‫‪ 064‬שלשול‬

‫[פרק לא מוצלח‪ ,‬כמו ספר טלפונים]‬

‫שלשול חולף אינו דורש התייחסות‪ .‬התייחסות נדרשת כשהשלשול אקוטי וחמור‪ ,‬או כשהוא כרוני‪.‬‬
‫חשוב לוודא שאכן מדובר בשלשול‪ :‬עליה בנפח‪ ,‬תדירות‪ ,‬ומימיות היציאות‪.‬‬

‫פתופיסיולוגיה‪:‬‬
‫● פגיעה בספיגת נוזלים‪ :‬פגיעה ברירית‪ ,‬ירידה בשטח הספיגה של הרירית‪ ,‬או חומרים אוסמוטיים (כגון‬
‫לקטוז) בחלל המעי‪.‬‬
‫צום יגרום לצמצום נפח הצואה לפחות מ‪ ¼-‬ל'‪ ,‬אוסמולליות תעלה‪ ,‬רמות אלקטרוליטים נמוכות‬
‫● הפרשת יתר של נוזלים‪ :‬דלקת‪ ,‬הורמונים‪ ,‬אנטרו‪-‬טוקסינים‪.‬‬
‫למרות צום‪ ,‬נפח הצואה מעל ‪ 1‬ל' ליממה‪ ,‬אוסמולליות נמוכה וריכוז אלקטרוליטים תקין‪.‬‬
‫● יתר תנועתיות מעי‪ :‬אחרי וגוטומיה‪ ,‬או חומרים מגרים כגון היפרגסטרינמיה או לקסטיב‬

‫שלשול חד (עד שבועיים)‪:‬‬

‫ויראלי ‪ -‬הכי נפוץ‪ .rotavirus .‬דגירה ‪ 2-3‬ימים‪ ,‬ואז מחלה ‪ 1-4‬ימים‪ :‬שלשול מימי (מבוגרים)‪ ,‬הקאות‬ ‫●‬
‫(ילדים)‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬חום נמוך‪.malaise ,‬‬
‫סטאפ אאוראוס ‪ -‬הרעלות מזון‪ .‬טוקסין‪ .‬מופיע תוך ‪ 8‬שעות‪ ,‬נעלם תוך ‪ 12‬שעות‪ .‬ללא חום‪.‬‬ ‫●‬
‫‪ - Clostridium perfringens‬הרעלות מזון‪ ,‬טוקסין‪ .‬ללא חום‪ .‬תזמון דומה‪.‬‬ ‫●‬
‫‪ - E. coli‬הרעלת מזון (המבורגר)‪ ,‬טוקסין‪ .‬שכיח בקיץ‪ .‬הדבקה מאדם חולה‪.‬‬ ‫●‬
‫הקליניקה מגוונת‪ :‬קלה (שלשול מימי שמתקדם לדמי) עד מסכנת חיים (שלשול דמי‪.)TTP/HUS ,‬‬
‫סיכון מוגבר בילדים וקשישים‪.‬‬
‫סלמונלה ‪ -‬הרעלת מזון (ביצים‪ ,‬עופות)‪ .‬דלקת ‪ +‬טוקסין‪ .‬יותר בילדים‪ .‬סוף קיץ‪-‬סתיו‪ .‬מופיע תוך ‪1-‬‬ ‫●‬
‫‪ 1.5‬ימים‪ ,‬נמשך ‪ 5-10‬ימים‪ .‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שלשול‪ ,‬הקאות‪ .‬עד כדי דיזנטריה‪.‬‬
‫טיפוס הבטן ‪ :typhoid fever‬תסמונת קשה יותר של ‪ :S. typhi‬בד"כ ללא שלשול‪ .‬חום פרוגרסיבי‪,‬‬
‫ברדיקרדיה יחסית‪ ,‬פריחת ‪ rose spots‬על הגו‪ ,‬הגדלת טחול‪ ,‬שיעול‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬כאבים ב‪.RLQ-‬‬
‫בצורה הקשה מופיע שלשול "מרק אפונה" בשבוע השלישי‪.‬‬
‫שיגלה ‪ -‬הדבקה ‪ ,feco-oral‬קשור לתנאי היגיינה ירודים‪ ,‬מגורים בצפיפות‪ .‬פעמים רבות הילדים הם‬ ‫●‬
‫המקור להדבקה במשפחה‪ .‬מתחיל במעי הדק ‪ -‬כאבי בטן‪ ,‬שלשול מימי; כעבור ימים מעי גס ‪ -‬יציאות‬
‫תכופות וקטנות‪ ,‬טנזמוס‪ PMN ,‬בצואה‪ .‬לרוב המחלה קלה וקשה לאבחון‪ .‬במקרים קשים ‪ -‬חום‪,‬‬
‫שלשול דמי‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫קמפילובקטר ‪ -‬נפוץ‪ .‬הדבקה מבע"ח (עופות‪ ,‬חיות מחמד) ובני אדם ‪ .feco-oral‬תסמונת דומה‬ ‫●‬
‫לשיגלה וסלמונלה‪.‬‬
‫ירסיניה ‪ -‬הרעלת מזון‪ .‬קלינית דומה לנ"ל‪ .‬לעתים דומה לקרוהן‪ .‬עד ‪ 40%‬כולל גם חום‪ ,‬כאבי‬ ‫●‬
‫מפרקים‪ ,‬פוליארתריטיס‪ ,‬אריתמה נודוזום‪ .‬מסתיים עצמונית‪.‬‬
‫ויבריו פארא‪-‬המוליטיקוס וכולרה ללא טוקסין ‪ -‬פירות ים נאים‪ ,‬מחלה מסתיימת עצמונית‪ .‬דגירה ‪-‬‬ ‫●‬
‫שעות עד ימים‪.‬‬
‫ליסטריה‬ ‫●‬
‫ויבריו כולרה עם טוקסין ‪ -‬מועבר במים מזוהמים‪ .‬קליניקה קלה עד מסכנת חיים‪ .‬שלשול אפור מימי‪-‬‬ ‫●‬
‫רירי (מי אורז)‪ ,‬לא דמי‪ .‬במקרים קשים ‪ -‬עד ‪ 1‬ל' לשעה‪ ,‬התייבשות‪ ,‬חמצת מטבולית‪ .‬נפוץ בעולם‬
‫השלישי ובמזה"ת‪.‬‬
‫‪ - Entamoeba histolytica‬מגיע מהעולם השלישי‪ ,‬יש נשאים (תיירים‪ ,‬מהגרים) שאינם תסמיניים‪.‬‬ ‫●‬
‫קליניקה קלה עד קשה‪ .‬שלשול דמי‪ ,‬אפשרי תנודתי ומבלבל עם ‪.IBD‬‬
‫ג'יארדיה ‪ -‬הטפיל השכיח בשלשולים (פרוטוזואון בעל שוטון)‪ .‬רוב הנשאים לא סימפטומטיים‪,‬‬ ‫●‬
‫והקליניקה יכולה להיות חדה‪ ,‬חזרתית או כרונית‪ .‬שלשול מימי‪/‬שומני‪ ,‬רירי‪ ,‬ללא דם‪.‬‬
‫קריפטוספורידיום ופרוטוזואה אחרים‬ ‫●‬
‫‪ - Traveller’s diarrhea‬שלשול אצל תיירים‪ .‬המון פתוגנים אפשריים (לעיל)‪.‬‬ ‫●‬
 ‫שלשול בעקבות ‪ - AB‬פסאודוממברנוס קוליטיס ‪ :CDI /‬סוגי ‪ AB‬שונים‪ ,‬רחבות טווח‪ .‬סיכון מוגברים‬ ‫●‬
‫בקשישים‪ ,‬ממחס"ן‪ ,PPI ,‬אשפוז‪ .‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שלשולים מרובים‪ ,‬לעתים דמיים‪ .‬קל עד קשה‪.‬‬
‫מתחיל סמוך להתחלת ה‪ ,AB-‬אך יכול גם להיות רק כעבור ‪ 1-2‬חודשים מסיום הטיפול ה‪ .AB-‬יכול‬
‫להידמות ל‪ .IBD-‬בסיגמואידוסקופיה נראים פלאקים צהובים‪-‬לבנים או כיבים נודולריים‪ .‬הישנויות‬
‫שכיחות‪.‬‬

‫הבירור‪:‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫● איכות הצואה ‪ -‬מימי‪ ,‬רירי‪ ,‬דמי‪ .‬תדירות‪ ,‬כמות‪.‬‬
‫● חשיפה ‪ -‬מזון מקולקל‪ ,‬טיול בחו"ל‪ ,‬צדפות‪… ,‬‬
‫ב"פ‪:‬‬
‫● סימנים מרמזים לאופי הפתוגן ‪ -‬הגדלת טחול‪ ,‬חום‪,‬‬
‫● סימנים לחומרת המחלה ‪ -‬התייבשות‪ ,‬חום‪ ,‬אבדן משקל‪,‬‬
‫● עור ‪ rose spots -‬מרמזים לטיפוס‪.‬‬
‫● דם סמוי בצואה‬
‫מעבדה ראשונית‪ :‬בד"כ לא נחוצה כלל‪ .‬לבצע רק אם המקרה קשה ‪ -‬חום‪ ,‬טוקסי‪ ,‬ממחס"ן‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫● ס‪ .‬לבנה בצואה ‪ -‬לא מקובל‬
‫● צביעת גראם‪ .‬קמפילובקטר ‪ -‬מתגים בסידור כנף שחף‬
‫● תרבית‬
‫● סיגמואידוסקופיה ‪ -‬במקרים חמורים‪ .‬להימנע מחוקן להכנת המעי‪ ,‬שמשבשת את מראה הרירית‪.‬‬
‫מעבדה מורחבת‪ :‬אם השלשול מתארך מעבר לשבועיים‪:‬‬
‫● תרבית‬
‫● דם בצואה‬
‫● משטח לפרזיטים ‪ -‬לקחת ‪ 3‬דגימות (ההפרשה של ג'יארדיה לסירוגין)‬
‫⇐ תרבית דם ותרבית ‪ CSF‬לליסטריה‬ ‫● אם יש סימנים נוירולוגיים או סימני מנינגיטיס‬

‫הטיפול‪:‬‬
‫● הידרציה ‪ -‬פומית ‪(ORS Oral Rehydration Solution -‬מיצי פירות בתוספת מעט מלח וסוכר) או ‪IV‬‬
‫● סופחי נוזלים ומונעי תנועתיות ‪ -‬להיזהר מאוד‬
‫● ‪ AB‬אמפירית ‪ -‬לא רצויה בד"כ (למעט התפרצויות שיגלה) ‪ -‬לא מקצרת מחלה‪ ,‬גורמת לפתוגנים‬
‫עמידים‪ ,‬גורמת לנשאות סלמונלה‪ .‬לשמור לטיפול ספציפי בפתוגן שזוהה‪ ,‬ובחולים קשים‪.‬‬
‫פתוגנים ספציפיים‪:‬‬
‫● סלמונלה ‪ -‬לטפל אם בקטרמיה תסכן את החולה (שתל עורק‪ ,‬אנמיה חרמשית)‪:‬‬
‫‪○ fluoroquinolone‬‬
‫‪○ beta lactame cephalosporin, e.g., IM ceftriaxone‬‬
‫‪○ azithromycin‬‬
‫‪○ chloramphenicol‬‬
‫● שיגלה חמורה‪ ,‬עם שלשול דמי‪ ,‬ועד שתגיע תרבית ‪ +‬רגישות‪:‬‬
‫‪○ PO quinolone‬‬
‫‪○ PO amoxicillin 500X3, 5 dd‬‬
‫● קמפילובקטר ‪ -‬רק אם מחלה חמורה (חום‪ ,‬שלשול דמי)‬
‫‪○ fluoroquinolone‬‬
‫‪○ azithromycin‬‬
‫● ירסיניה ‪ -‬רק אם חמורה‪:‬‬
‫‪○ PO cipro 500mg X2, 5dd‬‬
‫● פסאודו‪-‬ממברנוס קוליטיס ‪:CDI /‬‬
‫○ הפסקת התרופה שגרמה לצרה‬
‫במקרים קלים ‪○ PO metronidazole 250X2, 10dd - -‬‬
‫○‬ ‫במקרים חמורים ‪PO vancomycin 125 mg X4 10dd --‬‬
‫○ כולסטיראמין ‪ 3‬פעמים ביום ‪ -‬קושר את הטוקסין‬
‫○ נוגדנים מונוקלונאליים מפחיתים הישנויות‬
‫● אנטאמבה היסטוליטיקה‪:‬‬
‫לפרזיטים החיים ‪○ PO metronidazole 750mg X3 5-10dd --‬‬
‫לחיסול הציסטות‪ ,‬אין בישראל כנראה ‪○ + diiodohydroxyquin 650mg X3 21dd --‬‬
‫● ג'יארדיה‪:‬‬
‫לעתים נדרש טיפול חוזר ‪○ PO metronidazole 250mg X 3, 7-10 dd --‬‬
‫● שלשול התיירים‪:‬‬
‫○ המניעה היעילה ביותר ‪ -‬לא לאכול אוכל לא מבושל ולא לשתות מים מקומיים‪.‬‬
‫○ מניעה של זיהום ‪:E. coli‬‬
‫‪■ TMP-SMX 160/800 X1/d, plus‬‬
‫‪■ cipro 500mg/d‬‬
‫○ לטיפול‪:‬‬
‫■ כנ"ל במינון כפול ל‪ 3-‬ימים‪ ,‬אבל עדיף לא ‪ AB‬כלל‪ ,‬אלא‪:‬‬
‫■ תמיסת ביסמוט ‪ 60‬מל ‪ 4‬פעמים ביום (משחיר את הצואה)‬
‫■ ‪ - diphenoxylate, loperamide‬להקלה תסמינית‪ .‬אסורים בחשד‬
‫לסלמונלה‪/‬שיגלה (חום‪ ,‬שלשול דמי)‬
 ‫שלשול כרוני (מעל חודש) ‪ /‬נשנה‪:‬‬
‫‪ - IBS‬הסיבה השכיחה לשלשול כרוני‪ .‬קליניקה‪ :‬שלשול נשנה או שלשול‪/‬עצירות לסירוגין‪ .‬אפשרי גם‬ ‫●‬
‫כאבי בטן‪ ,‬שלשול רירי (לא דמי)‪ ,‬נפיחות‪ .‬ללא חום‪.‬‬
‫‪IBD‬‬ ‫●‬
‫‪ - Diabetic enteropathy‬נוירופתיה סוכרתית של המעי‪ ,‬פגיעה בתנועתיות‪ ,‬והתרבות פלורה‪ .‬פירוק‬ ‫●‬
‫מרה ע"י החיידקים יכול לגרום לפגיעה בספיגת שומנים‪ .‬שלשול לילי‪ .‬רמז ‪ -‬נוירופתיה אוטונומית‬
‫אחרת (אורתוסטטיזם‪ ,‬אימפוטנציה)‬
‫‪ - Dumping syndrome‬לאחר וגוטומיה ‪ /‬גסטרו‪-‬אנטרוסטומיה‪ .‬הפרעה תנועתית‪ ,‬מוחמרת בעודף‬ ‫●‬
‫פחמימות במעי‪ .‬קליניקה‪ :‬הזעה‪ ,‬סחרחורת במעבר לעמידה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬שלשול לאחר ארוחות‪.‬‬
‫התסמינים מוקלים בשכיבה והימנעות וממתקים‪ .‬מתחיל מיד לאחר הניתוח‪ ,‬חולף תוך שנה‪.‬‬
‫‪ - villous adenoma‬שלשול מימי‪ ,‬בלתי תלוי בשתיה‪/‬אוכל‪ ,‬עד כדי היפוקלמיה והיפואלבומינמיה‬ ‫●‬
‫קשות‪.‬‬
‫תת‪-‬ספיגה של שומנים או פחמימות ‪ -‬שלשול אוסמוטי‪ ,‬סטאטוריאה‪ .‬תסמינים נלווים קשורים לתת‪-‬‬ ‫●‬
‫ספיגה נלווית‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬אכימוזות‪ ,‬גלוסיטיס‪ ,‬כאבי עצמות‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫צליאק‪ ,‬רגישות לגלוטן‬ ‫●‬
‫רגישות לחלב (‪ - )lactase deficiency‬מתחיל בד"כ בבגרות‪.‬‬ ‫●‬
‫‪ - Laxative abuse‬קשור להפרעות אכילה‬ ‫●‬
‫‪ - Microscopic / lymphocytic / collagenous colitis‬בנשים מבוגרות‪ .‬שלשול מימי‪ .‬אבחנה‬ ‫●‬
‫היסטולוגית‪.‬‬
‫שלשול חומצות מרה ‪ -‬לאחר כריתת כיס מרה‪ ,‬עקב גירוי המעי במיצי המרה‪ .‬מגיב לסופחי מרה‬ ‫●‬
‫(כולסטיראמין)‬
‫חשוב להבדיל מאי נקיטת צואה (‪ - )bowel incontinence‬נפח צואה תקין (עד רבע ליטר ביממה)‪,‬‬ ‫●‬
‫טונוס ירוד‪ ,‬סימני בריחת צואה‪.‬‬

‫הבירור‪:‬‬
‫אנמנזה‪ ,‬ב"פ‪:‬‬
‫● כמו בשלשול חד ‪ +‬סימנים סיסטמיים שמעידים על מחלות סיסטמיות‬
‫מעבדה‪ :‬בד"כ לא אבחנתית‬
‫● ס‪.‬דם ‪ -‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אנמיה‪ .‬אאוזינופיליה ‪ -‬רק בתולעים‪ ,‬לא בפרזיטים אחרים‪.‬‬
‫● אלקטרוליטים‬
‫● עמילאז ‪ -‬מחלת לבלב‬
‫● ת‪.‬כבד‪ - PT ,‬מחלת כבד‬
‫● סידן‪ ,‬סוכר בדם ‪ -‬רמז למצבים מטבוליים שגורמים שלשול‬
‫● סיגמואידוסקופיה ‪ /‬קולונוסקופיה ‪ -‬לגילוי ‪ ,IBD‬פסאודוממברנוס קוליטיס‪,‬‬
‫● ‪ - CDT‬בדיקה לנוכחות הטוקסין של ‪CD‬‬
‫● סרולוגיה‪ indirect hemagglutination :‬בחשד לאמבות (אבל משטח צואה שלילי)‪ ,‬טיטר חיובי הוא‬
‫מעל ‪ seroconversion( .1:128‬קורה תוך ‪ 2-4‬שבועות‪ ,‬כלומר בד"כ המטופל מגיע כבר חיובי‪).‬‬
‫● אם ‪ ELISA‬של הצואה חיובי לג'יארדיה‪ ,‬לא צריך ‪small bowel aspiration / biopsy‬‬
‫● בחשד לצליאק‪ ,antiTTG :‬ואם בספק ‪ .anti-endomysial -‬אם חיובי ‪ -‬לאמת בביופסיה של מעי דק‪,‬‬
‫בגלל המשמעות התזונתית לכל החיים‪ .‬ניסיון טיפולי בהימנעות מגלוטן איננו מספיק‪.‬‬
‫● ניסיון טיפולי‪:‬‬
‫○ מניעת חלב ‪ -‬מחזק השערה של חסר לקטאז‪.‬‬
‫○ אנטיביוטיקה ‪ -‬בחשד ל‪blind loop syndrome-‬‬
‫○ אנזימי לבלב ‪ -‬בחשד לחסר בהם‬
‫○ הימנעות מגלוטן בחשד לצליאק ‪ -‬לא מספיק‪ .‬לאבחנה נדרשות סרולוגיה וביופסיה‪.‬‬
‫○ פלאג'יל בחשד לג'יארדיה ‪ -‬פחות מקובל‪ ,‬לאור בדיקת ‪ ELISA‬טובה‬
 ‫כאשר הבירור נכשל‪ ,‬לחשוד באטיולוגיות קשות יותר לאבחנה‪:‬‬ ‫●‬
‫○ ‪ - Laxative abuse‬בצעירות עם הפרעות אכילה‪ .‬היפוקלמיה יכולה לחזק את הכיוון הזה‬
‫○ קוליטיס מיקרוסקופית ‪ -‬בנשים מבוגרות עם שלשול מימי‬
‫○ ‪IBS‬‬
‫במקרים כאלה‪ ,‬בדיקות נוספות יכולות לעזור‪:‬‬
‫○ רמת אשלגן בדם‬
‫○ נפח צואה‪:‬‬
‫■ עד ‪ 200‬מ"ל ביממה מתאים ל‪IBS-‬‬
‫■ מעל ‪ 1‬ליטר ביממה מתאים ל‪ ,secretory-‬כגון שימוש במשלשלים‪ ,‬וילוס אדנומה‪,‬‬
‫תסמונת קרצינואיד‪pancreatic cholera ,‬‬
‫○ אם השלשול מימי ‪ -‬אוסמולליות ו‪ osmotic gap-‬בצואה‪ ,‬כדי להבדיל בין שלשול אוסמוטי ל‪-‬‬
‫‪:secretory‬‬
‫■ שלשול אוסמוטי ← אוסמולליות גבוהה‪ ,‬אלקטרוליטים (נתרן‪ ,‬אשלגן) נמוכים‪ ,‬ו‪-‬‬
‫‪ osmotic gap‬מעל ‪ 125‬מיליאוסמול\ק"ג‬
‫)‪OG Osmotic Gap = 290 - 2 * (stool Na & K osmolarity‬‬
‫■ שלשול ‪ secretory‬נקבל ← ‪50<OG‬‬

‫הטיפול‪:‬‬
‫בהתאם לאבחנה!‬ ‫●‬