Chest tube insertion
קורס מיומנויות כירורגיות
מכניזם הנשימה -הקדמה
החלל הפלאורלי – חלל פוטנציאלי הקיים בין 2
שכבות הפלאורה (פלאורה ויסצרלית – פנימית ,
פלאורה פריאטלית – חיצונית).
החלל הפוטנציאלי יכול להתמלא באוויר /נוזל /
מוגלה וכתוצאה מכך ללחץ על רקמת הריאה -
מפחית את ההיענות שלה ,את נפחי ההנשמה
ויכולת הדיפוזיה עד לתמט של הריאה.
התמט הריאתי יכול להוביל לקליניקה נשימתית
וכתוצאה מכך יידרש ניקוז.
היסטוריה
הועלה לראשונה ע"י היפוקרטס כדרך אפשרית לטיפול באמפיימה.
שימושים ראשוניים נעשו בשנת 1917לניקוז אמפיימה במהלך האפידמיה של .Influenza
במהלך מלחמת העולם השנייה נעשו נפוצים אף יותר לניקוז בית החזה לאחר טורקוטומיה.
שימוש שגרתי במסגרת הטיפול בפצועים לאחר טראומה אקוטית החל רק במהלך מלחמת
קוריאה – .1950
אינדיקציות מרכזיות לניקוז חזה
Pneumothorax – Traumatic / Spontaneous
.) (ההתוויה היחידה להכנסה ללא צילום חזהTension pneumothorax
Hemothorax
Hemopneumothorax
Pleural effusion
Empyema
Bronchopleural fistula
Post-operative
קונטרא-אינדיקציות (יחסיות)
הפרעות קרישה – .INR>1.5 , PLT<20K
נוזל טרנסודטיבי.
Pneumothorax
יכול להיות טראומתי משנית לחבלת חזה קהה /חודרת (בחודרת לרוב יהיה גם מרכיב של המוטורקס).
סיווג :
ספונטני:
ראשוני-אידיופטי :על-רקע ריאה תקינה.
שניוני :מחלת ריאה ברקע (ממאירות ,זיהום).COPD ,
נרכש (:)aquired
טראומטי – טראומה חודרת או קהה.
איאטרוגני – לאחר הכנסת , Central lineלאחר ביופסיה ,לאחר ניקור פלאורלי.
– baro-trauma כאשר חולה מונשם בלחצי PEEPגבוהים.
Pneumothorax
קליניקה :
כאבים פלאוריטים בצד הפגוע.
דיספניאה /טאכיפניאה.
דה-סטורציה.
בהאזנה לריאות – כניסת אוויר מופחתת או היעדר קולות נשימה.
בניקוש – קול מהדהד – טימפאני.
פרמיטוס – מוגבר.
Pneumothorax
טיפול בחזה אוויר קטן :
הגדרה – פחות מ 20%-מחלל בית החזה ,מרווח קטן מ 2-ס"מ בין הריאה לדופן
במטופל יציב נשימתית.
יש לנטר את החולה.
צפוי להיספג לבד – בקצב של 1%ליום.
מתי נתערב ?
פניאומוטורקס גדל בצילום חזה עוקב.
התפתחות סימפ'.
תמט של הריאה.
Pneumothorax
טיפול בחזה אוויר בינוני /גדול :
חזה אוויר בינוני ( )20-40%וגדול (מעל )40%יהיו כמעט תמיד עם סימפ' ויצריכו התערבות.
הטיפול – הכנסת נקז חזה Tube thoracostomy -וחיבור הנקז לבקבוק.
Tension Pneumothorax
מצב חירום רפואי המאובחן קלינית !
פתופיזיולוגיה – נוצר שסתום חד כיווני המאפשר כניסת אוויר לחלל בית החזה ללא יציאתו .כתוצאה
מכך נוצר תמט של הריאה .בהמשך דחיקה של הקנה והמיצר לצד הנגדי.
נוצר לחץ על הוורידים הגדולים בבית החזה וכתוצאה מכך ירידה בהחזר הוורידי – ירידה בCardiac -
.output
Tension Pneumothorax
טיפול :
נקז חזה !
כפעולה מגדרת ודרך לדה-קומפרסיה מבצעים Needle applicationיכולה להקל על הסימפ'
ולסייע בהתפשטות הריאה (מדובר בפעולה מגשרת בלבד).
Hemothorax / Hemopneumothorax
במרבית המקרים מדובר כתוצאה מטראומה –
חודרת או קהה.
הדימום הוא לרוב מכלי הדם הבין צלעיים או כלי
הדם הריאתיים.
קליניקה :
קוצר נשימה.
דיספניאה /דה-סטורציה.
במקרים של דימום פעיל – תמונה של שוק
היפוולמי.
בבדיקה – ירידה בכניסת אוויר לצד הפגוע.
בניקוש – עמימות .Dullness
Hemothorax / Hemopneumothorax
טיפול :
במקרים של – Open hemopneumothorax
נוצר פתח בדופן בית החזה ,דרכו יוצא ונכנס אוויר ,בסופו של דבר נוצרת השוואת לחצים
בין הלחץ הפלאורלי לאטמוספירי.
מוביל להפרעה חמצונית ואוורורית.
דורש נקז חזה ! אבל לרוב דורש סגירה של הפצע הפתוח ע"י חבישת אשרמן.
Hemothorax / Hemopneumothorax
טיפול :
במקרים של –Massive hemothorax
נקז חזה !
80% מהמקרים – זו הפעולה היחידה הנדרשת.
יופנו לניתוח עם הפרשות מרובות בנקז החזה – מעל 1500מ"ל בהכנסה ראשונית או 200
מ"ל לשעה ב 4-שעות ראשונות או מטופל לא יציב.
הכנסת נקז החזה
מיקומים אפשריים :
נקז חזה קדמי – מרווח בין צלעי 2בקו מידקלביקולרי (בדומה למיקום החדרת needle
.)aplication
נקז חזה צידי רגיל – מרווח בין צלעי 5בקו מידאקסילרי בצד הפגוע.
גברים – קו הפיטמה.
נשים – קו קו תת ממרי.
הכנסת נקז החזה
הכנסת נקז חזה
מה עלינו להכין ?
הסתכלות על בדיקות המעבדה – תפקודי קרישה .PLT ,
נקז חזה – עשויים סיליקון או , PVCבעלי חומר רדיו-אופאקי.
גדלים של - 14FR-40FRבמבוגר במקרים של פניאומוטורקס לרוב נסתפק בגודל של , 16-24FR
במקרים של המוטורקס לרוב .28-32FR
נקז חזה קדמי – נקז חזה מסוג קטטר פולי בגדלים .24/26FR
בקבוק לניקוז.
הכנסת נקז חזה
הכנסת נקז חזה
מה עלינו להכין ?
סט הכנסת נקז חזה.
הרדמה מקומית – מזרק 10מ"ל ,סליין ולידוקאין.
תפר לנקז החזה – משי 1או .0
מחט שאיבה ומחט להרדמה מקומית.
להב מס' .11
אלכוהול לרחצה וכפפות בהתאם למידה.
הכנסת נקז חזה
השכבת המטופל על גבו.
משיכת היד בצד הפגוע אל מעבר לראש או כלפי הצד.
בנשים לרוב נדרשת רטרקציה של השד לאפשר חשיפה ומתיחה אידיאלית של האיזור האקסילרי.
בחירת נקודת הכנסת הנקז ע"י מישוש המרווחים הבין צלעיים.
רחצה סטרילית של איזור ההכנסה המיועד וכיסוי כמקובל.
הכנסת נקז חזה
הכנסת נקז חזה
הרדמה מקומית – לידוקאין 2%עם סליין.
הרדמה של העור.
רקמה תת עורית.
פריאוסט של הצלעות מעל ומתחת של איזור ההכנסה.
פלאורה פריאטלית – עם החדירה מבצעים שאיבה על מנת לקבל אוויר /נוזל /מוגלה.
הכנסת נקז חזה
חתך ראשוני בקוטר של 1-1.5ס"מ.
ביצוע דיסקצייה הדרגתית מהתת עור עד פקיעת החלל הפלאורלי.
הכנסת נקז החזה בעזרת הפאן וכיוונו כלפי האפקס במקרים של פניאומטורקס או כלפי הסרעפת
במקרים של המוטורקס .יש לכוון את הנקז אנטריורית כדי להימנע מהכנסתו לסדק הבין אונתי.
קיבוע הנקז בעזרת תפר.
חיבור נקז החזה לבקבוק וחבישה.
הכנסת נקז חזה
הכנסת נקז חזה
מערכת הניקוז –
יכולה להיות פשוטה או "מורכבת".
עליה להיות מתחת לגובה הכנסת הנקז לניצול
כוח הכבידה.
מאפשרת בקרה אחרי כמות ההפרשות ודליפת
האוויר בנקז.
חיבור לסקשן – רק כאשר אין ניקוז אידיאלי של
האוויר /נוזל למרות מיקום תקין של נקז החזה.
לרוב מספיק שימוש בשסתום החד כיווני הקיים
במערכת.
סיבוכים
דימום – לרוב כתוצאה מפגיעה בעורק בין צלעי.
פרפורציה של איברים – פגיעה בפרנכימת הריאה ,סרעפת ,איברים תוך בטניים (כבד /טחול).
.Intercostal neuralgia
.Tube Blockade
אמפיזמה תת עורית.
– Re-expansion pulmonary edema לא ננקז יותר מ 1500-מ"ל עם הניקוז הראשוני ,לרוב
נבצע הפסקה בניקוז עם הופעת שיעול /קוצר נשימה.
זיהום מקומי ואמפיימה.
Pleural effusion
סיבות מגוונות – מסווג לטרנסודט או אקסודט :
אקסודט סיבות מרכזיות – ממאירות ,זיהום ,PE ,המוטורקס.
טרנסודט סיבות מרכזיות -פקטורים סיסטמיים המשפיעים על ייצור וספיגת הנוזל הפלאורלי –
איס"ל שמאלית ,צירוזיס ,תסמונת נפרוטית ,היפואלבומינמיה.
לרוב מטופל עם ניקור אבחנתי – .Thoracocentesis
בערך כ 300-מ"ל של נוזל פלאורלי דרושים על מנת לטשטש את הזוית הקוסטופרנית בצילום Plain
.X-rayלפחות 500מ"ל של נוזל דרושים על מנת להוביל לקליניקה נשימתית.
Before After
Pleural effusion
טיפול :
לרוב יש לטפל בסיבת הרקע.
מצבים המצריכים ניקוז של נוזל פלאורלי :מעבר לכך – במטופל לא יציב נשימתית.
אמפיימה /נוזל פלאורלי פרה-פניאומוני לא פשוט.
.Chylothorax
נוזל פלאורלי ממאיר לצורך הקלה פליאטיבית.
Pleural effusion
אמפיימה = נוכחות מוגלה בנוזל -אלו האינדיקציות לנקז חזה :
צביעת גראם חיובית /תרבית מהנוזל
pleural fluid glucose < 60 mg/ dL
,pleureal fluid pH <7.2
צבע וריח מוגלתי
Pleural effusion
הכנסת נקז חזה לניקוז נוזל פלאורלי :
במידת הצורך ייעשה בסיוע של הכוונת .US
במטופל מונשם ייעשה כאשר המטופל שוכב על
גבו.
מטופל המסוגל להתנייד – ייעשה כאשר המטופל
בתנוחת ישיבה.
מיקום להכנסת הנקז – מרווח בין צלעי 8במיקום
מיד-סקפולרי ,בדר"כ מרווח בין צלעי אחד מתחת
לטיפ של הסקפולה.
סוג הנקז – , 8-14FRלרוב נקזים קשיחים מסוג
Pigtailאו ( PLEURXבהתאם לאינדיקציות)
המוכנסות בשיטת סלדינגר.
Pleural effusion
ניהול נקז חזה והוצאת נקז
מעקב יומי אחר כמות ההפרשות בנקז החזה ודליפת האוויר.
צילומי חזה בהתאם לצורך.
שטיפות ?
הוצאת נקז חזה כאשר :
הפרשות מתחת ל 250-מ"ל ביממה של נוזל פלאורלי.
היעדר דליפת אוויר בנקז.
בצילום חזה – רושם להתפשטות מלאה של הריאה וללא הצטברות מחודשת של נוזל.
אופן ביצוע :
חיטוי עם אלכוהול.
מבקשים מהמטופל לעצור את הנשימה או מחכים לסוף אינספיריום.
משיכת הנקז החוצה במקביל לסגירת תפר הנקז.
לסיכום -דגשים
פעולה נדרשת מכירורג לפתולוגיות רבות בבית החזה.
חשיבות לאופן הכנת המטופל לפעולה – השכבה ,הרדמה מקומית ,בחירת נקודת הכנסת
הנקז וסוגו.
שימוש במחט הן להרדמה מקומית והן כ" – Guide -מה שלא נקבל במחט לא נקבל גם
לאחר הכנסת נקז".
הכרת הסיבוכים האפשריים.
– Tension pneumothorax האינדיקציה היחידה ללא צילום חזה.
להתנסות /חניכה – ניתן ליצור קשר עם המחלקה.
דיון
