‫‪1‬‬

‫פסיכולוגיה פיזיולוגית – חלק ב'‬

‫פרק ‪ – 16‬סכיזופרניה והפרעות אפקטיביות – לפי המיקוד למבחן‬

‫‪ )1‬תיאור – מהם הסימפטומים השונים של המחלה‬

‫‪ ‬סכיזופרניה = "נפש שסועה"‪ ,‬התפרקות של תהליכים חשיבתיים ורגשיים ‪ -‬התפרקות של האישיות‪.‬‬

‫‪ ‬סכיזופרניה אינה פיצול אישיות‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה כרונית‪ ,‬הטיפול נדרש לאורך כל החיים ‪ .‬בדר"כ החולים לא יצליחו לחזור לתפקוד מלא גם עם‬
‫טיפול‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬

‫‪ ‬שכיחות המחלה באוכלוסייה כ‪.1% -‬‬

‫‪ ‬השכיחות דומה בתרבויות ובארצות שונות ובין גברים ונשים‪.‬‬
‫‪ ‬גיל הופעת המחלה לראשונה הוא גיל הנעורים‪.‬‬

‫מתאפיינת בשלושה סוגים של סימפטומים – חיוביים‪ ,‬שליליים וקוגניטיביים‪:‬‬

‫‪ ‬סימפטומים חיוביים – הכוונה היא לסימפטומים חריגים המופיעים אצל החולה ולא קיימים במוח הבריא‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים שליליים – היעדרן של צורות התנהגות תקינות – לא ייחודי לסכיזופרניה‪ .‬דומים לסיפטומים‬
‫של נזק מוחי‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים קוגניטיביים ‪ -‬קשורים לסימפטומים השליליים‪.‬‬

‫התפרצות הסימפטומים החיוביים הוא השלב האחרון והבולט במהלכה של מחלה מתמשכת שמתחילה‬
‫בסימפטומים שליליים וקוגניטיביים‬

‫סיכום הסימפטומים‪:‬‬

‫רעיונות שווא ‪ -‬אמונות העומדות בסתירה ברורה למציאות‪:‬‬

‫תעתועי רדיפה – אמונות שווא של אדם כאילו אנשים אחרים חורשים מזימות וקושרים קשר נגדו‬ ‫‪‬‬
‫תעתועי גדלות – אמונות שווא של האדם בכוחו ובחשיבותו‬ ‫‪‬‬
‫תעתועי שליטה – אמונות שווא לפיהן אנשים אחרים שולטים באדם‪ ,‬למשל‪ ,‬באמצעות מכ"ם או‬ ‫‪‬‬
‫באמצעות רדיו זעיר המושתל במוחם‪.‬‬

‫חזיונות שווא ‪ -‬תפיסה חושית כביכול של גירוי שאינו קיים במציאות‪ ,‬לרוב שמיעתיים‪.‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪2‬‬

‫‪ )2‬תורשתיות – עיקרון הממצאים ממחקרים בתאומים‪ .‬אין צורך לדעת מהם‬

‫הכרומוזומים הפגועים‪.‬‬
‫במחקרי תאומים‪:‬‬

‫‪ ‬חשוב להבחין בין תאומים חד‬

‫זיגוטיים (‪ 111%‬זהות בחומר‬
‫הגנטי) לתאומים דו‪-‬זיגוטיים‬
‫(‪ 01%‬זהות בחומר הגנטי‪ ,‬כמו‬
‫אצל אחים רגילים)‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב להבחין בין תאומים שווי‬
‫מקרה לעומת שוני מקרה (שווי‬
‫מקרה = שניהם חולים‪ ,‬שוני‬
‫מקרה = אחד חולה ואחד בריא)‪.‬‬

‫מחקרי אימוץ ומחקרי תאומים מעידים על‬

‫מרכיב גנטי בסכיזופרניה‪ .‬עם זאת‪ ,‬אחוז הצאצאים הסכיזופרנים לשני הורים סכיזופרנים נמוך מ‪-‬‬
‫‪.01%‬‬

‫השערה א' ‪ -‬ייתכן שרק הפגיעות למחלה עוברת בתורשה ‪ >---‬אם רק הפגיעות למחלה עוברת בתורשה‪,‬‬
‫אזי אצל תאומים חד זיגוטיים שוני מקרה‪ ,‬הגן יימצא בשניהם‪ ,‬אך יתבטא רק אצל אחד מהם ‪.‬‬

‫בבדיקת דור ההמשך של תאומים חד זיגוטיים ‪ /‬דו זיגוטיים שוני מקרה‪:‬‬

‫‪ ‬בדיקת אחוז הצאצאים הסכיזופרנים בקרב תאומים חד זיגוטיים שוני מקרה (כל הגנים זהים‪ ,‬אחד‬
‫סכיזופרן והשני לא) ‪ -‬הסיכוי שלאח הסכיזופרן יהיה צאצא חולה בסכיזופרניה זהה לסיכוי שלאח הלא‬
‫סכיזופרן יהיה צאצא חולה בסכיזופרניה ‪ >---‬גם האח הבריא נשא את הגן למחלה אך לא נתקל בטריגר‬
‫שגרם להתפרצות המחלה‬
‫‪ ‬בדיקת אחוז הצאצאים הסכיזופרנים בקרב תאומים דו זיגוטיים שוני מקרה (רק ‪ 05%‬מהגנים זהים‪ ,‬אחד‬
‫סכיזופרן והשני לא) ‪ -‬הסיכוי שלאח הסכיזופרן יהיה צאצא חולה בסכיזופרניה גדול משמעותית מהסיכוי‬
‫שלאח הלא סכיזופרן יהיה צאצא חולה בסכיזופרניה‪ .‬הסיכוי שלאח הלא סכיזופרן יהיה בן חולה בסכיזופרניה‬
‫גדול פי שניים משכיחות הסכיזופרניה באוכלוסייה (קרבה גנטית מעמידה את האדם בסיכון‬
‫לסכיזופרניה)‪.‬‬

‫מסקנות‪:‬‬

‫‪ ‬לסכיזופרניה יש אכן בסיס תורשתי‬

‫‪ ‬אדם הנושא את הגן לסכיזופרניה לא בהכרח יהיה סכיזופרן‬
‫‪ ‬אם רק ‪ 01%‬מהגנים משותפים‪ ,‬יש סיכוי רב שהאח הבריא לא נושא את הגן לסכיזופרניה כלל‪.‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫השערה ב' ‪ -‬ייתכן שלא מדובר בגן יחיד האחראי לפרוץ המחלה‪ ,‬אלא בקומבינציה של גנים שרק‬
‫בנוכחות של כולם המחלה תפרוץ‬

‫‪ ‬עד היום אין ממצא לפיו גן יחיד גורם או מקנה פגיעות להפרעה‪.‬‬

‫‪ ‬נמצא קשר בין סכיזופרניה לבין מספר גנים על כרומוזומים שונים‪.‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫השערה ג' ‪ -‬גורם אפשרי נוסף לסכיזופרניה הוא מספר חלוקות שעוברים תאי הזרע של האב‪ :‬ככל שתא‬
‫זרע עובר יותר חלוקות כך גדל הסיכוי ל"טעות" בתהליך השכפול של ה‪.DNA -‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪3‬‬

‫ההשערה קיבלה אישוש ‪ -‬נמצא קשר בין גיל האב לבין הסיכוי לסכיזופרניה בקרב ילדיו‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )3‬פרמקולוגיה של סכיזופרניה – השערת הדופמין – על מה מתבססת ההשערה‪ .‬מהן‬

‫המסקנות מהממצאים השונים‪ .‬מהן תופעות הלוואי של טיפול מ מושך‪ .‬מה ההבדל בין טיפול‬
‫בתרופות טיפוסיות ובתרופות לא טיפוסיות‪ .‬אין צורך לשנן שמות של תרופות אלא רק לדעת‬
‫את שמות הקבוצות להן התרופות שייכות‪ .‬יש צורך לדעת מהי תופעת הלוואי לקות תנועה‬
‫מתאחרת וממה היא נגרמת‬

‫‪ ‬כנראה שהסימפטומים החיוביים‬

‫של סכיזופרניה קשורים לעודף‬
‫פעילות דופמינרגית במסילה‬
‫(היוצאת‬ ‫לימבית‬ ‫המזו‬
‫ומגיעה‬ ‫הגחוני‬ ‫מהטגמנטום‬
‫לאמיגדלה ולגרעין האקומבנס)‪.‬‬

‫השערת הדופמין עלתה בעקבות‬ ‫‪‬‬

‫התרופה‬ ‫של‬ ‫לשוק‬ ‫יציאתה‬
‫לטיפול‬ ‫שיועדה‬ ‫כלורפרומזין‬
‫באמצעות‬ ‫חרדה‬ ‫בהפרעות‬
‫חסימת קולטני דופמין‪ .‬ראו כי‬
‫תרופה זו מסייעת בהפחתה וביטול של סימפטומים חיוביים‪.‬‬

‫אנטגוניסטים דופמינרגיים מפחיתים סימפטומים חיוביים באופן משמעותי‪:‬‬

‫כלורפרומזין (‪ ,Henri Laborit‬שנות ה‪ - )'01 -‬חוסם קולטנים דופאמינרגיים‬ ‫‪‬‬

‫הלופרידול (הלידול) ‪ -‬חוסם קולטנים דופאמינרגיים‬ ‫‪‬‬
‫רזרפין ‪ -‬מונע אגירת מונואמינים בשלפוחיות סינפטיות‬
‫פרה‪-‬טירוזין ‪ -‬בולם ייצור דופמין‬

‫אגוניסטים דופמינרגיים יוצרים סימפטומים דמויי סכיזופרניה‪:‬‬

‫פסיכוזת אמפתאמין ‪ /‬פסיכוזת קוקאין‬ ‫אמפתמין‪ ,‬קוקאין‪ ,‬רטלין (מתילפנידט)‪- L-DOPA,‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫הסבר הסימפטומים החיוביים על פי השערת הדופמין‪:‬‬

‫מחשבות שווא‪:‬‬

‫הסינפסות הדופמינרגיות בגרעין האקומבנס הן חוליה חיונית בחיזוק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אם מפעילים את מנגנוני החיזוק בנסיבות לא הולמות מחזקים צורות התנהגות שאינן הולמות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לכל אדם יש מדי פעם הרהורים לא הגיוניים שהוא דוחה אותם על הסף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אצל סכיזופרנים בעקבות הפעילות המוגברת במנגנון החיזוק מחשבות אלה מקבלות חיזוק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרנויה ‪ -‬פעילות מוגברת של דופמין באמיגדלה גורמת להתניית פחד‬

‫הפרעות חשיבה ‪ -‬פעילות לא תקינה ולא מובחנת בגרעין האקומבנס משבשת תהליכי קשב‪.‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫מקור ההגברה הדופמינרגית לא ברור‪ .‬אפשרויות רבות נחקרות‪:‬‬

‫‪ )1‬הפרשת הדופמין מתאי המסילה המזו לימבית מוגברת‪.‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪4‬‬

‫‪ ‬הזריקו לאנשים בריאים ולסכיזופרנים אמפטמין (סם שמעורר הפרשת דופמין) וראו שאצל‬
‫הסכיזופרנים הייתה הפרשת דופמין רבה יותר‬
‫‪ ‬אצל חולים שהגיבו לטיפול באמפטמין בהגברת יתר של דופמין נמצאה החמרה גדולה יותר‬
‫בסימפטומים החיוביים‪.‬‬

‫‪ )2‬כמות הקולטנים הדופמינרגיים גבוהה יותר‪.‬‬

‫‪ ‬מחקרים לאחר המוות ‪ +‬סריקות ‪ - PET‬אצל חולי סכיזופרניה יותר קולטני דופמין מאשר אצל בריאים‪,‬‬
‫אך ההבדל אינו משמעותי‪.‬‬

‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫טיפול תרופתי‬

‫כאמור‪ ,‬כל התרופות האנטי פסיכוטיות הן אנטגוניסטיות לדופמין‪ .‬קיימים שני סוגים מרכזיים‪:‬‬

‫‪ )1‬תרופות טיפוסיות – תרופות מהדור הישן (כלורפרומזין‪ ,‬הלופרידול)‪.‬‬

‫‪ ‬מקלות רק על סימפטומים חיוביים‬

‫‪ ‬חוסמות קולטני ‪ D 2‬בעיקר בסטריאטום (שהוא אזור מוטורי)‬
‫‪ ‬יוצרות תופעות לוואי‪:‬‬
‫‪ ‬פרקינסון ‪ -‬חסימה גדולה מדי של קולטני דופמין יוצרת פרקינסון בשל מחסור בדופמין באזורים‬
‫המוטוריים‪ .‬פעמים רבות התופעה חולפת לאחר זמן מה‪ .‬תופעת לוואי הפיכה על ידי הורדת מינון‬
‫התרופות‬
‫‪ ‬לקות תנועה מתאחרת ‪ -‬עודף תנועתיות של שרירי הפנים הגו והידיים (הפוך מפרקינסון)‪ .‬איננה‬
‫הפיכה‪ .‬מופיעה בשלב מאוחר יחסית של נטילת התרופות‪ .‬הפסקת הטיפול מגבירה את תופעת‬
‫הלוואי ולא מפחיתה אותה‪.‬‬
‫‪ ‬נוצרת בגלל רגישות יתר ‪ -‬העלאה מפצה ברגישות הקולטנים שהגוף יוצר בגלל החסימה‬
‫הארוכה‪ .‬גורמת לסבילות (מנסים להקטין את ההשפעה של הדופמין ללא הצלחה כי הקולטנים‬
‫רגישים מאוד)‪ .‬כתוצאה מהסבילות על המטופל להעלות את מינון התרופה בכדי להגיע לתוצאה‬
‫הרצויה‪ .‬בשלב מסוים לא יהיה ניתן עוד להגביר את מינון התרופה ויהיה צורך להיעזר בתרופות‬
‫אחרות כדי להרגיע את המערכת המוטורית‪.‬‬

‫‪ )2‬תרופות לא טיפוסיות ‪ -‬תרופות מהדור החדש ) קלוזפין‪ ,‬ריספרידון‪ ,‬אולנזפין‪ ,‬זיפרסידון ואריפיפרזול‪.).‬‬

‫‪ ‬מקלות הן על הסימפטומים החיוביים והן על הסימפטומים השליליים‪.‬‬

‫‪ ‬משפיעות על חולים שהתרופות הטיפוסיות לא סייעו להם‪.‬‬
‫‪ ‬אינן גורמות לתופעות לוואי מוטוריות‪.‬‬
‫‪ ‬ישנן תופעות לוואי מינוריות עליהן ניתן להתגבר בקלות יחסית‪.‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )4‬סכיזופרניה כהפרעה נוירולוגית – מהן הראיות לנזק מוחי והיכן הנזקים‪ .‬מהם‬
‫המחקרים המורים על כך (יש לדעת את הממצאים של המחקרים האפידמיולוגים)‪.‬‬

‫הסימפטומים השליליים והקוגניטיביים דומים לאלה המופיעים בעקבות נזק מוחי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים אלה אצל סכיזופרניים הם תוצאה של ליקויים במח (שככל הנראה גם גורמים להפרשה‬ ‫‪‬‬
‫מוגברת של‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪5‬‬

‫את‬ ‫היוצרת‬ ‫דופמין‬ ‫‪‬‬

‫הסימפטומים החיוביים)‪.‬‬
‫החדרים הצדיים והחדר‬ ‫‪‬‬
‫השלישי של החולים‬
‫מוגדלים‬
‫ההיפוקמפוס של החולים‬ ‫‪‬‬
‫קטן יותר‬
‫הנפח הכללי של החומר‬ ‫‪‬‬
‫האפור באונת הרקה‬
‫השמאלית של התא החולים‬
‫קטן יותר‬
‫ישנם סימני ניוון בקורטקס‬ ‫‪‬‬
‫של החולה‬

‫מקור הנזק המוחי בסכיזופרניה ‪ -‬מחקרים אפידמיולוגיים‬

‫‪ )1‬אפקט עונת השנה ‪ -‬אנשים שנולדו בסוף החורף או בתחילת האביב נוטים יותר לפתח סכיזופרניה‪ .‬אצל‬
‫אנשים שנולדו בסוף החורף או בתחילת האביב‪ ,‬השליש השני להריון (בו מתרחשת מרבית ההתפתחות העוברית)‬
‫חל בתקופת החורף בה יש סיכון גדול יותר להדבק במחלות נגיפיות‪.‬‬

‫התפתחות המח של העובר עשויה להיפגע מרעלנים שהנגיף מייצר או מנוגדני האם הפועלים על הנגיף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בולט יותר בערים גדולות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בולט יותר בשנים בהן הטמפ' בחורף הייתה נמוכה מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ )2‬זיהומים ומגפות‪ -‬שיעורים מוגברים של סכיזופרנים שאימותיהם היו בשליש השני להריונן בזמן מגפה של‬
‫שפעת‪.‬‬

‫‪ )3‬רעב ‪ -‬בקרב ילדים של נשים הרות בתקופות רעב גדלה שכיחות הסכיזופרניה פי שניים‪.‬‬

‫תיאמין ‪ -‬ויטמין ‪ B‬שנמצא במזון ומפרק פחמימות כדי שלא יצטברו רעלנים בגוף‬ ‫‪‬‬

‫הסיכון הגדול ביותר הוא בתקופה בה הרעב נגמר וחוזרים לתזונה רגילה‬ ‫‪‬‬

‫מחסור בתיאמין בזמן הרעב לא פגע באם ובעובר היות ולא היו פחמימות לפרק‬ ‫‪‬‬

‫המחסור בתיאמין שהצטבר בתקופת הרעב גרם להצטברות גדולה של רעלנים כאשר האימהות‬ ‫‪‬‬
‫חזרו לתזונה רגילה‬

‫‪ )4‬תת משקל ‪ -‬נשים הסובלות מתת משקל נוטות ללדת תינוקות שיפתחו סכיזופרניה‬

‫‪ )0‬משקל לידה ‪ -‬בקרב תינוקות עם משקל לידה נמוך יש שכיחות גבוהה יותר של סכיזופרניה‬

‫‪ )6‬מצבי עקה קיצוניים בזמן ההיריון (בעיקר בשליש השני) מציבים את העובר בקבוצת סיכון לסכיזופרניה‬
‫בבגרות‬

‫‪ )7‬סיבוכים בהריון ובלידה‪ -‬אם לחולה סכיזופרניה אין קרובי משפחה סכיזופרניים רבים יותר הסיכויים שהיו‬
‫אצלו סיבוכים במהלך הלידה או בסמוך אליה‬

‫סיבוכים במהלך ההיריון ‪ -‬סכרת הריון‪ ,‬דימום‪ ,‬רעלת הריון‬ ‫‪‬‬

‫ליקויים בהתפתחות העוברית ‪ -‬משקל לידה נמוך‪ ,‬מומים מולדים והיקף ראש קטן‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים בזמן הלידה ‪ -‬ניתוח קיסרי בשל מצב חירום‪ ,‬מצוקה עוברית מחוסר חמצן‪ ,‬הפרעה לזרימת הדם‬ ‫‪‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪6‬‬

‫ניבוי סכיזופרניה לפי התנהגות בילדות המוקדמת‬

‫אף על פי שהסימפטומים של סכיזופרניה אינם מופיעים בתקופת הילדות‪ ,‬ההתפתחות המוחית המוקדמת של‬
‫ילדים שנעשים סכיזופרניים בבגרותם איננה תקינה לגמרי‪:‬‬

‫רגשות שליליים תנועות חריגות תפקוד פסיכומוטורי לקוי פחות חברותיים הסתגלות חברתית דלה‬ ‫‪‬‬
‫הישגים נמוכים בבית הספר ליקויים גופניים משניים ‪ -‬חך גבוה ושטוח‪ ,‬עיניים צרות ורחבות במיוחד‬
‫וכ"ו‪.‬‬

‫תאומים מונו זיגוטיים שוני מקרה – איך ניתן להסביר את ההבדלים?‬

‫מקור ההבדל עשוי להיות‬

‫קיימים‬ ‫‪-‬‬ ‫במח‬ ‫במבנה‬
‫הבדלים אנטומיים בחדרי המח‬
‫בהיפוקמפוס ובנפח החומר‬
‫האפור בין תאומים שוני‬
‫מקרה‪.‬‬

‫שונות מקרה לא בהכרח‬

‫קיימת בשל הסביבה אחרי‬
‫הלידה‪ ,‬היות וגם הסביבה‬
‫הטרום לידתית של תאומים‬
‫מונו זיגוטיים אינה זהה‬

‫תאומים מונו זיגוטיים חד שלייתיים ‪ -‬שליה אחת לשני התאומים ‪ -‬חשיפה לסביבה תוך רחמית‬ ‫‪‬‬
‫זהה לחלוטין‬
‫תאומים מונו זיגוטיים דו שלייתיים ‪ -‬מחוברים לאמא עם שתי שליות נפרדות –סביבה תוך רחמית‬ ‫‪‬‬
‫שונה‬
‫ניתן לשער ששיעור שוויון המקרה (שני התאומים חולים) של סכיזופרניה יהי גבוה יותר בקרב תאומים‬ ‫‪‬‬
‫חד שלייתיים מאשר בתאומים דו שלייתיים ואכן ממחקרם של ‪ Davis et al.‬עולה כי רק ‪11.1%‬‬
‫מהתאומים הדו‪-‬שליתיים הם שווי מקרה (שניהם חולים) לעומת ‪ 61%‬מהתאומים החד‪-‬שלייתיים‪.‬‬

‫מדוע הסימפטומים באים לידי ביטוי רק בבגרות ה מוקדמת אם הנזק המוחי קיים בגיל צעיר מאוד?‬

‫‪ ‬גיזום סינפטי ‪ -‬חסרונם של הנוירונים בעקבות הלקות המוחית הוא מינורי עד שמספר רב של סינפסות‬
‫מחוסלות בתהליך הגיזום הסינפטי ולכן רק בגיל הבגרות אבדן הסינפסות הוא משמעותי מספיק‬
‫על מנת שהנזק יבוא לידי ביטוי‬
‫‪ ‬השינויים בתקופת ההתבגרות המינית מהווים טריגר לביטוי הליקוי המוקדם ולהתנוונות עצבית‬
‫משמעותית יותר‪ .‬נמצא שאבדן החומר האפור בגיל ההתבגרות הוא כפול בהיקפו בקרב סכיזופרנים‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה מופיעה לראשונה בסמוך למועד שחלים בו שינויים במערכת האנדוקרינית‪ -‬בגיל ההתבגרות‬
‫אצל גברים ונשים ובגיל הבלות אצל נשים‪ .‬יש גם התפרצות סביב לידות‪.‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )0‬הקשר בין נזק מוחי וסימפטומים חיוביים ושליליים‪ .‬מהי היפו פרונטליות (תפקוד‬
‫ירוד של אונת המצח) ובמה היא מתבטאת‪ ,‬כיצד היא מצליחה להסביר את מחלת‬
‫הסכיזופרניה והטיפול של התרופות הלא טיפוסיות (החדשות) למחלה‬
‫אצל סכיזופרנים נצפית היפו פרונטליות ‪ -‬תת פעילות של אונות המצח‪ ,‬בעיקר של הקורטקס הקדם‬
‫מצחי הגבי צדי ‪ .‬ההיפו פרונטליות ככל הנראה גורמת לסימפטומים השליליים והקוגניטיביים ‪.‬‬

‫(קולטני ‪ )NMDA‬שגוררת תת פעילות דופמינרגית‬ ‫היפו פרונטליות בסכיזופרניה נובעת גלוטומטרגית‬

‫בקורטקס המצח‪.‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪7‬‬

‫במצב תקין‪:‬‬

‫‪ ‬נוירונים מעוררים גלוטמטרגיים בקורטקס הקדם מצחי שולחים אקסונים לטגמנטום הגחוני‬
‫ויוצרים שם סינפסות עם נוירונים דופמינרגיים שהאקסון שלהם מגיעים חזרה אל הקורטקס הקדם‬
‫מצחי‬
‫‪ ‬נוירונים גלוטמטרגיים בקורטקס הקדם מצחי מעוררים גם נוירוני גאבא בטגמנטום הגחוני‬
‫המעכבים הפרשת דופמין בגרעין האקומבנס‬
‫‪ ‬הקורטקס‬
‫הקדם‬
‫מצחי‬
‫מקבל‬
‫דופמין כל‬
‫ויש‬ ‫העת‬
‫על‬ ‫עיכוב‬
‫המסילה‬
‫המזו‬
‫לימבית‪.‬‬

‫בסכיזופרניה‪:‬‬

‫‪ ‬היפו פרונטליות גורמת לירידה בפעילות גלוטמינרגית בקורטקס הקדם מצחי‪ ,‬כלומר‪ ,‬קולטני‬
‫‪ NMDA‬לא‬
‫עובדים‬
‫בצורה‬
‫תקינה ויש‬
‫בעיתיות‬
‫בקליטת‬
‫הגלוטמט‪-‬‬
‫‪>-‬‬
‫הקורטקס‬
‫הקדם‬
‫מצחי לא‬
‫מצליח לעורר את הטגמנטום הגחוני ולכן יש פחות הפרשה של דופמין בקורטקס הקדם מצחי‬
‫(סימפטומים שליליים)‪.‬‬
‫‪ ‬הקורטקס הקדם מצחי לא מצליח לעורר את הטגמנטום הגחוני ולכן לא מופרש גאבא ומוסר‬
‫העיכוב על הפרשת הדופמין לגרעין האקומבנס ונוצרת פעילות יתר דופמינרגית במסילה המזו‬
‫למבית (סימפטומים חיוביים)‪.‬‬
‫‪ ‬התוצאה ‪ -‬חוסר פעילות דופמינרגית בקורטקס הקדם מצחי גורמת ליתר פעילות דופמינרגית‬
‫במסילה המזו למבית‪.‬‬

‫מהלך המחלה‪:‬‬

‫‪ ‬הסכיזופרניה מתפתחת באופן הדרגתי‪ .‬תחילה מופיעים סימפטומים שליליים ומיד אחריהם‬
‫סימפטומים קוגניטיביים‪ .‬רק כעבור מספר שנים מופיעים הסימפטומים החיוביים‪.‬‬
‫‪ ‬ההיפו פרונטליות מתבטאת בפעילות מופחתת של קולטני ‪ NMDA -‬וקולטני דופמין בעקבותיה‬
‫מופיעים הסימפטומים השליליים והקוגניטיביים‪ .‬בשלב זה נראים סימפטומים שליליים ומעט‬
‫סימפטומים קוגניטיביים‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שההיפו פרונטליות מחמירה הפלט מהקורטקס הקדם מצחי לטגמנטום הגחוני פוחת‪.‬‬
‫כתוצאה מכך חלה ירידה נוספת בפלט הדופמינרגי הנשלח לקורטקס הקדם מצחי ולעלייה בפלט‬
‫הדופמינרגי הנשלח לגרעין האקומבנס ‪ >-- -‬הסימפטומים החיוביים מופיעים‪.‬‬

‫‪----------------‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪8‬‬

‫‪ )6‬כיצד פועל הטיפול באמצעות אגוניסט חלקי להקלה בסימפטומים חיוביים‬

‫ושליליים‬
‫בקורטקס הקדם מצחי נדרשת תרופה אגוניסטית לדופמין‪ ,‬בעוד שבמסילה המזו למבית נדרשת תרופה‬
‫אנטגוניסטית לדופמין‬

‫תרופות לא טיפוסיות ‪ -‬אגוניסטים חלקיים‬

‫‪ ‬אגוניסט חלקי ‪ -‬סם שיש לו זיקה חזקה מאוד‬

‫לקולטן מסוים‪ ,‬אבל הוא מפעיל את הקולטן‬
‫פחות מהליגנד הטבעי שלו‪.‬‬
‫‪ ‬אנטגוניסט באזורי מח בהם יש ריכוז גבוה של‬
‫דופמין (המסילה המזו לימבית) ‪ -‬הן מונעות את‬
‫קליטת הדופמין בקולטן בזכות הזיקה הגבוהה‬
‫שלהן‪ ,‬אך מאפשרות פעילות דופמינרגית פחותה‬
‫ב ‪ , 01%‬היות והן מפעילות את הקולטן פחות‬
‫מהדופמין הטבעי‪.‬‬
‫‪ ‬אגוניסט באזורי מח בהם ריכוז הדופמין נמוך‬
‫(הקורטקס הקדם מצחי) ‪ -‬הן נקשרות לכל‬
‫הקולטנים‪ ,‬במקום הדופמין שנקשר רק לחלק‬
‫מהקולטנים בשל ריכוזו הנמוך‪ .‬כל אחד מהקולטנים‬
‫מכניס לתא כמות פחותה יותר של יונים מאשר‬
‫במצב שהליגנד הוא דופמין‪ ,‬אך היות וכל הקולטנים‬
‫נפתחים כמות היונים הכוללת שנכנסת לתא גבוהה‬
‫יותר‪.‬‬

‫וקטמין – תפקיד קולטני ה‪NMDA -‬‬ ‫‪PCP ‬‬

‫סמים הזייתיים שגורמים לסימפטומים שליליים‪ .‬בעקבות שימוש ממושך מופיעים גם סימפטומים‬ ‫‪‬‬
‫חיוביים‪.‬‬
‫סמים אלו הם אנטגוניסטים לקולטני ‪ - NMDA‬מפחיתים פעילות ‪ NMDA‬בקורטקס הקדם מצחי‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מכך מופחתת פעילות הדופמין בקורטקס הקדם מצחי ונוצרת היפו פרונטליות בעקבותיה‬ ‫‪‬‬
‫מופיעים סימפטומים שליליים‪ .‬בעקבות שימוש ממושך מופיעים גם סימפטומים חיוביים ‪.‬‬
‫מסקנה ‪ -‬ניתן לטפל בסכיזופרניה באמצעות אגוניסטים לקולטני ‪ .NMDA‬יש קשר הדוק בין פעילות‬ ‫‪‬‬
‫קולטני ‪ NMDA‬לבין פעילות קולטני הדופמין‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש להפעיל את קולטני ה – ‪ NMDA‬בצורה‬
‫עדינה כי הם מצויים בכל מיני אזורים במוח ופעילות יתר שלהם עלולה לגרום לאפילפסיה‪.‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )1‬הפרעות אפקטיביות קשות – תיאור ‪ -‬מהם הסימפטומים של הפרעות חד קוטביות‬

‫ודו קוטביות‬
‫אפקט ‪ -‬מחשבות או הלכי נפש‪ .‬הפרעות אפקטיביות ניכרות בליקויים רגשיים בעקבות הינתקות האפקט‬
‫מהמציאות‪.‬‬

‫מאניה ‪ -‬התרוממות רוח קיצונית שאין לה הצדקה בנסיבות הממשיות ‪:‬‬

‫דיבור ותנועה בלתי פוסקים מעבר מנושא לנושא מחשבות שווא ללא הבלבול החמור שיש בסכיזופרניה‬
‫חשיבות עצמית מרובה כעס וזעם לנוכח אי הסכמה מחסור חמור בשינה ניסיון מאסיבי להגשים תכניות‬
‫שלרוב אינן מציאותיות‬

‫דיכאון ‪ -‬ייאוש עמוק שאין לו יסוד באירועי החיים‪:‬‬

‫אנהדוניה‬ ‫דיבור ותנועה איטיים‬ ‫תחושה של חוסר ערך עצמי רגשות אשם חמורים מחסור חמור באנרגיה‬
‫(חוסר יכולת להנות) תיאבון וחשק מיני ירודים הפרעות בשינה‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪9‬‬

‫הפרעה דו קוטבית ‪ -‬הפרעה רגשית חמורה שמאפייניה הם תקופות מחזוריות של מאניה ושל דיכאון‬

‫אפידמולוגיה ‪ -‬שכיחות באוכלוסיה – ‪ .1-2%‬שכיחות דומה בנשים ובגברים‪ .‬שכיחות ניסיונות‬ ‫‪‬‬
‫האובדן בקרב החולים כ‪.31% -‬‬

‫דיכאון חד קוטבי ‪ -‬הפרעה רגשית חמורה הכוללת דיכאון ללא הפוגה או תקופות של דיכאון שאינן‬
‫מתחלפות בתקופות של מאניה‪.‬‬

‫‪ ‬אפידמולוגיה ‪ -‬שכיחות באוכלוסיה – ‪ .0%-21%‬שכיחות גבוהה פי ‪ 2.0‬בנשים לעומת גברים‪ .‬שונות‬

‫השכיחויות גבוהה בין תרבויות שונות‪ .‬גיל ממוצע של הופעת המחלה לראשונה – ‪ .20-30‬שכיחות‬
‫ניסיונות האובדן בקרב החולים כ‪.10% -‬‬

‫‪----------------‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )8‬הפרעות אפקטיביות קשות ‪ -‬תורשתיות ‪ -‬עיקרון הממצאים ממחקרים בתאומים‪.‬‬

‫אין צורך לדעת מהם הכרומוזומים הפגועים‬

‫הנטייה לפתח הפרעה אפקטיבית קשורה בפרה דיספוזיציה גנטית‪ .‬אין גן יחיד שיכול להבטיח את‬ ‫‪‬‬
‫התפרצות המחלה‪ ,‬הגן יבוא לידי ביטוי רק בנוכחות טריגרים‪.‬‬
‫המנבא העיקרי לדיכאון הוא היסטוריה משפחתית – הסיכויים של קרובי משפחה של אנשים הלוקים‬ ‫‪‬‬
‫בהפרעה אפקטיבית קשה לפתח הפרעה גבוהים פי ‪ 11‬יחסית לאנשים שאין להם קרובי משפחה חולים‪.‬‬
‫מחקרי תאומים ‪ -‬תאומים דו זיגוטיים שווי מקרה (שניהם חולים) ‪ .13% -‬תאומים מונו זיגוטיים שווי‬ ‫‪‬‬
‫מקרה ‪ .66% -‬שיעורים אלה לא משתנים אם הם גדלים יחד או בנפרד‪.‬‬
‫יש קשר לגנטיקה‪ ,‬אך אחוז התאומים החד זיגוטיים שווי המקרה אינו קרוב ל ‪ 155%‬ולכן ברור שיש‬ ‫‪‬‬
‫השפעה סביבתית‬
‫עדיין לא ידוע הגן (או קומבינציית הגנים) האחראי על הופעת הפרעות אפקטיביות‪ .‬המועמד‬ ‫‪‬‬
‫המוביל הוא הגן שאחראי לייצור נשאי הסרוטונין‪.‬‬

‫‪----------------‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )6‬טיפולים פיזיולוגים ‪ -‬מהם הטיפולים התרופתיים והאחרים‪ .‬מהן תופעות הלוואי של‬
‫כל אחד מהטיפולים‪ .‬אין צורך לשנן שמות של תרופות‪ .‬יש לדעת את שמות הקבוצות‬
‫להן התרופות שייכות ( ‪ , SSRI‬טריצקליים וכו')‬
‫עצם העובדה שהפרעות אפקטיביות מגיבות לטיפולים ביולוגיים מראה כי יש להן בסיס ביולוגי‪ .‬מאחר‬
‫והטיפול בדיכאון חד קוטבי והפרעה דו קוטבית הוא שונה‪ ,‬נראה כי יש הבדל ביולוגי בסיסי ביניהן‪.‬‬

‫דיכאון חד קוטבי‬

‫א) טיפול פרמקולוגי ‪ -‬שיפור בתסמינים ניכר לאחר שבועיים שלושה‪.‬‬

‫‪ )1‬מעכבי ‪MAO‬‬

‫מעכבות את פעילותו של האנזים ‪ MAO‬שהורס כמויות עודפות של מונואמינים בכפתורים הסופיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מגבירות הפרשה של סרוטונין‪ ,‬דופמין ונוראדרנלין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעות לוואי מזיקות‬ ‫‪‬‬

‫‪ )2‬תרופות המעכבות קליטה חוזרת של סרוטונין ו‪/‬או נוראדרנלין‬

‫מחזיקות את הנוירוטרנסמיטר במגע ממושך יותר עם הקולטן הבתר סינפטי ומאריכות את משך הפוטנציאל‬
‫הבתר סינפטי‪.‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪11‬‬

‫‪ )2.1‬תרופות טריציקליות‬

‫מעכבות קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין‬ ‫‪‬‬

‫משפיעים גם על גורמים נוספים כגון אצטיל כולין והיסטמין באופן בלתי ממוקד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעות לוואי לא נעימות‪ .‬מדד ריפוי נמוך (סיכון בנתינה למטופלים עם נטיות אובדניות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪SSRI )2.2‬‬

‫חוסמות באופן סלקטיבי קליטה חוזרת של סרוטונין מעכבת אך ורק את הקליטה החוזרת של סרוטונין‬ ‫‪‬‬
‫ואינה משפיעה על קליטה חוזרת של נוירוטרנסמיטרים אחרים‪.‬‬
‫מקלות גם תופעות של ‪ OCD‬וחרדה חברתית‬ ‫‪‬‬
‫פחות תופעות לוואי מנוגדי דיכאון טריצקליים‬ ‫‪‬‬

‫‪SNRI )2.3‬‬

‫‪ ‬חוסמות באופן סלקטיבי קליטה חוזרת של סרוטונין ושל נוראדרנלין‪ .‬מעכבת אך ורק קליטה חוזרת של‬
‫סרוטונין ונוראפינפרין ואינה משפיעה על קליטה חוזרת של נוירוטרנסמיטרים אחרים‬
‫‪ ‬פחות תופעות לוואי מנוגדי דיכאון טריצקליים‬

‫ב) טיפול בחשמל ‪ECT‬‬

‫עירור התקף אפילפטי באמצעות אלקטרודות המונחות על הקרקפת בהרדמה מלאה קצרה ותוך שיתוק‬ ‫‪‬‬
‫שרירים‬
‫עושים טיפולים ‪ 3‬פעמים בשבוע לאורך סדרה של ‪ 6-12‬טיפולים‬ ‫‪‬‬
‫בעל השפעות נוגדות עווית ‪ -‬מפחית את הפעילות במח ומעלה את הסף להתקף‬ ‫‪‬‬
‫הפחתה של סימני הדיכאון תוך ימים ספורים‬ ‫‪‬‬
‫מסייע לחולים שהטיפול התרופתי לא מסייע להם‪ ,‬וההשפעה המיטיבה נשמרת לאורך זמן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש ממושך ומוגזם עלול לגרום לנזק למח ולנזקים מתמידים בזיכרון‬ ‫‪‬‬

‫ג) גרייה מגנטית חוצה גולגולת ‪TMS‬‬

‫שדה מגנטי ממוקד וחזק מועבר על ידי נתינת זרם חשמלי לסליל מתכת הממוקם על הקרקפת ויוצר זרם‬ ‫‪‬‬
‫חשמלי בתוך המח‬
‫גרייה מגנטית של הקורטקס הקדם מצחי מפחיתה סימפטומים של דיכאון‬ ‫‪‬‬
‫ללא תופעות לוואי שליליות אך גורמת לכאב בקרקפת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בתדר ובעצמה גבוהים עשוי לגרום להתקף אפילפטי‬ ‫‪‬‬

‫ד) גירוי חשמלי של העצב התועה (עצב הווגוס)‬

‫מכשיר מושתל ואלקטרודות מגרות את העצב התועה שמפעיל מספר אזורים בגזע המח‬ ‫‪‬‬
‫ללא כאב ולא יוצר התקפים‬ ‫‪‬‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫הפרעה דו קוטבית‬

‫א) טיפול פרמקולוגי‬

‫‪ )1‬ליתיום‬

‫מייצב מצב רוח‪ .‬מטפל בעיקר בשלב המאני ומונע הופעת אפיזודה דיכאונית לאחריו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השפעה כמעט מידית ‪ ,‬משפיע על מרבית החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא פוגע ביכולות אינטלקטואליות‪ .‬לא מדכא את התחושה התקינה של רגשות‬ ‫‪‬‬
‫מדד ריפוי נמוך ‪ -‬פער נמוך בין מנת תקופה מועילה לבין מנת יתר‪ .‬דורש ניטור קפדני בכדי להבטיח‬ ‫‪‬‬
‫שהחולים לא מקבלים מנת יתר‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪11‬‬

‫חוסר היענות מצד החולים ‪ -‬חולים מתגעגעים לתחושת העונג העילאי שחוו בזמן המאניה או‬ ‫‪‬‬
‫מאמינים כי הם נרפו היות ולא היו להם אפיזודות דיכאוניות או מאניות‬
‫תופעות לוואי ‪ -‬רעד בידיים‪ ,‬עלייה במשקל‪ ,‬הפרשה יתרה של שתן וצימאון‬ ‫‪‬‬
‫דרך פעולתו לא ידועה‪ .‬ייתכן שמייצב את גודל אוכלוסיית הקולטנים של נוירוטרנסמיטרים במח (במיוחד‬ ‫‪‬‬
‫קולטני סרוטונין) ומונע כך תנודות חריפות ברגישות העצבית‪ .‬ייתכן שמגביר ייצור של חלבונים המגנים‬
‫על נוירונים באמצעות מניעת מוות של תאים‪ .‬מאפשר צמיחה של נוירונים או של תאי גליה ומגדיל את‬
‫כמות החומר האפור‪.‬‬

‫‪ )2‬תרופות נוגדות עוויתות‬

‫מיועדות לטיפול בהתקפים אפילפטיים‬ ‫‪‬‬

‫בדומה ל‪ ECT -‬ול‪ , TMS -‬מונע עוויתות במח‬ ‫‪‬‬
‫נראה שאחד הגורמים לדיכאון הוא עוררות מוגברת בכמה אזורים במח‬ ‫‪‬‬

‫ב) טיפול בחשמל ‪ECT‬‬

‫‪----------------‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )11‬תפקיד המונואמינים ‪ -‬מהי השערת המונואמינים‪ ,‬מהו נוהל דלדול טריפטופן‬

‫השערת‬
‫המונואמינים ‪-‬‬
‫נגרם‬ ‫דיכאון‬
‫לא‬ ‫מפעילות‬
‫של‬ ‫מספקת‬
‫נוירונים‬
‫מונואמינרגיים‬

‫של‬ ‫תת פעילות‬

‫מסלולים‬
‫מונואמינרגיים‪,‬‬
‫בעיקר‬
‫סרוטונרגיים‬
‫ונוראדרנרגיים‪,‬‬
‫מעלה את הסיכון‬
‫ללקות בהפרעות‬
‫אפקטיביות‪.‬‬

‫ראו כי הסימפטומים של דיכאון אינם משתפרים בתגובה לטיפול באגוניסטים דופמינרגיים ולכן‬ ‫‪‬‬
‫התמקדו בנוראפינפרין וסרוטונין‬
‫אנטגוניסטים למונואמינים גורמים לדיכאון‪ ,‬אגוניסטים למונואמינים משפרים תסמינים של‬ ‫‪‬‬
‫דיכאון‪.‬‬

‫דלדול טריפטופן ‪ -‬נוהל הכולל תזונה דלת טריפטופן (מולקולת הקדם של סרוטונין) בצירוף קוקטייל של‬
‫חומצות אמיניות שאין בו טריפטופן‪ .‬מפחית בצורה משמעותית את הייצור של סרוטונין‪.‬‬

‫נוהל דלדול טריפטופן בקרב חולי דיכאון שקיבלו טיפול תרופתי נוגד דיכאון מסוג ‪ SSRI‬והרגישו‬ ‫‪‬‬
‫טוב‪ ,‬גרם לנסיגה למצב דיכאון‪ .‬כשחזרו לאכול כרגיל מצבם השתפר‪.‬‬
‫ערכן הטיפולי של כמה מהתרופות נוגדות הדיכאון תלוי בזמינות הסרוטונין במח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דלדול טריפטופן בקרב אנשים שסבלו בעבר מהפרעות אפקטיביות או שבמשפחתם היו הפרעות‬ ‫‪‬‬
‫אפקטיביות השפיע לרעה על מצב רוחם‪.‬‬
‫דלדול טריפטופן לא גרר השפעה של ממש על מצב רוחם של נבדקים בריאים ‪ >-----‬השערת‬ ‫‪‬‬
‫המונואמינים הפשוטה ‪ -‬דיכאון נגרם בגלל רמות נמוכות מדי של סרוטונין ו‪/‬או נוראפינפרין פשטנית‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪12‬‬

‫מדי‪ .‬נוהל דלדול הטריפטופן מראה כי ירידה חדה בפעילות הסרוטונרגית לא משפיעה כלל על מצב‬
‫רוחם של אנשים בריאים שאין במשפחתם מקרי דיכאון‪.‬‬
‫ההשפעות האגוניסטיות של ‪ SSRI‬ו‪ SNRI -‬הן מהירות‪ ,‬אך הסימפטומים הדיכאוניים פוחתים רק‬
‫כעבור כמה שבועות של נטילת התרופה‪ .‬כלומר‪ ,‬מלבד העלייה בפעילות המונואמינרגית ישנו גורם‬
‫נוסף שאחראי על השבת מצב הרוח‪.‬‬

‫‪----------------‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪ )11‬ראיות לקיומן של הפרעות מוחיות ‪ -‬יש צורך להבין את תפקיד הקורטקס הקדם‬
‫מצחי בהפרעה דיכאונית‪.‬‬

‫עדויות לפגיעה מוחית‬

‫‪ ‬בחולים דיכאוניים – נמצאה ירידה בנפח ההיפוקמפוס‪ ,‬קורטקס המצח הגבי‪-‬צדי‪ ,‬הקורטקס‬
‫הלימבי‪ ,‬האמיגדלה והגנגליונים הבסיסיים‪ .‬קיים יחס הפוך בין משך הדיכאון לבין נפח‬
‫ההיפוקמפוס‪.‬‬
‫‪ ‬אצל אנשים עם הפרעה דו קוטבית שחוו כבר כמה אפיזודות נמצאו חדרי מוח גדולים יותר‪.‬‬

‫סיבה אפשרית לפגיעה בחומר האפור‪ -‬מחסור ב ‪BDNF -‬‬

‫‪ - BDNF‬גורם נוירוטרופי האחראי על הישרדות הנוירונים‪ ,‬על יצירת קשרים עצביים ומניעת אפופטוזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עקה מדכאת ייצור של ‪BDNF‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפולים אנטי דיכאוניים (תרופות ו‪ )ECT -‬מעלים רמות של ‪BDNF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ BDNF‬משפר התנהגויות דמויות דיכאון בבעלי‬ ‫‪‬‬
‫חיים‬

‫סיבה אפשרית לירידה בנפח ההיפוקמפוס‬

‫פחות נוירוגנזה (יצירת נוירונים חדשים)‬ ‫‪‬‬

‫עקה מעכבת נוירוגנזה בהיפוקמפוס ויוצרת‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים דיכאוניים בבע"ח‬
‫טיפולים אנטי דיכאוניים (תרופות ו ‪)ECT -‬‬ ‫‪‬‬
‫מגבירים נוירוגנזה‬
‫קשה למצוא קשר בין התפקודים הידועים של‬ ‫‪‬‬
‫ההיפוקמפוס לבין הסיבות האפשריות‬
‫לדיכאון‬

‫פעילות מוגברת באמיגדלה‬

‫ההשערה היא שהאמיגדלה והקורטקס הקדם מצחי ממלאים‬

‫תפקיד בהתפתחות דיכאון‪.‬‬

‫‪ ‬פעילות האמיגדלה אצל חולים דיכאוניים נמצאת במתאם‬

‫חיובי עם חומרת הדיכאון שלהם‪ .‬אצל חולים דיכאוניים‬
‫זרימת הדם וחילוף החומרים באמיגדלה גבוהים ב ‪01-‬‬
‫‪ 10%‬מהרגיל‪.‬‬
‫‪ ‬אצל חולים דכאוניים יש גם פעילות מוגברת בקורטקס‬
‫הקדם מצחי המדיאלי‪ .‬עשויה לשקף מאמצים לדכא‬
‫רגשות ומחשבות שליליים‬

‫במקביל אצל חולי דיכאון ישנה פעילות נמוכה בקורטקס‬

‫החגורה הקדמי התת ברכי (‪ ACC‬תת ברכי)‬

‫‪ ‬אזור בעל השפעה מעכבת על ריגושים וזיכרונות ריגושיים‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪13‬‬

‫‪ ‬הפעילות הנמוכה משבשת תהליך הכחדה של התניית פחד‬

‫‪ ‬בתקופות מאניה באזור זה יש פעילות מוגברת ואילו במצבי דכאון מוצאים שם פעילות מופחתת‪.‬‬

‫אוטם מוחי שקט ‪ -‬אירוע מוחי קטן הגורם לנזק מוחי שולי שאינו מוביל לסממנים נוירולוגיים ברורים‪ >--‬הסיבה‬
‫העיקרית לדיכאון המופיע לראשונה בגיל מבוגר‬

‫‪----------------‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )12‬תפקיד נשא הסרוטונין ‪ -‬יש להבין את הקשר בין נשא הסרוטונין לתפקוד השונה‬
‫של קורטקס החגורה הקדמי ( ‪ ) ACC‬אצל דיכאוניים‬
‫נשא הסרוטונין ‪ -‬משאבות ספיגה חוזרת של הסרוטונין מהסינפסה לכפתור הסופי‪.‬‬

‫לגן האחראי על ייצור נשאי הסרוטונין יש שני אללים (אלל אחת משתי צורות אפשריות של גן) ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫ארוך וקצר‪.‬‬
‫אם יש אלל קצר באחד הגנים או בשניהם ייווצרו כמויות פחותות בהרבה של נשאי סרוטונין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אללים קצרים לגן של נשאי הסרוטונין מתקשרים עם סיכוי גבוה יותר לדיכאון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הימצאותו של אלל קצר אחד לפחות מגבירה את הסיכון ללקות בדיכאון ומפחיתה את עוצמת‬ ‫‪‬‬
‫התגובה לטיפול תרופתי‬
‫שני אללים ארוכים מפחיתים את הסיכון ללקות בדיכאון ומגבירים את עצמת התגובה לטיפול‬ ‫‪‬‬
‫תרופתי‬
‫ההסתברות לדיכאון קשה עולה ככל שאנשים חווים יותר אירועי סטרס בחייהם‪ .‬הסתברות זו גדולה‬ ‫‪‬‬
‫בהרבה אצל אנשים שיש להם לפחות אלל קצר אחד לנשאי הסרוטונין‬
‫הסבירות‬ ‫‪‬‬
‫שדלדול‬
‫טריפטופן‬
‫ייצור‬
‫סימפטומים‬
‫דיכאוניים‬
‫יותר‬ ‫גדולה‬
‫אנשים‬ ‫אצל‬
‫בעלי לפחות‬
‫אלל קצר אחד‪.‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫אללים קצרים לגן של נשאי הסרוטונין משמעותם פחות נשאים ויותר סרוטונין במרווח הסינפטי (אגוניסטים‬
‫לסרוטונין)‪ ,‬בעוד הטענה היא כי מחסור בפעילות סרוטונרגית היא הגורמת לדיכאון‪ .‬איך זה מסתדר ביחד?‬

‫‪ ‬סרוטונין ממלא תפקידים חשובים בהתפתחות המח העוברי‬

‫‪ ‬לרמות סרוטונין גבוהות במח יש השפעות שונות במח המתפתח לעומת המח המבוגר‬
‫‪ ‬יש תקופה קריטית סביב הלידה בה רמות גבוהות של סרוטונין ייגרמו לנזק מוחי המתקשר‬
‫לדיכאון בבגרות‪..‬‬

‫נראה כי הימצאות האללים הקצרים לנשאי הסרוטונין מזיקה להתפתחות הטרום‪-‬לידתית של האמיגדלה‬
‫וקורטקס החגורה הקידמי ומערערת את הקשרים התפקודיים בין האמיגדלה ל‪:ACC -‬‬

‫אדם בריא‬

‫רגש שלילי מעורר את‬

‫האמיגדלה שמעוררת את ה –‬
‫‪ . ACC‬ה‪ ACC -‬שולח משוב‬
‫שלילי חזרה לאמיגדלה ומנטרל‬
‫את הרגש השלילי‪.‬‬

‫אורית היימר‬
 ‫‪14‬‬

‫אדם דכאוני‬

‫לפחות אלל אחד קצר לנשא‬

‫הסרוטונין ‪ -‬הקשרים‬
‫התפקודיים בין האמיגדלה ל –‬
‫‪ ACC‬חלשים‪ .‬כתוצאה מכך‬
‫כאשר רגש שלילי מעורר את‬
‫האמיגדלה היא לא מצליחה‬
‫לעורר את ה‪ ACC -‬ולכן היא לא‬
‫מקבלת עיכוב מה‪ ACC -‬בחזרה‪ .‬כתוצאה מכך יש רגש שלילי עודף‪.‬‬

‫‪----------------‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪ )13‬תפקידם של מחזורי היממה כיצד שנת – ‪ REM‬קשורה לדיכאון‪ .‬מה תפקידו של‬
‫חסך שינה בדיכאון‬
‫אנשים דיכאוניים סובלים מדפוסי שינה לקויים ‪ -‬פחות שנת גלים איטיים‪ ,‬שנת ‪ REM‬חלה מוקדם יותר‪ ,‬יותר‬
‫תקופות ‪ REM‬במחצית הראשונה של הלילה‪.‬‬

‫חסך שינה בררני לשנת ‪REM‬‬

‫מנתרים את שנתו של האדם עם ‪ EEG -‬ובכל פעם שרישומי הפעילות המוחית מעידים כי הוא נכנס לשנת‬ ‫‪‬‬
‫‪ , REM‬מעירים אותו‪.‬‬
‫מפיג סימפטומים דיכאוניים לאחר מספר שבועות‪ .‬השיפור נשמר לאורך זמן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוגדי דיכאון‪ ECT ,‬ופסיכותרפיה דוחים את מועד הופעת שנת ‪ REM‬ומקצרים את משכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן ויש קשר סיבתי בין שנת ‪ REM‬ומצב רוח‪ .‬ייתכן שפעולתן העיקרית של תרופות נוגדות דיכאון היא‬ ‫‪‬‬
‫חסימת שנת ‪ REM‬ואילו השינויים במצב הרוח הם תוצאה משנית‬

‫חסך שינה מוחלט‬

‫מפיג סימפטומים דיכאוניים באופן מידי‪ .‬ההשפעה משתמרת לטווח קצר בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחת הטענות היא שבלילה מופרש חומר משרה דיכאון (שעשוי לגרום לדיכאון אצל אדם פגיע)‪ .‬בשעות‬ ‫‪‬‬
‫הערות הוא מתפרק בהדרגה‪.‬‬
‫משפיע רק על חלק מהדיכאוניים ‪ -‬אנשים שמצב רוחם יציב במשך היום לא יפיקו תועלת מחסך שינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנשים שיש תנודות במצב רוחם עשויים להרוויח מטיפול זה‪ ,‬בעיקר כאלו שמרגישים מדוכדכים בבוקר‬
‫והרגשתם משתפרת במהלך היום היות וחסך שינה מוחלט מונע כנראה את ההשפעה המדכאת של‬
‫השינה ומאפשר להמשיך עוד ועוד במגמת השיפור ההדרגתית‪.‬‬
‫לא יכול לשמש כטיפול בדיכאון מבחינה מעשית‪ ,‬אך יכול לזרז את הופעת ההשפעות המיטיבות של‬ ‫‪‬‬
‫תרופות נגד דיכאון‬

‫‪----‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫אורית היימר‬