‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Part XXVI – The endocrine system‬‬

‫‪Section 4 – Disorders of the adrenal gland‬‬

‫פרק ‪ – 568‬פיזיולוגיה של בלוטת האדרנל‬
‫כולסטרול הוא הסובסטרט הראשוני לכל סינטזת הסטירואידים‪ ,‬ככל הנראה ה – ‪ HDL‬חשוב‬
‫יותר‪.‬‬
‫הפרשת ה – ‪ glucocorticoid‬מווסתת בעיקר ע"י הורמון ה – ‪.ACTH‬‬

‫פרק ‪Adrenocortical insufficiency – 569‬‬

‫‪Primary adrenal insufficiency 569.1‬‬

‫הסיבות העיקריות‪:‬‬

‫‪Autoimmune adrenalitis‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ – Autoimmune Addison disease‬הסיבה השכיחה ביותר למחלת ‪Addison‬‬ ‫‪o‬‬
‫הוא הרס אוטואימוני של הבלוטה‪ .‬לרוב אין הרס של ה – ‪ .medulla‬במחלה‬
‫מתקדמת‪ ,‬כל תפקודי הקורטקס האדרנלי לא קיימים‪ ,‬אבל בהתחלה יהיה רק‬
‫חסר קורטיזול‪ .‬למרבית החולים יש ‪.antiadrenal cytoplasmic Ab‬‬
‫‪Isolated autoimmune adrenalitis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Autoimmune polyendocrinopathy (APS) 1,2,4‬ההתייצגות הראשונית‬ ‫‪o‬‬
‫של ‪ APS-1‬היא לרוב ‪ chronic mucocutaneous candidiasis‬ולאחר מכן‬
‫היפופאראתירואידיזם ובסוף גם ‪( Addison disease‬מתפתח בתחילת גיל‬
‫ההתבגרות)‪ .‬במקביל יכולות להיות תופעות אוטואימוניות נוספות‪ .‬לפני הופעת‬
‫מחלת ‪ Addison‬יופיעו נוגדנים ‪.antiadrenal & steroidal cell Ab‬‬
‫‪ APS-2‬מאופיין במחלת ‪ Addison‬ומחלה אוטואימונית של בלוטת התריס או‬
‫סכרת ‪ .type I‬ההפרעה הכי שכיחה בנשים ‪ middle aged‬ויש נטיה משפחתית‪.‬‬
‫‪Infectious adrenalitis‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Meningococcemia‬הסיבה הזיהומית הכי שכיחה כיום לאי ספיקה אדרנלית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪TB‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪AIDS‬‬ ‫‪o‬‬
‫פטריות – בעיקר במדוכאי חיסון‬ ‫‪o‬‬
‫הפרעות גנטיות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Adrenoleukodystrophy‬מאופיין גם ב ‪ Demyelination -‬ב – ‪ ,CNS‬חוט‬ ‫‪o‬‬
‫השדרה או עצבים פריפריים‪ .‬הצורה השכיחה ביותר של ‪ ALD‬היא ‪.X linked‬‬
‫התמונה הקלינית השכיחה ביותר היא הפרעה נוירולוגית דגנרטיבית בילדות או‬
‫בגיל ההתבגרות המתקדמת לדמנציה קשה‪ ,‬הפרעות ראיה‪ ,‬הפרעה בשמיעה‪,‬‬
‫דיבור והליכה‪ .‬מוות בתוך מספר שנים‪ .‬למרבית החולים יש כבר עדות לאי‬
‫ספיקה אדרנלית בזמן הופעת הסימפטומים הנוירולוגיים‪ ,‬אבל ‪Addison‬‬
‫‪ disease‬יכול להתפתח גם ללא הסימנים הנוירולוגיים‪ .‬נשים הטרוזיגוטיות‬
‫יכולות לפתח סימפטומים בשלב מאוחר יותר בחיים‪ ,‬אבל אי ספיקה אדרנלית‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪1‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫נדירה‪ .‬יש גם צורה ‪ AR‬המופיעה בתינוקות עם התדרדרות נוירולוגית‪ ,‬פיגור‬

‫שכלי ומתים לפני גיל ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫‪ – Congenital lipoid adrenal hypoplasia‬מאופיין ב – ‪XY sex reversal‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Cytochrome P oxireductase deficiency‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Smith- Lemli- Opitz syndrome‬מאופיין גם בפיגור שכלי‪ ,‬מומי פנים ופגיעה‬ ‫‪o‬‬
‫בגדילה‪.‬‬
‫‪Pallister – Hall syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪IMAGe syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Kearns- Sayre syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫)‪ – ACTH insensitivity syndromes (type 1,2‬מאופיין בחסר של‬ ‫‪o‬‬
‫‪ glucocorticoids‬אבל ללא פגיעה בסינטזה ה – ‪.mineralocorticoids‬‬
‫‪ – Triple A syndrome‬שילוב של תנגודת ל – ‪ ACTH, achalasia‬ו – ‪.alacrima‬‬ ‫‪o‬‬
‫לרוב הם סובלים מהפרעה נוירולוגית הכוללת פגיעה בתפקוד האוטונומי‪ ,‬פיגור‬
‫שכלי‪ ,‬חירשות ונוירופתיה מוטורית‪.‬‬
‫‪ – Congenital adrenal hyperplasia‬הסיבה הכי שכיחה לאי ספיקה אדרנלית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ hydroxylase deficiency – Ambiguous genitalia 21‬בבנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 11β hydroxylase deficiency - Ambiguous genitalia‬בבנות ויל"ד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪3β hydroxysteroid dehydrogenase deficiency - Ambiguous‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ genitalia‬בבנים או ‪ postnatal virilization‬בבנות‪.‬‬
‫‪ 17 hydroxylase deficiency - Ambiguous genitalia‬בבנים‪ ,‬חסר‬ ‫‪‬‬
‫התבגרות מינית בשני המינים ויל"ד‪.‬‬
‫‪ – Adrenal hypolasia congenital‬כולל ‪.Duchenne muscular dystrophy‬‬ ‫‪o‬‬
‫מהווה כ – ‪ 50%‬מהמקרים בבנים (‪ )X linked‬בהם יש אי ספיקה אדרנלית שלא‬
‫נגרמת בגלל ‪ ,CAH‬מחלה אוטואימונית או ‪.adrenoleukodystrophy‬‬
‫ההיפואדרנליזם לרוב מתרחש בצורה אקוטית בילודים‪ ,‬אבל יכולה להיות גם‬
‫מאוחר יותר בחיים‪ .‬בנים אלו לרוב לא עוברים התבגרות מינית בגלל‬
‫‪ .hypogonadotropic hypogonadism‬במקרים רבים יהיה אשך טמיר‪.‬‬
‫שונות‬ ‫‪-‬‬
‫דימום דו"צ באדרנלים – יכול להתרחש סביב הלידה בלידה קשה (במיוחד במצג‬ ‫‪o‬‬
‫עכוז)‪ .‬לרוב הדימום א‪ -‬סימפטומטי בהתחלה ומזוהה מאוחר יותר‬
‫כקלסיפיקציות בבלוטת האדרנל‪.‬‬
‫הסננה של האדרנלים‬ ‫‪o‬‬
‫כריתה דו"צ של האדרנלים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Drug induced adrenal insufficiency‬בין התרופות הידועות –‬ ‫‪o‬‬
‫‪.ketoconazole, rifampicin, phenytoin, Phenobarbital‬‬

‫‪:Familial glucocorticoid deficiency‬‬

‫אי ספיקה אדרנלית כרונית המאופיינת בחסר גלוקוקורטיקואידים בלבד‪ ,‬רמות ‪ ACTH‬וייצור‬
‫אלדוסטרון תקין (לעיתים יכול להיות גם ‪.)salt losing‬‬
‫החולים סובלים לרוב מ‪:‬‬
‫היפוגליקמיה‬ ‫‪-‬‬
‫פרכוסים‬ ‫‪-‬‬
‫פיגמנטציה מוגברת‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪2‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫בחלק מהמקרים המחלה נגרמת בגלל פגם ברצפטור ל – ‪.ACTH‬‬

‫הפרעות בסינטזת ומטבוליזם הכולסטרול‪:‬‬

‫חולים עם ‪ abetalipoproteinemia‬או ‪ familial hypercholesterolemia‬סובלים מפגיעה מוגבלת‬

‫בתפקוד קורטקס האדרנל‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫הסימפטומים קשורים בעיקרון לחסר קורטיזול ואלדוסטרון‪.‬‬

‫היפוגליקמיה – במקרים רבים מלוואה ב – ‪ ketosis‬בגלל שהגוף מנסה לנצל חומצות‬ ‫‪-‬‬
‫שומן כמקור אנרגיה‪.‬‬
‫אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות – קיימים במקרים רבים ומחמירים את ה – ‪.ketosis‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ,↓CO‬טונוס וסקולרי ↓‬ ‫‪-‬‬
‫חסר‬ ‫ירידה בהשפעה האינוטרופית והפרסורית של אפינפרין – מתבטא בתחילה כתת ל‪.‬ד‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קורטיזול‬ ‫אורטוסטטי ויכול להתקדם לשוק‪.‬‬
‫חסר‬ ‫היפוולמיה בגלל ירידה בספיגת הנתרן ב – ‪ distal nephron‬בגלל החסר באלדוסטרון‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אלדוסטרון‬ ‫היפרקלמיה בגלל ירידה בהפרשת האשלגן ב – ‪.distal nephron‬‬ ‫‪-‬‬

‫הירידה בלחץ דם וב – ‪ CO‬גורמים לירידה ב – ‪ GFR ‬ירידה ביכולת הכליות להפריש מים ‪‬‬
‫ירידה באוסמולריות של הדם ‪ ‬היפונתרמיה (נגרמת בנוסף גם ע"י החסר באלדוסטרון)‪.‬‬

‫חסר קורטיזול גורם ל – ‪ negative feedback‬על ההיפותלמוס וההיפופיזה ‪ ACTH  ‬‬

‫היפרפיגמנטציה (בגלל ה – ‪ ACTH‬והורמון נוסף שנוצר מהפרקורסור של ‪ .)ACTH‬העור יכול‬
‫להיות בגוון ברונזה‪ ,‬בולט בעיקר בכפלים‪ ,‬צלקות וריריות‪ .‬בכהי עור‪ ,‬ההיפרפיגמנטציה בולטת‬
‫יותר בחניכיים וברירית הפה‪.‬‬
‫תינוקות באופן יחסי‪ ,‬צריכים יותר אלדוסטרון מילדים גדולים יותר‪ ,‬ככל הנראה בגלל חוסר‬
‫בשלות של הכליות וכן רמות נתרן נמוכות בחלב אם ותמ"ל‪ .‬ולכן‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬היפונתרמיה‬
‫והיפוגליקמיה הם ‪ presenting signs‬של אי ספיקת אדרנל בתינוק‪.‬‬

‫ילדים גדולים יותר עם ‪ Addison disease‬לרוב סובלים מ‪:‬‬

‫ירידה במשקל‬ ‫‪-‬‬ ‫חולשת שרירים‬ ‫‪-‬‬

‫תת ל‪.‬ד‪ .‬אורטוסטטי‬ ‫‪-‬‬ ‫אנורקסיה‬ ‫‪-‬‬
‫הקאות‬ ‫‪-‬‬

‫חולים עם מהלך מחלה איטי וללא אבחנה‪ ,‬יכולים להתייצג עם ‪ adrenal crisis‬בעקבות מחלת‬
‫חום קלה‪.‬‬
‫שכיח לראות היפוגליקמיה עם ‪ ketosis‬וגם היפונתרמיה‪ .‬היפרקלמיה לרוב מופיעה בשלבים‬
‫מאוחרים יותר מאשר בתינוקות‪ .‬בקלות ניתן לטעות ולחשוב שההתייצגות היא למעשה‬
‫גסטרואנטריטיס או זיהום אחר‪.‬‬
‫חסר גלוקוקורטיקואיד מתבטא ב‪:‬‬
‫לימפוציטוזיס‬ ‫‪-‬‬ ‫חולשה‬ ‫‪-‬‬
‫היפרקלצמיה‬ ‫‪-‬‬ ‫כאבי שרירים‬ ‫‪-‬‬
‫אנמיה‬ ‫‪-‬‬ ‫חום‬ ‫‪-‬‬
‫אאוזינופיליה‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪3‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫רעב למלח יהיה בעיקר באי ספיקה אדרנלית עם חסר ‪.mineralocorticoid‬‬

‫ממצאי מעבדה‪:‬‬
‫היפוגליקמיה‬ ‫‪-‬‬
‫‪Ketosis‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפונתרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫היפרקלמיה‬ ‫‪-‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – שינויים בעקבות היפרקלמיה‬ ‫‪-‬‬
‫‪Acidosis‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ BUN ‬בחולים מיובשים‬ ‫‪-‬‬
‫רמות קורטיזול ↓ (יכולות להיות בגבול התחתון של הנורמה‪ ,‬אבל נמוכות באופן יחסי‬ ‫‪-‬‬
‫לעובדה שהילד חולה במחלה אקוטית)‬
‫‪ACTH ‬‬ ‫‪-‬‬
‫אלדוסטרון ↓ (אבל גם כן יכול להיות בגבול התחתון של הנורמה‪ ,‬אבל נמוך באופן יחסי‬ ‫‪-‬‬
‫להיפונתרמיה‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬היפוולמיה של החולה)‪.‬‬
‫‪Plasma rennin activity ‬‬ ‫‪-‬‬
‫בשתן – הפרשת נתרן וכלור ‪ ,‬הפרשת אשלגן ↓ (לרוב צריך איסוף שתן והערכת ה –‬ ‫‪-‬‬
‫‪ intake‬של נתרן ואשלגן של החולה)‪.‬‬
‫מבחן ‪ – ACTH‬מדידת רמות קורטיזול לפני ואחרי מתן ‪ .ACTH‬האבחנה הדפיניטיבית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫רמות נמוכות בהתחלה ולא עולות אחרי מתן ‪ ACTH‬מעידות על אי ספיקה ראשונית‪.‬‬
‫רמות נמוכות בהתחלה וגבוהות לאחר מתן ‪ ACTH‬מעידות על אי ספיקה שניונית‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫לפני התחלת טיפול חשוב לקחת את הבדיקות הבאות‪:‬‬
‫אלדוסטרון‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ACTH‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אלקטרוליטים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Plasma rennin activity‬‬ ‫‪-‬‬ ‫קורטיזול‬ ‫‪-‬‬ ‫גלוקוז‬ ‫‪-‬‬

‫הטיפול הראשוני הוא סימפטומטי‪:‬‬

‫נוזלים לתיקון היפוגליקמיה והיפונתרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫לתיקון היפרקלמיה –‬ ‫‪-‬‬
‫סידן‬ ‫‪o‬‬
‫ביקרבונט‬ ‫‪o‬‬
‫‪Kayexalate‬‬ ‫‪o‬‬
‫עירוי של גלוקוז ואינסולין‬ ‫‪o‬‬
‫הידרוקורטיזון – בולוס ראשוני גבוה (עוזר גם לטיפול בהיפונתרמיה ומאזן הנוזלים בגלל‬ ‫‪-‬‬
‫האפקט המינרלוקורטיקואידי)‪.‬‬
‫יש לשים לב לחולים עם היפותירואידיזם במקביל‪ ,‬בגלל ש – ‪ thyroxine‬מעלה את הפינוי‬ ‫‪-‬‬
‫של קורטיזול‪.‬‬

‫בהמשך יש צורך בטיפול כרוני בהידרוקורטיזון וניטור קבוע של רמות ‪( ACTH‬לא חייבים להגיע‬
‫לרמות תקינות)‪ .‬בזמן מחלה אקוטית‪ ,‬יש להעלות את מינון הסטירואידים פי ‪ 2-3‬ממינון‬
‫האחזקה‪.‬‬
‫מינון גבוה יכול לגרום להשמנה‪ ,‬קומה נמוכה ואוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫במידה ויש גם חסר אלדוסטרון‪ ,‬הטיפול הוא באמצעות ‪ fludrocortisones‬והניטור נעשה‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪4‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫באמצעות ‪.plasma rennin activity‬‬

‫מינון גבוה יכול לגרום לטכיקרדיה‪ ,‬יל"ד ולעיתים היפוקלמיה‪.‬‬

‫‪Secondary adrenal insufficiency 569.2‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫הסיבות השכיחות‪:‬‬

‫גידולי היפופיזה או באזור ההיפותלמוס – היפופיזה – השכיחים הם‬ ‫‪-‬‬

‫‪ craniopharyngioma‬ו – ‪.germinoma‬‬
‫הקרנה לאזור ההיפופיזה‬ ‫‪-‬‬
‫‪Lymphocytic hypophysitis‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Congenital ACTH deficiency‬‬ ‫‪-‬‬
‫חסרים בהורמוני ההיפופיזה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Sheehan's syndrome‬לרוב מתחיל ככאב ראש חזק ופתאומי‪ ,‬הפרעות בראיה‪ ,‬בחילות‬ ‫‪-‬‬
‫והקאות‪.‬‬
‫טראומה מוחית‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול כרוני בסטירואידים קודם‬ ‫‪-‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר היא בעקבות דיכוי של הציר היפותלמוס – היפופיזה‪ -‬אדרנל ע"י טיפול‬
‫ממושך בסטירואידים והפסקה פתאומית של הטיפול‪.‬‬
‫ההנחה היא שניתן לטפל במינון גבוה של סטירואידים במשך שבוע ללא צורך בהפסקה הדרגתית‪.‬‬

‫‪ – Prader Willi syndrome‬כ – ‪ 60%‬מהילדים סובלים מרמה מסויימת של אי ספיקה אדרנלית‬

‫שניונית‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫אין פגיעה בהפרשת אלדוסטרון ‪ ‬מערכת רנין אנגיוטנסין תקינה‪.‬‬

‫ילודים יתייצגו עם היפוגליקמיה‬ ‫‪-‬‬

‫ילדים גדולים יותר – ‪ orthostatic hypotension‬או חולשה‬ ‫‪-‬‬
‫היפונתרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫ממצאי מעבדה‪:‬‬

‫‪ – Metyrapone test‬נחשב ל – ‪ .gold standard‬מדובר במעכב של ‪,11β hydroxylase‬‬ ‫‪-‬‬

‫החוסם את סינטזת הקורטיזול ‪ ‬אין ‪ negative feedback‬על הפרשת ‪ ACTH ‬רמות‬
‫נמוכות של קורטיזול מעידות על דיכוי של הסינטזה ע"י ‪ .metyrapone‬רמות גבוהות של‬
‫‪ deoxycortisol 11‬מעידים על תגובה תקינה של ‪ .ACTH‬יש להיזהר עם הבדיקה כיוון‬
‫שהיא יכולה לגרום ל – ‪ adrenal crises‬בחולים עם תפקוד אדרנלי גבולי‪.‬‬
‫‪ – ACTH stimulation test‬ההנחה היא שיש רמה מסויימת של אטרופיה של קורטקס‬ ‫‪-‬‬
‫האדרנל במידה וחסר הגירוי התקין של ‪.ACTH‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הפחתה הדרגתית של סטירואידים לאחר טיפול ממושך‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול בסטירואידים במידה ומדובר בפגיעה היפופיזרית‪ .‬אין צורך ב –‬ ‫‪-‬‬
‫‪.mineralocorticoids‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪5‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫חולים עם ‪ panhypopituitarism‬המטופלים בסטירואידים יכולים להעלות את כמות‬ ‫‪-‬‬

‫השתן ולכן יש לעקוב אחר רמות אלקטרוליטים בשאלה של ‪.DI‬‬

‫פרק ‪Congenital adrenal hyperplasia – 570‬‬

‫חסר בקורטיזול ‪  ACTH   adrenocortical hyperplasia‬וייצור מוגבר של מטבוליטים‬
‫ביניים‪.‬‬
‫טיפול‬ ‫ממצאי מעבדה‬ ‫סימנים וסימפטומים‬ ‫ההפרעה‬
‫הידרוקורטיזון‬ ‫‪-‬‬ ‫קורטיזול ↓‪ACTH ,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר גלוקוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Fludrocortisone‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר מינרלוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪hydroxy- progesterone 17‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪hydroxylase 21‬‬
‫ריבוי מלח‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ Ambiguous genitalia‬בבנות‬ ‫‪-‬‬
‫‪Na↓, K ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫– ‪deficiency‬‬
‫‪Vaginoplasty‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ Postnatal virilization‬בשני‬ ‫‪-‬‬
‫דיכוי אנדרוגנים ע"י טיפול בסטירואידים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Plasma rennin ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫המינים‬ ‫‪classic‬‬
‫אנדרוגנים ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬דיכוי האנדרוגנים ע"י טיפול בסטירואידים‬ ‫‪hydroxy- progesterone 17‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יכול להיות א‪ -‬סימפטומטי‬ ‫‪-‬‬
‫אנדרוגנים ‪‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Precocious adrenarche‬‬ ‫‪- hydroxylase 21‬‬
‫‪ ,Hirsutism‬אקנה‪ ,‬אי סדירות‬ ‫‪-‬‬ ‫– ‪deficiency‬‬
‫של הוסת‬ ‫‪non classic‬‬
‫חוסר פוריות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬סטירואידים‬ ‫קורטיזול ↓‪ACTH ,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר גלוקוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Vaginoplasty -‬‬ ‫‪deoxycortisol & 11‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ Ambiguous genitalia‬בבנות‬ ‫‪-‬‬ ‫‪11β‬‬
‫‪ -‬האנדרוגנים וההיפוקלמיה מתוקנים ע"י‬ ‫‪ Postnatal virilization‬בשני‬ ‫‪-‬‬
‫הטיפול בסטירואידים‬ ‫‪deoxycorticosterone‬‬ ‫‪hydroxylase‬‬
‫המינים‬ ‫‪deficiency‬‬
‫אנדרוגנים ‪‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יל"ד‬ ‫‪-‬‬
‫‪↓Plasma renin↓, K‬‬ ‫‪-‬‬
‫סטירואידים‬ ‫‪-‬‬ ‫קורטיזול ↓‪ACTH ,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר גלוקוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Fludrocortisone‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Pregnenolone, 17 hydroxy‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר מינרלוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪3β‬‬
‫ריבוי מלח‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ Ambiguous genitalia‬בשני‬ ‫‪-‬‬
‫תיקון ניתוחי של אברי המין‬ ‫‪-‬‬ ‫‪pregnenolone, DHEA‬‬ ‫המינים‬ ‫‪hydroxysteroid‬‬
‫טיפול הורמונלי תחליפי או שהפגיעה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Na↓, K, Plasma renin‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪dehydrogenase‬‬
‫‪Precocious adrenarche‬‬ ‫‪-‬‬
‫בהורמוני המין מדוכאת ע"י סטירואידים‬ ‫& ‪Andostenedione, testosterone‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הפרעות בהתבגרות‬ ‫‪deficiency‬‬
‫‪↓estradiol‬‬
‫סטירואידים‬ ‫‪-‬‬ ‫קורטיזול ↓‪ACTH ,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר קורטיזול‬ ‫‪-‬‬
‫הסרה של אשכים בטניים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ Ambiguous genitalia‬בבנים‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול תחליפי בהורמוני מין‬ ‫‪-‬‬ ‫‪DOC, corticosternon‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Sexual infantilism‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪17‬‬
‫היל"ד מדוכא ע"י הסטירואידים‬ ‫‪-‬‬ ‫תגובה ירודה ל – ‪ACTH‬‬ ‫‪-‬‬
‫יל"ד‬ ‫‪-‬‬ ‫‪hydroxylase‬‬
‫אנדרוגנים ואסטרוגנים ↓‬ ‫‪-‬‬
‫‪deficiency‬‬
‫תגובה ירודה ל – ‪hCG‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪↓Plasma renin↓, K‬‬ ‫‪-‬‬
‫סטירואידים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ACTH ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר גלוקוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Fludrocortisone‬‬ ‫‪-‬‬ ‫רמות נמוכות של כל ההורמונים‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר מינרלוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫ריבוי מלח‬ ‫‪-‬‬ ‫הסטירואידליים‬ ‫‪ Ambiguous genitalia‬בבנים‬ ‫‪-‬‬
‫הסרה של אשכים בטניים‬ ‫‪-‬‬ ‫תגובה ירודה ל – ‪ACTH‬‬ ‫‪-‬‬ ‫התבגרות מינית ירודה או‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Congenital‬‬
‫‪Estrogen replacement‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ ,Na↓, K, Plasma renin‬אלדוסטרון‬ ‫‪-‬‬ ‫‪premature ovarian failure‬‬ ‫‪lipoid adrenal‬‬
‫↓‬ ‫בבנות‬ ‫‪hyperplasia‬‬
‫היעדר תגובה או תגובה ירודה ל – ‪hCG‬‬ ‫‪-‬‬
‫בבנים‬
‫‪↓ FSH & LH , estradiol‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬סטירואידים‬ ‫קורטיזול ↓‪ACTH ,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חסר גלוקוקורטיקואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬תיקון ניתוחי‬ ‫‪ Ambiguous genitalia‬בשני‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬טיפול הורמונלי תחליפי‬ ‫‪Pregnolone & progesterone‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪P450‬‬
‫המינים‬
‫אנדרוגנים ‪prenatal ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪oxidoreductase‬‬
‫– ‪Maternal virilization‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪deficiency‬‬
‫אנדרוגנים ואסטרוגנים בגיל ההתבגרות ↓‬ ‫‪-‬‬
‫‪Antley- Bixler syndrome‬‬
‫היחס אסטרוגן\ אנדרוגן ↓‬ ‫‪-‬‬

‫‪CAH due to 21 hydroxylase deficiency 570.1‬‬

‫אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪6‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫אחראי על כ – ‪ 90%‬ממקרי ה – ‪ .CAH‬לחולים בצורה הלא קלאסית יש רמות מעט גבוהות של‬
‫אנדרוגנים והם יכולים להיות עם סימנים של עודף אנדרוגן לאחר הלידה‪.‬‬
‫לכ – ‪ 70%‬מהחולים יש את הצורה הקלאסית עם ‪.salt losing‬‬

‫פתוגנזה והתייצגות קלינית‪:‬‬

‫‪:Aldosterone & cortisol deficiency‬‬

‫הסימפטומים של חסר משולב כוללים בין היתר‪:‬‬
‫היפוגליקמיה‬ ‫‪-‬‬ ‫התייבשות‬ ‫‪-‬‬ ‫איבוד משקל פרוגרסיבי‬ ‫‪-‬‬
‫היפונתרמיה‬ ‫‪-‬‬ ‫חולשה‬ ‫‪-‬‬ ‫אנורקסיה‬ ‫‪-‬‬
‫היפרקלמיה‬ ‫‪-‬‬ ‫תת לחץ דם‬ ‫‪-‬‬ ‫הקאות‬ ‫‪-‬‬
‫התופעות מתפתחות לרוב סביב גיל ‪ 10-14‬יום לחיים‪ .‬ללא טיפול‪ ,‬התינוקות יכנסו לשוק‪ ,‬הפרעות‬
‫קצב ומוות בתוך ימים או שבועות‪.‬‬

‫הפרקורסורים המצטברים במקרה זה כוללים ‪ hydroxy progesterone 17‬ו – ‪progesterone ‬‬

‫מתפקדים כאנטגוניסטים לרצפטור ל – ‪ mineralocorticoid ‬מחמירים את החסר‬
‫באלדוסטרון‪.‬‬

‫‪:Prenatal androgen excess‬‬

‫‪ hydroxy progesterone 17‬מופנה למסלול ייצור אנדרוגנים ‪ ‬רמות גבוהות של‬

‫‪ androstenedione ‬הופך לטסטוסטרון מחוץ לאדרנלים‪ .‬הבעיה מתחילה להשפיע על העובר‬
‫בשבועות ‪ .8-10‬בנות הנחשפות ברחם לרמות אנדרוגנים גבוהות ‪ masculinized external‬‬
‫‪ genitalia  Clitoris‬מוגדל (עד כדי כך שנראה כמו פין) ואיחוי מלא או חלקי של השפתיים‪.‬‬
‫לנרתיק לרוב יש פתח משותף עם ה – )‪.urethra (urogenital sinus‬‬
‫החשיפה של המוח לרמות גבוהות של אנדרוגנים יכולה גם לגרום להתנהגות שהיא יותר גברית‬
‫בבנות עם ‪.CAH‬‬
‫תינוקות זכרים נראים תקינים בלידה ולכן האבחנה לרוב מאוחרת יותר‪.‬‬

‫‪:Postnatal androgen excess‬‬

‫בנים עם הצורה ‪ simple virilization‬של המוטציה‪ ,‬לרוב מאובחנים מאוחר בגלל שהם נראים‬
‫תקינים ונדיר שמפתחים אי ספיקה אדרנלית‪.‬‬
‫סימנים לעודף אנדרוגנים כוללים‪:‬‬

‫צמיחה מהירה ו ‪ skeletal maturation -‬מואצת – ילדים גבוהים אב סובלים מסגירה‬ ‫‪-‬‬
‫מוקדמת של האפיפיזות‪.‬‬
‫הופעת שיער במפשעה ובאקסילה‪ ,‬אקנה וקול נמוך‬ ‫‪-‬‬
‫פין‪ ,‬שק אשכים ופרוסטטה מוגדלים‪ ,‬אבל האשכים עצמם קטנים‬ ‫‪-‬‬
‫בבנות – הקליטוריס יכול להמשיך לגדול‪ .‬השדיים והמחזור לא יופיעו עד שיהיה דיכוי של‬ ‫‪-‬‬
‫עודף האנדרוגנים‪.‬‬

‫בצורה ה – ‪ ,non classic‬רמות קורטיזול ואלדוסטרון תקינות ואברי המין של הבנות תקינים‬
‫לאחר הלידה‪ .‬שני המינים יכולים להתייצג עם ‪ precocious pubarche‬והתפתחות מוקדמת של‬
‫שיעור במפשעה ובאקסילה‪ .‬בהמשך יכולים להופיע ‪ ,hirsutism‬אקנה‪ ,‬הפרעות במחזור ואי‬
‫פוריות‪ .‬מקרים רבים הם א‪ -‬סימפטומטיים‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪7‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪:Adrenomedullary dysfunction‬‬
‫ההתפתחות של המדולה תלויה בחשיפה לרמות קורטיזול גבוהות הקיימות בד"כ בבלוטת‬
‫האדרנל‪ .‬לכן חולים עם ‪ classic CAH‬סובלים מפגיעה בתפקוד המדולה של האדרנל ‪ ‬תגובה‬
‫ירודה של אפינפרין‪ ,‬גלוקוז ↓ ודופק ↓ בתגובה למאמץ‪.‬‬

‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬
‫היפונתרמיה‬ ‫‪-‬‬
‫היפרקלמיה‬ ‫‪-‬‬
‫לרוב מופיעים כ – ‪10-14‬‬
‫יום לאחר הלידה‬ ‫‪Metabolic acidosis‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפוגליקמיה‬ ‫‪-‬‬

‫רמות ‪ hydroxyprogesterone 17‬מאוד גבוהות‪ ,‬אבל הם יכולות להיות גם גבוהות בתינוקות‬

‫בריאים ב – ‪ 2-3‬ימים הראשונים לחיים‪ ,‬במיוחד בפגים או תינוקות חולים‪.‬‬
‫רמות האלדוסטרון נמוכות אבל לא בפרופורציה לרמות הרנין הגבוהות‪ .‬חשוב לזכור שרנין יכול‬
‫להיות גבוה בתינוקות בשבועות הראשונים לחיים‪.‬‬

‫האבחנה נעשית באמצעות מבחן ‪ .ACTH‬בתינוקות עם הפרעות אלקטרוליטריות או חוסר יציבות‬

‫המודינמית‪ ,‬לא תמיד אפשר (וצריך) לבצע את המבחן‪ ,‬כיוון שרמות הפרקורסורים יהיו מוגברים‬
‫גם בבדיקת דם רנדומלית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫טיפול ב – ‪:glucocorticoids‬‬
‫הטיפול בסטירואידים בין היתר גם מדכא את הייצור בעודף של האנדרוגנים ובכך גם מטפל‬
‫בבעיות הנובעות מעודף אנדרוגן‪.‬‬
‫בזמן סטרס כגון זיהום או ניתוח‪ ,‬צריך מינון פי ‪ 2-3‬מהמינון הקבוע‪.‬‬
‫הטיפול בסטירואידים בצורה הלא קלאסית דרוש רק כדי לטפל בעודף האנדרוגנים‪.‬‬

‫חשוב לשמור על גדילה לינארית באותו אחוזון‪ ,‬במידה ויש קפיצה לאחוזונים גבוהים יותר ‪‬‬
‫מינון טיפולי לא מספיק‪ ,‬ירידה באחוזונים ‪ ‬טיפול בעודף‪.‬‬
‫טיפול בעודף יכול גם להתבטא בעליה במשקל‪.‬‬

‫ילדים עם ‪ ,simple virilizing disease‬במיוחד בנים‪ ,‬במקרים רבים לא מאובחנים עד גיל ‪3-7‬‬
‫שנים‪ ,‬ואז גיל העצמות יכול להיות כ – ‪ 5‬שנים ויותר מהגיל הכרונולוגי‪ .‬בחלק מהילדים האלו‪,‬‬
‫אשר מתחילים טיפול סביב גיל עצמות של ‪ 12‬שנים‪ ,‬יכול להיות ‪spontaneous gonadotropin‬‬
‫‪ dependent puberty‬בגלל שהטיפול בסטירואידים מדכא את ייצור האנדרוגנים ע"י האדרנל‪,‬‬
‫אבל מגרה שחרור של ‪ gonadotropins‬ע"י ההיפופיזה במידה ויש הבשלה של ההיפותלמוס‪ .‬ניתן‬
‫לטפל בצורה זו של התבגרות מינית מוקדמת ע"י אנלוגים ל – ‪.GhRH‬‬
‫זכרים עם המוטציה הזו שלא טופלו בסטירואידים כמו שצריך‪ ,‬יכולים לפתח ‪adrenal rest‬‬
‫‪ testicular tumors‬אשר עוברים רגרסיה עם העלאת מינון הסטירואידים‪.‬‬

‫טיפול ב – ‪:mineralocorticoids‬‬

‫תינוקות בחודש הראשון לחיים לרוב זקוקים לרמות גבוהות של ‪.mineralocorticoid‬‬

‫בחלק מהחולים יותר קל לטפל ב – ‪ virilization‬עם תוספת מינון נמוך של ‪fludrocortisone‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪8‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫למרות שאין חסר ב – ‪.mineralocorticoids‬‬

‫מדידה של ‪ Plasma rennin activity‬עוזרת בניטור הטיפול (צריך להישמר ברמות תקינות)‪.‬‬

‫‪:Prenatal treatment‬‬

‫נשים בהיריון בסיכון ל – ‪ CAH‬מטופלות בדקסמטזון החוצה את השליה לצורך דיכוי הפרשת‬
‫הסטירואידים ע"י העובר‪ .‬מבצעים בדיקת סיסי שליה‪ ,‬יש צורך להמשיך בטיפול רק בעובריות עם‬
‫המוטציה‪ .‬תינוקות אלו לרוב בעלי משקל לידה נמוך יותר‪.‬‬
‫התופעות לוואי האימהיות כוללות בצקות‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬יל"ד‪ ,glucose intolerance ,‬מאפיינים‬
‫קושינגואידים ו – ‪ striae‬קשים‪.‬‬

‫‪CAH due to 11β hydroxylase deficiency 570.2‬‬

‫ההפרעה יותר שכיחה ביהודים ממוצא צפון אפריקאי‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫אלדוסטרון מיוצר בכמות תקינה ויש ייצור כלשהו של ‪ corticosterone‬מפרוגסטרון‪ .‬לכן‪ ,‬החולים‬
‫לרוב לא מופיעים עם סימנים של אי ספיקה אדרנלית כמו תת ל‪.‬ד‪ ,.‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפונתרמיה‬
‫והיפרקלמיה‪ % .‬גבוה מהחולים מפתחים עם השנים יתר לחץ דם‪ ,‬ככל הנראה בגלל רמות גבוהות‬
‫של ‪ deoxycorticosterone‬שהוא בעל פעילות ‪.mineralocorticoid‬‬
‫התינוקות יכולים לפתח סימנים לחסר מינרלוקורטיקואידים לאחר התחלת הטיפול‬
‫בסטירואידים‪ ,‬ככל הנראה בגלל דיכוי פתאומי של הפרשת ‪ deoxycorticosterone‬בחולים עם‬
‫דיכוי של ה – ‪ zona glomerulosa‬עקב דיכוי כרוני של פעילות הרנין‪.‬‬

‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬
‫בגלל הדיכוי בפעילות הרנין‪ ,‬יכולות להיות רמות נמוכות של אלדוסטרון‪ .‬ולעיתים גם‬
‫‪.hypokalemic alkalosis‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫סטירואידים‬ ‫‪-‬‬
‫בתינוקות לעיתים צריך טיפול במינרלוקורטיקואידים לזמן קצר‬ ‫‪-‬‬
‫היל"ד לרוב חולף בעקבות הטיפול בסטירואידים‪ .‬במידה ולא‪ ,‬הטיפול המועדף הוא ‪Ca‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪.channel blockers‬‬

‫‪CAH due to 3β hydroxysteroid dehydrogenase deficiency 570.3‬‬

‫האנזים הזה דרוש להפיכת ‪ 5 steroids‬ל ‪( 4 steroids -‬פרוגסטרון‪hydroxyprogesterone 17 ,‬‬
‫ו – ‪  )andostenedione‬ירידה בסינטזה של קורטיזול‪ ,‬אלדוסטרון ו – ‪,andostenedione‬‬
‫ולעומת זאת הצטברות של ‪.DHEA‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫חסר בקורטיזול ואלדוסטרון ‪ ‬החולים מועדים ל – ‪.salt waisting crises‬‬ ‫‪-‬‬

‫חסר ב – ‪ andostenedione‬וטסטוסטרון ‪  incomplete virilization‬בבנים‪ .‬יכולות‬ ‫‪-‬‬
‫להיות דרגות שונות של היפוספדיאס עם‪ /‬בלי ‪ bifid scrotum‬או אשך טמיר‪.‬‬
‫‪( DHEA ‬משמש כאנדרוגן חלש) ‪ ‬הבנות יכולות להיות ‪ virilized‬עם הגדלה קלה של‬ ‫‪-‬‬
‫הקליטוריס‪ .‬יכול גם לגרום ל – ‪.precocious adrenarche‬‬
‫בגיל ההתבגרות – ‪ ,Hirsutism‬מחזורים לא סדירים ו – ‪.polycystic ovaries‬‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪9‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫בבנים יכולות להיות רמות שונות של ‪.hypogonadism‬‬ ‫‪-‬‬

‫ממצאי מעבדה‪:‬‬

‫בין היתר יכולה להיות רמה גבוהה של ‪ hydroxyprogesterone 17‬בגלל הפעילות של האנזים‬
‫ברקמות מחוץ לאדרנל‪ ,‬מה שיכול להטעות ולהיחשב כ – ‪ .hydroxylase deficiency 21‬מה‬
‫שמבדיל בין המצבים הוא היחס ‪ hydroxypregnenolone/ 17 hydroxyprogesterone 17‬אשר‬
‫במקרה הזה הוא מאוד גבוהה (בניגוד ליחס נמוך ב – ‪.)hydroxylase deficiency 21‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫סטירואידים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Fludrocortisone‬‬ ‫‪-‬‬
‫טסטוסטרון בתינוקות זכרים עם ‪( incomplete virilizing‬לעיתים הם יצטרכו גם טיפול‬ ‫‪-‬‬
‫בטסטוסטרון בגיל ההתבגרות)‪.‬‬

‫‪CAH due to 17 hydroxylase deficiency 570.4‬‬

‫חולים אלו לא יכולים לסנטז קורטיזול‪ ,‬אבל הם יכולים לייצר ‪ corticosterone‬המשמש‬
‫כגלוקוקורטיקואיד פעיל ‪ ‬החולים לא מפתחים אי ספיקה אדרנלית‪.‬‬
‫יש ייצור בעודף של ‪ deoxycorticosterone ‬יכול לגרום ליל"ד‪ ,‬היפוקלמיה ולדכא את הפרשת‬
‫הרנין והאלדוסטרון‪.‬‬
‫חולים אלו לא יכולים לייצר הורמוני מין ‪ ‬זכרים ‪ incomplete virilized‬ונראים כבנות (אבל‬
‫לרוב ניתן למשש את האשכים במפשעה או ב – ‪ )labia‬או ‪ .sexual ambiguity‬הבנות לרוב לא‬
‫מתפתחות מינית בגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫סטירואידים‬ ‫‪-‬‬
‫לעיתים יש צורך בטיפול כנגד יל"ד‬ ‫‪-‬‬
‫בנות – אסטרוגן בגיל ההתבגרות‬ ‫‪-‬‬
‫זכרים זקוקים לטיפול באנדרוגן‪ /‬אסטרוגן בהתאם להחלטה על המין שלפיו ההורים‬ ‫‪-‬‬
‫רוצים לגדל את התינוק‪.‬‬

‫פרק ‪Cushing syndrome – 571‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר היא טיפול ממושך בסטירואידים‪ ,‬במיוחד במינונים גבוהים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הסיבה האנדוגנית השכיחה ביותר היא ‪( functioning adrenocortical tumor‬לרוב יש‬ ‫‪-‬‬
‫הפרשה בעודף גם של סטירואידים אחרים כמו אנדרוגן‪ ,‬אסטרוגן או אלדוסטרון)‪.‬‬
‫‪ – Cushing disease‬נדיר מאוד בתינוקות‪ ,‬אבל האתיולוגיה האנדוגנית הכי שכיחה‬ ‫‪-‬‬
‫בילדים > ‪ 7‬שנים‪ .‬יש הפרשה בעודף של ‪ ACTH‬ע"י אדנומה של ההיפופיזה ‪ bilateral‬‬
‫‪ .adrenal hyperplasia‬לרוב מדובר במיקרו אדנומות‪.‬‬
‫ייצור אקטופי של ‪ – ACTH‬לא שכיח בילדים‪ .‬יכול להיות ב – ‪ islet cell carcinoma‬של‬ ‫‪-‬‬
‫הלבלב‪neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, Wilms tumor, thymic ,‬‬
‫‪..carcinoid‬‬

‫יל"ד יותר שכיח בהפרשה אקטופית של ‪ ACTH‬מאשר בצורות האחרות של ‪Cushing‬‬

‫‪.syndrome‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪10‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ – Carney complex‬הפרעה ‪ AD‬המתבטאת באדרנלים קטנים ובעלי קשריות מרובות‪ ,‬קטנות‬

‫שחורות וביניהן אטרופיה של הקורטקס‪ .‬בנוסף‪ ,‬לחולים אלו יש ‪ centrofacial lentigines‬ו –‬
‫‪ ,blue nevi, cardiac & cutaneous myxomas‬גידולים של ההיפופיזה‪ ,‬תירואיד ואשכים ו –‬
‫‪.pigmented melanotic schwannomas‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫‪Moon face‬‬ ‫‪-‬‬

‫השמנה כללית‬ ‫‪-‬‬
‫בילדים גדולים יותר‪ ,‬ההשמנה היא בעיקר של הפנים ובית החזה ופחות בגפיים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪( Abnormal masculinization‬בגידולים של האדרנל) ‪ ,Hirsutism -‬שיעור במפשעה‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫אקנה‪ ,‬קול עמוק הגדלה של הקליטוריס‪.‬‬
‫הפרעה בגדילה – ירידה מתחת לאחוזון ‪ 3‬בגובה‬ ‫‪-‬‬
‫יל"ד ועד כדי אי ספיקת לב‬ ‫‪-‬‬
‫עליה בסיכוי לזיהומים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Striae‬סגלגלים על הירכיים‪ ,‬בטן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫איחור בהתפתחות המינית‬ ‫‪-‬‬
‫חולשה‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫‪-‬‬
‫שינויים במצב רוח‬ ‫‪-‬‬
‫היפרגליקמיה עד כדי סכרת‬ ‫‪-‬‬
‫אוסטיאופורוזיס ועד שברים פתולוגיים‬ ‫‪-‬‬
‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬
‫היעדר המחזוריות הסירקדיאנית ברמות הקורטיזול (באופן תקין – רמות קורטיזול‬ ‫‪-‬‬
‫גבוהות ב – ‪ 8‬בבוקר ויורדות ל – ‪ 50%‬בחצות‪ ,‬פרט לתינוקות)‪ .‬רמות קורטיזול >‪4.4μg/‬‬
‫‪ dL‬בחצות‪ ,‬מאוד מחשידים לאבחנה‪.‬‬
‫הפרשת קורטיזול בשתן מוגברת‬ ‫‪-‬‬
‫מבחן דיכוי באמצעות ‪ – dexamethasone‬ניתן ב – ‪ 11‬בלילה ואמור לגרום לקורטיזול <‪5‬‬ ‫‪-‬‬
‫ב – ‪ 8‬בבוקר‪.‬‬
‫העמסת סוכר לרוב לא תקינה‬ ‫‪-‬‬
‫אלקטרוליטים לרוב תקינים‪ ,‬אבל ‪ K‬יכול להיות נמוך‬ ‫‪-‬‬
‫מתן ‪ CRH‬יגרום לעליה ברמות ‪ ACTH‬וקורטיזול בחולים עם ‪Cushing syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫תלוי ב – ‪ ,ACTH‬אבל לא תהיה עליה ברמות בחולים עם גידול באדרנל‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬

‫ילדים עם השמנה פשוטה לרוב יהיו גבוהים (לעומת קומה נמוכה ב – ‪ ,)Cushing‬אומנם רמות‬
‫הקורטיזול בשתן יהיו גבוהות‪ ,‬אבל רמות הקורטיזול בחצות תהיה תקינה ויהיה דיכוי בעקבות‬
‫מבחן דקסמטזון‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ניתוח לכריתת האדנומה בהיפופיזה לרוב בעל שיעורי הצלחה גבוהים‪ .‬רמות קורטיזול‬ ‫‪-‬‬
‫בסרום ובשתן נמוכות לאחר הניתוח חוזות הפוגה ארוכת טווח‪ .‬לפני הניתוח נהוג לטפל‬
‫במעכבי סינטזה של סטירואידים (‪metyrapone, ketoconazole, etomidate,‬‬
‫‪ )aminoglutathimide‬כדי להקטין את התחלואה והתמותה לאחר הניתוח‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪11‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫במידה ויש הפרשה של ‪ ACTH‬ממקור אקטופי‪ ,‬או לא ניתן לטפל באדנומה‬ ‫‪-‬‬
‫ההיפופיזרית‪ ,‬לעיתים יש צורך לכרות את האדרנלים‪ .‬יכול לגרום לעליה בהפרשת ה –‬
‫‪ ACTH‬אשר תתבטא בהיפרפיגמנטציה – ‪.Nelson syndrome‬‬

‫לרוב לאחר הטיפול‪ ,‬יש ‪ ,catch up growth‬התקדמות בהתפתחות המינית ועליה בצפיפות העצם‪,‬‬
‫אבל צפיפות העצמות נשארת לא תקינה וילדים אלו לא ישיגו את הגובה החזוי‪.‬‬

‫פרק ‪Pheochromocytoma – 574‬‬

‫גידולים המפרישים ‪ catecholamine‬ומקורם בתאי ה – ‪ chromaffin. 90%‬מהמקרים מקורם‬
‫במדולה של האדרנל (לעיתים דו"צ)‪ ,‬אבל יכולים להיות לאורך כל השרשרת הסימפטטית‬
‫הבטנית‪ ,‬בעיקר קרוב לאאורטה באזור ה – ‪ .inferior mesenteric artery‬הם יכולים להיות גם‬
‫סביב האדרנלים‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬דופן השופכנים‪ ,‬חלל בית החזה ובאזור הצוואר‪ .‬יותר בצד‬
‫ימין‪ .‬בילדים השכיחות היא בגילאי ‪ 6-14‬שנים‪.‬‬
‫יכולים להיות כחלק מסינדרומים גנטיים‪:‬‬

‫‪Von Hippel – Lindau disease‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪( MEN syndrome‬בעיקר ‪)MEN 2A, MEN 2B‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Neurofibromatosis‬פחות שכיח‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Tuberous sclerosis, Sturge- Wber syndrome‬ו – ‪.ataxia telangiectasia‬‬ ‫‪-‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫יל"ד (הפרשה מוגברת של אפינפרין‪ ,‬נוראפינפרין)‪ .‬היל"ד הוא לרוב קבוע ולא‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .paroxysmal‬ל‪.‬ד‪ .‬סיסטולי יכול להיות בין ‪ ,180-260‬ודיאסטולי ‪.120-210‬‬
‫בעקבות היל"ד‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫פרכוסים כסימפטום ל – ‪HTN‬‬ ‫‪o‬‬ ‫כאבי ראש‬ ‫‪o‬‬

‫‪encephalopathy‬‬ ‫פלפיטציות‬ ‫‪o‬‬
‫במקרים קשים – כאבים בחזה קורנים ליד‪,‬‬ ‫‪o‬‬ ‫כאבי בטן‬ ‫‪o‬‬
‫בצקת ריאותוהגדלת כבד ולב מוגדל‪.‬‬ ‫סחרחורת‬ ‫‪o‬‬
‫תיאבון שמור‪ ,‬אבל ללא עליה במשקל בגלל מצב‬ ‫‪o‬‬ ‫חיוורון‬ ‫‪o‬‬
‫היפרמטבולי‪.‬‬ ‫הקאות‬ ‫‪o‬‬
‫‪Polyuria, polydipsia‬‬ ‫‪o‬‬ ‫הזעה‬ ‫‪o‬‬
‫פפילאדמה‪ ,‬דימומים ברשתית‪ ,‬אקסודט‪...‬‬ ‫‪o‬‬

‫ממצאי מעבדה‪:‬‬

‫שתן – חלבון‪ casts ,‬ולעיתים גלוקוז‪ Gross hematuria .‬צריכה להחשיד לגידול בדופן‬ ‫‪-‬‬
‫השלפוחית‪.‬‬
‫‪Polycythemia‬‬ ‫‪-‬‬
‫רמות גבוהות בדם‪ /‬שתן של קטיכולאמינים או המטבוליטים שלהם‪ .‬מקור האדרנלין הוא‬ ‫‪-‬‬
‫בעיקר מהאדרנלין‪ ,‬אבל מקור הנוראדרנלין הוא גם מהאדרנלים וגם מקצות עצבים‪.‬‬
‫הגידול בילדים מפריש בעיקר נוראדרנלין‪ .‬בשתן נמצא הפרשה מוגברת של‬
‫‪( metanephrines‬במיוחד ‪.)normetanephrine‬‬
‫הפרשת ‪ VMA‬בשתן‪ ,‬אבל אכילה של מזון המכיל וניל ופירות יכול לגרום לרמות‬
‫גבוהות גם כן‪.‬‬
‫בילדים הרגישות והספציפיות הגבוהה ביותר היא במדידת ‪ normetanephrine‬בפלזמה‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪12‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫ואם לא אז ‪( norepinephrine‬רמות אפינפרין ו – ‪ metanephrine‬לא מספיק אמינות)‪.‬‬

‫לפני ביצוע הבדיקה יש להימנע מקפאין ואקמול‪.‬‬

‫את מרבית הגידולים באדרנל או מסביבו ניתן לזהות באמצעות ‪ CT‬או ‪ .MRI‬גידולים מחוץ‬
‫לאדרנלים מזוהים ע"י מיפוי ‪.MBIG‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫סיבות אחרות ליל"ד בילדים‪:‬‬
‫מחלות כלייתיות‪ /‬כלי דם כלייתיים‬ ‫‪-‬‬
‫קוארקטציה של האאורטה‬ ‫‪-‬‬
‫‪Hyperthyroidism‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Cushing syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪CAH‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Primary aldosteronism‬‬ ‫‪-‬‬
‫גידולים בקורטקס האדרנל‬ ‫‪-‬‬
‫‪Essential HTN‬‬ ‫‪-‬‬

‫גידולים כמו ‪ neuroblastoma, ganglioneuroblastoma‬ו – ‪ ganglioneuroma‬גם כן מפרישים‬

‫במקרים רבים‪ ,‬קטיכולאמינים‪ ,‬אבל רמות הקטיכול אמינים בשתן נמוכות יותר מאשר ב –‬
‫‪( pheochromocytoma‬ב – ‪ neuroblastoma‬רמות דופמין ו – ‪ homovanillic acid‬לרוב יותר‬
‫גבוהות)‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול הוא כריתה של הגידול‪ ,‬אבל יש צורך בהכנה לפני‪ ,‬תו"כ ואחרי הניתוח‪.‬‬

‫לפני הניתוח – מתן ‪ , β adrenergic blockade‬ונוזלים‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫מתן נוזלים בכמות טובה במהלך הניתוח כדי להימנע ינפילה בלחץ דם במהלך‪ /‬אחרי‬ ‫‪-‬‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫המניפולציות וחיתוך הגידולים האלו גורמים לעליה משמעותית בהפרשת‬ ‫‪-‬‬
‫הקטיכולאמינים שיכול להלעלות את ל‪.‬ד‪ .‬והדופק‪.‬‬
‫בערך ‪ 10%‬מהגידולים באדרנל הם ממאירים ונדירים בילדים‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪13‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Section 5 – Disorders of the gonads‬‬

‫פרק ‪ – 577‬תת פעילות של האשכים‬
‫התופעה תבוא לידי ביטוי מגיל הפוריות ואילך כחסר בטסטוסטרון‪ ,‬אי פוריות או שניהם‪ .‬יכול‬
‫להיות ראשוני (באשכים) או שניוני (חסר הורמונלי היפופיזרי)‪.‬‬

‫‪Hypergonadotropic hypogonadism – Primary hypogonadism 577.1‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫פגמים גנטיים‬ ‫‪-‬‬

‫‪Klinefelter syndrome‬‬ ‫‪o‬‬ ‫תנגודת ל – ‪LH, FSH‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Noonan syndrome‬‬ ‫‪o‬‬ ‫מוטציות במסלול סינטזת‬ ‫‪o‬‬
‫‪CF‬‬ ‫‪o‬‬ ‫הסטירואידים‬
‫‪Gonadal dysgenesis‬‬ ‫‪o‬‬

‫פגמים נרכשים‬ ‫‪-‬‬

‫זיהום (חזרת)‬ ‫‪o‬‬ ‫אשך טמיר (לפעמים)‬ ‫‪o‬‬

‫אוטם (תסביב אשך)‬ ‫‪o‬‬ ‫כימוטרפיה‬ ‫‪o‬‬
‫טראומה‬ ‫‪o‬‬ ‫קרינה‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – Congenital anorchia‬בנים שאברי המין הזכריים התפתחו באופן תקין וללא אברים נשיים‬
‫פנימיים (כלומר‪ ,‬בחיים העובריים היה תפקוד תקין של האשכים)‪ ,‬אבל ללא אשכים לאחר הלידה‪,‬‬
‫גם לא אשכים טמירים‪ .‬ככל הנראה בגלל אוטם באשכים בשלבים מאוחרים של החיים העובריים‪.‬‬
‫במידה ויש ‪ micropenis‬אז ככל הנראה העלמות האשכים התרחשה אחרי שבוע ‪ ,14‬אבל בשלב‬
‫יחסית מוקדם בחיים העובריים‪ ,‬או שמעיד על פגיעה בציר ההורמונלי הזכרי‪ .‬גירוי באמצעות‬
‫‪ hCG‬לא גורם לעליה ברמות הטסטוסטרון‪ .‬רמות )‪ antimullerian hormone (AMH‬מאוד‬
‫נמוכות‪.‬‬

‫)‪ – Sertoli cell only syndrome (= Del Castillo syndrome‬אשכים קטנים ואזוספרמיה בגלל‬
‫היעדר ‪ ,germ cells‬אבל רמות טסטוסטרון תקינות‪.‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫יש לחשוד ב – ‪ primary hypogonadism‬בילוד עם אשכים ופין קטנים מאוד בלידה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫היעדר התפתחות סימני מין משניים בגיל ההתבגרות (שיעור‪ ,‬אקנה‪ ,‬קול‪ ,‬האשכים והפין‬ ‫‪-‬‬
‫נשארים קטנים)‪ .‬הצטברות שומן באזור הירכיים‪ ,‬ישבן ולעיתים בשדיים ובבטן‪.‬‬
‫האפיפיזות נסגרות מאוחר ‪ ‬גפיים ארוכות והיחס בין פלג הגוף העליון לתחתון <‪0.9‬‬ ‫‪-‬‬

‫אבחנה‪:‬‬

‫‪ FSH, LH ‬ביחס לרמתם בהתאם לגיל (אבל יש תקופה בה גם בילדים ללא גונדות אין‬ ‫‪-‬‬
‫עליה ברמות הגונדוטרופינים)‪.‬‬
‫רמות טסטוסטרון נמוכות בכל הגילאים‪ ,‬גם בגיל ההתבגרות‪ .‬יכולה להיות עליה קלה או‬ ‫‪-‬‬
‫ללא עליה כלל בעקבות מתן ‪( hCG‬בניגוד לזכרים תקינים בהם תהיה עליה משמעותית‬
‫ברמות הטסטוסטרון כתגובה)‪.‬‬
‫(באופן נורמלי‪ ,‬ההפרשה שלו מדוכאת ע"י טסטוסטרון)‬‫‪AMH‬לקיום‬
‫מהווים מרקר‬
‫‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫אשכים בבנים עם שני‬
‫טמירים↓‬
‫‪Inhibin‬‬ ‫‪B‬‬
‫אשכים‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪14‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪:Noonan syndrome‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬

‫בנים ובנות עם קריוטיפ תקין אבל בעלי מאפיינים פנוטיפיים של בנות עם ‪.Turner syndrome‬‬
‫התורשה היא ‪.AD‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫קומה נמוכה – הכי בולט‬ ‫‪-‬‬
‫‪Webbing neck‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Pectus carinatum/ excavatum‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Cubitus valgus‬‬ ‫‪-‬‬
‫מומי לב מולדים של צד ימין – ‪PS, hypertrophic cardiomyopathy, ASD‬‬ ‫‪-‬‬
‫פנים אופייניות – ‪ ,hypertelorism‬פטוזיס‪ ,‬מיקרוגנטיה ומומי אוזניים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ,Clinodactyly‬בקעים‪ ,‬מומי חוליות – פחות שכיחים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ IQ‬מעט נמוך‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה בשמיעה של תדרים גבוהים‬ ‫‪-‬‬
‫הגדלת כבד וטחול‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות המטולוגיות – פקטור ‪ XI, XII‬נמוכים‪ALL, CML ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫אשכים טמירים ואשכים קטנים‬ ‫‪-‬‬
‫טסטוסטרון ↓ או תקין‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעה בפוריות גם אם רמות טסטוסטרון תקינות‬ ‫‪-‬‬
‫איחור בהתפתחות המינית‬ ‫‪-‬‬

‫יש לחשוד באבחנה בעוברים עם קריוטיפ תקין‪ ,‬בצקת או ‪ hydrops‬ועצם ירך קצרה‪.‬‬

‫‪:Klinefelter syndrome‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬

‫ל – ‪ 80%‬יש ‪ 47XXY‬והשאר הם ‪ mosaics‬או ‪.poly X‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫הפרעות בהתנהגות או הפרעות פסיכיאטריות באות לידי ביטוי במקרים רבים לפני‬ ‫‪-‬‬
‫הפגמים בהתפתחות המינית‪ .‬כולל הפרעות למידה ו – ‪( executive function‬פתירת‬
‫בעיות‪ ,‬החלפת משימות‪ ,‬תכנון‪ .)...‬בנוסף‪ ,‬חרדה‪ immature ,‬ביישנים מאוד ובעלי קשיים‬
‫באינטראקציות חברתיות‪ ,‬קושי בהתפתחות שפה‪.‬‬
‫גבוהים ורזים‬ ‫‪-‬‬
‫רגליים ארוכות‬ ‫‪-‬‬
‫אשכים קטנים (לרוב מתבטא אחרי גיל ההתבגרות כשאין גדילה תקינה של האשכים)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אשכים טמירים – יותר שכיח מאשר באוכלוסיה הכללית‬ ‫‪-‬‬
‫צפיפות עצם נמוכה (בקורלציה עם רמות טסטוסטרון נמוכות)‬ ‫‪-‬‬
‫התבגרות מינית מעוכבת‪ ,‬אבל חלקם יכולים לעבור ‪ virilization‬כמעט תקינה‬ ‫‪-‬‬
‫‪Gynecomastia‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Azoospermia‬וחוסר פוריות‪ ,‬אבל ישנם מקרים נדירים של פוריות‪ .‬מס' ה – ‪germ cells‬‬ ‫‪-‬‬
‫וספירת הזרע גבוהה יותר בתחילת ההתבגרות המינית ויורדת עם הגיל‪ .‬באלו שיש זרע‪,‬‬
‫ניתן לבצע ‪ ICSI‬עם לידת ילד בריא‪ .‬ב – ‪ 1/4‬מהמקרים יש ‪.antisperm Ab‬‬
‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪15‬‬
 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫שכיחות גבוהה של מחלות ריאתיות‪ ,‬דליות וסרטן השד‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫כשמספר כרומוזומי ‪ X‬עולים על שניים‪ ,‬ההתייצגות הקלינית כולל הפיגור השכלי וההפרעה ב –‬
‫‪ virilization‬יותר קשים‪.‬‬

‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬

‫טסטוסטרון ↓‬ ‫‪-‬‬
‫רמות ‪ FSH, LH‬תקינות‪ ,‬תגובה תקינה ל – ‪ .hCG‬האשכים גדלים בתחילה באופן תקין‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫אבל באמצע גיל ההתבגרות הם מפסיקים לגדול ‪ ‬רמות גונדוטרופינים ‪ ‬‬
‫טסטוסטרון ↓‬
‫אסטרדיול ‪  ‬היחס אסטרדיול\ טסטוסטרון ‪  ‬גניקומסטיה‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫טיפול בטסטוסטרון‪ ,‬לרוב מתחיל סביב גיל ‪( 11-12‬לא משפר פוריות ואף מדכא‬ ‫‪-‬‬
‫‪.)spermatogenesis‬‬
‫הטיפול בגניקומסטיה יכול לכלול ‪.aromatase inhibitors‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪:XX males‬‬
‫בעלי פנוטיפ זכרי‪ ,‬אשכים קטנים‪ ,‬פין קטן וללא עדות לאברי מין נשיים‪ .‬בחלק קטן מהמקרים‬
‫יהיו אשכים טמירים או היפוספדיאס‪ .‬כל החולים יהיו עקרים‪.‬‬
‫ב – ‪ 90%‬מהמקרים‪ ,‬אחד מכרומוזומי ‪ X‬נושא את ה – ‪.SRY gene‬‬

‫‪Hypogonadotropic hypogonadism (secondary hypogonadism) 577.2‬‬

‫חסר של ‪ FSH, LH‬או ‪.GnRH‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫היפותלמוס‬ ‫‪-‬‬
‫גנטי – ‪X linked/ AD Kallman syndrome, Prader Willi, Bardet-Biedl,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.Laurence-Moon-Biedl, Alstrom‬‬
‫נרכש – אנורקסיה‪ ,‬תרופות‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬מחלה כרונית כגון ‪Crohn,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪.hyperprolactinemia‬‬
‫היפופיזה‬ ‫‪-‬‬
‫גנטי – ‪ Septo- optic dysplasia‬והפרעות אחרות בהיפופיזה‬ ‫‪o‬‬
‫נרכש – גידולים‪ ,‬אוטמים‪ ,‬הסננה (‪ ,hemosiderosis ,)histiocytosis‬קרינה‪...‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – Isolated gonadotropin deficiency‬יותר שכיח כתוצאה מפגם בהפרשת ‪ GnRH‬מאשר פגם‬

‫בסינטזת הגונדוטרופינים ברמת ההיפופיזה‪.‬‬

‫‪ – Kallmann syndrome‬הצורה השכיחה ביותר של ‪hypogonadotropic hypogonadism‬‬

‫ומאופיינת ב – ‪ .anosmia/ hyposmia‬הם יכולים לסבול במקביל גם מ – ‪( synkinesia‬תנועות‬
‫מראה)‪ ,‬איבוד שמיעה‪ ,‬פגמים במרכז הפנים ו – ‪.renal agenesis‬‬

‫שאר המקרים של ‪ isolated hypogoandotropic hypogonadism‬הם אידיופטיים‪.‬‬

‫חולים עם פגם ברצפטור ל ‪ GnRH -‬יכולים להגיב לרמות גבוהות של ‪ GnRH‬בהפרשה של‬
‫גונדוטרופינים‪ ,‬מה שמעיד שהרצפטור פגום חלקית‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪16‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ X linked congenital adrenal hypoplasia‬סובלים מ ‪hypogonadotropic hypogonadism -‬‬

‫בגלל פגיעה בהפרשת ‪.GnRH‬‬

‫אבחנה‪:‬‬

‫רמות הגונדוטרופינים והסטירואידים הגונדליים גבוהות עד גיל ‪ 6‬חודשים (‪ ,)minipuberty‬אבל ב‬

‫‪ hypogonadotropic hypogonadism -‬רמתם תהיה נמוכה באופן יחסי‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬באופן תקין‪,‬‬
‫רמות ההורמונים האלו קרובות לאפס עד שלבים מאוחרים בילדות ולכן לא ניתן לאבחן על פי‬
‫רמתם ‪.hypogonadotropic hypogonadism‬‬

‫לקראת גיל ההתבגרות‪ ,‬בילדים עם ‪ ,hypogonadotropic hypogonadism‬כמו גם ילדים עם‬

‫איחור "פשוט" בהתבגרות‪ ,‬לא תהיה עליה ברמת ההורמונים‪ .‬גם מבחנים דינמיים כמו מתן‬
‫‪ GnRH‬או ‪ hCG‬לא יכולים להבחין בין המצבים‪ .‬יש לחשוד באבחנה במידה ויש חסר בהורמונים‬
‫היפופיזריים אחרים או ‪ .anosmia‬במידה והאיחור בהתבגרות המינית מתעכב מעבר לגיל ‪ ,18‬אז‬
‫יש לחשוד באבחנה הזו‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫במידה ובגיל ‪ 15‬שנים אין התחלה של התבגרות מינית ורמות הטסטוסטרון <‪ ,50ng/dL‬ניתן‬
‫לנסות קורס טיפולי קצר בטסטוסטרון‪ .‬במידה ומדובר ב – ‪ ,constitutuional delay‬הקורס‬
‫הקצר יוביל התקדמות תקינה בהתבגרות המינית ויעזור באבחנה‪.‬‬

‫טיפול בטסטוסטרון ב ‪ hypogonadotropic hypogonadism -‬יגרום להופעת סימני מין משניים‪,‬‬

‫אבל לא יגרום לגדילה של האשכים או ‪.spermatogenesis‬‬
‫טיפול בגונדוטרופינים (‪ hCG + HMG- human menopausal gonadotropins‬או טיפול ב –‬
‫‪ )GnRH‬יגרום להתפתחות האשכים כולל ‪ .spermatogenesis‬הטיפול יותר מסובך אבל יותר‬
‫פיזיולוגי‪ .‬כ – ‪ 10%‬מהחולים עם ‪( hypogonadotropic hypogonadism‬עם‪ /‬בלי ‪)anosmia‬‬
‫מראים היפוך ספונטני בהיפוגונדיזם ותפקוד תקין של הגונדות בעקבות הטיפול‪ ,‬למרות הפסקת‬
‫הטיפול‪.‬‬

‫פרק ‪Gynecomastia – 579‬‬

‫‪ – True gynecomastia‬נוכחות של רקמת שד‪.‬‬
‫‪ – Pseudogynecomastia‬הצטברות של רקמת שומן‪ ,‬במיוחד בבנים שמנים‪.‬‬
‫‪ – Neonatal gynecomastia‬בעקבות חשיפה לאסטרוגנים במהלך ההיריון‪ .‬יכול להיות א‪-‬‬
‫סימטרי או עם ‪ .galactorrhea‬חולף תוך ‪ 4-8‬שבועות ויכול להישאר גם עד גיל שנה‪.‬‬
‫‪ – Pubertal gynecomastia‬בתחילת‪ /‬אמצע גיל ההתבגרות‪ ,‬עד ‪ 65%‬מהבנים מפתחים רמות‬
‫שונות של רקמת שד‪ .‬השיא סביב גיל ‪ 14‬שנים ב – ‪ .Tanner 3-4‬יכול להיות חד צדדי‪ .‬נסיגה‬
‫ספונטנית מתרחשת תוך מספר חודשים‪.‬‬

‫‪ – Pathological gynecomastia‬ישנם מקרים משפחתיים‪ X linked ,‬או ‪ .AD‬בחלק מהמקרים‬

‫יש עליה בהפיכה הפריפרית של של סטירואידים לאסטרוגן‪.‬‬
‫בילדים לפני גיל ההתבגרות‪ ,‬אסטרוגן אקסוגני הוא גורם חשוב לגניקומסטיה‪ .‬בין התרופות‬
‫שיכולות לגרום לכך (מעבר לאלו המכילות אסטרוגן) – ‪,spironolactone, alkylating agents‬‬
‫סטירואידים אנבוליים‪ hCG, ketoconazole, cimetidine ,‬ומעקבי אנדרוגנים‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪17‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ Klinefelter syndrome‬וגורמים אחרים ל ‪ hypogonadotropic hypogonadism -‬גם כן מלווים‬

‫בגניקומסטיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬גם גידולים באשכים יכולים לגרום לגניקומסטיה‪.‬‬
‫כאשר הגניקומסטיה מלווה ב – ‪ ,galactorrhea‬צריך לחפש ‪.prolactinoma‬‬

‫במקרים השגרתיים בגיל ההתבגרות‪ ,‬מעבר לאנמנזה ובדיקה גופנית‪ ,‬אין צורך בבדיקות מעבדה‪.‬‬
‫במקרים לפני גיל ההתבגרות‪ ,‬או מקרים בגיל ההתבגרות חשודים‪ ,‬יש לבצע את הבדיקות הבאות‪:‬‬
‫תפקודי תריס (לשלילת היפרתירואידיזם)‬ ‫‪-‬‬
‫טסטוסטרון‬ ‫‪-‬‬
‫אסטרדיול‬ ‫‪-‬‬
‫‪hCG‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪LH‬‬ ‫‪-‬‬
‫פרולקטין (במידה ויש ‪)galactorrhea‬‬ ‫‪-‬‬

‫פרק ‪ – 580‬תת פעילות של השחלות‬

‫‪Hypergonadotropic hypogonadism (primary hypogonadism) 580.1‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫גנטי‬ ‫‪-‬‬

‫‪Galactosemia‬‬ ‫‪o‬‬ ‫תנגודת ל – ‪ LH‬ו – ‪FSH‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Fragile X‬‬ ‫‪o‬‬ ‫מוטציות במסלול ייצור‬ ‫‪o‬‬
‫‪Bloom syndrome‬‬ ‫‪o‬‬ ‫הסטירואידים‬
‫‪Werner syndrome‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪XX gonadal dysgenesis 46‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Ataxia telangiectasia‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Turner syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Fanconi anemia‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Noonan syndrome‬‬ ‫‪o‬‬

‫נרכש‬ ‫‪-‬‬
‫כימוטרפיה‬ ‫‪o‬‬
‫קרינה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Autoimmune ovarian failure‬כחלק מ – ‪APS 1,2‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪:Turner syndrome‬‬
‫כ – ‪ 50%‬מהחולות הן ‪ ,X0 ,45‬השאר נושאות ‪ mosaics‬שונים‪ 99% .‬מהעובריות שהן ‪X0 45‬‬
‫מופלות באופן טבעי‪ .‬מרבית מקרי ה – ‪ X0 ,45‬הן תוצאה של פגם אבהי‪.‬‬
‫בנוכחות של כרומוזום ‪ X‬אחד‪ ,‬עד גיל שנתיים‪ ,‬כמעט כל ה – ‪ oocytes‬נעלמו (בניגוד לכ –‬
‫‪ 400,000‬שקיימות בבנות סביב המחזור הראשון)‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫מקרים רבים מזוהים לאחר הלידה בגלל בצקת של כפות הידיים והרגליים וכפל עור‬ ‫‪-‬‬
‫במקרים רבים הן ‪ LBW‬עם אורך נמוך‪.‬‬
‫בצוואר‪ .‬בולטות‬
‫אוזניים‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪18‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫ציפורניים ‪hyperconvex‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Cubitus valgus‬‬ ‫‪-‬‬

‫החשד הראשוני לרוב עולה סביב גיל ההתבגרות כאשר אין התפתחות שדיים‪.‬‬
‫מאפיינים נוספים‪:‬‬
‫חולות אלו לרוב נמוכות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫יש שכיחות של מומי לב‪ .‬יש תמותה גבוהה יותר משנית למחלות לבביות מולדות או‬ ‫‪-‬‬
‫מחלת קורונריים בגיל צעיר יותר‪ .‬בין המומים – מסתם אאורטלי ביקוספידלי (כ – ‪1/3‬‬
‫עד מחצית מהחולות)‪ ,‬הרחבה של האאורטה העולה‪ ,‬קוארקטציה של האאורטה‪AS, ,‬‬
‫‪ MVP‬ו – ‪ .partial anomalous pulmonary venous connection‬חולות עם ‪webbed‬‬
‫‪ neck‬בעלות שכיחות גבוהה יותר של קוארקטציה של האאורטה‪.‬‬
‫ל ‪ 1/4 -‬מהחולות יש מומים כלייתיים כולל כליה אגנית‪ ,‬כליית פרסה‪ ,‬מערכת מאספת‬ ‫‪-‬‬
‫כפולה‪ ,‬היעדר של אחת הכליות ו – ‪.ureteropelvic junction obstruction‬‬
‫יל"ד‬ ‫‪-‬‬
‫אין הבשלה מינית‪ ,‬אבחל חלק קטן מהבנות כן מפתחות שדיים באופן ספונטני ואחוז קטן‬ ‫‪-‬‬
‫גם מקבלות מחזור‪.‬‬
‫האי ספיקה הגונדלית הראשונית מלווה בהופעה של ‪ adrenarche‬בשלב מוקדם (רמות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ DHEA‬גבוהות)‪ ,‬אבל איחור ב – ‪( pubarche‬הופעת שיעור מיני)‪.‬‬
‫יש תיאורים של היריון ספונטני בבנות עם ‪ Turner‬שמקבלות מחזור‪.‬‬
‫עד ‪ 50%‬מהחולות יפתחו ‪.antithyroid Ab‬‬ ‫‪-‬‬
‫יש שכיחות גבוהה יותר של תנגודת לאינסולין‪ ,‬אבל סכרת ‪ type 2‬של ממש כמעט ולא‬ ‫‪-‬‬
‫מופיעה בחולות אלו‪.‬‬
‫‪ IBD‬גם ‪ Crohn‬וגם ‪.UC‬‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה בשמיעה ‪sensorineural‬‬ ‫‪-‬‬
‫בעיות במוטוריקה גסה ועדינה‪ ,‬איחור בהליכה עד גיל ‪ 15‬חודשים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬

‫המום השלדי הכי נפוץ הוא קיצור של העצמות ה – ‪ metatarsal, metacarpal‬של האצבע‬
‫הרביעית‪ ,‬כמו כן ‪ epiphyseal dysgenesis‬של המפרקים בברכיים והמרפקים‪ ,‬סקוליוזיס‪...‬‬

‫‪FSH ‬‬ ‫‪-‬‬

‫בדיקת נוגדנים ‪ .thyroid antiperoxidase‬במידה וחיובי‪ ,‬צריך לבדוק תפקודי תריס‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫בדיקת נוגדנים לצליאק‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫טיפול ב – ‪ GH‬גורם לצמיחה לגובה‪ ,‬אבל לרוב עדיין הן יהיו מתחת לגובה הממוצע‪ .‬יש‬ ‫‪-‬‬
‫לעקוב אחר רמות ‪ IGF-1‬בזמן הטיפול‪.‬‬
‫‪ Oxandrolone‬גם כן נועד לטיפול בקומה נמוכה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול באסטרוגן‪ .‬בין היתר הוא משפר גם זיכרון ורבלי ולא ורבלי‪ .‬לאחר הטיפול‬ ‫‪-‬‬
‫הראשוני באסטרוגן‪ ,‬מוסיפים לטיפול פרוגסטרון ליצירת "מחזור" סדיר‪.‬‬
‫נשים אלו יכולות להחזיק היריון תקין לאחר תרומת ביצית‪.‬‬

‫‪:XX gonadal dysgenesis‬‬

‫הפגיעה בגונדות זהה לזו של חולות עם ‪ Turner‬אבל ללא המאפיינים הסומטיים של ‪ .turner‬בגיל‬
‫ההתבגרות אין התפתחות מינית‪ .‬רמות הגונדוטרופינים גבוהות‪ .‬יש איחור בסגירת האפיפיזות ‪‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪19‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ .eunuchoid habitus‬ב – ‪ US‬של האגן רואים שחלות פסיות‪.‬‬

‫הטיפול כולל אסטרוגן‪.‬‬

‫‪:45X/ 46XY gonadal dysgenesis‬‬

‫הפנוטיפ מאוד וריאבילי החל מ – ‪ Turner like syndrome‬ועד פנוטיפ זכרי עם ‪.penile urethra‬‬
‫קומה נמוכה מאפיין את כל הילדים‪.‬‬
‫‪ 90%‬מאלו המאובחנים טרום לידתית בעלי פנוטיפ זכרי‪ .‬האחרים במקרים רבים מזוהים רק‬
‫בגלל היעדר התפתחות מינית‪.‬‬
‫ברבע מהילדים האלו יתפתחו גידולים של הגונדות‪ ,‬לרוב ‪.gonadoblastomas‬‬
‫באופן עקרוני‪ ,‬יש להסיר את שתי הגונדות בחולים שגדלים כבנות ואת הגונדות שלא עברו‬
‫התמיינות בחולים הגדלים כבנים‪.‬‬

‫‪:…XXX, XXXX‬‬
‫‪ XXX ,47‬לרוב מתרחש בגלל ‪ .maternal meiotic nondisjunction‬הפנוטיפ הוא של בנות‬
‫תקינות עם התפתחות מינית תקינה ומחזור תקין‪.‬‬
‫בגיל שנתיים לערך הן מזוהות בגלל איחור בדיבור וברכישת שפה‪ ,‬חוסר קואורדינציה‪ ,‬יכולות‬
‫אקדמיות ירודות והתנהגות לא תואמת גיל‪ .‬הבנות האלו לרוב גבוהות‪.‬‬
‫כשיש יותר כרומוזומי ‪ ,X‬מרבית הבנות סובלות מפיגור שכלי עם מומים נלווים כגון ‪epicantal‬‬
‫‪ ,folds, hypertelorism, clinodactyly, transverse palmar creases‬איחוי של ה – ‪radioulnar‬‬
‫ומומי לב מולדים‪ .‬ההתבגרות המינית לא שלמה ולעיתים לא מתרחשת כלל‪.‬‬

‫‪:Noonan syndrome‬‬
‫מרבית המומים זהים לאלו בזכרים עם ‪ .Noonan syndrome‬כמו כן‪ ,‬ישנם מומים שדומים לאלו‬
‫של ‪( Turner syndrome‬למשל קומה נמוכה)‪.‬‬
‫הפגמים השכיחים ‪ -‬פיגור שכלי ו ‪ -‬מומי לב‪ ,‬בד"כ ‪ PS‬או ‪.ASD‬‬
‫לרוב יש התבגרות מינית תקינה אך יכולה להיות מעט מאוחרת‪ .‬הן לרוב סובלות מאי ספיקה‬
‫שחלתית מוקדמת‪.‬‬

‫‪Hypogonadotropic hypogonadism (secondary hypogonadism) 580.2‬‬

‫בילדים עם ‪ ,idiopathic hypopituitarism‬הפגם לרוב בהיפותלמוס‪ .‬לכן מתן של ‪ GnRH‬גורם‬
‫לעליה ברמות ה – ‪ FSH‬וה – ‪.LH‬‬
‫‪ Hypogonadotropic hypogoandism‬פחות שכיח מאשר ‪.hypergonadotropic hypogonadism‬‬
‫חולים עם ‪ ,hyperprolactinemia‬לרוב בעיקר בגלל אדנומה המפרישה פרולקטין‪ ,‬במקרים רבים‬
‫סובלים מדיכוי של הפרשת הגונדוטרופינים‪ .‬במידה והשדיים כבר התפתחו אז נראה הפרשת חלב‬
‫ו – ‪.amenorrhea‬‬
‫בנות עם טלסמיה יכולות לסבול מ – ‪ gonadotropin deficiency‬בגלל שקיעה של ברזל‬
‫בהיפופיזה‪.‬‬

‫פרק ‪Pseudoprecocity due to lesions of the ovary – 581‬‬

‫מרבית המסות בשחלות בילדות הן שפירות‪ 10-30% ,‬יכולות להיות ממאירות‪ .‬בתוך הגידולים‬
‫הממאירים‪ ,‬מרביתם ‪ germ cell tumors‬בעיקר ‪ dysgerminomas‬המפרישים מרקרים‬
‫והורמונים (למשל ‪ ,FP, hCG, oncoproteins‬מוטציה ב‪ .)...p53 -‬במקרים לא מעטים‪ ,‬הגידולים‬
‫מופיעים בגונדות פתולוגיות‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪20‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪:Estrogenic lesions of the ovary‬‬

‫‪ - Juvenile granulose cell tumor‬הוא הגידול השכיח ביותר המפריש אסטרוגן וגורם להתבגרות‬
‫מינית מוקדמת‪ .‬הגידול יכול להיות סולידי ו‪/‬או ציסטי‪ .‬לרוב מדובר בגידול שפיר‪.‬‬
‫התייצגות קלינית ואבחנה‪:‬‬
‫הגידול יכול להיות כבר בילוגים ולגרום להתבגרות מינית בגיל שנתיים ואף פחות מכך (מחצית‬
‫מהמקרים יתרחשו לפני גיל ‪ 10‬שנים)‪.‬‬
‫שדיים מוגדלים‪ ,‬עגולים ונוקשים עם פטמות בולטות‬ ‫‪-‬‬
‫אברי המין החיצוניים נראים כשל נערה בגיל ההתבגרות‪ ,‬אבל ללא שיעור‬ ‫‪-‬‬
‫רחם מוגדל‬ ‫‪-‬‬
‫הפרשה וגינלית לבנה מלווה במחזור סדיר או לא סדיר‬ ‫‪-‬‬
‫אין ביוץ‬ ‫‪-‬‬
‫ההתייצגות היא לרוב עם כאבי בטן או נפיחות‬ ‫‪-‬‬
‫התפתחות העצמות מעט מתקדמת‬ ‫‪-‬‬
‫במרבית המקרים ניתן למשש מסה בבטן תחתונה ברגע שהופיעו סימני מין משניים‪.‬‬
‫ניתן לזהות את הגידול ב – ‪ ,US‬אבל ‪ CT‬זו הבדיקה הרגישה ביותר‪.‬‬

‫אסטרדיול ‪‬‬ ‫‪-‬‬

‫גונדוטרופינים ↓ ולא מגיבים לגירוי באמצעות ‪GnRH‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ AMH, inhibin B‬ו ‪FP  -‬‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬
‫פחות מ – ‪ 5%‬מהגידולים האלו הם ממאירים בילדות ולכן הפרוגנוזה מצויינת‪ ,‬לאחר הסרת‬
‫הגידול‪ .‬הגידול הממאיר הוא אגרסיבי ומצריך טיפול קרינתי וכימוטרפי‪.‬‬
‫לאחר כריתת הגידול‪ ,‬סימני המין נעלמים תוך מספר חודשים‪.‬‬

‫‪ – Follicular cyst‬ציסטות שחלתיות קטנות שכיחות בבנות לפני גיל ההתבגרות‪ .‬לעומת זאת‬
‫בנות עם התבגרות מינית מוקדמת‪ ,‬יכולות לסבול מציסטות גדולות יותר‪ ,‬משנית לגירוי של‬
‫גונדוטרופינים‪ .‬ציסטות כאלו יכולות גם להיות בבנות צעירות יותר עם התבגרות מינית מוקדמת‬
‫וללא הפרשה של ‪ LH‬ו ‪ .FSH -‬הציסטות האלו יכולות להופיע חד פעמית או להיעלם ולחזור‪...‬‬
‫ההתבגרות המינית המוקדמת שמתרחשת ב – ‪ McCune Albright syndrome‬נובעת מציסטות‬
‫אוטונומיות‪ .‬טיפול הבחירה במקרים אלו הוא ‪aromatase inhibitors‬‬

‫‪:Androgenic lesions of the ovary‬‬

‫נדירים בכל הגילאים‪ ,‬אך בעיקר בבנות לפני גיל ההתבגרות‪.‬‬
‫‪ Gonadoblastoma‬מופיע רק בגונדות ‪ ,dysgenetic‬במיוחד בבנות עם פנוטיפ של בנות אבל עם‬
‫כרומוזום ‪ Y‬או פרגמנט שלו‪ .‬בחלק מהגידולים יהיה ‪.virilization‬‬
‫המאפיינים הקליניים זהים לאלו עם ‪ virilizing adrenal tumors‬כולל‪:‬‬

‫האצה בגדילה‬ ‫‪-‬‬

‫אקנה‬ ‫‪-‬‬
‫הגדלה של הקליטוריס‬ ‫‪-‬‬
‫שיעור מיני‬ ‫‪-‬‬
‫במחצית מהמקרים תהיה מסה בטנית שניתן למשש‪.‬‬

‫טסטוסטרון‪androstenedione  ,‬‬ ‫‪-‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪21‬‬
 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫גונדוטרופינים ↓‬ ‫‪-‬‬

‫ברגע שמסירים את הגונדה עם הגידול מצד אחד‪ ,‬יש להסיר גם את הגונדה הדיסגנטית השניה‪.‬‬

‫פרק ‪ – 582‬הפרעות בהתפתחות המינית‬

‫האבחנות השכיחות ביותר הגורמות ל – )‪:disorders of sex development (DSD‬‬

‫‪CAH‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Androgen insensitivity syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Mixed gonadal dysgenesis‬‬ ‫‪-‬‬
‫אנומליות של הקליטוריס‪labia /‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Hypogonadotropic hypogonadism‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 46XY‬זכרים ‪ SGA‬עם היפוספדיאס‬ ‫‪-‬‬

‫בין הבדיקות האבחנתיות שיש לבצע כשיש חשד ל – ‪:DSD‬‬

‫בדיקות דם‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫קריוטיפ‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקות ל – ‪ - CAH‬פרקורסורים לסינטזת קורטיזול ואנדרוגנים‬ ‫‪‬‬
‫אדרנליים (במיוחד ‪ hydroxyprogesterone 17‬ו – ‪andostenedione‬‬
‫בחשד ל – ‪ hydroxylase deficiency 21‬שהוא השכיח ביותר)‪.‬‬
‫אנדרוגנים והפרקורסורים לשהם‬ ‫‪o‬‬
‫תגובת הגונדות לגונדוטרופינים בחולים עם חשד לקיום אשכים ‪ ‬מדידת‬ ‫‪o‬‬
‫טסטוסטרון ו – ‪ dihydrotestosterone‬לפני ואחרי מתן ‪.hCG‬‬
‫בדיקות מולקולריות לקיום ‪ SRY‬או אתרים אחרים השייכים לכרומוזום ‪.Y‬‬ ‫‪o‬‬
‫רמות גונדוטרופינים‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקות לבירור האנטומיה‬ ‫‪-‬‬
‫‪VCUG‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה אנדוסקופית של ה – ‪GUT‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ US‬של האגן‪ ,‬כליות ואדרנלים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ CT‬או ‪MRI‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪XX DSD ,46 582.1‬‬

‫הגנוטיפ ‪ ,XX‬הגונדות הן שחלות‪ ,‬אבל אברי המין החיצוניים ‪ .virilized‬בגלל ייצור לא מספיק של‬
‫‪ , AMH‬יש התפתחות של רחם‪ ,‬חצוצרות‪ ,‬שחלות וצוואר הרחם‪ .‬מרבים המקרים הם בעקבות‬
‫חשיפה של העוברית לרמות גבוהות (אנדוגני‪ /‬אקסוגני) של אנדרוגנים‪.‬‬

‫‪ – CAH‬הצורה השכיחה ביותר‪ ,‬במיוחד ‪ .hydroxylase defect 11&21‬ה – ‪salt losers‬‬ ‫‪-‬‬
‫בעלות רמה גבוהה יותר של ‪.virilization‬‬
‫‪ – Aromatase deficiency‬מצב נדיר הגורם ל – ‪hypergonadotropic hypogonadism‬‬ ‫‪-‬‬
‫בגיל ההתבגרות בגלל חוסר יכולת של השחלות לייצר אסטרוגן‪.‬‬
‫‪ – Glucocorticoid receptor gene mutation‬רמות קורטיזול גבוהות הן בבסיס והן‬ ‫‪-‬‬
‫לאחר מתן דקסמטזון‪ ,‬יל"ד והיפוקלמיה‪ .‬הבנות נולדות עם ‪ ambiguous genitalia‬אבל‬
‫הויריליזציה לא ממשיכה להתקדם ורמות האנדרוגנים תקינות או נמוכות‪ .‬הבנים יכולים‬
‫להיוולד ‪ .undervirilized‬בשני המינים יכולים להיות מומים בעצם הרואים ב – ‪Antley‬‬
‫)‪ .Bixler syndrome (ABS‬המאפיינים העיקריים של ‪ ABS‬כוללים ‪,craniosynostosis‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪22‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫היפופלזיה של מרכז הפנים‪,proptosis, choanal atresia/ stenosis, frontal bossing ,‬‬

‫אוזניים דיספלסטיות‪ ,‬גשר אף פחוס‪ ,radiohumeral synostosis ,‬שברים של עצמות‬
‫ארוכות והקשתה של הפמור ומומים ‪.urogenital‬‬
‫‪ – Virilizing maternal tumors‬גידול אימהי המפריש אנדרוגנים – מצב נדיר‪ .‬אימהות‬ ‫‪-‬‬
‫לילדה עם ‪ XX DSD,46‬לא מוסבר‪ ,‬צריכות לעבור בדיקות בעצמן‪.‬‬

‫‪XY DSD ,46 582.2‬‬

‫הגנוטיפ הוא ‪ ,XY‬אבל אברי המין החיצוניים יכולים להיות נשיים לחלוטין‪ ambiguous ,‬או‬
‫‪ virilized‬באופן חלקי‪.‬‬

‫פגמים בהתמיינות האשכים – חסר של הזרוע הקצרה של כרומוזום ‪ Y‬או חסר של מקטע ‪SRY‬‬
‫יגרום לכך שהפנוטיפ יהיה נשי‪ .‬במצב ההפוך בו יש חסר של כל הזרוע הארוכה של כרומוזום ‪,Y‬‬
‫אבל כן קיים ה – ‪ SRY ‬הפנוטיפ יהיה זכרי‪ ,‬בד"כ ‪ azoospermic‬עם קומה נמוכה‪.‬‬

‫‪ – Denys Drash syndrome‬המאפיינים העיקריים כוללים נפרופתיה‪ambiguous ,‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ genitalia‬ו – ‪ Wilms tumor‬דו"צ‪ .‬בינקות מופיעה פרוטאינוריה המתקדמת ל –‬
‫‪ nephritic syndrome‬ועד גיל ‪ 3‬שנים ‪ end stage renal failure. Wilms tumor‬לרוב‬
‫מתפתח עד גיל שנתיים‪ .‬ישנו סינדרום נוסף ודומה אבל ללא ‪.Wilms tumor‬‬
‫‪ – WAGR syndrome‬מכיל ‪Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary malformations‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .& Reatrdation‬רק לזכרים ‪ XY ,46‬יש מומים גניטליים החל מאשך טמיר ועד הפרעה‬
‫קשה ב – ‪ .virilization‬בחלק מהמקרים יש גם השמנה לא מוסברת‪.‬‬
‫‪ – Campomelic syndrome‬הסינדרום הזה מאופיין בהקשתה של הפמור והטיביה‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫סקפולה קטנה‪ ,‬בית חזה קטן עם ‪ 11‬זוגות של צלעות ומומים באברים נוספים‪ .‬לרוב‬
‫קטלני בינקות המוקדמת‪ 75% .‬מהם הם ‪ XY ,46‬אבל עם פנוטיפ נשי (האברים הפנימיים‬
‫והחיצוניים נשיים)‪ .‬הגונדות נראות כשחלות אבל מבחינה היסטולוגית יכולים להכיל‬
‫אלמנטים הן של אשכים והן של שחלות‪.‬‬
‫)‪ – XY pure gonadal dysgenesis (Swyer syndrome‬לחולים אלו יש קומה תקינה‬ ‫‪-‬‬
‫ופנוטיפ נשי כולל אברים פנימיים נשיים‪ ,‬אבל בגיל ההתבגרות אין התפתחות של שדיים‬
‫וללא וסת ‪ . hypergonadotropic primary amenorrhea‬למרבית החולים יש פגם ב –‬
‫‪ . SRY‬לעיתים ישנם מספר תאים בגונדות שמסוגלים לייצר מעט אנדרוגנים אשר יגרמו‬
‫לויריליזציה קלה כגון הגדלה של הקליטוריס בגיל ההתבגרות‪ .‬הגונדות האלויכולות‬
‫לעבור שינויים נאופלסטיים כגון ‪ gonadoblastoma‬ו – ‪ dysgerminomas‬ולכן יש להסיר‬
‫אותם ברגע שהסינדרום מאובחן‪.‬‬
‫)‪– XY gonadal agenesis syndrome (Embryonic testicular regression syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫אברי המין החיצוניים ‪ ambiguous‬אבל יותר דומים לנשיים‪ ,‬אבל אין אברי מין נשיים‬
‫פנימיים‪ .‬בגיל ההתבגרות אין התפתחות מינית ורמות הגונדוטרופינים ‪ .‬בחלק‬
‫מהחולים האלו‪ ,‬למרות שלא נמצאו גונדות‪ ,‬גירוי באמצעות ‪ hCG‬גורם להפרשת‬
‫טסטוסטרון‪ ,‬מה שמעיד על תפקוד של תאי ‪ Leydig‬איפשהו‪ .‬ההנחה היא שרקמת‬
‫אשכים היתה קיימת בחיים העובריים מספיק זמן כדי לגרום להפרשת ‪ AMH‬שעיכב את‬
‫התפתחות ה – ‪ ,mullerian ducts‬אבל לא מספיק זמן כדי לייצר טסטוסטרון לגרום‬
‫לויריליזציה‪.‬‬
‫רגרסיה של האשכים לפני שבוע ‪ Swyer syndrome 8‬‬
‫‪ Testicular degeneration‬מתרחש בשבועות ‪.8-12‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪23‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ Rudimentary testis syndrome ‬שבועות ‪.14-20‬‬

‫‪ Anorchia ‬אחרי שבוע ‪ .20‬אין אשכים‪ ,‬אבל יש פנוטיפ זכרי מלא‪.‬‬

‫פגמים בהורמונים של האשכים‪:‬‬

‫‪ – Leydig cell aplasia‬לרוב בעלי פנוטיפ נשי‪ ,‬אבל יכולים להיות סימני ויריליזציה‬ ‫‪-‬‬
‫קלים‪ .‬יש אשכים‪ ,‬אפידידימיס ו – ‪ .vas deferens‬אין הופעה של סימני מין משניים בגיל‬
‫ההתבגרות‪ ,‬אבל כן יכול להופיע שיער ערווה תקין‪ .‬רמות טסטוסטרון ↓ וללא תגובה‬
‫לגירוי באמצעות ‪ .hCG‬רמות ‪.LH‬‬
‫‪ – Lipoid adrenal hyperplasia‬הצורה הקשה ביותר של ‪ .CAH‬הרמות של כל‬ ‫‪-‬‬
‫הסטירואידים השונים נמוכות ולא מדידות‪ ,‬אבל רמות ‪ corticotrophin‬ו – ‪plasma‬‬
‫‪ rennin‬גבוהות‪ .‬הפנוטיפ הוא נקבי הן באלו עם גנוטיפ זכרי והן באלו עם גנוטיפ נקבי‪.‬‬
‫לאלו עם הגנוטיפ הזכרי לא יהיו אברי מין נקביים פנימיים בגלל שהאשכים מייצרים‬
‫‪ AMH‬אבל לא הורמונים סטירואידליים‪ .‬ילדים אלו מתייצגים עם ‪acute adrenal‬‬
‫‪ crises‬ו – ‪.salt waisting‬‬
‫‪ – 3β hydroxysteroid dehydrogenase deficiency‬זכרים עם סוג זה של ‪ CAH‬סובלים‬ ‫‪-‬‬
‫מהיפוספדיאס עם ‪ /‬בלי ‪ bifid scrotum‬ואשך טמיר‪ .‬במקרים נדירים פנוטיפ נקבי מלא‪.‬‬
‫תינוקות אלו מפתחים לרוב ‪ salt waisting‬זמן קצר לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪ – hydroxylase/ 17,20 lyase deficiency 17‬זכרים מבחינה גנוטיפית לרוב בעלי פנוטיפ‬ ‫‪-‬‬
‫נקבי לחלוטין‪ .‬בשני המינים (מבחינה גנטית) אין התפתחות מינית‪ .‬בצורה הקלאסית יש‬
‫ירידה בסינטזה של קורטיזול ע"י האדרנלים וירידה בייצור ה‪ sex steroids -‬ע"י‬
‫האדרנלים והגונדות‪ .‬רמות )‪ deoxycorticosterone (DOC‬ורמות ‪ corticosterone‬מאוד‬
‫גבוהות ‪ ‬יל"ד והיפוקלמיה‪ .‬הרמות הגבוהות של ה – ‪ corticosterone‬וה –‬
‫‪ corticotrophin‬שומרות על מצב ‪ eucorticoid‬למרות החסר בקורטיזול‪ .‬הציר – ‪rennin‬‬
‫‪ aldosterone‬מדוכא בגלל ההשפעה המינרלוקורטיקואידית של ‪ .DOC‬רמות טסטוסטרון‬
‫↓ ורמות הגונדוטרופינים ‪ .‬בנות שהן ‪ XX‬לרוב מתגלות בשלבים מאוחרים כשאין‬
‫התבגרות מינית או בעקבות יל"ד והיפוקלמיה‪.‬‬
‫‪ – ketosteroid reductase deficiency 17‬אחראי בשלב האחרון של סינטזת‬ ‫‪-‬‬
‫הטסטוסטרון (וגם על הפיכת אסטרון לאסטרדיול ועוד)‪ .‬פגם אנזימטי בעובר עם ‪XY‬‬
‫יגרום לפנוטיפ נקבי כמעט מלא עם ואגינה שטחית וללא אברי מין נקביים פנימיים‪.‬‬
‫האבחנה מתבססת על היחס בין ‪ androstenedione‬לטסטוסטרון וכן מבחן גירוי‬
‫באמצעות ‪ .hCG‬מרבית החולים מאובחנים בגיל ההתבגרות בגלל היעדר מחזור ו –‬
‫‪ . virilization‬רמות הטסטוסטרון בגיל ההתבגרות מגיעים לרמתם התקינה ככל הנראה‬
‫בגלל יצירת הטסטוסטרון בפריפריה‪.‬‬
‫‪ – Persistent Mullerian duct syndrome‬קיימות כל הנגזרות של ה – ‪Mullerian duct‬‬ ‫‪-‬‬
‫עם פנוטיפ חיצוני זכרי לחלוטין‪ .‬ב – ‪ 80%‬מהמקרים יהיו אשכים טמירים‪ .‬במרבית‬
‫המקרים האשכים מתפקדים בצורה תקינה‪.‬‬
‫פגמים בתפקוד האנדרוגן‪:‬‬

‫‪ – 5 reductase deficiency‬ירידה בייצור ‪ DHT‬ברחם גורמת ל – ‪ambiguous‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ genitalia‬בזכרים‪ .‬הסינטזה והפעילות הפריפרית של טסטוסטרון תקינה‪ .‬המאפיינים‬
‫השכיחים כוללים פין קטן‪ ,‬שק אשכים מפוצל‪ urogenital sinus ,‬עם ‪perineal‬‬
‫‪ hypospadias‬ו – ‪ .blind vaginal pouch‬האשכים נמצאים בתעלה האינגווינלית או ב –‬
‫‪ .labiosacral folds‬אין מבנים ‪ Mullarian‬וקיימים כל המבנים ה – ‪ .Wolffian‬מרבית‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪24‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫המקרים מזוהים כבנות‪ .‬בגיל ההתבגרות מופיע ‪ ,virilization‬הפין גדל והאשכים יורדים‬
‫וגדלים באופן תקין כולל ‪ ,spermatogenesis‬אבל הפרוסטטה קטנה‪ .‬אין‬
‫‪ .gynecomastia‬ההפרעה היא ‪ AR‬אבל פוגעת רק בזכרים‪.‬‬
‫‪ Androgen insensitivity syndromes – AIS‬הוא הוצרה השכיחה ביותר של ‪DSD‬‬ ‫‪-‬‬
‫בזכרים (‪ .)XY‬המאפיינים הקליניים נעים מפנוטיפ נקבי ועד זכרים עם רמות שונות של‬
‫‪ ambiguous genitalia‬או זכרים שנראים תקינים אבל עקרים‪ .‬ב – ‪complete AIS‬‬
‫הזכרים בעלי אברי מין נקביים וגדלים בהתאם‪ .‬הואגינה מסתיים ב – ‪ pouch‬ואין רחם‬
‫בגלל רמות תקינות של ‪ AMH‬באשכים‪ .‬האשכים לרוב תוך בטניים‪ ,‬אבל יכולים להיות‬
‫גם בתעלה האינגווינלית‪ .‬בגיל ההתבגרות יש התפתחות שדיים ומאפיינים נשיים אבל‬
‫ללא מחזור או שיעור מיני‪ .‬הגובה של בנות אלו תואם לגובה של זכרים‪ .‬יש תנגודת‬
‫לפעילות הטסטוסטרון ברמה התאית‪ ,‬אבל רמות הטסטוסטרון ו – ‪ DHT‬תקינות (בניגוד‬
‫למצבים אחרים כגון‪ .)...Swyer syndrome, Leydig cell aplasia‬ילדים אלו מאובחנים‬
‫במקרים רבים בגלל מסה מפשעתית המתגלה כאשכים או בניתוח בטני‪ .‬בתינוקות יש‬
‫לחשוד באבחנה אם רמות הגונדוטרופינים גבוהות‪ .‬במבוגרים‪ ,‬ההתייצגות היא לרוב עקב‬
‫‪ .amenorrhea‬בחולים עם ‪ complete AIS‬שגדלו כבנות‪ ,‬יש להסיר את האשכים ברגל‬
‫שהם התגלו ומתן טיפול תחליפי באסטרוגן‪ .‬טיפול באנדרוגנים יעיל בחולים עם ‪partial‬‬
‫‪.AIS‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪25‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪Section 6 – Diabetes mellitus in children‬‬

‫פרק ‪ – 583‬סכרת‬
‫סכרת ‪ Type I‬זו ההפרעה האנדוקרינית – מטבולית הכי שכיחה בילדים ומתבגרים‪.‬‬

‫‪Type 1 diabetes mellitus (immune mediated) 583.2‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫השכיחות הולכת ועולה בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אין הבדל בין בנים לבנות (אולי קצת יותר בבנות)‬ ‫‪-‬‬
‫אין קורלציה למצב סוציואקונומי‬ ‫‪-‬‬
‫יש שני פיקים להופעת הסכרת – גילאי ‪ 5-7‬שנים וגיל ההתבגרות‪ .‬יש עליה במספר‬ ‫‪-‬‬
‫המקרים המופיעים בגילאי שנה – שנתיים‪.‬‬
‫קבוצות בסיכון נמוך המהגרות למדינות עם סיכון גבוה‪ ,‬רוכשות עליה בסיכון‬ ‫‪-‬‬
‫גנטיקה‪:‬‬

‫יש מאפיינים משפחתיים ל – ‪ T1DM‬עם שכיחות גבוהה יותר בקרב אחים מאשר באוכלוסיה‬
‫הכללית‪ .‬בין תאומים זהים יש שכיחות גבוהה יותר מאשר בין אחים‪ ,‬מה שמחשיד כי לסביבה‬
‫הרחמית יש השפעה מעבר להשפעה הגנטית (בתאומים מונוזיגוטיים השכיחות גבוהה יותר בצורה‬
‫משמעותית)‪ .‬במידה וההורים חולים ב – ‪ T1DM‬גם השכיחות גבוהה יותר (יותר כאשר האב‬
‫חולה מאשר כשהאם חולה)‪.‬‬
‫עדיין צריך לזכור של – ‪ 85%‬מהמקרים החדשים אין סיפור משפחתי‪.‬‬

‫תורשה מונוגנית – מאוד נדיר‪ ,‬אבל ידועים שני סינדרומים כאלה – ‪IPEX (immune‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪ dysfunction, polyendocrinopathy, enteropathy, X linked‬ו – ‪ .APS-1‬ב – ‪IPEX‬‬
‫‪ 80%‬מהילדים יפתחו סכרת‪ ,‬אפילו בגיל יומיים‪.‬‬
‫גנים המעלים את הסיכון ל – ‪autoimmune T1DM‬‬ ‫‪-‬‬
‫קבוצות ‪ HLA‬ספציפיות – במידה ולשני אחים יש את אותו ‪ HLA‬ולאחד מהם יש‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ,T1DM‬הסיכוי שלשני תהיה סכרת הוא סביב ה – ‪.50-80%‬‬
‫רצפטורים ל – ‪ – IL-1, IL-2‬מאפיינים ספציפיים של הרצפטורים האלו גם נמצאו בעלי‬ ‫‪-‬‬
‫השפעה על הסיכוי לפתח ‪.T1DM‬‬

‫פקטורים סביבתיים‪:‬‬
‫ישנן מספר מאפיינים המעידים על השפעה סביבתית על שכיחות הסכרת‪:‬‬

‫השכיחות הגבוהה של ‪ T1DM‬בתאומים לא זהים‬ ‫‪-‬‬

‫השונות שרואים בין אוכלוסיות מאותו מוצא באזורים כפריים לעומת אזורים עירוניים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫השינוי בשכיחות בעקבות הגירה‬ ‫‪-‬‬
‫העליה בשכיחות שנצפת כמעט בכל האוכלוסיות בעשורים האחרונים‬ ‫‪-‬‬
‫העונתיות בגילוי מקרים חדשים‬ ‫‪-‬‬
‫זיהומים וירליים – ישנה האפשרות שוירוסים שונים בעלי תפקיד בפתוגנזה של סכרת‪ ,‬אבל לא‬
‫וירוס יחיד או מנגנון יחיד‪.‬‬

‫‪ Congenital Rubella syndrome – 40%‬מהילדים שנדבקו ברחם באדמת יפתחו ‪( T1DM‬יכול‬

‫להיות אפילו כ – ‪ 20‬שנה מאוחר יותר)‪ .‬אין סיכוי מוגבר לפתח סכרת בילדים שחלו באדמת אחרי‬
‫הלידה או בעקבות חיסון‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪26‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪ – Mumps virus‬יש עליה בשכיחות ה – ‪ β cell autoimmunity‬והתפתחות סכרת בחלק‬

‫מהמקרים‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא ש – ‪ 2-4‬שנים אחרי אנדמיה של חזרת יש עליה בשכיחות ‪.T1DM‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬החיסון כנגד חזרת נמצא מגן בפני סכרת‪.‬‬
‫חיסוני ילדים – מחקרים הראו שאין עליה בשכיחות סכרת בעקבות שגרת החיסונים של הילדים‪.‬‬
‫היפותזת ההגיינה – ההיפותזה הזו טוענת שהיעדר חשיפה של ילדים לזיהומים משום מה מעלה‬
‫את הסיכוי לפתח מחלות אוטואימוניות‪ ,‬כולל ‪ .T1DM‬השכיחות של ‪ T1DM‬ומחלות‬
‫אוטואימוניות אחרות‪ ,‬נמוכה יותר במדינות לא מפותחות בהן יש שכיחות גבוהה יותר של‬
‫זיהומים‪ ,‬והשכיחות עולה באותן מדינות עם ההתפתחות שלהן‪.‬‬

‫דיאטה – הנקה ככל הנראה מורידה את השכיחות של ‪ T1DM‬או באופן ישיר או בעקבות האיחור‬
‫בחשיפה לחלבון חלב פרה‪ .‬חשיפה מוקדמת לחלבון חלב פרה או גלוטן נמצאו כבעלי השפעה על‬
‫התפתחות ‪ .autoimmunity‬פקטורים תזונתיים נוספים שחושדים כי הם בעלי תפקיד בסיכון‬
‫לסכרת כוללים אומגה ‪ ,3‬ויטמין ‪ ,D, ascorbic acid‬אבץ וויטמין ‪ .E‬במדינות צפוניות יש יותר‬
‫מקרים של חסר ויטמין ‪ D‬ולכן הועלתה ההשערה כי חסר שלו בזמן ההיריון או בילדות‬
‫המוקדמת‪ ,‬קשור בהתפתחות סכרת‪.‬‬
‫סטרס פסיכולוגי – ישנה עליה בשכיחות של מצבי סטרס בילדים אשר בסופו של דבר פתחו‬
‫‪( T1DM‬לא ברור אם הסטרס מעורר ‪ autoimmunity‬קיימת או יכול לגרום ל – ‪.)autoimmunity‬‬

‫פתוגנזה והמהלך הטבעי של ‪:T1DM‬‬

‫הרס פרוגרסיבי של תאי ‪ β‬עד אובדן מסה קריטית הגורמת לחסר באינסולין‪ .‬בזמן האבחנה‪ ,‬עדיין‬
‫קיימים מעט תאי ‪ β‬שיכולים לייצר מעט אינסולין היכול להוביל להפוגה חלקית של המחלה (‬
‫‪ ,)honeymoon period‬אבל בהמשך כמעט כל התאים נהרסים‪.‬‬

‫התחלת התהליך האוטואימוני – התהליך האוטואימוני הוא הכרחי להתפתחות המחלה אבל לא‬
‫מספיק כדי לפתח סכרת‪ .‬ישנה הופעה של מספר נוגדנים – )‪ Insulin associated Ab (IAA‬הוא‬
‫לרוב הנוגדן הראשון שמופיע‪ ,‬לאחר מכן )‪ glutamic acid decarboxylase (GAD65‬ו – ‪tyrosine‬‬
‫)‪.phosphatase insulinoma associated 2 Ab (IA-2‬‬

‫‪ Preclinical autoimmunity‬עם איבוד פרוגרסיבי של תפקוד תאי ‪ – β‬הרס תאי ‪ β‬מתווך ע"י‬
‫תאי ‪ .T‬מבחינה היסטולוגית רואים ‪ insulitis‬עם הסננה של תאי דלקת לאיי ‪.Langerhans‬‬
‫הסיכוי לפתח מחלה עולה בצורה דרמטית ככל שיש יותר סוגי נוגדנים‪ .‬נוכחות של נוגדנים במי‬
‫שיש לו סיפור משפחתי של סכרת חוזה יותר טוב הופעה של סכרת מאשר הופעת נוגדנים במי‬
‫שאין לו סיפור משפחתי‪.‬‬
‫אינסולין ↓ (צום)‬ ‫אינסולין ‪( ‬אחרי ארוחה)‬
‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫ייצור גלוקוז‬ ‫אגירת גלוקוז‬
‫‪Glycogenolysis‬‬ ‫סינטזה של גליקוגן‬
‫זהו מצב קטבולי המוחמר ע"י אוכל‪ .‬המצב‬ ‫‪Gluconeogenesis‬‬ ‫אין ‪gluconeogenesis‬‬ ‫כבד‬
‫הזה מוביל להפרשה בעודף של הורמוני סטרס‬ ‫אין ‪lipogenesis‬‬ ‫‪Lipogenesis‬‬
‫אשר בעצמם מקטינים הפרשת אינסולין‪,‬‬ ‫‪Ketogenesis‬‬ ‫אין ‪ketogenesis‬‬
‫אין אגירת גלוקוז‬ ‫אגירת גלוקוז‬
‫פוגעים בפעילותו ומעודדים ‪glycogenolysis,‬‬ ‫חמצון של חומצות שומן וקטונים‬ ‫חמצון גלוקוז‬
‫שרירים‬
‫‪ gluconeogenesis, lipolysis‬ו –‬ ‫‪Glycogenolysis‬‬ ‫סינטזה של גליקוגן‬
‫פירוק חלבונים ושחרור חומצות אמינו‬ ‫סינטזה של חלבון‬
‫‪ ketogenesis ‬עליה בריכוז השומנים‪,‬‬ ‫אין אגירת גלוקוז‬ ‫אגירת גלוקוז‬
‫פירוק שומנים ושחרור חומצות שומן‬ ‫סינטזת שומנים‬ ‫רקמת‬
‫כולסטרול‪ TG ,‬וחומצות שומן בדם ‪ ‬יצירת‬ ‫שומן‬
‫גופי קטון אשר מעל רמה מסויימת לא‬ ‫אין אגירת ‪TG‬‬ ‫אגירת ‪TG‬‬

‫מסולקים ע"י השתן ‪ , metabolic acidosis‬נשימת ‪ Kussmaul‬כדי לסלק ‪.CO2‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪27‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫בתחילה‪ ,‬כאשר רק הרזרבות של האינסולין מוגבלות‪ ,‬מופיעה היפרגליקמיה מדי פעם‪ .‬כאשר‬
‫הגלוקוז בסרום עובר את הסף הכלייתי ‪. polyuria, nocturia‬‬

‫עם ההחמרה בחסר האינסולין‪ ,‬יופיעו‪:‬‬

‫אכילה מרובה‬ ‫‪-‬‬ ‫השתנה מרובה‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה במשקל‬ ‫‪-‬‬ ‫שתיה מרובה‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Monilial vaginitis‬בבנות בגלל‬ ‫‪-‬‬
‫הגליקוזוריה הכרונית‬
‫ברמות אינסולין נמוכות בצורה קיצונית ‪ -‬הצטברות חומצה קטוטית והחמרה מהירה‪:‬‬

‫‪( Polyuria‬למרות ההתייבשות)‬ ‫‪-‬‬ ‫כאבי בטן‬ ‫‪-‬‬

‫‪Kussmaul respiration‬‬ ‫‪-‬‬ ‫והקאות‬ ‫בחילות‬ ‫‪-‬‬
‫ריח אצטון מהפה‬ ‫התייבשות – בגלל המצב ההיפראוסמוטי‪- ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫ההערכה הקלינית של דרגת ההתייבשות‬
‫הארכת ‪QTc‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יכולה להיות מוטעית‪.‬‬
‫ירידה בתפקוד הנוירוקוגניטיבי‬ ‫‪-‬‬ ‫חולשה‬ ‫‪-‬‬
‫‪Coma‬‬ ‫‪-‬‬

‫כ – ‪ 20-40%‬מהילדים עם סכרת חדשה מתייצגים עם ‪.DKA‬‬

‫התהליך הנ"ל מתרחש הרבה יותר מהר בילדים קטנים‪ ,‬ככל הנראה בגלל הרס אוטואימוני יותר‬
‫אגרסיבי‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫הרמז הראשון שצריך להחשיד הוא ריבוי שתן בילד מיובש‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעבדה ראשונית – היפרגליקמיה‪ ,‬גליקוזואוריה וקטונוריה‪ .‬גלוקוז > ‪ 200mg/dL‬לא‬ ‫‪-‬‬
‫בצום‪ ,‬עם סימפטומים אופייניים הינו אבחנתי גם ללא קטונוריה‪.‬‬
‫בילד שמן‪ ,‬צריך לחשוד גם ב – ‪.T2DM‬‬
‫בדיקות מעבדה נוספות כחלק מהטיפול האקוטי‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪HbA1C‬‬ ‫‪o‬‬ ‫אלקטרוליטים‬ ‫‪o‬‬

‫גז‬ ‫‪o‬‬

‫בילד לא שמן‪ ,‬אין צורך בבדיקת נוגדנים כנגד תאי ‪β‬‬ ‫‪-‬‬
‫יש לבדוק מחלות אוטואימוניות נוספות שיכולות להופיע במקביל – נוגדנים לצליאק (‬ ‫‪-‬‬
‫‪ )TTG, IgA‬ותירואידיטיס (‪ .)antithyroid peroxidase & antithyroglobulin Ab‬רמות‬
‫‪ TSH‬ו – ‪ T4‬צריכות להיבדק רק אחרי הייצוב הראשוני של הילד במשך מספר שבועות‬
‫כיוון שרמתם יכולה להשתנות בעקות מצוקה פיזיולוגית‪.‬‬
‫ישנם מצבים נדירים בהם לילד יש היפרגליקמיה זמנית עם גליקוזואוריה בעקבות סטרס פיזי‬
‫משמעותי‪ .‬מצב זה יכול להחשיד למאגרי אינסולין מוגבלים‪.‬‬

‫חומרת ה – ‪ DKA‬נקבעת בין היתר לפי ה – ‪ ,PCO2, pH‬היפרנתרמיה‪...anion gap ,‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪28‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫‪:New onset diabetes without ketoacidosis‬‬

‫טיפול באינסולין – המינון לרוב יותר גבוה בילדים בגיל ההתבגרות‪ ,‬אלו שצריכים "להשלים"‬
‫חסרים גדולים יותר של גליקוגן‪ ,‬חלבון ושומן ואלו עם צריכות קלוריות גבוהות יותר‪.‬‬
‫ילדים עם סכרת לאורך זמן לרוב צריכים ‪ 0.7U/Kg/day‬לפני גיל ההתבגרות‪ ,‬כ – ‪1U/kg/day‬‬
‫בגיל ההתבגרות וכ – ‪ 1.2U/kg/day‬לאחר מכן‪ .‬המינון ההתחלתי בילד עם סכרת חדשה הוא כ –‬
‫‪ 60-70%‬מערכים אלו‪.‬‬
‫התפקוד של תאי ‪ β‬שנשארו (= ‪ )honeymoon period‬לרוב נעלם תוך מספר חודשים ובא לידי‬
‫ביטוי בצורך להעלות את מינון האינסולין‪.‬‬
‫כל האינסולינים הקיימים צריכים לעבור שינוי לאחר ההזרקה התת עורית על מנת להיספג בזרם‬
‫הדם‪ .‬לכן‪ ,‬רמות אפקטיביות של ‪ regular insulin‬יהיו בזרם הדם כ – ‪ 30-60‬דקות לאחר‬
‫ההזרקה‪.‬‬
‫)‪ Lispro (L‬ו – )‪ aspart (A‬אלו אנלוגים לאינסולין הנספגים מהר יותר ומאפשרים חפיפה קצרה‬
‫יותר עם האינסולין ארוך הטווח ‪ ‬מאפשר שליטה טובה יותר ברמות הגלוקוז לאחר הארוחה‬
‫ומפחית את הסיכוי להיפוגליקמיה לאחר הארוחות או בלילה‪.‬‬
‫את האינסולין ארוך הטווח יש לתת במינון של כ – ‪ 25-30%‬מסך כל המינון היומי בפעוטות או ‪40-‬‬
‫‪ 50%‬בילדים גדולים יותר‪ .‬את שאר המינון‬ ‫‪Bolus insulin‬‬ ‫‪Basal‬‬ ‫מינון‬
‫יחידות‬ ‫מס'‬ ‫מס' יחידות על כל‬ ‫‪insulin‬‬ ‫גלוקוז‬
‫היומי יש לחלק ל – ‪ 3‬בולוסים של אינסולין‬ ‫להוסיף לכל‬ ‫‪ %100mg‬מעל‬ ‫(‪ %‬מהכמות‬
‫יומי (‬
‫מטרה‬ ‫גיל‬
‫‪)U/kg‬‬
‫‪15‬גר' בארוחה קצר טווח לפני הארוחות‪.‬‬ ‫ערך המטרה‬ ‫היומית)‬
‫המגבלה הפיזיולוגית העיקרית היא החשש‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪25-30‬‬ ‫‪0.6-0.7‬‬ ‫‪100-200‬‬ ‫‪0-5‬‬
‫‪0.75‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪40-50‬‬ ‫‪0.7-1‬‬ ‫‪80-150‬‬ ‫‪5-12‬‬
‫מהיפוגליקמיה‪ .‬שליטה קפדנית מפחיתה‬ ‫‪1-2‬‬ ‫‪1-2‬‬ ‫‪40-50‬‬ ‫‪1-1.2‬‬ ‫‪80-130‬‬ ‫‪12-18‬‬
‫באופן משמעותי את הסיכון לסיבוכים‬
‫ארוכי טווח‪ ,‬אבל מעלה את הסיכון להיפוגליקמיה קשה פי ‪.3‬‬
‫טיפול במשאבת אינסולין – החולה יכול להכניס את ערך הגלוקוז ותכולת הפחממימות בארוחה‪,‬‬
‫והמשאבה יודעת כמה יחידות אינסולין להזריק‪ .‬המשאבה גורמת לשליטה מטבולית טובה יותר‬
‫בכל הגילאים‪ ,‬כולל פעוטות‪ .‬אחד היתרונות העיקריים של המשאבה – הפחתה באירועי‬
‫ההיפוגליקמיה‪.‬‬
‫טיפול באינסולין בשאיפה או פומי – ככל הנראה שאינסולין בשאיפה יעיל באותה מידה‪ ,‬ישנם‬
‫דיווחים לגרימת פיברוזיס ריאתי בשימוש כזה‪ .‬ה – ‪ bioavailability‬של האינסולין בשאיפה‬
‫מוגבר בזמן עישון ומופחת בעקבות אסטמה‪ .‬עדיין אין מספיק מידע לגבי טיפול פומי באינסולין‪.‬‬

‫‪:Ketoacidosis‬‬
‫מתרחשים מספר תהליכים‪:‬‬

‫עודף גלוקוז ‪  osmotic diuresis‬עם איבוד אלקטרוליטים ונוזלים ‪ ‬התייבשות‬ ‫‪.1‬‬

‫והפעלת מערכת ‪ renin- angiotensin- aldosterone ‬החמרה באיבוד אשלגן‪ .‬במידה‬
‫והתהליך חמור ונמשך מספר שעות אז יש סכנה לבצקת מוחית‪.‬‬
‫העליה בתהליכים הקטבוליים גורמת לאיבוד תאי של נתרן‪ ,‬אשלן ופוספט‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫עליה בשחרור חומצות שומן מהמאגרים ‪ ‬יצירת ‪ keto acid‬ע"י הכבד ‪ metabolic‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪acidosis‬‬

‫הטיפול ב – ‪ DKA‬מעלה את הסיכון להיפוגליקמיה‪ ,‬היפוקלמיה ובצקת מוחית‪.‬‬

‫פרוטוקול הטיפול ב – ‪:DKA‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪29‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫בשעה הראשונה – בולוס נוזלים ‪ NS‬ודריפ אינסולין‪ .‬יש להחזיר נפח נוזלים במהירות‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫בזמן זה ‪ ,NPO‬יש לנטר ‪ input/output‬ומצב נוירולוגי‪ .‬במקרה של בצקת מוחית ניתן‬
‫להשתמש במניטול‪.‬‬
‫החל מהשעה השניה ועד חלוף ה – ‪ – DKA‬נוזלים ‪ NS 1/2‬והמשך דריפ אינסולין‪ .‬אם‬ ‫‪-‬‬
‫רמות הגלוקוז >‪ ,%250mg‬יש להוסיף לנוזלים גלוקוז ‪ .5%‬אם האשלגן <‪ 3mEq/L‬יש‬
‫להעלות ‪ K‬בנוזלים או מתן פומי‪.‬‬
‫בהמשך – התחלת כלכלה ואינסולין תת עורי – במידה ואין הקאות‪ ,‬אלקט' תקינים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫היפרגליקמיה והתייבשות‪:‬‬
‫יש לתת אינסולין כבר בהתחלה כדי להתחיל להכניס גלוקוז לתאים‪ ,‬לעצור את ייצור הגלוקוז ע"י‬
‫הכבד ולעצור את שחרור חומצות השומן‪ .‬מתן בולוס של אינסולין יכול להעלות את הסיכון‬
‫להיפוקלמיה והיפוגליקמיה ולכן הטיפול הראשוני הוא בדריפ (‪ )0.1U/Kg/hr‬ולא בבולוס‪.‬‬
‫‪ Rehydration‬גם כן מוריד את רמות הגלוקוז ע"י שיפור הפרפוזיה הכלייתית‪ .‬ברגע שהגלוקוז <‬
‫‪  180‬ה – ‪ osmotic diuresis‬נפסק וקצב החזרת הנוזלים גדל גם ללא שינוי בתוכנית הנוזלים‪.‬‬
‫תיקון ההיפרגליקמיה מתרחש לפני תיקון האצידוזיס‪ ,‬ולכן עדיין יש צורך בהמשך מתן אינסולין‬
‫כדי לשלוט בשחרור חומצות השומן‪ .‬כדי להימנע מהיפוגליקמיה יש להוסיף גלוקוז לנוזלים‪.‬‬
‫יש לתקן בזהירות את החסר בנוזלים כדי להימנע מבצקת מוחית‪.‬‬
‫הנתרן ההתחלתי לרוב תקין או נמוך בגלל ה – ‪ osmolar dilution‬בעקבות ההיפרגליקמיה‪.‬‬
‫ההערכה של רמות הנתרן האמיתיות לכל רמת גלוקוז > ‪:%100mg‬‬

‫‪[ Na ] + glucose−100 X 1.6‬‬

‫=‪Na‬‬
‫‪100‬‬

‫הנתרן המתוקן הוא לרוב תקין או מעט מוגבר ומעיד על ‪ hypernatremic dehydration‬בינוני‪.‬‬
‫הנתרן אמור לעלות ב – ‪ 1.6mmol/L‬לכל ירידה של ‪ %100mg‬בגלוקוז‪ .‬ירידה בערכי הנתרן‬
‫מעידה על צבירת מים חופשיים וסכנה לבצקת מוחית‪.‬‬

‫‪:Catabolic losses‬‬

‫אשלגן ופוספט מועברים מהתאים לסרום (בגלל האצידוזיס והמצב הקטבולי) ‪ ‬איבוד ‪ K‬ו – ‪P‬‬
‫בשתן (וגם ‪ .) Na‬האיבודים האלו נמשכים גם בתחילת הטיפול‪ ,‬כל עוד המצב הקטבולי נמשך‪.‬‬
‫למרות החסר בגוף באשלגן‪ ,‬חולים עם ‪ DKA‬יכולים להיות בתחילה עם ערכי אשלגן תקינים או‬
‫גבוהים‪.‬‬
‫לעיתים יש גם פנקריאטיטיס במקביל ל – ‪ DKA‬במיוחד התלונות הבטניות היו ממושכות‪.‬‬

‫הצטברות של ‪:keto acid‬‬

‫ניתן להפסיק את עירוי האינסולין כאשר רמות הגלוקוז < ‪ %150mg‬בגלל שאז גם זרימת חומצות‬
‫השומן לדם הפריפרי הופסקה‪ .‬ה – ‪ ketogenesis‬ימשך עד שיגמרו חומצות השומן שכבר הגיעו‬
‫לכבד‪ .‬ברגע שייצור ה‪ keto acid -‬בשליטה‪ ,‬הביקרבונט המיוצר שוב בכליות מתקן את‬
‫האצידוזיס‪ .‬נדיר שיש צורך במתן ביקרבונט והוא יכול אף להחמיר את ההיפוקלמיה והבצקת‬
‫המוחית‪.‬‬
‫בצקת מוחית‪:‬‬

‫בצקת מוחית היא הסיבה העיקרית לתחלואה ותמותה בילדים עם ‪ T1DM‬בעקבות ‪ .DKA‬בכל‬
‫מקרי ה – ‪ DKA‬חשוב לעקוב אחר סימנים נוירולוגיים ל – ‪ ICP‬מוגבר כולל שינויים במצב‬
‫ההכרה‪ ,‬דיכוי נשימתי‪ ,‬החמרה בכאבי ראש‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬שינויי באישונים‪ ,‬פפילאדמה ופרכוסים‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪30‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫עם הופעת הסימנים הראשונים לבצקת מוחית‪ ,‬יש לטפל באמצעות מניטול‪ .‬הפרוטוקול הקיים ל‬
‫– ‪ DKA‬מתאים למרבית הילדים‪ ,‬אבל לא לאלו עם היפרנתרמיה (נתרן מתוקן > ‪)150mEq/l‬‬
‫אשר זקוקים ל – ‪ rehydration‬יותר איטי‪.‬‬

‫‪:Nonketotic hyperosmolar coma‬‬

‫היפרגליקמיה > ‪%800mg‬‬ ‫‪-‬‬

‫ללא ‪ ketosis‬או קל‬ ‫‪-‬‬
‫‪Nonketotic acidosis‬‬ ‫‪-‬‬
‫התייבשות קשה‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה במצב ההכרה עד ‪coma‬‬ ‫‪-‬‬
‫סימנים נוירולוגיים שונים – פרכוסים‪ ,‬היפרתרמיה‪ ,‬המיפרזיס וסימן בבינסקי חיובי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫נשימה שטחית או ‪( Kussmaul respiration‬בגלל ‪)lactic acidosis‬‬ ‫‪-‬‬
‫אוסמולריות של הסרום > ‪350mOsm/kg‬‬ ‫‪-‬‬

‫מצב זה לא שכיח בילדים‪ ,‬מתפתח במשך ימים ובתחילה ה – ‪ polyuria‬וההתייבשות מפוצים ע"י‬
‫שתיה מרובה‪ .‬אבל עם התקדמות התופעה‪ ,‬מנגנון הצמא נפגע‪.‬‬
‫הייצור הנמוך של הקטונים הוא ככל הנראה בגלל שההיפראוסמולריות חוסמת את ההשפעה‬
‫הליפוליטית של אפינפרין‪ .‬גם שימוש במקביל ב – ‪ β blockers‬יכול לתרום לסינדרום‪.‬‬
‫ה – ‪ hemoconcentration‬יכול לגרום לטרומבוסים ורידיים‪ /‬עורקיים מוחיים‪.‬‬
‫הטיפול במצב זה הוא תיקון מאוד איטי של המצב ההיפראוסמולרי‪ .‬המטרה היא להחזיר כ –‬
‫‪ 50%‬מהאובדן המוערך ב‪ 12 -‬שעות הראשונות‪ .‬כשרמות הגלוקוז מגיעות ל – ‪ ,%300mg‬יש‬
‫להחליף את הנוזלים לנוזלים עם גלוקוז ‪ 5%‬והוספת אשלגן‪ .‬מתן אינסולין בדריפ ניתן להתחיל‬
‫בשעה השניה של הטיפול בנוזלים במינון שהוא מחצית מזה המקובל ב – ‪.DKA‬‬

‫תזונה‪:‬‬
‫התזונה צריכה להכיל כ – ‪ 55%‬פחממות (כ‪ 70% -‬מתוכן בתור פחממות מורכבות כגון עמילן)‪,‬‬
‫‪ 30%‬שומן ו – ‪ 15%‬חלבון‪.‬‬

‫‪:HbA1C‬‬
‫מהווה מדד לרמות הגלוקוז ‪ 2-3‬חודשים אחורה והוא לא מושפע מאפיזודות בודדות של‬
‫היפרגליקמיה‪ HbA1C .‬יכול להיות גבוה בטלסמיה או במצבים אחרים עם ‪ HbF‬ולעומת זאת‬
‫נמוך בחולי אנמיה חרמשית (בגלל תחלופה מהירה של כדוריות אדומות)‪ .‬ערכים של ‪6-7.9%‬‬
‫מעידים על שליטה מטבולית טובה‪ ,‬ערכים >‪ 10%‬מעידים על שליטה ירודה‪.‬‬
‫פעילות גופנית‪:‬‬
‫אין פעילות גופנית‪ ,‬כולל תחרותית שאסורה על ילדים עם סכרת‪ .‬הסיבוך העיקרי של פעילות‬
‫גופנית בחולי סכרת הוא היפוגליקמיה במהלך הפעילות או שעות לאחר מכן‪ .‬פעילות גופנית‬
‫משפרת את ה – ‪ glucoregulation‬בעקבות צריכת הגלוקוז ע"י השרירים‪ ,‬עליה במספר‬
‫הרצפטורים לאינסולין‪ .‬אחת הסיבות להיפוגליקמיה בזמן פעילות גופנית היא ספיגה מואצת של‬
‫אינסולין מאזור ההזרקה שלו‪.‬‬
‫בחולים עם שליטה מטבולית ירודה‪ ,‬פעילות גופנית מאומצת יכולה לגרום ל – ‪ ketoacidosis‬בגלל‬
‫העליה בהורמונים ה – ‪ counter regulatory‬בעקבות הפעילות‪.‬‬
‫חשוב להקפיד על אכילה ושתיה לפני‪ ,‬תו"כ ואחרי הפעילות‪.‬‬
‫לעיתים יש צורך להקטין את כמות האינסולין ביום של פעילות גופנית מאומצת‪.‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪31‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫היפוגליקמיה‪:‬‬
‫רעד‬ ‫‪-‬‬ ‫בלבול‬ ‫‪-‬‬ ‫חיוורון‬ ‫‪-‬‬
‫טכיקרדיה‬ ‫‪-‬‬ ‫רעב‬ ‫‪-‬‬ ‫הזעה‬ ‫‪-‬‬

‫כל אלו נגרמים בגלל ‪ surge‬של קטיכולאמינים כשהגוף מנסה להילחם בהשפעת עודף האינסולין‪.‬‬
‫עם ירידה נוספת בגלוקוז ‪  cerebral glucopenia‬עם סחרחורת‪ ,‬שינויים בהתנהגות‪ ,‬בלבול‬
‫ופגיעה בשיפוט‪ .‬בהיפוגליקמיה קשה יופיעו פרכוסים ו – ‪ .coma‬בהיפוגליקמיה קשה וממושכת‬
‫הנזק יכול להיות קבוע גם לאחר שההיפוגליקמיה חלפה‪.‬‬
‫חולים עם שנים רבות של ‪ T1DM‬לעיתים מאבדים את היכולת להפריש גלוקגון כתגובה‬
‫להיפוגליקמיה‪ .‬במבוגרים צעירים‪ ,‬חסר אפינפרין יכול להיות תוצאה של נוירופתיה אוטונומית‪,‬‬
‫מה שמעלה את הסיכון להיפוגליקמיה בגלל שסימני האזהרה הראשונים לירידה בגלוקוז מופיעים‬
‫בעקבות שחרור של קטיכולאמינים‪.‬‬
‫במידה ולא ניתן לתת גלוקוז פומי באירוע של היפוגליקמיה‪ ,‬ניתן להשתמש בהזרקת חירום של‬
‫גלוקגון‪.‬‬

‫‪:Somogyi phenomenon, Dawn phenomenon & Brittle diabetes‬‬

‫‪ – Dawn phenomenon‬ככל הנראה בעקבות הפרשת הורמון גדילה בעיקר בלילה ועליה בפינוי‬
‫האינסולין מה שגורם לרמות גלוקוז מעט יותר גבוהות בבוקר‪.‬‬

‫‪ – Somogyi phenomenon‬רמות גלוקוז גבוהות כתוצאה מ – ‪ rebound‬בעקבות היפוגליקמיה‬

‫מאוחר בילילה או בבוקר מוקדם‪ .‬ברוב מקרי ההיפוגליקמיה בלילה‪ ,‬הילדים נשארים‬
‫היפוגליקמיים‪.‬‬

‫‪ – Brittle diabetes‬לרוב בנות מתבגרות עם פלוקטואציות לא מוסברות בערכי הגלוקוז‪ ,‬לרוב עם‬
‫אירועים חוזרים של ‪ DKA‬ועל מינונים גבוהים של אינסולין‪ .‬במקרים רבים יש השפעות‬
‫פסיכולוגיות וסביבתיות‪.‬‬
‫טיפול בזמן זיהומים‪:‬‬

‫זיהומים יכולים להפריעה לאיזון הגלוקוז ולהוביל ל – ‪ .DKA‬בנוסף‪ ,‬הילד הסכרתי בסיכון גבוה‬
‫יותר להתייבשות אם ההיפרגליקמיה גורמת להשתנה מרובה או אם ‪ ketosis‬גורמת להקאות‪.‬‬
‫‪ Counter regulatory hormones‬המלווים מצב של סטרס חוסמים את פעילות האינסולין‬
‫וגורמים לעליה ברמות הגלוקוז‪ .‬ילדים עד גיל ‪ 3‬שנים נוטים לפתח היפוגליקמיה בזמן מחלה‪,‬‬
‫וילדים גדולים יותר נוטים לפתח היפרגליקמיה‪.‬‬
‫במידה וליל יש סימנים של התייבשות‪ ,‬קטונוריה משמעותית והקאות‪ ,‬יש לפנות להערכה רפואית‬
‫כדי לשלול ‪ ,ketoacidosis‬מעקב אחר אלקטרוליטים‪ ,‬גלוקוז‪...pH ,‬‬

‫סיבוכים ארוכי טווח והקשר לשליטה ברמות הגלוקוז‪:‬‬

‫הסיבוכים מתחלקים ל – ‪ 3‬קבוצות עיקריות‪:‬‬

‫‪ Microvascular‬במיוחד ‪ retinopathy‬ו – ‪ .nephropathy‬רטינופטיה על רקע סכרת זו‬ ‫‪.1‬‬

‫הסיבה המובילה לעיוורון במבוגרים בגילאי ‪ .20-65‬הסיכוי לפתח רטינופטיה אחרי ‪15‬‬
‫שנה של מחלה היא ‪ 98%‬בחולי ‪ T1DM‬ו – ‪ 78%‬בחולי ‪ .T2DM‬הצורה הקשה יותר היא‬
‫‪ – proliferative diabetic retinopathy‬יצירה של כלי דם חדשים‪ ,‬פרוליפרציה של רקמה‬
‫פיברוטית ודימומים‪ .‬הטיפול כולל ‪panretinal laser photocoagulation. Diabetic‬‬
‫‪ nephropathy‬הוא הסיבה המובילה בארה"ב ל – ‪ – ESRD‬כ – ‪ 20-30%‬ב – ‪ T1DM‬וכ –‬
‫‪ 15-20%‬ב – ‪ T2DM‬אחרי ‪ 20‬שנה של מחלה‪ .‬הופעה של ‪ microalbuminuria‬יכולה‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪32‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫להעיד על שלבים ראשונים של נפרופתיה הגורמת ל – ‪glomerular hyperfiltration‬‬

‫ועליה בלחץ דם‪ .‬כאשר מופיע פרוטאינוריה‪ ,‬אז יש גם יל"ד‪ .‬ברגע שהופיעה אלבומינוריה‪,‬‬
‫ישנם מספר פקטורים שיכולים להשפיע על התהליך‪ .1 :‬שליטה בהיפרגליקמיה‪ .2 .‬שליטה‬
‫בלחץ דם הסיסטמי‪ .3 .‬שליטה סלקטיבית בהרחבת העורקים באמצעות ‪ACE‬‬
‫‪( inhibitors‬מפחית את ה – ‪ .4 .)transglomerular capillary pressure‬הגבלת חלבון‬
‫בדיאטה‪.‬‬
‫‪ Macrovascular‬במיוחד מחלה של העורקים הקורונריים‪ ,‬מחלות ‪ cerebrovascular‬ו –‬ ‫‪.2‬‬
‫‪.peripheral vascular disease‬‬
‫‪ Neuropathies‬פריפריות ואוטונומיות – פגיעה בתחושת חום היא ממצא שכיח בגפיים‬ ‫‪.3‬‬
‫העליונות והתחתונות היא סימפטום שכיח בחולים א‪ -‬סימפטומטיים‪ .‬סימנים מוקדמים‬
‫לנוירופתיה אוטונומית כמו ירידה בשונות הדופק בחולים עם סכרת לאורך זמן ושליטה‬
‫ירודה במחלה‪.‬‬

‫סיבוכים נוספים שיכולים להופיע בילדים עם סכרת כוללים גמדות מלווה ב – ‪glycogen laden‬‬
‫‪ ,enlarged liver (Mauriac syndrome), osteopenia‬סינדרום המלווה הגבלת תנועת המפרקים‬
‫ועור שעוותי‪ ,‬הפרעה בגדילה ואיחור התפתחותי‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬

‫ההנחה היא שאורך החיים של חולי ‪ T1DM‬הוא כ – ‪ 10‬שנים פחות מהאוכלוסיה הכללית‪.‬‬

‫‪Type 2 diabetes mellitus 583.3‬‬

‫‪ T2DM‬נחשבת כמחלה פוליגנית עם השפעה סביבתית כגון רמת פעילות גופנית נמוכה ועודף‬
‫צריכה קלורית‪ .‬השמנה‪ ,‬בעיקר מרכזית מלווה בסיכוי גבוה יותר לפתח תנגודת לאינסולין‪ .‬חולים‬
‫עם ‪ T2DM‬יכולים להיות א‪ -‬סימפטומטים במשך שנים בגלל שההיפרגליקמיה היא בינונית‬
‫והסימפטומים לא דרמטיים כמו ב – ‪ .T1DM‬ההיפרגליקמיה הממושכת יכולה להוביל לסיבוכים‬
‫מיקרו‪ /‬מאקרו וסקולריים‪ .‬בהמשך‪ ,‬התפקוד של תאי ‪ β‬מתדרדר עוד יותר והם יכולים להפוך‬
‫לתלויים באינסולין אקסוגני‪ DKA .‬לא שכיח ב – ‪ T2DM‬ואם הוא מופיע אז לרוב זה בעקבות‬
‫סטרס או מחלה אחרת כגון זיהום קשה‪ .‬למרות שההנחה היא שאין הרס אוטואימוני של תאי ‪,β‬‬
‫קיימים מרקרים אוטואימוניים של ‪ T1DM‬ב – ‪ T2DM‬בכ – ‪ 1/3‬מהמקרים של ‪T2DM‬‬
‫במתבגרים‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬

‫יש עליה בשכיחות ‪ T2DM‬בשנים האחרונות ובמקביל לעליה בהשמנה באוכלוסיה‪.‬‬

‫למרות שההשמנה לכשעצמה יכולה להוביל לתנגודת לאינסולין‪ ,‬הסכרת לא תתפתח עד שלא יהיה‬
‫הרס מסויים בהפרשת האינסולין‪.‬‬

‫משקל לידה נמוך ו – ‪ IUGR‬הם בסיכון גבוה יותר לפתח ‪ ,T2DM‬עוד יותר אצל אלו שעלו‬
‫במשקל יותר מהר בשנים הראשונות לחיים‪.‬‬
‫השמנה זהו פקטור סגנון חיים הכי חשוב בהתפתחות של סכרת‪ .‬עישון אימהי גם כן מעלה את‬
‫הסיכון לסכרת והשמנה בילדים‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים‪:‬‬
‫יש מקרים המאובחנים כבר בגיל ‪ 6‬שנים‪ ,‬אבל מרבית המקרים מאובחנים בגיל ההתבגרות‪ .‬כמעט‬
‫בכל המקרים יש סיפור משפחתי‪ .‬באופן כללי‪ ,‬החולים שמנים ומתייצגים עם סימפטומים קלים‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪33‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫של ‪ polyuria‬ו – ‪ polydypsia‬או שהם א‪ -‬סימפטומטים ומאובחנים במקרה‪ 10% .‬מהמקרים‬

‫לערך יתייצגו עם ‪ .DKA‬בבדיקה פיזיקלית במקרים רבים נראה ‪.acantosis nigricans‬‬

‫בבדיקות המעבדה ‪ ,HbA1C  -‬היפרליפידמיה – ‪ TG‬ו – ‪.LDL ‬‬

‫יש המלצה לבדיקות שגרתיות בקבוצות סיכון על פי הקריטריונים הבאים‪:‬‬

‫משקל עודף (‪ > BMI‬אחוזון ‪ ,85‬יחס משקל לגובה > אחוזון ‪ 85‬או משקל > ‪ 120%‬מהמשקל‬
‫האידיאלי לגובה)‪.‬‬
‫ובנוסף‪ ,‬שניים מהקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫סיפור משפחתי בקרבה ראשונה או שניה‬ ‫‪-‬‬
‫מוצא (בארה"ב – ‪ ,African American, American Indian‬היספנים)‬ ‫‪-‬‬
‫היסטוריה של סכרת היריונית לאם‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫סימנים לתנגודת לאינסולין כולל ‪ ,acantosis nigricans‬יל"ד‪dyslipidemia, ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪)polycystic ovary syndrome‬‬

‫הבדיקה המומלצת היא גלוקוז בצום החל מגיל ‪ 10‬שנים‪ ,‬פעם בשנתיים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫שינוי באורח החיים – דיאטה ופעילות גופנית‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Oral hypoglycemic agents‬כאשר שינוי בסגנון החיים לא מספיק‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – Metformin‬הטיפול השכיח ביותר‪ .‬חשוב לוודא לפני הטיפול שתפקודי הכליה‬ ‫‪o‬‬
‫תקינים‪ ,‬כיוון שבמבוגרים היו מקרים של ‪ lactic acidosis‬קטלני‪ .‬קונטרא‬
‫אינדיקציה נוספת היא הפרעה משמעותית בתפקודי הכבד‪.‬‬
‫תרופות המוגדרות כקו שני בילדים ‪Thiazolidinediones (TZD's), -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪....sulfonylureas, acarbose‬‬
‫חולים שהתייצגו עם ‪ DKA‬או ‪ HbA1C > 9%‬זקוקים לטיפול באינסולין‪ .‬אחרי השגת‬ ‫‪-‬‬
‫שליטה ברמות הגלוקוז‪ ,‬מרבית החולים יכולים לעבור לטיפול בשינוי אורח החיים‬
‫וטיפול ב – ‪.oral hypoglycemic agents‬‬

‫סיבוכים‪:‬‬

‫מחקרים הראו ש – ‪ 92%‬מהילדים עם ‪ T2DM‬סובלים מלפחות שני אלמנטים נוספים של‬

‫‪:metabolic syndrome‬‬

‫‪↓ HDL‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יל"ד‬ ‫‪-‬‬

‫עליה בהיקף המותניים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Hypertriglyceridemia‬‬ ‫‪-‬‬

‫השכיחות של מיקרואלבומינוריה ורטינופתיה גבוהה יותר ב – ‪ T2DM‬מאשר ב – ‪.T1DM‬‬

‫‪ 583.4‬סוגים אחרים של סכרת‬

‫פגמים גנטיים בתפקוד תאי ‪:β‬‬

‫‪:Maturity onset diabetes of youth‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪34‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫קבוצה של מצבים קליניים הטרוגניים המאופיינים בהופעת סכרת בגילאים ‪ 9-25‬שנים‪ ,‬תורשה‬
‫‪ AD‬ופגם ראשוני בהפרשת האינסולין‪ .‬ידועים ‪ 6‬תתי קבוצות של ‪ ,MODY‬כשהשכיחים ביותר‬
‫הם ‪.MODY2, MODY3‬‬

‫‪ – MODY2I‬הומוזיגוטים למוטציה הזו לא מסוגלים להפריש אינסולין בכלל ומתייצגים עם‬

‫‪ .neonatal diabetes‬ההטרוזיגוטיים בעלי סף גבוה יותר להפרשת אינסולין‪ ,‬אבל לרוב מדובר‬
‫בהיפרגליקמיה קלה בצום ו – )‪ IGT (impaired glucose tolerance‬במרבית החולים‪ .‬מרבית‬
‫המקרים לא פרוגרסיביים ולרוב לא זקוקים לטיפול‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן לטפל בהם באינסולין‬
‫במינונים נמוכים‪ .‬ניתן גם לטפל ב – ‪.sulfonylureas‬‬

‫‪ – MODY3‬חולים אלו סובלים מפגמים במטבוליזם של פחממות החל מ – ‪ IGT‬ועד סכרת קשה‬
‫ולרוב מתקדמים מצורה קלה לקשה עם הזמן‪ .‬הם מועדים לפתח סיבוכים וסקולריים‪ .‬חולים אלו‬
‫מאוד רגישים לטיפול באמצעות ‪ sulfonylureas‬במינונים נמוכים‪ .‬כילדים הם לעיתים מאובחנים‬
‫כ – ‪.T1DM‬‬

‫‪:Mitochondrial gene defects‬‬

‫‪ MIDD (Maternally inherited diabetes & deafness) – 20%‬מהחולים מפתחים התייצגות‬

‫אקוטית דומה לזו של ‪ ,T1DM‬אבל מרבית המקרים המחלה מתפתחת לאט‪ .‬יש להימנע מטיפול ב‬
‫– ‪ metformin‬בחולים אלו בגלל הסיכון התיאורטי לפתח ‪ severe lactic acidosis‬בנוכחות של‬
‫פגיעה מיטוכונדריאלית‪.‬‬

‫‪ – Wolfram syndrome‬מאופיין ב – ‪ DI, DM, optic atrophy‬וחירשות‪ .‬סכרת ‪ IDDM‬לא‬

‫אוטואימונית מתפתחת בעשור הראשון לחיים‪ ,‬ו – ‪ DI‬מרכזי וכן חירשות ‪ sensorineural‬בעד ‪3/4‬‬
‫מהמקרים יתפתח בעשור השני לחיים‪ .‬מומים כלייתיים יופיעו בכמחצית מהחולים בעשור‬
‫השלישי לחיים וסיבוכים נוירולוגיים כמו ‪ cerebellar ataxia‬ו – ‪ myoclonus‬בכמחצית מהחולים‬
‫בעשור הרביעי‪ .‬מאפיינים נוספים – אטרופיה של הגונדות במרבית הזכרים ומהלך נוירודגנרטיבי‬
‫פרוגרסיבי עם מוות ‪ neurorespiratory‬באמצע שנות ה – ‪ 30‬לחיים‪.‬‬

‫‪:Diabetes mellitus of the newborn‬‬

‫)‪:Transient neonatal diabetes mellitus (TNDM‬‬

‫סכרת בילוד היא זמנית בכ – ‪ 50%‬מהמקרים‪ ,‬אבל ‪ 50-60%‬מהמקרים יפתחו סכרת קבועה‬
‫בהמשך החיים (סביב גיל ‪ 14‬שנים)‪.‬‬
‫התופעה מופיעה בשבוע הראשון לחיים‪ ,‬נמשכת מספר שבועות או חודשים וחולפת ספונטנית‪.‬‬
‫מאפיינת בעיקר ילודים ‪ .SGA‬מתבטאת בהיפרגליקמיה‪ glycosuria ,‬הגורמת להתייבשות קשה‬
‫ובהמשך ‪ metabolic acidosis‬אבל ללא ‪( ketonemia‬או מועטה)‪.‬‬
‫רמות האינסולין תקינות‪.‬‬
‫יש להבדיל בין ‪ TNDM‬לבין היפרגליקמיה קיצונית הנגרמת בגלל ‪ hypertonic dehydration‬אשר‬
‫לרוב קורה בתינוקות לאחר החודש הראשון ומגיבה להידרציה ללא צורך באינסולין (או מינון‬
‫מינימלי)‪.‬‬
‫ב – ‪ , TNDM‬יש צורך במתן אינסולין בשלב האקטיבי‪ ,‬אשר גורם לשיפור משמעותי‪ ,‬האצה‬
‫בגדילה ועליה במשקל‪ .‬אחרי גיל חודשיים ואירועים חוזרים של היפוגליקמיה‪ ,‬ניתן להוריד את‬
‫מינון האינסולין‪.‬‬

‫)‪:Permanent neonatal diabetes mellitus (PNDM‬‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪35‬‬

 ‫‪Nelson – 19th edition‬‬

‫נגרם בגלל פגם בתעלות האחראיות להפרשת אינסולין מתאי ‪ ,β‬חלק מהמקרים יכולים להיגרם‬
‫גם בגלל ‪( pancreatic agenesis‬זו הצורה ההומוזיגוטית למומים אשר בצורה ההטרוזיגוטית‬
‫גורמים ל – ‪ MODY4‬או ‪ )MODY2‬או מוטציות בגן לאינסולין‪ .‬כמעט כל התינוקות האלו ‪SGA‬‬
‫(בגלל תפקיד האינסולין כפקטור גדילה ברחם)‪ .‬התינוקות יכולים להיות בתחילה ‪euglycemic‬‬
‫ולהופיע עד גיל ‪ 6‬חודשים‪ .‬כ – ‪ 20%‬יהיו גם בעלי מאפיינים נוירולוגיים‪ .‬המקרים הקשים יסבלו‬
‫מ – )‪.DEND syndrome (developmental delay, epilepsy & neonatal diabetes‬‬
‫למעלה מ – ‪ 90%‬מהילדים מגיבים לטיפול במינונים גבוהים של ‪ ,sulfonylureas‬אבל חולים עם‬
‫הפרעה נוירולוגית קשה יכולים להגיב פחות טוב‪.‬‬

‫פגמים גנטיים בפעילות האינסולין‪:‬‬

‫מוטציות ברצפטור לאינסולין יכולים לגרום לתנגודת לאינסולין‪ .‬הצורה הקלה ביותר נקראת‬
‫‪ type A insulin resistance‬ומלווה בשיעור יתר‪ hyperandrogenism ,‬ושחלות ציסטיות בנשים‪,‬‬
‫ללא השמנה‪.‬‬

‫‪:Leprechaunism‬‬

‫היפרגליקמיה לאחר האוכל‬ ‫‪-‬‬ ‫‪IUGR‬‬ ‫‪-‬‬

‫תנגודת לאינסולין‬ ‫‪-‬‬ ‫היפוגליקמיה בצום‬ ‫‪-‬‬
‫רמות אינסולין מאוד גבוהות בסרום‬ ‫‪-‬‬
‫מרבית החולים מתים בשנה הראשונה לחיים‪.‬‬

‫‪:Rabson – Mendenhall syndrome‬‬

‫מומים בשיניים ובציפורניים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ Insulin resistance‬קיצוני‬ ‫‪-‬‬

‫‪Pineal hyperplasia‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Acantosis nigricans‬‬ ‫‪-‬‬

‫חולים אלו שורדים יותר מאשר החולים עם ‪.leprechaunism‬‬

‫סכרת ב – ‪:CF‬‬
‫נשים עם ‪ CF‬נוטות לסבול יותר מסכרת‪ .‬יש עליה בשכיחות הסכרת עם העליה בגיל‪ ,‬עד סביב גיל‬
‫‪( 40‬אלו ששורדים יותר הם החולים הבריאים יותר)‪ .‬שכיחות הסכרת נעה סביב ‪ 17%‬בנשים ו –‬
‫‪ 12%‬בבנים ו – ‪ IGT‬סביב ‪ 65%‬מהילדים עם ‪.CF‬‬
‫לחולים אלו יש מאפיינים הן של ‪ T1DM‬והן של ‪ .T2DM‬הם סובלים מהרס כרוני של הלבלב‬
‫האקסוקריני הגורם לירידה בכמות האינסולין המיוצרת והמופרשת‪ .‬במקביל‪ ,‬הם מפתחים‬
‫תנגודת לאינסולין בגלל התהליך הדלקתי הכרוני והטיפול בסטירואידים‪ .‬הופעת המחלה דומה‬
‫יותר לזו של ‪ .T2DM‬חשוב לזכור שמקביל לפגיעה בהפרשת אינסולין‪ ,‬בחולי ‪ ,CF‬בניגוד ל –‬
‫‪ ,T1DM‬יש גם פגיעה בהפרשת הגלוקגון‪.‬‬
‫הם מפתחים סיבוכים מיקרווסקולריים אבל לאט יותר משתי צורות הסכרת הנ"ל‪ .‬סיבוכים‬
‫מאקרווסקולריים כמעט ולא מתרחשים (ייתכן ובגלל אורך החיים הקצר שלהם)‪.‬‬
‫הטיפול לרוב כולל אינסולין ארוך טווח במינון נמוך‪ ,‬ללא בולוסים (אשר מתווספים רק‬
‫בהתקדמות המחלה)‪ .‬לעיתים מטפלים באינסולין גם בחולי ‪ CF‬שלא עונים על הקריטריונים‬
‫לסכרת במידה ויש פגיעה משמעותית בגדילה וקושי בעליה במשקל‪.‬‬

‫מחלות אוטואימוניות‪:‬‬

‫‪ – Hashimoto thyroiditis‬במקרים רבים מלווה ב – ‪ .T1DM‬ל‪ 1 -‬מכל ‪ 5‬חולי ‪ T1DM‬יש נוגדנים‬

‫כנגד בלוטת התריס‪ ,‬אבל רק חלק קטן מהם יפתחו היפותירואידיזם‪ .‬כאשר יש גם סכרת וגם‬

‫עידית לחובר רוט‬ ‫‪Part XXVI‬‬ ‫‪36‬‬

 Nelson – 19th edition

‫ סימנים שצריכים‬.‫ צריך לחפש גם אי ספיקה אדרנלית על רקע אוטואימוני‬,‫פגיעה בתירואיד‬

,‫ רעב למלח‬,‫ עליה בפיגמנטציה של העור וריריות הפה‬,‫להחשיד – ירידה בדרישה לאינסולין‬
.‫ יותר שכיח החל מהעשור השני לחיים‬.Addison crisis ‫ תנוחתי ועד כדי‬.‫ד‬.‫ תת ל‬,‫חולשה‬

‫ שנים הראשונות‬6 – ‫ יפתחו צליאק ב‬type 1 ‫ מחולי סכרת‬7% – ‫ – ההנחה היא ש‬Celiac disease
.)‫ שנים‬4 ‫לאחר האבחנה (יותר בבנות ומתחת לגיל‬

:‫תרופות‬
.‫טיפול במינונים גבוהים של סטירואידים יכול לגרום לתנגודת לאינסולין ואף סכרת‬ -
.IDDM – ‫ ויכולים לגרום ל‬β ‫ הם טוקסיים לתאי‬tacrolimus – ‫ציקלוספורין ו‬ -

)2 ‫תוכן עניינים – אנדו (חלק‬:

36............................................................................ ‫ – פיזיולוגיה של בלוטת האדרנל‬568 ‫פרק‬
36.................................................................... Adrenocortical insufficiency – 569 ‫פרק‬
36...................................................................... Primary adrenal insufficiency 569.1
37................................................................. Secondary adrenal onsufficiency 569.2
38................................................................. Congenital adrenal hyperplasia – 570 ‫פרק‬
38....................................................... CAH due to 21 hydroxylase deficiency 570.1
38..................................................... CAH due to 11β hydroxylase deficiency 570.2
38.........................CAH due to 3β hydroxysteroid dehydrogenase deficiency 570.3
39....................................................... CAH due to 17 hydroxylase deficiency 570.4
39.................................................................................... Cushing syndrome – 571 ‫פרק‬
41.................................................................................. Pheochromocytoma – 574 ‫פרק‬
38................................................................................ ‫ – תת פעילות של האשכים‬577 ‫פרק‬
38....................Hypergonadotropic hypogonadism – Primary hypogonadism 577.1
38..................Hypogonadotropic hypogonadism (secondary hypogonadism) 577.2
39........................................................................................... Gynecomastia – 579 ‫פרק‬
40................................................................................ ‫ – תת פעילות של השחלות‬580 ‫פרק‬
40.....................Hypergonadotropic hypogonadism (primary hypogonadism) 580.1
37..................Hypogonadotropic hypogonadism (secondary hypogonadism) 580.2
37............................................. Pseudoprecocity due to lesions of the ovary – 581 ‫פרק‬
39........................................................................... ‫ – הפרעות בהתפתחות המינית‬582 ‫פרק‬
39................................................................................................. XX DSD ,46 582.1
40................................................................................................. XY DSD ,46 582.2
43.......................................................................................................... ‫ – סכרת‬583 ‫פרק‬
43.............................................. Type 1 diabetes mellitus (immune mediated) 583.2

‫עידית לחובר רוט‬ Part XXVI 37

 Nelson – 19th edition

37.............................................................................. Type 2 diabetes mellitus 583.3

38................................................................................... ‫ סוגים אחרים של סכרת‬583.4

‫עידית לחובר רוט‬ Part XXVI 38