‫אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית‬

‫ד"ר אלדה איסאקוב‬

 ‫סיווג אנמיות‪ :‬אטיולוגיה‬

‫• ירידה בייצור כדוריות אדומות – היפופרוליפרציה‪ .‬כתוצאה מבעיית‬

‫מח עצם ‪ ,‬חסר באריטרופואטין או חסרים באבני בניין של הכדורית‬
‫האדומה‪.‬‬

‫• עלייה בהרס כדוריות אדומות – ירידה בזמן מחצית חיים של‬

‫הכדורית‪.‬‬

‫• איבוד דם – כרוני או חריף‪.‬‬

‫אבחון אנמיות‬
‫כיצד ניגשים לאבחון אנמיה?‬

‫תחומי ייחוס‬ ‫מין‬ ‫בדיקות מעבדה‬

‫‪12-16 g/dl‬‬ ‫נקבה‬ ‫המוגלובין‬
‫‪13.5-18g/dl‬‬ ‫זכר‬
‫‪36-46%‬‬ ‫נקבה‬ ‫המטוקריט‬
‫‪41-53%‬‬ ‫זכר‬
‫‪78-99 fl‬‬ ‫‪MCV‬‬
‫‪26-34 pg‬‬ ‫‪MCH‬‬
‫‪31-37 g/dl‬‬ ‫‪MCHC‬‬
‫‪0.1-2 %‬‬ ‫‪Retic %‬‬
‫‪11.8-15.6 %‬‬ ‫‪RDW‬‬
‫סיווג אנמיות לפי ‪WHO‬‬
 ‫סיווג אנמיות‬
Microcytic (low MCV) hypochromic (low MCH)

Normocytic (N MCV) normochromic (N MCH)

Macrocytic (high MCV)

‫אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית‬

‫‪Hoffbrand 2017‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬אנמיה מיקרוציטית‬
‫היפוכרומית‬

‫חוסר ברזל‬ ‫‪.1‬‬

‫טלסמיה‬ ‫‪.2‬‬
‫אנמיה של מחלות כרוניות‬ ‫‪.3‬‬
‫אנמיה סדרובלסטית‬ ‫‪.4‬‬
‫הרעלת עופרת‬ ‫‪.5‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬אנמיה מיקרוציטית‬
‫היפוכרומית‬

‫חוסר ברזל‬ ‫‪.1‬‬

‫טלסמיה‬ ‫‪.2‬‬
‫אנמיה של מחלות כרוניות‬ ‫‪.3‬‬
‫אנמיה סדרובלסטית‬ ‫‪.4‬‬
‫הרעלת עופרת‬ ‫‪.5‬‬
 ‫גורמים לאנמיה מחוסר ברזל‬

‫• דרישה מוגברת לברזל‪ :‬הריון והנקה‪ ,‬גיל ההתבגרות ‪.‬‬

‫• קליטה ירודה של ברזל‪ :‬חוסר בתזונה‪ ,‬בעיות ספיגה כמו צליאק‪.‬‬

‫• איבוד מוגבר של ברזל‪ :‬דימום אקוטי או כרוני‪ ,‬מחזור‪.‬‬

‫חלוקת הברזל בגוף‬
‫חלוקת הברזל בגוף‬

‫‪Hoffbrand 2017‬‬
‫מזונות עשירים בברזל‬
‫מטבוליזם הברזל בגוף‬
‫ברזל הקשור ל‪( Heme‬בד"כ מקורו בבשר) נכנס ללא‬
‫עזרה ומפורק (בעזרת ‪.(haem oxygenase‬‬
‫ברזל ‪ Fe3+‬מחוזר ל ‪Fe2+‬‬
‫באמצעות ‪Ferrireductase=Duodenal cytochrome B‬‬
‫ונכנס לתא בעזרת ‪.DMT-1‬‬

‫הברזל ‪ Fe2+‬עובר ל‪:‬‬

‫‪ .1‬אחסון בפריטין‬
‫‪ .2‬זרם הדם‬

‫הברזל יוצא לזרם הדם דרך‬

‫ה‪ .Ferroportin-‬מחומצן‬
‫ונקשר לטרנספרין‪.‬‬

‫הפסידין מעכב את‬

‫ה‪Ferroportin-‬‬
‫ומונע את יציאת הברזל‬
‫מהתא לזרם הדם‪.‬‬

‫‪Hoffbrand 2017‬‬
 ‫העברת הברזל לתאים‬

‫טרנספרין הקשור לברזל נקשר לרצפטור ‪.TfR‬‬ ‫‪.1‬‬

‫נוצרת ואסיקולה שנכנסת לתוך התא‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הברזל משתחרר מהטרנספרין כתוצאה מירידה ב‪.PH-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ברזל יוצא מהואסיקולה דרך ‪.DMT1‬‬ ‫‪.4‬‬
‫בתאים אריתרטאידים‪ :‬ברזל נכנס למיטוכונדריה ליצירת ה‪ .heme-‬בתאים‬ ‫‪.5‬‬
‫לא אריתרואידים‪ :‬אחסון בפריטין והמוסידרין‪.‬‬
‫הואסיקולה חוזרת לקרום התא והטרנספרין ממחוחזר לסיבוב נוסף‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
 ‫מטבוליזם הברזל בגוף‬

‫הפסידין מעכב את ‪ FPN‬ומונע ספיגה של ברזל ושחרור ברזל מהמקרופאגים לפלסמה –‬

‫עיכוב בהגעת הברזל לאריתרופואזיס ולרקמות אחרות‪.‬‬
 Coordinate regulation of transferrin receptor and ferritin synthesis through translational
controls operated by the iron-responsive elements (IREs) and by the iron regulatory proteins
IRP1 and IRP2.Only one IRE is present in the 5′-UTR of ferritin mRNA.

:‫רמות נמוכות של ברזל‬

:‫רמות גבוהות של ברזל‬

Mario Cazzola, and Radek C. Skoda Blood 2000;95:3280-

3288

©2000 by American Society of Hematology

‫מיחזור הברזל בגוף‬
‫בדיקות מעבדה‬
 Microcytic
RBC

Pencil cell

Hypochromic
cell
 ‫אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית‬

‫‪Iron deficiency‬‬ ‫ישנו ערך דיאגנוסטי מוגבל לבדיקת הברזל‬

‫‪Anemia‬‬ ‫בפלסמה‪ ,‬מפני ש‪:‬‬
‫• רמות משתנות בעקבות גורמים רבים כגון‬
‫שינויים יומיים‪ ,‬מחזור‪ ,‬הריון‪.‬‬
‫• רמת הברזל בפלסמה יורדת לבסוף כאשר‬
‫‪Serum Iron‬‬ ‫‪Low‬‬ ‫כל מאגרי הברזל כבר ריקים‪.‬‬

‫‪Transferrin‬‬ ‫‪High‬‬ ‫בדיקת הפריטין מתייחסת למאגרי הברזל בגוף‪.‬‬

‫נמוך במצבים של מלאי ברזל נמוך‬
‫‪Ferritin‬‬ ‫‪Low‬‬
‫גבוה במצבים של עודף ברזל‬
‫ערכים גבוהים מאוד של פריטין מתקבלים‬
‫‪Hemoglobin‬‬ ‫‪Normal‬‬
‫במצבים שונים כמו בזיהומים‪ ,‬דלקות‪ ,‬אנמיה‬
‫‪electrophoresis‬‬ ‫כתוצאה ממחלה כרונית וזאת למרות שאין עודף‬
‫ברזל בגוף‪.‬‬
 ‫‪TIBC - Total Iron Binding Capacity‬‬

‫• קיבולת קשירת ברזל לטרנספרין‪ ,‬כ‪ )30-40%( -‬מאתרי קשירה של‬

‫טרנספרין תפוסים בברזל באופן נורמלי‪.‬‬
‫• במהלך הבדיקה מוסיפים ברזל חופשי‪ ,‬מבצעים אינקובציה עם סרום‬
‫המטופל ולאחר מכן בודקים מהי כמות הברזל שנותרה חופשיה ולא‬
‫נקשרה לטרנספרין‪.‬‬
‫• נראה עלייה ב‪ TIBC-‬באנמיה של חוסר ברזל וירידה באנמיה של מחלות‬
‫כרוניות‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
 ‫טיפול באנמיה מחוסר ברזל‬

‫טיפול בסיבה‬ ‫•‬

‫ברזל‬ ‫•‬
‫ברזל בוריד‬ ‫•‬
‫מנת דם‬ ‫•‬
‫‪– GI evaluation in males, postmenopausal female‬‬
‫אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית‬

‫חוסר ברזל‬ ‫‪.1‬‬

‫טלסמיה‬ ‫‪.2‬‬
‫אנמיה של מחלות כרוניות‬ ‫‪.3‬‬
‫אנמיה סדרובלסטית‬ ‫‪.4‬‬
 ‫תלסמיות והמוגלובינופטיות‬

‫פגיעה מולדת בסינטזה של המוגלובין ‪.‬‬ ‫•‬

‫מוטציה בגן של הגלובין היא המוטציה השכיחה ביותר בקרב האוכלוסיה‬ ‫•‬
‫ופוגעת בכ ‪ 7%‬מאוכלוסיית העולם‪.‬‬
‫סוגי ההמוגלובין‬

‫• באדם בוגר יש ‪ 3‬סוגי המוגלובין באופן תקין‪.‬‬

‫סינתזה של הגלובין‬
‫סינתזה של המוגלובין‬
Intron begins G-T
And end with A-G

interons2 ‫ ו‬3 exons ‫לכל הגנים של הגלובינים יש‬

. Splicing ‫ משועתק מהגן השלם ואח"כ עובר‬RNA

‫מוטציות בגנים החשובים לסינטזה של גלובין יכולים לגרום לטלסמיה או‬
‫להמגלובינופאתיה‪:‬‬

‫• טלסמיה – קצב יצור נמוך של שרשראות אלפא או ביתא‪.‬‬

‫• המוגלובינופאתיה‪ -‬סינטזה של המוגלובין לא תקין‪.‬‬

a thalassemia

Hoffbrand 2017
 ‫‪a thalassemia‬‬
‫• חוסר של ‪ 4‬גנים – לא מאפשר חיים‪.‬‬

‫• חוסר של שלושה גנים – אנמיה ‪ Hb 7-11g/dl‬היפוכרומית‪ ,‬טחול מוגדל‪.‬‬

‫• באלקטרופורזה ‪ ,‬ניתן לראות המוגלובין ‪ 4( H‬שרשראות ביתא ) ובשלב‬

‫העוברי המוגלובין ‪ 4( Barts‬שרשראות גאמא)‪.‬‬

‫גנוטיפ‪.--/- α :‬‬

‫• בחוסר של גן אחד (‪ )silent carrier‬או שניים (‪ )α thalassemia trait‬של‬

‫אלפא גלובין בדרך כלל אין אנמיה ‪ ,‬יש ריבוי ‪ RBC‬מיקרוציטרים (‪,) MCV‬‬
‫היפוכרומים (‪.) MCH‬‬

‫גנוטיפ‪.− −/αα, −α/−α −α/αα :‬‬

‫‪a thalassemia-Hb H disease pathophysiology‬‬

‫שרשראות ‪ β‬בודדות – פוגעות בממברנת הכדורית האדומה‪.‬‬

‫טטראמרים של שרשרות ‪ β‬שוקעות בכדורית האדומות וגורמות לכך שהתא עובר המוליזה‪.‬‬
 ‫‪β thalassemia‬‬
‫• יש יותר מ ‪ 400‬מוטציות שונות שגורמות להפרעה בסינתזה של‬
‫שרשראות ‪. B‬‬

‫• בניגוד ל‪ α-‬טלסמיה שבה אנו רואים ‪, deletions‬ב‪ β -‬טלסמיה יש בעיקר‬

‫מוטציות נקודתיות ‪ .‬מוטציות שונות מופיעות באזורים שונים בעולם‪.‬‬

‫• טלסמיה ‪ Major‬נובעת הרבה פעמים מ ‪ 2‬מוטציות שונות ‪.‬‬

‫‪β thalassemia‬‬

‫אריתרופואזיס לא אפקטיבי‬

‫המוליזה‬
β thalassemia
 ‫‪β thalassemia major‬‬
‫• אנמיה חריפה כשלושה חודשים מהלידה (סיום המעבר‬

‫משרשראות ‪ γ‬ל‪) β-‬‬

‫• הרס מאסיבי של ‪ , RBC‬גורם להגדלה של הטחול‪.‬‬

‫• התרחבות של העצמות בגלל אריתרופיוזיס מוגבר‪ ,‬גורמת לתמונת‬

‫פנים המאפיינת חולי טלסמיה ‪.Major‬‬
β thalassemia major
 ‫הפרעות גנטיות נוספות ב‪β globin-‬‬

‫• דלתא ביתא טלסמיה‪ -‬בעיה בסינתזה של שרשראות בטא ודלתא‪.‬‬

‫המוגלובין ‪ Fetal‬עולה עד ל ‪. 20%‬‬

‫• מוטציות המשנות את שרשרת ה‪.Hb E ,Hb C ,HbS –β-‬‬

‫אנמיה חרמישית‬
‫ אנמיה מיקרוציטית‬:‫אבחנה מבדלת‬
‫היפוכרומית‬

Iron Deficiency Thalassemia

RBC decreased increased
RDW increased normal
 ‫ אנמיה מיקרוציטית‬:‫אבחנה מבדלת‬
‫היפוכרומית‬

Iron deficiency Carriers of 

Anemia Thalassemia

Serum Iron Low Normal

Transferrin High Normal

Ferritin Low Normal

Hemoglobin Normal High A2

electrophoresis
‫ אנמיה מיקרוציטית‬:‫אבחנה מבדלת‬
‫היפוכרומית‬

Iron deficiency Carriers of 

Anemia Thalassemia
‫אבחנה מבדלת‪ :‬אנמיה מיקרוציטית‬
‫היפוכרומית‬

‫חוסר ברזל‬ ‫‪.1‬‬

‫טלסמיה‬ ‫‪.2‬‬
‫אנמיה של מחלות כרוניות‬ ‫‪.3‬‬
‫אנמיה סדרובלסטית‬ ‫‪.4‬‬
 Anemia of chronic disorders

• Normochromic, normocytic or mildly hypochromic (MCV rarely <

75 fL) indices and red cell morphology.

• Mild and non - progressive anaemia (haemoglobin rarely < 9.0 g/dL)
– the severity being related to the severity of the disease.

• Both the serum iron and TIBC are reduced.

• The serum ferritin is normal or raised.

• Bone marrow storage (reticuloendothelial) iron is normal but

erythroblast iron is reduced.
Anemia of chronic disorders
causes
‫אבחנה מבדלת‪ :‬אנמיה מיקרוציטית‬
‫היפוכרומית‬

‫חוסר ברזל‬ ‫‪.1‬‬

‫טלסמיה‬ ‫‪.2‬‬
‫אנמיה של מחלות כרוניות‬ ‫‪.3‬‬
‫אנמיה סדרובלסטית‬ ‫‪.4‬‬
Sideroblastic anemia

‫מוטציה‬
ALAS-‫ב‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬אנמיה מיקרוציטית‬
‫היפוכרומית‬

‫חוסר ברזל‬ ‫‪.1‬‬

‫טלסמיה‬ ‫‪.2‬‬
‫אנמיה של מחלות כרוניות‬ ‫‪.3‬‬
‫אנמיה סדרובלסטית‬ ‫‪.4‬‬
‫הרעלת עופרת‬ ‫‪.5‬‬
‫הרעלת עופרת‬
‫הרעלת עופרת‬

‫עיכוב ביצירת ה‪ Heme-‬בשני‬

‫אתרים אנזימתיים‬
 ‫‪ -Basophilic stipling‬שאריות של רנ"א‬

‫• האנזים ‪ Pyrimidine 5’ nucleotidase‬דרוש לפירוק ‪ RNA‬ברטיקולוציטים וכך מאפשר את‬

‫סילוקו‪ .‬עופרת מעכבת את האנזים – שאריות של רנ"א בתאים האדומים‪.‬‬
‫• עופרת גורמת גם לאנמיה המוליטית בגלל חימצון של המוגלובין ושומנים הנמצאים בקרום‬
‫התא‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬אנמיה מיקרוציטית‬
‫היפוכרומית ‪ -‬סיכום‬