‫סוכרת הריונית‬

‫תוכן עניינים‬
‫פרופיל המטופלת‬ ‫•‬

‫סקירת ספרות‬ ‫•‬

‫התייחסות מחקרית‬ ‫•‬

‫אינטגרציה‬ ‫•‬

‫‪NANDA‬‬ ‫•‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫•‬

‫‪2‬‬
 ‫פרופיל המטופלת‬
‫מ‪.‬ש‪ .‬בת ‪,30‬הריון ספונטני ‪ ,‬תושבת טייבה‬ ‫•‬

‫‪W-28+6‬עובר יחיד‬ ‫•‬

‫נוסחה מיילדותית‪G-1,P-0,AB-0,EUP-0,C/S-0,VBAC-0,LC-0 -‬‬ ‫•‬

‫ברקע‪, ,CHRONIC HYPERTNSION ANTEPARTUM -‬כריתת כיס מרה לפני‬ ‫•‬

‫שנתיים‬

‫‪3‬‬
‫בתאריך ‪ 26.03.17‬הופנתה למיון על ידי רופא המטפל עקב סכרת לא מאוזנת ‪ GDMA1‬עם מרכיב‬
‫טרום הריוני)בסימן שאלה( ולחץ דם לא מאוזן עקב היענות נמוכה של המטופלת‪.‬‬

‫לדבריה מבצעת מעקב לחץ דם בקופת חולים אליה שייכת‪ ,‬ערכים אחרונים‪ .147/80 -‬במיון‪ -‬לחצי‬
‫דם ‪ , SEVERE‬ללא סימנים טוקסמיים‪ ,‬שוללת דימום‪ ,‬צירים או ירידת מים‪ ,‬חשה עובר היטב‪.‬‬

‫מעקב הריון חלקי‪ ,‬מעקב לחץ דם‪ :‬ערך ממוצע‪ ;W13- 131/70, W18- 145/82 -‬מעקב סוכר‪-‬‬
‫בצום‪ ,125-‬שעתיים אחרי אוכל‪ ,HA1C-6 ,162 -‬משקל תחילת הריון‪ ,107 -‬שקיפות עורפית‬
‫וחלבון עוברי תקינים‪.‬‬

‫אבחנה‪GDMA1 -‬‬

‫‪4‬‬
 26.03.17 ‫בדיקות‬ •

RBC-3.62 (4.20-5.40)

HB- 10.8 (12-16)

HCT-32.2 (37.0-47.0)

KETONES(STRIP)- 40 MG/DL

UROBILINOGEN(STRIP)- 0.2 MG/DL

PH-6

CREATININE-0.5

GOT- 13

GPT-11

PROTEIN- 93 MG/L

5
 ‫סקירת ספרות‬

‫סכרת הגדרה‪ -‬סכרת זה הפרעה אנדוקרינית במטבוליזם של פחמימות הנובעת מליקוי‬

‫בייצור או ניצול של אינסולין‪.‬‬

‫מטבוליזם של פחמימות בהריון רגיל‬

‫מטבוליזם של פחמימות בהריון מושפע בשלב מוקדם בגלל עליה של אסטרוגן‪,‬‬

‫פרוגסטרון והורמונים אחרים בסרום‪ .‬ההורמונים האלה מעודדים ייצור אינסולין על‬
‫ידי האם ומעלים ניצול שלו ברקמות‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫בחצי השני של ההיריון קיימת היפרגליקמיה והיפראינסולינמיה ממושכות לאחר ארוחות‪ .‬בהריון נוצר‬
‫יותר אינסולין אבל בגלל הורמון )‪ hPL (human placental lactogen‬שהוא אנטגוניסט לאינסולין ‪,‬‬
‫פרולקטין) מופרש מדצידואה(‪ ,‬רמות גבוהות של קורטיזול וגלוקוגן עולה עמידות פריפרית לאינסולין‬
‫בגוף האישה‪ .‬העמידות הזו עוזרת להבטיח שעובר יקבל כמות גלוקוז קבועה ורציפה‪.‬‬

‫הגלוקוז הזה מועבר לעובר דרך שליה ומשמש כמקור אנרגיה עיקרי‪ .‬עליה בעמידות לאינסולין בגוף‬
‫האישה גורמת לכך שאישה לא מקבלת מספיק גלוקוז לעצמה וזה גורם לתהליכים קטבוליים בזמן‬
‫הצום)שינה‪ ,‬בין הארוחות(‪ .‬בזמן הצום רקמת שומן עוברת ליפוליזיס כדי לספק גלוקוז לאישה‪ .‬איזון‬
‫בין ייצור וניצול גלוקוז מופר בגלל העובר ולכן כל בעיה מטבולית לפני הריון מתעצמת ועלילה להפוך‬
‫לסכרת הריונית‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫פתופיזיולוגיה של סכרת‬
‫בסוכרת לבלב לא מייצר מספיק אינסולין כדי לאפשר מטבוליזם תקין של פחמימות‪ ,‬חוסר אינסולין‬
‫בתורו לא מאפשר מעבר גלוקוז לתוך התאים‪ .‬הגלוקוז נשאר בדם‪ ,‬התאים נשארים בלי מקור אנרגיה‬
‫זמין למרות רמות גלוקוז גבוהות בדם‪ .‬מתחיל תהליך חמצון של שומנים וחלבונים כמקור אנרגיה‬
‫חלופי‪ .‬זה גורם לאיבוד רקמת שומן ושריר‪ ,‬מאזן חנקן שלילי וקטוזיס‪ .‬ריכוז גבוה של גלוקוז בדם‬
‫גורם ליציאת נוזלים מתוך תאים אשר מוביל להתייבשות תאית‪ ,‬בנוסף גלוקוז יוצא בשתן לכן נראה‬
‫גלוקוזאוריה‪ .‬שינויים פתולוגים בגוף גורמים להופעה של ארבע סימנים וסימפטומים עיקריים של‬
‫סכרת‪ -‬פוליאוריה‪ ,‬פולידיפסיה‪ ,‬פוליפגיה ואיבוד משקל‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫השפעת הריון על סכרת‬
‫בגלל שינויים מטבולים שמתרחשים בגוף אישה הרה קיים קושי באיזון סכרת בהריון‪ .‬דרישה‬
‫לאינסולין עולה בחצי שני של הריון‪ ,‬בגלל כל ההורמונים וצריכת גלוקוז עוברית דרישה לאינסולין‬
‫יכולה לגדול פי שתיים‪ -‬שלוש ‪ .‬לאחר לידה ויציאת שליה דרישת גלוקוז יורדת במהירות לאחר ירידה‬
‫של רמות ‪ hPL‬בדם האישה‪.‬‬

‫סיבוכים עקב קושי איזון סוכר בהריון‪ -‬עם התקדמות ההיריון סבילות כלייתית לגלוקוז יורדת‪ ,‬קיים‬
‫סיכון מוגבר לקטואצידוזיס‪ ,‬ייתכנו מחלות של כלי דם‪ ,‬לחץ דם גבוה‪ ,‬נפרופטיה ורטינופטיה‪.‬‬

‫אם רמות סוכר במהלך הריון מאוזנות ונשמרות מאוזנות לכל אורכו‪ ,‬ברוב המקרים המחלה לא‬
‫מחמירה‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫השפעת סכרת על הריון‬
‫הריון של נשים עם סכרת כרוך בסיכון מוגבר לסיבוכים ובמיוחד לתמותה פרינטלית ומומים מולדים‪.‬‬
‫סיבוכים נפיצים‪ -‬הידרמניוז)ריבוי מי שפיר( ‪ 10-20%‬בנשים עם סכרת‪ .‬ריבוי מי שפיר נגרם ככל הנראה‬
‫בגלל השתנה מרובה של עובר עקב היפרגליקמיה עוברית‪ .‬סיבוך נוסף‪ -‬קטואצידוזיס בגלל רמות‬
‫נמוכות של אינסולין‪ .‬בדרך כלל קטואצידוזיס מתפתח לאט אך בנשים הרות יכול להתפתח מהר מאוד‬
‫בגלל הרעבה מואצת בצום‪ .‬קטואצידוזיס לא מטופל יכול לגרום למוות אם ועובר‪ .‬עוד סיבוך‪-‬‬
‫דיסטוסיה‪ -‬בגלל מקרוזומיה כתפיים יכולים להיתקע‪ .‬מוניליה וזיהומים בדרכי השתן‪ -‬בגלל הימצאות‬
‫גלוקוז בשתן מקרים חוזרים של זיהומים‪ ,‬אם לא מטפלים יכול לגרום לפילוניפריטיס וזיהומים קשים‬
‫בכליות‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫זיהוי ואבחון של סכרת הריונית‬

‫כל הנשים ללא קשר לגורמי סיכון צריכות לעשות הערכת סיכון לסכרת בתחילת הריון‪ .‬נשים בסיכון‬
‫נמוך צריכות לעשות בדיקת המסת סוכר ‪ 50‬גרם לקרת סוף טרימסטר שני)‪ 24-28‬שבועות(‪ .‬נשים עם‬
‫גורמי סיכון צריכות לעשות העמסת סוכר מוקדם בתחילת הריון‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫גורמי סיכון‬
‫גיל מעל ‪40‬‬ ‫•‬

‫סיפור משפחתי של ‪DM‬‬ ‫•‬

‫קרובי משפחה דרגה ‪ 1‬עם ‪DM‬‬ ‫•‬

‫מקרוזומיה בעבר‬ ‫•‬

‫ילד עם מומים מולדים‬ ‫•‬

‫מוות תוך רחמי‬ ‫•‬

‫השמנה‬ ‫•‬

‫לחץ דם‬ ‫•‬

‫גלוקיזור‬ ‫•‬

‫‪12‬‬
‫הבדיקה נעשית ללא קשר לצום‪ ,‬שעת יום או זמן ארוחה אחרונה‪ .‬בודקים רמת גלוקוז בדם שעה אחרי‬
‫שתיית ‪ 50‬גרם גלוקוז‪ .‬רמות גלוקוז בטווח ‪ 130-140mg/dl‬דורשות בירור נוסף בעזרת העמסת ‪100‬‬
‫גרם גלוקוז‪ ,‬הבדיקה נקראת ‪ OGTT‬והיא דורשת שלוש שעות‪ .‬לפני הבדיקה אישה אוכלת מזון עשיר‬
‫בפחמימות לפחות ‪ 150‬גרם ליום למשך שלושה ימים‪ ,‬אחרי זה האישה מקבלת ‪ 100‬גלוקוז אחרי לילה‬
‫של צום‪ .‬בודקים רמות גלוקוז בדם בצום‪,‬אחרי שעה‪ ,‬שעתיים ושלוש שעות‪ .‬האישה צריכה להישאר‬
‫בישיבה ולא לעשן‪ .‬סכרת הריונית מאובחנת כאשר שניים או יותר ערכים של גלוקוז בדם לא תקינים‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫ערכים‬
‫בצום‪ 95-‬מ"ג‪ /‬ד"ל‬ ‫•‬

‫אחרי שעה‪ 180 -‬מ"ל‪/‬ד"ל‬ ‫•‬

‫אחרי שעתיים‪ 155-‬מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫•‬

‫אחרי שלוש שעות‪ 140-‬מ"ג‪ /‬ד"ל‪.‬‬ ‫•‬

‫הם רק ערך אחד לא תקין מומלץ לעשות פעילות גופנית‪ ,‬לקבל יעוץ דיאטנית ולחזור על בדיקת ‪OGTT‬‬
‫עוד חודש‪ .‬אם לאישה יש גורמי סיכון וערכים גבוליים מומלץ לעשות ‪ OGTT‬בשבוע ‪ .32‬בדיקת ‪HA1C‬‬
‫מומלצת רק לנשים עם סכרת טרום הריונית‪ ,‬לערך מעל ‪ 10%‬מעל הנורמה קשר ישיר למומים בעובר‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫טיפול ומעקב‬
‫טיפול ראשוני זה דיאטה ופעילות גופנית‪ ,‬אינסולין נותנים כאשר לא ניתן להשיג רמת גלוקוז שעה‬
‫אחרי ארוחה פחות מ ‪ 130-140‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬שעתיים אחרי ערוכה פחות מ ‪ 120‬מ"ג‪/‬ד"ל ובצום פחות מ‪95‬‬
‫מ"ג‪/‬ד"ל‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫טיפול תזונתי‬

‫באופן כללי אישה בהריון זקוקה ל ‪30‬קק"ל‪ /‬ק"ג של משקל גוף אידיאלי )‪ (IBW‬בטרימסטר ראשון‪,‬‬
‫‪35-36‬קק"ל‪ /‬ק"ל ‪ IBW‬בטרימסטר שני ושלישי‪ .‬מומלץ ‪ 50%-40%‬של קלוריות מקורן פחמימות‬
‫מורכבות ‪ 15-20% ,‬מחלבונים ן‪ 20-30%‬משומנים‪ .‬כמות הקלוריות מתחלקת לשלוש ארוחות עיקריות‬
‫ושלוש ארוחות ביניים‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫טיפול תרופתי‬

‫אם לא ניתן לאזן רמות גלוקוז בעזרת דיאטה‪ ,‬אפשר לתת טיפול תרופתי)אינסולין(‪ .‬משתמשים‬
‫‪ human insulin‬בגלל חשש לתגובה אלרגית לאינסולין אחר‪ .‬התרופה ניתנת בזריקה בגלל שאינסולין‬
‫פומי חוצה שליה מלבד ‪ glyburide‬שהוא לא חוצה שליה ולא משפיע על עובר‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫מעקב‬
‫רוב רופאי נשים מזמינות נשים עם סכרת הריונית לבדיקות חוזרות של רמות גלוקוז בצום וגם לאחר‬
‫ארוחה‪ ,‬אך הכי חשוב שאישה תבצע מעקב עצמי באופן קבוע‪.‬‬

‫מעקב אחרי עובר‪ -‬עוקבים אחרי גדילה‪ ,‬משקל וסימני מצוקה של עובר‪ .‬התוצאות של מעקב יקבעו‬
‫מהלך ותזמון של לידה‪ .‬בגלל סיכון מגבר למומי ‪ CNS‬מומלץ לעשות בדיקת חלבון עוברי בשבועות ‪16-‬‬
‫‪ NST,20‬פעם בשבוע משבוע ‪ ,28‬ופעמיים בשבוע משבוע ‪ ,32‬מעקב יומי אחרי תנועות עובר החל משבוע‬
‫‪.28‬‬

‫‪18‬‬
 ‫אינטגרציה‬
‫‪ ‬‬ ‫ספרות‬
‫גורמי סיכון‬ ‫גיל מעל ‪ ,40‬סיפור משפחתי של‬
‫‪ , DM‬קרובי משפחה דרגה ‪,1‬‬
‫מקרוזומיה בעבר‪ ,‬ילד עם מומים‬
‫מולדים‪ ,‬מוות תוך רחמי‪,‬‬
‫השמנה‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬גלוקיזוריה(‬
‫דרכי אבחון‬ ‫‪GCT- 130-140‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫‪ OGTT‬צום ‪ 95-‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אחרי שעה‪ 180 -‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אחרי שעתיים‪ 155 -‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אחרי שלוש שעות‪ 140 -‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫מטופלת‬
‫השמנת יתר‪ ,‬משקל תחילת‬
‫הריון‪ 107 -‬ק"ג‪chronic ,‬‬
‫‪ hypertension‬לא מאוזן ערך‬
‫ממוצע‪147/80 -‬‬
‫‪GCT‬ערכים לא ידועים ‪-‬‬
‫‪ OGTT‬בצום ‪ 125-‬מ"ג‪/‬ד"ל‪,‬‬
‫אחרי שעה‪ -‬מ"ג‪/‬ד"ל‪195‬‬
‫אחרי שעתיים ‪ 160‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אחרי שלוש שעות מ"ג‪/‬ד"ל‪138‬‬
‫‪19‬‬
 ‫אינטגרציה‬
‫טיפול‬ ‫טיפול תזונתי‬ ‫לא ניתן עקב חוסר היענות‬
‫פעילות גופנית‬ ‫לא ניתן עקב חוסר היענות‬
‫טיפול תרופתי‪ -‬אינסולין אנושי‬ ‫מקבלת ‪ LEVEMIR 12‬יחידות‬
‫בבוקר ובערב‬

‫מעקב‬ ‫רמות סוכר‪ ,‬הערכת משקל עובר‪,‬‬ ‫לא מבצעת מעקב גלוקוז בדם)רק‬
‫תנועות עובר‪ ,‬חלבון עוברי‪NST ,‬‬ ‫באשפוז(‬
‫אולטרסאונד להערכת משקל‬
‫עובר‪ 1432 -‬גרם‬
‫חלבון עוברי ‪1:10000‬‬
‫עוקבת אחרי תנועות רק כאשר‬
‫מתבקשת לכך‬

‫‪20‬‬
 ‫‪NANDA‬‬
‫‪NANDA‬‬ ‫מטרות טיפול‬ ‫התערבות מתוכננת‬ ‫הערכה‬

‫הפרעה בתזונה יותר מדרישת‬
‫הגוף הקשורה למשקל עודף‬
‫המטופלת תשמור על תזונה‬ ‫הערכת משקל של המטופלת‬ ‫הערכה חוזרת של משקל פעם‬
‫מאוזנת‬ ‫יעוץ דיאטנית‬ ‫בשבוע‬
‫הדרכת המטופלת על תזונה‬ ‫הערכת הבנת המטופלת תוכן‬
‫נכונה‬ ‫ההדרכה‬
‫קביעת תפריט המתאים‬
‫לצורכי המטופלת‬

‫חרדה הקשורה בחוסר ידע‬ ‫המטופלת לא תסבול מחרדה‬ ‫הסבר על מצב בריאותי של‬ ‫הערכת מצב נפשי של‬
‫המטופלת‪ ,‬מהלך והשלכות של‬ ‫המטופלת‪ ,‬הערכת הבנת‬
‫המטופלת את מצבה הבריאותי המחלה על המטופלת והעובר‪,‬‬
‫הסבר על טיפול שניתן‪ ,‬יעוץ‬ ‫והשלכות של המחלה‪,‬‬
‫עובדת סוציאלית לפי צורך‬ ‫המטופלת מדווחת על ירידה‬
‫ברמת החרדה‪ ,‬מודרכת לפנות‬
‫לצוות מטפל על פי הצורך‬

‫‪21‬‬

‫סיכון לערכי סוכר בדם לא‬ ‫מדידת סימנים חיוניים‪ ,‬מדידת המטופלת לא תסבול מערכי‬
‫יציבים הקשורה‬
‫להיפו‪/‬היפרגליקמיה‬
‫‪NANDA‬‬
‫סימנים חיוניים בגבולות‬
‫סוכר לא יציבים‬ ‫הנורמה‪ ,‬ערך סוכר בצום ‪ 125‬ערכי סוכר בדם‪ ,‬מתן טיפול‬
‫תרופתי על פי הצורך‪ ,‬הדרכת‬ ‫מ"ג‪ , %/‬המטופלת קיבלה‬
‫המטופלת לאכול לאחר קבלת‬ ‫טיפול תרופתי לבימיר ‪12‬‬
‫תיפול תרופתי‪ ,‬הדרכת‬ ‫יחידות‪ ,‬לקיחת רמת סוכר‬
‫המטופלת לעקוב אחרי ערכי‬ ‫בדם חוזרת‪ ,‬לאחר הדרכה‬
‫המטופלת יודעת לנמות שלושה סוכר בדם‪ ,‬הדרכת המטופלת‬
‫לזהות סימני‬ ‫סימני היפוגליקמיה‬
‫היפוגליקמיה)רעד‪ ,‬זעה קרה‪,‬‬
‫סחרחורת(‪ ,‬הדרכת המטופלת‬
‫לקרוא לצוות מטפל במידת‬
‫הצורך‬
‫‪22‬‬

‫סיכון לזיהום הקשורה‬ ‫המטופלת לא תסבול מזיהום‬ ‫לקיחת סימנים חיוניים בדגש‬
‫להימצאות גלוקוז בשתן‬ ‫לחום ודופק‪ ,‬לקיחת בדיקת‬
‫שתן לתרבית הדרכת‬
‫המטופלת על היגיינה נכונה‪,‬‬
‫הדרכה על שתייה מרובה‪,‬‬
‫הדרכה על זיהוי סימני זיהום )‬
‫קושי במתן שתן‪ ,‬שתן עכור עם‬
‫ריח רע‪ ,‬המטוריה‪ ,‬כאב בגב‬
‫תחתון(‬
‫‪NANDA‬‬
‫סימנים חיוניים בגבולות‬
‫הנורמה ללא חום או דופק‬
‫מוגבר‪ ,‬על פי דברי המטופלת‬
‫שתן צלול ללא ריח או דם‪,‬‬
‫ללא תכיפות או דחיפות במתן‬
‫שתן‪ ,‬מעקב חוזר לאחר מספר‬
‫ימים‬

‫סיכון לפגיעה בעובר עקב‬
‫סיבוכים הקשורים בפרפוזיה‬
‫ירודה לרקמות העובר בגלל‬
‫‪GDM‬‬
‫לידה ללא סיבוכים של עובר‬
‫בריא‬
‫מוניטור של ‪ 20‬דקות למעקב‬ ‫מוניטור עוברי של ‪ 20‬דקות‬
‫אחרי וריאביליות של עובר‪,‬‬ ‫תקין‪ ,‬וריאביליות תקינה‪,‬‬
‫הדרכת המטופלת למעקב‬ ‫דופק בגבולות הנורמה קוו‬
‫אחרי תנועות עובר‪,‬‬ ‫בסיס ‪ 140‬פעימות בדקה‪.‬‬
‫אולטרסאונד לפי הצורך‬ ‫מטופלת מדווחת על כ ‪4‬‬
‫תנועות בחצי שעה‪ .‬מעקב חוזר‬
‫אחרי תנועות ומוניטור‬

‫‪23‬‬
 ‫ביבליוגרפיה‬

Cundy, T., Ackermann, E., Ryan, E. (2014). Gestational diabetes: new criteria may triple
the relevance but effect on outcomes is unclear. BMJ, 348, g1567

Davidson, M., London, M., Ladewig, P.,(2016). Maternal new borne nursing & women's
. health (10th ed.). London, England :Pearson

24