‫רביית האדם‬

‫שיעור ראשון – מבוא ואתיקה‬

‫פרופ׳ דניאל זיידמן‬

‫רביית האדם אמורה להיות פשוטה – זרע וביצית שאמורים לתת תינוק‪ .‬זה נראה לנו מובן מאליו שהכל‬
‫יעבוד כשנרצה לעשות ילדים‪ ,‬וזה מפתיע כשיש קושי‪ .‬ישראל היא יוצאת דופן בעולם בכך שהיא רואה‬
‫בזה זכות בסיסית‪.‬‬

‫אחת השאלות שעולות היא למה כל כך הרבה זוגות מתקשים להביא ילדים‪ ,‬האם היום יש יותר בעיות?‬
‫התשובה היא כן‪.‬‬
‫יותר פתרונות – בעבר‪ ,‬כשלא היו פתרונות היה מעיין טאבו‪ .‬ידעו שיש זוג עקר ולא הטרידו אותם בזה‪.‬‬
‫היום‪ ,‬כשיש לנו פתרונות‪ ,‬וכל זוג לכאורה יכול להביא ילדים לעולם‪ ,‬זה מביא לכך שיש הרבה יותר שיח‬
‫ציבורי‪ .‬אם פעם היה טאבו על טיפולים‪ ,‬ועדיין יש על הפריית מבחנה‪,‬‬
‫הכל יותר פתוח בין היתר בגלל שינויים במדיה חברתית‪.‬‬
‫הגיל – דבר שלא יודעים לפתור הוא גיל האישה וגם גיל הגבר‪ ,‬על אף‬
‫שהאימפקט של הגבר יותר חלש‪ .‬בזוגות צעירים אנו רואים פחות בעיה‪,‬‬
‫מעטים הזוגות שצריכים טיפולים‪ .‬בגיל ‪ 40‬פלוס מעריכים שכרבע‬
‫מהזוגות יצטרכו עזרה בלהביא ילדים לעולם‪ .‬פעם זה היה פחות נפוץ‬
‫להביא ילדים בגילים האלה‪ ,‬היום יש סיבות כאלה ואחרות להביא ילדים‬
‫בגיל ‪ 40‬פלוס‪ ,‬וזו קב׳ דומיננטית במרפאות פריון‪.‬‬

‫בעולם‪ ,‬אין הכרה בכך שאי פריון הוא בעיה‪ .‬ברוב העולם רואים בזה לייף סטייל‪ ,‬אפשר להביא כלב‪ ,‬ולא‬
‫רואים בזה משהו בסיסי‪ .‬ההגדרה חשובה – אם מגדירים אי פיריון כמחלה אז הביטוח צריך לטפל בזה‪.‬‬
‫ישראל היא המדינה היחידה המתקדמת בעולם שמגדירה אמצעי מניעה כלא בעיה רפואית – ישראל‬
‫החריגה את אמצעי המניעה כתרופות ואין כיסוי ביטוחי‪ .‬המסר של המדינה הוא שאם אתה עני‪ ,‬תפקידך‬
‫לעשות הרבה ילדים והמדינה תעזור‪ ,‬אבל התקן תוך רחמי לא נממן‪ .‬אנחנו מדינה פרו‪-‬נייטסליסטית‪.‬‬
‫ארגון הבריאות האמריקאי אומר שאי פריון הוא מחלה‪ ,‬אבל רוב המדינות בארה״ב לא מכירות בזה‬
‫כמחלה‪ ,‬ובעולם זה די דומה‪ .‬במדינות מסוימות יש כמה מחזורי פריון שמסובסדים‪ ,‬רוב המדינות לא‬
‫נותנות שום דבר‪.‬‬

‫הגדרה של אי פריון‬
‫ההגדרה של מתי זוג סובל מאי פריון היא דבר חשוב‪ .‬זוגות באים למרפאה חושבים שיש‬
‫בעיה‪ ,‬הציפיות מאוד גבוהות‪ ,‬וכשלא נכנסים ישר להריון חושבים שיש בעיה ולא תמיד‬
‫יש‪ .‬הציפיות מאוד אישיות ולכן צריך להגדיר את זה – זה חשוב על מנת שתהיה שפה‬
‫אחידה במחקר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש השוואות לכיסוי ביטוחי‪ ,‬מתי המדינה תחליט לטפל‬
‫בזוגות האלה‪.‬‬
‫ההגדרה המוכרת היא ניסיון לקיים יחסי מין בצורה סדירה במשך שנה‪ .‬זה מתייחס לזוג שאין בעיה‬
‫ידועה – אם לגבר יש בעיה בזרע או לאישה אין מחזורים סדירים‪ ,‬יודעים שיש בעיה ולא מחכים שנה‪.‬‬
‫אצל זוג שהכל אצלם בסדר אומרים לחכות שנה‪.‬‬
‫איך יודעים ששנה? במציאות לרוב הזוגות לוקח זמן‪ ,‬מעריכים שכחצי מהזוגות יהיו תוך חצי שנה‬
‫בהריון‪ ,‬ותוך שנה ‪ 80‬אחוז‪ .‬מתמקדים באותם ‪ 15‬אחוז שלא יצליחו להיכנס להריון‪.‬‬
‫נדגיש‪:‬‬
‫‪ -‬לרוב הזוגות יש ציפיות יותר גבוהות‪ .‬רובנו מסתובבים עם הרגשה שאם לא נשתמש באמצעי‬
‫מניעה‪ ,‬מיד ניכנס להריון‪ .‬רופאים לא חושבים כך כי זו לא המציאות‪.‬‬
‫‪ -‬גם רופאים נוטים להיות מאוד אופטימיים ביחס למציאות‪ .‬המס׳ שנותנים למטופלים מול‬
‫המציאות – במציאות המספרים פחות אופטימיים‪.‬‬
 ‫בקורס נדבר על אחוזים משתנים‪ ,‬כל מרצה יגיד מספר שונה‪ .‬זה נובע מכך שהמספרים נלקחים‬
‫ממאמרים‪ ,‬והם בודקים ארצות שונות ואוכלוסיות שונות – צפון תל אביב מול בני ברק למשל‪ ,‬בבני ברק‬
‫מביאים ילדים בגילים צעירים יותר ולכן יהיו פחות בעיות פריון‪ .‬לכן‪ ,‬מספרים שיצטטו קשורים למאמרים‪.‬‬
‫במדינה מסוימת למשל שחפת של איברי המין תהיה נפוצה מאוד‪ ,‬בניו יורק בעיות של חצוצרות יהיו‬
‫יותר דומיננטיות וכו׳‪ .‬מנסים לעשות מטא‪-‬אנליזה ולקחת מחקרים מהעולם‪ ,‬אבל אם אנו חיים בישראל‬
‫לא נתעניין במה שקורה במדינות אחרות‪ .‬המס׳ שנזכור הוא שכ‪ 85-‬אחוז מהזוגות ישיגו הריון תוך שנה‪,‬‬
‫כלומר השכיחות של אי פריון היא כ‪ 15-‬אחוז‪.‬‬
‫האם מדובר בבעיה שכיחה או לאו? כנראה די שכיחה‪ ,‬בעיקר משתי סיבות‪:‬‬
‫‪ -‬פונים הרבה לעזרה‪ ,‬לפעמים מוקדם מדי‪ .‬מנסים פחות ממה שניסו פעם לפני שהולכים לרופא‪,‬‬
‫מצפים שהכל ייפתר מהר‪ .‬נראה מספרים שונים כי זה תלוי באיזו אוכ׳ מדובר והנגישות של‬
‫שירותים רפואיים‪.‬‬
‫‪ -‬אפידמיולוגיה היא חקר של מחלות‪ .‬אם אמרנו שאי פריון היא מחלה‪ ,‬צריך לדעת מה זה‪ ,‬מה‬
‫השכיחות‪ ,‬מתי נתחיל בבירור ומתי נגדיר הצלחה‪ .‬כך נוכל לדבר בשפה אחידה במחקר‪.‬‬

‫מתי נתחיל בטיפולים?‬

‫נובע מההגדרה‪ ,‬בד״כ נבקש שנה‪ .‬אם מגיע זוג למרפאה שמנסה חצי שנה בהחלט אפשר לוודא שיש‬
‫ביוץ ולעשות בדיקת זרע‪ ,‬בדיקות לא יקרות‪ ,‬בירור בסיסי על מנת להוריד לחץ‪ .‬נזכור שבישראל הנושא‬
‫של אי פריון נמצא באוויר ומדובר‪.‬‬

‫מעבר לגיל ‪ ,35‬הגיל הוא פקטור מרכזי‪ .‬חלון הפריון של אישה נסגר בערך בגיל ‪ ,43‬במדינת ישראל‬
‫לרוב הזוג ירצה מעל ילד אחד אפילו אם הוא לא מודע לזה בהתחלה וזה חלק חשוב לטיפולים‪ .‬בישראל‬
‫לרוב במשפחה יש ‪ 2-3‬ילדים ואם לא היא מוגדרת ציבורית כמשפחה אומללה‪.‬‬

‫לאנגלים יש מונח בשם ‪ – fecundity‬היכולת של אישה לשאת הריון עד לידה‪ .‬אם אישה הייתה בהריון‬
‫‪ 4‬פעמים והפילה כל פעם היא לא סובלת מאי פריון אבל אין לה ילדים‪ .‬הכותרת של הפלות חוזרות או‬
‫חוסר יכולת לשאת הריון הוא חלק מאי פריון‪ .‬המונח ‪ fecundity‬מעניין נשים כאלה – הן רוצות ללדת ילד‬
‫חי בריא ולא רק להיכנס להריון‪ .‬רוצים לבדוק את הסיכוי להגיע הביתה עם ילד בריא‪ ,‬ולזה המונח‬
‫מתייחס‪.‬‬
‫עם הגיל זה נהיה יותר בעייתי‪ ,‬כי אם שיעור ההפלות הטבעי בגיל ‪ 30‬הוא ‪ 10‬אחוז‪ ,‬בגיל ‪ 43‬חצי‬
‫מההריונות יסתיימו בהפלה‪ .‬אם בגיל ‪ 43‬מגיעים ל‪ 10-‬אחוז הצלחות להיכנס להריון‪ ,‬אז שיעור‬
‫ההצלחה של לידה הוא בעצם ‪ 5‬אחוז‪ .‬בגיל צעיר מי שתיכנס להריון בדרך כלל תלד‪ ,‬ובגיל מבוגר –‬
‫מגיל ‪ 35‬אישה לא צעירה ומעל גיל ‪ 40‬מבוגרת – מעל גיל ‪ 40‬נוצר פער גדול בין הפוריות לסיכוי ללדת‬
‫ילד בריא‪ .‬הסיכוי ללדת ילד בריא כולל גם הפלות‪ ,‬גנטיקה לא בריאה ומחלות‪.‬‬

‫אחת המגמות היא להראות שהגבר והאישה שניהם תורמים לעניין ולכן‬
‫עושים מאמצים רבים לסדר גרפים כך שיראו שההתפלגות היא שליש‬
‫בעיה של האישה‪ ,‬שליש של הגבר ושליש בעיה משותפת‪ .‬הבעיה‬
‫בלהראות מה מביא לאי פריון הוא קודם כל הבעיה של האוכלוסייה –‬
‫מדינות שונות יתנו סיבות אחרות לגמרי‪ .‬סיבה לא ידועה היא אילו‬
‫בדיקות כל אישה עוברת – יש בדיקות שונות לאישה ולזרע‪ .‬כדי להגדיר‬
‫סוג שיש לו סיבה לא ידועה‪ ,‬צריך לענות על השאלה אילו בירורים נעשו‬
‫ומה ההגדרה – אפילו ההגדרה של ביוץ סביר ולא סביר קשורה באילו‬
‫בדיקות נעשו‪ .‬עדיין‪ ,‬תרשימי הפאי חשובים על מנת לעשות לנו ולזוגות‬
‫סדר‪ .‬הסיבות השכיחות בנשים – ‪ 40‬אחוז בסך הכל‪ ,‬כחצי מהם הפרעה‬
‫בביוץ וחצי חסימה בחצוצרה‪ .‬בעיות בפוריות הגבר הן גם כ‪ 40%-‬בסך הכל מכלל הבעיות‪ ,‬כשהסיבה‬
 ‫לכך היא הפרעה בזרע‪ 20% .‬ייגרם מסיבה לא ידועה‪.‬‬
‫בשביל הרופא בפועל המספרים לא חשובים‪ ,‬הרופא בודק ספציפית מה הבעיה‪ .‬המספרים כן חשוב‬
‫לתכנון מחקר‪ ,‬כשרוצים להסביר עצמנו לקהל‪.‬‬

‫במאה ה‪ 20-‬היו מהפכות בהרבה תחומי רפואה‪ ,‬מאז שנות השבעים‪ .‬התחום מחובר מאוד לביולוגיה‪,‬‬
‫כל מה שעשו בבני אדם עשו קודם בבע״ח‪ ,‬לאט לאט התקדמו והביאו טכניקה‪ .‬פה עבודה קשה כן‬
‫משתלמת – הפריית מבחנה הגיעה מעשרות שנים של מחקר בבע״ח‪,‬‬
‫מודלים מסוימים‪ ,‬למדו לעבוד עם ביציות ואיך להוציא אותן‬
‫מהשחלות‪ .‬יש מעט מאוד תחומים ברפואה שהביולוגיה הולכת איתם‬
‫יד ביד כמו פה‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬יש בעיה אתית שבו אין תחום בו זוגות רוצים להיכנס‬
‫לפרוטוקולים חדשים מהר כל כך‪ ,‬יש נכונות עצומה של הזוגות לקבל‬
‫את זה‪ .‬זה תחום מאוד בעייתי כי יש פציינטים שנלהבים לנסות כל‬
‫דבר‪ ,‬במיוחד בארץ אבל גם בעולם‪ ,‬ולכן הרבה טכניקות נכנסות בלי‬
‫שיש להן בקרה‪ .‬בשנת ‪78‬׳ התרחשה הפריית המבחנה הראשונה וזו‬
‫ההתחלה של הכל‪ .‬כל התפתחות טכנולוגית הקפיצה את התוצאות‪.‬‬

‫הערה ביקורתית נוספת היא עוד משהו שקורה בפרשיית העוברים בבי״ח אסותא– הרבה פעמים‬
‫למישהו יש רעיון והוא רוצה לגייס כסף‪ ,‬אבל במקום לעשות את תהליכי המחקר הארוכים עושים מסיבת‬
‫עיתונאים ואומרים שאם יוכח שכך וכך‪ ,‬תהיה פריצת דרך ומביאים פרופסור שמעיד שזה אכן יכול להיות‬
‫משמעותי‪ .‬הכותרות מאוד סנסציוניות ובמקום שיהיה שיח הגיוני הכל נהיה מסיבת עיתונאים אחת‬
‫ארוכה‪ .‬הרבה טכנולוגיית נכנסו בצורה לא מבוקרת‪ ,‬סיפור ידוע היא תרופה של אסטרוגן סינטטי שעבר‬
‫נגד בחילות והיה יעיל נגד הפלות חוזרות‪ .‬אחרי הרבה שנים החלו לאבחן אצל ילדות בגיל ההתבגרות‬
‫סרטן הנרתיק שלא ראו כמעט לפני זה‪ ,‬והסתבר שאלה הילדות של האם שלקחה את ההורמון במהלך‬
‫ההיריו ן‪ .‬היו להן מומים ברחם‪ .‬זו אחת הדוגמאות לכך שכשעושים משהו היום יש אחריות על משהו‬
‫שיקרה גם עוד ‪ 20-30‬שנה‪ ,‬הרבה טכנולוגיות נכנסות בלי מעקבים ומקווים שיהיה בסדר‪ .‬מצד שני‪ ,‬יש‬
‫דברים שנחסמו – שיבוט שדובר עליו לפני ‪ 20‬שנה‪ ,‬לא עשו כי הם מתו בגיל צעיר ופיתחו הגדלה של‬
‫איברים פנימיים‪ .‬באפיגנטיקה נראה שכשמשחקים בביטוי הגנים בשלב מוקדם של הרבייה‪ ,‬רואים‬
‫דברים מוזרים‪ .‬זה מקצר טלומרים‪ ,‬מוביל להזדקנות ואנו יודעים שמניפולציות בגמטות יכולות להשפיע‬
‫לכל החיים‪.‬‬

‫מה הסיכוי שטיפול יצליח?‬

‫בתור חוקרים‪ ,‬נרצה לדעת אילו תוצאות נבדוק‪ .‬מה שרוצים לדעת הוא האם יש ילד בריא‪ ,‬בדיקת דם‬
‫חיובית לא תעיד שזה מה שיקרה‪ ,‬לא יודעים מה קורה אחר כך‪ .‬בנימין דה יזראלי שהיה רה״מ בריטניה‬
‫במאה ה‪ 19-‬אמר שיש שלושה סוגים של שקרים – שקרים‪ ,‬שקרים ארורים וסטטיסטיקה‪ .‬בתחום רביית‬
‫האדם נראה הרבה סטטיסטיקות והרבה פעמים מסדרים אותן‪ .‬הסיכוי של זוג צעיר ופורה להרות כל‬
‫חודש הוא ‪ 20-30‬אחוז‪.‬‬
‫כאשר יש זוג שיש לו בעיות לא ידועות להיכנס להריון במשך שנתיים‪ ,‬הסיכו י להיכנס להריון כל חודש‬
‫הוא ‪ 2-3‬אחוז‪ .‬באירופה אומרים שזה לא רע – במשך שנתיים חצי מהזוגות יכנסו כעבור שנתיים להריון‪,‬‬
‫כאשר באירופה רוב הזוגות רוצים ילד אחד‪ .‬באירופה עושים בירור בסיסי כמו חסימה של החצוצרות‬
‫ואם אין‪ ,‬אומרים להם לנסות עוד שנה‪-‬שנתיים‪ .‬אם נעשה את זה בארץ הם יחליפו רופא‪.‬‬

‫נדבר על סיכויי הצלחה של טיפולים – ‪ 15‬אחוזי הצלחה נשמע מעט‪ ,‬אבל ביחס ל‪ 2-3-‬אחוז טבעי‬
‫זה נשמע הגיוני יותר לעשות טיפול‪ .‬בטיפולי פריון נדבר על הסיכוי המצטבר‪ ,‬אם למשל נגיד‬
‫שבשלוש ההזרעות חצי מהזוגות בהריון‪ ,‬זה יותר טוב מלהגיד שכל הזרעה היא ‪ 15‬אחוז‪ ,‬אבל זה‬
 ‫אותו דבר‪.‬‬
‫כשנדבר על טיפולי הזרעות נדבר על ‪ 4‬מחזורים‪ ,‬משהו כמו ‪ 18‬אחוז‪ .‬השראת ביוץ מדובר על ‪ 19‬אחוז‪,‬‬
‫והזרעה והשראת ביוץ ביחד ייתנו לנו ‪ 33‬אחוז‪ .‬נגיד שאם רופא ישר ייתן טיפולים הוא יקבל אחוזי‬
‫הצלחה גבוהים יותר‪ .‬למרות שמנסים לעשות סטנדרטיזציה‪ ,‬זה בפועל תלוי בגיל ובסוג‬
‫האוכלוסייה בשביל התוצאות אבל אלה המספרים שחשובים לחולים‪.‬‬

‫השימוש ב‪ IVF-‬הולך ועולה‪ ,‬כ ‪ 50‬אלף טיפולים בארץ‪ .‬פר אוכלוסייה‪ ,‬בישראל עושים כ‪5000-‬‬
‫טיפולים במיליון תושבים‪ ,‬לעומת למשל אלף למיליון באירופה ו‪ 500-‬למיליון בארה״ב‪ .‬יש ויכוח‬
‫על מהם המספרים האמיתיים של הצריכה – בישראל זה בחינם ולכן אנשים‬
‫עושים יותר טיפולים‪ ,‬אבל אף אחד לא סתם בא לעשות טיפולים אם לא צריך‪.‬‬
‫אומרים שמה שעושים בישראל מייצג את הדרישה האמיתית של הטיפולים‪,‬‬
‫מצד שני אומרים שאולי נשים מבוגרות לא צריכות לנסות בכלל‪ .‬מצביעים על‬
‫ישראל כמעיין מודל אופטימלי שמייצג את הטיפולים‪ .‬אנחנו מס׳ ‪ 1‬בטיפולים פר‬
‫אוכלוסייה‪.‬‬

‫אנו רואים נתונים שמראים את הסטטיסטיקות בישראל‪ ,‬מנסים להדגיש את ההבדל בין כמה הריונות‬
‫מושגים‪ ,‬כמה מסתיימים בלידה וכמה תינוקות נולדו‪ .‬טיפולי הפרייה נוטים להשיג יותר תאומים‪ .‬החלו‬
‫לעשות הפריות בישראל בסוף שנות ה‪80-‬׳‪ ,‬היום מגיעים ל‪ 50-‬אלף‬
‫הפריות בשנה‪ .‬שאלה מעניינת היא איזה אחוז מהילדים בישראל הם‬
‫תוצאה של הפריית מבחנה – לפני ‪ 20‬שנה דובר על פחות מ‪ 2-‬אחוז‪ ,‬היום‬
‫מדבר של מעל ‪ 5‬אחוז מכלל הילדים‪ ,‬אחד מכל ‪ 20‬ילדים‪ ,‬כלומר לא‬
‫מדובר במשהו זניח‪ .‬האחוז הולך ועולה‪ .‬ישראל היא מודל למדינה‬
‫שמקדשת את הנושא‪.‬‬

‫כמה זה עולה לנו?‬

‫אחד הנושאים שעולים הרבה הוא נושא העלות‪ .‬זה יקר ומדינת ישראל מקצה הרבה משאבים לנושא‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬בחלוקת משאבים כל אוכלוסיה יכולה לבחור מה שחשוב לה‪ .‬באופן כללי‪ ,‬הבאת ילדים היא‬
‫דבר רווחי – הילדים יגדלו‪ ,‬ישלמו מיסים ויתמכו בהוריהם‪ .‬בנוסף אנו מדינה שקולטת מהגרים ומביאה‬
‫להם סל קליטה‪ .‬השאלה היא למה לתת סל קליטה כשזה יותר יקר‬
‫מלהביא ילדים‪.‬‬
‫במכבי ניסו לבדוק כמה הקופה מוציאה על טיפולי פריון‪ .‬לא רצו‬
‫לחשוף את המספרים האמיתיים אז חישבו את זה כיחסי מכלל הכסף‬
‫שמכבי מוציאה‪ ,‬ומצאו שכ‪ 5-‬אחוז מכלל ההוצאות של מכבי מגיע‬
‫לטיפולי פריון )בסגול(‪ .‬למשל בנשים בגיל ‪ 45‬הקופה מוציאה יותר על‬
‫טיפולי פריון מאשר על מעקבי הריון‪.‬‬
‫*שר הבריאות ממן טיפולי פריון לשני הילדים הראשונים‪ .‬מבחינת‬
‫המימון זה מתייחס לשני ילדים‪ .‬ההגדרות לאי פריון ראשוני ושניוני הן‬
‫אותן הגדרות אבל האינטרפטציה קצת שונה‪.‬‬

‫מה שיוצר מצבים אתיים חדשים הוא הטכנולוגיה‪ ,‬והשאלה היא תמיד באיזה מחיר להביא ילד לעולם‪.‬‬
‫המחיר לא לאו דווקא כסף‪ ,‬אלא כמה התערבות‪ .‬בישראל מישהי שתעשה תרומת ביצית‪ ,‬זרע‬
‫ופונדקאות ייקחו ממנה את הילד – יגידו שזה מוגזם ואין שום קשר עם הילד‪ ,‬כאילו קנית ילד‪ .‬זה הגבול‬
‫בישראל‪ ,‬היו כמה מקרים כאלה והילד נלקח‪ .‬יש הרבה טכנולוגיות בהן כן משתמשים וזה עניין גאוגרפי‬
‫מה מותר ומה אסור‪ ,‬ישראל כן ניסתה להסדיר חלק מהנושאים בחקיקה‪ ,‬יש חקיקה מודרנית מתקדמת‪.‬‬
‫במדינות באירופה אסור כמעט הכל‪ ,‬ויש מדינות כמו ארה״ב שם מה שקובע הוא הכסף‪ ,‬אם יש לך אתה‬
‫יכול‪ .‬בישראל יש רגולציה יחסית ליברלית בשנים האחרונות‪ ,‬אבל דברים כמו בחירת מין העובר – ברוב‬
‫העולם אוסרים את זה‪ ,‬העמדה האתית של ארגוני הרופאים היא שהם נגד בחירת מין ובעד איזון ילדים‪.‬‬
‫אם בא זוג ורוצה שלושה בנים אומרים שזה נגד הטבע‪ ,‬אבל אם יש שלושה בנים ורוצים בת אומרים‬
‫שזה בסדר‪ ,‬כך רוב הארגונים חושבים‪ .‬בישראל הגישה היא פטרנטליסטית – אומרים לעשות הרבה‬
‫ילדים‪ .‬יש ועדה שאחרי ‪ 4‬ילדים מאותו מין אפשר לבקש לעשות ילד ממין אחר‪ ,‬אבל היא עוזרת בעיקר‬
‫לחרדים ולחילונים היא עוינת‪ .‬זה פותח חלונות למקומות שבהם הרגולציה היא פחות חזקה‪ ,‬למשל‬
‫בירדן או בשכם ורמאללה אפשר לבחור עוברים‪ ,‬לעומת אנגליה ופריז שם אסור לבחור את מין העובר‪.‬‬

‫אחד הנושאים שמעלים מחלוקת אתית הוא נושא הפונדקאות‪ .‬יש שני נושאים‪ ,‬יש לנו‬
‫אישה שאין לה רחם והיא מאוד מסכנה ולמה לא לעזור לה‪ ,‬יש פה אישה שרוצה עם או‬
‫בלי תשלום שרוצה להביא בשבילה ילדה‪ .‬פונדקאות היא דבר עתיק מאוד‪ ,‬אפילו בתנ״ך‬
‫כמו במקרה של אברהם ושרה עם הגר‪ .‬זו הצורה הראשונה של פונדקאות מסורתית‪.‬‬
‫היום‪ ,‬בגלל הטכנולוגיה אפשר לעשות את זה בלי מגע מיני ולכן זה נחשב אתית מקובל‪,‬‬
‫אבל עדיין אנשים רואים בזה סחר איברים – קונים רחם בכסף‪ ,‬והטענה שמי שימכור את‬
‫הרחם שלו הוא אוכלוסיות חלשות‪ ,‬גם ככה נשים לא יודעות להחליט החלטות ולכן כחב׳‬
‫שמרנית אנו נגד פונדקאות – זו ראייה אחת‪ .‬ברוב מדינות המערב נראה שהכסף הוא לא‬
‫המוטיבציה הראשונה‪ .‬הפונדקאות המודרנית קורית בזכות הפרייה חוץ גופית‪ ,‬בשנת ‪85‬‬
‫זו הפכה צורת מקובלת‪ .‬יש המון אפשרויות – אפשר לעשות עם ביצית האישה‪ ,‬ביצית של תורמת‪,‬‬
‫עם‪/‬בלי זרע של תורם‪ .‬הרבה פעמים זה מאוד תלוי איך מספרים את הסיפור‪.‬‬
‫כבר ב‪ 86-‬היה משפט ראשון של מרי בת׳ וייטהד‪ ,‬שעשתה פונדקאות חצי מסורתית בה השתמשו‬
‫פונדקאות עם הביציות שלה והזרע של הבעל‪ .‬הפונדקאית החליטה שלא תמסור את הילד‪ ,‬והוא‬
‫קבע את התקדים שמאחר והאישה חתמה על הסכמה להיות פונדקאות‪ ,‬הילד שייך להורים‬
‫הביולוגיים‪.‬‬
‫ישראל הייתה המדינה הראשונה שרצתה לעשות סדר והעבירה חוק‪ ,‬החוק הישראל יצר מערגת‬
‫שמפקחת על ההסכמים‪ ,‬התשלומים‪ ,‬הדגש בחוק הוא הגנה על האם הפונדקאית‪/‬האם הנושאת‪.‬‬
‫הטענה הייתה שינצלו נשים עניות‪ ,‬על אף שהפרופיל של הפונדקאית בארץ הוא בד״כ אישה‬
‫משכילה שמבינה עניין ולא נשים עניות מהפריפריה‪ .‬צריך הרבה אמון על מנת למסור את הגוף‬
‫בידי רופא ולעשות טיפול כזה‪ .‬החוק די הצליח‪ ,‬ואחד המנגנונים הוא העברת התינוק – ברגע‬
‫שהתינוק יוצא‪ ,‬למי הוא שייך‪ .‬בפונדקאות המסודרת התינוק עובר לשירותי הרווחה‪ ,‬האם הגנטית‬
‫מוכיחה שהיא כזו ואז שירותי הרווחה נותנים לה לשמור את הילד‪ .‬מונע מצב שבו האם שילדה‬
‫תעשה משא ומתן מחודש‪ .‬זה הצליח ואכן לא היו מקרים של ויכוחים אחרי הלידה‪ .‬חייב להיות‬
‫קשר גנטי של אחד מבני הזוג לתינוק – זו ההוכחה שהתינוק הוא של הזוג ולכן עובר‬
‫להורים הביולוגיים‪.‬‬
‫יש כל מיני גישות חוקיות שונות וזה משתנה‪ .‬למשל‪ ,‬הגייז בישראל למשל עושים‬
‫פונדקאות בהודו‪ ,‬סגרו שם ועברו לנפאל‪ ,‬וכיום מלבד ארה״ב ומקסיקו אין מדינות‬
‫שמאפשרות פונדקאות מסחרית‪.‬‬
‫באוכלוסייה הכללית בישראל יש נכונות וקבלה בנוגע לפונדקאות יותר מאשר בארצות‬
‫אחרות‪ .‬מפלגות כמו מרצ הן נגד חוקי הפונדקאות כי הם אומרים שזה ניצול של‬
‫האישה‪ ,‬ויש אף חלקים בקהילה הגאה שמסכימים עם זה‪ .‬הקטע הכלכלי מכניס אי‬
‫שקט למשוואה – בחלק מהארצות בעולם הפונדקאות יכולה להיות רק ברצון‪ ,‬על ידי‬
‫אחות או על ידי אם למשל‪ .‬בארצות כמו ישראל מאוד חוששים‬
‫מדברים כאלה‪ ,‬עלול לעורר לחצים עצומים‪ .‬בעולם יש הרבה‬
‫ביקורת והיו הרבה מקרים שעוררו כעס‪ ,‬למשל מקרה‬
‫בתאילנד שבו נולדו שתי תינוקות – אחת עם תסמונת דאון‬
‫ואחת ״רגילה״‪ ,‬וההורים שעשו את הפונדקאות מאוסטרליה‬
‫לקחו לעצמם את התינוקית ה״רגילה״ והשאירו את התינוקת‬
‫עם התסמונת דאון‪ .‬לאחר מכן גילו שהאב תקף את הבנות שלו מהנישואים הראשונים וזה עורר סערה‪.‬‬
 ‫עוד דוגמה היא בחור יפני שנסע לתאילנד‪ ,‬לקח ‪ 11‬פונדקאיות ובמשך שנתיים הביא לעולם ‪ 15‬ילדים‪.‬‬
‫רוב האנשים יגידו שזו לא המטרה של הפונדקאות וזה לא תקין‪.‬‬

‫מצב אתי נוסף הוא נושא של השתלת רחם‪ .‬צריך את זה כי בהרבה מקומות איך‬
‫פונדקאות ויש דתות בהן פונדקאות אסורה – חלק מהזרמים באיסלאם‪ ,‬אצל‬
‫הדרוזים – נחשב בלתי ראוי ויוצר בעיות מוסריות‪ .‬כבר נעשו ‪ 50‬השתלות רחם‬
‫ולכן זו לא פעולה ניסיונות ורוצים לעשות את זה גם בארץ‪ .‬צריך למצוא תורמת‬
‫רחם – חיה או מתה‪ .‬אם חיה בדרך כלל זו אם או אחות‪ ,‬צריך לעשות כריתת רחם‬
‫רחבה עם כל כלי הדם והרצועות‪ ,‬משאיר את האישה עם נכות כלשהי‪ .‬ניתוח‬
‫השתלת רחם היא ניתוח שלוקח ‪ 5-6‬שעות‪ ,‬אח״כ צריך לתת לאישה תרופות‬
‫שמדכאות את מע׳ החיסון‪ .‬זו השתלת האיברים היחידה שהיא זמנית‪ ,‬חייבים‬
‫להוציא את הרחם אחרי כמה שנים כדי שלא תחייה כל החיים עם תרופות‬
‫מדכאות חיסונית‪ ,‬וצריך לעשות ניתוח קיסרי‪ .‬מדובר על אישה שתעבור כמה ניתוחים בחייה‪ .‬לגבי רחם‬
‫ממת – יש מחסור בארץ בתרומת איברים‪ ,‬ברור שאם אדם מת ניקח קודם איברים מצילי חיים‪ ,‬וניתוח‬
‫כזה לוקח כמה שעות‪ .‬עד שמגיעים לרחם עוברות ‪ 5-6‬שעות והרחם כבר לא יהיה‬
‫רלוונטי‪ .‬בכרטיס אדי כתוב שנתרום כל איבר חיוני – רחם הוא לא איבר חיוני‪ ,‬אז האם‬
‫אישה שהסכימה לתרום איברים מסכימה לתרום רחם? הרבה אנשים טוענים שאם‬
‫יהיו השתלות רחם בארץ‪ ,‬רבנים שבקושי מאשרים פונדקאות ירצו שנשים יעשו‬
‫השתלות רחם‪ .‬מתעורר ויכוח על הנושא – לא נרצה לעכב טכנולוגיות חדשות‬
‫שעושים בעולם‪ ,‬ומצד שני לא נרצה להכניס טכנולוגיות שאולי פחות רלוונטיות‬
‫במדינה בה פונדקאות יחסית זמינה‪ .‬יש עניין כלכלי – בהתחלה זה יהיה בחינם כי זה‬
‫ניתוח מעניין‪ .‬האם זה הוגן לחייב נשים שאין להן כסף לעבור ניתוח רחב ומסוכן רק בגלל סיבה כלכלית?‬

‫מי יקבע את הזכות להורות?‬

‫זו שאלה שמלווה את רביית האדם‪ .‬אמרנו שיש דברים שכן מאשרים ודבר שלא‪ .‬יש פטרנליזם‪ .‬בעבר‪,‬‬
‫כל רווקה שרצתה להביא ילד מתרומת זרע עשו לה הערכת הורות – אמרו שהרבה רווקות מבוגרות הן‬
‫חסרות תמיכה ובוא נעזור להן‪ .‬אחר כך אמרו שאין זכות להגיד לאישה שאין לה זכות להביא ילד וזה‬
‫בוטל‪ .‬לפני הלידה נראה שזו הזכות של ההורים‪ ,‬גם אם הם בעלי פיגור‪ ,‬להביא ילד‪ .‬אחרי הלידה זו‬
‫הזכות של המדינה לקחת את התינוק אם ההורים לא מספקים לו חיים נאותים )מקרה אמיתי שקרה(‪.‬‬

‫מי קובע את הזכות להורות?‬

‫‪ -‬בארה״ב – זכויות הפרט‪ .‬אתה יכול להחליט מה שאתה רוצה אבל המדינה לא חייבת לך כלום‪,‬‬
‫כל אחד מממן את זה מכיסו‪.‬‬
‫‪ -‬במדינות כמו ישראל שכן עוזרות כלכלית‪ ,‬יש גישה שאומרת שאנשי המקצוע יחליטו מתי לתת‬
‫משאבים‪.‬‬
‫‪ -‬יש מקומות בהם עושים חקיקה‪ ,‬בתי המשפט יחליטו‪.‬‬
‫‪ -‬באנגליה יש מועצה של אנשי ציבור – רב‪ ,‬קאדי וכו׳ – כ‪ 40-‬איש‪ ,‬וביחד מנסים להחליט מזוויות‬
‫שונות מה מתאים ומה לא‪ .‬בסוג כזה של מועצות האנשים מחליטים על כוח ומשאבים‪ ,‬קל לסבן‬
‫אותן ולהגיד שחבל לתת את המשאבים כי לא רואים את הפציינט‪ .‬זה ההבדל בין שומר השער‬
‫שיושבים פנים מול פנים מול הזוג‪ ,‬לעומת ועדה שלא רואה את הזוג‪ .‬הדיונים יותר נקיים אבל‬
‫קל יותר לעשות עוול‪.‬‬

‫בישראל תרומת הביצית חייבת להיות אנונימית – על מנת שהתורם לא יבוא ויבקש זכויות על הילד‪ ,‬ועל‬
‫מנת לא ליצור מתחים בתוך המשפחה כי לא תמיד בן המשפחה ירצה את זה‪.‬‬
‫אחד הנושאים שעולים הוא עניין של גיל‪ ,‬הודו העבירה חוק שמגביל את ההורות לגיל ‪ .50‬בהודו‪ ,‬אם אין‬
‫לך ילד המדינה יורשת את הרכוש‪ ,‬ולכן הרבה זוגות בגילים מבוגרים רוצים לעשות ילד על מנת‬
‫שהרכוש יישאר בתוך המשפחה‪ .‬מבחינה טכנולוגית אין בעיה לעשות את זה‪.‬‬

‫נושא תרומת הביציות הוא נושא שחלק רואים אותו כשירות ויש כאלה שרואים בו סחר איברים‪ .‬בארה״ב‬
‫מציעים מחירים גבוהים על ביציות מנשים עם נתונים גבוהים‪ .‬יש ויכוח גדול בהאם מדובר‬
‫בקומודיפיקציה – הופכים ביצית‪/‬זרע‪/‬רחם כמוצר עובר לסוחר‪ .‬משתמשים בהקשר לאיברים במילים כמו‬
‫קצירה‪ ,‬קוצרים דברים שאפשר לסחור בהם‪ .‬זה בכוונה – אצל הרופאים זה נשמע פחות רפואי וקל יותר‬
‫לעשות את זה‪ ,‬במידה מסוימת זה די הפוך‪ .‬יש ויכוח האם מדובר בניצול‪ .‬פונדקאות בגייז הציפה את‬
‫הנושא‪ .‬אפשרו לעשות פונדקאות לגברים בישראל וזה כבר משנה את השוק‪ ,‬יוצר תחרות לא מאוזנת‬
‫על מעט התורמות שיש‪ .‬גם מי שתומך בפונדקאות גייז מבין שזה יוצר לחץ גדול על השוק בישראל‪.‬‬
‫בישראל שינו את השוק בכך שאפשרו לנשים נשואות לתרום – קודם זה היה חד הוריות במצב כלכלי‬
‫נחלש‪ ,‬והיום חלק גדול מהפונדקאיות עושות את זה מהאלטרואיזם‪ ,‬חלק גדול הן נשים דתיות לאומיות‪,‬‬
‫אוכלוסייה שגם נוטה יותר לתרום כלייה לאדם זר‪.‬‬
‫באירופה ואולי בארץ עוד מעט נראה את זה שכועסים על כך שנשים עוברות ממדינה למדינה‪ ,‬למשל‬
‫למזרח אירופה שם הטיפולים זולים יותר‪ .‬באנגליה למשל אסור להחזיר יותר מעובר אחד או שניים‬
‫לרחם‪ .‬במזרח אירופה לעומת זאת אין חוקים‪ ,‬לכן נראה הרבה פגים כאשר בסוף‪ ,‬אם ההורים מאנגליה‬
‫הלידות יקרו באנגליה‪ .‬אין פיקוח על ‪ ivf‬גם בשטחים‪ .‬כל נושא תיירות הפריון‪ ,‬אומרים שאנו חיים‬
‫בחברה שיודעת את המחיר של כל דבר אבל לא את הערך‪ .‬כשאנו משלמים לפונדקאיות ולתורמות‬
‫ביציות לא משלמים על הרחם‪ ,‬אלא על זמנן‪ ,‬על הטרחה וכו׳‪.‬‬

‫שיעור שני – מחזור הווסת‬

‫פרופ׳ ירון רבינוביץ׳‬

‫יש הרצאה של פרופ׳ ירון שנקראת ‪ sex is out, art is in‬שאפשר לצפות בה‪.‬‬

‫הורמונים הם כמו מידע‪ ,‬מוסרים הודעות שבעקבותן הצד המקבל יעשה משהו‪ .‬בשביל לשלוח הודעה‬
‫כלשהי בגוף נרצה‪:‬‬
‫‪ -‬לייצר את ההודעה – נשאל מי מייצר את ההודעה ומי לוחץ על סנד‪.‬‬
‫‪ -‬פעילות ביולוגית – איך ההודעה עוברת‪ .‬אם המערכת טובה נוכל לפעול בצורה מסוימת‪.‬‬
‫‪ -‬קולטן ‪ -‬הצד השני צריך להיות מחובר למערכת ובעל אפשרות לקבל את ההודעה‪ .‬כמה‬
‫קולטנים יש‪ ,‬מה האפיניות שלהם למסר שקולטים‪.‬‬
‫‪ -‬סיגנלים פוסט‪-‬רצפטוריים – אחרי שקיבלנו את המסר‪ ,‬האם הצד השני קרא אותו? האם הבין‬
‫את המסר?‬
‫‪ -‬אנדוקרינולוגיה – אם שולחים את המסר רחוק‪ ,‬אינסולין וכד׳‪ .‬איבר אחד משדר לכל הגוף‪.‬‬
‫פאראקרינולוגיה – שידור המסר לאזור קרוב‪ .‬אוטוקרינולוגיה – שולחים מסר לעצמנו‪.‬‬
 ‫הגדרות‪:‬‬
‫מחזור – הוא בין וסת לווסת‪ .‬אישה מגיל ההתבגרות‬
‫ועד גיל העמידה נמצאת בין וסת לווסת‪ .‬מחזור איננו‬
‫וסת‪ .‬מחזור תקין הוא ‪ 28‬פלוס‪/‬מינוס ‪ .7‬הוא לא‬
‫בהכרח סדיר‪ ,‬על מנת להיות סדיר צריך להיות כל‬
‫חודש פחות או יותר אותם ימים‪ .‬מחזורים יכולים להיות‬
‫תקינים אך לא סדירים‪ .‬כמה שמחזורים פחות סדירים‬
‫יש יותר סיכוי לבעיה‪ .‬אם המחזור הוא ‪ 28‬על השעון‪,‬‬
‫קרוב לוודאי שהמערכת פועלת כמו שצריך‪ .‬אם המחזור‬
‫לא לגמרי סדיר ייתכן שיש בעיה‪.‬‬
‫ימי הווסת‪ – menstruation ,‬הם ‪ 5‬פלוס‪/‬מינוס ‪ .2‬אם‬
‫יש וסתות של הרבה פחות או הרבה יותר זה חשוד‪ .‬אם‬
‫חודש אחד יש שניים וחודש יש שמונה וכו׳‪ ,‬כלומר אי‬
‫סדירות‪ ,‬זה חשוד‪ .‬הדבר הכי חשוב שרופא צריך‬
‫לעשות הוא לאבחן את המצב בצורה נכונה וזה חשוב‬
‫גם במדע‪ .‬אם לא נגדיר את השאלה ואז את האבחנה‬
‫נעשה יותר נזק מתועלת‪.‬‬
‫השלב לאחר הביוץ – במחזור הווסת הוא הוא ‪12-15‬‬
‫ימים‪ 14 .‬יום לאחר הביוץ לאישה יש וסת או שכדאי לה‬
‫לעשות בדיקת הריון – לא לפני כן‪ ,‬לפני כן הבדיקה‬
‫לרוב תהיה לשווא‪.‬‬

‫פרה‪-‬מנופאוסה – השחלה מתקרבת לגיל המעבר‪ .‬בקצוות של גילי הפוריות‬

‫המחזור נהיה פחות סדיר‪ .‬בזמן גיל הפוריות המחזור אמור להפוך יותר ויותר‬
‫סדיר‪ .‬יש מנגנונים שמשנים את אורך מחזור הווסת בגלל שינויי גיל‪.‬‬

‫המערכת מתחילה במוח‪ ,‬המנוע העיקרי הוא ההיפותלמוס ששולח הורמון‬

‫ליותרת המוח‪ ,‬ההיפופיזה‪ ,‬ששולחת הורמון לשחלות‪/‬אשכים‪ .‬השחלות‬
‫מייצרות הורמונים ואז נכנס מנגנון של בקרה ופידבק‪ .‬המע׳ פועלת אם משוב‬
‫חוזר )פידבק( ולכן זו מע׳ סגורה – לא פועלת ללא מעקב והגוף התקין יודע‬
‫איך להסיע את המכונית הזו בצורה שתשאף לנסוע לפי החוקים עם הבקרות‬
‫הנדרשות‪.‬‬
‫אם עושים חתך מרכזי במוח האדם וחתך נוסף במרכז מגיעים לאזור‬
‫ההיפותלמוס‪ .‬ההיפותלמוס נמצא בבסיס המוח‪ ,‬עטוף בהרבה אזורים אחרים‬
‫שנדבר עליהם ומחובר לאיבר הבא שהוא יותרת המוח‪.‬‬
‫לאיבר הזה יש גבעול אשר מחולק לחלק הקדמי של יותרת המוח ולחלק האחורי שלה‪.‬‬
‫החלק הקדמי מכיל הרבה הורמונים שפועל על ידי כך שיש כלי דם שמחברים את‬
‫ההיפותלמוס ומעבירים את המסרים הלאה‪ .‬להבדיל‪ ,‬החלק האחורי מכיל בעיקר שני‬
‫הורמונים אחרים‪ ,‬אוקסיטוצין שחשוב בין היתר ללידה וגם לתחושה חיובית ו ‪ADH‬‬
‫שמאזן את הנוזלים בגוף האדם‪.‬‬
‫בבסיס ההיפותלמוס ישנו גרעין בשם ‪ arcuate nucleus‬אשר מכיל תאים שהם המנוע‬
‫של מחזור הווסת‪ .‬כשהם מופעלים מפרישים הורמון אשר עובר לכלי הדם של יותרת‬
‫המוח ומשחרר את הצעד הבא שאחראי על העברת המסר‪ .‬כמו תאי לב שמשדרים‬
‫פולסציות בצורה אוטונומית‪ ,‬הם פועלים בצורה דומה‪.‬‬
‫מקור התאים של הגרעין באזור האף האמבריונלי‪ ,nasal plate ,‬אשר בהתפתחות העוברית בין שבוע ‪-7‬‬
‫‪ 12‬להתפתחות העובר נודדים התאים לגרעין הזה ומתפתחים‪ .‬יש סינדרום בו התאים לא נעים מהאף‬
‫לאזור ההיפותלמוס‪ ,‬נקרא סינדרום קלמן‪ .‬אלה ילדים שלא התפתחו מינית‪ ,‬אם נתנו להם להריח הם לא‬
‫הצליחו‪ ,‬כל מע׳ המידליין משובשת‪ .‬בגלל שהתאים לא נעו‪ ,‬קלמן היא שילוב של חוסר הרחה ואל וסת‬
‫ראשונית או חוסר התפתחות של זכרים‪ .‬נזכור את המקור של התאים האלה שהוא באזור האף‪.‬‬

‫לא בכדי המרכז הזה עטוף במרכזים אחרים‪ ,‬בהיפותלמוס הרבה מרכזים עצביים שמשחררים‬
‫נוירוטרנסמיטורים ומדברים אחד עם השני‪ .‬המסר שיוצא מהגרעין נקרא ‪ .GNRH‬הורמון זה‬
‫משחרר את ההורמונים שאחראים לפעילות האשך והשחלה‪ GNRH .‬הוא‬
‫חומר פשוט המורכב מ‪ 10-‬ח״א‪ ,‬מקודד בבני אדם בעיקר במוח אבל ישנם‬
‫איברים אחרים שיכולים לקודד אותו ולא חשובים לנו‪ .‬ניסו לתת לקופות ‪GNRH‬‬
‫בכמות גבוהה ורצו לעשות אותן מאוד פוריות‪ ,‬מה שקרה הוא הפוך כי היה‬
‫משוב שלילי‪ .‬הרצפטור של ‪ GNRH‬שנמצא ביותרת המוח‪ ,‬אם לא מקבל את‬
‫הסיגנלים האלה בפעם בחצי שעה שלושת רבעי שעה אלא כל הזמן‪ ,‬הוא‬
‫עושה אינטרנליזציה של הרצפטורים ובסופו של דבר ‪ GNRH‬מדבר לקיר‪.‬‬
‫גילו גם שכדי שהגוף לא ייצר הרבה ‪ GNRH‬צריך אנזים שיפרק את ה‪GNRH-‬‬
‫מהר מאוד‪ ,‬ולכן זמן מחצית החיים שלו הוא כמה שניות‪ .‬אם נבדוק את רמת‬
‫ההורמון בדם נמצא רמה של אפס‪ ,‬כי עד שמגיע לווריד שממנו לוקחים את‬
‫הדם הוא לא יהיה קיים כבר‪ .‬זה חשוב מאוד כי היום בכל מחזור של הפריית‬
‫מבחנה משתמשים ב נגזרת של ‪ GNRH‬על מנת שגוף האישה לא יפריש‬
‫הורמונים ויפריע לתהליך‪.‬‬
‫כשמצאו את התופעה הזו ניסו לטפל באגוניסטים של ‪ GNRH‬במחלות תלויות הורמוני מין‪ ,‬למשל סרטן‬
‫האשכים‪ .‬אם נזריק לגבר את החומר הזה האשכים יפסיקו לפעול‪ .‬כך עובד סירוס כימי לעברייני מין –‬
‫נגזרת ארוכת טווח של ‪ – GNRH‬זה עוצר את הטסטוסטרון והזקפה‪ .‬משתמשים בזה גם במחלות של‬
‫שרירי הרחם‪ ,‬אנדומטריוזיס‪ ,‬מחלות תלויות הורמונים שם הנגזרת הזו נמצאת‬
‫בשימוש‪.‬‬

‫נראה את המבנה של ה‪ ,GNRH-‬פפטיד קצר בעל ‪ 10‬חומצות אמינו‪ .‬החיתוך נעשה‬

‫בין ח״א אמינו ‪.5-6‬‬
‫ה‪ arcuate nucleus-‬פועל כמו הלב – יודע להפריש יותר מהר‪/‬לאט את ה ‪GNRH‬‬
‫ותחת השפעה של חומרים חיצוניים כמו ניורואפירנפרין ודופמין שיכולים‬
‫להיות חיוביים ושליליים‪.‬‬
‫מעכבי ההורמון‪ -‬אנדורפינים‪ .GABA, MRKN3 GENE ,‬אקטיבטור‬
‫להורמון‪ -‬נוירוקינין ‪ ,B‬קיספפטין‪ ,‬לפטין)הורמון המופרש בעת חוסר‬
‫תזונה‪ ,‬לכן אנורקסיות מאבדות וסת(‪.‬‬
‫אחרי שרצים הרבה מרגישים ‪ runners high‬כי מקבלים אנדרופינים‪.‬‬
‫אנדרופינים מדכאים את ה‪ ,GNRH-‬לכן ספורטאיות מאבדות את‬
‫הווסת‪ .‬חומרים אחרים משנים את הפולסטיליות של ה ‪ GNRH‬ולכן‬
‫החומר מושפע ומופרש באופן קצבי אך ניתן לשינוי‪ .‬אחד השינויים הכי‬
‫ברורים הוא שלפני הווסת הוא בתדירות הפרשה הנמוכה‪.‬‬

‫ההפרשות של השחלה מגיעות למוח ומשפיעות על הפולסטיליות של‬

‫‪ .GNRH‬זה אחד המדדים של המשוב החוזר – הגוף משדר למוח מה‬
‫לעשות‪ .‬היום אנו יודעים שיש הרבה חומרים שמשפיעים על ‪GNRH‬‬
‫בצורה חיובית ושלילית‪ .‬למשל‪ ,‬הסיבה שילדים עוברים בגרות מינית בגיל ‪ 12‬היא שיש השפעה של‬
‫חומרים שמונעים את פעילותו‪ ,‬ואח״כ צריך השפעה של חומרים חיוביים‪ .‬אחד החומרים החשובים הוא‬
‫נוירוקינין‪ ,‬קיספפטין‪ ,‬לפטין )חומר שמיוצר עי תאים השומן הלבנים ועולה לקראת גיל ההתבגרות‪ .‬יודעים‬
‫שגיל ההתבגרות תלוי בהשמנה מסוימת של הילדה – לכן אנורקסיות מאבדות‪/‬לא מקבלות ווסת(‪ ,‬חומר‬
‫חיובי שמשפיע על מע׳ המין‪ .‬סטרס פוגע בפריון‪ ,‬גם פעילות גופנית יתרה‪ .‬כבר בחיות החלו להשתמש‬
‫בהם על מנת לגרום לווסת במקרים פתולוגיים ולא רחוק היום שנשתמש בהם בטיפולי פוריות‪.‬‬

‫היום אנו יודעים שיש מפל פנימי של ‪ ,GNRH‬שבו חומר דרוש לחומר אחר שדרוש לחומר אחר וכו׳‪.‬‬
‫הגוף עסוק במשוב חוזר כל הזמן‪ ,‬מדבר עם עצמו‪ .‬למשל לפטין שמשופע ממצב האנרגיה והשומן בגוף‬
‫ומשנה ומווסת את הפעילות‪.‬‬

‫יותרת המוח‬
‫במצב שבו כלי הדם או הגבעול מנותקים‪ ,‬הנשים יסבלו מאל‪-‬ווסת‪ ,‬כנ״ל נשים שאין להן ‪ GNRH‬כי אין‬
‫מי שיגיד לגוף לייצר את ההורמון הבא‪.‬‬
‫נדבר על ‪ FSH‬ו ‪ .LH‬אלה הם גונאדוטרופינים‪ ,‬כלומר פועלים על הגונאדות )שחלה‪/‬אשכים( על מנת‬
‫להפעילם‪ .‬אלה הורמונים חשובים שאחרי עשרות שנים של מחקר‬
‫וניסיונות לא יודעים לגדל זקיק וביצית ללא הגונאדוטרופינים אשר‬
‫מופרשים תודות ל‪.GNRH-‬‬
‫הפעילות החשמלית של ההיפותלמוס‪ ,‬ההפרשה של ה ‪ GNRH‬וה‬
‫‪ ,FSH‬הפולסטיליות הולכת הלאה וזה‪ .‬משתנה לפני ואחרי הביוץ‪.‬‬
‫הפולסטיליות של ‪ LH‬ו ‪ FSH‬לא חשובה בכלל – אפשר להזריק אותם‬
‫פעם ביום ולהגיע לאותה תופעה‪ ,‬לעומת ‪ GNRH‬שהפולסטיליות שלו כן‬
‫חשובה‪.‬‬
‫גונאדוטרופינים‪ FSH ,‬ו ‪ LH‬הם הורמונים גדולים יותר מ ‪,GNRH‬‬
‫מורכבים מאלפא ובטא‪ .‬יש לנו ‪ 4‬הורמונים שבנויים בצורה דומה‪ ,‬בעלי‬
‫שרשרת אלפא ובטא – ‪ TCG ,FSH ,LH‬ו‪ .HCG-‬המשותף להם הוא‬
‫שרשרת האלפא שזהה‪ ,‬מה שמאפיין אותם הוא שרשרת הבטא‪ .‬אם‬
‫נרצה לייצר בדיקה להורמון אחד מתוך הארבעה‪ ,‬נצטרך לגדל נוגדן‬
‫בתמיסה שיהיה נגד הבטא‪ ,‬הבדיקה נקראת – בטא‪ .HCG-‬שתי היח׳‬
‫אלפא ובטא מסונתזות עי גנים שונים‪ ,‬מתחברות ומופרשות מיותרת‬
‫המוח לכל הגוף‪ .‬אבל ההורמונים הללו מורכבים גם מח״א אבל גם‬
‫מסוכרים ולכן נקראים גליקופרוטאינים‪ .‬הסוכרים משפיעים על הפעילות‬
‫הביולוגית של ההורמונים‪ .‬אם ניקח לכמה אנשים ‪ LH‬ו ‪ FSH‬המבנה‬
‫החלבוני יהיה זהה‪ ,‬אבל התכולה הסוכרית תהיה עם הרבה שוני‪ ,‬גם בתוכנו וגם בנינו‪ .‬במשך החודש‬
‫אישה מייצרת סוגים שונים של סוכרים שנמצאים בהורמון הזה ושיש להם פעילות ביולוגית שונה‪.‬‬
‫הפעילות הביולוגית של ההורמונים הללו לקראת הביוץ עולה על מנת להבטיח ביוץ טוב‪ .‬הקולטנים של‬
‫גליקופרוטאינים נמצאים על הממברנה‪ ,‬לעומת הורמונים שומניים שהרצפטורים שלהם הם בתוך‬
‫הגרעין‪ .‬גם הרצפטור של ה‪ GNRH-‬יהיה על הממברנה‪.‬‬
‫‪ LH‬ו ‪ FSH‬מופרשים לדם ומבצעים את פעילותם‪ .‬החשיבות היא של‬
‫שרשרת הבטא שגורמת להורמון להתחבר או שלא‪ .‬כשנטפל בטיפולי‬
‫פוריות בהורמונים רקומביננטיים היתרון הוא שכולם יוצאים אותו דבר‪.‬‬
‫הגונאדוטרופינים נמצאים ביותרת המוח של העובר בהתפתחותו ברחם‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬בשבוע ‪ 8-10‬לחיים העובריים יש גונאדוטרופינים ביותרת המוח‪.‬‬
‫מנגנוני המשוב פועלים גם הם בעובר וכנראה להורמונים הללו תפקיד‬
‫בייצור אשכים ושחלות – ילדים ללא רקמת מוח לא מפתחים את הגונאדות‬
‫כמו שצריך‪ .‬הראו את זה גם בעוברי קופות‪ .‬בלי גונאדוטרופינים אין‬
‫התפתחות של זקיק בשחלה‪.‬‬
 ‫יש ‪ 3‬חוקים של המשוב החוזר שנכיר ונבין‪:‬‬
‫‪ .1‬אם הגוף רואה השפעה של אסטרוגן מהשחלה הוא מוריד את ההפרשה של ‪ .FSH LH‬ברגע‬
‫שהשחלה פועלת היא מייצרת הורמונים – אסטרוגן‪ .‬אם הגוף רואה שהשחל המייצרת אסטרוגן‬
‫הוא מביא שהיא עובדת ולא‪ .‬צריך להפעילה‪ .‬משוב שלילי חוזר‪.‬‬
‫‪ .2‬אם הגוף רואה גם אסטרוגן וגם פרוגסטרון הוא עוזב לגמרי את הגז‪ .‬פרוגסטרון מופרש אחרי‬
‫ביוץ‪ .‬המכונית לא סתם נוסעת אלא נוסעת בצורה מדהימה‪ ,‬נעזוב את הגז עוד יותר מחוק מס׳‬
‫‪ .1‬משוב שלילי של אסטרוגן ופרוגסטרון‪.‬‬
‫‪ .3‬כאשר שהגוף מזהה הפרשה ארוכה של אסטרוגן‪ ,‬משמע ישנו זקיק גדול הפריש אותו‪ .‬יש דיכוי‬
‫‪ FSH‬וגירוי והפרשת ‪ LH‬ביתר‪ .‬הכמויות של האסטרוגן בסעיף ‪ 1‬נמוכות יותר‪ .‬משוב חיובי‪.‬‬

‫המערכת הזו גורמת לכך שכאשר הזקיק גדול ומחכה לביוץ‪ ,‬ה‪ FSH-‬ו‪ LH-‬יכולים לגרום לתהליך הביוץ‬
‫להתרחש‪.‬‬
‫נדבר על כמה חומרים שנקראים איניהיבינים שהשחלה מייצרת ומונעים את ההפרשה של ‪.FSH‬‬
‫ההגדרה שיש חומר כזה באה בשנות ה‪20-‬׳ ורק בשנות ה‪ 80-90-‬מצאו את החומר‪ .‬בנוסף לזה‪ ,‬יש‬
‫חומרים קרובים שנקראים אקטיבינים ופוליסטטים שמייצרים את ‪ .FSH‬נדע שלא הכל שחור לבן בגוף‪,‬‬
‫יש כל מיני חומרים שמשתתפים בהפרשות הגונאדוטרופינים מעבר למשוב החוזר‪.‬‬
‫כעת עברנו לשחלה עליה פועלים ‪ FSH‬ו‪.LH-‬‬

‫תאי הנבט של השחלות נודדים מהבטן התחתונה למקום בו יהיו השחלות וזה מתחיל בשבוע ה‪.14-‬‬
‫מגיעים לשם ומתרבים באופן מטורף‪ ,‬לעוברית בשבוע ‪ 14-17‬יש מיליוני תאים שנוצרו בחלוקה מיטוטית‬
‫בשתי השחלות‪ .‬כשמגיעים לשבוע ‪ 16-17‬נוצר תהליך נוסף‪ ,‬התאים הללו צריכים להיות עטופים בתאים‬
‫שלאחר מכן ייקראו תאי גרנולוזה‪ .‬צריכים להתחיל את השלב המיוטי הראשון‪ ,‬זה קורה בשבוע ‪.17-18‬‬
‫ביצית שלא הגיעה לשלב הפרופאזה של המיוזה הראשונה ולא עטופה בשכבה של תאי גרנולוזה מתה‪.‬‬
‫באותו שלב יש מיליוני תאים שנקראים זקיק פרימורדיאלי בשתי השחלות‪ .‬התאים הללו נעלמים –‬
‫מתחילים להתפתח‪ .‬יש שעון שחלתי שאומר להם להתחיל להתפתח‪ .‬עד הלידה נעלמים חלק ניכר‬
‫מהזקיקים הללו‪ ,‬מחשבים ש‪ 90-‬אחוז מתו עד‬
‫לתחילת גיל ההתבגרות‪ .‬השעון הזה הוא משהו‬
‫אוטונומי שמנסים לגלות כיצד מופעל‪.‬‬
‫הגדילה של הביצית לא מושפעת ממנגנונים‬
‫אנדוקריניים שונים‪ ,‬אלא מושפעת מנזק כמו‬
‫עישון‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬זיהומים‪ ,‬טיפול כימותרפי‪ ,‬אשר‬
‫פוגעים בפוריות‪ .‬שיבא היה הראשון בהיסטוריה‬
‫שהחזיר לאישה שעבר טיפול כימותרפי רקמת ביצית שלקחו לה טרם הטיפול והיא ילדה בת‪ .‬כיום קורה‬
‫בהרבה מקומות בעולם‪ .‬הנזק הוא בלתי הפיך; להבדיל מגברים שמייצרים זרע עד גיל מבוגר מאוד‪,‬‬
‫נשים נולדות עם מס׳ מסוים שהולך ופוחת‪ .‬כשאישה מגיעה למס׳ נמוך של כמה מאות או אלפים‪,‬‬
‫השחלה מפסיקה לתפקד וזה נקרא גיל המעבר‪ .‬לכן‪ ,‬נושא השליטה בשעון כל כך חשוב‪ ,‬למשל אפשר‬
‫לגרום לה לפעילות שחלתית יותר ארוכה‪ .‬שעון שחלתי לא מושפע מגירויים חיצוניים‪ .‬זקיקים מתפתחים‬
‫כל הזמן אפילו לפני ההתבגרות המינית‪ ,‬זה קורה לביצית שאחת ליד השנייה‪ .‬האניגמה הגדולה היא‬
‫למה אחת דווקא מתחילה להתפתח והשנייה לא‪.‬‬
‫התהליך של התפתחות הזקיק לוקח כ‪ 3-‬חודשים מהרגע שמתחיל ועד הרגע שמגיע לביוץ אם הוא בר‬
‫מזל‪ .‬לא כל אחד שמתחיל לגדול מגיע לביוץ‪ .‬לאישה יש כ‪ 500-‬ביוצים בחיים אבל יש כמה מיליוני‬
‫ביציות‪ .‬עם התפתחות הגיל‪ ,‬איכות הביציות הולכת ופוחתת ולכן יש ירידה בפריון‪ .‬לא יודעים אם‬
‫האיכות פוחתת כי הביצית הייתה הרבה שנים וחוותה כל מיני נזקים‪ ,‬או שהטובים נשלחים לקרב בשלב‬
‫הראשון ומי שנשאר הן הפחות טובות‪ .‬אחת השאלות הכי חשובות שילדה צריכה לשאול את אמה הוא‬
 ‫מתי האם נכנסת לגיל המעבר וזה גנטי‪ .‬חלק מהגנטיקה היא על כרומוזום‪ ,‬אם יש לנו תסמונת טרנר‬
‫בלידה אין להן שחלות‪ ,‬בשבוע ‪ 20‬השחלות שלהן כמעט תקינות אבל השעון משתגע – שולח את כל‬
‫הביציות לקרב‪ .‬מוזאיק של ‪ x0‬כן פוריות עד גיל ‪ .20-22‬ביציות לא טובות הן לרוב ביציות עם מבנה‬
‫גנטי לא תקין ולכן הפוטנציאל הפוריותי שלהן פחות טוב‪ ,‬יותר סיכוי למומים וכו׳‪.‬‬

‫יש מס׳ סוגי ביציות‪ ,‬הראשונה היא פרימורדיאלית‪ ,‬ישנה לגמרי‪.‬‬

‫אחכ יש פרה אנטרלית‪/‬ראשונית‪ ,‬אנטרלית ופרי‪-‬אובולטורית‪.‬‬
‫כאשר זקיק פרימורדיאלי מקבל הנחייה להתחיל לגדול‪ ,‬הוא מורכב‬
‫מביצית ומרקמה אחת אחידה של תאי גרנולוזה‪ .‬מתחיל לגדול וגדל‬
‫לזקיקה פרימארי‪ ,‬תאי הגרנולוזה מתעבים‪ ,‬מתחילים להתחלר‬
‫והביצית גדלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬תאי הגרנולוזה מבקשים מהסביבה תאים‬
‫ואז יש זקיק שמורכב מתאי גרנולוזה ותאי טקה‪ .‬הזקיק ממשיך‬
‫לגדול ומתחיל לייצר חלל עם נוזל ובסופו של דבר‪ ,‬הזקיק הופך‬
‫לזקיק הפריאובולטורי‪ .‬גודל הביצית הוא מאה מיקרון‪ ,‬גודל הזקיק‬
‫הפריאובולטורי הוא כ‪ 20-‬ממ‪ .‬הגדילה במשך שלושה חודשים היא‬
‫פי מיליון! התהליך נהפך תלוי בגירוי חיצוני רק במעבר מזקיק שניוני‬
‫לזקיק שלישוני‪ ,‬רק אז התאים מקבלים קולטנים להורמון‪.‬‬

‫יש מושג שנקרא ‪ ,two cell two hormone theory‬זה הנושא של הנזקיק עצמו‪ .‬שני התאים הם תאי‬
‫הגרנולוזה ותאי הטקה‪ .‬בתחילת הדרך הזקיק גדל ללא תמיכה הורמונלית‪ .‬כשהוא כן גדל עם תמיכה‬
‫הורמונלית ה ‪ LH‬משפיע על תאי הטקה וה ‪ FSH‬על תאי הגרנולוזה‪ .‬תאי‬
‫הגרנולוזה עוטפים את הביצית ותאי הטקה הם חיצוניים‪ .‬תאי הגרנולוזה‬
‫קרובים יותר לביצית ורחוקים מכלי דם והסביבה – תאי הטקה הם אלה‬
‫שיתחילו לייצר את החומר ויעבירו אותו לתאי הגרנולוזה‪ .‬ההורמונים‬
‫החשובים של השחלה הם אסטרוגנים ופרוגסטרון‪ .‬כדי לייצר את הורמוני‬
‫המין נתחיל בכולסטרול ונפרק אותו צעד אחרי צעד‪ .‬כל פעם נחתוך עוד קצת‪.‬‬
‫ההורמון הראשון שנייצר כשנפרק כולסטרול הוא פרוגסטרונים‪ ,‬מהם נייצר‬
‫אנדרוגנים‪ .‬תאי הטקה בונים מהכולסטרול אנדרוגנים – טסטוסטרון למשל‪.‬‬
‫הזקיק נמצא בשחלה והשחלה שייכת לאישה שצריכה הורמונים נקביים‪,‬‬
‫אסטרוגן‪ .‬משתמשים בשני בתי חרושת‪ ,‬האחד הטקה שמייצר את‬
‫האנדרוגנים והשני הוא תאי הגרנולוזה‪ ,‬שמקבלים מתאי הטקה את‬
‫האנדרוגנים וע״י ארומטיזציה מייצרים אסטרוגנים‪ .‬התהליכים הללו בשחלה‬
‫מאוד חשובים‪ .‬אם האיזון של מעבר אנדרוגנים‪-‬אסטרוגנים מופר‬
‫ויש יותר מדי אנדרוגנים כל התהליך של צמיחת הזקיק נעצר‪LH .‬‬
‫על תאי הטקה‪ FSH ,‬על תאי הגרנולוזה‪.‬‬
‫כדי להיות זקיק בריא‪ ,‬אני צריכה שיהיו לי הרבה תאי גרנולוזה‪,‬‬
‫שיהיו הרבה קולטני ‪ FSH‬שייצרו הרבה ארומטאזות ושיוכלו‬
‫להעביר כמה שיותר אנדרוגנים לאסטרוגנים‪ .‬זקיק שלא יכול לעשות‬
‫את זה נתקע‪ ,‬שחלה שלא יכולה לתת סביבה מתאימה לזקיקים לא‬
‫מבייצת‪ .‬את התהליך הזה הזקיק עובר כשהופך לזקיק שניוני‪-‬‬
‫שלישוני‪ ,‬עד רגע לפני לא תלוי בתהליך ולא מייצר אסטרוגן‪ .‬הזקיק‬
‫מייצר אסטרוגן וזה נותן פידבק שלילי‪ ,‬מוריד את ה ‪ .FSH‬אמרנו‬
‫שאין רק זקיק אחד‪ ,‬כל הזמן נוצרים זקיקים וחלק עוברים תהליך‬
‫דומה ומתחילים לייצר אסטרוגן‪ .‬מי ששורד הוא הזקיק שיש לו הכי‬
‫הרבה תאי גרנולוזה עם הכי הרבה קולטני ‪ FSH‬והכי הרבה‬
‫ארומטיזציה שמסוגל לעבור את תהליכי הצנע‪ .‬הוא מוריד את ה‬
 ‫‪ FSH‬לכולם כמו שכולם עושים‪ ,‬אבל זה שמסוגל לשרוד עם מעט ‪ FSH‬הוא זה שישרוד‪ .‬כל שאר‬
‫הזקיקים ימותו‪ .‬מספר הזקיקים שנמצאים בתהליך הזה תלוי בגיל‪ .‬בטיפולי פוריות ניתן לכולם ‪FSH‬‬
‫ולכן כולם יגדלו‪ ,‬ככל שאישה מבוגרת יותר ניתן יותר ‪ FSH‬ונקבל פחות זקיקים‪ .‬אצל נשים צעירות עם‬
‫פוטנציאל שחלתי יותר טוב מטפלים בצורה יותר זהירה ובמינונים יותר נמוכים‪ .‬אצל נשים צעירות יותר‬
‫ביציות יהיו יותר תקינות‪ ,‬ואצל נשים מבוגרות יהיו פחות ביציות וחלק ניכר מהן לא יהיו תקינות‪ .‬לכן אצל‬
‫נשים מבוגרות יותר הפוטנציאל של הפרייה להשתרש הוא נמוך יותר‪.‬‬
‫ההורמון האסטרוגני הבולט שמיוצר בתאי הגרנולוזה הוא האסטרדיול‪ .‬שחלה בריאה היא בדרך ‪ 4‬ס״מ‪,‬‬
‫ואמרנו שגדל בתוכה זקיק פי מיליון תוך ‪ 3‬חודשים‪ .‬הזקיק גדל ונזרק כלפי מעלה‪ ,‬באזור החיצוני‪ .‬יש‬
‫שם מתח ונוצר לחץ‪ ,‬הזקיק כשהוא גדול מפריש המון אסטרוגן‪ ,‬חוק מס׳ ‪ – 3‬הגוף שולח ‪ LH‬ו ‪FSH‬‬
‫בכמויות‪ ,‬ברגע שהגוף רואה את זה הוא גורם לביוץ של עצמו )פידבק חיובי בכמויות גדולות של‬
‫אסטרדיול(‪ .‬כשהזקיק רואה ‪ LH‬וזורק ‪ LH‬החוצה הוא מתחיל‬
‫את תהליך הביוץ‪.‬‬
‫מה כולל הביוץ? התהליך משחרר אנזימים שמתחיל להוריד את‬
‫הקיר‪ ,‬הביצית יורד מהגבעול ומתחילה לצוף במרכז‪ ,‬אבל גם‬
‫מוריד את החוזק של הקיר‪ .‬בנוסף‪ ,‬מסיים את החלוקה המיוטית‬
‫הראשונה שהחלה ברחם ומסתיימת פה‪ .‬הפרופאזה עוברת‬
‫למיוזה מושלמת‪ .‬הזקיק מכיל ביצית לאחר המיוזה הראשונה‬
‫ופולטת ‪ polar body‬שמשתחרר במיוזה‪ .‬בנוסף תאי הטקה‬
‫והגרנולוזה מקבלים רצפטורים ל ‪ LH‬ו ‪ FSH‬ואז קורה תהליך‬
‫הביוץ‪ .‬אנו רואים את הזקיק שעבר דרך חולשה של הקיר‬
‫שמוציא את הנוזל החוצה‪ ,‬עם הנוזל יוצאת ביצית והזקיק נהפך‬
‫לפצע‪ .‬יש נשים שמרגישות את הביוץ כי טיפת הדם מגיעה לצפק‬
‫והצפק ורגיש לדם‪ .‬יש פצע שצריך להתארגן מחדש‪ .‬תוך יומיים‬
‫שלושה התאים שנשארים בביצית מתחילים לייצר שוב הורמונים‪,‬‬
‫אסטרוגן ופרוגסטרון‪ ,‬והביצית שיצאה מחפשת את הפימבריה‬
‫של החצוצרה‪ .‬היא קולטת את הביצית ובד״כ אזור המפגש של זרע וביצית הוא בחצוצרה‪ .‬אז מתחיל‬
‫השלב הלוטאלי – צהוב‪ .‬האנטומים הראשונים שחתכו את השחלות ראו כל מיני אזורים צהובים כי‬
‫מפרישים אסטרוגן ופרוגסטרון‪ ,‬הורמונים מסיסי‪-‬שומן‪ .‬הגופיף הצהוב מכיל תאים מלאי הורמונים‬
‫שומניים‪.‬‬

‫אנו רואים גרף מקסים‪ .‬מחזור הווסת הסטנדרטי הוא ‪ 28‬יום‪.‬‬

‫בתחילת הווסת‪ ,‬ההורמונים הם מאוד נמוכים‪ .‬כשההורמונים‬
‫השחלתיים נמוכים יש פידבק חיובי של ‪ LH‬ו ‪ FSH‬בעקבות ‪GNRH‬‬
‫– ‪ FSH‬מתחיל לעלות ובעקבותיו האסטרוגן‪ ,‬הזקיקים גדלים‪.‬‬
‫העלייה של האסטרודיול גורמת לירידה של ‪ ,FSH‬ולכן יש סלקציה‬
‫של קב׳ הזקיקים – רק הזקיק עם היכולות הטובות יותר ישרוד את‬
‫השלב הזה‪ .‬יום ‪ 7-8‬למחזור רואים שצד אחד יותר דומיננטי מהצד‬
‫השני‪ ,‬הזקיק גדל וגדל ומפריש אסטרוגן‪ ,‬מופעל חוק ‪ – 3‬משוב‬
‫חיובי‪ ,‬משחרר ‪ LH‬ו ‪ FSH‬כשמגיע לשלב שבו הוא פריאובולטורי‪.‬‬
‫‪ LH‬ו ‪ FSH‬גורמים לסיום המיוזה הראשונה‪ ,‬שחרור הביצית עם‬
‫תאי הגרנולוזה‪ ,‬ההורמון אסטרוגן יורד כי זה פצע‪ ,‬אבל מתאושש‬
‫ומתחיל לייצר פרוגסטרון ואסטרוגן‪ .‬בעקבות הזריקה של ‪ FSH‬ו‬
‫‪ LH‬הגופיף הצהוב מסוגל לחיות – המכונית נוסעת והגופיף הצהוב‬
‫חי מזה‪ .‬כעבור ‪ 4-6‬ימים כשיש גם אסטרוגן וגם פרוגסטרון גבוה‬
‫‪ LH‬ו ‪ FSH‬יורדים ואז הגופיף הצהוב נמצא במצוקה‪ .‬מי שיכול‬
‫להציל אותו הוא הורמון גונאדוטרופי ‪ HCG‬כאשר האישה בהריון‬
 ‫וכך הגופיף הצהוב ממשיך לחיות‪ ,‬ואם אין ‪ HCG‬ההורמונים נופלים והגופיף הצהוב עובר אטרזיה‪,‬‬
‫האסטרוגן והפרוגסטרון יורדים והאישה מקבלת וסת‪ .‬אם אין היריון המע׳ חוזרת על עצמה‪ .‬אנו רואים‬
‫מנגנון שברגע ש ‪ GNRH‬מפריש פולסטילי לבד ואין בעיות אחרות הכל פועל לבד‪.‬‬

‫אסטרוגן ופרוגסטרון בעלי קולטנים בכל איברי הגוף‪ ,‬אין עוד הורמונים כאלה‪ .‬לכן‪ ,‬הנושא של מחזור‬
‫הווסת‪ ,‬ההשפעה ההורמונלית שחלק מהנשים מרגישות יותר או פחות‪ ,‬זה בגלל ההשפעה של‬
‫ההורמונים הללו על כל איבר ואיבר בגוף‪ .‬איבר אחד הוא הרירית של הרחם שגדלה ומוכנה לקליטה של‬
‫העובר ונושרת כשאין לה אסטרוגן ופרוגסטרון‪ .‬הרירית מפרישה נוזלים על מנת לקלוט את העובר ואז‬
‫נושרת‪ .‬בו זמנית חום הגוף של האישה משתנה ע״י פרוגסטרון‪ ,‬לכן פעם השתמשו מדחום על מנת‬
‫לבדוק מתי הביוץ‪ .‬פרוגסטרון הוא הורמון בלוזי שגורם לעייפות ושינויי מצב רוח ולכן יש ‪.PMS‬‬
‫הביצית פוגשת את הזרע כיממה לאחר הביוץ‪ ,‬אחר כך שההשרשה היא ‪ 5-7‬ימים לאחר הביוץ‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫העובר נודד באמצע החצוצרה והרחם ולכן צריך את הנוזל שמופרש מרירית הרחם ואז משתרש – מייצב‬
‫עצמו על הרירית‪ ,‬חודר לתוכה עמוק יותר ויותר ולאחר שנכנס לכלי הדם מפריש ‪ ,HCG‬הורמון שהולך‬
‫ומציל את הגופיף הצהוב ביום ‪ 7-9‬לאחר הביוץ‪ ,‬ההורמון שבודקים על מנת לאבחן הריון‪.‬‬

‫שיעור שלישי – אי פריון האישה‬

‫ברוב הפעמים כשזוג סובל מאי פריון זו בעיה של שניהם‪ .‬לכן‪ ,‬נרצה שיישבו ביחד על מנת להבין שזו‬
‫בעיה זוגית‪ .‬הרבה פעמים האבחנה הראשונית היא לא זו שמסתברת כנכונה‪ .‬לפעמים זו בעיה ששני‬
‫בני הזוג נוכחים‪ ,‬כי לא תמיד יש גילוי מלא – למשל‪ ,‬אולי האישה‬
‫עברה הפלות בגיל ‪ 16‬ולא סיפרה‪ ,‬ונלמד שיש משמעות להפלות‬
‫שהאישה עברה‪.‬‬
‫גיל זה הדבר הכי דומיננטי לכל ההחלטות ולכן מאוד חשוב‪.‬‬
‫ההיסטוריה של הריונות קודמים מאוד חשובים‪ ,‬לפעמים לא‬
‫היסטוריה זוגית‪ .‬הריון זו הוכחה לפריון ולכן זה מידע חשוב‪ .‬כמה‬
‫זמן הזוג מנסה זה מאוד קריטי‪ ,‬ותלוי כמה הם נמצאים ביחד בפועל‪.‬‬
‫הקטע של היסטוריה מינית הוא מאוד חשוב אך בעייתי‪ .‬זוג שמקיים‬
‫פעם בחודש שונה מזוג שמנסים יותר‪ ,‬סוגי חומרי סיכה‪ ,‬שמירה על‬
‫נידה וכו׳‪ .‬מצד אחד ברור שצריך לשאול‪ ,‬מצד שני זה נושא אינטימי‬
‫שלא רוצים לדבר עליו עם הרופא‪ .‬הנורמה היא מאוד לא ברורה ומקורות המידע לא אמינים‪ .‬יש‬
‫רופאים שלא נכנסים לזה בכלל אבל שזה דבר שצריך לשאול‪ ,‬כי רוב הזוגות מרגישים עם זה לא בנוח‪.‬‬
‫השאלות שלא רק צריך לשאול אלא גם שואלים הם דברים שיכולים להצביע על בעיית פריון‪ .‬למשל‪,‬‬
‫סדירות המחזור – אם לאישה יש מחזורים סדירים יש לה ביוץ טבעי‪ .‬מצד שני גם ההפוך נכון – אישה‬
‫שיש לה פעם בשלושה חודשים מחזור יש פה כנראה בעיה‪ .‬זיהומי אגן הוא דבר שקשה לנתח‪ ,‬לנשים‬
‫יש לפעמים דלקות בדרכי השתן וזה יכול להיות דלקת בחצוצרות‪ .‬לעומת זאת אם לאישה הייתה‬
‫דלקת רצינית באגן ברור שזה דבר רציני‪ ,‬אבל רוב האנשים יהיו בעלי סיפורים יותר עמומים ולא תמיד‬
‫עושים בירור מספיק מקיף‪ .‬גם ההנחה שאפשר לשלול בעיות על ידי אנמנזה היא לא נכונה‪ ,‬צריך‬
‫להיזהר בהנחות‪.‬‬
‫ניתוחים באגן – מידע חשוב‪ ,‬אם הייתה דלקת לאישה בתוספתן היא לא תמיד תחשוב שהתוספתן‬
‫נמצא קרוב לחצוצרות ויכול לפגוע באיברי האגן‪ .‬לפעמים צריך להיעזר באם כי האישה לא זוכרת בכלל‪,‬‬
‫אם למשל היה תסביך בשחלה והיא זוכרת שעשו ניתוח‪.‬‬
‫הריונות קודמים – תקינים ולא תקינים‪ .‬חשוב אם זה עם הבן זוג‬
‫הנוכחי או קודם‪ .‬הריון תקין מעיד שהחצוצרות והרחם היו תקינים‪,‬‬
‫מעלה סיכוי להריון תקין‪ .‬הריון מחוץ לרחם למשל יכול להראות שיש‬
‫בעיה‪.‬‬
 ‫אנדומטריוזיס – מחלה שפירה שמתבטאת בכך שחלקים מרירית הרחם מתפתחים מחוץ לרחם‪.‬‬
‫התיאוריה אומרת שכשלאישה יש וסת יש ‪ 3‬פתחים לחצוצרה‪ ,‬נוזל וסתי יכול לטפטף לאגן ומכיל‬
‫אנדומטריום‪ ,‬חלקים מהרקמה‪ .‬אצל כל אישה אם נסתכל בלפרוסקופיה לבטן נראה נגעים קטנים‪ ,‬אצל‬
‫חלק מהנשים הם נעלמים לבד אבל אצל חלק מהנשים יכולים להשתרש‪ ,‬לגרום לכאבים ולאי פריון‪.‬‬
‫התסמינים הטיפוסיים הם או כאבי מחזור קשים או כאבים בזמן קיום יחסים‪ ,‬דיספרומיה‪ .‬גם מידע כזה‬
‫חשוב‪.‬‬
‫כדאי לדבר על דברים כמו לחץ ומתח‪ ,‬כי לא פעם ההיפותלמוס‪ ,‬שם נמצאים מרכזי הרעב‪ ,‬השינה‪,‬‬
‫תזונה‪ ,‬חום קור וכו׳‪ ,‬כל סטרס ישפיע עליהם‪ .‬אי פריון הוא מנגנון הגנה הגיוני כשיש שינויים לרעה‬
‫בשבט – אולי יש רעב וצריך להפסיק את הביוץ‪ .‬הגיוני שסטרס ישפיע במובן שיפגע בפריון כי הגוף‬
‫מזהה את זה כתקופה לא טובה להיכנס להריון‪ ,‬לפעמים ההחלטה עצמה להיכנס להריון היא מספיק‬
‫לחץ על מנת לא להיכנס להריון‪ .‬עלייה‪/‬ירידה במשקל יכולים להוביל לתגובה של הגוף שתפריע לביוץ‪.‬‬
‫פעילות יתר )התעמלות( גורמת לחוסר אנרגטי‪ ,‬ונשים שמתעמלות בצורה קיצונית הווסת שלהן תהיה‬
‫משובשת‪.‬‬

‫הבדיקה הפיזיקלית היא חלק חשוב מהבדיקה‪ .‬הרבה פעמים מספיק להתבונן באישה על מנת לאבחן‬
‫אותה‪ .‬למשל אישה שמרימה משקולות אפשר לראות שיש לה אנדרוגנים גבוהים ולכן‬
‫הגיוני שהיא פוליציסטית‪ .‬פה נכנסת השאלה‪ ,‬כמה להתעקש עם האישה – קל להגיד‬
‫לאישה ששוקלת מאה קילו להוריד במשקל אבל אצל חלק מהאנשים זה לא יועיל להם‪.‬‬
‫צריך להיות זהיר עם לתת הערות לגבי משקל‪ .‬האם כדאי שאישה תרד במשקל? כן‪,‬‬
‫יוריד לה אינסולין ואת הסיכוי לסוכרת הריון‪ .‬כשאנחנו בשלב הזה נזכור שזו מטופלת‬
‫פריון אבל גם אישה שמתכננת הריון – אם יש מחלות רקע‪ ,‬נגיד לאישה שתתייעץ עם‬
‫מרפאת הריון בסיכון גבוה ותבין מה המשמעות של סוכרת הריון‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬תרופות‬
‫פסיכיאטריות שנשים לוקחות וזה מוציא אותן מאיזון‪ .‬אם לאישה יש לידות מוקדמות זה‬
‫חשוב לדבר עם האישה לפני שתיכנס להריון‪.‬‬
‫בלוטת התריס היא חלק מהבירור האנדוקריני‪ ,‬ההפרעה האנדוקרינית הכי שכיחה –‬
‫הפרעה קלה לרוב ולא משפיעה על הפריון‪ ,‬אבל אם האישה לא מאוזנת עדיף לאזנה‬
‫לפני ההיריון‪ .‬פעילות יתר של בלוטת התריס הרבה יותר קשה לאזן והרבה מהתרופות‬
‫לא ניתן לתת בהיריון‪ .‬נחשוב על האם כדאי שהאישה תיכנס להריון‪ ,‬זו אחריות של רופא‬
‫הפריון‪.‬‬
‫עושים גם בדיקת שד על מנת שאם למשל לאישה יש ציסטה קטנה כדאי להוציא אותה‬
‫לפני ההיריון‪ ,‬כי בהריון משהו קטן הופך לבעיה גדולה‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב לוודא שהאישה עושה את כל‬
‫הבדיקות‪ ,‬בדיקה פיזיקלית מקיפה כולל דברים שלא קשורים דווקא לפריון‪.‬‬

‫כשעושים בדיקה פיזיקלית‪ ,‬לרוב מחלקים את איברי האגן לצוואר הרחם‪ ,‬גוף‬
‫הרחם‪ ,‬החצוצרות ולשחלות‪ .‬החלוקה הזו מקלה במובן שאפשר להבין מה‬
‫מחפשים וגם שלא מפספסים דבר‪ .‬נזכור שהרחם נמצא באגן‪ ,‬מאוד מוגן‪.‬‬
‫כשנשים יד על הבטן לא נרגיש את הרחם ופה מגיעה הבדיקה הבי‪-‬ממואלית‪,‬‬
‫כשהרופא מחדיר אצבעות לנרתיק‪ .‬הרבה נשים מבינות מעט על האנטומיה‬
‫שלהן ולכן חשוב להסביר לאישה מה בודקים ולמה ולהיות וורבאלי‪ .‬בעידן‬
‫האולטרסאונד‪ ,‬רופא נשים עושים פחות ופחות בדיקות גניקולוגיות קלאסיות כי‬
‫מאוד קשה להבין מה מרגישים לפעמים‪ .‬עדיין‪ ,‬אם נרצה לשלול זיהום או‬
‫דלקת יהיה יותר קשה להעריך את זה באולטרסאונד מאשר בדיקה עם הידיים‬
‫ועדיין חשוב להסביר לאישה מה בודקים‪.‬‬
 ‫השלמות של האנטומיה של האישה היא קריטית להצלחת ההיריון‪ .‬מדובר בנרתיק שהזרע צריך להגיע‬
‫אליו‪ ,‬מדברים בעיקר על וגיניזמוס וקושי לקיים יחסים‪ ,‬יש זוגות שלא מודעים לאיך לקיים יחסים‪ .‬צוואר‬
‫הרחם הוא חלק קריטי‪ ,‬מצד אחד שומר על הרחם – הנרתיק הוא איבר חיצוני שפתוח החוצה‪ ,‬הפתח‬
‫הוא כניסה של הרירית לאגן‪ .‬האזור מוגן עם הרבה חיידקים והם שומרים על סביבה חומצית בדומה‬
‫לקיבה‪ ,‬השער העליון שמונע מהחיידקים להיכנס‪ .‬צוואר הרחם הוא מעיין פילטר – כשהאישה בביוץ היא‬
‫שופעת ריר בסיסי‪ ,‬יוצר סביבה ידידותית לזרע‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשהאישה לא בביוץ‪ ,‬הריר של צוואר‬
‫הרחם הוא דל‪ ,‬הסביבה חומצית ועוינת את הזרע‪ .‬חלק מהתרופות של גלולות הבוקר אחרי משבשות‬
‫את צוואר הרחם ומפריעות לזרע להיכנס‪ .‬מפה נלמד שכל הפרעה בבלוטות צוואר הרחם יכולות לגרום‬
‫לבעיה בפריון‪ .‬למשל‪ ,‬אם מסירים חלק מצוואר הרחם יכולים להסיר את התאים שמייצרים את הריר וזה‬
‫יכול להפריע‪.‬‬
‫החצוצרות הן חלק קריטי מהתהליך‪ ,‬מתייחסים אליהם לפעמים‬
‫כצינורות בקיר שרק מעבירים את הזרע לביצית וזה לא נכון – הן‬
‫איבר מתוחכם‪ ,‬יודעות לעשות פריסטלטיקה‪ .‬תפקידן להעביר‬
‫את הזרע והביצית לאחר שנפגשו חזרה לרחם‪ .‬כל הפרעה‬
‫במנגנונים המתוחכמים של החצוצרה ימנעו הפרייה‪ .‬אנו יודעים‬
‫שהחצוצרה היא האינקובטור הראשון – לוקח כשבוע מההפרייה‬
‫ועד שהעובר עובר לרחם‪ ,‬בשבוע זה העובר עובר אינקובציה‪.‬‬
‫התאים וחומרי המזון שהחצוצרה מפרישה עוזרים‪ ,‬כשעושים‬
‫הפרייה חוץ גופית מנסים גם ליצור אינקובטור שיזין את העובר‬
‫בשבוע הראשון בחייו‪ .‬עושים את זה בהצלחה לא רעה אך לא‬
‫מושלמת‪.‬‬

‫מטרת הבדיקות הדיאגנוסטיות היא לבדוק את שלמות‬

‫האנטומיה של האישה ולנסות להתרשם האם האיברים מתפקדים‪ .‬כדי‬
‫לעשות הערכה נעריך אם החצוצרות חסומות‪ ,‬אם יש בעיית ביוץ או‬
‫בעיה ברחם ואם יש בעיית זרע‪ .‬בשביל לקבוע בעיית זרע זה הכי‬
‫פשוט‪ ,‬בדיקות זרע‪ .‬בשביל לבדוק אם יש פקטור רחמי וחצוצרות‪ ,‬נדבר‬
‫על זה כעת‪ .‬נדבר גם על הערכת הביוץ באופן פרקטי‪ .‬נושא של פריון‬
‫הוא כביכול פשוט – ביצית וזרע ושייפגשו‪ ,‬שהעובר יגיע לרחם‬
‫וישתרש‪ .‬קודם נצטרך להשתכנע שיש ביצית שגודלה הוא מאה מיקרון‬
‫ויש אמצעים טכנולוגיים לראות אותה‪ .‬באולטרסאונד רואים זקיקים‬
‫בשחלה ולא ביציות‪ ,‬מניחים שכשזקיק מתפתח בצורה תקינה יש בו‬
‫ביצית תקינה וזה בד״כ נכון‪ .‬נזכור שבחיים העובריים האישה מתחילה‬
‫עם ‪ 6‬מיליון ביציות ועד הלידה זה יורד ל‪ 2-‬ועד גיל ההתבגרות ‪ ,400,000‬בחיים הבוגרים האישה‬
‫תשחרר ‪ 500‬ביציות‪ .‬זה הפקטור הכי מרכזי שקובע את פריון האישה‪ .‬הבעיה המרכזית היא הרזרבה‬
‫השחלתית‪ ,‬כמה ביציות נשארו לאישה ויש כמה מדדים להעריך את זה‪ .‬הבדיקה הכי עתיקה היא לבדוק‬
‫את ההורמון ‪ FSH‬ביום ‪ – 3‬ככל שיש רזרבה קטנה יותר הוא עובד יותר קשה‪ ,‬צריך לתת יותר ולכן הוא‬
‫מדד די מדויק אבל מתחיל להיות מדויק כשהמצב ממש קשה‪ .‬לכן‪ ,‬הוא לא מאוד רגיש‪ ,‬אבל אישה שיש‬
‫לה ‪ FSH‬מעל ‪ 10‬נתחיל לדאוג‪ .‬אלה גם רמות אסטרדיול נמוכות‪ ,‬מתחת ל‪ ,200-‬אחרת אין משמעות‬
‫לבדיקת ה ‪.FSH‬‬
‫‪ -‬מעל ‪ 10‬מדאיג אותנו‬
‫‪ -‬מעל ‪ 15‬מאוד מדאיג אותנו‪.‬‬
‫‪ -‬מעל ‪ 18‬זה חסר תקווה‪ ,‬רזרבה שחלתית נמוכה מאוד‪.‬‬
‫קופות החולים לא יאשרו טיפולי הפרייה למי שיש ‪ FSH‬מעל ‪ .20‬בדיקה יותר רגישה היא ‪ ,AMH‬הורמון‬
‫שחשבו שתפקידו העיקרי אצל הזכר הוא שמע׳ המין הנשית לא תתפתח‪ ,‬אבל מתברר שהוא משוחרר‬
‫מזקיקים קטנים מתאי גרנולוזה ויכול לשמש מדד לכמה זקיקים נשארו‪ .‬היתרון – אפשר לעשות אותו‬
 ‫בכל ימי המחזור‪ ,‬פחות מושפע‪ .‬הנורמה היא שמתחת ‪ 1‬זה מדאיג‪ ,‬תלוי בגיל האישה‪ .‬בדיקה הרבה‬
‫יותר רגישה מה ‪.FSH‬‬

‫המדד השלישי שגם נחשב מדויק הוא ‪ ,AFC‬זקיקים קטנים של ‪ 5-6‬ממ שנראה ביום ‪ 5-6‬של המחזור‪.‬‬
‫כשעושים לאישה אולטרסאונד בימים הראשונים של המחזור וסופרים את הזקיקים הקטנים‪ ,‬אפשר‬
‫לנבא כמה זקיקים יש לה‪ .‬מספר שנזכור הוא ‪ ,7‬אם יש פחות אומר שיש בעיה‪ ,‬אם יש מעל ‪ 20‬זה אומר‬
‫שיש רזרבה גבוהה‪ .‬גם רזרבה גבוהה היא דבר משמעותי כי אם נרצה לתת תרופות פריון שמגרות את‬
‫השחלות נרצה לדעת שלא פוליציסטית‪ ,‬נשים עם ‪ AFC‬או ‪ AMH‬גבוה ניזהר שלא תגיב ביתר כי יש לה‬
‫רזרבה שחלתית גבוהה‪.‬‬
‫אינהיבין הוא עוד פקטור שעשו עליו מחקרים אך כבר לא מדברים עליו‪.‬‬
‫מעקב ביוץ הוא ההוכחה שלאישה יש ביוץ‪ .‬אי אפשר לראות את הביצית אך הזקיק‬
‫שגדל נוכל לראותו‪ .‬לא נוכל לדעת אם מדובר בציסטה‪ ,‬זקיק לא פעיל שנתקע‪ .‬שחלות‬
‫פוליציסטיות זה אומר שחלות רב זקיקיות‪ ,‬רואים הרבה זקיקים קטנים שנתקעו‪ ,‬מעיין‬
‫מגרש חנייה של זקיקים שהחלו לעבור תהליך הבשלה ובגלל שלא היה גירוי‬
‫מההיפופיזה להמשיך לגדול‪ ,‬נתקעו‪ .‬אם עושים אולטרסאונד חד פעמי קשה לקבוע‪,‬‬
‫אבל אם עושים כל כמה ימים לאישה שיש לה מחזור מסודר ביום ‪ 14‬נראה שהזקיק‬
‫נעלם ובהמשך הופך לזקיק צהוב‪ .‬הדרך הכי טובה לוודא שיש ביוץ ומתי הוא לעשות‬
‫כל כמה ימים אולטרסאונד ולראות את הזקיק‪ .‬תפקוד טוב של החצוצרה הוא מאוד‬
‫חשוב‪ ,‬ייתכן שתהליך האינקובציה לא עובד טוב אצל נשים מסוימות ולכן ייכנסו להריון‬
‫רק מההפרייה שבה עושים את התהליך בצלחת פטרי במקום בחצוצרה‪.‬‬

‫עוד בדיקה שנוהגים לעשות הרבה ולפעמים זה מיותר באישה שיש לה מחזורים סדירים וברור שהכל‬
‫בסדר הוא פרופיל הורמונלי‪ .‬זה קורה ביום ‪ 3-4‬במחזור‪ ,‬בודקים את בלוטת התריס‪ ,‬הפרעה שכיחה‬
‫אצל נשים ולא תמיד זה משפיע‪ ,‬אבל נרצה שנשים יגיעו להריון מאוזנות כי ‪ TSH‬יכול לעבור את השלייה‪.‬‬
‫נבדוק כל מיני דברים כמו גידול שמפריש פרולקטין‪ ,‬גידול קטן ולא נדיר בנשים‪ ,‬הטיפול הוא תרופתי‬
‫וכדאי לאבחן את זה‪ .‬הרבה נשים שמגיעות עם הפרעה בביוץ סובלות מפרולקטין גבוה‪ .‬עודף‬
‫בהורמונים זכריים יכול להעיד על בעיה באדרנל‪ ,‬נרצה לדעת מה מקור עודף האנדרוגנים – גם השחלות‬
‫וגם האדרנל מייצרים אנדרוגנים‪ .‬הורמוני המין הנקביים פחות חשובים ביום ‪ ,3‬יותר חשוב כדי לדעת‬
‫שעושים את הבדיקות האחרות בזמן הנכון – אם נראה שהם גבוהים זה לא זמן טוב לעשות בדיקות‬
‫הורמונליות‪ FSH .‬היא בדיקה מאוד חשובה בהקשר של רזרבה שחלתית‪ ,‬היחס בינו לבין ‪ LH‬חשוב‬
‫באבחון שחלות פוליציסטיות‪.‬‬

‫השאלה הראשונה שנשאל אישה הוא האם יש לה ביוץ סדיר‪ .‬האם מספיק שתגיד שיש כל חודש‬
‫מחזור? כן‪ ,‬אבל לפעמים נרצה לוודא שמקיימות יחסים בזמן הנכון‪.‬‬
‫מדידת חום השחר היא השיטה הנפוצה‪ ,‬הפרוגסטרון עולה ומשנה‬
‫בהיפותלמוס בחצי מעלה את חום הגוף כשיש ביוץ‪ .‬שנים היו‬
‫מתייחסים לזה כדרך להעביר את הזמן‪ ,‬היו נותנים את זה לזוגות‬
‫צעירים ומבקשים לעשות גרפים ורוצים לראות עקומה ביפאזית‪ .‬לא‬
‫כל כך אהבו את זה כי יש זוגות שהיו מגיעים עם עקומה בי פאזית‬
‫אבל רוב האנשים מגיעים עם אוסף של זיזים‪ .‬זה תפס בשנים‬
‫האחרונות תאוצה בשיטת מודעות לפריון – גילו שאפשר לעשות את‬
‫זה על ידי מחשב‪ ,‬לכתוב טמפ׳ והמחשב עושה גרף ויש לזה‬
‫אפליקציה‪ .‬מצד אחד‪ ,‬כולם רואים בזה דבר טוב שלאישה יש מודעות לביוץ ומצד‬
‫שני‪ ,‬זה משווק כמחליף לגלולות‪ .‬אנו יודעים שפיזיולוגית ‪ 30‬אחוז מהביוצים לא‬
‫סדירים ולכן זה מעורר הרמת גבה‪ .‬זה יכול לסייע להרות אבל לא יותר ממדחום‬
‫רגיל‪.‬‬
 ‫בגרף הקלאסי‪ 36 ,‬שעות לפני הביוץ עולה ה ‪ LH‬והפיק שלו יהיה הביוץ‪ .‬גם זה הוא דבר שלא תמיד‬
‫מהימן – יש זוגות שזה עובד ממש טוב ויש כאלה שלא עובד בכלל‪ .‬אין הסבר למה אבל זו המציאות‪.‬‬
‫כשהפרוגסטרון עולה הוא משפיע על הריר של צוואר הרחם – גורם לשינוי במלחים‪ .‬כשאישה מבייצת‬
‫הריר נראה כמו מעיין עלים‪ ,‬כמו שרך וכך נראה ריר תקין‪.‬‬

‫גם בדיקת הגבר מאוד דומה ונשמע על כך בפירוט בהרצאות אחרות‪ .‬בדיקות הורמונליות וגנטיות‪.‬‬

‫בדיקה שהיא היסטורית ועדיין עושים לפעמים – בדיקה לאחר משגל‪ .‬היו שולחים את הזוגות לקיים‬
‫יחסים ומבקשים מהם לבוא שעתיים אחרים‪ .‬לוקחים עם מטוש מצוואר הרחם את הריר ומביטים תחת‬
‫מיקרוסקופ על הזרע‪ .‬זה נותן כמה דברים‪:‬‬
‫‪ -‬מה מצב הריר‪ ,‬האם שופע‪ ,‬נמתח וזה קורה סמוך לביוץ‪.‬‬
‫‪ -‬להסתכל במיקרוסקופ אם יש תאי זרע‪.‬‬
‫זה מבטיח שהזוג יודע לקיים יחסים‪ ,‬ואם רואים מעל ‪ 5‬תאי זרע זזים באזור הריר היינו יודעים שבדיקת‬
‫הזרע סבירה‪ .‬זו לא ממש בדיקת זרע‪ ,‬אבל הבנה כלשהי שהזרע סביר‪ .‬עושים את זה קצת בחברה‬
‫החרדית‪ ,‬שם יש התנגדות לעשות בדיקת זרע‪.‬‬

‫מפגש זרע‪-‬ביצית‬
‫אם הזרע לא יפגוש את הביצית לא תהיה הפרייה‪ .‬אין לנו יכולת לבדוק הפרייה – לא יודעים לראות‬
‫ביצית או להגיד אם היא מופרית אלא אם עושים ‪.IVF‬‬

‫מה יכול לפגוע בחצוצרות? דלקות‪ .‬זוגות שבאים לקבל טיפולי פריון הם כמעט תמיד זוגות שמקיימים‬
‫יחסים ואז יש מגוון של דברים שאפשר להיבדק בהם‪ .‬חלק במע׳ החיסון‪ ,HIV ,‬דברים‬
‫כמו הרפס ודברים שפוגעים בחצוצרות – זיבה‪ ,‬כלמידיה‪ ,‬בזמן ההחלמה גורם‬
‫לחסימה‪ .‬ככל שאישה סובלת מיותר אירועי דלקת באגן‪ ,‬כך עולה הסיכוי לחצוצרה‬
‫חסומה‪ .‬אם האישה יוצאת חיובית לכלמידיה כנראה יש בעיה שחלתית‪ .‬רוב הבעיות‬
‫בחצוצרות קשורות למחלות מין‪ ,‬ולרוב הן כמעט א‪-‬סימפטומטיות‪ .‬כלמידיה – אצל‬
‫האישה אולי יש הפרשה‪ ,‬צריבה‪ ,‬אולי יחשבו שזו דלקת בדרכי השתן‪ .‬אי אפשר‬
‫להאשים את הזוג שמדביקים אחד את השני כי זה חסר תסמינים‪ .‬החצוצרה היא איבר‬
‫מתוחכם – בכל מקום שנחתוך יש לה מראה אחר‪ ,‬וחוסר תפקוד של כל אזור‬
‫בחצוצרה – השריר שעושה פריסטלטיקה או הבלוטות שמספקות אוכל לעובר‪ ,‬הריסונים שאמורים‬
‫לתפקד ולהזיז הם כולם מאוד חשובים‪ .‬יש עבודה עתיקה שהראתה שככל שמס׳ הדלקות אצל אישה‬
‫עולה היה אחוז יותר גובה לחוסר פוריות‪.‬‬

‫איך אפשר לאבחן בעיה בחצוצרות? הגישה הכי טובה היא לעשות לפרוסקופיה‪ ,‬פה מדובר בניתוח‬
‫אבל עושים את זה פחות‪ .‬מכניסים דרך הטבור טלסקופ ומביטים ישירות לאגן‪.‬‬
‫רואים שלאישה יש רחם נורמלי לעומת אישה שיש לה רחם כפול‪ ,‬התמונה‬
‫הלפרוסקופית פה נותנת אבחנה מידית‪ .‬בלפרוסקופיה מזריקים אינדיגו כחול‬
‫לצוואר הרחם ורואים האם נשפך מפתח החצוצרות בקצה‪ .‬אם הצבע מטפטף‬
‫החוצה החצוצרות פתוחות‪ ,‬אם החומר לא יוצא זה אומר שהחצוצרה חסומה‪,‬‬
‫ולפעמים אפשר לראות את החצוצרה אדומה או מודלקת ולראות דלקת‬
‫בחצוצרה‪ ,‬זה יהיה מאוד נדיר‪ ,‬בדרך כלל נראה את‬
‫הנזקים של הדלקת כעבור הרבה שנים‪ .‬יש גם‬
‫הידבקויות בין השחלה לחצוצרה‪ .‬כשהרופא עושה‬
 ‫בדיקה בימנואלית‪/‬בי גניקולוגית לא ירגיש את החצוצרה כי היא בגודל של ‪ 2-3‬ממ‪ .‬כשכן‬
‫מרגישים את החצוצרה זה אומר שהיא חולה‪ ,‬אולי מלאה נוזל‪ ,‬וחצוצרה כזו לא תוכל לגרום‬
‫להפרייה‪ .‬בד״כ לא נרוץ לעשות לפרוסקופיה כי זה ניתוח בהרדמה כללית שדורש ניפוח של‬
‫הבטן בגז‪ ,‬כיום עושים את זה פחות ופחות‪.‬‬

‫נעדיף בדיקות דימות פשוטות‪ ,‬למשל אולטרסאונד תלת מימד‪ .‬הוא‬

‫יכול להראות רחם תקין בצורת משולש‪ ,‬לעומת רחם דו קרני‪ .‬נזכור‬
‫שלאישה בחיים העובריים היו שני רחמים‪ ,‬הם אמורים להתחבר‬
‫בעוברית וליצור משולש‪ .‬אבל הרבה פעמים נשאר זיכרון שיכול להיות דו‬
‫קרני‪ ,‬מעיין לב עם שנץ למטה שהוא זכר לעובדה שאלה שני רחמים‬
‫שהתחברו‪ .‬זה מוביל לקושי רפואי קליני לקבוע מתי זה משהו בעייתי‬
‫ומתי לא – הרבה פעמים אומרים שלאישה יש מחיצה ברחם‪ ,‬כל רופא‬
‫יגיד משהו אחר – אולי זה שטויות‪ ,‬אולי בעיה‪ .‬מאחר שזה ממצא מאוד‬
‫שכיח ויש פה אלמנט כביכול אובייקטיבי שכל אחד מגדיר אחרת‪ ,‬נזכור‬
‫שזה נושא במחלוקת ברפואת הפריון‪ ,‬מתי מחיצה היא פגם אנטומי ומתי לא‪.‬‬

‫באולטרסאונד לא רואים את חלל הרחם‪ .‬יש שתי דפנות של הרחם שצמודות‬

‫אחת לשנייה ואין באמת חלל‪ ,‬בעתיד כשיהיה תינוק הן יתרחבו‪ .‬אפשר למלא‬
‫את חלל הרחם בנוזל ונוצר חלל שביום יום לא קיים ומתרחב‪ ,‬אפשר לראות אם‬
‫יש הידבקויות‪ .‬נזכור שאין חלל באמת אבל כן נרצה להעריך את חלל הרחם‬
‫שהוא דבר מדומה‪ .‬אנו רואים פוליפ בחלל‪ ,‬אם לא היינו ממלאים במים לא היינו‬
‫רואים‪ .‬לכן עושים סונוגרפיה עם נוזל שמאפשרת להעריך את חלל הרחם‪.‬‬
‫את החצוצרות אי אפשר להרגיש בבדיקה ואי אפשר לראות באולטרסאונד רגיל‪,‬‬
‫אם רואים זו חצוצרה מלאה בנוזל וחולה‪ .‬הרבה פעמים נרצה לברר אם החצוצרות פתוחות‪ .‬נעשה‬
‫צילום רחם‪ ,‬יש שני סוגים‪:‬‬
‫‪ -‬קלאסי – מזריקים חומר ניגוד לחלל הרחם שמכיל יוד ועושים שיקוף‪.‬‬
‫‪ -‬בדיקה חדשה – משתמשים בקצף‪ .‬באולטרסאונד לא רואים נוזל כי אין כמות גדולה‪ .‬משתמשים‬
‫בנוזל שעושה מיקרובועיות עם עמילן שמייצר משהו‬
‫שנראה כמו חלב‪ .‬כשמזריקים לתוך הרחם אפשר לראות‬
‫איך החומר עובר בחצוצרות מה שאי אפשר‬
‫באולטרסאונד רגיל‪ .‬יש כל מיני סוגי קטטרים שנועדו‬
‫להבטיח שהנוזל ייכנס לרחם ולא ייצא החוצה‪.‬‬

‫בצילום רחם מצד שמאל תקין נראה שקע שהוא נורמלי‪ ,‬מעיין‬
‫קשת‪ .‬נראה את החצוצרות משני הצדדים של הרחם‪.‬‬
‫כשממלאים במים הוא מתמלא ונשפך החוצה מהחצוצרות וכך‬
‫אחת‪,‬‬ ‫רואים שאין הידבקויות‪ .‬אם רואים שהנוזל יוצא רק מחצוצרה‬
‫כמו בצילום מצד ימין‪ ,‬יכול להיות שהייתה קצת התנגדות‬
‫בחצוצרה השנייה‪ .‬יש אישה שיש לה רחם חד קרני – רחם‬
‫אחד לא מתחבר לנרתיק‪.‬‬

‫תסמונת אשרמן – רחם רגיל שיש בו הידבקויות‪ .‬בד״כ‬

‫קורה לאחר גרידה )הרחם האמצעי(‪.‬‬
‫אנו רואים רחם בצורת לב‪ ,‬הרחמים לא הצליחו להתחבר בצורה תקינה‪ .‬יש רחם שיש בו מחיצה עמוקה‬
‫והרחמים התחברו‪ .‬במקרה שיש בו מחיצה אפשר להוריד את המחיצה וזה יהיה רחם אחד‪ .‬ניעזר‬
‫באולטרסאונד תלת מימד על מנת להבין את הקונטור של הרחם – אלה הם רחם דו קרני ורחם מחיצתי‪.‬‬
‫אם יש חסימה של החצוצרה ייתכן שזו חסימה קבועה ואלה הידבקויות אבל בהרבה מקרים מדובר‬
‫בפקק רירי‪ ,‬בהתכווצות על ידי שרירים טבעתיים שכשמרגישים נוזל קר עלולים להתכווץ‪.‬‬
‫על מנת להבין אם יש חסימה אפשר לצנתר בחצוצרות‪ ,‬דומה לצנתור של הלב – דרך הפה של‬
‫החצוצרה מכניסים תיל ומצנתרים‪ ,‬אם אפשר לפתוח את החצוצרה זה אומר שהייתה חסימה כלשהי של‬
‫תאים‪ .‬יש לזה גם סכנות‪ ,‬למשל אם רואים שיש חסימה עלולים לנקב את החצוצרה כשמנסים להשחיל‬
‫את הצנתר‪ .‬בארץ זה פחות פופולרי כי אפשר לעשות ‪ IVF‬וזה לא ממש יקר‪ .‬כדי‬
‫שהעובר ישתרש ברחם צריך לוודא שהחלל נורמלי ואת זה נעשה באמצעות‬
‫היסטרוסקופ‪ ,‬מיקרוסקופ דק שמכניסים לצוואר הרחם ומביטים לרחם לראות‬
‫את החלל‪.‬‬
‫אפשר לראות פוליפ‪ ,‬שרירן )גידול שפיר העשוי מרקמה סיבית שרירית ונמצא‬
‫על דופן הרחם(‪ ,‬אדנומיוזיס )בלוטות רירית הרחם שנכנסו לדופן(‪ .‬אפשר לראות‬
‫חלל נורמלי לעומת חלל עם הידבקויות עבות שצריך לטפל בהן‪ .‬בדרך כלל לא‬
‫יקרה אצל אישה שלא נכנסה להריון אלא אצל נשים שעברו גרידה מזוהמת‪ .‬בד״‬
‫כ בהיסטרוסקופיה נראה דברים שאפשר לטפל בהן‪ ,‬זו בדיקה חשובה‬
‫שמסבירה מה קורה וגם מאפשרת טיפול‪ .‬הפרדת מחיצה – ניתוח שקל לעשות‬
‫אבל לא ברור כמה צריך לעשות אותו‪.‬‬

‫מה זה אנדומטריוזיס?‬
‫‪ -‬נאבחן בלפרוסקופיה‪ .‬הנגעים בדרך כלל מתפזרים באגן‪ .‬ברוב המקרים‬
‫ישתמשו באולטרסאונד על מנת לנסות לנחש את זה – אבחון בעייתי‪ ,‬לא‬
‫רואים טוב כמו בלפרוסקופיה‪.‬‬
‫‪ -‬נגעים של אנדומטריום‪ ,‬רירית הרחם‪ ,‬שנמצאים מחוץ לרחם ומגיבים לגירוי‬
‫ההורמונלי‪.‬‬
‫‪ -‬איפה שזה יושבי יהיו התסמינים – אם יושב על הזקיקים ייצור ציסטה שמלאה‬
‫בדם ישן‪ ,‬ציסטת שוקולד‪ ,‬אם יהיה מאחורי הרחם יכול ליצור הידבקויות בין‬
‫המעי לרחם‪ .‬יכול ליצור דלקת שהרחיבה את החצוצרות‪.‬‬
‫‪ -‬תסמינים – בד״כ כאבים שקשורים לרחם ולכן יכאב בווסת‪ .‬אם ממוקם‬
‫בסאקרום באזור האחורי של האגן זה כאבי גב‪ ,‬אם במע׳ העיכול אז כאבים‬
‫במע׳ העיכול‪ ,‬כאבים בקיום יחסים טיפוסי‪.‬‬
‫‪ -‬יש תיאוריה של סימפסון של אומרת שזה נוזל ווסתי שטפטף אחורה שנקלט‬
‫באגן אבל לא יכול להסביר את כל המקרים כי מגלים את זה גם בגברים‪,‬‬
‫בריאות ובטבור‪ .‬יש הסבר שאומר שיש מטאפלאזיה – מאיזו סיבה תאי אפיתל הופכים לתאי‬
‫אנדומטריום ויוצרים אנדומטריוזיס‪.‬‬
‫‪ -‬יש ויכוח אם זה שכיח או לא כי הרבה נשים מאובחנות לא בלפרוסקופיה אלא בגלל כאבי‬
‫מחזור‪ .‬אין טיפול ספציפי לאנדו׳ ברוב המקרים יקבלו גלולות ברצף על מנת לא לקבל מחזור‪,‬‬
‫הורמונים או פרוגסטרון‪ .‬אפשר לנסות לצרוב את הנגעים על מנת שייתן הקלה זמנית‪ .‬נשים עם‬
‫השכיחות הגבוהה באבחנה הן נשים עם כאבי אגן כרוניים וגם אי פריון‪ ,‬התסמינים הכי שכיחים‬
 ‫של התופעה‪.‬‬

‫אי פריון בתוצאה מאנדומטריוזיס יכול להיות מ‪:‬‬

‫‪ -‬אווירה טוקסית‪ ,‬כל מיני ציטוקינים שיכולים לפגוע בביציות‪/‬עוברים‪.‬‬
‫‪ -‬הידבקויות‪ .‬מפוזר בכל מקום בגוף‪ ,‬לפי הפיזור כך זה יפגע באיברי הרבייה‪.‬‬

‫הטיפולים באנדו׳ הם לנטרל את הציקליות של הביוץ‪ .‬לא טיפול טוב באי פריון‪ ,‬לכן יש פה ניגוד מסוים‪.‬‬
‫בעבר היו מנסים לעשות ניתוחים לפרוסקופיים ולטפל בנגעים‪ ,‬היום בגלל שיפור בתוצאות ה ‪ IVF‬מפנים‬
‫את הנשים לשם וזה פתרון מצוין‪.‬‬
‫לרוב‪ ,‬נשים עם אנדו׳ זה פוגע להן ברזרבה השחלתית והיום יש קב׳ של מחלות שמשרד הבריאות‬
‫מאשר בגינן שימור פריון‪ ,‬כלומר נשים שהן בסיכון לאבד את הרזרבה השחלתית שלהן כמו נשים‬
‫שסובלות מסרטן וממנים להן את שימור הפריון‪ .‬גם אנדו׳ חמור תקבל שימור פריון והקפאת ביציות‪.‬‬