‫‪9/11/2010‬‬

‫שימוש בחומרים פסיכואקטיביים‬

‫משמעויות‪ ,‬אבחנה וגישה טיפולית‬

‫דר' זיו כרמל‬

‫"שלוותה"‪ -‬מרכז לבריאות הנפש‬
Why Our Great-Grandparents were
Happier...
A bottle of Bayer's
heroin. Between
1890 and 1910
heroin was sold as a
non-addictive
substitute for
morphine. It was
also used to treat
children with strong
cough

Metcalf Coca Wine was one of a
huge variety of wines with
cocaine on the market.
Everybody used to say that it
would make you happy and it
would also work as a medicinal
treatment
Produced by Maltine
Manufacturing Company of
New York. It was suggested
that you should take a full
glass with or after every
meal... Children should take
half a glass.
No wonder they were called The
Good Old Days!!
 ‫מספר מושגים‬ ‫•‬
‫היקף וחשיבות השימוש בחומרים‬ ‫•‬
‫הקשרים בין שימוש בחומרים לתחלואה נפשית‬ ‫•‬
‫היבטים חברתיים‬ ‫•‬
‫סוגי חומרים והשפעותיהם‬ ‫•‬
‫גישות באבחנה ובטיפול‬ ‫•‬
 ‫מעט מושגים‬
‫• חומרים פסיכו אקטיביים‪" ,‬סמים"‬
‫• ‪Intoxication‬‬
‫• תלות‬
‫• תסמונת גמילה‬
‫• דפוסי שימוש‬
 ‫מה זה "סמים"?‬
‫"חומרים משני תודעה"‬

‫בהגדרה‪ ,‬חומרים פסיכו אקטיביים‪ -‬כל חומר‬

‫שביכולתו להשפיע על פעילות המח‪.‬‬

‫ועל פי הגדרה זו‪:‬‬

‫‪ .1‬אין משמעות קלינית לחוקיותו או אי חוקיותו של חומר‬
‫‪ .2‬השימוש בפסיכו אקטיביים רחב ביותר (קפאין‪ ,‬טבק)‬
‫‪ .3‬תרופות לבעיות נפשיות‪ -‬פסיכו אקטיביות בהגדרה‬
 ‫‪INTOXICATION‬‬
‫סינדרום הפיך המתפתח בסמוך לשימוש בחומר‪ ,‬בעל‬
‫מאפיינים ספציפיים לחומר הנצרך‪.‬‬
 ‫‪DEPENDENCE‬‬
‫המונח המקובל בקלסיפיקציה הפסיכיאטרית כיום‪-‬‬
‫"תלות"‪.‬‬

‫דפוס שימוש לא הסתגלותי הגורם להפרעה או למתח‪,‬‬

‫משמעותיים מבחינה קלינית‬
 ‫מאפייני התלות‪:‬‬
‫‪ ‬פיתוח עמידות להשפעת החומר‬
‫‪ ‬תסמונת גמילה‬
‫‪ ‬נטילה בכמות גדולה יותר או למשך זמן ארוך יותר‬
‫מאשר התכוון מלכתחילה‬
‫‪ ‬חוסר יכולת להפסיק או להפחית בשימוש גם‬
‫כשקיים רצון לעשות כן או למרות ידיעה שהשימוש‬
‫גורם לנזק‬
‫‪ ‬זמן רב מושקע בהתעסקות בשימוש‬
‫‪ ‬תחומי תפקוד שונים נפגעים עקב השימוש‬
 ‫‪WITHDRAWAL‬‬

‫סינדרום מוגדר‪ ,‬ספציפי‬

‫לחומר שבשימוש‪ ,‬אשר‬
‫מופיע בעת הפסקת‬
‫השימוש או הפחתה בו‬
‫ואשר גורם לעקה‬
‫משמעותית או להפרעה‬
‫בתחומי תפקוד‬
‫משמעותיים‪.‬‬
‫‪ABUSE‬‬

‫(‪ :)DSM-IV‬קיום של לפחות סימפטום‬

‫אחד המורה שהשימוש בחומר מפריע‬
‫למהלך חייו הרגיל של האדם‪.‬‬
 ‫דפוסי שימוש‬
‫עצם קיום תלות או שימוש לרעה‪-‬‬
‫מבטא ומוגדר דרך דפוס התנהגותי‬
‫בלתי מפצה‬
‫ובמישורים נוספים‪ ,‬שימוש‪:‬‬
‫"חברתי"‬ ‫•‬
‫יומיומי‬ ‫•‬
‫אפיזודי (‪ ,Binge drinking‬לדוגמא)‬ ‫•‬
‫מועדונים‪ ,‬מסיבות‬ ‫•‬
‫"טיפול עצמי"?‬ ‫•‬
 ‫דפוסי שימוש "פתולוגיים"‬

‫השפעתו ה"חיובית"‬ ‫השפעות‬

‫של החומר‬ ‫לא נעימות‬
‫של החומר‬

‫גורמים‬
‫מעודדי שימוש‬

‫הקלת חרדה‬ ‫גנטיקה‬

‫התניה‬ ‫גורמים‬
‫שיפור תפקודי‬ ‫התנהגותית‬ ‫חברה ותרבות‬
‫מווסתים‬

‫הקלת‬ ‫רקע אישי‬

‫תסמיני גמילה‬ ‫מנגנונים‬
‫עצביים‬
 ‫התמכרות‪-‬מאפייני המחלה‬
‫מחלה כרונית‬ ‫•‬
‫מהלך של התלקחויות והפוגות‬ ‫•‬
‫נטילה כפייתית של החומר‬ ‫•‬
‫נטילת החומר‪ -‬להשגת אפקט מענג או הימנעות‬ ‫•‬
‫מתחושות לא נעימות‬
‫חוסר יכולת להגביל את הצריכה‬ ‫•‬
‫התקפים של כמיהה עזה*‬ ‫•‬

‫* בהתלקחותה עשויים לקחת חלק גירויים כמו נוכחות של אנשים‪,‬‬

‫מקומות‪ ,‬סיטואציות שהיו קשורים לשימוש בסם‪.‬‬
 ‫• על פי סקר הרשות למלחמה בסמים משנת ‪:2005‬‬
‫שימוש באופיאטים [התייחסות למתדון‪ ,‬אופיום והרואין]‪-‬‬
‫‪ 11396‬נפש‬
‫שימוש ב[תרופות הרגעה ושינה] ‪ 43305‬נפש‬
‫• מספר מטופלים בארץ על פי מסמך רקע שהוגש לכנסת‪:‬‬
‫(‪ -)2002‬משרד הבריאות ‪ 2100‬מטופלים במתדון‪60 ,‬‬
‫מטופלים בבופרנורפין‬
‫שב"ס ‪ 430-450‬מטופלים במתדון*‬
‫(‪ )2006‬משרד הבריאות‪ 1600 -‬מטופלים‬
‫* פתיחת תיקים בבטל"א בשל התמכרות לאופיאטים‪-‬‬
‫‪ <19000‬במהלך ‪ 20‬השנים האחרונות‬
 ‫מדובר בתופעה משמעותית בהיקפה ובהשלכותיה‬ ‫•‬
‫ידע וערנות יסייעו באיתור מוקדם של בעיית שימוש‬ ‫•‬
‫בחומרים והתייחסות טיפולית מתאימה‬
‫שכיחות גבוהה של שימוש לרעה בחומרים בחולי נפש‬ ‫•‬
‫שכיחות גבוהה של שימוש במספר חומרים בו זמנית‬ ‫•‬
‫חשיבות השימוש לרעה בחומרים‬
‫פסיכופתולוגיה‬ ‫•‬
‫תחלואה נלווית‬ ‫•‬
‫השלכות על הגישה הטיפולית‬ ‫•‬
‫היבטים חברתיים‬ ‫•‬
 ‫"בעיית סמים"‬
‫(חומרים ופסיכופתולוגיה)‬
‫"התמכרות" בפני עצמה=חולי‬ ‫•‬
‫"שימוש לרעה" בחומרים שכיח בקרב סובלים‬ ‫•‬
‫מבעיות נפשיות (ולא רק ‪)self medication‬‬
‫ראיות לכך שלצריכת חומרים פסיכו אקטיביים‬ ‫•‬
‫השפעה אפשרית על מהלך הפרעה נפשית‬
‫לא כל ההשפעות הן לשלילה*‬ ‫•‬
‫ראיות לכך ששימוש בחומרים עשוי להוות טריגר‬ ‫•‬
‫לפריצת מחלות נפש או להחמרתן‬
‫שימוש בחומרים יכול לחקות כל‬
‫הפרעה נפשית‬

‫פרדוקס באבחנה של "תחלואה כפולה"‪-‬‬

‫עפ"י ‪ DSM‬קריטריון החרגה (‪ )exclusion‬להפרעה הוא השפעת‬
‫חומרים שעשויה להסביר את התסמינים‬
 ‫ולפיכך‬
‫השפעת חומרים הינה חלק בלתי נפרד‬
‫מהאבחנה המבדלת של רוב ההפרעות הנפשיות!‬

‫כמעצב גישת טיפול‬ ‫כקו‪-‬מורבידיות‬ ‫כגורם אטיולוגי‬

‫ומנבא פרוגנוסטי‬
‫התניית מתן טיפול בהפסקת שימוש בסמים ?‬
‫הערכה קלינית‪ -‬מה שואלים ואילו תשובות נקבל‬
‫• לעתים סיבת הפניה לטיפול המוצהרת של משתמשים‬
‫בפסיכו אקטיביים – הפרעות נלוות‬
‫• חשיבות רבה לקשר הטיפולי ולאווירה בחדר מבחינת‬
‫יכולת הנבדק לשתף‬
‫• בדיקות שתן‪ -‬כלי נפוץ בעל מגבלות משמעותיות‬
‫• חשיבות למידת הבקיאות של הבודק בנושא ויכולתו‬
‫להבין ניואנסים בשפה‬
‫• שאלות מפורטות ומעמיקות באווירה לא שיפוטית‬
‫ולא מאיימת‬
‫• ישנן עבודות המראות על מהימנות רבה של דיווח‬
‫עצמי‬
‫ש‪-‬האם בעבר או בהווה התנסית‬
‫לדוגמא‪:‬‬
‫בסמים או באלכוהול במידה‬ ‫ש‪ -‬השתמשת פעם בסמים?‬
‫מופרזת?‬ ‫ת‪ -‬לא‪.‬‬
‫ת‪ -‬לא‪.‬‬ ‫ש‪ -‬מה לגבי עישונים?‬
‫ש‪ -‬למשל ביציאה‪ ,‬יוצא לך‬ ‫ת‪ -‬מה‪ ,‬סיגריות?‬
‫לשתות?‬ ‫ש‪ -‬לא‪ .‬גראס‪ ,‬חשיש‪..‬‬
‫ת‪ -‬כן‪ ,‬בטח‪ ,‬כמו כולם‪..‬‬ ‫ת‪ -‬אה‪ ,‬כן‪ ,‬בתקופת התיכון הייתי‬
‫ש‪ -‬מה הכוונה ב"כמו כולם"?‬ ‫מעשן לפעמים‪ .‬אבל זה טבעי‪.‬‬
‫כמה משקאות‪ ,‬למשל‪ ,‬בערב?‬ ‫לא נגעתי בכימיקלים‪.‬‬
‫ת‪ -‬תלוי‪ ...‬חצי‪ ,‬שני חצאים‪,‬‬ ‫ש‪ -‬מה היית מעשן? מה זה עשה‬
‫לפעמים יותר‪..‬‬ ‫לך? היה נעים? לא נעים? וכו'‬
‫ש‪ -‬קרה פעם שאחרי בילוי לא‬ ‫***********************************‬
‫זכרת מה היה? שאנשים‬ ‫ש‪ -‬מה לגבי דברים שמוכרים‬
‫סיפרו לך על דברים שאמרת‬ ‫בפיצוציות? חגיגת‪ ,‬ליקוויד‬
‫או עשית ואתה לא זכרת‬ ‫אנרג'י‪ ,‬רקפת?‬
‫כלום?‬
‫ת‪ -‬אה‪ ,‬לפעמים כן‪ .‬אבל זה חוקי‪,‬‬
‫זה לא סמים‪...‬‬
 ‫תת תרבות‪/‬זהות‬

‫עגה (סלנג)‬ ‫•‬

‫מוצרי צריכה (ולא רק באנג)‬ ‫•‬
‫אתרי אינטרנט‪ ,‬רשויות‪ ,‬מפלגה‬ ‫•‬
‫אינפורמציה ודיסאינפורמציה‬ ‫•‬
 ‫ביטויי סלנג‪ -‬קנביס‬
‫• קססה‪ -‬תערובת של הגראס הקצוץ עם הטבק‬
‫• באנג‪ -‬כלי עישון‪ ,‬עשוי בד"כ מבקבוק מים מינרלים‬
‫• בוף‪ ,‬טולה‪ -‬מידות של חתיכת חשיש‬
‫• ראש‪ -‬מנת קססה המעושנת בבאנג‬
‫• ג'אראס‪ ,‬גאנג'ה‪ -‬חשיש הודי‪ ,‬חזק במיוחד (ריכוז ‪THC‬‬
‫גבוה)‬
‫• דודא‪" -‬צורך עצבני לעשן"‬
‫• "ישיבה"‪ -‬לצורך עישון משותף‬
‫• מאנצ'יס‪" -‬האובססיה לאוכל אחרי העישון"‬
‫• חומר מרוסס‪( -‬היה או לא היה?)‬
 ‫ואחרים‬
‫• טריפ ‪ /‬אסיד‪L.S.D -‬‬

‫• בול ‪/-‬קרטון פיסת נייר קטנה ומאוירת טבולה ב‪L.S.D -‬‬

‫• אוכל סרטים‪ /‬לאכול סרטים‬

‫• "פרנויה"‪ -‬ספקטרום הפרוש מהתקף חרדה ועד לתסמיני‬

‫פסיכוזה!‬
‫• הרצה‪ -‬טכניקה לשימוש בקוק פרסי תוך חימום ושאיפת‬
‫האדים‪.‬‬
‫• הסנפה‪ -‬שאיפת אבקת סם דרך האף‪.‬‬
‫• קריז‪ -‬תסמונת גמילה מסם‪.‬‬
‫• "בסט"‪ -‬צורת הופעה של קוקאין לעישון‬
‫• דלקה‬
‫• סחי‪ -‬אחד שלא מסטול‬
‫• סטלן‬
 ‫סימנים מעוררי חשד‬
‫שינוי התנהגותי‬ ‫•‬
‫אדמומיות בעיניים‬ ‫•‬
‫אישונים צרים או מורחבים‬ ‫•‬
‫כתמי דבק מגע‪/‬צבע על הבגדים‪ ,‬ריח דלק או ממס‬ ‫•‬
‫ירידה תפקודית‬ ‫•‬
‫שינוי במשקל‬ ‫•‬
‫חוסר ריכוז‬ ‫•‬
‫שינוי בדפוסי השינה‬ ‫•‬
‫סוגי חומרים והשפעותיהם‬
‫מריחואנה וחשיש‬
 ‫תלות‪/‬השפעות‬ ‫גמילה‬ ‫אינטוקסיקציה‬
‫ארוכות טווח‬

‫דפוס התנהגות‬ ‫אגרסיה‬ ‫הרגשת נינוחות‬ ‫קנביס‬

‫"התמכרותי"‬ ‫אי שקט‬ ‫שינוי ב"זרימת‬
‫‪A-motivational‬‬ ‫חרדה‬ ‫המחשבות"‬
‫‪syndrome‬‬
‫ירידה בתיאבון‬ ‫האטה כללית‬
‫"תאוריית השער"‬
‫ובמשקל‬ ‫שינוי בתחושת‬
‫גורם אתיולוגי‪/‬‬ ‫הזמן‬
‫קשיי שינה‬
‫טריגר לפריצת‬
‫חלומות‬ ‫"פרנויות"*‬
‫מחלה?‬
‫"מוזרים"‬ ‫תופעות גופניות‬
‫דיכאון‬ ‫(יובש בפה‪ ,‬אודם‬
‫אי נוחות גופנית‬ ‫בעיניים‪ ,‬מנצ'יס)‬
‫תלות‪/‬השפעות‬ ‫אינטוקסיקציה גמילה‬
‫ארוכות טווח‬

‫בשימוש ממושך‬ ‫לביליות במצב אגיטציה‬ ‫אלכוהול‬

‫תפקוד ירוד‬ ‫הזיות‬ ‫הרוח‬
‫פגיעות גופניות‬ ‫פגיעה בשיפוט חרדה‬ ‫*הכמות‬
‫(כבד‪ ,‬כלי דם)‬ ‫הדרושה ליצירת דיסאינהיביציה פרכוסים‬
‫פגיעות מוחיות‬ ‫סכנת חיים‬ ‫(‬‫)‪BLACKOUTS‬‬ ‫ההשפעות‬
‫(דמנציה)‬ ‫ההתנהגותיות‪ -‬אנצפליטיס‬
‫חבלה‬ ‫בהתאם‬ ‫שונה‬
‫לרגישות של‬
‫הפרט והרגלי‬
‫השימוש‬
 ‫מהשפעות האקסטזי‬
‫השריית תחושה של אהבה‪,‬אמפתיה וסלחנות לכולם‪,‬‬ ‫•‬
‫רצון לתקשר ולחבק‬
‫הגברת‪/‬עיוות החוויות החושיות‬ ‫•‬
‫מצב רוח טוב‪ ,‬נינוחות‪ ,‬מרץ רב‬ ‫•‬
‫עליה חדה בחום הגוף (‪ >-‬סיבוכים גופניים‪ ,‬מוות)‬ ‫•‬
‫"הרעלת מים"‪ -‬ירידה ברמת הנתרן בגוף‪ .‬מסכן חיים‬ ‫•‬
‫משבר נפשי‪ -‬דיכאון‪ ,‬פסיכוזה (‪)MDMA HANGOVER‬‬ ‫•‬
 ‫קוקאין ואמפתמין‬
‫אינטוקסיקציה של קוקאין ואמפתמין‪ -‬זהה‪.‬‬
‫אופוריה‪ ,‬חרדה‪ ,‬מתח‬ ‫•‬
‫מרץ רב‬ ‫•‬
‫פגיעה בשיפוט‬ ‫•‬
‫פסיכוזה‬ ‫•‬
‫דכאון עמוק לאחר התפוגגות השפעת החומר‬ ‫•‬
‫השפעות גופניות‪ :‬ארוע מוחי‪ ,‬אוטם בשריר הלב‪<-‬‬ ‫•‬
‫מוות‬
‫מעוררי הזיות‬
 ‫מהשפעות ה‪L.S.D-‬‬
‫אנרגיה מוגברת‪ ,‬הגברת אסוציאטיביות וחשיבה‬ ‫•‬
‫יצירתית‬
‫אופוריה‪ ,‬שינויים רגשיים קיצוניים ומהירים‬ ‫•‬
‫עיוותים בתפיסה החושית‬ ‫•‬
‫"טריפ רע"‪ -‬חוויה מפחידה וקשה‬ ‫•‬
‫"פלאשבק"‬ ‫•‬
‫טריגר לפריצת משבר נפשי‬ ‫•‬
‫השפעות גופניות שונות‪ :‬הרחבת אישונים‪ ,‬הפרשה‬ ‫•‬
‫מוגברת של ליחה‪ ,‬הזעה מוגברת‪ ,‬מתח שרירים‬
‫מוגבר‬
 ‫אינהלנטים שונים‬
‫מגוון רחב של חומרים‬ ‫•‬
‫חלקם מעכבי פעילות מערכת העצבים המרכזית‬ ‫•‬
‫חלקם מעוררי תחושת אופוריה‬ ‫•‬
‫משך פעולה קצר‪ ,‬באופן טיפוסי‬ ‫•‬
‫ייתכן נזק בלתי הפיך למח‬ ‫•‬
 ‫‪SALVIA‬‬
‫חוויה דמוית חלום‪ ,‬שינויים בתפיסה החושית עד‬ ‫•‬
‫כדי הזיות‬
‫מציאת משמעויות בדברים‪ ,‬הבנת מימדים אחרים‬ ‫•‬
‫חרדה‪ ,‬התקף פאניקה‬ ‫•‬
‫תופעות של דיסוציאציה‬ ‫•‬
‫שינויים בטמפרטורת הגוף‪ ,‬הזעה מרובה‬ ‫•‬
 ‫דטורה‬
‫צמח נפוץ‪ ,‬גדל בר בארץ‬ ‫•‬
‫מיצוי מהצמח לתמצית מרוכזת‬ ‫•‬
‫הרעלה אנטי‪-‬כולינרגית‪ -‬דמוי אטרופין;‬ ‫•‬
‫שינוי במצב ההכרה‪ ,‬דיבור לא ברור‪,‬חוסר‬
‫התמצאות‪ ,‬הזיות‪ ,‬מחשבות שווא ובהמשך דיכאון‬
‫ואמנזיה לזמן ההרעלה‬
‫האצה בדופק‪ ,‬הרחבת אישונים‪ ,‬יובש בריריות‬ ‫•‬
‫אופיאטים (אופיאוידים)‪ -‬נגזרות של אופיום המופק‬
‫מצמח הפרג וכן חומרים סינטטיים הדומים‬
‫לאופיאטים הטבעיים‪.‬‬
‫שימוש‪ -‬בבליעה‪ ,‬שאיפה‪ ,‬עישון‪,‬‬
‫הזרקה‬
 ‫השפעות על המוח במספר רמות‪:‬‬ ‫•‬
‫תחושת עונג‪ ,‬גם באמצעות מערכת התגמול‬ ‫•‬
‫בטווח ארוך‪ -‬מגוון שינויים נוירופיזיולוגיים שניתן‬ ‫•‬
‫לסכמן בהכללה כהיווצרות תת פעילות של מערכות‬
‫עצביות האמונות על תחושות ַאפקטיביות חיוביות*‬
‫שינויים תפקודיים ואנטומיים בהתמכרות ממושכת‬ ‫•‬
 ‫השפעת אופיאטים‬
‫תסמונת גמילה‬ ‫השפעה "חדה"‪-‬‬
‫אינטוקסיקציה‬
‫פיהוק‬ ‫•‬
‫אופוריה התחלתית‬ ‫•‬
‫אי שקט‬ ‫•‬
‫ישנוניות לסירוגין‪ ,‬תחושת‬ ‫•‬
‫כאב בשרירים ועצמות‬ ‫•‬
‫כבדות‬
‫דמעת‪ ,‬נזלת‪ ,‬שלשול‬ ‫•‬
‫ערפול מנטלי‬ ‫•‬
‫תחושת קור‪ ,‬עור "ברווז"‬ ‫•‬
‫אישונים צרים‬ ‫•‬
‫עליה בדופק ובלחץ הדם‬ ‫•‬
‫יובש בריריות‪ ,‬עצירות‬ ‫•‬
‫גרד בעור‪ ,‬תחושת חום‬ ‫•‬
‫האטה בדופק‪ ,‬לחץ דם‪,‬‬ ‫•‬
‫נשימה‬
 ‫היקף הבעיה‬
‫בעיה קיימת‬ ‫•‬
‫אימפקט על החברה והכלכלה‪ -‬גדול; ככל הנראה‪-‬‬ ‫•‬
‫בלי פרופורציה (?) ביחס למספר החולים‪.‬‬
‫אוכלוסיות סיכון מגוונות‪ -‬לא רק מחלה של פושעים‬ ‫•‬
‫והומלסים‬
‫מהו ההיקף האמיתי של התחלואה? המידע חלקי‬ ‫•‬
‫ביותר‪...‬‬
 ‫אחרים‬
‫רבים ומגוונים‬ ‫•‬
‫חלקם "סמי פיצוציות"‬ ‫•‬
‫שימוש לרעה במגוון חומרים‪ -‬גזים שונים‪ ,‬צמחים‪,‬‬ ‫•‬
‫תרופות‪ ,‬ממסים אורגניים‬
‫לא תמיד נתפסים בידי המשתמשים כ"סמים"‬ ‫•‬
 ‫חומרים אחרים‬
‫קיימת זמינות גבוהה של חומרים פסיכואקטיביים‬ ‫•‬
‫שונים‪" -‬חוקיים" ופחות חוקיים‪.‬‬
‫תרופות שונות משמשות ל"תפיסת ראש"‪ :‬תרופות‬ ‫•‬
‫הרגעה‪ ,‬סירופ נגד שיעול‪ ,‬ריטלין‪ ,‬תרופות לדיאטה‬
‫ממריצים "קלים"‪" -‬ליקוויד אנרג'י"‪ ,‬רד בול‬ ‫•‬
‫חומרים שונים המצויים בשימוש יומיומי‪ -‬אגוז‬ ‫•‬
‫מוסקט‪ ,‬צמחים (‪ ,)MORNING GLORY‬גז מזגנים‬
‫ועוד‪.‬‬
 ‫לסיכום‬
‫אופן השימוש והשלכותיו מגדירים את‬ ‫•‬
‫הפתולוגיה ולאו דווקא החומר שבשימוש‬
‫השלכות מרחיקות לכת על הפרט‬ ‫•‬
‫והסביבה‬
‫חשיבות למודעות ומיומנויות אבחון‬ ‫•‬
‫שכיחות ומגוון עצומים של חומרים שונים‬ ‫•‬
‫בקרב האוכלוסיה‬
‫תודה‬