‫קורס קליני‬

‫אוסטאופרוזיס‬

‫‪1‬‬
 ‫תיאור המקרה‬

‫בת ‪78‬אלמנה ואם לבת ‪,‬מטופלת חדשה במרפאתך ‪.‬עד לאחרונה‬

‫התגוררה בעיר אחרת ‪.‬המטופלת סיימה אישפוז לפני כשבועיים ועברה‬
‫לגור אצל בתה סמוך למרפאתך ‪.‬במהלך אשפוזה נותחה לתיקון שבר‬
‫בצוואר הירך מימין ‪.‬‬

‫מה האנמנזה הרלוונטית בשלב זה ?‬

‫‪2‬‬
 ‫האנמנזה הרלוונטית בשלב זה‬

‫מחלות כרוניות ‪,‬טיפול תרופתי קבוע ‪,‬אישפוזים ‪,‬ניתוחים ‪,‬אלרגיות‬ ‫•‬

‫מצב משפחתי ‪,‬תעסוקה ‪,‬מוצא ‪,‬שנת לידה ‪,‬מחלות במשפחה‪.‬‬ ‫•‬
‫אורחות חיים ‪:‬ספורט ‪,‬עישון ‪,‬תזונה ‪,‬סמים ‪,‬אלכוהול‬ ‫•‬
‫בירור מנגנון השבר ‪-‬כיצד ארעה הנפילה?‬ ‫•‬
‫איזה ניתוח בוצע ?האם היו סיבוכים ?האם מטופלת בקלקסן ?‬ ‫•‬
‫האם ידוע על אוסטאופורוזיס ?האם בוצע בירור ?האם טופלה בעבר?‬ ‫•‬

‫‪3‬‬
 ‫האנמנזה הרלוונטית בשלב זה‬

‫תשאול לבירור אוסטאופורוזיס שניונית‬ ‫•‬

‫תשאול לבירור השלכות של אוסטאופורוזיס ‪:‬שברים ‪,‬ירידה בגובה ‪,‬אובדן שיניים‬ ‫•‬
‫משפחה ומצב פסיכו‪-‬סוציאלי ‪,‬דכאון ‪,‬חרדה‬ ‫•‬
‫אלימות‬ ‫•‬
‫מצב נוכחי ‪:‬כאבים ‪,‬טיפול בכאבים ‪,‬מידת המוגבלות ‪,‬מידת התאמת הבית‪.‬‬ ‫•‬
‫הערכה תיפקודית‪-‬ניידות ‪, ADL/IADL‬‬ ‫•‬
‫גורמיים מסייעים‬ ‫•‬

‫‪4‬‬
‫מה תכלול בדיקה גופנית בשלב זה?‬

‫מראה כללי ‪,‬מצב תזונתי‬ ‫•‬

‫סימנים חיוניים (דופק ‪,‬לחץ דם ‪,‬קצב נשימה ‪,‬חום )גובה ‪,‬משקל‪.‬‬ ‫•‬
‫בדיקה כללית ‪:‬לב ‪,‬ריאות ‪,‬בטן‬ ‫•‬
‫בדיקה ממוקדת לפי אבחנה מבדלת‬ ‫•‬
‫מצב הפצע הניתוחי‬ ‫•‬
‫מצב הרגל ‪-‬נפיחות ?עדות ל?‪-DVT‬‬ ‫•‬
‫תנועתיות המפרק ‪,‬הליכה ‪,‬ניידות‬ ‫•‬
‫‪5‬‬
 ‫מהם בדיקות העזר שיש לבצע כעת?‬

‫מעקב סכרת ‪:‬ספירת דם ‪,‬גלוקוז ‪, A1C, TSH,‬תפקודי כבד וכליות ‪,‬‬ ‫•‬
‫ליפידים‪.‬‬

‫אוסטאופרוזיס ‪:‬ויטמין ‪D,‬סידן ‪,‬פוספט ‪, PTH, P-ALK,‬פרוטואין‬ ‫•‬

‫אלקטרופורזיס ‪,‬איסוף שתן לסידן‪.‬‬

‫צפיפות עצם‬ ‫•‬

‫‪6‬‬
‫עקרי התוכנית הטיפולית‬

‫‪ .1‬שבר בצוואר הירך‬

‫• המשך שיקום ‪-‬פיזיותרפיה ביתית‬

‫• מרפאה בעיסוק להתאמת הבית‬

‫• ביקור בית‬

‫• טיפול בקלקסן למשך ‪35‬יום‬

‫‪ .2‬אוסטאופרוזיס כולל ויטמין ‪D‬והיפרפאראתירואידיזם שניוני‬

‫• הערכת סיכון לנפילות‬

‫• הערכת תזונה‬

‫• עישון‬

‫• טיפול בויטמין ‪D‬וסידן‬

‫• טיפול תרופתי ב אוסטאופרוזיס‬

‫‪7‬‬
 ‫מהן אפשרויות לטיפול תרופתי ותוספים‬
‫לאוסטאופרוזיס המתאימים למטופלת זו?‬
‫ויטמין ‪D : 800‬יחידות ליום ‪,‬במתן יומי או שבועי‬ ‫•‬
‫סידן ‪:‬במידה ובתזונה אין תכולה מספקת של סידן ‪,‬יש ליטול בין ‪600-1200‬מ“ג של סידן‬ ‫•‬
‫קרבונט או סידן ציטרט‪.‬‬

‫אקלסטה ‪-‬מתן ‪C.S‬של ‪60‬מ“ג אחת ל ‪6‬חודשים ‪.‬‬ ‫•‬

‫פורטיאו ‪-‬מתן ‪C.S‬של ‪20‬מק“ג אחת ליום‪.‬‬ ‫•‬
‫ביפוספונאטים פומיים אינם מתאימים בשל כיב בקיבה בעברה‪.‬‬ ‫•‬
‫רלוקסיפן ‪-‬אינו מתאים מכיוון שמפחית את הסיכון לשברים בעמוד שדרה בלבד‪.‬‬ ‫•‬
‫קלציטונין ‪-‬אינו מתאים מכיוון שהוא פחות יעל בהשוואה לשאר התרופות ‪,‬וגם הוא מפחית‬ ‫•‬
‫את הסיכון לשברים בעמוד שידרה בלבד‬

‫‪8‬‬
 ‫אוסטיאופורוזיס‬

‫אוסטאופורוזיס (מיוונית ‪:‬עצם מחוררת )היא מחלה המאופיינת בירידה‬ ‫•‬

‫בצפיפות העצם ‪,‬עד לרמה שמחלישה את חוזק העצם ומובילה לעצמות‬
‫שבירות ‪.‬‬

‫חוזק העצם מגיעה לשיאה בסביבות גיל ‪35,‬ומתחילה לרדת אחרי גיל‬ ‫•‬
‫‪40.‬כאשר בניית העצם אינה בשיווי משקל עם הרס עצם‬

‫‪.‬‬ ‫חוזק העצם הינה פונקציה של צפיפות העצם ואיכות העצם ‪BMD‬‬ ‫•‬
‫מוגדרת כמסת עצם ליחידת נפח ‪.‬זהו מדד חשוב שניתן למדוד אותו‪.‬‬

‫‪T‬‬ ‫על פי ארגון הבריאות העולמי ‪,‬אוסטאופורוזיס מוגדרת כאשר‬ ‫•‬

‫‪score < -2.5‬‬

‫‪9‬‬
 ‫אוסטיאופורוזיס‬

‫אוסטאופורוזיס היא מחלה מסכנת חיים‪:‬‬ ‫•‬

‫לשבר בעצם יכולים להתלוות סיכונים וסיבוכים רבים ‪,‬בייחוד אצל‬
‫חולים מבוגרים ‪.‬שברים אוסטאופורוטיים בעצמות יכולים להוביל‬
‫לכאבים עזים ‪,‬הגבלה בתנועה ‪,‬נכות ‪,‬פגיעה באיכות החיים ואף‬
‫למוות !‬

‫כ ‪-25%‬מהנשים הסובלות משבר אוסטאופורוטי בירך ימותו בשנה‬ ‫•‬

‫שלאחר מכן כתוצאה מסיבוכים הקשורים בשבר ‪.‬בנוסף ‪,‬אדם אשר‬
‫סבל בעבר משבר אוסטאופורוטי בחוליה בעמוד השדרה ‪,‬נמצא‬
‫בסיכון גבוה לסבול משבר נוסף בחוליה‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫גורמי סיכון מאג’ורים לאוסטאופורוזיס‬

‫גיל‬ ‫•‬
‫שבר אוסטאופורוטי אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה‪.‬‬ ‫•‬
‫היסטוריה של שברים בילדות‬ ‫•‬
‫‪BMI‬מתחת ל ‪23‬‬ ‫•‬
‫עישון‬ ‫•‬
‫חוסר שימוש בתחליפי אסטרוגן‬ ‫•‬
‫‪11‬‬
 ‫בדיקה לאיבחון אוסטאופרוזיס‬
‫בדיקת צפיפות העצם היא מדידה לא פולשנית של חוזק העצם ‪,‬העוזרת לאבחון מוקדם‬ ‫•‬
‫של אוסטיאופורוזיס ולהערכה של מידת הסיכון לשברים ‪.‬בדיקת צפיפות העצם בשיטה‬
‫רנטגנית בשם ‪ DXA‬היא אמצעי קליני נפוץ לבדיקה ישירה של צפיפות חוליות עמוד‬
‫השדרה ‪,‬צוואר הירך ועצם האמה‪.‬‬

‫בדיקת צפיפות העצם נחוצה אם יש חשש לדלדול העצם ‪,‬ואם לתוצאות הבדיקה צפויות‬ ‫•‬
‫להיות השלכות מעשיות על דרך הטיפול בנבדק‪.‬‬

‫צפיפות העצם מדורגת ל ‪-3‬מצבים על פי ערך ‪T-score.‬ערך זה מבטא את המרחק בין‬ ‫•‬
‫התוצאה הפרטנית של נבדק מסויים לבין הערך הממוצע של צפיפות העצם בקרב נשים‬
‫צעירות‪.‬‬
‫מצב תקין ‪-1.0- :‬גבוה מ ‪T-score‬‬

‫אוסטיאופניה ‪-2.5-:‬ל ‪1.0-‬בין ‪T-score‬‬

‫אוסטיאופורוזיס ‪-2.5- :‬נמוך מ ‪T-score‬‬

‫‪12‬‬
 ‫סיבות לאוסטאופורוזיס‬

‫סיבה ראשונית ‪:‬גיל‬ ‫•‬

‫סיבות שניוניות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬תרופות (סטרואידים ‪,‬הפרין ‪,‬ליתיום)‬

‫‪ .2‬מחלות אנדוקריניות (היפר פרהתירודיזם ‪,‬היפרתירודיזם ‪,‬היפר פרולקתינומנה ‪,‬היפוגונדיזם)‬

‫‪ .3‬מחלות ‪GI‬כגון צליאק ‪,‬אי ספיקת כבד ‪,‬מחלות הפוגעות בספיגת שומן ‪.‬‬

‫‪ .4‬אי ספיקת כליות‬

‫‪ .5‬מחלות סיסטמיות כגון ‪RA, AS,‬וסרקואידוזיס‬

‫‪ .6‬מחלות מח עצם‬

‫‪ .7‬השתלת איברים‬

‫‪13‬‬
 ‫הסתמנות קלינית‬

‫• הירידה במסת העצם יכולה לבוא לידי ביטוי בירידה בגובה ‪,‬נשירת‬
‫שיניים ‪,‬שברים‬

‫• בדיקות המעבדה שיש לבצע כבירור ‪:‬רמות קלציום ‪,‬ויטמין ‪D,‬פוספט ‪,‬‬
‫‪PTH, P-ALK, TSH,‬פרוטואין אלקטרופורזיס ‪,‬איסוף שתן לסידן‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫טיפול באוסטאופרוזיס‬

‫הטיפול במחלה מטרתו להקטין את הסיכון לשברים וסיבוכיהם‬

‫הטיפול במחלה יכלול טיפול תרופתי וטיפול שאינו תרופתי‬

‫‪15‬‬
 ‫עקרונות הטיפול למניעת אוסטאופרוזיס‬

‫• דיאטה ‪,‬צריכת ויטמין ‪D‬של ‪1000-800‬יחידות ביום ‪,‬קלציום ‪1200-‬‬

‫‪1500‬מ“ג ביום‪.‬‬

‫• פעילות גופנית בונת עצם של ‪30‬דקות לפחות ‪3‬פעמים בשבוע‬

‫• בדיקת צפיפות עצם לנשים מגיל ‪60.‬‬

‫• נשים שאובחנו כסובלות מאוסטאופרוזיס לתת טיפול תרופתי‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫תרופות אוסטאופרוזיס‬

‫• ביפוספונטים‬

‫• ‪SERM‬‬

‫• ‪HRT‬‬

‫• קלציטונין‬

‫• ‪PTH‬‬

‫• סודיום פלוריד‬

‫‪17‬‬