‫סוכרת הריונית‬

‫תוכן עניינים‬
‫פרופיל המטופלת‬ ‫•‬

‫סקירת ספרות‬ ‫•‬

‫התייחסות מחקרית‬ ‫•‬

‫אינטגרציה‬ ‫•‬

‫‪NANDA‬‬ ‫•‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫•‬

‫‪2‬‬
 ‫פרופיל המטופלת‬
‫מ‪.‬ש‪ .‬בת ‪,30‬הריון ספונטני ‪ ,‬תושבת טייבה‬ ‫•‬

‫‪W-28+6‬עובר יחיד‬ ‫•‬

‫• נוסחה מיילדותית‪G-1,P-0,AB-0,EUP-0,C/S-0,VBAC-0,LC-0 -‬‬

‫ברקע‪, CHRONIC HYPERTNSION ANTEPARTUM, -‬כריתת כיס מרה‬ ‫•‬

‫לפני שנתיים‬

‫‪3‬‬
 ‫בתאריך ‪ 26.03.17‬הופנתה למיון על ידי רופא המטפל עקב סכרת לא מאוזנת ‪GDMA1‬עם מרכיב‬
‫טרום הריוני(בסימן שאלה) ולחץ דם לא מאוזן עקב היענות נמוכה של המטופלת‪.‬‬

‫לדבריה מבצעת מעקב לחץ דם בקופת חולים אליה שייכת‪ ,‬ערכים אחרונים‪ .147/80 -‬במיון‪ -‬לחצי‬
‫דם ‪ SEVERE,‬ללא סימנים טוקסמיים‪ ,‬שוללת דימום‪ ,‬צירים או ירידת מים‪ ,‬חשה עובר היטב‪.‬‬

‫מעקב הריון חלקי‪ ,‬מעקב לחץ דם‪ :‬ערך ממוצע‪ W13- 131/70, W18- 145/82; -‬מעקב סוכר‪ -‬בצום‪-‬‬
‫‪ ,125‬שעתיים אחרי אוכל‪ HA1C-6, ,162 -‬משקל תחילת הריון‪ ,107 -‬שקיפות עורפית וחלבון עוברי‬
‫תקינים‪.‬‬

‫אבחנה‪GDMA1 -‬‬

‫‪4‬‬
 26.03.17 ‫בדיקות‬ •

RBC-3.62 (4.20-5.40)
HB- 10.8 (12-16)
HCT-32.2 (37.0-47.0)
KETONES(STRIP)- 40 MG/DL
UROBILINOGEN(STRIP)- 0.2 MG/DL
PH-6
CREATININE-0.5
GOT- 13
GPT-11
PROTEIN- 93 MG/L

5
 ‫סקירת ספרות‬

‫סכרת הגדרה‪ -‬סכרת זה הפרעה אנדוקרינית במטבוליזם של פחמימות הנובעת‬

‫מליקוי בייצור או ניצול של אינסולין‪.‬‬

‫מטבוליזם של פחמימות בהריון רגיל‬

‫מטבוליזם של פחמימות בהריון מושפע בשלב מוקדם בגלל עליה של אסטרוגן‪,‬‬

‫פרוגסטרון והורמונים אחרים בסרום‪ .‬ההורמונים האלה מעודדים ייצור אינסולין על‬
‫ידי האם ומעלים ניצול שלו ברקמות‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫בחצי השני של ההיריון קיימת היפרגליקמיה והיפראינסולינמיה ממושכות לאחר ארוחות‪ .‬בהריון‬
‫נוצר יותר אינסולין אבל בגלל הורמון )‪ hPL (human placental lactogen‬שהוא אנטגוניסט‬
‫לאינסולין ‪ ,‬פרולקטין( מופרש מדצידואה)‪ ,‬רמות גבוהות של קורטיזול וגלוקוגן עולה עמידות‬
‫פריפרית לאינסולין בגוף האישה‪ .‬העמידות הזו עוזרת להבטיח שעובר יקבל כמות גלוקוז קבועה‬
‫ורציפה‪.‬‬

‫הגלוקוז הזה מועבר לעובר דרך שליה ומשמש כמקור אנרגיה עיקרי‪ .‬עליה בעמידות לאינסולין‬
‫בגוף האישה גורמת לכך שאישה לא מקבלת מספיק גלוקוז לעצמה וזה גורם לתהליכים קטבוליים‬
‫בזמן הצום(שינה‪ ,‬בין הארוחות)‪ .‬בזמן הצום רקמת שומן עוברת ליפוליזיס כדי לספק גלוקוז‬
‫לאישה‪ .‬איזון בין ייצור וניצול גלוקוז מופר בגלל העובר ולכן כל בעיה מטבולית לפני הריון מתעצמת‬
‫ועלילה להפוך לסכרת הריונית‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫פתופיזיולוגיה של סכרת‬
‫בסוכרת לבלב לא מייצר מספיק אינסולין כדי לאפשר מטבוליזם תקין של פחמימות‪ ,‬חוסר אינסולין‬
‫בתורו לא מאפשר מעבר גלוקוז לתוך התאים‪ .‬הגלוקוז נשאר בדם‪ ,‬התאים נשארים בלי מקור‬
‫אנרגיה זמין למרות רמות גלוקוז גבוהות בדם‪ .‬מתחיל תהליך חמצון של שומנים וחלבונים כמקור‬
‫אנרגיה חלופי‪ .‬זה גורם לאיבוד רקמת שומן ושריר‪ ,‬מאזן חנקן שלילי וקטוזיס‪ .‬ריכוז גבוה של‬
‫גלוקוז בדם גורם ליציאת נוזלים מתוך תאים אשר מוביל להתייבשות תאית‪ ,‬בנוסף גלוקוז יוצא‬
‫בשתן לכן נראה גלוקוזאוריה‪ .‬שינויים פתולוגים בגוף גורמים להופעה של ארבע סימנים‬
‫וסימפטומים עיקריים של סכרת‪ -‬פוליאוריה‪ ,‬פולידיפסיה‪ ,‬פוליפגיה ואיבוד משקל‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫השפעת הריון על סכרת‬
‫בגלל שינויים מטבולים שמתרחשים בגוף אישה הרה קיים קושי באיזון סכרת בהריון‪ .‬דרישה‬
‫לאינסולין עולה בחצי שני של הריון‪ ,‬בגלל כל ההורמונים וצריכת גלוקוז עוברית דרישה לאינסולין‬
‫יכולה לגדול פי שתיים‪ -‬שלוש ‪ .‬לאחר לידה ויציאת שליה דרישת גלוקוז יורדת במהירות לאחר‬
‫ירידה של רמות ‪ hPL‬בדם האישה‪.‬‬

‫סיבוכים עקב קושי איזון סוכר בהריון‪ -‬עם התקדמות ההיריון סבילות כלייתית לגלוקוז יורדת‪ ,‬קיים‬
‫סיכון מוגבר לקטואצידוזיס‪ ,‬ייתכנו מחלות של כלי דם‪ ,‬לחץ דם גבוה‪ ,‬נפרופטיה ורטינופטיה‪.‬‬

‫אם רמות סוכר במהלך הריון מאוזנות ונשמרות מאוזנות לכל אורכו‪ ,‬ברוב המקרים המחלה לא‬
‫מחמירה‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫השפעת סכרת על הריון‬
‫הריון של נשים עם סכרת כרוך בסיכון מוגבר לסיבוכים ובמיוחד לתמותה פרינטלית ומומים‬
‫מולדים‪ .‬סיבוכים נפיצים‪ -‬הידרמניוז(ריבוי מי שפיר) ‪ 10-20%‬בנשים עם סכרת‪ .‬ריבוי מי שפיר‬
‫נגרם ככל הנראה בגלל השתנה מרובה של עובר עקב היפרגליקמיה עוברית‪ .‬סיבוך נוסף‪-‬‬
‫קטואצידוזיס בגלל רמות נמוכות של אינסולין‪ .‬בדרך כלל קטואצידוזיס מתפתח לאט אך בנשים‬
‫הרות יכול להתפתח מהר מאוד בגלל הרעבה מואצת בצום‪ .‬קטואצידוזיס לא מטופל יכול לגרום‬
‫למוות אם ועובר‪ .‬עוד סיבוך‪ -‬דיסטוסיה‪ -‬בגלל מקרוזומיה כתפיים יכולים להיתקע‪ .‬מוניליה‬
‫וזיהומים בדרכי השתן‪ -‬בגלל הימצאות גלוקוז בשתן מקרים חוזרים של זיהומים‪ ,‬אם לא מטפלים‬
‫יכול לגרום לפילוניפריטיס וזיהומים קשים בכליות‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫זיהוי ואבחון של סכרת הריונית‬

‫כל הנשים ללא קשר לגורמי סיכון צריכות לעשות הערכת סיכון לסכרת בתחילת הריון‪ .‬נשים בסיכון‬
‫נמוך צריכות לעשות בדיקת המסת סוכר ‪ 50‬גרם לקרת סוף טרימסטר שני(‪ 24-28‬שבועות)‪.‬‬
‫נשים עם גורמי סיכון צריכות לעשות העמסת סוכר מוקדם בתחילת הריון‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫גורמי סיכון‬
‫גיל מעל ‪40‬‬ ‫•‬

‫סיפור משפחתי של ‪DM‬‬ ‫•‬

‫קרובי משפחה דרגה ‪ 1‬עם ‪DM‬‬ ‫•‬

‫מקרוזומיה בעבר‬ ‫•‬

‫ילד עם מומים מולדים‬ ‫•‬

‫מוות תוך רחמי‬ ‫•‬

‫השמנה‬ ‫•‬

‫לחץ דם‬ ‫•‬

‫גלוקיזור‬ ‫•‬

‫‪12‬‬
 ‫הבדיקה נעשית ללא קשר לצום‪ ,‬שעת יום או זמן ארוחה אחרונה‪ .‬בודקים רמת גלוקוז בדם שעה‬
‫אחרי שתיית ‪ 50‬גרם גלוקוז‪ .‬רמות גלוקוז בטווח ‪ mg/dl 130-140‬דורשות בירור נוסף בעזרת‬
‫העמסת ‪ 100‬גרם גלוקוז‪ ,‬הבדיקה נקראת ‪ OGTT‬והיא דורשת שלוש שעות‪ .‬לפני הבדיקה‬
‫אישה אוכלת מזון עשיר בפחמימות לפחות ‪ 150‬גרם ליום למשך שלושה ימים‪ ,‬אחרי זה האישה‬
‫מקבלת ‪ 100‬גלוקוז אחרי לילה של צום‪ .‬בודקים רמות גלוקוז בדם בצום‪,‬אחרי שעה‪ ,‬שעתיים‬
‫ושלוש שעות‪ .‬האישה צריכה להישאר בישיבה ולא לעשן‪ .‬סכרת הריונית מאובחנת כאשר שניים או‬
‫יותר ערכים של גלוקוז בדם לא תקינים‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫ערכים‬
‫• בצום‪ 95-‬מ"ג‪ /‬ד"ל‬

‫• אחרי שעה‪ 180 -‬מ"ל‪/‬ד"ל‬

‫• אחרי שעתיים‪ 155-‬מ"ג‪/‬ד"ל‬

‫• אחרי שלוש שעות‪ 140-‬מ"ג‪ /‬ד"ל‪.‬‬

‫הם רק ערך אחד לא תקין מומלץ לעשות פעילות גופנית‪ ,‬לקבל יעוץ דיאטנית ולחזור על בדיקת‬
‫‪ OGTT‬עוד חודש‪ .‬אם לאישה יש גורמי סיכון וערכים גבוליים מומלץ לעשות ‪ OGTT‬בשבוע ‪.32‬‬
‫בדיקת ‪ HA1C‬מומלצת רק לנשים עם סכרת טרום הריונית‪ ,‬לערך מעל ‪ 10%‬מעל הנורמה קשר ישיר‬
‫למומים בעובר‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫טיפול ומעקב‬
‫טיפול ראשוני זה דיאטה ופעילות גופנית‪ ,‬אינסולין נותנים כאשר לא ניתן להשיג רמת גלוקוז שעה‬
‫אחרי ארוחה פחות מ ‪ 130-140‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬שעתיים אחרי ערוכה פחות מ ‪ 120‬מ"ג‪/‬ד"ל ובצום פחות‬
‫מ‪ 95‬מ"ג‪/‬ד"ל‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫טיפול תזונתי‬

‫באופן כללי אישה בהריון זקוקה ל ‪30‬קק"ל‪ /‬ק"ג של משקל גוף אידיאלי (‪ )IBW‬בטרימסטר ראשון‪,‬‬
‫‪35-36‬קק"ל‪ /‬ק"ל ‪ IBW‬בטרימסטר שני ושלישי‪ .‬מומלץ ‪ 50%-40%‬של קלוריות מקורן פחמימות‬
‫מורכבות ‪ 15-20% ,‬מחלבונים ן‪ 20-30%‬משומנים‪ .‬כמות הקלוריות מתחלקת לשלוש ארוחות‬
‫עיקריות ושלוש ארוחות ביניים‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫טיפול תרופתי‬

‫אם לא ניתן לאזן רמות גלוקוז בעזרת דיאטה‪ ,‬אפשר לתת טיפול תרופתי(אינסולין)‪ .‬משתמשים‬
‫‪ human insulin‬בגלל חשש לתגובה אלרגית לאינסולין אחר‪ .‬התרופה ניתנת בזריקה בגלל‬
‫שאינסולין פומי חוצה שליה מלבד ‪ glyburide‬שהוא לא חוצה שליה ולא משפיע על עובר‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫מעקב‬
‫רוב רופאי נשים מזמינות נשים עם סכרת הריונית לבדיקות חוזרות של רמות גלוקוז בצום וגם‬
‫לאחר ארוחה‪ ,‬אך הכי חשוב שאישה תבצע מעקב עצמי באופן קבוע‪.‬‬

‫מעקב אחרי עובר‪ -‬עוקבים אחרי גדילה‪ ,‬משקל וסימני מצוקה של עובר‪ .‬התוצאות של מעקב יקבעו‬
‫מהלך ותזמון של לידה‪ .‬בגלל סיכון מגבר למומי ‪ CNS‬מומלץ לעשות בדיקת חלבון עוברי בשבועות‬
‫‪ NST ,16-20‬פעם בשבוע משבוע ‪ ,28‬ופעמיים בשבוע משבוע ‪ ,32‬מעקב יומי אחרי תנועות עובר‬
‫החל משבוע ‪.28‬‬

‫‪18‬‬
 ‫אינטגרציה‬
‫מטופלת‬ ‫ספרות‬

‫השמנת יתר‪ ,‬משקל תחילת‬ ‫גיל מעל ‪ ,40‬סיפור משפחתי‬ ‫גורמי סיכון‬
‫של ‪ , DM‬קרובי משפחה דרגה הריון‪ 107 -‬ק"ג‪chronic ,‬‬
‫‪ hypertension‬לא מאוזן ערך‬ ‫‪,1‬מקרוזומיה בעבר‪ ,‬ילד עם‬
‫מומים מולדים‪ ,‬מוות תוך רחמי‪ ,‬ממוצע‪147/80 -‬‬
‫השמנה‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬גלוקיזוריה)‬
‫‪ -GCT‬ערכים לא ידועים‬ ‫‪ 130-140 -GCT‬מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫דרכי אבחון‬
‫‪ -OGTT‬בצום ‪ 125‬מ"ג‪/‬ד"ל‪,‬‬ ‫‪ -OGTT‬צום ‪ 95‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אחרי שעה‪ -‬מ"ג‪/‬ד"ל‪195‬‬ ‫אחרי שעה‪ 180 -‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אחרי שעתיים ‪ 160‬מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫אחרי שעתיים‪ 155 -‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אחרי שלוש שעות מ"ג‪/‬ד"ל‪138‬‬ ‫אחרי שלוש שעות‪140 -‬‬
‫מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫‪19‬‬
 ‫אינטגרציה‬
‫לא ניתן עקב חוסר היענות‬ ‫טיפול תזונתי‬ ‫טיפול‬
‫לא ניתן עקב חוסר היענות‬ ‫פעילות גופנית‬
‫מקבלת ‪ 12 LEVEMIR‬יחידות‬ ‫טיפול תרופתי‪ -‬אינסולין אנושי‬
‫בבוקר ובערב‬

‫לא מבצעת מעקב גלוקוז‬ ‫רמות סוכר‪ ,‬הערכת משקל‬ ‫מעקב‬

‫בדם(רק באשפוז)‬ ‫עובר‪ ,‬תנועות עובר‪ ,‬חלבון‬
‫אולטרסאונד להערכת משקל‬ ‫עוברי‪NST ,‬‬
‫עובר‪ 1432 -‬גרם‬
‫חלבון עוברי ‪1:10000‬‬
‫עוקבת אחרי תנועות רק כאשר‬
‫מתבקשת לכך‬

‫‪20‬‬
 ‫‪NANDA‬‬
‫הערכה‬ ‫התערבות מתוכננת‬ ‫מטרות טיפול‬ ‫‪NANDA‬‬

‫הערכת משקל של המטופלת הערכה חוזרת של משקל‬ ‫המטופלת תשמור על תזונה‬ ‫הפרעה בתזונה יותר‬
‫פעם בשבוע‬ ‫יעוץ דיאטנית‬ ‫מאוזנת‬ ‫מדרישת הגוף הקשורה‬
‫הדרכת המטופלת על תזונה הערכת הבנת המטופלת תוכן‬ ‫למשקל עודף‬
‫ההדרכה‬ ‫נכונה‬
‫קביעת תפריט המתאים‬
‫לצורכי המטופלת‬

‫המטופלת לא תסבול מחרדה הסבר על מצב בריאותי של הערכת מצב נפשי של‬ ‫חרדה הקשורה בחוסר ידע‬
‫המטופלת‪ ,‬הערכת הבנת‬ ‫המטופלת‪ ,‬מהלך והשלכות‬
‫המטופלת את מצבה‬ ‫של המחלה על המטופלת‬
‫הבריאותי והשלכות של‬ ‫והעובר‪ ,‬הסבר על טיפול‬
‫שניתן‪ ,‬יעוץ עובדת סוציאלית המחלה‪ ,‬המטופלת מדווחת‬
‫על ירידה ברמת החרדה‪,‬‬ ‫לפי צורך‬
‫מודרכת לפנות לצוות מטפל‬
‫על פי הצורך‬

‫‪21‬‬

‫סימנים חיוניים בגבולות‬
‫הנורמה‪ ,‬ערך סוכר בצום‬
‫‪ 125‬מ"ג‪ , %/‬המטופלת‬
‫קיבלה טיפול תרופתי לבימיר‬
‫‪ 12‬יחידות‪ ,‬לקיחת רמת סוכר‬
‫בדם חוזרת‪ ,‬לאחר הדרכה‬
‫המטופלת יודעת לנמות‬
‫שלושה סימני היפוגליקמיה‬
‫לצוות מטפל במידת הצורך‬
‫‪NANDA‬‬
‫מדידת סימנים חיוניים‪,‬‬ ‫המטופלת לא תסבול מערכי‬ ‫סיכון לערכי סוכר בדם לא‬
‫מדידת ערכי סוכר בדם‪ ,‬מתן‬ ‫סוכר לא יציבים‬ ‫יציבים הקשורה‬
‫טיפול תרופתי על פי הצורך‪,‬‬ ‫להיפו‪/‬היפרגליקמיה‬
‫הדרכת המטופלת לאכול‬
‫לאחר קבלת תיפול תרופתי‪,‬‬
‫הדרכת המטופלת לעקוב‬
‫אחרי ערכי סוכר בדם‪,‬‬
‫הדרכת המטופלת לזהות‬
‫סימני היפוגליקמיה(רעד‪,‬‬
‫זעה קרה‪ ,‬סחרחורת)‪,‬‬
‫הדרכת המטופלת לקרוא‬
‫‪22‬‬
 ‫‪NANDA‬‬
‫המטופלת לא תסבול מזיהום לקיחת סימנים חיוניים בדגש סימנים חיוניים בגבולות‬ ‫סיכון לזיהום הקשורה‬
‫לחום ודופק‪ ,‬לקיחת בדיקת הנורמה ללא חום או דופק‬ ‫להימצאות גלוקוז בשתן‬
‫מוגבר‪ ,‬על פי דברי‬ ‫שתן לתרבית הדרכת‬
‫המטופלת על היגיינה נכונה‪ ,‬המטופלת שתן צלול ללא‬
‫ריח או דם‪ ,‬ללא תכיפות או‬ ‫הדרכה על שתייה מרובה‪,‬‬
‫הדרכה על זיהוי סימני זיהום דחיפות במתן שתן‪ ,‬מעקב‬
‫( קושי במתן שתן‪ ,‬שתן עכור חוזר לאחר מספר ימים‬
‫עם ריח רע‪ ,‬המטוריה‪ ,‬כאב‬
‫בגב תחתון)‬

‫מוניטור של ‪ 20‬דקות למעקב מוניטור עוברי של ‪ 20‬דקות‬ ‫לידה ללא סיבוכים של עובר‬ ‫סיכון לפגיעה בעובר עקב‬
‫תקין‪ ,‬וריאביליות תקינה‪,‬‬ ‫אחרי וריאביליות של עובר‪,‬‬ ‫סיבוכים הקשורים בפרפוזיה בריא‬
‫דופק בגבולות הנורמה קוו‬ ‫הדרכת המטופלת למעקב‬ ‫ירודה לרקמות העובר בגלל‬
‫בסיס ‪ 140‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫אחרי תנועות עובר‪,‬‬ ‫‪GDM‬‬
‫מטופלת מדווחת על כ ‪4‬‬ ‫אולטרסאונד לפי הצורך‬
‫תנועות בחצי שעה‪ .‬מעקב‬
‫חוזר אחרי תנועות ומוניטור‬
‫‪23‬‬
 ‫ביבליוגרפיה‬

Cundy, T., Ackermann, E., Ryan, E. (2014). Gestational diabetes: new criteria may triple
the relevance but effect on outcomes is unclear. BMJ, 348, g1567
Davidson, M., London, M., Ladewig, P.,(2016). Maternal new borne nursing & women's
health (10th ed.). London, England :Pearson.

24