‫סיכום ממש מקוצר ‪:‬‬

‫טכנולוגיות רבייה מסייעות (‪ )ART‬כוללות טכניקות למניפולציה של ביציות מחוץ לגוף‪ ,‬כאשר הפריה חוץ גופית (‪ )IVF‬היא השיטה הנפוצה‬
‫ביותר‪ .‬הפריה חוץ גופית שינתה את טיפולי הפוריות‪ ,‬והחליפה את הגישות המסורתיות בשל יעילותו‪ ART .‬כולל הליכים כמו הזרקת זרע תוך‬
‫ציטופלזמית (‪ ,)ICSI‬בקיעת עוברים ובדיקות גנטיות טרום השרשה (‪ .)PGT‬התוויות ל‪ ART-‬כוללות אי פוריות של גורם חצוצרות‪,‬‬
‫אנדומטריוזיס‪ ,‬אי פוריות של גורם גבר‪ ,‬הפרעות בתפקוד הביוץ ואי פוריות בלתי מוסברת‪.‬‬

‫ניתן לטפל באי‪-‬פוריות של גורם חצוצרות באמצעות ניתוח במקרים קלים ו‪ IVF-‬למקרים חמורים‪ ,‬תוך התחשבות בנוכחות הידרוסלפינגס ‪ .‬היפוך‬
‫עיקור נותר אופציה עבור אלה שמתחרטים על ההליך‪ ,‬כאשר אחוזי ההצלחה מושפעים מהגיל ושיטת העיקור‪ .‬אי פוריות הקשורה לאנדומטריוזיס‬
‫ניתנת לטיפול באמצעות ניתוח או הפריה חוץ גופית‪ ,‬המחייבת מדי פעם את שניהם‪ .‬לעיתים קרובות ניתן לתקן אי פוריות של גורם גבר באמצעים‬
‫רפואיים או כירורגיים‪ ,‬עם הפריה חוץ גופית ו‪ ICSI-‬כחלופות כאשר הטיפול נכשל‪ .‬ניתן לשלוט בתפקוד לקוי של הביוץ באמצעות השראת ביוץ‪,‬‬
‫כאשר הפריה חוץ גופית משמשת חלופה למקרים מורכבים‪ .‬אי פוריות בלתי מוסברת משפיעה על ‪ 10-30%‬מהזוגות העקרים‪ ,‬כאשר הפריה חוץ‬
‫גופית היא לעתים קרובות הטיפול היעיל ביותר‪ ,‬אם כי יש ויכוח על נחיצות ה‪ .ICSI-‬רזרבה שחלתית מופחתת (‪ )DOR‬היא אינדיקציה מתעוררת‬
‫להפריה חוץ גופית‪ ,‬עם אפשרויות כמו תרומת ביציות לנשים מבוגרות או לאלו עם רזרבה שחלתית לקויה‪ .‬התוויות ‪ ART‬אחרות כוללות שימור‬
‫פוריות לחולי סרטן‪ ,‬הקפאת ביציות‪ ,‬פונדקאות הריון ובדיקות גנטיות טרום השרשה (‪ PGT-M‬ו‪ .)PGT-A-‬גורמים פרוגנוסטיים להצלחת הפריה‬
‫חוץ גופית כוללים גיל האם‪ ,‬רזרבה שחלתית‪ ,‬אבחון וביצועי רבייה בעבר‪ ,‬כאשר כמה גורמים מוערכים במהלך מחזור הטיפול‪.‬‬

‫גיל האם ותוצאות הפריה חוץ גופית‪:‬‬

‫גיל האם משפיע באופן משמעותי על הצלחת הפריה חוץ גופית‪ ,‬כאשר השיעורים יורדים ככל שהגיל עולה‪ .‬נשים מעל גיל ‪ 40‬מתמודדות עם‬
‫הצלחת הפריה חוץ גופית מופחתת עקב ירידה בתפקוד השחלות והגברת האנופלואידיות של העובר‪ .‬בשנת ‪ ,2015‬שיעורי הילודה בחיים מביציות‬
‫טריות שאינן תורמות היו ‪ 33%‬לנשים מתחת לגיל ‪ 26% ,35‬לגילאי ‪ 17% ,35-37‬לגילאי ‪ 8% ,38-40‬לגילאי ‪ 3% ,41-42‬לגילאי ‪ ,44 -43‬ו‪-‬‬
‫‪ 1%‬עבור מעל גיל ‪ . 44‬שכיחות האנופלואידיות עולה עם הגיל‪ ,‬מה שמוביל לשיעורי הפלות גבוהים יותר בנשים מבוגרות‪.‬‬

‫שמורת שחלות‪:‬‬
‫רזרבה שחלתית‪ ,‬תלויה במספר ובאיכות של זקיקים שחלתיים שנותרו‪ ,‬ממלאת תפקיד קריטי בתוצאות ‪ .IVF‬זה יורד לאורך החיים‪ ,‬גורם לרמות‬
‫מוגברות של הורמון מגרה זקיקים (‪ .)FSH‬בדיקות כמו רמות ‪ FSH‬בסיסיות‪ ,‬הורמון אנטי מולריאני (‪ )AMH‬וספירת זקיקים אנטראליים (‬
‫‪ )AFC‬מעריכות את הרזרבה השחלתית‪ .‬רמות גבוהות של ‪ FSH‬ורמות ‪ AMH‬נמוכות מעידות על רזרבה שחלתית לקויה‪ ,‬כאשר ‪ AMH‬יורד‬
‫בהדרגה עם הגיל‪ AFC .‬מכמת זקיקים מגיבים‪ .‬בעוד ‪ AFC‬ו‪ AMH-‬עוזרים לזהות את אלו שעשויות להיות להן תגובות גרועות או תגובות יתר‬
‫לגירוי שחלתי‪ ,‬הם אינם מנבאים מדויקים של הריון‪.‬‬

‫אבחון וביצועי רבייה בעבר‪:‬‬

‫הצלחת הפריה חוץ גופית משתנה בהתאם לגורמים לאי פוריות‪ .‬מצבים כמו אי פוריות של גורם חצוצרות‪ ,‬הפרעות בתפקוד הביוץ‪ ,‬אנדומטריוזיס‬
‫ואי פוריות של גורם גבר מניבים בדרך כלל שיעורי הצלחה מעל הממוצע‪ .‬הצלחה מתחת לממוצע קשורה לגורמי פוריות מרובים‪ ,‬גורמי רחם‬
‫ורזרבה שחלתית מופחתת‪ .‬חשוב לציין‪ ,‬קריטריונים לאבחון לגורמים לאי פוריות עשויים להשתנות בין מרכזי הטיפול‪.‬‬

‫לידות חיות קודמות והצלחת ‪:IVF‬‬

‫נשים עם לידות חי קודמות נוטות להיות עם אחוזי הצלחה גבוהים יותר של הפריה חוץ גופית בהשוואה לנשים בטלניות‪ .‬שיעורי ההצלחה גבוהים‬
‫מעט יותר (‪ )1-5%‬עבור נשים עם לידת חי אחת או יותר‪ .‬נשים עם מחזורי ‪ ART‬לא מוצלחים קודמים חוות שיעורי לידות חי נמוכים יותר לאחר‬
‫שני כישלונות קודמים או יותר‪.‬‬

‫גורמים פרוגנוסטיים‪:‬‬
‫הידרוסלפינגים משפיעים לרעה על תוצאות ההפריה החוץ גופית‪ ,‬כאשר כריתת חזה או חסימת חצוצרות לפני הפריה חוץ גופית מכפילה את‬
‫הסבירות ללדת חי מבלי להשפיע על הרזרבה השחלתית‪ .‬שאיבה מונחית אולטרסאונד של נוזל הידרוסלפינגיאל היא חלופה פחות יעילה‪ .‬הוספת‬
‫סליל ‪ Essure‬מביאה לאחוזי הצלחה נמוכים יותר‪ .‬מיומות ברחם (שרירנים) יכולות להשפיע על תוצאות ‪ ,IVF‬במיוחד מיומות תת‪-‬ריריות‪ ,‬אשר‬
‫מפחיתות את שיעורי ההריון הקליניים ומגבירות את הסיכון להפלות‪ .‬מיומות תוך‪-‬מורליות עשויות גם להשפיע על התוצאות‪ ,‬בעוד שלמיומות‬
‫תת‪-‬סרוסאליות אין השפעה שלילית‪ .‬עישון מפחית את הצלחת הפריה חוץ גופית‪ .‬לפני הפריה חוץ גופית‪ ,‬יחידים וזוגות דורשים הערכה‪ ,‬כולל‬
‫בדיקות רזרבה שחלתית‪ ,‬הערכת איכות זרע‪ ,‬בדיקת מחלות זיהומיות והדמיית חלל הרחם‪ .‬בדיקות רזרבה שחלתית עוזרות לחזות את תגובת גירוי‬
‫הגונדוטרופין‪ .‬יש להעריך מחדש את איכות הזרע לפני הטיפול‪ .‬בדיקת מחלות זיהומיות מומלצת לשני בני הזוג‪ .‬הדמיה מזהה מומים ברחם‬
‫המשפיעים על ההשתלה או על תוצאת ההריון‪ Sonohysterography .‬עדיפה עבור רגישות וזיהוי ‪ .hydrosalpinx‬העברת ניסוי עשויה להעריך‬
‫את טכניקת העברת העוברים‪ .‬משטרי גירוי שחלתי שונים זמינים עבור ‪ IVF. IVF‬מחזור טבעי מציע יתרונות כמו סיכון נמוך ועלות אך יש לו‬
‫שיעורי ביטול גבוהים ואחוזי הצלחה נמוכים‪ Clomiphene citrate .‬יכול לעורר התפתחות זקיקים לבד או בשילוב עם גונדוטרופינים במינון‬
‫נמוך‪ .‬אנטגוניסטים של ‪ GnRH‬יכולים למנוע עליות ‪ LH‬מוקדמות‪ .‬פרוטוקולים המשתמשים בקלומיפן הן לגירוי והן למניעת גל ‪ LH‬מניבים‬
‫פחות ביציות אך שיעורי הריון דומים למחזורים רגילים‪ .‬אגוניסטים של ‪ GnRH‬הוכנסו לדיכוי הפרשת גונדוטרופין יותרת המוח‪ ,‬מניעת עליות‬
‫‪ LH‬מוקדמות במהלך גירוי גונדוטרופין ושיפור אחוזי הצלחת ‪" .IVF‬הפרוטוקול הארוך" כולל טיפול אגוניסטים של ‪ GnRH‬כשבוע לאחר‬
‫הביוץ‪ ,‬ומציע גמישות לתחילת המחזור‪ .‬נעשה שימוש באגוניסטים שונים של ‪ ,GnRH‬כולל לאופרוליד אצטט‪ ,‬בוסרלין אצטט וטריפטורלין‪ .‬גירוי‬
‫גונדוטרופין מתחיל לאחר אישור הורדת ויסות יותרת המוח‪ .‬מינונים ראשוניים של גונדוטרופין נעים בין ‪ 150‬ל‪ IU 300-‬ליום‪ ,‬עם ויכוח מתמשך‬
‫לגבי מינון פרטני לעומת מינון סטנדרטי‪ .‬השוואות של תכשירי גונדוטרופין לא מציגות עדות משכנעת לעליונות האדם‪ .‬קוריפוליטרופין אלפא‪,‬‬
 ‫תרופה בעלת טווח ארוך יותר צורת ‪ , rFSH‬בעלת תוצאות דומות לזריקות ‪ rFSH‬יומיות ‪ .‬הפרשת ‪ LH‬נמוכה לאחר וויסות מטה של ‪GnRH‬‬
‫מספיקה להתפתחות זקיקים תקינה‪ ,‬אך רמות נמוכות במיוחד עשויות להשפיע לרעה על התוצאות‪ .‬הניטור כולל אסטרדיול בסרום ומדידות‬
‫אולטרסאונד טרנסווגינליות‪ .‬לעובי ולדפוס רירית הרחם יש ערך ניבוי מוגבל‪ .‬טריגרים אגוניסטים של ‪ hCG‬או ‪ GnRH‬מסיימים את התפתחות‬
‫הזקיקים‪ ,‬כאשר הבחירה מבוססת על המקרה‪ .‬מניעת תסמונת גירוי יתר שחלתי (‪ )OHSS‬אצל מגיבים גבוהים כרוכה באפשרויות כמו ביטול‬
‫מחזור‪ ,‬אגוניסטים של דופמין‪ ,‬קוסטינג‪ ,‬אנטגוניסטים של ‪ ,GnRH‬העברה מושהית ועוד‪ .‬למגיבים גרועים אולי יש פרוטוקולים חלופיים‪ ,‬אבל‬
‫היעילות תלויה במקרה‪ .‬פרוטוקולים קצרים ומיקרו ‪-‬מינונים הם וריאציות של הפרוטוקול הקצר‪ .‬אנטגוניסטים של ‪ GnRH‬מונעים עליות ‪LH‬‬
‫מוקדמות‪ ,‬ומציעים יתרונות כמו משך טיפול קצר יותר וגירוי מופחת‪ .‬אפשרויות התזמון כוללות גירוי שחלתי בהתחלה אקראית‪ .‬התבגרות חוץ‬
‫גופית (‪ ) IVM‬מבשילה ביציות לא בשלות בתרבית לאחר שליפה‪ ,‬מתאימה למקרים שבהם ייתכן שלא יחול הפריה חוץ גופית קונבנציונלית‪.‬‬
‫היעילות והתוצאות משתנות‪ ,‬כאשר שיעורי ההריון וההשתלות הקליניים נמוכים בדרך כלל בהשוואה להפריה חוץ גופית קונבנציונלית‪ .‬הקפאת‬
‫ביציות עשויה לשמר פוריות עבור חולי סרטן או אלו המעכבים את הלידה‪ ,‬תוך שימוש באותם פרוטוקולים כמו הפריה חוץ גופית אך עם שלבים‬
‫נוספים לשימור הקפאה‪ .‬שטיפה פוליקולרית עשויה להגביר את תפוקת הביציות‪ ,‬עם תוצאות דומות‪ .‬זמן אופטימלי להחזרת ביציות הוא חיוני‬
‫להצלחה‪ ,‬כאשר תזמון השאיפה מושפע מתגובה השחלה וגודל הזקיק‪ .‬ספירת זקיקים אנטראליים (‪ )AFC‬מנבאת תפוקת ביציות‪ ,‬עם מתאם טוב‪.‬‬
‫שליפת ביציות מתרחשת בדרך כלל ‪ 36‬שעות לאחר ‪ . hCG‬הניטור כולל מדידות אסטרדיול ומעקב זקיקים‪ .‬אחזור טרנס‪-‬ווגינלי נמנע מניתוח‬
‫בטן‪ .‬זיהוי והחזרת ביציות דורשים צוות מיומן‪ COCs .‬מקלים על שליפת ביציות‪ ,‬עם תזמון מותאם לפרוטוקולים בודדים‪ .‬חשוב לציין שבעוד‬
‫שהמידע המסופק כאן מדויק ומבוסס על ידע קיים‪ ,‬תחום טכנולוגיות הרבייה בסיוע מתפתח ללא הרף‪ ,‬וייתכן שמחקרים ופיתוחים חדשים הופיעו‬
‫מאז עדכון הידע האחרון שלי בספטמבר ‪ .2021‬מטופלים המחפשים ‪ ART‬צריכים להתייעץ עם מומחי פוריות כדי לקבל את המידע העדכני ביותר‬
‫והמלצות מותאמות אישית בהתאם לנסיבות הספציפיות שלהם‪.‬‬

‫סיכום קצת יותר מפורט ‪:‬‬

‫טכנולוגיות רבייה מסייעות (‪ ) ART‬כוללות מניפולציה של ביציות מחוץ לגוף‪ ,‬כאשר הפריה חוץ גופית היא הטכניקה הנפוצה ביותר‪.‬‬
‫הפריה חוץ גופית חוללה מהפכה בטיפולי פוריות‪ ,‬והחליפה את השיטות המסורתיות בשל יעילותו‪.‬‬
‫‪ ART‬כולל שיטות כמו הזרקת זרע תוך ציטופלזמית (‪ ,)ICSI‬בקיעת עוברים ובדיקות גנטיות טרום השרשה (‪.)PGT‬‬
‫התוויות ל‪ ART-‬כוללות אי פוריות של גורם חצוצרות‪ ,‬אנדומטריוזיס‪ ,‬אי פוריות של גורם גבר‪ ,‬הפרעות בתפקוד הביוץ ואי פוריות בלתי‬
‫מוסברת‪.‬‬
‫ניתן לטפל באי‪-‬פוריות של גורם חצוצרות בניתוח במקרים קלים ו‪ IVF-‬במקרים חמורים‪ ,‬תוך התחשבות בהידרוסאלפינגס ‪.‬‬
‫היפוך עיקור הוא אופציה למי שמתחרט על ההליך‪ ,‬כאשר אחוזי ההצלחה מושפעים מגיל ושיטת העיקור‪.‬‬
‫ניתן לטפל באי פוריות הקשורה לאנדומטריוזיס באמצעות ניתוח או הפריה חוץ גופית‪ ,‬כאשר במקרים מסוימים יש צורך בשניהם‪.‬‬
‫לעתים קרובות ניתן לתקן אי פוריות של גורם גבר רפואי או כירורגי‪ ,‬עם הפריה חוץ גופית ו‪ ICSI-‬כאפשרויות כאשר הטיפול נכשל‪.‬‬
‫ניתן לטפל בהפרעה בתפקוד הביוץ באמצעות השראת ביוץ‪ ,‬ו‪ IVF-‬מהווה חלופה למקרים מאתגרים‪.‬‬
‫אי פוריות בלתי מוסברת משפיעה על ‪ 10-30%‬מהזוגות הפוריים‪ ,‬ו‪ IVF-‬הוא לרוב הטיפול היעיל ביותר‪ ,‬עם ויכוח מסוים לגבי הצורך ב‪.ICSI-‬‬
‫רזרבה שחלתית מופחתת (‪ ) DOR‬היא אינדיקציה עולה להפריה חוץ גופית‪ ,‬עם אפשרויות כמו תרומת ביציות לנשים מבוגרות או לאלו עם רזרבה‬
‫שחלתית לקויה‪.‬‬
‫התוויות ‪ ART‬אחרות כוללות שימור פוריות לחולי סרטן‪ ,‬הקפאת ביציות‪ ,‬פונדקאות הריון ובדיקות גנטיות טרום השרשה (‪ PGT-M‬ו‪PGT--‬‬
‫‪.)A‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים להצלחת הפריה חוץ גופית כוללים גיל האם‪ ,‬רזרבה שחלתית‪ ,‬אבחון וביצועי רבייה בעבר‪ ,‬אך חלק מהגורמים מוערכים‬
‫במהלך מחזור הטיפול‪.‬‬

‫גיל האם ותוצאות הפריה חוץ גופית‪:‬‬

‫גיל האם הוא גורם מכריע בהצלחת הפריה חוץ גופית‪.‬‬
‫שיעורי ההצלחה יורדים ככל שגיל האם עולה‪.‬‬
‫נשים מבוגרות‪ ,‬במיוחד אלו מעל גיל ‪ , 40‬חוות הצלחה מופחתת של הפריה חוץ גופית עקב ירידה בתפקוד השחלות והגברת האנופלואידיות של‬
‫העובר‪.‬‬
‫בשנת ‪ ,2015‬שיעורי הילודה בחיים מביציות טריות שאינן תורמות היו ‪ 33%‬לנשים מתחת לגיל ‪ 26% ,35‬לגילאי ‪ 17% ,35-37‬לגילאי ‪,38-40‬‬
‫‪ 8%‬לגילאי ‪ 3% ,41-42‬לגילאי ‪ ,44 -43‬ו‪ 1%-‬עבור מעל ‪.44‬‬
‫שכיחות האנופלואידיות עולה עם הגיל‪ ,‬מה שמוביל לשיעורי הפלות גבוהים יותר בנשים מבוגרות‪.‬‬
‫שמורת שחלות‪:‬‬
‫רזרבה שחלתית‪ ,‬הנקבעת על פי מספר ואיכות הזקיקים הנותרים בשחלה‪ ,‬היא גורם קריטי בתוצאות ‪.IVF‬‬
‫הרזרבה השחלתית פוחתת לאורך החיים‪ ,‬עם עלייה הדרגתית בדלדול הזקיקים‪.‬‬
‫דלדול זקיקים מוביל לרמות גבוהות של הורמון מגרה זקיקים (‪.)FSH‬‬
‫בדיקות רזרבה שחלתית כוללות רמות ‪ FSH‬בסיסיות‪ ,‬הורמון אנטי מולריאני (‪ )AMH‬וספירת זקיקים אנטראליים (‪.)AFC‬‬
‫רמות גבוהות של ‪ FSH‬ורמות ‪ AMH‬נמוכות מעידות על רזרבה שחלתית לקויה‪.‬‬
‫רמות ‪ AMH‬יורדות בהדרגה עם הגיל‪.‬‬
‫‪ AFC‬מכמת את מספר הזקיקים המגיבים לגירוי ‪.FSH‬‬
‫‪ AFC‬ו‪ AMH-‬עוזרים לזהות מטופלים שצפויים להיות בעלי תגובות ירודה או יתר לגירוי שחלתי‪ ,‬אך אינם מנבאים מדויקים של הריון‪.‬‬
 ‫אבחון וביצועי רבייה בעבר‪:‬‬
‫שיעורי ההצלחה של הפריה חוץ גופית משתנים בהתאם לגורם לאי פוריות‪.‬‬
‫שיעורי ההצלחה גבוהים מהממוצע במצבים מסוימים כמו אי פוריות של גורם חצוצרות‪ ,‬הפרעות בתפקוד הביוץ‪ ,‬אנדומטריוזיס ואי פוריות של‬
‫גורם גבר‪.‬‬
‫גורמי פוריות מרובים‪ ,‬גורמי רחם ורזרבה שחלתית מופחתת (‪ )DOR‬קשורים לאחוזי הצלחה מתחת לממוצע‪.‬‬
‫חשוב לציין שקריטריונים אבחוניים לגורמים לאי פוריות עשויים להשתנות בין מרכזי הטיפול‪.‬‬

‫לידות חיות קודמות והצלחת ‪:IVF‬‬

‫לנשים עם לידות חי קודמות יש אחוזי הצלחה גבוהים יותר של ‪ IVF‬בהשוואה לנשים ללא לידה‪.‬‬
‫שיעורי ההצלחה גבוהים במידה מתונה (‪ )1-5%‬עבור נשים עם לידת חי אחת או יותר‪.‬‬
‫נשים עם מחזורי ‪ ART‬לא מוצלחים קודמים חוות שיעורי לידות חי נמוכים לאחר שני כישלונות קודמים או יותר‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים‪:‬‬
‫‪ Hydrosalpinges‬משפיעים לרעה על תוצאות ‪.IVF‬‬
‫כריתת סלפינגקטומי או חסימת חצוצרות פרוקסימלית לפני ‪ IVF‬יכולה להכפיל את הסבירות ללדת חי‪.‬‬
‫כריתת סלפינגקטומיה בדרך כלל אינה משפיעה על רזרבה שחלתית‪.‬‬
‫שאיבה מונחית אולטרסאונד של נוזל הידרוסלפינגי היא טיפול חלופי אך פחות יעיל‪.‬‬
‫תוספות סליל ‪ Essure‬לחסימת הידרוסלפינקס מביאות לאחוזי הצלחה נמוכים יותר בהשוואה לאפשרויות ניתוחיות‪.‬‬
‫מיומות ברחם (שרירנים) משפיעות על תוצאות ‪ ,IVF‬במיוחד מיומות תת‪-‬ריריות‪ ,‬אשר מפחיתות את שיעורי ההריון הקליניים ומגבירות את‬
‫הסיכון להפלה‪.‬‬
‫מיומות תוך‪-‬מורליות עשויות גם להשפיע על תוצאות ‪.IVF‬‬
‫תת‪-‬סרוזיות אין השפעה שלילית על תוצאות ‪.IVF‬‬
‫עישון מקטין את הסבירות להצלחת הפריה חוץ גופית‪.‬‬
‫הערכה לפני הפריה חוץ גופית‪:‬‬
‫יחידים וזוגות המתכננים הפריה חוץ גופית זקוקים להערכה ספציפית‪ ,‬כולל בדיקות רזרבה שחלתית‪ ,‬הערכת איכות זרע‪ ,‬בדיקת מחלות זיהומיות‬
‫והדמיית חלל הרחם‪.‬‬
‫בדיקות רזרבה שחלתית עוזרות לחזות תגובה לגירוי גונדוטרופין‪.‬‬
‫יש להעריך מחדש את איכות הזרע לפני הטיפול‪.‬‬
‫בדיקת מחלות זיהומיות מומלצת לשני בני הזוג‪.‬‬
‫הדמיה מזהה מומים ברחם שעלולים להשפיע על ההשתלה או על תוצאת ההריון‪.‬‬
‫סונוהיסטרוגרפיה מועדפת בשל רגישותה ויכולתה לזהות הידרוסלפינגים ‪.‬‬
‫ניתן לבצע העברת ניסוי כדי להעריך את הטכניקה הנדרשת להעברת עוברים‪.‬‬
‫משטרי גירוי שחלות‪:‬‬
‫משטרי גירוי שחלתי שונים זמינים עבור ‪.IVF‬‬
‫‪ IVF‬מחזור טבעי מציע יתרונות כמו סיכון נמוך ועלות אך יש לו שיעורי ביטול גבוהים ואחוזי הצלחה נמוכים‪.‬‬
‫‪ Clomiphene citrate‬יכול לעורר התפתחות זקיקים לבד או בשילוב עם גונדוטרופינים במינון נמוך‪.‬‬
‫טיפול רציף עם ‪ clomiphene‬וגונדוטרופינים יעיל יותר מאשר ‪ clomiphene‬לבד‪.‬‬
‫ניתן להוסיף אנטגוניסטים ל‪ GnRH-‬כדי למנוע עליות ‪ LH‬מוקדמות‪.‬‬
‫‪ Clomiphene‬עשוי לשמש גם כדי למנוע עליות ‪ LH‬מוקדמות‪.‬‬
‫פרוטוקולים המשתמשים בקלומיפן הן לגירוי והן למניעת גל ‪ LH‬מניבים פחות ביציות אך שיעורי הריון דומים למחזורי גירוי קונבנציונליים‪.‬‬

‫הצגת אגוניסטים של ‪ :GnRH‬אגוניסטים של ‪ GnRH‬הוצגו בסוף שנות ה‪ 80-‬כדי לדכא הפרשת גונדוטרופין אנדוגני של יותרת המוח‪ .‬זה מנע‬
‫עליות ‪ LH‬מוקדמות במהלך גירוי גונדוטרופין ושיפר את שיעורי ההצלחה של ‪.IVF‬‬
‫פרוטוקול ארוך‪" :‬הפרוטוקול הארוך" הפך לסטנדרט לגירוי השחלות בהפריה חוץ גופית‪ .‬זה כולל התחלת טיפול אגוניסטים ב‪ GnRH-‬במהלך‬
‫השלב האמצעלוטאלי‪ ,‬בערך שבוע לאחר הביוץ‪ .‬פרוטוקול זה מציע גמישות בתיאום התחלות מחזור עבור קבוצות של נשים על ידי שינוי משך‬
‫דיכוי האגוניסט של ‪.GnRH‬‬
‫סוגי אגוניסטים של ‪ :GnRH‬נעשה שימוש באגוניסטים שונים של ‪ ,GnRH‬כולל לאופרוליד אצטט (נפוץ בארה"ב) ובוסרלין אצטט וטריפטורלין‬
‫(נפוץ באירופה ובמקומות אחרים)‪.‬‬
‫גירוי גונדוטרופין‪ :‬גירוי גונדוטרופין מתחיל לאחר אישור וויסות מטה יעיל של יותרת המוח‪ .‬המינון הראשוני של גונדוטרופינים מותאם לצרכים‬
‫האישיים‪ ,‬אך מינוני התחלה טיפוסיים נעים בין ‪ 150‬ל‪ IU 300-‬ליום‪ .‬יש דיון מתמשך על מינון פרטני לעומת מינון סטנדרטי‪.‬‬
‫השוואת תכשירי גונדוטרופין‪ :‬ניסויים קליניים ומטה‪-‬אנליזות שונות השוו בין תכשירי גונדוטרופין שונים ( ‪ ) uFSH , rFSH , hMG‬עם או בלי‬
‫טיפול מקדים אגוניסטים של ‪ . GnRH‬אין ראיות משכנעות המצביעות על עדיפותו של תכשיר אחד על פני אחרים‪ ,‬למרות שמחקרים מסוימים‬
‫מעדיפים ‪. hMG‬‬
‫‪ :Corifollitropin alfa‬זוהי צורה ארוכה יותר של ‪ rFSH‬עם זמן מחצית חיים ארוך יותר‪ .‬זה יכול לשמש לגירוי שחלתי בהפריה חוץ גופית ויש‬
‫לו תוצאות דומות לזריקות ‪ rFSH‬יומיות ‪.‬‬
‫רמות ‪ :LH‬רמות נמוכות של הפרשת ‪ LH‬לאחר ויסות מטה עם אגוניסט ‪ GnRH‬מספיקות בדרך כלל להתפתחות זקיקים תקינה‪ .‬רמות ‪LH‬‬
‫נמוכות במיוחד עשויות להשפיע לרעה על התוצאות‪ ,‬ויש ויכוח מתמשך לגבי תפקידה של פעילות ‪ LH‬בגירוי השחלתי‪.‬‬
 ‫ניטור‪ :‬התקדמות הגירוי מנוטרת באמצעות מדידות סדרתיות של אסטרדיול בסרום ואולטרסאונד טרנס‪-‬ווגינלי‪ .‬המטרה היא לעורר זקיקים עד‬
‫שלפחות שניים יהיו בגודל מתאים (‪ 17-18‬מ"מ) לשליפה‪.‬‬
‫ניטור רירית הרחם‪ :‬עובי ודפוס רירית הרחם מנוטרים אך יש להם ערך ניבוי צנוע עבור תוצאות ‪.IVF‬‬
‫טריגר ביוץ‪ :‬אגוניסט ‪ hCG‬או ‪ GnRH‬מנוהל כדי לעורר את השלבים האחרונים של התפתחות הזקיקים‪ .‬הבחירה תלויה במקרה הפרטני‪.‬‬
‫מניעת ‪ :OHSS‬אפשרויות למניעת תסמונת גירוי יתר שחלתי (‪ )OHSS‬אצל מגיבים גבוהים כוללות ביטול מחזור‪ ,‬אגוניסטים של דופמין‪,‬‬
‫קוסטינג‪ ,‬אנטגוניסט ‪ ,GnRH‬עיכוב העברה ועוד‪.‬‬
‫מגיבות גרועות‪ :‬לנשים עם תגובה שחלתית לקויה עשויות להיות אפשרויות טיפול שונות‪ ,‬כולל פרוטוקולי גירוי שונים‪ .‬הבחירה תלויה במאפיינים‬
‫אישיים‪.‬‬
‫קצרים ומיקרו ‪-‬מינונים ‪ :‬אלו הן וריאציות של הפרוטוקול הקצר וכוללות אסטרטגיות שונות לדיכוי וגירוי השחלות‪.‬‬
‫השוואה בין פרוטוקולים‪ :‬היעילות של פרוטוקולי גירוי שונים עבור מגיבים גרועים היא עדיין נושא למחקר ולוויכוח‪.‬‬

‫פרוטוקול ‪ :GnRH Antagonist‬פרוטוקול זה כולל שימוש באנטגוניסטים של )‪ GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone‬כדי למנוע‬
‫עלייה מוקדמת של )‪ ,LH (Luteinizing Hormone‬שעלולה לשבש את תהליך ‪ .IVF‬בניגוד לאגוניסטים‪ ,‬לאנטגוניסטים אין אפקט התלקחות‬
‫ראשוני והם מציעים יתרונות כמו משך טיפול קצר יותר וגירוי גונדוטרופין מופחת‪.‬‬
‫הפעלת אגוניסטים של ‪ :GnRH‬ניתן להשתמש באגוניסטים של ‪ GnRH‬להפעלת הבשלה סופית של ביציות במקום ‪( hCG‬גונדוטרופין כוריוני‬
‫אנושי)‪ .‬גישה זו נחשבת במקרים בהם הסיכון לתסמונת גירוי יתר שחלתי (‪ )OHSS‬מעורר דאגה‪.‬‬
‫תזמון גירוי שחלתי‪ :‬גירוי שחלתי מסורתי מתחיל בשלב הפוליקולרי המוקדם‪ ,‬אך הקטע דן במושג "גירוי שחלתי התחלה אקראית"‪ ,‬שבו גירוי‬
‫יכול להתחיל בכל עת במהלך המחזור החודשי‪ .‬גישה זו עשויה להיות רלוונטית לשימור פוריות בחולי סרטן‪.‬‬
‫התבגרות חוץ גופית (‪ IVM :)IVM‬כרוכה בהבשלה של ביציות לא בשלות בתרבית לאחר השליפה‪ .‬זה יכול לשמש במקרים שבהם הפריה חוץ‬
‫גופית קונבנציונלית עשויה שלא להתאים‪ .‬נדונות שיטות שונות עבור ‪ IVM‬והיתרונות הפוטנציאליים והמגבלות שלהן‪.‬‬
‫יעילות ותוצאות‪ :‬הקטע מזכיר שבעוד ש‪ IVM-‬הוכיחה הבטחה‪ ,‬שיעורי ההיריון הקליניים ושיעורי ההשתלה שהושגו עם ‪ IVM‬נמוכים בדרך כלל‬
‫מאלו עם ‪ IVF‬מסורתי‪ .‬גורמים כגון אסינכרון עובר‪-‬אנדומטריום עשויים לתרום להבדלים אלו‪.‬‬
‫מקרים מיוחדים‪ :‬הקטע מדגיש שקבוצות מסוימות של חולים‪ ,‬כגון אלו עם תסמונת שחלות פוליציסטיות (‪ )PCOS‬או חולות סרטן הדורשות‬
‫שימור פוריות מיידי‪ ,‬עשויות להפיק תועלת מ‪ .IVM-‬עם זאת‪ ,‬השימוש בטריגרים אגוניסטים של ‪ GnRH‬הפחית את הצורך ב‪ IVM-‬במקרים‬
‫מסוימים‪.‬‬
‫בטיחות ותוצאות‪ :‬הקטע מזכיר כי השכיחות של מומים והפרעות התפתחותיות בילדים כתוצאה מ‪ IVM-‬לא הייתה שונה משמעותית מאלה‬
‫הנובעות מה‪ IVF-‬או ‪( ICSI‬הזרקת זרע תוך‪-‬ציטופלזמית)‪.‬‬

‫הפריה‪ :‬הפריה ב‪ ART-‬יכולה להיות מושגת באמצעות מיקרו‪-‬הזרעה קונבנציונלית או ‪ ,ICSI‬במיוחד כאשר יש גורם גברי ידוע או חשוד שתורם‬
‫לאי פוריות‪ .‬אי פוריות של גורם גבר היא אבחנה שכיחה בזוגות שעוברים הפריה חוץ גופית‪.‬‬
‫איסוף דגימות זרע‪ :‬דגימת זרע מתקבלת בדרך כלל באמצעות אוננות לפני או אחרי החזרת ביציות‪ .‬שיטות שונות להכנת זרע‪ ,‬כגון הליך "שחייה‬
‫למעלה" וצנטריפוגה שיפוע צפיפות‪ ,‬משמשות לבידוד זרע תנועתי ביותר להזרעה‪ .‬צנטריפוגה שיפוע צפיפות מועדפת כאשר פרמטרי הזרע אינם‬
‫תקינים‪.‬‬
‫בחירת זרע‪ :‬הזרעים המבודדים מודגרים כדי להשיג קיבולת‪ ,‬ושבבים מיקרופלואידים הוכנסו למיון זרע תנועתי‪ ,‬אם כי יעילותם בשיפור שיעורי‬
‫לידות חי עדיין נתונה במחלוקת‪.‬‬
‫הזרעה של ביציות‪ :‬כל ביצית מודגרת עם מספר רב של זרעונים תנועתיים למשך זמן מסוים בתנאי סביבה מבוקרים‪ .‬תהליך זה מפעיל את תגובת‬
‫האקרוזום ותגובת קליפת המוח‪ ,‬מקל על חדירת זרע וחוסם את הפוליספרמיה‪.‬‬
‫הערכת הפריה‪ :‬ההפריה מוערכת כ‪ 18-‬שעות לאחר ההזרעה‪ .‬ביצית מופרית בדרך כלל מציגה שני פרוגרעינים ושני גופים קוטביים‪ .‬יש לבדוק‬
‫פוליפלואידיות וחריגות אחרות‪.‬‬
‫‪ :ICSI‬במקרים של כישלון הפריה בעבר או אי פוריות חמורה של גורם גבר‪ ,‬נעשה שימוש ב‪ ,ICSI-‬שיכול להניב שיעורי הריון דומים‬
‫לאי‪-‬פוריות קונבנציונליות של הפריה חוץ גופית לאי‪-‬פוריות של גורם גבר‪ .‬עם זאת‪ ,‬הפריה חוץ גופית סטנדרטית עשויה להיות בעלת שיעורי‬
‫השתלות והריון גבוהים יותר בהיעדר בעיות של גורם גבר‪.‬‬
‫טכניקות להחזרת זרע‪ :‬שיטות שונות משמשות לאחזור זרע כאשר יש בעיות כמו אספרמיה‪ ,‬אזוספרמיה או כשל בשפיכה‪ .‬אלה כוללים שאיבת זרע‬
‫אשכים‪ ,‬שאיבת זרע אפידידימלית‪ ,‬שאיבת זרע אפידידימלית דרך עורית ועוד‪ .‬הערכה גנטית מומלצת במקרים כאלה‪.‬‬
‫הזרקת זרע תוך‪-‬ציטופלזמית (‪ ICSI :)ICSI‬היא טכניקת הפריה מסייעת שבה זרע נבחר יחיד מוזרק ישירות לתוך הביצית‪ .‬הוא מיועד בעיקר לאי‬
‫פוריות של גורם גבר אך משמש גם במקרים אחרים בהם יעילות ההפריה נמוכה‪.‬‬
‫תרבות עוברים‪ :‬פורמולציות של אמצעי תרבית‪ ,‬ריכוזי פחמן דו חמצני וחמצן‪ ,‬נפחי דגירה‪ ,‬גדלי קבוצות עוברים ותוספי חלבון הם גורמים‬
‫חשובים בתרבית עוברים‪ .‬תרבית מורחבת לשלב הבלסטוציסט מציעה יתרונות כגון הערכת כדאיות טובה יותר‪ ,‬סנכרון עם סביבת הרחם‬
‫והזדמנויות לבדיקות גנטיות טרום השרשה‪ .‬עם זאת‪ ,‬זה עלול להוביל גם לסיכון מוגבר להעברות מבוטלות ולבעיות אחרות כמו תאומים‬
‫מונוזיגוטיים‪.‬‬
‫העברת בלסטוציסט‪ :‬העברת בלסטוציסט יכולה להפחית את הסיכון להריונות מרובי עוברים אך עלולה להגביר את הסיכון להעברות מבוטלות‪ .‬יש‬
‫לו קצב השתלה גבוה יותר בהשוואה להעברת עוברים בשלב המחשוף‪.‬‬
‫חששות פוטנציאליים‪ :‬העברת בלסטוציסט עשויה להיות קשורה לסיכון גבוה יותר לתאום מונוזיגוטי‪ ,‬שינויים ביחס המינים ולידה מוקדמת‪.‬‬
‫שינויים אפיגנטיים היו גם הם דאגה‪ ,‬אם כי יש צורך במחקרים נוספים‪.‬‬

‫בקיעה מסייעת‪ :‬בקיעה מסייעת היא טכניקה המשמשת בטכנולוגיית רבייה מסייעת (‪ )ART‬כדי לדלל או לפתוח באופן מלאכותי את ה‪zona-‬‬
 ‫‪ , pellucida‬השכבה החיצונית של העובר‪ .‬המטרה העיקרית של הבקיעה המסייעת היא לשפר את פוטנציאל ההשתלה של עוברים‪.‬‬
‫מגוון שיטות‪ :‬נעשה שימוש בשיטות שונות לבקיעה מסייעת‪ ,‬לרבות קידוח אזור עם תמיסת ‪ Tyrode‬מחומצת‪ ,‬דיסקציה חלקית של אזור עם מחט‬
‫זכוכית‪ ,‬פוטואבלציה בלייזר‪ ,‬דילול אנזימטי ושימוש ב‪. piezo- micromanipulator-‬‬
‫תוצאות מעורבות‪ :‬ניסויים קליניים בבקיעה בסיוע הניבו תוצאות מעורבות‪ .‬כמה מחקרים העלו כי זה שיפר את התוצאות במקרים ספציפיים‪ ,‬כגון‬
‫עבור אנשים עם גיל אימהי מתקדם או מורפולוגיה לקויה של העובר‪ .‬עם זאת‪ ,‬מחקרים אחרים לא מצאו יתרונות משמעותיים‪ ,‬במיוחד כאשר‬
‫הטכניקה יושמה באופן רחב יותר‪.‬‬
‫יתרונות מוגבלים‪ :‬העדויות הזמינות מצביעות על כך שלבקיעה מסייעת עשויות להיות יתרונות עבור אנשים נבחרים‪ ,‬במיוחד אלה שעוברים‬
‫העברה עם בלסטוציסטים מופשרים‪ .‬עם זאת‪ ,‬הבקיעה השגרתית או האוניברסלית אינה מומלצת עקב סיכונים פוטנציאליים‪ ,‬כולל פגיעה בעוברים‬
‫וסיכון מוגבר להריונות מרובי עוברים ותאום מונוזיגוטי‪.‬‬
‫הטכניקה חשובה‪ :‬לדילול ה‪ zona pellucida-‬יש תועלת מוגבלת‪ ,‬בעוד שמניפולציה נרחבת יותר‪ ,‬כגון הסרת אזור‪ ,‬יכולה לספק תוצאות טובות‬
‫יותר‪ .‬מדווחים כי הבקיעה בעזרת לייזר מתפקדת טוב יותר משיטות אחרות באופן עקבי‪.‬‬
‫בדיקה גנטית טרום השרשה (‪ PGT :)PGT‬היא קבוצה של הליכים המשמשים לבדיקת עוברים לאיתור מומים גנטיים לפני ההשתלה‪ .‬זה מסווג‬
‫באופן נרחב ל‪ PGT-‬עבור הפרעות מונוגניות (‪ )PGT-M‬ו‪ PGT-‬עבור )‪.aneuploidy (PGT-A‬‬
‫טכניקות עבור ‪ :PGT‬טכניקות שונות משמשות עבור ‪ ,PGT‬כולל פלואורסצנציה במקום הכלאה (‪ ,)FISH‬הכלאה גנומית השוואתית ( ‪,) aCGH‬‬
‫מערך פולימורפיזם נוקלאוטיד בודד (מערך ‪ PCR ,)SNP‬כמותי (‪ ,)qPCR‬ורצף הדור הבא (‪.) )NGS‬‬
‫תזמון ביופסיה‪ PGT :‬יכול להתבצע בשלבים שונים‪ ,‬כגון ביופסיה של גוף קוטבי לפני הפריה‪ ,‬ביופסיית בלסטומרים בעובר בשלב המחשוף‪ ,‬או‬
‫ביופסיית ‪ trophectoderm‬בשלב הבלסטוציסט‪ .‬לבחירה בתזמון הביופסיה יש השלכות על מהימנות התוצאות ועל בריאות העוברים‪.‬‬
‫‪ PGT-M: PGT-M‬משמש לזוגות שנמצאים בסיכון להעברת מומים גנטיים ספציפיים לצאצאים שלהם‪ .‬זה עוזר לזהות אם החריגה הגנטית‬
‫הועברה לעובר‪.‬‬
‫‪ PGT-A: PGT-A‬משמש לאיתור אנפלואידיה בעוברים‪ ,‬במיוחד כאשר ההורים ידועים או מניחים שהם תקינים‪ .‬מטרתו היא לבחור עוברים‬
‫אופלואידים להעברה‪ ,‬להפחית את הסיכון להפלה ולשפר את יעילות ההשתלה‪.‬‬
‫התפתחויות אחרונות‪ :‬טכניקות ‪ PGT‬מתפתחות במהירות‪ ,‬עם מעבר לכיוון ניתוח מבוסס ‪ NGS‬והעברות עוברים שמורים בהקפאה‪ .‬פיתוחים אלו‬
‫שואפים לשפר את דיוק האבחון ואת אחוזי ההצלחה באוכלוסיות נבחרות‪.‬‬
‫בסך הכל‪ ,‬הקטע מספק סקירה מקיפה של בדיקות גנטיות בבקיעה מסייעות וקדם השרשה‪ ,‬תוך הדגשת הטכניקות שלהן‪ ,‬התוצאות הקליניות והנוף‬
‫המתפתח של טכנולוגיות רבייה מסייעות אלו‪.‬‬

‫העברת עוברים‪:‬‬
‫העברת עוברים יכולה להתרחש בשלבי התפתחות שונים‪ ,‬אך הזמן השכיח ביותר הוא בדרך כלל ‪ 5‬ימים לאחר החזרת הביציות‪.‬‬
‫איכות העובר מוערכת על סמך תכונות מורפולוגיות כמו מראה וקצב מחשוף‪.‬‬
‫הטכניקה המשמשת להעברת עוברים היא חיונית ונחשבת חשובה לא פחות מאיכות העובר להצלחה‪.‬‬
‫העברת עוברים בדרך כלל נטולת כאבים‪ ,‬ומבטלת את הצורך בהרדמה או משככי כאבים‪.‬‬
‫העברה נסיונית לפני המחזור יכולה לזהות קשיים פוטנציאליים‪ ,‬וייתכן שיהיה צורך בהרחבת צוואר הרחם במקרים מסוימים‪.‬‬
‫העברת עוברים מונחית אולטרסאונד מועדפת בשל הדיוק שלה והימנעות מטראומה‪.‬‬
‫מומלץ לצנתרים רכים להעברת עוברים‪ ,‬מכיוון שהם הראו תוצאות קליניות טובות יותר‪.‬‬
‫המיקום של קצה צנתר העברת העובר בחלל רירית הרחם הוא קריטי כדי למנוע סיבוכים‪.‬‬
‫נפח ומספר אמצעי ההעברה בשימוש יכולים להשפיע על מיקום העובר ויש לשקול היטב‪.‬‬
‫תמיכה בשלב הלוטאלי‪:‬‬
‫תמיכה בשלב הלוטאלי כרוכה בתוסף פרוגסטרון‪ ,‬בדרך כלל החל ביום החזרת הביציות או העברת העובר‪.‬‬
‫נעשה שימוש בשיטות שונות למתן פרוגסטרון‪ ,‬כולל הזרקה דרך הפה‪ ,‬הנרתיק‪ ,‬תוך שרירית או תת עורית‪.‬‬
‫מחקרים הראו תוצאות לא עקביות בנוגע לעליונות של משטר פרוגסטרון אחד על פני אחר‪.‬‬
‫למרות שנראה כי הפסקת התמיכה הלוטאלית לאחר בדיקת הריון חיובית אינה מפחיתה את שיעורי הלידות החיות‪ ,‬מרפאות רבות ממשיכות לתמוך‬
‫עד ‪ 8-10‬שבועות הריון‪.‬‬
‫תוספת פרוגסטרון טבעית נחשבת בטוחה ואינה קשורה לסיכון מוגבר למומים מולדים‪.‬‬
‫השימוש באסטרדיול משלים לצד פרוגסטרון לא הוכח כמשפר את התוצאות באופן משמעותי‪.‬‬
‫שימור העוברים‪:‬‬
‫שימור הקפאה של עוברים הפך לאינטגרלי מטכנולוגיית הרבייה בסיוע (‪ )ART‬ושיפרה משמעותית את אחוזי ההצלחה‪.‬‬
‫ניתן להקפיא עוברים בשלבי התפתחות שונים‪ ,‬כאשר זיגוג הוא שיטה עדיפה בהשוואה להקפאה איטית‪.‬‬
‫ויטריפיקציה כרוכה בקירור מהיר וקשורה לשיעורי הישרדות גבוהים‪ ,‬בעוד שהקפאה איטית פחות יעילה‪.‬‬
‫שיעורי ההצלחה של מחזורי העברת עוברים מופשרים קפואים (‪ )FET‬דומים בדרך כלל לאלו של מחזורי העברה טריים‪.‬‬
‫הבחירה של עוברים באיכות גבוהה להעברה טריה מניבה לעתים קרובות תוצאות טובות יותר במחזורי ‪.FET‬‬
‫ניתן לבצע מחזורי ‪ FET‬במחזורים טבעיים או מלאכותיים עם בקרה קפדנית של רירית הרחם‪.‬‬
‫אין צורך להמתין למחזור מלא לפני העברת עוברים שמורים בהקפאה‪.‬‬
‫תוצאות של ‪:IVF‬‬
‫תוצאות הפריה חוץ גופית השתפרו בהתמדה מאז הקמתה‪ ,‬מה שהופך אותה לאופציה מעשית עבור זוגות רבים‪.‬‬
‫ניתן למדוד את שיעורי ההצלחה לפי שיעורי הריון או לידות חי‪ ,‬כאשר לידת חי הוא המדד הרלוונטי ביותר‪.‬‬
‫כ‪ 16%-‬מההריונות מ‪ IVF-‬מביאים לתוצאות שונות כמו הפלה‪ ,‬הפלה יזומה‪ ,‬לידת מת או הריון חוץ רחמי‪.‬‬
 ‫שיעורי ההצלחה משתנים במידה ניכרת לפי גיל‪ ,‬כאשר לנשים עם לידות חי קודמות יש אחוזי הצלחה גבוהים יותר‪.‬‬
‫נתוני הרישום בארה"ב משנת ‪ 2015‬הראו שיעורי לידות חי שנעו בין ‪ 23.9%‬ל‪ 44.3%-‬למחזור‪ ,‬תלוי בסוג המחזור ובמאפייני המטופל‪.‬‬
‫שיעורי ההצלחה הם בדרך כלל גבוהים יותר עבור נשים במחזור ‪ ART‬הראשון שלהן ואלו עם לידה חיה קודמת בהשוואה לנשים חסרות ערך‬
‫ואלו עם מחזורי ‪ ART‬שנכשלו בעבר‪.‬‬

‫‪ . 1‬עלייה בהריון מרובה עוברים‪:‬‬

‫הכנסת ‪ ART‬הובילה לעלייה משמעותית בהריונות מרובים‪.‬‬
‫בשנת ‪ 1998‬חלה עלייה של פי ‪ 6.7‬בלידות מרובות של שלישיה ומעלה בהשוואה ל‪.1971-‬‬
‫טיפולי פוריות‪ ,‬במיוחד הפריה חוץ גופית‪ ,‬היו אחראים ליותר מ‪ 80%-‬מהלידות המרובות הללו מסדר גבוה‪.‬‬
‫‪ . 2‬תעריפים גבוהים לתאומים‪:‬‬
‫בשנת ‪ ,2015‬כ‪ 22.7%-‬מהלידות שנבעו מעוברים טריים ו‪ 16.8%-‬מעוברים מוקפאים היו כפולות‪.‬‬
‫זה גבוה בהרבה משיעור הילודה מרובי תינוקות של ‪ 3%‬באוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫‪ . 3‬סיכונים בהריון מרובה עוברים‪:‬‬
‫הריונות מרובי עוברים מגיעים עם סיכונים מוגברים לאמהות ולילודים‪ ,‬כמו גם עלויות כספיות וחברתיות גבוהות יותר‪.‬‬
‫סיכונים אלו נדונים בפירוט בפרק ‪ 27‬אך מיוחסים לגורמים הקשורים ללידות מרובות עקב ‪.ART‬‬
‫‪ . 4‬אחוזי הצלחה והעברת עוברים‪:‬‬
‫שיעורי ההצלחה של ‪ ART‬עולים עם מספר העוברים המועברים עד לנקודה מסוימת‪.‬‬
‫הנחיות ממליצות להעביר מספר מסוים של עוברים בהתבסס על גורמים כמו גיל האישה‪.‬‬
‫נתונים מראים שהעברת עוברים נוספים מגדילה את הסבירות להריון מרובה עוברים‪.‬‬
‫‪ . 5‬השפעת גיל האישה‪:‬‬
‫נשים צעירות יותר נוטות לקבל אחוזי הצלחה גבוהים יותר ושיעורים גבוהים יותר של לידות מרובות עם ‪.ART‬‬
‫‪ . 6‬תרבות בלסטוציסט‪:‬‬
‫מאמינים שהתרבות מורחבת של עוברים לשלב הבלסטוציסט בוחרים עוברים באיכות גבוהה יותר‪.‬‬
‫זה יכול להפחית את מספר העוברים הדרושים להצלחה ואת הסיכון ללידות מרובות‪.‬‬
‫‪ . 7‬שינויים בהנחיות‪:‬‬
‫הנחיות לגבי מספר העוברים להעברה עודנו במהלך השנים כדי להפחית את הסיכון להריונות מרובי עוברים‪.‬‬
‫‪ . 8‬צאצאים של ‪:IVF‬‬
‫מחקרים העלו חששות לגבי בריאותם של ילדים שנולדו באמצעות הפריה חוץ גופית‪.‬‬
‫החששות כוללים פגים‪ ,‬משקל לידה נמוך‪ ,‬מומים מולדים‪ ,‬מומים גנטיים ואפיגנטיים‪ ,‬בעיות כלי דם ומטבוליות‪ ,‬התפתחות נוירולוגית מאוחרת‬
‫וסרטן‪.‬‬
‫‪ . 9‬לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך‪:‬‬
‫הריונות מרובי עוברים עקב ‪ ART‬קשורים לשיעור גבוה יותר של לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך‪.‬‬
‫השוואות נעשות כדי להעריך את ההשפעה הספציפית של ‪ ART‬על פרמטרים אלה בהריונות יחיד‪.‬‬
‫‪ . 10‬מומים מולדים‪ - :‬מחקרים הראו סיכון יחסי גבוה יותר למומים מולדים בילדים שנולדו באמצעות ‪ ART‬בהשוואה להתעברות טבעית‪ - .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬חלק מהסיכון הזה עשוי להיות מיוחס לאי פוריות עצמה‪.‬‬
‫‪ . 11‬חריגות כרומוזומליות‪ ,‬גנטיות ואפיגנטיות‪ - :‬ישנם חששות לגבי הסיכון לחריגות כרומוזומליות והפרעות החתמה גנומית בילדים שנולדו ב‪-‬‬
‫‪ - .ART‬כמה ראיות מצביעות על קשר להפרעות החתמה מסוימות‪.‬‬
‫‪ . 12‬הפרעות כלי דם ומטבוליות‪ :‬כמה מחקרים מצביעים על כך שלילדים שנולדו ב‪ ART-‬עלולים להיות פגיעה קלה בבריאות הלב וכלי הדם‬
‫והמטבולית‪ ,‬כולל לחץ דם גבוה יותר ושינויים בפרופילי השומנים‪.‬‬
‫‪ . 13‬היבטים התנהגותיים וקוגניטיביים‪ - :‬מחקר על היבטים התנהגותיים וקוגניטיביים של ילדים שנולדו ב‪ ART-‬הניב תוצאות מעורבות‪ - .‬כמה‬
‫מחקרים לא מצביעים על הבדלים משמעותיים בתפקודים חברתיים ורגשיים או ביכולות קוגניטיביות בין ‪ ART‬לבין ילדים שנולדו באופן טבעי‪.‬‬
‫‪ . 14‬מחקר מתמשך‪ - :‬למרות הממצאים הללו‪ ,‬יש צורך במחקר נוסף כדי להבין טוב יותר את ההשפעות ארוכות הטווח של ‪ ART‬על הצאצאים‪.‬‬
‫קטע זה מדגיש את מגוון הגורמים המורכב והסיכונים הפוטנציאליים הקשורים להריונות מרובי עוברים ולשימוש ב‪ ART-‬ברפואת הרבייה‪ .‬זה‬
‫מדגיש את החשיבות של שיקול זהיר וניטור בטיפולי פוריות כדי למזער תוצאות שליליות‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ . 1‬סיכון לסרטן בילדות באמנות (טכנולוגיית רבייה מסייעת)‪:‬‬
‫היו חששות לגבי קשר פוטנציאלי בין ‪ ART‬וסרטן בילדות‪.‬‬
‫מטה‪-‬אנליזה משנת ‪ 2013‬של ‪ 25‬מחקרים הציעה עלייה קלה בסיכון לסרטן בצאצאים שנולדו בעקבות טיפול ב‪ART (RR 1.42, 95% CI =-‬‬
‫)‪.0.96-1.8‬‬
‫עם זאת‪ ,‬מחקר בריטי גדול לא מצא עלייה משמעותית בסיכון לסרטן בקרב ילדי ‪.ART‬‬
‫מחקר אוכלוסייה משנת ‪ 2014‬בשוודיה‪ ,‬דנמרק‪ ,‬פינלנד ונורבגיה גם לא מצא עלייה משמעותית בסיכון לסרטן בקרב ילדי ‪.ART‬‬
‫אמנם היו סיכונים מוגברים לסוגי סרטן ספציפיים‪ ,‬אבל המסקנה הכוללת היא שלילדי ‪ ART‬לא נראה שהם נמצאים בסיכון משמעותי לסרטן‬
‫בילדות‪.‬‬
‫‪ . 2‬תרומת ביציות‪:‬‬
‫תרומת ביציות היא טכניקה שבה אישה אחת (הנמענת) משתמשת בביציות (ביציות) מאישה אחרת (התורמת) כדי להגיע להריון‪.‬‬
‫הטכניקה התפתחה מאז הקמתה‪ ,‬עם שיטות מודרניות הכוללות הפריה חוץ גופית (‪ )IVF‬באמצעות ביציות שנשלפו מתורמים צעירים בריאים‪.‬‬
‫תרומת ביציות יכולה לעזור לנשים עם מצבים כמו אי ספיקת שחלות מוקדמת‪ ,‬הזדקנות רבייה‪ ,‬הסרה כירורגית של שחלות‪ ,‬ואלה שמעבר לשנות‬
‫הרבייה הרגילות שלהן להגיע להריון‪.‬‬
‫‪ . 3‬אינדיקציות לתרומת ביצית ‪:IVF‬‬
‫תרומת ביציות ‪ IVF‬מיועדת למצבים שונים‪ ,‬לרבות כשל שחלתי‪ ,‬מחלות המועברות גנטית‪ ,‬ירידה בתפקוד השחלות‪ ,‬גיל רבייה מתקדם ואיכות‬
‫ביציות ירודה במחזורי ‪.IVF‬‬
‫זה יכול להיות גם אופציה לזוגות חד מיניים המחפשים הורות באמצעות רבייה בסיוע‪.‬‬
‫‪ . 4‬מקבלי ביציות תורם‪:‬‬
‫זוגות המבקשים תרומת ביציות עוברים הערכה והקרנה לפני טיפול בדומה להפריה חוץ גופית קונבנציונלית‪.‬‬
‫ייעוץ פסיכולוגי הוא חלק חיוני מההערכה כדי לתת מענה לכל דאגה ולהבטיח ששני בני הזוג מחויבים לתהליך‪.‬‬
‫נשים עם תסמונת טרנר‪ ,‬שעשויות להיות מועמדות לתרומת ביצית‪ ,‬זקוקות להערכה מדוקדקת עקב סיכונים קרדיווסקולריים פוטנציאליים במהלך‬
‫ההריון‪.‬‬
‫‪ . 5‬התפתחות מבוקרת של רירית הרחם‪:‬‬
‫סנכרון של התפתחות רירית הרחם עם עוברים להעברה הוא חיוני‪.‬‬
‫זה כרוך בוויסות מטה של נמענים עם שחלות מתפקדות באמצעות אגוניסטים של ‪.GnRH‬‬
‫משטר של החלפת אסטרוגן ופרוגסטרון ברצף משמש כדי לדמות מחזור טבעי ולקדם צמיחה והבשלה תקינה של רירית הרחם‪.‬‬
‫‪ . 6‬השלב הלוטאלי ותמיכה בהריון מוקדם‪:‬‬
‫תמיכה לוטאלית אקסוגנית נחוצה למקבלי ביציות תורם מכיוון שחסר להם גוף צהוב‪.‬‬
‫המעבר מתמיכה לוטאלית לשלייה מתרחש בין ‪ 7‬ל‪ 9-‬שבועות להריון‪.‬‬
‫הטיפול באסטרוגן ופרוגסטרון אקסוגניים נמשך עד ‪ 7‬שבועות לפחות‪ ,‬כאשר חלק ממליצים על טיפול עד כ‪ 10-‬שבועות למען בטיחות נוספת‪.‬‬
‫ניטור רמות ההורמונים במהלך הריון מוקדם עשוי להנחות התאמות בטיפול‪.‬‬

‫‪ . 1‬תורמי ביציות‪:‬‬
‫הזמינות של תורמי ביציות מתאימים מוגבלת‪ ,‬כאשר רובם הם מתנדבים אנונימיים‪ ,‬צעירים ובריאים‪.‬‬
‫בארצות הברית‪ ,‬תורמי ביציות מקבלים פיצוי על זמנם ואי הנוחות שלהם‪ ,‬אך נוהלי הפיצויים משתנים בינלאומיים‪.‬‬
‫הנחיות מפורטות‪ ,‬כגון אלו המסופקות על ידי ‪( ASRM‬האגודה האמריקאית לרפואת רבייה)‪ ,‬קיימות לבדיקת מועמדים לתורמים ביציות‪ ,‬כולל‬
‫מגבלות גיל‪ ,‬היסטוריה רפואית ובדיקות לזיהומים המועברים במגע מיני ומחלות גנטיות‪.‬‬
‫הערכה פסיכולוגית על ידי איש מקצוע מוסמך בבריאות הנפש מומלצת בחום‪.‬‬
‫‪ . 2‬שימור ביציות (ויטריפיקציה)‪:‬‬
‫ההזגה שיפרה את יעילות שימור ההקפאה של ביציות‪ ,‬והיא אינה נחשבת עוד לניסוי מאז ‪.2013‬‬
‫שיעורי ההפריה וההריון באמצעות ביציות מזוגגות‪/‬מחוממות דומות לאלו עם ביציות טריות לנשים צעירות‪.‬‬
‫לא דווח על עלייה בהפרעות כרומוזומליות‪ ,‬מומים מולדים או חסרים התפתחותיים בצאצאים שנולדו מביציות שנשמרו בהקפאה בהשוואה ל‪-‬‬
‫‪ IVF/ICSI‬קונבנציונלי (הזרקת זרע תוך‪-‬ציטופלזמית)‪.‬‬
‫‪ . 3‬תוצאות של תרומת ביציות‪:‬‬
‫תרומת ביציות מפרקת ביעילות את גיל הביציות מגיל הרחם‪ ,‬מה שמוביל לשיעורי לידות חי עקביים יחסית בכל קבוצות הגיל‪.‬‬
‫בשנת ‪ ,2015‬נתונים מסיכום ‪ ART‬הלאומי בארה"ב הצביעו על כך ש‪ 55.6%-‬מההעברות שנבעו ממחזורי ביציות טריות של תורם הובילו‬
‫ללידות חי‪.‬‬
‫מבין העברות של עוברים מוקפאים שמקורם ביציות תורם‪ 35.4% ,‬הביאו ללידות חי‪.‬‬
‫הריונות מתרומת ביציות נחשבים לרוב בסיכון גבוה בשל גילם המתקדם של המקבלים‪ ,‬והריונות מרובי עוברים הם שכיחים‪.‬‬
‫‪ . 4‬סיכונים בהריונות של תרומת ביציות‪:‬‬
‫הריונות מתרומת ביציות נקשרו עם סיכון מוגבר ללידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך בהשוואה להריונות של ביציות שאינן תורמות‪.‬‬
‫קיים סיכון מוגבר בערך פי שלושה לרעלת הריון בהריונות תרומת ביציות בהשוואה לשיטות אחרות של ‪ ART‬או התעברות טבעית‪.‬‬
‫יתר לחץ דם הריוני נפוץ יותר גם בהריונות של תרומת ביציות‪.‬‬
‫‪ . 5‬פונדקאות הריון‪:‬‬
‫פונדקאות הריון היא אופציה לנשים ללא רחם מתפקד‪ ,‬כולל אלו עם היעדרות מולדת‪ ,‬נזק בלתי הפיך או מצבים רפואיים המהווים סכנת חיים‬
‫במהלך ההריון‪.‬‬
‫הספק המארח עשוי להיות קרוב משפחה‪ ,‬חבר או פונדקאי בפיצוי‪.‬‬
‫הערכה פסיכולוגית וחוזים משפטיים חיוניים בהסדרי פונדקאות הריון‪ ,‬והסטטוס המשפטי משתנה לפי מיקום‪.‬‬
‫‪ . 6‬העברה תוך חצוצרה של גמטה וזיגוטה (‪ GIFT‬ו‪:)ZIFT-‬‬
‫‪ GIFT‬ו‪ ZIFT-‬כוללים העברת ביציות וזרע (‪ )GIFT‬או זיגוטה (‪ )ZIFT‬לחצוצרות באמצעות לפרוסקופיה ולא לתוך הרחם‪.‬‬
‫הליכים אלה היו פעם נפוצים יותר אך הפכו נדירים ביותר בשל ההצלחה והבטיחות של ‪.IVF‬‬
‫‪ GIFT‬ו‪ ZIFT-‬שמורות כעת למקרים בהם העברת רחם אינה אפשרית מסיבות טכניות‪.‬‬
‫הסיכון להריון חוץ רחמי גבוה יותר ב‪ GIFT-‬וב‪ ZIFT-‬בהשוואה ל‪ IVF-‬קונבנציונלי‪ ,‬והסיכון להריון מרובה עוברים דומה‪.‬‬