‫‪ Preterm labor‬זה התכווצויות של הרחם שמובילות לשינוי בצוואר הרחם‪ -‬מחיקה ‪ +‬פתיחה‪ .

‬זה נכון‬
‫לשבועות ‪ 20‬עד ‪ 37‬של ההריון‪ .‬זה שונה מאי ספיקה של צוואר הרחם‪ ,‬שם יש שינויים אבל ללא התכווצויות‬
‫ומהתכווצויות מוקדמות (‪ ,)PUC – preterm uterine contractions‬שם יש התכווצויות אבל ללא שינוי בצוואר‪.‬‬
‫ההבחנה חשובה כי הטיפול שונה‪.‬‬
‫הבעיה שלא תמיד הנשים יהיו לפי ההגדרה ובמצב כזה צריך לעכב במיון למעקב‪ ,‬מחכים ולוקחים בדיקות‬
‫כולל מדידת אורך הצוואר‪ .‬אם האורך מתחת ל ‪ 20‬מ"מ זה כנראה לידה מוקדמת ואז מאשפזים‪ .‬בין ‪ 20‬ל ‪30‬‬
‫ממשיכים מעקב במיון‪.‬‬

‫לגבי גורמי הסיכון‪:‬‬

‫‪ .1‬לידה מוקדמת בעבר‬
‫‪ .2‬צוואר רחם קצר – אחוזון ‪ 50‬זה ‪ 35‬מ"מ בשבוע ‪ 25 10% . 24‬מ"מ ‪ 3%‬זה ‪ 15‬מ"מ‪ .‬מתחת ל ‪ 15‬ממ זה‬
‫פי ‪ 10‬סיכון ללידה מוקדמת מאשר האחוזון ה ‪ .50‬מתחת ל ‪ 15‬זה ‪ 1.7%‬מהאוכלוסיה‪.‬‬
‫‪ 2‬אלה‪ ,‬יש להם דיוק של ‪ 70%‬לחיזוי לידה מוקמת‪.‬‬
‫גורמי סיכון אחרים‪:‬‬
‫טראומה שמובילה להיפרדות של השיליה‬

‫לגבי אטיולוגיה‪:‬‬
‫זיהומים‪ ,‬חלק יותר מסוכנים – ציסטיטיס‪ ,‬פיאלופריטיס אבל אפילו פנאומוניה‪ ,‬החיידקים גורמים לגירוי הרחם‪.‬‬
‫כוריואמניוניטיס זה זיהום של מי השפיר‪ ,‬אפנדיציטיס‪ ,‬כולציסטיטיס‪.‬‬
‫היפרדות זה גם אטיולויגיה‬
‫ירידת מים מוקדמת גם – פקיעת ממברנות מוקדמת‪.‬‬
‫אגב‪ ,‬סכרת ‪ >= 1‬עליית אינסולין אצל האם גורמת לעיכוב בהתפתחות הריאות של העובר (וזה לא קשור‬
‫לנושא דנן)‬

‫איך מונעים? אין הרבה מה לעשות‪ .‬לנשים שיש להם היסטוריה של לידות מוקדמות‪ ,‬שימוש בפרוגסטין דרך‬
‫הנרתיק או פרוגסטרון ‪ IM‬בין שבועות ‪ 16-20‬ועד ‪ 36-37‬כנראה מקטין סיכון ב ‪ .30%‬פרוגסטרון נרתיקי יכול‬
‫גם לעזור לנשים עם צוואר קצר‪ .‬חשוב לשאול על היסטורייה מיילדותית כדי שנדע אם לתת את הטיפול הזה‪.‬‬
‫לכל חולה עם היסטוריה של לידה מוקדמת‪ ,‬ללא קשר לאורך הצוואר מתחילים פרוגסטרון בשבוע ‪.16‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מתחילים למדוד אורך צוואר בשבוע ‪ 16‬ואחת לשבועיים‪ .‬למה? כי אם הצוואר מתקצר מתחת ל ‪25‬‬
‫מ"מ בין ‪ 16‬ל ‪ 24‬שבועות צריך לתפור את הצוואר (ולהמשיך פרוגסטרון)‪.‬‬
‫בחולות ללא לידה מוקדמת בעבר‪ ,‬אם בסקר (סקירה ראשונה או שנייה) מגלים פחות מ – ‪ 25‬מ"מ אורך‬
‫צוואר נותנים פרוגסטרון עד שבוע ‪ .34‬לגבי תפירה – לא מומלץ לתפור‪.‬‬
‫קלינית רואים‪:‬‬
‫אם מעל ‪ 80%‬מחיקה ו – ‪ 2‬ס"מ אורך ומטה – זה בטוח לידה מוקדמת (וכאמור לא תמיד נראה את זה כ"כ‬
‫מובהק)‬

‫צירים סדירים – לפחות ‪ 4‬בשעה‬

‫מחיקה ‪ +‬פתיחה – של לפחות ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬או מחיקה ב ‪ US‬כך שהצוואר קצר מ‪ 2.5-‬ס"מ‬
‫מוקוס פלאג ‪ /‬בלאדי שואו‬
‫צריך‪:‬‬
‫להוכיח את השבוע – בין ‪ 20‬ל ‪ 37-‬או דרך מחזור אחרות או דרך חישוב ‪ US‬אחרון‬
 ‫להעריך משקל עובר‬
‫מצג‬
‫מוניטור‪ ,‬כדי להעריך מצב העובר‬
‫טוכודינמומטריה – לקביעת תדירות הצירים‬
‫בדיקה גופנית – להערכת פתיחה ומחיקה וזיהוי פקיעת ממברנות‪.‬‬
‫בדיקות‪( CBC :‬מדדי דלקת – לויקוציטים‪ ,CRP .‬קרישה (כי אם יש הפרעה זה יכול להצביע על היפרדות שיליה‪.‬‬
‫אגב‪ 20% ,‬מההיפרדויות זה בלי דימום וזה נקרא היפרדות סמויה) ‪ ,‬שתן לכללית ‪ +‬תרבית ‪ ,US ,‬מי שפיר –‬
‫לשקול להערכת בשלות ריאות (עושים בדיקת ‪ .lamellar bodies‬יש גם בדיקת פיברונקטין‪ ,‬שהיא יקרה ולא‬
‫מקובלת בישראל‪ ,‬ובכל מקרה החוזק של הבדיקה היא ב ‪ NPV‬שלה – אם התשובה שלילית קרוב לוודאי‬
‫שהיא לא תהיה בלידה ב‪ 14-‬ימים הקרובים)‪ .‬נדרש גם כשיש חשד לכוריואמניוניטיס ואז עושים צביעה‬
‫ותרבית גלוקוז תאים וכו‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫זה תלוי בגיל ההריון וכו'‪ ,‬אבל יש סיבות להפסקה של ההריון – בעיקר סכנה לאם (עליית ל‪.‬ד‪ ,.‬רעלת)‪ ,‬מחלת‬
‫לב‪-‬ריאה אמהית‪ ,‬פתיחה > ‪ ,4‬דימום אמהי (קריעת שיליה וכו)‪ .‬גורמים הקשורים לעובר – מוות עוברי‪,‬‬
‫מצוקה‪ ,‬זיהום תוך רחמי‪ ,‬משקל > ‪ ,2.5‬הידרופס פיטליס‪ IUGR ,‬חמור‪.‬‬

‫אם אין אף אחד מאלה אז‪:‬‬

‫בין שבועות ‪ 24-34‬קורטיקוסטרואידים (בטהמתזון ‪ /‬דקסהמטאזון (עוברים שיליה טוב) במשך ‪ 48‬שעות‪ ,‬כל‬
‫‪ 24‬שעות)‪ ,‬לפעמים גם טוקוליזיס (תרופות נגד צירים‪ ,‬מעכב לידה לכל הפחות ב‪ 48 -‬שעות)‪ .‬אם פחות מ ‪24‬‬
‫שבועות‪ ,‬העובר לא ויאבילי ולכן כנראה שלא מומלץ להתערב‪.‬‬
‫מעל ‪ 34‬כנראה שאין צורך בסטרואידים‪ ,‬וגם הסיכון לא גבוה מאד‪ ,‬אז מומלץ שלא להתערב‪.‬‬
‫סטרואידים מורידים‪ IVH ,RDS :‬ו‪.NEC -‬‬

‫הסטרואידים מגיעים לשיא לאחר ‪ 48‬שעות אבל פעולה שלמה דורשת כשבוע‪ .‬אפשר לתת עד ‪ 2‬סדרות טיפול‬
‫כי מעל יש סיכון של משקל נמוך או מיקרוצפלי‪.‬‬
‫השימוש בבטה‪-‬מימטיק אדרנגים כטוקוליטים – (בטה ‪ ,2‬טרבוטלין) – לא בשימוש היום ‪ -‬מרפים את הרחם‪,‬‬
‫אבל יכולים לגרום לתל קרדיו‪+‬פולמנריות ולא משתמשים בזה אם לאם יש מחלת לב‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‬
‫לא נשלט או י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬ריאתי‪ ,‬אסטמה שדורשת תרופות‪ ,‬סכרת לא מאוזנת וכו‪.‬‬
‫מגנזיום סולפט – יכול לעבוד אולי כמעט כמו בטה מימטיקים עם פחות ת"ל‪ ,‬אבל עלול לגרום לדיכוי נשימתי‬
‫ולבבי לכן דורש מעקב‪ .‬אנטידוט הוא קלציום גלוקונט‪ .‬מגנזיום סולפט הוא טוב גם כי הוא מוריד שכיחות ‪CP‬‬
‫חמור בגיל שנתיים‪.‬‬
‫‪CCB‬ים (ניפדיפין) – מעכבים כיווץ שריר חלק‪ .‬עובד לא פחות טוב מבטה מימטיים ושכיחות נמוכה של ת"ל‪.‬‬
‫סיכון קיים להיפוטנשן כי זה הרי תרופה לי‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫מעכבי פרוסטגלנדין סינטז (אינדומטאצין‪ ,‬אסור לתת מעבר ל‪ 48‬שעות ולא מעל שבוע ‪ –) 32‬יעילים מאד‬
‫להפסקת כיווץ (כי פרוסטגלנדין מאד חשוב לכיווץ הרחם)‪ ,‬אבל יש להם המון סיכונים פוטנציאליים לעובר –‬
‫סגירת ‪ ,PDA‬דימום אינטרקרניאלי‪ ,‬מיעוט מי שפיר וכו‪.‬‬

‫אטוסיבאן – אנטוגוניסט של רצפטור לאוקסיטוצין – לא מאושר בארה"ב עדיין לשימוש ולכן לא קיים בלנגה‪.‬‬
‫ניתן רק ‪.IV‬‬

‫שימוש באנטיביוטיקה הוא לא יעיל לעיכוב לידה אבל כן לתת אם יש חשד ל ‪ GBS‬או שהסטטוס ‪ GBS‬לא‬
‫ידוע – פניצילין או אמפי‪ .‬אם רגישות – צפזולין ‪ /‬קלינדה ‪ /‬אריתרו‪ .‬אם הצירים הפסיקו וכו‪ ,‬אפשר להפסיק‬
‫אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫אז לסיכום‪ ,‬טיפול לפי עדיפויות‪:‬‬
‫קו ראשון ניפדיפין > קו שני אטוסיבאן‪.‬‬
‫הכי פוטנטים זה ה ‪ NSAIDS‬אבל ת"ל בעייתיות‪.‬‬
‫נותנים טוקוליטיה מ‪ 3-‬סיבות‪ 48 :‬שעות עד סטרואידים עובדים‪ ,‬נוירופרוטקשן של המגנזיום או אם רוצים‬
‫להעביר את האם למרכז רפואי אחר‪.‬‬

‫לא ממשיכים טוקוליטיקה לאחר סיום הטיפול הראשוני‪ .‬זה לא משפר כלום בהמשך‪.‬‬