‫איך מטפלים בסוכרת‪:‬‬ ‫אנמנזה‪:‬‬

‫פעילות גופנית‬ ‫‪‬‬ ‫דיאטה‬ ‫‪‬‬

‫אנדוקרינולוגיה‪ /‬גישה לחולה עם סוכרת וסיבוכיה‪ ,‬כולל מצבי חירום‬ ‫חולשה‬ ‫‪‬‬ ‫צמא (פולידיפסיה)‬ ‫‪‬‬
‫טיפול תרופתי‬ ‫‪‬‬ ‫טשטוש ראייה‬ ‫‪‬‬ ‫אכילה מרובה‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בסוכרת‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫מפרישי אינסולין = ‪ >> sulfonylureas‬היפוגליקמיה ‪ +‬עליה במשקל‬ ‫‪.1‬‬ ‫זיהומים חוזרים‬ ‫השתנה מרובה (פוליאוריאה) ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫מטפורמין – ללא היפוגליקמיה‪ ,‬עם ירידה מתונה במשקל‪ ,‬לא ניתן באי‬ ‫‪.2‬‬ ‫איזון גלוקוז‪ 130-80 < :‬לפני ארוחה‪ 1-2 180< ,‬שעות אחר ארוחה‪,‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫צריך למצוא את אחד הקריטריונים הבאים‪:‬‬ ‫החלמה גרועה של פצעים‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫‪‬‬
‫ספיקת כליות כי עושה חמצת לקטית‬ ‫‪7% < HbA1c‬‬ ‫גלוקוז בצום > ‪ 126‬מג‪%‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫עייפות‬ ‫‪‬‬
‫‪ – α-glucosidase inhibitors‬עיכוב ספיגת גלוקוז במעי‬ ‫‪.3‬‬ ‫איזון ל"ד‪ 140/90 < :‬בחולה מבוגר‪ 130/80 ,‬בחולה צעיר‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪6.5% ≥ HBA1c‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪DDP-IV‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫איזון פרופיל שומנים‪ ,100 < LDL :‬ובחולה עם מחלת לב ידועה < ‪.70‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫סימפטומים של סוכרת ‪ +‬גלוקוז > ‪ 200‬מג‪ %‬בבדיקה אקראית‬ ‫‪.3‬‬ ‫נחפש‪ :‬סיפור משפחתי וגורמי סיכון נוספים‪ :‬השמנה מרכזית‪ ,‬סוכרת הריונית ‪,GDM‬‬
‫אינסולין ‪( short‬ליספרו‪ ,‬רגולר‪ ,‬אספרט‪ ,‬גלוליסין) ו‪)NPH( lons-‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪ 40 > HDL‬בגבר‪ 50 ,‬באישה‪ = 150 < TG .‬סטטינים‬ ‫גלוקוז > ‪ 200‬מג‪ %‬שעתיים לאחר מבחן העמסת ‪ 75‬גרם גלוקוז‬ ‫‪.4‬‬ ‫חוסר פעילות גופנית‬
‫תיאוזיאלידים – לא ניתן ב‪CHF-‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪ DM‬טייפ ‪ :1‬אנשים צעירים ורזים ללא גורמי סיכון ברורים‪ ,‬אבחנה לאחר אירוע של‬
‫‪ DKA‬בעקבות חום או סטרס‪.‬‬
‫היפוגליקמיה‪:‬‬ ‫‪:HHS‬‬ ‫‪:DKA‬‬
‫ירידה ברמת גלוקוז < ‪ 50‬מג‪%‬‬ ‫בעיקר בחולי ‪ DM‬טייפ ‪ ,2‬ללא קטואצידוזיס‪.‬‬ ‫בעיקר בחולי ‪ DM‬טייפ ‪.1‬‬ ‫חולה סוכרת ידוע‪:‬‬
‫‪‬גלוקוז בגלל שימוש לא נכון באינסולין או ‪ ,sulfonylureas‬במיוחד על רקע סטרס‪,‬‬ ‫טיפול שמקבל‬ ‫‪‬‬ ‫סוג הסוכרת‬ ‫‪‬‬
‫פעילות גופנית מאומצת‪ ,‬מחלת חום‪ ,‬תזונה לא נכונה‪ .‬עם הזמן יכולה להתפתח‬ ‫‪ ‬אינסולין = היפרגליקמיה ‪ +‬חוסר בנוזלים = היפראוסמולריות‪ .‬בד"כ קשור‬ ‫‪ ‬אינסולין ‪ +‬גלוקגון ‪ ,‬על רקע חוסר נטילת אינסולין‪ ,‬זיהום‪ ,‬סטרס‪ ,‬תרופות‪,‬‬ ‫האם מאוזן (גלוקוז ‪)HbA1c +‬‬ ‫‪‬‬ ‫משך המחלה‬ ‫‪‬‬
‫חוסר מודעות להיפוגליקמיה‪.‬‬ ‫לסטרס‪ ,‬זיהום‪ ,‬אי הקפדה על טיפול‪.‬‬ ‫הריון‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬אירועי היפוגליקמיה‪ ,‬בעיות ראיה‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שינוי במצב הכרה >> מוות‬ ‫‪‬‬ ‫אורטוסטטיזם (נוירופתיה אוטונומית)‪ ,‬גורמי סיכון לסיבוכים מיקרו‪-‬‬
‫אי שקט – נוירופלגיה‪ ,‬שינויים התנהגותיים‪ ,‬בלבול‪ ,‬עייפות‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה תפקודית‪ ,‬ירידה במצב ההכרה >> עד קומה‬ ‫‪‬‬ ‫התייצגות בחילות‪ ,‬הקאות וכאבי בטן‪ ,‬יכולה להיות רגישות בבטן‬ ‫‪‬‬ ‫וסקולריים (עישון‪ ,‬השמנה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סיפור משפחתי)‪ ,‬אלבומין בשתן‪ ,‬בעיות‬
‫הפעלת סימפטטית – פלפיטציות‪ ,‬רעד‪ ,‬חרדה‪ ,‬הזעה‪ ,‬פרכוסים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫התייבשות‬ ‫‪‬‬ ‫התייבשות >> עד כדי תת ל"ד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ,GI‬בעיות מע' השתן‪ ,‬כיבים או זיהומים בגפיים‬
‫בבדיקה גופנית – חיוורון‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעה מרובה ול"ד סיסטולי גבוה‬ ‫‪‬‬ ‫פוליאוריאה ‪ +‬צמא‬ ‫‪‬‬ ‫נשימה עמוקה ומאומצת ‪ + Kussmaul‬ריח אצטון מהפה‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫אבחנה לפי טריאדת וויפל‪:‬‬ ‫אין בחילה‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬נשימות קוסמאול‬ ‫‪‬‬ ‫יכול להיות חום‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬סימפטומים של היפוגליקמיה‬ ‫חולה מבוגר עם הרבה השתנה בשבועות האחרונים ‪+‬ירידה במשקל ‪ +‬ירידה‬ ‫‪‬‬ ‫האזנה ללב‬ ‫‪‬‬ ‫משקל‬ ‫‪‬‬
‫‪ .2‬רמת גלוקוז נמוכה בפלסמה‬ ‫בצריכה‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫דפקים פריפריים‬ ‫‪‬‬ ‫ל"ד ‪ +‬אורטוסטטיזם‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬הקלה בסימפטומים לאחר שרמת גלוקוז עולה‬ ‫‪ ‬גלוקוז‬ ‫‪‬‬ ‫אתרי הזרת אינסולין‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקה נוירולוגית‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ,7.3 <  pH‬חמצת מטבולית עם אניון גאפ גבוה‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקת רגליים‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקת פונדוס‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫אין בד"כ אצידוזיס וקטונמיה‬ ‫‪‬‬ ‫יכול להיות ‪ ‬באשלגן בגלל החמצת‬ ‫‪‬‬ ‫האזנה לקרוטידים‬ ‫‪‬‬
‫גלוקוז < ‪ 45-50‬מג‪%‬‬ ‫‪‬‬ ‫יכול להיות מרווח אניוני בגלל חומצה לקטית‬ ‫‪‬‬ ‫היפרטריגליצרידמיה‬ ‫‪‬‬
‫יכולה להיות קטונוריה קלה בגלל רעב‬ ‫‪‬‬ ‫לויקוציטוזיס‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫יכול להיות ‪ ‬נתרן – צריך לבדוק פסאודו‪-‬היפונתרמיה על רקע אובדן‬ ‫‪‬‬ ‫יכול להיות ‪ ‬נתרן – צריך לבדוק פסאודו‪-‬היפונתרמיה על רקע אובדן‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת דם‪ :‬גלוקוז בדם‪ ,HbA1c ,‬פרופיל שומנים‪ ,‬תפקודי כליה‬ ‫‪‬‬
‫גלוקוז ‪ 50%‬בהזרקה >> ולאחר מכן עירוי ‪10%‬‬ ‫‪‬‬ ‫נוזלים‬ ‫נוזלים (תיקון ‪ 1.6+‬נתרן על כל ‪ 100‬מג‪ %‬גלוקוז מעל ‪)100‬‬
‫(קריאטנין‪ ,)BUN ,‬אלקטרוליטים – כלוריד‪ ,‬פוטסיום‪ ,‬סודיום‪ ,‬גזים בדם‬
‫אם נגרם מ‪ sulfonylureas-‬מחייב אשפוז של לפחות ‪ ,48h‬טיפול אפשרי גם‬ ‫‪‬‬ ‫יכול להיות ‪ ‬עמילאז מבלוטות רוק‪ DD ,‬עם פנקריאטיטיס ממקור לבלב‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות שתן‪ :‬שתן לכללית‪ ,‬אלבומין‬ ‫‪‬‬
‫עם גלוקגון‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬קריאטינין‪ ,‬אוריאה‪ ,‬קטונים‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות נוספות‪ ,ECG :‬אם יש אינדיקציה – מבחן מאמץ‪ /‬מיפוי לב‪ ,‬צילום‬ ‫‪‬‬
‫חיפוש אחר הגורם‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול בגורם ברקע‬ ‫‪‬‬
‫חזה לשלילת דלקת ריאות‬
‫התאמה של התרופות למניעת אירוע חוזר ‪ +‬דיאטה עם ארוחות מרובות‬ ‫‪‬‬ ‫נוזלים בד"כ ‪ 9-10‬ליטר להשלמת חוסרים‪ ,‬יושלמו ב‪ 1-2-‬ימים‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫וקטנות למשך היום‪ ,‬להימנע מצום‬ ‫החזר אשלגן אם יש צורך בגלל האינסולין‬ ‫אבחנה (לפי גלוקוז בפלסמה ‪ +‬קטונים בשתן) >> אשפוז ב‪ ICU-‬אם יש צורך ‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫סיבוכים מאוחרים של סוכרת‪:‬‬
‫אינסולין – לא תמיד‪ ,‬בחלק מהחולים החזר הנוזלים יספיק‪ ,‬עד שהחולה‬ ‫‪‬‬ ‫בניטור ‪ 7.0 < pH‬או חולה חסר הכרה‪ .‬הערת אלקטרוליטים בדם – אשלגן‪,‬‬
‫סיבות להיפוגליקמיה‪:‬‬ ‫חוזר לאכול >> אינסולין ‪SC‬‬ ‫נתרן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬כלור‪ ,‬ביקרבונט‪ ,‬פוספט‬ ‫רטינופתיה לרוב אחרי כ‪ 20-‬שנים‪ ,‬מוחמרת ע"י יל"ד‬ ‫‪‬‬
‫צום‪ ,‬רעב ממושך‬ ‫‪‬‬ ‫נוזלים ‪ +‬אינסולין ‪( short-acting‬אם אשלגן < ‪ 3.3mmol/L‬לא נותנים‬ ‫‪‬‬ ‫נוירופתיה ‪ RTA‬טייפ ‪ ,IV‬איסוף שתן לחלבון פעם בשנה‪ ,‬אם יש‬ ‫‪‬‬
‫היפוגליקמיה ריאקטיבית לאחר ארוחה בשלבים ראשונים של סוכרת‬ ‫‪‬‬ ‫אינסולין עד תיקון)‪ .‬כאשר החולה חוזר לאכול – אינסולין ‪long-acting‬‬ ‫מיקרואלבומינוריה >> ‪ACEI‬‬
‫אדיסון (חוסר בסטרואידים) חסר פעילות אדרנל‬ ‫‪‬‬ ‫כאשר גלוקוז בפלסמה ‪ 250‬מג‪ >> %‬נותנים דקסטרוז ‪ + 5%‬סליין‬ ‫‪‬‬ ‫נוירופתיה פריפרית פולי‪/‬מונו או אוטונומית‬ ‫‪‬‬
‫חסר הורמונלי על רקע תת פעילות היפופיזה‬ ‫‪‬‬ ‫‪0.45%‬‬ ‫סיבוכים קרדיווסקולריים – גורם המוות המוביל ב‪ .DM-‬תיתכן איסכמיה‬ ‫‪‬‬
‫‪– Insulinoma‬החולה צם עד מצב של היפו >> בודקים אינסולין ו‪c -‬‬ ‫‪‬‬ ‫חשוב לטפל בגורם ל‪DKA-‬‬ ‫‪‬‬ ‫שקטה‬
‫‪ c-peptide ,peptide‬אמור להיות גבוה‪ .‬היפרפלסיה של תאי בטא‬ ‫ממשיכים עד שהחולה יציב = גלוקוז ‪ 150-250‬מג‪ + %‬חמצת נפתרת‬ ‫‪‬‬ ‫בעיות ‪ GI‬ומע' שתן‬ ‫‪‬‬
‫תרופות ‪ -‬אינסולין‪ ,‬מפרישי אינסולין‪ ,‬אלכוהול‬ ‫‪‬‬ ‫(‪ pH‬תקין – לוקח יותר זמן מגלוקוז תקין)‬ ‫זיהומים ברגליים‪ ,‬דרכי שתן‪ ,‬ריאות‬ ‫‪‬‬
‫מחלה קריטית – כבד‪ ,‬כליה‪ ,‬לב ‪ ,‬ספסיס‬ ‫‪‬‬