‫תרופות לדיכאון ולייצוב מצב רוח‬

‫נידאל נאסר ‪RN, MA,‬‬

‫פסיכותרפיסט‬
‫אינדיקציות‬
‫דיכאון‬ ‫•‬
‫הפרעות החרדה‬ ‫•‬
‫הפרעות אכילה‬ ‫•‬
‫‪ADHD‬‬ ‫•‬
‫‪Autistic disorder‬‬ ‫•‬
‫‪Premature ejaculation‬‬ ‫•‬
‫‪OCD‬‬ ‫•‬
‫הפסקת עישון‬ ‫•‬
‫כאב כרוני‬ ‫•‬
‫הפרעת אישיות גבולית‬ ‫•‬
Single action SSRI’s = mono-thearapy?

‫הפרסום‬ ‫המציאות‬

5H
T2 DRI
C
RI
m-A N
SSRI SRI
Ch

 SSRI SRI
S CY
NO P
1A

CY
2D
2

P
P

3A
CY

3,4
 Antidepressant drugs-
mechanism of action

SINGLE ACTION

SSRI’S Specific Serotonin Reuptake Inhibitors

Fluoxetine – Prozac, Prizma, Flutine, Affectin
Sertraline - Lustral

Fluvoxamine - Favoxil

Paroxetine – Seraxat, Paxxet

Citalopram – Cipralex, Recital

‫‪Single action‬‬ ‫תופעות לוואי‬
‫תופעות לוואי סרוטונירגיות‬
‫• מיניות‬
‫• מערכת העיכול‬
‫• כאבי ראש‬
‫• סיוטים ליליים‬
‫• חרדה‬
‫• התיסמונת הסרוטונרגית‬

‫תופעות לוואי דופמינרגיות‬

‫• פירכוסים‬
‫• ‪EPS‬‬
‫• עליית פרולקטין‬
‫‪Single action‬‬ ‫תופעות לוואי‬
‫תופעות לוואי אנטי‪-‬כולינרגיות‬
‫• במיוחד עם ‪SEROXAT‬‬

‫תופעות לוואי אנטי‪-‬היסטמינרגיות‬

‫• עלייה במשקל‬
‫• סדציה‬
‫• תת לחץ דם‬
‫תופעות לוואי נור‪-‬אדרינרגיות‬
‫‪1 -adrenergic : orthostatic hypotension‬‬
‫טאכיקרדיה ‪ ,‬עלית לחץ דם‪b –adrenergic‬‬ ‫‪:‬‬

‫אחרות‪:‬‬
‫פריחות והיפונתרמיה‬
 ‫תופעות לוואי של תרופות אנטי‪-‬דיכאוניות‬

‫התסמונת הסרוטונירגית‬
‫סימפטומים‪:‬‬
‫‪.1‬קוגניטיבי‪ :‬בלבול ודיסאוריינטציה‬
‫‪.2‬אוטונומיים‪ :‬חום‪ ,‬רעידות‪ ,‬שלשול והזעה‬
‫‪ .3‬נוירו‪-‬מוסקולרי‪ :‬אי שקט‪ ,‬עירנות רפלקסים‪,‬‬
‫מיוקלונוס ורעד‬
‫‪ .4‬נפשי‪ :‬היפומניה‬
 ‫תופעות לוואי של תרופות אנטידיכאוניות ‪ ...‬המשך‬

‫‪Serotnin withdrawal effect‬‬

‫חוסר שינה‬ ‫•‬
‫סחרחורות‬ ‫•‬
‫חרדה‬ ‫•‬
‫התקפי בכי‬ ‫•‬
‫דיכאון חוזר‬ ‫•‬
‫בחילות והקאות‬ ‫•‬
‫סימפטומים של מיגרנה‬ ‫•‬
‫מערכת הנשימה העליונה‬ ‫•‬
‫נימול‬ ‫•‬
Single action II. Robextine (Edronax)
• Selective NE reuptake inhibitor
• Dose: 4 mg x2/D
• Hepatic metabolism
• Adverse effects : anxiety, insomnia,
tachycardia, headache
 SNRI’s DUAL ACTION
5HT + NE

:‫• בשוק קיימות היום שלוש תרופות‬

• VENLAFAXIN – EFEXOR, VIPAX, VENLA
• MILNACIPRAN – IXEL
• DULOXETINE – CYMBALTA

EFEXOR •
‫– מינון‬
‫– יתר לחץ דם – השפעה אדרנרגית‬
 ‫‪SNRI’s‬‬ ‫‪DUAL ACTION‬‬
‫‪5HT + NE‬‬

‫• ‪ – IXEL‬מספר שנים בשימוש‪ ,‬מינון ‪ 50‬עד ‪ 100‬מ"ג‬

‫– עלול לגרום לעצירת שתן והשפעה על פרוסטטה‬
‫מוגדלת (אלפא‪)..‬‬

‫סימבלטה –‬
‫מינון התחלתי ‪ 30‬מ"ג מינון רגיל ‪ 60‬מ"ג‬
‫התוויה לטיפול בכאבים נוירו‪-‬פאתיים של סוכרת‬
‫ותסמינים סומאטיים בדיכאון‬
‫‪II. 2 antagonist‬‬ ‫‪DUAL ACTION‬‬
‫‪5HT + NE‬‬
‫)‪Mirtazapine (Remeron/ Miro‬‬

‫מנגנון ‪:‬‬
‫‪.1‬חסימה של ‪ α2- adrenergic‬ובכך עלית נוראדרנלין‬
‫וסרטונין‪. .‬‬
‫‪.2‬חסימה חלשה של – ‪α1- adrenergic‬‬
‫‪.3‬אנטגונסט ל ‪5HT2,3‬‬
‫‪.4‬אנטגוניסט לרצפטורים של היסטמין‬
‫** פינוי כלייתי ‪ ,‬נלקח בערב לפני שינה‬
‫** אפקטים אנטיכולנרגים‪ ,‬אפיליפטוגני‪ ,‬אגרנלוציטוזיס‬
‫‪Carcinoginesis : thyroid follicular adenoma, hepatocellular‬‬
‫‪carcinoma‬‬
 Monoamine oxidase types:
• Monoamine oxidase
– 5HT
– NE
– Tyramine
 MAO-I

GROUP

GENERIC NAME BRAND MAME DOSE

Nardil
MAO   Phenelzine (Phenelzine) 30-90
INHIBITOR

RIMA
Moclobemide Aurorix 150-600
DUAL ACTION
5HT + NE
Monoamine Oxidase
Inhibitors (MAOIs)
‫תופעות לוואי‬
Hypertensive crisis
Edema
Sexual disturbances
Orthostatic hypotension
Insomnia,CNS stimulation
‫כאבי ראש וכאבי שרירים‬
‫עליה במשקל‬
)‫הפטוטוקסי (במיוחד נרדיל‬
 ‫‪Cheese effect‬‬
‫• תיראמין מונו‪-‬אמין הנמצא בתזונה הנורמאלית עובר‬
‫דה‪-‬אמינציה במעי על ידי )‪MAO(B‬‬

‫• חסימה לא סלקטיבית של )‪ MAO(B‬גורמת לחדירת‬

‫תיראמין למחזור הדם‬
 ‫‪MAOIs‬‬
‫תופעות לוואי המשך‬
‫• ‪Hypertensive crisis‬‬
‫קלינקה‪ :‬כאב ראש חמור‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬הזעה‪ ,‬בחילות‬
‫והקאות ועלית לחץ דם דרסטית ‪ .‬סיכון ל מאורע‬
‫איסכמי !!‬
‫טיפול‪ :‬חדר מיון ‪ Nifidipine I.V‬להורדת לחץ דם‬
‫• מזונות אסורים‬
‫כבד‪ ,‬נקניק יבש‪ /‬מעושן‪ ,‬קוויאר‪ ,‬דגים מיובשים‪/‬‬
‫מעושנים‪ ,‬אבוקדו מאד בשל‪ ,‬פול‪ ,‬פירות מאד‬
‫בשלים‪ ,‬תאנים מיובשות‪ ,‬תמצית שמרים (מרמייט)‪,‬‬
‫יין קיאנטי‪ ,‬בירה לא מסוננת (עם שמרים)‪.‬‬
‫צריכה מוגבלת שוקולד‪ ,‬קפה‪ ,‬בירה‪ ,‬יין‪.‬‬
 ‫ומילה על ‪RIMA‬‬
‫‪Reversible inhibitors of monoamine‬‬ ‫•‬
‫‪oxidase type A‬‬
‫התרופה היחידה שהופצה בארץ היא‬ ‫•‬
‫‪( moclobemide‬מובמיד)‬
‫ניתנת במינונים של ‪ 150‬עד ‪ 450‬מ"ג ביום‬ ‫•‬
‫עוררה התלהבות רבה אולם כיום כמעט ואינה‬ ‫•‬
‫בשימוש‬
 ‫טריציקלים וטטראציקלים‬
GROUP
GENERIC NAME BRAND MAME

Imipramine Tofranil, Primonil

Amitriptiline Elatrol, Triptal
3AMINS rd Clomipramine Anafranil, Maronil
Doxepin Gilex, Sinaquan
TRICYCLIC
Trimipramine Surmontil

Desipramine Deprexan, Pertoarne

2AMINS rd

Nortriptyline Nortilin
Protriptiline Vivactil
Maproyiline Melodil, Ludiomil
TETRACYCLIC

Amoxapine Moxadil
 ‫‪TCAs adverse effects‬‬
‫‪ . 1‬תופעות אנטיכולנרגיות (יובש בפה‪ ,‬עצירות‪ ,‬אצירת שתן)‬
‫‪ .2‬תופעות לוואי מיניות‬
‫‪Orthostatic Hypotension .3‬‬
‫‪ .4‬עלית פרולקטין‬
‫‪ .5‬פרכוסים (רק כאשר המינון גבוה בד"כ)‬
‫‪ .6‬ישנוניות‬
‫‪ .7‬פסיכוזה‬
‫‪ . 8‬השריית אפיזודה מאנית (כשהמינון גבוה‪ ,‬במקרי פסיכוזה‬
‫ומאניה)‬
‫‪Paralytic Ilus .9‬‬
‫‪ .10‬עלייה במשקל‬
 ‫‪TCAs – C.I‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Relative C.I‬‬
‫‪ .1‬עלייה ב‪IOP-‬‬
‫‪ .2‬גלאוקומה צרת זווית‬
‫‪ .3‬מחלת לב אסכימית‬
‫‪Urine Retention .4‬‬
 ‫הרעלה ‪TCA’s‬‬
‫טיפול‬ ‫סימני הרעלה‬
‫(‪)1‬מעקב סימנים חיוניים‬ ‫•שינויים ב‪ECG-‬‬
‫ו‪ECG-‬‬ ‫•ת"ל אנטיכולינרגיות‬
‫(‪)2‬אם סמוך לזמן השימוש ‪-‬‬ ‫מתגברות (אי שקט‪ ,‬חום‬
‫פחם פעיל‬ ‫עולה‪ ,‬התכווצויות‪,‬‬
‫(‪)3‬אם עבר זמן נותנים‬ ‫דליריום‪ ,‬נוקשות‬
‫‪Nostigmine‬‬ ‫שרירים‪ ,‬עצירת שתן)‬

‫לפני טיפול‬
‫ספירת דם‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬אלקטרוליטים‪( BP ,‬על בסיס יומי)‪ ,‬תפקודי בלוטת‬
‫מגן‪ ( ECG ,‬אחת לשלושה חודשי בתחילת הטיפול ואז כל חצי שנה)‬
 ‫)‪Bupropion (Zyban‬‬
‫‪ -‬בארה"ב מהווה קו ראשון לטיפול בדיכאון‪ ,‬בארץ‬
‫התוויה להפסקת עישון‬
‫מנגנון‪)NDRI( :‬‬
‫‪-‬התוויות‪:‬‬
‫‪‬דכאון (מז'ורי וביפולרי)‬
‫‪ADHD‬‬
‫‪‬הפסקת עישון‬
‫‪ -‬מינון‪ 100 :‬עד ‪ 450‬מ"ג ביממה‬
 ‫‪( Zyban‬המשך)‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫‪ ‬נפוצות‪ :‬כאבי ראש (אופייניים לתחילת טיפול‪ ,‬עוברים‬
‫תוך ‪ 2-3‬שבועות)‪ ,‬אינסומניה (מעלה דופמין ‪ -‬גורם יותר‬
‫לסיוטים)‪ ,‬בחילות (לקחת אחרי אוכל כדי להפחית)‬
‫‪ ‬פחות נפוצות‪ :‬עצבנות‪ ,‬חרדה‬
‫‪ ‬תסמיני פסיכוזה ‪ -‬עקב ההשפעה הדופמינרגית‬
‫‪ ‬פרכוסים‪ :‬במינון גבוה מ‪ 300-‬מ"ג ‪ -‬מאוד נדיר‬

‫•לא פוגע בתפקוד המיני!!!‬

‫•היא לא גורמת לעלייה במשקל‪ ,‬אלא מפחיתה תאבון‬
‫מייצבי מצב רוח‬
 ‫מייצבי מצב רוח‬
• Lithium
• Anti-convulsant drugs
– Valproate: Depalept, Depakene
– Carbamazepine: Tegretol, Teril
– Lamotrigine: Lamictal
– Topiramate: Topamax
• Atypical antipsychotic drugs
– Olanzapine (Zyprexa)
• Benzodiazepines
• Controversial drugs:
– Calcium channel blocker :Verapamil , OR
clonidine
 ‫ליתיום‬
‫מופרש דרך הכליות‪ ,‬תחילת השפעה ‪ 5-7‬ימים ; רמה תרפויטית‬
‫היא ; ‪.mEq\L 0.6-1.2‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫‪.1‬טעם מתכתי בפה‬
‫‪.2‬צימאון‬
‫‪.3‬רעד קל בידיים (במיוחד בתחילת טיפול)‬
‫‪.4‬הפרעה כלייתית; ריבוי הפרשת שתן‬
‫‪.5‬בחילות והקאות (אופייני לתחילת הטיפול)‬
‫‪.6‬שלשולים וחולשת שרירים‬
‫‪.7‬דיספוריה‬
‫‪.8‬התכווצויות‬
‫‪.9‬היפותירואידיזם‬
‫‪.10‬הרחבת גלי ‪ T‬והפרעות קצב‬
‫‪Acne.11‬‬
‫‪.12‬עלייה במשקל וצבירת נוזלים‬
 ‫הרעלת לתיום‬
‫הסימפטומים (הגברת תופעות לוואי)‬
‫• החמרה ברעד בידיים‪ ,‬שלשולים‪ ,‬חולשת שרירי‬
‫• יופיעו סימפטומים של אטקסיה‪ ,‬זמזום באוזניים‪,‬‬
‫שינויים ב‪ ,ECG-‬ניסטגמוס‪ ,‬הפרעות בראייה (לרוב‬
‫מטושטשת)‬
‫• ברמות גבוהות יותר נראה בלבול‪ ,‬התכווצויות‪,‬‬
‫סטופור‪ ,‬תרדמת ואפשר גם להגיע למוות‬

‫הטיפול‪ :‬עושים מעקב קרדיאלי (עקב האפשרות‬

‫לסיבוכים קרדיאליים)‪ ,‬מתן נוזלים (לדילול הליתיום‬
‫ולסייע לה להתפנות מהגוף); ברמות גבוהות מאוד של‬
‫ליתיום יכול להגיע למצב של דיאליזה‪.‬‬
 ‫‪Valporate‬‬
‫‪(DEPALEPT ( VALPORIC ACID‬‬
‫• מוצלח יותר בשלב המאני ובאפיזודה מעורבת‬
‫תופעות לוואי‬
‫בחילות והקאות‬ ‫‪.1‬‬
‫עליה במשקל‬ ‫‪.2‬‬
‫בצקות כואבות‬ ‫‪.3‬‬
‫סדציה‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬דיס‪-‬ארתריה (בעיות בדיבור)‪ ,‬רעד‬ ‫‪.4‬‬
‫עליה בטראנסאמינזות בכבד (אנזימים שאחראים לפינוי חומרים‬ ‫‪.5‬‬
‫מהגוף)‬
‫דלקת לבלב‬ ‫‪.6‬‬
‫‪ - Alopecia‬נשירת שיער‬ ‫‪.7‬‬
‫היפונתרמיה‬ ‫‪.8‬‬
‫טרומבוציטופניה‬ ‫‪.9‬‬
‫‪Valporate-cont‬‬

‫מעקב‪:‬‬
‫תפקודי כבד‬
‫תפקודי פנקריאס‬
‫ספירת דם‬
‫מעקב רמות בדם‬
‫הרמה בסרום שנדרשת‪g/ml :‬‬
 ‫‪Carbamazepine‬‬
‫•‬ ‫‪Tegretol, Teril‬‬
‫‪:‬אינדיקציות‬
‫גמילה מאלכוהול ובנזודיאזפינים‬ ‫•‬
‫מאניה‪ ,‬הפרעה ציקלוטימית והפרעה סכיזואפקטיבית‬ ‫•‬
‫‪Impulse control disorder‬‬ ‫•‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫מערכת העיכול (בחילות והקאות)‪ ,‬אנמיה אפלסטית (חום‬
‫וזיהומים חוזרים)‪ ,‬אגרנוציטוזיס (לכן אסור לשלב‬
‫עם ‪ ,)Clozapine‬אטקסיה‪ ,‬רעד‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ישנוניות‪,‬‬
‫טינטוס‪ ,‬ראייה כפולה ומטושטשת‪ ,‬ורטיגו‪,‬‬
‫דרמטיטיס שיכולה להפוך ל‪Steven Johnson-‬‬
 ‫‪Carbamazepine‬‬
‫•‬ ‫‪Tegretol, Teril‬‬
‫לפני טיפול‪:‬‬
‫ברור תחלואה גופנית‪ ,‬הריון (טרטוגני)‬ ‫•‬
‫ספירת דם‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬אלקטרוליטים‪ECG ,‬‬ ‫•‬
‫מעקב‪:‬‬
‫ספירת דם חוזרות כל שבועיים בחודשים הראשונים ואחר‬ ‫•‬
‫כך כל שלושה חודשים‬
‫כל ‪ 3-6‬חודשים תפקודי כבד וכליות‬ ‫•‬
‫נדרש מעקב רמות בדם בתחילה כל שבוע עד להתייצבות‪.‬‬ ‫•‬
‫אח"כ כל חצי שנה‬
‫רמה‪g/ml :‬‬ ‫•‬
‫‪Carbamazepine -cont.‬‬
‫אינטראקציות בין תרופתיות‪:‬‬
‫• מוריד רמות גלולות נגד הריון‬
‫• אסור בשילוב עם ‪( MAOI`S‬יכול לגרום לעלייה‬
‫בל"ד והפרעות קצב)‬
‫• מתן עם ‪ Leponex‬מגדיל סיכוי לדיכוי מח עצם‬
‫• מקטין רמות קומדין‪ ,‬תיאופילין‪ ,‬ציקלוספורין‬

‫מעבדה‪:‬‬
‫• מעלה רמות כולסטרול‬
‫• בדיקת הריון חיובית שגויה‬
‫• מוריד רמות הורמוני התריס‬
 New mood stabilizer

• Topiramate) Topamax) - ‫תרופה לחולים עם רמות סוכר גבוהות‬

‫ועודף משקל‬

• Lamatrigine (Lamictal) – ‫יכול לגרום ל‬-Steven Johnson

• Gabapentine

• Antipsychotic - Olanzapine (Zyprexa)