‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪1‬‬ ‫‪23.05.

19‬‬
‫שיעורים ‪15-17‬‬
‫גף תחתון‬

‫הגף התחתון מתחבר דרך האגן אל עמוד השדרה ומחולק למספר איזורים‪
:‬‬
‫• ירך
‬
‫• שוק
‬
‫• כף הרגל
‬
‫המבנה הבסיס של הגף התחתון זהה למבנה הבסיסי של הגף העליון‪ .‬מבחינת עצמות‪ ,‬עצם‬
‫ה‪ Humerus-‬מקבילה לעצם ה‪ ,Femur-‬ובנוסף עצמות האמה )‪ Radius‬ו‪ (Ulna-‬מקבילות לעצמות‬
‫השוק )‪ Fibula‬ו‪ .(Tibia-‬עם זאת‪ ,‬ניתן למצוא הבדלים בין הגף התחתון לבין הגף העליון אשר נובעים‬
‫מהבדלים פונקציונלים‪ ,‬ומכאן נגזרת האנטומיה של הגף התחתון‪
.‬‬
‫• גודל ‪ -‬בגף התחתון הכל יותר גדול שכן מדובר במבנים שצריכים להחזיק את כל מסת הגוף‪
.‬‬
‫• יציבות ‪ -‬מסת הגוף נישאת על הרגליים ויש צורך לשמור על יציבות גם אם נוחתים על רגל אחת‪.‬‬
‫הגף התחתון צריך להיות מסוגל לספוג את כל משקל הגוף‪
.‬‬
‫• תנועתיות ‪ -‬בגף התחתון אנו רואים תנועתיות מופחתת לעומת הגף העליון‪ .‬לפעמים נראה מפרק‬
‫בעל מבנה דומה )מפרק הכתף לעומת מפרק הירך(‪ ,‬אבל במפרק הכתף טווח התנועה הוא גדול יותר‬
‫לעומת מפרק הירך‪
.‬‬

‫מבחינת בעיות בגף תחתון‪ ,‬הדבר העיקרי עליו הן משפיעות הוא המוביליות‪ .‬ברגע שיש בעיה בגף‬
‫התחתון‪ ,‬זה מגביל את יכולת התנועה שלנו לדוגמה קוץ‪ ,‬כאב קל וכו׳‪ .‬כאשר יש בעיה בגף התחתון‬
‫צריך לחשוב איפה זה משפיע עליו מבחינה פונקציונלית‪
.‬‬
‫
‬
‫עצמות‬
‫‪Femur‬‬
‫עצם הירך והעצם הארוכה ביותר בגוף‪ .‬ניתן לחלק אותה לשלושה איזורים‪
:‬‬
‫‪Proximal femur .1‬‬
‫הקצה הפרוקסימלי שלה מאופיין בראש ובצוואר ובשתי בליטות הנמצאות בחלק העליון של ה‪ Shaft-‬והן‬
‫‪
 .Greater and lesser trochanters‬‬
‫ראש ה‪ Femur-‬הוא עגול והוא יוצר מפרק עם ה‪ Acetabulum-‬של עצם האגן‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לו איזור אשר‬
‫לא יוצר מפרק והוא ה‪ Fovea-‬אשר נמצא בחלק המידיאלי שלו ומשמש מאחז לרצועה‪
 .‬‬
‫צוואר ה‪ Femur-‬הוא בצורה של צילינדר והוא מחבר בין ראש ה‪ Femur-‬לבין ה‪ .Shaft-‬הצוואר בולט‬
‫לכיוון סופריורי ומידיאלי ויוצר זוית של כ‪ 125-‬מעלות קדימה‪ .‬מנח הצוואר ביחס ל‪ Shaft-‬מעלה את‬
‫טווח התנועות של מפרק הירך‪
 .‬‬
‫
‬
‫החלק העליון של ה‪ Shaft-‬יוצר כאמור שתי בליטות‬
‫המשמשות מאחז לשרירים‪
:‬‬
‫• ‪ - Greater trochanter‬בליטה היוצאת סופריורית‬
‫והיא נמצאת לטרלית למקום המפגש בין ה‪Neck-‬‬
‫לבין ה‪ .Shaft-‬הבליטה ממשיכה פוסטריורית‬
‫ובמשטח המידיאלי שלה נוצר ה‪trochanteric-‬‬
‫‪ .fossa‬איזור זה מהווה את נקודת המאחז‬
‫ל‪ .Obturator externus muscle-‬בין ה‪groove-‬‬
‫אנו רואים שני ‪ ridges‬כאשר ה‪ ridge-‬המידיאלי‬
‫משמש מאחז ל‪ ,Gluteus minimus-‬ואילו ה‪ridge-‬‬
‫הלטרלי משמש מאחז ל‪ .Gluteus medius-‬בין‬
‫שתי הנקודות הללו ניתן להרגיש את ה‪ Greter trochanter-‬על ידי מישוש‪
 .‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪2‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ה‪ Greter trochanter-‬משמש מאחז לשרירים נוספים‪Obturtor internus muscle :‬‬
‫ו‪ Gemelli muscles-‬אשר נאחז במשטח הסופריורי של ה‪ ,Greter trochanter-‬ו‪piriformis muscle-‬‬
‫אשר נאחז למעלה ואחורנית לנקודת המאחז של ה‪
 .Obturator internus muscle-‬‬
‫
‬
‫לסיכום‪ ,‬השרירים הנאחזים ב‪
:Greter trochanter-‬‬
‫• ‪
Obturator externus muscle‬‬
‫• ‪
Gluteus minimus‬‬
‫• ‪
Gluteus medius‬‬
‫• ‪
Obturator internus muscle + Gemelli muscles‬‬
‫• ‪
 Piriformis muscle‬‬

‫• ‪ - Lesser trochanter‬בליטה הרבה יותר קטנה בצורה של קונוס הבולטת פוסטריוריות ומידיאלית‬
‫מה‪ .Shaft-‬מדובר בנקודת מאחז לגיד המשותף של ה‪ Psoas major muscle-‬ושל ה‪Iliacus-‬‬
‫‪
.muscle‬‬

‫‪ - Intertrochanteric line‬מדובר ברכס גרמי הנמצא על המשטח האנטריורי של החלק העליון של‬
‫ה‪ Shaft-‬והוא מחבר בין ה‪ Greter trochanter-‬לבין ה‪ .Lesser trochanter-‬ההמשך שלו הוא‬
‫ה‪ Pectineal line (spiral line)-‬אשר מבצע סיבוב מידיאלי מתחת ל‪ Lesser trochanter-‬וממשיך בחלק‬
‫הפוסטריורי של ה‪
.Shaft-‬‬

‫‪ - Intertrochanteric crest‬נמצא במשטח הפוסטריורי של ה‪ Femur-‬והוא מחבר בין ה‪Greater-‬‬

‫‪ trochanter‬לבין ה‪ .Lesser trochanter-‬על ה‪ Crest-‬ניתן למצוא את ה‪ Quadrate tubercle-‬המשמש‬
‫מאחז ל‪
.Quadratus femoris muscle-‬‬
‫
‬
‫‪Shaft of Femur .2‬‬
‫ה‪ Shaft-‬של ה‪ Femur-‬מתחיל מהחלק הלטרלי של הגוף ופונה לכיוון‬
‫המידיאלי כך שהקצה הדיסטאלי שלו הוא יותר מידיאלי בהשוואה לקצה‬
‫הפרוקסימלי שלו‪ .‬השליש האמצעי של ה‪ Shaft-‬הוא בצורה של מעין משולש‬
‫כאשר השוליים הפוסטריורים שלו רחבים ויוצרים בליטה הנקראת ‪Linea‬‬
‫‪ aspera‬והיא משמשת מאחז לשרירים הקשורים לירך‪ .‬בחלק הסופריורי‪ ,‬אנו‬
‫רואים כי ה‪ Linea aspera-‬ממשיכה בתור שני רכסים‪
:‬‬
‫• ה‪ Pectineal line-‬המהווה את השוליים המידיאלים‪ .‬הוא מבצע עיקול‬
‫אנטריורי מתחת ל‪ Lesser trochanter-‬ומצטרף אל ה‪Intertrochanteric-‬‬
‫‪
.line‬‬
‫• ה‪ Gluteal tuberosity-‬המהווה את השוליים הלטרלים‪ .‬מדובר במשטח‬
‫רחב המגיע עד לבסיס ה‪ .Greater trochanter-‬בנוסף‪ ,‬הוא מהווה נקודת‬
‫מאחז ל‪
.Gluteus maximus muscle-‬‬

‫ניתן לראות כי נוצר משולש התחום בצד המידיאלי על ידי ה‪,Pectineal line-‬‬
‫בצד הלטרלי על ידי ה‪ Gluteal tuberisity-‬ובצד הסופריורי על ידי ה‪ - Intertrochanteric crest-‬זהו‬
‫המשטח הפוסטריורי של הקצה הפרוקסימלי של ה‪
.femur-‬‬
‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪3‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪
Distal femur .3‬‬
‫בחלק הדיסטאלי של ה‪ ,femur-‬ה‪ Linea aspera-‬יוצר משטח פוסטריורי המהווה את רצפת‬
‫ה‪ .Popliteal fossa-‬בנוסף‪ ,‬השוליים של ה‪ Linea aspera-‬יוצרים שני ‪
:lines‬‬
‫• בחלק המידיאלי יש את ה‪ Medial supracondylar line-‬אשר מסתיים בתור ה‪Adductor tubercle-‬‬
‫הנמצאת מעל ואחורנית ל‪ .Medial condyle-‬באיזור זה יש מאחז ל‪ Medial head-‬של‬
‫ה‪
.Gastrocnemius muscle-‬‬
‫• בחלק הלטרלי יש את ה‪ Lateral supracondylar line-‬אשר מסתיים מעל ה‪
.Lateral condyle-‬‬
‫כאמור‪ ,‬בקצה הדיסטאלי של ה‪ Femur-‬יש את ה‪ Medial & Lateral condyles-‬אשר יוצרים מפרק עם‬
‫ה‪ ,Tibia-‬והם מופרדים מאחור על ידי ה‪ .Intercondylar fossa-‬לעומת זאת‪ ,‬בחלק האנטריורי של‬
‫העצם אנו רואים כי הם מחוברים ויוצרים תעלה בצורה של ‪ V‬אשר יוצרת מפרק עם ה‪
.Patella-‬‬

‫כאשר בוחנים את ה‪ Intercondylar fossa-‬ניתן להבחין בשתי נקודות המשמשות מאחז סופריורי‬
‫ל‪ Cruciate ligament-‬אשר מייצבת את מפרק הברך‪
:‬‬
‫• הקיר שצמוד ל‪ Medial condyle-‬משמש מאחז ל‪
.Posterior cruciate ligament-‬‬
‫• הקיר שצמוד ל‪ Lateral condyle-‬משמש מאחז ל‪
.Anterior cruciate ligament-‬‬

‫בנוסף‪ ,‬בחלק האנטריורי אנו רואים שני ‪ Epicondyles‬שם יש חיבור של ‪ Collateral ligaments‬של‬
‫מפרק הברך‪ .‬ב‪ Lateral epicondyle-‬קיים ‪ Groove‬אשר פונה פוסטריורית ויוצר שני ‪
:Facets‬‬
‫• ‪ Facet‬סופריורי המאפשר מאחז ל‪ Lateral head-‬של ה‪
.Gastrocnemius muscle-‬‬
‫• ‪ Facet‬אינפריורי המאפשר מאחז לגיד של ה‪ .Popliteus muscle-‬הגיד של ה‪ Popliteus muscle-‬עובר‬
‫ב‪ groove-‬המפריד בין שני ה‪
.Facets-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪4‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫למבנה של עצם ה‪ Femur-‬יש השפעה על כל היציבה שלנו וכן השפעה על פתולוגיות המתפתחות‬
‫במפרק הירך וגם במפרק הברך‪ .‬בהקשר של ה‪ Femur-‬יש שתי זוויות שדורשות התייחסות‪
:‬‬
‫‪ - Angle of Inclination .1‬הזוית בין ה‪ Shaft-‬לבין הצוואר והראש‪ .‬אצל אדם בוגר‪ ,‬זווית‬
‫תקינה עומדת של ‪ 125‬מעלות‪ ,‬כאשר הטווח נע בין ‪ .115-140‬כל סטיה מעל או מתחת‬
‫בעלת השפעה קלינית‪
:‬‬
‫• ‪ - Coxa Vara‬מצב שבו הזוית קטנה מ‪ 125-‬מעלות‪ .‬ראש ה‪ Femur-‬נכנס‬
‫ל‪ Acetabulum-‬בצורה עמוקה יותר וטובה יותר‪ ,‬ומבחינת יציבות זה יותר יציב‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬מכיוון שהצוואר יותר קרוב למצב הוריזונטלי‪ ,‬העומסים האקסיאלים הם גדולים‬
‫יותר‪ ,‬ולכן העומס על הצוואר הוא גדול יותר‪ ,‬והצוואר מועד יותר לשבירה‪ .‬לעומת‬
‫הצוואר‪ ,‬אנו רואים הפחתה בעומס שנוצר על ראש ה‪ .Femur-‬במצב זה אנו רואים כי‬
‫עצם ה‪ Femur-‬קצרה יותר ויש ירידה באפקטיביות של ה‪.Abductors-‬‬
‫• ‪ - Coxa Valga‬המצב ההפוך שבו הזוית גדולה מ‪ 125-‬מעלות‪ .‬במצב הזה עצם ה‪Femur-‬‬
‫היא יותר ארוכה‪ ,‬ההתאמה בין ראש ה‪ Femur-‬לבין ה‪ Acetabulum-‬פחות טובה מה‬
‫שאומר שיש עליה בעומס על ראש ה‪ .Femur-‬לעומת זאת‪ ,‬יש פחות עומס על צוואר‬
‫ה‪ .Femur-‬מצב של ‪ Coxa Valga‬שלא מטופל‪ ,‬מעלה את הסיכון לפריקת ירך‪
 .‬‬
‫
‬
‫אנו נולדים עם ‪ Coxa Valga‬וזה מצב נורמלי‪ .‬בתהליך ההתפתחות התקין כאשר התינוק‬
‫מתחיל ללכת‪ ,‬המנח עובר מ‪ Coxa Valga-‬ל‪ .Coxa Varga-‬אצל תינוקות‪ ,‬היציבות של‬
‫מפרק הירך היא נמוכה ובגילים הצעירים הבעיה היא פריקת ירך‪ .‬לפעמים מדובר‬
‫בפריקה מולדת וזה מצב שבו ראש ה‪ Femur-‬נמצא מעל ה‪ Acetabulum-‬במקום להיות‬
‫בתוכו‪ .‬בהתאם לכך נוצר מפרק חלופי‪ .‬חשוב לזהות את המצב בגיל צעיר ולטפל בו‬
‫מיידית כיוון שכך הטיפול יהיה פשוט יותר‪ .‬המצב היציב ביותר של מפרק הירך הוא‬
‫מצב של ‪ Flexion‬ושל ‪ ,Abduction‬ועל מנת לתקן את המצב מכניסים את התינוקות‬
‫לשני המנחים הללו בעזרת רתמות‪ .‬ככל שמתקדמים בגיל ולא מזהים את הבעיה‪ ,‬כך יש‬
‫סיכוי פחות טוב לתקן אותה‪ .‬במידה ולא מזהים‪ ,‬מתפתח מפרק ירך חלופי ובגיל מאוד‬
‫צעיר סובלים מהפרעות בהליכה‪ ,‬כאבים קשים ומגיעים למצב של החלפות מפרק ירך‪
 .‬‬
‫על מנת להמנע מכך יש לבצע אבחון מוקדם‪ .‬באבחון המוקדם מבצעים סדרה של בדיקות‬
‫קליניות‪ ,‬אולם הן לא אמינות ב‪ ,100%-‬ולכן מבצעים גם ‪ US‬לירך שהיא הבדיקה הכי אמינה‪
.‬‬

‫‪ - Angle of Torsion .2‬ההיבט השני של המורפולוגיה של ה‪ Femur-‬המשפיע על היציבה הוא זווית‬

‫הסיבוב‪ .‬מדובר על הזווית שבין הצוואר והראש לבין המישור הנוצר על ידי ה‪Trochanters-‬‬
‫וה‪ Condyles-‬של ה‪ .Femur-‬כאשר מניחים את ה‪ Femur-‬על הרצפה‪ ,‬הראש של ה‪ Femur-‬לא נוגע‬
‫במשטח וכך נוצרת זווית הסיבוב של ה‪ .Femur-‬זוית זו מאוד שמרנית‪ ,‬ובבן אדם בעל מורפולוגיה‬
‫תקינה גודלה נע בין ‪ 12-14‬מעלות ‪ -‬מדובר בזוית קטנה עם טווח קטן‪ .‬במידה וגודל הזווית חורג‬
‫מהטווח‪ ,‬אנו נראה לכך ביטוי קליני‪
:‬‬
‫• ‪ - Retroversion‬מצב שבו הזווית קטנה מ‪ 12-‬מעלות‪ .‬במנח זה כאשר יש זווית קטנה מידי‪,‬‬
‫כמעט לא צריכים לסובב את ה‪ Femur-‬כדי להכניסה ל‪ ,Acetabulum-‬והתוצאה היא ברכיים‬
‫ישרות והפנייה של כפות הרגליים החוצה )‪ - Duck feet‬הליכת צ׳רלי צ׳פלין(‪
.‬‬
‫• ‪ - Anteversion‬מצב שבו הזווית גדולה מ‪ 15-‬מעלות‪ .‬במנח זה ראש ה‪ Femur-‬יהיה יותר‬
‫קדימה‪ ,‬ויש צורך לסובב את ה‪ Femur-‬פנימה כדי שיכנס ל‪ .Acetabulum-‬בהתאם לכך הברך‬
‫פונה פנימה ואנשים הולכים עם אצבעות כלפי פנים הגוף )‪ .(Pigeon toes‬אם המקור של‬
‫המצב הזה הוא מהירך‪ ,‬בדרך כלל אין מה לעשות עם זה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬במצבים קיצוניים‬
‫שבהם הילדים לא מצליחים ללכת מבצעים חתך ב‪ ,Femur-‬מסובבים אותו‪ ,‬מסדרים את הזוית‬
‫בין הצוואר והראש לבין ה‪ Shaft-‬ומחברים בחזרה‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪5‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪) Patella‬עצם הפיקה(‬
‫מדובר בעצם ה‪ Sesamoid-‬הגדולה ביותר המצויה בגוף )עצם הנוצרת בתוך גיד של שריר( אשר נוצרת‬
‫בתוך הגיד של ה‪ Quadriceps femoris muscle-‬כאשר הוא חוצה את הברך ונאחז ב‪ .Tibia-‬העצם‬
‫מתפתחת בגיל שנתיים בתוך הגיד של ה‪ .Quadriceps femoris muscle-‬העצם היא בצורת משולש‪
:‬‬
‫• ה‪ Apex-‬פונה אינפריורית ומשמש מאחז ל‪ Patellar ligament-‬המחברת את ה‪ Patella-‬ל‪
.Tibia-‬‬
‫• הבסיס רחב ועבה ומשמש מאחז ל‪ Quadriceps femoris muscle-‬מלמעלה‪
.‬‬
‫• המשטח הפוסטריורי יוצר מפרק עם ה‪ Femur condyles-‬ויש לו ‪
.medial and lateral facets‬‬
‫העצם מחליקה אינפריורית במהלך ‪ ,Flexion‬ולעומת זאת מחליקה סופריורית במהלך ‪
.Extension‬‬

‫‪Tibia‬‬
‫• הקצה הפרוקסימלי‬
‫מדובר בעצם המידיאלית והגדולה יותר מבין שתי עצמות הרגל והיא היחידה שיוצרת מפרק עם‬
‫ה‪ Femur-‬במפרק הברך‪ .‬בנוסף‪ ,‬זאת העצם הארוכה שהכי נוטה לשברים‪ .‬בקצה הפרוקסימלי שלה‬
‫העצם מתרחבת על מנת להתמודד עם המשקל הרב והיא מכילה ‪ medial condyle‬ו‪lateral condyle-‬‬
‫שהם שניהם שטוחים במשטח ההוריזונטלי‪ .‬בין שני ה‪ Condyles-‬ניתן להבחין ב‪intercondylar-‬‬
‫‪ region‬שם יש חיבור של ‪ cruciate ligaments‬וכן הוא מכיל )‪interarticular cartilage (menisci‬‬
‫השייך למפרק הברך‪
.‬‬
‫המשטחים המפרקיים של ה‪ Medial and lateral condyles-‬וכן ה‪ intercondylar region-‬יוצרים את‬
‫ה‪-‬״‪tibial plateau‬״ היוצר מפרק עם ה‪
.Femur-‬‬
‫אינפריורית לשני ה‪ condyles-‬ניתן להבחין ב‪ Tibial tuberosity-‬המשמשת מאחז לשרירים ולרצועות‪
.‬‬

‫‪
Condyles‬‬
‫• ‪ - Medial condyle‬זהו ה‪ condyle-‬הגדול בהשוואה ל‪ ,Lateral condyle-‬והוא מהווה תמיכה‬
‫טובה יותר מבין השניים‪ .‬הוא יוצר מפרק עם ה‪ Medial condyle-‬של ה‪ .Femur-‬החלק הלטרלי‬
‫שלו עולה מעלה ויוצר את ה‪
.Medial intercondylar tubercle-‬‬
‫• ‪ - Lateral condyle‬המשטח העליון שלו עגול והוא יוצר מפרק עם ה‪ Lateral epicondyle-‬של‬
‫ה‪ .Femur-‬החלק המידיאלי שלו עולה מעלה ויוצר את ה‪
.Lateral intercondylar tubercle-‬‬

‫החלקים הלטרלים של ה‪ condyles-‬באים במגע עם ה‪ Interarticular disc (menisci)-‬של הסחוס‬

‫של מפרק הברך‪
.‬‬
‫המשטח הפוסטריורי של ה‪ Medial condyle-‬לא משמש ליצירת מפרק‪ ,‬ורואים שם ‪ groove‬המשמש‬
‫מאחז לחלק מה‪ .Semimembranous muscle-‬כמו כן‪ ,‬מתחת ל‪ Lateral condyle-‬בחלק‬
‫הפוסטריורי רואים מפרק המשמש לחיבור עם ה‪
.Fibula-‬‬

‫‪
Intercondylar region‬‬
‫מדובר באיזור המצוי בין שני ה‪ condyles-‬ובמרכז שלו יש עליה של ה‪Medial and lateral-‬‬
‫‪ condyles‬היוצרת את ה‪ .intercondylar eminence-‬ב‪ Intercondylar region-‬יש ‪ 6 facets‬המשמשים‬
‫לאחיזה של ה‪ menisci-‬ושל ה‪.cruciate ligaments-‬‬
‫בחלק האנטריורי רואים את ה‪ Facets-‬הבאים‪
:‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪6‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫• ה‪ Facet-‬הכי אנטריורי המשמש מאחז ל‪
.anterior horn of the medial meniscus-‬‬
‫• פוסטריורית אל ה‪ Facet-‬הכי אנטריורי יש ‪ facet‬המשמש מאחז ל‪
.anterior cruciate ligament-‬‬
‫• ‪ Facet‬קטן המשמש מאחז ל‪ Anterior horn of the lateral meniscus-‬והוא נמצא לטרלית‬
‫ל‪ Facet-‬המשמש מאחז ל‪
.Anterior cruciate ligament-‬‬
‫בחלק הפוסטריורי רואים את ה‪ Facets-‬הבאים‪
:‬‬
‫• ה‪ Facet-‬הכי אנטריורי משמש מאחז ל‪
.Posterior horn of the lateral meniscus-‬‬
‫• פוסטריורית ומידיאלית ל‪ Facet-‬הכי אנטריורי נמצא ה‪ Facet-‬המשמש מאחז ל‪Posterior-‬‬
‫‪
.horn of the medial meniscus‬‬
‫• ‪ Facet‬גדול המשמש מאחז ל‪ ,Posterior cruciate ligament-‬והוא נמצא מאחורי ה‪Facet-‬‬
‫המאפשר מאחז ל‪
.Posterior horn of the medial meniscus-‬‬

‫‪
Tibial tuberosity‬‬
‫בליטה שניתן להרגיש אותה בחלק האנטריורי של ה‪ Tibia-‬מתחת לצומת שבין שני ה‪.Condyles-‬‬
‫היא משמשת מאחז ל‪ Patellar ligament-‬שהיא המשכית לגיד של ה‪Quaderciped femoris muscle-‬‬
‫מתחת ל‪
.Patella-‬‬

‫• ה‪ Shaft-‬של ה‪Tibia-‬‬
‫בחתך רוחבי ניתן להבחין כי ה‪ Shaft-‬הוא בעל צורה משולשת והוא בעל ‪ 3‬גבולות ו‪ 3-‬משטחים‪
.‬‬

‫גבולות ה‪
:Shaft-‬‬
‫‪ .1‬הגבול האנטריורי ‪ -‬הוא חד ויורד מה‪ ,Tibial tuberosity-‬ניתן להרגיש אותו‪
.‬‬
‫‪ - Interosseous border .2‬יורד לאורך האספקט הלטרלי של ה‪ tibia-‬מהאיזור שבו נוצר המפרק‬
‫עם ה‪ .Fibula-‬הוא מחובר אל ה‪ Interosseous border-‬של ה‪ Fibula-‬על ידי ‪Interosseous‬‬
‫‪
.membrane‬‬
‫‪ .3‬הגבול המידיאלי ‪ -‬בחלק הסופריורי הוא לא ברור‪ ,‬אבל לעומת זאת הוא חד וברור באמצע‬
‫ה‪ Shaft-‬וניתן להרגיש אותו‪ .‬מתחיל מהמשטח הפוסטריורי של ה‪
.Medial tibial condyle-‬‬

‫משטחי ה‪
:Shaft-‬‬
‫‪ - Medial surface .1‬זהו משטח גדול הנמצא בין הגבול האנטריורי לבין הגבול המידיאלי‪ ,‬וניתן‬
‫להרגיש אותו לכל האורך‪ .‬מידיאלית ואינפריורית ל‪ Tibial tuberosity-‬יש נקודת מאחז‬
‫לשלושה שרירים‪ gracilis ,Sartorius :‬ו‪
.semitendinosus-‬‬
‫‪ - Posterior surface .2‬משטח הנמצא בין ה‪ Interosseous border-‬לבין ה‪.Medial border-‬‬
‫בחלק הסופריורי שלו הוא רחב ובעל בליטה הנקראת ‪ .Soleal line‬ה‪ Soleal line-‬מתחיל‬
‫לרדת מהגבול הלטרלי של הצד המידיאלי של העצם ואז הוא מתאחד עם הגבול המידיאלי‪
.‬‬
‫‪ - Lateral surface .3‬נמצא בין ה‪ Interosseous border-‬לבין ה‪ Anterior border-‬והוא חלק‬
‫וקשה לאבחנה‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪7‬‬ ‫‪23.05.19‬‬

‫• הקצה הדיסטאלי‬
‫הקצה הדיסטאלי של ה‪ Tibia-‬בנוי כמעין קופסה מלבנית עם בליטה גרמית בצד המידיאלי‪Medial ,‬‬
‫‪ .malleolus‬החלק העליון של הקופסה הוא המשכי ל‪ Shaft-‬של ה‪ ,Tibia-‬בעוד המשטח התחתון‬
‫וה‪ Medial malleolus-‬יוצרים מפרק עם ה‪ - Talus-‬אחת מעצמות ה‪ ,Tarsal-‬אשר מהווה חלק מרכזי‬
‫ממפרק הקרסול‪
 .‬‬
‫בצד הפוסטריורי אנו רואים ‪ Groove‬אנכי הנמצא על משטח ה‪ Medial malleolus-‬שם עובר הגיד של‬
‫ה‪
.Tibialis posterior muscle-‬‬
‫המשטח הלטרלי הדיסטאלי של ה‪ Tibia-‬מתאפיין ב‪ Fibular notch-‬אליו מתחבר הראש הדיסטאלי של‬
‫ה‪
.Fibula-‬‬

‫‪Fibula‬‬
‫• הקצה הפרוקסימלי‬
‫העצם הלטרלית ברגל אשר לא לוקחת חלק במפרק הברך‪ ,‬וכן לא משתתפת‬
‫בנשיאת משקל‪ .‬עם זאת‪ ,‬היא מהווה נקודת מאחז לשרירים‪ ,‬ויש לה תפקיד‬
‫חשוב במפרק הקרסול‪ .‬העצם קטנה יותר מה‪ Tibia-‬והיא בעלת ראש קטן‪,‬‬
‫צוואר צר ו‪ Shaft-‬עדין אשר נגמר ב‪ Lateral melleolus-‬בקרסול‪
.‬‬
‫ראש ה‪ Fibula-‬נמצא בקצה הפרוקסימלי והוא בצורה עגולה‪ .‬בראש ניתן‬
‫להבחין במשטח סופריורי ומידיאלי המשמש לצורך יצירת מפרק עם‬
‫ה‪ Inferior surface of lateral condyle-‬של ה‪ .Tibia-‬פוסטריורית ולטרלית‬
‫ל‪ Facet-‬ניתן למצוא את ה‪
 .Styloid process-‬‬
‫באיזור הראש ניתן למצוא גם מקום אחיזה ל‪ Biceps femoris muscle-‬ומעל‬
‫למקום זה ישנו אתר המשמש לאחיזת ה‪ Fibular collateral ligament-‬של‬
‫מפרק הירך‪
 .‬‬
‫צוואר ה‪ Febula-‬מפריד בין הראש לבין ה‪ Shaft-‬ובחלק הפוסטריורי והלטרלי‬
‫עובר ה‪
.Common fibular nerve-‬‬

‫• ה‪ Shaft-‬והקצה הדיסטאלי‬
‫ה‪ Shaft-‬של ה‪ Fibula-‬צר יותר בהשוואה ל‪ Shaft-‬של ה‪ ,Tibia-‬ובנוסף כל‬
‫העצם מוקפת בשרירים מלבד הקצוות שלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנו רואים גבולות ומשטחים המאפיינים את‬
‫ה‪
.Fibula-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪8‬‬ ‫‪23.05.19‬‬

‫גבולות ה‪
:Fibula-‬‬
‫‪ - Anterior border .1‬גבול חד הנמצא באמצע ה‪ Shaft-‬ומתחיל מהאספקט האנטריורי של הראש‪
.‬‬
‫‪ - Posterior border .2‬גבול עגול אשר מתחיל לרדת מאיזור ה‪ Styloid process-‬של הראש‪
.‬‬
‫‪ - Interosseous border .3‬הגבול המידיאלי אשר מחובר אל ה‪ Interosseous border-‬של ה‪Tibia-‬‬
‫על ידי ‪
.Interosseous membrane‬‬

‫בנוסף‪ ,‬קיימים גם ‪ 3‬משטחים אשר קשורים לשלושת המדורים של שרירי הרגל‪:‬‬

‫‪ .1‬משטח לטרלי ‪ -‬הפונה אל קבוצת השרירים הלטרלים‪.‬‬
‫‪ .2‬משטח פוסטריורי ‪ -‬הפונה אל קבוצת השרירים הפוסטריורים‪ .‬משטח זה מאופיין על ידי ‪Medial‬‬
‫‪ crest‬אשר מחלק את המשטח הפוסטריורי לשני חלקים שכל אחד מהם משמש מאחז ל‪deep-‬‬
‫‪ flexor muscle‬שונה‪.‬‬
‫‪ .3‬משטח מידיאלי ‪ -‬הפונה אל קבוצת השרירים האנטריורים‪
.‬‬

‫בקצה הלטרלי של ה‪ Fibula-‬ישנה בליטה גרמית ‪ .Lateral malleolus -‬בחלק המידיאלי של ה‪Lateral-‬‬
‫‪ malleolus‬ישנו ‪ facet‬המתחבר אל החלק הלטרלי של ה‪ .Talus-‬המפרק שנוצר מהווה את החלק‬
‫הלטרלי של מפרק הקרסול‪ .‬סופריורית למפרק שנוצר ישנו איזור משולשי אשר מתאים אל ה‪Fibular-‬‬
‫‪ notch‬שעל ה‪
.Tibia-‬‬
‫פוסטריורית ואינפריורית למפרק שנוצר עם ה‪ Talus-‬ניתן למצוא את ה‪ Malleolar fossa-‬אליה‬
‫מתחברת ה‪ Posterior talofibular ligament-‬הקשורה למפרק הקרסול‪
.‬‬
‫המשטח הפוסטריורי של ה‪ Lateral malleolus-‬מתאפיין ב‪ groobe-‬שאינו עמוק שם עוברים הגידים‬
‫של ה‪ fibularis longus muscle-‬ושל ה‪
.fibularis brevis muscle-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪9‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫מפרק הירך‬
‫סוג המפרק‪ :‬מפרק סינוביאלי מסוג ‪ .ball and socket‬מפרק זה מקביל למפרק הכתף כאשר במבט‬ ‫•‬
‫סופריורי רואים שראש ה‪ Femur-‬נכנס מאוד מידאלית אל תוך ה‪ .Acetabulum-‬במפרק הירך יש‬
‫‪ ,Acetabular labrum‬ראש עגול וגדול וכן רצועות חזקות היוצרות את הקפסולה וגם מייצבות‬
‫אותו‪
.‬‬
‫משטחים מפרקים‪ :‬קיימים שני משטחים מפרקיים ושניהם בעלי כמות גדולה של עצם ספוגית‬ ‫•‬
‫)‪ (Spongy bone‬המאפשרת להם לספוג זעזועים‪
:‬‬
‫‪ .1‬המשטח הראשון הוא ראש ה‪ Femur-‬מלבד ה‪ Fovea-‬המתחברת לרצועה‪ .‬כ‪ 70%-‬מראש‬
‫ה‪ femur-‬יוצר מפרק עם ה‪
.Acetabulum-‬‬
‫‪ .2‬המשטח השני הוא בתוך שקע ה‪ Acetabulum-‬שם יש מבנה של פרסת סוס ורק הוא מכוסה‬
‫בסחוס היאלני והוא המשטח המפרקי‪
.‬‬
‫קפסולה סיבית‪ :‬הקפסולה מקיפה את המפרק מכל הצדדים‪ ,‬אבל היא לא שלמה לחלוטין ויש שני‬ ‫•‬
‫מקומות בהם יש יציאה מהקפסולה )מקום יציאת הבורסות‪ ,‬הרחבה בהמשך(‪ .‬בחלק הפרוקסימלי‬
‫הקפסולה הסיבית מתחברת ‪ 5-6‬מ״מ מידיאלית לשולי ה‪ .Acetabulum-‬בחלק הדיסטאלי‪-‬אנטריורי‬
‫הקפסולה מתחברת אל ה‪ Intertrochanteric line-‬וכן ל‪ Greater & Lesser trochanter-‬של‬
‫ה‪ .Femur-‬בחלק הדיסטאלי‪-‬פוסטריורי הקפסולה עוברת בערך באמצע הצוואר‪ ,‬אבל לא מתחברת‬
‫לשום מבנה‪ .‬אם כן‪ ,‬החיבור ל‪ Femur-‬הוא רק סופריורי‪ ,‬אנטריורי ואינפריורי‪ ,‬אך לא פוסטריורי‪
.‬‬
‫ממברנה סינוביאלית‪ :‬פנימית לקפסולה יש את הממברנה הסינוביאלית המחזיקה את הנוזל‬ ‫•‬
‫הסינוביאלי‪ .‬הממברנה מבצעת מהלך מיוחד והיא מתחברת לשולי ה‪ .Acetabulum-‬לאחר מכן היא‬
‫עוברת צמוד לקפסולה הסיבית עד למקום שבו הקפסולה מסתיימת בחלק הפוסטריורי ואז עולה‬
‫בחזרה מעלה ובסופו של דבר מתחברת לשוליים של ראש ה‪ .Femur-‬המבנה המיוחד הזה של‬
‫הממברנה בעל חשיבות רבה‪ .‬ברגע שהממברנה הסינוביאלית מסתובבת ומתחברת אל ראש ה‪,Femur-‬‬
‫כל הצוואר של ה‪ Femur-‬יכול לקבל אספקת דם חיצונית לעצם ולא רק מהעצם עצמה‪ .‬הסיבוב הזה‬
‫מאפשר הזנה של כלי דם לצוואר‪
.‬‬

‫• רצועות‪ :‬סך הכל אנו רואים מעורבות של ‪ 5‬רצועות במפרק‪

:‬‬
‫‪ - Ligament of femoral head .1‬רצועה אשר מתחברת אל ה‪ Fovea-‬שבראש ה‪ Femur-‬ובתוכה‬
‫יש מעבר של כלי דם )‪ Artery of ligament of head‬או ‪ .(Obturator artery‬השם הנפוץ ביותר‬
‫לרצועה הזו הוא ‪ ,ligament teres‬אבל יש עוד שמות‪ .‬חשיבות הרצועה היא כפולה כאשר היא‬
‫מאפשרת מעבר של כלי דם וחדירתו אל ראש ה‪ ,femur-‬ובנוסף היא מתחברת פנימית לראש‬
‫ועוזרת לכוון את התנועה של ראש ה‪ femur-‬ב‪
.Acetabulum-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪10‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪ - Transverse acetabular ligament .2‬רצועה אשר מחברת את שני קצוות ה‪Acetabulum-‬‬
‫בכיוון אנטריורי ואינפריורי‪ .‬ה‪ Acetabulum-‬לא שלם בחלקו התחתון והוא נסגר על ידי‬
‫הרצועה‪
.‬‬

‫בנוסף לשתי הרצועות הנ״ל‪ ,‬קיימות עוד ‪ 3‬רצועות אשר יוצרות את הקפסולה הסיבית‪
:‬‬
‫‪ - Iliofemoral ligament .1‬רצועה אנטריורית אשר מחברת בין ה‪ Ilium-‬לבין ה‪ .Femur-‬בעל צורה‬
‫של ‪
.Y‬‬
‫‪ - Pubofemoral ligament .2‬רצועה אנטריורית ואינפריורית אשר מחברת בין ה‪Pubic-‬‬
‫ל‪
.femur-‬‬
‫‪ - Ischiofemoral ligament .3‬רצועה פוסטריורית אשר מחברת בין ה‪ Ischium-‬לבין ה‪
.femur-‬‬
‫הסיבים של ‪ 3‬הרצועות הנ״ל מתמזגים יחד ויוצרים קפסולה אחת‪ .‬הקפסולה הזאת מאפשרת לנו‬
‫הרבה תנועה מסוג ‪ flexion‬ומעט תנועה מסוג ‪ .extension‬ההגבלה של ה‪ Extension-‬עוזרת לנו לשמור‬
‫על יציבות ועל עמידה זקופה וכן עוזרת למנוע נפילה אחורה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הקפסולה מאפשרת תנועה‬
‫מסוג ‪ Abduction‬ומעט תנועה מסוג ‪
.Adduction‬‬

‫סיכום הרצועות ותפקידיהן‬

‫פונקציה עיקרית‬ ‫רצועה‬

‫מונעת ‪ Hyperextension‬בזמן עמידה‬ ‫‪Iliofemoral ligament‬‬

‫מגבילה ‪ Abduction‬ו‪Extension-‬‬ ‫‪Pubofemoral ligament‬‬

‫מונעת ‪Hyperextension‬‬ ‫‪Ischiofemoral‬‬

‫רצועה חלשה המכילה בתוכו עורק‪ ,‬לעיתים מגבילה‬

‫‪Ligament of femoral head‬‬
‫תנועה מסוג ‪Adduction‬‬

‫עוזרת לשמור על ראש ה‪ femur-‬ב‪Acetabulum-‬‬ ‫‪Transverse acetabular ligament‬‬

‫*חשוב לשים לב! אף רצועה לא מגבילה ‪ Flexion‬של מפרק הירך‬

‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪11‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫בורסות
‬
‫מתוך הקפסולה הסיבית יש שתי בורסות היוצאות וקשורות לקפסולה‪
:‬‬
‫‪ - Psoas bursa .1‬הבורסה האנטריורית אשר יוצאת בין הסיבים של ה‪Iliofemoral (Y) ligament-‬‬
‫לבין הסיבים של ה‪ .Pubofemoral ligament-‬היא מונעת חיכוך של ה‪ Iliopsoas muscle-‬על‬
‫הקפסולה‪
.‬‬
‫‪ - Obturator bursa .2‬בחלק האחורי של צוואר ה‪ ,Femur-‬היכן שהקפסולה הסיבית לא נאחזת בדבר‪,‬‬
‫ישנה בורסה קטנה אשר מונעת את החיכוך של ה‪
.Obturator externus muscle-‬‬

‫היות והבורסות הן למעשה המשך של הממברנה הסינוביאלית‪ ,‬הרי שכל זיהום שנוצר בבורסה יכול‬
‫לעבור למפרק ולהפך‪
.‬‬

‫השוואה בין מפרק הירך לבין מפרק הזרוע

‬
‫• מפרק הירך משמש לנשיאת משקל בניגוד למפרק הזרוע‪
.‬‬
‫• ה‪ Acetabular fossa-‬עמוקה יותר בהשוואה ל‪ Glenoid fossa-‬כך שלירך יש תמיכה גרמית טובה‬
‫יותר בהשוואה לתמיכה של הזרוע‪
.‬‬
‫• מפרק הירך נתמך על ידי רצועות חזקות יותר‪
.‬‬
‫• במפרק הירך אנו רואים כי התנועתיות היא נמוכה יותר‪ ,‬אך אנו מקבלים יציבות טובה יותר‪
.‬‬
‫• שני המפרקים הם מסוג ‪
.Ball and Socket‬‬
‫• לכל מפרק יש ‪ Labrum‬אשר תפקידו להעמיק את עומק השקע‪
.‬‬

‫עצבוב מפרק הירך‬

‫במפרק יש עצבוב סנסורי בלבד )כאב‪ .(Proprioception ,‬העצבים שמעצבבים את מפרק הירך הם‪
:‬‬
‫• החלק האנטריורי של המפרק מעוצבב על ידי סעיפים המגיעים מה‪ femural nerve-‬ומה‪Obturator-‬‬
‫‪.nerve‬‬
‫• החלק הפוסטריורי של המפרק מעוצבב על ידי סעיפים קטנים המגיעים מה‪ Sacral plexus-‬כמו‬
‫‪ Nerve to quadriceps femoris‬ו‪
.Superior gluteal nerve-‬‬

‫אספקת דם למפרק
‬
‫בנוגע לאספקת דם למפרקים‪ ,‬העקרון הוא שיש צורך ברשת של עורקים סביב המפרק המאפשרת‬
‫המשך אספקת דם כך שגם אם עורק אחד נחסם‪ ,‬יש עורקים אחרים המפצים על כך‪ .‬אספקת הדם של‬
‫מפרק הירך מגיעה בעיקרה משני עורקים המגיעים שניהם מה‪
:Deep femoral artery-‬‬
‫‪
Medial femoral circumflex artery .1‬‬
‫‪
Lateral femoral circumflex artery .2‬‬
‫שני העורקים יוצרים אנסתומוזה סביב מפרק הירך‪ ,‬כאשר ה‪ Lateral artery-‬מגיע מקדימה‪ ,‬ואילו‬
‫ה‪ Medial artery-‬מגיע מאחורה‪ .‬יחד הם יוצרים רשת שלמה של עורקים המספקים את המפרק‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫כפי שהזכרנו‪ ,‬לתוך הראש של ה‪ ,Femur-‬דרך ה‪ ,Ligament of femoral head-‬נכנס ה‪Acetabular artery-‬‬
‫המגיע מה‪
.Obturator artery-‬‬
‫לאורך כל הצוואר של ה‪ ,femur-‬ה‪Medial and lateral-‬‬
‫‪ arteries‬שולחים עורקים קטנים החודרים עמוק אל‬
‫עבר הממברנה הסינוביאלית‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪12‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫תנועות המפרק
‬
‫במפרק הירך קיימים שלושה מישורי תנועה‪
:‬‬
‫‪ .1‬מישור סגיטלי ‪ -‬תנועה מסוג ‪ Flexion‬ו‪
.Extension-‬‬
‫‪ .2‬מישור קורונלי ‪ -‬תנועה של ‪ Abduction‬ו‪
.Adduction-‬‬
‫‪ .3‬מישור הוריזונטלי ‪ -‬תנועה של ‪ Medial rotation‬ו‪ .Lateral rotation-‬התנועות הללו נבדקות כאשר‬
‫המטופל יושב ורגליו לא נוגעות בקרקע‪
:‬‬
‫• כאשר עושים ‪ ,Lateral rotation‬כף הרגל פונה פנימה‪ ,‬אבל התנועה בירך היא ‪
.Lateral rotation‬‬
‫• כאשר עושים ‪ ,Medial rotation‬כף הרגל פונה החוצה‪ ,‬אבל התנועה בירך היא ‪
.Medial rotation‬‬
‫במידה ויש הבדלים בין רגל אחת לשנייה‪ ,‬זה יכול להשפיע על ההליכה ולהאט אותה‪
.‬‬
‫‪ .4‬בנוסף לכל התנועות האלה‪ ,‬במפרק הירך יש גם תנועה מסוג ‪ Circumduction‬המשלבת את כל‬
‫התנועות‪
.‬‬

‫פתולוגיות במפרק הירך‬

‫• הבעיה העיקרית בגילאים צעירים היא בעיה של פריקה‪
.‬‬
‫• במשך הרבה שנים טענו שהירך היא מפרק יציב‪ ,‬ומהילדות ועד הגיל המבוגר כמעט אין בעיות ירך‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬היום רואים הרבה קרעים של ה‪
.Labrum-‬‬
‫• בגיל המבוגר יש פתולוגית ירך מאוד שכיחה והיא שבר של צוואר ה‪ .Femur-‬השבר יכול להתרחש‬
‫כתוצאה מאוסטאופורזיס ומדובר בסיבת תמותה מספר ‪ 5‬בקרב אנשים מבוגרים‪ .‬ברגע שיש שבר זה‬
‫מגביל תנועה‪ ,‬אי אפשר ללכת ויש שכיבה‪/‬ישיבה ממושכת‪ .‬בגיל המבוגר‪ ,‬כאשר האנשים הם בעלי‬
‫רזרבות גוף קטנות יותר‪ ,‬זה מוביל לתחלואה עד כדי תמותה‪ .‬השבר עצמו לא כל כך מסוכן‪ ,‬ואם הוא‬
‫קורה בגיל צעיר יותר אפשר להחלים ממנו מהר‪ .‬בשבר של ירך‪ ,‬בגיל מבוגר‪ ,‬ה‪Acetabular artery-‬‬
‫בדרך כלל כבר חסום ולא מספק יותר דם‪ .‬אם השבר מערב גם תזוזה‪ ,‬הוא פוגע בעורקים הצמודים על‬
‫צוואר ה‪ .Femur-‬בהתאם לכך עלולים להקרע העורקים‪ ,‬דם לא מגיע לראש ה‪ femur-‬והתוצאה היא‬
‫החלפה של ראש ה‪ femur-‬ושל חלק מצוואר ה‪ femur-‬במפרק לא טבעי‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪13‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫עצבוב הגף התחתון
‬
‫נקודות מעבר אל ומהגף התחתון‬
‫• ‪ - Greater sciatic foramen‬נמצא בצד הפוסטריורי והלטרלי של האגן והוא נמצא מעל ה‪Piriormis-‬‬
‫‪ .muscle‬מקשר בין האגן לבין איזור ה‪ .Gluteal-‬ה‪ Priformis muscle-‬מחלק את המעבר לשני חלקים‬
‫כאשר בחלק העליון של המעבר‪ ,‬מעל ל‪ ,Piriformis-‬יש מעבר של ‪Superior gluteal nerve and‬‬
‫‪ .vessels‬בנוסף‪ ,‬בחלק התחתון של המעבר‪ ,‬מתחת ל‪ ,Piriformis-‬יש מעבר של עצבים וכלי דם‬
‫וביניהם ה‪ internal pudendal vessels ,Pudendal nerve ,sciatic nerve-‬ו‪Inferior gluteal nerve-‬‬
‫‪.and vessels‬‬
‫• ‪ - Lesser sciatic foramen‬נמצא אינפריורית ל‪ .Greater sciatic foramen-‬דרך ה‪Lesser sciatic-‬‬
‫‪ foramen‬יש מעבר של גיד ה‪ Obturator internus muscle-‬וכן מעבר של ה‪Pudendal nerve-‬‬
‫ו‪ Internal pudendal vessels-‬אשר עוברים מאיזור ה‪ Gluteal-‬אל עבר הפרינאום‪
.‬‬
‫• ‪ - Obturator canal‬באיזור זה אנו רואים בעיקר ממברנה סיבית ובה יש חור קטן היוצר את‬
‫ה‪ .Obturator canal-‬דרך ה‪ Obturator canal-‬יש מעבר של ‪ Obturator nerve and vessels‬אל עבר‬
‫הגף התחתון‪
.‬‬
‫• מרווח בין ה‪ Inguinal ligament-‬לבין ה‪ - Pelvic bone-‬המרווח נמצא אנטריורית ומהווה את נתיב‬
‫המעבר העיקרי מחלל הבטן אל הגף התחתון‪ .‬דרך הרווח עוברים ה‪Psoas major, Iliacus-‬‬
‫ו‪ .Pectineus-‬בנוסף יש מעבר של ‪femoral branch of genitofemoral ,femoral nerve and vessels‬‬
‫‪ lateral cutaneous nerve of thigh ,nerve‬וכלי לימפה‪
.‬‬

‫‪Lumbar plexus‬‬
‫כל העצבוב של המבנים בגף התחתון מגיע מה‪ .Lumbar and Sacral plexuses-‬ה‪Lumbar plexus-‬‬
‫מורכב מה‪ Anterior rami-‬של עצבים ‪ .L1-L4‬מפלקסוס זה יש מספר עצבים הרלוונטים לגף התחתון‪
:‬‬
‫‪ - Lateral femoral cutaneous nerve .1‬עצב תחושתי בלבד‪ .‬מדובר בעצב שטחי אשר יוצא משורשי‬
‫‪ L2-L3‬ומעצבב באופן תחושתי את הירך בצד הלטרלי‪ .‬עובר ברווח שבין ה‪Inguinal ligament-‬‬
‫לבין ה‪
.Pelvic bone-‬‬
‫‪ - Femoral nerve .2‬מורכב משורשי ‪ L2-L4‬ועובר ברווח שבין ה‪ Inguinal ligament-‬לבין ה‪Pelvic-‬‬
‫‪ .bone‬ה‪ Femoral nerve-‬מעצבב את כל שרירי המדור הקדמי של הירך‪ ,‬ובנוסף יש לו עצבוב‬
‫סנסורי כאשר הוא מעצבב את החלק הקדמי של הירך‪ ,‬את החלק האנטריור‪-‬מידיאלי של הברך‪,‬‬
‫ואת החלק המידיאלי של השוק וכף הרגל‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪14‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪ - Obturator nerve‬מורכב משורשי ‪ L2-L4‬ויוצא מהאגן דרך ה‪ Obturator canal-‬אל עבר הגף‬ ‫‪.3‬‬
‫התחתון‪ .‬ה‪ Obturator nerve-‬מעצבב את כל שרירי המדור המידיאלי של הירך )מלבד חלק‬
‫מה‪ Adductor magnus-‬וה‪ (Pectineus-‬ואת ה‪ ,Obturator externus muscle-‬ובנוסף יש לו‬
‫עצבוב סנסורי כאשר הוא מעצבב את העור בצד המידיאלי של הירך‪
.‬‬
‫‪ - Ilio-inguinal nerve‬מורכב משורש ‪ L1‬ומעצבב את העור בצד המידיאלי של הירך‪
.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ - Genitofemoral nerve‬מורכב משורשי ‪ L1-L2‬וה‪ Femoral branch-‬עובר מתחת ל‪Inguinal-‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ ligament‬ומעצבב את העור בחלק האנטריורי העליון של הירך‪
.‬‬
‫‪ - Lumbosacral trunk‬מורכבי משורשי ‪ L4-L5‬ומתחבר אל העצבים הסאקרלים ליצירת ה‪Sacral-‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪
.plexus‬‬

‫‪Sacral plexus‬‬
‫ה‪ Sacral plexus-‬מורכב מעצבים ‪ ,L4-S4‬ואלה העצבים העיקריים הרלוונטים לגף התחתון‪
:‬‬
‫‪ - Sciatic nerve .1‬מורכב משורשי ‪ L4-S3‬ומדובר בעצב הגדול ביותר בגוף‪ .‬העצב עובר דרך‬
‫ה‪ ,greater sciatic foramen-‬אינפריורית ל‪ ,Piriformis muscle-‬עובר דרך איזור ה‪Gluteal-‬‬
‫ולאחר מכן נכנס אל האיזור הפוסטריורי של הירך‪ .‬העצב מתפצל לשני פיצולים עיקריים שהם‬
‫ה‪) Common fibular nerve-‬מורכב מה‪ (Posterior devisions-‬ו‪) tibial nerve-‬מורכב‬
‫מה‪ .(Anterior devisions-‬ה‪ Sciatic nerve-‬מעצבב את כל שרירי המדור‬
‫הפוסטריורי של הירך‪ ,‬חלק מה‪ Adductor magnus-‬ואת כל שרירי השוק וכף‬
‫הרגל‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לו עצבוב סנסורי כאשר הוא מעצבב את העור בחלק הלטרלי‬
‫של השוק וכף הרגל‪
.‬‬
‫‪ - Superior gluteal nerve .2‬אחד משני העצבים המוטורים המרכזיים של איזור‬
‫ה‪ .Gluteal-‬מורכב משורשי ‪ L4-S1‬ועובר דרך ה‪ Greater sciatic foramen-‬מעל‬
‫ה‪ .Piriformis-‬ה‪ Superior gluteal nerve-‬מעצבב את ה‪ ,Gluteus medius-‬את‬
‫ה‪ Gluteus minimus-‬ואת ה‪
.Tensor fascia latae-‬‬
‫‪ - Inferior gluteal nerve .3‬העצב השני מבין שני העצבים המוטורים המרכזיים של‬
‫איזור ה‪ .Gluteal-‬מורכב משורשי ‪ L5-S2‬ועוזב דרך ה‪greater sciatic foramen-‬‬
‫מתחת ל‪ .Piriformis-‬ה‪ Inferior gluteal nerve-‬מעצבב את ה‪
.Gluteus Maximus-‬‬
‫‪ - Posterior cutaneous nerve of thigh .4‬עצב סנסורי המורכב משורשי ‪S1-S3‬‬
‫ועובר דרך ה‪ Greater sciatic foramen-‬מתחת ל‪ .Piriformis-‬ה‪Posterior-‬‬
‫‪ cutaneous nerve of thigh‬מעצבב את החלק הפוסטריורי של הירך‪
.‬‬
‫‪ - Perforating cutaneous nerve .5‬עצב סנסורי קטן המורכב משורשי ‪ .S2-S3‬העצב מעצבב את‬
‫העור בחלק המידיאלי של ה‪
.Gluteal fold-‬‬

‫פאציות בגף התחתון‬

‫‪
Superficial fascia‬‬
‫בדומה לגף העליון‪ ,‬מתחת לעור יש פאציה שטחית‪ .‬הפאציה השטחית מכילה ‪loose areolar tissue‬‬
‫והיא בעלת כמות משתנה של תאי שומן )בדרך כלל רואים יותר שומן אצל נשים האוגרות שומן באגן‬
‫ומטה‪ ,‬לעומת גברים האוגרים יותר שומן בבטן(‪ .‬בנוסף לתאי השומן‪ ,‬הפאציה השטחית מכילה גם תאים‬
‫של מערכת החיסון‪ .‬בפאציה השטחית ניתן למצוא‪
:‬‬
‫• עצבים סנסורים
‬
‫• ‪Great and small saphenous veins‬‬
‫• ‪
Superficial inguinal lymph nodes‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪15‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪Deep fascia‬‬
‫הפאציה העמוקה ברגליים היא בעלת אותם תפקידים כמו בגף העליון‪ ,‬אבל המשמעות היא‬
‫עוד יותר חשובה‪ .‬הפאציה העמוקה מקיפה את השרירים ותוחמת אותם‪ .‬בגף התחתון‪,‬‬
‫הפאציה העמוקה מאוד עבה וחזקה כך שהיא גם מונעת פציעות‪ ,‬וכן מאוד חשובה‬
‫בהחזרה ורידית ולימפתית‪ .‬ככל שהפאציה חזקה יותר‪ ,‬כך יש חזרה ורידית ולימפתית‬
‫טובה יותר‪
.‬‬
‫מבחינת המינוח‪ ,‬הפאציה העמוקה מסביב לירך נקראת ‪ ,Fascia lata‬ואילו הפאציה‬
‫העמוקה מסביב לשוק נקראת ‪
.Crural fascia‬‬

‫שרירי המדור הקדמי של הירך

‬
‫שרירי המדור הקדמי של הירך חולקים פונקציה‪ ,‬עצבוב ובדרך כלל גם אספקת דם‬
‫משותפים‪
.‬‬
‫• פונקציה ‪ -‬שרירי המדור הקדמי של הירך מבצעים ‪ Flexion‬ירך ו‪ Extension-‬ברך‪
.‬‬
‫• עצבוב ‪ -‬שרירי המדור הקדמי של הירך מעוצבבים על ידי ה‪
.femoral nerve-‬‬
‫• אספקת דם ‪ -‬שרירי המדור הקדמי של הירך מסופקים על ידי ה‪
.femoral artery-‬‬

‫‪Iliopsoas muscle‬‬
‫ה‪ Iliopsoas muscle-‬מורכב משני שרירים‪ Iliacus :‬ו‪
.Psoas major-‬‬
‫• ‪ :Origin‬ה‪ iliacus-‬מתחיל משני השלישים העליונים של החלק הפנימי של ה‪.Ilium-‬‬
‫ה‪ Psoas major-‬מתחיל מחוליות ‪
.T12-L5‬‬
‫• ‪ :Insertion‬שני השרירים מתאחדים‪ ,‬עוברים מעל ‪ Pubic ramus-‬ונאחזים ב‪Lesser-‬‬
‫‪
.trochanter‬‬
‫• פעולה‪ :‬השרירים מבצעים ‪ Flexion‬של הירך‪ ,‬ועוזרים ברוטציה לטרלית של הירך‪ ,‬אם‬
‫כי באופן מועט‪ .‬מדובר באחד הפלקסורים העיקריים של הירך‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬העצבוב הוא ישירות מה‪ Lumbar plexus-‬במקרה של ה‪,Psoas major-‬‬
‫ובמקרה של ה‪ Iliacus-‬העצבוב הוא מה‪
.femoral nerve-‬‬

‫‪Sartorius muscle‬‬
‫השריר הארוך ביותר בגוף ונקרא גם שריר החייטים‪
.‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪
.ASIS-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ממש מתחת ל‪ Tibial condyle-‬באיזור הנקרא ‪
.Pes anserin‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר עובד על שני מפרקים‪
:‬‬
‫• מפרק הירך ‪ -‬השריר מבצע ‪ abduction ,flexion‬ו‪ lateral rotation-‬של מפרק הירך‪
.‬‬
‫• מפרק הברך ‪ -‬השריר מבצע ‪ flexion‬של מפרק הברך‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Femoral nerve-‬‬

‫‪
Quadriceps femoris muscle‬‬
‫שריר גדול וחזק מאוד‪ ,‬וחיוני לפונקציה של הגף התחתון‪
.‬‬
‫• ‪ :Origin‬כאמור‪ ,‬השריר מכיל ארבעה ראשים שלכל אחד מהם ‪ origin‬שונה‪
:‬‬
‫• )‪ - Rectus femoris (RF‬ה‪ RF-‬מתחיל מה‪ .AIIS-‬בניגוד לשאר הראשים של השריר‪ ,‬ה‪ RF-‬חוצה הן‬
‫את מפרק הירך והן את מפרק הברך‪ ,‬ולכן מבצע פעולה על שני המפרקים‪
.‬‬
‫• )‪ - Vastus lateralis (VL‬ה‪ VL-‬הוא הגדול ביותר מבין שלושת ה‪ Vastuses-‬והוא מתחיל מהחלק‬
‫העליון של ה‪ ,Intertrochanteric line-‬מה‪ Lateral linea aspera-‬ומה‪Lateral supracondylar-‬‬
‫‪
.ridge‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪16‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫• )‪ - Vastus medialis (VM‬ה‪ VM-‬מתחיל מה‪ Medial linea aspera-‬ומהחלק התחתון של‬
‫ה‪
.Intertrochanteric line-‬‬
‫• )‪ - Vastus intermedius (VI‬ה‪ VL-‬מתחיל משני השלישים העליונים והאנטריורים של ה‪ shaft-‬של‬
‫ה‪
.femur-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬ה‪ RF-‬עובר קדמית ל‪ Femur-‬ומתחבר אל ה‪.Patella-‬‬
‫מה‪ Patella-‬יש יציאה של ה‪ Patellar ligament-‬אשר נאחז ב‪tibial-‬‬
‫‪ .tuberosity‬שלושת הראשים האחרים מצטרפים אל ה‪ RF-‬ונאחזים‬
‫ב‪ Tibial tuberosity-‬דרך ה‪
.Patelar ligament-‬‬
‫• פעולה‪ :‬פעולות השריר מתחלקת לשניים‪
:‬‬
‫• ה‪ RF-‬מבצע ‪ flexion‬של מפרק הירך ו‪ extension-‬של מפרק‬
‫הברך‪
.‬‬
‫• שלושת ה‪ Vastuses-‬מבצעים ‪ extension‬של מפרק הברך ‪ -‬הם‬
‫האקסטנסורים של הברך‪ ,‬ואם הם לא עובדים‪ ,‬אין יכולת לבצע‬
‫‪ extension‬בברך‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.femoral nerve-‬‬
‫חתך הרוחב של הארבע ראשי הוא מאוד גדול‪ .‬ה‪ extension-‬של‬
‫הברך קריטי לנו בהליכה על מנת לשמור על המשקל ולמנוע קריסה‬
‫של הגוף‪ .‬בנוסף‪ ,‬הוא חשוב בשמירה על עמידה‪ ,‬בקימה מישיבה‬
‫ובמעבר לישיבה‪ ,‬בקפיצה ובנחיתה‪
.‬‬

‫)‪
Patellar tedon (knee jerk) reflex (L2-L4‬‬
‫הגיד של ה‪ Quadriceps femoris muscle-‬הוא גיד מאוד נגיש אשר נותן לנו אינפורמציה רבה על מצב‬
‫המטופלים‪ .‬משתמשים ברפלקס הגידי של ה‪ Patellar ligament-‬כדי לבדוק תקינות של מספר דברים‪
:‬‬
‫‪ .1‬תקינות עצבית של ה‪ Quadriceps femoris muscle-‬ושל כל ה‪
.femoral nerve-‬‬
‫‪ .2‬הולכה סנסורית ומוטורית‪
.‬‬
‫‪ .3‬תקינות של השריר עצמו כאשר יכול להיות שהשריר תקין נוירולוגית‪ ,‬אבל השריר עצמו לא תקין‪
.‬‬

‫מהלך הבדיקה‪ :‬מושיבים את המטופל עם רגליים חופשיות באוויר‪ ,‬מזהים את ה‪ Patella-‬ואת ה‪tibial-‬‬
‫‪ tuberosity‬ואת ה‪ Patellar ligament-‬ביניהם ודופקים עם היד או עם פטישון‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬ניתן‬
‫לראות מספר תגובות‪
:‬‬
‫‪ .1‬אם הרגל קופצת במידה מועטה‪ ,‬זה מעיד על תקינות הרפלקס‪
.‬‬
‫‪ .2‬אם אין תגובה בכלל‪ ,‬צריך לבדוק שנתנו את המכה כמו שצריך‪ .‬במידה ונתנו את המכה כמו‬
‫שצריך‪ ,‬והבעיה היא של המטופל‪ ,‬זה יכול להעיד על בעיה נוירולוגית או בעיה בשריר עצמו‪ .‬יש‬
‫צורך בביצוע בדיקות נוספות‪
.‬‬
‫‪ .3‬אם הרגל קופצת יתר על המידה‪ ,‬מצב של היפר‪-‬רפלקסיה‪ ,‬זה מצב לא תקין‪ .‬במצב של רפלקס‬
‫יתר‪ ,‬הרגל ״יורה״ כלפי מעלה‪ .‬התוצאה הזאת מעידה על מערכת נוירולוגית לא תקינה‪ ,‬ולא על‬
‫חולשת השריר‪
.‬‬
‫
‬
‫‪Pectineus muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬בניגוד ל‪ ,Quadriceps femoris muscle-‬מדובר בשריר קטן המתחיל‬
‫מה‪
.superior pubic ramus-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪ Pectineal line-‬וב‪ Linea aspera-‬של ה‪
.femur-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Adduction‬ו‪ ,Flexion-‬אם כי בצורה מועטה‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.femoral and obturator nerves-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪17‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫שרירי המדור המידיאלי של הירך‬
‫שרירי המדור המידיאלי נקראים גם ‪ Adductor group‬והם מבצעים תנועת ‪ Adduction‬של מפרק ירך‪.‬‬
‫קיימים ‪ 4‬שרירים שהם הליבה של שרירים המבצעים ‪ ,Adduction‬ובנוסף אליהם יש עוד שני שרירים‬
‫שלא תמיד מסווגים במדור הזה‪ .‬כולם מעוצבבים על ידי ה‪) Obturator nerve-‬מתפצל ל‪Anterior and-‬‬
‫‪ - posterior devisions‬הרחבה מופיעה בעמוד ‪ (26‬ואספקת הדם מגיעה מה‪Deep femoral artery-‬‬
‫ומה‪ .Obturator artery-‬ה‪ Origin-‬של השרירים הוא משותף והוא מה‪ Pubic-‬או מה‪,Ischium-‬‬
‫וה‪ Insertion-‬של רובם היא על ה‪ Femur-‬מלבד ה‪ Gracilis-‬הנאחז ב‪
.Tibia-‬‬

‫סדר השרירים מהאנטריורי ועד הפוסטריורי‪

:‬‬
‫‪Adductor longus‬‬
‫• ‪ :Origin‬זהו השריר האנטריורי ביותר היוצא מה‪ Superior pubic ramus-‬ומה‪
.Pubic symphysis-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר מתחבר אל האיזור הפוסטריורי של ה‪ Femur-‬ב‪ ,Linea aspera-‬בערך באמצע‬
‫ה‪
.shaft-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪) Adduction‬פעולה עיקרית( ורוטציה מידיאלית של מפרק הירך‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪ Anterior devision-‬של ה‪
.Obturator nerve-‬‬

‫‪Adductor brevis‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר נמצא עמוק ל‪ Adductor longus-‬והוא יוצא מה‪
.Inferior pubic ramus-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר מתחבר אל ה‪ Linea aspera-‬בחלק הסופריורי שלה‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪) Adduction‬פעולה עיקרית( ורוטציה מידיאלית של מפרק הירך‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Obturator nerve-‬‬

‫‪Adductor magnus‬‬
‫• ‪ :Origin‬זהו השריר הגדול והחזק ביותר מבין קבוצת ה‪ Adductors-‬ויש לו שני חלקים‪
:‬‬
‫• ‪ - Adductor part‬מתחיל מה‪
.Ischiopubic ramus-‬‬
‫• ‪ - Hamstring part‬מתחיל מה‪
.Ischial tuberosity-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬אחיזת השריר שונה לשני החלקים‪
:‬‬
‫• ‪ - Adductor part‬חלק זה נאחז ב‪) Linea aspera-‬רואים אחיזה של סיבי השריר לחלק זה ופחות‬
‫אחיזה גידית(‪
.‬‬
‫• ‪ - Hamstring part‬חלק זה נאחז ב‪ Adductor tubercle-‬הנמצאת על ה‪ Medial condyle-‬של‬
‫ה‪) femur-‬רואים אחיזה של גיד ופחות של סיבי שריר(‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Adduction‬ומעט ‪ Extension‬היות והוא ממוקם אחורית‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬במקרה של השריר הזה‪ ,‬אנו רואים כי גם העצבוב הוא כפול‪
:‬‬
‫• ‪ - Adductor part‬חלק זה מעוצבב על ידי ה‪
.Obturator nerve-‬‬
‫• ‪ - Hamstring part‬חלק זה מעוצבב על ידי ה‪ Tibial devision-‬של ה‪
.Sciatic nerve-‬‬

‫‪
Adductor hiatus‬‬
‫מדובר ברווח הקיים בין החיבור של ה‪ Adductor magnus-‬ל‪ Linea aspera-‬לבין החיבור של אותו‬
‫השריר ל‪ .Adductor tubercle-‬דרך המעבר הזה עוברים ה‪ Femoral vessels-‬אל ה‪Popliteal fossa-‬‬
‫הנמצאת במדור הפוסטריורי של הירך‪
.‬‬

‫‪
Gracilis‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ ,Ischipubic ramus-‬מהחלק התחתון של ה‪ .Pubic symphysis-‬זהו‬
‫השריר היחיד מבין קבוצת ה‪ Adductors-‬החוצה את הברך‪
.‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר עובר מידיאלית )זהו השריר המידיאלי ביותר בירך(‪ ,‬חוצה את הברך ומתחבר אל‬
‫ה‪ Pes anserin-‬של ה‪
.Tibia-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪18‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Adduction‬ועוזר לבצע ‪ Flexion‬של הברך‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Obturator nerve-‬‬

‫)‪Groin Strain (adductor muscle rapture‬‬

‫הפתולוגיה העיקרית של שרירי קבוצת ה‪ Adductors-‬אשר מתחילה מאיזור ה‪ Origin-‬של אותם‬
‫שרירים‪ .‬הסיבה לפתולוגיה היא פעילות מתפרצת )לדוגמה‪ ,‬בעת בעיטה באובייקט נייח( או ריצה‬
‫מהירה‪ .‬הסימפתומים כוללים מתיחה של שרירים לאחר תחרות‪ ,‬כאב חד באיזור המשפעה או בקבוצה‬
‫ה‪ ,Adductors-‬חוסר יכולת לכווץ את שרירי הקבוצה וקיבוץ או הפרדות של שרירי המדור‪
.‬‬
‫מדובר בקרע מאוד כואב ולא נעים‪ .‬מבחינת הטיפול‪ ,‬בקרעים קלים עד בינונים הטיפול יהיה שמרני‬
‫ובקרע קשה יבצעו התערבות כירורגית ויחברו את השריר‪
.‬‬

‫‪Femoral triangle‬‬
‫גבולות ה‪Femoral triangle-‬‬
‫המקביל ל‪ Axilla-‬בירך הוא ה‪ .femoral triangle-‬דרך משולש זה עוברים עצבים וכלי דם עיקרים אל‬
‫מפרק הירך‪ .‬המשולש נמצא בין שלושה מבנים המגדירים את גבולותיו‪
:‬‬
‫‪ .1‬גבול סופריורי )בסיס המשולש( ‪ -‬בגבול הסופריורי אנו מוצאים את ה‪
.Inguinal ligament-‬‬
‫‪ .2‬גבול לטרלי ‪ -‬בגבול הלטרלי אנו מוצאים את ה‪
.Sartorius-‬‬
‫‪ .3‬גבול מידיאלי ‪ -‬בגבול המידיאלי אנו מוצאים את ה‪
.Adductor longus-‬‬

‫בנוסף‪ ,‬רצפת המשולש מורכבת משני שרירים‪

:‬‬
‫‪ .1‬בחלק הלטרלי אפשר למצוא את ה‪
.Iliopsoas muscle-‬‬
‫‪ .2‬בחלק המידיאלי אפשר למצוא את ה‪
.Pectineus muscle-‬‬

‫הגג של המשולש מורכב מעור ומפאציה ואין שום דבר גרמי או שרירי המגן על המשולש בחלקו‬
‫האנטריורי )וזאת בניגוד ל‪ Axilla-‬המוגנת ביותר(‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪19‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫תכולת המשולש‬
‫בתוך המשולש יש מעבר של מספר מבנים כאשר סדר המבנים הוא קבוע )מהלטרלי למידיאלי‪ ,‬דרך לזכור‬
‫‪
:(NAVIL‬‬
‫‪
Femoral nerve and branches .1‬‬
‫‪
Femoral artery and branches .2‬‬
‫‪
Femoral vein .3‬‬
‫‪) Inguinal lymph nodes .4‬אוספים את הלימפה מהגף התחתון(
‬

‫‪Femoral sheath‬‬
‫כאשר בוחנים את תכולת המשולש‪ ,‬אנו שמים לב כי ה‪ Femoral nerve-‬הוא עצמאי‪,‬‬
‫עובר הכי לטרלית‪ ,‬ומיד עם כניסתו אל המשולש הוא מתפצל לכל הסעיפים שלו‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬כלי הלימפה וכלי הדם נמצאים בעטיפה סיבית השומרת עליהם ‪-‬‬
‫‪ .femoral sheath‬מדובר ב‪ sheath-‬די חזק והוא שומר על המבנים מפני פגיעה חיצונית‪ ,‬וגם מונע‬
‫קיפול של כלי הדם והלימפה ברגע שעושים ‪ Flexion‬כך שיוכלו להמשיך ולהעביר את הנוזלים‪ .‬בתוך‬
‫ה‪ sheath-‬ה‪ femoral artery-‬הוא הלטרלי ביותר‪ ,‬לאחר מכן ה‪ femoral vein-‬ולבסוף כלי הלימפה‬
‫שהם המידיאלים ביותר‪
.‬‬

‫)‪The Adductor Canal (Hunter’s / Subsartorial Canal‬‬

‫לאחר שנכנס ל‪ ,femoral triangle-‬ה‪ Femoral nerve-‬מתפצל ישירות לסעיפים שלו‪ ,‬ורק שני עצבים‬
‫היוצאים ממנו ממשיכים דיסטאלית‪ .‬לעומת ה‪ ,Femoral nerve-‬ה‪Femoral artery and vein-‬‬
‫ממשיכים דיסטאלית בתוך ה‪
.Adductor canal-‬‬
‫בסיס התעלה מורכב מה‪ ,Adductor muscles-‬וגג התעלה מורכב‬
‫מה‪
.sartorius muscle-‬‬

‫תכולת התעלה
‬
‫‪ - Femoral artery .1‬ממשיך יחד עם ה‪ Femoral vein-‬אל עבר ה‪Adductor-‬‬
‫‪ hiatus‬כאשר הם עוברים מתחת ל‪ Sartorius-‬ב‪.Femoral sheath-‬‬
‫מה‪ Adductor hiatus-‬כלי הדם עוברים אל ה‪
.Popliteal fossa-‬‬
‫‪) - Femoral vein .2‬ראו הסבר ב‪
.(Femoral artery-‬‬
‫‪
Deep lymph vessels .3‬‬
‫‪ - Saphenous nerve .4‬זהו העצב היחיד הממשיך דיסטאלית לברך ומלווה‬
‫את ה‪ .Femoral artery-‬כאשר הוא מגיע לאיזור הברך הוא הופך להיות‬
‫שטחי‪ ,‬הוא עובר מידיאלית לברך ומספק עצבוב סנסורי לכל הצד‬
‫האנטריור‪-‬מידיאלי של הברך‪ .‬בנוסף‪ ,‬העצב מספק עצבוב סנסורי לחלק‬
‫המידיאלי של השוק וכף הרגל‪
.‬‬
‫‪ - Nerve to Vastus Medius .5‬עצב זה ממשיך לאורך ה‪,Vastus medius-‬‬
‫מעצבב אותו ונגמר פרוקסימלית לברך‪
.‬‬
‫‪
Obturator nerve .6‬‬

‫בניתוחי ברך בעיקר עקב פגיעות של ה‪ Medial meniscus-‬ובקריעת רצועות‪,‬‬

‫אחת הסכנות היא פגיעה בעצבים כאשר ה‪ Saphenous nerve-‬הוא אחד הפוטנציאלים להפגע כי‬
‫הוא מאוד שטחי‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪20‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫אספקת דם לירך‬
‫כאשר בוחנים את ה‪ ,Femoral artery-‬אנו רואים מספר התפצלויות חשובות בתוך הירך‪
:‬‬
‫‪ - Deep femoral artery‬מדובר בהתפצלות הגדולה והחשובה ביותר מה‪ .Femoral artery-‬מיד כאשר‬
‫ה‪ Femoral artery-‬נכנס ל‪ ,Femoral triangle-‬כ‪ 5-‬ס״מ אינפריורית ל‪Inguinal-‬‬
‫‪ ,ligament‬הוא מתפצל ויוצר את ה‪ .Deep femoral artery-‬עורק זה עובר‬
‫מידיאלית ופוסטריורית ומספק את המדור המידיאלי‪ .‬לעומתו‪ ,‬ה‪Femoral artery-‬‬
‫מספק את המדור האנטריורי של הירך‪ .‬ה‪ deep femoral artery-‬שולח את‬
‫ההתפצלויות הבאות‪:‬‬
‫‪ - Lateral circumflex femoral artery .1‬אחד הפיצולים של ה‪Deep femoral-‬‬
‫‪ artery‬אשר מספק את מפרק הירך ומייצר אנסתומוזה עם ה‪Medial circumflex-‬‬
‫‪
.femoral artery‬‬
‫‪ - Medial circumflex femoral artery .2‬אחד הפיצולים של ה‪Deep femoral-‬‬
‫‪ artery‬אשר מספק את מפרק הירך ומייצר אנסתומוזה עם ה‪Lateral circumflex-‬‬
‫‪
.femoral artery‬‬
‫‪ - Perforatig branches .3‬מדובר ב‪ 4-‬סעיפים החודרים את הפאציה בין‬
‫המדורים במטרה לספק דם למדור האחורי‪
.‬‬

‫דיסטאלית לברך‪ ,‬כל אספקת הדם היא מה‪

.Femoral artery-‬‬

‫בנוסף‪ ,‬באיזור הירך אנו רואים שה‪ Femoral artery-‬שולח מספר עורקים נוספים‪
:‬‬
‫‪
Superficial circumflex iliac artery .1‬‬
‫‪
Superficial epigastric artery .2‬‬
‫‪
Superficial external pudendal .3‬‬
‫‪
Deep external pudendal .4‬‬

‫אנסתומוזות חשובות‬
‫• ‪ - Cruciate anastomosis‬אנסתומוזות סביב מפרק הירך הכוללות את העורקים הבאים‪
:‬‬
‫‪
First perforating artery .1‬‬
‫‪ .2‬סעיפים המגיעים מה‪
Inferior gluteal artery-‬‬
‫‪
Medial and lateral femoral circumflex arteries .3‬‬
‫• ‪ - Trochanteric anastomosis‬אנסתומוזות סביב ראש ה‪ femur-‬הכוללות את העורקים הבאים‪
:‬‬
‫‪
Superior and Inferior gluteal arteries .1‬‬
‫‪
Medial and lateral circumflex arteries .2‬‬

‫ניקוז דם מהירך‬
‫בניקוז הדם אנו רואים מעורבות של שתי מערכות ורידים‪ :‬מערכת ורידים שטחית ומערכת ורידים‬
‫עמוקה‪
.‬‬

‫מערכת בורידים שטחית‬

‫מערכת הורידים השטחית עצמאית ואינה קשורה לעורקים‪ .‬מערכת זו אוספת את הדם מהאיזורים‬
‫היותר שטחיים‪ .‬הורידים השטחיים מאוד חשובים כאשר יש לנו מערכת מאוד גדולה של ורידים שטחיים‬
‫ואנו נתייחס רק לעיקרים‪ .‬עקרונות המערכת השטחית‪
:‬‬
‫‪ .1‬שסתומים חד כיוונים המאפשרים מעבר של דם בחזרה ללב‪
.‬‬
‫‪ .2‬מעבר של דם מהורידים העמוקים‪
.‬‬
‫‪ .3‬חזרת הדם מהורידים השטחיים תלויה בגרבטיציה‪ ,‬וכאשר הרגל למטה החזרה הורידית פחות‬
‫טובה‪ .‬בנוסף‪ ,‬גם לחץ חיצוני יכול להשפיע על החזרה של הדם הורידי‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪21‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫במערכת הורידים השטחית אנו רואים שני ורידים עיקריים‪
:‬‬
‫‪ - Great Saphenous vein .1‬וריד היוצא מקשת הורידים הדורסלית בכף הרגל‪.‬‬
‫לאחר מכן הוא עובר מידיאלית לשוק‪ ,‬מידיאלית ופוסטריורית לברך ומידיאלית לירך‬
‫כאשר לכל אורך הזמן הוא שטחי‪ .‬כאשר הוא מגיע ל‪ ,Inguinal ligament-‬הוא‬
‫צריך לחצות את ה‪ Fascia latae-‬והוא עושה זאת דרך ה‪.Saphenous opening-‬‬
‫כאשר הוא עובר דרך הפתח הוא הופך להיות יותר עמוק ומתחבר אל ה‪femoral-‬‬
‫‪
.vein‬‬
‫‪ - Samll Saphenous vein .2‬וריד אשר מתחיל מקשת הורידים הדורסלית בכף‬
‫הרגל‪ ,‬עובר פוסטריורית לשוק עד האיזור האחורי של הברך )‪.(Popliteal fossa‬‬
‫באיזור האחורי של הברך הוא נכנס עמוק ומתחבר אל ה‪
.Popliteal vein-‬‬

‫‪Varicose veins‬‬
‫פתולוגיה המערכת את מערכת הורידים השטחית של הגף התחתון‪ .‬מדובר במצב שבו‬
‫החזרה הורידית לא טובה‪ ,‬השסתומים לא עובדים טוב‪ ,‬או שיש הרחבה על רקע‬
‫גנטי של הורידים‪ .‬התוצאה היא השארות של הדם בוריד כך שהוא לא חוזר אל הלב‪.‬‬
‫מבחינה אסתטית זה לא יפה‪ ,‬אך בנוסף זה יכול להגיע למצב דלקתי המערב כאב‪ .‬כמו כן‪ ,‬במצבים‬
‫מתקדמים של דלקת חמורה ניתן לראות שליחה של קרישי דם ללב‪ .‬הטיפול במצב הזה הוא במספר‬
‫רמות כתלות בבן אדם‪
:‬‬
‫‪ .1‬ניתן לבצע טיפול שמרני באמצעות תחבושות לחץ‪
.‬‬
‫‪ .2‬חשוב להקפיד להרים את הרגל במהלך יום העבודה עד כמה שניתן‪
.‬‬
‫‪ .3‬במקרים חמורים מבצעים ניתוח ומוציאים את חלק הוריד שלא‬
‫מתפקד כשורה‪ .‬הקישור לורידים העמוקים מהווה בסיס להנחה שהדם‬
‫ימצא דרך לחזור בחזרה ללב‪
.‬‬

‫ברגע ששסתום עובד בצורה לא תקינה‪ ,‬הדם עולה מעל השסתום אבל‬
‫חלק ממנו חוזר אחורה ואז נתקע ויוצר את הדליות‪
.‬‬

‫מערכת הורידים העמוקה‬

‫בנוסף למערכת הורידים השטחית‪ ,‬קיימת גם מערכת ורידים עמוקה‪ .‬מדובר‬
‫במערכת של ורידים המלווה את העורקים העמוקים‪ ,‬כך שלכל עורק יש וריד המלווה אותו‪ .‬ככל‬
‫שמתקדמים יותר דיסטאלית‪ ,‬אנו מבחינים כי יש יותר מוריד אחד המלווה את העורק המקביל לו‪,‬‬
‫והורידים נקראים ‪
.Vena comitantes‬‬

‫ניקוז לימפטי‬
‫במקביל למערכת הורידים יש את מערכת הלימפה‪ .‬הצרה של מערכת הלימפה היא שכמעט לא רואים‬
‫אותה בעין ונוטים לשכוח את מיקומה ואת השכיחות שלה‪ .‬ברגע שיש וריד יש גם צינור לימפה הצמוד‬
‫אליו כך שהחזרה הלימפטית מהגף התחתון מקבילה לניקוז הורידי‪.‬‬
‫• ‪ - Superficial inguinal nodes‬אנו רואים הרבה קשריות לימפה באיזור זה כאשר קיימות‬
‫‪ Horizontal nodes‬ו‪ .Vertical nodes-‬קשריות אלה מנקזות את איזור ה‪ ,gluteal-‬קיר הבטן‬
‫התחתון‪ ,‬פרינאום ומבנים שטחיים בגף התחתון‪ .‬נפיחות של איזורים אלה יכולה לנבוע מדלקת‬
‫באיזור‪
.‬‬
‫• ‪ - Deep inguinal nodes‬קשריות לימפה אשר מנקזות את הלימפה מכיפת הפין )או הדגדגן(‪ .‬קשריות‬
‫אלה מתנקזות אל ה‪ external iliac nodes-‬יחד עם ה‪
.superficial inguinal nodes-‬‬
‫• ‪ - Popliteal nodes‬קשריות אלה נמצאות באיזור האחורי של הברך והן מנקזות את הלימפה מהרגל‬
‫הלטרלית ומכף הרגל‪ .‬קשריות אלה מתנקזות אל ה‪.Deep inguinal ligament-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪22‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪Elephantitis‬‬
‫מצב המתפתח כאשר החזרה הלימפטית מהגף התחתון אינה תקינה‪ ,‬וזה מוביל להתנפחות מסיבית‬
‫של הרגל‪ .‬מצב זה יכול להתרחש אם מוציאים קשריות לימפה מחשש לממאירות‪ ,‬או בעת מחלות‬
‫המערבות לימפה‪ .‬במקרים נדירים רואים את התופעה גם בקרב אנשים העומדים לאורך זמן רב‪
.‬‬

‫‪
Gluteal Region‬‬
‫‪Iliotibial tract‬‬
‫לפני שנדבר על שרירי האיזור‪ ,‬חשוב להכיר את ה‪ .iliotibial tract-‬מדובר במבנה סיבי המהווה חלק‬
‫מה‪ .Fascia lata-‬מדובר במבנה מאוד חזק‪ ,‬ובניגוד לשאר הפאציה העמוקה‪ ,‬כיוון הסיבים של‬
‫ה‪ Gluteal tract-‬הוא אחיד‪ .‬סיבי השריר עוברים אינפריורית בצד הלטרלי של הירך ומגיעים עד לברך‬
‫ועד ל‪ Lateral tubercle-‬של ה‪) Tibia-‬נקראת גם ‪
.(Girdi’s tubercle‬‬

‫‪Gluteus Maximus‬‬
‫זהו שריר מאוד חזק כאשר עיקר המסה של העכוז נובעת משריר זה‪
.‬‬
‫• ‪ :Origin‬לשריר יש ‪ Origin‬רחב המתחיל ב‪ ,PSIS & coccyx-‬ב‪ sacrum-‬וב‪) Iliac crest-‬משתנה בין‬
‫בני אדם(‪
.‬‬
‫• ‪ :Insertion‬סיבי השריר הם אלכסוניים ופונים לטרלית ואינפריורית‪ ,‬ואנו רואים כי‬
‫השריר מבצע אחיזה כפולה‪
:‬‬
‫‪ .1‬נקודת אחיזה ראשונה היא על ה‪ Gluteal tuberosity-‬בחלק הפוסטריורי של‬
‫ה‪
.Femur-‬‬
‫‪ .2‬נקודה אחיזה שניה היא ב‪
.Iliotibial tract-‬‬
‫• פעולה‪ :‬לשריר יש מספר פעולות‪
:‬‬
‫‪ .1‬השריר מתפקד בתור ‪ Extensor‬מאוד חזק של מפרק הירך ‪ -‬מבצע ‪
.Extension‬‬
‫‪ .2‬השריר מבצע ‪ Hip lateral rotation‬תודות לכיוון האלכסוני של הסיבים שלו‪
.‬‬
‫‪ .3‬השריר מושך את ה‪ iliotibial tract-‬ובכך שומר על ‪ extension‬במפרק הברך‪.‬‬
‫השריר חשוב בכל פעולה של ישור הירך )עליה במדרגות‪ ,‬ישיבה‪ ,‬קימה מישיבה‪,‬‬
‫קפיצה וריצה(‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪ Inferior gluteal nerve-‬אשר עובר מתחת ל‪Piriformis muscle-‬‬
‫דרך ה‪
.Greater sciatic foramen-‬‬

‫מכיוון שה‪ Gluteus maximux-‬מאוד גדול‪ ,‬נוח להשתמש בו להזרקות‪ .‬בחלוקה של המשטח שלו ל‪4-‬‬
‫רבעים‪ ,‬ההזרקה צריכה להיות ברביע עליון לטרלי מכיוון שמתחת לרבעים האחרים עוברים עצבים‪
.‬‬

‫בורסות‬
‫קיימות ‪ 3‬בורסות המתייחסות ל‪ Gluteus maximus-‬והן נועדו על מנת לצמצם את החיכוך שלו עם‬
‫מבנים אחרים‪
:‬‬
‫‪ - Ischial bursa .1‬בורסה אשר מונעת את החיכוך בין הסיבים של‬
‫ה‪ Gluteus maximus-‬לבין ה‪ .Ischial tuberosity-‬בנוסף‪ ,‬הבורסה‬
‫מונעת את החיכוך של ה‪ Ischial tuberosity-‬מהמשטח עליו יושבים‪
.‬‬
‫‪ - Trochanteric bursa .2‬בורסה אשר נמצאת על ה‪greater trochanter-‬‬
‫והיא מבדילה בין הסיבים של ה‪ Gluteus maximus-‬לבין ה‪Greater-‬‬
‫‪
.trochanter‬‬
‫‪ - Gluteofemoral bursa .3‬בורסה אשר נמצאת בין הגיד של ה‪Gluteus-‬‬
‫‪ maximus‬לבין ה‪ .Vastus lateralis-‬בורסה זו נמצאת מעט אינפריורית‬
‫ל‪
.trochanteric bursa-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪Bursitis‬‬
‫דלקת באחת מהבורסות הגורמת לכאב כאשר יש שימוש באיזור שבו נמצאת הבורסה‪
.‬‬
‫• ‪ - Trochanteric bursitis‬נגרמת כתוצאה משימוש יתר או מפציעות‪ .‬במצב זה נראה כי הבן אדם‬
‫מתקשה ללכת והוא יסבול מכאבים מעל איזור ה‪ trochanter-‬ובירך הלטרלית‪
.‬‬
‫• )‪ - Ischial bursitis (Weaver’s bottom‬נגרמת כתוצאה מחיכוך יתר של האיזור בזמן ישיבה‪ ,‬נפוצה‬
‫בקרב רוכבי אופניים‪ .‬במצב זה נראה כי הבן אדם יסבול מכאבים כאשר הוא יושב או שוכב ובנוסף‬
‫הכאב יכול להגיע עד החלק האחורי של הירך‪ .‬על מנת לטפל בדלקת יש לנוח‪ ,‬לקבל תרופות‬
‫אנטי‪-‬דלקתיות ובמקרים מסויימים גם זריקות‪
.‬‬

‫)‪
Tensor Fascia Lata (TFL‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ ,Iliac crest-‬מה‪ ASIS-‬וכמה ס״מ אחורנית‪
.‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר עובר אנטריורית למפרק הירך ומתחבר אל ה‪ Iliotibial tract-‬של‬
‫ה‪ Fascia lata-‬וממשיך איתה עד הברך‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע מתיחה של ה‪ Fascia lata-‬והוא עושה זאת בשיתוף עם ה‪Gluteus-‬‬
‫‪ maximus‬כך ששניהם מייצבים את הברך בזמן ‪ .Extension‬בנוסף‪ ,‬הוא מבצע ‪Hip‬‬
‫‪ flexion‬בשילוב ‪ Medial rotation‬ו‪ .Abduction-‬המנוף שלו ל‪ Hip flexion-‬הוא טוב‪,‬‬
‫ולכן במקרה שיש לנו פגיעה ב‪ Femoral nerve-‬אשר מובילה לכך שכל הפלקסורים של‬
‫הירך לא יעבדו )ביניהם ה‪ Iliopsoas-‬שהוא הפלקסור העיקרי של הירך(‪ ,‬ה‪ TFL-‬יוכלו‬
‫לפצות על כך מבחינה פונקציונלית‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪.Superior gluteal nerve-‬‬

‫‪Gluteus medius muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬המשטח האחורי של ה‪ Ilium-‬בין ה‪ Anterior gluteal line-‬לבין ה‪- Posterior gluteal line-‬‬
‫ממש מתחת ל‪
.Iliac crest-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪
.Greater trochanter-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Abduction‬של הירך כאשר עיקר הפונקציה היא ב‪Reverse origin insertion-‬‬
‫)כאשר האחז מקובע‪ ,‬והתחל מתקרב אליו(‪ .‬הסיבים הקדמיים עוזרים ברוטציה מידיאלית‪ ,‬בעוד‬
‫הסיבים האחורים עוזרים ברוטציה לטרלית‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Superior gluteal nerve-‬‬

‫‪Gluteus minimus muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬המשטח האחורי של ה‪ Ilium-‬בין ה‪ Anterior gluteal line-‬לבין ה‪- Inferior gluteal line-‬‬
‫עמוק יותר ל‪
.Gluteus medius-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪
.Greater trochanter-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Abduction‬של הירך כאשר עיקר הפונקציה היא ב‪Reverse origin insertion-‬‬
‫)כאשר האחז מקובע‪ ,‬והתחל מתקרב אליו(‪ .‬הסיבים הקדמיים עוזרים ברוטציה מידיאלית‪ ,‬בעוד‬
‫הסיבים האחורים עוזרים ברוטציה לטרלית‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Superior gluteal nerve-‬‬

‫מתי נראה את הפעולה העיקרית של ה‪ ?Gluteus medius & minimus-‬אנו צריכים לבצע ‪Abduction‬‬
‫של הירך כאשר אנו עומדים על רגל אחת או במהלך ההליכה )חלק מההליכה כולל בתוכו עמידה על‬
‫רגל אחת(‪
.‬‬
‫כאשר אנו הולכים‪ ,‬כל אחת מהרגליים מבצעת שני שלבים‪
:‬‬
‫‪ - Stance .1‬השלב שבו הרגל על הרצפה‪
.‬‬
‫‪ - Swing .2‬השלב שבו הרגל נמצאת באוויר
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪24‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫שני השרירים‪ ,‬ה‪ Medius-‬וה‪ ,Minimus-‬פועלים כאשר רגל אחת על הרצפה )‪ (stance‬והרגל השנייה‬
‫באוויר )‪ - (swing‬השרירים פועלים על הרגל הנגדית‪ .‬בזמן הזה‪ ,‬יש צורך לשמור על משקל הגוף מעל‬
‫לרגל ואז יש פעילות חזקה של שני השרירים הללו‪ .‬פגיעה ב‪ Sueprior gluteal nerve-‬או בשורשי העצבים‬
‫המרכיבים אותו )‪ (L4-L5‬יכולה להוות בעיה בהליכה‪
.‬‬

‫‪Trendelenburg Test‬‬
‫על מנת לבחון את תפקוד ה‪ Gluteus medius & minimus-‬מבצעים את ‪ .Trendelenburg Test‬במבחן‬
‫זה‪ ,‬מתחילים כאשר המטופל עומד ישר‪ .‬במצב נורמלי כאשר עוברים למצב של עמידה על רגל אחת‪,‬‬
‫ה‪ ASIS-‬בשני הצדדים נשארים באותו גובה או שה‪ ASIS-‬ברגל המורמת עולה מעט‪
.‬‬
‫• תוצאה שלילית ‪ -‬מצב שבו האגן של המטופל תקין וה‪ Medius-‬וה‪ Minimus-‬עובדים כשורה‪.‬‬
‫תוצאה זו תתקבל כאשר ה‪ ASIS-‬יהיו באותו הגובה בעת הרמת הרגל‪ ,‬או כשה‪ ASIS-‬ברגל המורמת‬
‫יעלה מעט‪
.‬‬
‫• תוצאה חיובית ‪ -‬מצב שבו האגן של המטופל אינו תקין ויש בעיה בתפקוד השרירים‪ .‬תוצאה זו‬
‫תתקבל כאשר הנבדק ירים את הרגל שלו‪ ,‬ואנו נראה שה‪ ASIS-‬ברגל שאנו מרימים ירד‪
.‬‬
‫חשוב לשים לב למצב שבו הבן אדם יהיה מתורגל‪ ,‬ובעת הרמת הרגל הוא יטה את הגב שלו לצד של‬
‫הרגל הנשארת על הרצפה כפיצוי על חולשת ה‪ Medius-‬וה‪
.Minimus-‬‬

‫סיבות לתוצאה חיובית‪

:‬‬
‫• פגיעה נוירולוגית‪ ,‬לדוגמה פריצת דיסק בין ‪
.L4-L5‬‬
‫• מחלה המשפיעה על השרירים או על רקמת השרירים )‪
.(myopathy‬‬
‫• התקצרות השרירים האחראים על ‪
.Abduction‬‬
‫• ‪ - DDH‬דיספלזיה התפתחותית של מפרק הירך‪
.‬‬
‫• ‪
Coxa Vara‬‬
‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ 25 23.05.19
Hip lateral rotators
‫ או‬Greater trochanter-‫ שרירים קטנים שכולם מתחילים באגן ונאחזים באיזור ה‬6 ‫קבוצה של‬
‫ והם מתפקדים‬Lateral rotation ‫ הפעולה העיקרית של השרירים היא‬.Intertrochanteric crest-‫ב‬

.Acetabulum-‫ ל‬femur-‫בעיקר בתור מאזנים כאשר הם מבצעים התאמה קטנה בין ראש ה‬

Piriformis muscle
‫ בין‬Sacrum-‫ השריר הגדול ביותר בקבוצה זו אשר מתחיל מהמשטח הקדמי של ה‬:Origin •

.Anterior sacral foramina-‫ה‬

.greater trochanter-‫ השריר נאחז בצד המידיאלי של ה‬:Insertion •

.Acetabulum-‫ ב‬femur-‫ ומייצב את ראש ה‬Lateral rotation ‫ השריר מבצע‬:‫• פעולה‬

.Nerve to piriformis (S1-S2)-‫ השריר מעוצבב על ידי ה‬:‫• עצבוב‬

Superior gemellus

.Ischial spine-‫ השריר מתחיל מה‬:Origin •

.Greater trochanter-‫ השריר נאחז ב‬:Insertion •
femur-‫ ומייצב את ראש ה‬Lateral rotation ‫ השריר מבצע‬:‫• פעולה‬

.Acetabulum-‫ב‬
Nerve to obturator internus (L5--‫ השריר מעוצבב על ידי ה‬:‫• עצבוב‬

.S1)

Inferior gemellus

.Ischial tuberosity-‫ השריר מתחיל מה‬:Origin •

.Greater trochanter-‫ השריר נאחז ב‬:Insertion •
femur-‫ ומייצב את ראש ה‬Lateral rotation ‫ השריר מבצע‬:‫• פעולה‬

.Acetabulum-‫ב‬
Nerve to quadratus femoris (L5--‫ השריר מעוצבב על ידי ה‬:‫• עצבוב‬

.S1)

Obturator internus

.True pelvis-‫ השריר מתחיל מהדופן האנטריורית והלטרלית של ה‬:Origin •
‫ הגיד של השריר עובר בין‬.greater trochanter-‫ השריר נאחז בצד המידיאלי של ה‬:Insertion •
.Inferior gemellus-‫ לבין ה‬Superior gemellus-‫ה‬

.Acetabulum-‫ ב‬femur-‫ ומייצב את ראש ה‬Lateral rotation ‫ השריר מבצע‬:‫• פעולה‬

.Nerve to obturator internus (L5-S1)-‫ השריר מעוצבב על ידי ה‬:‫• עצבוב‬

Quadratus femoris

.Ischial tuberosity-‫ השריר מתחיל ב‬:Origin •

.Intertrochanteric crest-‫ השריר נאחז ב‬:Insertion •

.Acetabulum-‫ ב‬femur-‫ ומייצב את ראש ה‬Lateral rotation ‫ השריר מבצע‬:‫• פעולה‬

.Nerve to quadratus femoris (L5-S1)-‫ השריר מעוצבב על ידי ה‬:‫• עצבוב‬

Obturator externus

.‫ מחוץ לאגן‬Obturator membrane-‫ השריר מתחיל מהחלק החיצוני של ה‬:Origin •

.Greater trochanter-‫ ונאחז ב‬femur-‫ השריר עובר אל החלק האחורי של ה‬:Insertion •

.Lateral rotation ‫ השריר מבצע‬:‫• פעולה‬

.Obturator nerve (posterior devision, L3-L4)-‫ השריר מעוצבב על ידי ה‬:‫• עצבוב‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ 26 23.05.19
,‫ בנוסף‬.Femur-‫ עם צוואר ה‬Obturator externus-‫ מונעת את החיכוך של ה‬Obturator bursa-‫ה‬
‫ נכנס ומתפצל לסעיף אנטריורי‬Obturator nerve-‫ ניתן לראות שה‬Obturator externus-‫בתוך ה‬

:‫ולסעיף פוסטריורי וכולו מעצבב את שריר המדור המידיאלי של הירך‬
‫ לבין‬Adductor longus muscle-‫ עובר בין ה‬Obturator nerve-‫ של ה‬Anterior devision-‫• ה‬

.Adductor brevis muscle-‫ה‬
‫ לבין‬Adductor brevis muscle-‫ עובר בין ה‬Obturator nerve-‫ של ה‬Posterior devision-‫• ה‬

.Adductor magnus muscle-‫ה‬

Gluteal region-‫מהלך העצבים ב‬

‫ בדרכם‬Greater sciatic foramen-‫קיימים מספר עצבים העוברים באיזור זה כאשר כולם עוברים דרך ה‬

:‫מהאגן‬
‫ וממשיך למעלה כאשר‬Piriformis muscle-‫ העצב היחיד שעובר מעל ה‬- Superior gluteal nerve •

.Gluteus medius-‫ לבין ה‬Gluteus minimus-‫הוא עובר בין ה‬
‫ ובהמשך אנו נראה אותו כאשר הוא‬Piriformis muscle-‫ עצב אשר עובר מתחת ל‬- Sciatic nerve •
‫ ומתחת‬Quadratus femoris muscle-‫ ו‬Gamellus muscles ,Obturator internus muscle-‫מעל ל‬

.‫ ניתן לראות כי העצב נכנס אל המדור האחורי של הירך‬,‫ בהמשך‬.Gluteus maximus muscle-‫ל‬
‫ יורד לאורך‬,Piriformis muscle-‫ עצב אשר עובר מתחת ל‬- Nerve to quadratus femoris •

.‫ ומעצבב אותו‬Quadratus muscle-‫ חודר את ה‬,Ischium-‫ה‬
‫ ונמצא בין‬Piriformis muscle-‫ עצב אשר עובר מתחת ל‬- Nerve to obturator internus •

.Posterior cutaneous nerve of thigh-‫ לבין ה‬Pudendal nerve-‫ה‬
‫ ונמצא‬Piriformis muscle-‫ עצב אשר עובר מתחת ל‬- Posterior cutaneous nerve of the thigh •
‫ ונכנס אל המדור‬gluteus maximus muscle-‫ הוא עובר פוסטריורית ל‬.sciatic nerve-‫מידיאלית ל‬

.‫האחורי של הירך‬
.Sicatic nerve-‫ ונמצא מידיאלית ל‬Piriformis muscle-‫ עצב אשר עובר מתחת ל‬- Pudendal nerve •
Lesser sciatic-‫ ואז נכנס אל הפרינאום דרך ה‬Sacrospinous ligament-‫העצב עובר מעל ה‬

.Gluteal region-‫ לעצב אין סעיפים המעצבבים מבנים ב‬.foramen
‫ ומתקדם לאורך המשטח‬Piriformis muscle-‫ עצב אשר עובר מתחת ל‬- Inferior gluteal nerve •

.sciatic nerve-‫הפוסטריורי של ה‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪27‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫אספקת דם ב‪Gluteal region-‬‬
‫אספקת הדם לאיזור זה מתבצעת על ידי שני עורקים עיקריים‪
:‬‬
‫‪ - Superior gluteal artery .1‬עורק היוצא מה‪ Posterior trunk-‬של‬
‫ה‪ Internal iliac artery-‬והוא מלווה את ה‪Superior gluteal nerve-‬‬
‫במהלך שלו‪ .‬אנו רואים כי העורק מתפצל ל‪Superficial branch-‬‬
‫אשר נכנס לתוך ה‪ ,Gluteus Maximus muscle-‬ול‪Deep branch-‬‬
‫אשר עובר בין ה‪ Gluteus medius muscle-‬לבין ה‪Gluteus-‬‬
‫‪
 .minimus muscle‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ה‪ Superior gluteal artery-‬תורם לאספקת הדם של מפרק‬
‫הירך כאשר הוא יוצר אנסתומוזה עם ה‪Lateral femoral-‬‬
‫‪
.circumflex artery‬‬
‫‪ - Inferior gluteal artery .2‬עורק היוצא מה‪ Anterior trunk-‬של‬
‫ה‪ Internal iliac artery-‬ומלווה את ה‪Inferior gluteal nerve-‬‬
‫במהלך שלו‪
.‬‬

‫קיימת ‪ Cruciate anastomosis‬בין ה‪Superior & Inferior gluteal-‬‬

‫‪
.arteries‬‬

‫‪Case study‬‬
‫מטופל שרירי מאוד מגיע למרפאה ומתלונן על קושי בעלייה במדרגות‪ .‬בשלב הראשון נרצה לראות איך‬
‫הוא עולה במדרגות‪ ,‬ואנו רואים כי הוא מצליח לעלות במדרגות רק אם הוא נאחז במעקה‪ .‬בנוסף‪ ,‬לא‬
‫כואב לו שום דבר‪ .‬מה יכול להיות‪
:‬‬
‫‪ .1‬חולשת שרירים ‪ -‬השרירים הרלוונטים הם ה‪Gluteus ,Gluteus medius ,Gluteus maximus-‬‬
‫‪ minimus‬ו‪ .Quadriceps femoris-‬על מנת לבדוק את השריר אפשר לבדוק את התנועה שהשריר‬
‫עושה‪
.‬‬
‫‪ .2‬פגיעה עצבית ‪ -‬פגיעה עצבית של עצב מוטורי הפוגע בשריר‪
.‬‬
‫‪ .3‬בעיה חושית ‪ -‬כמו בעיה בעין או בעיית שיווי משקל‪
.‬‬
‫‪ .4‬בעיה מפרקית ‪ -‬בזמן העליה במדרגות יש צורך ב‪ Flexion-‬ירך ברגל העולה‪ ,‬וכן ב‪ Extension-‬ירך‬
‫ברגל העומדת‪
.‬‬

‫מה נעשה למטופל?‬

‫מבחינת בדיקות אפשר לעשות בדיקת ‪ Patellar tedon (knee jerk) reflex‬וכן ‪.Trendelenburg Test‬‬
‫מידע נוסף שהתקבל על המטופל הוא שבעבר סבל מסרטן באשכים ועבר הקרנות אשר פגעו‬
‫ב‪ - Superior gluteal nerve-‬יכול להעיד על חולשה של ה‪ Gluteus medius-‬ו‪
 .Gluteus minimus-‬‬
‫במקרה הזה המטופל קיבל תוצאה חיובית ב‪ .Trendelenburg test-‬הפגיעה היא חלקית כך שחלק‬
‫מהעצב עדיין מתפקד‪ ,‬וישנו כח השמור ב‪ Gluteus minimus-‬וב‪ .Gluteus medius-‬על מנת לעזור‬
‫למטופל‪ ,‬נותנים לו סדרה יעודית של תרגילים שמטרתם לחזק את השרירים‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪28‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫שרירי המדור האחורי של הירך
‬
‫שרירי המדור האחורי נקראים ‪ Hamstrings‬והם חולקים מאפיינים משותפים‪
:‬‬
‫• אספקת דם ‪ -‬אספקת הדם מתבצעת על ידי ה‪ Perforating arteries-‬המגיעים מה‪Deep femoral-‬‬
‫‪
.artery‬‬
‫• עצבוב ‪ -‬השרירים מעוצבבים על ידי ה‪ Tibial portion-‬של ה‪ Sciatic nerve-‬מלבד ה‪Short head-‬‬
‫של ה‪ Biceps femurs muscle-‬המעוצבב על ידי ה‪ .Common fibular nerve-‬ה‪ Sciatic nerve-‬נראה‬
‫כעצב אחד‪ ,‬אך מחולק לשני עצבים‪ Tibial portion :‬ו‪ .Common fibular nerve-‬ה‪Common fibular-‬‬
‫‪ nerve‬ממשיך דיסטאלית לברך בחלק האנטריורי והלטרלי ומעצבב את המבנים הנמצאים שם בעוד‬
‫ה‪ Tibial portion-‬מעצבב את המדור האחורי של הירך )מלבד ה‪(short head of biceps femoris-‬‬
‫וממשיך אל עבר המדור האחורי של השוק ואל הצד הפלנטרי של כף הרגל דרך ה‪
.Popliteal fossa-‬‬

‫‪Semimembranosus muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר המידיאלי ביותר מתחיל מה‪
.Ischial tuberosity-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר מגיע עד לקפסולה של מפרק הברך ונאחז באזור ה‪
.Medial tibial condyle-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע מספר פעולות‪
:‬‬
‫‪ Extension .1‬של מפרק הירך‪
.‬‬
‫‪ Flexion .2‬של מפרק הברך‪
.‬‬
‫‪ Medial rotation .3‬של ה‪ Tibia-‬ביחס ל‪ Femur-‬במפרק ברך )התנועה מתבצעת‬
‫תוך כדי הליכה(‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪ Tibial portion-‬של ה‪
.Sciatic nerve-‬‬

‫‪Semitendinosus muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪
.Ischial tuberoisty-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪ Tibia-‬ב‪ .Pes anserin-‬ב‪ Pes anserin-‬נאחזים גם ה‪Gracilis-‬‬
‫‪ muscle‬וה‪ Sartorius muscle-‬כאשר שלושת הגידים יוצרים מבנה דמוי רגל של אווז‬
‫)מכאן מגיע השם(‪ .‬בין כל הגידים הנאחזים ב‪ pes anserin-‬יש בורסה שמונעת חיכוך‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע מספר פעולות‪
:‬‬
‫‪ Extension .4‬של מפרק הירך‪
.‬‬
‫‪ Flexion .5‬של מפרק הברך‪
.‬‬
‫‪ Medial rotation .6‬של ה‪ Tibia-‬ביחס ל‪ Femur-‬במפרק ברך )התנועה מתבצעת‬
‫תוך כדי הליכה(‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪ Tibial portion-‬של ה‪
.Sciatic nerve-‬‬

‫‪Biceps femoris muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬לשריר יש שני ראשים‪
:‬‬
‫• ‪ - Long head‬מתחיל מה‪ Ischial tuberosity-‬והוא הכי לטרלי מבין השרירים היוצאים מה‪Ischial-‬‬
‫‪
.tuberosity‬‬
‫• ‪ - Short head‬מתחיל מה‪
.Linea aspera-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬שני ראשי השריר נאחזים בראש ה‪
.Fibula-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ 3‬מספר פעולות‪
:‬‬
‫‪ .1‬ה‪ Long head-‬מבצע ‪ Extension‬של מפרק הירך‪
.‬‬
‫‪ Flexion .2‬של מפרק הברך‪
.‬‬
‫‪ Lateral rotation .3‬של ה‪ Tibia-‬ביחס ל‪ Femur-‬במפרק הברך )התנועה מתבצעת תוך כדי‬
‫הליכה(
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪29‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪ sciatic nerve-‬כאשר ה‪ short head-‬מעוצבב על ידי ה‪common-‬‬
‫‪ ,fibular nerve‬ואילו ה‪ long head-‬מעוצבב על ידי ה‪
.Tibial portion-‬‬
‫שרירי המדור האחורי של הירך חשובים לשלב ה‪ Swing-‬בהליכה כאשר מרימים את הברך‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫קיימים שרירים אחרים שיודעים לעשות ‪ Extension‬ירך ו‪ Flexion-‬ברך כך שאפשר לבצע הליכה גם‬
‫בלעדיהם‪ ,‬אבל היא תהיה פחות יעילה‪
.‬‬

‫‪Hamstring rupture‬‬
‫רוב הקרעים הם באיזור החיבור בין הגיד לבין ה‪ .Ischial tuberoisty-‬זה קורה בעיקר בריצות‬
‫מתפרצות וכמובן אצל אנשים הקופצים מעל משוחות‪
.‬‬

‫)יש להכיר את חתך הרוחב של הירך‪ ,‬יש לפחות שאלה אחת במבחן על חתכי רוחב(
‬
‫
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪30‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫מפרק הברך
‬
‫מפרק הברך הוא מפרק סינוביאלי מורכב המערב בתוכו המון פתולוגיות‪ .‬אנו מחלקים את הברך‬
‫לשלושה מפרקים כאשר כל שלושת המפרקים עובדים כיחידה אחת‪ .‬העצמות‬
‫המשתתפות הן ה‪ ,Femur-‬ה‪ Patella-‬וה‪ .Tibia-‬אלו הם שלושת המפרקים‪
:‬‬
‫‪ .1‬מפרק מידיאלי ‪ -‬מפרק בין ה‪ Medial femoral condyle-‬לבין ה‪Medial-‬‬
‫‪
.tibial condyle & meniscus‬‬
‫‪ .2‬מפרק לטרלי ‪ -‬מפרק בין ה‪ Lateral femoral condyle-‬לבין ה‪Lateral tibial-‬‬
‫‪
.condyle & meniscus‬‬
‫‪ .3‬מפרק אנטריורי ‪ -‬מפרק בין שני ה‪ condyles-‬של ה‪ Femur-‬לבין ה‪
.Patella-‬‬
‫שימו לב! לא קיים מפרק בין ה‪ Patella-‬לבין ה‪ .Fibula-‬בנוסף‪ ,‬ה‪Patella-‬‬
‫מחליקה סופריורית ואינפריורית ביחס לעבודתו של ה‪Quadriceps femoris-‬‬
‫‪
.muscle‬‬

‫מבחינת תנועת המפרק אנו מבחינים בשתי תנועות כתלות בסוג המפרק‪
:‬‬
‫• ‪ - Hinge‬מפרק הקיים בין ה‪ Femur-‬לבין ה‪ Tibia-‬המאפשר לכאורה רק ‪ Flexion‬ו‪ .Extension-‬עם‬
‫זאת‪ ,‬קיימת מידה מסויימת של החלקה )רוטציה( בין ה‪ tibia-‬לבין ה‪
.Femur-‬‬
‫• ‪ - Gliding‬מפרק הקיים בין ה‪ Patella-‬לבין ה‪
.Femur-‬‬

‫)‪The Menisci (semilunar cartilages‬‬

‫הסיבה לכך שהברך מעורבת בהרבה בעיות היא שיש התאמה נמוכה בין ה‪ Condyles-‬של ה‪Femur-‬‬
‫לבין אלה של ה‪ .Tibia-‬ה‪ Condyles-‬של ה‪ Femur-‬עגולים‪ ,‬ולעומת זאת ה‪ Condyles-‬של ה‪ Tibia-‬הם‬
‫שטוחים וההתאמה שנוצרת היא מאוד נמוכה‪ .‬למעשה‪ ,‬כל היציבות של הברך מושגת ממבנים של‬
‫רקמה רכה‪ .‬על מנת לשפר את ההתאמה בין ה‪ Femur-‬לבין ה‪ Tibia-‬יש את ה‪
.Menisci-‬‬
‫ה‪ Menisci-‬הם שני מבנים הבנויים מסחוס סיבי )‪ (Fibrocartilage‬הנמצאים על ה‪Medial and-‬‬
‫‪ Laterals condyles‬של ה‪ .Tibia-‬כמו כן‪ ,‬ה‪ Menisci-‬יושבים על הסחוס ההיאלני הקיים על המשטח‬
‫המפרקי של ה‪ .Tibia-‬ה‪ Menisci-‬נמצאים רק בהיקף ומעמיקים את השקע של ה‪ ;Tibia-‬בהתאם לכך‬
‫הם משפרים את האחיזה בין ה‪ Condyles-‬של ה‪ Tibia-‬לבין אלו של ה‪ .Femur-‬ה‪ Menisci-‬מאפשרים‬
‫גם פיזור טוב יותר של כוחות בזמן שה‪ Femur-‬עומד על ה‪) Tibia-‬אם יהיה מגע מועט בין ה‪ Femur-‬לבין‬
‫ה‪ ,Tibia-‬כל הכוחות יתנקזו לאיזור הקטן(‪ .‬ברגע שיש ‪ Menisci‬המשפרים אחיזה ומגדילים את שטח‬
‫המגע‪ ,‬חלק מהכוחות עוברים גם אל ה‪ Menisci-‬עצמם‪ .‬לסיכום‪ ,‬אנו רואים כי ה‪ Menisci-‬עוזרים‬
‫בספיגת זעזועים‪ ,‬מעמיקים את השקע של ה‪ ,Tibia-‬מפצים על היעדר התאמה טובה בין העצמות‬
‫ועוזרים לפזר בצורה טובה יותר את הנוזל הסינוביאלי‪
.‬‬

‫‪Lateral meniscus‬‬
‫• בעל צורה של פרסה‪ ,‬אך הוא יותר קטן וסגור בהשוואה ל‪
.Medial meniscus-‬‬
‫• יותר מובילי בהשוואה ל‪
.Medial meniscus-‬‬
‫• אינו מחובר אל הקפסולה ואל ה‪ Lateral collateral ligament-‬כאשר הוא‬
‫מופרד ממבנים אלו על ידי ה‪
.Popliteal tendon-‬‬
‫• קיימים מספר ‪ Popliteal fibers‬אשר מחוברים אליו ומאפשרים לו לזוז בקלות‬
‫רבה יותר בזמן שהברך מבצעת ‪ Flexion‬ו‪
.Extension-‬‬

‫‪Medial meniscus‬‬
‫• בעל צורה של פרסה‪ ,‬אך הוא יותר גדול פתוח בהשוואה ל‪
.Lateral meniscus-‬‬
‫• בחלקו החיצוני‪ ,‬ה‪ Medial meniscus-‬מחובר אל הקפסולה‪ ,‬אל ה‪ Tibia-‬ואל ה‪Medial collateral-‬‬
‫‪
.ligament‬‬
‫• בחלקו הפנימי והאנטריורי‪ ,‬ה‪ Medial meniscus-‬מחובר אל רצועה פנימית במפרק הברך‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪31‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫קפסולה סיבית‬
‫הקפסולה מקיפה את כל המפרק‪ .‬היא מתחברת פרוקסימלית ל‪Condyles-‬‬
‫של ה‪ Femur-‬מקדימה ומאחורה‪ ,‬ובנוסף היא מתחברת דיסטאלית‬
‫ל‪ Condyles-‬של ה‪ Tibia-‬מקדימה ומאחורה‪ .‬היא שלמה כמעט לחלוטין‪,‬‬
‫ורק בחלקה הפוסטריורי יש מעין פתח שדרכו נכנס ה‪Popliteus muscle-‬‬
‫)לא נכנס לממברנה הסינוביאלית(‪
.‬‬
‫מי שיוצר את הקפסולה בחלקה הקדמי הוא ה‪Quadriceps femoris-‬‬
‫‪ ,tendon‬ה‪ Patella-‬וה‪ .Patellar ligament (tendon)-‬בצדדים ובחלק‬
‫האחורי יש קפסולה סיבית אליה מתחבר ה‪Semimembranosus muscle-‬‬
‫מקבוצת ה‪
.Hamstrings-‬‬

‫ממברנה סינוביאלית‬
‫הממברנה הסינוביאלית נמצאת פנימית לקפסולה הסיבית והיא יוצרת את החלל המפרקי הגדול‬
‫ביותר מבין כל המפרקים הקיימים בגוף כאשר היא מכילה בתוכה הכי הרבה נוזל‪ .‬למעשה‪,‬‬
‫הממברנה יוצרת שני חללים עם חיבור קטן ביניהם‪
:‬‬
‫‪ .1‬חלל אחד מקיף את ה‪ Medial condyle-‬של ה‪ Femur-‬וה‪ Tibia-‬ובתוכו יש נוזל סינוביאלי‪
.‬‬
‫‪ .2‬חלל נוסף מקיף את ה‪ Lateral condyle-‬של ה‪ Femor-‬וה‪ Tibia-‬ובתוכו יש נוזל סינוביאלי‪
.‬‬
‫בין שני החללים בחלק הקדמי יש חיבור בין החלל המידיאלי לבין החלל הלטרלי‪ .‬כאשר מסתכלים‬
‫על מפרק הברך במבט מהצד‪ ,‬רואים שהיקף ה‪ Miniscus-‬הוא גבוה‪ ,‬וככל שהוא מתקדם פנימה הוא‬
‫הולך ונעשה דק‪ .‬בנוסף‪ ,‬ה‪ Menisci-‬יושבים בתוך הנוזל הסינוביאלי‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬אספקת הדם היא‬
‫נמוכה ועיקרה מתבצע על ידי דיפוזיה‪
.‬‬

‫בחלקה הקדמי של הברך אנו רואים את ה‪ Infrapatellar fat pad-‬אשר מפרידה בין ה‪Patellar-‬‬
‫‪ ligament‬לבין ה‪
.Tibia-‬‬

‫רצועות במפרק הברך‬

‫הרצועות במפרק הברך מחולקות לרצועות מחוץ לקפסולה ולרצועות בתוך הקפסולה‪
.‬‬

‫רצועת מחוץ לקספולה‪:‬‬

‫קיימות ‪ 5‬רצועות הנמצאות מחוץ לקפסולה‪ ,‬אך אנו נדבר על ‪
.3‬‬
‫‪ - Patellar ligament .1‬רצועה אשר מחברת את ה‪ Patella-‬אל ה‪ Tibial tuberosity-‬ומהווה חלק‬
‫מהקפסולה המפרקית‪ .‬כל פגיעה ברצועה זו היא פגיעה בקפסולה וכתוצאה מכך עלולה להפגע‬
‫תנועת ה‪ Extension-‬במפרק הברך‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪32‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪ - Fibular collateral ligament‬רצועה אשר נקראת גם ‪ Lateral collateral ligament‬והיא מחברת‬ ‫‪.2‬‬
‫את ה‪ Lateral epicondyle-‬עם ראש ה‪ .Fibula-‬מדובר ברצועה גדולה וחזקה שלא מתחברת‬
‫לקפסולה המפרקית‪ .‬היא מונעת ‪ Adduction‬של ה‪ Tibia-‬ביחס ל‪
.Femur-‬‬
‫‪ - Tibial collateral ligament‬רצועה אשר נקראת גם ‪ Medial collateral logament‬והיא מחברת‬ ‫‪.3‬‬
‫בין ה‪ Medial epicondyle-‬של ה‪ Femur-‬לבין ה‪ Medial condyle-‬של ה‪ .Tibia-‬הרצועה גדולה‬
‫ורחבה והיא מתחברת אל הקפסולה הסיבית של המפרק ואל ה‪ .Medial meniscus-‬היא מונעת‬
‫‪ Abduction‬של ה‪ Tibia-‬ביחס ל‪ .Femur-‬רצועה זו נפגעת בתדירות רבה יותר ביחס ל‪Fibular-‬‬
‫‪
.collateral ligament‬‬
‫‪
Oblique popliteal ligament‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪
Arcuate popliteal ligament‬‬ ‫‪.5‬‬

‫רצועות בתוך הקפסולה‪:‬‬

‫קיימות ‪ 5‬רצועות בתוך הקפסולה המפרקית ואנו נדבר על ‪
.2‬‬
‫‪ - Anterior cruciate ligament (ACL) .1‬הרצועה הצולבת הקדמית‪.‬‬
‫מתחילה אנטריורית ומידלאית על ה‪ Tibia-‬והולכת באלכסון לכיוון‬
‫לטרלי ופוסטריורי אל ה‪ Lateral condyle-‬של ה‪ .Femur-‬הרצועה‬
‫הצולבת הקדמית מונעת את ההחלקה קדימה של ה‪ Tibia-‬ביחס‬
‫ל‪ ,Femur-‬כלומר היא מונעת מה‪ Tibia-‬להחליק יותר מידי קדימה וכן‬
‫מונעת ‪ Displacement‬פוסטריורי של ה‪ Femur-‬על ה‪ .Tibia-‬בנוסף‪,‬‬
‫ה‪ ACL-‬מונעת ‪ Hyperextension‬של הברך‪
.‬‬
‫‪ - Posterior cruciate ligament (PCL) .2‬הרצועה הצולבת האחורית‪.‬‬
‫מתחילה פוסטריורית ולטרלית על ה‪ Tibia-‬ומתקדמת לכיוון אנטריורי‬
‫ומידיאלי אל עבר ה‪ Medial condyle-‬של ה‪ .Femur-‬הרצועה מונעת‬
‫‪ Displacement‬אנטריורי של ה‪ Femur-‬על ה‪
.Tibia-‬‬
‫‪
Transverse ligament .3‬‬
‫‪
Posterior meniscofemoral ligament .4‬‬
‫‪
Coronary ligament .5‬‬

‫הערה חשובה! הרצועות הצולבות )‪ ACL‬ו‪ (PCL-‬אמנם בתוך הקפסולה‪ ,‬אולם הן מחוץ לממברנה‬
‫הסינוביאלית כאשר הן פוסטריורית אליה )פוסטריוריות לאיזור המחבר בין החלל המידיאלי לבין החלל‬
‫הלטרלי(‪
.‬‬

‫פירוט ופגיעות של ה‪ ACL-‬וה‪PCL-‬‬

‫הרצועות הצולבות שומרות על היציבות של הברך במספר מישורים והתפקיד העיקרי שלהן הוא למנוע‬
‫החלקה אנטריורית או פוסטריריות של ה‪ Tibia-‬ביחס ל‪ ,Femur-‬וכן תנועה סיבובית‬
‫של ה‪ Tibia-‬ביחס ל‪ - Femur-‬אין מבנים אחרים שיכולים למנוע את זה‪ .‬תלונה עיקרית‬
‫של אנשים עם קרע ברצועות אלה היא שהברך ״בורחת״ להם‪
.‬‬
‫על מנת לבחון את היציבות של ה‪ ACL-‬עושים מבחן מגירה קדמי )‪Anterior drawer‬‬
‫‪ .(test‬במהלך הבדיקה שמים את היד מאחורי ה‪ Tibia-‬ומנסים למשוך אותה אנטריורית‪.‬‬
‫אם היא מחליקה קדימה ביחס ל‪ ,Femur-‬סימן שיש קרע ב‪) ACL-‬היום משתמשים גם‬
‫בהדמייה כאשר את רוב הקרעים אפשר לראות ב‪ .(MRI-‬זוהי הרצועה החלשה מבין‬
‫השתיים והיא נפגעת יותר בהשוואה ל‪ PCL-‬כאשר הפגיעות הנפוצות הן פגיעות במהלך‬
‫סקי‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪33‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫קיימות שתי פגיעות אופיינות ל‪
:ACL-‬‬
‫‪ - Hyperextension .1‬מצב שבו לא צריך כוח חיצוני ואפשר להפגע כאשר נוחתים על רגליים ישרות‪
.‬‬
‫‪ - The unhappy triad .2‬מצב נוסף במהלכו כף הרגל מקובעת על הרצפה‪ ,‬וכוח כלשהו )חיצוני או‬
‫נחיתה של הגוף באופן לא טוב( דוחף את הברך מידיאלית ויוצר מצב של ‪ Abduction‬בין הירך לבין‬
‫השוק‪ .‬במצב הזה יש פגיעה משולבת בשלושה מבנים‪
:‬‬
‫‪ .1‬קריעה של ה‪.Medial collateral ligament-‬‬
‫‪ .2‬קריעה של ה‪
.Medial meniscus-‬‬
‫‪ .3‬קריעה של ה‪
.ACL-‬‬
‫מצב זה אופייני בעיקר בקרב אנשים שמשחקים או עושים ספורט עם מגע אבל זה לא מחייב‪ ,‬ואפשר‬
‫להפגע גם כאשר נוחתים לא טוב לאחר קפיצה‪ .‬במשך הרבה שנים היו מטפלים שמרנית מבלי‬
‫להכנס לניתוח‪ .‬בהמשך‪ ,‬נכנס נושא ניתוחי שחזורי ה‪ ACL-‬במהלכם משחזרים את הרצועה‬
‫)לוקחים חלק מהגיד של ה‪ .(Patellar ligament-‬קרע של ‪ ACL‬משבית שחקן בין ‪ 6‬חודשים לבין שנה‬
‫פלוס ומכיוון שמדובר בהפסד כלכלי גבוה המחקר בנושא הוא מאוד רב‪ .‬גם כאשר השחקן חוזר‬
‫לאחר שיקום הוא עלול לקרוע שוב את הרצועה וזאת הבעיה ‪ -‬הרצועה יכולה להקרע שוב‪ .‬היום‬
‫הגישה היא לעשות פיזיותרפיה בעיקר על ה‪ Hamstrings muscle-‬שמחזקים את האיזור‪ .‬לאחר מכן‬
‫ממתינים ובודקים האם כדאי לנתח‪
.‬‬

‫קרעים של ה‪ PCL-‬הם נדירים יותר ובמקרים האלה ה‪ Tibia-‬בורחת אחורה ביחס‬

‫ל‪ .Femur-‬ה‪ PCL-‬היא חזקה וגדולה יותר‪ ,‬ולכן היא מעורבת פחות בפתולוגיות‪ .‬ברוב‬
‫הטראומות של ה‪ PCL-‬יש מעורבות של טראומה רצינית במהלכה משהו דוחף את ה‪Tibia-‬‬
‫פוסטריורית ל‪ .Femur-‬המבדק לקרע ב‪ PCL-‬הוא כמו המבדק של ‪ ,ACL‬אבל הפוך‪ ,‬כאשר‬
‫במהלך הבדיקה שמים את האצבעות על ה‪ Tibial tuberosity-‬ודוחפים את ה‪Tibia-‬‬
‫פוסטריורית‪
.‬‬

‫בנוסף קיימת פגיעה במהלכה קורעים את שתי הרצועות ואת זה עושים ב‪ Hyperextension-‬של הברך‬
‫כאשר ה‪ Tibia-‬מתקפלת על הברך‪ .‬רואים את זה היום בעיקר עקב פגיעות סקי‪
.‬‬

‫בורסות
‬
‫הברך עשירה בבורסות )‪ 15-17‬בורסות סביב הברך(‪ .‬אנו נעסוק בבורסות שקשורות לחלל המפרקי‬
‫ולבורסות האנטריוריות‪
.‬‬
‫
‬
‫קיימות ‪ 4‬בורסות הקשורות לחלל המפרקי‪
:‬‬
‫‪ - Suprapatellar bursa .1‬בורסה אנטריורית הנמצאת בין הגיד של‬
‫ה‪ Quadriceps femoris muscle-‬לבין עצם ה‪
.Femur-‬‬
‫‪ - Popliteus bursa .2‬נמצאת פוסטריורית‪
.‬‬
‫‪ - Anserin bursa .3‬בורסה מידיאלית הנמצא בין שלושת הגידים‬
‫שנאחזים ב‪ Pes anserin-‬והיא קשורה לממברנה הסינוביאלית של‬
‫המפרק‪
.‬‬
‫‪ - Gastrocnemius bursa .4‬בורסה בעלת ראש מידיאלי ובעלת ראש‬
‫פוסטריורי ומידיאלי הנקרא ‪
.Semimembranousus‬‬
‫נפיחות של כל אחת מהבורסות יכולה להקרין )להעביר נוזל( למפרק‪,‬‬
‫ולהפך )במידה ונוזל עובר מהמפרק אל הבורסה נראה כי הבורסה‬
‫מודלקת(‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪34‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קיימות בורסות שקשורות לחלק האנטריורי של המפרק והן אלו אשר מתמלאות בנוזל בכל מיני‬
‫מצבים‪
:‬‬
‫‪ - Suprapatellar bursa .1‬קשורה גם למפרק הסינוביאלי‪
.‬‬
‫‪ - Prepatellar bursa .2‬נמצאת בין העור לבין ה‪ Patella-‬ומרגישים אותה רק כאשר היא מתנפחת‪
.‬‬
‫‪ - Superdicial and deep infrapatellar bursa .3‬שתי בורסות מסביב ל‪ Patellar ligament-‬כאשר‬
‫ה‪ Superficial-‬נמצאת אנטריורית‪ ,‬ואילו ה‪ deep-‬נמצאת פוסטריורית‪
.‬‬

‫‪Bursitis‬‬
‫• )‪ - Prepatellar bursitis (Housemaid’s knee‬התנפחות של ה‪ Prepatellar bursa-‬והיא נפוצה אצל‬
‫אנשים הנמצאים הרבה על הברכיים )רצפים‪ ,‬אנשים המנקים הרבה כאשר הם על הברכיים(‪ .‬במצבים‬
‫כאלה‪ ,‬לפעמים שואבים את הנוזל‪ ,‬ובנוסף חשוב לזכור שצריך למנוע את הגורם ובמקרה הזה מדובר‬
‫בחיכוך יתר‪ ,‬ולכן צריך להפסיק‪
.‬‬
‫• )‪ - Superficial infrapatellar bursitis (Clergyman’s knee‬התנפחות של‬
‫ה‪ Superficial infrapatellar bursa-‬והיא נפוצה בקרב אנשים המניחים רעפים‪
.‬‬

‫אספקת דם של מפרק הברך )‪(The Genicular anastomosis‬‬

‫מסביב למפרק הברך יש אנסתמוזה של עורקים המגיעים מכל העורקים בסביבה‪
:‬‬
‫• ‪ Femoral artery‬אשר שולח את ה‪
.Descending vehicular branch-‬‬
‫• ‪ Popliteal artery‬אשר תורם ‪ 4‬סעיפים‪
.‬‬
‫• ‪ Deep femoral artery‬אשר ממנו מגיע ה‪ Descending branch-‬של ה‪Lateral-‬‬
‫‪
.circumflex artery‬‬
‫• ‪ Anterior tibial artery‬אשר שולח את ה‪
.Anterior tibial recurrent artery-‬‬
‫)למבחן צריך לדעת איזה עורקים תורמים לאנסתומוזה ולא לדעת לעומק את‬
‫האנסתומוזה(‪
.‬‬

‫מנגנון נעילת הברך

‬
‫מפרק הברך הוא מפרק מסוג ‪ Hinge‬המאפשר תנועה של ‪ Flexion‬ו‪
.Extension-‬‬
‫כאשר מסתכלים על ברך בעת עלייה‪ ,‬היא עושה ‪ Extension‬ו‪ .Flexion-‬למעשה‪,‬‬
‫כאשר היא עושה זאת‪ ,‬תוך כדי מתרחשת תנועת רוטציה בין ה‪ Tibia-‬לבין‬
‫ה‪ .Femur-‬כאשר אין נשיאה של משקל )לא בעמידה(‪ ,‬וה‪ Femur-‬מקובעת‪ ,‬ומגיעים לחמש מעלות‬
‫אחרונות של ‪ ,Extension‬הברך עושה ‪ Lateral rotation‬וכף הרגל פונה חיצונית‪ .‬כדי להגיע לישור מלא‬
‫של הברך‪ ,‬ה‪ Tibia-‬חייבת לעשות במעט רוטציה ביחס ל‪ .Femur-‬לעומת זאת‪ ,‬כאשר יש נשיאה של‬
‫משקל )בעמידה( וה‪ Tibia-‬מקובעת‪ ,‬כאשר ה‪ Femur-‬מתיישר על ה‪ Tibia-‬הוא חייב לעשות טיפה‬
‫‪ Medial rotation‬ביחס ל‪ Tibia-‬כדי להגיע לישור מלא‪
.‬‬

‫המנגנון של מעט הרוטציה מאפשר לנו את הנעילה של הברך‪ .‬כאשר הברך נמצאת במקסימום‬
‫‪ Extension‬עם מעט רוטציה‪ ,‬הברך נעולה ‪ -‬זהו המצב היציב ביותר של הברך‪ .‬כל הרצועות נמצאות‬
‫במתיחה מקסימלית וכמעט לא צריך עבודה שרירית כדי לשמור עליה ישרה ‪ -‬הרצועות עושות את זה‪.‬‬
‫המנח של הברך מאוד יציב והרבה פעמים רואים שכאשר אנשים מגיעים לעמידה כזאת הם מעבירים‬
‫את מרכז הכובד שלהם קדימה ועומדים על ברכיים נעולות‪ .‬הסיבה לכך היא שזה מאוד חסכוני‬
‫אנרגטית‪
.‬‬
‫הבעיה היא שבמצב שבו הרגל נעולה‪ ,‬אי אפשר לכופף אותה ועל מנת לעשות‬
‫זאת צריך להוציא אותה מהנעילה‪ .‬כדי להוציא ברך מהנעילה יש צורך לבצע‬
‫‪Tendon of‬‬ ‫רוטציה של ה‪ Femur-‬ביחס ל‪ Tibia-‬או להפך‪ ,‬תלוי במנח‪ .‬על מנת לעשות זאת‪,‬‬
‫‪Popliteus‬‬
‫יש שימוש ב‪ Papliteus muscle-‬הנמצא בחלק האחורי של השוק שתפקידו‬
‫)‪Lateral (Fibular‬‬
‫‪Collateral Lig.‬‬ ‫להוציא את הברך מנעילה‪ .‬השריר מתחבר בקצה אחד אל ה‪Lateral-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪35‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪ epicondyle‬של ה‪ Femur-‬ובקצה השני הוא מתחבר אל החלק האחורי של ה‪ Shaft-‬של ה‪ Tibia-‬מעל‬
‫ה‪ .soleal line-‬על מנת להתחבר אל ה‪ Lateral epicondyle-‬השריר נכנס אל הקפסולה המפרקית של‬
‫הברך‪ ,‬אך לא לממברנה הסינוביאלית ‪ -‬הגיד של השריר מפריד בין ה‪ Lateral meniscus-‬והקפסולה‬
‫הלטרלית לבין ה‪ Lateral collateral ligament-‬ומונע מה‪ Lateral collateral ligament-‬להתחבר‬
‫לקפסולה ול‪ .Lateral meniscus-‬כאשר הוא פועל הוא מבצע מעט רוטציה בין ה‪ Femur-‬לבין ה‪Tibia-‬‬
‫על מנת להוציא את הברך מהנעילה‪ .‬ה‪ Popliteus muscle-‬מעוצבב על ידי ה‪
.Tibial nerve-‬‬
‫
‬
‫הזווית שבין עצם ה‪ Femur-‬לבין עצם ה‪
Tibia-‬‬
‫ה‪ Tibia-‬וה‪ Femur-‬לא נמצאות ב‪ 180-‬מעלות‪ ,‬כלומר הן לא בקו ישר‪ .‬אצל אדם בוגר‪,‬‬
‫מהלך ה‪ Femur-‬הוא מעט אלכסוני וחוצה את מישור ה‪ .Tibia-‬כמו כן‪ ,‬מהלך‬
‫ה‪ Quadriceps femoris muscle-‬זהה למהלך ה‪ Femur-‬כיוון שה‪ Origin-‬שלו הוא מעצם‬
‫ה‪ .Femur-‬כלומר‪ ,‬נוצר מצב שה‪ Quadriceps femoris muscle-‬מושך את ה‪Patella-‬‬
‫סופריורית ולטרלית‪ .‬הזווית בין ה‪ Tibia-‬לבין ה‪ Femur-‬נקראת ‪ Q-angle‬והיא נמדדת‬
‫בין הקו המקביל ל‪ Shaft-‬של ה‪ Femur-‬לבין הקו שמחבר את ה‪ Patella-‬עם ה‪Tibial-‬‬
‫‪ .tuberosity‬זוית תקינה היא בסביבות ‪ 10‬מעלות‪
.‬‬
‫אם ה‪ Patella-‬נמשכת כל הזמן לטרלית וסופריורית‪ ,‬יש סיכון שהיא תפרוק לטרלית‪.‬‬
‫קיימים שני מנגנונים שמטרתם למנוע זאת‪
:‬‬
‫‪ .1‬ה‪ Lateral femoral condyle-‬גבוה מה‪ Medial femoral condyle-‬כך שזה מונע את‬
‫הבריחה של ה‪ Patella-‬לטרלית מבחינה מכנית‪.‬‬
‫‪ .2‬הסיבים התחתונים ה‪ Vastus medialis-‬בעלי כיוון אופקי כמעט לחלוטין‪ .‬תפקיד הסיבים הוא לא‬
‫למשוך את ‪ Patella-‬סופריורית‪ ,‬אלא לשמור על ה‪ Patella-‬כך שתהיה בכיוון מידיאלי ולא תברח‬
‫לנו לטרלית‪
.‬‬
‫
‬
‫מנח הברך )‪(Valgus/Varus‬‬
‫מנח הברך הנורמלי מאפיין מבוגרים כאשר ילדים עוברים תהליך עד שמגיעים למנח‬
‫זה‪ .‬אצל אנשים מבוגרים‪ ,‬המנח הוא בערך ‪ 10‬מעלות ב‪ - Q angle-‬זהו המצב‬
‫הנורמלי‪ .‬עם זאת‪ ,‬קיימים שני מצבים שאינם נחשבים לתקינים‪
:‬‬
‫‪) Varus .1‬רגלי ‪ - (O‬במנח זה ה‪ Q angel-‬קטנה והופכת שלילית‪
.‬‬
‫‪ - Valgus .2‬במנח זה ה‪ Tibia-‬יוצאת עוד יותר החוצה וה‪ Q angle-‬גדלה‪
.‬‬
‫למנחים אלה יש הרבה רקע גנטי‪ ,‬אבל גם לפעילות יש השפעה על מנח הרגליים‪,‬‬
‫לדוגמה רוכבי סוסים יהיו לרוב במנח ‪
.Varus‬‬

‫לשני המנחים יש השפעה על העומס שנוצר על ה‪ Menisci-‬ועל הרצועות‪

:‬‬
‫‪ - Varus .1‬במנח זה יש עומס רב יותר על ה‪ Medial meniscus-‬ושחיקה מוגברת בצד הזה‪.‬‬
‫ה‪ Lateral collateral ligament-‬סובלת יותר ממתיחה‪
.‬‬
‫‪ - Valgus .2‬במנח זה יש עומס רב יותר על ה‪ Lateral meniscus-‬ושחיקה מוגברת בצד הזה‪.‬‬
‫ה‪ Medial collateral ligament-‬סובלת יותר מקרעים או מבעיות הקשורות למתיחת יתר‪
.‬‬
‫הטיפול במצבים אלה הוא שמרני‪ ,‬התאמת מדרסים‪ ,‬חיזוק שרירים ושמירה על טווחי תנועה‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫חשוב לזהות את המצב וטפל בו כמו שצריך לפני שמגיעים למצב שבו הברך הרוסה‪
.‬‬

‫‪Popliteal fossa‬‬
‫איזור המקביל ל‪ Cubital fossa-‬בגף העליון‪ .‬מדובר בשקע הנמצא מאחורי הברך‪ .‬כל מה שנמצא באיזור‬
‫האחורי של הברך עונה לשם ‪
.Popliteal‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪36‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫גבולות ה‪:Popliteal fossa-‬‬
‫‪ .1‬בגבול המידיאלי נמצאים ה‪ Semitendinosus muscle-‬ואת ה‪
.semimembranosus muscle-‬‬
‫‪ .2‬בגבול הלטרלי נמצא ה‪
.Biceps femoris muscle-‬‬
‫‪ .3‬בגבול האינפריורי נמצאים ה‪ Gastrocnemius muscle-‬וה‪
.Plantatis muscle-‬‬

‫תכולת ה‪:Popliteal fossa-‬‬

‫ה‪ Popliteal fossa-‬עוברת כמעט כל אספקת הדם והעצבוב הנמצאים דיסטאלית לברך‪ .‬פגיעה באיזור‬
‫הזה פירושה פגיעה בעצבוב ובאספקת הדם דיסטאלית לברך‪ .‬המבנים שעוברים‪
:‬‬
‫‪ Popliteal artery .1‬שהוא ההמשך של ה‪ .Femoral artery-‬ה‪ Popliteal artery-‬צמוד ל‪ Shaft-‬של‬
‫ה‪ femur-‬והוא העמוק ביותר‪ .‬ניתן להרגיש את הדופק שלו אבל זה יותר קשה‪ .‬בגלל שהוא כל כך‬
‫עמוק וצמוד ל‪ Femor-‬הוא פחות חשוף לפגיעות חיצוניות )בניגוד ל‪ ,(Femoral artery-‬אבל הוא עלול‬
‫להפגע בעת שבר עם תזוזה של ה‪ .Femur-‬בכל שבר עם תזוזה של ה‪ Femur-‬צריך לוודא שאין‬
‫דימום ב‪
.Popliteal artery-‬‬
‫‪ Popliteal vein .2‬אשר מתנקז אל ה‪ .Femoral vein-‬נמצא צמוד ל‪ Femoral artery-‬אבל טיפה רחוק‬
‫מה‪
.femur-‬‬
‫‪ Sciatic nerve .3‬שהוא השטחי ביותר מבין השלושה )אך עדיין עמוק(‪ .‬עצב‬
‫זה מתפצל לשני עצבים‪
:‬‬
‫‪ - Tibial nerve .1‬העצב שיורד וממשיך דיסטאלית‪ .‬ה‪Tibial nerve-‬‬
‫מעצבב את המדור האחורי של השוק ואז ממשיך לכף הרגל‪
.‬‬
‫‪ - Common fibular (peroneal) branch .2‬עצב אשר ממשיך דיסטאלית‬
‫ולטרלית אל עבר ראש ה‪ .Fibula-‬הוא עובר בצוואר של ה‪ Fibula-‬ואז‬
‫מתפצל לשניים‪
.‬‬
‫ה‪ Tibial nerve-‬שולח את ה‪ Medial sural nerve-‬ואילו ה‪Common-‬‬
‫‪ fibular nerve‬שולח את ה‪ .Lateral sural nerve-‬לפי הספר‪ ,‬שני הסעיפים‬
‫האלה מתאחדים ויוצרים את ה‪ sural nerve-‬שהוא עצב סנסורי ושטחי‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬בדיסקציות העצבים ממשיכים בנפרד ולא מתאחדים‪ .‬לפעמים הם‬
‫נפגשים קרוב לגיד אכילס ולפעמים הם לא נפגשים בכלל‪
.‬‬

‫‪Proximal Tibiofibular Joint‬‬

‫סוג המפרק‪ :‬מפרק סינוביאלי מסוג ‪
.Plane/Gliding‬‬ ‫•‬
‫משטחים מפרקים‪ Lateral tibial condyle :‬וראש ה‪
.Fibula-‬‬ ‫•‬
‫קפסולה מפרקית‪ :‬הקפסולה המפרקית מקיפה את המפרק‪
.‬‬ ‫•‬
‫ממברנה סינוביאלית‪ :‬הממברנה הסינוביאלית צמודה לקפסולה ומקיפה את‬ ‫•‬
‫השוליים של המשטחים המפרקיים‪
.‬‬
‫רצועות‪ :‬במפרק זה אנו רואים המצאות של שלוש רצועות‪
:‬‬ ‫•‬
‫• ‪Anterior ligaments‬‬
‫• ‪Posterior ligament‬‬
‫• ‪ Interosseous ligament‬שהיא הרצועה הקיימת בין ה‪ Tibia-‬לבין ה‪Fibula-‬‬
‫וגם היא תומכת במפרק‪
.‬‬
‫תנועה‪ :‬המפרק מבצע תנועת החלקה בעת ‪ Planterflexion‬ו‪Dorsiflexion-‬‬ ‫•‬
‫של מפרק הקרסול‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪37‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪Crural fascia‬‬
‫כל שרירי השוק מוקפים ב‪ Crural fascia-‬שהיא מאוד חזקה‪ .‬הפאציה מחלקת את השרירים של השוק‬
‫למדור פוסטריורי‪ ,‬אנטריורי ולטרלי )לטרלי ל‪ .(Fibula-‬בנוסף‪ ,‬במדור הפוסטריורי יש חלוקה לשרירים‬
‫שטחיים ולשרירים עמוקים‪ ,‬כאשר בין ה‪ Tibia-‬לבין ה‪ Fibula-‬קיימת ‪Interosseus membrane‬‬
‫המפרידה בין המדור האחורי לבין המדור הקדמי‪
.‬‬

‫המדור האחורי של שרירי השוק‬

‫שרירי המדור האחורי של השוק חולקים עצבוב‪ ,‬אספקת דם ופונקציה זהה‪
:‬‬
‫• פונקציה ‪ -‬שרירי המדור האחורי מבצעים ‪ Flexion‬ברך עם ‪ Plantarflexion‬של הקרסול )תנועה של‬
‫הקרסול למצב של ‪ .(Point‬השרירים מרימים את העקב כנגד משקל הגוף‪
.‬‬
‫• אספקת הדם ‪ -‬אספקת הדם מגיעה מה‪
.Posterior tibial vessels-‬‬
‫• עצבוב ‪ -‬עצבוב השרירים מגיע מה‪ Tibial nerve (S1-S2)-‬אשר יוצא מה‪
.Sciatic nerve-‬‬
‫השרירים במדור האחורי מופרדים על ידי ה‪ .Transverse intermascular septum-‬באופן גס‪ ,‬אפשר‬
‫להגיד שהשרירים השטחיים חזקים וגדולים יותר ואילו השרירים העמוקים קטנים יותר‪
.‬‬

‫קבוצת השרירים השטחיים של המדור האחורי‬

‫השרירים השטחיים מניעים את מפרק הברך והקרסול )וזאת בניגוד לשרירים העמוקים אשר עובדים על‬
‫הקרסול‪ ,‬אך בעיקר על כף הרגל(‪ .‬השרירים השטחיים נקראים ‪ Triceps Surae‬והם כוללים את‬
‫ה‪ ,Gastrocnemius-‬ה‪ Soleus-‬וה‪ .Plantaris-‬שלושת השרירים מתחברים אל ה‪Calaneal (Achilles)-‬‬
‫‪ tendon‬הנמצא בחלק הפוסטריורי של ה‪
.Calcaneus-‬‬

‫‪
Gastrocnemius muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬זהו השריר השטחי ביותר מבין השלושה והוא בעל שני ראשים‪:‬‬
‫• ‪ - Medial head‬מעל ה‪ Medial condyle-‬של ה‪ Femur-‬בחלק הפוסטריורי‪
.‬‬
‫• ‪ - Lateral head‬מעל ה‪ Lateral condyle-‬של ה‪ Femur-‬בחלק הפוסטריורי‪
.‬‬
‫• ‪ :Insertion‬שני הראשים מתאחדים באיזור השוק ויוצרים גיד אשר מתחבר אל ה‪
.Achilles tendon-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Flexion‬ברך יחד עם ‪ Plantarflexion‬של הקרסול‪ .‬בדומה לשרירי‬
‫ה‪ Hamstrings-‬הוא עובד על שני מפרקים והוא חשוב להליכה ולריצה‪ .‬הוא עובד בשלב המעבר‬
‫מ‪ Stance-‬ל‪ Swing-‬כאשר הוא מבצע את הפעולה המשולבת הזאת‪ .‬עיקר הכוח שדוחף אותנו‬
‫קדימה בהליכה הוא במעבר מ‪ Stance-‬ל‪ Swing-‬והוא השריר החשוב והעיקרי שעושה את הפעולה‬
‫הזאת‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Tibial nerve (S1-S2)-‬‬

‫‪Soleus muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר נמצא עמוק ל‪ Gastrocnemius-‬ומתחיל מראש ה‪ Fibula-‬ומה‪ Soleal line-‬הנמצא‬
‫בחלק האחורי של ה‪
.Tibia-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪ Achilles tendon-‬יחד עם הגיד של ה‪
.Gastrocnemius-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Plantarflexion‬של מפרק הקרסול‪ .‬השריר חשוב מאוד להליכה כאשר הוא‬
‫עוזר לדחוף קדימה בהליכה יחד עם ה‪ .Gastrocnemius-‬בנוסף הוא חשוב מאוד ביציבה ובשמירה‬
‫על עמידה זקופה‪ .‬כאשר עומדים זקוף אנו לא עומדים באופן סטטי‪ ,‬למרות שזה נראה כך‪ .‬בפועל‪ ,‬הגוף‬
‫עושה כל הזמן נדנוד קדימה ואחורה כאשר הנדנוד נעשה ביחס למפרק הקרסול‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬אנו‬
‫צריכים שריר שימנע את הנפילה שלנו קדימה במהלך הנדנוד ויחזיר את הגוף אחורה ‪ -‬זוהי פעולתו‬
‫העיקרית והחשובה של ה‪ .Soleus-‬מכאן שהשריר חשוב להליכה וגם לעמידה וזאת בניגוד‬
‫ל‪ Gastrocnemius-‬שפחות עובד בעמידה שקטה‪ ,‬אך חשוב להליכה ולריצה‪.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Tibial nerve (S1-S2)-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪38‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪Plantaris muscle‬‬
‫זהו השריר הקטן ביותר מבין השלושה והוא מקביל ל‪ Palmaris longus-‬באמה )לא תמיד נמצא(‪.‬‬
‫לפעמים משתמשים בגיד הארוך שלו לצורך השתלות ביד כיוון שאפשר להסתדר גם בלעדיו‪
.‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ Lateral supracondylar-‬של ה‪ Femur-‬ו‪Oblique popliteal ligament-‬‬
‫של הברך‪
.‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪ ,Achilles tendon-‬אך לפעמים יש לו גיד עצמאי והוא לא תמיד מתחבר אל‬
‫ה‪
.Achilles tendon-‬‬
‫• פעולה‪ :‬עוזר לכוונן את הפעולה בין ה‪ Tibia-‬לבין ה‪ Femur-‬והוא פחות יוצר כח‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Tibial nerve (S1-S2)-‬‬

‫הערה חשובה בנוגע לשרירים! שריר יודע להתכווץ או להרפות‪ .‬במידה והוא מתכווץ הוא ישפיע על כל‬
‫המפרקים שדרכם הוא עובר‪ ,‬אלא אם כן יש שריר אחר שעובד ומבטל את הפעולה שלו‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש‬
‫חשיבות לאיזור המקובע ‪ -‬האם מדובר ב‪ Origin-‬שמקובע או ב‪
.Insertion-‬‬

‫)‪Achilles tendon reflex (S1-S2‬‬

‫בדיקת רפלקס אשר משמשת אותנו לבדיקת תקינות של מבנים עצביים וגם של שרירים‪ .‬מדובר בבדיקה‬
‫מאוד פשוטה במהלכה נותנים מכה בגיד‪ .‬במידה והבדיקה תקינה‪ ,‬אנו מצפים לראות תנועה קטנה של‬
‫‪ .Plantar flexion‬לעומת זאת‪ ,‬תוצאה לא תקינה תקבע במידה ולא תהיה תנועה‪ ,‬או שנראה תנועה‬
‫רבה מידי‪ .‬הבדיקה בודקת את התפקוד של שורשי עצבים ‪
.S1-S2‬‬

‫קרע ב‪Achilles tendon-‬‬

‫מצב של קרע בגיד שכיח בקרב ספורטאים ובמידה וזה מתרחש המטופל ירגיש כאב חד‪ ,‬הוא לא יוכל‬
‫לתפקד באופן מידי ובנוסף ה‪ Gastrocnemius-‬וה‪ Soleus-‬ישתחררו ויעלו מעלה )נראה בליטה(‪ .‬על‬
‫מנת לבדוק אם אכן מדובר בקרע‪ ,‬מפעילים לחץ על גוף שריר ה‪ Gastrocnemius-‬ובמידה והכל תקין‪,‬‬
‫נראה ‪ Plantar flexion‬בכף הרגל‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם הגיד קרוע‪ ,‬לא נראה את התנועה של ה‪Plantar-‬‬
‫‪ .flexion‬לרוב הטיפול ידרוש התערבות כירורגית‪
.‬‬
‫הבדיקות הללו חשובות כי בקליניקה הדימות לא תמיד נגיש‪ ,‬ולכן הבדיקות עוזרות לנו להחליט לאיזה‬
‫כיוון לקחת את הטיפול‪
.‬‬

‫קבוצת השרירים העמוקים של המדור האחורי‬

‫בקבוצת השרירים העמוקים קיימת וריאביליות מאוד גדולה‪ ,‬ולכן לא נדבר על ‪ Origin‬ו‪Insertion-‬‬
‫מדוייקים‪
.‬‬

‫)‪Flexor digitorum longus (FDL‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר המידיאלי ביותר אשר מתחיל מהחלק הפוסטריורי של ה‪.Tibia-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר עובר פוסטריורית ואינפריורית ל‪ ,Medial malleolus-‬נכנס לתוך כף הרגל ומגיע‬
‫עד ה‪ Distal phalanx-‬של בהונות ‪ .2-5‬הגיד עובר בין הגיד של ה‪
.Flexor digitorum brevis-‬‬
‫• תנועה‪ :‬עיקר הכוח שלו הולך ל‪ Flexion-‬של הבהונות בכף הרגל‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪.Tibial nerve (S2-S3)-‬‬

‫‪Tibialis posterior‬‬
‫• ‪ :Origin‬יוצא מאמצע החלק הפוסטריורי של השוק‪ ,‬מה‪ Fibula-‬וה‪
.Tibia-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר עובר מאחורה ומתחת ל‪ Medial malleolus-‬ונכנס לכף הרגל בצד המידיאלי שלה‪.‬‬
‫השריר מתחבר ל‪ ,Navicula-‬לעצמות ‪) Metatarsals 2-4‬בצד המידיאלי( ול‪
.1-2 cuneiform-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Plantar flexion‬עם ‪ Inversion‬בכף הרגל‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Tibial nerve (L4-L5)-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪39‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫)‪Flexor hallucis longus (FHL‬‬
‫• ‪ :Origin‬זהו השריר הלטרלי ביותר אשר מתחיל מהחלק האחורי של ה‪
.Fibula-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר מתחבר אל הצד הפלמרי של בסיס ה‪Distal phalanx-‬‬
‫הראשונה‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Flexion‬של הבוהן הגדולה בכף הרגל‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Tibial nerve (S2-S3)-‬‬

‫מהלך עצבים וכלי דם

‬
‫עצבוב למדור האחורי מגיע מה‪ Tibial nerve-‬שמתפצל מה‪ .Sciatic nerve-‬ה‪Tibial-‬‬
‫‪ nerve‬עובר פוסטריורית ונכנס בין שני הראשים של ה‪ ,Gastrocnemius-‬מעצבב‬
‫את שניהם‪ ,‬ממשיך עמוק ונכנס בין החלק של ה‪ Soleus-‬שמתחבר ל‪ Fibula-‬לבין‬
‫ה‪ .Soleal line-‬הוא מעצבב את ה‪ Soleus-‬וממשיך עמוק לשרירים העמוקים של‬
‫המדור האחורי‪ .‬בהמשך‪ ,‬העצב עובר אל כף הרגל כאשר הוא עובר דרך ה‪Tarsal-‬‬
‫‪ tunnel‬בצמוד ל‪
.Medial malleolus-‬‬

‫אספקת הדם אל המדור האחורי מגיעה מה‪ .Posterior tibial vessels-‬ברגע‬

‫שה‪ Femoral vessels-‬עברו ב‪ Adductor hiatus-‬לחלק הפוסטריורי של הברך‪ ,‬הם משנים את‬
‫שמם ל‪ .Popliteal vessels-‬מדובר בכלי דם מאוד קצרים הנמצאים רק ב‪ Popliteal fossa-‬בחלק‬
‫האחורי של הברך‪ .‬מרגע שהם עוברים עמוק ל‪ ,Gastrocnemius-‬הם משנים את שמם ל‪Tibial-‬‬
‫‪ .artery and vein‬ה‪ Tibial artery-‬מאוד קצר והוא מיד מתפצל לשניים כאשר החלק האחורי‬
‫שלו‪ ,Posterior tibial artery ,‬עובר בין ראשי ה‪ Soleus-‬ומספק דם למדור האחורי‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיים‬
‫גם ה‪ Anterior tibial artery-‬אשר פונה אנטריורית ועובר ב‪ Interosseus membrane-‬בין‬
‫ה‪ Tibia-‬לבין ה‪ Fibula-‬ויספק דם למדור הקדמי של השוק‪
.‬‬

‫בתוך החלק האחורי של השוק‪ ,‬ה‪ Posterior tibial artery-‬מוציא הסתעפות גדולה מאוד והיא ‪fibular‬‬
‫‪ artery‬שרץ צמוד ל‪ .Fibula-‬לכל אורכו הוא נמצא במדור האחורי‪ .‬ה‪ Fibular artery-‬שולח‬
‫‪ Perforating arteries‬המספקים דם למדור הלטרלי של השוק )למדור הלטרלי של השוק אין אספקת‬
‫דם על ידי עורק משלו‪ ,‬כל האספקה היא דרך ה‪ .(Fibular artery-‬בדיסקציה‪ ,‬אחרי שמורידים את השכבה‬
‫השטחית נוכל למצוא את ה‪ Posterior tibial artery-‬ואת ה‪
.Fibular artery-‬‬

‫‪Flexor retinaculum‬‬
‫כאמור‪ ,‬שלושת השרירים עוברים ממדור אחורי אל עבר הצד הפלנטרי של כף הרגל‪ ,‬וכולם עוברים‬
‫פוסטריורית ואינפריורית ל‪ .Medial malleolus-‬באיזור הזה עוברים איתם אל כף הרגל גם‬
‫ה‪ Posterior tibial artery-‬המספק דם לצד הפלנטרי וגם ה‪ Tibial nerve-‬שהוא העצב העיקרי‬
‫המעצבב את כף הרגל‪ .‬מעבר זה נעשה מתחת ל‪) Flexor retinaculum-‬מקבילה לזו של כף היד( אשר‬
‫שומרת עליהם צמודים לרגל‪ .‬בהתאם לדמיון‪ ,‬הבעיות שמתרחשות סביב ה‪ Flexor retinaculum-‬בכף‬
‫היד יכולות להתרחש גם ברגל‪ .‬כמו כן‪ ,‬כל גיד עטוף בעטיפה סינוביאלית‪ .‬סדר הגידים קבוע ועל מנת‬
‫לזכור את סדר הגידים נעזר בביטוי ‪
Tom, Dick and Harry‬‬
‫)‪
.(Tibialis posterior, Flexor digitorum longus, Tibial artery, Tibial nerve, Flexor hallucis longus‬‬

‫ב‪ Tarsal tunnel syndrome-‬המטופלים חווים כאב מקומי הנובע מדלקת באחד הגידים או של כמה‬
‫גידים וכן ניתן לחוש עקצוצים בעקב או בצד הפלנטרי של כף הרגל‪ .‬הסיבה לכך היא לחץ המופעל על‬
‫ה‪ tibial nerve-‬הנמצא עמוק ל‪ .Flexor retinaculum-‬הגורם לכך יכול להיות שבר‪ ,‬גידול שפיר או‬
‫מחלה סיסטמית כמו דלקת מפרקים שגרונית )‪ (Rheumatoid arthritis‬או סכרת‪ .‬אם הבעיה ממשיכה‬
‫לאורך זמן‪ ,‬יכולה להתפתח חולשה בשרירי כף הרגל‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪40‬‬ ‫‪23.05.19‬‬

‫
‬
‫המדור הקדמי של שרירי השוק‬
‫המדור הקדמי של השרירים נמצא בין ה‪ Tibia-‬לבין ה‪ Fibula-‬ואנטריורית ל‪.Interosseus membrane-‬‬
‫ל‪ 75%-‬מהאוכלוסיה יש ‪ 4‬שרירים‪ ,‬ואילו ל‪ 25%-‬מהאנשים יש ‪ 3‬שרירים‪
.‬‬
‫• פונקציה ‪ -‬שרירי המדור הקדמי של השוק מבצעים ‪ Dorsiflexion‬בכף הרגל ו‪ Inversion-‬של כף הרגל‬
‫)סיבוב פנימי של כף הרגל(‪
.‬‬
‫• אספקת הדם ‪ -‬אספקת הדם של השרירים במדור הקדמי מגיעה מה‪
.Anterior tibial artery-‬‬
‫• עצבוב ‪ -‬המדור הקדמי של שרירי השוק מעוצבב על ידי ה‪ .Deep fibular nerve (L4-S1)-‬כאמור‪,‬‬
‫ה‪ Sciatic nerve-‬מתפצל‪ ,‬ואחד הפיצולים שלו הוא ה‪ .Common fibular nerve-‬העצב ממשיך‬
‫ב‪ Popliteal fossa-‬לכיוון לטרלי‪ ,‬מקיף את ראש ה‪ Fibula-‬ואז מתפצל לשני חלקים‪ Superficial :‬ו‪.deep-‬‬
‫הסעיף העמוק מעצבב את שרירי המדור הקדמי‪ ,‬ואילו הסעיף השטחי מעצבב את שרירי המדור‬
‫הלטרלי ואת העור‪
.‬‬

‫‪Tibialis anterior muscle‬‬

‫זהו השריר המידיאלי ביותר והוא גם הכי גדול וחזק‪
.‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ Shaft-‬של ה‪ ,Tibia-‬מה‪ Lateral condyle-‬של ה‪ Tibia-‬וכן‬
‫מה‪
.Interosseous membrane-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בעצם ה‪ Cuneiform-‬הראשונה ובבסיס ה‪Metatarsal-‬‬
‫הראשונה‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Dorsiflexion‬ו‪ Inversion-‬של כף הרגל‪ .‬מדובר בשריר‬
‫העיקרי והחזק ביותר המסוגל לבצע ‪ Dorsiflexion‬במפרק הקרסול‪ .‬במידה‬
‫והשריר נקרע או משותק‪ ,‬לא ניתן לבצע ‪ Dorsiflexion‬תקין עם השרירים האחרים‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Deep fibular nerve (L4-S1)-‬‬

‫‪Extensor digitorum longus muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ Lateral condyle-‬של ה‪ ,tibia-‬מהחלק העליון של‬
‫ה‪ Fibula-‬ומה‪
.Interosseous membrane-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר יורד לאורך השוק‪ ,‬חוצה את מפרק הקרסול ומתפצל ל‪4-‬‬
‫גידים שנאחזים באצבעות ‪ 2-5‬בתוך ה‪
.Extensor hood-‬‬
‫• פעולה‪ :‬עיקר הפעולה של השריר היא ‪ Extension‬של אצבעות ‪ .2-5‬למרות שהוא‬
‫חוצה את מפרק הקרסול‪ ,‬השריר כמעט ולא משפיע על המפרק‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Deep fibular nerve (L4-S1)-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪41‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪
Extensor hallucis longus muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מהמשטח הקדמי והאינפריורי של ה‪ Fibula-‬ומה‪
.Interosseus membrane-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בבסיס ה‪ Distal phalanx-‬של הבוהן הראשונה‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Extension‬של הבוהן הגדולה וכן ‪ Dorsiflexion‬של מפרק הקרסול‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Deep fibular nerve (L4-S1)-‬‬

‫‪Peroneus tertius (fibularis tertius) muscle‬‬

‫שריר אשר קיים אצל ‪ 75%‬מהאנשים והוא נראה כמו אחד הגידים של ה‪extensor digitorum-‬‬
‫‪
.longus‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מהחלק המידיאלי והדיסטאלי של ה‪
.Fibula-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בצד המידיאלי של בסיס של ‪ Metatarsal‬חמישית‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Dorsiflexion‬ו‪ Eversion-‬של כף הרגל )יש לשים לב כי הוא היוצא דופן‬
‫בקבוצה מהבחינה שהוא היחיד שמבצע ‪
(Eversion‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Deep fibular nerve (L4-S1)-‬‬

‫‪The extensor retinacula‬‬

‫כל ה‪ Extensors-‬עוברים מתחת ל‪ Extensor retinaculum-‬השומרת עליהם קרובים‬
‫למפרק ‪ -‬ניתן להבחין ב‪ Superior extensor retinaculum-‬וב‪Inferior extensor-‬‬
‫‪ retinaculum‬בעלת צורה של ‪ .Y‬כל גיד אשר עובר מתחת לרצועה עטוף בשרוולים‬
‫סינוביאלים המונעים את החיכוך‪
.‬‬
‫סדר המבנים העוברים מתחת ל‪ Extensor retinacula-‬מהמידיאלי ללטרלי‪
:‬‬
‫• ‪
Tendon of tibialis anterior‬‬
‫• ‪
Tendon of extensor hallucis longs‬‬
‫• ‪) Dorsalis pedia artery‬הסעיף הסופי של ה‪
(Anterior tibial artery-‬‬
‫• ‪
Tendon of extensor digitorum longus‬‬
‫• ‪
Tendon of fibularis tertius‬‬

‫‪Anterior Shin Splints‬‬

‫המדור הקדמי מאוד מעורב בפתולוגיות שריריות והשכיחה ביותר היא ‪ .Shin Splints‬מדובר בפתולוגיה‬
‫באיזור ה‪ Shaft-‬באמצע ה‪ Tibia-‬אליו מתחבר ה‪ .tibialis anterior muscle-‬כאשר השריר עובר‪ ,‬הוא‬
‫מושך את ה‪) Periosteum-‬מעטפת העצם(‪ ,‬וה‪ Periosteum-‬מפעיל עומס על העצם‪ .‬השריר עובד‬
‫לקראת סוף ה‪ Swing-‬בהליכה‪ ,‬והוא דואג להרים את כף הרגל כך שלא תתגלגל על הרצפה‪ .‬אם‬
‫רוצים לא לגרור את האצבעות אלא להרים אותם‪ ,‬מעפילים את ה‪
.Tibialis anterior muscle-‬‬
‫כאשר הולכים הרבה או רצים הרבה‪ ,‬השריר עובד קשה ומפעיל עומס על ה‪ .Tibia-‬אם לא נותנים‬
‫ל‪ Tibia-‬תזונה נכונה או מנוחה‪ ,‬העומס על העצם משפיע על יכולת ההתחדשות של העצם‪ .‬השלב‬
‫הראשון מכיל בתוכו כאב מקומי כי עיקר הלחץ הוא על ה‪ Periosteum-‬ואין פגיעה בעצם‪ .‬במידה ולא‬
‫מטפלים בבעיה‪ ,‬ה‪ Shin splints-‬מתפתח לשבר מאמץ והכי נפוץ הוא ב‪ .Tibia-‬הדרך למנוע ‪shin‬‬
‫‪ splints‬ושברי מאמץ היא לעבוד על פי סרגל מאמצים )מנוחה ותזונה נכונה(‪
.‬‬

‫‪Anterior compartment syndrome‬‬

‫הבעיה השניה שקשורה למדור הקדמי והיא הכי אופיינית אליו‪ .‬זהו מצב שבו יש לחץ רב על המדור‪.‬‬
‫במדור הקדמי יש שרירים בגודל בינוני‪ ,‬אבל יש עליהם הכי הרבה עומס‪ .‬עבודה מאומצת או טראומה‬
‫במהלכה מקבלים מכה באיזור האנטריורי מידיאלי של השוק עלולה להוביל להיווצרות של דלקת )לא‬
‫דלקת זיהומית( ולהצטברות של נוזלים במדור הקדמי‪ .‬בגלל שה‪ Crural fascia-‬חזקה ועוטפת את‬
‫המדור הקדמי‪ ,‬לדלקת אין אפשרות לצאת החוצה והלחץ שנוצר עולה‪ .‬כאשר הלחץ עולה‪ ,‬יש עליה‬
‫בלחץ על כלי הדם ועל העצבים‪ ,‬יש ירידה בסירקולציה של האיזור והדלקת מחריפה ומתגברת‪.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪42‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫הלחץ על העצבים יכול ליצור הפרעות בתחושה וכאבים מאוד חזקים‪ .‬תסמונת זו יכולה להופיע‬
‫בהדרגה או בבת אחת‪
:‬‬
‫• כאשר היא מופיעה בהדרגה יש צורך לטפל בה והיא פחות מסוכנת‪ .‬עם זאת‪ ,‬היא מאוד מפריעה‬
‫כאשר בכל פעילות סובלים מכאבים הנפוצים יותר באיזור הלטרלי‪
.‬‬
‫• כאשר היא מופיעה במופע המהיר שלה‪ ,‬זה מצב מסוכן מאוד כי העליה בלחץ יכולה להיות מאוד‬
‫גבוהה ואם לא מטפלים מיד וכמו שצריך עלול להיווצר נמק בשרירי המדור הקדמי‪ .‬הטיפול הוא‬
‫פשוט ובמהלכו מבצעים חיתוך של הפאציה‪ .‬האבחון הוא מאוד פשוט והוא נעשה על ידי מד לחץ‬
‫שמוכנס למדור הקדמי ולפי כמות הלחץ שהוא מראה מחליטים אם יש או אין תסמונת‪
.‬‬

‫המדור הלטרלי של שרירי השוק

‬
‫לשרירי המדור הלטרלי של השוק יש מספר מאפיינים משותפים‪
:‬‬
‫• פעולה‪ :‬שרירי המדור הלטרלי מבצעים ‪ Eversion‬ו‪ Plantar flexion-‬אם כי הם חלשים עבור פעולה זו‪.‬‬
‫הם הפוכים ל‪ tibialis anterior muscle-‬שמבצע ‪ Dorsiflexion‬עם ‪
.inversion‬‬
‫• אספקת דם‪ :‬אספקת הדם לשרירי המדור הלטרלי מתבצעת על ידי ‪ Peroneal (fibular) branch‬שהוא‬
‫סעיף של ה‪ .Posterior tibial vessels-‬העורק נמצא במדור האחורי כאשר אספקת הדם למדור‬
‫הלטרלי מתבצעת על ידי ה‪ - Perforating arteries-‬אין עורק העובר במדור הלטרלי‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬שרירי המדור הלטרלי מעוצבבים על ידי ה‪ .Superficial fibular nerve (L5-S2)-‬העצב מספר‬
‫עצבוב מוטורי לשרירי המדור הלטרלי ובערך מאמצע השוק הוא הופך להיות שטחי ואז מספק עצבוב‬
‫סנסורי לחלק הלטרלי של השוק ולחלק הדורסלי של כף הרגל‪
.‬‬

‫‪Fibularis (peroneus) longus muscle‬‬

‫מדובר בשריר שטחי וארוך
‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מראש ה‪ fibula-‬ומהחלק הפרוקסימלי של ה‪
.fibular shaft-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר עובר מעל ה‪ Lateral malleolus-‬ונכנס מתחת ל‪Calcaneus-‬‬
‫ול‪ Cuboid-‬ועובר אל הצד הפלנטרי של כף הרגל‪ .‬השריר חוצה את כף הרגל‬
‫מכיוון לטרלי לכיוון מידיאלי ומתחבר אל ה‪ Cuneiform-‬המידיאלית ואל‬
‫בסיס ה‪ Metatarsal-‬הראשונה‪ .‬השריר מבצע ‪ Insertion‬יחד עם ה‪tibialis-‬‬
‫‪
.anterior‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Eversion‬ו‪ Plantar flexion-‬ובנוסף הוא תומך‬
‫ב‪ Transverse arch-‬שבכף הרגל‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Superficial fibular nerve (L5-S2)-‬‬

‫‪Fibularis (peroneus) brevis muscle‬‬

‫שריר אשר נמצא עמוק ל‪) Fibularis longus muscle-‬תומך בקשת הרוחבית(‪
.‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מהחלק התחתון של ה‪ Shaft-‬של ה‪
.Fibula-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪ Styloid process-‬של ה‪ Metatarsal-‬החמישית‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Eversion‬ו‪.Plantar flexion-‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Superficial fibular nerve (L5-S2)-‬‬

‫‪Fibular retinacula‬‬
‫מדובר ברצועות אשר עוטפת את הגידים של שרירי המדור הלטרלי וניתן להבחין‬
‫בשתי רצועות‪,‬‬
‫‪ Superior fibular retinaculum‬ו‪ .Inferior fibular retinaculum-‬סיבי ה‪Inferior-‬‬
‫‪ fibular retinaculum‬מתערבבים עם סיבי ה‪
.Inferior extensor retinaculum-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪43‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪Distal Tibiofibular Joint‬‬
‫סוג המפרק‪ :‬מפרק פיברוטי אשר חשוב לשלמות של מפרק הקרסול‪
.‬‬ ‫•‬
‫קפסולה מפרקית‪ :‬לא קיימת‪
.‬‬ ‫•‬
‫רצועות‪ :‬במפרק זה אנו רואים המצאות של שלוש רצועות‪
:‬‬ ‫•‬
‫• ‪Anterior Tibiofibular ligament‬‬
‫• ‪Posterior Tibiofibular ligament‬‬
‫• ‪ Interosseous ligament‬שהיא הרצועה הקיימת בין ה‪ Tibia-‬לבין ה‪ Fibula-‬וגם היא‬
‫תומכת במפרק‪ .‬המשכית ל‪
.Interosseous membrane-‬‬
‫תנועה‪ :‬המפרק מבצע תנועת החלקה בעת ‪ Planterflexion‬ו‪ Dorsiflexion-‬של מפרק‬ ‫•‬
‫הקרסול‪
.‬‬

‫עצמות כף הרגל‬
‫בכף הרגל אנו רואים ‪ 3‬קבוצות של עצמות‪
:‬‬
‫‪ 7 - Tarsal bones .1‬עצמות אשר יוצרות את השלד הגרמי של הקרסול‪
.‬‬
‫‪ 5 - Metatarsal bones .2‬עצמות אשר נמצאות בין ה‪ Tarsal bones-‬לבין ה‪ Phalanges-‬של כף‬
‫הרגל‪
.‬‬
‫‪ - Phalanges .3‬עצמות הבהונות כאשר לכל אצבע יש ‪ Phalanges 3‬מלבד הבוהן )האצבע הראשונה(‬
‫שלה יש שני ‪
.Phalnages‬‬

‫‪Tarsal bones‬‬
‫קיימות ‪ 2‬קבוצות של עצמות‪ ,‬קבוצה פרוקסימלית וקבוצה דיסטאלית‪ ,‬כאשר בין שתי הקבוצות ישנה‬
‫עצם המחברת ביניהן‪
.‬‬

‫קבוצה פרוקסימלית )‪ Talus‬ו‪

(Calcaneus-‬‬
‫קבוצה זו מכילה ‪ 2‬עצמות גדולות‪
:‬‬
‫‪Talus .1‬‬
‫עצם הקרסול‪ ,‬העצם הכי סופריורית בכף הרגל אשר יושבת על ה‪ .Calcaneus-‬בחלק הסופריורי שלה‬
‫היא יוצרת מפרק עם ה‪ Tibia-‬ועם ה‪ Fibula-‬ויחד כולן יוצרות את מפרק הקרסול‪ .‬בנוסף‪ ,‬הראש‬
‫והצוואר של ה‪ Talus-‬יוצרים מפרק בצד המידיאלי של כף הרגל עם עצם ה‪ Navicular-‬המחברת בין‬
‫הקבוצה הפרוקסימלית לקבוצה הדיסטאלית‪
.‬‬
‫לעצם ה‪ Talus-‬יש ראש רחב וצוואר קצר המתחבר אל הגוף של העצם‪ .‬בחלק האנטריורי‪ ,‬הראש הוא‬
‫בעל מבנה כיפתי והוא יוצר מפרק עם המשטח המתאים לו בעצם ה‪ .Navicular-‬בחלק האינפריורי של‬
‫המבנה הכיפתי‪ ,‬ניתן להבחין בעוד ‪
:facets 3‬‬
‫‪ - Anterior and middle facets .1‬מתחברים אל משטחים סמוכים של עצם ה‪
.Calcaneus-‬‬
‫‪ Facet .2‬נוסף אשר מידיאלי אל ה‪ Middle facet-‬והוא מתחבר אל ה‪Planter-‬‬
‫)‪ .calcaneonavicular ligament (spiral ligament‬רצועה זו מחברת את ה‪ Calcaneus-‬אל‬
‫ה‪ Navicular-‬מתחת לראש ה‪
.Talus-‬‬
‫צוואר ה‪ Talus-‬מתאפיין ב‪ Groove-‬עמוק הנמצא אינפריורי והוא ‪ ,Sulcus tali‬ופוסטריורית אליו ניתן‬
‫להבחין ב‪ Posterior calcaneal surface-‬אשר יוצר מפרק עם ה‪
.Calcaneus-‬‬

‫האיזור העליון של גוף ה‪ Talus-‬מוגבה ומתאים ליצירת מפרק עם ה‪ Tibia-‬ועם ה‪

:Fibula-‬‬
‫‪ - Upper (trochlear) surface .1‬מתחבר אל הקצה האינפריורי של ה‪
.Tibia-‬‬
‫‪ - Medial surface .2‬מתחבר אל ה‪ Medial malleolus-‬של ה‪
.Tibia-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪44‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪ - Lateral surface .3‬מתחבר אל ה‪ Lateral malleolus-‬של ה‪ .Fibula-‬המשטח נמוך יותר‬
‫בהשוואה ל‪) Medial surface-‬מכיוון שה‪ Lateral malleolus-‬גם הוא נמוך יותר וגדול יותר(‪.‬‬
‫בחלק התחתון של המשטח הלטרלי רואים בליטה גרמית וזהו ה‪
.Lateral process-‬‬

‫החלק האינפריורי של גוף ה‪ Talus-‬מכיל את ה‪ Posterior calcaneal surface-‬אשר מתחבר אל עצם‬

‫ה‪
.Calcaneus-‬‬

‫החלק הפוסטריורי של גוף ה‪ Talus-‬מכיל את ה‪ Posterior process-‬המורכב מ‪Medial tubercle-‬‬

‫ומ‪ .Lateral tubercle-‬בין שני ה‪ Tubercles-‬קיים ‪ Groove‬המשמש מעבר לגיד של ה‪Flexor hallucis-‬‬
‫‪ fungus muscle‬אשר עובר מהרגל אל עבר כף הרגל‪
.‬‬

‫‪
Calcaneus .2‬‬
‫מדובר בעצם הגדולה ביותר מבין עצמות כף הרגל‪ .‬החלק הפוסטריורי שלה יוצר את השלד הגרמי של‬
‫עקב כף הרגל‪ ,‬בעוד החלק האנטריורי שלה יוצר מפרק עם עצם ה‪ ,Cuboid-‬אחת מעצמות הקבוצה‬
‫הדיסטאלית‪
 .‬‬
‫עצם זו נמצאת מתחת ל‪ ,Talus-‬תומכת בה וכן מעבירה את מרבית משקל הגוף מה‪ Talus-‬אל האדמה‪.‬‬
‫מדובר בעצם ארוכה ובלתי רגילה )‪ (irregular bone‬בצורה של קופסה‪ .‬העצם נמצאת לאורך קו האמצע‬
‫של כף הרגל‪ ,‬וככל שמתרחקים אל הקצה הדיסטאלי רואים כי היא בעלת נטייה לטרלית‪
.‬‬

‫החלק הפוסטריורי של עקב כף הרגל הוא עגול והוא מחולק ל‪ 3-‬חלקים‪

:‬‬
‫‪ - Middle part .1‬אל החלק הזה מתחבר ה‪
.Calcaneal tendon (Achilles tendon)-‬‬
‫‪ - Upper part .2‬חלק זה מופרד מה‪ Calcaneal tendon-‬על ידי בורסה‪
.‬‬
‫‪ - Lower part .3‬חלק זה בעל עיקול קדימה והוא האיזור הנושא את עיקר המשקל המונח על העקב‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הוא ממשיך אל החלק הפלנטרי של כף הרגל בתור ‪ .Calcaneal tuberosity‬ל‪Calcaneal-‬‬
‫‪ tuberosity‬יש ‪ Lateral process‬וכן ‪ Medial process‬וביניהם קיים ‪ Notch‬בעל צורה של ‪
.V‬‬

‫בחלק האנטריורי של המשטח הפלנטרי ניתן להבחין ב‪ Calcaneal tubercle-‬ואליה מתחברת‬

‫ה‪
.Short planter ligament-‬‬

‫המשטח הלטרלי של ה‪ Calcaneus-‬הוא חלק מלבד שתי בליטות הקיימות עליו‪

:‬‬
‫‪ - Fibular trochlea (peroneal tubercle) .1‬בליטה אנטריורית אליה מתחברים הגידים של‬
‫ה‪ Fibularis brevis muscle-‬ושל ה‪ Fibularis longus muscle-‬כאשר הם עוברים בצד הלטרלי של‬
‫ה‪
.Calcaneus-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪45‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪ .2‬בליטה פוסטריורית ל‪ Fibular trochlea-‬המהווה נקודת אחיזה ל‪ Calcaneofibular part-‬של‬
‫ה‪ Lateral collateral ligament-‬של מפרק הקרסול‪
.‬‬

‫במשטח המידיאלי של העצם ניתן להבחין ב‪ ,Sustentaculum tali-‬בליטה גרמית הבולטת לצד‬
‫המידיאלי ומהווה תמיכה לחלק היותר פוסטריורי של ראש ה‪ .Talus-‬בחלק האינפריורי של‬
‫ה‪ Sustentaculum tali-‬ניתן להבחין ב‪ Groove-‬המאפשר מעבר לגיד של ה‪Flexor hallucis longus-‬‬
‫‪ .muscle‬החלק הסופריורי של ה‪ Sustentaculum tali-‬בעל ‪ Middle talar articular facet‬היוצר מפרק‬
‫עם ה‪ Middle facet-‬שעל ראש ה‪.Talus-‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ניתן להבחין בשני ‪ Facets‬נוספים‪ ,‬שבניגוד ל‪ ,Middle talar articular facet-‬נמצאים על‬
‫החלק הסופריורי של עצם ה‪ Calcaneus-‬עצמה‪
:‬‬
‫‪ facet - Anterior talar articular facet .1‬קטן היוצר מפרק עם ה‪ Anterior facet-‬שעל ראש ה‪
.Talus-‬‬
‫‪ facet - Posterior talar articular facet .2‬גדול הקרוב אל ה‪ .Middle talar articular facet-‬והוא‬
‫מתחבר אל גוף ה‪
.Talus-‬‬

‫בין ה‪ Posterior talar articular facet-‬לבין שני ה‪ Facets-‬האחרים ניתן‬

‫להבחין ב‪ .Calcaneal sulcus-‬יחד עם ה‪) Sulcus tali-‬הנמצא על המשטח‬
‫האינפריורי של ה‪ ,(Talus-‬ה‪ Calcaneal sulcus-‬יוצר את ה‪.tarsal sinus-‬‬
‫ה‪ Tarsal sinus-‬הוא מרווח גדול הנוצר בין הקצוות האנטריורים של ה‪Talus-‬‬
‫ושל ה‪ Calcaneus-‬וניתן להבחין בו במבט לטרלי על כף הרגל‪
.‬‬

‫‪(Navicular) Intermediate tarsal bone‬‬

‫עצם הנמצאת בצד המידאלי של כף הרגל‪ .‬בחלק הפוסטריורי שלה היא יוצרת מפרק עם ה‪,Talus-‬‬
‫ואילו בחלק האנטריורי והלטרלי שלה היא יוצרת מפרק עם עצמות הקבוצה הדיסטאלית‬
‫)‪ .(Cuneiforms‬אחד המאפיינים הבולטים של העצם הוא ‪ Tuberosity‬הנמצאת בצד המידאלי ומשמשת‬
‫מאחז לגיד של ה‪
.Tibalis posterior muscle-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪46‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫קבוצה דיסטאלית
‬
‫הקבוצה הדיסטאלית מכילה את העצמות הבאות )מהלטרלית למידיאלית(‪
:‬‬
‫‪ - Buboid .1‬עצם המתחברת מאחור אל ה‪ ,Calcaneus-‬בחלק המידיאלי היא מתחברת אל‬
‫ה‪ Lateral cuneiform-‬ובחלק האנטריורי היא מתחברת אל בסיס עצמות ‪ Metatarsals‬מספר ‪4‬‬
‫ו‪ .5-‬בחלק הפלנטרי קיים ‪ groove‬שבו עובר הגיד של ה‪
.Fibularis longus muscle-‬‬
‫‪ - Cuneiforms .2‬מדובר ב‪ 3-‬עצמות )‪ (Lateral, intermediate, medial‬אשר מתחברות אחת לשנייה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בחלק הפוסטריורי הן מתחברות אל ה‪ Navicular bone-‬ובחלק האנטריורי הן מתחברות‬
‫אל עצמות ‪ Metatarsal‬מספר ‪
.1-3‬‬

‫‪Metatarsals bones‬‬
‫קיימות ‪ 5‬עצמות הממוספרות ‪ I-V‬מהצד המידאלי אל הצד הלטרלי‪ .‬עצם מספר ‪ I‬היא העבה‪ ,‬הקצרה‬
‫והחזקה ביותר והיא מתחברת אל הבוהן‪ ,‬ובניגוד אליה עצם מספר ‪ II‬היא הארוכה ביותר‪
.‬‬
‫כל עצם היא בעלת ראש הנמצא בקצה הדיסטאלי‪ ,‬בעלת ‪ Shaft‬ובעלת בסיס פרוקסימלי‪ .‬הראש של‬
‫כל עצם ‪ Metatarsal‬מתחבר אל ה‪ ,Proximal phalanx-‬ואילו הבסיס של כל עצם ‪ Metatarsal‬מתחבר‬
‫אל עצם אחת או יותר השייכות לקבוצה הדיסטאלית של ה‪
.Tarsal bones-‬‬
‫בחלק הפלנטרי‪ ,‬הראש של עצם ‪ Metatarsal I‬מתחבר אל ‪ 2‬עצמות נוספות מסוג ‪ .sesamoid‬כמו כן‪,‬‬
‫הצדדים של בסיסי עצמות ה‪ Metatarsal-‬מספר ‪ II-V‬מתחברים אחד לשני )אין חיבור בין עצם ‪ 1‬ל‪
.(2-‬‬
‫הבסיס של עצם מספר ‪ V‬בעל ‪ tubeorsity‬הבולטת אינפריורית )ניתן להרגיש אותה( ומשמשת מאחז‬
‫לגיד של ה‪
.fibularis brevis muscle-‬‬

‫‪Phalanges‬‬
‫עצמות הבהונות כאשר כל עצם בעלת בסיס‪ Shaft ,‬וראש‪
:‬‬
‫• הבסיס של כל עצם פרוקסימלית מתחבר אל הראש של עצם ‪ Metatarsal‬מתאימה‪
.‬‬
‫• הראש של כל עצם דיסטאלית אינו יוצר מפרק‪ ,‬והוא בעל ‪ Tuberosity‬הנמצאת מתחת ל‪Plantar-‬‬
‫‪ pad‬הנמצא בקצה האצבעות‪
.‬‬
‫האורך הכולל של כל עצמות ה‪ Phalanges-‬בכל אצבע קצר יותר מה‪ Metatarsal-‬של אותה האצבע‪
.‬‬

‫מפרק הקרסול‬
‫• סוג המפרק‪ :‬מפרק סינוביאלי מסוג ‪ Hinge‬כמו הברך‪ .‬זהו המפרק שמעורב הכי הרבה בפגיעות‬
‫אורטופדיות‪
.‬‬
‫• משטחים מפרקיים‪ Distal Fibula ,Distal Tibia :‬ו‪ .Talus-‬ה‪ Distal tibia-‬וה‪ Distal fibula-‬יוצרות מבנה‬
‫דמוי ח׳ הנקרא ‪ Mortise‬כאשר החלק העגול של ה‪ Talus-‬נכנס אל ה‪
.Mortise-‬‬
‫• רצועות‪ :‬בסך הכל יש ‪ 4‬רצועות המחזיקות את המפרק‪ ,‬אבל שכיחות הפגיעה בהן היא מאוד‬
‫גבוהה‪
.‬‬
‫• ‪ - Deltoid ligament‬רצועה אשר נמצאת בצד המידיאלי והיא מורכבת מ‪ 4-‬חלקים אשר יוצרים את‬
‫האות דלתא )‪
:(Δ‬‬
‫‪ - Posterior tibiotalar part .1‬חלק המחבר את ה‪ Medial malleolus-‬עם ה‪Medial-‬‬
‫‪ tubercle‬של ה‪.Talus-‬‬
‫‪ - Tibionavicular part .2‬חלק המחבר את ה‪ Medial malleolus-‬עם ה‪ tuberosity-‬של‬
‫ה‪.Navicular-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪47‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪ - Tibiocalcaneal part .3‬חלק המחבר את ה‪ Medial malleolus-‬עם ה‪.Calcaneus-‬‬
‫‪ - Anterior tibiotalar part .4‬חלק המחבר את ה‪ Medial malleolus-‬עם ה‪Medial surface-‬‬
‫של ה‪ .talus-‬עמוקה יותר ל‪ Tibionavicular part-‬ול‪
.tibiocalcaneal part-‬‬
‫• ‪ - Lateral ligament‬בצד הלטרלי יש שלוש רצועות‪
:‬‬
‫‪ - Anterior talofibular ligament .1‬הרצועה הקדמית ביותר ומחברת בין ראש ה‪ Talus-‬לבין‬
‫ה‪
.Lateral malleolus-‬‬
‫‪ - Posterior talofibular ligament .2‬רצועה אופקית המחברת בין ה‪ Lateral malleolus-‬לבין‬
‫ה‪ Posterior process-‬של ה‪
.Talus-‬‬
‫‪ - Calcaneofibular ligament .3‬רצועה המחברת בין ה‪ Lateral malleolus-‬לבין‬
‫ה‪
.Calcaneus-‬‬

‫• תנועות במפרק הקרסול‪ :‬במפרק מסוג ‪ Hinge‬יש על פניו שתי תנועות כיוון שמדובר במפרק אחד‪.‬‬
‫התנועה היא במישור הסגיטאלי והיא כוללת ‪ Dorsiflexion‬ו‪
.Plantarflexion-‬‬
‫• כאשר מסתכלים על המשטח העליון של ה‪ ,Talus-‬החלק האנטריורי רחב יותר והחלק הפוסטריורי צר‬
‫יותר‪ .‬כאשר אנו במצב של ‪ Dorsiflexion‬והחלק הקדמי של ה‪ Talus-‬נמצא ב‪ ,Mortise-‬אנו במצב‬
‫יציב כי יש התאמה מאוד גבוהה‪
.‬‬
‫• כאשר עוברים למנח של ‪ Plantarflexion‬החלק הצר של ה‪ Talus-‬נמצא בין ה‪ Tibia-‬לבין ה‪Fibula-‬‬
‫וזה מאפשר לנוע לבצע ‪ Inversion‬ו‪ - Eversion-‬זהו המצב הפחות יציב של הקרסול‪ .‬כיוון‬
‫שה‪ Lateral malleolus-‬יותר דיסטאלי בהשוואה ל‪ ,Medial malleolus-‬אנו רואים יותר ‪
.Inversion‬‬

‫‪Ankle Sprain‬‬
‫הפגיעה אוטרופדית השכיחה ביותר היא נקע בקרסול והמכניזם שלה חוזר על עצמו כמעט ב‪.100%-‬‬
‫נקע בקרסול נוצר כאשר יש קרסול במנח של ‪ Plantarflexion‬עם ‪ .inversion‬במצב הזה אנו רואים‬
‫קריעה של ה‪ Lateral ligament-‬בסדר שלרוב חוזר על עצמו‪
:‬‬
‫‪
Anterior talofibular ligament .1‬‬
‫‪
Calcaneofibular ligament .2‬‬
‫‪
.Posterior talofibular ligament .3‬‬
‫ככל שנקרעות יותר רצועות‪ ,‬כך מצב הנקע יותר חמור‪ ,‬וככל שכל רצועה נקרעת בצורה חמורה יותר כך‬
‫הנקע יותר חמור‪ .‬בנקע קל יש קרע חלקי של ה‪ ,Anteior talofibular ligament-‬ובקרע חמור כל‬
‫הרצועות נקרעות‪ .‬בנוסף‪ ,‬בנקעים חמורים בדרך כלל דרושה התערבות כירורגית‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪48‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫הבעיה הראשית עם נקעים היא שהם נוטים לחזור משתי סיבות‪
:‬‬
‫‪ .1‬לרקמת חיבור לוקח זמן להחלים‪
.‬‬
‫‪ .2‬כאשר יש לנו קרע ברצועות‪ ,‬בתוך הרצועה יש רצפטורים לתנועה וכאשר היא נקרעת גם הם‬
‫נקרעים‪ .‬לגוף יש מנגנון לטפל במקרה שיש ‪ Plantarflexion‬עם ‪ inversion‬והיא לעשות את הפעולה‬
‫ההפוכה‪ .‬הבעיה היא שברגע שיש קרע גם הרצפטורים נקרעים ואז הם לא מעבירים את הפקודה‬
‫לבצע את הפעולה ההפוכה ולהמנע מהנקע‪
.‬‬
‫מכאן שיש צורך לתת מנוחה ולחזור בהדרגה לתנועה נכונה במפרק‪ .‬על מנת למנוע את הנקע הבא‬
‫צריך ללכת עם מגן על הקרסול )לתקופה של חודשים(‪ .‬במקרה של קרע מלא צריך לעשות את הניתוח‬
‫ואז לעבור תקופת שיקום במהלכה מחזירים את הקרסול לפעילות תקינה באופן הדרגתי‪
.‬‬

‫כף הרגל‬
‫כף הרגל הומולוגית לכף היד והמבנה הבסיסי שלה זהה לזה של כף היד‪ .‬עם זאת‪ ,‬היא שונה מבחינה‬
‫פונקציונלית וכך גם האנטומיה שלה‪ .‬בניגוד לכף היד‪ ,‬כל משקל הגוף שלנו נמצא אינספור פעמים‬
‫ביום על כף הרגל ובהתאם לכך היא צריכה לתת יותר יציבות ופחות תנועתיות בהשוואה לכף היד‪
.‬‬
‫קיימים מספר הבדלים בין כף הרגל לבין כף היד‪
:‬‬
‫‪ .1‬כף הרגל גדולה מכף היד‪
.‬‬
‫‪ .2‬בניגוד לכף היד‪ ,‬ה‪ Metatarsal-‬הראשונה נמצאת באותו מישור עם שאר העצמות‪
.‬‬
‫‪ .3‬אורך ה‪ Phalanges-‬בכף הרגל הרבה יותר קצר‪
.‬‬
‫‪ .4‬יש פחות תנועה בכף הרגל‪
.‬‬

‫מבחינת כיוונים‪ ,‬הצד של כף הרגל הנוגע ברצפה הוא הצד הפלנטרי‪ ,‬ואילו הצד השני הוא הדורסלי‪
.‬‬

‫קשתות כף הרגל‬
‫לכף הרגל יש מבנה מיוחד שנועד לתת לנו יעילות בהליכה ובעמידה והמבנה שונה ממבנה כף היד‪
.‬‬
‫כאשר מסתלים על כף הרגל במבט מהצד‪ ,‬יש לה מבנה קשתי כאשר קיימות שתי קשתות אורכיות בצד‬
‫המידיאלי והלטרלי‪ ,‬ובנוסף רואים גם קשת רוחבית‪ .‬המבנה הקשתי מאפשר מספר דברים‪
:‬‬
‫‪ .1‬חלוקה של כוחות ‪ -‬כל משקל הגוף דרך ה‪ Tibia-‬וה‪ Fibula-‬מגיע אל ה‪ Talus-‬ולוחץ אותו כלפי‬
‫מטה‪ .‬ברגל בריאה המשקל מתחלק וחלקו הולך לכיוון ה‪ Calcaneus-‬וחלקו לעצמות‬
‫ה‪ .Metatarsal-‬זה גורם לפחות כאבים ולחלוקת עומסים טובה יותר‪
.‬‬
‫‪ .2‬מעבר כוחות ‪ -‬המבנה הקשתי מאפשר מעבר כוחות טוב יותר בזמן ה‪
.stance-‬‬
‫‪ .3‬התאמה למשטחים ‪ -‬המבנה הקשתי מאפשר לנו להתאים את מבנה כף הרגל למשטחים לא‬
‫ישרים‪ .‬ברגע שיש מבנה של קשת קל יותר ללכת על חול‪ ,‬דשא ואבנים‪
.‬‬
‫
‬
‫לכל קשת קיימת עצם אחת שהיא עצם הראשה המחזיקה את הקשת‪ .‬אם כן‪ ,‬קיימות‬
‫‪ 3‬קשתות‪
:‬‬
‫‪ - Medial longitudinal arch .1‬קשת המערבת את ה‪,Talus ,Calcaneus-‬‬
‫‪ Cuneiforms ,Navicular‬ו‪ 3-‬עצמות ‪ Metatarsal‬מידיאליות )‪ .(1-3‬בקשת זו‪,‬‬
‫עצם הראשה היא ה‪
.Talus-‬‬
‫‪ - Lateral longitudinal arch .2‬קשת המערבת את ה‪,Cuboid ,Talus ,Calcaneus-‬‬
‫ו‪ 2-‬עצמות ‪ Metatarsal‬לטרליות )‪ .(4-5‬בקשת זו‪ ,‬עצם הראשה היא ה‪
.Cuboid-‬‬
‫‪ - Transverse arch .3‬קשת המערבת את ה‪ Cuneiform ,Cuboid-‬ואת בסיס‬
‫ה‪ .Metatarsal-‬בקשת זו‪ ,‬עצם הראשה היא ה‪
.Intermediate cuneiform-‬‬

‫מעבר לעצם הראשה‪ ,‬יש לנו רקמות רכות )פאציה‪ ,‬רצועות ושרירים( העוזרות‬
‫לשמור על המבנה הקשתי של כף הרגל‪ .‬הקשתות מופיעות רק בגיל ‪ 4‬והן‬
‫מתפתחות תוך כדי הליכה‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪49‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫רצועות תומכות בקשתות‬
‫כל הרצועות בצד הפלנטרי של כף הרגל עוזרות בשמירה על קשתות‪ .‬החשובות ביותר הן‪
:‬‬
‫‪ - Plantar calcaneonavicular (spring ligament) ligament .1‬רצועה אשר‬
‫מחברת בין ה‪ Calcaneus-‬לבין ה‪ .Navicular-‬רצועה זו תומכת בעיקר‬
‫ב‪ .Medial longitudinal arch-‬על רצועה זו נח ראש ה‪ .talus-‬ה‪tibialis-‬‬
‫‪ posterior muscle‬עוזר לתפקוד של הרצועה הזו ובמידה והוא משותק‬
‫הרצועה עלולה להמתח ולהוביל לרגל שטוחה )הקשת המידיאלית תקרוס(‪
.‬‬
‫‪ - Plantar calcaneocuboid (short plantar ligament) ligament .2‬רצועה אשר‬
‫מחברת בין ה‪ Calcaneus-‬לבין ה‪ .Cuboid-‬רצועה זו תומכת בעיקר‬
‫ב‪
.Longitudinal lateral arch-‬‬
‫‪ - Long plantar ligament .3‬רצועה אשר מחברת בין ה‪ Calcaneus-‬לבין‬
‫הבסיס של ‪ .Metatarsals 2-5‬רצועה זו תומכת בשתי הקשתות האורכיות‬
‫)‪
.(Medial & Lateral‬‬

‫בנוסף יש עוד גיד שתומך והוא הגיד של ה‪ .Fibularis longus muscle-‬מעבר לתנועה שהשריר עושה‬
‫)‪ Plantarflexion‬ו‪ (eversion-‬הוא השריר העיקרי השומר על הקשת הרוחבית‪
.‬‬

‫‪ Plantar aponeurosis‬ושרירים תומכי קשתות

‬
‫מבנה חשוב אשר עוזר לשמור על קשתות של כף הרגל בנוסף לרצועות אשר עושות זאת‪ .‬ה‪Plantar-‬‬
‫‪ aponeurosis‬היא המבנה השטחי ביותר כאשר מעליה אנו רואים רק פאציה שטחית ועור‪ .‬מדובר‬
‫ברקמה סיבית עבה מאוד שיש לה מספר תפקידים‪
:‬‬
‫‪ .1‬שמירה על מבנה הקשתות‪
.‬‬
‫‪ .2‬מתן הגנה מכנית לכף הרגל שם יש שרירים‪ ,‬עצבים וכלי דם‪ .‬היא שומרת ומגנה מפני חדירה‬
‫עמוקה של קוצים לכף הרגל‪
.‬‬
‫‪ .3‬מגדירה לשרירי כף הרגל את המיקום שלהם‪
.‬‬
‫ה‪ Plantar aponeurosis-‬מחברת בין ה‪ Calcaneus-‬לבין ראשי ה‪ ,Metatarsals-‬וכאשר היא שומרת על‬
‫מתח טוב היא לא נותנת לקשתות האורכיות לקרוס‪ .‬היא מתפקדת כמו קורה בגג רעפים‪
.‬‬

‫בנוסף לכל המבנים האלה‪ ,‬מה שתומך בקשתות הם שרירים אינטרינזים של כף הרגל וכן השרירים‬
‫האקסטרינזים המתחברים לעצמות ה‪ Tarsals-‬וה‪ .Metatarsals-‬בין השרירים האקסטרינזים ניתן‬
‫למצוא את ה‪ Fibularis lingus-‬ואת ה‪
.Tibialis anteriro & Posterior muscles-‬‬

‫פתולוגיות של קשתות‬
‫בנושא הקשתות יש שני מצבים של פתולוגיות‪:‬‬
‫‪ .1‬השטחה של הקשתות ‪ -‬הבעיה היא שכל העומס עובר מה‪ Calcaneus-‬אל ה‪ Navicular-‬ואז אל‬
‫הקרקע‪
.‬‬
‫‪ .2‬קשתיות יתר ‪ -‬במצב זה‪ ,‬נקודות המגע של ה‪ Calcaneus-‬ושל ראשי ה‪ Metatarsals-‬בקרקע הן‬
‫קטנות מאוד‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪50‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫כל אחד מהמבנים המוזכרים שתפקידו לשמור על הקשתות משפיע על שני המצבים‪
.‬‬
‫• בקרב אנשים עם כף רגל מאוד שטוחה‪ ,‬כל הרצועות שלהן מאוד גמישות ומאפשרות את המצב הזה‪.‬‬
‫מכיוון שזה מאפשר את הירידה של ה‪ Navicular-‬ושל ה‪ ,Talus-‬גם עיצוב העצמות יתאים את עצמו לכף‬
‫רגל שטוחה‪ ,‬כך שלא נוכל לפעול ולעצב את העצמות‪ .‬ההשפעה היחידה שלנו היא רק על השרירים‬
‫התומכים בקשתות‪ .‬עבודה עם השרירים האלה יכולה לעזור לבנות קשתות‪ .‬על מנת לעשות את זה יש‬
‫ללכת על החול הרך בחוף‪ ,‬ללכת יחפים על הדשא וללכת על קצות האצבעות‪
.‬‬
‫• במצב של קשתיות יתר‪ ,‬בדרך כלל זה מלווה ב‪ Plantar aponeurosis-‬מאוד קצרה השומרת את‬
‫ה‪ Calcaneus-‬קרוב לראשי ה‪ .Metatarsals-‬על מנת לטפל במצב יש לבצע פעולות המרככות את‬
‫ה‪
.Plantar aponeurosis-‬‬
‫
‬
‫‪Subtalar Joint‬‬
‫סוג המפרק‪ :‬סינוביאלי מסוג ‪
.Plane‬‬ ‫•‬
‫משטחים מפרקיים‪ :‬גוף ה‪ talus-‬והמשטח העליון של ה‪
.Calcaneus-‬‬ ‫•‬
‫רצועה‪ :‬קיימת ‪ Interosseous calcaneal ligament‬המחברת את ה‪ talus-‬עם ה‪.Calcaneus-‬‬ ‫•‬
‫הרצועה עוברת בתוך ה‪
.Tarsal sinus-‬‬
‫תנועה‪ :‬התנועה במפרק היא תנועה של החלקה עם רוטציה המאפשרת ‪ Inversion‬ו‪
.Eversion-‬‬ ‫•‬

‫שאר מפרקי כף הרגל

‬
‫בנוסף למפרקים שראינו‪ ,‬אנו מחלקים את כף הרגל לשלושה איזורים‪
:‬‬
‫‪ - Hind foot .1‬האיזור הפוסטריורי הכולל את ה‪ Talus-‬ואת ה‪
.Calcaneus-‬‬
‫‪ - Mid foot .2‬האיזור האמצעי הכולל את ה‪ Cuboid ,Navicular-‬ו‪
.Cuneiform-‬‬
‫‪ - Fore foot .3‬האיזור הקדמי ביותר הכולל את ה‪ Metatarsals-‬ואת ה‪
.Phalanges-‬‬

‫‪) Talocalcaneonavicular joint‬חלק מה‪

(Transverse tarsal joint-‬‬
‫• סוג המפרק‪ :‬מפרק סינוביאלי מסוג ‪
.Plane‬‬
‫• משטחים מפרקיים‪ :‬ראש ה‪ Calcaneus ,Talus-‬ו‪
.Navicular-‬‬
‫• קפסולה מפרקית‪ :‬הקפסולה המפרקית אינה שלמה ומבפנים היא מצופה בממברנה סינוביאלית‪
.‬‬
‫• רצועות תומכות‪ :‬במפרק זה אנו רואים את ה‪ Spring ligament (Calcaneonavicular joint)-‬ואת‬
‫ה‪
.Bifurcate ligament (Calcaneonavicular part)-‬‬
‫• תנועות במפרק‪ :‬המפרק מבצע תנועה של החלקה ורוטציה‪ ,‬משתתף ב‪ Inversion-‬ו‪
.Eversion-‬‬

‫‪) Calcaneocuboid Joint‬חלק מה‪(Transverse tarsal joint-‬‬

‫• סוג המפרק‪ :‬מפרק סינוביאלי מסוג ‪
.Plane‬‬
‫• משטחים מפרקיים‪ :‬החלק האנטריורי של ה‪ Calcaneus-‬והחלק הפוסטריורי של ה‪
.Cuboid-‬‬
‫• קפסולה מפרקית‪ :‬הקפסולה המפרקית מקיפה את שולי המפרק והיא מצופה מבפנים בממברנה‬
‫סינוביאלית‪
.‬‬
‫• רצועות תומכות‪ :‬במפרק זה אנו רואים את ה‪ Bifurcate ligament (calcaneocuboid part)-‬ואת‬
‫ה‪
.Short & Long planta ligaments-‬‬
‫• תנועות במפרק‪ :‬המפרק מבצע תנועה של החלקה ורוטציה‪ ,‬משתתף ב‪ Inversion-‬ו‪
.Eversion-‬‬

‫ה‪ Transverse tarsal joint-‬הוא איזור קטיעה מאוד נפוץ כך שהוא משאיר את ה‪ Calcaneus-‬שניתן לדרוך‬
‫עליו‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪51‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קיימים עוד מספר מפרקים בכף הרגל‪:‬‬
‫• ‪ - Intermetatarsal joints‬מפרקים סינוביאלים מסוג ‪ Plane‬הנוצרים בין עצמות ה‪Metatarsals-‬‬
‫ותורמים ל‪ Inversion-‬ו‪
.Eversion-‬‬
‫• ‪ - Tarsometatarsal joints‬מפרקים סינוביאלים מסוג ‪ Plane‬הנוצרים בין השורה הדיסטאלית של‬
‫ה‪ Cuboid) Tarsals-‬ו‪ (Cuneiforms-‬לבין העצמות ה‪
.Metatarsals-‬‬
‫• ‪ - Metatarsophalngeal joints‬מפרקים הנוצרים בין ה‪ Metatarsals-‬לבין ה‪ .Phalanges-‬המפרקים‬
‫מאפשרים תנועה של ‪ Extension‬ו‪ Flexion-‬וכן מעט ‪ ,Adduction ,Abduction‬רוטציה‬
‫ו‪
.Circumduction-‬‬
‫• ‪ - Interphalangeal joints‬מפרקים הנוצרים בין החלקים השונים של ה‪ .Phalanges-‬מפרקים אלה‬
‫הם מסוג ‪ Hinge‬בעלי מישור תנועה אחד המאפשר ‪ Flexion‬ו‪ .Extension-‬בהשוואה למפרקים‬
‫הדומים בכף היד‪ ,‬במפרקים אלה יש פחות טווח תנועה ופחות יכולת שליטה‪
.‬‬

‫הצד הדורסלי של כף הרגל‬

‫בצד הדורסלי של כף הרגל אנו מבחינים בשני שרירים‪
:‬‬

‫‪Extensor digitorum brevis (EDB) muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪
.Calcaneus-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בצד הלטרלי של גידי ה‪ Extensor digitorum longus-‬של אצבעות ‪
.2-5‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Extension‬של האצבעות‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Deep fibular nerve (L5-S1)-‬‬

‫‪Extensor hallucis brevis (EHB) muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪
.Calcaneus-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בבסיס ה‪ Proximal phalanx-‬של האצבע הראשונה‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Extension‬של האצבע הראשונה‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Deep fibular nerve (L5-S1)-‬‬

‫בצד הדורסלי של כף הרגל אנו מבחינים בעצבים הבאים‪

:‬‬
‫‪ - Superficial fibular nerve .1‬מעצבב את העור של השוק והחלק הדורסלי של כף הרגל‪
.‬‬
‫‪ - Deep fibular nerve .2‬מעצבב את ה‪ EDB-‬ואת ה‪ EHB-‬וכן איזור הנמצא בין אצבע ‪ 1‬ל‪
.2-‬‬

‫הצד הפלנטרי של כף הרגל‬

‫‪Heel fat pad‬‬
‫במבט לאחור של כף הרגל‪ ,‬מבחוץ יש את העור‪ ,‬מבפנים יש את ה‪ Calcaneus-‬ואליה מתחבר‬
‫ה‪ .achilles tendon-‬באיזור הפלנטרי של ה‪ Calcaneus-‬מוצאים רקמה שומנית די עבה ודי נוקשה‬
‫והיא שמורה במדורים של רקמת חיבור‪ .‬השומן קיים באיזור ה‪ Calcaneus-‬ובנוסף יש שומן תת עורי‬
‫בצד הלטרלי ובאיזור ראשי ה‪ .Metatarsals-‬תפקיד השומן הוא לרכך פגיעות ולבלום זעזועים‪
.‬‬

‫צד פלנטרי
‬
‫לאחר שמורידים את העור ואת השומן מהצד הפלנטרי‪ ,‬אנו רואים את ה‪ Plantaris fascia-‬עוד לפני‬
‫שמגיעים אל השרירים של כף הרגל‪ .‬ה‪ Plantaris fascia-‬מחברת את ה‪ Calcaneus-‬עם ראשי‬
‫ה‪ .Metatarsals-‬בחלקה האמצעי הפאציה היא מאוד חזקה ונוקשה‪ ,‬ואילו בצדדים היא טיפה יותר‬
‫דקה‪ .‬בנוסף‪ ,‬בחלקה הדיסטאלי ניתן לראות כי היא מתחלקת לחמש רצועות המגיעות לראשי‬
‫ה‪ .Metatarsals-‬אל הפאציה מתחברים שרירים של כף הרגל‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪52‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫הבעיה השכיחה ביותר היא מיני קרעים היוצרים דלקת בתוך הפאציה‪ .‬זה בדרך כלל קורה קרוב‬
‫לחיבור שלה ל‪ .Calcaneus-‬לא מדובר בפציעה טראומתית‪ ,‬והיא מתרחשת עקב מתיחת יתר או שימוש‬
‫יתר בפאציה‪ .‬זה יכול לקראות אצל אנשים שרקמת השומן הולכת ונעשית דקה יותר‪
.‬‬

‫הערה‪ :‬בכף הרגל האצבע האמצעית היא האצבע השניה )בניגוד לאצבע השלישית בכף היד( וכל מה‬
‫שיתקרב אליה יהיה מידיאלי ומה שיתרחק יהיה לטרלי‪
.‬‬

‫כלי דם ועצבים בצד הפלנטרי‬

‫בין שכבת השרירים הראשונה לבין שכבת השרירים השניה בצד הפלנטרי של כף הרגל‪ ,‬נמצאים כלי‬
‫ועצבים עיקריים המספקים את הצד הזה‪
.‬‬
‫העצב העיקרי הנמצא בצד הפוסטריורי של השוק הוא ה‪ ,Tibial nerve-‬ואילו העורק העיקרי הוא‬
‫ה‪ .Posterior tibial artery-‬העורק והעצב עוברים אינפריורית ל‪ Medial malleolus-‬ונכנסים אל כף‬
‫הרגל דרך ה‪ .Tarsal tunnel-‬ב‪ Tarsal tunnel-‬הם מתפצלים לחלק לטלרי ולחלק מידיאלי‪ .‬בהתאם לכך‬
‫אנו רואים ‪
.Lateral & medial plantar nerves and vessels‬‬

‫השכבה הראשונה של שרירי כף הרגל‬

‫השכבה השטחית של כף הרגל מכילה ‪ 3‬שרירים‪
:‬‬

‫‪Flexor digitorum brevis muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪
.Posterior calcaneal tuberosity-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז ב‪ Middle phalanges-‬של אצבעות ‪ .2-5‬ניתן לראות כי‬
‫הגיד של ה‪ Flexor digitorum longus-‬עובר דרכם‪ .‬מבחינה אמבריונלית‪ ,‬הוא‬
‫הומולוגי ל‪ Flexor digitorum superficialis muscle-‬באמה‪ ,‬אך הוא אינטרינזי‬
‫בכף הרגל‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Flexion‬לטרלי של אצבעות כף הרגל ותומך בקשתות‬
‫האורכיות‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Medial plantar nerve (S1-S2)-‬‬

‫‪Abductor hallucis muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪
.Calcaneal tuberosity-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בצד המידיאלי של בסיס ה‪ Proximal phalanx-‬הראשונה‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Flexion‬ו‪ Abduction-‬של האצבע הראשונה‪ ,‬וכן תומך בקשת‬
‫המידיאלית‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Medial plantar nerve (S1-S2)-‬‬

‫‪Abductor digiti minimi muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ Medial and lateral processes-‬של ה‪
.Posterior calcaneal tuberosity-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בצד הלטרלי של בסיס ה‪ Proximal phalanx-‬של אצבע ‪.5‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Abduction‬ו‪ Flexion-‬של אצבע ‪ ,5‬וכן תומך בקשת הלטרלית‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Lateral plantar nerve (S2-S3)-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪53‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫השכבה השנייה של שרירי כף הרגל‬
‫שכבה זו מכילה ‪ 5‬שרירים‪
:‬‬

‫‪Quadratus plantae muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ Calcaneus-‬ומה‪ Lateral process-‬של ה‪
.Calcaneal tuberosity-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בגיד של ה‪
.Flexor digitorum longus-‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Flexion‬של האצבעות והוא עובד בכל פעם שה‪ Flexor digitorum longus-‬עובד‪.‬‬
‫התפקיד שלו הוא לשנות את כיוון המשיכה של ה‪ .Flexor digitorum longus-‬במידה וה‪Flexor-‬‬
‫‪ digitorum longus‬היה עובד לבד‪ ,‬הוא היה מכופף את האצבעות עם הטיה מידיאלית כך שהיינו‬
‫מקבלים אצבעות המטפסות אחת על השניה‪ .‬ה‪ Quadratus plantae-‬מודדא שהמשיכה של ה‪Flexor-‬‬
‫‪ digitorum longus‬תהיה בכיוון כף הרגל ולא לצד המידיאלי‪ ,‬ובכך הוא מונע את‬
‫העליה של האצבעות אחת על השניה‪
.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Lateral plantar nerve (S2-S3)-‬‬

‫‪Lumbricals muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬קיימים ‪ 4‬שרירים המתחילים מהגיד של ה‪
.Flexor digitorum longus-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השרירים נאחזים בשוליים המידיאלים של ה‪ Extensor hood-‬של‬
‫אצבעות ‪
.2-5‬‬
‫• פעולה‪ :‬ה‪ Lumbricals-‬בכף הרגל מבצעים ‪ Flexion‬ב‪Metatarsophalngeal-‬‬
‫‪ joints‬עם ‪ Extension‬ב‪ .Interphalnageal joints-‬אצל אנשים בריאים‪ ,‬כאשר‬
‫מתחילים ‪ ,stance‬יש צורך לדחוף לצורך המשך הליכה‪ .‬בשלב הראשון צריך‬
‫להרים את הרגל ואת זה עושה ה‪ - Gastrocnemius muscle-‬במצב הזה האצבעות‬
‫עדיין על הרצפה‪ .‬בשלב השני של הדחיפה דוחפים עם האצבעות ועל מנת‬
‫שהדחיפה תהיה יעילה יש צורך לשמור על אצבעות ישרות‪ .‬אם ננסה לדחוף‪,‬‬
‫והאצבעות תתקפלנה‪ ,‬לא תהיה דחיפה‪ .‬מכאן שה‪ Lumbricals-‬עוזרים לדחוף‬
‫את הגוף קדימה בסוף שלב ההליכה‪ .‬יחד איתם עובדים ה‪
.Gastrocnemius-‬‬
‫• עצבוב‪ :‬ה‪ Lumbrical-‬הראשון מעוצבב על ידי ה‪ ,Medial plantar nerve-‬ואילו‬
‫האחרים על ידי ה‪
.Lateral plantar nerve-‬‬

‫השכבה השלישית של שרירי כף הרגל‬

‫בשכבה השלישית קיימים ‪ 3‬שרירים‪
:‬‬

‫‪Flexor hallucis brevis (FHB) muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ Cuboid-‬ומה‪ Lateral cuneiform-‬וכן מהגיד של ה‪
.Tibialis posterior-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בצד הלטרלי והמידיאלי של בסיס ה‪ Phalanx-‬הפרוקסימלית‬
‫של האצבע הראשונה‪ .‬בתוך הגיד שלו אנו רואים שתי עצמות ‪ Sesmoid‬שמטרתן לשפר‬
‫את המנוף של עבודת השריר‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Flexion‬ב‪
.Metatarsophalngeal joint-‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Medial plantar nerve (S1-S2)-‬‬

‫‪Flexor digiti minimi muscle‬‬

‫• ‪ :Origin‬השריר מתחיל מה‪ Styloid process-‬של ‪ Metatarsal 5‬ומהגיד של‬
‫ה‪
.Fibularis longus-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בצד הלטרלי של בסיס ה‪ Proximal phalnax-‬של הזרת‪
.‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Flexion‬ב‪.Metatarsophalngeal joint-‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Lateral plantar nerve (S2-S3)-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪54‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫‪Adductor hallucis muscle‬‬
‫• ‪ :Origin‬השריר בעל שני ראשים‪
:‬‬
‫‪ - Transverse head .1‬מתחיל מרצועה אשר נמצאת בקרבת ה‪ Metatarsophalngeal joint-‬של‬
‫אצבעות ‪
.3-5‬‬
‫‪ - Oblique head .2‬מתחיל מהבסיס של עצמות ‪
.Metatarsals 2-5‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השריר נאחז בצד הלטרלי של בסיס ה‪ Proximal phalanx-‬של אצבע ‪
.1‬‬
‫• פעולה‪ :‬השריר מבצע ‪ Adduction‬של הבוהן הראשונה ומונע בריחה שלה ‪ -‬חשוב לזמן של הליכה‪.‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השריר מעוצבב על ידי ה‪
.Lateral plantar nerve (S2-S3)-‬‬
‫השכבה הרביעית של שרירי כף הרגל‬
‫בשכבה הרביעית אנו פוגשים את ה‪ Interossei muscles-‬ובנוסף ניתן להבחין בגיד של ה‪Tibialis-‬‬
‫‪ anterior muscle‬וכן בגיד של ה‪
.Fibularis longus muscle-‬‬

‫‪
Dorsal interossei‬‬
‫• ‪ :Origin‬קיימים ‪ 4‬שרירים המתחילים מעצמות ה‪
.Metatarsals-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השרירים נאחזים ב‪ Extensor hood-‬ובבסיס של ה‪Proximal-‬‬
‫‪ phalanges‬של אצבעות ‪
.2-4‬‬
‫• פעולה‪ :‬השרירים מבצעים מספר פעולות‪
:‬‬
‫‪ .1‬השרירים מבצעים ‪ Abduction‬של האצבעות )דרך לזכור‪ .(DAB ,‬יש לשים לב‬
‫כי ציר התנועה מתייחס לאצבע ‪ 2‬אשר מסוגלת לבצע ‪ Abduction‬לשני‬
‫הצדדים‪
.‬‬
‫‪ .2‬מבצעים ‪ Flexion‬ב‪
.Metatarsophalangeal joints-‬‬
‫‪ .3‬מבצעים ‪ Extension‬ב‪ .Interphalangeal joints-‬חשובים להליכה כאשר הם‬
‫מונעים מהאצבעות לעלות אחת על השניה )בדומה לפעולה של‬
‫ה‪
.(Lumbricals-‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השרירים מעוצבבים על ידי ה‪
.Lateral plantar nerve (S2-S3)-‬‬

‫‪Plantar interossei‬‬
‫• ‪ :Origin‬קיימים ‪ 3‬שרירים המתחילים מעצמות ה‪
.Metatarsals 3-5-‬‬
‫• ‪ :Insertion‬השרירים נאחזים ב‪ Extensor hood-‬ובבסיס של ה‪Proximal-‬‬
‫‪ phalanges‬של אצבעות ‪
.3-5‬‬
‫• פעולה‪ :‬השרירים מבצעים מספר פעולות‪
:‬‬
‫‪ .1‬השרירים מבצעים ‪ Adduction‬של האצבעות )דרך לזכור‪
.(PAD ,‬‬
‫‪ .2‬מבצעים ‪ Flexion‬ב‪
.Metatarsophalangeal joints-‬‬
‫‪ .3‬מבצעים ‪ Extension‬ב‪ .Interphalangeal joints-‬חשובים להליכה כאשר הם מונעים‬
‫מהאצבעות לעלות אחת על השניה )בדומה לפעולה של ה‪
.(Lumbricals-‬‬
‫• עצבוב‪ :‬השרירים מעוצבבים על ידי ה‪
.Lateral plantar nerve (S2-S3)-‬‬

‫אספקת דם לכף הרגל‬

‫• הצד הפלנטרי של כף הרגל מקבל אספקת דם דרך ה‪ .Tibial artery-‬העורק הנכנס אל כף הרגל הוא‬
‫ה‪ Posterior tibial artery-‬המתפצל ל‪ Medial plantar artery-‬ו‪ .Lateral plantar artery-‬בהמשך‪,‬‬
‫ה‪ Lateral plantar artery-‬תורם להיווצרות ה‪ .Deep plantar arch-‬מה‪ Deep plantar arch-‬יש‬
‫יציאה של ‪ Plantar metatarsals arteries‬המגיעים אל האצבעות‪
.‬‬
‫• הצד הדורסלי של כף הרגל מקבל אספקת דם מה‪ Anterior tibial artery-‬הנמצא במדור האנטריורי של‬
‫השוק‪ .‬העורק עובר מתחת לרצועות באיזור הקרסול ונכנס אל כף הרגל‪ .‬כאשר הוא עובר מתחת‬
‫לרצועות הוא משנה את שמו ונקרא )‪ .Dorsal artery of foot (dorsalis pedis artery‬הוא נכנס לצד‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪55‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫הדורסלי של כף הרגל והוא מספק דם לכל האצבעות בצד הדורסלי‪ ,‬ובנוסף שולח את ה‪Deep plantar-‬‬
‫‪ artery‬אשר מתחבר אל כלי הדם של הצד הפלנטרי‪ .‬עורק זה מצטרף אל ה‪
.Deep palmar arch-‬‬

‫עצבוב מוטורי בצד פלנטרי

‬
‫כל השרירים בצד הפלנטרי מעוצבבים על ידי ה‪ Lateral plantar nerve-‬מלבד ‪ 4‬שרירים המעוצבבים‬
‫על ידי ה‪
:Medial plantae nerve-‬‬
‫‪
Abductor hallucis muscle .1‬‬
‫‪
Flexor hallucis muscle .2‬‬
‫‪
Flexor digitorum brevis .3‬‬
‫‪
1st lumbrical muscle .4‬‬

‫עצבוב סנסורי של כף הרגל‬

‫החלק הפלנטרי‬
‫• ‪ - Lateral plantar nerve‬מגיע מה‪ Tibial nerve-‬ומעצבב את כף הרגל בצד הלטרלי‪
.‬‬
‫• ‪ - Medial plantar nerve‬מגיע מה‪ Tibial nerve-‬ומעצבב את כף הרגל בצד המידיאלי‪
.‬‬
‫• ‪ - Medial calcaneal nerve‬מגיע מה‪ Tibial nerve-‬ומעצבב את העקב של כף הרגל‪
.‬‬
‫• ‪ - Sural nerve‬מעצבב את החלק הלטרלי והאחורי של כף הרגל‪
.‬‬
‫• ‪ - Saphenous nerve‬מעצבב את החלק המידיאלי של כף הרגל באיזור הקשת האורכית המידיאלית‪.‬‬

‫החלק הדורסלי‬
‫• בחלק הדורסלי של כף הרגל ה‪ Superficial fibular nerve-‬הופך להיות שטחי ומעצבב את הצד‬
‫הלטרלי של השוק וכן את כל החלק הדורסלי של כף הרגל מלבד איזור אחד הנמצא בין הבוהן‬
‫הראשונה לבין השנייה‪ .‬מדובר באיזור עגול המקבל עצבוב מה‪
.Deep fibular nerve-‬‬
‫• ‪ Saphenous nerve‬מעצבב את החלק המידיאלי העליון של כף הרגל‪
.‬‬
‫• ‪ Sural nerve‬מעצבב את החלק הלטרלי של כף הרגל‪
.‬‬

‫פגיעה ב‪ Deep fibular nerve-‬תוביל לאובדן תחושה באיזור שבין הבוהן הראשונה לשנייה וכן‬
‫לפגיעה מוטורית במדור הקדמי‪ .‬שרירי המדור הקדמי מבצעים בקרסול ‪ .Dorsiflexion‬כתוצאה מכך‬
‫המטופל יתקשה ללכת ויסבול מ‪
.Foot drop-‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪56‬‬ ‫‪23.05.19‬‬
‫סיכום פעולות והעצבים האחראים עליהן‬
‫פעולה של ‪ Flexion‬במפרק הירך מתבצעת על ידי שורשי עצב ‪
.L1-L2‬‬ ‫•‬
‫פעולה של ‪ Extension‬במפרק הברך מתבצעת על ידי שורשי עצב ‪
.L3-L4‬‬ ‫•‬
‫פעולה של ‪ Flexion‬במפרק הברך מתבצעת על ידי שורשי עצב ‪
.L5-S2‬‬ ‫•‬
‫פעולה של ‪ Plantar Flexion‬במפרק הקרסול מתבצעת על ידי שורשי עצב ‪
.S1-S2‬‬ ‫•‬
‫פעולה של ‪ Adduction‬באצבעות מתבצעת על ידי שורשי עצב ‪
.S2-S3‬‬ ‫•‬