‫‪ 052‬ברונכיטיס ודלקת ריאות‬

‫חשוב להבחין בין ‪ URTI‬לבין ‪/LRTI‬דל"ר‪ ,‬במיוחד כשמטופל מתייצג עם חום‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי‪ ,‬כאב‬
‫פלאוריטי וקוצר נשימה‪ 4 .‬שאלות חשובות‪:‬‬
‫● האם רק ‪ URTI‬או גם ‪/LRTI‬דל"ר?‬
‫● האם נדרש בירור או מספיק טיפול אמפירי?‬
‫● האם נדרש טיפול ‪ ,AB‬ואם כן ‪ -‬איזה?‬
‫● האם נדרש אשפוז או מספיק טיפול בבית?‬

‫ג"ס לדל"ר‪:‬‬
‫● גורמים שפוגעים במנגנוני החסינות במערכת הנשימה‪ :‬עישון פוגע ב‪ ,cilia-‬אלכוהול פוגע ברפלקס‬
‫השיעול‪ ,‬חסרים אימוניים‪ ,‬ממאירויות המטולוגיות‪ ,‬אספלניזם‪ - .‬כל אלה רגישים יותר לזיהומים‬
‫בחיידקי קופסית‪ ,‬כגון פנאומוקוק‪ ,‬המופילוס אינפל'‪.‬‬
‫● ‪ - HIV‬רגישות לזיהומים מסוגים שונים‪.‬‬
‫● תרופות‪:‬‬
‫○ אנטיפסיכוטיים (‪ )typical & atypical‬בקשישים ‪ -‬אולי עליה באספירציות בגלל סדציה‪.‬‬
‫○ ‪ - PPI‬לא פוגעים בחסינות‪.‬‬
‫○ ‪ - ACEI‬מגנים מפני דל”ר‪ ,‬בעיקר באסיאתיים!‬

‫קליניקה‬
‫סימנים שמאפיינים גם ברונכיטיס וגם דל"ר (אך גם לא הכרחיים בשתיהן)‪:‬‬ ‫●‬
‫○ חום‬
‫○ שיעול ‪ -‬פרודוקטיבי או לא‬
‫○ אי נוחות בחזה‬
‫○ עייפות‬
‫סימנים שמכוונים יותר לדל"ר‪:‬‬ ‫●‬
‫○ כאב פלאוריטי‬
‫○ קוצ"נ‬
‫השיעול ועייפות יכולים להישאר מספר שבועות אחרי תום המחלה ‪ -‬חשוב שהמטופל יידע‪.‬‬ ‫●‬

‫תסמונות של דל"ר בקהילה ‪ -‬חלוקה מסורתית‪:‬‬

‫● דל"ר קלאסית‪ :‬הופעה חדה של חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי וכאב פלאוריטי‪.‬‬
‫● דל"ר אטיפית (מיקופלסמה‪ :)chlamydophila ,‬מתחילה בד"כ עם חום כאב גרון וכאב ראש‪,‬‬
‫ולאחריהם ‪ -‬חום‪ ,‬שיעול יבש וקוצ"נ‪.‬‬

‫תסמונות של דל"ר בקהילה ‪ -‬חלוקה נוספת [פרוגנוסטית ‪ -‬א‪.‬ל‪:].‬‬

‫● דל"ר שנרכשה בקהילה ‪community acquired pneuonia‬‬
‫● דל"ר ‪ - health care associated pneumonia‬מהווה ‪ 25%‬מהאשפוזים‪ :‬זוהי דל"ר במטופל‬
‫שנמצא בקהילה אולם היה במגע עם מערכת הבריאות‪ ,‬כגון‪ ,‬מתגורר במוסד סיעודי‪ ,‬מטופל המו‪-‬‬
‫דיאליזה‪ ,‬שוחרר לאחרונה מבי"ח‪.‬‬
‫דל"ר של מערכת הבריאות היא חמורה יותר‪ ,‬מפושטת יותר (דו"צ או רב‪-‬אונתית)‪ ,‬כרוכה באשפוז‬
‫ממושך יותר‪ ,‬ובתמותה גבוהה יותר‪ .‬טיפול ‪ AB‬אמפירי לאחרונה היה ג"ס לפרוגנוזה גרועה‪.‬‬

‫ב"פ‪ :‬לא ספציפית‪ ,‬ומטעה במיוחד בנוכחות מחלת ריאה‪.‬‬ ‫●‬

‫צל"ח‪ :‬יש סימנים‪ ,‬אבל גם הוא עלול להטעות‪ ,‬למשל בחולי מחלת ריאות כרונית (שיכולה ליצור‬ ‫●‬
‫סימנים דמויי דל"ר) או במיובשים (אצלם סימני הדל"ר פחות בולטים)‪.‬‬
 ‫באופן כללי ‪ -‬הקליניקה תלויית מחולל‪.‬‬
‫מחוללים גראם‪-‬חיוביים‪:‬‬
‫פנאומוקוק‪:‬‬
‫● השכיח ביותר בצעירים בריאים‪.‬‬
‫● קשור גם להתלקחויות של ‪COPD‬‬
‫● קליניקה‪ :‬קלאסית (לעיל)‪ ,‬עם כיח חלודתי‪.‬‬
‫● בצביעת גראם‪ :‬דיפלוקוקים‪ ,‬בזוגות או שרשראות קצרות‬
‫● סיבוכים‪ :‬שכיח ‪ -‬בקטרמיה; נדיר ‪ -‬זיהומים המטוגניים כגון מנינגיטיס‪ ,‬ארתריטיס וכד'‬

‫‪Staph aureus‬‬
‫● המחולל ב‪ ,10%-‬בד"כ משני לדל"ר ויראלית‪ ,‬בייחוד ‪influenza‬‬
‫● אפשרי גם בזריעה המטוגנית מאנדורקרדיטיס או אצל מזריקי סמים‬
‫● קליניקה‪ :‬קשה‪ .‬יוצר אבצסים מרובים קטנים‪ ,‬שלאחר החלמתם משאירים פיברוזיס‪.‬‬
‫● סיבוכים‪ :‬אמפיימה‪ ,‬אבצס ריאתי‪ ,‬פנאומותורוקס‪ .‬אפשרי זיהומים מרוחקים (‪ ,OM‬ארתריטיס‪,‬‬
‫מנינגיטיס‪)...‬‬
‫● גראם‪ :‬קוקים בזוגות או קבוצות‬

‫‪GAS - Group A Strep‬‬

‫● נדיר‪ ,‬מגיע במגפות באוכלוסיות מקובצות (צבא וכד')‬
‫● קליניקה‪ :‬קלאסית‪ .‬פעמים רבות אחרי זיהום ויראלי (‪)influenza‬‬
‫● סיבוכים‪ :‬אמפיימה שכיחה‪ .‬נדירים זיהומים מרוחקים ו‪.post-strep glom-nephritis-‬‬
‫● גראם‪ :‬קוקים בזוגות או שרשראות‬

‫מחוללים גראם‪-‬שליליים‪:‬‬

‫המופילוס אינפלואנזה (מתג)‪:‬‬

‫● טיפוסי ‪ -‬ברונכיטיס‪ .‬שכיחות דל"ר בעליה‪.‬‬
‫● צל"ח‪ :‬ברונכופנאומניה‬
‫● גראם‪ :‬מתגים‬
‫● קליניקה‪ :‬בד"כ ללא סיבוכים‪ .‬בחולי ריאות כרוניים המחלה קשה יותר‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬כשל נשימתי‪.‬‬

‫קלבסיאלה (מתג)‪:‬‬
‫● בד"כ בחלשים‪ ,‬אלכוהוליסטים‪.‬‬
‫● קליניקה‪ :‬חדה‪( .‬נדיר‪ :‬פמאומוניטיס כרונית)‬
‫● טיפוסי‪ :‬אבצסים‪ ,‬אמפיימה‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬כיח דמי (‪)currant jelly‬‬

‫מתגים גראם‪-‬שליליים אחרים (פירוט להלן)‪:‬‬

‫נדירים בקהילה‪ .‬שכיחות במאושפזים בעליה משמעותית (‪ ,)15%‬בד"כ קשישים‪ ,‬חלשים‪ ,‬אחרי ‪AB‬‬ ‫●‬
‫אחרת שגרמה לשינוי בפלורה במערכת הנשימה‬
‫סיבוכים‪ :‬אבצסים‪ ,‬אמפיימה‪ ,‬זיהומים מרוחקים‬ ‫●‬

‫מורקסלה‪:‬‬
‫● ספרופיתי בלוע של בריאים‪.‬‬
‫גורם דל"ר במוחלשים‪ :‬מחלת ריאות כרונית (‪ ,)80%‬סוכרת‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬ממאירות‪ ,‬סטרואידים‬
‫● קליניקה‪ :‬בד"כ בחורף‪ .‬קלה‪ ,‬חולף לבד‪.‬‬
‫● צל"ח‪ :‬תסנין ‪interstitial‬‬
 ‫בורדטלה פרטוסיס (מתג ‪:)-‬‬
‫● שכיח בברנכיטיס (‪ 25%‬כשלמעלה משבועיים)‪ ,‬במיוחד במבוגרים צעירים‪ ,‬כיוון שהחיסון לו דועך תוך‬
‫‪ 20‬שנה‪.‬‬
‫● קליניקה‪:‬‬
‫○ שלב נזלתי (‪ 1-2‬שבועות)‪ :‬כמו ‪ - URTI‬חום נמוך‪ ,‬נזלת‪ ,‬גודש‬
‫○ שלב פראוקסיזמלי‪ 2-4-8( :‬שבועות)‪ :‬התקפי שיעול יבש ארוכים (‪ 30‬שיעולים)‪ ,‬לעתים‬
‫מסתיימים בעילפון או הקאה‪ ,‬ובילדים ‪( whoop -‬כמעט‪-‬חנק בשאיפה)‬
‫○ שלב ההחלמה‪ 1-3 :‬חודשים‪.‬‬
‫● החולה הלא‪-‬מטופל מדבק בחודש הראשון של התסמינים (כלומר בשלב ‪)2 + 1‬‬

‫לגיונלה (מתג ‪:)-‬‬

‫● ‪ %10‬מה‪ ,CAP-‬ו‪ 30%-‬מה‪ CAP-‬החמורים‬
‫● מועבר בד"כ בטיפות מים (ארוסול) דרך מערכות מיזוג אוויר‪ ,‬ג'קוזי‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫● ג"ס‪ :‬עישון‪ ,‬מחלת ריאות כרונית‪ ,‬ממחס"ן‬
‫● קליניקה מגוונת מאוד‪ :‬מ‪ URTI-‬ודל"ר קלה אטיפית‪ ,‬עד מחלה רב‪-‬מוקדית עם כשל ריאתי‪.‬‬
‫פרודרום קצר‪ ,‬שלאחריו חום גבוה‪ ,‬שיעול יבש וקוצ"נ‪ .‬שכיח גם כאב פלאוריטי‪ ,‬ותסמינים כלליים‬
‫(שלשול‪ ,‬בלבול)‪ ,‬ברדיקרדיה‬
‫● צל"ח‪ :‬תסנין אינטרסטיציאלי‪ ,‬לעתים גם קונסולידציות אחדות‪.‬‬
‫● אבחנה‪ :‬בד"כ אין כיח לצביעה‪ .‬אם צובעים ‪ -‬בד"כ שלילי‪ .‬תרבית ‪ -‬מיוחדת‪.‬‬
‫קל ונוח‪ :‬אנטיגן לגיונה בשתן‪.‬‬

‫מחוללים אטיפיים‪:‬‬

‫מיקופלסמה‪:‬‬
‫● אחראי ל‪ 20%-‬מ‪ ,CAP-‬ומחולל שכיח בדל"ר אטיפית‪ ,‬וגם שכיח בברונכיטיס בבריאים‬
‫● קליניקה‪:‬‬
‫○ הדרגתית מאוד‪ ,‬אטיפית‪( erythema multiforme .‬תגובה אלרגית לאנטיגנים של המחולל‪,‬‬
‫פפולות "מטרה" גדולות‪ ,‬נשארות שבוע ואז מחלימות) טיפוסית לדל"ר של מיקופלסמה‬
‫○ בבריאים ‪ -‬מחלה קלה‪ ,‬חולפת מעצמה בד"כ‪.‬‬
‫○ קשה ‪ -‬בילדים עם אנמיה חרמשית‪ ,‬ממחס"ן וקשישים‪.‬‬
‫● ב"פ‪ :‬לא מרשימה‬
‫● צל"ח‪ :‬תסנינים פריברונכיאליים‬
‫● ספירה לבנה בד"כ נורמלית!‬
‫● תרבית‪ :‬לא רלוונטית‪ ,‬לוקחת שבועיים‪.‬‬
‫● כיח‪ :‬מועט‪ .‬צביעה שלילית‪ ,‬עם מונונוקלארים‪.‬‬
‫● אפשרי ‪ - PCR‬רגישות וסגוליות גבוהות‬

‫כלמידופילה (חיידק תוך‪-‬תאי)‪:‬‬

‫● גורם דל"ר או ברונכיטיס חדה‪.‬‬
‫● ‪ %10‬מה‪ ,CAP-‬יותר בצעירים‬
‫● קליניקה קלה‪ ,‬חולפת מעצמה‪ ,‬כמו מיקופלסמה‬

‫כלמידיה ‪:Psittacosis -‬‬

‫● חיידק תוך‪-‬תאי‪.‬‬
‫● גורם לטרכומה‪ ,‬לימפוגרנולומה ונראום‪.‬‬
‫● הדבקה מעופות (תוכים‪ ,‬יונים‪ ,‬תרנגולי הודו)‬
 ‫קליניקה‪ :‬אטיפית‪ ,‬כמו הנ"ל‪ .‬לעתים פריחה מקולרית חיוורת‪ ,‬הגדלת טחול‬ ‫●‬

‫קוקסיאלה ברונטי ‪:Q fever -‬‬

‫● קליניקה‪ :‬דל"ר אטיפית‪ .‬ב‪ - ⅓-‬הפטיטיס‬
‫● אנמנזה‪ :‬מגע עם בע"ח (בקר וכד')‬

‫פלורה מעורבת ‪:aspiration pneumonia -‬‬

‫מצב (‪ :)1‬חיידקים אירובים‪ ,‬אנארובים‪ ,‬בקטרואידס‪ ,‬פוסובקטריום ‪ -‬ספרופיתיים‪.‬‬ ‫●‬
‫ג"ס‪ :‬ירידה במצב ההכרה (חבלת ראש‪ ,‬תרופות‪ ,‬הרדמה‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול)‪ ,‬פגיעה ב‪gag reflex-‬‬ ‫●‬
‫קליניקה‪ :‬מגוונת‪ :‬בד"כ קלה‪-‬בינונית‪ ,‬אבל יכולה להיות קשה כשיש אמפיימה‪/‬אבצס‬ ‫●‬
‫כיח מסריח‬ ‫●‬
‫צביעת גראם של הכיח‪ :‬קוקים ומתגים‬ ‫●‬

‫מצב (‪ :)2‬פלורה של הפה ‪ -‬סטאפ או מתגים גראם‪-‬‬ ‫●‬

‫ג"ס‪ :‬מאושפזים‪ ,‬חסרי שיניים‪ ,‬מטופלים ב‪AB-‬‬ ‫●‬

‫נגיפים‪:‬‬
‫מחוללים ב‪ 80%-‬מהברוניכיטיס‪.‬‬ ‫●‬
‫כשמחוללים דל"ר ‪ -‬הקליניקה אטיפית‪ ,‬ולא ניתן להבדיל בין דל"ר אטיפית חיידקית לנגיפית‪ ,‬למעט‬ ‫●‬
‫כאשר יש סימנים אחרים (אבעבועות וכד')‬
‫נגיפים רבים‪influenza virus, adenoviruses, respiratory syncytial virus, and :‬‬ ‫●‬
‫‪parainfluenza‬‬
‫במושתלים שכיח ‪CMV‬‬ ‫●‬

‫דל"ר של ‪:influenza‬‬
‫● השכיח ביותר מהנגיפים‪ .‬מתפרץ במגיפות‪.‬‬
‫● קליניקה‪ :‬מגוונת‪ ,‬קלה עד קשה מאוד עם כשל נשימתי‪ .‬חום‪ ,‬מיאלגיה‪.‬‬
‫ב‪ :2009-‬רוב האשפוזים היו בגלל חום‪ ,‬שיעול‪ ,‬קוצ"נ‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬כאבי גרון‪.‬‬
‫המחלה קשה יותר בילדים וצעירים‪ ,‬במיוחד בנוכחות השמנה‪ ,‬אסתמה‪.COPD ,‬‬
‫● סיבוך‪ :‬דל"ר חיידקי‪ ,‬בעיקר גראם‪ :+‬פנאומוקוק‪ ,‬סטאפ‪ ,‬או סטרפ‬
‫● תמותה משמעותית (‪ )10%‬בקרב המאושפזים‪ ,‬בעיקר ילדים וקשישים‬

‫‪SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome - Coronavirus‬‬

‫● קליניקה‪ :‬חום‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬שיעול‪ ,‬ובהמשך עד ‪ ARDS‬קשה‪ .‬תמותה ‪.15%‬‬
‫● צל"ח‪ :‬תסנינים באונות מרובות‪ ,‬בעיקר בבסיסים‬
‫● מעבדה‪ :‬לימפופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ CK ,‬מוגבר‬
‫● טיפול‪ :‬תומך בלבד (אין טיפול מרפא)‬

‫מחוללים אופורטוניסטיים ‪ -‬פטריות וכד'‪:‬‬

‫אספרגילוס‪ ,‬קנדידה‪PCP pneumocystis carinii ,‬‬ ‫●‬
‫ג"ס‪ :‬ממחס"ן ‪ ,HIV -‬סטרואידים‬ ‫●‬

‫שכיחות מחוללים‪:‬‬
‫השכיח ‪ -‬פנאומוקוק; ולאחריו בסדר יורד‪ :‬המופילוס אינפלואנזה‪ ,‬הנגיף ‪influenza‬ואחריו ‪ -‬לגיונלה‪.‬‬

‫הבירור‪:‬‬
‫● אם התסמינים העיקריים הם נזלת‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬כאב אוזניים ← מכוון ל‪URTI-‬‬
 ‫אם התסמין הבולט הוא שיעול (פרודוקטיבי או לא) ← מכוון ל‪ ,LRTI-‬כלומר ברונכיטיס או דל"ר‪.‬‬ ‫●‬

‫האנמנזה והב"פ לא עוזרות כ"כ להבחין בין ברונכיטיס לדל"ר‪ ,‬ובין המחוללים השונים‪.‬‬ ‫●‬
‫האנמנזה יכולה לזהות תחלואת רקע שתכוון למחולל‪ ,‬או תצביע על פרוגנוזה‪:‬‬ ‫●‬
‫○ גיל>‪ ,65‬אלכוהוליזם‪ ,‬ממחס"ן‪ b-lactam AB ,‬ב‪ 3-‬חודשים האחרונים ← פנאומוקוק‬
‫○ אלכוהוליזם ← גראם‪ ,-‬בעיקר קלבסיאלה‬
‫○ מחלת ריאות כרונית ← המופילוס‪ ,‬מורקסלה‬
‫○ בית אבות ← פסאודומנס‬
‫○ נשאי ‪ ← HIV‬פטריות‪PCP, TB ,‬‬
‫○ חשיפה לבע"ח‪ :‬בקר ← ‪ ,Q fever‬עופות ← פסיטקוזיס‪ ,‬מלון‪/‬הפלגה‪/‬טיסה ← לגיונלה‬
‫ב"פ‪ :‬מאוד לא רגישה ולא סגולית‪ .‬דברים מכוונים‪:‬‬ ‫●‬
‫○ פריחה ‪ ← erythema multiforme‬מיקופלזמה‬
‫○ בלבול ← לגיונלה‬

‫מעבדה ‪ -‬בחשד לברונכיטיס חדה‪ :‬בד"כ אין טעם במעבדה‪ ,‬למעט מקרים מיוחדים‪:‬‬
‫● זיהוי ‪ influenza virus‬עשוי לעתים לגרום לפעילות מונעת בקרובים‪.‬‬
‫○ משטח אף ל‪ PCR-‬אנטיגן ‪ -‬מהיר‪ ,‬זול ויעיל‬
‫● פרטוסיס‪ :‬משטח לוע ל‪ ,PCR-‬או סרולוגיה חיובית לפרטוסיס‪.‬‬
‫אפשר לבצע כשהתסמינים כבר פעילים חודש‪.‬‬

‫מעבדה בחשד לדל"ר ‪ -‬בהתאם לנתונים‪:‬‬

‫● צל"ח‪gold standard. :‬‬
‫● אם יש תפליט פלאורלי גדול‪ :‬ניקור פלאורלי לצביעת גראם‪ ,‬תרבית‪ ,‬גלוקוז‪ ,pH, LDH ,‬חלבון‬
‫● במאושפזים עם ‪ :CAP‬כיח לתרבית וצביעת גראם‬
‫● תרבית דם‬
‫● חשד ללגיונלה‪ PCR :‬שתן ‪,‬תרבית (‪ 3-5‬ימים)‬
‫● אנטיגן פנאומוקוק בשתן (‪ :)PCR‬אפשרי‪ ,‬אבל בד"כ לא מועיל‪ ,‬כי תמיד מכסים לפנאומקוק‬
‫● משטח אף לאנטיגן ‪ :influenza‬רק במצבים מסויימים‪ ,‬שישפיעו על הטיפול‪.‬‬
‫● ממחס"ן‪ :‬צביעת כיח לשם זיהוי ‪ PCP‬או ‪TB‬‬
‫● במאושפזים‪ :‬ס‪.‬דם‪ ,‬ת‪.‬כליות‪ ,‬אקלטרוליטים (היפונתרמיה בגלל התיבשות או ‪ SIADH‬שטיפוסי‬
‫ללגיונלה)‪ ,‬סטורציה‪ ,‬גזים בדם‪,‬‬

‫עקרונות הטיפול‪:‬‬
‫● להמנע ממונעי שיעול‪ ,‬כי השיעול הוא מנגנון הגנה חשוב‪ .‬לשקול במקרים של שיעול קשה שמעייף‬
‫ומונע שינה‪.‬‬
‫● להקל על כיוח ‪ -‬הידרציה טובה‪ ,‬אדים‪ ,‬מכייחים‬
‫● טיפול ‪ AB‬בדל"ר‪ :‬תחילה אמפירי‪ ,‬וכשיש תרבית ורגישות ‪ -‬לצמצם‪ .‬משך‪ 5-7 :‬ימים‪.‬‬
‫● טיפול ‪ AB‬אמפירי בברונכיטיס הוא שגוי‪ ,‬כי לרוב ויראלי‪.‬‬
‫הטיפול במקרים ספציפיים‪:‬‬

‫‪pertussis:‬‬
‫טיפול ‪ AB‬אולי מקצר את המחלה ואת תקופת ההדבקה‪ .‬אם יש הוכחה לפרטוסיס (‪ PCR‬או תרבית)‪ ,‬הטיפול‬
‫הוא במאקרולידים (‪ 5‬ימים מונעים הדבקה)‪ ,‬לחולה וגם לבני ביתו‪:‬‬
‫‪○ PO azithromycin 500mgX1, 1 day + 250mgX1 4dd‬‬
‫‪○ PO clarithromycin 500mgX2. 5dd‬‬
‫לא נוח ‪○ erythromycin 500mgX4 5dd --‬‬
‫למי שלא סובל מקרולידים ‪○ PO TMP-SMX 160/800 bid 14 dd --‬‬
 ‫החמרה של ‪COPD:‬‬
‫● הפתגונים השכיחים‪ :‬פנאומוקוק‪ ,‬המופילוס‪ ,‬מורקסלה‬
‫●‬ ‫)‪2nd generation b-lactam (cefuroxime‬‬
‫●‬ ‫בקשישים‪ ,‬מחלה קשה ‪augmentin -‬‬
‫אפשרי גם‪:‬‬
‫●‬ ‫‪TMP-SMX‬‬
‫●‬ ‫‪2nd generation macrolide‬‬
‫●‬ ‫‪respiratory fluoroquinolone‬‬

‫דל"ר במבוגרים (עד גיל ‪ )60‬בריאים‪:‬‬

‫המחוללים השכיחים‪ :‬פנאומוקוק‪ ,‬מיקופלזמה‪ ,‬כלמידופילה‪ ,‬לגיונלה‬ ‫●‬
‫הטיפול האמפירי הרצוי‪ :‬מקרולידים (עדיף דור ‪ ,2‬כי נוחים יותר)‪.‬‬ ‫●‬
‫○ אזיתרומיצין (‪ 500‬פעם אחת‪ ,‬ועוד ‪ 250‬ל‪ 4-‬ימים)‪ ,‬קלריתרומיצין ‪ 2(500X‬ל‪ 7-‬ימים)‬
‫○ פחות נוח ‪ -‬אריתרומיצין‬
‫קו שני‪:‬‬ ‫●‬
‫○ דוקסיציקלין (‪)2X100‬‬
‫○ קינולונים נשימתיים ‪ levofloxacin -‬ועוד (אבל לא ציפרו‪ ,‬מהדור הישן‪ ,‬לא יעיל)‬
‫פניצילין ‪ /‬צפלוספורין ‪ -‬לא יכסו היטב מחוללים אטיפיים‬ ‫●‬
‫משך‪ :‬לא צריך בד"כ יותר מ‪ 7-‬ימי טיפול ‪ .AB‬אפשר לקצר אם התסמינים נעלמו‪ ,‬ואין חום יומיים‪-‬‬ ‫●‬
‫שלושה‪ .‬לאזניל ½ ‪ t‬ארוך‪ ,‬אפשר להסתפק ב‪ 3-‬ימים‪.‬‬

‫דל"ר מעל גיל ‪ 60‬ובנוכחות תחלואה אחרת‪:‬‬

‫המחוללים‪ :‬כמו בצעירים יותר ‪ +‬המופילוס‪ ,‬מורקסלה‪ ,‬וגראם‪ -‬אחרים‬ ‫●‬
‫ולכן הטיפול האמפירי הרצוי‪ :‬מקרולידים דור שני ‪b-lactam +‬‬ ‫●‬
‫○ מקרוליד דור ‪ :2‬אזיתרומיצין ‪/‬קלריתרומיצין‬
‫○ ביתא‪-‬לקטם‪ :‬מוקסיפן מינון גבוה ‪1‬ג' ‪ 3‬פעמים ביום ‪ /‬אוגמנטין ‪2‬ג' פעמיים ביום‬
‫חשוב לדעת‪:‬‬
‫○ פרוטוקול זה חשוב במיוחד אם היה טיפול ב‪ AB-‬ב‪ 3-‬חודשים האחרונים‪ ,‬עקב עמידות‬
‫אפשרית של פנאומוקוקים‬
‫○ מעקב ‪ QT‬בגלל המקרולידים‪ ,‬במיוחד אם ידוע על ‪ QT‬מוארך‬
‫קו שני‪ ,‬חלופה טיפולית נוחה יותר במקום השילוב הנ"ל‪ ,‬אבל רצוי להימנע בגלל יצירת עמידויות‪:‬‬ ‫●‬
‫○ פלואורוקינולון נשימתי‪ ,‬כי מכסה טוב פנאומוקוק‬
‫אם מאשפזים‪ ,‬מטפלים ‪ ,IV‬בכיסוי רחב יותר‪ ,‬ובעוצמה רבה יותר שנותנת מענה גם לפנאומוקוק עמיד‪:‬‬ ‫●‬
‫○ מקרוליד דור ‪ ,2‬במינון שיספיק ללגיונלה (אזיתרומיצין ‪ ,500‬קלריתרומיצין ‪)2X500‬‬
‫○ צפלוספורין דור ‪( 3‬כגון ‪)ceftriaxone 1g‬‬

‫לאור עמידויות של פנאומוקוקים לפניצילין‪ 2 ,‬אסטרטגיות טובות‪:‬‬

‫● טיפולית‪ :‬פלואורוקינולונים (אם כי גם כלפיהם יש עליה בעמידויות)‬
‫● מניעתית‪ :‬חיסון ‪( pneumovax‬מחסן ל‪ 23-‬זנים‪ prevnar ,‬רק ‪)13‬‬

‫הטיפול בשפעת ‪:influenza‬‬

‫גם כאן אותן ‪ 2‬אסטרטגיות‪:‬‬ ‫●‬
‫○ טיפולית‪ ,‬יקרה‪ :‬מעכבי ‪ ,neuraminidase‬אם נוטלים תוך יומיים מתחילת המחלה‪ ,‬מקצרים‬
‫תסמינים ומצמצמים סיכון לאשפוז וסיכון תמותה‪:‬‬
‫‪■ INH zanamivir 1puff X2‬‬
‫‪■ PO oseltamivir 75mg X2‬‬
 ‫■ כבר לא יעילים כיום‪amantadine, rimantadine :‬‬
‫מניעתית‪ ,‬זולה‪ ,‬יעילה‪ :‬חיסון לשפעת‬ ‫○‬
‫מניעתית נוספת‪ ,‬בעובדי בריאות‪ :‬מסכה לפנים‪ ,‬רחיצת ידיים‬ ‫○‬
‫פרופילקסיס במטופלים ובני משפחותיהם‬ ‫○‬

‫המעקב הקליני במהלך אשפוז‪:‬‬

‫סימנים חיוניים (חום‪ ,‬קצב נשימה‪ ,‬דופק‪ ,‬ל"ד) ומצב מנטלי‪.‬‬ ‫●‬
‫לאחר התנרמלות הנ"ל ואם יש אפשרות ליטול כדורים ‪ -‬לשחרר‬
‫מעקב צל"ח מיותר אם הקליניקה בשיפור‪ .‬סימנים בצל"ח יכולים להיות גם חודשים אח"כ‪.‬‬ ‫●‬
‫במטופל שלא משתפר‪ ,‬או מחמיר ‪ -‬צל"ח לשלול אבצס‪/‬אמפיימה‪ ,‬ולחפש פתוגן‬ ‫●‬
‫יש מקום לצל"ח אחרי גיל ‪ ,50‬במיוחד גברים מעשנים ‪ -‬לשלול ממאירות שגרמה לדל"ר‬ ‫●‬

‫חיסון (לדל"ר ולשפעת)‪:‬‬

‫● חיסון לדל"ר ולשפעת‪ :‬מומלץ לאחר החלמה מדל"ר‪ .‬אפשר לתת את שניהם בו זמנית‪.‬‬

‫חיסון דל"ר‪:‬‬ ‫●‬

‫○ גם לקשישים‪ ,‬וגם בנוכחות ‪ ,CHF, COPD‬ממחס"ן וחסרי טחול‬
‫○ שני מוצרים‪:‬‬
‫■ פנאומווקס ‪( 23-PPV‬פוליסכריד)‬
‫מנת דחף כעבור ‪ 5‬שנים ‪ -‬לקשישים שקיבלו את החיסון לפני גיל ‪ ,65‬ממחס"ן‪,‬‬
‫חסרי טחול‬
‫■ פרוונאר ‪ 13 -‬זנים‪ .‬זה החיסון שמומלץ לממחס"ן וחסרי טחול‪.‬‬

‫חיסון שפעת (‪ :)A, B‬זהו ‪purified inactivitaed virus‬‬ ‫●‬

‫○ לכל מי שהחלים מדל"ר‬
‫○ ‪ :C/I‬אלרגיה לביצים‬
‫○ חלופה‪ ,‬למי שלא יכול לקבל חיסון‪ :‬פרופילקסיס ממושך ב‪zanamivir / oseltamivir-‬‬
‫○ מניעה מהידבקות (במשפחה)‪ :‬מסכה לפנים‪ ,‬שטיפת ידיים ‪ -‬במיוחד ביומיים הראשונים‬
‫למחלה‪ ,‬משום שאז רוב ההדבקות‬
 ‫שיקולים לאשפוז‪:‬‬
‫● ‪PORT > 90‬‬
‫● ‪CURB65 > 1‬‬
‫● התרשמות קלינית‬
‫● האפשרות לטיפול יעיל בבית‪ ,‬פומי‬
‫קריטריונים לאשפוז לפי ‪PORT/CURB65:‬‬

‫מודגשים ב‪ BOLD-‬קריטריונים בעלי משקל גבוה ב‪.PORT-‬‬

‫מודגשים ב‪RED&BOLD -‬קריטריונים בעלי משקל גבוה ב‪ PORT-‬וגם ב‪65CURB-‬‬

‫נתונים דמוגרפיים‪:‬‬
‫● גיל ]‪(women: age-10) [Age>65‬‬
‫● בית אבות‬

‫תחלואה נלווית‪:‬‬
‫● ממאירות‬
‫● מחלת כבד‬
‫● אס"ל‪ ,CVS ,‬אסכ"ל‬

‫ב"פ‪:‬‬
‫בלבול ‪Confusion‬‬ ‫●‬
‫נשימה ‪RR>30‬‬ ‫●‬
‫לח"ד ‪BP<90 / DBP<60‬‬ ‫●‬
‫חום <‪ 35‬או >‪40‬‬ ‫●‬
‫דופק >‪125‬‬ ‫●‬

‫מעבדה‪:‬‬
‫●‬ ‫‪BUN Urea > 20‬‬
‫●‬ ‫‪pH < 7.35‬‬
‫●‬ ‫‪Na < 130‬‬
‫●‬ ‫‪Glucose > 250 mg%‬‬
‫●‬ ‫‪hematocrit < 30%‬‬
‫●‬ ‫‪O2 < 60 mmHg‬‬
‫תפליט פלאורלי‬ ‫●‬