‫‪Sepsis as a result of‬‬

‫‪Gangrene‬‬
‫שם המגישה‪ :‬עדן אמינוב‬
‫ת‪.‬ז‪322851338 :‬‬
‫מקום התנסות‪ :‬פנימית‪-‬מוגבר‪,‬‬
‫מעייני הישועה‬
‫שם המנחה הקליני‪ :‬אפרים דוד‬
‫מוגש לגב’ ‪ :‬איילה ליאור‬
‫תאריך הגשה‪29/05/2022:‬‬
‫‪--‬התנסות שנייה—‬
‫תקופה שלישית‬
 ‫פרטי המטופל‬
‫שם‪ :‬ש‪.‬ב‪.‬ז‬
‫גיל‪76 :‬‬
‫מין‪ :‬ז‬
‫מצב משפחתי‪ :‬נשוי ואב ל‪ 5-‬ילדים‬
‫תמיכה משפחתית‪ :‬מתגורר בבית אבות‬
‫כלכלה‪ :‬זונדה‬
‫מצב הכרה‪ :‬מלאה‪ -‬לא מתקשר עם הסביבה‪.‬‬
‫מצב פיזי‪ :‬לא טוב‬
‫‪ :ADL‬זקוק לעזרה מלאה ב‪:ADL‬‬
‫מצב מנטלי‪ :‬סיעודי דמנטי‬
‫רגישות למזון חומרים ותרופות‪ :‬לא ידוע‬
‫ניידות‪ :‬מזה חודש מרותק למיטה‬
‫חושים‪ :‬קושי בראיה בשני העיניים‪ ,‬מתקשה בדיבור‬
‫הפרשות‪ :‬חוסר שליטה במתן שתן‪ ,‬יציאות ‪.‬‬
 ‫אבחנות רקע‬
DECUBITUS ULCER-

HYPEROSMOLALITY-

Cognitive impairment-

CIHD , NSTEMI-

PTCA-

SUBDURAL HEMORRHAGE-

DIABETES MELLITUS-

BPH-

MALNUTRITION MOD DEGREE SEVERE-

Anemia , iron deficiency-

 ‫תרופות קבועות‬
‫דרך מתן‬ ‫תדירות‬ ‫מינון‬ ‫שם תרופה‬ ‫אבחנה‬

‫ זונדה‬-P.Z
1 X 1 ‫ביום‬ 30 cc(ml) AVILAC syrup Constipation

S.C 1 X 1 ‫ביום‬ 40 mg CLEXANE syringe Chronic ischemic

heart disease,  
 NSEMI
P.O
1 X 1 ‫ביום‬ 1 tab/ cap FOLEX Anemia, iron
deficiency
S.C 1 X 1 ‫ביום‬ 8 IU INSULIN LANTUS vials   DIABETES MELLITUS

P.Z 1 X 2 ‫ביום‬ 500 mg KEPPRA susp

epilepsy
 

P.O 1 X 1 ‫ביום‬ 150 mg LYRICA PAIN-Gangrene

P.Z/ P.G/ P.J
1 X 4 ‫ביום‬ 250 cc(ml) NUTREN 2 VANILLA Nutrion problem

P.O 1 X 1 ‫ביום‬ 25 mg SEROQUEL Psychomotor

  restlessness
 ‫סיבת פנייה למלר"ד‬
‫‪13/04/2022‬ביום קבלתו למחלקה בבוקר שוחרר ‪ -‬מאשפוז ב"איכילוב"‬
‫והועבר לבית אבות "רימונים"‪.‬‬
‫הובא באותו היום עם צוות מד"א מ"רימונים" בשל קוצר נשימה‪.‬‬
‫ברקע‪ ,‬ירידה קוגנטיבית ניכרת ע"ר דימום מוחי סבדורלי גדול‪ ,‬עם שארית‬
‫של הפרעות בליעה‪ ,‬מוזן דרך זונדה‪ ,‬מרותק למיטה וסובל מפצעי לחץ לאחר‬
‫ניסיון שיקומי שלא צלח‪.‬‬
‫המיפרזיס משמאל‪ ,‬פצעי לחץ דרגה ‪ 4‬בקרסול ועקב ימין‪.‬‬
‫סכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬היפרליפדמיה‪ ,‬הגדלת ערמונית‪.‬‬

‫פונה למיון היום כאמור מבית אבות "רימונים" בשל ספסיס ע"י חיידק‬
‫פרוטאוס‪.‬‬
‫לפי מכתב הפנייה מבית אבות‪ -‬הגיע במצוקה נשימתית‪ ,‬מחרחר‪ ,‬משתמש‬
‫בשרירי עזר ללא שיפור לאחר סקשן‪.‬‬
‫אבחנות בקבלה למלר"ד‬

SEPTIC SHOCK DECUBITUS ANEMIA, IRON GENERAL

ULCER SITE NOS .DEFICIENCY DETERIORATION
 ‫בדיקות במלר"ד‬
‫מטופל בהכרה‪ ,‬אינו מתקשר עם סביבתו‪ ,‬טכיפנאי‪,‬‬
‫נשימה מחרחרת‪ ,‬חיוור מאוד‪.‬‬
‫בבדיקתו‪,‬‬
‫ריאות‪ :‬חרחורים לחים בבסיס הריאות‬
‫לב‪ :‬קולות לב מרוחקים לא סדירים‬
‫בטן‪ :‬רכה‪ ,‬לא רגישה‪ ,‬ללא סימני גירוי צפקי‬
‫גפיים‪ :‬ללא בצקות‪ ,‬ללא סימני ‪DVT‬‬
‫עור‪ :‬פצע לחץ דרגה ‪ 4‬בעקב‪ ,‬קרסול ימין וסקרום‪.‬‬

‫בוצע‪:‬‬
‫צל"ח‪ -‬גודש ריאתי‪ ,‬תפליט פלאורלי מימין‬
‫אק"ג‪ -‬פרפור פרוזדורים ללא סימני איסכמיה חריפה‪.‬‬

‫סימנים חיוניים‪:‬‬
‫לחץ דם‪112/55 -‬‬
‫דופק‪94 -‬‬
‫חום‪38 -‬‬
‫סטורציה עם חמצן‪94% -‬‬
 ‫מעבדה‪-‬‬
‫גלוקוז‪, 112 )82-115( -‬‬
‫אלבומין‪1.37 )3.5-5.2( -‬‬
‫‪WBC-(3.6-10.5) 7.33‬‬
‫נויטרופילים‪6.55 % -‬‬
‫המוגלובין‪8.3 )12.5-17.5( -‬‬

‫גזים בדם‪-‬‬
‫‪HCO3– 28.7‬‬
‫‪PCO2- 57.3‬‬
‫‪PH 7.31-‬‬ ‫בדיקות מעבדה‬
‫במלר"ד‬
 ‫מהלך המלר"ד‬
‫בן ‪ ,76‬רקע כמפורט‪.‬‬
‫שוחרר היום מאשפוז באיכילוב בשל ספסיס‪ ,‬הגיע‬
‫לבי"א עטרת רימונים‪ ,‬והופנה למיון בשל קוצר נשימה‪.‬‬
‫בבדיקתו טכיפנאי‪ ,‬סטורציה עם מסכת חמצן ‪. 94%‬‬
‫חום ‪.-PR 38‬‬
‫צל"ח ‪ -‬גודש ריאתי ותפליט פלאורלי מימין‪.‬‬
‫גזים ורידיים ללא חמצת‪ ,‬ללא היפוקסמיה או‬
‫היפרקרביה משמעותית‪.‬‬
‫אק"ג ‪ -‬פרפור פרוזדורים‪.‬‬
‫שתן לכללית ‪ -‬ליקוציטוריה ניטריטים שלילי‬

‫טופל ע"י‪:‬‬
‫‪IV FUSID- 60MG‬‬

‫‪ ---‬מתאשפז להמשך טיפול בפנימית ‪---‬‬

 ‫אבחנות‬
‫באשפוז‬
• RESPIRATORY FAILURE
• BACTEREMIA
• UTI - Urinary Tract Infection
• SEPTIC SHOCK
• GANGRENE
• DECUBITUS ULCERLOW
BACK
• ANEMIA
•  BLOOD TRANSFUSION-
NO DX
 ‫שאלה לדיון‬
‫מה יכול להיות הקשר בין ‪SEPSIS‬‬
‫ל ‪Gangrene ? -‬‬
‫‪--‬תשובה‪--‬‬
‫ישנם סוגים שונים של גנגרנה‪ :‬נמק יבש‪ ,‬נמק רטוב‪ ,‬נמק עם גז‬
‫ונמק פנימי‪.‬‬
‫למטופל שלנו יש נמק רטוב‪ -‬נמק שנגרם מהפסקה פתאומית של‬
‫אספקת דם‪ .‬הסיבה לאספקה הלקויה יכולה להיות ממקור של‬
‫כוויות חום‪ /‬קור‪ ,‬חבלה טראומתית או קריש דם שחוסם את‬
‫הזרימה‪.‬‬
‫! גנגרנה רטובה לרוב מערבת חיידקים עם התפתחותה !‬
‫חיידקים אלו גורמים לזיהום באיבר הפגוע ויכולים להתפשט‬
‫לאזורים רבים בגוף‪.‬‬
‫כשהחיידקים האלו מתפשטים לאזורים נוספים הגוף מגיב‬
‫בתגובה חיסונית ויוצר מצב של ספסיס‬
 ‫החולה אושפז למחלקתנו לאחר הפניית המיון‪ .‬בקבלתו מצב של החולה קשה‪.‬‬
‫לאור מצבו בוצע אינטובציה וחובר למכונה נשימתית‪.‬‬

‫מהלך האשפוז‬ ‫בשל ערכי לחץ דם נמוכים נזקק בתמיכה ע"י נוראדרנלין‪.‬‬

‫תרבית דם מ‪ 13/04/22‬צמיחה ‪E. Coli ESBL & Proteus Mirabilis‬‬

‫‪ESBL‬‬
‫בתרבית שתן מ‪ 13/04/22‬צמיחה ‪Kl. Pneumoniae‬‬
‫המשך טיפול ב‪IV Meropenem 1 Gr*3 time per day‬‬

‫בשל ירידה בהמוגלובין עד ‪ 6.5‬ב‪ 14/04/22-‬טופל ב‪ 2‬מנות דם=‪.PC‬‬

‫בהמשך החולה התייצב המודינמית‪.‬‬

‫ב‪ 18/04/22‬הופסק מתן נוראדרנלין‬

‫ב‪ -19/04/22‬צילום חזה‪ :‬תסנין גדול בבסיס הימני‪ .‬הצללה סובהלרית קטנה‬
‫משמאל‪-‬תסנין‪.‬‬
‫נסיגה טובה של גודש ריאתי בהשוואה לצילום קודם ‪.14.04‬‬
 ‫ב‪ -22/04/22‬צילום חזה‪ :‬בהשוואה לצילום קודם מ ‪. 19.04‬נסיגה של תפליט‬
‫מימין במידה קלה‪.‬‬

‫ב‪ 01/05/22‬החולה נבדק ע"י ד"ר חדד‪ /‬כלי דם‪ .‬נקבע נמק רטוב של ‪2/3‬‬
‫קדמיים כף רגל ימין ופצע נמקי נרחב מימין‪ .‬רגל בצקתית‪ .‬דופק נמוש אך ורק‬
‫במפשעה‪ .‬יש צורך בקטיעה מעל הברך בהקדם אם רוצים להציל את חייו!‬
‫מהלך האשפוז‬ ‫ב‪ 09/05/22‬תחת הרדמה כללית בוצעה קטיעת רגל ימין מעל הברך‬
‫‪ -‬המשך ‪-‬‬ ‫מ ‪ Rectal VRE Screening 10/05/22‬חיובי‪ .‬החולה הועבר לחדר בידוד‪.‬‬

‫נבדק הגדם מימין‪ -‬מצב טוב‪ ,‬ללא סימני דלקת‪ .‬הוצאו סיכות‪.‬‬

‫ב‪ 17/05/22‬עבר פיום קנה מוצלחת‪ ,‬כעת מונשם דרך טרכיאוסטום‪.‬‬

‫נכון לעכשיו מצב כללי יציב‪ ,‬חום תקין‪ ,‬יציב המודינמית‪ ,‬לא טכיקרדי‪ ,‬ללא‬
‫מצוקה או טכיפנאה‪ SAT ,‬שמורה‪ ,‬למרות הסדציה מגיב לגירויים‪ ,‬פתיחת עיניים‬
‫ספונטנית‪ ,‬לא נראה סובל‪.‬‬

‫‪---‬לפי המצב מוכן להעברה למוסד למונשמים כרוניים‪---‬‬

‫אבחנות סיעודיות‬
‫‪NANDA‬‬
‫‪ )1‬פגיעה בדפוסי נשימה‬
‫‪ )2‬פגיעה בפרפוזיה לרקמות‬
‫זיהום‬
‫‪ )3‬פגיעה בשלמות העור‬
‫כאב‬
‫‪ )4‬פגיעה ב‪ADL-‬‬
 ‫‪ -‬בעיות בדפוסי נשימה‪NANDA 1‬‬
‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬
‫קוצר נשימה‪ .‬בצילום חזה‪ :‬תסנין‪ ,‬תפליט דו"צ‪ ,‬גודש ריאתי‪ .‬בהאזנה לריאות‪ :‬חרחורים גסים מאזור‬
‫עליון‪.‬‬
‫סטורציה עם מסכת חמצן ‪.94%‬‬
‫ערכי גזים בדם‪:‬‬
‫)‪PCo2-52 (41-51), HCO3-30.5 (22-29), PH-7.38 (7.31-7.43‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫ירידה במצב נשימתי כתוצאה מ ‪Pneumonia‬ומ‪ Pulmonary Edema-‬בתוספת לירידה במצב הכללי‬
‫עקב ספסיס‪.‬‬

‫מטרות‪:‬‬
‫נשימה סדירה‪ , 12-16 ,‬צילום חזה תקין‪ -‬ללא תסנין ותפליט דו"צ‪ ,‬ללא קוצר נשימה‪ ,‬ללא חרחורים‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‪:‬‬
‫אינטובציה‪ ,‬סקשן‪ ,‬החלפת פילטר‪ ,‬הרמת מראשות למיטה ל‪ 30‬מעלות‪ ,‬מניעת ‪VAP,‬‬
‫מתן ‪ IV FUSID 60Mg‬לטיפול ב‪Pulmonary Edema -‬‬
‫מתן ‪ IV Meropenem 1 Gr*3 time per 1-day‬לטיפול ב ‪Pneumonia‬‬

‫הערכת הטיפול‪:‬‬
‫בוצעה אינטובציה‪ ,‬מונשם בשיטת ‪ SIMV‬ללא סימני מצוקה‪ .‬ערכי גזים בדם בגדר הנורמה‪:‬‬
‫‪PH 7.31-7.43, HCO3 22-29, Pco2 41-51‬‬
‫יציב נשימתית והמודינמית‪.‬‬
 ‫‪-‬פגיעה בפרפוזיה לרקמות‬
‫‪NANDA 2‬‬
‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬
‫רגל שחורה‪ ,‬קרה‪ ,‬נפיחות האזור הפגוע‪ ,‬כאבים‪ ,‬הפרשת נוזלים‪ .‬אולטרה סאונד‬
‫דופלר‪-‬מדגים חסימת זרימת דם‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫גנגרנה ברגל ימין‪ -‬חסימת עורקים רגליים‪ ,‬דופק נמוש אך ורק במפשעה כתוצאה‬
‫מחוסר אספקת דם‪.‬‬

‫מטרות‪:‬‬
‫מניעת התפשטות האיסכמיה לאיברים נוספים‪ -‬מאחר והמטופל לא מועמד‬
‫לצנתור‪ /‬שחזור של העורקים‪ ,‬בלית ברירה מצריך כריתת רגל‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‪:‬‬
‫כריתת רגל ימין עד הברך בתאריך ‪ 09/05/22‬לצורך הצלת חייו‪.‬‬

‫הערכה‪:‬‬
‫מניעת פגיעה באיברים נוספים‪.‬‬
 ‫‪ -‬פגיעה בשלמות העור‬
‫‪NANDA 3‬‬
‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬
‫פצע לחץ בדרגה דרגה ‪ 4‬בעכוז‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫ריתוק למיטה מזה חודש הגורר חוסר תנועה ושכיבה ממושכת‬

‫מטרות‪:‬‬
‫טיפול בפצע לחץ לפני הידרדרותו‪ ,‬זיהוי ומניעת פצעי לחץ עתידיים‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‪:‬‬
‫חבישת ‪ , K Sept + TENDER WET‬שינויי תנוחה פעמיים במשמרת‪ ,‬שמירה על סדיני‬
‫המיטה מתוחים ללא קימוטים‪ ,‬היגיינה וסיכוך עור באזור העכוז‪ ,‬תזונה עשירה בחלבונים‪,‬‬
‫הידרציה‪.‬‬
‫בדיקה פעמיים במשמרת לזיהוי פצעי לחץ עתידיים‪.‬‬

‫הערכה‪:‬‬
‫לא נוצרו פצעים נוספים‪ .‬פצע נוכחי טופל‪.‬‬
 ‫פגיעה ב ‪ADL‬‬
‫‪NANDA 4‬‬
‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬
‫המטופל לא מסוגל לבצע פעילויות יומיומיות‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫מטופל מונשם ומורדם מרותק למיטה‬

‫מטרות‪:‬‬
‫סיפוק צרכי המטופל תוך שמירה על נוחותו‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‪:‬‬
‫שינויי תנוחה‪ ,‬רחצה‪ ,‬היגיינה‪ ,‬אכילה‪ ,‬החלפת טיטול‪ ,‬ביגוד ומצעים‪.‬‬

‫הערכה‪:‬‬
‫מילוי כל צרכי המטופל‬
‫תודה על‬
‫ההקשבה‬
 ‫ביבליוגרפיה‬
Gangrene By Hedy Marks *
Medically Reviewed by Sabrina Felson, MD on 
December 09, 2021

Gangrene by *
.Amelia Buttolph; Amit Sapra
.Last Update: September 18, 2021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5605
52/

Sepsis Symptoms, Causes and Recovery *

Medically reviewed by Kevin Martinez, M.D.
 — Written by Krista O'Connell and Carly
Vandergriendt — Updated on January 4, 2022
https://www.healthline.com/health/se
psis

* ‫ קמיליון‬- ‫תיק מטופל‬