‫‪ 229‬הפרעות בתפקוד המיני‬

‫ראשונית ‪ -‬כאשר מעולם לא היה תפקוד תקין; שניונית ‪ -‬לאחר שכבר היה תפקוד תקין‪.‬‬
‫עם אנמנזה יזומה ע"י הרופא ‪ ⅓ -‬מהגברים‪ ,‬וכמעט מחצית מהנשים!‬

‫הפרעות של הגבר‪:‬‬
‫● הפרעות זקפה ("אימפוטנציה") ‪ -‬הפרעה שלא מאפשרת יחסי מין‪ ,‬לפחות ‪ 25%‬מהפעמים‬
‫● שפיכה מוקדמת ‪ -‬לפני או מהר מדי (עד ‪ 2‬דקות‪ 10 ,‬תנועות) מתחילת החדירה‪ ,‬ולפני שהגבר מעונין‬
‫● הפרעת אורגזמה ("שפיכה מאוחרת") ‪ -‬לא מגיע בנרתיק (אבל יכול להגיע בדרכים אחרות ‪ -‬יד‪ ,‬פה)‬
‫● ‪ - retrograde ejaculation‬לתוך השלפוחית‪ ,‬עקב בעיה בסנכון הספינקטר‬

‫הפרעות של האשה‪:‬‬
‫● ‪ - frigidity‬מונח גרוע‪ ,‬לא ספציפי‪ ,‬ולא בשימוש יותר‬
‫● הפרעה בעוררות ‪ - female sexaual arousal disorder‬חוסר תגובה לגירוי מיני באמצעות‬
‫לובריקציה וגודש נרתיקי‬
‫● הפרעה באורגזמה ‪ -‬אי יכולת להגיע לאורגזמה לאחר עירור מיני‪ ,‬למרות יכולת לקיים יחסי מין‬
‫תקינים‪ ,‬ותשוקה מינית תקינה‪.‬‬
‫יש נשים שיכולות להגיע לאורגזמה במגע עם הדגדגן‪ ,‬אולם לא מחדירה ‪ -‬זה לא מוגדר מצב פתולוגי‪,‬‬
‫והפתרון ‪ -‬לגרות את הדגדגן‪.‬‬
‫● וגיניזמוס ‪ -‬התכווצות השריר במוצא הנרתיק‪ ,‬לא מאפשר חדירה‬

‫הפרעות של שני המינים‪:‬‬

‫● דיספאראוניה ‪ -‬כאב יחסי מין‬
‫● ‪( hypoactive sexual desire‬ליבידו נמוך) ‪ -‬חוסר או אי חשק למגע מיני‪ ,‬וחוסר פנטזיות מיניות‬
‫● ‪ - sexual aversion disorder‬הימנעות מכוונת מיחסי מין גניטליים עם פרטנר‬
‫● ‪ - hypersexual / sexual addiction‬אין כזו אבחנה ב‪ .DSM-‬מדובר בהתמכרות ‪ -‬כבעיה ראשונית‬
‫או כבעיית התמודדות‪ .‬הפעילות המינית מוגברת או קומפולסיבית‪ ,‬עד כדי השפעה על התפקוד המיני‬
‫והכללי‬

‫פתופיסיולוגיה‪:‬‬
‫כיום ברור שרוב (‪ )50-85%‬מהבעיות בשני המינים אינן פסיכולוגיות אלא אורגניות‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫●‬
‫○ סוכרת ‪ -‬פוגעת בזקפה‬
‫○ ‪ SSRI‬מפחיתים ליבידו‬
‫○ השמנה‪ ,‬תס' מטבולית ומחלות ‪ CVS‬קשורות להפרעות בזקפה ולהפרעות בנשים‪ .‬תיקון‬
‫הבעיה הרפואית האחרת משפר את התפקוד המיני‪.‬‬
‫בעיות נפשיות‪:‬‬ ‫●‬
‫○ דיכאון גורם להפרעות במין‬
‫○ ניסיון קודם משפיע‬
‫○ חינוך "בעייתי" כגון דעות הורים שמין הוא מלוכלך‪ ,‬גורם לפגיעה‬
‫○ פגיעה מינית בילדות‬
‫○ חרדה מכישלון ביחסי המין‬
‫○ לחץ פיננסי ואחר‬
‫○ חרדה מנושאים בריאותיים וכד'‬
‫○ וכשיש כבר בעיה מינית‪ ,‬נוצר גם מעגל קסמים של חרדה‪ ,‬וכד'‬

‫קליניקה‪:‬‬
 ‫כללי‪ :‬ההתייצגות יכולה להיות ישירה‪ ,‬או בעקיפין (כאבי ראש‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬תלונות אורינריות‪ ,‬כאבי אגן‬ ‫●‬
‫כלליים‪ ,‬גרד בפות)‬
‫הפרעות זקפה‪ :‬ראשונית ‪ 1% -‬בצעירים עד גיל ‪ ;35‬שניוניות ‪ 40% -‬מעל גיל ‪ 75% ,60‬מעל גיל ‪.80‬‬ ‫●‬
‫אפשרי שזו תהיה התייצגות של אתרוסקלרוזיס‪ ,‬ולכן מצדיקה בירור מתאים‪ .‬הפרעות ראשוניות‪,‬‬
‫והפרעות שניוניות רבות שנים ← סיכוי גבוה לבעיה אורגנית או נפשית משמעותית‪ ,‬כגון חרדה‬
‫מאינטימיות‪ ,‬תחושות עוינות כלפי נשים‪ ,‬ובעיות זהות מינית‪.‬‬
‫שפיכה מוקדמת‪ :‬ההפרעה השכיחה ביותר בגברים ‪ ⅓ -‬מהגברים סובלים ממנה‪ .‬קשור בד"כ לבעיה‬ ‫●‬
‫נפשית ‪ -‬אמביבלנטיות‪ ,‬עוינות לנשים‪ ,‬וכן לעליה בדרישת הנשים לאוגזמה‪ .‬אי‪-‬טיפול יכול להביא גם‬
‫להפרעת זקפה‪ .‬מטופל היטב במסגרת מערכת יחסים זוגית טובה‪.‬‬
‫שפיכה מאוחרת (אנאורגזמיה בגבר) ‪ -‬בד"כ בגברים צעירים‪ ,‬פחות מנוסים מינית‪ .‬בצורה הקלה‬ ‫●‬
‫קשורה למצבי דחק‪ ,‬והפרוגנוזה מצויינת‪ .‬אם נמשך זמן רב‪ ,‬קשור לפתולוגיה נפשית עמוקה יותר‪.‬‬
‫יכולה להתייצג כזוג עם בעיית פוריות מסיבה לא ברורה‪ .‬הגבר לעתים לא מספר לבת זוגו על הבעיה‪.‬‬
‫הפרעת עוררות באשה‪ :‬היארעות לאורך החיים ‪ .60% -‬האשה נמנעת מפעילות מינית‪ .‬קשור להפרעה‬ ‫●‬
‫בחשק המיני‪ .‬חוסר לובריקציה מוביל גם לכאבים ביחסי מין‪ .‬לעתים קרובות קונפליקט בלתי‪-‬פתור‬
‫סביב מיניות ‪ -‬גורם פרוגנוסטי רע‪ .‬בעיות חשובות נוספות‪ :‬דיכאון‪ ,‬תרופות‪ ,‬בעיות באגן‪.‬‬
‫הפרעה באורגזמה באשה‪ :‬שכיחה מאוד‪ ,‬בד"כ בצעירות‪ .‬היארעות בחיים ‪ .35% -‬כ‪ ⅓-‬מהן זקוקות‬ ‫●‬
‫לגירוי דגדגן לצורך ארוגזמה‪ ,‬כ‪ 5%-‬אנאורגזמיה מלאה‪ .‬גורמים נפשיים רבים ‪ -‬פחד מאובדן שליטה‪,‬‬
‫ציפיות לא סבירות מביצועים מיניים‪ ,‬חוסר תקשורת עם בן הזוג‪ ,‬דיכאון‪.‬‬
‫היכולת לאורגזמה באשה עולה עם הניסיון והגיל!‬
‫וגיניזמוס‪ :‬קשור לבעיות באגן‪ .‬שכיחות כנראה קטנה מ‪ 10%-‬מבעיות המין בנשים‪ .‬מתחיל בחדות‪,‬‬ ‫●‬
‫בחדירה או בעקבות טראומה מינית‪ ,‬והמהלך כרוני‪ .‬בדיקה גינקולוגית היא הדרך היחידה לאבחון‪.‬‬
‫מהווה סיבה לדיספאראוניה‪ .‬אם על רקע נפשי‪ ,‬מדובר בד"כ בהתניה‪ ,‬ומטפלים התנהגותית‪ .‬יכול‬
‫לגרום לבעית זקפה אצל בן הזוג‪.‬‬
‫דיספאראוניה‪ :‬בנשים ‪ ,15%‬בגברים ‪ .5%‬בד"כ כרוני‪ ,‬ובד"כ הב"פ לא מגלה דבר‪ .‬גורם להימנעות‬ ‫●‬
‫מיחסי מין‪.‬‬
‫חוסר חשק מיני‪ :‬היארעות חיים כ‪ ⅓-‬בגברים ובנשים‪ .‬לעתים קשור בעודף חשק אצל בן הזוג‪ .‬חשוב‬ ‫●‬
‫לשלול דיכאון‪ ,‬וכן מצבי כאב‪ ,‬חולשה‪ ,‬והפרעות בדימוי גוף‪.‬‬
‫‪ - sexual aversion disorder‬שכיח‪ .‬בגברים בד"כ ראשוני‪ ,‬בנשים בד"כ שניוני‪ .‬רבע מהמטופלים‬ ‫●‬
‫עונים לקריטריונים של ‪ .panic disorder‬בד"כ המטופלים יכולים להתגבר על הרתיעה ולקיים יחסי מין‪,‬‬
‫והם מבטאים את רתיעתם באופן פחות גלוי ‪ -‬הזנחת מראה חיצוני‪ ,‬עודף עבודה‪ ,‬הליכה לישון מוקדם‪,‬‬
‫וכד'‪.‬‬
‫התמכרות למין‪ :‬עליה דרמטית מאז שהאינטרנט מאפשר צפיה בפורנוגרפיה‪ .‬אפשרי כבעיה ראשונית‬ ‫●‬
‫או מנגנון התמודדות‪.‬‬

‫הבירור‪:‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬ ‫●‬
‫○ לשאול בפתיחות וללא שיפוטיות‪ .‬לחבר שאלות על מיניות לשאלות על המערכת ה‪ ,GU-‬וכך‬
‫להפוך אותן לטבעיות יותר‪.‬‬
‫○ לשאול על קשיים‪ ,‬על הרגלי מין אינטרנטיים…‬
‫ב"פ‪ :‬דקדקנית‪[( .‬לא פורט]‬ ‫●‬
‫מעבדה‪[ :‬לא פורט]‬ ‫●‬

‫הטיפול‪:‬‬
‫רופא ראשוני נתקל המון בבעיות מיניות‪ .‬גם ללא הכשרה בטיפול במין יוכל לעזור‪:‬‬ ‫●‬
‫⇐ לתת הדרכה‪ ,‬מידע‪ ,‬ולגיטימציה‪,‬‬ ‫○ כשיש בעיות שקשורות לדיסאינפורמציה או תחושות אשמה‬
‫ולהסביר על הטווח הרחב של התנהגויות מיניות נורמליות‬
 ‫קוגניטיבי‪-‬התנהגותי‪ :‬להרגיע‪ ,‬להתמקד בהנאה‪ ,‬תקשורת בין בני הזוג‪ ,‬התנסויות‪ ,‬להרגיע‬ ‫○‬
‫חרדה ומתח שקשורים לצורך בביצועים מיניים ‪ -‬לעומת זקפה‪ ,‬אורגזמה‪ ,‬ביצועים מיניים‬
‫פרמקולוגי‪:‬‬ ‫○‬
‫■ טיפול תרופתי‪ ,‬במקום או במקביל ל‪ ,CBT-‬יכול לחסוך הפניה למומחה‪.‬‬
‫■ לסקור את רשימת התרופות‪ .‬תרופות רבות נגד יל"ד גורמות פגיעה בתפקוד המיני‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ARB ,‬ו‪( alpha blockers-‬גם ל‪ ,BPH-‬כמו ‪ )doxazosin‬משפרים!‬
‫■ איזון מחלות ‪ CVS‬יכול לשפר גם כן‬

‫תרופות‪:‬‬

‫⇐ מעכבי ‪ ,5PDE‬כגון ‪:sildenafil~Viagra, tadalafil~Cialis‬‬ ‫הפרעת זקפה‬

‫● מנגנון‪ :‬מעלים ‪ cGMP‬שמרפה כלי דם‪ ,‬כפי שדרוש לזקפה‪.‬‬
‫● מתאים גם לבעיות אורגניות וגם לבעיות מעורבות (אורגני ונפשי)‬
‫● יעילות ‪ .50-75%‬עולה עם סטטינים‪.‬‬
‫לא יעילים לליבידו‪ .‬אולם בגברים עם דיכאון ‪ +‬הפרעת זקפה‪ ,‬הטיפול ב‪ PDE5i-‬מסייע לזקפה וגם‬
‫משפר את הדחף המיני וגם את הדיכאון‪.‬‬
‫יעילים גם להפרעת זקפה שמקורה בטיפול בנוגדי דיכאון‪.‬‬
‫● ת"ל‪:‬‬
‫○ תל"ד קשה בנוכחות ניטראטים ‪ -‬זוהי ‪ C/I‬מוחלטת‬
‫○ תל"ד סימפטומטי בנוכחות חוסמי אלפא ‪ -‬זהירות‪.‬‬
‫○ הפרעות ראיה‪ ,‬בד"כ חולפות‬
‫○ אולי פגיעה בעצב הראיה מסוג ‪ ;NAION‬אולי פגיעה בשמיעה‬
‫● תב"ת‪ :‬ניטראטים‪ ,‬חוסמי אלפא ‪ -‬לעיל‬

‫תרופות אחרות להפרעת זקפה‪[ :‬נמנו רבות‪ ,‬אבל עם יעילות לא ברורה‪ ,‬או בפיתוח]‬ ‫●‬

‫שפיכה מוקדמת‪:‬‬
‫● אין תרופות מאושרות‪.‬‬
‫⇐ ‪ PDE5I‬כדי לטפל בבעיה הראשונית‬ ‫● אם זה שניוני להפרעת זקפה‬
‫● נוגדי דיכאון ‪ TCA‬ו‪ SSRI-‬כנראה מועילים‪:‬‬
‫○ ‪ - comipramine~Anafranil‬שש שעות לפני מגע מיני‬
‫○ ‪ - Dapoxetine‬במחקר‬
‫● ‪ - tramadol‬אבל בעייתי בגלל ההתמכרות‬
‫● תכשירי אלחוש מקומי ‪ -‬לא מאושרים אבל אולי יעילים‪:‬‬
‫○ לידוקאין (קרם ‪ - )EMLA‬אבל עלול לגרום הרדמות של הפין והפרעה בזקפה‬
‫○ ספריי לידוקאין ‪ +‬פרילוקאין‬
 ‫ליבידו נמוך והפרעה באורגזמה ‪ -‬מהווים מקור לבעיות רבות במיניות‪:‬‬
‫נשים‪:‬‬
‫● בגיל הבלות יש ירידת טסטוסטרון‪ .‬השלמת טסטוסטרון (‪ )patch‬בד"כ ביחד עם אסטרוגן ‪ -‬משפר‬
‫ליבידו‪ ,‬עוררות מינית ותדירות של פנטזיות מיניות‪ .‬כיום יש רק מדבקות לגברים‪ ,‬עם מינון גבוה מדי‬
‫עבור נשים‪.‬‬
‫בפרק ה"המלצות" נכתב שמתאים רק לנשים עם ‪ surgical menopause‬ולא בלות פיסיולוגית‪...‬‬
‫● אסטרוגן ‪ -‬יעיל בנשים בבלות עם תסמינים ואזו‪-‬מוטוריים‪.‬‬
‫● ‪ - DHEA dehydroandrosterone‬תוסף מזון‪ ,‬מועיל לנשים עם אי ספיקת אדרנל‪.‬‬
‫● ‪ 1PG-E‬מקומי ‪ -‬לא הראה יעילות‬
‫● נוגדי דיכאון כגון ‪ - bupropion~Wellbutrin‬מועיל לעוררות מינית בנשים עם דיכאון‪.‬‬
‫○ ת"ל‪ :‬עצבנות‪ ,‬חוסר שינה‪ ,‬כיפיון‬
‫● החלפת ‪( SSR‬שפוגעים בליבידו) בנוגדי דיכאון אחרים‪ ,‬כגון בופרופיון‪ ,‬מירו‪ ,‬סימבלטה‪.‬‬
‫● ‪ PDE5i‬לא עוזרים לבעיות עוררות ואורגזמה‪ ,‬אבל מועילים‪:‬‬
‫○ גודש נרתיקי (‪ )vasocongestion‬מופחת‬
‫○ ויאגרה ‪ sildenafil‬מיזער ת"ל מיניות של ‪SSRI‬‬
‫● ‪( alprostadil‬פרוסטגלנדין) מקומי לקראת יחסי מין ‪ -‬תוצאות מעורבות‪ ,‬עלול לגרום צריבה מקומית‬
‫● ‪ - EROS-CTD‬מכשיר להגברת זרימת הדם בדגדגן‬

‫גברים‪:‬‬
‫● היפוגונדיזם (מוכח ע"י רמות טסטוסטרון חופשי נמוכות בסרום) גורם לפגיעה בליבידו ובתפקוד המיני‪.‬‬
‫טיפול בהשלמת טסטוסטרון (‪ patch‬או ג'ל) ‪ -‬מועיל!‬
‫○ לא לשימוש בהעדר היפוגנודיזם‪ ,‬עקב ת"ל‪ :‬פוליציטמיה‪ ,‬שבץ‪ ,‬עידוד סרטן ערמונית חבוי‪.‬‬
‫● אוסיטוצין ‪ -‬אולי מגביר עוררות מינית‪.‬‬
‫● בנוכחות דיכאון ‪ -‬ויאגרה~‪ - sildenafil‬שיפר גם זקפה‪ ,‬עוררות מינית וגם את הדיכאון עצמו‪.‬‬