‫‪17/1/08‬‬

‫תמלול‪ :‬רים יאסין‬

‫עריכה‪ :‬חוסיין שקרה‬

‫‪The cardiovascular system‬‬

‫הרצאה ‪ –14‬ד"ר אבי כספי‬

‫הלב הוא איבר שרירי חלול‪ ,‬אשר ממוקם ב‪( MEDIASTENUM -‬חלל‪/‬איזור מרכזי בבית החזה מבחינה טופוגרפית‪-‬לא מבחינת‬
‫החשיבות) אותו אנחנו רואים בין שתי הריאות‪ .‬הבסיס של הלב‪ BASE-‬זהו החלק העליון שלו וה‪ APEX-‬זהו החלק התחתון‪.‬‬
‫הלב עצמו מונח על ה‪ CENTRAL TENDON-‬של הדיאפרגמה (סרעפת)‪.‬‬

‫הגבולות של הלב‪:‬‬
‫•הגבול העליון זה ה‪ INTERCOSTAL SPACE-‬מספר ‪( 2‬הרווח שבין הצלעות‪ ,‬מתחת לצלע ‪.)2‬‬
‫•הבול התחתון נמצא ב‪ INTERCOSTAL SPACE-‬מספר ‪( 5‬מתחת לצלע ‪.)5‬‬
‫•הגבול הימני קרוב מאוד לשוליים הימניים של ה‪.STERNUM-‬‬
‫•הגבול השמאלי נמצא ב‪ MID CLAVICULAR LINE-‬מצד שמאל‪.‬‬
‫כ‪ 1/3-‬מהלב נמצא מתחת ל‪ ,STRENUM-‬ו‪ 2/3-‬מהלב נמצאים שמאלה ל‪( STERNUM-‬החלק התחתון של ה‪STERNUM-‬‬
‫נמצא ממש מתחת ללב‪ ,‬הגבול התחתון של הלב נמצא כאן)‪.‬‬
‫במציאות‪ ,‬כשפותחים את בית החזה‪ ,‬אנחנו לא רואים את הלב‪ ,‬הריאות מכסות את רוב הלב (מה שעשו בתמונה‪ ,‬הוא שלקחו את‬
‫הריאה וקיפלו אותה גם מימין וגם משמאל)‪.‬‬

‫המבנה החיצוני של הלב‪:‬‬

‫בחלוקה חיצונית מחולק ל‪ 4-‬מדורים‪ 2 :‬מדורים למעלה‪ ,‬הנקראים ‪( RIGHT/LEFT Atrium‬ברבים ‪ ,)ATRIA‬בעברית‪ :‬עליה‬
‫ימנית ועליה שמאלית; ויש שני מדורים תחתונים‪ ,‬הנקראים ‪ ,RIGHT/LEFT Ventricle‬בעברית‪ :‬חדר ימין וחדר שמאל‪.‬‬
‫כשמסתכלים על הלב בצורתו החיצונית‪ ,‬אנחנו יכולים לחלק את החלוקה הזאת על ידי חריצים שרואים אותם‪ ,‬זאת אומרת‬
‫שבחלק החיצוני של הלב ישנם חריצים אשר עוזרים לנו לזהות איפה בעצם הגבולות של ה‪ ATRIA -‬ושל ה‪.VENTRICLES-‬‬
‫בין שני ה‪ ,VENTRICLES-‬ישנם שני חריצים‪ ,‬אחד מקדימה ואחד מאחורה‪ ,‬בשני החריצים הללו עוברים כלי דם מאוד‬
‫חשובים‪ .‬גם בין ה‪ ATRIA-‬ישנם שני חריצים‪ ,‬אבל רואים רק את החריץ האחורי‪ ,‬החריץ הקדמי מוסתר למעשה על ידי שני כלי‬
‫דם גדולים‪ :‬אחד זה ‪-ASCENDING AORTA‬אבי העוקרים העולה‪ ,‬והשני נקרא ‪( PULMONARY TRUNK‬העורק השני‬
‫שמסתיר את החריץ שמפריד)‪ .‬ה‪ PULMUNARY TRUNK-‬יוצא מהחדר הימני (בתמונה חתכו אותו כדי לראות מה יש‬
‫מאחוריו)‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן לראות בחלק האחורי של הלב חריץ רוחבי המפריד בין שני ה‪ ATRIA-‬לבין שני ה‪,VENTRICLES-‬‬
‫שגם בתוכו ישנם כלי דם‪.‬‬

‫שאלה‪ :‬איך נוכל לדעת איפה נמצאות ה‪ ATRIA-‬מקדימה?‬

‫תשובה‪ :‬ניתן לזהות אותן‪ ,‬בשל כך שלכל אחת מהעליות ישנה תוספת של רקמה‪ ,‬הנמצאת רק מבחוץ‪ .‬התוספת הזאת נקראת‬
‫‪ AURICLE‬והיא נובעת כתוצאה מההתפתחות האמבריונאלית של הלב‪ ,‬והיא נמצאת מחוץ לכל אחת מהעליות‪ ,‬היא מכסה אותן‬
‫בחלקים האנטרו‪-‬לטראלי של העליות (מקדימה ומהצד)‪.‬‬
 ‫ללב ישנם מספר שטחי פנים‪ ,‬נתאר רק ‪ 3‬מהם‪:‬‬
‫‪ .1‬שטח הפנים הראשון הוא ה‪ ,BASE-‬שהוא חלקו העליון של הלב‪ ,‬וכפי שניתן לראות‪ ,‬השטח הזה נבנה בעיקר על ידי ה‪-‬‬
‫‪ .LEFT ANTRIUM‬ל‪ BASE-‬יש כוון מסוים‪ ,‬הוא לא עומד כך סתם כלפי מעלה‪ ,‬אלא הוא פונה אחורה‪ ,‬ימינה ולמעלה‪ .‬מה‬
‫שחשוב לציין לגביו‪ ,‬שהוא קרוב מאוד לעמוד השדרה הגבי‪ .‬מה שמפריד אותו מחוליות עמוד השדרה הם בסה"כ ‪ 4‬סטרוקטורות‪:‬‬
‫•‪-RIGHT PULMONARY VEIN‬הוריד הימני שחוזר מהריאה‪.‬‬
‫•‪DESENDING AORTA-‬חלקה השלישי של ה‪ ,AORTA-‬החלק שיורד אל החזה ואל הבטן‪.‬‬
‫•‪-ESOPHAGUS‬הוושט‪.‬‬
‫•‪.PERECARDIUM‬‬
‫‪ .2‬שטח פנים שני זהו הקטע שנמצא בדיוק בכוון ההפוך של ה‪ ,BASE-‬זהו ה‪ .APEX-‬ה‪ APEX-‬של הלב נבנה על ידי ה‪-‬‬
‫‪ .LEFT VENTRICLE‬רק היא בונה את ה‪ APEX-‬של הלב והוא הולך בכוון למטה‪ ,‬קדימה ושמאלה (אורכו של הלב הוא כ‪-‬‬
‫‪ 12‬ס"מ‪ ,‬מסתו כ‪ 230-24 -‬גרם)‪ .‬כתוצאה מהצורה שהלב עומד בה (ה‪ BASE-‬מול ה‪ ,)APEX-‬מקבלים בלב את מה שנקרא‬
‫‪ ,LONG AXIS‬זהו ציר האורך של הלב‪ ,‬הממוקם באלכסון של ‪ 60‬מעלות בין ה‪ BASE-‬ל‪ .APEX-‬לדבר חשיבות גדולה‪,‬‬
‫כשמבצעים ‪ ,A.K.G‬אנחנו יודעים באיזו זווית נמצא הלב‪ ,‬ולא פעם כשעושים חישוב של ה‪ LONG AXIS -‬רואים שיש בו‬
‫סטיות (‪ .)RIGHT/LEFT AXIS DEVIATION‬לדבר חשיבות מבחינת התפקוד של הלב‪ ,‬כי כשהלב לא עומד בזוית מדויקת‬
‫זה יכול להפעיל עומס לא שווה על מסתמים מסוימים בתוך הלב‪ ,‬מה שעלול לשבש את הפעילות של הלב עצמו‪.‬‬

‫‪ .3‬שטח פנים שלישי הוא שטח הנקרא ‪ ,STERNOCOSTAL SURFACE‬זהו הקטע שפונה לכוון הצלעות וה‪.STERNUM-‬‬
‫מה שבונה אותו הוא בעיקר חדר שמאלי‪ ,‬אבל גם חדר ימין בהחלט משתתף בבנייתו‪ .‬שטח זה מופרד מה‪STERNUM -‬‬
‫ומהצלעות (‪ )3-6‬על ידי ה‪( PLEURA-‬המוכרת משיעור קודם)‪ ,‬על ידי ה‪ PERICARDIUM-‬ועל ידי החלק הקדמי הדק של‬
‫הריאות‪ .‬יש רק קטע מסוים של הלב (במרכז‪ ,‬באזור הזה) שאין בו ‪ PLEURA‬וריאות בכלל‪ ,‬זהו קטע יחסית קטן מאוד ומה‬
‫שמפריד אותו זה רק ה‪.PERICARDIUM-‬‬

‫‪-‬מדוע דברים אלה כה חשובים (לדעת מה מפריד את ה‪ BASE-‬וה‪?)STERNOCOSTAL SURFACE-‬‬

‫משום שהדבר הזה חשוב מאוד מבחינה קלינית‪ .‬אחת הפרוצדורות אשר מבצעים היא עיסוי לב‪ .‬עיסוי לב נעשה ע"י לחיצת הלב‪,‬‬
‫בין ה‪ STERNUM-‬מצד אחד‪ ,‬לבין עמוד השדרה מצד שני‪ .‬האפשרות לעשות את הדבר הזה בצורה יעילה נובעת רק מהעובדה‪,‬‬
‫שמה שמפריד את הלב גם מה‪ STERNUM-‬וגם מעמוד השדרה‪ ,‬הם סטרוקטורות מאוד רכות (מאחורה‬
‫‪ ,ESOPHAGUS/AORTA‬והקשה מכולם ה‪ ,PERICARDIUM -‬כמו כן יש את ה‪.RIGHT PULMONARY VEIN-‬‬
‫מקדימה יש את ה‪ PLEURA, PERICARDIUM-‬והחלק הקדמי של הריאות)‪ .‬רק בצורה כזו אפשר לעשות עיסוי לב‬
‫אפקטיבי‪ ,‬שבו ניתן לדחוף את ה‪ STERNUM-‬חזק למטה והלב ידחס בין ה‪ STERNUM-‬לבין עמוד השדרה‪ .‬אם‬
‫הסטרוקטורות מקדימה ומאחורה היו נוקשות או עבות מאוד‪ ,‬הדבר לא היה אפשרי‪ ,‬כי הן היו למעשה בולמות את כל הלחיצה ולא‬
‫היה ניתן לבצע עיסוי לב לחולה‪.‬‬

‫מבנה הלב‪:‬‬
‫הלב בנוי למעשה מ‪ 3-‬שכבות‪:‬‬
‫‪ .1‬השכבה החיצונית נקראת ‪ EPICARDIUM )EPI‬זה "מעל")‪ .‬מדובר ברקמה חיבורית מסוימת‪ ,‬חזקה למדי‪ ,‬אולם דקה מאוד‪,‬‬
‫אשר למעשה נותנת מסגרת ללב ולא יותר מזה‪ ,‬היא עוטפת את השכבה שתבוא אחר כך‪.‬‬
‫‪ .2‬השכבה האמצעית היא השכבה העבה ביותר בלב והיא ה‪ .MYOCARDIUM-‬זוהי שכבה אמצעית של הלב‪ ,‬וזהו שריר הלב‪.‬‬
‫השריר הזה הוא שריר מיוחד‪ -‬מצד אחד הוא בעל מבנה ומאפיינים של שריר משורטט‪ ,‬הוא בנוי מ‪ FIBERS -‬כמו שריר‬
‫משורטט‪ ,‬הסיבים הם סיבים טבעתיים‪ .‬אולם אמרנו שבשריר משורטט הגרעינים מפוזרים בפריפריה ולא במרכז כמו בתא של‬
‫שריר חלק‪ ,‬ואילו כאן בשריר הלב‪ ,‬למרות שהסיבים הם של שריר משורטט‪ ,‬הגרעינים נמצאים במרכז כמו בשריר חלק‪ .‬זאת‬
‫אומרת‪ ,‬שלשריר הלב מאפיינים גם של שריר משורטט וגם של שריר חלק‪ ,‬וזה ברור מבחינת המבנה שלו‪ :‬מצד אחד הלב‪ ,‬צריך‬
‫לבצע עבודה חזקה בעוצמות אדירות‪ ,‬כפי שרק שריר משורטט יכול לעשות (שריר הלב צריך לעבוד בעוצמות מאוד גבוהות‬
‫הרבה פעמים בדקה)‪ .‬הלב צריך לדחוף כמויות גדולות של דם החוצה‪ ,‬וזוהי עבודה של שריר משורטט‪ ,‬אבל הוא גם צריך לעבוד‬
‫לתקופת זמן ארוכה ורק השריר החלק‪ ,‬שמתכווץ לזמן ארוך (בעל אורך התכווצות ארוך)‪ ,‬מבצע זאת‪ .‬אם כך‪ ,‬ניתן לראות שחייב‬
‫להיות שילוב של שני השרירים האלה ביחד‪ :‬גם שריר חלק וגם שריר משורטט‪ .‬והשכבה הזאת של ה‪ MYOCARDIUM-‬היא‬
‫השכבה המאסיבית והעבה ביותר (והרי הוזכר כי הלב הוא איבר חלול)‪.‬‬
‫‪ .3‬השכבה הפנימית היא השכבה של ה‪ .ENDOCARDIUM-‬גם כאן מדובר ברקמה חיבורית דקה מאוד‪ ,‬שמה שחשוב לציין‬
‫לגביה הוא שהיא מצופה מבפנים על ידי תאים של ‪ ,ENDOTELIUM‬ולציפוי זה ישנה משמעות (זה נכון גם לגבי החלק הפנימי‬
‫של כלי הדם)‪ .‬בתוך זרם הדם יש לנו סוגים שונים של תאים‪ :‬תאים אדומים‪ ,‬לבנים וכו'‪ .‬בין היתר מצוי בדם מרכיב נוסף שנקרא‬
‫‪ ,TROMBOCYTES‬שהן טסיות דם‪ .‬טסיות הדם הן למעשה לוחות אשר מכילים בתוכם פקטורים של קרישת דם (אלו אינם‬
‫תאים קלאסיים)‪ .‬טסיות הדם זורמות בזרם הדם כמו כל התאים האחרים וברגע שהן נתקלות במשהו מחוספס הן נשברות ואז‬
‫יוצאים מהן החוצה פקטורים של קרישה ומתחיל תהליך שלם הכולל מספר רב של שלבים‪ ,‬אשר מביא בסיכומו של דבר ליצירת‬
‫קריש הדם‪ .‬לדוגמה‪ :‬כשנוצר פצע או קריעה של כלי הדם (כפי שקורה ברוב הפצעים)‪ ,‬טסיות הדם מזהות את הקרע בכלי הדם‬
‫בתור אזור מחוספס‪ .‬ברגע שמתבצע הזיהוי‪ ,‬הן נשברות‪ ,‬הפקטורים של הקרישה יוצאים החוצה ותוך דקות ספורות נוצר קריש‬
‫דם והוא זה שמפסיק את הדימום‪.‬‬
‫אם נתבונן בלב באיזשהו חתך פנימי שלו‪ ,‬נראה כי הלב מלא בתוכו בכל מיני מיתרים‪ ,‬חריצים‪ ,‬שקעים‪ ,‬בליטות וחריצים‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬הלב רחוק מאוד מלהיות שטח פנים מאוד חלק (היא לגמרי לא סדיר)‪ .‬לפיכך‪ ,‬אם היה הדם מגיע למקום שכזה‪ ,‬טסיות‬
‫הדם היו נשברות מייד‪ ,‬עוד לפני שהחיים שלנו היו מתחילים‪ ,‬ברגע שהיה נוצר הלב ומתחילה זרימת הדם‪ ,‬העובר הקטן היה מת‬
‫מיד ודבר זה לא ייתכן‪ .‬זו הסיבה לקיום התאים של ה‪ ,ENDOTELIUM-‬אשר הופכים את הלב לחלק במיוחד‪ .‬מאחר וחלקיו‬
‫השונים של הלב מצופים ב‪ ENDOTELIUM-‬הוא חלק בצורה יוצאת דופן‪ ,‬ולכן הדם שזורם בלב‪ ,‬הזורם בעוצמות יחסית מאוד‬
‫גדולות‪ ,‬לא ייקרש בשל החלקלקות של ה‪.ENDOTELIUM-‬‬

‫אלה הן שלושת השכבות הבונות את הלב עצמו‪ ,‬אולם כשאנחנו פותחים את בית החזה לא רואים כלל את הלב‪ ,‬מאחר והריאות‪,‬‬
‫כאמור‪ ,‬מסתירות אותו‪ .‬גם אם נזיז את הריאות‪ ,‬עדין לא נראה את הלב‪ ,‬מאחר והוא נתון בתוך שק הנקרא ‪.PERICARDIUM‬‬
‫כדי‪ ,‬למעשה‪ ,‬לפתוח ולראות את הלב היו צריכים לחתוך את ה‪ ,PERICARDIUM-‬והרי הוא עוטף גם את הלב וגם את כלי‬
‫הדם הגדולים שנמצאים לידו כמו ה‪ .PULMONARY TRUNK, SUPERIOR VENA CAVA, AORTA-‬כל‬
‫הסטרוקטורות הללו עטופות על ידי ה‪ PERICARDIUM -‬ותפקידו הוא לבודד את הלב מהסביבה שלו‪ .‬הלב‪ ,‬כאמור‪ ,‬נמצא‬
‫בתוך ה‪ MEDIASTINUM-‬ואנחנו יודעים שיש הרבה מאוד סטרוקטורות אשר מאוד קרובות ואפילו צמודות ללב‪ ,‬והן בחלקן‬
‫(כולל הלב עצמו) נמצאות בתנועה‪ :‬הריאות מתנפחות ומתכווצות‪ ,‬הלב‪ ,‬אשר יש לו פעימות‪ ,‬מתכווץ ומתרחב‪ ,‬וכו'‪ .‬אם הלב‬
‫יתחכך כל הזמן בסטרוקטורה שלידו‪ ,‬תיווצר דלקת‪ ,‬ולכן אנחנו יכולים לראות שכדי למנוע מצב כזה של חיכוך הלב מבודד ע"י‬
‫ה‪ .PERICARDIUM-‬ה‪ PERECARDIUM -‬בנוי משכבה פיברוזית ולכן זה נקרא ‪.FIBROUS PERICARDIUM‬‬
‫השכבה הזו חזקה מאוד (היא לא עבה מאוד) והיא מבודדת מצוין‪ ,‬אבל ייתכן מצב של דלקת‪.‬‬

‫אם אנחנו עוטפים את הלב ב‪ ,PERICARDIUM -‬הרי הלב‪ ,‬תוך כדי התכווצות‪ ,‬יתחכך כל הזמן ב‪PERICARDIUM -‬‬
‫‪ ,FIBROUS‬ולכן מה שנקבל זה מצב שבו תהיה דלקת‪ .‬לכן‪ ,‬בנוסף ל ‪ ,P.F‬יש שכבה נוספת‪ ,‬והיא שכבה שנקראת‬
‫‪ - PERICARDIUM SEROUS‬שכבה של ממברנה סירוזית שלמעשה בנויה בשתי שכבות‪:‬‬
‫‪.1‬שכבה אחת מצפה את ה ‪ P.F‬מבפנים ונקראת ‪LAYER PARIETAL‬‬
‫‪.2‬שכבה שנייה שלמעשה מצפה את הלב עצמו וצמודה לו שנקראת ‪LAYER VESCERAL‬‬
‫בין שתי השכבות האלה יש רווח שנקרא ‪ .OBLIUE PERICARDIAL SINUS‬בתוך הרווח הזה יש הפרשה‪ .‬ממברנה‬
‫סירוזית היא ממברנה מפרישה‪ ,‬ההפרשה שלה יורדת לתוך הרווח‪ ,‬ועל ידי כך יש בידוד של נוזל בין שתי השכבות של ה‪-‬‬
‫‪ PERECARDIUM‬ואין חיכוך‪.‬‬

‫המבנה הפנימי של הלב‪:‬‬

‫מבחינת החלוקה הפנימית ניתן לראות שלמעשה החלוקה הפנימית של הלב שונה מהחלוקה שחילקנו בה את הלב מבחינה חיצונית‬
‫(בחלוקה חיצונית ציינו שיש שני ‪ ,ATRIA‬ויש שני ‪ .)VENTRICLES‬בחלוקה הפנימית יש למעשה שתי מחציות של הלב‪,‬‬
‫ימנית ושמאלית‪ .‬כל מחצית מחולקת ל‪ ATRIUM -‬למעלה ו‪ VENTRICLE -‬למטה‪ .‬בצד ימין של הלב יש ‪RIGHT‬‬
‫‪ ATRIUM +RIGHT VENTRICLE‬ומצד שמאל יש ‪. LEFT ATRIUM+LEFT VENTRICLE‬‬
‫בהתחלה חלקנו לרוחב‪ ,‬ועכשיו חלקנו לאורך‪ .‬ההבדל הוא מאוד משמעותי‪ .‬אם אנחנו מבינים איך הלב פועל‪ ,‬אנחנו יכולים לראות‬
‫שהוא פועל לפי שתי המחציות‪ ,‬הימנית והשמאלית‪ .‬למשל‪ ,‬במקרה של אי ספיקה של הלב‪ ,‬מחלה די נפוצה‪ ,‬יש הבדל בין אי‬
‫ספיקת לב ימנית לבין אי ספיקת לב שמאלית‪ .‬הטיפול אינו אותו טיפול‪ ,‬והתרופות לא אותן תרופות‪ .‬אומנם יש ביניהם קשר‪,‬‬
‫ואומנם אחד יכול להוליך לשני‪ ,‬אבל זה נובע מסיבות מסיומות‪ ,‬זה מאופיין בצורה קלינית אחרת‪ ,‬והטיפול הוא טיפול שונה‪.‬‬
‫מה שמפריד באמצע בין שתי המחיצות האלה‪ :‬החדרים מופרדים על ידי ‪ ,INTER VETRICULAR SEPTUM‬בעוד שה‪-‬‬
‫‪ ATRIA‬מופרדות זו מזו על ידי ‪. INTER ATRIAL SEPTUM‬‬
‫ה‪INTER VETRICULAR SEPTUM -‬בנוי ממחיצה שרירית שהולכת ונהיית עבה יותר ככל שיורדים יותר כלפי מטה‪,‬‬
‫לכיוון ה ‪ .APEX‬בחלק העליון של המחיצה‪ ,‬היא לא בנויה משריר אלא מ‪ ,MEMBRANUS PART -‬כלומר הקטע‬
‫הממברנוזי‪ .‬קטע זה נוצר כתוצאה מהבדלים מבחינת התפתחות אימבריונלית‪ .‬הלב מתפתח למעשה משני חלקים שונים‪ ,‬שתי‬
‫קבוצות של רקמות שונות‪ ,‬בשלב מסוים הם מתחברות אחת עם השנייה ובאזור זה של החיבור נשאר קטע אחד שהוא הקטע‬
‫הממברנוזי שהוא לא קטע שרירי‪ .‬בחיים הבוגרים שלנו‪ ,‬אנחנו יכולים לראות שלמעשה מה שיש כאן היא נקודה טופוגרפית‬
‫חשובה‪ ,‬כלומר אותו קטע ממברנוזי חשוב לנו מבחינה טופוגרפית‪.‬‬
‫ה‪ INTER ATRIAL SEPTUM -‬היא אומנם מחיצה שרירית‪ ,‬אבל היא מחיצה יחסית דקה‪.‬‬

‫המדורים‪:‬‬
‫ה‪ RIGHT ATRIUM-‬גדולה יותר מה‪ ,LEFT ATRIUM -‬היא מופרדת מהחלק המדיאסטנלי של הריאה הימנית רק על ידי‬
‫ה‪ PLEURA-‬וה‪ .PERICARDIUM-‬והיא מופרדת בחלק השמאלי שלה מה‪ Left Atrium-‬ע"י ה‪. Inter atrial Septum-‬‬
‫לתוך ה‪ Right Atrium -‬נכנסות למעשה ‪ 3‬סטרוקטורות ‪-:‬‬
‫‪.1‬ווריד שנקרא ‪ - SUPERIOR VENA CANA‬זה אחד משני הוורידים הראשיים של הגוף והוא למעשה אוסף את‬
‫הדם מכל החלק העליון של הגוף (ראש‪ ,‬צוואר‪ ,‬חזה וגפיים עליונות)‪ .‬הוא נכנס בחלק העליון של העלייה‪.‬‬
‫‪.2‬בחלק התחתון‪/‬האחורי של העלייה יש פתח הרבה יותר גדול ונכנס לתוכו ה‪, INFERIOR VENA CANA -‬‬
‫שהוא הצינור הגדול ביותר בגוף (הוא יותר גדול מה‪ , aorta -‬קוטרו כ‪ cm5 -‬וזה ממש ענק)‪ .‬זה הווריד שאוסף את‬
‫הדם מהחלק התחתון של הגוף (גפיים תחתונות‪ ,‬אגן ובטן) ‪ ,‬וכולם מתנקזים דרך ה ‪INFERIOR VENA CAVA‬‬
‫לתוך ה‪.RIGHT ATRIUM -‬‬
‫לשני צינורות אלה ((‪ INFERIOR/SUPERIOR‬אין שסתום בפתח שלהם‪ .‬הלחץ בתוך הוורידים האלה הוא לחץ‬
‫גדול והכיוון של הוורידים לא מאפשר חזרה של דם בכלל‪ ,‬כך שאין שסתומים!‬
‫‪.3‬ווריד שלישי שנכנס לתוך ‪ RIGHT ATRIUM‬נקרא ‪ .CORONARY SINUS‬הלב עצמו הרי מקבל אספקת‬
‫דם‪ ,‬אבל אם הוא מקבל אספקת דם אז הוא גם מנקז את הדם שלו בחזרה‪ .‬כל הדם מתנקז דרך וורידים שנקראים‬
‫‪ .CARDIAC VIENS‬וורידים אלה בסיכומו של דבר נכנסים לתוך ה‪ ,CORONARY SINUS -‬וזה מכניס את‬
‫הדם לתוך ה‪ .RIGHT ATRIUM -‬בפתח של ה‪ CORONARY SINUS -‬יש שסתום שנקרא ‪CORONARY‬‬
‫‪( VALVE‬שסתום קטן מאוד)‪ -‬הסיבה היא כדי למנוע חזרה של דם לתוך ה‪ CORONARY SINUS -‬מתוך הלב‬
‫עצמו‪.‬‬

‫ה‪ RIGHT VENTRICLE -‬מגיע קרוב ל‪ APEX -‬של הלב (אבל הוא לא בונה אותו)‪ .‬הדופן הימנית של ה‪RIGHT -‬‬
‫‪ VENTRICLE‬דקה יותר מהדופן השמאלית של ה‪ , LEFT VENTRICLE-‬כשהיחס ביניהם הוא ‪ .1:3‬זה נובע מהסיבה‬
‫הפשוטה שה‪ LEFT VENTRICLE -‬צריך לעבוד יותר חזק‪ ,‬לדחוף את הדם לכל הגוף כולו‪ .‬הלחץ שה‪LEFT-‬‬
‫‪ VENTRICLE‬יוצר כשהוא מוציא את הדם החוצה הוא פי כמה וכמה גבוה מהלחץ של ה‪. RIGHT VENTRICLE -‬‬
‫מתוך ה‪ RIGHT VENTRICLE -‬יוצא ה‪ PULMONARY TRUNK -‬ועולה מעל הלב‪ ,‬ואז מעל הלב הוא מתפצל ל‪-‬‬
‫‪ ,LEFT / RIGHT PULMONARY ARTERIES‬שהולכים כל אחד מהם אל הריאה‪ .‬כפי שראינו‪ ,‬כל ריאה מקבלת‬
‫‪ PULMONARY ARTERY‬אחד‪ ,‬אבל המוצא שלהם הוא מוצא אחד‪ .‬בפתח של ה‪ PULMONARY TRUNK -‬יש שסתום‬
‫שנקרא ‪ PULMONARY VALVE‬והוא שייך למשפחה של שסתומים שנקראת ‪( SEMILUNAR VALVE‬חצי ירח)‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪PULMONARY VALVE‬כולל בתוכו ‪ 3‬עלים‪ ,‬כל עלה כזה נקרא ‪( CUSP‬יש כאלה שקוראים לו וואלוולה)‪ .‬המטרה של ה‪-‬‬
‫‪( PULMONARY VALVE‬שידוע כשסתום חזק מאוד) היא למנוע מדם לחזור לתוך החדר הימני‪.‬‬
‫העבודה של הלב מתחלקת ל‪ 2 -‬חלקים‪:‬‬
‫‪ :SISTOLA.1‬זה השלב שבו החדרים מתכווצים‪ .‬בשלב הזה הדם יוצא מהחדר הימני (למשל) אל‬
‫הריאות דרך ה‪.PULMONARY TRUNK-‬‬
‫‪ :DIASTOLA.2‬זהו השלב השני של עבודת הלב‪ ,‬בו החדרים רפויים‪ ,‬אבל מה שמתכווץ זה ה‪-‬‬
‫‪ .ATRIA‬הן מתכווצות ומעבירות את הדם אל החדרים‪.‬‬

‫במצב של ‪ DIASTOLA‬החדר רפוי‪ ,‬הלחץ בתוכו מאוד יורד‪ ,‬ואז יש סכנה‪ ,‬שפשוט מכיוון שאין מה שדוחף את הדם‪ ,‬הדם מה‪-‬‬
‫‪PULMONARY TRUNK‬יחזור לתוך החדר הימני‪ ,‬וזה דבר רע מאוד‪ .‬בגלל שאם דם יחזור מתוך ה‪PULMONARY -‬‬
‫‪ TRUNK‬לחדר הימני אז לא יוכל להכנס דם מתוך ה‪ RIGHT ATRIUM-‬וזה יכול לשבש את הפעולה של הלב בצורה קיצונית‬
‫לחלוטין‪ .‬זאת אחת הסיבות לאי ספיקת דום לב ימני‪ ,‬לא מספיק דם חוזר מתוך ה‪ ATRIUM -‬אל ה‪ VENTRICLE -‬הימני‪ .‬זה‬
‫קורה למשל כשה‪ pulmonary valve -‬לא נסגר בצורה טובה (המטרה שלו היא למנוע חזרה של דם מתוך ה‪pulmonary -‬‬
‫‪ trunk‬לתוך ה‪.)right ventricle -‬‬

‫לפתח בין העלייה והחדר בצד ימין קוראים ‪ .right atrio ventricular opening‬דרך פתח זה זורם הדם‪ .‬פתח זה סגור ע"י‬
‫שסתום נוסף‪ ,‬ממשפחה אחרת‪ ,‬שנקרא ‪(tricuspid valve‬זה אומר שיש ‪ .)cusps 3‬המבנה שלו שונה לגמרי מהמבנה‬
‫הסמילונארי (השסתום הקודם)‪ .‬שסתום זה הוא שסתום טבעתי‪ .‬בתמונה שבמצגת‪ ,‬לקחו את ה‪ tricuspid -‬חתכו אותו ופתחו‬
‫אותו‪ ,‬ז"א שבמציאות הצדדים מחוברים אחד לשני‪ .‬ל‪ tricuspid valve -‬יש מספר חלקים‪:‬‬
‫החלק הפרוקסימלי נקרא ‪( cuff‬שרוול)‪ .‬ה‪ cuff-‬יושב בתוך ה‪ - atrio ventricular opening -‬הוא מקיף אותו מבפנים‪ .‬מתוך‬
‫ה‪ cuff-‬יוצאים שלושה ‪ :cusps‬אחד נקרא ‪ ,anterior cusp‬השני ‪ ,posterior cusp‬והשלישי ‪( septal cusp‬בגלל ש ה‪cusp-‬‬
‫הזה מאוד קרוב ל‪ inter ventricular septum(. cusps -‬אלה (צורת משולש) חזקים ועבים מאוד בחלק המרכזי שלהם‪ ,‬ויותר‬
‫דקים בפריפריה שלהם (בשוליים)‪ .‬הקטע של ה‪ cusp -‬שפונה לכיוון ה‪ atrio ventricular opening -‬חלק בצורה יוצאת דופן‪.‬‬
‫הדם זורם דרך ה‪ atrio ventricular opening -‬מה‪ atrium -‬הימני אל ה‪ ventricle -‬הימני בעוצמה גדולה‪ ,‬ולכן‪ ,‬כמו שאמרנו‬
‫קודם‪ ,‬בגלל ש‪ cusps -‬אלה עומדים בדרכו יכול להיות מצב שכתוצאה מהזרימה החזקה הזאת נקבל קרישת דם! כדי למנוע את‬
‫זה‪ ,‬החלק של ה‪ cusp -‬שפונה כלפי החדר הוא מאוד מאוד חלק‪( ,‬בתמונה שבמצגת‪ ,‬הקטע ה‪ interior -‬הוא הקטע שפונה דרך‬
‫חלל החדר‪ ,‬הוא צריך להיות טיפה פחות חלק‪ .‬לעומת זאת הקטע שנמצא בצד הפנימי של ה‪ interior -‬כמו ה‪ , posterior -‬הם‬
‫אלה שפונים אל ‪ atrio ventricular opening‬והם חלקים בצורה יוצאת דופן)‪.‬‬
‫מתוך ‪ cusps‬אלה יוצאים מיתרים שיוצרים ‪ - chordae tendinae‬שהם מיתרים גידיים‪ .‬ה‪ chordae tendenai -‬יורדים לתוך‬
‫החלל של החדר‪ ,‬והם מתחברים לתוך עמודים של שריר שמתרוממים מתוך הדופן של החדר‪ .‬העמודים האלה נקראים‪papillary :‬‬
‫‪( muscles‬פטמתי) ויש שניים כאלה ‪ interior -‬ו‪ .posterior -‬ה‪ anterior cusps -‬ו‪ posterior -‬מתחברים ל‪anterior-‬‬
‫‪ papillary muscles‬בעוד ש ה‪ septal cusp -‬מתחבר ל‪ .posterior papillary muscles -‬גם כאן התפקיד של המסתם הזה‬
‫הוא למנוע דם מלחזור לתוך ה‪.right atrium -‬‬

‫שאלה‪ :‬בזמן הסיסטולה (כשהחדר מתכווץ)‪ ,‬למה שדם יעבור מהחדר הימני ל‪ pulmonary trunk -‬ולא יעבור חזרה ל‪right-‬‬
‫‪? atrium‬‬
‫תשובה‪ :‬בזמן הסיסטולה ה‪ tricuspid valve -‬סגור‪ ,‬והוא סוגר את ‪ ,atrio ventricular opening‬ולא מאפשר לדם לחזור דרכו‪,‬‬
‫(בזמן הסיסטולה ה‪ pulmonary valve -‬פתוח‪ ,‬ו ה‪ tricuspid valve -‬סגור)‪.‬‬

‫צד שמאל‬
‫מאוד דומה למה שקורה בצד ימין‪ .‬יש שם את פתח ה‪ , aorta -‬ה‪ aorta -‬זה אבי העורקים שיוצא מהחדר השמאלי‪ .‬גם הפתח של‬
‫ה‪ aorta -‬סגור ע"י שסתום סמילונרי שנקרא ‪ .aortic valve‬שוב שלושה עלים כמו קודם‪ .‬הצורה היא אותה צורה‪ ,‬למרות‬
‫שהסדר הוא שונה‪ .‬העלים שלו עבים יותר‪ ,‬חזקים יותר וגדולים יותר מאלה של ה‪ .pulmonary valve -‬גם כאן הם בלעי אותו‬
‫תפקיד ‪ -‬למנוע חזרה של דם מה‪ aorta -‬אל ה‪ left ventricle-‬בזמן דיאסטולה‪.‬‬
‫ה‪ left atrio ventricular opening -‬סגור ע"י שסתום שנקרא ‪ miteral valve‬או ‪ bicaspid valve‬מהסיבה הפשוטה שיש לו‬
‫שני ‪ .cusps‬שסתום זה בנוי בדיוק כמו ה‪ ,tricuspid -‬רק במקום שיהיה לו ‪ cusps 3‬יש לו רק ‪ anterior - 2‬ו‪ ,posterior -‬וגם‬
‫‪ .papillary muscles 2‬המטרה שלו היא למנוע מעבר של דם מ ה‪ left ventricle -‬אל ה‪ left atrium -‬בזמן סיסטולה‪.‬‬

‫הלב מקבל אספקה של דם מתוך מערכת של עורקים שנקראת ‪( coronary arteries‬העורקים הקליליים שמזינים את הלב) ויש‬
‫שניים כאלה‪ ,‬אחד ימני ואחד שמאלי‪ ,‬ומתפצלים אחר כך לעוד‪ .‬למעשה כתוצאה מכל המערכת הזאת יש ‪ 2‬מעגלים‪ :‬מעגל אחד‬
‫אורכי שהולך מקדימה ומאחורה‪ ,‬ומעגל שני רוחבי שהולך לרוחב בצורה היקפית‪ .‬מעגלים אלה עומדים בינם לבין עצמם בקשרים‬
‫אנסטומוטים ‪ – anastomosis -‬ז"א קשרים ישירים בין כלי הדם‪.‬‬