‫מחלות ראומטיות ‪ 27‬דצמבר ‪ 2006‬פרופ' אברהם ירצקי‬

‫ראומה = זורם ביוונית‪.‬‬

‫בדיקה גופנית – כמובן ללא בגדים‪ .‬מתחילים בהתסכלות ‪ ,inspection‬מגע‬

‫‪ palpation‬ותנועה ‪ .movement‬וכמובן בדיקות עזר‪.‬‬
‫ראומטולוגיה מערבת לימוד מחלות המשפיעות על מפרקים ובעיקר מבנים‬
‫פריארטיקולריים‪ .‬רוב המחלות הראומטיות יאובחנו ע"י בחינה מדוקדקת של‬
‫היסטוריית החולה ובדיקתו‪.‬‬

‫הערכה קלינית‪:‬‬
‫כל מבנה במפרק יכול להיות מוקד לכאבים ראומטיים‪.‬‬
‫‪ – Enthesis‬האזור של הקיבוע‪ ,‬הפיקסציה‪ ,‬של הגיד או הליגמנט אל העצם‪ .‬אזור‬
‫זה עשוי להיות מודלק‪ .‬ואז זה – אנתזופתיה‪ .‬למשל – ‪.tennis elbow‬‬
‫גם בורסיטיס הוא מקור שכיח לכאבים‪ .‬זה יכול להיות בגלל בעיה מקומית‬
‫מכאנית‪ ,‬או בגלל תהליך דלקתי כללי‪ .‬מה שבתוך הבורסה צריך להיות צהוב‪ ,‬וכך‬
‫גם הסינוביה‪ .‬וכשיש סינוביטיס יכול גם להיות בורסיטיס‪ .‬גם הגיד‪ ,‬שבסופו עטוף‬
‫‪ – synovial sheath‬יכול להיות ‪ .tendo-synovitis‬דוגמא לטנדו‪-‬סינוביטיס זה‬
‫מחלת דה‪-‬קרבן‪.‬‬
‫גם העור יכול להיות אדום‪ ,‬וזה מעיד על היפרמיה‪ ,‬וברוב מחלות הפרקים אין עור‬
‫אדום‪ ,‬יש ‪ 2-3‬מחלות שבהן העור מאדים (נגיע אליהן בהמשך)‪ .‬וכמובן גם לעצם‬
‫יש מה להגיד‪ ...‬וחשוב לאבחן מוקדם‪ ,‬כדי למנוע הרס ודהפורמציות של העצם‪.‬‬
‫חשוב לאבחן מוקדם‪ ,‬לפני שהתהליך הדלקתי הופך לדהסטרוקטיבי‪.‬‬

‫סימפטום – תלונת החולה‪ ,‬סובייקטיבי‪.‬‬

‫סימנים – ממצאים‪ ,‬אובייקטיביים‪.‬‬
‫אם התהליך הוא חד מפרקי – מונו‪ 2-4 .‬מפרקים – אוליגו‪ 5 .‬מפרקים ומעלה –‬
‫פולי‪ .‬למשל‪:‬‬
‫מונוארתריטיס‪.‬‬

‫נוקשות – הדלקות ‪ inflammation‬מלווים בכאבים בשעות הלילה המאוחרות‬

‫ובשעות הבוקר המוקדמות‪ .‬וככל שהדלקת אגרסיבית יותר‪ ,‬תהיה יותר נוקשות‬
‫בוקר‪ .‬כדי להגדיר את זה כדלקתי‪ ,‬הנוקשות צריכה להיות מעל שעה‪ .‬אבל‬
‫במחלה ניוונית – הפוך‪ .‬אין כאב במנוחה אלא תוך כדי פעילות‪ .‬זה כאב מכאני‬
‫לעומת כאב דלקתי‪ .‬במחלות ניווניות הנוקשות בבוקר קצרה הרבה יותר‪.‬‬

‫דהפורמציה – כמובן לבדוק את כל הזויות והטווחים והמנחים‪ ,‬וכמובן לבדוק אם זה‬

‫משפיע על ביצוע פונ' בסיסיות‪ ,‬אם זה גורם לאבדן תפקוד‪.‬‬

‫יכולים להיות ביטויים אקסטרא‪-‬ארטיקולריים‪ ,‬כמו חולשה‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬בעיות‬

‫עיניים‪.‬‬

‫חום – לא כל מפרק דלקתי הוא חם‪ .‬גם לא תמיד יהיה בו אודם‪ .‬מתי כן? כמובן‬
‫בשלב אקוטי‪ ,‬וגם‪ ,rheumatic fever :‬נפוץ יותר אצל ילדים‪ ,‬בנוסף מחלות של‬
‫שקיעת קריסטלים‪ ,‬ותיה תגובה עורית חזקה‪ ,‬ובנוסף ‪.septic arthritis‬‬
‫כשהמפרק ממש מזוהם‪.‬‬
‫מונוארתריטיס נוזל עם אודם‪ ,‬זה ארתריטיס ספטית אלא אם הוכח אחרת‪ ,‬כי אם‬
‫מפספסים את זה ולא מטפלים במהרה (יום‪-‬יומיים) – הלך המפרק‪.‬‬

‫גאוט – היפראוריצמיה שיכולה ליצור אבנים בכליות‪ ,‬או לשקוע בסינוביה ולגרום‬
‫לדלקת חריפה‪.‬‬

‫קרפיטוס – הרעשים של מפרק שחוק‪ ,‬סחוס או ליגמנט פגועים למשל‪.‬‬

‫איך מבדילים מחלה ארטיקולרית ופריארטיקולרית? אם לכל הכיוונים יש מוגבלות‪,‬‬

‫סביר להניח שהבעיה ארטיקולרית‪ .‬אם לכיוון אחד – כנראה פריארטיקולרי‪.‬‬

‫הגדלה של נפח הברך – האם גרמית או מנפיחות של רקמה רכה? האם זה נוזל‬
‫סינוביאלי? התעבות רקמה?‬
‫יכול להיות מלווה גם באטרופיה‪ ,‬הקוודריספס למשל יעבור אטרופיה אם רק‬
‫יוםמיים שלושה לא יעבוד‪.‬‬
‫סרקופניה – דלדול המסה השרירית‪ ,‬אטרופיה בדרגה מאוד גבוהה‪ .‬פרובלמטי‬
‫ביותר‪.‬‬

‫תנוחה אנטלגית – תנוחה ללא כאב‪ ,‬בעייתי כי יכול לגרום להגבלות בטווחים‪.‬‬

‫אבחנה של ארתריטיס – צריך חום‪ ,‬אדמומיות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬כאב‪ ,‬איבוד פונקציה‬

‫ונוקשות‪ .‬מספיקים ‪ 3‬מהנ"ל‪.‬‬
‫אטרלגיה – מכל הסימפטומים‪ ,‬רק כאב‪.‬‬

‫ראומטיק פיבר – יש בה אדמומיות‪ ,‬כאמור‪.‬‬

‫בדיקה של מפרקים‪:‬‬
‫ביד –‬
‫פלקשן ואקסטנשן באצבעות‪ ,‬עם אצבע של הבודק על המטקרפלים‪ ,‬אם ירגישו‬
‫רעש – זה כבר טנדוסינוביטיס‪ .‬אם לא מטפלים בזה יכולים להגיע עד ל ‪trigger‬‬
‫‪.finger‬‬
‫ב ‪ RA‬הנפגעים הראשונים הם האצבעות פה‪.‬‬
‫בודקים גם את האינטראוסיי‪ ,‬אם יש חולשה‪ ,‬וכמובן בודקים גם את שרירי ה‬
‫‪.thenar‬‬

‫לטרל אפיקונדיליטיס – באקסטנסורים של האמה‪ ,‬מדיאל – בפלקסורים‪.‬‬

‫בדיקה של הרוטטור קאף – בודקים באבדקשן‪ ,‬ברוטציה‪...‬‬

‫עמ"ש –‬
‫‪( Shober test – AS‬אנקליוזיס משהו‪ ,‬ידובר בהמשך) זו מחלה שפוגעת בעיקר‬
‫בצעירים‪ ,‬יותר בגברים‪ ,‬יש לה מרכיב תורשתי‪ .‬יש איבוד של הלורדוזה‬
‫הפיזיולוגית‪.‬‬
‫טסט שובר – מסמנים קו עם סרגל ב ‪ .S2‬ב ‪PSIS‬ים‪ .‬ועוד קו ‪ 10‬ס"מ מעליו‪.‬‬
‫ומבקשים מהאדם להתכופף כך שהרגלים ישרות ונוגעים עם הידיים ברצפה‪ ,‬אצל‬
‫אדם רגיל‪ ,‬הקו יזוז לפחות ‪ 5‬ס"מ (הקו העליון)‪ ,‬אצל אדם עם ‪ AS‬הוא יישאר‬
‫תקוע במקום‪.‬‬

‫גפה תחתונה –‬
‫בשלב ראשון כואב לא המפרק עצמו‪ ,‬אלא מה שמסביב‪ .‬ולמשל רוטציה בירך‬
‫נפגעת‪.‬‬
‫מחלה פטלו‪-‬פמורלית‪ ,‬שכיח יותר במחלה הדגנרטיבית‪ ,‬אפשר ללחוץ על הקווד‪,‬‬
‫עושים קונטרקטורה של הקווד גדי לבדוק את הפטלו‪-‬פמורל בתנועה למעלה‬
‫ולמטה‪ ,‬להרגיש אם יש כאב או קרפיטוס‪.‬‬

‫‪Investigation of rheumatic diseases‬‬

‫יש בדיקות עזר ספצפיות ויש כאלה שאינן‪ .‬יש בדיקות שיעזרו לאשר או לשלול‬
‫בעיה דלקתית‪ .‬גם בדיקות הדמיה‪ .‬בשלבים ראשוניים של דלקת מפרקית רנטגן‬
‫לא יעזור‪ ,‬אלא רק כשיש כבר הרס במפרק וזה בעייתי‪.‬‬

‫טכניקות דיאגנוסטיות –‬
‫קביעת אבחנה‬
‫כלי המעבדה‪ ,‬מעקב‪ ,‬לראות שהטיפול מצליח‬
‫להדגים (הדמיה) את השינוי הפתולוגי‬
‫הוכחה – לגבי יעילות הטיפול‪ ,‬האם זה מתאים לאבחנה‪.‬‬

‫יש בדיקות רוטינה‪ ,‬בדיקות מעבדה שגרתיות‪ .‬הבדיקה ההמטולוגית הבסיסית היא‬
‫שקיעת דם (כמה זמן שוקעים הסולידים בדם הנלקח‪ ,‬במ"מ לשעה‪ ,‬שקיעת דם‬
‫תקינה בודקת כמה מרכיבים‪ ,‬בעיקר אלבומין וגלובולינים‪ .‬יש ביניהם יחס מסוים‪.‬‬
‫ובמצבים דלקתיים הגלובולין עולה‪ ,‬ויש היפוך ביחס בין האלבומין לגלובולין‪ ,‬וגם‬
‫שקיעת הדם משתנה‪ .‬ככל שהדלקת אגרסיבית יותר השקיעה תהיה מוחשת יותר‪.‬‬
‫במקום ‪ 10-15‬אפילו ‪ 60-100‬מ"מ בשעה‪ .‬זה ממד חשוב אך לא ספציפי)‪.‬‬
‫שני סמנים יעסיקו אותנו במיוחד במחלות פרקים – ‪( RF‬רומטויד פקטור)‪ .‬בדלקת‬
‫מפרקים ראומטואידית‪ ,‬ב ‪ 70%‬מהחולים יהיה גורם ראומטואידי בדמם‪ .‬אנטיבודי‬
‫נגד נוגדן‪ IgM .‬תוקף ‪ .IgG‬מתייחס אליו כגוף זר‪ ,‬ויוצר קומפלקס אימיוני‪,‬‬
‫ששוקע בסינוביה וגורם לדלקת‪ .‬אצל ‪ 30%‬אין חיה כזו‪ ,‬והם ‪RA serom-‬‬
‫‪ .negative‬ומעבר לכך‪ :‬גם אצל אנשים בריאים יכול להיות ‪ .RF‬כלומר זה לא‬
‫ממצא ספציפי‪ ,‬אבל כשזה בא ברמות גבוהות‪ ,‬ובסימנים נוספים‪ ,‬המחלה יותר‬
‫הרסנית ומסוכנת‪ .‬זה מרקר‪ .‬סמן‪.‬‬
‫הסמן השני – קבוצת רקמות שנקראת היסטוקומפטביליטי (תיאום היסטולוגי)‪ .‬יש‬
‫‪( MAC‬מייג'ור היסטוקומפטביליטי קומפלקס)‪ ,‬לכל אחד יש מפה גנטית שונה‬
‫לחלוטין‪ ,‬וצריך להיות תיאום בין הרקמות‪ ,‬והתפתחה מפה ענקית עם קבוצות ותאי‬
‫קבוצות‪ .‬להיסטוקומפטביליטי קוראים ‪( HLA‬ליוקוציטים אנטיגנים אנושיים)‪ ,‬וראו‬
‫שמחלות מסוימות‪ ,‬יש קשר מדהים בין מי ששיך לקב' ‪ HLA‬מסוימת‪ ,‬והסבירות‬
‫שיפתח מחלה מסוימת היא פי ‪ 100‬מאשר מי שלא שייך לקב' זו‪ .‬והקב' הזו היא‬
‫‪ ,B27‬הסיכון ל ‪( AS‬אנקילוזינג ספונדיליטיס) הוא פי ‪ 91‬למי ששייך לקב' זו‪.‬‬
‫בדיקות לקב' רקמות אלה הן לא בדיקות רוטינה כמובן‪.‬‬
‫זה בעצם הקישור הגנטי למחלה‪.B27 HLA .‬‬
‫‪ – MAC‬בכרומוזום ‪ ,6‬מי שמקדד את מערכת הלויקוציטים – זו המע' שנקראת‬
‫‪ ,MAC‬ואחת הקב' שלה היא ‪.HLA‬‬

‫ל ‪ 8%‬מהאוכ' יש ‪ B27 HLA‬והם לא מפתחים ‪.AS‬‬

‫לרוב חולי ‪ RA‬שיש להם ‪ – RF‬מחלתם קשה יותר מאשר אלה ללא ‪.RF‬‬

‫בדיקת הנוזל הסינוביאלי – בעיקר יש בו לויקוציטים (עד ‪ 200‬תאים ל ‪1‬מ"ל‬

‫סינוביה) וגם מעט אריתרוציטים‪ .‬יש מצבים שבהם יש תפליט סינוביאלי (יותר מדי‬
‫נוזל)‪ ,‬ובבדיקה – אם המחלה ניוונית‪ ,‬תהיה עליה במספר התאים‪ .‬עד ‪ 2000‬ל ‪1‬‬
‫מ"ל (לויקוציטים בעיקר)‪ .‬ואם יש ‪ 100000‬תאים – זה יכול לאבחן ‪ ,RA‬או זיהום‬
‫חיידקי וכן הלאה‪...‬‬

‫מה מחפשים בנוזל הסינוביאלי?‬

‫בעין בלתי מזוינת – צבע (בהיר‪ ,‬צהבהב)‪ ,‬ויסקוזיות (צמיגות)‪ ,‬אחידות (‬
‫‪.)turbidity‬‬
‫בקטריולוגיה – צביעת גראם (צביעה לחידקים)‪ ,‬תרבית לחידקים ‪,culture‬‬
‫וטכניקות מיוחדות – לחפש גבישים‪ /‬מקוטב (?)‬
‫מיקרוסקופ – במצגת‪.‬‬

‫צביעת גראם – יש חידקים שהם גראם נגטיב‪ ,‬והם מאוד מסוכנים‪ .‬כלומר הם לא‬
‫נצבעים‪.‬‬

‫צבע הנוזל – אם הוא עכור זה בעייתי‪ .‬זה יכול להיות ספטי‪ ,‬קריסטלים או ‪.RA‬‬

‫מחלות ראומטיות של הגפיים‪:‬‬

‫רומטויד ארתריטיס – זו מחלה בשכיחות של ‪ 1%‬מהאוכ'‪ .‬יותר נשים מגברים (‬

‫‪ ,)1:3‬ככל המחלות האוטואימוניות‪ ,‬המחלה תוקפת בכל הגילאים‪ ,‬כשיש שני‬
‫"פיקים" – בערך בגיל ‪ 30‬ובגיל הזקנה‪ .‬זו מחלה בלתי צפויה ולכן בעייתית‪ .‬יש‬
‫שלב מוקדם ומאוחר‪ .‬במשך שנים רבות היתה קונספציית הפירמידה – אנו לא‬
‫יודעים אם המחלה תתפתח להיות הרסנית‪ ,‬אז נותנים טיפול סימפטומתי בלבד‪,‬‬
‫והתברר שרוב החולים במחלה‪ ,‬בתוך שנתיים מקסימום – המלה תהיה מתקדמת‬
‫והרסנית‪ ,‬ועד שיתחילו בטיפול יסודי יותר‪ ,‬נגיע לשלב הרס במחלה‪ .‬אז צריך‬
‫להפוך את הפירמידהנ וטפל אגרסיבית על ההתחלה‪ .‬סבירות סטטיסטית‪ .‬המחלה‬
‫יכולה לפגוע בכל אחד מהפרקים הסינוביאליים של הגוף‪ .‬גם בסרויבל ספיין ( ‪C1-‬‬
‫‪ .)C2‬וגם זה בשנתיים הראשונות‪ ,‬יכול להתדרדר עד מוות‪ .‬מחלה זו לרוב תוקפת‬
‫את המפרקים של הידיים‪ ,‬הכי שכיח בכפות הידיים ב ‪ wrist‬וגם ב ‪ mcp‬ו ‪ ,pip‬לרוב‬
‫לא ‪ .dip‬ובמחלת הפרקים הדגנרטיבית נפגוש יותר ‪.dip‬‬
‫וגם מפרק ‪ .CMC‬לרוב הידיים נפגעות סימטרית‪ .‬לרוב זו מחלה של‬
‫פוליארתריטיס‪ .‬לא תמיד‪ .‬אצל ‪ 20%‬המחלה תתחיל בכפות הרגליים‪.‬‬
‫אם מגיעים לשלב מתקדם של המחלה‪ ,‬תהיה סבלוקסציה‪ ,‬דיביאציה אולנרית של‬
‫‪ MCP‬בשורש כף היד‪ ,‬וגם ‪ .muscle wasting‬ובכף הרגל – האלוקס ולגוס‪,‬‬
‫סבלוקסציה ב ‪( MTP‬לרוב הפגיעה בחלק הקדמי של כף הרגל)‪ ,‬המסרק‬
‫המטאטרסלי נפגע (ראשי המטאטרסוס נלחצים וזה גורם לכאב)‪bunion ,‬‬
‫‪ – formatin‬בבוהן‪ ,‬כשיש דלקת‪ ,‬זה נקרא בוניון‪.‬‬

‫‪ RA‬מוקדם בידיים – סינוביטיס ב ‪ ,PIP‬לעתים עד העלמת קמטי העור ב ‪ .PIP‬ובין‬

‫‪ MCP‬אחד לשני נעלמים השקעים ומעט אטרופיה של האינטראוסיי‪ .‬יכול להיות גם‬
‫טנוסינוביטיס שיגרום לטריגר פינגר‪ ,‬זה יכול ממש לתקוע את כל היד‪.‬‬

‫‪ – CTS‬גם חלק מ ‪ .RA‬זו תסמונת ניורולוגית למעשה‪ ,‬לחץ על המדיאן נרב מתחת‬
‫לפלקסור רטינקולום‪ .‬זה אזור צר ופיברוטי‪ ,‬ואם יש רקמה מעובה פתולוגית‪ ,‬הוא‬
‫נלחץ – כאב‪ ,‬הפרעות סנסוריות ומוטוריות (הפרעות מוטוריות יהיו בשלב מתקדם‬
‫יותר ולעתים כשמגיעים לזה המצב בלתי הפיך)‪ .‬לא כל ‪ CTS‬הוא ‪ .RA‬המאפיינים‬
‫הקליניים‪ ,‬זה בעיקר כאבים בלילה (דלקת) או שאר סימנים בלילה‪ .‬אפשר לטפל‬
‫בקורטיזון‪ US ,‬ושאר ירקות‪ .‬עדיף לא לחכות אלא ברגע שעושים ‪ EMG‬שתוכיח‬
‫פגיעה עצבית‪ ,‬ישר לפתוח‪ ,‬לנקות את הרקמה החונקת‪ ,‬לשחרר את העצב‪,‬‬
‫ולקוות שלא יחזור‪.‬‬

‫יכול להיות גם סינוביטיס בשורש כך היד‪ ,‬מצד פלמארי או דורסלי‪ .‬היפרטרופיה‬

‫סינוביאלית‪ .‬אבל השרירים אטרופיים‪.‬‬

‫בשלבים מתקדמים יהיה ממש ‪ fusing‬של העצמות הקרפליות‪ .‬לעתים מסירים‬

‫כירורגית את הסטיילויד פרוסס האולנרי‪ ,‬בגלל הדיביאציה‪.‬‬

‫‪ MCP‬במצב צוואר ברווז – ‪ PIP‬באקסטנשן‪ DIP.‬בפלקשן‪.‬‬

‫במצב בוטונייה – ‪ PIP‬בפלקשן‪.‬‬

‫וה ‪ MCP‬יהיה תקוע בפלקשן כי האצבעות מקובעות‪.‬‬

‫והכל – נזק מתקדם מסינוביה מודלקת‪.‬‬

‫וכמובן נפיחויות ברגליים‪ ,‬יכול להיות חד צדדי או דו צדדי‪.‬‬

‫ברגל ‪ RA‬יהיה צוואר ברבור וזה משנה את כרית נשיאת המשקל‪ ,‬יכול לגרום‬
‫לשבר‪.‬‬
‫עוד מאפייני רגל ראומטואידית – ‪ ,hammer toe‬אצבעות רוכבות זו על זו‪.‬‬