‫עצירות‬

‫‪ ‬ההגדרה בעייתית כי תדירות יציאות נמוכה (מתחת ל‪ 3-‬פעמים בשבוע) אינה מספקת מאחר ורב האנשים הסובלים מעצירות ייתנו צואה בתדירות מספקת (הטווח התקין ‪ 3‬פעמים בשבוע עד ‪ 3‬פעמים ביום) אך ייסבלו ממאמץ ביציאה‪ ,‬צואה קשה וגושית‪ ,‬התרוקנות לא‬
‫מלאה‪ ,‬צורך בתמרונים ידניים כדי לרוקן את המעי‪ ,‬תחושה של חסימה‪.‬‬
‫עצירות כרונית‬ ‫עצירות אקוטית‬
‫‪ – IBS ‬מצבי שלשול ועצירות לסירוגין‬ ‫‪ ‬חסימת קולון‪ -‬ע"ר ממאירות‪ ,‬סטריקטורה‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬מחלת דיברטוקלי‪ ,‬דלקת של המעי‬
‫‪ ‬תרופות‪ ,CCBs-‬אנטי‪-‬דפרסנטים‬ ‫‪ ‬ספאזם של הספינקטר האנאלי‬
‫‪ ‬פסאודו‪-‬חסימה של הקולון (‪ :)Slow transient‬מגה‪-‬קולון‪ ,‬הירשפרונג‪Chagas' ,‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי‬
‫‪ ‬פגיעה בפינוי רקטלי‪ :‬פגיעה ברצפת האגן‪ ,‬רקטוצלה‪ ,‬אניזמוס‬
‫‪ ‬הפרעה אנדוקרינית‪ -‬היפו‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬הריון‬
‫‪ ‬פגיעה נוירולוגית – פרקינסוניזם‪ ,MS ,‬פגיעה ספינאלית‬
‫‪ ‬מחלות שרירים‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬סימני אזהרה‪ :‬דם בצואה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬אנמיה חדשה‪ ,‬עצירות שהתחילה פתאום בגיל המבוגר‬
‫‪ ‬קולונוסקופיה (או בליעת באריום וגם סיגומאידוסקופיה) – קולונו עדיפה כי מאפשרת לקיחת ביופסיה‪ ,‬להרחיב הידבקויות‬
‫‪ ‬הדמייה (שלילת מגה‪-‬קולון)‬
‫‪ ‬מעבדה כולל הורמונים ואלקטרוליטים‬
‫‪ ‬ב‪ 90%-‬מהמקרים לא יימצא הגורם לעצירות‪.‬‬
‫בירור נוסף יכלול‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקת זמן מעבר בקולון (בליעת מרקר רדיו‪-‬אופקי‪ ,‬לאחר חמישה ימים ‪ 80%‬לפחות אמורים להתפנות) או ע"י בליעת גלולה המסומנת רדיואקטיבית‬
‫‪ ‬בדיקה אנו‪-‬רקטלית ורצפת אגן‬
‫‪ ‬מנומטריה אנו‪-‬רקטלית (זיהוי טונוס מוגבר במנוחה או במאמץ) – להפרעות כמו הירשפרונג‬
‫‪ :Defecography ‬חוקן באריום דינאמי‬
‫‪ ‬בדיקות נוירולוגיות לרבות ‪ EMG‬ו‪Spinal Evoked Responses-‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬רב המקרים יגיבו להרגעה ושינוי באורח חיים‪ -‬ריבוי סיבים תזונתיים‪ ,‬הידרציה רבה‪ ,‬פעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין תגובה יש לעודד אימון תנועות מעי הכולל משלשלים אוסמוטיים (מלחי מגנזיום‪ ,‬לקטולוז‪ ,‬סורביטול) וגם חוקן (גליצרין או ‪)Bisacodyl‬‬
‫‪ ‬תרופות משלשלות‪-‬‬
‫‪ :Bulking Agents o‬יוצרים נפח גדול של צואה (מתיל צלולוז וחומרים דומים סופחי מים) וכך משפרת את תנועתיות המעי‬
‫‪ o‬סורפקטנטים‪ :‬מצפים את הצואה ומקלים על היציאות‬
‫‪ o‬מרככי צואה אוסמוטיים‪ :‬חומרים שלא נספגים ומשאירים יותר נוזל‪ ,‬הופך את הצואה לרכה ונוזלית בנפח גדול יותר‬
‫‪ o‬סטימולנטים‪ :‬לא פועלים על המעי עצמו אלא על רצפטורים במעי להגברת תנועתיות‬
‫‪ ‬טיפול כירורגי‪ -‬קולקטומי כשהמעי הגס כלל לא מתפקד (קיצוני)‬

‫‪199‬‬
 ‫שלשול‬
‫‪ ‬הגדרה – תדירות מוגברת של יציאות נוזלית במיוחד או ‪ Unformed‬או נפח צואה גדול (בדיאטה מערבית ממוצעת –מעל ‪ 200‬מ"ג ביום)‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ ‬יש להבדיל שלשול ממצבים דומים קלינית בהם נפח הצואה קטן מכמות זו‪:‬‬
‫) 𝑲 ‪𝑭𝒆𝒄𝒂𝒍 𝑶𝒔𝒎𝒐𝒕𝒊𝒄 𝑮𝒂𝒑 = 𝟐𝟗𝟎 − 𝟐 × (𝑵𝒂 +‬‬
‫‪ -Pseudo-diarrhea o‬ריבוי יציאות בנפחים קטנים – קשור לדחיפות רקטלית‪ ,‬טנזמוס (צורך דחוף להתרוקן)‪ ,‬תחושה של היעדר ריקון מלא‪ ,‬אופייני ל‪ ,IBS-‬פרוקטיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬אי‪-‬שליטה על סוגרים – יציאה בלתי‪-‬נשלטת של צואה‪ ,‬מאפיין בעיות נוירו‪-‬מוסקולריות או מבניות של האיזור האנו‪-‬רקטאלי‪.‬‬
‫‪ – Overflow Diarrhea ‬אבני צואה החוסמות את המעי ומאפשרות יציאה של צואה נוזלית בלבד – אופייני לאנשים מבוגרים‪ ,‬דמנטיים‪ ,‬בבתי אבות‪ ,‬בעלי בעיות נלוות בתנועתיות המעי‬
‫שלשול כרוני (מעל ‪ 4‬שבועות)‬ ‫שלשול אקוטי (פחות משבועיים)‬
‫שלשול שומני (‪:)Steatorrhea‬‬ ‫שלשול אוסמוטי‪:‬‬ ‫‪ ‬תרופות (הגורם הלא‪-‬זיהומי השכיח ביותר)‪ :‬שלשול סקרטורי‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהום גורם ל‪ 90%-‬מהמקרים‪:‬‬
‫‪ ,PPIs‬תוספי מגנזיום‪ ,Quinidine ,‬כימותרפיה‪ ,‬הפרשה אקטיבית של נוזלים אל המעי עקב פעילות מריכוז מומסים מוגבר בלומן המעי הגורם לכניסת הפרשה של מעל ‪ 7‬גרם שומן ביום בצואה‪ .‬הצואה‬ ‫‪ o‬חיידקי‪ :‬סלמומלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר‪,‬‬
‫טוקסינים הגורמים להפרשת מלחים אל הלומן מים אל המעי בכמות מוגברת מיכולת הספיגה‪ ,‬שומנית ומסריחה מהרגיל‪ ,‬צפה באסלה‪.‬‬ ‫אנטיביוטיקות‪ ,‬קולכיצין‬ ‫ירסיניה‪E.coli ,‬‬
‫ללא הפרשה מוגברת‪ .‬אמור להיפסק בצום או ‪ ‬תת‪-‬ספיגה לא ספציפית (בעיקר של חומצות‬ ‫ובעקבותיו אוסמוזת מים‪.‬‬
‫‪ ‬חומרי הדברה ורעלנים‬ ‫‪ o‬ויראלי‪ :‬רוטהוירוס‪ ,‬אדנווירוס‪ ,‬נורווירוס‬
‫אמינו וויטמינים) בגלל חסר באנזימי לבלב‬ ‫האוסמוטי‪.‬‬ ‫הגורם‬ ‫צריכת‬ ‫הפסקת‬ ‫לאחר‬ ‫מרווח אוסמוטי קטן מ‪ 25-50mOSM-‬אם בכלל‪.‬‬
‫מרווח אוסמוטי גדול מ‪50mOSm-‬‬ ‫אינו אמור להיעלם בצום‬ ‫‪ ‬קוליטיס איסכמית (בעיקר מעל גיל ‪)50‬‬ ‫‪ o‬טפילי‪E.histolitica ,Giardia :‬‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס כרונית‬
‫‪ ‬תרופות הן הסיבה השכיחה ביותר לשלשול בד"כ נעלם בצום‬ ‫‪ ‬משני ל‪ ,IBD-‬דיבקטיקוליטיס או ‪GVHD‬‬
‫‪CF o‬‬
‫‪ ‬שימוש במשלשלים אוסמוטיים‬ ‫כרוני‪ :‬משלשלים‪ ,‬צריכת אלכוהול‬ ‫‪ ‬פרזנטציה ראשונית של שלשול כרוני‬
‫‪ o‬חסימת ‪Pancreatic Duct‬‬
‫‪Somatstatinoma o‬‬ ‫מגנזיום‬ ‫מכילי‬ ‫חומצה‬ ‫נוגדי‬‫ב‬ ‫שימוש‬ ‫‪‬‬ ‫מתמידים‬ ‫בקטריאליים‬ ‫זיהומים‬ ‫‪‬‬ ‫אוכלוסיות בסיכון מוגבר‪:‬‬
‫‪ ‬מטיילים‪ :‬מדינות‬
‫‪ ‬פגיעה ביכולת הספיגה במעי‪:‬כריתה‪ ,‬מחלה ‪ ‬בעיות תת ספיגה של פחמימות כמו חסר ‪ Bacteriol Overgrowth ‬במעי הדק הגורמת‬
‫יש‬ ‫אם‬ ‫‪,‬‬ ‫‪Giardia‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נפאל)‬ ‫(בפרט‬ ‫אגמים‬ ‫ואיזורי‬ ‫רוסיה‬ ‫‪,‬‬ ‫‪ET-E.coli‬‬ ‫‪-‬‬ ‫שלישי‬ ‫עולם‬
‫לפגיעה בספיגת שומן (שכיח בקשישים)‬ ‫צליאק‬ ‫שאינה‬ ‫לגלוטן‬ ‫סבילות‬ ‫חוסר‬ ‫או‬ ‫בלקטאז‬ ‫פיסטולה‬ ‫דלקתית‪,‬‬ ‫‪Salmonella‬‬ ‫‪typhi‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ב‬ ‫לחשוד‬ ‫‪-‬‬ ‫נרחבת‬ ‫מחלה סיסטמית‬
‫‪ o‬סטאזיס ודיס‪-‬מוטיליות של המעי‬ ‫‪ :Bile Acid Diarrhea (BAD) ‬חומצות מרה ‪ ‬אכילת מאכלים מכילי פחמימות לא‪-‬נספגות‬ ‫‪ ‬צרכני מזונות מסוימים מעלים סיכון להרעלת מזון‬
‫‪ o‬לאחר ניתוח בריאטרי‬ ‫כמו סורביטול‪ ,‬לקטולוז‬ ‫לא נספגות במסלול האנטרו‪-‬הפטי גורמות‬ ‫‪ ‬מדוכאי חיסון ו‪ ,MAC ,CMV :HIV-‬פרוטוזואה (מחייב בד"כ קולונוסקופיה)‬
‫‪ o‬דיברטיקולי רבים‬ ‫‪ ‬צריכת פוליאתילן גליקול‬ ‫לשלשול סקרטורי‪ .‬מוחמר באכילה‪.‬‬ ‫‪ o‬בחולי ‪ AIDS‬סיכון מוגבר להדבקה רקטאלית‪ -‬גונוקור‪( Chlamydia ,T.pallidum ,‬פרוקטו‪-‬‬
‫‪ ‬בעיות במוקוזת המעי‪ -‬הכי שכיחה‪ -‬צליאק‪ ,‬אך‬ ‫‪ ‬הפרשת יתר של הורמונים שונים‪,Carcinoid :‬‬ ‫קוליטיס)‬
‫גם עקב זיהומים‪ ,‬מחלת ‪ ,Whipple's‬ע"ר‬ ‫‪VIPoma‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪Gastrinoma‬‬ ‫נא)‬ ‫ממזון‬ ‫להימנע‬ ‫(יש‬ ‫ויבריו‬ ‫‪-‬‬ ‫ו‬ ‫בירסיניה‬ ‫להידבק‬ ‫מוגבר‬ ‫בסיכון‬ ‫המוכרומטזיס‬ ‫‪ o‬חולי‬
‫תרופתי –‪ ,MMF‬קולכיצין‪ ,‬הסננה (עמילואיד)‪,‬‬ ‫‪ ‬הפרעות במוטיליות המעי מכל הסוגים מאחר‬ ‫‪ ‬ילדים במעונות‪/‬מסגרות והמשפחות שלהם‬
‫איסכמיה כרונית‬ ‫וגורמת ל‪.Bacterial Overgrowth -‬‬ ‫‪ ‬חולים בבתי‪-‬אבות – במיוחד סכנה ל‪ ,C.difficile -‬גם ללא צריכת אנטיביוטיקה קודמת‬
‫‪ ‬הפרעות קונגניטליות בספיגת אלקטרוליטים‬
‫רב מקרי השלשול הם ‪ Self-limitig‬ואין צורך לבצע בירור לגורם האתיולוגי או להתערב ע"י טיפול ‪ ‬ראשית יש לשלול ‪ Factitious‬מחד‪ ,‬ומצד שני מחלות מעי דלקתיות (ביטויים עוריים‪ ,‬מפרקיים‪ ,‬דם בצואה)‬
‫‪ 2/3 ‬מהשלשולים הכרוניים ייצטרכו בירור יותר משמעותי מאנמנזה ובדיקה גופנית‪:‬‬ ‫תרופתי‪ .‬התוויות לבירור שלשול אקוטי‪:‬‬
‫‪ o‬איסוף צואה ואנליזה הכוללת אלקטרוליטים‪ ,pH ,‬דם סמוי‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬כימות שומן‪ ,‬נוכחות משלשלים‪ ,‬הורמונים‪ ,‬מיקרוביולוגיה‬ ‫‪ ‬שלשול מסיבי שגורם להתייבשות‬
‫‪ o‬אם יש דימום (כולל ב‪ )PR-‬או מאפייני תת‪-‬ספיגה – יש להשלים אנדוסקופיות מתאימות‬ ‫‪ ‬שלשול עם דם גלוי‬
‫‪ ‬חום מעל ‪ 38.5‬מעלות שלא חולף תוך ‪ 48‬שעות‬
‫‪ ‬שימוש ב‪ ABx-‬לאחרונה‬
‫‪ ‬התפרצות באוכלוסיה‬
‫‪ ‬חולים מדוכאי חיסון‬
‫‪ ‬חולים מעל גיל ‪70‬‬
‫‪ ‬מבוגרים מעל גיל ‪ 50‬עם כאבי בטן חריפים‬
‫הבירור כולל‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקות צואה מיקרוביולוגיות‪ -‬תרבית‪ ,‬משטח לזיהוי ‪ Ova‬ופרזיטים‪ ,‬בדיקות מולקולריות לטוקסינים‬
‫ואנטיגנים‪.‬‬
‫‪ ‬סיגמואידוסקופיה עם ביופסיות ‪/‬אנדוסקופיה לתריסריון ואף קולונוסקופיה‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ואלקטרוליטים – לאו דווקא ע"י עירוי בבי"ח‪ ,‬ניתן גם ע"י תזונה‬
‫‪ ‬בהתאם לאתיולוגיה‬ ‫‪ ‬בשלשול מתון‪ ,‬ללא דם וללא חום ‪ -‬טיפול תרופתי‪:‬‬
‫‪( Loperamide ‬מפחיתה מוטיליות)‬
‫‪( Bismuth ‬מפחיתה הפרשות) – אסורה בדיכוי חיסוני או עם פגיעה כלייתית (סיכון לאנצפלופתיה)‬
‫‪ ‬ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי במקרים קשים‪:‬‬
‫‪ o‬פלואורו‪-‬קווינולונים אם יש שלשול וחום‬
‫‪ o‬פלאג'יל אם יש חשד ל‪Giardia-‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס למטיילים במדינות עם סיכון גבוה במיוחד אם יש דיכוי חיסוני‪ :‬קווינולון או‬
‫אזיתרומיצין‬
‫‪200‬‬
 ‫‪ ‬תרופות חדשות‬
‫‪ ‬חשיפה לחומרים‬

‫‪ 90%‬מהמקרים‬

‫‪ ‬מחלת מעי דלקתית‬

‫‪ ‬גידול‬ ‫‪ ‬הפרעת ספיגה‬
‫‪ ‬פגיעה בלבלב‬

‫‪201‬‬
 ‫)‪Irritable Bowel Syndrome (IBS‬‬
‫הגדרה‪ ,‬אפידמיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה משוערת‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעה פונקציונלית המאופיינת בכאבי בטן ושינויים בהרגלי יציאות (שלשול‪/‬עצירות) – ללא הפרעה מבנית או מרקר אבחנתי ברור‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה שכיחה – ‪ 10-20%‬מהאוכלוסייה הכללית סובלים ממצב זה‪ ,‬יותר נשים מגברים (‪)1:2‬‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות יש חפיפה עם הפרעות פונקציונליות נוספות‪ :‬פיברומיאלגיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬תלונות גניטו‪-‬אורינריות‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים התומכים באבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה – ע"פ קריוטריוני ‪:Rome III‬‬
‫‪ ‬השלשול לרב בנפח קטן מ‪ 200-‬מ"ל ביום‪ ,‬ללא שלשול לילי‪ ,‬יכול להיות מוחמר באכילה או עקב סטרס‪ ,‬יכול להכיל ריר אך לעולם לא‬ ‫‪ ‬כאבי בטן או אי‪-‬נוחות בטנית חוזרים‪ -‬לפחות ‪ 3‬ימים בחודש בכל אחד משלושת החודשים האחרונים‪ ,‬בשילוב שניים‬
‫יהיה דמי‬ ‫מהבימפטומים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬ריבוי גזים‪ ,‬נפיחות בטנית‪ ,‬גיהוקים‬ ‫‪ ‬הקלה סימפטומטית לאחר יציאה‬
‫‪ ‬עד מחצית מהחולים מתלוננים על דיספפסיה‪ ,‬צרבת‪ ,‬בחילות והקאות‬ ‫‪ ‬הופעת סימפטומים קשורה בשינויים בתדירות היציאות‬
‫‪ ‬תחושת התרוקנות לא‪-‬מלאה‬ ‫‪ ‬הופעת סימפטומים קשורה בשינויים באופי היציאות (צורה‪ ,‬מרקם) – בד"כ עצירות ושלשול לסירוגין‬
‫‪ ‬ללא דימום‪ ,‬ללא תת‪-‬ספיגה (=סטאטוריאה)‪ ,‬ללא ירידה במשקל‪ ,‬ללא שלשול לילי‬
‫גישה אבחנתית‪:‬‬
‫‪ ‬אנמנזה ובדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ o‬מידע תומך‪ :‬כאבי בטני ושינויים בהרגלי יציאות‪ ,‬מהלך ארוך אך לא פרוגרסיבי‪ ,‬קשור לסטרס נפשי‪ ,‬היעדר סימפטומים סיסטמיים כמו חום ו‪/‬או ירידה במשקל‪ ,‬הצואה בנפח תקין ללא דימום‬
‫‪ o‬מידע שאינו‪-‬תומך‪ :‬גיל מבוגר בהופעה ראשונית‪ ,‬שלשול פרסיסטנטי על אף צום של ‪ 48‬שעות‪ ,‬שלשול לילי‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬מהלך פרוגרסיבי‬
‫‪ ‬ממצאים מעבדתיים נגד אבחנה של ‪:IBS‬‬ ‫‪ ‬מעבדה‪:‬‬
‫‪ o‬אנמיה‬ ‫‪ o‬אם מתאים מאד לאבחנה ע"פ אנמנזה ובדיקה –אין צורך בבדיקות מרובות‬
‫‪ ESR o‬מוגבר‬ ‫‪ o‬בכל החולים יש לקחת ספירה‪ ,‬סיגמואידוסקופיה‬
‫‪ o‬נפח צואה גדול – מעל ‪ 300—20‬מ"ל ביום‬ ‫‪ o‬במצבי שלשול‪ -‬צואה לפרזיטים ותרבית‬
‫‪ o‬דם בצואה או לויקוציטים בצואה‬ ‫‪ o‬במצבי שלשול עם ריבוי גזים‪ -‬בדיקה לחסר לקטאז או ניסיון אמפירי לדיאטה ללא לקטוז‬
‫‪ o‬במצבי שלשול וכאבי בטן‪ -‬בדיקה לצליאק או ניסיון אמפירי לדיאטה נטולת‪-‬גלוטן‬
‫‪ o‬אם יש דיספפסיה‪ -‬מומלץ להשלים גסטרוסקופיה או הדמייה‬
‫‪ o‬כאבים ‪ RUQ‬לאחר אוכל – ‪ US‬כבד ודרכי מרה‬
‫‪ o‬בחולים שאינם מגיבים כלל לטיפול יש להשלים סיגמואידוסקופיה עם לקיחת ביופסיה‪ ,‬אם מעל גיל ‪ 40‬קולונוסקופיה מלאה (וגם לעיתים צילום בליעת באריום)‬
‫טיפול‪ -‬בהתאם לסימפטומים‪:‬‬
‫‪ ‬הרגעה‪,‬ייעוץ תזונתי‪ -‬דיאטת ‪( FODAMP‬הימנעות ממאכלים כמו ממתיקים מלאכותיים‪ ,‬קפה‪ ,‬קטניות‪ ,‬כרוב וכן תזונה מייצבת צואה‪ -‬עשירה בסיבים‪ ,‬תוספי תזונה כמו ‪Psylliun‬‬
‫‪ ‬גזים ונפיחות בטנית‪:‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‪:‬‬ ‫‪ ‬עצירות‪:‬‬ ‫‪ ‬שלשול‬
‫‪ – Rifaximin o‬נחקרה רבות ונמצאה כיעילה‪ ,‬לא ניתנת רוטינית‬ ‫‪ o‬אנטי‪-‬כולינרגיות ‪ -‬מרפות שריר חלק‪ ,‬מומלץ לקחת‬ ‫‪Psyllium o‬‬ ‫‪( Loperamide o‬אימודיום) – הוכח כיעיל‬
‫‪ o‬הימנעות ממזונות מחמירים‬ ‫חצי שעה לפני האוכל‬ ‫‪Methylcellulose o‬‬ ‫‪Cholestyramine Resin o‬‬
‫‪ o‬פרוביוטיקה‬ ‫ת"ל‪ :‬טשטוש ראייה‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬אצירת שתן‬ ‫‪Lactulose o‬‬ ‫‪ o‬אגוניסטים סרוטונרגיים‬
‫‪– TCA o‬לא אם יש גזים‬ ‫‪Sorbitol o‬‬
‫‪SSRI o‬‬ ‫‪MgOH o‬‬
‫‪ ‬מחלה קלה (‪ – )70%‬טיפול סימפטומטי ע"י רופא המשפחה‪ ,‬בעיקר ע"י דיאטה ושינויי אורחות חיים‬
‫‪ ‬מחלה בינונית (‪ – )25%‬טיפול תרופתי בהתאם לסימפטומים – אנטי‪-‬ספסמודיות (מרפות שריר חלק) לכאי בטן‪ ,‬נוגדי שלשול‪ ,‬סיבים נגד עצירות‬
‫‪ ‬מחלה קשה (‪ – )5%‬ניתן לשקול טיפול ב‪ Lubiprostone-‬או ‪( Linaclotide‬טיפול לעצירות כרונית)‪ ,‬חלק מהחולים יהנו מטיפול ב‪ .Rifaximin-‬בחלק מהחולים מחלה עמידה שתדרוש טיפול פסיכולוגי ואנטי‪-‬דפרסנטים‪.‬‬

‫‪202‬‬
 ‫תת‪-‬ספיגה‬
‫‪ ‬מגוון מחלות הקשורות בפגיעה בספיגה של מרכיבי מזון מסוימים וכתוצאה מכך סטאטוריאה (צואה שומנית‪ ,‬מכילה מעל ‪ 6%‬מהשומן הנצרך בדיאטה) ו‪/‬או שלשול – מחלות בהן אין סטאטוריאה‪ -‬חסר בלקטאז ו‪.Prenicious Anemia-‬‬
‫‪ ‬רק במחלות ‪ Willson's‬והמוכרומטוזיס יש ספיגה מוגברת של נחושת וברזל בהתאמה‪.‬‬
‫פגיעה בספיגת חלבונים‬ ‫פגיעה בספיגת פחמימות‬ ‫פגיעה בספיגת שומנים‬ ‫פגיעה במעגל האנטרו‪-‬הפאטי של מלחי המרה‬
‫פיזיולוגיה של ספיגת חלבונים‪:‬‬ ‫פיזיולוגיה של ספיגת פחמימות‪:‬‬ ‫פיזיולוגיה של ספיגת שומנים‪:‬‬ ‫פיזיולוגיה של מרה‪:‬‬
‫‪ :Digestive Phase ‬פירוק ‪ TG‬מהמזון לח"ש ארוכות‪ ,‬מונו‪  -‬ספיגה מחייבת פירוק לחד‪-‬סוכרים בלבד – ע"י עמילאז ודי‪  -‬ספיגה מחייבת פירוק לדי‪/‬טרי‪-‬פפטידים ע"י פפסטין‬ ‫‪ ‬תפקיד ח‪.‬מרה הוא לסייע בספיגת שומנים וכולסטרול‬
‫וטריפסין‪.‬‬ ‫סכרידאזות בדופן המעי‪.‬‬ ‫גליצרידים וגליצרול ע"י ליפאזות ממקור הפה‪ ,‬הקיבה‬ ‫‪ ‬כ‪ 500-‬מ"ג ח‪.‬מרה נוצרות בכבד מכולסטרול מדי יום‬
‫‪ ‬ספיגת המונו‪-‬סכרידים תלויית ‪ SGLT1‬או ‪ GLUT5‬עבור‬ ‫והלבלב‪ .‬לאחר מכן יצירת מיצלות במעי‪.‬‬
‫‪ ‬מצומדות לח"א טאורין או גליצין ומופרשות לדואדנום‬
‫פרוקטוז‪.‬‬ ‫‪ :Absorptive Phase ‬ספיגת השומנים (מיצלות) ורה‪-‬‬
‫‪ ‬במעי עוברות דה‪-‬קוניוגציה ע"י חיידקים‪ -‬המעלה את יכולתן‬
‫אסטריפיקציה ל‪ TG-‬בתוך תאי מוקוזת המעי‪ .‬ח"ש בינוניות‬ ‫להיספג וכן עוברות מטבוליזם חיידקי לח‪.‬מרה שניוניות‬
‫נספגות ישירות אל האפיתל‪.‬‬
‫‪ ‬ח‪.‬מרה נספגות באילאום הטרמינלי למע' הפורטלית ולכבד‬
‫‪ :Post-Absorptive Phase ‬הסעת ה‪ TG-‬בתוך כילומיקרונים‬
‫‪ ‬בסה"כ סירקולציה של כ‪ 4-‬גרם ח‪.‬מרה‬
‫אל הלימפה ומשם לדם ולרקמות הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬חלק קטן מהמרה מופרש בצואה מדי יום‬
‫‪ ‬ח"ש קצרות מיוצרות ע"י חיידקי המעי ומופרשות בצואה‬
‫בכמות גדולה‪.‬‬
‫אתיולוגיות לפגיעה בספיגת חלבונים‪:‬‬ ‫אתיולוגיות לפגיעה בספיגת פחמימות‪:‬‬ ‫אתיולוגיות לפגיעה בספיגת שומנים‪:‬‬ ‫אתיולוגיות לפגיעה במרה‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות בספיגת חלבונים או חומצות אמינו‪ -‬נדירות‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪ ‬פגיעה בסינתזה‪ -‬מחלת כבד כרונית‪ ,‬צירוזיס – בד"כ ללא ‪ ‬פגיעה בתפקוד ליפאז – פנקראיטיס כרונית‪ ,CF ,‬עלייה ‪ ‬חסר בלקטאז –הסיבה הקלינית המשמעותית היחידה‪.‬‬
‫מחלות גנטיות‪.‬‬ ‫‪ o‬ראשוני – תהליך טבעי של ירידה בייצור עם ההתבגרות‬ ‫בחומציות (עקב גסטרינומה או א‪-‬כלורידיה)‬ ‫סטאטוריאה‬
‫‪Entero-kinase Deficiency o‬‬ ‫(גנטי)‪ ,‬נפוץ מאד בלא‪-‬אשכנזים‬ ‫‪ ‬פגיעה בהפרשה‪( PSC -‬עקב פגיעה בהפרשת אניונים ‪ ‬פגיעה בייצור מיצלות עקב מחסור במלחי מרה‪.‬‬
‫‪Hartnup Syndrome o‬‬ ‫‪ o‬שניוני למחלה הפוגעת במוקוזה –כמו צליאק‬ ‫אורגניים מהקנליקולי בכבד)‪ ,‬מחלות הגורמות לחסימת דרכי ‪ ‬פגיעה במטבוליזם של האנטרוציטים (פגיעה בפעילות‬
‫‪Cystinuria o‬‬ ‫המוקוזאלית)‪ -‬צליאק‬ ‫מרה בד"כ לא ייתבטאו בתת‪-‬ספיגה‬
‫בחלק מהחולים אין סימפטומים כלל‪ ,‬בחלקם יש כאבי בטן‪,‬‬ ‫‪ o‬לכן ב‪ PSC-‬יש פגיעה בויטמין ‪ D‬והיפו‪-‬קלצמיה הגורמת‬
‫שלשול‪ ,‬התכווצויות וכו'‪.‬‬ ‫‪A-β-Lipoproteinemia‬‬ ‫–‬ ‫כילומיקרונים‬ ‫בייצור‬ ‫פגיעה‬ ‫‪‬‬
‫(מחלה נדירה‪ ,‬גורמת גם לפגיעה נוירולוגית‪ ,‬אריתרופואזיס‬ ‫לאוסטאופניה‪/‬אוסטאופורוזיס‬
‫‪ o‬סימפטומים מוגברים כתלות בכמות הלקטוז‬
‫בלתי‬ ‫משונצים‬ ‫‪RBC‬‬ ‫אקנתוציטים=‬ ‫יצירת‬ ‫‪-‬‬ ‫תקין‬ ‫בלתי‬ ‫‪ ‬עלייה בדה‪-‬קוניוגציה במעי – עקב שגשוג יתר של חיידקים‪,‬‬
‫‪ o‬סימפטומים מוגברים בצריכה של חלב ניגר ודל‪-‬שומן‬ ‫(דיברטיקולה למשל)‪ -‬ח‪.‬מרה בלתי‪-‬מצומדות נספגות טוב‬
‫(פינוי תוכן קיבה מהיר)‬ ‫תקינים)‪.‬‬
‫יותר בג'ג'ונום ולכן ריכוזן בלומן יורד וכן הריכוז הדרוש‬
‫‪ o‬סיפמטומים מוגברים בפעילות מעיים מוגברת‬ ‫‪Intestinal‬‬ ‫–‬ ‫הלימפה‬ ‫דרך‬ ‫בספיגה‬ ‫פגיעה‬ ‫‪‬‬
‫לפעילות תקינה (‪ )CMC‬של ח‪.‬מרה בלתי‪-‬מצומדות גבוה‬
‫‪ o‬ייצור מופחת של ‪ SCFA‬ע"י חיידקי המעיים מהסוכרים‬ ‫‪.Lymphangiectasia‬‬
‫יותר מח‪.‬מרה מצומדות‪.‬‬
‫(למשל עקב ירידה בכמות החיידקים עקב אנטיביוטיקה)‬ ‫‪ ‬פגיעה בפלורת החיידקים הטבעית וייצור מופחת של ח"ש‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגה במעי – מחלת ‪ CD‬נרחבת מאד או כריתת מעי‬
‫מחריפה את הסימפטומים‪.‬‬ ‫קצרות (‪– )SCFA‬עקב טיפול אנטיביוטי ממושך גורמת‬ ‫‪ o‬אם המחלה מוגבלת – הגוף מסוגל להתמודד ע"י הגדלת‬
‫לקוליטיס בצורות שונות וכן מפחיתות ספיגת ‪ NaCl‬ונוזלים‬ ‫הייצור בכבד (מקסימום עד פי ‪ – )2‬ואין סטאטוריאה אלא‬
‫מהמעי ולכן שלשול‪.‬‬ ‫בעיקר שלשול עם ריבוי ח‪.‬מרה‬
‫‪ o‬במחלה נרחבת יכולת הפיצוי ע"י ייצור‪-‬יתר מוגבלת ולא‬
‫ניתן להגיע ל‪ CMC-‬ויש סטאטוריאה‬

‫הגישה לחולה עם הפרעת ספיגה‪:‬‬

‫‪ ‬פגיעה בספיגת סידן‪ ,‬ברזל‪ ,‬פולאט‪ -‬מעי דק פרוקסימלי‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגת ‪ ,B12‬חומצות מרה – מעי דק דיסטלי‬
‫‪ ‬ניתן לבצע איסוף צואה לשומנים‪ ,‬לרבות צביעה ב‪ Sudan-3-‬ובדיקת רמות אלסטאז וכימוטריפסין (מאפשר זיהוי הפרעה פנקראטית)‬
‫‪ ‬עליית ‪ Bone-specific-ALP‬וירידת רמות סידן= מחלת עצם – פגיעה בספיגה של ויטמין ‪( D‬ויטמין מסיס‪-‬שומן)‬
‫‪ ‬הארכת ‪ PT‬ללא מחלת כבד ידועה או טיפול ‪– AC‬מחשיד לחסר בפקטורים תלויי ויטמין ‪ K‬והפרעה בספיגת שומנים (ויטמינים מסיסי שומן ‪)ADEK‬‬
‫‪ ‬אנמיה מיקרוציטית – חשד לחוסר ברזל (מעי פרוקסימלי‪ -‬למשל צליאק)‬
‫‪ ‬אנמיה מאקרוציטית‪ -‬חשד לחסר בפולאט (מעי פרוקסימלי) או ‪( B12‬מעי דיסטלי)‪.‬‬
‫‪ ‬הדמייה‪ :‬בליעת באריום יכולה להראות הפרעות מבניות‪ ,‬קפסולה‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה וביופסיית מעי דק‪ -‬אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ o‬שלשול מעל ‪ 3‬שבועות‬
‫‪ o‬תיעוד של סטאטוריאה‬
‫‪ ‬עדות להפרעה מבנית בהדמייה‬

‫‪203‬‬

‫‪Protein-Losing Enteropathy‬‬
‫אפידמיולגיה אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬התכייבות של המעי (‪ ,PUD ,UC‬קרצינומה)‬
‫‪ ‬פגיעה מוקוזאלית במעי (צליאק‪)Menetrier ,‬‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקוד לימפטי –ראשונית או שניונית‬
‫‪ ‬מחלה רב‪-‬מערכתית כרונית הנגרמת עקב מתג‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬פרוטאינמיה של אלבומין וגם של‬
‫גלובולינים‬
‫‪ ‬בצקות‬
‫‪ ‬היעדר מחלת כבד‪/‬כליות‬
‫‪ Α1-antitrypsin ‬בצואה‬
‫‪ ‬לימפופניה וגם חסר חלבונים מחזק את‬
‫האבחנה – שניהם אובדים דרך הלימפה‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול בגורם הראשוני‬
‫‪ ‬שלילת מחלה קרדיאלית‬
‫‪ ‬אם יש הישנות לאחר טיפול או פגיעה‬
‫קוגניטיבית‪ -‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬יש להשמש‬
‫הפרעות תת‪-‬ספיגה ספציפיות‬
‫‪Whipple's Disease‬‬ ‫‪Short-Bowl Syndrome‬‬ ‫‪Tropical Sprue‬‬ ‫צליאק‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬יותר בגברים‬ ‫‪ ‬בארצות טרופיות – עד ‪ 5-10%‬מהאוכלוסיה‬ ‫‪ ‬גורם שכיח מאד לאי‪-‬ספיגה‪ ,‬בעיקר בלבנים‬
‫‪ ‬יותר בלבנים‬ ‫(‪ 1:100‬בארה"ב)‬
‫‪ ‬בעיקר בגיל המעבר‬
‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪ :‬אינה ברורה‪ ,‬שילוב‬
‫‪ ‬כריתה של האילאום‪ -‬במיוחד באיזור ה‪-‬‬ ‫‪ ‬אינה ברורה‬ ‫גנטיקה וסביבה‬
‫גראם‪-‬חיובי – ‪Tropheryma whipplei‬‬ ‫‪ Ilecocecal Valve‬הכי משמעותית‬ ‫‪ ‬קשר ברור לגליאדין (מרכיב של גלוטן) בדגנים‬
‫‪ ‬כריתת אילאום מפחיתה ספיגת מרה ולכן כמות‬ ‫‪ ‬נוכחות נוגדנים ספציפיים‪IgA anti- :‬‬
‫מרה גדולה יותר בקולון‪ -‬גורם להפרשת מים‬ ‫‪Gliadin, anti-Endomysial, anti-tTG‬‬
‫ואלקטרוליטים‬ ‫‪ ‬ניתן לראות פגיעה אימונית במוקוזת המעי‬
‫‪ ‬כריתת ‪ Ilecocecal Valve‬מעודדת שגשוג יתר‬ ‫‪ ‬גנטיקה – שכיחות מוגברת בקרובי משפחה‬
‫של חיידקים‬ ‫מדרגה ראשונה (‪ ,)10%‬כל החולים בעלי ‪HLA-‬‬
‫‪ DQ2‬או ‪( HLA-DQ8‬אם לא‪ -‬שולל אבחנה)‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬בהתאם לאיזור שהוסר ומידת ההסרה‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬מהלך הדרגתי של שלשול‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬כאבי‬ ‫‪ ‬שלשול כרוני‪ ,‬סטאטוריאה (עקב ירידת ‪pH‬‬ ‫‪ ‬שלשול כרוני‬ ‫‪ ‬חוסר ספיגה משמעותי של מספר נוטריינטים‪-‬‬
‫בטן‪ ,‬ירידת משקל‬ ‫בדואדנום ואינאקטיבציה של ליפאז)‪ ,‬לעיתים‬ ‫‪ ‬סטאטוריאה‬ ‫ובהתאם פגיעה בעצמות‪ ,‬אנמיה וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬ארתרופתיה נודדת של מפרקים גדולים‬ ‫חסרים תזונתיים‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‬
‫לעיתים חסר מבודד בנוטרייאנט אחד‪.‬‬
‫‪ ‬חום‬ ‫‪ Enteric Hyperoxaluria ‬עם היווצרות אבני‬ ‫‪ ‬סטאטוריאה‬
‫‪ ‬חסרים תזונתיים – ‪ B12‬ופולאט‬
‫‪ ‬סימפטומים עיניים ונוירולוגיים‬ ‫כלייה‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‬
‫‪ ‬עליית אבני כולסטרול‬ ‫‪ ‬מחלות קשורות‪,DMT1 ,IgA Deficiency :‬‬
‫‪Dermatitis Herpetiformis‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬ביופסיה מהמעי הדק או מאיברים מעורבים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חובה לשלול זיהום חיידקי ע"י ‪ 3‬דגימות‬ ‫‪ ‬ביופסיית מעי דק‪ -‬חובה –אטרופיה של ה‪-‬‬
‫אחרים‬ ‫חוזרות‬ ‫‪ ,Vili‬אינה ספציפית ולכן מחייבת הפיכות‬
‫‪ o‬צביעה חיובית למתגים בתוך המקרופאגים‬ ‫‪ ‬ביופסיה אבנורמלית בהינתן קליניקה‬ ‫לאחר הפסקת גלוטן‪ .‬השינויים מחמירים ככל‬
‫‪ o‬צביעה חיובית מחוץ למקרופאגים‪ -‬מחלה‬ ‫אופיינית והימצאות במדינה טרופית לאחרונה‬ ‫שהמעי יותר דיסטלי‪.‬‬
‫פעילה‬ ‫–שינויים דמויי‪-‬צליאק אך עם פגיעה מופחתת‬ ‫‪ ‬סרולוגיה חיובית ל‪– anti-tTG-‬ממצא תומך‬
‫‪ PCR ‬לזיהוי החיידק‬ ‫ב‪ Vili-‬ויותר בקריפטות‪ ,‬הפגיעה אחידה במעי‬ ‫‪ ‬תגובה קלינית והיסטולוגית לדיאטה נטולת‬
‫‪ ‬היעדר תגובה להימנעות מגלוטן‬ ‫גלוטן –אבחנה ודאית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ TMP-SMX ‬למשך שנה‬ ‫‪ ‬טיפול באופיאטים – ע"מ להפחית יציאות‬ ‫‪ ‬תגובה טובה מאד לטיפול אנטיביוטי רחב טווח‬ ‫‪ ‬דיאטה נטולת‪-‬גלוטן – ‪ 90%‬תגובה‬
‫‪ ‬קו שני‪ :‬כלוראמפניקול‬ ‫‪ ‬דיאטה דלת שומן ועתחרת פחמימות‪ ,‬ניתן גם‬ ‫יחד עם השלמת חסרי ‪B12‬‬ ‫‪ ‬בלא‪-‬מגיבים‪:‬‬
‫להעשיר בח"ש בינוניות‪ ,‬להימנע מלקטוז‬ ‫‪ o‬הימנעות גם מחלבונים מסוימים – למשל‬
‫ולהרבות בסיבים‬ ‫סויה‬
‫‪ Enteric Hyperoxaluria ‬עם היווצרות אבני‬ ‫‪ o‬מתן סטרואידים‬
‫באנטיביוטיקה חוצת ‪BBB‬‬ ‫כלייה – יש להימנע ממזון עשיר בתרד ומתה‪,‬‬ ‫‪ ‬השלמת חסרים תזונתיים (ברזל‪ ,‬פולאט‪)B12 ,‬‬
‫טיפול ע"י ‪Cholestyramine‬‬ ‫‪ ‬אם אין תגובה –פרוגנוזה גרועה‪ ,‬סיכון גבוה‬
‫‪ ‬מעקב אחר רמות ויטמינים מסיסי שומן‬ ‫לפתח ‪T-cell Lymphoma‬‬
‫והשלמות בהתאם ע"י נגזרות מסיסות‪-‬מים‬ ‫סיבוכים‬
‫‪ ‬עלייה בממאירויות ‪ GI‬ולא‪ GI-‬לרבות ‪T-cell‬‬
‫‪ –lymphoma‬יש לחשוד בחולים שהגיבו‬
‫לטיפול ויש חזרת המחלה‬
‫‪ ‬שגשוג יתר של חיידקים –אופייני ירידה ברמות ‪ B12‬ועלייה בפולאט‬
‫‪204‬‬
 ‫האבחנה של פגיעה אורו‪-‬פרינגיאלית ‪ -‬ע"י ‪– Rapid Sequence Video Fluoroscopy‬נקראת גם‬ ‫האבחנה של פגיעה וושטית –בעיקר ע"י אנדוסקופיה ולקיחות ביופסיה כשנדרש‪ .‬מנומטריה תבוצע‬
‫‪ ,VFSS‬בדיקה המחייבת שיתוף פעולה מצד החולה‪ .‬ניתן לאתר פגיעה מבנית גם ע"י לרינגוסקופיה‪.‬‬ ‫רק בסוף‪ ,‬אם לא אותר גורם מבני ע"מ לאשש הפרעת מוטיליות‪ .‬ניתן להשתמש גם בבליעת‬
‫באריום‪.EUS ,CT ,‬‬
‫פגיעות מבניות של הוושט‬
‫דיבקטיקולה‬ ‫‪Rings and Webs‬‬ ‫בקע היאטלי‬
‫‪ :Hypopharyngeal Diverticula (Zenker's) ‬עקב סטנוזיס של ה‪ UEJ-‬הגורם‬ ‫‪ :Lower Esophageal Rings (Schatzki) ‬היצרות ממברנוטית דקה ב‪Squamo--‬‬ ‫‪ 95% - Sliding Hernia (Type I) ‬מכל הבקעים‪ :‬כאשר ה‪ Cardia-‬של הקיבה יחד‬
‫להרניאציה באזורים פרוקסימליים לקריקואיד‪ .‬דיברטיקולות קטנות בד"כ א‪-‬‬ ‫‪ Columnar Junction‬בתחתית הוושט‪ ,‬תיתכן קונגניטלית או נרכשת‪ ,‬קיימת ב‪15%-‬‬ ‫עם ה‪ GEJ-‬עולים מעל לסרעפת‪ .‬ההאירעות עולה עם הגיל‪ ,‬סיכון מוגבר עקב השמנה‪,‬‬
‫סימפטומטיות אך כאשר הן גדולות יכול להצטבר מזון – דיספאגיה‪ ,‬הליטוזיס‬ ‫מהאוכלוסיה‪ -‬לרב אסיימפטומטית אך יכולה לגרום לדיספאגיה אינטרמיטנטית‬ ‫הריון וגנטיקה‪ .‬מעלה סיכון ל‪.GERD-‬‬
‫ואספירציות‪.‬‬ ‫של מזון מוצק (הסיבה השכיחה ביותר)‪ .‬הטיפול ע"י הרחבות אנדוסקופיות‪.‬‬
‫‪ :Paraesophageal Hernia (Types II-IV) ‬כאשר יש עלייה של איברים מעבר ל‪-‬‬
‫‪ :Midesophageal Diverticula ‬בד"כ ע"ר זיהום (‪ )TB‬ויצירת דיבקטיקולה‬ ‫‪ :Web-like Constictions ‬בד"כ בחלקים פרוקסימליים של הוושט‪ ,‬יכולות להיות‬
‫אמיתית‪ ,‬בד"כ א‪-‬סימפטומטית עד שתהיה גדולה ותכיל מזון‪.‬‬ ‫‪.Cardia‬‬
‫קונגניטליות או ע"ר דלקתי‪ .‬כאשר הקורים היקפיים הם יכולים לגרום לדיספאגיה‬
‫‪ :Epiphrenic Diverticula ‬קשורה לאכלזיה (‪ LEJ‬בטונוס מוגבר) או סטריקטורה‬ ‫של מוצקים‪ .‬הטיפול ע"י הרחבות אנדוסקופיות‪.‬‬
‫ושטית דיסטלית‪.‬‬
‫‪.‬‬

‫‪205‬‬
 ‫הפרעות מוטיליות של הוושט‬
‫‪DES = Diffuse Esophageal Spasm‬‬ ‫אכלזיה‬
‫הגדרה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫הגדרה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬אפיזודות של דיספאגיה וכאבים בחזה המיוחסות להתכווצויות אבנורמליות של הוושט – אך עם רלקסציה תקינה של ה‪LES-‬‬ ‫‪ ‬דגנרציה של תאי הגנגליון ב‪ myenteric plexus-‬של האזופגוס וה‪ ,LES‬ככה"נ ע"ר זיהום לטנטי ב‪ HSV1-‬ומועדות גנטית‪ ,‬כתוצאה‬
‫בזמן בליעה‪ .‬מגוון הסברים פתופיזיולוגיים‪ ,‬ככה"נ פגיעה בנוירונים אינהיביטוריים במ‪.Myenteric Plexus-‬‬ ‫מכך היעדר הרפיית ה‪ EGJ-‬ופגיעה בפריסטלטיקה התקינה בוושט‪.‬‬
‫‪ ‬נדירה יחסית (‪ )1:100,000‬ללא השפעה למין‪ ,‬מופיעה בגילאי ‪ 25-60‬בד"כ‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ ‬אכלזיה‬ ‫‪ – Chaga's disease ‬זיהום טרופי (מרכז ודרום‪-‬אמריקה) ע"י טפיל והרס תאי גנגליון אוטונומיים בכל הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬אזופגיטיס זיהומית או אאוזינפילית‬ ‫‪ ‬פסאודו‪-‬אכלזיה‪ :‬בעקבות הסננת גידולים ל‪ .GEJ-‬יכולים לגרום ללחץ חיצוני (למשל ע"י אדנוקרצינומה של ה‪ )GEJ-‬או להסננה‬
‫‪ ‬מחלת לב איסכמית‬ ‫של הפלקסוס המיינטרי (גידולים פנקראטיים‪ ,‬שד‪ ,‬ריאה או ‪ .)HCC‬גם עקב תסמונת פרא‪-‬ניאופלסטית‪ .‬מחייב שלילה‬
‫באנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪DES ‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬מהלך הדרגתי‪ ,‬לעיתים עוברות שנים עד שהחולים נבדקים‬
‫‪ ‬כאבים בחזה המחקים כאב תעוקתי אך ממקור וושטי – הכאב אינו מוחמר במאמץ‪ ,‬משכו ארוך‪ ,‬הוא מפריע לשינה‪ ,‬קשור לאוכל‪,‬‬ ‫‪ ‬דיספאגיה של מוצקים ונוזלים (‪)90%‬‬
‫מוקל ע"י סותרי‪-‬חומצה‪ ,‬מלווה בצרבת‪ ,‬דיספאגיה ורגורגיטציה‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‪ -‬ככה"נ ע"ר התכווצויות ספסטיות חזקות של הושט‬
‫‪ ‬רגורגיטציה של המזון לחלל הפה (בעיקר בשכיבה) עם‪/‬בלי צרבת‬
‫‪ ‬איבוד משקל‬
‫קלסיפיקציה‪:‬‬
‫‪ – Type 1 ‬היעדר פריסטלטיקה מוחלט (אין התכווצות ואין פתיחה של ‪ .)LES‬דרוש ‪ IRP‬גבוה מ‪ 10‬ממ"כ לאבחנה‪.‬‬
‫‪ – Type 2 ‬הפריטסטלטיקה פגומה וכמו כן יש התכווצות סימולטנית (ולא פריסטלטית) לכל אורך הושט בלפחות ‪ 20%‬מהבליעות‪.‬‬
‫‪ – Type 3 ‬הפריטסטלטיקה פגומה וכמו כן התכווצויות ספסטיות של הושט הדיסטלית בעוצמה גבוהה ולאורך זמן‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ – Esophageal Manometry ‬שיטת האבחנה‪.‬‬ ‫‪ - HRM =High Resolution Esophageal Manometry ‬בעזרת צינורית מהאף דרך הושט לקיבה ניתן לבצע מיפוי הלחצים‬
‫‪ – Barium Esophagogram ‬בבליעת בריום תמונה אופיינית של "חולץ פקקים" (וושט מסולסל)‪ ,‬יתכנו גם דיברטיקולי – קיימים‬ ‫לאורך הושט‪ .‬ניתן לראות חוסר הרפיה של ה‪ LEJ-‬וכן פגיעה בפריסטלטיקה‪.‬‬
‫גם באכאלזיה ספסטית (‪)Type 3‬‬ ‫‪ – Barium Esophagogram ‬בליעת בריום והדגמת הרחבת ושט‪ ,‬פינוי חלקי עם פלס נוזל‪ ,‬היצרות של הספינקטר הנראית‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה של הוושט –ע"מ לאתר שינויים מבנים או דלקתיים ולקיחות ביופסיה‬ ‫רדיולוגית כ‪.bird's beak -‬‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה של הוושט –בעיקר ע"מ לשלול אכלזיה שניונית כתוצאה מגידולים‪ .‬כמו כן משמשת ע"מ לקחת ביופסייה ע"מ לשלול‬
‫אספוגיטיס אאוזינופילית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪ :‬הטיפולים מכוונים ליצירת רלקסציה של ה‪ LES-‬או למנוע את החסימה ולא להיעדר הפריסטלטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬במחקרים קטנים נמצאה יעילות מסוימת לניטראטים‪ ,CCBs ,‬הידרלאזין וטיפול בעזרת בוטוקס‪.‬‬ ‫‪ ‬הרחבה מכאנית של הוושט – הטיפול העמיד היחידי לאכלזיה –כל השיטות בעלות יעילות דומה‬
‫‪ ‬יעילות תרופות אנקסיוליטיות הוכחה באופן המוצק ביותר‪.‬‬ ‫‪ o‬הרחבה פנאומטית בגישה אנדוסקופית (בלון) ‪ 32-98%-‬יעילות‪ ,‬הסיבוך המרכזי הוא פרפורציה (‪)0.5-5%‬‬
‫‪ ‬טיפול כירורגי – מיוטומיה ואף כריתת ושט‪ -‬רק אם יש ירידה חמורה במשקל או כאב בלתי‪-‬נסבל‪ ,‬מצבים נדירים‪.‬‬ ‫‪ – Heller's myotomy o‬חיתוך השריר המעגלי הפנימי של הספינקטר בגישה חיצונית‪ ,‬בד"כ יחד עם פונדופליקציה חלקית ע"מ‬
‫למנוע ‪GERD‬‬
‫‪– )POEM( peroral endoscopic myotomy o‬הרחבה בגישה אנדוסקופית (מתוך השריר)‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי‪ -‬בד"כ אינו יעיל‬
‫‪ o‬ניטראטים תחת הלשון לפני ארוחות‪ .‬ת"ל‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‬
‫‪ CCBs o‬לפני ארוחות‬
‫‪ Sildenafil o‬ומעכבי ‪PDE5‬‬
‫‪ o‬הזרקת בוטוקס אנדוסקופית ל‪LES-‬‬

‫‪206‬‬
 ‫הפרעות נוספות של הוושט‬
‫‪Infective Esophagitis‬‬ ‫‪Eosinophilic Esophagitis‬‬ ‫‪GERD‬‬
‫‪ ‬בעיקר מדוכאי חיסון‪ ,‬באופן נדיר ייתכן גם בחולים אימונו‪-‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫קומפטנטיים (קנדידה אלביקנס‪)HSV ,‬‬ ‫‪ ‬הפרעה אימונולוגית עקב רגישות לאנטיגן מסוים‪ .‬פקטורים‬ ‫‪ ‬החזר פתולוגי של תוכן הקיבה הגורם לנקרוזיס במוקוזת הוושט‪ -‬ארוזיות וכיבים‪ ,‬סטריקטורות‪ Barrett's ,‬ואדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬אודינופאגיה = כאב בבליעה ‪ -‬סימפטום אופייני‪.‬‬ ‫תזונתיים מהווים מרכיב חשוב בפתוגנזה של המחלה‪.‬‬ ‫‪ o‬הרפייה חולפת של ה‪ LES-‬או לחץ נמוך באופן קבוע‬
‫‪ ‬שכיחות ‪ – 4-6:100,000‬גבוהה יותר בגברים לבנים‪.‬‬ ‫‪ Hiatal Hernia o‬מסוג ‪ 10%( Sliding Hernia‬מהמקרים בלבד)‬
‫‪ :HIV ‬אזופגיטיס זיהומי נהיה שכיח עם ירידת ה‪.CD4-‬‬ ‫‪ ‬קיימת חפיפה בין אזופגיטיס אאוזינופילית ו‪.GERD-‬‬ ‫‪ ‬מחלה נפוצה‪ -‬כ‪ 15%-‬בארה"ב‪,‬שכיחות המחלה בעליה והיא עולה עם הגיל‬
‫‪ ‬ברב המטופלים – היסטוריה אטופית (אלרגיות‪ ,‬אסטמה‪,‬‬ ‫‪ ‬גורמים המחמירים את הרפלוקס‪:‬‬
‫‪ ‬קנדידה‪ :‬באנדוסקופיה נגעים לבנים ופריכים‪ ,‬לעיתים יש גם‬ ‫דרמטיטיס אטופית‪ ,‬נזלת)‬ ‫‪ o‬קשור הדוק להשמנה בטנית‪ ,‬גם מצבי הריון מעלים סיכון‬
‫קנדידיאזיס בפה‪.‬‬ ‫‪ o‬עישון‪ ,‬שתיית אלכוהול וקפה‪ ,‬אכילת מאכלים עתירי‪-‬שומן‪ ,‬שוקולד‪ ,‬מנטה‪ ,‬עגבניות‪ ,‬מיצי הדרים – מרפים את ה‪LES-‬‬
‫טיפול‪ ,Fluconazole PO :‬חולים שאינם מגיבים או לא‬ ‫‪ o‬פגיעה בהתרוקנות הקיבה לרבות ע"ר תרופתי‬
‫יכולים לבלוע‪Echinocandin IV -‬‬ ‫‪ o‬הפרעות מוטיליות של הוושט‬
‫‪ o‬מצבי ייצור יתר של חומצה אינם מעלים את הסיכון באופן משמעותי – פרט ל‪ZES-‬‬
‫‪ :HSV ‬שני הסוגים יכולים לגרום לאזופגיטיס‪ ,‬באנדוסקופיה‬ ‫‪ o‬גסטריטיס כרונית ע"ר ‪ H.pylori‬ייתכן ודווקא מהווה גורם מגן עקב הפחתת החומצה‬
‫ריבוי וזיקולות וכיבים קטנים לבנים ומכוייבים ‪Punched-‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬אין קשר בין חומרת הסימפטומים לדרגת הדלקת‬
‫‪.Out‬‬ ‫‪ ‬בילדים‪ :‬כאבים בבטן או בחזה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקרות‪ ,‬סלידה‬ ‫‪ ‬צרבת‪ :‬תחושת אי‪-‬נוחות‪/‬צריבה מאחורי הסטרנום ומגיעה עד הצוואר‪ .‬מוחמרת אחרי ארוחות ומשתפרת תחת נוגדי‪-‬חומצה‬
‫טיפול‪ :‬אציקלוביר ‪ PO‬או פמציקולוביר ‪ ,PO‬במקרים קשים‬ ‫ממזון‪.‬‬ ‫‪ ‬רגורגיטציה‪ :‬תחושה של זרימת מיץ קיבה בפה‬
‫אציקלוביר ‪IV‬‬ ‫‪ ‬במבוגרים‪ :‬כאב בחזה שאינו טיפוסי‪ ,‬צרבת שאינה מגיבה ל‪-‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה ודיספאגיה אינם שכיחים (דיספאגיה יכולה להתפתח מאוחר אם נצורה סטריקטורה או אדנוקרצינומה)‬
‫‪PPI‬‬ ‫‪ ‬סימנים נשימתיים‪ :‬שיעול כרוני‪ ,‬צרידות‪ ,Chronic Laryngitis -‬התקפי אסטמה‬
‫‪ :CMV ‬במיוחד במושתלי איברים‪ ,‬באנדוסקופיה כיבים עם‬ ‫‪ ‬לזקנים יש סימפטומים לא קלאסיים‪ ,‬בעיקר כאבים בבליעה‪ ,‬ופחות צרבת והחזר חומצה‪.‬‬
‫שוליים בלתי‪-‬סדירים‪ .‬האבחנה ע"י ביופסיה מבסיס הכיב‬ ‫אבחנה‪ :‬מבוססת קליניקה וביופסיות‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫(גרעין גדול או גופיפי הסגר ציטופלסמטיים)‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה צעיר (מתחת ל‪ )40-‬וללא כל סימני אזהרה (ירידה במשקל‪ ,‬כאבים בבליעה‪ ,‬הקאות חוזרות‪ ,‬סיפור משפחתי של ממאירות‪  ,‬באנדוסקופיה‪ -‬סימני בצקת (היעדר מראה ווסקולרי תקין)‪,‬‬
‫טיפול‪ :‬שילוב של גנציקלוביר ו‪ Foscarnet-‬או ואלגנציקלוביר‬ ‫ריבוי טבעות‪ ,‬שורות לינאריות ואקסודאטים נקודתיים‬ ‫דימום ‪ GI‬סמוי או גלוי‪ ,‬צהבת‪ ,‬גוש נימוש או אדנופתיה ) –מבחן ‪ PPI‬אמפרי‪ :‬בחינת השפעת טיפול קצר במינון גבוה של ‪– PPIs‬‬
‫‪ ‬היסטו‪-‬פתולוגיה‪ :‬אאוזינופיליה משמעותית של הרקמה (מעל‬ ‫היעלמות סימפומים מחשידה ל‪GERD-‬‬
‫‪ 15‬אאוזינופילים ב‪)HPF-‬‬ ‫‪ ‬חולים מבוגרים מגיל ‪( 40/55‬הטקסט אינו ברור) חייבים לעבור אנדוסקופיה גם ללא סימני אזהרה‪ :‬מאפשרת שלילת אתיולוגיות‬
‫‪ ‬רק ב‪ 50%-‬תהיה אאוזינופיליה משמעותית בספירת דם‪.‬‬ ‫אחרות (אזופגיטיס זיהומית או אאוזינופילית) וכן הערכת הדיספלזיה ‪.‬‬
‫בכל מקרה מומלץ בחולים מעל גיל ‪ 50‬להשלים אנדוסקופיה כסקר ל‪.Barret's Esophagus-‬‬
‫‪ ‬מעקב ‪ pH‬למשך ‪ 24‬שעות ‪ :‬בדיקת דרגת חשיפת הושט לחומצה במשך ‪ 24‬שעות והקשר לסימפטומים –תבוצע בעיקר כאשר אין‬
‫תגובה לטיפול או בהינתן תסמינים אטיפיים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬שינויי באורחות החיים‪ :‬ירידת משקל‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬הימנעות ממזון המרפה ‪ LES‬וכן ממזון חומצי‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬העלאת ראש ‪ ‬שינויי תזונה והימנעות ממזונות מגרים (הסרה אמפירית ואז‬
‫החזרה הדרגתית של מזונות)‬ ‫המיטה‪ ,‬הימנעות מאכילה לפני השינה‪.‬‬
‫‪ – PPIs ‬בעיקר ע"מ לשלול מרכיב של ‪ ,GERD‬למרות שב‪30--‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי – הפחתת חומציות‪:‬‬
‫‪ 50%‬מהמקרים החשודים כ‪ EoE-‬יש היעלמות של‬ ‫‪ -PPIs o‬הכי יעילים‪ ,‬משפיעים סימפטומטית וכן מביאים לריפוי‪ -‬אשר אינו בקורלציה לחומרת הסימפטומים אלא נדרש מעקב‬
‫האאוזינפויליה תחת טיפול זה‪.‬‬ ‫אנדוסקופי‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים טופיקליים בבליעה‪Fluticasone ,Budenoside -‬‬ ‫ת"ל‪ :‬הפרעה בספיגת ‪ B12‬וברזל‪ ,‬עלייה ברגישות לזיהומים אנטריים – בעיקר ‪ ,C.difficile‬היפו‪-‬קלצמיה ועלייה בשברים‬
‫– טיפול יעיל‪ ,‬בד"כ חזרת המחלה עם ההפסקה‪.‬‬ ‫‪H2 Antagonists o‬‬
‫‪ Laproscopic Nissen Fundoplication ‬במקרה קשה או כשיש הרניה‪ .‬יעילות זהה ל‪ ,PPIs-‬בד"כ מי שמגיב לניתוח אלו ‪ ‬סטרואידים סיסטמיים‪ -‬רק במקרים חמורים‬
‫‪ ‬הרחבת וושט אם יש פיברו‪-‬סטנוזיס‬ ‫המגיבים ל‪PPI-‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬אזופגיטיס כרונית – הגורמת לדימומים וסטריקטורות – אינם שכיחים כיום עקב הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪ – Barrett's Metaplasia ‬שינויים דיספלסטיים המעלים מאד סיכון לאדנוקרצינומה של הוושט‪ .‬לכן חובה לבצע ביופסיה של‬
‫אזורים אלו‪ ,‬במיוחד אם המוקוזה אינה תקינה בעין‪ .‬שכיחות מוגברת בשמנים‪ ,‬לבנים‪ ,‬עשור שביעי לחיים‪.‬‬
‫‪ ‬אין עדויות כי טיפול ניתוחי או תרופתי גורמים לרגרסיה של המטפלזיה או מפחיתים אדנוקרצינומה‪ .‬במצבי ‪High-Grade‬‬
‫‪ Dysplasia‬ובהינתן סיכון ניתוחי נמוך – יש לבצע כריתת ושט או אבלציה מוקוזאלית ע"י גלי רדיו‪.‬‬

‫‪207‬‬
 ‫כיב פפטי (‪)PUD‬‬
‫‪ ‬החומצה (‪ )HCl‬מופרשת מהתאים הפרייטלים של הקיבה באופן בזאלי (רמות מוגברות במהלך הלילה) וכן עקב גירויים‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים להפרשת חומצה‪:‬‬
‫‪ o‬גירוי צפאלי – מחשבה על אכילה‪ ,‬דרך תיווך וגאלי (רצפטורים כולינרגיים מוסקריניים ‪)M3‬‬
‫‪ o‬גירוי קיבתי‪ -‬הרחבת הקיבה בעת כניסת מזון גורמת להפרשת ההורמון גסטרין מתאי ‪ G‬בקיבה‪ ,‬אשר מפעיל תאי ‪ Enteo-Chromaffin-Like Cells‬מפרישי היסטמין ע"י קישור לרצפטורי ‪/CCK‬גסטרין הקיימים בהם‬
‫‪ o‬גירוי אינסטינלי – דיסטנציה של הדואדנום מובילה להפרשת סקרטין‪ ,‬הגורם להפרשת ‪ HCO3-‬ו‪ -CCK -‬שבתורו גורם להפרשת אנזימי עיכול‪ ,‬מרה ולהתכווצות כיס המרה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים המעכבים הפרשת חומצה‪:‬‬
‫‪ o‬סומטוסטטין‪ :‬מופרש מתאי ‪ D‬במקוזת הקיבה ומעכב את התאים הפריאטלים ישירות וכן מעכב את תאי ה‪ ECL-‬ולכן אינם מפרישים היסטימין‬
‫‪ o‬סקרטין‪ ,‬גרלין‪ IL-11 ,‬ועוד‬
‫‪ ‬הפרשת פפסין‪ :‬מיוצר ע"י ‪ Chief Cells‬כפפסינוגן‪ ,‬אשר עובר פרוטאוליזה לצורה הפעילה (פפסין) עקב החומציות הרבה בקיבה‪ .‬כאשר חומציות הקיבה פוחתת (‪ )pH>4‬הפפסין אינו פעיל‪.‬‬
‫‪ ‬הגנה מפני הרס כימי‪( :‬א) הפרשת מוקוס מתאים ספציפיים; (ב) הפרשת ‪( ;HCO3-‬ג) תאי הקיבה צמודים היטב ב‪ TJ-‬ובעלי ‪ turn-over‬גבוה; (ד) זרימת דם גבוהה בקיבה‪ .‬הבקרה על רב מנגנוני ההגנה היא ע"י ‪( PGE1,2‬פרוקסור‪ :‬ח‪ .‬ארכידונית‪ ,‬בעזרת ‪)COX1‬‬
‫‪ :PUD‬תהליך דלקתי‪-‬ארוזיבי במוקוזת ה‪( UGI-‬קיבה או חלק ראשון של התריסריון) המוחמר ע"י הפרשת פפסין וחומצה עד יצירת כיב = פגיעה עמוקה החודרת מעבר ל‪ Muscularis Mucosa -‬ומגיעה עד לסאב‪-‬מוקוזה‪.‬‬
‫כיב פפטי בתריסריון (‪)DU‬‬ ‫כיב פפטי בקיבה (‪)GU‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬ההערכה היא שהם קיימים ב‪ 6-15%-‬מהאוכלוסיה בעולם המערבי‬ ‫‪ ‬מופיעים מאוחר יותר מאשר כיבים בדואדנום‪ ,‬השיא בעשור ה‪ 6-‬לחיים‬
‫‪ ‬שכיחותם ירדה ב‪ 50%-‬ונשארת קבועה‪ -‬עקב גילוי ‪ H.pylori‬כאתיולוגיה ‪ ,‬אך שיעורי התמותה או צורך בניתוח עלו משמעותית‪.‬‬ ‫‪ ‬יותר בגברים מבנשים‬
‫‪ ‬נפוצים פחות מ‪( DU-‬למרות שבנתיחות לאחר המוות שכיחותם זהה‪ -‬הם פחות סימפטומטיים)‬
‫פתולוגיה‪:‬‬ ‫פתולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬סיכון לממאירות‪ -‬נדיר‬ ‫‪ ‬יכולים להעיד על תהליך ממאיר ולכן חשוב לקחת ביופסיה (בניגוד ל‪)DU-‬‬
‫‪ ‬ב‪ 95%-‬בחלק הראשון של הדואדנום (‪ 90% - )Blub‬מהם בס"מ הראשון מהפילורוס‪ ,‬לרב בקוטר ‪ 1‬ס"מ יכולים להגיע עד ‪3-6‬‬ ‫‪ GU ‬שפירים מופיעים לרב דיסטלית לצומת שבין האנטרום והמוקוזה מפרישת החומצה‪ -‬דומה היסטולוגית ל‪DU-‬‬
‫ס"מ‪.‬‬ ‫‪ GU ‬שפירים הקשורים ל‪ H.pylori -‬לרב קשורים לגסטריטיס של האנטרום‬
‫‪ ‬תחומים מאד‪ ,‬עמוקים‪ ,‬לעיתים נמק אאוזינופילי בבסיס הכיב ופיברוזיס מסביב‬ ‫‪ GU ‬הקשורים לשימוש ב‪ NSAIDs-‬לא מלווים בגסטריטיס אלא בגסטרופתיה כרונית עם הפירפלזיה של פני השטח והבלוטות‬
‫‪ 92% ‬מהמקרים‪ -‬זיהום ע"י ‪H. pylori‬‬ ‫גורמים אתיולוגיים עיקריים‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בהפרשת חומצה בזאלית וכן ירידה בהפרשת ביקרבונאט אל בצל התריסריון‬ ‫‪ 70% ‬מהמקרים‪ -‬זיהום ע"י ‪( H. pylori‬בעיקר עקב פגיעה במנגנוני הגנה)‪,‬‬
‫‪ 25% ‬מהמקרים‪ -‬שימוש ב ‪NSAIDs‬‬
‫‪ ‬חיידק גראם‪-‬שלילי האחראי על מרבית מקרי ה‪ PUD-‬וכן מעלה סיכון להתפתחות ‪ MALT‬ואדנוקרצינומה של הקיבה‪ .‬הדבקה היא מאדם לאדם‪ Oral-Oral -‬או ‪ .Fecal-Oral‬בארצות מתפתחות עד ‪ 80%‬נדבקו עד גיל ‪ ,20‬במערב‪( 20-50% -‬בישראל ‪.)50%‬‬

‫‪H pylori‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון להדבקה‪ :‬מצב סוציו‪-‬אקונומי נמוך‪ ,‬השכלה מועטה‪ ,‬ארצות מתפתחות‪ ,‬צפיפות‪ ,‬סניטריה ירודה‪ ,‬חשיפה לנשאים‪.‬‬
‫‪ 10-15% ‬מנשאי החיידק יפתחו ‪ PUD‬פעילה‪ .‬יכול לגרום לגסטריטיס כרונית מבודדת לאנטרום או פאן‪-‬גסטריטיס‪ ,‬תיתכן גם גסטריטיס אטרופית בגוף הקיבה אשר מעלה שכיחות כיבים וכן מטפלזיה אינטסטינלית המעלה סיכון לסרטני קיבה – ‪Gastric‬‬
‫‪ MALT‬ו‪-‬אדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬התכייבות פפטית הודגמה אנדוסקופית ב‪ 15-30%-‬מנוטלי ‪.NSAIDs‬‬

‫‪NSAIDs‬‬
‫‪ ‬פתוגנזה‪ :‬דיכוי יצור של פרוסטגלנדינים ע"י עיכוב ‪ COX1‬המוביל לדיכוי בהפרשת ריר ע"י הקיבה וביקרבונט ע"י הלבלב‪ .‬כמו כן‪ ,‬הפרוסטגלנדינים משפעלים טסיות ולכן בהיעדרם יש הפרעה בקרישה ודימום ביתר‪.‬‬

‫גורמים אתיולוגיים‬
‫‪ ‬גורמי סיכון בשימוש ב‪ :NSAIDs-‬גיל מבוגר‪ ,‬מחלה גסטרית או דימום בעבר‪ ,‬מינון גבוה‪ ,‬שילוב של נוגדי קרישה וגלוקוקורטיקואידים במקביל‪ ,‬מחלות סיסטמיות‪ ,‬הדבקה ב‪ ,HP-‬עישון‪ ,‬צריכת אלכוהול‬
‫‪ ‬השפעות על המעי הדק‪ :‬כיבים‪ ,‬ארוזיות‪ ,‬דימומים‪ ,‬קרעים‪ .‬השפעות על הקולון‪ :‬כיבים‪ ,‬קרעים‪ ,‬קוליטיס‪ ,‬החמרת מצבים קיימים כמו דיברטיקולים ו‪IBD-‬‬
‫‪ ‬גסטרינומה‪ ,‬גידול אנדוקריני המפריש גסטרין ולכן מגביר מאד הפרשת חומצה מהקיבה‪ .‬רב המקרים ספורדיים‪ ,‬ייתכן גם ע"ר ‪.MEN1‬‬

‫‪ZES‬‬
‫‪ ‬הגידולים מופיעים בעיקר ב‪ ,Gastrinoma Triangle-‬לרב בדואדנום‪ .‬יותר מ‪ 60%-‬ממאירים‪ .‬בעת האבחנה יש ל‪ 30-50%-‬ריבוי מוקדים ו‪/‬או גרורות‪.‬‬
‫‪ ‬עישון (במנגנון לא ברור) – עליה בסיכון להיווצרות כיב וכן פגיעה בהחלמה שלו ותגובה מופחתת לטיפול‬
‫‪ ‬גנטיקה‪ :‬הסיכון גבוה פי ‪ 3‬בקרובי משפחה עם ‪ ,DU‬יותר בבעלי סוג דם ‪O‬‬

‫נוספים‬
‫‪ ‬אסוסיאציה חזקה לגיל מבוגר‪ ,‬מחלות ריאה כרוניות וחסר ב‪ ,α1-antitrypsin-‬מחלות כליה כרונית (אס"ק כליות כרונית‪ ,‬נפרוליתיאזיס)‪ ,‬שחמת ומאסטוציטוזיס סיסטמית‬
‫‪ ‬לא ברור האם יש תרומה לסטרס נפשי‪ ,‬מזונות ספציפיים‬
‫‪ ‬תרופתי‪ :‬סיכון מסוים בשימוש ב‪-‬ביספוספונטים‪ ,‬כימותרפיה‪ ,Plavix ,‬קוקאין‪KCl ,MMF ,‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאב אפיגסטרי שורף או מכרסם‪ ,‬לעיתים מתואר כחוסר‪-‬נוחות בטנית או "‪ ."Hunger Pain‬הכאב לא תמיד רציף‪ ,‬ייתכנו הפסקות בכאב‪ -‬עד חודשים‪ .‬כאב המעיר משינה (בין ‪ 00:00‬ל‪ )03:00-‬הוא הגורם המחשיד ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן תחושת נפיחות לאחר ארוחה‪ ,‬קשיי עיכול‪ ,‬צרבות‪ ,‬הקאה‪ ,‬בחילות‪ ,‬דיספפסיה‬
‫‪ ‬מופיע לרב ‪ 1.5-3‬שעות לאחר ארוחה‪ ,‬לרב מוקל באכילה וע"י נוגדי חומצה‬ ‫‪ ‬הכאב מחמיר מיד לאחר אכילה ומוקל ע"י נוגדי חומצה‬
‫‪ ‬נטייה לאכול יותר ולהשמנה‬ ‫‪ ‬אנורקסיה ואבדן משקל אופיניים‪.‬‬

‫‪208‬‬
 ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬דימום‪ -‬הסיבוך הנפוץ ביותר (‪ 15%‬מהחולים)–בעיקר בחולים מעל גיל ‪ ,60‬קלינית ייתבטא כצואה שחורה או הקאות ‪.Coffee Fround‬‬
‫‪ o‬ב‪ 20%-‬מהמקרים של דימום ע"ר ‪ PUD‬לא יהיה כל סימן אזהרה מקדים‬
‫‪ 80% o‬ממקרי התמותה עקב דימום אינם תוצאה של הדימום ישירות אלא עכב כשל רב‪-‬מערכתי‪ ,‬סיבוכים ריאתיים וממאירות‪.‬‬
‫‪ ‬פרפורציה‪ -‬הסיבוך השני בשכיחותו (‪ 6-7%‬מהחולים) – יותר במבוגרים‪ ,‬קלינית ייתבטא ככאב בטן פתאומי‪ ,‬חריף ומפושט‬
‫‪ ‬חדירה לאיבר סמוך‪ -‬באופן קלאסי ‪ DU‬חודר ללבלב וגורם לפנקראטיטיס‪ ,‬הביטוי הקליני הוא של דיספפסיה קבועה שאינה מוקלת ע"י נוגדי חומצה או אוכל ומקרינה לגב‪ GU ,‬יכול לחדר לאונה שמאלית של הכבד או פיסטולה לקולון‬
‫‪ ‬חסימת מוצא הקיבה (‪ – )GOO‬חלקית (משנית לבצקת‪/‬דלקת בפילורוס) או קבועה משנית להצטלקות ‪ .‬ההתפתחות איטית‪ ,‬תתבטא ככאב המוחמר עם האוכל ומלווה בבחילות והקאות של תוכן קיבה לא‪-‬מעוכל‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ -Non-Ulcer Dyspepsia (NUD) ‬דיספפסיה פונקציונלית‪ ,‬כאבי בטן עליונה ללא כיב באנדוסקופיה‪ .‬אתיולוגיה אינה ברורה‪ ,‬קשר ל‪ H.pylori-‬מוטל בספק‪ .‬שכיחות‪ -‬עד ‪ 30%‬מהאוכ' הכללית בארה"ב‪ ,‬עד ‪ 60%‬מהעוברים בירור לדיספפסיה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות עם סימפטומים דמויי כיב‪ -‬גידולי ‪ GI‬פרוקסימליים‪ ,‬פנקראטיטיס כרונית‪ IBD ,‬בקיבה‪/‬תרסריון‪Billiary Colic ,GERD ,‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬בחלק גדול מהחולים הסימפטומטיים לא יימצא כיב (‪ )NUD‬ולכן בחולים צעירים מתחת לגיל ‪ 45‬ללא מחלות רקע ניתן לבצע בדיקה ל‪ HP-‬ולטפל בהתאם באנטיביוטיקה – ללא אנדוסקופיה או בדיקה רדיולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬הדמייה בבליעת באריום (‪ :)Double Contrast‬רגישות של ‪ 90%‬לזיהוי ‪( DU‬קטנה יותר אם הכיב קטן מ‪ 0.5-‬ס"מ או הצטלקויות קודמות)‪ ,‬זיהוי ‪ GU‬בהדמייה מחייב אנדוסקופיה וביופסיה – במיוחד אם הוא גדול מ‪ 3-‬ס"מ‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה‪ :‬הכל י הרגיש והספציפי ביותר לאבחנה‪ ,‬מאפשר לקחת ביופסיות וכן לזהות כיבים קטנים ו‪/‬או מדממים שלא יאותרו אחרת‬
‫‪ ‬זיהוי ‪HP‬‬
‫‪ o‬פולשני‪ :‬ביופסיה מכיב ובדיקתו במבחן ‪( Urease‬רגישות וספציפיות מעל ‪ ,)90%‬בדיקה היסטולוגית של הדגימה ו‪/‬או תרבית (ספציפית‪ ,‬קשה לביצוע ולכן לא רגישה)‬
‫‪ o‬לא‪ -‬פולשני‪ :‬תבחין נשיפה (רק שבועיים לאחר הפסקת ‪ )PPI‬בדיקת אנטיגן‪/‬נוגדן מונוקלונאלי בצואה‪ ,‬סרולוגיה ל‪ IgG-‬כנגד אנטיגנים של החיידק – אינה מאפשרת להעריך את יעילות הטיפול כי טיטר הנוגדנים יואד לאט‬
‫‪ ‬אם אין תגובה לטיפול יש להעריך רמות גסטרין וחומצה גסטרית בדם (שאלה של ‪)ZES‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬ארדיקציה של ‪ – HP‬בכל מקרי ‪ PUD‬עם ‪ HP‬חיובי‪ .‬מפחיתה הישנויות כיבים באופן משמעותי וכן מביאה לרמיסיה מלאה של‬ ‫‪ ‬טיפול נוגד חומצה‬
‫‪ MALT‬במחצית המקרים‪ .‬מומלץ לטפל ב‪ HP-‬במקרי דיספפסיה אם שכיחותו של ‪ HP‬באיזור הוא מעל ‪ 20%‬או באנשים הנוטלים‬ ‫‪ o‬סותרי חומצה (מלחי אלומיניום‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬קלציום‪-‬קרבונאט או סודיום‪-‬קרבונאט) – פחות בשימוש עקב הפרעות‬
‫‪ NSAIDs‬לתקופה ממושכת‪.‬‬ ‫אלקטרוליטריות ופגיעה במאזן חומצה‪/‬בסיס‬
‫‪ ‬בחולי ‪ NUD‬אין המלצה ברור לטיפול‪.‬‬ ‫‪ o‬אנטגוניסטים לרצפטור להיסטמין (‪Famotidine (Gastro) ,Ranitidine (Zantax) ,Cimetidine :)H2‬‬
‫ת"ל‪ :‬השפעה אנטי‪-‬אנדרוגנית (במינון גבוה וממושך)‪ ,‬אינטראקציות דרך ‪( CYP450‬קומדין‪ ,‬תאופילין)‪ ,‬בלבול‪ ,‬עליית אנזימי ‪ ‬ביצוע ארדיקציה ללא כיב (ע"מ למנוע סרטן קיבה)‪ :‬בני משפחה מקרבה ראשונה של חולה סרטן הקיבה‪ ,‬מחלה נאופלסטית בקיבה‬
‫בעבר אשר לא עברו כריתה מלאה של הקיבה‪ ,‬סיכון לגסטריטיס או אטרופיה חמורה‪ ,‬טיפול במעכבי חומצה מעל שנה‪ ,‬אנשים עם‬ ‫כבד‪ ,‬עליית ‪ ,CRE‬פאן‪-‬ציטופניה או פגיעה באחת השורות‬
‫גורמי סיכון לסרטן הקיבה (עישון)‬ ‫‪– PPIs o‬הפוטנטיות ביותר – אפקט מקסימלי כשנלקחות לפני ארוחה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול משולש ‪ 14-‬יום‪:‬‬ ‫ת"ל‪ :‬הפרעות במשק המגנזיום‪ Rebound ,‬של הפרשת יתר של חומצה לאחר הפסקה‪ ,‬פגיעה בהפרשת ‪ Intrinsic Factor‬אך‬
‫‪ ‬ביסמות וגם טטרציקלין (דוקסילין) וגם פלאג'יל‪ /‬קלריתרומיצין‬ ‫בד"כ ללא אנמיה מגלובלסטית‪ ,‬פגיעה בספיגת ברזל (עקב היפו‪-‬כלורידיה)‪ ,‬עלייה בשכיחות ‪ CAP‬וזיהומי ‪ ,C.diff‬עיכוב‬
‫‪ PPI ‬וגם קלריתרומיצין וגם פלאג'יל‪/‬אמוקסיצילין‬ ‫‪CYP450‬‬
‫‪ o‬טיפול מרובע ‪ PPI :‬וגם ביסמות וגם טטרציקלין (דוקסילין) וגם פלאג'יל‬ ‫‪ :Sucralfate ‬חומר צמיגי המצפה את דפנות הקיבה והתריסריון במיוחד באיזרי כיב‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬כמעט ואין‪ ,‬תיתכן עצירות‪ .‬אין לתת באס"ק כליות‬
‫‪ – NSAIDs ‬יש להפסיק ולטפל ב‪ ,PPI/H2-antaginists-‬אם לא ניתן להפסיק – יש להוסיף ‪( PPI‬ו‪/‬או מיזופרוסטול)‬ ‫‪ ‬מלחי ‪ )BSS( Bismuth‬חלק מהארדיקציה‪.‬‬
‫עדיף טיפול בתרופה ספציפית (פחות פוגעת ב‪ ) GI-‬אך רק במצבים ללא תחלואה ‪( CV‬נטילת אספירין)‬ ‫ת"ל‪ :‬בשימוש קצר‪-‬טווח עצירות‪ ,‬מלנה‪ ,‬השחרת לשון‪ ,‬בשימוש ממושך ובמינון גבוה –נוירו‪-‬טוקסיות‬
‫‪( Misoprostol ‬אנאלוג של פרוסטגלנדין)‬
‫ת"ל‪ :‬שלשול‪ ,‬דימום‪ Flushing ,‬והתכווציות רחם (אסור לתת לנשים בהריון)‬
‫גישה טיפולית‪:‬‬
‫‪ ‬חולה דיספפטי עם "דגלים אדומים" (ירידה במשקל‪ ,‬כאבים בבליעה‪ ,‬הקאות חוזרות‪ ,‬סיפור משפחתי של ממאירות‪ ,‬דימום ‪ GI‬סמוי או גלוי‪ ,‬צהבת‪ ,‬גוש נימוש או אדנופתיה) – יש להפנות מיד לגסטראונטרולוג לביצוע אנדוסקופיה‬
‫‪ ‬חולה דיספפטי מעל גיל ‪ ,40‬ללא "דגלים אדומים"– ביצוע תבחין לא‪-‬פולשני לאיתור ‪( HP‬תבחין נשיפה או בדיקת אנטיגן בצואה)‪:‬‬
‫‪ o‬אם שלילי ל‪ :HP-‬טיפול אמפירי נוגד חומצה בחסמי‪ H2-‬או ‪ PPIs‬או הפניה לבדיקה אנדוסקופית ע"י גסטרואנטרולוג‬
‫‪ o‬אם חיוביל‪ :HP-‬ארדיקציה (טיפול משולש למשך ‪ 14‬יום) ולאחר מכן המשך טיפול בחסמי‪ H2-‬או ‪ PPIs‬למשך ל ‪ 4-6‬שבועות בסה"כ‪ .‬יש לוודא ארדיקציה לאחר ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬חובה לקחת ביופסיה מכל ‪ -GU‬במיוחד אם הוא בגוף הקיבה ולא דיסטלי‪ ,‬וכן לחזור על גסטרוסקופיה ולקיחת ביופסיות לאחר ‪ 8-12‬שבועות‪ -‬אם אין רזולוציה יש לבצע בהמשך ביופסיה נוספת (שלישית)‪.‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 90%‬מהכיבים נרפאים תחת הטיפול לעיל‪.‬‬
‫‪ ‬בחוסר ריפוי של ‪ DU‬לאחר ‪ 8‬שבועות או ‪ GU‬לאחר ‪ 12‬שבועות יש לוודא היענות לטיפול‪ ,‬בדיקה חוזרת ל‪ ,HP-‬בדיקה האם השימוש ב‪ NSAIDs-‬נמשך‪ ,‬יש לעודד להפסיק לעשן ולשלול ממאירות‪.‬‬
‫‪ ‬גם אם החולה היה שלילי ל‪ HP-‬וגם אם היה חיובי ועבר ארדיקציה מוחלטת אך הסימפטומים נותרו (או נעלמו וחזרו)‪ -‬יש אינדיקציה לביצוע גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 90%‬מהמקרים הרפרקטוריים יירפאו לאחר ‪ 8‬שבועות של טיפול ב‪ PPIs-‬במינון גבוה‪.‬‬

‫‪209‬‬

‫‪Ménétrier's Disease‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מצב נדיר‪ ,‬המאופיין בעיבוי ופיתול יתר של קפלי הקיבה‪-‬‬
‫מעין ‪ – Hypertrophic Gastropathy‬בעיקר בגוף הקיבה‬
‫ובפונדוס‪ ,‬ללא מעורבות של האנטרום‪.‬‬
‫‪ ‬כתוצאה מהסטרס יש הפחתה בזרימת הדם‪ ,‬עלייה‬
‫‪ ‬גיל התייצגות ממוצע‪ ,40-60 :‬יותר בגברים‬
‫‪ ‬האטיולוגיה במבוגרים לא ברורה‪ ,‬בילדים היא ככה"נ ע"ר‬
‫‪.CMV‬‬
‫‪ ‬במחלה יש סטימולציה של ה‪EGFR-‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬הביטוי המשמעותי הוא ‪,Protein Losing Gastropahty‬‬
‫אובדן חלבון מהקיבה‪ ,‬עם היפואלבומינמיה ובצקות‪.‬‬
‫‪ ‬תסמינים נוספים‪ :‬כאב אפיגסטרי‪ ,‬בחילה‪ ,‬חוסר תאבון‬
‫(אנורקסיה) ואבדן משקל‪ .‬דימום סמוי בצואה‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה נחשבת פרה‪-‬מליגנית‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬רדיולוגית (בליעת באריום)‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה וביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬יש לקחת ספירה‪ ,‬גסטרין‪ ,‬אלבומין‪ ,pH ,‬סרולוגיה ל‪,CMV-‬‬
‫‪HP‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬מעכבי ‪Cetuximab - EGFR‬‬
‫‪ ‬ארדיקציה של ‪ HP‬או ‪ CMV‬במידה והם קיימים‬
‫‪ ‬טיפול ב‪ ,PPI-‬חסמי ‪ H2‬ופרוסטגלנדינים ע"מ להגן על‬
‫הקיבה‪ ,‬לעיתים גם ע"י פרדניזון‬
‫‪ ‬גסטרקטומיה – נדיר כיום‬
‫מחלות הקשורות ל‪PUD-‬‬
‫‪Stress-related Gastritis‬‬
‫‪ ‬נובעות כתוצאה מסטרס פיסיולוגי קשה או פגיעה ב‪:UGI-‬‬
‫שוק‪ ,‬ספסיס‪ ,‬כוויות נרחבות (‪ ,)Curling Ulcer‬טראומה‬
‫נרחבת‪ ,‬פגיעת ראש (‪)Cushing Ulcer‬‬
‫בחומצית‪ ,‬הפחתה בהפרשת המוקוס (מנגנון הגנה קיבתי)‪,‬‬
‫שחרור רדיקליים חופשיים ועלייה בחדירות של החומצה‬
‫("‪.)Acid "back infusion‬‬
‫‪ ‬התוצאה‪ :‬כיבים‪ ,‬דימומים‪.‬‬
‫גורמי סיכון לדימום‪ :‬כשל נשימתי וצורך בהנשמה‪ ,‬הפרעות‬ ‫‪ ‬אקוטית‪ :‬הופעה פתאומית של כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‬
‫קרישה‪ .‬לכן הרבה חולים מונשמים מקבלים ‪.PPI‬‬
‫‪ ‬כרונית‪ ,Prenicious Anemia :‬היפרגסטרינמיה‪ ,‬סיכון‬
‫‪ ‬גסטריטיס אטרופית היא הסיבה השכיחה ביותר לא‪-‬‬
‫כלורידיה וכתוצאה מכך רמות גבוהות של גסטרין‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול פרופילקטי‪ -‬בעיקר ‪PPIs‬‬
‫‪ ‬בדימום פעיל – ניסיון טיפול אנדוסקופי ו‪/‬או וזופרסין‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ניתוח אינו יעיל‪.‬‬
‫‪210‬‬
‫‪Gastritis‬‬ ‫)‪Zolinger-Elison Syndrome (ZES‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬עדות היסטולוגית לדלקת של מוקוזת הקיבה‬ ‫‪ ‬גידול אנדוקריני מפריש גסטרין הקיים ב‪ 0.1-1%-‬מהחולים‬
‫‪ ‬גסטריטיס אקוטית –בעיקר עקב זיהום (‪ HP‬ואחרים)‬ ‫המתייצגים עם ‪ ,PUD‬בד"כ בלבלב‪/‬תריסריון‬
‫‪ ‬גסטריטיס כרונית (אטרופית) –‬ ‫‪ ‬ממאיר בלמעלה מ‪ ,60%-‬ב‪ 30-50%-‬מהמקרים מספר‬
‫‪ :Type A o‬אוטואימונית‪ ,‬בעיקר בגוף הקיבה‬ ‫גידולים במקביל או מחלה גרוקתית‬
‫‪ :Type B o‬קשורה ל‪ ,HP-‬בעיקר באנטרום‬ ‫‪ ‬גברים > נשים‪ ,‬בעיקר בגילאי ‪30-50‬‬
‫‪ ‬צורות נוספות‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ 90% ‬מהמקרים –‪ – PUD‬יש לחשוד כאשר יש כיבים‬
‫מרובים‪ ,‬במיקומים לא‪-‬אופיניים‪ ,‬מלווים באזופגיטיס‬
‫חמורה‪ ,‬עמידים לטיפול ונשנים‪ ,‬בהיעדר גורמי סיכון‬
‫מוגבר לסרטני הקיבה הקשורים ל‪HP-‬‬ ‫מאג'ורים (‪ HP‬ו‪ ,)NSAIDs-‬הסטוריה משפחתית של‬
‫גסטרינומה או של כיבים פפטיים‪ ,‬היפרקלצמיה‪,‬‬
‫שלשול‪/‬סטאטוריאה בלתי מוסברים‪.‬‬
‫‪ ‬במרבית המקרים מעורבות וושט (אזופגיטיס‪ ,‬התכייבות‪,‬‬
‫סטריקטורות)‬
‫‪ ‬במקרי ‪ -MEN‬גידולי פרא‪-‬תיירואיד עם היפרקלצמיה‪,‬‬
‫גידולי לבלב והיפופיזה‬
‫‪ ‬בגסטרוסקופיה ניתן לראות עיבוי קפלים בקיבה וכיבים‬
‫מרובים בקיבה‪/‬תריסריון ובמקומות לא‪-‬אופיניים‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה וביופסיה‬ ‫‪ ‬מדידת גסטרין בצום – אבחנתי אם גבוהה מ‪150--‬‬
‫‪( 200pg/mL‬פי ‪ 10‬מהנורמה)‬
‫ייתכן ‪ FP‬במצבי היפו‪/‬א‪-‬כלורידיה (עם‪/‬בלי ‪Prenicious‬‬
‫‪ )anemia‬חסימת מוצא הקיבה או המעי הדק‪ ,‬היפרפלזיית‬
‫תאי ‪ ,G‬אס"ק כליות‪ ,‬שימוש בתרופות נוגדות חומצה‪,‬‬
‫קרצינואיד של הקיבה‪ ,RA ,‬ויטיליגו‪ ,‬סוכרת‪,‬‬
‫פאוכרומוציטומה‪.‬‬
‫חובה להפסיק ‪ PPIs‬לפחות שבוע לפני הבדיקה‪H2- ,‬‬
‫‪ Blockers‬לפחות יום לפני הבדיקה‬
‫‪ ‬אם חומציות הקיבה נמוכה מ‪– 3-‬מכווין אך לא מאשר ‪ZES‬‬
‫‪ ‬מבחני דיכוי‪ -‬ע"י סקרטין או קלציום – אם אין דיכוי‬
‫ורמות הגסטרין מעל ‪ 120pg/mL‬מאשש את האבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬איתור מיקום ע"י ‪ ,EUS‬אנדוסקופיה‪ ,‬מיפוי ע"י‬
‫‪MRI/CT Octreotide‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ PPI ‬במינון גבוה‬
‫‪( Octreotide ‬אנאלוג לסומטוסטטין)‪ -‬אם הגידול מבטא את‬
‫הרצפטור‬
‫‪ ‬כירורגיה היא הכלי הקוראטיבי היחיד ‪ -‬הישרדות נמוכה‬
‫אם הגידול לא הוסר במלואו‪.‬‬
 ‫דימום בדרכי העיכול‬
‫‪ ‬דימום גלוי‪:‬‬
‫‪ – Hematemesis o‬הקאה דמית של דם טרי או מעוכל (‪ – )Coffee Ground‬תמיד מדימום מעל הליגמנט ע"ש ‪Treitz‬‬
‫‪ – Melena o‬צואה שחורה וזפתית‪ .‬התנאי הוא שהדימום היה מספיק איטי כדי לעבור עיכול ושיש לפחות ‪ 50‬מ"ל דם‪ .‬בעיקר ‪ UGI‬ומעי דק‪ ,‬לעתים רחוקות ‪ .LGI‬יכול גם להיות עקב תוספי ברזל‪.‬‬
‫‪ - Hematochezia o‬דימום רקטלי –דם אדום וטרי בצואה שלא עבר עיכול בקיבה‪ ,Cherry Red -‬או דם שעבר עיכול חלקי ע"י חיידקים– ‪ – Maroon‬כמעט תמיד קולון‪ ,‬יכול להיות דימום מאסיבי מאד של ‪UGI‬‬
‫‪ ‬דימום סמוי (‪ :)Occult‬דימום שאינו נראה בעין וניתן לאתרו רק במעבדה‪.‬‬
‫דימום מדרכי העיכול התחתונות (‪ – )LGI‬שליש מהמקרים‬ ‫דימום מדרכי העיכול העליונות (‪ – )UGI‬שני שליש מהמקרים‬
‫‪ - Diverticulosis ‬סיבה שכיחה יחסית לדמם‪ ,‬לעיתים הדימום אקוטי אך אינו כואב‪ -‬יכול להסתמן כ‪ Melena-‬אך בעיקר דם‬ ‫‪ ‬דימום מכיב פפטי – הגורם השכיח ביותר (‪ -)31-67%‬בעיקר מהתרסריון‪ .‬יש לבצע אנדוסקופיה בהקדם (‪ 12-24‬שעות)‪:‬‬
‫אדום‪-‬בוהק (‪ = )Cherry-Red‬קולון שמאלי‪ ,‬או ארגמני (‪ =)Maroon‬קולון ימני‪ .‬לעיתים מתלווה דלקת של הסעיפים‬ ‫‪ o‬אם יש דימום פעיל מהכיב (‪ 90%‬סיכון לדמם חוזר) או כלי דם חשוף בבסיסו (‪ 40%‬סיכון לדמם) –יש לטפל אנדוסקופית ע"י‬
‫(‪ – )Diverticulitis‬פחות אופייני שיגיעו יחד‬ ‫הזרקת ‪ Saline‬היוצרת לחץ על הכלי או פוטוקואגולציה מקומית‪ ,‬צריבה חשמלית‪ ,‬או קליפים אנדוסקופיים‪ .‬כמו כן חשוב לטפל‬
‫‪– Angiodysplasia ‬שכיחות מוגברת באס"ק כליות כרונית‪ ,‬בעיקר בחולים מבוגרים (מעל ‪ .)70‬כמעט תמיד דימום מקולון ימני‬ ‫ב‪ PPI IV-‬ולהשלים ביופסיה‪ .‬המשך אשפוז ב‪ ICU-‬ואח"כ במחלקה‪.‬‬
‫(צקום)‪ .‬טיפול‪ :‬אלקטרו‪-‬קואגולופתיה‪( APC ,‬שני סוגי צריבה מקומית)‪ ,‬קליפים‪ ,‬ניתוח‪.‬‬ ‫‪ o‬אם יש כעת קריש דם בכיב (סיכון לדמם ‪ –)10-20%‬יש להתחיל טיפול ב‪ PPI IV -‬ולשקול טיפול אנדוסקופי‪ .‬אשפוז למשך ‪3‬‬
‫‪ ‬גידולים‪ -‬שכיחים יחסית‪ ,‬בפרט בקולון‪ .‬יגרמו לדימום כרוני‪ ,‬לרב סמוי‪ ,‬אך לא מסיבי‪/‬אקוטי‪ .‬אם זה דם סמוי אז כנראה גידול‬ ‫ימים במחלקה‪.‬‬
‫של המעי הגס‪ .‬כל ירידה ברמת הברזל – בייחוד בגברים‪ ,‬מחשידה לכיוון‪ .‬מאבחנים ע"י קולונוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ o‬כיב שטוח ופיגמנטרי אך ללא סימן לדימום‪ -‬אין צורך בטיפול אלא רק בהשגחה של ‪ 3‬ימים במחלקה‪.‬‬
‫‪ o‬כיב עם בסיס נקי (‪ 3-5%‬סיכון לדמם)– ניתן לשחרר‬
‫‪ ‬טחורים‪ :‬לרוב הטחורים הם אסימפטומטיים אך הם יכולים להסתמן בהמטוכזיה‪ ,‬טרומבוזיס או גרד‪ .‬גם אם מוצאים טחורים‪,‬‬
‫בהינתן דימום רקטלי תמיד צריך ללכת לקולונוסקופיה מחשש לגידול‬ ‫בחולים עם רקע ‪ CV‬ונוטלים אספירין – יש לחדש את נטילת התרופה בהקדם לאחר שליטה על הדימום‪.‬‬
‫‪ )2-8%( – Mallory-Weiss Tear ‬קרעים ברירית ה‪ GEJ-‬עקב הקאות חוזרות באלכוהוליסטים (‪ )25%‬או מסיבה אחרת – בחלק ‪ – Vascular Ectasia ‬סיבה נפוצה ביותר במבוגרים מעל גילאי ‪ 50-60‬לדימום ‪LGIB‬‬
‫מהמקרים מופיע בפתאומיות בהקאה ראשונה‪ 90% .‬מפסיקים לדמם ספונטנית‪.‬‬
‫‪ -Meckels Diverticulum ‬שארית אמבריונאלית שיוצרת צורה של דיוורטיקולום המכילה רירית קיבה המפרישה חומצה‬ ‫טיפול‪ :‬אם מטפלים – בצריבה אנדוסקופית‪ ,‬נדיר שיש צורך בהתערבות נוספת‪.‬‬
‫ומתכייבת – הסיבה השכיחה ביותר ל‪ LGIB-‬בילדים‪ .‬זה יכול לגרום לכיב‪.‬‬
‫‪ Esophageal Varices ‬עקב יל"ד פורטלי (‪ – )6-39%‬אינדיקציה לאנדוסקופיה דחופה תוך ‪ 12‬שעות‪ ,‬ביצוע קשירה של הדליות או‬
‫ליגציה‪ ,‬מתן תרופה מכווצת כל"ד (‪ Octreotide‬או ‪ )Terlipressin‬למשך מספר ימים‪ .‬בהמשך פרופרנולול כפרופילקסיס‪ .‬בחולים עם ‪ :Infectious Collitis ‬זיהומים מחיידקים מסוימים כמו שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,EPEC ,‬יכולים לעשות שלשול חריף המלווה בדימום‬
‫שיכול להיות רב‪ .‬בד"כ מלווהבשלשול וריר‪.‬‬
‫שחמת מתקדמת יש לשקול לבצע ‪ TIPS‬כבר ביממה הראשונה‪.‬‬
‫‪ -Pseudomembranous Colitis ‬נגרם לרוב מ‪ .C.difficile-‬הטיפול הוא השתלת צואה‪.‬‬
‫‪ ‬ארוזיות בקיבה‪ :‬כתוצאה משימוש ב‪ ,NSAIDs-‬ו‪/‬או צריכת באלכוהול ו‪/‬או מצבי סטרס‪ :‬טראומה נרחבת‪ ,‬כוויות‪ ,‬ניתוח גדול‪,‬‬
‫‪ – Radiation Proctitis ‬דימום מאוחר כתגובה דלקתית להקרנות באזור נרחב‬ ‫מחלות נוירולוגיות‬
‫‪ - Ischemic Colitis ‬בעיקר באנשים מבוגרים מאד בשל לחץ דם נמוך באופן יחסי‪ ,‬אי ספיקת לב והפרעות קצב‪ .‬נחשוד בזה כשמגיע‬ ‫‪ ‬גידולים – לא שכיח שגורמים לדימום מסיבי‪ ,‬לרוב דימום כרוני גורם לאנמיה‪.‬‬
‫מבוגר עם שלשול דמי‪ ,‬כאב בטן שמאלי וסיפור ווסקולרי‪.‬‬ ‫‪ o‬ממאירים‪ :‬סרטן בוושט‪ ,‬קרצינומה או לימפומה של הקיבה או המעי הדק‬
‫‪CD ,UC – IBD ‬‬ ‫‪ o‬שפירים‪ Leiomyoma :‬בקיבה ‪ -GIST ,‬גידול של רקמת החיבור במערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ – Angiodysplasia ‬שינויים בכל"ד שגורמים ל‪ AV-shunt -‬שיכול לדמם‪ -‬לא שכיח‬
‫‪ -Dieulafoy ‬כלי דם אברנטי הנמצא ברירית ומדמם ל התכייבות (כל"ד לא קיימים באופן טבעי במוקוזה)‪ .‬יכול להיות בכל‬
‫המערכת של העיכול‪ ,‬בשיכחות גבוהה בקיבה‪ .‬טיפול‪ :‬אנדוסקופי‪ -‬מזריקים או שמים קליפ‪.‬‬
‫ניהול דימום ממקור בלתי‪-‬ידוע (‪:)Obscure Bleeding‬‬
‫‪ ‬יכול להיות גלוי (המטוכזיה‪ ,‬מלנה) או סמוי (ממצא בבדיקת צואה או אנמיה)‪.‬‬
‫‪ ‬קו הראשון לבירור דימום מאסיבי – אנגיוגרפיה‪ ,‬קו ראשון לבירור דימום רגיל –קפסולה המדגימה את המעי הדק‪ ,‬ניתן גם לשקול ‪ Push-Enteroscopy‬עם קולונוסקופ פדיאטרי כבחירה ראשונה‪ .‬אם התוצאה של בדיקות אלו שליליות – ניתן להמשיך ולעקוב מעבדתית‬
‫וקלינית‪ ,‬אם יש דימום פרסיסטנטי שמחייב המשך התערבות – ניתן להמשיך ולברר ע"י ‪ "Deep" Enteroscopy‬ובדיקות סינטיגרפיה‪ ,‬כדוריות דם מסומנות ועוד‪.‬‬
‫בדיקת דם סמוי בצואה‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקה ל‪ screening-‬בלבד באוכלוסיות בריאות‪ .‬ההמלצה היא לבדוק החל מגיל ‪ 50‬כשאין סיכון מיוחד‪ ,‬או מעל גיל ‪ 40‬בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם סרטן הקולון שחלו מעל גיל ‪60‬‬
‫‪ ‬רגישות הבדיקה בינונית (‪ ,)50%‬ספציפיות הבדיקה נמוכה מאד (‪)2-10%‬‬
‫‪ ‬אם הבדיקה חיובית יש להשלים קולנוסקופיה – רק ב‪ 10%-‬אכן יתגלה ‪ ,CRC‬ב‪ 20-30%-‬נוספים יתגלו פוליפים‬
‫‪ ‬אם הבדיקה שלילית אין צורך להמשיך בירור אלא אם יש אנמיה של חסר‪-‬ברזל או סימפטומי ‪.GI‬‬
‫‪ ‬ע"מ שלבדיקה זו תהיה משמעות קלינית יש לבדוק דם סמוי בצואה מדי שנה במשך ‪ 13‬שנים – רק אז נמצא ייתרון מבחינת התמותה (הפחתה של ‪ – )15%‬לכן מקובל להשלים גם סיגמואידוסקופיה כל ‪ 5‬שנים (או לחילופין לבצע סקירה ע"י קולונוסקופיה מלאה כל ‪10‬‬
‫שנים ללא בדיקת דם סמוי כלל)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫‪211‬‬
 ‫בכל חולה המדמם דימום טרי‬
‫בצואה והוא אינו יציב המודינאמית‬
‫יש להתחיל בגסטרוסקופיה‬

‫‪212‬‬
 ‫אס"ק של כלי הדם המזנטריאליים‬
‫‪ ‬מצב של היעדר פרפוזיה ספנכנית מספקת למעיים ופגיעה איסכמית‪.‬‬
‫‪ ‬פוגעת בכ‪ 2-3:100,000-‬בשנה –השכיחות עולה עם הגיל‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכון מוגבר בעיקר באיזורים עם אספקת דם מופחתת למעי הגס‪( :‬א) )‪( ,Splenic Flexure (Griffith's Point‬ב) מעבק קולון יורד‪-‬סיגמואיד (‪ )Sudeck's Point‬וכן הדואדנום ומיטת הלבלב‪.‬‬
‫‪Mesentric Venous Thrombosis‬‬ ‫)‪Non-occlusive Mesentric Ischemia (Intestinal Angina‬‬ ‫‪Arterio-occlusive Mesemtric Ischemia‬‬
‫‪ ‬מצב לא‪-‬שכיח הנובע ממצבי קרישיות יתר‪ -‬חסר ב‪ ,Protein C/S-‬מחסור ב‪-‬‬ ‫‪ ‬מהלך אינדונלנטי והדרגתי בד"כ‪ ,‬נראה בעיקר באוכלוסיה מבוגרת‪.‬‬ ‫‪ ‬הופעה פתאומית וחריפה‪.‬‬
‫‪ ,Antithrombin III‬פולציטמיה ורה וקרצינומה‪.‬‬ ‫‪ ‬נובע מאתרוסקלרוזיס הדרגתי‪ ,‬תיתכן גם חסימה אקוטית (אוטם)‬ ‫‪ ‬שליחת תסחיף עורקי – ע"ר ‪ MI ,AF‬רצנטי‪ ,‬מחלה מסתמית‪ ,‬צנרור עורקי‪/‬ורידי‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן גם ע"ר שימוש מוגבר בפרסורים (בחולים בשוק קרדיוגני או ספטי)‬
‫‪ ‬זו המחלה אשר מסבכת ניתוחים קרדיו‪-‬וסקולריים במידה הרבה ביותר‪ -‬שכיחותה‬
‫לאחר תיקון אאורטה אלקטיבי הוא עד ‪( 9%‬גבוה יותר אם בוצע באופן דחוף)‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪ ‬כאב בטן חמור ביותר שאינו חולף ואינו פרופורציוני לבדיקה הגופנית‬
‫‪ ‬בחילות והקאות‬ ‫‪ ‬ייתכנו בחילה והקאות‪ ,‬שלשול זמני‪ ,‬צואה דמית‬
‫‪ ‬נפיחות בטנית עם רגישות קלה‬ ‫‪ ‬בבדיקה תיתכן תפיחות בטנית וקולות היפו‪-‬אקטיביים של המעי‪ ,‬בהמשך פריטוניטיס וסימני קריסה קרדיווסקולרית‬
‫‪ ‬סימני התייבשות‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬
‫‪ CT ‬עם שתייה וגם הזרקה של חומר ניגוד‪ :‬דופן מעי בצקתית‪ ,‬עיכוב שלב עורקי‪,‬‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס‬
‫קריש דם ב‪SMV-‬‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית ‪( HAG‬חמצת לקטית)‬
‫‪ ‬עליית עמילאז‪ CPK ,‬ו‪LDH-‬‬
‫‪ ‬באק"ג לעיתים אריתמיה (שגרמה לתסחיף)‬
‫‪ ‬צילום בטן – דופן מעי בצקתית‪ ,‬בהמשך ייתכן אוויר בדופן המעי ובמע' הפורטלית הוורידית (‪ )Pneumatosis Intestinalis‬וכן אויר חופשי מתחת לסרעפות (פרפורציה)‬
‫‪ ,CT ‬אנגיוגרפיה‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬לפרוטומיה –טיפול הבחירה‪ :‬אין לדחות ניתוח אם החשד הקליני גדול‪ .‬אינדיקציות‪ :‬סימני פריטוניטיס‪ ,‬ממצאים אנדוסקופיים גרועים (אם בוצעה)‪ ,‬חולה ללא שיפור על אף ‪ ‬איזון מצב המודינאמי‬
‫‪ ‬תיקון אלקטרוליטרי וחומצה‪/‬בסיס בהתאם לצורך‬ ‫רסוסיטציה‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה‬ ‫‪-‬‬‫ואנ‬ ‫שליליים‬ ‫‪-‬‬ ‫גראם‬ ‫כיסוי‬ ‫(כולל‬ ‫טווח‬ ‫רחבת‬ ‫אנטיביוטיקה‬ ‫חמצן‪,‬‬ ‫מתן‬ ‫אגרסיבי‪,‬‬ ‫נוזלים‬ ‫מתן‬ ‫לקטאט‪,‬‬ ‫בדם‪,‬‬ ‫גזים‬ ‫קתטר‪,‬‬ ‫ע"י‬ ‫שתן‬ ‫ניטור‬ ‫חיוניים‪,‬‬ ‫סימנים‬ ‫ניטור‬ ‫רסוסיטציה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫אארוביים)‪ ,‬אין לתת וזו‪-‬קונסטריקטורים‪ .‬מתן דם לפי אינדיקציה‪.‬‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה‬
‫‪ ‬ניתן לבצע קולונוסקופיה לאחר התייצבות החולה ע"מ להעריך שלמות המוקוזה ולהתאים את הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬בהתאם לצורך – החלפה להפארין וביצוע לפרוטומיה‬
‫‪Chronic Intestinal Ischemia‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאבים אנגינוטיים של המעי כתוצאה מזרימת דם – בד"כ לאחר ארוחה‬
‫‪ ‬שלשול כרוני‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית אוושה בטנית וסימני אתרוסקלרוזיס‬
‫‪ ‬דופלקס – חובה לבצע בצום‬
‫‪ ‬אנגיוגרפיה מזנטריאלית – ‪ GS‬לאבחנה של חסימה (או ‪ MRA‬אם יש רגישות ליוד ‪ /‬אס"ק כליות)‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הפחתת אתרוסקלרוזיס‪ -‬שינויי תזונה‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬סטטינים‬
‫‪ ‬התערבות אנדו‪-‬וסקולרית עם סטנט (‪ 80%‬הצלחה)‬
‫‪ ‬לפרוטומיה – אם בוצעה אין לבצע השקה אלא להוציא סטומה‬

‫‪213‬‬
 ‫‪IBD‬‬
‫‪ ‬אוסף של מחלות כרוניות המאופיינות באקטיבציה התקפית של מערכת החיסון הגורמת לתהליכים דלקתיים במע' העיכול‪ .‬התוצאה ארוכת הטווח היא ‪ digestive damage‬ומעבר מפנוטיפ דלקתי להסתמנות צלקתית וסיבוכים‪.‬‬
‫‪ ‬מלבד שתי המחלות המרכזיות (קוליטיס וקרוהן) ישנן מחלות נוספות הנכללות בקבוצה כגון ‪ microscopic colitis‬שבה הדלקת נראית רק בביופסיה; ‪ - Diversion Colitis‬מתפתחת רק אחרי הסטה של המעי (דוג' קולוסטומיה)‪ -‬בחלק המחולים הללו המעי הדיסטלי‬
‫לאזור ההסטה נותר בגוף ואם המעי לא רואה זרם צואה מתפתחת דלקת‪ .‬כמו כן יכולה לנסוע כתוצאה מקרינה ומתרופות מסוימות‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬השכיחות משתנה גאוגרפית‪ -‬השכיחות הגבוה ביותר היא במערב‪ ,‬בעיקר בקנדה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו‪-‬זילנד וישראל‪ .‬השכיחות הולכת ועולה במדינות "מתערבות" (יפן‪ ,‬דרום‪-‬קוריאה‪ ,‬הודו‪ ,‬לבנון) – ניתן לראות שהגירה למערב מעלה את הסיכון לחלות‪.‬‬
‫‪ ‬שיא ההופעה בעשור שלישי לחיים וכן בעשורים ‪.7-9‬‬
‫‪ ‬השכיחות הגבוהה ביותר – ביהודים‪ ,‬אח"כ לבנים שאינם‪-‬יהודים‬
‫‪ ‬פיזור שווה פחות או יותר בין גברים לנשים‬
‫‪ ‬גורמים המעלים את הסיכון לחלות‪:‬‬
‫‪ o‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה‬ ‫‪ o‬גסטרו‪-‬אנטריטיס חיידקית (פי ‪)2-3‬‬ ‫‪ o‬מצב סוציו‪-‬אקונומי גבוה‬
‫‪ o‬שימוש באנטיביוטיקה בשנה הראשונה לחיים (כמעט פי ‪)3‬‬ ‫‪ o‬דיאטה עשירה בחלבון מהחי‪ ,‬סוכרים‪ ,‬דגים‪ ,‬ריבוי ח"ש ‪ ω6‬ומיעוט ‪ω3‬‬ ‫‪ o‬חיים באיזור אורבני‬
‫גורמים אתיולוגיים ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬גנטיקה‪ :‬המחלה נוטה להתרכז במשפחות‪ ,‬שונה בין מוצאים (שכיחה יותר באשכנזים) ‪ -‬ההורשה היא מולטיפקטוריאלית – נמצאו גנים רבים ע"ג כרומוזומים שונים המעורבים במחלה אך אין להם עדיין משמעות פרוגנוסטית או אבחנתית‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות גנטיות בקורלציה ל‪ ,Turner (XO) :IBD-‬מחלות אגירת גליקוגן‪IPEX=Immune dysregulation Polyendocrimopathy and Enteropathy X-linked ,Wiskott-Aldrich Syndrome (XLR) ,)AR 10q23( Hermansky-Pudlak ,‬‬
‫‪ -Early-Onset IBD o‬צורה כמעט מנדלית של ‪ IBD‬עקב פגיעה ב‪IL-10 Receptor-‬‬
‫‪ ‬הפרעה חיסונית‪ :‬שינוי במאזן מרכיבי מע' החיסון‪ :‬במחלת קרוהן רואים עלייה בתאי ‪ Th1/17‬ובקוליטיס עלייה ב‪ .Th2 -‬פגיעה באיזון של פקטורים פרואינפלמטורים (בעיקר ‪ – TNF-α‬מתווך תהליכים דלקתיים רבים) ואנטי‪-‬אינפלמטורים‪ .‬התוצאה‪ :‬דלקת‬
‫אוטואימונית‪ .‬ניטרול ‪ TNF-α‬מביא להפוגה בדלקת‪.‬‬
‫‪ ‬מיקרוביוטה‪ :‬עיום המחלה מתפסת כתגובה בלתי‪-‬מתאימה לפלורה המיקרוביאלית במעי‪ ,‬עם או בלי מרכיב אוטו‪-‬אימוני‪.‬‬
‫‪Crohn’s Disease‬‬ ‫‪Ulcerative Colitis‬‬
‫מאפיינים אפידמיולוגיים ייחודיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים ייחודיים‪:‬‬
‫‪ ‬עישון מגביר מעט את הסיכון לחלות‬ ‫‪ ‬עישון מפחית את הסיכון לחלות‬
‫‪ ‬שימוע באמצעי מניעה (‪ )OCT‬מגביר מעט את הסיכון לחלות‬ ‫‪ ‬שימוע באמצעי מניעה (‪ )OCT‬אינו משפיע‬
‫‪ ‬לאפנדקטומיה אין כל השפעה‬ ‫‪ ‬אפנדקטומיה היא גורם מגן‬
‫פתולוגיה מאקרוסקופית‬ ‫פתולוגיה מאקרוסקופית‬
‫‪ ‬יכולה להופיע בכל חלק של ה‪( GIT-‬מהפה ועד האנוס) ואפילו לפרוץ למבנים סמוכים (כבד‪ ,‬לבלב) אך לא תופיע ברקטום‬ ‫‪ ‬ממוקמת במעי הגס בלבד‪ ,‬מערבת רקטום תמיד‬
‫‪ o‬מעורבות מעי דק וגם קולון = ‪40-55% – Ileocolitis‬‬ ‫‪ o‬מעורבות של הרקטום ורקטו‪-‬סיגמואיד= ‪40-50%- )E1( Proctisis‬‬
‫‪ o‬מעורבות רק של המעי הדק= ‪30-40% – Ileitis/Jejunitis‬‬ ‫‪ o‬מעורבות של צד שמאל של הקולון בלבד= ‪30-40% – )E2( Left Side UC‬‬
‫‪ o‬עורבות רק של המעי הגס (‪15-25% - )Colitis‬‬ ‫‪ o‬מעורבות כל הקולון = ‪ - 20%- )E3( Total Colitis‬תיתכן פלישה של ‪ 2-3‬ס"מ לאילאום הדיסטלי ‪ 10-20%-‬מהחולים‬
‫‪ ‬בשליש מהחולים מעורבות פרי‪-‬רקטלית (אנוס) – פיסטולות‪ ,‬פיסורות‪ ,‬אבצסים‪Anal Stenosis ,‬‬ ‫‪ ‬בדלקת קלה – רירית אדומה‪ ,‬דמויית נייר‪-‬זכוכית‪ ,‬במחלה חמורה‪ -‬רירית בצקתית‪ ,‬מכוייבת ומדממת‬
‫‪ Pseudo-Polyps ‬יכולים להופיע במחלה ממושכת‬
‫‪ ‬ברמיסיה הרירית תיראה תקינה אך במחלה ממושכת תיתכן רירית אטרופית עם קיצור של הקולון‪ .‬במחלה פולמיננטית ייתכן‬
‫מגה‪-‬קולון‪/‬קוליטיס טוקסית עם סכנה לפרפורציה‪.‬‬
‫פתולוגיה מיקרוסקופית‪:‬‬ ‫פתולוגיה מיקרוסקופית‪:‬‬
‫‪ ‬המחלה חודרת את המוקוזה (טראנס‪-‬מורלית) ויוצרת כיבים אשר ייראו גם מכיוון הסרוזה‪.‬‬ ‫‪ ‬המחלה מוגבלת למוקוזה ולסב‪-‬מוקוזה השטחית בלבד ולא חודרת לשכבות העמוקות יותר – פרט למחלה קשה במיוחד‪.‬‬
‫‪ ‬נגעים מוקדמים – הרס הקריפטות ונגעים מכוייבים‪.‬‬ ‫‪ ‬התמונה ההיסטולוגית בקורלציה לממצאים מקרוסקופיים באנדוסקופיה וכן לתמונה הקלינית‬
‫‪ ‬מאפיינים היסטולוגיים‪ :‬עיוות ארכיטקטורה של הקריפטות (קרפטיטיס)‪ ,‬אגרגטים של תאי דלקת כרונית (לימפואידים‪ ,‬תאי ‪ ‬ניתן למצוא גרנולומות – פתוגנומוני לקרוהן אבל הוא לא שכיח‪ ,‬יופיע ברק במחצית מהביופסיות‬
‫פלסמה)‪ ,‬ניתן לראות גוש ווסקולרי‪ ,‬בצקת‪ ,‬דימומים פוקאליים ותסנין של לימפוציטים ונויטרופילים (בעיקר באיזור‬
‫הקריפטות)‪.‬‬
‫מאפיינים אנדוסקופיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אנדוסקופיים‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה שאינה מערבת רקטום (בד"כ)‬ ‫‪ ‬מחלה מערבת רקטום‬
‫‪ ‬מחלה בלתי‪-‬רציפה הופעה טיפוסית של "אבני מרצפת"‪ ,‬ייתכנו גם ‪Pseudo-Polyps‬‬ ‫‪ ‬כיבים המשכיים והיקפיים‪ ,‬בד"כ קטנים‪ ,‬לא מראה של "אבני מרצפת"‪ ,‬המראה הווסקולרי התקין אינו נראה בגלל הבצקת‬
‫‪ ‬ניתן לראות שינויים גם מהצד החיצוני של המעי‪ .‬שכבת השומן משגשגת – ‪ -Creeping fat‬לא מוגבלת לאיזור ה‪Meso-‬‬ ‫‪ ‬לא אמורות להיות היצרויות (תוצאה של עירוב של כל דופן המעי) – אם קיימות יש לחשוד בגידול‬
‫‪ ‬נראה ארוזיות‪ :‬חסרים ברירית שיכולים להתפתח לכיבים ארוכים יותר‪ ,‬עד לכיבים עמוקים בצורת נחש (‪ ,)serpiginous‬ייתכנו‬ ‫‪ ‬אופייני לראות קו הפרדה ברור בין האיזור הדלקתי לבין האזור הבריא‪.‬‬
‫הצטלקויות‪ ,‬היצרויות ופיסטולות‪.‬‬
‫מראה רדיוגראפי (חוקן באריום)‪:‬‬ ‫מראה רדיוגראפי (חוקן באריום)‪:‬‬
‫‪ ‬מעורבות של המעי הדק שכיחה מאד (וברפט ‪)Terminal Ileum‬‬ ‫‪ ‬ללא מעורבות של המעי הדק‬
‫‪ ‬מראה סגמנטלי ו‪/‬או מראה א‪-‬סימטרי –שכיחים‪ ,‬סטריקטורות שכיחות‬ ‫‪ ‬צינור המעי הופך חלק בגלל ההצטלקויות החוזרות והנשנות‪ ,‬לא מראה סגמנטלי או א‪-‬סימטרי‬

‫‪214‬‬
 ‫קליניקה‪-‬בהתאם למיקום הדלקת‪ ,‬שני דפוסים מרכזיים ‪ :‬חוסם‪/‬פיברו‪-‬סטנוטי‪ ,‬חודר‪/‬גורן לפיסטולות‬
‫‪ :Ileocolitis ‬התייצגות דמוית‪-‬אפנדיציטיס (כאב ‪ ,)RLQ‬מסה נימושה‪ ,‬חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ -‬אך גם עם שלשול משמעותי‬
‫‪ o‬מהלך התקפי‪ ,‬הכאב בד"כ עוויתי‪ ,‬מוקל ע"י מתן צואה‬
‫‪ o‬ירידה במשקל של כ‪ 10-20%-‬כתוצאה משלשול ואנורקסיה‬
‫‪ o‬מסה דלקתית ‪ ,RLQ‬הידבקויות של המזנטריום‪ ,‬הגדלת קשריות לימפה‪ ,‬יכול לחסום אורטר ימני או לגרום לציסטיטיס‬
‫‪ o‬חסימת מעים – בהתחלה עקב הבצקת‪ ,‬בהמשך עקב סטריקטורות‬
‫‪ o‬ייתכנו פיסטולות למעי סמוך‪ ,‬לעור‪ ,‬לשלפוחית השתן‪ ,‬לואגינה‪ ,‬יצירת אבצס‬
‫‪ :Jejunitis ‬אופייני תת‪-‬ספיגה‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬שלשול רב‪ ,‬כמו כן אנמיה מגלובלסטית‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬חסר‬
‫ויטמין ‪ ,D‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ ,‬היפר‪-‬קצליאוריה ונפרוליתיאזיס‪ ,‬חסר ב‪ B3-‬וטימינים מסיסי שומן (‪ )ADEK‬קואגלופתיה‬
‫‪ ‬מחלה קלה‪ :‬עד ‪ 4‬יציאות ביום‪ ,‬מיעוט דם‪ ,‬ללא חום‪ ,‬ללא טכיקרדיה‪ ,‬אנמיה קלה‪,‬‬
‫‪ Colitis ‬ומחלה פרי‪-‬אנאלית‪:‬‬
‫‪ o‬התייצגות חריפה‪ :‬חום נמוך‪ ,‬תשישות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאב בטן עוויתי‪ ,‬המטוכזיה (פחות שכיחה מב‪)UC-‬‬
‫‪ ‬מחלה בינונית‪ 4-6 :‬יציאות ביום‪ ,‬דם בכמות מתונה‪ ,‬חום עד ‪ ,37.5º‬דופק ממוצע עד ‪,90‬‬
‫‪ o‬סיבוכים‪ ,Toxic Megacolon :‬סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות לקיבה‪/‬תריסריון (הקאה פקאלית)‪ ,‬למעי דק (תת‪-‬ספיגה)‪Bacterial ,‬‬
‫‪Overgrowth‬‬
‫‪ o‬במחלה פרי‪-‬אנאלית – אי‪-‬שליטה על סגרים‪ ,‬טחורים‪ ,‬סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות אנו‪-‬רקטליות‪ ,‬אבצסים‬
‫‪ ‬מחלה גסטרו‪-‬דואדנלית‪ :‬בחילות‪ ,‬הקרות‪ ,‬כאב אפיגסטרי (תמונה של גסטריטיס עם ‪ HP‬שלילי)‬
‫קליניקה‪ :‬חומרת הסימפטומים בקורלציה להיקף המחלה במעי‬
‫‪ ‬דמם רקטאלי (עקב הפרוקטיטיס)‪ ,‬מלווה יציאות דמיות‪-‬ריריות ו‪ – Tenesmus-‬לעיתים ייגרום דווקא לעצירות‬
‫‪ ‬שלשול ‪ -‬במיוחד אם ההתפשטות פרוקסימלית‪ ,‬ייתכן שלשול לילי‬
‫‪ ‬כאבי בטן –נדיר‪ ,‬בעיקר אי נוחות‪ ,‬כאב עמום בבטן שמאלית תחתונה (סיגמואיד ורקטום) או עוויתות קלות‬
‫‪ ‬ללא פיסטלות‪ ,‬אבדן משקל בד"כ זניח‪ ,‬פרפורציה אינה שכיחה‬
‫‪ ‬סימפטומים של מחלה קשה‪ -‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫‪ ‬אם המחלה קלה – ייתכן ואפחלו בהתקף לא יהיו סימפטומים סיסטמיים‬
‫סיווג של המחלה לפי חומרה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬קליניקה מתאימה‬
‫‪ ,ESR<30‬באנדוסקופיה אודם‪ ,‬ירידה בציור וסקולרי‪ ,‬גרנולריות עדינה‬ ‫לחיידקים‪,‬‬ ‫שלילית‬ ‫‪ ‬צואה‬
‫פרזיטים ו‪C.diff-‬‬
‫אנמיה קלה‪ ,‬באנדוסקופיה אודם משמעותי‪ ,‬גרנולריות גסה‪ ,‬היעלמות ציור וסקולרי‪,‬‬ ‫‪ ‬אנדוסקופיה תומכת‬
‫דימום במגע‪ ,‬אין התכייבויות‬
‫‪ ‬ביופסיה מהרקטום‪/‬קולון‬
‫‪ ‬מחלה קשה‪ :‬מעל ‪ 6‬יציאות ביום‪ ,‬דם בכמות גדולה בצואה‪ ,‬חום מעל ‪ ,37.5º‬דופק מעל‬
‫‪ ,90‬אנמיה משמעותית‪ ,ESR>30 ,‬באנדוסקופיה דימום ספונטני‪ ,‬התכייבויות‬

‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬

‫‪ ‬מדדי דלקת מוגברים‪CRP ,ESR :‬‬
‫‪ ‬במחלה קשה – לויקוציטוזיס‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬אנמיה‬
‫‪ ‬באנדוסקופיה – היעדר מעורבות רקטום‪ ,Aphtous Ulcers ,‬פיסטולות‪ ,‬מראה "אבני מרצפת"‪ ,‬סטריקטורות (ניתן להרחיב ע"י בלון)‬
‫‪( WCE ‬קפסולה) – מאפשרת הערכה של המעי הדק נוסף על ‪ MRE/CT‬או סדרת צילומים‪ .‬לא לביצוע כשיש סטריקטורות‪.‬‬
‫‪ ‬רדיוגרפיה‪ :‬קפלים מעובים‪ ,‬התכייבויות‪ ,Cobble-stoning ,‬במחלה מתקדמת סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות‪ ,‬מסות דלקתיות‪ ,‬אבצסים‪,‬‬
‫‪( String-Sign‬לומן מוצר מאד)‬ ‫‪ ‬סיגמואידוסקופיה משמשת להערכת פעילות המחלה‪ ,‬תבוצע בד"כ לפני תחילת טיפול‪ ,‬קולונוסקופיה לא תבוצע בעת מחלה‬
‫מרקרים סרולוגיים‪:‬‬
‫‪5-10% – P-ANCA ‬‬
‫‪60-70%- ASCA ‬‬
‫‪55% – OmpC ‬‬
‫‪50-55% – Anti-IL2 ‬‬
‫‪50% – Anti-Cbir1 ‬‬
‫סיבוכים‪ 15%( :‬מהחולים מתייצגים בתחילת המחלה עם סיבוך קשה)‬
‫‪ ‬חסימת מעי (‪)40%‬‬
‫‪ ‬אבצס אגני או בטני (‪- )10-30%‬סיכון מוגבר בנטילת סטרואידים‪ ,‬טיפול ע"י ניקוז תחת ‪ CT‬או ניתוח‬
‫‪ ‬פיסטולות לאיברים סמוכים‬
‫‪ ‬פרפורציה (‪ – )1-2%‬העובדה כי נוצרות פיסטולות מגינה מפני פרפורציה חופשית‪ ,‬לרב תתרחש במעי‪-‬דק‬
‫‪ ‬נוספים‪ :‬דימום‪ ,‬מחלה פר‪-‬אנאלית‪ ,‬תת‪-‬ספיגה‬
‫‪ ‬תהליך זיהומי‪ :‬קמפילובקטר מחקה מראה אנדוסקופי של ‪( UC‬וגם יכול לגרום להתלקחות)‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬ירסיניה (זיהום אופייני ב‪ ,)Terminal Ileum-‬קלוסטרידיום‪ ,E.coli ,‬גונוריאה‪ ,‬כלמידיה וסיפיליס יכולות לגרום לפרוקטיטיס‪ ,‬מיקובקטריה (בעיקר‬
‫‪ ‬קוליטיס איסכמית – שכיח יותר במבוגרים לאחר ניתוחי תיקון מפרצת אאורטה בטנית‪ ,‬מצבי קרישיות יתר או מחלות כל"ד‬
‫‪ ‬מדדי דלקת מוגברים‪ ,CRP ,ESR :‬תרומבוציטוזיס (במעורבות דיסטלית בלבד לא תהיה עליית ‪ CRP‬בד"כ)‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ ‬אנמיה‬
‫‪ Fecal Lactoferrin ‬מוגבר‬
‫‪ Fecal Calprotectin ‬מוגבר‬
‫חריפה‪ ,‬משמשת בעיקר להערכת היקף המחלה‬
‫‪ ‬חוקן באריום (‪( MRI ,CT ,)Single Contradt‬פחות יעילים)‬
‫מרקרים סרולוגיים‪:‬‬
‫‪( 60-70% – P-ANCA ‬וגם שכיחות מוגברת בקרובי משפחה ביחס לאוכלוסיה)‬
‫‪10-15% – ASCA ‬‬
‫סיבוכים‪ 15%( :‬מהחולים מתייצגים בתחילת המחלה עם סיבוך קשה)‬
‫‪ ‬דימום מאסיבי (‪ :)1%‬טיפול בהתקף בד"כ מביא להפסקת דימום‪ ,‬במקרים לא‪-‬שכיחים יש צורך בקולקטומי‬
‫‪ :)5%( Toxic Megacolon ‬קולון רוחבי‪/‬ימני בקוטר מעל ‪ 6‬ס"מ ואבדן ‪ ,Haustra‬ע"ר הפרעה אלקטוליטרית או אופיאטים‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהמקרים ייפתרו ע"י טיפול תרופתי בלבד‪ -‬אין לתת אופייאטים‪ ,‬בשאר המקרים צורך בקולקטומי‬
‫‪ ‬פרפורציה – הסיבוך הכי מסוכן‬
‫‪ ‬סטריקטורות –אינן שכיחות‪ ,‬יש לחשוד בגידול‬
‫‪ ‬סיבוכים פרי‪-‬אנאליים –פחות שכיח‪ ,‬פיסורות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬טחורים‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫במדוכאי חיסון)‪( CMV ,‬בעיקר במדוכאי חיסון)‪ ,HIV ,‬אמבה‪ ,‬תולעים‬
‫‪ ‬דיברטיקוליטיס‬
‫‪ ‬קוליטיס‪/‬אנטריטיס ע"ר הקרנות‬
‫‪ – Solitary Rectal Ulcer Syndrome ‬לא שכיח‬
‫‪ ‬קוליטיס ע"ר נטילת ‪ MMF ,MSAIDs‬או ‪Ipilimumab‬‬
‫‪ ‬קוליטיס א‪-‬טיפיקליים‪Diversion Colitis ,Collagenous Colitis :‬‬

‫‪215‬‬
 ‫ביטויים חוץ‪-‬אינסטינליים‬
‫‪ 15%( Erythema Nodosum‬ב‪ 10% ,CD-‬ב‪ – )UC-‬הופעה בקורלציה לדלקת המעי – נגעים אדומים חמים ורגישים בחלק הקדמי של השוקיים‪ ,‬הקרסוליים‪ ,‬בד"כ מופיע לאחר התקף‪ ,‬במקביל ארתריטי פעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1-12%( :Pyoderma Gangrenosum‬ב‪ ,UC-‬פחות בחולי ‪ – )CD‬נגעים פוסטולריים הנוטים להתכייב‪ ,‬במרכזם רקמה נקרוטית ואקסודאט – בד"כ ע"ג המשטחים הדורסליים של כפות ידיים ורגליים אך ייתכנו גם בזרועות‪ ,‬חזה והפנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינה בקורלציה לדלקת במעי‪.‬‬
‫פסוריאזיס (‪ 5-10%‬מהיחולים) ‪ -‬אינה בקורלציה לדלקת במעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נגעים במוקוזת הפה (אפטות) – בעיקר בחולי ‪CD‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים עוריים‬
‫‪ 75-80%( Perianal Skin-Tags‬מחולי ‪ – )CD‬במיוחד אם הקולון מעורב‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Pyoderma Vegetans‬נגעים מתכייבים בעיקר באיזורי חיכוך‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Pyostomatitis Vegetans‬ריבוי מיקרו‪-‬אבצסים בחלל הפה‪ ,‬ע"ג החניכיים והחיך‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Sweet Syndrome‬נגעים אדומים בולטים מלווים בחום‪ ,‬כיבים בפה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי פרקים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Metastatic CD‬גרנולומות עוריות ‪ -‬נדיר‬ ‫‪‬‬
‫ארתריטיס פריפרית (‪ 15-20%‬מהמקרים‪ ,‬יותר ב‪ – )CD-‬מחלה אוליגו‪/‬פולי‪-‬ארתריטית נודדת‪ ,‬א‪-‬סימטרית‪ ,‬המערבת בד"כ פרקים גדולים בגפיים (ברך‪ ,‬קרסול)‪ .‬נוטה להחמיר במקביל לדלקת המעי‪ .‬הטיפול במחלת המעי בד"כ משפר‬ ‫‪‬‬
‫גם את הביטויים במפרקיים‪.‬‬
‫ארתריטיס מרכזית‪( AS -‬כ‪ 10%-‬מהמקרים‪ ,‬יותר ב‪ – )CD-‬שכיחות גבוהה של חולים מבטאים ‪ , HLA-B27‬מעורבות של עמ"ש לומברי‪ ,‬אגן‪ ,‬סימפטומים אופיניים של נוקשות וכאבי גב תחתון‪ .‬מהלך הדרגתי ופרוגרסיבי עם פגיעה בעמ"ש‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים ראומטיים‬
‫(‪ .)Ankylosing‬אינה בקורלציה למחלת המעי וטיפול במחלת המעי ע"י כריתה או סטרואידים אינו משפיע‪ .‬ניתן לטפל ב‪.anti-TNF-‬‬
‫‪ Sacro-iliitis‬סימטרי (שכיחות שווה ב‪ CD-‬ו‪ -)UC-‬בד"כ א‪-‬סימפטומטי‪ ,‬אינו בקורלציה למחלת המעי ולא תמיד מתקדם ל‪ AS-‬של ממש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Anterior Uveitis / Iritis‬ללא קורלציה למחלת המעי‪ ,‬יכולה להופיע אפילו לאחר כריתת המעי‪ .‬הטיפול בסטרואידים סיסטמיים באופן מיידי ע"מ למנוע פגיעה בראייה‬ ‫‪‬‬
‫‪Conjuctivitis‬‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים עיניים‬
‫‪ ,3-4%( Episcleritis‬יותר ב‪)UC-‬‬ ‫‪‬‬
‫כבד שומני (‪ -)50%‬ע"ר תזונה לקוייה‪ ,‬נטילת סטרואידים ודלקת כרונית‬ ‫‪‬‬
‫אבנים בדרכי מרה –יותר ב‪ ,CD-‬ע"ר פגיעה בהפרשה וספיגה של מלחי מרה‬ ‫‪‬‬
‫‪( PSC‬יותר שכיח בחולי ‪ ,5% – UC‬כמו כן ב‪ 50-75%-‬מחולי ‪ PSC‬יש ‪ – )IBD‬דלקת של דרכי המרה הפנים וחוץ‪-‬כבדיות אשר עלול להביא לשדחמת ואס"ק כבד תוך ‪ 5-10‬שנים‪ .‬אינו בקורלציה למחלת המעי‪ .‬יש חפיפה גנטית עם ‪ UC‬וניתן‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים הפטו‪-‬ביליאריים‬
‫לראות בשכיחות גבוהה בשניהם ‪ .P-ANCA‬סימפטומים של חסימת דרכי מרה (צהבת‪ ,‬גרד)‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬עייפות‪ .‬אבחנה ע"י ‪( MRCP/ERCP‬סטריקטורות וחלקים תקינים לסירוגין)‪ .‬חולי ‪ IBD‬וגם ‪ PSC‬בסיכון מוגבר‬
‫לסרטן הקולון ולכן חייבים לעבור קולנוסקופיה וביופסיות כל שנה‪ .‬טיפול ע"י ‪ Ursodiol‬וסטנט אנדוסקופי‪ -‬טיפול חלקיים בלבד‪ ,‬אינם משנים את מהלך המחלה‪.‬‬
‫אבני קלציום‪-‬אוקסלאט במע' השתן (‪ ,10-20%‬בעיקר בחולי ‪ CD‬שעברו כריתת מעי דק) – עקב קשירה מוגברת של קלציום לחומצות שומן (שלא נספגו בגלל היעדר המעי) יש עלייה באוקסלאט החופשי אשר שוקע בכליות‬ ‫‪‬‬
‫פיסטולות‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים אורולוגיים‬
‫חסימות שופכנים‬ ‫‪‬‬
‫ירידה במסת העצם (‪ 3-30%‬מהחולים) – בעיקר עקב שימוש ממושך בסטרואידים‪ ,‬ציקלוספורין‪ MTX ,‬ותזונה דרך ‪ ,TPN‬כמו כן תת‪-‬ספיגה עקב ציטוקינים מרובים‪ .‬כתוצאה מכך עלייה בשכיחות שברים – יותר ב‪UC-‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים מטבוליים‬
‫אוסטאו‪-‬נקרוזיס – סיבוך של הטיפול הממושך בסטרואידים‪ ,‬הכי שכיח בירך‪ ,‬בברכיים ובכתפיים‬ ‫‪‬‬
‫עלייה באירועים תרמובו‪-‬אמבוליים – עורקיים וורידיים‪ ,‬גם במחלה שאינה‪-‬פעילה‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות קרדיאלית‪ -‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‬ ‫‪‬‬
‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות נוספות‬
‫עמילואידוזיס משנית למחלה ממושכת‪ ,‬בעיקר ‪CD‬‬ ‫‪‬‬
‫פנקראטיטיס (נדיר)‬ ‫‪‬‬
‫‪CD‬‬ ‫‪UC‬‬
‫סיכון מוגבר של דיספלזיה אפיתליאלית של הקולון‪ -‬ולכן סיכון מוגבר לקרצינומה‪ .‬בקורלציה לחומרת ומשך ‪ ‬סיכון מוגבר לקרצינומה של הקולון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬מחלה ממושכת ו‪/‬או נרחבת‪ ,‬רקע משפחתי של ‪ ,PSC ,CRC‬סטריקטורות‪ ,‬מעקפי‪-‬קולון‬ ‫המחלה‬
‫גורמי סיכון‪ :‬מחלה ממושכת (מעל ‪ 10‬שנים)‪ ,‬מחלה נרחבת (פאן‪-‬קוליטיס) רקע משפחתי של ‪  ,PSC ,CRC‬מחייב מעקב ע"י קולונוסקופיה אחת לשנה‪-‬שנתיים לאחר ‪ 8-10‬שנות מחלה נרחבת‪ ,‬אם יש סטריקטורות ולא ניתן‬ ‫‪‬‬
‫ממאירות‬
‫לבצע – ניתוח‪.‬‬ ‫סטריקטורות‪ ,‬פוליפים פוסט‪-‬דלקתיים בקולונוסקופיה‬
‫מחייב מעקב ע"י קולונוסקופיה אחת לשנה‪-‬שנתיים לאחר ‪ 8-10‬שנות פאן‪-‬קוליטיס (‪ )E3‬או קוליטיס של צד‪  -‬שכיחות מוגברת גם של ‪ ,NHL‬לוקמיה‪ Squamous-Cell Carcinoma ,MDS ,‬של האנוס או הרקטום‪ ,‬סרטן מעי‪-‬דק‬ ‫‪‬‬
‫(‪– )Adenocarcinoma‬סיכון מוגבר מעט‬ ‫שמאל (‪ )E2‬לאחר ‪ 12-15‬שנים‬
‫הימצאות דיספלזיה היא אינדיקציה לקולקטומיה –גם בהיעדר ממאירות של ממש‬ ‫‪‬‬

‫‪216‬‬
 ‫טיפול ב‪IBD-‬‬
‫ת"ל‬ ‫אינדיקציות ומאפיינים‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫תגובות שאינן‪-‬תלויות מינון‪:‬‬ ‫תגובות תלויות מינון‪:‬‬ ‫‪ ‬יעילות בהשריית רמיסיה גם ב‪ UC-‬וגם ב‪CD-‬‬ ‫‪Sulfasalazine ‬‬
‫‪ ‬מחייבות בדיקת שתן ותפקודי כלייה‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬תגובות אלרגיות‬ ‫‪ o‬טיפול הבחירה ל‪ UC-‬קלה‪/‬בינונית‬ ‫תרופות חדשות ללא סולפה‬
‫אחת לשנה‬ ‫‪ ‬הפטיטיס‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‬ ‫(רעילות סיסטמית מופחתת)‪:‬‬
‫‪ ‬פנאומוניטיס‬ ‫‪ ‬אנורקסיה‬ ‫‪ ‬יעילות כטיפול אחזקה ב‪ UC-‬בלבד‬ ‫‪Olsalazine ‬‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית והמטוריה‬ ‫‪ ‬בחילות הקאות (בגלל מרכיב‬ ‫‪ ‬פועלים במשך ‪ 2-4‬שבועות‬ ‫‪Balsalazide ‬‬ ‫‪5-ASA‬‬
‫‪( Delzicol ‬לקולון)‬ ‫)‪(Mesalamine‬‬
‫‪ ‬החמרת קוליטיס פרדוקסלית‬ ‫הסולפה)‬
‫‪ ‬פנקראטיטיס‬ ‫‪ ‬איבוד שיער‬ ‫‪( Lialda ‬אילאו‪-‬קולון)‬
‫‪ ‬א‪-‬גרנולוציטוזיס‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪)XR( Apriso ‬‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגת פולאט‬ ‫‪ -Olsalazine ‬שלשולים‬ ‫‪( Pentasa ‬קיבה עד הקולון)‬
‫אינן‪-‬תלויות מינון‪:‬‬ ‫תלויות מינון‪:‬‬ ‫‪ ‬יעילות בהשריית רמיסיה גם ב‪ UC-‬וגם ב‪ – CD-‬ניתנות בהתקף ויש‬ ‫פרדניזון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אוסטאו‪-‬נקרוזיס ופיברוזיס של העצם‬ ‫‪ ‬אגירת נוזלים‬ ‫להוריד מינון הדרגתי‬ ‫הידרוקורטיזון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סטרייה‬ ‫‪ o‬יעילות טובה ברב החולים עם ‪ UC‬בינונית‪/‬חמורה‬ ‫מתיל‪-‬פרדניזולון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פיזור שומן (‪Buffalo ,Moon Face‬‬ ‫‪ o‬טיפול טופיקלי יעיל ב‪ UC-‬דיסטלית‬ ‫‪– )Uceris( Budenoside‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)Hump‬‬ ‫‪ o‬משרים רמיסיה בכ‪ 60-70%-‬מחולי ‪CD‬‬ ‫משתחרר רק בקולון‪ ,‬מיעוט‬
‫סטרואידים‬
‫‪ ‬היפר‪-‬גליקמיה‬ ‫ת"ל)‬
‫‪ ‬קטרקט‬
‫‪ ‬מיופתיה‬ ‫‪ ‬אינם יעילים בשתי המחלות כטיפול אחזקה‬
‫‪ ‬פגיעה פסיכיאטרית ורגשית‬
‫‪ ‬סימפטומי גמילה‬
‫‪ ‬ת"ל של פלאג'יל‪ :‬בחילה‪ ,‬טעם מתכתי בפה‪ ,‬נוירופתיה פריפרית הפיכה‬ ‫ב‪ -UC-‬טיפול לאחר קולקטומיה אם מתפחת זיהום של ה‪ ,Pouch-‬לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪Metronidazole ‬‬
‫לטיפול במחלה פעילה‬ ‫‪Ciprofloxacin ‬‬
‫‪ ‬ת"ל של ציפרופלוקסצין‪ :‬פגיעה בגידים‪ ,‬קרע של גיד אכילס‬ ‫ב‪ - CD-‬קו ראשון לטיפול בפיסטולות ו‪/‬או מחלה פרי‪-‬אנאלית וכן‬ ‫‪‬‬ ‫אנטיביוטיקה‬
‫כטיפול מונע לאחר כריתת אילאום‬
‫כטיפול אחזקה – קו שני לאחר ‪5-ASA‬‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫בחילות‪ ,‬חום‪ ,‬פריחה‬ ‫‪‬‬ ‫כתוספת טיפול למחלה תלוית‪-‬סטרואידים (או ‪)Steroid sparing‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪6-MP ‬‬
‫‪ ‬בדיקות תפקודי כבד‬ ‫הפטיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול אחזקתי בשתי המחלות‬ ‫‪‬‬ ‫‪Azathioprine (Imurane) ‬‬
‫‪CBC ‬‬ ‫פנקראטיטיס (‪ – )3-4%‬בעיקר בשבועות הראשונים‪ ,‬הפיך עם הפסקת התרופה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – CD‬פרופילקסיס לאחר ניתוח או מחלה פריאנאלית פעילה ופיסטולות‬ ‫‪‬‬
‫נגזרות של פורין‬
‫דיכוי מח‪-‬עצם (בעיקר לויקופניה)‪ -‬תופעה מאוחרת ותלוית מינון‬ ‫‪‬‬
‫סיכון מוגבר פי ‪ 4‬לפתח לימפומה‬ ‫‪‬‬
‫במצבי חסר באנזים ‪– TMPT‬סיכון לטוקסיות עקב הצטברות מטבוליטים‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫לויקופניה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬השריית רמיסיה והפחתת מינוני סטרואידים‬
‫‪ ‬בדיקות תפקודי כבד‬ ‫פיברוזיס של הכבד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬טיפול אחזקה בחולי ‪CD‬‬ ‫)‪Methotrexate (MTX‬‬
‫‪CBC ‬‬ ‫‪Hypersensitivity Pneumonitis‬‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫‪ ‬החמרת מיוזיטיס ע"ר סטטינים‬ ‫אס"ק כליות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יעילה במיוחד ב‪ UC-‬קשה שאינה מגיבה לסטרואידים (טיפול‬
‫‪ ‬תפקודי כלייה והתאמת מינון בהתאם‬ ‫‪ ‬פרכוסים‬ ‫יל"ד‬ ‫‪‬‬ ‫אלטרטיבי לקולקטומיה)‬
‫‪ ‬זיהומים אופורטוניסטיים (‪)PCP‬‬ ‫היפרפלזיית חניכיים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מאפשרת שמירת רמיסיה אם הוחל טיפול ב‪6-MP/AZA-‬‬ ‫‪Cyclosporine‬‬
‫‪ ‬אנפילקסס‬ ‫היפר‪-‬טריכוזיס (שיעור)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מוות‬ ‫כאבי ראש‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫טיפול בילדים עם מחלה רפרקטורית‬ ‫‪‬‬
‫טיפול במבוגרים עם מחלה מפושטת של המעי הדק‬ ‫‪‬‬
‫‪Tacrolimis‬‬
‫‪ UC‬או ‪ CD‬רפרקטורית או תלוית‪-‬סטרואידים‬ ‫‪‬‬
‫‪ CD‬פיסטולרית רפרקטורית‬ ‫‪‬‬

‫‪217‬‬
‫‪ ‬כיום מקובל להתחיל כבר בתחילת הטיפול ב‪ CD-‬וב‪  UC-‬פיתוח נוגדנים כנגד התרופה והפחתת יעילותה‪ .‬ניתן להעלות רמה‪ ,‬להגדיל את קצב המינון או להחליף בין הנוגדנים השונים ע"מ‬ ‫‪Infliximab‬‬ ‫‪‬‬
‫לנסות להתגבר על התופעה‪.‬‬ ‫בינוניות‪/‬קשות בתרופות ביולוגיות ע"מ למנוע את סיבוכי המחלה‪.‬‬ ‫(הומאני‬ ‫‪Adalimumab‬‬ ‫‪‬‬
‫משפר איכות חיים‪ ,‬מקטין נכות‪ ,‬עייפות ודיכאון‪ ,‬מפחית אשפוזים ‪ ‬שכיחות מוגברת של לימפומות מסוג ‪NHL‬‬ ‫רקומביננטי)‬
‫וניתוחים‪.‬‬
‫‪ ‬פסוריאזיס‬ ‫‪Certolizumab Pegol‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Anti-TNF‬‬
‫‪ ‬ריאקטיבציה של ‪ TB‬לטנטי ושאר זיהומים אופרוטוניסטיים – מחייב ביצוע ‪ PPD‬או בדיקה אחרת לשחפת חבויה‬ ‫‪Golimumab‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פגיעה כבדית עקב רה‪-‬אקטיבציה של ‪ ,HBV‬פגיעה אוטו‪-‬אימונית או כולסטזיס‬
‫‪ ‬נויריטיס אופטית‪ ,‬התלקחויות של ‪ ,MS‬פרכוסים‬
‫‪ ‬החמרת סימפטומים של ‪ CHF‬בחולים ‪NYHA 3-4‬‬
‫‪( PML ‬גורמי סיכון‪ ,JC-virus :‬טיפול ממושך‪ ,‬טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי קודם) – מחייב ‪ ELISA‬ל‪ JC-‬טרם התחלת טיפול‬ ‫‪ ‬השריית רמיסיה וטיפול אחזקתי ב‪ CD-‬רפרקטורי ל‪anti-TNF-‬‬ ‫)‪Natalizumab (Tysabri‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Anti-Integrin‬‬
‫‪ ‬מתאים למי שחיובי ל‪JC-virus-‬‬ ‫‪ ‬טיפול ביולוגי חלופי לחולים שלא סבלו ‪anti-TNF‬‬ ‫‪Vedolizumab‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי ‪ CD‬מגיבים לצום והזנה ע"י ‪ TPN‬עקב היעדר חשיפה של מע' העיכול לאנטיגנים במזון‪ ,‬ניתן לתת תזונה מפורקת ברמות שוות – אלו מאפשרים השגת רמיסיה אך לא מאפשרים טיפול אחזקה‬ ‫‪‬‬
‫תזונה‬
‫חולי ‪ UC‬אינם מגיבים לשינויים תזונתיים כאלו‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ב‪ CD-‬עם פיסטולות (מהקל לכבד)‬
‫‪ ‬ניקוז אבצסים ואנטיביוטיקה‬
‫‪± Anti-TNF ‬‬
‫‪ 6-MP ‬או ‪ Azathioprine‬או ‪MTX‬‬
‫‪ Natalizumab ‬או ‪Vedolizumab‬‬
‫‪ ‬תזונת ‪ TPN‬בלבד‬
‫טיפול ב‪ CD-‬בינוני‪-‬חמור (מהקל לכבד)‬
‫‪ 6-MP ‬או ‪ Azathioprine‬או ‪ MTX‬וגם‪:‬‬
‫‪Anti-TNF ‬‬
‫‪ Natalizumab ‬או ‪Vedolizumab‬‬
‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪IV‬‬
‫‪ ‬תזונת ‪ TPN‬בלבד‬
‫טיפול ב‪ CD-‬קל‪-‬בינוני (מהקל לכבד)‬
‫‪( Budenoside ‬קולון ימני‪/‬אילאום)‬
‫‪( Sulfasalazine ‬קולון)‬
‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪)Prednisone( PO‬‬
‫‪ 6-MP ‬או )‪Azathioprine (Imurane‬‬
‫‪Anti-TNF ‬‬
‫טיפול ב‪ UC-‬בינוני‪-‬חמור (מהקל לכבד)‬
‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪PO‬‬
‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪IV‬‬
‫‪ 6-MP ‬או )‪Azathioprine (Imurane‬‬
‫‪Anti-TNF ‬‬
‫‪ Cyclosporine IV ‬או ‪Vedolizumab‬‬
‫טיפול ב‪ UC-‬קל‪-‬בינוני (מהקל לכבד)‬
‫‪ 5-ASA ‬טופיקאלי ו‪/‬או רקטלי‬
‫‪ ‬סטרואידים טופיקאליים‬
‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪PO‬‬
‫‪ 6-MP ‬או )‪Azathioprine (Imurane‬‬
‫‪Anti-TNF ‬‬

‫‪218‬‬
 ‫אנדוסקופיה‬
‫סיבוכים‬ ‫אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי לפני פרוצדורה אנדוסקופית‬ ‫סקרינינג ל‪ CRC-‬ע"פ קבוצות באוכלוסיה‪:‬‬
‫‪ ‬דיכוי נשימה עקב תרופות הרדמה‬ ‫‪ ‬ביצוע ‪ ERCP‬עקב חסימת ‪– Bile Duct‬בהיעדר כולנגיטיס‪ ,‬אם ידוע שהניקוז לא‬ ‫‪ ‬מבוגרים בריאים א‪-‬סימפטומטיים בגיל ‪ 50‬ומעלה ללא כל גורם סיכון‪:‬‬
‫יהיה מלא (עקב ‪ Sclerosing Cholangitis‬או סטריקטורות – יש להמשיך‬ ‫‪ o‬קולונוסקופיה כל ‪ 10‬שנים (שיטת הסקירה המועדפת)‬
‫‪ ‬דימום‪ ,‬פרפורציה‪ -‬סיכון קטן מאד בפרוצדורות רגילות‪ ,‬סיכון של עד ‪5%‬‬ ‫אנטיביוטיקה גם לאחר הפרוצדורה‬ ‫‪ o‬בדיקת דם סמוי בצואה –אחת לשנה‪ ,‬אם תוצאה חיובית‪ -‬קולונוסקופיה‬
‫בפרוצדורות תרפויטיות כמו ‪ EMR‬או ‪( ESD‬כריתה של ממצאים בוושט‪ ,‬בקולון‬ ‫‪ o‬קולונוסקופיה וירטואלית כל ‪ 5‬שנים‪ -‬אם תוצאה חיובית‪ -‬קולונוסקופיה‬
‫או ברקטום) ‪.‬‬ ‫‪ ‬איסוף ב‪ ERCP-‬של נוזל פנקראטי סטרילי (פסאודו‪-‬ציסטה או נקרוזיס) המשכי‬ ‫‪ o‬סיגמואידוסקופיה גמישה כל ‪ 5‬שנים (אינה מאתרת גידולים פרוקסימליים)‬
‫פרפורציה בנוכחות סימני שוק‪ -‬מחייב לפרוטומיה דחופה‪.‬‬ ‫ל‪ –Pancreatic Duct-‬יש להמשיך אנטיביוטיקה גם לאחר הפרוצדורה‬ ‫‪ o‬חוקן באריום ‪ Double Contrast‬כל ‪ 5‬שנים – פחות רגישה מ‪CT-‬‬
‫‪ ‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה שנמצאו לו אדנומות טובולארית קטנות בלבד‪:‬‬
‫‪ ‬ניקוז טרנס‪-‬מוראלי של נוזל פנקראטי סטרילי (פסאודו‪-‬ציסטה או נקרוזיס)‬ ‫סקירה כמו לאוכלוסיה כללית‬
‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪ ‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪ CRC‬או אדנומה מתקדמת מעל גיל ‪ :60‬יש‬
‫‪ ‬ביצוע ‪ FNA‬דרך ‪ EUS‬של ממצא ציסטי לאורך ה‪ GIT-‬לרבות במדיאסטינום‬ ‫לבצע קולונוסקופיה כל ‪ 10‬שנים אך להתחיל כבר מגיל ‪40‬‬
‫‪ ‬ב‪ ERCP-‬יש סיכון מוגבר‪:‬‬ ‫‪ ‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪ CRC‬או אדנומה מתקדמת מתחת לגיל ‪ 60‬או‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס ב‪ 5%-‬מהחולים‬ ‫‪ ‬בכל החולים אשר עוברים הכנסת צינור הזנה אנדוסקופי‬ ‫שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם ‪/CRC‬אדנומה מתקדמת בכל גיל‪:‬‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס בעד ‪ 30%‬עם תפקוד פגוע של הספינקטר ע"ש ‪Oddi‬‬ ‫קולונוסקופיה כל ‪ 5‬שנים החל מגיל ‪ 40‬או ‪ 10‬שנים מוקדם מגיל הגילוי של קרוב‬
‫‪ o‬דימום ב‪ 1%-‬מהפרוצדורות לחיתוך הספינקטר‬ ‫‪ ‬בכל חולי הצירוזיס עם דימום ‪ -GI‬יש לתת כבר מיד בתחילת האשפוז‬
‫המשפחה (המוקדם מביניהם)‬
‫‪ o‬ייתכנו גם ‪ ,Ascending Cholangitis‬יצירת ‪ ,Pseudo-Cyst‬פרפורציה רטרו‪-‬‬ ‫‪ ‬ידוע על ‪ :FAP‬סיגומאידוסקופיה או קולונוסקופיה כל שנה – החל מגיל ‪10-12‬‬
‫פריטונאלית ויצירת אבצסים‬ ‫‪ ‬ידוע על ‪ :HNPCC‬קולונוסקופיה כל שנתיים החל מגיל ‪( 20-25‬או ‪ 10‬שנים לפני‬
‫הגילוי של קרוב המשפחה‪ -‬המוקדם מביניהם) עד גיל ‪ ,40‬לאחר גיל ‪40‬‬
‫‪ ‬בהכנסת צינור הזנה אנדוסקופי (‪ – )PEJ/PEG‬סיכון מוגבר לסיבוכים (‪– )10-15%‬‬ ‫קולונוסקופיה כל שנה‬
‫‪ o‬בעיקר זיהומים של הפצע‬ ‫המלצות לטיפול אנדוסקופי תחת אנטי‪-‬קואגולציה‬ ‫תדירות חזרה על קולונוסקופיה בהינתן שהיו ממצאים בבדיקה‪:‬‬
‫‪ o‬פציאיטיס‬ ‫סיכון נמוך לדימום (גסטרוסקופיה‪ ,‬קולונוסקופיה עם‪/‬בלי ביופסיות‪ EUS ,‬ללא ‪,FNA‬‬ ‫‪ ‬חולה עם ‪ 1-2‬פוליפים קטנים (עד ‪ 1‬ס"מ) מסוג אדנומה ‪: Low-Grade‬‬
‫‪ o‬פנאומוניה‬ ‫‪ ERCP‬עם סטנט‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך ‪ 5-10‬שנים‬
‫‪ o‬דימום‬ ‫סיכון גבוה לדימום (קולונוסקופיה או גסטרוסקופיה עם הרחבה‪ ,‬כריתת פוליפים או‬ ‫‪ ‬חולה עם פוליפ היפרפלסטי קטן מ‪ 1-‬ס"מ בסיגמואיד או רקטום‪:‬‬
‫‪Buried Bumper Syndrome o‬‬ ‫אבלציה תרמית‪ FNA ,‬תחת ‪ ERCP ,EUS‬עם ביצוע חיתוך בספינקטר או ניקוז‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך ‪ 5-10‬שנים‬
‫‪ o‬פגיעה בקולון‬ ‫פסאודו‪-‬ציסטה)‬ ‫‪ ‬חולה עם אדנומה ססילית או פוליפ שטוח קטנים מ‪ 1-‬ס"מ‪:‬‬
‫יש לחזור על הביופסיה תוך ‪ 5‬שנים‬
‫קומדין‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולה עם ‪ 3-9‬פוליפים אדנומטוטיים או אדנומה מעל ‪ 1‬ס"מ או ‪ High-Grade‬או‬
‫‪ o‬סיכון נמוך לדימום‪ :‬אין צורך להפסיק‪ ,‬רק לוודא ש‪ INR-‬אינו סופרה‪-‬תרפויטי‬ ‫אדנומה מסוג ‪:Villous‬‬
‫‪ o‬סיכון גבוה לדימום‪ :‬יש להפסיק נטילה כ‪ 5-‬ימים לפני הפרוצדורה ולוודא כי ה‪-‬‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך ‪ 3‬שנים ולהמשיך לפי הממצא בקולנוסקופיה הבאה‬
‫‪ INR‬מתחת ל‪ ,1.5-‬ניתן לשקול מעבר להאפרין (עם חפיפה)‬ ‫‪ ‬חולה עם אדנומה ססילית או פוליפ שטוח גדולים מ‪ 1-‬ס"מ‪:‬‬
‫‪NOACS‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש לחזור על הביופסיה תוך ‪ 3‬שנים‬
‫‪ o‬סיכון נמוך לדימום‪ :‬אין צורך להפסיק‬ ‫‪ ‬מעל ‪ 10‬אדנומות‪:‬‬
‫‪ o‬סיכון גבוה לדימום‪ :‬יש להפסיק נטילה כ‪ 1-5-‬ימים לפני בהתאם לתרופה‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך פחות מ‪ 3-‬שנים בהתאם לשיקול דעת קליני‬
‫הפארין‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולה עם סרטן הקולון‪ :‬יש לחזור על הבדיקה תוך שנה‬
‫‪ o‬סיכון נמוך לדימום‪ :‬אין צורך להפסיק‬ ‫‪ ‬לאחר הסרה של פוליפ ססילי (שטוח)‪ :‬יש לוודא הסרה מלאה תוך ‪ 2-6‬חודשים‬
‫‪ o‬סיכון גבוה לדימום‪ :‬הפסקה של ‪ 4-6‬שעות ב‪ ,UFH-‬דילוג על מנה אחת לפני‬ ‫‪ ‬הסרה בלתי‪-‬מלאה של פוליפ שטוח מעל ‪ 1‬ס"מ‪ :‬בדיקה תוך ‪ 2-6‬חודשים‬
‫הפרוצדורה ב‪( LMWH-‬קלקסאן)‬ ‫תדירות ביצוע קולונוסקופיה בחולי ‪IBD‬‬
‫אספירין – בכל מקרה אין צורך להפסיק‬ ‫‪‬‬ ‫‪ UC ‬נרחבת (פאן‪-‬קוליטיס) או ‪ CD‬מעל ‪ 8‬שנים‪ :‬קולונוסקופיה כל ‪ 1-3‬חודשים‬
‫‪ UC ‬שמאלית (‪ )E2‬מעל ‪ 15‬שנים‪ :‬קולונוסקופיה כל ‪ 1-3‬חודשים‬

‫‪219‬‬
 ‫ערכי בילירובין תקינים במבוגר‪:‬‬
‫‪0.3-1 mf/dL: Total Bilirubin ‬‬
‫‪<0.4 mg/dL :Direct Bilirubin ‬‬

‫סיבות להיפר‪-‬בילירובינמיה ישירה‪:‬‬

‫‪ ‬רוטור‬
‫‪ ‬דובין‪-‬ג'ונסון‬
‫חשד‬
‫‪Benign Recurrent Intrahepatic ‬‬
‫ל‪PBC -‬‬
‫)‪Cholestasis (BRIC‬‬

‫פגיעה בהפרשת בילירובין‬

‫פגיעה בצימוד בילירובין‪-‬‬

‫יש עלייה בבילירובין כולל‬ ‫עלייה קלה (עד ‪)300IU/L‬‬
‫וירידה בילירובין מצומד‪,‬‬ ‫תיתכן בכל פגיעה כבדית‬
‫ללא כל הפרעה אחרת‬ ‫‪ ALT ‬ספציפי יותר לכבד‬
‫בתפקודי כבד‬ ‫‪ AST:ALT>2 ‬מכווין‬
‫‪ - Crigler-Najjar‬מחלה‬ ‫למחלה ע"ר אלכוהול‬
‫דומה‪ ,‬קשה יותר‬

‫סיבות להיפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה‬

‫‪ ‬המוליזה‬
‫‪ ‬אריתרופאזה בלתי‪-‬תקינה‪ :‬תלסמיה‪,‬‬
‫אנמיה מגלובלסטית‪ ,‬פורפיריה ומחלות‬
‫קונגניטליות נוספות‬
‫‪ ‬ספיגת המטומות‬
‫‪ ‬תרופות הפוגעות ב‪ :Uptake-‬ריפאמפין‬
‫ועוד‬
‫‪ ‬צהבת פיזיולוגית של היילוד‬
‫‪ ‬ג'ילברט‬
‫‪ ‬קריגלר‪-‬נאג'אר‬

‫‪220‬‬
 ‫אין צורך‬
‫ב‪HAV-‬‬
‫המוכרומטוזיס‬ ‫‪PBC‬‬
‫‪PSC‬‬

‫ווילסון‬
‫‪AIHA‬‬

‫‪AIHA‬‬
‫ווילסון‬
‫‪AIHA‬‬

‫‪221‬‬
 ‫היפר‪-‬בילירובינמיה מעורבת או בעיקר ישירה‬ ‫היפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה‬
‫פגיעה בהפרשת בילירובין‬ ‫פגיעה ב‪ Uptake -‬הכבדי או בצימוד בילירובין‬ ‫ייצור יתר של בילירובין‬
‫הפרעות גנטיות בהפרשה כבדית של בילירובין‪:‬‬ ‫ירידה נרכשת ב‪ Uptake-‬של בילירובין אל הכבד‪:‬‬ ‫המוליזה‪:‬‬
‫‪ :)AR( Dubin-Johnson Syndrome ‬היפרבילירובינמיה קלה (‪ ,)2-5mg/dL‬בד"כ‬ ‫‪ ‬משני לטיפול תרופתי ב‪ Novobiocin ,Rifampin-‬ולחומר ניגוד כוליציסטוגרפי‬ ‫‪ ‬בד"כ תגרום להיפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה קלה בנוכחות תפקודי כבד תקינים‪.‬‬
‫א‪-‬סימפטומטית וללא כל הפרעה בתפקודי כבד או עלייה ברמות מלחי מרה‪.‬‬ ‫רמת בילירובין מעל ‪ 4mg/dL‬או בילירובין ישיר מעל ‪ - 15%‬חשד למחלה כבדית‬
‫העלייה ברמת הבילירובין בעיקר תחת שימוש ב‪ OCT-‬או הריון‪ ,‬היא מלווה‬ ‫צהבת פיזיולוגית של היילוד‪:‬‬ ‫במקביל‪.‬‬
‫בבילירובינוריה ותיתכן הגדלת טחול ו‪/‬או כבד ו‪/‬או צהבת‪.‬‬ ‫‪ ‬נובעת מחוסר בשלות של ‪( UGT1A1‬האנזים האחראי על הקוניוגציה) וכן עקב חסר‬ ‫יש יצירה מוגברת של אבני מרה הבנויות מבילירובין (ולא כולסטרול)‬
‫אופייני‪ -‬פיגמנטציה של ההפטוציטים בביופסיה והפרשת ‪ Corporphyrin I‬בשתן‪.‬‬ ‫התפתחות של פלורה הטבעית במעי (ולכן היעדר מטבוליזם שלו ליורו‪-‬בילינוגן)‪.‬‬ ‫‪ o‬תורשתית‪ :‬ספרוציטוזיס‪ ,‬אליפטוציטוזיס‪ ,G6PD ,‬מחסור ב‪ ,PK-‬משבר של‬
‫‪ ‬רב היילודים יפתחו היפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה קלה (עד ‪ )5-10mg/dL‬בימים‬ ‫אנמיה חרמשית‬
‫‪ :)AR( Rotor Syndrome ‬היפרבילירובינמיה קלה ובילירובינוריה‪ ,‬מאפיינים‬ ‫‪ 2-5‬ללידה‪.‬‬ ‫‪ o‬נרכשת‪ :‬מיקרו‪-‬אנגיופטית על סוגיה‪ ,PNH ,‬אוטו‪-‬אימונית‪ ,‬ע"ר מלריה‬
‫דומים ל‪.DJS-‬‬ ‫חשוב לזכור שבהמוליזה כרונית יש סיכון מוגבר ליצירת אבני פיגמנט ( ‪  Calcium‬המוליזה‪/‬פגות מעלות את הסיכון להיפרבילירובינמיה משמעותית יותר‪.‬‬
‫בשונה מ‪ DJS-‬אין פיגמנטציה של הכבד‪.‬‬ ‫‪ ‬הסכנה בעלייה חריפה (מעל ‪ )20mg/dL‬היא היווצרות קרניטקרוס ופגיעה‬ ‫‪ )Bilirubinate‬אשר עלולות לגרום ל‪ Chledocholithiasis-‬ולחסימת דרכי מרה‪.‬‬
‫נוירולוגית‪.‬‬
‫‪ :)AR( Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC) ‬התקפים‬ ‫‪ ‬הטיפול ע"י פוטו‪-‬תרפיה (הפיכה למטבוליט מסיס יותר ועידוד פינוי)‪.‬‬
‫חוזרים של צהבת וגרד אשר מקדים אותם פרודקום של חולשה‪ ,‬עליית טרנס‪-‬‬ ‫הפרעה באריתרופאזיס‪ :‬הרס מאסיבי של האריתרוצטים‪ ,‬בכמות גדולה מהרגיל‬
‫אמינאזות ולאחר מכן עליית ‪ ,ALP‬בילירובין ישיר‪ ,‬צהבת וגרד‪.‬‬ ‫צהבת של הנקה‪:‬‬ ‫‪ ‬תלסמיה‬
‫המחלה התקפית‪ -‬התקף יימשך שבועות‪-‬חודשים‪ ,‬בין ההתקפים הפוגות של‬ ‫‪ ‬חומצות שומן בחלב האם מעכבות את תהליך הצימוד‪.‬‬ ‫‪ ‬אנמיה מגלובלסטית (חסר בפולאט או ‪)B12‬‬
‫חודשים‪-‬שנים בהם אנזימי הכבד מתנרמלים לחלוטין‪.‬‬ ‫‪ ‬פורפיריה קונגניטלית‬
‫אין סכנה לצירוזיס אך לעיתים מבצעים בשתלת כבד ע"מ להתמודד עם‬ ‫הפרעות נרכשות במנגנון הצימוד‪:‬‬ ‫‪ ‬הרעלת עופרת‬
‫הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס מתקדמת או שחמת‪.‬‬
‫‪ ‬משני לתרופות‪Novobiocin ,Gentamycin ,Chloramphenicol :‬‬ ‫מצבים שונים אשר יכולים לגרום להיפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה וחולפת‪:‬‬
‫‪Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis ‬‬ ‫‪ ‬פירוק המטומה‬
‫הפרעות גנטיות בצימוד בילירובין‪:‬‬ ‫‪ ‬עירויי דם מאסיביים‬
‫‪ :)AR( Crigler Najjar Type I ‬היפרבילירובינמיה קיצונית (מעל ‪)20-45mg/dL‬‬ ‫‪ ‬אוטם רקמתי נרחב‬
‫בתקופה הנאונטלית‪ ,‬היעעדר מוחלט של בילירובין בשתן ומיעוט בצואה‪ .‬נובעת‬
‫מהיעדר פעילות מוחלטת של ‪.UGT1A1‬‬
‫ניסיון טיפול בפוטותרפיה‪ ,‬השתלת כבד‪ .‬התוצאה היא מוות מקרינטקרוס בגיל צעיר‪.‬‬

‫‪ :)AR( Crigler Najjar Type II ‬היפרבילירובינמיה עד ‪ 20mg/dL‬עקב פעילות‬

‫חלקית של ‪( UGT1A1‬פחות מ‪.)10%-‬‬
‫ניתן לטפל ע"י פנו‪-‬ברביטאל אשר מעלה את רמתו של האנזים אשר מוריד למעלה מ‪-‬‬
‫‪ 25%‬מרמת הבילירובין‪ .‬קרניטקרוס נדיר יחסית (בד"כ ע"ר גורם נוסף שמעלה את‬
‫רמות הבילירובין כמו מחלה חריפה או צום)‪.‬‬

‫‪ :Gilbert's Syndrome ‬היפרבילירובינמיה עקיפה קלה –עד ‪ 3mg/dL‬בנוכחות‬

‫תפקודי כבד תקינים לחלוטין והיסטולוגיה תקינה (תיתכן עלייה ב‪.)Lipofuscin-‬‬
‫העלייה בבילירובין היא בד"כ טרנזיינטית‪ -‬ע"ר צום‪ ,‬סטרס‪ ,‬עייפות‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬מחלה‬
‫חריפה‪.‬‬
‫מחלה שכיחה מאד (מעל ‪ 8%‬באוכ')‪ -‬בעיקר בגברים‪ ,‬תורשה משתנה‪.‬‬
‫ניתן לטפל באופן מלא ע"י פנו‪-‬ברביטאל‪.‬‬

‫‪222‬‬
 ‫הפטיטיס ויראלית אקוטית‬
‫‪HCV‬‬ ‫‪HDV‬‬ ‫‪HBV‬‬ ‫‪HEV‬‬ ‫‪HAV‬‬
‫‪ ‬נגיף ‪ – (ss) RNA‬רפליקציה של רנ"א‪-‬רנ"א‪,‬‬ ‫נגיף ‪RNA‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Reverse‬‬ ‫‪ ‬נגיף ‪ – )ds/ss( DNA‬עובר‬ ‫נגיף ‪RNA‬‬ ‫‪‬‬ ‫נגיף ‪RNA‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר אינו עובר אינטגרציה לגנום של התא‬ ‫מחייב הדבקה במקביל‪/‬קודמת של ‪HBV‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪( Transcription‬דנ"א‪-‬רנ"א‪-‬דנ"א)‪ -‬אינטגרציה‬ ‫הדבקה‪Fecal-Oral :‬‬ ‫‪‬‬ ‫הדבקה‪ Oral-Oral( Fecal-Oral :‬נדירה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מספר גנוטיפים‪ ,‬סוג מס‪ 3 -‬אלים במיוחד‬ ‫הדבקה‪ :‬במדינות אנדמיות (כולל מזה"ת) ע"י‬ ‫‪‬‬ ‫עם הגנום של התא‪ ,‬עשרה גנוטיפים‬ ‫בעיקר בארצות אסיה‪ ,‬אפריקה‪ ,‬מרכז אמריקה‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫באיזורי היגיינה ירודה – הדבקה בגיל צעיר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מאחר ויש מגוון סוגים אין חסינות לאחר‬ ‫מגע עם החולה‪ ,‬במדינות לא‪-‬אנדמיות‪ -‬מוצרי‬ ‫‪ ‬הדבקה‪ :‬דם ונוזלי גוף לרבות מגע מיני‪ ,‬דקירת‬ ‫ע"ר היגיינה ירודה‬ ‫מחלה קלה או תת‪-‬קלינית‬
‫הדבק‪,‬ה אפילו לא לאותו הסוג‬ ‫דם או זריקות (כולל שימוש בסמים)‬ ‫מחט‪ ,‬מוצרי דם (סיכון מאד נמוך)‪ ,‬הדבקה‬ ‫במקרים אפידמיים פוגעת בעיקר בצעירים (‪20-‬‬ ‫‪‬‬ ‫במערב‪ -‬הדבקה בגיל מאוחר עם מחלה קשה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הדבקה‪ :‬דם (מגע מחט ‪ -)3%‬הכי שכיח במערב‪:‬‬ ‫פוגעת בכל הגילאים (במקביל ל‪)HBV-‬‬ ‫‪‬‬ ‫ורטיקלית (כתלות ב‪ -HBe Ag-‬אם חיובי ‪,90%‬‬ ‫‪ 40‬שנים) ובאופן ספורדי בד"כ במבוגרים מעל‬ ‫יותר‬
‫הזרקת סמים‪ ,‬כמעט ולא במגע מיני‪ ,‬ורטיקלית‬ ‫אם שלילי ‪)10-15%‬‬ ‫‪.60‬‬ ‫פוגעת בעיקר בילדים ומבוגרים צעירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ ,4-7%‬נמוך מ‪)HBV-‬‬ ‫‪ ‬בעיקר בתינוקות ופעוטות (הדבקה מהאם) או‬
‫‪ ‬פוגעת בכל הגילאים אך בעיקר במבוגרים‪.‬‬ ‫בצעירים (מגע מיני)‪ -‬אך תיתכן בכל גיל‬
‫סרולוגיה אופיינית למחלה חריפה‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית למחלה חריפה‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית‬
‫‪– Anti-HCV ‬מעידים על הדבקה‪ ,‬מופיעים תוך‬ ‫‪Anti-HDV ‬‬ ‫‪ – HBs Ag ‬מופיע לפני התחלת הקליניקה‪ ,‬נותר‬ ‫‪ – Anti-HEV IgM ‬מופיעים בשלב החריף‬ ‫‪ HAV Ag ‬בצואה –כייל גבוה בתחילת המחלה‬
‫גבוה במחלה האקוטית ונעלם תוך ‪ 1-2‬חוד'‬
‫מספר שבועות לאחר תחילת המחלה הקלינית‪.‬‬ ‫‪– HDV RNA ‬מדד לרפליקציה ויכולת הדבקה‬ ‫ומגיעים לשפל לאחר ‪ 9-12‬חוד'‬ ‫‪ – Anti-HAV IgM ‬מופיעים בשלב החריף‬
‫‪ o‬ניתן כחיסון‬
‫‪ PCR ‬לנוכחות ‪ RNA‬נגיפי – ההוכחה האמינה‬ ‫‪ – Anti-HEV IgG ‬מופיעים בשלב החריף‬ ‫ונעלמים תוך ‪ 3-6‬חוד' –אבחנת מחלה חריפה‬
‫‪ – HBe Ag ‬מופיע במקביל ל‪ HBs Ag-‬אך נעלם‬
‫ביותר להדבקה‪.‬‬ ‫‪ ‬סרולוגיה ל‪ HDV-‬תבוצע בעיקר כאשר יש‬ ‫בתום המחלה הקלינית‪ -‬מהווה סמן לרפליקציה‬ ‫ומגיעים לשפל לאחר ‪ 9-12‬חוד'‬
‫מחלת כבד פולמיננטית‪ ,‬מחלה כרונית חמורה‬ ‫ויכולת הדבקה (במיוחד ורטיקלית)‬ ‫‪ -Anti-HAV IgG ‬מופיעים מתחילת המחלה‬
‫או ‪ HBV‬כרונית עם התלקחות חמורה דמויות‬ ‫‪ – HBc Ag ‬לא ניתן לגילוי‬ ‫ונותרים גבוהים כל החיים‬
‫מחלה אקוטית‬ ‫‪ PCR ‬ל‪ DNA-‬נגיפי‬
‫‪ – Anti-HBs ‬מופיע עם ירידת ‪ HBs Ag‬ומעיד‬
‫על סיום מחלה פעילה‬
‫‪ HBs-Ag ‬חיובי – יש לשני הוירוסים אותה‬
‫‪ o‬מעיד על חיסוניות‬
‫קופסית‪.‬‬
‫‪ –Anti-HBe ‬הופעתו מעידה על ירידה ביכולת‬
‫‪ ‬מעכב את הרפליקציה של ‪ HBV‬ולכן רמות‬ ‫הדבקה (במיוחד ורטיקלית)‬
‫‪ HBV-DNA‬יהיו שליליות או נמוכות‪.‬‬ ‫‪ – Anti-HBc IgM ‬מופיע ‪ 1-2‬שבועות לאחר‬
‫הופעת ‪ anti-HBs‬וייתחלף תוך כ‪ 6-‬חוד' ל‪,IgG-‬‬
‫מהווה מדד למחלה חריפה או רה‪-‬אקטיבציה‬
‫של מחלה כרונית‬
‫‪ – Anti-HBc IgG ‬מצביע על זיהום כרוני או‬
‫הדבקה בעבר‬
‫תקופת החלון‪:‬‬
‫בתום מחלה אקוטית ייתכן ש‪ HBs-Ag-‬נעלם אך‬
‫‪ Anti-HBs‬טרם עלה ורק ‪ Anti-HBc IgM‬קיים‬
‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬
‫‪ ‬דגירה של כ‪ 7-‬שבועות‪.‬‬ ‫‪ ‬דגירה של כ‪ 8-12-‬שבועות‬ ‫‪ ‬דגירה של כ‪ 8-12 -‬שבועות‬ ‫‪ ‬דגירה במשך ‪ 5-6‬שבועות‬ ‫‪ ‬דגירה במשך ‪ 4‬שבועות (רפליקציה בכבד אך‬
‫‪ 40-75% ‬מהנדבקים יהיו א‪-‬סימפטומטים‪,‬‬ ‫‪ ‬מחלה קלינית בד"כ קשה‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה עם טווח התייצגויות רחב‪ ,‬כ‪95-99%-‬‬ ‫‪ ‬שלב קליני (צהבת‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬הפטיטיס‬ ‫הוירוס קיים גם במרה‪ ,‬צואה‪ ,‬דם)‬
‫תמותה מועטה ב‪ 20-‬השנים הראשונות למחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם איו מחלה כרונית חמורה – ‪ HDV‬אינו‬ ‫יחלימו לחלוטין‪ .‬עד ‪ 1%‬מחלה פולמיננטית‪.‬‬ ‫אקוטית)‪.‬‬ ‫‪ ‬שלב קליני מוקד של פרודרום סיסטמי כולל‬
‫‪ ‬נדיר לראות הפטיטיס פולמיננטית‪.0.1% -‬‬ ‫מעלה תמותה ביחס ל‪ HDV-‬רגיל‪.‬‬ ‫‪ ‬כ‪ 1-10%-‬יפתחו מחלה כרונית –כשליש יפתחו‬ ‫‪ ‬תיתכן הפטיטיס םולמיננטית ב‪ 1-2%-‬עם‬ ‫חום נמוך ולאחר מכן הופעת צהבת‪ ,‬דעיכת‬
‫דלקת משמעותית עם התקדמות לשחמת‪,‬‬ ‫תמותה‪.‬‬ ‫הסימפטומים הסיסטמיים והופעת סימפטומים‬
‫‪ 85% ‬יפתחו מחלה כרונית – ‪ 20%‬מתוכם יסבלו‬ ‫‪ ‬אם ברקע ‪ HBV‬כרונית קשה – סיכון מוגבר‬ ‫של הפטיטיס אקוטית‪.‬‬
‫מצירוזיס תוך ‪ 10-20‬שנים עם סיכון מוגבר ל‪-‬‬ ‫למחלה פולמיננטית‪-‬אקוטית סוערת ‪,)5-20%‬‬
‫השאר בריאים או עלייה קלה בתפקודי כבד‪.‬‬ ‫‪ ‬אין נשאות‪ /‬מחלה כרונית ‪ -‬אלא בחולים‬
‫‪ HCC‬תוך כ‪ 30-‬שנים‪ .‬שיעור תמותה נמוך‪.‬‬ ‫סכנה לממאירות גם בהיעדר שחמת (גורמי‬ ‫מדוכאי חיסון‬ ‫‪ 0.1% ‬למחלה פולמיננטית‪.‬‬
‫ייתכן מהלך כרוני קשה ותמותה‪.‬‬
‫סיכון‪ :‬הדבקה בגיל צעיר)‪.‬‬ ‫‪ ‬אין נשאות‪ /‬מחלה כרונית‪.‬‬
‫‪Essential‬‬ ‫‪Mixed‬‬ ‫נפוץ‪:‬‬ ‫‪ ‬סיבוך‬ ‫‪ ‬בהדבקה סימולטנית במזריקי סמים‪ -‬תמותה‬ ‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬גיל מבוגר‪,‬‬
‫‪( Cryoglobulinemia‬ארתריטיס‪ ,‬וסקוליטיס‬ ‫עד ‪.5%‬‬ ‫‪ ‬תיתכן ‪ – Relapsing Hepatitis‬פאזה אקוטית‬
‫מחלות רקע קשות‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקות או‬
‫נוספת שבועות‪-‬חודשים לאחר מכן (נדיר)‪.‬‬
‫עורית‪ ,‬פופורה‪)GN ,‬‬ ‫אנצפלופתיה מוקדמים‪ PT ,‬מוארך‪ ,‬אלבומין‬
‫נמוך או גבוה מאד‪ ,‬היפו‪-‬גליקמיה‬
‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אין חיסון‬ ‫‪ ‬חיסון ל‪( HBV-‬כי חייב זיהום במקביל)‬ ‫‪ ‬חיסון סביל (‪ – )Ig‬במקרי דקירה ממחט‪ ,‬יילון‬ ‫‪ ‬קיים חיסון בארצות אנדמיות‬ ‫‪ ‬חיסון סביל (‪ – )Ig‬במגע עם חולה‪ ,‬מטיילים‬
‫‪ ‬טיפול‪ ,Ribarivin ,Pegylated IFN :‬תרופות‬ ‫‪ ‬טיפול מסויים ע"י ‪Pegylated IFN‬‬ ‫‪ ‬חיסון פעיל (רקומביננטי)‪ -‬לידה‪ ,‬חודש‪ 6 ,‬חוד'‬ ‫‪ ‬אין טיפול‬ ‫‪ ‬חיסון פעיל – ניתן בשתי מנות (‪ 18‬חוד'‪24 ,‬‬
‫חדשות נטולות ‪IFN‬‬ ‫‪ ‬מגון תרופות‪Entecavir ,‬‬ ‫חוד')‪-‬יעיל ל‪ 20-‬שנים‬
‫‪ ‬אין טיפול‬

‫‪223‬‬
 ‫הגישה להפטיטיס ויראלית אקוטית‬
‫קליניקה‪ :‬מהלך וריאבילי מאד‪ ,‬החל מהיעדר סימפטומים כלל וכלה בהפטיטיס פולמיננטית דוהרת‬
‫‪ ‬פרודרום (שעות‪-‬ימים)‪ :‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬שיעול‪ ,‬ייתכנו שיעול ועצירות‪ ,‬סטאטוריאה‬
‫‪ o‬חום‪ -‬יותר שכיח ב‪ HAV-‬ו‪ HEV-‬ונעלם עם הופעת הצהבת (אם לא נעלם‪ -‬מחשיד ל‪/RBV/CMV-‬זיהום חיידקי של הכבד)‬
‫‪ o‬הצואה יכולה להיות בהירה עם שתן כהה (=דמוי חסימה כולסטטית) עד ‪ 5‬ימים לפני הופעת הצהבת‪.‬‬
‫‪ ‬צהבת קלינית‪ :‬כבד מוגדל‪ ,‬רגיש‪ ,‬כאבי ‪ ,RUQ‬בחילות והקאות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחלק מהמקרים ספלנו‪-‬מגליה ולימפאדנופתיה צווארית –ביטויים חוץ‪-‬כבדיים אופיניים יותר ל‪ HBV-‬ו‪HCV-‬‬
‫‪ ‬החלמה‪:‬‬
‫‪ o‬ביוכימית וקלינית תוך כחודשיים מהופעת הצהבת בכל מקרי ‪ HAV‬ו‪HEV-‬‬
‫‪ o‬ביוכימית וקלינית תוך ‪ 3-4‬חודשים מהופעת הצהבת ב‪ HBV-‬ו‪HCV-‬‬
‫‪ ‬ייתכן ‪ Acute Hepatitis-like Clinical Event‬בחולי ‪ HBV‬במעבר מ‪ HBe-Ag-‬ל‪ anti-HBe-‬או עקב רה‪-‬אקטיבציה ספונטנית‬
‫אבחנה מעבדתית להדבקה אקוטית‪ :‬הערכה ראשונית לכל חולה הפטיטיס‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪anti-HAV IgM :HAV‬‬ ‫‪ ‬עלייה אקוטית בטרנסאמינזות ‪ -‬אינה בקורלציה לפגיעה הכבדית‪.‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪:HBV‬‬ ‫‪ ‬עליית בילירובין – בד"כ כ‪ 50%-‬ישיר – רמתו יכולה לעלות גם לאחר התנרמלות אמינוטרנספרזות‬
‫‪( HBs-Ag o‬אם הוא חיובי יש לבדוק גם ‪ anti-HDV‬ע"מ לאתר קו‪-‬אינפקציה) – רמתו אינה בקורלציה לחומרת המחלה‬ ‫‪ ‬תיתכן עלייה קלה ב‪ALP-‬‬
‫‪ – Anti-HBc IgM o‬מרקר למחלה אקוטית‪ ,‬מאפשר קביעה כי הזיהום הוא רצנטי ומאשש מחלה בהינתן ש‪ HBs-Ag-‬כבר ירד ו‪-‬‬ ‫‪ ‬עליית גמא‪-‬גלובולינים‬
‫‪ Anti-HBs‬טרם עלה (תקופת החלון)‬ ‫‪ ‬סימנים פרוגנוסטיים שליליים‪ PT :‬מוארך מ‪ 3-‬שניות‪ ,‬היפוגליקמיה‬
‫‪ PCR o‬לאיתור ‪ DNA‬נגיפי – עדות לרפליקציה פעילה ‪ -‬רמה גבוהה מעידה על סיכון גבוה לצירוזיס‪ ,‬פגיעה כבדית ו‪HCC-‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו נויטרופניה ולימפופניה זמניים –לאחר מכן לימפוציטוזיס (נדיר‪ :‬א‪-‬גרנולוציטוזיס ודיכוי מח‪-‬עצם)‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪:HCV‬‬ ‫‪ ‬נוגדנים נוספים בשלב האקוטי‪ ANA ,anti-smooth muscle=ASMA :‬חיובי‪ ,‬טיטר נמוך של ‪ anti-LKM ,RF‬ב‪HDV/HCV-‬‬
‫‪ PCR o‬לאיתור ‪ RNA‬נגיפי – ‪ Gold Standard‬להדבקה אקוטית‬
‫‪ FP( Anti-HCV o‬בנוכחות ‪ ,RF‬פחות אמין מ‪)PCR-‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪ – anti-HDV :HDV‬אם חיובי חובה להשלים ‪ anti-HBc IgM+IgG‬ע"מ לקבוע מה מצב ההדבקה ב‪HBV-‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪anti-HEV IgM :HEV‬‬
‫‪ ‬יש להשלים סרולוגיה ל‪ EBV-‬ו‪CMV-‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬דלקת כבד כולסטטית– אופיינית בעיקר ל‪ :HAV-‬לרבות גרד‪ ,‬צואה בהירה‪ ,‬צהבת חמורה‪ ,‬ירידה בטרנס‪-‬אמינאזות ועליית ‪ALP‬‬
‫‪ - Serum Sickness-like Syndrome ‬אופייני בעיקר ל‪ :HBV-‬ארתרלגיה‪/‬ארתריטיס‪ ,‬פריחה‪ ,‬אנגיו‪-‬אדמה‪ ,‬המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ -‬המופיעים לפני הצהבת‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים של ‪ :HCV‬תופעות עוריות‪ ,Porphyria Cutanea Tarda ,Lichen Planus -‬כבד שומני‪ ,‬היפר‪-‬כולסטרולמיה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,DMT2 ,‬קריוגלובולינמיה‬
‫‪ ‬הפטיטיס פולמיננטית‪ -‬במיוחד עקב ‪( HBV‬כמחצית מהמקרים) ‪ :HEV ,HDV‬הפטיטיס דוהרת‪ ,‬אנצפלופתיה עד קומה‪ ,‬כבד קטן‪ PT ,‬מוארך מאד‪ ,‬בילירובין גבוה מאד‪ ,‬מיימת‪ ,‬בלבול‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ ,‬ישנוניות‬
‫סיבוכים‪ :‬בצקת מוחית‪ ,‬לחץ על גזע המח‪ ,‬דימומי ‪ ,GI‬ספסיס‪ ,‬אס"ק נשימתית‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬אס"ק לב‪ .‬תמותה ‪.80%-‬‬
‫‪ ‬מעבר למצב כרוני‪ :‬בעיקר ב‪( HCV-‬עד ‪ )90%‬ו‪ HEV ,HBV-‬יכול להיות כרוני רק בחולים מדוכאי‪-‬חיסון‪.‬‬
‫‪ o‬סימנים המצביעים על התקדמות למצב כרוני ב‪ :HBV-‬היעדר רזולוציה מלאה של הסימפטומים (אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬עייפות‪ ,‬הפטו‪-‬מגליה)‪ ,‬נקרוזיס בביופסית כבד‪ ,‬היעדר התנרמלות אמינו‪-‬טרנספראזות תוך ‪ 6-12‬חוד'‪ ,‬נוכחות ‪ HBe-Ag‬מעל ‪ 3‬חודשים‪,‬‬
‫נוכחות ‪ HBs-Ag‬מעל ‪ 6‬חודשים‬
‫‪ ‬סיבוכים נדירים נוספים‪ :‬פנקראטיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פנאומוניה א‪-‬טיפית‪ ,‬אנמיה אפלסטית‪ ,Transverse Myelitis ,‬נוירופתיה פריפרית‬
‫חולי ‪:HBV‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬בחולים שהיו בריאים בעבר יש סיכוי החלמה של ‪ 99%‬ואין שום סיבה לטפל בתרופות אנטי‪-‬ויראליות‪.‬‬ ‫‪ ‬ההחלמה בד"כ ספונטנית ואין צורך בטיפול ספציפי או אשפוז‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה קשה (אנצפלופתיה‪ ,‬בצקות‪ ,‬הארכת ‪ ,PT‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬היפו‪-‬גליקמיה‪ ,‬בילירובין גבוה מאד)‪ -‬אשפוז וטיפול תומך‪  :‬במקרים חמורים (ונדירים) ניתן לטפל פומית ב‪ Entecavir-‬או ‪ Tenofovir‬עד שלושה חודשים לאחר ‪ sero-conversion‬של ‪HBs-‬‬
‫‪ Ag‬או שישה חודשים לאחר ‪ sero-conversion‬של ‪.HBe-Ag‬‬ ‫מנוחה‪ ,‬דיאטה עתירת‪-‬קלוריות‪ ,‬טיפול סיפמטומטי (‪ Resine Cholestyramine‬לגרד)‪ ,‬הימנעות מתרופות הפטו‪-‬טוקסיות‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לשחרר מאשפוז עקב שיפור סימפטומטי‪ ,‬טרנד של ירידה משמעותית באמינו‪-‬טרנספראזת ובילירובין והתנרמלות ‪.PT‬גם אם חולי ‪:HCV‬‬
‫‪ ‬סיכויי ההחלמה המלאה מועטים‪ ,‬הרב הופכים להיות חולים כרוניים‪ .‬נשים וחולים עם צהבת נוטים להחלים יותר‪ ,‬כמו כן יש‬ ‫יש עלייה קלה בהמשך של אמינו‪-‬טרנספראזות אין סיבה להגביל פעילות‪.‬‬
‫הפלוטיפים מסוימים (‪ )IL28B CC‬שנוטים להחלים יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬אין מקום לטיפול בסטרואידים – טיפול זה אינו מועיל ואף יכול להעלות סיכון למחלה כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬נראה כי טיפול ב‪ IFN-‬עם‪/‬בלי ‪ Ribavirin‬הוא יעיל בהפחתת הכרוניות בחלק נכבד מהחולים‪ .‬לא ברור עדיין מה המינון ומשך‬
‫הטיפול הרצויים‪ .‬כיום יש טיפולים חדשים ויעילים הרבה יותר‪.‬‬
‫טיפול במחלה פולמיננטית‪:‬‬
‫‪ ‬אשפוז בטנ"צ וטיפול תומך‬
‫‪ ‬הגבלת חלבון‬
‫‪ ‬מתן לקטולוז ‪ /‬נאומיצין ‪( PO‬מניעת אנצפלופתיה)‬

‫‪224‬‬

‫‪HDV‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 85%‬מהחולים יפתחו מחלה כרונית ‪ 20-25%-‬יפתחו שחמת תוך ‪ 10-20‬שנים‪ 1-4% ,‬בשנה יפתחו‬
‫‪ ‬קשר בין פולימורפיזם בכרו' ‪ 19‬לתגובה לטיפול אנטי‪-‬ויראלי ולרזולוציה ספונטנית לאחר ההדבקה‪.‬‬
‫סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית‪:‬‬
‫‪Anti-HDV ‬‬
‫‪ HBs-Ag ‬חיובי – יש לשני הוירוסים אותה‬
‫קופסית‪.‬‬
‫‪ ‬מעכב את הרפליקציה של ‪ HBV‬ולכן רמות‬
‫‪ HBV-DNA‬יהיו שליליות או נמוכות‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬אם ‪ HBV‬חריפה ‪ -‬אינו מגביר סיכון להפטיטיס‬
‫כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬בבעלי זיהום כרוני ב‪ HBV-‬זיהום גם ב‪HDV-‬‬
‫יכול להיות ממושך ולהגביר פגיעה ארוכת‪-‬טווח‪.‬‬
‫‪ ‬בזיהום משולב בד"כ קליניקה קשה עם עלייה‬
‫משמעותית באנזימים הפטוצלולריים‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬נוגדנים ‪Anti-LKM-3‬‬
‫טיפול‬
‫‪ IFN ‬במינון גבוה כטיפול ראשוני או ‪PEG-‬‬
‫‪IFN‬‬
‫‪ ‬אנאלוגים נוקלאוזידיים אינם יעילים‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד יעילה‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה וירולוגית טובה‪ :‬רמות ‪ RNA‬נגיפיות נמוכות‪ ,‬הפטיטיס בינונית ופיברוזיס מינמימלית‬
‫בביופסיה טרם התחלת‪-‬טיפול (חובה לבצע)‪ ,‬גנוטיפ ‪ ,2/3‬גיל מתחת ל‪ ,40-‬ללא השמנה‪ ,‬עמידות‬
‫‪ ‬תגובה וירולוגית פחות‪-‬טובה‪ :‬גנוטיפ ‪ ,1‬זמן מחלה ממושך‪ ,‬גיל מעל ‪ ,30‬אפרו‪-‬אמריקאים‪/‬היספנים‪,‬‬
‫הפטיטיס ויראלית כרונית‬
‫‪HCV‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ,HCC‬במיוחד אם הם חולים מעל ‪ 30‬שנים‪.‬‬
‫סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית‪:‬‬
‫‪Anti-HCV ‬‬
‫‪‬‬
‫גבוהה ולכן סיכון גבוה להדבקה (קיימת מוטציה בה הוא שלילי אך ‪ DNA‬ויראלי חיובי‪ -‬מחלה קשה)‬
‫‪ –Anti-HBe ‬אמור להיעלם (בזמן עלייתו ודעיכת ‪ HBe-Ag‬יש עליית טרנסאמינאזות וירידת ‪-DNA‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬מרבית החולים א‪-‬סימפטומטים בעשור הראשון לאחר ההדבקה ומתגלים במקרה‪.‬‬
‫‪ o‬לשליש מהם רמות א"ט תקינות –אם הן נותרות נמוכות לאחר ‪ 10-15‬שנים הסיכוי להחמרה קטן‪.‬‬
‫‪ o‬בשאר יש עליות זמניות בא"ט והם בסיכון מוגבר לפגיעה היסטולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים פרוגנוסטיים המנבאים החמרה כבדית‪ :‬מבוגרים‪ ,‬זמן הדבקה ממושך‪ ,‬הסיטולוגיה גרועה‪,‬‬
‫עלייה בכמות הברזל בכבד‪ ,‬קו‪-‬מורבידיות עם מחלת כבד אלכוהולית‪ ,HIV ,HBV ,‬המוכרומטוזיס‪,‬‬
‫חסר ב‪ ,α1-antitrypsin-‬השמנת יתר‬
‫‪:Essential Mixed Cryoglobulinemia (EMC) ‬‬
‫‪Sjogren's Syndrome ‬‬
‫‪ ‬מניפסטציות עוריות ‪Porphyria Cutanea Tarda ,Lichen Planus -‬‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת של ‪ DMT2‬ותסמונת מטבולית‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬פלוקטואציות ברמות אמינו‪-‬טרנספראזות‪ -‬רמה נמוכה יותר מב‪HBV-‬‬
‫‪( Anti-LKM-1 ‬קיימים גם ב‪)AI Hepatitis Type II-‬‬
‫טיפול הכי משמעותי ב‪ 12-‬שבועות הראשונים‬
‫‪Ribavirin ‬‬
‫‪ :CI‬אנמיה או המוגלובינופתיות (מדכא מח‪-‬עצם)‪ ,‬מחלה ‪ -CV‬סיכון לאירוע איסכמי‪ ,‬אס"ק כליות‪,‬‬
‫הריון‬
‫‪PEG-INF // INF ‬‬
‫‪ - Tenofovir ‬אנאלוג נוקלאוזידי א‪-‬ציקלי‪ ,‬מתאים לטיפול בחולי ‪ .HIV‬בעל פרופיל בטיחות טוב‪ ,‬יש‬
‫‪ ‬טיפול הבחירה‪ PEG-IFN :‬וגם ‪Ribavirin‬‬
‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ RNA‬ניתנות לאבחנה בדם‪ ,‬ללא קשר לרמת ‪ALT‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס כבדי‬
‫‪ ‬הפטיטיס בינונית‪/‬חמורה בביופסיה‬ ‫‪ ‬אם ‪ DNA‬נגיפי מעל ‪ 20,000‬ו‪ HBe-Ag-‬חיובי – יש לטפל רק אם ‪ ALT‬מעל פי‪ 2-‬מהנורמה (יש‬
‫לשקול מעל גיל ‪ ,40‬הסטוריה משפחתית של ‪ ,HCC‬היסטולוגיה לא‪-‬טובה ורמת ‪ ALT‬קרובה לסף)‪.‬‬
‫לאינסולין או ‪ ,DMT2‬בנשים תגובה טובה יותר‬
‫השמנה‪ ,‬כבד שומני‬
‫‪225‬‬
‫‪HBV‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 10%‬מחולי ‪ – HBV‬הסיכון לכרוניות יורד עם הגיל (פרה‪-‬נטאלית‪ 90% -‬סיכון‪ ,‬מבוגרים‪)1% -‬‬
‫‪ ‬מרבית המקרים הם בחולים שלא עברו אפיזודה אקוטית‪.‬‬
‫‪ ‬לרמות ‪ DNA‬ויראלי קורלציה הדוקה למידת חומרת המחלה ומידת הפגיעה הכבדית‪.‬‬
‫סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית‪:‬‬
‫‪ – HBs Ag ‬אם נותר חיובי לאחר ‪ 6‬חודשים –מחלה כרונית‬
‫‪ – HBe Ag ‬אם נותר חיובי בסרום לאחר ‪ 3‬חודשים – מחלה כרונית‪ ,‬נוכחותו מעידה על דרגת חלוקה‬
‫‪ PCR ‬ל‪ DNA-‬נגיפי – היעלמותו מעידה על מחלה בלתי‪-‬פעילה‪ ,‬משמש למעקב אחר טיפול‬
‫‪ – Anti-HBs ‬אמור להיעלם במעבר למחלה כרונית (אם קיים מעיד על חיסוניות)‬
‫‪ o‬אם קיים בצורה מבודדת‪ -‬מעיד על חיסון אקטיבי בעבר (או ‪)FP‬‬
‫הימצאותו מעידה על מחלה מאוחרת וסיכון נמוך להדבקה‬
‫‪ – Anti-HBc IgG ‬מצביע על מחלה כרונית או רכישת חיסון בעבר‬
‫‪ ‬רה‪-‬אקטיביציה מאופיינת בעליית ‪ DNA‬ו‪ HBe-Ag-‬ולעיתים עלייה ב‪anti-HBc IgM-‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬המהלך הקליני איטי‪ ,‬מעטים מתחילים שלב קליני מיד לאחר מחלה אקוטית‪ ,‬והוא וריאבילי מאד‪-‬‬
‫חלק מתקדמים מהר מאד לשחמת ואף ישירות לממאירות וחלק יהיו א‪-‬סימפטומטים לחלוטין‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטומים הם של עייפות‪ ,‬צהבת‪ ,‬חולשה‪ ,‬אנורקסיה‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים כרוניים ייתכנו מחלות פאוסי‪-‬אימוניות כמו ‪ PAN‬ו‪GN-‬‬
‫‪ :Essential Mixed Cryoglobulinemia (EMC) ‬ארתריטיס‪ ,‬פורפורה נימושה ו‪– GN-‬אופיינית‬
‫יותר ל‪ HCV-‬אך תיתכן גם ב‪.HBV-‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה קלה של אמינו‪-‬טרנספראזות – ‪ ALT>AST‬אך היחס מתהפך עם התקדמות לצירוזיס‬
‫‪ ‬עלייה קלה ב‪ALP-‬‬
‫‪ ‬במחלה קשה –היפר‪-‬בילירובינמיה‪ ,‬אנמיה נורמוציטית של מחלה כרונית‪ ,‬התארכות ‪PT‬‬
‫טיפול המטרה להפחית רפליקציה ולהוריד סיכון ל‪HCC-‬‬
‫‪ -Pegylated IFN ‬פותח עבור ‪ ,HCV‬ניתן ‪ ,IV‬אין עמידויות –אסורה לטיפול בהינתן שחמת‬
‫‪- )Guanosine Analogue( Entecavir ‬הכי פוטנטי‪ ,‬שיעור עמידויות נמוך‪ ,‬קו ראשון בחולים כרוניים‬
‫אך לא ניתן לתת כמונותרפיה בחולי ‪ HIV‬במקביל‪.‬‬
‫להתאים מינון לפי פינוי כלייתי‪.‬‬
‫‪ ‬קו ראשון‪ .Tenofovir ,Entecavir ,Pegylated IFN -‬אין יתרון לטיפול משולב‪.‬‬
‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אין לטפל בנשא ללא מחלה פעילה (רמות ‪ DNA‬נמוכות מ‪ HBe ,2000-‬שלילי)‬
‫‪ ‬בהינתן צירוזיס מפוצה ו‪ DNA -‬מעל ‪( 2000‬ללא תלות ב‪ HBe-‬או ‪ –)ALT‬יש לטפל טיפול אוראלי‬
‫בלבד (ללא ‪ ,)PEG-IFN‬אם ערכי ה‪ DNA-‬נמוכים יותר יש לשקול טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬בהינתן צירוזיס בלתי‪-‬מפוצה – נהוג לטפל כל עוד ‪ DNA‬נגיפי נמדד‪ ,‬יש לשקול השתלת כבד‪.‬‬
 ‫הפטיטיס אוטו‪-‬אימונית (‪)AIH‬‬
‫‪ ‬מחלה כרונית מתווכת תאי ‪ CD4‬הפוגעת בכבד עד נקרוזיס‪ -‬יכולה לגרום לנמק‪ ,‬שחמת ואס"ק כבד‪.‬‬
‫‪ ‬במקביל‪ -‬שכיחות מוגברת של מחלות אוטו‪-‬אימוניות‪ :‬צליאק‪ ,‬תיירואידיטיס‪ UC ,AI Hemolytic Anemia ,RA ,‬ועד‬
‫‪ ‬מבחינה אפידמיולוגית‪ -‬יותר בנשים‪ ,‬שיא הופעה ראשון בגילאי ‪ 20-30‬שנים ושיא שני בגיל הבלות‬
‫מעבדה‪ :‬אינה תואמת בד"כ את חומרת המחלה‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬ברב המקרים רמות בילירובין ‪ ALP‬וגלובולינים בנורמה עם עלייה קלה של אמינו‪-‬טרנספראזות‪.‬‬ ‫‪ ‬מהלך קליני מגוון מאד‪ ,‬דומה בסה"כ להפטיטיס ויראלית כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ AST‬ו‪ ALT-‬פלוקטואטיביות מאד ויכולות לנוע בטווח של ‪.100-1000U/L‬‬ ‫‪ ‬הופעת המחלה יכולה להיות איטית אך גם תיתכן חריפה‪ -‬דומה מאד להפטיטיס ויראלית אקוטית‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים קשים ומתקדמים היפר‪-‬בילירובינמיה ‪.3-10mg/dL‬‬ ‫‪ ‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬צהבת‪ ,‬אמנוריאה‪ ,‬אקנה‪.‬‬
‫‪ PT ‬בד"כ מוארך‪ -‬במיחד בשלבים מאוחרים של המחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו גם ארתריטיס‪ ,Eryrhema Nodosum ,‬קוליטיס‪ ,‬פרקיקרדיטיס‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אזוטמיה‪.Sicca Syndrome ,‬‬
‫‪ ‬בחלק מהחולות סיבוכים של שחמת כמו מיימת‪ ,‬בצקות (עקב יל"ד פורטלי והיפו‪-‬אלבומינמיה)‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬היפר‪-‬ספלניזם‪  ,‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה (מעל ‪ )2.5g/dL‬ו‪- RF-‬שכיחים‬
‫נטייה לדמם‪.‬‬
‫‪ o‬במחלה אגרסיבית (‪ ALT - )20%‬מעל פי ‪ 10‬מהנורמה‪ ,‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה משמעותית‪ ,‬היסטולוגיה גרועה – סיבוכים‬
‫מהירים ותמותה בשכיחות גבוהה‪.‬‬
‫‪ o‬במחלה קלה (או כשההיסטולוגיה קלה) יש סיכון מצומצם להתדרדרות לצירוזיס‪.‬‬
‫‪ HCC ‬הוא סיבוך מאוחר – שכיח פחות מאשר במחלה ויראלית כרונית‪.‬‬
‫‪Type II‬‬ ‫‪Type I‬‬
‫‪ ‬נראה בעיקר בילדים‪ ,‬בעיקר במזה"ת‬ ‫‪ ‬נשים צעירות עד גיל העמידה‪ ,‬בעיקר בצפון‪-‬אמריקה וצפון‪-‬אירופה‪ ,‬מאפיינים של ‪SLE‬‬
‫‪ ‬אין ‪ ,ANA‬יש ‪( anti-LKM-1‬קיים גם ב‪ HCV-‬כרונית)‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה משמעותית‪ ,‬רמות גבוהות של ‪( ANA‬דפוס הומוגני)‪( ASMA ,‬לא‪-‬ספציפיים‪ ,‬מופיעים במחלה ויראלית)‬
‫‪Anti-Liver Cytosol-1 ‬‬ ‫‪pANCA ,Actin-Auto-Abs ‬‬
‫‪HLA-DQB1 ,HLA-DRB1 ‬‬ ‫‪HLA-DR3/4 ‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬שלילת אתיולוגיות אחרות (גנטיות‪ ,‬ויראליות‪ ,‬הרעלת תרופות)‬
‫‪ ‬הימצאות היפר‪-‬גמאגלובולינמיה‪ ,‬נוגדנים עצמיים ומאפיינים היסטולוגיים (בהתחלה הסננת תאי פלסמה בטריאדה הפורטלית ודלקת פאן‪-‬אצינארית‪ ,‬יצירת רוזטות‪ ,‬סטאטוזיס‪ .‬בשלבים מתקדמים איזורי ‪ brindging Necrosis‬ופיברוזיס – עד שחמת)‬
‫‪ ‬לטובת ‪ :AIH‬נשים‪ ,‬עליית אמינו‪-‬טרנספראזות משמעותית‪ ,‬עליית גלובולנים‪ ,‬נוכחות נוגדנים עצמיים‪ HLA ,‬אופיניים‬
‫‪ ‬נגד ‪ ALP :AIH‬גבוה‪ ,‬נוגדנים מיטוכונדריאליים‪ ,‬מרקרים לזיהום ויראלי‪ ,‬הסטוריה של נטילת תרופות הפטו‪-‬טוקסיות או צריכת אלכוהול‪ ,‬שינויים ביליארים בהיסטולוגיה או הסננת שומן או ברזל‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה לטיפול בסטרואידים‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬סטרואידים (‪ 12-18‬חודשים) – מעלים הישרדות‪ ,‬מעכבים אך לא מונעים את התקדמות המחלה לצירוזיס‪.‬‬
‫‪ 80% o‬מגיבים‪.‬‬
‫‪ o‬סיכון להישנות עם הפסקת סטרואידים – ‪( 50%‬ולכן ניתן לתת טיפול אחזקה)‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים צירוטיים אין טעם לטפל בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לשלב ‪ Azathioprine‬ע"מ להפחית מינוני סטרואידים (וכטיפול אחזקה)‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד – כאשר הטיפול התרופתי אינו מסייע או במצב של שחמת בלתי‪-‬מפוצה‪.‬‬
‫‪ ‬לא מומלץ לטפל במחלה קלה‪.‬‬
‫‪ ‬הטבה קלינית‪ -‬תוך ימים‪/‬שבועות‪ ,‬הטבה מעבדתית‪ -‬מאוחרת יותר‪ -‬תוך שבועות‪/‬חודשים‪ ,‬שיפור היסטולוגי בביופסיה‪ -‬רק לאחר חצי שנה‪-‬שנתיים‪.‬‬

‫‪226‬‬
 ‫צירוזיס ביליארית‬
‫‪PSC‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתו‪-‬פיזיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬תהליך כולסטטי בעל אתיולוגיה בלתי‪-‬ברורה‪ ,‬המאופיין בדלקת מפושטת ופיברוזיס לכל אורך העץ הביליארי הגורם לחסימת דרכי‬
‫מרה אינטרה ואקסטרה‪-‬הפאטיות‪ .‬התוצאה –שחמת ביליארית על סיבוכיה‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסיה‪ -‬פרוליפרצית דרכי מרה עם ירידה במספר צינורות המרה ופיברוזיס‪ .‬ביופסיה אינה תמיד פתוגנומונית ויש לאשש אבחנה‬
‫ע"י הדגמה רדיולוגית של דרכי המרה‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלת כבד כולסטטית המאופיינת בעייפות‪ ,‬גרד‪ ,‬סטאטוריאה וחסר בויטמינים מסיסי שומן (‪)ADEK‬‬
‫‪ ‬תיתכן מחלת עצם מטבולית משנית‪.‬‬
‫‪ ‬פעמים רבות המחלה א‪-‬סימפטומטית ותתגלה בעקבות הפרעה מעבדתית באנזימים כולסטטיים‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוך – עלייה בשכיחות כולנגיוקרצינומה (‪)ICC‬‬
‫מעבדה‪ ,‬הדמייה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ P-ANCA ‬חיובי ב‪ 65%-‬מהחולים‬
‫‪ UC o‬קיים בחלק משמעותי מאד מהמקרים ולכן חובה להשלים רולונוסקופיה‬
‫‪ ‬עליית אנזימי כבד בדגם כולסטטי‪ ALP -‬עולה לפחות פי ‪ 2‬יותר מאשר אמינו‪-‬טרנספראזות‪.‬‬
‫‪ ‬סימני פגיעה סינתטית‪ -‬היפו‪-‬אלבומינמיה ו‪ PT-‬מוארך (תיקון מסוים עם מתן ויטמין ‪ K‬כי חלק מהפגיעה היא ע"ר חוסר ספיגתו)‬
‫‪ ‬תיתכן חפיפה עם ‪ AI Hepatitis‬ולכן ניתן לראות ‪ ANA‬או ‪ASMA‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬ביופסיה אינה אבחנתית תמיד ולכן חובה לבצע הדמייה ע"י ‪ ERCP/MRCP‬בה ניתן לראות סטריקטורות מרובות לאורך העץ‬
‫הביליארי בדגם של "שרשרת חרוזים" – בד"כ (אך לא תמיד) גם אינטרה וגם אקסטרה‪-‬הפאטיות‪.‬‬
‫‪ ‬כיס מרה והציסטיקוס מעורבים בכ‪ 15%-‬מהמקים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אין טיפול ספציפי – ניסיונות לטפל במינון גבוה של ‪(UDCA‬אורסוליט) ו‪/‬או לבצע הרחבות אנדוסקופיות של סטריקטורות‬
‫דומיננטיות‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול הדפיניטיבי‪ -‬השתלת כבד‪ .‬בהינתן ‪ – ICC‬קונטרה‪-‬אינדיקציה יחסית להשתלה‪.‬‬
‫‪227‬‬
‫‪PBC‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתופיזיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה אופיינית לנשים‪ ,‬גיל ממוצע בהופעה‪ 50 -‬שנים‬
‫‪ ‬אתיולוגיה אינה‪-‬ברורה‪ ,‬פתולוגית נראה נקרוזיס של דרכי‪-‬מרה קטנות ובינוניות אינטרה‪-‬הפאטיות ותהליך הדרגתי של פיברוזיס‬
‫והיעלמות דרכי מרה גדולות ע"ח פרוליפרציית דרכי מרה קטנות‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬רב החולים מאובחנים כשהם א‪-‬סימפטומטיים טרם התפתחות צירוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬הקליניקה האופיינית‪ -‬עייפות חמורה‪ ,‬גרד‪ -‬הבולט בעיקר בשעות הערב‪ .‬אם הגרד מופיע טרם התפתחות צהבת‪ -‬פרוגנוזה רעה‪.‬‬
‫לעיתים המחלה מופיעה בתום הריון ואז האבחנה מתפספסת עקב מחשבה שמדובר בכולסטזיס של הריון‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית היפר‪-‬פיגמנטציה‪ ,‬קסנטומות (הצטברות שומן מתחת לעור) וקסנטלומות (קסנטומות ע"ג העפעפיים) עקב צבירת‬
‫כולסטרול‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכנו כאבי עצמות ע"ר אוסטאופניה ‪ /‬אוסטאופורוזיס (פגיעה בספיגת ויטמין ‪)D‬‬
‫מעבדה‪ ,‬הדמייה‪:‬‬
‫‪– AMA (anti-Mitochondrail Abs) ‬קיימים ב‪ 90%-‬מהמקרים‪ ,‬אבחנתיים‪ ,‬אינם בקורלציה לחומרת המחלה‬
‫‪ ‬עליית אנזימי כבד בדגם כולסטטי‪ ALP -‬ו‪ GGT-‬ועלייה קלה בלבד של אמינו‪-‬טרנספראזות (או היעדרה)‬
‫‪ ‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה – בעיקר מסוג ‪IgM‬‬
‫‪ ‬היפר‪-‬בילרובינמיה‪ -‬בעיקר לאחר מצב של שחמת‬
‫‪ ‬בעד ‪ 10%‬מאפיינים של ‪( AI hepatitis‬סינדרום חפיפה)‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬חולות עם הפרעה כולסטטית‪ ,‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה ו‪ AMA-‬חיובי‬
‫‪ ‬אם ‪ AMA‬שלילי (‪ 10%‬מהמקרים) – יש לבצע ביופסיית כבד‬
‫‪ ‬אם ‪ AMA‬שלילי יש לשלול ‪ PSC‬ע"י הדמייה ‪ -‬כולנגיוגרפיה‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ – Ursodeoxycholic Acid = UDCA ‬אורסוליט‪ :‬מפחיתה ספיגת כולסטרול במעי ומפחיתה תגובות דלקתיות‪.‬‬
‫גורמת לשיפור ביוכיי והיסטולוגי‪ ,‬גדול יותר ככל שניתנת מוקדם יותר‪ ,‬מעכבת התפתחות המחלה אך אינה יכולה לרפא‪ .‬הטיפול‬
‫אינו יעיל במצב של שחמת‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬שלשול‬
‫‪ ‬אם שחמת התפתחה – טיפול בסיבוכי שחמת‪ ,‬במצב בלתי‪-‬מפוצה‪ -‬השתלת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לטפל סימפטומטית בגרד ע"י אנטי‪-‬היסטמינים‪( Cholestyramine ,Rifampin ,‬מעכבת ספיגת מרה במעי)‬
‫‪ ‬טיפול באוסטאופורוזיס‬

‫‪Nitrofurantoin‬‬
‫‪ ‬עלולה לגרום להפטיטיס אקוטית שתביא למוות או למעבר‬
‫להפטיטיס כרונית חמורה שלא ניתנת לאבחנה מהפטיטיס‬
‫אוטו‪-‬אימונית כרונית (אותה היסטולוגיה)‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ לאחר תקופה לטנטית ארוכה‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכנו גם ‪ ,ILD‬קצנ"ש ושיעול כרוני‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‪.‬‬
‫‪Erythromycin‬‬
‫תגובה כולסטטית‪ -‬אופיינית יותר בילדים‪ ,‬תופיע בד"כ‬
‫כשבועיים‪-‬שלושה מהתחלת טיפול‪.‬‬
‫הביטוי הקליני הוא של בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבים ‪,RUQ‬‬
‫צהבת‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬עלייה מתונה ב‪ ALP-‬וטרנסאמינזות‪.‬‬
‫‪ ‬קשורה במקרים רבים לחום גבוה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬פריחה עד ‪ ‬נזק כבדי דומה לזה הנגרם ע"י אלכוהול‪ -‬החל מכבד שומני‬
‫לעיתים תמונה דמוית כולציסטיטיס‪/‬כולנגיטיס בקטריאלית‪.‬‬
‫תחלוף בד"כ מספר ימים לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪TPN‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום לסטאטוזיס‪ -‬עקב תכולת הפחמימות הרבה‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן יכול לגרום לכולסטזיס ו‪/‬או אבני מרה עקב חסר‬
‫בגירוי להפרשת מרה ולזרימתה (אופייניבפגים)‪.‬‬
‫הפטיטיס ע"ר תרופות וטוקסינים‬
‫‪ ‬תמונה קלינית וריאבילית מאד‪ -‬חלק מהתרופות גורמות לקליניקה דמויית הפטיטיס ויראלית ואחרות תמונה חסימתית עם עדות לכולסטזיס‪.‬‬
‫‪ :R-Factor ‬יחס ‪ – ALT/ALP‬אם גבוה מ‪ 5-‬מדובר בפגיעה הפטו‪-‬צלולרית‪ ,‬מתחת ל‪ 2-‬פגיעה כולסטטית‪ 2-5 ,‬תמונה מעורבת‬
‫‪Valproate‬‬ ‫‪Isoniazid‬‬ ‫‪Acetaminophen‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬עלייה חולפת בטרנס‪-‬אמינזות בשבועות הראשונים ‪ ‬ב‪ 45%-‬עלייה א‪-‬סימפטומטית בטרנס‪-‬אמינזות‪.‬‬ ‫תגובה תלוית מינון‪:‬‬
‫לטיפול – עד כדי ‪ – ALT>200IU/L‬בד"כ יחלוף בעצמו ‪ ‬בעיקר בילדים עלולה להתפתח רעילות כבדית משמעותית –‬ ‫‪ ‬מנה יחידה של ‪ 10-15‬גרם או מנה מעל ‪ 8‬גרם ביום למשך‬
‫צהבת‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬אס"ק כבד‪.‬‬ ‫למרות המשך טיפול‪.‬‬ ‫מספר ימים יגרמו לנזק כבדי קליני‪ ,‬מעל ‪ 25‬גרם מחלה‬
‫‪ ‬זמן החביון להופעת מחלה אקוטית עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫פולמיננטית פטאלית‪.‬‬
‫רמות התרופה בדם בקורלציה ישירה לחומרת הפגיעה‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להופיע אנצפלופתיה‪ -‬מצב המחייב השתלת כבד‪ .‬בחלק‬
‫מהמקרים תמונה של הפטיטיס כרונית‪.‬‬ ‫‪ ‬באלכוהוליסטים מנה של ‪ 2‬גרם יכולה להיות רעילה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר מ‪ ,50-‬לשיפה לאלכוהול‪ ,‬שימוש‬ ‫הלם‬ ‫‪ 4-12 ‬שעות‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי בטן‪,‬‬
‫במקביל ב‪ Rifampin-‬ו‪( Pyrazinamide-‬נלקחות יחד בטיפול‬ ‫(בנוכחות‬ ‫‪10,000‬‬ ‫‪ ‬לאחר ‪ 24-48‬שעות‪ :‬נזק כבדי עם ט"א עד‬
‫לשחפת)‪.‬‬ ‫בילירובין תקין‪/‬נמוך)‪ ,‬ייתכנו פגיעה כלייתית ומיו‪-‬קרדיאלית‬
‫‪ ‬הפגיעה הכבדית תוגבר ע"י חשיפה קודמת לאלכוהול‪  ,‬חובה לנטר תפקודי כבד תחת טיפול בתרופה ולהסביר לחולים‬
‫לשים לב לסימפטומים‪.‬‬ ‫פנוברביטל‪ Isoniazid ,‬או הרעבה‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬שטיפת קיבה‪ ,‬פחם פעיל‪ ,‬כולסטיראמין (מניעת ספיגה נוספת)‬
‫‪ – N-Acetylcysteine ‬יעיל חלקית עד ‪ 24-36‬שעות‬
‫מההרעלה‬
‫‪ o‬אם הרמה בדם מעל ‪ 200mg/dL‬לאחר ‪ 4‬שעות‬
‫‪ o‬מעל ‪ 100mg/dL‬לאחר ‪ 8‬שעות‬
‫ניתן להפסיק עם ירידת הרמות בפלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד (לקטטמיה מעלה סיכון בצורך להשתלה)‬
‫‪Amiodarone‬‬ ‫‪Phenytoin‬‬ ‫‪Augmentin‬‬
‫‪‬‬ ‫תגובה תלוית מינון‪:‬‬ ‫‪ ‬נפוצה עליית אמינו‪-‬טרנספראזות ו‪ ALP-‬א‪-‬סימפטומטית‪.‬‬ ‫‪ ‬הגרום הנפוץ ביותר לפגיעה כבדית ע"ר תרופתי במערב‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן תקופה לטנטית ארוכה והפגיעה תופיע בזמן הורדת ‪ ‬במקרים נדירים –הפטיטיס חריפה שיכולה להיות עם מהלך ‪ ‬עלייה באמינו‪-‬טרנספראזות‪ ,‬תופיע תוך ימים‪-‬חודשים‬
‫‪‬‬ ‫מתחילת טיפול‪.‬‬ ‫פולמיננטי‪ ,‬תמונה דומה מכל הבחינות להפטיטיס ויראלית‪.‬‬ ‫מינון או לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬
‫תגובה אידיוסינקרטית‪:‬‬
‫תופיע תוך חודשיים מהתחלת הטיפול ברב המקרים‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים‪ -‬בחילה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬צהבת‪ ,‬גרד‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ :Vanishing Bile Duct Syndrome ‬פגיעה כבדית מינימלית‬
‫וכלה בצירוזס‪.‬‬
‫‪ ,SJS‬לויקוציטוזיס ואאוזינופיליה‪.‬‬ ‫פרט לכולסטזיס‪ ,‬בהמשך פגיעה בדרכי המרה עד להיעלמותן‪.‬‬
‫‪ ‬באופן נדיר פדיעה דמוית הפטיטיס ויראלית כולסטטית‪.‬‬
‫סטטינים‬ ‫‪TMP-SMX‬‬ ‫‪OCT‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 2%‬מהמטופלים סובלים מעלייה הפיכה‪ ,‬עד פי ‪ 3‬מהרמה‬ ‫תופעה אידיו‪-‬סינקרטית‪:‬‬ ‫‪ ‬כולסטזיס אינטרה‪-‬הפאטי עם גרד וצהבת‬
‫התקינה של אמינו‪-‬טרנספראזות‪ ,‬ללא סימפטומים‪.‬‬ ‫‪ ‬מופיע בחלק קטן מהנשים‪ -‬בד"כ מס' שבועות‪-‬חודשים ‪ ‬תמונה ביוכימית והיסטולוגית של נקרוזיס הפטו‪-‬צלולרי‬
‫‪ ‬אם אין עלייה גבוהה מכך ואין כל סימפטומים – אין צורך‬ ‫אקוטי‪ ,‬עם מאפיינים כולסטטים מסוימים‪.‬‬ ‫מהתחלת טיפול‪.‬‬
‫להפסיק את התרופה‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות מוגברת עם כולסטזיס‪/‬גרד בהריון או הסטוריה ‪ ‬מלווה באאוזינופיליה‪ ,‬אודם ומאפייני רגישות‪-‬יתר‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ לאחר תקופה לטנטית של מספר שבועות‪.‬‬ ‫משפחתית של הפרעות מסוג זה‪.‬‬
‫‪ ‬רב הבדיקות תקינות‪ ,‬אין פגיעה חוץ‪-‬כבדית‪.‬‬
‫‪228‬‬
 ‫מחלת כבד שלא ע"ר אלכוהול (‪ NASH‬ו‪)NAFLD-‬‬ ‫מחלת כבד ע"ר צריכת אלכוהול (‪)ALD‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתו‪-‬פיזיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלת הכבד הכרונית השכיחה ביותר בעולם (המערבי)‪.‬‬ ‫‪ ‬צריכת אלכוהול מופרזת היא סיבה מרכזית למחלת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬פתוגנזה לא‪-‬לגמרי מובנת‪.‬‬ ‫‪ ‬פתולוגית קיימים שלושה דפוסים – בד"כ התמונה הפתולוגית היא שילוב‪:‬‬
‫‪ ‬טווח רחב של קליניקה‪:‬‬ ‫‪ o‬כבד שומני – ‪ 90%‬ויותר מהאלכוהוליסטים‬
‫‪ o‬כבד שומני ‪ – NAFLD‬סיכון נמוך מאד לצירוזיס‬ ‫‪ o‬הפטיטיס אלכוהולית – ‪10-20%‬‬
‫‪ o‬הפטו‪-‬סטאטוזיס ‪ 25% – NASH‬מהחולים עם ‪ ,NAFLD‬סיכון גבוה יותר לצירוזיס‬ ‫‪ o‬צירוזיס‬
‫‪ o‬פיברוזיס וצירוזיס – סיכון מוגבר מאד לסרטן כבד ראשוני (‪ HCC‬או ‪1% -)ICC‬‬ ‫‪ ‬צריכת אלכוהול תורמת למזק הכבדי גם ב‪ ,HCV ,NAFLD-‬המוכרומטוזיס ועוד‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬קורלציה ברורה להשמנה ולסינדרום מטבולי‪ :‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬יל"ד‬
‫‪ ‬כמות ומשך הצריכה‪ -‬גורם הסיכון המרכזי‪ :‬בגברים ‪ -‬צריכת ‪ 48-80‬גרם אלכוהול ביום גורמת לכבד שומני‪ ,‬צריכת ‪ 160‬גרם ביום‬
‫למשך ‪ 10-20‬שנים תגרום להפטיטיס או צירוזיס‪ .‬רק כ‪ 15%-‬מהאלכוהוליסטים מפתחים מחלת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬נשים‪ :‬פגיעה כבדית תקרה בנשים בצריכה קטנה מאשר בגברים‪ 20-40 -‬גרם ביום (ככה"נ עקב אסטרוגן‪ ,‬מסת שומן בגוף‬
‫ומטבוליזם של אלכוהול‬
‫‪ ‬הפטיטיס ‪ :C‬הדבקה במקביל גורמת להופעת המחלה מוקדם יותר ובאופן חמור יותר‪ ,‬בצריכה קטנה יותר של אלכוהול (‪20-50‬‬
‫גרם)‪ ,‬הישרדות מופחתת‬
‫‪ ‬גנטיקה‪ PNPLA3 :‬נמצא בקורולציה לצירוזיס‬
‫‪ ‬השמנת יתר ו‪ NAFLD-‬הם גורמי סיכון‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬חולים רבים א‪-‬סימפטומטיים והמחלה מתגלית כחלק מבירור של הפרעה בתפקודי כבד או בהדמייה מקרית‪.‬‬ ‫‪ ‬כבד שומני (מצב הפיך)‪ :‬הפטומגליה‪ ,‬לפעמים אי‪-‬נוחות ‪ ,RUQ‬ייתכנו בחילות‪ ,‬הקאות צהבת נדירה‬
‫‪ ‬לעיתים יש כאבים ‪ ,RU‬הפטומגליה‪ ,‬סטיגמטה קלה של פגיעה כבדית‪.‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס אלכוהולית (מצב הפיך)‪ :‬פתולוגית נראית ‪ Balooning‬של הפטוציטים‪ ,‬נמק נקודתי והסננת ‪ ,PMN‬המצב בד"כ א‪-‬‬
‫‪ ‬בקבוצת חולים קטנה‪ -‬התייצגות של מחלת כבד סופנית לרבות צהבת‪ ,‬מאפייני יל"ד פורטלי‪.‬‬ ‫סימפטומטי אך ייתכן חום‪ ,‬צהבת‪ ,‬כאב בטן דמוי בטן‪-‬כירורגית‪ ,‬תמותה עד ‪70%‬‬
‫‪ ‬צירוזיס (בלתי‪-‬הפיך)‪ :‬כבד מגורגר‪ ,‬ספלנו‪-‬מגליה‪ ,‬סטיגמטה של שחמת (אריתמה פלמארית‪ ,Clubbing ,‬הגדלת פרוטיד‪ ,‬דלדול‬
‫שרירים‪ )Spider Angiomata ,‬סיבוכי שחמת לרבות יל"ד פורטלי‪ ,‬מיימת‪ ,‬דימום מדליות – ייתכנו גם בהיעדר שחמת‪.‬‬
‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬שלילת סיבות אחרות‪ :‬אלכוהול‪( HCV ,‬במיוחד גנוטיפ ‪ ,)3‬הפרעות גנטיות במטבוליזם‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬מ‪/‬א פרוצדורות כירורגית‬ ‫‪ ‬הסטוריה של צריכת אלכוהול‬
‫שונות‪HELLP ,Acute Fatty Liver of Pregnancy ,Reye's Syndrome ,‬‬ ‫‪ – ALT ‬עלייה פי ‪ 2-7‬מהנורמה‪ ,‬עד ‪400IU/L‬‬
‫‪ ‬בדיקה גופנית –השמנה‪ ,‬לעיתים סטיגמטה של פגיעה כבדית‪ ,‬פעמים רבות תקינה‪,‬‬ ‫‪ – AST ‬עלייה פי ‪ 2-7‬מהנורמה‪ ,‬עד ‪– 400IU/L‬גדולה מזו של ה‪ALT-‬‬
‫‪ ‬הדמייה‪ US -‬בדיקת הבחירה‪ ,‬ניתן גם ע"י ‪MRI/CT‬‬ ‫‪ o‬יחס ‪ AST:ALT‬גדול מ‪1-‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ :‬יכולה להיות תקינה‪ ,‬תיתכן הפרעה בתפקודי כבד לרבות עליית אמינו‪-‬טרנספראזות‪ ,‬בילירובין‪ ,‬הארכ ‪ -PT‬אך יכולה‬ ‫‪ ‬עליית ‪– GGT‬אינה ספציפית‪ ,‬תעלה בכל הצורות של כבד שומני‬
‫להיות תקינה‬ ‫‪ ‬בילירובין יכול להיות מוגבר מאד בהפטיטיס אלכוהולית‪ ,‬לא בפרופורציה להיעדר עליית ‪ALP‬‬
‫‪ ‬חיזוק לאבחנה ע"י הימצאות גורמי סיכון‪ BMI :‬גבוה‪ ,‬תנגודת לאיסולין‪ ,DMT2 ,‬יל"ד‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬היפר‪-‬אוריצמיה‪ ,‬מחלה‬ ‫‪ ‬במחלה קשה – פגיעה סינתטית‪ :‬היפו‪-‬אלבומינמיה (<‪ ,)2.5‬הארכת ‪ ,PT‬היפר‪-‬בילירובינמיה (>‪)8‬‬
‫‪CV‬‬ ‫‪ :US ‬הסננה שומנית‪ ,‬קביעת גודל‪ ,‬איתור פרמטרים של יל"ד פורטלי‬
‫‪( Staging ‬הבדלה של ‪ NASH‬מ‪ )NAFLD-‬קשה לביצוע ומחייב ביופסיה (מעבדה לא בקורלציה לחומרת המחלה)‪ .‬כיום ניתן גם‬ ‫‪ ‬חשוב לקחת ביופסיות ע"מ לאשש את האבחנה‪ ,‬להעריך הפיכות ולקבל החלטות טיפוליות‪ .‬בשחמת ע"ר אלכוהול הנודולים‬
‫ע"י ‪ Fibro-Scan‬ו‪/‬או בדיקות של ‪Keratin8/Keratin 18‬‬ ‫השחמתיים קטנים (מיקרו‪-‬נודולים)‪ -‬קטנים מ‪ 3-‬מ"מ‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‪ ,‬פע"ג‪ ,‬איזון גורמי סיכון נלווים‬ ‫‪ ‬גמילה מאלכוהול‪ ,‬תמיכה תזונתית (לרבות מתן ‪ )B1‬ופסיכולוגית‬
‫‪ ‬יש תרופות בפיתוח‬ ‫‪ ‬במחלה קשה (ערך ‪ Discriminant Function >32‬או ‪ )21≤MELD‬ובהיעדר קו‪-‬מוקבידיות‪ :‬טיפול בסטרואידים‪ :‬פרדניזולון ‪32-‬‬
‫‪ ‬ניתוח בריאטרי באינדיקציה של ‪ – NASH‬עדיין לא ברור יעילותו‬ ‫‪ 40‬מ"ג ביום ל‪ 4-‬שבועות עם ירידת מינון הדרגתית‪ .‬נשים עם אנצפלופתיה קשה הן מועמדות טובות לטיפול זה‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד במקרים סופניים‬ ‫‪ :CI o‬דימום ‪ ,GI‬אס"ק כליות‪ ,‬פנקראטיטיס‬
‫‪ ‬טיפול חלופי‪( Pentoxyfilin :‬מעכב ‪ PDE‬ומפחית שחרור ‪ – )TNF‬משפר הישרדות‪ ,‬מקל על ‪Hepato-Renal Syndrome‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד – לאחר גמילה ובנוכחות מחלת כבד משמעותית‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס אלכוהולית חמורה‪ -‬מעל ‪ 50%‬תמותה תוך ‪ 30‬יום‬
‫‪ ‬מדדים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬מיימת‪ ,‬דימום מדליות‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬היפר‪-‬בילירובינמיה‪ RF ,‬חיובי‪,‬‬
‫‪21≤MELD ,Hepato-Renal Syndrome‬‬
‫‪ – Discriminant Function >32 ‬מדד הלוקח בחשבון הארכת ‪ PT‬ורמות בילירובין‬
‫‪MELD>21 ‬‬

‫‪229‬‬
 ‫‪Hereditary Hemachromatosis‬‬ ‫‪Wilson's‬‬
‫אפידמיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה ותפו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה גנטית נדירה ביותר‪ ,‬תתבטא בהומוזיגוטים או בהטרוזיגוטים מורכבים שבאלל אחד הפגיעה היא ב‪- HFE-‬כתוצאה מכך‬ ‫‪ ‬מחלה גנטית בלתי‪-‬נפוצה‪( AR ,‬חידירות חלקית) עם מספר רב של גנים מעורבים הגורמת לאגירת נחושת‪.‬‬
‫התאים במעי הדק מרגישים חסר בברזל ולכן ממשיכים לספוג ברזל‪ .‬הברזל שוקע בעיקר בכבד‪ ,‬בלבלב ובלב‪.‬‬ ‫‪ ‬נחושת קשורה באקטיבציה של אנזימים פרוטיאוליטים‪ .‬הנחושת נספגת במעי ועוברת לכבד‪ .‬בדם היא קשורה לחלבונים‪ .‬בכבד‪ ,‬היא‬
‫‪ ‬המחלה מתחילה בגיל ינקות אך הסימפטומים יופיעו לקראת גיל חמישים‪ -‬ביטויים קלינים שכיחים יותר בגברים‬ ‫עוברת מההפטוציטים לדרכי המרה‪.‬‬
‫‪ Non-HFE ‬יתכנו מחלות דומות בהן יש פגיעה ברצפטור לטרנספרין‪ ,‬להפסידין ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬הפגם הוא בהפרשה מדרכי המרה חזרה למערכת העיכול הגורמת לאגירת נחושת בכבד ובמוח‪ ,‬בגלל מוטציה ב ‪ .ATP7B‬במחלה פגיעה‬
‫‪ ‬תיתכן מחלה משנית ע"ר העמסת ברזל במצסי תלסמיה או מחלות סידרובלסטיות‬ ‫בהעברת נחושת לנשא שלה בדם – צרולופלסמין‪ -‬ולכן הוא עובר קטבוליזם ורמתו בדם יורדת‪.‬‬
‫‪ ‬ביטוי המחלה בגילאים צעירים‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬ביטויים ראשוניים – חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬פגיעה בליבידו ובתפקוד מיני (היפוגונגיזם היפוגונדוטרופית)‬ ‫‪ ‬מחלת כבד שיכולה להתקדם לשחמת‪ -‬מופיעה מוקדם‪ .‬בד"כ החולים מגיעים לבירור במצב של הפטיטיס פולמיננטית‪.‬‬
‫‪ ‬פיגמנטציה של העור‬ ‫‪ ‬ביטוי נוירולוגי‪ :‬נפוץ יותר במבוגרים‪ ,‬אך פחות מווילסון כבדי‪ .‬הפרעות תנועה (רעד‪ ,‬קשיון שרירים)‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬דיבפאגיה‪ ,‬הפרעות‬
‫‪ ‬מאפייני סוכרת עד ‪ ,65%( DM‬יותר בבעלי רקע משפחתי)‬ ‫אוטונומיות לרבות אורתוסטטיזם ושינויי הזעה‪ ,‬ירידה בקוארדינציה‪.‬‬
‫‪ ‬ביטויים מאוחרים – הגדלת כבד‪ ,‬בעיה בתפקודי כבד‪ ,‬סימנים קרדיאליים‪ ,‬סימני סכרת‪.‬‬ ‫‪ ‬ביטוי פסיכיאטרי‪ :‬דחכאון‪ ,‬הפרעות אפקטוריות‪ ,‬לביליות רגשית‪ ,‬היעדר אינהיביציה מינית‪.‬‬
‫‪ ‬רוב הביטויים הם כבדיים (‪ 95%‬מהחולים) – פיברוזיס‪ ,‬הפטו‪-‬מגליה ושחמת על סיבוכיה‬ ‫‪ ‬טבעות קייזר‪-‬פליישר יופיעו ב‪ 99%-‬במקרים של נוירו‪-‬וילסון‪ ,‬ובאחוזים נמוכים יותר במקרים של ביטוי כבדי‪ .‬הופעת הטבעות עם‬
‫‪ ‬גורמים שמחמירים את הקליניקה – ‪ ,HCV‬אלכוהול‪ ,‬צריכת ברזל גדולה ו‪-‬ויטמין ‪( C‬מגביר ספיגת ברזל)‬ ‫ביטוי נוירולוגי אינה ספציפית – ניתן לראותגם ב‪ PBC ,PSC‬ואינה רגישה‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית – ‪ Dilated CM‬או ‪ Restrictive CM‬ואס"ק לב‪ ,‬תיתכן פגיעה הולכה‬ ‫‪ ‬פגיעה כלייתית‪( Type II RTA :‬פרוקסימלית)‪ ,‬נפרוליתיאזיס‬
‫‪ ‬פגיעה היפופיזארית‪ :‬היפוגונדיזם על ביטוייה‪ ,‬אס"ק אדרנל‪ ,‬היפו‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬היפו‪-‬פראתיירואידיזם‬ ‫‪ ‬אנמיה המוליטית‬
‫‪ ‬פגיעה מפרקית‪ -‬הכי שכיח ‪MCP I.II‬‬
‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬הסטוריה משפחתית‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬פיגמנטציה של העור‪ ,DM ,‬אס"ק לב או פגיעה מפרקית – מכוונים מאד לאבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות נמוכות של צרולופלזמין (אינן אבחנתיות‪ ,)FN-10% ,FP-20% ,‬איסוף נחושת בשתן (קורלציה לסימפטומים)‬
‫‪ ‬סקר‪ -‬סטורצית טרנספרין מוגברת (בגברים מעל ‪ ,60%‬בנשים מעל ‪ )45%‬פריטין מוגבר מאד (בעייתי כי הוא ‪)APR‬‬ ‫‪ -Gold Standard ‬ביופסיית כבד עם כימות נחושת‬
‫‪ ‬בדיקה גנטית ל‪H63D ,C282Y-‬‬ ‫‪ ‬מבחן פניצילאמין – הפרשת נחושת של מעל פי ‪ 40‬מהנורמה נחשבת מבחן חיובי‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסית כבד – מאפשר הערכת נזק וסיכון ל‪- HCC-‬או הדמייה‬ ‫‪ ‬בחינת עין לטבעת קייזר פליישר‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להעריך מאגרי ברזל גם ע"י הקזות דם שבועיות ואקסטרפולציה של רמות הברזל לפי כמות ההקזה‬ ‫‪ –MRI ‬תמונה אופינית של גרעיני הבסיס‬
‫‪ ‬בדיקות גנטיות‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הקזות דם –חד‪/‬דו שבועית של כ‪ 500-‬מ"ל דם (=‪ 250‬מ"ג ברזל) – היעד הוא רמות פריטין מתחת ל‪50-‬‬ ‫‪ ‬דיאטה נטולת נחושת‬
‫‪ ‬כלאטור לברזל –טיפול פחות טוב‪ ,‬משמש כשאין בריר‬ ‫‪ ‬אבץ – מתחרה על הטרנספורטר של נחושת במעי ומוריד את ספיגתה – טיפול הבחירה בחולים עם הפטיטיס או שחמת בלתי‪-‬מפוצה או‬
‫‪ ‬המנעות מאלכוהול ודיאטה נטולת ברזל‬ ‫סיפמטומים נוירולוגיים‪/‬פסיכיאטריים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תומך‬ ‫‪– Trienitine ‬כלאטור לנחושת‪ ,‬טוקסיות מועטה‪ -‬הכי בשימוש‬
‫‪ ‬בפגיעה כבדית סופנית‪ -‬השתלת כבד‬ ‫‪– Penicillamine ‬כלאטור לנחושת‪ ,‬ריבוי ת"ל ‪-‬פחות בשימוש כיו‬
‫‪ ‬סיבות המוות העיקריות‪ ,HCC :‬כשל כבדי‪ ,‬יל"ד ריאתי ו‪/‬או אס"ק לב‬ ‫‪ ‬השתלת כבד‬

‫‪230‬‬
 ‫סיבוכי שחמת‬
‫‪ ‬עליית מפל הלחצים ‪ – Hepatic Venous Pressure Gradiant (HVPG)>5mmHg -‬אם מעל ‪ 12mmHg‬יש סכנה משמעותית לדמם מדליות‪.‬‬
‫‪ ‬נובע מעליית התנגודת לזרימה עקב הצירוזיס ו‪-‬וזודילטציה של המערכת הספלכנית‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה‪:‬‬ ‫יל"ד פורטלי‬
‫‪ o‬פרה‪-‬הפאטית‪ PVT :‬עקב היפר‪-‬קואגלוביליות מסיבות מגוונות‪ ,‬ע"ר פנקראטיטיס‪ ,‬טראומה בטנית‪ ,‬זיהום‬
‫‪ o‬פוסט‪-‬הפאטית‪ ,Budd-Chiari :‬פגיעה בלב ימני‬
‫‪ o‬אינטרה‪-‬הפאטית (‪ :)95%‬שכיסטוזומה‪ ,‬מחלה ונו‪-‬אוקלוזיבית‪ ,‬שחמת‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬לשליש מהצירוטיים יש דליות‪ ,‬שליש מתוך החולים עם דליות ידממו‪.‬‬
‫‪ ‬מניעת דימום‪ :‬בדיקות סקר אנדוסקופיות‪ ,‬אם יש סכנה לדמם‪ -‬טיפול בקשירה או סקלרותרפיה ו‪/‬או מתן‬ ‫‪ 20-30% ‬תמותה באירוע של דמם‪.‬‬
‫חסמי‪-‬בטא לא‪-‬סלקטיביים (מורידי דימום אך לא תמותה)‬
‫‪ ‬גורמים בקורלציה לאירועי דמם‪ :‬חומרת השחמת (ע"י ‪ CHILD's Score‬או ‪ ,)MELD Score‬מידת יל"ד‬
‫‪ ‬בדימום חריף‪:‬‬ ‫הפורטלי‪,‬גודל ומיקום הדליות‪ ,‬סימנים באנדוסקופיה‬
‫‪ o‬קשירה‪/‬סקלרותרפיה אנדוסקופיות באופן מיידי‬ ‫דימום מדליות‬
‫‪ o‬ואזופרסורים (סומטוסטטין‪/‬טרליפרסין)‬
‫‪ o‬טמפונדה ע"י בלון (‪ – )Blackmore‬טיפול חירום‬
‫‪ TIPS o‬מוקדם (במיוחד במצבי דליות דיסטליות‪/‬בקיבה) – מעלה סיכון לאנצפלופתיה‬
‫‪ ‬מניעת דימום חוזר‪ :‬קשירות חוזרות של דליות וטיפול בחסמי‪-‬בטא‪TIPS ,‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬הגדלת טחול עקב זרימת דם מוגברת כחלק מיל"ד פורטלי‪.‬‬
‫ספלנומגליה והיפר‪-‬ספלניזם‬
‫‪ ‬בד"כ אין דורשת טיפול‪ ,‬לעיתים נדירות ‪-‬ספלנקטומיה‬ ‫‪ ‬בבדיקה טחול מוגדל‪ ,‬לעיתים כאבים ‪ LUQ‬ובמעבדה תרומבוציטופניה (מעלה סיכון לדמם) ולויקופניה‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬הגבלת צריכת נתרן‪ -‬עד ‪ 2‬גרם ביום‬ ‫קודם כל חישוב ‪( SAAG‬אינו מושפע כלל מטיפול במשתנים)‬
‫‪ ‬טיפול במשתנים –שילוב של ‪ Spironolactone‬ופוסיד (יחס של ‪ 4:1‬לטובת הפוסיד) – אם האלדקטון לא‪-‬‬ ‫‪ ‬אם ‪ -SAAG≥1.1‬יש עדות ליל"ד פורטלי והנוזל נגרם עקב עלייה בלחץ ההידרוסטטי וירידה בלחץ האונקוטי–‬
‫נסבל‪ -‬אמילוריד‬ ‫יש למדוד רמות חלבון (‪ )TP‬בנוזל המיימת‬
‫‪ o‬אם רמת החלבון נמוכה מ‪ – 2.5g/dL-‬אין זליגה של חלבונים החוצה אל הנוזל‪ -‬כלומר יש פגיעה ‪ ‬במקרים רפרקטוריים‪-‬‬
‫‪ o‬חסמי אלפא‪ -‬גורמים לואזו‪-‬קונסטריקציה ספלנכנית‪ Midodrine (α1-blocker) :‬או ‪Clonidine (α2-‬‬ ‫סינוסואידלית משמעותית בכבד‪ :‬שחמת‪ Budd-Chiari Syndrome ,‬מאוחר או מטסטזות בכבד‬
‫)‪blocker‬‬ ‫‪ o‬אם רמת החלבון גבוהה מ‪ – 2.5g/dL-‬הסינוסואידים בכבד תקינים וחלבונים יכולים לצאת אל נוזל‬
‫‪ o‬חסמי בטא לא מומלצים כי נמצאו קשורים לעלייה בשיעור התמותה (על אף שאמורים להפחית אירועי דמם‬ ‫המיימת‪ :‬אס"ק לבבית‪ ,‬פריקרדיטיס‪ Budd-Chiari Syndrome ,‬מוקדם‪ ,‬חסימת ‪Sinusoidal ,IVC‬‬ ‫מיימת‬
‫מדליות)‬ ‫‪Obstruction Syndrome‬‬
‫‪ o‬ניקוזי מיימת חוזרים בכמות גדולה (‪ – )LVP‬עם מתן אלבומין ‪IV‬‬ ‫מומלץ לבדוק ‪ BNP‬ע"מ לאשש אבחנה של מיימת ע"ר אס"ק לב‬ ‫‪-‬‬
‫‪( TIPS o‬על אף שמעלה סיכון לאנצפלופתיה)‬ ‫‪ ‬אם ‪ – SAAG<1.1‬המנגנון הוא מקומי בפריטונאום ואין יל"ד פורטלי‪ :‬פגיעה במערכת הביליארית ודליפת‬
‫‪ ‬מיימת ע"ר ממאירות לא תגיב לדיורטיקה‪ -‬יש לבצע ‪ LVPs‬ולעיתים הכנסת שאנט תוך‪-‬כלי ל‪Vena Cava-‬‬ ‫מרה‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬קרצינומטוזיס מקומי בפריטונאום‪ TB ,‬ו‪-‬סינדרום נפרוטי‬
‫‪ ‬טיפול ב‪ – TB-‬אנטיביוטיקה כמקובל‬ ‫בחשד לפריטוניטיס שניונית יש לבדוק רמות גלוקוז (יהיה נמוך מ‪ LDH ,)50mg/dL-‬ומשטח‪/‬תרבית‬ ‫‪-‬‬
‫בחשד לפנקראטיטיס‪ -‬רמות עמילאז (וליפאז)‬ ‫‪-‬‬
‫בחשד לממאירות‪ -‬ציטולוגיה‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהום חיידקי של נוזל המיימת‪ -‬קיים ב‪ 30%-‬מהמאושפזים עם שחמת ומיימת‪ ,‬תמותה של ‪.25%‬‬
‫‪ ‬צפלוספורין ‪ – 2/3°‬בעיקר ‪Cefotaxime‬‬ ‫‪ ‬האורגניזם הנפוץ‪( E.coli -‬ומתגים גראם שליליים אנטריים) – אך ייתכנו גם גראם‪-‬חיוביים כמו ‪S.aureus‬‬ ‫‪SBP‬‬
‫‪ ‬פרופילקסיס אנטיביוטי אחת לשבוע – חולה לאחר דימום מדליות או ‪ SBP‬בעבר‬ ‫‪ ‬אבחנה‪ :‬מעל ‪ ,250PMN/µL‬זיהוי פתוגן בתרבית‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬אס"ק כליות פונקציונלית – משנית לשחמת מתקדמת (‪ 10%‬מהחולים הצירוטיים) או אס"ק כבד חריפה‪.‬‬
‫‪ ‬ככה"נ ע"ר וזודילטציה סיסטמית הגורמת להפעלת מע' ‪ RAAS‬וכתצאה מכך וזו‪-‬קונסטריקציה ‪A‬פרנטית ‪ Terlipressin ‬או‪ Midodrine (α1-blocker) :‬וגם ‪ - Octreotide‬כיווץ מערכת ספלנכנית‪ ,‬וגם מתן אלבומין‬
‫‪ – IV‬טיפול גשר להשתלה‬ ‫וירידת ‪ .GFR‬סיבות מולטי‪-‬פקטוריאליות‪ ,‬פתוגנזה מורכבת ואינה ברורה לחלוטין‪.‬‬ ‫‪Hepato-Renal Syndrome‬‬
‫‪ ‬הטיפול הטוב ביותר – השתלת כבד‪.‬‬ ‫‪ ‬האבחנה ע"י עליית ‪ CRE‬מתמדת כביטוי לאס"ק כליות בחולים עם שחמת ומיימת‪.‬‬
‫‪ ‬פרוגנוזה עגומה‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה קוגניטיבית ומנטלית בנוכחות אס"ק כבד (חריפה או כרונית)‪ .‬קלינית‪ -‬בלבול‪ ,‬שינויי אישיות‪ ,‬טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הידרציה‪ ,‬תיקון הפרעות אלקטרוליטריות (בפרט‪-‬היפוקלמיה)‬ ‫איריטביליות או סטופור‪ ,)Asterixis( Flapping Tremour ,‬תיתכן הרניאציה‪.‬‬
‫‪ ‬נוירו‪-‬טוקסינים ממערכת העיכול אינם מסולקים ע"י הכבד‪ -‬עקב שאנט פורטו‪-‬סיסטמי ו‪/‬או ירידה בתפקוד ‪ ‬לקטולוז – ע"מ לפנות תרכובות חנקניות המיוצרות במעי‪ ,‬כמו כן מעלה חומציות ומפחית ספיגת אמינים‬
‫הכבד ומגיעים לסירקולציה (ולמוח)‪ .‬קשור ברמת אמוניה מוגברת – אך אינה הגורם הפוגע היחיד ואינה ‪ ‬אנטיביוטיקוות שאינן‪-‬נספגות סיסטמית‪( Neomycin :‬ריבוי ת"ל)‪Rifaximin ,Metronidazole ,‬‬ ‫אנצפלופתיה כבדית‬
‫‪ ‬ניתן להוסיף אבץ‬ ‫בקורלציה טובה לחומרת המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬לא מקובל יותר להגביל חלבון בתזונה‬ ‫חלבון‬ ‫צריכת‬ ‫טיביות‪,‬‬ ‫סד‬ ‫תרופות‬ ‫עצירות‪,‬‬ ‫קלמיה‪,‬‬‫‪-‬‬ ‫היפו‬ ‫בססת‪,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אקלטקוליטרית‬ ‫‪ ‬פעמים רבות עקב הפרעה‬
‫מוגברת‪ ,‬דמם ‪ ,GI‬זיהום בכלל ו‪ SBP-‬בפרט‪.‬‬

‫‪231‬‬
 MELD Score

232
 ‫פנקראטיטיס‬
‫כרונית‬
‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ואתיולוגיה‪ :‬דלקית של הלבלב עם שינויים מורפולוגיים בלתי‪-‬הפיכים הגורמים להרס אקסוקריני (ואח"כ אנדוקריני)‬
‫‪ ‬אלכוהול‪ -‬הסיבה השכיחה ביותר למחלה כרונית‬
‫‪ ‬עישון‬
‫‪ -CF ‬הסיבה השכיחה בילדים‬
‫‪ ‬פננקראטיטיס מולדת‪ :‬מספר מוטציות גנטיות‪ ,‬גורמת להתייצגות מוקדמת מאד‬
‫‪ ‬פנקראטיטיס אוטו‪-‬אימונית‪ :‬מחלה לא‪-‬שכיחה המתייצגת כצהבת חסימתית – הטיפול בסטרואידים‪ Azathioprine ,‬בהמשך‬
‫‪ :Type I o‬מתווכת ‪ ,IgG4‬מעורבות סיסטמית נרחבת לרבות פגיעה כולסטטית בלבלב עם עליית ‪ ALP‬וסטריקטורות בדרכי מרה‬
‫‪ :Type II o‬אינה מתווכת ‪ IgG4‬וללא מעורבות סיסטמית‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאב בטן במיקום וריאבילי‪ ,‬יכול להיות אפיזודי או ממושך‪ ,‬מוחמר ע"י אכילה – וכתוצאה מכך פחד מאכילה וירידה במשקל‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגת שומנים‪ ,‬שלשול כרוני‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬ירידת משקל‪ ,‬תשישות‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬צהבת‪ -Fat necrosis ,‬קשריות עוריות אדומות‪ ,‬קולות מעיים מרוחקים או לא‪-‬קיימים‪( Cullen Sign ,‬עדות‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬
‫‪ ‬עמילאז וליפאז בד"כ אינם מוגברים‬ ‫‪ ‬עליית עמילאז וליפאז – פי ‪ 3‬מהנורמה – אין קורלציה בין רמתם לחומרה הקלינית‪ .‬עולים ביממה הראשונה ונותרים גבוהים‬
‫‪ ‬עליית בילירובין ו‪ ALP-‬מעידים על פגיעה כולסטטית‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים ‪ IGT‬ו‪ IFG-‬כעדות לפגיעה אקסוקרינית‬
‫‪ ‬רמות ‪ Fecal Elastade 1‬בלתי‪-‬תקינות – מעידות על אס"ק אקסוקרינית‬
‫הדמייה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ -CT ‬בדיקת הבחירה‪ ,‬לאחר מכן ‪ EUS ,MRI‬ובדיקת תפקודי לבלב ‪EUS-ePET‬‬
‫‪ Gold Standard– Secretin Stimulation Test ‬לאבחנה‪ -‬יהיה חיובי באבדן של ‪ 60%‬מהתפקוד האקסוקריני (נראית פגיעה‬
‫בהפרשת ביקרבונאט כתוצאה מגירוי ע"י סקרטין)‬
‫‪ :)5-10%( Necrotizing Pancreatitis o‬מתפתחת לאחר מספר ימים‪ ,‬היעדר האדרת חומר ניגוד ע"י הפרנכימה ו‪/‬או נקרוזיס פרי‪-‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬סטאטוריאה‪ -‬טיפול בתחליפי אנזימים לבלביים (כוללים ליפאז‪ ,‬עמילאז‪ ,‬פרוטאז)‬
‫‪ Pregaballin ‬מפחית כאבי בטן ומאפשר הפחתת צורך בנרקוטיקה‬
‫‪ ‬טיפול אנדוסקופי‪ ,Sphincterotomy -‬הכנסת סטנט‪ ,‬הוצאת אבנים‪ ,‬ניקוז פסאודו‪-‬ציסטה‬
‫‪ Whipple Procedure ‬במצבים שאינם מגיבים לטיפול‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬גסטרופרזיס –חובה לטפל ע"י תרופות פרו‪-‬מוטיליות‬
‫‪ ‬פגיעה במטבוליזם של גלוקוז ו‪ ,IGT-‬בד"כ ללא ‪DKA‬‬
‫‪ ‬רטינופתיה שאינה סוכרתית‪ -‬ע"ר חסר ויטמין ‪ A‬ואסץ‬
‫‪ ‬דימומי ‪ GI‬ע"ר כיב‪ ,‬גסטריטיס‪ ,‬פסאודוציסטה חודרת לדואדנום ועוד‬
‫‪ ‬צהבת‪ ,‬כולסטזיס‪ ,‬צירוזיס ע"ר חסימה ביליארית ע"י ראש הלבלב‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות גידולי הלבלב‬
‫‪233‬‬
‫אקוטית‬
‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬התאוריה המקובלת היא של דלקת כימית ("סטרילית")‪ ,‬עיכול עצמי ע"י אנזימי הלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬אבני מרה‪ -‬הסיבה הכי שכיחה למחלה אקוטית (הסיכוןגדול יותר באבנים קטנות יותר)‬
‫‪ ‬אלכוהול‬
‫‪ ‬לאחר ‪ – ERCP‬אך שימוש בטסנט לבלבי ומתן ‪ NSAIDs‬רקטלית מקטינים את השכיחות‬
‫‪ ‬היפר‪-‬טריגליצרידמציה (מעל ‪)1000mg/dL‬‬
‫‪ ‬משני לתרופות – ‪ ,6MP ,Azathioprine‬ולפרואט‪ ,‬אסטרוגנים‪ ,‬טטרציקלינים‪ ,‬אנטי רטרו‪-‬ויראליות‪5-ASA ,‬‬
‫‪ ‬טראומה קהה‪ ,‬לאחר ניתוח‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאב בטן אפיגסטרי‪ ,‬קורן "בצורת חגורה" לגב‪ ,‬חזה‪ ,‬מתניים‪ ,‬בתן תחתונה‪ ,‬מוקל בישיבה וכיפוף קדימה‬
‫‪ ‬בחילות והקאות‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬אילאוס‬
‫‪ ‬ייתכן מצב של שוק‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬אס"ק נשימתית עם ‪ ,ARDS‬פגיעה ‪– CV‬עד ‪ MI‬ו‪DIC ,SCD-‬‬
‫להמופריטונאום)‪ – Turner Sign ,‬המטומה במתוניים‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫למשך ‪ 3-7‬ימים – לעיתים עד ‪ 14‬יום‪ .‬עמילאז אינו ספציפי לפנקראטיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס מעל ‪20,000‬‬
‫‪ ‬המוקונסטרציה – ‪ 44%>HCT‬עם‪/‬בלי אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית ‪( 22<BUN‬אבדן פלסמה לחלל הבטן ולרטרופריטונאום)‬
‫‪ ‬היפר‪-‬גליקמיה עקב פגיעה בהפרשת אינסולין‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלצמיה (שקיעה ע"ג השומן)‬
‫‪ ‬עליית בילירובין‪ ALP ,‬ו‪ – AST-‬יכולה להעיד על מחלה הקשורה לחסימה ע"י ראש הלבלב או מחלת אבנים‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫‪ – US ‬הכי טוב ע"מ להדגים חסימה ע"י אבנים ודימות של ראש הלבלב‬
‫‪ -CT ‬אבחנה ע"פ קריטריוני אטלנטה‬
‫‪ :)90-05%( Interstitial Pancreatitis o‬הגדלת קשריות דיפוזית‪ ,‬האדרץ חומר ניכוד הומוגנית‪ ,‬שינויים דלקתיים קלים‬
‫פנקראטי (במחלה זו שכיחות כשל איברים מעל ‪)50%‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬כאב בטן טיפוסי‬
‫‪ ‬עליית עמילאז ו‪/‬או ליפאז פי ‪ 3‬מהנורמה (ליפאז יותר ספציפי)‬
‫‪ ‬הדמייה מתאימה‬
‫‪ ‬הערכת החומרה היא ע"פ קריטריונים קליניים ולא מאפיניים הדמייתיים‪ ,‬מוגדרת ע"פ קלסיפיקצית אטלנטה‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬שמרני (אנלגזיה‪ ,‬מתן אגרסיבי של נוזלים‪ ,‬צום‪ ,‬חמצן‪ ,‬מעקב קליני וע"י סימנים חיוניים)‬
‫‪ ‬טיפול באתיולוגיה‪ ERCP :‬דחוף להוצאת אבני מרה‪ ,‬הורדת ‪ ,TG‬טיפול בהיפרקלצמיה‪ ,‬אם אוטואימונית‪ -‬סטרואידים‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬נקרוזיס (‪ – )20-30%‬יש לבצע אספירציה של הרקמה ולשלוח לצביעת גראם ותרבית – אם סטרילית אין צורך בהמשך טיפול פרט‬
‫לאספירציה‪ ,‬אם מזוהמת‪ -‬כיסוי אנטיביוטי ע"פ הפתוגן והטרייה כירורגית‬
‫‪ ‬פסאודו‪-‬ציסטה – רק מקרים סימפטומטיים מצריכים ניקוז מילעורי‪/‬אנדוסקופי‬
‫‪ ‬חסימת צינור הלבלב‪ -‬החדרת תומכן‬
‫‪ ‬זיהום מחוץ‪-‬ללבלב (‪)20%‬‬
‫‪ 25% ‬מהחולים יחוו הישנות –בעיקר ע"ר אלכוהול וכולסטזיס‬

‫היפוגליקמיה‬
‫מנגנון‪:‬‬
‫‪ ‬הפרשת ‪Insulin-Like GF II‬‬
‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬
‫‪ ‬גידולים מזנכימטיים וסרקומות‬
‫‪ ‬גידולי אדרנל‬
‫‪ ‬גידולי כבד ומע' עיכול‬
‫‪ ‬גידולי כליות ופרוסטטה‬
‫סינדרומים פרא‪-‬נאופלסטיים‬
‫קושינג (הפרשת ‪ ACTH‬אקטופית)‬ ‫‪SIADH‬‬ ‫היפר‪-‬קלצמיה‬
‫מנגנון‪:‬‬ ‫מנגנון‪:‬‬ ‫מנגנון‪:‬‬
‫‪ ‬הפרשת ‪ – ACTH‬אינה מדוכאת במבחן דקסהמתזון לילי כמו‬ ‫‪ ‬הפרשת ‪ADH‬‬ ‫‪ ‬הפרשת ‪PTHrP‬‬
‫הפרשה עודפת מהאדנל‬ ‫‪ ‬שפעול ‪ 25-OH-D‬ל‪ – 1,25(OH)2-D-‬ע"י לימפומות‬
‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬ ‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬ ‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬
‫‪ ‬ריאות –הכי שכיח‪ Small-Cell-‬אך גם ‪ SCC‬ואדנוקרצינומה‬ ‫‪ ‬ריאות –‪ Small-Cell‬אך גם ב‪ SCC-‬וגידולי ריאה נוספים‬ ‫‪ ‬גידולים סקוומוטיים (‪ – )SCC‬של הריאות‪ ,‬ראש‪-‬צוואר‪ ,‬עור‬
‫ברונכיאלית‬ ‫‪ ‬גידולים גניטו‪-‬אורינריים‬ ‫‪ ‬סרטן שד‬
‫‪ ‬קרצינואיד בתימוס‬ ‫‪ ‬גידולי שחלות‬ ‫‪ ‬גידולים גניטו‪-‬אורינריים‬
‫‪ ‬גידולים אנדוקריניים של הלבלב (‪)Islet Cells‬‬ ‫‪ ‬לימפומה – במנגנון של שפעול ויטמין ‪D‬‬
‫‪Medullary Thyroid Carcinoma ‬‬
‫‪........‬‬

‫כימותרפיות‬
‫‪ ‬ת"ל של הקבוצה‪ :‬אלופציה‪ ,‬פגיעה ריאתית‪ ,‬פגיעה בפוריות‪ ,‬תרופה טרטוגנית‬ ‫‪)Cytoxan( Cyclophosphamide ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (פגיעה מופחתת בטסיות)‪ ,‬ציסטיטיס המורגית‪ ,‬במינון גבוה‪ -‬פגיעה קרדיאלית‬
‫‪ ‬ת"ל של הקבוצה‪ :‬אלופציה‪ ,‬פגיעה ריאתית‪ ,‬פגיעה בפוריות‪ ,‬תרופה טרטוגנית‬ ‫‪Chlorambucil ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם‬ ‫גורמי אלקילציה‬
‫(פוגעים בדנ"א)‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (שיא הפגיעה מאוחר)‪ ,‬במינון גבוה ‪ -‬פגיעת ‪GI‬‬ ‫‪Melfalan ‬‬
‫‪ ‬מייאלו‪-‬סופרסיבי‪ ,‬ציסטיטיס‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪ ,‬חמצת מטבולית‬ ‫‪Isofosfamide ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (שיא הפגיעה מאוחר)‪ ,‬פגיעה כלייתית‪ ,‬במינון גבוה ‪ -‬פגיעת ‪ GI‬ופגיעת כבד‬ ‫‪)BNCU( Carmustine ‬‬
‫‪ ‬בחילות‪ ,‬נוירופתיה‪ ,‬פגיעה בשמיעה‪ ,‬פגיעה במח העצם – יותר בטסיות ופחות בלויקוציטים‪ ,‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה‬ ‫‪Cisplatin ‬‬ ‫תרופות פלטינום‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם – יותר בטסיות ופחות בלויקוציטים‪ ,‬בחילות‪ ,‬במינונים גבוהים‪ -‬פגיעה כלייתית‬ ‫‪Carboplatin ‬‬ ‫(קשירה לדנ"א)‬

‫‪ ‬פגיעה במח העצם‪ ,‬פגיעה בריאות‪ ,‬פגיעת כבד‪ ,‬פגיעה טובולארית בכליה‪ ,‬מוקוזיטיס‬ ‫‪– MTX- Methotrexate ‬פגיעה בניצול פולאט (עיכוב ‪)DHFR‬‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪,‬מוקוזיטיס‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪ ,‬שינויים עוריים‬ ‫‪ – 5-FU ‬עיכוב ייצור תימידין (פירמידין)‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬פגיעה בכבד‪ ,‬בחילות‬ ‫‪ – 6-MP ‬פגיעה בייצור פורינים‬ ‫אנטי‪-‬מטבוליטים‬
‫(פגיעה בייצור פורינים ופירימידינים)‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬פגיעה בכבד‪ ,‬בחילות‬ ‫‪Azathioprine ‬‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬בחילות‪ ,‬מוקוזיטיס‪ ,‬שינויי עור‪ ,‬נדיר‪ -‬פגיעה כלייתית‪ ,‬פגיעת כבד‪ ,‬פגיעה בריאות‪ ,‬פגיעת ‪CNS‬‬ ‫‪Hydroxyurea ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪ ,‬פגיעת ‪ -GI‬אילאוס‪ ,‬עצירות‪ ,‬פגיעה בשלפוחית‪ ,SIADH ,‬פגיעה קרדיאלית‬ ‫‪Vincristine ‬‬
‫אלקלואידים‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם‪ ,‬פגיעה נוירולוגית מופחתת‪ ,‬יל"ד‪Raynaud's ,‬‬ ‫‪Vinblastine ‬‬
‫קושרי טובולי‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (לויקוציטים יותר מטסיות)‪ ,‬לוקמיה משנית (‪ )9:11‬אלופציה‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‪ ,‬רגישות‪-‬יתר‪ ,‬בחילות‪ ,‬מוקוזיטיס‬ ‫‪)VP16-213( Etoposide ‬‬
‫(פגיעה במיטוזה)‬
‫‪ ‬רגישות יתר‪ ,‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬מוקוזיטיס‪ ,‬אלופציה‪ ,‬נוירופתיה סנסורית‪ ,‬פגיעה בהולכה בלב‬ ‫‪Paclitaxol ‬‬
‫טקסנים‪:‬‬
‫‪ ‬רגישות יתר‪ ,‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬סינדרום צבירת נוזלים‪ ,‬נוירופתיה סנסורית‬ ‫‪Docetaxel ‬‬
‫‪ ‬פגיעה ריאתית (פיברוזיס)‪ ,‬פגיעה בעור‪ ,‬תופעת ‪ ,Raynaud's‬רגישות‪-‬יתר‪ ,‬עלייה בשכיחות לוקמיות וגידולים סולידיים‬ ‫‪Bleomycin ‬‬ ‫אנטיביוטיקות‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬מוקוזיטיס‪ ,‬אלופציה‪ ,‬פגיעה קרדיאלית אקוטית‪/‬כרונית (יכולה להגביל טיפול בתרופה)‬ ‫‪( Doxorubicin ,Daunorubicin ‬אדריאמיצין)– עיכוב ‪TI-II‬‬ ‫(פגיעה בייצור דנ"א ורנ"א)‬

‫‪234‬‬
 ‫הגדרות לחולים ספטיים‬
‫בקטרמיה‪:‬‬
‫‪ ‬הוכחה להימצאות חיידק בדם ע"פ תרביות דם‬
‫‪:Signs of Possibly Harmfuls Systemic Response‬‬
‫שניים מהבאים‪:‬‬
‫‪ ‬חום מעל ‪ 38‬או היפו‪-‬תרמיה מתחת ל‪36-‬‬
‫‪ ‬טכיפנאה מעל ‪ 24‬נשימות‪/‬דקה‬
‫‪ ‬טכיקרדיה מעל ‪ 90‬פעימות‪/‬דקה‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס מעל ‪ 12,000‬או לויקופניה מתחת ל‪ 4000-‬או‬
‫מעל ‪ 10%‬צורות צעירות (‪)Bands‬‬
‫ספסיס‪:‬‬
‫‪ ‬שניים מהרשימה לעיל‬
‫‪ ‬חשד או הוכחה לזיהום‬
‫‪ ‬מידה מסוימת של פגיעה באיברים‪:‬‬
‫‪ :CV o‬ל"ד סיסטולי מתחת ל‪ 90-‬או ‪ 40‬פחות מהרגיל –אשר‬
‫מגיב למתן נוזלים‬
‫‪ o‬כלייתית‪ :‬תפוקת שתן קטנה מ‪ 0.5-‬מ"ל‪/‬ק"ג‪/‬יממה על אף‬
‫החייאת נוזלים‬
‫‪ o‬המטולוגית‪ :‬תרומבוציטופניה מתחת ל‪ 80,000-‬או ירידה‬
‫של ‪ 50%‬מהספירה הגבוהה ביותר ב‪ 3-‬הימים האחרונים‬
‫‪ o‬חמצת מטבולית בלתי‪-‬מוסברת‪ pH<7.3 :‬או ‪Base‬‬
‫‪ Deficit ≥5mEq/L‬ורמות לקטט פי ‪ 1.5‬מהנורמה‬
‫שוק ספטי‪:‬‬
‫‪ ‬קריטריונים של ספסיס‬
‫‪ ‬ל"ד סיסטולי מתחת ל‪ 90-‬או ‪ 40‬פחות מהרגיל למשך יותר‬
‫משעה אשר אינו מגיב למתן נוזלים‪ ,‬או המחייב ואזו‪-‬‬
‫פרסורים ע"מ לשמרו (או ע"מ לשמר ‪)MAP >70‬‬
‫שוק ספטי רפקרטורי‬
‫‪ ‬קריטריונים של שוק ספטי למשך יותר משעה‬
‫‪ ‬היעדר תגובה למתן נוזלים וגם למתן פרסורים‬

‫‪235‬‬