‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Part XXVI – The endocrine system‬‬

‫‪Section 1 – Disorders of the hypothalamus & pituitary gland‬‬

‫פרק ‪ – 550‬ההורמונים של ההיפותלמוס וההיפופיזה‬
‫ייצור מועט של ‪ GH‬לבד או בשילוב עם חסר של הורמונים נוספים של ההיפופיזה‪.‬‬
‫קיימות צורות מולדות עם מוטציות ידועות‪ .‬אבל יש גם צורות נרכשות מסיבות רבות‪:‬‬
‫נזק מוחי‬ ‫‪-‬‬

‫ניתוחים‬ ‫‪o‬‬ ‫טראומה‬ ‫‪o‬‬

‫קרינה‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Subarachnoid hemorrhage‬‬ ‫‪o‬‬
‫שבץ‬ ‫‪o‬‬

‫גידולים של ההיפופיזה – הסיבה השכיחה ביותר להיפופיטואיטריזם‬ ‫‪-‬‬

‫שונות‬ ‫‪o‬‬ ‫אדנומות‬ ‫‪o‬‬

‫גידולים אחרים‬ ‫‪-‬‬

‫‪Chordomas‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Craniopharyngiomas‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Ependymomas‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Meningiomas‬‬ ‫‪o‬‬
‫גרורות‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Gliomas‬‬ ‫‪o‬‬

‫זיהום‬ ‫‪-‬‬

‫‪Toxoplasmosis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫אבצס‬ ‫‪o‬‬

‫‪Meningitis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Hypophysitis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Encephalitis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪TB‬‬ ‫‪o‬‬

‫אוטם‬ ‫‪-‬‬

‫‪Sheehan's syndrome‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Apoplexia‬‬ ‫‪o‬‬

‫הפרעות אוטואימוניות‬ ‫‪-‬‬

‫‪Lymphocytic hypophysitis‬‬ ‫‪o‬‬
‫שונות‬ ‫‪-‬‬
‫‪Hemochromatosis, Granulomatous diseases, histiocytosis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Empty sella‬‬ ‫‪o‬‬
‫נזק תוך רחמי‬ ‫‪o‬‬

‫‪:Multiple pituitary hormone deficiency‬‬

‫הצורות הגנטיות‪:‬‬
‫ככל שהמוטציה מתרחשת בגנים אשר מתבטאים מאוחר יותר בבלוטה‪ /‬רק בבלוטה‪ ,‬הנזק‪ /‬חסר‬
‫של המוטציה בהם יהיה יותר מקומי‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪1‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫מוטציה ב – ‪ PROP1‬היא המוטציה השכיחה ביותר כגורמת ל – ‪ MPHD‬רצסיבי‪ .‬נדיר שמגלים‬

‫את החסרים בתקופה הניאונטלית‪ ,‬ולרוב החסר ב – ‪ GH‬מתגלה סביב גיל ‪ .6‬פרט לחסר ב – ‪,GH‬‬
‫יש גם חסר ב – ‪ TRH‬ו – ‪ .PRL‬מרבית הילדים מפתחים גם חסרים ב – ‪ LH‬ו – ‪ – FSH‬חלקם‬
‫נכנסים לגיל ההתבגרות ספונטנית ואז קיימת נסיגה – בנות סובלות מ – ‪secondary‬‬
‫‪ amenorrhea‬ובנים מפתחים נסיגה בגודל האשכים ומאפיינים מיניים אחרים‪.‬‬
‫ברוב החולים ההיפופיזה הקדמית קטנה‪ ,‬אבל בחלקם נוצרת מסה גדולה שבסופו של דבר‬
‫מתכווצת ויוצרת ‪.empty sella‬‬
‫הגן ‪ HESX1‬מבוטא בפרקורסורים של כל חמשת סוגי התאים של ההיפופיזה הקדמית בשלב‬
‫מוקדם בחיים העובריים‪ .‬המוטציות גורמות לפנוטיפ מורכבכ עם פגם בהתפתחות עצב הראיה‪.‬‬
‫אצל ההטרוזיגוטים יהיה רק חסר ב – ‪ GH‬והיפופלזיה של עצב הראיה‪ .‬ההומוזיגוטים סובלים‬
‫מהתפתחות לא שלמה של ה – ‪ ,septum pellucidum‬היפופלזיה של עצב הראיה ומומים נוספים‬
‫בקו האמצע‪ .‬בתינוקות ניתן לראות ניסטגמוס והפרעה בראיה‪.‬‬

‫צורות מולדות נוספות‪:‬‬

‫ישנה צורה קשה ומוקדמת של ‪ MPHD‬הכוללת חסר של ‪ ACTH‬ומלווה בטריאדה – היפופלזיה‬
‫של ההיפופיזה הקדמית‪ ,‬היעדר גבעול ההיפופיזה ואונה אחורית של ההיפופיזה אקטופית שנראת‬
‫כנקודה בהירה ב – ‪ .MRI‬מרבית המקרים ספורדיים‪ ,‬יותר בבנים‪.‬‬
‫היפופלזיה של ההיפופיזה יכולה להיות תופעה מבודדת או כחלק ממומים נוספים של קו האמצע‬
‫כמו חיך שסוע‪...‬‬

‫צורות נרכשות‪:‬‬
‫כל נגע שפוגע בהיפותלמוס‪ ,‬גבעול ההיפופיזה או ההיפופיזה הקדמית יכול לגרום לחסר הורמונלי‪.‬‬
‫במקרים אלו יש חסר של מספר הורמונים‪.‬‬

‫חסר ב – )‪:GH (IGHD‬‬

‫הצורות הגנטיות‪:‬‬
‫נגרמות בגלל מוטציה ב – ‪ ,GH releasing hormone (GHRH) receptor‬בגן ל – ‪ GH‬ובגנים‬
‫הממוקמים על כרומוזום ‪.X‬‬

‫במוטציה ב – ‪ ,GHRH receptor‬ההיפופיזה הקדמית יחסית קטנה בגלל שהתאים‬

‫הסומטוטרופיים מהווים >‪ 50%‬מנפח ההיפופיזה‪ .‬יש הפרעה קלה בגדילה בחיים העובריים אבל‬
‫לאחר הלידה יש הפרעה משמעותית‪.‬‬
‫טיפול ב – ‪ GH‬תחליפי גורם לעליה ב – ‪ IGF-1‬ובקצב הגדילה והחולים מגיעים לגובה תקין‬
‫בבגרות‪.‬‬

‫מוטציות על כרומוזום ‪ X‬יכולות לגרום לחסר ב – ‪ GH‬ו – ‪ .hypogammaglobulinemia‬מוטציות‬

‫אחרות יכולות לגרום לחסר ‪ GH‬ופיגור שכלי‪.‬‬

‫הצורות הנרכשות‪:‬‬
‫הציר של ‪ GH‬יותר פגיע מאשר חלקים אחרים בציר היפותלמוס‪ -‬היפופיזה‪ .‬חסר נרכש של ‪GH‬‬
‫יכול להיגרם בעקבות קרינה‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬טראומה‪ ...‬הגדילה לרוב מואטת במהלך הטיפול‬
‫הקרינתי‪ ,‬משתפרת בשנה – שנתיים שלאחר מכן ואז שוב יש האטה בגדילה עם התפתחות של‬
‫חסר ‪ . GH‬במקרים אלה‪ ,‬בניגוד למקרים אחרים‪ ,‬ההתבגרות המינית דווקא מוקדמת ולא‬
‫מאוחרת‪.‬‬

‫חוסר רגישות ל – ‪:GH‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪2‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫פגמים ב – ‪:GH receptor‬‬

‫‪ Laron syndrome‬מלווה במוטציות ברצפטור ל – ‪ .GH‬ילדים אלו מבחינה קלינית זהים לילדים‬
‫עם ‪ .IGHD‬האורך בלידה מעט נמוך‪ ,‬אבל בגיל שנה הם מאוד נמוכים מהממוצע‪ .‬רמות ‪GH‬‬
‫במנוחה ובעקבות גירוי גבוהות‪ ,‬אבל רמות ‪.↓IGF-1‬‬

‫‪:Post receptor forms of GH insensitivity‬‬

‫בחלק מהמקרים יש מוטציות בגנים המקודדים ל – ‪ signal transducer‬או ‪activator of‬‬
‫‪ .transcription‬חולים אלו גם סובלים מזיהומים ריאתיים חוזרים‪ ,‬בגלל החשיבות של ‪STAT5b‬‬
‫ב – ‪.IL cytokine signaling‬‬

‫פגם בגן ל – ‪ IGF-1‬גורם להפרעה קשה בגדילה עוד בחיים העובריים‪ .‬מלווה במיקרוצפליה‪ ,‬פיגור‬
‫שכלי וחרשות‪ .‬חולים אלו יכולים להגיב לטיפול ב – ‪.IGF-1‬‬

‫פגם ב – ‪ – IGF-1 receptor‬גם במקרה זה יש פגיעה בגדילה עוד בחיים העובריים‪ ,‬אבל לא בצורה‬
‫חמורה כמו בפגם ב – ‪ IGF-1‬עצמו‪ .‬הגובה של חולים אלו בבגרות קרוב לטווח התקין והם לא‬
‫סובלים מפיגור או חרשות‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫‪:Congenital hypopituitarism‬‬
‫לרוב המשקל והאורך בלידה תקינים‪ ,‬למרות שאלו עם ‪ MPHD‬ופגם גנטי ב – ‪ GH1‬ו – ‪GHR‬‬
‫יהיו לרוב כסטיית תקן אחת מתחת לממוצע‪.‬‬
‫תינוקות עם פגם מולד בהיפופיזה או ההיפותלמוס לרוב מתייצגים עם מצבי חירום בילוד כמו‬
‫אפניאה‪ ,‬ציאנוזיס או היפוגליקמיה קשה עם ‪ /‬בלי פרכוסים‪ .‬חסר ב – ‪ GH‬יכול להיות מלווה ב –‬
‫‪ hypoadrenalism‬ו – ‪ .hypothyroidism‬שכיח לראות צהבת ילודים ממושכת‪ .‬לעיתים תהיה‬
‫עליה בבילירובין הן הישיר והן הבלתי ישיר ולכן יכול להטעות עם ‪.neonatal hepatitis‬‬
‫בעלי מבנה אופייני‪:‬‬

‫קול ‪ high pitched‬ונשאר גבוה גם אחרי‬ ‫‪-‬‬ ‫ראש עגול‬ ‫‪-‬‬

‫ההתבגרות‬ ‫פנים קצרות ורחבות‬ ‫‪-‬‬
‫גפיים בפרופורציה נכונה אבל ידיים‬ ‫‪-‬‬ ‫עם בליטה של העצם הפרונטלית‬ ‫‪-‬‬
‫ורגליים קטנות‬ ‫גשר אף פחוס‪ ,‬קטן ובצורת אוכף‬ ‫‪-‬‬
‫היחס בין הגובה והמשקל תקינים‪ ,‬אבל‬ ‫‪-‬‬ ‫עיניים בולטות‬ ‫‪-‬‬
‫בגלל עודף רקמת שומן וחסר במסת‬ ‫המנדיבולה והסנטר לא מפותחים‬ ‫‪-‬‬
‫שריר‪ ,‬הם נראים שמנמנים‪.‬‬ ‫שיניים צפופות‬ ‫‪-‬‬
‫גניטליה לרוב קטנה לגיל‬ ‫‪-‬‬ ‫צוואר קצר‬ ‫‪-‬‬
‫איחור או היעדר התבגרות מינית‬ ‫‪-‬‬ ‫לארינגס קטן‬ ‫‪-‬‬
‫השיער דק‬ ‫‪-‬‬

‫‪:Aquired hypopituitarism‬‬
‫כאשר יש הרס מוחלט או כמעט מוחלט של הבלוטה ‪ ‬אטרופיה של קורטקס האדרנל‪ ,‬תירואיד‬
‫והגונדות ‪ ‬ירידה במשקל‪ ,asthenia ,‬רגישות לקור‪ ,‬התדרדרות מנטלית והיעדר זיעה‪ .‬יש פגיעה‬
‫בהתבגרות המינית – היעדר או נסיגה‪.‬‬
‫יתכן גם ‪ DI‬אבל משתפר ספונטנית כשההרס של ההיפופיזה הקדמית מתקדם‪.‬‬
‫כשמדובר בגידול‪ ,‬ההאטה בגדילה מקדימה את סימנים והסימפטומים הנוירולוגיים‪ ,‬אבל מרבית‬
‫הילדים לא מתייצגים עם תלונות הורמונליות‪.‬‬
‫ממצאי מעבדה‪:‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪3‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫יש לחשוד בחסר של ‪ GH‬בתינוק עם גובה מתחת לאחוזון ‪ 3‬או גובה > ‪ 2SD‬מתחת לגובה‬ ‫‪-‬‬
‫הממוצע של ההורים‪.‬‬
‫אבחנה דפיניטיבית של חסר ‪ GH‬מחייבת הדגמה של היעדר או רמות נמוכות של ‪GH‬‬ ‫‪-‬‬
‫בתגובה לגירוי (מתן אינסולין‪ arginine, clonidine ,‬או גלוקגון)‪.‬‬
‫בחסר אקוטי‪ ,‬חשד קליני גבוה ושתי בדיקות המדגימות רמות ‪ ↓GH‬בתגובה לגירוי‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫מספיקות להגדרת ‪.GH deficiency‬‬

‫במקביל לאבחנה של חסר ‪ ,GH‬חשוב לבדוק גם תפקודים נוספים של הבלוטה – רמות ‪TSH, T4,‬‬
‫‪ ,ACTH‬קורטיזול‪ gonadotropins ,‬ו – ‪.gonadal steroids‬‬
‫ניתן למקם את הפגם להיפותלמוס במידה ויש תגובה תקינה למתן של ‪hypothalamic releasing‬‬
‫‪ hormones‬ל‪ TSH, ACTH -‬או ‪ .gonadotropins‬במידה ואין תגובה למתן שלהם‪ ,‬הפגם ממוקם‬
‫בהיפופיזה‪.‬‬
‫ממצאים רדיולוגיים‪:‬‬

‫‪ CT‬מתאים לזיהוי קלסיפיקציה ‪ suprasellar‬הקיימת ב – ‪ cranipharyngiomas‬ושינויים‬

‫בעצמות הקיימים ב – ‪.histiocytosis‬‬
‫‪ MRI‬נותן יותר מידע על האנטומיה של ההיפותלמוס וההיפופיזה‪ .‬במקרים רבים של ‪ MPHD‬יש‬
‫טריאדה – היפופיזה קדמית קטנה‪ ,‬היעדר הגבעול של ההיפופיזה והיפופיזה אחורית אקטופית‬
‫הנראית כנקודה בהירה בבסיס ההיפותלמוס‪.‬‬
‫‪ Dual photon x ray absorptiometry‬מדגים חסר במינרליזציה של העצמות‪ ,‬חסר ב – ‪lean‬‬
‫‪ body mass‬ועליה ברקמת השומן (קיים בעקבות איחור בהבשלה של השלד בחולים עם ‪IGHD‬‬
‫ואף יותר בחולים עם חסר ‪ GH‬ו – ‪.)TSH‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬

‫מחלות סיסטמיות – ‪ ,IBD‬צליאק‪ ,‬מחלה כלייתית ואנמיה‪ .‬חולים אלו לרוב מאבדים יותר משקל‬
‫מאשר פגיעה בגובה‪.‬‬

‫‪:Constitutional growth delay‬‬

‫המשקל והגובה של ילדים אלה בלידה תקין ונשאר תקין עד גיל שנה לערך‪ .‬הגובה נשאר‬
‫באחוזונים נמוכים לאורך הילדות‪ ,‬הגדילה המינית מעוכבת‪ .‬באנמנזה משפחתית לרוב מוצאים‬
‫שאחד ההורים היה נמוך במהלך הילדות ואיחור התפתחותי עם קומה תקינה בסופו של דבר‪.‬‬
‫רמות ‪ IGF-1‬נמוכות לגיל‪ ,‬אבל בטווח התקין לגיל העצמות‪ .‬התגובה של הפרשת ‪ GH‬למבחנים‬
‫פרובוקטיביים נמוכה מאשר בילדים אחרים באותו גיל‪ .‬בסופו של דבר הם יגיעו לגובה תקין‪.‬‬
‫בנים עם >שנתיים איחור בהתבגרות המינית‪ ,‬יכולים להרוויח מקורס טיפולי קצר בטסטוסטרון‬
‫כדי להאיץ את ההתבגרות‪.‬‬

‫‪:Primary hypothyroidism‬‬
‫יותר שכיח מאשר חסר ב – ‪ .GH‬ההיפופיזה עוברת היפרפלזיה במהלך טיפול באלטרוקסין‪ .‬בגלל‬
‫שהורמוני התריס דרושים לסינטזה תקינה של ‪ ,GH‬חשוב לבדוק את רמתם לפני הערכה של ‪.GH‬‬

‫גורמים פסיכולוגיים‪:‬‬
‫חסכים רגשיים הם סיבה חשובה לפיגור בהתפתחות ומחקה ‪ .hypopituitarism‬נקרא גם‬
‫‪ psychosocial dwarfism/ maternal deprivation dwarfism‬או ‪.hyperphagic short stature‬‬
‫ההתבגרות המינית יכולה להיות תקינה ואף מוקדמת‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪4‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫התגובה המקסימלית לטיפול ב – ‪ GH‬היא בשנה הראשונה לטיפול‪ .‬טיפול במקביל ב – ‪ GH‬ו –‬
‫‪ GnRH‬נועד כדי להפריע להתבגרות המינית ולעכב את סגירת ההיפופיזות ולהעריך את זמן‬
‫הגדילה בתגובה ל – ‪ .GH‬קריטריונים להפסקת הטיפול – השגת גובה אופטימלי‪ ,‬קצב גדילה <‬
‫‪1.5‬ס"מ לשנה וגיל עצמות >‪ 14‬שנים בבנות או >‪ 16‬שנים בבנים‪.‬‬

‫חלק מהחולים מפתחים ‪ primary or central hypothyroidism‬בזמן הטיפול‪ .‬ויש גם סיכוי לפתח‬
‫אי ספיקה אדרנלית‪ .‬לכן יש לעקוב אחר תפקודים אלו במשך הטיפול‪.‬‬
‫ישנם מצבים בהם טיפול ב – ‪ IGF-1‬יעיל יותר מאשר ב – ‪ .GH‬כולל פגם ב – ‪GH receptor,‬‬
‫‪ STATb5‬וחסר קשה של ‪ GH‬בחולים שפתחו נוגדנים ל – ‪ GH‬התחליפי‪.‬‬
‫טיפול ב – ‪ GH‬מאושר גם לטיפול במצבים אחרים בהם יש איחור בגדילה ללא חסר של ‪ ,GH‬כגון‬
‫‪ ,Turner syndrome‬אי ספיקת כליות סופנית לפני השתלה‪Prader – Willi syndrome, IUGR ,‬‬
‫וקומה נמוכה אידיופטית‪.‬‬

‫סיבוכים ותופעות לוואי של טיפול ב – ‪:GH‬‬

‫גניקומסטיה‬ ‫‪-‬‬ ‫לאוקמיה‬ ‫‪-‬‬

‫החמרה בסקוליוזיס‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Pseudotumor cerebri‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעלה את הסיכון לסכרת ‪type 2‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Slipped capital femoral epiphysis‬‬ ‫‪-‬‬

‫פרק ‪Diabetes insipidus -552‬‬

‫ההתייצגות היא של ריבוי שתן ושתיה מרובה כתוצאה מחסר ב – ‪ DI( vasopressin‬מרכזי) או‬
‫חוסר תגובה כלייתית לואזופרסין (‪ DI‬כלייתי)‪.‬‬

‫אתיולוגיות אפשריות‪:‬‬
‫מרכזי‬ ‫‪-‬‬
‫גנטי (‪)AD‬‬ ‫‪o‬‬
‫נרכש – טראומה‪ ,‬מום מולד‪ ,‬גידולים‪ ,‬הסננה‪ ,‬אוטואימוני‪ ,‬מחלה זיהומית‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות‪.‬‬
‫נפרוגני‬ ‫‪-‬‬
‫גנטי (‪ X linked, AR‬או ‪)AD‬‬ ‫‪o‬‬
‫נרכש – ‪ ,Hypercalcemia, hypokalemia‬תרופות‪ ,‬מחלת כליות‬ ‫‪o‬‬

‫פיזיולוגיה של מאזן המים‪:‬‬

‫האוסמולליות החוץ תאית (‪ )tonicity‬מווסתת כמעט רק על פי כמות המים הנכנסת והמופרשת‪.‬‬

‫הנפח החוץ תאי מושפע מצריכת הנתרן והפרשתו‪ Vasopressin .‬מופרש מההיפופיזה האחורית‬
‫והוא למעשה הווסת לאוסמולליות‪ .‬הוא מופרש בתגובה לעליה באוסמולליות של הפלסמה‪.‬‬
‫ההומיאוסטזיס של הנפח נשלט ע"י המערכת ‪ rennin – angiotensin – aldosterone‬בתוספת של‬
‫ואזופרסין ו – ‪ .natriuretic peptide‬ואזופרסין מופרש כתגובה לגירוי אוסמוטי וגם בתגובה‬
‫לירידה בנפח בתוך כלי הדם וירידה בל‪.‬ד‪ – .‬דרך בארורצפטור בקשת האאורטה (‪)aortic sinus‬‬
‫ודרך רצפטורים לנפח בעליות ובורידים הריאתיים‪.‬‬
‫תחושת הצמא מווסתת על ידי הקורטקס והנוירונים ההיפותלמיים‪.‬‬
‫ואזופרסין פועל על הכליות דרך רצפטור ‪ V2‬ב – ‪ ,collecting tubules‬הזרוע העבה של לולאת‬
‫‪ Henle‬וב – ‪ .periglomerular tubules‬הגן לרצפטור ‪ V2‬נמצא על כרומוזום ‪ X‬ולכן ישנה מחלה‬
‫מולדת‪.X linked vasopressin resistant DI ,‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪5‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫)‪ Atrial natriuretic peptide (ANP‬גורם להפרשת שתן‪ ,‬מעכב ספיגה מחודשת של נתרן ומעכב‬
‫הפרשת ואזופרסין‪ .‬הוא גם גורם להרפיית שריר חלק בעורקים‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם ‪ polyuria, polydipsia‬והיפרנתרמיה‪:‬‬

‫במידה ויש פוליאוריה או פולידיפסיה‪ ,‬יש מספר בדיקות שצריך לעשות‪:‬‬

‫בשתן‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בדם‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫אוסמולריות‬ ‫‪o‬‬ ‫אוסמולריות בסרום‬ ‫‪o‬‬
‫‪Specific gravity‬‬ ‫‪o‬‬ ‫נתרן‪ ,‬אשלגן וסידן‬ ‫‪o‬‬
‫גלוקוז‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ BUN‬וקריאטנין‬ ‫‪o‬‬
‫גלוקוז‬ ‫‪o‬‬

‫אבחנה של ‪ DI ‬האוסמולריות בדם > ‪ 300mOsm/kg‬ובשתן האוסמולריות < ‪.300mOsm/kg‬‬

‫האבחנה של ‪ DI‬לא סבירה כאשר האוסמולריות בסרום <‪ 270‬או האוסמולריות בשתן >‪.600‬‬
‫באוסמולריות בשתן ‪ 270-300‬וריבוי שתן ושתיה‪ ,‬יש לבצע מבחן צמא כדי לאשר את האבחנה של‬
‫‪ DI‬ולהבדיל בין מרכזי לכלייתי‪.‬‬

‫סיבות להיפרנתרמיה‪:‬‬

‫‪:Central diabetes insipidus‬‬

‫בין הסיבות ל – ‪ DI‬מרכזי‪:‬‬

‫מוטציה גנטית בגן לואזופרסין – מחלה ‪ AD‬לרוב תופיע ב – ‪ 5‬שנים הראשונות לחיים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Wolfran syndrome‬כולל ‪ ,DI‬סכרת‪ optic atrophy ,‬וחירשות‪.‬‬
‫טראומה לנוירונים לואזופרסין – בעיקר טראומה לבסיס הגולגולת או ניתוחים באזור‬ ‫‪-‬‬
‫ההיפותלמוס‪ /‬היפופיזה‪.‬‬
‫מום מולד בהיפותלמוס‪ /‬היפופיזה – למשל ‪ septo-optic dysplasia‬עם ‪ agenesis‬של ה –‬ ‫‪-‬‬
‫‪ corpus callosum‬או ‪.Empty sella syndrome‬‬
‫גידולים – הגידולים הכי שכיחים כגורמים ל – ‪ DI‬הם ‪ germinomas‬ו – ‪.pinealomas‬‬ ‫‪-‬‬
‫בילדים עם ‪ DI‬לא מוסבר‪ ,‬יש לבדוק רמות ‪ βhCG‬וביצוע ‪ MRI. Optic gliomas‬ו –‬
‫‪ craniopharyngiomas‬גם כן יכולים לגרום ל – ‪ DI‬מרכזי אם הם מאוד גדולים או‬
‫כסיבוך ניתוחי‪.‬‬
‫הסננה אוטואימונית‬ ‫‪-‬‬
‫זיהום – בעיקר בבסיס המוח כולל מנינגיטיס (מנינגוקוק‪ ,cryptococcal ,‬ליסטריה‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫טוקסופלזמה)‪ ,‬זיהום מולד ב – ‪ ...CMV‬במקרים אלו‪ ,‬ה – ‪ DI‬הוא לרוב זמני‪.‬‬
‫עליה במטבוליזם של ואזופרסין‬ ‫‪-‬‬
‫תרופות המדכאות שחרור של ואזופרסין – אתנול‪ ,‬פניטואין‪opiate antagonists, ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ halothane‬ו ‪. adrenergic agents -‬‬
‫אידיופטי‬ ‫‪-‬‬

‫ה – ‪ triphasic response‬לאחר ניתוח‪:‬‬

‫‪ DI‬זמני במשך ‪ 24-48‬שעות‪ .‬ייתכן כתוצאה מבצקת מקומית‪.‬‬ ‫‪.I‬‬

‫‪ SIADH‬במשך עד ‪ 10‬ימים‪ .‬בעקבות פגיעה ברגולציה של שחרור ואזופרסין בגלל‬ ‫‪.II‬‬
‫נוירונים שמתו‪.‬‬
‫‪ DI‬קבוע (לא תמיד) ‪ -‬במידה ו ‪ 90%> -‬מהנוירונים נהרסו‬ ‫‪.III‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪6‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪:Nephrogenic diabetes insipidus‬‬

‫הסיבות הגנטיות פחות שכיחות אבל יותר קשות‪ .‬הריבוי שתן ושתיה יכולים להיות מהשבועות‬
‫הראשונים לחיים‪ ,‬אבל יבלטו בשלבים מאוחרים יותר‪ .‬תינוקות רבים יכולים להופיע עם חום‪,‬‬
‫הקאות והתייבות‪ FTT .‬יכול להיות בעקבות שתיה מרובה של מים על חשבון תזונה קלורית‪.‬‬
‫הפרשת כמויות שתן גבוהות לאורך זמן יכול לגרום להידרונפרוזיס לא חסימתי‪ hydroureter ,‬ו –‬
‫‪.megabladder‬‬

‫מוטציות גנטיות יכולות גורמות לפגיעה ברצפטור )‪ V2 (X linked‬או ב – ‪aquaporin 2 (AD,‬‬

‫)‪.AR‬‬
‫היפרקלצמיה או היפוקלמיה יכולים לגרום ל – ‪ DI‬כלייתי נרכש בעקבות טיפול ב – ‪lithium,‬‬
‫‪ demeclocycline, foscarnet, clozapine, amphotericin, meticillin‬ו – ‪ .rifampin‬הפרעה‬
‫ביכולת הכליות לרכז שתן ניתן גם לראות כתוצאה מחסימה של דרכי השתן‪ ,CRF ,‬מחלת כליות‬
‫פוליציסטית‪ medullary cystic disease, Sjogren syndrome ,‬ואנמיה חרמשית‪ .‬ירידה בצריכת‬
‫החלבון או הנתרן ולעומת זאת שתיה מוגזמת‪ ,‬יכולים גם כן להוריד את האוסמולריות שהכליות‬
‫מרגישות ול – ‪ DI‬כלייתי‪.‬‬

‫טיפול ב – ‪:central diabetes insipidus‬‬

‫במידה ומנגנון הצמא שמור‪ ,‬חולה עם ‪ DI‬מרכזי יכול לשמור על האוסמולריות ורמות הנתרן‬
‫בטווח התקין‪ .‬הטיפול באנלוגים לואזופרסין בחולים שרק צורכים כמויות גדולות של מים הוא‬
‫בעייתי ויכול להוביל להיפונתרמיה‪.‬‬
‫הטיפול בילדים גדולים יותר הוא באמצעות ‪ DDAVP (desmopressin) – intranasal‬או פומי‪,‬‬
‫והוא פחות גורם להיפונתרמיה‪ .‬כדי למנוע הרעלת מים‪ ,‬החולים צריכים לחוות לפחות שעה ביום‬
‫של ‪.breakthrough‬‬

‫הטיפול ב – ‪:nephrogenic diabete insipidus‬‬

‫כאשר מדובר בגורם נרכש‪ ,‬הטיפול בעיקרו הוא בגורם הפוגע‪ .‬ב – ‪ DI‬כלייתי מולד‪ ,‬הוא קשה‪.‬‬
‫המטרות העיקריות הן מתן מספיק קלוריות לגדילה ולהימנע מהתייבשות קשה‪ .‬לרוב התזונה‬
‫מתבססת על תחליפי חלב עם ‪ .Na<1mmol/kg/24hr‬למרות זאת‪ ,‬שכיח לראות פגיעה בגדילה‬
‫ופיגור שכלי‪.‬‬
‫מבחינת תרופתית – מתן תיאזידים (עוזר בהפרשת נתרן וגורם להגברת השתן בצורה קלה ומפחית‬
‫את ה – ‪ GFR ‬ספיגה מחודשת של נתרן ומים ב – ‪ Indomethacin .)proximal tubules‬ו –‬
‫‪ amiloride‬עוזר להפחתה נוספת בפוליאוריה‪ .‬בחולים עם פגם אשר מוריד את האפיניות של‬
‫ואזופרסין לרצפטור‪ ,‬ניתן לנסות טיפול במינונים גבוהים של ‪ DDAVP‬בשילוב עם אינדומתצין‪.‬‬

‫פרק ‪ – 553‬פגמים נוספים במטבוליזם של ‪Arginine vasopressin‬‬

‫היפונתרמיה בילדים היא לרוב בעקבות הפרעה סיסטמית קשה ולרוב בעקבות ‪intravascular‬‬
‫‪ ,volume depletion‬איבוד מלח משמעותי או עומס נוזלים במיוחד בתינוקות‪Syndrome of .‬‬
‫)‪ inappropriate antidiuretic hormone (SIADH‬לא שכיח בילדים כגורם להיפונתרמיה‪.‬‬

‫ההבדלים בין ‪ 3‬מצבים שכיחים‪:‬‬ ‫אבחנה מבדלת של היפונתרמיה‪:‬‬

‫‪ Na‬בשתן‬ ‫נפח כלי הדם‬ ‫ההפרעה‬
‫‪Central‬‬ ‫‪Cerebral‬‬ ‫‪SIADH‬‬
‫התייבשות‬ ‫הפרמטרים‬
‫↓‬ ‫↓‬
‫‪DI‬‬ ‫‪salt‬‬ ‫‪wasing‬‬
‫ירידה בנפח הפלזמה‬
‫↓‬ ‫↓‬
‫‪‬‬ ‫↓‬ ‫↓‬ ‫‪Serum Na‬‬
‫‪( Primary salt loss‬לא‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ N‬או ↓‬
‫כלייתי)‬ ‫תפוקת שתן‬
‫‪‬‬ ‫↓‬ ‫‪( Primary‬כלייתי) ↓‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪salt loss‬‬ ‫‪Urine Na‬‬
‫↓‬ ‫חופשיים‬ ‫מים‬‫↓‬ ‫בבפינוי‬ ‫ירידה‬
‫‪‬‬ ‫או‬ ‫‪N‬‬ ‫נפח כלי הדם‬
‫‪ N‬או ‪‬‬ ‫‪ N‬או ‪‬‬
‫↓‬ ‫↓‬
‫‪Primary polydipsia 7‬‬ ‫‪‬‬ ‫ואזופרסין‬
‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪PartNXXVI‬‬ ‫‪ N‬או ‪‬‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫‪Runner's hyponatremia‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪NSAID‬‬
‫‪N‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪Pseudohyponatremia‬‬
‫‪N‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪Factitious hyponatremia‬‬
 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫גורמים להיפונתרמיה‪:‬‬

‫)‪:Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH‬‬

‫היפונתרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫שתן מרוכז (> ‪)100mOsm/kg‬‬ ‫‪-‬‬
‫נפח הפלזמה תקין או מעט גבוה‬ ‫‪-‬‬
‫נתרן בשתן תקין או גבוה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Uric acid‬בסרום נמוך‬ ‫‪-‬‬

‫‪ SIADH‬לא שכיח בילדים ומרבית המקרים הם תוצאה של מתן מוגזם של ואזופרסין כטיפול ל –‬
‫‪.central DI‬‬

‫מצבים נוספים שיכולים לגרום לכך‪:‬‬

‫‪Tuberculous meningitis‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Encephalitis‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪AIDS‬‬ ‫‪-‬‬ ‫גידולים מוחיים‬ ‫‪-‬‬
‫תקופה פוסט איקטלית לאחר פרכוס כללי‬ ‫‪-‬‬ ‫טראומה מוחית‬ ‫‪-‬‬
‫תרופות – ‪Carbamazepine,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הפרעות פסיכיאטריות‬ ‫‪-‬‬
‫בחילות ממושכות‬ ‫‪-‬‬
‫‪chlorpropamide, vinblastine,‬‬ ‫דלקת ריאות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ vincristine‬ו – ‪tricyclic‬‬

‫‪:Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis‬‬

‫‪ - NSAID‬מוטציה הגורמת ל – ‪ gain of function‬לרצפטור ‪ .V2‬בתינוקות זכרים המתייצגים עם‬
‫תמונה קלינית ‪ SIADH like‬ורמות ואזופרסין ‪.undetectable‬‬

‫התייבשות‪:‬‬
‫ההתייצגות הראשונית של התייבשות היא היפרנתרמיה והיפראוסמולריות‪ .‬אבל בהמשך יש‬
‫אקטיבציה להפרשת ואזופרסין ‪ ↓ ‬בהפרשת מים‪ .‬במידה ויש החזר מים גבוה במקביל לאיבוד‬
‫מלח תהיה היפונתרמיה‪ .‬הפרשת הנתרן בשתן נמוכה בגלל ‪ GFR‬נמוך ואקטיבציה של הציר‬
‫‪.rennin- angiotensin- aldosterone‬‬

‫איבוד מלח ראשוני‪:‬‬

‫איבוד ראשוני של ‪ NaCl‬כמו ב‪:‬‬

‫חסר ב – ‪mineralocorticoid‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הפרעות כלייתיות (‪polycystic kidney,‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Pseudohypoaldosteronism‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪)acute interstitial nephritis, CRF‬‬
‫משתנים‬ ‫‪-‬‬ ‫גסטרואנטריטיס‬ ‫‪-‬‬
‫הפרשה בבלוטות הזיעה (‪)CF‬‬ ‫‪-‬‬
‫ההיפונתרמיה היא לא רק בעקבות איבוד המלח‪ ,‬אלא בגלל שאיבוד המלח גורם להיפוולמיה‬
‫המובילה לעליה בואזופרסין‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪8‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫ירידה ב – ‪:effective plasma volume‬‬

‫כוויות קשות‬ ‫‪-‬‬ ‫‪CHF‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ BPD‬בילודים‬ ‫‪-‬‬ ‫צירוזיס‬ ‫‪-‬‬
‫‪CF‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Nephrotic syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫אסטמה קשה‬ ‫‪-‬‬ ‫הנשמה בלחץ חיובי‬ ‫‪-‬‬

‫‪ ↓ CO↓ ‬בהפרשת מים ומלח ‪  ‬בהפרשת ואזופרסין‪.‬‬

‫בחולים עם הפרעה ב – ‪ CO‬ועליה בנפח העליות ‪  ANP  ‬היפונתרמיה בעקבות עידוד‬
‫הגברת ההשתנה‪ .‬הנתרן בשתן נשאר נמוך (<‪ )20mEq/L‬בגלל רמות אלדוסטרון גבוהות מאוד‪.‬‬
‫בניגוד לחולים מיובשים‪ ,‬לחולים אלו יש רמות נתרן גבוהות בגוף בעקבות הפעלת ‪ RAAS‬ויכולים‬
‫לסבול גם מבצקות פריפריות‪.‬‬

‫‪:Primary polydipsia‬‬
‫האוסמולריות המינימלית של השתן שכליות בריאות יכולות לייצר היא ‪ ,50mOsm/kg‬לכן נפח‬
‫המים המקסימלי שאדם יכול להפריש ביום הוא ‪ .10L/m2‬ילודים‪ ,‬לא יכולים לדלל את השתן‬
‫בכזו רמה ולכן מקסימום הנוזלים שהם יכולים לקבל ביום הוא ‪ .4L/m2‬תינוקות יכולים לפתח‬
‫פרכוסים על רקע היפונתרמיה‪.‬‬

‫ירידה בפינוי המים החופשיים‪:‬‬

‫יכול להיות בעקבות אי ספיקה אדרנלית‪ ,‬פגיעה בתפקוד בלוטת התריס או תרופתי (‬
‫‪.)...cyclophosphamide, cisplatin, carbamazepine‬‬

‫‪:Cerebral salt waisting‬‬

‫נגרם בעקבות הפרשה בעודף של ‪ ,ANP‬בעיקר בהפרעות של מערכת העצבים המרכזית כולל‪:‬‬

‫גידולים מוחיים‬ ‫‪-‬‬

‫טראומה מוחית‬ ‫‪-‬‬
‫הידרוצפלוס‬ ‫‪-‬‬
‫‪CVA‬‬ ‫‪-‬‬
‫מוות מוחי‬ ‫‪-‬‬
‫ההיפונתרמיה מלווה ב‪:‬‬
‫הפרשה גבוהה של נתרן בשתן‬ ‫‪-‬‬
‫תפוקת שתן מאוד גבוהה‬ ‫‪-‬‬
‫היפוולמיה‬ ‫‪-‬‬
‫רמות ‪ uric acid‬תקינות או גבוהות‬ ‫‪-‬‬
‫דיכוי של ואזופרסין‬ ‫‪-‬‬
‫‪ANP‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪:Pseudohyponatremia‬‬
‫יכול להיות בעקבות ‪ hypertriglyceridemia‬אשר גורם לירידה יחסית בתכולת המים בסרום‪.‬‬
‫האלקטרוליטים ממיסים במים של הסרום ולכן נראה שרמתם נמוכה כשמודדים אותם מתוך כל‬
‫הסרום (כולל השומנים)‪.‬‬
‫היפרגליקמיה גורמת להיפונתרמיה בגלל ספיחה של מים לתוך כלי הדם‪ .‬הנתרן בסרום יורד ב –‬
‫‪ 1.6mEq/L‬לכל ‪ 100mg/dL‬של גלוקוז מעל >‪ .100mg/dL‬גלוקוז הופך לחומר אוסמוטי‬
‫בהיפרגליקמיה וחסר אינסולין ואז הוא גם גורם לשחרור של ואזופרסין‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪9‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫צריך להיזהר מתיקון מהיר מדי כדי להימנע מ – ‪.central pontine myelinolysis‬‬ ‫‪-‬‬
‫ב – ‪ SIADH‬הטיפול הוא הגבלת נזולים ל – ‪ 1000ml/m2/24hr‬ללא תוספת נתרן‪ .‬בילדים‬ ‫‪-‬‬
‫קטנים‪ ,‬כמות כזו יכולה לא להספיק כדי לספק את הצריכה הקלורית שלהם‪ .‬במצב זה‪,‬‬
‫יצירה של ‪ nephrogenic DI‬באמצעות ‪ demeclocycline‬יכולה לאפשר צריכה מספקת‬
‫של נוזלים כדי לאפשר גדילה‪ .‬ניתן להשתמש גם באוריאה כדי להוות ‪osmotic dieresis‬‬
‫בתינוקות וילדים‪.‬‬
‫הטיפול ב – ‪ cerebral salt waisting‬כולל החזרת הנפח בכלי הדם עם מים ו – ‪.NaCl‬‬ ‫‪-‬‬
‫בהיפונתרמיה אקוטית (תוך פחות מ – ‪ 12‬שעות) או רמות נתרן <‪ 120‬יכולים לגרום‬ ‫‪-‬‬
‫לפסיכוזה‪ ,‬קומה או פרכוסים‪ ,‬במיוחד בילדים צעירים‪ .‬יכול לגרום להתנפחות של‬
‫התאים והרניאציה מוחית‪ .‬הטיפול כולל הגבלת מים ותיקון מהיר עם סליין היפרטוני (‬
‫‪ .)3%‬יש להעלות את הנתרן מהר כדי לשפר את מצב ההכרה‪ ,‬ובכל מקרה לא יותר מהר מ‬
‫– ‪.0.5mEq/L/hr‬‬

‫פרק ‪ – 556‬הפרעות בהתפתחות מינית‬

‫התבגרות מינית מוקדמת מוגדרת כהופעת סימני מין משניים לפני גיל ‪ 8‬בבנות ו – ‪ 9‬בבנים‪.‬‬
‫החלוקה היא בין מרכזית (‪ )gonadotropin dependent‬לבין פריפרית (‪gonadotropin‬‬
‫‪ .)independent‬התבגרות מינית מוקדמת פריפרית יכולה להשרות הפעלה של הציר‬
‫‪ hypothalamic- pituitary- gonadal‬ולגרום ל – ‪ .central puberty‬למשל ב – ‪congenital‬‬
‫‪ adrenal hyperplasia, McCune – Albright syndrome‬ו – ‪familial male limited‬‬
‫‪.precosious puberty‬‬

‫‪:Central precocious puberty‬‬

‫אידיופטי‬ ‫‪-‬‬
‫נגעים מוחיים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Hypothalamic hamartoma‬‬ ‫‪o‬‬
‫גידולים מוחיים – ‪ astrocytoma, ependymomas‬וגידולים של ה – ‪optic tract‬‬ ‫‪o‬‬
‫(במיוחד שכיח בילדים עם ‪.)NF-1‬‬
‫‪Severe head trauma‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Myelomeningocele‬והידרוצפלוס‬ ‫‪o‬‬
‫‪Tuberous sclerosis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Postencephalitic scars‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Tuberculous meningitis‬‬ ‫‪o‬‬
‫היפותירואידיזם ממושך ולא מטופל‬ ‫‪-‬‬

‫‪:Peripheral precocious puberty‬‬

‫בנות‪:‬‬

‫‪Isosexual (feminizing) conditions‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪McCune – Albright syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Autonomous ovarian cyst‬‬ ‫‪o‬‬
‫גידולים שחלתיים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Granulosa theca cell tumor‬מלווה ב – ‪Ollier disease‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Teratoma, chorionepithelioma‬‬ ‫‪o‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪10‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫)‪ SCTAT (sex cord tumor with annular tubules‬הקשור ל – ‪Peutz Jegher‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.syndrome‬‬
‫‪Feminizing adrenocortical tumor‬‬ ‫‪o‬‬
‫אסטרוגן אקסוגני‬ ‫‪o‬‬
‫‪Heterosexual (masculinizing) conditions‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪CAH‬‬ ‫‪o‬‬
‫גידולים באדרנל‬ ‫‪o‬‬
‫גידולים שחלתיים‬ ‫‪o‬‬
‫פגם ברצפטור ל – ‪glucocorticoid‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנדרוגנים אקסוגניים‬ ‫‪o‬‬

‫בנים‪:‬‬

‫‪Isosexual (masculinizing) conditions‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪CAH‬‬ ‫‪o‬‬
‫גידולים בקורטקס האדרנל‬ ‫‪o‬‬
‫‪Leydig cell tumors‬‬ ‫‪o‬‬
‫התבגרות מינית מוקדמת משפחתית – מבודד או בשילוב עם‬ ‫‪o‬‬
‫‪pseudohypoparathyroidism‬‬
‫גידולים מפרישים ‪ hCG – CNS, hepatoblastoma‬או גידולים מדיאסטינליים‬ ‫‪o‬‬
‫הקשורים ל – ‪Klinfelter syndrome‬‬
‫‪Teratoma‬‬ ‫‪o‬‬
‫פגם ברצפטור ל – ‪glucocorticoid‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנדרוגנים אקסוגניים‬ ‫‪o‬‬
‫‪Heterosexual (feminizing) conditions‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Feminizing adrenocortical tumor‬‬ ‫‪o‬‬
‫)‪ SCTAT (sex cord tumor with annular tubules‬הקשור ל – ‪Peutz Jegher‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.syndrome‬‬
‫אסטרוגן אקסוגני‬ ‫‪o‬‬

‫‪Central precocious puberty 556.1‬‬

‫הופעת ניצני שדיים בבנות לפני גיל ‪ 8‬שנים והתפתחות האשכים (נפח >‪4‬סמ"ק) לפני גיל ‪ 9‬שנים‪,‬‬
‫בעקבות אקטיבציה של הציר ‪ .hypothalamic- pituitary- gonadal‬יותר שכיח בבנות ולרוב‬
‫ספורדי‪ .‬בבנות‪ 90% ,‬מהמקרים הם אידיופטיים‪ ,‬אבל בבנים יש פתולוגיה ב‪ CNS -‬בכ – ‪75%‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
‫התבגרות מינית מוקדמת מרכזית יכולה להלשפיע על הצמיחה לגובה ועל הפוטנציאל הסופי של‬
‫הילד‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫בחולים‪ ,‬גם הגובה‪ ,‬גם המשקל וגם גיל העצמות מתקדמים לגיל הכרונולוגי‪ ,‬מה שגורם לסגירה‬
‫מוקדמת של האפיפיזות‪ .‬ללא טיפול‪ 30% ,‬מהבנות ואחוז גבוה יותר מהבנים‪ ,‬מגיעים לגובה‬
‫מקסימלי פחות מאחוזון ‪ .5‬ההתפתחות השכלית לרוב תואמת את הגיל הכרונולוגי‪ .‬קיימים‬
‫תנודתיות במצבי הרוח ורגשיים‪ ,‬אבל בעיות פסיכולוגיות משמעותיות נדירות‪.‬‬
‫המהלך הקליני לא אחיד‪ ,‬אבל ניתן לזהות ‪:patterns 3‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪11‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫למרבית הבנות (במיוחד אם ההופעה לפני גיל ‪ 6‬שנים) ולחלק גדול מהבנים יש התבגרות‬ ‫‪-‬‬
‫מינית מואצת המובילה לאיבוד פוטנציאל הגובה‪.‬‬
‫חלק מהבנות (מעל גיל ‪ 6‬שנים בהופעת הסימנים) בעלות ואריאנט פרוגרסיבי איטי‬ ‫‪-‬‬
‫המאופיין בהתקדמות במקביל בגיל העצמות וצמיחה לגובה עם שמירה על פוטנציאל‬
‫הגובה‪.‬‬
‫‪ %‬קטן מהבנות סובל מנסיגה ספונטנית או התבגרות מינית לא "יציבה"‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬
‫רמות הורמוני המין לרוב מתאימים לשלב ההתבגרות‪ .‬רמת אסטרדיול בבנות נמוכה או‬ ‫‪-‬‬
‫לא מדידה בשלב המוקדם כמו בהתבגרות מינית תקינה‪ .‬בבנים‪ ,‬רמות הטסטוסטרון‬
‫גבוהות‪ ,‬במיוחד בבדיקת דם בבוקר‪.‬‬
‫רמות ‪ LH‬לא מדידות בילדים לפני ההתבגרות המינית‪ ,‬אבל מדידות ב – ‪50-75%‬‬ ‫‪-‬‬
‫מהבנות ואף יותר בבנים עם התבגרות מינית מוקדמת מרכזית‪.‬‬
‫הזרקה ‪ IV‬של ‪ GnRH‬מהווה כלי יעיל לאבחון בעיקר בבנים‪ .‬במקרים של התבגרות‬ ‫‪-‬‬
‫מינית מוקדמת‪ ,‬הזרקה של ‪ GnRH‬תגרום לתגובה מהירה בהפרשת ‪( LH‬יותר מאשר‬
‫‪ .)FSH‬בבנות‪ ,‬התגובה ל – ‪ GnRH‬יותר נמוכה כשהשדיים בשלבים ‪ II‬או ‪ III‬והיחס‬
‫‪ LH:FSH‬ישאר נמוך עד לאמצע ההתבגרות‪ .‬בבנות אלו ניתן לבדוק את רמות‬
‫האסטרדיול (>‪ )50pg/ml‬כ – ‪ 20-24‬שעות אחרי גירוי עם )‪.leuprolide (GnRH agonist‬‬
‫גיל העצמות מתקדם‪ ,‬לרוב ‪ 2-3‬סטיות תקן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ב – ‪ US‬אגן בבנות נראה הגדלה של השחלות והרחם‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ MRI‬ידגים לרוב הגדלה פיזיולוגית של ההיפופיזה כמו בהתבגרות מינית רגילה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫יש לשלול סיבה אורגנית ב – ‪ CNS‬באמצעות ‪ .MRI‬סיבה אורגנית יותר שכיחה בבנות עם‬
‫התפתחות שדיים מהירה‪ ,‬רמות אסטרדיול > ‪ 30pg/ml‬ו ‪ 6< -‬שנים וכן בבנים‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫באופן עקרוני‪ ,‬כל הבנים וחלק גדול מהבנות עם התבגרות מינית מוקדמת מהירה‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫מהווים קנדידטים לטיפול‪.‬‬
‫בנות עם התבגרות מינית איטית על רקע אידיופטי‪ ,‬לא ירוויחו מבחינת פוטנציאל הגובה‬ ‫‪-‬‬
‫מטיפול ב – ‪.GnRH agonist‬‬
‫ילדים שנולדו ‪ SGA‬בעלי סיכון גבוה יותר לקומה נמוכה ולכן דורשים טיפול יותר‬ ‫‪-‬‬
‫אגרסיבי‪ ,‬ייתכן בשילוב עם ‪.GH‬‬

‫‪ GnRH agonist‬הוא יותר פוטנטי מה – ‪ GnRH‬הביולוגי ולכן‪ ,‬אחרי תקופה קצרה של גירוי‬
‫ההיפופיזה‪ ,‬הוא גורם לדסנסיטיזציה של התאים הגונדוטרופיים ל – ‪ GnRH‬האנדוגני ובכך עוצר‬
‫את ההתבגרות המינית‪.‬‬
‫הטיפול גורם להאטה בקצב הגדילה לקצב תואם את הגיל הכרונולוגי ולירידה בקצב התבגרות‬
‫העצמות‪ .‬לרוב הגובה הסופי יהיה כסטיית תקן אחת מתחת לגובה הצפוי על פי ‪mid parental‬‬
‫‪.height‬‬
‫בבנות‪ ,‬השדיים יכולים לעבור נסיגה במידה והם ב – ‪ .tanner II-III‬שיער הערווה בבנות נשאר‬
‫יציב או מתקדם לאט בזמן הטיפול בעקבות עליה איטית באנדרוגנים האדרנליים‪ .‬במידה והופיע‬
‫מחזור‪ ,‬הוא מפסיק‪ US .‬אגן מדגים נסיגה בגודל השחלות והרחם‪.‬‬
‫בבנים‪ ,‬יש ירידה גודל האשכים‪ ,‬נסיגה משתנה בשיעור הערווה וירידה בתדירות הזקפה‪.‬‬
‫פרט לירידה הפיכה בצפיפות העצם‪ ,‬לא ידוע על תופעות לוואי משמעותיות בטיפול זה‪ .‬ההתבגרות‬
‫המינית תתחדש ברגע שהטיפול יופסק‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪12‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫הוספת טיפול ב – ‪ GH‬מיועד לילדים עם התבגרות מינית מוקדמת‪ ,‬התקדמות משמעותית בגיל‬
‫העצמות וצפי לקומה נמוכה‪.‬‬

‫‪ 556.2‬התבגרות מינית מוקדמת הנובעת מנגע מוחי‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬

‫הנגע המוחי השכיח ביותר כגורם הוא ‪ hypothalamic hamrtomas. Glial cells‬בתוך‬
‫ההמרטומה מייצרים ‪ TGFβ ‬אקטיבציה של ‪ .GnRH‬גידולים אלו יכולים גם לגרום לפרכוסים‬
‫פסיכומוטוריים‪.‬‬
‫בבנים‪ pineal or hypothalamic germinomas ,‬יכול לגרום להתבגרות מינית מוקדמת מרכזית‬
‫בגלל הפרשה של ‪ hCG‬אשר נקשר לרצפטור ל – ‪ LH‬בתאי ‪ Leydig‬באשך‪ .‬אותו גידול‪ ,‬לרוב לא‬
‫גורם להתבגרות מוקדמת בבנות‪ ,‬בגלל שתפקוד שחלתי מלא לא מתרחש ללא ‪.FSH‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫סימנים וסימפטומים היפותלמיים כוללים‪:‬‬

‫‪DI‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Adipsia‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפרתרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫בכי לא טבעי או צחוק (‪)gelastic seizures‬‬ ‫‪-‬‬
‫השמנה‬ ‫‪-‬‬
‫קכקציה‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות ראיה – ‪ ,proptosis‬ירידה באיכות הראיה‪ ,‬פגיעה בשדות ראיה ‪ ‬לעיתים אלו‬ ‫‪-‬‬
‫הסימפטומים הראשונים ל – ‪Optic glioma‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫לא משנה מה הסיבה‪ ,‬טיפול ב – ‪ GnRH agonist‬יעיל‪ .‬בהמרטומה היפותלמית בעלת סימפטומים‬
‫נוספים מעבר להתבגרות המינית‪ ,‬יש צורך בטיפול קרינתי (‪.)gamma knife‬‬

‫‪McCune- Albright syndrome 556.6‬‬

‫מאופיין ב – ‪ patchy cutaneous pigmentation‬ו – ‪ fibrous dysplasia‬של מערכת השלד‪ .‬מעבר‬
‫להתבגרות מינית מוקדמת פריפרית‪ ,‬הסינדרום יכול להגרום גם הפרעות בהיפופיזה‪ ,‬תירואיד‬
‫ואדרנל‪ .‬מאופיין בפעילות מוגברת אוטונומית של בלוטות רבות ונגרם בגלל מוטציה גנטית‪.‬‬
‫המוטציה היא סומטית ולא גנומית ולכן היא מבוטאת אחרת ברקמות שונות‪.‬‬
‫התבגרות מינית מוקדמת יותר שכיחה בבנות‪ ,‬לרוב סביב גיל ‪ 3‬שנים‪ ,‬אבל יכול להיות דימום‬
‫וגינלי גם בגיל ‪ 4‬חודשים‪ .‬רמות ‪ LH‬ו – ‪ FSH‬נמוכות ואין תגובה ל – ‪ .GnRH‬רמות אסטרדיול‬
‫גבוהות מאוד ובקורלציה עם גודל הציסטה‪.‬‬
‫בשני המינים‪ ,‬כאשר העצמות מגיעות לגיל של התבגרות מינית‪ ,‬מתחילה הפרשה של גונדוטרופין‬
‫והתגובה ל – ‪ GnRH‬דומה לזו בזמן התבגרות מינית‪.‬‬
‫הציסטות השחלתיות לעיתים נעלמות ספונטנית ולרוב אין צורך בניתוח‪ .‬במידה ויש הפרשה‬
‫קבועה של אסטרדיול‪ ,‬ניתן להשתמש בתרופות שמעכבות את השלב האחרון בביוסינטזה של‬
‫אסטרוגן‪ ,‬כולל )‪ aromatase inhibitors (Letrozole‬או תרופות )‪.anti estrogen (tamoxifen‬‬
‫אותם תכשירים מיועדים גם לבנים בשילוב עם ‪ antiandrogens‬כמו (‪ .)spironolactone‬טיפול‬
‫באנלוגים ל – ‪ GnRH‬מיועד רק לחולים בהם ההתבגרות המינית עברה מ – ‪gonadotropin‬‬
‫‪ independent‬ל – ‪.gonadotropin dependent‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪13‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫התייצגויות קליניות נוספות‪:‬‬

‫היפרתירואידיזם – ‪ .Multinodular goiter‬היפרתירואידיזם לא שכיח בילדים‪ ,‬אבל כן‬ ‫‪-‬‬

‫ניתן לראות גוייטר עם רמות גבוהות של ‪ ,T3‬דיכוי של ‪ TSH‬ושינויים ב – ‪.US‬‬
‫‪ – Cushing syndrome‬מלווה ב – ‪.bilateral nodular adrenocortical hyperplasia‬‬ ‫‪-‬‬
‫רמות ‪ ACTH‬ותפקוד האדרנל לא מדוכאה ע"י מינונים גבוהים של סטירואידים‪.‬‬
‫הטיפול הוא כריתת אדרנלים דו"צ‪.‬‬
‫הפרשה מוגברת של ‪ – GH‬לא שכיח‪ .‬מאופיין ב – ‪ gigantism‬או ‪ acromegaly‬או בהעצת‬ ‫‪-‬‬
‫קצב הגדילה גם בהיעדר התבגרות מינית מוקדמת‪ .‬רמות ‪ ,GH ‬מושפעות מ – ‪TRH‬‬
‫וכמעט ולא מדוכאות ע"י גלוקוז פומי‪ .‬רמות פרולקטין‪ ‬במרבית החולים‪ .‬פחות‬
‫ממחצית החולים ידגימו גידול היפופיזרי‪ .‬טיפול ב – ‪somatostatin analog( octerotide‬‬
‫ארוך טווח) יכול לטפל ב – ‪.hypersomatotropism‬‬
‫‪ Phosphaturia ‬רככת ו – ‪ .osteomalacia‬ההתייצגות ה – ‪ extraglandular‬הכי‬ ‫‪-‬‬
‫שכיחה‪.‬‬
‫הפרוגנוזה טובה‪ ,‬אבל הם סובלים מבעיות כגון דפורמציות‪ ,‬שברים חוזרים‪ ,‬כאבים ולעיתים לחץ‬
‫על עצבים קרניאליים‪.‬‬

‫‪Incomplete precocious puberty 556.8‬‬

‫‪:Premature thelarche‬‬

‫רק התפתחות שדיים לרוב סביב גיל שנתיים‪ .‬יכול להיות גם א‪ -‬סימטרי‪ .‬הגדילה וגיל העצמות‬
‫תקין או מעט מתקדם‪ ,‬אין סימנים לגירוי אסטרוגני בגניטליה‪ .‬לרוב מדובר במקרים ספורדיים‪.‬‬
‫התפתחות השדיים יכולה לעבור נסיגה ובד"כ היא לא פרוגרסיבית‪.‬‬

‫ה – ‪ menarche‬מופיע בגיל הצפוי והפוריות תקינה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫רמות ‪ FSH‬ותגובת ה – ‪ FSH‬לגירוי של ‪ GnRH‬יכולה להיות מעט מוגברת מאשר במצב‬ ‫‪-‬‬
‫התקין‪.‬‬
‫רמות ‪ LH‬ואסטרדיול לא מדידות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ US‬שחלות מדגים שחלות בגודל תקין‪ ,‬אבל לעיתים ניתן לראות מספר ציסטות קטנות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫בחלק מהבנות‪ ,‬התפתחות השדיים מלווה בעדות להשפעת אסטרוגן סיסטמית כמו האצה בגדילה‬
‫או גיל עצמות מתקדם וכן ב – ‪ US‬ניתן לראות שחלות מוגדלות ‪ exaggerated/ atypical‬‬
‫‪ .thelarche‬בשונה מהתבגרות מינית מרכזית‪ ,‬מצב זה נוסג ספונטנית‪.‬‬

‫לרוב אין צורך בבירור מעמיק פרט למעקב לוודא שלא מדובר בסימנים ראשונים להתבגרות‬
‫מינית מוקדמת אמיתית‪ .‬הופעה של ‪ thelarche‬בילדים > ‪ 3‬שנים לרוב מחשידה לסיבה אחרת‬
‫מאשר ‪.benign premature thelarche‬‬

‫)‪:Premature pubarche (Adrenarche‬‬

‫הופעת שיעור מיני לפני גיל ‪ 8‬שנים בבנות או ‪ 9‬שנים בבנים‪ ,‬ללא סימנים נוספים להתבגרות‪.‬‬
‫הרבה יותר שכיח בבנות‪ .‬שכיח גם ריח אקסילרי של מבוגרים‪ .‬הילדים בעלי גיל עצמות וגובה מעט‬
‫מתקדמים‪.‬‬
‫התופעה מבטאת ייצור אנדרוגנים ע"י האדרנלים‪.‬‬
‫זהו מצב פרוגרסיבי איטי שלא דורש טיפול‪ .‬חלק מהחולים יכולים להדגים מאפיינים נוספים‬
‫להפרשת האנדרוגנים כולל‪:‬‬
‫האצה בגדילה‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪14‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫הגדלה של ה – ‪( clitoris‬בבנות) או ‪( phallic‬בבנים)‬ ‫‪-‬‬

‫אקנה‬ ‫‪-‬‬
‫גיל עצמות מתקדם (>‪ 2‬סטיות תקן מהממוצע לגיל)‬ ‫‪-‬‬

‫בחולים עם התייצגויות נוספות‪ ,‬יש מקום לבצע מבחן גירוי ‪ ACTH‬כדי לשלול ‪nonclassical‬‬
‫‪ congenital adrenal hyperplasia‬בגלל ‪.hydroxylase deficiency 21‬‬
‫כ – ‪ 50%‬מהבנות בסיכון ל – ‪ hyperandrogenism‬ו – ‪ polycystic ovary syndrome‬לבד או‬
‫בשילוב (בד"כ) עם מרכיבים אחרים של ‪ metabolic syndrome‬כמבוגרים (תנגודת לאינסולין‬
‫המתקדמת לסכרת ‪ ,type 2, dyslipidemia‬יל"ד‪ ,‬שומן בטני מוגבר)‪.‬‬
‫יש שכיחות גבוהה יותר של ‪ premature adrenarche‬ו – ‪ metabolic syndrome‬בילדים שנולדו‬
‫‪.SGA‬‬

‫‪:Premature menarche‬‬

‫מצב נדיר‪ ,‬הרבה יותר משני הקודמים‪.‬‬

‫יש לשלול בבנות מצבים שכיחים בהרבה כולל‪:‬‬

‫‪Vulvovaginitis‬‬ ‫‪-‬‬
‫גוף זר‬ ‫‪-‬‬
‫התעללות מינית‬ ‫‪-‬‬
‫‪Urethral prolapse‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Sarcoma botryoides‬‬ ‫‪-‬‬

‫מרבית הבנות סובלות מ – ‪ 1-3‬אפיזודות של דימום‪ .‬ההתבגרות המינית מתרחשת בזמן‬

‫והמחזורים סדירים‪ .‬רמות ‪ gonadotropins‬תקינות‪ ,‬אבל רמות אסטרדיול ‪ ,‬ככל הנראה בגלל‬
‫הפרשת אסטרוגן מהשחלות‪ .‬לעיתים ניתן לראות ‪ ovarian follicular cyst‬ב – ‪.US‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪15‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Section 2 – Disorders of the thyroid gland‬‬

‫פרק ‪Hypothyroidism – 559‬‬
‫‪:Primary hypothyroidism‬‬

‫פגמים בהתפתחות הבלוטה בחיים העובריים (‪)dysgenesis‬‬ ‫‪-‬‬

‫פגמים בייצור הורמוני התירואיד (‪)dyshormonogenesis‬‬ ‫‪-‬‬
‫חוסר תגובתיות ל – ‪TSH‬‬ ‫‪-‬‬
‫פגמים בהובלת הורמוני התירואיד‬ ‫‪-‬‬
‫חסר יוד (‪)endemic goiter‬‬ ‫‪-‬‬
‫נוגדנים אימהיים – ‪Thyrotropin receptor blocking Ab‬‬ ‫‪-‬‬
‫תרופות אימהיות – יוד‪...amiodarone, methimazole ,‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪:Central hypothyroidism‬‬

‫מוטציות הגורמות לחסרים בהורמונים היפופיזריים רבים כולל ‪...TSH, GH, PRL‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסר ב – ‪ TSH‬בלבד‬ ‫‪-‬‬
‫‪Craniopharyngioma‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסר ‪ – TRH‬מבודד או כחלק מחסרים היפותלמיים נוספים כמו ב – ‪septo optic‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪.dysplasia‬‬
‫‪TRH unresponsiveness‬‬ ‫‪-‬‬
‫מוטציות ברצפטור ל – ‪TRH‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪:Congenital hypothyroidism‬‬
‫מרבית המקרים לא תורשתיים ונובעים מהיעדר התפתחות של הבלוטה‪ .‬מרבית התינוקות‬
‫מתגלים בשבועות הראשונים לחיים בגלל סקר ילודים‪.‬‬
‫יותר שכיח בבנות‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬

‫‪ – Thyroid dysgenesis‬הסיבה השכיחה ביותר להיפותירואידיזם מולד‪ ,‬כ – ‪85%‬‬ ‫‪-‬‬

‫מהמקרים‪ .‬לרוב מתרחש ספורדית‪ ,‬אבל קיימים מקרים משפחתיים‪ .‬ידועות מוטציות‬
‫אשר גורמות להיפותירואידיזם מולד‪ ,‬מצוקה נשימתית ובעיות נוירולוגיות קבועות כולל‬
‫‪ chorea‬ואטקסיה‪.‬‬
‫פגם בסינטזה של ‪ – thyroxine‬אחראי לכ – ‪ 15%‬מהמקרים המולדים‪ ,‬בעלי תורשה ‪.AR‬‬ ‫‪-‬‬
‫כמעט תמיד יהיה ‪ .goiter‬כאשר הפגם הוא לא מושלם‪ ,‬ההיפותירואידיזם יכול להופיע‬
‫אפילו מספר שנים מאוחר יותר‪.‬‬
‫פגם בהובלת היוד – נדיר ומערב מוטציות ב – ‪ .Na-I symporter‬המצב הזה מגיב לטיפול‬ ‫‪-‬‬
‫במינונים גבוהים של ‪ ,K-I‬אבל עדיף טיפול ב – ‪.thyroxine‬‬
‫‪ – Thyroid peroxidase defects of organification & coupling‬הפגם הכי שכיח הוא‬ ‫‪-‬‬
‫בסינטת ‪ .T4‬קיימות גם מספר מוטציות בגן ל – ‪.TPO‬‬
‫‪ – Pendred syndrome‬הפרעה ‪ AR‬המלווה בחירשות ‪ sensorineural‬ו – ‪.goiter‬‬
‫במקרים אלו יש פגם באורגניפיקציה של יוד‪.‬‬
‫פגמים בסינטזת ‪ – thyroglobulin‬קבוצה של הפרעות המאופיינות בגויטר‪TSH, T4 ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫והיעדר או רמות ‪ ‬של )‪.thyroglobulin (TG‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪16‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫פגמים ב – ‪ – deiodination‬מוטציה הפוגעת ב – ‪ iodotyrosine deiodinase‬יחסית‬ ‫‪-‬‬

‫נדירה‪ .‬אבל באלו עם המוטציה‪ ,‬יש איבוד בשתן של ‪ nondeiodinated tyrosine‬ובעקבות‬
‫זאת איבוד יוד המוביל לחסר הורמונלי וגוייטר‪.‬‬
‫פגמים בהובלת הורמוני התירואיד – מוטציה הממוקמת על כרומוזום ‪ X‬ומלווה גם‬ ‫‪-‬‬
‫בפיגור שכלי‪ .‬יש הפרעה בהובלת ‪ T3‬אל הנוירונים‪ .‬הסינדרום מאופיין ב – ‪T3, T4,‬‬
‫‪ TSH‬תקין או מעט מוגבר ופיגור פסיכומוטורי‪.‬‬
‫‪ – Thyrotropin receptor blocking Ab‬סיבה לא שכיחה להיפותירואידיזם מולד זמני‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעבר של נוגדנים ‪ TRBAb‬דרך השליה מונע קישור של ‪ TSH‬לרצפטור בילודים‪ .‬במידה‬
‫וידוע על היפו‪/‬היפרתירואדיזם אימהי או ילד קודם עם היפותירואידיזם מולד זמני‪ ,‬יש‬
‫למדוד את רמת הנוגדנים האלו בזמן ההיריון‪ .‬יכולים להיות גם נוגדנים מסוג‬
‫‪ thyrotropin receptor stimulating Ab‬ו ‪ .TPO Ab -‬מיפוי באמצעות יוד מסומן לא‬
‫תמיד יראה את הבלוטה‪ ,‬אבל ניתן להדגים אותה באמצעות ‪ .US‬זמן מחצית החיים של‬
‫הנוגדנים הוא ‪ 21‬יום וההיפותירואידיזם נמשך כ – ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ – Radioiodine administration‬היפותירואידיזם יכול להיות כתוצאה ממתן יוד‬ ‫‪-‬‬
‫רדיואקטיבי במהלך ההיריון כטיפול ל – ‪ Graves‬או סרטן של התירואיד‪ .‬לפני מתן יוד‬
‫רדיואקטיבי לאישה בגיל הפוריות‪ ,‬חשוב לוודא שהיא לא בהיריון‪ .‬כמו כן‪ ,‬הטיפול הזה‬
‫אסור לנשים מניקות‪.‬‬
‫‪ – Thyrotropin & thyrotropin releasing hormone deficiency‬יותר שכיח חסר ב –‬ ‫‪-‬‬
‫‪ TSH‬משני לחסר ב – ‪ .TRH‬מרבית המקרים האלו לא מזוהים בסקר ילודים (אשר מכוון‬
‫בעיקר לזיהוי היפותירואידיזם ראשוני)‪ .‬מרבית התינוקות סובלים ממספר חסרים של‬
‫הורמונים היפופיזריים ומתייצגים עם היפוגליקמיה‪ ,‬צהבת ממושכת או ‪,Micropenis‬‬
‫בשילוב עם ‪ ,septo- optic dysplasia‬שפה שסועה‪ ,‬היפופלזיה של מרכז הפנים ומומי קו‬
‫אמצע נוספים‪ .‬חסר רק ב – ‪ TSH‬בתורשה ‪ AR‬הוא נדיר ולא מזוהה בסקר ילודים‪.‬‬
‫‪ – Thyrotropin hormone unresponsiveness‬מחלה ‪ AR‬נדירה‪ ,‬בה יש פגם ברצפטור ל‬ ‫‪-‬‬
‫– ‪ .TSH‬המקרים הקשים יזוהו בסקר ילודים בגלל רמות ‪ ,TSH ‬אבל הצורות הקלות‬
‫גם לא דורשות טיפול‪.‬‬
‫חשיפה ליוד – היפותירואידיזם מולד כתוצאה מחשיפה מוגזמת של העובר ליוד (יכול‬ ‫‪-‬‬
‫להיות יאטרוגני או בעקבות אכילה של מזון עשיר ביוד בזמן ההיריון)‪.‬‬
‫‪ – Iodine deficiency endemic goiter‬זו הסיבה הכי שכיחה להיפותירואידיזם מולד‬ ‫‪-‬‬
‫בעולם‪.‬‬

‫‪:Thyroid hormone unresponsiveness‬‬

‫הפרעה ‪ AD‬הנגרמת בגלל פגם ברצפטור להורמוני התירואיד‪ .‬למרבית החולים יש ‪ goiter‬ורמות‬
‫מוגברות של ‪ .T3, T4, FT3, FT4‬קלינית‪ ,‬מרבית החולים ‪ .euthyroid‬יכולים להיות סימפטומים‬
‫קלים של היפותירואידיזם כולל‪:‬‬
‫פיגור שכלי קל‬ ‫‪-‬‬
‫פיגור בגדילה‬ ‫‪-‬‬
‫איחור בהתבגרות השלד‬ ‫‪-‬‬
‫מצד שני‪ ,‬יכולים להיות מאפיינים של היפרתירואידיזם כולל‪:‬‬
‫טכיקרדיה‬ ‫‪-‬‬
‫היפר‪ -‬רפלקסיה‬ ‫‪-‬‬
‫ההנחה היא שלחולים אלו יש תנגודת שונה להורמוני התירואיד ברקמות שונות‪.‬‬
‫יש שכיחות מוגברת של ‪.ADHD‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪17‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫רמות ‪ TSH‬עוזרות באבחנה‪ ,‬כיוון שהן לא מדוכאות כמו ב – ‪ Graves disease‬אלא יכולות להיות‬
‫מוגברות או תקינות‪ ,‬אבל לא תואמות את רמות ה – ‪ .T3, T4‬היעדר דיכוי ה – ‪ TSH‬מעיד‬
‫שהתנגודת היא סיסטמית כולל בהיפופיזה‪.‬‬
‫יש לחשוד באבחנה זו בילוד עם רמות גבוהות של ‪ T4‬בסקר ילודים‪ .‬לרוב אין צורך בטיפול אלא‬
‫אם יש פיגור בהתפתחות‪.‬‬

‫תפקוד התירואיד בתינוקות ‪:preterm‬‬

‫תפקוד התירואיד מבחינה איכותית תקין וזהה לתינוקות שנולדו במועד‪ ,‬אבל נמוך מבחינה‬
‫כמותית‪ .‬ה – ‪ postnatal TSH surge‬נמוך ותינוקות עם סיבוכי פגות כגון ‪ RDS‬סובלים מרמות ‪T‬‬
‫‪ 4‬בשבוע הראשון לחיים‪ ,‬אך בהמשך הרמות עולות‪ .‬לפגים יש גם שכיחות גבוהה יותר של ‪TSH‬‬
‫גבוה ו – ‪ .transient primary hypothyroidism‬פגים <‪ 28‬שבועות‪ ,‬יכולים לסבול גם מחוסר‬
‫בשלות של הציר ‪.hypothalamic- pituitary- thyroid‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫שכיח פי שתיים בבנות מאשר בבנים‪.‬‬
‫בקע טבורי‬ ‫‪-‬‬ ‫מרבית התינוקות א‪ -‬סימפטומטיים‬ ‫‪-‬‬
‫היפותרמיה < ‪35‬‬
‫‪0‬‬
‫‪-‬‬ ‫בלידה גם בהיעדר מוחלט של הבלוטה‬
‫העור‪ ,‬במיוחד בגפיים קר ולח‬ ‫‪-‬‬ ‫(בגלל מעבר של ‪ T4‬דרך השליה)‬
‫בצקת של הגניליה והגפיים – לעיתים‬ ‫‪-‬‬ ‫רמות ‪ - T4, TSH‬יזוהו בסקר ילודים‬ ‫‪-‬‬
‫דופק איטי‬ ‫‪-‬‬
‫אוושה לבבית‬ ‫‪-‬‬ ‫היקף הראש מעט גדול (בגלל‬ ‫‪-‬‬
‫קרדיומגליה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ myxedema‬של המוח)‬
‫‪Asymptomatic pericardial effusion‬‬ ‫‪-‬‬ ‫צהבת פיזיולוגית ממושכת – יכולה‬ ‫‪-‬‬
‫אנמיה מאקרוציטית‬ ‫‪-‬‬ ‫להיות הסימפטום הראשון‬
‫פונטנלות רחבות (כולל האחורית)‬ ‫‪-‬‬ ‫קשיי האכלה בעיקר בגלל חוסר רצון‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫עיניים מרוחקות‬ ‫‪-‬‬ ‫ישנוניות ו – ‪ – chocking spells‬בחודש‬
‫גשר האף פחוס ואף רחב‬ ‫‪-‬‬ ‫הראשון‪.‬‬
‫העפעפיים נפוחים‬ ‫‪-‬‬ ‫קשיי נשימה – בחלקם בגלל הלשון‬ ‫‪-‬‬
‫פה פתוח‬ ‫‪-‬‬ ‫הגדולה‪ ,‬אירועי אפניאה‪ ,‬נשימה רעשנית‬
‫לשון עבה וגדולה‬ ‫‪-‬‬ ‫ו – ‪.nasal obstruction‬‬
‫צוואר קצר ועבה‬ ‫‪-‬‬ ‫בוכים מעט‬ ‫‪-‬‬
‫ידיים רחבות ואצבעות קצרות‬ ‫‪-‬‬ ‫ישנים הרבה‬ ‫‪-‬‬
‫עור יבש וקשקשי‬ ‫‪-‬‬ ‫תיאבון ירוד‬ ‫‪-‬‬
‫טונוס שרירי ירוד (ילדים גדולים יכולים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Sluggish‬‬ ‫‪-‬‬
‫להיראות אתלטיים בגלל‬ ‫עצירות שלא מגיבה לטיפול‬ ‫‪-‬‬
‫‪.pseudohypetrophy‬‬ ‫בטן גדולה‬ ‫‪-‬‬
‫שיער דק וקו השיער נמוך‬ ‫‪-‬‬
‫הסימפטומים מופיעים בהדרגה‪ ,‬מה שיכול לגרום לעיכוב באבחנה‪.‬‬
‫בכ – ‪ 10%‬מהמקרים של היפותירואידיזם מולד‪ ,‬יש מומים מולדים נלווים‪ ,‬בעיקר לבביים‪ ,‬אבל‬
‫יכולים להיות גם של ה – ‪ CNS‬ועיניים‪ .‬כמו כן‪ ,‬יכול להיות איבוד שמיעה‪.‬‬
‫במידה וההיפותירואידיזם לא מאובחן ומטופל‪ ,‬ההתייצגות הקלינית מתקדמת‪.‬‬
‫למרות שחלב אם מכיל ‪ ,T3‬הוא לא מספיק כדי לספק את הצרכים של הילוד עם היפותירואידיזם‪.‬‬

‫הילד הגדל יהיה בעל גפיים קצרות וראש תקין או גדול‪ ,‬איחור בצמיחת השיניים‪ .‬ההתפתחות‬
‫לרוב מעוכבת‪ ,‬קול צרוד ולרוב לא לומדים לדבר‪ .‬ההתפתחות המינית יכולה להיות מעוכבת או לא‬
‫להתרחש כלל‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪18‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬

‫סקר הילודים המבוצע מזהה ‪ ,primary hypothyroidism‬חלק מהמקרים של‬ ‫‪-‬‬

‫היפותירואידיזם ממקור היפותלמי‪ /‬היפופיזרי ותינוקות עם עיכוב בעליה של ‪.TSH‬‬
‫‪ T4‬ו – ‪free T4 ‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ TSH‬במידה והפגם הוא בבלוטת התריס‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Thyroglobulin‬לרוב נמוך בתינוקות עם היעדר בלוטה או פגם בייצור‪ /‬הפרשה שלו‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫בתאומים ‪ ,discordant‬יכולה להיות "העברה" של דם מתינוק בריא לתינוק השני‪ ,‬מה‬ ‫‪-‬‬
‫שיראה רמות תקינות בסקר ילודים‪.‬‬
‫האפיפיזה הדיסטלית הפמורלית לרוב קיימת בלידה‪ ,‬לרוב חסרה בהיפותירואידיזם‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫לאפיפיזות במקרים רבים יש מספר מוקדי )‪ossification (epiphyseal dysgenesis‬‬ ‫‪-‬‬
‫דפורמציות של חוליות ‪ T12‬או ‪ L1-2‬שכיחות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Sella turcica‬מוגדלת ועגולה‬ ‫‪-‬‬
‫מיפוי של הבלוטה יכול לעזור בהדגמת בלוטה אקטופית (מה ש – ‪ US‬יכול לפספס)‬ ‫‪-‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – גלי ‪ P‬ו – ‪ T‬שטוחים יחסית‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬עם אמפליטודה ירודה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ילדים >שנתיים – רמות כולסטרול גבוהות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫טיפול הבחירה הוא ‪ .Levothyroxine‬חשוב להפריד את הטיפול מתחליפי סויה‪ ,‬ברזל מרוכז או‬
‫סידן בגלל שהם קושרים את ה – ‪ T4‬ומעכבים את הספיגה שלו‪.‬‬
‫סביב גיל ‪ 3‬שנים יש צורך בהפסקה של הטיפול כדי להגיע לאבחנה ולוודא שלא מדובר‬
‫בהיפותירואידיזם זמני‪ .‬הפסקה של הטיפול ל – ‪ 3-4‬שבועות יגרום לעליה משמעותית ב – ‪TSH‬‬
‫בילדים עם היפותירואידיזם‪.‬‬
‫תופעות הלוואי היחידות קשורות למינון יתר אשר מעלה את הסיכון ל – ‪craniosynostosis‬‬
‫ובעיות של טמפרמנט‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫הורמוני התירואיד דרושים להתפתחות תקינה של המוח‪ ,‬לכן יש חשיבות לאבחנה בשלב מוקדם‬
‫והתחלת טיפול כדי למנוע נזק מוחי בלתי הפיך‪.‬‬
‫אבחנה מוקדמת והתחלת טיפול בשבועות הראשונים לחיים תוביל לגדילה תקינה ואינטליגנציה‬
‫תקינה‪ .‬למרות זאת‪ ,‬ישנם מחקרים שמראים שילדים עם רמות מאוד נמוכות של ‪ T4‬כן יסבלו מ –‬
‫‪ IQ‬מעט יותר נמוך‪ ,‬בעיות נוירופסיכולוגיות‪ ,‬הפרעות בדיבור וכו'‪....‬‬
‫כשההיפותירואידיזם מופיע אחרי גיל שנתיים‪ ,‬יש סיכויים טובים יותר להתפתחות תקינה‪ ,‬גם‬
‫אם האבחון והטיפול מאוחרים‪.‬‬

‫‪:Acquired hypothyroidism‬‬
‫‪ TSH( Subclinical hypothyroidism‬ו – ‪ T4, T3‬תקינים) יותר שכיח מהיפותירואידיזם‪ .‬לרוב‬
‫נגרם כתוצאה מ – ‪.chronic lymphocytic thyroiditis‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬

‫אוטואימוני – ‪ Hashimoto thyroiditis‬או ‪.polyglandular autoimmune syndrome‬‬ ‫‪-‬‬

‫ילדים סינדרומטיים עם תסמונת דאון‪ Klinfelter, Turner ,‬וצליאק – בסיכון גבוה יותר‪.‬‬
‫מחלות נוספות כוללות – ‪ ,Sjogren syndrome‬טרשת נפוצה‪pernicious anemia, ,‬‬
‫‪ Addison disease‬ואי ספיקה שחלתית‪.‬‬
‫יאטרוגני – תרופות‪ ,‬קרינה‪ ,‬יוד רדיואקטיבי או כריתה של הבלוטה‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪19‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫מחלות סיסטמיות – ‪Cystinosis, Langerhans cell histiocytosis. Williams‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ syndrome‬גם כן מלווה ב – ‪ subclinical hypothyroidism‬אבל לא על רקע אוטואימוני‪.‬‬
‫המנגיומות של הכבד‪ ,‬הפטיטיס ‪ C‬כרוני‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות בציר ההיפותלמוס – היפופיזה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫חולשת שרירים והתכווצויות‬ ‫‪-‬‬ ‫האטה בגדילה – לרוב הסימן הראשון‬ ‫‪-‬‬
‫‪Nerve entrapment‬‬ ‫‪-‬‬ ‫שמופיע‬
‫‪Ataxia‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ – Goiter‬לא רגיש ונוקשה‬ ‫‪-‬‬
‫עיכוב בהבשלת העצמות‬ ‫‪-‬‬ ‫עליה במשקל בעיקר בגלל ‪myxedema‬‬ ‫‪-‬‬
‫איחור בהתבגרות המינית‬ ‫‪-‬‬ ‫ולא השמנה אמיתית‬
‫‪Menometrorrhagia‬‬ ‫‪-‬‬ ‫עצירות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Galactorrhea‬בגלל עליה בהפרשת ה – ‪TRH‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אי סבילות לקור‬ ‫‪-‬‬
‫כאבי ראש והפרעות ראיה בגלל הגדלה של‬ ‫‪-‬‬ ‫ירידה באנרגיות‬ ‫‪-‬‬
‫ההיפופיזה‬ ‫עליה בצורך לישון‬ ‫‪-‬‬
‫ברדיקרדיה‬ ‫‪-‬‬
‫בבדיקות המעבדה ניתן לראות‪:‬‬
‫היפונתרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫אנמיה מאקרוציטית‬ ‫‪-‬‬
‫‪Hypercholesterolemia‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪CPK‬‬ ‫‪-‬‬

‫כל השינויים הנ"ל חוזרים לנורמיה עם התחלת הטיפול‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬

‫באופן כללי‪ ,‬אין מקום להדמיה של הבלוטה‪ .‬נוגדנים ‪ antithyroglobulin‬ו – ‪antiperoxidase‬‬

‫יכולים להצביע על מחלה אוטואימונית‪ .‬בחולים עם קשרית ודיכוי של ‪ ,TSH‬יש מקום למיפוי עם‬
‫יוד רדיואקטיבי כדי לקבוע אם מדובר בקשרית חמה או ‪.hyperfunctioning‬‬

‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬

‫‪ Levothyroxine‬זהו טיפול הבחירה‪ .‬המטרה היא לשמור על רמות ‪ FT4‬במחצית העליונה של‬
‫הטווח התקין‪ .‬חלק מהילדים הגדולים (‪ 8-13‬שנים) עם היפותירואידיזם נרכש‪ ,‬אשר החלו טיפול‪,‬‬
‫יכול להתפתח ‪ pseudotumor cerebri‬בארבעת החודשים הראשונים לטיפול‪.‬‬

‫פרק ‪Thyroiditis – 560‬‬

‫)‪:Lymphocytic thyroiditis (Hashimoto thyroiditis, Autoimmune thyroiditis‬‬

‫הסיבה השכיחה למחלות של בלוטת התריס בילדים ומתבגרים וגם הסיבה השכיחה ביותר‬
‫להיפותירואידיזם נרכש‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬

‫מאופיין בהסננה של לימפוציטים לבלוטת התריס‪ .‬כמעט תמיד יהיו ‪ lymphoid follicle‬עם‬
‫‪ .germinal centers‬רמת האטרופיה והפיברוזיס של הזקיקים משתנה בין קלה לבינונית‪.‬‬
‫ב – ‪ 90%‬מהילדים יהיו נוגדנים )‪ thyroid antiperoxidase Ab (TPO‬ונוגדנים‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪20‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪( antithyroglobuline Ab‬קיימים גם ב – ‪ .)Graves disease‬לעיתים יופיעו גם נוגדנים מסוג‬

‫‪ ,thyrotropin receptor blocking Ab‬במיוחד בחולים עם היפותירואידיזם‪.‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫יותר שכיח בבנות מאשר בבנים‪ ,‬יותר שכיח אחרי גיל ‪ 6‬שנים והשיא בגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫ההתייצגויות השכיחות ביותר הן ‪ goiter‬ואיחור בגדילה‪.‬‬
‫הבלוטה מוגדלת‪ ,‬קשה ולא רגישה‪ .‬מרבית החולים הם א‪-‬סימפטומטיים ו – ‪( euthyroid‬אבל‬
‫במעבדה יש עדות להיפותירואידיזם)‪ ,‬אבל לעיתים יכול להיות לחץ בצוואר כולל קושי בבליעה‪,‬‬
‫קוצר נשימה‪ .‬בחלק מהילדים יתייצגו עם סימפטומים של היפרתירואידיזם או היפותירואידיזם‪.‬‬
‫המהלך הקליני משתנה‪ .‬ה – ‪ goiter‬יכול לקטון ואף להיעלם ספונטנית או להישאר במשך שנים‪.‬‬
‫מרבית הילדים שמתייצגים לראשונה כ – ‪ euthyroid‬ישארו כך‪ ,‬אבל חלקם יפתחו‬
‫היפותירואידיזם בתוך חודשים או שנים‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהילדים שהתייצגו עם היפותירואידיזם קל או ‪ TSH( subclinical‬ו – ‪ FT4‬תקין)‪ ,‬עם‬
‫השנים יהפכו ל – ‪ euthyroidism‬וחלקם יפתחו היפותירואידיזם‪.‬‬
‫‪ Thyroiditis‬היא הסיבה השכיחה ביותר ל – ‪.nongoitrous hypothyroidism‬‬
‫ידוע על מקרים משפחתיים‪ ,‬הסיכוי לילד לפתח תירואידיטיס אם יש לאחד האחים או ההורים‪,‬‬
‫הוא כ – ‪ .25%‬התורשה היא ככל הנראה ‪ AD‬עם חדירות נמוכה בבנים‪.‬‬
‫ההפרעה קשורה להפרעות אוטואימוניות אחרות‪:‬‬

‫)‪ – Type I polyglandular syndrome (APS-1‬מכיל שניים מתוך השלושה –‬ ‫‪-‬‬

‫‪ hypoparathyroidism, Addison disease‬ו – ‪.mucocutaneous candidiasis‬‬
‫)‪ – APS-2 (Schmidt syndrome‬מורכב מ – ‪Addison disease, type 1 diabetes‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ mellitus‬או ‪ .autoimmune thyroid disease‬לרוב מופיע בחיים הבוגרים המוקדמים‪.‬‬
‫‪Pernicious anemia‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Vitiligo‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Alopecia‬‬ ‫‪-‬‬
‫יש שכיחות מוגברת גם בילדים עם ‪congenital rubella‬‬ ‫‪-‬‬

‫יש גם קשר בין ‪ lymphocytic thyroiditis‬והפרעות כרומוזומליות כגון‪:‬‬

‫‪Turner syndrome‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Down syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Klinefelter syndrome‬‬ ‫‪-‬‬

‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬

‫תפקודי תריס במקרים רבים תקינים‪ ,‬אבל ‪ TSH‬יכול להיות מעט מוגבר (=‪subclinical‬‬
‫‪.)hypothyroidism‬‬
‫בילדים קטנים‪ ,‬יהיו נוגדנים ‪ anti TPO‬אבל ‪ antithyroglobulin‬יהיה חיובי ב ‪50%< -‬‬
‫מהמקרים‪ .‬במתבגרים‪ ,‬שכיחות הנוגדנים האלו זהה‪.‬‬
‫מיפוי של הבלוטה ו – ‪ US‬לא בהכרח נחוצים‪ .‬במידה ומבצעים מיפוי של הבלוטה‪ ,‬נראה פיזור‬
‫‪ patchy‬ובכ – ‪ 60%‬מהמקרים‪ ,‬מתן של ‪ perchlorate‬יגרום ל ‪ 10%> -‬שחרור של יוד מהבלוטה‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪21‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫האינדיקציה לטיפול האי עדות להיפותירואידיזם‪ .‬הטיפול יכול לגרום לירידה ב – ‪( goiter‬אבל‬
‫טיפול ב – ‪ levothyroxine‬בילדים שהם ‪ euthyroid‬לא יגרום לירידה משמעותית בגודל הבלוטה)‪.‬‬
‫הנוגדנים נשארים למשך שנים‪ .‬בגלל שהמחלה היא ‪ self limited‬במקרים מסויימים‪ ,‬יש צורך‬
‫להפסיק את הטיפול מדי פעם להערכה מחודשת‪ .‬יש גם צורך לעקוב אחר ילדים שלא מטופלים‪.‬‬
‫יש ויכוח לגבי הצורך בטיפול בחולים עם ‪ TSH( subclinical hypothyroidism‬ו – ‪ T4‬תקין)‪ ,‬אך‬
‫יש גישה המעדיפה לטפל בהם עד לסיום הגדילה וגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫קשריות > ‪1‬ס"מ אשר נשארות למרות טיפול‪ ,‬צריכות להיבדק היסטולוגית ע"י ‪ FNA‬כדי לזהות‬
‫קרצינומה של הבלוטה או לימפומה‪.‬‬

‫סיבות אחרות ל – ‪:thyroiditis‬‬

‫‪ – Acute suppurative thyroiditis‬לא שכיח‪ .‬לרוב אחרי זיהום של דרכי הנשימה‪ .‬הפגיעה‬
‫העיקרית היא באונה השמאלית התחתונה‪ .‬הזיהום הוא לרוב ע"י חיידקים אנארוביים‪.‬‬
‫האורגניזם השכיח ביותר הוא ‪ Strep. Viridans‬ואחריו ‪ Staph. Aureus‬ופניאומוקוק‪ .‬אירועים‬
‫חוזרים של זיהום או ‪ mixed bacterial flora‬מחשידים לזיהום הנובע מ – ‪piriform sinus‬‬
‫‪ fistula‬או ‪( thyroglossal duct‬פחות שכיח)‪ .‬הסימפטומים כוללים – רגישות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬אודם‪,‬‬
‫קושי בבליעה והגבלה בתנועת הצוואר וכן לויקוציטוזיס‪ .‬יכולים להיות גם חום‪ ,‬צמרמורות וכאב‬
‫גרון‪ .‬במיפוי ניתן לראות קליטה ירודה באזור החולה‪ ,‬ב – ‪ US‬נראה מסה אקוגנית‪ .‬תפקודי תריס‬
‫לרוב תקינים‪ ,‬אבל יכול להיות גם ‪ thyrotoxicosis‬במקרה של זיהום ע"י ‪ .Aspergillus‬אחרי‬
‫חלוף הזיהום‪ ,‬יש צורך בביצוע בליעת בריום או ‪ CT‬עם חומר ניגוד כדי לחפש פיסטולה‪.‬‬

‫‪ – Subacute granulomatous thyroiditis‬נדיר בילדים‪ .‬ככל הנראה נגרם ע"י גורם וירלי וחולף‬
‫ספונטנית‪ .‬המחלה מתחילה עם ‪ URTI‬ורגישות על גבי הבלוטה וחום ‪ .low grade‬רמות ‪ T3, T4‬ו‬
‫‪ .↓TSH -‬לעיתים יהיו סימפטומים קלים של היפרתירואידיזם‪.ESR .‬‬
‫מהלך המחלה משתנה‪ ,‬אבל לרוב בעל ‪ 4‬שלבים – היפרתירואידיזם‪ ,euthyroid ,‬היפותירואידזם‬
‫והחלמה תוך מספר חודשים וחזרה ל – ‪.euthyroid‬‬

‫פרק ‪Goiter – 561‬‬

‫‪Congenital goiter 561.1‬‬

‫לרוב ספורדי ויכול להיות בגלל פגם בייצור ‪ T4‬ע"י העובר או טיפול אימהי במהלך ההיריון‬
‫בתרופות ‪ antithyroid‬או יוד (יכולות לגרום להיפותירואידיזם בעובר)‪ .‬יוד קיים בתרופות רבות‬
‫לשיעול‪...amiodarone ,‬‬

‫גם אם התינוק נראה ‪ ,euthyroid‬יכולה להיות הפרעה בהבשלת העצמות והפרעה ברמות‬
‫ההורמונים‪ .‬מתן תחליפים מומלץ לתינוקות כדי לטפל בהיפותירואידזם‪ ,‬להאיץ את היעלמות‬
‫הגויטר ולמנוע נזק מוחי‪ .‬בגלל שלרוב מדובר במצב הפיך‪ ,‬ניתן להפסיק את הטיפול תוך שבוע‪-‬‬
‫שבועיים‪ ,‬לאחר הפרשת שאריות התרופה מהגוף‪.‬‬
‫במצבים קיצוניים‪ ,‬ההגדלה של הבלוטה יכולה לגרום לתינוק מצוקה נשימתית או קושי בבליעה‬
‫ועד כדי מוות‪ .‬בחסימת דרכי אוויר קשה‪ ,‬מומלץ על כריתה חלקית של הבלוטה ולא‬
‫טרכיאוסטום‪.‬‬

‫גויטר יכול להיות גם ביטוי ל – ‪ .neonatal Grave's disease‬במקרים אלו הבלוטה לא מאוד‬
‫גדולה והתינוק מציג סימפטומים של היפרתירואידיזם‪ .‬בד"כ האמא סובלת מ – ‪.Grave's‬‬

‫במידה ולא נמצא גורם‪ ,‬ככל הנראה יש פגם בסינטזה של הורמון התירואיד‪ .‬מומלץ להתחיל‬
‫טיפול מיידי ולדחות את האבחנה לשלבים מאוחרים יותר בחיים‪.‬‬
‫‪ Pendred's syndrome‬מאופיין בגויטר משפחתי וחירשות ‪ .neurosensory‬לרוב מתייצג כ –‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪22‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ euthyroid goiter‬לידה וחירשות יותר מאוחר‪.‬‬

‫חסר קשה של יוד בתחילת ההיריון יכול לגרום לנזק נוירולוגי במהלך ההתפתחות העוברית‪ ,‬גם‬
‫בהיעדר גויטר‪.‬‬
‫במידה והגויטר ‪ ,lobulated‬א‪ -‬סימטרי‪ ,‬קשה או גדול בצורה מוגזמת‪ ,‬צריך לחשוד בטרטומה‪.‬‬

‫‪Endemic goiter and cretinism 561.2‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬

‫בחסר יוד בינוני‪ ,‬בלוטת התריס יודעת לייצר ‪ T3‬במהירות גבוהה יותר מאשר במצב רגיל‪ ,‬בין‬
‫היתר בגלל ההיפרטרופיה וההיפרפלזיה של הבלוטה‪ .‬היפותירואידיזם יהיה בחסר קשה של יוד‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫בחסר יוד קל‪ ,‬הבלוטה כמעט ולא מוגדלת פרט לתקופות בהם יש דרישה מוגברת להורמוני‬
‫התירואיד כמו בתקופות גדילה מהירה ובהיריון‪ Goiter .‬בעקבות חסר יוד יותר שכיח בבנות‬
‫מאשר בבנים‪ T4, TSH .‬תקין או מעט מוגבר וסימנים קליניים להיפותירואידיזם נדירים‪.‬‬
‫במקרים אלו‪ ,‬רמות ‪.T3‬‬

‫‪ – Endemic cretinism‬הנזק הקשה ביותר במחסר יוד ומתרחש רק באזורים אנדמיים‪ .‬יש שני‬
‫סוגים – ‪ neurologic/ mixedematous types‬ובחלק מהמקרים יש תערובת ביניהם‪.‬‬

‫‪ – Neurologic syndrome‬פיגור שכלי‪ ,deaf mutism ,‬הפרעות בעמידה והליכה‪ ,‬סימנים‬ ‫‪-‬‬
‫פירמידליים (‪ clonus‬של הרגליים‪ ,‬בבינסקי חיובי והיפר‪ -‬רפלקסיה של הפטלרים)‪ .‬חולים‬
‫אלו בעלי גויטר אבל ‪ ,euthyroid‬עם התפתחות מינית תקינה וקומה תקינה בבגרות‪ .‬יש‬
‫הפרעה קלה או בכלל לא בתפקודי התריס‪.‬‬
‫‪ – Mixedematous syndrome‬פיגור שכלי‪ ,‬חירשות וסימפטומים נוירולוגיים‪ ,‬אבל‬ ‫‪-‬‬
‫בנוסף הם סובלים מאיחור בגדילה וההתפתחות המינית‪ mixedema ,‬והיעדר גויטר‪T4 .‬‬
‫ו ‪ .TSH -‬האיחור בהתבגרות העצמות יכול להידחות לעשור השלישי לחיים‪ .‬ב – ‪US‬‬
‫נראה אטרופיה של הבלוטה‪.‬‬
‫פתוגנזה‪:‬‬

‫הצורה הנוירולוגית נגרמת בגלל חסר יוד ו – ‪ hypothyroxinemia‬במהלך ההיריון אשר הובילו‬
‫לעובר ובהמשך לתינוק היפותירואידיטי‪ .‬התפתחות המוח בטרימסטר הראשון תלויה בהורמוני‬
‫תריס אימהיים‪.‬‬

‫הפתוגנזה של הצורה ה – ‪ mixedematous‬ככל הנראה קשורה לפקורים נוספים כולל מזונות‬

‫מסוימים (אפילו סויה)‪ ,‬עישון וחסר נוטריאנטים כגון ברז‪ ,‬ויטמין ‪ A‬ו – ‪.Selenium‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫במדינות מתפתחות רבות‪ ,‬מתן זריקה ‪ IM‬אחת של יוד‪ ,‬מונעת חסר יוד במהלך ההיריון למשך ‪5‬‬
‫שנים‪ .‬הטיפול הזה‪ ,‬כשהו ניתן לילדים מתחת לגיל ‪ 4‬שנים עם ‪ Mixedematous cretinism‬יוביל‬
‫למצב של ‪ euthyroid‬בתוך ‪ 5‬חודשים‪ .‬ילדים גדולים יותר ומבוגרים‪ ,‬כמעט ולא מגיבים לטיפול‬
‫זה‪ ,‬ככל הנראה בגלל חוסר יכולת של בלוטת התריס לייצר את ההורמון ולכן הם זקוקים לתחליף‬
‫ל – ‪.T4‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪23‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Aquired goiter 561.4‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר לגויטר היא ‪ .lymphocytic thyroiditis‬סיבות נוספות יכולות להיות עודף‬
‫יוד ותרופות כמו אמיודרון וליתיום‪.‬‬

‫‪:Iodide goiter‬‬
‫גויטר הנובע מעודף יוד הוא קשה והגדלה דיפוזית ובמקרים מסויימים יתפתח היפותירואידיזם‪.‬‬
‫‪ - Wolff- Chaikoff effect‬מתן כמות גדולה וחד פעמית של יוד לאדם בריא‪ ,‬יגרום לעיכוב‬
‫האורגניפיקציה של יוד ופגיעה בסינטזה‪ ,‬אבל לזמן קצר‪ .‬מתן מתמשך של יוד באנשים בריאים‬
‫מגביל את "לכידת" היוד ע"י הבלוטה ומאפשר ירידה הדרגתית ברמות היוד בבלוטה ולהמשך‬
‫תקין של האורגניפיקציה‪ .‬בחולים עם גויטר‪ ,‬תהליך זה לא מתרחש בגלל פגם בביוסינטזה של‬
‫הורמוני התירואיד‪ .‬האנשים שבסיכון לפתח ‪ iodide goiter‬הם בעיקר אלו עם ‪lymphocytic‬‬
‫‪ thyroiditis‬או עם פגם מולד ‪ subclinical‬בסינטזת ההורמונים או שעברו ‪partial‬‬
‫‪.thyroidectomy‬‬

‫אמיודרון‪ ,‬מעבר להיותו עשיר ביוד‪ ,‬גם מהווה מעכב פוטנטי המונע הפיכה של ‪ T4‬ל – ‪ T3‬ולכן יכול‬
‫לגרום להיפותירואידיזם‪ ,‬במיוחד בחולים עם מחלה אוטואימונית‪ .‬בחולים אחרים הוא יכול‬
‫לגרום להיפרתירואידיזם‪.‬‬

‫‪:Simple goiter‬‬
‫גויטר מסיבה לא ברורה וללא היפותירואידיזם או היפרתירואידיזם ולא נגרם בגלל דלקת או‬
‫גידול‪ .‬יותר שכיח בבנות עם שכיחות לפני ובמהלך גיל ההתבגרות‪ .‬הגויטר יכול להיות קטן או‬
‫גדול‪ ,‬נוקשה ולעיתים א‪-‬סימטרי או נודולרי‪ TSH .‬תקין או ‪ ,‬המיפוי תקין ואין נוגדנים‪ .‬קשה‬
‫להבדיל בין מצב זה לבין ‪ lymphocytic thyroiditis‬ללא ביופסיה‪ ,‬אבל לרוב אין צורך‪ .‬ניתן לטפל‬
‫בהורמוני תירואיד כדי למנוע גדילה של הבלוטה‪ .‬יש צורך בהערכות חוזרות מדי פעם כיוון‬
‫שייתכן ומדובר ב ‪ Ab neg lymphocytic thyroiditis‬ולכן יכולה להופיע הפרעה בתפקודי התריס‪.‬‬

‫‪:Multinodular goiter‬‬
‫גויטר נוקשה עם שטח פנים ‪ lobulated‬וקשריות במישוש‪ .‬ההנחה ש – ‪mild goitrogenic‬‬
‫‪ stimulus‬לאורך זמן גורם לכך‪ .‬תפקודי תריס לרוב תקינים‪ .‬ילדים עם ‪chronic lymphocytic‬‬
‫‪ thyroiditis‬יכולים לפתח תמונה כזו עם ‪ TSH‬ולעיתים גם נוגדנים‪.‬‬

‫ילדים גם יכולים לפתח ‪ toxic multinodular goiter‬המאופיין ב ‪ TSH -‬והיפרתירואידיזם‬

‫(למשל ב – ‪.)McCune Albright syndrome‬‬

‫פרק ‪Hyperthyroidism – 562‬‬

‫מרבית המקרים נגרמים בגלל ‪ ,Grave's disease‬אבל ישנם מצבים נוספים כולל‪:‬‬

‫מוטציות ברצפטור ל – ‪ TSH‬מסוג ‪( gain of function‬המחלה יכולה להופיע כבר בילוד‬ ‫‪-‬‬
‫או מאוחר יותר בילדות) וחולים אלו יסבלו מגויטר ורמות ‪.TSH‬‬
‫‪McCune Albright syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Toxic uninodular goiter‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Thyroid carcinoma‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Factitious‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Subacute thyroiditis‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Acute suppurative thyroiditis‬‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪24‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫היפרתירואידיזם בגלל הפרשה מוגברת של ‪ thyrotropin‬נדירה ובמרבית המקרים נגרמת בגלל‬

‫שההיפופיזה לא רגישה להורמוני התירואיד‪.‬‬

‫‪Grave's disease 562.1‬‬

‫מחלה אוטואימונית הנגרמת בגלל ייצור )‪ thyroid stimulating Ig (TSI‬הגורם ל – ‪diffuse‬‬
‫‪.toxic goiter‬‬

‫שכיחות גבוהה יותר בנשים בעיקר סביב גיל ‪ 15‬שנים‪ .‬למרבית הילדים יש סיפור משפחתי של‬
‫מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫הממצאים בבלוטת התריס כולל הגדלה של הטימוס‪ ,‬טחול‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬הסננה של בלוטת‬
‫התריס והרקמה ה – ‪ retro orbital‬נגרמים בגלל הסננה של הרקמות בלימפוציטים ותאי פלסמה‪.‬‬
‫תאי הפלסמה מייצרים ‪ thyrotropin receptor stimulating Ab ‬נקשרים לרצפטור ל – ‪TSH‬‬
‫‪ ‬היפרפלזיה של הבלוטה וייצור לא מבוקר של הורמוני התירואיד‪ .‬בנוסף ל – ‪ TRSAb‬יכולים‬
‫להיות גם נוגדנים מסוג ‪ .thyrotropin receptor blocking Ab‬מהלך המחלה נמצא בקורלציה‬
‫ליחס בין שני סוגי הנוגדנים‪.‬‬
‫ה – ‪ ophthalmopathy‬במחלה נגרם בגלל שהאנטיגנים שכנגדם הנוגדנים הנ"ל פועלים קיימים גם‬
‫בשרירי העיניים‪.‬‬
‫ישנן מחלות שתוארו בילדים עם ‪ Grave's disease‬כולל ‪SLE, rheumatoid arthritis, vitiligo,‬‬
‫‪ ITP‬ו – ‪.pernicious anemia‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫סימנים וסימפטומים של היפרתירואידיזם‪:‬‬

‫היפראקטיביות‪ ,‬אי שקט‪ ,‬שינויים במצב רוח‪ ,insomnia ,‬חרדה‪ ,chorea ,‬פסיכוזה‬ ‫‪-‬‬
‫אי סבילות לחום‪ ,‬הזעה מוגברת‪ ,‬עור חם ולח‬ ‫‪-‬‬
‫חולשה ועייפות‪ ,‬חולשת שרירים ודלדול‬ ‫‪-‬‬
‫קוצר נשימה‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה במשקל עם עליה בתיאבון‬ ‫‪-‬‬
‫גרד‪palmar erythema, onycholysis ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫עליה בתדירות היציאות‬ ‫‪-‬‬
‫צמא וריבוי במתן שתן‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Oligomenorrhea‬או ‪amenorrhea‬‬ ‫‪-‬‬
‫פלפיטציות‪ Sinus tachycardia ,‬או ‪atrial fibrillation, SVT, High output heart‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .failure‬בחלק מהחולים יכול להיות ‪ MR‬ככל הנראה בגלל פגיעה בתפקוד ה – ‪papillary‬‬
‫‪ muscles‬ובעקבות זאת תהיה אוושה סיסטולית אפיקלית‪ .‬ל‪.‬ד‪ .‬ו – ‪.pulse pressure ‬‬
‫רעד עדין‪ ,‬רפלקסים ערים‪hyperkinesia ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫נשירת שיער‬ ‫‪-‬‬
‫‪Osteoporosis‬‬ ‫‪-‬‬

‫סימנים וסימפטומים של ‪:Grave's‬‬

‫‪Diffuse goiter‬‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪25‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ – Ophthalmopathy‬תחושת חוסר נוחות בעיניים‪ ,‬כאבים‪ /‬לחץ ‪,retrobulbar, eylid lag‬‬ ‫‪-‬‬
‫בצקת פריאורביטלית‪ ,exophthalmos ,‬פגיעה בתפקוד שרירי העיניים‪keratitis, optic ,‬‬
‫‪.neuropathy‬‬
‫‪Lymphoid hyperplasia‬‬ ‫‪-‬‬

‫מצבים נלווים ל – ‪:Grave's‬‬

‫סכרת ‪type I‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Addison disease‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Vitiligo‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Pernicious anemia‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Alopecia areata‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Myasthenia gravis‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Celiac disease‬‬ ‫‪-‬‬

‫לרוב המחלה מתחילה כ – ‪ 6-12‬חודשים לפני האבחנה‪.‬‬

‫‪ – Thyroid storm‬היפרתירואידיזם שמופיע בצורה אקוטית‪ ,‬היפרתרמיה‪ ,‬טכיקרדיה קשה‪ ,‬אי‬

‫ספיקת לב ואי שקט‪ .‬מצב זה יכול להתדרדר במהירות לדליריום ‪  coma ‬מוות‪.‬‬
‫גורמים שקודמים לכך יכולים להיות טראומה‪ ,‬זיהום‪ ,‬טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח‪.‬‬
‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬

‫‪( T3, T4, FT3, FT4 ‬בחלק מהמקרים ‪.)T3>T4‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪TSH ‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Antithyroid Ab‬כולל ‪thyroid peroxidase‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪TRSAb‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ TSI‬או )‪thyrotropin binding inhibitor Ig (TBII‬‬ ‫‪-‬‬
‫יוד רדיואקטיבי מתרכז מהר בבלוטה בצורה דיפוזית (לרוב אין צורך לבצע)‬ ‫‪-‬‬
‫צפיפות עצם ‪‬‬ ‫‪-‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬

‫אם ‪ T3‬מוגבר בצורה משמעותית מהאחרים ונימושה קשרית‪ ,‬אז יש לחפש ‪functional‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ thyroid nodule‬באמצעות מיפוי בלוטה‪.‬‬
‫‪ – McCune Albright syndrome‬במידה ויש התבגרות מינית מוקדמת‪polyostotic ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ fibrous dysplasia‬או כתמי ‪.café au lait‬‬
‫טיפול אקסוגני בהורמוני תריס – רמות ‪ TSH, FT4‬יהיו כמו ב – ‪ ,Grave's‬אבל רמות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ thyroglobulin‬יהיו מאוד נמוכות (ובחולי ‪.)Grave's ‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫ההמלצה היא התחלת טיפול בתרופות ‪ antithyroid‬ולא טיפול ביוד רדיואקטיבי או כריתה‬
‫חלקית של הבלוטה‪ .‬שתי התרופות הקיימות כיום הן )‪ propylthiouracil (PTU‬ו –‬
‫‪ methimazole‬אשר מעכבים שילוב של יוד לתוך המרכיבים האורגניים וככל הנראה מדכאים‬
‫‪.TRSAb‬‬
‫בעקבות הטיפול התרופתי יכולה להיות הפוגה במחלה‪ .‬במידה ותהיה הישנות היא לרוב תתרחש‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪26‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫בתוך ‪ 3-6‬חודשים מהפסקת הטיפול‪.‬‬

‫חולים קשים יכולים להנות מהוספת טיפול ב – ‪ β blockers‬כמו ‪ propranolol‬או ‪atenolol‬‬
‫(הורמוני התריס מגבירים את פעילות ה – ‪.)catecholamines‬‬
‫ב – ‪ Thyroid storm‬לעיתים יש מקום להוסיף טיפול גם בסטירואידים‪ ,‬נוזלים‪ digitalis ,‬לאי‬
‫ספיקת לב וכדי להאט את התגובה החדרית‪...‬‬
‫סיבות לטיפול ביוד רדיואקטיבי או כריתה חלקית‪:‬‬
‫היעדר שיתוף פעולה לטיפול תרופתי‬ ‫‪-‬‬
‫כשלון הטיפול התרופתי‬ ‫‪-‬‬
‫תופעות לוואי קשות‬ ‫‪-‬‬

‫‪ Subtotal thyroidectomy‬צריך לבצע אחרי שהחולה הגיע למצב של ‪ euthyroid‬באמצעים‬

‫תרופתיים‪ .‬כשבועיים לפני הניתוח יש להוסיף טיפול ‪ KI‬כדי להוריד את הוסקולריות של‬
‫הבלוטה‪.‬‬

‫‪Congenital hyperthyroidism 562.2‬‬

‫אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬

‫נגרם בעקבות מעבר נוגדנים ‪ TRSAb‬דרך השליה‪ ,‬כשחומרת ומהלך המחלה תלויים בנוכחות‬
‫‪ TRBAb‬ורמת התרופות ה – ‪ antithyroid‬שהאמא נוטלת‪.‬‬
‫האמהות האלו יכולות להיות עם מחלת ‪ Grave's‬פעילה‪ ,‬מחלה בהפוגה‪ ,‬היסטוריה של ‪Grave's‬‬
‫שטופלה ביוד רדיואקטיבי או ניתוח ובמקרים נדירים היפותירואידיזם עם היסטוריה של‬
‫‪.Lymphocytic thyroiditis‬‬
‫‪ Neonatal hyperthyroidism‬יתרחש רק בכ – ‪ 2%‬מהתינוקות לאימהות עם היסטוריה של‬
‫‪ .Grave's‬השכיחות זהה בין בנים לבנות‪.‬‬
‫המחלה לרוב חולפת ספונטנית תוך ‪ 6-12‬שבועות‪ ,‬אבל יכולה להימשך יותר כתלות בכמות‬
‫הנוגדנים שעברו מהאם‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫תינוקות רבים נולדים פגים ועם היסטוריה של ‪.IUGR‬‬

‫‪Goiter‬‬ ‫‪-‬‬
‫אי שקט‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬היפראקטיביות ונראים חרדתיים‬ ‫‪-‬‬
‫מיקרוצפליה עם הגדלת חדרים‬ ‫‪-‬‬
‫עיניים פקוחות לרווחה ונראה כ – ‪exophthalmos‬‬ ‫‪-‬‬
‫טכיקרדיה וטכיפניאה‬ ‫‪-‬‬
‫חום‬ ‫‪-‬‬
‫בתינוקות חולים קשה תהיה התקדמות של הסימפטומים כולל ירידה במשקל‪ ,‬הגדלת‬ ‫‪-‬‬
‫כבד וטחול וצהבת‪ .‬לעיתים יכול להיות יל"ד קשה וקיפוח לבבי‪.‬‬

‫רמות ‪ T4, FT4, T3 ‬ו – ‪.TSH ‬‬

‫בתינוקות שהסימנים של היפרתירואידיזם נמשכים‪ ,‬יכול להיות גיל עצמות מתקדם‪frontal ,‬‬
‫‪ ,bossing‬פנים משולשות ו – ‪.cranial synostosis‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫‪Propranolol‬‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪27‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Methimazole‬‬ ‫‪-‬‬
‫תמיסת ‪ – Lugol‬לא תמיד‬ ‫‪-‬‬

‫במידה והאם טופלה במהלך ההיריון ב – ‪( propranolol‬חוצה שליה)‪ ,‬הוא יכול לגרום לדיכוי‬
‫נשימתי של הילוד‪.‬‬
‫במידה ומצב ה – ‪ thyrotoxicosis‬קשה‪ ,‬יש מקום למתן נוזלים ‪ IV‬וסטירואידים‪ .‬אחרי השגת‬
‫‪ ,euthyroid state‬יש להמשיך את הטיפול ה – ‪ antithyroid‬בלבד‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫במידה והטיפול מתעכב‪:‬‬
‫גיל עצמות מתקדם‬ ‫‪-‬‬
‫מיקרוצפליה‬ ‫‪-‬‬
‫פיגור שכלי‬ ‫‪-‬‬
‫במרבית המקרים‪ ,‬ההתפתחות האינטלקטואלית תקינה‪ ,‬אבל חלקם יכולים להציג בעיות‬
‫נוירוקוגניטיביות בגלל היפרתירואידיזם עוד ברחם‪ .‬חלק מהחולים עם היפרתירואידיזם ברחם‬
‫סובלים מדיכוי של ה – ‪ hypothalamic- pituitary- thyroid feedback‬ולכן יפתחו‬
‫היפותירואידזם מרכזי קבוע‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪28‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Section 3 – Disorders of the parathyroid gland‬‬

‫פרק ‪Hypoparathyroidism – 565‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫היפוקלצמיה שכיחה בין ‪ 12-72‬שעות לחיים‪ ,‬במיוחד בפגים‪ ,‬תינוקות לאחר אספיקציה ותינוקות‬
‫לאמהות סכרתיות‪.‬‬
‫סיבות להיפוקלצמיה‪:‬‬

‫חסר בהורמון ה – ‪parathyroid‬‬ ‫‪-‬‬

‫אפלזיה‪ /‬היפופלזיה של ה – ‪ – parathyroid‬למשל ב – ‪DiGeorge syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫סכרת אימהית או ‪( retinoic acid embryopathy‬טיפול באקנה בתחילת‬ ‫‪o‬‬
‫ההיריון)‬
‫מוטציות גנטיות שונות‪ ,‬כולל ‪ ...X linked, AR, AD‬למשל ‪HDR syndrome -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,Hypoparathyroidism‬חירשות ‪ sensorineural‬ומומים כלייתיים‪.‬‬
‫דיכוי הפרשת ‪ PTH‬בילוד בגלל ‪ hyperparathyroidism‬אימהי – ההיפוקלצמיה‬ ‫‪o‬‬
‫נובעת מדיכוי של ה – ‪ parathyroid‬העוברי בגלל חשיפה לרמות גבוהות של סידן‬
‫אימהי‪ Tetany .‬לרוב יתפתח בתוך ‪ 3‬שבועות ויכול להימשך שבועות או חודשים‪.‬‬
‫‪Autoimmune parathyroiditis‬‬ ‫‪o‬‬
‫הסננה – ‪ hemosiderosis‬או ‪( Wilson disease‬אגירת נחושת)‬ ‫‪o‬‬
‫‪Parathyroid hormone receptor defect‬‬ ‫‪-‬‬
‫מוטציות ב – ‪ DNA‬המיטוכונדריאלי – למשל ‪...Kearns- Sayre syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסר מגנזיום‬ ‫‪-‬‬
‫איבוד מגנזיום בכליות (‪)AD‬‬ ‫‪o‬‬
‫הפרעה בספיגת מגנזיום (‪)AR‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול באמינוגליקוזידים‬ ‫‪o‬‬
‫עודף פוספט ‪ ,inorganic – Laxative‬משקאות קלים המכילים חומצה פוספורית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסר ויטמין ‪D‬‬ ‫‪-‬‬
‫תזונתי‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬רככת‬
‫מוטציה גנטית‬ ‫‪o‬‬

‫‪:Aplasia or hypoplasia of the parathyroid glands‬‬

‫לרוב קשור לתסמונת ‪ DiGeorge. 60%‬מהחולים יסבלו מהיפוקלצמיה של הילוד‪ ,‬אבל במרבית‬
‫המקרים היא זמנית‪ .‬ההיפוקלצמיה יכולה לחזור בהמשך‪ ,‬או להופיע לראשונה בגיל מאוחר יותר‪.‬‬

‫‪:Surgical hypoparathyroidism‬‬
‫יכול להיות גם במידה ובלוטות ה – ‪ parathyroid‬לא נפגעו בניתוח‪ ,‬למשל בגלל פגיעה באספקת‬
‫הדם או בצקת‪ /‬פיברוזיס לאחר הניתוח‪ .‬יכולים להופיע סימפטומים של ‪ tetany‬מיד לאחר‬
‫הניתוח ויכולים להיות זמניים או קבועים‪ .‬בחלק מהמקרים הסימפטומים מופיעים בהדרגה‬
‫במשך חודשים לאחר ‪ .thyroidectomy‬לעיתים הממצא הראשוני ל – ‪ hypoparathyroidism‬על‬
‫רקע ניתוחי הוא התפתחות של קטרקט‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪29‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪:Autoimmune hypoparathyroidism‬‬
‫יש אסוציאציה עם מחלות אוטואימוניות נוספות כגון ‪Addison disease, chronic -‬‬
‫‪( mucocutaneous candidiasis‬הימצאות ‪ 2‬מתוך השלושה ‪ autoimmune polyglandular‬‬
‫‪ ,disease type I‬נקרא גם ‪ 70% .)APCED‬מהילדים יתגלו לפני גיל ‪ 5‬שנים‪,‬‬
‫‪ hypoparathyroidism‬יופיע אחרי גיל ‪ 3‬שנים ב – ‪ 90%‬מהמקרים ויקדים את הופעת ה –‬
‫‪.Addison disease‬‬

‫‪:Idiopathic hypoparathyroidism‬‬
‫מרבית הילדים בהם ההופעה של ה – ‪ hypoparathyroidism‬היתה לאחר השנים הראשונות‬
‫לחיים סובלים ממחלה אוטואימונית‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫כאבי שרירים והתכווצויות – התייצגות מוקדמת‪ .‬יכולים להתקדם לנימול‪ ,‬קשיחות‬ ‫‪-‬‬
‫ותחושת דגדוג של כפות הידיים והרגליים‪.‬‬
‫‪Chvostek or Trousseau signs‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪.Laryngeal and carpopedal spasms‬‬ ‫‪-‬‬
‫פרכוסים עם‪ /‬בלי איבוד הכרה‪ .‬יכול להתחיל עם כאבי בטן‪ ,tonic rigidity ,‬רטרקציה‬ ‫‪-‬‬
‫של הראש וציאנוזיס‪.‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬הקאות בעקבות ‪ICP‬‬ ‫‪-‬‬
‫השיניים בוקעות מאוחר ובצורה לא סדירה‪ .‬יצירת האמייל לא סדיר והשיניים יכולות‬ ‫‪-‬‬
‫להיות מאוד רכות‪.‬‬
‫עור יבש וקשקשי‪ ,‬קווים הוריזונלטיים על הציפורניים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ממצאי מעבדה‪:‬‬

‫‪( ↓ Ca‬כולל הסידן היוני)‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .Alk phos‬תקין או ↓‬ ‫‪-‬‬
‫‪↓ Vit D3‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Mg‬תקין (אבל תמיד חשוב לבדוק בחולה עם היפוקלצמיה)‬ ‫‪-‬‬
‫‪↓ PTH‬‬ ‫‪-‬‬
‫צילום עצמות – עליה בצפיפות באזור ה – ‪.metaphyses‬‬ ‫‪-‬‬
‫צילום או ‪ CT‬ראש ידגימו הסתיידויות בגרעיני הבסיס‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – הארכת ‪QT‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – EEG‬פעילות איטית מפושטת‬ ‫‪-‬‬
‫כאשר ‪ hypoparathyroidism‬מופיע במקביל למחלת ‪ ,Addison‬רמות הסידן יכולות‬ ‫‪-‬‬
‫להיות תקינות‪ ,‬אבל ההיפוקלצמיה תופיע אחרי הטיפול באי ספיקה האדרנלית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫הטיפול המיידי בילוד עם ‪ tetany‬הוא מתן ‪ IV Ca Gluconate‬ובנוסף ‪.calcitriol‬‬

‫יש להפחית בדיאטה מרכיבים עשירים בפוספט כגון חלב‪ ,‬ביצים וגבינות‪.‬‬
‫חולים עם ‪ hypocalcemic hypercalciuria‬יכולים לפתח אבנים בכליות והפרעה בתפקוד‬
‫הכלייתי אם הם מטופלים בויטמין ‪.D‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪30‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫חסר ‪ – Mg‬טיפול במגנזיום מתקן גם את רמות המגנזיום וגם את רמות הסידן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפומגנזמיה יכולה להיות מחלה גנטית (‪ )AR‬או בעקבות תת ספיקגה כמו למשל ב –‬
‫‪ Crohn disease‬או ‪ .Cystic fibrosis‬גם טיפול באמינוגליקוזידים יכול לגרום‬
‫להיפומגנזמיה בגלל איבוד שלו בשתן‪ .‬ככל הנראה ההיפומגנזמיה מפריעה בשחרור ‪PTH‬‬
‫ומשרה תנגודת להשפעת ההורמון‪.‬‬
‫הרעלה באמצעות פוספט ‪ – inorganic‬מוביל להיפוקלצמיה ו – ‪( tetany‬למשל טיפול ב –‬ ‫‪-‬‬
‫‪ laxative‬או חוקנים המכילים ‪ .Ca↓, P  - )NaP‬הסימפטומים חולפים מהר באמצעות‬
‫טיפול ‪ IV‬בסידן‪.‬‬
‫שלבים מוקדמים של טיפול כימוטרפי ב – ‪ ALL‬ואז נראה ‪ Ca ↓, P ‬בגלל הרס‬ ‫‪-‬‬
‫לימפובלסטים‪.‬‬
‫‪ – Kenny- Caffey syndrome‬מאופיין ב – ‪ medullary stenosis‬של עצמות ארוכות‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫קומה נמוכה‪ ,‬איחור בסגירת הפונטנלות‪ ,‬איחור בגיל עצמות ומומים בעיניים‪.‬‬

‫פרק ‪Pseudohypoparathyroidism (Albright Hereditary – 566‬‬

‫)‪osteodystrophy‬‬
‫ב – ‪ , PHP‬בלוטות הפאראתירואיד תקינות או היפרפלסטיות‪ ,‬מייצרות ומפרישות ‪ .PTH‬רמות‬
‫‪ immunoreactive PTH ‬גם כאשר רמות הסידן ‪ ‬או תקינות‪ .‬מתן ‪ PTH‬אקסוגני או ה –‬
‫‪ PTH‬האנדוגני לא גורמים לעליה ברמות הסידן או מורידות את רמת הפוספט‪.‬‬

‫‪:Type IA‬‬
‫מרבית החולים עם ‪ ,PHP‬מחלה ‪ AD‬המלווה בהפרעות אנדוקריניות נוספות‪ ,‬בין היתר ירידה‬
‫בפוריות של הזכרים‪.‬‬

‫הסימן הראשון לרוב הוא ‪.tetany‬‬ ‫‪-‬‬

‫פנים עגולים‪ ,‬קצרים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ,Brachydactyly‬האצבע המורה (‪ )2‬לעיתים ארוכה מהאצבע האמצעית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫יצירה של עצמות ‪ metaplastic‬תת עורית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פיגור שכלי בינוני‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Calcification‬של גרעיני הבסיס‬ ‫‪-‬‬
‫‪Lenticular cataract‬‬ ‫‪-‬‬

‫חולים עם רמות סידן ופוספט תקינות‪ ,‬אבל ‪ PTH‬מעט מוגבר‪ ,‬נקראים גם‬
‫‪ .pseudopseudohypoparathyroidism‬המעבר מסידן תקין להיפוקלצמיה לרוב מתרחש בגילאים‬
‫מתקדמים יותר‪ .‬לא ברור מה גורם לחלק מהחולים לפתח היפוקלצמיה מוקדם ולאחרים מאוחר‬
‫יותר‪.‬‬
‫בנוסף לתנגודת ל – ‪ ,PTH‬יכולה להיות גם תנגודת להורמונים נוספים הנקשרים ל – ‪G-protein‬‬
‫כגון ‪ TSH, gonadotropins‬ו – ‪ .glucagon‬נדיר שנראה היפותירואידיזם קליני‪ ,‬אבל רמות ‪TSH‬‬
‫יכולות להיות מוגברות‪.‬‬
‫הפגיעה בתפקוד הגונדות מתבטא בחוסר בשלות מינית‪ amenorrhea ,‬וחוסר פוריות‪.‬‬

‫‪.Ca , P, Alk phos ‬‬

‫‪:Type IB‬‬
‫פעילות ה – ‪ G protein‬תקינה‪ ,‬אבל יש תנגודת של הרקמות ל – ‪ .PTH‬יש תנגודת ל – ‪ PTH‬ב –‬
‫‪ proximal tubules‬מה שגורם להפרעה בהומיאוסטזיס של היונים‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪31‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪:Type II‬‬
‫יש הפרשה מוגברת בשתן של ‪ cAMP‬אבל ללא הפרשת פוספט מוגברת‪ .‬חולים אלו היפוקלצמים‪.‬‬

‫פרק ‪Hyperparathyroidism – 567‬‬

‫יכול להיות ראשוני בעקבות פגם בבלוטות הפאראתירואיד בעקבות אדנומה או היפרפלזיה‪ .‬אבל‬
‫יותר שכיח כפיצוי על היפוקלצמיה (שניוני)‪ .‬בשלבים ראשונים של מחלת כליות כרונית‪,‬‬
‫היפרפוספטמיה נגרמת בגלל ירידה בריכוז הסידן ועליה כתוצאה מכך ב – ‪ .PTH‬אבל בשלבים‬
‫מתקדמים של אי ספיקת כליות‪ ,‬יש ירידה בייצור ‪ Vit D3 ‬החמרה בהיפוקלצמיה ‪ ‬גירוי‬
‫נוסף ל – ‪ .PTH‬ישנם מצבים בהם גירוי מתמשך של הבלוטות יגרור להמשך הפרשת ‪ PTH‬ברמות‬
‫גבוהות גם אחרי השתלת כליות למשל ויגרום להיפרקלצמיה‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫היפרפראראתירואידיזם בילדות נדיר ואם כבר מופיע אז אחרי גיל ‪ 10‬שנים‪ .‬יכול להיות גם כחלק‬
‫מ – )‪.MEN syndrome (multiple endocrine neoplasia‬‬
‫במקרים נדירים בהם ההיפרפאראתירואידיזם מופיע בילודים‪ ,‬הסימפטומים יכללו אנורקסיה‪,‬‬
‫אי שקט‪ ,lethargy ,‬עצירות ו – ‪ .FTT‬בצילום ניתן לראות ‪,subperiostal bone resorption‬‬
‫אוסטיאופורוזיס ושברים פתולוגיים‪ .‬הסימפטומים יכולים להיות קלים ולחלוף לבד‪ ,‬או שהם‬
‫יכולים להתקדם במהירות עם מהלך קטלני אם יש איחור באבחנה והטיפול‪ .‬מרבית המקרים‬
‫מתרחשים בילדים עם מאפיינים קליניים וביוכימיים של ‪familial hypocalciuric‬‬
‫‪ .hypercalcemia‬ילודים עם היפרפאראתירואידיזם קשה יכולים להיות הומוזיגוטים או‬
‫הטרוזיגוטים למוטציה בגן ל – ‪.Ca sensing receptor‬‬

‫‪ – MEN type I‬הפרעה ‪ AD‬המאופיינת בהיפרפלזיה או גידולים של‪:‬‬

‫הלבלב האנדוקריני (הפרשה של גסטרין‪ ,‬אינסולין‪ pancreatic polypeptide ,‬ולעיתים גם‬ ‫‪-‬‬
‫גלוקגון)‬
‫ההיפופיזה הקדמית אשר לרוב מפריש פרולקטין‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Parathyroid gland‬לרוב מהווה את ה – ‪presenting symptome‬‬ ‫‪-‬‬

‫בסינדרום הזה‪ ,‬המוטציה הראשונה תורשתית ורצסיבית ולא גורמת להופעת גידול‪ .‬מוטציה שניה‬
‫(סומטית) דרושה כדי לגרום לגידולים‪.‬‬
‫גם ‪ MEN type II‬יכול לגרום להיפרפאראתירואידיזם‪.‬‬

‫‪ – Hyperparathyroidism – jaw tumor syndrome‬הפרעה ‪ AD‬מאופיינת ב – ‪parathyroid‬‬

‫‪ adenomas‬ו – ‪ .fibro- osseous jaw tumors‬חולים אלו יכולים לסבול גם מכליות פוליציסטיות‪,‬‬
‫‪ hamartomas‬כלייתיות ו – ‪ .Wilms tumor‬בעיקר מבוגרים אבל יכול להיות גם בילדים בגיל ‪.10‬‬

‫‪ – Transient neonatal hyperparathyroidism‬בתינוקות שנולדו לאימהות לא מאובחנות או לא‬

‫מטופלות‪ ,‬עם היפופאראתירואידיזם או עם ‪ .PHP‬ברחם העוברים נחשפו להיפוקלצמיה עם‬
‫היפרפלזיה של הפאראתירואיד‪ .‬בילודים‪ ,‬המעורבות העיקרית היא של העצמות‪ .‬החלמה תהיה‬
‫סביב גיל ‪ 4-7‬חודשים‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫הסימפטומים של היפרקלצמיה‪:‬‬
‫חולשת שרירים‬ ‫‪-‬‬
‫עייפות‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪32‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫כאבי ראש‬ ‫‪-‬‬

‫אנורקסיה‬ ‫‪-‬‬
‫כאבי בטן‬ ‫‪-‬‬
‫בחילות והקאות‬ ‫‪-‬‬
‫עצירות‬ ‫‪-‬‬
‫‪Polydipsia & polyuria‬‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה במשקל‬ ‫‪-‬‬
‫חום‬ ‫‪-‬‬

‫‪ – Nephrocalcinosis‬כאשר ההיפרקלצמיה היא לאורך זמן‪ ,‬ובהמשך יכולה להיות פגיעה‬

‫בתפקוד הכלייתי‪ .‬יכולים להיות גם אבני כליה‪.‬‬
‫השינויים בעצמות יכולים לגרום לכאבי גב ובגפיים‪ ,‬הפרעות בהליכה‪ ,genu valgum ,‬שברים‬
‫וגידולים‪ .‬כמו כן‪ ,‬יכולה להיות ירידה בגובה בגלל דחיסה של חוליות‪.‬‬

‫‪ – Parathyroid crisis‬כאשר רמות הסידן > ‪ 15‬עם אוליגוריה פרוגרסיבית‪ azotemia, stupor ,‬ו –‬
‫‪ .coma‬בתינוקות שכיח לראות ‪ ,FTT‬קושי באכילה והיפוטוניה‪.‬‬

‫היפרקלצמיה לאורך זמן יכולה לגרום לפיגור שכלי‪ ,‬פרכוסים ועיוורון‪.‬‬

‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬

‫‪Ca‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪P‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Mg‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Specific gravity‬של השתן נמוך או תקין‬ ‫‪-‬‬
‫‪Uric acid‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪PTH‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Calcitonin‬תקין‬ ‫‪-‬‬

‫בחולים עם מעורבות של השלד‪ ,‬רמות הפוספט יהיו גבוהות‪.‬‬

‫המאפיין הרדיולוגי הוא ספיגה של ה – ‪ ,subperiostal bone‬נראה הכי בולט לאורך הגבולות של ה‬
‫– ‪ phalanges‬של הידיים‪ .‬בגולגולת יכולים להיות טרבקולציות גסות או מראה גרנולרי‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫סיבות נוספות להיפרקלצמיה‪:‬‬

‫עודף ‪PTH‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ Adenoma‬או היפרפלזיה (ספורדי‪)...AD, MEN syndrome ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫הפרשה אקטופית של ‪ – PTH‬ממאירות לא אנדוקרינית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Parathyroid hormone related peptide excess‬ממאירות לא אנדוקרינית‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפרטרופיה שפירה של החזה‪.‬‬
‫‪Ca sensing receptor inactivating mutation‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Activating/ inactivating mutation of PTH/PTHrP receptor‬‬ ‫‪-‬‬
‫עודף ויטמין ‪D‬‬ ‫‪-‬‬
‫יאטרוגני‬ ‫‪o‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪33‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫ייצור אקטופי – ‪Sarcoidosis, TB, Granulomatous lesions, subcutaneous‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪fat necrosis‬‬
‫שונות‬ ‫‪-‬‬
‫‪Williams syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hypphosphatasia‬‬ ‫‪o‬‬
‫חוסר תנועה ממושכת‬ ‫‪o‬‬
‫‪Thyrotoxicosis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hypervitaminosis A‬‬ ‫‪o‬‬
‫לאוקמיה‬ ‫‪o‬‬

‫פרט להיפרפאראתירואידיזם ראשוני‪ ,‬בכל שאר מקרי ההיפרקלצמיה‪ ,‬רמות ‪( PTH ‬ופרט ל –‬
‫‪.)familial hypocalciuric hypercalcemia‬‬

‫סטירואידים במינון פארמקולוגי‪ ,‬מורידים את רמות הסידן לרמות תקינות בחולים עם‬
‫היפרקלצמיה מסיבות שונות‪ ,‬אבל באופן עקרוני לא משפיעים על רמות הסידן בחולים עם‬
‫היפרפאראתירואידיזם‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מרבית הילודים עם היפרקלצמיה קשה זקוקים לכריתה מלאה של כל הבלוטות‪ .‬מקרים קלים‬
‫יותר חולפים ספונטנית‪ .‬ניתן להשתיל חלק מהבלוטה בזרוע‪ .‬יש לעקוב אחר החולים לאחר‬
‫הניתוח ולראות שהם לא מפתחים היפוקלצמיה‪ .‬לעיתים יש צורך בעירוי של ‪Ca gluconate‬‬
‫למשך מספר ימים‪ .‬באופן עקרוני‪ ,‬יש צורך בדיאטה עשירה בסידן ופוספט למשך מספר חודשים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫הפרוגנוזה טובה במידה והמחלה מזוהה בשלב מוקדם‪ .‬במידה ויש נגעים גרמיים נרחבים‪ ,‬יכולים‬
‫להישאר דפורמציות בעצמות‪.‬‬

‫‪ 567.1‬סיבות אחרות להיפרקלצמיה‬

‫‪:Familial hypocalciuric hypercalcemia‬‬

‫תורשה ‪ .AD‬לרוב א‪ -‬סימפטומטיים וההיפרקלצמיה מתגלה בבדיקה שגרתית‪ .‬בלוטת‬

‫הפאראתירואיד תקינה‪ ,‬רמות ‪ PTH‬תקינות (ללא פרופורציה) וכריתה של הפאראתירואיד לא‬
‫מתקנת את ההיפרקלצמיה‪ Mg .‬יכול להיות מעט גבוה‪ .‬היחס ‪ Ca:creatinine clearance‬לרוב‬
‫נמוך למרות ההיפרקלצמיה‪.‬‬

‫‪:Granulomatous diseases‬‬

‫היפרקלצמיה תהיה ב – ‪ 30-50%‬מהילדים עם סרקואידוזיס‪ .‬רמות ‪ ,PTH ‬רמות ‪.Vit D3 ‬‬

‫מקור הויטמין ‪ D3‬האקטופי הוא מהמאקרופאג'ים המשופעלים‪ .‬מתן פרדניזון מוריד את רמות‬
‫ויטמין ‪ D3‬לרמות תקינות ומתקן את ההיפרקלצמיה‪.‬‬

‫היפרקלצמיה של ממאירות‪:‬‬

‫יכול להיות במספר ממאירויות כגון לאוקמיה‪ Burkitt lymphoma, rhabdoid tumors ,‬של‬
‫הכליה‪ ,‬נוירובלסטומה‪ ,‬מדולובלסטומה‪ .rhabdomyosarcoma ,‬נדיר שרמות ‪ PTH‬יהיו מוגברות‪.‬‬
‫מרבית המקרים נגרמים בגלל רמות גבוהות של ‪ PTHrP‬ובמקרים נדירים הגידול מייצר ויטמין ‪D‬‬
‫‪ 3‬או ‪ PTH‬בצורה אקטופית‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪34‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫סיבות שונות‪:‬‬

‫‪ – Idiopathic hypercalcemia of infancy‬מאופיין ב – ‪ FTT‬והיפרקלצמיה בשנה הראשונה‬

‫לחיים ולאחר מכן הפוגה ספונטנית‪ P, PTH .‬תקינים‪ .‬ההיפרקלצמיה נגרמת בגלל ספיגה מוגברת‬
‫של סידן‪ ,‬ייתכן במעורבות של ויטמין ‪.D‬‬

‫‪ – Williams syndrome‬כ – ‪ 10%‬מהחולים גם כן סובלים בינקות מהיפרקלצמיה‪ .‬הסינדרום‬

‫מאופיין בפיגור שכלי‪ ,‬קושי באכילה‪ ,‬גדילה איטית‪ ,elfin facies ,‬הפרעות בכלי הדם הכלייתיים‪,‬‬
‫אישיות "‪ ,"cocktail party‬מומים לבביים (‪ ,Supravalvular AS, Peripheral PS‬היפופלזיה של‬
‫האאורטה‪ coronary artery stenosis ,‬ו – ‪ .)ASD/ VSD‬במידה ויש היפרקלצמיה הם יכולים‬
‫לפתח גם ‪ .nephrocalcinosis‬ניתן לטפל בהיפרקלצמיה באמצעות פרדניזון או קלציטונין‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪35‬‬

 Nelson – 19th edition

:)1 ‫ אנדו (חלק‬- Part XXVI – ‫תוכן עניינים‬

1.......................................................... ‫ – ההורמונים של ההיפותלמוס וההיפופיזה‬550 ‫פרק‬

5........................................................................................ Diabetes insipidus -552 ‫פרק‬
7....................................... Arginine vasopressin ‫ – פגמים נוספים במטבוליזם של‬553 ‫פרק‬
10............................................................................. ‫ – הפרעות בהתפתחות מינית‬556 ‫פרק‬
11.......................................................................... Central precocious puberty 556.1
12....................................................... ‫ התבגרות מינית מוקדמת הנובעת מנגע מוחי‬556.2
13....................................................................... McCune- Albright syndrome 556.6
14.................................................................... Incomplete precocious puberty 556.8
16........................................................................................ Hypothyroidism – 559 ‫פרק‬
20................................................................................................ Thyroiditis – 560 ‫פרק‬
22........................................................................................................ Goiter – 561 ‫פרק‬
22......................................................................................... Congenital goiter 561.1
23...................................................................... Endemic goiter and cretinism 561.2
24.............................................................................................. Aquired goiter 561.4
24....................................................................................... Hyperthyroidism – 562 ‫פרק‬
25............................................................................................. Grave's disease 562.1
27........................................................................ Congenital hyperthyroidism 562.2
29................................................................................. Hypoparathyroidism – 565 ‫פרק‬
31..........Pseudohypoparathyroidism (Albright Hereditary osteodystrophy) – 566 ‫פרק‬
32................................................................................ Hyperparathyroidism – 567 ‫פרק‬
34............................................................................ ‫ סיבות אחרות להיפרקלצמיה‬567.1

‫עידית לחובר רוט‬ Part XXVI 36