‫סיכום מאמר על ‪: SPINAL STENOSIS‬‬

‫‪LSS = LUMBAR SPINAL STENOSIS #‬‬

‫המאמר סוקר את העדויות לטיפול שמרני וניתוחי ‪.‬‬

‫רמת העדויות (‪ : ) EVIDENCE‬רמה ‪ – 5‬דעת מומחה‬

‫מבחינה אנטומית‪ SS -‬מוגדרת כהיצרות של התעלה של חו"ש ( ‪) INTERVERTEBRAL FORAMEN‬‬

‫ברמה אחת או יותר של עמו"ש וגורמת ללחץ על העצבים ומבנים אחרים‪ .‬לא חייב להיות סימפטומטי‪.‬‬
‫‪ SS‬יכול להית‪:‬‬
‫‪.1‬ראשוני‪ -‬לא נפוץ וקשור לאבנורמליות מולדת או הפרעה בהתפתחות לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪.2‬משנית‪ -‬לרוב‪ .‬כתוצאה משינויים ניווניים (=>שכיחות עולה עם הגיל‪ ) .‬או לאחר ניתוח ( חוסר‬
‫דחיסה‪ ,‬צלקת מאסיבית‪ ,‬יתר גדילת עצם ) ‪ .‬יכול להופיע גם כתוצאה מזיהום או מטראומה ( שבר) או‬
‫כתוצאה מתזוזה של סגמנט אנטומי אחד ביחס לשני‪.‬‬
‫שינויים ניווניים באזור הלומבו‪-‬סקרלי יכולים לכלול ‪:‬‬
‫•היפרטרופיה של הליגמנט הצהוב וה ‪ >- FACET JOINT‬היצרות הצדדים של התעלה‪ .‬שינויים‬
‫ניווניים בפאסטות יכולים לגרום ל ‪SPONDYLOLISTHESIS‬קדמי ‪.‬‬
‫•עם הגיל גובה הדיסק יורד ‪ >-‬היצרות וורטיקלית של התעלה‪ .‬יכול לגרום להידוק של הליגמנט הצהוב‬
‫לתעלה‪.‬‬
‫•שינויים היפרטרופיים ברקמה רכה‬
‫•אוסטיאופיטים‬
‫•פריצת דיסק‬
‫סימפטומים של ‪: LSS‬‬
‫•‪LBP‬‬
‫•כאב חד או דו צדדי במפשעה וברגל‬
‫•הרדמויות ( ‪) NUMBNESS‬‬
‫•סימפטומים נוירוגניים ( מגירוי מכאני של ה ‪ CAUDA‬או כתוצאה ממאמץ הגורם לאיסכמיה של ה‬
‫‪ CAUDA‬בשל הצרת כלי הדם הקטנים ) ‪:‬‬
‫* כאב נוירוגני * פראסטזיות * התכווצויות של גפה אחת או שתיהן ( "פשרה נוירולוגית" ‪ -‬מתרחשת‬
‫בעמידה או הליכה כתוצאה מתפקוד לקוי של העצב‪ .‬מוקל בישיבה )‬
‫באנשים עם ‪ SS‬יותר קל להיות בתנוחת ‪ FLEX‬משום שהמרחקים בין החוליות גדלים וכן הרצועות נמתחות‬
‫=> פחות לחץ על העצבים ופחות כאב‪.‬‬
‫טיפולים ‪:‬‬
‫לאנשים סימפטומטיים – מטרת הטיפול היא ‪:‬‬
‫‪.1‬הקלת כאב‬
‫‪.2‬שיפור פונקציה‬
‫מטרות אלו מושגות ע"י שימוש בטכניקות שונות שמרניות וניתוחיות ‪,‬אך קיימות מעט מאוד עדויות‬
‫אמפיריות התומכות בשיטות הטיפול השונות‪ ,‬וכן‪ ,‬הסיכונים מול הרווח של השיטות השונות אינם לגמרי‬
‫מובנים עדיין‪.‬‬
 ‫כיום ההמלצות לטיפול מבוססות על דעת מומחה המשלבת ריאיות זמינות ( הכוונה לראיות אמפיריות‬
‫ממחקרים ) עם דוגמאות קליניות וביולוגיות קיימות ( כלומר התוצאות שהוא ראה בשטח )‪.‬‬
‫‪.1‬הטיפול הראשוני ( שמרני ) ‪:‬‬
‫‪.1‬חינוך‬
‫‪.2‬תרופות לכאב ‪:‬‬
‫משמשות לשליטה על כאב‪ .‬חלקן במרשם וחלקן ללא‪.‬‬
‫על אף מחקרים רבים ל ‪ LBP‬מעטים מהם התמקדו באנשים מבוגרים וב ‪.SS‬‬
‫‪ – NSAID‬נוגדי דלקת וכאב => אטרקטיביים לטיפול ב ‪ SS‬אך באותה יעילות כמו אנלגטיים ( משככי כאב‬
‫כמו אקמול )‪ .‬לא ברור איזה ‪ NSAID‬יותר יעיל ( הספציפיים או הלא ספציפיים )‬
‫‪ NSAID‬פחות יעילים בכאב מוקרן ויעילותם בכאב כרוני אינה מוכחת ולכן רצוי להשתמש ב ‪ NSAID‬לא‬
‫ספציפיים במקרים של כאב אקוטי באנשים עם ‪ SS‬אבל שימוש לטווח ארוך והיעילות היחסית שלהם לעומת‬
‫תרופות אחרות לא נבדקה‪.‬‬
‫סמים ומשחררי שריר‪ -‬לכאב שלא מצליחים לשלוט בו עם אנלגטים ו ‪ , NSAID‬לרוב רושמים אופיאטים‬
‫( סמים ) ומשחררי שריר על אף שיעילותם לא הוכחה ‪.‬‬
‫לאור העובדה ש ‪ SS‬קשור לשינויים ניווניים השימוש במשחררי שריר נראה לא הגיוני אם כי אין ריאיות‬
‫שיתווכחו על כך שיעילותם יחסית לסיכונים שלהם טובה יותר מאשר בתרופות אחרות‪.‬‬
‫סמים יעילים בשימוש קצר טווח במטופל עם כאב חמור ומוקרן הקשור ב ‪ SS‬ואינו עובר עם אנלגטיים ו‬
‫‪. NSAID‬‬
‫לאנשים ללא כאב חמור – סמים ומשחררי שריר מציעים מעט יתרונות והרבה תופעות לוואי‪.‬‬
‫מעט מחקרים השוו יתרונות מול חסרונות של שימוש ארוך טווח בסמים בעיקר באנשים מבוגרים‪.‬‬
‫קורטיקוסטירואידים ונוגדי דכאון‪ -‬ק"ס משמשים כנוגדי דלקת ו נ"ד משפיעים על רצפטורים במערכת‬
‫העצבים המרכזית שאולי קשורים לכאב כרוני‪.‬‬
‫תרופות אלו ניתנות לאנשים עם ‪ LBP‬בעיקר כאלה הסובלים מכאב מוקרן ו ‪ SS‬אך אין ביסוס קליני לשימוש‬
‫בהם‪.‬‬
‫שמוש ממושך בק"ס גורם ליותר תופעות לוואי מאשר תועלת בעיקר בנשים מבוגרות ויש להשתמש בהם‬
‫בזהירות‪.‬‬
‫נ"ד‪ -‬יעילותם באנשים שלא סובלים מדכאון המלווה לעיתים במצבים של כאב כרוני אלא רק מכאב כרוני‬
‫אינה מוכחת‬
‫לנ"ד המשלבים ‪ ADRENERGIC- SERATONERGIC AGENTS‬יש יותר השפעה אנטינוספטיבית‬
‫מאשר רק ‪SERATONERGIC‬‬
‫‪.3‬התעמלות ושמירה על ‪: ADL‬‬
‫תרגילים מומלצים תמיד אבל בספרות לא ברורה היעילות היחסית של תרגילים אחדים על פני אחרים בשל‬
‫חוסר דקויות בפירוט התרגילים‪.‬‬
‫אימון אירובי – טוב לטיפול ב ‪ LBP‬אבל יש נעט מחקרים בנוגע ליעילותם במקרי ‪.SS‬‬
‫יציבה – תרגילים ב ‪ FLEX‬מבוססים על הרחבת התעלה במצב זהאך מבחינה מחקרית לא נבדקה יעילותם‬
‫על פני תרגילים לא ב ‪.FLEX‬‬
‫ב ‪ EXSTENSION‬עומסים קומפרסיביים תורמים גם לירידה בשטח החתך של התעלה‪ > -‬במחקר שנערך‬
‫עם תרגילים שכללו הורדת עומס מהגב התוצאות היו חיוביות אך המחקר היה קטן וללא קב' ביקורת‪.‬‬
‫מתיחה והידרותרפיה – מורידים את משקל הגוף‪.‬‬
‫התוצאות אצל אנשים עם ‪ SS‬לא דווחו בספרות וכן לא נבדקו לעומק תוצאןת הטיפול לא לטווח הקצר ולא‬
‫לטווח הארוך‪.‬‬
‫‪ -TRUNK EXTENSOR‬ליקויים בשרירים ובביומכניקה התגלו אצל אנשים עם ‪ SS‬כולל ירידה בעצבוב של‬
‫השרירים הפרה ספינליים ושינויים בתפקוד האקסטנסורים של הגב‪.‬‬
‫מכאן שהאימון צריך לכלול תרגילים ספציפיים לשרירים אלו ובספרות אין שום רישום מפורט של תרגילים‬
‫כאלו‪.‬‬
‫דיקור סיני‪ -‬לא מוכח‪.‬‬
‫‪.4‬טיפול שמרני פולשני ‪:‬‬
‫זריקות סטירואידים וחומרי הרדמה לבקשת המטופל בהתאם לחומרת הסימפטומים‪.‬‬
‫מיועד לאנשים עם סימפטומים ממושכים שלא עוברים מטיפולים אחרים‪ .‬בהמלצת הרופא‪.‬‬
‫על המטופלים להבין את מגבלות הטיפול לרבות העובדה כי אין מספיק עדויות תומכות ולא ברורים‬
‫הסיכונים וחזרת הסימפטומים‪.‬‬
‫מגוון חומרים מוזרקים למגוון מבנים בעמו"ש ללא הוכחות‪.‬‬
‫מחקר שבדקשימשו בזריקת סטירואידים לאפידורה באנשים עם כאב מוקרן ( לרוב מפריצת דיסק )הראו‬
‫תוצאות סותרות ולרוב שליליות ‪ .‬במקרי ‪ SS‬חלק מהתוצאות היו אפילו חמורות יותר‪.‬‬
‫‪.2‬טיפול ניתוחי ‪:‬‬
‫הטיפול הניתוחי נכנס לתמונה בד"כ בחולים שלא הגיבו לטיפול הראשוני‪.‬‬
‫‪ LSS‬היא האבחנה הכי נפוצנ באנשים שעוברים ניתוח של עמו"ש מותני‪.‬‬
‫ההבדלים בים הסימפטומים לממצאים הפיזיים ( לא תמיד קיימת התאמה בחומרה שלהם ) הופכת את‬
‫ההחלטה על סוג הניתוח למסובכת‪ .‬קשה להגדיר מהי היצרות משמעותית‪.‬‬
‫‪ - DECOMPRESSIVE LAMINECTOMY‬הניתוח הסטנדרטי הואלמרות מעט תימוכין בהשוואה‬
‫לטיפול ניתוחי אחר‪ ,‬לא ניתוחי ואלטרנטיבי‪ .‬מטרת הניתוח‪ -‬להוריד לחץ על חו"ש תוך שמירה על יציבות‪,‬‬
‫כלומר שמירה על ה ‪ FACET JT‬ו ‪. PARS INTRARTICULARIS‬‬
‫באנשים עם כאב מוקרן‪ -‬ניתוח ‪ DECOMPRESSIVE LAMINECTOMY‬יעיל יותר בהורדת‬
‫הסימפטומים הנוירוגניים ( ‪ ) CORD SIGHNS‬מאשר הורדת כאב הגב בעצמו‪.‬‬
‫איחוי ( ‪- ) FUSION‬כאשר ה ‪ SS‬מלווה ב ‪ SPONDYLOLISTHESIS‬ניווני או דומיו ( בעיות הקשורות‬
‫לחוסר יציבות )‪ ,‬או כאשר חוששים שהניתוח עצמו יוביל לחוסר יציבות‪ ,‬מוסיפים איחוי ( ‪ ) FUSION‬עם או‬
‫ללא מכשירים אך‬
‫אין קו ברור מתי הסיכון לחוסר יציבות בעקבות הניתוח הוא מספיק גדול להשתמש בטכניקה זו‪.‬‬
‫שיטות חדשות ‪:‬‬
‫השתלת ‪ – INTERSPINUS PROCESS‬מחקר הראה כי השתלתו בין הרמות הסימפטומטיות בעמו"ש‬
‫הראו תוצאות טובות בטווח הקצר מאשר שיטות לא ניתוחיות‪.‬‬
‫החלפת דיסק‪ -‬המחקרים התמקדו בשינויים בדיסק ולא בעצם‪.‬‬
‫יש להשוות טכניקות אלו עם הטכניקות הכירורגיות הידועות תוך דגש על הטווח הארוך ושימוש במדגמים‬
‫גדולים‪.‬‬
‫לסיכום ‪ :‬ההבדלים בשיטות הטיפול השונות ברחבי ארה"ב ( והעולם ) מדגישים את החשיבות שבהבנה טובה‬
‫יותר של היתרונות מול החסרונות של הטיפולים השונים ל ‪.SS‬‬
‫במחקרים הקיימים המשווים טיפול ניתוחי ללא ניתוחי‪ ,‬השיטות הלא ניותחיות לא פורטו ( פירוט מדוייק‬
‫ומובן של הטכניקה ) במידת הצורך‪.‬‬
‫לעזור למטופלים להחליט על הטיפול המתאים לה נשאר עדיין הגדר אתגר אם כי לאחרונה מחקרים מצאו כי‬
‫שימוש בווידאו מגרה קבלת החלטות‪ .‬החלטה על טיפול ניתוחי הייתה גדולה יותר בקבוצה שראתה קלטת‬
‫והם הרגישו שהם קיבלו מידע מקיף יותר‪.‬‬