‫‪vasculitis - 356‬‬

‫תהליך קליני ופתולוגי שמאופיין בדלקת ונזק לכלי הדם‪ ,‬פגיעה בחלל כלי הדם וכתוצאה מכך איסכמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הביטויים הקליניים תלויים במיקום כלי הדם שנפגע ובגודלו‪ .‬הביטוי יכול להיות מוגבל לאיבר מסוים (כמו העור) או לערב מספר איברים במקביל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב תסמונות ה‪ vasculitis-‬מתווכות באמצעות מנגנונים אימוניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ vasculitis-‬יכולה להיות ראשונית או משנית למחלה אחרת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתו‪-‬פיזיולוגיה‬

‫פירוט בעמודים ‪ 1379-1380‬בסיכום דליה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גישה לחולה‬

‫יש לחשוד ב‪ Vasculitis-‬בכל חולה עם מחלה סיסטמית לא מוסברת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫יש מספר מופעים קליניים שמכוונים ל‪: Vasculitis-‬‬

‫פריחה נמושה‬ ‫‪‬‬

‫תסנין ריאתי‬ ‫‪‬‬
‫‪ Hematuria‬מיקרוסקופית‬ ‫‪‬‬
‫‪ Sinusitis‬כרונית‬ ‫‪‬‬
‫‪Mononeuritis multiplex‬‬ ‫‪‬‬
‫אירועים איסכמיים בלתי מוסברים‬ ‫‪‬‬
‫‪Glomerulonephritis‬‬ ‫‪‬‬

‫השלב הראשון הוא שלילת מחלות אחרות שמתייצגות באופן דומה ל‪ .Vasculitis-‬חשוב לשלול בעיקר מחלות זיהומיות‪ ,‬מאחר וחלק מהטיפול ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Vasculitis‬כולל תרופות ש מדכאות את מערכת החיסון‪.‬‬
‫לאחר מכן‪ ,‬יש לקבוע באיזה ‪ Vasculitis‬מדובר‪ ,‬מאחר וסוג ה‪ Vasculitis-‬ישפיע על הגישה הטיפולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה הסופית של ‪ Vasculitis‬לרוב מתבססת על ביופסיה של רקמה מעורבת‪ .‬ה‪ yield-‬של ביופסיה עיוורת מרקמה שלא ידוע האם היא‬ ‫‪‬‬
‫מעורבת הוא נמוך מאוד ויש להימנע מכך‪.‬‬
‫כשחושדים בתסמונות כמו ‪ polyarthritis nodosa, takayasu‬או ‪ ,primary CNS vasculitis‬יש לבצע ‪ Arteriogram‬של איברים שחשודים‬ ‫‪‬‬
‫למעורבות‪.‬‬
 ‫קווים מנחים לטיפול ‪:‬‬

‫אם מזהים את האנטיגן שמוביל לשקיעת קומפלקסים אימוניים‪ ,‬יש לנסות להיפטר מהאנטיגן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מדובר ב‪ Vasculitis-‬ראשונית‪ ,‬יש להתחיל טיפול בהתאם לסוג ה‪.Vasculitis-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מדובר ב‪ Vasculitis-‬שמקושרת למחלה אחרת (כמו זיהום‪ ,‬גידול או מחלת רקמת חיבור)‪ ,‬יש לטפל במחלה הראשונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל גישה טיפולית‪ ,‬יש להעריך סיכון מול תועלת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Rituximab‬‬ ‫‪Azathioprine‬‬ ‫‪Methotrexate‬‬ ‫‪Cyclophosphamide‬‬ ‫סטרואידים‬

‫★ מעלה סיכון ל‪ cystitis-‬המורגית ולסרטן‬ ‫★ מרכיב חשוב בטיפול‪,‬‬
‫★ תופעות לוואי‬ ‫★ גורמת לדיכוי מח עצם‪ ,‬יש‬ ‫★ גורמת לדיכוי מח‬ ‫שלפוחית השתן ‪ -‬יש להנחות את‬ ‫צריכים להינתן כשנראה‬
‫שקשורות‬ ‫לבצע ספירת דם כל‬ ‫עצם‪ ,‬יש לבצע‬ ‫המטופל לקחת את התרופה בפעם אחת‬ ‫תפקוד בלתי הפיך של‬
‫לאינפוזיה – חום‪,‬‬ ‫שבוע‪-‬שבועיים בחודשיים‬ ‫ספירת דם כל‬ ‫בבוקר‪ ,‬עם כמות גדולה של נוזלים‪ .‬סרטן‬ ‫איבר או שיעורי תחלואה‬
‫צמרמורת‪,‬‬ ‫הראשונים‪ ,‬ולאחר מכן‬ ‫שבוע‪-‬שבועיים‬ ‫שלפוחית השתן יכול להופיע גם שנים‬ ‫ותמותה גבוהים (במיוחד‬
‫עייפות‪ ,‬כאבי‬ ‫פעם בחודש‪.‬‬ ‫בחודשיים‬ ‫לאחר הפסקת הטיפול – לכן יש לבצע‬ ‫ב‪.)Wegener's-‬‬
‫ראש‪ ,‬בחילות‪.‬‬ ‫★ לפנטי תחילת הטיפול‬ ‫הראשונים‪ ,‬ולאחר‬ ‫מעקב לכל החיים‪.‬‬
‫מכן פעם בחודש‪.‬‬ ‫★ יש לעקוב אחר אובדן‬
‫★ סכנה לרה‪-‬‬ ‫מודדים את רמת האנזים‬ ‫★ יכולה לגרום לדיכוי מח עצם וציטופניה‬ ‫עצם מסטרואידים בכל‬
‫אקטיבציה של‬ ‫‪ TPMT‬שמפרק את‬ ‫★ לרוב ניתנת יחד‬ ‫(בפרט לויקופניה) – כל עוד החולה תחת‬ ‫החולים‪.‬‬
‫‪ – HBV‬יש לבדוק‬ ‫התרופה‪ .‬חוסר באנזים‬ ‫עם חומצה פולית‬ ‫הטיפול‪ ,‬יש לבצע ספירת דם כל שבוע‪-‬‬
‫לפני מתן‬ ‫יכול לגרום לציטופניה‬ ‫כדי להפחית‬ ‫שבועיים‪ .‬שמירה על ספירת דם לבנה >‬ ‫★ כשמשיגים רמיסיה‪ ,‬יש‬
‫התרופה‪.‬‬ ‫חמורה‪.‬‬ ‫רעילות‪.‬‬ ‫‪ 3,000‬ונויטרופילים > ‪ 1,500‬חיונית‬ ‫להפחית את הטיפול‬
‫להפחתת הסיכון לזיהום‪.‬‬ ‫ולהפסיק כשניתן‪.‬‬

‫זיהומים ‪:‬‬

‫מהווים סכנה לחולי ‪ Vasculitis‬שמקבלים טיפול מדכא חיסון‪ .‬לפני תחילת טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי חייבים לשלול אטיולוגיה זיהומית !‬ ‫‪‬‬
‫בחולי שמקבלים גלוקו‪-‬קורטיקואידים‪ ,‬אפילו אם תאי הדם הלבנים בטווח התקין‪ ,‬ייתכנו זיהומים של ‪ pneumocystis jirovecii‬ופטריות‬ ‫‪‬‬
‫נוספות‪.‬‬
‫כל חולי ה‪ Vasculitis-‬שמקבלים גלוקו‪-‬קורטיקואידים ותרופות מדכאות חיסון אחרות צריכים לקבל ‪ TMP-SMX‬וטיפול פרופילקטי נוסף כדי‬ ‫‪‬‬
‫למנוע זיהום של ‪.pneumocystis jirovecii‬‬

‫סוגי ‪vasculitis‬‬

‫‪small vessels‬‬ ‫‪medium vessels‬‬

‫‪Large vessel vasculitis‬‬
‫‪vasculitis‬‬ ‫‪vasculitis‬‬

‫‪immune complex‬‬ ‫‪pauci immune‬‬

‫‪Kawasaki‬‬ ‫‪Takayasu's arteritis‬‬
‫‪vasculitis‬‬ ‫‪vasculitis‬‬

‫‪IgA vasculitis -‬‬ ‫‪ANCA-associated‬‬

‫‪Polyarteritis Nodosa‬‬ ‫= ‪Giant cell arteritis‬‬
‫‪Cryoglobulinemia‬‬ ‫‪Henoch-Schönlein‬‬ ‫‪small-vessel vasculitis‬‬
‫(‪)PAN‬‬ ‫‪temporal arteritis‬‬
‫‪purpura‬‬ ‫)‪(AAV‬‬

‫‪Eosinophilic‬‬ ‫‪Granulomatosis with‬‬

‫‪granulomatosis with‬‬ ‫‪Microscopic‬‬ ‫= )‪polyangiitis (GPA‬‬
‫= )‪polyangiitis (EGPA‬‬ ‫)‪polyangiitis (MPA‬‬ ‫‪Wegener’s‬‬
‫‪Churg-Strauss disease‬‬ ‫‪granulomatosis‬‬

‫התרשים מבוסס על סיכום מהשנים הפרה‪-‬קליניות‪ ,‬ב‪ Harrison-‬אין ממש חלוקה כזו‪ ,‬אבל לדעתי זה עוזר‬
 ‫‪ Vasculitis‬בכלי דם קטנים ובינוניים‬
‫‪cryoglobulinemia‬‬
‫‪ – Cryoglobulins‬נוגדנים ששוקעים בקור‪.‬‬ ‫★‬
‫הופעת ‪ Cryoglobulins‬בדם יכולה להתלוות ל‪ vasculitis-‬סיסטמית‪,‬‬
‫הפרעות לימפו‪-‬פרוליפרטיביות‪ ,‬מחלות רקמת חיבור‪ ,‬זיהומים‪ ,‬מחלות‬
‫כבד או במצבים אידיופתיים‪.‬‬
‫‪ – essential mixed cryoglobulinmia‬מצב בו יש שקיעה של‬
‫תערובות נוגדנים בדם‪ ,‬הסיבה הכי שכיחה לכך היא ‪.Hepatitis C‬‬
‫★ ‪ Vasculitis‬עורית‬
‫★ ‪Arthritis‬‬
‫★ נוירופתיה פריפרית‬
‫★ ‪ ,Glomerulonephritis‬בחלק מהחולים מתפתחת מחלה כלייתית‬
‫★ ‪ RPGN‬או ‪ vasculitis‬במערכת העיכול‪ ,‬במערכת העצבים המרכזית או‬
‫בלב מתרחשות בשכיחות נמוכה‬
‫★ נוכחות של ‪cryopercipitates‬‬
‫★ ‪ – RF‬כמעט תמיד מוגבר‪ ,‬מסייע כשלא מוצאים ‪Cryoglobulins‬‬
‫★ שקיעת דם מוחשת‬
‫★ אנמיה‬
‫★ ירידה ברמות משלים‬
‫★ בכל החולים יש לבצע סרולוגיה ל‪ HCV-‬ו‪RNA HCV-‬‬
‫★ במחלה משנית ל‪ HCV-‬הקו הראשון הוא טיפול אנטי‪-‬ויראלי‪.‬‬
‫★ טיפול בגלוקו‪-‬קורטיקואידים יכול לספק הטבה זמנית אך מביא‬
‫להחלמה ב‪ 7%-‬מהחולים בלבד‪.‬‬
‫★ בחולים עם הישנות ומחלה פעילה ניתן לטפל ב‪.Rituximab-‬‬
‫★ תמותה אינה שכיחה‪ ,‬אך הימצאות ‪ GN‬מהווה סמן פרוגנוסטי גרוע‪.‬‬
‫★ ‪ 15%‬מהחולים יתקדמו ל‪.ESRD-‬‬
‫‪:Immune complex vasculitis‬‬
‫‪Henoch-Schönlein Purpura‬‬
‫★‬
‫הפתוגנזה המשוערת – אנטיגנים שמגרים את מערכת החיסון‬
‫מאפיינים‬
‫וגורמים לשקיעת קומפלקסים אימוניים‪ .‬הנוגדן השכיח ביותר‬
‫כלליים‬
‫בקומפלקסים הללו הוא ‪.IgA‬‬
‫★‬
‫★ לרוב נצפית בילדים בגילאי ‪ ,4-7‬אך גם בפעוטות ובמבוגרים‬
‫★ מחלה לא נדירה‬
‫★ פיק בהיארעות בעונת האביב‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫★ יותר שכיחה בבנים (פי ‪)1.5‬‬
‫★ אופייני שהמחלה מתפרצת בילדים לאחר זיהום של דרכי‬
‫הנשימה העליונות‬
‫★ פריחה נמושה באזור הישבן והגפיים התחתונות‬
‫★ ‪Arthritis/arthralgia‬‬
‫★ תסמינים גסטרו‪-‬אינטסטינליים (‪ – )70%‬כאב בטן קוליקי‪,‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים או עצירות‪ ,‬דם וריר בבדיקת ‪.PR‬‬
‫★ מעורבות כלייתית – ב‪ 10-50%-‬מהחולים תהיה מעורבות‬
‫כלייתית‪ ,‬לרוב ‪ glomerulonephritis‬קל שגורם ל‪-‬‬ ‫התייצגות‬
‫‪ proteinuria‬והמטוריה מיקרוסקופית עם ‪ .RBC casts‬לרוב‬
‫ה‪ GN-‬יחלוף לבד‪.‬‬
‫★ במבוגרים‪ ,‬שכיח יותר לראות סימפטומים בעור ובמפרקים‪,‬‬
‫מחלה כלייתית חמורה יותר וכן מעורבות לבבית (שנדירה‬
‫בילדים)‬
‫★ לויקוציטוזיס קל‬
‫★ אאוזינופיליה‬ ‫מעבדה‬
‫★ רמות ‪ IgA‬גבוהות (ב‪ 50%-‬מהחולים)‬
‫★ האבחנה קלינית ומבוססת על סימפטומים‬
‫★ ביופסיית עור ואימונו‪-‬פלורסנציה – ‪ Vasculitis‬עם משקעי‬
‫‪ IgA‬ו‪C3-‬‬ ‫אבחנה‬
‫★ ביופסיית כליה – לא נדרשת לאבחנה‪ ,‬אך יכולה לספק מידע‬
‫פרוגנוסטי‪.‬‬
‫★ הטיפול במבוגרים ובילדים הוא דומה‪.‬‬
‫★ פרדניזון – יכול לסייע בהפחתת בצקת‪ arthralgia ,‬ואי נוחות‬ ‫טיפול‬
‫בטנית‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא מסייע למחלה העורית ולמעורבות‬
‫הכלייתית‪ ,‬לא מקצר את משך המחלה ולא מפחית הישנות‪.‬‬
‫★ טובה‪ ,‬רוב החולים מחלימים לחלוטין‪ ,‬חלקם לא צריך טיפול‬
‫ונדיר שהמחלה תגרום לתמותה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫★ עם זאת‪ ,‬ב‪ 10-40%-‬מהחולים יש הישנות‪.‬‬
‫★ ב‪ 1-5%-‬מהילדים המחלה תתקדם ל‪.ESRD-‬‬
‫★ פעמים רבות מתפרץ לאחר זיהום במערכת הנשימה העליונה‬
‫בילדים‪.‬‬
‫★ שילוב של ‪ Arthralgia‬מפושטת‪ ,‬פורפורה באזור העכוז‬ ‫חשוב לזכור‬
‫והרגליים‪ ,‬מעורבות ‪ GI‬ומעורבות כלייתית‪.‬‬
‫★ במבוגרים הפגיעה הכלייתית מורכבת יותר‬

‫‪Eosinophilic granulomatosis‬‬
‫)‪with polyangiitis (EGPA‬‬
‫★ דלקת מסוג ‪Necrotizing‬‬
‫‪ vasculitis‬עם גרנולומות‬
‫אקסטרה‪-‬וסקולריות‪.‬‬
‫גרנולומטוטית (זה מה שמבחין‬
‫★ התגובה הגרנולומטוטית קשורה‬
‫לחדירת אאוזינופילים לרקמות‪.‬‬
‫★ לא שכיחה (‪ 5‬ל‪.)1,000,000-‬‬
‫★ לא שכיחה (‪ 5‬ל‪.)100,000-‬‬
‫★ מעט יותר שכיחה בנשים‪.‬‬
‫★ גיל ממוצע ‪( 48‬יכולה להופיע בכל‬
‫גיל למעט בפעוטות)‪.‬‬
‫★ סימפטומים לא ספציפיים – חום‪,‬‬
‫חוסר תאבון‪ ,‬כאבי בטן וירידה‬
‫במשקל‪.‬‬
‫★ מעורבות של דרכי הנשימה‬
‫התחתונות והריאות עם התקפי‬
‫אסטמה חמורים ותסנין ריאתי –‬
‫הביטוי השכיח ביותר‪.‬‬
‫★ מעורבות של מערכת העצבים‬
‫המרכזית עם ‪Mononeuritis‬‬
‫‪ – multiplex‬הביטוי השני‬
‫בשכיחותו‪.‬‬
‫★ נזלת ו‪ sinusitis-‬אלרגית –‬
‫בשלבים מוקדמים‪ .‬ייתכנו גם‬
‫פוליפים נזאליים‪.‬‬
‫★ מעורבות עורית – ב‪50%-‬‬
‫מהחולים‪ ,‬תיתכן פריחה‬
‫פורפוריאלית ונודולים תת עוריים‪.‬‬
‫★ מעורבות קרדיאלית – אינה שכיחה‬
‫אך מהווה את הסיבה העיקרית‬
‫לתמותה‪.‬‬
‫★ מחלה כלייתית היא פחות שכיחה‪,‬‬
‫ואם מופיעה היא פחות חמורה‬
‫בהשוואה ל‪ GPA-‬או ‪.MPA‬‬
‫★ ‪ – Anti-MPO ANCA‬ב‪48%-‬‬
‫מהחולים‬
‫★ ‪)P-ANCA( Anti-MPO ANCA‬‬
‫★ אאוזינופיליה – ב‪ 80%-‬מהחולים‬
‫יהיו מעל ‪ 1,000‬אאוזינופילים בדם‪.‬‬
‫★ שקיעת דם מוחשת‬
‫★ עלייה בפיברינוגן‬
‫★ עלייה ב‪a2 globulins-‬‬
‫★ תסנינים בצילום או ב‪ CT-‬חזה‬
‫★ שילוב של ביופסיה וממצאים‬
‫קליניים‪ .‬האישור ההיסטולוגי יכול‬
‫להיות מאתגר‪ ,‬כי המאפיינים‬
‫הפתוגנומוניים לרוב לא קורים יחד‪.‬‬
‫★ לצורך אבחנה נדרשת עדות‬
‫לאסטמה‪ ,‬אאוזינופיליה בדם‬
‫פריפרי וקליניקה תואמת ל‪-‬‬
‫‪.Vasculitis‬‬
‫‪:ANCA vasculitis - Pauci immune vasculitis‬‬
‫‪Microscopic polyangiitis‬‬ ‫= )‪Granulomatosis with polyangiitis (GPA‬‬
‫)‪(MPA‬‬ ‫‪Wegener’s granulomatosis‬‬
‫★ מאופיינת בטריאדה של ‪ Vasculitis‬גרנולומטוטית בדרכי‬
‫★ דלקת מסוג ‪Necrotizing‬‬
‫הנשימה העליונות והתחתונות עם‬
‫‪ ,vasculitis‬ללא דלקת‬ ‫מאפיינים‬
‫‪.Glomerulonephritis‬‬
‫כלליים‬
‫★ ‪ Necrotizing vasculitis‬בכלי דם קטנים עם היווצרות‬
‫אותה מ‪.)Wegener-‬‬
‫גרנולומות בתוך או מחוץ לכלי הדם‪.‬‬
‫★ לא שכיחה (‪ 3‬ל‪)100,000-‬‬
‫★ שכיחות שווה בין המינים‬
‫★ מעט יותר שכיחה בגברים‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫★ יותר שכיחה בלבנים‬
‫★ גיל ממוצע ‪.57‬‬
‫★ יכולה להופיע בכל גיל‪ ,‬חציון ‪40‬‬
‫★ דרכי נשימה עליונות (‪ – )95%‬כאב בסינוסים ו‪,sinusitis-‬‬
‫דלף של דם או מוגלה מהאף‪ ,‬התכייבות של רירית האף‪,‬‬
‫פרפורציה במחיצת האף עד ל‪.Saddle node deformity-‬‬
‫★ סימפטומים לא ספציפיים –‬ ‫מחלה פעילה או הצטלקות יכולות לגרום לחסימת דרכי‬
‫חום‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאב‬ ‫אוויר‪.‬‬
‫מוסקולו‪-‬סקלטלי‪.‬‬
‫★ אוזניים – ‪ otitis media‬עקב חסימה של ה‪Eustachian -‬‬
‫★ כליה – ‪Glomerulonephritis‬‬ ‫‪.tube‬‬
‫יופיע ברוב החולים‪ ,‬יכול להוביל‬
‫★ ריאות (‪ – )90%‬תסנינים נודולריים דו צדדיים שיכולים‬
‫לאי ספיקת כליות‪.‬‬
‫להיות קביטריים‪ ,‬שיעול‪ ,dyspnea ,hemoptysis ,‬כאבים‬
‫★ ריאות – ‪ Hemoptysis‬יכול‬ ‫בחזה‪.‬‬
‫להוות את הביטוי הראשון‬
‫★ כליה (‪ .GN – )77%‬בנוכחות פגיעה כלייתית חייבים לטפל‬
‫לדימום אלבאולרי‪.‬‬
‫כדי למנוע אי ספיקת כליות שיכולה לגרום לתמותה‪.‬‬ ‫ביטויים‬
‫★ מערכת העצבים ‪-‬‬ ‫קליניים‬
‫★ עיניים (‪ – )52%‬מ‪ Conjunctivitis-‬ועד ‪ episcleritis‬ו‪-‬‬
‫‪.mononeuritis multiplex‬‬
‫‪ ,scleritis‬נגעים רטרו‪-‬בולבריים שגורמים לבלט עין‪.‬‬
‫★ ביטויים עוריים‬
‫★ עור (‪ – )46%‬פפולות‪ ,‬וסיקולות‪ ,‬פריחה נמושה‪ ,‬כיבים או‬
‫★ ביטויים במערכת העיכול‬ ‫נודולים תת עוריים‪.‬‬
‫★ מערכת העצבים (‪ neuritis – )23%‬קרניאלי‪,‬‬
‫★ אם יש מעורבות של דרכי‬ ‫‪ vasculitis ,mononeuritis multiplex‬מוחית‪.‬‬
‫הנשימה העליונות או נודולים‬
‫★ לב (‪ vasculitis ,pericarditis – )8%‬של כלי דם קורונריים‬
‫ריאתיים‪ ,‬יותר סביר שמדובר ב‪-‬‬
‫ולעתים קרדיומיופתיה‪.‬‬
‫‪Wegener‬‬
‫★ סימפטומים לא ספציפיים – חולשה‪ ,‬כאבי מפרקים‪,‬‬
‫אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חום‪.‬‬
‫★ סיכון מוגבר לאירועים טרומבוטיים ורידיים‪.‬‬
‫★ ‪ – )C-ANCA( Anti-PR3 ANCA‬חיובי ב‪ 90%-‬מהחולים עם‬
‫מחלה פעילה וב‪ 60%-‬מהחולים עם מחלה לא פעילה‪.‬‬
‫הספציפיות של הנוגדן למחלה גבוהה מאד‪ ,‬במיוחד כשיש‬
‫– חיובי ב‪ 75%-‬מהחולים‬ ‫‪ .GN‬עם זאת‪ ,‬נוכחות הנוגדן אינה מהווה תחליף לביופסיה‪.‬‬
‫★ שקיעת דם מוחשת‬ ‫★ שקיעת דם מוחשת‬ ‫מעבדה‬
‫★ אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‬ ‫★ אנמיה ולויקוציטוזיס‪ ,‬ייתכן טרומבוציטוזיס (כ‪acute -‬‬
‫וטרומבוציטוזיס‬ ‫‪)phase reactant‬‬
‫★ ‪ – Hypergammaglobulinemia‬בעיקר ‪IgA‬‬
‫★ עלייה קלה ב‪RF-‬‬
‫★ ממצאים היסטולוגיים של‬ ‫★ ביופסיה שמדגימה ‪Necrotizing granulomatous‬‬
‫‪ Vasculitis‬או ‪pauci-‬‬ ‫‪ vasculitis‬בחולה עם קליניקה מתאימה‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ immune GN‬בחולה עם‬ ‫★ רקמת ריאה – בעלת ה‪ yield-‬האבחנתי הגבוה ביותר‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים מתאימים‪.‬‬ ‫★ ביופסיית כליה יכולה להדגים ‪.Glomerulonephritis‬‬
 ‫‪Eosinophilic granulomatosis with‬‬ ‫‪Microscopic polyangiitis‬‬ ‫= )‪Granulomatosis with polyangiitis (GPA‬‬
‫)‪polyangiitis (EGPA‬‬ ‫)‪(MPA‬‬ ‫‪Wegener’s granulomatosis‬‬
‫★ גלוקו‪-‬קורטיקואידים – משפרים סימפטומים‪ ,‬עם‬
‫השפעה מועטה על המהלך הסופי של המחלה‪.‬‬
‫★ גלוקו‪-‬קורטיקואידים – יספיקו ברבים‬ ‫★ אינדוקציה להשריית רמיסיה – במחלה קשה (מערבת‬
‫מהחולים‪ .‬בחולים עם אסטמה מתמשכת‪,‬‬ ‫איבר חיוני כמו ריאה‪/‬כליה) ניתן להשתמש ב‪-‬‬
‫לעתים יש להמשיך במינון נמוך של פרדניזון‬ ‫★ גישה טיפולית דומה ל‪-‬‬
‫‪ + Cyclophosphamide PO‬גלוקו‪-‬קורטיקואידים למשך‬
‫גם שנים רבות לאחר ההחלמה מה‪-‬‬ ‫‪ ,Wegener‬חולים שנמצאים‬
‫‪ 3-6‬חודשים או ב‪ + Rituximab-‬גלוקו‪-‬קורטיקואידים‪.‬‬
‫‪.Vasculitis‬‬ ‫בסכנת חיים מידית צריכים‬
‫במחלה קלה ניתן לשקול ‪ + MTX‬גלוקו‪-‬קורטיקואידים‪.‬‬
‫לקבל ‪+ Cyclophosphamide‬‬
‫★ בחולים עם מחלה חריפה רב מערכתית‪,‬‬ ‫★ טיפול אחזקתי – ניתן להשתמש ב‪,azathioprine ,MTX-‬‬
‫פרדניזון או ‪+ Rituximab‬‬
‫בעיקר אם יש מעורבות לבבית‪ ,‬טיפול הבחירה‬ ‫‪ MMF‬או ‪ .rituximab‬בהיעדר רעילות‪ ,‬הטיפול האחזקתי‬
‫פרדניזון‪.‬‬
‫הוא ‪ + Cyclophosphamide‬פרדניזון ולאחר‬ ‫ניתן למשך שנתיים לפחות‪ ,‬לאחר מכן מורידים מינון‬
‫מכן ‪ Azathioprine‬או ‪.MTX‬‬ ‫★ הישנות – מתרחשת בלפחות‬
‫במשך ‪ 6-12‬חודשים עד להפסקת התרופה‪.‬‬
‫‪ 34%‬מהחולים‪ .‬הטיפול‬ ‫טיפול‬
‫★ ‪ – )anti IL-5( Mepolizumab‬נמצאה יעילה‬ ‫★ טיפול במחלה שמוגבלת לאיבר מסוים – כשיש פגיעה‬
‫בהישנות דומה לטיפול שניתן‬
‫יותר מפלסבו‪ ,‬אך לא נבדקה עבור חולים קשים‬ ‫מבוססת‪ ,‬יש להעריך את הסיכון מול התועלת של‬
‫בהתייצגות הראשונית‪.‬‬
‫עם מחלה מסכנת חיים‪.‬‬ ‫הטיפול‪ .‬למשל‪ ,‬למחלה מבוססת בסינוסים לא מוצדק‬
‫★ שיעור השרידות ל‪ 5-‬שנים הוא‬
‫★ ללא טיפול הפרוגנוזה רעה – שרידות ל‪5-‬‬ ‫לטפל ע"י ‪.Cyclophosphamide‬‬
‫‪ ,74%‬התמותה נגרמת מדימום‬
‫שנים של ‪ .25%‬עם טיפול‪ ,‬הפרוגנוזה‬ ‫★ הישנות – ב‪ 50-70%-‬מהחולים תהיה הישנות אחת‬
‫אלבאולרי‪ ,‬סיבה גסטרו‪-‬‬
‫משתפרת‪.‬‬ ‫ומעלה‪ .‬במקרים של הישנות‪ ,‬עדיין ניתן להשרות רמיסיה‪,‬‬
‫אינטסטינלית‪ ,‬לבבית או‬
‫★ מעורבות לבבית – הסיבה השכיחה ביותר‬ ‫כלייתית‪.‬‬
‫אך יש חולים שנותרים עם נזק בלתי הפיך‪.‬‬
‫למוות‪ ,‬לכן יש לבצע אקו לב בכל אבחנה‬ ‫★ אין להשתמש בטיטר של ‪ ANCA‬להערכת פעילות‬
‫חדשה‪.‬‬ ‫המחלה – בחולים רבים שמשיגים רמיסיה הטיטר יכול‬
‫להישאר גבוה למשך שנים‪ ,‬ועלייה ב‪ ANCA-‬לא קשורה‬
‫להישנות‪.‬‬
‫★ אסטמה‪ ,sinusitis ,‬אאוזינופיליה סיסטמית‬ ‫טריאדה של ‪:‬‬
‫ורקמתית‪.‬‬ ‫‪ .1‬מעורבות דרכי נשימה עליונות (כמעט אוניברסלית) –‬
‫★ דרכי הנשימה התחתונות והריאות – הביטוי‬ ‫סינוסיטיס כרונית‪ ,‬הפרשה דמית או מוגלתית‪ ,‬כיבים‬
‫השכיח ביותר‪ ,‬עם אסטמה קשה ותסנינים‬ ‫ברירית האף‪ ,‬מלפורמציה של האף‪.otitis ,laryngitis ,‬‬
‫ריאתיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬מעורבות דרכי נשימה תחתונות – נודולים וקביטציות‬
‫★ מערכת העצבים הפריפרית עם‬ ‫★ ‪Glomerulonephritis‬‬ ‫ריאתיות עם קוצר נשימה‪ ,‬שיעול ו‪.hemoptysis-‬‬
‫‪ – mononeuritis multiplex‬הביטוי השני‬ ‫★ מעורבות ריאתית – דמם‬ ‫‪ .3‬מעורבות כלייתית – ‪.glomerulonephritis‬‬
‫בשכיחותו‪.‬‬ ‫אלבאולרי‬
‫★ מעורבות קרדיאלית‪ -‬אינה שכיחה אך מהווה‬ ‫★ ‪Mononeuritis multiplex‬‬ ‫★ נוגדן ‪ – C-ANCA‬חיובי ב‪ 90%-‬מהמקרים של מחלה‬
‫את הסיבה העיקרית לתמותה‪.‬‬ ‫פעילה (אך לא מהווה תחליף לביופסיה לצורך אבחנה)‪.‬‬
‫★ מעורבות מערכת העיכול‬ ‫חשוב‬
‫★ נוגדן ‪ – P-ANCA‬חיובי ב‪ 48%-‬מהחולים‪.‬‬ ‫★ אבחנה ע"י ביופסיה – ה‪ yield-‬האבחנתי הגבוה ביותר‬ ‫לזכור‬
‫והעור‬
‫הוא מביופסיה ריאתית‪.‬‬
‫★ אאוזינופיליה מעל ‪.1,000‬‬ ‫★ מעורבות של דרכי הנשימה‬
‫★ סימן ההיכר הוא ‪Necrotizing granulomatous‬‬
‫★ תסנינים בצילום חזה או ‪.CT‬‬ ‫העליונות אינה שכיחה‪.‬‬
‫‪.vasculitis‬‬
‫★ לצורך אבחנה ודאית נדרשת ביופסיה‪.‬‬ ‫★ נוגדן ‪ – P-ANCA‬חיובי ב‪75%-‬‬
‫מהחולים‬ ‫★ טיפול – במחלה קשה (‪ glomerulonephritis‬מתקדמת‪,‬‬
‫★ טיפול – הטיפול העיקרי הוא בסטרואידים‬ ‫מחלה ריאתית קשה) – אינדוקציה ע"י סטרואידים ‪+‬‬
‫סיסטמיים‪ ,‬לעתים נדרש מינון נמוך אחזקתי‬ ‫‪ rituximab/Cyclophosphamide‬ואחזקה ע"י ‪ MTX‬או‬
‫לתקופה ממושכת‪ .‬במקרים סוערים במיוחד או‬ ‫‪ Imuran‬או ‪.MMF‬‬
‫בכישלון טיפול בסטרואידים ניתן להוסיף‬
‫★ הישנות – מופיעה ב‪ 50-70%-‬מהחולים‪ ,‬יכולה להגיב‬
‫תרופות אימונו‪-‬סופרסיביות אחרות‪ ,‬בעיקר‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫‪.Cyclophosphamide‬‬
 ‫‪ Vasculitis‬בכלי דם בינוניים‬

‫‪Kawasaki's disease‬‬ ‫‪Polyarteritis nodosa‬‬

‫★ ‪ Necrotizing vasculitis‬של עורקים קטנים ובינוניים עם מעורבות כלייתית ורב מערכתית‪.‬‬
‫★ ללא מעורבות של עורקי הריאה (ייתכן שכלי דם ברונכיאליים יהיו מעורבים‪ ,‬אך זה לא שכיח)‪.‬‬
‫מאפיינים‬
‫★ אין מעורבות של וורידים ב‪ ,PAN-‬ואם יש מעורבות כזו‪ ,‬סביר להניח שמדובר ב‪Microscopic -‬‬ ‫כלליים‬
‫‪.polyangiitis‬‬
‫★ מאופיינת באנוריזמות של כלי הדם (עד ‪ 1‬ס"מ)‪.‬‬
‫★ לרוב מופיעה בילדים מתחת לגיל ‪5‬‬ ‫★ לא שכיחה‪ ,‬השכיחות לא ידועה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫(שיא ההיארעות לפני גיל שנתיים)‬ ‫★ יש קשר ל‪( HBV-‬בעל תפקיד אפשרי בפתוגנזה) ול‪.Hairy cell leukemia-‬‬
‫★ חום‬ ‫★ סימפטומים לא ספציפיים – חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש ו‪.myalgia-‬‬
‫★ הגדלת בלוטות לימפה צוואריות –‬ ‫★ המעורבות העיקרית היא כלייתית – יתר לחץ דם‪ ,‬אי ספיקת כליות או דימום עקב מיקרו‪-‬‬
‫‪Cervical adenitis‬‬ ‫אנוריזמות‪ .‬הפגיעה הכלייתית האופיינית אינה גלומרולרית‪ ,‬כי המחלה פוגעת בעיקר בעורקים‬
‫★ אודם בלחמיות‪ ,‬בריריות הפה‬ ‫בינוניים‪.‬‬
‫ובכפות הידיים‬ ‫★ מעורבות גסטרו‪-‬אינטסטינלית – אוטמים בעורקים ספלנכניים (כבד‪ ,‬לבלב‪ ,‬מעי)‪ ,‬מתבטאת‬
‫★ קילופים בעור שמתחילים בקצות‬ ‫בכאבי בטן‬
‫ביטויים‬
‫האצבעות‬ ‫★ נוירופתיה פריפרית‬
‫קליניים‬
‫★ עור – ‪ ,purpura‬כיבים ונודולות‬
‫★ לרוב המחלה היא ‪ ,self limited‬אך‬
‫★ פגיעה לבבית – על רקע איסכמיה קורונרית או יתר לחץ דם‪ ,‬מתבטאת באי ספיקת לב‪,MI ,‬‬
‫ב‪ 25%-‬מתפתחות אנוריזמות‬
‫‪pericarditis‬‬
‫בעורקים הקורונריים‪ .‬התייצגויות‬
‫★ ‪Orchitis/epididymitis‬‬
‫נוספות כוללות ‪,pericarditis‬‬
‫‪ ,myocarditis‬אוטם ו‪-‬‬
‫‪.Cardiomegaly‬‬ ‫★ מעורבות ריאתית אינה אופיינית כלל וכשהיא קיימת יש לחפש ‪ Vasculitis‬אחרת !‬
‫★ עלייה ב‪ WBC-‬עם דומיננטיות של נויטרופילים‪ ,‬אנמיה של מחלה כרונית‬
‫★ שקיעת דם מוחשת‬
‫★ ‪Hypergammaglobulinemia‬‬ ‫מעבדה‬
‫★ בכל החולים יש לבצע סרולוגיה ל‪HBV-‬‬
‫★ אין מבחנים סרולוגיים דיאגנוסטיים ל‪PAN-‬‬
‫★ מתבססת על ביופסיה מאיבר נגוע שמדגימה ‪ Vasculitis‬נמקית‪.‬‬
‫★ בהיעדר רקמה נגישה לביופסיה‪ ,‬ובפרט באיברים כמו כליה וכבד‪ ,‬ניתן להסתפק ב‪-‬‬
‫‪ Arteriography‬שתדגים אנוריזמות של כלי דם קטנים ובינוניים‪ .‬עם זאת‪ ,‬האנוריזמות אינן‬
‫אבחנה‬
‫פתוגנומוניות ל‪ PAN-‬ולא תמיד מופיעות בה‪.‬‬
‫★ ביופסיה מאיברים סימפטומטיים (למשל נגעי עור נודולריים‪ ,‬אשכים כואבים ושריר או עצב) –‬
‫בעלי ה‪ yield-‬הדיאגנוסטי הטוב ביותר‪.‬‬
‫★ ללא טיפול‪ ,‬הפרוגנוזה גרועה והשרידות ל‪ 5-‬שנים היא ‪.10-20%‬‬
‫★ התמותה לרוב נגרמת מסיבוכי ‪( GI‬בעיקר אוטמים ופרפורציות במעי) ומסיבות קרדיו‪-‬וסקולריות‪.‬‬
‫★ ‪ IVIG‬במינון גבוה יחד עם אספירין‬ ‫★ יתר לחץ דם לרוב יוביל לפגיעה במערכות נוספות כמו כליות‪ ,‬לב‪ ,CNS ,‬ויעלה את שיעורי‬
‫– יעיל בהפחתת סיבוכים‬ ‫התחלואה והתמותה‪.‬‬
‫קורונריים‪ ,‬במיוחד כשניתן בשלב‬
‫★ טיפול ב‪ Prednisone-‬ו‪ cyclophosphamide-‬משפר את השרידות‪.‬‬
‫מוקדם של המחלה‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫★ במקרים קלים יותר‪ GC ,‬לבדם יובילו לרמיסיה‪.‬‬
‫★ כשיש אנוריזמות גדולות בעורקים‬
‫הקורונריים ייתכן ויידרש טיפול‬ ‫★ בחולי ‪ HBV‬עם ‪ ,PAN‬חשוב לתת טיפול אנטי‪-‬ויראלי בשילוב עם ‪ plasma exchange‬וגלוקו‪-‬‬
‫ניתוחי‪.‬‬ ‫קורטיקואידים‪.‬‬
‫★ טיפול ביתר לחץ דם – מפחית תחלואה מאוחרת ותמותה מסיבוכים כלייתיים‪ ,‬לבביים ו‪.CNS-‬‬
‫★ ב‪ 10-20%-‬מהחולים תהיה הישנות של המחלה לאחר שהושגה רמיסיה‪.‬‬
‫★ ‪ Vasculitis‬של עורקים בינוניים וקטנים‪.‬‬
‫★ הפגיעה העיקרית היא כלייתית ‪ ‬אי ספיקת כליות ויתר לחץ דם‪ .‬פגיעה גלומרולרית אינה‬
‫אופיינית‪ .‬ביטויים נוספים הם תסמינים סיסטמיים (ירידה במשקל‪ ,‬עייפות וחום)‪ ,‬כאבי בטן‪,‬‬
‫נוירופתיה ומעורבות עורית‪.‬‬ ‫חשוב לזכור‬
‫★ האבחנה לא פשוטה‪ ,‬אין ממצא סרולוגי אופייני ונדרשת ביופסיה‪ .‬אם אין איבר‪/‬כלי דם נגיש‬
‫לביופסיה‪ ,‬ניתן לבצע אנגיוגרפיה (הממצא האופייני הוא מיקרו‪-‬אנוריזמות)‪.‬‬
‫★ המחלה נמצאת בקורלציה ל‪( HBV-‬בעל תפקיד אפשרי בפתוגנזה) ול‪hairy cell leukemia-‬‬
 ‫‪ Vasculitis‬בכלי דם בינוניים‪-‬גדולים‬

‫‪ – Giant cell arteritis – temporal arteritis‬בסיכום נפרד‬

‫‪Takayasu's arteritis‬‬
‫★ דלקת בעורקים בינוניים וגדולים‪ ,‬נוטה לערב את קשת האאורטה וענפיה (יותר קרוב למקור שלהם ופחות דיסטלית)‪ ,‬ולעתים גם את עורק‬ ‫כלי הדם‬
‫הריאה‪.‬‬ ‫המעורבים‬
‫★ מחלה לא שכיחה‪ ,‬יותר שכיחה בנערות מתבגרות ובאסיה‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬

‫קליניקה‬

‫★ בשלב מוקדם – סימפטומים לא ספציפיים כמו חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חולשה‪ ,Arthralgia ,‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫★ מעורבות של ה‪  subclavian ar.-‬הבדלים בלחצי הדם בין הידיים‪ ,‬היעדר דפקים ביד המעורבת (‪ ,)pulseless disease‬כאבים במאמץ של‬
‫הגפה המעורבת‪ ,‬תופעת רנו‪.‬‬
‫★ מעורבות של ה‪ Carotid ar.-‬או ה‪  Vertebral ar.-‬תופעות נוירולוגיות כמו סחרחורת‪ ,‬הפרעות ראייה‪ ,‬אירוע מוחי ועוד‪...‬‬
‫★ מעורבות ה‪  renal ar.-‬יתר לחץ דם והחמרה בתפקודי כליות‪.‬‬
‫★ שקיעת דם מוחשת‬
‫★ אנמיה קלה‬ ‫מעבדה‬
‫★ עלייה ב‪ immunoglobulins-‬בדם‬
‫★ יש לחשוד בכך בנשים צעירות שמפתחות ירידה בדפקים פריפריים‪ ,‬עם לחץ דם לא תקין ואוושות בעורקים‪.‬‬
‫★ הדמיה של כלי הדם המעורבים (למשל ‪ CT‬אנגיו) – יכולה לאשר את האבחנה ע"י דפוס אופייני שכולל דופן אי‪-‬רגולרית בכלי הדם‪ ,‬היצרות‬
‫שלאחריה הרחבה‪ ,‬אנוריזמות וזרימת דם מוגברת בכלי דם קולטרליים‪.‬‬ ‫אבחנה‬
‫★ ביופסיה של דופן כלי הדם – לימפוציטים‪ ,‬גרנולומות ו‪ Giant cells-‬ב‪ media-‬וב‪ .adventitia-‬עם זאת‪ ,‬לרוב אין רקמה זמינה לבדיקה‬
‫היסטולוגית‪.‬‬
‫★ מהלך המחלה מגוון‪ ,‬לעתים מתרחשת רמיסיה ספונטנית אך לרוב מדובר במחלה כרונית עם הישנויות‪ .‬המחלה יכולה לגרום לתחלואה‬
‫משמעותית‪.‬‬
‫★ התמותה מהמחלה לרוב נגרמת מאי ספיקת לב‪ ,‬אירועים קרדיו‪-‬וסקולריים‪ ,‬אוטם לבבי‪ ,‬קרע של אנוריזמה או אי ספיקת כליות‪.‬‬
‫★ טיפול בגלוקו‪-‬קורטיקואידים מקל על הסימפטומים אך לא משפר שרידות‪.‬‬
‫טיפול‬
‫★ טיפול של גלוקו‪-‬קורטיקואידים לסימפטומים אקוטיים‪ ,‬יחד עם ניתוח ו‪/‬או ‪ Arterioplasty‬לכלי דם מוצרים הוביל להפחתת הסיכון לשבץ‪,‬‬
‫הפחתת יתר לחץ דם מהיצרות של ה‪ Renal Artery-‬ושיפור זרימת דם לאיברים איסכמיים‪.‬‬
‫★ ניתוח לתיקון כלי דם מוצרים צריך להתבצע רק לאחר שהתהליך הדלקתי בשליטה תחת טיפול תרופתי (למעט במצבי חירום)‪.‬‬
‫★ במקרים של עמידות או אי סבילות ל‪ ,GC-‬ניתן לטפל ב‪.methotrexate-‬‬
‫★ ‪ Vasculitis‬של כלי דם בינוניים וגדולים‪ ,‬בדרך כלל של ה‪ aorta-‬וענפיה‪ ,‬החולה הקלאסי הוא אישה צעירה‪.‬‬
‫★ הקליניקה תלויה בכלי הדם המעורב (למשל ‪  Renal Artery‬יתר לחץ דם והחמרה בתפקוד הכלייתי; ‪  Subclavian artery‬הבדלים‬
‫חשוב לזכור‬
‫בלחצי הדם בין הידיים‪ ,‬היעדר דופק [‪.)]pulseless disease‬‬
‫★ ניתן לאבחן את המחלה ע"י הדמיה של כלי הדם המעורבים‪.‬‬

‫הסיכומון לא כולל ‪,Cogan's syndrome ,Primary CNS vasculitis ,Idiopathic Cutaneous vasculitis ,Single Organ Vasculitis -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Polyangiitis overlap syndromes ,Secondary Vasculitis‬עמודים ‪ 1389-1391‬בסיכום דליה)‪.‬‬