‫אנמיה המוליטית‬

‫● מבוא ‪ -‬אנמיה מסווגת בהתאם לתוחלת החיים של ‪ RBCs‬ל‪ 3-‬קבוצות כלליות‪:‬‬

‫○ סיווג אנמיות ‪ .1 -‬ירידה בייצור של תאים אדומים ‪ .2‬הרס מוגבר של תאים אדומים ‪ .3‬איבוד דם חריף‪.‬‬
‫○ מאפיינים משותפים ‪ -‬בעת המוליזה מוגברת או דימום אקוטי יש ניצול מופרז של ‪ RBC‬בדם הפריפרי‪ ,‬במקביל‬
‫לאספקה רגילה (לעיתים מוגברת) של מח העצם‪ ,‬מה שמוביל לאנמיה‪.‬‬
‫○ מאפיינים שונים ‪ -‬באובדן דם ‪ RBCs‬נפלטים פיזית מהגוף‪ ,‬לעומת הרס ‪ RBCs‬המתרחש בתוך הגוף‪.‬‬
‫○ אנמיה המוליטית ‪ -‬יכולה להיות תורשתית או נרכשת‪ ,‬כרונית או אקוטית‪ ,‬קלה או חמורה‪ ,‬תוך‪-‬וסקולרית או‬
‫חוץ‪-‬וסקולרית (רוב המקרים)‪ ,‬והמנגנון יכול לנבוע מגורמים תוך או חוץ גופיים‪.‬‬
‫● הגדרות ‪-‬‬
‫○ הפרעה המוליטית ‪ -‬קיצור בתוחלת החיים של תאי דם אדומים‪.‬‬
‫○ אנמיה המוליטית ‪ -‬מצב בו קצב הרס תאי דם אדומים גבוה מקצב יצירת תאים חדשים ע"י מח העצם‪.‬‬
‫○ המוליזה תוך‪-‬וסקולרית ‪ -‬כדוריות דם אדומות מתפרקות בתוך כלי הדם‪.‬‬
‫○ המוליזה חוץ‪-‬וסקולרית ‪ -‬כדוריות דם אדומות מתפרקות בטחול‪ ,‬כבד‪ ,‬מח עצם‪.‬‬
‫● מאפיינים קליניים ומעבדתיים כלליים ‪-‬‬
‫○ מאפיינים קליניים ‪ -‬מה שמבדיל בין ‪ HAs‬לאנמיות אחרות זה הופעה של תסמינים הנובעים ישירות מהמוליזה‪.‬‬
‫■ תסמינים ‪ -‬צהבת (הסימן העיקרי)‪ ,‬שינוי צבע השתן‪ ,‬במקרים רבים ספלנומגליה‪ ,‬לעיתים הפטומגליה‪ ,‬בכל‬
‫הצורות המולדות החמורות של ‪ ,HA‬ייתכנו גם שינויים בשלד עקב פעילות יתר של מח העצם‪.‬‬
‫○ מאפיינים מעבדתיים ‪ -‬נובעים מהמוליזה כשלעצמה‪ ,‬ומתגובה האריתרופויטית של מח העצם‪.‬‬
‫■ מאפיינים כלליים ‪ -‬מוגבר‪ ,MCV, MCH :‬רטיקולוציטים‪ ,‬בילירובין (בעיקר לא מצומד)‪ .LDH ,‬מופחת‪:‬‬
‫המוגלובין‪ ,‬הפטוגלובין‪.‬‬
‫■ המוליזה חוץ‪-‬וסקולרית ‪ -‬בילירובין לא מצומד ו‪ AST-‬מוגברים בסרום‪ urobilinogen ,‬מוגבר בשתן ובצואה‪.‬‬
‫■ המוליזה תוך‪-‬וסקולרית ‪ -‬הסימן המעיד הוא המוגלובינוריה (לרוב קשור להמוזידינוריה)‪ ,‬המוגלובין חופשי‬
‫בסרום‪ LDH ,‬מוגבר‪ ,‬הפטוגלובין מופחת‪ ,‬בילירובין בסרום תקין או מוגבר קלות‪.‬‬
‫■ תגובה אריתרופויטית ‪ -‬הסימן העיקרי הוא עליה ברטיקולוציטים (לרוב נראה ‪ MCV‬מוגבר)‪.‬‬
‫● משטח דם ‪ -‬נראה נוכחות של מאקרוציטים‪ ,‬פוליכרומזיה‪ ,‬ולפעמים תאי דם אדומים עם גרעין‪.‬‬
‫● אספירציה ‪ -‬היפרפלזיה אריתרואידית (ברוב המקרים לא נעשה כי לא נחוץ לצורך האבחון)‪.‬‬
‫● פתופיזיולוגיה כללית ‪( -‬קצר חופר וקצר מורחב‪ ,‬לדעתי שום סיכוי שישאלו על זה‪ ,‬אבל זה חשוב להבנה)‬
‫○ מחזור החיים והתפתחות אריתרוציטים ‪ -‬תאי דם אדומים עוברים תהליך מיוחד של התפתחות והתמיינות‪ ,‬שבו‬
‫כדורית הדם מתמלאת בהמוגלובין ובו"ז מאבדת את האברונים התאיים שלה (כמו גרעין‪ ,‬מיטוכונדריה וכו')‪.‬‬
‫■ איבוד הגרעין ‪ -‬כחלק מהתבגרות‪ ,‬תאי דם אדומים מאבדים את הגרעין בתהליך הדומה לאפופטוזיס שכולל‬
‫פיקנוזיס גרעיני (עיבוי של הגרעין)‪ ,‬ואקסטרוזיה (סילוקו מהתא)‪.‬‬
‫■ התבגרות ‪ -‬התא לא משמיד את עצמו לאחר איבוד הגרעין‪ ,‬אלא ממשיך להתקיים ככדורית דם אדומה‬
‫בוגרת (מלאה בהמוגלובין ונטולת גרעין)‪ ,‬הנושאת חמצן לכל שאר התאים בגוף למשך כ‪ 120-‬ימים‪.‬‬
‫■ שינויים מטבוליים ‪ -‬איבוד אברונים בתהליך ההבשלה מוביל להגבלת פעילות המטבולית של תא דם אדום‪:‬‬
‫● אובדן מיטוכונדריה ‪ -‬התא לא יכול לבצע זרחון חמצוני ולכן מסתמך על גליקוליזה אנאירובית בלבד‪.‬‬
‫● אובדן ריבוזומים ‪ -‬התא לא יכולה לסנתז חלבונים חדשים‪ ,‬וגם לא להחליף חלבונים פגומים‪.‬‬
‫● פעילות אנזימתית ‪ -‬פוחתת בהדרגה ככל שהתאים האדומים מזדקנים‪.‬‬
‫■ הזדקנות ‪ -‬עם ההזדקנות‪ ,‬תאי דם אדומים צוברים נזקים והופכים להיות דחוסים יותר‪.‬‬
‫■ המוליזה ‪ -‬כשתאים מזדקנים והופכים לדחוסים‪ ,‬הם חושפים חלקים מחלבון ‪ band 3‬שמוביל לפאגוציטוזה‪.‬‬
‫● ‪ - band 3‬חלבון המצוי בשפע בממברנת תאי דם אדומים‪ .‬מהווה אתר קישור ל‪.IgG-‬‬
‫● פאגוציטוזה ‪ -‬מתרחשת ע"י מקרופגים בעיקר בטחול ובכבד‪.‬‬
‫■ אנמיה המוליטית ‪ -‬תהליך הנ"ל יכול להיות מואץ בכל מני דרכים במצב של אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫○ תגובה לנזק ‪ -‬תא דם אדום מוגבל ביכולתו להגיב לנזק‪ ,‬לכן כל הפרעה מטבולית בו תוביל לפגיעה בממברנת התא או‬
‫לפגיעה בפעילות משאבת הקטיונים‪ ,‬מה שיוביל להפרעה המוליטית‪.‬‬
‫■ ‪ - red cell survival study‬בדיקת גולד סטנדרט להוכחת הפרעה המוליטית (בדיקת תוחלת החיים של תאי‬
‫הדם)‪ .‬מתבצעת ע"י איזוטופ רדיואקטיבי (‪ )51Cr‬או לא רדיואקטיבי (‪.)15N‬‬
‫○ המוליזה חולפת ‪ -‬לרוב לא יהיו השלכות ארוכות טווח‪ ,‬ייתכן נצטרך לתת תוסף של חומצה פולית‪.‬‬
‫○ המוליזה כרונית \ חוזרת ‪ -‬יכולה לגרום ליצירת אבני מרה (עקב בילירובין מוגבר)‪ ,‬ספלנומגליה (כי לרוב המוליזה‬
‫מתרחשת בטחול) שיכולה להוביל ל‪ hypersplenism-‬שיכול להוביל לנויטרופניה ו\או טרומבוציטופניה‪.‬‬
‫○ משק הברזל ‪ -‬במצב תקין‪ RBC ,‬מתפרק בטחול‪ .‬המוגלובין שמשתחרר ממנו מתפרק לגלובין והם‪ .‬הברזל משתחרר‬
‫מההם‪ ,‬נקשר לפריטין ונאגר במקרופגים‪ .‬בעת הצורך‪ ,‬הברזל מועבר לזרם הדם ע"י טרנספרין‪.‬‬
‫■ ‪ - Ferroportin‬חלבון בממברנת תאים אשר אוגרים ברזל (כמו כבד ומאקרופגים)‪ ,‬או אשר סופגים ברזל‬
‫(המעי)‪ .‬תפקידו להוציא את הברזל מתוך התאים לזרם הדם (עושה זאת כברירת מחדל אלא אם מעוכב)‪.‬‬
‫■ ‪ - Hepcidin‬חלבון שאחראי לווסת את הפעילות של ‪ .ferroportin‬מופרש ע"י הכבד כאשר יש עליה ברמת‬
‫הברזל בדם‪ hepcidin .‬גורם ל‪ ferroportin-‬להיכנס לתאים ולעבור פירוק ובכך נועל את הברזל בתאים‪.‬‬
‫■ ‪ - Erythroferrone‬חלבון המופרש ע"י אריתרובלסטים ומעכב את ייצור ‪( hepcidin‬גורם לעליית ברזל בדם)‪.‬‬
‫■ ‪ - EPO‬מופרש ע"י הכליה כשרמת חמצן בדם נמוכה (למשל באנמיה)‪ ,‬כלומר כשיש צורך בייצור ‪ RBC‬חדש‪.‬‬
‫‪ EPO‬נודד למח עצם ומשרה תהליך של אריתרופואזיס‪.‬‬
‫○ אנמיה המוליטית ‪ -‬תחלופה גבוהה של כדוריות דם אדומות יכולה לגרום לבעיות בענייני הברזל בגוף‪:‬‬
 ‫■ המוליזה תוך‪-‬וסקולרית כרונית ‪ -‬לרוב נראה מחסור בברזל עקב המוגלובינוריה‪.‬‬
‫● הסבר ‪ RBC -‬מתפרק בתוך כלי דם ולכן המוגלובין חופשי נשפך לדם‪ .‬מזרם הדם‪ ,‬הוא מועבר‬
‫לכבד ע"י ‪ haptoglobin‬וממוחזר‪ .‬כש‪ haptoglobin-‬מגיע לרוויה (כשרמת המוגלובין חופשי גבוהה‬
‫מאוד)‪ ,‬ההמוגלובין יוצא בשתן (המוגלובינוריה)‪.‬‬
‫■ המוליזה חוץ‪-‬וסקולרית כרונית ‪ -‬לרוב נראה עודף ברזל עקב עירויי דם ו\או אריתרופואזיס‪.‬‬
‫● הסבר ‪ ← Erythroferrone ← EPO -‬עיכוב ‪ ← hepcidin‬הוצאת ברזל לדם ע"י ‪.ferroportin‬‬
‫י‬

‫● המוכרומטוזיס שניוני ‪ -‬בטווח הארוך‪ ,‬עירויי דם ואריתרופואזיס מאסיבי יכולים לגרום‬

‫להמוכרומטוזיס שניוני ולפגוע בעיקר בכבד (יכול לגרום לשחמת) והלב (יכול לגרום ל‪.)HF-‬‬
‫המוליזה מפוצה ‪ -‬תהליך האריתרופואזיס יכול להיות כ"כ יעיל‪ ,‬שלעיתים אנשים עם הפרעה המוליטית כרונית יתייצגו‬ ‫○‬
‫ללא אנמיה‪ .‬עם זאת‪ ,‬חשוב לאבחן זאת כי במקרים מסוימים המוליזה מפוצה יכולה להפוך ללא מפוצה‪.‬‬
‫■ מקרים מסוימים ‪ -‬הריון‪ ,‬מחסור בחומצה פולית‪ ,‬אס"כ‪ ,‬זיהום אקוטי‪.‬‬

‫אנמיות המוליטיות מורשות‪:‬‬

‫● הקדמה ‪ -‬אנמיה המוליטית מורשת מתרחשת עקב פגמים בהמוגלובין (לא בחומר)‪ ,‬פגמים בקומפלקס ממברנה‪-‬ציטוסקלטון‬
‫ופגמים במסלולים מטבוליים של ‪.RBCs‬‬
‫○ פגמים בקומפלקס ממברנה‪-‬ציטוסקלטון ‪ -‬הקומפלקס מהווה מעטפת לציטופלזמה‪ ,‬שומר על צורת הכדורית‪ ,‬וחשוב‬
‫להעברת אלקטרוליטים ומטבוליטים‪ .‬פגיעה בכל אחד מהרכיבים של הקומפלקס עלולה לגרום להמוליזה‪.‬‬
‫■ מחלות ‪.Hereditary Spherocytosis, Hereditary Elliptocytosis, Hereditary Stomatocytosis -‬‬
‫○ פגמים במסלולים מטבוליים ‪ -‬מחלות יכולות לנבוע מפגמים באנזימים במסלולי גליקוליזה (מחסור בפירובאט קינאז)‪,‬‬
‫מסלולי ‪( redox‬מחסור ב‪ ,)G6PD-‬מסלולי מטבוליזם של נוקלאוטידים (מחסור ב‪ )P5N-‬ו‪.aHUS-‬‬
‫● ‪ - Hereditary Spherocytosis‬אנמיה המוליטית הכי שכיחה בתוך קבוצת המחלות של קומפלקס ממברנה‪-‬ציטוסקלטון‪.‬‬
‫○ אפידמיולוגיה ‪ -‬שכיחות באוכלוסיה בין ‪.1:2,000-5,000‬‬
‫○ גנטיקה ‪ -‬יכול להיות אוטוזומלי דומיננטי או אוטוזומלי רצסיבי (מחלה יותר חמורה)‪.‬‬
‫■ מוטציות ‪ -‬יכולות להיות בגנים של חלבוני הממברנה‪ ,‬שלד התא‪ ,‬צמתים של הקומפלקס ואנקירין‪.‬‬
‫○ ביטוי קליני ‪ -‬יכול להשתנות מאנמיה חמורה בתינוקות לתסמינים קלים בבגרות‪ ,‬השוני נובע מסוג המוטציה‪.‬‬
‫■ תסמינים שכיחים ‪ -‬צהבת‪ ,‬ספלנומגליה‪ ,‬אבני מרה‪.‬‬
‫■ פיצוי ‪ -‬במקרים קלים ההמוליזה יכולה להיות מפוצה (ואז לא נראה אנמיה)‪.‬‬
‫■ טחול ‪ -‬לטחול יש ‪ 2‬תפקידים חשובים ב‪:HS-‬‬
‫● ‪ - 1‬ברגיל הטחול מפרק ‪ RBC‬ישן או פגום‪ ,‬ב‪ HS-‬הוא מפרק יותר ‪ RBC‬עקב צורתם השונה‪.‬‬
‫● ‪ - 2‬כדוריות הדם ב‪ HS-‬אינן גמישות‪ ,‬מה שגורם להן להישבר בזמן סירקולציה בטחול‪.‬‬
‫■ מאפיינים ‪ -‬אנמיה‪ :‬נורמוציטית‪ .‬ספירת דם‪ MCHC :‬מעל ‪ 34‬ו‪ RDW-‬מעל ‪ MCV ,14%‬תקין או נמוך‪.‬‬
‫○ אבחון ‪ -‬היסטוריה משפחתית מקלה על האבחון‪ ,‬אם אין היסטוריה משפחתית נבצע בדיקות מעבדה או מולקולריות‪.‬‬
‫■ ללא היסטוריה משפחתית ‪ -‬המחלה יכולה לנבוע ממוטציה חדשה (ב‪ germ cell-‬של ההורה או לאחר‬
‫היווצרות הזיגוטה) או מוטציה רציסיבית (נדיר)‪.‬‬
‫■ בדיקות ‪ -‬בדיקות מעבדה‪,Osmotic Fragility, Acid Glycerol Lysis Test, EMA-Binding Test :‬‬
‫ו‪ SDS-Gel Electrophoresis-‬של חלבוני הממברנה‪ .‬בדיקות מולקולריות‪ :‬לאבחון סוג המוטציה‪.‬‬
‫○ טיפול ‪ -‬נכון לעכשיו המדע אינו יכול לתקן את הפגמים בממברנה‪-‬ציטוסקלטון‪.‬‬
‫■ כריתת טחול ‪ -‬לפעמים יכול להועיל‪ .‬נעדיף לא לעשות אלא אם המצב חמור‪ .‬במקרים מסוימים אפשר‬
‫לעשות כריתה חלקית (ואז נרצה לדעת אם יש היסטוריה משפחתית של כריתה ואיך זה עבר)‪.‬‬
‫● גיל לכריתת טחול ‪ 4-6 -‬שנים למקרים חמורים‪ ,‬למקרים בינוניים לדחות להתבגרות‪.‬‬
‫● טרום כריתה ‪ -‬לבצע חיסונים נגד חיידקים בעלי קפסולה (כמו ‪ N.meningitidis‬וסטרפטוקוקוס)‪.‬‬
‫■ כריתת כיס המרה ‪ -‬לא תמיד נכרות יחד עם הטחול‪ ,‬רק אם ממש צריך ולרוב באמצעות לפרוסקופיה‪.‬‬
‫● ‪ - Hereditary Elliptocytosis‬מחלה מגוונת גנטית וקלינית‪ .‬שכיחות באוכלוסיה בין ‪.1:2,000-4,000‬‬
‫○ מורפולוגיה ‪ -‬צורה אליפטית של ‪ .RBC‬אין מתאם ישיר בין צורה אליפטית לחומרת המחלה‪.‬‬
‫○ ביטוי קליני ‪ -‬לרוב קל או אסימפטומטי‪ ,‬לכן מאובחן בד"כ במקרה‪ .‬הסיבה לכך היא כי ההמוליזה לרוב מפוצה ללא‬
‫הופעת אנמיה (אלא במקרים של זיהומים וכו')‪.‬‬
‫○ )‪ - Southeast Asia Ovalocytosis (SAO‬סוג של ‪ .HE‬לא נחשב למחלה אלא וריאציה גנטית‪ .‬נפוץ באסיה‪.‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ מוטציה ‪ -‬נגרם עקב מחיקה של ‪ 9‬חומצות אמינו בגן ‪( SLC4A1‬המקודד ל‪.)band 3-‬‬
‫■ תסמינים ‪ -‬לרוב אסימפטומטי באנשים עם מוטציה הטרוזיגוטית‪ ,‬קטלני אצל אלו עם מוטציה הומוזיגוטית‪.‬‬
‫○ )‪ - Hereditary Pyropoikilocytosis (HPP‬הצורה החמורה ביותר של ‪ ,HE‬הנגרמת לרוב ע"י מוטציה הומוזיגוטית‪.‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ פתופיזיולוגיה ‪ -‬ירידה בטטרהמריזציה של דימרים של ספקטרין גורמת לחוסר יציבות של שלד התא‪.‬‬
‫■ מאפיינים ‪ -‬לרוב מיקרוציטי (‪ ,)MCV 50-60‬צורות שונות של ‪ RBC‬במריחת דם‪ ,‬ספלנומגליה‪.‬‬
‫■ כריתת טחול ‪ -‬רוב החולים מתייצגים עם ספלנומגליה‪ ,‬לכן יכולים להפיק תועלת מכריתת טחול‪.‬‬
‫● ‪ - Hereditary Stomatocytosis / Channelopathies‬קבוצת מחלות נדירות המאופיינות באבנורמליות של תכולת היונים‬
‫ב‪ RBC-‬ונפחי אריתרוציטים‪ .‬מתרחשת דליפת קטיונים המובילה להיפרקלמיה‪ .‬הדליפה מואצת בקור (פסאודו‪-‬היפרקלמיה)‪.‬‬
‫○ )‪( - Dehydrated Stomatocytosis (DHS‬נקרא גם ‪.)xerocytosis‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ מאפיינים ‪ -‬הפרעה המוליטית מאקרוציטית‪ ,‬לרוב מפוצה‪ MCHC ,‬לרוב מעל ‪ ,36‬מתבטא בצהבת‪.‬‬
‫■ מוטציות ‪( PIEZO1 -‬מקודד למכנורצפטור) או ‪( KCCN4‬מקודד לתעלת סידן‪-‬אשלגן)‪.‬‬
‫○ )‪ - Overhydrated Stomatocytosis (OHS‬מוטציה בגן ‪( RHAG‬תעלת אמוניה)‪ MCV>110 .‬ו‪.MCHC<30-‬‬ ‫‪i‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪2‬‬
 ‫○ ‪ - cryohydrocytosis‬מוטציה ב‪( SLC2A1-‬מקודד ל‪ .)GLUT1-‬תאי דם אדומים מתנפחים ומתפוצצים בקור‪.‬‬
‫○ היפרקלמיה משפחתית ‪ -‬מוטציה ב‪ ABCB6-‬גורמת לדליפת קטיונים ושחרור אשלגן‪.‬‬
‫○ כריתת טחול ‪ -‬בחולים עם ‪ HSt‬מוביל לתרומבואמבוליזם (בעיקר ‪ .)DHS‬לכן נבצע רק לחולים שממש נרצה להרוג‪.‬‬
‫○ אבחון ‪( ektacytometry -‬בודק את הדפורמציה של תאי דם אדומים)‪ ,‬ופאנל גנטי‪.‬‬
‫מחסור בפירובאט קינז ‪ -‬מחלה אוטוזומלית רצסיבית‪ ,‬עם שכיחות של ‪ 1:10,000‬באוכלוסיה הכללית‪ 1-7% ,‬באפריקה‪.‬‬ ‫●‬
‫○ ביטוי קליני ‪ -‬מתייצג כצהבת ביילודים (דורש פוטותרפיה ועירויי דם)‪ ,‬אם היא מתמשכת זה קשור לרטיקולוציטוזיס‪.‬‬
‫■ אנמיה ‪ -‬החומרה משתנה מאוד‪ .‬יכול להיות קל כמו הפרעה המוליטית מפוצה או חמורה הדורשת עירויי דם‪.‬‬
‫■ אבחון מאוחר ‪ -‬במקרים קלים‪ ,‬לפעמים מאובחן רק בבגרות (למשל בהריון ראשון) כשהמצב מחמיר‪.‬‬
‫○ פתופיזיולוגיה ‪ -‬בלוק מטבולי בשלב האחרון בגליקוליזה גורם לעלייה ב‪ .DPG-‬זה גורם לשיפור באספקת החמצן‬
‫לרקמות (מהווה מנגנון פיצוי יעיל)‪.‬‬
‫○ טיפול ‪ -‬בעיקר טיפול תומך‪ ,‬במחצית מהחולים במוקדם או מאוחר מבצעים כריתת טחול‪.‬‬
‫■ טיפול תומך ‪ -‬תוספי חומצה פולית באופן קבוע‪ ,‬עירויי דם בעת הצורך‪ ,‬הקזות דם כשצריך גם במי שלא‬
‫מקבל עירויי דם (על מנת למנוע עומס ברזל)‪.‬‬
‫■ כריתת טחול ‪ -‬יכול לגרום לעליה ב‪ Hb-‬וברטיקולוציטים‪ .‬לפעמים נכרות גם את המרה‪.‬‬
‫■ השתלת מח עצם ‪ -‬תתבצע במקרים חמורים‪ ,‬כאשר התורם הוא אח עם ‪ HLA‬זהה ו‪ PK-‬תקין‪.‬‬
‫■ אבחון טרום לידתי ‪ -‬מתבצע אצל נשים שכבר ילדו תינוק עם מחסור ב‪.PK-‬‬
‫■ טיפולים עתידיים ‪ -‬ליגנד של ‪ ,PK‬העברת גנים של ‪( Mitapivat ,PK‬מפעיל אלוסטרי של ‪.)PK‬‬
‫י‬

‫○ מאפיינים ‪ -‬אנמיה נורמוציטית‪-‬מאקרוציטית‪ ,‬רטיקולוציטוזיס‪ ,‬היפרבילירובינמיה‪.‬‬

‫■ הערה ‪ -‬זה נכון לכל המחלות הקשורות לפגמים במסלולים הגליקוליטיים‪.‬‬
‫מחסור ב‪ - G6PD-‬אנזים ‪ G6PD‬הוא המקור היחידי ל‪ NADPH-‬ב‪ ,RBC-‬ותפקידו למנוע נזק חמצוני‪.‬‬ ‫●‬
‫○ גנטיקה ‪ -‬הורשת הגן ל‪ G6PD-‬בתאחיזה ל‪ .X-‬כלומר‪ ,‬גברים תקינים או חולים‪ ,‬נשים הכל יכול להיות (כמו תמיד)‪.‬‬
‫■ מוטציות ‪ -‬רוב הזמן מדובר במוטציית חסר נקודתית המובילה להחלפת חומצת אמינו‪.‬‬
‫■ צורה פעילה של ‪ - G6PD‬דימר או טטרמר של תת‪-‬יחידת חלבון בודדת של ‪ 514‬חומצות אמינו‪.‬‬
‫○ אפידמיולוגיה ‪ -‬יש בכל העולם‪.‬‬
‫○ ביטוי קליני ‪ -‬יכול להיות אסימפטומטי לאורך החיים אך עם סיכונים לפתח ‪ NNJ‬או ‪.AHA‬‬
‫■ צהבת ילודים (‪ - )NNJ‬מתרחשת בין הימים ‪ 2-3‬לאחר הלידה‪ .‬נדרש טיפול מיידי‪ .‬יכול לגרום לנזק מוחי‪.‬‬
‫● חומרה ‪ -‬לרוב קל‪ ,‬יכול להיות חמור בפגים‪ ,‬זיהום‪ ,‬גורמים סביבתיים או מוטציה ב‪.UGT1A1-‬‬
‫■ אנמיה המוליטית חריפה (‪ - )AHA‬יכולה להתרחש בעת חשיפה לטריגרים‪ .‬לרוב החלמה מלאה‪.‬‬
‫● תסמינים ‪ -‬מתחיל בצמרמורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאב בטן או כאב גב תחתון‪ .‬בהמשך צהבת ושתן כהה‪.‬‬
‫● מעבדה ‪ -‬אנמיה בינונית עד חמורה‪ ,‬נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית‪ ,‬המוגלובינמיה‪ ,‬המוגלובינוריה‪LDH ,‬‬
‫גבוה‪ ,‬הפטוגלובין בפלזמה נמוך או חסר‪ ,‬בילירובין לא מצומד גבוה (יכול לגרום לצהבת)‪.‬‬
‫● משטח דם ‪ -‬אניסוציטוזיס (‪ RDW‬גבוה)‪ ,‬פוליכרומזיה‪ ,‬ספרוציטים‪ ,‬פויקילוציטים (הכוללים‬
‫‪ hemighosts, bite cells‬ו‪ ,)blister cells-‬גופיפי ‪.Heinz‬‬
‫● סיבוכים ‪ -‬אי ספיקת כליות אקוטית במבוגרים (נדיר בילדים)‪.‬‬
‫○ טריגרים ‪ -‬פול‪ ,‬זיהומים‪ ,‬תרופות מסוימות‪.‬‬
‫■ תרופות ‪Primaquine, Dapsone, Cotrimoxazole, Nalidixic acid, Nitrofurantoin, Niridazole, -‬‬
‫‪.Acetanilide, Phenazopyridine, Rasburicase, Naphthalene, Methylene blue‬‬
‫○ ‪ - Favism‬סוג של ‪ AHA‬הנובע עקב פול‪.‬‬
‫○ )‪ - Chronic Nonspherocytic Hemolytic Anemia (CNSHA‬סוג של אנמיה שלעיתים מקושרת לחסר ב‪.G6PD-‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ אפידמיולוגיה ‪ -‬לרוב גברים‪ ,‬לרוב היסטוריה של ‪.NNJ‬‬

‫■ ביטוי קליני ‪ -‬אנמיה‪ ,‬צהבת‪ ,‬אבני מרה‪ ,‬תתכן ספלנומגליה‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬אנמיה נורמוציטית \ מאקרוציטית‪ ,‬רטיקולוציטים מוגברים‪ ,‬בילירובין מוגבר‪ LDH ,‬מוגבר‪.‬‬
‫■ מהלך ‪ -‬אנשים עם ‪ CNSHA‬וחסר ב‪ G6PD-‬לרוב מבטאים ‪ AHA‬בצורה יותר דרמטית (גברים‪.)..‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬אם האנמיה אינה חמורה‪ ,‬תוספי חומצה פולית‪ .‬כריתת טחול יכולה להיות יעילה‪.‬‬
‫○ טיפול ‪ -‬הטיפול הכי יעיל הוא הימנעות מטריגרים‪ .‬אם לא צורכים דברים שאסור‪ ,‬לרוב הכל יהיה טיל נפץ‪.‬‬
‫מחסור ב‪ - P5N-‬המדע אינו יודע כיצד מחסור באנזים זה גורם לאנמיה המוליטית (שיכולה להיות קלה עד חמורה)‪.‬‬ ‫●‬
‫○ ‪ - P5N‬אנזים בקטבוליזם של חומצות אמינו‪ ,‬בשלבים האחרונים של התבגרות תא אריתרואידי‪.‬‬
‫○ ‪ - basophilic stippling‬פגם מורפולוגי של ‪ .RBC‬מאפיין של המחלה‪.‬‬
‫○ כריתת טחול ‪ -‬יכולה להביא לתועלת בחולים אלו‪.‬‬
‫)‪ - Familial (Atypical) Hemolytic-Uremic Syndrome (aHUS‬מחלה נדירה הפוגעת בעיקר בילדים‪.‬‬ ‫‪i‬‬ ‫●‬
‫○ הקדמה ‪ -‬יש ‪ 2‬סוגים של ‪ :HUS‬טיפוסי (מושרה ע"י ‪ e.coli‬ולא מעניין אותנו כרגע)‪ ,‬ולא טיפוסי (מחלה מורשת)‪.‬‬
‫○ גנטיקה ‪ -‬מוטציות בגנים רגולטוריים של חלבוני המשלים‪.‬‬
‫○ פתופיזיולוגיה ‪ -‬טריגר (למשל זיהום) גורם להפעלה של מערכת המשלים‪ .‬כיוון שיש פגם באחד החלבונים‬
‫הרגולטוריים של המשלים‪ ,‬הוא תוקף את כלי הדם (בעיקר בכליות) וגורם לצורה דפוקה של כלי הדם‪ .‬כאשר ‪RBC‬‬
‫עוברים בסירקולציה בכלי דם אלו‪ ,‬הם נשברים (המוליזה מיקרואנגיופטית)‪.‬‬
‫■ מאפיין מיוחד ‪ -‬המוליזה מתרחשת עקב גורמים חיצוניים ל‪ ,RBC-‬בניגוד ליתר אנמיות המוליטיות מורשות‪.‬‬
‫○ ביטוי קליני ‪ -‬אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬כשל אקוטי של הכליות‪.‬‬
‫○ פרוגנוזה ‪ -‬מחלה קשה‪ ,‬בפאזה אקוטית גורמת ל‪ 15%-‬תמותה‪ 50% ,‬גורמת ל‪.ESRD-‬‬
‫○ הפוגה ספונטנית ‪ -‬שכיחה‪ .‬אך בהישנות בעת חשיפה נוספת לטריגר‪ ,‬המופע יהיה חמור מאוד‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪3‬‬
 ‫טיפול ‪ -‬החלפת פלזמה (לא תמיד יעיל‪ ,‬יכול להוביל לסיבוכים) או ‪( Eculizumab‬מושלם אבל יקר)‪.‬‬ ‫○‬
‫■ ‪ - Eculizumab‬מעכב של אנטי‪ .C5-‬משפר באופן ניכר את המיקרואנגיופתיה‪ ,‬מגביר ספירת טסיות‪ ,‬משפר‬
‫את תפקוד הכליות‪ .‬בטווח הארוך מונע ‪ .ESRD‬לא ניתן לאנשים עם מוטציה הטרוזיגוטית ב‪ .MCP-‬יקר‪.‬‬

‫אנמיות המוליטיות נרכשות‪:‬‬

‫● הקדמה ‪ -‬המוליזה מכנית‪ ,‬זיהומים‪ ,‬המוליזה אימונית‪ ,‬המוליזה עקב רעלנים ותרופות‪.PNH ,‬‬
‫● המוליזה מכנית ‪ -‬תאי דם אדומים מאוד גמישים‪ ,‬מה שמאפשר להם להידחס לכלי דם קטנים מהם בהרבה‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש ‪2‬‬
‫מצבים פתולוגיים‪ ,‬בהם תאי דם אדומים אינם מצליחים להידחס ונשברים‪ .‬זה מוביל להמוליזה תוך‪-‬וסקולרית והמוגלובינוריה‪.‬‬
‫○ ‪ - March Hemoglobinuria‬מצב אקוטי המתרחש במצבים של פעילות גופנית אינטנסיבית‪ ,‬כמו ריצת מרתון‪ ,‬ריקוד‬
‫או תיפוף‪ .‬הטריגר הספציפי אינו ברור‪.‬‬
‫○ אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית ‪ -‬מצב כרוני או יאטרוגני‪ ,‬הנראה לעיתים קרובות בחולים עם מסתמי לב‬
‫מלאכותיים‪ ,‬ובמיוחד בחולים הסובלים מרגורגיטציה‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬המוליזה קלה יכולה להיות מפוצה במידה ויש אספקת ברזל מספקת‪ .‬התפתחות אנמיה קשה יותר‬
‫מצריכה התערבות רפואית לתיקון רגורגיטציה‪.‬‬
‫● זיהומים ‪ -‬חיידקים ווירוסים יכולים לגרום לאנמיה המוליטית‪ .‬להלן הגורמים השכיחים ביותר (אך לא היחידים)‪:‬‬
‫○ מלריה ‪ -‬הגורם הכי שכיח ביי פאר באזורים אנדמיים‪.‬‬
‫○ ‪ - e.coli‬הגורם הכי שכיח באזורים אחרים בעולם‪ .‬מייצר את רעלן ‪ Shiga‬וגורם ל‪ HUS-‬בעיקר בילדים‪.‬‬
‫○ ‪ - Clostridium perfringens‬מייצר רעלן הגורם לספסיס והמוליזה תוך‪-‬וסקולרית מסכנת חיים‪.‬‬
‫○ אנדוקרדיטיס ‪ -‬יכול לגרום לספסיס והמוליזה‪ .‬נדיר‪ ,‬בעיקר נדיר בילדים‪.‬‬
‫● אנמיה המוליטית אוטואימונית ‪ -‬נגרמת עקב נוגדן עצמי מכוון נגד אנטיגן של תאי דם אדומים‪ .‬מסווג ל‪ 2-‬קבוצות לפי‬
‫מאפיינים תרמיים‪( Warm :‬הכולל ‪ )AIHA‬ו‪( Cold-‬הכולל ‪.)CAD‬‬
‫○ מבחן קומבס ‪ AIHA -‬חיובי (לעיתים יכול להיות שלילי ב‪ AIHA-‬חמור)‪.‬‬
‫○ )‪- Warm Antibody Autoimmune Hemolytic Anemia (WAIHA \ AIHA‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ אפידמיולוגיה ‪ -‬שכיחות של ‪ ,17:100,000‬עם תמותה של ‪ 5-10%‬למרות הטיפול‪.‬‬

‫■ גורמים ‪ -‬וירוסים (‪ ,HIV, HCV, EBV, parvovirus‬חיסונים ויראליים)‪ ,‬קרציות‪ ,‬מחלות אחרות (‪,SLE, RA‬‬
‫סקלרודרמה‪ ,CLL, MM ,‬מחלות לימפופרוליפרטיביות‪ ,IBD ,‬תירואידיטיס‪ ,‬חסר חיסוני)‪.‬‬
‫■ מאפיינים קליניים ‪ -‬ירידה פתאומית ב‪( Hb-‬עד ‪ 4‬תוך ימים)‪ ,‬צהבת וספלנומגליה‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬אנמיה חמורה‪ LDH ,‬מוגבר‪ ,‬לרוב רטיקולוציטים מוגברים (למעט מקרים בהם הנוגדנים העצמיים‬
‫תוקפים את הפרקורסורים האריתרואידיים)‪.‬‬
‫■ מנבאי פרוגנוזה גרועה ‪ -‬תסמונת אוונס‪ ,‬אנמיה חמורה (‪ ,)Hb<6‬אס"כ אקוטי‪ ,‬זיהום‪ ,‬נוגדנים מסויימים‪.‬‬
‫● תסמונת אוונס ‪ -‬שילוב של ‪ AIHA‬עם טרומבוציטופניה אוטואימונית (ממש לא טוב)‪.‬‬
‫■ נוגדנים עצמיים ‪ -‬פעילות אופטימלית בטמפרטורה של ‪ 37‬מעלות‪.‬‬
‫● מנגנון המוליטי ‪ -‬אזור ‪ Fc‬של נוגדן ‪ IgG‬עצמי מהווה טריגר לאריתרופגוציטוזה‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬במצבי חירום ניתן עירוי דם‪ .‬במצבים שאינם מסכני חיים ניתן טיפולים אחרים‪:‬‬
‫● קו ראשון ‪ prednisone -‬עם ‪.rituximab‬‬
‫● קו שני ושלישי ‪azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate, -‬‬
‫‪.intravenous immunoglobulin‬‬
‫● כריתת טחול ‪ -‬יכולה לשפר את מצב האנמיה אך יכולה להוביל לסיבוכים (נעשה במחלה עמידה)‪.‬‬
‫● מחלה חמורה ועמידה ‪ cyclophosphamide -‬במינון גבוה‪myelo-stimulating agent ,‬‬
‫ו‪.anti-CD52 (alemtuzumab) -‬‬
‫‪i‬‬

‫● אנמיה עם רטיקולוציטופניה ‪( EPO -‬יכול להפחית את הצורך במתן עירוי דם)‪.‬‬

‫■ )‪ - Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH‬צורה נדירה של ‪ AIHA‬בעיקר בילדים עקב זיהום ויראלי‪.‬‬ ‫‪i‬‬

‫● מאפיינים ‪ -‬נוגדן מסוג ‪( Donath-Landsteiner‬פתוגנומוני)‪.‬‬

‫○ תכונות הנוגדן במעבדה ‪ -‬ספציפי לאנטי‪ ,P-‬נקשר ל‪ RBC-‬בטמפרטורה נמוכה (‪4‬‬
‫מעלות)‪ ,‬וכשהטמפרטורה עולה ל‪ 37-‬מעלות בנוכחות משלים‪ ,‬מתרחשת המוליזה‪.‬‬
‫○ ‪ - in vivo‬גורם להמוליזה תוך‪-‬וסקולרית המובילה להמוגלובינוריה‪.‬‬
‫● טיפול ‪ -‬המחלה לרוב ‪ .self-limited‬ייתכן שיהיה צורך בטיפול תומך הכולל עירויי דם‪.‬‬
‫○ )‪ - Cold Agglutinin Disease (CAD‬מחלה כרונית‪ ,‬לרוב אינדולנטית‪ .‬נוגדנים מופעלים בטמפרטורות נמוכות‪.‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ פתוגנזה ‪ -‬מוטציה בגן ‪ KMT2D‬גורמת ליצירת נוגדן ‪( IgM‬בד"כ עם סגוליות אנטי‪ .)I-‬הנוגדן נקשר למשלים‪,‬‬
‫מפעיל את מסלול המשלים וגורם להמוליזה תוך‪-‬וסקולרית וחוץ‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫■ גורמים ‪ -‬וירוסים (‪ ,)EBV, CMV‬מיקופלסמה‪ ,‬לימפומה‪.Waldenstróm’s disease ,‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬במחלה קלה הכי חשוב להימנע מקור‪ .‬במקרים קשים החלפת פלזמה או ‪( rituximab‬לבד או‬
‫בשילוב עם ‪ fludarabine‬במקרים של מחלות לימפופרוליפרטיביות)‪.‬‬
‫● טיפול חירום ‪ -‬מעכבים של קולטני תאי ‪ ,)venetoclax, ibrutinib ( B‬מעכבי פרוטאזום‬
‫י‬

‫(‪ ,)bortezomib‬מעכבי משלים (‪ .)eculizumab, sutimlimab‬יעילים רק בזמן הטיפול‪.‬‬

‫● טיפול תומך ‪ -‬עירוי דם אפשרי למרות הישרדות קצרה של ‪ .RBC‬דורש חום במהלך העירוי‪.‬‬
‫● הערה ‪ -‬כריתת טחול ו‪ prednisone-‬אינם יעילים‪.‬‬
‫● אנמיה המוליטית מחומרים רעילים ותרופות ‪-‬‬
‫○ כימיקלים חימצוניים ‪ -‬כימיקלים עם מאפיינים חמצוניים יכולים לגרום להמוליזה‪.‬‬
‫■ דוגמאות ‪.hyperbaric oxygen, nitrates, chlorates, methylene blue, dapsone, cisplatin -‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪4‬‬
 ‫○ כימיקלים לא‪-‬חימצוניים ‪ -‬חומרים מסויימים יכולים לגרום להמוליזה במנגנונים אחרים‪.‬‬
‫■ דוגמאות ‪ -‬ארסין‪ ,‬סטיבין‪ ,‬נחושת‪ ,‬עופרת‪.‬‬
‫■ מיוחד ‪ -‬המוליזה עקב עופרת מופיעה עם ‪ ,basophilic stippling‬דבר המצביע על עיכוב של אנזים ‪.P5N‬‬
‫○ פעולה כימית ישירה ‪ -‬המוליזה יכולה להיות תוצאה של השפעה כימית ישירה על כדוריות הדם האדומות‪.‬‬
‫○ המוליזה המושרית ע"י תרופות ‪ -‬תרופות יכולות לגרום להמוליזה באמצעות שני מנגנונים ראשוניים‪:‬‬
‫■ מנגנון ההפטן ‪ -‬תרופה כמו פניצילין יכולה לתפקד כהפטן‪ ,‬לעורר ייצור נוגדנים והמוליזה‪.‬‬
‫■ אינדוקציה של נוגדנים ‪ -‬תרופה יכולה לעורר ייצור של נוגדן נגד אנטיגן של ‪ .RBC‬לדוגמא נוגדן אנטי‪e-‬‬
‫הגורם ל‪ methyldopa-‬שמוביל ל‪.AIHA-‬‬
‫■ הערה ‪ -‬ההמוליזה נפסקת עם הפסקת הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫○ המוליזה המושרית ע"י ארס ‪ -‬יכולה לגרום להמוליזה תוך‪-‬וסקולרית חמורה‪ .‬למשל ארס של קוברה‪ ,‬צפע‪ ,‬עכביש‪.‬‬
‫)‪ - Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH‬מחלה כרונית המאופיינת בהמוליזה תוך‪-‬וסקולרית‪.‬‬ ‫‪i‬‬ ‫●‬
‫○ אפידמיולוגיה ‪ -‬קיימת בכל העולם‪ ,‬אך יחסית נדירה (קצת פחות נדיר בדרום מזרח אסיה והמזרח הרחוק)‪ ,‬משפיעה‬
‫על גברים ונשים באופן שווה‪ ,‬מופיעה בכל גיל (אך לרוב במבוגרים צעירים)‪.‬‬
‫○ מהלך קליני ‪ -‬המאפיינים הקליניים העיקריים של המחלה הם המוליזה תוך‪-‬וסקולרית‪ ,‬פנציטופניה ונטייה לפקקת‪.‬‬
‫■ תסמינים ‪ -‬דם בשתן‪ ,‬אנמיה‪ ,‬כשל של מח עצם (נחשוד כשהאנמיה תתייצג עם נויטרופניה ו\או‬
‫טרומבוציטופניה)‪ ,‬כאבי בטן עזים (עקב טרומבוזיס בורידי הבטן)‪ ,‬תסמונת ‪.Budd-Chiari‬‬
‫● תסמונת ‪ - Budd-Chiari‬הפטומגליה ומיימת‪ .‬נובעת עקב פקקת בוריד הכבד או ‪.PNH‬‬
‫■ תוחלת חיים ‪ -‬חציון ההישרדות עם טיפול תומך הוא כ‪ 10-20-‬שנים‪.‬‬
‫■ גורמי התמותה ‪ -‬הכי שכיח פקקת ורידים‪ ,‬אח"כ זיהום (עקב נויטרופניה) ודימום (עקב טרומבוציטופניה)‪.‬‬
‫■ התקדמות המחלה ‪ -‬לעיתים נדירות‪ PNH ,‬יכול להוביל ל‪( AML-‬כ‪ 1-2%-‬מהמקרים)‪.‬‬
‫■ התאוששות ‪ -‬במקרים נדירים יכולה להיות החלמה ספונטנית מלאה מ‪.PNH-‬‬
‫○ מעבדה ‪ -‬בספירת דם נראה אנמיה (קלה עד חמורה)‪ ,‬המוגלובינוריה‪ ,‬היפרפלזיה אריתרואידית בדגימת מח עצם‪.‬‬
‫■ ספירת דם ‪ -‬אנמיה לרוב נורמוציטית‪-‬מאקרוציטית‪ ,‬אך יכולה להיות גם מיקרוציטית‪.‬‬
‫● ‪ - MCV‬לרוב גבוה עקב רטיקולוציטוזיס ניכר (עד ‪.)20%‬‬
‫■ בנוסף ‪ -‬בילירובין לא מצומד‪ :‬תקין או מוגבר קלות‪ :LDH ,‬מוגבר באופן ניכר‪ ,‬הפטוגלובין‪ :‬בלתי ניתן לזיהוי‪.‬‬
‫○ אבחון ‪ -‬על מנת לאבחן ‪ PNH‬צריך עמידה ב‪ 2-‬קריטריונים הבאים לפי בדיקת ‪( Flow cytometry‬גולד סטנדרט)‪:‬‬
‫■ ‪ - 1‬לפחות ‪ 5%‬מה‪ RBC-‬שליליים לחלבונים ‪ CD55‬ו‪.CD59-‬‬
‫■ ‪ - 2‬לפחות ‪ 20%‬מהגרנולוציטים שליליים לחלבונים ‪ CD55‬ו‪.CD59-‬‬
‫○ פתופיזיולוגיה ‪ -‬אמל"ק‪ :‬המחלה לרוב נגרמת עקב מוטציה בתאחיזה ל‪ X-‬בגן ‪( PIGA‬חיוני לביוסינתזה של ‪.)GPI‬‬
‫■ במצב תקין ‪ -‬חלבון ‪ CD59‬מעוגן לממברנת ‪ RBC‬ע"י ‪ ,GPI‬ומעכב את קומפלקס ‪ ,MAC‬אשר נוצר בעת‬
‫שפעול המשלים (למשל בזיהומים)‪ ,‬ובכך מונע מ‪ MAC-‬לתקוף את ממברנת ה‪.RBC-‬‬
‫■ ב‪ - PNH-‬יש מוטציה בגן ‪( PIGA‬בתאחיזה ל‪ )X-‬שחיוני לביוסינתזה של ‪ .GPI‬כתוצאה מכך‪ ,‬אין ‪ GPI‬תקין‪,‬‬
‫ולכן אין ‪ CD59‬מעוגן לממברנה‪ ,‬ולכן אין עיכוב של ‪ .MAC‬בעקבות כך‪ ,‬בעת הפעלת המשלים (למשל‬
‫בזיהומים)‪ MAC ,‬תוקף את ממברנת ‪ RBC‬מה שמוביל להמוליזה תוך‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫■ ‪ - PIGT‬במקרים נדירים יש מוטציה בי‪-‬אללית ב‪( PIGT-‬ללא מוטציה ב‪ )PIGA-‬הגורמת ל‪.PNH-‬‬
‫○ הקשר בין ‪ PNH‬ל‪( AA-‬אנמיה אפלסטית) ‪ -‬המדע משער ש‪ AA-‬יכול להוביל ל‪:PNH-‬‬
‫■ הקדמה ‪-‬‬
‫● ‪ - AA‬היא מחלה אוטואימונית בה תאי ‪ T‬תוקפים את תאי הגזע במוח העצם וגורמים לפנציטופניה‪.‬‬
‫● ‪ - PNH‬נוצר כשיש פחות פרוליפרציה של תא גזע תקין ו\או יותר פרוליפרציה של תא גזע לא תקין‪.‬‬
‫● מוטציה ב‪ - PIGA-‬יש אנשים בריאים (ללא ‪ )PNH‬שיש להם מוטציה ב‪( PIGA-‬עניין כמותי)‪.‬‬
‫■ הסבר ‪-‬‬
‫● ‪ - 1‬ב‪ AA-‬תאי ‪ T‬תוקפים את תאי הגזע דרך מטרה שאינה ידועה למדע‪.‬‬
‫● ‪ - 2‬יש ספקולציה המשערת שתאי ‪ T‬מזהים ‪ GPI‬ותוקפים תאי גזע חיוביים ל‪.GPI-‬‬
‫● ‪ - 3‬אם זה נכון‪ ,‬תאי ‪ T‬פוסחים על תאי גזע שליליים ל‪( GPI-‬כלומר אלו עם מוטציה ב‪.)PIGA-‬‬
‫● ‪ - 4‬הדבר מוביל לכך שיש פחות פרוליפרציה של תאי גזע חיוביים ל‪ GPI-‬ויותר בשליליים ל‪.GPI-‬‬
‫● ‪ - 5‬אם זה מגיע לאחוזים הנכונים‪ ,‬בסופו של דבר‪ ,‬אדם עם ‪ AA‬מפתח ‪.PNH‬‬
‫■ הערה ‪ -‬על פי הספקולציה‪ PNH ,‬היא מחלה קלונלית שאינה ממאירה‪.‬‬
‫○ טיפול ‪-‬‬
‫■ ‪ - Eculizumab‬נקשר ל‪ C5-‬ועוצר היווצרות ‪ .MAC‬ניתן ‪ IV‬כל ‪ 14‬יום‪.‬‬
‫● השפעות ‪ -‬מפחית או מבטל את הצורך בעירוי דם ברוב החולים (מי שעדיין זקוק לעירוי דם יש סיכון‬
‫לעומס ברזל)‪ .‬מוביל לשיפור משמעותי באיכות החיים ולהפחתת סיבוכים (במיוחד פקקת)‪.‬‬
‫● חסרונות ‪ -‬תאי ‪ PNH‬לא מותקפים ע"י ‪ ,MAC‬אך הם קושרים חלקיקי ‪ C3‬מה שהופך אותם‬
‫למטרה לאופסוניזציה‪ ,‬לכן במקום המוליזה תוך‪-‬וסקולרית‪ ,‬יכולה להתרחש המוליזה חוץ‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫■ ‪ - Ravulizumab‬נגזרת של ‪ Eculizumab‬הניתנת פעם ב‪ 8-‬שבועות‪.‬‬
‫■ טיפול תומך ‪ -‬תוספי חומצה פולית‪ ,‬בדיקות תקופתיות של ברזל בסרום‪ ,‬עירויי דם‪ ,‬פרדניזון במקרה של‬
‫החמרה‪ ,‬אנטיקואגולנטים לאנשים בסיכון לפקקת‪.‬‬
‫■ השתלת מח עצם ‪ -‬לצעירים עם מחלה קשה או הסובלים מתסמונת ‪.PNH-AA‬‬
‫■ ‪ - PNH-AA‬השתלת מח עצם‪ ,‬טיפול אימונוסופרסיבי עם ‪ antithymocyte globulin‬ו‪.cyclosporine A-‬‬
‫● הערה ‪ Eculizumab -‬אינו יעיל לאי ספיקת מח עצם הקשורה ל‪.AA-‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪5‬‬