‫שלישי ‪10/12/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–6‬טיפול במטופל עם פרפור פרוזדורים‬

‫תאור מקרה‪:‬‬
‫א‪.‬ד בן ‪ 75‬הגיע למיון עקב תלונות על דפיקות לב‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה וקוצר נשימה במאמץ קל‪.‬‬
‫המטופל ידוע כסובל מאי ספיקה של המסתם המיטרלי ‪,‬בד"כ סימפטומטי‪ .‬לפני ‪ 8‬שנים עבר‬
‫צינתור עם סטנט לעורק ‪ LAD‬עקב אוטם חד בשריר הלב‪ .‬בנוסף‪ ,‬ידוע על תפקוד יתר של בלוטת‬
‫התריס‪.‬‬

‫‪ ‬בדיקות‪:‬‬
‫‪ o‬סימנים חיוניים‬
‫‪ o‬לגבי דפיקות לב‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ קל נשאל את הדברים הבאים‪:‬‬
‫מתי התחיל?‬ ‫‪-‬‬
‫תדירות‬ ‫‪-‬‬
‫גורמים מחמירים‪ /‬מקלים‬ ‫‪-‬‬
‫עוצמה‬ ‫‪-‬‬
‫סימנים דומים בעבר‬ ‫‪-‬‬
‫תרופות‬ ‫‪-‬‬
‫הרגלים‪ -‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סטרס‪ ,‬פעילות גונית‪ ,‬תזונה‪...‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ o‬אק"ג‪.‬‬

‫להלן הסימנים של החולה‪ :‬ל"ד ‪ ,110/83‬דופק ‪ 98‬לא סדיר‪ ,‬נשימות ‪ 16‬לדקה‪ ,‬סטורציה ‪ 93%‬באוויר‬
‫חדר‪ ,‬חום ‪ ,36.6‬לא מתלונן על כאבים‪.‬‬

‫לדברי המטופל‪ ,‬הרגיש את דפיקות הלב והחולשה מידי פעם ב‪ 2-3-‬חודשים אחרונים‪ ,‬אך לא ייחס לזה‬
‫חשיבות‪.‬‬

‫באק"ג‪ ,‬ניתן לראות פרפור פרוזדורים‪( .‬הערה‪ :‬בפרפור עליות קצב החדר יכול להגיע עד ‪ 150‬ולא‬
‫יותר‪ ,‬הקצב יכול להיות תקין‪ ) .‬קריטריונים לזיהוי פרפור פרוזדורים‪ :‬קצב לא סדיר‪ ,‬אין גל ‪ .P‬בפרפור‬
‫עליות ישנו הבדל בקצב התכווצות של עליות לקצב התכווצות של החדרים‪.‬‬

‫‪ ‬בדיקות דם‪:‬‬
‫ברגע שדוקרים את החולה לצורך בדיקות הדם מכניסים ברנולה לצורך מתן התרופות ‪.IV‬‬
‫‪TSH o‬‬
‫‪ o‬אלקטרוליטים‪ -‬אשלגן ונתרן ‪ -‬בהפרעות קצב תמיד נרצה לבדוק אשלגן‪.‬‬
‫‪ o‬מתן חמצן בהוראת רופא‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ o‬תפקוד יתר של בלוטת התריס‬
‫‪ o‬אי ספיקת מסתם מיטרלי‪ -‬גורם להגדלה של עליה שמאלית ‪ -‬פרפור עליות‬ ‫שייך לחולה‬

‫‪ o‬יתר ל"ד‬
‫‪ o‬היצרות מסתם מיטרלי‬
‫שלישי ‪10/12/13‬‬ ‫ב"ה‬

‫‪ o‬אי ספיקת לב‪ -‬החדר לא מתפקד‪ ,‬העליה עובדת קשה‪.‬‬

‫‪ o‬קרדיומיופתיה ‪.‬‬
‫‪Pulmonary emboly o‬‬
‫‪ o‬אלכוהול‪ ,‬עישון‪ ,‬סמים‬
‫‪ o‬ספסיס‬

‫לאחר יומיים‪ ,‬המטופל חש בטוב במוניטור פרפור של ‪ 60-80‬פעימות לדקה‪ ,‬הוחלט לשחרר את‬
‫המטופל ולהתחיל טיפול בקומדין‪ ,‬ולהזמין להיפוך קצב לב בעוד כחודש‪.‬‬

‫טפול תרופתי אפשרי לצורך שליטה על מהירות הקצב ‪ -‬חוסמי בטה או חוסמי סידן או דיגוקסין‬

‫בשביל לעשות היפוך לחולה צריך להיות ‪ , 2-3 INR‬ושהחולה טופל בהצלחה בקומדין במשך ‪3‬‬
‫שבועות‪ .‬המינון של הקומדין‪ ,‬אינו קבוע אלא‪ ,‬משתנה‪.‬‬

‫במידה וה‪ INR-‬גבוה‪ ,‬יש להפסיק את הטיפול ולגשת מיד לבי"ח‪ --‬סכנה לדימום‪.‬‬

‫נעשה ‪ TEE‬לפני היפוך הקצב‪ ,‬כדי לבדוק אם יש קריש בעליה ‪.‬‬

‫לפני בדיקת ה‪ INR-‬עושים בדיקת ‪ -protrombin time -PT‬ערך תקין של ‪ PT‬הוא ‪ 12‬שניות ‪.‬‬

‫חולה הנוטל קומדין נצפה לראות ‪ PT‬של ‪ 24‬שניות‪ -‬לוקח לדם להיקרש פי ‪ 2‬הזמן הרגיל‪.‬‬

‫‪ PT‬של החולה‬

‫=‪INR‬‬
‫‪ PT‬תקין‬
‫‪ ‬הדרכה למטופל הנוטל קומדין‪:‬‬
‫‪ o‬מעקב ‪ INR‬קבוע‬
‫‪ o‬יש להקפי דלקחת כל יום בשעה קבועה‬
‫‪ o‬להמנע כמה שניתן מירקות ירוקים ( בגלל ויטמין ‪.)K‬‬
‫לדווח לפני כל התערבות פולשנית שהוא נוטל קומדין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שימוש במברשת שיניים רכה‬ ‫‪o‬‬
‫מכונת גילוח חשמלית‬ ‫‪o‬‬
‫מעקב אחרי סימני דימום ‪ -‬שטפי דם‪ ,‬צואה שחורה‪ ,‬דימום מהאף‪ ,‬מהחניכיים‪..‬‬ ‫‪o‬‬
‫במידה ויש דימום‪ ,‬יש להפסיק את הטיפול‪.‬‬
‫במידה והחולה לקח יותר מידי קומדין‪ ,‬ניתן לאזן זאת ע"י לקיחת ויטמין ‪ K‬שהוא אנטידוט‬
‫לקומדין ואם זה לא עוזר‪ ,‬נותנים פלזמה‪.‬‬