‫שלישי ‪29/10/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–3‬פצע לחץ חלק א'‬

‫תרחיש‪:‬‬
‫גברת כהן‪ ,‬בת ‪ ,73‬סיעודית‪ ,‬הגיע למיון בליווי משפחתה עקב חום מזה ‪ 5‬ימים שלא מגיב לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫מאז היא מבולבלת‪ ,‬חלשה ואפטית‪ .‬לפני שנתיים עברה ‪ CVA‬ומאז סובלת מאי שליטה על סוגרים ומתקשה‬
‫בניידות‪ .‬היא מרבה בשכיבה במיטה וישיבה על הכורסא ‪.‬‬
‫גב' כהן נעזרת במכנסון וזקוקה לעזרה מלאה ב‪.ADL-‬‬
‫ברקע אי ספיקת לב המאוזן תרופתית‪.‬‬

‫ניתוח התרחיש‪:‬‬
‫נעשה אומדן הכרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬ל"ד –בגלל אי ספיקת לב‪.‬‬ ‫אומדן סימנים חיוניים‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬דופק‬
‫‪ ‬חום‪ -‬סובלת מחום‬
‫‪ ‬נשימה‪ -‬אי ספיקת לב‪ ,‬חום‪ -‬לא ידועה הסיבה‪-‬יכול להיות‬
‫שזה נגרם כתוצאה מבעיה נשימתית‪.‬‬
‫בשכיבה האוורור הריאתי פחות טוב‪ -‬הנשימה שטחית‪-‬‬
‫אספקת החמצן יורדת ויש סיכוי לדלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ ‬כאב‪ -‬לברר אם יש כאב או לא‪.‬‬

‫שכיבה ממושכת‬ ‫‪‬‬ ‫גורמי סיכון לפצע‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אי שליטה על סוגרים‪ -‬חיכוך העור‪>--‬אי שלמות העור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גיל‬ ‫‪‬‬
‫ירידה במשקל‬
‫הפרעות ברמת התמצאות‬ ‫‪‬‬
‫אי ספיקת לב‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה בתחושה כתוצאה מ‪CVA-‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנונים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬פצע לחץ‪ -‬נגרם כתוצאה מלחץ‪ -‬לחץ של עצם על רקמה רכה‪ ,‬העצם יחסית קרובה כי היא‬
‫רזה‪ ,‬יש לחץ‪ ,‬זרימת הדם יורדת‪ >--‬אסכמיה‪.‬‬
‫‪ .2‬חיכוך‬
‫‪ .3‬כוחות גזירה‪ -‬תנועה ניגודית‪ -‬עצם לכיוון אחד ורקמה לצד שני‪ -‬מטופל בתנוחת חצי ישיבה‬
‫והוא מחולק למטה‪.‬‬
‫אומדן עור‪ -‬שלמות העור‪ -‬יש להסתכל על כל הגוף!(במיוחד בעכוז‪ ,‬עקבים ושכמה)‬ ‫‪‬‬
‫‪2‬‬‫אומדן תזונתי‪ -‬רזה ‪( -BMI ,‬משקל‪ /‬גובה )‬ ‫‪‬‬
‫שלישי ‪29/10/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫מטופל עם טיטול‪ -‬יש להסתכל כל כמה זמן מחליפים טיטול‪ -‬לפחות ‪ 4-5‬פעמים ביום‪ .‬לראות אם יש‬
‫שלשול או לא‪ .‬מצב היגיינה באזור‪.‬‬

‫אומדן רגשי‪ /‬מנטלי‪ -‬חלשה ואפטית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ממצאים‪:‬‬
‫סימנים חיונים‪ -‬ל"ד ‪ , 105/74‬דופק ‪ 118‬פעימות לדקה‪,‬סדיר‪ ,‬חום ‪ .39.3 PR‬נשימות ‪ 18‬לדקה ‪.‬‬

‫נמצא פצע לחץ במרפק ובעכוז‪.‬‬

‫פצע לחץ במרפק‪ -‬גלד במרפק ופצע לחץ דרגה ‪3‬‬

‫פצע לחץ בעכוז‪ -‬דרגה ‪4‬‬

‫‪ ‬פגיעה בשלמות העור‬ ‫אבחנות סיעודיות‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬חשד לזיהום‬
‫‪ ‬כאב‪ -‬פצע לחץ יכול לכאוב !‬

‫חלוקת פצעי לחץ לדרגות‪:‬‬

‫‪ .1‬דרגה ראשונה ‪ -‬אודם קל‪,‬לחיצה קטנה לא גורמת להלבנה מקומית‬

‫‪ .2‬דרגה שנייה ‪ -‬פגיעה חלקית באפידרמיס ודרמיס‪.‬כחלון מקומי‪.‬לחיצה קטנה גורמת‬
‫להלבנה מקומית‪.‬יתכן שפשוף או שלפוחיות‪.‬‬
‫‪ .3‬דרגה שלישית ‪ -‬הרס דרמיס והשכבה תת עורית בצורת מכתש או גלד שחור‪.‬‬
‫לפעמים מכוסה בשכבה נקרוטית שמסתירה גודל הפצע‪.‬‬
‫‪ .4‬דרגה רביעית ‪ -‬הרס עמוק ורחב‪,‬מעורבות של שריר או עצם‪.‬ישנם סיבוכים‪:‬‬
‫אבסס‪,‬זיהום וספסיס‪ ,‬אוסטאומייליטיס)‪.‬‬

‫בדיקות דם ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ספירת דם‪ -‬ספירה מבדלת‪.‬‬
‫בדיקה ביוכימית‪ -‬אלבומין‪ ,‬תפקודי כליה‪-‬קריאטנין ואוראה ‪ >--‬התיבשות ‪ >--‬כמות הדם המגיעה‬
‫לכליות יורדת ‪.‬‬
‫אלקטרוליטים‪ -‬חשד להתייבשות (בעיקר נתרן ‪.)Na‬‬
‫תרבית דם‪ -‬חיפוש חיידקים‪.‬‬
‫חלבון בשתן‪ -‬שתן כללית ותרבית‪.‬‬
‫צילום חזה‪ -‬לא יודעים מאיפה הזיהום ולכן רוצים לשלול שזה אולי מהריאות‪.‬‬
‫שלישי ‪29/10/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫חבישת אלג'ינט‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫עשוי מאצת ים‪ ,‬סופגים את ההפרשות והחומר הופך לג'לי‪ ,‬עוזר לריפוי הפצע‪.‬‬
‫התוויות‪ -‬פצע עמוק ומפריש‬
‫שטיפה עם תמיסת ‪ - saline‬ניקוי מהפרשות וחיידקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החלפת חבישות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫תחילה נשעה אומדן כאב ‪ >--‬אומדן פצע (= מיקום‪,‬עומק‪-‬דרגה‪,‬צבע‪,‬‬
‫הפרשות‪,‬גבולות‪,‬מזוהם‪/‬נקי‪,‬שלבי ריפוי)‪ >--‬חבישה‪.‬‬

‫אמצעי זהירות‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫הלכנו לטפל בחולה ‪-‬הגיינת ידיים וכפפות‪ .‬לאחר הטיפול‪ ,‬יש להוריד כפפות ולעשות‬
‫הגיינת ידיים‪( .‬חובה בכול פעילות)‬

‫תוצאות בדיקות דם‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪-HB‬תקין‪-WBC ,‬גבוה‪ -‬זיהום חיידקים ‪ -‬כמות גדולה של נויטרופילים = נויטרופיליה‪ .‬מעט‬
‫נויטרופילים= נויטרופניה ‪.‬‬
‫אלבומין נמוך‪ >--‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬בעית תזונה ‪ -‬כמות המזון לא מספקת‬
‫או כמות החלבון במזון לא מספקת‪ ,‬ספיגת מזון‪ ,‬בריחת חלבון בשתן‪ ,‬כוויות‪.‬‬

‫סיבות לרמת אלבומין נמוך אצל גב' כהן ‪ --‬בעיה בתזונה‪.‬‬

‫בעיות אכילה בקשישים‪ .1 :‬אין תאבון ‪ .2‬שיניים ‪ .3‬אין עזרה ‪.‬‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–3‬פצע לחץ חלק ב'‬

‫כעבור ‪ 8‬שעות במיון‪ ,‬הגברת התאשפזה במחלקה לצורך בירור מקור החום ‪( .‬חום ‪.)39.7-PR‬‬

‫בקבלה למחלקה אחות ביצעה הערכת סיכון לפצעי לחץ וקבעה ניקוד ‪ 8‬עפ"י סולם נורטון‪ .‬סולם‬
‫נורטון= אומדן סיכון להתפתחות פצע לחץ ‪.‬‬
‫הסולם כולל‪:‬‬
‫‪ADL‬‬ ‫שליטה על‬ ‫ניידות‬ ‫מצב פיזי‬ ‫מצב הכרה‬
‫סוגרים‬
‫מלאה‬ ‫שליטה‬ ‫נייד‬ ‫טוב‬ ‫הכרה מלאה‬ ‫‪4‬‬
‫מוחלטת‬
‫מוגבל קל‬ ‫שליטה חלקית‬ ‫מתהלך עם‬ ‫סביר‬ ‫בלבול‬ ‫‪3‬‬
‫עזרה‬
‫שלישי ‪29/10/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫מוגבל מאוד‬ ‫אי שליטה על‬ ‫מרותק לכיסא‬ ‫ירוד‬ ‫ערפול‬ ‫‪2‬‬
‫שתן‬
‫חוסר ניידות‬ ‫אי שליטה על‬ ‫מרותק למיטה‬ ‫גרוע מאוד‬ ‫מחוסר הכרה‬ ‫‪1‬‬
‫שתן וצואה‬

‫ניידות‪ -‬לא ניידת=‪1‬‬ ‫מצב פיזי‪ -‬ירוד=‪.2‬‬ ‫במקרה של הגברת‪ ,‬מצב הכרה‪ -‬בלבול=‪. 3‬‬
‫סה"כ ניקוד ‪ = 8‬סיכון גבוה מאוד ‪.‬‬ ‫‪-ADL‬עזרה מלאה=‪. 1‬‬ ‫שליטה על סוגרים‪ -‬אין=‪.1‬‬
‫*** ניקוד מ‪ 9-‬ומטה מעיד על סיכון גבוה מאוד לפתח פצע לחץ‪.‬‬

‫התערבויות סיעודיות‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬שינויי תנוחה כל שעתיים‪ ,‬יש לשים כרית מאחורי הגב לתמיכה שלא תחזור שוב לשכב על‬
‫הגב‪ .‬ניתן לשים כריות מתחת לעקבים ‪ ,‬לחליף למזרון מתאים‪.‬‬
‫‪ .2‬עבודה לפי טכניקה נכונה כדי למנוע חיכוך‪.‬‬
‫‪ .3‬כוחות גזירה‪ -‬להעביר את החולה לכורסא כדי שהיא תשב קצת ‪.‬‬
‫‪ .4‬להמנע מהשארת חפצים וצינורות על מיטת החולה‪.‬‬
‫‪ .5‬פיזיותרפיה‪.‬‬
‫‪ .6‬תזונה עשירה בחלבון‪ -‬להזמין ייעוץ דיאטנית‪.‬‬
‫‪ .7‬יש למנוע עור יבש ומצד שני למנוע מהחולה להיות בסביבה עם לחות מוגברת‪ -‬להחליף‬
‫טיטול לעיתים קרובות‪ ,‬בייבי‪-‬פסטה באזור‪ -‬יוצרת שכבת מגן‪ ,‬המגנה על העור מגירוי של‬
‫ההפרשות‪.‬‬
‫חום‪ -‬הורדת חום‪ ,‬יש לשקול טיפול באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫(אופטלגין‪ ,‬מוריד את החום בבת אחת לעומת אקמול שמוריד אותו בהדרגה‪ .‬לכן‪ ,‬האקמול‬
‫מומלץ יותר בהורדת חום כי הגוף לא אוהב שינויים דרסטיים ‪ .‬עם האופטלגין משתמשים יותר‬
‫לשיכוך כאב כי לא יודעים איך החולה יגיב להורדה המהירה של החום)‪.‬‬
‫מצב נפשי‪ -‬עובדת סוציאלית‪ ,‬תמיכה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫כעבור יומיים התקבלה תשובה לתרבית דם ‪ -‬עקרה ותרבית שתן‪ -‬שלילית‪.‬‬

‫פלסטיקאי החליט לעשות הטרייה לפצע לחץ בעכוז‪.‬‬

‫הטריה= הורדת שכבה נמקית‪.‬‬

‫יש לעשות מעקב ל"ד ודופק כיוון שאם בזמן ההטריה נפגע כלי דם‪--‬יהיה דימום‪ --‬ל"ד ירד והדופק‬
‫יעלה‪.‬‬

‫לקחו לגברת משטח מהפצע ומצאו ‪ staph. Aureus -‬יציב ל‪.cloxacillin‬‬

‫‪.methicillin resistant staph. Aureus -MRSA‬‬

‫שלישי ‪29/10/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫הגברת חולה ולא נשאית ‪ -‬נשא= נמצא חיידק אך אין סימנים קליניים ‪ .‬חולה= נמצא חיידק ויש סימנים‬
‫קליניים‪ -‬במקרה שלה אנחנו רואים חום ועוד סימנים קלינים‪.‬‬

‫הגברת חולת ‪ MRSA‬על כן נתנהג באופן הבא‪:‬‬

‫‪ .1‬חדר בידוד‬
‫‪ .2‬בידוד מגע‪ -‬אמצעי זהירות שגרתיים ‪ +‬אמצעי בידוד מגע‪ -‬כפפות‪ ,‬לא להשתמש בציוד משותף‪,‬‬
‫חלוק‪ ,‬מסכה‪ ,‬משקפיים‪.‬‬
‫‪ .3‬יש לעשות סיקור אקטיבי‪ -‬בדיקה יזומה ע"י הצוות הרפואי שבה בודקים את כל מי שבא במגע עם‬
‫החולה ע"מ למנוע התפשטות זיהומים והדבקות‪.‬‬
‫הסיקור נעשה ע"י לקיחת משטח מהאף‪ /‬לוע‪ /‬בית שחי‪ /‬רקטום‪ /‬פרינאום‪.‬‬
‫‪ .4‬הדרכת בני המשפחה לגבי התמגנות‬
‫‪ .5‬סכנה שיפתח ספסיס כתוצאה מה‪MRSA-‬‬
‫‪ .6‬טיפול בונקומיצין‪.‬‬

‫סוגי בידוד‪:‬‬

‫בידוד טיפתי‪ -‬טיפות בגודל מעל ‪ 5‬מיקרון שעפות באוויר עד מרחק של מטר‪.‬‬

‫בידוד אוויר‪ -‬טיפות מתחת ל‪ 5 -‬מיקרון שעפות באוויר למרחקים ארוכים‬

‫בשניהם‪ ,‬נשתמש במסכת ‪( N95‬המסכה היא לא חד פעמית אפשר לשמור אותה ולהשתמש בה עבור‬
‫אותו חולה במשך שבוע)‪.‬‬