‫גישה לניתוח גזים בדם‬

‫ד"ר רונן זלץ‬

 ‫מדידת גזים בדם‬
‫• המדד אשר ידגים לנו את יעילות שחלוף הגזים‬
‫בריאות הוא מדידת הלחץ החלקי של החמצן‬
‫ושל הפחמן הדו‪-‬חמצני (‪ )CO2‬בדם העורקי‪.‬‬
 ‫להזכיר‪...‬‬
‫• הלחץ החלקי של הגז בדם העורקי אינו מבטא‬
‫את הכמות של אותו הגז‬
 ‫מהו הלחץ התקין של החמצן?‬
‫• בגיל ‪ ,20‬ה‪ PaO2 -‬התקין הוא ‪.100 mmHg‬‬

‫• מגיל ‪ 20‬ואילך‪ ,‬הלחץ החלקי של החמצן יורד‬

‫בערך ב‪ 0.5 -‬מדי שנה‪...‬‬
 ‫הלחץ התקין של ‪CO2‬‬
‫• בדם העורקי‪ PaCO2 ,‬התקין הוא סביב‬
‫‪.40mmHg‬‬

‫• ‪ PaCO2‬עולה כתוצאה מבעיה באוורור‬

‫האלוואולרי‪.‬‬

‫• מצבים שבהם יש ייצור מוגבר של ‪ CO2‬יכולים‬

‫גם הם להעלות (באופן תיאורטי) את הלחץ‬
‫החלקי שלו‬
 ‫• פחמן דו‪-‬חמצני הופך בסביבה מימית‬
‫לחומצה קרבונית שהופכת ליון מימן (‪ )H+‬ויון‬
‫ביקרבונאט (‪)HCO3-‬‬

‫‪CO2 + H2O‬‬ ‫• ‪H+ + HCO3-‬‬

 ‫‪HCO3-‬‬
‫• הריכוז התקין של ביקרבונאט בדם הוא‬
‫סביב ‪.24 meq/liter‬‬
 ‫‪pH‬‬
‫• ה‪ pH -‬התקין של הדם נע בין ‪ 7.35‬ל‪7.45 -‬‬

‫• ‪ pH‬נמוך מזה – חמצת‪ .‬גבוה מזה ‪ -‬בססת‬

‫• היון שקובע את ה‪ pH -‬הוא המימן – ‪.H+‬‬

‫• מהנוסחה הקודמת אנו למדים שמה שקובע את‬

‫ריכוז יוני המימן הוא היחס – ‪CO2/HCO3-‬‬
 ‫• כל שינוי ביחס יגרום לשינוי ב‪:pH -‬‬

‫• חמצת – ‪ ACIDOSIS‬תגרם כתוצאה מעלייה‬

‫ב‪( CO2 -‬חמצת נשימתית) או ירידה‬
‫בביקרבונאט (חמצת מטבולית)‬
‫• בססת–‪ ALKALOSIS‬תגרם כתוצאה‬
‫מירידה ב‪( CO2-‬בססת נשימתית) או עלייה‬
‫בביקרבונאט (בססת מטבולית)‬
 ‫• על מנת לשמור על ‪ pH‬תקין‪ ,‬ההפרעה‬
‫הראשונית תלווה בשינוי הפוך בגורם השני‪ ,‬כך‬
‫שה‪ pH -‬יתוקן (באופן חלקי או באופן מלא)‪.‬‬
‫גישה בצעדים לזיהוי הבעיה‬
‫פרק א' – זיהוי הבעיה הראשונית‬
 ‫שלב ראשון‬
‫• ‪ pH‬תקין אינו שולל בעיה במאזן חומצי‪-‬‬
‫בסיסי!‬

‫• צריך להסתכל על ‪ pH‬ו‪pCO2 -‬‬

 ‫• אם ה‪ pH -‬או ה‪( PaCO2 -‬או שניהם) לא‬
‫בטווח התקין שלהם – אזי יש בעיה במאזן‬
‫חומצי בסיסי‬
 ‫שלב שני‬
‫• אם ה‪ pH -‬ו‪ PaCO2 -‬שניהם אינם תקינים –‬
‫השווה לאיזה כיוון הבעיה‪:‬‬

‫אם שניהם אינם תקינים באותו כיוון – הבעיה‬

‫הראשונית היא מטבולית‪.‬‬
‫אם השינוי הוא בכיוון מנוגד – הבעיה הראשונית‬
‫היא נשימתית‬
 ‫דוגמא‬
‫• חולה עם ‪ pH‬של ‪ 7.23‬ו‪ PaCO2 -‬של ‪ 23‬מ"מ‬
‫כספית‬
‫• במקרה זה ה‪ pH -‬ו‪ PaCO2 -‬שניהם מופחתים‬
‫(בכיוון מטה) ולכן הבעיה הראשונית היא‬
‫מטבולית‪ .‬ה‪ pH -‬הוא חומצי ולכן מדובר ב‪-‬‬
‫‪.primary metabolic acidosis‬‬
 ‫דוגמא‬
‫• חולה עם ‪ pH‬של ‪ 7.1‬ו‪ pCO2 -‬של ‪80‬‬
‫• במקרה זה ה‪ pH -‬הוא נמוך – חומצי ו‪pCO2 -‬‬
‫גבוה – לכן מדובר בחמצת מסיבה נשימתית‪.‬‬
 ‫דוגמא אחרת‬
‫• חולה עם ‪ pH‬של ‪ 7.48‬ו‪ PaCO2 -‬של ‪ 55‬מ"מ‬
‫כספית‬
‫• במקרה זה ה‪ pH -‬ו‪ PaCO2 -‬שניהם מוגברים‬
‫(בכיוון מעלה) ולכן הבעיה הראשונית היא‬
‫מטבולית‪ .‬ה‪ pH -‬הוא בסיסי ולכן מדובר ב‪-‬‬
‫‪primary metabolic alkalosis‬‬
 ‫שלב שלישי‬
‫• אם ה‪ pH -‬תקין‪ ,‬כיוון השינוי ב‪PaCO2 -‬‬
‫מצביע על הבעיה הראשונית‪.‬‬
 ‫‪ pH‬תקין אינו שולל בעיה!‬
‫• ‪ pH‬תקין ו‪ pCO2 -‬גבוה – מעיד על כך שיש‬
‫חמצת נשימתית שעברה פיצוי‬

‫• ‪ pH‬תקין ו‪ pCO2 -‬נמוך – מעיד על כך שיש‬

‫חמצת מטבולית שעברה פיצוי‬
 ‫דוגמא‬
‫• חולה עם ‪ pH‬של ‪ 7.37‬ו‪ PaCO2 -‬של ‪ 55‬מ"מ‬
‫כספית‬
‫• במקרה זה ה‪ pH -‬הוא תקין ו‪ PaCO2 -‬מוגבר‪.‬‬
‫ה‪ pH -‬הוא תקין‪ ,‬כך שקיימת בעיה במאזן‬
‫חומצי בסיסי‪.‬ה‪ PaCO2 -‬מוגבר – כך שיש‬
‫חמצת נשימתית שעברה פיצוי‪.‬‬
‫פרק ב' – להעריך את מנגנון הפיצוי‬
 ‫מנגנוני הפיצוי‬
‫• כאשר ישנה בעיה מטבולית‪ ,‬הרצפטורים‬
‫הכימיים (כימורצפטורים) הממוקמים באזור‬
‫עורקי הקרוטיס חשים זאת מיד והפיצוי‬
‫הנשימתי יהיה מיידי‬

‫• כאשר ישנה בעיה נשימתית‪ ,‬הרצפטורים‬

‫בכליות חשים את השינוי אולם הפיצוי הוא‬
‫איטי יותר‬
 ‫שלב רביעי‬
‫• ‪ – 4‬אם הבעיה הראשונית היא מטבולית‪ ,‬יש‬
‫להיעזר ברמת הביקרבונאט בסרום על מנת‬
‫לחשב את ה‪ PaCO2 -‬הצפוי‪.‬‬
 ‫• בססת מטבולית‬ :‫חמצת מטבולית‬ •

• Expected PaCO2 = • Expected PaCO2 =

(0.7 X HCO3) + (21±2) (1.5 X HCO3) + (8±2)

:‫• אפשר גם‬ :‫• אפשר גם‬

• [HCO3-] + 15 • [HCO3-] + 15
‫• אם ה‪ PaCO2 -‬הצפוי והמדוד שווים – הבעיה‬
‫הראשונית עברה פיצוי מלא‪.‬‬

‫• אם ה‪ PaCO2 -‬המדוד גבוה מהצפוי – קיימת‬

‫חמצת נשימתית בנוסף לבעיה המטבולית‪.‬‬

‫• אם ה‪ PaCO2 -‬המדוד נמוך מהצפוי – קיימת‬

‫בססת נשימתית בנוסף לבעיה המטבולית‬
 ‫דוגמא‬
‫• חולה עם ‪ pH‬של ‪ PaCO2 ,7.32‬של ‪ 23‬מ"מ‬
‫כספית וביקרבונאט של ‪ 15‬מא"ק‪/‬ליטר‬
 ‫• ה‪ pH -‬הוא חומצי – לכן יש אצידוזיס‪.‬‬
‫• ה‪ pH -‬ו – ‪ PaCO2‬שניהם ירדו באותו הכיוון‪,‬‬
‫כך שהבעיה הראשונית היא מטבולית – חמצת‬
‫מטבולית‪.‬‬
 ‫• בחמצת מטבולית נצפה למצוא רמת ‪PaCO2‬‬
‫הבאה‪:‬‬
‫•‬ ‫)‪Expected PaCO2 = (1.5 X HCO3) + (8±2‬‬

‫•‬ ‫= )‪Expected PaCO2 = (1.5 X 15) + (8±2‬‬

‫‪30.5±2‬‬

‫• ה‪ PaCO2 -‬שנמדד – ‪ 23‬הוא נמוך מהצפוי‪ ,‬כך‬

‫שבמקרה זה קיים גם בססת נשימתית‬
 ‫שלב חמישי‬
‫• אם הבעיה הראשונית היא נשימתית‪ ,‬יש‬
‫להיעזר ב‪ PaCO2 -‬על מנת לחשב את ה‪pH -‬‬
‫הצפוי‪.‬‬
 ‫‪Acute respiratory acid-base‬‬
‫• במצב נשימתי חריף‪ ,‬כל שינוי של ‪ 1‬מ"מ כספית‬
‫ב‪ ,PaCO2 -‬יביא לשינוי של ‪ 0.008‬יחידות של ה‪-‬‬
‫‪.pH‬‬

‫• לדוגמא‪ :‬עלייה חריפה ב‪ PaCO2 -‬מ‪ 40 -‬ל‪-‬‬

‫‪ ,60‬תביא לירידה של ‪ ,20X0.008‬כלומר ‪.0.16‬‬
‫ה‪ pH -‬ירד מ‪ 7.4 -‬ל‪.7.24 -‬‬
‫‪Chronic respiratory acid-base‬‬
‫• במצב נשימתי כרוני‪ ,‬הפיצוי בכליות הוא מלא‪.‬‬
‫במצב זה כל שינוי של ‪ 1‬מ"מ כספית ב‪-‬‬
‫‪ ,PaCO2‬יביא לשינוי של ‪ 0.003‬ב‪.pH -‬‬

‫• לדוגמא‪ :‬חולה עם מחלת ריאות כרונית כמו‬

‫‪ COPD‬שיש לו ‪ PaCO2‬של ‪ ,60‬ה‪ pH -‬שלו‬
‫ירד ב‪ – 0.003X20 -‬כלומר ב‪ ,0.06 -‬מ‪7.4 -‬‬
‫ל‪.7.34 -‬‬
 ‫הערכת הפיצוי המטבולי‬
‫• עליית הביקרבונאט כפיצוי על חמצת‬
‫נשימתית‪:‬‬

‫• עלייה של ‪ 1‬מילימול בביקרבונאט על כל‬

‫עלייה של ‪ 10‬מ"מ כספית ב‪– PaCO2 -‬‬
‫במצב החריף‬

‫• עלייה של ‪ 4‬מילימול בביקרבונאט על כל‬

‫עלייה של ‪ 10‬מ"מ כספית ב‪– PaCO2 -‬‬
‫במצב הכרוני‬
‫פרק ג' – חישוב ה‪Anion Gap -‬‬
‫• שלב זה מיועד לחולים עם חמצת מטבולית‬
‫בלבד‬
 ‫• ה‪ anion gap -‬מחושב בדרך הבאה‪:‬‬

‫• )‪Na – (Cl + HCO3‬‬

‫• הפער נובע מהעובדה שיש יונים שליליים שאנו‬

‫בד"כ לא מודדים אותם (כמו פוספור‪ ,‬חומצות‬
‫אורגניות ואלבומין)‬
‫• ה‪ anion gap -‬התקין הוא בסביבות ‪.12‬‬
 :‫• חמצת מטבולית מתחלקת לשני סוגים‬
• High anion gap metabolic acidosis
• Normal anion gap metabolic acidosis
 High anion gap metabolic
acidosis
‫• זוהי חמצת אשר נגרמת כתוצאה מרמה‬
‫ אשר בד"כ אינם‬,‫מוגברת של חומרים חומציים‬
:‫ לדוגמא‬.)‫נמצאים בדם (או שרמתם נמוכה‬
• Lactic acidosis
• ketoacidosis
• Methanol ingestion
• Ethylene glycol ingestion
 ‫‪Normal anion gap metabolic‬‬
‫‪acidosis‬‬
‫• זוהי חמצת אשר נגרמת כתוצאה מאיבוד של‬
‫ביקרבונאט‪ .‬הגוף מפצה על האיבוד ע"י ספיגה‬
‫מוגברת של כלור‪.‬‬

‫• מסיבה זו סוג זה של חמצת נקראת גם –‬

‫‪Hyperchloremic metabolic acidosis‬‬
 ‫• הסיבות העיקריות ל‪Normal anion gap -‬‬
‫‪:metabolic acidosis‬‬

‫• שלשול (איבוד ביקרבונאט בשלשול)‬

‫• ‪( Renal Tubular acidosis‬איבוד ביקרבונאט‬
‫בכליות)‬
‫• בת ‪ .45‬ידוע על אסטמה קשה‪ .‬בעברה מספר‬
‫התקפי אסטמה קשים שבגללם אף הונשמה‪.‬‬

‫• פנתה לחדר המיון בשל קוצר נשימה קשה‪.‬‬

 :‫בדיקת גזים בדם עורקי‬
• pH = 7.08
• pCO2 = 79
• pO2 = 70
• Bicarbonate = 22
• Base excess = -10
• Lactate = 2.1 mmol/liter
‫‪Acute respiratory acidosis‬‬
‫התקף אסטמה קשה – ברונכוספזם קשה עם‬ ‫•‬
‫"התעייפות" של החולה‬
‫תרופות הגורמות לדיכוי נשימתי חריף‬ ‫•‬
‫שאיפת עשן‬ ‫•‬
‫אנפילקסיס‬ ‫•‬
 ‫‪Base excess‬‬
‫• כמות החומצה הדרושה על מנת להשיב את ה‪-‬‬
‫‪ pH‬של הדם לתקין‬

‫• הטווח התקין – בין ‪ 2+‬ל‪ 2-‬מיליאק'‪/‬ליטר‬

 ‫• ערך גבוה של ‪( Base excess‬מעל ‪ )2+‬אומר‬
‫שדרושה חומצה על מנת לתקן את ה‪– pH -‬‬
‫כלומר הבעיה הראשונית היא אלקלוזיס‪.‬‬

‫• ערך נמוך של ‪( base excess‬מתחת ל‪ )-2 -‬אומר‬

‫שדרוש בסיס על מנת לתקן את ה‪ – pH -‬כלומר‬
‫הבעיה הראשונית היא חמצת (נקרא גם ‪base‬‬
‫‪)deficit‬‬
 ‫• בן ‪ .55‬ידוע כסובל מ‪.COPD -‬‬
‫• פנה לחדר המיון עקב שיעול וקוצר נשימה‪ ,‬ללא‬
‫חום‪.‬‬
 :‫בדיקת גזים בדם עורקי‬
• pH = 7.32
• pCO2 = 65
• pO2 = 61
• Bicarbonate = 35
• Base excess = 7
• Lactate = 1.1 mmol/liter
 ‫• חיילת בת ‪ .20‬בריאה בד"כ עד כה‪.‬‬
‫• פנתה לחדר המיון עקב חולשה כללית‪ ,‬תחושת‬
‫צימאון ויובש בפה‪.‬‬
 :‫בבדיקת גזים בדם עורקי‬
• pH= 7.15
• pCO2= 17.3
• pO2= 85
• Bicarbonate = 5.9
• Base excess = -20
• Lactate= 1.9
• Glucose= 300
• Sodium= 135
• Chloride= 103
‫אישה בת ‪ .75‬סובלת ברקע מיתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬סוכרת‬ ‫•‬
‫ואי ספיקת הלב‪.‬‬
‫פנתה לחדר המיון עקב כאבי בטן ושלשולים‬ ‫•‬
‫מרובים‪.‬‬
‫לחץ דם – ‪ .100/60‬דופק – ‪ ,110‬לא סדיר‪ .‬חום –‬ ‫•‬
‫‪ 38.2‬מעלות‪.‬‬
‫בדיקת גזים בדם‪:‬‬ ‫•‬
• pH= 7.24
• pCO2= 38.5
• pO2= 196
• Bicarbonate = 16
• Base excess = -9.4
• Lactate= 0.9
• Glucose= 145
• Sodium= 140
• Potassium = 3.8
• Chloride= 114
‫• בת ‪ .84‬הובאה לחדר המיון עקב שקיעה במצב‬
‫ההכרה‬

‫• בבדיקת גזים בדם עורקי‪:‬‬

• pH= 7.22
• pCO2= 80
• pO2= 72.8
• Bicarbonate = 33
• Base excess = 4
• Lactate= 2.5
• Glucose= 144
• Sodium= 135
• Potassium = 4
• Chloride= 99
‫• חיילת בת ‪ .19‬פנתה לחדר המיון עקב קוצר‬
‫נשימה‬

‫• בבדיקת גזים בדם עורקי‪:‬‬

• pH= 7.57
• pCO2= 27.5
• pO2= 92
• Bicarbonate = 25
• Base excess = 5
• Lactate= 1.3
• Glucose= 81
• Sodium= 140
• Potassium = 3.8
• Chloride= 101