‫‪Arterial Line‬‬

‫‪CVP‬‬
‫רוזנגורט נינה‬
‫‪MA CCRN‬‬
‫טיפול נמרץ כללי רמב"ם‬
‫‪Arterial Line‬‬

‫אינדיקציות להכנסה‪:‬‬
‫‪ ‬מדידה רציפה של לחץ הדם‬
‫‪ ‬כישלון במדידה לחץ דם לא פלשני‬
‫‪ ‬לקיחת בדיקות דם וגזים עורקיים‬
‫‪ ‬אי יציבות המודינמית‬
‫‪ ‬ניטור חולה שמקבל תרופות וזואקטיביות‬
Arterial Line
:‫מיקום הכנסה‬
Radial Artery
Femoral Artery
Brachial Artery
Ulnar Artery
‫‪Arterial Line‬‬
‫‪Allen Test‬‬
‫‪ ‬בדיקה מתבצעת לפני הכנסת ‪AL‬לעורק רדיאלי‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה מיועדת לבדוק נוכחות קולוטרלים בין עורק אולנרי‬
‫לרדיאלי‪.‬‬
‫‪ ‬חולה מאגרף את כף היד‪.‬‬
‫‪ ‬בודק חוסם את עורק רדיאלי ואולנרי‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר שחרור חסימה של עורק אולנרי בודקים חזרה של‬
‫פרפוזיה לכף היד‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת זמן חזרה של פרפוזיה לכף היד‬
‫עד ‪ 7‬שניות – תקין‬ ‫‪‬‬
‫‪ 7-15‬שניות – בינוני‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 15‬שניות – קונטרהאינדיקציה להכנסת קו עורקי‬
‫‪Arterial Line‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪ ‬דימום‬
‫‪ ‬איסכמיה של הגפה‬
‫‪ ‬אמבוליה‬
‫‪ ‬הזרקה של תרופות לתוך הקו העורקי‬
‫‪AV ‬פיסטולה‬
‫‪ ‬פגיעה נוירולוגית‬
‫‪ ‬פגיעה באיברים סמוכים‬
‫‪ ‬מיקום אקטופי‬
‫‪Arterial Line‬‬
‫דגשים בטיפול סיעודי‪:‬‬

‫איפוס מערכת פעם במשמרת או לפי הצורך‬ ‫‪‬‬

‫זיהוי בעיות טכניות‬ ‫‪‬‬
‫התייחסות לשינויים בל"ד והתערבות בהתאם‬ ‫‪‬‬
‫מעקב אחר גפה‬ ‫‪‬‬
‫מעקב אחר מקום החדרה – שמירה על כללי הגיינה‬ ‫‪‬‬
‫בסיסיים‬
‫איסור מתן תרופות דרך קו עורקי פרט לנוזל שטיפה!‬ ‫‪‬‬
Arterial Line
Arterial Line
Arterial Line ‫איפוס המערכת‬
Arterial Line
‫ לחץ בחדר שמאל‬Peak Systolic Pressure
‫ סגירת המסתם האורטלי‬Dicrotic Notch
Pulse Pressure – (SBP-DBP)
Arterial Line
Systolic Pressure Variation
Systolic pressure variation (SPV) is defined as the difference
between the maximum and minimum values of systolic blood
pressure following a single positive pressure breath.

An increase in the SPV is known to occur clinically during

hypovolemia
‫‪Arterial Line‬‬
‫אין גל מדידה‬
‫‪ ‬מתמר סגור למדידה‬
‫‪ ‬אין הגדרה או הגדרה לא נכונה במוניטור‬
‫‪ ‬חסימה של הקטטר‬
‫‪ ‬תקלה במתמר‪/‬כבל‬
‫‪Arterial Line‬‬
‫‪Overdamped System‬‬
‫לחץ דם נמוך מאמיתי‬

‫‪ ‬דליפה במערכת‬
‫‪ ‬בועות אוויר גדולות במערכת או‬
‫ליד מתמר‬
‫‪ ‬חסימה חלקית של הקטטר‬
‫‪ ‬תזוזה של הקטטר‬
‫‪ ‬מנג'טת לחץ אינה מנופחת‬
‫‪Arterial Line‬‬
‫‪Underdamped System‬‬
‫לחץ דם גבוה מאמיתי‬

‫‪ ‬תזוזה מוגזמת של הקטטר‬

‫‪ ‬בועות אוויר קטנות במערכת‬
‫‪ ‬מערכת ארוכה מדי‬
‫‪ ‬מערכת קשיחה מדי‬
‫‪Arterial Line‬‬
‫‪False Low readings‬‬
‫מיקום המתמר מעל גובה הלב‬

‫‪False High readings‬‬

‫מיקום המתמר מתחת לגובה הלב‬

‫עקומה לא תקינה‬
‫קטטר לא במקום‬

‫חזרת דם בצנרת המדידה‬

‫מערכת לא אטומה‬
CVP
‫‪CVP‬‬
‫‪ CVP ‬לחץ בוריד נבוב עליון או עליה ימנית‪.‬‬
‫‪ ‬משקף את‪:‬‬
‫‪Intravascular Blood Volume‬‬
‫‪RV Preload‬‬
‫‪ ‬יש חשיבות רבה במעקב על שינויים במדידות‬
‫‪ ‬נמדד בסוף אקספיריום‬
‫‪ ‬ערך תקין ‪mm Hg 0-8‬‬
‫‪CVP‬‬
‫אינדיקציות להכנסה‪:‬‬
‫‪ ‬ניטור ‪CVP‬‬
‫‪ ‬מייצג ‪Preload‬‬
‫‪ ‬מצבי הלם‬
‫‪ ‬מתן כמות רבה של נוזלים‬
‫‪ ‬מתן כמות רבה של תרופות‬
‫‪ ‬חוסר אפשרות לקבל לגישה לוריד פריפרי‬
‫‪ ‬כמוטרפיה‪ , TPN ,‬אלקטרוליטים‬
‫‪ ‬תמיסות היפראוסמוטיות‪/‬קורוסיביות‬
‫‪ ‬הכנסת קוצב חיצוני‬
‫‪ ‬הכנסת קטטר פולמונרי‬
‫‪ ‬שאיבת תסחיף אוויר‬
CVP
:‫סוגי קטטרים‬
Single Lumen
Double Lumen
Triple Lumen
Quadruple Lumen
‫מיקום הכנסה ‪CVP‬‬
‫‪Jugular Vein‬‬
‫זיהוי ושליטה במקרה של דימום‬
‫מיקום שגוי נדיר‬
‫סיכון נמוך ל‪pneumothorax-‬‬
‫!סיכון של דיקור הקרוטיד‬

‫‪Subclavian Vein‬‬
‫• נוחות בקיבוע‬
‫• סיכון נמוך ביותרלזיהום‬
‫!עורק עמוק ובלתי נגיש ללחץ ישיר‬
‫!סיכון גבוה ביותר ל‪pneumothorax-‬‬

‫‪Femoral Vein‬‬
‫נגיש וקל יחסית‬
‫אין סיכון של ‪pneumothorax‬‬
‫מיקום מועדף במצבי חירום‬
‫!סיכון גבוה ביותר לזיהום‬
‫!סיכון של ‪DVT‬‬
 CVP
 Adhere to institutional Policy and Procedure.
Obtain history and assess the patient.
 Explain the procedure to the patient, include:
local anesthetic
trendelenberg positioning
limit movement
need to maintain sterile field.
 Obtain a sterile, flushed and pressurized transducer assembly
 Obtain the catheter size, style and length ordered.
 Obtain supplies:
Masks
Sterile gloves
Line insertion kit
 Position patient supine on bed capable of
trendelenberg position
 Prepare for post procedure chest X-ray
Seldinger technique
‫‪CVP‬‬
‫ווידוא מקום‪:‬‬
‫‪ ‬צילום חזה – ‪Gold standart‬‬
‫‪ Free Flowback ‬בזמן שאיבה‬
‫‪ ‬עקומת לחץ מתאימה‬
‫‪CVP‬‬
‫סיבוכים מיידיים‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות קצב‬
‫‪ ‬פגיעה בכלי דם עצמו‪/‬כלי דם סמוכים‬
‫‪ ‬דימום‬
‫‪ ‬המטומה‬
‫‪ ‬תסחיף אויר‬
‫‪ ‬פנאומוטורקס‪/‬המוטורקס‬
‫‪ ‬טרומבוזיס‬
‫‪ ‬פגיעה בכלי לימפה‪/‬עצבים‬
‫‪ ‬מיקום אקטופי‬
‫‪CVP‬‬
‫סיבוכים מאוחרים‪:‬‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪ ‬ספסיס‬
‫‪ ‬טרומבוזיס‬
‫‪ ‬תסחיף אויר‬
‫‪ ‬תזוזה של הקטטר‬
CVP
‫‪CVP‬‬

‫שלושה פיקים‪:‬‬
‫‪ a‬התכווצות עלייה‬
‫‪ c‬תחילת התכווצות חדר‬
‫‪ v‬מילוי בדם ורידי‬
‫שני שיפועים ‪:‬‬
‫‪ x‬שינוי בצורת העליה בעקבות התכווצות החדר‬
‫‪ y‬זרימת דם מהעליה לחדר‬
‫‪CVP‬‬
‫גבוה‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב ימין‬
‫‪ ‬עומס נוזלים‬
‫‪ ‬הנשמה מכאנית‬
‫‪ ‬היצרות או אי ספיקה של מסתם טריקוספידאלי‬
‫‪Constrictive pericarditis ‬‬
‫‪Pulmonary hypertension ‬‬
‫‪Cardiac tamponade ‬‬
‫נמוך‬
‫‪ ‬היפוולמיה‬
‫‪ ‬ירידה בהחזר ורידי‬
‫‪CVP‬‬
‫‪ Proximal port‬לבן‬
‫•בדיקות דם‬
‫• מתן תרופות‬
‫• מתן דם ומוצריו‬

‫‪ Medial port‬כחול‬
‫•מתן ‪TPN‬‬
‫•מתן תרופות‬

‫‪ Distal port‬חום‬
‫•ניטור ‪CVP‬‬
‫•מתן דם ומוצריו‬
‫• מתן נוזלים והרצות‬
‫• קולואידים‬
‫• מתן תרופות‬
CVP
Shock CVP

Hypovolemic

Cardiogenic

Septic : early

Septic : Late
‫‪CVP‬‬
‫דגשים בטיפול סיעודי‪:‬‬

‫‪ ‬איפוס מערכת פעם במשמרת או לפי הצורך‬

‫‪ ‬זיהוי בעיות טכניות‬
‫‪ ‬מניעת זיהומים ומעקב אחר מקום ההחדרה – טיפול‬
‫בצנתר בטכניקה אספטית!!!‬
‫‪ ‬מעקב אחר גפה‬
‫‪ ‬הוצאת צנתר מרכזי – השכבת חולה בתנוחת‬
‫טרנדלנבורג‬
‫טיפול שוטף בצנתר ‪CVP‬‬
‫א‪ .‬יש להימנע מפתיחת מערכת העירוי כדי למנוע זיהומים‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ .‬יש להקפיד על ביצוע היגיינת ידיים לפני כל מגע בצנתר‬ ‫‪‬‬
‫כל פעולה בצנתר תעשה בטכניקה אספטית‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬התחברות דרך פקק ‪ Bioconector‬מחייבת היגיינת ידיים‪ ,‬כפפות סטריליות או ‪-‬‬

‫כפפות רגילות וחיטוי הפקק עם ‪ 3‬פדים גזה סטרילים טבולים באלכוהול כלורהקסידין‬

‫‪ ‬התחברות ישירה לקצה הצנתר או לברזיה ללא פקק ‪ Bioconector‬מחייבת‬

‫היגיינת ידיים‪ ,‬מסיכה כירורגית‪ ,‬כפפות סטריליות‪ ,‬חיטוי חיצוני של קצה הצנתר ‪/‬‬
‫הברזיה ב ‪ 3‬פדים גזה סטרילים טבולים באלכוהול‬

‫יש לבדוק את איזור מוצא הצנתר לנוכחות סימני זיהום‪ ,‬אחת ל ‪24‬שעות לפחות‬ ‫‪‬‬
‫יש לתעד את הטיפול היומי בצנתר ברשומת החולה כמקובל‬ ‫‪‬‬
‫בחשד לזיהום יש לפעול על פי הנחיות מקצועיות‬ ‫‪‬‬
‫‪CVP‬‬
‫טכניקה אספטית פעילות המכוונת למנוע חדירת‬
‫מחוללי זיהום מהידיים‪ ,‬ציוד או משטחים‪ ,‬לאתר ‪-‬‬
‫פגיע‬
‫טכניקה סטרילית ביצוע היגיינת ידיים ושימוש בציוד‬
‫מגן אישי הכולל‪ :‬מסיכת פה אף )כירורגית(‪,‬‬
‫כובע המכסה השיער‪ ,‬חלוק סטרילי‪ ,‬כפפות סטריליות‬
‫וסדין סטרילי המכסה את כל הגוף‬
 ‫טיפול שוטף בצנתר ‪CVP‬‬
‫תדירות החלפת המערכת ‪:‬‬

‫עירוי הניתן באופן רציף‪:‬‬

‫‪ ‬החלפת המערכת על כל חלקיה‪ ,‬אחת ל ‪ 96‬שעות‬
‫‪ ‬ההחלפה תעשה בטכניקה אספטית הכוללת כפפות סטריליות ומסיכה‬
‫כירורגית‬
‫בעירוי שאינו בהזלפה רציפה‪:‬‬
‫‪ ‬פקק ה ‪NEEDLELESS -‬יוחלף אחת ל ‪ 4‬ימים ‪-‬‬
‫‪ ‬יש להחליף מערכת העירוי הכוללת סט העירוי‪ ,‬מאריכים‪ ,‬ברזים‪ ,‬מפצלים‬
‫עד לחיבור ל ‪ NEEDLELESS‬אחת ל ‪ 24‬שעות‬

‫במתן הזנה פראנטרלית ‪TPN‬ובמתן דם ומוצריו החלפת מערכת העירוי פעם‬ ‫‪‬‬
‫ב ‪ 24‬שעות‬
‫במתן ‪ PROPOFOL‬החלפת סט העירוי כל ‪ 6 - 12 -‬שעות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול שוטף בצנתר ‪CVP‬‬
‫חבישת מוצא הצנתר ‪:‬‬
‫‪ ‬מומלץ שימוש בחבישה שקופה מסוג ‪ TAGADERM‬בעלת מחסום‬
‫בקטריאלי‪ ,‬היפואלרגית‪ ,‬אינה חדירה לנוזלים ומאפשרת בדיקה נוחה של איזור‬
‫מוצא הצנתר‬

‫במידה ואיזור החדרת הצנתר מדמם‪ /‬מפריש‪ ,‬יש להעדיף קיבוע באמצעות פד‬ ‫‪‬‬
‫גזה סטרילי‬
‫החלפת החבישה תעשה בטכניקה אספטית הכוללת היגיינת ידיים‪ ,‬עטיית‬ ‫‪‬‬
‫כפפות סטריליותושימוש בתכשיר אלכוהול כלורהקסידין לחיטוי העור‬
‫בזמן רחצת החולה יש להימנע מהרטבת החבישה‪/‬הקיבוע שבמוצא הצנתר‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬תדירות החלפת החבישה‬

‫חבישה שקופה אחת ל ‪ 7‬ימים‪ .‬אין להחליף החבישה השקופה קודם אלא אם‬
‫נרטבה‪ ,‬התרופפה או הזדהמה‬
‫חבישת גזה סטרילית‪ ,‬אחת ל ‪24-48‬שעות‬
 ‫‪Tegaderm‬‬
‫קיבוע מחוזק לעירוי מרכזי מבוגר‬