‫כ‪.‬ד‪.‬א הן אלה שנושאות את החמצן בדם זה כאילו המשאיות שמובילות דם מחומצן מהריאות אל הרקמות ‪.

‬‬
‫התפקיד של כ‪.‬ד‪.‬א הוא להעלות את קושר נשיאת החמצן בדם ‪ .‬אם היה לנו דם בלי כ‪.‬ד‪.‬א אז היה כמות‬
‫זניחה של חמצן ‪ .‬בתוך כ‪.‬ד‪.‬א יש מולקולה שיש בה יכולת קשירת החמצן להימוגלובין ‪.‬‬

‫עוד מושג שנדבר עליו בנושא של קושר נשיאת החמצן זהו המטוקריט – שזה בעצם החלק באחוזים‬ ‫‪‬‬
‫של מסת כ‪.‬ד‪.‬א מתוך כלל הדם ‪ .‬זה קושר של נשיאת החמצן בדם‬
‫כאשר יש אחוז המטוקריט נמוך בדם כמו שקורה במצב של אנמיה אז קושר נשיאת החמצן יורד ואז‬
‫ירידה באספקת דם לרקמות – מצב הפוך כאשר יש המטוקריט גבוה מדיי כביכול זה מעלה את קושר‬
‫נשיאת החמצן אבל מצד שני זה מעלה את הצמיגות של הדם ואז הדם זורם לאט יותר כי הוא צמיג יותר‬
‫לכן המטוקירט גבוה מדיי הוא גם לא טוב לכן יש טווח שהוא צר יחסית בסביבות ‪ 40% - 40%‬מכלל‬
‫נפח הדם זה כ‪.‬ד‪.‬א ‪.‬‬

‫המולוקולה של ההימוגלובין מורכבת מ ‪ 4‬שרשאות של חלבון או פוליפפטידים ‪ 2 .‬שרשראות‬ ‫‪‬‬

‫שנקראות אלפא ושתי שרשראות שנקראת בטא ‪.‬כאשר במרכז כל שרשרת שלחלבון יש מולקולה‬
‫שנקראת ‪HEME‬‬
‫מולקולת ה‪ HEME‬היא בעצם זו שקושרת את החמצן – מולקולה של ‪ HEME‬יש במרכז שלה אטום‬
‫של ברזל ‪ . FE‬הסבר‪ :‬המבנה של ההימוגלובין יש ‪ 4‬שרשראות של פוליפםטידים כאשר במרכז‬
‫של של פפטיד יש מולקולה של ‪ HEME‬ובמרכז של מולקלולה ‪ HEME‬יש אטום של ברזל ‪ .‬ז"א יש ‪4‬‬
‫שרשראות = ‪ HEME = 4 4‬אטומי ברזל‬
‫ההמוגלובין מורכב מ ‪ 4‬שרשראות פוליפפטידיות אלפא וביתא‪ .‬במרכז של כל אחת יש מולקולת הם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההם הוא זה שמסוגל לקשור את החמצן‬
‫בכל גרם של הימוגלובין יכול לקשור ‪ 1.34‬גרם של חמצן ז"א בן אדם שיש לו הימוגלובין של ‪ 15‬אז‬ ‫‪‬‬
‫נכפיל ‪ 20= 1.34 * 15‬גרם של חמצן‬
‫ההימוגלובין שקשור לחמצן נקרא סטורציה אוקסיהימוגלובין ‪.‬משמעות הסטורציה זה כמה‬ ‫‪‬‬
‫הימוגלובין שלנו קשור לחמצן או ריווי חמצן‬
‫המוגלובין הוא מולקולה המורכבת מארבע שרשראות של חלבון (שתי שרשראות אלפא ושתי‬ ‫‪‬‬
‫שרשראות ביתא)‪ ,‬כאשר במרכז כל שרשרת יש מולקולת ‪ ,HEME‬שבמרכזה יש ברזל ‪.Fe+2‬‬

‫מה הקשר בין ריווי החמצן ללחץ החמצן ‪ PO2‬שזה ‪ ARTERIL PO2‬זהו קשר לינארי –מה זה לינארי‬
‫שזה ככל שלחץ החמצן עולה הסטורציה עולה בצורה לינארית ‪ (.‬לא לזכור ) ככל ש‪ po2‬עולה‬
‫הסטורציה אחוז ההימוגלובין שקשור אליו חמצן עולה בצורה מאד מאד מהירה‪.. .‬למשל כאשר מגיעים‬
‫ל ‪ PO2 60‬הסטורציה תגיע ל ‪ 90% - 90%‬מההימוגלובין כבר קשור לחמצן ‪ (.‬לזכור)‬
‫ההימוגלובין זה חלבון והחלבון מושפע מתנאים פיזיולוגים שונים וגם על עקומת הדיסואציה של‬
‫ההימוגלבין והחצן בעיקר ‪....‬תנאים פיזיולוגים שחשוב לזכור ‪ PH‬והטמפרטורה ו‪co2‬‬
‫‪ PH‬מאזן חומצי בסיסי – בסביבה חומצית החמצן נקשר פחות להימוגלובין ז"א האפיניות של‬
‫ההימוגלובין לחמצן נמוכה ‪ .‬חמצן פחות נקשר להימוגלובין ‪.‬או גם בסביבה של חום גבוה גם חמצן‬
‫נקשר פחות להימוגלובין וגם בסביבה שיש פה ‪ PCO2‬גבוה אז גם החמצן נקשר פחות להימוגלובין ‪.‬‬
‫‪ PO2‬זהו הלחץ של החמצן בתןך כ‪.‬ד‪.‬א‬
‫מצב הפוך כאשר יש ‪ PH‬נמוך או חום נמוך או ‪ PCO2‬נמוך = הקישור של החמצן להימוגלובין הוא חזק‬
‫‪ .‬החמצן נקשר להימוגלובין יותר בחוזקה ז"א ב ‪ PO2‬של ‪ 60‬אני אקבל סטורציה מעל ‪ 90%‬האפקט‬
‫הזה הלדינג‬
‫• ‪ – PaO2‬הלחץ החלקי של החמצן בדם העורקי‬
‫• סטורציה – אחוז ההמוגלובין הרווי בחמצן‬
‫• תכולת החמצן בדם – ‪oxygen content‬‬

‫מה שטוב זה שבריאות יש אוויר שאנחנו נושמים הוא קר ‪ +‬יש מעט ‪ CO2‬וה‪ PH‬הוא בסיסי ולכן‬
‫האפיניות לחמצן והימוגלובין עולה והחמצן נקשר להימוגלובין ‪ .‬ואז ההימוגלובין נוסע לזרם הדם לרקמות‬
‫וברקמות למשל שרירים שיש טמפרטורה גבוה וה‪ PH‬חומצי ואז הרקמות פולטות ‪ .. CO2‬ז"א‬
‫שההימוגלובין מגיע לאיזור של הרקמות האפיניות שלו יורדת – החמצן משתחרר לרקמה כך הוא יודע‬
‫להשתחרר לרקמה שזה בסביבה בסיסית וטמפרטורה גבוהה ‪.‬‬
‫איך ההימוגלובין יודע לקשור חמצן ? הרי הימוגלובין זה בסך הכל מולקולה כימית ‪.‬‬
‫כך הוא יודע לפי האפקטים האלה ‪ 1‬טמפרטורה ‪ PH ,‬בסיסי ו‪ pco2‬גבוהה‬
‫ההימוגלובין שנוסע בזרם הדם ומגיע לרקמות מגיע לאיזור שהוא בעל חום גבוה עם ‪ PH‬חומצי ופחמן דו‬
‫חמצני גבוה באיזור כזה האפיניות נמוכה לכן חמצן משתחרר לרקמה ‪.‬‬
‫לאחר מכן כאשר ההמיוגלובין מגיע לריאות –בריאות יש טמפרטורה נמוכה ‪ PH,‬בסיסי ו‪ pco2‬נמוך לכן‬
‫האפיניות של ההימוגלובין והחמצן עולה לכן החמצן יודע להיקשר להימוגלובין ‪.‬‬

‫הסבר ‪ :‬די פוספוגליצרד‪ -‬חומר שנמצא בכד' האדומה‪.‬‬

‫עליה בטמפ'‪ PH ,‬חומצי יותר‪ ,‬הסטורציה תרד‪.‬הפיניות של החמצן יורדת‪ .‬זה נקרא אפקט ‪bohr‬‬
‫האפקט ההפוך ‪ ,‬כשהחום נמוך‪ PH ,‬בסיסי‪ ,‬הסטורציה תעלה‪ .‬כשהעקומה זזה שמאלה‪ -‬נקרא ‪HALDANE‬‬
‫מולקולת ההמוגלובין מגיעה לריאות‪ .‬אוויר יחסית קר נכנס לריאות‪ ,‬הסביבה בסיסית וה ‪ CO2‬נמוך ולכן‬
‫הפיניות היא גבוהה והחמצן יקשר להמוגלובין‪ .‬ברגע שהמולקולה הולכת לרקמה‪ .‬חם יותר וסביבה‬
‫חומצה‪ ,‬ה ‪ CO2‬גבוה (השרירים עובדים) והכדורית משחררת את החמצן‪.‬‬

‫מה יקרה בזמן הרעלת ‪ CO‬שזה נוצר כתוצאה משריפה או עשן של מכוניות או עשן של סיגריות ?‬
‫גז ‪ CO‬זה בעצם אפיניות שלו להימוגלובין פי ‪ 250‬יותר מחמצן וה‪ CO‬יכול להיקשר להימוגלובין בחוזקה‬
‫יותר מאשר חמצן ‪.‬לכן בשאיפה קטנה של ‪ CO‬כבר יכולה לגרום להרעלה כי הוא נקשר בחוזקה‬
‫להימוגלובין פי ‪ 250‬מאשר חמצן‪ .‬הרעלת‪ CO‬זה ‪ CO‬נקשר להימוגלובין במקום החמצן ואז ההימוגלובין‬
‫לא יכול לשאת עליו חמצן כי הוא קשור ל‪.. CO‬כאשר יש הרעלת ‪ CO‬הרקמות לא יקבלו חמצן לכן יעבור‬
‫שלב שנקרא מטבוליזם אנאירובית והפרשת חומצה לקטית ‪.‬‬

‫שאלה לבחינה ‪ :‬מה יקרה לעקומת הדיסוציאציה בין מיוגלובין וחמצן ?‬

‫מיוגלובין זה חלבון שנמצא בתוך השרירים שלנו שהוא זה שקושר את החמצן שמגיע מזרם הדם בעצם הוא‬
‫קושר את החמצן אליו ומוביל אותו לתוךהתאים בתוך השרירים ‪.‬‬
‫אז איך תראה עקומת הדיסואוציה ?‬
‫החמצן שמשתחרר מההימוגלובין וצריך להיקלט על ידי המיוגלבין שזה חלבון אחר – האפקט יותר שמאלה‬
‫המיוגלובין צריך לקשור אליו החמצן גם בתנאים של השריר לכן עקומה הדיסוציאציה של השריר תהיה‬
‫יותר שמאלה מאשר עקומה הדיסאוציה של ההימוגלובין‬
‫הדיסוציאציה ‪ :‬בלחצים נמוכים של חמצן יש עליה מהירה בסטורציה אחכ ככל שהלחץ של החמצן עולה‬
‫העליה היא הרבה יותר מתונה‪.‬ההמוגלובין מסוגל לקשור אליו חמצן כבר בלחצים מאוד מאוד נמוכים‪.‬‬

‫מה צריך להיות כדי שהחמצן יקלט על ידי מולקולה מסויימת ? בתנאים שההימוגלובין יגיע לרקמות‬
‫וישחרר את החמצן ואז המיוגלובין יקלוט אותו ‪ ...‬וכדי שהמיוגלובין יקלוט אותו צריך אפיניות יותר גבוה‬
‫‪ ‬אפקט בוהר ‪ BOHR‬זאת אומרת כאשר שמאזן חומצי בסיסי יש חמצת ‪ PH‬יורד וטמפרטורה עולה‬
‫האפיניות לחמצן יורדת ז"א הזיקה לחמצן יורדת ‪.‬‬
‫‪ ‬מצב הפוך שנקרא אפקט האלדן ‪ HALDANE‬מאזן חומצי בסיסי עולה ‪ PH‬בסיסי והטמפרטורה‬
‫יורדת האפיניות לחמצן עולה ‪.‬‬
‫‪ ‬בקיצור ‪ PH‬עולה וה ‪ CO2‬יורד ‪ +‬הטמפרטורה יורדת אז הזיקה יורדת ‪ - BOHR‬סטיה ימינה‬
‫‪ PH ‬יורד מצב חומצי ‪ PCO2 +‬יורד ‪ +‬טמפרטורה עולה אז הזיקה עולה ‪ HALDANE -‬סטיה‬
‫שמאלה‬
‫‪ ‬המיוגלובין הזיקה הכוח שלו לקשור חמצן היא יותר גדולה מאשר ההימוגלובין‬
 ‫עוד מושג שנדבר עליו שזה מטהימוגלובונמיה‬
‫כפי שאנחנו יודעים שהמלקולה שם ההים יש בה אטום של ברזל בצורה של ‪ FE+2‬שזה הצורה המחוזרת‬
‫כשהוא קושר אליו חמצן – מה זב בעצם ברזל שקושר אליו חמצן ? זה ברזל שמחליד עושה חלודה ולמה‬
‫ברזל מחליד ?כי הוא נמצא בחוץ בסביבה של מים ואז החמצן בתוך המים נקשר לברזל והופך אותו מ ‪FE+2‬‬
‫ל ‪ FE+3‬ואז הברזל מחליד ‪ .‬זה גם מה שקורה שהההם בתוך ההימוגלובין קושר אליו חמצן והופך אותו מ‬
‫‪ FE+2‬ל ‪ FE+3‬והוא מחליד אבל ברוך השם יש לנו אנזים שיודע להחזיר את הברזל מ ‪ Fe+3‬ל ‪FE+2‬‬
‫כדי שההימוגלובין יוכל להמשיך ולקשור חמצן כשהוא חוזר לריאות ‪ .‬במקרים מאד מסוימים יש לנו מצב‬
‫שבוא ההימוגלןובין צורת הברזל שלו לא חוזרת בחזרה מ ‪ 3+‬ל ‪ 2+‬והיא נשארת מחומצנת והמצב הזה‬
‫נקרא מטהימוגלובין אלה מצבים מאד נדירים – ז"א שהמצב הזה שההימוגלובין לא מסוגל לקשור אליו‬
‫חמצן כי כבר נמצא במצב של ‪FE+3‬‬
‫‪+2‬‬
‫הסבר ‪ :‬כפי שהוזכר למעלה‪ ,‬הברזל במולקולת ה‪ HEME -‬נמצא בצורתו המחוזרת – ‪.Fe‬‬
‫ברזל שנמצא בסביבה עשירה בחמצן נוטה "להחליד" – כלומר להתחמצן‪ ,‬או להפוך ל‪.Fe+3 -‬‬
‫המוגלובין אשר מולקולת הברזל שלו הינה מחומצנת נקרא מתהמוגלובין‪.‬‬
‫למרבה המזל יש בכדוריות הדם האדומות אנזים אשר מחזיר את הברזל מצורתו המחומצנת לצורתו‬
‫המחוזרת‪.‬‬

‫כעת נדבר על מושג שנקרא ‪ OXEGYN CONTENT‬שזה תכולת נחמצן בדם ‪.‬‬
‫כאשר אני מדבר עם תכולתהחמצן בדם בעצם אני מדבר על זה שדברים דיברנו עד עכשיו‬
‫יש כאן נוסחה שלא צריך לזכור כי זה בא עם דף נוסחות ‪.‬‬

‫= (‪)0.003 X PO2( + )X Hb X SO2 1.34‬‬

‫למשל ‪:‬סטורציה היא שבר עשרוני למשל סטורציה ‪ , 1= 100‬סטורציה ‪0.95 = 95‬‬
‫אמרנו שכל גרם של הימוגלובין מסוגל לקשור אליו ‪ 1.34‬גר של חמצן‬
‫אז המכפלה של ‪ 1.34‬כפול ההימוגלובין כפול הסטורציה זה בעצם מבטא לי כמה תכולת החמצן שקשור‬
‫להימוגלובין ‪ .‬הטווח התקין של תכולת החמצן נע בין ‪ 16‬עד ‪ . 22‬שזה ‪OXEGEN CONTENT‬‬
‫וזה מבוטא ב מילי ליטר חמצן לכל ‪ 100‬מילי ליטר של דם ‪.‬‬
‫טוב מה שמעניין את הרקמות זה מה שמגיע אליהם ולא מה תכולת החמצן ביחידת זמן ‪.‬ז"א אםאני‬
‫בודק את תכולת החמצן ויצא טוב זה בסדר אבל מה שמעניין בכל הסיפור זה כמה חמצן מגיע לרקמות‪.‬‬

‫וזה נקרא ‪ OXEGEN DELEVERY‬שזה אספקת החמצן לרקמות וזה נמדד על ידי המכפלה של תכולת‬
‫החמצן בדם כפול תפוקת הלב ‪.‬‬

‫הנוסחה ‪DO2 = cardiac output X O2 content X 10‬‬ ‫•‬

‫ה‪ cardiac OUTPUT‬מסומן באות ‪Q‬‬

‫לדוגמה ‪ :‬הימוגלובין ‪ , 12‬מה תפוקת הלב באדם בריא ? תפוקת הלב זה כמה ליטר דם הלב מזרים בכל‬
‫דקה ‪ ,‬באדם בריא זה ‪ 5‬ליטר לדקה ‪.‬‬
‫שאלה לבחינה ‪ :‬בן אדם עם הימוגלובין ‪ 12‬ותפקות הלב תקינה ז"א ‪ 5‬ליטר לדקה ‪ .‬מה ה‪oxgen‬‬
‫‪( delivery = 1.34‬קושר קשירת החמצן) * ( ‪ 12‬הימוגלובין ) *( הסטורציה ‪)0.98‬‬
‫לסיכום ‪ :‬תפוקת הלב שזה ‪ 5‬ליטר בדקה באדם בריא מכפלה שלה ‪OXGEN DELEVERY‬‬
 ‫לדוגמה יצא לנו ‪ OXGEN DEKLEVERY 16‬אז ‪( 10 * 16‬מספר קבוע) * תפוקת הלב שזה ‪800= 5‬‬
‫והטווח התקין בין ‪900-1100‬‬
‫כל המכפלות האלה כדי לבדוק כמה חמצן צרכו הרקמות‬
‫זה בעצם לוקחים גזים עורקים ‪ +‬גזים ורידים ומחסרים ‪ ..‬יוצר לנו כמה חמצן הרקמות צרכו ‪.‬‬

‫שאלה לבחינה‪ :‬מגיע לחדר מיון חולה בריא לאחר תאונת דרכים ומאיזשהי סיבה מדמם מ ‪ 14‬ל ‪7‬‬
‫השאלה מה יקרה לתכולת החמצן ?ומה יקרה ל ‪ OXGEN DELEVERY‬؟‬
‫תכולת החמצן תרד ותרד ב ‪ , 50%‬לגבי ‪ – OXGEN DELEVRY‬לזכור שתפוקת הלב תעלה ‪.‬‬
‫בבן אדם מדמם יש פיצוי שהתפוקת לב תעלה ‪ ,‬הדופק יעלה ‪ .‬באנשים צעירים ובריאים תפוקת הלב‬
‫כמעט מוכפלת ‪ .‬לכן ה ‪ OXGEN DEKLEVERY‬כמעט ולא ישתנה ‪.‬‬
‫אך מובן שאצל אנשים חולים שיש להם אי ספיקת לב ותפוקת הלב לא תוכפל אז ה‪oxgen delevry‬‬
‫תרד‬
‫מושג חדש שנדבר עליו נקרא ‪ OXYGEN Consumption‬שזה צריכת החמצן על ידי הרקמות ‪.‬‬
‫הרקמות לוקחות אליהם את כמות החמצן שהן צריכות בלבד ואין מאגרי חמצן בשרירים ‪.‬‬
‫איך אנחנו בעצם מודדים כמה הרקמות צרכו ? על ידי תכולת החמצן לפני הרקמות בעורק ‪ +‬כמות החמצן‬
‫בורידים כאשר אנחנו מדברים על ‪ OXYGEN Consumption‬זה מסומן באות ‪VO2‬‬
‫למשל לוקחים בדיקת גזים מדם עורקי ולהציב בנוסחא שזה = (‪)0.003 X PO2( + )X Hb X SO2 1.34‬‬
‫אבל אין נוכל לבדוק תכולת החמצן בדם הורידי ? נקח גזים מדם ורידי אבל מוריד מרכזי בלבד מתוך העליה‬
‫הימנית ‪.‬איך נקח דם מעליה ימנית ‪ .‬על ידי ווריד מרכזי ‪ – ARTERIAL LINE‬או ליתר דיוק לוקח דם ורידי‬
‫מה ‪. PULMONARY ARTERY‬‬

‫שאלה ‪ :‬האם הרקמות לוקחות את כל החמצן שמגיע אליהם ? התשובה היא לא ‪ ,‬בערך ‪ 25%‬מתכלת‬
‫החמצן ‪ .‬למשל את תכולת החמצן העורקי היא מספר מסוים לכן גזים בורידים יהיה ‪75%‬‬
‫ז"א הרקמות לוקחות רבע מתכולת החמצן בדם העורקי – אם תכולת החמצן בדם עורקי ‪ 100%‬אז תכולת‬
‫החמצן בדם הורידי תהיה ‪. 75%‬‬

‫שאלה בבחינה ‪ :‬בן אדם לא מרגיש טוב לקחנו לו גזים בדם עורקי וגם ורידי ‪.‬‬
‫מצאתי שהסטורציה בדם העורקי היא ‪ 98%‬אבל בדם הורידי ‪ . 60%‬על מה זה מצביע ?‬
‫שהרקמות צורכות חמצן יותר מהרגיל ‪ .‬כי אנחנו יודעים שהרקמות צורכות ‪ 25%‬מהחמצן בדם עורקי אז‬
‫ישאר לנו ‪ 25% . 75%‬מתןך ‪ = 98‬מה שהיה אמור להיות בתוך גזים ורידים שזה בסביבות ‪. 73‬‬
‫אבל מה זה אומר שהרקמותלוקחות יותר חמצן ?שהם סובלות יש איזישהוא סטרס בכל הרקמות לכן‬
‫צורכות יותר חמצן ‪ .‬ואיך אני יכול לעזור לבן אדם הזה ? או שאני משפר הימוגלובין במידה ויש אנמיה או‬
‫שאני צריך לשפר את תפוקת הלב ‪ CARDIAC OUTPUT‬שני המרכיבים שאני יכול להשפיע עליהם ‪.‬‬