‫אנמנזה ‪ -‬תשאול‬

‫להציג את הצוות‬ ‫•‬

‫לוודא שהגיעו אל המקום אליו הזמינו האמבולנס – האם לכאן הזמינו אמבולנס?‬ ‫•‬

‫למה הוזמן אמבולנס?‬ ‫•‬

‫רצוי לדבר עם החולה עצמו‬

‫מה מרגיש?‬ ‫•‬

‫אם כואב‬ ‫•‬

‫איזה כאב?‬ ‫‪o‬‬

‫לוחץ‪/‬דוקר‪/‬צורב‬ ‫‪‬‬

‫כמה חזק הכאב )עוצמת הכאב(? קצת‪/‬מאוד‬ ‫‪o‬‬

‫אם קצת כואב‪ ,‬צריך לברר מדוע הזמינו אמבולנס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫איפה כואב?‬ ‫‪o‬‬

‫מתי התחיל?‬ ‫‪o‬‬

‫מה עוד כואב? )איזורים מקרינים(‬ ‫‪o‬‬

‫כמה זמן נמשך הכאב?‬ ‫‪o‬‬

‫איך התחיל?‬ ‫‪o‬‬

‫ממנוחה‪/‬ממאמץ‪/‬התרגשות‪/‬טראומה‬ ‫‪‬‬

‫האם כבר קרה פעם?‬ ‫‪o‬‬

‫איך טופל בעבר?‬ ‫‪‬‬

‫מה תוצאות הבדיקות שנעשו?‬ ‫‪‬‬

‫מה מיקל‪/‬מחמיר את הכאב?‬ ‫‪o‬‬

‫האם נלקחו תרופות?‬ ‫‪o‬‬

‫האם התרופות עזרו?‬ ‫‪‬‬

‫האם יש מחלות אחרות )מחלות רקע(?‬ ‫•‬

‫האם סובל מסוכר?‬ ‫•‬

‫האם סובל מיתר לחץ דם?‬ ‫•‬

‫האם סובל מבעיות נשימה?‬ ‫•‬

 ‫האם היה התקף לב בעבר? )לחולי לב(‬ ‫•‬

‫האם פעם אמרו שיש לך מים בריאות?‬ ‫•‬

‫האם מקבל תרופות למחלה קיימת?‬ ‫•‬

‫לראות את התרופות ולברר במה הן מטפלות?‬ ‫‪o‬‬

‫האם לקחת לאחרונה?‬ ‫‪o‬‬

‫אם לא לקח‪ ,‬למה לא לקח?‬ ‫‪‬‬

‫האם יש אלרגיות?‬ ‫•‬

‫האם יש מכתב רפואי‪/‬שחרור מבי"ח מאשפוז‪/‬ביקור‪/‬בדיקה לאחרונה?‬ ‫•‬

‫בפינוי לבי"ח יש לקחת גם אספקת תרופות של החולה לפחות ליומיים‪ – .‬לא תמיד יש בבית החולים את‬
‫התרופות שהחולה נוטל‪.‬‬

‫אנמנזה מורכבת ממספר גורמים‪:‬‬

‫שאלות – קבלת מידע מהחולה והסביבה‬ ‫•‬

‫טיפול‬ ‫•‬

‫קליניקה )התרשמות ממראה החולה וסימנים אחרים(‬ ‫•‬

‫מדדים‬ ‫‪o‬‬

‫דופק‬ ‫‪‬‬

‫נשימה‬ ‫‪‬‬

‫לחץ דם‬ ‫‪‬‬

‫דופק‬
‫בהחייאה בודקים אם יש דופק בכלל‪ ,‬באנמנזה בודקים את אופי הדופק‪.‬‬

‫עוצמת הדופק‬ ‫•‬

‫חלש‪/‬חזק‪/‬הולם‬ ‫‪o‬‬

‫קצב הדופק )נמדד בפעימות לדקה(‬ ‫•‬

‫מבוגרים‪60-100 :‬‬ ‫‪o‬‬

‫ילדים‪80-120 :‬‬ ‫‪o‬‬

‫תינוקות‪) 100-150 :‬אצל ולד עד ל‪(160-‬‬ ‫‪o‬‬

‫סדירות הדופק‬ ‫•‬

 ‫קבוע‪/‬משתנה‬ ‫‪o‬‬

‫צריך לברר אם יש לחולה ידוע שיש לו דופק לא סדיר‬ ‫‪o‬‬

‫אם הדופק מגיע ל‪ ,180-‬לא מתרחשת דיאסטולה ואז הלב לא מקבל את החמצן מכלי הדם הקורונריים שכן‬
‫הם מקבלים דם בזמן הדיאסטולה‪ .‬מצב זה הוא ‪ Ventricular Tachycardia‬ופראמדיק צריך להחליט‬
‫על מתן שוק חשמלי‪.‬‬

‫חוק במד"א‪ :‬אם משהו נהיה איטי זה מטריד‪ ,‬אם נהיה מהיר לא נורא‪.‬‬

‫דופק העולה עד ל‪ 20-‬פעימות מעל לטווח המקובל‪ ,‬אין סיבה לדאגה )יכול להגרם ממאמץ או מהתרגשות(‪,‬‬
‫מעל ל‪ 20-‬פעימות מעבר לטווח – צריך סיבה מיוחדת וצריך לבדוק‪.‬‬

‫חוץ למחלה או בעיה כלשהי בלב‪ ,‬אין סיבה לדופק לרדת‪ .‬חוץ ממבוגרים וספורטאים‪.‬‬

‫כנ"ל לגבי נשימה ולחץ דם‪.‬‬

‫מקום מדידת הדופק )לפי סדר עדיפות( – משמש גם להערכה גסה של לחץ הדם‪:‬‬

‫תינוקות‬ ‫מבוגרים וילדים‬

‫‪ .1‬בעורק הברכיאלי – העובר בין שרירי הזרוע‬ ‫‪ .1‬בעורק הרדיאלי – העצם באמה שלצד‬
‫‪ .2‬בעורק הפמוראלי – הירך‬ ‫האגודל‬
‫‪ .2‬בעורק הפמוראלי – הירך )בדיקה בקו‬
‫התחתונים(‬
‫‪ .3‬בקרוטיד – עורקי הצוואר‬
‫אם הקצב סדיר‪ ,‬סופרים את מספר הפעימות במשך ‪ 15‬שניות ומכפילים ב‪.4-‬‬

‫נשימה‬
‫עומק הנשימה‬ ‫•‬

‫עמוק‪/‬שטחי‬ ‫‪o‬‬

‫קצב הנשימה )מבוגר‪ 12-20 :‬נשימות‪/‬דקה‪ ,‬ילד‪ 16-24 :‬נשימות‪/‬דקה‪ ,‬תינוק‪20-30 :‬‬ ‫•‬
‫נשימות‪/‬דקה(‬

‫מהיר‪/‬איטי‪/‬רגיל – אם איטי זה מסוכן‪ ,‬אין שום סיבה שיירד‬ ‫‪o‬‬

‫סדירות הנשימה‬ ‫•‬

‫סדיר‪/‬לא סדיר‬ ‫‪o‬‬

‫רעשים בנשימה‬ ‫•‬

‫צפצופים‪/‬שריקות‪/‬חרחורים‪/‬בעבועים‪/‬סטרידור‪/‬קרפיטציות‬ ‫‪o‬‬

‫ריחות מהפה‬ ‫•‬

‫אצטון )אצל סוכרתיים בהיפר‪-‬גליקמיה(‪/‬אלכוהול‬ ‫‪o‬‬

‫בדיקת נשימה‬
‫בדיקת הנשימה היא בעייתית מאחר ואנחנו רוצים לדעת כמה נשימות לדקה המח דורש )אובייקטיבי‬
‫לחולה( ואילו ברגע שהחולה ישים לב לזה שבודקים לו את הנשימה הוא יתחיל לשלוט בנשימה בעצמו‬
‫)סובייקטיבי לחולה( ואז לא נקבל את המדד הנכון‪ .‬צריך למדוד את הנשימה מבלי שהנבדק ידע שמודדים‬
‫לו נשימה‪ .‬יש מספר שיטות למדוד את הנשימה‪:‬‬

‫‪ .1‬להסתכל על בית החזה ולספור כמה פעמים עליית בית החזה‪.‬‬

‫‪ .2‬הצמדת היד לחזה תוך כדי "מדידת דופק" )החולה חושב שמודדים לו דופק בזמן שסופרים‬
‫נשימות(‪ .‬יעיל‪ ,‬אך לחובש לא כדאי לנסות שיטה זו אם נבדקת העשויה להתלונן על הטרדה‬
‫מינית!‬

‫‪ .3‬במידה ויש רעשים בזמן הנשימה )בזמן קוצר נשימה(‪ ,‬אפשר לספור את הרעשים‪.‬‬

‫‪ .4‬השיטה הטובה ביותר‪ :‬אם חייבים לדעת כמה נשימות החולה נושם‪ ,‬בין אם הוא צריך ובין אם לא‪,‬‬
‫נשים לו מסיכת חמצן ואז ניתן לספור נשימות לפי‬

‫התנפחות והתרוקנות שקית ההעשרה של החמצן‬ ‫‪.1‬‬

‫אדים המצטברים על המסיכה בזמן הנשיפה‬ ‫‪.2‬‬

‫סופרים נשימות במשך ‪ 30‬שניות ומכפילים ב‪ .2-‬נדיר מאד למצוא נשימות לא סדירות‪ .‬זה קורא רק‬
‫בפגיעות ראש ובהיפר‪-‬ונטילציה‪.‬‬
 ‫לחץ דם‬
‫לחץ דם הינו הלחץ שמפעיל הדם על דפנות כלי הדם‪ .‬המונח לחץ דם מתייחס ללחץ דם עורקי אלא אם כן‬
‫מצוין אחרת‪ .‬לחץ הדם העורקי הוא הלחץ בעורקים המובילים דם לאיברי גוף )לא בעורקי הריאה( כמו‬
‫למשל עורק הזרוע‪ .‬לחץ הדם נמדד ביחידות של מילימטר כספית)‪. (mm Hg‬‬

‫גורמים משפיעים על לחץ הדם‬

‫כלי הדם‪ :‬כיווץ‪/‬הרפיית כלי הדם )כיווץ מעלה לח"ד והרפיה מורידה לח"ד( תרופות לב מרחיבות‬ ‫•‬
‫את כלי הדם ומורידות לח"ד‪.‬‬

‫נוזל הדם‪ :‬הגדלה‪/‬הקטנה של נפח הדם‪) .‬איבוד דם גורם לירידה בלח"ד( תרופות משתנות גורמות‬ ‫•‬
‫להעברת נוזל הדם למערכת השתן – לצורך הורדת לח"ד‪.‬‬

‫הלב‪:‬‬ ‫•‬

‫כאשר הלב פועל בצורה תקינה נוצר לח"ד מסוים על כלי הדם )דיאסטולה(‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫כל התכווצות של הלב )סיסטולה( מגדילה את לחץ הדם‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫אם הגוף רוצה להשפיע על לחץ הדם באופן מיידי‪ ,‬הדרך הקלה לעשות את זה זה ע"י כיווץ או הרחבת כלי‬
‫הדם‪ .‬אך אם ירצה לשנות לאורך זמן‪ ,‬יעשה זאת באמצעות הגדלה או הקטנה של נפח הדם‪.‬‬

‫מדדי לחץ הדם‬

‫לחץ סיסטולי מוגדר כלחץ השיא בעורקים במהלך מחזור הלב‪ ,‬בזמן התכווצות הלב )סיסטולה(‪.‬‬ ‫•‬
‫לחץ זה מעיד על תפקוד הלב‪.‬‬

‫לחץ דיאסטולי הוא נקודת הלחץ הנמוכה ביותר‪ ,‬בזמן הרפיית הלב )דיאסטולה(‪ .‬לחץ זה מעיד על‬ ‫•‬
‫מצב כלי הדם‪.‬‬

‫לחץ הדופק הוא ההפרש בים הלחץ הסיסטולי והלחץ הדיאסטולי‪ .‬זהו הלחץ שמפעיל הלב בזמן‬ ‫•‬
‫התכווצות‪.‬‬

‫מדדים אלו של לחץ הדם אינם סטטיים ועוברים שינויים בין פעימת לב אחת לשנייה במהלך היום‪.‬‬

‫ערכים תקינים למבוגרים‬

‫סיסטולי‪90-140 :‬‬ ‫•‬

‫דיאסטולי‪60-90 :‬‬ ‫•‬

‫לחץ הדופק‪30-60 :‬‬ ‫•‬

‫הרישום תמיד יהיה בפורמט‪ :‬דיאסטולי‪/‬סיסטולי )למרות שהדיאסטולי תמיד יהיה נמוך מהסיסטולי(‪.‬‬

‫המדידה באמצעות מד לח"ד‬

‫העיקרון עליו עובדת הבדיקה של לחץ הדם מבוסס על שלשה מצבים‪:‬‬

‫‪ .1‬לחץ על כלי הדם שאינו מאפשר לדם לעבור בכלל‬

 ‫‪ .2‬לחץ על כלי הדם באופן שרק הדם עם לחץ סיסטולי יכול לעבור‬

‫‪ .3‬לחץ על כלי הדם באופן שהדם עובר גם בלחץ דיאסטולי‬

‫אופן הבדיקה‪:‬‬
‫‪ .1‬מלבישים את המנג'ט על הזרוע ומנפחים עד לחץ של ‪ 180‬מ"מ כספיט‪ .‬בלחץ כזה הדם אינו יכול‬
‫לעבור; לא בלחץ הקבוע )דיאסטולי( ולא בלחץ של פעימת הלב )סיסטולי(‪.‬‬

‫‪ .2‬באמצעות השסתום משחררים את האויר מהשרוול לאט לאט‪ ,‬ומאזינים לדופק באמצעות‬
‫סטטוסקופ‪.‬‬

‫‪ .3‬כאשר הלחץ משתחרר באופן שהדם יכול לעבור מכח פעימות הלב‪ ,‬הרי שלחץ הדם בעורק‬
‫השתווה ללחץ המופעל על השרוול וניתן לשמוע את המערבולות הנוצרות בכלי הדם כתוצאה‬
‫מהמעבר בלחץ‪ .‬כלומר‪ ,‬ברגע שמתחילים לשמוע את המערבולות‪ ,‬מחוג שעון המד מורה על הלחץ‬
‫הסיסטולי‪.‬‬

‫‪ .4‬ממשיכים לשחרר את הלחץ וכאשר מפסיקים לשמוע את המערבולות‪ ,‬שכן הדם זורם באופן חפשי‬
‫ולא בלחץ‪ .‬כלומר לחץ הדם בשרוול השתווה ללחץ הדם ה"רגיל" ואז מחוג המד מורה על הלחץ‬
‫הדיאסטולי‪.‬‬

‫כאשר מתקבלים תוצאות המדידה‪ ,‬צריך לבדוק שלשה דברים‪:‬‬

‫‪ .1‬האם הלחץ סיסטולי תקין?‬

‫‪ .2‬האם הלחץ הדיאסטולי תקין?‬

‫‪ .3‬האם לחץ הדופק תקין?‬

‫התשובה בסוף יכולה להיות אחת )עבור כל המדדים יחד( תקין‪/‬גבוה‪/‬נמוך‪.‬‬

‫סיסטולי נמוך מעיד על תפוקת לב נמוכה‪.‬‬

‫דיאסטולי גבוה מעיד על טרשת מתקדמת בכלי הדם‪.‬‬

‫לחץ דופק נמוך מעיד על כך שהלב אינו מתרפה מספיק או בגלל התכווצויות מהירות מדי או בגלל שמשהו‬
‫מפריע לו )ריאה לוחצת על הלב ולא מאפשרת לו להתרחב – נפגוש בטרואמה(‪.‬‬

‫מציאת לח"ד סיסטולי ללא סטטוסקופ‬

‫מתאים לסביבה רועשת או כאשר לח"ד הדיאסטולי הוא מעל ‪180‬‬
‫‪ .1‬למצוא דופק רדיאלי‬

‫‪ .2‬להתחיל לנפח את המנג'טה עד שהדופק נעלם )לא מוגבל ל‪(180-‬‬

‫‪ .3‬מתחילים לשחרר את הלחץ עד שהדופק חוזר – זהו הלחץ הסיסטולי‬

‫מציאת לח"ד ללא כלים‬

‫ככל שהאיבר רחוק יותר מהלב‪ ,‬צריך לחץ גבוה יותר ע"מ שהדם יגיע אליו‪.‬‬

‫‪ ‬דופק רדיאלי דורש לח"ד מינימלי של ‪ 80‬סיסטולי‪.‬‬

‫‪ ‬דופק פמורלי דורש לח"ד מינימלי של ‪ 70‬סיסטולי‪.‬‬

‫‪ ‬דופק קרוטידי דורש לח"ד מינימלי של ‪ 60‬סיסטולי‪.‬‬

 ‫דוגמאות‬
‫‪ 130/80 ,120/80 ,110/80‬הם ערכים תקינים והמצויים ביותר בחברה‪.‬‬

‫‪ 140/100 ,150/90‬הם ערכים גבוהים‪.‬‬

‫‪ – 90/60‬לאשה‪ ,‬אלו ערכים תקינים )רב הנשים עם לח"ד כזה‪ ,‬בגלל המחזור יש לנשים פחות נוזל דם‬
‫במערכת – לח"ד נמוך יותר(‪ .‬לגבר‪ ,‬נמוך; לחץ סיסטולי מינמלי הוא ‪.100‬‬

‫‪ – 80/50‬לגבר‪ ,‬פינוי דחוף לבי"ח עם עירוי; נמצא בסכנת חיים‪ .‬לאשה‪ ,‬צריך לברר אם זה הלח"ד‬
‫הרגיל שלה‪ .‬אם כן – תקין‪ ,‬אם לא – לח"ד נמוך‪.‬‬

‫‪ – 150/50‬אין דבר כזה‪ .‬בלח"ד חריג‪ ,‬גם הלחץ הסיסטולי וגם הלחץ הדיאסטולי יחרגו לאותו כיוון‪ .‬אין מצב‬
‫שהאחד יהיה נמוך והשני גבוה‪.‬‬

‫‪ – 200/120‬לח"ד גבוה‪ .‬יימצא לחולה בשבץ מוחי‪ ,‬בצקת ריאות ועוד‪ .‬החולה אינו בסכנת חיים כתוצאה‬
‫ישירה מהלחץ הזה‪ .‬אולם‪ ,‬אם הלחץ יעלה עוד קצת יהיה פיצוץ של כלי דם בתוך המוח שיגרום לשבץ מוחי‪.‬‬

‫לח"ד נמוך מהווה סכנת חיים‪.‬‬

‫לח"ד גבוה עצמו לא מהווה סכנת חיים‪.‬‬

‫אנמנזה – טיפול‬
‫באנמנזה פועלים בשני סבבים‪ .‬בסבב ראשוני ואח"כ התרשמות שניה‪ .‬המטרה היא שנדע במה להתחיל ע"י‬
‫שנקבל מדד ראשוני האם החולה במצב קשה ומה אפשר לעשות כדי לעזור לו‪ ,‬או שהוא במצב יציב ואפשר‬
‫לפנות אותו לבי"ח מבלי להזעיק עזרה‪ .‬הסיבה שזה חשוב‪ ,‬היא בגלל שבדקות הראשונות צריך לבצע את‬
‫הפעולות מצילות החיים וגם לקבל את ההחלטה האם מפנים מיד או שאפשר להשאר‪ ,‬וכן גם האם אפשר‬
‫לתת את הטיפול לבד או שצריך להזעיק נט"ן‪ .‬חמש דקות לאחר הגעה לחולה כבר צריך לדעת בדיוק מה‬
‫עושים‪.‬‬

‫סכימת טיפול א‪-‬טראומה‬

‫‪ .1‬בטיחות והתרשמות מהזירה )בקבוקים‪ ,‬מזרקים‪ ,‬בית מוזנח(‬

‫‪ .2‬בדיקת הכרה‬

‫‪ .3‬אם בהכרה‬

‫‪Airway‬‬ ‫‪.a‬‬

‫וידוא תקינות נתיב אויר‪ :‬הפרשות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬גוף זר‪ ,‬סימני פיח‬ ‫‪‬‬

‫דיבור מעיד על תקינות נתיב האויר‬ ‫‪‬‬

‫‪Breathing‬‬ ‫‪.b‬‬

‫התרשמות ממצב הנשימה )האם יש קיפוח נשימתי(‬ ‫‪‬‬

‫הושבה‬ ‫‪‬‬

‫מתן חמצן‪ ,‬סיוע נשימתי‬ ‫‪‬‬

‫‪Circulation‬‬ ‫‪.c‬‬
 ‫התרשמות ממצב הלם )האם יש קיפוח המודינמי(‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת דופק‪ ,‬לח"ד‪ ,‬מילוי קפילרים‪ ,‬צבע וחם העור‪ ,‬מצב בטן )כשרלוונטי(‬ ‫‪‬‬

‫השכבה‪ ,‬הרמת רגליים‪ ,‬עירוי‪ ,‬מתן חמצן‬ ‫‪‬‬

‫התרשמות מכאבים בחזה‬ ‫‪‬‬

‫מתן חמצן והושבה ב‪ 45-‬מעלות‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Disability‬‬ ‫‪.d‬‬

‫בדיקת הכרה עם דגש על מצבי ‪A, V, P, U‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת תנועה והרגשת גפיים‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת אישונים‬ ‫‪‬‬

‫אישונים צרים )אישוני סיכה( מעיד על לקיחת סמים‬ ‫‪.1‬‬

‫אישונים רחבים‪ ,‬לא מגיבים )חוסר חמצן למוח(‬ ‫‪.2‬‬

‫‪Evacuation‬‬ ‫‪.e‬‬

‫פינוי‬ ‫‪‬‬

‫טיפול משלים )לכל מחלה יש את הטיפול התאים לה; מתן גלוקוג'ל לחולה סכרת‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫קיבוע יד להכשת נחש(‬

‫עד כאן הסבב הראשוני‪ ,‬כאשר צריך להגדיר אם החולה יציב או לא‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫חולה לא יציב‪ :‬חולה עם פגיעה ב‪ A, B, C-‬או ברמת ההכרה‪.‬‬

‫כל פגיעה ב‪ A-‬מצריך טיפול מידי‪ .‬קיפוח נשימתי ב‪ B-‬מעיד על חוסר יציבות‪.‬‬

‫ב‪ – C-‬לח"ד נמוך‪ ,‬דופק גבוה מעל ‪ 160‬פעימות‪/‬דקה )במבוגר(‪ ,‬סימני הלם וכאבים קרדיאליים בחזה‬
‫מעידים על חוסר יציבות‪.‬‬

‫חולה אשר מתאר את הכאבים בחזה על ידי "מריחת" החזה עם כף ידי פתוחה – מעלה את‬
‫הסיכויים שזהו אירוע קרדיאלי ל‪.90%-‬‬

‫אם לא יציב – מזמינים נט"ן‪.‬‬

‫בכל מקרה של אי יציבות )למעט חוסר הכרה(‪ ,‬צריך לפנות את החולה באופן מיידי‪ ,‬אפי' על חשבון טיפול‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬מקרה של בצקת ריאות‪ ,‬אם הצוות מונה רק שני אנשים ואי אפשר לשים מסכת חמצן וגם לפתוח‬
‫כסא ולהעביר לאמבולנס‪ ,‬נוותר על החמצן ונעביר קודם לאמבולנס )שם אפשר יהיה לחבר את החולה‬
‫לחמצן(‪.‬‬

‫אם החולה לא יציב – חוזרים על הסכימה כל ‪ 5‬דקות‪.‬‬

‫בחולה יציב כל ‪ 10‬עד ‪ 20‬דקות‪.‬‬

‫על פי רוב החולה עצמו ינחה את החובש בבדיקות; לדוגמא‪ :‬אם חולה מתלונן על כאבים בחזה‪ ,‬הרי שאין לו‬
‫בעיות נתיב אויר או נשימה )הוא מדבר וניתן לראות שאין קוצנ"ש( וניתן לעבור מיד לבדיקות ‪ C‬ולכן ניתן‬
‫מיד להזמין נט"ן‪ .‬במקרים מורכבים זה יותר מסובך; לדוגמא‪ :‬אדם שנעקץ על ידי דבורה‪ ,‬ינחה לעבור מיד‬
‫ל‪ .C-‬אין לדלג על שלבים! ניתן לבצע את השלבים במהירות )לסמן ב‪ -‬את השלב( אבל לא לוותר על ‪A‬‬
‫או על ‪ B‬רק בגלל שהחולה מכוון ל‪.C-‬‬

‫גם אם הוחלט על פינוי מיידי‪ ,‬הפינוי אף פעם לא ייעשה לפני סיום שלב ‪ .C‬אפשר לדלג על ‪ D‬אבל לא על‬
‫‪.C‬‬

‫בזמן שאחד מאנשי הצוות בודק ‪ A‬ו‪ ,B-‬השני כבר יכול לבדוק ‪ .C‬ניתן לוותר על בדיקת לח"ד כאשר‬
‫החולה נראה טוב )מבחינה קלינית(‪.‬‬

‫כאשר הצוות מגיע אל החולה‪ ,‬יש מידע מוקדם מהמוקד‪ .‬אין להסתמך על מידע‪ ,‬אלא יש לברר מה קרה‪.‬‬

‫דוגמא‪ :‬נשלחים על ידי המוקד לחולה המדווח על כאבים בחזה‬

‫מגיעים אל החולה‪ ,‬שואלים מה הבעיה והוא מתלונן על כאבים בחזה‪.‬‬

‫האפשרויות בכאבים בחזה הם‪:‬‬

‫בצקת ריאות‬ ‫•‬

‫דלקת ריאות‬ ‫•‬

‫‪MI‬‬ ‫•‬

‫תעוקת חזה‬ ‫•‬

‫‪) PE‬תסחיף ריאתי(‬ ‫•‬

‫עכשיו מבצעים אבחנה מבדלת )‪:(DD – Distinction Diagnosis‬‬

‫האם יש חם?‬

‫אין חום – מוריד דלקות‬ ‫•‬

‫האם יכול להצביע נקודתית על מקום הכאב?‬

‫לא ‪-‬‬ ‫•‬

‫כמה זמן כואב?‬

‫‪ 5‬דקות‬ ‫•‬

‫האם יש קוצר נשימה?‬

‫לא‬ ‫•‬

‫נשארים עם ‪ MI‬ותעוקת חזה – איך מבדילים ביניהם?‬

‫האם הכאבים התחילו אחרי מאמץ?‬

‫לא‪ ,‬התחילו כשישנתי‬ ‫•‬

‫נשארנו רק עם ‪) MI‬התקף לב(‪ .‬לאחר שהגענו למסקנה זו‪ ,‬צריך לאשש את החשד המרכזי ולבדוק‬
‫אפשרויות אחרות‪.‬‬
 ‫האם החולה מזיע וחוור?‬

‫כן – מאשש את החשד‬ ‫•‬

‫לא – צריך לבדוק אם יש טעות באבחון‬ ‫•‬

‫אם הדופק תקין – החשד ל‪ MI-‬יורד מאד‪ .‬וכו'‬

‫כאשר אי אפשר לאשש את החשד המרכזי צריך לחזור ולהתחיל מההתחלה‪.‬‬

‫דוגמא נוספת‪ :‬מגיעים אל חולה הסובל מהתכווצויות‬

‫אפשרויות‪:‬‬

‫היפר‪-‬גליקמיה‬ ‫•‬

‫אפילפסיה‬ ‫•‬

‫חם גבוה‬ ‫•‬

‫ניתוח בראש‬ ‫•‬

‫האם קרה פעם?‬

‫אם לא – יכול להוריד אפילפסיה )אא"כ זה פעם ראשונה(‬ ‫•‬

‫האם יש חום?‬

‫כן – ייתכן ומדובר במכת חום‬ ‫•‬

‫אבל לסובל ממכת חום יש ככה וככה‪...‬‬

‫אלא‪ ,‬מדובר בחולה סוכרת שיש לו חום‬

‫אצל חולה סוכרת‪ ,‬כאשר יש חום‪ ,‬רמת הסוכר יורדת ואז יכול הכנס למצב של היפו‪-‬גליקמיה שיגרום‬
‫להתכווצויות‪.‬‬

‫לכן יש להתחיל משאלות פתוחות‪.‬‬

‫צריך מאוד להזהר משאלות סגורות מאחר וחולה הזקוק לעזרה נוטה לענות על שאלות כאלה באופן‬
‫"מחמיר" יותר‪.‬‬

‫חולים נוטים להתעלם ממחלות כרוניות שהם חיים איתם ועשויים לשכוח לעדכן את החובש במחלה מעין זו‬
‫)כדוגמת סכרת(‪.‬‬

‫לתת לחולה להיות פתוח )מבחינת השאלות( על מנת שהוא יוכל לכוון לבעיה‪ ,‬ורק אז להתחיל עם השאלות‬
‫הסגורות‪.‬‬

‫כמו"כ‪ ,‬אין לתת לחולה להתחיל להתפזר עם הרקע הרפואי שלו‪ .‬יש חולים עם הסטוריה רפואית מכאן עד‬
‫לירח‪ .‬צריך למקד את החולה בשאלה מדוע הזמין אמבולנס עכשיו‪.‬‬

‫צריך להזהר לא להיסחף עם החולה‪ .‬להמנע מלהכנס להיסטריה שלו‪ .‬דוגמא ניתנה במקרה של היפר‪-‬‬
‫ונטילציה‪ .‬החולה נראה מזעזע ואלה המטפלים בו נוטים להישאב אל תוך ההיסטריה ומתחילים בהנשמות‬
‫וכו' בזמן שמבט קר מבחוץ מאפשר לראות מיד שמדובר בהיפר‪-‬ונטילציה בלבד‪.‬‬
 ‫יש להשתמש במשפחה )בתשאול( רק כאשר אין ברירה‪ .‬לדוגמא‪ :‬האם הוא תמיד חיוור ככה? זו שאלה‬
‫שהחולה עצמו אינו יכול לענות עליה‪ .‬אך בדרך כלל‪ ,‬יש לשאול רק את החולה‪.‬‬

‫שאלות‬
‫שאלות על החולה ועל סביבתו‪ .‬יש שני סוגים של שאלות‪ :‬כלליות ופרטניות‪ .‬מתחילים עם שאלות השאלות‬
‫הפרטניות ובהמשך‪ ,‬על מנת לאשש את ה‪ ,DD-‬נשתמש גם בשאלות הכלליות‪) .‬לא כל השאלות הכלליות‬
‫רלונטיות‪ ,‬לדוגמא‪ :‬כאשר מטפלים בבצקת ריאות‪ ,‬לא שואלים למה החולה אלרגי(‬

‫שאלות פרטניות )הקשורות בבעיה‬ ‫שאלות כלליות על החולה עצמו‬

‫עצמה(‬
‫‪ .1‬מיקום‪/‬אופי‬ ‫‪ .1‬אלרגיות‬
‫‪ .2‬איכות‬ ‫‪ .2‬תרופות‬
‫‪ .3‬הקרנה )השפעה של הכאב(‬ ‫‪ .3‬הסטוריה רפואית!!! )באסטמה – מצפים לרקע‬
‫‪ .4‬זמן )מתי התחיל?(‬ ‫באסטמה‪ ,‬כך גם באפילפסיה‪ .‬בלב לא תמיד מצפים‬
‫‪ .5‬השפעה על הכאב )מה משפיע על‬ ‫לרקע(‬
‫הכאב?(‬ ‫‪ .4‬בעיות נלוות )חום‪ ,‬דלקת ריאות וכו'(‪ ,‬אלו פרטים‬
‫סימנו‪ :‬מא"ה ז"ה – ראה ‪ PQRST‬להלן‬ ‫שצריך לעתים "לסחוט" מהחולה מאחר והוא לא תמיד‬
‫רואה אותם כפרטים חשובים לבעיה הנוכחית‪ .‬לשאול‪ :‬חוץ‬
‫מהכאבים בחזה האם יש לך עוד משהו? אולי חום? וכו'‬
‫‪ .5‬תנאי סביבה )האם שמש חזקה בחוץ‪ ,‬בית מאוד‬
‫מוזנח‪ ,‬מזרקים או בקבוקים מסביב(‬

‫אחרי שמזהים משהו )מעלים חשד( בשאלות הנקודתיות‪ ,‬מאשרים‪/‬מאששים בעזרת השאלות הכלליות‪.‬‬
‫מאשרים חשש להתקף אסטמה בעזרת זה שיש לו משאף ‪ .Ventolin‬או התקף היפוגליקמיה ורואים שיש‬
‫לו מזרק אינסולין‪.‬‬

‫בסופו של דבר החולה ינחה לאיזו נקודה‪ .‬ייתכן ובמקרה של התייבשות‪ ,‬רואים את הסימנים של התייבשות‪,‬‬
‫אבל אם לא יתבצע ‪ DD‬כמו שצריך‪ ,‬לא נאתר את זה שההתייבשות נגרמה כתוצאה מהסכרת‪.‬‬

‫למשל ההבחנה בין ‪ myocardial infarction‬לבין ‪ angina pectoris‬היא לפי זמן והשפעה; זמן‪ :‬אם‬
‫התחיל לפני ‪ 40‬דקות‪ ,‬הרי שזה לא תעוקת חזה אלא אוטם בשריר לב‪ ,‬השפעה‪ :‬אם מנוחה גורמת לכאב‬
‫לחלוף‪ ,‬הרי שמדובר בתעוקת לב ולא באוטם שריר הלב‪.‬‬

‫‪O. Onset – What the patient was doing when it started (active, inactive,‬‬
‫‪stressed), whether the patient believes that activity prompted the pain and‬‬
‫‪whether the onset was sudden, gradual or part of an ongoing chronic‬‬
‫‪problem.‬‬

‫‪P. Provocation/Palliation – Whether any movement, pressure (such as‬‬

‫‪palpation) or other external factor makes the problem better or worse. This‬‬
‫‪can also include whether the symptoms relieve with rest.‬‬

‫‪Q. Quality of the pain – This is the patient's description of the pain.‬‬
‫‪Questions can be open ended ("Can you describe it for me?") or leading.‬‬
‫‪Ideally, this will elicit descriptions of the patient's pain: whether it is sharp,‬‬
‫‪dull, crushing, burning, tearing, or some other feeling, along with the pattern,‬‬
‫‪such as intermittent, constant, or throbbing.‬‬

‫‪R. Region and Radiation – Where the pain is on the body and whether it‬‬
‫‪radiates (extends) or moves to any other area. This can give indications for‬‬
conditions such as a myocardial infarction, which can radiate through the jaw
and arms. Other referred pains can provide clues to underlying medical
causes.

S. Severity – The pain score (usually on a scale of 1 to 10). This can be

comparative (such as "... compared to the worst pain you have ever
experienced") or imaginative ("... compared to having your arm ripped off by
a bear"). If the pain is compared to a prior event, the nature of that event
may be a follow-up question. The clinician must decide whether a score given
is realistic within their experience - for instance, a pain score 10 for a stubbed
toe is likely to be exaggerated. This may also be assessed for pain now,
compared to pain at time of onset, or pain on movement. There are
alternative assessment methods for pain, which can be used where a patient
is unable to vocalize a score.

T. Time – How long the condition has been going on and how it has changed
since onset (better, worse, different symptoms), whether it has ever
happened before, whether and how it may have changed since onset, and
when the pain stopped if it is no longer currently being felt.