‫‪ 134‬אי נקיטת שתן‬

‫פתופיסיולוגיה‪:‬‬
‫● הספינקטר מתכווץ ע"י גירוי סימפתטי ‪alpha-adrenergic‬‬
‫הדטרוסור נרפה ע"י גירוי סימפתטי ‪beta-adrenergic‬‬
‫הדטרוסור מתכווץ ע"י גירוי פאראסימפתטי‪.‬‬
‫ובנוסף‪ :‬קשת רפלקס שמגבירה את ההשתנה נמצאת תחת עיכוב קורטיקלי שמוסר בעת השתנה‪.‬‬
‫● אי שליטה קורית ע"י אחד או יותר מהמנגנונים הבאים‪ :‬טבלה מרוכזת ‪134-1‬‬
‫○ ‪ - urge incontinence‬עקב אי יציבות או יתר פעילות של דטרוסור‬
‫○ ‪ - stress incontinence‬עקב כשל של רצפת האגן או הספינקטר‬
‫○ ‪reflex incontinence‬‬
‫○ ‪ - overflow incontinence‬היפוטוניה‪/‬אי ספיקה של הדטרוסור‬
‫○ ‪ - functional incontinence‬בעיה כלשהי שמונעת הגעה לשירותים‪ ,‬והפיפי בורח‬

‫‪Detrusor Instability / Overactivity = Urge Incontinence‬‬

‫● עקב אי יציבות או יתר פעילות של דטרוסור‬
‫● המנגנון לא ברור‪ .‬ייתכן שבחלק מהמקרים מדובר בהסרת עכבה קורטיקלית‬
‫● אטיולוגיות‪:‬‬
‫○ מוח ‪:‬אלצהיימר‪ ,‬גידול מוחי‪ ,‬שבץ‪ ,‬פרקינסון‬
‫○ גירוי שלפוחית ‪:‬טריגוניטיס (לעתים מלווה דלקת שלפוחית)‪,chronic interstitial cystitis ,‬‬
‫פיברוזיס עקב הקרנה‪ ,‬היפרטרופיה של דטרוסור (עקב היצרות ממושכת במוצא השתן)‬
‫● תסמינים‪:‬‬
‫○ מספר רגעי אזהרה‬
‫○ תכיפות ודחיפות‬
‫○ כמות שתן שבורחת ‪ -‬בינונית‪-‬גדולה‬
‫○ הרטבת לילה‬
‫○ כשתפקוד הדטרוסור פגוע (‪ 50%‬מהמקרים) תהיה גם תכיפות והתרוקנות לא מלאה‪.‬‬

‫‪Pelvic Floor / Sphincter Failure = Stress Incontinence‬‬

‫● אטיולוגיות‪:‬‬
‫○ השכיחה ביותר (גם בגברים!)‪ :‬רפיון רצפת אגן‪ ,‬עם הגיל‪ ,‬ועקב הריונות מרובים או חבלה‬
‫לרצפת האגן‬
‫○ עצבוב חלקי‬
‫○ חסר אסטרוגן (יכול לגרום גם דיסאוריה ותכיפות)‬
‫○ בגברים‪ :‬לאחר ניתוח ערמונית‪ ,‬בד"כ חולף תוך שנה‬
‫● תסמינים‪ :‬בריחת שתן במאמצים (שיעול‪ ,‬צחוק‪ ,‬סחיבת משא)‪ ,‬כמות השתן שבורחת קטנה‪-‬בינונית‪,‬‬
‫דליפה לילית תכופה‪.‬‬
‫● שארית שתן קטנה‪.‬‬
 ‫‪Reflex Incontinence‬‬
‫● אטיולוגיות‪:‬‬
‫○ פגיעה ספינאלית מעל גובה הסאקרום ‪-‬‬
‫■ חבלה‬
‫■ לחץ על חוט השדרה או עצבים ספינליים (גידול‪ ,‬פריצת דיסק‪)spinal stenosis ,‬‬
‫■ מחלה נוירולוגית‪ ,MS :‬טאבס דורסליס‬
‫○ נוירופתיה פריפרית ‪ -‬סוכרתית‪ ,‬חסר ‪12B‬‬
‫● המנגנון‪:‬‬
‫○ אבדן בקרה מוחית ← הדטרוסור ספסטי‪ ,‬פעיל ביתר‪ ,‬ויש חסימה פונקציונלית במוצא‬
‫השלפוחית (הספינקטר ספסטי)‪.‬‬
‫○ אבדן תחושה בשלפוחית ← המטופל לא מרגיש את הצורך להשתין‬
‫● קליניקה‪ :‬בריחת שתן ביום ובלילה‪ ,‬ללא אתרעה‪ ,‬נפח השתן שבורח בינוני‪ ,‬תכיפות בינונית‬
‫● ב"פ‪ :‬פגיעה נוירולוגית‪ :‬תחושה ירודה בפרינאום‪ ,‬ירידה בהפעלה הרצונית של הספינקטר‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬הרפלקסים הסקראליים שמורים‬

‫‪Detrusor Hypotonia / Insufficiency = Overflow Incontinence‬‬

‫● אטיולוגיות‪:‬‬
‫○ ‪ BPH‬ממושך‬
‫○ פגיעה עצבית (כמו ב‪)reflex incontinence-‬‬
‫○ תרופות אנטיכולינרגיות (כגון ‪ )TCA‬מפחיתים טונוס דטרוסור‬
‫● מנגנון‪ :‬קורה לאחר זמן ממושך של חסימה במוצא השלפוחית‪ , ,‬א"ס של דטרוסור או פגיעה בעצבוב‬
‫הסנסורי‪ .‬השלפוחית הופכת היפוטונית‪ ,‬רפויה‪ ,‬מורחבת‪ .‬ההשתנה היא של ‪.overflow‬‬
‫● קליניקה‪ :‬זרם איטי ומהוסס‪ ,‬התרוקנות לא שלמה‪ ,‬צורך להתאמץ כדי להשתין‪ .‬ייתכנו גם תלונות של‬
‫‪ stress incontinence‬במקביל‪.‬‬
‫● מהלך‪ :‬ללא טיפול יכולה להתפתח ‪ retrograde flow‬לתוך השופכנים‪ ,‬עד כדי פגיעה בתפקודי‬
‫הכליות ואסכ"ל‪.‬‬
‫● ב"פ‪:‬‬
‫○ תיתכן ירידה בתחושה בפרינאום ואבדן הרפלקסים הסקראליים ← מעיד על פגיעה עצבית‬
‫○ שלפוחית גדולה מאוד‪ ,‬שארית שתן גדולה‬
‫○ תכיפות‪ ,‬בעיקר בלילה‪ ,‬לאחר שתיה או דיורטיקה‬

‫‪Functional Incontinence‬‬
‫● הגדרה‪ :‬אי נקיטת שתן בשל בעיה גופנית (מחלה קשה) או נפשית‪ ,‬בהעדר פגיעה במערכת השתן‬
‫עצמה‪.‬‬
‫● אטיולוגיות‪:‬‬
‫○ מחלה קשה או ריתוק למיטה‬
‫○ פגיעה פרונטלית (מחלה ניוונית של המוח‪ ,‬או ‪ - )NP hydrocephalus‬המטופלים לא‬
‫מודעים להשתנה‬
‫● תרופות מיישנות (‪ )sedating‬מחמירות את המצב‪.‬‬
‫● קליניקה‪ :‬המטופל מציין שהוא לא מצליח להתאפק‪.‬‬

‫‪Mixed Incontinence‬‬
‫● זו הצורה השכיחה (‪ )50%‬בנשים מבוגרות‪ .‬בד"כ ‪urge + stress incontinence‬‬

‫מצבים מיוחדים‪ :‬שילובי תסמינים שיכולים פעמים רבות לרמז לבעיה‪:‬‬

 ‫תכיפות ‪ +‬קושי בהשתנה ‪:‬‬ ‫●‬
‫○ מרמז לחסימה‪ ,‬במיוחד אם בא ביחד עם זרם איטי ומהוסס‪ ,‬תחושת אי התרוקנות‬
‫○ אטיולוגיות חסימתיות‪ ,stricture, BPH :‬אבן‪ .‬אפילו עצירות קשה יכולה ללחוץ על השופכה‬
‫ולחסום‪.‬‬
‫○ תרופות שמחמירות‪:‬‬
‫■ ‪ - a-adrenergic, b-blockers‬מעלים טונוס בספינקטר‬
‫■ אנטיכולינרגיות מפריעות לפעילות הדטרוסור‬
‫○ מהלך‪:‬‬
‫■ יכול להתחיל בזרם איטי מהרגיל;‬
‫■ אם החסימה נמשכת ‪ -‬אי יציבות דטרוסור‪/‬שלפוחית‪ ,‬עם השתנה תכופה במנות‬
‫קטנות;‬
‫■ ובהמשך ‪ -‬הפיכה לכרוני‪ ,‬השלפוחית מורחבת‪ ,‬וההשתנה היא ‪overflow‬‬

‫תכיפות ‪ +‬פולידיפסיה‪:‬‬ ‫●‬

‫○ אטיולוגיות‪:‬‬
‫■ סוכרת‬
‫■ ‪ - diabetes insipidus‬שתן מדולל בבוקר (אחרי צום‪-‬שתיה בלילה)‪.‬‬
‫בצורה הנוירוגנית השתן מרוכז לאחר מתן ‪ ,ADH‬בצורה הנפרוגנית ‪ -‬לא‪.‬‬
‫טריגרים ‪ -‬הריון‪ ,‬ליתיום‪ ,‬היפרקלצמיה‪.‬‬
‫■ פולידיפסיה פסיכוגנית ‪ -‬גם לא מגיבים ל‪ ,ADH-‬אבל מגיבים לצום‪-‬שתיה בריכוז‬
‫שתן‬

‫תכיפות שתן מבודדת ‪isolated frequency:‬‬ ‫●‬

‫○ אטיולוגיות‪:‬‬
‫■ הגבלת נפח השלפוחית‪ ,‬כגון גידול גדול‪ ,‬הקרנות‪ ,‬ניתוח באגן‪chronic interstitial ,‬‬
‫‪cystitis‬‬
‫■ מצבים קלים של סוכרת‪ ,diabetes insipidus, UTI ,‬גירוי שלפוחית‪.‬‬
‫■ נדידת נוזלים מבצקת‪ ,CHF :‬תגובה ל‪.CCB-‬‬
‫■ ‪ ← OSA‬הפרשת ‪ ← atrial natriuretic peptide‬תכיפות בלילה‬

‫הבירור‪:‬‬
‫מבוסס כמעט לחלוטין על אנמנזה‪ ,‬הן להבנת המנגנון והאטיולוגיה‪ ,‬והן כמפתח לפתרון המתאים‪ ,‬כגון‬
‫הימנעות מגורמים מחמירים‪.‬‬

‫שאלון ‪ 3‬השאלות‪ :‬ב‪ 3-‬חודשים האחרונים‪ ,‬אם ברח שתן (אפילו קצת)‪ ,‬הוא קרה‪:‬‬ ‫●‬
‫⇐ מרמז ל‪stress incontinence-‬‬ ‫○ בגלל שיעול‪ ,‬התעטשות‪ ,‬סחיבת משאות‪ ,‬מאמץ גופני‬
‫⇐ מרמז ל‪urge incontinence-‬‬ ‫○ תוך כדי תחושת דחיפות‪ ,‬ולא הספקת להגיע לשירותים‬
‫⇐ סיבות אחרות‬‫○ אף אחד מהנ"ל‬
‫⇐ ‪mixed‬‬‫○ שניהם ביחד במידה שווה בערך‬
‫לקחת אנמנזה מפורטת על תבנית ההשתנה‪ ,‬תסמינים נלווים‪ ,‬שתיה מרובה‪ ,‬קפאין‪ ,‬וכו'‬ ‫●‬
‫יומן השתנה יכול לסייע‬ ‫●‬
 ‫‪DD‬‬ ‫מנגנון הפגיעה‬ ‫מאפיינים‬

‫‪ Urge Incontinence‬ציסטיטיס (חדה‪ ,‬כרונית)‬ ‫תכיפות עם התרעה של מס' דקות‬

‫‪ Detrusor Instability /‬מחלת ‪( CNS‬דמנציה‪ ,‬שבץ)‬ ‫הרטבת לילה‬
‫‪ Overactivity‬היפר‪-‬רפלקסיה של דטרוסור‬ ‫בריחת שתן בכמות גדולה‬
‫היפרטרופיה של הדטרוסור‬ ‫שארית שתן קטנה‬
‫הקרנות‬ ‫תחושה ורפלקסים תקינה‬

‫‪ Stress Incontinence‬גיל‬ ‫בריחת שתן במאמצים ‪ -‬מעט‬

‫‪ Pelvic Floor / Sphincter‬חסר אסטרוגן‬ ‫שארית שתן קטנה‬
‫‪ Failure‬רפיון שרירי רצפת האגן‬ ‫בד"כ ביום‪ ,‬נדיר בלילה‬
‫פגיעה בפרינאום ‪ /‬ניתוח אורולוגי‬
‫‪ /‬אפיזיוטומיה‬
‫נוירופתיה אוטונומית‬

‫‪MS, tabes dorsalis Reflex Incontinence‬‬ ‫בריחת שתן בכמות בינונית‪ ,‬ללא‬
‫דיסק פרוץ‪ ,‬חבלה בחוט השדרה‬ ‫פגיעה נוירולוגית שגורמת ל‪:‬‬ ‫התרעה‪ ,‬פעמים רבות ביום‬
‫(‪ )1‬אבדן תחושה שצריך להשתין; גידול‬ ‫ובלילה‬
‫חסר ‪ ,12B‬נוירופתיה סוכרתית‬ ‫(‪ )2‬אבדן בקרה גבוהה‪,‬‬ ‫מחלה נוירולוגית קשה‪ ,‬פגיעה‬
‫והדטרוסור והספיקנטר בספאזם‬ ‫בתחושה ובבקרה‪ ,‬אבל רפלקסים‬
‫תקינים‬

‫‪obstruction: BPH, stricture‬‬ ‫‪Overflow Incontinence‬‬ ‫תלונות חסימתיות‪ ,‬בריחה תכופה‬

‫‪DM‬‬ ‫‪Detrusor Hypotonia /‬‬ ‫של כמויות קטנות‪.‬‬
‫‪ Insufficiency‬תרופות אנטיכולינרגיות‬ ‫שארית גדולה מאוד‪ ,‬שלפוחית‬
‫נוירופתיה פריפרית‬ ‫נפוחה וגדושה‬
‫חסימה )‪(BPH, stricture‬‬
‫טאבס דורסליס‬
‫פגיעה בחוט השדרה‬ ‫פגיעה נוירולוגית‬
‫חסר ‪12B‬‬ ‫אנטיכולינרגיות‬ ‫תרופות‬

‫‪Functional Incontinence‬‬ ‫תפקודית ‪ -‬לא יכול להגיע‬ ‫חולה מוגבל תפקודית באופן כללי‬
‫מחלה חדה‬ ‫לשירותים‬
‫תרופות‬
‫מחלה פסיכיאטרית‬
 ‫ב"פ‪:‬‬
‫גושים חוסמים‪ :‬ערמונית מוגדלת‪ ,‬אבני צואה‪ ,‬גושים ברחם‪/‬טפולות‬ ‫●‬
‫לבקש וואלסלבה ‪ /‬שיעול ולבחון תנועת אברי האגן‪ ,‬פרופלפס משמעותי‪ ,‬בריחת שתן‬ ‫●‬
‫לחיצה של שרירי רצפת האגן על שתי אצבעות ‪ -‬כדי לבחון יכולת ועוצמה של הפעלת השרירים‬ ‫●‬
‫אטרופיה של הרירית‬ ‫●‬
‫טונוס‪ ,‬כוח ורפלקס של הספינקטר האנאלי‬ ‫●‬
‫תחושה פרינאלית‬ ‫●‬

‫מסקנה‬ ‫תחושה בפרינאום‬ ‫טונוס אנאלי‪,‬‬

‫רפלקסי אנאלי‬

‫פגיעה ב‪( LMN-‬בקשת הרפלקס)‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪reflex incontinence, e.g., DM, MS, spinal injury‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬

‫הפגיעה מעל קשת הרפלקס‬

‫נוירולוגי ‪Overflow Incontinence -‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬

‫)‪urge incontinence (detrusor instability‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬

‫‪stress incontinence‬‬
‫חסימתי ‪overflow incontinence -‬‬
‫‪functional incontinence‬‬

‫מעבדה‪ :‬כמעט לא נחוצה‪ ,‬ודאי בנשים‬

‫● שתן לכללית ותרבית‬
‫● סוכר‪ ,‬ת‪.‬כליות‬
‫● שארית שתן (ב‪ US-‬או קטטר לאחר השתנה)‪:‬‬
‫○ >‪ 50‬לא תקין‬
‫○ >‪ 150‬ב‪ 2-‬מועדים מחייב בירור‬
‫● מבחן אורודינמי לא נחוץ בד"כ‪ ,‬למעט מקרים מורכבים מאוד ומיועדים לניתוח‬
‫⇐ סוכר‪ ,‬אשלגן‪ ,‬סידן בסרום‪.‬‬ ‫● פוליאוריה‬
‫⇐ אוסמולליות שתן לאחר‬
‫○ ערכים תקינים (כולל פוליאוריה פסיכוגנית)‪ :‬מעל ‪ 700‬מיליאוסמולל‬
‫מניעת שתיה ‪ 8‬שעות (לילה)‪.‬‬
‫⇐ אוסמולליות סרום לפני ואחרי מניעת שתיה‪ ,‬ולאחר מתן ‪ .ADH‬וכן רמות ‪ADH‬‬ ‫○ אם לא תקין‬
‫בדם‪.‬‬
 ‫עקרונות הטיפול‪:‬‬
‫העיקר ‪ -‬התנהגותי ‪ +‬תרגילים‬ ‫●‬
‫תרופתי ‪ -‬כתוספת‪ ,‬למי שהנ"ל לא מספיק‬ ‫●‬

‫לכל המטופלים‪:‬‬
‫הדרכה להימנע מגורמים מחמירים‪ :‬קפאין (קפה‪ ,‬משקאות קלים שמכילים קפאין)‪ ,‬אלכוהול ‪,‬משתנים‬ ‫●‬
‫(או לעבור לבוקר‪ ,‬ואם צריך פעמיים ביום ‪ -‬אז אחה"צ המוקדמות)‪ ,‬תרופות אנטיכולינרגיות‪ ,‬ותרופות‬
‫סדאטיביות‪.‬‬
‫התייחסות לגורמים מחמירים שניתנים לטיפול‪ ,: OSA‬השמנה‪ ,UTI ,‬עצירות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬ניידות‪.‬‬ ‫●‬
‫תרגילי רצפת אגן (‪ ,)Kegel‬לחזור ‪ 30-50‬ביום‬ ‫●‬
‫להימנע ככל שאפשר מקטטר שתן קבוע‪ ,‬ואם אין ברירה ‪ -‬לטפל בזהירות‪ :‬החדרה אספטית ע"י צוות‬ ‫●‬
‫מיומן‪ ,‬לא "להתעסק" בקטטר יותר מדי‪ ,‬שטיפות רק אם יש סתימה‪ ,‬שקית תמיד נמוכה מהשלפוחית‪ ,‬וכו'‬

‫‪Urge Incontinence‬‬
‫ראשית‪ ,‬לפני טיפול סימפטומטי‪ :‬לזהות או לטפל במחלה הבסיסית (אם כי לרוב לא ניתן)‪.‬‬ ‫●‬
‫התנהגותי‪ :‬עיצוב התנהגות‪ ,‬אימון שלפוחית‪ ,‬תרגילי רצפת אגן ‪ -‬טוב יותר מתרופות!‬ ‫●‬
‫○ השתנה מתוזמנת מראש‪ ,‬להתחיל כל ‪ 30‬דק'‪ ,‬לעלות בהדרגה לכל שעה‪ .‬יומן עוזר‪.‬‬
‫○ תרגילי ‪ .Kegel‬שיפור תוך מספר שבועות‪.‬‬
‫○ אימון שלפוחית‪( :‬א) דיכוי הדחף ע"י התאפקות; (ב) עיסוק בעיסוקים מסיחי דעת‬
‫○ מעקב אחת לשבועיים‪-‬שלושה למשך פעמיים‪-‬שלוש‬
‫תרופתי‪:‬‬ ‫●‬
‫○ תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות (אנטי‪-‬מוסקריניות) להרפיית שריר חלק (דטרוסור)‪.‬‬
‫היעילות של כולן דומה (בינונית מינוס)‪ ,‬ההבדלים הם בת"ל‪ ,‬מחיר ונוחות‪.‬‬
‫להשתמש אם הנ"ל לא מספק‪.‬‬
‫בקשישים חצי מינון‪.‬‬
‫■ גנריקה‪:‬‬
‫‪■ oxybutynin 2.5-5mg X1-3/d; XR 5mg X1; PATCH‬‬
‫■ מסחריות‪:‬‬
‫‪■ tolterodine*~Detrusitol 1-2mg bid; XR 2-4mg X1‬‬
‫‪■ solifenacin*~Vesicare 5-10mg X1‬‬
‫‪■ trospium 20mg X 1-2/d; XR 60mg X1‬‬
‫‪■ darifenacin 7.5-15mg /d‬‬
‫* מפונות ע"י הכליה‪ ,‬לא לתת בנוכחות אסכ"ל‬

‫■ תב"ת‪ :‬אנטיהיסטמינים‪ ,‬מעכבי ציטוכרום ← גורמים ל‪ QT-‬מוארך‬

‫הזרקת בוטולינום טוקסין לדטרוסור‪ :‬אם התרופות לא עזרו‪ .‬יעיל יותר מהתרופות‪ ,‬ופחות ת"ל‪ ,‬אם כי‬ ‫●‬
‫בהתחלה עלול לגרום לאצירת שתן זמנית (צריך קטטר) ו‪.UTI-‬‬
 ‫‪Overflow Incontinence:‬‬
‫ראשית ‪ -‬לטפל במחלה הבסיסית (חסימה‪ ,‬חסר ‪ ,12B‬פריצת דיסק)‪ .‬זה יכול לפתור את הבעיה‬ ‫●‬
‫לגמרי‬
‫קטטר ארוך טווח או ‪ in-out‬כל ‪ 4-6‬שעות‬ ‫●‬
‫התנהגותי‪ :‬השתנה עם ‪( Crede maneveur‬לחיצה חיצונית ‪ )suprapubic‬או ולסלבה‪.‬‬ ‫●‬
‫תרופתי‪ a-blockers :‬להרפיית הספינקטר‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫●‬
‫‪○ tamsulosin 0.4-0.8 mg/d‬‬
‫‪○ prazosin* 2-20 mg/d, divided doses‬‬
‫‪○ doxazosin* 2-8 mg/d‬‬
‫‪○ terazosin* 1-10mg/d‬‬
‫* לא ספציפיות לשלפוחית‪ ,‬ולכן ת"ל ‪ -‬אורתוסטטיזם‬
‫תרופתי אחר‪( betanechol :‬אגוניסט פאראסימפתטי מוסקריני)‪ ,‬יעילות נמוכה אם בכלל‪ .‬מחזק דטרוסור‬ ‫●‬
‫בקרת יעילות הטיפול ‪ -‬ע"י מדידות חוזרות של שארית שתן‪ .‬מעל ‪ 150‬מ"ל מחייב קטטר ‪ 3-4‬פעמים‬ ‫●‬
‫ביום‪ ,‬בגלל סיכון ל‪.UTI-‬‬

‫‪Stress Incontinence‬‬
‫תרגילי ‪ ,Kegel‬אימון שלפוחית‪ ,‬ביופידבק‪ .‬תרגול אישי יעיל‪.‬‬ ‫●‬
‫הפחתת משקל מתונה ‪5-10%‬‬ ‫●‬
‫אם יש ‪ - atrophic vaginitis‬לשקול ‪Ovestin.‬‬ ‫●‬
‫לא מגדיל סיכון לסרטן אנדומטריום‪ ,‬אבל בנשים עם סרטן שד ‪ -‬להיזהר‪.‬‬
‫טיפול באסטרוגן פומי (עם או בלי פרוגסטין) ‪ -‬דווקא מחמיר את המצב‪.‬‬
‫תרופתי‪ ,SNRI :‬אם כי לא מאושר ‪ ,FDA‬אך כנראה יעיל‪.‬‬ ‫●‬
‫הפניה לגינקולוג לשקול ‪pesary.‬‬ ‫●‬
‫בגברים ‪penile clamp -‬‬ ‫●‬
‫ניתוח‬ ‫●‬

‫‪Reflex Urinary Incontinence‬‬

‫הבעיה‪ :‬חוסר סינכרון בין התכווצות הדטרוסור לבין הרפיית הספינקטר גורם ל‪ureteral reflux-‬‬ ‫●‬
‫והידרונפרוזיס‪ .‬לכן יש צורך בניקוז של השלפוחית‪.‬‬
‫ניקוז תדיר ‪in-out‬‬ ‫●‬
‫תרופתי‪ ,‬להרפיית הספינקטר‪a-blocker :‬כגון טמסולוסין‬ ‫●‬
‫אם קיבולת השלפוחית נמוכה (כפי שמוכח ב‪ US-‬או ניקוז) ‪ -‬לשקול אנטי‪-‬כולינרגיים‪ ,‬להרגעת הדטרוסור‪.‬‬ ‫●‬
‫לשקול ‪ sphincterotomy‬להבטחת ניקוז השלפוחית‬ ‫●‬

‫‪Functional Incontinence‬‬
‫סיר לילה ליד המיטה‬ ‫●‬
‫קטטר תדיר‬ ‫●‬
‫טיטולים‬ ‫●‬

‫הפניה‪:‬‬
‫לנוירולוג‪ :‬בחשד לפגיעה נוירולוגית בעמ"ש‬ ‫●‬
‫אורולוג‪ :‬בחשד לפגיעה מבנית‪ ,‬במיוחד עם שארית שתן מעל ‪ ,150‬וחשש ל‪hypotonic bladder-‬‬ ‫●‬
‫ניתוח‪ :‬אם יש דיס‪-‬סינכרוניזציה קשה בין דטרוסור לספינקטר ו‪refelx incontinence-‬‬ ‫●‬
‫טיפול התנהגותי ‪ /‬ביופידבק‪ stress :‬או ‪urge‬‬ ‫●‬
‫גינקולוג‪/‬אורולוג‪pessary :‬‬ ‫●‬