ACUTE LOW BACK PAIN

not (just) an orthopedist’s problem

‫ד"ר גרי בלומברג‬

‫לימודי דיפלומה‬
2017-2018
https://www.youtube.com/watch?v=BOjTegn
9RuY
 ‫סטטיסטיקה‬
‫לכ ‪ 80-90%‬של האוכלוסייה יהיה אירוע אחד‬
‫לפחות של כאב גב תחתון במשך חייו‬
‫‪ 90%‬מחלימים‪ ,‬ללא קשר לטיפול‪ ,‬תוך ‪2-6‬‬
‫שבועות‬
‫לכ ‪ 50-75%‬יהיה אירוע חוזר תוך שנה – לא‬
‫ברור באם בגלל תהליך טבעי‪ ,‬פתולוגיה‬
‫מתמשכת‪ ,‬סומאטיזציה או שילוב ביניהם‬
‫כ ‪ 10%‬הופכים לכאב גב כרוני‬
‫מעל ‪ 95%‬הם ‪ nonspecific low back pain‬ורק כ ‪4%‬‬
‫כאב שורשי ופחות כ ‪ 1%‬פתולוגיה רצינית של עמוד‬
‫השדרה (גידול‪ ,‬זיהום‪)cauda equina syndrome ,‬‬
‫הרוב הגדול ללא קשר לבעיה אנטומית‬
‫שיא היארעות של ‪non specific acute low back pain‬‬
‫הוא גיל ‪ 35-60‬ונדיר שאירוע הראשון יהיה לפני גיל‬
‫‪ 16‬או אחרי גיל ‪.55‬‬
‫סיבה מס' ‪ 1‬להיעדרות מעבודה באנשים מעל גיל ‪45‬‬
‫בארה"ב – וכמובן עלות כספית‬
‫סימפטום מס' ‪ 2‬שמביא לרופא משפחה בגיל ‪20-60‬‬
 ‫הגדרות‬
‫מדובר בכאב גב שלא מקרין מתחת לברך‬
‫כאב גב חריף פחות משישה שבועות; כרוני‬
‫מעל ‪ 12‬שבועות‪ .‬תת‪-‬חריף ביניהם‬
‫כאב שורשי = רדיקולארי‪ :‬נובע מלחץ על ו‪/‬או‬
‫גירוי של שורש עצב ספינאלי‪ .‬בד"כ חד צדדי‪,‬‬
‫יותר ברגל מאשר בגב ומקרין לאורך הרגל‪.‬‬
‫דוגמאות‪ :‬סכיאטיקה‪spinal stenosis ,‬‬
‫"פריצת דיסק"‪ ,‬בלט דיסק‪ ,‬בקע דיסק‬
 ‫סימנים שמחשידים לכאב שורשי‬
‫‪ – straight leg raising=SLR‬חיובי אם יש כאב בהרמה מ‬
‫‪ 30-70‬מעלות‪.‬‬
‫פחות מ ‪ 30‬לא משפיע על העצב‪ .‬כאב ב ‪ 80-90‬מעלות‬
‫מצופה‪.‬‬
‫כאב ברגל או עכוז‪ .‬דורסיפלקציה של כף הרגל אמור‬
‫להגביר את הכאב‪.‬‬
‫‪ – Crossed SLR‬כאשר מרימים את הרגל השנייה‬
‫‪ NPV‬גבוה ב ‪ PPV .SLR‬גבוה ב ‪( .crossed SLR‬לבקע‬
‫דיסק)‬
‫הפרעה תחושתית וגם הכאב לפי דרמטומים‬
‫הכאב שורף‪ ,‬דוקר‪ ,‬מושך או דמוי זרם‬
‫רגישות עד ‪98%‬‬
‫סגוליות עד ‪61%‬‬
‫‪ NPV‬גבוה‬

‫‪Crossed SLR‬‬
‫רגישות עד ‪43%‬‬
‫סגוליות עד ‪98%‬‬
‫‪ PPV‬גבוה‬
 ‫יצא נייר עמדה על אבחון וטיפול בכאב רדיקולארי‬
‫מותני לפני כמה שנים ‪ -‬ע"י אגודה ישראלית לכאב‬
‫ואיגוד רופאי משפחה בישראל‬
‫כמו בכאב גב תחתון לא ספציפי האבחנה היא קלינית‬
‫הטיפול שונה – אפשר לתת כמו בכאב לא ספציפי אבל‬
‫יותר מקובל תרופות כמו ‪pregablin, gabapentin,‬‬
‫‪ carbamazepine, duloxetine, nortryptiline‬בעיקר אם‬
‫הכאב חמור בהתחלה או ממשיך מעבר לשבועיים‬
‫(היום מקובל להתחיל "רגיל" ורק אם אין תגובה לעבור‬
 ‫גורמי סיכון‬
‫גורם סיכון מספר ‪ – 1‬כאב גב בעבר‬
‫ישיבה ממושכת‬
‫עבודה פיזית מדי או יושבנית מדי‬
‫עבודה עם הרבה לחץ נפשי‬
‫עישון‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬גיל‪ ,‬מגדר (נקבה)‬
‫ללא השכלה גבוהה‪ ,‬אי שביעות רצון בעבודה‬
‫חרדות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬סומאטיזציה‬
 ‫לא לשכוח סיבות לא אורתופדיות לכאב גב –‬
‫‪renal colic, aortic aneurysm, duodenal ulcer,‬‬
‫‪pancreatic disease‬‬
‫ובנשים פתולוגיות של איברי האגן (כולל‬
‫אנדומטריוזיס)‬
‫פתופיזיולוגיה מורכבת – עצמות‪ ,‬רצועות‪,‬‬
‫גידים‪ ,‬דיסקים‪ ,‬שרירים‬
 ‫מקרה ‪I‬‬
‫נעמי בת ‪ 50‬מגיעה עם תלונה של כאב גב‬
‫תחתון מזה ‪ 3‬ימים‪ .‬ברקע יל"ד מאוזנת על חצי‬
‫כדור ‪.disothiazide‬‬

‫מה עוד תרצו לדעת על נעמי?‬

 ‫אנמנזה‬
‫עובדת כגננת‬
‫היו כאבי גב בעבר‬
‫ללא חבלה‪ ,‬ללא תסמינים נוירולוגיים‬
‫אינה מעשנת‪ ,‬לא שותה אלכוהול‪ ,‬לא לוקחת‬
‫סמים‬
‫שוללת ירידה במשקל‪ ,‬חום‬
‫אין מחלות רקע אחרות או תרופות אחרות‬
‫הכאב הוא לוחץ בצד ימין של גב תחתון‬
‫מה חשוב בבדיקה פיזיקאלית?‬
 ‫בדיקה פיזיקאלית‬
‫ל"ד ‪125/80‬‬
‫עודף משקל קל (‪)27 = BMI‬‬
‫הולכת לאט ולא בחופשיות‬
‫אין רגישות על פני עמוד השדרה‬
‫‪ SLR‬שלילי דו"צ‪ .‬חשוב לבדוק שתי רגליים –‬
‫גם עם הכאב רק באחת – על מנת "לסנן" בעיות‬
‫כלליות בשריר או ברגליים‬
‫בדיקה נוירולוגית מתאימה שלילית‬
 ‫בדיקה נוירולוגית‬
‫הרוב הגדול של הבעיות בגבהים ‪ L3‬ועד ‪S1‬‬

‫מוטורי‬ ‫תחושתי‬ ‫רפלקס‬

‫‪:L3-4‬‬
‫‪:L4-5‬‬
‫‪:L5-S1‬‬
 ‫מוטורי‬ ‫תחושתי‬ ‫רפלקס‬

‫‪ :L3-4‬פטלרי ירך קדמי ‪quadriceps‬‬

‫‪tibialis anterior‬‬
‫‪EHL‬‬ ‫‪ :L4-5‬ללא שוק לטרלי‬
‫‪ :L5-S1‬אכילס כף רגל ‪gastrocneumius‬‬
 ‫מה מטרת האנמנזה ובדיקה פיזיקאלית?‬

‫מה בקשר לבדיקות מעבדה? בדיקות הדמיה?‬

 ‫‪RED FLAGS‬‬
‫גיל פחות מ ‪ 20‬או מעל ‪55‬‬
‫אירוע ראשון בגיל מעל ‪50‬‬
‫חשד לממאירות‪ :‬ירידה לא מוסברת במשקל‪,‬‬
‫חום ממושך‪ ,‬כאב מתגבר במנוחה‪ ,‬ממאירות‬
‫ידוע‪ ,‬כאבי לילה עזים‬
‫חשד לזיהום‪ :‬מדוכאי חיסון‪drug/alcohol ,‬‬
‫‪ ,abuse‬חום ממושך‪ ,‬לאחר פעולה חודרנית‪,‬‬
‫מדדי דלקת גבוהים‬
 ‫‪RED FLAGS II‬‬
‫חשד לשבר‪ :‬טראומה משמעותית‪,‬‬
‫אוסטיאופורוזיס‬
‫חסר נוירולוגי מתקדם‬
‫אי שליטה על סוגרים – בעצם מאצירת שתן יש‬
‫בריחת שתן‪ .‬מחוסר טונוס ב ‪ sphincter ani‬יש‬
‫בריחת צואה‬
‫ב ‪ cauda equina syndrome‬גם ‪saddle‬‬
‫‪ ,anesthesia‬סקיאטיקה דו"צ‬
 ‫דגלים אדומים נפוצים במקרים של כאב גב (כ ‪)80%-‬‬
‫ולאו דווקא תמיד מסמלים פתולוגיה משמעותית או‬
‫מסוכנת‬
‫הגישה למטופל עם כאב גב תחתון היא לקחת כל‬
‫המידע בחשבון ולא רק דגלים אדומים‬
‫אבל להיות תמיד ערני לסימנים ותסמינים של זיהום או‬
‫‪ – cauda equina syndrome‬שני מצבים שדורשים‬
‫הפניה מידית לבית החולים‬
‫כמו כן לחשוד בפתולוגיה בטנית‪ ,‬שברים או סרטן‬
‫לבטח טיפול מתאים‬
 ‫מחקר באוסטרליה מ ‪ 2009‬רצה לבדוק איזה דגלים‬
‫אדומים הכי תקפים‬
‫עקב מספרים נמוכים בסרטן‪ ,‬זיהומים‪Cauda equina ,‬‬
‫‪ syndrome‬הצליחו רק בנושא של שברים‪ .‬הדגלים‬
‫הקלאסיים ל ‪ cauda equina syndrome‬כן היו עם ‪false‬‬
‫‪ positive‬נמוכים‬
‫רק ‪ 3‬דגלים אדומים נמצאו טובים בחשד לשבר –‬
‫שימוש ממושך בסטרואידים‪ ,‬טראומה משמעותית לגיל‬
‫וגיל מעל ‪70‬‬
‫נמצאו הרבה דגלים עם ‪ false positive‬גבוה‬
‫מה שהיה הכי תקף‪ :‬בסרטן גידול ידוע וירידה במשקל‪,‬‬
‫לזיהום מצב חיסוני ירוד‬
 ‫האם יש לנעמי?‬

‫חשוב לברר גם דגלים צהובים‬

‫???‬
 ‫‪YELLOW FLAGS‬‬
‫גורמים פסיכוסוציאליים שמנבאים כרוניות ונכות‬
‫נותנים לנו אומדן של פרוגנוזה לטווח הארוך‬
‫ואיפה ניתן לשפרו‬

‫נטייה לדיכאון‪ ,‬מצב רוח ירוד‪ ,‬התנתקות‬

‫מהחברה‪ ,‬סטרס‬
 ‫‪YELLOW FLAGS‬‬
‫אמונה שכאב גב מזיק‪ ,‬פוגע בתפקוד ומעיד על‬
‫נזק לגוף‬
‫אמונה שמנוחה יותר עוזרת מאשר פעילות‬
‫אמונה שהכאב נובע מבעיה שמתקדמת או‬
‫מסוכנת‪.‬‬
‫התנהגות הימנעותית וירידה בפעילות גופנית‬
‫בעיות כספיות או אי שביעות רצון בעבודה‬
‫חוסר תמיכה‪ ,‬בודדות‬
 ‫בדיקות מעבדה‬
‫לרוב לא נותנים מידע משמועתי בכאב גב‬
‫תחתון‬
‫אם יש חשד לזיהום – אז ספירת דם ושקיעת‬
‫דם‬
‫לבדוק שתן אם יש בנוסף תלונות של ‪UTI‬‬
‫מתי יש לבצע צילומי רנטגן?‬
‫כאשר יש דגל אדום‬
‫כאשר יש חשד ל ‪ankylosing spondylitis‬‬
‫כאשר הכאב נמשך מעל ‪ 4-6‬שבועות (עם‬
‫טיפול בכאבים)‬

‫עושים ‪ LAT + PA‬של עמוד השדרה ולא‬

‫‪oblique‬‬
Choosing wisely – May 2011
“Top 5” lists
Don’t do imaging for LBP within first 6
weeks, unless red flags are present -
American Academy of Family Physicians
Don’t obtain imaging studies in patients
with nonspecific LBP - American College
of Physicians
‫ כן מעלה הוצאות‬,‫לא משפר תוצאות‬
 ‫‪ACP Clinical Practice Guidelines‬‬
‫‪AIM February 2011‬‬
‫לצלם מיד (או לשלוח למיון) מטופלים עם גורמי‬
‫סיכון משמעותיים לסרטן או לזיהום עמוד‬
‫השדרה‪ ,‬עם סימנים של ‪cauda equina‬‬
‫‪ syndrome‬או חסרים נוירולוגיים חמורים או‬
‫פרוגרסיביים‬
‫לנסות טיפול קודם אם יש גורמי סיכון מינורים‬
‫לסרטן‪ ,‬גורמי סיכון למחלות דלקתיות‪ ,‬לשבר‬
‫דחוס‪ ,‬לרדיקולופתיה או ל ‪spinal stenosis‬‬
 ‫למה לא כדאי לשלוח לדימות?‬
‫לא משפיע לטובה על ‪ outcome‬ולא משנה‬
‫‪management‬‬
‫יש קורלציה חלשה בין סימפטומים לביו‬
‫ממצאים בדימות‪ .‬עבודה שהשווה תוצאות של‬
‫דימות אחרי תחילת הכאבים לבדיקות בעבר –‬
‫‪ 84%‬היה ללא שינוי או שהיה שיפור‬
‫‪ Natural history‬של כאב גב תחתון חריף‬
 ‫נזק – מקרינה‪ ,‬מבירור מיותר‪ ,‬מחרדות‬
‫(מתברר שלא מרגיע‪)...‬‬
‫בצילום עמ"ש מותני קרינה פי ‪75-165‬‬
‫בהשוואה לצילום חזה‬
‫"תג" לכל החיים‬
‫לאחרונה פורסם שצילום לא עוזר לשלול גידול‪.‬‬
‫למה רופאים כן שולחים?‬
‫מטופלים דורשים אבחנה מדויקת‬
‫רופא ש"לא עושה כלום" לא לוקח אותם‬
‫ברצינות‬
‫מדיקו‪-‬לגלי‬
‫עומס וחוסר רצון להסביר‬
‫לא מכירים את ה ‪guidelines‬‬
‫מתי יש לבצע בדיקות אחרות ?‬
‫מיפוי עצמות – אם יש חשד לממאירות‪,‬‬
‫לאוסטיאומיאליטיס או לשבר סמוי‬

‫‪ CT‬או ‪ – MRI‬עדיף לערב אורתופד – רק עם‬

‫יש חשד לפריצת דיסק‪ .‬הרבה ‪MRI) .FP‬‬
‫באנשים אסימפטומטיים – ידגימו בקע דיסק‬
‫בעד ‪ 76%‬של הנבדקים)‬
 ‫מקרה ‪II‬‬
‫לילך בת ‪ 25‬באה עם חום ותלונות של ‪URTI‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית מתאימה‬
‫מתלוננת גם על כאבי גב תחתון‪.‬‬

‫לבדוק או לא לבדוק?‬
 ‫בדיקה של גב תחתון ב‪.‬מ‪.‬פ‪ .‬אבל בניקוש על‬
‫עמוד השדרה היא קופצת‬

‫"נכון‪ ,‬דוקטור‪ ,‬כן יש לי צריבה במתן שתן מזה‬

‫שבוע‪"...‬‬
 ‫טריאג'‬
‫לפחות דגל אדום אחד עם חום גבוה או חסר‬
‫נוירולוגי משמועתי או מתקדם – לשלוח למיון‬

‫דגל אדום בלבד – לשלוח לבירור בהקדם‪,‬‬

‫במקביל עם טיפול‬

‫ללא דגל אדום ‪ -‬לטפל‬

 ‫הגישה העדכנית‬
‫היום שמים דגש על ‪– self-management‬‬
‫טיפולים פיזיקאליים וגם פסיכולוגיים (כולל‬
‫‪)CBT‬‬
‫לפעמים טיפולים ברפואה משלימה עוזרים‬
‫טיפולים תרופתיים וכירורגים פחות מומלצים‬
‫והיום עדיף כקו שני‪/‬שלישי‪/‬רביעי‬
‫מדיקליזציה‪ ,‬צפיות המטופלים‬
 ‫טיפול לא תרופתי‬
‫הכי חשוב – הסברים וחינוך ‪ -‬להסביר את‬
‫האופי השפיר של כאב גב תחתון וכמה מהר זה‬
‫עובר לרוב‬
‫חשוב להיות פעיל ולהמשיך כמה שאפשר‬
‫בפעילות רגילה‬
‫להימנע מפעילויות שגורמות לכאב‬
‫בכאב גב חריף המטרה של הטיפול היא לטפל‬
‫בכאב ולא לחזק את השרירים (אין תועלת)‬
‫פעילות אירובית קלה מומלצת – כגון הליכה‪,‬‬
‫שחייה‪ ,‬רכיבה על אופניים‬
‫"להקשיב לגוף" ולא להפריז‬
‫חגורת גב – אם בכלל ל ‪ 2-3‬ימים הראשונים‬
‫מנוחה במיטה – ‪ 24-48‬שעות בלבד‬
 ‫טיפול מקומי‬
‫קרח יכול לעזור בימים הראשונים‬
‫חום מקומי‬
‫משחות למיניהם‬
 ‫הנחיות על טיפול לא פולשני בכאב גב תחתון‬
‫‪American College of Physicians‬‬
‫אפריל ‪2017‬‬

‫היות וכאב גב תחתון חריף נוטה להשתפר ללא‬

‫תלות בטיפול עדיף להתחיל עם טיפול לא‬
‫תרופתי (חום מקומי – ‪ LOE‬בינוני)‬
‫עיסוי‪ ,‬כירופקרטיקה‪ ,‬אקופונקטורה ‪LOE -‬‬
‫נמוך‬
‫הנחיות עדכניות (‪ )2017-8‬מארה"ב‪ ,‬אנגליה‬
‫ודניה‬
‫קו ראשון – להמשיך להיות פעיל‬
‫קווי שני‬
‫• חימום מקומי‬
‫• אקופונקטורה‪ ,‬עיסוי‪ ,‬כירופרקטיקה‬
‫• ‪NSAIDS‬‬
 ‫טיפול תרופתי(מסורתי)‬
‫‪ paracetamol‬כבר לא נחשב כיעל יותר‬
‫מפלצבו‪ ,‬אבל זה לא אומר לא להשתמש‬
‫או ‪ NSAIDs‬או ‪weak opioids‬‬
‫)‪.)codeine, tramadol, propoxyphene‬‬
‫יחד עם ‪.PPI‬‬
‫אין הבדל בין ‪ NSAIDS‬לבין עצמם‪ .‬כנה‬
‫שפחות במינון ומשך‬
 ‫אם אין שיפור – ‪strong opioids, TCADs‬‬
‫)‪(MO, fentanyl, buprenorphine, oxycodone‬‬
‫‪ - TCAD‬לרוב צריך מינון אנטי‪-‬דפרסיבי‬
‫היום מאוד נזהרים מאופיודים – במקרים של‬
‫כאב גב לא ספציפי החסרונות הרבה יותר‬
‫מהתועלת‬
‫לשים לב לאחר ביקור במיון‬
‫הנחיות על טיפול לא פולשני בכאב גב תחתון‬
‫‪American College of Physicians‬‬
‫אפריל ‪2017‬‬
‫קו ראשון – ‪ NSAIDs‬או מרפי שריר‬
‫לקחת בחשבון ת"ל ונזק אפשרי‬
‫‪?Paracetamol‬‬
‫סטרואידים סיסטמיים לא מומלצים‬
‫אין מספיק עדות לגבי‪ :‬נוגדי דיכאון‪,BDZ ,‬‬
‫אנטי‪-‬קונבולסנטים‪ ,‬אופיאודים – מול פלצבו‬
‫מרפי שריר – לבד או בשילוב‪Muscol, BDZ .‬‬
‫בארץ גם ‪Optalgin‬‬

‫ביקורת לאחר ‪ 1-3‬שבועות – אם אין שיפור‬

‫לברר דגלים צהובים‬
‫ביקורת לאחר ‪ 4-6‬שבועות – אם אין שיפור‬
‫לשקול בירור‪/‬הפניה לאורתופד‬
 ‫לא מומלץ‬
‫לא להמליץ על מנוחה במיטה – מעבר ל ‪24-48‬‬
‫שעות הראשונות‬
‫עדות באיכות בינונית מוכיחה שמנוחה במיטה‬
‫פחות יעילה בהפחתת כאב ושיפור תפקוד‬
‫לאחר‪ 3-12‬שבועות מאשר להישאר פעיל‬
‫מעבר לכך – מנוחה ממושכת במירה עלולה‬
‫לגרום לקשיון מפרקים‪ ,‬אטרופיה של שרירים‪,‬‬
‫ירידה בצפיפות העצם‪ ,‬פצעי לחץ ‪VTE,‬‬
‫מניעה – ראשונית ושניונית‬
‫מעט מחקר‬
‫לכבד את הגב‬
‫‪exercise and education‬‬
‫נכון ולא נכון‬