‫הזדקנות בוחן ‪ - 3‬רק מה שיהיה במבחן‬

‫שברים ונפילות בגיל המבוגר ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬

‫● נפילה ‪ -‬תסמונת גריאטרית‪ ,‬אם כי מדובר בבעיה שניתן למנוע ולטפל בה‪.‬‬
‫○ שכיחות ‪ -‬גיל ‪ 65‬פלוס‪ 60%( 33% :‬לנפילה נוספת תוך שנה)‪ ,‬גיל ‪ 80‬פלוס‪ ,50% :‬זקן בבית אבות‪.50% :‬‬
‫○ שעת נפילה ‪( -‬במבחן)‪ .‬רוב הזקנים נופלים בבוקר (בבית)‪.‬‬
‫● גורמי סיכון ‪-‬‬
‫○ גורם פנימי ‪ -‬גיל ‪ 65‬פלוס‪ ,‬נשים‪ ,‬ירידה בתפקוד‪ ,‬משקל נמוך‪ ,‬מחלה נלוות (‪ 10%‬מהנפילות)‪ ,‬הפרעות הליכה‪ ,‬ירידה‬
‫בחושים‪ ,‬ירידה בשריר‪ ,‬שינוי במבנה כף הרגל‪ ,‬תרופות‪.‬‬
‫■ תרופות ‪ -‬עלולות לגרום לתת ל"ד תנוחתי‪ ,‬בלבול‪ ,‬פגיעה בשו"מ‪ ,EPS ,‬תופעות אנטיכולרגניות‪.‬‬
‫● סוגים ‪ ,TCA, SSRI -‬אנטי‪-‬פסיכוטיות‪ ,‬בנזו‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬משתנים‪ ,‬תרופות ליל"ד‪.NSAID ,‬‬
‫○ גורם סביבתי ‪ -‬תאורה לקויה‪ ,‬משטח חלק (שטיח)‪ ,‬כיסא נמוך ללא משענת יד‪ ,‬נעל לא טובה‪ ,‬בע"ח וכו'‪.‬‬
‫○ גורם נסיבתי ‪ -‬מדרכה לא תקינה‪ ,‬דחיפה‪ ,‬הרמה של משקל כבד‪.‬‬
‫● המלצות ‪-‬‬
‫○ ‪ - 1‬לשאול כל קשיש על נפילות בשנה האחרונה‪ .‬לזכור שהרבה לא מדווחים על הנפילה (שכחו‪ ,‬מתביישים וכו')‪.‬‬
‫○ ‪ - 2‬לבצע מבחן קום ולך‪ ,‬בדיקת רומברג‪ ,‬הליכת טנדם (או לפחות להסתכל על איך המטופל יושב‪ ,‬קם והולך)‪.‬‬
‫○ ‪ - 3‬בקשיש עם מבחן לא תקין\ נזקק לטיפול רפואי\ נפילות חוזרות\ הפרעות הליכה‪ ,‬לבצע בדיקת גורמי סיכון מלאה‪.‬‬

‫למידה עצמית ‪ -‬נפילות‬

‫● ‪ OSCE‬נפילות ‪-‬‬
‫○ סיפור מקרה ‪ -‬בן ‪ ,70‬מתלונן על ‪ 2‬נפילות בביתו בחודש האחרון‪.‬‬
‫○ תרופות קבועות ‪( Hydrochlorothiazide -‬יל"ד)‪( Valium ,‬לשינה כשצריך)‪( Darvocet ,‬לברכיים כשצריך)‪.‬‬
‫○ בדיקות ‪ -‬ל"ד‪ 150/92 :‬דופק‪ 92 :‬ברכיים‪ :‬קרפיטציות ושינויים ניווניים ‪ :GetUp&Go‬קושי לקום (חולשה בחגורת‬
‫הירך) בדיקה נוירולוגית‪( atalgic gait :‬מבחן רומברג שלילי)‪.‬‬
‫○ אבחנה מבדלת ‪ -‬התעלפות‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬תרופות‪ ,‬הפרעות הליכה‪ ,‬מפגעים סביבתיים‪.‬‬
‫○ אבחנה סופית ‪ -‬גורמים לנפילות‪ :‬בנזו‪ ,‬חולשת שרירי האגן‪ ,‬נוכחות שטיחים בבית‪ ,‬משתנים‪.OA ,‬‬

‫דיכאון בגיל המבוגר ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬

‫● דיכאון בגיל המבוגר ‪ -‬מאוד שכיח‪ ,‬לרוב לא מאובחן וחבל כי יש טיפולים יעילים‪ .‬הביטוי במבוגרים לרוב לא טיפוסי‪.‬‬
‫○ סימפטומים חשובים ביותר בגיל מבוגר ‪ -‬עצבות‪ ,‬מצב רוח ירוד‪ ,‬רצון לבכות ובכי חוזר‪ ,‬מחשבות על מוות והתאבדות‪.‬‬
‫○ כאב ‪ -‬יש קשר דו כיווני בין כאב לדיכאון וליקוי קוגניטיבי (כשיש אחד מהם נחפש גם את היתר)‪.‬‬
‫○ ריפוי ‪ -‬בהרצאה נאמר שהטיפול סופר יעיל‪ ,‬אבל במבחן נאמר שהטיפול פחות יעיל מצעירים (יותר סיכוי לכרוני)‪.‬‬
‫● מחלות נלוות ‪ -‬דיכאון יכול להקדים מחלה (דמנציה‪ ,‬פרקינסון)‪ ,‬ללוות תחלואה (אוטם שריר הלב)‪ ,‬להופיע בעקבות תחלואה‬
‫(אירוע מוחי‪ ,‬סרטן)‪ .‬לכן כשמאבחנים דיכאון צריך לחפש מחלות נלוות‪.‬‬
‫○ דמנציה ‪ -‬דיכאון הוא גם גורם סיכון לדמנציה ולרוב גם תסמין ראשון שלה‪ .‬ברוב החולים בשלב כלשהו יופי דיכאון‪.‬‬
‫● תרופות שיכולות להוביל לדיכאון ‪ -‬בטא בלוקרים‪ ,NSAIDS ,‬סטרואידים ועוד‪.‬‬
‫● מאפייני דיכאון ‪ .1 -‬מצב רוח ירוד ‪ .2‬חוסר עניין ‪ .3‬ירידה במשקל \ בתיאבון ‪ .4‬חוסר \ עודף שינה ‪ .5‬אי שקט ‪ .6‬עייפות ‪.7‬‬
‫תחושת אשמה ‪ .8‬קשיי ריכוז ‪ .9‬מחשבות אובדניות‪.‬‬
‫● סוגי דיכאון ‪-‬‬
‫○ דיכאון מאג'ורי ‪ -‬דיכאון קלאסי‪ .‬על מנת לאבחן דיכאון מג'ורי לפי ‪ DSM-5‬צריך את המאפיינים הבאים‪:‬‬
‫■ ‪ - 1‬לפחות ‪ 5‬ממאפייני דיכאון במשך שבועיים לפחות‪.‬‬
‫■ ‪ - 2‬מתוכם‪ ,‬לפחות אחד מהתסמינים הם מצב רוח ירוד או חוסר הנאה‪.‬‬
‫■ ‪ - 3‬התסמינים חדשים וגורמים למצוקה קשה והפרעה תפקודית‪.‬‬
‫○ אבל ‪ -‬תגובה טבעית שמגיעה עם סימפטומים של דיכאון מאג'ורי‪ .‬לא תקין אם נמשך מעל חודשיים‪.‬‬
‫● הערכה ואבחון ‪ .1 -‬תמיד לחפש (שכיח) ‪ .2‬לחפש מחלות נלוות ‪ .3‬לחפש סימפטומים לא אופייניים ‪ .4‬לבצע סיקור‪.‬‬
‫○ כלי סיקור (לא אבחון) ‪ :PHQ2 -‬ציון > ‪ 6‬יש לבצע ‪ :PHQ9 .PHQ9‬ציון מעל ‪ 10‬כנראה דיכאון מג'ורי‪.‬‬
‫י‬

‫● טיפול בדיכאון ‪-‬‬

‫○ תרופתי ‪-‬‬
‫■ ‪ - SSRI‬ת"ל‪ :‬אנטיכולינרגי‪ ,‬שינוי במשקל‪ ,‬נפילות‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬דימום‪ ,‬בשבועות ראשונים סיכון להתאבדות‬
‫■ ‪ - SNRI‬לטיפול בדיכאון וכאב נוירופתי‪ .‬ת"ל‪ :‬בחילות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬היפונתרמיה‪.‬‬
‫■ מודולטורים של סרוטונין ‪ ,SARIs -‬חוסמי ‪ .5HT2‬ניתן לאנשים עם דיכאון וקשיי הירדמות (אפקט סדטיבי)‪.‬‬
‫● ת"ל ‪ -‬ישנוניות (אפקט אנטי היסטמין)‪ ,‬בחילות‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬השפעה מינימלית על אנזימי הכבד‪.‬‬
‫■ ‪ - TCA‬לטיפול בדיכאון וכאב נוירופתי‪ .‬פחות טוב לזקנים (צריך טיטרציה)‪.‬‬
‫● ת"ל ‪ -‬אנטיאדרנרגי (תת ל"ד תנוחתי‪ ,‬נפילות)‪ ,‬אנטיהיסטמיני (סדציה‪ ,‬בלבול) ואנטיכולינרגי‪.‬‬
‫■ ריטלין ‪ -‬משפיע מיד ובקשישים מגביר תיאבון (לא מאושר לשימוש בארץ כי סבינה סיימה את המלאי)‪.‬‬
‫■ חומצה ולפרואית (דפלפט) ‪ -‬תרופה נגד פרכוסים‪ .‬במינון נמוך משפרת את מצב הרוח‪.‬‬
‫● בחירת תרופה ‪ -‬בהתאם לקליניקה ואינטראקציות עם תרופות (‪:)start low go slow‬‬
‫○ עייפות ‪ SSRI -‬ו‪ ,)Effexor, Cymbalta ( SNRI-‬ריטלין‪ ,‬פעילות גופנית וקוגניטיבית‪ ,‬לשלול ‪.OSA‬‬
‫י‬

‫○ קשיי שינה ‪ ,Mirtazapine -‬אפשר לנסות ‪ ,SNRI‬תרופות שינה‪ ,‬היגיינת שינה‪.‬‬

‫○ ירידה במשקל וחוסר תיאבון ‪ ,Mirtazapine -‬הכי מגביר תיאבון‪( Paroxetine :‬ה‪ SSR-‬שהכי מגביר תיאבון)‪.‬‬
‫○ כאב ‪( .SNRI, TCA -‬לרוב ‪ SSRI‬לא יעיל)‪.‬‬
‫○ מחלות לב ‪ SSRI -‬הכי מומלץ‪( .‬להימנע מ‪.)TCA-‬‬
‫○ מחלות כליה וכבד ‪ SSRI -‬הכי מומלץ‪( .‬להימנע מ‪.)SNRI-‬‬
‫○ סוכרת ‪ SSRI -‬או ‪ .)Effexor, Cymbalta ( SNRI‬להימנע מ‪ TCA-‬ו‪.Mirtazapine-‬‬
‫י‬

‫○ דיכאון פסיכוטי ‪ -‬שילוב של נוגדי דיכאון ואנטי פסיכוטי (הלידול‪ ,‬רספרידל‪ ,‬קלוזפין‪ ,‬סרוקוויל)‪ .‬אם לא עובד ‪.ECT‬‬
 ‫דיכאון ‪ -‬למידה עצמית‬
‫● דיכאון קליני ‪ -‬הפרעה שכיחה (‪ 20%‬נשים‪ 12% ,‬גברים) הנובעת מגורמים גנטיים‪ ,‬ביולוגיים‪ ,‬סביבתיים או פסיכולוגיים‪.‬‬
‫● תיאוריית חוסר מונואמינים ‪ -‬רמה נמוכה של מונואמינים במרווח הסינפטי (סרוטונין‪ ,‬דופמין‪ ,‬נוראפינפרין) גורמת לדיכאון‪.‬‬
‫○ חוסר בסרוטונין ‪ -‬הגורם העיקרי לדיכאון‪ .‬גורם לתסמיני אובססיה‪( .‬יכול לנבוע מחוסר בטריפטופן)‪.‬‬
‫○ חוסר בנוראפינפרין ‪ -‬גורם לתסמיני חרדה‪ ,‬ירידה בריכוז‪.‬‬
‫○ חוסר בדופמין ‪ -‬גורם לתסמיני ירידה בריכוז‪ ,‬מוטיבציה והנאה‪.‬‬
‫● טיפול לא תרופתי ‪ -‬פעילות גופנית (‪ 20‬דק ‪ 3‬פעמים בשבוע)‪ ,‬תזונה (ירקות ופירות)‪ ,‬פסיכותרפיה (תלויה בקשר עם המטפל)‪.‬‬
‫○ פעילות גופנית ‪ -‬מגביר‪ :‬נוירוטרנסמיטורים‪ ,‬אנדורפינים‪ ,‬אנדוקנבינואידים‪ ,‬טמפרטורת גוף‪ .‬מפחית‪ :‬מתח שריר‪.‬‬
‫● ‪ - ECT‬עושים למטופל פרכוס‪ ,‬וזה עוזר לו מסיבה שלא ברורה למדע (או לאוסמוזיס)‪.‬‬

‫עקרונות השיקום ‪ -‬ד"ר הדס אופק‬

‫● מטרת השיקום ‪ -‬להחזיר את המטופל לתפקוד מירבי כמו שהיה לפני הפגיעה תוך התאמת הטיפול לצורך והרצון של המטופל‪.‬‬
‫○ מדדים ‪-‬‬
‫■ ‪ - participation‬כמה המטופל מצליח לחזור ולהשתתף במעגל החיים (חברתית‪ ,‬תעסוקתית‪ ,‬משפחתית)‪.‬‬
‫■ ‪ - activities‬איזה פעולות המטופל מצליח לעשות (ללכת לשירותים‪ ,‬לצחצח שיניים וכו')‪.‬‬
‫■ ‪ - body structure and function‬כוח שריר‪ ,‬טונוס‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬יכולת תקשורתית‪ ,‬כאב‪ ,‬טווח תנועה וכו'‪.‬‬
‫● ‪ - FIM‬כלי הערכה שיקומי המאפשר לאמוד את היכולת התפקודית עצמאית (מוטורית וקוגניטיבית) של המטופל‪.‬‬
‫○ ציון ‪ -‬יש ‪ 18‬מדדים שכל אחד מהם מקבל ציון בין ‪( 0‬תלות מוחלטת) ל‪( 7-‬עצמאות מוחלטת)‪ .‬מקסימום ‪.126‬‬
‫○ ‪ - MCID‬השינוי הנדרש המינימלי ב‪ FIM-‬ע"מ שהמטופל ירגיש שינוי בעצמאות שלו‪.‬‬
‫○ דברים המופיעים במבחן אבל לא בהרצאה ‪ -‬דליריום‪ ,‬ציון ‪ 110‬נשלח הביתה‪.‬‬

‫הזדקנות מערכת הדם ‪ -‬ד"ר נג'יב דאלי המכובד‬

‫● מערכת המטופואטית ‪ -‬כל התאים נוצרים במח העצם מתא אב שמתמיין בהמשך‪.]1[ .‬‬
‫○ שינויים המטולוגיים בזקנה ‪ -‬ירידה בכמות תאי אב במח עצם‪ ,‬התגובה לדימום פחות חזקה‪ ,‬עלייה בשכיחות לאנמיה‪.‬‬
‫○ דימום ‪ -‬אם בעת דימום יש עלייה ב‪ EPO-‬נדע שהכליה מתפקדת‪ ,‬אם יש עליה ברטיקולוציט נדע שמח עצם מתפקד‪.‬‬
‫● ספירת דם ‪-‬‬
‫○ ‪ - MCV‬נפח כדוריות הדם‪ .‬אנמיה מיקרוציטית‪ ,MCV<80 :‬נורמוציטית‪ ,MCV=80-95 :‬מאקרוציטית‪.MCV>95 :‬‬
‫○ ‪ - MCH/C‬כמות ה‪ Hb-‬ב‪ .RBC-‬היפוכרומיה‪ ,MCH<26 :‬נורמוכרומיה‪.MCH>26 :‬‬
‫○ ‪ - RDW‬שונות בגודל ‪ .RBC‬תקין‪ ,11.5-14.5% :‬נמוך‪ :‬בעיה בייצור ‪ Hb‬או מחלת מח עצם‪ ,‬גבוה‪ :‬בדימום או אנמיה‪.‬‬
‫● גורמים לאנמיה ‪-‬‬
‫○ המוליזה ‪ -‬גורם לרוב לאנמיה נורמוציטית נורמוכרומית (יכול להיות גם מאקרוציטית)‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬עליה‪ :‬רטיקולוציטים‪ .LDH ,Urobilinogen ,Indirect Bilirubin ,‬ירידה‪.Haptoglobin :‬‬
‫י‬ ‫י‬ ‫י‬

‫■ קומבס ‪ -‬בדיקת דם להימצאות נוגדנים כנגד אנטיגנים שעל פני כדוריות הדם (אגלוטינציה = קומבס חיובי)‪.‬‬
‫● ישיר ‪ -‬בודק הימצאות נוגדנים על תאי דם נגד תאי דם‪ .‬עושים כשיש המוליזה (חיובי = אוטואימוני)‪.‬‬
‫○ חוסר בברזל ‪ -‬גורם לאנמיה מיקרוציטית‪-‬היפוכרומית‪ .‬לרוב נגרם מאיבוד דם‪( .‬בדימום מ‪ GI-‬נרצה לשלול ממאירות)‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬פריטין‪ :‬נמוך‪ ,‬טרנספרין‪ :‬גבוה‪ ,‬ברזל‪ :‬נמוך‪ :Total Iron Binding Capacity ,‬גבוה‪.‬‬
‫○ מחלות כרוניות ודלקתיות ‪ -‬גורם לאנמיה נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית (בשיעור נמוך יותר מיקרוציטית‪-‬היפוכרומית)‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬פריטין‪ :‬גבוה טרנספרין‪ :‬תקין ברזל‪ :‬נמוך יותר מחסר ברזל ‪ :Total Iron Binding Capacity‬תקין‪.‬‬
‫○ חסר ‪ - B12‬גורם לאנמיה מאקרוציטית‪ ,‬היפרסגמנטציה בנויטרופילים‪ ,‬בעיות נוירולוגיות‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬לויקופניה‪.‬‬
‫■ ‪ - Pernicious anemia‬נוגדנים נגד תאים פריאטליים ← פגיעה ב‪ ← IF-‬פגיעה בספיגת ‪.B12‬‬
‫○ חוסר חומצה פולית ‪ -‬גורם לאנמיה מאקרוציטית‪ .‬אם חסר גם ‪ B12‬נראה עליה בהומוציסטאין (גורם לקרישיות יתר)‪.‬‬
‫○ אס"כ ‪ -‬פוגע בייצור ‪ EPO‬וגורם לאנמיה נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית‪ .‬נטפל ב‪ EPO-‬סינטטי עד ‪ Hb 10-12‬בלבד!!!!!!!!!!‬
‫● מחלות ממאירות בגיל המבוגר ‪-‬‬
‫○ ‪ - MDS‬קבוצת מחלות השכיחות מעל גיל ‪ .60‬נגרם מבעיה בתפקוד מח העצם‪ .‬יכול לגרום בשיעור גבוה ל‪.AL-‬‬
‫■ ביטוי קליני ‪ -‬דיספלזיה של תאי דם‪ ,‬אנמיה מאקרוציטית‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬פנציטופניה‪.‬‬
‫■ ‪ - 5q-‬תת סוג של ‪ .MDS‬שינוי ציטוגני יחיד באדם עם ‪ .MDS‬גורם לאנמיה מאקרוציטית ולויקופניה קלה‪.‬‬ ‫‪i‬‬

‫● טרומבוציטים ‪ -‬הטסיות לרוב תקינות או ברמה גבוהה‪.‬‬

‫● טיפול ‪.Lenalidomide -‬‬
‫■ פרוגנוזה ‪ -‬בודקים לפי ניקוד ‪ IPSS‬ועל סמך כך מחליטים על המשך טיפול \ מעקב‪:‬‬
‫● בלסטים ‪ -‬אחוז גבוה מעיד על התקדמות המחלה ללוקמיה חריפה‪.‬‬
‫● קריוטיפ ‪ -‬שינוי כמו ‪ 5q-‬הוא שינוי טוב‪ ,‬שינויים אחרים לא טובים‪.‬‬
‫‪i‬‬

‫● ציטופניה ‪ -‬בודקים אם הבעיה בשורת תאים אחת או יותר (פנציטופניה)‪.‬‬

‫■ טיפול ‪ -‬אין טיפול מרפא יש טיפול שיכול להאריך שרידות (השתלת מח עצם)‪.‬‬
‫● ‪ - Supportive‬אנמיה ו‪ IPSS-‬נמוך‪ .‬ניתן ‪ EPO‬סינטטי אם צריך ונעקוב‪.‬‬
‫● ‪ - Low-intensity‬ניתן פקטורי גדילה כמו ‪( GCSF‬מעלה שורת תאים לבנה) ו‪ EPO-‬לפי הצורך‪.‬‬
‫● ‪ - High-intensity‬השתלת מח עצם‪.‬‬
‫● ‪ - Palliative‬מנות דם‪ ,‬טרומבוציטים‪ ,‬אנטיביוטיקה וכו‪.‬‬
‫○ ‪ - Acute Leukemia‬תאי דם ממאירים (בלסטים) המתרבים במח העצם ויוצאים לזרם הדם‪.‬‬
‫■ מהלך ‪ -‬התדרדרות תוך מספר ימים‪ ,‬יכולה לגרום למוות תוך שבועות‪ .‬פרוגנוזה בזקנים מאוד לא טובה‪.‬‬
‫■ ביטוי ‪ -‬בגלל שמדובר במחלה של הדם‪ ,‬כל הגוף מעורב ויכול להיות ביטוי בכל דבר בגוף‪.‬‬
‫● נויטרופניה ‪ -‬תאים ממאירים מחליפים את התאים הבריאים‪ .‬נראה חום וזיהום‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪2‬‬
 ‫● טרומבוציטופניה ‪ -‬דימום (אף‪ ,‬פה)‪ ,‬עור‪ ,‬ריריות‪ ,‬פורפורות יבשות (קרסול) ורטובות (דימום בפה)‪.‬‬
‫● אנמיה קשה ‪ -‬עייפות‪ ,‬פגיעה בלב (עקב חוסר חמצן ללב)‪.‬‬
‫■ אבחון ‪ :flow cytometry -‬נכניס את הבלסטים למכשיר‪ .‬מאפשר להבחין בין ‪ ALL‬ל‪.AML-‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬לזקנים לרוב ניתן טיפול תרופתי כי בניגוד לצעירים אינם יכולים לעמוד בכימותרפיה‪.‬‬
‫● ‪ - Venetoclax‬משרה אפופטוזיס בכל סוגי תאים ממאירים‪ ,‬סופר אפקטיבי‪( .‬מתן ‪.)PO‬‬
‫○ הערה ‪ -‬התרופה כ"כ אפקטיבית שיכולה לפגוע בכליות עקב ריבוי תאים מתים‪.‬‬
‫● ‪ - Azacytidine‬מונע התרבות תאים ממאירים‪ .‬לרוב משלבים עם ‪.Venetoclax‬‬
‫● כימותרפיה ‪ -‬אינדוקציה‪ :‬טיפול אגרסיבי ראשוני עד ההפוגה‪ .‬קונסולידציה‪ :‬חיזוק טיפול ראשוני‪.‬‬
‫○ ‪ - Polycythemia Vera‬מחלה של ריבוי ‪( RBC‬בעיה במח עצם)‪ .‬נראה ‪ EPO‬נמוך‪ Hb ,‬גבוה‪ ,‬מוטציית ‪.JAK2‬‬
‫■ ביטוי ‪ -‬יכול לגרום לאירועים טרומבואמבוליים (נטפל בהקזות ואספירין)‪ ,‬לוקמיה אקוטית‪ ,‬או מיאלופיברוזיס‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬אספירין‪ ,‬הקזות ומעקב (לשמור על ‪ .)HCT<0.45‬במקרה ויש גורמי סיכון לא נסתפק באספירין‪:‬‬
‫● )‪ - Cytoreductive Therapy (hydroxyurea‬כימותרפיה עדינה (ניתן לזקנים)‪.‬‬
‫‪i‬‬

‫○ ‪ - Essential Thrombocytosis‬ייצור מוגבר של טרומבוציטים‪ .‬נגרם ממחלה ראשונית במח עצם או מחלה משנית‪.‬‬
‫■ מוטציות ‪ :Jak2 -‬חיובי במחצית מהמקרים‪ .‬קרטיקולין‪ :‬חיובית ב‪ 30%-‬מהמקרים (פרוגנוזה יותר טובה)‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬אספירין ומעקב‪ .‬אם יש גורמי סיכון ניתן ‪.hydroxyurea‬‬
‫○ ‪ - CLL‬שכיח פיצוצים מעל גיל ‪ .65‬מתקדם לאט וגורם ללימפוציטוזיס‪ .‬לרוב אסימפטומטי (במקרה כזה לא נטפל)‪.‬‬
‫■ במי נטפל ‪ -‬מי שיש לו ‪ :B symptoms‬הרזיה‪ ,‬הזעה‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬נויטרופניה‪.‬‬
‫■ טיפול ‪( Venetoclax, Ibrutinib -‬לפעמים נותנים את שתיהן יחד)‪ ,‬מתן ‪.PO‬‬
‫■ שלבי המחלה ‪ -‬לימפוציטוזיס ← לימפומה ← הפטו\ספלנומגליה ← אנמיה ← טרומבוציטופניה‪.‬‬
‫○ ‪ - Multiple Myeloma‬מחלה קשה שפוגעת בעיקר בזקנים‪ .‬מאופיינת בכמות גבוהה של תאי פלסמה במח העצם‪.‬‬
‫■ פתוגנזה ‪ -‬ריבוי תאי פלסמה (לימפוציטים ‪ B‬שהגיעו לשלב יצירת האימונוגלובולינים) שעושים ‪lytic lesions‬‬
‫בעצם (גורם לשחרור מוגבר של סידן)‪ ,‬ומפרישים מלא נוגדנים‪( .‬הרבה נוגדנים ‪ +‬הרבה סידן ← אס"כ)‪.‬‬
‫■ קליניקה ‪ -‬ריבוי תאי פלסמה‪ ,‬נטייה לאנמיה‪ ,‬אס"כ‪ ,‬עצמות חלשות (עד כדי שברים פתולוגיים)‪ ,‬חלבון גבוה‪.‬‬
‫● שברים פתולוגיים ‪ -‬שברים הנגרמים ממכה ממש קלה‪.‬‬
‫■ תסמינים ‪ -‬כאב‪ ,‬חולשה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬זיהום‪ ,‬חום‪ ,‬אס"כ‪ ,‬שבר פתולוגי‪ ,‬היחלשות מערכת החיסון‪.‬‬
‫● היפרקלצמיה ‪ -‬עצירות‪ ,‬בחילות‪ ,‬בלבול‪ ,‬קומה‪ ,‬מוות‪.‬‬
‫● היפרויסקוסיטי ‪ -‬כאב ראש‪ ,‬תסמינים נוירולוגיים‪ ,‬דימום‪ ,‬זרימת דם לא תקינה ברשתית‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬כל הגלובולינים יכולים לגרום להיפרויסקוסיטי אבל בעיקר ‪ IgM‬ו‪.IgA-‬‬
‫■ אבחון ‪-‬‬
‫● אלקטרופורזה של הדם ‪ -‬בודק אילו אימונוגלובולינים דפוקים (כדי לאבחן צריך להיות מונוקלונלי)‪.‬‬
‫● ‪ - bens-jons‬בודק את ההפרשה של שרשראות קלות בשתן (קפא \ למדא)‪.‬‬
‫● הערה ‪ -‬לפעמים אלקטרופורזה יוצאת שלילית‪ ,‬ואז נעשה מלא בדיקות (כל מה שעולה לראש)‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬נטפל במי שיש לו לפחות תסמין ‪ CRAB‬אחד (היפרקלצמיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אס"כ‪ ,‬פגיעה בעצם)‪.‬‬
‫● אם יש סדק בחוליה ‪ -‬טיפול אגרסיבי‪ .‬קרינה וכימותרפיה עם סטרואידים‪.‬‬
‫● זקנים ‪ -‬טיפול תרופתי (‪ ,Lenalidomide‬סטרואידים‪.)Bortezomib ,‬‬
‫קרישיות ‪ -‬רוב פקטורי הקרישה מקורם בכבד‪ .‬כדי לבדוק האם הבעיה נובעת עקב אי ספיקת כבד נבדוק פקטור ‪.5‬‬ ‫●‬
‫○ מערכת הקרישה ‪ -‬רמה נמוכה גורמת לדימומים עמוקים (שרירים‪ ,‬מפרקים וכו')‪.‬‬
‫○ טרומבוציטים ‪ -‬רמה נמוכה שלהם גורמת לדימומים בעור (פורפורות ופטכיות) וריריות‪.‬‬
‫○ שינויים בגיל המבוגר ‪ -‬אין שינוי בטרומבוציטים‪ ,‬יש עליה ב‪( D-dimer-‬לא אכפת לי‪ ,‬תזכרו)‪ ,‬עליה בפקטורי הקרישה‪.‬‬
‫○ בדיקות מערכת הקרישה ‪( -‬ע"י טרומבואלסטוגרפיה [לא לימדו אבל שיהיה])‪.‬‬
‫■ ‪ - PT‬פקטורים אינטרינזיים [פקטור ‪( .]7‬לבצע תיקון עם פלזמה רגילה)‪.‬‬
‫■ ‪ - PTT‬פקטורים אקסטרינזיים [פקטור ‪.]8,9,11,12‬‬
‫■ תהליך ‪ PT -‬ו‪ ← PTT-‬פקטור ‪ ← 10‬פקטור ‪ ← 5‬פקטור ‪( 2‬פרותרומבין) ← פקטור ‪( 1‬פיברינוגן)‪.‬‬
‫○ ספירת טסיות ‪ -‬תקין‪ ,150k-450k :‬לא תקין‪ :‬מתחת ל‪ ,150k-‬ממש לא תקין‪ :‬מתחת ל‪.50k-‬‬
‫○ תפקוד טסיות ‪ -‬ע"י בדיקת אגרגציה (לא יעיל במי שלוקח אספירין)‪.‬‬
‫○ פסאודו‪-‬טרומבוציטופניה ‪ -‬מצב שקורה במבחנה בלבד ולא מהווה שיקוף של המצב האמיתי‪.‬‬
‫○ )‪ - von Willebrand's disease (type 1‬מחלה הנגרמת ממחסור ב‪( VWF-‬משפעל טסיות ונשא של פקטור ‪.)8‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ חוסר קל ‪ -‬יתייצג כמו בעיה בטסיות (דימום בעור וריריות)‪.‬‬

‫■ חוסר רב ‪ -‬יתייצג כמו בעיה בפקטור ‪( 8‬דימומים עמוקים לשרירים)‪.‬‬
‫○ מחסור בויטמין ‪ - K‬הויטמין עושה קרבוקסילציה לפקטורים ‪ .2,7,9,10‬אם הוא חסר תהיה הארכת ‪.PT‬‬

‫עקרונות משפט וזקנה ‪ -‬עו"ד כרמית שי‬

‫● גילנות ‪ -‬תהליך של הבנייה חברתית בו יש אפליה נגד אנשים משום שהם זקנים‪ .‬משתנה בהתאם למשמעות‪ ,‬תפיסות וחוויות‪.‬‬
‫● זקנה ומשפט במודל הרב מימדי ‪ -‬מודל שנכתב ע"י פרופ' ישראל דורון‪.‬‬
‫○ גרעין אוניברסלי ‪ -‬זכויות בסיס הקיימות לכל אדם בישראל (חוק האדם‪ ,‬חוק חופש העיסוק‪ ,‬חוק הבריאות וכו')‪.‬‬
‫■ עתירה ‪ -‬זקנים עתרו לבג"ץ נגד החובה להתנדב למשמר האזרחי תחת הטענה של גרעין אוניברסלי‪.‬‬
‫○ מימדים ‪-‬‬
‫■ הגנה ‪ -‬מגן בעיקר על זקנים חסרי ישע עם צרכים מיוחדים אבל לא רק‪.‬‬
‫● דור ‪ - 1‬חוק הגנה על חוסים וחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות‪ .‬מאפשר למי שלא מצליח‬
‫לקבל החלטות באופן שקול למנות אפוטרופוס שיטפל בו‪ .‬הקביעה האם המטופל כשיר או לא‬
‫נקבעת ע"י בית משפט לעניני משפחה (על בסיס חוות דעת של פקידת סעד‪ ,‬רופא‪ ,‬מטפל וכו')‪.‬‬
‫● דור ‪ - 2‬חוק הגנה על חסרי ישע וחובת דיווח ‪ +‬תקיפת זקנים‪ ,‬ניצול צרכני של אזרחים ותיקים‪.‬‬
‫○ חסר ישע ‪ -‬תלות באדם אחר עקב מצב קוגניטיבי\פיזיולוגי ירוד או מסיבות אחרות‪.‬‬
‫○ למי לדווח ‪ -‬לפקיד סעד (עו"ס) או למשטרה (מי שלא מדווח מקבל מאסר עד חצי שנה)‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪3‬‬
 ‫○ צוות מטפל ‪ -‬חלה חובת דיווח מורחבת על הצוות המטפל‪.‬‬
‫● דור ‪ - 3‬חוק למניעת אלימות במשפחה והחוק למניעת הטרדה מאיימת‪.‬‬
‫● דור ‪ - 4‬חוק זכויות נפגעי עבירה‪.‬‬
‫■ תמיכה ברשת חברתית של המטופל המבוגר ‪( -‬לפי החוק בישראל אין חובה חוקית של ילד לטפל בהוריו)‪.‬‬
‫● החוק לתיקון דיני משפחה ומזונות ‪ -‬מבוגר יכול לתבוע את ילדיו (ונכדיו) לשלם לו כסף כל חודש‪.‬‬
‫○ הערה ‪ - 1‬כל זאת במידה ואין למבוגר דרך אחרת לכלכל את עצמו‪.‬‬
‫○ הערה ‪ - 2‬יש פטור במקרים מסוימים (ילד שהוצא לאומנה‪ ,‬ילד שלא בקשר עם הוריו וכו')‪.‬‬
‫● חוק ביטוח סיעודי ‪ -‬מטופל מבוגר זכאי לעד ‪ 30‬שעות טיפול בשבוע על חשבון ביטוח לאומי‪.‬‬
‫● חוק דמי מחלה ‪ -‬עובד זכאי לעד ‪ 6‬ימי מחלה בשנה לצורך לויווי הוריו בשל מחלה‪.‬‬
‫● חוק פיצוי פיטורין ‪ -‬במידה ועובד נאלץ להתפטר בשל מחלת הורה הוא זכאי לפיצוי פיטורין‪.‬‬
‫● הקלות במס ‪ -‬במידה ועובד משתתף במימון סיעודי הוא זכאי להקלות במס בעקבות כך‪.‬‬
‫■ תכנון ומניעה ‪ -‬מאפשר לאנשים צלולים לתכנן את העתיד כפי שהיו רוצים (מונע סיבוך משפטי עתידי)‪.‬‬
‫● יתרונות ‪ -‬מאפשר לאדם להיות שותף לתהליך בחירת האפוטרופוס (או למנוע את האפשרות‬
‫לאפוטרופסות)‪ ,‬לצמצם מצב של ניצול כלכלי והתעללות‪ ,‬לאפשר לבני המשפחה המטפלים לקבל‬
‫סמכות חוקית‪ ,‬להפחית עומס טיפולי ולחסוך משאבי זמן וכסף לבני המשפחה המטפלים‪.‬‬
‫● ייפוי כוח מתמשך ‪ -‬מסמך משפטי המאפשר לכל אדם לקבוע מי יהיה מוסמך לקבל במקומו‬
‫החלטות בענייני בריאות ורכוש‪ ,‬במקרה של חוסר יכולת לקבל את ההחלטות האלה באופן עצמאי‪.‬‬
‫○ מסמך רדום ‪ -‬המסמך לא תקף עד שרופא מומחה קובע שהמטופל לא יכול לטפל בעצמו‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ -‬אצל עו"ד‪ .‬המטופל ומיופה הכוח (אפשר יותר מאחד) צריכים לחתום בו"ז‪.‬‬
‫● ייפוי כוח לעניינים רפואיים בלבד ‪ -‬מאפשר למיופה כוח לשקף את רצונו הרפואי של המטופל‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ -‬אצל עו"ד‪/‬רופא‪/‬אחות‪/‬עובדת סוציאלית‪/‬פסיכולוג כאשר חובה לחתום כי זה‬
‫נעשה מרצון הבנה והסכמה חופשית (אין חובה לחתום בו"ז)‪.‬‬
‫● מיופה כוח למיופה ‪ -‬ניתן למנות מיופה כוח שני למיופה הכוח הראשון במידה והוא אינו צלול יותר‪.‬‬
‫● חוק החולה הנוטה למות ‪ -‬מסמך המתייחס לאיך יטפלו במטופל הסובל ממחלה חשוכת מרפא‬
‫במידה ונשאר לו ‪ 6‬חודשים לחיות גם עם טיפול‪ .‬הטופס תקף ל‪ 5-‬שנים‪( .‬עוקף כל מסמך ייפוי כוח)‬
‫○ חתימה ‪ - 1‬חייבים להיעזר ברופא או באחות מוסמכת‪ ,‬והם גם חותמים בסוף הטופס על‬
‫כך שהסבירו למטופל בנוגע לפעולות רפואיות (רוב הרופאים לא מוכנים לחתום)‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ - 2‬אפשר לחתום על זה גם אם המטופל כבר במצב של חולה הנוטה למות‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬הטופס לא תקף לניתוק ממכונת הנשמה‪ .‬במידה והחולה חובר לא ניתן לנתק‪.‬‬
‫● ייפוי כוח מקוצר ‪ -‬בטופס זה חותם המטופל (לפני שהוא מוגדר חולה הנוטה למות) שהוא ממנה‬
‫מיופה כוח שייקבע עבורו אילו פעולות לבצע או לא במידה והוא ייטה למות‪ .‬הטופס תקף ל ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ -‬אין צורך בהחתמה של רופא או אחות‪ ,‬אלא בהתחמה של שני עדים‪.‬‬
‫■ העצמה ‪ -‬לא למדנו‪ .‬שאלות (חוק אזרחים ותיקים‪ ,‬פרסום בטלוויזיה‪ ,‬חינוך) לכו תתבעו אותה היא עו"ד‬
‫עלון לצוותים רפואיים (רצונו של אדם ‪ -‬כבודו) ‪ -‬למידה עצמית‬
‫מי מפקח‬ ‫מסמך‬ ‫מי מאשר את המינוי‬ ‫למי מתאים‬ ‫מי ממונה‬
‫האפוטרופוס הכללי‪ .‬יש להגיש דוחות‬ ‫צו בית משפט‬ ‫בית משפט לאחר תסקיר עו"ס‬ ‫אפוטרופוס מי שאינו מסוגל לנהל את‬ ‫אפוטרופוס‬
‫תקופתיים ולקבל אישור מביהמ"ש‬ ‫ענייניו בעצמו‬
‫לפעולות מסוימות‬
‫ייפוי כוח מתמשך אין פיקוח מטעם האפוטרופוס הכללי‪,‬‬ ‫עו"ד (ללא צורך ביהמ"ש)‪ ,‬טעון‬ ‫אדם כשיר צלול ומודע‬ ‫מיופה כוח‬ ‫ייפוי כוח‬
‫המבקש מראש כיצד ינוהלו הפקדה אצל האפוטרופוס הכללי‪ ,‬ואישור על כניסה אלא אם הממנה מבקש או שמוגשת‬ ‫מתמשך‬
‫לתוקף חתומים ע"י תלונה נגד מיופה הכוח‬ ‫חייו בעתיד במקרה ולא יוכל ונכנס לתוקף כאשר האדם איננו‬
‫האפוטרופוס הכללי‬ ‫מבין בדבר‬ ‫לנהל את ענייניו בעצמו‬
‫אין פיקוח מטעם האפוטרופוס הכללי‪,‬‬ ‫צו בית משפט‬ ‫קבלת החלטות תומך בקבלת אדם המסוגל לקבל החלטות ביהמ"ש בהסכמת מקבל‬
‫אלא אם מוגשת תלונה‬ ‫בעצמו לאחר קבלת תמיכה ההחלטות‪ ,‬לרוב לאחר תסקיר עו"ס‬ ‫החלטות‬ ‫נתמכת‬
‫הערכה גריאטרית כוללנית ‪ -‬ד"ר יונתן גרוסמן‬
‫● הערכה גריאטרית כוללנית (‪- )CGA‬‬
‫○ מטרה ‪ -‬למפות את כל הבעיות הרפואיות של המטופל עוד לפני שהוא צריך אשפוז (וכך למנוע ירידה בתפקוד)‪.‬‬
‫○ תרופות ‪ -‬חשוב לעבור על כל התרופות של המטופל ולבחון אותם ולשאול אותו האם הוא מקפיד לקחת אותן‪.‬‬
‫■ ‪ - Cockcroft-Gault‬נוסחא‪.[(140 − 𝑎𝑔𝑒) × 𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡] ÷ [72 × 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒] × 0. 85 𝑖𝑓 𝐹𝑒𝑚𝑎𝑙𝑒 :‬‬
‫○ מצב תזונתי ‪ -‬לשאול האם המטופל עלה או ירד במשקל (ירידה יותר מדאיגה)‪ .‬האם יש מספיק אוכל? חסר ויטמינים?‬
‫■ הערכה ‪ -‬אלבומין נמוך מ‪ ,4-‬כולסטרול נמוך מ‪ ,160-‬לימפוציט נמוך מ‪ BMI ,1500-‬נמוך מ‪ 24-‬או מעל ‪.30‬‬
‫● הנחיות רפואיות מקדימות ‪ -‬לברר האם יש למטופל מיופה כוח ואיך הוא רוצה שיטפלו בו בסוף החיים‪.‬‬
‫● מטפל עיקרי ‪ -‬חשוב לברר האם יש למטופל את כל העזרה הסיעודית שהוא צריך‪.‬‬
‫למידה עצמית ‪ -‬הערכה תפקודית‬
‫● סרטון הערכה תפקודית כוללנית ‪-‬‬
‫○ ‪ - CGA‬תהליך לא לינארי (לרוב) הכולל בדיקות סקר ← הערכה ← התערבות מכוונת מטרה ← מעקב וטיפול‪.‬‬
‫■ דברים רנדומליים שכתוב שבודקים ‪ -‬פוליפרמסי‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬נפילות‪ ,‬כאב‪ ,‬תזונה‪.‬‬
‫■ תיעדוף בעיות לטיפול ‪ -‬חשוב לאזן בין מה שחשוב למטופל לבין מה שנראה דחוף לרופא המטפל‪.‬‬
‫■ מחקר ‪ -‬אופן הביצוע פחות חשוב מעצם העובדה שמבצעים הערכה שיטתית תוך אמונה שהשיפור אפשרי‪.‬‬
‫○ גולד סטנדרט ‪ CGA -‬מהווה גולד סטנדרט לניהול שבריריות והורדת סיכון לאובדן עצמאות בגיל המבוגר‪.‬‬
‫■ הערה ‪ CGA -‬הוא טיל נפץ לחולה שברירי עם מחלות נלוות ונכות (או ירידה תפקודית)‪.‬‬
‫○ יתרונות ‪ -‬נטייה מוגברת‪ :‬לחיות בבית‪ ,‬קוגניציה משופרת‪ .‬נטייה מופחתת‪ :‬להיות מאושפז‪ ,‬לחוות התדרדרות‪.‬‬
‫○ צוות ‪ -‬ביצוע ‪ CGA‬מצריך שיתוף פעולה ועבודת צוות של מספר מטפלים רב תחומי‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪4‬‬
 ‫‪ - Head-to-Toe Assessment Older Adult‬סרטון משעמם שאוברמן ראה והחליט שאם הוא סבל כולם צריכים לסבול‪.‬‬ ‫●‬
‫○ ‪ - The six vital signs‬המצב הקוגניטיבי‪ ,‬פסיכוסוציאלי‪ ,‬פיזיולוגי תפקודי של הזקן (למשל באמצעות ‪.)ADL‬‬
‫○ ‪ - The 10 Minute Geriatric Assessment‬אלגוריתם ‪ CGA‬מהיר לסיקור‪ :‬ראייה‪ ,‬שמיעה‪ ,‬מוביליות של הרגל‪,‬‬
‫בריחת שתן‪ ,‬תזונה וירידה במשקל‪ ,‬זיכרון‪ ,‬דיכאון‪ ,‬נכות פיזית‪.‬‬
‫○ קומורבידיות ‪ -‬לזקנים יש מלא מחלות ולכן מלא תסמינים‪ ,‬חשוב לבצע הערכה כוללת ולא של כל תסמין בנפרד‪.‬‬
‫שאלות ‪ -‬אין תועלת בהערכה תפקודית בחולה מעל גיל ‪ ,85‬גילנות בטיפולי עיניים‪.‬‬ ‫●‬

‫הטיפול בסוף החיים ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬

‫● סוף החיים ‪-‬‬
‫○ בעבר ‪ -‬תוחלת החיים הייתה קצרה והמוות היה מהיר (זיהומים‪ ,‬תאונות‪ ,‬מלחמות)‪ ,‬לרוב בבית בקרבת המשפחה‪.‬‬
‫○ כיום ‪ -‬תוחלת החיים עלתה‪ ,‬המוות איטי לרוב ממספר מחלות ולרוב בבית חולים רחוק מהמשפחה‪.‬‬
‫■ בעיות נוספות ‪ -‬טכנולוגיות חדשות מאפשרות למטופל לבחור מגוון טיפולים שונים (משפיע על אורך החיים)‪.‬‬
‫■ יחס לזקנה ומוות ‪ -‬זקנה ומוות הם אויבים (מוות נחשב כישלון רפואי)‪.‬‬
‫■ מיסוד תהליך המוות ‪ -‬כ‪ %80-‬מהמתים נפטרים בבי"ח‪ ,‬לרוב מחוברים לצינורות (רובם לא היו רוצים בזה)‪.‬‬
‫● הערה ‪ -‬ברוב המקרים לא ניתן להשתמש בחוק החולה הנוטה למות‪.‬‬
‫○ חוק ‪ -‬כאשר הרופא חושב שנשאר למטופל פחות מחצי שנה לחיות חובה עליו לעדכן אותו ולהציע לו להיערך למוות‪.‬‬
‫● מוות ‪ -‬המסר של המרצה הוא שצריך לדבר עם המטופל על סוף החיים ולעזור לו להתכונן לזה (צוואה וכו')‪.‬‬
‫● סוף החיים ‪-‬‬
‫○ אוכל ‪ -‬לקראת סוף החיים יש איבוד תחושת רעב וירידה במטבוליזם‪.‬‬
‫■ חשוב ‪ - 1‬העדר אכילה לא מחמירה סימפטומים (כאב‪ ,‬סבל‪ ,‬דיכאון וכו')‪ .‬לא תמיד נכון להאכיל בכוח‪.‬‬
‫■ חשוב ‪ - 2‬ההחלטה האם להכניס זונדה או לא היא של המטופל ומשפחתו (פעם לא היו שואלים אותם)‪.‬‬
‫○ סימפטומים ‪ -‬הופעה של מספר סימפטומים בו זמנית‪.‬‬
‫■ השפעה ‪ -‬סבל‪ ,‬בדידות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ירידה בתפקוד (‪ ,)ADL‬פגיעה בטיפול‪ ,‬פגיעה בתקווה וכו'‪.‬‬
‫■ איזון סימפטומים ‪ -‬יש לבצע איזון של הסימפטומים ע"מ לשפר את איכות החיים (לאו דווקא לטפל במחלה)‪.‬‬
‫● טיפול פליאטיבי ‪ -‬מניעה טיפול והקלה של כאב לצד שיפור איכות החיים והתפקוד גם על חשבון אריכות החיים‪.‬‬
‫○ גישה חדשה ‪ -‬טיפול פליאטיבי ניתן במקביל לטיפול קורטיבי והוא אינו תלוי בפרוגנוזה או באבחנה‪.‬‬
‫○ גישה ממש חדשה ‪ -‬יש להתחיל טיפול פליאטיבי כבר בשלבים הראשונים של הופעת המחלה (סופנית)‪.‬‬
‫○ הטיפול כולל ‪ -‬אומדן ואיזון סימפטומים (גופניים‪ ,‬נפשיים‪ ,‬חברתיים ורוחניים)‪ ,‬טיפול לפי ערכי המטופל‪ ,‬דגש על‬
‫תקשורת פתוחה‪ ,‬סיוע בקבלת החלטות‪ ,‬סיוע בפתרון קונפליקטים‪ ,‬שמירה על רצף טיפולי‪ ,‬ליווי בתקופת האבל‪.‬‬
‫○ שוני בין טיפול תומך וטיפול מסורתי ‪( -‬מיקום הטיפול יהיה איפה שנוח לחולה)‪.‬‬
‫■ גישה למוות ‪ -‬טיפול תומך מקבל את המוות כדבר טבעי לעומת הגישה המסורתית הרואה במוות כישלון‪.‬‬
‫■ מי מעורב ‪ -‬טיפול תומך כולל את החולה ואת משפחתו (וגם את הרופאים)‪.‬‬
‫■ מטרת הטיפול ‪ -‬סדרי עדיפויות טיפוליים נקבעים לפי רצון ומטרות של החולה ולא לפי הבעיות הרפואיות‪.‬‬
‫■ ‪ - Goals of care‬מניעת סבל‪ ,‬איכות חיים‪ ,‬שליטה‪ ,‬מוות "טוב"‪ ,‬תמיכה למשפחה‪( .‬לא קשור לפרוגנוזה)‪.‬‬
‫○ מי צריך טיפול פליאטיבי ‪ -‬פעם חשבו שרק חולי סרטן והיום מבנים שכולם‪.‬‬
‫○ מחקר (‪ - )NEJM‬טיפול פליאטיבי משפר את תוצאות הטיפול הקורטיבי (וגם מאריך את החיים)‪,]2[ ,]1[ .‬‬
‫○ אתגרים בטיפול פליאטיבי ‪ -‬מספר מחלות בו"ז‪ ,‬קושי לאתר חולה סופני‪ ,‬קושי קוגניטיבי המשפיע על התקשורת ועוד‪.‬‬
‫○ ‪ - Advance Care Planning‬תהליך דיון ובחירה של טיפול רפואי ואפשרויות טיפול רפואיות עתידיות עם המטופל‪.‬‬
‫■ ‪ - 1‬בירור העובדות הרפואיות והבנת מיקומו של המטופל במהלך מחלתו והאופציות הטיפוליות האפשריות‪.‬‬
‫■ ‪ - 2‬בירור מוכנות הקשיש‪/‬ומשפחתו לדיון על הנושא‪.‬‬
‫■ ‪ - 3‬מינוי מיופה כח רפואי‬
‫■ ‪ - 4‬בירור ערכים‪/‬רצונות‪/‬העדפות טיפוליות‪/‬מטרות טיפול (‪ )Goals of care‬של הקשיש‪.‬‬
‫■ ‪ - 5‬תיעוד העדפות טיפוליות (מיופה כוח‪ ,‬חולה הנוטה למות וכו') ותיעוד בתיק הרפואי‪.‬‬
‫■ ‪ - 6‬בניית תוכנית טיפול מסודרת לעתיד‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬חשוב לדבר על‪ :‬מינוי יפוי כח‪/‬אפוטרופוס וכתיבת הוראות רפואיות מקדימות‪.‬‬

‫הטיפול בסוף החיים ‪ -‬למידה עצמית‬

‫● ‪- Harrison's 20th ed: Chapter 9: Palliative and End of Life Care‬‬
‫○ עקרונות טיפול ‪ .1 -‬תסמינים גופניים ‪ .2‬תסמינים פסיכולוגיים ‪ .3‬צרכים חברתיים ‪ .4‬צרכים קיומיים\רוחניים‪.‬‬
‫○ בשורה מרה ‪ -‬מודל ‪ P-SPIKES‬מגדיר לנו כיצד לבשר בשורה מרה בצורה מיטבית‪.‬‬
‫■ ‪ - P-SPIKES‬תכנון‪ ,‬סידור סביבה‪ ,‬מה והאם המטופל רוצה לשמוע‪ ,‬מידע מסודר‪ ,‬תכנון המשך טיפול וכו'‪.‬‬
‫○ ‪ - Continuous Goal Assessment‬מטופלים מפחדים מטיפול פליאטיבי בשל חשש מטעות בפרוגנוזה כאשר ניתן‬
‫לפתור את זה ע"י שילוב טיפול פליאטיבי בטיפול הרגיל ללא קשר לפרוגנוזה (הטיפול הפליאטיבי לא מצביע על‬
‫כישלון הטיפול הרגיל אלא הוא משלים אותו)‪ .‬ע"מ לבצע זאת יש צורך בהגדרת יעדי טיפול רציפים לכל אורך הדרך‪.‬‬
‫■ פרוטוקול ‪ .1 -‬להבטיח שהמידע הרפואי יהיה מלא ומובן לכל הגורמים הרלוונטיים ‪ .2‬להבין מה המטופל‬
‫רוצה ‪ .3‬לשתף את כל אפשרויות הטיפול עם המטופל ‪ .4‬להגיב באמפתיה ‪ .5‬להכין תוכנית תוך הדגשה מה‬
‫ניתן לעשות ‪ .6‬לבצע את התוכנית ‪ .7‬לבחון ולתקן את התוכנית בהתאם למצב‪.‬‬
‫○ ‪ - Advance Care Planning‬בגדול מדובר בעיקר על תכנון עתידי‪.‬‬
‫■ ‪ - POLST‬טופס המאפשר הדרכה נגישה לטיפול בסוף החיים‪.‬‬
‫● ‪ - Advanced care planning in the elderly‬צוות גלעבינה מכחיש כל קשר למאמאר המפוקפק הזה‪.‬‬
‫○ קושי מרכזי של הרופא ‪ -‬רופא רגיל להאריך חיים ולא לשפר איכות חיים ולכן קשה לו ליישם את הטיפול הפליאטיבי‪.‬‬
‫● סליחה על השאלה ‪ -‬חולים במחלה סופנית ‪-‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪5‬‬
 ‫○ איך אנשים מגיבים ששומעים שאתה עומד למות ‪ -‬מתקשים להאמין (לא מקשרים בין המחלה לדמות שהם רואים)‪,‬‬
‫נכנסים לטראומה (החולה הוא זה שמנחם אותם)‪ ,‬מרחמים (מכעיס)‪ ,‬אומרים ״יהיה בסדר״ (מכעיס את החולים כי‬
‫הם יודעים שלא יהיה בסדר)‪ ,‬מספרים על מקרה דומה שהצליח להחלים במטרה לעודד (בפועל זה לא עושה טוב)‪.‬‬
‫○ איך הייתה רוצה שיגיבו ששומעים שאתה עומד למות ‪ -‬לא לנסות לעודד‪ ,‬לאחל חיים טובים‪.‬‬
‫○ מה הכי כואב ‪ -‬כל הגוף‪ ,‬רק הטוסיק‪ ,‬שינוי במראה‪ ,‬ריחוק‪ ,‬אין עתיד‪ ,‬פרידה מהילדים‪ ,‬להפסיד נוכחות‪.‬‬
‫○ אם המתת חסד הייתה חוקית הייתה רוצה ‪ -‬הרוב כן‪ .‬בעיקר בשלב הסבל לפני המוות‪.‬‬
‫‪- Shared decision making‬‬ ‫●‬
‫○ ‪ - patient centered‬כבוד לערכים עדיפויות ורצונות המטופל ומעורבות משפחה וחברים‪( .‬מידע ואמון)‬
‫○ דוגמא ‪ -‬מטופל עם ‪ LDL‬גבוה צריכה לקבל טיפול‪.‬‬

‫קשיש הממתין לסידור ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן (כולל למידה עצמית ועבודה בקבוצות)‬
‫● תשוש (גוף) ‪ -‬אדם הזקוק לעזרה מועטה עד בינונית ב‪ ,iADL-‬עזרה קלה ב‪ ,ADL-‬מתהלך עצמאית (אפשר עם אביזר עזר)‪,‬‬
‫בהיר מחשבה‪ ,‬שולט על הסוגרים‪.‬‬
‫○ שירותים ‪ -‬מרכזי יום‪ ,‬בתי אבות‪ .‬מימון‪ :‬עצמי או בהשתתפות משרד הרווחה‪.‬‬
‫● תשוש נפש ‪ -‬אדם מתהלך הסובל מירידה משמעותית בתפקוד המוח במישורי זיכרון‪ ,‬התמצאות‪ ,‬אינטלקט במידה כזאת‬
‫שהוא הזקוק לעזרה קלה עד רבה ב‪ ,ADL-‬לעזרה בינונית עד מלאה ב‪ ,iADL-‬ולהשגחה של ‪ 24‬שעות ביממה‪.‬‬
‫○ מוסד ‪ -‬מחלקות לתשושי נפש מצויות בבתי חולים גריאטריים ובמוסדות לאשפוז ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬עצמי או בהשתתפות משרד הבריאות‪.‬‬
‫● סיעודי ‪-‬‬
‫○ הגדרה ‪ -‬מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או ליקוי קבוע גופני או מנטלי‪ ,‬סובל מבעיות רפואיות‬
‫הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת‪ .‬ומתקיים בו אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫■ א‪ .‬מרותק למיטה או כסא גלגלים‪ ,‬לא שולט על הסוגרים ו‪/‬או מתהלך בקושי עקב פתולוגיה או סיבוכי מחלה‪.‬‬
‫■ ב‪ .‬לרוב אדם במצב זה זקוק לעזרה בינונית עד מלאה בתפקודי ‪.iADL‬‬
‫■ ג‪ .‬לרוב אדם במצב זה זקוק לעזרה בינונית עד מלאה בתפקודי‪ ADL‬בסיסיים‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬אדם במצב זה יכול להיות בהיר במחשבה או מבולבל‪.‬‬
‫○ מוסד ‪ -‬מחלקות לסיעודיים מצויות בבתי חולים גריאטריים ובמוסדות לאשפוז ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬עצמי או בהשתתפות משרד הבריאות‪.‬‬
‫○ סיוע ביתי ‪ -‬ממומן ע"י ביטוח לאומי או ביטוח פרטי‪ ,‬קופת חולים ומשרד הבריאות‪.‬‬
‫■ גמלת סיעוד ‪ -‬עד ‪ 30‬שעות שבועיות גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי והיתר במימון המשפחה‪.‬‬
‫■ עובד זר ‪ -‬מימון עובד זר הוא עח' ביטוח לאומי (עד ‪ )40%‬מקסימום והשאר על חשבון המשפחה‪.‬‬
‫● סיעודי מורכב ‪ -‬צריך טיפול רפואי ‪ 24/7‬או פצע לחץ דרגה ‪.4-3‬‬
‫○ סמכות להגדרה תפקודית ‪ -‬רופא גריאטר‪.‬‬
‫○ מוסד ‪ -‬מחלקות "סיעוד מורכב תומך" בבתי חולים גריאטריים ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬קופת החולים עם השתתפות עצמית של המאושפז‪.‬‬

‫כאב בגיל המבוגר ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬

‫● כאב בקשישים ‪ -‬מושפע ממחלות רקע מהם סובל הקשיש‪ ,‬ממצבו הקליני הקודם ומגורמים רבים נוספים‪.‬‬
‫○ נתונים על כאב כרוני ‪ -‬לרוב לא מאובחן (ויש תת טיפול)‪.‬‬
‫● סוגי כאב ‪-‬‬
‫○ נוסיספטיבי ‪ -‬גירוי מכני‪ ,‬כימי‪ ,‬תרמי של רצפטורי כאב‪ .‬מעיד על פגיעה אקוטית המתרחשת כרגע ומזהיר מפניה‪.‬‬
‫○ נוירופתי ‪ -‬כאב פתולוגי הנובע מהפרעה בתפקוד מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית (מגיב חלקית לאופיואיד)‪.‬‬
‫■ ביטוי ‪ -‬תחושת שריפה‪ ,‬דקירות‪ ,‬זרמי חשמל‪ ,‬כאב עמום‪( hyperalgesia ,‬כאב מוגזם לגירוי כואב)‪,‬‬
‫‪( allodynia‬כאב לגירוי לא כואב)‪.‬‬
‫● כאב נפוץ בגיל המבוגר ‪-‬‬
‫○ מוסקולוסקלטלי (שריר שלד) ‪ -‬כאב ממוקד וקבוע‪ .‬לרוב דוקר‪ ,‬חודר או פוצע‪.‬‬
‫■ גורמים שכיחים ‪ -‬דלקת פרקים‪ ,‬גרורות‪ ,‬כאב גב‪ ,‬קונטרקטורה (בעיקר לאחר שבץ)‪.‬‬
‫○ ויסצרלי ‪ -‬כאב הנובע ממעורבות של איברים פנימיים‪ .‬כאב עמוק לא ממוקד‪.‬‬
‫■ גורמים שכיחים ‪ -‬כבד מוגדל‪ ,‬גרורות בכבד‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬כיבים עוריים‪ ,‬כוויות‪ ,‬אצירת שתן‪.‬‬
‫○ נוירופתי ‪ -‬נובע מנזק למערכת העצבים‪ .‬עלול להופיע באזור הלחץ העצבי או באזור מוקרן‪ .‬חד‪ ,‬מחשמל‪ ,‬שורף‪ ,‬צורב‪.‬‬
‫■ גורמים שכיחים ‪ -‬מיגרנה‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬נוירופתיה פריפרית סוכרתית‪ ,post herpetic neuralgia ,‬כאב גב‬
‫תחתון‪ ,‬תרופות‪ ,‬נוירופתיות סרטניות‪ ,‬כאבי פנטום‪.‬‬
‫● טיפול על פי עוצמת הכאב ‪-‬‬
‫○ כאב קל עד בינוני ‪ -‬משככי כאבים לא אופיאטים (לכולם יש אפקט גג)‪:‬‬
‫■ פאראצטמול ‪ -‬תרופת בחירה לכאב מוסקולוסקלטרי‪ ,‬אין ת"ל משמעותיות‪ .‬יש מינון גג (עד ‪ 4‬גרם ליום)‪.‬‬
‫■ אופטלגין ‪ -‬תרופה עם מעט מידע עליה‪ ,‬ידוע כי היא עלולה לגרום לאגרנולוציטוזיס‪.‬‬
‫■ ‪ - NSAIDs‬יעיל במיוחד לכאב דלקתי (‪ RA, OA‬וכו')‪.‬‬
‫● ת"ל ‪ -‬מערכת העיכול (נמליץ לקחת ‪ PPI‬עם התרופה)‪ ,‬קרדיווסקולרי‪.‬‬
‫● מעקב ‪ -‬יש לעקוב אחרי ל"ד‪ ,‬המוגלובין‪ ,‬תפקוד כליה‪ ,‬בצקות וסימני אי ספיקת לב‪.‬‬
‫● זקנים ‪ -‬יש לתת מינון נמוך ולזמן קצר (לא יותר משבוע)‪.‬‬
‫○ כאב מתון (אופיאטים) ‪ -‬אין אפקט גג‪ .‬סיכון נמוך להתמכרות בזקנים (וסיכון נמוך לשימוש לרעה)‪.‬‬
‫○ קנאביס ‪ -‬לא תרופת בחירה לטיפול בכאב‪ .‬עוזר לדברים נוספים כמו מצב רוח‪ ,‬תיאבון‪ ,‬שינה‪ .‬להשפעה מהירה ניתן‬
‫קנאביס בשאיפה‪.‬‬
‫● טיפול ספציפי ‪-‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪6‬‬
 ‫‪ - OA‬ירידה במשקל‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,NSAIDs ,‬אופיואידים‪.‬‬ ‫○‬
‫אדגו'בנט ‪ -‬טיפול נלווה להפחתת הכאב כשתרופות אחרות לא עוזרות‪ ,‬מגבירות אפקט של תרופות אנלגטיות‬ ‫○‬
‫ומאפשרות להפחית מינון של תרופות (סטרואידים‪ ,‬נוגדי כפיון‪ ,‬נוגדי דיכאון‪ ,‬בנזודיאזפינים‪ ,‬ביספוספונטים)‪.‬‬
‫כאב נוירופטי ‪ -‬פאראצטמול‪( TCA, SNRI ,‬אופיואידים פחות יעילים)‪.‬‬ ‫○‬

‫נזקי אשפוז בקשישים ושיקומם ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬

‫● ‪ - Deconditioning‬ירידה בתפקוד בעקבות אשפוז או מחלה קשה שאינה נובעת מאירוע מוחי או שבר‪.‬‬
‫○ מי בסיכון ‪ -‬אשפוז ממושך‪ ,‬ממאירות‪ ,‬מחלה קשה‪ ,HF ,‬מחלות ריאה‪/‬כליות‪/‬כבד כרוניות‪ ,‬אחרי ניתוח‪ ,‬אחרי זיהום‪.‬‬
‫● השלכות של ריתוק ממושך למיטה ‪-‬‬
‫○ שריר ‪ -‬אטרופיית שרירים (ירידה ב‪ 5%-‬מסת שריר ליום‪ ,‬אין ירידה בטונוס)‪ ,‬ירידה ביציבות‪ ,‬ירידה ביכולת האירובית‪.‬‬
‫○ שלד ‪ -‬קונטרקטורות בירכיים ובברכיים‪ ,‬החמרה באוסטאופורוזיס (פי ‪.)50‬‬
‫○ קרדיווסקולרי ‪ -‬תת ל"ד תנוחתי (עקב ירידה בנפח הדם והחזר ורידי)‪ ,‬ירידה בתפוקת הלב עקב ירידה בהחזר ורידי‬
‫ונפח פעימה‪ ,‬התפתחת ‪.VTE‬‬
‫○ ריאה ‪ -‬ירידה ב ‪ ,pO2‬היפוונטילציה‪ ,‬הסתיידות סחוסי הצלעות‪ ,‬ירידה בהיענות הריאות (עליה ב‪.)RV-‬‬
‫○ עצבי ‪ -‬גירוי תחושתי מוגבר או מופחת‪ ,‬החמרה באי שליטה על סוגרים‪ ,‬אצירת שתן‪.‬‬
‫○ עור ‪ -‬פצעי לחץ (ב‪ 25%-‬מהמטופלים)‪.‬‬
‫○ ‪ - GI‬ירידה בכמות האוכל וביכולת לאכול‪ ,‬תת תזונה (גורם פרוגנוסטי רע)‪ ,‬נטייה להתייבשות‪ ,‬עצירות‪.‬‬
‫○ כללי ‪ -‬חרדה‪.‬‬

‫סוכרת בקשישים ‪ -‬ד"ר ניצן סגל‬

‫● רמת סיכון תפקודית ‪ -‬מסווג את החולה ל‪ 3-‬רמות סיכון לירידה בתפקוד לפיהם בוחרים את יעדי הטיפול‪.‬‬
‫○ הקדמה ‪ -‬בזקנים‪ ,‬ככל שהטיפול יותר הדוק כך תוחלת החיים עולה ואיכות החיים יורדת ולכן ננסה למצוא איזון נכון‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬שימו לב שכל שמדובר על זקן מעל גיל ‪( 70‬מתחת לגיל ‪ 70‬הוא צעיר)‪.‬‬
‫○ נמוך ‪ -‬תפקוד טוב‪ ,‬עד ‪ 3‬מחלות רקע‪ ,‬ללא ירידה קוגניטיבית\פיזית‪ ,‬מבדקים תקינים‪.‬‬
‫■ יעד טיפולי ‪ -‬זהה לחולה סוכרת צעיר‪ HbA1C :‬נמוך מ‪ ,7.5%-‬ל"ד נמוך מ‪.140/90-‬‬
‫○ בינוני ‪ -‬תפקוד בינוני‪ ,‬מעל ‪ 3‬מחלות‪ ,‬ירידה קוגניטיבית\פיזית קלה‪ ,‬סיבוכי סוכרת‪ MOCA ,‬בין ‪ TUG ,21-25‬בין ‪.14-20‬‬
‫■ יעד טיפולי ‪ HbA1C -‬נמוך מ‪ ,8%-‬ל"ד נמוך מ‪ ,140/90-‬מניעת היפוגליקמיה ונפילות‪ ,‬מניעת אשפוז מוסדי‪.‬‬
‫○ גבוה ‪ -‬תפקוד נמוך‪ ,‬מחלה סופנית‪ ,‬ירידה קוגניטיבית\פיזית קשה‪ ,‬פגיעה קשה באיבר מטרה‪.‬‬
‫■ יעד טיפולי ‪ HbA1C -‬נמוך מ‪ ,8.5%-‬ל"ד נמוך מ‪ ,150/90-‬מניעת היפוגליקמיה\היפרגליקמיה‪ ,‬מניעת‬
‫סיבוכים מידיים‪( .‬באופן כללי ננסה לשפר את איכות החיים על חשבון תוחלת החיים)‪.‬‬
‫● חולה בסוף החיים ‪ -‬נקבע עם החולה יעד טיפולי למניעת סבל‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפרגליקמיה‪ ,‬כאב‪ ,‬התייבשות‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬בחולה סופני המטרה העיקרית היא שיפור איכות החיים כך שאין משמעות ל‪.HbA1C-‬‬
‫○ סיבוכי היפרגליקמיה ‪ -‬דהידרציה‪ ,‬אי שליטה על השתן‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬זיהום‪ ,‬פצע לחץ‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬קומה‬
‫היפראוסמולרי‪ ,‬ירידה בתפקוד‪.‬‬
‫○ סיבוכי היפוגליקמיה ‪ -‬ירידה קוגניטיבית‪ ,‬נפילות‪ ,‬דליריום‪ ,‬שברים אוסטאופורוטיים‪ ,MI ,‬הפרעת קצב‪,CVA ,‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬נפילות‪ ,‬ירידה תפקודית (אשפוז מוסדי)‪.‬‬
‫■ ירידה קוגניטיבית ‪ -‬מגבירה היפוגליקמיה (שמגביר ירידה קוגניטיבית)‪.‬‬
‫● איזון לחץ דם בחולי סוכרת ‪-‬‬
‫○ סיבוך ‪ -‬יל"ד יכול לגרום אורטוסטטיזם‪ ,‬מחלות כליה‪ ,‬מחלות לב וכלי דם‪.‬‬
‫○ יעד ‪ -‬רמות סיכון נמוך\בינוני מתחת ל‪ ,90/140-‬רמות סיכון גבוהה מתחת ל‪.90/150-‬‬
‫■ חולה שברירי ‪ -‬יש להיזהר מתת ל"ד תנוחתי שיגרום לנפילה ולכן יעד הטיפול יהיה ‪.150‬‬
‫○ טיפול ‪-‬‬
‫■ לא תרופתי ‪ -‬שינוי אורח חיים‪ ,‬דיאטת דלת נתרן‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬הפסקת עישון‪.‬‬
‫■ תרופתי ‪ -‬יש לתת מינון נמוך ולעלות לאט‪ .‬ניתן לתת ‪ ACEi‬או ‪ ARBs‬בשילוב ‪.CCB‬‬
‫● איזון רמות סוכר ‪-‬‬
‫○ מטפורמין ‪ -‬הכי מומלץ ותיק‪ ,‬זול ובטוח (לא גורם היפוגליקמיה‪ ,‬לא מעלה במשקל)‪.‬‬
‫■ ת"ל ‪ -‬בחילות כאבי בטן ירידה בתאבון‪ ,‬חמצת לקטית‪ ,‬מחסור ב‪.B12-‬‬
‫■ התוויות נגד ‪ GFR -‬נמוך מ‪( 30-‬אס"כ)‪ ,‬אי ספיקת לב לא מאוזנת‪.‬‬
‫○ ‪ - DPP4i‬מומלץ לזקנים (לרוב בשילוב עם מטפורמין)‪.‬‬
‫■ יתרונות ‪ -‬טיפול פומי‪ ,‬מעט תופעות לוואי‪ ,‬לא גורם להיפוגליקמיה‪ ,‬לא גורם לשינוי במשקל‪.‬‬
‫○ סולפונילאוראה ‪ -‬פחות מומלץ בקשישים‪.‬‬
‫■ ת"ל ‪ -‬סיכון גבוה להיפוגליקמיה‪ ,‬עלייה במשקל‪.‬‬
‫○ ‪ - SGLT2i‬תרופה חדשה ומעולה‪.‬‬
‫■ יתרונות ‪ -‬מפחית ‪ ,CVD‬מגן על הכלייה‪ ,‬מפחית אשפוז ותמותה מאי ספיקת לב‪ ,‬מפחית ‪.MACE‬‬
‫■ חסרונות ‪ -‬מחמיר אי שליטה על הסוגרים‪ ,UTI ,‬יכול לגרום להתייבשות‪.‬‬
‫○ ‪- GLP1‬‬
‫■ יתרונות ‪ -‬פועל רק כשיש אוכל בקיבה ולכן לא עושה היפוגליקמיה‪ ,‬מוריד במשקל‪ ,‬מפחית (קצת) ‪.CVD‬‬
‫■ הערה ‪ -‬בגלל הירידה במשקל לא ניתן את התרופה לחולה שברירי‪.‬‬
‫● איזון ‪ LDL‬בחולי סוכרת ‪ -‬לרוב נטפל ע"י סטטינים ואם יש תלונות על כאב שרירים ניתן טיפול חלופי‪,]1[ .‬‬
‫סוכרת ‪ -‬למידה עצמית‬
‫● האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת ‪ -‬מאמר ארוך פיצוצים‪ .‬תשננו את התמונה הזאת‪ .‬ואת זה‪ .‬טבלה ממאמר‪ :‬פשוט לשנן‪.‬‬
‫● שאלות ‪ -‬איזון גורמי סיכון‪ ,‬איזון‪ ,‬אין לי כוח‪ ,‬ממש‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪7‬‬
 ‫תזונה בגיל המבוגר ‪ -‬פרופ' רעות גנות המלכה‬
‫● שינויים בזקנה ‪ -‬עליה בשומן (בטן)‪ ,‬סרקופניה‪ ,‬ירידה במסת גוף‪ ,‬עצם‪ ,‬נוזלים וקצב מטבולי (ירידה בשריפת אנרגיה במנוחה)‬
‫○ סרקופניה ‪ -‬ירידה במסת שריר‪ ,‬חוזק שריר ותפקוד השריר‪ .‬גורמת לירידה בתנועתיות‪ ,‬נפילות ושינויים מטבוליים‪.‬‬
‫○ אורח חיים יושבני ‪( -‬הוצאה קלורית נמוכה מ‪ 200-‬ביום) יכול לגרום ליל"ד‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬השמנה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מוות‪.‬‬
‫● צרכים תזונתיים ‪ -‬צריכה קלורית יורדת והצרכים הקלוריים לא משתנים‪.‬‬
‫○ חלבון ‪ -‬זקנים זקוקים ליותר חלבון אך לרוב צורכים פחות‪ .‬חלבון משפיע על מסת שריר‪ ,‬מערכת חיסון וריפוי פצעים‪.‬‬
‫■ אי ספיקת כליות ‪ -‬בהתחלה נוריד את צריכת החלבון ובשלב סופני של המחלה נעלה חזרה‪.‬‬
‫○ ויטמינים ‪ -‬צריכת הויטמינים והמינרלים יורדת עם הגיל למרות שהדרישה אליהם נשאר כמו שהיא או אף עולה‪:‬‬
‫■ ויטמין ‪ - D‬חשוב לעצם‪ .‬סיבות לחסר‪ :‬שינוי סינתזה בעור‪ ,‬ירידה בצורה פעילה‪ ,‬אסכ"כ‪ ,‬חוסר שמש‪ ,‬תרופות‬
‫● אינטראקציות עם תרופות ‪ -‬תרופות אנטי אפילפטיות מפחיתות ספיגת ויטמין ‪( D‬מגבירות פירוק)‪.‬‬
‫■ סידן ‪ -‬חשוב לעצם‪ .‬אינו נצרך בכמות המומלצת ע"י הקשישים‪.‬‬
‫■ ויטמין ‪ - B12‬חוסר שכיח בזקנים (‪ ,)10-30%‬גורם לטינטון באוזן‪ .‬סיבה עיקרית לחוסר היא ירידה בספיגה‪.‬‬
‫● אינטראקציה עם תרופות ‪ -‬מטפורמין ו‪ PPI-‬גורמים לירידה בספיגת ‪.B12‬‬
‫■ הערה ‪ -‬לבודופה גורם לצריכה ירודה של כל הויטמינים (עקב ירידה בתיאבון)‪.‬‬
‫● דמנציה ‪ -‬יכולה להשפיע מאוד על התזונה‪ .‬יש לתת להם הוראות מדויקות כיצד לאכול‪.‬‬
‫○ אוכל אצבעות ‪ -‬חולים מסוימים מתקשים באכילה עם סכו"ם (עקב שכחה או קשיים מוטוריים) ולכן ניתן להם מזון‬
‫שניתן לאכול עם הידיים (תורם לתחושת העצמאות של הקשיש)‪.‬‬
‫● השמנה ‪ -‬בניגוד לצעירים בהם השמנה הינה גורם סיכון לתמותה‪ ,‬בקשישים השמנה היא דווקא סוג של גורם מגן‪.‬‬
‫○ דיאטה להרזיה ‪ -‬לא מומלצת בעליל‪ .‬יכולה לגרום לאובדן מסת שריר‪ ,‬ועלייה בחזרה תגרום להשמנת יתר סרקופנית‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬אם בכל זאת עושים דיאטה היא חייבת להיות מבוקרת ואיטית (גירעון קלורי יומי מקסימלי ‪.)500‬‬
‫○ ‪ - BMI‬בגילאי ‪ 65‬ומעלה ‪ BMI‬תקין הוא בין ‪ 23‬ל‪( 29.9-‬יותר גבוה מצעירים)‪.‬‬
‫● תת תזונה בקשישים ‪ -‬מעל גיל ‪ 65‬הסיכון לתת תזונה גבוה ב‪ 25%-‬מצעירים‪.‬‬
‫○ סיבות עיקריות לתת תזונה ‪-‬‬
‫■ סיבות רפואיות ‪ -‬תיאבון ירוד‪ ,‬בעיות דנטליות‪ ,‬דיספגיה‪ ,‬מחלות‪ ,‬זיהומים‪ ,‬נכות‪ ,‬תרופות וכו'‪.‬‬
‫■ סיבות חברתיות ‪ -‬בדידות‪ ,‬קושי ברכישת מזון‪ ,‬מצב כלכלי‪.‬‬
‫■ סיבות פסיכולוגיות ‪ -‬דמנציה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬שכול‪.‬‬
‫■ אשפוז ‪ ⅓ -‬מהזקנים מאושפזים המגיעים במצב טוב יוצאים במצב תפקודי ירוד עקב תזונה לא מאוזנת‪.‬‬
‫○ ‪ - under nutrition / PEM‬סוג של תת תזונה בו יש מחסור באנרגיה או חלבון בשל צריכה נמוכה ו\או בעיות ספיגה‪.‬‬
‫○ אבחון ‪ -‬לפי ‪ GLIM‬על מנת לאבחן תת תזונה צריך לפחות גורם פנוטיפי אחד וגורם אטיולוגי אחד‪:‬‬
‫■ גורם פנוטיפי ‪ .1 -‬ירידה לא רצויה במשקל (לפחות ‪ 5%‬בתקופה של ‪ 6‬חודשים \ לפחות ‪ 10%‬בתקופה של‬
‫‪ 6‬חודשים ומעלה)‪ .3 ,BMI < 20 .2 ,‬אובדן מסת שריר‪.‬‬
‫י‬

‫■ גורם אטיולוגי ‪ .1 -‬ירידה באכילה‪ .2 ,‬ירידה בספיגה‪ .3 ,‬מחלה חמורה עם מצב דלקתי‪.‬‬
‫○ סיקור תזונתי ‪ -‬נעשה לצורך זיהוי מטופלים עם תת תזונה או עם גורמי סיכון לתת תזונה במטרה לבצע התערבות‪:‬‬
‫■ כלים ‪ -‬שאלונים (‪ ,)MNA‬אנתרופומטריה‪ ,‬ביוכימיה‪ ,‬קליניקה‪( .‬בקשיש עם סיכון נבצע הערכה מלאה)‪.‬‬
‫● ‪ MNA‬מקוצר ‪ -‬ניקוד‪ :12> :‬תקין‪ :7< .‬תת תזונה‪( .‬ב‪ MNA-‬מוארך פשוט תכפילו הכל ב‪.)2-‬‬
‫● מדדים להערכת מצב תזונתי ‪-‬‬
‫○ ‪[ - TLC‬תקין‪ .]1500-4000 :‬בדיקת מערכת חיסון‪ .‬תת תזונה גורמת לפגיעה בתגובה החיסונית ולכן נראה ערך נמוך‪.‬‬
‫○ ‪[ - Alb‬תקין‪ .]3.5-5 :‬חלבון עיקרי בסרום ומחסור בו מהווה סמן למחסור בחלבון כללי (לא רגיש למחסור מוקדם)‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬רמת אלבומין מהווה מנבא חזק לתמותה בבתי חולים ובאוכלוסייה כולה‪.‬‬
‫○ ‪ - Prealbumin‬רגיש מאוד לשינויים תזונתיים‪ ,‬חוזר לנורמה עם התחלת הזנה (לא מהווה תועלת לסוף התערבות)‪.‬‬
‫○ כולסטרול ‪ -‬עולה עם הגיל‪ :160< .‬רמת חלבונים נמוכה <‪ :120‬מעלה פי ‪ 10‬סיכון למוות‪( .‬במי שלא נוטל סטטינים)‪.‬‬
‫● ‪ - Refeeding Syndrome‬סיבוך שנגרם מהזנה מהירה של חולים עם תת תזונה‪ .‬יכול להוביל למוות תוך ‪ 1-10‬ימים‪.‬‬
‫○ ביטוי קליני ‪ -‬היפופוספטמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬בצקות‪ ,‬שיבושים בגלוקוז‪ ,‬מחסור בוויטמין ‪ ,B1‬אס"כ‪ ,‬אס"ל‪.‬‬
‫○ חולים בסיכון ‪ .1 -‬איבדו יותר מ‪ 10%-‬ממשקלם בחודשיים ‪ .2‬לא אכלו ‪ 7-10‬ימים עם הוכחה לסטרס והידלדלות ‪.3‬‬
‫הפסקת הזנה של יותר מ‪ 48-‬שעות‪.‬‬
‫○ אבחון ‪ -‬אחד מהשניים‪:‬‬
‫■ ‪ - 1‬לפחות קריטריון ‪ 1‬מהבאים‪ .2 ,BMI<16 .1 :‬ירידה במשקל מעל ‪ 15%‬ב‪ 3-6-‬חודשים‪ .3 ,‬צריכת מזון‬
‫י‬

‫מועטה ב‪ 10-‬ימים‪ .4 ,‬רמות נמוכות של אשלגן‪ ,‬זרחן ומגנזיום לפני תחילת ההזנה‪.‬‬
‫■ ‪ - 2‬לפחות ‪ 2‬קריטריונים מהבאים‪ .2 ,BMI<18.5 .1 :‬ירידה במשקל מעל ‪ 10%‬ב‪ 3-6-‬חודשים‪ .3 ,‬צריכה‬
‫י‬

‫מועטה של מזון מעל ‪ 5‬ימים‪ .4 ,‬אלכוהוליסט‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬שימוש בנוגדי חומצה או משתנים‪.‬‬
‫למידה עצמית לא קשורה‬
‫● סליחה על השאלה זקנים ‪-‬‬
‫○ איזה שינוי טכנולוגי ממשיך להדהים אותך? ‪ -‬טלפון חכם (חלק משתמשים וחלק לא)‪( Waze ,‬לא מצליחים להבין)‪.‬‬
‫○ עדיין חושב\עושה סקס? ‪ -‬חושבים כן‪ ,‬עושים לא (הדברים פחות עובדים או אין עם מי)‪.‬‬
‫● להישאר במשחק ‪ -‬ליא קינג ‪ -‬לאורך כל הקטע של הסרטון הרופא מדבר ישירות עם רפי ואומר בלי לדבר עם ליא‪( .‬גילנות)‪.‬‬
‫● ‪- Say No to Ageism‬‬
‫○ גילנות ‪ -‬מוגדרת כסטריאוטיפ‪ ,‬דעה קדומה ואפליה על רקע גיל‪( .‬יכולה להיות בכל גיל‪ ,‬חיובית או שלילית)‪.‬‬
‫■ גילנות וסקסיזם ‪ -‬לנשים אסור להזדקן והן צריכות בוטוקס‪ ,‬לגברים מותר להזדקן כי הם מגניבים‪.‬‬
‫○ אטיולוגיה ‪-‬‬
‫■ מיקרו ‪ -‬גורמים אישיים‪ :Terror Management .‬אנחנו מתרחקים מהזקנים כי אנחנו מפחדים להזדקן‪.‬‬
‫■ מזו ‪ -‬גורמים חברתיים‪ :Social Segregation .‬כל שלבי החיים מתחלקים לפי שכבות גיל כך שאנחנו תמיד‬
‫נמצאים עם אנשים בגילנו (בית ספר‪ ,‬פנסיה וכו')‪.‬‬
‫■ מקרו ‪ -‬גורמים ממשלתיים‪ :Modernization Theory .‬העולם שייך לצעירים וכל מה שישן וזקן נדחק הצידה‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪8‬‬
 ‫רופאים ‪ -‬מאבחנים ומטפלים שונה בצעירים וזקנים גם אם באו עם אותה תלונה‪.‬‬ ‫○‬
‫■ אבחון ‪ - 1‬רופאים מאבחנים בעיות בסקס של זקנים כבעיות זקפה וצעירים כחרדת ביצוע‪.‬‬
‫■ אבחון ‪ - 2‬רופאים מאבחנים זקנים יותר עם בעיות פיזיולוגיות לעומת צעירים עם בעיות פסיכולוגיות‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬רופאים מעדיפים לתת ויאגרה לזקנים ואת הצעירים לשלוח לטיפול אצל סקסולוג‪.‬‬
‫עובדים סוציאליים ‪ -‬רשועים ארורים כמו הרופאים‪ ,‬מתייחסים שונה לזקנים וצעירים (פתרונות שונים)‪.‬‬ ‫○‬
‫■ אלימות ‪ -‬אישה מתלוננת על בעל אלים‪ :‬אם היא צעירה אז הבעל אלים‪ ,‬אם היא זקנה אז הבעל לא אלים‪.‬‬
‫מה זקנים אומרים על עצמם ‪ -‬איטיים‪ ,‬חסרי תועלת‪ ,‬נטל (בגלל שאתם גילנים מסריחים שגורמים להם להרגיש ככה)‪.‬‬ ‫○‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪9‬‬