‫יסודות הנוירופסיכולוגיה‬

‫שיעור ‪:1‬‬
‫יש שני תרגילים בזוגות – ‪ 50%‬מהציון‪ ,‬מבחן ‪ .50%‬עוזרת הוראה – הודיה ורדיגר‪ ,‬מרצה – הלל אביעזר‪.‬‬
‫תרגיל ‪ – 1‬ניתוח מקרה נוירופסיכולוגי‪ ,‬תרגיל ‪ 2‬סימולציה של טיפול קליני שנצלם בווידאו‪.‬‬

‫נוירופסיכולוגיה‪:‬‬
‫נוירופסיכולוגיה קלינית‪-‬שיקומית – מגמה יישומית‪ ,‬אפיון של תסמונות נוירו‪-‬התנהגותיות‪ ,‬אבחון‬
‫דיאגנוסטי ו\או תפקודי לצורך טיפולי או משפטי‪ .‬וגם פיתוח וניטור תכניות שיקום‪ .‬מנסים לעזור להבין איך‬
‫אפשר לשקם אותם‪ ,‬להחזיר תפקודים‪.‬‬
‫נוירופסיכולוגיה קוגניטיבית – תחום מחקרי‪ ,‬לימוד דרך הפעולה של המנגנון הקוגניטיבי‪ ,‬וכיצד הוא מאורגן‬
‫במוח (בד"כ על ידי חקר חולים)‪ .‬הבנת מערכת דרך הפעולה של המח וכיצד הוא תומך במערכת הקוגניטיבית‪.‬‬
‫הנוירופסיכולוגיה המחקרית מובילה לגישות קליניות חדשות‪ ,‬הנוירופסיכולוגיה הקלינית מובילה‬
‫לממצאים מחקריים חדשים‪.‬‬

‫גורמי נזק מוחי‪:‬‬

‫טראומה פיזית ‪ :TBI‬תאונות דרכים‪ ,‬נפילות‪ ,‬פגיעות ירי ורסיסים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אירועים מוחיים‪ :‬משפחה גדולה מאד של פגיעות נוירופסיכולוגית‬ ‫‪-‬‬
‫גידולים מוחיים‪ :‬סרטן מוחי מסוגים שונים‬ ‫‪-‬‬
‫תסמונות התפתחותית‪ :‬שיכולות להביא לשינוי במערכת העצבים‪ ,‬לדוגמא – אוטיזם‪fetal ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪alcohol syndrome‬‬
‫מחלות ניווניות‪ :‬הנטינגטון‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬אלצהיימר‬ ‫‪-‬‬
‫מחסור תזונתי חמור – לדוגמא ‪ .B1‬פרשיית רמדיה – הוצאה של ויטמינים מתוך התפריט יכולה‬ ‫‪-‬‬
‫להביא לנזק מוחי‪ ,‬פעוטות רבות מתו וחלקם נותרו עם נזק מוחי‪.‬‬
‫חומרים רעילים‪ :‬גזים שונים‪ ,‬שימוש בסמים מסוימים‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות מוחיות נרכשות ממקור ויראלי‪ ,‬חיידקי‪ ,‬פטרייתי וטפילי‪ :‬אנצפליטיס‪ ,AIDS ,‬הרפ)‬ ‫‪-‬‬

‫‪Traumatic brain injury‬‬

‫פגיעת ראש סגורה‪ :‬הגולגולת נותרת סגורה ובריאה‪ ,‬המוח צף בתוך הנוזל ויש גמישות‪ ,‬מרחב תנועה של‬
‫הגולגולת‪ ,‬ולכן אם מישהו דופק אותנו מאחורה ברכב‪ ,‬המוח עף אחורה וקדימה‪ ,‬המוח עשוי להיראות תקין‪.‬‬
‫פגיעת ראש פתוחה‪ :‬משהו באזור הגולגולת‪ ,‬הגולגולת חשופה‪ ,‬המוח נפצע בצורה ישירה‪ .‬זה עשוי להיראות‬
‫נוראי ומפחיד אבל זה לא תמיד נורא כמו שזה נראה (הדוגמא של מישהו שנכנס למיון עם ‪ 2‬מסמרים בראש)‪.‬‬

‫)‪Stroke: cerebrovascular accident (CVA‬‬

‫אירועים מוחיים כוללים גם את האירועים האיסכמיים – אין זרימה מספיק טובה של דם‪ ,‬וגם האירועים‬
‫ההמורגיים – כתוצאה מדימומים‪.‬‬
‫הדם עצמו שנשפך אל תוך רקמת המוח גורם לפגיעה של תאים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫גידולים מוחיים – ‪brain tumors‬‬
‫גידול שפיר – מניגיומה מגיעה מקרומי המוח‪ ,‬השכבות שעוטפות את המוח מבחוץ‪ .‬אבל היא לא פולשת לתוך‬
‫המוח כמו שהיא דוחקת את רקמות המוח‪ .‬גידולים מבהילים‪ ,‬אך באופן מפתיע אפשר לגלות גידול כזה‬
‫בשלב מאד מאד מאוחר‪ ,‬עד שהדחיקה כל כך מסיבית והבשורות הטובות הן שבהחלט אפשר להוציא את‬
‫הגידולים הללו עם תוצאות טובות מאד‪.‬‬
‫הגידולים היותר קשים הם הגידולים הממאירים – גליבלסטיומה – הגידול חודר עמוק לתוך המוח‪ ,‬אין לו‬
‫גבולות ברורים ומתוחמים‪ ,‬יש הטייה של הקו שמפריד בין ההמיספרות‪ .‬אפשר לפגוש אנשים כאלו או בשלב‬
‫‪ ,PRE‬ועוזרים לגלות שיש בעיה‪ ,‬והרבה פעמים הם אחרי הניתוח וצריך להתמודד עם ההשלכות‪.‬‬

‫כיצד בא לידי ביטוי נזק מוחי?‬

‫דוגמאות נוירופסיכולוגיות‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה בזיכרון‪ :‬קושי ללמוד מידע חדש או להיזכר בישן‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה בשפה (הבנת ‪ /‬יצירת משפטים מורכבים‪ ,‬חזרה לקויה‪ ,‬פגיעה בקריאה ו‪/‬או כתיבה)‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה בקשב‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה בתפיסה סנסורית (קושי בתפיסת פרצופים‪ ,‬חפצים‪ ,‬מילים‪ ,‬ריחות‪ ,‬טעמים)‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה ביכולות רגשיות (בכי או צחוק לא מותאמים ‪ /‬אפתיה) קושי בהבנת רגשות של אחרים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה ביכולות שיפוט וקבלת החלטות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫בהתאם לאופי הפגיעה‪ ,‬ניתן להבחין בין פגיעות מפושטות (לדו' בעקבות תאונת דרכים) לפגיעות‬ ‫‪-‬‬
‫ספציפיות (לדוג' אירוע מוחי קטן) – המחקר הקוגניטיבי "נמשך" לספציפיות‪ .‬מדוע?‬

‫היסטוריה של נוירופסיכולוגיה‪:‬‬
‫המונח הרשמי מופיע רק לפני ‪ 100‬שנה בערך‪ ,‬ענף פסיכולוגיה רשמי ב‪ APA-‬רק בשנת ‪.1980‬‬
‫אך זה מדע עתיק יחסית‪ .....‬ההתייחסות הנוירופסיכולוגית הקדומה ביותר – אימוטפ ב‪ 2260-‬לפנה"ס‬
‫במצרים‪ .‬מדווח‪ :‬אם יש ברקה איזה פיצוץ‪ ,‬ופונים אליו והוא לא יכול לדבר (תיאור על זזור כלשהי‬
‫וסימפטום – קושי בהפקת שפה) – הרופא‪ ,‬אין לו מה לעשות‪ .‬הוא ידע לאפיין את הקשר‪.‬‬

‫היפוקרטס כותב על ‪ – sacred disease‬אפילפסיה‪ .‬הוא חי לפני הספירה ואמר שהמוח אחראי על מקור‬
‫הרגשות‪...‬עונג‪ ,‬צחוק‪ ,‬אי נעימות וכו'‪ .‬עם זאת אריסטו (קרדיו‪-‬פסיכולוגיה) כותב ההפך‪ .‬הוא מוצא את‬
‫המקור בלב‪ .‬אך עם זאת‪ ,‬הקשר הקורלטיבי בין פעילות הלב למצבים רגשיים – הוא רב מאד‪.‬‬
‫ההתחלה של לוקליזציה (התייחסות ספציפית בין אזור ותפקוד) – יש לזה מסלול ארוך ומפותל‪.‬‬
‫דלן שהיה רופא גלדיאטור‪ ,‬הוא הכיר בחשיבות המוח לתפקודים סנסוריים ומוטוריים אולם הוא לא פיתח‬
‫מודל לוקליזציה לתפקודים ספציפיים‪ .‬הוא הבין שיש קשר מסוים‪.‬‬
‫אבן סינא‪ ,‬חוקר מוסלמי מאד חשוב‪ ,‬פתוח את התיאוריה הונטריקולרית – לכל אחד מחדרי המוח יש‬
‫פונקציות‪ .‬הוא אומר שיש ‪ ,common sense‬שם החושים עוברים אינטגרציה‪ .‬הוא מדבר על חדרי המוח‪,‬‬
‫שבהם היה מין משהו אבסטרקטי‪ ,‬אולי רוחני‪..‬‬
‫רנה דקרט דיבר על דואליזם – הנפש נפרדת מהגוף אך יכולה לשלוט בו‪ .‬נקודת הממשק – בלוטת האצטרובל‬
‫– שם מושב הנפש בגוף (הקורטקס מהווה שכבת מגן בלבד)‪ ,‬זה נבע בין היתר בלוטת אצטרובל אחת אל מול‬
‫‪ 2‬המיספרות‪ 2 ,‬מכל דבר‪.‬‬
‫פרנולוגיה ‪ :‬לוקליזציה קיצונית‪ :‬התיאוריה הפרנולוגית היא של גאל‪ ,‬תיאוריה נוירופסיכולוגית שמקשרת‬
‫בין אזורים ספציפיים במוח לבין תפקודים מסוימים‪ .‬הוא טען שה‪.the brain is the organ of the mind-‬‬
‫הוא טען שהמוח הוא לא יחידה הומוגנית אחת אלא מורכב מכל מני חלקים‪ ,‬הוא טוען שאם ראיתי אזור‬
‫מוחי גדול יותר‪ ,‬הוא חזק יותר‪ ,‬מתפקד טוב יותר‪ .‬הגולגולת מתקשה על רקמת המוח של התינוק‪ ,‬אפשר‬
‫למשש את הגולגולת כי הבליטות שמבעד לגולגולת הן אינדיקציה לתפקוד האזור‪ .‬הרעיון שאפשר למשש‬
‫לאנשים את הגולגולת ולהגיד משהו על האישיות שלהם היה הלם של העולמות‪ .‬הרעיון הצליח‪ .‬פרנץ גאל לא‬
‫היה אידיוט‪ ,‬הוא היה נוירופיזיולוג‪ ,‬תיאר את החומר האפור כחומר על מצבורי התאים וכו'‪....‬הוא הלך‬
‫ונהיה מופרע יותר‪ ..‬מעבר לבעיה האמפירית – שבאמת אין קשר‪ ,‬הריבוי של האזורים‪ ,‬ההגדרה העמומה‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫והעובדה שזה לא היה תחום אמפירי – הפך את זה ל"אטרקציה"‪ ,‬ובכל זאת – גאל הצליח לייצר את ההנחה‬
‫שקיים קשר בין אזור לתפקוד‪.‬‬
‫בתקופה קצת יותר מאוחרת‪ ,‬זה התחיל להתפתח בערך באותו זמן – בשנת ‪ 1825‬מדווחים על קשר בין שפה‬
‫לבין הקורטקס הפרונטלי השמאלי‪ .‬בולרד הציב אתגר‪ :‬מטופל בשם באש‪ ,‬המחלה שלו מתקדמת‪ ,‬הוא איבד‬
‫את יכולתו השפתית‪ ,‬יש לו בעיה אקספרסיבית‪ ,‬אחרי שהוא ימות נפתח לו את הראש‪.‬‬
‫ברוקה נענה לאתגר עם החולה לואי לבורג'ין‪ .‬החולה סבל מהמיפרזיס בצד הימני ולא דיבר למעט המילה‬
‫‪ tan‬וכן כמה כללות‪ .‬כשהחולה נפטר‪ ,‬מוחו נבדק ואכן אפשר היה לראות בחלק הקדמי השמאלי הפרונטלי‪,‬‬
‫(אזור ברוקה) – אפשר לראות נזק משמעותי‪ .‬פה מתחילים לראות מודלים שמקשרים בין אזורים ספציפיים‬
‫לתפקודים ספציפיים‪.‬‬

‫תחילת מודלים אמפיריים של קישוריות וסיקונקציה‬

‫קארל וורניקה – נוירולוג מציג לחולה עם תמונת ראי של ברוקה – מדבר שוטף אבל אין לו הבנה – ומוכיח‬
‫שלוקליזציה לאונה הטמפורלית השמאלית‪ .‬הוא טוען שיכולים להיות אזורים נפרדים שיש ביניהם‬
‫קישוריות‪ .‬הוא גם טוע ן שיש ערוצי דיבור‪ ,‬מסלולי דיבור‪ .‬והוא שואל מה יקרה אם ננתק את הקישור בין‬
‫אזורי שפה – פוגעים בכביש המקשר ביניהם‪ .‬הוא מדבר על סוג של אפאזיה שתקרה מסוג פגיעה כזו‪.‬‬
‫אח"כ‪ ,‬פתאום המטוטלת חוזרת לכיוון השני – קארל לשלי‪ ,‬חוקר מאד משפיע בתחום הזיכרון‪ ,‬הוא רצה‬
‫לדעת איפה נמצא זיכון ספציפי בתוך המוח‪ .‬לשלי בחיפוש אחר "אזור הזיכרון" בחולדה ‪ – 1950‬פגע לחולדות‬
‫במוח‪ ,‬קארל לשלי לא מצא את האזור הספציפי שבו זיכרון יושב‪ - Mass action principle .‬מה שקובע‬
‫את הנזק המוחי התפקודי זה לא איפה‪ ,‬אלא כמה פגעתי‪ .‬זו טענה שהיא ממש אנטי‪-‬לוקליזציה כי הוא טוען‬
‫שהדברים מבוזרים ומפוזרים במוח ולא נמצאים בנקודה מסוימת‪.‬‬
‫‪ – Equipotentiality‬למוח יש פלסטיות שמאפשרת לאזור מסוים לקחת את האזור של תפקוד אחר‪ ,‬במידה‬
‫ונפגע‪ .‬כל אחד מהאזורים יכול לקחת את התפקוד‪ .‬אין אזור ספציפי שמתווך פעילות‪ ,‬אלא רקמה פעילה‪,‬‬
‫ולכן מה שמשנה זה כמה רקמה נפגעה‪ .‬יש שוויון מבחינת הפוטנציאל‪ ,‬זה לא משנה אם פגעתי במקום ‪ X‬או‬
‫‪ .Y‬בחלק מהטענות הללו יש גרעין של אמת – בתפקודי זיכרון באמת מדובר בתפקוד מבוזר יותר‪ ,‬אך‬
‫בתפקודים שונים נראה שגודל הרקמה שניזוקה לא בהכרח מכתיבה את מהות וחומרת הפגיעה‪ ,‬ולכן זה‬
‫קצת סותר את הטענות שלו‪.‬‬
‫לשלי נפטר בשנות ה‪ .50-60-‬סוגי המחקרים כיום מזכירים קצת את הגישה של פרנץ גאל ‪- -‬ניסיונות למקם‬
‫אזורים מסוימים לתפקודים ספציפיים‪ .‬מה האזור של אהבה‪ ,‬אופטימיות‪....‬וכו'‪ .‬בגישה הזו קצת בירידה‬
‫בימינו‪ .‬היום יש תנועה מהגישה הזו לגישה קצת יותר רחבה – רשתות רחבות‪ .‬למשל ‪default mode‬‬
‫‪...network‬וכולי‪ .‬זה לא שיח על אזורים ספציפיים‪ ,‬אלא רשתות מאד מאד רחבות‪ .‬המטוטלת נעה קצת בין‬
‫לשלי (כמייצג רשתות חברות) לבין פרנק גאל שמדבר על לוקליזציה ספציפית‪.‬‬

‫אין סוף להכרעת המטוטלת – לפי קולהרט יש כמה הנחות שחייבים לבסס כדי להסיק על קשר בין תפקוד‬
‫קוגניטיבי לרקמת מוח ספציפית‪ .‬צריך להניח שאפשר להסיק מהמוח של החולה‪ ,‬דברים על המוח של הבריא‪.‬‬
‫לפי ‪ Coltheart -‬יש כמה הנחות שחייבים לבסס כדי להסיק על קשר בין תפקוד קוגניטיבי לרקמת מוח‬
‫ספציפית‪.‬‬
‫‪ )1‬מודולריות תפקודית ‪ Functional Modularity‬ישנן מערכות קוגניטיביות שמבחינה פונקציונאלית הם‬
‫‪ .Domain Specific‬מתי מערכת היא ‪ ?domain specific‬מתי שהיא מגיבה לקלט מסוג מסוים (לדוג'‬
‫פוטונים) אך לא לקלט מסוג אחר (לדוג' גלי קול)‪.‬‬
‫‪ )2‬מודולריות אנטומית–‪ Anatomical Modularity‬המודולות התפקודיות אינן מפוזרות באופן אחיד על‬
‫פני רקמת המוח – אלא יש מודולריות אנטומית‪.‬‬
‫‪ : uniformity of functional architecture )3‬הארכיטקטורה האנטומית ‪ -‬פונקציונאלית דומה בין בני‬
‫אדם‪.‬‬
‫‪ Subtractivity )4‬הפחתה המערכת שעברה פגיעה = למערכת התקינה מינוס המערכת הלקויה‪ .‬אפשר‬
‫בצורה סלקטיבית להפחית את המערכת‪ .‬כל המערכות נותרות אותו דבר למעט שמערכת אחת עפה משם‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫המשמעות של הנחת ההפחתה היא‪Brain damage can delete “boxes” or “arrows” from the :‬‬
‫‪system but it cannot introduce new ones, that is, it can subtract from the system but it‬‬
‫)‪cannot add to it (Coltheart, 2001‬‬
‫אי אפשר לקבל תפקוד או מנגנון חדש‪ ,‬אלו הנחות קלאסיות בנוירופסיכולוגיה‪.‬‬

‫הנחת הפגיעה הסלקטיבית ‪Fractionation assumption -‬‬

‫ניתן לפגוע בחלק ספציפי של המערכת הקוגניטיבית ללא פגיעה בחלקים אחרים‬
‫”‪“brain damage can result in the selective impairment of components of cognitive processing‬‬
‫‪ .(Caramazza, 1984).‬הפגיעה לא חייבת להיות רובסטית ורחבה בכל המוח‪.‬‬
‫כל אלו‪ ,‬נותנים את הנחת השקיפות‪ :‬הנחה זו גורסת שהמערכת הפגועה מתנהגת בשקיפות ‪transparency‬‬
‫‪“the cognitive system of a brain-damaged patient is fundamentally the same as that of a normal‬‬
‫‪subject except for a ‘local’ modification of the system” (Caramazza, 1986).‬‬
‫המערכת מתנהגת בצורה שקופה‪ ,‬ראינו משהו אחד שנפגע‪ ,‬כל השאר נשאר דומה‪ .‬זה כמו אוטו שנפגע –‬
‫האוטו נפגע אבל לא נוספו לא מערכות או השתנו או התווספו‪.‬‬
‫אבל‪...‬כפי שגם נרמז‪ ,‬ההנחות הללו בעייתיות‪ Caramazze .‬אומר כבר ב‪ : 1984-‬ביצועי חולה פגוע מוח‬
‫משקפים שילוב של ארבעה גורמים‪:‬‬
‫תרומת הנזק המוחי המשוער‪.‬‬
‫אבל גם‪...‬‬
‫שונות אנטומית‪/‬תפקודית בין בני אדם‬
‫השפעת מנגנוני פיצוי‬
‫פגיעה תפקודית באזור אנטומי‪/‬תפקודי מרוחק (‪)diaschisis‬‬
‫שחרור אזורים מוחיים מרוחקים מאינהיביציה (או אקטיבציה)‪.‬‬

‫זה הולך נגד ההנחות של הנוירופסיכולוגיה‪.‬‬

‫דוגמא ל‪ :diaschisis‬הפגיעה הפיזית קורית באזור אחד והשינוי התפקודי קורה בכלל באזור אחר‪.. .‬‬
‫אף אחת מההנחות של הנוירופסיכולוגיה לא עומדת חזק בפני עצמה והיא בלתי ניתנת להפרכה‪.‬‬
‫למרות שאי אפשר לעמוד איתנים מאחורי ההנחות הללו‪ ,‬אפשר ללמוד בין הקשר שבין פגיעה מוחית לבין‬
‫תפקוד‪.‬‬

‫אסוציאציה בין תפקודים מנטליים‪:‬‬

‫אסוציאציה בין שני תפקודים מנטאליים (‪ A‬ו‪ )B-‬מתקיימת כאשר מניפולציה ניסויית אחת (‪)a‬‬ ‫•‬
‫משפיעה (לטוב או לרע) באופן דומה על ביצוע בשתי מטלות שונות (‪ 'A‬ו‪.)'B-‬‬
‫קיום אסוציאציה עשוי גם להתבטא בכך שפגיעה בתפקוד ‪ A‬תלווה גם בפגיעה בתפקוד ‪( .B‬מכאן‬ ‫•‬
‫גם שליקוי ‪ A‬וליקוי ‪ B‬הם סימפטומים של אותה תסמונת)‪ .‬תסמונת – לקט של סימפטומים‪.‬‬
‫תיאור מקרה‪ :‬חולה מתקשה לזהות בראייה פרצופים ואובייקטים (הוא לא עיוור‪ ,‬שכן הוא יכול‬ ‫•‬
‫לתאר את צורתם‪ ,‬אך אין זיהוי)‪ .‬הוא כן מזהה אותם בעזרת חושים אחרים‪ .‬האם ניתן להסיק שיש‬
‫מנגנון אחד שאחראי על זיהוי פרצופים ואובייקטים?‬
‫התשובה היא‪ :‬לא‪ .‬בקיצור – אי אפשר להשיג סיבתיות מקורלציה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫דיסוציאציות – הבחנה בין תפקודים מנטאליים‪:‬‬
‫דיסוציאציה פשוטה בין שני תפקודים מנטאליים‬ ‫•‬
‫(‪ A‬ו‪ )B-‬מתקיימת כאשר מניפולציה ניסויית אחת (‪ )a‬משפיעה על הביצוע במטלה אחת (‪ )'A‬אבל לא על‬
‫המטלה האחרת (‪.)'B‬‬
‫בתחום הנוירופסיכולוגיה ה"מניפולציה" עשויה להתבטא ב"נזק מוחי"‪ .‬נראה דוגמא‪.‬‬ ‫•‬
‫למשל‪ ,‬דיסוציאציה חזקה – התפקוד הנורמלי הוא בנבדקים הבריאים‪ ,‬בחלשה – יש דברים שהחולה יכול‬
‫לעשות ויש דברים שלא‪ .‬אבל‪ ,‬עדיין אנחנו מוגבלים ביכולת להסיק מה זה אומר על מנגנונים נפרדים לעיבוד‬
‫של פנים ועיבוד של אובייקטים‪.‬‬
‫לכאורה יש לפנינו הוכחה חזקה לכך שעיבוד פנים מתרחש במערכת נפרדת‪.‬‬
‫האמנם? הבעיה העיקרית היא‪ :‬ייתכן שהמשימות השונות אינן שוות ברמת הקושי‪ ,‬ואינן דורשות כמות‬
‫שווה של משאבים‪.‬‬
‫לפיכך ייתכן שנראה פגיעה שונה שתייצר דיסוציאציה ומצג שווא של מנגנונים נפרדים‪.‬‬
‫בשיעור הבא נדבר על דיסוציאציה כפולה‪.....‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪2‬‬
‫נשלים מהפגישה הקודמת‪ :‬דיסוציאציה‪:‬‬

‫דיסוציאציה פשוטה בין שני תפקודים מנטאליים‬ ‫•‬

‫(‪ A‬ו‪ )B-‬מתקיימת כאשר מניפולציה ניסויית אחת (‪ )a‬משפיעה על הביצוע במטלה אחת (‪ )'A‬אבל לא על‬
‫המטלה האחרת (‪.)'B‬‬
‫בתחום הנוירופסיכולוגיה ה"מניפולציה" עשויה להתבטא ב"נזק מוחי"‪ .‬נראה דוגמא‪.‬‬ ‫•‬

‫כשיש חולה שמשימה אחת הוא מצליח לבצע כמו שצריך‪ ,‬ובמשימה אחרת הוא מתקשה – חולה שיכולת‬
‫תפיסת הפנים שלו נמוכה מיכולת תפיסת האובייקטים שלו –‬
‫יכולה להיות דיסוציאציה חלשה‪ :‬הביצוע כולו מונמך‪ .‬זה די אופייני‪ ,‬רוב הדיסוציאציות הן חלשות‪ ,‬החולה‬
‫נפגע והכל פשוט נמוך יותר‪.‬‬
‫דיסוציאציה חזקה‪ :‬גם הביצוע ה"טוב" נמצא ברמה שמקבילה\זהה לנבדקים בריאים‪.‬‬
‫לכאורה זה די ברור‪ ,‬כך לכאורה אפשר לטעון שיש מערכת שונה לזיהוי אובייקטים‪ .‬אך זה מורכב יותר‪.‬‬
‫כשיש לנו משימות שהן שונות ברמת הקושי שלהן‪ ,‬אנחנו מתקשים לדעת מה גורם לכך שמה שמבחין הוא‬
‫הקושי‪ ,‬או מנגנונים שונים שעובדים מתחת לפני השטח‪.‬‬
‫במקרה הזה‪ ,‬אולי בגלל שהמשימות שונות‪ ,‬זו משימה שדורשת יותר משאבים – דוגמת המדרגות – אם יש‬
‫לנו ‪ 2‬מטלות‪ ,‬ואחת הרבה יותר קשה (חולה שיש לו פגיעה ברגל ומתקשה בגרם המדרגות הגבוה לעומת‬
‫הנמוך) – מזה לא ניתן להסיק שהמנגנונים הם שונים‪.‬‬
‫הגרף במצגת מדגים את היחס בין ‪ 2‬מטלות‪ ,‬כשאחת היא קלה – מטלה ‪ B‬לעומת מטלה ‪ A‬שהיא מטלה‬
‫קלה‪ .‬הקו השחור הוא המשאבים שעומדים לרשות הנבדק‪ .‬כשהנבדק מבצע את המטלה הקשה‪ ,‬שדורשת‬
‫יותר משאבים‪ ,‬בשלבים כאלו יש דעיכה בביצוע‪ .‬לכן חשוב לזכור – רגע‪ ,‬מה מטלת הביקורת? האם יכול‬
‫להיות שיש עוד משתנה מתחת לפני השטח מלבד המטלה עצמה? קושי המטלה? או דברים אחרים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫– היא נותנת יותר כוח מבחינת היכולת שלנו להסיק מסקנות‪.‬‬ ‫דיסוציאציה כפולה‬
‫דיסוציאציה כפולה בין שני תפקודים מנטאליים (‪ A‬ו‪ )B-‬מתקיימת כאשר מניפולציה ניסויית אחת‬ ‫•‬
‫(‪ )a‬משפיעה על הביצוע במטלה אחת (‪ )'A‬אך לא על הביצוע במטלה השנייה (‪ )'B‬אבל קיימת‬
‫מניפולציה ניסויית אחרת (‪ )b‬אשר משפיעה על הביצוע במטלה השנייה (‪ )'B‬אך לא על המטלה‬
‫הראשונה (‪.)'A‬‬
‫בתחום הנוירופסיכולוגיה מניפולציה (‪ )a‬היא חולה הפגוע באזור (‪ )'a‬ומתקשה במשימה ‪ 'A‬אך לא ‪'B‬‬
‫ומניפולציה (‪ )b‬היא חולה אחר הפגוע באזור (‪ )'b‬ומתקשה במשימה ‪ 'B‬אך לא ‪ .'A‬נחזור לדוגמא שלנו‪.‬‬
‫דוגמא‪:‬‬
‫יש לנו ‪ 2‬חולים – חולה אחד‪ ,‬צבע כחול כהה‪ ,‬מצליח סה"כ לבצע לא רע את מטלה ‪ A‬אבל מתקשה במטלה‬
‫‪ .B‬לעומת זאת החולה השני‪ ,‬בצבע אפרפר – מראה דפוס הפוך – מתקשה במטלה ‪ A‬ומצליח במטלה ‪.B‬‬
‫זו הדיסוציאציה הכפולה החלשה‪.‬‬
‫הדיסוציאציה הכפולה החזקה – הוא מצליח לבצע את המטלה שהוא מבצע טוב‪ ,‬ברמה ממש גבוהה‪ .‬וממש‬
‫מתקשה במטלה שהוא לא טוב בה‪ .‬וכך הפוך‪ ,‬בהתאם לנבדק‪.‬‬
‫העובדה שיש חולה שמראה דפוס הפוך – מחזקת את ההשערה שאנחנו מדברים על מנגנונים נפרדים ואי‬
‫אפשר לשלול\לבטל את זה בטוענת הקושי‪.‬‬
‫אחת הסיבות הקלאסיות שגורמות לדיסוציאציה חלשה או חזקה – זו מהות הפגיעה המוחית‪ .‬כשהפגיעה‬
‫מערבת הרבה מנגנונים – רואים ירידה במרבית התפקודים‪ ,‬פשוט הכל ברמה נמוכה יותר‪ .‬אם הפגיעה יותר‬
‫נקודתית שכביכול אמורה לתווך את הפונקציה הקוגניטיבית – נראה ירידה בתחום מסוים ובשאר פחות‪.‬‬
‫חולה שתואר בספרות‪ ,‬מדגים את הדיסוציאציה הכפולה‪ .‬החולה הוא ‪ –Patient CK‬היכולת שלו לעבד‬
‫אינפורמציה של פרצופים בצורה טובה‪ ,‬וקושי לעבד אובייקטים – כביכול אמרנו שלעבד פנים זה יותר קשה‪.‬‬
‫‪ CK‬כאשר התמונה מוצגת ‪ – UP RIGHT‬בצורה הפרצופית הנורמלית – הקונטרול גרופ מזהים פרצופים‬
‫ברמה ‪ 8‬וגם מזהים את האובייקטים‪ ,‬את הירקות‪ ,‬בצורה מצוינת‪ ,‬המקסימום זה ‪.8‬‬
‫לעומת זאת ‪ CK‬מזהה את הפרצופים ברמה ‪ 8‬אך את האובייקטים ברמה ‪.2‬‬
‫מה קורה כשמסתכלים על התמונה בצורתה ההפוכה? מאד קשה לזהות את הפרצופים – הקונטרול גרופ לא‬
‫יראו את הפרצוף‪ .‬גם כשהתמונה הפוכה – הוא נמצא ב‪ .8-‬הוא מזהה את הפרצופים‪.‬‬
‫מכאן אפשר להבין שזה לא רמת הקושי שמכתיבה את התוצאה – אלא משהו אחר – כנראה מנגנון נפרד‬
‫לעיבוד פנים לעומת מנגנון נפרד לעיבוד אובייקטים‪.‬‬

‫האם הדיסוציאציה הכפולה מוכיחה הישענות על מנגנונים שונים?‬

‫נניח את תפקוד ‪ A‬ואת תפקוד ‪.B‬‬ ‫•‬
‫נניח ששני התפקודים האלה מתבססים על מנגנון משותף למעט פרט קטנטן שייחודי ל‪ A-‬ופרט‬ ‫•‬
‫קטנטן שייחודי ל‪B-‬‬
‫פגיעה במנגנון המשותף תגרום לירידה בתפקוד של ‪ A‬וגם ‪.B‬‬ ‫•‬
‫אולם‪ ,‬פגיעה סלקטיבית ברכיב הקטנטן ‪ A‬אצל חולה אחד‪ ,‬ופגיעה סלקטיבית ברכיב הקטנטן ‪B‬‬ ‫•‬
‫אצל חולה שני יובילו לדיסוציאציה כפולה במשימות ‪ A‬ו‪.B‬‬
‫אולם – המסקנה ש‪ A-‬ו‪ B-‬נשענים על מנגנונים שונים תהיה שגויה‪.‬‬ ‫•‬
‫נמחיש בדוגמא‪ :‬חולה ‪ 1‬אלרגי לשרימפס אך לא לבוטנים‪ .‬חולה ‪ 2‬מראה תמונה הפוכה – אלרגי‬ ‫•‬
‫לבוטנים אך לא לשרימפס‪.‬‬
‫מה אפשר להסיק מכאן? כביכול זה מוכיח שיש ‪ 2‬מערכות עיכול שונות לשני סוגי האוכל הזה – זה נורא‬
‫דומה לרציונל של המסקנה הנוירופסיכולוגיות‪.‬‬
‫גם לדיסוציאציה הכפולה יש מגבלות‪ ,‬לכן חשוב לתקף אותה עם עוד ‪ converging evidence‬על ידי שימוש‬
‫במגוון שיטות מחקריות‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיטות מחקר‪ ,‬נוירואנטומיה והדמיה תפקודית‬
‫כיצד ממפים את אזורי המוח?‬
‫התמצאות במרחב במוח‬
‫המוח הוא רגיש‪.‬‬
‫החתך הסגיטלי‬
‫החתך הקורונלי – כאילו מישהו פורס פרוסת לחם‬
‫החתך ההוריזונטלי \ האקסיאלי ‪ -‬חתך של המוח פרוסות של עוגת שכבות‬

‫חלוקה נוירואנטומית בסיסית של מערכת העצבים המרכזית ‪CNS‬‬

‫למדנו את החלקים השונים‪ .‬רוב המחקר מתמקד ב‪forebrain‬‬
‫דוגמא ל‪ – water-brain – MRI‬מקבלים פרובריין מלא ב‪ .CSF‬לא רואים את המוח‪.‬‬
‫מ‪ -water brain – Hydranencephaly‬המנגנון לא לגמרי ברור‪ ,‬אך נטען שיש נזק‬
‫לכלי הדם הקורטיקליים‪ ,‬ורקמת המוח לא נולדת למקום שלה ולכן מקבלים מוח‬
‫מלא ב‪ . .CSF‬רובם מתים ברחם‪ ,‬חלקם מתים בלידה‪ .‬איך נראים אנשים בלי מוח?‪...‬‬
‫בגדול‪ ,‬רוב התינוקות שסובלים מזה מתים ברחם‪ ,‬חלקם מתים זמן קצר לאחר‬
‫הלידה‪ .‬אבל חלק‪ ,‬בין היתר כי יש יותר יכולת טיפולית בחלק מהסימפטומים –‬
‫יכולים לשרוד כמה שנים‪.‬‬
‫בסרטון במצגת‪ ,‬רואים ילד שצוחק ונהנה מהאינטראקציה שלו עם אביו‪ ,‬כי לילד אין מוח‪ ,‬אין לו את החלק‬
‫שאנחנו מתייחסים אליו כאל כל חלקי המוח הגבוהים – יש אינטראקציה‪ ,‬יש תגובה‪ ,‬יש משהו שנראה כמו‬
‫הנאה‪ .‬האם זה דומה למה שקורה אצלנו? האם זה שונה? קשה לדעת‪.‬‬
‫אבל הרבה מהתפקודים שאנחנו מייחסים לתפקודים גבוהים קורים לאו דווקא בחלק הקדמי‪ .‬צרבלום‪,‬‬
‫‪ ,pones‬עדיין מתווכים חלק מהפעילויות שרואים בסרטון‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫הצבעים והגבולות הברורים – הרבה פחות ברורים‬
‫במציאות‪.‬‬
‫זה מעלה שאלות לגבי איך מגדירים "אזור מוחי"‬
‫כזה או אחר?‬
‫אפשרות אחת – לחשוב על המיקרו – מבנה‬
‫התאים‪ ,‬בד"כ לפי שכבות של תאים בקורטקס‪,‬‬
‫נוכל לעשות חלוקה של המוח‪.‬‬
‫אפשרות שניה – לפי תפקוד – לפי הפרמטר הזה‬
‫נוכל להבין ולהגדיר את האזורים במוח‪.‬‬
‫אפשרות שלישית – חלוקה טופוגרפית‬
‫אפשרות רביעית – לפי קישוריות – אזורים‬
‫שקשורים אחד לשני ויחד מהווים חטיבה אחת‬
‫כמובן שאין תשובה אחת נכונה‪ .‬אך יש הרבה‬
‫גמישות מבחינת היכולת לשחק עם פרמטרים‬
‫שונים כדי להגדיר אזורים שונים‪.‬‬
‫החלוקה הציטוארכיטקטונית – אפשר לחשוב על עובי הקורטקס כמדד מאד גס – העובדי נע בין ‪ 2‬ל‪4-‬‬
‫מילימטר‪ .‬זה ממש מעט‪ .‬האורים הדקים ביותר הם האזורים הסנסוריים – הירוק הבוהק – לפי האופן הזה‬
‫אפשר להחליט שעושים מיפוי‪ ,‬לפי עובי‪ .‬מה מגדיר אזור עבה לעומת אזור דק‬
‫החלוקה של ברודמן‪ :‬אחת החלוקות הנפוצות שנכנסו לשפה שלנו כשקוראים לאזורים מסוימים –‬
‫זו החלוקה של ברודמן‪ .‬ברודמן נפטר ב‪ ,1918-‬הוא ישב עם ספסמנט של מוחות אנושיים‪ ,‬מיקרוסקופ‪ ,‬ומיפה‬
‫מילימטר אחרי מילימטר של המוח‪ .‬כשהוא הסתכל על החלוקה של שכבות התאים – הוא מצא אזורים‬
‫שנפרדים אחד מהשני בצורה שהי וול דיפיינד – הוא קרא לכל אזור באיזשהו שם והוא מיפה ‪ 52‬אזורים‬
‫שונים‪ .‬כשהשיטה שוכללה יותר‪ ,‬המספר עלה ל‪ .107-‬וכיום בערך יש בערך ‪ 200‬אזורים לפי סידור שכבות‬
‫התאים שלהם‪.‬‬
‫כל רמת המיקרו לא הופכת את החיים ליותר קלים‪ ,‬כי לא מבינים את הפונקציה של כל אזור‪.‬‬

‫אצל ברודמן אזור ‪ 44‬ו‪ 45-‬במשותף נקרא ברוקה‪ ,‬אבל גם שם יש תת חלקים שונים‪ .‬אפשר לראות בעין‪ ,‬שיש‬
‫סדר שונה של שכבות‪ .‬יש מקומות שיש צפיפות גדולה של גופי תא ויש מקומות שזה מתרווח יותר‪ ,‬ולפי זה‬
‫אפשר לחלק את המוח לאזורים נפרדים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫מייליניזציה‬
‫אפשרות נוספת היא לחלק את הקורטקס לפי אזורים‪ ,‬שמה שקובע זה קצב עיטוף המיילין את התאים –‬
‫אפשר לראות שהאזורים הסנסוריים‪ ,‬הראשוניים הם האזורים שבשלב ראשון עוברים את התהליך של‬
‫המייליניזציה‪ ,‬ואזורים משניים ובסופו של דבר אסוציאטיביים יותר‪ ,‬שלא קשורים לחוש אחד אלא מקבלים‬
‫אינפורמציה מאזורים שונים – לאזורים האלו לוקח הכי הרבה זמן להבשיל מבחינת עיטוף המיילין‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬לוקח זמן עד שהאונה הפרונטלית נעטפת במיילין – דבר המקושר לנערים מתבגרים‪.‬‬

‫חלוקה קלאסית‪:‬‬
‫‪ – Marsel mersulam‬חשב על השאלה של מה היחס בין החלקים השונים ואיך אפשר לקבץ את המוח‬
‫ל‪ chunks‬מבחינת הפונקציה התפקודים –‬
‫‪ – Primary sensory and motor cortex‬אזורים ראשוניים‪ ,‬הם האזורים שממשיקים באופן ישיר עם‬
‫העולם‪ .‬או תופסים את העולם או פועלים‪.‬‬
‫האזורים היונימודליים – מעבדים לאזורים ספציפיים ‪.‬‬
‫אח"כ האזורים ההטרומודליים\אסוציאטיביים – בצבע ורדרד‪ ,‬הם האזורים שמחברים אינפורמציה‬
‫מולטיסנסורית מחלקים שונים במוח‬
‫והאזורים הפרהלימביים‬

‫יש עבודות עדכניות יותר מהעבודה של מסולם‪ ,‬לפיהן גם אזורים שבעבר חשבנו שהם יונימודליים‪,‬‬ ‫•‬
‫גם בהם יש הרבה מאד השפעות של חושים אחרים על האזורים הלכאורה יונימודליים – למשל‬
‫אזורים אודיטוריים משפיעים על אזורים חזותיים‪.‬‬
‫מסולם רוצה להציע שיש משהו באסוציאציות האלו שמשחרר אותנו מהנוקשות של המון יצורים אחרים‪.‬‬
‫הרבה יצורים יכולים להראות רפרטואר מאד אדפטיבי כלפי חוץ‪ ,‬כלפי חוץ זה נראה דומה להתנהגות של‬
‫בני אדם‪ ,‬אבל מתחת לפני השטח יש מערכות אחרות – אם מסכנה של עוף הודו שהמנגנון המובנה הנוירולוגי‬
‫שלה אומר "תקוף כל מה שלא עושה את הצליל של הגוזל שלך‪ ,‬וזז" – כך היא פועלת בצורה די יעילה‪ .‬בניסוי‬
‫האכזרי הזה כשהאמא הופכת להיות חירשת – היא תתקוף את הגוזלים של עצמה בגלל שהם זזים‪ .‬זה‬
‫‪ .inflexibility‬לעומת זאת‪ ,‬בקרב יצורים שיש להם מערכת מוחית גמישה יותר‪ ,‬מאפשרת להרחיק את‬
‫הקשר בין חוש לבין פעולה‪.‬‬
‫הגמישות מגיעה לא מהאזורים המוטוריים והסנסוריים – זה מגיע מאזורי האסוציאציה‪.‬‬

‫שיטות מחקר בנוירופסיכולוגיה‬

‫גישת הנזק תפקוד‬
‫‪ – The lesion-deficit approach‬שיטת הנזק‪-‬תפקוד‪.‬‬
‫מדובר על מחקר בבני אדם ואנחנו לא נזיק לחולים שלנו ולנבדקים הבריאים‪ ,‬ולכן נאלצים להשתמש באותם‬
‫אנשים שנפגעו בצורה טבעית‪ .‬מניחים שיש נזק מוחי מוגדר היטב וליקוי תפקודי סלקטיבי‪.‬‬
‫אם תפקוד ‪ A‬פגום‪ ,‬ואזור ‪ X‬פגום‪ ,‬אזי אזור ‪ X‬מכיל פעילות נוירונלית הכרחית לתפקוד ‪.A‬‬
‫כן אפשר לייצר "הדמיות" על ידי שימות ב‪ .TMS‬משתמשים בפולס שהוא מגנטי בשביל לייצר גירוי מוחי‪.‬‬
‫המוח מגיב לגירויים חשמליים‪ ,‬ולגירויים מגנטיים‪ .‬אם אנחנו עושים שימוש בריפיטד ‪,RTMS – TMS‬‬
‫אפשר לייצר הפרעה\הפסקה זמנית לפעילות הקורטיקלית באזור יחסית מוגדר‪ .‬אפשר גם לייצר אקסיטציה‪,‬‬
‫דבר שנמצא בשימוש בתחומים פסיכיאטריים שונים ומגוונים‪.‬‬

‫דוג' לשימוש ב‪ – TMS‬סרטון במצגת‪ TMS .‬זו מניפולציה – אנחנו מייצרים את הפגיעה – זה היתרון הגדול‬
‫של ‪ . TMS‬החסרון הוא שהפגיעה לא דומה לפגיעה אמיתית‪ ,‬היא לא פגיעה עמוקה‪ ,‬אנחנו גם לא בדיוק‬
‫יודעים מה אזור הפגיעה‪ .‬זה מייצר רעש משמעותי‪ ,‬כשעושים את המשימה צריך קונטרול גרופ שבו עושים‬
‫‪ – sham-tms‬כלומר לא אמיתי‪ .‬שומעים רעש אבל אין באמת מניפולציה על המוח‪ .‬זה גם קצת יכול לכאוב‬
‫באזורים מסוימים (למשל ברוקה)‪ ,‬וכאב יכול להשפיע על תפקוד‪ ,‬והתוצאות עשויות להיות מוטות‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫הדבר הראשוני זה שיש ‪ – single case studies‬מקרים נדירים יותר או פחות ואז מתחילים לשאול שאלות‪.‬‬
‫פיניאיס גייג'‪ ,‬יש פה פוטנציאל‬ ‫עושים פרופיל של הליקויים שלהם ומנסים להסיק מסקנות – ‪HM,‬‬
‫לכשל מאד ברור – בגלל שמדברים על חולה אחד‪ .‬כל ניסיון להסיק מחולה אחד‪ ,‬צריך להיות כזה שמדליק‬
‫נורה אדומה‪.‬‬
‫ובכל זאת‪ ,‬יש הרבה עבודה כזו בנוירופסיכולוגיה – כשכן פוגשים חולה אחד‪ ,‬צריך לעשות איתם משהו‪.‬‬
‫רוצים להבין האם יש למטופל בעיה‪ ,‬צריך להשוות את החולה למשהו‪ .‬איזו השוואה נעשה? אם יש לנו זמן‬
‫וכסף‪ ,‬נאסוף קבוצה גדולה‪ ,‬והשוואה לנורמות סטנדרטיות‪ .‬אבל כשמתארים תופעה ספציפית שנתקלים בה‪,‬‬
‫זה לא עומד לרשותנו‪ .‬לכן זה לא פרקטי‪.‬‬
‫הגישה ה"הופכית" זה ‪ – the intra-individual approach‬נשווה את המטופל לעצמו – ביצוע במשימה ‪X‬‬
‫לעומת ביצוע במשימה ‪ .Y‬זו בדיקה תוך‪-‬נבדקית‪ .‬זה בעייתי מבחינה מדעית‪ .‬הדיסוציאציה שאנו חושבים‬
‫שמצאנו‪ ,‬יכולה להיות שכיחה גם באוכלוסייה הרחבה‪.‬‬
‫לכן בסוף נשתמש ב‪ – the matched control sample approach‬השוואת החולה לקבוצה קטנה ומתואמת‬
‫של נבדקי בקרה‪ .‬השיטה הפופולרית – אך דורשת שיטות והנחות סטטיסטיקות מיוחדות‪ .‬אם הנבדק עושה‬
‫משהו מוזר שאף אחד אחר לא עושה – זה מחזק את ההשערה שיש משהו‪.‬‬

‫מחקרי ‪group studies‬‬

‫מסתכלים על קבוצה של חולים שקיבצנו לפי איזשהו פרמטר‪ ,‬אך פה נמצא הקאץ' – לפי מה קיבצנו אותם?‬
‫יש שונות בהיקף ומיקום הנזק המוחי (כל אחד עובר תאונה אחרת‪ ,‬שבץ אחר) יש שונות במבנה המוח אצל‬
‫שונים‪.‬‬ ‫אנשים‬ ‫אצל‬ ‫התפקודי‬ ‫בארגון‬ ‫שונות‬ ‫יש‬ ‫וגם‬ ‫שונים‬ ‫אנשים‬
‫הבעיה היא שחולה אחד יכול להיות טוב במשימה ‪ X‬ופחות טוב במשימה ‪ ,Y‬ואז חולה ‪ 2‬טוב במשימה ‪Y‬‬
‫ופחות טוב במשימה ‪ – X‬בסוף ייצא ששניהם עומדים באותו ממוצע בשתי המשימות‪ ,‬כי זה מתאזן‪.‬‬
‫בעיות בהקבצת חולים –‬
‫רוב כתבי העת הגדולים והחזקים רוצים לראות קבוצות של חולים‪.‬‬
‫אפשרות אחת‪ template overlay technique :‬יודעים שיש להם תסמונת התנהגותית מסוימת‪.‬‬
‫לכל חולה לוקחים את האזור המוחי הפגוע ושמנו אותם אחד על גבי השני‪ .‬ואז מחפשים את האזור המשותף‬
‫לכל החולים שלנו‪.‬‬
‫אבל‪because the patients who have a disorder can be misleading, Simple overlay plots for ,‬‬
‫‪regions to might reflect increased vulnerability of certain regions that they highlight‬‬
‫‪for example), rather than any direct involvement injury (because of their vasculature,‬‬
‫‪with the disorder of interest . Rorden & Karnath, 2004‬‬
‫כשרואים חולה שיש לו פגיעה תפקודית ואזור מוחי פגוע‪ ,‬הקשר הוא לא פשוט‪ .‬יכול מאד להיות שהרבה‬
‫מהפגיעה המוחית שרואים‪ ,‬לא קשורים לבעיה הספציפית‪ .‬ואולי נראה באופן קבוע אזורים משותפים שהם‬
‫לא רלוונטיים‪ ,‬כי אולי ברמת כלי הדם – שם יושב אזור רגיש‪ .‬כי העורקים העיקריים שמספקים את אספקת‬
‫הדם לחלקים השונים במוח – ‪ – vascular territories‬פירוט על העורקים במצגת‪....‬ייתכן כי הסיבה‬
‫שמקבלים אזור שנפגע יחד עם הבעיה התפקודית זה כי מבחינת "צנרת" – יש בעיה‪ .‬אולי זה לא קשור‬
‫מבחינה תפקודית‪ ,‬אלא ברמת כלי הדם‪ ,‬ברמת הטריטוריה שמוזנת מכלי הדם‪ .‬ולכן זה לא קשור לתפקוד‪.‬‬
‫חשיבות קבוצת הביקורת‪ :‬למשל‪ ,‬חולה שיש לו פגיעה בשדה הראייה‪ ,‬בעקבות פגיעה מוחית‪ .‬לכל‬
‫חולה יש את האזור שנפגע מבחינה מוחית‪ ,‬ופשוט עושים ‪ overlay‬של ‪ MRI‬ועוד ‪ MRI‬ופשוט מחפשים את‬
‫האזור המשותף‪ .‬מקבלים משהו טמפורלי‪-‬פריאטלי – זה מה שיוצא‪ ,‬אבל הסיבה שבוחרים את זה‪ ,‬כי יודעים‬
‫משהו די טוב על איפה זה אמור להיות‪ ,‬וזה לא אמור להיות טמפורלי‪-‬פריאטלי‪ ..‬אנחנו מצפים למשהו יותר‬
‫אוקסיטיפלי‪ .‬איך אפשר לשלוט בזה?‬
‫ניקח קבוצת ביקורת של חולים‪ ,‬שיש להם פגיעות באותם אזורים‪ ,‬אבל אין להם פגיעה בשדה הראייה –‬
‫קבוצת הביקורת זו קבוצה שגם נפגעה‪ ,‬אבל לא מראה את הסימפטום הרלוונטי‪ .‬אם נעשה הפחתה בין‬
‫האזורים – נראה את האזורים התפקודיים הרלוונטיים ביותר שאופייניים ספציפית לשדה הראייה‪ .‬לכן‬
‫צריך את ההפחתה‪ .‬להראות חולים שיש להם פגיעה אבל אין להם את הויז'ל ‪....‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיטות דימות חדשות לעומת חקר פגיעות מוחיות‪:‬‬
‫מדברים על שיטות שונות‪ ,‬שיטות חדשות אולי יכולות לתת החלפה מוחלטת של מחקרי לזיות כי ניתן לראות‬
‫תפקוד מוחי ולא רק להסתכל על מוח סטטי של מישהו שנפגע‪ .‬כלומר יש משיכה מאד גדולה סביב היכולת‬
‫לדמות את המוח החי המתפקד ולא רק להסתכל על המוח הפגוע‪.‬‬
‫אבל‪ ,‬חשוב לזכור שכשאנו מסתכלים על מוח שפעיל בזמן הפעלה כלשהי במטלה ב‪ MRI‬וכו‪ ,‬אנחנו מסתכלים‬
‫על אזורים שהם פעילים בזמן המטלה‪ ,‬אבל הם לא בהכרח הכרחיים לזמן המטלה‪ .‬הדוגמא הבנאלית –‬
‫במחקרי שפה‪ ,‬כשאנשים נדרשים לבצע פעילות שפתית‪ ,‬אנחנו כמעט תמיד נראה פעילות שהיא בילטרלית‪.‬‬
‫האם האקטיבציה בהמיספרה הימנית‪ ,‬שאינה דומיננטית בשפה‪ ,‬היא אקטיבציה שהיא הכרחית בשביל‬
‫הפעולה? התשובה היא לא‪ .‬בשיעור הבא נראה אילוסטרציה מאד דרמטית לכך‪ ,‬כשעושים מבחן וודה‬
‫ומרדימים המיספרה אחת כשהשנייה ערה‪ .‬הדוג' ממחישה את זה שזה שאנו רואים אזור פעיל‪ ,‬הוא לא‬
‫בהכרח הכרחי לפעולה‪ ,‬אלא שהוא פעיל בצורה קורלטיבית‪.‬‬

‫כלים למציאת מיקום הפגיעה המוחית‪ :‬מבנה ותפקוד‬

‫‪ – MRI‬בגדול מוכנסים לתוך שדה מגנטי מאד מאד חזק‪ ,‬וכל הפרוטונים האלו‪ ,‬באטומי מימן בגוף‬
‫מתחילים להיות מושפעים מהשדה המגנטי החזק‪ .‬לכל אחד יש יחס שונה של פרוטונים בתוכו‪ ,‬לכן אפשר‬
‫לדמות את החומרים השונים בהדמיה של ‪ .MRI‬הסריקה הראשונה של אדם נעשתה ב‪ .1977-‬היום ניגשים‬
‫לבי"ח‪ ,‬תוך זמן קצר אפשר לראות את המוח שלנו‪ .‬הרזולוציה ב‪ CT-‬לא מתקרבת ל‪ ,MRI‬זה יותר זול וזמין‪,‬‬
‫אבל כשצריך רזולוציה טובה – ניגשים ל‪ .MRI‬באקס‪-‬ריי לא רואים כלום‪ ,‬רואים שברים בגולגולת וכו אבל‬
‫לא הדמיה טובה של המוח‪ .‬לא ידוע על נזק ארוך טווח ב‪ ,MRI‬לעומת ‪ .CT‬אבל ב‪ MRI‬יש שדה מגנטי חזק‬
‫מאד‪ ,‬לכן צריך להיזהר עם אובייקטים שיכולים להימשך לתוך מגנט‪.‬‬
‫‪MRI‬רגיש מאד לתזוזה וארטיפקטים‪ ,‬צריך להישאר די זהירים ולא בתנועה כשעוברים ‪.MRI‬‬
‫אפשר להסתכל על פרמטרים שונים של ‪ .relaxation‬פרמטר ‪ T1‬למשל – ה‪ CSF‬זה בשחור‪ ,‬הנוזל‪ ,‬רואים את‬
‫הנוזל השדרתי בצבע כהה‪ white matter ,‬בצבע בהיר יותר – אפרפר‪ .‬ורואים גידול בצבע שחור‪ .‬במקרה של‬
‫דימום זה יופיע הרבה פעמים בצורה בהירה‪ MRI .‬מאפשר לראות המון דברים‪ ,‬יחסית מהר‪ ,‬בדיוק מאד‬
‫גבוה‪ ,‬עם חסרונות מסוימים‪.‬‬
‫‪ – EEG‬בשביל תפקוד – משתמשים בכמה כלים‪ ,‬גם ב‪ ,MRI‬אבל הקלאסי והישן יותר זה ה‪.EEG-‬‬
‫מודדים את הפוטנציאלים החשמליים מהקרקפת שלנו‪ ,‬כלומר המדידה קורית בקרקפת‪ ,‬הפוטנציאלים‬
‫מגיעים מהקורטקס‪ .‬כשממקמים אלקטרודה אחת או כמה אלקטרודות שנמצאת במקום איפשהו על‬
‫הקורטקס‪ ,‬ואלקטרודה אחרת במקום כמו קצה האף‪ ,‬קצה האוזן‪ ,‬שם אין פעילות חשמלית – אפשר לקבל‬
‫את האפקט היחסי של האלקטרודות‪ ,‬מה שמשקף את הפעילות החשמלית‪ .‬הרזולוציה סה"כ נמוכה‪,‬‬
‫מתקבלת סכימה של מיליוני נוירונים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ :3‬סיכום של אביגיל עם הרחבות שלי‪:‬‬
‫הרצאה ‪5.4 / 3‬‬
‫בשיעור הקודם‪ ,‬דיברנו על ‪ - EEG‬ניתן למדוד את הפעילות החשמלית עצמה‪ ,‬לא באופן ישיר אלא דרך‬
‫הקרקפת‪ ,‬צריך לעבור דרך העור‪ ,‬דרך הדורה‪ ,‬דרך העצם – זה לא פשוט‪ ,‬אבל אנחנו יכולים למדוד את‬
‫הפעילות החשמלית באופן יחסי‪.‬‬
‫מתקבלת סכימה של מיליוני נוירונים‪ ,‬הרזולוציה היא די נמוכה‪.‬‬
‫כשמסתכלים על ‪ – EEG‬רואים מכל אלקטרודה שמונחת‪ ,‬ערוץ‪ .‬זה שימוש גדול כשעושים מחקרי‬
‫אפילפסיה‪ ,‬שינה וכו'‪ ,‬אפשר לזהות כל מני דפוסים‪ .‬אפשר לזהות דפוסים פתולוגיים‪ ,‬אבל כשעושים‬
‫מחקרים קוגניטיביים ורוצים לגלות מהלכים קוגניטיביים‪.‬‬
‫‪ ERP‬היא שיטה בה מודדים פעילות מוחית ביחס לאירוע מסוים שמתרחש בזמן מסוים‪ EEG .‬אפשר‬
‫לעשות ‪ .on-going‬מחכים שיהיה איזה התקף אולי כדי לראות מה קורה‪ .‬אך ב‪ ERP‬רוצים לראות איך המוח‬
‫מגיב לגירוי ספציפי‪ – ERP .‬מציגים לנבדק גירוי חזותי\קולי‪ ,‬וחוזרים על התצוגה של הגירוי מאות או אלפי‬
‫פעמים‪ ,‬ואז אפשר לסכום ולמצע ‪ ,‬מנקים את הרעש‪ ,‬ואז רואים משהו קצת יותר ספציפי‪ .‬למשל‪ ,‬תגובה‬
‫שקורית בפעילות מוחית כאשר אנו מציגים פנים של בנאדם – הקו הרציף זה התגובה לפנים‪ ,‬הקו המקוקוו‬
‫זה תגובה לגירוי שהוא לא פנים‪ .‬ניתן לראות שיש ‪ deflection‬שלילי‪ ,‬והאפקט הזה שונה‪ ,‬הוא עמוק וחזק‬
‫יותר מהאפקט שקורה לגירויים שהם לא פנים‪ .‬אז אפשר לאמר – קורה משהו מעניין כשאנחנו מראים פנים‬
‫של אנשים לעומת גירויים אחרים‪ .‬זה אפקט שגילה פרופסור מהמחלקה שנפטר בברקלי בתאונת דרכים‪.‬‬
‫האפקט הזה הוא אפקט שפתח צוהר להמון מחקר כי היה אפשר לחקור איך המוח מגיב לפרצופים באופן‬
‫שונה מאשר לגירויים אחרים‪.‬‬

‫‪:EEG‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫רזולוציה טמפורלית גבוהה‬ ‫‪-‬‬
‫לא חודרני‬ ‫‪-‬‬
‫כלי מרכזי באבחון הפרעות בפעילות חשמלית מוחית (בעיקר שינה ואפילפסיה)‬ ‫‪-‬‬
‫מאפשר מדידת תהליכים מוחיים פנימיים שלא מתבטאים בהתנהגות (למשל התגובה לפנים)‬ ‫‪-‬‬
‫מודד ישירות את הפעילות העצבית‬ ‫‪-‬‬
‫מאפשר ביצוע של המטלות בצורתן הרגילה (לשבת בחדר על כיסא‪ ,‬מול מסך וכו'‪)...‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫רזולוציה מרחבית נמוכה‬ ‫‪-‬‬
‫לא רגיש לאזורים תת‪-‬קורטיקליים‬ ‫‪-‬‬

‫‪Invasive brain recording:‬‬

‫מתקרבים לקורטקס עצמו‪ .‬השיטה היא אותה שיטה‪ ,‬שמים אלקטרודות על גבי הקורטקס‪ ,‬אבל פעם אחת‬
‫זה על הקורטקס עצמו‪ – ECOG .‬על גבי הקורטקס עצמו – הדורה נחתך‪ ,‬אבל יש עוד קרום שנשאר על גבי‬
‫הקורטקס‪.‬‬
‫אפשר לקבל תמונה הרבה יותר מדויקת וחזקה‪ ,‬אבל זה כנראה יהיה ממוח חולה‪ .‬זה מאד פולשני‪ .‬אבל‬
‫אפשר לאסוף מידע מתוך תאים בודדים‪ .‬למשל קורה אצל אנשים שצריכים לעבור ניתוחים של מוקדים‬
‫אפילפטיים או הסרת גידולים וכו'‪ .‬רוצים לראות מהו האזור שהוא המוקד האפילפטי‪.‬‬
‫‪ – Single cell recording‬מאפשרות לשתול אלקטרודות בודדות שלמעשה נכנסות לתוך קבוצה מאד קטנה‬
‫של תאים או תא בודד‪ .‬ואז אפשר לראות תגובות באזורים שונים (היפוקמפוס‪ ,‬אמיגדלה וכו')‪ ,‬בד"כ אזורים‬
‫טמפורליים שמאליים‪ .‬נקבל דברים שלא תמיד קל לפענח מבחינת המשמעות (צפייה בסרטון – יצחק פריד‪,‬‬
‫נוירו כירורג שעבד גם באיכילוב‪ .‬רואים פעילות מוגברת בצפייה של סרטונים של הסימפסונס‪ .‬מה אנחנו‬
‫אמורים לעשות עם המידע הזה? יש לנו תגובה של נוירון שמגיב בצורה מאד רובסטית לסימפסונז‪ ,‬כל פעם‬
‫שיש צפייה או אפילו היזכרות בסימפסונז – מקבלים תגובה מוגברת של הנוירון הזה‪ .‬זה אומר לנו משהו‬
‫מוזר על המערכת‪ .‬התגובה של נוירונים בודדים‪ - sparks coding ,‬היא תופעה שמוכרת בכל מני עבודות‪.‬‬
‫למשל‪ grandmother's cells ,‬או נוירונים בודדים שמגיבים לגירוי מאד ספציפי‪ ,‬או נוירונים בודדים‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫שמגיבים באופן מאד ספציפי לג'ניפר אניסטון‪ .‬כעקרון‪ ,‬זה שם ממצא מאד מעניין ומוזר‪ ,‬אבל המשמעות‬
‫בכלל לא ברורה‪.‬‬
‫העבודה היותר חזקה שמדגימה איך המוח מקודד מידע כמו פנים‪ ,‬זו עבודה יחסית חדשה של ‪ tsao‬ועמיתים‬
‫– הראו על קופים שגריד יחסית קטן של נוירונים באזור שיכול להיות מקביל לאזור "פנים" אצלנו – בין‬
‫‪ 150-250‬נוירונים – מספיקים בשביל לקודד בצורה מלאה טווח עצום של פנים‪ .‬זה לא שלכל פרצוף יש את‬
‫הנוירון שלו‪ ,‬אלא כל קבוצת נוירונים מקודדים ממד של פרצופים (עד כמה היחס בין העיניים גדול\רחוק‪,‬‬
‫עד כמה העיניים גדולות‪ ,‬האם השיער הוא מסוג אחד הוא אחר‪ ,‬יחס עיניים למצח וכו'‪ – )...‬על ידי מספר‬
‫קטן של מימדים‪ ,‬אפשר לתאר טווח עצום של פנים‪ .‬הראו שאפשר מתוך התגובה של הנוירונים לנבא מה‬
‫יהיה הפרצוף שהקוף הסתכל עליו – סביר שזה קורה באופן דומה גם בקרב בני אדם‪.‬‬

‫‪fMRI‬‬
‫‪.blood oxygen level dependent signal – BOLD‬‬
‫זה נותן אינדיקציה לאזורים יותר פעילים כי הם צורכים יותר חמצן‪ .‬ואחר כך יש ירידה זמנית ברמת החמצן‬
‫בדם (עקב הצריכה המוגברת) – זה מוביל להתרחבות העורקיק וזרימת עודף של דם מחומצן לאזור – ואז‬
‫יש עלייה ברמת החמצן בדם‪ .‬את העלייה רואים בדימות ‪ fMRI‬ועל ידי שילוב עם התמונה האנטומית‪ ,‬אפשר‬
‫לראות אזורים בהם הייתה זרימת דם מוגברת‪ .‬אחוז השינוי הוא באחוזים בודדים‪.‬‬
‫לא מסתכלים על משהו ישיר‪ ,‬לא מסתכלים על הפעילות העצבית עצמה‪ ,‬אלא קורלט של הפעילות העצבית‬
‫(כמו לא מסתכל על מישהו שמכין קפה בתוך בתי קפה‪ ,‬אלא מודדים את הקצב של אספקת החלב לבתי‬
‫הקפה – רואים מלא משאיות של חלב לבית הקפה ואז אפשר להסיק שהוא כנראה הכין הרבה כוסות קפה‬
‫והוא צריך עוד חלב)‪ .‬השיטה הזו יצרה מהפכה מוחלטת מבחינת נוירופסיכולוגיה קוגניטיבית‪.‬‬
‫כל זה קורה בזמן שהנבדקים נמצאים בתוך מגנט‪ .‬צריך להיות יצירתיים – למשל‪ ,‬אפשר להשתמש במראות‬
‫כך שמקרינים את המידע על מסך ואז סדרה של מראות מכוונות היטב מציגות את המידע בדיוק מעל עיני‬
‫הנבדק ששוכב על הגב בתוך המגנט‪ .‬לחילופין יש כל מני משקפיים שמרכיבים‪ .‬הכל כמובן צריך להיות בלי‬
‫מתכת‪ .‬יש אוזניות שמתאימות ל‪...MRI‬הגירוי יכול להיות גם בן זוג של הנבדק שמלטף לו את הרגל‪...‬יש‬
‫מגוון דרכים שבהן ניתן לעשות שימוש בכלי הזה‪.‬‬
‫בדוגמא במצגת רואים את הפעילות המוחית בקרב נבדקי בקרה מימן‪ ,‬נבדקים בריאים ואצל נבדק בשם ‪YT‬‬
‫שיש לו ‪ – congenital prosopagnosia‬הוא לא יכול לזהות אנשים לפי הפנים שלהם‪ ,‬מתקשה בכך מאד‪.‬‬
‫הממצא במצגת הוא פעילות בשני קונטרסטים – מציגים בתוך הניסוי‪ ,‬בצורה פסיבית גם פנים וגם בניינים‬
‫– ואז אפשר לראות מהם האזורים שהגיבו ביותר פעילות כשהנבדק ראה פנים לעומת בניינים ומהם‬
‫האזורים שהיו יותר פעילים כשהנבדק ראה בניינים לעומת פנים‪.‬‬
‫החולה נולד כך‪ ,‬לא עבר פגיעה‪ .‬זה מסכם מאד יפה את מה שדיברנו עליו בשיעורים קודמים – שונות וגיוון‬
‫בין המוחות‪ .‬יחד עם זאת‪ -‬אפשר ללמוד משהו על מבנה ותפקוד של מוחות בפסיכולוגיה ומדעי המוח‪ .‬רואים‬
‫שהפעילות המוחית היא שונה מנבדק לנבדק‪ .‬לכל אחד יש טביעת אצבע ייחודית לחלוטין גם בעוצמה של‬
‫הפעילות וגם במיקום הפעילות‪ ,‬למרות שכולם נחשפו בדיוק לאותם גירויים‪ .‬יחד עם זאת – יש דפוס שכן‬
‫חוזר על עצמו מעל ומעבר הנבדקים – והחלקים המדיאלים של המוח‪ ,‬הפנימיים – שם רואים את הכתמים‬
‫של הבניינים‪ ,‬והאזורים כלפי חוץ – הם של אזורי הפנים‪.‬‬

‫‪fMRI‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫רזולוציה מרחבית טובה ‪ -1‬מ"מ‬ ‫‪-‬‬
‫רזולוציה בזמן בינונית‪ ,‬פחות מהירה מאשר ב‪ ERP-‬אבל לא איטית מאד‬ ‫‪-‬‬
‫ללא קרינה‪ ,‬הזרקה‪ ,‬הנבדק צריך לצפות\לשמוע גירויים וכו‬ ‫‪-‬‬
‫לא ידוע על סיכונים מיוחדים למעט דברים שצריך להיזהר מהם ב‪MRI‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫מדד עקיף של זרימת דם‪ ,‬לא פעילות עצבית באופן ישיר‬ ‫‪-‬‬
‫רזולוציה טמפורלית לא מספיק רגישה כדי לחקור תהליכים קוגניטיביים (‪ 1-2‬ש)‬ ‫‪-‬‬
‫רגישות לתזוזה‬ ‫‪-‬‬
‫תנאים קשים‪ ,‬רעש קלסטרופוביה וכו'‪...‬‬ ‫‪-‬‬
‫די יקר‬ ‫‪-‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫גישות בהדמיה תפקודית‪:‬‬
‫ניתן לחשוב על דרכים שונות לנתח את הנתונים‪ .‬למשל להסתכל על אקטיבציה לפנים על פני כל המוח –‬
‫מסתכלים על כל האזורים שהם פעילים בקונטרס לגירוי אחר – המוח כל הזמן פעיל‪ ,‬הוא פעיל בשתי‬
‫ההמיספרות שלו‪ .‬כדי לראות משהו ספציפי לגירוי תמיד נצטרך איזשהו קונטרסט‪.‬‬
‫תפיסת פנים – יש הרבה עבודות שמסתכלות על ‪ localizer‬ל‪ .FFA-‬מגדירים לכל נבדק את ה‪ – FFA-‬שם‬
‫רואים האם ה ‪ FFA‬רגיש לפרמטר ‪X‬או ‪ .Y‬היתרון – מרוויחים הרבה כוח סטטיסטי‪ ,‬כי מסתכלים על אזור‬
‫מסוים וממצים אותו‪ ,‬אבל כמובן שאנחנו מפספסים מלא‪ .‬מתעלמים לחלוטין מכל שאר האזורים שפעילים‬
‫בזמן תפיסת פנים‪.‬‬
‫כל גישה לימדה אותנו המון על איך המוח מעבד מידע בהקשרים השונים של זיהוי פנים ואובייקטים‪.‬‬

‫עבודות ביקורתיות על ‪:fMRI:‬‬

‫צריך לעשות למכשיר איזשהו כיול כל כמה זמן‪ .‬סטודנטים לקחו דג סלמון מת והכניסו אותו‬ ‫‪-‬‬
‫למכשיר – מצאו איזו נקודה פעילה כשביקשו מהדג לעשות איזו פעולה – זה רעש שצריך לנקות‬
‫ואם לא מנקים את הרעש הזה אז אפשר לקבל תוצאות אבסורדיות או מטעות‪.‬‬
‫תופעה אחרת – ‪ – voodoo correlations‬תופעה שפורסמה ב‪ ,2009-‬השם המקורי היה ווודו‬ ‫‪-‬‬
‫קורליישנז – אבל בעקבות הביקורות של העורכים של כתב העת – שינו את למשהו אחרת‪ .‬אנשים‬
‫מתארים כל מני ניסויים בפסיכולוגיה של נוירופסיכולוגיה חברתית ‪ -‬עם קורלציות בין‬
‫המשימה\התכונה האישיותית\המשימה הבינאישית לבין פעילות מוחית – עם קורלציות מאד מאד‬
‫גבוהות‪ .‬מה הופך אותך לפוזינגלי היי קורליישנז – מצאו שמעל ‪ 50%‬מהמטלות – היו עושים מטלה‬
‫התנהגותית ואז הסתכלו במוח איפה יש אזורים מוחיים פעילים הכי פעילים למשימה הזו – ואז‬
‫היו מסתכלים רק באזור הזה ובודקים את הקורלציה בין הפעילות המוחית לבין המשימה‪.‬‬
‫בעיה שעלתה רק ב‪ 2020-‬במעבדה של ‪ – hariri‬עד כמה המדד שאנחנו מקבלים‪ ,‬מצפים שהקורלציה‬ ‫‪-‬‬
‫בין מדידה במשימה מסוימת בזמן ‪ X‬ובזמן ‪ Y‬תהיה גבוהה – הם לקחו משימות מאד מוכרות‬
‫בספרות וסרקו את הנבדקים בהפרשים עם זמנים שונים‪ .‬כשמסתכלים ברמת הקבוצה‪ ,‬רואים את‬
‫מה שהכרנו עד היום – שיש אזורים פעילים למטלה מסוימת במוח‪ .‬עם זאת‪ ,‬נכון שהאזור המוחי‬
‫נגיד במשימת רגש‪ ,‬רואים אזור מסוים שפעיל במשימת רגש‪ .‬אזורי האמיגדלה הם פעילים בזמן‬
‫המשימה הרגשית‪ .‬אבל‪ ,‬אם מסתכלים על השורה מתחת‪ ,‬רואים בתוך האזור שמסומן בתכלת –‬
‫רואים מה הייתה הרמה של המבחן בזמן אחר – עד כמה הנבדק מספר ‪ 3‬הראה פעילות באמיגדלה‬
‫בזמן ‪ X‬לעומת זמן ‪ .Y‬שם‪ ,‬למרבה הצער‪ ,‬הרמה הייתה מאד נמוכה‪ .‬זה שקול ערך לקבל תוצאות‬
‫בדיקת דם שונה ביום שני לעומת יום חמישי ללא שום שינוי דרסטי‪ .‬זה אומר שהתוצאה בעצם לא‬
‫אמינה! יש לזה השלכות מאד קשות‪ .‬החוקר הראשי שתיאר את זה – במעבדה של חרירי‪ ,‬אמר‬
‫שהוא מפסיק לעשות את זה אם רמת הבדיקה היא באמינות כל כך נמוכה‪ ..‬השונות התוך אישית‬
‫היא כה גדולה‪ ,‬זה יכול להיות קשור להפרעות קשב וריכוז או כוס הקפה לפני הניסוי‪ .‬זה ממצא‬
‫מאד מאד קריטי‪.‬‬

‫בכך אנו חותמים את נושא שיטות מחקר‪.‬‬

‫‪.‬‬ ‫אסימטריה צרבלית – מבט קליני‬

‫סימטריה ואסימטריה במוח‪ :‬מבט אנטומי‬ ‫‪-‬‬
‫במבט שטחי‪ ,‬שתי מחציות המוח נראות מבחינה אנטומית – סימטריות‪ .‬אולם‪ ,‬ישנם מספר הבדלים‬
‫אנטומיים (שאולי גם מעידים על תפקודים) שניתן לציין בין ההמיספרות‪:‬‬

‫ההמיספרה הימנית גדולה יותר וכבדה יותר מהשמאלית‬ ‫•‬

‫הקורטקס עבה יותר בהמיספרה השמאלית לעומת הימנית‬ ‫•‬
‫יש יותר ריכוז גדול יותר של דופמין בהמיספרה השמאלית ושל נוירואפינפרין בימנית‬ ‫•‬
‫ה‪( chloroid plexus‬ממנו מופרש ‪ - )CSF‬גדול יותר בהמיספרה השמאלית – רואים זאת כבר‬ ‫•‬
‫בשבועות הראשונים של ההתפתחות‪ ,‬בשני שליש מהעוברים בשבוע ‪.11-13‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫גם ברמה התפקודית – בשבועות הראשונים (‪ )11‬של ההתפתחות ניתן לראות יותר תנועתיות ביד‬ ‫•‬
‫הימנית ביחס לשמאלית‪ ,‬שנמצא בקורלקציה עם לאטראליזציה ימנית = חוזק יתר ביד ימין על‬
‫פני יד שמאל (הנפוץ ביותר)‪ .‬גם ככל שהמטרה דורשת יותר מוטוריקה עדינה נראה יותר שימוש‬
‫בלטארליזציה‪ .‬יש רוב לאנשים שמשתמשים ביד ימין לעומת יד שמאל‪...‬‬
‫יש לכך השלכות גם מבחינת הארגון המוחי‪ .‬המוח של אנשים שמאליים מאורגן יותר באופן אסימטרי‬
‫מאנשים ימניים‪ .‬יש לכך השלכות קונקרטיות – מי שעובר פגיעה מוחית באזור מסוים‪ ,‬ימני‪/‬שמאלי‬
‫יכולים להגיב אחרת לפגיעה‪ ,‬משום שהארגון המוחי יכול להשתנות‪.‬‬
‫נרחיב על כך בהמשך‪.‬‬
‫אסימטריה אנטומית של המיספרות הצרבלית‪:‬‬
‫‪ .1‬אונות קדמית – ימין > שמאל‪ ,‬אונות אחוריות – שמאל > ימין‪.‬‬
‫‪ – Lateral sulcus .2‬ארוך ומאוזן יותר בצד שמאל‪ ,‬קצר ומשוך כלפי‬
‫מעלה בימין‬
‫‪ – Supertemporal plane .3‬שטחו גדול יותר בשמאל‪ ,‬הסתעפות‬
‫הדנדריטים עשירה יותר בשמאל‬
‫הקורה‪ :‬הקורפוס קלוסום (‪ )CC‬מחבר בין ההמיספרות ומכיל‬
‫מליוני אקסונים‪ .‬הוא מכיל כמה מבנים ומשלים את המיאליניזציה‪.‬‬
‫בתהליך ההתפתחות יש ירידה במספר האקסונים‪ .‬קשרים קיימים בעיקר בין אזורי קורטקס‬
‫אסוציאטיבי‪ ,‬אך גם בין אזורי קורטקס מוטורי או סנסורי ראשוני‪.‬‬
‫קישוריות בין המיספרות‪ :‬מרבית הקשרים‬
‫בין ההמיספרות הם בין אזורים מקבילים‬
‫(הומוטופים) אך יש גם קשרים בין אזורים‬
‫לא מקבילים (הטרוטרופים)‪ -‬מאזור אחד‬
‫בהמיספרה אחת‪ ,‬החיבור יגיע לאזור אחר‬
‫בהמיספרה השנייה‪ .‬הקשרים על גבי‬
‫הקורופוס קלוסום מסודרים בצורה‬
‫טופוגרפית‪ ,‬כך שהייצוג היחסי בהמיספרה‬
‫נשמר גם בו‪ .‬מה האופי של החיבור הזה? האם הקורפוס‬
‫קולוסום עסוק באינהיביציה ויצירה של אסימטריה‬
‫("להשתיק" אזורים קונטרה‪-‬לטרליים) או דווקא‬
‫לעורר אקטיבציה?‬
‫אינהיביציה ואסימטריה בין המיספרות‪ ,‬השתקה של איזורים קונטרה‪-‬לטרליים‪ :‬לפעמים יותר‬
‫נוח ויותר יעיל לתת להמיספרה שיותר טובה בפעולה מסוימת לעבוד‪ ,‬ולהשתיק את ההמיספרה‬
‫השנייה‪ .‬אם תפקידו של ה‪ CC‬הוא לאפשר אסימטריה מוחית‪ ,‬אז ככל שרמת הקישוריות גדולה‬
‫יותר – כך רמת האקטיבציה בהמיספרה הלא מומחית תרד‪ .‬יש לכך כמה ממצאים מוכיחים‪.‬‬
‫ככל שמתבגרים‪ ,‬האסימטריה התפקודית הולכת ופוחתת – זה תומך בכך שהקורפוס קולוסם‬
‫הבריא המתפקד שומר על מתח אסימטרי בין ההמיספרות‪.‬‬

‫אינטגרציה וקו‪-‬אקטיבציה בין המיספרות‪ :‬ה‪ CC-‬תומך בהעברת מידע בין ההמיספרות וביצירת‬ ‫•‬
‫סינכרוניזציה בין ההמיספרות‪ .‬אצל נבדקים עם אוטיזם‪ ,‬יודעים שיש בין היתר‪ ,‬זה שיש קורפוס‬
‫קולוסום דק יותר‪ .‬בנוסף‪ ,‬הסנכרון הטבעי שקיים במידה מסוימת אצל כל אחד ואחת מאיתנו‪,‬‬
‫מופחת אצל אנשים שיש להם אוטיזם‪( .‬לא רמת התפקוד אלא רמת הסנכרון)‪ .‬אנשים שיש להם‬
‫עיכוב בשפה‪( ,‬כביקורת לאנשים עם אוטיזם) רואים שהם דומים לקב' ביקורת‪ .‬כשיש פעילות‬
‫בהמיספרה אחת רואים סנכרון בהמיספרה השנייה ורואים רמת פעילות כזו או אחרת‪ .‬אבל אצל‬
‫אנשים עם אוטיזם רמת הסנכרון יורדת דרמטית‪ .‬זה שיש פעילות באזור מסוים בהמיספרה‬
‫שמאל‪ ,‬ייתכן שהאזור בהמיספרה ימין לא תופיע כלל‪ .‬זה לא אומר שהמיספרה ימין לא תהיה‬
‫פעילה כלל אלא האזור המקביל‪.‬‬

‫יש ממצאים שתומכים באינהיביציה ויש ממצאים התומכים באינטגרציה (סנכרון)‪ .‬לא חייב לחשוב על‬
‫זה כסתירה אלא זה תלוי סיטואציה‪ ,‬והקורפוס קולוסום פועל בשני המישורים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫‪ :agenesis of the corpus collosum‬תסמונת אי יצירה של הקורפוס קולוסום‪.‬‬

‫השכיחות של התופעה בין ‪ 70‬ל‪ 1.8-‬ל‪ 10,000-‬לידות‪ .‬לא כל תינוק שנולד עובר הדמיה‬ ‫‪-‬‬
‫מוחית כדי לבדוק אם יש או אין לו קורפוס קולוסום‪ .‬הסימפטומים נעים בין ספקטרום‬
‫מאד רחב – משהו מאד קשה‪ ,‬תסמונות נוירופסיכולוגיות ונוירו‪-‬התפתחותיות מאד קשות‪,‬‬
‫אוטיזם וכו'‪ ,‬לבין מצב מאד תקין ונורמלי‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬במקרים שכן מגיעים לקליניקה‪ ,‬כי כן מוצאים בעיות – עושים הדמיה ומגלים‬ ‫‪-‬‬
‫זאת די בקלות – ניתן לראות למי שאין ק‪.‬ק רואים מעין גושים ירוקים בצדדים שהם‬
‫למעשה ההתפתלויות‪ ,‬יש הפרעה אנטומית‪ ,‬שהפוטנציאל הקליני שלה נע בין כמעט שום דבר לבין‬
‫תסמונות משמעותיות‪.‬‬
‫מחקרים עם חולים עם מוח חצוי (‪ - agenesis of CC = )split brain‬אגנזיה של יצירת הקורפוס‬ ‫‪-‬‬
‫קולוסום‪ ,‬לא מתפתח האיבר הזה‪ ,‬וכך ההמיספרות לא מחוברות אחת לשנייה‪ .‬הסימפטומים נעים‬
‫בספקטרום מאוד רחב (מהקשות ביותר עד אנשים שאי אפשר לשים לב עליהם)‪.‬‬
‫לאטראליזציה תפקודית בקליפת המוח‪ :‬מחקר קליני‬ ‫‪-‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ - 4‬הקורפוס קולוסום‬
‫דיברנו על הקורפוס קולוסום כאינטגרציה בין ההמיספרה‪ ,‬או מעודד אינהיביציה‪ .‬סיימנו את השיעור‬
‫כשדיברנו על מקרה קיצוני – אנשים חסרי ק"ק‪ .‬צפייה בסרטון‪ :‬לילד יש יכולות שפה שנראות נורמטיביות‬
‫לפחות‪ .‬הילד טען שיש לו איזשהו קושי‪ ,‬קושי חברתי‪ .‬השיחה לא הייתה כל כך זורמת‪ .‬אבל יש כל מני נורות‬
‫אזהרה‪ .‬משהו בקשר העין שלא היה מוכוון תמיד למראיינת אלא למטה‪ ,‬משהו באינטונציה השטוחה של‬
‫טון הדיבור‪ ,‬משהו במנעד‪ ,‬בתנודות בתגובה‪ ,‬משהו שטוח ורדוד‪ .‬ובאמת מהמשך הסרטון יש לו בעיות תפקוד‬
‫די משמעותיות – ההורים שלו צריכים להזכיר לו להתקלח‪ .‬הוא מתפקד די בעצמו אך לא יכול להיות לגמרי‬
‫עצמאי‪ .‬משהו שמזכיר קצת את הספקטרום האוטיסטי‪ .‬בערך שליש מהאנשים הללו יש להם תסמינים של‬
‫אוטיזם‪ .‬אך שני שליש – לא מפגינים תסמינים של אוטיזם‪ .‬כלומר זה לא תסמין מרכזי של העובדה שיש‬
‫להם היעדר קורפוס קולוסום‪ ,‬ולכן הקשר בין הקורפוס קולוסום לבין התסמינים שמראים תסמונת של‬
‫‪ AGGC‬הוא קשר לא ברור – זה ששני דברים הולכים ביחד‪ ,‬זה עדיין לא אומר שאחד גרם לשני‪ ,‬כי מאד‬
‫יכול להיות שיש אבנורמליות בהתפתחות המוחית‪ ,‬והיא זו שיצרה מצד אחד את התסמינים שמובילים לכל‬
‫הבעיות שראינו בסרטון‪ ,‬ובמקביל הובילו גם לבעיות נוירו‪-‬אנטומיות שאנו רואים במוח (היעדר הקורפוס‬
‫קולוסום)‪ .‬יש להיזהר מאד מאד מהסקה של מסקנות‪ ,‬כי אנחנו בעצם לא שולטים בהסרה של הקורפוס‬
‫קולוסום‪ .‬כך סיימנו את השיעור הקודם‪.‬‬
‫חיתוך הקורפוס קולוסום כטיפול באפילפסיה ‪corpus callosotomy‬‬
‫עם זאת‪ ,‬כן ניתן לשלוט בהסרה של הקורפוס קולוסום‪ ,‬במסגרת טיפול בחולי אפילפסיה‪ .‬יש חיתוך של‬
‫הקורפוס קולוסום‪.‬‬
‫הרעיון הרדיקלי הזה הוא כמעט בן ‪ 100‬שנה – הרעיון היה לעזור לאנשים שיש להם אפילפסיה שהיא לא‬
‫מאוזנת תרופתית‪ .‬היא יכולה להיות אחד מהגורמים שמאד פוגעים באיכות החיים של החולה‪ .‬הפרכוסים‬
‫יכולים להיות בתדירות מאד גבוהה או פרכוסים מאד מאד דרמטיים שאינם בריאים למוח ויכולים להיות‬
‫מסוכנים‪ .‬בנוסף‪ ,‬התרופות עצמן יכולות להיות בעלות השפעות לוואי מאד קשות‪ .‬לכן‪ ,‬לעזור לאנשים שלא‬
‫מאוזנים תרופתית‪ ,‬שלא מגיבים טוב לתרופה שקיבלו – זה עניין שנוירולוגים רצו לעשות‪.‬‬
‫הרציונל היה כי הרבה פעמים ההתקף מתחיל באפילפסיה אחת ו"פולש" להמיספרה השנייה‪ .‬אז רצו‬
‫לנתק את הקשר הזה‪ Van Wagenen .‬הראה שהוא יכול להביא לשיפור אצל רוב החולים הללו (‪.)1939‬‬
‫‪ Akelaitis‬בחן את החולים ודיווח כי לא חל כל שינוי לאחר הניתוח‪ .‬לא ראו שינוי בכלל‪ .‬הפחיתו את תסמיני‬
‫האפילפסיה אך לא ראו שום תופעות לוואי אצל החולים‪ .‬נשמע טוב‪.‬‬
‫‪ Sperry‬שבדק את השפעות החיתוך של קורפוס קולוסום‪ ,‬עשה המון מחקרים אצל חיות‪ .‬כיוון שיש גם‬
‫חיתוך של הקיאזמה האופטית – כל המידע שמזרימים לעין השנייה נשאר כלוא‪...‬כשזה לא קורה‪ ,‬חתול‬
‫שהוא חתול בקרה‪ ,‬אם מלמדים את החתול משימה בעין אחת‪ ,‬ורואים שיש למידה עד שהחתול מגיע לביצוע‬
‫מקסימלי‪ ,‬ואחר כך מעבירים לעין השנייה – כשיש קורפוס קולוסום – המידע נשאר‪ ,‬והחתול יכול להשתמש‬
‫בו‪ ,‬כי המידע עבר לעין השנייה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬חתול שעבר חיתוך – העין השנייה צריכה ללמוד הכל מחדש‪.‬‬
‫מה זה העין השנייה? ההמיספרה השנייה‪ .‬שום מידע לא עבר להמיספרה שלא למדה‪ ,‬לכן צריך ללמוד הכל‬
‫מחדש‪.‬‬
‫ספרי היה חוקר (זכה בפרס נובל על עבודותיו)‪ ,‬אך כדי לגלות את הייחודיות של השפעות חיתוך הקורפוס‬
‫קולוסום אצל אנשים אנושיים‪ ,‬היה צריך מישהו עם הסתכלות פסיכולוגית‪ .‬מייק גזניגה היה זה שהראה את‬
‫הזווית הזו‪ .‬הוא גילה כמה תופעות מעניינות‪:‬‬

‫אכן ההתנהגות היומיומית היא די נורמלית כשעושים חיתוך קורפוס קולוסום‬ ‫‪-‬‬
‫היעדר העברת מידע בין המיספרות‬ ‫‪-‬‬
‫אפקטים של התמחות המיספרית – יש המיספרה שמתמחה בעיבוד מידע מסוים‬ ‫‪-‬‬
‫יש תופעה בשם ‪post hoc confabulations‬‬ ‫‪-‬‬
‫תופעת ‪ cross cuing‬העברת מידע בין המיספרות על ידי רמזים התנהגותיים – זה לא שהמיספרה אחת‬ ‫‪-‬‬
‫מדברת עם השנייה‪ ,‬אלא עם הגוף‪ ,‬והמידע מהגוף יכול לעבור להמיספרה השנייה‬
‫‪ – Callosal alexithymia‬תסמונת שמתקשים להבין ולתמלל את החוויות הרגשיות של עצמם‪ .‬אנשים‬ ‫‪-‬‬
‫שעוברים את הניתוח לפעמים מתארים תסמינים של התופעה הזו‪ ,‬שהיא נרכשת‬
‫‪ – Alien hand‬יד שמתנהגת באופן כאילו מנותק מה"אני"‪ ,‬ליד יש תכנית משלה לביצוע משלה‪ .‬זו לא‬ ‫‪-‬‬
‫היד‪ ,‬אלא ההמיספרה שמפעילה אותה‪ .‬אבל ההתנגשות הזו יכולה לקרות בעיקר בתקופה הקצרה‬
‫יחסית אחרי הניתוח ואז זה הולך ודועך מסיבות לא כל כך מובנות‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫‪ :Alien hand‬חולה בשם ויקי ‪:‬‬
‫" ‪Standing in the supermarket aisle, Vicki would look at an item on the shelf and know‬‬ ‫•‬
‫‪that she wanted to place it in her trolley — but she couldn't. “I'd reach with my right for‬‬
‫‪the thing I wanted, but the left would come in and they'd kind of fight,” she says.‬‬
‫‪“Almost like repelling magnets.” Picking out food for the week was a two-, sometimes‬‬
‫‪three-hour ordeal. Getting dressed posed a similar challenge: Vicki couldn't reconcile‬‬
‫‪what she wanted to put on with what her hands were doing. Sometimes she ended up‬‬
‫‪wearing three outfits at once. “I'd have to dump all the clothes on the bed, catch my‬‬
‫”‪breath and start again.‬‬
‫איפה נמצאת המודעות? האם יש שתי מודעויות שמתנגשות אחת בשנייה‪ ,‬או מודעות אחת? התסמונת‬
‫מבטאת תחושה שיש מודעות אחת‪ .‬עצם המונח‪ ,‬השם של התופעה טומן בחובו את הזרות של החוויה לכך‬
‫שיש יד שעובדת נגד מה שאני רוצה‪ ,‬וזה מתאים גם למה שאמרה וויקי‪ .‬יש לה תכנית‪ ,‬היא רוצה להוריד‬
‫משהו אחד מהמדף והיד השנייה מחזירה‪ .‬זו חוויה של "מודעות אחת"‪ ,‬אך האם זה אומר בהכרח שאין שתי‬
‫מודעויות נפרדות לכל המיספרה? עדיין לא אמרנו את זה בצורה חד משמעית‪ .‬יש תחרות לא הוגנת‪ ,‬רק‬
‫המיספרה אחת‪ ,‬והיא ההמיספרה השמאלית אצל רוב האנשים‪ ,‬יכולה לדווח‪ ,‬לספר‪ ,‬לתמלל את מה שהיא‬
‫מרגישה‪ ,‬ולהמיספרה השנייה אין את היכולת להפיק שפה‪.‬‬
‫תזכורת שליטה קונטראלטרית‬
‫בסיס הניסויים הללו‪ :‬יש לזכור שהשדה הימני (לא העין הימנית) מוקרן להמיספרה השמאלית‪ ,‬והשדה‬
‫השמאלי של העולם מוקרן להמיספרה הימנית‪ .‬השליטה מבחינה גופנית‪ ,‬ההמיספרה השמאלית שולטת גם‬
‫מבחינה מוטורית וגם פידבק סנסורי מבחינה קונטרה‪-‬לטרלית של הגוף – יד ימין‪ ,‬ולהפך‪ .‬הארגון הזה עוזר‬
‫לנו כשאנו רוצים לעשות ניסויים באנשים שהם חצויי מוח‪ ,‬כשהמטרה הגדולה היא‬
‫להציג את המידע ככה שהוא כלוא בתוך המיספרה אחת ונשאר שם‪ ,‬כי המידע לא יכול‬
‫לעבור להמיספרה השנייה דרך הקורפוס קולוסום‪ ,‬כי חתכנו אותו‪ .‬אבל‪ ,‬מה שחוקרים‬
‫יכולים לעשות עם מוח של חתול‪ ,‬לחתוך את הקיאזמה האופטית – אי אפשר לעשות‬
‫בקרב בני אדם‪ .‬יש הרבה דרכים להעביר את המידע לשתי ההמיספרות‪ .‬מבחינה‬
‫מתודולוגית יש להשתמש בתצוגה טכיטוסקופית (מהירה)‪ ,‬והתצוגה המהירה שהיא‬
‫מובזקת לשדה השמאלי או הימני‪ ,‬מאפשרת לנבדק‪ ,‬בלי שהנבדק מזיז את העיניים‬
‫שלו‪ ,‬ואז המידע שמוקרן לשדה השמאלי מגיע להמיספרה הימנית‪ ,‬ולהפך‪ .‬ואין דרך‬
‫לעשות עיבוד בין ההמיספרות‪ .‬המידע שנותר בכל אחת מההמיספרות – אפשר לבקש‬
‫מהנבדק לאמר מה הוא ראה‪ .‬מכיוון שהמיספרה שמאל יכולה לדבר‪ ,‬והמילה היחידה שהיא נתקלה בה‬
‫הייתה ‪ ,ring‬הוא יכול לאמר את המילה‪ .‬מה קורה כשמבקשים מהנבדק באמצעות ידו השמאלי‪ ,‬שנשלטת‬
‫על ידי ההמיספרה הימנית‪ ,‬לקחת את האובייקט שהוא ראה – הוא יכול לקחת את האובייקט ‪ ,key‬כל‬
‫המיספרה יכולה "לענות" בשיטה מתודולוגית קצת שונה‪ ,‬והקאץ' הוא שאף המיספרה לא יודעת למה‬
‫ההמיספרה השנייה עשתה את מה שהיא עשתה‪ .‬המיספרה שמאל לא מבינה למה המיספרה שמאל אמרה‬
‫את המילה ‪ ,ring‬ולהפך‪ .‬זה הדייזן בו משתמשים במחקרים כאלו‪( .‬צפייה בסרטון)‪ .‬בעצם כששואלים אותם‬
‫מה הם ראו בעין השמאלית שנשלטת על ידי ההמיספרה הימנית – הם עונים שהם לא ראו כלום‪ ,‬אבל‬
‫כשמבקשים מהם לצייר‪ ,‬הם מציירים מה שהעין ראתה‪.‬‬
‫תפיסה חזותית מרחבית בהמיספרה בקרב מי שעבר ניתוח להסרת קורפוס קולוסום‪:‬‬
‫יש פה בעצם חוסר בעוד ממד – בתלת ממד‪ .‬מה ההמיספרה השמאלית עושה יותר טוב? את‬
‫הפרטים הקטנים‪ .‬בתור קלינאים שבוחנים דאטה – לא נבסס את כל הדאטה שלנו על פרט כזה‬
‫קטן‪ .‬אבל זו דוגמא לאינדיקציה מאד קטנה שמדליקה לנו עוד נורות כדי לבדוק ולאשש את‬
‫ההיפותזה שלנו‪ .‬ההמיספרה הימנית הצליחה עם הצורה התלת ממדית‪ ,‬מכל הפרטים הקטנים‬
‫שיש בציור – יש רק חלון אחד‪ .‬מנגד‪ ,‬ההמיספרה השמאלית הכניסה לפה משהו שנראה כמו דלת‪,‬‬
‫גם ‪ 2‬חלונות וגם אפילו החלונות עברו אלבורציה (הוספת פרטים‪ ,‬הרחבה) של פרטים‪.‬‬
‫היד הימנית פשוט מאבדת‪ ,‬ההמיספרה השמאלית לבד איננה מסוגלת לתפוס את הקונספט התלת‬
‫ממדי‪ .‬אין התלכדות הוליסטית של הפרטים לכדי צורה תלת ממדית רציפה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫זיהוי פרצופים בהמיספרות‪:‬‬
‫כל אחת מההמיספרות מקבלת את השדה הימני‪ ,‬ואז מקבלים‬
‫תופעה שהיא תופעה מוכרת – "‪ ."completion‬כמעט אין‬
‫מודעות לעובדה שיש עיוות‪ .‬כל המיספרה קיבלה פנים‬
‫מוגמרות‪ ,‬מושלמות בתפיסה שלה של אדם אחר‪.‬‬
‫בניסוי מעניין לוקחים אדם עם ספליט בריין ומראים לו תמונות‬
‫כאלו‪ ,‬של פרצוף המורכב מ‪ 2-‬חלקים‪ ,‬ואז זה תלוי איך מציגים‬
‫את השאלה כדי לדעת איך נקבל את התשובה‪.‬‬
‫אם שואלים "את מי ראית?"‪ .‬אנחנו רוצים תשובה בדיבור‪.‬‬
‫המידע שנמצא בשדה ימין מגיע להמיספרה השמאלית‪ ,‬ומכיוון‬
‫שביקשנו מההמיספרה השמאלית לענות ותשובה ורבלית –‬
‫נקבל תשובה נכונה‪" ,‬ילד"‪ .‬אם נבקש מהנבדק להצביע על‬
‫הדמות שהוא ראה‪ ,‬ופה נותנים אפשרות לכל אחת‬
‫מההמיספרות להגיב – כי גם יד ימין וגם יד שמאל יכולות להגיב‪ ,‬היד שתצביע ראשונה ותענה נכון – זו‬
‫דווקא היד שנשלטת בידי ההמיספרה הימנית‪ .‬יש יתרון מסוים להמיספרה הימנית לעיבוד מידע של פנים‪.‬‬

‫סגנון עיבוד מידע בהמיספרות‪:‬‬

‫עוד ניסויים שקשורים לעיבוד מידע שמעידים על סגנון עיבוד המידע השונה של כל אחת מההמיספרות‪:‬‬
‫ניסוי – נותנים לנבדק צורה ואומרים לו למשש אותה ביד ימין או שמאל‪ ,‬אחר כך מראים לו את הצורה הוא‬
‫מישש בצורה פרוסה‪ .‬הנבדק רואה מבחינה חזותית את האפשרויות השונות והוא צריך לבדוק מה מהצורות‬
‫האלו תואם את הצורה שהוא קודם מישש‪.‬‬
‫יד ימין – תעשה את המשימה הזו טוב יותר כשהצורות הן צורות מאפשרות שיום (אפשר לתת להן לייבל‬
‫ברור‪ ,‬שפתי)‪ ,‬או כשהצורות דומות אבל השוני ביניהן הוא שוני בפרטים קטנות (היכולת לדבר או להסתמך‬
‫על פריטים קטנים) אבל כשהצורות נבדלות אחת מהשנייה בצורה גלובלית – נראה יתרון ליד שמאל‬
‫(שנשלטת על ידי המיספרה ימין)‪ ,‬שם הצורות מובחנות אחת מהשנייה על בסיס הצורה הכללית‪.‬‬

‫נחזור לשאלה על ‪ – alien hand syndrome‬האם יש מודעות אחת שמשהו מפריעה לה מההמיספרה השנייה‬
‫או שיש שתי מודעויות שמתנגשות אחת בשנייה? איך בודקים את זה? – זו שאלה די גדולה‪ .‬מקבלים תשובות‬
‫מכל אחת מההמיספרה על דרכים שבהן ההמיספרות חוות ומעריכות את העולם (אתה מאמין באלוהים‪,‬‬
‫אתה גבר\אישה)‪.‬‬
‫מחקר של ‪ – LeDoux & Gazzaniga‬משנת ‪ :1977‬אין הרבה מחקר שעוסק בכך‪ .‬באחת העבודות של לדוק‬
‫וגזינגה (לדו הפך לאחד מחוקרי הרגש המובילים שחקר את האמיגדלה וכו'‪ )...‬באותה תקופה הם עבדו על‬
‫מוח מפוצל‪ .‬כל אחת מההמיספרות מגיבה על ידי האופן שהיא עונה – עונה\לספק תשובות על ידי קוביות‬
‫וכו'‪...‬הסקאלה נעה בין "טוב" ל"רע" לאופן שבו כל המיספרה שופטת מילים‪ .‬למשל המילה ‪ – car‬איך הנבדק‬
‫שופט "אוטו" – גם המיספרה שמאל וגם ימין שופטים כ"טוב"‪ .‬לגבי ‪ – mother‬המיספרה שמאל שופטת את‬
‫אמא כסבבה והמיספרה ימין שופטת כמשהו רע מאד‪ .‬אין אינטרפרטציה מספיק טובה לגבי מה הדברים‬
‫הללו אומרים‪ ,‬אבל זה מעלה שאלות לגבי ‪ -utility (?) of consciousness‬אם המונח של "‪"alien hand‬‬
‫מרמז שיש אחידות ויש תופעות מפריעות או שההמיספרה הלא דומיננטית רק עושה צרות בצד – ככל הנראה‬
‫זה יותר מורכב מזה‪ .‬בדומה לכך‪ ,‬כששואלים מישהו "מה היית רוצה להיות כשתגדל" – מקבלים תשובות‬
‫שונות מכל אחת מההמיספרות‪ .‬זה מתחבר לכך שיש "באופן טבעי" מעין שתי ישויות‪ ,‬ההמיספרות עובדות‬
‫יחד באופן טבעי אבל ברגע שמנתקים בצורה מלאכותית את ההמיספרות‪ ,‬אנחנו יכולים לקבל המיספרה‬
‫שיש לה מחשבות ורצונות ואהבות שונים מההמיספרה השנייה‪ .‬למרות הכל‪ ,‬מי שבד"כ יגבר‪ ,‬זו ההמיספרה‬
‫השמאלית משום שהיא המיספרה מדברת" ויש לה יתרון מובנה באינטראקציות מול אנשים‪.‬‬

‫המיספרה שמאל כ"פרשן" ‪the left brain interpreter‬‬

‫‪ :The guessing game‬מראים צורות ושואלים מה הצבע הבא שיגיע‪ .‬אסטרטגיה אחת נקראת ‪maximize‬‬
‫– יש משהו שנראה די רנדומלי‪ ,‬צורה אחת קורית יותר מהשנייה‪ ,‬אז כל הזמן תגיד את הצורה הזו‪ ,‬שהיא‬
‫סטטיסטית שכיחה יותר‪ .‬אפשרות אחרת היא לנסות לעלות אחרי איזשהו דפוס ‪ – match‬אך בני אדם נוטים‬
‫לנסות לפצח חידות כשאין שום דבר לפצח‪ ,‬כלומר שאין שום גירוי‪ .‬זה שימוש בתיאוריה‪ ,‬באיזו אסטרטגיה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫ואז אם משווים‪ ,‬חיות יחסית פשוטות לבני אדם‪ ,‬חולדות‪ ,‬דגים‪ ,‬יצורים אחרים שמקבלים משימה יחסית‬
‫דומה‪ ,‬הם עושים את האסטרטגיה של ‪ ,maximize‬מה שהכי שכיח‪ .‬בני אדם נוטים לעשות ‪– matching‬‬
‫מחפשים איזו תיאוריה מאחורי סדר הגירויים‪ .‬זו גישה אופטימלית כשהגירויים הם אכן כאלו‪.‬‬
‫אבל מה קורה כשמציגים לכל אחת מההמיספרות בנפרד משימה‬
‫שמאפשרת להמיספרה לעשות ‪ maximize‬או ‪ – ?matching‬מוצאים‬
‫בדיוק את ההבדל בין בני אדם לחיות‪ ,‬לפחות בניסוי הזה‪ .‬המיספרה‬
‫הימנית הולכת על ‪ maximizing‬ואילו המיספרה השמאלית עושה‬
‫‪ .matching‬זה משקף תהליך קוגניטיבי אחר שקורה שם לעומת המיספרה‬
‫ימין‪ .‬המיספרה שמאל נשארת באזור של הניחוש של התיאוריה ולכן‬
‫ביצועיה פחות טובים בסופו של דבר‪.‬‬

‫גזינגה משתמש בהתנהגות של ההמיספרות‬

‫כאינדיקציה של "פרשנות" ויש לו ניסויים‬
‫טובים של הקונפבולציה‪ ,‬הנטייה של‬
‫ההמיספרה השמאלית להתנהג בצורה‬
‫קונפובולטורית‪ .‬ניסוי קלאסי‪ :‬מציגים לנבדק‬
‫תמונות‪ ,‬בצד ימין מעין רגל של תרנגול ובצד‬
‫שמאל איש הולך בשלג‪ .‬אח"כ אומרים לו‬
‫להצביע לתמונות שקשורות לתמונה שהוא‬
‫ראה‪.‬‬
‫כלומר ברגעים ההמיספרה השמאלית‬
‫ממציאה תשובה‪ ,‬נותן פרשנות – צריך את‬
‫האת כדי לנקות את הלול! ההמיספרה רואה‬
‫תופעות ומנסה לפרש‪ ,‬להסביר‪ .‬אפילו‬
‫כשההסבר שגוי‪ .‬מבחינת המיספרה שמאל זו‬
‫תשובה טובה דיה‪.‬‬

‫‪Left brain interpreter of valence‬‬

‫אלו שתי דוגמאות לכך שההמיספרה השמאלית לא מסתפקת בלתאר את הדברים שהיא יודעת‪ ,‬היא גם‬
‫עוסקת בפירוש הדברים שהיא לא יודעת‪.‬‬
‫בשנים האחרונות עלתה האפשרות שההבדל בין ההמיספרות‪ ,‬הוא לא שהמיספרה שמאל עסוקה בפרשנות‬
‫וימין לא‪ ,‬אלא שכל אחת מההמיספרות עסוקה בפרשנות אחרת‪.‬‬
‫גזניגה מציע ש‪:‬‬
‫לדברי מייקל גאזניגה‪:‬‬

‫המיספרה שמאל מנסה להבין את העולם‬ ‫•‬

‫למצוא יחסי סיבתיות‪ ,‬דפוסים‪ ,‬משמעות‪ ,‬אפילו במקום שאין‬ ‫•‬
‫הדומיננטיות בשפה ‪ LH‬מקדמת את החיפוש אחר קשרים סיבתיים‬ ‫•‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫אך‪ ...‬ההמיספרה הימנית עושה עבודה דומה בדברים שקשורים לקשרים פרספטואלים (הקשור‬
‫לתפישה)‪.‬‬
‫לכן ייתכן שכל המיספרה עסוקה בפירוש מידע מסוג אחר‪.‬‬

‫מחקרים על חולים לאחר נזקים מוגבלים להמיספרה אחת בלבד‪:‬‬

‫מעבר להפרדה על ההמיספרות‪ ,‬נדבר על הפרוצדורות הפולשניות שניתן לעשות כדי ללמוד משהו על‬
‫ההמיספרה אחת לעומת ההמיספרה השנייה‪.‬‬
‫מבחן וואדה – רוצים ללמוד משהו על התפקודים‪ ,‬תפקודי שפה או תפקודי זכרון – מרדימים\משתקים‬
‫המיספרה אחת‪ ,‬בודקים את התפקודים של ההמיספרה השנייה‪ .‬איך עושים זאת? משתמשים בחומר‬
‫הרדמה‪ ,‬מוזרק מהמפשעה ועולים למעלה‪ ,‬ואז מתפצלים באזור הקרוטיד שמפריד בין המיספרה שמאל או‬
‫ימין‪ .‬לפני כן עושים מיפוי של כלי הדם כמובן‪ ,‬לפני שמזריקים את חומרי ההרדמה‪ ,‬צובעים את כלי הדם‬
‫בכל אחת מההמיספרות כדי לראות שאין מעבר‪ .‬מזריקים‪ ,‬רואים המיספרה אחת ואת כל כלי הדם שלה‬
‫נדלקים מהחומר שצובע אותם‪ ,‬וההמיספרה השנייה נותרת ללא צבע‪ ,‬ולהפך‪ .‬זו פרוצדורה יחסית נדירה‪,‬‬
‫ומאד דרמטית‪ .‬החולה שוכב על המיטה‪ ,‬מבקשים ממנו להרים יד‪ ,‬או למשל להזיז את האצבעות ולספור‪,‬‬
‫או להגיד את ימות השבוע (פעולה שפתית) – הוא סופר וברגע מסוים יש הזרקה של סודיום אמיטל‪ ,‬ללא‬
‫שהחולה יודע‪ .‬ברגע שזה מגיע להמיספרה השמאלית ואז בעצם מייצרים באופן מלאכותי ‪ stroke‬מסיבי לכל‬
‫ההמיספרה השמאלית‪ ,‬וברגע אחד מה שקורה – קודם כל היד הימנית צונחת‪ .‬לפני רגע החולה דיבר רהוט‬
‫ופתאום הוא נהיה ‪ ,mute‬לא מסוגל להפיק כלום‪ .‬בד"כ עושים את זה בניתוחים להסרת גידול והיה חשש‬
‫אם היה גידול באזורים היפוקמפליים – האם הניתוח יפגע בזיכרון של החולה בצורת ארוכת טווח או לא‪,‬‬
‫הדרך החזקה ביותר להוכיח איך מתנהג החולה אם נסיר את האזור‪ ,‬זה להרדים המיספרה אחת ולראות‬
‫מה הנבדק זוכר רק מההמיספרה השנייה‪ .‬זה מצב מאד מבלבל עבור הנבדק‪ ,‬יש אי שקט‪ ,‬המיספרה ימין לא‬
‫יכולה לתמלל והיא מגיבה במעין אי שקט‪ ,‬רואים את היד השמאלית מגיבה במין תגובות שנראות לא‬
‫מובנות‪ .‬כמובן אפשר לעשות את הפרוצדורה ההפוכה – הזרקה להמיספרה ימין‪ ,‬היד השמאלית צונחת‪,‬‬
‫עושים ממש המיפלגיה (שיתוק חצי גוף)‪ .‬אבל ממש אפשר לנהל שיחה עם המיספרה שמאל‪ .‬אפשר להראות‬
‫לחולה תמונות לכל אחת מההמיספרות לבד ואח"כ לעשות ‪ recall‬לראות מה נכנס לזיכרון‪.‬‬
‫לוואדה יש תופעות לוואי‪ ,‬באחוז קטן של הפעמים‪ ,‬יכול להיות נזק ארוך טווח‪ .‬לא ששים לעשות את המבחן‬
‫הזה כשאין סיבה טובה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪:5‬‬
‫בדיקת וואדה‬
‫סיימנו בשיעור האחרון כשדיברנו על בדיקת וואדה – בדיקה שבה מרדימים כל פעם המיספרה אחרת‬
‫והבדיקה הזו מאפשרת לצוות שנמצא מסביב לבדוק האם תפקודים כמו תפקודי שפה‪ ,‬זכרון ממוקמים‬
‫בהמיספרה אחת או אחרת‪ ,‬או אולי בשתיהן‪ .‬לא עושים את הבדיקה הזו באופן רוטיני‪ .‬בשיבא עשו ‪ 2‬כאלו‬
‫סה"כ בשנה האחרונה ולפעמים יש רק אחת בשנה‪...‬כלומר זו לא בדיקה שגרתית‪ .‬אבל כשתוצאות האבחון‬
‫הנוירופסיכולוגי‪ ,‬לא יודעים מה יהיו תוצאות ניתוח להסרת מוקד אפליפטי או גידול‪ ,‬במקרים כאלו לעתים‬
‫צריך להשתמש בתותחים הכבדים והבדיקה הזו מועילה כי היא לא הדמיה‪ ,‬היא לא בדיקה התנהגותית‪ ,‬זה‬
‫בפועל הרדמה של כל אחת מההמיספרות‪.‬‬
‫צפייה בסרטון על בדיקת וואדה – מראים שההמיספרה השמאלית שולטת ביד ימין‪ .‬פתאום היד הימנית‬
‫צונחת‪ .‬בקרב ‪ 95%‬מהאוכלוסייה כישורי השפה הם בהמיספרה שמאל‪ .‬רואים את התהליך שהוא סה"כ‬
‫מתבצע בצורה די דומה‪ .‬זה לא נעשה עם ‪ CT‬אלא עם ‪.MRI‬‬
‫בדיקות שהשוו בין וואדה לבין פונקשיונל אימיג'ינג‪ ,‬מצאו ששפה‪ ,‬האינדיקציה ללטרליזציה השפתית‬
‫מבחינת ‪ fMri‬וואדה נמצאות באחוזים מאד גבוהים – ‪ .91%‬זה לא ‪ 100%‬אבל זה די גבוה‪ .‬אז בד"כ ניתן‬
‫לדעת מהדמיה מהו האזור שמתווך את תפקודי השפה‪ .‬כשזה נוגע לתפקודי זיכרון‪ ,‬אז באמת קצת נמצאים‬
‫יותר בבעיה‪ ,‬ופעמים רבות האזורים באפילפסיה שבעקבותיהם יש להגיע לניתוח של הסרה של מוקד‬
‫אפילפטי נמצאים באזורים בצד שמאל שעלולים לערב תפקודי זיכרון‪.‬‬
‫כשבודקים את ההבדלים בין ההמיספרות כשכל אחת מהן משותקת‪ ,‬אפשר לעשות כל מני מטלות שונות‪.‬‬
‫מטלה של זיהוי רגש – שם הנבדקים התבקשו לדרג את העוצמה של הבעות שונות שהם ראו‪ ,‬גם לפני כן וגם‬
‫בזמן וואדה‪ .‬נמצא שכשיש הרדה בהמיספרה ימין‪ ,‬האינטנסיביות של ההבעות הולכת ופוחתת‪ ,‬כאשר‬
‫המיספרה שמאל מורדמת – כמעט ולא רואים הבדל‪ .‬זו עדות תומכת לכך שיש משהו בהמיספרה ימין שמערב‬
‫עיבוד הבעות רגש‪.‬‬
‫כמובן שמבחן וואדה הוא מבחן הפיך – כעבר מספר דקות החומר נשלף החוצה‪ ,‬אחרי כמה דקות של מנוחה‬
‫אפשר כבר להזריק להמיספרה השנייה‪.‬‬

‫עדויות מניתוחי המיספרקטומיה‬

‫הסרה של המיספרה זו פרוצדורה הרבה יותר מורכבת – הכי דרמטית שניתן לתאר‪.‬‬
‫מתי מסירים המיספרה ולמה?‬
‫אחת הסיבות השכיחות ביותר להסרת המיספרה נקראת ‪Rasmussen Syndrome \ Chronic focal‬‬
‫‪ – encephalitis‬תסמונת נדירה סה"כ אבל מבין האנשים שעוברים ניתוח להסרת המיספרה – זה בהחלט‬
‫מככב בסיבות המובילות‪ .‬ברסמוסן יש הידרדרות נוירולוגית שרואים אצל החולה שלא קשורה לאיזשהו‬
‫גורם חיצוני (זה לא איזה רעלן‪ ,‬חיידקי וכו') – שוללים הכל ובסוף נשארים עם תגובה אוטואימונית‬
‫נוירולוגית שיוצרת ניוון פרוגרסיבי של המוח‪ .‬מה שמרתק‪ ,‬מסיבות שלא מובנות – היא בד"כ נותרת מוגבלת‬
‫להמיספרה אחת ‪ .‬זה טוב‪ ,‬למה? כי אם אפשר להסיר את ההמיספרה הבעייתית‪ ,‬אפשר להציל את הנבדק‪.‬‬
‫הקליניקה הקלאסית של התסמונת קורית בגילאים צעירים – בקרב ילדים בגיל ‪ ,4-6‬אז רואים את‬
‫ההתפרצויות‪ ,‬התסמינים הם תסמינים נוירולוגים – חולשה בחצי גוף‪ ,‬בעיות ראיה של שדה ראיה‬
‫קונטראלטרי‪ ,‬התקפים אפילפטיים‪ ,‬פגיעה והידרדרות של כל תפקודי הקוגניציה – שפה‪ ,‬זיכרון‪ ,‬למידה‪,‬‬
‫קשב‪ .‬הקו הראשון של הטיפול הוא טיפולים תרופתיים שמנסים להפחית את התגובה הדלקתית‪ ,‬אבל אצל‬
‫אחוז מסוים‪ ,‬שהוא אינו נמוך כלל – הטיפולים אינם יעילים‪ ,‬למרות שהיום זה קצת התקדם‪ .‬עדיין יש‬
‫אנשים שלא מגיבים טוב לטיפולים הללו‪ .‬הגיל הממוצע הוא גיל צעיר‪ ,‬מתחילים לאבד את היכולות‬
‫הקוגניטיביות‪ ...‬מחלה מאד קשה‪.‬‬
‫בתמונה רואים שאין המיספרה אצל ילדה בת ‪ .7‬הנוזל המוחי ‪ CSF‬ממלא את‬
‫החלל שם‪ .‬רואים נוקשות בקרב יד ורגל שמאל‪ 4 ,‬שנים לאחר הפרוצדורה באופן‬
‫פרדוקסלי לא רק שתפקודי השפה‪ ,‬שהיו בהידרדרות‪ ,‬נעצרו – הם השתפרו‪ .‬היא‬
‫יכולה לדבר שוטף בשתי שפות‪ .‬זה מפתיע כי היינו מצפים שהסרה של‬
‫ההמיספרה תגרום לאפאזיה‪ ,‬אי יכולת להפיק שפה באופן כרוני‪ .‬אבל‪ ,‬זה וודאי‬
‫לא המקרה אצל ילדה זו‪.‬‬
‫צפייה של סרטון על ראסמוסון‪ .‬רואים שיש תפקודי שפה‪ ,‬והם נראים טובים‪.‬‬
‫אם יש משהו שעדיין נראה פגוע – מעין שיתוק בצד אחד והמוטוריקה עדינה‬
‫כנראה פגועה‪ .‬זה שכיח גם בקרב שיתוק מוחי‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫האם הסרת המיספרה בילדות פוגעת בתפקודי שפה?‬
‫‪ – Devlin et al, 2003‬עקבו אחר ‪ 33‬ילדים שעברו המיספרקטומיה ובחנו כעבור זמן את התפקודים של‬
‫הילדים בהמיספרה הנותרת‪ .‬הראו שבקרב ‪ 33‬ילדים‪ ,‬החוקרים מדווחים על תפקודי השפה – לא היה איבוד‬
‫משמעותי של כישורי השפה לא משנה איזו המיספרה הורידו‪ .‬ילד אחד קיבל אפאזיה שבועיים לפני‬
‫הניתוח‪ .‬הן מחלות איטיות מאד‪ ,‬יש להן תהליך הדרגתי שכנראה קורה עוד לפני שהסימפטומים הראשונים‬
‫מתחילים להופיע‪ ,‬מאפשרים להמיספרה הקונטרה‪-‬לאטרלית להתארגן על היכולות שלה‪ ,‬והמיספרה שמאל‪,‬‬
‫כשהיא עדיין נמצאת בתוך המוח והיא לא מתפקדת‪ ,‬פוגעת בזה שהיא עדיין לוקחת על עצמה את התפקוד‪,‬‬
‫היא לא מוותרת על המושכות‪ ,‬ומצד שני לא יכולה לעשות את העבודה כראוי‪ .‬לכן באופן פרדוקסלי‪ ,‬ברגע‬
‫שמסירים אותה‪ ,‬משחררים את ההמיספרה הימנית לפרוח‪ ,‬להראות מה היא יודעת לעשות‪ .‬ובקרב ילדים‪,‬‬
‫התוצאות הן מרשימות למדי‪ .‬ברמה התפקודית‪ ,‬האם הפרוצדורה עוזרת להסרה של פרכוסים – רואים בגרף‬
‫חד משמעית שכן (בין אם הסיבה היא התפתחותית של אבנורמליות מוחית או נרכשת‪ ,‬נזק שקרה‪ ,‬או‬
‫פרוגרסיבית – גידולים‪ )...‬בכל המקרים הללו‪ ,‬כשהסירו את ההמיספרה הפגועה – המחלה הפרכוסית נעלמה‪,‬‬
‫וגם אם לא נעלמה‪ ,‬זה הפך להיות די נדיר‪.‬‬
‫כידוע זו לא מחלה גנטית‪ ,‬אין איזשהו גן שמזוהה או קבוצת גנים שמזוהים – אם זה היה מצב‪ ,‬היו יודעים‬
‫יותר מראש לפני שהדבר קורה‪ ,‬זה היה רץ במשפחות וכו'‪ .‬זה פשוט מתחיל כמחלה אוטואימונית‪ ,‬ואז מגלים‬
‫את הסימפטומים‪ .‬אולי יש מנגנון אך הוא לא ידוע ומוכר כל כך‪.‬‬
‫מעקב אחר ‪ 71‬חולים‪ Pulsifer et al :‬משנת ‪ – 2004‬רואים בגרף שההשוואה של ביצועים לפני הניתוח ואחרי‬
‫הניתוח‪ ,‬במגוון של תחומים‪ ,‬לא רק שפה – אפשר לראות שהבארים די קרובים אחד לשני סה"כ‪ .‬המסקנה‬
‫של החוקרים – אינטליגנציה‪ ,‬שפה‪ ,‬יכולות ראייה‪ ,‬ויכולות התפתחותיות היו יחסית אותו דבר כמו לפני‬
‫הניתוח‪ .‬אז ניתן לראות למשל שאם מסירים את ההמיספרה השמאלית – אז האינטליגנציה נמוכה יותר‬
‫מאשר שמסירים את המיספרה ימין‪ ,‬אבל זה נכון גם לגבי לפני ואחרי הניתוח‪ .‬וזה ייתכן כי הרבה מהמבחנים‬
‫שבוחנים אינטליגנציה מבוססים על שפה‪ .‬אז נכון שהילדים הללו לא מפגינים‪ ,‬למעט בשפה אקספרסיבית –‬
‫המצב לא גרוע יותר אחרי הניתוח‪ ,‬והוא הרבה יותר טוב כמובן מבחינה תפקודית (הפרכוסים יורדים‪ .)..‬גם‬
‫הפרכוסים עצמם יכולים לגרום נזק וגם הטיפול התרופתי שמגיע לרמה המקסימלית לפני הרעלה – פוגע‬
‫בתפקודים‪ .‬לכן הפרוצדורה הזו יעילה וזה מלמד משהו על היכולת של ההמיספרה ה"לא דומיננטית" – אבל‬
‫במקרים כאלו מגלים שדווקא יש‪.‬‬
‫מה קורה אצל מבוגרים? אף אחד לא באמת יודע כי זה מאד נדיר לעשות ניתוחי המיספרקטומיה בקרב‬
‫מבוגרים‪ .‬אין עבודות שנעשו על כך בסדר גודל כזה‪ ,‬אז לא באמת יודעים מה היה קורה‪ ,‬אבל לא בטוח‬
‫שהמסקנה תהיה בהכרח שונה‪ ,‬כי אם התהליך הוא הדרגתי‪ ,‬שמאפשר להמיספרה השנייה להתחיל לקחת‬
‫על עצמה תפקודים – יכול להיות שגם אצל מבוגרים‪ ,‬זה יאפשר להמיספרה שתישאר לתפקד בצורה יותר‬
‫טובה‪.‬‬

‫אסימטריה במוח הבריא‬

‫למה מחקרי ‪ split brain‬ומחלות נוירולוגיות אינם מספקים?‬
‫מחקרים שהם לא מאוכלוסיות נוירולוגיות או חצויי מוח‪ ,‬כי במקרים כאלו יש להיות זהירים עם הסקת‬
‫מסקנות‪ ,‬כי המוח מלכתחילה הוא מוח שיש בו איזה פגם‪ ,‬ולכן גם אם מוצאים תופעות מרתקות אצל‬
‫הילדים הללו‪ ,‬קשה להסיק מה היה קורה בקרב ילדים בריאים‪ .‬אולי מלכתחילה הארגון המוחי היה שונה‪,‬‬
‫וזה מטבע הדברים משהו שקשה מאד להעריך‪.‬‬
‫יש עבודות שונות ועולם שלם של מחקר שעוסק בחקר אסימטריה המוחית במוח הבריא‪ .‬חלק מהספרות הזו‬
‫מנסה להציג מידע לשדה של ראיה ימני\שמאלי לזמן קצר‪ ,‬למרות שהמוח כולו שלם ויש קורפוס קולוסום‪,‬‬
‫ולבדוק את זמן התגובה לגירויים שונים בצדדים שונים וכו'‪ ...‬מחקרים אחרים עוסקים בהאזנה דיכוטית –‬
‫שמיעה של מידע אקוסטי בשני הצדדים ובודקים למה הנבדק מגיב‪ ,‬למה הוא רגיש מתוך הנחה שיש במערכת‬
‫השמיעה איזו לאטראליזציה‪ ...‬כמובן שכל הרישום של פעילות חשמלית והמודינמית של המוח‪ ,‬וגם יצירה‬
‫של לזיה‪ ,TMS ,‬עוזרים לעזור ללמוד על הבדלים בהמיספרות גם במוח הבריא‪.‬‬

‫התמחות המיספרלית במוח הבריא – ‪:TMS‬‬

‫לאטרליזציה ודפוסי תפקוד אחר "פגיעה וירטואלית" ‪ -‬מחקר משנת ‪ 2002‬של קנפט ועמיתים – לקחו ‪20‬‬
‫נבדקים‪ ,‬שהם היו מתוך מאגר גדול של נבדקים שעשו להם הדמיה מוחית בזמן משימה שפתית‪ ,‬בה בדקו‬
‫האם האזור שפעיל מבחינה מוחית הוא יותר שמאלי או יותר מרכזי (גם וגם) או שהוא יותר ימני‪ .‬רוב‬
‫האנשים כמובן יראו לאטראליזציה שהיא בעיקרה שמאלית‪ ,‬אבל אם בודקים מאגר גדול של נבדקים‪ ,‬אפשר‬
‫לדגום מתוכם איזשהו רצף לינארי של נבדקים שמראים לאטראליזציה מ"שמאלית חזקה" ל"ימנית חזקה"‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫מצאו נבדקים שיש להם לאטראליזציה מכל סוג – ימני‪ ,‬מרכזי ושמאלי‪ .‬אז עכשיו יש רצף של נבדקים‪,20 ,‬‬
‫שנעים בין דומיננטיות ימנית חזקה לשפה לבין דומיננטיות שמאלית חזקה לשפה ובאמצע יש מעורבות דו‪-‬‬
‫המיספרית לשפה‪.‬‬
‫החוקרים רצו לבדוק מה קורה כשיוצרים לזיה זמנית על ידי ‪ TMS‬בכל אחת מההמיספרות‪.‬‬
‫כשעשו ‪ TMS‬באזורים שמאליים – ככל שהציון גבוה יותר‪ ,‬אתה בעצם איטי יותר (ביצוע פחות טוב)‪ .‬מי‬
‫שהציון שלו נמוך – מתחת ל‪ – 0-‬זה אומר שיחסית לאיזשהו בייס‪-‬ליין‪ ,‬ממוצע כללי‪ ,‬אתה נמצא מתחת לזמן‬
‫תגובה מצופה – שיפרנו את הביצוע שלך‪ .‬הנבדקים שהיו עם לאטראליזציה שמאלית יותר‪ ,‬זמן התגובה‬
‫שלהם במשימה השפתית עלה‪ ,‬מתי שהם קיבלו ‪ TMS‬שמאלי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ככל שאנחנו נעים בגרף לכיוון‬
‫ימין ודוגמים נבדקים שיש להם לאטראליזציה יותר ימנית – הם נהיים יותר מהירים בביצוע שלהם כאשר‬
‫שיתקנו זמנית את ההמיספרה השמאלית‪ .‬מה קורה לנבדקים שנמצאים באמצע? אצלם ה‪ TMS‬הימני או‬
‫השמאלי לא באמת משנה שום דבר‪ ,‬כי יש להם רזרבה טובה גם בצד ימין וגם בצד שמאל‪ ,‬לכן אם פוגעים‬
‫באחד מהצדדים – הצד השני מתפקד די זהה‪.‬‬
‫תמונה הפוכה רואים כשעשו ‪ TMS‬בצד ימין‪ :‬נבדקים שהם עם דומיננטיות שמאלית חזקה השתפרו ונהיו‬
‫מהירים יותר‪ ,‬הנבדקים שהיו עם דומיננטיות ימנית חזקה – הולכים ונהיים יותר איטיים‪ ,‬כי פגענו להם‬
‫באזור של תפקודי השפה‪.‬‬
‫זה מראה ‪ 2‬דברים‪ :‬זה מראה משהו על אוכלוסייה שיכולה להיות מוגנת מבחינת אירוע מוחי בתפקודי‬
‫שפה – אם יש לנו שני אזורי שפה ועוברים אירוע מוחי באחד מהם‪ ,‬לכאורה מתוך ממצאי המחקר – אתם‬
‫תהיו מוגנים‪ .‬זה ממצא שמוצאים אותו לפעמים ובהחלט פוגשים אנשים שיש להם דומיננטיות הפוכה‬
‫מבחינה שפתית‪ .‬אנשים שיש להם פגיעה נרחבת בהמיספרה השמאלית והם מדברים כרגיל‪.‬‬
‫זה מלמד גם משהו על תפקודי האינהיביציה – כשיש המיספרה אחת דומיננטית לתפקוד‪ ,‬היא מצליחה‬
‫לבצע את המשימה באופן טוב יותר כשהשתקנו את ההמיספרה הקונטרה‪-‬לאטרלית‪ .‬אם המשימה פשוטה‬
‫ויש לנו המיספרה אחת שיודעת לעשות את המשימה כמו שצריך – היא תעשה זאת יותר טוב בלי ההמיספרה‬
‫השנייה‪.‬‬

‫אסימטריה לזיהוי פרצופים‬

‫אם מסתכלים על הפרצופים – נעשה שהפרצוף המרכזי שימש להרכבת הפנים שרואים למעלה‬
‫ולמטה‪ .‬מי דומה יותר לפרצוף המרכזי? לוקחים את צד שמאל מהפרצוף המרכזי ומרכיבים תמונה‬
‫של שני צדדים שמאליים של הפנים‪ .‬בתמונה למטה לוקחים את צד ימין ומבצעים היפוך ומרכיבים‬
‫פרצוף שלם משני הצדדים‪ .‬רוב האנשים יגידו שהפרצוף שמורכב מהצד השמאלי הוא הפרצוף‬
‫שדומה לפרצוף המקור‪.‬‬
‫אובייקטיבית אין סיבה להניח את זה‪ ,‬אבל זה ככה‪ .‬זה לא בהכרח שהצד השמאלי יותר דומה‪ ,‬אלא‬
‫כשאנו מסתכלים ומעבדים אינפורמציה מפנים‪ ,‬הצד הדומיננטי לעיבוד הזה נמצא בהמיספרה‬
‫ימין‪ ,‬ולכן המידע שהוא בעיקר מתעסק איתו הוא מידע מהשדה השמאלי של העולם‪ ,‬ולכן המיספרה‬
‫ימין מרגישה יותר "בנוח"‪ ,‬יותר קרוב למקור ויותר נוח לעיבוד מידע כשזה מגיע מהצד השמאלי של‬
‫העולם‪.‬‬

‫‪ - EMOTION‬המיספרה ימין ותבסס יותר החלטות על פי מידע שנמצא בשדה השמאלי‪ ,‬והמיספרה ימין‬
‫הרבה יותר טובה ומעורבת בתהליכים של עיבוד פנים‪.‬‬
‫‪ – AGE‬אותו ממצא‪ .‬מי נראה יותר צעיר? אותו דבר – התמונה העליונה נראית יותר צעירה כי המיספרה‬
‫ימין מתמקדת ומעבדת את המידע שנמצא בצד שמאל‪.‬‬
‫כך גם לגבי אטרקטיביות‪ ,‬מגדר‪ ,‬זה אפקט רובסטי‪ ,‬לא קשור ספציפית לרגש אלא למגוון רחב של תחומים‪..‬‬

‫דוגמא מאלקטרופיזיולוגיה‪ :‬עיבוד פרצופים‬

‫כשרוצים ללכת למדדים שקורים לקורלטים נוירולוגיים‪ ,‬עיבוד פנים‪ ,‬פרצופים‪ ,‬הבעות – אפשר לבדוק בכמה‬
‫רמות של אנליזה‪ .‬אחד הכלים הרווחים לחקור כלים הוא ‪( . ERP‬לא פירטתי על זה כל כך)‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫דוגמא מהמדיה המודינאמית של פעילות מוחית‪:‬‬
‫גם בהדמיה פונקציונלית‪ ,‬ההמיספרה הימנית מראה סביב אזורים של "פנים" אקטיבציה יותר רובסטית‬
‫לגירויים בעת צפייה פסיבית בפנים מאשר בהמיספרה השמאלית‪ .‬זה משלים את הדאטה שראינו קודם ב‪-‬‬
‫‪ .ERP‬אבל‪ ,‬לא בהכרח הגירוי הוא מה שקובע תמיד‪ ,‬אלא גם סוג העיבוד שאנחנו נדרשים לבצע עליו‪.‬‬
‫למשל בעבודה של ‪ Rossion‬הנבדק צריך לבצע מטלה של "האם זה אותו גירוי או גירוי שונה"‪ ,‬ביחס לפנים‪.‬‬
‫פעם אחת הוא שאל את הנבדקים האם הפנים הם אותם פנים (ואז עושים תהליך הוליסטי‪ ,‬מסתכלים על‬
‫כל הפנים וצריך לקבוע אם זה אותו בנאדם)‪ ,‬או במטלה שנייה – האם אלו אותן עיניים או לא‪ .‬זו מטלה‬
‫שונה ומרגישים את זה כשעושים את זה‪ ,‬וברמה המוחית רואים שהמטלה ההוליסטית מערבת יותר את ה‪-‬‬
‫‪ ,right FFA‬והמטלה הספציפית מערבת יותר את ה‪ .left FFA-‬זה מתקשר להבדלים בין ההמיספרות מכיוון‬
‫שהמיספרה שמאל עוסקת בעיבוד אנליטי‪ ,‬פרטים‪ ,‬לעומת המיספרה ימין גשטלטי‪ ,‬גלובאלי‪ ,‬הוליסטי‪ ..‬יש‬
‫תיאוריות שונות שמנסות להסביר את ההבדלים בין ההמיספרות אבל לא נרחיב על כך‪ .‬כל אחת מהתיאוריות‬
‫אפשר לשאול שאלות – האם זה ספציפית לשפה לעומת ‪ ,special‬חלק מהמודלים לא מדברים על שפה כמו‬
‫שמדברים על רזולוציה גבוהה לעומת רזולוציה נמוכה‪ .‬לעומת זאת יש תיאוריות אחרות ‪ -‬לפי המודלים‬
‫הללו שפה זה רק דוגמא לרזולוציה גבוהה‪ .‬לפי התפיסה הזו‪ ,‬יש שתי המיספרות שעובדות יחד בצורה‬
‫סינכרונית בד"כ‪ ,‬כי המיספרה ימין נותנת קודם כל איזושהי תמונה כללית רחבה אבל היא חסרה את‬
‫הפרטים הספציפיים וכו'‪ ...‬זה מתחבר לתיאוריות של עיבוד חזותי‪ ..‬יש תיאוריה מעניינת על איך תופסים‬
‫מידע חזותי כשבדיוק המתח שם הוא בין עיבוד ראשוני רחב‪ ,‬ג'יסטי‪ ,‬של רזולוציה נמוכה‪ ,‬ואחר כך עיבוד‬
‫יותר מדוקדק של הפרטים‪.‬‬

‫תפיסה חזותית והפרעותיה – אגנוזיה‬

‫אגנוזיה – התופעה המרתקת שבה אנשים רואים – אבל הם לא מזהים‪ .‬הם יודעים לתאר מה הם רואים‬
‫אבל לא מבינים בדיוק מה‪.‬‬
‫לפני שנגיע לאגנוזיה‪ ,‬נגדיר מספר מושגים‪.‬‬
‫מידע חזותי זה אחד הדברים המדהימים שיש לבני אדם‪ ,‬מכיוון שכבר ילדים קטנטנים בגיל מאד צעיר‬
‫מזהים אינסוף אובייקטים‪ ,‬בקלות חסרת מאמץ‪ .‬מזהים הכל בצורה מהירה‪ ,‬אוטומטית‪ ,‬מאד יעילה‪ ,‬למרות‬
‫שהחישוביות שעומדת מאחורי הפעולה הזו‪ ,‬היא מאד מסובכת‪ .‬כשמסתכלים על אובייקטים‪ ,‬האפשרויות‬
‫לגיוון בגירוי הן אינסופיות‪ .‬כלומר אינסוף אובייקטים‪ ,‬אינסוף זוויות וצבעים‪ ,‬טקסטורות וכו'‪ ,‬ולמרות כל‬
‫אלו – מצליחים לזהות דברים בקלות מדהימה‪ .‬גם מוצללים‪ ,‬גם מוסתרים חלקים‪ ,‬רכבים גם באוריינטציות‬
‫שונות כך שכל פעם המידע שנופל על הרטינה הוא שונה בצורה דרמטית אבל לנו זה נראה אותו אוטו בצורות‬
‫שונות‪ .‬הדבר הזה הוא לא טריוויאלי ‪.‬‬
‫זיהוי אובייקט – הפעלת ייצוג בזיכרון על בסיס מידע חושי‪.‬‬
‫עקרונות בזיהוי אובייקטים‬
‫מסלול ראייה והיררכיות במערכת הראייה‬
‫יש הרבה מודלים של ראייה‪ .‬אחד מהם שהוא מודל קלאסי הוא המודל של דיוויד מר‪ ,‬הוא מדבר על המעבר‬
‫מגירוי בעולם לבין העובדה שמזהים אותו ומייצרים ייצוג של גירוי תלת ממדי‪ ,‬אבל בדרך יש בעיה כי הוא‬
‫צריך לעבוד באיזושהי הטמרה דו‪-‬ממדית‪ ,‬מגורענת‪ ,‬מעוותת‪ ,‬על הרטינה שלנו‪ .‬כדי להבין את המעבר הזה‪,‬‬
‫מר מציע שיש כמה שלבים בראיה‬
‫קודם כל האובייקט שמופיע על הרטינה‪ ,‬אחר כך יש את ה‪ – primal sketch-‬מידע מאד ראשוני ובשלבים‬
‫המוקדמים לאחריו שקשורים לזיהוי של קצוות פרימיטיביים‪ ,‬צורות‪ ,‬גיאומטריה‪ ,‬כל מני חלקים חסרים‬
‫מאד של המידע‪ ,‬שאחר כך ימשיכו לעבוד עיבוד ‪ – 2 and a half D sketch‬זה לא באמת ‪ ,3D‬אלא זה הייצוג‬
‫שהמוח יכול לשחזר מתוך המידע עצמו שהגיע‪ ,‬והשחזור הזה תמיד יהיה מוגבל‪ ,‬הוא יכלול תהליכים כמו‬
‫גשטלט‪ ,‬זיהוי משטחים‪ ,‬תפיסה של קבוצות‪ ,‬אבל הוא לא בהכרח יוכל לשחזר את הגירוי כפי שהוא‪ .‬אבל כן‬
‫אפשר להגיע לייצור תלת ממדי בתהליך לא קשור‪ ,‬אלא קשור ליכולת שהמוח שלנו יכול לייצר ייצוג תלת‬
‫ממדי של אובייקט‪ ,‬הוא ייצוג לא תלוי מבט‪ ,‬אלא ייצוג אבסטרקטי‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫אז‪ ,‬מסתכלים על איזה אובייקט‪ ,‬עוברים לסקיצה‬
‫ראשונית‪ ,‬משכללים אותה לייצוג שהוא תלוי מבט –‬
‫אנו משנים את הייצוג בכל זווית ואוריינטציית ראש‪,‬‬
‫תאורה וכו'‪ ,‬אבל בסופו של דבר מגיעים לייצוג תלוי‪-‬‬
‫אובייקט שזה ה‪.3D-‬‬
‫משם אנו יכולים להגיע ליחידות של זיהוי חזותי‪ ,‬כבר‬
‫רואים פשיט‪ ,‬רואים מה האובייקט‪ ,‬יודעים לתת לו‬
‫שם‪ ,‬לספר עליו וכו'‪...‬‬

‫מבנה היררכי של מערכת הראייה‬

‫כשמדברים על ההיררכיה של מערכת הראייה‪ ,‬זו מערכת‬
‫שלכאורה מאד מובנית מבחינה היררכית‪ ,‬יש אזורי ראייה‬
‫ראשוניים‪ ,‬משניים‪ ,‬גבוהים‪ .‬יש טייפ‪-‬ליין מאד ברור של עבודה‪,‬‬
‫‪ V1, V2, V3‬וכו'‪ ...‬מאד נוח לחשוב על המידע הזה כמידע‬
‫היררכי ולינארי‪ .‬לפחות בצורה שטחית‪.‬‬
‫יש גם היררכיה במסלולים שונים – יש מסלול דורסלי שהוא‬
‫פריאטלי‪ ,‬כולל מידע שמגיע מרמת הרטינה‪...‬ממשיכים‬
‫וזורמים באזורים דורסאליים לכיוון ‪ MT‬שמנתח‬
‫תנועה‪...‬במקביל יש את תאי גלגיניון שעוברים דרך ה ‪parvo‬‬
‫‪ "LGN‬ועוברים לאזורים ונטרליים שמתמחים יותר בצבע‪ ,‬וב‪-‬‬
‫‪.form‬‬

‫אך האמת היא שהמערכת הרבה יותר מבולגנת‪ ,‬כמעט כל אזור במערכת הראייה מקושר לאזור אחר‬
‫במערכת הראייה‪ .‬גם חלקים באזורים מתקדמים יותר שולחים אינפוט לאזורים ראשוניים‪ .‬כלומר אין מידע‬
‫שזורם בכיוון אחד‪ ,‬אלא בצורה רב כיוונית‪ ,‬וודאי לא לינארית‪.‬‬
‫יש עדויות קליניות שמראות שלא יכול להיות שהמידע זורם בצורה לינארית‪ ,‬כי פוגשים את האוכלוסיות‬
‫שסותרות את הלוגיקה שמידע זורם בצורה לוגית והיררכית‪.‬‬
‫למשל ב‪ – Blindsight-‬אנשים דה פקטו יש להם פגיעה באזורים קורטיקליים שמותירים אותם עיוורים‬
‫במובן שהם ‪ - Do not consciously perceived‬לא נתפס במודע‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫החולה ‪ GY‬למשל‪ .‬לחולה יש נזק בילאטרלי‪ ,‬אבל יש גם אנשים שיש להם שדה שהוא בליינד‪ ,‬הם לא יחוו‬
‫‪ blindsight‬ביומיום כי יש המיספרה אחת‪ ,‬שדה אחת שמפצה על כך‪.‬‬
‫החולה ‪ TN‬עבר פגיעה בילאטרלית‪ ,‬בזמנים שונים‪ ,‬והפגיעה קרתה בהפרש של בערך חודש – היה אירוע מוחי‬
‫ראשון ואז אירוע מוחי שני‪ ,‬זה לא דבר כזה נדיר בפני עצמו‪ ,‬אפילו די שכיח‪ ,‬אבל אירועים מוחיים בקורטקס‬
‫האוקסיטיפלי ושזה יהיה דו‪-‬צדדי – זה די נדיר‪ .‬לחולה ‪ TN‬אין מודעות בכלל של ראייה‪ .‬ולמרות הכל יש‬
‫איזו הימנעות מגירויים שנמצאים בדרך‪ ,‬מכשולים על הרצפה‪ .‬אז לא מאמינים בניסים‪ ,‬חייב להיות הסבר‬
‫לתופעה‪ .‬עוד דוגמא לנבדק אחר – נבדק עם ‪ blindsight‬שמתבקש להזיז את הידיים שלו לכיוון של לייזר‬
‫שמוצג על המסך‪ .‬הנבדק מתאר שהוא לא ראה כלום אבל הוא חש שיש אובייקט שנע בכיוון מסוים‪ .‬הנבדק‬
‫מתאר חוויה של תזוזה שהוא יכול לפעול לפיה ולהגיע לרמת דיוק כמעט מושלמת‪ ,‬אבל חווית הראייה שהוא‬
‫מתאר היא בעצם מה שקורה כשיש לנו את מערכת התנועה שמעבדת מידע מבלי שיש לנו את מערכת הזיהוי‬
‫החזותי שעובדת יחד איתה‪ .‬זה מראה איך המערכת שאנחנו בד"כ חווים בעולם – לוקחת מידע משני‬
‫מסלולים שונים לחלוטין‪ ,‬מחברת את המידע‪ ,‬ואנחנו חווים את זה בצורה מושלמת‪ .‬אז משהו שזז בעולם –‬
‫בפועל אלו שני ערוצי מידע בלתי תלויים‪ ,‬הערוץ של התנועה‪ ,‬והערוץ של האובייקט‪ .‬ורק במקרים כאלו‬
‫מוזרים שבהם אנשים אומרים "לא ראיתי ולא זיהיתי כלום‪ ,‬רק התרשמתי שמשהו זז" – זה המצב‪.‬‬
‫‪ Blindsight‬כולל פגיעה קורטיקלית‪ ,‬בקורטקס עצמו‪ ,‬בד"כ באזורי ראייה ראשוניים‪ ,‬אבל מערכת הקלט‬
‫ברמת העין – היא תקינה‪.‬‬
‫כשמסתכלים על רטינה – רואים שיש את המסלול שאפשר לחשוב עליו כ"מסלול הקלאסי" – עובר דרך ה‪-‬‬
‫‪ LGN‬משם ממשיך ל‪ ,V1-‬אח"כ ‪ V2‬חלקם למסלול הדורסלי וחלקם למסלול הונטרלי‪ .‬אבל כמה חיבורים‬
‫פוטנציאליים יכולים להגיע מה‪ LGN‬שעוקפים את ‪.V1‬‬

‫מסלול אחד שמוצע – מסלול‬

‫שמגיע מהרטינה ל‪ LGN-‬ומשם דרך קיצור לאמיגדלה ול‪ ,SC-‬רואים אצל חולי ‪ blindsight‬שיכולים לעשות‬
‫קלסיפיקציה של הבעות פנים מבלי שיש להם בכלל מודעות לעובדה שיש שם פנים‪ .‬זה מאד לא אינטואיטיבי‬
‫אבל היכולת להגיד איפה הפרצוף המפוחד ולהצביע עליו או לעשות קלסיפיקציה בין ‪ 2‬פנים ולאמר מי מהם‬
‫הוא המפוחד – נמצא בקורלציה עם אקטיבציה באמיגדלה של החולים הללו‪ .‬הראו שאפשר לעשות התניה‬
‫קלאסית עם הפנים המפוחדות שאינן נחוות בכלל אצל הבנאדם‪ .‬הן נמצאות בשדה הבליינד שלו‪ ,‬ולמרות‬
‫הכל המידע זורם ברמה מספקת כדי שיהיה אפשר לעשות איתן התניית פחד קלאסית‪.‬‬
‫יש כמה סוגי ‪blindsight‬‬
‫פוגשים את בליינדסייט טייפ ‪ – 1‬החולה יכול לנחש‪ ,‬אבל אין שום חוויה מודעת של כלום‪ .‬החולה באופן‬
‫טבעי לא ינחש‪ ,‬אלו לא חולים שיסתובבו בעולם וישתמשו ביכולת הזו כדי לתפקד‪ .‬אבל אם אומרים להם‬
‫שיודעים שהם לא רואים שום דבר‪ ,‬אבל תגיד לי איפה נמצא הכדור – בכאלו מקרים החולה ינחש די טוב‪,‬‬
‫למרות שהוא יתעקש שהוא לא רואה שום דבר והוא רק עושה לנו טובה‪.‬‬
‫בבליינדסייט טייפ ‪ 2‬לחולה יש תחושה שיש משהו אבל אין לו ידע אקספליציטי על מה שהוא ראה‪ .‬כשהגירוי‬
‫מערב תנועה או מערב משהו רגשי – מגדילים את הסיכוי שהחולה יגיב‪.‬‬
‫המנגנונים באמת מערבים מעקפים מהתלמוס לאזורים גבוהים יותר‪ ,‬אבל כדאי שניקח את זה בערבון מוגבל‬
‫כי יש וויכוח – בשנה האחרונה יצא ‪ review‬מעניין לגבי האם באמת יש דבר כזה ‪ blindsight‬או שמדובר‬
‫פשוט באנשים שיש להם יכולות ראייה ששרדו‪ ,‬ומה שהם עושים זה שימוש בתוך המידע הקיים בתוך‬
‫המערכת‪ .‬זה שונה מאד מלהגיד שיש מידע שעוקף את המסלול‪ ,‬זה מידע שהגיע אבל הוא ירוד והוא פגוע‬
‫ברמה כזו שהחולה לא יכול לדווח שיש לו חוויית ראייה‪ ,‬אבל על סמך המידע הפגוע החולה יכול לנחש‪.‬‬
‫אז יש מנגנונים שונים איך להסביר את ‪ .blindsight‬בשיעור הבא נדבר על התסמונת ההופכית‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ :6‬המשך ‪blindsight, Anton's syndrome‬‬
‫דיברנו על ‪ – blindsight‬ודיברנו על איך אנשים שחווים זאת חווים עיוורון ברמות שונות ולצד חווית העיוורון‬
‫האנשים הללו מבחינים אמפירית יכולת הבחנה שמאפשרת להם להתנהל במרחב כשמכריחים אותם לעשות‬
‫זאת‪ ,‬ולא באופן ספונטני‪ .‬הם יבחינו באוריינטציה של אובייקטים נעים‪.‬‬
‫התחלנו לדבר על תסמונת הפוכה קונספטואלית – ‪– Anton syndrome‬‬
‫מה זה בכלל ‪ ?visual anosognosia‬מתאר משפחה של הפרעות‪ ,‬המילה הארוכה מורכבת מכמה רכיבים –‬
‫א= חוסר‪ ,‬נוסו=מחלה\חולי‪ ,‬גנוזיה=ידיעה‪ .‬אנשים שיש להם ויז'ואל אנוזוגנוזיה – מחלה שקשורה לראייה‬
‫אבל אין להם ידע או תובנה על העובדה שיש להם את הפגיעה הזו‪ .‬ולכן‪ ,‬הם מכחישים את ההפרעה שממנה‬
‫הם סובלים‪ ,‬או בסיטואציות אחרות‪ ,‬מראים מעין אדישות יחסית לעובדה שיש להם את התסמונת הזו‪.‬‬
‫אנטון סינדרום – החולים משוכנעים שהם יכולים לראות‪ ,‬למרות שאנחנו בבדיקות אובייקטיביות‬
‫יכולים להדגים שהחולים הללו עיוורים‪ .‬יש מדד אמפירי – החולים לא מצליחים להבחין בין‬
‫אובייקטים\תנועות בעולם‪ ,‬בניגוד לחולים עם בליינדסייט‪ ,‬שאמפירית רואים שהם כן יכולים להבחין‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬החולה ‪ ,H.S‬יחסית צעירה בת ‪ ,46‬מגיעה אחרי סטרוק דו צדדי שכולל אזורים קורטיקליים‪ ,‬האישה‬
‫הזו עיוורת‪ ,‬לא יכולה להבחין בין אור לחושך‪ .‬למרות שבבדיקות חוזרות ונשנות של חדות ראייה‪ ,‬הבחנה‬
‫בין אור לחושך – היא נכשלת‪ ,‬היא אומרת מיוזמתה שהיא יכולה לראות‪ .‬היא יודעת לדווח שהראייה שלה‬
‫לא מושלמת‪ ,‬לפעמים דברים חדים יותר ואז מטושטשים‪ ,‬היא קצת מתלוננת על הראייה שלה אבל יש פה‬
‫אבסורד – היא מתלוננת על איכות הראייה כשאנחנו יודעים שהיא לא רואה בכלל‪ .‬היא לא מדווחת על‬
‫דברים פנטזיונריים – היא לא רואה נמר בחדר‪ ,‬או דברים צפים בחלל‪ ,‬אלא דברים די בנאליים ולפעמים אף‬
‫מנסה לפעול על חווית הראייה שלה – ניגשת לתפוס משהו על השולחן ולא רואה אותו‪..‬‬
‫מתארים אותה יושבת מול הרופא והוא שם ידיים על העיניים שלו ושואל אותה מה היא רואה‪ ..‬היא עונה‬
‫תשובות גנריות ולא ממש חד משמעיות‪ .‬היא לא מבחינה שהידיים על הפנים שלו‪ ,‬על כל שאלה לגבי אורך‬
‫השיער שלו‪ ,‬צבע העור שלו‪ ,‬היא עונה "כן‪ ,‬נורמלי‪ ,‬לא בהיר מידי‪ ,‬אני לא בטוחה אבל נורמלי"‪ ....‬קודם כל‬
‫זה קצת מעלה שיש פה הלוצינציות‪ ,‬אולי סכיזופרניה‪ .‬אבל לא נצפה לקבל תסמין כל כך ממוקד‪ ,‬זה לא‬
‫מתנקז לתסמין כל כך ספציפי‪ .‬וגם – זו לא ההלוצינציה הקלאסית לסכיזופרניה‪ ,‬זה לא קלאסי‪ .‬אפשר גם‬
‫לבדוק אם יש עוד דברים שיכולים לגרום להלוצינציות – למשל‪ ,‬בהקשרי אפילפסיה‪ ,‬מיגרנות‪ ,‬מחלות‬
‫נוירונגנטיביות (למשל עם פרקינסון מתקדם)‪ .‬בקיצור לאט לאט שוללים כל מני דברים‪ ,‬ובסוף נשארים עם‬
‫האפשרות שמדובר בתסמונת נוירולוגית‪ ,‬והחולה לא תבחין תסמינים פסיכיאטריים‪.‬‬
‫ההשערה גם במקרה הזה ובעוד מקרים של אנוזוגנוזיה זה שיש איזה אינפוט שמגיע למערכות בקרה (במקרה‬
‫הזה שקשור למערת הראייה‪ ,‬אבל לא מגיע מהעולם החיצוני‪ ,‬אלא ‪ generated‬מתוך העולם הפנימי‪ ,‬מתוך‬
‫מנגנונים מוחיים שמערבים אזורים טמפורופריאטליים גבוהים יותר וכו'‪ ,‬והם מעבירים איזו אות‪ ,‬שיכולה‬
‫להיות מורכבת יותר או פחות‪ ,‬אור מסוים או ממש סצנה‪ ,‬דמות שמופיעה וכו'‪ ,‬וה‪ imagery-‬הפנימי שבד"כ‬
‫היה אפשר לשלול אותו כפנימי‪ ,‬משתכנעים ממש שזה הדבר האמיתי‪.‬‬
‫נשאלת השאלה – מה אתה עושה כשאתה משוכנע שאתה רואה ומסיבה שאתה לא מבין אתה נתקל כל הזמן‬
‫באובייקטים? נחזור למה שלמדנו על ההמיספרה השמאלית שאוהבת לפרשן את העולם ולמצא הסבר הגיוני‬
‫לדברים‪ ,‬ומכיוון שהחוויה של הראייה היא עובדה שאין להכחישה‪ ,‬אז אנחנו מקבלים את זה כנתון‬
‫ומתחילים להמציא סיפורים – "הרגליים שלי חלשות זה לא מה שהיה פעם"‪" ,‬הזיזו לי את הדברים" – זה‬
‫נקרא קונפבולציות – מתן הסבר שלא מבוסס על המציאות‪ ,‬וההסבר הזה יספק את המערכת בשביל לשמור‬
‫אותה באיזון בין החוויה של הראייה לבין העובדה שיש פה משהו שלא מסתדר‪.‬‬
‫התסמונת הזו קלאסית לאחר שבץ‪ .‬קיומו של שבץ זה גם אינדיקציה לכך שמדובר בתסמונת הזו‪ .‬שבץ זה‬
‫המנגנון הקלאסי שאנחנו מכירים‪ .‬אצל ילדים זה פחות נפוץ‪ ,‬אולי קיים אצל ילדים שעברו סטרוק‪ .‬רוב רובם‬
‫של המקרים זה אנשים מבוגרים‪ ,‬אפילו מבוגרים משנות ה‪ 40-50-‬וצפונה‪.‬‬

‫חזרה על מסלולי הראייה‪:‬‬

‫המסלולים הדורסליים – מגיעים לאזורים פריאטלים‪ ,‬מערבים את אזורים‬
‫‪ MT‬וכו'‪ ,‬הם מעורבים בזיהוי של היכן נמצאים אובייקטים‪ ,‬או לפחות‬
‫קלסיפיקציה של מה המסלולים עושים‪ ,‬אבל בגדול ‪ where -‬והמסלולים‬
‫הוונטרליים של ‪what is the object‬‬
‫כשאנחנו מייצרים בצורה מלאכותית מניפולציה שפוגעות בכל אחד‬
‫מהמסלולים – מקבלים פגיעה התנהגותית‪ ,‬שמתאימה לאופי האזור שנפגע‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫למשל עושים לזיות מתוכננות על קופים‪ ,‬והקופים שנפגעים במסלול הונטרלי – הקוף נפגע במשימה שבה‬
‫הוא צריך להבחין בין אובייקטים‪ .‬הוא מקבל צימוק אם הוא יודע להבחין בין האובייקטים והקוף נפגע‬
‫במשימה שהוא כבר למד לבצע אותה‪ .‬כך רואים שהאזור מעורב ב‪ .object discrimination-‬לעומת זאת‪,‬‬
‫כשרואים קוף שנפגע באזור דורסלי – הקוף נפגע במשימות שיש ‪.landmark discrimination‬‬
‫העבודות הללו עם הקופים נתנו פתח להבנה שהמסלולים הללו קיימים גם בקרב בני אדם‪ ,‬ההדגמות החיות‬
‫ביותר והמרשימות ביותר מגיעות ממקרים נוירופסיכולוגיים‪ ,‬בקרב חולים שיש להם פגיעה באזור מסוים‪.‬‬
‫החולה ‪ DF‬היא חולה שנפגעה בצורה דו‪-‬צדדית‪ ,‬בגלל הרעלת ‪ .carbon monoxide poisoning‬גז שלא ניתן‬
‫להריח‪ ,‬אין אינדיקציה‪ .‬בניגוד לגז בישול שאפשר להוסיף באופן מלאכותי‪ ,‬אי אפשר להוסיף‪ .‬החולה מראה‬
‫נזק מוחי דיפוזי באזורים קורטיקליים‪ ,‬עם פגיעות ונטרו‪-‬לטריות אוקסיטיפליות‪ .‬אחד הדברים הבולטים‬
‫שהיה לה זה אגנוזיה לצורות – ‪ ,visual form agnosia‬וחוץ מזה התפקוד שלה היה די תקין‪( .‬במצגת רואים‬
‫‪ MRI‬של המוח שלה ורואים את הפגיעה הדו‪-‬צדדית באזור ‪ .)area LO‬אזורים שקשורים להבחנה בין‬
‫אובייקט לבין קווים‪ ,‬אזור שמעורב בצורה מאד חזקה בזיהוי אובייקטים והבחנה בין אובייקטים‪.‬‬
‫מטלה פשוטה‪ ,‬שבה החולה מתבקשת להעתיק את מה שהיא רואה במודל – למשל‪ ,‬תפוח‪.‬‬
‫יש ליקוי עמוק מאד מבחינת יכולת הביצוע‪ ,‬והליקוי הזה לא קורה מבחינה מוטורית‪.‬‬
‫החוקרים שעבדו איתה שמו לב לדבר מעניין‪ ,‬נתנו לה משימות העתקה כאלו‪ ,‬ואחד מהם‬
‫שמו לב שכשהוא מגיש לה את העיפרון‪ ,‬היא תופסת את העיפרון בצורה מושלמת‪ .‬זו גם‬
‫מטלה שמערבת את מסלולי הראייה‪ .‬ואז היא לוקחת את אותו עיפרון ולא מצליחה‬
‫להעתיק תפוח‪ .‬זו דיסוציאציה שמזמינה מחקר בשביל לבחון את שני המסלולים השונים‬
‫הללו‪.‬‬
‫וזה מכניס אותנו ל‪vision for perception vs. vision for action :‬‬
‫המטלה שהחוקרים ייצרו בשביל לבדוק את התסמונת הזו אצל ‪ DF‬פורסמה ב‪ 1991-‬ב‪ ,nature‬מטלה שבה‬
‫היא מקבלת כרטיס‪ ,‬ויש עיגול עם חריץ‪ ,‬והחולה צריכה לעשות אחת משתי מטלות‪ .1 :‬לקחת את הכרטיס‬
‫ולעשות ‪ – matching‬להתאים את האוריינטציה של הכרטיס לאוריינטציה של החריץ שהיא רואה מולה‪.2 .‬‬
‫‪ – Posting‬לקחת את הכרטיס ולהכניס לתוך החריץ‪ ,‬בלי לשאול אותך שאלות‪ .‬זו מטלה די פשוטה ונשמעת‬
‫נורא קשורה לכאורה‪ .‬כי בשביל ה‪ posting‬אתה צריך שה‪ matching‬שלך יהיה די טוב‪ .‬אם רואים את הביצוע‬
‫של ‪ ,DF‬לעומת קבוצת ביקורת‪ ,‬מגינה דיסוציאציה בין היכולת של ‪ posting‬ליכולת של ‪ .matching‬היא‬
‫ממש מתקשה ב‪ ,matching‬שם היא לא צריכה בפועל לבצע פעולה‪ ,‬היא מפוזרת לגמרי‪ .‬היא מנסה בכל זווית‪.‬‬
‫בשני המקרים זו מטלה של כאילו ‪ ,where‬אי אפשר להגיד שיש ‪ ,where and what systems‬אבל פעולה‬
‫אחת מצריכה שימוש במידע בשביל פעולה ואחת בשביל קליטה‪.‬‬

‫‪Optic Ataxia‬‬
‫במקרה אחר‪ ,‬בתסמונת אחרת אופטיק אטקסיה רואים דפוס מאד שונה – מפגינים בעיית קואורדינציה בין‬
‫המידע שהם קיבלו מחוש הראייה לבין היכולת לפעול בעולם‪ .‬למשל פעולת ידיים‪ ,‬הם ינסו לתפוס דברים‬
‫ולא יצליחו‪ ,‬לא יצליחו להתאים את המנח של היד‪ ,‬את הזווית‪ ,‬את התפיסה לדברים שנמצאים מולם‪.‬‬
‫מדברים פה על לזיות לאזורים פוסטיריאוליים – ולכן רואים שיש את הקושי בפעולה על העולם‪ .‬לעומת ‪DF‬‬
‫שם הקושי שלה לא היה בפעולה בעולם אלא בתפיסה של העולם‪ .‬לאנשים עם אופטיק אטאקסיה יש קושי‬
‫בהכוונת היד למטרה (למשל לכיוון אובייקט) על ידי מערכת הראייה (אחד התסמינים הבולטים בתסמונת‬
‫בלינט)‪.‬‬
‫‪: Balint's syndrome‬‬

‫• חוסר יכולת להפנות מבט (להזיז עיניים) לכוון רצוי‬

‫• חוסר יכולת להצביע (או לתפוס) חפצים נראים (‪(optic ataxia‬‬
‫• בעיה בקשב חזותי שמונע ראיה של יותר מאשר גירוי אחד בו‪-‬זמנית‬
‫(סימולטגנוזיה)‬
‫(צפייה בסרטון שמדגים ‪ – )optic ataxia‬רואים פער בין היכולת שלה להגיד איזה אובייקט נמצא קרוב יותר‬
‫או רחוק יותר‪ ,‬או איפה היד של המדגים‪ ,‬לבין היכולת שלה פשוט לתפוס דברים בעולם‪ .‬זו פשוט תמונת ראי‬
‫של מה שראינו אצל ‪.DF‬‬
‫במקרה אחר חזרו על הניסוי שהיה אצל ‪ DF‬והדגימו שהחולה מתקשה להתאים את היד שלו לתוך החריץ‪.‬‬
‫הקושי הוא לא קושי כללי בפעולות על העולם‪ ,‬אלא הקושי הוא בשימוש במידע חזותי לשם הפעלת פעולות‬
‫מוטוריות בפעולות בעולם‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫לסיכום‪ ,‬מסתכלים על שתי הפרעות‪ :‬דיסוציאציה כפולה בין המסלול העליון לתחתון‬

‫אגנוזיה חזותית‬
‫הפרעה בזיהוי אובייקטים‪ ,‬בהיעדר ירידה משמעותית בתפקודי ראייה בסיסיים‪.‬‬
‫מצד אחד לחולה יש יכולות ראייה בסיסיות‪ ,‬החולה לא עיוור (למשל בליינדסייט‪ ,‬אנטון סינדרום – שם ממש‬
‫רואים שהם עיוורים)‪ .‬לאנשים הללו יש ראייה בסיסית שהיא תקינה סה"כ ולמרות הכל הם מפגינים קשיים‬
‫ניכרים ומוזרים מאד בתפיסה החזותית שלהם‪.‬‬
‫נדבר בעיקר על החוש החזותי‪ ,‬אבל באופן עקרוני יש לזכור שאגנוזיה יכולה לקרות בכל אופנות חושית‬
‫שהיא‪ .‬המחקר מתבסס והרבה יותר נוח לחקרו את האופנות הזו מאשר חושים אחרים‪.‬‬
‫ב‪ Lissauer 1890-‬חילק את האגנוזיות לשתי קבוצות‪:‬‬

‫אגנוזיה אפרצפטיבית – יש בעיה בייצוג הבסיסי החזותי‪ ,‬זה לא שהם‬ ‫•‬

‫עיוורים‪ ,‬הם רואים טוב מאד‪ ,‬אבל הם לא מצליחים לייצר ייצוג בסיסי‬
‫ראשוני של הגירוי שנמצא מולם‪ ,‬למרות שלכאורה מערכת הראייה‬
‫ברמת העין תקינה‪ .‬אגנוזיה בשל בעיות תפיסה‪.‬‬
‫אגנוזיה אסוציאטיבית – שם‪ ,‬לפי ההנחה נוצר ייצוג חזותי של‬ ‫•‬
‫האובייקט‪ ,‬אבל יש בעיה של זיהוי‪ .‬החולה רואה את האובייקט כמוני‬
‫וכמוך‪ ,‬אבל בניגוד לאנשים נורמליים‪ ,‬הזיהוי של האובייקט והיצירה‬
‫של הייצוג של האובייקט‪ ,‬הם נשארים בלי היכולת להגיד מה‬
‫האובייקט‪ .‬יש לבדוק האם החולים האלו מתקשים ב"שיום –‬
‫‪ "naming‬או שיש להם בעיה ב‪ .recognition‬אגנוזיה בשל בעיות זיהוי‪.‬‬
‫הדרך העיקרית להבחין בין השתיים היא על בחינת יכולת העתקת ציור‪.‬‬
‫כיום לא חושבים שיש הבחנה כזו קטגורית‪ ,‬אך המושגים עדיין נפוצים ‪ +‬חלוקות לאגנוזיות נוספות (תתי‬
‫סוגים) שנלמד עליהם בהמשך‪ .‬זה נתפס יותר כמעין ספקטרום‪.‬‬
‫יש דרכים להבחין בין המשפחות הללו למשל בין היתר אם בודקים אם יש בעיית שיום‪ ,‬ואז בודקים אם יש‬
‫בעיית שיום בעוד דברים שלא קשורים לבעיה חזותית‪ .‬למשל‪ ,‬תוך כדי שיחה‪ ,‬הם יכולים לדבר על איך הם‬
‫מרגישים ולהיתקע בבעיית שיום‪ ,‬ואז הם אומרים משהו פשוט בהרבה מילים מורכבות‪ ,‬או מחפשים איזה‬
‫מעקף‪ ,‬בעוד שאנשים עם אגנוזיה לא עושים זאת‪ .‬מצד שני ניתן לראות שאנשים עם אגנוזיה שמתקשים מאד‬
‫באופנות החזותית לזהות אובייקט‪ ,‬יכולים להצליח בקלות לזהות את אותו אובייקט אם ניתן להם למשש‪.‬‬
‫אם זו אגנוזיה ויזואלית‪ ,‬אז יש בעיה באופנות החזותית אבל אפשר לזהות את האובייקט דרך אופנות אחרת‪.‬‬
‫זה מדגים משהו שיקרה רק אצל אנשים עם אגנוזיה‪ ,‬כי אצל אנשים עם אנומיה‪ ,‬אנשים שיש להם בעיית‬
‫שיום‪ ,‬יתקעו עם זה בכל חוש – מישוש‪ ,‬ריח‪ ,‬ראייה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫בעיות בתפיסת צורה‪apperceptive agnosia :‬‬
‫הקושי של האנשים הללו הוא קושי מאד בסיסי‪ ,‬קושי שמתבטא ביכולת‬
‫להבחין בין קווי מתאר‪ ,‬זוויות חדות לעגולות‪ ,‬צורות מלאות לצורות לא‬
‫מלאות וכו'‪.‬‬

‫מנגד בעיות בזיהוי צורה ‪:associative agnosia‬‬

‫הם מעתיקים ממש טוב את הצורות‪ ,‬אבל כששואלים אותם מה הם ציירו‪ ,‬מה‬
‫רואים פה‪ ,‬הם מסתובבים בעולם ורואים בדיוק את מה שאנחנו רואים‪ ,‬אבל‬
‫כמעט לשום דבר אין משמעות‪.‬‬

‫?‪Anomia or Agnosia‬‬
‫האם הבעיה היא בעיה בשיום או בעיה בזיהוי?‬ ‫•‬
‫הקו המבחין אינו בהכרח חד – לעיתים יש אלמנטים מעורבים אבל‪:‬‬ ‫•‬
‫באנומיה‪ ,‬נראה קשיי שיום ו ‪ circumlocutions‬גם בשיחה רגילה – אבל לא באגנוזיה‪.‬‬ ‫•‬
‫כמו כן באנומיה‪ ,‬החולה לא משתפר כאשר מציגים לו את האובייקט דרך מודליות אחרת (לדוג'‬ ‫•‬
‫שמיעה)‪.‬‬

‫הפרעות תפיסה ‪Apperceptive Agnosia -‬‬

‫אגנוזיה אפרצפטיבית טהורה – נוירופתולוגיה‬

‫כל המקרים המדווחים סובלים מנזק מפוזר באזורים האוקסיפיטליים ומסביבם‪.‬‬ ‫•‬

‫בחלק מהמקרים הנזק נגרם בשל הרעלה (לעתים קרובות הרעלת ‪)CO‬‬ ‫•‬

‫יש סבירות כי הפגיעה היא בעיקר בקישוריות עצבית במערכת ראיה ראשונית ומשנית בקליפת‬ ‫•‬
‫המוח‪.‬‬

‫חלק מהחולים לא מצליחים לזהות משטחים אלא קונטור בלבד‬ ‫•‬

‫נעזרים בהבדלי צבע‪ ,‬בהירות או טקסטורה‪.‬‬ ‫•‬

‫מקרים טיפוסיים‬
‫מר ‪ – S‬בעקבות הרעלת ‪ CO‬איננו מסוגל לזהות צורות בסיסיות‪.‬‬

‫יכולת ביטוי לשוני והבנת שפה‪ ,‬זיכרון‪ ,‬שיום צבעים‪ ,‬ותפקודים קוגניטיביים כללים תקינים‪.‬‬ ‫•‬
‫שדות ראיה בסה”כ תקינים‬ ‫•‬
‫מסוגל להבחין בהבדלי אור קטנים‬ ‫•‬
‫חדות ראיה בגדר הסביר‬ ‫•‬
‫ראיית צבעים תקינה‬ ‫•‬
‫מסוגל להבחין בתנועה בשדה הראיה‪.‬‬ ‫•‬
‫מצליח לזהות טוב יותר כאשר החפץ בתנועה‬ ‫•‬
‫ראיית עומק כנראה תקינה‪.‬‬ ‫•‬
‫אבל‪ ....‬הוא אינו מבחין בין צורות שוות הארה צבע וטקסטורה‪ ,‬אף כי אין‬ ‫•‬
‫כל בעיית זיהוי באופנויות אחרות‪ .‬ביצוע משתפר במידת מה כאשר מוצג‬
‫לו חפץ אמיתי (במקום ציור) או כאשר הדף בו החפץ מצויר זז‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫אגנוזיה אפרצפטיבית‪ :‬הסברים אפשריים‬
‫אז חוזרים לשלב שמהרטינה נוצר סקיצה ראשונית שמאגדת בתוכה את‬
‫הטקסטורות‪ ,‬הצללות‪ ,‬קונטורים‪ ,‬עוד לפני שהגענו ל‪ ,2.5 D sketch-‬ואז‬
‫מבינים שהאנשים תקועים ב‪ ,primal sketch-‬הם אף פעם לא מגיעים‬
‫לייצוג של איך האובייקט נראה בכלל‪.‬‬
‫לחילופין‪ ,‬יש הטוענים שאנשים שיש להם את האגנוזיות האפרצטיביות‬
‫סובלים לא מבעיה במערכת הראייה של הקבצת הפרטים לתוך מכלול‬
‫צורני‪ ,‬הוליסטי אחד‪ ,‬אלא הם פשוט תופסים את העולם שלהם דרך‬
‫"‪ "pepper vision‬הכל נעשה ממוסך דרך המון אזורים עיוורים בתוך‬
‫מערכת הראייה‪.‬‬
‫כשמסתכלים על זה‪ ,‬יכול להביא לקושי‬
‫אמיתי בזיהוי של אובייקטים‪ ,‬זיהוי צורות‬
‫שקיימות בשטח‪.‬‬

‫סימולטגנוזיה‬
‫זה עוד סוגים של אגנוזיות‪ .‬פה מדברים על קושי בראייה סימולטנית‪ .‬שני סוגים‪ :‬דורסלית וונטרלית‪.‬‬
‫‪ Simultagnosia Dorsal‬סימולטגנוזיה הדורסלית‬
‫לרב כתוצאה מנזק דו צדדי באזור ה‪parieto-occipital-‬‬ ‫•‬
‫חולים בפועל מתנהגים (ונראים) למעשה כמעט כעיוורים על אף שדות ראיה תקינים‪ ,‬הם לא‬ ‫•‬
‫מתפקדים‪.‬‬
‫בניגוד לחולים עם אגנוזיה אפרצפטיבית‪ ,‬הם מסוגלים לזהות את אשר הם רואים‪ ,‬אך הם רואים‬ ‫•‬
‫תמיד רק אובייקט אחד‪ .‬ז"א‪ ,‬חדות הראייה של אנשים ממוקדת כל פעם על אובייקט אחד‪ ,‬אבל‬
‫בחוויה שלנו אנחנו בקלות יכולים לתאר בעת ובעונה אחת כמה אובייקטים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬החולים‬
‫הללו רואים רק כוס על השולחן‪ ,‬ולא רואים שום דבר אחר‪ ,‬אחר כך מזיזים את המבט למחשב ולא‬
‫רואים כלום חוץ מהמחשב‪ .‬זה פוגע מאד ביכולת להתנהל בעולם‪.‬‬
‫נצפה לעתים קרובות כחלק מ‪: Balint's syndrome -‬‬ ‫•‬
‫– חוסר יכולת להפנות מבט (להזיז עיניים) לכוון רצוי‬
‫– חוסר יכולת להצביע (או לתפוס) חפצים נראים (‪(optic ataxia‬‬
‫– בעיה בקשב חזותי שמונע ראיה של יותר מאשר אובייקט אחד בו‪-‬זמנית‬

‫האם הקושי בתפיסה סימולטנית קשור למורכבות הגירוי?‬

‫אבל מהו גירוי? מהו הדבר שמנסים לתפוס אותו? לוריא‪ ,‬נוירופסיכולוג מהקלאסיים‪ ,‬בדק‬
‫אם חולים כאלו את היכולת להבחין בין הגירוי מצד שמאל לבין הגירוי מצד ימין‪ .‬מבחינת‬
‫המורכבות הצורנית של הגירוי – זהה‪ .‬מבחינת העובדה שהגירוי משמאל הוא כל כך‬
‫באדום‪ ,‬והגירוי בימין הוא שני צבעים – זה מזמין את האינטרפטציה שבעצם יש שני‬
‫משולשים – וזה מזמין אותם להגיד על צד שמאל "מגן דוד" או "כוכב"‪ ,‬ועל הגירוי מצד‬
‫ימין להגיד – הוא יכול להגיד "יש פה משולש אדום" או "יש פה משולש ירוק"‪ .‬אז זה לא‬
‫קשור למורכבות של הגירוי אלא לתפיסה הסימולטנית של הדברים‪ .‬כלומר ברגע שהוא‬
‫זיהה אובייקט אחד‪ ,‬הוא לא רואה בכלל את האובייקט השני‪.‬‬
‫‪Riddoch and Humphreys (2004) reported that simultanagnosic patients were‬‬
‫‪accurate at identifying objects in line drawings but had difficulty when these‬‬
‫‪drawings were artificially segmented‬‬
‫שני קווים קטנים שהוכנסו באזור הצוואר והרגליים – ואז כשרואים כל חלק של החתול הזה בנפרד‪,‬‬
‫הם לא בטוחים מה זה‪ .‬הם פתאום רואים את הגוף ובכלל לא רואים את הראש‪ ,‬ואז הם ינסו להבין‬
‫מה זה בכלל הגוף הזה‪ ,‬מה זה הדבר הזה‪ .‬הראייה בעולם האמיתי תמיד ממוסכת‪ ,‬מקוטעת‪ ,‬ולכן‬
‫החולים הללו מתנהלים בעולם כאילו הם עיוורים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫‪Simultagnosia Ventral‬‬
‫אזור הפגיעה‪Left inferior temporo-occipital region :‬‬ ‫•‬
‫חולים אלו מסוגלים לראות יותר מאשר אובייקט אחד‪ ,‬הם מסתכלים על סצנה ורואים סצנה‬ ‫•‬
‫שלמה עם כל מני אובייקטים אבל נורא קשה להם להגיד מהו האובייקט‪ ,‬אלא אם כן הם מתבייטים‬
‫על אובייקט אחד ברגע נתון‪ .‬החוויה שלהם שונה מאד משל החולים עם הדורסל סימולטגנוזיה‪.‬‬
‫בשביל לזהות אובייקט‪ ,‬הם צריכים לזהות אובייקט אחד בכל רגע נתון‪ ,‬לכן העולם מסביב יהיה‬
‫עולם לא מוכר‪ ,‬לא ברור‪..‬‬
‫ההבדל המרכזי בינם לבין הקבוצה הדורסלית הוא שחולים אלו מסוגלים לראות יותר מאשר‬ ‫•‬
‫אובייקט אחד‪ ,‬אך מזהים רק אחד בכל זמן נתון‪.‬‬
‫הביטוי המובהק ביותר לאגנוזיה שלהם היא בתחום הקריאה‪ :‬הם קוראים מאד לאט ומשתמשים‬ ‫•‬
‫באיות ‪letter-by-letter reading -‬‬
‫למשל‪ ,‬כרטיס מתוך מבחן אינטליגנציה של אדם רוכב על אופניים‪ ,‬איש הטלגרם‪ ,‬הוא מחזיק את‬
‫הכובע של הטלגרם‪-‬בוי‪ ,‬יש לו פתק‪ ,‬והוא לא יכול להתקדם בגלל הבעיה שיש לו והוא מנופף לרכב‪..‬‬
‫הבנאדם שראה את זה אמור היה לזהות את התמונה מיד‪ ,‬אבל הוא מתאר את זה כך‪“the patient :‬‬
‫‪first pointed to the cap, then saw and described The handlebars, and then the Telegram,‬‬
‫‪then noticed the car And the waving of the telegram boy…it took her nearly a minute To‬‬
‫‪derive this amount of information from the picture Until her attention was drawn to It she‬‬
‫)‪failed to notice that the Bicycle wheel had come off” (In Farah, 1990‬‬

‫‪Akinetopsia – motion blindness‬‬

‫‪Zihl J, von Cramon D, Mai N (1983). "Selective disturbance of movement vision after bilateral brain‬‬
‫‪damage". Brain.‬‬
‫‪*Patients with akinetopsia tend to have unilateral or bi-lateral damage to area V5, also known as‬‬
‫‪visual area MT (middle temporal).‬‬
‫‪*Patient LM had no impression of motion in depth or of rapid motion (Zihl et al., 1983). Fast‬‬
‫‪targets appeared to jump rather than move (Zihl et al., 1991).‬‬
‫(‪*Interestingly, her perception of biological motion from point light figures was relatively intact.‬‬
‫‪McLeod 1996).‬‬
‫כשמסתכלים על מערכת הראייה פתאום קולטים שהתפיסה החושית האינטגרטיבית שלנו היא האשליה‬
‫הפנטסטית שהמוח שלנו מצליח לייצר ממגוון ערוצי מידע וכל אזור מקבץ את כל הדברים לאיזה אובייקט‬
‫או דבר אחד שלם‪ .‬לכן אפשר לראות דיסוציאציות בין תנועה לבין זיהוי אובייקט‪ ,‬בין חולים שיכולים לזהות‬
‫לדוגמא את התנועה של האובייקטים (למשל בבליינדסייט‪ ,‬החולה שלא רואה מה אבל הוא יודע שמשהו זז)‪.‬‬
‫פה רואים את תמונת הראי – חולים שיכולים לזהות את האובייקטים אבל לא יודעים לזהות את התנועה‪.‬‬
‫הפגיעה המוחית תערב את אזור ‪ ,MT‬אזורים שקשורים לעיבוד של תנועה‪ ,‬למשל כשמשהו זז לכיוונם מהר‪,‬‬
‫זה נראה כמו קפיצות סטטיות של תמונות‪ ,‬לא תנועה רציפה של חפץ שנע לעברם‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬החולה ‪ – LM‬למרות שהחולה לא יכולה לזהות אובייקטים זזים בצורה רגילה‪ ,‬הם הרבה פעמים‬
‫יכולים לזהות ‪ biological motion‬אבל לא יכולים לזהות את התנועה של אובייקטים‪ .‬כאילו יש קושי לזהות‬
‫את האובייקט כל מני תנועה‪ ,‬אבל אם יש ‪ point lights‬כאלו‪ ,‬אז הם מצליחים קצת יותר‪.‬‬

‫סיימנו את הנושאים של אגנוזיות ספציפיות של מסלולי ראייה שונים‪ ,‬בשיעור הבא נדבר על אגנוזיות‬
‫"גבוהות יותר"‪ ,‬כלומר אגנוזיות יותר בלתי מובנות‪ ,‬אגנוזיות אסוציאטיביות ואגנוזיות אינטגרטיביות‪.‬‬
‫אגנוזיות אינטגרטיביות הן מעין שלב ביניים בין הבסיסיות לאגנוזיות הגבוהות יותר‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ :7‬המשך אגנוזיות‬
‫נמשיך בשיעור זה מאותה נקודה שהפסקנו‪ .‬ממשיכים לדבר על אגנוזיות‪.‬‬
‫דיברנו על האגנוזיה האפרציטיבית‪ ,‬שבה תהליך ייצור חוויית הראייה נקטע‪ ,‬בשלבים המוקדמים יותר‪ ,‬ולכן‬
‫אנשים עם אגנוזיה זו‪ ,‬מתקשים מאד לגבש ייצוג תפיסתי בסיסי של האובייקט שנמצא מולם‪ .‬למשל אנשים‬
‫שרואים עיגול ותופסים אותו כמרובע‪ .‬משהו ביכולת לייצר את הפיצ'רים הבסיסיים של הגירוי – פגוע‪ .‬הם‬
‫רואים את העולם שונה לחלוטין מאיתנו‪ .‬הקווים הבסיסיים‪ ,‬הפיצ'רים הבסיסיים של העולם עוברים‬
‫התמרה פתולוגית שלא מאפשרת ייצוג נורמטיבי‪.‬‬
‫אבל מה קורה אצל מי שיש לו בעיה בשלבים המאוחרים יותר‪ ,‬ה‪ 2.5‬די סקץ'‪ ,‬אולי אפילו במעבר בין הייצוג‬
‫התלת מימדי לרשת הסמנטית‪ .‬עדיין יש להם קושי גדול לזהות ולהבין את מה שהם רואים מולם‪ .‬זה מפנה‬
‫אותנו לאגנוזיה האסוציאטיבית‪.‬‬
‫שלושה קריטריונים‪:‬‬

‫קושי לזהות אובייקטים כפי שמעיד שיום או שימוש בכל דרך אחרת‪ .‬באופן קלאסי מראים לנבדק‬ ‫‪-‬‬
‫אובייקט ושואלים אותו מה זה‪.‬‬
‫יכולת זיהוי אובייקטים באמצעות חושים אחרים ובאמצעות הגדרות‪ .‬לדוגמא מישוש האובייקט‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫שמיעה של האובייקט‪.‬‬
‫יכולת תפיסה חזותית של אובייקטים (מתועד בדרך כלל ע"י העתקה או ‪.)matching‬‬ ‫‪-‬‬
‫באם רואים שהנבדק עונה על הקריטריונים האלו‪ ,‬אפשר להניח שאזה קנדידקט טוב לאגנוזיה‬
‫אסוציאטיבית‪ .‬זה מה שקוראים לו "‪ ."normal vision stripped of its meaning‬בניגוד לאנשים בלי בעיה‬
‫נוירולוגית‪ ,‬הם מסתכלים על העולם ולא מבינים אותו‪ ,‬לא מבינים מה האובייקטים מייצגים‪.‬‬
‫אחת השאלות הגדולות – האם התפיסה החזותית של האנשים האלו באמת נורמטיבית? מבחינה מסוימת‬
‫נראה שכן‪ ,‬ככל הנראה התפיסה היא לא לגמרי נורמטיבית‪.‬‬
‫אנשים עם אגנוזיה חזותית לא עיוורים לכל הסצנה‪ .‬אבל יש בכל אובייקט שמסתכלים‬
‫עליו קושי מאד גדול לזהות במה בדיוק מדובר‪ .‬יש קושי לזהות האם הכלב הוא כלב‬
‫אמיתי או שהוא מודל של כלב‪ ,‬קושי לזהות האם מה שיש מתחת לעץ זה מתנות‪ ,‬או אבני‬
‫קישוט‪ .‬אבל שימו לב שהתהליך שהאדם עובר הוא לא דומה לתהליך תפיסתי כשאנחנו‬
‫מסתכלים על הסצנה‪ .‬הוא ניגש למלאכה של פיענוח הסצנה כמו בלש‪ ,‬הוא מנסה לפענח‬
‫אובייקט אחרי אובייקט לפי רציונל‪ ,‬לפי איזשהו היגיון‪ .‬לכן‪ ,‬אם עץ הכריסמס נראה כמו‬
‫שיח‪ ,‬ובכך הוא צודק‪ ,‬אז כנראה שהתמונה מתרחשת בחוץ‪ .‬ואם זה בחוץ‪ ,‬אז הדבר‬
‫שנראה כמו דלת‪ ,‬זה נראה כמו דלת מבחוץ‪ .‬אחר כך הוא רואה את התמונה על הקיר‪,‬‬
‫ואומר זה לא הגיוני‪ ,‬כי אנחנו בחוץ‪ .‬כל תהליך התפיסה של האדם הזה הוא תהליך‬
‫הסקתי לוגי עם המון עמימות‪ .‬הוא עושה מעין תהליך אלימינציה‪.‬‬

‫תפיסה חזותית בחולים עם אגנוזיה אסוציאטיבית‬

‫הטענה הקלאסית היא שלחולים עם אגנוזיה חזותית יש תפיסה חזותית תקינה (כלומר שהייצוג החזותי של‬
‫האובייקט שלם הגיע לייצוג ‪ ,3D‬וכי הבעיות בזיהוי מקורן במעבר בין מערכת התפיסה למערכת הסמנטית‪,‬‬
‫מתבססת על שתי יכולות מובהקות של חולים אלו‪:‬‬

‫יכולת העתקה (או תיאור) של ציורים או תמונות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫יכולת התאמה בין צורות שונות על בסיס ראייה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬אפילו יכולת העתקה של חולים שמגיעים‬
‫לביצוע מצוין‪ ,‬רואים שיש תהליך קצת אחר‪ .‬משהו‬
‫בביצוע מחשיד שאולי הוא לא מעיד על תפיסה תקינה‬
‫של רמה של ‪.3d representation‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫לכן‪ ,‬כשמסתכלים על יכולת ביצוע כאלו‪ ,‬אומרים "זה לא יכול להיות שהם נתקעו ברמת ה‪.primal sketch‬‬
‫פה יש שאלה‪ ,‬האם הם כן נתקעים בשלב של ‪ 2.5‬די סקץ'‪ ,‬כלומר שיש להם תפיסה כלשהי אבל זו תפיסה‬
‫שלא לגמרי הגיע למצב של ‪ ,3d‬או שהם הגיעו למצב של ‪ 3d‬אבל זה תלוי בנקודת מבט של הצופה‪ ,‬אבל יש‬
‫קושי בהבנה של מהו האובייקט כי הקישוריות שלו למערכת הסמנטית פגומה‪.‬‬
‫אגנוזיה אסוציאטיבית‪ :‬עדויות להפרעה בתפיסה‬
‫דרך הביצוע במבחני התאמה למיניהם מעידה על הפרעות תפיסתיות‪:‬‬ ‫•‬
‫החולה של ‪ Rubens & Benson‬קבע חוסר התאמה בין צורות זהות על בסיס "לכלוכים"‬ ‫–‬
‫בנייר או שינויים קלים ברצף הדיו‪.‬‬
‫איכות הביצוע של חולים אלו תלויה יותר מהצפוי באיכות הגירויים‪ .‬ככל שהגירוי הוא‬ ‫–‬
‫טוב יותר (גירוי תלת ממדי שנמצא מולם‪ ,‬אובייקט אמיתי)‪ ,‬כך הם מבצעים טוב יותר את‬
‫היכולת לזהות‪ .‬הביצוע טוב ביותר עם חפצים אמיתיים‪ ,‬פחות טוב עם תמונות והירוד‬
‫ביותר עם ציורים‪.‬‬
‫לא מצליחים כאשר הצורות מוצגות בתצוגה מהירה‪.‬‬ ‫–‬
‫בניסויים מעבדתיים‪ ,‬רוב הטעויות מוגדרות כטעויות חזותיות ולא סמנטיות‬ ‫–‬
‫חלק מהחולים‪ ,‬בדומה לחולים עם אגנוזיה אפרצפטיבית‪ ,‬מתקשים לזהות חפצים‬ ‫–‬
‫המצולמים מזוויות לא מקובלות‪ .‬ברגע שאנחנו תופסים את האובייקט‪ ,‬אנחנו פחות‬
‫מושפעים מהאוריינטציה שלו‪.‬‬
‫שאלה פתוחה‪ :‬האם יש בממצאים אלו כדי לומר כי אין הבחנה בין אגנוזיה אפרצפטיבית ואגנוזיה‬ ‫•‬
‫אסוציאטיבית?‬
‫כנראה שאין תשובה חד משמעית‪ .‬יש משהו מן הספקטרום בין ‪ 2‬האגנוזיות האלו‪ .‬אם זאת‪ ,‬כנראה‬
‫שיש חוויה שונה של העולם מצד המטופל‪ ,‬ומזה נגזרים הרבה דברים שונים‪ ,‬גם בטיפול‪ ,‬בשיקום‬
‫וגם בפרוגנזוה איך האגנוזיה תתפתח לאורך זמן‪.‬‬

‫אגנוזיה אינטגרטיבית‬
‫תת סוג של אגנוזיה אסוציאטיבית‬
‫בין האגנוזיה האפרציפטיבית לאגנוזיה האסוציאטיבית‪ ,‬יכול להיות שיש עוד עולם‪ .‬אגנוזיה אינטגרטיבית‬
‫– תת סוג של אגנוזיה אסוציאטיבית‪ ,‬היא אגנוזיה שבה החולים מתקשים לבצע אינטגרציה‪ .‬הם יכולים‬
‫להעתיק את האובייקט בצורה דומה ליכולת העתקה של אנשים בריאים‪ ,‬אבל הקושי התפיסתי שלהם הוא‬
‫בחיבור של פרטים לתוך איזשהו מכלול‪ .‬הממצא של הקושי האינטגרטיבי הוא רק אולי מסביר את הקשיים‬
‫של האנשים הללו‪ .‬הם איפשהו באמצע מבחינת יכולת תפיסה כי הם לא רואים את העולם כמו אנשים‬
‫בריאים‪ ,‬אבל מצד שני הם וודאי לא נמצאים עם הקשיים הנמוכים של אגנוזיה אפרציפטיבית‪ .‬לכן אפשר‬
‫לחשוב על זה כמעין שלב ביניים‪ ,‬אבל יותר קרוב לאגנוזיה האסוציאטיבית‪.‬‬
‫אגנוזיה אינטגרטיבית –מקרה ‪HJA‬‬
‫תיאור מקרה‪ :‬בעקבות ניתוח תוספתן סבל משבץ בעורק הצרברלי האחורי (‪)posterior cerebral artery‬‬
‫אשר בעקבותיו ניזוקו שתי האונות האחוריות וסביבתן‪.‬‬
‫‪The stroke resulted in bilateral lesions of the occipital lobe, extending anteriorly towards the‬‬
‫‪temporal lobes‬‬
‫בעקבות הנזק הוא נפגע ביכולות הקשורות למערכת הראיה‪ .‬הוא סבל מפרוספגנוזיה קשה ביותר‪ ,‬איבוד‬
‫יכולת התמצאות במרחב ואלקסיה‪ .‬מבחינת ראייה‪ ,‬הוא התקשה לזהות חפצים והפך לעיוור צבעים‪ ,‬אבל‬
‫עיוורון הצבעים שהיה לו לא מסביר את קשיי הזיהוי שיש לו‪ .‬בדיקות ראיה ושדות ראיה הראו חדות ראיה‬
‫תקינה אך אובדן ראיה בשתי המחציות העליונות של שדה הראיה‪ .‬הוא מתגבר על חסר זה ע"י תנועות ראש‪.‬‬
‫בגדול אין לו קשיי ראייה בסיסיים עמוקים שיכולים להסביר את הקשיים האגנוסטיים‪ .‬יש לו פגיעה‬
‫בילטרלית‪ ,‬שהולכות לכיוון האונות הטמפורליות‪ .‬בשיום ציורים של חפצים רגילים כ‪ 42% -‬נכון לעומת כ‪-‬‬
‫‪ 67%‬נכון אם החפצים היו אמיתיים‪ .‬קושי מיוחד בזיהוי חפצים חופפים במרחב‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫ממצאים קליניים‪:‬‬
‫כושר ההעתקה שלו טוב מאד והוא לא מאבד את המקום בדף כאשר הוא מרים‬
‫את העט (מאפיין מאד חולים עם סימולטאגנוזיה)‪ .‬תוצאות אלו מבחינות בינו‬
‫לבין חולים שסובלים מאגנוזיה אפרצפטיבית‪.‬‬
‫אולם‪-‬דרך ההעתקה שלו מעידה כי אין לו כל מושג מה הוא מצייר (כפי שרואים‬
‫בתמונה משמאל)‪ .‬הוא מנסה להעתיק את האובייקט בצורה הכי טובה שהוא‬
‫יכול‪ ,‬אבל פרטים קטנים כמו הרווח הקטן שרואים מצד שמאל‪ ,‬הדיו לא הושלם‬
‫בתמונה המקורית‪ ,‬ומבחינתו זה פותח פתח לייצוג של מעין פה שנפער לכיוון ימין‪.‬‬
‫זה מעיד על כך שיכולת ההעתקה שלו טובה‪ ,‬אבל היא לא דומה ליכולת העתקה‬
‫של אדם בריא‪ .‬הוא לא באמת רואה את האובייקט בדיוק כפי שאנחנו רואים‬
‫בנוסף‪ ,‬הציור הוא מאד איטי ודקדקני‬
‫הידע הסמנטי שלו תקין לחלוטין וגם יכולת הדימוי החזותי‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬בציור הזה רואים שהוא מעתיק מושלם‪ .‬התמונה‬
‫הזו לקחה לו מספר שעות‪:‬‬

‫פה רואים דוגמאות של ציורים שלו מהזיכרון‪ .‬יש משהו‬

‫חינני ויפה גם ביכולת ההצללה‪ ,‬אבל הכל מהזיכרון‪ .‬הוא‬
‫יכול להשתמש ‪ top-down‬כדי להפיק ‪ output‬מעולה‪.‬‬
‫אגב הרבה אנשים עם אגנוזיה לא יכולים לזהות את‬
‫האובייקט שהם עצמם העתיקו‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫המשך ‪:HJA‬‬

‫עדויות נוספות לקושי תפיסתי – אינפורמציה מפרטים בציור רק פוגעת ביכולותיו‪.‬‬ ‫•‬

‫‪HJA‬מבחין טוב יותר בין תמונות של חפצים אמיתיים למדומים על בסיס צללית בלבד‬ ‫•‬
‫(בניגוד לאנשים בריאים)‪.‬‬
‫נראה‪ ,‬אם כן ש‪ H.J.A-‬ממלא אחר התנאים המגדירים אגנוזיה אסוציאטיבית‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫•‬
‫האם הוא באמת מייצר את הייצוג החזותי התלת ממדי של האובייקטים אותם הוא‬
‫לא מזהה? אנחנו צריכים להיות בספק אם הוא באמת מייצג את הייצוג התלת מימדי‬
‫של האובייקטים שהוא לא מזהה‪.‬‬
‫לכאורה יש לו יכולת תפיסת גבולות וקווים ‪ -‬והתנהגותו היום‪-‬יומית מעידה על יכולת מסוימת‬ ‫•‬
‫של תפיסה "גלובלית"‪ ,‬הוא מסוגל להתנהל במרחב‪ ,‬הוא לא נתקל בחפצים‪ ,‬הוא מסוגל ללחוץ‬
‫ידיים‪ ,‬לתפוס חפצים בידו וכו'‪.‬‬
‫אולם התזה שרוב החוקרים חושבים לגביו זה שיש לו בעיה באינטגרציה של פרטים למכלול‪ .‬כל‬ ‫•‬
‫התנהגותו בבחינות פורמליות מעידה על קושי בהקבצת פרטים חזותיים למכלול‪.‬‬
‫בנוסף לחוסר זיהוי פנים של אנשים מפורסמים או קרובים לו (גם לא את עצמו בראי)‪ ,‬יכולתו‬ ‫•‬
‫לזהות בין גברים ונשים התבססה על פריטים כגון אורך השיער‪ ,‬האיטיות שלו בהעתקה‪ ,‬פרט שהוא‬
‫מעתיק לא מושלם וכולי‪.‬‬

‫אגנוזיה אינטגרטיבית –מקרה ‪SE‬‬

‫אין הרבה מקרים של אגנוזיה אינטגרטיבית‪ ,‬ובכלל של אגנוזיה‪ .‬אגנוזיה היא תופעה נדירה ביותר‪ .‬במקרה‬
‫של ‪ ,SE‬הלל אביעזר פגש אותו בפרקטיקום בבית לויינשטיין‪ SE .‬הגיע למחלקה שם‪ .‬הלל קיבל רשימה של‬
‫חולים והוא היה אחד מהם‪ .‬סובל מאגנוזיה אינטגרטיבית בעקבות שבץ מוחי שפגע באופן דו צדדי במסלול‬
‫הדורסלי הימני והונטרלי השמאלי של מערכת הראייה‪ .‬הערה – מה שהוביל לשבץ הזה‪ ,‬זה לא היה פעם‬
‫ראשונה שהוא סבל מקשיי ראייה‪ ,‬במספר פעמים לפני האירוע המוחי עצמו קרה‪ ,‬הוא הרגיש משהו מוזר‬
‫בראייה שלו‪ .‬הוא השתמש במונח טשטוש ומשהו לא ברור‪ .‬הבדיקות לא מעידות על כך‪ ,‬הוא אפילו הלך‬
‫לרופא המשפחה בשביל להתלונן על בעיית הראייה הזו שבאה והולכת‪ .‬שוב חזר לרופא‪ .‬זה כבר היה אמור‬
‫להדליק נורות אדומות‪ .‬אבל הרופא לא התרשם בבדיקה עצמה שיש קושי ראייתי‪ .‬הוא התחיל לחשוב שיש‬
‫לו הפרעה פסיכיאטרית‪ .‬באירוע משפחתי גדול‪ ,‬בעודו נמצא על מרפסת גדולה‪ SE ,‬עובר שבץ מסיבי‪ ,‬מאבד‬
‫הכרה מול כולם‪ ,‬נכנס לבי"ח‪ ,‬שם הוא עבר את האירוע המוחי‪ .‬בדיעבד‪ ,‬הוא סבל מ‪ ,TIA‬מקדימים‬
‫לאירועים מוחיים‪ .‬אינדיקציה למשהו חריג שקורה במערכת הובלת הדם במוח‪ ,‬יכול להיות הפסקה זמנית‬
‫של הזרימה בגלל חלקיקים שנתקעים ואח"כ משתחררים ועוברים‪ ,‬מייצרים איזו הפרעה שיש לה‬
‫סימפטומים‪ .‬אירועים כאלו חייבים להדליק נורה‪ ,‬ובדיקות למשל ‪ MRI‬יכולות להראות עצירות בכלי דם‬
‫מסוים וכו'‪ .‬זה משהו שהיה אמור להיעשות ולא נעשה‪ SE .‬הוא מקרה מעניין‪ .‬הוא מתקשה לזהות את‬
‫האובייקט השלם שנמצא מולו‪ .‬לפעמים בכלל קשה לו לתפוס שיש אובייקט שלם‪ .‬כלומר הוא רק יכול‬
‫לראות את הפרטים‪( .‬לעיתים מכחיש שהוא קיים)‪ .‬והוא גם מתקשה מאוד בזיהוי פרצופים (פרוסופגנוזיה)‪.‬‬
‫יכולת הדיבור שלו סה"כ טובה אבל יש אנומיה קלה‪ ,‬קושי בשיום‪ .‬רצה להגיד דבר אחד ואמר דבר אחר‪ .‬יש‬
‫זיהוי של פרטים בתוך התמונה עצמה (מסתכל ורואה פירות‪ ,‬צורה של משולש לעומת קו וכו')‪ ,‬אבל היכולת‬
‫לקחת את האובייקטים הבסיסיים ולהסתכל עליהם בצורה כוללנית‪ ,‬גשטלטית‪ ,‬פגועה ברמה מאד גבוהה‪.‬‬
‫הוא לא תופס את האובייקט הגשטלטי כחוויה מולו‪ .‬כאשר מציגים לו את הגירוי ללא אובייקטים‪ ,‬כלומר‬
‫קווים קווים‪ ,‬זה קצת מאפשר לו להשתחרר ולהסתכל על הגשטלט‪ ,‬ופתאום יש לו ‪ – out of the blue‬הוא‬
‫מזהה‪ .‬הוא התחיל לחשוב שיש קשר בין התמונות השונות‪ ,‬אבל כשהוא מנסה ליישם את זה‪ ,‬הוא לא באמת‬
‫רואה את זה‪ .‬כששואלים אותו "איך התמונה הזו יכולה להיות דומה לתמונה עם הקווים?"‪ ,‬שאותה הוא כן‬
‫זיהה כפרצוף‪ ,‬הוא כבר עושה תהליך הסקתי‪ .‬זו דוגמא לקושי של ‪ SE‬באינטגרציה של פרטים למכלול‪ .‬ל‪SE‬‬
‫יש קושי עקבי בזיהוי התמונה הגלובלית‪ ,‬ב‪ D‬ו‪ SE , E‬מזהה את הפרטים הקטנים‪ ,‬אבל למרות שהוא מזהה‬
‫את האותיות הקטנות‪ ,‬הוא לא מבין מה מדברים איתו כשאומרים לו "מה האות הגדולה"‪ .‬קצת כמו שהוא‬
‫אמר בסרטון "השאלה לא מובנת"‪.‬‬
‫קושי בזיהוי התמונה הגלובלית‪:‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫‪ SE‬לא יכול לזהות את הצורה הגלובלית‪ ,‬למשל האותיות הקטנות שמרכיבות אות אחת גדולה‪.‬‬
‫בקטגוריזציה של אותיות נבון‪ ,‬אפשר לבדוק כשהוא כן מצליח לזהות את האותיות הקטנות‪ ,‬האם הוא‬
‫משלם מחיר על האות הגדולה?‬
‫עיבוד גלובלי ללא מודעות?‬
‫חי או דומם?‬
‫אולי בכלל האגנוזיה שיש ל‪ SE‬היא אגנוזיה שמתאפיינת‬
‫בקושי לזהות בצורה מודעת את האובייקטים‪ ,‬אבל אולי יש‬
‫זיהוי אימפליציטי?‬
‫בחרנו את האובייקטים ש‪ SE‬מתקשה לזהות‪ ,‬השתמשנו‬
‫במטלה של פריימינג שבה יש אובייקט שמופיעה‪ ,‬לאחריו‬
‫מילה שמופיעה‪ ,‬ואז הוא צריך לאמר האם המילה משקפת‬
‫משהו שהוא חי או דומם‪.‬‬

‫התוצאות‪:‬‬
‫רואים שגם בגירויים שהם חי וגם בדומם‪ SE ,‬מהיר יותר מתי‬
‫שיש לו ‪ .same object prime‬יש לו עיבוד גלובלי של הגירוי בכל‬
‫זאת‪.‬‬

‫‪ SE‬סיכום‬
‫נראה כי הבעיה של ‪ SE‬אינה באינטגרציה של הפרטים למכלול‪ ,‬אלא בהגעה של אינטגרציה זו‬ ‫•‬
‫למודעות‪.‬‬
‫שנה וחצי לאחר מכן‪ ,‬ניכר שיפור במצבו‪ .‬עדיין מתקשה מאוד בזיהוי פרצופים‪ ,‬אך זיהוי‬ ‫•‬
‫אובייקטים משתפר‪ .‬מה שיכול להיות חלק מתהליכים של מנגנוני פיצויי‪ ,‬החלמה‪ ,‬אסטרטגיות‪.‬‬
‫תזכורת לפלסטיות המוחית‪ ,‬לתהליכי הפיצוי ולמנגנוני החלמה‪ .‬אבל אגנוזיה נשארת די יציבה גם‬
‫לטווח של שנים קדימה‪ SE .‬היה עסוק בלראות אופטיקאי‪ ,‬היה משהו נוגע ללב בחוסר היכולת שלו‬
‫להבין שקשיי הראייה שלו לא נובעים מרמת הפריפריה של מערכת הראייה‪ ,‬לא משהו שמשקפיים‬
‫יכולות לעזור בהן‪ ,‬אלא בגלל ליקוי מוחי שלא מאפשר לבצע זיהוי של האובייקטים‪ .‬עם זאת‪ ,‬היה‬
‫שיפור‪ ,‬אך לא מוחלט‪.‬‬

‫בשיעור הבא נדבר בקשיים בזיהוי פרצופים – פרוסופגנוזיות‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫ספציפיות קטגורית במערכת התפיסה‬ ‫שיעור ‪:8‬‬

‫נתחיל נושא שסוגר את נושא האגנוזיות החזותיות‪ .‬נושא יותר ספציפי במובן שהולך לעסוק בפרוסופגנוזיה‬
‫וגם בכמה הפרעות של תפיסת פנים באופן כללי יותר‪.‬‬
‫אחת מהיכולות שלנו המדהימות היא היכולת לזהות אנשים‪ .‬לרובנו‪ ,‬זיהוי אנשים זו פעולה ללא השקעת‬
‫מאמץ‪ ,‬ביעילות מדהימה‪ ,‬מספר אינסופי של פנים לאורך החיים שלנו‪ .‬אבל בסיטואציות מסוימות‪ ,‬התהליך‬
‫הזה‪ ,‬שבד"כ קורה באופן טבעי יכול להיות מופרע הן בגלל סיבות נרכשות‪ ,‬פרוסופגנוזיה ש"רוכשים" אותה‬
‫עקב פגיעה בתוך מערכת העצבים‪ ,‬או בעקבות תופעה התפתחותית – פרוסופגנוזיה התפתחותית‪.‬‬
‫הסרטון ממחיש לנו בצורה יפה – יש ‪ 2‬דברים שקורים במקביל‪ ,‬אחד זה התסמונת הנוירו פסיכולוגית‪ ,‬חידה‬
‫נוירוקוגניטיבית‪ ,‬ומצד שני‪ ,‬המצוקה הפסיכולוגית שהתסמונת הזו גורמת לה והאתגרים הנוירו‪-‬שיקומיים‬
‫שעומדים בפני האדם‪ .‬ממה הוא סובל‪ ,‬איך זה משפיע על החיים שלו ואיך אפשר להביא לשיפור בחייו‪.‬‬

‫אגנוזיות ספציפיות‪ :‬פרוסופגנוזיה כמשל‬

‫בעיה ספציפית בזיהוי פרצופים – לא מזהים את הפנים של בני משפחה‪ ,‬חברים ואפילו של עצמם‪.‬‬ ‫•‬
‫באחת הדוגמאות הקיצוניות‪ ,‬מתואר חולה שמספר איך הוא מתקשה לזהות את עצמו במראה‬
‫כשיש עוד אנשים שעומדים מסביב כמו למשל בשירותים ציבוריים‪.‬‬
‫האנשים שיש להם פרוסופגנזיה כן מזהים אנשים בצורות אחרות – תנועות מוטוריות כמו הליכה‪,‬‬ ‫•‬
‫רמזים אודיטוריים כמו קול‪ ,‬או רמזים שלא קשורים לפרצוף אבל כן באזור הראש ‪ -‬שיער‪,‬‬
‫משקפיים‪ ,‬תכשיטים וכו'‪ .‬עם זאת‪ ,‬חלק מהדברים האלו יכולים להשתנות‪ .‬למשל שיער או‬
‫משקפיים‪ .‬אז אם מישהו משנה‪ ,‬אנחנו מאבדים את הרמז החיצוני הזה‪.‬‬
‫לא מראים בעיות קוגניטיביות אחרות‪ ,‬הזיכרון שלהם תקין‬ ‫•‬
‫זיהוי אובייקטים אחרים יכול להיות תקין לחלוטין‬ ‫•‬
‫מבחינים בין פרוסופגנוזיה נרכשת‪ :‬לרב כתוצאה מפגיעה דו‪-‬צדדית במסלול הונטרלי (במקרים‬ ‫•‬
‫נדירים גם אחרי פגיעה בהמיספרה ימין בלבד)‬
‫לבין פרוסופגנוזיה התפתחותית – היא שונה לחלוטין במובן של האטיולוגיה‪ .‬אלו אנשים שאין‬ ‫•‬
‫להם פגיעה מוחית‪ .‬אם עושים ‪ ,MRI‬לא נראה ברמת הנבדק הבודד משהו מיוחד במוח‪ .‬סך הכל‬
‫נראה די נורמלי‪ .‬אבל ברמה ההתנהגותית הם מתקשים מאד לזהות פנים‪ ,‬אפילו לא לומדים לזהות‬
‫פנים‪ ,‬למשפחה שחשופים אליה הרבה וכו'‪ .‬לרב לא מודעים לכך שיש להם פרוזופאגנוזיה‪ .‬הם‬
‫יודעים שהם לא כל כך טובים בזיהוי פנים אבל מניחים שהרבה אנשים לא טובים בזה‪ ,‬אין להם‬
‫‪ insight‬לעד כמה הם שונים מהאוכלוסייה הכללית מבחינת ההתפלגות על הספקטרום‪.‬‬
‫האם יש מנגנון מיוחד לזיהוי פרצופים? מה ההסבר האלטרנטיבי?‬ ‫•‬

‫נסתכל על אזורי נזק בפרוסופגנוזיה נרכשת‪:‬‬

‫‪Lesions of four patients with impaired perception of facial configuration. Data‬‬
‫‪from MRI are plotted into coronal templates for Patients 2, 3, 4 and 5. The area of‬‬
‫‪maximal overlap includes the region of the fusiform face area.‬‬
‫השאלה על המעורבות הספציפית של האזור הזה נמצאת בדיבייט כבר שנים ולא הוכרע עד‬
‫היום‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫‪ FFA‬נמצא בתוך אזורי הראייה בצורה שהיא מדיאלית‪ .‬החלק הפנימי של‬
‫המערכת נמצא ליד הסולקוס‪...‬נמצא בחלק הפנימי של המערכת‪..‬‬

‫פרוסופגנוזיה נרכשת‪ :‬בעיה בזיהוי או בעיה בהעלאה למודעות?‬

‫אנחנו כן יודעים על אנשים שיש להם פגיעה בזיהוי פנים‪ ,‬זה שהם לא בהכרח‬
‫מראים מדדים אחרים שיש זיהוי בתוך הפרצוף‪ .‬דיברנו על זה בהקשרים של אנשים עם אגנוזיה‪ ,‬ודיברנו על‬
‫האפשרות שיכולה להיות דיסוציאציה לבין הזיהוי המודע לזיהוי הלא מודע‪ .‬גם כשחושבים על אנשים עם‬
‫פרוסופגנוזיה אפשר לשאול אותה שאלה – האם אנשים שיש הם פרוסופגנוזיה לא מצליחים לזהות את‬
‫הפנים ברמה האקספליציטית אבל יש רמה מסוימת אימפליציטית של הזיהוי‪ ,‬או שהזיהוי נקטע כל כך‬
‫מוקדם וראשוני שאין עדות לכך שיש איזשהו זיהוי ברמה אחרת‪.‬‬
‫איך אפשר לבדוק דבר כזה‪ ,‬באילו מדדים אפשר להשתמש אם רוצים לבדוק זיהוי אימפליציטי? אפשר‬
‫לעשות שימוש במדדים התנהגותיים שיכולים להיות איזשהו אינדקס לכך שאולי האדם לא מזהה אבל יש‬
‫איזשהו זיהוי‪.‬‬
‫אפשר להשתמש במדדים של זמן תגובה‪ ,‬או מדדים של קונפליקט בין הפנים שהאדם לא מזהה לבין טקסט‬
‫שהאדם יכול לקרא ולבדוק האם הוא מהיר\איטי יותר לקרא את הטקסט בזמן שהפנים תואמים\לא‬
‫תואמים למידע‪ .‬איך עוד? אפשר למדוד מדד של פעילות מוחית‪ ,‬פיזיולוגית‪.‬‬

‫עדויות פיזיולוגיות (‪)P300, SCD‬‬ ‫•‬

‫עדויות התנהגותיות‬ ‫•‬

‫הפרדיגמה השנייה – יש לנו פרצוף של שני אנשים ולהתאים את הפנים לשם‪,‬‬
‫פרצוף של ביל קלינטון עם המילים ביל קלינטון‪ ,‬או להציג תנאי אחר – דסטין‬
‫הופמן עם השם של קיסינג'ר‪ .‬המטרה של הנבדק בניסוי היא לקרא את השמות‪.‬‬
‫אין להם בעיה בקריאה‪ ,‬אז סך הכל לקרא את השמות – מדד זמן תגובה‪ ,‬ככל‬
‫שיש סתירה בין הפנים לבין השם – ייקח יותר זמן‪ .‬מסתמן שגם אצל אנשים עם‬
‫פרוסופגנוזיה הם משלמים מחיר על הסתירה בין השם לתמונה‪.‬‬

‫אזור פרצופים או אזור מומחיות?‬

‫האם מדברים על משהו ספציפי מבחינת העיבוד המוחי של פרצופים‪ ,‬אלא שזה איזשהו אזור של מומחיות?‬
‫הרי ברור שאנחנו הופכים למומחים לזיהוי פנים‪ ,‬אבל אנחנו יכולים להיות מומחים לזיהוי דברים אחרים –‬
‫פרחים‪ ,‬מכוניות‪ ,‬וכן הלאה‪ .‬האם הפעילות של ‪ FFA‬היא ספציפית לפרצופים או לא? זו שאלה קלאסית‬
‫שעוסקים בה מלא זמן‪ .‬אחת העבודות המעניינות שהופיעה אחרי שכבר זוהה ‪ FFA‬היא עבודה של איזבל‬
‫גוטייה (‪ .)1999‬היא אמרה שצריך לבחון את הנושאים של מומחיות‪ .‬היא השתמשה ב‪ .GREEBLES‬הם‬
‫מגיעים במשפחות שונות שנבדלות אחת מהשנייה בפיצ'רים שונים‪ .‬אנחנו לא מכירים את הדמויות הללו‬
‫בעולם האמיתי‪ .‬הכל סה"כ נראה די דומה‪ .‬אבל יכולים לקחת אנשים ולאמן אותם על זיהוי של גריבלים ואז‬
‫לראות איך המוח שלנו מגיב‪ .‬ברמת ההתנהגות‪ ,‬כפי שיכולים בכל קטגוריה לעשות – להפוך להיות מומחים‪.‬‬
‫גם אם בהתחלה כולם נראים אותו דבר‪ ,‬אחרי אימון‪ ,‬אנחנו יכולים להפוך להיות מומחים ואפילו לתת שם‬
‫לכל אחד‪.‬‬
‫‪Expertise at recognizing complex configurations may also recruit FFA.‬‬ ‫•‬
‫‪Train a group on Greeble Identification‬‬ ‫•‬
‫‪Compare brain activity of novice vs. expert.‬‬ ‫•‬
‫?‪Do experts activate the FFA when identifying faces and greebles‬‬ ‫•‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫אם מסתכלים על התגובות אצל אנשים שלא עברו תרגול לזיהוי‬
‫גריבלס – הם רואים פנים‪ ,‬אפשר לראות בצורה מאד בולטת את‬
‫ה‪ ,FFA‬אקטיבציה קלאסית לעומת גריבלס‪ ,‬שלא מראה שום‬
‫אקטיבציה‪ .‬אבל אנשים שעוברים אימון והופכים להיות מומחי‬
‫גריבלס – יש להם גם אקטיבציה לפנים‪ ,‬וגם באותם ווקסלים‪ ,‬יש‬
‫אקטיבציה לגריבלס‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬הטענה של גוטייה הייתה‬
‫שבניגוד למה שטענו קודמים (בעיקר ננסי משהו‪ ..‬שטענה‬
‫ש‪ FFA‬הוא רק לפנים)‪ ,‬כאן טענת הנגד היא שאפשר לקחת‬
‫אנשים‪ ,‬לאמן אותם על גירוי שהוא לא גירוי פנים‪ ,‬ולקבל‬
‫אקטיבציה בתוך ה‪.FFA‬‬
‫עם זאת עולה טענה שגריבלס קצת דומים לבני אדם‪ .‬סוג של גירוי‬
‫אנושי‪ ,‬פרצופני‪ ...‬אולי זה לא הגירוי האידאלי‪ .‬והדבר השני – גם‬
‫אחרי אימון אינטנסיבי‪ ,‬האקטיבציות המוחיות וגם הביצוע לא‬
‫מגיע לרמה של פנים‪.‬‬
‫אבל החשיפה שלנו לפנים – תמיד תהיה שונה מאשר לחשיפה אינטנסיבית בתנאי מעבדה‪ .‬תמיד יהיה יתרון‬
‫לפנים‪ .‬אז השאלה נשארה שאלה קצת פתוחה‪.‬‬
‫קמישר בחנה את התגובה של ה‪ FFA‬בשביל לראות האם‬
‫מדובר על משהו שהוא ייעודי לפנים‪ ,‬או משהו יותר גנרי‪,‬‬
‫כללי‪ .‬היא רצתה לבדוק את האידיפיקיישן‪ ,‬ועשתה מחקר‬
‫שבדק האם ה‪ FFA‬מגיב כשאנשים מזהים פנים – הצליחו‬
‫לזהות בהצלחה‪ ,‬ואז היא מוצאת שכשאנו מסתכלים על ‪2‬‬
‫סוגים של מומחים שונים – מומחי מכוניות ומומחי פנים –‬
‫רואים שמומחי פנים‪ ,‬נותנים לנו אקטיבציה ספציפית‬
‫ל‪ ,HITS‬אבל כשמומחי מכוניות מזהה את הרכב אנחנו לא‬
‫מקבלים את אותו סוג אקטיבציה‪ .‬יש משהו ספציפי בזיהוי‬
‫שקורה בזיהוי פרצופים שלא קורה בזיהוי מומחיות אחר‪.‬‬

‫אבל‪...‬כשמסתכלים ברמת הווקסלים הספציפיים בתוך ה‪ ,FFA‬כן‬

‫מוצאים שיש ווקסלים שמבחינים בין קטגוריות שהן לא פנים‪ ,‬גם‬
‫בתוך ה‪ .FFA‬למשל – הציטוט שמופיע כאן‪ :‬אם אנחנו מסתכלים‬
‫בתוך ה‪ ,FFA‬ניתן לראות את התגובה לפנים (‪ 3‬בארים ראשונים‬
‫בגרף)‪ ,‬אבל גם בתוך ה‪ FFA‬ניתן לראות את ההבדלים בבתים‪ ,‬בין‬
‫גירויים אחרים‪ ,‬נעליים‪ ,‬מכוניות‪ .‬אז ה‪ FFA‬זה אזור מתעתע‪ .‬מצד‬
‫אחד יש בו פעילות רובסטית וגדולה שקשורה לפנים‪ ,‬אבל יש בו גם‬
‫תת אזורים שמבחינים בין קטגוריות שונות‪.‬‬

‫אלו עבודות שמתקשות להבחין בצורה חד משמעית בין התיאוריה‬

‫שהיא ‪ - face selected and specific‬סלקטיבית לפנים ובין‬
‫האופציה שהיא כללית יותר‪ .‬אחת הבעיות היא שמסתכלים על‬
‫קורלטים מוחיים‪ ,‬אבל לא עושים מניפולציה‪ .‬העובדה שיש ווקלסים‬
‫ב‪ FFA‬מגיבים לקטגוריות לא קטגוריות פרצופניות‪ ,‬לא מוכיח‬
‫בהכרח שהווקסלים האלו הכרחיים בשביל זיהוי‪ .‬אולי יש פעילות‬
‫מוחית שקורית‪ ,‬אבל זה לא מוכיח שהיא הכרחית כדי לזהות את‬
‫הקטגוריה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫הדרך היחידה לעשות ניסוי כזה היא לעשות מניפולציה ולפגוע בפעילות של ה‪ FFA‬ובוחנים איך זה ישנה את‬
‫היכולת לזהות פנים או אובייקט‪ .‬אם אנחנו נמצא שמניפולציה של ה ‪ FFA‬תייצר שינוי או שוני‪ ,‬לאו דווקא‬
‫פגיעה‪ ,‬בזיהוי פנים או בתפיסת פנים אבל לא תייצר שום שינוי בתפיסת אובייקטים‪ ,‬נוכל להגיד משהו חזק‬
‫יותר על הספציפיות של ה‪.FFA‬‬

‫מסתכלים על נבדק שאין לו בעיות בזיהוי פנים‪ ,‬עושים מניפולציה על אזור ה‪ FFA‬ומקבלים כמה דברים‬
‫מעניינים‪:‬‬
‫‪ – Face fans‬פרצוף שמופיע יש מאין כשיש אובייקט כמו כדורגל שנמצא מול הנבדק‪ ,‬ולפתח הנבדק רואה‬
‫על הכדור‪ ,‬פרצוף‪ ,‬או חלקי פרצוף‪ .‬העובדה שאפשר לייצר הלוסינציות שקשורות לפנים‪ ,‬על ידי מניפולציה‬
‫באזורים כירורגיים שקשורים לאזור הפנים היא תופעה שכבר מוכרת‪ ,‬שלמה בנטין וכולי‪ .‬יש אזורים שם‬
‫שמשפיעים ויכולים לייצר אפילו תחושה שאנחנו רואים פרצוף‪ ,‬כשאין פרצוף‪.‬‬
‫אבל החידוש בעבודה הזו הוא שבשום שלב אין השפעה על האובייקטים שנמצאים בתוך המטלה‪ .‬הכדור לא‬
‫משנה את הצורה שלו‪ ,‬לא מתעוות‪ ,‬לא הופך לריבוע או כוס‪ .‬האותיות שהוא רואה לא משנות את התוכן‬
‫שלהן‪ ,‬לא עוברות עיוות‪ .‬נראה שקורה פה משהו ספציפי לפנים‪ .‬מהבחינה הזו מקבלים עדות ישירה‬
‫למעורבות של ה‪ FFA‬בתפיסה של פנים‪.‬‬
‫קשה לאמר שבבדיקה הזו בדקו את כל האפשרויות למניפולציות ועיוותים גם באשר לתפיסת אובייקטים‬
‫אחרים‪ ,‬אבל לפחות בהקשר של הניסוי‪ ,‬זה מראה שזה יכול לייצר שינוי בתפיסת פנים‪.‬‬

‫האם פרוספגנוזיה ייחודית לפנים של בני אדם?‬

‫חולה ‪ WJ‬שעבר כמה אירועים מוחיים‪ ,‬והחליט שהוא פורש מהעבודה‬
‫הרגילה שלו‪ ,‬עבר לגור בכפר‪ ,‬החליט להיות רועה צאן‪ .‬האם אנשים‬
‫יכולים לזהות כבשים? אצל אנשים שעובדים עם חיות‪ ,‬אפשר לראות‬
‫זיהוי מצוין של פרה ספציפית‪ ,‬כבשה ספציפית וכו'‪ .‬השאלה היא מה‬
‫עם ‪ .WJ‬היו לו ‪ 32‬כבשים הוא הצליח לזהות אותן ברמה מצוינת‪.‬‬
‫אפילו יותר מרמה של חקלאים וחוואים לזהות כבשים‪ .‬אבל הוא‬
‫נשאר פגוע ביכולת שלו לזהות פנים‪ .‬במטלה שבדקו אותו הראו לו פרה‬
‫"ראש מול ראש"‪.‬‬

‫זה מחזיר אותנו לשאלה על השוואה בין פנים לבין אובייקטים‪ .‬בפנים יש משהו מאתגר‪ ,‬קשה יותר לזיהוי‬
‫מאשר אובייקטים אחרים‪ .‬ולכן‪ ,‬הזכרנו את ‪ CK‬שאצלו יש תמונה הפוכה – והתמונה ההפוכה היא שמישהו‬
‫מדגים פגיעה ביכולת לזהות אובייקטים לצד זיהוי פנים שמור ואולי אפילו מעל הממוצע‪ .‬החשיבות של‬
‫הטענה הזו‪ ,‬היא שאנו יכולים לאמר שיש באמת איזו סלקטיביות וספציפיות בזיהוי של פנים וזה לא רק‬
‫עניין של קושי‪.‬‬
‫העבודה הקלאסית על ‪ CK‬במעבדה של מוריס מוסקוביץ'‪ ,‬חוקר‬
‫זיכרון במהות אבל התעסק גם בזיהוי פנים‪.‬‬
‫ניתן לראות בצד מספר דוגמאות לביצוע של ‪ CK‬בביצוע שלוקחים‬
‫תמונה‪ ,‬יש משהו דיכוטומי מבחינת פיקסלים‪ .‬מאבדים את כל‬
‫הגוונים כשמראים מוני‪-‬פייסז ומוני‪-‬אובג'קטס לנבדקי הבקרה‬
‫ול‪ ,CK‬רואים משהו מעניין‪.‬‬
‫קונטרולז – כשרואים את הפרצופים‪ ,‬מקסימום ‪ 7‬פרצופים‪ ,‬הממוצע‬
‫זה ‪ ,6.6‬הטווח הוא בין ‪ .5-7‬סה"כ מצליחים לזהות טוב‪ .‬באובייקטים‬
‫רואים תמונה די דומה‪.‬‬
‫מה קורה ל‪ ?CK‬הוא מראה דיסוציאציה‪ ,‬בין היכולת המושלמת‬
‫לזהות פרצופים‪ ,‬הוא נמצא בקצה העליון של זיהוי פרצופים‪ .‬לעומת‬
‫זאת אובייקטים – מזהה רק אובייקט אחד‪ .‬משהו בזיהוי פרצופים‬
‫אצלו קורה יותר טוב מאשר אובייקטים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫בתמונה הזו רואים שני סוסים ומלא פרצופים‪.‬‬
‫‪.The forest has eyes‬‬
‫הביצוע של הקונטרולוז – הקונטרולוז מזהים מעט‬
‫מאד‪ .‬בדקה הראשונה מזהים בממוצע פרצוף וחצי‪.‬‬
‫‪ CK‬בדקה הראשונה ראה כבר ‪ 4‬פרצופים‪ .‬תוך ‪5‬‬
‫דקות רואים שהוא פותח פער דרמטי לעומת נבדקי‬
‫הבקרה‪ .‬וגם כמה זמן לקח עד שהפרצוף הראשון‬
‫קפץ – נבדקי הבקרה דקה בממוצע‪ 64 ,‬שניות עד‬
‫שהם מתחילים להבין שיש פרצופים ואז הם‬
‫מבינים את הקטע‪ .‬ל‪ CK‬זה לקח שנייה‪ .‬הוא מיד‬
‫רואה את הפרצופים הראשונים‪.‬‬
‫אז רואים יתרון של ‪ CK‬בזיהוי פנים‪.‬‬
‫מדברים על תופעה מעניינת – הביצוע של ‪ CK‬בזיהוי פרצופים הוא יותר טוב משל נבדקי הבקרה‪ .‬זה לא‬
‫דיסוציאציה כפולה סטנדרטית‪ ,‬שהוא מגיע לביצוע הנורמה‪ .‬הוא נמצא מעל ביצוע הנורמה‪.‬‬
‫גם בתמונות הללו – ובתמונה שמורכבת מקערת פירות שיש בה פנים ‪ -‬כאשר התמונה‬
‫במצב הנכון – הקונטרול מזהים גם את הפנים וגם את האובייקטים‪ CK .‬מזהה את‬
‫הפנים ולא מזהה את האובייקטים‪ .‬לא רק בתמונה הזו אלא באופן כללי‪ .‬לעומת זאת‬
‫כאשר התמונות הפוכות – נבדקי הבקרה מתקשים מאד לראות את הפרצופים‪ ,‬ואילו‬
‫את האובייקטים מזהים בקלות‪ CK .‬גם כשהאובייקט הפוך‪ ,‬מצליח לייצר ייצוג חזק‬
‫של פרצופים אבל מתקשה לזהות את האובייקטים עצמם‪.‬‬

‫ולכן‪ ,‬חוזרים ומדברים על הדיסוציאציה הכפולה שיש בין ‪ CK‬לבין‬

‫פרוסופגנוסטיים‪ .‬השאלה החשובה היא לא בהכרח מהו האזור לזיהוי‬
‫אובייקט כזה או אחר‪ ,‬אלא בגלל שמטלות זיהוי פנים הן בד"כ יותר מאתגרות‬
‫מאשר מטלות של זיהוי אובייקטים – זה חשוב שיש מקרה הופכי‪ .‬השכיחות‬
‫של מקרים כאלו‪ ,‬שיש להם קושי בזיהוי אובייקטים לעומת זיהוי של פנים‪,‬‬
‫חשוב מאד לזכור – יש קומץ‪ ,‬פחות מכף היד של מקרים שבהם רואים את‬
‫הדפוס הזה‪ ,‬ובד"כ רואים אנשים שהתמונה היא הפוכה – שמצליחים לזהות‬
‫אובייקטים ויש להם קושי בזיהוי פנים‪ .‬לכן יש להיות זהירים במה אנחנו‬
‫מסיקים ממקרים כאלו‪.‬‬

‫כשדיברנו על אגנוזיה אסוציאטיבית‪ ,‬שאלו האם באמת יש אנשים‬

‫שהיא לגמרי אסוציאטיבית ואין להם בעיות של תפיסה‪ ,‬אלא רק‬
‫בעיות של "משמעות"‪ ,‬לדעת מהו הדבר‪ .‬זאת שאלה שהעסיקה‬
‫אנשים גם בהקשר של פרוסופגנוזיה‪ .‬המקרה של ‪ NS‬מ‪ ,2004‬בן ‪,40‬‬
‫רכב על אופניים‪ ,‬נפגע קשה בתאונת דרכים‪ .‬יש לו פגיעה בילטרלית‬
‫באזורים אוקסיטי‪-‬טמפורליים‪.‬‬
‫לא הייתה פגיעה באזורים האוקסיטיפלים היותר ראשוניים‪ .‬כלומר‬
‫המידע יכול לזרום אבל יש פוטנציאל לפגיעה אגנוסטית‪.‬‬
‫הביצוע של ‪ NS‬בביצוע מטלות קלאסיות – זה נראה ממש כמו אגנוזיה‬
‫אסוציאטיבית‪ .‬מבצע טוב מטלות של העתקה‪ ,‬צורות‪ ,‬עושה מצוין‬
‫מטלות אוריינטציה‪ ,‬מרווח‪ ,‬אורך‪ ,‬גודל‪...‬מצליח במגוון אחר של‬
‫מטלות – מבחן שנקרא ‪ – the BORB‬מטלות תפיסתיות‪ .‬למשל רואים יצור בתמונה אחורית‪ ,‬והנבדק צריך‬
‫לבדוק מ‪ 2‬תמונות למה התמונה יותר מתאימה (ארנבת מאחורה – וצריך להתאים לארנבת מקדימה) ‪NS‬‬
‫מבצע את המטלות הללו בצורה מעולה‪ ,‬יודע להבחין בין אמיתי ל‪-‬לא אמיתי‪ .‬מבצע מטלות של ‪overlapping‬‬
‫‪ ,figure test‬מטלות די קשות לאנשים עם אגנוזיה‪ .‬אז ‪ NS‬מצליח לראות את העולם באופן די דומה לנו‬
‫למשל‪ .‬יותר מזה‪ ,‬יכולת עיבוד הפנים שלו נראית תקינה – הוא עושה מטלות של התאמת פנים‪ ,‬מגדר וגיל‪,‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫אלו מטלות שקשורות לעיבוד פנים‪ ,‬אבל הן לא מדד ל‪ .recognition‬עם זאת‪ NS ,‬הוא פרוסופגנוסטי במובן‬
‫של זיהוי של אנשים ברמה עמוקה מאד‪.‬‬
‫נראה שהוא מקרה קלאסי של אגנוזיה אסוציאטיבית – אבל‪...‬גם במקרה הזה‪ ,‬למרות כל הדאטה שראינו‬
‫עד כה‪ ,‬כשבוחנים את הביצוע שלו במטלות קצת יותר רגישות‪ ,‬רואים שיש משהו בעיבוד הפנים שלו שהוא‬
‫לא נורמטיבי לעומת נבדקי הבקרה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬במטלה של ‪ face matching‬מול מטלה של ‪ – part matching‬למשל‪,‬‬
‫אצל נבדקי בקרה הביצוע הוא עם יתרון קל לעיבוד הוליסטי אל מול עיבוד‬
‫פרטני‪ .‬אצל ‪ NS‬זה הפוך – הביצוע שלו ב‪ parts‬הוא טוב יותר לעומת המטלה‬
‫של ה‪ .whole‬משהו ביכולת שלו להשתמש במידע מתוך הפנים ההוליסטיות‬
‫נפגע‪ ,‬משהו בעיבוד ההוליסטי של הפנים‪ ,‬מייצר הפרעה לחולה‪ ,‬ולא רק‬
‫לחולה הזה‪ .‬הממצא הזה מוכר מחולים אחרים‪ ,‬שדווקא כשהם רואים פרצוף‬
‫אנושי במתכונת הרגילה שלו‪ ,‬ובצורה המלאה שלו – הביצוע שלהם נהיה לקוי‬
‫יותר‪.‬‬
‫ההנחה היא שיש איזו מערכת שיודעת לעשות את העבודה של עיבוד‬
‫הוליסטי‪ ,‬ומשהו אצל פרוסופגנוסטיים ביכולת לעשות עיבוד הוליסטי נפגע‪,‬‬
‫כך שהם מבצעים טוב יותר כשמנתקים את חלקי הפנים מתוך הקונטקסט‬
‫הפרצופני‪ .‬המידע הכללי שנמצא מסביב – פוגע‪ ,‬זה לא רק שהם מתקשים‬
‫לראות אותו‪ ,‬אלא זה פוגע ביכולת שלהם לזהות פרטים‪ ,‬יותר מאשר עוזרים‪.‬‬

‫יש מקרים אחרים של חולים עם פגיעות פרוסופגנוסטיות שנראים יותר "נקיים" מבעיות פרספטואליות‪NS .‬‬
‫כשבודקים לעומק – מוצאים הבדלים בינו לבין נבדקים בריאים‪ ,‬דוד אנקי מאונ' בר אילן שעבד גם עם מוריס‬
‫מוסקוביץ – מתארים חולה בשם ‪ BDO‬עם פגיעה יונילטרלית‪ ,‬אבל ברמה ההתנהגותית‪ ,‬גם אגנוסטי וגם‬
‫פרוסופגנוסטי‪ .‬הבדיקות שהם ערכו עליו היו בדיקות ברזולוציה גבוהה למדי‪ .‬העובדה שהם לא מצאו‬
‫שומדבר‪ ,‬משתקף בתוך כותרת המאמר – הם חוששים כמעט להגיד שאין לו בעיות – רמת הבדיקות שהם‬
‫ביצעו מבחינת עיבוד פנים‪ ,‬של אפקט סיבוב‪ ,‬היכולת להתאים פנים לפנים מהופכות‪ ,‬היכולת להתאים פנים‬
‫לפנים ישרות‪ ,‬והיכולת להתאים פנים לפנים שהם ‪ – miss-elitment‬לוקחים את החצי העליון והחצי‬
‫התחתון של הפנים ומפרידים אותם קצת וזה פוגע בתפיסה ההוליסטית של הפנים‪ .‬כשהם בודקים את ‪BDO‬‬
‫לעומת נבדקי הבקרה – רואים שהמדרג‪ ,‬שהביצוע הטוב ביותר זה הפנים שהם הפוכות‪ ,‬ואחר כך ה"חצויות"‬
‫ואחר מכן ה‪ – inverted faces‬כל אחד מהם מפחית את הביצוע בהתאמת הפנים‪ ,‬זה בדיוק אותו מדרג‬
‫שמראה הנבדק הפרוסופגנוסטי‪ .‬כלומר המערכת מגיבה באותה רזולוציה של קושי‪ .‬די דומה לדפוס של‬
‫נבדקי הבקרה‪.‬‬
‫שוב רואים ברמת המילישניות‪ ,‬זה יושב היטב על המודל של נבדק בריא‪ .‬ז"א אם היינו מסתכלים רק על‬
‫הדאטה של הנבדק הפרוסופגנוסטי – ושואלים אם זה מהמדגם הכללי – היינו יכולים לחשוב חד משמעית‬
‫שכן‪ .‬אבל הנבדק הזה הוא פרוסופגנוסטי עמוק‪ ,‬הוא לא מזהה אנשים מתוך הפנים שלהם כמעט בכלל‪ .‬וגם‪,‬‬
‫העיבוד של הפרצופים הוא מעט תקין לחלוטין‪.‬‬
‫לפי הטענה של אנקי ומוסקוביץ‪ ,‬החולה הזה מסתובב בעולם ורואה את הפרצופים כשונים מאד זה מזה‪,‬‬
‫כולם נראים אחרת‪ ,‬אבל‪...‬אין לו מושג מיהם האנשים שהוא רואה‪ .‬וזה שונה מלהגיד שאנשים מסתובבים‬
‫בעולם וכולם נראים להם אותו דבר (מזכיר את אפקט‪ – the other race effect‬מסתובבים בסין וכולם‬
‫נראים אותו דבר)‪ .‬עם זאת‪ ,‬זה לא ברור לגמרי שאנשים פרוסופגנוסטיים חווים לגמרי אנשים כמו שאנחנו‬
‫חווים אנשים מגזע אחר‪ .‬לפי העבודה הזו‪ ,‬זה ממש שונה לחלוטין‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ :9‬פרוספוגנוזיה התפתחותית‬
‫אז אנחנו מדברים על פרוסופגנוזיה התפתחותית‪ .‬דיברנו על הנרכשת – מתרחשת בעקבות נזק מוחי‪ ,‬פגיעה‬
‫מוחית‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬תאונת דרכים וכו'‪...‬היום מדברים על פרוסופגנוזיה אחרת במובן האטיולוגיה‪ ,‬הגורם‪.‬‬
‫הגורם אינו מוגדר בשום זמן נתון‪ .‬אי אפשר לאמר שביום ‪ X‬בשעה ‪ X‬המוח נפגע‪.‬‬
‫פרוספגנוזיה התפתחותית – ההורים שמים לב שילדיהם מתקשים בזיהוי‪ .‬יש אנשים שעד גיל מאד מבוגר‬
‫לא יודעים את זה‪.‬‬
‫פרוספגנוזיה התפתחותית מדברים על הפרעה נוירו‪-‬התפתחותית של זיהוי פנים‪ ,‬שבאה לצד אינטליגנציה‬
‫תקינה‪ ,‬יכולות ראייה תקינות ויכולות בקוגניציה חברתית שהם סה"כ תקינות‪ .‬זה חשוב כי אם יש‬
‫אוכלוסייה שיש להם פגיעה בכל אחד מהתחומים האלו וגם בזיהוי פנים ‪ -‬נתייחס לזה כלמשל אינטלגנציה‬
‫פגועה ולא פרוספוגנוזיה‪.‬‬
‫אנשים עם פרוספוגאנוזיה התפתחותית נעדרים היסטוריה של נזק מוחי מוגדר‪ .‬יש בערך ‪ 2%‬כאלו‪.‬‬
‫מהמצגת‪:‬‬
‫‪Developmental prosopagnosia (DP) is a specific neurodevelopmental disorder of‬‬ ‫•‬
‫‪face recognition despite normal intelligence, low-level vision, and broader social‬‬
‫‪cognition.‬‬
‫‪In contrast to those with acquired prosopagnosia individuals with DP have no‬‬ ‫•‬
‫‪history of brain injury.‬‬
‫‪Prevalence estimates suggest ~2% of the population suffer from DP.‬‬ ‫•‬
‫כשהלל עשה את הדוקטורט שלו‪ ,‬היה מקובל לחשוב שפרוספואגנוזיה התפתחותית היא נדירה ביותר‪ .‬אחד‬
‫הדברים שהביא את זה מהפרעה אזוטרית להפרעה סופר רלוונטית ושכיחה היא ההבנה שיש לבדוק‬
‫אוכלוסיות רחבות בשביל לבדוק את השכיחות של התופעה‪.‬‬
‫‪ Faceblind.org‬אתר – מאפשר לאנשים שחושדים שיש להם בעיה בזיהוי פנים‪ ,‬האתר לא יאבחן אלא יפנה‬
‫להמשך מחקר מעמיק יותר במעבדות שיכולות לתת אבחנה רשמית של פרוספגנוזיה התפתחותית‪.‬‬

‫בעבר‪ ,‬מקובל היה לאבחן פרוספגנוזיה במספר כלים‪ .‬אחד מהם זה‬
‫‪ .Benton test of facial recognition‬אז למעלה – תמונה אחת‪,‬‬
‫ולמטה תמונות זה שהן אותה זהות‪ ,‬אבל הזווית משתנה‪ .‬הנבדק‬
‫צריך להצביע מהן התמונות שבהן הדמות חוזרת‪ .‬זה מתחיל בקל‬
‫ונהיה קשה‪ ,‬הפנים מופיעים בצלליות וכו'‪ .‬המבחן היה בשימוש‬
‫שנים ארוכות‪ ,‬בד"כ עושה את העבודה‪ ,‬אבל עבודות של ברן דושן‬
‫הראו שהמבחן הזה הוא בעייתי‪ ,‬משום שיש דוגמאות של אנשים עם‬
‫פרוספגנוזיה קשה ביותר שמצליחים לצלוח את המבחן הזה ללא‬
‫קושי‪ .‬הם נוקטים באסטרטגיה של התמקדות בפרט אחד קטן‬
‫ומחפשים ועושים ‪ ,matching‬או עושים שימוש במידע‬
‫קונטקסטואלי – סגנון שיער‪ ,‬קו המתאר של השיער למשל‪ ...‬אפשר‬
‫לפתור את החידה הזו גם בלי להתמקד בפנים לכשעצמם‪.‬‬

‫ולכן‪ ,‬דושן הציע את המבחן הבא‪ -CFMT :‬מבחן ממוחשב‬

‫ומתוקנן‪ ,‬יותר חדש‪ .‬יש כמה דרגות קושי – בשורה העליונה רואים‬
‫את הזהות שהנבדק לומד‪ ,‬ולאחר מכן הנבדק צריך לזהות את הפנים שהוא ראה למעלה‪ ,‬לעומת שני פרצופים‬
‫מסיחים‪ .‬יש רמה אחרת של המבחן שבה הנבדק צריך לזהות את‬
‫האדם שהוא ראה בחלק הראשון‪ ,‬אבל מתמונה אחרת שלא הופיעה‬
‫בחלק הראשון‪ .‬ובחלק התחתון יש פריטים חדשים וגם יש רעש‪,‬‬
‫שממסך על התמונות‪ .‬זה הופך את הפריט להרבה יותר קשה‪ .‬המבחן‬
‫הזה הוא גם מבחן זיכרון‪ ,‬דורש מהנבדקים להחזיק איזשהו ייצוג‬
‫בתוך הזיכרון החזותי שלו ואיתו לעשות את ה‪ .matching‬אז זה‬
‫מבחן סטנדרטי לאבחון פרוספואגנוזיה התפתחותית‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫המאפיין הקליני העיקרי של פרוספוגנוזיה‪ ,‬זה לא רק הלמידה של פנים חדשות‬
‫אלא גם האפשרות לזהות אנשים מוכרים‪ .‬זה אולי הדבר הבולט ביותר שיש לנו‬
‫בפרוספואגנוזיה‪ ,‬רואים דמות מאד מוכרת בטלוויזיה‪ ,‬ואנשים עם פרוספוגנוזיה‬
‫לא מזהים את הדמות‪.‬‬
‫אז הם מתקשים גם ללמוד פנים חדשים וגם בזיהוי פרצופים של דמויות מוכרות‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬משתמשים כחלק מהבטריה לאבחון אנשים עם פרוספוגנוזיה‪ ,‬משתמשים‬
‫את שתי היכולות‪ .‬היכולת להכיר דמויות מפורסמות‪ ,‬וגם ללמוד פנים חדשות‪.‬‬
‫זה מבחן שהוא קצת ארוך‪ ,‬מבחן שהוא שונה מאד ממקום למקום (שוני תרבותי‬
‫בדמויות מוכרות) ויחד עם זאת‪ ,‬זה מבחן שצריך לעדכן כל הזמן‪.‬‬

‫מה זה אומר להיות עם פרוספגנוזיה?‬

‫ראינו בסרטונים את החוויה המטלטלת של אדם עם פרוספגנוזיה של אישה שלא מזהה את אמא שלה‪ ,‬את‬
‫עצמה‪...‬יש משהו מאד מערער גם בזה שהם הולכים ומאבדים את הייצוג החזותי של הפנים של היקרים‬
‫להם‪ .‬המחקר במשך שנים עסק בצד הקוגניטיבי‪ ,‬שמנסה לזהות את המנגנונים‪ .‬אבל רק ב‪ 2008-‬יצאה עבודה‬
‫משמעותית על הקשיים הפסיכולוגיים של אנשים שיש להם פרוספגנוזיה‪.‬‬
‫גייסו אנשים מתוך האתר שראינו קודם‪ ,‬הם רואיינו במחקר איכותני על הקשיים שיש להם‪ ,‬וזו אחת‬
‫הפעמים הראשונות שדיברנו עם האנשים האלו לגבי איך זה להיות עם פרוספגנוזיה‪ .‬מה שעולה שוב ושוב‬
‫זה שיש תמות של ביישנות פתולוגית וחרדה‪ .‬חרדה עם גוון חברתי הרבה פעמים‪ .‬כמעט כל הנבדקים מספרים‬
‫סיפורים שכששומעים אותם מהצד זה אולי נשמע משעשע‪ ,‬אבל בפועל מדובר על סיפורים מביכים וקשים‪,‬‬
‫חלקם טראומתיים‪ ,‬ואנשים לומדים – ממה עליהם להימנע‪ ,‬איך לארגן את החיים בצורה מצומצמת יותר‬
‫שתחסוך את המבוכות‪ .‬האנשים האלו נמנעים מסיטואציות שמוכרות לאנשים חדשים‪ ,‬וזה גם מרגיש להם‬
‫טבעי שהם מעדיפים חוג חברתי קטן ומצומצם‪ .‬למרות שברגש שלהם זה עניין של בחירה‪ ,‬הרבה פעמים‬
‫המוטיבציה העיקרית היא מוטיבציה של חרדה חברתית וחשש ממבוכות‪.‬‬
‫מהמצגת‪:‬‬
‫)‪Psychosocial consequences of face recognition failure (Yardley et al 2008‬‬
‫‪26 DPs, recruited from faceblind.org were interviewed about the implications of DP.‬‬ ‫•‬
‫‪Themes of social shyness and anxiety were recurring. Almost all the participants told‬‬ ‫•‬
‫‪vivid stories of acutely embarrassing and often traumatic examples of recognition‬‬
‫‪failure. for example, introducing themselves at social gatherings to family members or‬‬
‫‪longstanding friends.‬‬
‫‪“I was getting off a bus and somebody got on it and grabbed me, and I pushed them out‬‬ ‫•‬
‫‪of the way, and it was only when they opened their mouth that I realized it was my own‬‬
‫‪mother.” (participant 02).‬‬
‫‪“If you're seen to ignore people, you can sometimes be seen as being rude, and that's‬‬ ‫•‬
‫”‪never my intention, certainly I don't think I would want to behave like that...‬‬
‫)‪ – (participant 16‬מיד היה זיהוי‪.‬‬
‫עוד דוגמא‪:‬‬
‫‪“You're more comfortable in small social groups where you know everyone, or at least‬‬ ‫•‬
‫‪the one different person you know would have to be the new person, so in that sense I‬‬
‫‪think it probably gives you a smaller pool of people who are friends, or, or a partner, or‬‬
‫)‪whatever.” (participant 06‬‬
‫‪“I'd try, spend three days chatting up some girl and then cut her dead in the street without‬‬ ‫•‬
‫‪knowing that I'd done it.” (participant 11).‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫עד כמה ההפרעה בפרוסופגנוזיה התפתחותית היא ספציפית לפנים או שהיא כללית? האם הם מתקשים‬
‫גם באבחנה תוך‪-‬קטגורית של דברים אחרים או שזה רק פנים?‬
‫זה לא סותר שהרבה פעמים יש גם וגם‪ .‬המקרה של אדוארד – לצד הקושי הניכר שלו בזיהוי פנים‪ ,‬יש לו‬
‫יכולת למידה של גירויים חדשים כמו גריבלס‪ .‬זו למידה תוך‪-‬קטגורית מאד ספציפית‪.‬‬
‫מהמצגת‪:‬‬
‫?‪DP – face specific or domain general‬‬
‫‪Many DPs are impaired in more general aspects of within category discrimination but‬‬ ‫•‬
‫‪some show a highly specific disorder for faces.‬‬
‫‪Case Edward described by Duchaine et al 2004 showed poor face recognition with‬‬ ‫•‬
‫‪normal greeble learning.‬‬
‫ההדגמה של עד כמה קייס אדוארד הוא פרוספוגנוסטי‪ .‬אדוארד נמצא‬
‫באדום‪ ,‬למטה למטה ביכולת לזהות פרצופים מוכרים‪.‬‬
‫אבל אם מסתכלים על היכולת שלו לעשות "התאמה פרצוף אחד אחרי‬
‫פרצוף"‪ ,‬מטלה תפיסתית‪ ,‬היא לא דורשת לזהות מי הפנים‪ ,‬פשוט‬
‫לעשות התאמה בין פרצוף אחד לאחר‪ .‬התנאי הזה מתבצע בשני תנאים‬
‫– פנים במצב רגיל‪ ,‬פנים במצב הפוך‪ .‬רוב האנשים הנורמליים‬
‫מצליחים מאד כשזה במצב רגיל ונכשלים ממש כשזה הפוך‪ .‬זה הדפוס‬
‫הנורמלי‪ .‬קייס אדוארד נמצא בזיהוי פגוע‪ ,‬והיכולת שלו היא פחות או‬
‫יותר אותו דבר‪ ,‬גם כשזה במצב רגיל ואם הפרצוף הפוך ‪-‬‬

‫אבל‪...‬יחד עם זאת‪ ,‬אם מסתכלים על הביצוע של אדוארד במשימת‬

‫לימוד גריבלס‪...‬‬
‫הביצוע שלו נבלע ונטמע היטב בתוך הנורמה של‬
‫נבדקי הבקרה – אותם נבדקי בקרה שראינו קודם‬
‫במשימה של הפנים‪ .‬אותו דבר גם מבחינת זמן‬
‫תגובה (למה זה חשוב? כי הוא לא עושה טרייד‪-‬‬
‫אוף נורא קיצוני כדי להגיע לדרגת הביצוע הזו)‪.‬‬
‫הזמן תגובה שלו בתוך הנורמה‪ .‬היכולת שלו‬
‫לבצע את המטלה כה יפה לצד הביצוע הכל כך‬
‫לקוי עם המטלות שמערבות פנים – מעידה שיש‬
‫משהו מאד ספציפי בפגיעה של הפרוספגנוזיה‬
‫התפתחותית שלו‪.‬‬
‫(לזכור את הדוגמא הזו)‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫בפרוספגנוזיה מדברים על איזשהי פגיעה ביכולת התפיסה‬
‫ההוליסטית של הפנים‪ .‬יש כמה מטלות שבהן משתמשים בשביל‬
‫לאמוד תפיסה הוליסטית של פנים‪.‬‬
‫מחקר על תפיסת פנים מתקיים שנים רבות‪ .‬יודעים לא מעט על‬
‫מאפיינים של תפיסת פנים הוליסטית‪.‬‬
‫אלו כמה מהמבחנים המקובלים‪:‬‬
‫פרדיגמה אחת ‪ – face inversion -‬קל יותר לעשות התאמה של‬
‫פנים במצב רגיל לעומת פנים הפוכות‪.‬‬
‫‪ - Composite face effect‬המטלה בתור נבדקים היא להגיד האם‬
‫העיניים‪ ,‬האם החלק העליון של הפרצוף הוא זהה או שונה‪ .‬אנו‬
‫מתקשים מאד לנתק את מה שקורה בחלק העליון של הפנים‪ ,‬מעל הקו הלבן המפריד‪ ,‬לבין מה שקורה‬
‫מתחת‪ .‬בגלל שהיכולות שלנו הן של תפיסה הוליסטית‪ ,‬אנחנו לא יכולים לנתק את החלק העליון מהתחתון‪,‬‬
‫ועל כן‪ ,‬מקבלים את הרושם שמדובר בחלק עליון שונה‪.‬‬
‫‪ – Part whole effect‬מטלה שבה צריכים לעשות ‪ matching‬בין חלקים‪ ,‬והממצא הוא שזה קל יותר לעשות‬
‫התאמה בין חלקים של הפנים‪ ,‬כשמדובר בפרצופים שלמים‪ ,‬לעומת כאשר מדובר בגירויים מבודדים‪.‬‬

‫מה קורה אצל אנשים עם פרוספגנוזיה התפתחותית?‬

‫מבחינת ‪ – inversion‬יש להם קושי ב‪ ,inversion‬הם מראים פחות ‪ inversion‬אפקט לעומת נבדקי בקרה‪.‬‬
‫חלק מהם אפילו מראה יתרון בתפיסה של הפנים ההפוכות‪ .‬אולי יש שחרור מתהליכים הוליסטיים‬
‫משובשים ולכן הם מגיבים טוב יותר‪.‬‬
‫‪ : Composite effect‬חלק סבורים שזה כלי טוב‪ ,‬חלק לא‪ .‬יש פחות דאטה אבל עדויות מראות שיש ליקוי‬
‫גם ב‪.part-whole effect‬‬
‫מהמצגת‪:‬‬
‫‪DP’s and holistic processing‬‬
‫• ‪Inversion effects: Most DP’s show a reduced inversion effect compared to controls‬‬
‫‪(some DP’s are even better with inversed faces (Avidan et al., 2011).‬‬
‫• ‪Composite effects: much less consistent – some show the effect some don’t.‬‬
‫• ‪Part whole effect: less tested in DP – but results suggest deficits.‬‬
‫• ?‪But what is the source of the deficit in the part whole effect‬‬

‫אבל הפארט‪-‬הול אפקט‪ ,‬אפשר לבדוק בכל מני חלקים –‬

‫אף‪ ,‬פה‪ ,‬עיניים‪ ..‬מה המקור הקריטי בשביל הדפיסיט אצל‬
‫אנשים עם פרוספגנוזיה התפתחותית?‬
‫זו בדיוק העבודה שנבדקה ב‪ 38 ,2012-‬אנשים עם‬
‫פרוספגנוזיה התפתחותית‪ .‬יש לנו את דמות המטרה‬
‫שמופיעה לשנייה אחת‪ .‬אחר כך יש מיסוך‪ .‬ואז המטלה‬
‫מתחלקת לכמה אפשרויות שונות‪ :‬או שרואים את הפרצוף‬
‫במלואו או שרואים חלקים של הפנים‪ ,‬פיצ'רים‪ ,‬כשהם‬
‫יכולים להיות או עיניים‪ ,‬אף‪ ,‬או פה‪ .‬זה המערך של הניסוי‪.‬‬
‫דיברנו על זה שיש יתרון שרואים את הפיצ'רים בתוך‬
‫ההקשר של הפנים‪ ...‬לעומת זאת המטלה נראית הרבה יותר‬
‫קשה כשמסתכלים על פיצ'רים מבודדים‪...‬אז פה – רוצים‬
‫לבדוק אצל פרוספגנוזטים‪ ,‬מהו הפיצ'ר הקריטי ששם‬
‫רואים את הנפילה‪.‬‬
‫ב‪ A‬רואים את כל הפרטים ומסתכלים במרוכז‪ ,‬רואים‬
‫שהקונטרול (בכחול) מראים את הפארט‪-‬הול אפקט‬
‫הקלאסי‪ ,‬דיוק גבוה יותר כשהם רואים את הפיצ'רים בקונסטק של פרצוף שלם‪ ,‬צד שמאל – ביצוע קצת‬
‫יותר מ‪ 75%-‬דיוק‪ ,‬וכשזה מופיע רק חלקים – יש צניחה של כמה עשרות אחוזים‪ .‬מה קורה אצל‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫פרוספגנטוזטים התפתחותיים? הביצוע הראשוני מתחיל נמוך יותר‪ ,‬אבל הם מראים את הירידה הזו של‬
‫הפארט לעומת ההול‪ .‬אבל זה כולל גם את האף גם את הפה וגם העיניים‪.‬‬
‫מה שעשו במאמר – ניתחו כל אחד בנפרד‪ .‬אם מסתכלים באופן מפורק – לגורמים – רואים שב"פה" – הפה‬
‫נראה נורא דומה‪ ,‬אמנם מונמך‪" .‬אף" – נראה דומה‪ .‬ביצוע נמוך‪" .‬עיניים" – פה קורה האקשן‪ .‬למה? כי‬
‫נבדקי הבקרה‪ ,‬מראים את האפקט הקלאסי‪ ,‬הביצוע שלהם הוא טוב‪ ,‬זה הפי'צר שהכי קל לנבדקים לזהות‬
‫ולדייק בו במטלה‪ .‬הביצוע צונח יורד בכמה עשרות אחוזים כשהולכים ל‪ .parts‬אבל אצל הפרוספגנוסטיים‬
‫– רואים קודם כל צניחה‪ ,‬ואין שום יתרון ל‪ whole‬על פני ה‪ .parts‬אולי אפילו רואים יתרון קליל ל"חלקים‪.".‬‬
‫דומה למה שראינו במקרה של אדוארד על ‪ !!!inversion effect‬המקור של הקושי של אנשים ככל הנראה‪,‬‬
‫מגיע מאיזשהו עיבוד לקוי של האזור של העיניים והקושי לבצע תפיסה הוליסטית שמערבת את המידע‬
‫מהעיניים‪.‬‬

‫מה אנחנו יודעים על הבסיס המוחי של פרוספגנוזיה‬

‫התפתחותית?‬
‫אמרנו שאין נזק מוחי‪ ,‬אז מה ז"א הבסיס המוחי? אז ברור לנו‬
‫שגם אם לא רואים בסריקת מוח טיפוסית‪ ,‬איזו פגיעה מוחית‪,‬‬
‫זה עדיין לא אומר שהמוח תקין‪ .‬חייב להיות הבדל במבנה או‬
‫בארגון או בתפקוד המוחי בין המוח של אנשים רגילים לבין‬
‫המוח של פרוספואגנוסטיים התפתחותיים‪.‬‬
‫עבודה ראשונה – השתמשו ב‪ ,VBM‬פרוצדורה אוטומטית‬
‫שמאפשרת לעשות ניתוח‪ ,‬ווקסל אחרי ווקסל‪ ,‬שבודק את‬
‫הווליום של חומר מוחי – במקרה הזה חומר אפור‪ .‬האנליזה‬
‫הזו משווה את העובי של הקורטקס במקומות שונים‪ .‬מה‬
‫שנמצא זה שבחומר האפור‪ ,‬בקונטרול‪ ,‬יש הבדלים שרואים‬
‫בצד שמאל‪ .‬בתמונה של ההדמיה רואים שהקורטקס של‬
‫הקונטרולס היה עבה יותר מאלו עם ההפרעה‪ .‬האזורים‬
‫כוללים את החשודים המיידיים ‪A) the left and right :‬‬
‫‪STS/MTG plus (B) the anterior inferior temporal lobe‬‬
‫מה זה בעצם אומר?!?! האם זו הסיבה למקור או האלטרנטיבה – אולי זו התוצאה של הפרוספוגנוזיות‬
‫שלהם? העובי יכול להיות מושפע מחשיפה‪ ,‬למידה והתנסות‪ ,‬קשה לדעת מהעבודה הזו האם הממצא‬
‫שרואים הוא ממצא שנגרם מהפרוספגנוזיה או ממצא שגורם לפרוספגנוזיה‪ .‬יש כמובן דרכים שאפשר לעקוב‬
‫אחרי זה כמובן באופן עקרוני‪ .‬למשל‪ ,‬דרך לעקוב מגיל ילדות‪ ,‬לאבחן את הפרוספגנוזיה‪ ,‬ואז לעקוב על ציר‬
‫הזמן – אולי היינו יכולים לראות שינויים‪ ,‬ולהבין מה הסיבה ומה התוצאה‪ .‬בקיצור זה ממצא שאפשר‬
‫להדגים אותו כשמסתכלים על קבוצה‪ .‬זה לא פר חולה אחד‪ ,‬אבל כשלוקחים קבוצת אנשים רואים את‬
‫ההבדלים בין המוח שלהם לבין המוח של אנשים בריאים‪.‬‬

‫שיטה נוספת היא שיטה שלא מסתכלת על עובי הקורטקס‬

‫במקום אחד‪ ,‬אלא על קישוריות בין אזורים שונים בקורטקס‪ .‬יש‬
‫לנו ‪ 2‬מסלולים חשובים מאד‪ ,‬שיוצאים מאזור ה‪ ,FFA‬לאזורים‬
‫שהם אמפיריוריים יותר‪ ,‬שחלקם מסלולים שהופכים ל ‪anterior‬‬
‫‪ temporal‬וחלקם למסלולים של ‪ .frontal cortex‬השם של‬
‫המסלולים האלו זה פסיקולוסים‪ ,‬רשתות של נוירונים‬
‫שמעבירים את המידע ממקום אחד לאחר‪ ILF .‬ו‪ .IFOF-‬מתוך‬
‫השם אפשר להבין איזה מהם הוא כל אחד מהם‪ .‬הממצא‬
‫המעניין הוא שאם משווים את הפרוספגנוזיה ההתפתחותית –‬
‫‪ ,A‬ומשווים אותם ל‪ – B‬זה לא כלי דיאגנוסטי בשביל לדעת פר‬
‫נבדק בודד‪ ,‬אבל כשמסתכלים כקבוצה‪ ,‬רואים שהמסלולים‬
‫האלו מדולדלים יותר‪ ,‬מוחלשים‪ ,‬כוללים פחות נוירונים‬
‫שמעבירים מידע‪ .‬השיטה הזו מודדת את המעבר והנדידה של‬
‫מולקולות מים‪ .‬זה הכבישים המהירים בתוך המוח שמעבירים‬
‫מידע מה‪ FFA‬לאזורים שונים של עיבוד פנים‪ .‬שוב – יש להיות‬
‫זהירים בהסקה של סיבה ותוצאה‪ .‬אולי לאחר שנים של עיבוד לקוי של פנים‪ ,‬ופחות מידע שמופנה לפנים‬
‫– זה מה שרואים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫בקייס אדוארד – הסלקטיביות שיש לו בלמידה של פנים‬
‫(לקוי) לעומת גריבלס (יכולת טובה)‪ .‬עבודה מהשנים‬
‫האחרונות שהסתכלה קצת מעבר לאזור הפרצופים והעיבוד‬
‫של פרצופים ועשתה עבודות נוספות על אזורים יחסית‬
‫סלקטיביים בתוך הויזואל קורטקס – מצאה שבמגוון של‬
‫השוואות‪ ,‬האקטיבציה אצל הפרוספגנוסטיים התפתחותיים‪,‬‬
‫היא הרבה יותר חלשה ממה שהיינו מצפים לראות‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬השורה התחתונה זה אלו עם ההפרעה‪ ,‬והשורה למעלה‬
‫זה הקונטרול‪ .‬ב‪ bodies vs objects‬בכלל לא עוסקים‬
‫בפרצופים‪ ,‬אבל רואים אקטיבציה נמוכה יותר‪ .‬המסקנה של‬
‫העבודה הזו היא שאולי יש בעיה רחבה יותר בעיבוד חזותי‬
‫אצל אנשים עם פרוספגנוזיה התפתחותית ולא רק בעיה מאד‬
‫סלקטיבית‪ .‬זו עבודה הדמייתית‪ ,‬פחות עבודה של משימות‬
‫התנהגותיות‪ ,‬אבל יש לזכור – יש אנשים רבים עם‬
‫פרוספגנוזיה התפתחותית שגם מראים קשיים בזיהוי תוך‪-‬‬
‫קטגורי‪ .‬קייס אדוארד הוא מקרה מיוחד במקרה הזה‪.‬‬

‫טיפול ושיקום ‪– DeGutis et al 2014‬‬

‫מה אנחנו יכולים להציע לאנשים עם פרוספגנוזיה? ראינו כבר שעם הצדדים הרגשיים‪ ,‬הנפשיים‪,‬‬
‫הפסיכיאטריים שהם כמעט משהו אישיותי – לשם יש לבוא בגישה טיפולית שיקומית‪ ,‬ולהציע את מה‬
‫שאפשר מבחינת טיפול רגשי‪ ,‬התנהגותי‪-‬קוגניטיבי‪ ...‬יש הרבה להציע להם‪ .‬בכל זאת‪ ,‬מה אפשר להציע‬
‫לנבדקים האלו כדי לשפר את הביצוע שלהם?‬
‫האספקט השני הוא אספקט של לשפר את הביצוע של החולים האלו‪ .‬לעשות איזשהו אימון‪ .‬יש עבודות שעשו‬
‫אימון אינטנסיבי לתפיסה הוליסטית‪ .‬אפשר‪.‬‬
‫הדבר השני‪ ,‬זה לא לשקם את היכולת ולתקן את הליקוי‪ ,‬אלא להציע איזשהו קומפנסציה ‪ -‬אסטרטגיות‪.‬‬
‫אם יש אנשים שיש להם קושי בזיהוי פנים והם מתייאשים מזה‪ ,‬אתם כן יודעים להבחין בין אף מחודד לאף‬
‫מעוגל‪ ,‬בין שפתיים עבות לדקות‪ ,‬בואו נשתמש ברמזים האלו בשביל לזהות אנשים‪ .‬הרעיון הוא לעשות‬
‫ורבליזציה של הפיצ'ר הבולט ביותר בפרצוף של האדם שנמצא מולך‪ .‬על ידי כך אני מתחיל לזהות אנשים על‬
‫ידי פיצ'רים בולטים‪ .‬זה ממש לא שיפור בזיהוי הוליסטי אבל זה משפר את היכולת לזהות פנים על פי‬
‫פיצ'רים‪.‬‬
‫עוד שיטה‪ ,‬שהיא לא שיטה שיקומית באמת‪ ,‬עבודה שבדקה את ההשפעה של – אוקציטוקסין – מסתבר‬
‫שאינהלציה של אוקסיטוצין משפרת את היכולת לזהות פנים‪ .‬זו הפניה של קשב לאזור העיניים‪ .‬כסייד‪-‬‬
‫אפקט‪ ,‬של מה שאוקסיטוצין יכול לעשות – להגביר את היכולת שלנו להסתכל על העיניים של האחר‪ ,‬מה‬
‫שאולי פגוע אצל אנשים עם פרוספגנוזיה התפתחותית‪ ,‬ועל ידי זה לשפר את יכולת זיהוי הפנים שלהם‪ .‬אבל‬
‫זה בעיקר רלוונטי למי שיש לו פרוספגנוזיה התפתחותית ופחות לפרוספגנוזיה נרכשת‪.‬‬
‫וגם יש משהו קצת מייאש בכל השיטות האלו כי הרלוונטיות‪ ,‬הפרקטיקה הקלינית שלהם מוטלת בספק‪ .‬הן‬
‫כולן דורשות מאמץ‪ ,‬לא עוברות הכללה‪ ,‬לא אינטואטיביות‪ ...‬וחלק מהאפקטים האלו לא עוברים הכללה‪,‬‬
‫וגם לא עושים שינוי ארוך‪-‬טווח בתוך המערכת‪ ,‬אלא בעיקר שינוי קצר‪ .‬אי אפשר למשל להסתובב כל פעם‬
‫ולהסניף אוקטיטונסין‪ .‬הלל לא מכיר שיטה אחת שהפכה לגולת הכותרת בהקשר הזה‪.‬‬
‫מהמצגת‪:‬‬
‫‪Remedial methods: intensive training in holistic processing.‬‬ ‫•‬
‫‪Compensatory methods: verbalizing distinct facial features (“the one with the pointy‬‬ ‫•‬
‫‪nose”).‬‬
‫‪Intranasal inhalation of oxytocin (a neuropeptide that has shown to be involved is‬‬ ‫•‬
‫‪several aspects of social cognition including pair-bonding and trust ). May operate by‬‬
‫‪enhancing attention to the eyes.‬‬
‫‪Overall, effects seem more helpful for DP than for AP.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫‪While significant effects can be found – their clinical relevance is unclear (too effortful, do not‬‬
‫‪generalize, short lived etc).‬‬

‫הפרעות נוספות הקשורות לזיהוי פרצופים‬

‫יש כמה הפרעות מוזרות ומרתקות הקשורות לזיהוי של פרצופים – ‪missidefecation syndrome‬‬
‫אחת מהן תסמונת קפגרא – החולה משוכנע שאנשים שאותם הוא מזהה (בני זוג‪ ,‬הורים)‪ ,‬אבל הוא משוכנע‬
‫שהאנשים האלו הם מתחזים‪ .‬זה לא ההורה האמיתי‪ .‬יש לה כמה אטיולוגיות שונות – א‪ .‬על רקע‬
‫פסיכיאטרי או דמנטי‪ .‬או‪ .‬ב‪ .‬על רקע של פגיעה מוחית‪.‬‬
‫‪Capgras syndrome‬החולה משוכנע כי אנשים אותם הוא מזהה (כגון בני זוג‪ ,‬הורים וכו) הם‬ ‫•‬
‫למעשה מתחזים‪.‬‬
‫התסמונת יכולה להופיע על רקע פסיכיאטרי ‪ -‬דמנטי ( לדוגמא‪ ) Fred and Wilma :‬או על רקע של‬ ‫•‬
‫פגיעה מוחית (להלן ‪.)case DS‬‬
‫‪Fred’s wife reported that about 15 months from onset he began to see her as a‬‬ ‫•‬
‫‪“double” (her words). The first episode occurred one day when, after coming‬‬
‫‪home, Fred asked her where Wilma was. On her surprised answer that she was‬‬
‫‪right there, he firmly denied that she was his wife Wilma, whom he “knew very‬‬
‫‪well as his sons’ mother”, and went on plainly commenting that Wilma had‬‬
‫‪2007 and Spinnler Lucchelli - probably gone out and would come back later.‬‬
‫רואים שהרבה פעמים הם אדישים לכך‪ ,‬לא מגיבים בסערה או חרדה לכך שאישה שנראית בדיוק כמו אשתך‬
‫נמצאת בבית שלך‪...‬‬

‫‪Capgras syndrome : Case DS‬‬

‫‪Case DS, (Hirstein and Ramachandran, 1997) suffered‬‬ ‫•‬
‫‪bilateral pariato-frontal damage following a car accident.‬‬
‫‪Interestingly, this delusion never happened when talking to‬‬ ‫•‬
‫‪them on the telephone – it was modality specific for vision and‬‬
‫‪he was not amnesic.‬‬
‫הדלוזיה הזו לא קרתה כשהוא מדבר עם ההורים שלו בטלפון‪ .‬כלומר היא‬ ‫•‬
‫בלעדית לזיהוי ויזואלי‪ .‬אין לו בעיית זיהוי כללית‪ ,‬או שהוא מתבלבל‪ .‬זה‬
‫קורה רק בראייה‪.‬‬

‫למעשה‪ ,‬פרוסופגנוזיה ותסמונת קפגרא הן תסמונת שיש‬

‫בהן ממד הפוך‪ .‬בפרוספגנוזיה‪ ,‬הביצוע הוא כזה שהנבדקים‬
‫שלנו אמנם לא מזהים את הפנים‪ ,‬אבל יש להם איזשהו מדד‬
‫שאנו יכולים להראות‪ ,‬כשבודקים באלקטרופיזיולוגיה‪ ..‬יש‬
‫מדד של מוכרות‪ .‬יש מדד של עוררות פיזיולוגיה‪ ,‬המערכת‬
‫מזהה – יש אזורים שמזהים‪ ,‬מקבלים את המידע ומצליחים‬
‫להעביר את המסר של "מזוהות"‪ ,‬שמזוהה עם כך וכך‪...‬מה‬
‫שקורה אצל ‪ ,DS‬זה שהחולה שלנו מראה את הדבר הבא‪:‬‬
‫מצד אחד יש לו זיהוי תקין של הבעות פנים‪ ,‬יש לו זיהוי תקין‬
‫של ‪ – face recognition‬אבל יחד עם זאת‪ ,‬הוא לא מראה‬
‫שום הבדל במדדי עוררות של מוליכות עורית ל ‪familiar vs.‬‬
‫‪ . unfamiliar faces-‬בפרוספוגנוזיה‪ ,‬המסלול שבו יש זיהוי‬
‫מודע – הוא פגוע‪ ,‬אבל המסלול הסמוי‪ ,‬האימפליציטי הוא‬
‫המסלול התקין‪ .‬בקפגרא קורה דבר הפוך – המסלול‬
‫הקוברטי‪ ,‬המסלול שאמור להעביר את התחושה של הזיהוי‪,‬‬
‫הדבר הזה לא קורה‪ .‬מהבחינה הזו – מדברים על ‪ 2‬תסמונות‬
‫עם דפוס שהוא הפוך‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫צפייה בסרטון על האיש עם הקפגרא‪.‬‬

‫תסמונת פריג'ולי‬
‫פריג'ולי במקור היה אמן תחפושות איטלקי שהחליף‬
‫תלבושות ותחפושות בזמן מאד קצר‪ .‬לא בכדי השם‬
‫פריג'ולי ניתן לסינדרום הזה‪ .‬החולים משוכנעים‬
‫שאנשים שנראים שונה אחד מהשני‪ ,‬הם למעשה אותו‬
‫אדם‪ ,‬בתחפושת‪.‬‬
‫בקפגרא – חושבים שהוא נראה כמו אבא שלי‪ ,‬אבל הוא‬
‫בעצם מתחזה‪ .‬פה אומרים‪ ,‬אנשים מאד שונים‪ ,‬עם לבוש‬
‫ופרצוף שונה‪ ,‬הם בעצם אותו אדם‪ ,‬באיזושהי תחפושת‪.‬‬
‫חולה‪ -‬שהאמינה שהיא החברה של אריק אסטרדה‪.‬‬
‫הדבר המעניין הוא לא שהיא העריצה אותו‪ ,‬אלא שהיא‬
‫האמינה שהוא בא לבקר אותה באופן קבוע‪ ,‬כחבר שלה‪ .‬היא רואה אנשים שנראים לה אחרת‪ ,‬אבל משהו‬
‫בתחושה של המוכרות מרגיש לה אריק אסטרדה‪.‬‬
‫בפגיעות של פריג'ולי רואים פגיעות שמערבות את האזורים הפרונטליים‪ ,‬ומדברים על היפר‪-‬אקסיטציה‪,‬‬
‫האזורים שקשורים לתחושה של מוכרות ותחושה של תגובה רגשית הם מוקצנים ומוגזמים בתסמונת הזו‪,‬‬
‫באופן שונה‪ ,‬מהתגובה שרואים בקפגרא‪ ,‬שם התגובה הרגשית נראית כאילו לקויה וכמעט מכובה‪.‬‬

‫תסמונת ‪ :HFF‬החולה מזהה אנשים זרים כמוכרים‬

‫לו‪ .‬הם כל הזמן מסתכלים מסביב וכולם נראים להם‬
‫מוכרים‪ .‬הכמות היא עצומה‪ .‬החוויה הזו של פנים‬
‫מוכרות למרות שמדובר באנשים שלא ראו מעולם‪,‬‬
‫היא דבר שמלווה אותם‪ .‬התסמונת הזו קורית הרבה‬
‫בהקשרים של אפילפיסה ופוסט‪-‬התקף אפילפסיה‪.‬‬
‫(רואים תיאור בשקופית מצד שמאל)‪ .‬זה קורה‬
‫ספציפית באזור החזותי‪ ,‬וספציפית לפנים‪ .‬הרבה‬
‫פעמים רואים את התסמונת הזו אצל אנשים שיש‬
‫להם אפילפסיה והלזיה שלהם היא לזיה שקשורה‬
‫למוקד אפילפטי‪ .‬אצל חלק מהאנשים‪ ,‬החוויה של‬
‫המוכרות‪-‬יתר נהיית מוקצנת ביותר כשהם נמצאים‬
‫בפוסט סיז'ר‪ ,‬לאחר שהם מתאוששים מההתקף‬
‫האפילפטי‪.‬‬

‫אז איך ניתן להסביר את המנגנונים שקשורים לאשליות זיהוי – העבודה הזו‪ ,‬יחסית חדשה‪ ,‬של דרבי‪ ,‬עבודה‬
‫שבה לקחו ‪ 17‬מקרים שונים עם לזיות שיצרו דלוז'נל מיס‪-‬איידפיקיישנז‪ ,‬חולים די נדירים‪ .‬הם הצליחו לאגד‬
‫דאטה על ‪ 17‬חולים שונים‪ ,‬וניסו למפות את האזורים שבהם הלזיות קורות‪ .‬הם מצאו ‪ 2‬דברים מעניינים‪.‬‬
‫זה לא בהכרח המיקום של הלזיה‪ ,‬כמו המסלולים שזורמים דרך הפגיעות האלו‪ .‬אז‪ ,‬ב‪ 17-‬מהמקרים‪ ,‬בכל‬
‫המקרים‪ ,‬הייתה בעיה ב‪ – left retrosplenial cortex‬אזור שמתעורר במשימות שקשורות למוכרות‪ .‬אז‬
‫כבר מוצאים חשוד אחד שקשור לאזור הזה‪ ,‬וכל הפגיעות של האנשים‪ ,‬לא שהן נמצאו באזור הזה‪ ,‬אלא שכל‬
‫הלזיות היו עם ערוץ שמתחבר‪ ,‬פונקציונלית לאזור הזה‪.‬‬
‫באופן דומה‪ ,‬כמעט כל הנבדקים בניסוי‪ 16 ,‬מתוך ‪ – 17‬היו‬
‫מחוברים פונקציונלית גם ל‪ ,right frontal cortex‬קשור לאיך‬
‫אנשים מגיבים כשהם מצפים לדבר אחד וקורה דבר אחר‪ .‬שוב‪,‬‬
‫זה לא שהפגיעה הייתה שם אבל הכל היה במסלול‪ .‬הם שני‬
‫מנגנונים שקשורים לכל ההפרעות של בעייתיות בזיהוי‪ .‬זיהוי של‬
‫היפר או היפו ב"מוכרות" ומצד שני פגיעה שקשורה לתגובה‬
‫ל‪ .belief evaluation‬כששני המנגנונים האלו פגועים בצורה כזו‬
‫או אחרת‪ ,‬מקבלים אנשים שמצד אחד‪ ,‬טועים בזיהוי‪ ,‬כמו‬
‫שראינו בחלק מהמקרים‪ .‬או שיש להם איזו בעיה עם הציפיות‬
‫והערכת הציפיות‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ :10‬אפאזיה‬
‫מתחילים לדבר על אפאזיות – מדברים על הפרעות בשפה‪ ,‬הפרעות בתקשורת הבין‪-‬אישית‪ .‬הדבר‬
‫המשמעותי ביותר שאנחנו עושים‪ ,‬בני אדם עושים – תקשורת בין‪-‬אישית‪ .‬המוח מארגן את תנועות הפה בכל‬
‫מני ניואנסים מוטוריים‪ ,‬מפיקים קולות והברות דרך מערכת הפקה הקול‪ ,‬אנחנו שומעים ומבינים‪ .‬הדבר‬
‫הבנאלי והטריוויאלי הזה שקורה אין‪-‬סוף פעמים במהלך חיינו‪ ,‬עומד במרכז השיעור‪ ,‬כשנבחן את הפגיעות‬
‫הנוירופסיכולוגיות הקלאסיות במקרי שפה‪.‬‬
‫המקרה של ‪ – Sarah Scott‬סטודנטית באוניברסיטה‬
‫‪ :The case of Sarah Scott‬בגיל ‪ 18‬בזמן שקראה מחזה לפני הכיתה בשיעור באוניברסיטה‪ ,‬היא הפסיקה‬
‫לדבר‪ ,‬וחשה נימול וחוסר תנועה ביד ימין‪ .‬היא הובהלה לבית החולים שם אובחנה כמי שעברה אירוע מוחי‬
‫איסכמי‪.‬‬

‫נראה שיש פער בין הבנה לבין הפקה של שפה‪ .‬אמא שלה שואלת אותה שאלות‪ .‬הדיבור שלה מקוטע‪ ,‬אין‬
‫מילות קישור‪ ,‬מילות הקישור נעלמות – זה נקרא אגרמטיזם‪ .‬דיבור חד מילתי לפעמים‪ ,‬היא עונה במילים‬
‫בודדות‪ ,‬דיבור טלגרפי‪ ,‬כמו ששולחים מברק‪ ,‬לצמצם כמה שאפשר רק להעביר את המסר‪ .‬היא כן מצליחה‬
‫להעביר מסר‪ ,‬אבל הוא די מצומצם‪ .‬נראה שיש מאמץ הפקתי‪ ,‬היא ממש מתאמצת‪ ,‬וזו עוד אבחנה באפאזיה‪,‬‬
‫האם האפאזיה פלואנטית‪ ,‬או לא פלואנטית‪ .‬הסרטון הוא בערך שנה אחרי הסרטון‪.‬‬

‫אפאזיה‬
‫אפאזיה היא הפרעת שפה (בהבעה או קליטה)‪ ,‬נרכשת‪ ,‬בעקבות פגיעה מוחית (בד"כ בצד שמאל‪,‬‬ ‫•‬
‫אך לא תמיד)‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ :‬הגורם השכיח ביותר לאפזיה אקוטית הוא אירוע מוחי איסכמי ב – ‪left middle‬‬ ‫•‬
‫‪cerebral artery‬‬
‫גורמים נוספים‪ :‬דימום מוחי ו‪ - TBI -‬פגיעה טראומטית ב ‪. LH‬‬ ‫•‬
‫אפזיה יכולה גם להיגרם כתוצאה ממחלה ניוונית ‪ primary progressive aphasia‬או גידול‬ ‫•‬
‫מוחי באזורי שפה‪ – .‬מחלה שמערבת פגיעה פרוגרסיבית ביכולות השפה‪ ,‬מחלה ניוונית שהאזורים‬
‫שנפגעים בניוון הם בעיקר אזורי שפה‪ .‬פגיעה ביכולת ההפקה השפתית של האנשים האלו‪.‬‬
‫גם גידולים מוחיים יכולים לגרום לזה‪ ,‬זה בד"כ יהיה איטי יותר‪ .‬לפעמים רואים את הפגיעות‬ ‫•‬
‫האפאזיות של טיפולים מוחיים – טיפולים כירורגיים כתוצאה מטיפול‪ ,‬הסרת מוקדים אפילפטיים‬
‫וכן הלאה‪.‬‬
‫‪ Transient aphasia‬בעקבות ‪ ,TIA‬מיגרנה או אפיזודה אפילפטית‪.‬‬ ‫•‬
‫אפזאיות בדרך כלל יוצרות פגיעה בכל אופני השפה (מדוברת וכתובה) במובן הזה הכתיבה של‬ ‫•‬
‫שרה סקוט‪ ,‬זה די נחמד‪ .‬אצל הרבה אנשים זה גם וגם‪.‬‬
‫כדי לאבחן אפזיה יש להבדיל בין פגיעה באזורי שפה לבין‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬בעיה מוטורית (דיסארטריה)‪ ,‬בארטיקולציה נטו‪ ,‬בהפעלה של שרירי הפה‪ .‬הם יכולים להישמע‬
‫בדיבור מאד מרוח‪ ,‬מאד מבולבל‪ ,‬מאד קשה להבין מה הם אומרים‪ ,‬אבל השפה עצמה בתכלס היא‬
‫שפה עשירה‪ .‬זו לא בעיית שפה לכשעצמה‪ .‬זו בעיית תקשורת‪ .‬זה לא סותר שיש גם וגם‪ .‬אבל בהחלט‬
‫יכול להופיע לבד‪ ,‬בלי אפאזיה?‬
‫‪ -‬בעיה תפיסתית (חירשות‪ ,‬עיוורון‪ ,‬ואף אגנוזיה) – אני צריך להבין שאם אני שואל מישהו מה הוא‬
‫רואה פה‪ ,‬ויש בקבוק‪ ,‬והוא עונה צינור‪ ,‬קודם אני צריך לוודא שהוא אכן ראה בקבוק‪ .‬צריך להבין‬
‫– האם הוא ראה בקבוק‪ ,‬האם הוא שמע בקבוק‪ ,‬האם הוא ענה "אני לא יודע איך קוראים לזה"‪.‬‬
‫‪ -‬בעיית חשיבה (סכיזופרניה‪ ,‬דמנציה)‪ – .‬גם בסכיזופרניה לפעמים יש ניאולוגיזמים (יצירת מילים‬
‫חדשות)‪ ,‬בעיות של שפה מאד מועטה‪...‬אנשים עם דמנציה יכולים לאבד את הידע הסמנטי באופן‬
‫כללי ואז ברור שקשה לנהל איתם שיחה באופן כללי‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫נראה דוגמא למיגרנה שיצרה ‪ transit aphasia‬שהופיעה בשידור חי ‪An example of transient -‬‬
‫‪ – (fluent) aphasia‬סרטון‪ .‬הופעה דרמטית בפגיעה השפתית שלה‪ .‬אבל הדבר הבולט שזה שונה משרה‪,‬‬
‫בסרטון הראשון – היא מדברת ‪ nonsense‬אבל בצורה מאד שוטפת‪ .‬מדברת משהו שנשמע כמו ג'יבריש‪ ,‬פה‬
‫ושם יש כמה מילים שכן מכירים‪ ,‬אבל יש מלא יצירה של מילים חדשות‪ ,‬מילוגיזמים‪ ,‬והדיבור הוא שוטף‪...‬‬
‫האם היה פה מודעות להפקה הלקויה? נראה שקצת כן‪ ...‬הייתה רמיזה לקצת מודעות שמשהו מוזר קורה‬
‫בהפקה שלה של השפה‪.‬‬
‫כמה מהמאפיינים\תופעות של אפאזיה‪:‬‬
‫אנומיה (‪)anomia‬‬
‫הפרעה בשיום ספונטני או בקונפרונטציה – כלומר‪ ,‬הקלינאי דורש מהמטופל להגיד "מה זה"‪ .‬תגיד‬ ‫•‬
‫איך קוראים לזה‪ ,‬זו הקונפרונטציה‪ .‬שיום כללי – זה שהוא נאבק בשיחה כללית למצא את המילה‪.‬‬

‫‪the unnecessary use of many words to say something that could be )circumlocution‬‬ ‫•‬
‫)‪said more clearly and directly by using fewer words‬‬
‫‪ circumlocution‬הם לא מגיעים למילה עצמה‪ ,‬אלא מחפשים מעקף‪ ,‬אומרים אותו דבר בדרך‬
‫ארוכה‪ ,‬ולא בצורה הקצרה‪ .‬לפעמים הם נהיים מאד טובים בלהסתיר את זה‪.‬‬

‫מופיע כתסמין בכל סוגי האפזיה‬ ‫•‬

‫לעתים תסמונת מבודדת ואז נקרא לזה ‪anomic aphasia‬‬ ‫•‬

‫‪Anomia in sign language – problems with words but not gestures – even when highly similar‬‬
‫‪movements‬‬
‫אז רואים בסרטון את הקושי שלה להגיד מה שם הדבר‪...‬אבל מה עוד היא עושה? היא מתארת בדיוק מה‬
‫זה‪ ,‬היא יודעת על מה מדובר‪ ,‬היא יודעת שיש לה אחד כזה בגראז'‪ ,‬שחותכים איתו עצים – אפשר לשלול‬
‫פה בעיה של הבנה‪ ,‬היא ממש לא דמנטית‪ .‬היא גם מנסה להגיד את האיות של המילה‪ ,‬יוצאים לה כל מני‬
‫עיוותים‪ ,‬סוגים של מילים שונות‪ ,‬קרובות‪...‬זה נקרא פרפרזה‪.‬‬

‫אגרמטיזם‬
‫דיבור “טלגרפי”‪ ,‬דיבור מאד קצר‪ ,‬טלגרפי‪...‬רואים במקרה של שרה סקוט‪.‬‬ ‫•‬

‫שימוש מועט מאד במילות יחס “דקדודיות” (עם‪ ,‬את‪ ,‬אל…)‬ ‫•‬

‫‪Cinderella...poor...um 'dopted her...scrubbed floor, um, tidy...poor, um...'dopted...Si-‬‬ ‫•‬

‫‪sisters and mother...ball. Ball, prince um, shoe...‬‬

‫פרפזיה – ‪Paraphasia‬‬
‫‪Phonological paraphasias:‬‬
‫החלפת מילה במילה אחרת שמכילה לפחות חלק מהפונמות המקוריות – כך שיש שימור צלילי‬

‫מתחתן ‪ ‬מתחנן‬
‫שולחן ‪ ‬שולחם‬
‫‪Neologistic paraphasias‬‬
‫החלפת מילה במילת ג'יבריש לא אמיתית‪ .‬לא תמיד המילים שאומרים את המילים המוזרות‪ ,‬מודעים‬
‫לעובדה שהם אמרו משהו מוזר בכלל‪.‬‬

‫ברווז ‪ ‬קמלוד‬

‫בית ‪ ‬גלמצת‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫‪Verbal/semantic paraphasia:‬‬
‫החלפת מילה במילה קשורה סמנטית‬
‫שלוש ‪ ‬חמש‬
‫מרפק ‪ ‬ברך‬

‫מבחינה קלינית מקובל לחלק את האפזיות לשתי קטגוריות רחבות‬

‫‪Fluent vs non Fluent‬‬
‫האפזיות השוטפות מאופיינות בשטף מילולי‪ ,‬הגיה קלה‪ ,‬ופרוזודיה (הגייה אקוסטית) תקינה‪.‬‬
‫האפזיות הלא שוטפות מאופיינות בדיבור מועט‪ ,‬מאמץ הפקתי‪ ,‬ופרוזודיה (הגייה אקוסטית) לקויה‪.‬‬
‫ניתן למיין את האפזיות לפי השאלות הבאות‪ )1 :‬שוטף או לא? ‪ )2‬יש הבנה או לא? ‪ )3‬יש יכולת חזרה או לא?‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫הזכרנו את המודלים הראשונים שקישרו בין אזור מוחי‬
‫לתפקוד פסיכולוגי‪.‬‬
‫לברוקה יש תפקיד מאד חשוב בסיפור הזה‪ ,‬כי הוא היה‬
‫זה שתיאר ‪ 2‬חולים שלו שהיה להם בעיה בהפקת שפה‪,‬‬
‫והוא מצא שיש להם באזור ברוקה‪ ,‬כמו שקוראים לו‬
‫היום‪.‬‬
‫בתמונה הזו רואים מודל מורכב יותר‪ ,‬מודל שפיתח‬
‫גשווינד על בסיס המודל של ורניקה‪ .‬זה מודל עדכני יותר‬
‫שבו יש הבנה שהמערכת השפתית מורכבת לא רק מאזור‬
‫ברוקה‪ ,‬אלא גם מאזורים של הבנה‪ .‬אזורי ורניקה אלו‬
‫האזורים שנפגעים באפאזית ורניקה‪ .‬המודל שלו כולל גם‬
‫את ה‪ – arcuate fasiculusus‬מין ‪ band‬גדול של ‪fibers‬‬
‫שמגיע מהאזור האודיטורי לאזור ההפקתי‪ .‬המידע‪ ,‬יש‬
‫הבנה מתוך הצלילים‪ ,‬הפיענוח של הצלילים האקוסטיים‬
‫והקישור לסמנטיקה קורה באזור ורניקה‪ ,‬דרך הארקיורט‬
‫זורם לאזור ברוקה‪ ,‬ושם יש את היכולת המוטורית לקחת‬
‫את הסמנטיקה הזו ולחבר אותה להפקה מוטורית של שפה מדוברת‪.‬‬
‫זה מודל מאד חשוב‪ ,‬ורניקה‪ ,‬שדיבר על המודל הזה‪ ,‬הייתה לו פרדיקציה מעניינת – הוא אמר שאם באמת‬
‫יש את אזור ורניקה ואזור ברוקה‪ ,‬וביניהם יש "כביש ראשי"‪ ,‬אפשר לדמיין מצב שבו האזורים עצמם לא‬
‫פגועים‪ ,‬אבל הארקיורט פסיקולוס פגום – הוא יכול לשמוע‪ ,‬הוא יכול להפיק‪ ,‬אבל היכולת להפיק מיד‬
‫אאוטפוט‪ ,‬תיפגע בגלל שה"כביש ביניהם" פגום‪.‬‬

‫בשנים האחרונות מדברות על ‪ – dual language pathways‬אזור דורסלי‪ ,‬מסלול דורסלי שניתן לראות‬
‫בחלק העליון בתמונה – החץ הסגול והחץ הכחול שלוקחים מידע פנולוגי וממירים אותו לרפרזנצטיות‬
‫מוטוריות ולארטיקולציה‪ ,‬ומצב שני המסלול הסמנטי מפיק את המשמעות‪ .‬יש לנו פגיעה סלקטיבית או‬
‫פה או פה – ייתכן שנקבל פגיעות או בעיקר במסלול הדורסלי או בעיקר במסלול הונטרלי‪.‬‬
‫האזורים שאנחנו מדברים עליהם ברודמן ‪ ,45 ,44‬הם לא רק אזורי שפה‪ .‬המון קורה שם‪ .‬זה לא רק מוקדש‬
‫לשפה‪ .‬יש המון פיזור והמון קורה מעבר לאזורים הקלאסיים הספציפיים של השפה‪ .‬פגיעה מאד סלקיטיבית‬
‫באזור ברוקה‪ ,‬לא בהכרח תוביל לאפאזיה מתמשכת‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫אפזיית ‪ – Broca‬מאפיינים‬
‫‪AKA‬‬ ‫•‬

‫‪Motor Aphasia‬‬ ‫•‬

‫‪Influent Aphasia‬‬ ‫•‬

‫שטף ירוד‬ ‫•‬

‫מאמץ הפקתי ניכר‬ ‫•‬

‫הבנה תקינה (אבל‪ )...‬ההבנה נראת תקינה‪ ,‬אבל זה לא לגמרי ברור‪.‬‬ ‫•‬

‫חזרה לקויה (תחזור אחריי "הילד הלך הבוקר לים" – זה יהיה מאדדדד קשה)‬ ‫•‬

‫אגרמטיזם‬ ‫•‬
‫כשמדברים משפטים פשוטים וישירים עם אדם עם אפאזיה‬
‫ברוקה‪ ,‬הם סה"כ איתנו בשיחה‪ ,‬אבל אם משחקים עם‬
‫התחביר של המשפט‪ ,‬הם נופלים בצורה דרמטית‪ .‬אם המשפט‬
‫הוא משפט אקטיבי‪ ,‬ומבקשים למצא את התמונה שמתאימה‬
‫למשפט – הם מצליחים‪ .‬אם משתמשים במשפט שיש בו‬
‫קומפלומנט סביל – התשובות של אנשים עם אפאזיית ברוקה‬
‫הם חסרי סיכויי‪.‬‬
‫זה לא נכון להגיד שההבנה היא תקינה לחלוטין‪ .‬היא יחסית‬
‫תקינה ומאפשרת אינטראקציה בינאישית‪ .‬אבל לא צריך‬
‫הרבה כדי לפגום בכך‪.‬‬

‫‪ – Broca’s aphasia and syntactic difficulties‬סרטון‪.‬‬

‫באפאזיית ברוקה ההבנה היא סה"כ תקינה‪ ,‬אבל במידה‬
‫והמשפט הוא משפט שיש בו את האלמנטים התחביריים כפי‬
‫שראינו בסרטון (צורה סבילה)‪ ,‬נראה פגיעה בהבנה‪ .‬עדיין‪ ,‬זו‬
‫אפאזייה עם הבנה תקינה כי ברוב האינטראקציות האדם‬
‫יבין מה אנחנו אומרים‪ .‬האפזאיה לא ספציפית לשפה‬
‫מדוברת‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫אנשים עם אפאזיה הפקתית‪ ,‬מתקשים בהפקת שפה‪.‬‬
‫אבל‪ ..‬מה קורה אצל האנשים האלו בעולמם הפנימי‬
‫של השיח הפנימי שלהם?‬
‫זו שאלה מעניינת כי רק מי שנמצא בפנים יכול באמת‬
‫לדעת מה החוויה שלו‪ ,‬אבל הרבה פעמים הם מדווחים‬
‫שהם יודעים מה הם רוצים להגיד‪ ,‬אבל הם לא יכולים‬
‫לבטא את זה‪ .‬אבל האם הם צודקים? האם הם באמת‬
‫יודעים בדיוק מה הם רוצים להגיד או שזה אולי סוג‬
‫של אשליה פנימית? האם הוא יכול לנהל שיח פנימי עם‬
‫עצמו? להסביר לעצמו את המצב? לדבר עם עצמו?‬
‫מהמעט עבודות שיש ‪-‬‬
‫יש עבודה התנהגותית מעניינת של גבע‪ ,‬שבה נבדקו‬
‫קבוצת חולים‪ 27 ,‬חולים‪ ,‬בדקו אותם במגוון משימות‬
‫שכוללות ‪ - rhyming test‬שואלים משהו כמו "האם‬
‫שתי המילים האלו נשמעות אותו דבר?" – רוב‬
‫האנשים עם אפאזיה פגועים גם ב‪ inner speech‬וגם‬
‫ב‪ .overt speech‬רוב האנשים יש קשר גבוה‪ ,‬אבל יש דיסוציאציות‪ ,‬יש אנשים שנראה שהם פגועים ביכולת‬
‫ההפקתית‪ ,‬וסה"כ מצוינים במשימות של ‪ .rhyming‬כנראה שיש אנשים שיש להם יכולות אינר ספיץ' תקינות‬
‫למרות שיש קושי בהפקה‪ .‬ייתכן שהאוברט ספיץ' והאינר ספיץ' מופרדות ברמה האנטומית‪ ,‬יש אזורים‬
‫נפרדים שמעורבים בכל אחד מהתהליכים‪.‬‬
‫כשמדברים על אפאזיית ברוקה – מיקום הנזק‬
‫באפאזית ברוקה – זה באזור ברוקה‪ .‬מה הכוונה‬
‫מיקום הנזק? זה לא כזה פשוט‪ .‬הכוונה באופן‬
‫קלאסי זה אזורי ברודמן ‪ .44,45‬אבל ברוקה‪,‬‬
‫השתמש בכלים שעמדו לרשותו – היו פחות או יותר‬
‫להסתכלות חיצונית על המוח‪ ,‬והוא לא רצה לבצע‬
‫הליכים מורכבים יותר והוא היה מוגבל‪.‬‬
‫דרונקרס לקחה את ‪ 2‬המוחות שעליהם עבד ברוקה‪,‬‬
‫לקחה את המוחות ל‪ MRI‬לעשות ניתוח יותר‬
‫מדוקדק ממה שברוקה יכול היה לדעת‪.‬‬
‫היא מצאה – שני המוחות חורגים למעשה מהרבה‬
‫מהדברים שברוקה אמר‪ .‬ניתן להסתכל ולראות‬
‫שהנזק נרחב הרבה יותר מאזורי ברודמן ‪.44,45‬‬
‫מעבר לנזק המפושט‪ ,‬אפשר לראות שיש‬
‫אטרופיה כללית של המוח מעבר לאזורים‬
‫עצמם‪ .‬זה לא נזק שמצומצם לאזור ספציפי‪.‬‬
‫במוח של אילון – רואים תמונה הפוכה‪ .‬הנזק‬
‫כמעט ולא כולל את אזור ברוקה‪ .‬הקשר‬
‫המיידי בין התסמונת של החולה ופגיעה‬
‫מצומצמת באזור ברוקה‪ ,‬זה לא משהו‬
‫שאפשר לבסס בקלות באזור ברוקה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫רואים נזק מאד מפושט‪ ,‬בכל האזורים‬
‫שכתובים‪ .‬כמעט אין אזור מוחי שכשבוחנים‬
‫אותו ב‪ MRI‬מקבלים "תקין"‪ .‬גם ברמה‬
‫הקורטיקלית וגם ברמה התת‪-‬קורטיקלית‪.‬‬
‫אזורים שיכולים לראות מעורבים גם‬
‫באזורי שפה‪ .‬לכן קשה להסיק ממוח כזה‬
‫שדווקא אזור ברוקה הוא זה שאחראי על‬
‫הפגיעה בשפה‪.‬‬

‫הציטוט פה חשוב – בצהוב‪ .‬זה קצת מבלבל‬

‫אבל כשמשתמשים בז'רגון של פגיעה באזור‬
‫ברוקה‪ ,‬זה לא אומר שהפגיעה היא בהכרח‬
‫באזור ברוקה‪.‬‬

‫בעבודה מ‪ 2014-‬טד ועמיתים משתמשים בשיטה אחרת‪ ,‬הם‬

‫עושים סטימולציה ובודקים אם יש פגיעה באזורי שפה‪.‬‬
‫רואים באדום – אזורים שכשנגעו בהם עם אלקטרודה קיבלנו‬
‫מצב שהנבדק לא יכול להפיק שפה‪ ,‬ובנקודות כחולות – רואים‬
‫קשיים אנומיים‪ ,‬המטופל מתקשה למצא מילים ספציפיות‪,‬‬
‫לשיים תמונות‪.‬‬
‫רואים שהלוקליזציה היא מתפשטת‪ ,‬והיא ממוקמת באזורים‬
‫שהם שנמצאים קדימה לחריץ המרכזי‪ ,‬זה לא בהכרח אזורי‬
‫ברוקה‪.‬‬
‫הקשר בין המוח מבחינת התפקוד שלו לבין הבעיות הקליניות של‬
‫המטופלים הוא וודאי בתוך האזורים הכלליים שאנו מדברים‬
‫עליהם‪ ,‬אבל לא רק שם!!!!‬

‫אפזיית ‪Wernicke‬‬
‫נחשבת לאפאזיה שוטפת‪.‬‬ ‫•‬
‫שמות נרדפים ‪-‬‬ ‫•‬
‫• ‪ – Sensory (Perceptive) Aphasia‬הם מתקשים להבין מה שאומרים להם‬
‫• ‪ – Fluent Aphasia‬כי הם מדברים בשטף ולא בדיבור של מאמץ הפקה‬
‫הפרעה בהבנת שפה‬ ‫•‬
‫דיבור שוטף‬ ‫•‬
‫אינטונציה תקינה‬ ‫•‬
‫פרפזיות פונמיות‪ ,‬ורבליות וסמנטיות‬ ‫•‬
‫ניאולוגיזם ‪ -‬יצירת מילים חדשות‬ ‫•‬
‫הפרעה בחזרה – מתקשים בחזרה‬ ‫•‬

‫על פניו אינטונציה תקינה‪ ,‬שפה שוטפת‪ ,‬לא רואים שהאיש נתקע או מתאמץ וגם לא רואים תסכול ‪ -‬זה‬
‫אחד הפעמים שמפרידים בין האפאזיה השוטפת והלא שוטפת‪ ,‬זה עד כמה המטופל סובל‪...‬זה בא לידי ביטוי‬
‫בקליניקה כשעובדים עם מטופלים‪ .‬יש המון מצוקה‪ ,‬המון קושי‪ .‬מטופלים עם אפאזיית ורניקה‪ ,‬אפאזיה‬
‫שוטפת – המטופל מדבר‪ ,‬זורם‪ ,‬לא מודע לקשיים‪ .‬אבל ברור שיש לו בעיה של הפקת משפטים‪ ,‬יוצאות לו‬
‫מילים מוזרות אבל גם ברור שהוא לא מבין מה בדיוק אומרים לו‪ .‬היא שואלת שאלה על אייפד והוא עונה‬
‫בכלל על משהו שקורה בחוץ‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫כשמדברים על אזור ורניקה‪ ,‬הנזק הקלאסי נמצא –‬
‫בפסטריור סקשיין של הסופירור טמפורל ג'ירווס‪.‬‬
‫כשמסתכלים בעבודות עדכניות יותר‪ ,‬מסתכלים על המון‬
‫עבודות‪ ,‬מגלים דפוסים מעניינים‪ .‬מטה אנליזה של דואיט‬
‫ועמיתים שפורסמה לפני בערך עשור‪ ,‬הראתה שהחלקים‬
‫שמאקטבים את החלק הטמפורלי‪ ,‬זה לא בהכרח החלקים‬
‫הפוסטיריוריים‪ .‬זה תלוי במהי היחידה שנשמעה‪.‬‬
‫כששומעים פונמות – רואים אקטיבציה בחלקים‬
‫הפוסטיריוריים‪ ,‬כששומעים מילים – זה בחלקים היותר‬
‫קדמיים‪ ,‬ושמיעת ביטויים – זה באזורים יותר‬
‫אנטיריוריים‪.‬‬

‫יש פה בציטוט תיאור של קלינאי על ‪catastrophic‬‬

‫‪ – reaction‬תגובה שקורית מתי שחולים נוירולוגיים‬
‫נמצאים במצוקה בעקבות אירוע מתסכל‪ .‬זו דוגמא‬
‫די קיצונית‪ .‬כל מי שעובד במקום שיש מגוון של‬
‫חולים‪ ,‬נתקל לפעמים בתגובות כאלו‪ ,‬במצוקה מאד‬
‫גוברת‪ ,‬וזה מסוג הדברים שאפשר לראות באפאזית‬
‫ברוקה‪ .‬יהיה נדיר לראות תגובה כזו באפאזית‬
‫ורניקה‪.‬‬

‫אחד הדברים המסקרנים באפאזיית ורניקה‪ ,‬זה מה‬

‫עובר בראש של המטופלים‪ .‬האם האיש חושב שהוא מדבר‬
‫תקין? האם הוא יודע מה הוא רצה להגיד ורק אין לו‬
‫מודעות למה שהוא רוצה לאמר? יש שם חידה‪ .‬יש סוג של‬
‫אנוזוגנוזיה‪ ,‬כאילו החולה לא כל כך מודע לליקוי עצמו‬
‫שהוא מפגין מבחינת החוויה שלו וזה נורא מסקרן להגיע‬
‫פנימה‪ .‬זו משימה בלתי אפשרית‪ ,‬כי בהגדרה אין לנו גישה‬
‫למה עובר להם בראש‪ .‬באפאזית ורניקה זמנית אפשר לדבר‬
‫עם חולה שהיה בתוך סיטואציה ורניקאית ואחר כך‬
‫הפרוצדורה הסתיימה‪ .‬אפשר לנסות לדבר עם אנשים כאלו‪.‬‬
‫זה יכול לקרות רק על ידי מבחן וואדה – שמרדים המיספרה‬
‫שלמה‪ .‬אבל אפשר לעשות וואדה שבו הקטטר נכנס עמוק‬
‫לתוך המוח עצמו ועושים הרדמה רק לאזורים המוחיים‬
‫שניזונים מכלי הדם שקרובים למקום שבו מתחילים‬
‫להשתמש בחומר ההרדמה‪ .‬זו עבודה מאד מעניינת‬
‫שתוארה על ידי לאזאר‪ .‬עבודה מאד איכותנית אבל‬
‫מרתקת מבחינת הממצאים‪.‬‬
‫הזיכרון של החולה זה שהוא ניהל שיחה‪ ,‬הוא זוכר שהוא ניהל שיחה עם אנשים‪ ,‬לפי ההתרשמות שלו‪,‬‬
‫השיחה הייתה סה"כ שוטפת ומובנת‪ .‬במבחן ‪ 1‬מראים לחולה תמונות של חיות‪ ,‬וזה מה שהוא אומר‪ - :‬מה‬
‫שכתוב בשורה בשקופית‪ .‬ממש ג'יבריש‪ .‬דיבור של מישהו עם אפאזית ורניקה‪ .‬הדיבור לכאורה שוטף אבל‬
‫אי אפשר לחבר את הדברים ולהבין את התוכן‪ .‬כששואלים אותו – הוא בכלל לא זכר את הפרוצדורה‪ .‬יש‬
‫דיסוציאציה בין מה שהחולה עשה לבין הזיכרון שלו‪.‬‬
‫אח"כ הראו לו תמונה של מחבט טניס – הוא מתאר שהוא ידע מה הוא רצה לאמר‪ ,‬אבל לא מצא את המילים‪.‬‬
‫תיאור בהמשך‪:‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 Test 2: Naming pictures
Patient recalls: I will never forget the tennis racket. I tried extremely hard to state the name
of the picture. I knew what I wanted to say, but clearly could not find the word.
The patient’s response was “perkbull.”
Patient recalls: What happened next I will never forget . . . I told (the doctor) in my
frustration that I had just bought a tennis racket. But this was not true! What I explicitly
meant to say was that I owned a tennis racket . . . My statement was explicitly false, and I
knew that I had said it. But I think that no less than 3 times I stated that I had just bought
a racket, and kept repeating it as a way of self-correcting my previous incorrect statement.
This was even more frustrating as now incorrect words came from me. Having spent a lot
of time on this first item, I then elected to move onwards.”
So, the patient could determine the nature of the task, attempt to execute it, and monitor
internally albeit ineffectively. His description indicates not only that he could think, but that he
could recall afterwards (even if innacuratly) what it was he was trying to do

From our observations, the patient never said anything aloud about a - ‫כל השיח הזה מממחיש‬
.tennis racket.
‫ בין המוניטורים של החולה על מה הוא אומר ומה הוא לא‬,‫יש פער מטורף בין העולם הפנימי שהחולה זוכר‬
,‫ יש פה כמובן – אפשר להתווכח על כמה באמת יש פה את כל הדברים שמתוארים מבחינת היכולות‬.‫אומר‬
‫ רואים שיש תהליך‬,‫אבל כנראה שהם צודקים שגם אם בנאדם נמצא עם אזור ורניקה מושבת לחלוטין‬
.‫ אבל במגבלות הכלי מקבלים את התסמונות המדוברות‬,‫ שיש מוניטור פנימי‬,‫חשיבה פנימי‬

2020-2021 ‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א‬

 ‫שיעור ‪:11‬‬
‫סיימנו בפגישה הקודמת כשדיברנו על אפאזיות‪.‬‬
‫אפאזיה הולכתית ‪conduction aphasia‬‬

‫זו אפאזיה ששוערה אפריורית על ידי ורניקה‪.‬‬ ‫•‬

‫במידה ויש פגיעה באזורי ההולכה בין האזורים ‪ ,‬נקבל את האפאזיה הזו‪.‬‬ ‫•‬

‫אפזיה ששוערה אפריורית ע"י וורניקה במקרה של פגיעה במסלול המוליך בין אזורי השפה‬ ‫•‬
‫הטמפורלים לאלה הפרונטלים‬

‫מצד אחד – דיבור שוטף ספונטני‪ ,‬ולפעמים נראה שיש להם נטייה ללוגוריה – דיבור שוטף יותר‬ ‫•‬
‫מהרגיל‪ .‬ולמרות זאת הם מתקשים בחזרה‪.‬‬

‫המאפיין העיקרי‪ :‬קושי בחזרה‬ ‫•‬

‫דיבור שוטף ‪logorrhea‬‬ ‫•‬

‫הבנה תקינה – אזורי ההבנה השפתי הטמפורלי שלהם‪ ,‬אזורי ורניקה נראים כתקינים‪ .‬ההפקה‬ ‫•‬
‫שלהם היא גם תקינה‪ .‬יש להם בעיות של פרפזיות‪ ,‬קושי של הפקה של המילים המדויקות‪ ,‬גם‬
‫פרפזיות פנומיות‪ ,‬לפעמים גם פרפזיות מסוגים שונים‪.‬‬

‫פרפזיות פונמיות מרובות‬ ‫•‬

‫תסכול – אזור וורניקה תקין ולכן יש בקרה ומודעות להפקה הלקויה‪ .‬אפשר לראות האלו מודעים‬ ‫•‬
‫כשהם מפוקששים‪ ,‬אזור של הבנת השפה תקין‪ ,‬ורניקה‪.‬‬

‫אזורי הנזק באפזיה הולכתית‬

‫‪While classical, this model may not be correct as‬‬

‫‪Recent imaging shows the arcuate fasciculus‬‬
‫‪rarely terminates in Broca’s Area (Bernal et al 2009, Brain).‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫באופן קלאסי‪ ,‬הקומפומנטים של האפאזיה ההולכתית מערבים את האקיורט פוסיקולוס‪ .‬זה בכוכבית‪ ,‬לא‬
‫כי זה לא בהכרח נכון‪ ,‬צריך להבין שהרקיורט פוסיקולוס‪ ,‬לא מסתיים כפי שחשבו בעבר‪ ,‬באזור ברוקה‪.‬‬
‫הרבה פעמים הטרמינלים של הפוסיקולוס הזה לא נמצאים בתוך המקומות שמייצרים את האפאזיה‪ .‬אזור‬
‫ברוקה זה לא בהכרח כל הסיפור‪ .‬יש את אזורי החיבור ואם הפוסיקולוס באמצע נקטע זה מה שמייצר את‬
‫הפגיעה‪...‬‬

‫אפזיה גלובלית‬
‫אפאזיה קשה מאד‪ ,‬שיכולים לראות אצל חולים שיש להם גם פגיעות נרחבות‪ ,‬במיוחד בשלבים‬ ‫•‬
‫האקוטיים של הפגיעה‪ ,‬יש להם סימפטומים שכוללים גם את המאפיינים של ברוקה וגם של‬
‫ורניקה‪ .‬הם גם לא מבינים את מה שמדברים אליהם‪ ,‬וגם מתקשים להפיק בצורה תקינה את‬
‫השפה שהם רוצים להפיק‪ .‬החזרה שלהם לקויה‪ .‬למרות כל אלו‪ ,‬אפשר לראות אצל חלקם יכולת‬
‫מצומצמת של דיבור אוטומטי בדברים כמו קללות‪ ,‬שירים‪....‬אבל מבחינת יכולת תפקודית‪ ,‬הם‬
‫בברוך רציני‪.‬‬

‫יש להם פגיעה באופן טיפוסי ב‪ ,MCA‬האזור הזה כל כך נרחב‪ ,‬אם יש פגיעה יחסית נמוכה‬ ‫•‬
‫בהסתעפויות‪ ,‬זה יכול לכלול את כל אזורי השפה‪ ,‬ובמיוחד בשלבים הראשונים רואים את המיצג‬
‫של האפאזיה הגלובלית בשיא תפארתה‪.‬‬

‫צרוף סימפטומים של אפאזיות ‪Broca + Wernicke‬‬ ‫•‬

‫הבנה לקויה‪ ,‬הפקה לקויה‪ ,‬חזרה לקויה‬ ‫•‬

‫יש יכולת “דיבור אוטומטי”‪ :‬קללות‪ ,‬שירים‪ ,‬ימי השבוע וכו‪.‬‬ ‫•‬

‫פגיעה רחבה בשדה של ה‪Middle Cerbral Artery-‬‬ ‫•‬

‫אפזיות טרנס‪-‬קורטיקליות‬
‫עוד כמה סוגי אפאזיות‪ .‬אפאזיות טרנס‪-‬קורטיקליות‪ .‬קודם כל מתאפיינות – יכולת החזרה‬ ‫•‬
‫השמורה אצל החולים‪ .‬כלומר רואים אצלם פגיעה תפקודית משמעותית אבל אם אומרים משפט‪,‬‬
‫הם יכולים לחזור עליו‪ .‬הן כוללות גם את האפאזיות המוטוריות הטרנס קורטיקליות וגם סנסוריות‬
‫טרנס קורטיקלית‪.‬‬

‫כשאומרים אפאזיה מוטורית טרנס קורטיקלית‪ ,‬הכוונה לאפאזיה שדומה לאפאזיית ברוקה‪ ,‬אבל‬ ‫•‬
‫יש לה יכולת חזרה תקינה‪ ,‬כי אנשים עם אפאזיית ברוקה מתקשים מאד לחזור על המידע‬
‫שאומרים להם‪ ,‬אבל באפאזיה תת‪-‬קורטיקלית‪ ,‬הם יכולים‬

‫אפאזיה טרנס קורטיקלית סנסורית הכוונה למשהו מאד דומה לאפאזיית ורניקה‪ ,‬אבל עם יכולת‬ ‫•‬
‫חזרה תקינה‪ .‬יכולת ההבנה באפאיזיית ורניקה היא הלקויה בד"כ‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫מאפיין ‪ :‬יכולת חזרה שמורה !‬ ‫•‬

‫סוג “מוטורי” סוג “סנסורי” (דומה קלינית לאפזית ברוקה או וורניקה בהתאמה‪ ,‬אולם עם יכולת‬ ‫•‬
‫חזרה תקינה)‪.‬‬

‫‪( Mixed – trans-cortical aphasia‬דומה בסימפטומים לברוקה‪+‬וורניקה =אפזיה גלובלית‪ ,‬אולם‬ ‫•‬
‫עם יכולת חזרה תקינה)‪ .‬דומה לאפאזיה גלובלית‪ .‬אבל‪ .‬יכולת חזרה תקינה‪.‬‬

‫אקולליה ‪ -‬סינדרום מעניין‪ ,‬נטייה כמעט אוטומטית קומפולסיבית לחזרה על מידע שנאמר להם‪.‬‬ ‫•‬

‫אפאזיות טרנס קורטיקליות ההנחה היא שהפגיעה היא לא בהכרח במרכזי השפה עצמם אלא‬ ‫•‬
‫ברקמה תומכת שפה שסובבת את אזור ברוקה‪ ,‬במוטורית‪ ,‬או את ורניקה‪ ,‬במוטורית‪ ,‬או את‬
‫שניהם‪ ,‬ולכן מקבלים אי‪-‬שמור‪ ,‬אך מבודד‪ ,‬של תפקוד‪ .‬היכולת של החזרה נותרת שמורה‬
‫בעקבות העברה של הארקיורט פוסיקולוס‪ ,‬שנשאר תקין‪ .‬זה בעצם המצב ההופכי לאפאזיה‬
‫הולכתית‪.‬‬

‫הפגיעה אינה במרכזי השפה עצמם אלא ברקמה שסובבת את ברוקה (במוטורית)‪ ,‬את וורניקה‬ ‫•‬
‫(בסנסורית) או את שניהם (במעורבת)‪ .‬החזרה נותרת שמורה עקב העברת מידע דרך ה ‪arcuate‬‬
‫‪fasciculus‬‬
‫בסרטון רואים בצורה מוחשית את הקושי של החולה‪ ,‬מבחינת התפקוד‪ ,‬רואים את החזרה‬
‫הקומפולסיבית אחרי הדברים שנאמרים לה‪ .‬אין בכלל משימה‪ ,‬החולה לא מתבקשת לחזור‪ ,‬אבל‬
‫כל דבר ש היא שומעת היא נוטה באופן אוטומטי לחזור‪ .‬המידע נקלט כאילו באזור ורניקה שהוא‬
‫שמור‪ ,‬המידע מועבר דרך האריקיורט פוסיקולוס לאזור ברוקה‪ ,‬שהוא שמור לכשעצמו‪ ,‬אבל‬
‫התפקוד השפתי של האנשים האלו לקוי במובן שאזורי השפה האלה‪ ,‬הם בעקבות פגיעות מוחיות‬
‫מסביב לאזורי השפה‪ ,‬ובפועל דה פקטו האנשים האלו סובלים מאפאזיה תפקודית‪.‬‬

‫ניתוח מקרה‪case AK :‬‬

‫‪ AK‬הוא חולה שתואר ותועד‪ ,‬הפקה המוטורית היחידה שהוא יכול לעשות במהלך שפה ספונטנית היא‬
‫"טונו‪-‬טונו"‪ .‬דיסוציאציה בין שפה ספונטנית‪ ,‬לקויה מאד‪ ,‬לבין היכולת לספור ולבצע איזושהי פעולה‬
‫רוטינית‪ .‬הספירה במספרים הנמוכים היא מאד אוטומטית‪ ,‬לעומת במספרים יותר גבוהים שהוא צריך‬
‫להפעיל יותר תכנון‪ ..‬וחזרה לאותה הברה שהוא חוזר עליה שוב ושוב‪.‬‬
‫אז מה יש במקרה הזה‪....‬הדבר הראשון שבלט לכם הוא?‪ ...‬הוא ממש אקספרסיבי‪ ,‬יש לו יכולת פרגמטית‬
‫להעביר דברים באמצעות הבעות‪ ,‬יש יכולת להעביר מידע כמעט בלי להגיד אף מילה‪ ,‬זה אחד מהדברים‬
‫שעומדים לזכותו באינטראקציות הבינאישיות שמאפשרות להעביר מסר בצורה יחסית יעילה וקצת למזער‬
‫תסכול‪ .‬יש אינטונציה תקינה‪ ,‬לא נראה מתוסכל מההברות האלו שהוא מוציא באופן אוטומטי‪ ,‬מבין את‬
‫השאלות‪ ,‬עונה לעניין‪ ..‬הוא מבין על מה מדברים‪ ,‬הוא מפגין יכולת הבנה שנראית על פניה שמורה‪ .‬אזור‬
‫ו ורניקה כנראה תקין‪ ,‬כנראה יש לו יכולת לעשות בקרה על המידע שהוא מפיק‪ .‬הוא יודע מתי הוא עבר‬
‫מספירה תקינה לספירה לא תקינה‪ .‬יש לו פידבק עצמי‪ .‬הוא לא מפגין חוסר מודעות לקו המבחין הזה בין‬
‫שפה של חזרה אוטומטית תקינה לספירה תקינה ואז יש גליץ'‪ .‬יש שם גם מודעות עצמית מבחינת יכולת‬
‫ההבנה של מה שקורה‪.‬‬
‫החולה מדגים פרגמטיקה ואינטונציה שמורה והבנה תקינה לאינפורמציה פשוטה‪ .‬הפקה כוללת‬
‫‪ recurring utterance‬להיכן נשייך את האפאזיה הזו? למה הוא מתאים? האם הוא דומה לחולה פגשנו‬
‫בתחילת הסדרה‪ ,‬סרטון של שרה סקוט‪ ,‬לכאורה זה נראה מאד שונה‪ .‬אבל‪ ..‬כשאנו מנסים להשתמש בתוך‬
‫הקלסיפיקציות הקלאסיות‪ ,‬בסופו של דבר‪ ,‬אנחנו נעדיף לקטלג את האפאזיה הזו יחד עם אפאזיה שהיא‬
‫מאותה משפחה שיש לשרה סקוט‪ ,‬כאפאזיה אקספרסיבית במהותה‪ ,‬יש פה וריאנט של אפאזיית ברוקה‪,‬‬
‫אקספרסיבית‪ .‬יש לנו הבנה תקינה‪ ,‬יש לנו הפקה לקויה‪ .‬יש פה הפקה לקויה במובן העמוק ביותר‪ ,‬הוא‬
‫מסוגל להפגין בסך הכל הברה חוזרת אחת‪ ,‬הכי נכון לשייך אותו לאפאזיית ברוקה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫הטבלה הזו מסכמת את מה שאנחנו מדברים‪ ,‬מסתכלים על כל‬
‫אחת מהאפאזיות בפרמטרים של שטף‪ ,‬הבנה‪ ,‬חזרה ושיום‪.‬‬
‫כבר רואים שבשיום – אין בכלל שונות‪ .‬היכולת לשיים דברים‬
‫בצורה תקינה היא מאפיין קלאסי לכל אחת מהאפאזיות‪ ,‬כמובן‬
‫באנומיה זה המאפיין העיקרי‪ ,‬אבל בכל האפאזיות כמעט תמיד‬
‫רואים בעיות שיום‪.‬‬
‫באפאזית ברוקה רואים את השטף הנמוך‪ ,‬את ההבנה הטובה‬
‫עם המגבלות שציינו ‪ ,‬ואת החזרה הלקויה‪.‬‬
‫באפאזית ורניקה רואים את השטף הגבוה אבל ההבנה הלקויה‬
‫והחזרה הלקויה‪.‬‬
‫בקונדקשין (הולכתית) אפאזיה נראה שטף תקין‪ ,‬הבנה תקינה‬
‫אבל חזרה לקויה‪.‬‬
‫בגלובל אפאזיה – נראה פגיעה שהיא ‪ ,across the board‬יש‬
‫פגיעה בהכל גם בקלט וגם בקלט‬
‫בטרנס‪-‬קורטיקליות‪ ,‬נראה למעשה את התמונה של ורניקה‪,‬‬
‫בעליון‪ ,‬עם חזרה תקינה‪ .‬במוטור‪ -‬רואים אפאזית ברוקה עם‬
‫חזרה תקינה‪ .‬ובמיקס – רואים אפאזיה גלובלית עם חזרה תקינה‪.‬‬
‫זה סיכום כללי‪.‬‬

‫החלמה מאפאזיה‬
‫מה קורה לאנשים עם אפאזיה אחרי זמן? יודעים שיש החלמה מסוימת מאפאזיה‪ .‬עד כמה יש ריקברי – זו‬
‫שאלה פתוחה‪ ...‬אבל מהם השינויים שקורים אצל אנשים לאחר זמן אחרי שעברו את האפאזיה‪ ,‬טווח של‬
‫חודשים משמעותיים‪ ,‬משהו כמו חצי שנה אחרי האירוע המוחי‪.‬‬
‫יש משימה של השלמה שפתית של שורש מילה‪ ,‬משווים בפעילות בין נבדקי בקרה בין נבדקים שעברו אירוע‬
‫מוחי עם פגיעה שמאלית‪ .‬לחולים האלו יש נזק מוחי באזורים שפתיים שמאליים פרונטליים‪ .‬רואים שיש‬
‫אקטיבציה מוגברת באזורים הומולוגיים בצד השני‪ ,‬בהמיספרה הימנית שלהם‪ ,‬שזה למעשה האזור שמקביל‬
‫לאזור הפגוע שהיה אמור להשתתף בתהליך מבחינה שמאלית‪ .‬זה לא צריך להפתיע אותנו כי דיברנו על כך‬
‫שיש המיספרה שמבצעת אינהיביציה להמיספרה השנייה‪ ,‬ולכן מה שרואים עכשיו‪ ,‬זה האנשים האלה‬
‫שההמיספרה השמאלית שלהם יכולה לעשות אינהיביציה פחות אפקטיבית על הימנית‪ ,‬הימנית יחסית‬
‫משוחררת ויכולה להיות פעילה יותר בזמן המשימה‪ .‬זו פרשנות אחת‪ .‬פרשנות אחרת זו שההמיספרה הימנית‬
‫היא לא רק משוחררת‪ ,‬היא באה לתמוך‪ ,‬לקחה על עצמה תפקידים שפתיים שקודם היא לא הייתה צריכה‪.‬‬
‫ההמיספרה הימנית נכנסת תחת האלונקה‪ .‬אבל כשבוחנים את הקורלציה בין האקטיבציה הימנית לבין‬
‫ההצלחה במשימה השפתית – רואים שאין קשר‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬ההמיספרה הימנית אמנם פעילה‪ ,‬אבל‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫הפעילות שלה לא מנבאת הצלחה במשימה ולא פעילה יותר בקרב האנשים שהצליחו להשתקם הכי טוב‬
‫מהאפאזיה‪ .‬זה שרואים פעילות בהמיספרה ימין לא אומר שיש תרומה לפעילות השפה‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬אזורים אחרים‪ ,‬שהם אזורים שהם פרי‪-‬לזיונל‪ ,‬כלומר‪ ,‬סובבים את הפזיה‪ ,‬סובבים את הפגיעה‪,‬‬
‫האקטיבציה באזורים האלו אצל ‪ 2‬חולים‪ ,‬היא זו שניבאה את ההצלחה שלהם במשימה השפתית‪ .‬במילים‬
‫אחרות‪ ,‬לא ההמיספרה הימנית באזורים ההומולוגיים‪ ,‬אלא אותה המיספרה פגועה באמצעות הרקמה‬
‫הנותרת שנמצאת סביב מקום הפגיעה שעדיין יכולה להיות אקטיבית‪ ,‬זה המקום שניבא הכי טוב את‬
‫התפקוד‪.‬‬
‫יש לזה מלא השלכות לגבי מה זה אומר מבחינת שיקום מוחי‪.‬‬
‫קודם כל‪ ,‬זה מראה לנו שההמיספרה השמאלית הפגועה היא עדיין זו‪ ,‬והפעילות הנותרת בה‪ ,‬באזורים שהכי‬
‫קרובים למוקד הלזיה‪ ,‬לכן השימוש באזורים שהכי קרובים באזור של הלזיה‪ ,‬הם מעידים על כך שיש לנו‬
‫איזושהי חזרה לתפקוד שפתי‪ .‬זה לא בהכרח אזורים שקודם לא היו בהכרח בתפקוד‪ ,‬אבל זה מנבא יותר‬
‫טוב מאשר האקטיבציה בהמיספרה הימנית שיכולה להיות חזקה אף יותר‪ .‬זה מה שאפשר להסיק מפה‪.‬‬
‫האם זה מופרך שאזור שהוא סמוך‪ ,‬שכנראה גם היה מעורב בתפקוד שפתי‪ ,‬עכשיו יהיה מעורב יותר? מאד‬
‫יכול להיות‪ .‬אבל לא בטוח שאפשר להסיק מפה‪ .‬אנחנו יכולים להסיק רק שפעילות שמאלית סביב אזור‬
‫הפגיעה‪ ,‬יותר חשובה ומנבאת טוב יותר את השיקום השפתי מאשר פעילות חזקה מאד‪ ,‬אולי אפילו‬
‫מוגברת‪ ,‬בהמיספרה ימין‪ .‬המיספרה ימין צועקת חזק אבל לא בטוח שצריך להקשיב‪.‬‬

‫יש השלכות קונקרטיות לממצא הזה – אולי ההמיספרה הימנית שפעילה פה‪ ,‬פעילה בגלל שהיא באמת‬
‫קיבלה "‪ "release‬מההמיספרה השמאלית אבל אולי הפעילות של המיספרה ימין‪ ,‬לא רק שהיא לא מסייעת‪,‬‬
‫אולי היא עושה אינהיבציה על המעט רקמה תקינה שיש בהמיספרה שמאל‪ .‬יש פה ‪ 2‬כוחות‪ .‬אם המיספרה‬
‫שמאלית היא החשובה‪ ,‬אבל עכשיו היא נמצאת תחת אינהיבציה מאיזו המיספרה ימנית שפתאום קיבלה‬
‫מלא כוח‪ ,‬והיא מאד פעילה‪ ,‬אולי אנחנו צריכים לשקול‪ ,‬להשקיט קצת את המיספרה ימין‪.‬‬

‫בעבודה הזו השתמשו ב‪ , TMS‬להמיספרה ימין‪ ,‬האם זה יכול להשפיע על הביצוע במשימות שפתיות‪.‬‬
‫נמצא שיש יתרון‪ ,‬גם מבחינת הקורקט פרפורמנס‪ ,‬וגם מבחינת זמן תגובה‪ .‬רואים שזמן התגובה סך הכל‬
‫מתקצר ורואים שהדיוק עולה‪ ,‬בתוך אותו חולה‪ ,‬כשהוא לפני ואחרי ‪.TMS‬‬
‫לכן התפקיד של המיספרה ימין‪ ,‬צריך לזכור שלא כל מה שפעיל זה בהכרח מתפקד‪ .‬השאלה היא מה הרקע‬
‫הקודם של אותו אזור‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫יכולות להיות לזה השפעה אחרת גם‪ ..‬הכלים של גירוי ועיכוב מוחי כדרך לזרז ולהגדיל תהליכים של שיקום‬
‫ואפאזיה זה משהו שבהחלט מתחילים לדבר עליו‪ ,‬אבל אין עבודות מאד גדולות וחזקות מבחינת האפקטים‬
‫או העיצוב המדעי‪ ,‬בשביל שהעבודה תהיה טובה צריך שזה יהיה ‪...double blind...fully controlled‬זה עדיין‬
‫לא שם אבל הלל רואה כיוון‪.‬‬
‫גישות בשיקום – הזכרנו קודם את היכולת האוטומטית של אנשים עם אפאזיה לשיר‪ .‬כבר ב‪ 1836-‬דיווחו‬
‫על זה שאנשים עם אפאזיה יכולים לשיר בצורה שנשמעת תקינה לחלוטין‪ .‬וגם עם מילות הטקסט‪ ,‬וזה‬
‫אנשים שלא יכולים להבין שפה באופן רגיל‪ .‬השאלה – האם אפשר להשתמש בזה בשביל לעזור לאנשים עם‬
‫אפאזיה לדיבור הרגיל שלהם‬
‫ראייה ביקורתית על גישה – הגישה נקראת ‪ , - ,Melodic intonation therapy - MIT -‬מבוססת על‬
‫שימוש בפרוזודיה שיש לאנשים‪ ,‬יכולת הריתמיקה‪ ,‬האינטונציות ומה שעושים בשיטה הזו‪ ,‬מנסים ללמד‬
‫אנשים שימוש חדש בשפה ‪ ,‬תוך שהמילים החדשות מבוצעות כמעט איזשהו שיר ניגוני‪ .‬הכוונה היא לא שהם‬
‫יתחילו לשיר שירים או שישתמשו על שירים מוכרים קודם‪ .‬הרעיון הוא להשתמש במנגנונים של היכולת‬
‫המוסיקלית האוטומטית ולרתום אותם ליכולות שפתיות חדשות‪.‬‬
‫סרטון ‪ -‬הרציונל של המטפל‪ ,‬די אינטואיטיבי‪ ,‬צריך לקחת את האזור הימני ולפתח ולשפר אותו כדי שיוכל‬
‫לעזור לאזור השמאלי‪ .‬אבל עבודות הדמיה בכלל מראות שזה לא עובד ככה‪ .‬בסופו של דבר אם מסתכלים‬
‫על אילוסטרציה הדרמטית ביותר‪ 12 ,‬פוסט‪-‬תרפיה‪ ,‬היא עדיין נותרת עם דיבור והפקה אוטומטיים‪ ,‬היא‬
‫חוזרת מספר פעמים על "יס יס יס"‪ ...‬אבל "גודדיי"‪ ...‬היא אומרת את זה כמעט בכל הקשר‪ ..‬יש פה חזרה‬
‫על הברה מאד מצומצמת‪.‬‬

‫‪MIT - mechanism‬‬
‫‪Initially, the hypothesis was that suppressed right hemisphere mechanisms kick in‬‬ ‫•‬
‫‪(Albert et al 1973).‬‬
‫‪But PET Studies showed that improvement was correlated with left hemisphere activity.‬‬ ‫•‬
‫‪Is the melodic component of MIT crucial to its success? What other confounding factors‬‬ ‫•‬
‫?‪happen in the therapy‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫ההיפותזה שלהם שיש סופרשיין של המיספרה ימין וזה עוזר‪ ,‬גם עבודות שבדקו ספציפית את ה‪ MIT‬והראו‬
‫שיש איזשהו שיפור‪ ,‬הראו שהשיפור לא היה בקורלציה עם פעילות ימנית‪ ,‬אלא עם פעילות מוחית שמאלית‪.‬‬
‫שזה תומך בדיוק במה שאמרנו קודם‪ .‬ולכן נשאלת השאלה היא מה הגורם הקריטי בתוך השיפור‪ .‬יש מלא‬
‫דברים שקורים במהלך שיקום – אנשים במהלך שיקום הרבה פעמים מגיעים כשסובלים מדיכאון‪ ,‬למשל‬
‫עם אפאזיה‪ ,‬תחשבו שמישהו נכנס לתוך צוות רב מקצועי וקודם מטפלים בו בצורה הוליסטית‪ ,‬הוא נמצא‬
‫במסגרת‪ ,‬מגיע פעם בשבוע‪ ,‬פוגש אנשים‪ ,‬רק לדברים האלו יש אפקט עצום‪ ,‬כי האלטרנטיבה – היא להישאר‬
‫בבית‪ .‬לכן לא צריך להפתיע אותנו שכל אלטרנטיבה מאשר להישאר בבית תביא לשיפור‪ .‬השאלה צריכה‬
‫להיות האם זה עזר לעומת שיטות אחרות‪ ,‬ואם זה עזר‪ ,‬מהו הגורם הקריטי בתוך השיפור‪ .‬האם אפשר לקצר‬
‫את השיקום אם נוציא החוצה את כל הריתמים? רק זה שהוא "מפעיל את המוח"‪ ,‬אולי מספיק?‪..‬‬
‫הגורמים התרפויטיים בתוך הסיפור הזה עדיין לא ברורים‪ ,‬ומבחינת איכות ההוכחה – זה נמצא ברמה קצת‬
‫יותר טובה מרמה אנקדוטלית‪ .‬זה ממש לא ב ‪ class 1‬של הוכחות‪ ,‬שהם ברמת הקונטרול הגבוה‪ .‬צריך‬
‫לבדוק מה יהיה הקונטרול הטוב גם‪ ,‬שיוציא החוצה את הגורם המלודי‪ .‬אם מישהו יערוך מחקר כזה‪ ,‬הלל‬
‫חושב שלא תהיה לזה תרומה משמעותית‪.‬‬

‫‪ :Constraint induced therapy‬שיטה שהיא סה"כ השיטה הרווחת שרואים בקרב קלינאי תקשורת –‬
‫גישה שאומרת‪ ,‬ניקח את החולה שלנו‪ ,‬ואנחנו נכריח אותו להשתמש בדברים שהכי פחות נוחים לו‪ .‬זו גישה‬
‫קצת קשוחה‪ ,‬היא לא באה לחולה ומקלה עליו‪ ,‬כמו לקשור את היד הטובה\הבריאה\הדומיננטית ולהפעיל‬
‫את היד הפחות דומיננטית‪ .‬זו סה"כ גישה שיש לה קבלות מרובות מבחינה ספרותית‪ .‬יש שונות בין העבודות‪,‬‬
‫ויש מחקר שניסה להבין מה מקור השונות והא מצא שאחד מהדברים החשובים זה האינטנסיביות‪ .‬קצת‬
‫כמו אימון כושר‪ .‬עדיף לעשות את הטיפול באפאזיה בצורה אינטנסיבית‪ ,‬לזמן יחסית קצר‪ ,‬יום אחרי יום‪,‬‬
‫עדיף מאשר לקחת את אותה חבילת כיסוי מהביטוח ולמרוח אותה על פני שבועיים ולהיפגש פעם בשבועיים‬
‫עם הקלינאי תקשורת‪ .‬המוח לומד מזה יותר ומפיקים יותר שיפור אפקטיבי‪.‬‬

‫‪Recovery from aphasia:‬‬

‫‪Sarah Scott – 11 years post stroke‬‬
‫סרטון של שרה סקוט – ‪ – 11 years post scott‬בקיצור רואים מצב אחד אפשר להתרשם מהשיפור הדרמטי‬
‫שרואים אצלה‪ ,‬ביכולת לנהל שפה שוטפת‪ ,‬לעומת הסרטון הראשון שראינו‪ ,‬ששם אגרמטיזם קשה‪ ,‬שימוש‬
‫במילים בודדות‪ ,‬קושי הפקתי ניכר‪...‬כל הדברים שיודעים על אפאזיה אקספרסיבית‪ ,‬ופה ממש רואים אדם‬
‫אחר‪ .‬שיקום מדהים מצד אחד‪ .‬מצד שני‪ ,‬רואים‪ ,‬שיש פה קושי הפקתי‪ ,‬יש עדיין קושי במציאת מילים‪,‬‬
‫אנומיה שנותרת‪ ,‬פה ושם קושי בהפקה‪...‬כלומר רואים עדיין את הקשיים‪ .‬הלל חושב שהעובדה שהיא הפכה‬
‫את הדבר הזה לפרויקט‪ ,‬ועברה כל טיפול אפשרי עלי אדמות‪ ,‬הלל חושב שאחד מהדברים החשובים בשאלת‬
‫האם בנאדם ישתקם טוב – זו שאלה הרבה יותר גדולה מהאם השיקום הקוגניטיבי שלו ישתקם טוב‪.‬‬
‫עד לפה הנושא של אפאזיה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫מנגנוני קשב והפרעותיהם‪:‬‬
‫נגלקט ‪ -‬תסמונת הזנחת צד‬
‫אלו הפרעות מעניינות‪ ,‬חריגות‪ ,‬מוזרות‪ ,‬שבבסיסן הן הפרעות בקשב‪.‬‬
‫הגדרה ותיאור כללי‬
‫כשל של הנבדק להפנות את הקשב שלו כלפי‪ ,‬להגיב על או לדווח על גירויים שנמצאים בצד הקונטרלטרלי‬
‫לצד של הפגיעה המוחית‪ .‬לא מדברים על התעלמות‪ ,‬שמיוחס לחסרים נוירולוגיים ראשוניים – לא מדובר‬
‫באנשים שלא הגיבו\לא ראו\לא שלחו יד בגלל שיש להם ליקוי מוטורי ולא מדברים על אנשים שלא מבינים‬
‫בכלל מה רוצים מהם (ואז יש להם ירידה מנטלית כללית)‪..‬‬
‫כשל ביכולת לפנות כלפי‪ ,‬להגיב או לדווח על גירוי בצד הנגדי לצד הפגיעה המוחית‪ ,‬שאיננו מיוחס לחסרים‬
‫בסיסיים במערכת החוש הראשונית‪ ,‬למערכת מוטורית או לירידה מנטלית כללית‪.‬‬
‫יש מלא דוגמאות – נעות בין היכולת הלקויה של הנבדקים להעתיק תמונות‪ ,‬אפשר לראות שמשהו חסר‬
‫בתמונה‪ ,‬בציור‪ ,‬אבל לא חלק ספציפי אלא פחות או יותר מה שקורה בשדה השמאלי של העולם‪ .‬אפשר להבין‬
‫שהתסמונת קורית מתי שאנשים נפגעים בהמיספרה הימנית שלהם‪ ,‬הליקוי לא נובע מכך שהם לא רואים‬
‫את הצד השמאל י‪ ,‬אלא מזה שבאופן לא ברור‪ ,‬משהו בייצוג השמאלי של העולם מתמסמס ונמוג‪ ,‬לכן הם‬
‫יציירו חצי חתול‪ ,‬והם יגישו את הדף ויגידו סיימנו‪ .‬מבחינתם הם העתיקו כל מה שצריך‪ .‬זה לא רק קורה‬
‫מתי שמבקשים מהם להעתיק את התמונה‪ ,‬זה יכול לקרות גם כשמבקשים מהם להעתיק בצורה ספונטנית‬
‫‪-‬ורואים ציור שכולל את הצד הימני של הבית ולחלוטין מזניח את הצד השמאלי של העולם‪ .‬המילה "נגלקט"‪,‬‬
‫הזנחת צד‪ ,‬הלל חושב שזו מילה טעונה‪ ,‬ולא כל כך טובה‪ ,‬כי זה מרמז על משהו מכוון‪ .‬האנשים האלו לא‬
‫מזניחים באופן מכוון‪ ,‬אבל הם לא מייצגים ולא קשובים למה שקורה בצד שמאל של העולם‪.‬‬
‫אחת המצגות הדרמטיות שאפשר לראות במיוחד בשלבים האקוטיים (כלומר לא נראה את זה באשפוז יום‬
‫שיקומי ‪ 4-5‬חודשים אחרי האירוע)‪ ,‬אבל כן נראה את זה במיון‪ ,‬או רק בשלבים הראשונים של ההגעה‬
‫לשיקום‪ ,‬רואים תופעות מדהימות של הזנחה של איפור‪ ,‬גילוח‪ ,‬רק חצי פנים‪ ,‬והזנחה של מה שקורה בצד‬
‫שמאל של הגוף שלהם‪ .‬אפשר לראות אנשים שאוכלים רק את האוכל בצד ימין של הצלחת‪ ,‬או המגש‪.‬‬
‫התסמונת הזו תופסת מלא קשב שלנו כחוקרים‪ ,‬יש בה משהו אקזוטי ומוזר‪.‬‬

‫הקשב שלהם כה לקוי – בעבודה של עוקב עיניים אפשר לראות ‪ .‬הנבדק מתבקש לשבת בחדר‪ ,‬אפשר לראות‬
‫שנבדקי בקרה מפנים את הקשב גם לצד ימין וגם לצד שמאל‪ .‬נבדקים עם הזנחת צד ממש מתעלמים מצד‬
‫שמאל‪ .‬מרכז העולם שלהם עצמו מוטה לימין‪ ,‬ואפשר לראות שהויזואל סרץ' שלהם בצורה ספונטנית מזניח‬
‫בצורה גסה את מה שקורה בצד שמאל של העולם‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫מאפיינים קליניים ואפידמיולוגיים‬
‫תסמונת אופיינית לפגיעות טראומטיות בהמיספרה הימנית‪:‬‬
‫תסמונת יחסית שכיחה‪ .‬שכיחות של נגלקט‪ :‬כ‪ 50%-‬מהמקרים לאחר נזק בהמיספרה הימנית (יותר נפוץ‬
‫לאחר פגיעה בהמיספרה ימין) וכ‪ 15%-‬מהמקרים לאחר נזק בהמיספרה השמאלית‬
‫ההחלמה מהירה הרבה יותר לאחר נזק שמאלי אז התסמונת הקלאסית היא הנגלקט הקלאסי קורה‬
‫בהמיספרה ימין והחלק המוזנח הוא החלק השמאלי‪.‬‬
‫נגלקט קורה המון פעמים אחרי אירועים מוחיים‪ ,‬הרבה יותר מאשר תהליכים כמו גידולים או תהליכים‬
‫ממוקדים מאד‪ .‬סטרוק קלאסי להמיספרה הימנית זו המצגת הטיפוסית שנראה‪.‬‬
‫תסמונת אופיינת יותר לנזקים טראומטיים מפושטים כגון ‪ CVA‬מאשר לתהליכי נזק מתמשכים כגון‬
‫גידולים או לנזקים טראומטיים ממוקדים כגון פגיעות רסיסים‪.‬‬
‫זה נשמע מאד מסקרן ומוזר‪ .‬אבל זה נשמע כאילו פחות מזיק מדברים אחרים שאנחנו יכולים לדמיין אולי‪.‬‬
‫הזנחת צד‪ ,‬ובעיקר הזנחת צד כרונית מהווים את אחד הסימנים‪,‬‬
‫נגלקט הוא אחד מהמנבאים הפרוגנוסטיים השליליים ביותר לשיקום לאחר אירוע מוחי‪ ,‬במיוחד כשמדובר‬
‫על הזנחת צד שהיא כרונית‪ .‬האנשים האלו מתקשים מאד לחזור למקום שהיו בו קודם או אפילו קרוב אליו‪.‬‬
‫ככל הנראה‪ ,‬זה שאנשים עם נגלקט לא מודעים לעובדה שיש להם קושי בכלל‪ .‬כשיש לכם איזשהו ליקוי‬
‫ואין לכם הבנה ומודעות לעובדה שיש ליקוי‪ ,‬ולא באמת להרגיש ולהפנים את זה שקורה משהו‪ ,‬ואנשים עם‬
‫נגלקט אפשר להגיד להם והם יכולים לדעת איזה משהו‪ ,‬אבל זה לא ידע שמחובר לידע קונקרטי ביומיום‬
‫שלהם‪ ,‬כי אין להם תחושה‪ ,‬הם לא מרגישים את זה באמת בעצמם‪ .‬הם לא רק לא מודעים לנגלקט‪ ,‬אלא גם‬
‫לתופעות אחרות שיש להם‪ .‬אם אתם לא מודעים לצד השמאלי של הגוף שלכם‪ ,‬שהוא לקוי‪ ,‬שהוא לא מתפקד‬
‫כמו שצריך – איך הוא יכול להשתקם? אולי במסגרת השיקום זה עובד‪ .‬אבל קשה מאד להשתקם ולהשתפר‪.‬‬
‫ההזנחה מוכרת בעיקר בהקשר לעיבוד חזותי מרחבי אך קיימת בכל אופנויות החוש‪ .‬הרבה פעמים הם‬
‫מזניחים את המידע החזותי אבל הרבה פעמים הם מזניחים גם מידע אודיטורי‪ .‬בדיקה קלאסית זה לעמוד‬
‫מאחורי מישהו עם "קליק" "קליק" עטים כזה שעושים קליק‪ ,‬הם הרבה פעמים מזניחים את הקולות שיש‬
‫בצד שמאל ומדווחים על הקולות שיש בצד ימין‪ .‬בנוסף‪ ,‬אם יש סטימולציה סימולטנית‪ ,‬גם מימין וגם‬
‫משמאל (למשל עם האצבעות)‪ ,‬ואז רואים שהחולה פתאום רק מתייחס למה שקורה בצד ימין‪ .‬הרבה פעמים‬
‫כאילו החולה משתפר‪ ,‬אבל ברגע שהמבחן מעמת את החולה עם גירוי סימולטני בשני הצדדים ‪ -‬הופ‪ ,‬צד‬
‫שמאל נעלם‪ .‬זה נקרא ‪ .extension‬יש לזה מלא השלכות‪ .‬למשל מישהו נכנס לאוטו ונוהג‪ .‬העולם מלא‬
‫בגירויים סימו לטניים כל הזמן! לכן הביטוי של התסמונת בחיים האמיתיים עלול להיות הרבה יותר חמור‬
‫מאשר במבחני המעבדה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ :12‬המשך נגלקט‬
‫רוב המחקר הוא נגלקט ויזואלי אבל זו תסמונת שמופיעה בכל החושים הפוטנציאליים‪ ,‬אבל רוב מה‬
‫שיודעים הוא בחוש הראייה‪ .‬ראינו סרטון שהציג את הנושא‪ ,‬וראינו דוגמא למה שרואים בשקף זה – הכחדה‪.‬‬
‫‪ Extinction‬הכחדה –‬
‫זה קורה מתי שהנבדק מקבל גירוי דו‪-‬צדדי‪ ,‬וחולה שיש לו הכחדה‪ ,‬נראה את זה כשהוא מקבל גירוי דו‪-‬‬
‫צדדי‪.‬‬
‫הכחדה היא התעלמות או העדר מודעות לגירוי המופיע מצד שמאל‪ ,‬בנוכחות גירוי אחר המופיעה בו זמנית‬
‫בצד ימין‪ ,‬אך לא כאשר הגירוי השמאלי מופיע ביחידות‪ .‬תסמונת זו שכיחה במיוחד באופנות השמיעה‬
‫והחלמה ממנה איטית הרבה יותר מאשר החלמה מהסימפטומים הקליניים של הזנחת הצד‪.‬‬

‫התסמונות של נגלקט הן מאד מגוונת‪ ,‬מחולקות לתתי סוגים‪ ,‬נרצה לפרק את נגלקט לתתי המרכיבים שלו‪.‬‬

‫פה רואים איך נגלקט בא לידי ביטוי אצל אומן‪ ,‬האומן הזה גרמני‪ ,‬פחות או יותר בסביבות גיל ‪ 60‬עבר אירוע‬
‫מוחי משמעותי ותיעד דרך האומנות שלו את השינויים שחלו בציורים שלו במהלך השיקום מהאירוע המוחי‪.‬‬
‫צייר כל מני זוגות שיושבים אחד ליד השני בצורה קפואה‪ ,‬הייתה לו אמנות די מעניינת‪ .‬רוב ציוריו הושמדו‬
‫על ידי הנאצים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫ניתן לראות שהתסמונת מוצגת בצורה האקוטית ביותר בחודשים הראשונים לאחר האירוע המוחי‪ .‬לאחר‬
‫מכן ככל שחולף הזמן התסמינים הולכים ומתמתנים‪ .‬לאט לאט העולם השמאלי הולך ומתמלא‪ ,‬עדיין פחות‬
‫עשיר בפרטים אבל הולך ומתמלא‪.‬‬
‫אמן אחר‪ ,‬זה פדריקו פליני – פליני עבר אירוע מוחי‪ ,‬בסוף הוא מת מעוד אירוע מוחי מסיבי‪ .‬אבל לפני שהוא‬
‫מת‪ ,‬הוא עבר אירוע מוחי שהיה עם סימנים קלאסיים של פגיעה ימנית ונגלקט‪ .‬עשו לו מבחנים סטנדרטיים‬
‫שעשו לו רואים את התגובות היצירתיות שלו למבחנים‪ .‬זה מבחן שיש קו והנבדק מתבקש לסמן את אמצע‬
‫הקו עם עיפרון‪ .‬חולים נוטים לסמן את קו האמצע עם הטייה מאד חזקה לימין‪ ,‬בגלל שהשדה השמאלי פגוע‪.‬‬
‫פליני מוסיף כל מני קישוטים ותוספות‪ ,‬זה נורא מעניין לראות את התגובות שלו גם ברמה הקוגניטיבית‬

‫פה רואים שהוא מצייר – דמויות‪ ,‬ורואים שהצד השמאלי חסר‪ .‬רואים אחר כך בטוש עבה יותר שהוא הוסיף‬
‫כי הוא הבין שהוא פספס משהו‪ .‬אז יש פה דוגמאות לחוסר בצד השמאלי‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫פה למשל‪ ,‬גם הדמות שלו חסרה את הצד השמאלי‪ ,‬אבל הדמות במצח – רואים שיש קווים חסרים‪ ,‬זה לא‬
‫מקרי‪ .‬זה הזנחה שקורית לא רק ברמת השדה המרחבי הכללי אלא גם ברמת האובייקט‪ .‬גם אובייקט‬
‫שנמצא ממוקם מרכזית או אפילו בצד הימני של העולם‪ ,‬הצד השמאלי של האובייקט יכול להיות מוזנח‪.‬‬

‫בציור אחר שלו הוא שואל ‪ ?where is the left‬אדם שאומר איפה השמאל שלי – מתלונן שחסר משהו‪ ,‬מראה‬
‫לנו מבחינה קלינית שהוא לא מדגים אנוזוגנוזיה – זו הסיטואציה שבה החולה לא מודע לעצם המחלה שלו‪,‬‬
‫אין ידע של החולי‪ ,‬אין מודעות לחולי‪ .‬לרוב החולים שיש נגלקט‪ ,‬נראה רמות שונות של אנוזוגנוזיה לליקויים‪.‬‬

‫הזנחת צד ברמות מרחב שונות‬

‫◼ ‪ – Personal Neglect‬עוסק מטבע הדברים‪ ,‬באדם עצמו‪.‬‬
‫◼ ‪ – Peripersonal Neglect‬עוסק בצד שנמצא מעבר לאדם עצמו‪ ,‬זה לא הגוף שלי שאני מזניח‪ ,‬או‬
‫לא מודע לבעיות שלו‪ ,‬אלא דברים שקורים מעבר לגוף שלי‪ ,‬במרחב‪ .‬זה המרחב שבו אנו בודקים‬
‫בד"כ את הנבדקים שלנו‪.‬‬
‫◼ ‪ – Extrapersonal neglect‬נגלקט לרמה מרוחקת יותר מהטווח המיידי של הנבדק‬
‫◼ הזנחה בממד האובייקט – ‪Object Centered Neglect‬‬
‫◼ הזנחה ברמת הייצוג המנטאלי – ‪Representational Neglect‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 Personal Neglect
Lack of awareness to the side of the body opposite of the damage
‫ הוא לא מודע‬.‫ הבודק ממש צריך להפנות את תשומת ליבו ליד השמאלית בגלל‬,‫בסרטון שראינו‬ •
..."‫ והיד "לא משהו‬,‫לזה כל כך‬
‫ אלא לעורר את המודעות לכך‬,‫חלק מהמורכבות של הבעיה זה לא רק לשפר את הביצוע של החולה‬ •
‫ איך אפשר לגייס את החולה להשתפר ולעשות עבודה עצמית ואת כל מה שהוא צריך‬.‫שיש בעיה‬
‫ אם החוויה שלו היא שהוא חושב רק על היד הימנית שהיא תקינה והכל בסדר? השילוב‬,‫לעשות‬
‫ זה ממש‬,‫ ונגלקט ואנוזוגנוזיה ביחד זה קוקטייל קטלני‬,‫שנגלקט בגדול מנבאת בעיות בשיקום‬
.‫אומר שכנראה יש להיות פסימיים שמדברים על ניבוי של החולים להמשך השיקום‬
,‫ החולה איננו לובש את השרוול השמאלי של הפיג'מה‬:personal neglrct-‫תסמינים נפוצים ב‬ •
.‫ או באיפור יש הזנחה של הצד השמאלי של הפנים‬.‫ וכו‬,‫אינו מגלח את המחצית השמאלית של פניו‬
– ‫או רגלו השמאלית כשייכים לו‬/‫ החולה אף אינו מזהה את ידו ו‬,‫במקרים מסוימים‬ •
.‫ במקרים מסוימים רואים שההזנחה הזו עוברת טרנספורמציה יותר דרמטית‬- asomatognosia
.‫ בסומטוגנוזיה רואים שהחולה מאבד את תחושת ה"בעלות" על הגפה השמאלית‬,‫למשל‬
‫ שבה החולה מפתח דלוזיות משוכללות‬,somatoparaphrenia ‫ישנה מצגת קיצונית יותר שנקראת‬ •
‫ הוא מפתח דלוזיות מסובכות ומשוכללות אודות‬.‫אודות הגפה ומזהה אותה כשייכת לאדם אחר‬
‫ דברים שמתחילים‬.‫ או שזו לא גפה אנושית‬,‫ שהיא שייכת למישהו אחר ומחוברת אליו בטעות‬,‫הגפה‬
.‫לענות על הקטגוריה של דלוזיה פסיכיאטרית‬
‫ יש קשיים‬,‫אזורי המעורבות של סומטוגנוזיה וסומטופרפרניה – מעורבים אזורים פרונטליים יותר‬ •
‫ הפגיעה המוחית הרבה‬,‫קורטיקלית‬-‫ מצגת הרבה יותר מורכבות ויש מעורבות תת‬,‫בגדול של שיפוט‬
.‫יותר מורחבת ומובילה לתסמינים יותר ביזאריים‬

‫ יש‬SP ‫ ב‬.‫( מערבות פגיעות נרחבות יותר מהזנחת צד פשוטה‬sp) ‫ ( וסומטופראפרניה‬sa) ‫אסומטוגנוזיה‬
-‫ כמו כן ישנה מעורבות תת‬.‫מעורבות פרונטאלית גדולה יותר כולל מעורבות אורביטופרונטאלית‬
‫קורטיקלית נרחבת יותר‬

The man who fell out of bed (sacks, 1985)

asomatognosia
When I arrived I found the patient lying on the floor by his bed and staring at one leg. His expression contained anger,
alarm, bewilderment and amusement . I asked him if he would go back to bed, or if he needed help, but he seemed
upset by these suggestions and shook his head. I squatted down beside him, and took the history on the floor. He had
come in, that morning, for some tests, he said. He had no complaints, but the neurologists, feeling that he had a 'lazy’
left leg - that was the very word they had used - thought he should come in. He had felt fine all day, and fallen asleep
towards evening. When he woke up he felt fine too, until he moved in the bed. Then he found, as he put it, 'someone’s
leg’ in the bed - a severed human leg, a horrible thing! He was stunned, at first, with amazement and disgust - he had
never experienced, never imagined, such an incredible thing. He felt the leg gingerly. It seemed perfectly formed, but
'peculiar’ and cold. At this point he had a brainwave. He now realised what had happened: it was all a joke! A rather
monstrous and improper, but a very original, joke! It was New Year’s Eve, and everyone was celebrating. Half the
staff were drunk; quips and crackers were flying; a carnival scene. Obviously one of the nurses with a macabre sense
of humour had stolen into the Dissecting Room and nabbed a leg, and then slipped it under his bedclothes as a joke
while he was still fast asleep. He was much relieved at the explanation; but feeling that a joke was a joke, and that
this one was a bit much, he threw the damn thing out of the bed. But - and at this point his conversational manner
deserted him, and he suddenly trembled and became ashen-pale - when he threw it out of bed, he somehow came after
it - and now it was attached to him.

2020-2021 ‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א‬

 ‫‪Somatoparaphrenia – case study.‬‬

‫‪Neglect often appears with anosognosia – the unawareness of ones own neurological‬‬
‫‪deficits‬‬

‫דוגמא לאנוזוגנוזיה – קצת מזכיר את מה שראינו בסרטון‪ ,‬אבל בסרטון היה בעיקר המחשה של נגלקט‬
‫פרסונלי‪ ,‬החולה כמעט לא מרגיש ולא מדווח על מה שקורה בצד ימין‪ ,‬אבל במקרים של אנוזוגנוזיה‪ ,‬גם‬
‫כששואלים את החולה על מה שקורה‪ ,‬נראה שהוא מכחיש את הקושי‪ ,‬הוא לא מודע לעובדה שיש קושי‬
‫נוירולוגי‪ .‬זה דו שיח מ‪( 2002-‬בשקופית למעלה) אפס מודעות למה שקורה‪ .‬החולה הספציפי הזה‪ ,‬מעבר‬
‫לריאיון הקליני שמתארים במאמר‪ ,‬רצו לבדוק אם יש לו ידע אימפליציטי לליקוי הנוירולוגי‪ .‬אפשר לתת‬
‫לחולה‪ ,‬משימה שבשביל לבצע אותה אתה צריך באופן טבעי להשתמש בשתי הידיים‪ ,‬ואז אפשר לראות איך‬
‫החולה ניגש למשימה כזו‪ .‬בתמונה למשל‪ ,‬מגש עם כוסות‪ .‬אומרים לנבדק "תרים את הכוסות בבקשה"‪.‬‬
‫הדבר הטבעי זה להשתמש בשתי הידיים‪ ,‬אבל מה היינו עושים אם הייתה לנו יד אחת פצועה? אנו יודעים‬
‫שאנחנו לא יכולים להשתמש בה‪ ,‬אז בכזה מקרה נשתמש ביד הבריאה ונמקם אותה במרכז וננסה להרים‬
‫את המגש בצורה מוזרה‪ .‬אז בכך מדגימים את המודעות לליקוי המוטורי שלנו בהרמת המגש‪ .‬מה עושה‬
‫החולה ‪ ?NS‬כשהוא ניגש להרים את המגש‪ ,‬או משימה אחרת בסגנון‪ ,‬הוא לוקח את היד הימנית ופשוט‬
‫שולח אותה לקצה הימני של המגש‪ ,‬ז"א‪ ,‬אין ברמה הלא‪-‬מודעת‪ ,‬את התובנה שהוא צריך לעשות איזשהו‬
‫שינוי בשביל לעשות התאמה‪ .‬זה מראה שגם ברמה האקספליציטית וגם ברמה האימפליציטית אין לו‬
‫מודעות לליקוי הנוירולוגי‪.‬‬

‫המרחב הקרוב ‪Peripersonal neglect -‬‬

‫זה המרחב שבו אנו שולחים את היד ותופסים דברים‪ ,‬דברים במרחק נגיעה"‪ .‬שם נמצאות רוב המטלות‪.‬‬
‫‪Patient who is unable to acknowledge stimuli originating in space opposite of damage -‬‬
‫‪patient’s inattention is to items within reaching distance‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬
‫בפרי‪-‬פרסונל נגלקט יש מספר שאלות מעניינות שאפשר לשאול בשביל להבין את הדיסוציאציה בין זה לבין‬
‫דברים שנמצאים יותר רחוקים‪.‬‬
‫בעבודה משנת ‪ 2000‬ברטי מתארים חולה בשם ‪ PP‬שאחרי שבץ בהמיספרה ימין יש לו דיסוציאציה בנגלקט‬
‫בדברים שנמצאים קרוב אליו לדברים שנמצאים רחוק ממנו‪.‬‬
‫במטלה שראינו קודם היה נגלקט ב‪ near space‬אבל כשהחולה התבקש לעשות ליין ביין סקשיין לקו שהיה‬
‫ממוקם במרחק כמה מטרים ממנו באמצעות לייזר (שזו בעצם אותה מטלה‪ ,‬רק פעם על הדף מולי ופעם על‬
‫הקיר)‪ ,‬הנגלקט היה רק בניר ספייס ולא בדיסטנס ספייס‪ .‬זה הדיסוציאציה בין הפרי‪-‬פרסונל נגלקט לבין‬
‫המרחב הרחוק יותר ‪ .‬באופן מעניין עם החולה הזה‪ ,‬מתי שהוא התבקש לעשות את אותה מטלה‪ ,‬אבל עם‬
‫מקל‪ ,‬ולא לייזר‪ ,‬החולה מראה שוב פעם את התסמינים של הנגלקט‪ .‬החולה‪ ,‬כך משערים‪ ,‬מתייחס למקל‬
‫הפיזי כמין אקסטנשיין של הגוף שלו‪ ,‬וזה הופך את המטלה ליותר דומה למה שקורה כשהוא נמצא מול דף‪.‬‬
‫הדפוס הזה‪ ,‬הוא דפוס שמכירים בספרות גם בצורה הפוכה – מקרה בדיוק הפוך – (במלבן האדמדם‬
‫בשקופית)‪.‬‬

‫‪Extrapersonal neglect and frames of reference‬‬

‫כשאנו שואלים מה זה שמאל וימין‪ ,‬חולים עם נגלקט פגיעה ימנית ואז הם מזניחים את הצד השמאלי‪ .‬אבל‬
‫הצד השמאלי של מה?‪...‬אפשר לחשוב על כמה רמות של צירים שאפשר להזניח את הצד השמאלי‪ .‬בספרות‬
‫מבחינים בעיקר בין ‪ gravitational coordinates‬לבין ‪.body-centered coordinates‬‬
‫הזנחת צד מתבטאת גם ביחס למרחב שמחוץ לגופו והישג ידו המיידי של החולה‪ .‬הדבר מתבטא‪ ,‬למשל‪ ,‬בכך‬
‫שהחולה איננו עונה או פונה אל אדם הנמצא משמאלו‪ .‬אחת השאלות המעניינות בהקשר זה היא מהו מרכז‬
‫הסימטריה של החולה? כיצד נקבעת רשת הקואורדינאטות הקובעת מהו שמאל ומהו ימין? בבדי‪-‬סנטרד‪,‬‬
‫התמונה משתנה‪.‬‬
‫החלק העליון של התמונה מראה אדם שעומד מול הקובייה שמסומנת ב‪ .1,2,3,4-‬גם הגרביטייישונל ‪ ,‬שנמצא‬
‫בצד שמאל‪ ,‬וגם הבאדי‪-‬סנטרד‪ ,‬הם בדיוק חופפים אחד לשני‪ .‬בכזו סיטואציה אין דיסוציאציה בין‬
‫גרביטיוישונל לבין באדי‪-‬קורדיינט‪ .‬הם פשוט יושבים אחד על השני‪.‬‬
‫אבל כמו שרואים ב‪ ,B‬כשהחולה שוכב על צד ימין‪ ,‬ועכשיו שהחולה שוכב על צד ימין‪ ,‬יכולים לקבל‬
‫דיסוציאציה מעניינת בין הצירים השונים‪ .‬בגלל שבכל מה שקשור לגרביטיושנל‪ ,‬העולם נשאר אותו עולם‪,‬‬
‫צד שמאל עדיין בצד שמאל וצד ימין עדיין בצד ימין‪ ,‬כמו ב‪ .A‬זה לא יושפע מהפוזיציה של החולה‪ .‬אבל‬
‫בבאדי סנטרד‪ ,‬התמונה משתנה – ימין זה מה שמתחתיי‪ ,‬ושמאל זה מה שנמצא מעליי‪ .‬ולכן שמאל הופך‬
‫להיות מה שמעל החולה ‪ .‬אם החולה שוכב באופן הפוך על צד שמאל שלו – הגרביטיושנל לא ישתנה‪ ,‬אבל‬
‫הצד השמאלי של העולם נמצא מתחת החולה והצד הימני מעל החולה‪.‬‬
‫רואים דוגמאות גם להפרעות שהן גרביטיושנל‪ ,‬גם לחולים שמדגימים את הבאדי‪-‬סנטרד‪ ,‬זה הציר שהם‬
‫יזניחו‪ .‬וגם רואים שמבטאים גם את זה וגם את זה‪.‬‬
‫‪ Egocenteric neglect‬מוגדר כך שציר הסימטריה עובר במרכז הגוף מהראש‬
‫אל הרגליים‪.‬‬
‫‪ Allocenteric neglect‬מוגדר על ידי כיוון שדה הגרוויטציה ‪ -‬תלוי אובייקט‪,‬‬
‫ולא תלוי צופה‪.‬‬
‫שתי מערכות הצירים נמצאו משפיעות בחולים שונים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫הזנחת צד במימד האובייקט – העתקה‬

‫מבקשים מהחולה לצייר משהו – רואים שאפשר לצייר את אובייקט‪ ,‬לפחות את החלק הימני‪ ,‬ונוטים‬
‫להזניח‪ ,‬להשמיט‪ ,‬לעוות את הצד השמאלי של האובייקט‪.‬‬

‫דף קבוע מתוך בטרייה של אבחון – כל מי שיעבור אבחון יעבור מטלה כזו‪ .‬רואים לא רק את הקושי לצייר‪,‬‬
‫זה לא קושי של עיבוד אנליטי לעומת עיבוד הוליסטי‪ ,‬שידברנו בהקשר לפגיעות ימניות‪ ,‬גלובליות בין‬
‫המיספרות‪ .‬פה רואים את ההזנחה של המרחב השמאלי‪.‬‬
‫‪Object-centered neglect‬‬

‫ב‪ object-centered-‬נגלקט‪ ,‬לא רק מדברים על ימין‪-‬שמאל מבחינת המרחב שנמצא מולי בעולם‪ ,‬אלא בכל‬
‫אחד מהאובייקטים שאני מנסה להתמקד בו‪ ,‬אנחנו יכולים לראות הדגמה של הזנחה‪ .‬אם החלק העליון‬
‫מתאר את הציור שהנבדק מתבקש להעתיק‪ ,‬למטה רואים שהניסיון של החולה להעתיק את כל הפריטים‬
‫האלו‪ ,‬בכל אחד מההעתקות רואים הזנחה של הצד השמאלי של האובייקט‪ ,‬למרות שהאובייקט נמצא בצד‬
‫הימני של המרחב של הגרביטיושנל‪ ,‬מול החולה זה נמצא בצד ימין‪ ,‬היינו מצפים ששם לא תהיה הזנחה‪.‬‬
‫אבל כשיש הזנחת אובייקט‪ ,‬ההזנחה תקרה ברמת האובייקט באופן שיכול להיות בלתי‪-‬תלוי במרחב‪ ,‬אבל‬
‫לפעמים זה יכול להיות מוחרף על ידי המרחב‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫?‪Does attention operate on object-centered or location based representations‬‬

‫זה מחקר מעניין שבחן את האינטראקציה בין רמות שונות של ייצוג של הזנחה‪ ,‬עבודה של פיטר ומרלין‬
‫ברנדן מ‪ ,1996‬הם רצו לבדוק האם הקשב אצל חולי נגלקט עובד אצל ‪ object-centered‬או ‪location‬‬
‫‪.based representation‬‬
‫הם יצרו מין גירויים כאלו‪ ,‬כמו משקולות‪ ,‬שני עיגולים שמחוברים במוט‪ ,‬זה ב‪ connected-‬או שזה לא‬
‫מחובר ואז זה לא משקולת‪ ,‬אלא סתם שני עיגולים‪.‬‬
‫העיגולים האלו יכולים להסתובב‪ ,‬לעשות רוטציות מול הנבדקים‪ .‬עכשיו אפשר לבחון את הקשב של‬
‫הנבדקים לצדדים השונים של העיגולים האלו כפונקציה של זמן התגובה שלהם לאיזשהו גירוי שמופיע בתוך‬
‫העיגולים והם צריכים להחליט אם הופיעה מטרה או לא‪.‬‬
‫בשלב ראשון‪ :‬מסתכלים על העיגולים‪ .‬לפעמים העיגולים הם סטטיים‪ ,‬ולפעמים הם מסתובבים‪.‬‬
‫בשלב שני‪ :‬יש להחליט האם הופיעה מטרה באחד העיגולים – ימין או שמאל‪.‬‬
‫נשאלת השאלה‪ ,‬האם הנבדקים יגיבו מהר\לאט יותר כשבהתחלה הם יתייחסו לצד הירוק או השמאלי של‬
‫הניסוי‪ ,‬ועכשיו הוא הסתובב‪ ,‬האם אני אהיה מהיר יותר לזהות גירויים לעומת תנאי בייס‪-‬ליין שזה בלי‬
‫הסתובבות‪ .‬השאלה הקריטית‪ :‬האם העיגול שקודם היה בימין ועכשיו בצד שמאל‪ ,‬שומר על הייצוג שלו‬
‫כצד הימני של האובייקט (ולכן ייתפס טוב יותר גם כשיהיה בצד שמאל) היינו משערים שהנבדקים יהיו‬
‫מהירים יותר לזהות כי בעצם הוא הצד הימני של האובייקט‪ .‬ולהיפך‪ ,‬האם העיגול השמאלי שעבר לצד ימין‬
‫עדיין שומר על הייצוג שלו כצד השמאלי של האובייקט (ולכן ייתפס פחות טוב)‪.‬‬

‫האפשרות הראשונה שהחוקרים מעלים – שנגלקט הוא תלוי לוקיישן‪ ,‬אם זה כך‪ ,‬מתחילים מהתנאי‬
‫השמאלי‪ ,‬ואז עושים את הרוטציה כך שהצד עם הכדור עם הפסים עובר ומתגלגל לצד שמאל של המרחב‪,‬‬
‫ועכשיו משהושלמה הרוטציה‪ ,‬אז מה שהיה קודם בצד שמאל – יזוהה מהר יותר‪ ,‬כי הוא בצד ימין‪ ,‬ומה‬
‫שהיה קודם בצד ימין‪ ,‬יזוהה לאט יותר‪ ,‬כי הוא בצד הנגלקטי של העולם‪ .‬זה כשהנגלקט הוא תלוי לוקיישן‪.‬‬
‫מאד פשוט‪.‬‬
‫אבל‪ ,‬יכול להיות גם ‪ object-based‬נגלקט – בכזה מקרה‪ ,‬אם הגירוי מבחינתי הוא מה שרואים בשורה‬
‫השנייה בצד שמאל‪ ,‬ואני מזניח את הצד השמאלי של הגירוי ועכשיו מישהו עשה רוטציה של הגירוי‪ ,‬אז‬
‫מבחינתי הצד השמאלי מופיע פה בצד ימין‪ ,‬אני אהיה איטי יותר לעבד מידע שמוצג בצד ימין‪ ,‬משאני אהיה‬
‫לעבד מידע שמוצג בצד שמאל‪ ,‬כי מה שקריטי פה זה האובייקט‪ .‬לכן אהיה איטי יותר לזהות גירויים‬
‫שמוצגים בצד ימין‪ .‬אנחנו מושכים את השמאליות של האובייקט לתוך המרחב הימני‪.‬‬
‫האפשרות השלישית זה שילוב של שני הדברים – גם לוקיישן בייס וגם אובג'קט‪-‬בייס‪ :‬בכזה מקרה אם‬
‫יש לי גם וגם‪ ,‬הביצוע שלי יהיה הכי לקוי‪ ,‬הכי איטי כשאני מנסה לזהות את האובייקט בצורה שרואים‬
‫בצד שמאל בצורה השלישית‪ .‬יש לי גם את הנגלקט של האובייקט‪ ,‬וגם את הנגלקט שתלוי בשדה‪ .‬יש לי‬
‫נגלקט כפול‪ .‬אם אני עושה רוטציה ומעביר את‬
‫הצד השמאלי לתוך הצד הימני‪ ,‬מה שנראה זה‬
‫שעדיין מקבלים איזשהו נגלקט של מה שהיה‬
‫קודם בצד שמאל‪ ,‬כי הוא שומר את הייצוג‬
‫השמאלי שלו‪ ,‬המנוגלקט‪ ,‬שעכשיו עבר לצד‬
‫ימין – זה עדיין צד שמאל של האובייקט‪,‬‬
‫ולעומת זאת מה שהיה בימין נכנס לשדה‬
‫מנוגלקט‪ .‬נראה גם פה וגם פה את הקשיים‪.‬‬
‫מה התוצאות?‪...‬מוצאים בדיוק את ההיפותזה‬
‫השלישית‪ .‬החולים מראים גם נגלקט שהוא‬
‫לוקיישן‪-‬בייסד וגם נגלקט שהוא אובגקט‬
‫סנטרד בייס‪ .‬זה אומר שכשאני מסובב מצד‬
‫ימין לתוך צד שמאל את הגירוי שלי‪ ,‬נראה‬
‫שאני מגיב טוב ומהר יותר לגירוי מאשר הגירוי‬
‫שפשוט הונח בצד שמאל מלכתחילה‪ .‬כאילו‬
‫לקחתי את הצד הימני של האובייקט ואותו‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫שיפרתי‪ ,‬ועכשי ו אני רק צריך להתמודד עם הספייס נגלקט‪ ,‬שזה פחות חמור מאשר התנאי שרואים בצד‬
‫השמאלי בשורה התחתונה‪ ,‬שבו יש גם לוקיישן בייסד וגם אובג'קד בייס נגלקט‪ .‬בקיצור שני האופנים האלו‬
‫יכולים לפעול במקביל‪ .‬הדבר הקריטי – כל מה שאנחנו מדברים זה רק מתי שהגירויים שלנו מחוברים על‬
‫ידי אלמנט שהופך את זה לאובייקט אחד‪ .‬כשמדברים על שני כדורים נפרדים שמסתובבים‪ ,‬בממצאים‬
‫שלהם‪ ,‬הם ראו שכל המניפולציות האלו לא היו מושפעים בכלל מתי שמסתכלים על שני גירויים מבודדים‬
‫מסתובבים‪ .‬זה צריך להיות שהייצוג שלנו כתופסים‪ ,‬זה שמדובר באובייקט אחד ואז גם כשהוא עובר רוטציה‬
‫לצד השני‪ ,‬אני מזניח אותו‪.‬‬

‫הגדרה ותיאור כללי‬

‫הזנחה שקורית ברמה של ייצוג מנטלי‪ .‬בעצם כל הייצוגים שלנו חייבים לעבור דרך איזו רמה מנטלית‪ .‬איך‬
‫אנחנו יכולים לבחון את הרמה המנטלית באופן מבודד?‬
‫הזנחת צד‪ :‬התנהגות הרומזת על חוסר התייחסות למחצית המרחב‬
‫שמנגד להמיספרה הפגועה‪ .‬ההזנחה יכולה להתבטא בצורות שונות‪:‬‬
‫◼ המרחב האישי – ‪Personal Neglect‬‬
‫◼ המרחב הקרוב ‪Peripersonal neglect -‬‬
‫◼ המרחב החיצוני – ‪Extrapersonal Neglect‬‬
‫◼ הזנחה במימד האובייקט – ‪Object Centered Neglect‬‬
‫◼ הזנחה ברמת הייצוג המנטאלי – ‪Representational Neglect‬‬

‫‪ Representational Neglect: Free drawing‬הזנחה ברמת הייצוג המנטאלי‬

‫לכאורה כשמבקשים במבחנים קלאסיים מהחולה לצייר משהו – חתול‪ ,‬שעון‪...‬אנחנו מבקשים מהחולה‬
‫להשתמש בייצוגים הפנימיים שלו בשביל לבצע איזשהו ביצוע‪ .‬אנחנו מסתכלים על מערכת של ייצוג‪ .‬אבל‬
‫זה ברור לנו שכשאנחנו בתור חולים מתבקשים להעתיק ציור‪ ,‬אנחנו גם משתמשים ברפרודוקציה שלנו‪ .‬אז‬
‫איך אפשר להבדיל בין הייצוג לבין הרפרודוקציה של הייצוג?‪....‬‬
‫נראה כי התעלמות מצד שמאל איננה ממוקדת סביב מערכת התפיסה‪ .‬גם ברפרודוקציה של צורה‬
‫סימטרית מתוך הזיכרון יש ייצוג רק לחלק הימני של המרחב‪ .‬האם הייצוג המנטאלי עצמו מעוות או רק‬
‫הרפרודוקציה שלו?‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫עבודה מ‪ ,1978-‬לקחו חולי נגלקט וביקשו מהם לתאר את כיכר דומו‬
‫במילאנו‪ .‬מקום מאד מוכר שכולם מכירים‪ .‬היינו מצפים שיכירו היטב כל‬
‫כיכר מוכרת ומפורסת בעיר שאנו גרים בה‪ .‬ההוראות לחולה – תדמיין שאתה‬
‫עומד בנקודה ‪ ,A‬ועכשיו מבקשים מהחולה לתאר כל מה שהוא רואה סביבו‪.‬‬
‫החולה מדמיין וצריך לעשות רפרודוקציה למה שהוא זוכר‪ ,‬כל החנויות‪,‬‬
‫הפסלים וכו'‪ .‬מצד שני‪ ,‬אפשר לבקש מהחולה לדמיין שהוא נמצא בנקודה ‪B‬‬
‫ולתאר את כל מה שהוא רואה סביבו בדמיון‪ .‬אם אנשים משתמשים בדמיון‬
‫שלהם‪ ,‬וזו הרי המטלה‪ ,‬אנחנו צריכים לעשות שימוש בזיכרון לפי מה שנפרש‬
‫בעיננו מימין ומשמאל‪ .‬אבל אם יש לחולה נגלקט‪ ,‬נקבל תשובות מאד שונות‬
‫כפונקציה של המקום שהחולה מדמיין שהוא עומד בו‪.‬‬

‫אלו התשובות של החולים כפונקציה של מה שהם דמיינו‪ .‬פעם אחת‬

‫רואים מלא לאנדמרקס מצד שמאל והזנחה של מה שנמצא מצד‬
‫ימין‪ ,‬הנבדק תמיד יזניח בדמיון שלו את מה שקורה בשדה השמאלי‪,‬‬
‫כשהחולה משנה את הרפרנס שלו‪ ,‬לומדים מכך שאין לו פגיעה של‬
‫הזיכרון‪ ,‬מה שנפגע זה יכולת הייצוג המנטלי לדמיין את הזיכרון‬
‫הזה במפה מדומיינת שהחולה מבצע‪.‬‬

‫בדוגמא אחרת לייצוג מנטלי ולקשיים שיכולים‬

‫להיות לחולים עם זה‪ ,‬מבקשים מהנבדקים להיכנס‬
‫לתוך חדר גדול עם חוסר הבחנה מבחינת‬
‫לאנדמרקס בתוך החדר חדר עם וילונות אפורים‪,‬‬
‫תאורה שלא מבחינה‪ ,‬רצפה חלקה‪ .‬מטלה שקצת‬
‫מזכירה מטלות שעושים לחיות מעבדה בשביל‬
‫ללמוד ציוני דרך ומיקום‪ .‬הנבדקים יושבים על‬
‫כיסא גלגלים ממונע‪ ,‬כולל הנבדקים הבריאים‪,‬‬
‫והם נמצאים מול קיר ‪ .A‬ואז הם שומעים איזשהו‬
‫צפצוף‪ – TA ,‬טרגט לוקיישן‪ .‬המטלה של החולים‬
‫זה ללמוד איך מגיעים מהמקום שאנו נמצאים‬
‫כשפונים לקיר ‪ ,A‬איך מגיעים למקור הצפצוף‬
‫במסלול הקצר ביותר‪ .‬אחרי שלמדו לזהות את‬
‫מקור הצפצוף‪ ,‬עושים להם כל מני סיבובים‪ ,‬דיס‪-‬‬
‫אוריינטציה‪ ,‬ואחר כך ממקמים את החולה מול‬
‫קיר ‪ B‬ומבקשים מהחולה או מהנבדק הבריא‪,‬‬
‫למצא את המסלול המהיר ביותר למטרה שלו‪.‬‬
‫הבריאים מתחילים מול קיר ‪ , B‬שומעים צפצוף‪ ,‬עושים פניי פרסה מצד שמאל ומגיעים לטרגט לוקיישן‪.‬‬
‫חולי הנגלקט שהם ‪ non representational‬לא יפנו שמאלה כמובן‪ .‬הם פונים ימינה‪ ,‬הולכים ימינה עד‬
‫שמגיעים לטארגט לוקיישן‪.‬‬
‫חולי הנגלקט שיש להם פגיעה ייצוגית מתחילים להתברבר והולכים לאיבוד בצורה נוראית‪ .‬זו מטלה‬
‫שמדגישה שהקושי בסוג נגלקט הזה‪ ,‬יכול לבוא לידי ביטוי בצורה די דרמטית גם ביכולות הניווט במרחב‪.‬‬
‫זה סוג נפרד שיכול להופיע לצד נגלקט אחר‪ ,‬תפיסתי‪ ,‬אבל יכול להופיע גם רק ברמת הרפרזנטציה‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫מבחנים שונים להזנחת צד‬
‫מטלה קלאסית שנותנים לחולים להעביר‪ .‬הם צריכים להעביר קו‬
‫דרך כל הקווים שהם רואים‪ .‬רואים הזנחה יפה של המרחב השמאלי‬
‫של הדף‪.‬‬

‫פה החולה מתבקש להקיף את האותיות המוגדרות ‪ E‬ו‪ R‬במקרה זה‪.‬‬

‫רואים הזנחה חריפה של המרחב השמאלי‪.‬‬

‫החולה מתבקש לבטל את הכוכבים הקטנים שהוא רואה‪ ,‬רואים שוב‬

‫פעם דוגמא להזנחה‪ .‬החולה תופס הרבה יותר גירויים שקורים בצד‬
‫ימין‪ .‬בקצוות השמאליים הולך לאיבוד‪.‬‬

‫המבחנים האלו טובים‪ ,‬זה לא נותן אינדיקציה לשיפור שהוא על בסיס הזמן שלוקח לחולה ללחוץ‪ ,‬כי עם‬
‫הזמן החולים יכולים למצא יותר גירויים שנמצאים בצד שמאל‪ ,‬אבל זה טרייד אוף‪ ,‬זה לוקח להם יותר זמן‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫‪ :"stary night" test‬במבחן זה החולה צריך ללחוץ כשהוא‬
‫מזהה את הכוכב האדום‪ .‬יש הרבה נצנוצים ירוקים שקורים‬
‫בכל השדה‪ ,‬השאלה מתי החולה יצליח לזהות את ההופעה‬
‫של הכוכב האדום שמופיע בשדה‪.‬‬

‫אחר כך אפשר לקבל מיפוי של זמן התגובה ושל רמת הדיוק של החולה כפונקציה של המרחב‪.‬‬
‫זו הזנחה שנראית מינורית‪ ,‬לא כל מה שהופיע בצד שמאל הוזנח‪ ,‬זה כלי יותר רגיש לראות שינויים שקורים‬
‫אצל החולה לאורך זמן‪.‬‬
‫אצל נבדקי בקרה רואים תמונה יותר הומוגנית של המרחב‪ ,‬יש קשת שמופנית למרכז אבל לא רואים את‬
‫ההטיה הברורה והחזקה בטח לא בדיוק וגם בזמן תגובה‪.‬‬
‫זה מבחן שכתב אותו מישהו מהמחלקה שלנו‪.‬‬

‫נוירואנטומיה של הנגלקט‬
‫המקום הקלאסי זה ‪ inferior parietal lobe -‬האינפריור‬
‫פריאטל לוב – האונה הפריאטלית – אונה שכמעט כל מקור‬
‫שנחפש נמצא אותה‪ .‬גם עבודות כמו של דרייבר משנת ‪1998‬‬
‫מסכמת יפה ומוצאת את האזור הזה כאזור הקלאסי שמייצר‬
‫את התסמונת של נגלקט‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫אבל‪ ,‬ב‪ 2001-‬מוצגת עבודה שמשתמשת באותה‬
‫פרדיגמה‪ ,‬שדיברנו בשיעורים הראשונים – הקושי‬
‫לקחת רק לעשות אוברליי של פגיעות‪ .‬הבעיה שאם רק‬
‫לוקחים אוסף של כל הפגיעות של אנשים ושמים‬
‫בשקפים וממפים מה האזור המשותף לכולם‪ ,‬יכולים‬
‫לקבל תמונה מוטה בגלל שהיא מושפעת מאד מכלי‬
‫הדם שנפגעים בדרך‪ ,‬מהאזורים שנפגעים מהאירוע‬
‫המוחי‪ ,‬זה לאו דווקא האזור הקריטי לתסמונת – האזור‬
‫שמשותף לכולם‪.‬‬
‫כדי לבחון הזנחת צד בצורה יותר נקייה‪ ,‬יש לעשות‬
‫החסרה‪ ,‬לא מאנשים שהם קונטרולוז בריאים או רק‬
‫לבדוק בקרב החולים‪ ,‬אלא צריך קונטרולוז שיש להם‬
‫פגיעה‪ ,‬אבל שהפגיעה שלהם היא לא מערבת נגלקט‪,‬‬
‫כך אפשר לראות שהמעורבות היא מעורבות טמפורלית‬
‫ולא מעורבות פריאטלית‪ .‬הסופריור טמפורל ג'יירי‪,‬‬
‫תואמת יותר למה שכבר ידענו מעבודות דומות שנעשו על קופים‪ ,‬כשכמובן אצל קופים שיש את הפגיעה‪ ,‬היא‬
‫לא נגרמת בגלל אירוע מוחי‪ ,‬אלא לזיה מכוונת שיוצרים החוקרים‪ .‬מה שאומר לנו החוקר‪ ,‬זה שאין‬
‫דיסוציאציה – גם באלה וגם באלה האזור הקריטי והחשוב ביותר כדי לייצר תסמינים נקיים של נגלקט זה‬
‫הסופריור טמפורל ג'יירי‪.‬‬
‫אפילו לגבי השאלה הבסיסית של מהו האזור הקריטי בשביל לייצר תסמינים של נגלקט‪ ,‬זה תחום שממשיך‬
‫להתפתח‪.‬‬
‫ב‪ 2005‬מוצע מודל אחר‪ ,‬שלפיו‪ ,‬מה שמייצר את התסמינים של נגלקט זה לאו דווקא האזורים הפגועים‬
‫עצמם‪ ,‬אלא האזורים שחלקם אזורים פרונטליים ורשתות קשביות פרונטליות‪ ,‬הרבה פעמים הם לכשעצם‬
‫לא פגועות‪ .‬אבל אנחנו שוב צריכים לחזור לשיעורים‬
‫הראשונים ולזכור שפגיעות מוחיות לא חייבות לבוא לידי‬
‫ביטוי בגלל נזק במקום עצמו‪ .‬גם פגיעה בלוקיישן ‪ A‬יכולה‬
‫לייצר פגיעה תפקודית באזור מרוחק על ידי מנגנונים של‬
‫דיסקונקשיין למשל‪ .‬זה מעיד על כך שהפגיעה יכולה להיות‬
‫באזורים יותר דורסליים במערכת אבל הפגיעה התפקודית‬
‫שלהם תהיה במנגנונים פרונטליים קדמיים יותר‪.‬‬
‫נותרים עם שאלה פתוחה לגבי מה בדיוק האזור הפגוע‬
‫מבחינת נגלקט‪ .‬יש כל מני דיונים לגבי נגלקט שהוא כרוני‬
‫ולגבי לא כרוני‪ .‬חלק מהחוקרים מנסים לקשר בין האזור של‬
‫הפגיעה המוחית לבין תתי סוגים שונים של נגלקט‪ .‬נגלקט‪,‬‬
‫תיאורטית יכול להיות גם מפגיעות מאד נקיות בתלמוס‪ .‬יש‬
‫מגוון פגיעות מוחיות שיכולה להוביל לאטיולוגיה דומה‬
‫מבחינת נגלקט‪.‬‬

‫שיטות טיפול ושיקום‬

‫מה אפשר להציע לחולים שיש להם נגלקט?‬

‫מכריחים את החולה להשתמש ביכולות הפגועות שלו‪ .‬גם בנגלקט הרבה פעמים "מכריחים" את החולה‬ ‫‪-‬‬
‫להשתמש בגפה המוזנחת שלו‪ .‬נייצר סיטואציות שבהם‪ ,‬נשב דווקא בצד המנוגלקט של החולה כדי‬
‫להכריח אותו להתייחס אלינו‪ .‬אלו תרגילים חוזרים ונשנים‪ .‬בד"כ יש שיפור עם הזמן‪ ,‬החולים‬
‫מתרגלים וכופים על עצמם שימוש במה שקורה בצד שמאל‪.‬‬
‫רוב השיטות מתמקדות בעידוד המודעות (פאזלים‪ ,‬קריאה‪ ,‬פנייה אל החולה רק משמאל‪ ,‬הסתובבות‬ ‫‪-‬‬
‫בבית החולים)‬
‫כפפה עם זרם חשמלי קל‪ ,‬שמושך את הייצוג מרחב של החולה למה שקורה בצד שמאל‬ ‫‪-‬‬
‫סטימולציה וסטיבולרית שמאלית‪ ,‬זמזמים באזור הצוואר שמכריחים אותו להרגיש משהו שקורה בצד‬ ‫‪-‬‬
‫שמאל‪.‬‬
‫פריזמות – משקפיים שמסיטות את הקשב בצורה מאד חזקה‪ ,‬לשדה הקונטרה‪-‬לטרלי‪ ,‬ובסופו של דבר‬ ‫‪-‬‬
‫כשהחולה מסיר את המשקפיים‪ ,‬יש מין נירמול של שדה הקשב אבל לא ברור האם זה ארוך טווח‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫‪ TMS‬להמיספרה השמאלית ‪ -‬משהו כמו‪ ,‬שיטות פרדיגמות של ‪ ,TMS‬הרעיון הוא לעשות גירוי‬ ‫‪-‬‬
‫להמיספרה השמאלית שפוגע בשדה הקשב השמאלי ומאפשר לשדה הקשב הימני להתעורר‪ .‬זה מראה‬
‫אפקטים שנמשכים‪ ,‬לא נגמר שעה‪-‬שעתיים אחרי הטיפול‪ ,‬אפילו שבועיים אחרי הטיפול רואים שזה‬
‫מסייע‪ .‬עדיין‪ ,‬בגדול הדברים האלו הם בשלבים ניסויים‪...‬בד"כ חולים מקבלים קצת מזה וקצת מזה‪..‬‬
‫אפקטים חיוביים שבועיים לאחר הטיפול‬ ‫‪-‬‬

‫מה אנחנו למדים על הקשר בין קשב ומודעות מתוך מאפייני הזנחת הצד?‬
‫אחד הדברים המעניינים זה מה קורה שם בשדה המוזנח‪...‬דיברנו על אנוזוגנוזיה והאם החולים מודעים‬
‫שיש להם את הבעיה הנוירולוגית‪ ,‬פה שואלים על המידע התפיסתי שמוזנח‪ .‬בנגלקט אין קושי חושי – האם‬
‫המידע המוזנח עובר עיבוד מוחי‪ ,‬ואם כן‪ ,‬האם אפשר לעשות איתו משהו?‪...‬זה קצת מזכיר את האנשים עם‬
‫הבליינדסייט‪.‬‬

‫עיבוד תת‪-‬קשבי של משמעות בהעדר מודעות‬ ‫‪-‬‬

‫האם יש עיבוד של השדה המוזנח?‬ ‫‪-‬‬
‫עבודה קלאסית של מרשל והליגל‪ ,‬מציגה לאנשים עם נגלקט אובייקטים‪ ,‬האובייקט תמיד נמצא כך שיש‬
‫משהו מעניין שקורה‪ ,‬בבקרה‪ ,‬בצד השמאלי של התמונה‪ .‬בית‪ ,‬ובית שיוצאות ממנו להבות בצד שמאל‪.‬‬
‫שואלים את הנבדק האם התמונות אותו דבר או לא אותו דבר‪ .‬הרבה פעמים הם לא מבחינים בהבדל בין‬
‫התמונות‪ .‬אבל השאלה הקריטית היא באיזה בית היית מעדיף לגור‪ ,‬מאיזו כוס היית רוצה לשתות‪ .‬ואז‬
‫אנחנו מצפים שבצורה אימפליציטית שהחולים יעדיפו את הכוס השלמה ולא הכוס השבורה‪ .‬ואכן יש דיווח‬
‫שזה מה שקורה‪ -‬הם מעדים באופן אימפליציטי את המידע השמאלי‪.‬‬

‫דבר דומה קורה מבחינת עיבוד של הבעות רגש‪ .‬בעבודה הזו זו לא‬
‫מטלה שמבקשת מהנבדקים לעשות משהו‪ ,‬אלא מציגים להם פנים‬
‫מצד ימין ומצד שמאל‪ ,‬פנים שיכולות להיות ניטרליות‪ .‬בדקו את‬
‫התגובות גם בפוזי פיום פייס אריא‪ ,‬הפעילות הייתה גדולה יותר‬
‫מתי שהאנשים היו מודעים לעובדה שהם ראו את הפנים‪.FFA .‬‬
‫באמיגדלה לעומת זאת‪ ,‬שתוארה כמגיבה להבעות פחד –‬
‫האמיגדלה שמגיבה להבעות רגשיות אינטנסיביות מפוחדות‪ ,‬שם‬
‫אין הבדל אם הפרצוף עובד בצורה מודעת או לא מודעת‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫גם המידע שנראה מוזנח‪ ,‬הוא לא באמת מוזנח‪ ,‬הוא עובר איזשהו‬
‫עיבוד והשאלה היא מה עושים איתו‪ .‬ברמה האפקטיבית‪ ,‬רוב‬
‫האנשים עם נגלקט לא עושים שימוש אפקטיבי במידע הזה‪ ,‬וזה‬
‫דומה מאד למה שקורה בבליינדסייט‪ .‬החולים יכולים להיות‬
‫בחוויה שלא קורה משהו‪ ,‬אבל אפקטיבית הם לא מסתובבים‬
‫ומתנהלים בצורה נורמלית‪.‬‬

‫לא נגענו בשאלת מפתח‪ :‬למה דווקא פגיעות ימניות ושדה שמאלי? למה לא הפוך?‪....‬נמשיך נקסט טיים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שיעור ‪ :13‬זיהוי רגש‬
‫המשך של הזנחת צד‪ :‬המודל של קינסבורג‪.attentional orienting model :‬‬

‫למה אנחנו לא רואים הזנחת צד ימנית כאשר יש פגיעות מוחיות שמאליות באותה מידה להזנחת צד‬
‫שמאלית עם פגיעות ימניות? קינסבורג מציע התשתית העצבית שיכולה להסביר את האסימטריה‪.‬‬
‫אוריינטציה‪ :‬התהליך שמפנה קשב לאזורים שונים במרחב‪ .‬לכל המיספרה יש שליטה אוריינטלית‬
‫קונטרה‪-‬לטרלית‪ ,‬ושתיהן נמצאות בתחרות ומפעילות תהליכי אינהיביציה אחת על השנייה‪ .‬כאשר‬
‫המיספרה אחת ניזוקה‪ ,‬השנייה משתלטת ועושה ‪ over-attending‬בתחום המועדף עליה‪ .‬האונה‬
‫השמאלית יותר מוטה מאונה הימנית בנטייה שלה להפניית קשב‪ ,‬ולכן הזנחה שמאלית יותר שכיחה‪.‬‬
‫מה כלומר?‬

‫‪ :Gradient‬האופן בו כל המיספרה משקיעה מאמצים קשביים בשדה הקונטרה‪-‬לטרלי‪ .‬כלומר‪ ,‬כמה‬

‫קשב היא משקיעה בצד הקשבי שלה‪ ,‬כמה היא מפנה מבט וקשב לגירויים בצד הזה (אונה שמאלית לצד‬
‫הימני וההיפך)‪ .‬ע"פ קינסבורג‪ ,‬ההבדל בין האונות הוא ב‪ .gradient-‬ה‪ Gradient-‬של האונה השמאלית‬
‫יותר תלול ויותר מוטה לצד אחד ולכן זה יוצר יותר הזנחה כי הוא מושך חזק ימינה‪ .‬כאשר האונה‬
‫השמאלית נפגעת ה‪ Gradient-‬הימני פחות תלול ולכן יש פחות משיכת קשב לצד השני‪ ,‬ופחות הזנחה‪ .‬אז‬
‫בעצם‪ ,‬בהזנחת צד אנחנו יותר "נמשכים" חזק לצד השני מאשר מזניחים את הצד המוזנח‪.‬‬
‫גרדיינט הוא מטאפורה לאופן שבו כל המיספרה משקיעה מאמצים קשביים בשדה הקונטרה‪-‬לטרלי‪.‬‬
‫אם נחשוב על כמה קשב מושקע‪ ,‬גם קשב אנדוגני (מתוך הגוף) וגם אקסוגני ( מחוץ לגוף)‪ ,‬הטענה היא‬
‫שיש הבדל בגרדיינט‪ ,‬ב‪ bias‬של כל אחת מההמיספרות להתייחס אל השדה הקונטרה‪-‬לטרלי‪ .‬מכיוון‬
‫שהשדה הזה מחולק אחרת בכל אחת מההמיספרות‪ ,‬כשאנו נפגעים בהמיספרה ימין‪ ,‬נשארים עם‬
‫גרדיינט מאד תלול‪ ,‬שמושך חזק ימינה‪ ,‬וכמעט ואין משאבים קשביים שיופנו שמאלה‪ .‬החידוש הוא‬
‫שההבדל מגיע מההבדלים הקשביים בכל אחת מההמיספרות‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫נוירופסיכולוגיה של רגשות וזיהוי רגשות‬
‫ההנחה שלנו היא שאנחנו יודעים לזהות רגשות ממש טוב מהבעות פנים‪ .‬אחד המקורות המפורסמים‬
‫והמוכרים זה הבעת הפנים‪.‬‬
‫דושן‪ :‬מחקר על הבעות פנים‪ .‬השתמש באלקטרודות כדי לגרות את עצבי הפנים לשם קבלת הבעות שונות‪.‬‬
‫הוא הציע כי לאנשים שונים יש יכולת אינסטינקטיבית להביע את רגשותיהם באמצעות מנגנון דומה של‬
‫הפעלת שרירים מסוימים‪ .‬כלומר‪ ,‬רגשות הם אוניברסליים וייחודיים לבני אדם‪.‬‬

‫הוא אולי ביסס את הגרעין לתזת האוניברסליות‪ .‬הוא‬

‫השתמש באלקטרודות‪ ,‬לזיות‪ ,‬להפעלת שרירים שמביעים פרצופים שונים‪ .‬האיש בתמונה לא חש כלום‪,‬‬
‫ואולי אפילו לא מודע לאיך הוא נראה‪.‬‬
‫דרווין‪ :‬הכיר היטב את העבודות של דושן‪ ,‬התווכח עם דושן‪ ,‬טען שהבעות רגש אינן ייחודיות לבני אדם אך‬
‫הסכים איתו שהבעות הן אוניברסליות‪ .‬אבל לא היה לו הרבה דאטה ביב הדבר הזה‪ .‬דרווין גם הוציא ספר‬
‫על הבעות פנים‪ .‬השם של הספר – ‪ .the expression of the emotions in men and animals‬הוא התנגד‬
‫לזה שהבעות פנים ייחודיות לבני האדם‪ .‬הוא ניסה לבסס אוניברסליות באמצעות שאלונים שחבריו מילאו‬
‫ברחבי העולם ע"י תצפיות‪ .‬דרווין לא היה בעל השפעה רבה בתחום זה‪ .‬הספרות הפסיכולוגית לא מאוד‬
‫התרשמה‪ ,‬וטענה כי קשה לזהות רגש רק על סמך הבעות פנים‪.‬‬

‫סילבן טומקינס‪ :‬המנטור של פול אקמן‪ ,‬מי שחקר תרבויות יחסית מבודדות על מנת להדגים כי גם הם‬
‫בעלי ממצאים דומים לתרבויות מערביות בנוגע לזיהוי רגשות של הבעות פנים‪ .‬כלומר‪ ,‬כולנו חולקים‬
‫מערכת מובנית שמקשרת בין חוויה לבין הבעה‪ ,‬וזוהי שפה אוניברסלית‪.‬‬
‫אקמן‪ :‬טען שיש רגשות בסיסיים ‪ :basic emotions‬כגון‪ ,‬כעס‪ ,‬גועל‪ ,‬פחד‪ ,‬שמחה‪ ...‬לכל רגש יש את‬
‫ההבעות ואת המנגנונים שלה‪ .‬להבעות האלו יש תפקיד‪ .‬מחקר הראה שפחד וגועל‪ ,‬ההבעות‬
‫הסטריאוטיפיות האלו‪ ,‬הינן בעלות תופעות לוואי שיכולות להיות אדפטיביות‪ .‬למשל‪ ,‬בעת פחד שדה‬
‫הראייה גדל ויש התרחבות של תעלות מעבר האוויר באף‪ ,‬ובעת גועל יש צמצום של מעברי האוויר באף‪.‬‬
‫בעת פחד יש לנו אינטרס לקבל כמה שיותר מידע על העולם סביבנו‪ ,‬ואילו בגועל יש לנו אינטרס הפוך‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

‫פה רואים ‪ MRI‬של אף שמראה שהמעברים צרים‬
‫יותר כשעושים פרצוף של פחד‪.‬‬

‫מעבר לכך שהאמוציות הן אוניברסליות‪ ,‬הן גם אדפטיביות‪.‬‬

‫‪ – INNATE EMOTIONS‬מנגנון מוטבע‪ :‬מנגנון מובנה של רגשות שמזוהה אוניברסלית ולא נלמד‪.‬‬
‫כולל כעס‪ ,‬עצב‪ ,‬גועל‪ ,‬הפתעה‪ ,‬שמחה‪ ....‬מבוסס על כך שגם עיוורים יכולים לעשות הבעות פנים‪ ,‬בלי ללמוד‬
‫אותן מהסביבה (טרייסי‪ .)2008 ,‬בנוסף‪ ,‬הראו שיש מימיקה גבוהה של תינוקות להבעות פנים שמבוגרים‬
‫עושים‪ ,‬אוטומטית הוא מחקה את ההבעות בגלל שמדובר במנגנון מובנה והוא לא צריך להבין את הרגש‬
‫שמאחורי ההבעה‪.‬‬
‫מה שהוצג עד כה זה התזה הקלאסית‪ .‬כיום יש מחקרים שמטילים ספק בעניין ה"מובניות" של‬
‫הרגשות‪ ,‬ומראים פירושים שונים לאותם ההבעות באופן תלוי תרבות‪ .‬היו מחקרים שגם הטילו ספק‬
‫בחיקוי האוטומטי של תינוקות‪ ,‬וטענו כי ההבעה היחידה שתינוקות מחקים טוב הוא חריצת לשון‪.‬‬

‫אנטומיה‬
‫המנגנונים המוטוריים שאחרים על הבעת הרגש מבחנים בין רגשות וולנטריים לספונטניים‪:‬‬
‫רגשות וולנטריים‪ :‬עושים הבעה בכוונה תחילה‪ ,‬על פי בקשה של מישהו אחר למשל‪.‬‬
‫המסלול‪ primary motor cortex :‬נקודת מוצא‪.‬‬
‫רגשות ספונטניים‪ :‬הבעות יותר אינסטינקטיביות‪.‬‬
‫המסלול‪:‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫המנגנונים ששולטים בתגובות הרגש הם נפרדים‪ ,‬חולה עם גידול על הקורטקס המוטורי יתקשה לבצע‬
‫הבעה וולנטרית כשיבקשו ממנו להביע רגש מסוים אבל יוכל לבצע הבעה שלמה כאשר זה ספונטני‪.‬‬
‫האם יש מומחיות המיספריאלית של הבעות? לפי‪ , right hemisphere hypothesis ,‬האונה הימנית‬
‫יותר אחרא ית על ויסות רגשי ולכן היא מגיבה יותר מהר לרגשות ותפעיל יותר מהר את הצד השמאלי של‬
‫הפרצוף לשם הבעת רגש מתאים‪.‬‬

‫הבחנה בין הבעת רגשות לזיהוי רגשות‪ :‬מערכות שעובדות יחד וחסרות משמעות אחת ללא השנייה‪ .‬על‬
‫מנת לחקור את הנושא חקרו אנשים לאחר פגיעת ממוח ‪( TBI‬שבדר"כ מתקשים לקלוט רמזים חברתיים)‬
‫ורצו לראות עד כמה הם מזהים רגש‪ .‬מחקר של אדולפס (‪ )2000‬על הקשר בין אזור הפגיעה המוחית לבין‬
‫יכולת זיהוי הרגשות‪ .‬הממצאים רומזים על התערבות של ה‪ ,right sensory cortex‬יש יותר אזורים‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫מעורבים באונה הימנית‪ .‬מאשש את התיאוריה שהאונה הימנית יותר מעורבת בזיהוי רגשות‪ .‬החידוש‬
‫היה הדגש על הקורטקס הסנסורי הימני בתור המנבא החזק ביותר של קושי בזיהוי רגש‪ .‬זה היה מנבא‬
‫יותר משמעותי מגודל הפגיעה במוח באופן כללי‪ .‬גודל הפגיעה פחות משמעותי יחסית למיקום הפגיעה‪,‬‬
‫בהקשר של זיהוי רגש‪.‬‬
‫עד כמה המנגנונים של זיהוי והבעה קשורים אחד לשני?‬
‫סינדרום ‪ :mobius‬ראינו תינוקת שמשמיעה צלילים של הנאה אך אינה מביעה שום רגש על הפנים‪.‬‬
‫הסינדרום מתרחש כאשר העצבים הקרניאליים ‪ VI‬ו‪ VII-‬לא מפותחים דיו‪ ,‬או לא קיימים בכלל‪ .‬יש‬
‫ניתוח של השתלת עצבים שמאפשר לאנשים לבצע הבעות מאוד מוגבלות‪.‬‬
‫האם היכולת להביע רגשות קריטית לשם זיהוי רגשות? מחקר של קלדר‪ :‬מצא שכמה חולים של מוביאוס‬
‫מתקשים בזיהוי הבעות רגש אך לא ברגשות אודיטוריים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬היה מחקר נוסף שלא מצא הבדל‬
‫ביכולת לזהות רגשות בין חולים לבין בריאים‪ )2020( Vannuscorps .‬מצא שכקבוצה‪ ,‬חולי מוביאוס‬
‫מזהים פחות רגשות אך יכולים להיות לכך סיבות רבות‪ ,‬יש להם עוד דברים רבים שמאפיינים את המחלה‬
‫מלבד הבעות פנים‪ .‬הוא הראה שיש אנשים ספציפיים עם מוביאוס חריף אך עם יכולות גבוהות מהרגיל של‬
‫זיהוי רגש‪ .‬כלומר‪ ,‬אנחנו לא חייבים להפעיל את השרירים שלנו על מנת לזהות את הרגשות של הזולת‪.‬‬
‫יש גם אנשים שמתקשים להתמודד עם החוויות הרגשיות של עצמם לאחר מחלה\אירוע מוחי‪ ,‬כמו בכי‬
‫פתולוגי\צחוק פתולוגי או גם וגם (‪ .)PBA‬כלומר‪ ,‬בכי\צחוק בלתי נשלטים ולא בהכרח מותאמים‬
‫לסיטואציה‪ .‬החולים מודעים לכך שהתגובה שלהם לא מותאמת אך לא יודעים למה הם מגיבים כך‪ ,‬אין‬
‫להם שליטה על זה‪ .‬יש דיון על האנטומיה של המוח שמעורב בזה‪ ,‬אך כנראה שיש פגיעה במנגנונים‬
‫אינהיביטוריים‪ .‬זה מאוד קשה‪ ,‬גורם לאנשים לחוש שהם לא יכולים לסמוך על התגובה הרגשית שלהם‪.‬‬
‫לעיתים חלק מהשיקום זה תרגולים של ויסות רגשי‪ ,‬ולפעמים זה פשוט קבלה של החוסר שליטה וחיים‬
‫לצד זה‪ .‬זו תסמונת קשה‪ ,‬אך היא לרוב הולכת ופוחתת עם השנים‪ ,‬אלא אם כן היא נובעת ממחלה‬
‫דגנרטיבית כמו פרקינסון‪.‬‬

‫העובדה שפגיעה במסלולי אינהיביציה יכולה לעורר תגובות רגשיות כל כך‬

‫חזקות מרמזת שאפשר לעורר תגובות רגשיות ע"י סימולציה מוחית‪ .‬ע"י‬
‫סימולציה של אזורים פרונטליים שמאליים ניתן לעורר צחוק‪ ,‬שמלווה‬
‫בתחושה של שמחה ו‪-‬עליצות ‪ .MIRTH -‬כשהחולה נשאלה למה היא‬
‫צוחקת‪ ,‬היו לה טענות פוסטהוקיות שהאונה השמאלית המציאה בהתאם‬
‫לגירויים הקיימים בחדר באותו הזמן‪.‬‬
‫מה התפקיד של רגשות? רגשות עוצבו ע"י הברירה הטבעית על מנת להגיב‬
‫בצורה מותאמת לסביבה‪ .‬יש להם תפקיד הישרדותי‪ ,‬למשל לפחד‬
‫מנחשים‪ .‬מידע החזותי מגיע לתלמוס‪ ,‬משם יש ‪ 2‬מסלולים‪ :‬אחד מגיע‬
‫לקורטקס הוויזואלי וממשיך למסלולי הראייה של זיהוי האובייקט‪ ,‬והשני‬
‫מגיע לאמיגדלה ישר‪ ,‬לפני שזיהינו עד הסוף מה האובייקט‪ ,‬ומאפשר לנו‬
‫להגיב במהירות‪.‬‬
‫סינדרום קלובר‪-‬בוצי (‪ :)kluver bucy‬קופים עם תסמונת זו‬
‫מראים שלל התנהגויות מורכבות כמו להכניס כל דבר לפה‬
‫(‪ ,)hyperorality‬חוסר בפחד‪ ,‬ואגנוזיה ויזואלית‪ .‬זוהי פגיעה דו"צ‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬

 ‫שמערבת את האמיגדלה‪ .‬פגיעה נדירה בקרב בני אדם‪ ,‬ובדר"כ היא מערבת אזורים נרחבים ולא רק את‬
‫אמיגדלה ואת האזורים הטמפורליים‪ .‬הם מאבדים את היכולת לפחד‪.‬‬

‫אנו יודעים כי האמיגדלה היא אחד האזורים הקריטיים לזיהוי של פחד‪ .‬יש עבודה רבה אודות התנייה של‬
‫פחד בקרב חולדות‪ ,‬שם אנו יודעים שהמנגנון דרכו חיות לומדות לפחד מהגירוי המותנה ומבצעות הצמדה‬
‫של הגירוי לפחד‪ ,‬עובר באמיגדלה‪ ,‬ב‪ .LA‬כאשר ביצעו לזיות באמיגדלה של חולדות הן איבדו את היכולת‬
‫לפחד‪ .‬דבר זה עורר פרדיגמה של פחד בקרב בני אדם‪ :‬שהאמיגדלה הינה הכרחית כדי להרגיש ולזהות‬
‫פחד‪ .‬ניתן לבחון זאת בהדמיה מוחית‪ ,‬לראות איפה פעיל כאשר אנשים מפחדים‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן לעשות‬
‫ניסויים על אנשים חולים שהאמיגדלה שלהם פגועה‪ ,‬כמו עם ‪ ,urbach wiethe disease‬תסמונת גנטית‬
‫בה יש קלסיפיקציה של האמיגדלה‪ ,‬כלומר הרקמה הנוירונלית של האמיגדלה מתפוררת מעודף סידן‪.‬‬
‫חולים אלה אמורים להראות קושי בזיהוי ובהבעה של פחד‪ SM .‬הינה מקרה עם פגיעה בילטרלית‬
‫באמיגדלה שלה‪ ,‬כלומר אין לה אמיגדלות כלל‪ .‬בדקו אם היא יכולה לזהות הבעות רגש שונות‪ ,‬ומצאו שיש‬
‫לה בעיה סלקטיבית בזיהוי פחד‪ .‬כלומר‪ ,‬אם לא חווים פחד אז לא ניתן לזהות פחד אצל אחרים‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫משהו חריג קורה כשהיא מנסה לזהות פחד‪ ,‬יותר מאשר אמוציות אחרות‪.‬‬
‫ב‪ 2004‬אדולפס ערך ניסויים על ‪ SM‬ומראה שהמנגנון שעומד מאחורי הקושי שלה לזהות פחד מושתת על‬
‫תנועות העיניים שלה‪ .‬כשהיא מסתכלת על הבעות פנים היא ממעטת להסתכל על העיניים‪ .‬היא מסתכלת‬
‫על האף‪ ,‬פה‪ ,‬אבל משהו בדפוס הסריקה שלה מסית אותה מהעיניים או מסתכלת עליו פחות‪ .‬אם אני לא‬
‫מסתכל על העיניים‪ ,‬בפחד‪ ,‬אני מפספס משהו קריטי‪ .‬לכן הטענה הייתה שמדובר במנגנון הפניית קשב‬
‫לאזור העיניים‪ .‬אם הכווינו אותה להסתכל על העיניים אז היא כן הצליחה לזהות פחד‪.‬‬
‫מה הבעיה מבניית תיאוריה על גבי מקרה אחד? דוקטורנטית של הלל מצאה כי יש אנשים שבאופן כללי‬
‫נוטים להתמקד יותר באזור הפה על מנת לזהות רגשות‪ ,‬ומצליחים לזהות לא פחות טוב מאשר אנשים‬
‫שמתמקדים בעיניים‪ .‬בנוסף‪ ,‬החולה ‪ SM‬בטח הייתה חשופה למחקרים שפרסמו עליה ולהיפותזות שבנו‬
‫עליה‪ ,‬מה שיכול להשפיע על הביצוע שלה במחקרים עתידיים‪ .‬כמו כן‪ )2000( Rapcsak ,‬השווה אנשים עם‬
‫פגיעות מוחיות ללא קשר באמיגדלה לבריאים‪ ,‬והראה שפחד זה הרגש שהכי קשה לאנשים לזהות באופן‬
‫כללי‪ ,‬גם לבריאים וגם לחולים‪ .‬עוד מחקר על חולי ‪ urbach wiethe disease‬במדגם יותר גדול לא הצליח‬
‫לשחזר את היעדר הפחד‪.‬‬
‫מצאו גם שהאמיגדלה לא רק מגיבה להבעות מפוחדות‪ ,‬אלא לכל גירוי חזק חברתית‪ ,‬גם להבעות שמחות‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬האמיגדלה אינה מוכוונת רק לפחד אלא לרלוונטיות‪.‬‬
‫עבודה של פיינסטיין (‪ :)2011‬לקחו את ‪ SM‬לחוויות מעוררות פחד אך היא לא הראתה שום פחד‪ ,‬לעומת‬
‫רגשות אחרים שהיא הפגינה כרגיל‪ .‬אבל‪ ,‬בעבודה אחרת של פיינסטיין על ‪ ,SM‬נתנו לה לשאוף פחמן דו‬
‫חמצני בריכוז גבוה על מנת לעורר חוויה של חנק‪ .‬דבר זה יצר התקף פאניקה מלא‪ ,‬למרות שלא היה לה‬
‫אמיגדלה‪ .‬זה שוב העלה את השאלה האם האמיגדלה קריטית לתחושת פחד‪.‬‬
‫התפרסם מחקר על מנגנונים שונים להבעות שמחות ומפוחדות בתוך האמיגדלה‪ .‬עם זאת‪ ,‬התפרסם מחקר‬
‫יותר עדכני מסויג יותר‪ ,‬הטוען כי האמיגדלה מגיבה למשמעות‪ ,‬רלוונטיות‪ ,‬עמימות‪ ..‬ולא לרגשות‬
‫ספציפיים‪.‬‬

‫יסמין אליאס – יסודות הנוירופסיכולוגיה תשפ"א ‪2020-2021‬‬