אם נמצאת‬
‫היצרות בעורקים (‪ ,)stenosis‬מבצעים ‪ – angioplasty‬תיקון כירורגי של כלי הדם‪ .‬בשיטה זו מחדירים בלון לכלי‬
‫הדם החסום ומנפחים אותו‪ ,‬מה שפותח את החסימה ומונע ‪ MI‬ואיסכמיה בעתיד‪.‬‬
‫בתמונות‪ :‬תמונת ‪( MIP‬במכשיר ‪ )CT‬של הלב‪ .‬בתמונה ‪ A‬רואים עורק ‪ LAD‬תקין; בתמונה ‪ B‬יש הצרות ב‪.LAD-‬‬